Manual Técnico de Enfermagem - HR by Reginaldo Silva

Manual Técnico do Serviço de Enfermagem GUIA GERAL DO TÉCNICO DE ENFERMAGEM PARA O AMBIENTE DE ATENÇÃO DOMICILIAR EDIÇÃO 2021

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Prefácio O MANUAL TÉCNICO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM – Guia Geral do Técnico de Enfermagem para o Ambiente de Atenção Domiciliar, foi elaborado pela equipe assistência do Hospital Residencial visando ajudar, orientar, e tirar dúvidas que venham a existir pelos profissionais da assistência em domicilio. Este documento deverá permanecer em local visível e de fácil acesso a quaisquer pessoas que o queira consultar. Equipe Assistencial Hospital Residencial

Manual Técnico do Serviço de Enfermagem

Sumário 1. O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM ................................... 6

1.1 1.2 1.3

Comuns aos membros da equipe de enfermagem ................................................................. 6 Técnico de Enfermagem ............................................................................................................................ 7 Sistematização da Assistência de Enfermagem ......................................................................... 8

2. ROTINAS DA ATENÇÃO DOMICILIAR ....................................................... 9 2.1 Organização do Armário e Gaveteiro de Materiais e Medicamentos ............................. 9 2.2 Atendimento Urgência e emergência e Tele Atendimento ................................................. 11 2.3 Solicitação de Oxigênio .............................................................................................................................. 11 2.4 Solicitação de Equipamentos/Aparelhos ......................................................................................... 12 2.5 Informações sobre Cama Elétrica ........................................................................................................ 13 2.6 Dispensação de Materiais, Medicamentos e Dietas ................................................................. 13 2.7 Frequência e necessidade de devolução das sobras e excessos ..................................... 14 2.8 Retirada de materiais, medicamentos e prontuário em caso de internação e outras intercorrências ................................................................................................................................. 14 2.9 Guarda e validade de Mat/Med/Dieta e Equipamentos ......................................................... 14 2.10 Recolhimento do Lixo Infectante ......................................................................................................... 15 2.11 Transição do Cuidado – Passagem de Plantão ............................................................................ 16 2.12 Preenchimento e controle do prontuário ........................................................................................ 17 2.12.1 Prescrição Médica ......................................................................................................................... 17 2.12.2 Prescrição de Curativo ................................................................................................................ 17 2.12.3 Relatório de Enfermagem ........................................................................................................ 18 2.12.4 Medicações por Horário ............................................................................................................. 18 2.12.5 Antibioticoterapia .......................................................................................................................... 18 2.12.6 Dispositivos respiratórios, oxigênio, nbz; troca de filtro de BIPAP/CPAP..... 19 2.12.7 Aspiração ............................................................................................................................................ 19 2.12.8 Procedimentos/Ocorrências ................................................................................................... 19 2.12.9 Invólucros ............................................................................................................................................ 19 2.12.10 Ficha de consumo de O2 .......................................................................................................... 19 2.12.11 Controle de Uso de Equipamentos ..................................................................................... 20

3. PRÁTICAS ASSISTENCIAIS............................................................... ........20

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17

Cuidados com a boca .................................................................................................................................. 20 Higiene corporal .............................................................................................................................................. 21 Como proceder no banho na cama .................................................................................................... 22 Assaduras ............................................................................................................................................................ 22 Vestuário .............................................................................................................................................................. 22 Alimentação Saudável ................................................................................................................................. 2 3 Cuidados com Concentrador .................................................................................................................. 2 3 Cuidados com Cilindro ................................................................................................................................ 24 Cuidados com a Traqueostomia ........................................................................................................... 24 Existem dois tipos de cânulas ................................................................................................................ 24 Cuidados com a cânula .............................................................................................................................. 24 Cuidados na Aspiração ............................................................................................................................... 25 Orientações para realização de Curativos ....................................................................................... 26 Cuidados Glicemia Capilar ........................................................................................................................ 27 Descarte de Materiais .................................................................................................................................. 28 Cuidados com Materiais Contaminados .......................................................................................... 28 Prevenção de Quedas e Ambiente Seguro .................................................................................... 28 3.17.1 Organização do Ambiente ....................................................................................................... 28 3.17.2 Previna Acidentes .......................................................................................................................... 28

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3.17.3 Riscos de Quedas .......................................................................................................................... 29 3.17.4 Banheiro .............................................................................................................................................. 29 3.17.5 Quarto, Sala e Escadas ............................................................................................................... 29 3.17.6 Cozinha ................................................................................................................................................. 30

4. ATENDENDO ÀS COMPLICAÇÕES .......................................................... 30

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Diarreia .................................................................................................................................................................. 30 Constipação Intestinal ................................................................................................................................. 30 Náuseas e Vômitos ........................................................................................................................................ 31 Desidratação ..................................................................................................................................................... 31 Obstrução de Gastrostomia .................................................................................................................... 31

5. RECONHECENDO AGRAVOS CLÍNICOS ................................................... 32

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7

Infecção do Trato Urinário – ITU ............................................................................................................. 32 Hipoglicemia ..................................................................................................................................................... 32 Hipertermia ........................................................................................................................................................ 33 Convulsão ............................................................................................................................................................ 34 Engasgo ............................................................................................................................................................... 35 Confusão Mental ............................................................................................................................................. 35 Sinais e Sintomas de Alerta no Idoso ................................................................................................. 36

6. PERMANÊNCIA DOS DISPOSITIVOS – MANUTENÇÃO, CONSERVAÇÃO E TROCAS ................................................................................................ 38 7. PROCEDIMENTOS E PROTOCOLOS APLICADOS AO PACIENTE NO DOMICÍLIO ............................................................................................. 41 7.1 Verificação de SSVV (sinais vitais) - IT.ID.015-1 ................................................................................41 7.2 ROCEDIMENTO: Administração de Medicamentos Via Oral e Sublingual - IT.ID.006-1 .................................................................................................................................47 7.3 PROCEDIMENTO: Adm. de Medicação Via Subcutânea - IT.ID.006-1 ..............................49 7.4 PROCEDIMENTO: Administração de Medicação Via Intradérmica - IT.ID.006-1 ...... 51 7.5 PROCEDIMENTO: Administração de Medicação Via Intramuscular - IT.ID.006-1 ....52 7.6 PROCEDIMENTO: Administração de Medicação Via Intravenosa - IT.ID.006-1 .........54 7.7 PROCEDIMENTO: Técnica para Administração de Dieta/Medicamentos por Sonda Nasoenteral, Jejunostomia Ou Gastrostomia - IT.ID.003-1 ......................................56 7.8 PROCEDIMENTO: Cateterismo Vesical de Alívio/Intermitente (Feminino) - IT.ID.009-1 .................................................................................................................................59 7.9 PROCEDIMENTO: Cateterismo Vesical de Alívio/Intermitente (Masculino) - IT.ID.010-1 .................................................................................................................................62 7.10 PROCEDIMENTO: Cateterismo Vesical de Demora (Feminino) - IT.ID.011-1 ..................65 7.11 PROCEDIMENTO: Cateterismo Vesical de Demora (Masculino) - IT.ID.012-1 ................69 7.12 PROCEDIMENTO: Mudança de Decúbito - IT.ID.034-1 ..............................................................73

8. REFERÊNCIA ............................................................................................74 9. HISTÓRICO DE REVISÕES..........................................................................74 10. ELABORAÇÃO - VALIDAÇÃO....................................................................75

Manual Técnico do Serviço de Enfermagem

1. O

PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM 1.1 Comuns aos membros da equipe de enfermagem (Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem)

• Iniciar atividades laborais no horário pré estabelecido conforme escala de trabalho; • Estar devidamente uniformizado de acordo com a padronização estabelecida, quando em serviço, bem como, uso de crachá de identificação, sendo proibido o uso de adornos (Conforme NR-32); • Assumir plantão conforme escala estabelecida; • Prezar por respeito e privacidade dos usuários durante a assistência; • Prestar informação ao paciente/cuidador de maneira clara, objetiva, cordial e respeitosa, procurando, sempre que possível atender às necessidades; • Realizar escuta qualificada junto ao usuário/cuidador; • Objetivando a resolução das suas necessidades, quando possível; • Registrar informações inerentes a assistência no livro de ocorrências; • Zelar pelo bom funcionamento dos equipamentos e materiais da instituição, comunicando ao setor responsável em caso de quebra ou reparos necessários; • Registrar com caneta azul para plantão diurno e caneta preta para plantão noturno anotações no prontuário e em livro de ocorrências; • Cumprir e fazer cumprir a limpeza dos equipamentos; • Cumprir e fazer cumprir sobre Higienização das mãos nos cinco momentos da assistência recomendada pela OMS/ANVISA; • Utilizar EPI´s; • As medicações são fornecidas semanalmente ou quinzenalmente em KIT´S enviados por nossa farmácia, e entregues pela equipe de logística, com prescrições médicas referentes aos setes ou quinze dias, ou outro período de acordo com a entrada/retorno do paciente na Atenção Domiciliar;

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1.2 Técnico de Enfermagem • Prestar assistência ao paciente; • Administrar medicação prescrita; • Verificar medicamentos recebidos; • Identificar medicação a ser administrada; • Preparar medicação prescrita; • Verificar via de administração; • Preparar paciente para medicação (jejum, desjejum); • Executar assepsia; • Acompanhar paciente na ingestão de medicamento; • Acompanhar tempo de administração de soro e medicação; • Administrar em separado medicamentos incompatíveis etc.; • Auxiliar equipe em procedimentos invasivos; • Auxiliar em reanimação de paciente; • Aprontar paciente para exame; • Coletar material para exames; • Controlar administração de vacinas etc.; • Trabalhar com biossegurança e segurança; • Lavar mãos antes e após cada procedimento;

• Usar equipamento de proteção individual (EPI); • Precaver-se contra efeitos adversos dos produtos; • Providenciar limpeza do local; desinfectar aparelhos e materiais; esterilizar instrumental; • Descartar material contaminado; tomar vacinas; • Seguir protocolo em caso de contaminação ou acidente; • Comunicar ao médico efeitos adversos dos medicamentos; • Registrar administração de medicação; • Registrar intercorrências e procedimentos realizados; • Ajudar nos cuidados da higiene do paciente; • Troca e limpeza de curativos desde que orientadas pelo médico ou enfermeiro responsável pelo paciente; • Ajudar na locomoção e atividades físicas, tais como: andar, tomar sol e exercícios físicos; • Comunicar à equipe assistencial sobre mudanças no estado de saúde da pessoa cuidada;

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• Desenvolver outras tarefas conforme necessário, e dentro do escopo da prática de enfermagem; • Não é permitido ao técnico de enfermagem e equipe multidisciplinar participar de ATIVIDADES DOMÉSTICAS que não envolvam os cuidados diretos a saúde do paciente, como preparação de alimentação artesanal, limpeza de ambientes externos ou internos, lavagem e manutenção de roupa de cama, banho ou acessórios, sendo-lhes de sua a responsabilidade da manutenção dos equipamentos do Hospital Residencial; • A marcação de exames laboratoriais, coleta de material, consulta a especialistas é de responsabilidade da família, sendo a remoção agendada através do(a) enfermeiro(a) supervisor(a) do paciente; • As prescrições não poderão ser alteradas ou aditadas, ou ter tratamentos propostos por especialistas ou médicos diversos que não pertençam ao quadro clínico do Hospital Residencial, e devem obrigatoriamente ter a ciência e a autorização do médico assistente, ao qual acompanha o paciente; • É proibida a divulgação de vídeos e/ou fotos da equipe de enfermagem e de toda equipe multidisciplinar em redes sociais ou outras mídias sem autorização expressa dos mesmos.

1.3 Sistematização da Assistência de Enfermagem A execução do processo da enfermagem desta instituição, baseado na RESOLUÇÃO COFEN- 358/2009.São registrados por meio eletrônico e físico. Normatização dos registros implantados: Histórico de Enfermagem: São coletadas informações sobre processo saúde doença, agrupamento dos dados coletados sobre paciente e família, anamnese, exame físico, histórico do paciente. Diagnóstico: Elaborado pelos enfermeiros através da evolução histórica e física de seu paciente, estabelece base para ações e intervenções de enfermagem, conta com domínios utilizados no sistema de classificação NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Prescrição: É realizada de acordo com as necessidades individuais de cada paciente, determina os resultados que foram constatados no diagnóstico de enfermagem e estabelece uma sequência de ações de enfermagem. 8

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Evolução de enfermagem: Avalia a situação geral e atual do paciente, identificação de novas complicações, um sucinto resumo dos resultados e cuidados anteriormente prestados. Esses dados ficam registrados eletronicamente, podendo ser visualizado pela equipe multiprofissional. Essas etapas que compõe a SAE têm comprometimento fundamental na segurança do paciente e facilitará a detecção de problemas ocorridos, propiciando a avaliação, orientação dos funcionários e da instituição quanto ao registro exato das ações de enfermagem e o respaldo ético legal.

2. ROTINAS

DA ATENÇÃO DOMICILIAR

2.1 Organização do Armário e Gaveteiro de Materiais e Medicamentos Todos esses itens acondicionados em armário (organizadores específicos) e gaveteiro, organizados conforme descrição abaixo:

1ª PRATELEIRA

2ª PRATELEIRA

3ª PRATELEIRA

Frascos gotas

Comprimidos (identificados e acondicionados em organizador com divisórias)

Dietas

Soluções

Luvas de procedimentos e máscaras

Água destilada

Pomadas

Algodão

Soros de 1000 ML

Soro Fisiológico 10ml

Fixador de Traqueostomia

Medicação de Alto Risco (Pote organizador na cor VERMELHA)

Etiquetas de identificação

Espaço entre prateleira e gaveteiro • Kit verificação dos Sinais Vitais (tensiômetro, glicosímetro, estetoscópio e termômetro) 9

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Gaveteiros 1ª GAVETA

2ª GAVETA

3ª GAVETA

4ª GAVETA

Seringas e agulhas

Frascos de dietas

Sondas para aspiração

Gazes e materiais de curativo (Conforme prescrição)

Equipos parenterais

Equipos enterais

Luvas estéreis (Caso necessário)

Polifix

Descrição do procedimento AÇÃO

DESCRIÇÃO DA AÇÃO

Receber e checar Kit de materiais e medicamentos

Técnico recebe o Kit e checa antes de guarda e organizar

Organizar itens do Kit conforme Lista de materiais

Os itens deverão ser disponibilizados conforme lista pré estabelecida seguindo a ordem como também todos itens deverão estar etiquetados

Conferir diariamente armário/gaveteiro

O técnico deverá conferir e organizar armário/gaveteiro diariamente

Realizar a limpeza diária (concorrente) e terminal

A limpeza diária e terminal deverá ser feita e registrada conforme IT.ID.032

Controlar estoque e devolver excessos

Durante a conferência se algo não estiver mais em uso ou suspenso esses itens deverão ser entregues a supervisora no momento da sua visita

ATENÇÃO à rotina de limpezas e acondicionamento de Medicamentos de alto Risco. 10

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2.2

Atendimento Urgência e emergência e Tele Atendimento

A Base de Urgência e emergência funciona 24 horas com serviço de APH (Atendimento Pré Hospitalar), remoções de pacientes de UTI e de pacientes acamados.

Telefone: 83 4141-0898 O tele atendimento é responsável por receber as chamadas, coletar os dados como: • Nome do Paciente; • Quadro Clínico em que de encontra; • Endereço Completo; • Nome do solicitante; • Telefone para contato. Após a triagem, o tele atendente encaminhará a chamada ao médico para orientações e atendimento. Remoções Básica (sem médicos):

2.3

Solicitação de Oxigênio

As Solicitações de oxigênio podem ser feitas durante o dia até as 17:30 de segunda a sexta feira. A solicitação é feita durante o dia e a entrega sempre será realizada no dia seguinte. • Pedidos na segunda-feira, entrega na terça-feira; • Pedidos na terça-feira, entrega na quarta-feira; • Pedidos na quarta-feira, entrega na quinta-feira; • Pedidos na quinta-feira, entrega na sexta-feira; • Pedidos na sexta-feira, a entrega é na segunda-feira. Observar sempre antes de chegar à sexta-feira para o paciente não ficar descoberto no final de semana. 11

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Como solicitar? • Entrar em contato com através do SAC pelo WhatsApp: (83) 99650-7070; • Informar o nome do paciente; • Informar quantos cilindros existem na casa; Exemplo: Sou a técnica Maria, do paciente Antônio José na residência tem um cilindro vazio e um uso com X libras, solicito um cilindro. Quando solicitar? • Pacientes com um único torpedo na residência; (geralmente são os pacientes que tem pouco uso, que só precisam na NBZ ou Fisio), quando o fluxômetro chegar em 20L, fazer a solicitação para entregar no dia seguinte; • Pacientes com mais cilindros na residência, se esvaziarem um, faz a troca e automaticamente solicita outro; • Paciente com mais de um cilindro na residência não pode ficar sem o reserva, então nunca deixar esvaziar dois ou mais.

2.4

Solicitação de Equipamentos/Aparelhos

As Solicitações de equipamentos e aparelhos podem ser feitas durante o dia de segunda a sexta feira. As solicitações funcionam da seguinte forma; • Solicitações realizadas pela manhã, geralmente as entregas são realizadas à tarde; • Solicitações realizadas a tarde, geralmente as entregas são feitas pela manhã do outro dia. Observar tudo antes de solicitar, para fazer um só pedido durante o dia. Assim a logística separa os pedidos com mais agilidade e entrega com mais rapidez. Sem dar duas ou mais viagens. Como solicitar? • • • •

Entrar em contato com o SAC pelo WhatsApp: (83) 99650-7070; Informar o nome do paciente; Explicar o ocorrido; como quebrou ou danificou, e o que não está funcionando; Enviar fotos ou vídeos sempre, para verificarmos com precisão os detalhes.

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Quando solicitar? • Depois que conferir se existem mais itens na casa que precise de trocas ou ajustes; • Fazer testes no aparelho ou equipamentos antes da solicitação.

2.5

Informações sobre Cama Elétrica

• Informações: A cama elétrica possui as duas funções; • Elétrica (controle); • Manual (chave); • Antes de fazer a solicitação de ajustes da cama, solicitamos verificar se está conectada na energia corretamente, se os fios estão plugados direito; • Em casos de falta de energia ou o controle esteja sem funcionar, a cama tem uma chave próximo a motor onde faz os mesmos movimentos. Para que o paciente tenha o dia tranquilo até a logística chegar para realização dos ajustes.

2.6

Dispensação de Materiais, Medicamentos e Dietas

• Os Materiais, Medicamentos e Dietas necessário para o atendimento do Paciente são planejados pelo Supervisor de Enfermagem e dispensados quinzenalmente; • O planejamento é realizado com base nas informações que a Equipe Técnica registra no Impresso de Controle de Mat/Med; • O Controle de Mat/Med deve ser realizado diariamente e será recolhido pelo Supervisor de Enfermagem quinzenalmente. Este controle deve servir também para sinalizar a possível falta ou excesso de determinado ítem; • Se necessário a solicitação de Mat/Med adicional, o TE deverá contatar o Supervisor de Enfermagem que providenciará o envio do ítem após análise da demanda.

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2.7

Frequência e necessidade de devolução das sobras e excessos

• Através do Controle de Mat/Med o TE deverá sinalizar para o Supervisor de Enfermagem os itens que deverão ser devolvidos; • As medicações e materias suspensos deverão ser imediatamente preparados para a devolução; • O TE deverá preencher o Impresso de Devolução de Mat/Med , comunicar o Supervisor de Enfermagem e aguardar a retirada através da Logística.

2.8 Retirada de materiais, medicamentos e prontuário em caso de internação e outras intercorrências • Em caso de hospitalização ou óbito, o TE que estiver no plantão deverá informar imediatamente ao Supervisor de Enfermagem e providenciar a organização da Unidade e o preenchimento do Impresso de Devolução de Mat/Med para posterior retirada pela Logística, que nestes casos serão agendados com a família. Observação: os Mat/Med só serão cobrados do convênio se forem utilizados. Esta verificação é realizada pelo Auditor do Convênio através da checagem na Prescrição Médica e de Curativos e no relato do TE no Relatório de Enfermagem.

2.9

Guarda e validade de Mat/Med/Dieta e Equipamentos

• Manter medicamentos em local seguro, protegido da luz direta, calor e umidade; • Seguir orientações da Equipe quanto a organização, se necessário pedir ajuda; • Atentar para os horários, dosagens e formas de administração conforme prescrição médica. Nunca altere, rasure, retire ou substitua medicações sem conhecimento do Supervisor de Enfermagem; • Após a administração de medicação se o paciente apresentar alteração comunique ao Supervisor de Enfermagem; • Acender a luz para separar ou preparar a medicação;

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• Manter o medicamento em embalagem original; • Controlar a data de validade e utilizar de acordo com o vencimento, priorizando as datas mais próximas; • Antes de feriados e finais de semana é preciso confirmar se a quantidade de medicamentos é suficiente para estes dias; • Para materiais e medicamentos de curativos guardar em embalagens com tampa, separados dos demais medicamentos; • Para aparelhos respiratórios, como inalador, BIPAP/CPAP , guardar em locais secos; • Não reaproveitar frascos usados de medicamentos para colocar outros líquidos.

2.10

Recolhimento do Lixo Infectante

Existem três rotas de recolhimento de resíduos sólidos de saúde e duas frequências: uma é semanalmente - onde são recolhidos os resíduos todas as terças-feiras e outra rota extra com 3 pacientes, em que o recolhimento além das terças, é realizado também nas sextas-feiras (totalizando apenas nestes 3 pacientes, recolhimento 2 vezes por semana). O que devo descartar nos resíduos infectantes? (grupo A e suas subdivisões) • Luvas provenientes de punção venosa sujas de sangue; • Materiais provenientes de culturas; • Materiais utilizados em vacinação; • Resíduos de laboratórios de manipulação genética; • Bolsas transfusionais contendo restos de hemocomponentes; • Sobras de amostras de laboratório contendo sangue ou líquidos corpóreos, recipientes e materiais resultantes do processo de assistência à saúde contendo sangue ou líquidos corpóreos na forma livre; • Kits de linhas arteriais, endovenosas e dialisadores, quando descartados;

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• Filtros de ar e gases aspirados de área contaminada; membrana filtrante de equipamento médico-hospitalar e de pesquisa, entre outros similares; • Sobras de amostras de laboratório (por estarem em sua forma livre e não contida em nenhuma estrutura) e seus recipientes contendo fezes, urina e secreções, provenientes de pacientes que não contenham e nem sejam suspeitos de conter agentes biológicos ameaçadores. O que não jogar em resíduos infectantes? Fazem parte do grupo D (resíduos comuns ou equiparados a domiciliares) • Resíduos que não apresentam risco biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resíduos domiciliares; • Papel de uso sanitário e fralda, absorventes higiênicos, peças descartáveis de vestuário, gorros e máscaras descartáveis, resto alimentar de paciente, material utilizado em antissepsia e hemostasia de venóclises, luvas de procedimentos que não entraram em contato com sangue ou líquidos corpóreos, equipo de soro que não esteja com liquido corporeo, abaixadores de língua e outros similares; • Sobras de alimentos e do preparo de alimentos; • Resto alimentar de refeitório; • Resíduos provenientes das áreas administrativas; • Resíduos de varrição, flores, podas e jardins; • Resíduos de gesso provenientes de assistência à saúde; • Forrações de animais de biotérios sem risco biológico associado; • Resíduos recicláveis sem contaminação biológica, química e radiológica associada; • Pelos de animais.

2.11

Transição do Cuidado – Passagem de Plantão

O Técnico de Enfermagem deverá transmitir ao Profissional do próximo turno de trabalho, de modo objetivo, claro e conciso, as informações sobre os acontecimentos que envolvam a assistência direta e indireta ao cliente, bem como assuntos de interesse institucional, que aconteceram durante o período trabalhado: 16

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• Estado clínico geral do Paciente e sua evolução como intercorrências e/ou pendências; • Condutas adotadas e cuidados específicos (precauções, prescrição de medicamentos ou alterações de condutas da Equipe Multiprofissional); • Exames e procedimentos agendados e/ou pendentes e os seus preparos; • Entregar a Unidade limpa e organizada e o Paciente em satisfatórias condições de higiene.

2.12

Preenchimento e controle do prontuário

Todos os documentos deverão ser armazenados em ordem cronológica para ser entregue ao Motoboy.

2.12.1

Prescrição Médica

• As medicações devem ser checadas apenas com um traço na diagonal ( */* ) em cima do horário em que estão prescritas; • Se faltar medicação ou se por algum motivo não foi administrada, circular (  ) o horário e “justifica-lo” na folha de RELATÓRIO DE ENFERMAGEM.

2.12.2

Prescrição de Curativo

• O procedimento deve seguir criteriosamente a PRESCRIÇÃO DO CURATIVO. Deve-se relatar as quantidades de todos os materiais usados para a realização do curativo* no relatório de enfermagem. Exemplo 1: Se na prescrição vier informando que deve ser usar 10g de PURILON GEL, você deverá descrever que “o curativo foi realizado usando 10g DE PURILON GEL, conforme prescrito”. Exemplo 2: Realizado curativo na região sacral, lavando com soro fisiológico 0,9% em jato, secado com gaze estéril, aplicado 5 puffs de aquasept spray no leito da lesão, esperado 20 segundos, secado com gazes, aplicado 5g de purilon gel, coberto com placa Biatain silicone 10x10cm e filme transparente. Foi usado 2 pacotes de gazes estéreis e um par de luva estéril.

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• Curativos que não estiverem prescritos, mas que necessitem ser realizados como ex. GTT e de Traqueostomia e PICCLINE, devem ser descritos também no RELATÓRIO DE ENFERMAGEM.

2.12.3 Relatório de Enfermagem Preencher corretamente o NOME COMPLETO DO PACIENTE, CONVÊNIO E DATA; Preencher corretamente o CHECK LIST; SSVV- Devem ser verificados no mínimo a cada 6h ou de acordo com a necessidade do paciente; • Anotar todos os parâmetros, inclusive o HGT; • Anotar os horários das trocas de fraldas e se houve presença de urina e fezes; • Anotar todos os horários em que foram realizados aspiração endotraqueal; • Informar o nome da dieta que está sendo usada para o paciente; • Se estiver em BOMBA DE INSUFÃO, deve-se anotar o valor da vazão ao lado; • Anotar realização de HGT no campo indicado; • Ex.: HGT 103 mg/dl.

2.12.4 Medicações por Horário Todas as medicações devem ser anotadas por horário. Exemplo 1: 7h – Administrado dipirona sódica 1mp + 10 ml de A.D, via EV, conforme prescrito. Exemplo 2: 8h – administrado paracetamol 1 comp. diluído em água filtrada, por via GTT;

2.12.5 Antibioticoterapia Descrever o horário da administração do antibiótico, seguido do invólucro do mesmo, como anexo na FOLHA DE INVÓLUCROS.

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2.12.6 Dispositivos respiratórios, oxigênio, nbz; troca de filtro de BIPAP/CPAP. Anotar o horário em que foi realizado o uso de dispositivos respiratórios ou administração de NBZ, em caso de utilização do cilindro de O2, anotar o tempo de uso e a quantidade de litros. Importante: NBZ só poderá ser administrada no cilindro de O2 se a mesma estiver prescrita.

2.12.7 Aspiração TQT e de vias aéreas com caractéristicas da secreção e quantidade (anotar na prescrição o horário da aspiração) Exemplo: 10h- realizado aspiração endotraqueal, com sonda n. 12. Apresentou secreção viscosa com raios de sangue em grande quantidade.

2.12.8 Procedimentos/Ocorrências Descrever os procedimentos de enfermagem que foram realizados durante seu plantão. Ex. 07h – Realizado Banho no leito + troca de fraldas; Anotar tudo de diferente que aconteça durante seu plantão.

2.12.9 Invólucros Colar os invólucros dos curativos , das medicações e materiais de alto custo anexados a folha. Nunca grampear sob as anotações de Enfermagem.

2.12.10 Ficha de consumo de O2 • Anotar o nome completo do paciente, convênio e o período do preenchimento da folha; • Anotar corretamente os horários em que foi utilizado o oxigênio, a quantidade de litros usados e o tempo de uso, justificando-o nas observações.

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2.12.11 Controle de Uso de Equipamentos • Preencher corretamente o NOME COMPLETO DO PACIENTE, CONVÊNIO E DATA; Essa ficha deve ser preenchida todos os dias, ainda que o aparelho de ventilação não esteja sendo usado. Qualquer profissional pode assinar, e em seguida deve-se pegar a assinatura de um familiar.

3. PRÁTICAS 3.1

ASSISTENCIAIS

Cuidados com a boca

A higiene bucal de adultos e idosos, independente da pessoa ter ou não ter dentes, deve ser feita após cada uma das refeições e após o uso de remédios pela boca. Se a pessoa cuidada consegue fazer a higiene bucal, devemos estimulá-la e providenciar os materiais necessários, orientando, dando apoio e acompanhando a atividade. Se a pessoa não consegue fazer sua higiene bucal sozinha, devemos ajudá-la da seguinte maneira: • Colocar a pessoa sentada em frente à pia ou na cama, com uma bacia; • Usar escova de cerdas macias e sempre que possível usar também o fio dental; • Colocar pequena porção de pasta de dente para evitar que a pessoa engasgue; • Escove os dentes; • Em caso de lesões ou sangramento comunique a equipe de saúde; • Para limpeza da prótese, escove-a fora da boca, com escova e pasta dental; • Não se esqueça de realizar a higienização das gengivas, bochechas e língua; • Enxague bem a boca e recoloque a prótese; Não utilize produtos como água sanitária, álcool, detergente para limpar a prótese. 20

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3.2

Higiene corporal

Deve-se manter uma rotina diária para o banho, sendo no chuveiro, banheira ou na cama. É um momento que proporciona, além da higiene, relaxamento, confiança e oportunidade de avaliação da pele. Como proceder no banho de chuveiro com auxílio do cuidador: • Separe antecipadamente as roupas pessoais; • Prepare o banheiro e coloque num lugar de fácil acesso os objetos necessários para o banho; • Regule a temperatura da água; • Mantenha fechadas portas e janelas para evitar as correntes de ar; • Respeite e seja sensível ao pudor do paciente; • O banho de chuveiro pode ser feito com a pessoa sentada numa cadeira de plástico com apoio lateral colocada sobre tapete antiderrapante ou em cadeiras próprias para banhos; • Coloque a pessoa no banho e não a deixe sozinha porque ela pode escorregar e cair; • Estimule, oriente, supervisione e auxilie a pessoa cuidada a fazer sua higiene. Só faça aquilo que ela não é capaz de fazer; • Após o banho, ajude a pessoa a se enxugar. Seque bem as partes íntimas, dobras de joelho, cotovelos, debaixo das mamas, axilas e entre os dedos; -Higienize o cabelo no mínimo três vezes por semana. Observe se há lesões no couro cabeludo, coceira ou áreas de quedas; • Os cabelos curtos facilitam a higiene, mas lembre-se de consultar a pessoa antes de cortar seus cabelos, pois ela pode não concordar por questão religiosa ou por outro motivo.

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3.3

Como proceder no banho na cama

• Quando houver restrição da realização do banho no chuveiro, poderá ser realizado na cama. É recomendado que o banho na cama seja sempre auxiliado por outra pessoa, isto é importante para proporcionar maior segurança à pessoa cuidada; • Antes de iniciar o banho na cama, prepare todo o material que vai usar: papagaio ou comadre, bacia, água morna, sabonete, toalha, escova de dente, lençóis, forro plástico e roupas; • O profissional deve proteger as mãos com luvas de procedimentos; • Antes de iniciar o banho cubra o colchão com plástico; • Iniciar a higiene corporal pela cabeça, pescoço, braços, tórax, barriga, pernas. Ajude a pessoa a deitar de lado para realizar a higiene das costas. Por último higienize as partes íntimas; • É preciso secar muito bem as regiões de dobras para evitar assaduras e micoses.

3.4

Assaduras

As assaduras são lesões na pele, provocadas pela umidade e calor ou pelo contato com fezes e urina. As assaduras são portas abertas para outras infecções. Os cuidados importantes para evita-las são: • Aparar os pelos pubianos com tesoura para facilitar a higiene íntima e manter a área mais seca; • Fazer a higiene íntima a cada vez que a pessoa evacuar ou urinar e secar bem a região; • Solicite orientação da equipe de saúde.

3.5

Vestuário

A pessoa idosa, doente ou com incapacidade pode ter diminuída a capacidade de perceber ou de expressar as sensações de frio ou calor. É importante ficar atento:

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• Mudanças de temperatura e não espere que a pessoa manifeste querer vestir ou despir agasalho. Roupas confortáveis e de tecidos próprios ao clima. Se possível é importante deixar a pessoa cuidada escolher a própria roupa, pois isso ajuda a preservar a sua personalidade, eleva a sua autoestima e independência. Calçados com sola de borracha são ideais para o uso evitando quedas.

3.6

Alimentação Saudável

O cuidado para uma alimentação saudável interfere diretamente no bem estar físico e mental, na prevenção, reabilitação e tratamento de doenças. Dicas para uma alimentação saudável: • O profissional precisa ter muita calma e paciência, estabelecer horários regulares, criar um ambiente tranquilo no momento da alimentação; • Sentar o paciente confortavelmente para receber a refeição, jamais deixar a pessoa na posição deitada para evitar engasgos; • Se o paciente conseguir se alimentar sozinho, o profissional deverá estimular e ajudar no que for preciso, orientar a comer devagar, mastigando bem os alimentos e não o apressar; • Respeitar a recomendação da equipe de saúde e não oferecer alimento via oral quando o paciente não apresentar mais possibilidade de alimentar-se pela boca, pois há risco de engasgo e bronco aspiração.

3.7

Cuidados com Concentrador

O concentrador de oxigênio deve ficar em local arejado, seco, limpo podendo ser no quarto do paciente ou em outro ambiente, com o objetivo de diminuir o ruído causado pelo aparelho; • Não colocar objetos sobre o concentrador; • Limpar o equipamento com pano úmido evitando acumulo de pó; • Lavar o frasco (umidificador) diariamente; • Realizar a troca da agua diariamente, usando água fervida ou filtrada, (não faça uso de água mineral);

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• Observar a válvula reguladora (relógio), quando estiver marcando 50BARS, comunicar a empresa para providenciar a troca (recarga); • Realizar a troca do cateter nasal e a extensão (prolongamento do concentrador) a cada 7 dias; Administrar o oxigênio conforme prescrição médica; • Informar a equipe de saúde qualquer alteração clínica (dificuldade ou esforço respiratório).

3.8

Cuidados com Cilindro

• Cilindro de O2 deve ser mantido longe do fogo e materiais inflamáveis; • Utilizar o cilindro pequeno (Backup) para transporte ou quando houver queda de energia, após o restabelecimento da energia fazer o uso do concentrador.

3.9

Cuidados com a Traqueostomia

• É a abertura realizada na traqueia do paciente para que este respire com mais facilidade. Nela é introduzido um tubo de metal ou plástico rígido, chamado de cânula, fixado ao pescoço com o auxílio de um cadarço; • Para realizar os cuidados com a cânula de traqueostomia, deve-se receber treinamento da equipe de saúde.

3.10

Existem dois tipos de cânulas

• Cânula metálica: dividida em duas partes: cânula (fixa) e subcânula (móvel); • Cânula plástica: sem divisões.

3.11

Cuidados com a cânula

• Limpe a subcânula pelo menos 03 vezes ao dia, para evitar o acúmulo de secreção que pode causar obstrução; • Mantenha uma boa higiene ao redor da traqueostomia, pode ser utilizada uma gaze úmida com sabão neutro. Não deixar resíduos; • Mantenha a região da traqueostomia bem hidratada; • Faça um acolchoado para colocar entre a parte posterior da cânula e a pele, utilizando 02 gazes dobradas, evitando assim que o local fique umedecido, causando alergia ao paciente; 24

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• Mantenha a abertura da cânula protegida com uma gaze, para evitar entrada de poeira ou ciscos e o ressecamento da traqueia e brônquios; • Utilize um material macio para o cadarço e quando for prendê-lo não o coloque muito apertado. Inspecione a pele em contato com o cadarço diariamente; • Em caso de dúvida ou de obstrução, entre em contato com a equipe de saúde ou de emergência. • Sinais de obstrução: • Tosse frequente; • Queixa ou aparência de falta de ar; • Respiração ruidosa e com esforço; • Falta de ar aos pequenos esforços; • Engasgos frequentes.

3.12

Cuidados na Aspiração

Tem por objetivo remover secreções e com isso ajudar com que o paciente respire melhor. Este procedimento sempre causa desconforto ao paciente e deve ser realizado da forma correta e somente quando necessário; pois se feito de maneira incorreta e em exagero, além do desconforto, pode trazer complicações graves ao paciente, podendo levar à morte. Deve-se receber treinamento da equipe de saúde para a realização desse procedimento. A aspiração deve ser realizada quando o paciente não conseguir tossir e estiver com acumulo de secreção em seu pulmão. A aspiração pode ser realizada pela boca, nariz ou traqueostomia. • Explicar o procedimento ao paciente, mesmo se estiver inconsciente; • Proteger os olhos do paciente; • Colocar o paciente com a cabeceira levemente elevada; • Testar o aspirador; • Seguir a técnica orientada pela equipe; • Repetir o procedimento quantas vezes forem necessárias, sempre intercalando com um período de descanso ao paciente;

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• Após a aspiração deve-se lavar o cateter com água destilada e depois desligar o aspirador; • Proteger o cateter em embalagem; • Desprezar o conteúdo aspirado e lavar o recipiente com água e sabão; • Realizar o procedimento somente se sentir seguro e apto, em caso de dúvidas solicite apoio da equipe de saúde.

3.13

Orientações para realização de Curativos

• Deve-se verificar a validade de todo o material a ser utilizado, quando houver a suspeita do material estar contaminado, ele deve ser descartado; • Verificar se os pacotes estão bem lacrados; • O próximo passo é um preparo adequado do paciente, ele deve ser avisado previamente que o curativo será trocado e que pode causar pequeno desconforto; • Os curativos não devem ser trocados no horário das refeições, para garantir a privacidade do paciente; • Este deve ser informado da melhora da ferida, esses métodos melhoram a colaboração do paciente durante a troca do curativo, que será mais rápida e eficiente; • Lavar as mãos com água e sabão, antes e depois de cada curativo; • Evitar o contato direto com a lesão e assim um menor risco de infecção; • A limpeza deve ser feita da área menos contaminada para a área mais contaminada, evitando-se movimentos de vai e vem nas feridas cirúrgicas. A área mais contaminada é a pele localizada ao redor da ferida, enquanto que nas feridas infectadas a área mais contaminada é a do interior da ferida; • Devem-se remover as crostas e os detritos com cuidado; • Lavar a ferida com soro fisiológico em jato, por fim fixar o curativo com atadura ou fita hipoalergênica; • O curativo deve ser realizado de acordo com a prescrição do médico ou do enfermeiro;

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• Deve sempre ser feito após o banho; • No banho, lavar a ferida com água corrente limpa e sabão, com leve fricção sobre a ferida. Após o banho o curativo deve ser feito com soro fisiológico (limpando levemente a ferida com gaze umedecida em soro fisiológico) e depois cobrir com gaze seca e limpa; • Não aplicar pomadas ou outras substâncias, somente se tiver orientação do seu médico; • Manter a ferida sempre limpa e protegida de secreções, animais, poeira, água suja e demais substâncias não conhecidas que podem levar a infecção do local; • Em caso de o paciente referir dor, alteração de cor e temperatura ao redor da lesão, procurar equipe de saúde para uma avaliação. Não usar antibióticos ou anti-inflamatórios enquanto não for avaliado pelo seu médico.

3.14

Cuidados Glicemia Capilar

O teste de glicemia capilar possibilita conhecer os níveis de glicemia no sangue de forma rápida e prática. É realizado através da coleta de sangue adquirida por meio de perfuração da “ponta do dedo” com lanceta ou agulha. Deve-se: • Lavar as mãos; • Realizar rodizio dos dedos a cada novo exame; • Aquecer as mãos e apertar a ponta do dedo quando houver pouco fluxo de sangue; • Guardar as tiras em sua embalagem original; • Manter as tiras e o aparelho em local limpo e seco, sem exposição ao sol e calor; • Atentar para a validade das tiras; • Trocar o chip do aparelho ao utilizar novas tiras; • Descartar as lancetas utilizadas em recipiente adequado; • Cabe ao médico definir a frequência do procedimento. 27

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3.15

Descarte de Materiais

É importante lembrar que todo material perfurocortante ou outro que entre em contato com mucosa e secreções do paciente podem estar contaminados, por isso é necessário muito cuidado ao manuseá-los, fazendo uso de luvas.

3.16

Cuidados com Materiais Contaminados

• Máxima atenção durante a separação do lixo; • O lixo contaminado deve ser separado do lixo reciclável (embalagem); • As agulhas não devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mãos.

3.17 3.17.1

Prevenção de Quedas e Ambiente Seguro Organização do Ambiente

• O ambiente deve ser iluminado de forma que não incomode a pessoa cuidada, porém a luz não pode ser tão fraca que dificulte o trabalho do cuidador Técnico de Enfermagem. Uma boa dica é realizar a instalação de lâmpadas em corredores e próximo à cabeceira da cama; • Cadeiras, poltronas, vaso sanitário, devem ser mais altos, facilitando a pessoa cuidada a realizar transferências como sentar, levantar ou deitar. Sofás, poltronas devem ser fortes, com apoio lateral, permitindo a pessoa cuidada a sentar e levantar de forma segura; • Caso a pessoa cuidada não controle a saída de urina e fezes, cubra a superfície das cadeiras, poltronas e cama com um plástico e coloque por cima um lençol, evitando o contato da pele diretamente com o plástico; • A cama deve ser adaptada com grades laterais para a proteção da pessoa cuidada; • Se possível, posicione a cama em local que não tenha a passagem de correntes de vento (portas e janelas).

3.17.2 Previna Acidentes • Coloque os objetos cortantes, pontiagudos, ou muito pequenos em local seguro; 28

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• Não permitir que o paciente realize atividades na cozinha sem auxilio, pelo risco ao manipular objetos cortantes ou até mesmo queimaduras; • No armário do banheiro, armazene somente o necessário, como objetos para higiene pessoal (creme dental, sabonete, escova, pente); • Produtos de limpeza, medicamentos devem ser mantidos em armários fechados.

3.17.3 Riscos de Quedas • Ambientes inseguros, aumentam a probabilidade de pessoas que apresentam dificuldades motoras, a sofrer uma queda. Por vezes se faz necessário, realizar algumas adaptações no ambiente da casa, para abrigar a pessoa cuidada, com maior segurança e conforto.

3.17.4 Banheiro • Instalações de barras de apoio na parede próximas ao chuveiro, ao lado do vaso sanitário, proporcionam a pessoa cuidada maior segurança durante o banho e ao sentar e levantar do vaso; • Para maior segurança e facilidade, durante o banho a pessoa cuidada deve permanecer sentada em cadeira com apoio lateral; • Os objetos de uso pessoal devem ser posicionados próximos a pessoa cuidada, de maneira que facilite o manuseio; • Tapetes emborrachados colocados em frente ao vaso sanitário, embaixo da cadeira no chuveiro, evitam escorregões.

3.17.5 Quarto, Sala e Escadas • Os móveis devem estar dispostos na casa de forma que não atrapalhem o acesso entre os cômodos e na realização de transferências; • O local em que a pessoa cuidada permanece grande parte do tempo, deve conter apenas os móveis necessários; • As escadas devem possuir corrimãos e os corredores devem ser adaptados com a instalação de barras para apoio, mantendo também o ambiente livre de objetos espalhados, fios soltos e tapetes escorregadios. 29

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3.17.6 Cozinha • Armazene comida, louça e demais acessórios em locais de fácil acesso; • Limpe imediatamente qualquer líquido que tenha sido derrubado no chão; • Utilizar tapetes emborrachados.

4. ATENDENDO 4.1

ÀS COMPLICAÇÕES

Diarreia

É caracterizada pela ocorrência de fezes líquidas três ou mais vezes por dia. Pode ser causada pelo uso de antibióticos, medicações que aumentam os movimentos intestinais, alimentação, administração incorreta de dieta enteral, entre outros. Orientações: • Ofertar líquidos ao paciente com maior frequência, em torno de 150 ml por vez. Procure orientação da equipe de saúde caso o paciente tenha algum problema renal; Não suspender a alimentação, exceto quando orientado; Substituir alimentos laxativos (ameixa, leite, mamão); • Fazer uso de alimentos obstipantes (goiaba, maçã sem casca, cenoura cozida); • Em casos de uso de dieta enteral, deve-se reduzir a quantidade ofertada. Consulte a equipe de saúde.

4.2

Constipação Intestinal

Dificuldade na eliminação das fezes em um período superior a três dias. Traz vários desconfortos como cólicas, falta de apetite, falta de ar e agitação nos pacientes com demência. Aumentar a oferta de alimentos como cereais integrais e verduras em refeições regulares; Orientações: • Ofertar e estimular a ingestão de água e sucos; • Estimular ou promover a movimentação corporal; 30

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• Não permitir o uso frequente de laxantes; • Não medicar sem consentimento médico.

4.3

Náuseas e Vômitos

Retorno de conteúdo gástrico. Pode ser causado por consumo de alimento impróprio estragado, pelo consumo exagerado de alimento ou por algum distúrbio de saúde. Orientações: • Posicionar o paciente com a cabeça voltada para o lado, quando deitado, evitando-se a broncoaspiração; • Auxilia-lo em suas queixas e proporcionar conforto; • Não medicar sem consentimento médico; • Buscar junto à equipe de saúde as causas que podem ter ocasionado o problema.

4.4

Desidratação

Relaciona-se com a perda excessiva de líquidos do corpo ou com a falta desses. Pode ser causada por diarreia, vomito ou febre alta. Pacientes idosos tem maior tendência à desidratação. Orientações: • Observar a quantidade de líquido ingerida e eliminada pelo paciente; • Ofertar líquidos ao paciente com maior frequência. Procure orientação da equipe de saúde caso o paciente tenha algum problema renal; • Observar o aspecto da pele do paciente; • Ficar atento às alterações de consciência do paciente.

4.5

Obstrução de Gastrostomia

Acontece sempre quando não há possibilidade de infusão da dieta via cateter,

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Orientações: • Injetar 40 ml de água sempre após cada refeição ou medicamentos, ou conforme orientação; • Não utilizar produtos químicos, refrigerantes, líquidos quentes para a desobstrução; • Não aspirar com a seringa para tentar desobstruir; • Solicitar apoio da equipe de saúde caso permaneça obstruída.

5. RECONHECENDO 5.1

AGRAVOS CLÍNICOS

Infecção do Trato Urinário – ITU

A infecção do trato urinário pode não ter sintomas, mas também pode apresentar dores na pelve, maior necessidade de urinar, dor ao urinar e presença de sangue na urina. Se a infecção estiver mais avançada, comprometendo os rins, pode causar dores nas costas, náusea, vômito e febre. Orientações: • Observar queixa de dor em região da bexiga, em parte inferior do abdome, pélve ou virilha, durante a micção; • Atentar para alterações de cor, odor, frequência e volume da urina; • Estimular o esvaziamento frequente da bexiga; • Ofertar líquidos ao paciente com maior frequência. Procure orientação da equipe de saúde caso o paciente tenha algum problema renal; • Realizar higiene íntima a cada eliminação e troca de fraldas; • Se o paciente utilizar fralda, troca-la frequentemente, no mínimo 6 vezes ao dia ou quando necessário. Não utilizar medicações sem orientação médica; • Sempre procurar atendimento médico para diagnóstico e conduta, caso apresente alguns dos sintomas aqui citados.

5.2

Hipoglicemia

A hipoglicemia pode ocorrer quando a pessoa não se alimenta adequadamente, 32

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efeitos colaterais de medicação ou ainda se faz uso de insulina. A hipoglicemia geralmente desencadeia os seguintes sinais e sintomas: • Pele pálida, úmida, pegajosa; • Confusão, dor de cabeça, raciocínio prejudicado, riso despropositado, resistência ao auxílio; • Pulso rápido e cheio; • Desmaio, convulsão e coma; • Não há, geralmente, alteração de respiração e de pressão arterial; • Caso o atendimento necessário não seja dado, a pessoa pode evoluir para óbito. Orientações: • Caso a pessoa esteja consciente, pode-se ofertar algum alimento ou líquido doce e posteriormente acionar Serviço da Base Urgência e Emergência; • Se a pessoa estiver inconsciente e apresentando os sintomas acima descritos, deve-se procurar com urgência o socorro médico, acionando o Serviço da Base Urgência e Emergência imediatamente.

5.3

Hipertermia

A hipertermia é a elevação anormal da temperatura do corpo, considerada a partir de 37,7 °C. Pode ocorrer devido à presença de infecção no organismo ou de alguma outra doença. Além das causas crônicas ou agudas que podem determinar a febre de uma pessoa, algumas síndromes levam a hipertermia: • Restrição à perda de calor; • Presença prolongada em ambientes excessivamente quentes; • Desidratação; • Doenças da pele que comprometam grandes áreas; • Infecções; • Doenças parasitárias; • Viroses.

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Orientações: • Se constatada a febre alta acionar o Serviço da Base Urgência e Emergência; • Não medicar sem orientação médica; • Encaminhar para banho morno (para evitar choque térmico); • Panos úmidos na região frontal da cabeça; • Em caso de convulsão e delírio não se deve dar banho no paciente.

5.4

Convulsão

É uma contração violenta, ou série de contrações dos músculos voluntários, com ou sem perda de consciência. Pode ser causada por: • Febre muito alta; • Hipoglicemia; • Traumatismo craniano; • Edema cerebral; • Tumores cerebrais; • Intoxicação por gases, álcool, drogas alucinatórias, insulina, dentre outros agentes; • Epilepsia ou outras doenças do Sistema Nervoso Central. Orientações: • Se possível, ao perceber que a pessoa vai cair, ampara-la; • Afastar objetos potencialmente perigosos à pessoa; • Segurar apenas a cabeça para proteger de traumas, não devendo conter as demais partes do corpo da pessoa; • Afrouxar as roupas, principalmente no pescoço e cintura; • Virar o rosto para o lado, evitando assim a asfixia caso ocorra vômitos ou salivação excessiva; • Não colocar nenhum objeto rígido entre os dentes da pessoa;

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• Não jogar água fria no rosto da pessoa; • Passando o episódio de convulsão, manter a pessoa deitada de modo confortável até que ela tenha plena consciência e autocontrole; • Se a pessoa demonstrar vontade de dormir, deve-se ajudar a tornar isso possível; • Verificar se não aconteceu nenhum ferimento ou lesão e encaminhar para tratamento médico acionar o Serviço de Emergência imediatamente. Devese deixar a pessoa à vontade e sem muitos questionamentos; • Transmitir segurança e manter-se sempre junto ao paciente durante o período de convulsão.

5.5

Engasgo

É a obstrução causada por algum alimento ou corpo estranho, que impede a entrada de ar nos pulmões. Orientações: • Tranquilizar a pessoa; • Orientar ou faze-la tossir na tentativa de eliminar o corpo estranho; • Após isso, caso o corpo estranho não seja expelido, deve-se aplicar a manobra de Heimlich, utilizando uma das mãos fechada sobre a chamada “boca do estômago” e a outra mão comprimindo a primeira ao mesmo tempo em que empurra a “boca do estômago” para dentro e para cima, como se quisesse levantar a pessoa do chão; • Não se deve tentar retirar o corpo estranho sem que antes o tenha visualizado, sob o risco de empurrar o objeto mais profundamente; • Encaminhar a pessoa ao serviço médico especializado o quanto antes. acionar o Serviço da Base Urgência e Emergência imediatamente.

5.6

Confusão Mental

Geralmente acompanhada de alucinações, agitação e desorientação. Algumas condições podem dar início à confusão mental, entre elas infecção urinária, alterações na tireoide, nos rins, problemas cardiovasculares, desnutrição e desidratação. 35

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Orientações: Para se certificar que a pessoa está em estado de confusão mental, pode ser observado os seguintes sinais: • Dificuldade em lembrar o próprio nome, dia da semana, cidade onde mora ou onde está; • A pessoa fica agitada, não consegue parar de mexer as mãos, fica irritado com o toque; • Dificuldade em estabelecer conversas, falando lentamente e sem lógica; • Apresenta dificuldade em realizar atividades simples de vida diária, ou fazendo as mesmas tarefas várias vezes, sem necessidade; • Apresenta comportamento inadequado e fica agressivo, podendo machucarse ou agredir aos outros; • Deve-se buscar tranquilizar a pessoa e acionar a equipe de saúde; • Acionar o Serviço da Base Urgência e Emergência imediatamente.

5.7

Sinais e Sintomas de Alerta no Idoso

Os sinais e sintomas que o cuidador deve ficar atendo e observar na ocorrência de um deles no idoso, o médico dever ser avisado imediatamente: • Começando pelo pulmão, quando o idoso tiver tosse, chiado ou dor no peito, falta de ar, principalmente com alteração da cor do catarro, ficando amarelo ou esverdeado pode indicar uma pneumonia, ainda mais se vier acompanhado de febre; • O cuidador de deve-se ficar atento no idoso quando ocorrer sangramento na pele, no nariz, na gengiva, após higiene oral, especialmente naqueles idosos que estão tomando medicação anticoagulante, os conhecidos remédios para afinar o sangue, o cuidador deve observar que a pele do idoso pode aparecer manchas vermelhas somente por manipulação, isso porque ela é mais fina, delicada e sensível, propiciando o rompimento de pequenos vasos, o cuidador deve observar alterações da coloração da pele do idoso e o aparecimento de outras lesões como verrugas, pontos drenando pus ou outras secreções também são importantes serem notadas e comunicadas para Equipe de Saúde. Na hora do banho é o momento ideal para se verificar esses tipos de alterações; 36

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• Quando o idoso sente dor no estomago acompanhado de náuseas, vômitos e soluços podem indicar uma gastrite, o idoso que fica acamado muito tempo, especialmente aqueles com sonda para receber alimentação, eles têm uma tendência maior em desenvolver esse tipo de quadro, ainda mais se estiver tomando ácido acetilsalicílico conhecido como AAS ou aspirina; • Quanto ao intestino, o habito normal de evacuação é diário, mas até dia sim dia não é normal, mas se o idoso ficar mais de três dias sem evacuar, o médico deve ser avisado; • Diarreia é outro sinal importante que deve ser notado e comunicado para Equipe de Saúde. • Dor na região da bexiga, junto com ardor para urinar mais alteração na cor da urina e com cheiro forte, pode indicar uma infecção urinaria. O volume de urina, a quantidade também é um dado importante que o cuidador deve observar a sua diminuição pode indicar que o idoso esteja desidratado; • Outra coisa importante a ser notado são os inchaços edemas em qualquer parte do corpo, ou em juntas, articulações, com vermelhidão, calor e dor na mobilização, isso pode indicar um quadro infeccioso; • A febre é um sinal muito importante e fundamental que na maioria das vezes está relacionada à infecção e uma vez constatada, o médico deve ser avisado o mais breve possível; • O cuidador deve ficar atento a alterações de comportamento do idoso, tais como sonolência, excesso de tristeza, deixar de conversar, deixar de se alimentar, ficar agressivo, isso é muito importante ser notado e o médico avisado imediatamente; • Convulsões, perda de consciência, diminuição do nível de consciência, deve ser notado e o médico avisado. Ocorrendo paralisia, ou fraqueza em um membro, ou seja, em um braço ou na perna somente de um lado, acompanhado de dificuldade de deglutir (engolir), alteração na fala e sonolência, isso pode significar um derrame AVC e o médico dever ser avisado imediatamente; • É importante notar também diferenças de temperatura entre um membro e outro, pois pode ser um indicativo de infecção, deve-se procurar evitar também o contato do idoso com outras pessoas doentes, principalmente com infecções de vias respiratórias.

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6. PERMANÊNCIA DOS DISPOSITIVOS – MANUTENÇÃO,

CONSERVAÇÃO E TROCAS 7 dias (ou se apresentar sujidade no circuito) Cateter de oxigênio tipo óculos

Obs: Caso a terapia seja interrompida, favor descartar o cateter. 24 horas para soluções intermitentes

Equipo para câmara graduada (bureta, microfix) para solução intermitente

96 horas para soluções contínuas NOTA: A cada 24 horas com administração de um soro fisiológico 100 ml entre os horários de administração da droga - quando já apresentar conexão com o acesso. 24 horas para soluções intermitentes 96 horas para soluções contínuas

Equipo de bomba de infusão

NOTA: A cada 24 horas com administração de um soro fisiológico 100 ml entre os horários de administração da droga - quando já apresentar conexão com o acesso. 96 horas para acessos periféricos

Equipo de conexão 2 e 4 vias

7 dias para acessos centrais (incluindo acesso central de inserção periférica – PICC)

Equipo distal cateter PICC

7 dias (obedecendo a troca do curativo)

Equipo macro e microgotas Torneirinha triway (dânulas) – deixar como sendo de última escolha para utilização Dânulas (tampas) de extensão de acesso Claves (conectores não agulhados e/ou valvulados), Q-Syte Equipo de nutrição enteral sistema fechado (bomba infusão)

24 horas para soluções intermitentes 96 horas para soluções contínuas 96 horas para acesso periférico 7 dias para Acesso central (incluindo acesso central de inserção periférica – PICC) A cada uso 96 horas para acesso periférico 7 dias para Acesso central (incluindo acesso central de inserção periférica – PICC) 24 horas

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Equipo nutrição enteral sistema aberto

A cada 24 horas 24 horas para soluções intermitentes 96 horas para soluções contínuas

Equipo com injetor lateral

Equipo para antibiótico

NOTA: A cada 24 horas com administração de um soro fisiológico 100 ml entre os horários de administração da droga - quando já apresentar conexão com o acesso. A cada 24 horas com administração de um soro fisiológico 100 ml entre os horários de administração da droga- quando o antibiótico já apresentar conexão com o acesso. A cada procedimento caso o paciente precise estar com acesso salinizado (pacientes de programa de gerenciamento)

Extensor de látex para oxigênio

A cada 7 dias

Extensor de látex para aspiração

A cada 72 horas

Sonda de aspiração

A cada uso

Sonda nasoenteral

Conforme o fabricante

Sonda nasogástrica Sonda nasogástrica (neonatologia/pediatria)

A cada 30 dias

Sonda vesical e bolsa coletora sistema fechado Dispositivo urinário (tipo preservativo) com intermediário e coletor sistema aberto Umidificador de oxigênio (de parede) e máscara de macronebulização

A cada 72 horas Trocar, somente, quando apresentar obstrução, vazamento ou qualquer outro problema. OBS: NÃO DESCONECTAR COLETORA DA SONDA.

BOLSA

24 horas Trocar quando houver sinais de desgaste. Porém, a limpeza deve ser realizada a cada 24 horas, seguida de desinfecção de nível intermediário.

Bolsa de colostomia com placa

Até 7 dias

Pó protetor de estoma – para evitar ou tratar escoriações em colostomia ou ileostomia

1 por paciente

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Máscara de Venturi

Trocar se sinais de desgaste e realizar limpeza a cada 24 horas (necessário ter data do início do uso e data de troca), seguida de desinfecção de nível intermediário.

Cateter venoso periféricoadultos

72 horas para cateter de teflon e 96 horas para cateter de poliuretano.

Agulha de Huber para port-acath

A cada 7 dias pelo ENFERMEIRO

Circuitos de ventilador

Não há recomendação para frequência de troca, mas sim a reflexão quanto a sujidade do circuito.

Biofrasco para dieta enteral / água

A cada 24 horas

Seringa 20 ml para administração de medicamentos via sonda enteral

A cada 12 horas

Seringa 60 ml para administração de dieta artesanal

A cada 72 horas

Coberturas especiais para lesões de pele

De acordo com a indicação da Comissão de Pele

Observação: Caso algum material dessa lista seja usado mais vezes, além do período determinado na rotina, esse fato deverá ser justificado por escrito no prontuário. TROCA E MANUTENÇÃO DE CAPOTE, ALMOTOLIAS E FITAS ADESIVAS. ARTIGOS

RECOMENDAÇÕES

PRAZO DE TROCA

Capotes para isolamento

Uso exclusivo dentro da unidade de internação

Uso único

Esparadrapo, Se alta: encaminhá-los micropore e fita junto com o paciente e crepe se óbito, desprezar. Filme transparente estéril para cateter

Proteger na hora do banho a área com plástico filme. Atentar para se punção central recente – utilizar com uma gaze estéril.

Para uso coletivo (sem isolamento) utilizar até acabar. Com gaze estéril no primeiro período: 24 a 48 horas. Após o primeiro período no acesso central: 7 dias Para cateter periférico: 96 horas (só trocar antes mediante estrita necessidade e justificativa em prontuário)

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7. PROCEDIMENTOS

E PROTOCOLOS APLICADOS AO

PACIENTE NO DOMICÍLIO 7.1

Verificação de SSVV (sinais vitais) - IT.ID.015-1

EXECUTANTES: Técnico de Enfermagem e Enfermeiro. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Periodicidade de Verificação dos Sinais Vitais: • Ventilação Mecânica Contínua: 4/4 horas e sempre que necessário; • Ventilação Mecânica Intermitente ou Exercício ou O2 Contínuo/Intermitente: 8/8 horas e sempre que necessário; • Sem O2 e sem Ventilação Mecânica: 12/12 horas (1 vez no período em que tiver plantão de enfermagem); • As condições que possam indicar uma maior verificação dos sinais vitais (elevação da temperatura, o medicamento utilizado, traumas, quedas, etc.). Valores de referência dos SSVV por idade: Idade

Frequência Cardíaca (BPM)

Frequência Respiratória (CPM)

Pressão Sistólica (MMHG)

Pressão Diastólica (MMHG)

RecémNascido

90-180

30-50

60±10

37±10

1-5 meses

100-180

30-40

80±10

45±15

6-11 meses

100-150

25-35

90±30

60±10

1 ano

100-150

20-30

95±30

65±25

2-3 anos

65-150

15-25

100±25

65±25

4-5 anos

65-140

15-25

100±20

65±15

6-9 anos

65-120

12-20

100±20

70±15

10-12 anos

65-120

12-20

110±20

70±15

> 13 anos

60-110

12-18

120±20

75±15

Material utilizado: • Esfignomanômetro;

• Termômetro digital;

• Estetoscópio;

• Relógio de pulso com ponteiro em segundos. 41

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Técnica e justificativa • Lavar as mãos, conforme indicado no PCM.SCID.002 - Protocolo Higiene das Mãos e organizar o material (reduzir a transmissão de microrganismo); • Solicitar o auxílio e presença do cuidador (a); • Explicar o procedimento ao paciente (diminuir a ansiedade do cliente). Pressão Arterial Técnica para verificar a pressão arterial: • Explicar o procedimento ao paciente; • Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável; • Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia; não ingeriu bebidas, alimentos, café, ou fumou até 30 minutos antes; • Utilizar o manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa ante cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial; • Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima; • Prender o manguito e posicionar o braço de modo que fique levemente fletido. Técnica para verificar a pressão arterial pelo método palpatório: • Insufla-se o manguito, fechando-se a válvula e apertando-se a “pêra” rapidamente até o desaparecimento do pulso radial, verifica-se o valor e acrescenta-se 30 mmHg; • Desinfla-se lenta e completamente o manguito até o aparecimento do pulso, o que é considerado a pressão arterial máxima; • O método palpatório só permite a verificação da pressão arterial máxima.

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Técnica para verificar a pressão arterial pelo método auscultatório: • Posicionar o diafragma do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa ante cubital, evitando compressões excessivas; • Inflar rapidamente de 10 mmHg em 10 mmHg até o nível estimado da pressão arterial; • Insufla-se o manguito suavemente até o nível previamente determinado (geralmente 30mmHg acima da pressão verificada anteriormente ou até 200mmHg, raras exceções); • Desinflar- se com velocidade constante e inicial de 2 mmHg a 4 mmHg por segundo, evitando congestão venosa e desconforto para o paciente; • Determina a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade de deflação, o que corresponde a pressão arterial máxima; • Determina a pressão diastólica no desaparecimento completo do som (de Korotkoff), o que corresponde à pressão arterial mínima; • Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica no prontuário do paciente; • Reposicionar o paciente de forma confortável. Técnica para verificar o pulso radial: • A artéria radial encontra-se entre a apófise estiloide do rádio e o tendão dos flexores, sendo que para palpa-los emprega-se os dedos indicador e médio, com o polegar fixado no dorso do punho do paciente, sendo que o examinador usa a mão direita para examinar o pulso esquerdo e vice-versa. Técnica para verificar o pulso carotídeo: • As pulsações da carótida são visíveis e palpáveis medialmente aos músculos esternocleidomastoideo; • Para sua palpação, devemos colocar o polegar esquerdo (ou o indicador e o dedo médio) sobre a carótida direita e vice-versa, no terço inferior do pescoço, adjacente à margem medial do músculo esternocleidomastoideo bem relaxado, aproximadamente ao nível da cartilagem cricóide.

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Técnica para verificar o pulso braquial: • Colocar 2 dedos, o indicador e o médio, no lado interno do antebraço entre o cotovelo e o ombro da criança. Frequência: A contagem deve ser sempre feita por um período de 1 minuto, sendo que a frequência varia com a idade e diversas condições físicas, conforme. Termos Utilizados: • Taquicardia: aumento da frequência cardíaca; • Taquisfigmia: aumento da frequência do pulso; • Bradicardia: diminuição da frequência cardíaca; • Bradisfigmia: diminuição da frequência do pulso; • Técnica para verificar o pulso braquial; • Ritmo: É dado pela sequência das pulsações, sendo que quando ocorrem em intervalos iguais, chamamos de ritmo regular, sendo que os intervalos são ora mais longos ora mais curtos, o ritmo é irregular. Volume: Cheio; Fino ou filiforme. Temperatura: É a medida do calor do corpo: é o equilíbrio entre calor produzido e o calor perdido. Técnica para verificar a temperatura: Higienizar o termômetro, se necessário; colocar o termômetro na axila se for o caso, mantendo-o bem encostado ao tórax; retirar o termômetro após 5 a 7 minutos; Ler a temperatura na escala e anotar no prontuário. Valores de referências para temperatura: • Axilar: 35,5 a 37,0ºC; • Oral: 36,0 a 37,4ºC; • Retal: 36,0 a 37,5ºC; • Hipotermia: Temperatura abaixo do valor normal. Caracteriza-se por pele e extremidades frias, cianose e tremores;

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• Hipertermia: Aumento da temperatura corporal. É uma condição em que se verifica: pele quente e seca, sede. Secura na boca, calafrios, dores musculares generalizadas, sensação de fraqueza, taquicardia, taquipnéia, cefaleia, delírios e até convulsões; • Febre: Elevação da temperatura acima da normalidade, causada por alterações do centro termo regulador ou por substâncias que interferem com o mesmo; • Síndrome febril: astenia, inapetência, cefaleia, taquicardia, taquidispnéia, oligúria, dor pelo corpo, calafrios, sudorese, náuseas, vômitos, delírio, confusão mental e até convulsões, principalmente em RN e crianças. Intensidade: •

Febre leve ou febrícula: até 37,5ºC;

•

Febre moderada: de 37,5 a 38,5ºC;

•

Febre alta ou elevada: acima de 38,5ºC.

Duração: E uma característica importante, podendo interferir na conduta médica. É dita prolongada quando a duração é maior do que 10 dias, sendo que existem doenças próprias que são responsáveis por esta duração, como a tuberculose, septicemia, endocardite, linfomas entre outras. Modo de Evolução: É verificado através da análise diária da temperatura. • Febre contínua: aquela que sempre permanece acima do normal, com variações de até 1 grau; exemplo: frequente a febre de um paciente com pneumonia; • Febre remitente: há hipertermia diária, sendo que as variações são acima de 1 grau; são exemplos à febre de um abscesso e septicemias; • Febre intermitente: neste caso, a hipertermia é interrompida por períodos de temperatura normal, que pode ser de alguma medida do mesmo dia, ou um ou mais dias com temperatura normal; exemplo paciente com malária; • Febre recorrente: caracteriza-se por períodos de temperaturas normais que duram dias, seguido de elevações variáveis da temperatura; são encontradas, por exemplo, nos portadores de neoplasias malignas.

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Técnica para verificar a respiração: • O profissional deverá fazer a contagem dos movimentos respiratórios observando o movimento de inspiração e expiração feito pelo paciente, através dos movimentos do tórax e/ou abdômen (diafragma); • Não deixar que o paciente perceba que está fazendo a contagem dos movimentos respiratórios, a fim de diminuir a ansiedade e não alterar a respiração; • A contagem deverá ser feita no período de 1 minuto. Frequência: A frequência varia com a idade e diversas condições físicas. Alterações da respiração: • Dispneia: é a respiração difícil, trabalhosa ou curta; • Bradpnéia: respiração lenta, abaixo do normal; • Taquipnéia: respiração rápida, acima frequentemente pouca profunda;

dos

valores

normalidade,

• Ortopnéia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição ereta; • Apneia: Ausência de respiração; • Respiração estertorosa: respiração ruidosa. Os valores deverão ser anotados em impresso próprio (impresso 24hs) e deverá também ser anotado no prontuário do cliente (evolução multiprofissional), principalmente se houver alterações significativas dos parâmetros mensurados. AÇÃO Realizar verificação de SSVV.

REGISTROS Registrar os valores obtidos em cada avaliação; Checar na prescrição de enfermagem data e horário em que foram verificados os sinais vitais. Quaisquer intercorrências que houver com o paciente.

Prescrição de Enfermagem: • O enfermeiro deverá realizar a prescrição baseada no estado clínico do paciente e da avaliação feita no dia da sua visita.

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Exemplo: • Verificar SSVV; • Verificar temperatura e comunicar ao enfermeiro visitador ou ao pronto atendimento se temperatura ≥ 38ºC; • Antes de administrar digitálico verificar o pulso: se < que 60bpm, comunicar ao enfermeiro visitador ou ao pronto atendimento; • Verificar a pressão arterial conforme Tabela 2 e comunicar ao médico/ enfermeiro visitador ou ao Pronto atendimento se PAD ≥ 100mmhg.

7.2 PROCEDIMENTO: Administração de Medicamentos Via Oral e Sublingual - IT.ID.006-1

EXECUTANTES: Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem. Condições necessárias • Paciente; • Prescrição Médica; • Água Mineral e/ou Filtrada; • Copo; • 01 par de luva de procedimento (se exposição com secreções orais); • Medicação (conforme prescrição médica).

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DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Administrar medicação por via oral e sublingual Conferir os 13 certos de administração de medicamentos. Registro em Prontuário: Higienizar as mãos Identificar em prontuário o nome, quantidade e via de administração da medicação; Checar e carimbar a prescrição médica após a realização do procedimento; Identificar a finalidade da medicação quando for administrado se necessário (s/n); - Documentar possíveis intercorrências no prontuário do paciente, este deve funcionar como registro legal. Observar as condições da boca do paciente, as presenças de lesões, sangramentos ou sensibilidade Observar capacidade do paciente em deglutir a medicação administrada; Higienizar as mãos com a técnica correta; Esclarecer ao paciente qual medicação está sendo administrado, qual motivo está sendo administrado a medicação e os possíveis efeitos colaterais que possam acometer, sendo que o profissional deve estar ciente dos direitos do paciente; Se líquido aspirar volume prescrito no dosador; Se comprimido separar a dose prescrita a ser administrada e levar ao leito do paciente em uma bandeja ou copo adicionado de um copo de água. Observações Gerais • Caso paciente recusar o medicamento por alguma razão não a deixar junto à cama do paciente; • Retirar o medicamento e guardá-lo em apropriado somente se a embalagem estiver em condições de uso; • Se o medicamento não for administrado por alguma razão, como por exemplo: caiu no chão, desprezá-lo na pia de preferência na presença de um familiar e/ou cuidador justificando o motivo, principalmente tratando-se de fármaco controlado, isto respaldará o profissional, registrar ocorrido no prontuário domiciliar; • Alguns comprimidos podem ser macerados e misturados á água;

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• Os comprimidos com revestimentos protetores estomacais devem ser tomados inteiros; • As desvantagens desta via são: Pode acarretar irritação gástrica; não é possível controlar totalmente a quantidade de medicamento absorvido pelo organismo; é uma via lenta, quanto à absorção; está contraindicada em pacientes comatosos e com dificuldades de deglutição. Os medicamentos devem ser ingeridos de preferência fora do horário das refeições, para obter uma absorção mais rápida.

7.3 PROCEDIMENTO: Adm. de Medicação Via Subcutânea IT.ID.006-1

EXECUTANTES: Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem. Condições necessárias • Paciente; • Prescrição Médica; • 01 pare de luva de procedimento; • 01 seringa de 01 ou 03 ml; - 01 agulha 40x12; - 01 agulha 13x4,5; • 02 Álcoois Swabs; • 01 Caixa Perfuro Cortante; • Medicação (conforme prescrição médica).

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DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Administrar medicação por via subcutânea: Atentar para os 13 certos da administração medicamentosa; Checar e carimbar a prescrição médica após a realização do procedimento; Identificar em prontuário o nome, quantidade e via de administração da medicação; Identificar a finalidade da medicação quando for administrado se necessário (s/n) Em caso de treinamento do cuidador ou paciente para auto aplicação registrar observações no prontuário; Documentar possíveis intercorrências no prontuário do paciente, este deve funcionar como registro legal. Registrar edema ou hematoma decorrente da aplicação. Procedimento: Analisar as condições da pele na área onde será aplicada a medicação subcutânea (presença de lesões, marcas de nascença ou cicatrizes); - Verificar no prontuário domiciliar local da aplicação subcutânea anterior; Higienizar as mãos com a técnica correta; Diluir a medicação com a agulha 40 x 12 mm e trocar pela agulha de 13 x 4,5 mm para administrar. Escolher o local de administração; respeitando o rodízio de aplicação; Posicionar o paciente em relação ao local escolhido; Fazer antissepsia da pele com álcool swab de cima para baixo; Firmar com o dedo polegar e indicador formando uma prega cutânea o local da administração; - Introduzir a agulha de forma em um ângulo de 90° quando for utilizada agulha hipodérmica, ou 45° se for agulha comum em crianças; Introduzir a agulha de forma rápida e delicadamente com o bisel lateralizado e em um ângulo de 45° ou 90° em seguida puxar o êmbolo e aspirar; se não houver retorno venoso a medicação deverá ser injetada de forma lenta; se houver retorno venoso, desprezar a agulha e a seringa em local próprio e realizar nova punção em outro local; Retirar agulha e comprimir com álcool SWAB, em caso de administração de Insulinas ou Heparinas não massagear o local; Após retirada da agulha no local, pressionar o local por 5 segundos; Desprezar material perfuro cortante em recipiente apropriado; Promover organização, ordem e conforto ao paciente após o procedimento de enfermagem.

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7.4 PROCEDIMENTO: Administração Intradérmica - IT.ID.006-1

Medicação

Via

EXECUTANTES: Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem. Condições necessárias • Paciente

• 1 agulha 10 x 5 ou 13 x 4,5. Agulha 40x12;

• Prescrição Médica;

• 1 álcool swab;

• 1 par de luva de procedimento;

• 1 coletor perfuro cortante;

• 1 seringa de 1ml ou de 3ml

• Medicação médica;

• 1 agulha;

conforme

prescrição

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Administrar medicação por via intradérmica Atentar para os 13 certos de administração de medicamentos Checar e carimbar a prescrição médica após a realização do procedimento; Identificar em prontuário o nome, quantidade e via de administração da medicação; Identificar a finalidade da medicação quando for administrado se necessário (s/n); Documentar possíveis intercorrências no prontuário do paciente, este deve funcionar como registro legal; Orientar quanto a permanência da pústula durante 7 dias (que é um fato normal;

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Procedimento: Consultar os cuidados básicos de enfermagem; Higienizar as mãos com a técnica correta; Aspirar o conteúdo da medicação com a agulha 40 x 12 e após isto, trocar para a agulha 10 x 5 ou 13 x 4,5 para administrar. Fazer antissepsia da pele com álcool swabs (exceto nos casos de teste de sensibilidade) Introduzir a agulha em um ângulo de 15°; paralelamente a pele com bisel voltado para cima, até que o mesmo desapareça; Administrar o medicamento e observar a formação de pápula; Retirar a agulha sem friccionar o local; Desprezar material perfurocortante em recipiente adequado; Checar e carimbar a prescrição médica após a realização do procedimento e documentar corretamente em prontuário domiciliar; Promover organização, ordem e conforto ao paciente após o procedimento de enfermagem.

7.5 PROCEDIMENTO: Administração Intramuscular - IT.ID.006-1

Medicação

Via

EXECUTANTES: Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem. Condições necessárias • • • • • 52

Paciente; Prescrição Médica; Medicação Prescrita; 01 pares de luvas de procedimento; 01 seringas de 03, 05 ml;

• 01 agulhas 40x12; • 01 agulhas de acordo com a tabela acima; • 02 álcoois swabs; • 01 coletor perfuro cortante.

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Dimensionamento de Calibre Aplicação Intramuscular: Faixa Etária

Adulto

Infantil

Espessura

Solução Aquosa

Solução Oleosa ou Suspensão

Magro

25x7mm

25x8mm

Normal

30x7mm

30x8mm

Obeso

40x7mm

40x8mm

Magro

20x6mm

20x7mm

Normal

25x7mm

Adulto

30x7mm

25x8mm

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Administrar medicação por Via Intramuscular: Atentar para os 13 certos da administração medicamentosa; Checar e carimbar a prescrição médica após a realização do procedimento; Identificar em prontuário o nome, quantidade e via de administração da medicação; Identificar a finalidade da medicação quando for administrado se necessário (s/n) Em caso de treinamento do cuidador ou paciente para auto aplicação registrar observações no prontuário; Documentar possíveis intercorrências no prontuário do paciente, este deve funcionar como registro legal. Registrar edema ou hematoma decorrente da aplicação. Procedimento: Analisar as condições da pele na área onde será aplicada a medicação (presença de lesões, marcas de nascença ou cicatrizes); Verificar no prontuário domiciliar local da aplicação subcutânea anterior; Higienizar as mãos com a técnica correta; Escolher o local de administração; respeitando o rodízio de aplicação; Posicionar o paciente em relação ao local escolhido; Fazer antissepsia da pele com álcool swab de cima para baixo; Retirar agulha e comprimir com álcool swab, em caso de administração de Insulinas ou Heparinas não massagear o local; Após retirada da agulha no local, pressionar o local por 5 segundos; Desprezar material perfuro cortante em recipiente apropriado; Promover organização, ordem e conforto ao paciente após o procedimento de enfermagem. 53

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7.6 PROCEDIMENTO: Administração de Medicação Via Intravenosa - IT.ID.006-1

EXECUTANTES: Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem. Condições necessárias • Paciente; - Prescrição Médica; • Medicação Prescrita e Diluída; • 01 SF 0.9% ou SG 5% seguir orientação da Prescrição Médica; • 01 par de luvas de procedimento • 01 Garrote ou Elástico; • 02 seringas de 05, 10 ou 20 ml; • 01 agulhas 40x12; • 01 agulha de acordo com o calibre da tabela acima

• 01 equipo macro gotas e/ou bureta – se necessário • 01 Dispositivo do cateter sobre agulha (jelco ou scalp) – de acordo com a prescrição; • 01 polifix de 2 vias – se necessário • 01 Fixação Tipo Filme Transparente; • 02 álcoois swabs; • 01 coletores perfuro cortante; • Suporte de Soro sem rodinhas quando não infusão em bolus.

Tipos de Infusão Medicamentosa • Bolus: é administração intravenosa realizada em tempo menor ou igual á 1 minuto, geralmente através de seringa. • Infusão Rápida: é a administração intravenosa realizada entre 1 á 30 minutos; algumas podem ser realizadas com seringa, porém para infusões em tempo superior a 10 minutos recomenda-se a utilização de bureta. 54

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• Infusão Lenta: é administração intravenosa realizada entre 30 e 60 minutos. • Infusão Contínua: é a administração intravenosa realizada em tempo superior á 60 minutos, ininterruptamente; • Administração Intermitente: não contínua, por exemplo, 6/6 horas; para este tipo de terapia é importante a preocupação com a manutenção da permeabilidade do cateter que permanecerá com dispositivo tipo coner luer nos intervalos da medicação. Acessórios da infusão Venosa • Equipo Macrogotas - > troca á cada 24hs em medicações intermitentes e 96 horas para infusões contínuas; • Buretas + Polifix 2 vias mais Fixação -> troca á cada 96 horas • Protetor Conector Luer -> troca a cada 24hs • Ao infundir medicações realizar a antissepsia no bico injetor da medicação; preparar o sistema e identificar com etiqueta com a data da última e próxima troca; • Caso o paciente perca ao cesso venoso, trocar também todos os dispositivos acessórios. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Administrar medicação por via intravenosa/endovenosa Atentar para os 13 certos da medicação Checar e carimbar a prescrição médica após a realização do procedimento; Identificar em prontuário o nome, quantidade e via de administração da medicação; Identificar a finalidade da medicação quando for administrado se necessário (s/n); Em caso de treinamento do cuidador ou paciente para auto aplicação registrar observações no prontuário; Documentar possíveis intercorrências no prontuário do paciente, este deve funcionar como registro legal.

Manual Técnico do Serviço de Enfermagem

7.7 PROCEDIMENTO: Técnica para Administração de Dieta/ Medicamentos por Sonda Nasoenteral, Jejunostomia Ou Gastrostomia - IT.ID.003-1

EXECUTANTES: Enfermeiros e Técnicos de Enfermagem. Condições necessárias • Paciente; - Prescrição Médica; • Seringa 20 ml e 60 ml (gastrostomia ou jejunostomia); • Seringa 3ml e 5 ml (pediatrias); • Frasco para dieta; • Luva de Procedimento; 56

• Suporte de soro; • Equipo de dieta enteral (comum ou de bomba de infusão – de acordo com prescrição do nutricionista); • Bomba de infusão (opcional)

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DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Administrar dieta/medicamentos por sonda nasoenteral, jejunostomia ou gastrostomia. Checar na prescrição médica, data e horário da administração da dieta/ medicamento. Tipo de dieta e quantidade (caseira ou industrializada) ou medicamento; Tempo de administração da dieta (verificar a prescrição) Modo de administração da dieta (contínua em bomba de infusão ou intermitente sem utilização da bomba de infusão); Estado de permeabilidade e segurança da sonda; Tolerância do paciente à infusão; Permeabilização da sonda após a infusão da dieta ou administração do medicamento; - Se houver quaisquer outras intercorrências. Dor aguda relacionada a cólicas, distensão, náusea, vômitos relacionados à fórmula, à velocidade da administração, à temperatura ou à via; Diarreia relacionada à resposta adversa a fórmula, à velocidade e à temperatura; Risco para aspiração relacionado à posição da sonda e do paciente (Somente para SNE); Risco para o controle ineficaz do regime terapêutico relacionado ao conhecimento insuficiente sobre as indicações/necessidades nutricionais, o cuidado domiciliar e os sinais e sintomas de complicações; Se for utilizada uma bomba de infusão com dieta continua: • Controlar o gotejamento: poderá ser realizado manualmente ou através de bomba de controle de gotejamento (Bomba de infusão).

• Náuseas e vômitos;

• Intercalar a dieta com água filtrada

• Distensão abdominal;

• Observar, anotar e comunicar o pronto atendimento ou médico visitador e interromper a infusão da dieta se houver uma destas intercorrências:

• Refluxo gástrico; • Diarreia ou constipação;

• Orientar o cuidador/familiar a manipular e a administrar a dieta pela sonda; • Realizar higiene oral e nasal 1x/dia durante o banho.

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Observações Gerais • Colocar o paciente em posição de 30 a 45º, evita bronco aspiração; • Inspecionar o ajuste e a integridade da sonda diariamente; • Se a dieta estiver armazenada em local refrigerado a mesma deverá ser retirada com 30min de antecedência antes de administrá-la; • A dieta deve ser administrada em temperatura ambiente (Atenção); Somente para SNE: • Trocar a fixação da SNE diariamente e sempre que soltar ou estiver suja; • Se o paciente tiver cânula de traqueostomia verifique se o balonete (cuff) está inflado a fim de prevenir aspiração; • Para evitar a obstrução da sonda nasoenteral, siga as etapas abaixo: • Injetar com uma seringa 20 ml de água filtrada na sonda, antes e após a administração da dieta ou medicamento. Atenção: Verificar se o paciente não possui restrição hídrica, quando deverá obedecer a quantidade prescrita pelo médico ou nutricionista. Técnica de desobstrução da sonda enteral, Jejunostomia e Gastrostomia: • Injetar 20 ml de água em temperatura ambiente e aguardar por 20 minutos. Introduzir 3 ml de ar com a seringa de 3ml e verificar se houve a desobstrução. Somente para Gastrostomia ou Jejunostomia: • Trocar o curativo diário no local da inserção da sonda após o banho e sempre que houver necessidade e seguir a orientação quanto aos materiais utilizados; • Observar e anotar o aspecto do curativo após a troca, se presença de granuloma ou hiperemia peri-inserção da sonda; Caso seja administrada dieta industrializada, atentar para: • • • • •

Verificar no rótulo se está dentro do prazo de validade; Verificar se a embalagem não está danificada; Seguir a quantidade prescrita pela nutricionista. Trocar os frascos e equipos de dieta a cada 72hs; Lavar com água e detergente neutro o frasco e o equipo de dieta após a administração, secar bem e guardar até a próxima utilização; • Não deixar frascos sujos com dietas no suporte de soro; • Se for administrado medicamento na forma de comprimido o mesmo deverá ser dissolvido em água filtrada antes de administrado; 58

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Se for utilizada uma bomba de infusão com dieta continua: • Controlar o gotejamento: poderá ser realizado manualmente ou através de bomba de controle de gotejamento (Bomba de infusão). • Intercalar a dieta com água filtrada • Observar, anotar e comunicar o pronto atendimento ou médico visitador e interromper a infusão da dieta se houver uma destas intercorrências: • Náuseas e vômitos; • Refluxo gástrico; • Diarreia ou constipação; • Distensão abdominal; • Orientar o cuidador/familiar a manipular e a administrar a dieta pela sonda; • Realizar higiene oral e nasal 1x/dia durante o banho.

7.8 PROCEDIMENTO: Cateterismo Vesical de Alívio/ Intermitente (Feminino) - IT.ID.009-1

EXECUTANTES: Enfermeiro. Condições necessárias • Paciente; - Prescrição Médica; • Sonda uretral; • Saco coletor de urina graduado; • Gazes estéreis; • Luva de procedimento estéril; • Luva de procedimento; • Antisséptico (Clorexidina Aquosa 0,2%); • Xilocaína Gel; • Saco para lixo.

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DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Realizar cateterismo vesical de alívio (feminino) Registrar no prontuário: Tipo de sondagem realizada; Tamanho da sonda utilizada; Presença de distensão abdominal antes da sondagem; Quantidade, cor, odor e consistência da urina que retornou mediante a sondagem; Dificuldades encontradas, se presentes, durante o procedimento; Queixas de desconforto incomum durante a inserção da sonda; Data e horário da realização do cateterismo; Orientação dada ao cuidador; Carimbar e assinar anotação de enfermagem. Prescrição da ação Solicitar o auxílio e presença do cuidador (a); Higienizar as mãos (reduzir a transmissão de micro-organismo); Calçar luvas de procedimento (reduzir a exposição do executante a secreções corporais); Posicionar o paciente em posição dorsal com os joelhos flexionados; Cobrir a paciente de modo a expor somente o períneo. (Manter a privacidade e reduzir o constrangimento); Colocar proteção de lençol sob as nádegas (evitar molhar o lençol); Separar os grandes lábios da vagina de modo a expor o orifício uretral. (Separar os lábios com o polegar e dedo indicador, erguendo suavemente e movimentando para fora, esta técnica identifica partes do períneo feminino); Obs. Variações sutis na localização das estruturas da genitália feminina costumam causar atraso que aumenta a possibilidade de contaminação e custos na passagem incorreta do cateter vesical; Realizar higiene íntima com água e sabão (reduzir os micro-organismos em torno do orifício uretral com movimentos únicos de cima para baixo); Descartar as luvas, a proteção do lençol e o material utilizado para a higienização do paciente (reduzir o acúmulo de objetos e transmissão de micro-organismos); Organizar o campo de trabalho: abrir o invólucro da luva estéril em cima da cama do paciente. (Utilizar como campo estéril). Retirar a sonda vesical de alivio do invólucro e colocá-la sobre o campo estéril em cima da cama (com técnica asséptica);

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Abrir 2 pacotes de gazes estéreis e colocá-lo sobre o campo estéril (com técnica asséptica); despejar a solução antisséptica em um dos pacotes de gaze estéril; No segundo pacote de gaze estéril despejar Xilocaína Gel, a fim de ajudar a passagem do cateter pelo canal vesical e reduzir traumas de percurso; Calçar a luva estéril; Afastar os pequenos lábios com a mão não dominante (Visualizar o meato urinário) Com a mão dominante limpar o meato urinário com a gaze embebida no antisséptico, iniciando pela parte anterior dos lábios vaginais até a parte posterior, em seguida limpar uma vez na direção do centro do meato urinário e desprezar a gaze. (Limpar o meato sem a contaminação cruzada); Com o polegar e o primeiro dedo, pegar a sonda cerca de 3 a 5 cm de sua extremidade; Passar a sonda uretral na solução de Xilocaína Gel de maneira que facilite a passagem do cateter pelo canal vesical; Inserir a ponta da sonda lentamente pelo orifício uretral, cerca de 10 cm, ou até o retorno da urina. Colocar o coletor de urina graduado/cuba rim na extremidade da sonda e logo em seguida abri-la para drenar a diurese dentro do coletor/cuba rim. Aguardar o esvaziamento total da bexiga e retirar a sonda suavemente; Retirar todo o material utilizado da cama do paciente; Reposicionar o paciente de forma confortável e arrumar a roupa de cama para aquecê-lo e garantir privacidade; Erguer as laterais da cama. (Evitar quedas); Medir a quantidade de urina drenada e descartá-la. (Oportunizar dados investigativos); Reunir todo o material adicional e descartá-los em lixo comum com o uso das luvas. (Promover um ambiente limpo); Lavar as mãos. (Reduzir a transmissão de micro-organismos); O procedimento terá uma periodicidade conforme prescrição médica. Prescrição de enfermagem • Documentar a inserção do cateter e os cuidados relacionados; • Observar e anotar aspecto e volume urinário (cor, aspecto, se presença de sedimentos, grumos);

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• Observar, anotar e comunicar qualquer intercorrência a central, ao enfermeiro e ou médico visitador; • Desprezar o cateter e o saco coletor em lixo comum após a realização do procedimento.

7.9 PROCEDIMENTO: Cateterismo Vesical de Alívio/ Intermitente (Masculino) - IT.ID.010-1

EXECUTANTES: Enfermeiro. Condições necessárias • • • • •

Paciente; - Prescrição Médica; Sonda uretral; Saco coletor de urina graduado; Gazes estéreis; Luva de procedimento estéril;

• Luva de procedimento; • Antisséptico (Clorexidina Aquosa 0,2%) • Xilocaína Gel.

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Realizar cateterismo vesical de alívio (masculino). Presença de distensão abdominal antes da sondagem; Tipo de sondagem realizada; Tamanho da sonda utilizada; Quantidade, cor E consistência da urina que retornou mediante a sondagem; Dificuldades encontradas, se presentes, durante o procedimento; 62

Queixas de desconforto incomum durante a inserção da Sonda; Data e horário da realização do cateterismo; Orientação dada ao cuidador; Carimbar e assinar.

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Prescrição da ação

Proporcionar privacidade (diminuir constrangimentos, mesmo na residência); Explicar o procedimento ao paciente (diminuir a ansiedade do cliente); Higienizar as mãos (reduzir a transmissão de micro-organismo); Solicitar o auxílio e presença do cuidador (a); Calçar luvas de procedimento (reduzir a exposição do executante a secreções corporais); Colocar proteção de lençol sob as nádegas (evitar molhar o lençol); Realizar higiene íntima com água e sabão. (Reduzir os micro-organismos em torno do orifício uretral); Posicionar o paciente em posição dorsal; (melhor posição para o cateterismo); Cobrir a paciente de modo a expor somente a área a ser sondada (pênis) (manter a privacidade e reduzir o constrangimento); Descartar as luvas, a proteção do lençol e o material utilizado para a higienização do paciente (reduzir o acúmulo de objetos e transmissão de micro-organismos); Organizar o campo de trabalho: Abrir o invólucro da luva estéril em cima da cama do paciente. (Utilizar como campo estéril). Retirar a sonda vesical de alivio do invólucro e colocá-la sob o campo estéril em cima da cama (com técnica asséptica); Abrir 2 pacotes de gazes estéreis e colocá-lo sob o campo estéril (com técnica asséptica); Despejar a solução antisséptica em um dos pacotes de gaze estéril; No segundo pacote de gaze estéril despejar Xilocaína Gel, a fim de ajudar a passagem do cateter pelo canal vesical e reduzir traumas de percurso; Calçar a luva estéril; Iniciar a passagem de sonda utilizando a mão não dominante para colocar o pênis a um ângulo de 90 graus em relação ao corpo do paciente; Com a mão não dominante, expor a glande peniana, empurrar o prepúcio se necessário. Com a mão dominante limpar o meato e glande com a gaze embebida no antisséptico, iniciando pelo orifício uretral e indo à direção do corpo do pênis, fazer um círculo completo em torno do pênis com cada gaze, descartando-as após a limpeza (limpar o meato sem a contaminação cruzada); Com o polegar e o primeiro dedo, pegar a sonda cerca de 3 a 5 cm de sua extremidade; Passar a sonda uretral na solução de Xilocaína Gel de maneira que facilite a passagem do cateter pelo canal vesical; Inserir a ponta da sonda lentamente pelo orifício uretral, cerca de 10 cm, ou até o retorno da urina; 63

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Se encontrar resistência Parar por alguns segundos (permitir relaxamento do esfíncter e redução da ansiedade); Se o paciente for consciente encorajá-lo a continuar com os movimentos respiratórios; Nunca forçar a sonda, se ela não passar facilmente pelo canal uretral. Se a sonda não progredir suavemente, após o uso de métodos de solução de problemas sugeridos, interromper o procedimento e notificar o médico visitador e ou pronto atendimento (central). Forçar uma sonda pode resultar em danos à uretra e às estruturas vizinhas Baixar o pênis a um ângulo de 45 graus após a inserção da metade da sonda (colocar o pênis em posição de liberação de urina); Colocar o coletor de urina graduado/cuba rim na extremidade da sonda e logo em seguida abria para drenar a diurese dentro do coletor/cuba rim. Aguardar o esvaziamento total da bexiga e retirar a sonda suavemente. Retirar todo o material utilizado da cama do paciente; Reposicionar o paciente de forma confortável e arrumar a roupa de cama para aquecê-lo e garantir privacidade; Erguer as laterais da cama. (Evitar quedas); Medir a quantidade de urina drenada e descartá-la. (Oportunizar dados investigativos); Reunir todo o material adicional e descartá-los em lixo comum com o uso das luvas. (Promover um ambiente limpo); Lavar as mãos. (Reduzir a transmissão de micro-organismos); O procedimento terá uma periodicidade conforme prescrição médica. Todo o material utilizado poderá ser desprezado no lixo comum. Prescrição de enfermagem • Documentar a inserção do cateter e os cuidados relacionados; • Observar e anotar aspecto e volume urinário (cor, aspecto, se presença de sedimentos, grumos); • Observar, anotar e comunicar qualquer intercorrência a central, ao enfermeiro e ou médico visitador; • Desprezar o cateter e o saco coletor em lixo comum após a realização do procedimento; • Assinar e Carimbar anotação de enfermagem conforme execução do procedimento. 64

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7.10 PROCEDIMENTO: Cateterismo Vesical de Demora (Feminino) - IT.ID.011-1

EXECUTANTES: Enfermeiro. Condições necessárias • • • • •

Paciente; - Prescrição Médica; Sonda uretral; Saco coletor de urina graduado; Gazes estéreis; Luva de procedimento estéril;

• Luva de procedimento; • Antisséptico (Clorexidina Aquosa 0,2%); • Xilocaína Gel; • Saco para lixo.

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Realizar cateterismo vesical de demora (FEMININO) Presença de distensão abdominal antes da sondagem; Tipo de sondagem realizada; Tamanho da sonda utilizada; Quantidade, cor e consistência da urina que retornou mediante a sondagem; Dificuldades encontradas, se presentes, durante o procedimento; - Queixas de desconforto incomum durante a inserção da sonda; Data e horário da realização do cateterismo; Cuidador Orientação fornecida ao; Carimbar e assinar.

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Material Utilizado Sonda Foley Silicone/Látex

Luva de procedimento estéril;

Coletor de urina sistema fechado;

Luva de procedimento;

Gazes estéreis;

Antisséptico (Clorexidina Aquosa 0,2%);

Água destilada ampola 10 ml;

Xilocaína Geleia 2%;

Seringa 20 ml;

Micropore para fixação;

Agulha 40x12;

Coletor sistema fechado. Prescrição da ação

Proporcionar privacidade (diminuir constrangimentos, mesmo na residência); Explicar o procedimento ao paciente (diminuir a ansiedade do cliente); Higienizar as mãos (reduzir a transmissão de microrganismo); Calçar luvas de procedimento (reduzir a exposição do executante a secreções corporais); Colocar proteção de lençol sob as nádegas (evitar molhar o lençol); Posicionar o paciente em posição dorsal com as pernas fletidas; Cobrir a paciente de modo a expor somente o períneo. (Manter a privacidade e reduzir o constrangimento); Separar os lábios de modo a expor o orifício uretral. (Separar os lábios com o polegar e dedo indicador, erguendo suavemente e movimentando para fora, esta técnica identifica partes do períneo feminino); Obs. Variações sutis na localização das estruturas da genitália feminina costumam causar atraso que aumenta a possibilidade de contaminação e custos na passagem incorreta do cateter vesical; Realizar higiene íntima com água e sabão (reduzir os microrganismos em torno do orifício uretral); Descartar as luvas, a proteção do lençol e o material utilizado para a higienização do paciente (reduzir o acúmulo de objetos e transmissão de microrganismos); Organizar o campo de trabalho: Abrir o invólucro do sistema fechado e utiliza-lo como campo estéril; Retirar a sonda vesical do invólucro e colocá-la sob o campo estéril; Abrir 1 pacote de gaze estéril separando o conteúdo em 2 partes (com técnica asséptica); Despejar a solução antisséptica em uma das partes da gaze estéril e na outra parte despejar Xilocaína Gel, a fim de ajudar a passagem do cateter pelo canal vesical e reduzir traumas de percurso;

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Preparar a seringa de 20ml com a solução de água destilada para insuflar o balonete, deixar protegida no próprio invólucro; Calçar a luva estéril; Conectar a seringa de água destilada na via do balão da sonda e injetar de 2 a 5ml, verificando vazamentos (testar o balão quanto a defeitos); Após o teste aspirar novamente o conteúdo injetado e deixa-la conectada; Conectar a sonda ao sistema de drenagem fechado (facilitar a organização e manter a esterilidade do procedimento); Verificar o clamp na bolsa coletora, certificando-se que está fechado (evitar perda de urina antes da medida); Separar os pequenos lábios com a mão não dominante, da mesma forma descrita acima, manter esta posição até que a sonda seja inserida; Com a mão dominante limpar o meato urinário com a gaze estéril embebida no Antisséptico, iniciando pela parte anterior dos lábios vaginais até a parte posterior, em seguida limpar uma vez na direção do centro do meato urinário e desprezar a gaze. (Limpar o meato sem a contaminação cruzada); Com o polegar e o primeiro dedo, pegar a sonda cerca de 3 a 5 cm de sua extremidade. (Oferecer ao enfermeiro um bom controle da ponta da sonda que se dobra facilmente); Com cuidado, enrolar a sonda restante com a mesma mão (oferecer ao enfermeiro uma boa extensão da sonda); Passar a sonda vesical na gaze estéril com Xilocaína Geleia 2%; facilitando a introdução e diminuindo traumas na uretra; Se a paciente estiver consciente pedir para que respire profunda e lentamente, encoraja-la a continuar respirando até que a sonda seja inserida (relaxar o esfíncter e a musculatura da bexiga e uretra, abrir o esfíncter); Inserir a ponta da sonda lentamente pelo orifício uretral, cerca de 7 a 10 cm, ou até o retorno da urina, não esquecer de abrir o clamp do sistema de drenagem de urina; Se encontrar resistência: parar por alguns segundos (permitir relaxamento do esfíncter e redução da ansiedade); se a paciente for consciente encorajala a continuar com os movimentos respiratórios; não forçar; remover a ponta da sonda e avisar ao médico visitador, supervisão de enfermagem e ou pronto atendimento do insucesso da sequência acima. (Evitar lesão na uretra e nas estruturas circundantes); Após a inserção da sonda, encher o balão com a seringa acoplada de água destilada e tracionar a sonda vesical, assegurando fixação correta da sonda (Consultar na embalagem da sonda foley, a quantidade de água necessária para encher o balonete);

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Fixar a sonda sem tracionar na região da face interna da coxa com micropore, no lado em que estiver pendurada a bolsa de drenagem. Certificar-se que a sonda não fique presa nas estruturas da cama ou obstruída; Manter o saco coletor a baixo do nível da bexiga da paciente (Evitar o refluxo e manter a drenagem de urina); Retirar todo o material utilizado da cama do paciente; Reposicionar o paciente de forma confortável e arrumar a roupa de cama para aquecê-lo e garantir privacidade; Erguer as laterais da cama. (Evitar quedas); Medir a quantidade de urina na bolsa de drenagem e descartá-la. (Oportunizar dados investigativos); Reunir todo o material adicional e descarta-los com o uso das luvas. (Promover um ambiente limpo); Higienizar as mãos (reduzir a transmissão de microrganismos); Todo material utilizado poderá ser descartado em lixo comum. Periodicidade de troca Cateter vesical – A troca não deverá ocorrer rotineiramente, pois este tipo de cateterismo tem in dicção restrita. De acordo com o manual de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde (2017, ANVISA), o profissional de saúde deve refletir diariamente sobre a indicação da permanência daquele cateter e, se necessário para esvaziamento da bexiga – em casos de neurogênica, é importante trocar-se o cateterismo vesical de demora pelo de alivio. Quando ocorrer desconexão acidental ou não do cateter do sistema coletor, tudo deverá ser trocado. Obs.: O Cateter vesical e o coletor de sistema fechado deverão ser trocados no mesmo momento. Em hipótese alguma deve-se desconectar o coletor e trocar apenas o coletor. Identificar com data/hora da troca no saco coletor. Registrar no prontuário o procedimento realizado e ou intercorrências

Prescrição de enfermagem • Cabe a equipe de auxiliar e técnico de enfermagem atividades envolvidas prescritas e determinadas pelo enfermeiro como manutenção, monitoramento, registro de queixas, condições do débito urinário, monitoração do balanço hídrico; 68

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• Manter o Sistema de coletor fechado permeável (sonda vesical mais saco coletor de drenagem); • Realizar higiene na região Peri uretral no mínimo 1x/dia com água e sabão (evitar infecção); • Fixar a sonda com micropore na face interna da coxa; • Alternar a fixação da sonda diariamente (evitar lesões); • Manter o saco coletor abaixo do nível da bexiga da paciente e evitar seu contato com o chão; • Esvaziar o saco coletor sempre que necessário não deixar ultrapassar 2/3 da sua capacidade (para manter o fluxo urinário e prevenir o refluxo da urina); observar e anotar o aspecto e volume urinário (cor, odor, se presença de sedimentos, grumos); • Observar, anotar e comunicar qualquer intercorrência a central, ao enfermeiro e ou médico visitador.

7.11 PROCEDIMENTO: Cateterismo Vesical de Demora (Masculino) - IT.ID.012-1

EXECUTANTES: Enfermeiro. Condições necessárias • Paciente; - Prescrição Médica; • Sonda uretral; • Saco coletor de urina graduado; • Gazes estéreis; • Luva de procedimento estéril;

• Luva de procedimento; • Antisséptico (Clorexidina Aquosa 0,2%); • Xilocaína Gel; • Saco para lixo. 69

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DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO Realizar cateterismo vesical de demora (MASCULINO) Presença de distensão abdominal antes da sondagem; Tipo de sondagem realizada; Tamanho da sonda utilizada; Quantidade, cor E consistência da urina que retornou mediante a sondagem;

Dificuldades encontradas, se presentes, durante o procedimento; - Queixas de desconforto incomum durante a inserção da sonda; Data e horário da realização do cateterismo; Orientação dada ao cuidador; Carimbar e assinar.

Material utilizado Sonda uretral; Saco coletor de urina graduado; Gazes estéreis; Luva de procedimento estéril; Luva de procedimento;

Antisséptico (Clorexidina Aquosa 0,2%) Xilocaína Gel; 02 Seringas de 20ml; Coletor sistema fechado.

Prescrição da ação Proporcionar privacidade (diminuir constrangimentos, mesmo na residência); Explicar o procedimento ao paciente (diminuir a ansiedade do cliente); Higienizar as mãos (reduzir a transmissão de micro-organismo); solicitar o auxílio e presença do cuidador (a); Calçar luvas de procedimento (reduzir a exposição do executante a secreções corporais); Colocar proteção de lençol sob as nádegas (evitar molhar o lençol); Realizar higiene íntima com água e sabão. (Reduzir os micro-organismos em torno do orifício uretral); Posicionar o paciente em posição dorsal; (melhor posição para o cateterismo); Cobrir a paciente de modo a expor somente a área a ser sondada (pênis) (manter a privacidade e reduzir o constrangimento); Descartar as luvas, a proteção do lençol e o material utilizado para a higienização do paciente (reduzir o acúmulo de objetos e transmissão de micro-organismos);

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Organizar o campo de trabalho: Abrir o invólucro da luva estéril em cima da cama do paciente. (Utilizar como campo estéril). • Retirar a sonda vesical de alivio do invólucro e colocá-la sob o campo estéril em cima da cama (com técnica asséptica); Abrir 2 pacotes de gazes estéreis e colocá-lo sob o campo estéril (com técnica asséptica); Despejar a solução antisséptica em um dos pacotes de gaze estéril; No segundo pacote de gaze estéril despejar Xilocaína Gel, a fim de ajudar a passagem do cateter pelo canal vesical e reduzir traumas de percurso; Calçar a luva estéril; Iniciar a passagem de sonda utilizando a mão não dominante para colocar o pênis a um ângulo de 90 graus em relação ao corpo do paciente; Com a mão não dominante, expor a glande peniana, empurrar o prepúcio se necessário. Com a mão dominante limpar o meato e glande com a gaze embebida no antisséptico, iniciando pelo orifício uretral e indo à direção do corpo do pênis, fazer um círculo completo em torno do pênis com cada gaze, descartando-as após a limpeza (limpar o meato sem a contaminação cruzada); Com o polegar e o primeiro dedo, pegar a sonda cerca de 3 a 5 cm de sua extremidade; Passar a sonda uretral na solução de Xilocaína Gel de maneira que facilite a passagem do cateter pelo canal vesical; Inserir a ponta da sonda lentamente pelo orifício uretral, cerca de 10 cm, ou até o retorno da urina. Nunca forçar a sonda, se ela não passar facilmente pelo canal uretral. Se a sonda não progredir suavemente, após o uso de métodos de solução de problemas sugeridos, interromper o procedimento e notificar o médico visitador e ou pronto atendimento (central). Forçar uma sonda pode resultar em danos à uretra e às estruturas vizinhas Baixar o pênis a um ângulo de 45 graus após a inserção da metade da sonda (colocar o pênis em posição de liberação de urina); Colocar o coletor de urina graduado/cuba rim na extremidade da sonda e logo em seguida abri-la para drenar a diurese dentro do coletor/cuba rim. Aguardar o esvaziamento total da bexiga e retirar a sonda suavemente. Retirar todo o material utilizado da cama do paciente; Reposicionar o paciente de forma confortável e arrumar a roupa de cama para aquecê-lo e garantir privacidade; Erguer as laterais da cama. (evitar quedas);

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Medir a quantidade de urina drenada e descartá-la. (oportunizar dados investigativos); Reunir todo o material adicional e descartá-los em lixo comum com o uso das luvas. (promover um ambiente limpo); Higienizar as mãos. (reduzir a transmissão de micro-organismos); O procedimento terá uma periodicidade conforme prescrição médica. Todo o material utilizado poderá ser desprezado no lixo comum. Periodicidade de troca Cateter vesical – A troca não deverá ocorrer rotineiramente, pois este tipo de cateterismo tem indicação restrita. De acordo com o manual de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde (2017, ANVISA), o profissional de saúde deve refletir diariamente sobre a indicação da permanência daquele cateter e, se necessário para esvaziamento da bexiga – em casos de neurogênica, é importante trocar-se o cateterismo vesical de demora pelo de alivio. Quando ocorrer desconexão acidental ou não do cateter do sistema coletor, tudo deverá ser trocado. Obs.: O Cateter vesical e o coletor de sistema fechado deverão ser trocados no mesmo momento. Em hipótese alguma deve-se desconectar o coletor e trocar apenas o coletor. Identificar com data/hora da troca no saco coletor. Registrar no prontuário o procedimento realizado e ou intercorrências

Prescrição de enfermagem • Documentar a inserção do cateter e os cuidados relacionados; • Observar e anotar aspecto e volume urinário (cor, aspecto, se presença de sedimentos, grumos); • Observar, anotar e comunicar qualquer intercorrência a central, ao enfermeiro e ou médico visitador; • Desprezar o cateter e o saco coletor em lixo comum após a realização do procedimento; • Assinar e Carimbar anotação de enfermagem conforme execução do procedimento.

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7.12

PROCEDIMENTO: Mudança de Decúbito - IT.ID.034-1

EXECUTANTES: Técnicos de Enfermagem. Condições necessárias • Paciente; • Coxins; • Lençóis;

• 01 par de luvas de procedimentos • Relógio DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

Realizar Mudança de Decúbito de 2/2hs, caso o paciente não tenha contra indicação. Observar a prescrição de enfermagem; Solicitar auxílio de um colaborador; Lavar as mãos; Preparar o material; Identificar-se; Checar o nome e o leito do paciente;

O colaborador do lado oposto deverá colocar uma das mãos no ombro do cliente e a outra na flexão do joelho, puxando-o para cima; O colaborador posicionado atrás do cliente deverá colocar o coxim, previamente protegido por um lençol nas costas do mesmo evitando que retorne à posição anterior;

Proteger a articulação dos joelhos Orientar o cliente e/ou acompanhante colocando coxim entre eles; quanto ao procedimento; Levantar as grades de proteção; Calçar luvas; Deixar o cliente confortável; Cada um dos colaboradores deverá Deixar o ambiente em ordem; posicionar-se de um lado do leito; Fletir o membro inferior oposto do Lavar as mãos; paciente ao qual ele ficará; Realizaras anotações do procedimento no prontuário. 73

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8. REFERÊNCIA: Cavallini, M. E.; Bissson. M. P. Farmacia Hospitalar: um enfoque em sistemas de saúde. 2.ed. São Paulo: Manole, 2010; Resolução COFEN – 281/2003 – Artigo 1 e 2. Resolução COFEN – 225/2000 – Artigo 1 e 2; Resolução Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo – fevereiro 2010, Administração de Medicamentos por Via Parenteral. RNSG 1413 - Foundation For Nursing Practice – Guidelines Modulo 3 – Parenteral Medical Administration; TIMBY, Bárbara K. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem. 6.ed. PortoAlegre:Artmed,2001. LECH, J. Manual de procedimentos de enfermagem. São Paulo: Martinari, 2006. 238p.VIANA, D.L et al. Manual de procedimentos em pediatria. São Caetano do Sul: Yendis, 2006. 538p. POTTER, P.; PERRY, A.G. Fundamentos de enfermagem. 6 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. ARCHER, E et al. Procedimentos e protocolos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. VIANA, D.L et al. Manual de procedimentos em pediatria. São Caetano do Sul: Yendis, 2006. 538p.

9. HISTÓRICO Revisão

DE REVISÕES

Data

Item

Descrição

Responsável

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10. ELABORAÇÃO

- VALIDAÇÃO:

Maria Aparecida Martorelli – GERENTE DE ENFERMAGEM – Elaborou documento em: 30/07/2020; Heloisa Braga – ENFERMEIRA DA QUALIDADE – Validou o documento em: 30/07/2020. Heloisa Braga – ENFERMEIRA DA QUALIDADE – Aprovou e disponibilizou o documento em: 05/08/2020.