Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular 28.4 - 2013 by Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

28.4 OUTUBRO/DEZEMBRO 2013

REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR | BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY

VOL. 28 Nยบ 4 OUTUBRO/DEZEMBRO 2013

HEART TEAM

O paciente em primeiro lugar

CONGRESSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA

4º Simpósio de Enfermagem em Cirurgia Cardiovascular 4º Simpósio de Fisioterapia em Cirurgia Cardiovascular 4º Simpósio de Perfusão em Cirurgia Cardiovascular 3º Congresso Acadêmico em Cirurgia Cardiovascular

SBCC V

DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

3 a 5 de abril de 2014 • Porto de Galinhas • Pernambuco • Brasil

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RBCCV REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

EDITOR/EDITOR Prof. Dr. Domingo M. Braile - PhD São José do Rio Preto - SP - Brasil domingo@braile.com.br

BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY

EDITORES ANTERIORES/FORMER EDITORS • Prof. Dr. Adib D. Jatene PhD - São Paulo (BRA) [1986-1996] • Prof. Dr. Fábio B. Jatene PhD - São Paulo (BRA) [1996-2002]

EDITOR EXECUTIVO EXECUTIVE EDITOR Ricardo Brandau Pós-graduado em Jornalismo Científico - S. José do Rio Preto (BRA) brandau@sbccv.org.br

ASSESSORA EDITORIAL/EDITORIAL ASSISTANT Rosangela Monteiro Camila Safadi PhD - São Paulo (BRA) S. José do Rio Preto (BRA) rosangela.monteiro@incor.usp.br camila@sbccv.org.br

EDITORES ASSOCIADOS/ASSOCIATE EDITORS • Antônio Sérgio Martins • Gilberto Venossi Barbosa • José Dario Frota Filho • José Teles de Mendonça • Luciano Cabral Albuquerque • Luis Alberto Oliveira Dallan • Luiz Felipe Pinho Moreira

Botucatu (BRA) Porto Alegre (BRA) Porto Alegre (BRA) Aracaju (BRA) Porto Alegre (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA)

• Manuel Antunes • Mario Osvaldo P. Vrandecic • Michel Pompeu B. Oliveira Sá • Paulo Roberto Slud Brofman • Ricardo C. Lima • Ulisses A. Croti • Walter José Gomes

Coimbra (POR) Belo Horizonte (BRA) Recife (BRA) Curitiba (BRA) Recife (BRA) S.J. Rio Preto (BRA) São Paulo (BRA)

EDITOR DE ESTATÍSTICA/STATISTICS EDITOR • Orlando Petrucci Jr.

Campinas (BRA)

CONSELHO EDITORIAL/EDITORIAL BOARD • Adib D. Jatene • Adolfo Leirner • Adolfo Saadia • Alan Menkis • Alexandre V. Brick • Antônio Carlos G. Penna Jr. • Bayard Gontijo Filho • Borut Gersak • Carlos Roberto Moraes • Christian Schreiber • Cláudio Azevedo Salles • Djair Brindeiro Filho • Eduardo Keller Saadi • Eduardo Sérgio Bastos • Enio Buffolo • Fábio B. Jatene • Fernando Antônio Lucchese • Gianni D. Angelini • Gilles D. Dreyfus • Ivo A. Nesralla • Jarbas J. Dinkhuysen • José Antônio F. Ramires • José Ernesto Succi • José Pedro da Silva • Joseph A. Dearani

São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Buenos Aires (ARG) Winnipeg (CAN) Brasília (BRA) Marília (BRA) Belo Horizonte (BRA) Ljubljana (SLO) Recife (BRA) Munique (GER) Belo Horizonte (BRA) Recife (BRA) Porto Alegre (BRA) Rio de Janeiro (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Porto Alegre (BRA) Bristol (UK) Harefield (UK) Porto Alegre (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Rochester (USA)

VERSÃO PARA O INGLÊS/ENGLISH VERSION • Carolina Zuppardi • Fernando Pires Buosi • Marcelo Almeida

• Joseph S. Coselli • Luiz Carlos Bento de Souza • Luiz Fernando Kubrusly • Mauro Paes Leme de Sá • Miguel Barbero Marcial • Milton Ary Meier • Nilzo A. Mendes Ribeiro • Noedir A. G. Stolf • Olivio Souza Neto • Otoni Moreira Gomes • Pablo M. A. Pomerantzeff • Paulo Manuel Pêgo Fernandes • Paulo P. Paulista • Paulo Roberto B. Évora • Pirooz Eghtesady • Protásio Lemos da Luz • Reinaldo Wilson Vieira • Renato Abdala Karam Kalil • Renato Samy Assad • Roberto Costa • Rodolfo Neirotti • Rui M. S. Almeida • Sérgio Almeida de Oliveira • Tomas A. Salerno

Houston (USA) São Paulo (BRA) Curitiba (BRA) Rio de Janeiro (BRA) São Paulo (BRA) Rio de Janeiro (BRA) Salvador (BRA) São Paulo (BRA) Rio de Janeiro (BRA) Belo Horizonte (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Ribeirão Preto (BRA) Cincinatti (USA) São Paulo (BRA) Campinas (BRA) Porto Alegre (BRA) São Paulo (BRA) São Paulo (BRA) Cambridge (USA) Cascavel (BRA) São Paulo (BRA) Miami (USA)

ÓRGÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR DESDE 1986 OFFICIAL ORGAN OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY SINCE 1986

ENDEREÇO/ADDRESS

Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Rua Beira Rio, 45 • 7º andar - Cj. 72 • Vila Olímpia • Fone: 11 3849-0341. Fax: 11 5096-0079. Cep: 04548-050 • São Paulo, SP, Brasil E-mail RBCCV: revista@sbccv.org.br • E-mail SBCCV: sbccv@sbccv.org.br • Site SBCCV: www.sbccv.org.br • Sites RBCCV: www.scielo.br/rbccv / www.rbccv.org.br (também para submissão de artigos)

Publicação trimestral/Quarterly publication Edição Impressa - Tiragem: 250 exemplares

(*)

REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR (Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular) São Paulo, SP - Brasil. v. 119861986, 1: 1,2 1987, 2: 1,2,3 1988, 3: 1,2,3 1989, 4: 1,2,3 1990, 5: 1,2,3 1991, 6: 1,2,3 1992, 7: 1,2,3,4 1993, 8: 1,2,3,4 1994, 9: 1,2,3,4 1995, 10: 1,2,3,4

1996, 11: 1,2,3,4 1997, 12: 1,2,3,4 1998, 13: 1,2,3,4 1999, 14: 1,2,3,4 2000, 15: 1,2,3,4 2001, 16: 1,2,3,4 2002, 17: 1,2,3,4 2003, 18: 1,2,3,4 2004, 19: 1,2,3,4 2005, 20: 1,2,3,4

2006, 21: 1 [supl] 2006, 21: 1,2,3,4 2007, 22: 1 [supl] 2007, 22: 1,2,3,4 2008, 23: 1 [supl] 2008, 23: 1,2,3,4 2009, 24: 1 [supl] 2009, 24: 1,2,3,4 2009, 24: 2 [supl] 2010, 25: 1,2,3,4

2010, 25: 1 [supl] 2011, 26: 1,2,3,4 2011, 26: 1 [supl] 2012, 27: 1,2,3,4 2012, 27: 1 [supl] 2013, 28: 1,2,3,4 2013, 28: 1 [supl]

ISSN 1678-9741 - Publicação on-line ISSN 0102-7638 - Publicação impressa RBCCV 44205

CDD 617.4105 NLM18 WG 168

(*) ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE BIBLIOTECÁRIOS. Grupo de Bibliotecários Biomédicos. Normas para catalogação de publicações seriadas nas bibliotecas especializadas. São Paulo, Ed. Polígono, 1972

INDEXADA EM • Thomson Scientific (ISI) http://science.thomsonreuters.com • PubMed/Medline www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez • SciELO - Scientific Library Online www.scielo.br • Scopus www.info.scopus.com • LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. www.bireme.org • LATINDEX -Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Cientificas de America Latina, el Caribe, España y Portugal www.latindex.uam.mx

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA DEPARTMENT OF SURGERY OF THE BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

“Valorizando o profissional em prol do paciente” DIRETORIA 2011 - 2013 Presidente: Vice-Presidente: Secretário Geral: Tesoureiro: Diretor Científico:

Walter José Gomes (SP) João Alberto Roso (RS) Marcelo Matos Cascudo (RN) Eduardo Augusto Victor Rocha (MG) Fábio Biscegli Jatene (SP)

Conselho Deliberativo:

Bruno Botelho Pinheiro (GO) Henrique Barsanulfo Furtado (TO) José Glauco Lobo Filho (CE) Rui M.S. Almeida (PR) Henrique Murad (RJ)

Editor da Revista: Editor do Site: Editores do Jornal:

Domingo Marcolino Braile (SP) Vinicius José da Silva Nina (MA) Walter José Gomes (SP) Fabricio Gaburro Teixeira (ES) Josalmir José Melo do Amaral (RN) Luciana da Fonseca (SP)

Presidentes das Regionais Afiliadas Norte-Nordeste: Rio de Janeiro: São Paulo: Minas Gerais: Centro-Oeste: Rio Grande do Sul: Paraná: Santa Catarina:

Maurílio Onofre Deininger (PB) Marcelo Sávio da Silva Martins Carlos Manuel de Almeida Brandão Antonio Augusto Miana Luiz Carlos Schimin (DF) Marcela da Cunha Sales Rodrigo Mussi Milani Lourival Bonatelli Filho

Departamentos DCCVPED: DECAM: DECA: DECEN: DEPEX: DECARDIO:

Marcelo B. Jatene (SP) Alfredo Inácio Fiorelli (SP) Luiz Paulo Rangel Gomes da Silva (PA) Rui M. S. Almeida (PR) Melchior Luiz Lima (ES) Miguel Angel Maluf (SP)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY E-mail: revista@sbccv.org.br Sites: www.scielo.br/rbccv www.rbccv.org.br

REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

ISSN 1678-9741 - Publicação online ISSN 0102-7638 - Publicação impressa RBCCV 44205

Fator de Impacto: 0,809

BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY Rev Bras Cir Cardiovasc, (São José do Rio Preto, SP - Brasil) out/dez - 2013;28(4) 435-580

SUMÁRIO/CONTENTS EDITORIAIS/EDITORIALS

Animal research and cardiovascular surgery Pesquisa com animais e a cirurgia cardiovascular Domingo M. Braile.................................................................................................................................................................................. I

Innovation and Excellence: Changing to Prevail The Brazilian Cardiovascular Surgery Inovação e Excelência: Transformando para Prevalecer A Cirurgia Cardiovascular Brasileira Walter J. Gomes.....................................................................................................................................................................................III

Three-dimensional ultrasound STIC-HDlive rendering: new technique to assessing of fetal heart Ultrassonografia tridimensional STIC-HDlive no modo de superfície: nova técnica para avaliação do coração fetal Edward Araujo Jr.....................................................................................................................................................................................V

Does beta-blocker preoperatively provides cardioprotection in myocardial revascularization? Betabloqueador pré-operatório confere cardioproteção em revascularização do miocárdio? Bruno da Costa Rocha.........................................................................................................................................................................VIII

ORIGINAL ARTICLES/ARTIGOS ORIGINAIS 1494 Repair of aortic root in patients with aneurysm or dissection: comparing the outcomes of valvesparing root replacement with those from the Bentall procedure Reparação de raiz aórtica em pacientes com aneurisma ou dissecção: comparando os resultados da técnica de substituição valvesparing com os da operação de Bentall Edvard Skripochnik, Robert E. Michler, Viktoria Hentschel, Siyamek Neragi-Miandoab..................................................................435 1495 Incidence of stroke and acute renal failure in patients of postoperative atrial fibrillation after myocardial revascularization Incidência de acidente vascular encefálico e insuficiência renal aguda em pacientes com fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio Lucas Regatieri Barbieri, Marcelo Luiz Peixoto Sobral, Glaucio Mauren da Silva Gerônimo, Gilmar Geraldo dos Santos, Evandro Sbaraíni, Fabio Kirsner Dorfman, Noedir Antônio Groppo Stolf........................................................................................................442 1496 Myocardial protection with prophylactic oral metoprolol during coronary artery bypass grafting surgery: evaluation by troponin I. Proteção cardíaca com uso profilático de betabloqueador oral em cirurgia de revascularização miocárdica: avaliação pela troponina I. João Manoel Rossi Neto, Carlos Gun, Rui Fernando Ramos, Antonio Flavio Sanchez de Almeida, Mario Issa, Vivian Lener Amato, Jarbas J. Dinkhuysen, Leopoldo Soares Piegas....................................................................................................................................449 1497 Pressure support-ventilation versus spontaneous breathing with “T-Tube” for interrupting the ventilation after cardiac operations Pressão de suporte ventilatório versus respiração espontânea em “Tubo-T” para a interrupção da ventilação após as operações cardíacas Isabela Scali Lourenço, Aline Marques Franco, Solange Bassetto, Alfredo José Rodrigues..............................................................455

1498 Laser Doppler anemometry measurements of steady flow through two bi-leaflet prosthetic heart valves Velocimetria laser de escoamento permanente através de duas próteses cardíacas de duplo folheto Ovandir Bazan, Jayme Pinto Ortiz, Francisco Ubaldo Vieira Junior, Reinaldo Wilson Vieira, Nilson Antunes, Fabio Bittencourt Dutra Tabacow, Eduardo Tavares Costa, Orlando Petrucci Junior.................................................................................................................462 1499 Results of medium-term survival in patients undergoing cardiac transplantation: institutional experience Resultados de sobrevida a médio prazo em pacientes submetidos ao transplante cardíaco: experiência de uma instituição Ires Lopes Custódio, Francisca Elisângela Teixeira Lima, Marcos Venícios de Oliveira Lopes, Viviane Martins da Silva, João David Santos Neto, Maria do Perpétuo Socorro Martins, Samya Coutinho de Oliveira................................................................................470 1500 Fetal heart assessment in the first trimester of pregnancy: influence of crown-rump length and maternal body mass index Avaliação do coração fetal no primeiro trimestre de gestação: influência do comprimento cabeça-nádega e índice de massa corporal materna David Baptista Silva Pares, Angélia Iara Felipe Lima, Edward Araujo Júnior, Luciano Marcondes Machado Nardozza, Wellinton P. Martins, Antônio Fernandes Moron.....................................................................................................................................................477 1501 Reversible pulmonary trunk banding. IX. G6PD activity of adult goat myocardium submitted to ventricular retraining Bandagem ajustável do tronco pulmonar. IX: atividade da G6PD do miocárdio de cabras adultas submetido ao treinamento ventricular Renato Samy Assad, Leonardo Augusto Miana, Miriam Helena Fonseca-Alaniz, Maria Cristina Donadio Abduch, Gustavo José Justo da Silva, Fernanda Santos de Oliveira, Luiz Felipe Pinho Moreira, José Eduardo Krieger................................................................482 1502 Depression after CABG: a prospective study Depressão após revascularização do miocárdio: um estudo prospectivo Joana Kátya Veras Rodrigues Sampaio Nunes, José Albuquerque de Figueiredo Neto, Rosângela Maria Lopes de Sousa, Vera Lívia Xavier de Castro Costa, Flor de Maria Araújo Mendonça Silva, Ana Flávia Lima Teles da Hora, Edna Lúcia Coutinho da Silva, Lívia Mariane Castelo Branco Reis...............................................................................................................................................................491 1503 Twenty four hour imaging delay improves viability detection by Tl-201 myocardial perfusion scintigraphy Atraso de imagem de 24 horas melhora a viabilidade de detecção por cintilografia de perfusão miocárdica Tl-201 Zehra Pınar Koç, Tansel Ansal Balcı, Necati Dağlı............................................................................................................................498 1504 Indicators of surgical treatment of patent ductus arteriosus in preterm neonates in the first week of life Indicadores para o tratamento cirúrgico na persistência do ducto arterial em neonatos prematuros na primeira semana de vida Renato Braulio, Cláudio Léo Gelape, Fátima Derlene da Rocha Araújo, Kelly Nascimento Brandão, Luciana Drummond Guimarães Abreu, Paulo Henrique Nogueira Costa, Flávio Diniz Capanema.......................................................................................................504 1505 Mortality risk is dose-dependent on the number of packed red blood cell transfused after coronary artery bypass graft Risco de mortalidade é dose-dependente do número de unidades de concentrado de hemácias transfundidas após cirurgia de revascularização miocárdica Antônio Alceu dos Santos, Alexandre Gonçalves Sousa, Raquel Ferrari Piotto, Juan Carlos Montano Pedroso...............................509 1506 Association of pre and intraoperative variables with postoperative complications in coronary artery bypass graft surgery Associação de variáveis pré e intraoperatórias com complicações pós-operatórias em cirurgia de revascularização do miocárdio Camila Gimenes, Silvia Regina Barrile, Bruno Martinelli, Carlos Fernando Ronchi, Eduardo Aguilar Arca, Rodrigo Gimenes, Marina Politi Okoshi, Katashi Okoshi..............................................................................................................................................................518 EXPERIMENTAL WORK/TRABALHO EXPERIMENTAL 1507 Development of cardioplegic solution without potassium: experimental study in rat Desenvolvimento de solução cardioplégica sem potássio: estudo experimental em ratos Karla Reichert, Helison Rafael Pereira do Carmo, Fany Lima, Anali Galluce Torina, Karlos Alexandre de Souza Vilarinho, Pedro Paulo Martins de Oliveira, Lindemberg Mota Silveira Filho, Elaine Soraya Barbosa de Oliveira Severino, Orlando Petrucci...................524 REVIEW ARTICLES/ARTIGOS DE REVISÃO 1508 On-pump versus off-pump coronary artery bypass graft surgery. What do the evidence show? Revascularização cirúrgica do miocárdio com versus sem circulação extracorpórea. O que mostram as evidências? Alfredo José Rodrigues, Paulo Roberto Barbosa Évora, Paulo Victor Alves Tubino..........................................................................531

1509 Nursing assistance at the hospital discharge after cardiac surgery: integrative review Assistência de enfermagem na alta hospitalar em pós-operatório de cirurgia cardíaca: revisão integrativa Daniela Fraga de Jesus, Patrícia Figueiredo Marques.........................................................................................................................538 SHORT COMMUNICATION/COMUNICAÇÃO BREVE 1510 Supravalvular aortic stenosis in adult with anomalies of aortic arch vessels and aortic regurgitation Estenose aórtica supravalvar em adulto com anomalia de vasos da base e insuficiência aórtica Acrisio Sales Valente, Polyanna Alencar, Alana Neiva Santos, Roberto Augusto de Mesquita Lobo, Fernando Antônio de Mesquita, Aloyra Guedis Guimarães....................................................................................................................................................................545 HOW TO DO IT/COMO EU FAÇO 1511 Use of a stent-graft and vascular occlude to treat primary and re-entry tears in a patient with a Stanford type B aortic dissection O uso de endoprótese e oclusor vascular para tratar ruptura primária e de re-entrada em paciente com dissecção aórtica tipo B de Stanford Huihua Shi, Min Lu, Mier Jiang..........................................................................................................................................................550 IMAGES IN CARDIOVASCULAR SURGERY/IMAGENS EM CIRURGIA CARDIOVASCULAR 1512 Terminal right coronary artery fistula to right ventricle Fístula terminal da artéria coronária direita para o ventrículo direito Paulo Evora, Solange Basseto, Alfredo J Rodrigues............................................................................................................................555 POINT OF VIEW/PONTO DE VISTA 1513 Words to the young cardiovascular surgeon Palavras ao jovem cirurgião cardiovascular Luis Alberto O. Dallan.........................................................................................................................................................................556 Erratum/Errata......................................................................................................................................................................................559

Abstracts of 13th Congress of SCICVESP (Society of Cardiovascular Surgery of São Paulo) Resumos dos trabalhos apresentados no 13º Congresso da SCICVESP (Sociedade de Cirurgia Cardiovascular do Estado de São Paulo) ..................................................................................................................................................................... 560

Reviewers BJCVS 28.4/Revisores RBCCV 28.4.................................................................................................................................573 Normas para publicação na Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular........................................................................................574 Meeting Calendar/ Calendário de Eventos...........................................................................................................................................579

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Projeto Gráfico e Diagramação: Heber Janes Ferreira Impressão e acabamento: Solução Impressa

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY E-mail: revista@sbccv.org.br Sites: www.scielo.br/rbccv www.rbccv.org.br

Editorial

Animal research and cardiovascular surgery Pesquisa com animais e a cirurgia cardiovascular

Domingo M. Braile* DOI: 10.5935/1678-9741.20130068

ted to ventricular retraining”, de Renato Assad e colegas (pág. 482), é um exemplo ao utilizar cabras para medir a atividade miocárdica da Glicose 6-Fosfato Desidrogenase. A RBCCV/BJCVS mantém seu compromisso com a ética ao explicitar em suas Normas aos Autores que: “Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, devem ser respeitadas as normas estabelecidas no Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (Institute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, D.C., Estados Unidos), de 1996, e em Princípios Éticos na Experimentação Animal (Colégio Brasileiro de Experimentação Animal – COBEA, disponível em: www.cobea.org.br), de 1991”. Também a exigência do envio, quando da submissão do manuscrito, de uma cópia do parecer do Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição autorizando a pesquisa, é uma forma de assegurar que as normas estão sendo cumpridas. Lembro que a moral, a ética e as leis são a representação do desejo das maiorias e devem ser respeitadas.

invasão ao Instituto Royal, em São Roque, SP, no último dia 18 de outubro, na qual dezenas de cães da raça Beagle foram retirados do local por ativistas, criou uma enorme polêmica, amplificada pela grande difusão na mídia e na internet. Além disso, a ação dos ativistas teve como consequência o fechamento do laboratório. Não só isso. Muitas instituições que usam animais como modelo experimental têm sofrido pressões e ameaças, sendo obrigadas a paralisar seu trabalho. Em muitas instituições, as atividades de ensino e treinamento dos residentes que utilizam animais vêm sendo progressivamente substituídas por simuladores e experimentos com corações de porcos obtidos de frigoríficos. É uma situação que merece reflexão por parte de todos. Como cirurgiões “cientistas”, somos obrigados a analisar essa questão de um ponto de vista objetivo, sem o tom emocional de pessoas levadas pela paixão e pela irracionalidade. Esse “ativismo” não se restringe ao Brasil. Na Itália, por pressão dos ativistas, uma lei de restrição de pesquisas com animais, aprovada pelo parlamento e aguardando sanção presidencial, tem sofrido críticas dos cientistas. Um abaixo-assinado pedindo a revisão da lei havia conseguido, até o início de dezembro, 13 mil adesões. Segundo essa lei, partir de 2017, será proibido o uso de animais para pesquisa, experimentos relativos ao abuso de drogas e xenotransplante. Ela proíbe, também, a criação de cães, gatos e primatas não humanos para fins científicos, embora o Ministério da Saúde possa autorizar o seu uso para a pesquisa básica que vise ao tratamento de doenças humanas e animais graves. Finalmente, acaba com o uso de animais nos cursos universitários de ciências, medicina incluída, com exceção de veterinária. A utilização de animais em pesquisas científicas data de séculos. A cirurgia cardiovascular, especificamente, deve muito às pesquisas com animais para chegar ao atual estágio, salvando milhões de vidas ao redor do planeta. Pioneiros, como Clarence Dennis, John Gibbon, Walton Lillehei, entre dezenas de outros, em meados do século XX, usaram cães para desenvolver a circulação extracorpórea [1]. A Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS) tem publicado regularmente artigos reportando pesquisas com animais. Nesta edição, o artigo “Reversible pulmonary trunk banding. IX. G6PD activity of adult goat myocardium submit-

Citações Recebi, com muita satisfação, um e-mail do Dr. Antonio Alceu dos Santos, informando que o artigo “Heart retransplantation in children without the use of blood product”, publicado no volume 27.2 da RBCCV, do qual ele é o primeiro autor, foi um dos “top 20” da área da cirurgia cardíaca pediátrica, de acordo com o site de buscas BioMedLib (www. biomedlib.com). Isso demonstra que a internacionalização de nossa revista é uma realidade. Tenho enfatizado que por meio dos nossos site (www.rbccv. org.br, www.bjcvs.org e www.scielo.br/rbccv) somos acessados em mais de 100 países, por cerca de 7 mil leitores diariamente. Por isso, insisto na necessidade dos trabalhos terem alto padrão científico e, de preferência, escritos em inglês, a fim de que as “visitas” aos nossos sites possam transformar-se em citações, única forma de elevarmos o nosso Fator de Impacto. Nesta edição, publicamos um trabalho - Repair of aortic root in patients with aneurysm or dissection: comparing the outcomes of valvesparing root replacement with those from the Bentall procedure (pág. 435), originário dos Estados Unidos. É uma prova de que estamos atingindo nossos objetivos e nos dá mais ânimo para seguir em frente, com o apoio incondicional que temos recebido dos colegas.

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of stroke and acute renal failure in patients of postoperative atrial fibrillation after myocardial revascularization” (pág. 442); “Results of medium-term survival in patients undergoing cardiac transplantation: institutional experience” (pág. 470); “Depression after CABG: a prospective study” (pág. 491); e “Mortality risk is dose-dependent on the number of packed red blood cell transfused after coronary artery bypass graft” (pág. 509). Agradeço a todos que permitiram que a RBCCV/BJCVS mantivesse seu padrão de excelência em 2013. Associados e Diretoria da SBCCV, Corpo Editorial da RBCCV, Anunciantes e os colegas de várias especialidades que nos brindaram com seus excelentes artigos. Obrigado a todos pela inestimável colaboração e a confiança em mim depositada. Recebam o meu abraço e meus desejos de que o Natal renove todas nossas esperanças e que 2014 seja pródigo em realizações.

XML Lembro que, a partir de 2014, teremos que nos adaptar aos novos padrões de qualidade da SciELO, que vai exigir que as publicações adotem o padrão XML, o mesmo utilizado, pela Thomson Reuters e pelo PubMed Central, base de dados para qual estamos pleiteando nossa entrada. Sendo assim, solicito que todos sigam o padrão determinado pelas Normas da RBCCV, especialmente no que diz respeito às imagens. Nossa equipe esta à disposição para esclarecer eventuais dúvidas. SBCCV Não posso deixar de cumprimentar a atual Diretoria da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV), comandada pelo presidente, Prof. Dr. Walter Gomes, que encerra seu mandato. Muitas foram as conquistas para a nossa especialidade, além do apoio irrestrito à RBCCV. No Editorial da página III, o Dr. Walter faz um balanço da gestão. Aproveito para saudar também a nova diretoria, “capitaneada” pelo Dr. Marcelo Matos Cascudo, que certamente dará sequência ao trabalho.

Domingo M. Braile Editor-Chefe RBCCV/BJCVS REFERÊNCIA

EMC Os artigos disponíveis para os testes pelo sistema de Educação Médica Continuada (EMC) são os seguintes: “Incidence

1. Braile DM, Godoy MF. História da cirurgia cardíaca no mundo. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2012;27(1):125-36.

Rev Bras Cir Cardiovasc | Braz J Cardiovasc Surg

Editorial

Innovation and Excellence: Changing to Prevail The Brazilian Cardiovascular Surgery Inovação e Excelência: Transformando para Prevalecer A Cirurgia Cardiovascular Brasileira

Walter J. Gomes1 DOI: 10.5935/1678-9741.20130069

Labor omnia vincit – Nada resiste ao trabalho Prof. Dr. Euryclides de Jesus Zerbini

da especialidade do mundo. Os novos módulos de atuação multiprofissional que foram incorporados, como os Simpósios de Perfusão, Enfermagem e Fisioterapia em Cirurgia Cardiovascular propiciaram a oportunidade de reunir no mesmo espaço todos os profissionais envolvidos nos cuidados ao paciente cardiovascular, possibilitando atualizar e unificar as condutas. A inclusão do Congresso Acadêmico em Cirurgia Cardiovascular tem o objetivo de atrair a nova geração, congregar, informar e formar o que constituirá a renovação futura da especialidade, assim como estimular a formação de novas Ligas Acadêmicas em Cirurgia Cardiovascular por todo o país. A inclusão do módulo prático do Hands-on, sob a direção do Prof. Gilberto Barbosa, tem alcançado enorme sucesso pelo formato objetivo, prático e educacional. Sucesso hoje exige e depende de parcerias e união de esforços. Como a indústria detém a tecnologia que precisamos para que o paciente continue, cada vez mais, sendo beneficiado, a SBCCV tem estreitado esse relacionamento, de maneira ética e transparente. Com a incorporação de novas tecnologias, técnicas cirúrgicas inovadoras e dispositivos implantáveis gerando ampliação da atuação do cirurgião cardiovascular, há necessidade de parceria no treinamento para adquirir a habilitação e capacitação necessárias para garantir resultados excelentes. Os programas envolvem, além de treinamento, a educação médica, acesso à informação científica e, a seguir, os estudos multicêntricos (trials) que necessariamente devem envolver o Brasil. Os benefícios do treinamento tem se estendido também aos residentes e perfusionistas. Há necessidade de focar no avanço da parte científica. As parcerias com as Sociedades internacionais e a indústria têm auxiliado neste quesito, mas precisam progredir mais rápido. Também o envolvimento das universidades na contribuição

Seguindo a trilha percorrida por nossos antecessores, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV) tem perseverado na busca da excelência, que nos tornou modelo para outras Sociedades de Especialidades, pelas conquistas e progressos tanto na esfera pública como na privada. Mas restam ainda grandes desafios à frente que deverão ser enfrentados e vencidos com a usual determinação e resiliência; e o espírito de unidade, coesão e harmonia que tem caracterizado a comunidade da cirurgia cardiovascular. Avanços e inovações tecnológicas e científicas têm renovado a nossa especialidade e colocado novamente a cirurgia cardiovascular em destaque. Essas conquistas em todas as áreas tem nos permitido planejar mais longe e alçar voos mais altos. Com o processo de internacionalização, consolida-se a inserção de nosso país no contexto das nações desenvolvidas. Parcerias com a EACTS (European Association for Cardiothoracic Surgery) e a SLCCT (Sociedad Latinoamericana de Cirugía Cardiovascular y Torácica) permitiram solidificar cientificamente o nosso Congresso, com a presença e interação dos mais respeitados cirurgiões de cada área no mundo. Em pauta atualmente nas negociações temos os curso de Educação Continuada, o intercâmbio de cirurgiões e residentes, simpósios conjuntos, estudos multicêntricos, cooperação das revistas científicas, entre outros. Recentemente, estendemos a parceria também à AATS (American Association for Thoracic Surgery). O Congresso da SBCCV vem apresentando contínuo crescimento, tanto em número de participantes como de expositores, colocando-se entre os maiores congressos nacionais

1 – Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV)

III

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cientifica deve ser mais enfatizada, trazendo o conhecimento acumulado em prol da comunidade de cirurgiões cardiovasculares espalhados pelo país de dimensão continental e realidades regionais diferentes. A reformulação do Programa de Treinamento em Cirurgia Cardiovascular é mandatória neste momento, seguindo o exemplo dos Estados Unidos e Canadá, com abolição do requisito prévio integral de Cirurgia Geral, dando maior ênfase na formação científica, pesquisa e redação de artigos científicos. É imprescindível, além de treinar bons cirurgiões, formar bons pesquisadores, para manter o avanço da especialidade. A parceria na área institucional tem se revelado profícuo, com a SBCCV trabalhando com os mesmos propósitos e em harmonia, desenvolvendo projetos conjuntos com a SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia) e a AMB (Associação Médica Brasileira), assim como com o DEIC (Departamento de Insuficiência Cardíaca da SBC), a AMIB (Associação de Medicina Intensiva Brasileira), a SBHCI (Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, SBP (Sociedade Brasileira de Pediatria), entre outras. Esse trabalho reforça que a conjunção do conhecimento e experiência entre as especialidades pode oferecer ao paciente a melhor decisão terapêutica e o maior benefício, com a abordagem multidisciplinar (o Heart Team) sendo incentivada pelas sociedades de especialidades e principalmente pela SBCCV. A SBCCV tem se empenhado também no trabalho colaborativo com os órgãos governamentais, como a ANVISA, na Câmara Técnica de Medicamentos, com o Ministério da Educação, no Projeto dos Hospitais Universitários Federais de Ensino e com o Ministério da Saúde, em projetos como a assessoria em órteses e próteses, o Registro Nacional de Cirurgia Cardiovascular e o Programa Nacional para o Tratamento Cirúrgico de Crianças com Diagnóstico de Cardiopatia Congênita, que visa reduzir os elevados índices de mortalidade por falta de acesso ao tratamento cirúrgico. Nas reuniões tem havido ênfase na necessidade de implementação da lista de procedimentos sequenciais para pagamento pelo SUS, conforme acordado em agenda anterior, a revisão de códigos da lista do SUS, a incorporação de novos dispositivos e materiais de cirurgia cardiovascular pelo SUS e a dificuldade da situação da cirurgia cardiovascular pediátrica no país, onde o número de procedimentos deixa dois terços dos pacientes necessitados sem tratamento cirúrgico. O nosso periódico científico, a Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (RBCCV), sob a editoria do Prof. Dr. Domingo Braile, teve seu fator de impacto elevado, refletindo a capacidade de trabalho e a qualidade da produção do cirur-

gião cardiovascular brasileiro. O Boletim Científico mantém a atualização do cirurgião cardiovascular com a seleção dos melhores trabalhos publicados no período e contribuindo para a melhor decisão no tratamento dos pacientes. Com a meta da SBCCV mais próxima do seu associado, a defesa da dignidade profissional dos cirurgiões cardiovasculares com honorários justos foi reforçada com o apoio continuado nas negociações com as fontes pagadoras privadas. A união tem feito nossa força, este é o nosso grande trunfo. O cirurgião não mais enxergando o outro cirurgião como um competidor, mas como um aliado na reconquista da dignidade profissional. O Registro Nacional de Cirurgia Cardiovascular está em processo de implementação, e nos colocará em posição de igualdade com as outras sociedades de especialidade do mundo, com a Europa, Estados Unidos e Japão. Permitirá conhecer a nossa realidade e fornecer subsídios para a melhora da qualidade dos nossos resultados. E estaremos de casa nova! A recente aquisição de uma sede com uma área maior, ajustada com o crescimento que a SBCCV experimentou nos últimos anos e que permitirá compatibilizar melhor as demandas. Disponibilizará maiores recursos em treinamento e educação continuada, com área para treinamento Hands On e um auditório com capacidade para 40 pessoas. E o reconhecimento pelo trabalho em equipe que produziu esses resultados. Todas as realizações e conquistas somente foram possíveis devido ao trabalho, idealismo e entusiasmo de pessoas abnegadas que contribuíram para cada item desse relato, membros da Diretoria e da nossa comunidade, que colocam o interesse da coletividade acima do plano pessoal. Tivemos oportunidade de conviver, admirar e aprender ao longo desses anos de participação associativa o trabalho dessas pessoas, que tornaram a SBCCV mais forte, pujante e respeitada. Aprendemos com suas ideias, seus raciocínios abalizados, sensatez e acumulando experiência em lidar com antagonismos e controvérsias, resolver conflitos e formar novas lideranças. Para finalizar, gostaria de expressar em nome pessoal a satisfação pela honra de ocupar a presidência da SBCCV. Neste período de convivência, com muitas viagens, conversas e troca de informações, aprendi a respeitar e admirar ainda mais os cirurgiões cardiovasculares dispersos pelo país, trabalhando muitas vezes em condições adversas, mas não olvidando dos cuidados aos pacientes e a responsabilidade, não se furtando às longas rotinas diuturnas de trabalho, mas fazendo tudo com muito, mas muito amor, dedicação e paixão à profissão e aos pacientes. Acredito que isto diferencia os cirurgiões cardiovasculares dos demais.

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Editorial

Edward Araujo Júnior1, MD, MSc, PhD; Luciano Marcondes Machado Nardozza1, MD, MSc, PhD; Antonio Fernandes Moron1, MD, MSc, PhD DOI: 10.5935/1678-9741.20130070

Congenital heart diseases (CHD) are the most common fetal congenital malformations, corresponding to an incidence six higher than chromosome anomalies and four higher than neural tube defects [1]. The prevalence of CHD in newborns ranges from 0.6% to 5% [2]. It’s too known that the prenatal diagnosis can modify the outcome of some types of CHD [3,4]. The two-dimensional echocardiography is the “gold standard” exam to the diagnosis of CHD; however, it is operator-depending and only is realized in high risk pregnancies [5]. Although, the majority of CHD cases occurring in low risk pregnancies [6], being necessary appropriate screening in the second trimester ultrasound scan. Due the high incidence of CDH in low risk pregnancies, several international associations tried to incorporate the “extended basic” cardiac scan in the second trimester ultrasound exam. In other words, the “extended basic” would be the inclusion of ventricles outflows in the four chamber view [7,8]. The incorporation of medical ultrasound obstetrics education has proved to be an effective method to improve the detection rate of CHD [9]. Despite of these improvements in the fetal cardiac screening, the second trimester ultrasound scan continues being operator-depending and time-consuming. In the begging of 2000, a new software named spatio-temporal image correlation (STIC) has been available in several three-dimensional ultrasound machines. STIC enables acquisition of fetal heart volume and vascular connection data. The images generated by this software can be evaluated both in multiplanar and in rendering modes. They can also be evaluated both statically and in movement (4D) through a cineloop sequence that simulates an entire cardiac cycle [10,11]. The advantages of STIC for fetal heart evaluation are the following: lower dependency on the operator’s experience, in obtaining diagnostic planes; shorter time taken to perform

the examination, without the patient’s presence during the volume analysis; possibility of evaluating structures through the render mode with assessment of their morphology and function [12]; and the capacity to send volumes for analysis at other fetal cardiology reference centers via an internet link [13]. Nowadays, the STIC has been utilized in the rendering mode to assess the atrioventricular valves [14,15] and interventricular septum [16]. STIC and virtual-organ computer-aided analysis (VOCAL) has been used to assess the fetal cardiac function by means heart stroke, cardiac output and ejection fraction [17,18]. In relation to screening of CHD, the isolated use of STIC still remains controversial. Some studies have shown advantages of two-echocardiography under STIC in the screening of CHD [19,20]; however, one study showed a great accuracy of STIC in the diagnosis of CHD in a high risk pregnancies [21]. Its necessary new multicenter studies with large samples both low and high risk obtaining definitive results [22]. Recently, a new software named HDlive has been available in Voluson E8 (General Electric Medical System, Zipf, Austria) ultrasound machine. HDlive is a new technique of surface designs, in which the operator performs light settings, creating depth effects by means of adequate lighting and shading of the images [23]. HDlive has been used in the assessment of normal development of embryo/fetus [24,25] as well as in several cases of fetal malformations [26,27]. The STIC-HDlive rendering is a new algorithm to assess the fetal heart structures similarly to other fetal structures. This new algorithm permits to assess the standard fetal echocardiography views as the four chamber and ventricles outflow views (Figure 1). Furthermore, this technique permits to reconstruction of all fetal heart and your connections (Figure 2). Recent study assessed four normal and three abnormal fetal hearts (Ebstein’s anomaly, hypoplastic left heart syndrome and tetralogy of Fallot) [28]. The authors refer that STIC-HDlive permitted realistic sensations of each leaflet of the atrioventricular valves. In the case of Ebstein’s anomaly, natural and ana-

Universidade Federal de São Paulo, Department of Obstetrics (UNIFESP), São Paulo, SP, Brazil. E-mail: araujojred@terra.com.br 1

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differs from conventional rendering methods because it uses a fixed virtual light source that calculates the propagation of light through skin and tissue. Operators can freely select the light source at any angle relative to the ultrasound volume to enhance anatomical details [29]. In summary, we present a new technique named STICHDlive to the assessing of fetal heart structures. The realistic images provided by this algorithm open new perspectives of non-invasive fetal cardiology, permitting to study in details valves, interventricular septum and venous/arterial connections. New studies comparing the HDlive and conventional three-dimensional rendering modes are necessary to prove the real application of STIC-HDlive in fetal echocardiography.

Abbreviations, acronyms & symbols CHD Congenital heart diseases STIC Spatio-temporal image correlation VOCAL Virtual-organ computer-aided analysis

tomically realistic images of significantly low attachment of the tricuspid valve and the atrialized portion of the right ventricle obtained. In the case of hypoplastic left heart syndrome, thickened tricuspid and dysplastic pulmonary valves were clearly revealed. In the case of tetralogy of Fallot, the overriding aorta and ventricular septal defect were realistically depicted [28]. In other article, the authors have made the reconstruction of normal fetal heart showing the four chamber view and the left ventricle and descending aorta. The authors refer that the HDlive

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Fig. 1 - STIC-HDlive rendering showing the reconstruction of fetal heart in the four-chamber view

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Fig. 2 - STIC-HDlive rendering showing the reconstruction of fetal heart and its vascular connections

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VII

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Editorial

Does preoperative beta-blocker offer myocardial protection during coronary artery bypass grafting? Betabloqueador pré-operatório confere cardioproteção em revascularização do miocárdio?

Bruno da Costa Rocha1, MD, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20130071

Uma série de estudos vem sendo desenvolvida nas últimas duas décadas no sentido de utilizar betabloqueador como protetor miocárdico em pacientes submetidos a um grande estresse cirúrgico e que possuam importantes fatores de risco; especialmente na cirurgia não-cardiovascular no que concerne a eventos cardiovascular maiores (MACE) e óbito [1,2]. Em meta-análise, publicada em 2010, incluindo esse perfil de pacientes, Angeli et al. [3] demonstraram que o uso de betabloqueadores não impactou na mortalidade (odds ratio [OR] 1.15; intervalo de confiança [IC] de 0.92-1.43; P=0,2717). A despeito do rigor meta-analítico, a heterogeneidade dos ensaios-clínicos incluídos, devido principalmente ao amplo espectro de procedimentos cirúrgicos e de fatores de risco dificultam uma análise criteriosa. Stevens et al. [4] descreveram que o uso profilático de betabloqueador em pacientes de alto risco submetidos a intervenção cirúrgica de grande porte apresentava, numa série de ensaios clínicos, uma variação de número necessário para tratar (NNT) de 2,5 a 8,3; já em estudos com menor hierarquia, um NNT de 32 para redução de mortalidade. Dito isso, as diretrizes das duas associações norteamericanas de cardiologia, “Joint American College of Cardiology and American Heart Association”, preconizam o uso de betabloqueadores em pacientes com isquemia miocárdica confirmada (classe I nível B) e para os demais de alto risco (classe IIa nível B) ao submeterem-se à cirurgia não-cardiovascular [5]. Notadamente, a diretriz foi publicada em 2007, antes do estudo POISE de 2008, que incluiu 8350 pacientes aleatorizados para terapia com succinato de metoprolol pré-operatório e até 30 dias após cirurgia nãocardíaca [6]. A conclusão foi de 176 (4,2%) pacientes do

1. Cirurgião Cardiovascular. Cirurgião Associado do MSF-Médicos Sem Fronteiras. Fellowship em CCV Pediátrica- Necker-França

grupo com metoprolol versus 239 (5,7%) do grupo controle apresentaram infarto agudo do miocárdio (IAM); hazard ratio (HR) de 0,73 (0,60-0,89: P=0,0017). Entretanto, o grupo com metoprolol apresentou maior mortalidade 3,1% versus 2,3%; HR 1,33 (1,03-1,74: P=0,0317), e isquemia cerebral 1,0% versus 0,5%; HR 2,17 (1,26-3,74: P=0,0053). Em outro extremo, o uso de betabloqueador no IAM com supradesnivelamento de segmento ST é bem determinado (classe I nível A). Quanto à proteção miocárdica aferida pelo betabloqueador em indivíduos submetidos à cirurgia cardiovascular, em especial no tratamento cirúrgico de coronariopatia, resta ainda uma lacuna científica. VER ARTIGO ORIGINAL NAS PÁGINAS 449-454 Mair [7] demonstrou, na década de 1990, as características de distribuição das troponinas I (TnI) e T após lesão miocárdica, pico plasmático (até 12 h) e a especificidade da TnI para apoptose de músculo cardíaco. Antman et al. [8], em estudo multicêntrico, estudaram os valores de TnI, em 1440 indivíduos com angina pectoris. Destes, 573 pacientes, cujos níveis séricos de TnI eram acima de 0,4 ng/ml, apresentaram maior mortalidade em 42 dias de seguimento, demonstrando que quantitativamente a TnI em níveis séricos mais elevados possuía correlação forte com o desfecho de óbito. Subsequentemente, no Brasil, Leal et al. [9] estudaram os níveis séricos de TnI em pacientes submetidos a revascularização cirúrgica miocárdica (RCM). Nesse estudo, o valor quantitativo de TnI mensurado pelo método de quimioluminescência, quando acima de 2,5 ng/ ml no primeiro dia de pós-operatório, correlacionava-se com aumento da mortalidade entre 33%-50% nos primeiros seis meses de seguimento de pós-operatório. Nesta edição, expostas as premissas acima, os autores apresentam um estudo tipo ensaio-clínico aleatorizado pautado nas seguintes questões [10]:

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1. O uso de betabloqueador introduzido 72h antes da cirurgia de RCM altera os níveis séricos de TnI no pós-operatório? 2. Existem secundariamente alterações nos desfechos cardiovasculares, morbidade e mortalidade? Respondendo à primeira questão, apesar do estudo ter uma amostra pequena (68 indivíduos) quanto a desfechos de menor incidência, os autores demonstraram pelo método de análise imunométrica que a dosagem de TnI foi: “... menor no grupo B do que no grupo A (2,5 ng/ml versus 3,7 ng/ml; P<0,05)”. O grupo B que utilizou tartarato de metoprolol em dose 200 mg/dia no pré-operatório e o grupo A (controle). Os desfechos clínicos não apresentaram significância estatística (vide Tabela 6 – pág. 452). Note-se a presença de fibrilação atrial aguda (FAA) apresentada em três indivíduos do grupo A e um do grupo B (P=0,27). Observando-se que a frequência cardíaca (FC) basal foi de 73,8 bpm ± 1,7 no Grupo A, maior em média que 68,0 bpm ± 1,7 no Grupo B (P=0,021). Não houve, portanto, uma distribuição homogênea dessa variável entre os grupos A e B, não obstante a aleatorização prévia. Em análise multivariada houve incremento em 22% nos níveis séricos de TnI nas 12h de pós-operatório no Grupo A (controle) em relação ao Grupo B (metoprolol). Quanto à segunda questão, o estudo não teve poder estatístico suficiente para determinar diferença nos desfechos clínicos, a exemplo do maior percentual de uso de drogas vasoativas por mais de 24h pelo grupo B (metoprolol) (P=0,085), configurando um provável erro tipo II. É, portanto, recomendável não assumir os resultados obtidos em aplicação clínica quanto à utilização “profilática” de tartarato de metoprolol no pré-operatório de RCM. Em conclusão, o desenvolvimento de estudos subsequentes nessa interessante temática pode elucidar se há segurança, e qual impacto clínico da utilização de betabloqueador como pré-medicação em pacientes que serão submetidos a RCM.

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR BRAZILIAN SOCIETY OF CARDIOVASCULAR SURGERY E-mail: revista@sbccv.org.br Sites: www.scielo.br/rbccv www.rbccv.org.br

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Skripochnik E, et al. - Repair of aortic root in patients with aneurysm or ORIGINAL ARTICLE dissection: comparing the outcomes of valve-sparing root replacement with those from the Bentall procedure

Repair of aortic root in patients with aneurysm or dissection: comparing the outcomes of valvesparing root replacement with those from the Bentall procedure Reparação de raiz aórtica em pacientes com aneurisma ou dissecção: comparando os resultados da técnica de substituição valve-sparing com os da operação de Bentall

Edvard Skripochnik1, MD; Robert E. Michler1, MD; Viktoria Hentschel2, MD; Siyamek NeragiMiandoab1 MD, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20130072

RBCCV 44205-1494

Abstract Introduction: Management of aortic root aneurysm or dissection has been the subject of much discussion that has led to some modifications. The current trend is a valve-sparing root replacement. We compared the outcome following valve sparing root repair with Bentall procedure. Methods: We retrospectively evaluated 70 patients who underwent root replacement for aneurysm or dissection and compared the outcomes of valve-sparing root replacement with those of the Bentall procedure from January 2007 to December 2011 at our institution. Results: Twenty-five patients had valve-sparing aortic root replacement (VSR, including reimplantation or remodeling) (23 males and 2 females), and 45 patients had the Bentall procedure (34 males and 11 females). Patients who underwent a VSR were younger with a mean age of 55.4 ± 14.8 years compared to those who underwent the Bentall procedure with a mean age of 60.6 ± 12.7 (P=ns). The preoperative aortic insufficiency (AI) in the VSR group was moderate in 8 (32%) patients, and severe in 6 (24%). Preoperative creatinine was 1 ± 0.35 mg/dl in the VSR group and 1.1 ± 0.87 mg/dl in the Bentall group. In the VSR group, 3 (12%) patients had emergency surgery; by contrast, in

the Bentall group, 8 (17%) patients had emergent surgery. Concomitant coronary artery bypass grafting (excluding coronary reimplantation) was performed in 8 (32%) patients in the VSR group and in 12 (26.6%) patients in the Bentall group (P=0.78); additional valve procedures were performed in 2 (8%) patients in the VSR group and in 11 (24.4%) patients in the Bentall group. The perioperative mortality was 8% (n=2) and 13.3% (n=6), for the VSR and Bentall procedures, respectively (P=0.7, ns). The total duration of intensive care unit stay was 116.6 ± 106 hours for VSR patients and 152.5 ± 218.2 hours for Bentall patients (P=0.5). The overall length of stay in the hospital was 10 ± 8.1 days for VSR and 11 ± 9.52 days for Bentall (P=0.89). The one-year survival was 92% for the VSR group and 79.0% for the Bentall group. The seven-year survival for the VSR group was 92% and 79% for the Bentall group (95% CI [1.215 to 0.1275], P=0.1). Conclusion: Aortic valve-sparing root replacement can be performed with acceptable morbidity and mortality with a comparable long-term survival to the Bentall procedure.

Albert Einstein College of Medicine of Yeshiva University, New York, NY, United States. 2 University of Bonn, Bonn, Germany.

Correspondence adrress: Siyamek Neragi-Miandoab Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery 3400 Bainbridge Ave, MAP 5 – New York, NY, United States – Zip code: 10467 E-mail: siyamekneragi@yahoo.com Article received on July14th, 2013 Article accepted on September 16th, 2013

Descriptors: Aorta. Aortic aneurysm, thoracic. Aortic valve. Aortic diseases. Organ sparing treatments.

Work carried out Montefiore Medical Center Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Albert Einstein College of Medicine of Yeshiva University, New York, NY, United States. No financial support.

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Bentall, idade média de 60,6 ± 12,7 anos (P = ns). A insuficiência aórtica pré-operatória no grupo VSR foi moderada em oito (32%) pacientes e grave em seis (24%). Creatinina pré-operatória foi 1 ± 0,35 mg/dl, no grupo do VSR, e 1,1 ± 0,87 mg/dl, no grupo de Bentall. No grupo VSR, três (12%) pacientes foram operados em caráter de emergência e, no grupo de Bentall, oito (17%). Revascularização do miocárdio concomitante (excluindo reimplante coronariano) foi realizada em oito (32%) pacientes no grupo VSR e, em 12 (26,6%), no grupo de Bentall (P=0,78); procedimentos valvares adicionais foram realizados em 2 (8%) pacientes no grupo do VSR e em 11 (24,4%) no grupo de Bentall. A mortalidade perioperatória foi de 8% (n = 2) e 13,3% (n = 6), para os procedimentos de VSR e Bentall, respectivamente (P=0,7, ns). O tempo de internação na unidade de terapia intensiva foi de 116,6 ± 106,0 horas para pacientes VSR e 152,5 ± 218,2 horas para pacientes Bentall (P=0,5). O tempo de permanência no hospital foi de 10 ± 8,1 dias para VSR e 11 ± 9,52 dias para Bentall (P=0,89). A sobrevida em um ano foi de 92,0 % para o grupo VSR e 79,0% para o grupo de Bentall. A sobrevivência de sete anos para o grupo VSR foi de 92% e 79% para o grupo de Bentall (IC95% [1,215 a 0,1275], P=0,1). Conclusão: A técnica valve-sparing substituição da raiz aórtica pode ser realizada com a morbidade e mortalidade aceitáveis, e sobrevivência aceitável a longo prazo comparável com o procedimento de Bentall.

Abbreviations, acronyms & symbols AI AV AVR INR MI RBC STJ VSR

Aortic insufficiency Aortic valve Aortic valve replacement International normalized ratio Myocardial infarction Red blood cells Sinutubular junction Valve-sparing root replacement

Resumo Introdução: Manejo de aneurisma da aorta ou dissecção da raiz tem sido objeto de muita discussão que levou a algumas modificações. A tendência atual é o uso da técnica de substituição valve-sparing (VSR). Nós comparamos o resultado da reparação da raiz utilizando a técnica de substituição valve-sparing com o procedimento de Bentall. Métodos: Foram avaliados, retrospectivamente, 70 pacientes submetidos à substituição da raiz de aneurisma ou dissecção, comparando os resultados da técnica de substituição valve-sparing com os do procedimento Bentall de janeiro de 2007 a dezembro de 2011 em nossa instituição. Resultados: Vinte e cinco pacientes foram submetidos à substituição da valva aórtica com o uso da técnica valve-sparing (VSR, incluindo o reimplante ou remodelação) (23 homens e duas mulheres), e 45 pacientes pelo procedimento de Bentall (34 homens e 11 mulheres). Pacientes que se submeteram à VSR eram mais jovens, com idade média de 55,4 ± 14,8 anos em comparação àqueles que foram submetidos ao procedimento

Descritores: Aorta. Aneurisma da aorta torácica. Valva aórtica. Doenças da aorta. Tratamentos com preservação do órgão.

METHODS

INTRODUCTION

We retrospectively analyzed data on 70 patients with aortic root pathology (aneurysm or dissection), who underwent aortic root replacement with either the valve-sparing technique (VSR) or the Bentall procedure between 2007 and 2011 at our institution. All operations were performed using a standard approach with a median sternotomy and extracorporeal circulation. A right axillary artery or innominate artery cannulation was performed in selected cases. The patients who underwent the Bentall procedure, who received a mechanical valve, were postoperatively started on anticoagulation using warfarin, and an international normalized ratio (INR) ranging from 2.5 to 3.0 was maintained.

Management of aortic root aneurysm or dissection has been evolving in recent decades. The current trend is a valvesparing aortic root (VSR) replacement as well as restoring the diameter of the aortic annulus and sinotubular junction (STJ) [1-3]. Preservation of the native aortic valve (AV) results in maintenance of proper hemodynamics and prevention of thromboembolic complications by avoiding the use of a prosthetic valve and anticoagulation [1,4-6]. Preserving the native valve is particularly important in younger patients who refuse a mechanical valve. The crucial factors when attempting to preserve the function of the AV include adequate size and morphology of the leaflets, diameter of the STJ, and the diameter of the aortic annulus [2]. If the AV leaflets are grossly normal and aortic insufficiency (AI) is secondary to dilation of the STJ or aortic root, the native valve can be spared [6-9]. The purpose of this study was to evaluate the overall survival and compare the short- and mid-term outcomes in patients who underwent VSR with patients who underwent the Bentall procedure.

Statistical Analysis Patients’ demographics, risk factors, and postoperative outcomes were reviewed retrospectively. Perioperative mortality was defined as death for any reason occurring within 30 days after the operation or any time during the same hospitalization, regardless of the length. Survival curves were generated using Kaplan-Meier methods. For continuous

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variables, correlations were calculated with the Student t-test. Data analysis was performed with the Grafpad Prism program (GraphPad Software Inc., La Jolla, USA). This study was approved by the institutional review board at our institution.

myocardial infarction (MI) whereas none in the VSR group had previously experienced MI (P=0.044). There was no significant difference in mild or severe preoperative AI between the two groups; however, more patients in the SVR group (32%, n=8) had moderate AI, compared to those in the Bentall group (8.8%, n=4), (P=0.02). In the VSR group, three patients had undergone emergency surgery, and the remaining patients had had an elective procedure. The total perfusion time was shorter in the VSR group (222.7 ± 81.1 min) compared to the Bentall group (246.9 ± 89.8 min), P=0.27. The intraoperative need for blood transfusion was less in the VSR group compared to the Bentall group (3 units vs. 20 units, P=0.0074), which may be due to higher preoperative hematocrit in VSR patients in our series (41.8 ± 3.99 vs. 31.6 ± 4.33, P=0.0018). Concurrent CABG was performed in 8 (32%) patients in the VSR group and in 12 (26.6%) in the Bentall group (P=0.78). There was no significant difference in perioperative mortality between the two groups; 8% (n=2) and 13.3% (n=6), for VSR and Bentall groups, respectively (P=0.7, ns). Table 2 demonstrates the intraoperative parameters and differences between the two groups.

RESULTS We evaluated 70 patients who had undergone a dissection or aneurysm of the aortic root: 25 patients had VSR (23 males and two females) and 45 patients (34 males and 11 females) had the Bentall procedure. Patients with VSR were younger with a mean age of 55.4 ± 14.8 years compared to the Bentall patients who had a mean age of 60.6 ± 12.7 years (P=ns). Overall, 57 patients had an aneurysm and 13 patients had dissection of the aortic root. In patients who had replacement of the aortic root and valve, 30 patients had the traditional Bentall procedure with a mechanical aortic valve prosthesis, 10 patients had the BioBentall (replacement of the aortic valve with a bioprosthesis) procedure, and five patients had a homograft. Table 1 illustrates the patients’ characteristics, which were similar in both groups; however, seven patients in the Bentall group had previous

Table 1. Preoperative characteristics of both groups. Pre-operative parameter Age (years) Sex -Male -Female BMI (kg/m2) BSA (m2) Hypertension Hypercholesterolemia Diabetes Current smoking Coronary artery disease Cerebrovascular disease Peripheral-vascular disease COPD/ Asthma Renal failure requiring dialysis Any angina pectoris Any myocardial infarction Cardiogenic shock Any arrythmia Stroke Dissection Aortic regurgitation - Mild - Moderate - Severe Bicuspid aortic valve Hematocrit (%) White blood cells (x 103/ µL) Platelets (x 103/ µL)

Valve sparing aortic root repair (n = 25) 55.4 ± 14.8

Aortic valve replacement (n = 45) 60.6 ± 12.7

P-value

23 2 29.2 ± 6.00 2.07 ± 0.24 19 5 4 0 2 3 5 3 0 1 0 0 3 3 6

34 11 29.6 ± 7.43 1.98 ± 0.23 38 4 11 4 2 8 4 7 2 2 7 2 11 5 7

0.12 0.12 0.82 0.13 0.52 0.27 0.55 0.29 0.61 0.74 0.27 1.00 0.53 1.00 0.0449* 0.53 0.35 1.00 0.52

3 8 (32%) 6 0 41.8 ± 3.99 9.6 ± 2.2 204.1 ± 60.6

3 4 (8.8%) 11 3 31.6 ± 4.33 11.0 ± 2.89 214 ± 87.6

0.66 0.0209* 1.00 0.55 0.0018** 0.36 0.64

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Table 2. Comparing operative parameters Intraoperative parameters

Valve sparing aortic root repair, (n = 25) Any previous cardiac surgery 2 - Re-OP Sternotomy 2 -Re-OP Aortic Root/ Aorta ascendens 1 Concomitant CABG 8 Mitral/ tricuspid valve repair/ replacement 2 Cross-clamp time (min) 185.0 ± 63.3 Perfusion time (min) 222.7 ± 81.1 Longest ischemic interval (min) 28.1 ± 9.87 Total cardioplegic solution (mL) 5042.3 ± 2445.2 Cardioversion 13 Highest lactate (mmol/ L) 2.94 ± 1.49 Hematocrit after cardiopulmonary bypass (%) 28.4 ± 4.11 Red blood cell units (total) 3 Platelet units 6 Fresh frozen plasma units 5 Cryoprecipitate units 5

Bentall Procedure, (n = 45) 15 9 6 12 11 170.3 ± 63.0 246.9 ± 89.8 25.4 ± 4.28 4646.0 ± 3083.1 27 3.54 ±2.59 26.5 ± 3.64 20 21 15 8

P-value 0.07 0.31 0.41 0.78 0.12 0.37 0.27 0.15 0.61 0.62 0.34 0.67 0.0074** 0.08 0.28 1.00

Table 3. Postoperative outcome and complications. Post-operative complications

Valve sparing aortic root repair, (n = 25) Red blood cell units 17 Platelet units 10 Fresh frozen plasma units 6 Cryoprecipitate units 1 Any complications 11 (44%) Atriventricular block 1 (4%) Atrial fibrillation 6 (24%) Multisystem failure 2 (8%) Bleeding requiring reoperation 2 (8%) Infection 1 (4%) -Septicemia 1 (4%) -Sternal Infection 3 (12%) Neurological event 1 (4%) Renal failure requiring dialysis 1 (4%) Prolonged post-operative ventilation 9 (36%) Total duration of post-operative ventilation (h) 51.7 ± 84.2 Readmission to ICU 3 (12%) Total duration of ICU stay (h) 116.6 ± 106.0 Length of stay surgery – discharge (d) 10.0 ± 8.10 Readmission (< 30 days) 3 (12%) Perioperative mortality 2 (8%)

Further, the incidence of postoperative adverse events remained similar between both groups (Table 3). Postoperatively, 17 and 26 patients in the VSR and Bentall groups, respectively, required red blood cell (RBC) transfusion (P=ns). Total duration of post-operative ventilation was 51.7 ± 84.2 hours for the VSR group and 56.2 ± 121.9 for the Bentall group (P=0.89). The overall length of stay in the critical care unit was slightly longer for the Bentall group (152.5 ± 218.2

Bentall procedure, (n = 45) 28 13 11 2 24 (53.3%) 0 (0%) 11 (24.4%) 1 (2.2%) 1 (2.2%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (2.2%) 1 (2.2%) 9 (20%) 56.2 ± 121.9 4 (8.8%) 152.5 ± 218.2 11.0 ± 9.52 7 (15.5%) 6 (13.3%)

P-value 0.80 0.43 1.00 1.00 0.62 0.36 1.00 0.29 0.29 0.36 0.36 0.0420* 1.00 1.00 0.16 0.89 0.69 0.50 0.89 1.00 0.70

hours) compared to for the VSR group (116.6 ± 106.0 hours) (P=0.5). The overall length of stay was 10 ± 8.10 days for the VSR group and 11 ± 9.52 days for the Bentall group (P=0.89). The prolonged length of stay for Bentall patients may be related to anticoagulation and required time to adjust the INR prior to discharge from the hospital. The one-year survival was 92% for the VSR group and 78% for the Bentall group; the estimated survival at seven years was 92% for the VSR group

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and 78% for the Bentall group (95% CI [0.1275 to 1.215], P=0.1). The type of procedure did not impact readmission rate to the hospital. Postoperative echocardiogram was performed in 18 VSR patients (18/25; 64.3%), of which only one patient (1/18; 5.5%) had mild to moderate AI, 7 patients (7/18; 38.9%) had mild AI, and the remaining 10 patients (10/18; 55.5%) had trace AI at a median follow-up of 20 months. The freedom from aortic valve replacement following VSR at a median follow-up of 20 months was 100% (Figure 1).

underwent the Bentall procedure, and 85 patients had VSR (the David reimplantation procedure was performed in 44 patients). This observation was supported by Sheick-Yousif et al. [17], who reported a favorable outcome of valve reimplantation in 209 Marfan patients with AI secondary to dilatation of the aortic root or the STJ. Kerendi et al. [18] reported their experience with root replacement in 110 patients: 73 Bentall procedures and 37 David procedures. There was a slight, but non-significant increase in mortality with the Bentall procedure (8.2%) compared with the David procedure (5.4%), which is in concert with our results. We did not observe any significant differences with respect to postoperative stroke, renal failure, or respiratory failure between the two approaches, which has been confirmed by other authors [1,10-12,18]. Freedom from aortic valve replacement (AVR) at a mean follow-up of 8.8 months in Kerendi et al. [18] series was 94.3%. The authors argued that a VSR replacement can be performed safely in the setting of acute dissection, severe AI, and reoperations with acceptable early results. The freedom from AVR following VSR was 100% in our series; however, our results are limited by a short median follow up of 20 months. Our data demonstrated that VSR is not associated with increased postoperative morbidities; in fact, intubation time, length of stay in the critical care unit, and overall length of stay were favorable following VSR compared to those in the Bentall group. The most common complications are bleeding and neurological sequelae [15]. In a series of 388 patients (reimplantation 72, remodeling 77, tailoring 239), stroke occurred in 4.6% (18/388) [1]. In a large series of 430 patients [19] who underwent VSR (remodeling in 401, reimplantation in 29) the early mortality was 2.8%, and actuarial survival at 10 years was 83.5%. Ten-year freedom from AI grade II or greater was 85%. Operative technique (remodeling vs. reimplantation) was not associated with an increased risk of late AV regurgitation or need for AV replacement. Longterm outcome of VSR was not influenced by the technique of root repair but by the preoperative aortic root geometry and postoperative cusp configuration [19].

DISCUSSION The Bentall approach has traditionally been the gold standard for aortic root pathology; however, this approach has been challenged by the valve-sparing root replacement [1, 10-13]. The VSR can be performed without increased mortality and morbidity compared to the Bentall procedure [1,11,14,15]. The perioperative mortality in our series was 8.0% (n=2) and 13.3% (n=6) for the VSR and Bentall procedures, respectively (P=0.7, ns), which is in line with the published literature [1,11,13-15]. The better survival in the VSR group in our series may be a reflection of younger age in these patients (55.4 Âą 14.8 years compared to 60.6 Âą 12.7 years in the Bentall group); however, the difference in survival was not statistically significant. The perioperative mortality was higher in patients presenting with cardiogenic shock [15,16], long cardiopulmonary bypass and cross clamp times, concomitant CABG, and red blood cell transfusion [15]. In the Bentall group, 8 patients had undergone emergent surgery and the remaining patients had had elective surgery. Considering the small number of patients, we did not find emergency surgery to be a risk factor for operative mortality. The one-year survival in our series was 92% for the VSR group and 79% for the Bentall group; the sevenyear survival was 92% for the VSR group and 79% for the Bentall group. Although survival was favorable following VSR, this difference was not statistically significant. Cameron et al. [11] reported favorable survival following aortic valve reimplantation in a series of 372 Marfan patients; 269 patients

Fig. 1A - The overall survival. 1B. Kaplan Meier curve, comparing the survival between two groups (95% CI, 1,225 to 0,1265, P=0,10)

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Some authors reported that a preoperative aortoventricular junctional diameter greater than 28 mm was predictive of valve repair failure [19,20]. Although we did not evaluate the AV junction diameter, in our small series with a short median follow up (20 months), the AV function in the VSR group was excellent and none of the patients had significant AI. In David et al. [10] series 228 patients underwent reimplantation of the aortic valve, and 61 patients underwent remodeling of the aortic root, with excellent results. The 12-year survival was 82.9% with no difference between both techniques. The incidence of AI requiring reoperations was higher following remodeling of the aortic root. Freedom from reoperation at 12 years was 90.4% after remodeling, and 97.4% after reimplantation (not statistically significant). Freedom from moderate or severe aortic insufficiency at 12 years was 91.0% after reimplantation [10]. Dias et al. [3] reported favorable outcome with an actuarial survival and freedom from reoperation of 94.4% and 96% within 11 years of follow-up, respectively [3]. In a series of 388 patients (72 reimplantation, 77 remodeling, and 239 tailoring), the hospital survival rate was 97.4% (378/388) [1].

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CONCLUSION Aortic VSR can be performed with acceptable morbidity and mortality. The mid-term follow up demonstrates adequate freedom from aortic insufficiency. Log-term follow up in larger series may demonstrate possibly superior long-term survival following valve sparing root repair compared to the Bentall procedure. In addition, a valve-sparing approach reduces all of the risks inherent to a mechanical or biologic prosthetic, particularly in younger patients.

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Collecting data, manuscript writing Manuscript writing Statistical analysis Design of the project, manuscript writing

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Barbieri LR, et al. - Incidence of stroke and acute renal failure in patients of ORIGINAL ARTICLE postoperative atrial fibrillation after myocardial revascularization

Incidence of stroke and acute renal failure in patients of postoperative atrial fibrillation after myocardial revascularization

Incidência de acidente vascular encefálico e insuficiência renal aguda em pacientes com fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio

Lucas Regatieri Barbieri1, MD; Marcelo Luiz Peixoto Sobral1,2, MD; Glaucio Mauren da Silva Gerônimo1, MD; Gilmar Geraldo dos Santos1,2,3, MD, PhD; Evandro Sbaraíni1, MD; Fabio Kirzner Dorfman1, MD; Noedir Antônio Groppo Stolf1,4, MD, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20130073

RBCCV 44205-1495

Abstract Introduction: Postoperative atrial fibrillation is the most common arrhythmia in cardiac surgery, its incidence range between 20% and 40%. Objective: Quantify the occurrence of stroke and acute renal insufficiency after myocardial revascularization surgery in patients who had atrial fibrillation postoperatively. Methods: Cohort longitudinal bidirectional study, performed at Portuguese Beneficent Hospital (SP), with medical chart survey of patients undergoing myocardial revascularization surgery between June 2009 to July 2010. From a total of 3010 patients were weaned 382 patients that presented atrial fibrillation preoperatively and/or associated surgeries. The study was conducted in accordance with national and international following resolutions: ICH Harmonized Tripartite Guidelines for Good Clinical Practice - 1996; CNS196/96 Resolution, and Declaration of Helsinki. Results: The 2628 patients included in this study were divided into two groups: Group I, who didn’t show postopera-

tive atrial fibrillation, with 2302 (87.6%) patients; and group II, with 326 (12.4%) who developed postoperative atrial fibrillation. The incidence of stroke in patients was 1.1% without postoperative atrial fibrillation vs. 4% with postoperative atrial fibrillation (P<0.001). Postoperative acute renal failure was observed in 12% of patients with postoperative atrial fibrillation and 2.4% in the group without postoperative atrial fibrillation (P<0.001), that is a relation 5 times greater. Conclusion: In this study there was a high incidence of stroke and acute renal failure in patients with postoperative atrial fibrillation, with rates higher than those reported in the literature.

Hospital Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 2 Associação Médica Brasileira (AMB), São Paulo, SP, Brasil. 3 Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil. 4 Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência: Lucas Regatieri Barbieri Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo Rua Maestro Cardim, 769 – Bela Vista – São Paulo, SP Brasil – CEP: 01323-001 E-mail: lrbarbieri@msn.com

Descriptors: Cardiovascular diseases. Atrial fibrillation. Myocardial revascularization. Stroke. Renal insufficiency. Resumo Introdução: A fibrilação atrial pós-operatória é a arritmia mais comum em cirurgia cardíaca; estima-se sua incidência entre 20% e 40%.

Trabalho realizado no Hospital Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Não houve suporte financeiro.

Artigo recebido em 16 de maio de 2013 Artigo aprovado em 2 de setembro de 2013

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apresentavam fibrilação atrial no pré-operatório e/ou cirurgias associadas). O estudo foi conduzido em conformidade com as seguintes resoluções nacionais e internacionais: ICH Harmonized Tripartite Guidelines for Good Clinical Practice - 1996; Resolução CNS196/96; e Declaração de Helsinque. Resultados: Os 2628 pacientes incluídos neste estudo foram divididos em dois grupos: grupo I, que não apresentou fibrilação atrial no pós-operatório, com 2302 (87,6%) pacientes; e grupo II, com 326 (12,4%) que evoluíram com fibrilação atrial no pós-operatório. A incidência de acidente vascular encefálico nos pacientes foi de 1,1% sem fibrilação atrial no pós-operatório vs. 4% com fibrilação atrial no pós-operatório (P<0,001). Insuficiência renal aguda pós-operatória ocorreu em 12% dos pacientes com fibrilação atrial no pós-operatório e 2,4% no grupo sem fibrilação atrial no pós-operatório (P<0,001), ou seja, uma relação 5 vezes maior. Conclusão: Neste estudo verificou-se alta incidência de acidente vascular encefálico e insuficiência renal aguda nos pacientes com fibrilação atrial no pós-operatório, sendo as taxas maiores que as referidas na literatura.

Abreviações, acrônimos e símbolos AVE CEC DCV DPOC EAP FA FAPO IBGE ICC IRA RBAPB SPSS UTI

Acidente vascular encefálico Circulação Extracorpórea Doenças cardiovasculares Doença pulmonar obstrutiva crônica Edema agudo de pulmão Fibrilação atrial Fibrilação atrial no pós-operatório Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Insuficiência cardíaca congestiva Insuficiência renal aguda Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência Statistical Package for Social Sciences Unidade de terapia intensiva

Objetivo: Avaliar a incidência de acidente vascular encefálico e insuficiência renal aguda nos pacientes que apresentaram fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica. Métodos: Estudo coorte longitudinal, bidirecional, realizado no Hospital da Beneficência Portuguesa (SP), com levantamento de prontuários de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, de junho de 2009 a julho de 2010. De um total de 3010 pacientes foram retirados 382 pacientes, que

Descritores: Doenças cardiovasculares. Fibrilação atrial. Revascularização miocárdica. Acidente vascular cerebral. Insuficiência renal.

INTRODUÇÃO

O tempo de permanência de pacientes que desenvolvem FAPO aumenta, em média, de dois a quatro dias em relação aos que permanecem em ritmo sinusal e é essa doença a principal causa de readmissão hospitalar pós-alta de cirurgia cardíaca [9]. Acidente vascular encefálico (AVE), insuficiência renal aguda (IRA), hipotensão arterial, edema agudo de pulmão (EAP), maior tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) e custos adicionais estimados em 10.000 dólares, são complicações diretamente associadas à FAPO [7,10]. A sua ocorrência está ainda associada ao aumento em duas vezes da morbidade e da mortalidade (4,7% versus 2,1% em curto prazo) cardiovasculares [6-11]. A grande variação na incidência de AVE e IRA no pós-operatório, entre os estudos, tem um perfil multifatorial, incluindo diferentes critérios diagnósticos, desenho do estudo, critérios de inclusão e exclusão, perfil dos pacientes e dos centros envolvidos na amostra, tornando difícil a comparação entre os estudos. A incidência de IRA pós cirurgia cardíaca varia de 3,5% a 31% [12-14], sendo que a necessidade de terapia dialítica acha-se presente em 0,3% a 15,0% dos casos. A presença de insuficiência renal aguda nesses pacientes eleva a taxa de mortalidade de 0,4% a 4,4% para 1,3% a 22,3% e quando há necessidade de terapia dialítica as taxas atingem 25% a 88,9% [12-14], tornando-se um fator de risco independente para mortalidade. Este estudo tem como objetivo avaliar a incidência de AVE e IRA nos pacientes que apresentaram FAPO de cirurgia de revascularização miocárdica.

A expectativa de vida tem aumentado nos países ocidentais. De acordo com os dados do último censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), de 2011, a população de idosos, no Brasil, também está em aumento, em todo o país. Esse envelhecimento da população tem produzido um número maior de internações, particularmente aquelas relacionadas à presença de doenças cardiovasculares (DCV) [1,2]. A fibrilação atrial no pós-operatório (FAPO) de cirurgia cardíaca é a arritmia mais comum [3], é uma taquiarritmia supraventricular caracterizada pela ativação atrial descoordenada, com consequente deterioração da função atrial [4]. Sua incidência está estimada em 20% a 40% e acreditase que ocorra mais frequentemente entre o segundo e quinto dia após a cirurgia [4-7]. Fisiopatologicamente, envolve múltiplos fatores, como alterações cardíacas degenerativas pré-existentes, dispersão da refratariedade atrial, alterações da velocidade de condução atrial e do potencial transmembrana atrial, assim como a hipocalemia ao prolongar a fase 3 da despolarização, aumentar o automatismo e diminuir a velocidade de condução, estresse oxidativo, inflamação, fibrose atrial, produção excessiva de catecolaminas, mudanças no tônus autonômico e na expressão das conexinas. Essas alterações resultam em aumento da dispersão da refratariedade atrial bem como na formação de um substrato pró-arrítmico [8].

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de 2,2 mg/dl e o clearance de creatinina menor que 60 ml de plasma/min/1,73 m2. Para a análise estatística, utilizou-se o pacote estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows, versão 16.0, e R: A Language and Environment for Statistical Computing. Todos os testes foram realizados com a consideração de hipóteses bilaterais; assumindo-se um nível de significância de α=5%. Inicialmente utilizou-se a estatística descritiva, para avaliação das frequências absolutas e relativas, média, desvio padrão, mediana e intervalo interquartílico das variáveis, com apresentação gráfica. Na verificação da igualdade de proporções entre os grupos referentes às variáveis estudadas, foram utilizados o teste qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher, na dependência da variável analisada ser qualitativa ou quantitativa. A comparação entre as variáveis quantitativas foi realizada por meio do teste t de Student ou o teste não-paramétrico Mann-Whitney (na comparação de dois grupos) ou a ANOVA ou o teste não-paramétrico de KruskalWallis (na comparação entre três ou mais grupos) [15].

MÉTODOS Estudo de coorte longitudinal, bidirecional. A amostra constituiu-se de 3010 sujeitos maiores de 18 anos, submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, no período junho de 2009 a julho de 2010. Os critérios de inclusão foram: pacientes com idade ≥ 18 anos que realizaram cirurgia de revascularização do miocárdio, sem outros procedimentos associados. Os critérios de exclusão foram: submissão do sujeito a qualquer tipo de procedimento cirúrgico concomitante, cardíaco ou não-cardíaco; sujeitos portadores de fibrilação atrial (FA) crônica e/ou de cirurgias cardíacas congênitas. De um total de 3010 pacientes foram excluídos 382 pacientes, sendo: 60 (1,99%) pacientes com arritmia pré-operatória (FA crônica ou paroxística, flutter atrial), e 322 (10,7%) pacientes por apresentarem procedimentos associados à revascularização miocárdica (Tabela 1). A IRA foi definida quando o nível de creatinina era igual ou acima

Tabela 1. Valores descritivos das variáveis demográficas, do procedimento e fatores de risco pré-operatórios, segundo o grupo de FA. Variável Idade Sexo Masculino Raça IMC

Categoria Branca Negra Parda Asiática

Sem (n=2302) 61,2 ± 9,3 1597 69,4% 1938 84,2% 94 4,1% 242 10,5% 28 1,2% 27,1 ± 4,1

Com (n=326) 66,8 ± 8,9 239 73,3% 283 86,8% 13 4,0% 26 8,0% 4 1,2% 27,0 ± 3,9

0,564(3) 0,697(1)

910 39,5% 135 41,4% 1017 44,2% 155 47,6% 0,050(2) 375 16,3% 36 11,0% DAC 698 30,3% 97 29,8% 0,835(2) DM 853 37,1% 117 35,9% 0,683(2) Dislipidemia 1023 44,4% 143 43,9% 0,845(2) IRC 108 4,7% 29 8,9% 0,001(2) HAS 1898 82,5% 272 83,4% 0,661(2) PAS 132,8 ± 20,1 134,9 ± 21,0 0,105(1) PAD 80,6 ± 11,8 80,8 ± 12,2 0,869(1) AVE prévio 120 5,2% 15 4,6% 0,640(2) DPOC 142 6,2% 36 11,0% 0,001(2) Insuficiência arterial periférica 97 4,2% 24 7,4% 0,011(2) Doença cerebrovascular 39 1,7% 7 2,2% 0,559(3) Creatinina ≥ 2,2 mg/dl 48 2,1% 16 4.9% 0,002(2) Clearance creatinina < 60 995 43,6% 188 57.7% < 0,001(2) (1) nível descritivo de probabilidade do teste t de Student. (2) nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado. (3) nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher. AVE = acidente vascular encefálico; DAC = doença arterial coronária; DM = diabetes mellitus; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; HAS = hipertensão arterial sistêmica; IMC = índice de massa corporal; IRC = insuficiência renal crônica; PAD = pressão arterial diastólica; PAS = pressão arterial sistólica Fumo

Ex Não Sim

P < 0,001(1) 0,147(3)

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O projeto em questão foi enviado, analisado e aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência (FAPO), com o numero de protocolo 760-11 aceito em quatro de novembro de 2011. Foi conduzido em conformidade com as seguintes resoluções nacionais e internacionais: ICH Harmonized Tripartite Guidelines for Good Clinical Practice – 1996; Resolução CNS196/96; e Declaração de Helsinque.

de 61,9 + 9,5 anos e 1836 (69,9%) eram do sexo masculino. Na Tabela 2, são apresentados os valores descritivos das variáveis relacionadas a indicação cirúrgica e intraoperatório, segundo os grupos sem e com FAPO. Dentre as variáveis analisadas, a indicação cirúrgica em caráter de urgência/emergência mostrou-se fator isolado predisponente ao aparecimento de FAPO, o qual foi de 2,4% nos pacientes que sofreram cirurgia em caráter de urgência/emergência (grupo I: 16-0,7%; grupo II: 8-2,4%; P=0,006). Observamos que a ocorrência de casos com transfusão sanguínea, AVE e IRA pós-operatórios, reinternação em 30 dias e em 1 ano e óbito foi significativamente maior no grupo com FA (Tabelas 3 e 4). No grupo que evoluiu sem a presença de FA, a incidência de AVE e IRA pós-operatórios foi de 1,1% e 2,4%, respectivamente, enquanto esse número foi de 4% e 12% no grupo II (com FAPO), com P<0,001.

RESULTADOS Os pacientes incluídos neste estudo (2.628) foram divididos em dois grupos: grupo I, que não apresentaram FAPO, com 2.302 (87,6%) pacientes; e grupo II, com 326 (12,4%) que evoluíram com FAPO. Avaliados os fatores preditivos, comparamos sua evolução. A idade média dos pacientes foi

Tabela 2. Valores descritivos das variáveis: da indicação cirúrgica, e do intraoperatório, segundo os grupos sem e com FAPO.

Variável Indicação cirúrgica Uso de BIA Suporte CEC Tempo de pinçamento Grau de Hipotermia Proteção miocárdica

Categoria Eletiva Urg./Emerg.

28° 31° 34° Normotermia Pinçamento Cardioplegia

Grupo I Sem (n=2302) 2286 99,3% 16 0,7% 5 0,2% 2000 86,9% 43,6 ± 19,5 40 2,0% 672 33,6% 640 32,0% 648 32,4% 12 0,6% 1988 99,4%

Grupo II Com (n=326) 318 97,6% 8 2,4% 3 0,9% 282 86,5% 45,5 ± 19,1 4 1,4% 84 29,8% 94 33,3% 100 35,5% 3 1,1% 279 98,9%

0,006(3) 0,066(3) 0,850(2) 0,075(4) 0,501(2) 0,418(3)

(1) nível descritivo de probabilidade do teste t de Student. (2) nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado. (3) nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher. (4) nível descritivo de probabilidade do teste não paramétrico de Mann-Whitney. BIA = balão intra-aórtico; CEC = circulação extracorpórea

Tabela 3. Valores de incidência de AVE e IRA do período pós-operatório.

Variável AVE pós-op. IRA pós-op.

Sem (n=2302) 26 1,1% 56 2,4%

Com (n=326) 13 4,0% 39 12,0%

P < 0,001(1) < 0,001(2)

(1) nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher. (2) nível descritivo de probabilidade do teste quiquadrado. AVE = acidente vascular encefálico; IRA = insuficiência renal aguda

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Tabela 4. Valores descritivos das variáveis do período pós-operatório. Variável Reinternação em 30 dias Reinternação em 1 ano Tempo de internação pós-op. Tempo total de internação Óbito até 1 ano

Sem (n=2302) 168 7,6% 417 18,7% 8,1 ± 11,5 10,6 ± 12,2 109 4,7%

Com (n=326) 34 12,8% 73 25,9% 16,4 ± 26,1 19,3 ± 26,5 57 17,5%

P 0,004(3) 0,004(3) < 0,001(1) < 0,001(1) < 0,001(3)

(1) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Mann-Whitney. (2) nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher. (3) nível descritivo de probabilidade do teste qui-quadrado. pós-op = pós-operatória

DISCUSSÃO

também elevada no grupo com FAPO: 12%, contra apenas 4% no grupo I, ou seja, um aparecimento três vezes superior. Uma pesquisa analisando fatores de risco para a ocorrência de AVE, IRA e ataque isquêmico transitório em pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica constatou que FA e baixo débito cardíaco estavam significativamente relacionados com aquelas complicações [10,11,18,19]. A presença de condições que determinem hipoperfusão e isquemia renal está diretamente relacionada com o desenvolvimento de IRA e os pacientes que apresentam redução da reserva funcional renal, em que há redução na taxa de filtração glomerular sem elevação dos níveis séricos de creatinina acima dos valores normais, são mais susceptíveis a desenvolver IRA mesmo com lesões renais de pequena monta. Fatores pré-operatórios e intraoperatórios, tais como idade, nível prévio de creatinina, presença de diabetes mellitus, débito cardíaco, tempo de circulação extracorpórea (CEC) e uso de balão intra-aórtico influenciam o desenvolvimento de IRA [12-14,16]. O desenvolvimento de complicações no pósoperatório, como infecções, hemorragias, e uso de substâncias nefrotóxicas, pode fazer com que a gravidade da IRA seja maior. A manipulação da aorta parece ser um fator importante causador de AVE após a cirurgia cardíaca, quer secundária a grandes êmbolos, quer como resultado dos microêmbolos (“chuveiramento”). É provável que um melhor estudo préoperatório da aorta, bem como sua manipulação cuidadosa, ajude a diminuir essa incidência, o que inclui: melhor diagnóstico e tratamento da doença aórtica com ultrassonografia epiaórtica ou ecocardiograma transesofágico, cuidado na confecção das anastomoses coronarianas proximais sem o despinçamento aórtico (minimizando o trauma da aorta), e o uso de “telas” para proteção durante a manipulação da aorta. Além disso, uma melhor compreensão é necessária no que diz respeito à contribuição relativa do circuito de CEC para eventos embólicos, especialmente o filtro de linha arterial. Por outro lado, hipoperfusão cerebral, tanto intraoperatória como durante o imediato período pós-operatório, deve ser

Quando analisado o período em que ocorre a maior incidência de FA, encontramos média de 2,6 dias, com mediana no 2º dia, o que está de acordo com a literatura [4-7]. Assim como descrito por Leitch et al. [3], a idade se mostrou fator predisponente à maior incidência de FA, com P<0,001. Comprovou-se sua inferência como fator predisponente à maior incidência de FAPO, sendo a idade média neste grupo seis anos maior, demonstrando-se numa avaliação univariável como um fator isolado predisponente à maior incidência de FAPO. Enquanto que no grupo I a idade média dos pacientes esteve em torno dos 61 anos, no grupo II está média foi de cerca de 67 anos. A idade é fator de risco bastante citado e discutido na literatura [3,16,17], provavelmente em decorrência do maior conteúdo de colágeno atrial em pacientes idosos e degeneração do sistema de condução. Um dado estatístico relevante observado neste estudo foi o aparecimento de praticamente o dobro de casos de FAPO nos pacientes com IRC (4,7% versus 8,9%) e creatinina ≥ 2,2 mg/dl (2,1% versus 4,9%), o que indica a estreita relação desses como agravantes para o surgimento da FAPO. A incidência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (6,2% versus 11%) também manteve a mesma relação. Por meio do estudo de fatores prognósticos pré-operatórios observamos que idade, sexo masculino, DPOC, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e creatinina ≥ 2,2 mg/dl são fatores de risco para a ocorrência de FA. Encontramos uma associação significativa entre FAPO e maior incidência de AVE e IRA pós-operatórios. Creswell et al. [11] relataram que pacientes desenvolvendo FAPO tinham 3,3% de incidência de AVE, enquanto naqueles que não a desenvolveram, a incidência foi de apenas 1,4% (P<0,005). O nosso estudo acabou por revelar, numa análise univariável com significância estatística, uma incidência superior a esta, nos casos dos pacientes que apresentaram FAPO (1,1% grupo I vs. 4% grupo II; P<0,001). Outro aspecto que vale ressaltar é a incidência de IRA,

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evitada, especialmente em pacientes com AVE ou doença cerebrovascular prévio [18,20]. Observamos que a ocorrência de FAPO está associada a aumento significativo do período de internação hospitalar, conforme a literatura. O tempo de permanência na UTI foi mais prolongado no grupo FAPO, em média em 16 dias (P<0,001) maior e em 8 dias dos pacientes do grupo I (o dobro do tempo), o que corrobora seu impacto na morbidade e mortalidade [10,11,17,18,21]. No presente estudo, a mortalidade hospitalar dos pacientes com FAPO foi maior do que a mortalidade esperada para tal tipo de cirurgia eletiva. A taxa de reinternação em até 30 dias e reinternação em até 1 ano tive alta incidência nos portadores de FA. Esse achado observacional é concordante com outros estudos, os quais têm atribuído à FA um incremento de risco para os pacientes, tanto em curto quanto em longo prazo [9,11,19,21,22].

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CONCLUSÃO Neste estudo, verificou-se alta incidência de AVE e IRA nos pacientes com FAPO, sendo as taxas maiores que as referidas na literatura. Uma vez que os grupos estudados não estão totalmente comparáveis, uma conclusão definitiva seria observada após estudos mais detalhados.

6. Banach M, Misztal M, Goch A, Rysz J, Goch JH. Predictors of atrial fibrillation in patients following isolated surgical revascularization. A meta-analysis of 9 studies with 28786 patients. Arch Med Sci. 2007;3(3):229-39. 7. Filardo G, Hamilton C, Hebeler RF Jr, Hamman B, Grayburn P. New-onset postoperative atrial fibrillation after isolated coronary artery bypass graft surgery and long-term survival. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2(3):164-9.

Papéis & responsabilidade dos autores LRB MLPS GMSG GGS ES FKO NAGS

Idealizador do trabalho Revisão do artigo Auxílio no levantamento de prontuários Revisão do artigo Auxílio no levantamento de prontuários Auxílio na análise estatística dos dados Revisão do artigo

8. Oliveira DC, Ferro CR, Oliveira JB, Prates GJ, Torres A, Egito ES, et al. Postoperative atrial fibrillation following coronary bypass graft: clinical factors associated with in-hospital death. Arq Bras Cardiol. 2007;89(1):16-21. 9. Lahey SJ, Campos CT, Jennings B, Pawlow P, Stokes T, Levitsky S. Hospital readmission after cardiac surgery. Does “fast-track” cardiac surgery result in cost saving or cost shifting? Circulation. 1998;98(19 Suppl):II35-40. 10. Chung MK, Asher CR, Dykstra D, Dimengo J, Weber M, Whitman G, et al. Atrial fibrillation increases length of stay and cost after cardiac surgery in low risk patients targeted for early discharge. J Am Coll Cardiol. 1996;27:9A.

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Neto JMR, etORIGINAL al. - Myocardial protection with prophylactic oral metoprolol ARTICLE during coronary artery bypass grafting surgery: evaluation by troponin I

Myocardial protection with prophylactic oral metoprolol during coronary artery bypass grafting surgery: evaluation by troponin I Proteção cardíaca com uso profilático de betabloqueador oral em cirurgia de revascularização miocárdica: avaliação pela troponina I

João Manoel Rossi Neto1, MD, PhD; Carlos Gun1, MD, PhD; Rui Fernando Ramos1, MD, PhD; Antonio Flavio Sanchez de Almeida1, MD, PhD; Mario Issa1, MD, PhD; Vivian Lener Amato1, MD, PhD; Jarbas J. Dinkhuysen1, MD, PhD; Leopoldo Soares Piegas1, MD, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20130074

RBCCV 44205-1496

Abstract Introduction: Biochemical markers of myocardial injury are frequently altered after cardiac surgery. So far there is no evidence whether oral beta-blockers may reduce myocardial injury after coronary artery bypass grafting. Objective: To determine if oral administration of prophylactic metoprolol reduces the release of cardiac troponin I in isolated coronary artery bypass grafting, not complicated by new Q waves. Methods: A prospective randomized study, including 68 patients, divided in 2 groups: Group A (n=33, control) and B (n=35, beta-blockers). In group B, metoprolol tartrate was administered 200 mg/day. The myocardial injury was assessed by troponin I with 1 hour and 12 hours after coronary artery bypass grafting. Results: No significant difference between groups regarding pre-surgical, surgical, complication in intensive care (15% versus 14%, P=0.92) and the total number of hospital events (21% versus 14%, P=0.45) was observed. The median value of troponin I with 12 hours in the study population was 3.3 ng/ml and was lower in group B than in group A (2.5 ng/ml versus 3.7 ng/ ml, P<0,05). In the multivariate analysis, the variables that have

shown to be independent predictors of troponin I release after 12 hours were: no beta-blockers administration and number of vessels treated. Conclusion: The results of this study in uncomplicated coronary artery bypass grafting, comparing the postoperative release of troponin I at 12 hours between the control group and who used oral prophylactic metoprolol for at least 72 hours, allow to conclude that there was less myocardial injury in the betablocker group, giving some degree of myocardial protection.

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC), São Paulo, SP, Brazil.

Correspondence address: João Manoel Rossi Neto Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Ambulatório novo-Setor de Disfunção Ventricular Av. Dante Pazzanese, 500 – Vila Mariana – São Paulo, SP, Brazil – Zip code: 04012-180 E-mail: jmrossi@sti.com.br Article received on March 4th, 2013 Article accepted on July 10th, 2013

Descriptors: Troponin I. Postoperative care. Adrenergic beta-antagonists. Resumo Introdução: Os marcadores bioquímicos de lesão miocárdica estão frequentemente alterados após cirurgia cardíaca. Até o momento não existem evidências de que o betabloqueador oral possa reduzir a lesão miocárdica após cirurgia de revascularização miocárdica. Objetivo: Determinar se a administração oral profilática de metoprolol reduz a liberação de troponina cardíaca I na cirur-

Work carried out at Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC), São Paulo, SP, Brazil. No financial support.

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dência de complicações na terapia intensiva (15% versus 14%; P=0,92) e o número total de eventos hospitalares (21% versus 14%; P=0,45). O valor da mediana da troponina I com 12 horas na população estudada foi de 3,3 ng/ml e foi menor no grupo B do que no grupo A (2,5 ng/ml versus 3,7 ng/ml; P<0,05). Na análise multivariada, as variáveis que demonstraram serem preditoras independentes da liberação de troponina cardíaca I com 12 horas foram: não uso de betabloqueadores e número de vasos tratados. Conclusão: Os resultados desta investigação na cirurgia de revascularização miocárdica isolada, não complicada, comparando a liberação pós-operatória de troponina cardíaca I com 12 horas entre os grupos controle e o que usou metoprolol oral profilático por pelo menos 72 horas, permitem concluir que houve menor lesão miocárdica no grupo betabloqueador, conferindo algum grau de proteção miocárdica.

Abbreviations, acronyms & symbols CABG Coronary artery bypass grafting EKG Electrocardiogram ICU Intensive Care Unit MMN Markers of myocardial necrosis TnI Troponin I

gia de revascularização miocárdica isolada não complicada por novas ondas Q. Métodos: Estudo prospectivo, randomizado, incluindo 68 pacientes divididos em 2 grupos: Grupo A (n=33, controle) e B (n=35, betabloqueador). No grupo B, o tartarato de metoprolol foi administrado na dose de 200 mg/dia. A lesão miocárdica foi avaliada pela troponina I com 1 hora e 12 horas após a cirurgia de revascularização miocárdica. Resultados: Não foi observada diferença significativa entre os grupos quanto às variáveis pré-cirúrgicas, cirúrgicas, inci-

Descritores: Troponina I. Cuidados pós-operatórios. Antagonistas adrenérgicos beta.

INTRODUCTION

to describe the plasma levels of markers of myocardial necrosis (MMN) as troponins, released in CABG that are not caused by infarction postoperatively and evaluate possible myocardial protection procedures that could reduce the MI. It is plausible to expect that the results of the protective effects of beta-blockers can be extrapolated to CABG. Therefore, the aim of this study is to test the hypothesis that the prophylactic use of oral metoprolol tartrate reduces MI, assessed by the release of troponin I (TnI) in the first 12 hours of post-CABG alone and not complicated by the presence of new Q waves on the electrocardiogram (EKG), conferring myocardial protection.

An increase in troponin levels is observed following cardiac surgery, indicating myocardial injury [1,2]. The values considered normal or expected after coronary artery bypass grafting (CABG) suffer multifactorial influences such as type of surgery, duration of ischemia and myocardial protection, inflammatory response, reperfusion injury, excessive stretching and contraction of the heart, atheromatous embolism, inadequate coronary perfusion and excessive perioperative cardiac work. Beta-blockers can be defined as pharmacologic agents that antagonize specifically, competitive and reversible the action of endogenous or exogenous catecholamine in beta-adrenergic receptors. Particularly in the heart, beta-adrenergic stimulation leads to increased heart rate and myocardial contractility. Depending upon the selective ability to antagonize the effects of catecholamines in certain tissues at doses lower than those required in others, beta-blockers may be classified as selective and non-selective. The beta-1 selective blockers are considered cardioselective because the heart contains predominantly beta-1 and less beta-2; since the bronchodilation is mediated by beta-2 receptors, and this characteristic is dose-dependent and decreases or disappears when employing high doses. Possible deleterious effects resulting from the use of beta-blockers that could cause myocardial depression and/ or worsening of existing lung disease, however, are of concern for some cardiac surgeons. The clinical benefits of beta-blocker therapy have been proven in the treatment of myocardial infarction, heart failure, protection of preoperative patients with ischemic heart disease and in the prevention of atrial fibrillation postoperatively [3,4]. From the clinical and research perspective, it is desirable

METHODS This is a randomized, open-label and single center study. Inclusion criteria for the study were indication for CABG regardless of age or gender with signed informed consent term. Exclusion criteria for the study were: previous use of beta-blockers; contraindication to beta-blockers; clinical signs of systolic heart failure, global ejection fraction less than 50%; CABG associated with other procedures (valve replacement or aneurysmectomy or endoaneurysmorrhaphy), presence of new Q waves on EKG during the period of stay in the Intensive Care Unit (ICU) and presence of acute myocardial infarction less than 30 days of evolution. All patients underwent CABG with the same surgical technique (intermittent aortic clamping) and a graft of the left internal thoracic artery had to be implanted. The metoprolol tartrate (oral) was initiated at least 72 hours before surgery, in the target dose of 200 mg/day. TnI concentrations were determined by immunometric method using the Immulite Analyser (DPC - Diagnostic Products Corporation - Los Angeles, USA). Three samples

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of blood were collected for the determination of TnI: in the preoperative period, with one hour and 12 hour arrival in the ICU. A program developed by the authors of the EuroSCORE was used for the score calculation of each patient [5]. The intercurrences and complications (inotropes >24 hours, intubation >24 hours, temporary pacemaker, the ICU stay for >24 hours, stroke, atrial fibrillation, and death) were registered in the medical record and transferred to the clinical form of the study. Due to the difficulty of finding information on the variability of the difference between TnI between the two groups (with and without beta-blockers) initially several simulations were performed to estimate the sample size. After the completion of the study, the statistical difference (1.2) and standard deviation of the difference (1.7) were calculated, and it was observed a test power of 85%. Results were expressed as mean and standard error or median and quartiles for quantitative variables, while qualitative variables were expressed as relative frequencies. Possible associations between qualitative variables were evaluated using the chi-square or Fisher exact test. For comparison of quantitative variables between the control and beta-blocker groups was used t-test for variables with normal distribution and for those without normal distribution (with an hour I TnI, TnI 12 hours and number of vessels treated) the Mann-Whitney test was applied. The Spearman correlation was used to examine the association between quantitative variables and Tn I of 12 hours. For the choice of the independent variables on the model of multivariate analysis, variables that had significant correlation were selected and by clinical judgment the ones that could also influence the release of TnI 12 hours. For the selection of best model, which had a reduced number of variables the Akaike method was applied, that uses a generalized linear model of

gamma distribution (link function log). The gamma model was selected by presenting a better fit in the residual analysis. Results were considered statistically significant when P-values were less than 0.05. This study was approved by the Ethics Research Committee of our Institution (protocol number: 2089). RESULTS Initially 70 patients were selected and after recruitment, two cases were not considered from the analysis because they had new Q waves on EKG 12 hours after surgery. Patients were allocated for two groups, 33 (48.5%) patients in the control group, and the other 35 (51.5%) in the beta-blocker group. The dose in one patient was reduced to 100 mg/day due to asymptomatic heart rate less than 50 bpm. The clinical and surgical characteristics of the groups are described in Tables 1, 2 and 3. Table 4 presents the results of the values of Tn I with 1 hour and 12 hours of arrival in the ICU between the control and beta-blockers. TnI values were lower in the beta-blocker group than in the control group. Table 2. Quantitative variables, comparison of the control and betablocker groups. Control Mean ± SE 59.0 ± 1.7 Age (years) 72.3 ± 3.0 Weight (Kg) 1.63 ± 1.0 Height (m) 26.7 ± 0.8 BMI (Kg/m2) Risk index – EUROSCORE 02.1 ± 0.3 Ejection fraction 64.0 ± 1.0 Pre-operative heart rate 73.8 ± 1.7 Variables

Control N (%) 11 (33)

Beta-blocker N (%) 11 (31)

P-value

23 (70) 04 (12) 02 (06) 04 (12) 12 (36) 01 (03) 0 11 (33) 25 (76) 18 (54) 08 (24) 05 (15)

27 (80) 01 (03) 04 (11) 02 (06) 16 (46) 0 02 (06) 12 (34) 25 (71) 25 (71) 05 (14) 08 (23)

0.312

P-value 0.619 0.519 0.330 0.740 0.757 0.153 0.021

SE= standard error; BMI= body mass index

Table 1. Qualitative variables, comparison of the control and betablocker groups. Variables Female Indication - Stable angina - Unstable angina - Anatomic - Silent schemia Prior infarction Prior revascularization Transient schemic attack Diabetes mellitus Hypertension Dyslipidemia Current smoking Family history of CoI

Beta-blocker Mean ± SE 57.9 ± 1.4 74.8 ± 2.4 1.65 ± 1.0 27.1 ± 0.8 02.0 ± 0.3 66.3 ± 1.1 68.0 ± 1.7

Table 3. Surgical characteristics in the control and beta-blocker groups.

0.867

Control Beta-blocker P-value group group Mean ± SE Mean ± SE Perfusion time (minutes) 86.8 ± 5.2 84.1 ± 5.1 0.705 Cross clamp time (minutes) 60.3 ± 3.0 57.0 ± 3.6 0.477 ICU stay (hours) 45.4 ± 1.4 54.3 ± 6.2 0.181 Number of grafts performed 3.0 (2.0-3.0) 3.0 (2.0-3.0) 0.215 Variables

0.434 0.299 0.163 0.934 0.686 0.149 0.554 0.419

Table 4. Analysis of troponin I results (ng/ml) in both groups. Troponin I Pre-operative At 1 hour At 12 hours

N= number of patients; CoI= coronary insufficiency

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Control Group Beta-blocker Group Median (25%-75%) Median (25%-75%) 0.5 (0.5-0.5) 0.5 (0.5-0.5) 2.7 (1.2-5.0) 2.1 (1.0-4.2) 3.7 (2.2-9.9) 2.5 (1.9-4.9)

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P-value 0.303 0.360 0.048

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However, this difference was only statistically significant in the 12 hours postoperatively data (2.50 versus 3.70, P=0.048). The changes of TnI were analyzed 12 hours post-operative and their association with some clinical and surgical variables. In addition to the variable group, univariate analysis showed that the factors to be correlated with the release of TnI 12 hours were perfusion time, cross clamp time and the number of grafts performed (Table 5). Although statistically significant, this relationship was considered weak by analyzing the values of correlation (R).

There was no significant difference in relation to postoperative complications in the ICU and in-hospital events between groups (21% in the control group versus 14% in patients with beta-blocker, P=0.454) (Table 6). In the final model of the multivariate analysis, the variables that have shown to be independent predictors of TnI release after 12 hours were: no beta-blockers administration and number of grafts required. Table 7 shows the percentage increase and the results expected. No beta-blockers administration increases in 22% the expected value of troponin 12 hours and for each graft required adds a 33% increase.

Table 5. Correlation between troponin I at 12 hours of postoperative and variables which could influence its release. Variable Weight Height BMI (body mass index) Age Ejection fraction Preoperative heart rate Perfusion time Cross clamp time Number of grafts performed

Correlation (R) -0.10 0.02 -0.17 0.06 -0.10 0.11 0.30 0.30 0.36

DISCUSSION

P-value 0.379 0.886 0.160 0.622 0.557 0.466 0.016 0.011 0.003

The results of this study prospectively evaluated 68 patients undergoing isolated CABG revealed for the first time in literature, a myocardial injury reduction in the group using oral beta-blocker at a dose of 200 mg/day for at least 72 hours preoperatively. Some demographic characteristics in the general population of the study should be highlighted as the presence of women in one third of patients, average age below 60 years, more than a third with previous myocardial infarction, diabetes

Table 6. Comparison of complications in the intensive care unit and hospital events between the control and beta-blocker groups. Variables Complications in the ICU - Inotropic agents > 24 hours - Temporary pacemaker - Intubation > 48 hours - ICU > 48 hours - Stroke - Atrial fibrillation - ICU deaths - Total complications in the ICU Hospital events - Hospital deaths - Total hospital events

Control Group n (%)

Beta-blocker Group n (%)

P-value

0 01 (03) 01 (03) 04 (12) 01 (03) 03 (09) 00 06 (18)

03 (09) 0 03 (09) 05 (14) 01 (03) 01 (03) 01 (03) 05 (14)

0.085 0.299 0.332 0.792 0.966 0.275 0.328 0.457

01 (03) 07 (21)

01 (03) 05 (14)

0.966 0.454

n= number of patients; ICU= Intensive Care Unit

Table 7. Results of the multivariate analysis of troponin I release at 12 hours.

Control group Number of grafts performed Hospital events Perfusion time Postoperative complications

Expected Percentage Increase 1.22 1.33 1.65 1.00 0.64

452

CI 95%

P-value

1.02-1.46 1.01-1.77 0.97-2.80 0.99-1.01 0.36-1.14

0.027 0.046 0.063 0.077 0.132

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mellitus with a third, more than 70% with hypertension, more than 50% with dyslipidemia and all with ventricular function regarded as good. This population was considered low risk (mean EuroSCORE 2.0). Clinical characteristics were distributed equally in both groups, except for preoperative heart rate, which was lower in the beta-blocker group (73.8 versus 68.2, P=0.035). The myocardial injury is associated with cardiac surgery and can be caused by different mechanisms, including: direct trauma by suturing and manipulation of the heart; regional or global ischemia by inadequate cardiac protection, coronary dissection, microvascular events related to reperfusion or failure to perform the grafts [6]. Moreover, no biological marker is able to distinguish the injury caused by infarction that occurs in small quantities in myocardial cells, which usually are associated with the procedure itself [6]. However, the higher the value for a cardiac biochemical marker after the procedure, the greater the myocardial injury, regardless of the mechanism of injury. Despite the difficulties in interpreting the troponin level after a CABG, it is known that the higher this value, the worse the prognosis [7,8]. In this study, patients who used beta-blockers had a significant reduction in the levels of cTnI (2.50 ng/ml versus 3.70 ng/ ml, P=0.048), with a trend in the reduction of hospital events, despite not achieving statistical significance (14% versus 21%, P=0.454). It was also shown that the longer the perfusion time, the anoxic time, and the number of grafts required, the higher levels of TnI at 12 hours postoperatively. However, in multivariate analysis, independent predictors of troponin release were the number of grafts required and the fact of not using beta-blockers (control group). The clinical significance of this minimum or expected TnI amount has not yet been elucidated. In this study, despite the lower release in the beta-blocker group, there was no significant difference in relation to in-hospital events, probably because the study was not designed with this objective and the sample size was insufficient. On the other hand, the main interest of this study was to observe the behavior changes of TnI with a single prophylactic pharmacological intervention. Therefore, we excluded those who had a specific diagnostic criteria for perioperative myocardial infarction (presence of new Q waves on postoperative) known to elevate a lot the level of TnI. The use of a simple method of myocardial protection, as the use of prophylactic oral metoprolol, combined with new advances in surgical techniques and postoperative care, can further reduce the minimum expected release of markers of myocardial necrosis and thus possibly improve prognosis in CABG. The mechanisms of myocardial protection of beta-blockers in CABG are not yet fully understood. Animal experiments suggest that beta-blockade is cardioprotective during reperfusion, either by reduction in infarct size, improvement of ventricular function, reduction in apoptosis or decrease of

myocardial edema [9,10]. The possible mechanisms involved in this protection include reducing the release of oxygen free radicals and adhesion to endothelium nuclear polymorphs (major source of inflammatory response) [11]. During cardiac surgery with extracorporeal circulation there is a significant increase in the levels of catecholamines, resulting in an acute desensitization of beta-adrenergic receptors induced by these agonists. It is a cause of myocardial depression that occurs after surgery [12]. Probably the mechanisms of myocardial protection with the use of metoprolol are related, in part, with reductions of some ischemic process or metabolic changes that occur after surgery. There are no data in the literature to confirm whether reduced levels of TnI are the result of minor trauma straight from the heart with the use of beta-blockers, and what role of this mechanism in myocardial injury and its clinical relevance. Limitations of this study include being a single center, there is no standardization of the available tests for troponin, using intermittent clamping as surgical technique (and not be applied to other techniques) and cases of infarction without Q-wave in post-CABG are not identified, since there is no definition for diagnosis in clinical studies. This study used a low-risk population, and therefore with lower prevalence of hospital events, which may have contributed to no statistical differences between the groups. Finally, a larger sample of patients could extend the results obtained, but as the hospital morbidity and mortality are considered low in low-risk patients undergoing CABG surgery, multicenter clinical trials would be needed with a very large population to assess reduction of infarction postoperatively and hospital events with the use of prophylactic beta-blockers in addition to the impact of the minimum TnI changes in the possible risk factors and prognosis. There is a need to clarify whether changes of TnI in non-complicated patients with new Q waves on EKG have any clinical consequences after discharge, because this study was limited to in hospital follow up. The clinical implications of this study allow us to assure that there is some degree of myocardial injury even in uncomplicated patients and it becomes mandatory, therefore to define which the minimum reference value of cTnI is after CABG and correlate the values with prognosis. The reduction of TnI in the beta-blocker group in this study may help to understand the benefits of this medication, since it is known that the higher the levels of troponin, the worse the prognosis of patients, regardless of the pathophysiological mechanisms involved [8,13]. CONCLUSION The results of this research in isolated CABG, not complicated by the presence of new Q waves on EKG, comparing the release of TnI with 12 hours postoperative between the control group and who used oral prophylactic metoprolol

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for at least 72 hours, allow us to conclude that there was less myocardial injury in the beta-blocker group, conferring myocardial protection.

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Author’s roles & responsibilities

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JMRN Protocol design, data collection, discussion of results and manuscript writing CG Discussion of results RFR Discussion of results AFSA Surgical procedures and discussion of results MI Surgical procedures and discussion of results VLA Data collection and discussion of results JJD Discussion of results LSP Protocol design, discussion of results and manuscript writing

8. Domanski MJ, Mahaffey K, Hasselblad V, Brener SJ, Smith PK, Hillis G, et al. Association of myocardial enzyme elevation and survival following coronary artery bypass graft surgery. JAMA. 2011;305(6):585-91. 9. Usta E, Mustafi M, Straub A, Ziemer G. The nonselective betablocker carvedilol suppresses apoptosis in human cardiac tissue: a pilot study. Heart Surg Forum. 2010;13(4):E218-22. 10. Fannelop T, Dahle GO, Matre K, Moen CA, Mongstad A, Eliassen F, et al. Esmolol before 80 min of cardiac arrest with oxygenated cold blood cardioplegia alleviates systolic dysfunction. An experimental study in pigs. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;33(1):9-17.

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Lourenço IS, et al. - PressureARTICLE support-ventilation versus spontaneous breathing ORIGINAL with “T-Tube” for interrupting the ventilation after cardiac operations

Pressure support-ventilation versus spontaneous breathing with “T-Tube” for interrupting the ventilation after cardiac operations Pressão de suporte ventilatório versus respiração espontânea em “Tubo-T” para a interrupção da ventilação após as operações cardíacas

Isabela Scali Lourenço1, MSc; Aline Marques Franco1, MSc; Solange Bassetto1; Alfredo José Rodrigues1, MD, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20130075

RBCCV 44205-1497

Abstract Objective: To compare pressure-support ventilation with spontaneous breathing through a T-tube for interrupting invasive mechanical ventilation in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Methods: Adults of both genders were randomly allocated to 30 minutes of either pressure-support ventilation or spontaneous ventilation with “T-tube” before extubation. Manovacuometry, ventilometry and clinical evaluation were performed before the operation, immediately before and after extubation, 1h and 12h after extubation. Results: Twenty-eight patients were studied. There were no deaths or pulmonary complications. The mean aortic clamping time in the pressure support ventilation group was 62 ± 35 minutes and 68 ± 36 minutes in the T-tube group (P=0.651). The mean cardiopulmonary bypass duration in the pressure-support ventilation group was 89 ± 44 minutes and 82 ± 42 minutes in the T-tube group (P=0.75). The mean Tobin index in the pressure support ventilation group was 51 ± 25 and 64.5 ± 23 in the T-tube group (P=0.153). The duration of intensive care unit stay for the pressure support ventilation group was 2.1 ± 0.36 days and 2.3 ± 0.61 days in the T-tube group (P=0.581). The atelectasis score in the T-tube group was 0.6 ± 0.8 and 0.5 ± 0.6 (P=0.979) in the pressure support ventilation group. The study

groups did not differ significantly in manovacuometric and ventilometric parameters and hospital evolution. Conclusion: The two trial methods evaluated for interruption of mechanical ventilation did not affect the postoperative course of patients who underwent cardiac operations with cardiopulmonary bypass.

Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brazil.

Correspondence address: Alfredo José Rodrigues Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Departamento de Cirurgia e Anatomia. Av, Bandeirantes, 3.900, Campus Universitário-Monte Alegre Ribeirão Preto, SP, Brazil - Zip code: 14048-900 E-mail: alfredo@fmrp.usp.br

Descriptors: Pulmonary ventilation. Extracorporeal circulation. Ventilator weaning. Resumo Objetivo: Comparar a pressão de suporte ventilatório com a respiração espontânea em “Tubo-T” para interrupção da ventilação invasiva em pacientes submetidos à operação cardíaca. Métodos: Adultos de ambos os sexos foram alocados para pressão de suporte ventilatório por 30 minutos ou o mesmo período de ventilação espontânea com “Tubo-T” antes da extubação. Realizou-se manovacuometria, ventilometria e avaliação clínica antes da operação, imediatamente antes e após a extubação, 1h e 12h após extubação. Resultados: Vinte e oito pacientes foram estudados. Não ocorreram mortes ou complicações respiratórias. O tempo de pinçamento da aorta no grupo suporte ventilatório foi 62 ± 35

Work carried out at Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brazil.

Article received on August, 31th, 2012 Article accepted on September 2nd, 2013

No financial support.

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“Tubo-T”, 64,5 ± 23 (P=0,153). O tempo na unidade de terapia intensiva para o grupo suporte ventilatório foi 2,1 ± 0,36 dias e para o grupo “Tubo-T”, 2,3±0,61 dias (P=0,581). O escore de atelectasia para o grupo “Tubo-T” foi 0,6 ± 0,8 e para o suporte ventilatório foi 0,5 ± 0,6 (P=0,979). Não houve diferença significativa na evolução clínica e nos valores de gasometria, manovacuometria e ventilometria entre ambos os grupos. Conclusão: O método utilizado para testar a adequação da interrupção da ventilação mecânica invasiva não afetou a evolução pós-operatória dos pacientes submetidos a operações cardíacas com circulação extracorpórea.

Abbreviations, acronyms & symbols CPB Cardiopulmonary bypass EP Expiratory maximal pressure IMV Invasive mechanical ventilation IP Inspiratory maximal pressure PSV Pressure support ventilation SIMV Synchronized intermittent mandatory ventilation

minutos e de 68 ± 36 minutos para o “Tubo-T” (P=0,651). O tempo de CEC no grupo suporte ventilatório foi 89 ± 44 minutos e para o “Tubo-T” de 82 ± 42 minutos (P=0,75). O índice de Tobin para o grupo suporte ventilatório foi 51 ± 25 e para o grupo

Descritores: Ventilação pulmonar. Circulação extracorpórea. Desmame do respirador.

INTRODUCTION

Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo (HCFMRP-USP) and was approved by the Ethics Committee (process number 5672/2006).

Invasive mechanical ventilation (IMV) is often essential in the first hours after cardiovascular operations as patients recover from anesthesia and reestablish homeostatic balance. When IMV is no longer required, the respiratory therapist and the physician must decide the most appropriate method to interrupt IMV. A simple and widespread method to determine whether a patient tolerates the discontinuation of ventilatory support is a trial of spontaneous breathing [1,2]. According to the III Brazilian Consensus on Mechanical Ventilation this trial is straightforward and effective way to wean off IMV [3]. However, the spontaneous breathing trial has been replaced by other techniques, mainly by pressure support ventilation (PSV) and synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV) [4]. These techniques are optional modes of ventilatory support provided by modern ventilators, which are especially useful for weaning patients recovering from pulmonary dysfunctions who require prolonged IMV. Yet, there is limited evidence that such methods of transition from IMV are superior to spontaneous breathing through a T-tube followed by extubation [1], especially in patients with good cardiopulmonary reserve. Therefore, this study aims to compare PSV with a spontaneous breathing trial using a T-tube for weaning from IMV in patients who underwent cardiovascular operations to correct valve dysfunction and/or coronary artery bypass grafting surgery. We considered weaning as the transition from controlled ventilation to spontaneous breathing before extubation.

Patients We recruited 30 patients with coronary artery disease and/ or valve disease, of both genders and older than 18 years-old. The basic protocols of perioperative care were not modified, with the exception of procedures for extubation. The volunteers were randomized according to a random number table generated by StatMate GraphPad 1.01 (GraphPad Software, Inc, San Diego, CA, USA). The StatMate software generated a random sequence of 15 numbers “1” (T-tube group) and 15 numbers “2” (PSV group). The first patient to participate in the study was allocated to the group corresponding to the first number generated, the second patient to the group corresponding to the second randomly generated number and so on. The exclusion criteria were postoperative bleeding requiring reoperation in the immediate postoperative period, ejection fraction ≤0.40, postoperative hemodynamic instability precluding extubation, not understanding the procedures proposed and refusal to participate in the study at any stage. Study groups The PSV group was comprised of patients who underwent a period of PSV for 30 minutes before interruption of IMV. These patients were extubated immediately after the IMV period with PSV. The T-tube group was comprised of patients who were disconnected from the ventilator when they met the criteria for interrupting the IMV then kept under spontaneous ventilation with their tracheal tube connected to a T-tube while receiving supplemental oxygen for 30 minutes before extubation. Clinical history, baseline measurements of blood

METHODS This prospective randomized trial was conducted in the Division of Thoracic and Cardiovascular Surgery of the

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pressure, heart rate, respiratory rate, minute volume, tidal volume, vital capacity, peak flow, maximal inspiratory pressure, and expiratory pressure were obtained from all patients before surgery. All patients underwent conventional chest physical therapy consisting of diaphragmatic breathing exercises associated with active and/or active-assisted mobilization of the upper and lower limbs. In addition, all patients participated in daily respiratory therapy sessions including cough, lung expansion maneuvers and airway clearance techniques training twice a day in the preoperative and postoperative periods. The protocol for postoperative analgesia was the same for all patients. Postoperatively all the patients received IMV using a Savina ventilator (Dräger, Lübeck, Germany) with SIMV, 12– 14 bpm, inspiration/expiration ratio of 1:2, PEEP of 5 cmH2O, tidal volume of 8 mL/kg body weight, and inspired fraction of O2 to maintain arterial oxygen saturation above 95% (pulse oximetry). Before interrupting the IMV, arterial gasometry and hemodynamic parameters were checked. All evaluations were performed in the preoperative period, immediately before extubation, and 1 and 12 hours after extubation. All patients had daily follow-ups until hospital discharge. The criteria for interrupting IMV were: a) patient should be conscious and cooperative; b) PaO2: 80–100 mmHg, arterial saturation >95%, pH: 7.35–7.45, and PaCO2: 35-45 mmHg; c) tidal volume ≥4 mL/kg; and d) inspired fraction of O2 ≤0.4. The Tobin index [5] was calculated for both groups before extubation. Patients in the PSV group who fulfilled the criteria for interrupting IMV were submitted to 30 minutes of pressure support ventilation of 10 cmH2O. Patients in the T-tube group who fulfilled the criteria for interrupting IMV were allowed to breath spontaneously through their tracheal tube connected to a T-piece and received supplemental O2 (aerosol with 0.9% saline and oxygen flow to 10L/min) for 30 minutes. At the end of the trial period, a blood sample for gasometric analysis was collected and ventilometric and hemodynamic parameters were measured. The patients were then extubated. A clinical and laboratory evaluation was performed again 1 and 12 hours after extubation. A physician, blinded to the study, compared the preoperative chest radiograph with a radiograph obtained in the morning after the operation. The following scores and criteria were used to grade lung atelectasis: 0) no abnormality: no image suggestive of atelectasis; 1) laminar atelectasis: linear opacities located mainly in lung bases; 2) segment atelectasis: opacities compatible with pulmonary segments; 3) lobar atelectasis; and 4) whole lung atelectasis.

were used for continuous variables with normal distribution, otherwise we used the Mann-Whitney or Wilcoxon test. For comparing proportions, we used the Fisher exact test. To compare intra-and inter-group repeated measurements (three or more), we used a two-way ANOVA; the first measurement was obtained postoperatively, or the pre-operative measure, when available, served as the control/baseline against which the later measurements were compared. Statistical analysis was performed using SPSS software version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) with a significance level of 0.05. RESULTS Clinical characteristics Data from 28 patients, 14 in each group, were analyzed. One patient in the PSV group was excluded due to postoperative bleeding requiring reoperation, and one patient in the T-tube group who needed prolonged (>24h) invasive ventilation due to hemodynamic instability was excluded. The demographic data are shown in Table 1. There were no significant differences between groups. In the PSV group, 10 (71%) patients underwent revascularization and 4 (29%) underwent valve surgery. In the T-tube group, 11 (78%) patients underwent revascularization, two (14%) had valvular surgery and one underwent revascularization plus valvular surgery. The differences in the distribution of type of surgery were not significant (P=0.648). Table 1. Clinical characteristics. Variable "T-Tube” PSV N = 14 N = 14 Age (y)* 58 ± 9 53 ± 9 Gender (n, %) male 7 (50%) 10 (71.4%) Weight (kg)* 73.25 ± 9.83 74.79 ± 18.45 Height (m)* 1.65 ± 0.11 1.65 ± 0.07 BMI (kg/m2)* 27.1 ± 3 27.6 ± 6.6 Risk factors (n,%) Functional class NYHA 2 (15.4%) 1 (7.7 %) Class III/IV 9 (69.2%) 11 (84.6%) Arterial hypertension 6 (46.2%) 2 (15.4%) Diabetes mellitus 4 (30.8%) 3 (23.1%) Smoking 3 (23%) 0 (0%) Renal dysfunction 1 (7.7%) 0 (0%) COPD 2 (15.4%) 1 (7.7%) Peripheral vascular disease 8 (61.5%) 5 (38.5%) Myocardial infarction 0.58 ± 0.12 0.55 ± 0.17 Ejection fraction Systolic pulmonary pressure > 40 mmHg 2 (15.4%) 2 (15.4%)

Statistical analysis The results were expressed as mean ± standard deviation or percentages. The Shapiro-Wilk test was used to determine the data distribution (normality). Paired or unpaired “T” tests

P 0.193 0.440 0.793 0.983 0.812 0.539 0.645 0.202 0.658 0.220 0.308 0.539 0.434 0.628 0.715

Mann-Whitney Test and Exact Fisher test. BMI = body mass index; COPD = chronic obstructive pulmonary disease; NYHA = New York Heart Association

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The mean aortic clamping time of the PSV group was 62 ± 35 minutes and 68 ± 36 minutes in the T-tube group (P=0.651, Mann-Whitney test). The mean cardiopulmonary bypass (CPB) times were 89 ± 44 minutes and 82 ± 42 minutes in the PSV and T-tube groups, respectively (P=0.75, Mann-Whitney test). The mean Tobin index immediately before extubation in the PSV group was 51.1 ± 25 and 64.5 ± 23 in the T-tube group (P=0.153).

Postoperative ventilatory parameters In both groups the minute volume, tidal volume, vital capacity and peak expiratory flow declined significantly postoperatively, compared with the preoperative period (Figure 1). There was a significant decrease in both groups in the inspiratory (IP) and expiratory (EP) maximal pressures after extubation compared with preoperative values (Figure 2). However, we found that the IP was significantly lower in the PSV group (P=0.024). Notably, patients in this group already had a significantly lower IP preoperatively (P=0.028). As a result, the temporal pattern was similar in both groups, since there was no interaction between groups (P=0.150). Similar to the IP, the mean preoperative maximum EP was significantly lower in the PSV group (P=0.035). The differences between groups were not statistically significant (P=0.068) and the temporal pattern was similar in both groups (P=0.133). There were significant changes in the postoperatively respiratory rate, heart rate, PaO2 and arterial oxygen saturation compared to the preoperative values, but the temporal patterns were similar in both groups and the differences were not significant (Figure 3).

Clinical and radiologic postoperative evolution The mean duration of stay in the postoperative intensive care unit was 2.1 ± 0.36 days in the PSV group and 2.3 ± 0.61 days in the T-tube group (P=0.581, Mann-Whitney test). The mean duration of hospital stay for the PSV and T-tube groups, respectively, was 9.6 ± 4.83 days and 8.6 ± 2.8 days (P=0.829, Mann-Whitney test). There were no deaths and no patient required reintubation. One patient (T-tube group) experienced renal dysfunction, which was managed without dialysis (P=0.308). Forty-three percent of the patients had some degree of atelectasis. The mean atelectasis score in the T-tube group was 0.6 ± 0.8 and 0.5 ± 0.6 in the PSV group (P=0.979, Mann-Whitney test).

Fig. 1 - Perioperative evolution of the minute volume, tidal volume vital capacity and expiratory peak flow. Preo-op: preoperative; BW: before weaning; BE: before; 1h AE: 1 hour after extubation; 12h AE: 12 h after extubation

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DISCUSSION We found that there was no significant difference in weaning from IMV using a trial period of either PSV or spontaneous breathing using a T-tube piece in low-risk patients who underwent valve and/or coronary artery bypass grafting surgery. The main goal of a weaning trial is to identify patients who are able to breathe without a ventilator with the minimum risk of extubation failure and its potential complications [6]. Even though many institutions that perform cardiovascular surgery have routinely used pressure support as a weaning trial before extubation, there is no consensus that a specific method of weaning is superior. The majority of patients can be successfully weaned from mechanical ventilation irrespective of whether this is executed by intermittent mandatory ventilation, pressure support, or a T-tube trial [7,8]; a spontaneous breathing trial using a T-tube is still routinely performed in patients who fulfill weaning criteria [9]. A study reported by IMV Esteban et al. [10], which compared four methods of weaning, found that once-daily trials of spontaneous breathing led to about three times more rapid extubation than intermittent mandatory ventilation and was about twice as rapid as PSV. There are hospitals

Fig. 2 - Perioperative evolution of the maximal inspiratory and expiratory pressures. Preo-op: preoperative; 1h AE: 1 hour after extubation; 12h AE: 12 h after extubation

Fig. 3 - Perioperative evolution of the respiratory rate, heart rate, PO2 and arterial oxygen saturation. Preo-op: preoperative; BW: before weaning; BE: before; 1h AE: 1 hour after extubation; 12h AE: 12 h after extubation

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in developing countries that may have limited resources and/or more simple mechanical ventilators. Therefore, in a resource limited setting more rapid weaning might result in more efficient use of scarce ventilators and a shorter period of intubation related discomfort. PSV is a form of ventilatory support provided during IMV in which a predetermined, constant, positive inspiratory pressure is maintained by the ventilator, while the patient controls the respiratory cycle. In this ventilatory mode the patient controls the respiratory rate, the inspiratory flow, and the inspiration/expiration ratio, thereby reducing the oxygen demand as a consequence of reduced respiratory muscle work. It also provides a better synchrony between patient and ventilator [11,12]. Although the use of pressure support has been justified by reducing the imposed work of the ventilator circuit and the endotracheal tube [13], the use of even low levels of pressure support may lead to an underestimation of the risk of extubation failure [8]. Hence, a spontaneous breathing trial using a T-tube might be especially interesting in a population in which the risk of reintubation is particularly high [14]. The present study demonstrated that several parameters of respiratory function were lower in the first hours after extubation than they were preoperatively. These declines resulted primarily from pain and changes related to the anesthesia, CPB and the use of mechanical ventilation, as observed by other investigators [15-18]. Thus, even though spontaneous breathing with a T-tube may be an adequate method for weaning from mechanical ventilation in the majority of the cases, the method might confer a higher risk for reintubation [19], especially in patients with less cardiorespiratory reserve. Extubation failure seems to be determined more by the conditions inherent to the patient than by the method of weaning from the ventilator [9,20,21]. Pain, a major factor in the postoperative period [22], induces ventilation with smaller amplitude in an attempt to minimize discomfort. Moreover, the residual effect of anesthetic drugs and analgesics on the central nervous system also contributes to this breathing pattern. However, the respiratory parameters tend to improve gradually in the subsequent hours after surgery. The two methods for interruping IMV that we evaluated had no influence on the postoperative evolution of such parameters. The significant difference of maximal inspiratory pressures that we observed between the groups was probably caused by the fact that patients in the T-tube group had higher ventilatory pressure preoperatively; however there was no apparent effect on the postoperative evolution in favor of this group. Additionally, there was no significant difference in the Tobin index [5] between the groups, ensuring a safe interruption of IMV; hence, the expected extubation success was similar for both groups. The incidence of pulmonary complications in the

postoperative period of heart surgery depends on the diagnostic technique. Vargas et al. [23], in a prospective study using chest computed tomography scans, found that 86.7% of the patients who underwent CABG had some degree of pulmonary atelectasis in the second postoperative day. We believe that in our study the incidence of atelectasis was lower due to the lower sensitivity of chest radiographs to detect atelectasis. However, the extent of atelectasis, as measured by atelectasis scores, did not differ significantly between the methods used for interrupting the IMV, even though the PSV method had a greater theoretical potential to reduce the incidence and/or severity of atelectasis. Postoperative pulmonary atelectasis is multifactorial: anesthesia, cardiopulmonary bypass, type of operation performed, preoperatively pulmonary function and mode and the duration of IMV play a role. It is unlikely that a short trial period of pressure support ventilation or spontaneous breathing without airway pressure before extubation would noticeably influence the incidence of postoperative pulmonary atelectasis in patients with good cardiopulmonary functional reserve. Although we believe our study contributes to demonstrate the safety of using T-tube supported spontaneous breathing for weaning from IMV after cardiac surgery, it is not free of limitations. It is a study with a small sample of low-risk patients with good cardiopulmonary reserve, whose mean age was below 60 years old, and with uneventful operations. Because changing from mechanical to spontaneous ventilation increases preload and afterload [24] and because cardiac dysfunction is probably one of the most common causes of weaning failure [25,26], studies with larger numbers of patients at higher risk of cardiac and/or pulmonary dysfunction, including the elderly (≥ 65 years), are required to evaluate the methods for weaning from IMV in patients undergoing cardiovascular operations with greater external validity. In conclusion, our results showed that in low-risk patients who underwent cardiac surgery with cardiopulmonary bypass the method used to interrupt invasive mechanical ventilation, a short trial of either spontaneous breathing through a T-tube or pressure support ventilation, did not significantly affect the postoperative course.

Author’s roles & responsibilities ISL Author AMF Co-author SB Co-author AJR Co-author

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Bazan O, et al. - Laser Doppler anemometry measurements of steady flow ORIGINAL ARTICLE through two bi-leaflet prosthetic heart valves

Laser Doppler anemometry measurements of steady flow through two bi-leaflet prosthetic heart valves Velocimetria laser de escoamento permanente através de duas próteses cardíacas de duplo folheto

Ovandir Bazan1, Jayme Pinto Ortiz1, Francisco Ubaldo Vieira Junior2,3, Reinaldo Wilson Vieira2, Nilson Antunes2, Fabio Bittencourt Dutra Tabacow1, Eduardo Tavares Costa3, Orlando Petrucci Junior2

DOI: 10.5935/1678-9741.20130076

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Abstract Introduction: In vitro hydrodynamic characterization of prosthetic heart valves provides important information regarding their operation, especially if performed by noninvasive techniques of anemometry. Once velocity profiles for each valve are provided, it is possible to compare them in terms of hydrodynamic performance. In this first experimental study using laser doppler anemometry with mechanical valves, the simulations were performed at a steady flow workbench. Objective: To compare unidimensional velocity profiles at the central plane of two bi-leaflet aortic prosthesis from St. Jude (AGN 21 – 751 and 21 AJ – 501 models) exposed to a steady flow regime, on four distinct sections, three downstream and one upstream. Methods: To provide similar conditions for the flow through each prosthesis by a steady flow workbench (water, flow rate of 17L/min.) and, for the same sections and sweeps, to obtain the velocity profiles of each heart valve by unidimensional measurements. Results: It was found that higher velocities correspond to the prosthesis with smaller inner diameter and instabilities of

flow are larger as the section of interest is closer to the valve. Regions of recirculation, stagnation of flow, low pressure, and flow peak velocities were also found. Conclusions: Considering the hydrodynamic aspect and for every section measured, it could be concluded that the prosthesis model AGN 21 - 751 (RegentTM) is superior to the 21 AJ – 501 model (Master Series). Based on the results, future studies can choose to focus on specific regions of the these valves.

University of São Paulo (USP), Polytechnic School, Mechanical Engineering Department, São Paulo, SP, Brazil. 2 University of Campinas (UNICAMP), Department of Surgery, Medicine Center and Experimental Surgery, Campinas, SP, Brazil. 3 University of Campinas (UNICAMP), Center for Biomedical Engineering, Campinas, SP, Brazil.

No financial support.

Descriptors: Heart valve prosthesis. Blood flow velocity. Laser-Doppler flowmetry. Resumo Introdução: A caracterização hidrodinâmica in vitro de próteses de válvulas cardíacas fornece informações importantes quanto ao seu funcionamento, sobretudo se realizada por meio de métodos não-invasivos de anemometria. Uma vez obtidos os perfis de velocidade para cada válvula, é possível compará-las quanto ao seu desempenho hidrodinâmico. Neste primeiro estudo experimental de anemometria laser com válvulas mecânicas,

Correspondence address: Ovandir Bazan Av. Prof. Mello de Moraes, 2231 – Cidade Universitária Armando de Salles Oliveira – São Paulo, SP, Brazil – Zip code: 05508-030 E-mail: ovandir.bazan@gmail.com

Hydrodynamic testing carried out at Department of Surgery, Medicine Center and Experimental Surgery,University of Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brazil. Work paper carried out at Departamento de Engenharia Mecânica da Escola Politécnica da Universidade de São Paulo (PME-PUSP), São Paulo, SP, Brazil.

Article received on April 4th, 2013 Article accepted on September 16th, 2013

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Resultados: Verificou-se que as maiores velocidades correspondem à prótese de diâmetro interno menor e que as instabilidades do fluxo são maiores à medida que a seção de interesse encontra-se mais próxima da válvula. Também foram verificadas as regiões de recirculação, de estagnação do fluxo e de baixa pressão, além dos picos de velocidade para o escoamento em questão. Conclusões: Sob o aspecto hidrodinâmico e para todas as seções de interesse, foi possível concluir a preferência da válvula de modelo AGN 21 - 751 (RegentTM) sobre a 21 AJ – 501 (Master Series). Os resultados obtidos permitiram escolher, para os próximos trabalhos, um foco de estudo mais específico para regiões concretas dessas próteses.

Abbreviations, acronyms & symbols 1D Unidimensional 2D Bidimensional 3D Tridimensional LDA Laser Doppler anemometer

as simulações foram realizadas em bancada de testes para escoamento permanente. Objetivo: Comparar perfis de velocidade unidimensional no plano central de duas próteses aórticas de duplo folheto St. Jude (modelos AGN 21 – 751 e 21 AJ – 501) submetidas a um regime de fluxo permanente, para quatro seções distintas, três à jusante e uma à montante. Métodos: Proporcionar condições de similaridade para o escoamento através de cada prótese, por meio de bancada hidrodinâmica para escoamento permanente (água, à vazão de 17 L/ min.) e, por meio de anemometria laser unidimensional, obter os perfis de velocidades para as mesmas seções e varreduras.

Descritores: Próteses valvulares cardíacas. Velocidade do fluxo sanguíneo. Fluxometria por laser-Doppler.

INTRODUCTION

METHODS

In vitro hydrodynamic characterization of prosthetic heart valves provides important information regarding their operation [1,2], especially if performed by noninvasive techniques of anemometry [3-8]. Regarding hydrodynamic performance, it is possible to compare the velocity profiles for each valve and develop new designs. Velocity profiles are different for every type of valve and regions of flow stagnation and separation could occur, inducing formation of thrombosis, tissue overgrowth and/or calcification as well as blood hemolysis due to shear stress [1,9,10]. ISO 5840:2005 standard offers a pattern for the hydrodynamic performance testing of prosthetic valves, considering a steady or pulsatile flow and allowing for the evaluation of these valves [11,12]. Nevertheless, the comparison between prosthetic heart valves is possible under some conditions of flow similarity, which is the specific objective of this study: to compare the velocity profiles of two St. Jude bi-leaflet aortic valves with a nominal diameter of 21 mm exposed to a steady flow regime. The 1D velocity profiles were obtained at the central plane of flow, on four distinct sections, three downstream and one upstream of the valves. This first experimental study is due to an academic agreement established between UNICAMP (Medical School, Department of Surgery) and EPUSP (Polytechnic School, Mechanical Engineering Department). The study was developed at the Medicine Center and Experimental Surgery and the Biomedical and Environmental Engineering Laboratory, from the Medical School (UNICAMP) and Polytechnic School (EPUSP), respectively.

The objective of this study was to compare, during a steady flow regime, the velocity profiles at the central plane of two St. Jude bi-leaflet aortic valves. For this reason, it was necessary to establish a suitable methodology for experimental hydrodynamic testing. An academic agreement celebrated between EPUSP and UNICAMP made it possible to use the 1D LDA system, the steady flow hydrodynamic workbench, and the valve prostheses. The in vitro simulations presented in this paper did not have the purpose of reproducing the physiological conditions of the test fluid (blood analog properties of viscosity, density, and temperature), neither mimicking the physiological pressure and volumetric flow curves. The test fluid used was water at 27ºC and a steady flow condition was imposed in order to compare the velocity profiles of the two prostheses under the same range of volumetric discharge. In order to meet the specific purpose of this study (velocity profiles comparison), the ISO 5840:2005 guidelines [11] were not considered for the hydrodynamic performance analysis in steady flow regime (i.e., the imposition of volumetric flow discharge from 5 to 30 L/min., varying every 5 L/min.), although the unique imposed flow rate was close to the mean value established in those guidelines. Similarly, the question of the “effective orifice area” of the prostheses, discussed in the standard as criteria for the hydrodynamic performance analysis, was not addressed here. These characteristics, as well as pulsatile testing, are convenient and will be the target of next studies [13,14]. The materials and methods used in this study are presented below.

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Hydrodynamic workbench for steady flow regime The experimental workbench for the hydrodynamic testing in steady flow regime was designed at the Biomedical and Environmental Engineering Laboratory of EPUSP and was adapted at the Medicine Center and Experimental Surgery of UNICAMP. The workbench (Figure 1) consists of two reservoirs, an acrylic test chamber, sealing rings, three spherical valves, connections and pipes in PVC, and a positive displacement hydraulic pump with a nominal flow discharge of 360 gallons per hour (22.71 L/min). The same flow discharge was imposed for each experiment, allowing for the comparison of the velocity profiles obtained from the valves. An indirect method of volumetric flow measurement was used, by determining the effective flow of the pump once the steady state regime was performed on the hydrodynamic workbench. The effective pump flow discharge was obtained through variations in observed volume in a chamber of the experimental workbench during a certain period of time measured by a chronometer. With the experimental workbench adjusted for steady flow and with the hydraulic circuit to the testing chamber blocked (changing the valve in Figure 1, n.1, to the closed position), the filling up of the superior reservoir up to a stipulated height for a registered period of time was observed. The water volume was determined through the internal area of the base of the superior reservoir. The effective pump flow discharge was obtained dividing this volume by the measured time. The steady flow regime was performed when the water level in the reservoirs remained invariable. The same flow resistance in the hydraulic circuit (equivalent resistance) was

established for each experiment. Considering the differences between the two cardiac prostheses used, they offer distinct resistances to flow circulation, which implies different pressure distributions for each one (see the Results section). The equivalent flow resistance (total head loss) for each experiment was ensured by regulating the inferior spherical valve of the hydrodynamic workbench (Figure 1, n. 2). This spherical valve implies an adjustable flow resistance to the hydraulic circuit. To validate each experiment, the other two spherical valves (Figure 1, n. 1 and n. 3) remained , fully open and fully closed, respectively. In addition, the same total water volume was ensured on every testing. The effective flow value can be seen in the results section. In order to use the LDA system, a test chamber was conceived in a specific region of the hydraulic circuit (Figure 1, Detail A). The design of this test chamber is shown in Figure 2. It consists of two pipes and an optical confinement (Figure 2, n. 1), both in acrylic, and seal rings. The prosthesis (Figure 2, n. 4) is positioned under pressure, by longitudinal assembling of the two pipes, which in turn slide within the test chamber orifices. The two pipes downstream and upstream of the prosthesis (respectively, n. 2 and n. 3 in Figure 2) have internal diameters of 21.20 mm (able to shelter the chosen prosthesis) and both pipes are 210 mm long (upstream pipe length allows for the developed flow to be measured; downstream pipe length offers LDA measurements on different sections). Each pipe has one orifice to acquire pressure (Figure 2, n. 5) based on the height of the water column so that differential pressure can be obtained. When the pipes are positioned, they lock the prosthesis inside them. In this condition, the orifices are located 40 mm upstream and 20 mm downstream of the prosthesis.

Fig. 1 - Steady flow hydrodynamic workbench photo Highlighted: A (test chamber), 1 (top spherical valve), 2 (bottom spherical valve) and 3 (maintenance spherical valve)

Fig. 2 - Workbench test chamber detail Highlighted: 1 (optical confinement), 2 (upstream pipe), 3 (downstream pipe), 4 (bi-leaflet mechanical heart valve) and 5 (holes for differential pressure acquiring)

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Prostheses used The high frequency of valve replacement in the aortic position gave support to the choice of these prosthesis models in the research here presented [15-16]. Two St. Jude bi-leaflet prosthetic aortic valves, models 21 AGN – 751 (RegentTM) and 21 AJ – 501 (Masters Series), [17] were used. Although the two valves have the same nominal diameter of 21 mm, they have internal diameters of 19.6 mm and 16.7 mm, respectively. These prostheses models are shown in Figure 3. Considering dimensional variations of mechanical valves are negligible, only one prosthesis of each model was used in this study. So the results were considered independent of the number of samples. On the other hand, the internal diameter difference of the two prostheses (two different models) enabled the comparison and discussion of the results. Further studies are necessary to properly define the number of samples (prostheses).

volume at a particular intersection point. Since it is usually possible to separate three laser-beam wavelengths (violet, blue, and green) generated by the source, each wavelength can be manipulated in pairs of beams in orthogonal planes and it can provide information on up to three velocity components simultaneously: in each plane and for a specific point. This is why LDA systems are suitable for accurate velocity measurements. The most well-known configuration is called backscattering. In this configuration, the probes perform two simultaneous functions. Firstly, they are responsible for the convergence of monochromatic pairs of laser beams into the measurement point (intersection volume) through the outer lens (focusing lens). Secondly, they receive the scattered light (from seeding particles) through the inner lens (reception phase). When crossing the measurement volume, the seeding particles (contained in the flow) induce the scattering of light in varying intensity according to the flow velocity at that point. This returning light is redirected to the detection, signal conditioning, and processing phases. Finally, the results of the processing phase are manipulated and displayed using specific software. Thus, it is possible to know the velocity components of flow (1D, 2D, or 3D, depending on the system configuration) through sweeping points comprised of a linear sequence of measurement volumes. In this study, the LDA system of the Laboratory of Surgical Technique and Experimental Surgery at UNICAMP was used. The equipment is from Dantec Dynamics and it is actually capable of 1D velocimetry measurements only. This LDA system is based on Argon ions laser (Innova 70 Coherent, nominal power of 4 W), which is refrigerated by air with a backscattering configuration. The BSA Flow Software, from the same company, was also used. The scope of this study was the use of the 1D LDA system in order to obtain information about the horizontal plane of the flow. In addition, a manual traverse system was used for positioning the probe and, consequently, scanning the observed measurement points upstream and downstream of the prostheses.

Fig. 3 - Aortic bi-leaflet prosthetic heart valves used Highlighted: from left to right, models 21 AGN - 751 and 21 AJ - 501

LDA used: working principle and description Before describing the LDA system used, its working principle is briefly discussed. The laser Doppler anemometry system (or LDA) consists of a first stage of laser beam transmission so that pairs of laser beams converge into an intersection point, representing the point of interest to be measured (flow containing seeding particles). At the same time, another stage occurs, which is characterized by the detection of scattered light radiation from the small intersection volume (when particle motion is due to specific flow velocities). Then, these data can be conditioned and processed for a particular type of information, since the flashing light frequency (Doppler frequency) is proportional to the flow velocity at the measurement point. In the transmission phase, the purpose is to have the pairs of laser beams converging in order to form a measuring

RESULTS The 1D measurement results (one section upstream and three sections downstream of the valves) obtained for the two St. Jude bi-leaflet prosthetic aortic valves through a steady flow are presented. Introductorily, the flow conditions, which were derived from the operating workbench, as well as the proper positioning of the LDA probe, are presented below. Preliminary preparation The prostheses were arranged in the test chamber as described in the methodology. The test fluid used was water at 27°C, with the addition of seeding particles of 20 μm in

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diameter (Dantec Dynamics, Polyamide Seeding Particles). Plastic hoses were conveniently connected with a manometer in order to acquire differential pressure from the pipes’ orifices upstream and downstream of the prosthesis (Figure 2, n. 5). As mentioned in the methods section, the flow used in the test chamber was the pump’s effective flow, once both the same volume of water on the workbench and the steady flow regime on each experiment was established. The volumetric flow discharge was obtained indirectly: volume variation over measured time. This procedure was repeated three times and an arithmetic average was obtained. It was found that the flow rate imposed on the prosthesis was approximately 17 L/min. and this value represents the only possible flow discharge for the test chamber. With the LDA system in operation, the manual traverse system was referenced so that the laser beams always reached the mean horizontal plane of the pipes. A controlled routine established, via software, for the operation of the LDA system allowed some variables of the spectral analyzer to be controlled during the experiments, such as: the acquisition rate (up to 10 KHz), the photomultiplier voltage (up to 1,000 V), the amplifier signal gain (35 dB), and the operating power (170 mW). As described in the methods section, the LDA system operated only as 1D, through a probe with a pair of laser beams for the green spectrum and with the following characteristics: wavelength (ƛ) of 514.5 nm, diameter of 1.35 mm, focal length of 160 mm, spacing of the laser beam pair in the focal lens (frontals) of 38 mm, and fringes spacing (at the intersection volume of the beans) of 2.182 μm, with a total of 35 fringes. After establishing the horizontal plane for the reference position, the probe was positioned in the sections and points of interest, as shown in Figure 4. Following the flow direction, the first point of interest was

at 30 mm before the prosthesis (Figure 4, upstream). Three other points of interest were located after the prosthesis at 8 mm (Figure 4, downstream 1), 20 mm (Figure 4, downstream 2), and 32 mm (Figure 4, downstream 3). Therefore, the 1D LDA measurements consisted of scans of four sections for each prosthesis: one upstream and three downstream of the valve. Measurements in the hydrodynamic workbench After each prosthesis was assembled in the test chamber (Figure 2), the steady flow was established, and the probe was conveniently positioned facing the measurement point (Figure 4), the LDA system was used to obtain the 1D velocity profiles at the central plane along the inner diameter of the pipes (21.20 mm) and for four sections along flow direction. Every new measurement at the point of interest was obtained by displacing the LDA probe longitudinally through 0.50 mm over the horizontal diameter plane. Under 17L/min. of flow discharge, differential pressure was 42 mm of water column (or 3.09 mmHg) for assembling the prosthesis 21 AGN - 751 (internal diameter of 19.6 mm) and 63 mm of water column (or 4.63 mmHg) for the prosthesis 21 AJ - 501 (internal diameter of 16.7 mm). Figures 5 to 8 show the measured velocity profiles for the two prosthetic valve models, under steady flow conditions with a volumetric discharge of 17 L/min, for each point of interest. The discussion of the results is presented in the next section.

Fig. 5 - Velocity profiles at 30 mm upstream of the valves

DISCUSSION As stated in the methods section, the scope of this study does not address the guidelines of ISO 5840:2005 for hydrodynamic performance analysis. It only consists of accomplishing a comparison of the velocity profiles obtained for two models of valves with different internal diameters, under a common condition (volumetric discharge of 17 L/min.). Therefore, the prostheses provide different

Fig. 4 - Measurement sections referenced at the prosthesis positioning Highlighted: in the flow direction, upstream at 30 mm, downstream 1 at 8 mm, downstream 2 at 20 mm and downstream 3 at 32 mm from the valve

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flow restrictions in the passage of the flow, which implies different localized head loss. According to the literature, a prosthesis with larger diameter offers a smaller head loss. To ensure that in each of the experiments the same equivalent resistance was imposed on the hydraulic circuit, we used a spherical valve (Figure 1, n. 2). In fact, when the prosthesis with smaller diameter was used, this specific spherical valve was kept more open. Each velocity profile obtained at 30 mm upstream the valve allowed for the flow discharge to be estimated by integrating the velocity profile in the referenced area. This calculation confirms the previously measured value of 17 L/ min. with an error margin of approximately 5%. However, the testing by means of this single flow discharge represents an intrinsic limitation of this study [18]. The results obtained using the 1D LDA correspond to those expected from the literature: for all of the downstream measurement sections, greater velocities correspond to the prosthesis with a smaller internal diameter (16.7 mm, St. Jude model 21 AJ – 501), with higher transversal gradients near the pipe wall. In terms of pressure measurements, the prosthesis with a larger internal diameter (19.6 mm, St. Jude model 21 AGN – 751) presented smaller values of differential pressure and, consequently, smaller local head loss (42 mm of water column, or 3.09 mmHg). This implies smaller resistance to the passage of flow, compared with the prosthesis with a smaller diameter. In terms of flow instabilities downstream the prosthesis, it was observed that they are greater in the section near the prosthesis (section 1, downstream). It was found that although certain symmetry of the velocity profiles occurs, this symmetry is not significant. Some small negative values of velocity were measured with the LDA system. Recirculation zones were observed for both prosthesis models, St. Jude 21 AGN – 751 and St. Jude 21 AJ – 501, particularly in the downstream sections. Although negative values of velocity were expected in the prostheses surroundings, they were not expected at the farthest sections (downstream 2 and 3). The transversal gradients of velocity are much more pronounced in the case of the prosthetic valve with a larger diameter (St. Jude 21 AJ – 501), which is possible to observe by analyzing Figures 6 and 7. Similar future studies with measurements in more than one direction, i. e., 2D LDA measurements, will be used to validate the results obtained in this study. In terms of hydrodynamics, the prosthesis with a larger internal diameter should be adopted, considering the smaller peak velocities in the aortic root and the smaller transversal velocity gradients in this case, with less probability of recirculation. This is in accordance with the adequate sizing of the effective orifice area criteria so that residual stenosis after valve implantation can be avoided, thereby minimizing the occurrence of elevated pressure gradients through the valve [19]. On the other hand, the occurrence of

unsatisfactory pressure gradient across the prosthesis should also be avoided, as it would result in an incomplete reduction of the left ventricular hypertrophy [20,21]. Manufacturers have developed models of valves for different sutures without addressing controversies about the proper diameter of the prosthesis according to the patient's aortic annulus [19,20] and relying on the experience of clinical practice favoring hemodynamic performance.

Fig. 6 - Velocity profiles at 8 mm downstream of the valves

Fig. 7 - Velocity profiles at 20 mm downstream of the valves

Fig. 8 - Velocity profiles at 32 mm downstream of the valves

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This can be seen for the two St. Jude prostheses tested here. The AGN 21 - 751 (RegentTM) model is designed for supraannular suture and the AJ 21 - 501 (Masters Series) model for intra-annular suture. Currently, due to hemodynamic advantages, most surgeons employ the supra-annular positioning, even if there is a discrepancy among manufacturers regarding different internal diameter of the prostheses based on valves with the same nominal diameter [20-22]. For the prostheses studied here, which are from the same manufacturer, the choice of supra-annular prosthesis implies a valve with a larger inner diameter, although the two models have the same nominal diameter (21 mm). In fact, smaller peak velocities and a better hydrodynamic behavior were observed for all measurements of the supra-annular prosthesis 21 AGN – 751 (RegentTM) points of interest (Figures 6 to 8). However, it is not possible to disregard some surgical priorities that can be more relevant in some cases than the hydrodynamic aspects for a certain group of patients [20]. Clearly, the present study has some limitations because it does not include other flow ranges besides 17 L / min. [11, 18] and the LDA system available is restricted to 1D measurements. It would be feasible to extend this study by using another type of pump and including additional spherical valves and a flowmeter in the hydrodynamic circuit, so that it is possible to adjust other values of volumetric discharge in steady flow regime. As explained in the methodology, this will be the focus of the next study, using a cardiac simulator (USP), where 2D laser anemometry will be used for velocity measurements [13,14].

The authors also are grateful to Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) for the doctorate scholarship linked to the Programa de PósGraduação em Engenharia Mecânica of EPUSP.

Author’s roles & responsibilities OB

LDA equipment maintenance estimating; steady workbench design and manufacturing (except the test section of the prosthesis), test section CAD re-drafting; transfering and assembling of hydrodynamic workbench between USP and Unicamp; LDA training; LDA testing with the prostheses; paper writing, figures, graphs and resion; revisor replicas. JPO: Academic partnership coordinator and linked jobs between USP and UNICAMP, LDA trials monitoring; line of research guiding at USP; paper revision and revisor replicas. FUVJ: Workbench test section CAD drawings; test section manufacturing; LDA training; LDA testing with the prostheses; paper revision. RWV: Academic partnership coordinator and linked jobs between USP and UNICAMP, LDA trials monitoring; line of research guiding at Unicamp; paper review. NA: Responsible for resources finding, maintenance and restructuring of Medicine Center and Experimental Surgery Laboratory (LDA system); responsible for the heart valves obtainning from St. Jude Medical Brazil. FDBT: Transfering and assembling of hydrodynamic workbench between USP and Unicamp; LDA training; LDA testing with the prostheses; testing photos. ETC: Responsible for the workbench test section building (by the Center for Biomedical Engineering, CEB, Unicamp ) and enable the maintaining resources of the LDA equipment via CEB. OPJ: Responsible for the Cardiac Surgery discipline at Unicamp and agreementing assignatures allowing the LDA maintenance.

CONCLUSION For the two prosthetic valves tested according the hydrodynamic aspect considered, it was possible to verify the superiority of the prosthesis model AGN 21 - 751 (RegentTM) comparing with model 21 AJ – 501 (Master Series). This choice implies the supra-annular positioning. The results permit to focus, in next work, the observations and measurements in some specific regions nearby the prosthesis were the flow recirculation and peak velocities occurs. According with was exposed in methods, for further testing will be possible include a statistical analysis based on a batch of valves and regarding some guidelines suggested by the ISO 5840:2005 standard.

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ACKNOWLEDGEMENTS

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This research had the support of: Faculdade de Medicina da UNICAMP, through Laboratório de Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental, Escola Politécnica da USP (EPUSP), through Laboratório de Engenharia Ambiental e Biomédica (PME, LAB), and Centro Tecnológico de Hidráulica (CTH). The authors are grateful to these institutions for the infrastructure support during the research development.

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Custódio IL, et al. - Results ARTICLE of medium-term survival in patients undergoing ORIGINAL cardiac transplantation: institutional experience

Results of medium-term survival in patients undergoing cardiac transplantation: institutional experience Resultados de sobrevida a médio prazo em pacientes submetidos ao transplante cardíaco: experiência de uma instituição

Ires Lopes Custódio1, RN; Francisca Elisângela Teixeira Lima1, RN, PhD; Marcos Venícios de Oliveira Lopes1, PhD; Viviane Martins da Silva1, RN, PhD; João David Santos Neto1, MD; Maria do Perpétuo Socorro Martins1; Samya Coutinho de Oliveira1, RN

DOI: 10.5935/1678-9741.20130077

RBCCV 44205-1499

Abstract Introduction: The heart transplant became a consecrated therapy for patients with terminal heart failure, increasingly improving the survival. Objective: To identify the medium-term results in patients undergoing cardiac transplantation. Methods: This is a descriptive, documentary and retrospective study, using a quantitative approach, developed in a Unit of Transplant and Heart Failure, of a tertiary level public hospital, located in Fortaleza, CE, Brazil. The data were obtained from a sample of 188 patients (154 men and 34 women), submitted to the heart transplant, in the period from October 1997 to March 2011. There were calculated survival rates based on Kaplan-Meier methods. Results: There were identified information about the patient’s gender (male 81.91%), medical diagnosis which determined the heart transplantation (idiopathic cardiomyopathies 23.98%, ischemic 23.4% and Chagasic 17.02%). The median age of patients was 48 years old (interquartile range = 17.25 years) and the median observation period was 877 days. During this period, 78 patients died, resulting in survival ratios of 72%,

59% and 47% after 1, 5 and 9 years of cardiac transplantation, respectively. Younger patients had longer survival (P=0.0418). Conclusion: The medium-term survival of patients undergoing cardiac transplantation is significant, especially for younger patients.

Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza, CE, Brazil.

Correspondence address: Ires Lopes Custódio Avenida Frei Cirilo, nº 3480 – Cajazeiras – Fortaleza, CE, Brazil Zip code: 60864-190. E-mail: iresl.custodio@gmail.com

Descriptors: Heart transplantation. Survival rate. Mortality. Resumo: Introdução: O transplante cardíaco transformou-se em terapêutica consagrada para os doentes com insuficiência cardíaca em fase terminal, melhorando cada vez mais a sobrevida. Objetivo: identificar os resultados de sobrevida a médio prazo em pacientes submetidos ao transplante cardíaco. Métodos: Trata-se de um estudo descritivo, documental e retrospectivo, com abordagem quantitativa, desenvolvido em uma Unidade de Transplante e Insuficiência Cardíaca, de um hospital público de nível terciário, situado em Fortaleza, CE, Brasil. Os dados foram obtidos a partir de uma amostra de 188 pacientes (154 homens e 34 mulheres), submetidos ao transplan-

Work carried out at Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza, CE, Brazil.

Article received on April 24th, 2013 Article accepted on September 2nd, 2013

No financial support.

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pacientes foi 48 anos (Intervalo interquartílico = 17,25 anos) e a mediana do período de observação foi de 877 dias. Nesse período, 78 pacientes morreram, resultando em razões de sobrevida de 72%, 59% e 47% após 1, 5 e 9 anos do transplante cardíaco, respectivamente. Os pacientes mais jovens apresentaram maior tempo de sobrevida (P=0,0418). Conclusão: A sobrevida em médio prazo de pacientes submetidos ao transplante cardíaco é significativa, especialmente para os pacientes mais jovens.

Abbreviations, acronyms & symbols NYHA

New York Heart Association

te cardíaco, no período de outubro de 1997 a março de 2011. As taxas de sobrevida foram calculadas com base nos métodos de Kaplan-Meyer. Resultados: Identificaram-se informações sobre o sexo do paciente (81,91% masculino), diagnóstico médico que determinou o transplante cardíaco (miocardiopatias idiopática 23,98%, isquêmica 23,4% e chagásica 17,02%). A mediana da idade dos

Descritores: Transplante de coração. Taxa de sobrevida. Mortalidade.

INTRODUCTION

poor prognosis for survival are reduced ventricular ejection fraction, NYHA functional class III/IV, elevation of serum catecholamines, hyponatremia, elevated pulmonary capillary wedge pressure, decreased cardiac index, ventricular arrhythmias and maximal oxygen consumption (VO2 max) reduced during exercise [9]. Increases observed in cardiac transplant, new surgical techniques, immunosuppressive drugs, diagnostic methods and approaches of the multidisciplinary team in the early and late pre-and postoperative contribute to the survival of patients undergoing heart transplantation. These factors besides influencing the survival of patients still improve their quality of life as they recover physical capacity, return to work and even sports. As proof of that, in the first year, the survival rate is around 80% to 90% in five years 60% to 70% and 60% in ten years after the surgery [4,10-12]. Given these considerations, the aim of this study is to identify the medium-term outcomes in patients undergoing heart transplantation.

Cardiac transplantation between humans began at the University of Cape Town, South Africa, in 1967, with surgery performed by Bernard [1]. In 1968 Zerbini & Decourt [2] performed the first heart transplant in Latin America and the seventeenth in the world, in patients with dilated cardiomyopathy. Cardiac transplantation remains the treatment of choice for patients with refractory heart failure, despite the great improvement in life expectancy with clinical treatment, and for patients with end-stage heart failure, providing better survival. It is accepted as an effective method for the treatment of patients without hope, pleasure or satisfaction of a healthy and dignified existence, or at risk of death [3]. However, it cannot be considered an isolated event, but a process of continuous thread throughout the patient’s life [4]. The International Society for Heart and Lung Transplantation reported holding 76,538 orthotopic heart transplants in 352 centers in the world [5]. Brazil were recorded in 832 heart transplant procedures [6], showing that the country performs a high quantity of surgeries. Cardiac transplantation in the State of Ceará is only performed when the recipient is enrolled in the Unified Waiting List to receive the body [7]. Such receptors are patients with heart failure functional class III or IV New York Heart Association (NYHA) that are disabling with symptoms or at high risk of death in the first year and have no alternative to medical or surgical treatment [3]. However, there are limitations created by the higher number of receptors on the ongoing shortage of donors [8]. The increase of people placed on the waiting list for heart transplantation, is greater than those who are transplanted [7]. The success of heart transplantation depends on the quality of donor hearts. The assessment of these hearts is to ensure the maintenance of adequate hemodynamic conditions on the receiver and ensure their survival. Thus, the selection of transplant candidates should be careful with identification of risk factors and coexisting illnesses. The main factors of

METHODS This study examined the survival rates of patients undergoing heart transplantation. Data were obtained from the records of patients who were treated as outpatients in a public hospital that is reference to heart transplantation in a state in northeastern Brazil. The study included patients older than 18 years who underwent heart transplantation because of the following medical conditions: cardiomyopathies (dilated, idiopathic, Chagas disease, alcoholic, ischemic, valvular, hypertensive, hypertrophic, peripartum and viral), tachycardiomyopathy and retransplantation. Children and patients who did not submit complete data in the records of the transplant unit were excluded from the study. For data analysis, medical conditions frequently less than 10 were grouped into other heart conditions. Thus, most of the patients were male (81.9%) and had a median age at the start-up period of 48 years (interquartile range = 17.25 years). The three most common medical

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conditions that determine transplantation were idiopathic cardiomyopathy (23.9%), ischemic (23.4%) and chagasic (17.0%). The median follow-up was 877 days (interquartile range = 1802.8 days), and 58.5% of patients were alive when the study was terminated (Table 1). Statistical differences in age at transplant were identified by gender (P=0.0075, men=49, women=43), state (P=0.0334, alive=48.36; dead=44.47), and medical conditions (P<0.0001). Medical conditions also were related to gender (P=0.0489). Moreover, no relation was found between the condition of the patient at the end of analysis and medical conditions (P=0.3477) and gender (P=0.3573).

No statistical difference in survival times was identified in relation to gender (P=0.474) or medical conditions (P=0.352). On the other hand, the median survival time of patients who died was lower than that of patients alive at the end of the study period (113.5 vs. 1346.0, P<0.0001). No correlation was found between survival rates and age at transplant (rho=0.0171, P=0.8152). A total of 213 patients underwent heart transplantation since the first transplant in the institution. Of these, 24 were minors and one patient had incomplete data on their records and he could not be found. Thus, the records of a sample of 188 patients who underwent heart transplantation between October 1997 and March 2011 were assessed.

Table 1. Distribution of patients submitted to cardiac transplantation. Fortaleza, Ceará, Brazil. 2011 Variable 1. Gender Male Female 2. Etiology of cardiomyopathy Idiopathic cardiomyopathy Ischemic cardiomyopathy Chagas cardiomyopathy Dilated cardiomyopathy Alcoholic cardiomyopathy Valvular cardiomyopathy Other cardiac conditions 3. State of the patient Alive (censored) Dead Min. 19.00 0.0

4. Age (years) 5. Tracking time (days)

CI 95% Inf.

CI 95% Sup.

154 34

81.9 18.1

75.66 12.86

87.14 24.34

45 44 32 20 17 11 19

23.9 23.4 17.0 10.6 9.0 5.9 10.2

18.03 17.55 11.94 6.62 5.36 2.96 6.20

30.69 30.12 23.17 15.95 14.08 10.23 15.33

58.5 41.5 Average 46.75 1206

51.11 34.37 3o Q. Max. 55.25 73.00 1969 4449

110 78 1o Q. 38.00 166.2

Median 48.00 877

65.63 48.89 DP P Value* 12.06 0.0309 1183.4 <0.0001

* Shapiro-Wilk test; SD – standard deviation; CI - confidence interval

Table 2. Kaplan-Meier Estimators and Nelson-Aalen for the survival time of patients submitted to cardiac transplantation. Fortaleza, Ceará, Brazil. 2011 Time (Years) 0 ├┤1 1 ┤2 2 ┤3 3 ┤4 4 ┤5 5 ┤6 6 ┤7 7 ┤8 8 ┤9 >9

No of patients In risk

No of deaths

188 127 105 69 54 51 37 32 17 16

52 9 6 1 2 3 1 2 1 1

S(t) 0.719 0.666 0.626 0.617 0.594 0.556 0.541 0.503 0.473 0.444

EP* 0.03308 0.03505 0.03664 0.03721 0.03923 0.04229 0.04374 0.04859 0.05399 0.05815

Kaplan-Meyer CI 95% CI 95% Inf. Sup. 0.657 0.787 0.601 0.739 0.558 0.702 0.548 0.694 0.522 0.676 0.479 0.646 0.462 0.634 0.416 0.608 0.378 0.592 0.343 0.573

S(t) 0.720 0.667 0.627 0.618 0.595 0.558 0.543 0.505 0.476 0.447

* EP-standard error; CI - confidence interval

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EP* 0.03300 0.03498 0.03656 0.03713 0.03912 0.04214 0.04356 0.04829 0.05346 0.05748

Nelson-Aalen CI 95% CI 95% Inf. Sup. 0.658 0.788 0.602 0.739 0.559 0.703 0.549 0.695 0.523 0.677 0.481 0.647 0.464 0.636 0.419 0.609 0.382 0.593 0.348 0.575

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The outcome variable was defined as the time between the transplant and the occurrence of death or study closure. The condition of patients who remained alive at the closing date of the study was treated as censored data. Explanatory variables included gender, medical diagnosis that determined the need for transplantation, the patient’s age at transplant and patient status (alive or dead) at the time of the study survey. Data were assessed with the support of software R version 2.12.1. Absolute frequencies are presented, and the respective confidence intervals of 95% for qualitative variables. Quantitative variables are presented measures of central tendency (mean and median) and dispersion (standard deviation and quartiles). To check for normal distribution of quantitative variables was applied the Shapiro-Wilk test. In the event that the data were normally distributed, the means between groups were compared by Student’s t test. Otherwise, we used the Wilcoxon test or the Kruskal-Wallis test when more than two groups were compared. To assess the association between qualitative variables was applied the chi-square or Fisher’s exact test, depending on the expected frequencies calculated. Estimates of survival time were based on the methods of Kaplan-Meyer. For comparison of survival rates by sex and by patient status (censored/death) was applied to the Log-rank test. We performed a regression analysis according to the model of Cox proportional hazards to determine the influence of gender, medical conditions and age at transplantation on the survival ratio. The model fit was assessed by residual analysis Schoenfeld and Martingale. The level of statistical significance was 5%. This study was approved by the Research Ethics Committee of the institution, nº 774/10.

the survival curve of patients according to the Kaplan-Meyer. The median survival time estimated by the Kaplan-Meyer was 3268 days (approximately 6.6 years). Ten models were fitted to identify the variables that best explain the survival time of patients undergoing cardiac transplantation. The model that best performance variables included medical diagnosis, gender and age at transplant (P=0.0421).

RESULTS Estimates of the proportion of survivors generated using the Kaplan-Meyer show that survival rates fall at higher speed until the third year after transplantation (Table 2). Figure 1 depicts

Fig. 1 - Kaplan-Meier curve for the survival time of patients undergoing heart transplant

Table 3. Model from adjusted Cox proportional hazards survival data of patients undergoing heart transplantation. Fortaleza, Ceará, Brazil. 2011 Variables

Coef.

exp(Coef)

Idiopathic cardiomyopathy Chagasic cardiomyopathy Ischemic cardiomyopathy Dilated cardiomyopathy Alcoholic cardiomyopathy Valvular cardiomyopathy Gender (Female) Age

-0.399 -0.716 -0.198 -1.015 -0.581 0.140 0.071 -0.021

0.670 0.488 0.819 0.362 0.558 1.151 1.074 0.978

Confidence interval Inferior Superior 0.306 1.466 0.200 1.189 0.357 1.879 0.121 1.077 0.196 1.593 0.402 3.295 0.607 1.899 0.958 0.999

EP (Coef) 0.399 0.453 0.423 0.556 0.534 0.536 0.291 0.010

P value 0.3168 0.1147 0.6387 0.0679 0.2766 0.7929 0.8060 0.0418

R2 = 0.055; (maximum possible = 0.981); Test Likelihood Ratio = 10.6 (GL= 8; P=0.2252); Wald test = 10,87 (GL = 8; P=0.2089); Logrank test= 11,16 (GL = 8; P=0.1929)

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The analysis of Schoenfeld residuals showed that the presented model adopted proportionality of errors (P>0.05) for all variables and Martingale residual analysis showed that there were no outliers generated by the adjusted model compared to the observed data. The data model of Cox proportional hazards are presented in Table 3. However, it is observed that the model had a poor fit with only the age variable statistical significance at 5%, showing that younger people have a higher survival rate. Patients with dilated cardiomyopathy showed a reduced survival time significantly only at the level of 7%.

Rates of graft survival and patient from the United Network for Organ Sharing October 1987 to December 1994 in the United States (n=14.665) showed a graft survival: in one month, 91.4%, one year, 81.8%, 2 years 77.4%, 3 years to five years 73.4%, 65.7%. And patient survival: in one month, 92.0%, one year, 82.8%; 2 years, 78.6%; 3 years, 75.0%, and five years, 67.8%. These recipients were predominantly white (n=12,196), the others were black (n=1.429), Hispanic (n=610), Asian (n=148), and other unknown (n=282). Five-year survival was better in recipients of white (69.0%) than in other groups (blacks 60.0%, Hispanics 64.0%, Asians 63.9%) [21]. The medium-term survival of patients undergoing heart transplantation was significant, particularly for younger patients, and, consistent with results from another study, because despite the impact of age on outcomes of cardiac transplantation continue to be debated, especially regarding adequacy of heart transplantation in patients who are older than 60 or 65 years of age, in general, the worst results are seen in extremes of age, in patients with less than one year of age, and those over 65 years [11]. Research points out that the experience of recipient age greater than 50 years was not a risk factor for early mortality. There was, however, an increased risk for patients over 60 years of age, though the numbers were small, making it difficult statistical inference [22]. Another study shows that the age limit for heart transplantation is relative and difficult decision because biological factors have more influence than the actual chronological age [8]. Some risk factors can help in better selection of donors and recipients and direct new scientific investigations in the field of cardiac transplantation, survival and prognostic factors related to donor age above 40 years, especially in females, and ischemic stroke/hemorrhage as a cause of brain death, and the association of these three factors of poor prognosis. Recipients with cardiac operations have a higher early mortality related to vascular coagulopathy and neurological disorders [4]. It may be noted that 58.51% of patients undergoing heart transplantation were alive when the study was completed, showing the work done by a multidisciplinary team with deep knowledge of the prognosis and management of these patients. The selection of candidates for heart transplantation involves the use of prognostic variables to identify patients with advanced heart failure, combined with the contraindications and comorbidities, which can lead to unfavorable outcomes such as reduced survival after transplantation or high perioperative risk [23].

DISCUSSION In this study, most patients are male (81.9%). Similar results were found in other studies, in which most patients submitted to heart transplantation (81.8%) are male [4,11,13]. In another study with 156 patients enrolled in the Unified Waiting List of Cear谩 for heart transplantation, concluded that the highest percentage of males (81%), young adults aged between 20-40 years (22.4%) and middle-aged adults 40-64 years (56.4%), with an average of 36 years, had dilated cardiomyopathy (91%), 69% underwent transplantation, 25% died before transplantation and 6% were excluded due to improvement or worsening of symptoms and the average waiting time was 136 days until the day of cardiac transplantation [7]. The average age of patients in this study was 48 years. Found results similar to this study, with a mean age of 44.8 years [4], 44.9 years [13] and 46.9 years [12]. However, other studies showed a higher than average, with the average age of patients after transplantation of 52.0 [14] years and 54.0 years [15]. Thus, it was noticed that the majority of patients undergoing transplantation showed age considered productive, i.e., refers to the age at which the person has an occupation. In relation to etiology of cardiomyopathy frequently determined that heart transplantation were idiopathic cardiomyopathy (23.9%), ischemic (23.4%) and Chagas disease (17.0%). In similarity with a study that showed predominance in idiopathic dilated cardiomyopathy (39%), chagasic (26.5%), ischemic (24.2%) and other causes (10.3%) [16]. And disagreeing with other studies, which showed that cardiomyopathies motivated the transplantation were dilated (47.4%), Chagas disease (24.7%), ischemic (23.7%), valve (2.1%) and other cardiomyopathies [9,11,14,17]. According to the data of the indication and survival after heart transplantation , it was found in this study percentages of 72%, 59% and 47% after 1, 5 and 9 years, respectively. However, we found some studies demonstrated that survival after heart transplantation is around 72.7% in the first year, 61.5% at five years, 56.4% in seven and 60% in ten years in exercise capacity, return to work and quality of life of patients undergoing the procedure, when compared to conventional treatment of heart failure [3,8,18-20].

Limitations of the study Because the study used existing records in the institution, few variables were studied and registration bias may have influenced the estimates. Thus, other factors may influence survival in patients undergoing heart transplantation were not recorded and therefore were not included in the adjusted

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models. The sample size may also have influenced the estimates because some medical conditions that determined the need for transplantation showed small samples. Although it was identified a relationship between longer survival and the age of patients, no inference can be made for children or adolescents from this study. Moreover, few variables were assessed. There was no way to expand the analysis of the data, because data were available only who were recorded on the forms.

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CONCLUSION

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We identified that the medium-term survival in patients submitted to heart transplantation showed significant results, especially for younger patients. The median survival time was about six and a half years and a little over 40% of patients survive more than nine years after transplantation.

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Authors' roles & responsibilities

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ILC

Data obtaining, analysis and interpretation, also in the draft and/ or critical revision, revision of the final version FETL Data obtaining, analysis and interpretation, drafting the outline, critical review and revision of the final version MVOL Data obtaining, analysis and interpretation, drafting the outline, critical review and revision of the final version VMS Data obtaining, analysis and interpretation, drafting outline, critical review and revision of the final version JDS Data obtaining, analysis and interpretation, drafting the outline, critical review and revision of the final version MPSM Data obtaining, analysis and interpretation, drafting the outline, critical review and revision of the final version SCO Data obtaining, analysis and interpretation, drafting the outline, critical review and revision of the final version

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Pares DBS, etORIGINAL al. - Fetal heart assessment in the first trimester of pregnancy: ARTICLE influence of crown-rump length and maternal body mass index

Fetal heart assessment in the first trimester of pregnancy: influence of crown-rump length and maternal body mass index Avaliação do coração fetal no primeiro trimestre de gestação: influência do comprimento cabeça-nádega e índice de massa corporal materna

David Baptista Silva Pares1, MD, MSc, PhD; Angélia Iara Felipe Lima1, MD, MSc; Edward Araujo Júnior1, MD, MSC, PhD; Luciano Marcondes Machado Nardozza1, MD, MSC, PhD; Wellington P. Martins2, MD, PhD; Antonio Fernandes Moron1, MD, MSC, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20130078

RBCCV 44205-1500

Abstract Objective: To evaluate the influence of the crown-rump length and body mass index on sonographic evaluation of the fetal heart using abdominal and vaginal routes in the first trimester of pregnancy. Methods: We conducted a cross-sectional study with 57 pregnant women between 12-14 weeks (CRL≤ 84 mm). We evaluated the following fetal cardiac plans using the abdominal and vaginal routes: four-chamber view, right ventricle outflow tract, left ventricle outflow tract and aortic arch. We used the B-mode, color Doppler and four-dimensional ultrasonography (spatio-temporal image correlation). To evaluate the influence of crown-rump length and body mass index in the assessment of fetal cardiac planes, we used the t test unpaired. Results: There were no statistically significant differences in the rates of success and failure between abdominal and vaginal routes in relation to body mass index, however, there was a higher failure rate in vaginal assessment using B mode associated with color Doppler (P<0.01).

Conclusion: The crown-rump length and body mass index had no interference in fetal cardiac assessment in the first trimester of pregnancy.

Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Endereço para correspondência: Edward Araujo Júnior Departamento de Obstetrícia, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Rua Napoleão de Barros, 875 – Vila Clementino, São Paulo, SP Brasil – CEP: 04024-002 E-mail: araujojred@terra.com.br

Descriptors: Fetal heart. Color Doppler. Ultrasonography, Doppler, Color. Crown-rump length. Body mass index. Resumo Objetivo: Avaliar a influência do comprimento cabeça-nádega e do índice de massa corporal na avaliação ultrassonográfica do coração fetal, pelas vias abdominal e vaginal, no primeiro trimestre de gestação. Métodos: Realizou-se um estudo de corte transversal com 57 gestantes normais entre 12 a 14 semanas (CCN ≤ 84 mm). Foram avaliados os seguintes planos cardíacos, pelas vias abdominal e vaginal: quatro câmaras, via de saída do ventrículo direito, via de saída do ventrículo esquerdo e arco aórtico. Utilizou-

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Trabalho realizado no Setor de Cardiologia Fetal do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brasil; no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil; e na Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Artigo recebido em 28 de abril de 2013 Artigo aprovado em 17 de junho de 2013

Não houve apoio financeiro.

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Resultados: Não se observou diferenças estaticamente significativas nas taxas de sucesso e insucesso entre as vias abdominal e vaginal em relação ao índice de massa corporal, contudo, observou-se maior taxa de insucesso na avaliação vaginal utilizando o modo B associado ao Doppler colorido (P<0,01). Conclusão: O índice de massa corporal e o comprimento cabeça-nádega não tiveram interferência na avaliação cardíaca fetal no primeiro trimestre de gestação.

Abbreviations, acronyms & symbols CCN DCC IMC STIC

Comprimento cabeça-nádega Doenças cardíacas congênitas Índice de massa corporal Spatio-temporal image correlation

se o modo B, Doppler colorido e ultrassonografia de quarta dimensão (spatio-temporal image correlation). Para avaliar a influência do comprimento cabeça-nádega e índice de massa corporal na avaliação dos planos cardíacos fetal, utilizou-se o teste t não-pareado.

Descritores: Coração fetal. Doppler colorido. Ultrassonografia Doppler em cores. Estatura cabeça-cóccix. Índice de massa corporal.

INTRODUÇÃO

O objetivo deste estudo é avaliar a influência do IMC e CCN na avaliação de planos cardíacos fetais, pelas vias vaginal e abdominal, utilizando o modo B, Doppler colorido e STIC.

As doenças cardíacas congênitas (DCC) são as malformações fetais mais frequentes, com incidência de 5 a 8 para 1.000 nascidos vivos [1]. O diagnóstico precoce de uma DCC permite melhor assistência pré-natal e encaminhamento da gestante para centro terciário em cardiologia e cirurgia cardíaca neonatal. A avaliação cardíaca fetal pela via abdominal durante o exame de screening para cromossomopatias no primeiro trimestre de gestação permite a avaliação do plano de quatro câmaras, além de possibilitar o diagnóstico de 44,8% das DCC [2]. A ultrassonografia por via vaginal tem sido utilizada há quase 20 anos para a avaliação cardíaca fetal no final do primeiro trimestre de gestação, permitindo a avaliação do plano de quatro câmaras, além do exame estendido [3]. A ultrassonografia tridimensional utilizando o software spatio-temporal image correlation (STIC) tem sido utilizada no primeiro trimestre pela via abdominal, comprovando que os volumes cardíacos enviados via um link de internet permitiram a obtenção de planos cardíacos padrões [4]. O screening de primeiro trimestre tem importância não somente para o cálculo de risco para cromossomopatias, mas também para correta datação da idade gestacional, avaliação de algumas malformações fetais e determinação de corionicidade nos casos de gestações gemelares [5,6]. O índice de massa corporal (IMC) materno e o comprimento cabeça-nádega (CCN) podem ser fatores de influência na avaliação cardíaca fetal no primeiro trimestre pela via abdominal [7], contudo, não há descrições da influência desses parâmetros na via vaginal ou STIC.

MÉTODOS Realizou-se um estudo prospectivo de corte transversal com gestantes normais entre 12 e 14 semanas de gestação, no período de julho de 2011 a julho de 2012. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), sendo que as mulheres que concordaram com a participação voluntária assinaram Termo de Consentimento. Incluíram-se gestações únicas, com medida do CCN entre 45 mm e 84 mm. Realizou-se uma única medida do CCN, a qual serviu também para correta datação da idade gestacional. As gestantes foram selecionadas aleatoriamente, sendo os exames realizados em dois aparelhos Voluson 730 Expert e E8 (General Eletric, Healthcare, Zipf, Áustria) equipados com transdutores convexo (RAB4-8L) e endocavitário (RIC5-9W) volumétricos. A avaliação cardíaca foi realizada por um único examinador (AIFL) imediatamente após o screening de primeiro trimestre. Inicialmente, utilizou-se a via abdominal, associando o modo B ao Doppler colorido, seguido do vaginal. Objetivou-se a obtenção dos planos de quatro câmaras cardíacas, via de saída do ventrículo esquerdo, via de saída do ventrículo direito e arco aórtico. No plano das quatro câmaras cardíacas, foram avaliados tamanho, eixo e simetria das câmaras. Nos planos das vias de saída dos ventrículos direito e esquerdo, observou-se o cruzamento

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dos grandes vasos, além da similaridade de seus diâmetros. O plano do arco aórtico permitiu a identificação da aorta descendente. Considerou-se “sucesso” quando todos os quatros planos foram obtidos pelas vias abdominal e/ou vaginal e “insucesso”, a obtenção de três ou menos planos. Após a avaliação bidimensional, realizou-se a análise pelo STIC associado ao Doppler colorido. A avaliação de quarta-dimensão foi realizada imediatamente após a bidimensional, sendo inicialmente utilizada a via abdominal, seguida pela vaginal. A aquisição dos volumes pelo STIC foi realizada no plano das quatro câmaras cardíacas, sempre que possível com o dorso fetal em 6h, com tempo de varredura de 10 segundos e ângulo de abertura de 20º. O tempo máximo de exame em cada método foi de 30 minutos. Todas as gestantes retornaram na idade entre 20 a 24 semanas para realização da ecocardiografia bidimensional, de forma a se confirmar a normalidade anatômica cardíaca fetal. As gestantes não foram seguidas, não sendo obtidos os seus resultados neonatais. A análise estatística foi realizada utilizando o programa SPSS versão 18.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA). Para se avaliar a influência do IMC e CCN na avaliação cardíaca fe-

tal, pelas vias abdominal e vaginal, utilizou-se o teste t não pareado. Utilizou-se nível de significância P<0,05. RESULTADOS Foram avaliadas 57 gestantes entre 12 e 14 semanas (19 pacientes em cada idade gestacional) que aceitaram participar do estudo, sendo 4 não incluídas, pois apresentavam o CCN > 84 mm. Portanto, para a análise estatística final foram consideradas 53 gestantes. A idade materna média foi de 27,8 ± 5,5 anos, variando de 14 a 39 anos. O CCN médio foi de 71,5 ± 8,6 mm, variando de 55,9 a 84 mm. O IMC materno médio foi de 23,8 ± 2,6 kg/m2, variando de 17,5 a 29,9 kg/m2. O IMC não teve influência no desempenho dos métodos (modo B, Doppler colorido e STIC) quando usada a via vaginal, porém na via abdominal, apesar de não haver diferenças estatisticamente significantes, os achados sugerem que seja mais difícil um exame satisfatório à medida que o IMC aumenta (Tabela 1). Em relação ao CCN, observou-se maior taxa de insucesso na avaliação pela via vaginal pelos modos B e Doppler colorido (P<0,01) (Tabela 2).

Tabela 1. Avaliação de diferença significativa entre a média do índice de massa corporal e o sucesso ou não do método pela via vaginal/abdominal Modo B (vaginal) Modo B + Doppler colorido (vaginal) STIC (vaginal) Modo B (abdominal) Modo B + Doppler colorido (abdominal) STIC (abdominal)

(IMC) Sucesso 23,74 23,49 23,48 23,10 23,59 23,10

(IMC) Insucesso 23,89 24,00 24,15 24,29 24,02 24,47

P* 0,85 0,52 0,36 0,11 0,56 0,06

*teste t não pareado; STIC: spatio-temporal image correlation; IMC: índice de massa corporal

Tabela 2. Avaliação de diferença significativa entre a média do comprimento cabeça-nádega e o sucesso ou não do método pela via vaginal/abdominal Modo B (vaginal) Modo B + Doppler colorido (vaginal) STIC (vaginal) Modo B (abdominal) Modo B + Doppler colorido (abdominal) STIC (abdominal)

(CCN) Sucesso 69,78 66,78 69,32 73,51 73,95 71,73

(IMC) Insucesso 72,24 73,54 73,30 70,28 68,89 71,31

P* 0,34 <0,01 0,13 0,19 0,09 0,86

*teste t não pareado; STIC: spatio-temporal image correlation; CCN: comprimento cabeçanádega

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DISCUSSÃO

vaginal em todos os casos. A maior taxa de insucesso na via vaginal foi decorrente da necessidade de uma curva prévia de aprendizado, além da necessidade de examinadores experientes para a obtenção dos planos cardíacos padronizados. Em estudo realizado por Vimpeli et al. [14], que avaliaram 584 fetos com CCN entre 41 mm e 78 mm, a taxa de sucesso na obtenção de todos os planos cardíacos foi de apenas 58%. Como limitação do estudo, devemos referir que todas as gestantes foram selecionadas de forma aleatória, de forma que os resultados ficaram prejudicados devido à ausência de gestantes com IMC ≥ 30 kg/m2. Talvez se tivéssemos selecionadas gestantes sabidamente obesas ou com determinadas doenças prévias à gestação, como o diabetes mellitus, poderíamos inferir o real impacto do IMC materno na avaliação da qualidade do exame cardíaco fetal no primeiro trimestre de gestação.

Neste estudo, avaliamos a influência do IMC e CCN na avaliação de planos cardíacos padronizados entre 12 a 14 semanas de gestação, pelas vias abdominal e vaginal, pelos modos B, Doppler colorido e ultrassonografia de quarta-dimensão (STIC). Para o nosso conhecimento, não há estudos na literatura com metodologia semelhante. A ultrassonografia obstétrica de mulheres obesas é difícil e, em algumas situações, pode-se tornar um verdadeiro desafio para os médicos. Em estudo comparando mulheres obesas (IMC ≥ 30 kg/m2) versus não-obesas grávidas (IMC <30 kg/ m2) que realizaram ultrassonografia de segundo trimestre, observaram que as taxas de visibilização subótima de estiveram significativamente aumentadas no grupo de obesas, tanto para o coração (37% versus 19%) como para a coluna fetal (43% versus 29%) [8]. No primeiro trimestre, somente um estudo analisou a influência do IMC na avaliação cardíaca fetal [7]. Nesse estudo, foram avaliadas 103 gestantes entre 11 a 13 semanas e 6 dias, pela via abdominal utilizando o modo B e, em alguns casos, associado ao Doppler colorido. Não observaram influência do IMC na avaliação cardíaca (P=0,752) [7]. Da mesma forma, em nosso estudo, avaliando 54 gestantes entre 12 a 14 semanas, também não observamos influência do IMC. Uma possível justificativa seria o fato de que, no final do primeiro trimestre, a maioria das gestantes mantém o IMC pré-gestacional, além disso, o IMC médio de nosso grupo foi de 23,8 kg/m2, sendo que nenhuma gestante apresentava IMC ≥ 30 kg/m2. Outros estudos referem a influência do IMC materno na qualidade de visibilização do coração fetal no primeiro trimestre da gestação [9-11]. Inclusive, o guideline do American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) para a avaliação cardíaca fetal refere a limitação técnica no caso de pacientes obesas, em decorrência da presença de sombras acústicas principalmente no terceiro trimestre. Relatam a necessidade de avaliações em diferentes momentos, além da otimização do aparelho como ajuste de foco, frequência, ganho, magnificação, resolução temporal e harmônico [12]. Em relação à influência do CCN, observamos taxa de insucesso estatisticamente significativa apenas para o grupo avaliado por via vaginal utilizando o modo B e o Doppler colorido (P<0,01). Em estudo prévio realizado no screening de primeiro trimestre, o CCN se mostrou um fator de influência na qualidade de medida da translucência nucal [13]. Em relação à avaliação cardíaca fetal, há somente um estudo que avaliou a influência do CCN [7]. Nesse estudo, os autores não observaram influência do CCN na avaliação cardíaca fetal (P=0,899), com uma média de CCN de 72,1 mm [7], contudo, realizaram somente a avaliação por via abdominal. Em nosso estudo, a média do CCN foi de 71,5 mm, sendo utilizadas as vias abdominal e

CONCLUSÃO Em síntese, não observamos influência do IMC e CCN na avaliação cardíaca fetal entre 12 a 14 semanas de gestação. A avaliação por via vaginal necessita de maior treinamento prévio, além de examinadores experientes nessa via. Estudos posteriores utilizando populações de gestantes previamente obesas são necessários para se comprovar a real influência do IMC na avaliação cardíaca fetal no primeiro trimestre de gestação. Papéis & responsabilidade dos autores DBSP Coordenação principal do estudo AIFL Coleta de dados EAJ Preparação do artigo para publicação LMMN Coordenação adjunta do estudo WPM Análise estatística do estudo AFM Revisão final do artigo

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Assad RS, et al. - ReversibleARTICLE pulmonary trunk banding. IX. G6PD activity of ORIGINAL adult goat myocardium submitted to ventricular retraining

Reversible pulmonary trunk banding. IX. G6PD activity of adult goat myocardium submitted to ventricular retraining Bandagem ajustável do tronco pulmonar. IX: atividade da G6PD do miocárdio de cabras adultas submetido ao treinamento ventricular

Renato Samy Assad1, MD, PhD; Leonardo Augusto Miana1,2, MD, PhD; Miriam Helena FonsecaAlaniz1, BPh, PhD; Maria Cristina Donadio Abduch1, VMD, PhD; Gustavo José Justo da Silva1,3, PE, PhD; Fernanda Santos de Oliveira1MD; Luiz Felipe Pinho Moreira1, MD, PhD; José Eduardo Krieger1, MD, PhD DOI: 10.5935/1678-9741.20130079

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Resumo Objetivo: O aumento da atividade miocárdica da Glicose 6-Fosfato Desidrogenase tem sido demonstrado na insuficiência cardíaca. Este estudo avalia a atividade miocárdica da Glicose 6-Fosfato Desidrogenase no treinamento do ventrículo subpulmonar de cabras adultas. Métodos: Foram utilizadas 18 cabras adultas, divididas em três grupos: convencional (bandagem fixa), sham e intermitente (bandagem ajustável; 12 horas diárias de sobrecarga). A sobrecarga sistólica (70% da pressão sistêmica) foi mantida durante quatro semanas. As avaliações hemodinâmica e ecocardiográfica foram realizadas durante todo o estudo. Depois de cumprido o protocolo, os animais foram mortos para avaliação morfológica e da atividade da Glicose 6-Fosfato Desidrogenase dos ventrículos. Resultados: Apesar de haver sobrecarga sistólica proporcionalmente menor no ventrículo subpulmonar do grupo in-

termitente (P=0,001), ambos os grupos de estudo apresentaram aumento da massa muscular de magnitude similar. Os grupos intermitente e convencional apresentaram aumento da massa de 55,7% e 36,7% (P<0,05), respectivamente, em comparação ao grupo sham. O conteúdo de água do miocárdio não variou entre os grupos estudados (P=0,27). O ecocardiograma demonstrou maior aumento (37,2%) na espessura do ventrículo subpulmonar do grupo intermitente, em relação aos grupos sham e convencional (P<0,05). Foi observada maior atividade da Glicose 6-Fosfato Desidrogenase na hipertrofia miocárdica do ventrículo subpulmonar do grupo convencional, comparada aos grupos sham e intermitente (P=0,05). Conclusão: Ambos os grupos de treinamento ventricular desenvolveram hipertrofia ventricular, a despeito do menor tempo de sobrecarga sistólica no grupo intermitente. A maior atividade de Glicose 6-Fosfato Desidrogenase observada no grupo convencional pode refletir um desequilíbrio redox, com maior

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor HCFMUSP), São Paulo, SP, Brasil. 2 Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG, Brasil. 3 Universidade de Maastricht. Maastricht, Holanda.

Suporte financeiro: SILIMED, Rio de Janeiro, RJ (doação dos dispositivos de bandagem ajustável e kits de biologia molecular), FAPESP (auxílio pesquisa nº 2006/50831).

Endereço para correspondência: Renato Samy Assad Instituto do Coração do Hospital das Clínicas F.M.U.S.P. Laboratório de Pesquisa em Cirurgia Cardiovascular (LIM-11)/ Laboratório de Genética e Cardiologia Molecular Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 – Cerqueira César – São Paulo, SP, Brasil – CEP: 05403-000 E-mail: rsassad@cardiol.br Artigo recebido em 14 de abril de 2013 Artigo aprovado em 19 de agosto de 2013

Trabalho realizado no Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP, Brasil. Trabalho premiado no 39º Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, Maceió, abril de 2012, e no 67º Congresso Brasileiro de Cardiologia, Recife, setembro de 2012. Apresentado no 46th Annual Meeting of the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology, Istambul, maio de 2012.

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groups: traditional (fixed banding), sham, and intermittent (adjustable banding, daily 12-hour systolic overload). Systolic overload (70% of systemic pressure) was maintained during a 4-week period. Right ventricle, pulmonary artery and aortic pressures were measured throughout the study. All animals were submitted to echocardiographic and hemodynamic evaluations throughout the protocol. After the study period, the animals were killed for morphological and glucose 6-phosphate dehydrogenase activity assessment. Results: A 55.7% and 36.7% increase occurred in the intermittent and traditional right ventricle masses, respectively, when compared with the sham group (P<0.05), despite less exposure of intermittent group to systolic overload. No significant changes were observed in myocardial water content in the 3 groups (P=0.27). A 37.2% increase was found in right ventricle wall thickness of intermittent group, compared to sham and traditional groups (P<0.05). Right ventricle glucose 6-phosphate dehydrogenase activity was elevated in the traditional group, when compared to sham and intermittent groups (P=0.05). Conclusion: Both study groups have developed similar right ventricle hypertrophy, regardless less systolic overload exposure of intermittent group. Traditional systolic overload for adult subpulmonary ventricle retraining causes upregulation of myocardial glucose 6-phosphate dehydrogenase activity. It may suggest that the undesirable “pathologic systolic overload” is influenced by activation of penthose pathway and cytosolic Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate availability. This altered energy substrate metabolism can elevate levels of free radicals by Nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase, an important mechanism in the pathophysiology of heart failure.

Abbreviations, acronyms & symbols ANOVA Análise de variância Ao Aorta ATP Adenosina trifosfato BTP Bandagem do tronco pulmonar COBEA Colégio Brasileiro de Experimentação Animal ECG Eletrocardiograma G6PD Glicose 6-Fosfato Desidrogenase IM Intramuscular IV Intravenoso NADPH Fosfato de dinucleotídeo de nicotinamida e adenina Pi Peso inicial Os Peso seco SIV Septo interventricular TCCGA Transposição congenitamente corrigida das grandes artérias TGA Transposição simples das grandes artérias TP Tronco pulmonar VD Ventrículo direito VE Ventrículo esquerdo

produção de fosfato de dinucleotídeo de nicotinamida e adenina e glutationa reduzida, um mecanismo importante da fisiopatologia da insuficiência cardíaca. Descritores: Metabolismo energético. Hipertrofia ventricular direita. Transposição dos grandes vasos. Procedimentos cirúrgicos cardíacos. Cabras. Abstract Objective: Increased glucose 6-phosphate dehydrogenase activity has been demonstrated in heart failure. This study sought to assess myocardial glucose 6-phosphate dehydrogenase activity in retraining of the subpulmonary ventricle of adult goats. Methods: Eighteen adult goats were divided into three

Descriptors: Energy metabolism. Hypertrophy, right ventricular. Transposition of great vessels. Cardiac surgical procedures. Goats.

INTRODUÇÃO

como principal substrato de energia do miocárdio, especialmente os de cadeia longa [5]. A oxidação de ácidos graxos na mitocôndria representa aproximadamente 70% de toda a produção de adenosina trifosfato (ATP) no coração normal [6,7]. Por outro lado, vários estudos demonstraram que existe uma preferência alterada de substratos cardíacos no coração falido e no hipertrófico a favor da oxidação da glicose [8,9]. Contudo, a direção de mudança de substrato energético varia de acordo com a etiologia e gravidade da disfunção ventricular, sendo o grau de modulação metabólica um importante determinante de uma função adaptativa ou mal adaptativa, no contexto de estados que levem à hipertrofia patológica. A Glicose 6-Fosfato desidrogenase (G6PD) é a primeira e principal enzima da via das pentoses fosfato, que é uma via alternativa e independente da glicólise e que gera nicotinamida adenina dinucleotídeo fosfato (NADPH) e pentoses (ribose-5-fosfato). Ela catalisa a conversão de G6PD em 6-Fosfogluconolactona. As duas fases desse

Pacientes adolescentes ou adultos, portadores de transposição congenitamente corrigida das grandes artérias (TCCGA) e aqueles com transposição simples das grandes artérias (TGA), submetidos à cirurgia de Senning ou Mustard, podem evoluir com disfunção do ventrículo direito (sistêmico) [1,2]. O treinamento do ventrículo subpulmonar para a correção anatômica, nesse universo de doentes, ainda apresenta resultados desapontadores. A hipertrofia induzida por sobrecarga pressórica aguda pode levar a focos de necrose celular no miocárdio hipertrofiado e a consequente disfunção ventricular tardia [3,4]. No momento atual, é essencial compreender os mecanismos moleculares envolvidos nesse processo de hipertrofia miocárdica do miocárdio maduro, induzida pela bandagem do tronco pulmonar (BTP), para se estabelecer protocolos de treinamento que levam a uma hipertrofia fisiológica “desejável”. Em condições fisiológicas, os ácidos graxos participam

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processo são a geração de NADPH e a síntese não-oxidativa de pentoses. Ela mantém o nível da coenzima NADPH, que, por sua vez, mantém o nível de glutationa reduzida, que protege as células da lesão oxidativa em condições normais. Portanto, a atividade da enzima G6PD aumenta quanto maior a necessidade de NADPH. Existem evidências de que a maior atividade da G6PD promove uma produção aumentada de radicais superóxidos e de estresse oxidativo em doenças como diabetes, insuficiência cardíaca e hipertensão. Estudos prévios do metabolismo energético da hipertrofia aguda do miocárdio de animais jovens demonstraram um aumento da atividade G6PD na sobrecarga sistólica contínua, associada à disfunção ventricular, quando comparada à sobrecarga intermitente [10]. No contexto do processo de hipertrofia miocárdica em pacientes adultos para o preparo para a cirurgia de Jatene, seria também interessante avaliar as alterações ocorridas no metabolismo energético do ventrículo subpulmonar de animais adultos. Este estudo objetiva avaliar diferenças qualitativas do processo de hipertrofia miocárdica induzida por sobrecarga de pressão contínua e intermitente, por meio de marcadores biológicos que expressem eventuais modificações fenotípicas do metabolismo energético, tais como a G6PD.

Tramadol (2 mg/kg, IM). Procedimento Cirúrgico As cabras foram preparadas para procedimento estéril, conforme descrito previamente [11,12]. Nos animais do grupo convencional, a BTP foi realizada com fita cardíaca de algodão (Polysuture, São Sebastião do Paraíso, MG), posicionada cerca de 10 mm acima do plano valvar. Nos animais do grupo sham e intermitente, foi implantado dispositivo de bandagem ajustável posicionado imediatamente acima da valva pulmonar e fixado à adventícia do TP. O botão de insuflação foi implantado e fixado no subcutâneo do tórax. Os cateteres de monitorização hemodinâmica foram exteriorizados e mantidos com heparina. Os animais receberam profilaticamente cefazolina (30 mg/ kg), gentamicina (4 mg/kg) e penicilina benzatina (500.000 UI) por via intramuscular. Após duas semanas, a dose de penicilina benzatina foi repetida. Também foi administrada heparina sódica na dose de 5.000 UI, por via subcutânea, diariamente até o final do protocolo. Descrição do dispositivo de bandagem ajustável O dispositivo de porte adulto foi desenvolvido em colaboração com a SILIMED, indústria de silicone e instrumental médico-cirúrgico e hospitalar Ltda., Rio de Janeiro, RJ, conforme publicado anteriormente [11,12]. Apresenta diâmetro externo de 24 mm e largura de 6 mm. A superfície interna apresenta uma camada distensível de silicone com espessura entre 0,6 e 0,8 mm, cuja expansão comprime a luz do TP, conforme a quantidade de líquido injetada no botão de insuflação. Esse botão é implantado no subcutâneo, permitindo assim o ajuste fino do diâmetro do anel de bandagem por via percutânea.

MÉTODOS Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa do HC - FMUSP (protocolo SDC 2660/05/080) e realizado de acordo com as normas de uso de animais em ensino e pesquisa do Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA). Foram utilizadas 18 cabras adultas, com pesos comparáveis (P=0,63), divididas em três grupos: grupo convencional [n=6, peso=26,33 kg ± 2,32 kg, BTP com sobrecarga sistólica contínua do ventrículo direito (VD)], grupo sham, ou controle positivo (n=6, peso=26,42 ± 2,63 kg, bandagem frouxa, sem sobrecarga do VD), e grupo intermitente (n=6, peso=25,17 ± 2,48 kg, BTP com dispositivo ajustável e 12 horas/dia de sobrecarga sistólica intermitente do VD).

Protocolo de sobrecarga sistólica do VD e leitura das pressões Grupo Convencional O treinamento do VD foi iniciado na cirurgia de implante da bandagem. Os animais permaneceram em sobrecarga sistólica contínua do VD por um período de quatro semanas, com bandagem fixa convencional, ajustada no dia da cirurgia, de modo a atingir uma pressão sistólica de VD de aproximadamente 70% da pressão sistólica sistêmica, desde que não provocasse queda superior a 10% da última. Com o animal consciente e imobilizado em maca especial, as pressões de VD, TP e aorta (Ao) foram anotadas duas vezes por semana.

Anestesia Os animais permaneceram 24 horas em jejum antes da cirurgia. O pré-anestésico foi feito com Xilazina 2%, na dose de 0,1 mg/kg, intramuscular (IM). A indução anestésica foi obtida com propofol 1% (7 mg/kg) intravenoso (IV) para intubação orotraqueal. Os animais foram mantidos em ventilação mecânica (Takaoka Fuji Maximus, São Paulo, SP), com fração inspirada de oxigênio entre 60% a 100% e inalação de Isoflurano (1% a 2%). As cabras foram posicionadas em decúbito lateral direito, monitorizadas com eletrocardiograma contínuo (ECG) e linha de pressão arterial invasiva contínua, (artéria auricular). A analgesia pós-operatória foi obtida nos três primeiros dias com a administração de Cloridrato de

Grupo Sham As medidas hemodinâmicas foram realizadas duas vezes por semana, durante as quatro semanas do estudo, assim como no grupo convencional, com o dispositivo de bandagem mantido desinsuflado ao longo do protocolo.

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Grupo Intermitente O treinamento do VD foi iniciado após aproximadamente 60 horas de convalescença. Como no grupo convencional, as pressões basais de VD, TP e Ao foram anotadas com o animal consciente e com o dispositivo completamente desinsuflado. Posteriormente, o dispositivo de bandagem ajustável foi insuflado com soro fisiológico 0,9%, de modo a atingir o mesmo padrão de sobrecarga sistólica do VD do grupo convencional. A seguir, as pressões foram aferidas novamente. A sobrecarga sistólica do VD foi mantida por um período de 12 horas, após o qual as pressões arteriais do animal foram novamente anotadas. Em seguida, o dispositivo foi desinsuflado e, mais uma vez, as pressões foram aferidas. O procedimento de insuflar e desinsuflar o dispositivo foi realizado diariamente por quatro semanas, sendo que as pressões foram aferidas três vezes por semana. Nos dias alternados, o volume injetado no dispositivo correspondeu ao mesmo volume calculado no último dia de medidas hemodinâmicas.

grandes vasos, átrios, juntamente com as valvas cardíacas, e a gordura epicárdica foram cuidadosamente ressecados. As paredes ventriculares e septal foram separadas para pesagem individual das massas cardíacas em balança digital METTLER AE-200 (Mettler-Toledo AG, Greifensee, Suíça).

Estudo ecocardiográfico Todos os animais foram submetidos à avaliação ecocardiográfica pelo mesmo observador, previamente ao início do protocolo, assim como semanalmente no pósoperatório. Para a realização dos exames, as cabras eram sedadas com Ketamina (10 mg/kg, via IM) e mantidas em decúbito lateral esquerdo durante os exames. Utilizou-se aparelho de ecocardiograma ACUSON Cypress (Siemens Healthcare, Mountain View, E.U.A.) e transdutor setorial multifrequencial (1,8-3,6 MHz) para a obtenção das imagens e análise dos fluxos. As espessuras do septo interventricular (SIV) e da parede posterior do ventrículo esquerdo (VE) foram mensuradas no ecocardiograma bidimensional, no final da diástole, através do corte paraesternal longitudinal na altura das cúspides da valva mitral [13]. A espessura da parede livre do VD foi obtida no corte paraesternal transverso (na altura dos vasos da base e no nível dos músculos papilares) e no corte longitudinal quatro câmaras, na região onde seus limites fossem mais facilmente visibilizados. A seguir, obteve-se a média aritmética desses valores.

Análise da atividade máxima da G6PD A atividade máxima da G6PD foi determinada nas amostras do septo e dos ventrículos. As amostras foram armazenadas em nitrogênio líquido, que foram homogeneizadas em tampão de extração (proporção 1:5 peso/volume). O material mantido em gelo foi homogeneizado por 30 segundos, usando Polytron (PT 3100, Kinematica AG, Littau-Lucerne, Suíça) na velocidade máxima e centrifugado (15.000 g, 15 minutos, 4ºC) em Centrífuga 5417 C/R- Eppendorf (Hamburgo, Alemanha), para separação dos restos celulares. O sobrenadante da última centrifugação foi utilizado para análise da atividade enzimática. As proteínas foram quantificadas pelo kit de ensaio proteico BCATM (PIERCE Biotechnology, Rockford, IL, E.U.A.). Os resultados foram expressos em nmol.min-1. mg-1 de proteína presente no extrato. O tampão de extração para a G6PD continha Tris-HCl (50 mM) e EDTA (1 mM), pH 8,0. O tampão de ensaio utilizado (volume de 270 mL por amostra) consistiu de Tris-HCl (8,6 mM), MgCl2 (6,9 mM), NADP+ (0,4 mM) e Triton X-100 0,05% (volume/ volume), pH 7,6. A reação foi iniciada com a adição de 15 mL de Glicose-6-fosfato (1,2 mM) ao extrato enzimático (15 mL de amostra) e acompanhada por 10 minutos, a 25ºC. A absorbância foi monitorada a 340 nm, sendo o coeficiente de extinção para esse comprimento de onda igual a 6,22. O princípio da reação baseia-se na formação de glicose6-fosfato a partir da glicose e posterior formação de 6-fosfogluconato pela ação da enzima G6PD. A atividade da G6PD foi determinada indiretamente como medida da produção total de NADPH pela via das pentoses.

Conteúdo de água dos tecidos Após pesagem, foram colhidas amostras de cada uma das paredes cardíacas para avaliação de conteúdo de água. O peso inicial (Pi) de cada amostra foi obtido, sendo então acondicionada em papel alumínio e devidamente identificada antes de serem colocadas na estufa (temperatura: 55-60ºC). Após cerca de 70 horas de desidratação, cada amostra foi novamente pesada para obtenção do peso seco (Ps). O percentual do conteúdo de água foi então obtido por meio da seguinte fórmula, assumindo que a distribuição de água foi homogênea no septo e nos ventrículos: CA (%) = 100 – (Ps x Pi-1 x 100)

Pesagem das massas cardíacas Após o encerramento do protocolo, foi realizada a eutanásia para ressecção do coração. O plano anestésico foi aprofundado e administrada heparina (5 mg/kg por via endovenosa). A seguir, foi administrado cloreto de potássio até causar parada cardíaca. Nesse momento, foram colhidas amostras do VD, VE e SIV, pesadas e imediatamente acondicionadas em recipientes plásticos previamente identificados. Essas amostras foram armazenadas em nitrogênio líquido (-80ºC) e encaminhadas ao Laboratório de Genética e Cardiologia Molecular, onde foram conservadas em freezer especial (Forma Scientific -80ºC). Posteriormente, o coração foi então removido do tórax. Os

Análise estatística As médias de variáveis hemodinâmicas e ecocardiográficas foram comparadas entre os grupos e, ao longo do protocolo,

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por meio de análise de variância (ANOVA) de dois fatores para medidas repetidas, seguida das comparações múltiplas de Bonferroni. Já os valores de massa, conteúdo de água e atividade máxima da enzima G6PD do VD, VE e SIV foram comparados por meio de ANOVA de um fator, seguido das comparações múltiplas de Bonferroni. A sobrecarga sistólica imposta ao VD, dos grupos convencional e intermitente, foi avaliada por meio do cálculo das áreas sob as curvas (método trapezoidal). A comparação entre essas áreas foi realizada por meio de teste t de Student não-pareado. Os valores estão apresentados na forma de média ± desvio padrão, exceto quando indicado. Para todos os casos o nível de significância utilizado foi de 5%. As análises estatísticas foram realizadas com auxílio dos softwares utilizando o programa GraphPad Prism v.4 (San Diego, CA - EUA) e SigmaStat v.3.11.0 (Systat Software, Inc., San Jose, CA, EUA).

longo de todo o período de estudo, diferentemente do grupo convencional (Figura 1; P<0,05). Achados ecocardiográficos Espessura das massas cardíacas. Foi observada uma variação percentual expressiva da espessura da parede livre do VD no grupo intermitente, comparado ao grupo sham (P<0,001), a partir da primeira semana de estudo e, quando comparado ao grupo convencional, na segunda e na quarta semanas de estudo (P<0,01; Figura 2). As espessuras do SIV e da parede posterior do VE não apresentaram variações entre os grupos.

RESULTADOS Medidas Hemodinâmicas Gradiente de pressão VD/TP O grupo convencional apresentou uma queda do gradiente após o segundo dia pós-operatório (de 45 ± 4,9 mmHg para 39,25 ± 13,05 mmHg), permanecendo estável até o fim do protocolo (limites: 36,33 ± 4,04 mmHg a 40 ± 7,72 mmHg). Houve uma queda significante do gradiente VD/TP no grupo convencional, no momento da eutanásia (P<0,05), comparado aos valores da quarta semana. No grupo sham, o gradiente de pressão fisiológico (limites: 4,67 ± 2,08 mmHg a 9,40 ± 4,51 mmHg) foi mantido durante todo o protocolo, diferentemente dos demais grupos (P<0,05). Os picos de gradientes atingidos pelo grupo intermitente (limites: 46,67 ± 6,80 mmHg a 59 ± 8,29 mmHg) foram significativamente maiores (P<0,05), alternados com períodos de “descanso” do VD. O gradiente VD/TP permaneceu elevado em ambos os grupos de estudo, comparados ao sham (P<0.001). O grupo convencional foi submetido a uma área de sobrecarga sistólica (23.764 ± 2.192 mmHg.h) maior que a do intermitente (17.414 ± 1.144 mmHg.h; P<0.0001). Ambos os grupos estimulados tiveram área de sobrecarga sistólica maior que o grupo sham (3.841 ± 1.298 mmHg.h; P<0.05).

Fig. 1 - Comparação temporal da relação VD/Ao máxima nos grupos convencional, sham e intermitente. *P<0,05 comparado ao instante basal em relação ao seu respectivo grupo; # P<0,05 diferença entre os grupos convencional e intermitente quando comparado ao grupo sham; & P<0,05 diferença entre os grupos convencional e intermitente.

Razão de pressões VD/Ao A razão pressórica VD/Ao basal de aproximadamente 0,25 foi semelhante em todos os grupos. Durante a cirurgia, foi possível atingir a relação VD/Ao de 0,70 nos grupos estimulados. No entanto, notou-se queda significativa dessa razão no grupo convencional, a partir da primeira semana (P<0,05), que se manteve ao longo do período estudado. No grupo sham, a relação VD/Ao basal permaneceu estável ao longo do protocolo (P<0,05). Já no grupo intermitente, a relação VD/Ao máxima manteve-se em torno de 0,7 ao

Fig. 2 - Variação percentual da espessura (delta) da parede livre do ventrículo direito (VD), medidas pelo ecocardiograma, nos grupos convencional, sham e intermitente ao longo das quatro semanas de estudo. *P<0,001 comparado ao basal do grupo intermitente e entre os grupos intermitente e sham;

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Achados Morfológicos Pesagem das Massas Cardíacas A Tabela 1 apresenta os dados de peso das massas das cavidades ventriculares. Os grupos intermitente e convencional apresentaram aumento de 57% e 36,7%, respectivamente, da massa do VD em relação ao grupo sham (P<0,05). Os pesos das massas do SIV (P=0,09) e do VE (P=0,30) não variaram entre os grupos.

DISCUSSÃO O presente estudo experimental procurou comparar o processo hipertrófico do VD de cabras adultas, submetidas à sobrecarga sistólica intermitente versus convencional, com ênfase no metabolismo energético do processo de treinamento ventricular do miocárdio maduro. Do ponto de vista morfológico, previa-se uma hipertrofia diferenciada, em favor do grupo convencional, pela maior exposição do miocárdio ao estímulo hipertrófico, quantificado pela maior área de sobrecarga sistólica do VD. Entretanto, ambos os grupos de treinamento ventricular foram capazes de promover hipertrofia ventricular de magnitude semelhante, quando comparados ao grupo sham, embora o grupo intermitente tenha demonstrado maior desenvolvimento da espessura da parede livre do VD sob a visão ecocardiográfica, tempo bem maior que o demonstrado no processo de hipertrofia aguda de animais jovens, submetidos a apenas 96 horas de sobrecarga sistólica intermitente. Isso ocorreu a despeito de menor tempo de exposição à sobrecarga sistólica no grupo intermitente. Ademais, as espessuras septais não se alteraram sob a análise morfológica e/ou ecocardiográfica, o que também diverge do aumento significativo da massa septal observado

Conteúdo de Água O conteúdo de água do miocárdio do VD dos grupos convencional (79,67 ± 1,25%), sham (79,16 ± 1,28) e intermitente (80,61 ± 1,87) não diferiu entre si (p=0,27). Atividade máxima da enzima G6PD A Tabela 2 apresenta a média dos valores absolutos da atividade máxima da enzima G6PD nos grupos convencional, sham e intermitente. Os valores da atividade máxima dessa enzima no VD do grupo convencional foram significativamente superiores aos do grupo sham em 55,2% e aos do grupo intermitente em 40,7% (P=0,05). Esses dados estão representados na Figura 3. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos para o VE (P=0,39) e SIV (P=0,31).

Tabela 1. Peso das massas cardíacas de ventrículo direito (VD), septo interventricular (SIV) e ventrículo esquerdo (VE), normalizadas pelo peso dos animais dos grupos convencional, sham e intermitente.

VD SIV VE

Convencional N=6 1,08 ± 0,17 * 0,96 ± 0,19 1,52 ± 0,21

Sham N=6 0,79 ± 0,15 0,84 ± 0,20 1,35 ± 0,22

Intermitente N=6 1,24 ± 0,16 # 1,09 ± 0,13 1,47 ± 0,10

Tabela 2. Atividade máxima da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) nos grupos convencional, sham e intermitente.

VD VE Septo

Valor de P <0,05 0,09 0,30

Convencional

Sham

Intermitente

2,11 ± 0,88 1,85 ± 0,22 0,96 ± 0,28*

1,36 ± 0,14 1,80 ± 0,17 0,86 ± 0,25

1,50 ± 0,24* 1,71 ± 0,16 1,13 ± 0,32*

Valor de P 0,05 0,39 0,31

Valores = média ± desvio padrão; Medidas: nmol/min/mg de proteína; * n = 5

Valores= média em g/kg ± desvio padrão; * P<0,05 comparado ao grupo sham; # P<0,001 comparado ao grupo sham

Fig. 3 - Atividade máxima da enzima Glicose-6-fosfato Desidrogenase (G6PD) no miocárdio dos grupos convencional, sham e intermitente. Medidas: nmol/min/mg de proteína ± erro padrão. n= 6

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em animais jovens, conforme demonstrado previamente [10]. Talvez, essa divergência possa ser explicada pela produção mais eficiente de proteína do miocárdio jovem, em relação ao miocárdio maduro. O conteúdo de água no miocárdio, expressão de edema celular, não variou entre os grupos, o que sugere um ganho de massa predominantemente à custa de síntese proteica. Estudos prévios realizados em nosso laboratório demonstraram uma avaliação morfológica e funcional inferior do VD de cabras adultas submetidas à bandagem convencional, em relação à sobrecarga sistólica intermitente, durante período similar de estudo [11,12]. Paralelo ao mau desempenho ventricular do grupo convencional, foi observada uma maior atividade da enzima G6PD no VD desse grupo, após as quatro semanas de estudo, corroborando os achados de 96 horas de sobrecarga sistólica em animais jovens [10]. Essa maior atividade enzimática da G6PD denota uma exacerbação do ciclo das pentoses fosfato e pode corresponder à perda do equilíbrio redox, com maior produção de NADPH e glutationa reduzida e o desencadeamento do estresse oxidativo, derivado de ânions superóxido relacionados à NADPH oxidase. Em condições patológicas, há formação de NADPH por ativação da G6PD, após o estímulo de uma série de fatores, como a angiotensina II, trombina e fator de necrose tumoral alfa [14,15]. A cardiomiopatia relacionada à agregação proteica e lesão miocárdica seria a consequência final. Crescentes evidências apontam para a associação da maior atividade de G6PD com o estresse oxidativo e redutivo, sendo que novas drogas têm sido desenvolvidas a fim de inibir sua atividade [16]. Por exemplo, pacientes portadores de diabetes mellitus apresentam aumento da atividade de G6PD e dos níveis de NADPH. Esse distúrbio metabólico está associado à disfunção endotelial por inibição da síntese de óxido nítrico [17]. Embora os mecanismos responsáveis pela maior produção de radicais livres no coração não sejam completamente entendidos, foi proposto que a oxidação aumentada de glicose aumente o potencial da membrana mitocondrial, incrementando assim a atividade de NADPH oxidase no sistema vascular, com consequente aumento da produção de ânions superóxido [18,19]. Esses últimos seriam mediadores da vasculopatia do diabetes e precursores da disfunção miocárdica relacionada à doença [20,21]. Na insuficiência cardíaca induzida por marca-passo, existe uma expressão aumentada em dez vezes de G6PD, quando comparada a corações normais [22]. Embora o presente estudo não tenha avaliado diretamente a produção de radicais livres associados à NADPH oxidase, especula-se que a maior expressão de G6PD observada no VD do grupo convencional sugere que a via das pentoses aumente a disponibilidade de NADPH, proporcionando liberação de radicais livres via NADPH oxidase e óxido

nítrico sintetase. Portanto, isso poderia desencadear a lesão miocárdica induzida por acúmulo de ânions superóxido e agregação proteica, subsequentemente levando a disfunção ventricular, caso a sobrecarga persista. Corroborando essa ideia, a recuperação funcional de corações com hipertrofia compensada é significativamente maior que a de corações não hipertróficos, quando a perfusão do miocárdio é intermitentemente restabelecida, manobra que previne ou minimiza o acúmulo de produtos glicolíticos e íons H+. Certamente, a recuperação desse fluxo coronariano subendocárdico durante os períodos de descanso do grupo intermitente evitaria o acúmulo desses produtos de glicólise e íons H+. Além do mais, a oxidação de ácidos graxos é diretamente estimulada durante o restabelecimento da reperfusão subendocárdica, nos períodos de descanso da sobrecarga sistólica, como resultado de alterações nas enzimas e metabólitos responsáveis pela regulação da oxidação de ácidos graxos. O predomínio da oxidação dos ácidos graxos durante os momentos de descanso do VD levaria à redução da utilização da glicose pelo miocárdio. Por outro lado, a maior eficiência da sobrecarga sistólica intermitente pode estar relacionada ao disparo do estímulo hipertrófico e da cascata de síntese proteica da mesma forma que no grupo convencional, porém com menor gasto energético para o miocárdio. Provavelmente, o mecanismo desse processo hipertrófico desencadeado pela cascata molecular pode se desenvolver em boas condições durante os períodos de descanso e transporte de oxigênio ideal. Portanto, é necessário considerar o tipo de treinamento, em relação ao grau e à duração da sobrecarga sistólica e seu impacto no miocárdio. Embora o aumento de G6PD seja uma via inespecífica de produção de radicais livres, este estudo demonstrou uma concordância entre disfunção ventricular direita do grupo convencional, demonstrada previamente, e aumento da atividade da enzima G6PD, uma situação de oferta inadequada de oxigênio pela sobrecarga sistólica contínua, onde provavelmente deve ocorrer consumo elevado de ATP e, consequentemente, maior produção de radicais livres. Limitações do estudo Existem limitações em transpor os resultados deste estudo para a prática clínica em humanos. Em primeiro lugar, os aspectos morfológicos e de metabolismo podem divergir entre as espécies. Além do mais, os animais não eram portadores de transposição das grandes artérias, portanto o ventrículo em estudo (anatomicamente direito), não é o mesmo da população alvo em humanos (anatomicamente esquerdo). Finalmente, é difícil inferir definitivamente, com base na atividade de uma enzima específica, a respeito de um processo de hipertrofia que envolve múltiplos fatores. O ideal seria também analisar a produção de radicais livres

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e/ou marcadores de lesão do miocárdio, já que existem muitas influências de outras vias do metabolismo energético. Nessa linha de raciocínio, futuros estudos da produção de glutationa oxidada, radicais livres e apoptose podem agregar informações interessantes a essa linha de pesquisa.

2. Mee RB. Severe right ventricular failure after Mustard or Senning operation. Two stage repair: pulmonary artery banding and switch. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986;92(3 Pt 1):385-90. 3. Siehl DL, Gordon EE, Kira Y, Chua BHL, Morgan HE. Protein degradation in the hypertrophic heart. In: Glaumann H, Ballard FJ, eds. Lysosomes: their role in protein breakdown. London: Academic; 1987.

CONCLUSÕES Este estudo demonstrou que o treinamento ventricular de ambos os grupos de cabras adultas desenvolveu hipertrofia miocárdica do VD, não acompanhada de edema miocárdico. A sobrecarga sistólica contínua promoveu maior atividade da G6PD no miocárdio do VD. Essa hiperatividade enzimática pode estar associada à maior produção de radicais livres, ocasionados pela maior demanda de um estímulo de sobrecarga miocárdica constante. Por outro lado, a sobrecarga sistólica intermitente permitiu uma hipertrofia do VD mais eficiente, considerando a menor área de sobrecarga sistólica do VD e menor atividade da enzima G6PD.

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AGRADECIMENTOS Os autores agradecem a SILIMED, Rio de Janeiro, RJ, pela doação dos dispositivos de bandagem ajustável e à FAPESP, pelo auxílio pesquisa nº 2006/50831.

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Author’s roles & responsibilities

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RSA

Desenho, supervisão e execução do projeto; análise estatística dos dados; redação e revisão do manuscrito LAM Execução do projeto, procedimentos cirúrgicos, coleta de dados e redação do manuscrito MHFA Processamento das amostras e análise do metabolismo energético MCDA Exames ecocardiográficos dos animais, redação e revisão do manuscrito GJJS Análise estatística e redação do manuscrito FSO Auxílio nos procedimentos cirúrgicos LFPM Supervisão, análise estatística e revisão do manuscrito JEK Desenho, execução da análise do metabolismo energético, supervisão e revisão do manuscrito

12. Miana LA, Assad RS, Abduch MC, Silva GJ, Nogueira AR, Aiello VD, et al. Reversible pulmonary trunk banding VIII: Intermittent overload causes harmless hypertrophy in adult goat. Ann Thorac Surg. 2013;95(4):1422-8. 13. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al; Chamber Quantification Writing Group; American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee; European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005;18(12):1440-63.

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Nunes JKVRS, et al. - Depression after CABG: a prospective study ORIGINAL ARTICLE

Depression after CABG: a prospective study Depressão após revascularização do miocárdio: um estudo prospectivo

Joana Kátya Veras Rodrigues Sampaio Nunes1, MSc; José Albuquerque de Figueiredo Neto2, PhD; Rosângela Maria Lopes de Sousa1, MSc; Vera Lívia Xavier de Castro Costa3; Flor de Maria Araújo Mendonça Silva1, MSc; Ana Flávia Lima Teles da Hora4; Edna Lúcia Coutinho da Silva1, MSc; Lívia Mariane Castelo Branco Reis1, MSc

DOI: 10.5935/1678-9741.20130080

RBCCV 44205-1502

Abstract Introduction: Depression during or shortly after hospitalization elevated two to three times the risk of mortality or nonfatal cardiac events, significantly increasing the morbidity and mortality of these patients. Objective: To assess the impact of revascularization on symptoms of depression in patients with coronary artery disease. Methods: A prospective cohort study of 57 patients of both sexes undergoing coronary artery bypass grafting between June 2010 and June 2011. We used the SF-36 to assess quality of life, and the Beck Depression Inventory to detect depressive symptoms, applied preoperatively and six months. Results: The prevalence of patients aged 60-69 years was 22 patients (38.60%), 39 men (68.42%), 26 described themselves as mixed race (45.61%), 16 literate (28.07 %) and 30 married

(52.63%). The beck depression inventory score demonstrated increased after revascularization: 15 patients mild (26.32%) at time zero to 17 (29.82%) after. And with moderate, seven patients (12.28%) before and 10 (17.54%) after. In the categories of individuals with decreased minimum degree of 32 (56.14%) to 28 (49.12%), and severe of three (5.26%) for two (3.51%) patients. Association was observed between beck depression inventory, gender, age, lifestyle, comorbidities and quality of life. Conclusion: There was a high prevalence of elevated beck depression inventory scores, lowest scores of depressive symptoms among men and association between the improvement of quality of life scores and beck depression inventory.

Postgraduate Program in Health Sciences, Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luís, MA, Brazil. 2 Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brazil. 3 Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), São Luís, MA, Brazil. 4 Universidade Federal do Pará (UFPA), Belém, PA, Brazil.

Work carried out at Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luís, MA, Brazil.

Descriptors: Myocardial revascularization. Depression. Quality of life.

Correspondence address: Joana Kátya Veras Rodrigues Sampaio Universidade Federal do Maranhão Av. dos Portugueses, 1966 – Bacanga – São Luís, MA Brazil – Zip code: 65080-805 E-mail: lylofl@yahoo.com.br Article received on May 29th, 2013 Article accepted on September 10th, 2013

Financial support: FAPEMA (Fundação de Amparo à Pesquisa e Desenvolvimento Científico do Maranhão).

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de Depressão Beck para detectar sintomas depressivos, aplicados no pré-operatório e após seis meses. Resultados: A prevalência de pacientes na faixa etária de 60 a 69 anos foi de 22 (38,60%) pacientes, 39 (68,42%) homens, 26(45,61%) autodeclarados pardos, 16 (28,07%) alfabetizados e 30 (52,63%) casados. O escore Inventário de Depressão Beck demonstrou aumento após a revascularização de 15 (26,32%) pacientes em grau leve no momento zero para 17 (29,82%) após. E com grau moderado, sete (12,28%) pacientes antes e 10 (17,54%) após. Nas categorias de indivíduos com grau mínimo houve redução de 32 (56,14%) para 28 (49,12%) e grave de três (5,26%) para dois (3,51%) pacientes. Observou-se associação entre Inventário de Depressão Beck, sexo, idade, estilo de vida, comorbidades e a qualidade vida. Conclusão: Observou-se elevada prevalência de escores elevados de inventário de depressão Beck, piores escores de sintomas depressivos entre homens e associação entre a melhoria dos escores de qualidade de vida e o Inventário de Depressão Beck.

Abbreviations, acronyms & symbols BDI CABG CAD CVD MR QOL WHO

Beck Depression Inventory Coronary artery bypass grafting Coronary artery disease Cardiovascular disease Myocardial revascularization Quality of life World Health Organization

Resumo Introdução: A depressão durante ou logo após a hospitalização, eleva duas a três vezes o risco de mortalidade ou eventos cardíacos não-fatais, aumentando sensivelmente a morbimortalidade desses pacientes. Objetivo: Avaliar o impacto da revascularização do miocárdio nos sintomas de depressão de pacientes portadores de doença arterial coronariana. Métodos: Estudo de coorte prospectivo de 57 pacientes de ambos os sexos, submetidos à revascularização do miocárdio, entre junho de 2010 e junho de 2011. Foram utilizados os questionários SF-36 para avaliar a qualidade de vida, e o Inventário

Descritores: Revascularização Qualidade de vida.

INTRODUCTION

miocárdica.

Depressão.

have shown improvement in both the physical and mental aspect, as well as the overall health status of patients undergoing this intervention providing them best prognosis [15-19]. Due to the importance of coronary artery disease and depression as a public health problem as well as the paucity of information on the topic in our region, this study assessed the impact of coronary artery bypass grafting on quality of life, as well as the prevalence of depressive symptoms in patients with Coronary Artery Disease, at the President Dutra University Hospital (HUUFMA), a reference hospital of the state of Maranhão, in the city of São Luís, aiming at filling this knowledge gap.

The WHO [1] cites cardiovascular disease (CVD) and depression as the most two debilitating and costly conditions in the health context, and these chronic diseases are among the diseases of greatest impact on quality of life (QOL) of the individual. The projections for 2020 remain CVD as the leading cause of death and disability, and currently developing regions contribute most strongly to the burden of these diseases than developed regions [2]. In Brazil, it is estimated that CVD accounts for over 30% of deaths from the 20 years-old subjects [3,4]. It is well known the association between depression and CVD. Furthermore, it has been given its impact on outcome of patients hospitalized for acute coronary disease, as well as preand postoperative of myocardial revascularization (MR) [5]. The presence of depressive symptoms during or shortly after hospitalization increases by two to three times the risk of mortality or nonfatal cardiac events, significantly increasing the morbidity and mortality of these patients [6-11]. As one of the treatments of CVD, CABG surgery is indicated for patients with angina not controlled with medical therapy and for patients with high-grade obstruction of major arteries, meaning the risk of life [12]. About 60% of CVD patients with multivascular indication for surgery may technically be treated by RM [13]. MRI aims to improve the quality of life of patients, relieving symptoms of angina, restoring physical capacity, and increasing their survival [14]. Thus, CABG surgery is an effective intervention for the treatment of symptoms of CVD, prevention of myocardial infarction and reduction of mortality. Furthermore, several studies

METHODS It was a prospective analytical cohort study, developed at the Presidente Dutra University Hospital in São Luís, Maranhão. The study included patients between 39 and 80 years of age, of both genders, with CVD referred for isolated CABG surgery who agreed to participate by signing the written informed consent form. Patients with depression under antidepressant use during psychotherapy or other psychiatric disorders that impede comprehension and communication during the interview were not included. There are also not included patients with unstable angina that required emergency surgery, those with compromised ventricular function and those who refused to sign the consent form. We consecutively assessed 57 patients between June 2010 and June 2011 who underwent isolated CABG surgery. Two

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patients progressed to death after three months of RM, and were excluded from the analysis. The information was obtained through individual interviews performed preoperatively and by telephone after discharge with six months of MRI follow-up. The instruments used in the research were the Beck Depression Inventory (BDI). Data were collected during visits on weekdays and times (morning, afternoon and evening). The first stage, in preoperative, was composed of an interview to assess the clinical and socio-demographic profile, followed by the application of the Beck Depression Inventory (BDI). In the second stage of postoperative, at the sixth month, BDI was applied by telephone. A unique score for each question on the SF-36 was used to evaluate the results, which were transformed into a scale from zero to one hundred, whose low numerical score (less than 50) reflected poor health perception, while a high numerical score (greater than or equal to 50) showed a good awareness of preserved health [20]. For the assessment of depressive symptoms the nosologic criteria used for the Portuguese version were those from the ICD-10 [21] and diagnosis by [21] DSM-IV. In the 1993 edition, different cut-off points have been suggested to assess the intensity of depressive symptoms in depressed psychiatric diagnoses: 09 degree minimum; 10-16, mild; 17-29, moderate; 30-63, severe [21]. The variables: gender, age in years, self-reported color (white, brown and black), marital status (single, married, stable, separated and widowed), education (illiterate, literate, elementary school, middle school, and higher family income, considered the current minimum wage of R$ 545,00 according to the Ministry of Labour and Employment [22]. It was also investigated the self-reported current or previous practice of smoking and drinking. For preparation of the database we used Office Excel 2010. Data were expressed as frequencies (absolute and relative) for categorical variables and mean and standard deviation for continuous variables. To compare the BDI score before and after, with the population being its own control, we applied the Wilcoxon test for paired samples. To verify the association from the frequency distribution of the categories of BDI score in relation to sociodemographic variables and lifestyle, we applied the ChiSquare test. To verify the relationship between the average of SF-36 compared to the BDI score, ANOVA test was used for parametric variables and Kruskal Wallis test for nonparametric variables, and later was applied post hoc Bonferroni. Variables were diagnosed as normal by the Shapiro Wilk test. We used Stata速 statistical software (version 12). For the interpretation of the statistical results in all tables and tests the level of significance was alpha lower than 0.05. The study was approved by the Research Ethics Committee of the University Hospital of the Federal University

of Maranh達o, in the session of the day 19/02/2010 (No. 005 311/20090), meeting the fundamental and complementary requirements of Resolution 196/96 according the National Council of Health/MH under Opinion No. 112/09 and the CEP Registration No. 237/09. RESULTS This study included the evaluation of 57 patients, of which 22 assessed (38.60%) were aged 60-69 years. There was a predominance of men in the sample, 39 (68.42%), individuals who declared themselves browns, 26 (45.61%), literate, 16 (28.07%) married, 30 (52.63%) and monthly income less than minimum wage, 31 (54.39%) (Table 1). By analyzing the distribution of the BDI in zero-six times (Table 2), it was noted increased six months after revascularization in the frequency of individuals with mild depressive symptoms (score 10 - 16), 15 (26.32%) at time 0 to 17 (29.82%) and moderate depressive symptoms (score 17 to 29), seven (12.28%) before and 10 (17.54%) after. In the categories of individuals with minimal depressive symptoms Table 1. Characterization sample of subjects undergoing CABG at different time points. S達o Lu鱈s - MA, 2013. Sociodemographic variables Sex Male Female Age (years) 40 to 49 50 to 59 60 to 69 70 to 79 Self-reported race Caucasian Brown Black Education Illiterate Literate Fundamental Average Upper Marital status Single Married Stable Widower Separate Income <1 salary 1 to 2 wages 2 to 3 wages 3 to 4 wages Total

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39 18

68.42 31.58

11 18 22 6

19.30 31.58 38.60 10.53

16 26 15

28.07 45.61 26.32

11 16 14 10 6

19.30 28.07 24.56 17.54 10.53

6 30 12 8 1

10.53 52.63 21.03 14.04 1.75

31 19 3 4 57

54.39 33.33 5.26 7.75 100

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Table 2. Frequencies of distribution of depressive symptoms using the test Wilcoxon in patients undergoing coronary artery bypass grafting at different time points. São Luís - MA, 2013. BDI score

P value

Frequency evaluated according Moments assessment (months) 0 6 32 (56.14) 28 (49.12) 15 (26.32) 17 (29.82) 7 (12.28) 10 (17.54) 3 (5.26) 2 (3.51) 57 (100) 57 (100)

0 to 91 10 to 162 17 to 293 30 to 634 Total

0x6 0.1666

Minimum degree; 2Mild; 3Moderate; 4Severe.

Table 3. Association through the Chi-Square between depressive symptoms, gender, age, lifestyle, and comorbidities. São Luís - MA, 2013. Variables Sex Male Female Age (years) 42-52 53-63 64-74 75 to 85 Lifestyle Smoking Alcoholism Comorbidity SH1 DM2 TOTAL

Total n (%)

0-9

10-16

BDI Score 17-29

30-63

39 (68.42) 18 (31.58)

13 (46.43) 15 (53.57)

15 (88.24) 2 (11.76)

10 (100) __

1 (50) 1 (50)

11 (19.29) 18 (31.58) 22 (38.58) 6 (10.55)

5 (17.86) 8 (28.57) 11 (39.29) 4 (14.29)

3 (17.65) 6 (35.29) 7 (41.18) 1 (5.88)

2 (20) 3 (30) 4 (40) 1 (10)

1 (50) 1 (50) __ __

35 (61.40) 30 (52.63)

12 (42.86) 13 (46.43)

13 (76.47) 12 (70.59)

9 (90) 4 (40)

1 (50) 1 (50)

45 (78.94) 27 (47.36) 57.00 (100)

23 (81.14) 12 (42.86) 28 (49.12)

11 (64.71) 8 (47.06) 17 (29.82)

9 (90) 5 (50) 10 (17.54)

2 (100) 2 (100) 2 (3.51)

P value 0.003 0.958

0.026 0.479

1 - Systemic Hypertension; 2 - diabetes mellitus.

(score 0 – 9) and severe (score 30-63) there was reduction, 32 (56 14%) to 28 (49 12%) and three (5.26%) to two (3.51%), respectively (Table 2). Were not found for these associations statistically significant differences (P>0.05). We noted in Table 3 the association between symptoms of depression, gender, age, quality of life, lifestyle and comorbidities. With regard to gender we could verify that women prevailed with a minimal degree of the BDI, 15 (53.57%) and men prevailed in the mild and moderate, 15 (88.24%) and 10 100.00%), respectively. With respect to severe, there was one individual (50.00%) for each gender (P=0.003). The age group 64 – 74 years is more common in minimal BDI degrees, 11 (39.29%), mild, 7 (41.18%) and moderate, 4 (40.00%). For ages ranging from 42 to 52 years old versus 53 to 63 years old prevailed with severe grade one (50.00%) each (P=0.958). Smokers accounted for 12 (42.86%), 13 (76.47%), nine (90.00%) and one (50.00%), respectively of minimum degree, mild, moderate and severe BDI (P=0.026). Drinkers accounted for 13 (46.43%), 12 (70.59%), four (40.00%) and one (50.00%) respectively of the score ranges of minimal, mild, moderate and severe BDI (P=0.026).

Among hypertensive we noted that 23 (81.14%), 11 (64.71%), nine (90.00%) and two (100.00%) comprised, respectively, the minimum degree, mild, moderate and severe depressive symptoms. As diabetics accounted for 12 (42.86%) minimum degree, 8 (47.06%) mild, 5 (50.00%) moderate and 2 (100.00%) severe (P=0.479). In the analysis of the association between the BDI and the quality of life (QOL), it was noted that the score for functional capacity ranged from 7.50±10.60 to 71,78±26,43, with statistical significance between categories of symptoms depression: minimal, moderate and severe (P=0.0001). The physical domain of the SF-36 showed variation of 7.35 ± 24.62 to 24.10 ± 39.95 (P=0.3327), being the minimum degree of depressive symptoms in the category with the lowest score. The pain domain ranged from 42.75±23.78 to 67.64±26.41 in the association between categories of symptoms of minimal and moderate depression (P=0.0258). On health aspect there was variation of 32.50±10.60 to 64.28±19.17 (P=0.0315). The vitality ranged from 27.50±3,53 to 71.14 ± 17.63 with all tracks association between symptoms of depression. The social domain was 25.00 ± 35.35 to 82.50

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Table 4. Analysis of variance (ANOVA) between the BDI score and quality of life of patients undergoing myocardial revascularization. São Luís - MA, 2013. Variables BDI 0 – 91 10 – 162 17 – 293 30 – 634 F P value

M* Sd** M Sd M Sd M Sd

FIS

DOR

SAUD

VITAL

SOC

EMO

MEN

71.78a 26.43 51.76 30.81 32.00a 20.43 7.50a 10.60 8.26 0.0001

24.10 39.95 7.35 24.62 12.50 21.24 __

67.64a 26.41 52.47 20.97 42.75a 23.78 43.5 3.53 3.35 0.0258

64.28 19.17 52.76 16.33 56.50 13.99 32.50 10.60 3.17 0.0315

71.14a 17.63 55.88a 12.02 52.00a 13.78 27.50a 3.53 9.03 0.0001

82.50a 19.44 64.70 21.75 56.25a 28.41 25.00a 35.35 7.24 0.0004

64.58a 43.48 21.56a 38.98 16.66a 32.39 16.66 23.56 6.02 0.0013

67.85 19.61 60.47 11.12 63.40 7.89 32.00 0.00 3.65 0.0131

1.16 0.3327

Equal letters within the same column indicate differences between the means; *Mean; **Standard Deviation; 1Minimum degree; 2Mild; 3Moderate; 4Severe. (CF) Functional Capacity; (FIS) Physical Appearance; (DOR) Pain; (SAUD) General Health; (VITAL) Vitality, (SOCIAL) Social Aspect; (EMO) Emotional Appearance; (MENTAL) Mental Health a

± 19.44, with an association between depressive symptoms of minimum, moderate and severe degrees (P=0.0004). The emotional field of the SF-36 ranged from 16.66±32.39 to 64.58±43.48. But the mental aspect ranged from 32.00±0.00 to 67.85±19.61 (P=0.0131).

and depression has been reported as high prevalence (14.00 to 60.00%) [25]. In a study [23] involving depression as a risk factor for early and late morbidity after revascularization, it was verified preoperatively higher frequency of depressive symptoms (20.70%). In hospital discharge this frequency still increased (23.60%) and three months after discharge the level of depression symptoms reduced to 9.8%. Study [24] also reported lower levels of depressive symptoms in women compared to men after revascularization, as described in Table 3. In another study it was noted [26] higher prevalence of men with BDI scores greater than or equal to 10 (symptoms of mild depression to severe). The use of tobacco differs in other studies [23], and it was found a high prevalence of smokers, 22 (20.00%) in other [27] study was found a largest number of smokers with some level of depressive symptoms (BDI score ≥ 10). The number of diabetic patients in this study was different from those in research [23] with an objective similar to ours, where 19 (32.80%) had comorbidity. Diabetes research in São Paulo (Brazil), showed discrete frequency (less than 11.00%) among individuals with depressive symptoms, and hypertension has reached approximately 50.00% between them. In study [26] performed in the state of São Paulo, Brazil between 2006 and 2008, it was noted an inverse association between depression score and domains: functional, physical, pain, health, vitality, social, emotional and mental health of a score of quality of life after CABG, differing from the findings reported in Table 4. The data refer that after revascularization quality of life tends to be improved and thus depression there seems to be less significant. Thus, the quality of life in health practices reveals the need

DISCUSSION The data in Table 1 reveal similarities with the previously available in the literature for patients undergoing coronary artery bypass grafting, where there is a higher prevalence of males, older and under education and underprivileged [23,24]. However, there was disagreement as to the prevalence of brown found in this study, other author [24] reports higher frequencies of caucasians. This last finding should be considered carefully, since Brazil is the country of extreme racial diversity, since each region may be influenced by a colonizing population. In studies [23] involving depression before and after myocardial revascularization, it was noted outcomes similar to those found in this study, as described in Table 2. The survey showed a reduction in the frequency of individuals with BDI scores representative of minimal symptoms of depression (score 0 – 9) and an increase in the frequencies of any categories of depressive symptoms than or equal to mild (score greater than or equal to 10), 46 (79.30%) vs. 42 (76.40%) and 12 (20.70%) vs. 13 (23.60%), respectively. Moreover, research performed in Cuiabá (MT), Brazil, comparing the quality of life of men and women after coronary artery bypass grafting, noted significant reductions in BDI scores after 180 days of the event, without, however, find statistical significance. In the association between coronary artery disease (CAD)

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to insert new concepts in relation to the illness and treatment, showing that the impact of new treatments and health care should be assessed in the field of influence on the quality of life among the chronic diseases [27]. Thus, we note that the presence of symptoms of depression has been linked as a worsening factor on the quality of life of these patients; initially the best quality of life is suggested as a strong influence for a lower frequency of depression in this postoperative group [28].

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CONCLUSION We observed a high prevalence of depressive symptoms among those assessed. There was a reduction in the prevalence rates of depression symptoms after six months of myocardial revascularization without, however, any statistically significant association. Men seem to have the worst scores of depression (BDI) and there was an association between the improvement of quality of life scores and depressive symptoms. Thus, future studies are needed with longer follow-up after the surgical event. Being relevant reflection on the improvement in quality of life of patients, considering the aspects of clinical variability, comorbidities, and the physical and emotional aspects, seeking to know the patient's perception about interventions, designed as effective and definitive.

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Koç ZP, et al. ORIGINAL - Twenty four ARTICLE hour imaging delay improves viability detection by Tl-201 myocardial perfusion scintigraphy

Twenty four hour imaging delay improves viability detection by Tl-201 myocardial perfusion scintigraphy Atraso de imagem de 24 horas melhora a viabilidade de detecção por cintilografia de perfusão miocárdica Tl-201

Zehra Pınar Koç1; Tansel Ansal Balcı1; Necati Dağlı1

DOI: 10.5935/1678-9741.20130081

RBCCV 44205-1503

Abstract Objective: Since twenty-four-hour imaging by Tl-201 myocardial perfusion scintigraphy has been introduced as an effective additional procedure, the aim of this study was to compare this method’s result with only rest redistribution procedure in the diagnosis of myocardial viability. Methods: Thirty patients (Seven female, 23 male; mean: 59.8 ± 10.7, 55.8-63.8 years old) with diagnosis of coronary artery disease were involved in this study. All patients had anamnesis of previous myocardial infarction and/or total occlusion of any main artery in the coronary angiography. Myocardial perfusion scintigraphy with Tl-201 with rest four hour (early) redistribution and 24 hour delayed redistribution protocol were performed to all of the patients. The images were evaluated according to 17 segment basis by an experienced nuclear medicine physician and improvement of a segment by visual interpretation was considered as viable myocardial tissue. Results: Viability was found at 52 segments in the early redistribution images and additional 18 segments in the 24 hour delayed redistribution images on segment basis in the evaluation of 510 segments of 30 patients. On per patient basis, among

the 26 patients who had viable tissue, 14 (54%) had additional improvement in 24 hour delayed images. Three (12%) patients had viable tissue in only 24 hour delayed images. Conclusion: Delayed imaging in Tl-201 MPS is a necessary application for the evaluation of viable tissue according to considerable number of patients with additional improvement in 24 hour images in our study, which is restricted to the patients with myocardial infarct.

Fırat University Hospital, Elazig, Turkey.

Correspondence address: Zehra Pınar Koç University Hospital Nuclear Medicine Dpt. – B3 – Elazig, Turkey Zip code: 23119 E-mail: zehrapinarkoc@gmail.com Article received on March 11th, 2013 Article accepted on August 20th, 2013

Descriptors: Vascular diseases. Coronary artery bypass. Coronary artery disease. Resumo Objetivo: Dado que a cintilografia Tl -201 24 horas de imagens por perfusão miocárdica foi introduzida como um procedimento adicional efetivo, assim, o objetivo deste estudo foi comparar os resultados deste método com o procedimento único de redistribuição no diagnóstico de viabilidade miocárdica. Métodos: Trinta pacientes (Sete mulheres, 23 homens, média: 59,8 ± 10,7, 55,8-63,8 anos) com diagnóstico de doença arte-

Work carried out at Fırat University Hospital, Elazig, Turkey.

No financial support.

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segmento por interpretação visual foi considerado como tecido miocárdico viável. Resultados: A viabilidade foi encontrada em 52 segmentos de redistribuição das imagens iniciais e 18 segmentos adicionais nas imagens de redistribuição tardias de 24 horas baseadas em segmento, na avaliação de 510 segmentos de 30 pacientes. Em termos de pacientes, entre os 26 pacientes que tinham tecido viável, 14 (54%) apresentaram melhora adicional em imagens tardias de 24 horas. Três (12%) pacientes tiveram tecido viável apenas em imagens tardias de 24 horas. Conclusão: A imagem tardia em TL- 201 MPS é uma aplicação necessária para a avaliação do tecido viável de acordo com o número considerável de pacientes com melhora adicional em imagens de 24 horas em nosso estudo, o qual é restrito aos pacientes com infarto do miocárdio.

Abbreviations, acronyms & symbols ATP CABG CAD C-MRI MPS MR SPECT

Adenosine triphosphate Coronary artery bypass graft surgery Coronary artery disease Cardiac applications of magnetic resonance imaging Myocardial perfusion scintigraphy Magnetic resonance Single photon emission computed tomography

rial coronariana foram avaliados neste estudo. Todos os pacientes tinham anamnese de infarto do miocárdio e/ou oclusão total de uma artéria principal na cinecoronariografia. Cintilografia de perfusão miocárdica com protocolo de Tl-201 em repouso, redistribuição quatro horas (início) e redistribuição tardia 24 horas foi realizada em todos os pacientes. As imagens foram avaliadas de acordo com a base de 17 segmentos por um médico com experiência em medicina nuclear e melhoria de um

Descritores: Doenças vasculares. Ponte de artéria coronária. Doença da artéria coronariana.

INTRODUCTION

dial infarction. Additionally, all the patients had segmental or global wall motion abnormalities and left ventricular impairment (mean ejection fraction: 30.9±8.9) according to the echocardiography results. Patient characteristics are summarized in the Table 1. All the patients’ informed consent forms were obtained prior to the study and after explaining the procedure and the research. Ethics committee approval was not deemed necessary since the study was performed retrospectively.

Myocardial infarction is a critical event and the most common cause of death all over the world. After myocardial infarction, another critical course begins which includes the decision of both presence and extent of the viable myocardial tissue. Since myocardial tissue sometimes preserves its viability by some adaptation methods during infarct, it is possible to observe viable tissue in patients who experienced myocardial infarction. The ‘hibernating’ myocardial tissue is a tissue with impaired flow and function, but with preserved viability. This state of the myocardial tissue can be seen especially by means of radionuclide imaging methods like Tl-201 and F-18 FDG PET/CT. Recently, new methods have been introduced to the field of imaging of the myocardial viability, such as cardiac applications of magnetic resonance imaging (C-MRI) or stress echocardiography [1]. However diagnostic power of the viability assessment by Tl-201 is underestimated because most of the recent comparative studies with Tl201 imaging involve rest redistribution protocol [2]. The aim of this study was to investigate diagnostic importance of 24 hour delayed Tl-201 imaging in our series.

Table 1. Patient characteristics. Age Gender Angina Smoking Diabetes mellitus Hypertension Family history Hyperlipidemia Previous CABG

No of patients 56-64 years 7 female/23 male 19 16 8 14 5 9 3

CABG: Coronary artery bypass graft surgery

Myocardial perfusion scintigraphy Tl-201 myocardial perfusion scintigraphy (MPS) with rest redistribution and delayed redistribution protocol were performed in all patients with the same imaging and acquisition protocols (same timing, filter, gated acquisition, reconstruction parameters (filtered back projection), attenuation and scatter correction). After a fasting period of at least four hours approximately 2 mCi (74 Mbq) Tl-201 (the dose was limited to 2 mCi in case reinjection was required, which did not happen in this approach) was injected via venous line into

METHODS Patients Thirty patients (seven female, 23 male; mean: 59.8±10.7, 55.8-63.8 years old) with diagnosis of coronary artery disease were included in this study. Diagnosis of myocardial infarct was based on anamnesis, electrocardiography results and/or coronary angiography results showing 100% narrowing of any main coronary artery. Sixteen patients underwent additional coronary angiography. All patients had documented myocar-

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the patients. Rest images were obtained at five-ten minutes, early redistribution images at 3-4 hours and late redistribution images at 24 hours after the injection. Single photon emission computed tomography (SPECT) imaging was performed by a dual-head gamma camera equipped with low energy all purpose collimator (GE, Infina). The images were acquired over a 180° arc in 64 projections, each lasting 30 seconds (in case of insufficient quality of images by visual analysis, the imaging time was increased to 40 sec/per frame), in a 64x64 matrix and gated protocol. The butterworth filter with cutoff frequency of 0.5 and order of 10 was applied for the reconstruction of the images.

rest-redistribution and delayed redistribution images, a significant difference between % scores of the segments (P<0.05) or improvement of 0-4 scores by at least one degree was accepted as a threshold. On per patient basis, among the 26 patients who had viable tissue, 14 (54%) had additional improvement on delayed images. Three (12%) patients had viable tissue only on delayed imaging (Figure 1). Additionally all the patients had global or segmental wall motion abnormalities and mean ejection fraction value obtained from rest redistribution images was 30.9 ± 8.9 according to Gated acquisition.

Image interpretation The images were evaluated in short axis, vertical and horizontal long axe slices, and in bull’s eye imaging. This was done according to 17 segment basis by two independent experienced nuclear medicine physicians and improvement of any segment by visual interpretation (greater than 50% uptake increase) was considered as viable myocardial tissue. The analysis of scores (0-4 scores and % scores) was performed by the same physicians. Statistical analysis The comparison of the scores was done by paired samples T test and P<0.05 was considered statistically significant. SPSS 15.0 was used for the analysis. RESULTS In the evaluation of 510 segments of 30 patients, 52 segments in early redistribution images and other 18 segments in delayed redistribution images were considered viable on a segment basis. In order to consider the improvement between the

Fig. 1 - Short axis, vertical axis, horizontal axis, and bulls eye Tl201 MPS images of a patient who has viable tissue only in 24 hour images in septum and anteroseptal wall

Table 2. Myocardial perfusion scintigraphy results of patients who have angiography results. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Angiography Redistribution LAD 100% LAD 80%, Cx 90% Septum LAD-LIMA 100% Anteroseptal, inferior mid apical LAD 95%, Cx 100% Anterior mid LAD 100% LAD 100%, Cx 50%, RCA 95% Anterior mid LAD 95% Septum LAD 100%, RCA 90% Apex LAD 98%, Cx90%, RCA 95% LAD 100% LAD 70%, Cx 100%, RCA 70% Septum RCA 80% Inferior Cx %90 Inferior LAD 100%, Cx 95%, RCA 100% Septum, anteroseptal, inferoseptal LAD 100%, Cx 40%, RCA 100% Anterior mid apical LAD 100%, Cx 70%, RCA 100% Anteroseptal mid

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Delayed Imaging Inferior, septum Anterior mid Lateral basal Anterior apical Apex Septum Anteroseptal mid Inferior apical Inferolateral Septum, anteroseptal mid Apex Anteroseptal basal

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The improved segments at rest redistribution and delayed imaging of patients who underwent angiography are summarized in Table 2. Unfortunately, all the patients were out of follow up after the establishment of the viability. There was no information regarding further management of the patients, whether or not they underwent coronary artery bypass graft surgery (CABG), and what their results were.

creased dose of 24 hour images. However the image quality of our study at 24 hours was in fact comparable to the early redistribution images even close to Tc-99m MIBI images, according to visual interpretation and target non target ratio (2.03; 2.16 and 3.03, respectively). We just preferred to increase the time frame (40 sec versus 30 sec per frame), if necessary. The patient based analysis of the viability assessment in our study revealed that an important percentage of patients (54%) had additional viable tissue in 24 hour images. Since the patients who were included in this study all had fixed defects on rest Tl-201 imaging, this finding is of great importance. The most important result of this study is patients who had improvement only in 24 hour imaging (three patients, 12%), which was not observed in any previous study. However, due to the small sample size the ratio of these patients should be evaluated in a larger study population. In future studies this percentage might increase. The cardiac Tc-99m labeled tracers have superior image quality compared to Tl-201. That is why there are new approaches with Tc-99m compounds employed in the viability assessments. Maurea et al. [14] have shown that administering nitrate during Tc-99m MIBI imaging might demonstrate viable tissue in patients with chronic heart failure. A recent comparative study using this method and the Tl-201 reinjection approach has demonstrated comparable results and good agreement between the two methods [15]. Another recent approach with Tc-99m compounds has included Tc-99m labeled HL91, which is introduced as an alternative application for the viability assessment. Viability was defined as reduced Tc-99m MIBI uptake and increased Tc-99m HL91 uptake; a ‘mismatch’ pattern, especially in the three hour images, which showed high diagnostic accuracy [16]. The most important advance in the field of viability imaging was F-18 FDG PET/CT. Viability assessment by means of F-18 FDG PET has shown significant superiority over 24 hour Tl-201 imaging [17]. F-18 FDG PET has been considered as the gold standard imaging method for detection of myocardial viability [18]. Additionally, according to previous studies, F-18 FDG PET has been able to provide prognostic information [3,19]. Stress echocardiography is another modality which shows viable tissue in the myocardium. According to a meta-analysis sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of dobutamin stress echocardiography were found to be 81%, 80%, 77%, and 85%, respectively [20]. The same researchers have mentioned that radionuclide methods have higher sensitivity and stress echocardiography has higher specificity. Cardiac magnetic resonance (MR) imaging for assessment of the myocardial viability is a new method which can clearly identify cardiac tissue in all the myocardial layers with superior spatial resolution compared to the radionuclide

DISCUSSION Since mortality associated with the heart failure is significantly high, it is important to perform revascularization in patients who might benefit from this procedure. According to a meta-analysis study, revascularization procedures have provided improvements in 79.6% of patients with viable tissue [3]. Viability assessment have gained importance ever since risk factors associated with CABG operations, especially in elderly patients, have become known [4,5]. Viability assessment by means of radionuclide imaging methods is generally effective because these methods provide functional assessment of the myocardial tissue. Tl-201 is a potassium analog and enters myocytes via an active transport mechanism involving the Na+/K+ adenosine triphosphate (ATP) transport system. When Tl-201 enters intracellular space, it goes back to the systemic circulation through diffusion [6]. This kinetic redistribution, which is specific to this agent, allows viability assessment by Tl-201 imaging. The tracer is taken by hibernating myocardium and it can be seen at three hours after injection of radiopharmaceutical. Since Pohost et al. [7] firstl introduced Tl-201 as a viability agent further studies have shown that 24 hour imaging provides important prognostic data [8,9]. Perrone-Filardi et al. [10] observed improvement in approximately 20% of segments in late images, especially in mild to moderately persistent defects. Rest redistribution imaging at three hours is not a sufficient approach as documented in a series which showed 75% of the viability were reported as scars, according to rest-redistribution only Tl-201 imaging [11]. Dilsizian et al. [12] were the first to report the ‘reinjection technique’, which includes a lower dose (1 mCi/37 MBq) Tl-201 injection at three hours and then reimaging. However, 24 hour imaging with Tl-201 still preserves its diagnostic significance as documented in a recent study [13]. In this comparative study with echocardiography follow up, researchers observed 20% more segments with viability in the 24 hour images that had not improved in rest redistribution imaging. We found 26% (18 out of 70 viable segments) additional segments with improvement in the 24 hour images. Although previous researchers performed 24 hour imaging with a higher Tl-201 dose (3-4 mCi/111-148 mBq) we did not increase the dose. The justification for increasing the dose of radiopharmaceutical is the poor image quality of Tl-201 especially in de-

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methods. An analysis of viability assessment by cardiac MR has concluded that MR is an excellent tool to demonstrate viability [21]. A comparative study with cardiac MR and Tl201 imaging has documented that MR has higher specificity, negative predictive value and overall accuracy; however, in that study the Tl-201 imaging was performed in a rest redistribution manner [2]. Cardiac MR has had comparable diagnostic accuracy with PET according to a previous study [22]. One of the important characteristics of our study is the homogeneity of our study population, which consists only of patients with documented myocardial infarction. In other studies about viability assessment there have been patient populations with angiographically significant coronary artery disease (CAD), or patients with left ventricular impairment with myocardial infarction in some (50%) of the patients [23,24]. In those studies, significant percentages of the segments were already nonviable (144/398 and 56/240, respectively). However, the primary pathology of our patients was CAD with known myocardial infarct tissues thus our study includes subjects with periinfarct viable tissue. Another study about viability assessment by both rest redistribution Tl-201 and contractile reserve assessment by low-dose dobutamine protocol included 41 patients, 39 of whom had documented myocardial infarction, and found the protocol easy and feasible [25]. Although their analysis did not include additional late Tl-201 imaging, their study group was similar to ours and a smaller percentage of the segments in their analysis was nonviable (33/890), as in our study. This specially enabled our study to evaluate more segments regarding viability. Limitations of this study were its retrospective structure and lack of all the patients’ angiography or follow up results. Quantification of the data also couldn’t be performed because of a technical problem associated with our analysis program.

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CONCLUSION According to our results the 24 hour Tl-201 imaging is a necessary application for the identification of viable myocardial tissue. Considering the large number of patients who benefit from this additive method, this study can encourage future comparative studies with 24 hour imaging protocol and new diagnostic applications in this area.

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There is no conflict of interest.

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Author’s roles & responsabilities ZPK TAB ND

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Corresponding, first author Second author Third author

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Braulio R, et al. - IndicatorsARTICLE of surgical treatment of patent ductus arteriosus ORIGINAL in preterm neonates in the first week of life

Indicators of surgical treatment of patent ductus arteriosus in preterm neonates in the first week of life Indicadores para o tratamento cirúrgico na persistência do ducto arterial em neonatos prematuros na primeira semana de vida

Renato Braulio1, MD, MSc; Cláudio Léo Gelape1, MD, PhD; Fátima Derlene da Rocha Araújo2, MD, MSc; Kelly Nascimento Brandão2, MD; Luciana Drummond Guimarães Abreu2, MD; Paulo Henrique Nogueira Costa1, MD, MSc; Flávio Diniz Capanema1, MD, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20130082

RBCCV 44205-1504

Abstract Objective: To identify clinical and echocardiographic indicators of the necessity for early surgical closure of patent ductus arteriosus in preterm neonates. Methods: The prospective study was performed at the Neonatal Unit of Hospital Municipal Odilon Behrens between 2006 and 2010. The study population comprised 115 preterm neonates diagnosed with patent ductus arteriosus in the first week after birth, of whom 55 (group S) were submitted to clinical and or surgical closure and 60 (group NS) received nonsurgical treatment. The parameters assessed were birth weight, diameter of the ductus arteriosus (DAD), left atrial-to-aortic root diameter ratio (LA:Ao), the quotient of DAD2 and birth weight (mm2/kg), and ductal shunting. Results: The study population comprised 58 males and 57 females. The average birth weight of group S (924.0 ± 224.3 g) was significantly (P=0.049) lower than that of group NS (1012.3 ± 242.8 g). The probability of the preterm neonates being submitted to surgical closure was 62.1% (P=0.006) when the DAD2/birth weight index was > 5 mm2/kg, 72.2% (P=0.001)

when the LA:Ao ratio was > 1.5, and 61.2% when ductal shunting was high (P=0.025). Conclusion: The parameters DAD2/birth weight index > 5 mm2/kg, LA:Ao ratio > 1.5 and high ductal shunting were statistically significant indicators (P<0.05) of the need for surgical closure of patent ductus arteriosus in low birth weight preterm neonates. Moreover, when an LA:Ao ratio > 1.5 was associated with the occurrence of shock, the probability of surgical closure increased to 78.4%.

Federal University of Minas Gerais, School of Mediciney, Belo Horizonte, MG, Brazil. 2 Hospital Municipal Odilon Behrens, Department of Pediatrics, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil.

Correspondence address: Renato Braulio Hospital das Clínicas da UFMG Av. Prof. Alfredo Balena, 110 – 5º andar – Santa Efigênia – Belo Horizonte, MG, Brazil – Zip code: 30130-100 E-mail: renatobraulio1@ig.com.br

Descriptors: Ductus arteriosus, patent. Echocardiography. Infant, premature, diseases. Resumo Objetivo: Identificar parâmetros clínicos e ecocardiográficos para a indicação do tratamento cirúrgico precoce da persistência do ducto arterial. Métodos: Esse estudo prospectivo foi conduzido na Unidade Neonatal do Hospital Municipal Odilon Behrens entre 2006

Work carried out at Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), Belo Horizonte, MG, Brazil and Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB), Belo Horizonte, MG, Brazil.

Article received on August 1st, 2013 Article accepted on October 8th, 2013

No financial support.

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Braulio R, et al. - Indicators of surgical treatment of patent ductus arteriosus in preterm neonates in the first week of life

Resultados: O estudo abrangeu 58 pacientes do sexo masculino e 57 do feminino. O peso médio ao nascer do grupo S (924,0 ± 224,3 g) foi significativamente (P=0,049) menor do que do grupo NS (1012,3 ± 242,8 g). A probabilidade dos neonatos prematuros serem submetidos à cirurgia foi 62.1% (P=0,006) quando o índice DAD2/peso ao nascer era > 5 mm2/kg, 72,2% (P=0,001) quando a razão LA:Ao era > 1,5 e 61,2% (P=0,025) quando o fluxo no ducto era alto. Conclusão: Os parâmetros DAD2/peso ao nascer > 5 mm2/ kg, razão LA:Ao > 1,5 e alto fluxo no ducto foram preditores estatisticamente significativos (P<0,05) da necessidade de fechamento cirúrgico do persistência do ducto arterial em neonatos prematuros com baixo peso ao nascer. Adicionalmente, quando a razão LA:Ao > 1,5 estava associada ao choque, a probabilidade de tratamento cirúrgico aumentou para 78,4%.

Abbreviations, acronyms & symbols DA DAD LA:Ao PDA ROC

Ductus arteriosus Diameter of the ductus arteriosus Left atrial-to-aortic root diameter ratio Patent ductus arteriosus Receiver operating characteristic

e 2010. A população estudada compreendeu 115 neonatos prematuros diagnosticados com persistência do ducto arterial na primeira semana após o nascimento, dos quais 55 (grupo S) foram submetidos ao tratamento clínico e ou cirúrgico e 60 (grupo NS) ao tratamento clínico. Os parâmetros analisados foram peso ao nascer, diâmetro do ducto arterial (DAD), relação diâmetro do átrio esquerdo pelo diãmetro da aorta (AE/Ao), índice DAD2/peso ao nascer e fluxo no ducto.

Descritores: Permeabilidade do Ecocardiografia. Doenças do prematuro.

INTRODUCTION

canal

arterial.

precordium [7-9]. Considering that early surgical intervention can reduce morbidity and mortality among preterm neonates, it is of the utmost importance to recognize the signs and symptoms that support a surgical approach. Within this context, the aim of the present study was to identify the clinical and echocardiographic parameters that indicate the need for early surgical closure of PDA in preterm neonates who have been found unresponsive to, or unsuitable to receive, appropriate medication.

Patent ductus arteriosus (PDA) is a congenital heart problem that affects some neonates in which the ductus arteriosus, the blood vessel connecting the descending aorta and the pulmonary artery, fails to close after birth. Although the disorder can affect full-term infants, it is significantly more prevalent in preterm babies. The PDA in preterm neonates has been associated with increased morbidity and mortality if left uncorrected [1-3]. PDA correction in preterm neonates can be achieved via surgical methods (open surgery, videolaparoscopy or endovascular approaches) or clinical therapy via [4-6]. The treatment of choice is the administration of nonsteroidal antiinflammatory drugs (such as indomethacin and ibuprofen) that inhibit the prostaglandins known to keep the ductus arteriosus (DA) open [1]. In cases where clinical treatment fails, the DA can be closed by surgical ligation. However, while early closure of the DA improves the long-term cardiorespiratory functions of infants [2], the ideal time of application of the surgical procedure in preterm neonates remains somewhat controversial [3]. Although premature surgical closure of DA has received considerable attention in recent years, no definitive criteria of indication of this procedure have been established. The surgical indications most frequently applied appear to be related to the presence of heart anomalies (increased DA diameter and enlarged left atrium) and clinical signs such as shock, high parasternal systolic murmur and hyperdynamic

METHODS Details of the project were submitted and approved by the Ethical Research Committee of the Hospital Municipal Odilon Behrens (CAAE 0012.0.216.000-06; FR99402; protocol no. 82/2006). The aims and objectives of the study were explained to the parents or legal guardians of the infants, and written informed consent was obtained prior to the commencement of the study. All procedures were performed according to the ethical principles of research as embodied in the Declaration of Helsinki. The prospective study was performed at the Neonatal Unit of the Hospital Municipal Odilon Behrens between 2006 and 2010. Clinical and echocardiographic data of 215 preterm neonates (gestational age ≤ 30 weeks) were assessed and those diagnosed with PDA, according to the echocardiogram acquired on the 3rd or 4th day after birth, were selected for possible inclusion in the study. Neonates presenting congenital cardiovascular pathologies other than

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PDA (as determined by echocardiography using a Toshiba Nemio 30 ultrasound instrument) and infants who died during the first week after birth were excluded from the study. The final study population comprised 115 infants, all of whom received clinical treatment except for those who presented contraindications for ibuprofen therapy or PDA-induced shock. Sixty of the infants responded to the non-surgical treatment (group NS), while 55 were submitted to surgery for the correction of PDA (group S). The treatment with ibuprofen consisted of intravenous perfusion of three doses at 24 h intervals: 1st dose 10 mg/kg, 2nd and 3rd doses 5 mg/kg. The surgical technique applied to the S group involved left posterior thoracotomy in the third or fourth intercostal space via the triangle of auscultation, followed by extra pleural dissection of the DA and ligation with titanium clips under general anaesthesia [9,10]. The data assessed for all patients included birth weight, gestational age, clinical and echocardiographic signs of PDA in the first week after birth, treatment received to correct the defect (surgical or non-surgical), diameter of the DA (DAD), left atrial-to-aortic root diameter ratio (LA:Ao), the quotient of DAD2 and birth weight (mm2/kg), and ductal shunting. Shunting was assessed on the parasternal short axis by color Doppler from the pattern and magnitude of shunt of the arterial canal in the direction of the pulmonary artery, and classified as: low (flow from the pulmonary branch up to the distal portion of the pulmonary artery), moderate (flow up to the mid-third of the pulmonary artery), and high (flow up to the proximal portion of the pulmonary artery and reaching the pulmonary valve). The diameter of the arterial canal was measured by two-dimensional echocardiography at the level of the pulmonary vein ostium. Univariate analyzes of the clinical and echocardiographic data and their association with surgical closure were established using χ2 and Student t tests. Multivariate logistic regression analysis was performed in order to assess cross influences between the variables. Results were considered statistically significant at 5% probability (P<0.05). A receiver operating characteristic (ROC) curve was constructed for each of the variables in order to determine those that

constituted good predictors for the outcome of interest (surgical indication). According to the ROC curves, the cut off points for the DAD2/birth weight index was 5 mm2/kg and that for the LA:Ao ratio was 1.5. RESULTS Of the 215 preterm neonates initially screened, 115 (53.5%) were diagnosed with PDA by echocardiography and included in the study. While the numbers of males (58/115; 50.4%) and females (57/115; 49.6%) in the study population were similar, the percentage of males submitted to surgical intervention (31/58; 53.4%) was higher than that of females (24/57; 42.1%), although the difference was not statistically significant (P=0.223). The mean gestational ages of the preterm neonates in groups S and NS were 27.1 and 27.7 weeks, respectively, while the average birth weight of group S was significantly (P=0.049) lower than that of group NS (Table 1). Of the neonates presenting low birth weight in the total study population, more than half (57.7%) were in group S but, according to the ROC curve, birth weight was not a good predictor (P=0.107) of surgical closure. There was no significant difference (P=0.155) between the surgical and non-surgical groups regarding DAD, however, the two groups were significantly (P=0.010) different with respect to the index DAD2/birth weight (Table 1). According to the percentage distributions shown in Table 2, preterm neonates with DAD2/birth weight index above 5 mm2/kg presented a 62.1% (P=0.006) probability of being submitted to surgical closure of PDA. Elevated probabilities of receiving surgical treatment for the correction of PDA were also associated with preterm neonates presenting LA:Ao ratios above 1.5 (72.2 % probability; P=0.001) or exhibiting high ductal shunting (61.2%; P=0.025). Mortality was not directly associated (P=0.151) with surgical closure, however, since the deaths of seven children from group S and of 13 children from group NS were caused by other factors including sepsis, complex congenital malformations and cerebral ventricular hemorrhage.

Table 1. Main characteristics of the preterm neonates diagnosed with patent ductus arteriosus submitted to surgical (group S) or non-surgical (group NS) treatment of the defect. Variable

Group S (n = 55) Minimum Maximum Mean ± SDa Birth weight (g) 520 1550 924.0 ± 224.3 Diameter of ductus arteriosus 1.2 3.8 2.2 ± 0.5 (DAD; mm) DAD2/birth weight (mm2/kg) 1.6 16.0 5.8 ± 2.5

Group NS (n = 60) Minimum Maximum Mean ± SDa 520 1540 1012.3 ± 242.8 0.9 3.2 2.0 ± 0.7 0.8 11.9 4.5 ± 2.6

*Differences are statistically significant at P<0.05 (Student t test), a Standard deviation

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P value* 0.049 0.155 0.010

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Table 2. Association between the indication for surgical closure of patent ductus arteriosus in a population of preterm neonates (N = 115) and the variables quotient of diameter of ductus arteriosus (DAD)2 and birth weight, left atrial-to-aortic root diameter ratio (LA:Ao), ductal shunting and mortality. Variable Group Sa (%) Group NSb (%) P value* 2 DAD /birth weight (n = 111) 0.006 ≤ 5 mm2/kg 35.8 64.2 > 5 mm2/kg 62.1 37.9 LA: Ao ratio (n = 110) 0.001 ≤ 1.5 39.2 60.8 > 1.5 72.2 27.8 Ductal shunting c (n = 104) 0.025 Low 44.4 55.6 Moderate 28.6 71.4 High 61.5 38.5 Mortality (n = 111) 0.151 Yes 12.7 23.2 No 87.3 76.8 a Group submitted to surgical treatment, b Group submitted to non-surgical treatment, c Ductal shunt was classified as low, moderate and high depending on the flow up to the proximal third, mid and distal third of the pulmonary artery, respectively. * Associations between the variables and indication for surgical closure of PDA are statistically significant at P < 0.05 (χ2 test)

Table 3. Multivariate logistic regression analysis (complete model) of the predictors of surgical closure among preterm neonates with patent ductus arteriosus (N = 115)

Table 4. Probability of surgical closure in preterm neonates with patent ductus arteriosus considering the combined factors left atrial-to-aortic root diameter ratio (LA:Ao) and occurrence of shock

Factor Estimated value P value Occurrence of shock 0.8705 0.1403 Drug therapy - 1.7907 0.2474 Administration of ibuprofen 0.9665 0.5367 Birth weight -0.5099 0.3899 Gestational age - 0.6106 0.2579 DAD2/kg a (mm2/kg) 0.3211 0.6405 LA:Ao ratio b 1.2918 0.0315 Ductal shunting 1.3257 0.0370 DA diameter - 0.7888 0.3207 a Quotient of diameter of ductus arteriosus (DAD)2 and birth weight, b Left atrial-to-aortic root diameter ratio (LA:Ao)

LA:Ao ratio Normal (≤ 1.5) Normal (≤ 1.5) Increased (> 1.5) Increased (> 1.5)

Multivariate logistic regression analysis of the predictors of surgical closure in 115 preterm neonates with PDA revealed that the variables LA:Ao ratio and ductal shunting were significant predictors of surgical closure (P=0.0315 and P=0.0370, respectively; Table 3). Moreover, the probability of surgical closure increased to 78.4% when the markers LA:Ao > 1.5 and shock were associated (Table 4).

Shock No Yes No Yes

Probability of surgical intervention (%) 23.4 48.5 54.2 78.4

is not always straightforward, particularly in the case of borderline patients. The consideration of various parameters has been proposed in the selection of preterm neonates requiring early surgical correction of PDA in order to prevent future heart problems and to ensure better chances of survival. Tschuppert et al. [1] indicated that a DAD2/birth weight index > 9 mm²/kg and a LA:Ao ratio > 1.5 represented good predictors of the need for surgery. The cut-off points obtained in the present study agree partially with the earlier proposals in that the suggested LA:Ao ratio cut-off was similar (> 1.5) but that for the DAD2/birth weight index was much smaller (> 5 mm2/kg). Furthermore, our results indicated that high ductal shunting is a relevant prognostic marker for surgical closure. According to Chiruvolu et al. [7], high left-to-right

DISCUSSION In the present study, 47.8% (55/115) of the preterm neonates diagnosed with PDA required surgical closure. The necessity for surgical intervention is decided mainly on clinical and echocardiographic assessment, but this decision

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shunting is very aggressive to preterm neonates because it induces pulmonary hypertension, pulmonary congestion and enlargement of heart chambers. A hemodynamically significant degree of ductal shunting may be a decisive factor in the choice of a surgical approach. The sample size employed in the present study was larger than that reported in earlier studies, and this improved the precision of the statistical analysis of parameters. Thus, the results obtained herein may be considered appropriate for the construction a checklist to serve as a guideline for pediatricians and cardiologists when arriving at decisions regarding surgical closure of PDA. Obviously, meticulous medical assessment on a case by case basis, coupled with sound and prudent judgment, must always prevail in decision making. However, it is important to emphasize that, while the short- and long-term benefits of PDA closure have been demonstrated by numerous studies [1-3,7,8], delays in the treatment of PDA may lead to severe consequences for the neonate.

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CONCLUSION The parameters DAD2/birth weight index > 5 mm2/ kg and LA:Ao ratio > 1.5 along with high ductal shunting are statistically significant indicators (P<0.05) of the need for surgical closure of PDA in low birth weight preterm neonates during the first week of life. The probability of surgical intervention when any of these factors are present is greater than 60%. Moreover, when the LA:Ao ratio > 1.5 is associated with the occurrence of shock, the probability of surgical closure increases to 78.4%.

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RB Main author CLG Coauthor, statistical analysis FDRA Performed the echocardiograms KNB Performed the echocardiograms LDGA Conducted the data collection PHNC Conducted the data collection FDC Coauthor

10. Vicente WV, Rodrigues AJ, Ribeiro PJ, Evora PR, Menardi AC, Ferreira CA, et al. Dorsal minithoracotomy for ductus arteriosus clip closure in premature neonates. Ann Thorac Surg. 2004;77(3):1105-6.

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Santos AA, etORIGINAL al. - MortalityARTICLE risk is dose-dependent on the number of packed red blood cell transfused after coronary artery bypass graft

Mortality risk is dose-dependent on the number of packed red blood cell transfused after coronary artery bypass graft Risco de mortalidade é dose-dependente do número de unidades de concentrado de hemácias transfundidas após cirurgia de revascularização miocárdica

Antônio Alceu dos Santos1,2,3; Alexandre Gonçalves Sousa1; Raquel Ferrari Piotto1, PhD; Juan Carlos Montano Pedroso4, MSc

DOI: 10.5935/1678-9741.20130083

RBCCV 44205-1505

Resumo Introdução: Transfusões de uma ou mais unidades de concentrado de hemácias é estratégia amplamente utilizada em cirurgia cardíaca, mesmo após várias evidências de aumento de morbimortalidade. A escassez de sangue no mundo também já é evidente. Objetivo: Avaliar se o risco de mortalidade é dose-dependente do número de unidades de concentrado de hemácias transfundidas após cirurgia de revascularização miocárdica. Métodos: Entre junho 2009 e julho 2010, foram analisados 3010 pacientes: transfundidos e não transfundidos. Pacientes hemotransfundidos foram divididos em seis grupos conforme receberam uma, duas, três, quatro, cinco e seis ou mais unidades concentrado de hemácias e, após um ano da cirurgia de revascularização miocárdica, avaliamos o risco de mortalidade em cada grupo. Para obtenção do odds ratio foi utilizado modelo de regressão logística multivariado. Resultados: Transfusão crescente de unidades de concentrado de hemácias resulta em risco também crescente de morta-

lidade, evidenciando uma relação dose-reposta. Os valores do odds ratio aumentam com o acréscimo do número de unidades de hemácias alogênicas transfundidas. O risco de ocorrência de óbitos pelo odds ratio bruto foi 1,42 (P=0,165); 1,94 (P=0,005); 4,17; 4,22; 8,70, 33,33 (P<0,001) e o risco de mortalidade pelo odds ratio ajustado foi 1,22 (P=0,43); 1,52 (P=0,08); 2,85; 2,86; 4,91 e 17,61 (P<0,001), conforme receberam transfusão de uma, duas, três, quatro, cinco, seis ou mais unidades concentrado de hemácias, respectivamente. Conclusão: O risco de mortalidade é diretamente proporcional ao número de unidades de concentrado de hemácias transfundidas em cirurgia de revascularização miocárdica. Quanto mais sangue alogênico transfundido, maior o risco de mortalidade. A prática transfusional atual precisa ser reavaliada.

Hospital Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 2 Associação Médica Brasileira (AMB), São Paulo, SP, Brasil. 3 Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), São Paulo, SP, Brasil. 4 Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), São Paulo, SP, Brasil.

Endereço para correspondência: Antônio Alceu dos Santos Rua Treze de Maio, 1838 – apto. 93 – Bairro Paraiso – São Paulo, SP Brasil – CEP: 01327-002 E-mail: antonioalceu@cardiol.br

Descritores: Transfusão de sangue. Mortalidade. Revascularização miocárdica. Complicações pós-operatórias.

Trabalho realizado no Hospital Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Artigo recebido em 1 de setembro de 2013 Artigo aprovado em 4 de novembro de 2013

Não houve suporte financeiro.

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Santos AA, et al. - Mortality risk is dose-dependent on the number of packed red blood cell transfused after coronary artery bypass graft

3010 patients: transfused and non-transfused. Transfused patients were divided into six groups according to the number of packed red blood cells received: one, two, three, four, five, six or more units, then we assess the mortality risk in each group after a year of coronary artery bypass graft. To calculate the odds ratio was used the multivariate logistic regression model. Results: The increasing number of allogeneic packed red blood cells transfused results in an increasing risk of mortality, highlighting a dose-dependent relation. The odds ratio values increase with the increased number of packed red blood cells transfused. The death’s gross odds ratio was 1.42 (P=0.165), 1.94 (P=0.005), 4.17; 4.22, 8.70, 33.33 (P<0.001) and the adjusted death’s odds ratio was 1.22 (P=0.43), 1.52 (P=0.08); 2.85; 2.86; 4.91 and 17.61 (P<0.001), as they received one, two, three, four, five, six or more packed red blood cells, respectively. Conclusion: The mortality risk is directly proportional to the number of packed red blood cells transfused in coronary artery bypass graft. The greater the amount of allogeneic blood transfused the greater the risk of mortality. The current transfusion practice needs to be reevaluated.

Abbreviations, acronyms & symbols AVC CEC CH CRM DM DPOC EuroSCORE FA HAS IC IR TGV

Acidente vascular cerebral Circulação extracorpórea Concentrado de hemácia Cirurgia de revascularização miocárdica Diabetes mellitus Doença pulmonar obstrutiva crônica European System for Cardiac Operative Risk Evaluation Fibrilação atrial Hipertensão arterial sistêmica Insuficiência cardíaca Insuficiência renal Transfusão de glóbulos vermelhos

Abstract Introduction: Transfusions of one or more packed red blood cells is a widely strategy used in cardiac surgery, even after several evidences of increased morbidity and mortality. The world’s blood shortage is also already evident. Objective: To assess whether the risk of mortality is dose-dependent on the number of packed red blood cells transfused after coronary artery bypass graft. Methods: Between June 2009 and July 2010, were analyzed

Descriptors: Blood transfusion. Mortality. Myocardial revascularization. Postoperative complications.

INTRODUÇÃO

cias ajudam a classe médica a adotar uma conduta cada vez mais restritiva em relação à TGV [11,12]. Alguns autores relacionaram essa maior mortalidade com a transfusão de apenas uma unidade de CH, em cirurgia geral [13,14] e em cirurgia cardíaca [6]. Porém, foi publicado, em 2012, o estudo ACUITY [15], demonstrando que a maior mortalidade em pacientes submetidos a CRM se torna significativa somente quando se transfunde quatro ou mais unidades de CH. Diante desses dados na literatura nacional e internacional, ainda não está bem evidente se o risco de maior mortalidade relacionada à TGV é, realmente, dose-dependente de unidades de hemácias alogênicas transfundidas. O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto do número crescente de unidades de CH transfundidas no risco de mortalidade, após um ano, em pacientes submetidos a CRM, em comparação aos pacientes não transfundidos.

As transfusões de sangue são uma prática médica amplamente utilizada em cirurgia cardíaca, tendo em vista a ocorrência de sangramento excessivo [1]. Em alguns hospitais, a taxa de transfusão de glóbulos vermelhos (TGV) ocorre de modo indiscriminado, chegando a ocorrer em 92,8% dos pacientes operados [2]. Isso tem contribuído para a escassez de hemocomponentes nos bancos de sangue em todo o mundo [3]. No Brasil, essa situação tem ficado cada vez mais crítica, e a tendência é piorar, pois, segundo estudo [4] realizado em 2007, a demanda de sangue no país cresce a taxa de 1% ao ano, enquanto as doações crescem em 0,5% a 0,7% ao ano, indicando assim que, no futuro próximo, teremos que conviver com a possibilidade de não haver sangue disponível para todos os procedimentos médicos. Na literatura já está fortemente estabelecida a relação entre TGV e maiores complicações clínicas após cirurgia cardíaca, tais como infecções, insuficiência renal (IR), insuficiência cardíaca (IC), fibrilação atrial (FA), acidente vascular cerebral (AVC) [5,6] e câncer [7]. Na última década, vários estudos demonstraram redução da sobrevida após transfusão de concentrados de hemácias (CH) [6,8,9], principalmente, com transfusões maciças [6,10]. Conforme evidenciado em estudo recente, a transfusão de sangue alogênico é um preditor independente de mortalidade precoce e tardia após cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) [9]. Essas evidên-

MÉTODOS Foram incluídos prospectivamente em um banco de dados eletrônico, dados de pacientes submetidos ao procedimento de CRM no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, com 18 anos de idade ou mais, no período de junho de 2009 a julho de 2010 com seguimento de um ano após a cirurgia. Esse banco contém dados de 3010 pacientes submetidos a CRM, o que contempla 69,6% do total de cirurgias realizadas no pe-

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ríodo. A ficha de coleta de dados apresenta 243 variáveis com dados coletados de todas as 14 equipes de cirurgia cardíaca da Instituição. Todas as informações foram mantidas em caráter confidencial, assim como a identidade dos pacientes. Para este estudo, foi realizado um levantamento retrospectivo desse banco de dados. O total da amostra foi de 3004 pacientes, pois seis pacientes não completaram o seguimento de pelo menos um ano. Os pacientes foram divididos em dois grupos: pacientes que não receberam TGV; e pacientes que receberam TGV. Em seguida, subdividimos os pacientes hemotransfundidos em seis grupos: Grupo A; B; C; D; E e F, conforme receberam uma, duas, três, quatro, cinco e seis ou mais unidades de CH, respectivamente, no intra e/ou pós-operatório de cirurgia cardíaca. Após um ano da cirurgia foi calculado o risco de mortalidade (odds ratio) em cada um dos grupos. Neste estudo foram selecionadas as seguintes variáveis do banco de dados: idade, transfusão, tabagismo, diabetes mellitus (DM), dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS), insuficiência renal, AVC prévio, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), insuficiência arterial periférica, doença ce rebrovascular, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio prévio, arritmia, intervenção coronariana, angioplastia coronariana prévia, CRM prévia, cirurgia valvar prévia, cirurgia não cardíaca prévia, cirurgia eletiva ou urgência/emergência, tipo de enxerto (arterial/ venoso), uso de circulação extracorpórea (CEC), CRM isolada ou associada a outras cirurgias. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, sob o parecer de número 136.450.

lar, o que corresponde a 62,8% dos pacientes submetidos a CRM. Destes 1155 (61,2%) pacientes eram do sexo masculino e 733 (38,8%) do sexo feminino. A idade variou de 31 a 89 anos, com desvio padrão de 9,37 anos e mediana de 64,01 anos. Os dados demográficos e características dos pacientes hemotransfundidos avaliados no estudo estão descritos na Tabela 1. O número médio de unidades de hemácias transfundidas por paciente foi de 2,6 ± 2,4 (1-25) unidades. Transfusões de uma, duas e três unidades de CH foram as frequências mais comuns de bolsas de sangue transfundidas: 33,1%, 32,3% e 14,4%, respectivamente. Ou seja, aproximadamente, 80% dos pacientes receberam três ou menos unidades de sangue alogênico (Figura 1). O grupo que não recebeu TGV foi constituído de 1116 pacientes.

Tabela 1. Valores descritivos dos dados demográficos e características dos pacientes hemotransfundidos. Variável Categoria Valores descritivos Idade (em anos) 64,0 ± 9,4 Fumo 274 (14,5%) DM 738 (39,1%) Dislipidemia 835 (44,2%) IRC 145 (7,7%) HAS 1599 (84,7%) AVC prévio 122 (6,5%) DPOC 158 (8,4%) Insuf Arterial Periférica 109 (5,8%) Doença Cerebrovascular 28 (2,0%) Intervenção Coronariana 190 (10,1%) CRM prévia 35 (1,9%) Cirurgia Valvar prévia 8 (0,4%) Outras cirurgias 4 (0,2%) Angioplastia 137 (7,3%) IAM prévio 867 (45,9%) ICC 62 (3,3%) Arritmia 120 (6,4%) Indicação cirúrgica Eletiva 1865 (98,8%) Urgência 20 (1,1%) Emergência 3 (0,1%) Tipo de enxerto Arterial 264 (14,0%) Venoso 274 (14,5%) Venoso+Arterial 1349 (71,5%) Uso de CEC 1724 (91,3%) CRM Isolada 1636 (86,7%) Com cirurgia cardíaca 109 (5,8%) Com outras cirurgias 33 (1,8%) Com cirurgia valvar 110 (5,8%)

Análise estatística Todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas essa análise foi feita por meio da observação dos valores mínimos e máximos, e do cálculo de médias, desvios padrão e mediana. Para as variáveis qualitativas, calcularam-se frequências absolutas e relativas. Para obtenção de fatores prognósticos de óbito, foi utilizado o modelo ajustado de regressão logística multivariado [16], contemplando as variáveis que apresentaram na univariada, previamente realizada, P<0,10: idade ≥ 60 anos, tipo de enxerto, CRM isolada, IC, IR, AVC prévio, cirurgia eletiva, arritmia, CRM prévia e cirurgia valvar prévia, DM, infarto do miocárdio prévio, uso de CEC e número de unidades de CH transfundidas. Por meio do processo de seleção “stepwise”, as variáveis selecionadas foram número de unidades de hemácias, CRM isolada, idade, IC, IR, AVC prévio e DPOC. O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%.

AVC – acidente vascular cerebral; CEC – circulação extracorpórea; CRM – cirurgia de revascularização miocárdica; DM –diabetes mellitus; DPOC – doença pulmonar obstrutiva crônica; HAS – hipertensão arterial sistêmica; IAM – infarto agudo do miocárdio; Insuficiência Arterial Periférica – insuficiência arterial periférica; ICC – insuficiência cardíaca congestiva; IRC – insuficiência renal crônica

RESULTADOS Um total de 4.936 unidades de glóbulos vermelhos foram transfundidos nos 1888 pacientes durante a estadia hospita-

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Fig. 1 – Histograma de frequência representando a distribuição de unidades de CH transfundidas

A taxa de mortalidade total no grupo de pacientes transfundidos no período de um ano pós-cirurgia foi de 11,2% (212 óbitos), contra apenas 3,3% (37 óbitos) no grupo de pacientes que não receberam transfusão de hemácias. Verificou-se que há um risco crescente de mortalidade nos grupos com o acréscimo de CH alogênicas transfundidas. No grupo que recebeu apenas uma unidade de CH (Grupo A), o risco de mortalidade foi de 4,6% (29 óbitos). No grupo B (2 CH), o risco de mortalidade foi de 6,2% (38 óbitos). O risco de mortalidade no grupo C (3 CH) e no grupo D (4 CH) foi de 12,5% (34 óbitos) e 12,6% (22 óbitos), respectivamente. Com a transfusão de 5 CH (Grupo E) observamos um alto risco de mortalidade, com 22,9% de óbitos (17). O impacto negativo das transfusões de hemácias alogênicas ficou bem evidente no grupo que recebeu 6 ou mais CH (grupo F), onde tivemos 72 óbitos, o que representa a morte de mais da metade (53,3%) dos pacientes desse grupo. O resultado de uma análise do modelo de regressão multivariada confirma que a presença de transfusão de glóbulos vermelhos é um fator preditor independente de mortalidade em CRM, aumentando significativamente o risco de óbito em um ano (OR 2,31; IC 95% 1,33-4,04; P=0,003). A Tabela 2 evidencia as outras variáveis relacionadas à maior mortalidade: idade, AVC prévio, IR, DPOC, IC, insuficiência arterial periférica, tipo de CRM (com outras cirurgias). Por meio do modelo de regressão logística foi estimado o odds ratio para cada um dos valores do número de CH transfundidas na análise univariada. O risco de mortalidade aumenta progressivamente conforme a quantidade de unidades de glóbulos vermelhos transfundidos no paciente. Conforme se observa na Figura 2, com apenas uma uni-

dade de CH transfundida, verifica-se um desfecho clínico adverso, com maior risco de ocorrência de óbitos (OR 1,42; P=0,165). No grupo que recebeu duas unidades de glóbulos vermelhos, o risco de mortalidade foi significativamente maior, com odds ratio de 1,94 (P=0,005). A relação entre o risco de mortalidade com o número de bolsas de sangue alogênico transfundido se torna mais evidente nos demais grupos: Grupo C odds ratio de 4,17 (P<0,001); Grupo D odds ratio de 4,22 (P<0,001); Grupo E odds ratio de 8,70 (P<0,001) e, finalmente, no grupo que recebeu seis ou mais unidades de CH temos alto risco de mortalidade com um odds ratio de 33,33 (P<0,001). Conforme observamos na Tabela 3, mesmo por meio do modelo ajustado de regressão logística multivariado, o risco de mortalidade também demonstrou ser dose-dependente do número de unidades de CH alogênicas transfundidas. Os valores de odds ratio ajustado aumentam com o acréscimo do número de concentrado de glóbulos vermelhos transfundido. Com uma (grupo A) e duas (grupo B) unidades de CH também se observa maior chance de ocorrências de óbitos, embora não significativa, com odds ratio de 1,22 (P=0,435) e 1,52 (P=0,086), respectivamente. Nos grupos C, D e E, o risco de mortalidade manteve-se crescente, com significância estatística, exemplificado por um odds ratio de 2,85 (P<0,001); 2,86 (P<0,001) e 4,91 (P<0,001), respectivamente. O grupo que recebeu seis ou mais unidade de CH (Grupo F), resultou em alto risco de mortalidade com um odds ratio de 17,61 (P<0,001). A Figura 3 mostra a curva que estima a probabilidade de ocorrência de óbito por meio do número de unidades de CH transfundidas. Verifica-se que a probabilidade estimada

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de óbito em um ano da CRM aumenta progressivamente conforme a quantidade de sangue alogênico transfundido, de modo que quando se transfunde oito unidades de CH, a probabilidade de óbito do paciente é de 50%, e na transfusão de 25 unidades de CH a possibilidade de óbito é de 100%. Neste estudo, o risco de mortalidade demonstrou ser dose-dependente do número de unidades de CH alogênicas transfundidas após a CRM, sendo que, quanto mais unidades de glóbulos vermelhos transfundidos, maior foi o risco de mortalidade no pós-operatório em um ano.

dicar uma transfusão de sangue alogênico [18]. Essa conduta ainda persiste na comunidade médica. Outro fator que pode explicar a quantidade de hemotransfusões realizadas em nosso estudo (4.936 bolsas de glóbulos vermelhos), é o trabalho realizado em 2001, por DeFoe et al. [19], que em estudo retrospectivo, verificaram que pacientes com anemia (hematócrito abaixo de 22%) durante CRM estavam associados a maior mortalidade operatória. Recentemente, esse último dado foi refutado, sendo demonstrado que, mesmo um hematócrito tão baixo quanto 17% em cirurgia cardíaca, não tem impacto adverso no resultado [12]. Por mais de meio século, tanto em nosso meio, como no mundo, não se questionou a prática transfusional. Engoren et al. [8], em 2002, publicaram um dos primeiros grandes estudos questionando os reais benefícios da terapêutica com os hemocomponentes em cirurgia cardíaca. Os pesquisadores evidenciaram que, mesmo após correções de comorbidades e outros fatores, as transfusões de sangue estão relacionadas com aumento de 70% na mortalidade. Em estudo recente foi demonstrado que a TGV é um preditor independente de mortalidade após CRM em 30 dias (OR 2,00; P=0,007) e em um

DISCUSSÃO No mundo, cerca de 85 milhões de unidades de hemácias são transfundidas anualmente, conforme estudo realizado em 2009 [17]. Essa enorme quantidade de sangue utilizado, ainda se deve, entre outros fatores, ao conceito de 1942, quando John Lundy publicou um artigo, sem evidência científica, baseado apenas em sua experiência, que o nível de 10 g/dL de hemoglobina seria o limite mínimo tolerado pelo ser humano, sem risco de morte, para se in-

Tabela 2. Valores dos odds ratio e das variáveis associadas a óbito de 1 ano Odds ratio OR 1,07

IC a 95% Lim. Inf. Lim. Sup. 1,04 1,09

P* < 0,001

Variável Idade

Categoria

Transfusão

Não Sim

1,00 2,31

1,33

4,04

0,003

IRC

Não Sim

1,00 2,98

1,65

5,38

< 0,001

AVC prévio

Não Sim

1,00 3,11

1,79

5,40

< 0,001

DPOC

Não Sim

1,00 2,86

1,69

4,83

< 0,001

Insuf art periférica

Não Sim

1,00 2,26

1,23

4,14

0,008

ICC

Não Sim

1,00 4,26

2,12

8,56

< 0,001

Isolada +Cirurgia valvar +Outras cir. cardíacas +Cirurgias não cardíacas

1,00 2,52 2,21 2,54

1,29 1,06 0,87

4,92 4,61 7,44

0,007 0,036 0,089

OR – Razão de chances; IC – intervalo de confiança; Lim. Inf. – limite inferior; Lim. Sup. – limite superior; AVC – acidente vascular cerebral; IRC – insuficiência renal crônica; DPOC – doença pulmonar obstrutiva crônica; Insuf art periférica – insuficiência arterial periférica; ICC – insuficiência cardíaca congestiva; RM – revascularização do miocárdio; cir. cardíacas – cirurgias cardíacas * nível descritivo de probabilidade do modelo de regressão logístico

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Fig. 2 – Relação de univariáveis entre o número de unidades de CH transfundidas após CRM e subsequente mortalidade dentro de um ano CH = concentrado de hemácias; IC = intervalo de confiança; * nível descritivo de probabilidade do modelo de regressão logística

77% (OR 1,77; P<0,0001) o risco de mortalidade no pósoperatório, evidenciando uma relação dose-dependente entre a quantidade de CH transfundidas e a redução da sobrevida. Em 2012, Ferraris et al. [14] também demonstraram que há uma dose-resposta de efeitos adversos, inclusive mortalidade, com uso de hemocomponentes em 48.291 pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca. Os autores verificaram que os pacientes que receberam apenas uma única unidade de CH (31,4%) apresentaram maior morbimortalidade, mesmo após a utilização de escores de propensão para controlar variáveis de confundimento. De forma similar aos estudos de Koch et al. [6], Stone et al. [15] também encontraram uma relação dose-dependente entre o número de unidades de CH transfundidas e a subsequente mortalidade. Embora não tenham observado evidência de um impacto na sobrevida com a transfusão de três ou menos unidades de CH, Stone et al. [15] afirmaram que não se pode descartar ocorrência de efeito adverso moderado mesmo com a transfusão de uma menor quantidade de sangue. Os dados do presente estudo corroboram os publicados por Koch et al. [6] e Ferraris et al. [14], demonstrando uma relação direta entre as unidades de hemácias transfundidas e maior risco de ocorrência de óbitos. Além disso, este estudo demonstrou associação entre transfusão de CH e aumento do risco de mortalidade, mesmo com um número menor de unidades de concentrado de glóbulos vermelhos transfundidos, fato não observado por Stone et al. [15], mas encontrado por Koch et al. [6] e Ferraris et al. [14]. Verificou-se que o risco de mortalidade é crescente com o número de unidades de hemácias alogênicas transfundidas. Com a transfusão de apenas uma unidade de CH temos um desfecho clínico adverso, com maior chance de ocorrência de óbito, com odds ratio de 1,42. No entanto, com duas unidades de CH o risco de mortalidade foi significativamente maior, com odds ratio de 1,94. Esse risco de

Fig. 3 – Probabilidade estimada de óbito no seguimento de 1 ano com o número de unidades de CH

ano (OR 2,31; P=0,003). Mesmo em pacientes de baixo risco (idade < 60 anos e com EuroScore ≤ 2%), portanto com menos comorbidades, houve significativamente mais óbitos no grupo transfundidos em 30 dias (7% vs. 0%; P<0,001) e também em 1 ano (10% vs. 0%; P<0,001) [9]. Transfusões acima de quatro unidades de CH estão associadas à mortalidade progressivamente maior em cirurgia geral [13] e em cirurgias cardiovasculares [6,10,11,15]. Em um estudo prospectivo, controlado e randomizado ficou evidente o risco crescente de mortalidade com transfusões de 1-2, 3-4, 5-6 e >6 unidades de hemácias, após cirurgia cardíaca [11]. Na literatura, existem outros trabalhos [15,20] que também verificaram desfechos clínicos adversos, pelo efeito de associação de unidades de CH. Este estudo verificou o efeito adverso isolado de cada unidade de CH alogênica transfundida na população de doentes após um ano da CRM. Em 2006, Koch et al. [6]. ao estudarem mais de 5.000 pacientes hemotransfundidos submetidos a CRM, concluíram que cada unidade de CH administrada aumenta em

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efeito deletério se torna mais significativo, quanto mais unidades de sangue são transfundidas. Com o uso da regressão logística, construímos uma curva (Figura 3) para estimar a probabilidade de ocorrência de óbito através do número de unidades de CH utilizadas. Nota-se que o risco de mortalidade é progressivamente maior conforme o paciente recebe mais bolsas de sangue alogênico. Os resultados deste estudo evidenciaram que há relação dose-resposta entre o número de CH transfundidas e maior risco de mortalidade, mesmo após correções de comorbidades (Tabela 3). Os valores de odds ratio ajustado aumentam com o acréscimo do número de concentrado de glóbulos vermelhos transfundido, saindo de 1,22 com uma unidade de CH e se eleva progressivamente até 4,91 (P<0,001), com cinco unidades de CH. O grupo que recebeu seis ou mais unidades de hemácias resultou em alto risco de mortalidade, com odds ratio de 17,61 (P<0,001). O fato de não encontrarmos significância estatística nos grupos A e B, pode estar relacionado ao tamanho da amostra de nosso estudo (1.888 pacientes hemotransfundidos). Como mencionado previamente, outros estudos conseguiram demonstrar significância estatística, no risco de mortalidade, com apenas uma unidade de CH, em uma população relativamente maior de pacientes submetidos a transfusão sanguínea [6]. O fato da maioria dos estudos que avaliam o impacto da transfusão de hemácias na evolução dos pacientes em pósoperatórios ser retrospectiva e o conceito de que pacientes mais graves recebem mais sangue alogênico, torna difícil estabelecer uma relação entre causa e efeito. Para estabelecer se um determinado fator e um desfecho clínico é causal ou apenas uma associação, Austin Bradford Hill [21] propôs um

conjunto de nove critérios: força de associação, consistência, especificidade, temporalidade, plausibilidade biológica, coerência, evidências experimentais, analogia e dose-resposta. Tais critérios foram empregados para determinar que a relação entre fumo e câncer de pulmão é uma relação causal, uma vez que a realização de um ensaio clínico randomizado não seria ética para essa finalidade. O mesmo se aplica no caso das transfusões de sangue. Não seria possível realizar um ensaio clínico randomizado, placebo-controlado avaliando os efeitos clínicos da transfusão de unidades crescentes de CH alogênicas. Isto torna a utilização dos critérios de Hill particularmente interessante. Uma análise criteriosa dos critérios de Hill sobre a relação entre transfusão de sangue e desfecho clínico adverso sugere que não se trata apenas de uma associação, e sim de uma relação causa e efeito. Os dados do presente estudo corroboram para essa conclusão. Vários estudos demonstraram que hemotransfusões resultam em maior risco de morbidades: FA, IR, AVC, IC, infecções e doenças malignas [5-7], consequentemente, essas afecções contribuem para o maior risco de mortalidade precoce e tardia. Os mecanismos exatos em que as transfusões de sangue homólogo levam à morbimortalidade não são plenamente conhecidos e vários caminhos têm sido sugeridos. As hemácias, durante o armazenamento, sofrem uma série de alterações químico-estruturais, tais como depleção de adenosina trifosfato, queda do 2,3-difosfoglicerato (DPG) e perda da elasticidade. Com apenas três horas de estocagem já ocorre queda da bioatividade do óxido nítrico nas hemácias, a qual resultaria na diminuição da oferta de oxigênio na microcirculação e, consequentemente, desfechos clínicos adversos [22].

Tabela 3. Valores do risco de mortalidade (odds ratio) bruto e ajustado.

Nenhum CH 1 CH 2 CH 3 CH 4 CH 5 CH > 6 CH CRM isolada Idade > 60 anos ICC IRC AVC prévio DPOC

Odds ratio Bruto IC a 95% 1,00 1,42 (0,87; 2,34) 1,94 (1,22; 3,09) 4,17 (2,56; 6,78) 4,22 (2,43; 7,35) 8,70 (4,62; 16,38) 33,33 (20,81; 53,37) 0,26 2,78 6,22 4,48 2,62 2,95

(0,19; 0,36) (2,04; 3,80) (3,87; 10,00) (3,09; 6,49) (1,72; 3,98) (2,03; 4,28)

P* 0,165 0,005 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Odds ratio IC a 95% Ajustado 1,00 (0,74;2,03) 1,22 (0,94;2,44) 1,52 (1,72;4,73) 2,85 (1,60;5,09) 2,86 (2,52;9,57) 4,91 (10,65;29,13) 17,61 0,44 1,91 3,38 2,23 2,37 2,04

(0,31;0,63) (1,36;2,69) (1,92;5,96) (1,43;3,48) (1,47;3,83) (1,32;3,15)

P* 0,435 0,086 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,001

AVC - acidente vascular cerebral; CH – concentrado de hemácias; DPOC - doença pulmonar obstrutiva crônica; CRM - cirurgia de revascularização miocárdica; ICC - insuficiência cardíaca congestiva; IRC - insuficiência renal crônica; IC - intervalo de confiança; * nível descritivo de probabilidade do modelo de regressão logístico

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Outra explicação é a semelhança entre transfusão de sangue e transplante. Segundo Flohé et al. [23], como nos transplantes, as transfusões alogênicas podem resultar em múltiplas reações inflamatórias e imunológicas. Desse modo, quanto mais unidades de CH transfundidas, maior a carga de antígenos injetada na circulação do paciente. Sendo assim, de um lado temos as reações hemolíticas e do outro, mais crítico, a imunomodulação [7]. Portanto, transfusões crescentes de unidades de sangue homólogo podem resultar em risco crescente de mortalidade, como demonstrou este estudo. Ainda não se conhece qual o limite inferior mínimo de hemoglobina e/ou hematócrito com risco de morte para se recomendar uma hemotransfusão, sem resultar em aumento de efeitos deletérios. Várias estratégias têm sido propostas para se reduzir as transfusões de sangue alogênico. Muitas dessas medidas envolvem otimizar a hematopoiese, minimizar a perda sanguínea em cirurgias e, principalmente, maior tolerância à anemia. Uma estratégia mais restritiva de transfusão de sangue [12] pode ser bem tolerada e não tem impacto adverso na mortalidade. O conhecimento desse fato resultaria em evitar muitas transfusões desnecessárias, visto que, na maioria das vezes, não é o paciente, e sim, o médico que não tolera a anemia. Em outro estudo ficou evidente que uma conduta mais conservadora de transfusão sanguínea, em cirurgia cardíaca com CEC, não altera a taxa de mortalidade entre os grupos de estratégia restritiva (hematócrito >24%) e estratégia liberal (hematócrito >30%) [11]. Já é conhecido que, pacientes com hematócrito abaixo de 40%, necessidade de uso de CEC e múltiplos bypasses têm maior probabilidade de usar sangue em CRM, portanto, identificar, tratar e/ ou evitar essas condições resultarão em menor uso de hemocomponentes [20]. Souza & Braile [24] demonstraram que uma hemoconcentração durante a CEC associada a um balanço hídrico reduzido também é capaz de diminuir o uso de sangue e plasma em cirurgia cardíaca. Outras intervenções consistem no uso de antifibrinolíticos, como o ácido épsilon aminocapróico [25], tornar rotina o uso da hemodiluição normovolêmica e reposição total do perfusato [26]. Um estudo realizado em pacientes submetidos a CRM sem o uso de CEC resulta em baixas taxas de complicações pós-operatórias, menor uso de hemoderivados e menor mortalidade [27]. É possível baixar o consumo de sangue, mudando a prática transfusional. Quando se tem o propósito e/ou o desejo multidisciplinar (cirurgião, clínico, anestesiologista e médicos de terapia intensiva) de gerenciar e conservar o sangue autólogo, é possível realizar cirurgias cardíacas complexas, como um retransplante cardíaco, sem o uso de transfusão de sangue alogênico [28]. Centros em todo mundo buscam instituir protocolos para racionar o uso do sangue e tornou-se um critério de qualidade hospitalar perseguido pelas agências certificadoras de qualidade, como por exemplo, a Joint Commission International [29]. Este estudo confirma a importância de se atingir essas metas, buscando opções terapêuticas aos hemocomponenentes.

Há algumas limitações de nosso estudo: estudo retrospectivo de um banco de dados; as hemotransfusões realizadas tanto no intra como no pós-operatório não tiveram um gatilho mínimo de hemoglobina, sendo as transfusões indicadas a critério do médico responsável pelo paciente; o tempo de estocagem das bolsas de sangue transfundidas não foram levados em conta, mas este estudo remete a situação real dos hospitais em nosso meio. Uma última limitação é que não diferenciamos as transfusões dadas durante e após a cirurgia, uma vez que as transfusões no intraoperatório, especialmente as com CEC, são mais desencadeadas pelos níveis de hemoglobina ou hematócrito e não pelo estado clínico do paciente. Como vantagens, temos: banco de dados eletrônico e preenchido de forma sistemática, bem como, o grande número de pacientes avaliados e a utilização de métodos estatísticos específicos para diminuir a influência de variáveis de confusão. CONCLUSÃO O risco de mortalidade é dose-dependente do número de unidades de CH alogênicas transfundida após CRM, sendo que quanto mais unidades de CH transfundidas, maior é o risco de mortalidade no pós-operatório. É preciso reavaliar a prática médica transfusional atual e buscar opções terapêuticas aos hemocomponentes.

Papéis & responsabilidades dos autores AAS AGS RFP JCMP

Pesquisa bibliográfica; levantamento no banco de dados; análise estatística; análise dos resultados; confecção do manuscrito; revisão do manuscrito Levantamento no banco de dados; análise dos resultados; correção do manuscrito Análise estatística; revisão do manuscrito Pesquisa bibliográfica; análise dos resultados; correção e revisão do manuscrito

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Gimenes C, et al. - Association of pre and intraoperative variables with ORIGINAL ARTICLE postoperative complications in coronary artery bypass graft surgery

Association of pre and intraoperative variables with postoperative complications in coronary artery bypass graft surgery Associação de variáveis pré e intraoperatórias com complicações pós-operatórias em cirurgia de revascularização do miocárdio

Camila Gimenes1, MD, PhD; Silvia Regina Barrile1, MD, PhD; Bruno Martinelli1, MD; Carlos Fernando Ronchi1, MD, PhD; Eduardo Aguilar Arca1, MD, PhD; Rodrigo Gimenes2, MD; Marina Politi Okoshi2, MD, PhD; Katashi Okoshi2, MD, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20130084

RBCCV 44205-1506

Abstract Objective: To associate the pre- and intraoperative variables with postoperative complications of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Methods: The pre- and intraoperative risk factors of individuals of both genders with diagnosis of coronary insufficiency undergoing coronary artery bypass graft have been studied. Results: Fifty-eight individuals with median age 62 ± 10 yearold were included in the study, 67% of whom were male. Fourteen (24.1%) patients were smokers, 39 (67.2%) had previous myocardial infarction history, 11 (19%) had undergone coronary angioplasty, 74% had hypertension, 27% had diabetes mellitus, 64% had dyslipidemia and 15.5% had chronic obstructive pulmonary disease. Eighteen (31%) patients presented postoperative complications, most frequent being: infection in surgical incision, difficulties in deambulation, dyspnea, urinary infection and generalized weakness. Male patients had fewer complications than females (P=0.005). Patients with chronic obstructive pulmonary disease remained hospitalized for longer time periods (P=0.019).

Postoperative complications occurred in 50% of the patients with creatinine increased, while only 27.1% of the patients with normal value of creatinine had complications (P=0.049). In addition, complications occurred in 50% of the patients with diabetes mellitus, while only 23.8% of patients without diabetes mellitus had complications (P=0.032). The intraoperative factors showed no statistically significant differences. Conclusion: The preoperative factors are associated with postoperative complications in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.

Universidade Sagrado Coração (USC), Bauru, SP, Brazil. Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), Botucatu, SP, Brazil.

Correspondence address: Camila Gimenes Universidade Sagrado Coração Rua Irmã Arminda, 10-50 – Jardim Brasil – Bauru, SP, Brazil Zip code: 17011-160 E-mail: camilagimenes@ymail.com

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Descriptors: Myocardial revascularization. Coronary artery bypass. Postoperative complications. Risk factors. Resumo Objetivo: Associar variáveis pré e intraoperatórias com as complicações pós-operatórias de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica.

Work carried out at Universidade Sagrado Coração (USC), Bauru, SP, Brazil.

Article received on February 26th, 2013 Article accepted on May 5th, 2013

Financial Support: CAPES

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rial, 27% diabetes mellitus, 64% dislipidemia e 15,5% doença pulmonar obstrutiva crônica. Dezoito (31%) pacientes apresentaram complicações no pós-operatório e as mais frequentes foram infecção na incisão cirúrgica, dificuldades na deambulação, dispneia, infecção urinária e fraqueza generalizada. Pacientes do sexo masculino apresentaram menos complicações que os do sexo feminino (P=0,005). Pacientes com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica permaneceram maior tempo hospitalizados (P=0,019). Complicações pós-operatórias ocorreram em 50% dos pacientes com creatinina aumentada, enquanto que apenas 27,1% dos pacientes com valor normal de creatinina apresentaram complicações (P=0,049). Ocorreram também complicações em 50% dos pacientes com diabetes mellitus, enquanto que apenas 23,8% dos pacientes sem diabetes mellitus tiveram complicações (P=0,032). Os fatores intraoperatórios não apresentaram diferenças significativas estatisticamente. Conclusão: Os fatores pré-operatórios estão associados com complicações pós-operatórias em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica.

Abbreviations, acronyms & symbols AMI BMI CABG COPD CPB DM ICU MV POD SAH

Acute myocardial infarction Body mass index Coronary artery bypass graft Chronic obstructive pulmonary disease Cardiopulmonary bypass Diabetes mellitus Intensive care unit Mechanical ventilation Postoperative day Systemic arterial hypertension

Métodos: Foram estudados os fatores de risco pré e intraoperatórios de indivíduos de ambos os sexos, com diagnóstico de insuficiência coronariana, submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Resultados: Participaram do estudo 58 indivíduos, com idade média de 62 ± 10 anos e 67% eram do sexo masculino. Catorze (24,1%) pacientes eram fumantes, 39 (67,2%) apresentavam história de infarto do miocárdio prévia, 11 (19%) tinham realizado angioplastia coronariana, 74% apresentavam hipertensão arte-

Descritores: Revascularização miocárdica. Ponte de artéria coronária. Complicações pós-operatórias. Fatores de risco.

INTRODUCTION

age, previous lung disease, smoking, poor nutritional status, impaired lung function, and associated comorbidities, that is, factors that lead to changes in the integrity of the respiratory system and may compromise respiratory mechanics and gas exchange [7]. In intraoperative factors, such as anesthetic induction, surgical incision, and the use of CPB can exacerbate respiratory impairment [5]. It is known that the appropriate control of the factors present in the preoperative period as well as the attempt to guarantee intraoperative stability, can ensure a good postoperative evolution by decreasing the occurrence of complications [8]. The objective of this study was to associate the pre-and intraoperative variables with postoperative complications of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.

Cardiovascular diseases were considered the main cause of death and disability worldwide in 2010 and represent the highest costs for medical care. In Brazil, according to DATASUS, in 2000, 946,392 death certificates were filed, with 260,595 (27.5%) reporting cardiocirculatory disease diagnosis [1]. Clinical manifestations can be controlled through different therapeutics, coronary artery bypass graft surgery (CABG) being one of them. This surgery is effective in improving quality of life and it can extend the survival of patients with coronary artery disease. It is performed when lifetime probability is greater with the surgical treatment than with clinical treatment [2,3]. The CABG is a complex procedure, which implies physiological changes, and it imposes great organic stress. Its results are influenced by the clinical characteristics of patients and by aspects inherent to the surgical procedure and cardiopulmonary bypass (CPB) [4]. Patients undergoing sternotomy, associated with immobility in bed, pain and temporary dysfunction of diaphragm muscle, show pulmonary dysfunction in postoperative. In addition, typically they show advanced age, prior cardiac complications (unstable angina, triple vessels disease, previous revascularization, left ventricular dysfunction), and other related diseases [systemic arterial hypertension (SAH), diabetes mellitus (DM) and peripheral vascular disease], featuring a population of greater severity [5,6]. The main risk factors studied in preoperative are advanced

METHODS Adult patients of both sexes undergoing CABG were studied in two private hospitals in Bauru, SP, from November 2005 to March 2008. The research project was approved by the Ethics in Research Committee of Sacred Heart University of Bauru under the protocol number 16/07, in accordance with the Declaration of Helsinki. Patients were previously informed about the research and they signed the consent form after their acceptance. Individuals with coronary insufficiency undergoing elective CABG were part of the sample, and their surgical access was by median sternotomy, with the use of cardiopulmonary bypass. Patients in New York Heart Association functional

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class IV heart failure and Canadian Cardiovascular Society class IV angina did not participate in the study. The study started with an interview with the patients the day before the surgery and the analysis of their respective medical records. All data collected were included in a detailed evaluation form containing personal data, diagnosis, risk factors for coronary artery disease (SAH, DM, dyslipidemia, smoking), functional classification of heart failure and angina severity, and related diseases. The results of the following preoperative supplementary exams were recorded: creatinine, hemoglobin, hematocrit and coronary angiography. Information about the surgery, such as number of grafts, CPB duration, and mechanical ventilation was obtained. Weaning from mechanical ventilation was performed in accordance with criteria for extubation adopted by the medical staff. From the first day after extubation, the patients began the sessions of physiotherapy, following the protocol adapted by the hospital physiotherapist staff, which consisted of lung reexpansion with breathing patterns, respiratory incentivator, orthostatism, and deambulation once a day [9]. The following information was obtained regarding the postoperative period: amount of blood received, hospital stay and complications presented by the patient. The variables of the preoperative, intraoperative, and postoperative periods were categorized to facilitate statistical analysis. Age was divided into four categories: 40-50 years, 50-60 years old, 60-70 years old and above 70 years old. Variables related to risk factors such as preoperative SAH, DM, dyslipidemia, and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) as well as sex, acute myocardial infarction (AMI) and angioplasty variables were divided into mutually exclusive categories. Smoking was categorized as nonsmokers, current smokers and former smokers. Heart failure and angina were distributed according to their functional class. For body mass index (BMI), individuals were classified as normal, overweight or obese. For arterial lesions, reporting of single, double or triple coronary lesions was considered. Hemoglobin and hematocrit values were considered normal according to age and sex. For creatinine values, references between 0.7 to 1.3 mg/dL for men and 0.6 to 1.2 mg/dL for women were used; values above the references were deemd increased. Cutoffs for the CPB time were: less than or equal to 120 minutes and greater than 120 minutes. Duration of mechanical ventilation (MV) was less than or equal to 12 hours or longer than 12 hours. The variable discharge was categorized as: up to 9th postoperative day (POD), 10th to 16th POD and above 17th POD. The postoperative complications were divided into nine categories (uncomplicated, urinary tract infection, mental confusion, infection in surgical incision, difficulty walking, renal dysfunction, respiratory problems, dyspnea, and abnormal chest radiograph), generalized weakness, stroke, and respiratory

failure. The amount of blood received in the postoperative period was recorded as: up to four bags or above four bags. Statistical analysis was performed using the statistical program Past (Paleontological Statistics software package for education and data analysis) version 2.15. The data are presented as average and standard deviation and absolute and relative frequencies. The preoperative and intraoperative variables were associated with postoperative complications by chi-square test with continuity correction for comparisons of proportion. When the frequencies were less than five the Fisher exact test was used. Associations of variables with more than three categories were analyzed using ANOVA. The significance level adopted was 5%. RESULTS Fifty-eight subjects were included in the study with a mean age of 62 ± 10 years old and the majority were male (67.2%). Patient characteristics are shown in Table 1. In terms of heart failure classification, in accordance with the New York Heart Association, three (5.2%) patients were in class I, 37 (63.8%) in class II, and 16 (31%) in class III. Regarding angina severity, five patients (8.6%) were in class I, 35 (60.3%) in class II and 18 (31%) in class III, in accordance with the Canadian Cardiovascular Society. Eighteen (31%) patients presented postoperative complications. The most frequent complication were: infection in the surgical incision in six patients, difficulties in deambulation in four patients, dyspnea in four patients, urinary infection in three patients, and generalized weakness in three patients. Table 1. Patient characteristics Variables Values Gender (male/female) 39 (67.2%) 19 (32.8%) Age (years) 62±10 BMI (kg/m2) 28±3.8 Smoking Smokers 14 (24.1%) Ex-smokers 20 (34.5%) Nonsmokers 24 (41.4%) Myocardial infarction 39 (67.2%) Angioplasty 11 (19%) Coronary angiographies One-vessel 5(8.6%) Two-vessel 16 (27.6%) Three-vessel 37 (63.8%) Comorbidities SAH 43 (74.1%) DM 16 (27.6%) Dyslipidemia 37 (63.8%) COPD 9 (15.5%) Data expressed as mean ± standard deviation or n (%). BMI: body mass index; COPD: chronic obstructive lung disease; DM: diabetes mellitus; SAH: systemic arterial hypertension

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Cardiopulmonary bypass time was 102 ± 25 minutes and the MV time was 15 ± 4 hours, not including the ventilation time of a patient who needed reintubation and respiratory support. Male patients had fewer complications than female patients (20.5% and 52.5%, respectively; P=0.005). These patients had one or more of the following complications: infection in the surgical incision, stroke, respiratory or urinary infection, renal dysfunction, difficulty in deambulation, dyspnea, generalizated weakness and mental confusion. Individuals with COPD remained hospitalized for a longer period of time (P=0.019). While 94% of the individuals without COPD, were discharged by the 10th PO, only 66.6% of the COPD patients were discharged in the same time period. In 50% of the patients with elevated creatinine levels, complications such as renal dysfunction, infection in the surgical incision, mental confusion, and difficulty walking were observed, whereas only 27.1% of the patients with normal creatinine levels had complications (P=0.049). In addition, there were complications in eight (50%) patients with DM, such as urinary tract infection, infection in the surgical incision, dyspnea, and generalized weakness; 32 patients without DM (23.8%) had complications (P=0.032). As far as the number of grafts received, 25 patients received four grafts, 23 patients received three, six patients received two and four patients received five grafts. The medical records had no information as to what kind of grafts they were. Postoperative complications were not associated with the presence of previous AMI, heart failure or severe angina, smoking, previous angioplasty, SAH presence, DM or dyslipidemia, hemoglobin and hematocrit levels, or CPB and mechanical ventilation times.

Tu et al. [16] evaluated postoperative hospital stay in the intensive care unit (ICU) and global postoperative hospital stay and they determined that postoperative hospital stay ≥ 6 days in the ICU and ≥ 17 days in the hospital would be extended linked to the presence of complications. Ducci et al. [17] found an average of 8 days of hospital stay in his study with patients undergoing CABG, a similar result to ours, in which 89.6% of the patients were discharged by the 9th postoperative day. Guimarães et al. [18] reported that 45.5% of the patients showed postoperative complications, a higher frequency than our study in which 31% had one or more complications. The complications can be classified into pulmonary, renal, cardiac, neurological and infectious [19]. In our study, the infectious and pulmonary complications were observed more frequently. Most studies include being female as a risk factor for complications and mortality in heart surgery. Women have higher comorbidity conditions such as congestive heart failure, Braunwald class IIIB and IIIC angina, as well as kidney failure, and, typically, they are subjected to surgery when they are older. In addition, inadequate or inappropriate approach to chest pain occurs more frequently in women, resulting in bias in the evaluation and delayed diagnosis and treatment [12,14,19,20]. These data corroborate with the present study in which women presented a higher frequency of one or more complications. The incidence of complications in diabetic patients found in our study corroborates the findings of Ledur et al. [21] that showed the disadvantage of diabetics compared with patients without DM on the risk of any infection in postCABG. Predisposition to diabetic inflammatory processes may occur due to an increase in pro-inflammatory markers and a decrease in inflammatory proteins [22]. Smoking is associated with postoperative pulmonary complications, especially increased mechanical ventilation time, pneumonia, infection, and slower healing [23]. The respiratory system of smokers is compromised, which hinders alveolar ventilation after extubation. Our results showed no statistically significant difference between smokers and nonsmokers. The use of CPB is associated with postoperative bleeding, which can occur due to the increase in the use of clotting factors, hemodilution, hypothermia and, mainly, due to the inflammatory response. Besides CPB, other factors are associated with the need for blood transfusions, including: low body mass index, low levels of hematocrit and hemoglobin preoperatively, age over 74 years old and severe left ventricular dysfunction [24]. In our study, CPB time showed no statistically significant differences when associated with the amount of blood received postoperatively. In terms of renal function, Higgins et al. [25] showed increased risk of postoperative mortality in patients with serum creatinine ≥ 1.9 mg/dl and moderate risk between 1.6

DISCUSSION In this study with 58 patients, a predominance of males and a median age of 62 years old was observed, which is similar to other studies in terms of sex and age characterization associated with cardiovascular risk [10,11]. The median age of patients undergoing CABG has increased over the years, from 58.5 years old in the 1980s to 64.1 years old in the 1990s [12]. In this study, 27.6% of the patients were older than 70 years old. Performing CABG in increasingly elderly individuals means more intense care due to the greater number of postoperative complications that occur in this age group, with a consequent increase in on-call time in the hospital. Other factors associated with advanced age can further increase the patient's hospital stay [6,13]. Parsonnet et al. [14] and Hannan et al. [15] found increased risk only in the age group over 70 and 80 years old, respectively. In our study, 56% of the patients over 70 years old presented one (44%) or more (12%) postoperative complications.

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and 1.8 mg/dl. In this study, 50% of the patients with elevated creatinine showed increased postoperative complications. The presence of dyslipidemia or SAH in preoperative was not significantly related to complications in our study. However, the presence of COPD, DM or renal dysfunction (increase in creatinine) were associated with increased complications, in accordance with literature data [12,14,19,22,25]. The literature reports, as well as the results of this study shows that the preoperative clinical condition of the patient is the main determining factor of surgical results. Clinical instability before surgery is the most important risk component for the results of the surgical procedure. Risk prediction based on a good pre-operative evaluation is essential to quantify the severity of the patient and to make it possible to plan for the care to be provided. These kind of care are associated with better intraoperative and clinical condition on the postoperative period of the patient.

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CONCLUSION In conclusion, this study shows that there is association between preoperative factors and postoperative complications in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.

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Design and planning of the work, interpretation of the evidence, drafting and revision of the preliminary and final versions, and approved the final draft Design and planning of the work, interpretation of the evidence, drafting and revision of the preliminary and final versions, and approved the final draft Interpretation of the evidence, drafting of the preliminary and final versions, and approved the final draft Interpretation of the evidence, drafting of the preliminary and final versions, and approved the final draft Interpretation of the evidence, drafting of the preliminary and final versions, and approved the final draft Drafting of the preliminary and final versions, and approved the final draft Drafting of the preliminary and final versions, and approved the final draft Design and planning of the work, interpretation of the evidence, drafting and revision of the preliminary and final versions, and approved the final draft

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Reichert K, et al. - Development of cardioplegic solution without potassium: EXPERIMENTAL WORK experimental study in rat

Development of cardioplegic solution without potassium: experimental study in rat Desenvolvimento de solução cardioplégica sem potássio: estudo experimental em ratos

Karla Reichert1, Helison Rafael Pereira do Carmo1, Fany Lima1, Anali Galluce Torina1, Karlos Alexandre de Souza Vilarinho1, PhD; Pedro Paulo Martins de Oliveira1, PhD; Lindemberg Mota Silveira Filho1, PhD; Elaine Soraya Barbosa de Oliveira Severino1, PhD; Orlando Petrucci1, MD, PhD

DOI: 10.5935/1678-9741.20130085

RBCCV 44205-1507

Abstract Introduction: Myocardial preservation during open heart surgeries and harvesting for transplant are of great importance. The heart at the end of procedure has to resume its functions as soon as possible. All cardioplegic solutions are based on potassium for induction of cardioplegic arrest. Objective: To assess a cardioplegic solution with no potassium addition to the formula with two other commercially available cardioplegic solutions. The comparative assessment was based on cytotoxicity, adenosine triphosphate myocardial preservation, and caspase 3 activity. The tested solution (LIRM) uses low doses of sodium channel blocker (lidocaine), potassium channel opener (cromakalin), and actin/myosin cross bridge inhibitor (2,3-butanedione monoxime). Methods: Wistar rats underwent thoracotomy under mechanical ventilation and three different solutions were used for "in situ" perfusion for cardioplegic arrest induction: Custodiol (HTK), Braile (G/A), and LIRM solutions. After cardiac arrest, the hearts

were excised and kept in cold storage for 4 hours. After this period, the hearts were assessed with optical light microscopy, myocardial ATP content and caspase 3 activity. All three solutions were evaluated for direct cytotoxicity with L929 and WEHI-164 cells. Results: The ATP content was higher in the Custodiol group compared to two other solutions (P<0.05). The caspase activity was lower in the HTK group compared to LIRM and G/A solutions (P<0.01). The LIRM solution showed lower caspase activity compared to Braile solution (P<0.01). All solutions showed no cytotoxicity effect after 24 hours of cells exposure to cardioplegic solutions. Conclusion: Cardioplegia solutions without potassium are promised and aminoacid addition might be an interesting strategy. More evaluation is necessary for an optimal cardioplegic solution development.

Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), Campinas, SP, Brazil.

Correspondence address: Orlando Petrucci Rua João Baptista Geraldi, 135 – Campinas, SP Brazil – Zip code: 13085-020 E-mail: orlando@fcm.unicamp.br

Descriptors: Heart arrest, induced. Ischemia. Myocardial ischemia.

Work carried out at the Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Faculdade de Ciências Médicas, Campinas, SP, Brazil. This work was funded by Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) grant number 2012/09130-1

Article received on May 21th, 2013 Article accepted on September 9th, 2013

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Reichert K, et al. - Development of cardioplegic solution without potassium: experimental study in rat

Métodos: Ratos Wistar foram submetidos à toracotomia sob ventilação mecânica e três soluções diferentes foram utilizadas para perfusão in situ para a indução de parada cardioplégica: soluções Custodiol (HTK) Braile (G/A) e LIRM. Após parada cardíaca, os corações foram retirados e mantidos em câmara fria por 4 horas. Após esse período, o coração foi avaliado com microscopia de luz ótica, o conteúdo de ATP miocárdico e atividade da caspase 3. Todas as três soluções foram avaliadas quanto à citotoxicidade direta com células L929 e WEHI-164. Resultados: A quantidade de ATP foi maior no grupo Custodiol em comparação às com outras duas soluções (P<0,05). A atividade de caspase foi menor no grupo HTK quando comparado às soluções LIRM e G/A (P<0,01). A solução LIRM demonstrou menor atividade da caspase em comparação à solução Braile (P<0,01). Todas as soluções não mostraram qualquer efeito de citotoxicidade após 24 horas de exposição das células às soluções cardioplégicas. Conclusão: Soluções cardioplégicas sem potássio são uma perspectiva e a adição de aminoácido pode ser uma estratégia interessante. Mais avaliações são necessárias para o desenvolvimento ideal da solução cardioplégica.

Abbreviations, acronyms & symbols ANOVA ATP G/A HE HTK

Analysis of variance Adenosine triphosphate Glutamate/aspartate cardioplegic solution Hematoxylin and eosin Histidine-tryptophan cardioplegic solution

Resumo Introdução: Preservação do miocárdio durante cirurgias cardíacas abertas e de colheita para transplante são de grande importância. O coração ao final do processo tem de retomar as suas funções, logo que possível. Todas as soluções cardioplégicas são baseadas em potássio, para indução de parada cardioplégica. Objetivo: Comparar a uma solução cardioplégica sem adição de potássio à sua fórmula com duas outras soluções cardioplégicas disponíveis comercialmente. A avaliação comparativa foi baseada na citotoxicidade, preservação miocárdica (adenosina trifosfato, ATP) e atividade da caspase 3. A solução testada (LIRM) utiliza baixas doses de bloqueador de canal de sódio (lidocaína), abridor do canal de potássio (cromacalina) e inibidor da ponte actina / miosina (2,3-butanodiona monoxima).

Descritores: Parada cardíaca induzida. Isquemia. Isquemia miocárdica.

INTRODUCTION

The relative benefits provided by different cardioplegic solutions remain unclear. We idealized a new, potassium-free cardioplegic solution, named LIRM solution, containing: cromakalim, a potassium adenosine triphosphate (ATP)-channel opener that causes hyperpolarization of the cell membrane and coronary artery vasodilation [8]; lidocaine, a sodiumchannel blocker that inhibits sodium influx into the myocyte and depolarization of the cell membrane [9]; and 2,3-butanedione, a direct myofilament inhibitor that prevents myocyte contraction by desensitizing the myofilament calcium [10]. In the present study, we tested the myocardial protection afforded by the LIRM solution in terms of the ATP myocardial content and caspase 3 activity, which are important factors for short- and long-term outcomes for heart transplant and conventional open-heart surgeries [4,11-13]. We compared the myocardial protection results among the LIRM, histidine-tryptophan (HTK), and glutamate/aspartate (G/A) cardioplegic solutions after 4 hours of cold storage.

Elective cardiac arrest was first performed by global myocardial ischemia with aortic cross-clamping in combination with hypothermia, as reported by Lewis & Taufic [1]. Since then, complex open-heart surgeries with longer aortic cross-clamp periods have been developed. However, the use of longer cross-clamp periods has increased the incidence of ischemia/reperfusion injury. In 1955, Melrose et al. [2] introduced the concept of pharmacologic cardiac arrest, named cardioplegia, which could be obtained by using a solution with a high potassium concentration. Cardioplegic solutions with moderate potassium concentrations were introduced into surgical practice in the mid-1970s and have remained the gold standard for myocardial protection [3,4]. Today, most cardiac surgeries are performed by cardiopulmonary bypass with pharmacologic cardioplegic arrest. The elevated extracellular potassium level provided by the cardioplegic solution shifts the resting myocyte membrane potential from -85 mV to a range between -65 and -40 mV. This shift inactivates the fast sodium channels, thereby blocking conduction of the myocardial action potential and inducing a “depolarized” arrest. However, an inward non-inactivating sodium “window” current occurs at these higher membrane potentials [5,6]. This condition can lead to intracellular sodium loading and calcium overload of the myocyte, resulting in contracture and cell death [7].

METHODS Surgical protocol Wistar male rats (250-350 g) were anesthetized by intraperitoneal injection of sodium thiopental (150 mg/kg). The protocol design in this study was intended to recreate the heart situation after aortic clamp release and right before heart reperfusion. The animals underwent tracheostomy and were mecha-

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nically ventilated (Minivent, Harvard Apparatus, Holliston, MA, USA). The chest was opened with a median sternotomy, the right carotid artery was catheterized, and the transverse aortic arch was isolated between the brachiocephalic artery and the left carotid artery. The transverse arch was tied, and cardioplegic solution was injected at an infusion rate of 5 mL/ min. The total dose for arresting the heart was recorded. Three different cardioplegic solutions were evaluated. The heart was excised and kept at 4oC for 4 hours, simulating the period of arrest for a transplant or a long period of aortic cross-clamp time. At the end of this period, the heart was snap-frozen in liquid nitrogen. A sample tissue of each group was evaluated with hematoxylin and eosin (HE) staining for gross assessment of the cell anatomy. All procedures were performed in accordance with the “Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” published by the US National Institutes of Health (NIH Publication No. 85-23, revised 1996) and the Brazilian Council in Animal Experimentation (COBEA).

1% sodium deoxycholate, and 0.1% SDS. The homogenized tissue was centrifugated at 10,000 × g for 40 minutes at 4oC. The supernatant was used for ATP assessment. Myocardial ATP levels were assessed with the ENLITEN ATP assay system (Promega, Madison, WI, USA) and a Glomax 20/20 (Promega) for bioluminescence quantification, according to the manufacturer’s instructions. The ATP level was measured relative to ATP standards provided by the manufacturer. The caspase 3 activity (in relative units of activity) was assessed with the Caspase-Glo 3 Assay (Promega), according to the manufacturer’s instructions. Determination of cytotoxicity L929 cells (Genetech Inc. South San Francisco, CA, USA) were incubated at 37oC under an atmosphere of 5% CO2. Cardioplegic solutions were added to the cultured cells at progressive dilutions, and the cells were evaluated 24 hours later. The cell viability was assessed with the MTT (dimethylthiazol-2-yl)-2,5-diphenyltetrazolium bromide) colorimetric method. Readings were performed at a wavelength of 550 nm [14].

Cardioplegic solutions The compositions of the tested cardioplegic solutions are shown in Table 1. The G/A solution (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, Brazil) was diluted to 1% before delivery to the heart.

Statistical analysis All values were expressed as the mean ± standard deviation (SD). Variables were tested for normal distribution. One-way analysis of variance (ANOVA) or Kruskal-Wallis test was applied where appropriate. Differences with a P-value < 0.05 were considered statistically significant. All graphs and statistical analyses were performed with the GraphPad Prism version 6 software package for the Mac OS X (GraphPad Software, La Jolla, CA, USA).

Determination of the myocardial ATP and caspase 3 activity levels Myocardial tissue was removed from the liquid nitrogen, kept in the same proportion of extraction buffer, and homogenized with 25 mM Tris-HCL, 150 mM NaCl, 1% NP-40,

Table 1. Compositions of the tested cardioplegic solutions. Components Na+ K+ Mg2+ Ca2+ ClHistidine Tryptophan Glutamate Aspartate Mannitol Cromakalin Lidocaine 2,3-Butanedione Phosphoric acid pH (at 18oC)

HTK solution 15 10 4 0.015 50 198 2 __ __ 30 __ __ __ __ 7.10

LIRM solution 15 __ 4 0.015 30 __ __ __ __ __ 0.001 100 30 1.4 8.65

All concentrations are in mmol/L

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G/A (stock solution) __ 75 4 __ 34 __ __ 30 30 __ __ __ __ __ 6.90

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ATP myocardial content and caspase 3 activity levels The ATP myocardial content after 4 hours of cold storage was higher in the HTK solution group, with no differences between the LIRM and G/A groups (Figure 2A). The caspase 3 activity was higher in the G/A group compared to that of the LIRM and HTK groups, whereas the LIRM group showed higher caspase activity compared to the HTK group (Figure 2B).

RESULTS The animals showed comparable weights. Compared to the HTK and G/A solutions, less volume of LIRM solution was needed to achieve cardiac arrest (P=0.008) (Table 2). Histological findings The HE plates of the three cardioplegic solutions showed similar findings, with no gross disruption of the cell architecture or edema after 4 hours of cold preservation (Figure 1).

Cell viability None of the solutions showed cytotoxicity after contact with L929 cells for 24 hours (Figure 3).

Table 2. Animal weights and cardioplegic solution volumes required for total cessation of heart activity Solution Weight (mg) Dose for heart activity cessation (mL)

HTK (n = 5) 314.4 ± 72.5 15.8 ± 8.5

LIRM (n = 5) 306.2 ± 69.8 2.6 ± 2.5 *

G/A (n = 5) 310.2 ± 81.3 15.8 ± 4.1

P-value 0.983 0.008

* Compared to HTK and G/A solutions by one-way ANOVA

Fig. 1 - Representative left ventricle tissue sections stained with hematoxylin and eosin, showing similar findings of cell preservation in all three groups: (A) HTK, (B) LIRM, and (C) A/G solutions

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B Fig. 2 - The ATP myocardial content was higher in the HTK group compared to the other groups (A). Comparison of caspase 3 activity after 4 hours of cold storage (B). All values are expressed as the means; bars indicate standard error of the mean. Differences were assessed by one-way ANOVA. n=5 animals per group

the G/A group. Peculiarly, the caspase 3 activity showed an intermediate activity with the LIRM solution compared to the two other solutions. None of the solutions demonstrated cytotoxicity in cell culture, a finding that is not often reported in the literature regarding cardioplegic solutions [15,16]. Our findings confirm the effectiveness of HTK solution as an organ preservation solution, as demonstrated by ATP conservation. Another important finding was the lower activity of caspase 3 with HTK solution, which is not often reported [17]. The LIRM solution showed a beneficial effect on caspase 3 activity and a very effective ability to arrest the heart without potassium. The ideal cardioplegic solution, which has yet to be determined, should allow a rapid and effective induction of diastolic arrest, should minimize ischemia/reperfusion injury, and should have no deleterious effects on other organs [18]. The rapid and effective induction of cardiac arrest may minimize myocardial ATP depletion and contribute to the protective effects during the reperfusion period [18-20]. In the present study, the LIRM solution displayed a pronounced capacity to promote cardiac arrest compared to the other two solutions. However, the myocardial ATP content was very similar when the LIRM and G/A solutions were used. Regardless of the cause, the caspase 3 activity of the LIRM solution was lower than that of the G/A solution, which might represent an improvement during the reperfusion period. An analysis of the details of this concept is beyond of the scope of the current study. The HTK solution effectively reduced the energy requirements, as observed in this and previous studies [21]. Howe-

Fig. 3 - Cell viability of L929 cells after incubation with cardioplegic solution for 24 hours. None of the solutions showed cytotoxicity during the observation period

DISCUSSION In this study, we evaluated the effect of three different cardioplegic solutions on myocardial ATP content and caspase 3 activity after 4 hours of cold conservation. We also evaluated cell cytotoxicity after 24 hours of exposure to the cardioplegic solutions. The ATP myocardial content was higher in the HTK group compared to the G/A and LIRM groups. The caspase 3 activity was the lowest in the HTK and highest in

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ver, other reports have shown an inability of HTK solution to reduce endothelial dysfunction after long periods of cold storage [22]. The LIRM solution contains cromakalin, which has beneficial effects on endothelial function and coronary vasodilation. Nevertheless, the beneficial effects of this agent were not tested in the present study design [23]. To induce a pharmacologic arrest, the arresting agents of a cardioplegic solution must interact with some targets involved in excitation-contraction coupling. This effect can be reached by inhibiting the myocardial action potential propagation and/or inhibiting calcium activation of the myofilaments. The LIRM solution has components to induce cardiac arrest by both of these mechanisms. The LIRM solution contains three different agents (cromakalin, 2,3-butanedione, and lidocaine) at very low concentrations to induce cardioplegic arrest without hyperkalemia. All three components were added to the initial formula for sum effect and to avoid any deleterious effects of the higher concentration of one isolated component. The other solutions tested in this report induce cardiac arrest by different mechanisms. The G/A solution induces cardiac arrest by inhibiting the action potential by hyperkalemia, leading to depolarization of the cell membrane. The HTK solution does the same, inhibiting the myofilament action by providing a very low calcium concentration. Although universally used, the strategy of depolarized arrest with hyperkalemia has distinct disadvantages. In particular, cellular ionic currents are maintained during the ischemia/arrested period, which can lead to adverse effects [18,24]. Hyperkalemia shifts the membrane potential of the myocytes to a range between -65 and -40 mV. At this voltage, not all of the sodium channels are inactivated. Sodium influx by non-inactivated sodium channels [5,6] can lead to the activation of the sodium-hydrogen exchanger and intracellular acidosis [7,25,26]. Consequently, acidosis and ischemia lead to inhibition of the sodium/potassium-ATPase [26] and further increase the intracellular sodium. Sodium overload causes the sodium/calcium exchanger channel to act in reverse mode, increasing the calcium loading of the myocyte and leading to contracture and cell death [7]. One potential disadvantage of the LIRM solution compared to the HTK and G/A solutions is the inexistence of components that might supply the Krebs cycle, such as tryptophan in the HTK solution or aspartate and glutamate in the G/A solution. The absence such components might be responsible for the lower myocardial ATP content observed with the LIRM solution. The addition of some precursors of the Krebs cycle to the LIRM solution might improve the energy maintenance during cold storage, as assessed by the myocardial ATP content.

nimum, and contractility indexes. Conclusions were limited to the period before reperfusion, but we were able to show a higher myocardial ATP content with the HTK solution, different caspase activities in all three groups, and higher effectiveness of the LIRM solution in achieving cardiac arrest. CONCLUSIONS The HTK solution was more effective in promoting higher levels of myocardial ATP content compared to the two other solutions. The LIRM solution was very effective in promoting cardiac arrest and reducing caspase 3 activity compared to the A/G solution. These preliminary data concerning the use of different pharmacological agents for cardiac arrest are promising. In the future, cardioplegic solutions containing Krebs cycle substrates, such as tryptophan and histidine, might be considered. Authorâ&#x20AC;&#x2122;s roles & responsibilities KR Implementation, writing and discussion HRPC Implementation, writing and discussion FL Execution discussion AGT Writing and discussion KASV Design, execution, writing and discussion PPMO Discussion and manuscript review LMSF Discussion and manuscript review ESBOS Discussion and writing OP Design, writing, analysis

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Rodrigues AJ, et al. - On-pump versus off-pump coronary artery bypass graft REVIEW ARTICLE surgery. What do the evidence show?

On-pump versus off-pump coronary artery bypass graft surgery. What do the evidence show? Revascularização cirúrgica do miocárdio com versus sem circulação extracorpórea. O que mostram as evidências?

Alfredo José Rodrigues1, MD; Paulo Roberto Barbosa Évora1, MD; Paulo Victor Alves Tubino1 DOI: 10.5935/1678-9741.20130086

RBCCV 44205-1508

Abstract The main purpose of the off-pump coronary artery bypass surgery is to reduce morbidity and mortality due cardiopulmonary bypass. However, even though many studies have shown that off-pump coronary artery bypass is feasible and provides hospital morbidity and mortality similar to the on-pump coronary artery bypass graft surgery, probably better in some aspects, its long-term results have been questioned, since some trials have shown reduced survival with off-pump coronary artery bypass. It is likely that incomplete revascularization and/or poor graft patency with off-pump coronary artery bypass probably are responsible for such unfavorable outcome.

circulação extracorpórea visa à diminuição da morbimortalidade decorrente dos potenciais efeitos deletérios da circulação extracorpórea. Todavia, embora a maioria dos estudos demonstre que a revascularização sem circulação extracorpórea é factível e forneça resultados similares à operação com circulação extracorpórea, no que se refere à morbimortalidade hospitalar, e pode mesmo diminuir a incidência de alguns eventos, sua eficácia a médio e longo prazo tem sido questionada. Alguns estudos demonstram menor sobrevida em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea, levantando a hipótese de que a revascularização incompleta e/ou a pior evolução dos enxertos realizados na operação sem circulação extracorpórea em comparação à operação com circulação extracorpórea, observadas em alguns estudos, seriam responsáveis por essa evolução desfavorável.

Descriptors: Myocardial revascularization. Coronary artery bypass. Coronary artery bypass, off-pump. Evidence-based medicine.

Descritores: Revascularização miocárdica. Ponte de artéria coronária. Ponte de artéria coronária sem circulação extracorpórea. Medicina baseada em evidências.

Resumo A proposta da revascularização do miocárdio sem emprego da

INTRODUÇÃO

Vasilii Kolesov é considerado um dos pioneiros da cirurgia de revascularização do miocárdio, tendo publicado em 1967 sua série clínica com a utilização da artéria torácica interna anastomosada às artérias coronárias sem emprego da CEC [4-6]. Todavia, sua opção pela operação sem CEC não foi decorrente da falta de dispositivo para a realização da mesma, mas por reconhecer seus efeitos deletérios [7], sobretudo nos primórdios de seu emprego clínico. Em um de seus artigos, ele teria escrito: "Embora a circulação extracorpórea seja segura e confiável..., a resposta inflamatória

É indiscutível que o advento da circulação extracorpórea (CEC) propiciou o desenvolvimento da cirurgia cardíaca. Apesar de sua contínua evolução, é inegável que a CEC tem potencial lesivo, resultado dos processos fisiopatológicos que lhe são inerentes e que podem resultar em lesão tecidual e disfunção orgânica [1]. Ademais, há risco considerável de acidente vascular cerebral (AVC) nas operações cardiovasculares, em parte resultante de eventos relacionados à CEC [2,3].

Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Av. Bandeirantes, 3900 – Monte Alegre Ribeirão Preto, SP, Brasil – CEP: 14049-900 E-mail: alfredo@fmrp.usp.br

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Não houve suporte financeiro.

Endereço para correspondência: Alfredo José Rodrigues

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Artigo recebido em 26 de agosto de 2013 Artigo aprovado em 15 de setembro de 2013

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Affairs, da América do Norte, o ROOBY Study Group [18], foram publicados. Nesse estudo, 2023 pacientes foram aleatoriamente alocados para serem submetidos à revascularização do miocárdio com ou sem CEC. Os resultados demonstraram que a revascularização sem CEC proporcionou morbimortalidade hospitalar semelhante à de operação com CEC. Em 2012, foram publicados os resultados com 30 dias do ECP realizado pelo grupo CORONARY [19], um estudo multicêntrico e multinacional que recrutou mais de 4.700 pacientes. Esse estudo demonstrou que, a despeito da mortalidade hospitalar ser semelhante entre operados com e sem CEC, a operação sem CEC reduziu significativamente a necessidade de transfusão e de reoperação por sangramento, além da incidência de lesão renal aguda e de complicações respiratórias. Ainda no que concerne à mortalidade hospitalar, resultados de recentes meta-análises têm demonstrado que, aparentemente, na população geral de coronariopatas, a mortalidade dos pacientes operados com e sem extracorpórea é similar [20,21].

Abreviações, acrônimos & símbolos AVC Acidente vascular cerebral CEC Circulação extracorpórea ECP Ensaios clínicos prospectivos EuroSCORE European System for Cardiac Operative Risk Evaluation

global após a circulação extracorpórea é muito intensa para justificar seu uso para a revascularização do miocárdio" [4]. Embora o emprego da CEC para a realização da revascularização cirúrgica do miocárdio tenha ganhado popularidade, impulsionada pelo melhoramento dos dispositivos de CEC e a publicação dos excelentes resultados da revascularização com o emprego da mesma [8,9], alguns cirurgiões continuaram a defender que a revascularização cirúrgica poderia oferecer resultados ainda melhores sem o emprego de CEC, diminuindo a morbimortalidade associada à CEC [10-12]. À medida que o interesse pela revascularização sem emprego da CEC foi progressivamente aumentando, sobretudo frente aos desafios impostos pela evolução progressiva dos procedimentos percutâneos, várias questões surgiram: a) A revascularização sem emprego da CEC é segura? b) Realmente diminui a morbimortalidade hospitalar? c) Os resultados são equiparáveis aos da operação com CEC, sobretudo no que se refere a segurança, sobrevida e qualidade dos enxertos? d) É possível proceder à revascularização completa com o método? e) O método é reproduzível? Desse modo, a procura pelas respostas a essas questões estimulou a realização de diversos estudos, construindo progressivamente o corpo de evidências. É necessário que os cirurgiões avaliem criticamente as evidências disponíveis e saibam como empregá-las na prática clínica.

Acidentes vasculares cerebrais A incidência de AVC após as operações cardíacas varia de 3% a 9%, e seu efeito sobre a morbidade pós-operatória é significativo, podendo aumentar a mortalidade de 4% a 19% [3]. Três mecanismos diferentes podem provocar AVC no perioperatório: déficit na perfusão cerebral, eventos embólicos e resposta inflamatória, que por sua vez pode também ampliar os efeitos dos demais mecanismos [2]. Assim, visto que parte dos AVCs está intimamente ligada à CEC, parece lógico que a exclusão da mesma diminuiria a incidência de AVC perioperatório. Recentes meta-análises que incluíram diversos ECP [2023] e análise de bases de dados [24] demonstram que a revascularização sem CEC está associada a menor risco de AVC. Mas, nos dois últimos grandes ensaios prospectivos, o estudo do grupo ROOBY [18] e o do CORONARY [19], a incidência de AVC foi similar em ambas as operações, tanto no primeiro mês como após um ano [25]. O maior poder estatístico das meta-análises para detectar diferenças pode explicar tal discrepância nos resultados, embora as meta-análises possam ser influenciadas pela seleção de ensaios clínicos com viés. Em recente meta-análise realizada pela Cochrane, observou-se menor risco de AVC na operação sem CEC quando foram considerados todos os estudos selecionados, mas quando a análise se restringiu aos estudos com baixo risco de viés, a diferença não foi significativa [26]. Além disso, diferentes critérios e protocolos para a detecção de AVC no pós-operatório também podem explicar as diferenças entre os estudos. Ademais, provavelmente a maioria dos AVCs que ocorrem nas operações de revascularização do miocárdio não se relaciona diretamente com a CEC, mas sim com a manipu-

Morbimortalidade hospitalar As primeiras investigações foram análises retrospectivas, sobretudo de grandes bases de dados, e pequenos estudos observacionais. Em sua maioria, esses estudos demonstravam que a revascularização sem CEC diminuía a morbimortalidade hospitalar [13-15] ou tinha morbimortalidade similar à revascularização com CEC [16]. Logo os resultados dos ensaios clínicos prospectivos com alocação aleatória (ECP) começaram a surgir, inicialmente com amostras pequenas e incluindo pacientes de baixo risco. Um dos estudos pioneiros foi realizado por Gerola et al. [17], que demonstrou que embora a mortalidade hospitalar em pacientes operados sem CEC fosse menor do que aquela observada em pacientes operados com CEC, a diferença não foi significativa, o mesmo sendo observado em relação à incidência de complicações pós-operatórias. Em 2009, os resultados do primeiro ECP com grande amostragem, realizado pelo grupo de pesquisadores do Veteran

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lação da aorta aterosclerótica, sobretudo seu pinçamento. Desse modo, nas operações sem CEC, a manipulação da aorta ascendente para confecção das anastomoses proximais é certamente uma das causas preponderantes de AVC embólico. Assim, alguns afirmam que a revascularização com CEC, mas sem pinçamento da aorta e/ou realização de anastomoses proximais de enxertos vasculares, com o coração em atividade e/ou em fibrilação, resultaria em diminuição na incidência de AVC. Deve-se ter em mente que a canulação da aorta, bem como dos vasos femorais, e o fluxo turbulento causado pelas cânulas arteriais também podem resultar em embolia de material aterosclerótico.

[26,30,31]. Especula-se que tal tendência possa ser decorrente de maior probabilidade de revascularizações incompletas nos pacientes operados sem CEC. Revascularização completa Diante das possíveis implicações prognósticas da revascularização incompleta do miocárdio [32,33], essa tem sido uma preocupação relevante nos estudos comparando a revascularização com e sem CEC, mas cujos resultados também têm se mostrado contraditórios. Vários autores observaram que o número de anastomoses distais é significativamente menor e/ou taxa de oclusão de enxertos maior nos pacientes submetidos à revascularização sem CEC [18,22,26,28,3436], outros não encontraram diferenças significativas na evolução dos enxertos [25,37-40] ou qualidade das anastomoses [41]. Atualmente, considera-se que o “índice de revascularização completa” (número de enxertos realizados dividido pelo número de enxertos necessários) é mais importante do que o número absoluto de anastomoses distais. Magee et al. [42], analisando os dados cirúrgicos e angiográficos prospectivamente coletados de 945 pacientes incluídos em uma base de dados, observaram que, embora o número de enxertos realizados nas operações sem CEC fosse menor, o índice de revascularização completa foi, em geral, similar entre pacientes operados com e sem CEC. Todavia, observou-se que cirurgiões que realizavam revascularização sem CEC em menos de 25% dos pacientes tiveram índice de revascularização completa significativamente menor.

Sobrevida Embora diversos estudos demonstrem que a morbimortalidade precoce da revascularização sem CEC é equiparável à obtida com a utilização da CEC, senão menor em alguns aspectos, os resultados relacionados a médio e longo prazo são controversos. Ao analisar o seguimento entre seis e oito anos de 401 pacientes que participaram de dois ECP (BHACAS I e II) Angeli et al. [27] observaram que a sobrevida livre de eventos cardíacos, incluindo morte, foi similar para as operações com e sem CEC. Resultado semelhante foi observado no estudo MASS III [28], após cinco anos de seguimento. Já Puskas et al. [29] observaram tendência a maior sobrevida nos pacientes operados sem CEC, que atingiu significância no quinto ano de seguimento, mas sem diferença significativa no sétimo ano. Os estudos dos grupos ROOBY e CORONARY forneceram resultados divergentes. No estudo do grupo ROOBY [18], após um ano de seguimento, os autores observaram incidência significativamente maior de desfechos compostos, incluindo mortalidade por causas cardíacas, nos pacientes operados com CEC, embora quando se considerou a mortalidade por qualquer causa a diferença não foi significativa. Já os resultados com um ano de seguimento do estudo do grupo CORONARY [25] não demonstraram diferença significativa entre pacientes operados sem e com CEC em relação aos desfechos primários composto, da taxa de nova revascularização coronária, da qualidade de vida ou da função neurocognitiva. Os autores afirmam que tal divergência de resultados com o estudo do ROOBY é decorrente de diferenças importantes entre ambos os estudos. O estudo CORONARY recrutou mais do que o dobro de pacientes, no geral com mais comorbidades, e permitiu a participação apenas de cirurgiões com experiência em revascularização sem CEC, o que se traduziu em menor taxa de conversões (7,9% versus 12,4%) e necessidade de novas revascularizações com 30 dias e 1 ano (0,6% versus 3,5%). Meta-análises e revisões sistemáticas de estudos prospectivos recentemente publicados demonstram maior risco de mortalidade tardia para os pacientes operados sem extracorpórea

Revascularização com versus sem CEC em pacientes de maior risco Considerando-se que a capacidade de redução do risco da ocorrência de determinado desfecho proporcionada por determinado tratamento mantenha-se constante, quando o tratamento é empregado em população com maior risco de apresentar esse desfecho, portanto o desfecho tem maior incidência nesse grupo, menor será o número necessário de pacientes tratados para que se demonstre o benefício do tratamento [43]. Assim sendo, investigações visando comparar os resultados da revascularização sem e com CEC em grupos de maior risco têm surgido, embora ainda sejam poucos os ECP e, em geral, com amostras relativamente pequenas. Dois ECP recentes [44,45], nos quais as operações com e sem CEC foram comparadas em pacientes com idade superior a 75 anos, não demonstraram diferença significativa na morbimortalidade hospitalar e sobrevida em 6 meses e 1 ano. Cavallaro et al. [23], ao analisarem os resultados de mais de 80.000 revascularizações com e sem CEC em um grupo de pacientes considerados de alto risco (≥ 85 anos, portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica, disfunção renal, arteriopatia periférica e aterosclerose aórtica), observaram que o

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único evento com incidência significativamente diferente foi o AVC, menor no subgrupo de pacientes com idade ≥ 80 anos e/ou portadores de arteriopatia periférica ou de aterosclerose aórtica. Quanto aos pacientes considerados de alto risco pelo EuroSCORE (escore>5), Moller et al. [46] não observaram diferença significativa na incidência de eventos cardíacos maiores, mas observaram maior mortalidade por qualquer causa após três anos nos operados sem CEC. Já Lemma et al. [47], em ECP multicêntrico (on-off study), observaram menor incidência de desfechos primários compostos, incluindo mortalidade hospitalar, nos pacientes operados sem CEC, embora a diferença na incidência de cada evento considerado individualmente não fosse significativa. Marui et al. [24], ao analisarem um registro multicêntrico no Japão (CREDO-Kyoto), observaram que, no substrato de pacientes de maior risco (EuroSCORE ≥ 6), a operação sem CEC estava associada a menor risco de AVC a curto e longo prazo. Todavia, nenhum benefício na sobrevivência foi observado, independentemente do nível de risco pré-operatório. Em pacientes portadores de disfunção ventricular esquerda, tanto ensaios prospectivos, com [48] e sem alocação aleatória [49], quanto meta-análises (35) e análises retrospectivas de amplas bases de dados com ajustes de risco [50] têm demonstrado menor morbimortalidade nos pacientes operados sem CEC, o mesmo ocorrendo em pacientes diabéticos [51,52].

digamos de 2% para 1,2%, seria necessária uma amostra de mais de 8.000 pacientes, e para redução de 3% para 1,8% uma amostra com cerca de 5.400 pacientes (software G*Power 3.1.5, Heinrich Heine University Düsseldorf). Assim, tal dificuldade pode ser chamada de “efeito Poliana”, ou seja, sempre haverá dificuldade em demonstrar possibilidade de melhora significava quando tudo parece bem. As meta-análises, embora aumentem o poder estatístico por agregarem amostras de diversos estudos, também não estão isentas de sofrer viés em decorrência do emprego de metodologia inadequada para a seleção dos ensaios clínicos incluídos e/ou erros na análise estatística. Ademais, embora haja métodos estatísticos sofisticados visando ao controle da ausência de alocação aleatória (propensity score) em estudos observacionais, ainda assim essas análises carregam risco de viés residual causado por “confounding factors” não mensurados, e podem subestimar possíveis efeitos deletérios com o tratamento proposto [26,53]. Em recente revisão sistemática filtrada realizada pela Cochrane Database of Systematic Reviews [26], os autores alertaram que dos 86 ensaios clínicos incluídos na revisão, apenas 10 tinham baixo risco de viés, 26 estudos tinham alto risco de viés de observação (“não cegos”), embora fossem considerados adequadamente “randomizados“ e, nos outros 50 estudos, o risco de viés de alocação era indefinido ou tinham o risco de viés de observação alto ou indefinido. Nessa revisão, que não incluiu os resultados com um ano do grupo de estudo CORONARY [25], verificou-se que, comparada à operação com CEC, a revascularização sem CEC aumentou o risco de morte por qualquer causa e proporcionou menor número de anastomoses distais. E, embora o risco de AVC fosse menor nas operações sem CEC, quando se analisou apenas os dados provenientes dos ensaios com baixo risco de viés, a diferença desapareceu. Importante ressaltar que na prática médica não apenas as melhores evidências devem ser consideradas, mas o médico tem por obrigação avaliar cada situação clínica em particular, ponderando também os valores e as expectativas do paciente, bem como a sua experiência clínica [53]. Deve também estar alerta para o fato de que, em geral, os eventos que compõem os “desfechos compostos” não têm todos os mesmos “valor”, sobretudo para os pacientes, e devem ser considerados isoladamente. Devemos considerar que, embora determinado tratamento possa não ser benéfico para a população geral, ele pode sê-lo em determinados subgrupos, sendo o contrário também possível, e que o potencial de causar dano do tratamento também deve ser considerado na avaliação do binômio risco/benefício.

Análise crítica das evidências Embora os ensaios clínicos prospectivos com alocação aleatória estejam no topo da pirâmide hierárquica para o fornecimento de evidências, tais estudos não estão isentos de erro sistemático (viés) provocado por projetos inadequadamente elaborados e/ou conduzidos. Tamanho inadequado da amostra, vieses de seleção e/ou alocação e/ou aferição, cointervenção, perda de seguimento, falta de validação externa e análise de eventos compostos devem ser considerados na análise crítica dos estudos e, muitas vezes, explicam a divergência de resultados. Devemos considerar, ainda, que mesmo projetos adequadamente elaborados e conduzidos também podem produzir resultados que não refletem a realidade, o chamado “erro aleatório” ou “erro tipo I ou alfa”, cuja probabilidade da ocorrência é dada pelo “valor de P” nos testes estatísticos [53]. Mesmo que pareça contraintuitivo não se observar diferenças significativas na morbimortalidade hospitalar quando se deixa de utilizar método que sabidamente impõe dano potencial, como a CEC, por exemplo, deve-se lembrar que o tamanho das amostras necessárias para se observar diferenças significativas de eventos raros é elevada. Utilizando-se o teste de qui-quadrado bicaudal com correção para continuidade (teste exato de Fisher) com valor de “P” de 0,05 e poder de 80% para se detectar redução de 40% na taxa de mortalidade,

CONCLUSÃO Podemos afirmar que, diante das evidências disponíveis, a revascularização do miocárdio com CEC continua sendo a

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operação padrão, mas que a revascularização do miocárdio sem CEC é factível com morbimortalidade hospitalar similar à da operação com CEC, mas com potencial para reduzir a morbimortalidade hospitalar em subgrupos de maior risco. Todavia, estudos adicionais são necessários para avaliar seu emprego nesses subgrupos, pois embora a operação sem CEC possa fornecer benefícios, também tem potencial para causar dano, como qualquer tratamento. Considerando-se que a tendência de menor sobrevida com a operação sem CEC observada em alguns estudos pode estar relacionada à revascularização incompleta e/ou à maior taxa de enxertos com evolução insatisfatória, o que parece ser mais provável com cirurgiões menos experientes com a técnica, é prudente considerar que a revascularização sem CEC não é uma operação que deva ser realizada rotineiramente por qualquer cirurgião cardiovascular, mas que devido a seu potencial benéfico em situações específicas, todo cirurgião deveria habilitar-se para realizá-la mediante treinamento adequado e emprego da tecnologia específica disponível.

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Jesus DF, et al.REVIEW - Nursing ARTICLE assistance at the hospital discharge after cardiac surgery: integrative review

Nursing assistance at the hospital discharge after cardiac surgery: integrative review Assistência de enfermagem na alta hospitalar em pós-operatório de cirurgia cardíaca: revisão integrativa

Daniela Fraga de Jesus1,2; Patrícia Figueiredo Marques1, MD

DOI: 10.5935/1678-9741.20130087

RBCCV 44205-1509

Abstract

Resumo O estudo objetivou analisar evidências disponíveis na literatura sobre a assistência de enfermagem na alta hospitalar em pós-operatório de cirurgia cardíaca. Os dados foram coletados das bases eletrônicas LILACS, SciELO, MEDLINE, através dos DeCS cirurgia torácica, alta hospitalar, cuidados de enfermagem, no período de 2001 a 2011. Foram selecionados dez artigos que revelaram a necessidade de desenvolver um plano de alta de enfermagem com foco na prevenção das complicações e no enfrentamento das limitações físicas decorrentes da cirurgia cardíaca. Destarte, a alta hospitalar deve ser pensada desde o momento da admissão, com ações de cuidado planejadas envolvendo paciente e familiar.

Descriptors: Cardiovascular surgical procedures. Nursing

Descritores: Procedimentos cirúrgicos cardiovasculares. Cuidados de enfermagem. Alta do paciente.

INTRODUCTION

occurrence [4]. Because of their several causes and complexity level, cardiac pathologies must have their course urgently interrupted with clinical and/or surgical treatment [5]. Since the treatment is complex, the institution must offer specialized material and human resources as well as a multidisciplinary team with technical-scientific expertise and skills to carry on the daily activities and the ability to see the individual as a whole [6]. A multidisciplinary team should consist of clinicians, cardiologists, electrophysiologists, cardiac surgeons, vascular surgeons, anesthesiologists,

The study aimed to analyze the available evidence in the literature on nursing care in the hospital post-cardiac surgery. Data were collected from electronic databases LILACS, SciELO, MEDLINE, via DeCS thoracic surgery, hospital, nursing care, in the period 2001 to 2011. Ten articles were selected that showed the need to develop a plan of nursing discharge focusing on prevention of complications and coping with physical limitations resulting from heart surgery. Thus, the discharge should be considered from the time of admission, with carefully planned actions involving patient and family.

care. Patient discharge.

Cardiovascular diseases are the main cause of morbimortality of the Brazilian population [1]. The diseases of the circulatory system with high level of morbimortality are: heart ischemic disease, cerebrovascular diseases, heart failure, and valvulopathies, especially of rheumatic origins, among others [2,3]. There is no single cause for those diseases, but there are several risk factors which increase the probability of their

Universidade Federal do Recôncavo da Bahia (UFRB), Cruz das Almas, BA, Brazil. 2 Universidade São Camilo, São Paulo, SP, Brazil.

Correspondence address: Daniela Fraga de Jesus Av. Carlos Amaral, 1015 – Cajueiro – Santo Antônio de Jesus, BA, Brazil – Zip code: 44570-000 E-mail: dany_fj_@hotmail.com

Work carried out at Universidade Federal do Recôncavo da Bahia (UFRB), Cruz das Almas, BA, Brazil.

Article received on April 7th, 2013 Article accepted on October 7th, 2013

No financial support.

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[19]. Thus, hospital discharge should be handled by an interdisciplinary team, mediated by the nurse, who will be the link between the professionals so that the specific needs of each patient are met [20]. Therefore, and to serve as a basis for the job of the nursing team, the present study set out to analyze the evidence available in the literature about nursing assistance at hospital discharge after cardiac surgery.

Abbreviations, acronyms & symbols DeCS Descriptors LILACS Literatura Latino Americana em Ciências de Saúde MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online SciELO Scientific Electronic Library Online

cardiologists, nutritionists, physiotherapists, psychologists, and nursing staff [7]. Among the professionals in the multidisciplinary team, the nurse and the psychologist are extremely important because patients usually present symptoms such as anxiety, depression, negative thoughts about the future, and lack of confidence, especially in the postoperative period [8]. The psychologist seeks to reduce feelings that may interfere with the patient’s recovery as well as to prepare him throughout his hospitalization, with the goal of providing trust and peacefulness so that the patient can avoid feeling beaten and tortured [9]. In this context, the role of a nursing team is extremely important, once they assist the patient uninterruptedly during the hours following surgery and are responsible for setting up the unit as well as providing human and material resources [10]. Besides having technical and scientific knowledge, the team is in charge of caring, controlling, and observing the patient by taking into account the complexity of the surgery in addition to the vitality of the organ system involved [2,11]. For this reason, the nurse should organize and plan the assistance based on the methodological steps of the nursing process in order to intervene in accordance with the individual needs of the patient [12]. Hence, nursing practice should be guided by the scientific method as it enables the nurse to identify and meet the needs of the assisted person, through the patient’s medical history, nursing diagnosis, planning, and correct implementation and evaluation. However, to meet the needs of patients, the nurse also needs skills, cognitive competence, and constructive technical, organizational and interpersonal relationships, both objectively and subjectively [13]. Despite the intensive care of the nursing team, the occurrence of complications after cardiac surgery is very common and is one of the main causes of morbidity and mortality in the postoperative period [14]. Consequently, nursing care has to be planned systematically so that after discharge the patient does not fear or feel insecure about the new lifestyle, the limitations resulting from the procedure, changes in diet, and other relevant orientations according to the needs of the patient [15-17]. Guidance on discharge is commonly given mechanically and briefly, not taking into consideration the patient’s condition and needs [18]. That happens because nurses face difficulties in communicating with physicians. They are not informed about discharge, only becoming aware of it when the patient is leaving or after they have left the hospital

METHODS This is an integrative review whose methodological strategy is justified because it summarizes knowledge and incorporates applicable results of practical and meaningful studies [21,22]. In the process of making this integrative review, some operationalization patterns that contributed to the development of the study were followed: (1) the hypothesis was formulated and the problem was identified ; (2) inclusion and exclusion criteria for the selection of samples were established; (3) the analysis of relevant information extracted from the studies was done; (4) the studies included in the review were evaluated; (5) the results were interpreted; and (6) the review was presented, synthesizing the resulting knowledge [23,24]. The study was guided by the following question: what is the available evidence in literature about nursing assistance at hospital discharge after cardiac surgery? The literature review was based on the LILACS (Literatura Latino Americana em Ciências de Saúde), SCIELO (Scientific Electronic Library Online), and MEDILINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) electronic databases. The descriptors (Decs) used for Health Science were: thoracic surgery, hospital discharge, and nursing care. The criteria for sample inclusion were based on articles published in Portuguese, English, Spanish, and French, fully available, from 2001 and 2011. The articles were selected based on the analysis of their title and abstract. Those that did not address the issue anddid not meet the inclusion criteria above were excluded. Articles published twice were considered only once. The instrument used for data collection was a grid, created specifically for this study, which was completed by each chosen item with information about identity Id (P1, P2, P3, ...), journal, article title, authors/year, authors’ institution, authors’ profession, QUALIS system, and considerations/ themes. After inserting the information into the grid, the studies selected were evaluated through careful reading, during which contributions were extracted, results were interpreted, discussions were presented descriptively, and information collected for each article was summarized (Table 1).

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Table 1. Presentation of the synthesis of the articles selected for the integrative review. Journal

Authors/ Year

Article Title

Considerations/Thematic

Rev Min Enferm. [27]

Romanzini AE et al. 2010

Nursing guidelines to patients about self-care and symptoms and signs of surgical site infections after discharge of reconstructive cardiac surgery

It collects information from patients about nursing guidelines concerning self-care as well as symptoms and signs of surgical site infections after hospital discharge from a reconstructive cardiac surgery.

Rev Esc Enferm USP. [26]

Razera APR et al. 2011

The importance of communication during the recovery from post operative

Presents postoperative guidance provided by the nursing team to patients and/or families at a private institution, and the perception of these individuals about the guidance they received.

Esc Anna Nery R Enferm. [28]

Dutra CMP & Coelho MJ 2006

Implantation of mechanical mitral valve: reflections to the take care and the care of customers after the hospital discharge

It describes the participation of the nursing staff in the process of adopting new approaches related to care/daily care of clients undergoing mitral valve implant.

Rev Bras Enferm. [33]

Rocha LA et al. 2006

Nursing diagnosis in patients outgoing cardiac surgery

It identifies diagnosis and nursing interventions for planning nursing assistance to patients in the postoperative period of myocardial revascularization cardiac surgery.

Rev Esc Enferm USP. [34]

Galdeano LE et al. 2006

Nursing diagnosis in perioperative cardiac surgery

It identifies nursing diagnosis of patients in the perioperative period of cardiac surgeries and verifies its compliance by nurses.

Cogitare Enferm. [25]

Gasperi PD et al. 2006

Seeking to re-educate habits and customs: the nursing care process in the preoperative and postoperative period of cardiac surgery

It presents a report of the development of a nursing assistance practice aimed at improving the health of patients undergoing cardiac surgery, as well as their parentsâ&#x20AC;&#x2122;, in an attempt to change their habits.

Rev Bras Cir Cardiovasc. [32]

Boaz MR et al. 2006

The importance of preventive measures in the prophylaxis of infections in patients submitted to heart transplant during the first thirty postoperative days.

It describes the occurrence of infections on patients undergoing cardiac transplant, during the first 30 days of the surgery, concerning topography and etiologic agent and it compares the incidence of infections in the postoperative period right after the cardiac transplant with preventive measures adopted to control these infections.

Rev Enferm UERJ. [29]

Pereira APS et al. 2007,

Hospital discharge; view of a nursing team

It points out that the understanding of the process of hospital discharge involves relationships, nursesâ&#x20AC;&#x2122; experiences along with their beliefs, feelings, rituals, meanings, attitudes, motivations, behaviors and actions.

Rev Latino-Am. Enfermage [33]

Andrietta MP et al 2011

Hospital discharge plan to patients with congestive cardiac failure

It describes how nurses have planned discharge of patients with congestive cardiac failure because not planning the discharge adequately and not following guidance are seen as possible factors of a new hospitalization.

Crit Care Nurse. [31]

Paul S. 2008

Hospital discharge education for patients with heart failure: what really works and what is the evidence?

It presents the barriers to self-care and how nurses can help the patients to overcome these barriers through the education of patients at hospital discharge and by promoting self-care that reduces rehospitalization rates.

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Regarding ethical aspects, the authors of this study were concerned with registering the necessary information to identify the authors of the articles investigated and not altering the available information in those documents. For this reason, the material was reproduced and analyzed impartially in order to avoid bias.

surgery so they can understand it and adapt to possible changes, especially in the postoperative period [23,31]. This is a tense moment, causing emotional stress, insecurity, and fear so the nursing staff must be prepared to guide patients and their families to reduce their anxiety and to comfort them. Trust within the nurse-patient relationship should happen through a two-way communication because it builds an important foundation for the care to be carried out efficiently and effectively, and it provides understanding of the patient as a whole [26]. These complications may be of cardiovascular, pulmonary, renal, gastrointestinal, and neuropsychiatric origins. Due to the complexity of cardiac surgeries, the postoperative period is monitored by a multidisciplinary team through continuous monitoring and critical decision making and care. However, it is the nursing staff that monitors the patient full-time, providing specific care that aims at reducing complications and maintaining the balance of the organic system, through planned assistance [22]. On the other hand, one study found that nurses still develop more technical care at the bedside, devoid of greater interaction with the patient and his family [35]. Essentially, the technical model of health care is still very present in the daily routine of health professionals. In nursing, this type of care is repeated in the postoperative period, through interventions aimed at preventing complications with the surgical incision and unidirectional guidelines preparing patients to return to their homes and their daily activities. There is no systematic care involving a discharge plan or the patient. To change this reality, it is essential that the nursing staff make use of scientific knowledge and records of the multidisciplinary team to develop a discharge plan [33]. That plan must be developed from the moment the patient is admitted so as to provide greater safety and reduce the risk of complications [34]. The specific type of heart surgery should also be considered because the length of stay will vary according to the surgical procedure and the patient’s condition. In addition, it may involve the temporary or permanent suspension of some activities, altering the lifestyle of the patient. To that end, it is necessary that the family and the patient follow specific care procedures after the surgery [27]. In this context, the discharge should be carried out with the help of a psychologist working with the family and the patient, in an attempt to help the patient understand the changes and adapt to a different lifestyle by developing new skills. Nevertheless, to make sure home care is provided and to avoid rehospitalization, discharge has to be planned and include the involvement and understanding of both patient and his family. The discharge plan demands dedication from a multidisciplinary team, with interaction happening between all the professionals engaged in the health-disease process and aimed at minimizing fragmented care. Thus, solutions can

RESULTS The review’s final sample was comprised of ten articles, selected according to previously established inclusion criteria, available in the LILACS, SCIELO, and MEDLINE databases. Nine (90%) out of the ten (100%) articles selected were from nursing journals and one (10%) from the Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. Based on the stratification of the Personnel Development Coordination for Higher Education (CAPES) for journals, five (50%) of the articles were published in Qualis A1 and A2 journals, four (40%) in Qualis B1 and B2, and only one (10%) in Qualis B3. Regarding the time period of publication, from 2001 to 2011, five articles (50%) were published in 2006 and five (50%) between 2007 and 2011. In 2006, more professionals were willing to publish articles on this issue. In terms of the authors’ institutions, seven authors (70%) were from public federal universities and three (30%) were from hospitals, which is positive since it highlights the production of knowledge in educational institutions. However, it is important that this new knowledge gets transmitted to the nursing professionals and put into practice in hospitals. Regarding authors’ occupations, eight (80%) articles were written by female nurses; one (10%), by a male nurse and a doctor; and one (10%), by two male nurses and a biologist. This partnership between nurses and other professionals is valid as a multi-professional outlook allows for different experiences in the healthcare area and improves the quality of the assistance offered. DISCUSSION The studies revealed that nurses are concerned with the guidelines provided to patients and their families in the hospital discharge [25-31]. However, guidelines should be developed with the participation of patients and their families in a way that is easy to understand. Accordingly, nursing care should be guided by a scientific methodology that fully meets the patient’s needs. Still, studies claim that the nursing staff must develop new approaches to care with the application of nursing diagnoses and teamwork in order to have continuous care [32-34]. Among the new approaches in nursing care, a trusting relationship between nurse and patient must be readily established as it is necessary to prepare patients and their families with information about the need to undergo cardiac

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be provided based on the patient’s reality as the moment of discharge is the most expected by patients and their families. This moment is also marked by fear, insecurity, doubt, stress, and dependence upon the care of health professionals. However, the problems mentioned should be solved during the hospitalization period by the nursing staff through continuous care and with planned, implemented, and evaluated actions. Since the discharge causes a feeling of incompleteness regarding the care, it is the responsibility of the nurse to reassure the patient during this recovery process [28]. It is imperative that this professional show the patient how to take care of themselves, valuing their beliefs, feelings, actions, behaviors, and motivating them to feel able to safely develop self-care [29,31]. To this end, the nursing staff has a crucial role in providing educational activities for patients and their families by promoting knowledge and wellness, and enabling them to care for themselves. Self-care awareness is needed by the patient because it improves the practice of activities for their own benefit and quality of life. Self-care should be effectively performed and nurses should encourage it through scientific knowledge based on the General Theory of Orem Self Care. This theory emphasizes the value of engaging patients in self-care, encouraging them to participate actively in their recovery [36]. Based on this theory, educational activities that promote self-care in the postoperative period of cardiac surgery are conducted. These activities should contemplate aspects such as weight control, restriction of salt and fluids, medications, exercise, nutrition, and symptoms of worsening of the disease [27,29,31]. Besides, advice on the special care demanded by the disease and needed to handle the surgical incision and the specific conditions of each patient should be given [25]. This can make them meet and/or greatly exceed any difficulties resulting from their physical limitations as well as reduce health risks [29]. In this regard, it is understood that nursing staff must consider how the patient undergoing cardiac surgery and his family prepare for the procedure, that is, the following must be taken into account: the causes of anxiety; the perception of what is more important to advise the patient on; and how much to advise when the patient is returning home. For that purpose, nursing guidance must be well-established in the patient’s discharge plan, in a way that is clear and easy to understand. In every discharge, it can be noticed that the fragile “thank you” pronounced by the patient comes along with expressions of doubt about the care he must follow after leaving the hospital. Consequently, we highlight the importance of the nursing staff in terms of care and advising patients about actions that will contribute to a better adaptation to daily life and that will minimize their doubts and expectations [28]. However, the lack of knowledge of patients about the disease and treatment will only be solved through the guidance and educational activities provided by nurses and the

evaluation of the surgical patient in understanding the process of recovery from the time of the surgery and the implementation of post-discharge self-care. To do so, the time available and the expertise needed for the nurses to plan an individualized discharge, the availability of educational materials, and the monitoring needed to ensure the effectiveness of hospital discharge must be emphasized [30]. CONCLUSION After the results discussed, researches must be done about nursing assistance at the hospital discharge of patients in the postoperative of cardiac surgery, with the objective of drawing them to patients’ problem analysis which demand nursing specific actions, once scientific research is scarce in this field. These studies may contribute for the scientific development of the profession as well as its practical applicability in the health institutions. However, nursing care actions towards patients of cardiac surgery must be planned and involve patients and family, and discharge has to be considered from admission so that care will not be fragmented. Although we are referring to a nursing discharge planning, it is necessary to involve a multidisciplinary team and its records to set a discharge planning. So, the team must advise and develop education activities for patients and family. Moreover, the team is expected to hear and consider what participants say in order to reach their expectations and make their adaptation to a new lifestyle easier. Author’s roles & responsibilities DFJ PFM

Study design, literature review, data collection, analysis of results and final considerations Study design with literature review, data collection, literature review, analysis and discussion of results, and final considerations

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Valente AS, et al. - COMUNNICATION Supravalvular aortic stenosis in adult with anomalies of SHORT aortic arch vessels and aortic regurgitation

Supravalvular aortic stenosis in adult with anomalies of aortic arch vessels and aortic regurgitation Estenose aórtica supravalvar em adulto com anomalia de vasos da base e insuficiência aórtica

Acrisio Sales Valente1, MD, PhD; Polyanna Alencar2; Alana Neiva Santos2; Roberto Augusto de Mesquita Lobo1, MD; Fernando Antônio de Mesquita1, MD; Aloyra Guedis Guimarães1, MD DOI: 10.5935/1678-9741.20130088

RBCCV 44205-1510

Abstract The supravalvular aortic stenosis is a rare congenital heart defect being very uncommon in adults. We present a case of supravalvular aortic stenosis in adult associated with anomalies of the aortic arch vessels and aortic regurgitation, which was submitted to aortic valve replacement and arterioplasty of the ascending aorta with a good postoperative course.

Resumo A estenose aórtica supravalvar é uma rara cardiopatia congênita, bastante incomum em adultos. Apresentamos um caso de estenose aórtica supravalvar em adulto com anomalia de vasos do arco aórtico, já com presença de insuficiência aórtica importante, tratado com êxito por meio de plastia da aorta ascendente e troca valvar aórtica.

Descriptors: Aortic stenosis, supravalvular. Aortic valve insufficiency. Adult. Subclavian artery. Carotid artery, internal.

Descritores: Estenose aórtica supravalvular. Insuficiência da valva aórtica. Adulto. Artéria subclávia. Artéria carótida interna.

INTRODUÇÃO

coce quanto for a progressão da doença. Em geral, essa doença é mais comumente diagnosticada na criança, devido à presença de sopro relacionado à obstrução [5]. A presença de adultos portadores de EAS não tratada é ainda mais incomum. Isto ocorre devido a não detecção da doença ou imprecisão diagnóstica. Acreditamos que, algumas doenças associadas, como coarctação da aorta e malformações dos grandes vasos da base, podem contribuir para dúvidas ou erros diagnósticos que, muitas vezes, postergam o tratamento definitivo adequado. O diagnóstico tardio da EAS pode resultar em sintomatologia progressiva, danos na valva aórtica e mitral, além de disfunção ventricular, o que chama a atenção para a necessidade de conhecimento das formas de apresentação da doença e suas variações. Apresentamos um caso raro de EAS em adulto, não relacionada à síndrome de Williams, já com disfunção da valva aórtica e com anomalia de origem dos vasos da base, que pode ter favorecido à dificuldade diagnóstica.

A estenose aórtica supravalvar (EAS) é a forma menos comum de obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, representando 0,05% de todas as cardiopatias congênitas [13]. Caracteriza-se como uma obstrução congênita da aorta ascendente, mais comumente envolvendo a junção sinotubular, podendo ocorrer como uma dismorfia semelhante a um “relógio de areia” ou como uma hipoplasia difusa. Essa malformação pode ocorrer como um aspecto da síndrome de Williams, sendo o defeito cardíaco mais frequente dessa síndrome [4], uma forma familiar hereditária autossômica dominante não associada à síndrome de Williams, podendo ocorrer, ainda, em pacientes sem história familiar e pacientes com hipercolesterolemia homozigótica familiar, ocorrendo em até 44% dos casos neste quadro [5]. As principais características clínicas da EAS são síncope, dispneia e palpitações e a incidência desses sintomas é tão pre1 2

Endereço para correspondência: Acrisio Sales Valente Rua Alberto Feitosa Lima 180 – apt. 602 – Guararapes Fortaleza, CE, Brasil – CEP 60810-018 E-mail: acrisiovalente@yahoo.com Artigo recebido em 12 de maio de 2012 Artigo aprovado em 13 de julho de 2012

Hospital São Raimundo, Fortaleza, CE, Brasil. Faculdade Christus, Fortaleza, CE, Brasil.

Trabalho realizado no Hospital São Raimundo, Fortaleza, CE, Brasil. Suporte Financeiro: Hospital São Raimundo.

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querdo (MVE) de 277 g, valor de referência 94 a 276 g, além de insuficiência mitro-aórtica leves. Em 2008, realizou novo ecocardiograma, que evidenciou dilatação leve de ventrículo esquerdo (VE), com função preservada, insuficiência mitral leve e aórtica moderada. Foi aventada uma coarctação de aorta (CoAo) com gradiente sistólico máximo de 49 mmHg. Ainda assintomático, o paciente não procurou assistência médica terapêutica, realizando novo ecocardiograma no ano seguinte, sendo evidenciado aumento da MVE para 293 g, função ventricular normal, insuficiência mitral leve e aórtica moderada e sinal sugestivo de CoAo após a artéria subclávia esquerda, com gradiente de 49 mmHg. Em 2010, o paciente procurou nosso Serviço. Foi realizado novo ecocardiograma, que evidenciava: insuficiência aórtica moderada; coartação de aorta com gradiente sistólico máximo de 45 mmHg, localizado abaixo da artéria subclávia esquerda, e hipertrofia concêntrica do VE de grau discreto.

Abreviaturas, acrônimos & símbolos CEC CoAo EAS MVE TBC VE

Circulação extracorpórea Coarctação de aorta Estenose aórtica supravalvar Massa de ventrículo esquerdo Tronco braquiocefálico Ventrículo esquerdo

Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital São Raimundo e aprovado sob o registro 04/2012. RELATO DO CASO Paciente A.S.T., sexo masculino, 28 anos, com história de sopro cardíaco desde o nascimento, sem sintomatologia. Em 2006, realizou ecocardiograma que evidenciou hipertrofia ventricular esquerda leve com massa de ventrículo es-

Fig. 1 - Angiotomografias. Angiotomografia pré-operatória. A: importante estenose supravalvar aórtica. B: anomalia dos vasos da base com artéria carótida comum esquerda se originando do TBC e artéria subclávia esquerda hipoplásica. C: importante estenose supravalvar aórtica sob outra incidência. Imagens pós-operatórias. D e E: boa abertura na via de saída sistêmica. F: aspecto externo da aorta

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O paciente encontrava-se oligossintomático, referindo cansaço aos grandes esforços e síncopes ocasionais. Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, ausculta cardíaca com ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas, presença de sopro sistólico mais audível em foco aórtico, com irradiação para pescoço. Chamava atenção a presença de pulsos em membros inferiores e diferencial pressórico entre membros superiores, com pressão mais elevada à direita. Questionamos, então, o diagnóstico de CoAo. Realizada, então, angiografia, que evidenciou estenose supravalvar aórtica, insuficiência valvar aórtica importante e hipoplasia de artéria subclávia esquerda, com origem da artéria carótida esquerda do tronco braquiocefálico (TBC). Para maior detalhamento morfológico, foi realizada, ainda, angiotomografia de tórax, que evidenciou aorta ascendente pérvia, apresentando importante estenose supravalvar, com 2,2 cm de extensão, distando cerca de 2 cm da emergência do TBC (Figura 1). Foi indicado tratamento cirúrgico, realizado em 2011.

ascendente com retalho único, bifurcado, de pericárdio bovino, ampliando a aorta ascendente desde os seios coronariano direito e não-coronariano. É importante que o óstio coronariano direito seja cuidadosamente visualizado. O patch de pericárdio deve ser grande o suficiente para permitir certo abaulamento na região dos seios de Valsalva abertos, simulando o aspecto anatômico natural. Em nossa experiência, o patch recortado sempre aparenta estar um pouco maior do que o necessário. Após suturado, o aspecto final é bastante anatômico (Figura 2). Utilizou-se cola biológica para reforçar hemostasia. Após reaquecimento, o paciente foi retirado de CEC sem dificuldades e a cirurgia foi conduzida ao seu fim de forma tradicional. A cirurgia transcorreu sem intercorrências em 3 horas e 30 minutos, com 80 minutos de CEC e 40 minutos de pinçamento de aorta. Evolução O paciente foi extubado no pós-operatório imediato, permanecendo três dias na unidade de terapia intensiva e um tempo total de internação de sete dias. No retorno após 15 dias da cirurgia, o paciente encontrava-se assintomático, em boa recuperação. Com dois meses de cirurgia, realizou ecocardiograma de controle, que evidenciou: MVE de 260g, cavidades cardíacas de dimensões normais, prótese metálica em posição aórtica com boa movimentação de seus folhetos, ao doppler, gradiente sistólico máximo de 37 mmHg e médio de 21 mmHg, com refluxo central mínimo. A angiografia evidenciou aorta ascendente pérvia, de calibre mantido, exibindo discreta irregularidade dos contornos no aspecto cranial do segmento distal, antes da emergência do TBC (Figura 1). Com seis meses de cirurgia, o paciente mantinha-se assintomático e o ecocardiograma evidenciou MVE de 230 g, cavidades cardíacas normais, prótese com gradiente sistólico máximo de 25 mmHg e mínimo “escape” central.

Técnica cirúrgica O paciente foi operado para ampliação da aorta ascendente e tratamento da valva aórtica. A cirurgia foi realizada com circulação extracorpórea (CEC), canulação bicaval e em aorta ascendente, hipotermia moderada sistêmica e tópica, pinçamento aórtico e administração de solução cardioplégica sanguínea hipotérmica intermitente a cada 30 minutos. A aortotomia foi realizada em “Y” invertido, com extensão para os seios nãocoronariano e coronariano direito. O grande espessamento da parede aórtica chamava a atenção. A valva apresentava-se muito espessada e deformada, com presença de depósitos de placas de gordura e cálcio. Optou-se pela troca da valva aórtica por uma prótese mecânica tipo duplo-folheto número 23 e ampliação da aorta

Fig. 2 - Imagens da cirurgia. Aortotomia em "Y" invertido, aorta espessada. Prótese aórtica mecânica posicionada. Aspecto externo final, com retalho de pericárdio estendendo-se para seios coronariano direito e não coronariano

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DISCUSSÃO

Para a correção do segmento aórtico estenótico, técnicas que dispensam o uso de material protético são atraentes, principalmente em crianças, como sugerido por Souza et al. [9]. Em pacientes adultos, a menor elasticidade da aorta e segmentos estenóticos algumas vezes mais extensos nos tem feito optar pelas ampliações com patchs, que, em nossa experiência, são técnicas mais simples e rápidas, além de eficazes, principalmente considerando que nos adultos não há a preocupação com o crescimento. No caso em estudo, após a aortotomia, a valva nos parecia inadequada para plástica, nos fazendo optar pela troca por prótese mecânica, o que foi previamente discutido com o paciente. Em continuação, o aspecto anatômico da aorta, com seio coronariano esquerdo aparentemente normal, nos fez concluir que a ampliação em “Y” invertido seria uma excelente opção no presente caso. Essa técnica foi originalmente descrita por Doty et al. [10] para moderada ou grave estenose aórtica supravalvar não envolvendo estreitamento significativo do seio de Valsalva coronariano esquerdo, como no caso reportado. Neste caso, usamos patch de pericárdio bovino amplo. Também poderia ser usado um patch de politetrafluoretileno, com a vantagem de não apresentar calcificação, mas não tínhamos esse material disponível. Acreditamos que não se deve ressecar a curvatura do seio coronariano esquerdo para deixar a linha de sutura reta nesse ponto. A manutenção do desenho natural, isto é, dos vértices do “Y” invertido, embora deixando uma linha de sutura um pouco mais longa, ajuda a modelar o patch da ampliação após o liberação do pinçamento da aorta. O toque final com cola biológica vem sendo um bom fator adicional no arsenal hemostático e temos usado regularmente. O paciente apresentou boa recuperação à cirurgia. A cirurgia mais precoce talvez o poupasse da troca da valva nativa, mas, felizmente, ainda não apresentava disfunção ventricular. A evolução ecocardiográfica também evidenciou o resultado satisfatório da cirurgia.

A EAS é uma cardiopatia congênita incomum, devendo ser diagnosticada precocemente para indicação cirúrgica, antes que seus efeitos comprometam outras estruturas, como, principalmente, valva aórtica e VE. Quando, mais comumente, diagnosticada na infância, permite planejamento terapêutico precoce e, dessa forma, evita maiores comprometimentos estruturais do coração. As artérias coronárias, devido à elevada pressão de pulso sob a qual estão submetidas nessa condição, também podem sofrer alterações estruturais, conforme descrito por Peterson et al. [6]. Dessa forma, por todas essas peculiaridades, a terapêutica invasiva na EAS deve ser mais precoce que na estenose valvar aórtica [5]. Desde os relatos iniciais de Usher et al. [7] e Weyman et al. [8], o ecocardiograma vem sendo o exame inicial diagnóstico na maioria dos casos. Alguns aspectos associados como anomalias dos vasos da base, mal avaliados pelo exame, podem dificultar o diagnóstico e demandar outros exames de imagem complementares. A sintomatologia insidiosa, associada às dúvidas diagnósticas ao longo da investigação clínica transmitidas ao paciente, favoreceu ao seu comportamento mais relaxado, inseguro e de rejeição ao acompanhamento mais estreito, retardando seu diagnóstico, conforme este nos relatou em entrevista, posteriormente. Acreditamos que a artéria subclávia hipoplásica tenha causado falsa impressão de CoAo, descrita em vários exames realizados por operadores distintos. A mesma artéria subclávia mais fina foi também responsável pela diferenciação de pulso e pressão entre os membros superiores (hipertensão no braço direito em relação ao esquerdo), confundindo os examinadores. A dúvida diagnóstica deve sempre suscitar ao emprego de exames mais complexos. A ideia de CoAo nos levantou questionamento, considerando que o paciente possuía pulsos em membros inferiores. Dessa forma, optamos pela realização da angiografia, também para avaliar artérias coronárias e tomografia. Acreditávamos que a insuficiência aórtica progressiva estivesse relacionada à obstrução logo a seguir da valva, causando turbulência anormal à mesma. O ecocardiograma sugeria valva espessada, com má coaptação. A mesma impressão não tivemos da valva mitral, que se apresentava fina, ao ecocardiograma, com leve prolapso de seu folheto. O paciente também já começava a apresentar sintomas, o que nos levou a decidir pelo tratamento cirúrgico imediato. No planejamento cirúrgico, considerando que ambas as artérias carótidas saiam de um tronco comum, nos preocupou a eventual necessidade de canular o TBC por meio de um enxerto tubular, o que temos feito regularmente quando precisamos trabalhar livremente na aorta ascendente e arco. Temíamos que algum óstio não fosse bem perfundido. No entanto, se necessário, canularíamos a artéria femoral. Durante a cirurgia, confirmamos a impressão angiográfica de que havia espaço para canulação com segurança da aorta ascendente antes do TBC, o que foi feito.

Papéis & responsabilidade dos autores ASV PA

Desenho do estudo, cirurgião do caso,orientador Levantamento de prontuário, revisão da literatura/pesquisa de referências ANS Levantamento de prontuário, revisão da literatura/pesquisa de referências RAML Cirurgião do caso, co-orientador FAM Cirurgião do caso, co-orientador AGG Ecocardiografista e cardiologista do caso, coleta de material

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Shi H, et al. - UseHOW of a stent-graft and vascular occlude to treat primary and TO DO IT re-entry tears in a patient with a Stanford type B aortic dissection

Use of a stent-graft and vascular occlude to treat primary and re-entry tears in a patient with a Stanford type B aortic dissection O uso de endoprótese e oclusor vascular para tratar ruptura primária e de re-entrada em paciente com dissecção aórtica tipo B de Stanford

Huihua Shi1, Min Lu1, Mier Jiang1

DOI: 10.5935/1678-9741.20130089

RBCCV 44205-1511

Abstract Thoracic endovascular aortic repair for aortic dissections is recognized as an effective treatment. We herein report the case of a 72-year-old male with a Stanford type B aortic dissection. A stent-graft and double-disk vascular occluder was used to repair the primary and re-entry tears, respectively. At 3 month postoperatively, computed tomographic angiography revealed no endoleaks, the stent-graft and vascular occluder to be in optimal positions, the false lumen was almost completely thrombosed, and the visceral arteries were patent. This case illustrates that it is feasible to treat re-entry tears with a vascular occluder after primary proximal stent-graft repairs.

Resumo Reparação endovascular de aorta torácica para dissecção aórtica é reconhecida como um tratamento eficaz. Relatamos o caso de um homem de 72 anos de idade, com dissecção aórtica tipo B de Stanford. A endoprótese e oclusor duplo disco vascular foi usado para reparar as rupturas primária e de re-entrada, respectivamente. Aos três meses de pós-operatório, angiotomografia computadorizada não revelou vazamentos, o oclusor e a endoprótese vascular estavam em posições melhores, a falsa luz foi quase completamente trombosada, e as artérias viscerais estavam patentes. Esse caso demonstra que o tratamento de rupturas na re-entrada com endoprótese vascular após reparos proximais primários é viável. Descritores: Doenças vasculares. Procedimentos cirúrgicos vasculares. Doenças da aorta.

Descriptors: Vascular diseases. Vascular surgical procedures. Aortic diseases.

Correspondence address: Min Lu Shanghai Ninth People’s Hospital Affiliated Shanghai Jiaotong University School of Medicine Zhizaoju road, 639, Shanghai, the People’s Republic of China - Zip code: 200011 E-mail: lmminlu@yeah.net Article received on December 6th, 2012 Article accepted on September 2nd, 2013

Hospital Affiliated Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, China. 1

No financial support. Work carried out at Hospital Affiliated Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai, China.

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Shi H, et al. - Use of a stent-graft and vascular occlude to treat primary and re-entry tears in a patient with a Stanford type B aortic dissection

clavian artery, and a re-entry tear below the superior mesenteric artery orifice (Figure 2A). The right renal artery was not visualized, the kidney was atrophic and flow was from the false lumen. The patient was taken to the operating room within 48 hours of the computed tomography angiography. After induction of general anesthesia a 5F sheath was inserted into the left axillary artery, and a centimeter sizing 5F pigtail catheter (Cook, USA) was introduced into the ascending aorta through the left subclavian artery. A 5F pigtail catheter was introduced into the ascending aorta through the femoral artery. Angiography was performed in two projections, left anterior oblique and anteroposterior. First, the 5F pigtail catheter was confirmed to be in the true lumen, and then the precise location of the primary tear was identified to be 2 cm distal to the left subclavian artery. By using the centimeter sizing pigtail catheter, the diameter of the landing zone was measured and compared to that determined by computed tomography angiography. Before the deployment of the stentgraft, heparin (1 mg/kg) was given intravenously. An extra-stiff guidewire (Lunderquist, Cook, USA) was threaded into the ascending aorta through the pigtail catheter, and the delivery system was introduced to the appropriate position over the guidewire. A tube-shaped stent-graft (Zenith TX2 32Ă&#x2014;160 mm, Cook, USA) was deployed under fluoroscopy. Angiography was performed to confirm the correct position and that there were no endoleaks. A 10 mm wide re-entry tear was found below the superior mesenteric artery orifice and opposite to left renal artery. Because the re-entry tear and false lumen were so large, and right renal artery was atrophic, we decided to use an occluder to seal the re-entry tear.

Abbreviations, acronyms & symbols TEVAR

Thoracic endovascular aortic repair

INTRODUCTION Aortic dissection is the most common acute emergency involving the aorta, and often results in death. The incidence of aortic dissection has been reported to be 2,000 new cases per year in the United States and 3,000 in Europe [1-4]. The efficacy and safety of thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) for acute [5-7] and chronic [8-10] aortic dissections has been shown in a many studies. As our experience with TEVAR has increased, the importance of re-entry sites (secondary tears) has drawn attention [11,12]. Herein we report a case in which we applied a stent-graft and double-disk vascular occluder to repair the primary and re-entry tears, respectively, in a patient with Stanford type B aortic dissection. Written informed consent was obtained from the patient for publication of this case report and any accompanying images. This study was approved by the Institutional Review Board of Shanghai Ninth Peopleâ&#x20AC;&#x2122;s Hospital Affiliated Shanghai Jiaotong University School of Medicine (number is 201293). CASE REPORT A 72-year-old male was admitted with a complaint of chest discomfort for 1 month. Computed tomography revealed an aortic dissection with entry and re-entry tears (Figure 1). Angiography then demonstrated a Stanford type B aortic dissection with the primary tear distal to the left sub-

Fig. 1 - Computed tomography revealed an aortic dissection with entry and re-entry tears.

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Shi H, et al. - Use of a stent-graft and vascular occlude to treat primary and re-entry tears in a patient with a Stanford type B aortic dissection

Fig. 2 - A) Angiography demonstrated a Stanford type B aortic dissection with the primary tear distal to the left subclavian artery, and a re-entry tear below the superior mesenteric artery orifice. B) After occluder placement

Fig. 3 - Computed tomography (CT) images of the false lumen. A) A large false lumen was identified in the abdominal aorta before surgery. B) At 3 month postoperatively CT revealed thrombosis in the descending false lumen and (C) thrombosis in the abdominal false lumen

A 9F long sheath with a Cobra-shaped tip (SFA9F Occluder Transmission System; Lifetech Scientific Co. Ltd, Shenzhen, China) was advanced over the guidewire to the false lumen through the re-entry tear. Sized to exceed the 10 mm diameter re-entry tear by 2 mm, the waist of the 12-mm double-disk symmetrical occluder (SearCare; Lifetech Scientific Co. Ltd) was connected to the tip of the delivery cable by a microscrew fixed to the posterior disk, and collapsed into a loader. The collapsed device was then advanced into the sheath by pushing the delivery cable. Under fluoroscopic guidance, the anterior disk (26 mm) was deployed in the false lumen against the dissection flap after passing through the rupture, and the waist of the occluder was placed in the re-entry tear, which was both felt and observed by fluoroscopy. Then, the posterior disk (22 mm) was deployed by further withdrawal of the sheath. The position of the occluder within the re-entry tear was determined to be in a secure and stable position by

gentle pushing and pulling of the delivery cable. The occluder was released by unscrewing; the conveyor was rotated counterclockwise to separate after angiography had verified its position and ruled out interference with aortic branch vessels. On completion angiography, the device was in an optimal position and the re-entry tear was covered. There was no leakage into the false lumen and the superior mesenteric artery and left renal artery were patent (Figure 2B). The patient recovered uneventfully and no complications occurred. She was discharged 2 weeks later in good condition (in China, hospital stays are routinely much longer than in other countries). At 3 month postoperatively, computed tomography revealed thrombosis in the descending false lumen and thrombosis in the abdominal false lumen (Figure 3). No endoleaks were noted, the stent-graft and vascular occluder were in optimal positions, and the visceral arteries (except the right renal artery) were patent.

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Shi H, et al. - Use of a stent-graft and vascular occlude to treat primary and re-entry tears in a patient with a Stanford type B aortic dissection

DISCUSSION

common carotid artery - left subclavian artery bypass was performed to treat the dissection. Then, the proximal entry tear was obliterated with a ventricular septal defect occluder. Tang et al. [11] reported the case of a 34-year-old female in which a type I endoleaks and a patent reentry tear above the celiac artery orifice was noted 6 months after stent-graft repair of a type B aortic dissection. The reentry tear was successfully treated with a double-disk vascular occluder. Compared with other occluders, the SearCare self-expanding nitinol double-disk device uses its short connecting waist to dock at the re-entry tear, forcing blood to flow through the access filled with thrombogenic polytetrafluoroethylene material. The device is symmetrical in design, the centers of the anterior and posterior disks are on the same axis, and the anterior disk is larger than the posterior disk, which can be customized to seal the re-entry tear and avoid covering the adjacent branch vessels. We chose a device size 2 to 3 mm larger than the size of the re-entry tear. Sheath size depends on the size of the occluder chosen for closure. In this patient, the re-entry (10 mm) was below the superior mesenteric artery orifice, so a 12 mm symmetrical device and a 9F long sheath were used. Selecting the type and size (waist diameter) of the occluder should be planned based on the computed tomography angiography prior to the procedure, and then confirmed by intraoperative angiography. An excessively large waist may tear the intima, influence the final configuration of the occluder, and even interfere with the hemodynamics of adjacent visceral arteries. The re-entry may take an acute angle off the longitudinal aortic axis, causing some difficulties in guidewire engagement during the procedure. One solution, which we adopted in this case, is to pre-shape the guidewire and sheath with a long preshaped Cobra sheath to successfully engage the re-entry tear. Occluders generally yield good results with few procedural difficulties; however, complications that have been reported include device migration [16,17] and inaccurate placement [18]. The primary limitation of this report is that long-term follow-up is lacking.

The ideal results after TEVAR include aortic reconstruction and false lumen thrombosis or resolution. Adequate sealing of primary entry tears in the descending thoracic aorta after stent-graft placement can reduce pressure in the false lumen to avoid further dilatation or rupture. In acute onset aortic dissections, if there are no endoleaks or re-entry tears the false lumen will be completely obliterated within 6 months after stent-graft placement [13]. Compared with acute aortic dissections, chronic dissections may have one or more re-entry tears in the abdominal aorta and a un-thrombosis abdominal false lumen originating from persistent flow or pressure through the re-entry tear [810]. In our case of subacute dissection, because the re-entry site diameter was large it was unlikely to seal spontaneously. The false lumen would progressively dilate as a result of a patent re-entry site in the abdominal aorta, and the risk of rupture would persist. A study by Dias et al. [14] in which endovascular treatment was used to treat 11 patients with chronic type B aortic dissections found that although stentgraft deployment was technically successful in all patients false lumen flows persisted in the thorax in 27% of the patients and in the abdomen in 82%, and that aortic diameter was not decreased postoperatively. The authors concluded that endovascular treatment of chronic type B dissections is not effective as it does not decrease aortic diameter. Other studies, however, have indicated that endovascular treatment is effective for chronic aortic dissections [8-10]. Jia et al. [8] reported lower aorta-related mortality in patients with chronic type B dissections treated with stent-grafting as compared to those treated with medical management and a decrease of thoracic aorta diameter from a mean of 42.4 mm to 37.3 mm in the TEVAR group. Andacheh et al. [9] reported expansion of the thoracic true lumen and regression of the false lumen in patients following TEVAR, and similarly Parsa et al. [10] found depressurization of the false lumen after TEVAR. As re-entry tears in the abdominal aorta tend to be located near the branch vessels, they are generally unfavorable for exclusion with a stent-graft because the branch ostia may be partially covered, which may lead to ischemia of the spinal cord, liver, intestine, gallbladder, or kidney. In our case, we believe that the atrophy of the right kidney was a result of the dissection. Though hybrid techniques that combine traditional surgery to place bypass grafts between the visceral arteries and abdominal aorta before endovascular intervention to expand the applicability of TEVAR are used, we have found this strategy significantly increases surgical trauma and difficulty. Few studies have reported the combined use of stent-grafts and occluders for the treatment of chronic type B dissections. Chang et al. [15] reported the endovascular repair of a type B aortic dissection in which the proximal entry tear was 5 mm distal to the orifice of the left subclavian artery. Ascending aorta-left

CONCLUSION The double-disk vascular occluder is a minimally invasive option compared with hybrid surgery. Our experience suggests that the use of this occluder is feasible, efficacious, and safe. Authorâ&#x20AC;&#x2122;s roles & responsibilities HS ML MJ

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Performed research/study, managed the literature searches and analyses, wrote the first draft of the manuscript Designed the study and wrote the protocol, performed research/ study, critically reviewed the manuscript Designed the study and wrote the protocol

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Shi H, et al. - Use of a stent-graft and vascular occlude to treat primary and re-entry tears in a patient with a Stanford type B aortic dissection

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Evora PRB, et IN al. -CARDIOVASCULAR Terminal right coronary artery fistula to right ventricle IMAGES SURGERY

Terminal right coronary artery fistula to right ventricle Fístula terminal da artéria coronária direita para o ventrículo direito

Paulo Roberto B. Evora, MD PhD, Solange Bassetto, MD, Alfredo J. Rodrigues, MD PhD DOI: 10.5935/1678-9741.20130090

RBCCV 44205-1512

A 57 year-old man, obese, with history of hypertension, dyslipidemia, smoking and two previous ischemic strokes, was admitted with a six month history of chest pain associated with dyspnea on moderate and large efforts. He was hemodynamically stable and making use of captopril, aspirin, hydrochlorothiazide and metroprolol. There was no mention of chest murmur in the hospital admission record. A routine Doppler echocardiogram showed normal results and no mention of coronary fistula. Coronary angiography revealed lesions in the left main coronary artery (60-70%); left anterior descendent artery (LAD) (80%), and proximal lesions in the right coronary artery (RCA) (50%). In addition it casually revealed the presence of a terminal coronary-cavitary fistula arising from the RCA and shunting blood to the right ventricle. The surgical findings revealed diffuse calcifications of proximal coronary arteries. Interestingly, the RCA had normal appearance near the fistula. Surgery consisted of dissection and exposure of the fistula before cardiopulmonary bypass (CPB) (Figure B), followed by ligation on CPB (Figures C and D), and CABG (LITA anastomosis in situ for LAD and left coronary circumflex artery radial artery graft). It is difficult to discuss coronary fistula hemodynamic and clinical repercussions due to the patient comorbidities, particularly the severity of coronary artery disease. From the surgical findings, it is highly probable that the fistula is a congenital type B malformation in the Sakakibara classification [1].

REFERENCE

1. Sakakibara S, Yokoyama M, Takao A, Nogi M, Gomi H. Coronary arteriovenous fistula. Nine operated cases. Am Heart J. 1966;72(3):307-14. Department of Surgery and Anatomy, Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo Ribeirão Preto, SP, Brazil

Correspondence Address: Paulo Roberto Evora, Rua Rui Barbosa, 367, 14015-120 Ribeirão Preto, SP, Brazil E-mail: prbevora@gmail.com Article received on October 30th, 2013 Article accepted on November 10th, 2013

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Dallan LAO, etPONTO al. - Words the young cardiovascular surgeon DEtoVISTA

Words to the young cardiovascular surgeon Palavras ao jovem cirurgião cardiovascular Como se conduzir nos procedimentos iniciais de revascularização do miocárdio How to conduct yourself in the initial procedures of myocardial revascularization

Luís Alberto O. Dallan, PhD1 DOI: 10.5935/1678-9741.20130091

RBCCV 44205-1513

Reprodução da aula apresentada no 40º Congresso Brasileiro de Cirurgia Cardiovascular Florianópolis, SC, 2013

Quando a cirurgia está dificílima, eu sempre brinco com meus auxiliares, dizendo de maneira meio jocosa: “Imagine você, em seu primeiro caso no novo serviço, operando a mãe do Prefeito da cidade, com esse padrão coronário”. Ou, digo “Os oito filhos estão esperando aí no saguão do centro cirúrgico, mas não se preocupe, pois eles não entendem muito de medicina: Um é carcereiro, outra é advogada – mas muito chata, e um assassino profissional, mas está na condicional!! Estão esperando a mãezinha sair, logicamente bem! ou no Nordeste, quando o Coronel diz que a mãe não vai morrer sozinha!!” Mesmo depois de experientes, temos que tomar todas as precauções para evitar encrencas: - talvez a primeira orientação, mais sábia, é não tentar logo no início da carreira fazer todas as revascularizações sem CEC. Utilize a CEC, a não ser quando serão tratadas apenas as artérias da parede anterior. Vejam um apanhado rápido e atual dos resultados das cirurgias com e sem CEC:

Vejo duas fases do jovem cirurgião: 1ª- Ainda com retaguarda, recebendo auxílio direto, ou tendo um professor à disposição. O simples fato de saber que existe alguém mais experiente que poderá ser acionado, já lhe transfere uma confiança incrível. Já em “voo solo”, por exemplo: iniciando um Serviço (e isso não é privilégio de alguém muito jovem): Com certeza correrá um friozinho pela espinha, especialmente na véspera, ao falar com a família do paciente. Se não houver um certo receio, esse cirurgião tem algo de errado. Provavelmente, é muito impetuoso. Ao iniciar a cirurgia, com certeza também haverá certo grau de hesitação. Faço um paralelo a um craque estreante em uma equipe esportiva, com grande assistência, expectativa e cobrança ao seu desempenho.

Article received on November 14h, 2012 Article accepted on November 27th, 2013

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor HCFMUSP), São Paulo, SP, Brasil 1

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Dallan LAO, et al. - Words to the young cardiovascular surgeon

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Dallan LAO, et al. - Words to the young cardiovascular surgeon

Uma segunda orientação é saber indicar a cirurgia. Buscar as orientações dos Guidelines e do bom senso. Por bom senso se entenda: - Planejar a cirurgia com um HEART TEAM: cirurgião, clínico e hemodinamicista. Se possível, não considerar o último como inimigo, mas como um possível aliado nos casos complexos, ou quando algo der errado no pós-operatório. - Conversar com a família, posicionando os riscos. Quem vem de Hospitais Universitários não está acostumado a isso. - Tentar integrar o anestesista no espírito de cada cirurgia. Atualmente, eu sempre tento mostrar o cateterismo do paciente para o anestesista. - Idem, com o perfusionista. Não esqueça que, por uma ou mais horas, o seu paciente estará nas mãos dele, e uma má perfusão pode pôr tudo a perder. - Com o tempo, vocês vão aprender a dominar todo o ambiente durante a operação. É muito comum o cirurgião fazer uma série de alertas durante a operação, por exemplo, o sangue está escuro, o pulmão está atelectasiado, o sangue do paciente está muito quente. Já vi pedir para parar o pulmão momentaneamente e esquecer-se de religá-lo. Não se esqueça de que, se houver qualquer problema, com certeza o maior responsável será o cirurgião, mesmo que a complicação não tenha partido dele. Não deem chance ao azar: Por exemplo, corpo estranho. É imperdoável esquecer uma gaze, uma compressinha, até

mesmo um buldog no paciente. Eu já vi ou ouvi isso tudo e, acreditem, é tudo possível de ocorrer. Devem ser obsessivos nesse aspecto! Aprendam, também, a dar o comando na sala. O exemplo típico é o do choque (aprendi com Dr. Bittencourt). Se vários pedirem ao mesmo tempo para dispará-lo, vira uma bagunça. Uma terceira orientação, é a que eu aprendi com o tempo: - Leva-se mais ou menos 10 anos para aprender-se a operar. Entretanto: - Leva-se mais ou menos 15 anos para aprender-se a indicar a cirurgia. - Leva-se mais ou menos 20 anos para aprender-se a contraindicar a cirurgia. No início, não se inibam ou envergonhem de aconselhar-se com quem já passou por isso tudo. Muitas vezes um telefonema resolve o assunto. Para encerrar, a RM deve ficar a contento do cirurgião. Isso não quer dizer que tenha que tudo tenha ido bem! Quero dizer que, no pós-operatório imediato o cirurgião tenha segurança para assumir uma atitude, que pode ser inclusive de complemento da cirurgia na hemodinâmica. A última recomendação é ver o paciente no pós-operatório imediato e tardio. Assumam isso como uma rotina, o que, certamente, evitará inúmeros problemas e melhorará os resultados. Sejam bem-sucedidos!!!

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Changing scientific communication ERRATUM/ERRATA

ERRATUM/ERRATA

DOI: 10.5935/1678-9741.20130092

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Na versão impressa da edição 28.3, não foi publicada a Figura 1 do artigo “Impact of aspirin use in the incidence of thromboembolic events after bioprosthesis replacement in patients with rheumatic disease” (páginas 347 a 352). Abaixo, a figura:

Fig. 1 – Stroke free survival

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Resumos dos Temas Livres/Pôsteres -SCICVESP 13º Congresso da SCICVESP 13º CONGRESSO

DOI: 10.5935/1678-9741.20130093

RBCCV 44205-1515

Temas Livres TL - 01 TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO DA VALVA MITRAL PELO 4° ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO: PINÇAMENTO DIREITO DA AORTA OU USO DE CATETER DE OCLUSÃO ENDOAÓRTICO?

confirmado por Ecocardiograma pós-operatório (PO). No subgrupo de pinçamento direto da aorta (11 pacientes), uma prótese teve que ser reimplantada por motivos técnicos, levando a CEC prolongada que evoluiu para coagulopatia no PO sendo necessário reabordagem cirúrgica (9%). Um paciente, com recusa operatória há 1 ano, apresentou episódio de edema agudo pulmonar. Após compensação, foi operado mas evoluiu com falência respiratória sendo diagnosticado fibrose pulmonar vindo a falecer no 260 PO (9%). No subgrupo do dispositivo de oclusão endoaórtico (5 pacientes), ocorreu 1 episódio de AVC transoperatório com seqüela motora (20%), e um episódio de AVC no 20 PO em uma paciente de 73 anos com plastia prévia da valva Mitral. Esta paciente só poderia ser operada pelo 40 EICD neste subgrupo por ser reoperação. As duas pacientes receberam alta com regressão parcial do déficit motor. O uso de pinçamento direto da aorta em comparação ao uso do dispositivo de oclusão endoaórtico foi semelhante em relação ao tempo de isquemia 84 ± 29 versus 87 ± 20 (P=0,4) e ao tempo de CEC 133 ± 40 versus 133 ± 39 (P=0,5). Conclusão: A incisão pelo 40 EICD permitiu bom acesso a valva Mitral. O uso de dispositivo de oclusão endoaórtico não aumenta o tempo de isquemia ou de CEC em relação ao pinçamento direto da aorta. As principais complicações são imputáveis a gravidade dos pacientes e eventualmente a curva de aprendizado do método.

Roberto Rocha e Silva; Renata Tosoni Rodrigues Ferreira; Vanessa Rejane Pesciotto; Elizeu de Sousa Santos; Ricardo De Mota Hospital Paulo Sacramento do grupo Intermédica, Instituto do Coração da HC-FMUSP Introdução:Tratamento minimamente invasivo da valva mitral pelo 40 Espaço Intercostal Direito (EICD) com apoio de vídeo. Relato de experiência de pinçamento direto da aorta ou uso de cateter de oclusão endoaórtico. Método: Entre 08/5/2012 a 9/9/2013, foram realizados 16 tratamentos de valva Mitral por cirurgia minimamente invasiva. Canulação de artéria e veia femural para Circulação Extra Corpórea (CEC). A incisão nos casos iniciais foi de 12 a 16 cm sobre o 40 EICD na linha axilar anterior. Nas mulheres foram feitas abordagens inframamarias. Secção do músculo peitoral maior e abertura do 40 EICD. Abertura do pericárdio 2 cm acima do nervo frênico expondo o coração com pontos de reparo. Vídeo inserido pelo 30 EICD. Entrada em CEC. Pinçamento direto da aorta e administração de cardioplegia anterógrada. Abertura do átrio esquerdo e tratamento da valva Mitral. Os procedimentos seguintes tiveram a incisão reduzida para cerca de 8 cm e utilizou-se em 5 casos, o dispositivo de oclusão endoaórtico. Seguiu-se com o fechamento do átrio esquerdo, implante de marca passo em ventrículo direito, saída de CEC e reposição volêmica. Retirada de cânulas e revisão de hemostasia. Drenagem de tórax. Fechamento convencional de toracotomia. Resultado:Foram realizadas 9 plastias e 7 trocas de valva Mitral. O tratamento Mitral foi adequado em todos os casos

TL - 02 Nova Técnica de Implante de Marcapasso Epicárdico com Acesso Atrial pelas Reflexões Pericárdicas em Pacientes com Acesso Venoso Limitado Roberto Costa, Katia Silva; Sávia Bueno, Wagner Tamaki, Marcelo Fiorelli, Cristiane Zambolim, Marianna Sobral, Paulo Gutierrez, Martino Martinelli Filho Instituto do Coração do HCFMUSP

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Resumos dos Temas Livres/Pôsteres - 13º Congresso da SCICVESP

Introdução: Impedimentos para o uso da via endocárdica, em determinados pacientes, aumenta o risco cirúrgico e a complexidade do procedimento de implante de marcapasso convencional. Objetivo: Descrever o uso da abordagem epicárdica minimamente invasiva, com a utilização das reflexões pericárdicas, para implante de marcapasso dupla-câmara em pacientes com acesso venoso limitado. Métodos: No período de Jun/2006 a Nov/2011, 15 pacientes foram submetidos a implante de marcapasso epicárdico. Os procedimentos foram realizados através de uma abordagem minimamente invasiva, pelo acesso subxifóide, com posicionamento dos cabos-eletrodos assistido por fluoroscopia. A idade dos pacientes variou de 26 a 74 anos (46,4 ± 15,3), sendo 9 (60,0%) do sexo masculino. Treze dos 15 pacientes já eram portadores de marcapasso implantado previamente por um período médio de 18,5 ± 8,1 anos. A opção pelo uso da nova abordagem cirúrgica foi justificada pela presença de múltiplos cabos-eletrodos abandonados em 5 (33,3%) pacientes, obstrução venosa em 3 (20,0%), presença de fragmento de cabo-eletrodo retido após extração por infecção em 3 (20,0%), presença de vegetação em valva tricúspide ainda em tratamento em 2 (13,3%) e defeitos intracardíacos não corrigidos em 2 (13,3%), pacientes. Resultados: Todos os procedimentos foram realizados com sucesso, sem complicações intra-operatórias ou mortes. O tempo médio de duração da operação foi de 231,7± 33,5 minutos. O acesso ao topo do átrio direito pelo seio transverso foi possível em 12 (80%) pacientes. Nos outros 3 (20,0%), o eletrodo foi implantado no átrio esquerdo através do seio oblíquo, do recesso da veia cava superior ou do recesso da veia pulmonar esquerda. Não houve relato de dor torácica, febre ou outros sinais sugestivos de processo infeccioso no período pós-operatório. Os parâmetros de estimulação e sensibilidade dos cabos-eletrodos se mantiveram estáveis durante todo o período de seguimento de 36,8 ± 25,1 meses. Conclusões: O implante de marcapasso atrioventricular pelo acesso minimamente invasivo pode ser considerado uma abordagem segura, eficaz e reprodutível para pacientes que necessitam de estimulação fisiológica e que apresentam limitações à via endocárdica.

Fundamento- A fluxometria intra-operatória vem sendo realizada rotineiramente nos enxertos de nossos pacientes submetidos à revascularização do miocárdio. Por outro lado, estudos hemodinâmicos tardios de pacientes submetidos a revascularização do miocárdio tem revelado a possibilidade de fluxo entre artérias coronárias que receberam pontes sequenciais, mesmos quando estas pontes estão ocluídas em sua origem. Objetivo- Este estudo visa propor um modelo intra-operatório para avaliar o fluxo entre artérias coronárias, através da fluxometria entre pontes de safena. Método- Recentemente, pudemos verificar em dez pacientes operados sem circulação extra-corpórea e cujas lesões coronárias não eram críticas, grande refluxo pelas pontes de safena após as anastomoses distais. Para completar a revascularização, em nove deles, realizamos anastomoses proximais com pinçamentos laterais da aorta, que envolviam também outras pontes de safena para outras artérias coronárias com lesão maior. Nesse momento, antes de retirar essa exclusão lateral, verificamos a presença de fluxo entre as pontes de safena, que foi mensurado e registrado. No décimo paciente, em que anastomosamos uma ponte sobre a outra, esse fluxo entre as safenas também foi verificado, e sua medida foi feita antes de se retirar o bulldog da ponte que se originava da aorta. Resultados- Verificamos fluxos entre as artérias coronárias, através das pontes de safena, que variaram de 13 a 133 ml/ min (M= 42,1 ml/min), e índices de pulsatilidade entre 0,7 e 12,7 (M= 4,21). Não houve mortalidade nesse grupo e todos apresentaram boa evolução pós-operatória. Conclusão- Esse é um modelo que demonstra a possibilidade de haver fluxo inter-coronariano através de pontes de safena não valvuladas. Em raros casos em que os enxertos disponíveis durante a revascularização do miocárdio não tem comprimento suficiente para atingir os locais habitualmente utilizados (aorta ascendente, ou para realizar um enxerto composto), estas evidências oferecem ao Cirurgião uma fonte alternativa na obtenção de sangue arterial.

TL - 03 Avaliação de fluxo inter-coronariano através da fluxometria intra-operatória de pontes de safena.

Marcelo Biscegli Jatene, Gabriel Romero Liguori, Thais Fernandes de Camargo, Denise Akerman, Leonardo Augusto Miana, Juliano Gomes Penha, Luiz Fernando Caneo, Carla Tanamati.

TL - 04 Resultados em Curto Prazo da Técnica Warden para Correção da Conexão Anômala Parcial de Veias Pulmonares

Luis Alberto Oliveira Dallan; Luiz Augusto Lisboa; Luis Roberto Palma Dallan; Omar Mejia; Fernando Platania; Fabio Biscegli Jatene.

Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo INTRODUÇÃO: A técnica de Warden foi introduzida na tentativa de diminuir a incidência de disfunção do nó sinusal

Instituto do Coração da FMUSP

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e obstrução venosa após o reparo da conexão anômala parcial de veias pulmonares. Neste estudo, buscou-se relatar e avaliar os resultados imediatos de nossa experiência com a técnica de Warden. MÉTODOS: Foi realizado um estudo retrospectivo de 9 pacientes com drenagem anômala das veias pulmonares para a veia cava superior que tenham sido submetidos à técnica Warden durante o ano de 2011. Foram analisados os registros médicos, relatórios cirúrgicos e resultados de exames complementares. RESULTADOS: Além da conexão anômala das veias pulmonares em veia cava superior, 5 (56%) pacientes também apresentaram uma comunicação interatrial do tipo ostium secundum ou forame oval patente e 2 (22%) apresentaram persistencia da veia cava superior esquerda. Uma paciente apresentava síndrome de Turner. Antes da cirurgia, 3 (33%) pacientes apresentaram algum tipo de distúrbio de condução: dois bloqueios de ramo direito e uma extra-sístole atrial. A média de idade no momento da cirurgia foi de 10,8±7,6 (min=2, max=29,7) anos, e a distribuição entre os sexos foi de 2:1, sendo a maioria do sexo masculino. Nenhum paciente foi submetido a reoperação ou evoluiu para óbito durante o período de follow-up. Após o reparo cirúrgico, um quarto paciente passou a apresentar bloqueio de ramo direito. O grau de dilatação das câmaras direitas melhorou significativamente, tanto em nível atrial (p=0,002) quanto ventricular (p=0,046), após a correção cirúrgica. Três (33%) pacientes apresentaram insuficiência tricúspide e/ou pulmonar pós-operatória. Nenhuma obstrução venosa foi resgistrada. CONCLUSÃO: Os resultados a curto prazo com a técnica Warden foram satisfatórios. Valvopatias e arritmias pósoperatórias, entretanto, parecem ser um risco, sendo necessário um maior tempo de seguimento para avaliar detalhadamente o impacto da técnica na morbi-mortalidade.

suporte circulatório são pós cardiotomia com dificuldade de saída de circulação extracorpórea (CEC), resgate após colapso cardiocirculatório e como ponte para transplante nos casos sem possibilidade de recuperação. OBJETIVO: Avaliar a utilização de ECMO como terapia de suporte circulatório em pacientes portadores de cardiopatia congênita em UTI cardiopediátrica. MÉTODOS: Análise retrospectiva dos dados de pacientes que utilizaram ECMO na UTI cardiopediátrica nos anos de 2011-2013 após treinamento de equipe multiprofissional. RESULTADOS: Neste período 14 pacientes utilizaram ECMO (8 neonatos; 5 lactente e 1 pré escolar); 12 casos (85,7%) pós cardiotomia e 2 casos (14,2%) pós parada cardíaca. 78,5% (11 casos) em crianças com fisiologia biventricular e 21,4% (3 casos) em univentriculares. A taxa de sobrevida global foi de 35,7%, sendo de 45,4% (6 casos) de sobrevida em biventriculares e óbito em todos os casos univentriculares. Complicações relacionadas ao método com desfecho desfavorável: 7,1% (1 caso) Hemorragia Intracraniana grau IV. Em 2 casos de assistência pós parada prolongada os pacientes evoluíram com morte cerebral (14,2%). Tempo médio em assistência: 3,9 dias (1 a 12 dias). CONCLUSÃO: A utilização da ECMO como suporte cardiocirculatório deve ser considerada nos casos refratários ao tratamento clínico. Apesar do grande risco de complicações relacionadas ao método, sua utilização permite a recuperação de alguns casos com alto risco de mortalidade sem o suporte circulatório mecânico. O treinamento multiprofissional é essencial para minimizar o risco de complicações. A avaliação de maior número de casos é essencial para melhor interpretação dos dados. Entretanto, fica evidente que o suporte em cardiopatias congênitas de fisiologia univentricular apresenta pior prognóstico quando comparado com aqueles com fisiologia biventricular.

TL - 05 A utilização de ECMO como Terapia de Suporte Circulatório em Pacientes Portadores de Cardiopatia Congênita em UTI Cardiopediátrica

TL - 06 MINITORACOTOMIA AXILAR: OPÇÃO ESTÉTICA E EFICIENTE PARA CORREÇÃO DE COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR E INTERATRIAL EM LACTENTES E CRIANÇAS.

Fabiana Moreira Passos, Giovana Broccoli; Erica de Oliveira Paes; Carlos Regenga Ferreiro; Gilberto Scuciato; Marcelo Biscegli Jatene; Patrícia Marques Oliveira; Simone Rolim F. Pedra; Solange Coppola Gimenez; Ieda Biscegli Jatene.

AXILLARY MINITHORACOTOMY: AESTHETIC AND EFFICIENT OPTION FOR VENTRICULAR AND ATRIAL SEPTAL DEFECT REPAIR IN INFANTS AND TODDLERS.

INTRODUÇÃO: A ECMO (Extracorporeal Membrane Oxigenation) funciona como um dispositivo de suporte cardiopulmonar para quadros de falência cardíaca e/ou respiratória aguda e reversível, não responsivas aos tratamentos clínicos convencionais. Nas unidades de terapia intensiva (UTI) cardiopediátricas as indicações mais frequentes de

Luciana da Fonseca da Silva, Jose Pedro da Silva, Aida LR Turquetto, Sonia Franchi, Jose Francisco Baumgratz, Rodrigo Moreira Castro INTRODUÇÃO: O tratamento dos defeitos cardíacos apresenta progressiva redução da morbi-mortalidade, porém

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a cicatriz, sequela aparente do tratamento da comunicação interatrial (CIA) e interventricular (CIV), é definitiva. A abordagem por minitoracotomia axilar é opção para correção destes defeitos com possível melhor estética e baixo custo, evita a região de crescimento da mama. Desde outubro de 2011, empregamos esta técnica para correção de CIV, CIA e defeitos associados em 80 pacientes. OBJETIVOS: Mostrar os resultados em pacientes consecutivos submetidos à técnica para correção de defeitos diversos. Avaliar a segurança e eficácia deste tipo de procedimento. Avaliar o resultado estético obtido. MÉTODOS: Dados clínicos peri-operatórios de 80 pacientes submetidos à minitoracotomia axilar foram analisados, avaliando a eficácia e resultado estético da incisão. Os dados dos 25 pacientes iniciais foram comparados com dados de 25 pacientes (pareados para sexo, idade e diagnóstico) submetidos à correção de defeitos cardíacos semelhantes por esternotomia mediana. RESULTADOS: A correção dos defeitos via axilar foi factível nos 80 pacientes em que foi proposto, inclusive em lactentes, com grande satisfação estética. Destes, 24 tiveram diagnóstico de CIV isolada ou associada a CIA, 7 apresentavam CIA com drenagem anômala parcial de veias pulmonares. A idade variou de 5 meses a 13 anos. Na comparação dos 25 pacientes iniciais, os dados peri-operatórios foram semelhantes, exceto pelo menor uso de hemoderivados no grupo axilar (6/25) x controle (13/25), com diferença estatística (p=0,04). A canulação da aorta e veias cavas foi realizada através da incisão principal, cujo tamanho variou de 3 a 5 cm no grupo axilar, com resultado estético excelente. CONCLUSÕES: A minitoracotomia axilar foi eficaz, permitiu correção do defeito cardíaco semelhante à esternotomia mediana, com resultado estético mais satisfatório e menor necessidade de transfusão sanguínea, podendo ser utilizada com segurança em lactentes.

por Lalezari et al, existe uma diminuição da musculatura lisa no tronco pulmonar (TP) que poderia explicar a dilatação do TP. Com o objetivo de se evitar a dilatação da neoaorta e insuficiência aórtica, nós estamos propondo a realização da cirurgia de Dupla Translocação Truncal (DTT) para se corrigir TGA. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA CIRÚRGICA: Após realização de toracotomia mediana transesternal, é instalado circulação extracorpórea (CEC) com hipotermia leve e proteção miocárdica com solução cardioplégica sanguinea potássica administrada a cada 20-30 minutos. O tronco aórtico (TA) é retirado do ventrículo direito (VD) incluindo a valva aórtica e as artérias coronárias, o TP é retirado com a valva pulmonar do ventrículo esquerdo (VE), transloca-se o TA para o VE. É realizado fechamento do orifício de retirada do TA com pericárdio autólogo fresco e posteriormente o TP translocado para este orifício. PACIENTES: No período de janeiro de 2011 a junho de 2013, quatro crianças foram submetidas a DTT com idade média de 30,2 dias (4-65), pêso médio de 3,6 kg (2,6-4,9). Duas eram portadoras de TGA com septo ventricular íntegro, uma TGA com CIV e outra TGA tipo Taussig-Bing. O tempo médio de circulação extracorpórea foi de 229 min (152-365) e o tempo médio de anoxia 156,2 (104-288). Em duas crianças foi necessário secção de um dos ramos pulmonares junto ao TP, anteriorização do TP e do ramo pulmonar e sutura ao VD. Foi realizado autoimplante da coronária direita em uma criança e autoimplante das 2 coronárias em outra. RESULTADOS: Houve um óbito cirúrgico (25%), o seguimento após a alta das outras três crianças mostrou que estão em classe funcional I (NYHA), eletrocardiograma com ritmo sinusal e ausência de isquemia miocárdica. O exame ecocardiográfico revelou função normal dos ventrículos direito e esquerdo e ausência de regurgitação das valvas pulmonar e aórtica. CONCLUSÃO: Acreditamos que a DTT pode reduzir a dilatação da neoaorta porque na DTT ocorre uma correção anatômica completa em corações com TGA, colocando o tronco aórtico com a valva aórtica na via de saída do ventrículo esquerdo e o tronco pulmonar com a valva pulmonar na via de saída do ventrículo direito.

TL - 07 Cirurgia de Dupla Translocação Truncal para correção da Transposição das Grandes Artérias, descrição da técnica e resultados iniciais. Gláucio Furlanetto; Beatriz Furlanetto; Sandra R C Henriques; Eduardo M Teixeira; Carolina M G Porto; Maria Elisa M Albrecht

TL - 08 BANDAGEM AJUSTÁVEL DO TRONCO PULMONAR X : E S T R E S S E D E PA R E D E V E N T R I C U L A R ASSOCIADO À ATIVAÇÃO DA GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE É NORMALIZADO PELA SOBRECARGA SISTÓLICA INTERMITENTE EM CABRITOS JOVENS

Beneficência Portuguesa de São Paulo INTRODUÇÃO: A operação de Jatene (OJ) é a cirurgia de escolha para se corrigir a Transposição das Grandes Artérias (TGA). No seguimento tardio podem ocorrer algumas complicações: arritmia, disfunção ventricular, estenose de ramo pulmonar, obstrução coronariana, dilatação da neoaorta e insuficiência da neovalva aórtica. Segundo estudos realizados

Renato Samy Assad, Acrisio S. Valente, Miriam Helena Fonseca Alaniz, Maria Cristina Donadio Abduch, Gustavo

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José Justo da Silva, Fernanda dos Santos Oliveira, Luiz Felipe Pinho Moreire, Jose Eduardo Krieger.

animais foram sacrificados para avaliação morfológica e da atividade da G6PD no miocárdio. Resultados: Houve um aumento de 130.8% na massa do VD do grupo 96 horas, comparado ao grupo Zero hora (p<0.0001). A relação volume/massa e o estresse de parede do VD observado nos grupos 24, 48 e 72 horas foram associados ao aumento da atividade da G6PD (r = 0,47 e 0,42; p = 0,01 e 0,03, respectivamente). Houve recuperação destes parâmetros no grupo 96 horas, quando comparado aos valores basais. Não houve diferenças significativas na atividade da G6PD do septo ventricular e ventrículo esquerdo. Conclusões: A atividade miocárdica da G6PDH está associada a alterações de volume e estresse de parede do VD. Este estudo sugere que a sobrecarga sistólica intermitente para o preparo rápido do ventrículo subpulmonar de cabritos jovens pode amenizar as alterações do metabolismo energético do miocárdio, manobra que minimiza o acúmulo de produtos glicolíticos e radicais livres, sabidamente relacionados à falência miocárdica.

Instituto do Coração HCFMUSP, São Paulo, SP, BRASIL. Objetivo: A bandagem tradicional do tronco pulmonar (TP) promove o aumento da atividade da enzima Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (G6PD) e, consequentemente, maior produção de NADPH e radicais livres. Este estudo avalia a mecânica miocárdica e a cinética da atividade da G6PD durante a sobrecarga sistólica intermitente do ventrículo subpulmonar (VD) de cabritos jovens. Método: 30 cabritos jovens foram divididos em 5 grupos, de acordo com o tempo de sobrecarga sistólica intermitente do VD (Zero, 24, 48, 72 e 96 horas). A sobrecarga sistólica do VD (70% da pressão sistêmica) de 12 horas foi alternada com igual período de descanso, com dispositivo de bandagem ajustável do TP. Avaliações ecocardiográficas e hemodinâmicas foram feitas diariamente. Após cumprir o tempo de cada grupo, os

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Pôsteres

P - 01 Valva aórtica tetracúspide. Relato de caso e revisão de literatura.

circulação extra-corpórea com canulação de aorta e veia cava inferior e veia cava superior. Com hipotermia moderada a 28C foi realizado o pinçamento da aorta. Após aortotomia oblíqua foi visualizada valva aórtica tetracúspide, sem diagnóstico prévio pelo ecocardiograma transtorácico. Administrada cardioplegia nos óstios coronários, seguida de administração por via retrógrada por cânula posicionada no seio coronário. A valva aórtica apresentava três cúspides de tamanho equivalente e uma cúspide menor. Após excisão completa da valva foi realizada a substituição por prótese biológica de pericárdio bovino (Labcor Dokimus 23 mm). O tempo de CEC e de pinçamento aórtico foram respectivamente 65 min e 54 min. A evolução pós-operatória foi sem intercorrências e a paciente recebeu alta no quinto dia de pós operatório. Discussão: Desde o primeiro caso descrito em 1862(3, 4), menos de 200 casos foram descritos até hoje na literatura mundial(5). Feldman et al em 1990 (1)relataram incidência de apenas 8 casos de VATC em mais de 60.000 exames de ecocardiografia analisados, configurando incidência de 0,013%. Muitas vezes, devido à baixa incidência desta alteração anatômica, o ecocardiograma não é capaz de dar o diagnóstico definitivo da anomalia. Assim como no caso descrito por Denker e Stagmo(6), nosso paciente também não obteve diagnóstico pré-operatório pela ecocardiografia. Provavelmente o caráter incomum desta variação anatômica leva ao seu baixo diagnostico pelos métodos de imagem. A associação com outras alterações anatômicas deveria motivar investigação clínica mais apurada nos casos em que este diagnostico fosse feito. Conclusão: A presença de valva aórtica tetracúspide, apesar de rara, pode estar associada a outras mal-formações cardíacas. Desta forma, é importante que os médicos busquem seu diagnóstico pré-operatório.

Guilherme de Menezes Succi, José Ernesto Succi, Camila de Menezes Succi, Marcelo Melro Mendonça, Fabiana Moreira Passos Succi, Carlos Edson Campos Cunha Filho Curso de Medicina da Faculdade São Leopoldo Mandic Introdução: Valva aórtica tetracúspide é uma alteração anatômica rara, com poucos casos descritos na literatura. Sua incidência varia de 0,008% a 0,033%(1). Podem aparecer como malformação cardíaca isolada, mas em alguns casos são acompanhadas de outras alterações como anomalias de coronárias, comunicação interatrial ou comunicação interventricular(2). Descrevemos caso de paciente de 49 anos com diagnóstico de insuficiência aórtica que teve a identificação da anomalia valvar apenas no intra-operatório. Relato de caso: Identificação: VMO, 49 anos, branca, natural de Alagoas, procedente de São Paulo há 33 anos, divorciada, 1° grau incompleto. Apresenta queixa de cansaço aos moderados esforços há 8 meses, com piora para pequenos esforços há 2 meses. HPMA: Paciente com diagnóstico prévio de lesão valvar aórtica (insuficiência aórtica) há 12anos, em exame admissional seguindo acompanhamento ambulatorial com cardiologista. Assintomática até há 8 meses, quando iniciou quadro de cansaço e dispnéia aos moderados esforços, progredindo para os pequenos esforços há 2 meses, associado a vertigem e palpitações taquicárdicas rítmicas com duração inferior a 10minutos - relacionadas ao esforço ou ao estresse emocional. Nega dor torácica, síncope, tosse, expectoração, febre ou emagrecimento no período. Antecedentes Pessoais / Comorbidades: HAS em uso de losartan 50mg/dia. Osteopenia em uso de alendronato de sódio 70mg 1x/semana. 2G2PN0A. Nega tabagismo, etilismo. Realizou ecocardiograma transtorácico que mostrou insuficiência aórtica de grau importante com disfunção ventricular esquerda de grau moderado. Cinecoronariografia revela coronárias normais, sem obstruções. A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico para troca da valva aórtica. Com a paciente sob anestesia geral e acesso através de esternotomia mediana foi realizada instalação de

REFERÊNCIAS 1 - Válvula aórtica quadricúspide - Casuística de 10 anos e revisão da literatura. Sofia Gouveia, José Diogo Ferreira Martins, Glória Costa, Filipa Paramés, Isabel Freitas, Mónica Rebelo, Conceição Trigo, Fátima F. Pinto. Rev Port Cardiol. 2011;30(11):849---854. 2 - Quadricuspid Aortic Valve with Ascending Aortic Aneurysm: A Case Report and Histopathological Investigation. Tsukioka K, et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(4):418-21.

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das coronárias dos enxertos cardíacos de ambos os grupos. Conclusões: O modelo experimental de indução de coronariopatia com o emprego de nanopartículas de colesterol em coelhos mostrou-se eficaz na indução da vasculopatia, sendo mais intensa no coração transplantado, podendo ser extremamente útil no estudo da doença vascular do enxerto.

3 - The quadricuspid aortic valve: a comprehensive review. Tutarel O. J Heart Valve Dis. 2004 Jul;13(4):534-7. 4 - Incidence, description and functional assessment of isolated quadricuspid aortic valves. Feldman JB, et al. Am J Cardiol. 1990 Apr 1;65(13):937-8. 5 - Quadricuspid aortic valves. Timperley J, Milner R, Marshall AJ, Gilbert TJ. Clin Cardiol. 2002 Dec;25(12):548-52.

P - 03 Tratamento cirúrgico da trombose de prótese mecânica mitral em puérpera

6 - Quadricuspid aortic valve not discovered by transthoracic echocardiography. Dencker M, Stagmo M. Cardiovasc Ultrasound. 2006 Nov 7;4:41.

Autores: Samuel Padovani Steffen; Pablo Maria Alberto PomerantzeffI; Carlos Manuel de Almeida Brandão; Gisele Aparecida Lapenna; Camilo Rodriguez Camilo Rodriguez; Fábio Biscegli Jatene.

P - 02 Doença Vascular do Enxerto com a infusão endovenosa de nanoemulsão artificial. Estudo Experimental.

Instituto do Coração do HCFMUSP

AUTORES: Dolma Ribeiro de Farias; Tiago Wanderley Diniz Chamel; Leonardo Ervolino Corbi; Gabriel Erra Ramos; Igor Silva Fernandes Machado; Pedro Queiroz Ferreira Tito; Raif Restivo Simão; Rômulo dos Santos Sobreira Nunes; Domingos Dias Lourenço Filho; Alfredo I. Fiorelli; Noedir A.G. Stolf; Fabio B. Jatene.

Introdução: O manejo clínico das pacientes grávidas e puérperas portadoras de próteses cardíacas mecânicas é difícil e muitas vezes desafiador. Relatamos o caso de uma puérpera que apresentou trombose da prótese mecânica mitral, com necessidade de tratamento cirúrgico. Relato do caso: Paciente SSG, 24 anos, portadora de cardiopatia reumática desde a infância, com três cirurgias de troca valvar mitral prévias, sendo a última há seis anos, com implante de prótese mecânica. Venho encaminhada para o nosso serviço no segundo dia pós-parto cesáreo devido a edema agudo pulmonar súbito. Ao ecocardiograma visto imagem hipodensa, revestindo os folhetos da prótese na face atrial, de limites imprecisos, caracterizando trombose importante de prótese mecânica mitral. Foi optado pelo tratamento cirúrgico. Após preparo habitual e estabelecimento da circulação extracorpórea (CEC), encontrado vários trombos antigos e recentes, tanto na face atrial, quanto na face ventricular. Não havia alterações na prótese. Realizado trombectomia atrial e ventricular esquerda, sem intercorrências, preservando a prótese. A paciente teve boa evolução pós-operatória. Discussão: Todas as próteses cardíacas mecânicas são trombogênicas e requerem anticoagulação para evitar fenômenos tromboembólicos. O período gestacional se torna crítico nesta situação uma vez que produz um estado de hipercoagubilidade natural. O uso da warfarina em mulheres grávidas no primeiro trimestre resulta em alto risco de aborto e de malformações fetais, levando a maioria dos serviços a preconizar o uso de heparina não fracionada nas primeiras 6 a 12 semanas. Apesar da heparina ser mais segura para uso na gestação, existem estudos que mostram uma maior taxa de fenômenos tromboembólicos quando usadas durante o período gestacional. No presente caso a gestação transcorreu normalmente, sem qualquer intercorrência fetal ou materna

Instituição: Instituto do Coração da Universidade de São Paulo/Brasil. Fundamento:No transplante cardíaco a doença vascular do enxerto é uma complicação insidiosa, caracterizada por inflamação perivascular persistente com hiperplasia intimal e representa o principal fator limitante do transplante em longo prazo. Diferentes estudos experimentais tem procurado desenvolver um modelo que reproduza a doença vascular após o transplante. Objetivo: Avaliar o comportamento de doença vascular do enxerto nos vasos coronários e o grau de hiperplasia intimal no coração transplantado e nativo de coelhos que receberam nanopartículas de LDE. Material e Método: Dez e um coelhos machos da raça Nova Zealand (Brancos) com peso médio de 3,4±0,6kg e Dez machos (Vermelhos) com peso médio de 2,7±0,5kg, sendo que os brancos foram os receptores de enxertos cardíacos dos coelhos vermelhos. Os animais receptores foram divididos em dois grupos. Os animais foram tratados com 3 ml de solução salina administrada por via intravenosa durante o mesmo período. Todos os animais foram alimentados com ração enriquecida de 0,5% de colesterol e receberam 10mg/kg/ dia ciclosporina A. Após o período experimental, os coelhos foram sacrificados para análise. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Experimentação Animal da Universidade de São Paulo. Resultados: Uma tabela apresenta expressa a morfometria

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e não houve descontinuidade ou uso irregular da terapia antitrombótica proposta. Apenas no segundo dia pós-parto que se iniciou o quadro clínico, sendo feito o diagnóstico de trombose de prótese. Pacientes grávidas portadoras de próteses mecânicas que apresentam trombose de prótese tem como opção terapêutica a fibrinólise, o tratamento cirúrgico ou a terapia anticoagulante. A escolha do melhor tratamento vai depender, principalmente, do estado hemodinâmico da paciente no momento da avaliação, além das características do trombo ao ecocardiograma. Neste caso foi indicado o tratamento cirúrgico, com ótimo resultado final. Conclusão: O período gestacional é crítico para pacientes portadoras de próteses mecânicas, tanto pelo maior risco trombogênico, quanto pelos efeitos materno-fetais deletérios dos anticoagulantes. A trombose de prótese é um fenômeno grave, de risco elevado e o tratamento depende basicamente do quadro clínico e das características ecocardiográficas do trombo.

reduzindo o seu diâmetro de 22 mm para 4,2 mm (13 FR). Discussão: Estudos experimentais de válvula de poliuretano publicados mostraram bom desempenho hemodinâmico e baixa incidência de calcificação. O stent expansível tem vantagens porque é possível alterar o seu diâmetro, utilizando cateter balão, acompanhando o desenvolvimento da criança. Conclusão: Trata-se de projeto sustentável que beneficia o Paciente, porque é: durável, expansível, implantado por catéter; o Meio ambiente: porque não manipula tecido animal nem soluções químicas; a Economia: porque tem baixo custo; O Cirurgião: porque o implante tem acesso transcatéter; a Sociedade: porque é produto avaliado pelo método científico. P - 05 Apresentando a Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) para Profissionais de Saúde: a Importância de um Curso Teórico Básico Marcelo Biscegli Jatene, Gabriel Romero Liguori, Leonardo Augusto Miana, Juliano Gomes Penha, Luiz Fernando Caneo, Carla Tanamati.

P - 04 Novo protótipo de stent válvula expansível de poliuretano, para implante pela técnica transcateter.

Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Maluf M*, Gomes W*, Lage L*, Mercuri L*, Obradovic M**, Bregulla R**, Grathwohl H**

INTRODUÇÃO: A equipe multidisciplinar é essencial para um serviço de ECMO de alta qualidade. No entanto, poucos profissionais de saúde têm algum conhecimento sobre ECMO e, além disso, existem grandes discrepâncias entre o nível de conhecimento destes profissionais. Assim, avaliamos o impacto de um curso teórico básico em ECMO no ganho de conhecimento de diferentes profissionais de saúde. MÉTODOS: Um curso teórico de seis horas básicas sobre ECMO foi ministrado a um público heterogêneo, formado por 12 estudantes de medicina, 10 enfermeiros, 4 perfusionistas e 4 médicos. Foram incluídos no curso os seguintes tópicos: 1) conceito de ECMO; 2) cenários de uso; 3) aspectos do circuito; 4) as diferenças entre ECMO pulmonar e cardíaca; 5) gestão de pacientes em ECMO; 6) aspectos da canulação; 7) complicações; 8) conceito de E-CPR; e 9) a importância da equipe multidisciplinar. Questionários de auto-avaliação, graduando de 1 a 5 o nível de conhecimento sobre os temas referidos, foram realizados imediatamente antes e após o curso. RESULTADOS: Vinte e seis (76,6%) questionários foram preenchidos. Os três temas mais claros antes do curso eram a importância da equipe multidisciplinar (2,96±1,36), o conceito de ECMO (2,57±1,27) e cenários de uso (2,39±1,2) , enquanto que o três temas menos claros eram o conceito de E-CPR (1,65±0,93), gestão de pacientes em ECMO (1,87±1,01) e aspectos da punção (1,91±1,12) . Houve uma importante, embora não significativa, discrepância entre o

* Universidade Federal de São Paulo – Brazil ** Bentley InnoMed – Hechingen - Germany Introdução: Na procura de novos materiais bioestáveis, biocompatíveis, resistentes a fadiga e com baixo índice de calcificação, tromboembolismo e infecção, o poliuretano constitui uma alternativa viável, para a manufatura da próteses cardíacas. Objetivos: Desenvolver um protótipo de stent válvula de poliuretano, para implante transcateter em pacientes pediátricos, que possa ser expandido acompanhando o crescimento do paciente. O diâmetro da stent válvula expansível, pode ser dimencionado mediante a utilização de cateter balão. Material / Métodos – Manufatura do Prototipo: Sera construído um stent válvula expansível de cromo cobalto, revestido por membrana de politetrafluoroetileno com diâmetro de 22 mm. Um suporte de aço inoxidável de geometria cilíndrica com diâmetro de 20 mm, cuja extremidade superior apresenta o formato dos seios de valsalva de uma valva sigmoidea. Preparo do poliuretano para a formação das cúspides valvares. O stent de 22mm é acoplado ao suporte de 20mm e realizado o procedimento de aplicação do poliuretano, para a construção de três finos folhetos da válvula. As prótese liberadas após os testes in vitro, são submetidas a clipagem dentro de catéter balão,

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nível de conhecimento das diferentes categorias profissionais antes do curso (p=0,157). Após o curso, um ganho de conhecimento significativo foi observado em todos os tópicos (p<0,001). Perfusionistas apresentaram menor ganho do que outros participantes (p=0,05). No final, houve uma homogeneização do nível de conhecimento entre o público (p<0,001). CONCLUSÃO: Um curso teórico básico ECMO é importante, não só para difundir o conhecimento sobre ECMO, mas também para nivelar diferentes profissionais para futura formação avançada, especialização e formação de uma equipe institucional integrada.

os casos, principalmente quando utilizado o afastador de partes moles. Os tempos médios de isquemia e de CEC foram respectivamente 89 ± 21 minutos e 118 ± 27 minutos. Todos tiveram boa evolução e receberam alta hospitalar com prótese implantada normofuncionante. A incisão não passou de 10 cm em nenhum caso, gerando satisfação dos pacientes em relação à estética. Houve uma complicação tardia: paciente apresentou importante acesso de tosse no 140 pós operatório (PO) com abaulamento da incisão. Diagnosticada hérnia incisional com integridade dos planos superficiais e do músculo peitoral maior. Reoperado eletivamente com reaproximação das costelas e fechamento por planos. Recebeu alta no 30 PO com boa evolução tardia. Este evento de tosse poderia, no caso de uma esternotomia, ter levado a deiscência total e possível mediastinite com alta morbimortalidade. Conclusão: A incisão pelo 20 EICD permitiu bom acesso a valva aórtica, se mostrando um procedimento seguro. A incisão foi menor e mais estética que a esternotomia clássica. A complicação incisional foi de fácil correção provavelmente evitando uma mediastinite.

P - 06 TRATAMENTO DE VALVA AÓRTICA POR MINITORACOTOMIA PELO SEGUNDO ESPAÇO INTERCOSTAL: Relato de experiência de serviço. Roberto Rocha e Silva; Vanessa Rejane Pesciotto; Ricardo De Mota; Elizeu de Souza Santos Hospital Paulo Sacramento do grupo Intermédica, Instituto do Coração da HC-FMUSP

P - 07 Estimulação atrial epicárdica com cabos-eletrodos de fixação ativa e liberação de corticoide: avaliação das alterações macroscópicas e microscópicas.

Introdução: O tratamento clássico da valva aórtica é por esternotomia mediana apresentando até 4% de mediastinite. O acesso minimamente invasivo pelo 20 Espaço Intercostal Direito (EICD) pode evitar esta grave complicação e promover uma cicatriz menor e mais estética. Relatamos nossa experiência com este acesso. Método: Entre 03/12/2012 a 27/9/2013, realizamos 13 trocas de valva aórtica por cirurgia minimamene invasiva. A incisão na pele foi de 6 a 10 cm, secção do músculo peitoral maior e abertura do 20 EICD. Ligadura e secção da Mamária Direita. Desinserção da 30 costela junto ao esterno e colocação do afastador. Nos últimos casos, foi utilizado o afastador de partes moles. Abertura do pericárdio próximo a linha mediana expondo o coração com pontos de reparo. Canulação da Aorta o mais distal possível. Passagem de cânula venosa única pelo 50 ou 60 EICD e introdução na aurícula direita. Entrada em Circulação Extra Corpórea (CEC). Pinçamento direto da aorta e administração de cardioplegia anterógrada por punção ou nos óstios coronarianos após abertura transversa da aorta. Ventrículo esquerdo aspirado por cânula inserida pela veia pulmonar esquerda. Troca convencional da valva aórtica. Fechamento da aorta, implante de marca passo em ventrículo direito, saída de CEC e reposição volêmica. Retirada de cânulas e revisão de hemostasia. O orifício de drenagem foi o mesmo utilizado pela cânula venosa. Fechamento convencional de toracotomia. Resultados: A troca de valva aórtica ocorreu sem intercorrências e com boa exposição da aorta em todos

Roberto Costa, Katia Silva, Sávia Bueno, Wagner Tamaki, Marcelo Fiorelli, Cristiane Zambolim, Marianna Sobral, Paulo Gutierrez, Martino Martinelli Filho Instituto do Coração do HCFMUSP Introdução: As vantagens inquestionáveis da via de acesso venosa para estimulação cardíaca artificial tornaram as abordagens epicárdicas opções pouco utilizadas. Desse modo, não existem opções de eletrodos para implante na superfície atrial. Objetivos: Realizar o implante de eletrodo de fixação ativa com liberação de corticoide no epicárdio atrial direito (AD) de animais de experimentação, para avaliar a efetividade das condições de estimulação e de sensibilidade e as alterações macro e microscópicas no local de contato e no trajeto do eletrodo. Métodos: Foram operados 10 porcos da raça Large White. Por toracotomia ântero-lateral esquerda, os eletrodos Medtronic 4968-35 e 4076-52 foram implantados, respectivamente, na parede livre do ventrículo esquerdo e na porção medial do AD. O acesso ao AD foi obtido pelo seio transverso. As condições de estimulação e de sensibilidade do eletrodo atrial, nas configurações uni e bipolar, foram avaliadas no intra-operatório, pós-operatório (PO) imediato, no 7º e 30º

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à dispneia há seis meses e imagem de cardiomegalia a esclarecer. Ao ecocardiograma evidenciou-se acinesia apical, associado à pseudoaneurisma medindo 74x32 mm. Realizado cineangiocoronariografia, sem lesões obstrutivas. Encontrava-se hemodinamicamente estável em ventilação espontânea. Os marcadores de necrose miocárdica eram normais. No intraoperatório visualizou-se múltiplas aderências pericárdicas e grande dilatação aneurismática no ápice ventricular esquerdo. Foi estabelecida circulação extracorpórea (CEC) com hipotermia a 28 graus e cardioplegia sanguínea fria anterógrada a cada 20 minutos. Feito ressecção do pseudoaneurisma e fechamento do colo com patch de pericárdio bovino. Retornou bem de CEC e a evolução foi satisfatória. A análise anátomo patológica confirmou o diagnóstico de pseudoaneurisma, porém com uma característica relacionada ao lúpus: vasculite linfocítica. Discussão: O LES sabidamente pode causar alguma forma de doença cardíaca, provavelmente por causa da deposição de imunocomplexos e ativação do complemento. A agressão pode ocorrer como pericardite, miocardite, endocardite e coronariopatia. Existem relatos na literatura de pacientes portadores de LES com lesões cardiovasculares graves, como aneurismas de aorta, dissecção aórtica e coronariopatia, porém estavam associados ao uso de corticosteroides, contribuindo ao desenvolvimento da aterosclerose. Neste caso a paciente não fazia uso da terapia imunossupressora, contribuindo para a hipótese de que a etiologia foi agressão lúpica. Após revisão, não encontramos nenhum relato de paciente com LES e pseudoaneurisma ventricular. Acreditamos que os mesmos fatores causais da outras formas de doença cardíaca foram os responsáveis pela formação do pseudoaneurisma. Conclusão: Este provavelmente é o primeiro relato de uma paciente lúpica, sem doença coronariana, com pseudoaneurisma ventricular. O mecanismo fisiopatológico provavelmente se assemelha ao já existente da agressão cardíaca lúpica.

PO. Após 30 dias de sobrevida, os animais foram reoperados por toracotomia longitudinal mediana para análise das aderências pericárdicas e das condições histopatológicas da junção entre o eletrodo e o epicárdico. As aderências foram classificadas de acordo com sua intensidade (sem aderência, frouxa, intermediária ou firme). Resultados: As condições de estimulação e sensibilidade mantiveram-se estáveis ao longo do estudo e não houve deslocamento dos eletrodos. Foram encontradas aderências em todos os animais e em todas as regiões avaliadas, sendo frouxas ou intermediárias nas regiões que não tiveram contato com os eletrodos e firmes nas regiões de contato. Observouse resposta inflamatória crônica inespecífica nas regiões de contato. Quando comparado à região controle, o contato com o eletrodo provocou espessamento significativo em três das regiões estudadas: no local onde os eletrodos atrial (P=0,043) e ventricular (P=0,002) estavam implantados e na parede posterior da artéria pulmonar (P=0,003) que se manteve em contato com o eletrodo atrial. Conclusões: A estimulação atrial epicárdica, com eletrodo de fixação ativa e liberação de corticoide, mostrou-se segura e efetiva. A única alteração encontrada foi aderência pericárdica. A cicatriz na região de implante do eletrodo AD mostrou-se semelhante à encontrada para o eletrodo ventricular. P - 08 PSEUDOANEURISMA DE VENTRÍCULO ESQUERDO EM PACIENTE LÚPICA - LEFT VENTRICULAR PSEUDOANEURYSM IN A LUPIC PATIENT Samuel Padovani Steffen, Pablo Maria Alberto Pomerantzeff, Carlos Manuel de Almeida Brandão, Gisele Aparecida Lapenna, Fábio Biscegli Jatene, Elinthon Tavares Veronese. Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

P - 09 Drenagem anômala total das veias pulmonares: uma rara apresentação

Introdução: Os pseudoaneurismas de ventrículo esquerdo ou falsos aneurismas são formados após ruptura da parede miocárdica, tamponada por camadas de organização trombótica e de pericárdio, sem a presença de músculo cardíaco. É uma condição clínica rara e potencialmente fatal. A apresentação clínica é variável e normalmente ocorre como complicação mecânica pós-infarto miocárdico transmural. Neste relato apresentamos um caso de pseudoaneurisma de ventrículo esquerdo em uma paciente portadora de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), sem doença coronariana associada. Relato do caso: Paciente EAF, 30 anos, com diagnóstico de LES há quatro anos, sem tratamento, encaminhada devido

Guilherme Ricardo Nunes Silva, Nathalie Jeanne Magioli Bravo-Valenzuela Introdução: A drenagem anômala total das veias pulmonares (DATVP) é uma cardiopatia congênita rara e grave que geralmente não se acompanha de outros defeitos cardíacos. O tratamento desta cardiopatia é cirúrgico e deve ser indicado assim que realizado o diagnóstico. Descrição do caso: Recém-nascido do sexo masculino nasce após 38 semanas de gestação com desconforto respiratório precoce

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e cianose, além de apresentar microftalmia, microretrognatia, fenda palatina, criptorquidia e micropênis. Cariótipo com banda G normal (46XY). Internado na UTI neonatal foi realizado radiografia de tórax que evidenciou aumento da área cardíaca, com imagem em “boneco de neve”. O ecocardiograma inicial demonstrou forame oval patente com shunt direita-esquerda, comunicação interventricular de via de entrada com extensão para via de saída (7mm), valvas atrioventriculares no mesmo plano, canal arterial pérvio e hipertensão arterial pulmonar. Evoluiu com piora da cianose, que indicou novo ecocardiograma, onde foi visualizada estrutura no átrio esquerdo que levantou a hipótese diagnóstica de cor triatriatum e, em um ecocardiograma posterior, de drenagem anômala parcial das veias pulmonares, sendo indicada correção cirúrgica. O cateterismo cardíaco préoperatório evidenciou DATVP esquerdas, ambas estenosadas e atresia das veias pulmonares direitas. O paciente foi então submetido à cirurgia que se resumiu a realizar a plastia das veias pulmonares esquerdas e implantá-las no átrio esquerdo, mantendo uma comunicação interatrial residual. Na evolução, as veias pulmonares reestenosaram e foi tentada a dilatação sem sucesso, ocasionando o óbito. Conclusão: O diagnóstico da DATVP possui algumas peculiaridades e ainda constitui um desafio, principalmente quando associada a outras anomalias cardíacas. Nessa situação, além do ecocardiograma, deve ser considerada a solicitação da angiografia por tomografia computadorizada ou cateterismo cardíaco para diagnóstico morfológico de certeza da malformação. O prognóstico da DATVP na presença de obstrução é bastante reservado, principalmente quando associado a outras anomalias cardíacas, como no caso descrito. A presença de estenose das veias pulmonares torna mais complexa a correção cirúrgica e, conseqüentemente, piora a evolução clínica do paciente.

Em nosso meio restaram poucas prótese do modelo de Gaiola implantadas, sendo raro na pratica diária. Abaixa frequência desta válvula se deve ao caráter evolutivo da doença valvar, as complicações relacionadas ao uso de anticoagulante e pela deterioração da prótese, portanto a experiência com a válvula de bola é importante para o enriquecimento da pratica médica. Relato do Caso: Paciente branco, 59 anos com antecedente de cirurgia para implante de prótese mecânica de Gaiola em posição aórtica em julho de 1979 e acidente vascular encefálico há 2 anos sem sequela motora focal e evolução de 6 meses de Insuficiência Cardíaca Congestiva CF III NYHA. Devido a piora do quadro clinico com mudança de classe funcional de grau I para III o mesmo foi encaminhado tratamento cirúrgico de dupla troca mitral e aortica. Ecocardiograma: Diâmetros: Ventrículo esquerdo sistólico 56 mm / diastólico 35 mm, Aorta: 4,3 mm; Atrio esquerdo de 47 mm; VSF:45 ml; FE: 0,74; Pressão sistólica em Arteria Pulmonar 46 mmHg; Válvula Aórtica com presença de Protese de gaiola e gradiente transvalvar sistólico máximo de 88 mmHg e médio de65mmHg; Válvula Mitral com fusão comissural e abertura em Domus e presença de Insuficiência de grau importante. Cirurgia: No ato cirúrgico foi realizada a substituição da prótese de Bola e da valva nativa Mitral por Próteses Mecânicas de duplo folheto St jude Medical. Como achados cirúrgicos intra operatório tivemos: coração em ritmo sinusal, a área cardíaca de +++/4 globalmente aumentada, a Artéria Pulmonar dilatada ++/4 e tensa e Aorta na sua porção ascendente dilatada ++/4 com espessura de parede afinada. Procedimento teve duração total de três horas e quinze minutos com 115 minutos de total de circulação extra corpórea (CEC) e 95 de pincamento aórtico. Conclusão: Os principais relatos de complicações com troca da válvula de Gaiola referem se a deterioração da prótese, desgaste da bola e complicações tromboembólicas, o presente trabalho mostrou uma complicação pouco frequente que foi o “pannus” com poucos relatos na literatura. A cirurgia de troca valvar se mostrou tecnicamente simples com exposição cirúrgica facilitada pela dilatação da aorta ascendente, sendo o procedimento de fácil realização e reprodutível.

P - 10 Cirurgia de Troca Válvula de Gaiola após Três Décadas André Luiz Mendes Martins Cardioclínica Paulista Introdução: Em 1960 que STARR & EDWARDS substituíram pela primeira vez uma valva mitral por uma prótese de bola, obtendo bons resultados no longo prazo. A válvula Starr-Edwards de gaiola marcou uma nova era no tratamento de doença cardíaca valvar. As complicações mais comuns relatadas, em relação a esta válvula, são trombose, eventos tromboembolicos, vazamento paravalvar, e formação de panus e ocorrendo em frequências variáveis. Mais de 200.000 proteses foram implantadas em todo o mundo e os resultados se mostraram satisfatórios. A quase totalidade das próteses implantadas já foram substituídas.

P - 11 Coarctação da aorta no adulto: correção cirúrgica do aneurisma de subclávia esquerda em associação com coarctação de aorta e hipoplasia do arco Autor: Wagner Tadeu Jurevicius do Nascimento Incor – HCFMUSP - Residente de Cirurgia Cardiovascular

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Introdução: A coarctação de aorta (CoAo) consiste em um estreitamento congênito no início da aorta descendente, sendo diagnosticado frequentemente por ser uma causa

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de hipertensão secundária principalmente na segunda ou terceira década de vida. Um estreitamento do istmo da aorta comumente aparece em associação com a coarctação, assim como alterações na parede dos vasos que levam a formação de aneurismas. Apresentamos a correção da coarctação de aorta associado a aneurisma de artéria subclávia esquerda (AASE) diagnosticados na idade adulta. Caso Clínico: Paciente de 21 anos com quadro de dor atípica esporádica desde os 9 anos de vida, principalmente em região superior de hemitórax esquerdo. Apresentava hipertensão arterial sendo considerada a hipótese de coarctação de aorta, confirmada posteriormente por ecocardiografia. Realizada Angiotomografia de aorta torácica que evidenciou estreitamento segmentar da aorta com início após a emergência do tronco braquiocefálico e término após a emergência da artéria subclávia esquerda que era dilatada. Procedimento cirúrgico e evolução: A abordagem foi por esternotomia mediana com incisão prolongada para região clavicular esquerda. Na cirurgia foi identificado arco hipoplásico, artéria subclávia aneurismática e logo após sua emergência uma região de coarctação. A correção cirúrgica foi realizada através da interposição de tubo de dacron número 18 na região do estreitamento aórtico e substituída região aneurismática da artéria subclávia por um tubo número 12. Paciente foi extubado no pós operatório imediato em uso de dobutamina e nipride e sem sangramento significativo. Apresentou boa evolução hemodinâmica e neurológica, com alta da UTI no 3oPO. Recebeu alta hospitalar no 8oPO. Discussão: A ocorrência de aneurisma de subclávia em associação com coarctação de aorta e hipoplasia do arco aórtico é descrito na literatura. Sendo outras alterações vasculares presentes em 59 a 92% e a hipoplasia do arco em 33% dos casos2. A presença de AASE pode evoluir com rotura, sendo que sua associação à coarctação da aorta pode levar ao óbito caso não diagnosticado precocemente. A correção completa permite reestabelecimento do fluxo na aorta descendente e substituição da área de aneurisma sob risco de rotura.

hemodinâmica é acompanhada de alto risco ou a fluoroscopia está contraindicada. Objetivo: Análise da experiência acumulada com a realização da biopsia endomiocárdica em um único centro. Casuística e Método: No período de 1985 a 2010, 72 pacientes foram submetidos a 86 biopsias endomiocárdicas guiadas pela ecocardiografia bidimensional à beira leito, exceto nos 10 (12,1%) primeiros procedimentos onde se empregou simultaneamente a fluoroscopia para validação do método. Nos demais ficou assim distribuído: em 46 (63,9%) pacientes para controle de rejeição, onde foram realizadas 60 (83,3%) biopsias; 10 (13,9%) para avaliação pré-transplante, onde se realizou posteriormente o estudo hemodinâmico direito, e em 6 (8,3%) pacientes para diagnóstico de miocardiopatia. Após avaliação ecocardiográfica geral adotou-se a posição em quatro câmaras para orientar a entrada do biotomo no ventrículo direito por meio da imagem ecodensa. A via de eleição foi a veia jugular direita e a injeção endovenosa de soro fisiológico auxiliou na identificação das câmaras cardíacas. Resultados: Em 1 (1,3%) paciente não foi possível a passagem do biotomo para o ventrículo direito e o procedimento foi repetido com sucesso 2 dias após. Como outras complicações pode se observar: dor em 8 (11,1%) casos; dificuldade de punção em 8 (11,1%), por múltiplas manipulações, e hematoma em 3 (4,1%) casos. Não se constatou nas espécimes de miocárdio retirado fragmentos cujo tamanho foi considerado insuficiente, bem como a extração indesejável de tecido da valva tricúspide. Conclusão: A ecocardiografia é um recurso especial na realização de biopsias endomiocárdicas em pacientes críticos e não oferece risco adicional. P - 13 Análise anatomopatológica dos corações com doença de Chagas explantados de portadores submetidos ao Transplante Cardíaco

P - 12 Biopsia endomiocárdica guiada pela ecocardiografia bidimensional

Autores: Vicente Pereira dos Santos Júnior; Bruno Garcia Canizares; Taline Santos da Costa; Dolma Ribeiro de Farias; Tiago Wanderley Diniz Chamel; Maria Júlia de Aro Braz; Alfredo I. Fiorelli; Fabio B. Jatene.

Dolma Ribeiro de Farias; Tiago Wanderley Diniz Chamel Vicente Pereira dos Santos Júnior; Bruno Garcia Canizares; Taline Santos da Costa; Igor Silva Fernandes Machado; Pedro Queiroz Ferreira Tito; Raif Restivo Simão Alfredo I. Fiorelli; Fabio B. Jatene. Instituição: Instituto do Coração da Universidade de São Paulo/Brasil.

Instituição: Instituto do Coração da Universidade de São Paulo/Brasil. INTRODUÇÃO: A Organização Mundial da Saúde informa que a prevalência da Doença de Chagas no Brasil é próxima de 4%. As repercussões histopatológicas da infecção prejudicam a função de bomba do coração, podendo o transplante ser a única possibilidade terapêutica para aqueles com extensa disfunção cardíaca devido à doença.

Introdução: A ecocardiografia é um método alternativo para a realização de biopsias endomiocárdicas em situações especiais onde condução do paciente até a sala de

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OBJETIVO: Analisar retrospectivamente os corações explantados nos pacientes com doença de Chagas e submetidos ao transplante cardíaco do ponto de vista anatomopatológico. METODOLOGIA: Realizou-se uma análise retrospectiva dos laudos anatomopatológicos de todos os corações explantados de portadores de doença de chagas que no período de 1985 a 2010, totalizando 106 casos. Foram analisados os seguintes dados como sexo, idade do paciente, peso do órgão, presença de pericardite, hipertrofia, dilatação, fibrose, miocardite, parasitas, infarto, aneurisma, trombose intramural, aterosclerose coronariana, valvopatia e presença de eletrodos de marca-passo. RESULTADOS: Na casuística (71 homens e 35 mulheres), obteve-se média de idade de 42,5±12,8 anos e média do peso dos corações de 405,8±87,6 gramas. Temos que 12,3% dos casos apresentaram pericardite; 68,9% com dilatação biventricular; 22,7% com hipertrofia; 35,9% com algum tipo de fibrose (sendo que 23,6% da amostra tiveram a lesão em ápice de ventrículo esquerdo); 49,1% com miocardite crônica; 9,4% com parasitas; 3,8% com infarto; 13,2% com aneurisma; 28,3% com trombo intramural; 7,54% com aterosclerose coronariana; 50,9% com alteração valvar e 23,6% com marca-passo. CONCLUSÕES: Os dados obtidos no estudo apontam que as alterações anatopatológicas dos corações de pacientes com Doença de Chagas submetidos ao transplante cardíaco não diferem significativamente dos achados de necropsia de outros pacientes chagásicos, diferindo quanto a intensidade e a extensão da doença.

Instituição: Instituto do Coração da Universidade de São Paulo/Brasil. Introdução: A insuficiência tricúspide (IT) é uma complicação frequente após o transplante cardíaco, tendo correlação etiológica multifatorial, como a biópsia endomiocárdica. Objetivo: Avaliar a presença de tecido valvar tricúspide nos fragmentos obtidos nas biópsias endomiocárdicas, de rotina, realizadas para o controle de episódios de rejeição após o transplante cardíaco. Casuística e Método: Foram estudados dois grupos distintos de pacientes submetidos ao transplante cardíaco (coorte); Grupo 1 – com 23 pacientes operados entre 1985 e 1986, e o Grupo 2 – com 134 pacientes operados entre 2000 e 2009. Os pacientes foram assim divididos, pois na primeira fase da experiencia não se usava a cintilografia com gálio-67 no controle da rejeição. Todas as lâminas foram revisadas por dois observadores diferentes. Resultados: No Grupo 1 foram contabilizadas 644 biópsias (28/paciente), sendo encontrados fragmentos de valva tricúspide (quatro fragmentos), em 0,62% das biópsias. No Grupo 2 constituído por 584 biópsias (4,4/paciente) em 0,86% das biópsias houve presença de valva (cinco fragmentos). No primeiro grupo o número de biópsias realizadas foi cerca de 7 vezes maior (p=0,01), todavia, o risco de lesão valvar se mostrou similar e muito baixo em ambos os grupos (p=0,3), a despeito da introdução da cintilografia na prática clínica rotineira, não sendo significativo a relação entre a presença valvar e o número de biópsias realizadas por cada paciente em cada um dos dois grupos, nem entre os dois grupos (p=0,12). Conclusões: A biopsia endomiocárdica, ainda considerada como método padrão no controle e diagnóstico dos episódios de rejeição, é realizada com baixo risco, não determinando maior risco de insuficiência tricúspide, secundária a lesão traumática valvar, na evolução do paciente submetido a transplante cardíaco. A despeito disso, a adoção do mapeamento com o gálio-67 motivou a redução do número de biopsias.

P - 14 Biópsia endomiocárdica e a lesão traumática da valva tricúspide AUTORES: Leonardo Ervolino Corbi; Gabriel Erra Ramos; Igor Silva Fernandes Machado; Pedro Queiroz Ferreira Tito; Raif Restivo Simão; Rômulo dos Santos Sobreira Nunes; Alfredo I. Fiorelli; Fabio B. Jatene.

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REVIEWERS

Revisores RBCCV/BJCVS 28.4 Abaixo, a lista a relação dos revisores que avaliaram os artigos publicados nesta edição da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS). A eles, o meu agradecimento por seu trabalho diletante são fundamentais para manter e aprimorar o nível científico da nossa revista.

Domingo Braile Editor-Chefe RBCCV

Adriana Soares Alexandre Hueb Alexandre Visconti Brick Alfredo Inácio Fiorelli Ana Maria Rocha Pinto e Silva Ana Paula Marques Lima-Oliveira

Lindemberg da Mota Silveira Filho Luciano Albuquerque Luís Alberto Oliveira Dallan Marcos Aurélio Barboza de Oliveira Marcus Vinicius Ferraz de Arruda Marcos Vinícius Pinto e Silva Maria Cristina de Oliveira Santos Miyazaki Mauro Paes Leme de Sá

Bruno Botelho Pinheiro Bruno da Costa Rocha

Neide Aparecida Micelli Domingos

Carla Tanamati Claudia Bernardi Cesarino

Orlando Petrucci

Diego Felipe Gaia

Paulo Roberto Barbosa Evora

Edmo Atique Gabriel Ektor Correa Vrandecic Enio Buffolo

Reinaldo Wilson Vieira Stevan Krieger Martins

Fausto Miranda Junior

Tomas Salerno

Gilberto Venossi Barbosa

Valdester Cavalcanti Pinto Junior Valquíria Pelisser Campagnucci Vera Demarchi Aiello

João de Deus e Brito José Honório Palma Juliana Bassalobre Carvalho Borges

Walter Gomes

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Normas da RBCCV

NORMAS DA RBCCV Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/BRAZILIAN JOURNAL OF CARDIOVASCULAR SURGERY Editor Prof. Dr. Domingo M. Braile Av. Juscelino Kubitschek de Oliveira, 1.505 – Jardim Tarraf I 15091-450 – São José do Rio Preto – SP - Brasil E-mail: revista@sbccv.org.br

Submissão Eletrônica Os manuscritos devem ser, obrigatoriamente, submetidos eletronicamente no site http://www.rbccv.org.br/sgp/ Quando entrar nesse link, o sistema irá pedir seu nome de usuário e senha, caso já esteja cadastrado. Caso contrário, clique no botão “Quero me cadastrar” e faça seu cadastro. Ou ainda, caso tenha esquecido sua senha, use o mecanismo para lembrar sua senha, que gerará um e-mail contendo sua senha.

A Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/ Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery (RBCCV/BJCVS) é o órgão oficial de divulgação da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV), trata-se de uma publicação trimestral, com circulação regular desde 1986. A RBCCV/ BJCVS está indexada na base de dados Thomson Scientific (ISI), Medline/PubMed, SCOPUS, SciELO, LILACS, SCIRUS e SCImago. A RBCCV/BJCVS tem como objetivo registrar a produção científica em cirurgia cardiovascular, fomentar o estudo, aperfeiçoamento e atualização dos profissionais da especialidade. Os trabalhos enviados para publicação na RBCCV/ BJCVS devem versar sobre temas relacionados à cirurgia cardiovascular e áreas afins. A revista publica as seguintes categorias de artigos: artigo original, editorial, artigo de revisão, artigo especial, relato de caso, como-eu-faço”, comunicações breves, notas prévias, correlação clínicocirúrgica, trabalho experimental, multimídia e carta ao editor. A aceitação será feita baseada na originalidade, significância e contribuição científica. Artigos com objetivos meramente propagandísticos ou comerciais não serão aceitos. Os autores são responsáveis pelo conteúdo e informações contidas em seus manuscritos. A revista será publicada na íntegra no site da revista (www. rbccv.org.br/www.bjcvs.org) e da SciELO (www.scielo.br/ rbbcv), com links específicos no site da SBCCV (www.sbccv. org.br) e da CTSNET (www.ctsnet.org).

O sistema de submissão é autoexplicativo e inclui 8 passos: • 1º Passo: classificação do artigo • 2º Passo: inclusão de título e palavras-chave • 3º Passo: cadastro de autores • 4º Passo: inclusão de Resumo e Abstract • 5º Passo: inclusão do manuscrito propriamento dito com referências • 6º Passo: envio das imagens • 7º Passo: geração das declarações de transferência de direitos autorais (copyright), conflito de interesses e cópia do Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição • 8º Passo: aprovação do autor/ finalização da submissão Os textos devem ser editados em word e as figuras e tabelas devem estar em arquivos separados. Mantenha seu cadastro atualizado, pois a comunicação com os autores é exclusivamente por e-mail. Ao terminar a submissão de seu trabalho, será gerado um e-mail informando se a submissão foi efetuada corretamente, outro e-mail será gerado após conferir se o mesmo está dentro dos padrões. Caso o artigo esteja “Fora de padrão”, o autor será avisado por e-mail e poderá corrigí-lo entrando no SGP/RBCCV em www.rbccv.org.br/sgp. Os autores poderão acompanhar a tramitação de seu trabalho a qualquer momento pelo SGP/RBCCV, por meio do código de fluxo gerado automaticamente pelo SGP, ou ainda pelo título de seu trabalho.

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Avaliação pelos Pares (peer review) Todas as contribuições científicas são revisadas pelo Editor, Editores Associados, Membros do Conselho Editorial e/ou Revisores Convidados. Os revisores respondem a um

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questionário no qual fazem a classificação do manuscrito, sua apreciação rigorosa em todos os itens que devem compor um trabalho científico, atribuindo uma nota para cada um dos itens do questionário. Ao final são realizados comentários gerais sobre o trabalho e sugestão se o mesmo deve ser publicado, corrigido segundo as recomendações ou rejeitado definitivamente. De posse desses dados, o Editor tomará a decisão. Em caso de discrepâncias entre os avaliadores, poderá ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento. Quando forem sugeridas modificações, as mesmas serão encaminhadas ao autor principal e, em seguida, aos revisores, para estes verificarem se as exigências foram satisfeitas. Os autores têm o prazo de 30 dias para proceder às modificações solicitadas pelos revisores e ressubmeter o artigo. Na resposta aos comentários/sugestões dos revisores, os autores deverão destacar no texto as alterações realizadas. A não-observância desse prazo implicará a retirada do artigo do processo de revisão. Quando o artigo for aprovado, o autor será comunicado pelo e-mail cadastrado no site e deve encaminhar um resumo de até 60 palavras, em português e inglês, do artigo. Eles serão inseridos no mailing eletrônico enviado a todos os sócios quando a RBCCV/BJCVS estiver disponível on-line. Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado (formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua avaliação e aprovação definitiva.

Os estudos randomizados devem seguir as diretrizes CONSORT (disponível em: www.consort-statement.org/ consort-statement). A RBCCV/BJCVS apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE (http://www.icmje.org/). O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. A declaração de aprovação do estudo na Comissão de Ética e/ou Científica institucional deverá ser encaminhada no momento da submissão do manuscrito. Transferência de Direitos Autorais e Declaração de Conflito de Interesses Os autores dos manuscritos deverão encaminhar, no momento da submissão, a declaração de transferência de direitos autorais (copyright) assinada por todos os autores. Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade permanente da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular e não podem ser publicados sem o consentimento por escrito de seu editor. Da mesma forma, para efetivação da submissão do manuscrito deverá ser encaminhada uma declaração de conflito de interesses, assinada por todos os autores. Ambos os documentos, declaração de transferência de direitos autorais e declaração de conflitos de interesse, são padronizados e gerados pelo SGP no momento da submissão do manuscrito.

Idioma Os artigos devem ser redigidos em português ou inglês, empregando linguagem fácil e precisa e evitando-se a informalidade da linguagem coloquial. Para os trabalhos que não possuírem versão em inglês ou que essa seja julgada inadequada pelo conselho editorial, a revista providenciará a tradução e custos deverão ser assumidos pelos autores. A RBCCV/BJCVS priorizará a publicação de trabalhos submetidos em inglês.

Critérios de Autoria & Contribuição Individual para a Pesquisa Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos artigos segundo as recomendações do International Committee of Medical Journal Editors. Assim, apenas aquelas pessoas que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do trabalho devem ser listadas como autores.

Pesquisa com Seres Humanos e Animais Investigação em seres humanos deve ser submetida ao Comitê de Ética da instituição, cumprindo a Declaração de Helsinque de 1975, revisada em 2008 (World Medical Association, disponível em: http://www.wma.net/ en/30publications/ 10policies/b3/17c.pdf), e a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (disponível em: http:// conselho.saude. gov.br/resolucoes/reso_96.htm). Nos trabalhos experimentais envolvendo animais, devem ser respeitadas as normas estabelecidas no Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (Institute of Laboratory Animal Resources, National Academy of Sciences, Washington, D.C., Estados Unidos), de 1996, e em Princípios Éticos na Experimentação Animal (Colégio Brasileiro de Experimentação Animal – COBEA, disponível em: www. cobea.org.br), de 1991.

Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do trabalho: 1. ter concebido e planejado as atividades que levaram ao trabalho ou interpretado os resultados a que ele chegou, ou ambos; 2. ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e tomado parte no processo de revisão; 3. ter aprovado a versão final.

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Normas da RBCCV

Pessoas que não preencham os requisitos acima e que tiveram participação puramente técnica ou de apoio geral, podem ser citadas na seção Agradecimentos.

ou nos respectivos links disponíveis no sistema de submissão da revista. Corpo do manuscrito. Os Artigos Originais e Trabalhos Experimentais devem ser divididos nas seguintes seções: Introdução, Método, Resultados, Discussão, Conclusão e Agradecimentos (opcional). Os Relatos de Caso devem ser estruturados nas seções: Introdução, Relato do Caso e Discussão; e as Correlações clínico-cirúrgicas em Dados Clínicos, Eletrocardiograma, Radiograma, Ecocardiograma, Diagnóstico e Operação. A seção Multímidia devem apresentar as seguintes seções: Caracterização do Paciente e Descrição da Técnica Empregada. Os Artigos de Revisão e Artigos Especiais podem ser estruturados em seções a critério do autor. As Cartas ao Editor, em princípio, deve comentar, discutir ou criticar artigos publicados na RBCCV/BJCVS, mas também pode versar sobre outros temas de interesse geral. Recomendase tamanho máximo de 1000 palavras, incluindo referências, que não devem exceder a cinco, podendo ou não incluir título. Sempre que cabível e possível, uma resposta dos autores do artigo em discussão será publicada junto com a carta.

No momento da submissão, deve ser explicitado o tipo de contribuição de cada autor na execução do estudo e preparação do manuscrito, nas seguintes áreas: 1. Desenho do estudo 2. Coleta, análise e interpretação dos dados 3. Redação do manuscrito Abreviações e Terminologia O uso de abreviaturas deve ser mínimo. Quando expressões extensas precisam ser repetidas, recomenda-se que suas iniciais em maiúsculas as substituam após a primeira menção. Esta deve ser seguida das iniciais entre parênteses. Todas as abreviações em tabelas e figuras devem ser definidas nas respectivas legendas. Deve ser evitado o emprego de abreviaturas no Resumo e Abstract. Apenas o nome genérico do medicamento utilizado deve ser citado no trabalho, sendo desaconselhado o emprego de nomes comerciais. RBCCV/BJCVS adota a Terminologia Anatômica Oficial Universal, aprovada pela Federação Internacional de Associações de Anatomistas (FIAA).

Referências As referências dos documentos impressos e eletrônicos devem ser normalizadas de acordo com o estilo Vancouver, elaborado pelo International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE, disponível em: http://www.icmje.org). As referências devem ser identificadas, no corpo do texto, com algarismos arábicos, entre colchetes, obedecendo à ordem de citação no texto. A acurácia das referências é de responsabilidade do autor. Se forem citadas mais de duas referências em sequência, apenas a primeira e a última devem ser digitadas, sendo separadas por um traço (Exemplo: [6-9]). Em caso de citação alternada, todas as referências devem ser digitadas, separadas por vírgula (Exemplo: [6,7,9]). Publicações com até 6 autores, devem ser citados todos os autores; publicações com mais de 6 autores, citam-se os 6 primeiros seguidos da expressão latina “et al.”. Títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o List of Journals Indexed for MEDLINE (disponível em: http://www.nlm.gov/tsd/serials/lji.html).

PREPARAÇÃO DO MANUSCRITO Seções do Manuscrito Título e Autores. O título do trabalho, em português e inglês, deve ser conciso e informativo. Devem ser fornecidos os nomes completos dos autores, titulação e vinculação institucional de cada um deles. Resumo e Abstract. O resumo deve ser estruturado em quatro seções: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusão. O Abstract (versão literal, em inglês, do Resumo em português) deve seguir a mesma estrutura do Resumo, em quatro seções: Objective, Methods, Results e Conclusion. Devem ser evitadas abreviações. O número máximo de palavras deve seguir as recomendações da tabela. Nos artigos tipo Relatos de Casos e Como-eu-Faço, o resumo e o abstract não devem ser estruturados (informativo ou livre). As Correlações clínico-cirurgicas e seções Multimídia dispensam resumo e abstract.

Modelos de Referências Artigo de Revista Issa M, Avezum A, Dantas DC, Almeida AFS, Souza LCB, Sousa AGMR. Fatores de risco pré, intra e pós-operatórios para mortalidade hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia de aorta. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2013;28(1):10-21.

Descritores e Descriptors: Também devem ser incluídos de três a cinco descritores (palavras-chave), assim como a respectiva tradução para os descriptors. Os descritores podem ser consultados no endereço eletrônico http://decs. bvs.br/, que contém termos em português, espanhol e inglês ou www.nlm.nih.gov/mesh, para termos somente em inglês,

Organização como Autor Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension. 2002;40(5):679-86.

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Normas da RBCCV

Sem indicação de autoria 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ. 2002;325(7357):184.

As figuras somente serão publicadas em cores se o autor concordar em arcar com os custos de impressão das páginas coloridas. Só serão aceitas imagens nos formatos TIFF ou JPEG, com resolução mínima de acordo com o tipo de imagem, tanto para imagens em preto e branco como para imagens em cores, conforme exemplos abaixo.

Artigo publicado eletronicamente antes da versão impressa (“ahead of print”) Atluri P, Goldstone AB, Fairman AS, Macarthur JW, Shudo Y, Cohen JE, et al. Predicting right ventricular failure in the modern, continuous flow left ventricular assist device era. Ann Thorac Surg. 2013 Jun 21. [Epub ahead of print]

Regras de formatos de imagens:

Artigo de periódico na Internet Machado MN, Nakazone MA, Murad-Junior JA, Maia LN. Surgical treatment for infective endocarditis and hospital mortality in a Brazilian single-center. Rev Bras Cir Cardiovasc [online]. 2013[cited 2013 Jun 25];28(1):29-35. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0102-76382013000100006&lng=en&nrm=iso> Capítulo de Livro Chai PJ. Intraoperative myocardial protection. In: Mavroudis C, Backer C, eds. Pediatric cardiac surgery. 4th ed. Chichester: Wiley-Blackwell; 2013. p.214-24. Livro Cohn LH. Cardiac surgery in the adult. 4th ed. New York: McGraw-Hill;2012. p.1472. Tese Dalva M. Estudo do remodelamento ventricular e dos anéis valvares na cardiomiopatia dilatada: avaliação anátomopatológica [Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo, 2011. 101p. Legislação Conselho Nacional de Saúde. Resolução n. 196, de 10 de outubro de 1996. Dispõe sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Bioética. 1996;4(2 Supl):15-25.

Exemplo de figura

Outros exemplos de referências podem ser consultados no site: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html Tabelas e Figuras As Tabelas e Figuras devem ser numeradas de acordo com a ordem de aparecimento no texto, conter um título e estar em arquivos separados. As tabelas não devem conter dados redundantes já citados no texto. Devem ser abertas nos lados e com fundo totalmente branco. As abreviaturas utilizadas nas tabelas devem ser mencionadas em ordem alfabética, no rodapé, com as respectivas formas por extenso. Da mesma forma, as abreviaaturas empregadas nas figuras devem ser explicitadas nas legendas.

Fig. 1 - Histogram showing effects of transdermal 17ß-estradiol on left internal mammary artery (LIMA) graft cross-sectional area. It increased by 30% (3.45 ± 1. 2 mm2 versus 4.24 ± 1 mm2; P = 0.039).

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Normas da RBCCV

A RBCCV/BJCVS solicita que os autores arquivem em seu poder as imagens originais, pois caso as imagens submetidas on-line apresentem algum impedimento para impressão, entraremos em contato para que nos envie estes originais.

Exemplo de tabela Table 1. Lung Cancer Invading the Airway: Site of the Tumor and Number of Treatments Patients

Treatments

Trachea

36 (13%)

Carina

28 (10%)

Main bronchi

154 (56%)

195

Bronchus intermedius 29 (11%)

Distal airway

26 (10%)

Total 273

Limites por Tipo de Artigo Visando racionalizar o espaço da revista e permitir maior número de artigos por edição, devem ser observados os critérios abaixo delineados por tipo de publicação. A contagem eletrônica de palavras deve incluir a página inicial, resumo, texto, referências e legenda de figuras. Os títulos têm limite de 100 caracteres (contando-se os espaços) para Artigos Originais, Artigos de Revisão e Atualização e Trabalho Experimental e de 80 caracteres (contando-se os espaços) para as demais categorias.

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Artigo Original

Editorial

Artigo de Revisão/ Atualização

Relato de Caso

“Como eu faço”

Comunicação Breve/Nota Prévia

Carta ao Editor

Trabalho Experimental

Correlação ClínicoCirúrgica

Multimidia

Nº máximo de autores

Resumo Nº máximo de palavras

250

---

100

Nº máximo de palavras

5.000

1.000

6.500

1.500

2.000

400

5.000

800

Nº máximo de referências

Nº máximo de tabelas + figuras

250 ---

A versão em inglês das Normas aos Autores da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular/Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery está disponível nos sites: http://www.scielo.br/revistas/rbccv/iinstruc.htm ou http://www.rbccv.org.br/page/6

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Meetings Calendar/Calendário de Eventos

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MEETINGS CALENDAR /CALENDÁRIO DE EVENTOS - 2014

Janeiro

26 a 28 - International Symposium on Uniportal VATS-Wetlab and Live Surgery Corunha, Espanha Informações: Carine Sainte Rose Fone: +34 91-3836000 Fax: +34 91-3023926 E-mail: csainterose@pacifico-meetings.com Site: www.livethoracic.com

23 a 26 - APACVS 33rd Winter Educational Meeting Orlando, Estados Unidos Informações: Nancy Short E-mail: nshort@techenterprises.net 25 a 29 - STS 50th Annual Meeting & STS/AATS Tech-Con 2014 Orlando, Estados Unidos Informações: Education and Member Services Department Fone: 312-202-5800 E-mail: education@sts.org Site: http://www.sts.org/abstracts

Março 27 de fevereiro a 2 de março - 4th CDI International Heart Symposium (CDI - HEARTS) - Mastering Best Care By Masters Phuket, Tailândia Informações: E-mail: info@cdiheartdisease.org Site: http://www.cdiheartdisease.org

30 e 31 - Angiogenesis and Leukocytes in Atherosclerosis Genebra, Suíça Informações: Abcam Events Fone: 44 (0) 1223 696000 Fax: 44 (0) 1223 771600 Site: www.abcam.com/geneva2014

6 e 7 - Aortic Valve Repair: A Step by Step Approach Paris, França Informações: Sabine Ruck Fone: 0049 6189 94666 27 Fax: 0049 6182 94666 44 E-mail: s.ruck@kelcon.de Site: www.caviaar.com

Fevereiro 5 a 8 - 34th Annual Cardiothoracic Surgery Symposium (CREF 2014) San Diego, Estados Unidos Informações: Fone: 1 805 541-3118 E-mail: info@crefmeeting.com Site: http://www.crefmeeting.com

6 a 8 - The Houston Aortic Symposium: Frontiers in Cardiovascular Diseases, the Seventh in the Series Houston, Estados Unidos Informações: Promedica International CME Fone: 1 760 720-2263 Fax: 1 760 720-6263 E-mails: http://promedicacme.com/

9 a 12 - 43rd Annual Meeting of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery Friburgo, Alemanha Informações: Prof. Dr. Dr. Friedhelm Beyersdorf E-mail: friedhelm.beyersdorf@universitaets-herzzentrum.de Site: http://www.dgthg-jahrestagung.de

9 a 14 - Interventional Cardiology 2014: 29th Annual International Symposium Snowmass Village, Estados Unidos Informações: Promedica International CME E-mail: rlaw@promedicacme.com Site: http://promedicacme.com

13 e 14 - 1st European Transoesophageal Echocardiography Course on Congenital Heart Disease Londres, Inglaterra Fone: +44 (0)20 7905 2675 E-mail: info@ichevents.com

13 a 15 - 2014 Techno Practicum College Inaugural Scientific Meeting Sydney, Austrália Informações: Taylored Images Fone: +61 7 3366 2205 Fax: +61 7 3366 5170 E-mail: 2014tpc@tayloredimages.com.au Site: www.tayloredimages.com.au/tpc2014/index.html

20 a 23 - The 3rd International Congress on Cardiac Problems in Pregnancy (CPP 2014) Veneza, Itália Informações: E-mails: secretariat@cppcongress.com Site: http://www.cppcongress.com

13 a 16 - 10th International Congress of Update in Cardiology and Cardiovascular Surgery Antália, Turquia Informações: Bengu Tokatlioglu Fone: 0090 212 292 88 08 Fax: 0090 212 292 88 07 E-mail: info@uccvs2014.org Site: www.uccvs2014.org

21 a 23 - 17th Conference of the Indian Association of Cardiovascular Thoracic Anaesthesiologists Mumbai, Índia Informações: Doctor Uday Gandhe E-mail: secretariat@iacta2014.com Site: http://www.iacta2014.com

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Meetings Calendar/Calendário de Eventos

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Abril

19 a 22 - AmSECT’s 52nd International Conference San Diego, Estados Unidos Informações: Fone: 1 804 565-6363 Fax: 1 804 282-0090 E-mail:amsect@amsect.org Site: http://amsect.societyhq.com/meetings/upcoming.iphtml

3 a 5 – 41º Congresso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Porto de Galinhas, PE, Brasil. Informações: SBCCV – Rua Beira Rio, 45 – 7º and, conj. 72. São Paulo-SP. CEP 04548-050. Fone: (11) 3849-0341. Fax (11) 5096-0079. Site: www.sbccv.org.br/41congresso/

21 e 22 - Chest Medicine-The Art of Minimally Invasive Thoracic Surgery and Interventional Pulmonary Medicine: A Collaborative Approach Nova Iorque, Estados Unidos Informações: Erin Moroney Fone: 516-512-0687 Fax: 212-434-6789 Site: www.northshorelij.edu/cme

24 e 25 - AATS Aortic Symposium 2014 Nova Iorque, Estados Unidos Informações: The American Association for Thoracic Surgery Fone: 1 978-927-8330 Fax: 1 978-524-8890 E-mail: aortic@aats.org Site: www.aats.org/aortic

22 a 29 - 32nd Cardiovascular Surgical Symposium Arlberg, Áustria Informações: Beatrix Seckl Fone: +43 2236 38 27 32 Fax: +43 274 222 210 015 E-mail: office@conventive.at Site: http://www.surgery-zurs.at

26 a 30 - AATS Annual Meeting 2014 Toronto, Canadá Informações: Amanda Carignan Fone: 978-927-8330 Fax: 978-524-0498 Site: aats.org/annualmeeting/

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RBCCV em números 27 anos de circulação ininterrupta Fator de Impacto 0,809

www.rbccv.org.br www.scielo.br/rbccv www.bjcvs.org

Consultada por leitores de mais de 110 países 788.564 acessos no site próprio (www.rbccv.org.br) em 2012 709.180 acessos no site da SciELO (www.scielo.br/rbccv) em 2012 4092 visitantes diariamente 469,65 gigabytes (GB) transferidos, média de 1,28 GB por dia 47.232.073 impressões de páginas em 2012 (requisição do navegador de um visitante para uma página web que possa ser exibida), média diária de 129.049,38. Presente em nas bases de dados EBSCO, Lilacs, Scielo, Latindex, Index Copernicus, Scopus, PubMed, Thomson Scientific (ISI), Google Scholar

Fig.1 – Número de acessos ao site da RBCCV em 2012

Fig. 2 – Transferência de bytes no site da RBCCV durante 2012

Fig. 3 – Número de impressões de páginas da RBCCV em 2012