Dossier de Presse 21 Juillet 2015
REDUIRE LES DESERTS MEDICAUX
LA COERCITION, UNE FAUSSE BONNE IDEE.
DOCUMENT REDIGE PAR LE BUREAU NATIONAL DE REAGJIR Juin 2015
Communiqué
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Contexte
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Objectifs
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Les idées reçues en termes de démographie médicale
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Le conventionnement sélectif : « Un mécanisme qui a largement fait les preuves de son efficacité » ...4 Les jeunes médecins ne s’installent pas .............................................................................................4 Les dispositifs incitatifs ne marchent pas ...........................................................................................5 Les jeunes ne souhaitent pas travailler à la campagne .......................................................................5 Quelles solutions ?
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Une vraie politique de santé et d’aménagement du territoire ............................................................5 Poursuivre les mesures du Pacte Territoire Santé, et en particulier le contrat de Praticien Territorial de Médecine Générale (PTMG) ..............................................................................................................6 Renforcer la formation en ambulatoire, développer la Filière Universitaire de Médecine Générale (FUMG) ............................................................................................................................................6 Conclusion
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Plateforme de travail de ReAGJIR
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Présentation de ReAGJIR ...................................................................................................................8 Missions ...........................................................................................................................................8 Représenter
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Informer
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Défendre
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Axes de travail et revendications .......................................................................................................8 Organisation des soins sur le territoire
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Exercice professionnel
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Prévoyance et retraite
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DPC
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Effectifs des CCU-MG (Chefs de Clinique Universitaires de Médecine Générale)
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Collaboration avec les autres structures politiques administratives et syndicales .............................. 11
COMMUNIQUE DE PRESSE 21 juillet 2015 - 8 heures
Réduire les déserts médicaux
La coercition, une fausse bonne idée. Comme à chaque débat autour de la santé, la coercition1 revient comme une des solutions à la désertification médicale. Et pourtant les démonstrations tendant à prouver son inefficacité sont nombreuses. Il y a 45 ans, devant la surabondance de médecins et pour limiter les dépenses de santé, le numerus clausus a été mis en place. Il n'a cessé d'être revu à la baisse jusqu’en 1993. Nous payons aujourd’hui les conséquences d’une prise de décision sans concertation et malheureusement sans vision à long terme des possibles évolutions en terme d’organisation des soins et des besoins de santé. Les mesures coercitives apparaissent comme la solution rapide à mettre en place. Cela a d’ailleurs été utilisé dans divers pays2 avec au final un échec en terme d’amélioration de la répartition des professionnels sur le territoire mais aussi de jeunes qui s’engagent dans la formation. D’autant que les jeunes médecins s’installent à moyen terme3. De vraies solutions existent et les jeunes médecins généralistes de ReAGJIR sont prêts à en discuter et penser à une médecine 2.0, organisée autour d’équipe de soins ambulatoires, avec une formation de qualité et adaptée à notre exercice futur, et une place prépondérante des soins primaires dans notre système de soin. L’exercice de la médecine évolue. Ne faites pas fuir des professionnels impliqués et volontaires, même si leur vision du métier est nouvelle !
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Sénat, Avis de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, 15 juillet 2015 http://www.senat.fr/commission/dvpt_durable/index.html 2 IRDES, Rapport 534, Juin2006 - http://www.irdes.fr/Publications/Rapports2006/rap1635.pdf 3 CNOM, Atlas de la démographie médicale 2015 - http://www.conseil-national.medecin.fr/node/1607
LA COERCITION N’EST PAS LA SOLUTION CONTEXTE Le projet de loi de modernisation de notre système de santé va être étudié par la Commission des Affaires sanitaires et sociales du Sénat ce mercredi, 22 juillet 2015. En amont, la Commission sénatoriale de l'aménagement du territoire et du développement durable a présenté son avis sur la loi de santé4, et a émis certaines propositions. Celles-ci sont issues du rapport du sénateur Hervé MAUREY5 en date de février 2013, et ont été adoptées à l’unanimité par cette instance le 15 juillet. Parmi elles, la mise en place un dispositif de conventionnement sélectif pour les médecins. C'est à dire le principe d’une installation pour un départ dans les zones sur-dotées, comme cela est déjà le cas pour les infirmières, les sages-femmes, les orthophonistes et les chirurgiens-dentistes.
OBJECTIFS Avant les discussions au sein de la Commission des Affaires sanitaires et sociales, ReAGJIR souhaite apporter aux Sénateurs des éléments de discussion autour du conventionnement sélectif, mais surtout sur la nécessité de mettre en place une vraie organisation des soins, repensée.
LES IDEES REÇUES EN TERMES DE DEMOGRAPHIE MEDICALE Le conventionnement sélectif : « Un mécanisme qui a largement fait les preuves de son efficacité » Pour les autres professionnels de santé selon le Recueil d’indicateurs régionaux - Offre de soins et état de santé édition 2014 de la DREES6, la France comptait en moyenne 146,4 infirmiers libéraux pour 100 000 habitants. L’avenant signé en 2008 entre l’Assurance maladie et les syndicats d’infirmiers avait pour objectif de rééquilibrer l’offre de soins infirmiers sur le territoire. Pourtant on constate la persistante des inégalités de la répartition entre le Nord et le Sud du pays. La révolution annoncée n'a donc pas eu lieu. Pour les médecins, selon les données internationales, les politiques de coercition administrative consistant à limiter le nombre de nouveaux professionnels pouvant s’installer dans des zones denses en médecins, n’ont pas permis de mettre fin aux inégalités de répartition géographique. Elles ont même limité le nombre de médecins en formation 7.
Les jeunes médecins ne s’installent pas Le 1 juin dernier, le onseil a onal de l’ rdre des édecins a présenté son Atlas de la démographie médicale 20158. ertes, la diminu on des e ec fs de médecins généralistes installés est toujours décrite. Mais, apr s ans d’inscrip on à l' rdre, 0 d’entre eux exercent en libéral ou ont une ac vité mixte, contre 10 % au moment de leur inscription.
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http://www.senat.fr/compte-rendu-commissions/20150713/devdur.html#toc3 Déserts médicaux, agir vraiment - Rapport d'information, 5 février 2013 - http://www.senat.fr/rap/r12-335/r12-335.html 6 http://www.drees.sante.gouv.fr/recueil-d-indicateurs-regionaux-offre-de-soins-et-etat-de,11339.html 7 http://www.irdes.fr/Publications/Rapports2006/rap1635.pdf 8 http://www.conseil-national.medecin.fr/node/1607 5
Les dispositifs incitatifs ne marchent pas Ils sont peu connus ! 9 ,2 des internes déclarent ne pas connaître les aides à l’installation et/ou à l’exercice qui existent dans leur région, selon une étude menée par l'ISNAR-IMG9. De nouveaux dispositifs ont été proposé dans le Pacte territoire santé10, avec des effets bénéfiques sur l’installation, mais ils doivent être encore améliorés.
Les jeunes ne souhaitent pas travailler à la campagne Actuellement la densité médicale est de 88,7 médecins généralistes libéraux et mixtes pour 100 000 habitants. En 2007, la densité médicale était de 100,1 médecins généralistes pour 100 000 habitants. Toutes les régions enregistrent une baisse plus ou moins importante de la densité. Mais finalement, rares sont les patients qui doivent effectuer un trajet de plus de 15 minutes pour accéder à un médecin.
QUELLES SOLUTIONS ? Une vraie politique de santé et d’aménagement du territoire Les jeunes souhaitent s’installer, travailler à la campagne mais pas à n’importe quel prix. La population médicale change, elle se féminise : les femmes représentent 60 % des effectifs chez les médecins de moins de 40 ans, alors que les hommes représentent 80 % des 60 ans et plus), selon l'Atlas 2015 du CNOM, et le dossier spécial qui y est consacré dans son dernier Bulletin11. L’exercice mixte apparaît comme une alternative de plus en plus importante, et surtout il y un vrai changement générationnel dans les souhaits d’exercice. Selon un sondage TNS Sofres publié en 2013 pour le SIHP12, l’équilibre entre vie professionnelle et vie privée est la première source d’influence des choix de carri re : 86 % des jeunes médecins considèrent cet équilibre comme très important ou extrêmement important. Les jeunes généralistes envisagent leur exercice différemment... D’un point de vue professionnel, afin de répondre aux nouveaux besoins en santé de la population (patients âgés, poly-pathologiques, maladies chroniques il est important de ne plus se baser sur la seule présence d’un médecin généraliste, mais de penser en terme d’équipe de soins primaires. Les jeunes professionnels de santé ne souhaitent plus travailler seuls. Cela nécessite la mise en œuvre d’organisations novatrices, avec le financement de dispositifs favorisant la collaboration et la coordination entre professionnels de santé (comme le regroupement, la télémédecine, la mise en réseau). Les Nouveaux Modes de Rémunération13 (NMR) sont un premier pas, il faut continuer sur cette voie, et aller encore plus loin. ... mais ont aussi les mêmes attentes que tout le monde ! D’un point de vue personnel, le jeune médecin a besoin des mêmes équipements non sanitaires que le reste de la population française. Il est donc concevable qu’il souhaite bénéficier de services publics) de proximité (école, poste… . Rendre les campagnes attractives est bénéfique pour tous : la tendance révèle plus un choix d’environnement de travail que de lieu d’exercice pour les nouvelles installations. “Les politiques ne visent fréquemment qu'une profession de santé et ne se conçoivent pas assez dans le cadre global du système de santé. Les politiques ne s'inscrivent que rarement dans une logique d'aménagement du territoire favorisant la rétention des professionnels de santé. La coordination de ces politiques est un élément majeur, trop souvent négligé” (Yann Bourgueil)
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Intersyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale - http://www.isnar-img.com/content/souhaitsdexercice-des-internes-de-m%C3%A9decine-g%C3%A9n%C3%A9rale 10 11
http://www.sante.gouv.fr/le-pacte-territoire-sante-pour-lutter-contre-les-deserts-medicaux,12793.html http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/cn_bulletin/2015-07-16/master/sources/index.htm - à partir de la page 16
Syndicat des Internes des Hôpitaux de Paris - http://www.tns-sofres.com/etudes-et-points-de-vue/les-aspirations-professionnellesdes-jeunes-medecins-dile-de-france 13 http://www.reagjir.com/remuneration-des-medecins-generalistes/ 12
Poursuivre les mesures du Pacte Territoire Santé, et en particulier le contrat de Praticien Territorial de Médecine Générale (PTMG) ReAGJIR propose des améliorations14 à ce contrat.
Renforcer la formation en ambulatoire, développer la Filière Universitaire de Médecine Générale (FUMG) L’une des propositions de la Commission de l’aménagement du territoire et du développement durable est l’obligation d’un stage d’initiation à la médecine générale dès le deuxième cycle des études de médecine. Ce stage obligatoire existe déjà depuis 1997. Il doit être développé car actuellement 90 % des étudiants du deuxième cycle y ont accès, mais il manque encore des maîtres de stage universitaires. Il est donc important de favoriser la maitrise de stage en intégrant celle-ci à la ROSP15.
CONCLUSION La démographie médicale est depuis de nombreuses années un sujet polémique. Pourtant, les études faites dans de nombreux pays montrent qu’il y n’a pas de solutions miracles. La concertation entre tous les intervenants (politiques, professionnels de santé, patients) est une des meilleures garanties de trouver des solutions efficaces et pérennes. Nous devons faire face à de nouveaux défis, cela passera par une amélioration de l’exercice actuel, et par une réorganisation de l’organisation des soins. Les mesures prises doivent être inter-générationnelles, et prendre en compte les souhaits de la jeune génération.
NON AUX MESURES COERCITIVES OUI A LA CONCERTATION INTER GENERATIONNELLE ET INTER-PROFESSIONNELLE
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http://fr.calameo.com/read/003477531853b05c868a8 http://www.reagjir.com/remuneration-des-medecins-generalistes/#_PROPOSITIONS_DAMELIORATION_DE_LA_ROSP
PLATEFORME DE TRAVAIL DE REAGJIR Au 21 juillet 2015
Présentation de ReAGJIR Le egroupement utonome des énéralistes eunes nstallés et empla ants e est une intersyndicale fédérant 1 structures régionales adhérentes. l représente les rempla ants en médecine générale, les généralistes jeunes installés depuis moins de ans quel que soit leur mode d’exercice en soins primaires et les hefs de linique de médecine générale.
Missions Représenter Son organe décisionnel, le Conseil d'Administration, réunit des représentants des 15 structures adhérentes. Le bureau national peut ainsi porter les souhaits, idées et intérêts de ses adhérents dans le cadre des concertations ayant trait à l’organisation des soins primaires. En région, les structures adhérentes remplissent la même mission sur leur territoire.
Informer Pour faciliter l'exercice au quotidien et accompagner les jeunes médecins généralistes, ReAGJIR élabore : des guides et des fiches pratiques disponibles sur www.reagjir.com et auprès des structures régionales des fiches d'information sur l'actualité de leur profession et ses évolutions législatives des soirées de formation et d'information organisées par les structures régionales un congrès : les Rencontres Nationales de ReAGJIR tous les 18 à 24 mois au Palais des Papes à Avignon
Défendre
une médecine de soins primaires, quel qu’en soit le mode d’exercice. les jeunes professionnels, en remplacement ou au cours des cinq premières années d’installa on, périodes charnières. les adhérents qui rencontrent des problèmes assurance prévoyance, Ordre, fiscalité, formalités, etc.)
Axes de travail et revendications Organisation des soins sur le territoire OPSA : Offre Publique de Soins Ambulatoires L’ PS est une proposition innovante pour permettre aux rempla ants de découvrir le milieu ambulatoire au sein des zones déficitaires d’un territoire donné, avec un statut de salarié. Elle s'intègrerait dans les aides organisationnelles mises en place au sein d’un territoire en permettant une “passerelle” vers l’exercice ambulatoire répondant à un double besoin : découvrir l’exercice ambulatoire pour les jeunes médecins généralistes, et permettre le remplacement des médecins généralistes installés en zone déficitaire, garantissant donc une continuité des soins dans ces zones en leur absence. Le remplacement est une étape incontournable permettant de découvrir et de se familiariser avec son exercice futur. Pour en savoir plus : l'intégralité de ces propositions est accessible en ligne, sur www.reagjir.com Propositions d’amélioration du contrat de PTMG (Praticien Territorial de Médecine Générale) ReAGJIR a réalisé en 2014 une évaluation de ce contrat qui permet de sécuriser le début d’exercice dans des zones déficitaires en assurant un revenu minimum et en garantissant une protection maladie et maternité. Cette enquête a permis de mettre en évidence un certain nombre de points à améliorer : un contrat plus souple permettant d’adapter le temps de travail à chaque contrat (de 4 à plus de 9 demijournées) avec un nombre de consultations par mois adapté à ce temps de travail ; une prise en compte des difficultés à assurer le nombre de consultations exigé dans les premiers mois d’installation ; la possibilité pour les hommes de bénéficier du congé paternité ; un élargissement de ce contrat aux zones à risque (zones potentiellement en danger, à plus long terme que les zones fragiles) ; ne pas limiter ce contrat à la première installation. Pour en savoir plus : l'intégralité de ces propositions est accessible en ligne, sur www.reagjir.com
Exercice professionnel Rémunération La rémunération telle qu’elle existe actuellement n’est plus adaptée à l’exercice de la médecine générale d'aujourd'hui. ’est pour cela que ReAGJIR demande une diversification des modes de rémunération basée sur les missions du médecin généraliste. Toutefois, à l’heure actuelle, la rémunération du rempla ant est quasi exclusivement conditionnée par l’acte. De ce fait, e ne s’oppose pas à une augmentation de la valeur de la consultation. Cependant une évolution de la rémunération du rempla ant doit également avoir lieu : la généralisation de l’utilisation de la carte PS du rempla ant semble être un moyen incontournable pour mieux connaître l’activité du rempla ant et lui permettre de bénéficier d’une SP avec des indicateurs propres à son mode d’activité. Le préalable à toute évolution et diversification de la rémunération est que toutes les rémunérations soient accessibles à tous les médecins généralistes quel que soit leur mode d’exercice. Toutes les missions du médecin généraliste devraient correspondre à un mode de rémunération spécifique. Pour en savoir plus : l'intégralité de ces propositions est accessible en ligne, sur www.reagjir.com Réflexions sur la rémunération | Amélioration du dispositif ROSP | Forfaits structures TPI (Tiers Payant Intégral) Le tiers payant intégral est une des réponses à la problématique de l’acc s aux soins mais ne peut être isolé. De même, la mise en place du tiers payant est conditionnée pour ReAGJIR à un certain nombre de conditions : Le praticien doit pouvoir consulter en temps réel l’état des droits des assurés et doit pouvoir faire automatiquement une mise à jour de ces droits En cas de TPI, dégradé ou non dégradé, la CPAM devra verser les honoraires au praticien et se retourner vers le patient si les droits se trouvent périmés ou non à jour Le versement réalisé pour le TPI doit intervenir dans le même délai que celui respecté actuellement par la CPAM pour rembourser les assurés, soit 5 jours La généralisation du TPI ne doit pas être chronophage pour le praticien Les franchises appliquées au patient ne devront pas être imputées au médecin, tout comme les pénalités en cas de non respect du parcours de soins Pour en savoir plus : l'intégralité de ces propositions est accessible en ligne, sur www.reagjir.com Labellisation des MSU (Maisons de Santé Universitaires) Les maisons de santé offrent une organisation d’exercice pluridisciplinaire qui correspond à un mode d’exercice plébiscité par une partie des jeunes médecins. Parallèlement, la recherche en soins primaires se structure notamment en envisageant de s’appuyer sur les maisons de santé, qui seraient labellisées “universitaires”. ReAGJIR a participé à la réflexion autour de cette labellisation et propose un certain nombre de critères pour que des maisons de santé aient la labellisation universitaire : Présence d’au moins un médecin généraliste en lien avec l’université SU, chargé d’enseignement, attaché d’enseignement, -MG, CCU-MG, MCA, MCU, PA ou PU) ; Existence d’un référent recherche et d’un référent enseignement au sein de la structure Respect, par les professionnels de la structure, des dispositions légales relatives à leur formation professionnelle ; Dispense des soins au tarif opposable ; Utilisation d’un dossier médical informatisé qui permette l’extraction et l’utilisation de données à des fins de recherche ; Présence d’au moins un maître de stage des universités qui accueille régulièrement des étudiants en stage de médecine générale ; Participation régulière aux activités de recherche proposées par le Département Universitaire de Médecine Générale (DUMG) (direction de thèse ou investigateur occasionnel). e sera attentif à ce que cette labellisation n’entraîne pas une hiérarchisation des lieux d’exercice qui pourrait être délétère. Pour en savoir plus : l'intégralité de ces propositions est accessible en ligne, sur www.reagjir.com
Conventionnement des remplaçants L’étude Remplact a mis en évidence la place importante que tient le médecin remplaçant dans le système de soin notamment dans le cadre de la continuité des soins. Force est de constater que sa visibilité n’est pas clairement établie en raison notamment de l’absence d’un véritable statut juridique et professionnel. Conventionner les médecins remplaçants leur permettait de se sentir pleinement intégrés et renforcerait ainsi l’attractivité de l’ensemble de la profession. En outre, cela rendrait possible l’accès aux modes de rémunération autres que l’acte selon des critères spécifiques à leur activité et permettrait une réflexion sur leurs missions. Pour en savoir plus : lien à venir, sur www.reagjir.com
Prévoyance et retraite Cadre général Le manque de prévoyance pour les médecins exerçant en libéral est une des raisons détournant les jeunes médecins généralistes de l’exercice ambulatoire car actuellement majoritairement libéral . Parmi ces manques, on note un délai de carence long pour la couverture obligatoire, l’absence de couverture par la CARMF des remplaçants non thésés (cf. paragraphe suivant), le non accès aux indemnités des jeunes médecins en cas de pathologie antérieure à l’affiliation et la faible couverture en cas de maternité et de paternité. En conséquence, ReAGJIR travaille avec les différentes instances gérant la prévoyance, qu’elle soit obligatoire ou privée. Cas des remplaçants non thésés Dans le but de permettre aux médecins généralistes remplaçants non thésés d'accéder à la prévoyance obligatoire de la CARMF et de cotiser plus tôt aux régimes de retraite, ReAGJIR propose que les remplaçants non thésés puissent être affiliés à la CARMF avec un syst me d'abattement dégressif les trois premi res années d’affiliation. Pour en savoir plus : l'intégralité de ces propositions est accessible en ligne, sur www.reagjir.com
DPC Un exercice de qualité est indissociable d’une formation continue des médecins généralistes performante. Actuellement, le système du DPC connaît une crise sans précédent qui nécessite une refonte complète. ReAGJIR propose de : maintenir une obligation de formation pour tous garantir la qualité des formations en ne validant que celles utilisant les méthodes validées par l’H S, en mettant à plat la validation des DP et en garantissant l’indépendance des S . sortir d’un système à but lucratif en respectant la règle de non enrichissement. encourager l’institution à éclaircir le cadre juridique du DP Pour en savoir plus : l'intégralité de ces propositions est accessible en ligne, sur www.reagjir.com
Effectifs des CCU-MG (Chefs de Clinique Universitaires de Médecine Générale) De par sa représentation des chefs de clinique de médecine générale, ReAGJIR a une vision exhaustive de leurs effectifs et de leur évolution. Le constat est sans appel : ils sont trop peu nombreux au vu du nombre d’internes à former. Une augmentation durable du nombre de chefs de clinique de médecine générale est incontournable. De même, pour assurer la pérennité de la filière universitaire de médecine générale, il parait nécessaire de créer un statut intermédiaire stable offrant à ceux qui le souhaitent les moyens de poursuivre leur cursus universitaire. Pour en savoir plus : l'intégralité de ces propositions est accessible en ligne, sur www.reagjir.com Dossier de presse | Communiqué
Collaboration avec les autres structures politiques administratives et syndicales ReAGJIR est membre du Collège de la Médecine Générale (4e composante). Pour assurer au mieux ses missions, ReAGJIR est en contact avec : les structures représentant les futurs et jeunes médecins ; les autres structures représenta ves des médecins généralistes, des enseignants de médecine générale et des autres spécialités ; les organismes représentant les structures pluri-professionnelles (maisons, pôles, centres de santé) ; les structures représenta ves d’autres professions de santé ; les représentants de la discipline. ReAGJIR fait partie des groupes de concerta on concernant le projet de loi de santé de 2015 et est régulièrement auditionné par les groupes de travail et les institutions travaillant à l’évolution des soins primaires.