COMMENT PRESCRIRE... DES ACTES ET DES SOINS IDE EN MEDECINE GENERALE
DOCUMENT REALISE PAR LE BUREAU NATIONAL DE REAGJIR Juin 2015
SOMMAIRE Le principe ............................................................................................................................................. 3 Les compétences des IDE........................................................................................................................ 3 A- Droit de prescription
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B- Vaccination anti-grippale
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C- Renouvellement d’une contraception orale
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Le cadre légal ......................................................................................................................................... 6 Le cadre conventionnel .......................................................................................................................... 6 Pour les injections .................................................................................................................................. 8 Pour les pansements .............................................................................................................................. 8 Actes souvent prescrits ne faisant pas l’objet d’une cotation ................................................................... 8 La démarche de soins infirmiers ............................................................................................................. 9 Le rôle du médecin généraliste
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Le rôle de l'IDE
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Conclusion ........................................................................................................................................... 14 Bibliographie: ...................................................................................................................................... 14
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LE PRINCIPE Il s’agit d’une délégation d’actes du médecin à l’Infirmière ou Infirmier Diplômé d'État (IDE). Pour être conforme au Code de Santé publique, la prescription doit comporter : la date de la prescription le nom et le prénom du patient la nature du soin ou de l’acte technique demandé une durée de soins pas de diagnostic médical sauf cotations spécifiques (cf. infra) à domicile , la cas échéant
LES COMPETENCES DES IDE L’exercice de la profession d’infirmier(e) a évolué, allant de la prise en charge des personnes dépendantes aux compétences nouvelles dévolues à l’IDE libéral ou non, notamment la création d’un droit de prescription de dispositifs médicaux.
A- Droit de prescription A l’exclusion du petit matériel nécessaire à la réalisation de l’acte facturé, les infirmiers sont autorisés, lorsqu’ils agissent pendant la durée d’une prescription médicale d’une série d’actes infirmiers et dans le cadre de l’exercice de leur compétence, à prescrire aux patients, sauf en cas d’indication contraire du médecin, les dispositifs médicaux suivants (Arrêté du 20 mars 20121) :
1. Articles pour pansement
pansements adhésifs stériles avec compresse intégrée ; compresses stériles (de coton hydrophile) à bords adhésifs ; compresses stériles de coton hydrophile non adhérente ; pansements et compresses stériles absorbants non adhérents pour plaies productives ; compresses stériles non tissées ; compresses stériles de gaze hydrophile ; gaze hydrophile non stérile ; compresses de gaze hydrophile non stériles et non tissées non stériles ; coton hydrophile non stérile ; ouate de cellulose chirurgicale ; sparadraps élastiques et non élastiques ; filets et jerseys tubulaires ; bandes de crêpe en coton avec ou sans présence d’élastomère ; bandes extensibles tissées ou tricotées ; bandes de crêpe en laine ; films adhésifs semi-perméables stériles ; sets pour plaies.
2. Cerceaux pour lit de malade. 3. Dispositifs médicaux pour le traitement de l’incontinence et pour l’appareil uro-génital
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étui pénien, joint et raccord ; plat bassin et urinal ; dispositifs médicaux et accessoires communs pour incontinents urinaires, fécaux et stomisés : poches, raccord, filtre, tampon, supports avec ou sans anneau de gomme, ceinture, clamp, pâte pour protection péristomiale, tampon absorbant, bouchon de matières fécales, collecteur d’urines et de matières fécales ; dispositifs pour colostomisés pratiquant l’irrigation ; nécessaire pour irrigation colique ; sondes vésicales pour auto-sondage et hétéro-sondage.
fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000025592708
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4. Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile a) Appareils et accessoires pour perfusion à domicile
appareil à perfusion stérile non réutilisable ; panier de perfusion ; perfuseur de précision ; accessoires à usage unique de remplissage du perfuseur ou du diffuseur portable ; accessoires à usage unique pour pose de la perfusion au bras du malade en l’absence de cathéter implantable. b) Accessoires nécessaires à l’utilisation d’une chambre à cathéter implantable ou d’un cathéter central tunnelisé
aiguilles nécessaires à l’utilisation de la chambre à cathéter implantable ; aiguille, adhésif transparent, prolongateur, robinet à trois voies. c) Accessoires stériles, non réutilisables, pour hépariner
seringues ou aiguilles adaptées, prolongateur, robinet à 3 voies d) Pieds et potences à sérum à roulettes Par ailleurs, peuvent également être prescrits pour une durée inférieure à 12 mois sous réserve d’une information du médecin traitant désigné par leur patient, les dispositifs médicaux suivants :
1. Matelas ou sur-matelas d’aide à la prévention des escarres en mousse avec découpes en forme de gaufrier.
2. Coussins d’aide à la prévention des escarres
coussins à air statique ; coussins en mousse structurée formés de modules amovibles ; coussins en gel ; coussins en mousse et gel.
3. Pansements
hydrocolloïdes ; hydrocellulaires ; alginates ; hydrogels ; en fibres de carboxyméthylcellulose (CMC) ; à base de charbon actif ; à base d’acide hyaluronique seul ; interfaces (y compris les silicones et ceux à base de carboxyméthylcellulose [CMC]) ; pansements vaselinés.
4. Sonde naso-gastrique ou naso-entérale pour nutrition entérale à domicile 5. Dans le cadre d’un renouvellement à l’identique, orthèses élastiques de contention des membres
bas (jarret, cuisse) ; chaussettes et suppléments associés.
6. Dans le cadre d’un renouvellement à l’identique, accessoires pour lecteur de glycémie
lancettes et bandelettes d’auto-surveillance glycémique ; auto-piqueurs à usage unique ; seringues avec aiguilles pour auto-traitement ; aiguilles non réutilisables pour stylo injecteur ; ensemble stérile non réutilisable (aiguilles et réservoir) ; embout perforateur stérile.
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En bref : l'IDE peut prescrire le matériel de soins à l’exclusion des “liquides” et des “pommades”, tels que désinfectants (Bétadine®, Dakin®, Biseptine®), pommades de soins (Alloplastine®, Biafine®), gels de détersion (Comfeel Purilon , Urgo Hydrogel®, Intrasit Gel®), etc.
B- Vaccination anti-grippale `
Réalisation de la vaccination anti-grippale dans le cadre de vaccinations des populations à risque (personnes de plus de 65 ans, patients en ALD pour le diabète ou une maladie cardio-pulmonaire ayant déjà eu une prescription antérieure par un médecin).
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C- Renouvellement d’une contraception orale Les IDE ont aussi le droit de prescrire un renouvellement de contraceptif oral. Conformément à l'article L. 4311-1 du Code de la Santé Publique2, ils sont autorisés à renouveler, pour une durée maximale de six mois, non renouvelable, les prescriptions des médicaments contraceptifs oraux datant de moins d'un an, sauf s'ils figurent sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la Santé. Dans l'attente de la publication de cette liste, l'ensemble des médicaments contraceptifs oraux peuvent faire l'objet d'un remboursement par l'Assurance Maladie dès lors qu'ils sont inscrits sur la liste des médicaments remboursables et disponibles en ville (art. L. 162-17 du Code de la Sécurité Sociale3). A noter qu’ils ne sont pas habilités à prescrire les bilans de surveillance biologique de ces derniers.
LE CADRE LEGAL Dans le Code de Santé Publique, Liberté de prescription, Article 8 (article R.4127-84) « Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance […] il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles ».
LE CADRE CONVENTIONNEL Les actes IDE peuvent être pris en charge (ALD = 100 %) ou remboursés (60 %) par les caisses d'Assurance Maladie, lorsqu'ils sont personnellement effectués par un IDE, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin. Selon la nomenclature, les cotations clé : Pour les actes techniques : AMI à 3,15 € , majorée en Outre Mer et à Mayotte (3,30 €) Exemples : Prélèvement par ponction veineuse directe AMI 1,5 Prélèvement cytobactériologique AMI 1 Saignée AMI 5 Injection IV directe isolée AMI 2 Injections IV directes en série AMI 1,5 Injection IV directe chez un enfant de moins de 5 ans AMI 2 Injection IM ou SC ou ID AMI 1 Injection IV par l’intermédiaire d’un site implanté, y compris l’héparinisation et le pansement AMI 4 Ablation de plus de 10 points de suture AMI 4 Pansement de stomie AMI 2 Séance d’entretien d’un cathéter intrapéritonéal ou d’un site implantable AMI 4 Pansement d’amputation avec détersion, épluchage et régularisation AMI 4 Changement de sonde urinaire chez une femme AMI 3, chez un homme AMI 4 Séance d’aérosol AMI 1,5 Lavement évacuateur AMI 3 Pour les actes de soins (“nursing”) : AIS à 2,65 € ( Outre Mer et Mayotte : 2,70 €) Exemples : Garde malade à domicile, par tranche de six heures entre 8 heures et 20 heures AMI 13E, entre 20 heures et 8 heures AMI 16E (Cotations incluant les actes infirmiers)
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http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689209&dateTexte=&categorieLien=cid http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740610&dateTexte=&categorieLien=cid 4 http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000006912869&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20100625 Page 6 3
Pour la démarche de soins infirmiers : DI à 10 € Nécessite une séance de bilan mensuelle de 30 minutes pour faire le point sur la situation. Séance de bilan cotée AMI 4. Indemnité forfaitaire de déplacement : MD à 2,50 € Indemnité kilométrique hors de l’agglomération du cabinet et à partir du cabinet IDE le plus proche(même si ce n’est pas celui de l’IDE qui fait le soin) : en plaine 0,35 € , en montagne 0,50 € , à pied ou à ski 3,40 € Majoration actes de nuit : de 20 heures à 23 heures et de 5 heures à 8 heures : 9,15 €; entre 23 heures et 5 heures : 18,30 € Majoration de dimanche : 8 € Application dès le samedi 8 heures si appel d’urgence Majoration d’acte unique : 1,35 € Majoration de coordination infirmière (protocole “de pansement lourd et complexe chez les brûlés ou diabétiques insulinotraités AVEC détersion ou Soins Palliatifs) : MCI à 5 € par passage Toutes ces cotations peuvent être majorées si la patient est cancéreux ou immunodéprimé par l’IDE sans que ce soit mentionné sur la prescription. Pour la réalisations de plusieurs actes sur le même passage l’IDE cotera le premier à plein tarif , le second à demi tarif et les autres ne seront pas cotés sauf chez le diabétique insulinodépendant. Métropole
Outre Mer et Mayotte
AMI
3,15 €
3,30 €
AIS
2,65 €
2,70 €
DI
10 €
10 €
2,50 €
2,50 €
0,35 €
0,35 €
0,50 €
0,50 €
3,40 €
3,66 €
- de 20 h à 23 h et de 5 h à 8 h
9,15 €
9,15 €
- de 23 h à 5 h
18,30 €
18,30 €
Majoration de dimanche (1)
8€
8€
Majoration d'acte unique (MAU)
1,35
1,35
Majoration de coordination infirmière (MCI)
5,00
5,00
Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD) Indemnité kilométrique (IK) : - plaine - montagne - à pied ou à ski Majorations de nuit :
(1) La majoration de dimanche s'applique à compter du samedi 8 heures pour les appels d'urgence. Page 7
POUR LES INJECTIONS 1- Préciser la voie Sous-cutanée, intramusculaire, intraveineuse, intradermique, sur chambre implantable, intrapéritonéale ou par sonde nasogastrique.
2- Pour les intraveineuses, intrapéritonéales ou sondes nasogastriques, préciser la durée d’injection. Selon que l'acte dure plus ou moins d'une heure, la qualification de la surveillance et donc la cotation changent. La précision aussi doit être faite si on veut une surveillance continue ou non. La surveillance “continue” impose à l’IDE d’être joignable et de se déplacer tout au long de la perfusion au besoin. L'IDE peut aussi coter spécifiquement cette surveillance et ses déplacements “en urgence”. Exemples : Surveillance continue d’une perfusion courte de moins d’une heure quel que soit le site d’injection AMI 9 Supplément forfaitaire pour surveillance continue d’une perfusion au delà de la première heure, par heure (maximum 5 heures ) AMI 6 Injection d’un produit de chimiothérapie AMI 7 Injection IV d’antibiotiques sous surveillance continue chez un patient atteint de Mucoviscidose AMI 15
3- La cotation de nuit Ne peut être appliquée que si les horaires d’injections sont spécifiés sur l’ordonnance ou si la mention “toutes les douze heures” est présente. Sinon, les injections et prélèvements réalisés avant 8 heures du matin sont qualifiés de “convenance personnelle” pour les IDE.
POUR LES PANSEMENTS Préciser la localisation et le nombre de lésions. Plus d’un pansement ou plaie de taille supérieure à une paume de main : pansement “lourd et complexe”. Exemples : Pansement “simple” AMI 2 Pansement “lourd et complexe” AMI 4
ACTES SOUVENT PRESCRITS NE FAISANT PAS L’OBJET D’UNE COTATION
Pose de bas ou de bandes de contention. Cet acte peut être fait en fin de pansement mais ne bénéficie pas d’une cotation spécifique, ou être inscrit dans le cadre de soins de nursing, “Soins d’Observation, d’Hygiène et de Prévention", cotés via l’AMS. Distribution des médicaments au domicile en dehors de patients atteints de “Troubles cognitifs sévères” (mention devant être écrite sur l’ordonnance). Ces passages de l’IDE doivent tout de même faire l’objet d’une demande d’accord préalable auprès de la CPAM s’il doivent se faire sur plus d’un mois. Surveillance de l’observance d’un traitement pour un patient psychiatrique (demande d’accord préalable aussi). Instillation de gouttes oculaires : demander des “pansements oculaires”. Suivi d’un protocole de dose d’insulinothérapie. Seule une séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, d’une durée de 30 minutes au moins pour un patient insulinotraité de plus de 75 ans est cotée AMI 4 Éducation d’un patient aux gestes techniques tels que les injections d’insuline Suivi d’un protocole d’adaptation de dose d’AVK Surveillance tensionnelle sur plus de 15 jours (inclue dans le soins de nursing AIS 4 au sein d’une DSI) ou facturée au patient. Possibilité de prescrire “Surveillance et mise en route d’un traitement hypotenseur une fois par jour pendant 15 jours” , possiblement à renouveler. Page 8
LA DEMARCHE DE SOINS INFIRMIERS Bilan de la situation, évaluation des besoins, diagnostics, mise en place du programme de soins : la démarche de soins infirmiers (DSI) confère un rôle central à l’IDE. Pour faciliter une prise en charge rapide du patient, l'accord du médecin sur le bilan initial sera tacite. En cas de renouvellement et afin de formaliser la coordination, les démarches nécessiteront à la fois la signature de l’IDE et celle du médecin.
Le rôle du médecin généraliste Première étape : le médecin traitant constate que l'état de santé de son patient nécessite l'intervention de l’IDE et lui prescrit une démarche de soins. Il réalise alors un bilan des déficiences fonctionnelles pour favoriser la circulation de l'information vers l'IDE, bilan qu'il transcrit sur l‘imprimé intitulé « Démarche de soins infirmiers - Prescription » (formulaire S3740, n° Cerfa 12102*01).
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Le patient remet cette prescription Ă l'IDE de son choix.
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Le rôle de l'IDE Deuxième étape : l’IDE établit une DSI sur le Cerfa 12103*01
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Troisième étape : l'IDE transmet au médecin généraliste le “Résumé” (formulaire S3742 n° Cerfa 12104*01) qui tient lieu d’accord préalable.
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Le médecin généraliste dispose néanmoins d'un délai de 72 heures pour formuler ses éventuelles observations. La DSI confie à l’IDE une responsabilité légitime dans le suivi du patient. Rémunération spécifique de 15 € pour la première puis 10 €, maximum cinq par an par patient.
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À partir de la 2e démarche de soins pour un même patient, la DSI doit être signée par l’IDE et le MG avant d'être envoyée au service médical de la caisse d'Assurance Maladie. Cette procédure formalise le dialogue et la relation médecin / infirmière. Une DSI est prescrite pour une durée maximale de trois mois. Au-delà, le médecin peut établir une nouvelle prescription de DSI (dans la limite de cinq par an pour un patient). Pour vos patients, les actes de soins infirmiers sont remboursés aux tarifs habituels (60 % ou 100 %).
CONCLUSION L’IDE est un interlocuteur de choix pour les soins aux patients en ville. Le médecin doit absolument communiquer et travailler avec l’IDE. La rédaction d’ordonnance ne doit pas être le seul outil de communication entre ces deux professionnels.
BIBLIOGRAPHIE: http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/infirmiers/exercer-au-quotidien/index.php Journal officiel de la République française
ReAGJIR est un syndicat. Tremplin vers et pour la profession de Médecin Généraliste > Par la valorisation de la médecine ambulatoire > Par sa représentativité unique Valorisant la Médecine Générale dans le soin primaire : > Par la promotion de la filière universitaire > Par un souhait de travail interprofessionnel > Par une réorganisation de la rémunération des médecins ReAGJIR se veut ainsi réformateur d’un système qui s’essouffle.
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