Le Conseil
Février 2016
TIERS PAYANT GENERALISE DE QUOI PARLE-T-ON ? TIERS PAYANT... Le tiers-payant est une dispense d'avance de frais consentie par le professionnel de santé à son patient : plutôt que de demander au patient de régler ses frais de santé au professionnel de santé, ce dernier accepte d'être payé directement par l'organisme d'assurance maladie du patient. En France, depuis la création de la sécurité sociale par les ordonnances de 1945, deux systèmes d'assurance maladie coexistent et se complètent :
l'assurance maladie obligatoire (AMO), représentée par la CNAMTS qui gère le régime général, le RSI et la MSA ;
l'assurance maladie complémentaire (AMC), représentée par les assurances, les mutuelles et les instituts de prévoyance. Cette assurance reste facultative (sauf pour les salariés depuis le 1er janvier 2016).
Le tarif d'une consultation de médecine générale est fixé par des négociations conventionnelles entre les organismes d'assurance maladie obligatoire et les syndicats de médecins. Le prochain cycle de négociation s'ouvrira le 24 février 2016. Ce tarif comprend :
une part remboursée par l'assurance maladie obligatoire (en général à hauteur de 70%) ;
une part, appelée ticket modérateur, qui reste à la charge de l'assuré, et pour laquelle il peut souscrire une assurance complémentaire auprès d'un organisme d'assurance maladie complémentaire ;
une franchise de 1 € par consultation qui reste quoi qu'il arrive à la charge du patient (dans la limite du plafond annuel de franchise).
Ainsi, le tiers-payant peut être pratiqué de différentes manières :
uniquement sur la part obligatoire : dans ce cas le patient paye le ticket modérateur et le médecin se fait rembourser du reste par l'assurance maladie obligatoire ;
dans le cas particulier du tiers-payant pour les patients en ALD, en maternité ou en accident de travail, l'assurance maladie obligatoire prend en charge l'intégralité de la consultation et le patient n'a donc rien à avancer ;
sur la part obligatoire et la part complémentaire : on parle alors de tiers-payant intégral. Actuellement, lors de la facturation, une feuille de soins électronique est envoyée à l'assurance maladie obligatoire et une demande de remboursement électronique est envoyée à l'assurance maladie complémentaire du patient. Le remboursement sur le compte du médecin se fait en deux versements.
... ET TIERS PAYANT GENERALISE La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a instauré dans son article 83 l'obligation de pratiquer à compter du 30 novembre 2017 le tiers-payant pour tous les patients par les professionnels de santé exerçant en ville. On parle alors du tiers-payant généralisé.
Retrouvez davantage d'explications dans nos autres fiches pratiques : Le tiers-payant généralisé : que dit la loi après la censure partielle du Conseil constitutionnel ? Le tiers-payant généralisé : quelles sont les solutions techniques envisagées ? CNAMTS : Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés RSI : Régime Social des Indépendants MSA : Mutualité Sociale Agricole