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Nociones de Cardiología La cardiología es la rama de la medicina que se encarga del estudio del SISTEM A cardiovascular Como Sistema es el conjunto de órganos compuestos, dotados de funciones del mismo órgano de un mismo tejido
2010 Dra. Reina Morón de loriano Médico Veterinario Esp. Pequeñas especies UNAM Ms. Ciencias ambientales Abogado Esp. Ciencias penales y criminológica
URGENCIAS VETERINARIAS 2010
Sistema Cardiovascular
Dra. Reina Morón de Loriano
Es indispensable que el Médico Veterinario disponga de personal idóneo capacitado especialmente en el área de urgencias en pequeñas especies
TEMAS
1. FLUIDOTERAPIA •Nociones de Cardiología •Definición de fluidos •Necesidad de colocar fluido terapia •Deshidratación •Clasificación •Materiales a utilizar
3. HERIDAS Y QUEMADURAS
2. TRAUMATOLOGÍA(ANIMALES IMPACTADOS)
•Piel y tegumentos •Definición •Tipos de heridas •Clasificación •Vísceras
Nociones de Cardiología
IMÁGENES
•Decisiones Clínicas •Causas •Reanimación •Ventilación Analgésicos
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1. FLUIDOTERAPIA Definición
TIPOS DE DESHIDRATACIÓN deshidratación isotónica igual pérdida de agua y electrolitos concentración de Na en sangre normal hemorragias, ayuno, anorexia, vómitos y diarreas??? deshidratación hipertónica sólo se pierde agua concentración de Na elevada diabetes insípida sudoración y golpe de calor deshidratación hipotónica pérdida de Na sin agua concentración Na menor tras isotónica con mucha ingesta de agua
La fluidoterapia es la administración parenteral de líquidos y electrolitos, con el objeto de mantener o restablecer la homeostasis corporal. Entendida esta como la detención espontánea o artificial de un flujo sanguíneo o hemorragia, mecanismo por el cual se detiene un proceso hemorrágico en el cual intervienen tres factores: 1.-VASOCONTRICCIÓN DEL ÁREA DAÑADA. 2.-ADHESIÓN Y AGRAGACIÓN PLAQUETARIA 3.-COAGULACIÓN SANGUINEA-
¿Cómo determino si mi mascota está deshidratada? HISTORIA CLÍNICA La historia clínica nos va a dar los primeros datos que nos ayudarán a la evaluación del estado de hidratación del animal. Nos ayuda a identificar la causa primaria de la deshidratación, lo que es de gran ayuda para la posterior fluidoterapia. Durante la anamnesis las preguntas deben ir encaminadas a conocer el consumo de agua y alimento, pérdidas gastrointestinales, producción de orina, ejercicio reciente, exposición al calor, traumas y hemorragias, jadeo excesivo, uso de diuréticos,....
EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física nos informa sobre el estado de hidratación del animal, utilizando como guía los siguientes parámetros: •Peso total del animal. •Elasticidad de la piel. •Enoftalmos. •Pulso. •Estado de las mucosas. •Tiempo de relleno capilar.
Signos clínicos de la deshidratación % de deshidratación
Signos clínicos
< 5%
No se puede detectar
5-6%
Ligera pérdida de elasticidad de la piel
6-10%
La piel tarda en recuperar su posición normal. Prolongación del tiempo de relleno capilar. Las mucosas comienzan a estar secas. Ligero enoftalmos.
10-12%
La piel no recupera su posición normal. TCR prolongado. Mucosas secas. Hundimiento de los globos oculares. Pueden haber indicios de shock.
12-15 %
El animal está en shock hipovolémico
TIPOS DE SOLUCIONES O SUEROS
BIOLÓGICOS:
SANGRE Se emplea en caso de hemorragia o anemia grave. Es necesaria la realización de una transfusión
sanguínea en animales cuyo valor hematocrito se encuentra por debajo de 25%.
PLASMA Se emplea en condiciones de hipoproteinemia,
hipoglobulinemia, deficiencia de la coagulación, pero la serie roja está intacta.
No Biològicos CRISTALOIDES Compuestos de agua y electrolitos. Se emplean para aumentar el volumen circulatorio, aunque hay que administrar grandes volúmenes, ya que pasa con gran facilidad al espacio extravascular. De mantenimiento: presentan una composición electrolítica similar al líquido extracelular. De reemplazo. Soluciones más pobres en sodio y más ricas en potasio que las anteriores, usadas para cubrir las pérdidas diarias obligatorias de agua. SOLUCIONES POLIÓNICAS Los más utilizados son el lactato de ringer y la solución de ringer, muy parecidos en su composición al líquido extracelular. Contiene concentraciones fisiológicas de K, NA y CL, así como iones bicarbonato que se obtienen como consecuencia de la metabolización del lactato. Por lo tanto el lactato de ringer producirá alcalosis mientras que la solución de ringer no. SOLUCIONES SALINAS Unicamente contienen CL y NA a concentraciones isotónicas. Tienden a acidificar el medio y en grandes cantidades puede producir hipokalemia.
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SOLUCIONES SALINAS HIPERTÓNICAS Produce salida de agua del espacio intersticial al espacio vascular, con el consiguiente aumento dramático de la presión y volumen vascular. SOLUCIONES GLUCOSADAS Se utilizan para proporcionar energía en forma de glucosa. A concentraciones del 20% son efectivas para hipoglucemias graves y como diurético osmótico. El aporte de 1 gr. de glucosa supone aproximadamente 4 kcal. Para el tratamiento de la deshidratación por golpe de calor es útil el empleo de solución glucosaza al 5%. SOLUCIONES DE MANITOL Son hipertónicas y de utilización exclusiva en caso de diuresis osmótica, su presentación más común es en concentraciones de 10 y 20 %.
Composición del Líquido Intracelular
Composición del Líquido Extracelular
COLOIDES Reemplazantes del volumen plasmático sin extraer volumen del espacio extracelular. Normalmente están basados en gelatinas como el hemoce o la gelofusina, gelofundina,... Expansores del volumen plasmático, a costa de extraer líquido extracelular mediante sus propiedades oncóticas. Son soluciones de dextrano de distinto peso molecular 40.000 ó 70.000. Pueden producir efectos anticoagulantes de rebote.
Potasio: 156 mEq/L. Magnesio: 26 mEq/L. Sodio: 10 mEq/L. Fosfato: 95 mEq/L. Proteínas: 16 gr/dL. Sulfatos: 20 mEq/L. Las concentraciones de cloro y bicarbonato son muy pequeñas.
Sodio: Concentración media de 142 mEq/L ( 136-145 mEq/L ). Potasio: Concentración media de 4 mEq/L ( 3,5-5,0 mEq/L ). Calcio: Concentración media de 5 mEq/L ( 3,5-5,5 mEq/L ). Magnesio: Concentración media de 2 mEq/L ( 1,5-2,5 mEq/L ). Hidrógeno: Concentración media de 4 x 10-5 mEq/L. Cloro: Concentración media de 103 mEq/L ( 96-106 mEq/L ). Bicarbonato: Concentración media de 26 mEq/L ( 24-27 mEq/L ). Proteínas: 6-8 gr/dL. En cantidades menores, se hallan los iones sulfato, fosfatos y diversos ácidos orgánicos. Entre estos últimos, figuran los ácidos láctico, pirúvico, cítrico y otros procedentes del metabolismo de los hidratos de carbono, de los lípidos, así como de diferentes aminoácidos. En condiciones normales, la concentración de los ácidos orgánicos es muy baja, inferior a 1 mEq/L, excepto para el ácido láctico.
La fluidoterapia Entonces es la administración parenteral de líquidos y electrolitos, con el objeto de mantener o restablecer la homeostasis corporal. Las tres prioridades esenciales de la fluidoterapia son: •Conservar un volumen sanguíneo eficaz constante. •Conservar una presión osmótica plasmática norma •l y equilibrar las composiciones iónicas de cada sector. •Conservar una presión normal de iones hidrógeno en los diferentes • sectores. La terapia de reposición de líquidos y sangre constituye un tratamiento adjunto de vital importancia en casos como: •Deshidratación. •Mantenimiento del estado de hidratación, a lo largo de cualquier • proceso anestésico o quirúrgico. •Reposición de electrolitos y nutrientes, en caso de alteraciones • metabólicas como vómitos, diarrea, insuficiencia cardíaca, •insuficiencia renal,… •Estado de shock. •Como vehículo para la administración de medicamentos. Para poder realizar un tratamiento a base de líquidos, es necesario conocer la fisiología de los compartimentos hídricos del organismo, así como estar familiarizado con la fisiopatología de las diferentes enfermedades y con los diferentes tipos de sueros que tenemos a nuestra disposición.
Es preciso tener en cuenta el volumen que precisa el paciente, el aporte electrolítico que requiere y si necesita aporte calórico. Volumen: Para calcular el volumen es preciso conocer las pérdidas (diuresis, drenajes, diarreas, sonda nasogástrica, pérdidas insensibles...) y las entradas (alimentación oral, medicación intravenosa, nutrición parenteral, hemoterapia...). Las pérdidas insensibles se calculan multiplicando la cantidad de 0,6 mililitros por kilogramo de peso y hora._________________ En un paciente febril se incrementan las pérdidas en un 20% por cada grado centígrado por encima de la temperatura correcta. Para poder realizar estos cálculos se utiliza el balance hídrico (sumando las entradas y restando las salidas, y valorando su valor positivo o negativo) y realizando un seguimiento del peso del paciente. Aporte electrolítico: El cálculo del aporte electrolítico se puede determinar mediante la medición de la diuresis y la solicitud de ionograma de orina. La multiplicación de los valores de sodio y potasio del resultado del ionograma en orina por el volumen de diuresis diaria nos proporciona las pérdidas de sodio y potasio en 24 horas. El cálculo del aporte electrolítico se realiza en relación al sodio para escoger el suero más adecuado, mientras que el potasio y otros electrolitos serán añadidos como aditivos
DISTRIBUCIÓN CORPORAL DE LÍQUIDOS
Principales soluciones de terapia intravenosa El líquido orgánico representa un 60-70% del total del peso corporal en un animal adulto, variando la proporción en relación a la especie y al individuo de acuerdo con el tejido adiposo, edad, sexo,... Este líquido se divide a su vez en dos compartimentos: ntracelular (40%), líquido que se encuentra en el interior de las células y extracelular (20%), que comprende el líquido situado en el exterior de las células. Dividiéndose éste último en dos fracciones: líquido intersticial (15%) y líquido intravascular, es el plasma sanguíneo y linfa (5%). Hay otra pequeña cantidad de líquido en el compartimento extracelular que se llama líquido transcelular e incluye el líquido cefalorraqídeo, l íquido intraocular, líquido de los espacios serosos, así como los líquidos pleural, sinovial, peritoneal y pericárdico, (1-3%).
Soluciones Cristaloides
Solución Salina Isotónica (Suero Fisiológico) Soluciones Salinas Hipertónicas Solución Glucosada Isotónica (Suero Glucosado al 5%) Soluciones Glucosadas Hipertónicas Soluciones Glucosalinas Solución Polielectrolítica de Ringer Lactato Soluciones Alcalinizantes Soluciones Acidificantes
Soluciones Coloidales Albúmina Fracciones Proteicas de Plasma Humano Soluciones Coloidales Artificiales
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Solución Salina Isotónica (Suero Fisiológico) Composición Suero Fisiológico al 0,9% pH: 5,5 Osmolaridad: 308 mOsm/L Sodio: 154 mEq/L Cloro: 154 mEq/L La solución salina al 0.9% también denominada Suero Fisiológico, es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido. La normalización del déficit de la volemia es posible con la solución salina normal, aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusión entre el espacio vascular e intersticial de esta solución. Después de la infusión de 1 litro de suero salino sólo un 20-30% del líquido infundido permanecerá en el espacio vascular después de 2 horas. Como norma general es aceptado que se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposición de los parámetros hemodinámicos deseados
Solución Glucosada Isotónica (Suero Glucosado al 5%) Composición del Suero Glucosado al 5% pH: 4
Osmolaridad: 278 mOsm/L Glucosa: 5 gr/100mL Calorías: 200 Kcal/L Es una solución isotónica (entre 275-300 mOsmol/L) de glucosa, cuya dos indicaciones principales son la rehidratación en las deshidrataciones hipertónicas (por sudación o por falta de ingestión de líquidos) y como agente aportador de energía. La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a través de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presión osmótica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmóticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a la célula. En condiciones normales, los osmoreceptores sensibles al descenso de la presión osmótica, inhiben la secreción de hormona antidiurética y la sobrecarga de líquido se compensa por un aumento de la diuresis. El suero glucosado al 5% proporciona, además, aporte calórico. Cada litro de solución glucosada al 5% aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calórico reduce el catabolismo protéico, y actúa por otra parte como protector hepático y como material de combustible de los tejidos del organismo más necesitados (sistema nervioso central y miocardio).
Soluciones Glucosadas Hipertónicas Las soluciones de glucosa hipertónicas, al igual que la solución de glucosa isotónica, una vez metabolizadas desprenden energía y se transforman en agua. A su vez, y debido a que moviliza sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto, se puede considerar a la glucosa como un proveedor indirecto de potasio a la célula. Composición Suero Glucosado al 10% pH: 4 Osmolaridad: 555 mOsm/L Glucosa: 10 gr/100mL Calorías: 400 Kcal/L Composición Suero Glucosado al 20% pH: 4 Osmolaridad: 1100 mOsm/L Glucosa: 20 gr/100mL Calorías: 800 Kcal/L
Soluciones Glucosalinas Las soluciones glucosalinas son eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos con aporte de glucosa. Composición Suero Glucosalino (Glucosa 3,3% + NaCl 0,3%) Osmolaridad: 270 mOsm/L Sodio: 51 mEq/L Cloro: 51 mEq/L Glucosa: 3,3 gr/100mL Calorías: 132 Kcal/L Composición Suero Glucosalino (Glucosa 5% + NaCl 0,9%) Osmolaridad: 560 mOsm/L Sodio: 154 mEq/L Cloro: 154 mEq/L Glucosa: 5 gr/100mL Calorías: 200 Kcal/L
Composición Bicarbonato 1/6 Molar Bicarbonato: 166 mEq/L
Sodio: 166 mEq/L Otra solución isotónica correctora de la acidosis es el
Lactato sódico. El lactato de sodio es transformado en bicarbonato sódico y así actuaría como tamponador, pero como esta transformación previa implica un metabolismo hepático, se contraindica su infusión en pacientes con insuficiencia hepática así como en la situación de hiperlactasemia
CÁLCULO DE LA VELOCIDAD DE PERFUSIÓN EN SUEROTERAPIA 1 mL = 1 cc = 20 gotas = 60 microgotas
Número de gotas por minuto = volumen para administrar en cc x 20 gotas / tiempo de perfusión en minutos Número de microgotas por minuto = volumen para administrar en cc x 60 microgotas / tiempo de perfusión en minutos Equipo de infusión -_______MACRO Y MICRO GOTERO
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Durante las primeras 24 horas se deberá administrar el volumen correspondiente a:
1) Déficit previo: las pérdidas manifestadas hasta el momento (grado de deshidratación medido por la exploración física y/o laboratorial del paciente) Se calcula como: volumen a perfundir (ml) = Peso del animal x % deshidratación x 10 2) Necesidades de mantenimiento: si el animal no bebe, se deberá incluir: * 40 ml/kg/día en adultos razas caninas grandes* 60 ml/kg/día en adultos
felinos y razas caninas pequeñas* 130 ml/kg/día en cachorros 3) Pérdidas contemporáneas: Las pérdidas patológicas venideras pueden ser importantes, debiéndose estimar y añadir a las necesidades de mantenimiento de estas primeras 24 horas, siendo preferible sobreestimarlas a subestimarlas; frecuentemente, debido a la dificultad que representa el cálculo de las mismas, se incluyen para el día siguiente. Suele estimarse de la siguiente manera: volumen a perfundir (ml) = 4% del peso corporal
animales
Volumen
VIAS DE ADMINISTRACIÓN Via oral: es la más normal y la de elección a no ser que existan vómitos, diarreas o hipovolemias. Via subcutánea: muy útil en gatos y perros pequeños, teniendo en cuenta que no se debe utilizar en caso de hipovolemia, y siempre se usarán soluciones isotónicas. Absorción lenta Via endovenosa es la más utilizada ya que permite la utilización de cualquier tipo de solución en grandes cantidades y de una forma rápida. Las vias más utilizadas son las venas periféricas: cefálicas y safenas, pero en animales de pequeño tamaño, gatos o animales con hipotensión, hipovolemia y shock, la cateterización de venas periféricas puede ser muy dificultosa usándose en estos casos vias centrales como las yugulares. Via intraperitoneal: sólo útil para soluciones isotónicas, hay que llevar cuidado ya que su uso puede conducir a una peritonitis. Via intraósea: es una alternativa a la vía endovenosa en caso de no poder cateterizar una vena.
ml/kg PV y % PV y día día
Perros grandes
40
4,0
Perros pequeños
60
6,0
Gatos
60
6,0
Animales jóvenes
130
13,0
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Velocidad de la solución velocidad de los goteros de adultos -> 20 gotas = 1 ml velocidad de los goteros pediátricos -> 60 gotas = 1 m
La resucitación del shock requiere una rápida expansión intravascular,
la cual es mejor lograda cuando aplicamos un catéter intravenoso; no obstante, en circunstancias prácticas en la clínica tales como colapso vascular, inaccesibilidad a los vasos o el pequeño tamaño del paciente,
pueden hacer difícil el poner en forma rápida un catéter intravenoso. La administración rápida de fluidos en el espacio intraóseo provee otro importante acceso al intravascular, sin tener que poner un catéter intravenoso.
El acceso intraóseo es ideal para pequeños cachorros, gatitos y algunos exóticos
FLUIDOTERAPIA INTRAÓSEA. El fémur es el espacio que comúnmente se usa, pero también se puede usa la tibia y ulna, lo que es bien tolerado por las aves; en estos animales se usa una aguja 20 o 21 G. Cuando se desea usar el espacio intraóseo en perros o gatos maduros se debe usar una aguja con estilete (aguja para médula ósea, aguja intraósea o aguja espinal). Cuando una aguja es aplicada en forma correcta y aséptica, puede mantenerse ahí por 3 a 5 días. Más comúnmente usada en mamíferos de menos de 0,5 kg, esta ruta es inicialmente usada hasta conseguir una expansión intravascular que permita aplicar posteriormente un catéter intravenoso.
CANTIDAD DE LÍQUIDO A INFUNDIR La cantidad de líquidos a infundir es primordial en un tratamiento con sueros, para ello debemos tener en cuenta: •Restablecimiento del estado de hidratación: reposición del líquido perdido, para calcularlo usaremos la siguiente fórmula: Vol en ml. = grado deshidratación x kg peso x 10 •Necesidades diarias de mantenimiento: •Pérdidas estimadas de líquidos como consecuencia de vómitos, diarreas, etc,… Los cálculos de todas estas necesidades sumadas nos darán la cantidad diaria necesaria, manteniéndose siempre un estudio de la evolución del animal por si fuera necesario una variación de la dosis.
COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA En animales que no tienen ninguna alteración cardíaca ni renal, el margen de error no es muy grande, aunque siempre pueden aparecer ciertas complicaciones. Si la velocidad de infusión es muy grande puede provocarse un edema pulmonar con la aparición de una disnea, estertores húmedos, tos, mucosidad nasal,… Cuando administramos gran cantidad de bases puede aparecer una tetania. Si mantenemos las vías venosas mucho tiempo podemos provocar una flebitis o tromboflebitis, endocarditis bacterianas, …
Recomendaciones a la técnica a emplear. Los fluidos deben ser infundidos con cierto grado de presión en el espacio medular, lo que puede ser doloroso. Se recomienda empezar en forma lenta hasta que el animal se adapta a la presión. La infusión continua se realiza en mejor forma si usamos una bomba de infusión. Por esta ruta también podemos administrar drogas o fluidos como sangre entera y coloides. n el mercado se dispone de gran cantidad de soluciones para su uso en fluidoterapia. Clásicamente las mismas se clasifican en soluciones cristaloides (ver tabla), cuando se componen de electrólitos y otros solutos, como la glucosa, que son capaces de entrar a todos los compartimentos hídricos corporales, y coloides, cuando llevan sustancias que sólo se distribuyen a nivel del espacio plasmático.
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La acidosis metabólica
Alcalosis metabólica
Casos:
La alcalosis metabólica es más probable que ocurra en
Generalmente hiperclorémica, tiene su origen por la
los vómitos secundarios a una obstrucción pilórica, donde se producen pérdidas de jugos gástricos pero no de contenido duodenal. Salvo en vómitos muy leves y espaciados, se hace necesaria fluidoterapia vía parenteral, por estar dificultada la ingesta oral. Si se sospecha que no existe un desequilibrio ácido-básico o en acidosis metabólica, se aconseja la utilización de una solución Ringer lactato.
sustracción al medio interno de las secreciones digestivas ricas en bicarbonato, que no son recuperadas. Esta acidosis se puede perpetuar debido a la disfunción renal inducida por la hipovolemia y la perfusión tisular disminuida con acumulación de ácido láctico.
Choque no cardiogénico
Bicarbonato de sodio. En los casos de acidosis metabólica se necesita añadir bicarbonato o precursores del mismo (lactato, acetato), por lo que el fluido endovenoso de elección es el Ringer lactato, el cual es capaz de controlar acidosis metabólicas moderadas. Únicamente cuando esté presente una acidosis severa se hace necesaria la administración adicional de NaHCO3. Cuando se va a administrar bicarbonato vía endovenosa, se deben calcular las necesidades, en base al déficit existente, por lo que es preciso medir los niveles de bicarbonato plasmático. El cálculo del NaHCO3 a infundir se realiza mediante la fórmula: NaHCO3 (mmol) = déficit HCO3- plasmático (mmol/l) x 0,3 x PV (kg)
El choque se define como el estado en que existe una
inadecuada perfusión tisular, que produce una falta de aporte de oxígeno y nutrientes a nivel de los tejidos. La hipoxia celular conduce a una acidosis metabólica, particularmente láctica, consecuencia del metabolismo anaerobio. Tanto la hipoxia como la acidosis metabólica perturban las funciones celulares pudiendo desembocar eventualmente en muerte celular
Complicaciones..
La hipocaliemia Es el resultado del efecto directo de los vómitos,
debido a que el jugo gástrico es extraordinariamente rico en potasio. La pérdida de fluidos ricos en cloro, que tiene su origen en la presencia de gran cantidad de ácido clorhídrico en el contenido gástrico, da lugar a una hipocloremia. La natremia puede disminuir o aumentar según las compensaciones de cada caso.
Técnica de Toracocentesis Se preparan en forma aséptica ambas regiones costales, afeitando y desinfectando la piel. Luego se procede a la toracocentesis con: 1.Jeringa 25/8 acoplada a una extensión que podemos confeccionar con el extremo de una guía de fluidoterapia y una llave de tres vías. 2.Butterfly 21 G acoplado a una llave de tres vías. Este método no sirve para gatos obesos ya que la aguja puede resultar corta. La punción se realiza con el paciente en decúbito esternal en el 7° u 8° espacio intercostal, dependiendo la posición, si es neumotórax, en tercio superior y si es efusión pleural en el tercio inferior.
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Ahora: Refrigerios y a ver los videosâ&#x20AC;Ś..!!
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