Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants
REMPLACT REMplaçants en France : quelle ACTivité en 2008 ?
Méthode et résultats détaillés
Une étude menée par ReAGJIR C. Laporte, F. Verfaillie, A. Hurtaud, A. Sellier-Petitprez, Y. Ruelle, A. Charissou
Février 2010
REMPLACT - REMplaçants en France : quelle ACTivité en 2008 ? Méthode et résultats détaillés – Février 2010
Sommaire
I. Introduction ...............................................................................................................3 II. Méthode ...................................................................................................................4 1. Type d’étude ............................................................................................................ 4 2. Population cible ........................................................................................................ 4 3. Recrutement et modalités de participation ....................................................................... 4 4. Questionnaire........................................................................................................... 4 5. Analyse .................................................................................................................. 4 III. Résultats ..................................................................................................................4 1. Descriptif de la population ........................................................................................... 4 a) Diagramme des effectifs ........................................................................................ 4 b) Caractéristiques des effectifs .................................................................................. 5 2. Résultats................................................................................................................. 5 c) Libéral-Mixte ....................................................................................................... 5 d) Nombre de jours travaillés dans l’année ..................................................................... 5 e) Jours fixes travaillés ............................................................................................. 5 f) Nombre de MG remplacés ...................................................................................... 6 g) Rétrocession....................................................................................................... 6 h) Lieu d’activité...................................................................................................... 6 i) Gardes .............................................................................................................. 6 j) Souhaits ............................................................................................................ 7 IV. Discussion ................................................................................................................8 A. Modélisation pour comparaison avec les médecins installés ................................................ 8 1. Modélisation n°1 : comparaison du nombre de jours travaillés entre remplaçants et installés ....... 8 2. Modélisation n°2 : Gardes assurées par les remplaçants ..................................................... 8 B. Les remplaçants travaillent et sont des acteurs incontournables dans l’offre de soins primaires. ... 9 C. Limites de l’étude ...................................................................................................... 9 V. Conclusion ..............................................................................................................10 VI. Bibliographie ...........................................................................................................10
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I. Introduction L’atlas 2009 du Conseil National de l’Ordre (CNOM) dénombrait 6 891 remplaçants en médecine générale en France au 1er Janvier(1) 2009, soit 7,2% des médecins généralistes en exercice (94 909 médecins généralistes et spécialistes de médecine générale). Ce chiffre correspond-il à la réalité ? En 2007, l’étude d’Aude Mainguy(2) auprès des Conseils Départementaux de l’Ordre (CDOM) dénombrait 10 263 remplaçants, contre 6 787 dans l’Atlas du CNOM de la même année. Le nombre exact de remplaçants en France semble difficile à établir. Cette imprécision peut s’expliquer par l’hétérogénéité de cette population : internes qui remplacent pendant leur cursus, remplaçants non thésés, remplaçants thésés, médecins à activité mixte (libérale et salariée), et médecins retraités effectuant des remplacements. Il s’agit également d’une population « labile » : au cours d’une année, un remplaçant peut changer de « statut » (soutenance de thèse par exemple), de nature d’exercice (libéral, salarié, mixte) et de lieu d’exercice (remplacements dans plusieurs départements). Tout délai d’actualisation des listes des CDOM peut entraîner un recensement multiple des remplaçants dans plusieurs départements. La place du remplacement dans la vie professionnelle des médecins généralistes a été analysée dans plusieurs études. Une période de remplacement est envisagée par 66% des internes de médecine générale comme mode d’exercice après l’internat(3) et 87% des médecins généralistes ont remplacé avant de s’installer(4). Le remplacement apparaît comme une période de transition incontournable pour les jeunes médecins généralistes. Elle leur permet de compléter leur formation, de se faire une idée du métier et de déterminer la façon dont ils veulent l’exercer(5). Les récentes réflexions menées sur l’organisation des soins primaires en France ne tiennent pas ou peu compte de cette période charnière. Dans le rapport de l’ONDPS 2008-09(6), les remplaçants n’ont pas été identifiés spécifiquement lors de la réalisation des projections. Il est donc impossible de déterminer ni leur activité, ni l’évolution de leur effectif. Le rapport « Améliorer la continuité des soins et la qualité de la prise en charge des patients » (7) de 2009, ne mentionne pas le rôle des remplaçants dans le maintien de la continuité des soins lors des congés, ou arrêts maladie des médecins. De même, peu de propositions concrètes pour la participation à la permanence des soins (PDS) impliquaient les remplaçants dans le rapport « Mission de médiation et de propositions d’adaptation de la permanence des soins » (8) de 2007. Pourquoi l’activité particulière de ces professionnels, qui représentent près de 10% des médecins du territoire, n’est-elle ni connue, ni analysée ? Une des raisons à ce constat pourrait être la méconnaissance de ces spécificités par les autorités concernées. L’étude REMPLACT, menée par ReAGJIR en 2009, avait pour objectif de quantifier et qualifier l’activité des remplaçants en France, pour l’année 2008.
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II. Méthode 1. Type d’étude Etude descriptive rétrospective observationnelle par questionnaire déclaratif.
2. Population cible 405 adhérents de REAGJIR : remplaçants thésés ou non. Les participants ont été contactés via les structures syndicales régionales membres de REAGJIR.
3. Recrutement et modalités de participation L’étude s’est déroulée du premier août 2009 à mi-octobre 2009. Un courriel d’invitation à participer à l’étude était envoyé aux adhérents des structures régionales REAGJIR. L’adresse du site où répondre leur était indiquée dans ce message : http://www.picagjir.org/enquete/admin/admin.php?action=showprintablesurvey&sid=56761
4. Questionnaire Le questionnaire était anonyme. Il était composé de 17 questions, à choix multiples. Les questions portaient sur le type de leur activité (libéralesalariée), la quantité de leur activité (en nombre de jours travaillés), leur participation à la permanence des soins, leur satisfaction ou souhait par rapport à leur quantité d’activité.
5. Analyse Données analysées avec le logiciel R. Analyse multivariée en fonction du genre et de la tranche d’âge.
III. Résultats 1. Descriptif de la population a) Diagramme des effectifs 356 réponses sur 405 questionnaires envoyés : taux de réponse de 88%. 51 répondants ont été exclus car exerçaient uniquement une activité salariée. 40 questionnaires non exploitables (> 10 questions sans réponses). 265 questionnaires ont donc été exploités.
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Fig 1. Diagramme des effectifs 405 invitations courriel envoyées
356 réponses Taux de réponse 88% 51 répondants : activité exclusivement salariée
40 questionnaires non exploitables : plus de 10 réponses non renseignées
265 questionnaires exploitables Taux d’exploitation 65,4%
b) Caractéristiques des effectifs L’âge moyen des 265 remplaçants étudiés était de 31,53 ans (min-max : 27-63 ; 20 valeurs manquantes -VM-). Ils remplaçaient en moyenne depuis 2,5 ans (min-max : 0,025 – 21,1 ; 23 VM). L’échantillon était représenté de 56,2% (149) femmes, 20 VM.
2. Résultats Une analyse par genre et classe d’âge a été effectuée. Les classes d’âge définies étaient : 25-30 ans, 30-35 ans, 35-40 ans, et plus de 40 ans. c) Libéral-Mixte 63,8% des remplaçants exerçaient une activité exclusivement libérale. Il n’y avait pas de différence significative selon le genre des remplaçants (p = 0,41 ; ns). d) Nombre de jours travaillés dans l’année La part d’activité libérale moyenne des remplaçants à activité mixte était de 47,2% (min-max : 1-99). En tenant compte de ce taux d’activité des remplaçants à activité mixte, le nombre moyen de jours de remplacement en libéral (pour les remplaçants à activité libérale exclusive et ceux à activité mixte) était de 165,5 jours. e) Jours fixes travaillés 39,6% des remplaçants avaient un ou plusieurs jours fixes de remplacement. Il n’y avait pas de différence significative selon la classe d’âge (p=0,7 ; ns), le genre (p=0,81 ; ns), ni le type d’activité renseigné (activité libérale exclusive/ activité mixte ; p= 0,24 ; ns). Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants C/O Elisabeth COURGEY – 3 rue de la Calade – 34320 FONTES 06 42 18 40 14 – contact@reagjir.com
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f) Nombre de MG remplacés Le nombre moyen de médecins remplacés durant l’année 2008 était de 6,8 (min-max : 1-22. 5 VM). Il n’y avait pas de différence significative selon la classe d’âge (p=0,7301, ns). En revanche, les hommes remplaçaient plus de médecins que les femmes (7,89 vs 6,29 ; p=0,0019, s). g) Rétrocession Le taux moyen de rétrocession était de 73,28% (min-max : 50-99 ; 2 VM). 96,95% des remplaçants avaient un taux de rétrocession de 60 à 80%. Il n’y avait pas de différence significative selon la classe d’âge (p= 0,9226, ns), ni entre genre (p = 0,919, ns). h) Lieu d’activité Les remplaçants exerçaient principalement en zone semi-rurale, et la classe d’âge des 40-70 ans avait un exercice rural plus important que les autres classes d’âge. Age (25,30] (30,35] (35,40] (40,70]
Rural (%) Semi Rural (%) 29,85 39,94 32,54 36,07 29,71 37,21 51,67 22,50 p-value = 0,01586
Urbain (%) 30,18 31,37 33,07 25,83
Il n’y avait pas de différence significative selon le genre pour le lieu de remplacement (p= 0,871, ns). i) Gardes En semaine Le nombre moyen de garde de semaines effectuées dans l’année était de 7,181 (min-max : 0-59 ; 5 VM). 65,38% (170) remplaçants ont pris au moins une garde de semaine dans l’année 2008. Parmi ces remplaçants, le nombre moyen de gardes effectuées était de 10,98 (min-max : 1-59 ; 5 VM). •
En fonction de l’âge
Il n’y a pas de différence entre les classes d’âge pour le nombre de remplaçants ayant effectué au moins une garde dans l’année (p=0,1889, ns), et pour le nombre moyen de gardes effectuées (p=0,5996, ns). •
En fonction du genre
Les remplaçants hommes ont été plus nombreux à effectuer au moins une garde de semaine en 2008 (p= 0,001374, s), et ils ont assuré en moyenne plus de gardes : 13,8 vs 9 (p = 0,01564, s). Gardes de week-end (WE) Les remplaçants ont pris en moyenne 4,258 garde de WE dans l’année (min-max : 0-52 ; 5 VM). 64,2% (167) ont assuré au moins une garde dans l’année : parmi eux, le nombre moyen de garde effectué était de 6,63 (min-max : 1-52 ; 5 VM). Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants C/O Elisabeth COURGEY – 3 rue de la Calade – 34320 FONTES 06 42 18 40 14 – contact@reagjir.com
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•
En fonction de l’âge
Il n’y avait pas de différence entre les classes d’âge pour le nombre de remplaçants ayant effectué au moins une garde de semaine dans l’année (p=0,2428, ns), et pour le nombre moyen de gardes effectuées (p=0,5548, ns). •
En fonction du genre
Les remplaçants hommes ont été plus nombreux à effectuer au moins une garde de week-end en 2008 (p=0,01549s), et ils ont assuré en moyenne plus de gardes : 8,9 vs 5,1 (p= 0,006999, s). j) Souhaits 25,1% (66) des remplaçants ont déclaré qu’ils auraient souhaité travailler plus dans l’année, et 65% (171) qu’ils auraient accepté de le faire. •
En fonction de l’âge
Il n’y avait pas de différence entre classe d’âge pour le nombre de remplaçants qui auraient souhaité travailler plus (p=0,3635, ns). (25,30] (30,35] (35,40] (40,70]
Non (n) Oui (n) 72 32 95 26 12 2 4 2 p-value = 0,3635
Non (%) 69,23 78,51 85,71 66,67
Oui (%) 30,77 21,49 14,29 33,33
En revanche, les remplaçants les plus jeunes auraient été plus nombreux à accepter de travailler plus par rapport aux plus âgés (p=0,02563,s). (25,30] (30,35] (35,40] (40,70]
•
Non (n) Oui (n) Non (%) 26 78 25,00 46 75 38,02 6 8 42,86 4 2 66,67 p-value = 0,02563
Oui (%) 75,00 61,98 57,14 33,33
En fonction du genre
Il n’y avait pas de différence selon le genre pour les remplaçants qui auraient souhaité travailler plus (p=0,149, ns) ou accepté de travailler plus (p=0,6511, ns).
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IV. Discussion A.
Modélisation pour comparaison avec les médecins installés
En 2008, un remplaçant a donc travaillé 165,5 jours par an, et a assuré 4,2 gardes de week-end, et 7,2 gardes de semaine. Ces chiffres sont peu parlants en valeur absolue, aussi nous pouvons réaliser 2 extrapolations pour comparer l’activité d’un remplaçant à celle d’un médecin installé.
1. Modélisation n°1 : comparaison du nombre de jours travaillés entre remplaçants et installés Une récente étude de l’IRDES nous renseigne sur le temps de travail des Médecins Généralistes (10). Un médecin installé travaille en moyenne 54,5 heures par semaine et 46 semaines par an. Si on considère qu’une journée en médecine générale représente 9 heures par jour, on peut considérer que les médecins installés travaillent : 278,5 jours par an. Or, sur les 54,5 heures travaillées par semaine, 40 sont consacrées aux consultations médicales, consultations gratuites, conseils téléphoniques, formation, lecture, qui sont les activités également assurées par le remplaçant. > En journée-équivalente à la journée d’un remplaçant, un médecin généraliste travaille 204,4 jours/ an. En 2008, un remplaçant travaillant 165,5 jours/an a en fait fourni une activité équivalente à 80,9 % de celle d’un médecin installé. Les remplaçants participent donc de manière non négligeable à l’offre de soins sur le territoire.
2. Modélisation n°2 : Gardes assurées par les remplaçants Il y a 2 000 secteurs de garde en France, et 52 semaines par an. L’Atlas du CNOM recense 6 891 remplaçants en France au 1er Janvier 2009. Ils représentent 7,2% des médecins installés. Gardes de week-end (samedi et dimanche) : Il y a donc 2 000 secteurs x 52 semaines x 2 (samedi et dimanches) = 208 000 gardes de week-end. 6 891 remplaçants ont assuré 4,2 gardes de week-end en 2008 : soit 28 942,2 gardes. Ce qui représente : 13,9% des gardes de week-end sur l’année. Gardes de semaines (lundi au vendredi) Il y a 2 000 secteurs x 52 semaines x 5 jours (lundi au vendredi) = 520 000 gardes de semaine 6 891 remplaçants en ont assuré 7,2 en 2008 : soit 48 615,2 gardes Ce qui représente : 9,5% des gardes de week-end sur l’année. Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants C/O Elisabeth COURGEY – 3 rue de la Calade – 34320 FONTES 06 42 18 40 14 – contact@reagjir.com
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Les remplaçants représentent 7,2% des médecins installés et assurent près de 14% des gardes de week-end et 10% des gardes de semaine. Ils participent donc de manière cohérente à la permanence des soins.
B.
Les remplaçants travaillent et sont des acteurs incontournables dans
l’offre de soins primaires. Un remplaçant assure la continuité des soins de 7 médecins. Un remplaçant permet d’assurer la continuité des soins pour en moyenne 7 patientèles. Que ce passerait-il si l’on contraignait les remplaçants à s’installer ? •
Quid de la continuité des soins primaires en France, notamment dans les zones rurales et
semi-rurales où les remplaçants exercent majoritairement ? •
Quid de la possibilité pour les installés de prendre des vacances ? Un manque de repos étant
reconnu comme majorant le risque d’épuisement professionnel. Les remplaçants sont prêts à travailler davantage. Ces 25% de remplaçants qui auraient voulu travailler plus incarnent le « paradoxe du remplacement ». Nombreux sont les médecins installés qui renoncent à leurs congés ou qui ferment leur cabinet pendant leurs absences, alors que des médecins remplaçants souhaiteraient travailler davantage. Il existe un véritable problème au niveau de la mise en relation des médecins installés avec leurs potentiels remplaçants. 65% des remplaçants auraient accepté de travailler plus. Ce pool de professionnels mobilisables est à considérer avec intérêt, notamment lors des prochaines crises sanitaires.
C.
Limites de l’étude
Cette étude porte tout d’abord les limites de sa faisabilité. Les remplaçants sont difficiles à identifier : raison pour laquelle l’effectif interrogé était réduit. Il est important de signaler le biais de recrutement : les remplaçants interrogés étaient majoritairement adhérents à un syndicat. On peut toujours se poser la question de la représentativité par rapport à la « population générale » des remplaçants. Les résultats montrent de nombreuses données incohérentes : l’hétérogénéité de l’exercice rend difficile la rédaction d’un questionnaire qui convient à tous les types de remplacements. REMPLACT se veut une étude pilote qui devra être approfondie par une étude à plus grande échelle, sur un échantillon représentatif de la population des remplaçants.
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V. Conclusion Cette étude permet d’aller à l’encontre de certains préjugés sur l’activité et le rôle des remplaçants dans le système de soins primaires actuel. Alors qu’ils représentent un effectif important des généralistes en France et qu’ils participent activement à la continuité et à la permanence des soins, leur activité est mal connue. Elle mériterait d’être davantage étudiée et mise en valeur dans l’organisation des soins de premier recours. La prise en compte de cet exercice apparait clairement comme un préalable à l’élaboration de solutions efficaces à l’épineuse problématique de la démographie médicale sur notre territoire. Les remplaçants en médecine générale pourraient par exemple être concertés pour la prise de décisions qui concernent l’organisation des soins primaires en France. S’il est pertinent de s’intéresser à cette population active de professionnels, il n’en est pas moins nécessaire de comprendre les raisons qui font qu’aujourd’hui une grande majorité des étudiants en médecine, puis des internes de médecine générale (65%), fuient l’exercice classique de la médecine générale, y compris le remplacement, au profit d’autres pratiques. L’installation forcée des remplaçants, par exemple, pourrait être contre-productive. Avant d’appliquer des mesures coercitives à ces 10% de médecins qui, comme le prouve cette étude, font de la médecine générale, comprenons pourquoi 65% des étudiants en médecine générale ne finiront jamais, ni remplaçants, ni médecins installés en médecine générale.
VI. Bibliographie 1. CNOM. Atlas démographie médicale. 2009 2. Manguy A. Médecin remplaçant : une profession ? La revue du praticien médecine générale. 2008; 802 :52425 3. Chaumartin D, Frappé P. Aspirations des futurs généralistes stéphanois, association des futurs médecins généralistes stéphanois (AFMGS) ; Saint-Etienne, 2007. 4. DSS 2006 5. Levasseur G, Schweyer F-X. Profil et devenir des jeunes médecins généralistes en Bretagne, Rapport de recherche ; Rennes, 2008. 6. Rapport annuel de l’ONDPS 2008_2009. Tome III. 7. Rapport ministériel. Améliorer la continuité des soins et la qualité de la prise en charge des patients. 2009. 8. Rapport ministériel. Grall JY. Mission de médiation et de propositions d’adaptation de la permanence des soins.2007. 9. IRDES. Le Fur P., Bourgueil Y. Le temps de travail des MG. Synthèse des données disponibles. Question d’économie de la santé n° 144; juillet 2009 Regroupement Autonome des Généralistes Jeunes Installés et Remplaçants C/O Elisabeth COURGEY – 3 rue de la Calade – 34320 FONTES 06 42 18 40 14 – contact@reagjir.com
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