Discurso dr nieto bayon final

REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE VALLADOLID

ODONTOLOGÍA VERSUS ESTOMATOLOGÍA EL APARATO ESTOMATOGNÁTICO SINERGISMO ENTRE LA ATM Y LA OCLUSIÓN DENTARIA

DISCURSO LEÍDO POR EL ILMO. SEÑOR

Dr. D. FÉLIX MANUEL NIETO BAYÓN EN EL SOLEMNE ACTO DE SU RECEPCIÓN PÚBLICA PARA INGRESAR COMO ACADÉMICO DE NÚMERO, CELEBRADO EL DÍA 3 DE NOVIEMBRE DE 2017

Y CONTESTACIÓN DEL ILMO. SEÑOR

Dr. D. ALFONSO VELASCO MARTÍN ACADÉMICO DE NÚMERO

VALLADOLID 2017

DEPÓSITO LEGAL: DL. VA-770-2017 IMPRIME: CARGRAF ARTES GRÁFICAS

A mi madre y… a mi † padre, Odontólogo.

DISCURSO DEL ILUSTRÍSIMO SEÑOR

DR. D. FÉLIX MANUEL NIETO BAYÓN

Excmo. Sr. Presidente, Excmas. e Ilmas. Autoridades, Ilmas. e Ilmos. Sres. Académicos, Señoras y Señores:

PRESENTACIÓN Y PALABRAS DE AGRADECIMIENTO Permítanme ustedes una abstracción en el tiempo, echar la vista atrás, instalarme en el espacio del recuerdo para abrir en él un pequeño hueco a la melancolía, con la remembranza de este acontecimiento y… por un momento, dejemos volar nuestra imaginación: “…Pronto van a ser las once de la mañana del día 27 de enero de 1731 cuando el catedrático de la Facultad de Medicina de Valladolid, D. Lorenzo Pinedo cruza la Plaza Mayor de la ciudad. Despacio camina el profesor, a pesar del intenso frío y de la niebla que vela los edificios de la gran plaza en esta mañana de sábado del mes de enero. Encamina sus pasos hacia la Universidad en la que hay Junta de Claustro, al que pertenece.

Lleva bien encasquetado el profesor su sombrero de tres picos, con alas recogidas sobre la copa, sombrero de tres candiles lo llamaban, y con ello y con abrigarse algo más que el cuello con una abundosa corbata con encajes, apenas se le ve el rostro; se abriga con un amplio sobretodo que no deja ver la casaca, pero sí unas fuertes medias sujetas por debajo de la –9

rodilla por el calzón y hebilla de Flandes; calza zapato bajo, también con hebilla. Lleva las manos a la espalda y escondidas en las amplias mangas por las que asoman unos encajes. Viste a la moda francesa…”.

Así, de forma tan precisa, clarividente, detallada y minuciosa, relataba el Catedrático de Microbiología Dr. D. Emilio Zapatero Ballesteros, compañero y profesor que fue de muchos de nosotros; en su libro “Historia de la Real Academia de Medicina y Cirugía”, el deambular abstraído, ensimismado y absorto, del catedrático de Prima Avicena Dr. Pinedo camino de la Universidad; donde expondría de manera primigenia y convincente, la propuesta por él firmada y en nombre de los demás profesores de la Facultad de Medicina, al Claustro de la Universidad; la cual siendo aprobada por unanimidad, constata el momento histórico del nacimiento de la Academia de Medicina de Valladolid; así se llamó, la que en el transcurrir del tiempo pasó a denominarse como en la actualidad, Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid.

Una vez comentado sucintamente el origen de esta Real Corporación; quisiera agradecer en primer lugar la condescendencia y benevolencia de todos ustedes señores Académicos, hacia mi persona, admitiéndome ingresar como Académico de Número en esta Ilustre y Noble Institución, lo cual nunca pude sospechar.

La Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid, creada en la Época de la Ilustración, el día 27 de enero del año 1731, como hemos dicho a propuesta del Dr. Pinedo; es la segunda en antigüedad de España, tras la de Sevilla creada en 1697 y predecesora de la de Madrid fundada en 1733. La diferencia entre ellas estriba, no solamente en su antigüedad, sino en su origen, pues su nacimiento como hemos visto, no se realizó en tertulias entre amigos, sino dentro del ámbito universitario y, fue su fin primordial, el fomento, progreso e investigación de la ciencia médica.

Este ingreso significa para mi persona un grandísimo honor, llegar a cotas impensables que nunca supuse, como es alcanzar y formar parte de una doctísima Real Academia de Medicina y Cirugía.

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Desde la juvenil época de estudiante, forjamos en nuestra mente un ideal, una idea superior y sublime de las Academias y de sus componentes. Y ahora, al recibir esta distinción, me considero con escaso bagaje de méritos, que se me antojan nimios, ante la concurrencia de ciencia, sabiduría y merecimientos, que atesoran todos y cada uno de los miembros que integran esta ilustre Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid; a los cuales rindo desde aquí homenaje, como prueba de máxima admiración y respeto. Muchas gracias.

Mis preliminares palabras tienen que ser también obligatoriamente de reconocimiento y gratitud con letras mayúsculas, para todos aquellos que me ayudaron y forjaron en mí la ilusión, el esfuerzo y la transmisión de conocimientos que han hecho posible mi ingreso en esta Institución como Académico de Número, ocupando el sillón correspondiente a la disciplina de Odonto-Estomatología, como especialista en ella y dentro del apartado de la 3ª sección, que esta Real Academia dedica a Cirugía y Especialidades Quirúrgicas.

Por todo ello quisiera en este instante rendir pleitesía, consideración y respeto a todos cuantos Académicos sin distinción alguna nos precedieron. Y agradecimiento específico e imperecedero al Excmo.

Sr. Presidente de esta Corporación, Dr. D. Ángel Marañón Cabello ( profesor y maestro de quien les habla, en la asignatura de Patología Médica), que con su Junta de Gobierno y Académicos Numerarios, han tenido el favor y la deferencia hacia mi persona de elegirme y acogerme en tan solemne y preponderante Institución.

Igualmente me gustaría tener un recuerdo lacrado, para todos mis maestros y profesores en la época colegial, como a mis profesores de la Licenciatura en Medicina de Valladolid y mis maestros en la Universidad Complutense de Madrid, Escuela de Estomatología, profesores J. Ramón Casado Llompart, Fernando del Río, García Vicente, Calatrava Páramo, López-Viejo, Juan-Pedro Moreno y Miguel Lucas Tomás.

Sin olvidar a quienes en el devenir del tiempo me prestaron su apoyo incondicional tanto en el aspecto profesional, como colegial

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y personal, brindándome su amistad; y a los que desde este estrado digo, no se si sabré en algún momento poder corresponder. Me refiero a los doctores Alfonso Velasco Martín, Catedrático de Farmacología y Secretario de esta Institución y a José María Lara Sanz, Expresidente del Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de España, quien en sus tiempos fue un excelente Profesor de Anatomía, y posteriormente compañero Estomatólogo y sobre todo amigo. Ambos tuvieron a bien ser los directores de mi tesis doctoral, dentro del programa de Farmacología, titulada “Análisis de la interacción de Risperidona - Neurotransmisores en diversas preparaciones de músculo liso”, con la que obtuve la máxima calificación, “sobresaliente cum laude”.

De igual manera no podría olvidar de citar al Dr. Fernández Palacios, quien siendo profesor en la cátedra Prótesis Estomatológica II, dirigida por el Dr. D. Arturo López Viejo y en la que obtuve la calificación de sobresaliente y matrícula de honor; me ofreció su prestigiosa y elitista consulta en Madrid; y así, poder trabajar y ejecutar los más novedosos tratamientos odontológicos de todo tipo, incluidos los realizados con anestesia general, por aquella lejana década de los años setenta.

Como tampoco quisiera dejar de mencionar a los doctores Feliciano Salagaray y Baldomero Sol, pioneros que fueron de la implantología española, de los cuales recibí principios, consejos, y lecciones magistrales, para los tratamientos implantológicos dentales.

Vaya mi agradecimiento igualmente al Dr. Julio González Iglesias, profesor de Historia de la Odontología, por la ayuda testimonial prestada con algunos de sus libros, que me han ayudado y servido para documentar este trabajo.

Por último mi reconocimiento especifico, con un particular sentimiento entrañable a mis padres Arturo, Odontólogo, y Paquita, titular de la Escuela del Magisterio en San Sebastián; a cuyos hijos, Arturo, Ingeniero Industrial y a un servidor, permitieron con su dedicación, dirección vital, ejemplo diario y estímulo constante, que mi persona esté en el día de hoy ante ustedes. Y como no, una evocación especial para

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mi esposa Yoli, intima colaboradora y sufridora en mi clínico quehacer diario; igualmente para mis hijas, Ana, Arquitecto Superior y Yolanda, Odontólogo, quien de esta manera completa de forma ilusionante la tercera generación familiar dedicada al arte dental. Y a mis nietos Ángela e Ismael; que me transmitieron con su inocencia infantil, el aliciente y estímulo para conseguir este mérito.

Consideración y gratitud para mis enfermeras Alicia y Begoña, que con su eficacia, ayuda inestimable, paciencia infinita, participan de forma encomiable en el buen quehacer día a día de nuestra clínica.

Reitero el gran honor que supone para quien les habla, el ingresar en esta Real Academia, por constituir para mí el máximo logro académico, al ser esta, una Institución Oficial Científica que recoge en su seno a emblemáticos profesionales; y por consiguiente, también supone un privilegio, como es ocupar el sillón correspondiente a OdontoEstomatología, mi especialidad.

Fusionando todo ello, implica hacia mi persona un reto y una gran responsabilidad; con el apremio de poder estar a la altura que todos ustedes merecen, y el ineludible compromiso de exigencia máxima, a fin de no defraudarles en instante alguno.

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I Antecedentes Históricos Resulta complejo discernir desde sus orígenes, tanto que no es posible, separar la historia de la Odontología de la historia de la Medicina, ya que siempre tuvo un mismo fin hasta bien avanzado el siglo XX, como fue la lucha contra el dolor y la enfermedad. No obstante hoy en día, la Organización Mundial de la Salud, persevera y se inclina por el fin del mantenimiento de la salud; a la cual define como: “El estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.

En las épocas más remotas de la humanidad, siempre se busco como aliviar el dolor. Y la aparición de enfermedades se asoció a un concepto mágico-religioso, que indujo a tratarlas por chamanes, con extraños rituales y extravagantes amuletos.

De la prehistoria (año 7500 a.C), se han encontrado un Maxilar Superior con un implante dental a nivel del segundo premolar superior derecho, realizado con el hueso de la falange de un dedo y en Mandíbula, unos implantes a nivel de incisivos confeccionados con concha de molusco, que datan del año 6000 a.C. Igualmente del año 3000 a.C se conservan arcadas dentarias adornadas con tallados y piedras preciosas, supuestamente para favorecer y embellecer la sonrisa.

El deseo de reponer miembros y órganos perdidos, siempre ha sido una constante en la humanidad; ya en la mitología egipcia observamos como Osiris (dios del bien), es descuartizado en su lucha contra su hermano Seth (dios del mal) y sus restos esparcidos por el universo. La diosa Isis (esposa y hermana de Osiris) y su hijo adoptivo – 15

Anubis, recuperarán sus despojos y le recompondrán para devolverle la vida; y quedando embarazada de él, nacerá Horus.

La Odontología se inicia en el año 3000 a.C. con médicos egipcios, que tallaban e incrustaban piedras preciosas en los dientes. En esta rama de la medicina destacamos al egipcio más antiguo con un título médico, es Hesy-Re de la Dinastía III, cirujano dentista de Menfis. Y ya se encuentran dientes transplantados sujetos entre si, por hilos y cintas de cobre; reconociéndose a la Odontología como especialidad quirúrgica importante.

Por aquel entonces las enfermedades dentales son muy frecuentes.

Realizándose extracciones en dientes dañados, las úlceras de la boca se trataban con mezclas de resina de teberinto, leche de vaca, dátiles, algarrobas secas, cerveza y otras plantas, aplicadas localmente o primero masticadas y luego escupidas. Para las gingivitis y enfermedades de las encías, se usaba sulfato de cobre, como astringente, reduciendo de forma clara la inflamación de éstas. Para la halitosis, masticaban granos de anís y plantas aromáticas.

También se ha encontrado una mandíbula perteneciente a la Dinastía XII, con dos aberturas circulares en la región del primer molar inferior izquierdo, que fueron descritas como perforaciones hechas deliberadamente para evacuar el pus de un absceso.

Posiblemente los vestigios más antiguos hallados en España, que certifican una cierta preocupación por la higiene bucodentaria, sean los surcos de desgaste localizados a nivel amelocementario en algunas piezas dentarias, descubiertos en la famosa “sima de los huesos” de la sierra de Atapuerca.

Aquellos lejanos antepasados (350.000 años a.C) ya usaron algunos palitos de madera para higienizar sus espacios interdentarios.

Entre los griegos, Hipócrates y Aristóteles describieron ungüentos y procedimientos de esterilización, entre ellos, el uso de un alambre caliente para tratar las enfermedades de los dientes y de los tejidos orales.

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Hipócrates indica que “los dientes en mala posición le dan mala apariencia a las personas”.

Según el profesor Domingo Campillo los celtas desarrollaron la costumbre de mutilarse dientes. Y los íberos, según Estrabón, se lavaban la boca con orina, hábito que copiaron los romanos importando dicho colutorio desde España.

Ya en el Medievo nos encontramos con el visigodo San Isidoro de Sevilla, que escribió en el siglo VI sus conocidas “Etimologías”, donde hace mención especial de algún tema bucodentario. Como también al andaluz y musulmán Abulcasis o Albucasis, el mayor cirujano de la alta Edad Media, considerado el padre de la cirugía y que en su obra “Atasrif “ dedica varios capítulos a esta materia ( cauterización, épulis, higiene oral, exodoncias, luxaciones y fracturas, prótesis) y describe ya el reimplante dental.

Cristianos fueron los médicos, barberos y sacamuelas que ejercieron en los reinos del Norte, como los que atendieron a Pedro VI (el Ceremonioso), Bartolomé Pérez y Simón Virgili o los que estudiaron textos de Guillermo de Saliceto, Lanfranco Mediolanense, Guy Chauliac… etc. O los mismos Alonso Chirino, Arnaldo de Vilanova, Gómez de la Serna, quienes dejaron en sus textos constancia de lo que entonces se sabía sobre los cuidados de la boca.

Sin embargo los pacientes de aquella época más invocaban a Santa Apolonia, Patrona celestial, que a los médicos, ya que estos no hacían caso alguno de este territorio de nuestro cuerpo.

En el Renacimiento, Andrés Vesalio dedica un capítulo de su libro, publicado en 1543 y titulado “La fábrica del cuerpo humano” (De humani corporis fabrica), a los dientes.

En 1557, el dentista palentino Francisco Martínez de Castrillo publica Santa Apolonia el “Coloquio breve y compendioso sobre la – 17

materia de la dentadura y maravillosa obra de la boca” con muchos avisos y remedios necesarios. Y la orden de curar los dientes.

Se quejaba el Bachiller del abandono de las estructuras dentarias, tanto por parte de la sociedad como de los médicos, los cuales dejaron su tratamiento en lenguas y manos de ensalmadoras, es decir en gente sin ciencia ni arte alguno.

Este hecho solamente se ha explicado tras aducir razones religiosas (Ecclesia abhorret a sanguinem: La Pierre Fauchard Iglesia tiene horror a la sangre) o sociales (el trabajo manual denigra al individuo y le imposibilita llegar al rango de la nobleza). De esta manera la Cirugía perdió prestigio en toda Europa y su enseñanza fue desterrada de la Universidad.

Así la Odonto-Estomatología, especialidad médico-quirúrgica por excelencia, sufrió enormemente con esta discriminación.

Bartolomeo Eustaquio fue profesor en la Universidad de Roma La Sapienza. A él se le debe toda una serie de descubrimientos anatómicos (huesos, músculos, nervios, venas y entre ellos el canal de comunicación del oído interno con la parte posterior de la cavidad bucal: La trompa de Eustaquio). Entre sus publicaciones se encuentra De Dentibus (1563), por la que se le considera el primer anatomista dental. Los dientes, contradice a Galeno, no pueden ser considerados huesos, sino órganos independientes. Pudiendo afirmar y demostrar, que los dientes deciduos y los permanentes no tienen la misma raíz.

Pierre Fauchard (1678 – 1761), a quien se le considera como el “padre de la odontología moderna”, fue un destacado médico francés.

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Reconocido tras la publicación de su libro, “Le chirurgien dentiste”, en el año 1728, donde describe la anatomía y funciones orales básicas, signos y síntomas de la patología bucal, métodos operativos para extraer dientes con caries y reparar dientes, enfermedades periodontales (piorrea), ortodoncia, reemplazo de dientes faltantes, y trasplante de dientes. Se dice que su libro fue el primero en brindar una descripción completa científica de la odontología. La obra de Fauchard fue continuada por otros que expandieron el conocimiento de la profesión a través de Europa.

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II La profesión dental en España

Por aquella época, en 1557 para ser exactos, un Bachiller palentino, el Ilustre D. Francisco Martínez, comenta en su libro (el primero escrito en nuestra lengua sobre este tema) “Coloquio breve y compendioso sobre la materia de la dentadura y maravillosa obra de la boca” con muchos avisos y remedios dentales necesarios. Con la orden de curar los dientes, se lamenta, que quienes atendían la dentadura en España eran las ensalmadoras y gente sin ciencia ni arte ninguna. Pero lo que no dice es que desde el año 1500, los Reyes Católicos habían legislado algo diferente, publicando el 9 de abril en Sevilla, una Pragmática donde concedían la facultad de sacar dientes y muelas a los Barberos examinados y aprobados por sus Barberos Mayores.

En la ilustración, siglo XVIII, encontramos la llegada de Felipe V de Borbón, quién trajo modas, usos y costumbres parisinas, acompañado de un gran séquito de servidores entre los que se encuentran médicos, cirujanos, sangradores y barberos. La influencia francesa fue tal, que hasta el nombre de dentista tiene su procedencia francesa.

Ya en 1804 la Cirugía española queda organizada en el siguiente orden, en primer lugar los licenciados en Cirugía, que eran los mejor formados y necesitaban el Bachillerato en Artes. Como segundos estaban los Cirujanos Romancistas, que precisaban de cinco años en un Colegio adecuado y por último los Cirujanos sangradores a los que les bastaba con acreditar prácticas de tres a cuatro años con un Cirujano. El hecho de sacar dientes y muelas formó parte de los Cirujanos sangradores, al igual que la realización de flebotomías, aplicación de sanguijuelas y colocación de – 21

vejigatorios y ventosas, como vemos un humilde menester.

A pesar de todo esto la Medicina y la Cirugía seguía ejercitándose de forma caótica, intentando regularse en 1845 con el Decreto del 17 de septiembre, que suprimía los Colegios Prácticos, para sustituirlos se crearon cinco facultades de Medicina (Madrid, Barcelona, Valencia, Santiago y Cádiz). Así aparece una nueva titulación, la de los Ministrantes, que necesitaban dos años de asistencia hospitalaria, prueba de estudios sobre flebotomía y haber estado un mínimo de seis meses con un Cirujano Dentista.

Este era el lento progreso de la Odontología.

El título de Ministrante duró en España once años. La realidad era que las afecciones bucales eran tratadas por médicos y cirujanos y las prótesis por dentistas y joyeros.

La Ley Moyano de 1857 suprimió la cirugía menor que realizaban los Ministrantes y abrió las puertas a la profesión de Practicantes.

Pudiendo ya ejercer como dentistas.

La carrera se estudiaba en las Universidades de Madrid, Barcelona, Granada, Sevilla, Santiago, Valladolid y Valencia, con Hospitales de más de sesenta camas.

Estaban facultados para realizar vendajes y apósitos, aplicar cauterios, vacunar, escarificar, poner ventosas y, por último, ejercer “El Arte del Dentista y del Callista”.

Los Ministrantes estaban facultados para “limpiar la dentadura y extraer dientes y muelas” y los Practicantes podían ejercer de Dentistas, confeccionando prótesis y dejando en sus manos la operatoria dental.

Es decir los primeros Dentistas, tal como se entendía en el siglo XIX en España, fueron los Practicantes según la Ley, aunque en la práctica ejercían la profesión individuos de toda clase.

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Los Médicos recibieron muy mal a los advenedizos: “Si se les exigen estudios teóricos…los practicantes se meterán a curar toda clase de dolencias como han hecho los ministrantes”.

Tras el triunfo de la Revolución de 1868 y el destierro de Isabel II, el Ministro de Fomento, Ruiz Zorrilla (defensor de los Practicantes) restableció la Ley Moyano de 1857, pero estableció la Libertad de Enseñanza, de tal manera, que cada facultativo ya fuera Médico, Cirujano, Practicante, etc., podía formarse en cualquier centro privado y luego examinarse en la Universidad Pública…donde por cierto, no suspendían a nadie.

Como resultado de esta política, España se llenó de sanitarios pésimamente formados.

En 1829 llega a Madrid el ministrante granadino Cayetano Triviño y Portillo, quien informa al entonces Decano de San Carlos, el Profesor de Anatomía D. Julián Calleja, del deplorable estado de la profesión “…el vergonzoso panorama de calles y plazas llenas de charlatanes “ y le demandaba un local en San Carlos, el reconocimiento del título y la enseñanza que allí impartieran profesores voluntarios. Sin embargo la respuesta de la Facultad de Medicina fue un contundente “no”.

En 1875 bajo el reinado de Alfonso XII, Triviño consigue la creación del título de Cirujano-Dentista, con una enseñanza oficial.

Hacia 1890 ejercían en Madrid dentistas de muy diversa titulación y procedencia. Legalmente eran los Cirujanos Dentistas, pero no faltaban los “Doctor in Dental Surgery” americanos, ni los antiguos ministrantes, practicantes e incluso barberos cirujanos más o menos asimilados.

Los más ilustrados dentistas estaban preocupados por el desprestigio y descrédito de la profesión. Allí estaban el venerable Triviño, el Dentista de Cámara Dr. Ibáñez, Tirso Pérez, Boniquet, Alcaide, Izquierdo, Monroy, etc. Con los americanos Tinker, Didillon, Darlington y Cadwallader y los cubanos Vieta, García Vélez, Portuondo, Martínez Sánchez y Zofio.

Abanderados todos ellos por el también cubano, llegado en aquellas fechas, el egregio D. Florestán Aguilar.

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El catedrático de Anatomía Dr. D. Julián Calleja (que también ejerció en nuestra Facultad de Valladolid) y su Claustro de Profesores no querían ver a los dentistas ni en pintura. Tanto es así, que abordándole en unas de sus partidas de billar, donde solía entretenerse el esquivo profesor D. Julián Calleja, levantando amenazante el taco de billar les increpó: ¡Dejadme en paz bellacos! ¡Que a los dentistas no les hace falta Bachillerato, Florestán Aguilar sino tener buenos puños!

Una vez más los dentistas se encuentran desamparados y denuncian el desprestigio de la profesión odontológica en España, decidiendo pedir audiencia a la regente Reina María Cristina. Lo cual se consigue a través de su valedor Dr. Florestán Aguilar (odontologista), Dentista de Cámara tras la renuncia del Dr. Ibáñez; siendo la realidad del nombramiento, el agradecimiento de la Reina María Cristina hacia Florestán Aguilar, tras tratarla y conservarla sus incisivos superiores, tras un accidente de tílburi en la Casa de Campo.

Después de esta larga y complicada odisea, salvados todos los obstáculos, por fin, gracias al impulso de la Reina, el 21 de marzo de 1901, se instituía en España de acuerdo a Ley, la carrera de Odontólogo; con dos cátedras en la facultad de Medicina de Madrid, una teórico-practica de Odontología y otra práctica de Prótesis dentaria, con una revalida para obtener el título de Odontólogo; el cual no autoriza más que para curar los dientes, tratar sus enfermedades y construir piezas de prótesis.

Los licenciados en Medicina podrán, como hasta aquí, ejercer sin título especial de Odontología, más para realizar prótesis necesitarán aprobar dicha asignatura.

La imposibilidad de los Cirujanos Dentistas y de los mismos Odontólogos para acceder a la cúspide de la enseñanza, demostró el

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enorme control que la Medicina ejercía sobre la Odontología.

En 1913 Bernardino Landete, Médico-Odontólogo (estomatologista), había fundado en el Colegio de Médicos de Madrid la Federación Estomatológica Española, la cual pretendía aglutinar a los médicos-odontólogos, cada vez más numerosos y cerrar el camino a los médicos que sin cursar las asignaturas de Odontología, deseaban sin más, abrir consultas.

En el X Congreso Dental celebrado Bernardino Lendete en Zaragoza, en septiembre de 1925 se llega a las siguientes conclusiones: 1º. Para ingresar en la Escuela se necesitará tener aprobados los tres primeros cursos de Medicina.

2º. Que la Escuela se separe de Medicina para ser autónoma.

3º. Que la Cátedra de Odontología II sea concedida por oposición.

El XII Congreso Dental, celebrado en Valencia en marzo de 1931, tiene el honor de haber sido el lugar donde se pide por primera vez de manera formal la licenciatura en Medicina para ingresar en la Escuela de Odontología.

La guerra civil supuso el desmantelamiento de las estructuras odontológicas tanto a nivel humano como de centros académicos. La desolación, la ruina y el abandono arrasaron los campos de la Moncloa, donde Alfonso XII y Florestán Aguilar habían soñado construir una urbe Académica orgullo de España y admiración del mundo.

La ley universitaria de 1943, influyó decisivamente en el futuro de la Odontología española. Así en su apartado de Ordenación de la Facultad de Medicina aparecido en julio de 1944 en su artículo 56 dice: “Se consideran Especialidades Profesionales las siguientes: Obstetricia, Ginecología, Otorrinolaringología, Oftalmología, Urología, Traumatología

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y Ortopedia, Electrorradiografía, Psiquiatría, Análisis Clínicos, Estomatología, Medicina Legal, Pediatría y Puericultura, Dermatología y Venereología y aquellas otras que puedan determinarse posteriormente”.

Las máximas autoridades científicas y académicas de la época consideraban que la odontología debía incorporarse a la medicina como reconocimiento a un esfuerzo que la había elevado desde los sacamuelas charlatanes hasta la nobleza de una categoría eminentemente científica y sanitaria.

Con la Estomatología como Especialidad Médico-Quirúrgica se inauguró Académicamente la nueva Escuela en la Ciudad Universitaria en 1944, haciéndolo un año más tarde de forma oficial y en el mes de mayo, coincidiendo con la celebración del XIV Congreso Nacional de Odontología.

Muy pronto hubo gran número de peticiones para crear otras Escuelas dentro del territorio nacional, ya que con un sólo centro en Madrid, resultaba complicado el acceso para el resto de estudiantes de provincias.

Es de destacar el ofrecimiento económico de D. Juan March (financiero mallorquín) para crear una Escuela de Estomatología en Barcelona a través del Dr. Juan José Iveas Serna, dentista de Franco, quien relató personalmente al Dr. Julio González Iglesias, la oposición de los propios dentistas catalanes, que no deseaban la creación de un centro en su ciudad que pudiera preparar a futuros competidores.

A pesar de ello, en julio de 1966, se consigue un Decreto aprobando la creación de la Escuela de Estomatología en Barcelona.

Por aquellos tiempos los 4000 dentistas entre Odontólogos y Estomatólogos que ejercían en España, resultaban realmente insuficientes para atender la demanda que el aumento de nivel de vida y de patología buco-dentaria habían propiciado en la sociedad española. Esta falta de profesionales provoca de alguna forma el aumento del intrusismo por protésicos, sanitarios sin titulación específica y extranjeros con diferente titulación a la exigida por ley en nuestro país, donde se precisa ser Estomatólogo.

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III El Camino Recorrido por la Estomatología El 66º Congreso Mundial de la Federación Dental Internacional (FDI), la organización más importante del mundo en representación de la profesión dental, inaugurado por los Reyes D. Juan Carlos y Doña Sofía, obtuvo un gran éxito y una gran repercusión internacional, marcando un hito histórico; fue el primer Congreso Mundial celebrado en España, en el mes de julio de 1978 en Madrid, y quien les habla, tuvo el privilegio de participar en su organización como miembro colaborador. Dicho Congreso, por toda su aportación, señala la edad de oro de la Estomatología española, según el Dr. Julio González Iglesias.

A partir de 1978 se alcanza el deseo perseguido por los estomatólogos españoles, haciéndose realidad la creación de cuatro nuevas Escuelas de Estomatología, apareciendo por orden cronológico la de Sevilla, Bilbao, Valencia y Oviedo.

Más tarde aparecerán la de Santiago de Compostela, Granada y por último Murcia en 1984.

Con la entrada de España en la Comunidad Económica Europea, la libre circulación de profesionales dentro de su marco y la diferente acreditación de los títulos de unos y otros países, en base a su formación y contenido, crea una compleja situación que intentan solucionar los Comités de Enlace o Comités de Liaison, cuya misión consistía en homogeneizar la formación de las diferentes profesiones, para que las titulaciones tuviesen idéntica capacitación y así ser reconocidas por todos los países comunitarios.

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De esta manera se dice que hay que crear la carrera de Odontología, porque si no cualquier español podría sentirse perjudicado, al tener que estudiar más años para ejercer de dentista que en otros lugares de Europa.

Y otra vez, de nuevo y como vemos de forma cíclica se establece la confrontación entre Odontologistas y Estomatologistas; entre aquellos que consideraban la necesidad de ser médicos y los que no lo creían, “ el restablecimiento del título de Odontólogo se juzga como un retroceso del nivel académico y científico de la profesión dental”. Tal como sucedió en tiempos pretéritos con los doctores Florestán Aguilar y Bernardino Landete.

El Dr. Juan Pedro Moreno, Profesor de la Cátedra de Profilaxis, Estomatología infantil y Ortodoncia, recién elegido director de la Escuela de Estomatología de Madrid y nombrado en 1978 portavoz del Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de España ante el Comité de Liaison europeo; personalizó la llamativa incongruencia de quien siendo fiel defensor del odontologismo ante Europa, mantuviera la opinión estomatologista ante el Consejo General de Dentistas.

Tras tremendas diatribas y enfrentamientos en este sentido, la administración socialista prefirió escuchar los argumentos odontologistas, coincidiendo con el pensamiento de su Ministro de Sanidad D. Ernest Lluch, quien llegó a sentenciar: “Los dentistas españoles son pocos, malos y caros”.

El Gobierno apoyaba la formación de odontólogos, pensando en aumentar el número de profesionales, que condicionaría indefectiblemente la bajada de honorarios. Y por considerar al estomatólogo elitista por antonomasia, siendo necesario la creación de una carrera más básica.

Estando así las cosas, la Ley 10/86 fue aprobada el 17 de marzo de 1986, que en su artículo primero regula la profesión de Odontólogo.

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Y de esta forma y manera rocambolesca coexistieron durante algunos años alumnos de odontología y estomatología en las Escuelas de Estomatología. Hasta el curso lectivo 88-89 que fue la última promoción de estomatólogos en ciertas escuelas, no en todas, siendo el último bastión estomatológico la Escuela de Oviedo cuyo curso final fue el año 2000-2001.

Sobre este respecto, decía el que fue mi profesor y Catedrático de Prótesis Estomatológica Dr. Casado Llompart: “Yo siempre he considerado nuestra especialidad como parte indisoluble de la Medicina, y en ella me apoyo y a ella recurro constantemente, porque se que cuando hago algo en un diente, estoy influyendo en la totalidad del individuo” y continuaba “…Nosotros éramos pioneros, estábamos en la cúspide, donde otros querían llegar. Teníamos los mejores dentistas del mundo, y lo digo con conocimiento de causa, pues todos los países ahora quieren que sus profesionales de la salud bucal, tengan conocimientos médicos cada vez más completos…”

Suscribo todas y cada una de las afirmaciones del Dr. Casado; pues cuantas veces he podido escuchar a lo largo del tiempo a muchos compañeros: ¡De cuantas situaciones comprometidas me he salvado gracias al hecho de ser médico, apoyándome en mis conocimientos!

Han pasados los años y aún nos seguimos sorprendiéndonos y preguntando como fue posible la desaparición de la Estomatología en España.

Nos definimos y reafirmamos como estomatologistas, pues es lo que somos, pero una vez muerta esta ¡ viva la Odontología !

Afirmaba el Prof. Durán Sacristán, académico insigne y maestro indiscutible del saber médico, que en el futuro: “La Universidad debe de ser clasista pero de una sola clase: los mas trabajadores y los mejor dotados intelectualmente, para que ellos constituyan la base en la que se asiente el progreso social. La adecuada selección de los estudiantes, es la base para constituir una profesión capaz de cumplir sus compromisos con la sociedad.

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El profesorado, es la clave de la enseñanza y cuanto más ramplón sea el método de selección, más riesgo de vulgaridad intelectual se introducirá en nuestras filas; es necesario, además, formarlos continuamente, para que lleguen a entender que el buen profesor, no solamente enseña disciplinas médicas, sino maneras de ser, comportamientos humanos.

El proceso de la enseñanza debe ir orientado fundamentalmente a enseñar a pensar, porque de todas las libertades públicas y derechos fundamentales, la más importante, la que no puede coartarse, la que da fundamento a nuestra Institución, es la libertad de pensar. La Universidad es el templo del pensamiento”.

Luego si ciencia y progreso son consustanciales a la acción. La Universidad tendrá que ser ejemplarizante siempre en el buen hacer.

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IV Evolución Clínica: Instrumental, Técnicas y Materiales Desde mucho antes que quien les habla ingresase en la Escuela de Estomatología de la Universidad Complutense de Madrid, los términos utilizados en la dentistería, nunca me resultaron raros por extraños; pues en mi hábitat, y con ello quiero decir en mi propia casa, se encontraba la clínica odontológica de mi padre, como era habitual y costumbre en los profesionales de aquellos años cincuenta.

De esta manera, confirmando la sentencia de que “el hijo de maestro nunca fue aprendiz”, y con dicha ventaja; mi llegada a la especialidad no resultó en absoluto traumática, a diferencia de otros compañeros que tras su Licenciatura en Medicina desconocían y extrañaban en gran medida, términos, expresiones o materiales de uso odontológico.

Tanto es así, que estando en sexto curso de mi licenciatura en medicina, cuando mas o menos a nivel de pasillos o tertulias, se hacían ya cábalas y escarceos sobre la especialidad por la que nos iríamos a decantar: Medicina Interna, Cirugía, Psiquiatría, Ginecología, Pediatría etc. y un servidor decía Estomatología…solían replicar mis compañeros ¿ y eso qué es?; al responder dentista, contestaban sorprendidos… y para eso has estudiado Medicina!!!

Ante esta situación, tuve las lógicas y fundadas dudas a la hora de elegir y decidir la especialidad. Por lo cual opté por recurrir al Prof.

Dr. Beltrán de Heredia, con el cual obtuve notables calificaciones, para que me aconsejara, exponiéndole mi conflicto y confesándole con incertidumbre mi dilema; si decantarme por Cirugía que también me – 31

atraía, o Estomatología. Comprobando mi estado de inquietud, me manifestó: Que tuviera tranquilidad, me fuera a Madrid y si aquello no me satisfacía, tendría las puertas abiertas de su Servicio. Le agradecí enormemente en su momento el apoyo prestado; y desde aquí, le recuerdo con agradecimiento Per-Ingvar Branemark perenne.

Así las cosas, desde el año 1976, fecha de mi ingreso en la Escuela de Estomatología de Madrid, única en España en aquel momento, (al estar clausurada la de Barcelona de forma eventual) y de la que guardo un gratísimo e imborrable recuerdo, con el reconocimiento inestimable por sus enseñanzas, y por el excepcional aprendizaje profesional que obtuve durante los cursos de especialización.

Pero la profesión dental desde entonces, ha evolucionado y sufrido cambios sustanciales muy importantes hasta en lo más básico de sus tratamientos; así, hemos pasado de las obturaciones con amalgama de plata y silicatos, a las de material compuesto totalmente estéticas; de las prótesis fija en oro o palador y acrílico, a las cerámicas de última generación; de las coronas de recubrimiento total, a las carillas con mínimo desgaste dental; de la ortodoncia fija con bandas, a la ortodoncia invisible; de la endodoncia manual a la endodoncia mecánica rotatoria; de los puentes fijos para reponer un diente, a los implantes osteointegrados de titanio, (Branemark 1982); de la toma de impresiones con diferentes materiales, a imágenes en 3D por ordenador etc. De tal manera, que quien les habla apenas podría ejercer la odontología, si no hubiéramos estado en alerta permanente y haber realizado un gran número cursos de postgrado (más de trescientos), durante nuestros cuarenta años de profesionalidad y tenido la suerte de haber contado con las enseñanzas y consejos, entre otros, del Prof. Casado Llompart, quien en aquella época estudiantil, me introdujo y adiestro en el manejo del Articulador Semiajustable,

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instrumento personalmente básico e insustituible en la elaboración de prótesis, quién me sugirió la realización del mayor número de cursos de postgrado, para cimentar definitivamente mi formación.

Todo ello nos facilitó ser diligentes en técnicas innovadoras y materiales novedosos por entonces; como tratamienArticulador Semiajustable tos con anestesia general y analgesia en la clínica diaria; en tratamientos conservadores con perno transendodoncico cuando el diente tenía un alto grado de movilidad, y apicectomías tras fracaso endodóncico; en la recolocación quirúrgica favorable del germen dentario cuando su evolución era incompatible con su erupción, y en el reposicionamiento del diente avulsionado; en tratamientos conservadores en dientes deciduos con la técnica de pulpotomía al Formocresol; en la utilización de los primeros Materiales Compuestos para dientes anteriores y posteriores, en grandes reconstrucciones estéticas; en blanqueamientos dentarios con termocubetas; en cirugía preprotética con biomateriales; en la confección de prótesis fijas con la técnica “Oclusión Orgánica” de Peter K. Thomas; en implantología con la colocación de aquellos implantes cerámicos Tübingen postextracción, en la década de los ochenta, y posteriormente con implantes de titanio; en la colocación de férulas de descarga; en grandes rehabilitaciones dento-faciales con material cerámico, mejorando no solo la función, sino también estética del paciente; en carillas de porcelana con el mínimo desgaste dentario…etc.

Rehabilitación dento-oclusal en cerámica

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Igualmente fuimos precursores a nivel español, en la utilización de la Radiovisiografía (RVG), sustituto de la radiografía tradicional, sistema patentado por el doctor Mouyen en Francia, que plasma la imagen radiológica de forma inmediata, en una pantalla de alta definición, permitiendo un diagnóstico más rápido y seguro. Entre sus cualidades destaca la hipersensibilidad del captador RX intrabucal, que reduce las radiaciones en un 80%, lo que aumenta la seguridad para el profesional, sus asistentes y el paciente. También da la ventaja psicológica a los pacientes, ya que permite que éstos vean la pantalla como si fuera una ecografía.

En resumen, pues, la RGV permite obtener el tamaño real del sector estudiado, o imprimir el mismo en formato doble, triple o cuádruple de su tamaño, sin perder nitidez de imagen mediante la técnica de alta resolución y a su vez focalizar un sector del formato en particular que se amplía mediante un zoom. En la actualidad, tenemos como más novedoso los registros por ordenador, a través de imágenes en 3D de las arcadas dentarias, para la confección de prótesis , con el denominado Sistema CAD/CAM (Diseño Asistido por Computadora / Fabricación asistida por Computadora); cuyas secuencias del proceso son: escaneado, diseño mediante software tridimensional, fresado, sinterizado (tratamiento térmico de un material, a una temperatura inferior a la de fusión, para aumentar su resistencia) y recubrimiento de cerámica.

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V Aparato Estomatognático: El Sinergismo entre la ATM y la Oclusión Dentaria La Odontología moderna no solo se refiere al diente, a su contacto oclusal al que denominamos Oclusión Dentaria (OD) y a sus tejidos vecinos, sino a ambas Articulaciones Témporo- Mandibulares (ATM) o Articulaciones Cráneo Mandibulares, a sus Huesos y a sus Músculos.

Estando integrado todo ello por un Sistema Neuro-Muscular, que conforma lo que denominamos Aparato Estomatognático (AE).

Hablando de la ATM, indefectiblemente tenemos que referirnos a la intima relación de dependencia con el contacto dentario u OD ya que, cualquier movimiento articular conlleva un cambio de posición de la arcada dentaria mandibular y viceversa, cualquier contacto dental repercute invariablemente en la posición de los cóndilos mandibulares.

Expondremos detenidamente la concomitante relación entre ATM y la OD, cuyos movimientos están subyugados, supeditados y condicionados de tal forma, que obliga a ambas articulaciones a movilizarse sinérgicamente. Lo cual determinará, que el mínimo desequilibrio ocluso-dental, tendrá irrefutablemente su repercusión patológica en la ATM, en menor o mayor grado.

Terminaremos realizando una revisión de la patología de la ATM, cuya etiología principal sea dependiente y tenga su origen en la OD. Los temas que vamos a desarrollar son el AE, la ATM y la OD como base de patologías en tratamientos odontológicos y factor etiopatogénico en los desórdenes témporo-mandibulares.

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El concepto de Sistema Masticatorio, ha quedado obsoleto por equívoco, ya que considera a la masticación como la función primordial de este Sistema, partiendo de una premisa errónea; pues la deglución es la función más constante y repetitiva del AE, la cual se origina desde una Posición de Reposo mandibular, que es muy importante para la estabilidad de ambas ATM y confort del paciente.

Decir Sistema Estomatognático, también sigue siendo contradictorio, ya que un Sistema está formado por órganos homogéneos que son semejantes en su estructura y origen, puesto que en su estructura predomina un mismo tipo de tejido y proceden de una determinada hoja germinativa, así: Sistema Nervioso, Circulatorio, Muscular… etc. Mientras un Aparato está constituido por órganos heterogéneos o diferentes en estos dos aspectos, así, Aparato Locomotor, Digestivo, Respiratorio…

De esta manera el AE (de Stoma=Cavidad oral “boca” y Gnatus =Mandíbula) está compuesto por dientes, huesos, articulaciones, periodonto y todo ello engranado por un sistema Neuro-Muscular.

Por otra parte, la OD se refiere a las relaciones de contacto de los dientes en función y parafunción. Sin embargo, el término no sólo designa al contacto de las arcadas a nivel de una interfase oclusal, sino también a todos los factores que participan en el desarrollo y estabilidad del aparato masticatorio y uso de los dientes, en la actividad o conducta motora bucal.

Hemos considerado oportuno por su importancia y trascendencia para nuestra profesión, hacer una exposición del AE, conceptuando la OD como “clave odontológica”.

Desde nuestro criterio, pensamos que la Oclusión es la dovela, es la piedra angular no sólo de la salud dental, sino de todo el territorio que compromete al AE. Quisiéramos enfatizar que sin sus conocimientos no se puede ni practicar y mucho menos desarrollar una ciencia.

Los temas, Eje de bisagra, Relación Céntrica, Oclusión Céntrica, Oclusión Habitual. Son términos difíciles de manejar como concepto y ejecución clínica; son puntos neurálgicos para el rehabilitador.

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Todas las cosas en investigación pertenecen al “mutatis mutandi”.

Así en los últimos años ha existido un gran progreso de conocimientos sobre el AE y sobre todo en su Fisiología.

Pero la odontología más sofisticada no deja de ser más que una aplicación de fundamentos.

Aparato Estomatognático Tiene su origen en el embrión al final de la tercera semana de gestación, con la formación del Estomodeo o boca primitiva del embrión.

El Estomodeo en el embrión, es una invaginación del ectodermo situada en el intestino anterior que dará origen a la boca, constituyendo la cavidad bucal primitiva del embrión somítico. Comprende la cavidad bucal como tal y la cavidad nasal, pues en ese período entre ambas no existe ninguna separación. Posteriormente, estas cavidades estarán separadas por el paladar.

El Estomodeo queda limitado cefálicamente por el proceso frontonasal, en su porción caudal por el proceso mandibular y lateralmente por los procesos maxilares. Se encuentra separado de la faringe por una membrana compuesta de ectodermo y endodermo llamada membrana bucofaríngea, la cual desaparece completamente alrededor del día 24 de vida intrauterina, pues carece de mesodermo.

Está constituido el AE por ambas estructuras maxilares y dientes, una serie de articulaciones, el periodonto que incluye los tejidos circundantes al diente, y los tejidos blandos que conforman la cavidad bucal, estando todo ello engranado por un Sistema NeuroMuscular.

Siendo la ATM o ACM la más importante de todas estas articulaciones con la articulación dentaria intermaxilar OD; no olvidaremos mencionar la Aparato Estomatognático

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articulación entre diente y alveolo, a través del ligamento alveolodentario, Gónfosis, o Articulación Desmodental y, la Seudoarticulación interproximal de contacto entre dientes contiguos, responsable del mantenimiento del diente en su posición, evitando empaquetamientos, malposiciones, movilidad dentaria, periodontitis y colapso oclusal.

Sinergismo entre la ATM y la Oclusión Dentaria Nos reiteramos diciendo que, la ATM y la OD son articulaciones concordantes, actuando conjuntamente sin solución de continuidad.

Esgrimimos la bandera de la función, ante la estética, la cual parece prevalecer actualmente en los tratamientos odontológicos. La ley de Wolff dice que “La función hace al órgano” y nosotros abundamos en que, el órgano puede con la función o la función puede con el órgano.

La ATM y la OD para su comprensión, deben de ser tratadas siempre de forma holística, es decir, deben ser analizadas en su conjunto y no solo a través de las partes que lo componen. Pero aún consideradas éstas separadamente, debemos analizar y observar el sistema como un todo integrado y global, que en definitiva determina cómo se comportan las partes, mientras que un mero análisis de éstas no puede explicar por completo el funcionamiento del todo. El holismo considera que el “todo” es un sistema más complejo que una simple suma de sus elementos constituyentes o, en otras palabras, que su naturaleza como ente no es derivable de sus elementos constituyentes. El holismo defiende el sinergismo entre las partes y no la individualidad de cada una.

Articulación Témporo-Mandibular ATM También denominada Cráneo-Mandibular, está situada en el tercio medio del macizo cráneo-facial; siendo considerada la articulación más completa y compleja de nuestro cuerpo, y especial, tanto que es única en su género, puesto que son dos articulaciones simétricas en las cuales el movimiento de una, provoca simultáneamente un movimiento análogo o contrario en la otra. Son articulaciones bicondileas, también

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hecho insólito en la economía orgánica, y las superficies articulares están revestidas no de cartílago hialino, como ocurre en el resto de articulaciones que han de soportar carga. La ATM está revestida en sus superficies articulares de fibrocartílago con pocas células cartilaginosas, debido a que no es una articulación de carga, pues en realidad solamente sirve de guía a la articulación dentaria denominada Oclusión, pero nunca existe propiamente carga en condiciones normales.

Pertenece a la clase de las Diartrosis y al género de las Condileas.

Se comporta como una bisagra o chanela (giros), más una Artrodia (desplazamientos). Por lo tanto se la considera una articulación Gínglimo-Artrodial.

Está compuesta por dos superficies articulares. El Cóndilo Mandibular, eminencia ovoidea en cuyo cuello se inserta el músculo pterigoideo externo o lateral, siendo su cara antero-superior la propiamente articular, tapizada por fibrocartílago. Y el componente articular superior, la Cavidad Glenoidea, depresión profunda del hueso Temporal. Está limitada anteriormente por la eminencia articular (raíz transversa de la apófisis cigomática o cóndilo del temporal), y posteriormente por la cresta petrosa temporal; por fuera limita con la raiz longitudinal de la apófisis cigomática y por dentro con la espina del esfenoides. Está dividida en dos partes por la cisura de Glasser, siendo sólo la zona anterior articular, revestida de fibrocartílago, que a diferencia del cartílago hialino es de color rojizo.

El Disco o Menisco interarticular, adapta ambas superficies articulares y posee dos caras, dos bordes y dos extremidades.

El menisco es bicóncavo, por ello creemos más oportuno y preferimos llamarle disco. La cara superior a manera de ese itálica es cóncava por delante, protuberancia temporal, y convexa por detrás, cavidad glenoidea.

La cara inferior es totalmente cóncava y cubre al cóndilo por completo, siendo el borde posterior y la extremidad externa más gruesas, emitiendo pequeños tractos fibrosos que se unen al cóndilo, explicando de esta manera los desplazamientos del disco en los movimientos mandibulares.

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Hasta hace poco se creía, que el movimiento anterior del disco se debía a las inserciones del vientre superior del músculo Pterigoideo Externo en el menisco, pero estudios (Carpentier y cols., JOMFS, 1988) en cadáver, demuestran que éste se inserta en el cuello del cóndilo. El menisco es más grueso en la periferia que en el centro y está unido posteriormente al hueso por la zona bilaminar o ligamento retrodiscal. Rellenando la región posterior articular existe un tejido adiposo, ricamente inervado y vascularizado, que el profesor Suárez Núñez denominó Área Vascular Retromeniscal. La zona central del menisco es avascular, al ser el lugar donde recibe máximas presiones, nutriéndose del fluido intersticial intercelular y por el liquido sinovial. Histológicamente el disco es similar al fibrocartílago que recubre las superficies óseas.

La orientación del cóndilo es tal, que ambos cóndilos no se continúan en sus ejes mayores, sino que forman una vertiente hacia atrás cuya prolongación terminaría en una intersección de estas líneas, o bien en el borde anterior del agujero occipital o en el tercio anterior de este.

La Cápsula articular, es un tejido fibroso que a manera de manguito abraza las superficies articulares y consta de tres estratos: interno o sinovial, medio o subsinovial y superficial o fibroneural. El estrato superficial tiene a su vez dos tipos de fibras: cortas y largas que dividen la articulación en dos compartimentos, superior o témporo-discal e inferior o disco-mandibular.

Como refuerzos de esta capsula articular, muy laxa, quizá la única articulación que puede sufrir luxación sin producir desgarro; se encuentran los Ligamentos Intrínsecos: colateral externo, colateral interno y freno meniscal posterior, y los Ligamentos Extrínsecos o a distancia: estilomandibular, esfeno-mandibular, y ptérigo-mandibular.

La vascularización, se realiza por el plexo arterial en la zona bilaminar.

Ramas de la Carótida externa y vasos perforantes a través del Pterigoideo lateral o externo.

Y la inervación por el nervio Aurículo-Temporal y el tronco Témporo-Maseterino.

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Dinámica Articular Por sus características la ATM puede realizar más tipos de movimientos que cualquier otra articulación de nuestro organismo. Así tenemos los movimientos habituales, funcionales, céntricos o intrabordeantes, como son: apertura y cierre, lateralidad o diducción, protrusión, retrusión, y un movimiento consciente de circunducción, que sería el sumatorio de todos los anteriores. A los movimientos extremos no habituales, les denominamos excéntricos o bordeantes.

Partiendo de la posición de reposo, al comenzar la apertura de la cavidad oral se realiza un movimiento inicial de rotación condilar sobre su eje mayor transversal, llamado Eje Intercondilar, Eje de Bisagra Posterior, Eje de Bisagra Terminal, Eje Instantáneo de giro o Eje de Rotación Puro, permitiendo una apertura entre 19 y 25 mm. sin translación, que se produce en el compartimento inferior de la ATM. Si continuamos abriendo, se produce una translación condilar hacia delante, movimiento de Bonwill “S”, acompañada por el menisco articular, responsable de la apertura hasta los 45 mm. y realizándose en el compartimento superior.

Además en este movimiento, el cóndilo sufre un descenso, debido a la inclinación de la fosa articular, movimiento de Walker “H”. La hipotenusa de la trayectoria de estos dos movimientos, forman el ángulo alfa, que nos determina la Inclinación de la Trayectoria Condilea (ITC) sagital, cumpliéndose la relación trigonométrica de H/S = tg alfa, luego H = S x tg alfa.

El músculo Pterigoideo Externo o Lateral, es el único protrusor mandibular, tiene dos fascículos que funcionan de manera independiente, contrayéndose el inferior durante la apertura, protrusión y lateralidad.

Su contracción desvía la mandíbula contralateralmente.

Por último, constatar que la mandíbula funciona como una palanca de tercer género, la más débil y peor de las palancas, pero la más apropiada para el sistema Gnático, ya que de esta manera, quedan protegidos músculos, huesos y articulaciones.

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Los movimientos mandibulares proyectados en el plano sagital, nos darán el Bicuspoide de Posselt y en el plano horizontal, el Gnatograma de Gyssi.

Posiciones Mandibulares • Posición Postural, Habitual o de Reposo (PR): Es la posición básica desde la cual se inician y donde terminan todos los movimientos mandibulares funcionales. Los labios están separados y no hay contacto dental. Aunque se denominada PR, se registra actividad tónica en los músculos elevadores, para contrarrestar la fuerza gravitatoria. A medida que aumenta la separación entre los dientes disminuye la actividad electromiográfica.

• Relación Céntrica (THR): Es la posición condilar más posterior, superior y medial, en la cavidad glenoidea, según Pokorny, Tateno y Lauritzen.

Y así para los siguientes autores: - Lang, más posterior y superior.

- Boucher, McCollum , Stuart, más posterior.

- Ash, más superior y medial.

- Dawson, más superior.

- Ramfjord, Celenza, más anterior y superior.

Tales aproximaciones no aportan conocimientos sobre el funcionamiento fisiológico de la articulación en ningún sentido. No tienen en cuenta las partes blandas (disco articular).

Posselt, Gutowski: Desde la mecánica articular, han definido la THR como sinónimo de eje de bisagra.

Lee, Dawson, Gerber , Okeson: Desde el funcionamiento fisiológico la describen como una relación cóndilo-disco.

Según Ernest Mallat Callis, THR es “la situación de los cóndilos en una posición antero superior máxima en las fosas articulares, cuando se apoyan contra la pared posterior de las eminencias articulares, con los discos articulares interpuestos adecuadamente.”

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• Oclusión Céntrica (OC) o Máxima Intercuspidación (IOP): Es el engranaje de las cúspides de premolares y molares en las fosas de sus antagonistas (tripodismo). Por consiguiente es una posición guiada por los dientes. Es THIOP (Posición Oclusal Intercuspal de Bisagra Terminal) en dentados y THOP (Posición Oclusal de Bisagra Terminal) edéntulos.

Posselt evidenció que en un 90% de los sujetos es posible retruir de forma ligera la mandíbula desde la IOP, llegando a lo que él denominó como “Posición de Contacto Retrusiva” (PCR).

Decimos que existe una OC larga cuando en el cierre dentario, existe un deslizamiento desde THR hacia delante.

En las rehabilitaciones protéticas, siempre intentaremos que la THR y la IOP coincidan o estén lo más próximas posible.

• Lateralidad, diducción, o movimiento de transtrusión (LIOP): Es un desplazamiento lateral mandibular en masa. Y corresponde a una posición guiada por cóndilos y dientes.

El Movimiento de Bennett, laterotrusión o side shift, se produce en el cóndilo de trabajo, activo, pivotante, rotatorio o fijo (para los anatomistas), mientras que el de balanceo realiza los primeros 4 mm de recorrido. Oclusalmente debe suceder una disclusión posterior (fenómeno de Christensen). Los movimientos de lateralidad se producen por una rotación alrededor de un eje vertical que pasa por un cóndilo, el del lado hacia el cual se desplaza el mentón, llamado lado de trabajo y le denominamos cóndilo activo. El contralateral se denomina traslatorio, orbitante, de no trabajo o balanceo y es donde registramos el Ángulo de Bennett.

- Ángulo de Bennett (AB) Es el formado por la trayectoria del cóndilo de balanceo con un plano parasagital. El movimiento de transtrusión se debe individualizar (con ceras en lateralidad) siempre, cuando tomamos registros para Articuladores Totalmente Ajustables.

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En Semiajustables, cuando realizamos un estudio oclusal o una gran rehabilitación.

El valor promedio cuando no se individualiza es de 15 a 20 grados dependiendo de los autores. También se calcula utilizando la fórmula matemática de Hanau: AB = (ITC/8) + 12. El objetivo del AB, es determinar donde deben ir las cúspides y la dirección que deben de tener los surcos de escape de las caras oclusales de los dientes posteriores.

La repercusión oclusal del AB es que: A mayor ángulo, menor inclinación de las vertientes internas de las cúspides activas y viceversa.

El movimiento de transtrusión influye directamente sobre: a) La altura de las cúspides, por lo tanto, en la mayor o menor profundidad de las fosas. b) La dirección e inclinación de surcos y crestas, por consiguiente en la posición y situación de las cúspides. c) La anatomía de dientes anteriores, por lo cual en la sobremordida y resalte.

A mayor AB, mayor concavidad palatina, mayor resalte, menor sobremordida y viceversa.

- Ángulo de Fisher Es el formado por la trayectoria del cóndilo de balanceo y la trayectoria del cóndilo en protrusiva, en el plano sagital.

Aproximadamente es de 5º.

Nos informa sobre el grado de inclinación que podemos dar a las vertientes de las cúspides funcionales: A mayor Fisher mayor profundidad de fosas y viceversa.

• Protrusión (POP): Es un movimiento de avance mandibular. Los cóndilos avanzan y descienden debido a la trayectoria y posición dental interincisal. Los incisivos contactan borde a borde, se produce disclusión posterior (fenómeno de Christensen). Decimos que, de esta manera existe una Oclusión mutua y recíprocamente

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protegida: Dientes anteriores protegen a posteriores en el corte de alimentos, y posteriores protegen a anteriores durante la masticación.

Sistema Neuro-Muscular El nervio trigémino o nervio trigeminal (del latín trigeminus, de tres mellizos), también conocido como quinto par craneal o V par, es el nervio craneal sensitivo más importante de la cara y el mayor de todos.

Está considerado el nervio más reflexógeno del organismo. Es realmente mixto motor y sensitivo. Las ramas motoras del nervio trigeminal están en el nervio mandibular. Inervando así los músculos masticadores.

Los músculos son el factor etiológico más importante como iniciadores de casi todas las patologías existentes en la mecánica de funcionamiento del aparato masticatorio: Ruidos y dolores en la ATM, Bruxismo, también llamado Bruxomanía o Neurosis oclusal.

La contracción muscular puede ser Isotónica (acortamiento) e Isométrica (aumento de tensión sin acortamiento). Después de una contracción debe existir una relajación, si esto no sucede, se producirá Hipertonicidad o Espasticidad.

El desencadenante fisiológico de toda actividad muscular es el Sistema Nervioso.

El Arco Reflejo es la vía nerviosa que controla el Acto Reflejo. Así, la mayoría de las neuronas sensitivas no pasan directamente al cerebro, sino que sinaptan en la medula espinal. Esta característica permite que los actos reflejos ocurran relativamente rápido. Si sólo intervienen en este proceso dos neuronas, la sensitiva y la motora, el Arco Reflejo será simple.

Reflejo Miotático: Es aquel que posee como órgano efector a un músculo esquelético y su arco reflejo es el más sencillo de todos.

Oclusión Dentaria El concepto de “Oclusión” según el Dr. Pere Haster tiene que “interiorizarse”. Llamamos OD al contacto dentario que se produce en

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el movimiento de cierre mandibular. Este contacto dental, sólo sucede en la última fase de la masticación y en la deglución.

La Oclusión es un principio básico en Odontología. Ya en 1958 el Dr. Posselt dijo: “Si sólo somos técnicos fracasaremos. Si actuamos como médicos de la boca nos acercaremos al éxito“.

Definimos OD como el movimiento mandibular de contacto con el maxilar superior, a manera de martillo y yunque. El tiempo de contacto diario de los dientes no debe superar los quince minutos.

Cuantas más veces contactemos, más parafunciones crearemos: rechinamiento, apretamiento, bruxismo…

La OD más orgánica es la mutuamente protegida, dientes anteriores pretejen a los posteriores y viceversa. Esto sucede si se tiene una correcta Guía Anterior, así, al hacer un movimiento de protrusión mandibular contactando borde a borde incisivos superiores con inferiores, se produce una disclusión o desoclusión posterior de premolares y molares; de igual manera que cuando hacemos movimientos de lateralidad o de laterotrusión, con guía canina o con guía de grupo anterior, se producirá una disclusión tanto en lado de trabajo como de no trabajo.

Hablamos de Normoclusión cuando la arcada dentaria del Maxilar superior circunscribe a la arcada dentaria Mandibular, los dientes superiores contactan con su antagonista mas uno y los molares engranan en relación de cúspide fosa, siendo las cúspides activas las palatinas superiores y vestibulares inferiores; y pasivas las vestibulares superiores y linguales inferiores, encontrándose los cóndilos mandibulares posicionados fisiológicamente en su ATM correspondiente.

Cuando los dientes no están correctamente colocados o los maxilares son discrepantes decimos que existe una Maloclusión.

Estas maloclusiones pueden ser producidas por: - Mala posición de los dientes.

- Pérdida de piezas dentales.

- Hiperplasia o Hipoplasia de los maxilares.

Cualquiera de estos casos pueden dar lugar a patología en la ATM. Al igual que las alteraciones en la OD. 46 –

Prematuridad Se denomina, a cualquier contacto previo o prematuro en Oclusión Céntrica (OC). Si un molar entra en contacto antes que el resto, este se convierte en Fulcro de Palanca. Al accionarse los músculos obligarán al cóndilo a descender, naciendo una palanca de primer género, la más fuerte, y responsable de fracturas dentales, erosiones cervicales y desordenes témporo mandibulares.

Interferencia Cuando premolares y molares entran en contacto en posiciones excéntricas dan lugar a lo que llamamos Trauma Oclusal, que es el daño producido por las fuerzas masticatorias tanto en la estructura dentaria como en el periodonto.

Encontramos Trauma Oclusal Primario, cuando existe una interferencia en el lado de trabajo (lado al que desviamos la mandíbula o lado activo masticatorio) y, Trauma Oclusal Secundario, cuando sucede en el lado de no trabajo o balanceo, siendo sus consecuencias aún mas graves, dando lugar a pérdidas dentales, fracturas, colapso oclusal y en último momento, responsable del Síndrome de Dolor-Disfunción Miofascial de la ATM. Síndrome Dolor-Disfunción Miofascial (SDDMF) de ATM Producido por cualquier tipo de maloclusión, prematuridad o interferencia. Le denominamos Miofascial no Miofacial, por ser las fascias musculares el componente responsable más importante en la inflamación y dolor.

Síntomas cardinales son: Dolor muscular o articular, crepitación, clicking, disminución de la apertura y desviación mandibular en la apertura, hacia el lado con patología.

Se calcula que entre un 40-75% de la población presenta o ha presentado algún signo de disfunción en la ATM. Encuestas realizadas dan una presencia de ruidos en la ATM en un 50% de la población. No

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obstante, la mayoría no consultan o buscan atención médica, porque los signos o síntomas no les afectan la calidad de vida diaria. Los que buscan asistencia presentan como síntoma principal el dolor orofacial.

De hecho el origen principal del dolor orofacial es la presencia de una disfunción en la ATM. Afecta más a mujeres que a hombres, en una proporción 3:1 hasta 9:1 según los autores. En cuanto a la edad, es más frecuente entre los 15 y 45 años. La incidencia es mínima en la edad infantil.

Como factores de riesgo encontramos las maloclusiones, el apretamiento o rechinamiento dentario, las prótesis deficientes, el estrés y la artritis.

El Síndrome Témporo-Mandibular fue descrito por Costen en 1934, cursa con dolor de ATM, otalgia, acúfenos, cefaleas, rigidez articular con dificultad para abrir la boca o masticar, dolor tipo miofascial, y gran número de veces acompañado de maloclusión dentaria, de bruxismo, limitación de la apertura bucal, “clicks” o crujidos articulares.

Podemos clasificar la patología de la ATM en dos grandes grupos: 1.

Desórdenes musculares o miopatías: Cuyos cuadros más frecuentes son el síndrome miofascial y el bruxismo.

2. Desórdenes articulares o artropatías: Son los cuadros intrínsecos de la propia ATM (luxaciones, desplazamientos discales, bloqueos, etc.).

Existe gran número de entidades nosológicas orgánicas o funcionales que afectan al sistema de relación cráneo-mandibular. Además del SDDMF, tenemos Desplazamientos del disco, Luxaciones, Artrosis, Artritis, Anquilosis, Fracturas, Tumores y enfermedades que cursan con déficit inmunitario.

La clínica del SDDMF cursa: 1.

Síntomas álgicos: cefaleas, dolores (dentarios, auriculares, cervicales, faciales, toráxicos y de espalda) en las ATM y otros puntos mandibulares.

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2. Sintomatología funcional: Limitación y/o alteración de la dinámica mandibular, limitación en la rotación cervical, vértigo, acúfenos, chasquidos y bloqueos articulares, dificultad en la deglución y en la fonación, asimetrías faciales y luxaciones mandibulares.

Quisiera aquí hacer referencia al enfermo psiquiátrico (lo cual muchas veces desconocemos) o Pacientes-Problema, para hacer explicita mención de aquellos con Neurosis de Deseo o Neurosis de Renta, que el Dr. Vallejo Nájera define como síndromes psíquicos consecutivos al deseo de hallarse enfermo para alcanzar una determinada finalidad y en muchos casos, a ser posible, con recompensa de indemnización. En definitiva es la “Ganancia” que el individuo espera por estar enfermo. La “Ganancia” puede ser Primaria e inmediata, por ejemplo, baja laboral o jubilación y, Secundaria, a consecuencia de su enfermedad recibir más atenciones, cuidados y cariños por cuantos le rodean.

Síndrome del apretador: Bruxomania Bruxismo o Neurosis oclusal, se define como el hábito involuntario de apretar o rechinar los dientes sin fines funcionales. Es una entidad patológica en la que concurren diferentes factores. Entre ellos los de etiología extraoral o neurógena como el estrés que conlleva la vida moderna, el cual constituye el factor predisponerte, pero es su factor determinante, la ausencia de Guía Anterior.

Los dientes presentan facetas de desgaste parafuncionales y erosiones de Stilman, acompañándose de hipertrofia del ángulo mandibular y maseterina.

Desplazamiento Anterior del Disco Suelen tener origen oclusal, por maloclusiones o parafunciones.

La distensión de la lámina retrodiscal facilitará el desplazamiento hacia delante del Disco.

Dicho desplazamiento anterior puede ser con reducción y, sin reducción, dando lugar al Bloqueo.

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De esta manera tendremos: - Desplazamiento anterior del Disco con reducción.

- Desplazamiento antero-interno del Disco con reducción.

- Desplazamiento antero-lateral del Disco con reducción.

- Desplazamiento anterior del Disco sin reducción: Bloqueo.

- Desplazamiento antero-medial unilateral del Disco sin reducción: Bloqueo unilateral.

- Desplazamiento antero-medial bilateral del Disco sin reducción: Boqueo bilateral.

El diagnóstico se realiza por clínica y por imagen, siendo la Resonancia Magnética la más utilizada.

Luxación Mandibular Intrínseca Tiene su origen y está producida por Hiperlaxitud ligamentosa.

La luxación anterior bilateral, origina la protrusión de la Mandíbula con apertura de la boca. El mentón se dirige hacia abajo y adelante. Y si la luxación es unilateral, la Mandíbula se desvía hacia el lado no afecto o contralateral.

La luxación Témporo-Mandibular aguda, puede ser tratada por reducción manual mediante las maniobras de Nelaton (si es bilateral) o Dupuis (si es unilateral). Las maniobras consisten en empujar con los pulgares los molares hacia abajo al tiempo que se eleva y gira el mentón.

Esto permite que el cóndilo mandibular salte la eminencia articular anterior y la presión negativa de la ATM lleve el cóndilo hacia atrás.

Ello se facilita con la administración simultanea de relajantes musculares, infiltración periarticular anestésica o sedantes.

Tratamientos En la mayoría de los casos el tratamiento quirúrgico de la ATM esta desaconsejado, siendo los más utilizados aquellos que actúan sobre la función oclusal, acompañado en ocasiones con tratamiento medicamentoso.

50 –

1. Tratamiento Medicamentoso: - Con antidepresivos tricíclicos en episodios dolorosos, miorrelajantes, antiinflamatorios, fisioterapia…etc.

2. Tratamiento Prostodóncico: - Reversible: Placas y Férulas de descarga, Neuro-Miorrelajante de Michigan, de avance mandibular, desprogramador de Neff, pivotantes…

- Irreversible: Tallado selectivo con ajuste oclusal y Rehabilitaciones protéticas dentales.

3. Tratamiento Quirúrgico: - Artroscopia del espacio articular superior o inferior.

- Empleo de stem cells o células madre en artroscopia.

- Infiltración artroscópica con plasma rico en plaquetas y derivados.

- Desbridamiento con motor rotatorio y eminectomía artroscópica.

- Infiltración pterigoidea con toxina botulínica vía artroscópica.

- Infiltración artroscópica segura de sustancias.

- Infiltración subsinovial directa de sustancias.

Conclusiones • La Oclusión dental es la “dovela”, la piedra angular de la Odontología.

• Toda interferencia oclusal, tiene su repercusión patológica en la ATM. • La ATM y la Oclusión dental conforman un todo funcional.

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VI Reflexión: El Dolor.

En la soledad del gabinete clínico En una especialidad médica, eminentemente quirúrgica como es la Odonto-Estomatología, ya que la mayoría de tratamientos se realizan con anestesia. No deberíamos dejar de citar por la trascendencia que ha tenido en la historia de la humanidad, el hecho de vencer el dolor; reconociendo la deuda imperecedera que tenemos cuantos nos encontramos en el campo de la cirugía, con los dentistas Horacio Wells (1844) y William Morton (1846), pioneros que fueron de la anestesia; quienes extrajeron dientes sin dolor a sus pacientes, tras haberlo hecho en ellos mismos, con Óxido Nitroso (gas hilarante) y Éter Sulfúrico, respectivamente.

No cabe duda que el síntoma cardinal a tratar en nuestra clínica dental es el dolor, con el que acuden un 40% de nuestros pacientes.

Horacio Wells

William Morton

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Nos enseñó Hipócrates, que el médico, como tal médico, está llamado por Dios a mitigar el dolor, y este como síntoma patológico, es de importancia fundamental para su conocimiento. El dolor tiene una extraordinaria importancia en el conjunto de la vida del hombre, desde el nacimiento hasta la muerte, en cualquier circunstancia y condición.

El dolor, es un misterio sin parecido en el mundo de la vida; escribía Laín Entralgo “ La razón por la cual existen dolores y enfermedades en el tránsito terreno del hombre es, en último extremo un misterio impenetrable, un misterio en cuyo fondo late, insondable, la providencia del Dios creador y redentor, el misterium crucis”.

Todos los sistemas filosóficos se han preocupado de la problemática del dolor, y no hay religión que no haya enseñado al hombre cual es el sentido del sufrimiento, el por qué y el como se tiene que sufrir como persona.

El dolor es tan viejo como la humanidad, y quizá más viejo aún que ella, pues hay motivos para creer que es inherente a todo ser viviente dotado de conocimiento (Fülop Müller).

William Morton demostrando el éter como anestésico en el Hospital General en Massachussetts, en 16 de octubre de 1846

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En civilizaciones antiguas los filósofos confundían o creían de la misma naturaleza el dolor físico y el dolor moral, y no faltaba quien incluía en el concepto de dolor, la fatiga, la tristeza, la angustia, es decir, todo lo que no es placer o indiferencia. Esta confusión ha persistido hasta antes de comenzarse el estudio experimental del dolor.

El prestigioso doctor anatomista D. José de Letamendi, definía el dolor, como “la expresión intima y genérica de toda sensación y sentimiento, que perturba aquel bienestar y sosiego del ánimo que caracteriza la salud física y moral, y lleva por nombre euforia”.

En la personalidad humana los planos corporal y anímico son absolutamente indisociables, no existen dudas que los afectos se somatizan a través de localizaciones concretas. Igualmente los dolores llamados por algunos primitivos o algopatías pueden repercutir, por su intensidad y duración, en la esfera psíquica del sujeto, y es tradicional leer en los tratados que la Neuralgia Esencial, Ideopática o Primaria del Trigémino, en la cual no se puede demostrar una lesión, periférica o central, que justifique el cuadro; de no ser aliviada debidamente, cosa por otra parte compleja, conduce en algunos pacientes a un trastorno mental que puede desembocar en el suicidio.

El dolor físico permite la investigación directa (anatomopatólogos, farmacólogos…) aplicando a él sus métodos; clínicos y cirujanos sus técnicas.

El dolor moral, por el contrario, es un atributo y función puramente humanos. Este dolor es inaccesible a la experimentación, entendiendo por tal la experiencia de laboratorio y sus modalidades. El dolor moral aparece como una situación puramente psíquica. Mientras que el dolor somático es inseparable del cuerpo (López Ibor).

Teniendo que afrontar en el día a día el tratamiento sintomático del dolor, de acuerdo a la máxima latina “Primum Non Nocere” (lo primero es no hacer daño) como premisa y condición sine qua non en nuestro quehacer diario; tal cual venía siendo habitual en las clásicas consultas odontológicas, en la “Soledad del Gabinete Clínico”.

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El dentista, como profesional sanitario liberal autónomo por antonomasia, afronta su diario con la incertidumbre del mañana, con la responsabilidad de que su ejercicio raye en la excelencia, a fin de que el diferente tratamiento cotidiano ofrecido a cada uno de sus pacientes, sea un acto insuperable en su ejecución, para satisfacción del paciente y personal, intentando poder garantizarse de esta manera el futuro digno al que todo profesional aspira.

Encontrándose el dentista condenado y encerrado en su cubil, soporta en su práctica, la presión ejercida por sus pacientes debido a sus dolencias y afecciones, tratando de absorber con su conocimiento, comportamiento y mejor hacer, la ansiedad, desazón y angustia que el sujeto le transmite.

Cuanto se hecha de menos en situaciones conflictivas, al compañero próximo y cercano, con el que compartir experiencias, comentar dudas o buscar soluciones, como puede suceder en ámbitos hospitalarios; donde por cierto, siempre eché en falta un servicio completo de OdontoEstomatología.

El dentista es un profesional sanitario todo terreno, involucrado e imbricado en diferentes campos de las especialidades médicas, como son: anestesiología, radiología, medicina interna, cirugía, pediatría, geriatría, neurología y psiquiatría... Añadiendo a todo ello la tara del imprescindible compromiso empresarial, como propietario de su clínica en tal caso.

Así ha sido hasta nuestros días la profesional que yo he vivido.

El futuro se me antoja totalmente incierto y distinto; ante la plétora profesional, que actualmente es de 1 dentista por cada 1.200 habitantes, cuyo incremento supone el triple de lo recomendado por la OMS.

•••

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El exceso de profesionales, la irrupción de franquicias y policlínicas marquistas, dirigidas por personal totalmente ajeno a la profesión, y que obliga al joven dentista, contratado precariamente, trabajar a destajo para realizar un número determinado de tratamientos de dudosa indicación, a fin de no disminuir sus ingresos; constituyen en gran medida los problemas más acuciantes en la actualidad. De ellos surgirán otros como la mercantilización del sector, la publicidad engañosa y el sobretratamiento dental, dando lugar a cantidad de quejas, y múltiples denuncias procedentes de todo el territorio nacional.

Por último recomendar, tras mis años de experiencia, que cuidar de la boca desde una edad temprana es la mejor garantía para lograr una salud bucodental adecuada en la etapa adulta. Los cuidados orales deben comenzar desde el propio nacimiento del bebé, limpiando sus encías con una gasa. Más adelante, se utilizará un cepillo específico para su edad y se supervisará, durante la infancia, que el niño sea capaz de cepillarse los dientes correctamente por sí mismo.

El cuidado y la higiene bucal son importantes durante todas las etapas de la vida, incluida la más temprana. De este modo, inculcar unos correctos hábitos bucodentales en los más pequeños garantizará el correcto desarrollo de su dentición.

Nuestra salud bucodental influye decisivamente en la salud general del resto de nuestro organismo; algo de lo que, cada vez, más personas son conscientes en nuestro país.

Tal y como se revela en estudios actuales, unos dientes y encías en mal estado pueden incrementar el riesgo de mortalidad en hasta un 40%.

•••

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Terminaremos con dos aseveraciones del siempre recordado Dr. Gregorio Marañón. Una referida al tratamiento con niños : “Delante de un niño ningún respeto es nunca suficiente; exige su presencia de la misma pureza, aun en las intenciones, que exige la presencia de Dios”. La otra, dedicada a nosotros como médicos: “Si ser médico es entregar la vida a la misión elegida.

Si ser médico es no cansarse nunca de estudiar y tener todos los días la humildad de aprender la nueva lección de cada día.

Si ser médico es hacer de la ambición nobleza; del interés, generosidad, del tiempo destiempo; y de la ciencia servicio al hombre que es el hijo de Dios.

Si ser médico es amor, infinito amor, a nuestro semejante.

Entonces, ser médico es la divina ilusión de que el dolor, sea goce; la enfermedad, salud; y la muerte, vida”.

He dicho

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DISCURSO DE CONTESTACIÓN DEL ILUSTRÍSIMO SEÑOR

DR. D. ALFONSO VELASCO MARTÍN ACADÉMICO DE NÚMERO

Excelentísimo Sr. Presidente, Excelentísimas e Ilustrísimas autoridades, Ilustrísimas Señoras Académicas, Ilustrísimos Señores Académicos, Señoras y Señores:

El Marqués de Sade en dos de sus obras “Justine” y “Los infortunios de la virtud” dice que <<Uno solo se arrepiente de lo que no tiene costumbre de hacer>>. Es la cuarta vez, que pronunció un discurso de contestación en un acto de recepción pública de un Académico de Número en nuestra Real Corporación. En 2007 contestaba al Dr. Don Javier Álvarez Martín. En 2008 al Dr. Jesús María Sanz Serna.

En 2016 al Dr. Don Manuel José Gayoso Rodríguez y en la presente ocasión contesto al Dr. Don Félix Manuel Nieto Bayón, pero se da la circunstancia de que es el tercer discurso de contestación que hago al Dr. Nieto Bayón. El 17 de Mayo de 2012 contestaba a su Discurso de Ingreso como Académico Correspondiente de nuestra Corporación.

El 23 de Junio de 2014 pronunciaba la Laudatio y contestaba a su Discurso de Ingreso en la Asociación Española de Médicos Escritores y Artistas (ASEMEYA).

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El Doctor Félix Manuel Nieto Bayón fue Licenciado en Medicina por la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid en 1976 y Doctor en Medicina en 2001.

Licenciado en Estomatología en 1978 por la Universidad Complutense, obtenido la calificación de Matricula de Honor en Prótesis Estomatológica II, y fue candidato al “Premio J. Mañes” como mejor alumno de su promoción en Prótesis.

Es Diplomado por la Universidad del Sur de California; acreditando Suficiencia Investigadora en el año 2000.

Lleva cuarenta años de ejercicio profesional y ha asistido a más de trescientos Cursos de Postgrado.

Tiene trabajos de investigación publicados, siendo ponente en Congresos Nacionales e Internacionales.

Ha sido Profesor de Cursos de Postgrado, dentro del programa de Educación Continuada del Ilustre Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de España.

Tiene desarrollada una dilatada trayectoria colegial; como Vocal y Presidente de la Comisión Científica, Vicepresidente y Presidente del Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la VIII región, a lo largo de diecisiete años; habiéndose adquirido durante su mandato la actual Sede Colegial.

Igualmente desempeño el cargo de Director y Fundador de la Revista Espejo Colegial y fue Presidente del primer Congreso, “ XXVIII Nacional y VIII Internacional”, celebrado en Valladolid, por el Ilustre Consejo General de Odontólogos y Estomatólogos de España, en el año 2000.

Pertenece a numerosas Sociedades Científicas entre las que destacan: La Asociación Española de Endodoncia, la Sociedad Española de Periodoncia, Sociedad Española de Prótesis Estomatológica, Sociedad Española de Implantes, Club Español de Implantología, Asociación Española de Estética Dental, Sociedad Española de Disfunción CráneoMandibular.

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Ha sido distinguido con la Insignia de Oro y brillantes al Mérito Odonto-Estomatológico del Colegio de la VIII Región.

Es Consejero de Honor con Condecoración de Oro, del Ilustre Consejo General del Colegio General de Odontólogos y Estomatólogos de España.

También es autor de numerosas publicaciones en diferentes revistas profesionales: Revista Europea de Odontología, Actualidad Odontoestomatológica Española “CGCOE”, Revista Científica Dental “COEM”, Espejo Colegial “CODE” y Odontólogos de Hoy. Ha presentado en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid, las siguientes comunicaciones científicas publicadas en los Anales: “El Aparato Estomatognático: La oclusión, clave odontológica”; “Tratamiento singular estético-prostodóntico, a propósito de un caso de prognatismo mandibular”; “Desordenes Masticatorios: El colapso oclusal y su tratamiento”; “Sinergismo entre la ATM y la oclusión dentaria”; y “El condicionante oclusal en implantología”.

El Dr. Nieto Bayón pertenece a una saga familiar de tres generaciones en el campo de la Odontoestomatología. Quiso estudiar Arquitectura, pero se decidió finalmente por la Odontoestomatología, a pesar de ello es un magnífico pintor y sería muy bueno para la Real Academia que en una Sesión Científica nos presentara una panorámica de su obra pictórica, como hizo el 23 de Junio de 2014 cuando ingresó como Socio de Número en ASEMEYA. No tengo la osadía de hacer comentarios sobre el núcleo de su discurso de ingreso en nuestra corporación porque mi incultura odontoestomatólogica es enciclopédica; sin embargo en la última parte de su discurso de ingreso dedica un apartado al “Dolor” y acerca de este tema puedo aportar algo; elaboré dos monografías sobre “Farmacología del Dolor y de la Inflamación” una en 1986 y otra el año 2000, he dirigido varias tesis doctorales sobre anestésicos intravenosos (Althesin, Etomidato) y, sobre narcóticos (Pentazocina, Dextropropoxifeno, morfina, cocaína,

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etc) y antiepilépticos (ampliamente utilizados en el tratamiento del dolor neuropático junto con los antidepresivos tricíclicos).

Para dar a este discurso de contestación algo de erudición voy a resumir brevemente la historia de la Anestesia General y de la Anestesia local en la que tuvieron un destacado papel dos odontólogos (Wells, y Morton) y un oftalmólogo el Dr. Karl Köller íntimo amigo de Sigmund Freud con quien compartió sus experiencias con la cocaína en 1884.

Desde siempre el hombre ha luchado para vencer el dolor físico e indagado la forma de obtener un sueño artificial. En un principio lo hizo de una forma instintiva y empírica utilizando adormidera (de la que se extrae el opio), el cáñamo indio (marihuana, hashish), el beleño, la mandrágora y el alcohol. También se llegó a utilizar la estrangulación hasta la inconsciencia, la concusión cerebral y el frío intenso con el fin de realizar intervenciones quirúrgicas.

En 1772 fue descubierto el óxido nitroso por Priestley, en Inglaterra, y en 1799 fueron descritas sus propiedades analgésicas por Humphrey Davy, quien lo ensayó en sí mismo, apreciando la embriaguez y el alivio del dolor que producía su inhalación.

Michael Faraday, químico ayudante de Davy, publicó en 1818 la acción narcótica de los vapores de éter.

En 1806, Sertürner aisló la morfina del opio.

En 1824 Henry Hill Hickman ejecutó amputaciones a animales colocados previamente en una campana de cristal con dióxido de carbono. Tuvo muchísima oposición cuando intentó administrar estos gases en el ser humano.

Horacio Wells, dentista en Hartford, Connecticut (Estados Unidos), vio una demostración callejera sobre los efectos analgésicos del óxido nitroso a un químico charlatán llamado Gardiner Colton. Impresionado por lo que acababa de ver (dar patadas en la espinilla hasta sangrar sin que notase dolor quien estaba bajo los efectos del gas), le propuso a Colton ensayarlo en una extracción dentaria, y así el 10 de diciembre de

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1844, le fue extraído un diente al mismo Wells por su amigo Riggs bajo la anestesia hecha por Colton.

Wells aprendió del químico la manera de producir óxido nitroso y lo utilizó mucho en su ejercicio profesional, siendo muy famoso.

Fue invitado a hacer una demostración en el Hospital General de Massachusetts para una intervención de mayor envergadura, pero todo fue un fracaso. A partir de entonces cayó el método en descredito, Wells enloqueció y se suicidó.

En estos momentos nos encontramos ya de lleno en una etapa racional de anestesiología.

William Morton, siendo estudiante de dentista, presenció el fracaso de Wells con el óxido nitroso. Uno de sus profesores Charles Jackson, le sugirió que los vapores de éter podrían ser utilizados para extracciones dentarias, e inició las investigaciones con este producto en perros; como quería ir a más, solicitó permiso para hacer una demostración en una intervención quirúrgica y así, el 16 de octubre de 1846, realizó la primera anestesia quirúrgica en el Hospital General de Massachusetts, siendo todavía un estudiante.

La noticia de esta primera anestesia con éter dio la vuelta al mundo, y a partir de ella se inició la etapa científica de la anestesiología, merced a los trabajos iniciales de John Snow en Inglaterra, quien al conocer los trabajos de Morton en Norteamérica inició la administración de éter, diseñó un inhalador especial para el gas, publicó un trabajo sobre la fisiología de la anestesia y describió cinco grados de anestesia. Más tarde dejó el éter por el cloroformo y llegó a administrar más de 4000 anestesias sin un fracaso. En 1853 anestesió la Reina Victoria con cloroformo para un parto, dando origen al término de anestesia a la reina para este método.

Con el auge tomado por el éter y el cloroformo quedó olvidado el óxido nitroso, pero veinte años después de la extracción del diente a Wells aún seguía el químico Colton con sus demostraciones callejeras con este gas y fue cuando le conoció otro dentista de Connecticut: J.H. Smith, quien investigó el gas y vio su eficacia en odontología, con lo que

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conoció de nuevo la popularidad y fue aceptado en cirugía, sobre todo después de la introducción por Andrews, en 1868, de una mezcla no tóxica de óxido nitroso y oxígeno.

Uno de los inventos más sobresalientes entonces fue el de la aguja para inyectar morfina en pasta, hecho por el francés La Forgue en 1836.

Más tarde el irlandés Rynd inventó una aguja metálica hueca para la inyección de medicamentos, y en 1851 el francés Pravaz culminó toda esta serie de esfuerzos con la invención de la jeringa.

Karl Köller, oftalmólogo austriaco, fue quien primero dio a conocer las propiedades anestésicas de la cocaína en la córnea y la conjuntiva. Un año más tarde, 1885, fue el cirujano Halstead quien hizo el primer bloqueo nervioso con cocaína, iniciando así la anestesia local regional.

En 1898 Auguste Bier hizo la primera anestesia raquídea, basado en las ideas de la punción lumbar introducidas por Quincke y en las de la anestesia regional de Halsted.

A partir de entonces, el continuo uso del éter y el cloroformo y de las anestesias raquídeas fue proporcionando conocimientos cada vez más profundos sobre el mecanismo de acción de los anestésicos, de la técnica de administración de los mismos, de sus ventajas e inconvenientes y se han ido investigando nuevas drogas anestésicas, mejores métodos de administración de ellas, nuevos métodos de control del estado anestésico del paciente, procurando hacer, dentro de lo posible, menos tóxica la anestesia y facilitar la realización de intervenciones quirúrgicas cada vez mejores y con mayor garantía de éxito.

Fruto de todas estas observaciones e investigaciones en lo que va de siglo podemos citar: 1902 Braun añadió adrenalina a las soluciones de cocaína para prolongar su efecto.

1903 Se sintetizó el primer barbitúrico el Veronal, por Emil Fisher y Von Mering.

1904 Se sintetizó la procaína por Eihorn.

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1909 Bier describe la analgesia local con procaína intravenosa y se hicieron las primeras anestesias por insuflación traqueal en animales por Meltzer y Auer, cosa que se hizo en el hombre por Elsberg en 1910.

1920 Guedel publica su trabajo sobre los signos de la anestesia, y Magall y Rowbotham dieron gran impulso a la anestesia endotraqueal.

1921 El español Pagés describió la analgesia extradural, o epidural.

1923 Waters utiliza por vez primera en el hombre la absorción de dióxido de carbono por la cal sodada.

1928 Magill comunicó el método de intubación nasal a ciegas y Lucus y Henderson comprobaron que el ciclopropano tenía propiedades anestésicas.

1929 Se utilizó por primera vez en anestesia un barbitúrico de acción rápida por vía intravenosa; lo hizo Zerbas.

1930 Waters introdujo el ciclopropano en la práctica diaria.

1932 Se utilizó por primera vez el Evipán, por Wesse, Scharif y Reinhoff. Fue la primera droga que popularizó la anestesia intravenosa. Se sintetizó el pentotal sódico.

1934 Se inició el uso del pentotal sódico por Lundy, de la Clínica Mayo. Todavía se utiliza el pentotal en el narcosnálisis basado en el adagio latino “In vino veritas”.

1935 Se aisló el cloruro de d-tubocurarina por King y West lo utilizó en el tratamiento del tétanos.

1939 Se sintetiza la petidina por Schaumann y Eisleb en Alemania.

H. Palmer empleó el curare en Inglaterra para modificar la electroconvulsoterapia.

1942 H. Griffith y E. Johnson utilizaron deliberadamente el curare para producir relajación durante una intervención quirúrgica en Montreal.

1943 Mackintosh describió su laringoscopio de hoja curva.

1949 Se describen los relajantes de acción corta por Bovet.

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1950 Se describe la hipotermia inducida en cirugía cardíaca por Bigelow, de Toronto.

1951 Se utilizan clínicamente los relajantes de acción corta en Suecia e Italia. Se sintetiza en Manchester Halothane (Fluotano).

1956 Raventós. Describió las propiedades anestésicas del Halothane y Johnstone lo utilizó en el hombre.

1960 Se utiliza por primera vez en la clínica el Penthrane por Artusio y Van Poznak.

1961 Se utiliza el gamma OH como inductor del sueño.

1965 Se utiliza clínicamente la propanidida (Epontol), anestésico intravenoso no barbitúrico.

1969 Se introduce en anestesia inhalatoria el Ethrane y el Forane.

En la década de los sesenta gracias a las aportaciones de la Psicofarmacología se introduce la Neuroleptoanalgesia (asociación de un neuroléptico el droperidol y un opiode el fentanilo).

Dentro de la política de renovación de la Real Academia de Medicina Cirugía de Valladolid emprendida por nuestro Presidente Profesor Don Ángel Marañón Cabello en 2004 de apertura a la Sociedad y con la incorporación de nuevas especialidades en las plazas de Académicos de Número y de Académicos correspondientes figura la Odontoestomatología que ya tiene una nutrida plantilla de Académicos Correspondientes especialistas en Odontoestomatología gracias a los premios que conceden todos los años El Colegio Profesional de Odontólogos y Estomatólogos de la VIII Región y la Universidad Europea Miguel de Cervantes.

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No me queda más que felicitar a su familia, a su madre Doña Paquita ejemplo sorprendente de vitalidad y envidiable sentido del humor, una tarde con Doña Paquita es semejante a tomar un timoléptico (antidepresivo) sin efectos indeseables, a Yolanda su esposa constante colaboradora que mantiene el equilibrio y alegría del hogar, a sus hijas Ana, y Yolanda y a sus nietos; pero sobre todo quiero felicitar a la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid que con la incorporación del Dr. Nieto Bayón, ha realizado un magnífico fichaje.

Muchas gracias.

He dicho

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Índice Presentación y palabras de agradecimiento................................................9 I.

Antecedentes históricos..................................................................15

II. La profesión dental en España .......................................................21 III. El camino recorrido por la Estomatología.......................................27 IV. Evolución clínica: Instrumental, técnicas y materiales.....................31 V. Aparato Estomatognático: Sinergismo entre la ATM y la

oclusión dentaria............................................................................35

VI. Reflexión: El dolor. En la soledad del gabinete clínico....................53 Referencias Bibliográficas.......................................................................59 Discurso de contestación del Ilmo. Sr. Dr. D. Alfonso Velasco Martín....65