150922 reagjir ptit guide du chef de clinique by ReAGJIR

Août 2015

LE P’TIT GUIDE

Août 2015

DU CHEF DE CLINIQUE EN MEDECINE GENERALE

Proposé par l’Association Nationale des Chefs de Clinique de Médecine Générale, rédigé initialement par David DARMON et Matthieu SCHUERS. Mis à jour par le Collège des Chefs de Clinique de ReAGJIR

En partenariat avec

SOMMAIRE 1. LA DISCIPLINE MÉDECINE GÉNÉRALE ................................................................................................... 5 2. HISTOIRE DE LA FILIÈRE UNIVERSITAIRE DE MÉDECINE GÉNÉRALE ........................................................ 6 3. QU’EST CE QU’UN CHEF DE CLINIQUE DE MÉDECINE GÉNÉRALE ? ......................................................... 7

3.1. HISTORIQUE ............................................................................................................................ 7 3.2. TEXTES RÉGLEMENTAIRES ............................................................................................................ 7 3.3. TROIS VALENCES, DEUX LIEUX DE TRAVAIL........................................................................................ 8 3.4. DES FONCTIONS ENCORE PEU DÉFINIES RÉGLEMENTAIREMENT ............................................................... 8 3.5. RÉMUNÉRATION....................................................................................................................... 9 3.6. CLINICAT ET MATERNITÉ ............................................................................................................. 9 4. CURSUS À SUIVRE AVANT DE POSTULER .............................................................................................. 9

4.1. CONDITIONS RÉGLEMENTAIRES ..................................................................................................... 9 4.2. PART SOINS .......................................................................................................................... 10 4.3. PART RECHERCHE.................................................................................................................... 10 4.4. PART PÉDAGOGIE ................................................................................................................... 10 4.5. CONCLUSION ......................................................................................................................... 10 5. CRÉER SON PROJET ........................................................................................................................... 11

5.1. PART SOINS .......................................................................................................................... 11 5.2. PART ENSEIGNEMENT .............................................................................................................. 12 5.3. PART RECHERCHE.................................................................................................................... 12 6. MARCHE À SUIVRE POUR POSTULER : UN RÉTRO-PLANNING ............................................................. 13 7. UNE SEMAINE IMAGINAIRE DE CHEF DE CLINIQUE ............................................................................. 13 8. ET MAINTENANT…. ........................................................................................................................... 13

Préambule En novembre 2012, la sixième promotion de chefs de clinique de médecine générale est entrée en fonction. Un rapide bilan permet de constater que la création du clinicat a permis d’insuffler un incontestable dynamisme à la discipline médecine générale, notamment dans le domaine de la recherche. Communications en congrès, publications, structuration d’équipes de recherche en soins primaires au sein des universités françaises : les concrétisations de cet élan sont nombreuses. Mais cette évolution ne s’est pas faite sans heurts. Les premiers chefs de clinique de médecine générale ont découvert le fonctionnement d’une filière universitaire au fur et à mesure de leur intégration, et ont été nommés au sein d’équipes souvent peu préparées à leur venue. Grâce au travail conjoint des représentants des chefs de clinique et des enseignants de médecine générale, les difficultés initiales ont été progressivement gommées. Reste que le chef de clinique demeure encore, pour beaucoup d’internes de médecine générale, un praticien au statut imprécis et aux fonctions mal définies. Préciser le cadre, décrire les missions, proposer des solutions aux éventuelles difficultés ressenties en début de clinicat : c’est tout l’enjeu de ce guide du chef de clinique de médecine générale, initié par l’Association Nationale des Chefs de Clinique de Médecine Générale, et finalisé et diffusé par ReAGJIR que les chefs de cliniques ont choisi en 2011 pour leur représentation syndicale. Nous espérons qu’il constituera un outil précieux pour les candidats chefs de clinique, aussi bien que pour les jeunes chefs. Nous remercions les membres du bureau national de l’InterSyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale (ISNAR-IMG), pour leur relecture attentive.

1. La discipline médecine générale Comme le définit depuis 2002 la WONCA, Association Mondiale des Médecins de Famille, les médecins généralistes - médecins de famille sont des médecins spécialistes formés, chargés de dispenser des soins globaux et continus à tous ceux qui le souhaitent, indépendamment de leur âge, de leur sexe et de leur maladie. Ils soignent les personnes dans leur contexte familial, communautaire, culturel et toujours dans le respect de leur autonomie. Ils acceptent d’avoir également une responsabilité professionnelle de santé publique envers leur communauté. Dans la négociation des modalités de prise en charge avec leurs patients, ils intègrent les dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle, mettant à profit la connaissance et la confiance engendrées par des contacts répétés. Leur activité professionnelle comprend la promotion de la santé, la prévention des maladies et la prestation de soins à visée curative et palliative. Ils agissent personnellement ou font appel à d’autres professionnels selon les besoins et les ressources disponibles dans la communauté, en facilitant si nécessaire l’accès des patients à ces services. Ils ont la responsabilité d’assurer le développement et le maintien de leurs compétences professionnelles, de leur équilibre personnel et de leurs valeurs pour garantir l’efficacité et la sécurité des soins aux patients. La médecine générale s’inclut dans les soins primaires, c’est à dire qu’elle constitue le premier contact du patient avec le système de soins. Elle offre des soins généralistes, globaux, continus, intégrés, accessibles à toute la population, et coordonne et intègre des services nécessaires à d’autres niveaux de soins (Macinko 2003). La médecine générale comporte onze caractéristiques (WONCA 2002) : 1) Elle est habituellement le premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers. 2) Elle utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par la coordination des soins, le travail avec les autres professionnels de soins primaires et la gestion du recours aux autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur du patient. 3) Elle développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles, familiales, et communautaires. 4) Elle utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation médecinpatient basée sur une communication appropriée. 5) Elle a la responsabilité d’assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du patient. 6) Elle base sa démarche décisionnelle spécifique sur la prévalence et l’incidence des maladies en soins primaires. 7) Elle gère les problèmes de santé aigus et chroniques de chaque patient. 8) Elle intervient à un stade précoce et indifférencié du développement des maladies, qui pourraient éventuellement requérir une intervention rapide. 9) Elle favorise la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace. 5

10) Elle a une responsabilité spécifique de santé publique dans la communauté. 11) Elle répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle.

2. Histoire de la filière universitaire de médecine générale Afin de comprendre la logique dans laquelle s’inscrit la filière de médecine générale, un rappel historique est nécessaire. 1958 - Ordonnances dites « Debré » de décembre 1958, qui créent les centres hospitaliers et universitaires (CHU) et les médecins à plein temps hospitalo-universitaires. 1982 - Mise en place de l’internat, qui réforme les études médicales (loi n° 82-1098 du 23 décembre 1982). C’est la seule voie d’accès aux spécialités d’organe. Mise en place du résidanat destiné à former les généralistes : il s’agit d’un troisième cycle d’études médicales avec une formation pratique hospitalière (4 semestres), une formation théorique et un stage de sensibilisation à la pratique de la médecine générale (20 demi-journées). 1991 - Création du corps des associés de médecine générale 1996 - Proposition de la création d’une filière de médecine générale au concours d’internat dans le rapport « Mattei et Etienne » sur les études médicales. 1997 - Mise en place du stage en médecine générale par l’ajout d’un cinquième semestre dans le cadre du troisième cycle de médecine générale. Création des « départements universitaires de médecine générale » (DUMG), dotés de locaux et de moyens propres. Ils sont dirigés conjointement par un hospitalo-universitaire et un médecin généraliste. Création dans la loi du stage de médecine générale en 2e cycle en mars 1997. 2004 - Premières Epreuves Classantes Nationales. Création du DES de médecine générale (Arrêté du 22 septembre 2004) 2006 - Création de l’option « médecine générale » au sein de la sous-section 53-01 « médecine interne » du Conseil National des Universités. 2007 - Nomination des premiers chefs de clinique de médecine générale. En l’absence de statut spécifique, le décret officiel ne paraitra que l’année suivante. 2008 - Adoption de la loi précisant le cadre législatif de la filière et ses obligations : les soins doivent s’exercer en ambulatoire. Mise en place de la Commission Nationale d’Intégration (CNI) statuant sur l’aptitude des enseignants associés de médecine générale à être titularisés. 2009 - Définition légale du cadre du stage de 2e cycle de médecine générale, 12 ans après le texte de 1997. Nomination des 10 premiers Professeurs des Universités titulaires de médecine générale (par la voie de l’intégration). 2011 - Nomination des premiers maitres de conférences universitaires par la voie du concours. 2012 - Premiers pas vers l'ébauche d'un statut provisoire en post clinicat : Chef de Clinique Assistant en Médecine Générale (CCA-MG), en attendant mieux. 6

3. Qu’est ce qu’un chef de Clinique de médecine générale ? 3.1. Historique En 2004 naît le Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES) de Médecine Générale. Les premiers internes de la discipline prennent leurs fonctions en novembre de la même année, et succèdent aux résidents de médecine générale. La médecine générale devenant une spécialité, l’étape suivante consiste logiquement en la nomination de chefs de clinique de médecine générale. C’est chose faite en novembre 2007 : 16 chefs de clinique sont nommés en France. Depuis 2007, 15 à 20 chefs de clinique ont été nommés chaque année. Dans les départements universitaires de médecine générale, ils travaillent aux côtés des autres membres de la filière universitaire : -

les maîtres de stage des universités, qui accueillent les internes et les externes dans leurs cabinets,

les chargés d’enseignement,

les enseignants associés (Maîtres de conférences associés, Professeurs associés)

les enseignants titulaires (Maîtres conférences des universités, Professeurs des universités)

Actuellement, 85 médecins généralistes font vivre la filière universitaire de médecine générale, dont 75 CCU-MG et 10 CCA-MG (décompte réalisé en juillet 2013)

3.2. Textes réglementaires 3.2.1. Loi du 8 février 2008 relative aux personnels enseignants de médecine générale Cette loi crée la filière universitaire. Elle ne comporte que deux articles. Elle précise notamment que « les membres du personnel enseignant titulaire et non titulaire de médecine générale exercent conjointement les fonctions d’enseignement, de recherche et de soins en médecine générale. » Elle indique également que ces mêmes personnels « exercent leur activité de soins en médecine générale et ambulatoire. » Autrement dit, cette loi donne aux enseignants de médecine générale la même triple valence (soins, enseignement et recherche) qu'aux enseignants des autres disciplines médicales. De plus, elle précise que cette activité de soins ne peut s’exercer qu’en secteur ambulatoire : un enseignant de la discipline ne peut avoir d’activité (strictement) hospitalière. 3.2.2. Décret du 28 juillet 2008 portant dispositions relatives aux personnels enseignants des universités, titulaires et non titulaires de médecine générale Ce décret précise le statut des personnels de la filière universitaire. Deux articles concernent plus particulièrement les chefs de clinique, qui constituent le personnel « non titulaire » de la filière universitaire.

L’article 33 Peuvent être recrutés chefs de clinique de médecine générale les personnes titulaires à la fois : -

du titre de Docteur en Médecine (ayant donc soutenu leur thèse d’exercice)

et du DES de médecine générale.

Il indique également que les personnes intéressées peuvent soumettre leur candidature « dans les quatre années suivant l’obtention de leur diplôme d’études spécialisées de médecine générale ». L’article 34 Les chefs de clinique de médecine générale sont recrutés par contrat par le président de l’université. Par ailleurs, ils sont « nommés pour une période de deux ans avec possibilité de deux renouvellements d’une année chacun. La durée de ces fonctions ne peut en aucun cas excéder quatre ans dans une ou plusieurs universités. »

En pratique Etre titulaire d’une thèse d’exercice et du DES de Médecine Générale suffit réglementairement pour candidater à un poste de chef de clinique. Le clinicat dure de 2 à 4 ans (le contrat initial est de deux ans renouvelable deux fois un an).

3.3. Trois valences, deux lieux de travail Le chef de clinique de médecine générale exerce des fonctions universitaires (enseignement et recherche) et des fonctions de soins. Contrairement aux chefs de clinique des autres disciplines, ces fonctions sont assurées dans des lieux distincts : -

les UFR de médecine pour les fonctions universitaires

un ou plusieurs cabinets de médecine générale ambulatoire pour les fonctions de soins.

Cette séparation géographique et temporelle entre les différentes fonctions est ce qui différencie particulièrement les enseignants de médecine générale des enseignants des autres disciplines médicales.

3.4. Des fonctions encore peu définies réglementairement Au delà de l’affirmation de cette triple valence, les fonctions des chefs de clinique de médecine générale restent encore peu définies sur le plan réglementaire. En ce qui concerne la part universitaire, le décret du 28 juillet 2008 liste les tâches des personnes universitaires de médecine générale : -

Fonctions d’enseignement de formation initiale et continue, Fonctions de recherche, Tâches de gestion (contrôle des connaissances, jurys d’examen et de concours) Actions de coopération internationale. 8

Aucune précision supplémentaire n’est donnée, notamment sur la répartition de ces différentes tâches entre les corps universitaires. La notion d’un nombre d’heures obligatoires d’enseignement ne figure actuellement dans aucun texte relatif à la filière universitaire de médecine générale. Pour ce qui est de la part soins, la seule obligation actuelle réside dans le fait d’exercer une activité de médecine générale ambulatoire. Aucun texte ne précise la durée de travail hebdomadaire auprès des patients ni le contexte de soins dans lequel exerce le chef de clinique (nombre et type de professionnels exerçant dans la structure, présence éventuelle d’enseignants de la discipline, système d’information, etc…). Un décret concernant la part soins des chefs de clinique de médecine générale a longtemps été annoncé par les autorités de tutelle, mais n’a toujours pas vu le jour.

3.5. Rémunération La rémunération des activités universitaires des chefs de clinique est définie par arrêté. Actuellement, et selon l’arrêté du 21 octobre 2010 (version consolidée), la rémunération annuelle brute des chefs de clinique de médecine générale est de 16 715 € les deux premières années, puis de 19 464 € les deux années suivantes. La rémunération de l’activité de soins du chef de clinique de médecine générale s’ajoute à cette rémunération universitaire. Il s’agit d’honoraires quand le chef de clinique exerce en tant que remplaçant, collaborateur ou est installé en secteur libéral. Il s’agit d’un salaire quand il est employé en centre de santé. Cette rémunération de l'activité de soins peut être complétée dans le cadre de contrats d'une durée d'un an renouvelable avec les ARS, en contrepartie d'une implication dans la réalisation d'engagements de santé publique (jusqu'à 1 225 € par trimestre, sous conditions).

3.6. Clinicat et maternité Dans la mesure ou vous exercez une activité mixte (libérale + salariée), vous percevrez vos indemnités de congé maternité en tant que : Salariée, à condition d’avoir travaillé 200 heures les 3 mois qui précèdent le début du congé maternité (ou 3 mois consécutifs dans les 12 mois précédent l'arrêt d'activité) et à condition d’interrompre votre activité salariée pendant le congé maternité (montant = 100% de la moyenne des 3 salaires précédant le congé maternité). Libérale, à condition d’avoir travaillé 30 jours en libéral et à condition de cesser son activité libérale pendant le congé maternité. En revanche vous pouvez percevoir l’allocation forfaitaire de repos même sans arrêter votre activité libérale. Dans ce cas, son montant est le même que si vous exercez uniquement en libéral. Pour plus de détails et pour les démarches afin d'obtenir ces indemnités journalières et l'allocation forfaitaire de repos, reportez-vous au P'tit guide ReAGJIR des médecins parents.

4. Cursus à suivre avant de postuler 4.1. Conditions réglementaires Comme nous l’avons vu précédemment, un candidat au clinicat de médecine générale doit être thésé et avoir validé son DES de médecine générale. Il peut candidater dans un délai de 4 ans après la validation de son DES. En pratique, il s’adresse, et ce le plus tôt possible, au Département Universitaire de Médecine Générale (DUMG) de sa faculté. 9

4.2. Part soins La seule condition réglementaire est d’exercer la médecine générale en ambulatoire. Pour ce qui est du cursus antérieur, il est évidemment préférable (voire obligatoire dans certaines UFR) d’avoir effectué deux stages de médecine générale ambulatoire, dont préférentiellement un SASPAS, avant de postuler à un poste de chef de clinique. Pour le reste, l’élaboration de la part soins du chef de clinique est une phase cruciale dans la préparation du clinicat. Elle doit se faire en concertation entre le candidat chef de clinique, le DUMG, et les professionnels de santé associés au projet de soins du candidat. Il est important que la préparation se fasse le plus en amont possible de la prise de fonctions. Tous les statuts sont possibles : -

le remplacement, même s’il est préférable qu’il ne soit que transitoire et que le chef de clinique dispose à court terme d’une file active de patients,

la collaboration libérale ou salariée,

l’installation dans un cabinet médical, un pôle ou une maison de santé.

le salariat au sein d’un centre de santé.

4.3. Part recherche Là encore, il n’existe aucune obligation réglementaire à remplir avant de postuler à un poste de chef de clinique de médecine générale. Concernant les formations à la recherche, la plupart des DUMG demande cependant aux candidats une formation minimale, de type master 1. Seules quelques UFR demandent aux futurs chefs de clinique d’avoir validé un master 2 Recherche. Celui-ci est alors validé au cours d’une année recherche, ou bien lors d’une année de transition à l’issue du DES de médecine générale. Quel que soit le cursus antérieur du candidat, il est souhaitable de mener en amont une réflexion avec le DUMG sur : -

son parcours destiné à compléter sa formation à la recherche au cours du clinicat,

son projet de recherche.

4.4. Part pédagogie Dans la très grande majorité des cas, aucune formation à la pédagogie n’est exigée des candidats chefs de clinique.

4.5. Conclusion L’absence actuelle de réglementation de l’activité du chef de clinique, ainsi que la grande hétérogénéité de fonctionnement des différents DUMG ne nous permettent pas de définir précisément les conditions idéales pour postuler à un poste de chef de clinique de médecine générale. Deux points sont cependant essentiels : - une candidature à un poste de chef de clinique doit être préparée le plus tôt possible au cours de l’internat,

l’activité future du candidat (activité clinique aussi bien qu’universitaire) doit être définie via une collaboration étroite entre le candidat et son Département Universitaire de Médecine Générale.

5. Créer son projet 5.1. Part soins L’exercice du soin en milieu ambulatoire requiert une période de prospection qui puisse correspondre le mieux à un exercice à mi-temps dans des conditions permettant un exercice de qualité. Pour cela il faut pouvoir répondre à plusieurs questions. Quel lieu ? Quel(s) jour(s) d’exercice ? A quel rythme ? Combien de médecins dans le cabinet ? Etc. La tâche n’est pas facile mais voici quelques pistes pour réussir au mieux. Organisation du lieu de travail Un seul lieu d’exercice est préférable, mais deux lieux d’exercice sont envisageables. Le chef de clinique doit exercer au sein d’une structure ambulatoire de soins primaires. L’exercice isolé est évidemment à éviter. Autant que possible, les autres médecins du cabinet doivent être engagés dans une activité de DPC (développement professionnel continu= FMC + EPP), et/ou d’enseignement. L’activité de soins du chef de clinique s’organise en général sur 4 à 6 demi-journées par semaine, avec une orientation souhaitable vers une moyenne de 15 à 25 actes par jour, sans que cela doive constituer un cadre strict. Modalités - participation à la permanence des soins organisée localement - participation à tous les types d’activité du lieu d’exercice (visites…) - constitution d’une file active de patient 5.1.1. Mode d’exercice Comme nous l’avons dit plus haut, il n’existe actuellement aucun statut type pour l’activité de soins du chef de clinique de médecine générale. De plus, l’organisation de la part soins est tout à fait susceptible d’évoluer au cours du clinicat, en fonction des souhaits et difficultés éventuelles ressenties par le chef de clinique. Salariat La plupart du temps l’exercice salarié correspond à un exercice en centre de santé. Libéral Plusieurs possibilités : remplacement, collaboration, association. 5.1.2. Remplacement Le remplacement permet la souplesse dans le choix des périodes d’activité de soins. Cependant, l’activité est dépendante de l’emploi du temps du praticien remplacé, et le remplacement ne permet pas, sauf exception, la constitution d’une file active de patients. 11

5.1.3. Collaboration libérale Ce type de contrat a d’abord été mis en place en vue d’une potentielle association. Il permet de travailler en même temps (ou pas) que le collaboré. La collaboration a l’avantage de permettre la création d’une patientèle propre. 5.1.4. Installation Si un projet d’installation a déjà été élaboré, il est tout à fait compatible avec la partie soins incluse dans le clinicat. En Pratique Le futur chef de clinique choisira un mode d’exercice compatible avec ses activités d’enseignement et de recherche, c’est à dire lui permettant de se consacrer à mi temps à ses activités universitaires et ainsi de pouvoir se rendre facilement à la faculté. Le choix de l’activité de soins participe aussi en partie aux revenus du chef de clinique, ce qu’il est donc important de prendre en compte.

5.2. Part enseignement La charge d’enseignement est partagée avec la part recherche sur le mi-temps restant. Les taches à effectuer son dépendantes de ce que le département de médecine générale décident d’attribuer au chef de clinique. En Pratique Le chef de clinique s’inclut dans les enseignements déjà en place et participe aux modifications de ces enseignements. Il ajoute son expertise de jeune praticien à celle des autres enseignants. Il est conseillé au chef de clinique de se former à la pédagogie.

5.3. Part recherche 5.3.1. Master Il est recommandé au chef de clinique postulant d’être titulaire d'un master 1 (ou mieux un master 2). Durant son clinicat le chef de clinique pourra compléter sa formation en obtenant un master 2, dont l’intitulé sera discuté avec le département de médecine générale. 5.3.2. Thèse d’université Elle pourra être engagée durant le clinicat, elle est indispensable pour poser sa candidature à un poste de professeur des universités.

En Pratique Le chef de clinique doit avoir un projet de recherche. En concertation avec le département de médecine générale, ce projet peut être dans le prolongement des axes de recherche déjà développés ou participer à la création d’un nouvel axe. En fonction des besoins de ce projet, le chef de clinique y apporte son expertise et se forme en conséquence. L’objectif final en recherche est la publication !

6. Marche à suivre pour postuler : un rétro-planning Le plus tôt possible au cours de l’internat et dès que l’idée germe : prendre contact avec le DMG pour voir les possibilités de poste. Entre 24 et 12 mois avant la prise de fonction : vérifier les diplômes acquis et valider un master 1 Entre 12 et 6 mois avant la prise de fonction : prospecter pour la part soin, et réfléchir sur le projet de recherche et le projet pédagogique. Dernier semestre : soutenance de thèse et validation du DES.

7. Une semaine imaginaire de Chef de Clinique LUNDI

Consultations au cabinet

MARDI

Faculté (cours, direction de thèses)

MERCREDI

Consultations au cabinet

JEUDI

Faculté (réunion de travail au sein du département, travail personnel de recherche) Consultations au cabinet

VENDREDI Faculté (travail personnel de recherche)

8. Et maintenant…. Vous savez maintenant tout sur le clinicat de médecine générale. Désormais, c’est à vous de jouer : le cadre reste suffisamment souple pour vous permettre de mettre en place un clinicat qui vous corresponde et réponde à vos attentes. Prenez contact avec votre Département Universitaire de Médecine Générale, mais surtout avec les chefs de clinique de votre faculté. Ils pourront vous transmettre leur expérience pour mener à bien votre projet. Bonne route ! 13