Le Petit ReNaR AVRIL 2012
ÉDITION SPÉCIALE CONVENTIONNEMENT
N°6
Édito La Convention Médicale est un contrat liant les médecins libéraux installés à l’Assurance Maladie. Ce contrat stipule, entre autres, le montant des actes, l’organisation du parcours de soins, les rémunérations « annexes » (zones sous dotées, paiement à la performance…). Seuls les médecins installés peuvent aujourd’hui adhérer à la Convention. Les remplaçants sont cependant tenus de se conformer aux mêmes obligations que les installés. Au cours des premières Rencontres Nationales de ReAGJIR à Besançon en décembre 2010, lors de la table ronde consacrée au statut du remplaçant, a émergé l’idée d’ouvrir le conventionnement aux remplaçants. En effet, ceci permettrait de répondre à la demande forte des remplaçants d’être considérés comme des acteurs à part entière du système de soins français, sans qu’un statut spécifique ne soit créé pour eux. Le Bureau National de ReAGJIR, conformément à la décision du Conseil d’Administration (composé des structures régionales qui vous représentent), travaille maintenant depuis plus d’un an sur le conventionnement des remplaçants. Après le travail de fond pour envisager tous les tenants et aboutissants vient le temps du “lobbying” : il faut expliquer et convaincre les différents interlocuteurs concernés (Assurance Maladie, syndicats de médecins installés, Ministère de la Santé notamment) ! Dans ce PeTit Renar Spécial Conventionnement des remplaçants, nous vous présentons un bref rappel de ce qu’est la convention, les arguments de son ouverture aux remplaçants ainsi que l’état des lieux des rencontres d’ores et déjà effectuées sur ce sujet. Nous vous tiendrons bien sûr au courant des actualités de ce dossier. N’hésitez pas à transmettre votre opinion sur ce thème au syndicat régional qui vous représente ! Qui mieux que les jeunes médecins peut défendre les intérêts des jeunes médecins ? Pour le Bureau de ReAGJIR, Alice Perrain, Présidente
La convention médicale : qu’est-ce que c’est ? La convention médicale est un contrat liant les médecins libéraux installés à l’Assurance Maladie. Ce contrat stipule, entre autres, le montant des actes, l’organisation du parcours de soins, les rémunérations « annexes » (zones sous dotées, paiement à la performance…). Le contenu de la Convention est discuté au minimum tous les cinq ans entre l’Assurance Maladie et les syndicats représentants les médecins. C’est ce que l’on appelle les négociations conventionnelles. Chaque médecin est libre d’adhérer ou non à la Convention. La signature de ce texte engage le médecin à s’y conformer. Cela lui donne droit, en contrepartie, à des exonérations de charges fiscales et sociales (payées par l’Assurance Maladie à la place du médecin). Il existe 2 secteurs d’adhésion à la Convention. - Le secteur 1 : tous les honoraires pratiqués correspondent aux tarifs fixés par la Convention (ce que l’on appelle les tarifs opposables). C’est ce secteur qui ouvre droit aux plus importants avantages fiscaux et sociaux. - Le secteur 2 : une partie des actes pratiqués peut être facturée avec un dépassement. Le médecin conventionné secteur 2 bénéficie d’exonérations moindres que celui conventionné en secteur 1. Les médecins qui n’adhèrent pas à la convention n’ont aucun avantage fiscal ni social. On parle parfois de “secteur 3”. Actuellement, les médecins généralistes qui adhérent à la convention (dans les faits, l’immense majorité) sont obligatoirement conventionnés en Secteur 1.
La situation actuelle des remplaçants au sein de la Convention Seuls les médecins installés peuvent aujourd’hui adhérer à la Convention. Par conséquent, seuls les syndicats représentatifs des médecins installés participent aux négociations conventionnelles. Même si les généralistes remplaçants ne peuvent pas adhérer à la Convention, ils sont tenus de respecter les engagements conventionnels pris par le médecin qu’ils remplacent. En contre partie, ils sont tacitement considérés comme des médecins conventionnés en secteur 1. Ils bénéficient de quasiment tous les avantages des installés en secteur 1, sauf : - Voter et/ou se présenter lors des élections professionnelles aux Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS) Les URPS sont les instances régionales des professionnels de santé libéraux. Leurs membres sont élus par les professionnels. Pour les médecins, seuls les conventionnés (donc les installés) peuvent voter et se présenter. En région, les élus des URPS représentent les professionnels auprès des interlocuteurs politiques et administratifs. Au niveau national, ce sont les syndicats élus aux URPS qui participent aux négociations conventionnelles. Les remplaçants ne votant pas aux URPS, ils ne participent donc pas à l’élection des syndicats qui négocient le contenu de la Convention. Convention que les médecins remplaçants doivent cependant respecter... - Accéder à une formation indemnisée sans quota Le nombre de remplaçants dans les formations agréées et indemnisées est aujourd’hui limité à 20 %. Ce qui peut aboutir parfois à des situations totalement absurdes comme l’annulation de formations, faute de participants installés, malgré une liste d’attente de médecins remplaçants.
- Bénéficier d’un abattement de 2 % sur le bénéfice lors du calcul de l’impôt sur le revenu Cet avantage fiscal ne concerne actuellement que les médecins conventionnés installés. Enfin, les exonérations de charges « type secteur 1 » dont bénéficient les remplaçants relèvent d’une dérogation. Ces avantages fiscaux et sociaux ne peuvent donc pas être considérés comme pérennes. Pour preuve, ces exonérations avaient été supprimées du projet de nouvelle convention lors des dernières négociations conventionnelles en juillet 2011. ReAGJIR avait alors immédiatement alerté les syndicats signataires et le texte a été modifié.
Pourquoi demander le conventionnement des remplaçants ? Les raisons Les généralistes remplaçants, par définition non conventionnés, sont cependant tenus de se conformer aux termes de la Convention. Mais : - ils ne participent pas aux négociations sur son contenu, - ils n’ont pas non plus la possibilité d’élire les représentants prenant part à ces négociations, - ils ne bénéficient que par dérogation des exonérations de charges du secteur 1, - ils ne bénéficient d’aucun autre avantage des médecins conventionnés.
Les avantages Pour les remplaçants qui feraient ce choix, adhérer à la Convention leur permettrait de : - Pérenniser les actuels avantages fiscaux. Les avantages fiscaux et sociaux accordés aux remplaçants peuvent être supprimés par simple décision de l’État. Adhérer à la Convention permettrait de s’assurer de la pérennité de ces avantages. - Bénéficier d’un abattement de 2% sur le bénéfice lors du calcul de l’impôt sur le revenu. - Accéder à une formation indemnisée sans quota : actuellement le nombre de remplaçants est limité à 20 % du nombre total de participants. - Voter lors des élections professionnelles aux URPS. - Se présenter aux élections professionnelles. - Recevoir les informations diffusées aux médecins installés par la CPAM, la HAS, l’AFSSAPS… - Devenir, au sein du système de soins, un médecin à part entière et accéder à la reconnaissance des institutions et des confrères installés. Les inconvénients Une signature engage son auteur. Le fait d’être conventionné obligera les remplaçants à respecter scrupuleusement les engagements conventionnels... ce qu’ils font déjà ! On pourrait aussi craindre que la Convention soit utilisée pour contraindre les remplaçants à s’installer plus rapidement et préférentiellement en zone déficitaire. Mais cela est aussi envisageable sans que les remplaçants ne soient conventionnés. Il existe quand même un risque : la suppression des avantages fiscaux jusqu’à présent accordés à tous les remplaçants pour ceux d’entre eux qui ne signeraient pas la convention.
L’avancée du dossier : l’avis des interlocuteurs rencontrés C’est au cours des premières RENAR1, lors de la table ronde consacrée au statut du remplaçant, que l’idée d’ouvrir le conventionnement aux remplaçants a émergé. En effet, le conventionnement permet de répondre à la demande forte des remplaçants d’être considérés comme des acteurs à part entière du système de soins français. Il ne s’agit pas de créer un nouveau statut. Le Conseil d’Administration, composé des structures régionales qui vous représentent, a validé cette proposition. Conformément à cette décision, le Bureau National de ReAGJIR a entrepris de rencontrer les différents interlocuteurs concernés.
L’argumentaire de ReAGJIR Le discours tenu par ReAGJIR lors de ces rendez-vous comporte bien sûr les arguments explicités dans l’article précédent et qui concernent directement la défense des intérêts des remplaçants. L’argumentaire présenté comprend également des justifications plus « politiques ». En voici les grandes lignes. - Apporter une lisibilité Le conventionnement des remplaçants constituerait une source de données supplémentaire sur les remplaçants en activité. - Assurer le respect de la convention Pour les remplaçants conventionnés, il s’agirait d’un réel engagement à respecter les termes de la convention. 1
REncontres NAtionales de ReAGJIR, première édition en décembre 2010
- Générer une attractivité pour le libéral 100 % des installés sont des anciens remplaçants. Il faut donc maintenir un pool suffisant de remplaçants et s’attacher à « attirer » les jeunes généralistes vers cet exercice. Ouvrir le conventionnement aux généralistes remplaçants serait un élément valorisant et générateur d’attractivité : les remplaçants seraient alors considérés comme des professionnels à part entière. - Impliquer la jeune génération dans les réflexions sur le système de soins de demain On reproche aux remplaçants d’êtres des “électrons libres” mais ils ne sont pas impliqués dans les décisions relatives à l’organisation du système de soins. La démographie médicale, et en particulier l’attractivité de la médecine générale ambulatoire, posent problème. Qui mieux que les remplaçants peut témoigner des points de levier pour générer des installations ? Chaque génération a ses aspirations professionnelles et il parait difficilement concevable que les discussions et mesures relatives à l’organisation des soins de demain n’incluent pas les premiers concernés. Faire figurer les représentants des remplaçants dans les instances apparaît aujourd’hui nécessaire. - Individualiser les pratiques L’activité du remplaçant conventionné sera individualisée et ne sera donc plus comptabilisée dans celle de l’installé. Il n’existera donc pas d’impact sur les pénalités de FSE2, sur les paramètres du paiement à la performance ...
Les réponses à nos revendications Pour les syndicats de médecins installés rencontrés à ce jour, les opinions divergent.
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Feuilles de Soins Electroniques
Pour certains, notre proposition d’ouvrir le conventionnement aux remplaçants n’a rien de choquant et leur paraît même justifiée. D’autres ont exprimé une nette opposition au fait que les remplaçants puissent participer aux élections des représentants de la profession. Ils refusent plus encore l’idée que les remplaçants puissent, par le biais de ReAGJIR, siéger aux URPS et donc aux négociations conventionnelles. Le Conseil National de l’Ordre des Médecins a émis un avis favorable. Il s’agit pour ses membres de responsabiliser les remplaçants et cela constitue à leurs yeux un argument majeur. Pour l’Assurance Maladie, il n’existe pas de réelle objection à notre revendication, sur le fond du moins. Sur la forme, les modifications législatives et réglementaires nécessaires freinent franchement leurs ardeurs et le dossier reste au point zéro. Pour la DGOS3 (service “administratif” du Ministère de la Santé), notre proposition leur semble cohérente et justifiée. Cependant, cette instance n’a pas de pouvoir décisionnel et ne peut qu’appuyer notre demande auprès du Cabinet du Ministre Nous avons sollicité à plusieurs reprises le Ministère de la Santé mais la période électorale, avec le récent changement de directeur de cabinet du Ministre, rend les choses compliquées.
La suite Le Bureau National de ReAGJIR poursuit les échanges avec les interlocuteurs politiques. Il est probable que le dossier du conventionnement des remplaçants ne progresse pas grandement par cette voie de la concertation... Si tel était effectivement le cas, une conférence de presse est envisagée pour diffuser largement nos revendications, leurs raisons, et les réponses apportées par les politiques. La suite de la stratégie à adopter fera ensuite l’objet d’une décision du Conseil d’Administration de ReAGJIR. N’hésitez pas à transmettre votre opinion sur ce sujet au syndicat régional qui vous représente ! 3
Direction Générale de l’Organisation des Soins