Fisioterapia Brasil v18n3 2017

Q

V. 18 - n o 3

Physical Therapy Brazil

I

Fisioterapia

FIS

O

LIS - C UA

B2 TE

S PE A

Brasil

O ão T iç MA ed R L a DE A ss O ON N e RN N C I DE FU CA

19 anos

R A PI

A

ESPORTES

História da fisioterapia no futebol brasileiro e europeu • Análise das impressões plantares de bailarinas • Montaria a cavalo e variáveis cardiovasculares •

NEURO-FUNCIONAL

Videogame e sequelas de acidente vascular cerebral • Terapia de espelho na síndrome de Pusher • Neurofeedback e paralisia cerebral •

CARDIORRESPIRATÓRIO •

Obesidade grau II e capacidade cardiorrespiratória

ISSN 1518-9740

www.atlanticaeditora.com.br

institutogolden.com.br Credenciado pelo MEC

MATRÍCULAS ABERTAS

PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA TRAUMATO-ORTOPÉDICA E ESPORTIVA Aulas mensais em finais de semana. Sábados e domingos das 09:00 às 18:00.

Conteúdo programático: - Biomecânica aplicada a Fisioterapia - Imaginologia Clinica - Biofotogrametria e Baropodometria computadorizada - Seminário de Pesquisa - Didática no Ensino Superior - Avaliação e tratamento da Dor - Disfunções da Coluna Vertebral - Disfunções de Membros superiores e Inferiores

- Disfunções Temporomandibulares - Terapia Manual - Técnicas miofasciais - Terapia Manual - mobilizações e manipulação articular - Eletrotermofototerapia aplicada - Cinesiologia funcional - Planejamento Estratégico e Gestão de Serviços em Fisioterapia - Corporeidade - Equilíbrio e desequilíbrio Humano - Metodologia Científica - TCC

pROFESSORES CONFIRMADOS: Dr. Maurício Ferraz de Arruda Ms. Leonardo Fratti Neves Dra. Patrícia Cilene Freitas Sant'Anna Esp. Rodrigo Berneira Nascimento Ms. Mauren Mansur Moussale Ms. Alexandre Nowotny Ms. Rodrigo Fagundes Angellos Esp. Juliana Souza Silveira Ms. Artur Padão Gosling Ms. Eduardo Freitas da Rosa Ms. Gustavo Martins Esp. Felipe Faralozzo Ms. João Pereira Neto

aSSINANTES DA REVISTA FISIOTERAPIA BRASIL TEM ISENÇÃO DE TAXA DE MATRÍCULA NO MÊS DE JULHO! ENDEREÇO: R. dos Andradas, 1091, Conjunto 63 Edifício do Clube do Comércio Centro Histórico, Porto Alegre - RS

MAIS INFORMAÇÕES:

(51) 3084.4111 ensino@institutogolden.com.br

Fisioterapia Brasil

Physical Therapy Brazil

(Ano 2017, vol. 18, nº 3 - 185 - 256) EDITORIAL Cuidados paliativos na esclerose lateral amiotrófica, Marco Orsini, Viviane Marques, Carlos Henrique Melo Reis, Mauricio de Sant Anna Jr, Adriana Leico Oda, Victor Hugo Bastos, Silmar Teixeira, Marcos RG de Freitas, Acary Bulle Oliveira......................................................................................................... 187

ARTIGOS ORIGINAIS Introduzindo a história da fisioterapia na evolução do futebol brasileiro e europeu, Gilson Ramos Oliveira, Rodrigo Gomes Souza Vale, Flávio Boechat de Oliveira, Oswaldo Leite Dias Junior, Carlos Dória, Rodolfo Alkmim Moreira Nunes................................................................................ 189 Análise das impressões plantares de bailarinas através de parâmetros plantigráficos, Ana Vannise de Melo Gomes, Darlan de Oliveira Alencar, Nandeyara Cardoso dos Santos, Rebeca Conceição Torres Santos da Costa.................................................................................................................................... 195 Obesidade grau II leva a importantes alterações na capacidade cardiorrespiratória, Juliana Carvalho Schleder, Fernanda Vieira Simões, Francielly Binotto Barbosa, Doris Naoko Suzumura, Thatiana Moreira de Paiva, Luiz Claudio Fernandes............................................................................... 202 Efeitos agudos e subagudos de uma sessão de montaria a cavalo sobre variáveis cardiovasculares de indivíduos jovens e saudáveis, Denise de Barros Rigoni, Luciana Laureano Paiva,, Rubens Severo de Souza........................................................................................................................ 208 Proposta de utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde na avaliação da disfunção temporomandibular, Fernando Virgílio Albuquerque de Oliveira, Vicente Conrado da Silva, Fabiane Elpídio de Sá, Ana Cristhina de Oliveira Brasil de Araújo, Gabriel Peixoto Leão Almeida, M.Sc., Kátia Virgínia Viana-Cardoso........................................................................................... 215 Análise cinemática da marcha em pacientes portadores da doença de Alzheimer, Daniella Demossi Bassani, Daniela Helena Pasa, Nicole Menegolla Sacchet, Laise Trapo Bonella da Silva, Raquel Saccani, Leandro Viçosa Bonetti, Patrícia Pereira, Fernanda Cechetti.................................. 224 Intra and inter-rater reliability of ultrasonographic evaluation of longus colli muscle in women with migraine, Camila Carolinne Silva de Almeida, Thaís Ferreira Lopes Diniz Maia, Débora Wanderley, Gisela Rocha de Siqueira, Claudia Regina Oliveria de Paiva Lima, Maria Cristina Falcão Raposo, Joaquim José de Souza Costa Neto, Daniella Araújo de Oliveira................................................... 230 Impacto de Exergames na qualidade de vida de idosos, Pierre Soares Brandão, Ivo Vieira de Sousa Neto, Suliane Beatriz Rauber, M.Sc., Ruam Pedro Francisco de Assis Pimente, Michelle Sales Zukowski, Fabiano Fagundes, Carmen Silvia Grubert Campbell .......................................................................... 236

CADERNO DERMATO-FUNCIONAL Avaliação comparativa da técnica de lipocavitação focalizada no tratamento de lipodistrofia localizada, Nicole Fogaça Toscan, Franciele Maria Zanol................................................................................... 242 Efeito da criolipólise na região abdominal, Ana Elisa Martins Braz, Bárbara Túllin Lobato Marcelino, Flávia Alvim Lopes, Laura Mourão Pires, Liliana Moreira, Maíra Rodrigues Damasceno de Faria, Michelle Alves Machado Rayana Vieira Andrade, Paula Lima Bosi............................................................................................... 249

Fisioterapia Brasil

Editor científico Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna, Centro Universitário do Triângulo (UNITRI), MG Editores Jean Louis Peytavin, Atlântica Editora Guillermina Arias, Atlântica Editora Profa. Ms. Samantha Karlla Lopes de Almeida Rizzi, UNIFESP, SP Prof. Dr. Jefferson Fagundes Loss, UFRGS, RS Conselho científico Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira, USP, SP Prof. Dr. Dirceu Costa, UNINOVE, SP Profa. Dra. Elaine Caldeira de Oliveira Guirro, USP, SP Profa. Dra. Fátima Aparecida Caromano, USP, SP Profa. Ms. Fernanda Santos Rocha, UNIP, SP Prof. Dr. Francisco Fleury Uchoa Santos Júnior, Centro Universitário Estácio do Ceará Prof. Dr. Jamilson Simões Brasileiro, UFRN, RN Prof. Dr. João Carlos Ferrari Corrêa, UNINOVE, SP Prof. Dr. Jefferson Fagundes Loss, UFRGS, RS Profa. Dra. Marcia Maria Gimenez, Centro Universitário São Camilo, SP Prof. Dr. Marco Antônio Guimarães da Silva, UFRRJ, RJ Prof. Dr. Marco Antonio Orsini Neves, UFRJ, RJ Prof. Dr. Marcus Vinicius de Mello Pinto, Instituto Celulare, RJ Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna, Centro Universitário do Triângulo (UNITRI), MG Prof. Dr. Mario Bernardo Filho, UERJ, RJ Profa. Ms. Rubia Karine Diniz Dutra, Faculdade Mauricio de Nassau, Campina Grande PB Profa. Ms. Samantha Karlla Lopes de Almeida Rizzi, UNIFESP, SP Profa. Ms. Solange Canavarro, Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional Prof. Dr. Silmar Silva Teixeira, UFPI, PI Profa. Dra. Thaís Santos Contenças, UNIP, SP Prof. Dr. Victor Hugo Vale Bastos, UFPI, PI Editor do Caderno Pilates Prof. Dr. Jefferson Fagundes Loss, UFRGS, RS Editor do Caderno Uroginecologia Profa. Ms. Samantha Karlla Lopes de Almeida Rizzi, UNIFESP, SP Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde, CINAHL, LATINDEX Abreviação para citação: Fisioter Bras

Atlântica Editora e Shalon Representações Rua Dr. Braulio Gomes, 25/909 Centro 01047-020 São Paulo SP Atendimento

(11) 3361 5595 / 3361 9932 E-mail: assinaturas@atlanticaeditora.com.br Assinatura 1 ano (6 edições ao ano): R$ 260,00

Editor assistente Guillermina Arias guillermina@atlanticaeditora.com.br Administração e vendas Antonio Carlos Mello mello@atlanticaeditora.com.br Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin jlpeytavin@gmail.com

Direção de arte Cristiana Ribas cristiana@atlanticaeditora.com.br Marketing e Publicidade Rosilene Alves rose@atlanticaeditora.com.br anuncie@atlanticaeditora.com.br

Todo o material a ser publicado deve ser enviado para: artigos@atlanticaeditora.com.br

I.P. (Informação publicitária): As informações são de responsabilidade dos anunciantes.

© ATMC - Atlântica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicação pode ser reproduzida, arquivada ou distribuída por qualquer meio, eletrônico, mecânico, fotocópia ou outro, sem a permissão escrita do proprietário do copyright, Atlântica Editora. O editor não assume qualquer responsabilidade por eventual prejuízo a pessoas ou propriedades ligado à confiabilidade dos produtos, métodos, instruções ou idéias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os padrões de ética da saúde, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

187

Editorial Cuidados paliativos na esclerose lateral amiotrófica

Marco Orsini*, Viviane Marques**, Carlos Henrique Melo Reis***, Mauricio de Sant Anna Jr****, Adriana Leico Oda*****, Victor Hugo Bastos******, Silmar Teixeira******, Marcos RG de Freitas***, Acary Bulle Oliveira***** *Universidade Severino Sombra, Programa de Mestrado em Ciências Aplicadas à Saúde e Centro Universitário Augusto Motta, Ciências da Reabilitação, Rio de Janeiro, **Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, UNIRIO, Departamento de Fonoaudiologia e Universidade Veiga de Almeida, Rio de Janeiro, ***Faculdade de Medicina de Valença e Serviço de Neurologia do Hospital Geral de Nova Iguaçu, Rio de Janeiro, ****Instituto Federal do Rio de Janeiro, IFRJ, Curso de Fisioterapia, *****Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP, ******Universidade Federal do Piaui, Departamento de Medicina A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) pode ser definida como uma doença neurológica, progressiva e degenerativa que cursa com o comprometimento dos neurônios da ponta anterior da medula espinhal e do feixe piramidal em graus variados [1]. Os pacientes apresentam deficiências e/ ou incapacidades em suas atividades básicas e instrumentais da vida diária, caracterizadas por padrões heterogêneos de deterioração como, por exemplo, dificuldades de locomoção, comunicação, respiração, deglutição, além de mudanças de humor e comportamento. Problemas psicológicos como depressão e ansiedade, ligados à vivência da doença também são comumente relatados [1,2]. Ainda com prognóstico reservado, leva a óbito cerca de 5-8 anos após o início dos sintomas [1].

Acostados estão os princípios da beneficência aos padecentes de suas condições saúde inexoráveis, tanto nos textos sagrados, quanto nos ensinamentos de Hipócrates, patrono da medicina ocidental. Desta feita, os cuidados paliativos na ELA deveriam ser considerados já no início da trajetória do adoecimento, tão somente no aguardo do tempo certo de sua instituição, ou seja, devem fazer parte do elenco de estratégias de tratamento instituído por parte do neurologista, sem prejuízos das intervenções neurológicas propostas, com o intuito de oportunizar a ação de equipe multiprofissional, que inclui a assistência integral do paciente e de seus familiares. Na ausência de tratamento curativo, os cuidados podem melhorar a qualidade de vida, prolongar a sobrevivência e apoiar os portadores de ELA e suas famílias e, principalmente, ajudá-los a antecipar e se preparar para o fim da vida [3].

O atendimento domiciliar adequado associado às medidas de paliação mostra-se mais vantajoso que internações desnecessárias. A atenção domiciliar e os cuidados paliativos (CP) na ELA remontam aos princípios da humanidade no

cuidado, não substituindo a assistência hospitalar, mas sendo uma proposta de tratamento que possibilita ao paciente a manutenção da sua autonomia, visto que os cuidados no domicílio são executados no tempo do paciente e do seu núcleo familiar. Uma questão de significativa relevância é o menor risco de exposição dos pacientes a agentes infecciosos, reduzindo à associação de co-morbidades nosocomiais [3].

No tocante a pacientes com ELA algumas vantagens do serviço de atendimento domiciliar multidisciplinar devem ser destacadas: desospitalização precoce; redução de custos; treinamento de familiares com programas que facilitam a comunicação alternativa não-verbal; gerenciamento da oferta via oral total, parcial ou suspensão da alimentação realizando manutenção do prazer oral; possibilidade de uma equipe interdisciplinar treinada para monitorar a condição clínica dos pacientes; conforto respiratório com adequação dos padrões ventilatórios; acompanhamento do status nutricional e metabólico. O envolvimento das clínicas especializadas compostas por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos, nutricionistas promovem ações programadas e continuadas que podem ampliar a sobrevivência e melhorar o conforto no fim de vida [4,5].

Entendamos por CP, práticas voltadas para o período final da vida de pacientes fora de condutas terapêuticas de cura, que reflete a mudança de paradigma e de conceitos sobre a matéria do corpo, o adoecimento e a morte. Tais práticas buscam em última análise, o controle dos sinais e sintomas físicos e psicológicos próprios do estágio avançado da ELA, além da melhora da qualidade de vida [6]. Os CP se desenvolveram em grande parte devido aos “excessos” cometidos pela medicina, que conduzia, até pouco tempo, o paciente a um final de vida medicalizado e carregado de sofrimento, em contraposição à qualidade do viver [6,7]. Acreditamos que na

Endereço para correspondência: Marco Orsini, Rua Professor Miguel Couto, 322/1001, Jardim Icaraí 24230240 Niterói RJ, E-mail: orsinimarco@ hotmail.com; Viviane Marques: vivianemarquesfono@hotmail.com; Carlos Henrique Melo Reis: chmeloreis@hotmail.com; Mauricio de Sant Anna Jr: fisioenf@gmail.com; Adriana Leico Oda: adrileico.oda@uol.com.br ; Victor Hugo Bastos: victorhugobastos@ufpi.edu.br; Silmar Teixeira: silmarteixeira@ ufpi.edu.br; Marcos RG de Freitas: mgdefreita@hotmail.com; Acary Bulle Oliveira: acary.bulle@unifesp.br

188

ELA os cuidados paliativos devem estar de prontidão desde o estabelecimento do diagnóstico de certeza até o estágio realmente terminal da doença.

A reabilitação também assume a responsabilidade tanto dos cuidados respiratórios como músculo-esqueléticos dos pacientes portadores de ELA. Esses cuidados passam pela utilização de exercícios ativos (quando possível) e passivos, que visam à adequada mobilização do paciente impedindo o surgimento não só de deformidades e encurtamentos, mas como o surgimento de úlceras por pressão. No que tange aos cuidados respiratórios, a monitorização constante da função dos músculos ventilatórios, saturação de oxigênio tanto diurna quanto noturna, assim como o pico de fluxo torna-se primordiais, principalmente no tocante a definição da instituição tanto do suporte ventilatório não invasivo, e posteriormente traqueostomia [8].

A manutenção da permeabilidade das vias aéreas, através de adequada higienização é uma atividade que deve ser realizada não só pelo fisioterapeuta, mas por todos os profissionais da saúde. Essas estratégias minimizam a ocorrência de pneumonias broncoaspirativas [9].

O fim da vida implica dilemas éticos e impasses de natureza jurídica, fazendo com que todos os envolvidos nesse cenário reflitam de forma crítica a respeito da conduta bioética e judicial mais adequada, ante a terminalidade da vida humana. Trata-se, pois, de um desafio real aos serviços e equipes de saúde, que precisam ser enfrentados [8].

Com os conhecimentos contemporâneos, não há sustentação para que os pacientes com ELA permaneçam internados longamente, porquanto existe um dever moral e ético em fornecer cuidados domiciliares. Devido a complexidade e especificidade dos aspectos clínicos e do espectro de apresentação da ELA, os profissionais devem ser exaustivamente treinados [1,7,9]. Nossa expectativa para o atendimento domiciliar de pacientes em estágio terminal de ELA é otimista.

Logicamente, são necessários aprimoramentos nos cuidados específicos. Cabe-nos lutar para garantir tal oportunidade.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Referências 1. Hogden A et al. Amyotrophic lateral sclerosis: improving care with a multidisciplinary approach. J Multidiscip Healthc 2017;10:205.

2. Caga J, Ramsey E, Hogden A, Mioshi E, Kiernan MC. A longer diagnostic interval is a risk for depression in amyotrophic lateral sclerosis. Palliat Support Care 2015;13(4):1019-24.

3. Soriani M-H, Desnuelle C. Care management in amyotrophic lateral sclerosis. Rev Neurol 2017;173(5):288-99.

4. Traynor BJ, Alexander M, Corr B, Frost E, Hardiman O. Effect of a multidisciplinary amyotrophic lateral sclerosis (ALS) clinic on ALS survival: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1258-61.

5. Oliver DJ et al. A consensus review on the development of palliative care for patients with chronic and progressive neurological disease. Eur J Neurol 2016;23(1):30-8.

6. Menezes RA. Em busca da boa morte: antropologia dos cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Garamond/Fiocruz; 2004.

7. Kruse MHL, Vieira RW, Ambrosini L, Niemeyer F, Silva FP. Cuidados paliativos: uma experiência. Rev HCPA 2007;27(2):49-52.

8. Bastos VH et al. Therapeutic exercise in amyotrophic lateral sclerosis: what do we expect from anabolism versus catabolism?

EC Neurology 2017;6(1): 24-5.

9. Orsini M. Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) and physical rehabilitation: double standards. J J Physical Rehab Med 2016:2(4): 027.

10. Brito FM et al. Cuidados paliativos e comunicação: estudo com profissionais de saúde do serviço de atenção domiciliar Palliative care and communication: study with health professionals of the home care service. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental Online 2017;9(1):215-21.

11. Caraceni A, de Viner M, Grisold W et al. Palliative care in chronic and progression neurological disease: summary of a consensus review. European Journal of Palliative Care 2016;23(5):232-5.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

189

Artigo original Introduzindo a história da fisioterapia na evolução do futebol brasileiro e europeu Introducing the historic evolution of physical therapy in Brazilian football

Gilson Ramos Oliveira, D.Sc.*, Rodrigo Gomes Souza Vale, D.Sc.**, Flávio Boechat de Oliveira, M.Sc.**, Oswaldo Leite Dias Junior, M.Sc.***, Carlos Dória, D.Sc.***, Rodolfo Alkmim Moreira Nunes, D.Sc.** *UTAD-PT, LABES-IEFD/UERJ, **LABES-IEFD/UERJ, ***UTAD-PT

Resumo

Introdução: Podemos entender que o processo de evolução da fisioterapia no futebol brasileiro favoreceu a introjeção da fisioterapia esportiva como aliada na aceleração da recuperação do atleta. A fisioterapia é indubitavelmente um recurso terapêutico de primeira linha para o tratamento, habilitação e recuperação de atletas, principalmente de jogadores de futebol. Objetivo: Estabelecer uma periodização, relacionando o futebol brasileiro e a aplicação da fisioterapia esportiva nas suas atividades. Material e métodos: Através da metodologia descritiva e relacional com um levantamento bibliográfico e entrevista com fisioterapeutas na qual foi utilizado um questionário com perguntas fechadas elaborado pelos pesquisadores. As respostas foram relacionadas aos blocos de conteúdos e períodos de evolução da fisioterapia no futebol brasileiro e posterior análise dos resultados utilizando a estatística descritiva.

Resultados: Foram entrevistados 33 fisioterapeutas que atuam na área desportiva. Conclusão. Com esta pesquisa se tornou evidente o fato de que a fisioterapia está consolidada no cenário futebolístico nacional. O estudo possibilita inclusões no referendo histórico relacionando à periodização da evolução da fisioterapia esportiva no futebol brasileiro.

Abstract

Introduction: We can understand that the process of physical therapy evolution in Brazilian soccer favored the introduction of sports physiotherapy as an acceleration of athlete recovery. Physical therapy is undoubtedly a first-class therapeutic resource for the treatment, habilitation and recovery of athletes, especially soccer players. Objective: To establish a periodization, relating Brazilian soccer and the application of sports physical therapy in its activities.

Methods: Through the descriptive and relational methodology with a bibliographical survey and interview with physiotherapists in which a questionnaire with closed questions elaborated by the researchers was used. The answers were related to the blocks of contents and periods of physical therapy evolution in Brazilian soccer and later analysis of the results using the descriptive statistics. Results: We interviewed 33 physiotherapists who work in sports area. Conclusion: With this research it became evident the fact that physical therapy is consolidated in the national soccer scene. The study allows inclusion in the historical referendum relating to the periodization of the evolution of sports physical therapy in Brazilian soccer.

Key-words: History, sportive physical therapy, Brazilian soccer.

Palavras-chave: História, fisioterapia esportiva, futebol brasileiro.

Recebido em 29 de março de 2016; aceito em 15 de maio de 2017.

Endereço para correspondência: Gilson Ramos Oliveira, Estrada do Rio Morto, 847, 22783-210 Rio de Janeiro RJ, E-mail: gilsonolivfil@gmail.com; Rodrigo Gomes Souza Vale: rodrigovale@globo.com; Flávio Boechat de Oliveira: fisioboechat@gmail.com; Oswaldo Leite Dias Junior: oswaldodias@gmail. com; Carlos Dória: carloshdoria@gmail.com; Rodolfo Alkmim Moreira Nunes: rodolfoalkmim@gmail.com;

190

Introdução O mundo moderno evolui rapidamente nas mais diversas áreas. Na área esportiva observam-se avanços que não seriam imagináveis há trinta ou quarenta anos ou até em menos tempo. A preparação acadêmica e a experiência prática dos profissionais que militam no esporte, mais especificamente no futebol, são de fundamental importância para a evolução desta modalidade. No caso brasileiro, o esporte tem o seu centro de referência principalmente no futebol, que é completamente inserido no contexto cultural brasileiro.

Na evolução técnico-científica do esporte verifica-se a grande evidência do uso constante da fisioterapia. Entretanto, não se tem notícia de estudos que expliquem o crescimento, do conhecimento e sua contribuição para o futebol moderno.

Buscam-se as relações entre o futebol e a fisioterapia quanto à sua importância nas abordagens nos diversos períodos dessa interatuação [1].

A fisioterapia é uma área da saúde relativamente nova, que cada vez mais ganha espaço no tratamento multidisciplinar do indivíduo, proporcionando a ele uma melhor qualidade de vida. Um campo explorado pela fisioterapia é a atuação nos esportes, tanto na prevenção quanto no tratamento das lesões decorrentes da prática das atividades esportivas [2].

Uma pergunta que esteve presente durante muito tempo no debate esportivo era: Até que ponto a ciência pode ajudar o homem a superar os desafios do treinamento e a quebrar recordes sem prejudicar a saúde do atleta?

Os congressos e reuniões científicas, cada vez mais numerosos e profundos no mundo esportivo, já não deixam dúvidas da relevância da ciência no processo do esporte.

O ideal de saúde é muito difícil de ser alcançado, pois não é sempre que uma pessoa pode dizer que sente um completo bem-estar físico e mental [3]. Quando se passa para o coletivo, fica ainda mais complexo pensar a saúde, uma vez que não é difícil levantar problemas de saúde coletiva e identificar objetivos a serem alcançados em programas específicos.

Com o uso da ciência, os atletas recebem influências positivas de comissões técnicas, de preparações físicas adequadas, da utilização da medicina esportiva, da fisioterapia, da biomecânica de outros campos de estudos científicos do esporte. Estes quadros atualizados dão contornos a uma ambiência identificada pela cientificidade que acompanha o conhecimento humano [4].

A preparação física no futebol é um dos fatores que mais evoluiu nas últimas décadas e continua evoluindo. O conhecimento científico do condicionamento físico para o futebol é de muita importância para o sucesso de uma equipe dentro de uma competição. Entretanto quando se evidencia o uso constante de fisioterapia não se tem notícia de estudos que mostrem a contribuição desta para o avanço do futebol brasileiro ao longo do seu desenvolvimento [1].

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

A busca na identificação dos períodos históricos da fisioterapia esportiva no contexto histórico do futebol brasileiro há muito se tornou imperativo para que se possa compreender, de fato, a contribuição desta área do conhecimento e a atuação humana nesta prática esportiva no país.

A pesquisa tem um caráter pragmático e é um processo formal e sistemático com o objetivo fundamental de descobrir respostas para problemas mediante o emprego de procedimentos científicos [5].

Segundo Thomas e Nelson [6], a pesquisa descritiva é aquela preocupada com o status, incluindo técnicas como exploratórias, estudos de caso e a pesquisa. Ainda fundamentado nos mesmos autores, o estudo seguiu a perspectiva de pesquisa histórico descritiva, de caráter transversal, que tem a finalidade de se obter informações dos sujeitos pedindo que respondam as questões, em vez de observar seu comportamento.

O estudo histórico [7] tem por objetivo juntar informações e contar precisamente, de modo contínuo, acerca dos eventos passados. Este autor relata que se deve buscar a tradição de um campo de origem, nos pensamentos e esforços dos primeiros líderes que delinearam a profissão e partindo deste momento, o princípio destas profissões nas suas tradições profundas.

Assim, a pesquisa histórica tem o propósito de demonstrar os sucessos, fracassos, ocorrências em geral ou eventos no âmbito de interesse do historiador; e se entende por metodologia o modo pelo qual são enfocados os problemas e se buscam as respostas.

Desta forma, este trabalho tem como objetivo estabelecer uma periodização relacionando a fisioterapia esportiva no futebol brasileiro.

Material e métodos A pesquisa, visando à caracterização dos períodos de evolução da fisioterapia no futebol brasileiro, é um estudo descritivo, com abordagens históricas e delineamento de estudo de campo no qual foi utilizado um questionário.

Os participantes dos estudos foram fisioterapeutas que estão diretamente ligados com o esporte ou com o futebol e tenham o conhecimento sobre os períodos do envolvimento do fisioterapeuta com este esporte. Deste modo foi possível chegar-se aos objetos de uma ação histórica para o estudo em questão.

Utilizou-se amostra de 33 fisioterapeutas, que exercem força de trabalho em clubes no Brasil, universidades, projetos e centros de treinamentos. Seguiu-se como parâmetro, não estabelecer a identidade dos envolvidos na pesquisa, para poder garantir a privacidade dos mesmos.

Realizaram-se encaminhamentos para a execução da investigação, solicitando aos pesquisadores escolhidos que colaborassem com a pesquisa, validando a proposta de validação desenvolvida em relação às interações entre o futebol e a fisioterapia e também a busca de material impresso através

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

de artigos de jornais e revistas, ocorreu uma boa aceitação dos mesmos e o contato foi amistoso e agradável.

Após a realização do primeiro momento, encontrou-se na natureza da pesquisa descritiva a utilização do instrumento de validação da linha de tempo, estipulado no objetivo deste estudo. Assim sendo, optou-se pelo questionário que [5] é a técnica de investigação com um número de questões que são apresentadas às pessoas para verificar as suas opiniões, crenças e situações vivenciadas.

Desta maneira, apoiou-se [7] ao citar que a justificativa do questionário está relacionada às informações que não poderiam ser coletadas de outro modo. Portanto, o autor conclui que os questionários, expressando a periodização extraída da linha de tempo procuram expressar informações de eventos, permitindo e investigando o conhecimento através da opinião dos experts, que são aceitos como autoridades em suas áreas de referência e conhecimento.

Elaboradas as perguntas, o instrumento foi submetido a um processo de seleção e validação de conteúdo. Este procedimento foi apoiado [8] na afirmação de que a pessoa que utiliza ou elabora um instrumento deseja determinar o comportamento de um sujeito em um universo de situações, as quais são colocadas no instrumento, referindo-se à sua validez de conteúdo. O conteúdo de instrumento (as perguntas ou itens) é amostra de diferentes situações, e o grau em que os itens representam essas situações denomina-se validez de conteúdo.

Nesta primeira etapa do processo de validação do instrumento participaram como juízes, o orientador deste estudo e três fisioterapeutas de áreas distintas.

Foi preparado um questionário com cinco blocos, elaborado em relação ao problema desenvolvido, com base nos objetivos do estudo. Apoiou-se em Kerlinger [9] que afirma “ser a validação do conteúdo de forma eminente a um julgamento de valor, devendo cada item ser avaliado pela sua suposta relevância para o universo que faz parte”.

Nos blocos de validação, procurou-se estipular através de um resumo das linhas de tempo os períodos neles relacionados.

No questionário, os blocos foram ordenados e devidamente testados em amostra diferente, visando investigar o conteúdo descrito dos itens, na sua adequação da vinculação aos objetivos propostos. Nesta etapa o instrumento recebeu as alterações necessárias para o seu ajustamento teórico.

Após o término da primeira etapa de validação (por conteúdo) e organização e orientação do questionário em blocos, procedeu-se a segunda etapa. O procedimento de validação nesta etapa foi por critério (criterium validity), por um segundo júri. Depois, elaborou-se uma ficha de validação contendo os critérios em função dos objetivos de cada bloco, nas questões que seriam investigadas.

Assim, nesta etapa foi submetido à apreciação de um júri composto por fisioterapeutas esportivos da área específica do Futebol.

191

A validação ganhou legitimidade pela qualidade dos validadores, com formação profissional sólida e experiências efetivas relacionadas ao assunto proposto.

Assim, após a execução da segunda etapa, o modelo final do questionário foi construído com perguntas fechadas, que foram referenciadas na afirmação de que as perguntas fechadas “estão destinadas a obter informações sociodemográficas do entrevistado (sexo, escolaridade, idade) e respostas de identificação de opiniões (sim-não, conheço-não conheço)” [8].

Os dados foram coletados no contato direto com os fisioterapeutas e fisioterapeutas esportivos que estão ligados ou não ao futebol. Foram tratados considerando-se as frequências absolutas e relativas a cada uma das respostas às perguntas fechadas (objetivas) distribuídas nos cinco blocos.

As variáveis quantitativas foram tratadas pela estatística descritiva usando percentagem e as variáveis não contáveis, respostas de questões abertas, foram agrupadas por conteúdo e tratadas descritivamente.

Face às limitações inerentes ao tamanho da amostra (n = 33), todas as afirmativas e/ou negativas encontradas, foram limitadas a este estudo em particular, tendo como objetivo limitar o método indutivo.

O tratamento estatístico, portanto, foi direcionado pela proposta básica constituída pelo presente estudo.

Resultados Para maior clareza dos resultados, optou-se pela ordem da categorização [10]. Foram constituídos pelos blocos do questionário e norteados pelos objetivos e as questões a investigar no presente estudo, dividindo-se em: 1. Período do desconhecimento da Medicina de reabilitação no futebol, composto por um resumo mediante uma linha de tempo com seis fases.

2. Período da Reabilitação e Massoterapia no Futebol Brasileiro, composto por um resumo mediante uma linha de tempo com duas fases.

3. Período do fortalecimento da Medicina Esportiva e início da Fisioterapia aplicada no Futebol Brasileiro, composto por um resumo mediante uma linha de tempo com dezoito fases.

4. Período de conflito entre a Medicina Esportiva e Fisioterapeutas no Futebol Brasileiro, composto por um resumo mediante uma linha de tempo com sete fases.

5. Período da Consolidação da Fisioterapia no Futebol Brasileiro, composto por um resumo e uma linha de tempo com oito fases.

6. Identificando em cada período os blocos dos conteúdos que permeiam as cinco fases do estudo supracitado.

A tabela I apresenta os períodos e as respostas dos entrevistados para cada categorização de período.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

192 Tabela I - Itens assinalados pelos entrevistados, segundo as alternativas propostas.

Períodos Primeiro Segundo Terceiro Quarto Quinto Total

sim 33 30 31 27 29 150

Quantidades assinaladas não dúvida total 0 0 33 3 0 33 0 2 33 3 3 33 3 1 33 9 6 165

A conclusão dos itens assinalados nesse primeiro período deu-se em 33 dos entrevistados (100%), na alternativa (sim). Não tendo sido encontrado nenhum registro histórico no tocante a Fisioterapia Esportiva nesse período.

Estes resultados coadunam com estudo que afirma ser um período de empirismo pela inexistência da profissão na época [2].

No segundo período, dos 33 entrevistados, 30 (91%) assinalaram (sim), por entenderem que este período realmente retrata o período da Massoterapia. Nenhum dos entrevistados assinalou a alternativa (dúvida) (0%). Três dos entrevistados (9%), assinalaram a alternativa (não).

Desses três, um assinala que o termo correto era Massagista o outro ratifica que esta nomenclatura também utilizada, valoriza a questão mítica do termo empregado. Estipula-se que no período Pós-Guerra, com a criação do Centro de Recuperação dos Incapazes das Forças Armadas (CRIFA), destacaram-se as seguintes respostas em relação a este item: • Massagista; • Estipula a criação da CRIFA no período Pós-Guerra; • EUTA e ISTA, sufixos determinantes da qualidade técnica e científica.

Entretanto, pode-se constatar que, dos (91%) que assinalaram a alternativa (sim), um deles afirma que, neste período, os termos Fisioterapia e Fisioterapeuta não pertenciam aos profissionais de hoje e sim aos médicos, pois estes acreditavam que a terminação EUTA era privativa do médico sendo por andrologia atribuída aos futuros profissionais a terminologia ISTA, que significava técnico. Mesmo assim, toda a sistemática do serviço era chefiada por médicos.

No terceiro período, verificou-se que 31 (94%) dos entrevistados assinalaram a alternativa (sim). Dois dos entrevistados, ou seja, (6%) sinalizaram (dúvida). Dentre os 31 que assinalaram (sim), um deles afirma que o primeiro curso para a formação de Técnicos em Fisioterapia do Hospital das Clínicas de São Paulo não era reconhecido, pois funcionava na sala de gesso do serviço de ortopedia desse mesmo hospital, sendo que em 1954 foi fundada a Associação Brasileira de Fisioterapia e não a Sociedade Brasileira de Fisioterapia.

Diz também que o primeiro curso superior de Fisioterapia foi o da ABBR. Atualmente este curso foi adquirido pela

UNISUAM, fato não encontrado em nenhuma das referências consultadas.

Em relação ao quarto período, verificou-se que 27 dos entrevistados (82%) assinalaram a alternativa (sim), três (9%) assinalaram a alternativa (não) e três (9%) assinalaram a alternativa (dúvida), destes três que assinalaram (dúvida), um afirma que nesta ocasião o fisioterapeuta Nilton Petrone não integrava a Seleção Brasileira e sim o fisioterapeuta Claudionor Delgado, fato este não encontrado na literatura pesquisada. Foi ainda citado pelo entrevistado que o fisioterapeuta Nilton Petrone prestava atendimento aos jogadores da Seleção Brasileira, levado pelo atleta Romário de Souza Faria, fato não acordado pelo médico Lídio Toledo, que julgou tal atitude como sendo um problema de falta de ética, além de afirmarem que a Fisioterapia no âmbito europeu não tinha o desenvolvimento desejado tendo em vista o domínio da área médica.

Neste quinto período, 29 (88%) dos entrevistados concordaram que este é realmente o período da consolidação da Fisioterapia no Futebol Brasileiro. Três (9%) dos entrevistados não concordaram com esse período e 1 (3%), assinalou dúvida. Evidentemente, esse é o período em que a Fisioterapia Esportiva se consolida no Futebol Brasileiro.

Ao avaliar as respostas dos 33 entrevistados, em relação aos cinco períodos definidos, verifica-se que: • A alternativa (sim) foi assinalada 150 (cento e cinquenta) vezes, o equivalente a (91%); • A alternativa (não) foi assinalada 9 (nove) vezes, o equivalente a (5%); • A alternativa (dúvida) foi assinalada 6 (seis) vezes, o equivalente a (4%), podemos verificar, segundo os resultados apresentados, a concordância dos entrevistados com a pesquisa e retificando o estudo proposto.

Quando se trata de comparações entre as frequências observadas e as esperadas e o banco de dados está na forma de unidade experimental ou dados coletados, pode-se usar o procedimento “Frequências Simples”.

O estudo de frequências de eventos analisa as variáveis de forma dicotômica. Para aplicação em “Frequências Cruzadas”, quando os dados estão na forma de unidade experimental ou dados coletados.

Sendo assim no que tange aos cinco períodos de evolução o cruzamento sim/não e sim/dúvida, deu ao trabalho o nível de validade esperado. Entretanto, o mesmo não ocorreu no cruzamento não/dúvida.

A partir desta premissa faz-se necessária esta categorização vinda a contribuir com outros estudos e até mesmo o desdobramento desta em pauta. Longe de esgotar o assunto apontando outros olhares sobre o tema caracterizamos nessa discussão a heterogeneidade de proporção dos períodos estudados, dentro do seu espaço temporal e sua evolução.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Discussão Os fisioterapeutas representam a terceira maior profissão de saúde, são os profissionais, por excelência, especialistas em movimento humano. A prática da fisioterapia hoje é diferente do que era há uma ou duas décadas, havendo mais conhecimentos, mais recursos, novas modalidades e metodologias de intervenção com base na evidência científica. A fisioterapia moderna brasileira está pautada nas necessidades sociais e nos conceitos da saúde coletiva.

O processo de prevenção requer o registro das lesões e avaliação sistemática do efeito das medidas preventivas adotadas e a participação da equipe interdisciplinar no processo [11].

Fato percebido no estudo atual, no período de fortalecimento onde a fisioterapia entendeu o campo da prevenção como uma forma correta para evitar lesões.

Atualmente, os objetivos da fisioterapia vão além do controle de danos por meio da reabilitação de sequelados de diversas patologias, englobando também o controle de risco, ou seja, o controle dos fatores que potencialmente possam contribuir para o desenvolvimento das doenças.

Em se tratando de atletas, as lesões esportivas podem ser descritas como uma síndrome dolorosa que atua impedindo-os de desempenhar suas atividades esportivas, ou ainda, prejudicando seu desempenho [12].

A fisioterapia é parte essencial dos sistemas de saúde. Em pleno século XIX vários estudiosos de diversos países contribuíram para o desenvolvimento do que posteriormente foi definido como campo da fisioterapia. A partir do século XX foram muitas as mudanças na área da saúde.

A fisioterapia esportiva [13] certamente configura uma das mais promissórias áreas de atuação do profissional fisioterapeuta na atualidade. Atualmente o Brasil possui grandes tecnologias em equipamentos fisioterapêuticos e se aperfeiçoam constantemente.

A fisioterapia esportiva é um componente da medicina esportiva e suas práticas e métodos são aplicados no caso de lesões causadas por esportes, com o propósito de recuperar, sanar e prevenir as lesões [14]. Ratificado pelo estudo atual, no período do conflito da medicina esportiva e fisioterapeutas no tocante à dimensão de trabalho das duas áreas, favorecendo a qualidade da prestação do serviço.

O grande desafio do fisioterapeuta que atua na área desportiva não é apenas tratar, mas também atuar na elaboração de programas preventivos, buscando melhorar o desempenho físico de todos os atletas, minimizando os riscos de lesões e contribuindo para o alcance fortalecimento do atleta. No estudo atual, podemos entender também no período de conflito de outras ciências que estavam adaptando ao contexto esportivo e logicamente no futebol.

O fisioterapeuta esportivo deve procurar uma delimitação concreta do que é próprio da fisioterapia, ou seja, daquilo que o caracteriza como profissional, e se estabelecer como membro integrante e distinto da equipe de saúde esportiva [15].

193

O futebol, por ser uma competição de grande contato físico, movimentos curtos, rápidos e não contínuos, tais como aceleração, desaceleração, mudanças de direção, saltos e pivoteamento, aumenta progressivamente o índice de lesões por conta desses fatores [16,17]. Essa característica do futebol exige do fisioterapeuta aperfeiçoamento contínuo e domínio das técnicas que devem ser aplicadas na reabilitação.

A fisioterapia esportiva brasileira é reconhecida mundialmente. Com a escassez de recursos, foram criados protocolos alternativos de pouco custo. Assim, a criatividade dos profissionais da área faz com que tenhamos uma gama de opções.

Hoje a fisioterapia brasileira é bastante respeitada [18]. Nesse contexto, a fisioterapia esportiva tem papel fundamental na reabilitação das lesões mais frequentes no futebol. Neste estudo, o período da consolidação mostra que o fisioterapeuta atualmente é uma figura importantíssima na área em questão.

Na comparação dos blocos de resumos das linhas de tempo, observou-se um desconhecimento total da ação da fisioterapia e do fisioterapeuta Esportivo, especificamente no período de 1928. Nas informações quanto ao período do desconhecimento da fisioterapia no futebol brasileiro, constatou-se, principalmente, que os fisioterapeutas unanimemente desconhecem historicamente tal período evidenciando o déficit histórico nesta fase.

Em relação ao período da massoterapia no futebol brasileiro, pode-se afirmar que a maioria concorda com todos os fatos acontecidos nesse período, mas discordam sobre o termo massoterapeuta, afirmando que em tal fase, o nome utilizado no Brasil era o de massagista e que o Ministério do Exército teve um valor expressivo, contribuindo no Pós-Guerra, criando a CRIFA. No entanto, no período de conflito entre a medicina e a fisioterapia no futebol, um fato chamou a atenção, que foi a discordância com a revisão da literatura, no que diz respeito a presença do Fisioterapeuta na Copa do Mundo de 1990 (Itália), e por último, a consolidação da Fisioterapia no Futebol Brasileiro, que fundamentou-se como o verdadeiro período de efetivação desses profissionais no mercado, garantindo a indispensabilidade do mesmo no cenário futebolístico, tanto no ponto de vista quantitativo e/ou qualitativo.

Conclusão Essa contextualização permite a criação de um novo bloco de resumo dos períodos e a inclusão de alguns pontos relevantes nas linhas de tempo na periodicidade da evolução da fisioterapia no futebol brasileiro e relatados pelos entrevistados. Assim sendo, o estudo possibilita algumas inclusões no referendo histórico relacionado na Periodização da Evolução da Fisioterapia Esportiva.

Também está evidente o fato em que se consolida a fisioterapia no cenário futebolístico brasileiro, proposta indexada pelo estudo em questão. Esta dinâmica leva a discussões sobre os valores que rodeiam o conhecimento dos fisioterapeutas

194

sobre a sua história no campo da fisioterapia esportiva e passam a dar importância para o reconhecimento histórico e impulsão de novos valores na busca do conhecimento da trajetória dessa ciência que vem evoluindo juntamente com as outras ciências, em prol de aumentar e melhorar a “qualidade de vida” e, também, a qualidade esportiva.

Referências 1. Oliveira GR, Tubino MG, Fernandes FJ. Os períodos de evolução da fisioterapia esportiva no Futebol Latino-Americano.

InterSciencePlace, Revista Científica Internacional 2009;2(7).

2. Rebelatto JR, Botome SP. Fisioterapia no Brasil: Fundamentos para uma ação preventiva e perspectivas profissionais. 2a ed.

São Paulo: Manole; 1999.

3. Tubino MJG. Dimensões Sociais do Esporte. São Paulo: Cortez; 1992.

4. Gil AC. Métodos e técnicas de pesquisa social. São Paulo: Atlas; 1999.

5. Keller CS, Noyes FR, Buncher CR. The medical aspects of soccer injury epidemiology. Am J Sports Med 2006;15(3):230-7.

6. Thomas JR, Nelson JK. Métodos de pesquisa em atividade física.

5ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2007.

7. Flegner AJ, Dias JC. Pesquisa & Metodologia - Manual Completo de Pesquisa e Redação. Centro de Capacitação Física do Exercício e F. S. J. Rio de Janeiro: UFRJ; 1995.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3 8. Richardson RJ. Pesquisa social: métodos e técnicas. 3a. ed. rev. ampl. São Paulo: Atlas; 2007.

9. Kerlinger FN. Metodologia da pesquisa em ciências sociais: um tratamento conceitual. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1994.

10. Bardin L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70; 1985.

11. Mellion M. Sports injuries & athletic problems. Philadelphia: Hanley & Belfus; 1988.

12. Schenck RCJR. Lesão esportiva e a reposta dos tecidos à lesão física. Medicina Esportiva e Treinamento Físico Atlético; 2003.

13. Figueirôa RM. Aspectos da evolução histórica do fisioterapeuta no Brasil em especial no Rio de Janeiro [Monografia]. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitação; 1996.

14. Negrão SS. Prevenção de lesões em fisioterapia esportiva: uma experiência prática. Medicina Esportiva 2002;3:07-12.

15. Santos LAC, Faria L. As ocupações supostamente subalternas: o exemplo da enfermagem brasileira. Saúde Soc 2008;17(2):35-44.

16. Ladeira CE. Incidência de lesões no futebol: um estudo prospectivo com jogadores masculinos adultos amadores canadenses.

Rev Bras Fisioter 1999;4(1):39-47.

17. Barros T, Guerra I, eds. Ciência do futebol. Baruerí: Manole; 2004.

18. Rosan LA. O fisioterapeuta do penta. World Sports Magazine, São Paulo, SP, s.n, s.v, ano 2006. [citado 2016 Oct 12]. Disponível em URL: https\www.sportsmagazine.com.br.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

195

Artigo original Análise das impressões plantares de bailarinas através de parâmetros plantigráficos Analysis of plantar prints of ballet dancers through plantigraphy parameters

Ana Vannise de Melo Gomes, Ft., Esp.*, Darlan de Oliveira Alencar, Ft.**, Nandeyara Cardoso dos Santos, Ft.**, Rebeca Conceição Torres Santos da Costa, Ft, Esp.*** *Docente do Curso de Fisioterapia da Uninovafapi, **Uninovafapi, ***Especialista em fisioterapia traumato-ortopédica manipulativa pela CEUT

Resumo

Introdução: O ballet clássico é uma dança que na maioria das vezes utiliza posições extremas como rotação externa dos quadris e flexão plantar de tornozelos e pés. Podendo, estes últimos, sofrerem alterações morfo-estruturais. Objetivo: O objetivo do estudo foi analisar as impressões plantares de bailarinas clássicas através de parâmetros plantigráficos. Material e métodos: Trata-se de um estudo descritivo observacional que foi realizado numa amostra de 66 bailarinas clássicas da cidade de Teresina/PI, com média de idade de 17,0 ± 3,1 anos e no mínimo 2 anos de prática. O instrumento avaliativo utilizado foi um plantígrafo da marca PODO tech e a classificação seguiu os critérios definidos por Viladot. Os dados foram analisados por estatística descritiva e pelo teste de correlação linear de Pearson. Resultados: Verificou-se prevalência de pés cavos (62,1%), seguido por pés normais (36,4%) e pé plano (1,5%). Não houve correlação entre o tipo de pé e o tempo de prática. Contudo, encontrou-se correlação fraca e moderada entre o tipo de pé e os pontos de hiperpressões e as dores, respectivamente. Conclusão: A prática do ballet clássico contribui para a formação de um pé cavo, sendo necessária intervenção frente a possíveis danos que possam estar associados a este fato.

Palavras-chave: impressões plantares, pé plano, pé cavo, dor.

Abstract

Introduction: The classical ballet is a dance that most of the times uses extreme positions such as extern rotation of the hips and plantar flexion of ankles and feet. These last ones may suffer morpho structural alterations. Objective: The objective of this study was to analyze the plantar prints of classical dancers through plantigraphy parameters. Methods: It is an observational descriptive study carried out with a sample of 66 classical dancers of Teresina/PI, 17.0 ± 3.1 years old and with at least 2 years of practice. The evaluation instrument used was a PODO tech brand plantigraph and the classification followed Viladot criteria. Data were analyzed using descriptive statistics and the Pearson linear correlation test. Results: We observed the prevalence of cavus deformity (62.1%) followed by normal feet (36.4%) and flatfoot (1.5%). There was no correlation between the type of feet and the period of practice. However, it has been found a weak and moderate correlation between feet type and the points of overpressure and pain, respectively. Conclusion: The practice of classical ballet contributes to the formation of cavus deformity, requiring intervention against possible damage that may be associated to this fact.

Key-words: plantar prints, flatfoot, cavus deformity, pain

Recebido em 12 de abril de 2016; aceito em 27 de dezembro de 2016.

Endereço para correspondência: Rebeca Conceição Torres Santos da Costa, Rua Cícero Soares 2320 Morada Nova 64023-005 Teresina PI, E-mail: beca_ts@yahoo.com.br; Ana Vannise de Melo Gomes: anavannise@ig.com.br; Darlan de Oliveira Alencar: darlan-alencar@hotmail.com

196

Introdução O ballet clássico é uma forma de dança que utiliza um conjunto de posturas para expressar emoções e intenções do artista, envolve também uma complexa sequência de movimentos e demandas físicas de força, estabilidade e flexibilidade. Os princípios básicos do ballet clássico são: postura ereta; uso do en dehors (rotação externa dos membros inferiores); verticalidade corporal e simetria [1]. A prática dessa modalidade exige uma ampla e complexa movimentação dos pés, posições extremas e antianatômicas. O movimento de rotação externa de membros inferiores e flexão plantar de tornozelos e pés colocam tensões nas articulações do pé e sobrecarregam músculos, ligamentos e tendões, podendo desencadear dor e alterações posturais [2].

A estrutura anatômica dos pés é complexa e responsável por funções variadas como apoio, equilíbrio, impulsão, absorção de impacto e postura. A capacidade de permanecer em posição estática e desenvolver movimento é decorrente da presença do equilíbrio e da manutenção da base de sustentação fornecida pelos pés. Qualquer que seja a alteração decorrente dos arcos plantares haverá influência direta sobre as forças de pressão plantar [3]. Os mesmos autores afirmam que pés com arcos plantares patológicos parecem influenciar a biomecânica prejudicando a marcha e os apoios.

O pé apresenta três arcos plantares, sendo formado pelos ossos do tarso e metatarso. O arco longitudinal medial e lateral se estende desde o calcâneo até os metatarsos e ossos do tarso e o arco transverso é formado pelas bases dos metatarsos [4].

De acordo com esses arcos e bases de apoio no solo, os pés podem ser classificados em normal quando a largura mínima do istmo não chega à metade da largura máxima do antepé, pé plano caracterizado pelo achatamento das duas abóbodas longitudinais e pé cavo caracterizado pelo aumento do arco longitudinal medial [5].

O método antropométrico é de extrema importância na análise das impressões e distribuição de pressão plantar. Este irá dimensionar as causas e consequências de modificações estruturais dos pés, buscando o entendimento das sobrecargas atuante no aparelho locomotor das bailarinas [6]. A análise dessas pressões desempenha papel importante para uma proposta de prevenção aos transtornos e dores nos membros inferiores, especialmente nos pés.

Existem alguns equipamentos, tal como o plantígrafo, que emitem as impressões plantares, que podem ser analisadas, fornecendo informações para classificar o tipo de pé. A plantigrafia é a impressão grafada em papel das superfícies plantares dos pés com a carga do peso corporal. O mesmo consiste num exame simples, não invasivo, acessível, de baixo custo e viável, e sua realização permite a classificação morfológica dos pés em normal, plano ou cavo, e ainda gera informações sobre pico de pressões [7].

O estudo do ballet clássico é importante, pois esse estilo de dança é muito frequente e praticado desde a infância,

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

podendo produzir alterações morfológicas nos pés, porém há controvérsias sobre esses efeitos. Tendo em vista o que foi exposto e a importância clínica da saúde corporal e dos pés de bailarinas clássicas, o presente estudo foi realizado com o objetivo de analisar as impressões plantares destas por meio de parâmetros plantigráficos, caracterizando os tipos de pés das mesmas e correlacionando possíveis alterações com o tempo de prática do ballet, presença de pontos de hiperpressões plantares e a ocorrência de dores.

Material e métodos Foi realizado um estudo descritivo analítico de caráter observacional seccional com abordagem quantitativa. O mesmo foi desenvolvido em três das principais escolas de ballet da cidade de Teresina/PI no período de maio a julho de 2013. Participaram do estudo 66 bailarinas clássicas cujas características estavam de acordo com os critérios de inclusão pré-determinados, tais como: aquelas com idade entre 15 e 25 anos com tempo de prática do ballet maior ou igual a dois anos com assinatura prévia do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). As bailarinas que apresentaram lesão neuromusculoesquelética recente em membros inferiores, déficits cognitivos comprovados, bem como aquelas que praticavam outro tipo de dança ou que se negaram a assinar o TCLE não participaram do presente estudo.

Todas as participantes foram orientadas acerca dos procedimentos realizados para a coleta dos dados. Esta foi dividida em duas fases. Na primeira, as participantes responderam a um questionário informativo elaborado pelos próprios pesquisadores referente ao problema e objetivos abordados pelo estudo (vide apêndice). Na segunda, foi realizada a coleta das impressões plantares das bailarinas por meio de um plantígrafo (PODO Tech; Dimensões: 376 x 189,9 x 10 mm; Peso: 220 g; Composição: acrílico e látex), além de almofada de carimbo, papel sulfite e rolo de pintura. Cada participante foi avaliada individualmente, usando roupas leves e descalças e em posição ortostática. O plantígrafo foi posicionado sobre uma superfície antiderrapante e próximo a uma parede, garantindo assim a segurança necessária as participantes para a avaliação. Para o exame, seguiram-se as seguintes etapas: 1) tingiu-se o rolo de pintura com tinta na almofada de carimbo; 2) passou-se o rolo banhado de tinta na superfície texturizada do plantígrafo; 3) garantiu-se que a tinta envolvesse toda a superfície pintando no sentido horizontal e vertical; 4) colocou-se o papel a ser carimbado em um plano liso e deitou-se o plantígrafo com a superfície pintada na face em contato com o papel; 5) o mesmo foi posicionado na frente da bailarina; 6) pediu-se para a participante da pesquisa pisar com firmeza com um dos pés no centro do plantígrafo descarregando o peso corporal sobre este; 7) repetiu-se o processo avaliando o pé contralateral.

Para análise dos dados utilizou-se uma régua (50 cm) para traçar as linhas entre os arcos plantares. Dividiu-se o pé em três regiões: antepé, médio pé e retropé, traçando-se quatro

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

linhas. A primeira linha traçada correspondeu ao ponto mais extremo do retropé; a segunda linha transversal foi traçada na região do segundo pododáctilo até o extremo do retropé, para ser dividida em centímetros e chegar ao arco plantar; a terceira linha foi traçada na medida do antepé, para obter a largura maior do pé, e dessa forma poder comparar os centímetros do arco plantar; a quarta linha foi traçada no arco plantar, que é encontrado com a primeira e segunda linha, e após foi comparado com a medida do antepé. As medidas obtidas foram registradas em uma ficha de avaliação para classificação de cada pé quanto ao tipo. Nessa abordagem foi utilizada a metodologia proposta por Viladot (1987).

O processamento dos dados e a análise estatística foram realizados através do programa SPSS®, versão 18.0. Primeiramente foi aplicado o teste de Shapiro-Wilk para avaliar a normalidade das variáveis quantitativas, e como as variáveis apresentaram distribuição normal, aplicaram-se testes paramétricos. Para correlacionar as variáveis, foi utilizada a correlação linear de Pearson considerando um nível de significância estatística de 95% (p < 0,05).

O estudo foi realizado de acordo com os preceitos éticos que norteiam a Resolução 466/2012 do CNS, sendo o mesmo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Uninovafapi com o CAAE: 14111413.4.0000.5210.

Resultados Este estudo foi realizado por meio da análise das impressões plantares de uma população de praticantes de ballet clássico, utilizando-se como instrumento a plantigrafia, numa amostra constituída por 66 bailarinas.

Observou-se que a média de idade das participantes foi de 17,0 anos com desvio padrão de ± 3,1. Segundo descrito no gráfico 1, houve predominância de pés cavos em bailarinas praticantes de ballet clássico. A classificação morfológica dos pés de acordo com os critérios adotados por Viladot mostrou a ocorrência de 62,1% (n = 41) de pés cavos, 36,4% (n = 24) de pés normais e somente 1,5% (n = 1) de pés planos.

Esses dados permitem caracterizar o tipo de pisada do grupo em estudo, pois indivíduos com pés cavos apresentarão propensão em terem uma pisada supinada ou lateral, bem como aqueles com pés classificados como normais ou planos apresentarão tendência a terem uma pisada neutra e medial, respectivamente.

Concernente a ocorrência de dores, 69,7% das bailarinas clássicas relataram no mínimo um local em que tal sintoma é frequente, com predominância de dor de intensidade moderada, como mostra o gráfico 2. 65,2% das bailarinas que apresentaram queixas dolorosas indicaram mais de uma região corporal onde a dor aparece, com destaque para as coxas com 54,3%. Em seguida aparecem as pernas 43,5%, coluna 39,1%, joelhos 37,0%, pés 34,8% e quadril 4,3% (Gráfico 3).

197

Fonte: Pesquisa direta

Gráfico 1 - Distribuição de frequência dos tipos de pé de bailarinas clássicas de acordo com a classificação de Viladot. Teresina/PI, 2013.

Fonte: Pesquisa direta

Gráfico 2 - Distribuição de frequência segundo o relato de presença de dor em bailarinas clássicas. Teresina/PI, 2013.

Fonte: Pesquisa direta

Gráfico 3 - Distribuição de frequência segundo a localização da dor através do relato de bailarinas clássicas. Teresina/PI, 2013.

Ao relacionar o tempo de prática do ballet clássico com o tipo de pé (Tabela I), o teste de Pearson não encontrou relação estatisticamente significativa com r = 0,227 e p = 0,067 (correlação de Pearson fraca e não significativa).

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

198 Tabela I - Correlação entre tipo de pé e tempo de prática do ballet clássico. Teresina/PI, 2013.

Tempo de ballet clássico 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos Mais de 5 anos

Normal % 29,2 29,2 4,2 4,2 33,3

Plano % 100

Cavo % 17,1 12,2 9,8 12,2 48,7

O estudo ainda mostrou que 53,0% (n = 35) das bailarinas apresentaram pontos de hiperpressões plantares. Ao verificar a relação entre o tipo de pé e a presença desses pontos, a correlação de Pearson foi fraca, porém significativa com r = 0,253 e p = 0,040 (Tabela II), onde 63,4% daquelas que tiveram pé cavo apresentaram pontos de hiperpressões plantares.

Tabela II - Correlação entre o tipo de pé e a presença de pontos de hiperpressões em bailarinas clássicas. Teresina/PI, 2013.

Pontos de hiperpressões plantares Não Sim

Normal % 62,5 37,5

Plano % 100 -

Cavo % 36,6 63,4

Por fim, a tabela III mostra que na análise da relação entre tipo de pé e a presença de dor em bailarinas clássicas, os resultados evidenciam que a correlação de Pearson foi moderada e significativa com r = 0,331 e p = 0,007, observando que 83,0% das bailarinas que tinham pé cavo relataram dor, independente do grau de intensidade.

Tabela III - Correlação entre tipo de pé e a presença de dor em bailarinas clássicas. Teresina/PI, 2013.

Relato de dor Não apresenta Dor leve Dor moderada Dor intensa

Normal % 50,0 4,2 45,8 -

Plano % 100,0 -

Cavo % 17,1 12,2 61,0 9,8

Discussão O presente estudo caracteriza-se pela análise plantigráfica com o intuito de classificar os tipos de pé e fazer algumas correlações em uma população de praticantes de ballet clássico, sendo todas do gênero feminino com média de idade de 17,0 ± 3,1 anos.

Embora não haja um consenso sobre o método ideal para classificação dos tipos de pé, sabe-se que a plantigrafia é um método fidedigno e popular para registrar e analisar a área e a forma do contato do pé no chão, o que a faz ser utilizada em diversos estudos e, além disso, Filoni et al. [8] descrevem-na como um método simples, de baixo custo e de fácil acesso.

Os resultados demonstraram predominância significativa

de pés cavos (62,1%). Esta prevalência nesse grupo populacional pode ser explicada pela tendência que as bailarinas têm em rotacionar os pés para fora deslocando o peso corporal para a borda externa do pé quando na posição en pointe, estimulando a formação do pé cavo. Esse tipo de pé leva a pessoa a ter uma pisada mais lateral ou supinada. Em contrapartida, indivíduos com pés planos terão uma pisada mais medial com tendência a pronação. Aqueles com pés normais apresentarão uma pisada neutra, onde o arco plantar estará compreendido entre 1/3 e 1/2 do antepé. Todavia, é importante compreender que a caracterização do tipo de pisada no estudo em questão foi realizada de forma indireta, desprezando-se outras alterações posturais. O estudo ainda mostrou que não foram encontradas diferenças consistentes entre os índices dos arcos plantares do pé direito e esquerdo das bailarinas.

Ao se comparar esses resultados com os encontrados no estudo de Minghelli et al. [9] pode haver algumas interrogações no que diz respeito a classificação morfológica dos pés.

Este avaliou um grupo de escolares com idade entre 2 e 18 anos que não praticavam ballet clássico, ou seja, diferindo da presente pesquisa que avaliou bailarinas clássicas de 15 a 25 anos. Os resultados de Minghelli [9] mostraram que foi verificado pé cavo apenas em indivíduos com 17 e 18 anos, predominando nas outras faixas etárias o pé plano ou normal. Dessa forma, mesmo sabendo da prevalência de pés cavos entre as bailarinas clássicas, haveria a necessidade de se investigar se o pé cavo foi induzido pela prática do ballet ou fruto do desenvolvimento musculoesquelético com o avançar da idade. Respondendo a essa questão, Sá [10] afirmou que o arco longitudinal plantar sofre pouca modificação com a evolução da idade, e tem total dependência dos estímulos a que os pés são submetidos. Depreende-se disso que a prática do ballet clássico influencia na arquitetura morfológica dos pés de seus praticantes, pois sucessivamente são aplicados estímulos em flexão plantar que acabam promovendo alguns graus de modelação óssea.

Estabeleceu-se concordância com a pesquisa de Thiesen e Sumiya [3], assim como a de Militão [2] que objetivou verificar a ocorrência dos tipos de pés em bailarinas clássicas.

Este avaliou 23 bailarinas com média de idade de 19,0 anos, tempo médio de prática de 7,1 anos com frequência média de 1,4 horas/dia, encontrando prevalência de 56,6% de pés cavos, 34,8% de pés normais e 8,6% de pés planos.

Já no estudo de Picon e Franchi [6] houve predominância de pé normal em 73,3% dos indivíduos. No estudo de Ratzlaff [11] realizado com 16 bailarinas clássicas com média de idade de 25,13 anos e média de tempo de prática do ballet de 64,88 meses, um fato importante de ser destacado é que nenhuma das colaboradoras avaliadas na sua pesquisa apresentou o pé do tipo plano, sendo este dado confirmado por Picon e Franchi [6] que afirmaram não haver resultados de queda do arco longitudinal medial em bailarinas que treinam em pontas, devido aos estímulos de flexão plantar que ocorrem

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

para o alcance da posição en pointe. Assim sendo, o presente estudo ratifica tais achados, uma vez que somente 1,5% das bailarinas tiveram pé do tipo plano. É importante compreender que a utilização de critérios metodológicos diferentes podem ocasionar disparidades nos resultados finais e produzirem falsas conclusões. Cantalino e Mattos [7] verificaram em seu estudo comparativo entre a plantigrafia e a baropodometria para classificação do tipo de pé uma concordância estatisticamente não significativa. Estudos descreveram a baropodometria como um equipamento para avaliar a pressão plantar. Assim, é necessário atenção na escolha do método mais adequado para cada objetivo [12].

Os achados referentes à relação entre o tipo de pé e o tempo de prática do ballet não foram significativos. Deduz-se, assim, que o tempo de prática de no mínimo dois anos pode não ser suficiente para a indução de um pé cavo em bailarinas. Todavia, as conclusões frente a ocorrência de pés cavos em bailarinas clássicas não pode levar em conta apenas o fator tempo, visto que o mesmo não é absoluto, tornando-se necessário a observância de características individuais e questões adaptativas no que se refere a prática da dança. Mesmo verificando proporção maior de pé cavo entre aquelas que praticavam a dança há mais de cinco anos, observou-se também que a maior ocorrência de pé normal e plano aconteceu nesse mesmo tempo de prática, o que explica os achados estatísticos. Tais resultados concordam com os de Figueirêdo [13] e Simas e Melo [14]. Em contrapartida, estudos de Grego [15], Guimarães e Simas [16] encontraram resultados diferentes.

A presença de pontos de hiperpressões plantares pode ser esclarecida devido ao treinamento em pontas, o que acaba dissipando o peso corporal para o antepé, da mesma forma que acontece durante o sauté, momento em que o pico de pressão sobre a região do retropé é menor. Fisiologicamente, o calcâneo recebe 60% das cargas do pé, o médio pé recebe 8% e o antepé recebe 32%. Pelos pontos de hiperpressões, observa-se que houve inversão destas forças, onde o antepé configurou-se como a região que sofre maior sobrecarga, destacando-se o hálux, 1º e 5º metatarsos. Apesar de utilizarem instrumentos avaliativos distintos, esses dados corroboram os de Menz e Morris [17] quando observaram que a pressão exercida sobre o hálux está associada com sua força flexora, bem como os de Amaral, Higashiama e Oliveira [18] que também encontraram resultados semelhantes. Ressalta-se, porém, que a plantigrafia não permite quantificar os valores reais destas pressões.

Com relação à prevalência de dor, os resultados vão ao encontro do que diz a literatura acerca dessa questão, diferindo somente no que diz respeito às principais regiões acometidas.

Como verificado no gráfico 3, as coxas foram a região mais citada pelas bailarinas (54,3%), seguida das pernas (43,5%) e coluna (39,1%). Este fato pode ser justificado pelo uso exaustivo da musculatura nesses segmentos corporais, seja por contrações mantidas ou estiramentos excessivos, principalmente durante a execução de movimentos com maior

199

grau de exigência como flexão plantar de tornozelos associado com extensão extrema dos joelhos e acentuação da lordose lombar, fatores estes preponderantes para a perfeita execução da técnica.

No estudo de Ratzlaff [11], as coxas foram a quarta região mais acometida segundo relato das bailarinas. Nos estudos de Grego [15], Menezes [19] e Batista e Martins [20] encontraram prevalência de dor nos joelhos das bailarinas, sendo relatada como de grau moderado. Já nesta pesquisa, os joelhos apareceram somente como a quarta região mais indicada (37,0%). Porém, ao analisar a intensidade das dores, os resultados obtidos coincidem com tais achados. A proporção de relatos de dor na coluna não é um dado comum, pois esta é mais frequente em indivíduos na fase adulta que realizam performances com maior grau de dificuldade e apresentam maior nível técnico. Isso ganha apoio no estudo realizado por Dore e Guerra [21] que, ao analisar 141 bailarinos profissionais de ambos os gêneros, encontraram relato de dor lombar em 85,8% destes.

Foi encontrada correlação moderada e significativa no que diz respeito ao tipo de pé das bailarinas e a presença de dor, 83,0% das bailarinas que apresentaram pé cavo tiveram relato de dor, sendo predominante a dor de intensidade moderada.

Por outro lado, apenas 17,1% das que tinham pé cavo não relataram dor. Assim, foi visto que o pé cavo predispõe a ocorrência de dores em alguns segmentos corporais.

Verifica-se então que a presença de dor em bailarinas clássicas pode ser decorrente da biomecânica corporal que a dança exige, bem como tão somente de alterações morfológicas nos pés ou da associação de ambas. Contudo, cabe ressaltar que o relato de dor é subjetivo e, em alguns momentos no ballet clássico, esta é ignorada em nome da técnica [22].

Conclusão A avaliação antropométrica de bailarinas clássicas permitiu caracterizar parâmetros fundamentais para a classificação do tipo de pé e pisada do grupo em análise. Foi possível confirmar a hipótese de que a prática do ballet clássico induz a mudanças morfo-estruturais nos pés contribuindo para a formação de um pé cavo como verificado na presente pesquisa com prevalência de 62,1% dos casos. Este dado permitiu a caracterização do tipo de pisada, mesmo que de forma indireta, com predominância de uma pisada mais lateral. A dor, por sua vez, é um sintoma predominante nos relatos das bailarinas, estando, neste estudo, relacionada com o tipo de pé, porém com uma distribuição bastante variada no que se refere à localização. Assim, novas tecnologias em equipamentos e materiais precisam ser desenvolvidas com o intuito de minimizar as dores na prática do ballet clássico.

Verificou-se também a presença de pontos de hiperpressões nos pés das bailarinas quando realizam a descarga de peso, havendo certa ligação entre o tipo de pé e a ocorrência de tais pontos. Todavia, a correlação encontrada foi fraca, porém,

200

significativa. Já na relação entre o tipo de pé e o tempo de prática do ballet a correlação foi fraca e não significativa. Através desta análise plantigráfica, compreende-se a importância na forma de repensar a biomecânica no ballet clássico, levando em conta princípios fisiológicos na execução da técnica, sem prejuízo na função.

Admitindo-se as limitações deste estudo e a pequena abordagem científica sobre o tema discutido, propõe-se a realização de estudos longitudinais com delineamentos prospectivos.

Referencias 1. Araujo AGS, Toniote G. Principais alterações posturais encontradas em bailarinas clássicas. Cinergis 2015;12(3):228-30.

2. Militão LN, Santos AS, Santana LA. Prevalência dos tipos de pés de praticantes de ballet clássico que utiliza sapatilhas de ponta. Fisioter Bras 2011;12(6):406-9.

3. Thiesen T, Sumiya R. Equilíbrio e arco plantar no balé clássico. ConScientiae-Saúde 2011;10(1):138-42.

4. Hall S. Biomecânica básica. 5ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2009.

5. Zalpour C. Anatomia e fisiologia para fisioterapeutas. São Paulo: Santos; 2005.

6. Picon AP, Franchi SS. Análise antropométrica dos pés de praticantes de ballet clássico que utiliza sapatilhas de pontas. Revista Uniara 2007;20:176-89.

7. Cantalino JLR, Mattos HM. Análise das impressões plantares emitidas por dois equipamentos distintos. ConScientiae Saúde 2008;7(3):367-72.

8. Filone E, Martins Filho J, Fukuchi RK, Gondo RM. Comparação entre índices do arco plantar.

Rev Educ Fís 2009;5(4):850-60.

9. Minghelli B, Marreiros N, Valente F, Ribeiro T, Andrez T, Varela E et al. Desenvolvimento do arco plantar na infância e na adolescência: análi-

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

se plantar em escola pública. Saúde & Tecnologia 2011;5:5-11.

10. Sá MR, Lobo da Costa PH, Dominguez Rodriguez M, Avila AOV, Serrão JC, Amadio AC. Estudo descritivo de parâmetros antropométricos dos pés de crianças de 3 a 10 anos de idade.

In: Anais do Simpósio Brasileiro de Biomecânica do Calçado; 2001. p.43-47.

11. Ratzlaff AF. A postura corporal estática e as disfunções de membros inferiores na prática do ballet clássico en pointe. Novo Hamburgo: Universidade Feevale; 2011.

12. Pryzsiezny WL, Formonte M, Pryzsiezny E. Estudo do comportamento da distribuição plantar através da baropodometria em indivíduos sem queixas físicas. Terapia Manual 2003;2(1):28-32.

13. Figueirêdo LC. Avaliação estática do arco longitudinal medial plantar em bailarinas clássicas em Teresina-PI dos 12 aos 17 anos [Dissertação]. São José dos Campos: Universidade do Vale do Paraíba; 2012.

14. Simas JPN, Melo SIL. Padrão postural de bailarinas clássicas.

Rev Educ Fís 2000;11(1):51-7.

15. Grego LG, Gonçalves A, Monteiro HL, Padovani CR, Aragon FF. Agravos músculos esqueléticos em bailarinas clássicas, não clássicas e praticantes de educação física. Arq Ciênc Saúde 2006;13(3):153-61.

16. Guimarães ACA, Simas JPN. Lesões no ballet clássico. Rev Educ Fís 2008;12(2):89-96.

17. Menz HB, Morris ME. Clinical determinants of plantar forces and pressures during walking in older people. Gait & posture 2006;24:229-36.

18. Amaral AS, Higashiama T, Oliveira CS. Análise baropodométrica estática plantar comparativa entre adultos jovens sedentários e bailarinos. X Encontro Latino Americano de Iniciação Cientifica e VI Encontro Latino Americano de Pós Graduação. São Jose dos Campos: Universidade do Vale do Paraíba; 2007.

19. Menezes CRO, Oliveria PMP, Bigi JS, Jorge JG. Avaliação antropométrica dos pés das bailarinas clássicas. Rev Ciênc Saúde 2009; n. especial, 59.

20. Batista CG, Martins EO. A prevalência de dor em bailarinas clássicas. J Health Sci Inst 2010;28(1):47-9.

21. Dore BF, Guerra RO. Sintomatologia dolorosa e fatores associados em bailarinas profissionais. Rev Bras Med Esporte 2007;13(2):77-80.

22. Gonçalves MC, Vaz AF. Dor, domínio do corpo, conformações 23. subjetivas: um estudo sobre o balé. Impulso 2011;(51):85-95.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

201 APÊNDICE

Questionário de Coleta de Dados Nº da Ficha ou matrícula:______________________________Idade___________ Responda cada questão de acordo com as opções apresentadas (Para cada pergunta assinale um único item, com exceção da questão número 3, onde poderão ser assinalados um ou mais itens).

1 – Há quanto tempo pratica ballet? ( ) 2 anos ( ) 3 anos ( ) 4 anos ( ) 5 anos ( ) Mais de 5 anos 2 – Qual a média de prática do ballet por semana (Em horas)? ( ) Até 5 ( ) 6 a 10 ( ) 11 a 15 ( ) 16 a 20 ( ) Mais de 20 3 – Costuma sentir dores na coluna e/ou membros inferiores? (Caso a resposta seja SIM, especifique a região e responda a questão de número 4). ( ) SIM ( ) NÃO ( ) Pés ( ) Pernas ( ) Joelhos ( ) Coxas ( ) Quadris ( ) Coluna 4 – Geralmente, qual a intensidade dessas dores? (Responda de acordo com a Escala Visual Analógica – EVA. Considere 0 como nenhuma dor e 10 como a dor mais intensa possível).

( ) 0 ( ) 1 ( )2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6

( )7

( )8

( )9

( ) 10

Ficha de avaliação Nº da ficha ou matrícula:____________________________________________ Dados referentes às impressões plantares Largura da impressão plantar do médio pé (cm) Pé Direito Pé Esquerdo Classificação morfológica do pé de acordo com o arco plantar ( ) Normal ( ) Plano ( ) Cavo Tipo de pisada ( ) Neutra ( ) Medial ( ) Lateral Pontos de hiperpressões ( ) SIM ( ) NÃO

Largura da impressão plantar do antepé (cm)

202

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Artigo original Obesidade grau II leva a importantes alterações na capacidade cardiorrespiratória Changes of cardiorespiratory capacity in obesity grade II

Juliana Carvalho Schleder, Ft.,M.Sc.*, Fernanda Vieira Simões, Ft.**, Francielly Binotto Barbosa, Ft.***, Doris Naoko Suzumura, Ft., M.Sc.****, Thatiana Moreira de Paiva, Ft. M.Sc.*****, Luiz Claudio Fernandes, D.Sc.****** *Doutoranda em Fisiologia na Universidade Federal do Paraná (UFPR), Fisioterapeuta no Hospital Universitário Regional dos Campos Gerais, **Fisioterapeuta da Clínica de Fisioterapia e Hidroterapia PennaFisio, ***Fisioterapeuta da Clínica de Fisioterapia São Lucas, ****Fisioterapeuta da Prefeitura de Quatro Barras, Especialista em Fisioterapia Oncológica, *****Fisioterapeuta no Hospital Araújo Jorge, Especialista em Fisioterapia Oncológica,******Professor titular do Departamento de Fisiologia da UFPR

Resumo

Introdução: Obesidade é considerada epidemia mundial e um dos maiores problemas de saúde na atualidade, bem como as comorbidades a ela associadas que acarretam alterações nas funções cardiorrespiratórias desses indivíduos. Objetivo: Avaliar parâmetros cardiorrespiratórios em indivíduos sedentários obesos grau II. Os 44 voluntários foram divididos igualmente em dois grupos, obesos (GOS) e eutróficos (GE). Material e métodos: Foram mensuradas variáveis de expansibilidade torácica, força muscular respiratória, pico de fluxo expiratório (PFE), capacidade vital, além das variáveis do teste de caminhada de seis minutos (TC6). Resultados: Comparando os grupos, o GOS apresentou expansibilidade torácica com diferença significativa na inspiração (P = 0,038) e na expiração (P = 0,031) máximas do processo xifoide e na inspiração máxima (P = 0,039) da cicatriz umbilical, e PFE (P < 0,001). No TC6 o GOS apresentou frequência cardíaca (FC) em repouso mais elevada (P = 0,022) no pré-teste e saturação de oxigênio (SpO2) (P = 0,030) e distância percorrida (P < 0,001) menores, e Borg (P < 0,001) maior no pós-teste em relação ao GE. Comparando os parâmetros no pré e pós-TC6 houve alterações significativas da FC, frequência respiratória (FR), SpO2 e escala de Borg (toda com P < 0,001).

Conclusão: A obesidade resulta em várias alterações cardiorrespiratórias importantes, incluindo aumento do trabalho respiratório, diminuição da expansibilidade torácica, obstrução ao fluxo aéreo e diminuição da saturação periférica de oxigênio.

Abstract

Introduction: Obesity is a worldwide epidemic and one of the largest health problems leading to changes in the cardiorespiratory system. Objective: The aim of this study was to evaluate cardiorespiratory features on sedentary obese grade II subjects. Methods: Forty four individuals were divided into two groups referred as eutrophic (EG) and obese (OG). We measured chest expansion, respiratory muscle strength, expiratory peak flow (EPF), vital capacity and physiological variables in the six minute walk test (6MWT). Results: OG group showed a chest expansion with a significant difference in the expiration (P = 0.038) and expiration (P = 0.031) maximum in the xiphoid process and maximal inspiration (P = 0.039) of the umbilicus, and EPF (P < 0.001) when compared to EG group. In the 6MWT, OG showed at the pretest a rest heart rate (HR) higher (P = 0.022) and oxygen saturation (O2) (P = 0.030) and distance traveled (P < 0.001) lower, and Borg scale (P < 0.001) higher in the post-test when compared to GE. Comparison between pre- and post-6MWT was no significant changes in the HR, respiratory rate (RR), SpO2 and Borg scale (all P < 0.001). Conclusion: Sedentary obese individuals grade II have cardiorespiratory alterations, particularly in the chest expansion, EPF, HR, RR and SpO2.

Key-words: obesity, cardiovascular physiological phenomena, physical therapy modalities.

Palavras-chave: obesidade, fenômenos fisiológicos cardiovasculares, modalidades de fisioterapia.

Recebido em 27 de maio de 2016; aceito em 10 de março de 2017.

Endereço para correspondência: Juliana Carvalho Schleder, Rua General Cândido Rondon, 601/52, 84070-020 Ponta Grossa PR, Tel: E-mail: juschleder@yahoo.com.br; Fernanda Vieira Simões: fernandavsimoes@hotmail.com; Francielly Binotto Barbosa: franciellybinotto.fisio@hotmail.com; Doris Naoko Suzumura: doris.suz@gmail.com; Thatiana Moreira de Paiva: thatiana_paiva@hotmail.com; Luiz Claudio Fernandes: lcfer@ufpr.br

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

203

Introdução

Material e métodos

A obesidade é considerada epidemia mundial, presente tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento [1].

Relatórios publicados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) apresenta uma estimativa para 2015 de 2,3 bilhões de adultos acima do peso e, destes, cerca de 700 milhões, obesos, chamando a atenção para a epidemia global de obesidade e a necessidade de prevenção primária do excesso de peso [2].

Pode ser definida de forma simplificada, como uma doença caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal que pode prejudicar a saúde. A obesidade é consequência do balanço energético positivo, que acarreta repercussões à saúde com perda importante não só na qualidade como na quantidade de vida [3].

Em relação ao diagnóstico, há várias determinações quanto ao tipo de distribuição de gordura, as quais podem ser usadas de forma simultânea ou não. Os índices antropométricos mais utilizados são: índice de massa corporal (IMC) que infere o grau nutricional do indivíduo [4], relação cintura quadril (RCQ) [5] que avalia o acúmulo de gordura na região abdominal e visceral [6], e a circunferência abdominal (CirAb) [7], que é um bom preditor de risco para doenças metabólicas e que dá o percentual de gordura corporal do indivíduo.

A obesidade é um dos maiores problemas de saúde da atualidade, devido às comorbidades associadas: cálculo na vesícula biliar [8], doenças cardiovasculares incluindo hipertensão arterial, dislipidemia [9], resistência insulínica, considerada precursora de diabetes mellitus do tipo 2 [10], maior chance de desenvolver placas ateroscleróticas [11], embolia pulmonar [12] e síndrome da apneia obstrutiva do sono [13]. Essas comorbidades acarretam, direta ou indiretamente, alterações nas funções cardiorrespiratórias desses indivíduos. Ou seja, a capacidade funcional dos obesos é reduzida, gerando um ciclo vicioso entre o aumento da obesidade e a diminuição da capacidade física, o que piora os índices de comorbidades e a mortalidade.

Em obesos mesmo sem comprometimento pulmonar, o sistema de transporte de gases é alterado acarretando intolerância ao exercício devido, também, ao aumento do esforço respiratório dado pelo excesso de adiposidade ao redor do tórax e abdômen [12].

A maior incidência de obesidade é a classificada como severa ou grau II, ou seja, IMC entre 35,0 e 39,9 kg/m2.

Indivíduos classificados com obesidade grau I e II possuem uma maior susceptibilidade para alterações funcionais respiratórias [13]. No entanto, na literatura, observam-se lacunas de estudos no que se refere a alterações cardiorrespiratórias nos indivíduos com obesidade grau II. O objetivo deste trabalho foi mensurar parâmetros cardiorrespiratórios em pacientes sedentários obesos grau II.

Trata-se de estudo prospectivo de caráter descritivo, aprovado pelo Comitê de Ética de Centro de Ensino Superior dos Campos Gerais sob o número 511/CEP. O presente estudo abrangeu voluntários divididos em dois grupos: eutróficos (GE) que foi o grupo controle, e grupo obeso sedentário (GOS).

Foram incluídos 52 indivíduos não tabagistas, sedentários, de ambos os gêneros, com idade entre 18 e 60 anos, IMC entre 35,0 e 39,9 para o GOS e até 24,9 para o GE. Destes, 8 foram excluídos: 3 por serem portadores de alterações neurológicas dificultando o entendimento do teste e 5 por já terem realizado a cirurgia de gastroplastia. Portanto, a amostra foi constituída de 44 voluntários, 22 em cada grupo, que foram constituídos de 12 voluntárias do sexo feminino e 10 do sexo masculino, com idade de 35,63 (± 11,77) anos. Foi realizada uma avaliação inicial para coleta dos dados físicos e características pessoais dos indivíduos. Em seguida, todos os voluntários foram submetidos à avaliação pneumofuncional para avaliação de parâmetros da mecânica respiratória como: expansibilidade torácica, força respiratória, capacidade vital (CV) e pico de fluxo expiratório (PFE).

Na avaliação da expansibilidade torácica realizada por cirtometria, o voluntário foi posicionado na posição ortostática, coluna ereta, olhando para o horizonte com os membros superiores relaxados ao longo do tronco e os membros inferiores em posição de passo. Foram mensurados três pontos de referência: prega axilar, apêndice xifóide e linha umbilical, utilizando-se de fita métrica flexível posicionada logo abaixo de cada ponto, demarcado com o auxílio de lápis dermatográfico. As medidas da cirtometria foram realizadas em três momentos: repouso, após uma inspiração profunda, lenta e máxima até a capacidade pulmonar total e após uma expiração máxima, lenta, até o volume residual. Todos esses valores foram registrados em centímetros.

Para a verificação da força muscular do conjunto da caixa torácica como um todo, foi utilizado um manovacuômetro (Comercial Médica®), a partir do qual, foram avaliados a pressão inspiratória máxima (PiMax) e a pressão expiratória máxima (PeMax). Durante essas mensurações o voluntário foi posicionado sentado a 90º em cadeira com encosto, com os pés apoiados no chão, e membros superiores relaxados sobre os membros inferiores, clip nasal e adaptador bucal com orifício de aproximadamente 2 mm de diâmetro para evitar a elevação da pressão intra-oral através do escape de ar.

Para a mensuração da PiMax, a inspiração se iniciou a partir do volume residual, isto é, após uma expiração profunda, depois o pesquisador pediu para o voluntário fazer uma inspiração forte sustentando a pressão por aproximadamente 2 segundos. Já para a mensuração da PeMax, o voluntário começou no nível da capacidade pulmonar total, isto é, após uma inspiração profunda e, então, uma expiração forçada sustentando a pressão por 2 segundos. Para ambas as avaliações,

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

204

foi considerado o maior valor após três tentativas e a unidade de medida utilizada foram milímetros de mercúrio (mmHg).

Para a mensuração da CV foi utilizado o espirômetro de incentivo a volume, Voldyne®. O voluntário permaneceu sentado inclinado a 90º e orientado a fazer uma expiração máxima e, logo em seguida, inspirar o máximo possível.

Também, foram realizadas três manobras e considerada a de maior valor. A unidade de medida utilizada foram litros (L).

Para a mensuração do PFE foi utilizado o aparelho Peak Flow® e, com um clip nasal, o voluntário foi orientado a ajustar os lábios ao bocal de maneira a não permitir escape aéreo e executar uma inspiração profunda seguido de uma expiração rápida sem utilizar o músculo bucinador.

Também foram realizadas três manobras considerando a de maior valor e a unidade de medida utilizada foi litros por minuto (L/min).

A última etapa desta pesquisa consistiu na avaliação cardiorrespiratória aplicando-se o teste de caminhada de seis minutos (TC6). O voluntário foi posicionado sentado em repouso de 15 minutos antes da realização do teste, a fim de estabilizar parâmetros vitais em níveis basais.

Passado esse período, foi mensurado a FC com o uso de um frequencímetro digital (Geratherm®), FR contando-se respirações por minuto com o auxílio de cronômetro digital portátil (Instrutherm® modelo CD – 2800); e PA com o uso de estetoscópio (Rappaport marca Premium®) e esfigmomanômetro marca (Diasyst®) e SpO2 utilizando oxímetro (Nanon®). Esses mesmos parâmetros foram reavaliados após a realização do TC6.

O TC6 foi executado em um corredor de 30 metros de comprimento por 5 metros de largura, onde foram dispostos cones a uma distância de 3 metros entre eles, que indicavam a distância que o voluntário percorreu. O piso foi marcado com um “X” no início e no final do percurso, para que o voluntário não diminuísse a distância a ser percorrida.

Os voluntários foram informados como deveriam seguir as orientações pré-teste de acordo com as recomendações de Rondelli et al. [14], sendo orientados a caminhar o mais longe possível no tempo previsto, sem correr. Durante o teste, eles foram estimulados verbalmente e indicados sobre o tempo a cada minuto.

Junto ao TC6 foi aplicada a escala de Borg modificada que é um marcador descritivo de esforço físico subjetivo a cada número par, onde cada número corresponde um esforço. As quantificações do esforço percebido e da FC estão linearmente relacionadas à intensidade da atividade física.

Inicialmente o teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para verificar a distribuição dos dados. Constatada a não distribuição normal, os dados foram descritos em média e desvio padrão, e a estatística analítica foi realizada com aplicação do teste não paramétrico U de Mann-Whitney para amostras independentes. A significância estatística foi estipulada em 5%.

Resultados A média do IMC no GOS foi de 36,72 (± 1,15) kg/m2, sendo a máxima de 38,81 kg/m2 e a mínima de 35,15 kg/m2 enquanto a RCQ foi de 0,87 (± 0,07) cm, com máxima de 0,99 cm e mínima de 0,73 cm. A CirAb dos homens foi de 109 (± 11,60) cm, com máxima de 125 cm e mínima de 89 cm e das mulheres foi de 94,17 (± 11,77) cm, com máxima de 112 cm e mínima de 79 cm. A média do percentual de gordura corporal (%CG) do grupo foi de 47,19 (± 12,95)% com máxima de 60,79% e mínima de 26,76%.

Em relação aos hábitos de vida do GOS, 5 eram etilistas e 17 voluntários não; quando questionados a respeito de seus hábitos alimentares, 9 voluntários relataram possuir alimentação balanceada, 2 referiram ter alimentação a base de verduras, 5 a base de proteínas e 6 alimentavam-se predominantemente de carboidratos.

A Tabela I mostra os valores obtidos na cirtometria de ambos os grupos. Os dados referentes à expansibilidade torácica intergrupos, em todos os momentos, estão apresentados na Tabela II, onde foi encontrada diferença estatisticamente significativa durante a inspiração e expiração máxima no processo xifoide, e inspiração máxima na cicatriz umbilical. Os resultados da avaliação da PiMax e PeMax, forças musculares inspiratória e expiratória respectivamente, da CV e do PFE, em ambos os grupos, estão descritos na Tabela III onde apenas o PFE apresentou diferença estatisticamente significativa.

Tabela I - Cirtometria.

Região Linha axilar

Processo xifóide Cicatriz umbilical

Momento Repouso Inspiração máxima Expiração máxima Repouso Inspiração máxima Expiração máxima Repouso Inspiração máxima Expiração máxima

Eutróficos 89 (± 9) 91 (± 9) 88 (8) 85 (8) 87 (8) 85 (9) 85 (8) 87 (8) 85 (9)

Obesos 108 (± 10) 111 (± 10) 107 (± 11) 105 (± 12) 106 (± 11) 105 (± 11) 105 (± 12) 106 (± 11) 105 (± 11)

Os dados estão expressos como média (desvio-padrão) e expressos em cm.

Tabela II - Variância da cirtometria em relação ao repouso.

Região Linha axilar Processo xifóide Cicatriz umbilical

Momento Inspiração máxima Expiração máxima Inspiração máxima Expiração máxima Inspiração máxima Expiração máxima

Eutróficos 2 (2) -1 (1) 2 (2) -1 1) 1 (1) 0 (1)

Obesos 3 (1) -1 (1) 1 (2) 0 (2) 0 (3) 0 (1)

P 0,425 0,108 0,038 0,031 0,039 0,397

Os dados estão expressos como média (desvio-padrão) e expressos em cm. Análise para verificação da existência de

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

205

diferença entre as variáveis foi feita a partir do teste não paramétrico U de Mann-Withney. Adotado valor de significância estatística quando p < 0,05.

Tabela III - Avaliação pneumofuncional.

PiMax (cm H2O) PeMax (cm H2O)

CV (mL) PFE (L/min)

Eutróficos -75 (22) 69 (14) 1943 (645)

Obesos -72 (19) 65 (18) 1818 (524)

362 (76)

195 (36)

P 0,813 0,855 0,660 < 0,001

PiMax (pressão inspiratória máxima), PeMax (pressão expiratória máxima), CV (capacidade vital), PFE (pico de fluxo expiratório). Os dados estão expressos como média (desvio-padrão), com valores arredondados.

As variáveis cardiorrespiratórias avaliadas no pré-TC6 estão descritos na Tabela IV, onde encontramos diferença estatisticamente significativa da variável FC. Também na Tabela IV estão os dados das variáveis mensuradas no pós-TC6, nos quais foram observadas diferenças estatisticamente significativas nas variáveis SpO2, escala de Borg e distância percorrida quando comparadas ao controle. Na verificação da diferença estatística dos parâmetros pré e pós-TC6 do GOS, através do teste não paramétrico de Wilcoxon para dados pareados, encontrou-se os seguintes valores de P: SpO2 (P < 0,001), FC (P < 0,001), FR (P < 0,001), pressão sistólica (P = 0,684), pressão diastólica (P = 0,160) e esforço subjetivo (P < 0,001). Alterações significativas nessas variáveis já eram esperadas, uma vez que o TC6 é teste submáximo de esforço.

Contudo, a variável pressão arterial não apresentou diferença estatisticamente significativa.

Discussão Neste estudo a prevalência de obesidade foi do sexo feminino, com idade média de 35,63 (± 11,77) anos. Esse resultado está de acordo com os dados recentemente divulgados pelo Ministério da Saúde sobre a obesidade no Brasil em que foi apontado que a taxa de obesidade não é muito diferente entre os dois gêneros, porém maior entre as mulheres, com 18,2% enquanto entre os homens a taxa é de 17,9%. Em relação à idade,

o índice de obesidade triplica na comparação entre 18 e 24 anos e 35 e 44 anos que sai de 8,5% para 22%, respectivamente [15].

As possíveis complicações relacionadas às doenças crônicas em indivíduos obesos estão bem estabelecidas [16]. A obesidade está associada com morbidades múltiplas, incluindo risco de diabetes, hipertensão, doenças cardíacas, apneia do sono e câncer [17,18]. Nossos dados reportam IMC médio no GOS de 36,72 (± 1,15) kg/m2, indicando alto risco de desenvolver doenças crônicas nesses indivíduos.

A aferição da CirAb reflete de forma indireta o conteúdo de gordura visceral. Os valores médios da CirAb tanto dos homens (109 cm) quanto das mulheres (94,16 cm) estão dentro dos valores estabelecidos pela OMS que preconiza o ponto de corte de 94 cm para homens e 80 cm para mulheres como corte para risco cardiovascular aumentado. Na população brasileira, alguns estudos indicam que estes níveis são bons preditores de risco para doenças metabólicas, principalmente hipertensão arterial. No entanto, poucos estudos no Brasil avaliaram a adequação do uso desse indicador, bem como os pontos de corte mais adequados para a população brasileira [19].

Na presente pesquisa, 37% eram não etilistas e 20% referiram ter uma alimentação balanceada. O que contradiz, em partes, as afirmações da literatura [20] onde relatam que hábitos de vida inadequados em relação ao consumo de álcool, fumo, má alimentação, sedentarismo entre outros, podem acarretar grande probabilidade de obesidade. Todos os voluntários estudados eram sedentários, o que pode explicar como este estilo de vida pode ter contribuído para o desenvolvimento de obesidade da amostra.

Ainda, um estudo recente que avaliou a associação entre fatores de risco cardiovascular e indicadores antropométricos de obesidade encontrou significativa associação da alteração do perfil lipídico, HAS, síndrome metabólica, resistência insulínica e, inclusive, o sedentarismo, como os principais indicadores antropométricos de obesidade. Os autores chamam a atenção que todos os fatores de risco cardiovascular analisados neste estudo são modificáveis, por isso, reforçam a importância de incentivar a adoção de um estilo de vida mais saudável [21].

Tabela IV - Parâmetros cardiorrespiratórios do pré e pós-TC6 e suas comparações.

GE GOS GE vs GOS GE GOS GE vs GOS Pré vs Pós-TC6

Pré

Pós

SpO2 (%)

FR (rpm)

FC (bpm)

97(1) 96(1) 0,169 96(1) 95(1) 0,030 < 0,001

19(1) 19(1) 0,522 22(2) 23(3) 0,141 < 0,001

81(6) 79(7) 0,022 90(8) 94(14) 0,768 0,001

Diastólica (mmHg) 75(5) 75(10) 0,748 75(6) 77(6) 0,559 0,160

Sistólica (mmHg) 118(5) 119(10) 0,878 120(7) 115(23) 0,781 0,684

Borg

Distância percorrida (m)

0(0) 0(0) 1,000 1(1) 3(1) < 0,001 < 0,001

611(35) 550(41) < 0,001 -

GE (grupo eutrófico), GOS (grupo obeso sedentário), SpO2 (saturação periférica de O2), FR (frequência respiratória), FC (frequência cardíaca), Diastólica (pressão arterial diastólica), Sistólica (pressão arterial sistólica), Borg (Escala de Borg). Os dados estão expressos como média (desvio-padrão) com valores arredondados e valores de P.

206

Verificou-se que o GOS possui tendência a apresentar um padrão respiratório apical, apresentando maior mobilidade ou diferença na inspiração e expiração máximas na linha axilar em relação ao repouso, acredita-se que isso ocorra devido a compressão extrínseca do tecido adiposo que se localiza em maior quantidade nas regiões basais pulmonares em relação às apicais. Além disso, o GOS apresentou expansibilidade torácica significativamente menor em relação ao GE na inspiração máxima avaliada na região do processo xifóide e da cicatriz umbilical e na expiração máxima na região do processo xifóide. Essa alteração da expansibilidade torácica em indivíduos obesos, sem outras enfermidades, foi relatada previamente em outro estudo [22]. A complacência da parede torácica no obeso é menor devido à deposição de tecido adiposo no tórax e abdômen, o que determina consequente retração elástica e redução da distensibilidade das estruturas extrapulmonares.

A obesidade afeta a fisiologia respiratória de repouso e a de exercício, e produz padrão ventilatório restritivo caracterizado por redução do volume expiratório de reserva [23].

Ademais, a obesidade diminui a função pulmonar e pode ter efeitos negativos sobre a força e a resistência da mecânica respiratória [24]. No entanto, as médias da PiMax e da PeMax do GOS não diferiram significativamente do GE. Estudos que investigam índices de força muscular respiratória em pacientes obesos comparando-os com indivíduos eutróficos ou com valores normais não apresentam resultados consistentes [25-27].

Kelly et al. [25] não encontraram resultados significativos nos valores de PiMax entre indivíduos obesos (com uma média de 183% do peso previsto) e indivíduos com uma média de 99% do peso. Sarikaya et al. [26] mostraram uma PiMax significativamente reduzida em indivíduos obesos sem diferença significativa em comparação com indivíduos eutróficos. Castello et al. [28] analisaram PiMax e PeMax em 12 mulheres com obesidade mórbida e verificou que as pressões respiratórias máximas estavam claramente reduzidas, possivelmente devido à redução da complacência pulmonar e redução na mobilidade do diafragma.

Já os resultados de Cataneo e Magnani [27] e Gonçalves et al. [29], que avaliaram as pressões respiratórias máximas de 99 e 39 indivíduos obesos mórbidos, respectivamente, sugeriram que a obesidade em si não teria impacto negativo na força muscular respiratória.

Além do aumento no trabalho respiratório, no indivíduo obeso, há uma elevação do diafragma, que quando contrai age sob pressão de um abdômen distendido [31-32]. Essa ‘sobrecarga’ desencadeia uma variedade de mecanismos na atividade dos músculos respiratórios e causa um efeito de treinamento a longo prazo, o que pode aumentar a força muscular [26,31].

Além disso, estudos com animais mostram que cronicamente o aumento pressão intra-abdominal induz várias alterações histológicas e celulares na composição de músculos abdominais, especialmente o reto abdominal e diafragma [32-33]. Foram observadas alterações na composição das fibras musculares com uma proporção aumentada de fibras musculares tipo II que são fibras de contração rápida [32-33].

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

O PFE mede a velocidade do ar expirado através de um aparelho portátil e é uma medida simples, quantitativa e reprodutível que permite avaliar o grau de obstrução das vias aéreas. Na presente pesquisa, verificou-se que o GOS apresentou diminuição significativa em relação ao GE. Isso pode ser explicado pelo fato da obesidade resultar em obstrução ao fluxo aéreo causado pelo aumento da resistência em vias aéreas de menor calibre em baixos volumes pulmonares associada à redução do volume de reserva expiratória [23]. A obesidade também pode causar alterações no padrão respiratório, com trocas rápidas e superficiais e pode induzir a responsividade brônquica por mecanismos imunológicos.

Já no aspecto cardiorrespiratório, verificou-se que os voluntários do GOS apresentaram FC em repouso significativamente mais elevada que dos voluntários do GE, o que já era esperado. A FC de repouso é geralmente elevada, refletindo um aumento do débito cardíaco em repouso que se eleva à custa de aumento no volume total de sangue circulante, ocasionando um estado de pré-carga cronicamente elevada, o que favorece aumento nas dimensões ventriculares, levando ao desenvolvimento de hipertrofia ventricular do tipo excêntrica [34]. Esse aumento já foi descrito anteriormente por Ora et al. [35], no entanto os autores não encontraram diferença significativa entre os grupos (obesos e eutróficos), provavelmente, pelo fato da sua amostra ser composta por apenas 12 indivíduos em cada grupo.

No pós-TC6 o GOS apresentou SpO2 significativamente menor, além de referirem maior esforço em relação ao GE. Acredita-se que essa queda na SpO2, possivelmente tenha sido causada pela restrição da capacidade ventilatória máxima encontrada em obesos [36] e esse aumento no esforço tenha contribuído para uma distância percorrida significativamente menor. No entanto, quando comparado com outros estudos envolvendo pacientes obesos, essa distância foi semelhante (512,4 ± 48) à percorrida pelo grupo de obesos saudáveis da pesquisa de Tuttle, Sinacore e Mueller [37] e maior (420 ± 112) do que a distância percorrida pelos participantes do estudo de Launois et al. [38] que avaliaram 45 adultos obesos.

Devido a limitações de recursos não foram possíveis mensurações mais precisas como espirometria, pletismografia e ergoespirometria, para avaliação de volumes e capacidades além do consumo de oxigênio durante a caminhada.

Conclusão Comparando os parâmetros no pré e pós-TC6 verificou-se que os obesos apresentaram grande esforço cardiorrespiratório após o teste, pois as variáveis FC, FR e SpO2 sofreram alterações significativas. Esforço esse confirmado também através da avaliação da escala de Borg.

A obesidade resulta em várias alterações cardiorrespiratórias importantes, incluindo aumento do trabalho respiração, diminuição da expansibilidade torácica, obstrução ao fluxo aéreo e diminuição da saturação periférica de oxigênio.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Sugerem-se novas pesquisas para avaliação de volumes e capacidades pulmonares, além do consumo de oxigênio durante o exercício.

Referências 1. Cavalcanti CBS, Carvalho SCBE, Barros MVG. Indicadores antropométricos de obesidade abdominal: revisão dos artigos indexados na biblioteca SCIELO. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum 2009;11(2):217-25.

2. World Health Organization (OMS). Obesity and overweight. Fact sheet; 2015:311.

3. Mendonça CP, Anjos LA. Aspectos das práticas alimentares e da atividade física como determinantes do crescimento do sobrepeso/ obesidade no Brasil. Cad Saúde Pública 2003;20(3):698-709.

4. Sampaio LR, Figueiredo VC. Correlação entre o índice de massa corporal. Rev Nutr 2005;18(1):53-61.

5. Soar C, Vasconcelos FAG, Assis MAA. A relação cintura quadril e o perímetro da cintura associados ao índice de massa corporal em estudo com escolares. Cad Saúde Pública 2004;20(6):1609-16.

6. Barbosa PJB, Lessa I, Almeida Filho N, Magalhães LBNC, Araújo J. Critério de obesidade central em população brasileira: impacto sobre a síndrome metabólica. Arq Bras Cardiol 2006;87(4):407-14.

7. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (ABESO). Diretrizes Brasileiras de Obesidade 2009/2010.

ABESO: Associação Brasileira para o Estudo da obesidade e da Síndrome Metabólica. 3. ed. Tapevi: São Paulo: Ac farmacêutica; 2009.

8. Francisch RPP, Pereira LO, Freitas CS, Klopfer M, Santos RC, Vieira P et al. Obesidade: atualização sobre sua etiologia, morbidade e tratamento. Rev Nutr 2000;13(1):17-28.

9. Carneiro G, Faria NA, Ribeiro Filho FF, Guimarães A, Lerário D, Ferreira SRG, et al. Influência da dis­tribuição da gordura corporal sobre a prevalência de hipertensão arterial e outros fatores de risco cardio­vascular em indivíduos obesos. Rev Assoc Med Bras 2003;49(3):306-11.

10. Akinci G, Akinci B, Coskun S, Bayindir P, Hekimosoy Z, Ozmen B. Evaluation of markers of inflammation, insulin resistance and endothelial dysfunction in children at risk of overweight. Hormones 2008;7(2):156-62.

11. Lopes HF. Hipertensão e inflamação: papel da obesidade. Rev Bras Hipertens 2007;14(4):239-44.

12. Rasslan Z, Junior RS, Stirbulov R, Fabbri RMA, Lima CAC. Avaliação da função pulmonar na obesidade graus I e II. J Bras Pneumol 2004;30(6)508-14.

13. Robichaud-Hallé L, Beaudry M, Fortin M. Obstructive sleep apnea and multimorbidity. Pulmonary Medicine 2012;12:60:2-7.

14. Rondelli RR, Oliveira AN, Corso SD, Malaguti C. Uma atualização e proposta de padronização do teste de caminhada dos seis minutos.

Fisioter Mov 2009;22(2):249-59.

15. Ministério da Saúde (MS). Dados da vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. 2006. [citado 2013 Jan 11]. Disponível em: URL://http: tabnet.datasus. gov.br/cgi/vigitel/vigteldescr.htm 16. Gigante DP, Moura EC, Sardinha LMV. Prevalência de excesso de peso e obesidade e fatores associados, Brasil, 2006. Rev Saúde Pública 2009;43(suppl.2):83-89.

17. Ahima R. Digging deeper into obesity. J Clin Invest 2011;121(6):2076-79.

18. Dijkshoorn H, Ujcic-Voortman JK, Viet L, Verhoeff AP, Uitenbroek DG. Ethnic variation in validity of the estimated obesity

207 prevalence using self-reported weight and height measurements.

BMC Public Health 2011;11:408.

19. Ferreira MG. Acurácia da circunferência da cintura e da relação cintura/quadril como preditores de dislipidemias em estudo transversal de doadores de sangue de Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. Cad Saúde Pública 2006;22(2):307-14.

20. Carvalho CA, Fonseca PCA, Basbosa JB, Machado SP, Santos AM, Dilva AAM. Associação entre fatores de risco cardiovascular e indicadores antropométricos de obesidade em universitários de São Luís, Maranhão, Brasil. Ciência Saúde Coletiva 2015;20(2):479-90.

21. Nobre MRC, Domingues RZL, Silva AR, Colugnati FAB, Taddei JAAC. Prevalências de sobrepeso, obesidade e hábitos de vida associados ao risco cardiovascular em alunos do ensino fundamental.

Rev Assoc Med Bras 2006;52 (2):118-24.

22. Silva KS, Nahas MV, Hoefelmann LP, Lopes AS, Oliveira ES. Associações entre a atividade física, índice de massa corporal e comportamentos sedentários em adolescentes. Rev Bras Epidemiol 2008;11(1):159-68.

23. Rasslan Z. Função pulmonar e obesidade. Rev Bras Clin Med 2009;7:36-9.

24. Koenig SM. Pulmonary complications of obesity. Am J Med Sci 2001;321(4):249-79.

25. Kelly TM, Jensen RL, Elliott CG, Crapo RO. Maximum respiratory pressures in morbidly obese subjects. Respiration 1988;54:73-7.

26. Sarikaya S, Cimen OB, Gokcay Y, Erdem R. Pulmonary function tests, respiratory muscle strength, and endurance of persons with obesity. Endocrinologist 2003;13:136-41.

27. Magnani KL, Cataneo AJM. Respiratory muscle strength in obese individuals and influence of upper-body fat distribution. Sao Paulo Med J 2007;125:215-9.

28. Castello V, Simoes RP, Bassi D, Mendes RG, Borghi-Silva A. Força muscular respiratória é marcantemente reduzida em mulheres obesas mórbidas. Arq Med ABC 2007;32(2):74-7.

29. Gonçalves MJ, do Lago ST, Godoy Ede P, Fregonezi GA, Bruno SS. Influence of neck circumference on respiratory endurance and muscle strength in the morbidly obese. Obes Surg 2011;21:1250-6.

30. Wei YF, Wu HD. Candidates for bariatric surgery: morbidly obese patients with pulmonary dysfunction. J Obes 2012; 878371-77.

31. Parreira VF, Matos CM, Athayde FT, Moraes KS, Barbosa MH, Britto RR, et al. Evolution of respiratory muscle strength in post-operative gastroplasty. Rev Bras Fisioter 2012;16(3):225-30.

32. Kotidis EV, Papavramidis TS, Ioannidis K, Cheva A, Lazou T, Michalopoulos N et al. The effect of chronically increased intra-abdominal pressure on rectus abdominis muscle histology an experimental study on rabbits. J Surg Res 2011;171(2):609-14.

33. Papavramidis TS, Kotidis E, Ioannidis K, Cheva A, Lazou T, Koliakos G, et al. The effects of chronically increased intra-abdominal pressure on the rabbit diaphragm. Obes Surg 2012; 22(3):487-92.

34. Alpert MA. Obesity cardiomyopathy: pathophysiology and evolution of the clinical syndrome. Am J Med Sci 2001;321:225-36.

35. Ora J, Laveneziana P, Wandell K, Preston M, Webb KA, O’Donnell DE. Effect of obesity on respiratory mechanics during rest and exercise in COPD. J Appl Physiol 2011;111(1): 10-19.

36. Piper AJ, Grunstein RR. Big breathing: the complex interaction of obesity, hypoventilation, weight loss, and respiratory function.

J Appl Physiol 2010;108(1):199-205.

37. Tuttle LJ, Sinacore DR, Mueller MJ. Intermuscular adipose tissue is muscle specific and associated with poor functional performance.

J Aging Res 2012; ID 172957:7.

38. Launois C, Barbe C, Bertin E, Nardi J, Perotin J-M, Dury S, et al.

The modified Medical Research Council scale for the assessment of dyspnea in daily living in obesity: a pilot study. Pulmonary Medicine 2012;12:61:1-7.

208

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Artigo original Efeitos agudos e subagudos de uma sessão de montaria a cavalo sobre variáveis cardiovasculares de indivíduos jovens e saudáveis Acute and subacute effects of a horseback riding session on cardiovascular variables in young healthy subjects Denise de Barros Rigoni, Ft.*, Luciana Laureano Paiva, Ft., D.Sc.**, Rubens Severo de Souza, Ft.*** *Acadêmica de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre/RS, **Professora Adjunta do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre/RS, ***Fisioterapeuta sócio-proprietário da Equoterapia Paraíso, Porto Alegre e Alvorada/RS

Resumo

A Equoterapia utiliza o cavalo como instrumento terapêutico que proporciona diversos benefícios terapêuticos, porém as alterações fisiológicas oriundas da montaria ainda não estão bem esclarecidas e pesquisas existentes apresentam resultados divergentes. Este estudo teve como objetivo verificar os efeitos agudos e subagudos de uma sessão de montaria a cavalo na frequência cardíaca (FC) e pressão arterial (PA). Tratou-se de uma pesquisa quantitativa experimental com 20 indivíduos jovens saudáveis (22,4 ± 2,7 anos) que realizaram uma sessão de montaria. Avaliaram-se os desfechos FC e PA pré e pós-intervenção e dez minutos após o seu término. A FC aumentou após a intervenção ao passo e ao trote (p < 0,001) e retornou aos valores iniciais dez minutos após o seu término. A PA não apresentou diferença significativa imediatamente após a montaria; entretanto a PA sistólica reduziu-se dez minutos após o término da intervenção (p < 0,05) e apresentou efeito hipotensor nos homens quando comparado aos valores iniciais (p < 0,05). As mulheres apresentaram valores de FC mais altos e de PA mais baixos do que os homens em todos os momentos avaliados (p < 0,05). Conclui-se que uma sessão de montaria a cavalo ao passo e ao trote é capaz de gerar efeitos sobre o sistema cardiovascular de indivíduos jovens saudáveis.

Palavras-chave: terapia assistida por cavalos, fenômenos fisiológicos cardiovasculares, pressão arterial, frequência cardíaca, exercício.

Abstract

Therapeutic horseback riding uses the horse as a therapeutic tool which provides many therapeutic benefits; however the physiological changes resulting from the horse riding are not well understood yet and existing researches show divergent results. The aim of this study was to investigate the acute and subacute effects of a horseback riding session in heart rate (HR) and blood pressure (BP). This was an experimental quantitative research with 20 young healthy subjects (22.4 ± 2.7 years old) who held a horseback riding session.

The HR and BP outcomes were assessed pre- and post-intervention and 10 minutes after the end of the intervention. HR increased after the intervention while walk and trot (p < 0.001) and returned to baseline 10 minutes after its completion. BP showed no significant difference immediately after the horse riding; however, systolic BP was reduced 10 minutes after the end of the intervention (p < 0.05) and showed hypotensive effect in men when compared to baseline (p < 0.05). Women had higher values of HR and lower BP than men in all evaluated moments (p < 0.05). It was concluded that a horseback riding session (walk and trot) is able to inducing effects on the cardiovascular system of young healthy subjects.

Key-words: equine-assisted therapy, cardiovascular physiological phenomena, blood pressure, heart rate, exercise.

Recebido em 19 de junho de 2016; aceito em 10 de março de 2017.

Endereço para correspondência: Denise de Barros Rigoni, Rua Gonçalves Dias, 170/1001, 90130-060 Porto Alegre RS, Tel: (51) 34070840, E-mail: denirigoni@hotmail.com; Luciana Laureano Paiva: lucianalaureanopaiva@gmail.com; Rubens Severo de Souza: ft.rubens@gmail.com

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Introdução A montaria a cavalo representa uma das principais estratégias empregadas na Equoterapia, a qual é baseada nos princípios, fundamentos e técnicas da equitação básica, utilizando o cavalo como instrumento terapêutico em uma abordagem interdisciplinar, nas áreas da saúde, educação e equitação, trazendo benefícios físicos e psíquicos e visando o desenvolvimento biopsicossocial do indivíduo [1,2].

O cavalo realiza movimentos sequenciados e simultâneos que resultam em um movimento tridimensional complexo [3], provocando oscilações nos mesmos planos do movimento humano. Através da transmissão desses movimentos ao corpo do cavaleiro, a montaria pode proporcionar diversos benefícios aos tecidos e sistemas corporais do mesmo [1].

Dentre os principais benefícios promovidos com a Equoterapia podem ser destacados a modulação do tônus muscular, melhora do controle de tronco, da marcha, do equilíbrio, da coordenação, da flexibilidade e da força muscular, correção de padrões de movimentos anormais e integração sensorial [4,5].

Sob outra perspectiva, sabe-se também que o movimento rítmico e repetido do cavalo influencia a circulação sanguínea, auxiliando a sua fluidez, além de melhorar a respiração e o metabolismo [1,6,7]. A demanda energética e metabólica durante a sessão de Equoterapia também pode provocar adaptações em variáveis fisiológicas, como na frequência cardíaca (FC) e pressão arterial (PA). Entretanto, os mecanismos envolvidos nas alterações fisiológicas ainda não estão bem esclarecidos [8], principalmente com relação às respostas cardiorrespiratórias, devido a uma série de fatores que dificultam a precisão de sua mensuração [9].

Os efeitos fisiológicos oriundos do ato de assistir vídeos ou da interação com animais se tornaram tema de estudos, os quais apresentaram achados semelhantes, indicando decréscimo da FC e da PA [10-12]. Porém os efeitos que a montaria a cavalo pode gerar sobre essas variáveis ainda são pouco elucidados. Pesquisas já realizadas demonstraram aumento na FC durante ou após a montaria [13-16], redução da PA e manutenção da FC após a montaria [8,17].

Diante da escassez de publicações científicas a respeito do comportamento da FC e da PA relacionadas à montaria a cavalo, além de divergências entre os resultados dos estudos realizados com populações e metodologias distintas, justifica-se a realização desta investigação. Portanto, o presente estudo se propõe a verificar os efeitos agudos e subagudos de uma única sessão de montaria a cavalo na FC e PA de indivíduos jovens saudáveis.

Material e métodos Pesquisa quantitativa do tipo experimental, com delineamento semiexperimental [18], realizada no centro de Equoterapia Paraíso, em Alvorada/RS, de abril a julho de 2015.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

209

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, sob parecer de nº 1.025.916. Foram respeitados os princípios éticos para o desenvolvimento de pesquisa experimental com seres humanos, conforme Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Todos os participantes leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido anteriormente a sua participação na pesquisa.

Amostra

O cálculo amostral foi realizado através de fórmula baseada na estimativa da média populacional [19], utilizando valores de média e desvio padrão dos estudos de Westerling [13] para FC (resultando em n = 6) e de Uchiyama, Ohtani e Ohta [8] para PA (resultando em n = 13), por avaliarem indivíduos saudáveis, semelhante à população do presente estudo. Foi considerado um nível de significância de 5% e erro de estimativa de 10%, além de acréscimo de 40% prevendo-se perdas sobre o maior valor encontrado. Assim, o cálculo amostral apontou um n = 19, entretanto para manter a homogeneidade entre os sexos o tamanho amostral total foi de 20 participantes (10 homens e 10 mulheres).

A amostra foi não-probabilística intencional e os voluntários foram selecionados conforme os critérios estabelecidos.

Foram incluídos no estudo indivíduos saudáveis, de ambos os sexos, com idades entre 18 e 30 anos, sedentários ou irregularmente ativos [20]. Os critérios de exclusão corresponderam a prática de montaria a cavalo de forma regular (ao menos uma vez por semana) em algum momento da vida, alterações cardiovasculares, PA de repouso > 140/90 mmHg, fobia de montar a cavalo, índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/ m2 (obesidade), hérnia de disco, escoliose estrutural > 30°, ferimentos abertos, asma brônquica ou alergias atreladas ao pelo do cavalo ou areia, ser tabagista, ser considerado ativo ou muito ativo pelo Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ - versão curta) [20].

Avaliações e desfechos

Para a verificação da FC foi utilizado um monitor cardíaco unissex digital Polar FT1 (Polar Electro, Kempele, Finlândia) e, para obtenção dos dados de PA, um monitor de PA automático de mesa Microlife BP A100 (Microlife Corporation, China). O desfecho primário do estudo correspondeu a FC e PA. Procedimentos

Após preenchimento da ficha de anamnese com informações como idade, massa corporal, estatura, IMC e vivência prévia de montaria, os monitores de FC e de PA foram posicionados no participante. O sensor de FC foi ajustado no peito do voluntário, logo abaixo do processo xifoide do esterno, e o relógio foi colocado em seu pulso direito. Já a

210

braçadeira para medição da PA foi colocada no braço esquerdo desnudo, dois centímetros acima da fossa cubital, com o tubo alinhado a artéria braquial.

Durante a verificação dos sinais vitais foi recomendado aos participantes a não conversar, manter o membro superior estático e respirar normalmente. Além disso, foi orientada a não ingestão de café, chá, bebidas alcoólicas e medicações nas 24 horas anteriores as coletas, além de alimentos nos trinta minutos que precedessem as coletas, devido à possibilidade dessas substâncias provocarem alterações nas variáveis estudadas.

O estudo consistiu em oito etapas, todas realizadas em um único dia: 1) avaliação inicial da FC e PA, em sedestação, após dez minutos de repouso; 2) adaptação, na qual foram realizados cinco minutos de montaria com o cavalo ao passo; 3) pré-sessão, na qual foi realizada nova avaliação da FC e PA após dez minutos de repouso, em sedestação; 4) sessão de montaria ao passo; 5) pós-montaria ao passo (MP), onde foi verificada a FC e PA imediatamente após a sessão, com os participantes montados no cavalo; 6) trote guiado; 7) pós-montaria ao trote (MT), no qual foi verificada a FC e PA imediatamente após o trote, com os participantes montados no cavalo; e 8) avaliação da FC e PA, em sedestação, dez minutos após o término da intervenção.

A montaria ocorreu em um picadeiro coberto, com terreno arenoso. Para todos os participantes foi utilizado o mesmo cavalo da raça crioula, com passada de média frequência (sobrepista), treinado para Equoterapia. Seu arreamento consistiu em manta com cilhão de uma alça fixa e dois estribos (Figura 1). Os participantes foram orientados a segurar com as mãos na alça ou mantê-las repousadas sobre os membros inferiores conforme sua preferência para maior conforto. Não foram realizadas atividades com os membros superiores ou inferiores. O animal foi guiado pelo mesmo auxiliar-guia, a fim de minimizar movimentos divergentes [21], ao passo constante, e um dos pesquisadores cumpriu o papel de auxiliar-lateral, caminhando ao lado do cavalo durante toda a intervenção.

Durante o período do trote, o cavalo continuou sendo guiado e também teve a presença de auxiliar-lateral. Os participantes desfrutaram de uma rampa de acesso para montar e apear do cavalo, além de capacetes de equitação para garantir sua segurança.

A intervenção correspondeu a uma sessão de montaria a cavalo de trinta minutos ao passo, assemelhando-se a uma sessão de Hipoterapia, uma das modalidades da Equoterapia que visa, principalmente, a adaptação do praticante ao cavalo com acompanhamento do terapeuta para sua segurança, com percurso previamente estabelecido, o qual envolvia contorno do picadeiro, percorrendo formas retangulares, movimentos em “zigue-zagues” e desenho de “oito” entre cones (Figura 2).

A FC foi monitorada durante todo o percurso, sendo registrada a cada cinco minutos. Na etapa do trote, foi realizada apenas uma grande volta percorrendo toda a dimensão do picadeiro, resultando em um período de aproximadamente um minuto.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Análise dos dados

Os dados foram tabulados em planilha eletrônica no software Microsoft® Office Excel® 2010 para visualização e síntese dos resultados e, após, analisados com o software Statistical Package for Social Science for Windows (SPSS) versão 21.0 e com o SAS Enterprise Guide 6.1.

A montaria a cavalo representou a variável independente, enquanto as variáveis dependentes corresponderam à FC, PA e às sensações e percepções desencadeadas pela montaria.

Análise estatística

As variáveis quantitativas foram descritas por média e desvio padrão e as variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas e relativas. Os testes de Shapiro-Wilk e de Levene foram aplicados para confirmar a normalidade e homogeneidade dos dados amostrais.

Para comparar os sinais vitais (FC; PA Sistólica – PAS; PA Diastólica – PAD) ao longo do tempo e nos subgrupos em relação ao sexo foi aplicada a Análise de Variância (ANOVA) para medidas repetidas e complementada pelo teste de Bonferroni. Os momentos inicial e pré-sessão foram comparados com o teste t-Student para amostras pareadas.

O nível de significância adotado para todos os testes foi de 5% (p ≤ 0,05).

Resultados A amostra foi composta por 20 indivíduos jovens e saudáveis (10 homens e 10 mulheres), com média de 22,4 ± 2,7 anos, 67,2 ± 13,1 kg, 1,7 ± 0,1 m e IMC 22,7 ± 2,5 kg/m2.

Dentre os participantes, 16 (80%) já haviam tido a experiência de montar a cavalo em algum momento da vida e apenas 4 (20%) nunca haviam montado.

Com relação aos momentos inicial e pré-sessão não houve diferença significativa para FC (p = 0,489), PAS (p = 0,828) e PAD (p = 0,234), evidenciando que os valores retornaram ao basal após a adaptação. Na comparação entre os momentos da intervenção, as médias de FC e PAS apresentaram diferenças significativas, enquanto os valores de PAD não (Tabela I).

Independentemente do momento, as mulheres apresentaram FC mais elevada (Figura 3) e PAS mais baixa do que os homens, de forma significativa. Houve efeito de interação entre sexo e tempo na FC (p = 0,022). As mulheres apresentaram um aumento maior do que os homens no trote.

Além disso, é possível observar que nas mulheres o aumento foi significativo tanto no pós-MP quanto no pós-MT. Para os homens, o aumento foi significativo apenas no trote; no pós-MP o aumento foi limítrofe (p = 0,056) (Tabela II). Sem considerar o trote, o comportamento de ambos os sexos foi o mesmo do que o geral, ou seja, aumento da FC no pós-sessão e redução após dez minutos, voltando aos níveis basais.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Já com relação à PAS, houve um efeito isolado de sexo (p = 0,040), sendo as mulheres com PAS mais baixa em todos os momentos. Também houve um efeito isolado de tempo (p = 0,005), nos homens. Quando analisados por sexo, a redução significativa dez minutos após o trote foi observada nos homens (p = 0,015), mas não nas mulheres (p = 0,221).

Os valores médios de PAD não evidenciaram diferença significativa (Tabela II).

211

a PAS dos homens apresentou efeito hipotensor dez minutos após, comparada aos valores iniciais.

Figura 3 - Comportamento da FC de homens e mulheres em todos os momentos avaliados; MP – montaria ao passo; MT – montaria ao trote.

Figura 1 - Arreamento do cavalo utilizado em todas as intervenções.

Figura 2 - Figuras de picadeiro utilizadas no percurso da montaria.

Discussão O presente estudo avaliou indivíduos jovens e saudáveis de ambos os sexos e encontrou um aumento da FC imediatamente após uma sessão de montaria a cavalo ao passo e ao trote, enquanto a PA não sofreu alterações significativas.

Houve redução da PAS quando se comparou os valores dez minutos após a intervenção aos valores pós-MT. Além disso,

Da mesma forma, com relação à FC, outros autores também obtiveram achados semelhantes em investigações prévias com populações e metodologias distintas [14,16], dentre eles, em praticantes de equitação [13] e em indivíduos jovens e saudáveis [15], como na nossa pesquisa. Por outro lado, Negri et al. [17] avaliaram crianças praticantes de Equoterapia com paralisia cerebral que apresentaram a manutenção da FC após a sessão de montaria a cavalo ao passo. Ainda, McGibbon et al.

[22] apontaram decréscimo da FC em crianças com paralisia cerebral, após oito semanas de intervenção com a Equoterapia.

Todavia esse último estudo abordou os efeitos no sistema cardiovascular em longo prazo, diferente do presente estudo, cujo objetivo foi avaliar os efeitos agudos e subagudos na FC e na PA após uma única sessão de montaria.

Segundo os nossos resultados de FC, a média dos valores pós-MP indicaram aproximadamente 41% da FC máxima dos indivíduos, ao passo que a média do pós-MT foi de aproximadamente 71%. A literatura evidencia que o exercício físico regular está associado a inúmeros benefícios físicos e mentais, na prevenção e tratamento de doenças crônicas e melhora do sentimento de bem-estar e da qualidade de vida [23]. Com relação ao exercício aeróbio na promoção da saúde, existem diretrizes estabelecidas pela American Heart Association e Organização Mundial da Saúde as quais recomendam para adultos principalmente exercícios de intensidade moderada (55-69% da FC máxima), mas também de intensidade vigorosa (70-89% da FC máxima) por período de tempo menor [24]. Para os participantes do presente estudo considerados saudáveis, o exercício realizado na montaria ao passo pode ser considerado de intensidade leve, porém para outras populações que buscam atendimento na Equoterapia, esse exercício

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

212

Tabela I - Comparação geral dos sinais vitais entre momentos (inicial, pós-MP, pós-MT e 10 minutos após).

Variáveis Inicial Pós-MP Pós-MT 10 min após Média ± DP Média ± DP Média ± DP Média ± DP FC PAS PAD a,b,c

p

74,0 ± 11,5a 115,5 ± 12,8ab

81,5 ± 9,1b 114,3 ± 3,1ab

140,7 ± 38,3c 120,1 ± 16,7b

71,3 ± 7,5a 112,5 ± 2,2a

< 0,001 0,049

71,2 ± 9,4

71,4 ± 10,3

71,3 ± 9,6

68,6 ± 8,0

0,247

Letras iguais não diferem pelo teste de Bonferroni a 5% de significância; MP - montaria ao passo; MT - montaria ao trote.

Tabela II - Comparação dos sinais vitais entre os momentos (inicial, pós-MP, pós-MT e 10 minutos após) por sexo.

Variáveis FC Homens Mulheres PAS Homens Mulheres PAD Homens Mulheres a,b,c

Inicial Média ± DP

Pós-MP Média ± DP

Pós-MT Média ± DP

10 min após Média ± DP

69,4 ± 9,3a 78,5 ± 12,2a

77,1 ± 7,4a 85,9 ± 8,7b

113,6 ± 26,8b 167,7 ± 27,6c

67,3 ± 5,0a 75,2 ± 7,7a

124,1 ± 8,6b 106,9 ± 10,5

121,8 ± 11,2ab 106,8 ± 12,5

128,5 ± 15,4b 111,7 ± 14,0

116,5 ± 9,6a 108,4 ± 8,6

74,7 ± 10,2 67,6 ± 7,3

73,9 ± 11,8 68,8 ± 8,3

73,8 ± 9,6 68,7 ± 9,4

Sexo <0,001

Efeitos Tempo Sexo x Tempo <0,001 0,022

0,040

0,005

0,129

0,162

0,254

0,636

70,4 ± 7,5 66,7 ± 8,3

Letras iguais não diferem pelo teste de Bonferroni a 5% de significância; MP - montaria ao passo; MT - montaria ao trote.

talvez possa repercutir de uma forma mais intensa. Já o trote é menos utilizado na Equoterapia devido as suas maiores demandas e algumas contraindicações, entretanto pode ser adotado como estratégia para aumentar a atividade cardíaca de indivíduos que tenham condições para vivenciar essa andadura ou, ainda, como forma de progressão do tratamento.

Sabe-se que a FC é regulada primariamente pelos ramos simpático e parassimpático (vagal) do sistema nervoso autônomo. A retirada vagal (redução da atividade parassimpática) é responsável pelo incremento na FC no início do exercício ou em exercícios de intensidade leve. Com o aumento da intensidade, acréscimos acima desses valores ocorrem devido à elevação da atividade simpática. Já a recuperação da FC após o exercício envolve a reativação da atividade parassimpática, principalmente, e redução da simpática, ocasionando diminuição da FC [25].

Antelmi et al. [26] verificaram que a recuperação da FC foi mais evidente nos primeiros dois minutos após o exercício e que na maioria dos casos, após cinco minutos, ela não retornava aos valores prévios ao exercício. Também, demonstraram que as mulheres apresentaram uma redução mais acentuada da FC nos primeiros três minutos de recuperação. Corroborando esses achados, no presente estudo as mulheres apresentaram uma média de decréscimo da FC após o exercício maior do que os homens, embora esses valores tenham sido verificados após dez minutos e a diferença não tenha sido significativa.

Diferente do estudo de Antelmi et al. [26], os valores de FC no nosso estudo não só retornaram aos valores iniciais anteriores ao exercício, como também apresentaram discreta redução, em ambos os sexos, apesar de não ter sido significativa.

Os efeitos da montaria a cavalo na PA ainda são pouco estudados. Uchiyama, Ohtani e Ohta [8] são alguns autores

que já pesquisaram as respostas da PA, além da FC e de outras variáveis, durante essa atividade. Seu estudo comparou a marcha humana e a montaria a cavalo ao passo e seus resultados com relação à PAD mostraram que durante a montaria ela apresentou-se levemente maior que na caminhada, porém os valores de ambas as condições foram significativamente mais baixos do que os valores obtidos antes das intervenções. Em contraste, acréscimos significativos nos valores de PAS e PAD, bem como na FC, já foram encontrados durante a utilização de equipamento simulador de montaria a cavalo, em indivíduos saudáveis [27]. No presente estudo houve somente redução significativa nos valores de PAS dez minutos após o trote, mas a PAD não apresentou diferença significativa entre nenhum momento.

Com relação à PA imediatamente após a montaria ao trote, os resultados do presente estudo vão ao encontro de outros autores, visto que a Equoterapia é considerada um exercício dinâmico e nesses geralmente a PAS aumenta enquanto a PAD se mantém ou reduz. Isso ocorre devido à necessidade de, nesse tipo de exercício, aumentar-se o fluxo sanguíneo aos músculos, o qual ocorre através de adaptações como aumento do débito cardíaco (pelo aumento da FC e do volume sistólico) e redução da resistência vascular periférica (pela vasodilatação da musculatura ativa) [28].

Comparando-se os valores médios iniciais de PA aos valores obtidos dez minutos após o término da montaria (passo e trote), sem considerar o sexo, encontramos redução na PAD e mínima redução na PAS, apesar de não haver diferença significativa entre os dados. Estudos evidenciam a ocorrência da hipotensão pós-exercício (HPE), que se caracteriza pelo decréscimo dos valores da PA de repouso no período após a realização de um exercício aeróbio. Apesar de algumas diver-

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

gências entre autores, de forma geral, a HPE tende a ocorrer tanto em indivíduos hipertensos quanto em normotensos, em diferentes faixas etárias, e parece acontecer após exercícios de curta ou longa duração, independente de sua intensidade e em ambos os sexos. Entretanto, normalmente indivíduos com níveis de PA iniciais mais altos (principalmente hipertensos) apresentam HPE mais significativa [29,30]. Apesar de, aparentemente, não haver diferenças na HPE em relação ao sexo, o presente estudo demonstrou um maior decréscimo da PA nos homens do que nas mulheres, sendo significativo apenas na PAS dos homens. Uma possível explicação para esses achados foi o fato de os homens terem apresentado valores de PA iniciais mais altos do que as mulheres e, como consequência, obtiveram HPE de maior magnitude, corroborando as informações dos autores previamente citados.

O sexo vem sendo apontado como uma variável que influencia no comportamento do sistema cardiovascular.

Evidências indicam que, em indivíduos saudáveis, os homens possuem valores de PA maiores do que as mulheres na mesma faixa etária, ao menos até a meia idade [31]. Com relação à FC de repouso, também em saudáveis, estudos vêm demonstrando que mulheres apresentam FC maior do que homens da mesma idade [32], exceto para indivíduos de meia idade (41-55 anos) [31]. Nossos achados corroboram as informações da literatura, visto que se encontraram valores de PAS e PAD mais altos nos homens e níveis de FC mais altos nas mulheres, não apenas em repouso (inicial), mas em todos os momentos da intervenção.

Algumas limitações do presente estudo podem corresponder à falta de avaliação do controle autonômico, não ter sido possível realizar todas as coletas sempre no mesmo turno do dia (o que pode influenciar as variáveis pelo ciclo circadiano), o fato da intervenção ter sido realizada apenas em um único dia e não ter existido um grupo controle. Sugere-se, portanto, a realização de novas investigações que avaliem também os efeitos da montaria a cavalo nos aspectos cardiovasculares após um protocolo mais prolongado de intervenções e com diferentes populações da Equoterapia.

Conclusão Uma sessão de montaria a cavalo ao passo e ao trote foi capaz de promover alterações significativas na FC e PA de indivíduos jovens saudáveis, demonstrando que essa atividade apresenta efeitos benéficos sob os aspectos cardiovasculares da população estudada. Os resultados permitem pensar em uma possível ampliação da visão clínica da Equoterapia para além das indicações tradicionais, após a realização de mais estudos com populações específicas dessa modalidade terapêutica.

Referências 1. Martinez SL. Fisioterapia na equoterapia: análise de seus efeitos sobre o portador de necessidades especiais. 2ª ed. São Paulo: Ideias & Letras; 2005.

213 2. ANDE (Associação Nacional de Equoterapia) [Internet].

Equoterapia, Brasília, 2015 [citado 2016 Abr 21]. Disponível em URL: http://www.equoterapia.org.br/.

3. Silveira MM, Wibelinger LM. Reeducação da postura com a equoterapia. Rev Neurocienc 2011;19(3):519-24.

4. Debuse D, Chandler C, Gibb C. An exploration of German and British physiotherapists’ views on the effects of hippotherapy and their measurement. Physiother Theory Pract 2005;21(4):219-42.

5. Muñoz-Lasa S, Ferriero G, Valero R, Gomez-Muñiz F, Rabini A, Varela E. Effect of therapeutic horseback riding on balance and gait of people with multiple sclerosis. G Ital Med Lav Ergon 2011;33(4):462-7.

6. Sung B-J, Jeon S-Y, Lim S-R, Lee K-E, Jee H. Equestrian expertise affecting physical fitness, body compositions, lactate, heart rate and calorie consumption of elite horse riding players.

J Exerc Rehabil 2015;11(3):175-81.

7. Scott N. Special needs special horses: a guide to the benefits of therapeutic riding. Denton: University of North Texas Press; 2005.

8. Uchiyama H, Ohtani N, Ohta M. Three-dimensional analysis of horse and human gaits in therapeutic riding. Appl Anim Behav Sci 2011;135(4):271-6.

9. Rigby BR, Papadakis Z, Bane AA, Park JK, Grandjean PW. Cardiorespiratory and biomechanical responses to simulated recreational horseback riding in healthy children. Res Q Exercise Sport 2015;86(1):63-70.

10. Stasi MF, Amati D, Costa C, Resta D, Senepa G, Scarafioiti C et al. Pet-Therapy: a trial for institutionalized frail elderly patients.

Arch Gerontol Geriat 2004;38(Suppl 9):407-12.

11. Wells DL. The effect of videotapes of animals on cardiovascular responses to stress. Stress and Health 2005;21(3):209-13.

12. Morrison ML. Health benefits of animal-assisted interventions.

Compl Health Pract Rev 2007;12(1):51-62.

13. Westerling D. A study of physical demands in riding. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1983;50(3):373-82.

14. Dirienzo LN, Dirienzo LT, Baceski DA. Heart rate response to therapeutic riding in children with cerebral palsy: an exploratory study. Pediatr Phys Ther 2007;19(2):160-5.

15. Matsuura A, Nagai N, Funatsu A, Irimajiri M, Yamazaki A, Hodate K. Comparison of the short-term effects of horse trekking and exercising with a riding simulator on autonomic nervous activity. Anthrozoös 2011;24(1):65-77.

16. Bongers BC, Takken T. Physiological demands of therapeutic horseback riding in children with moderate to severe motor impairments: an exploratory study. Pediatr Phys Ther 2012;24(3):252-7.

17. Negri AP, Cunha AB, Zamunér AR, Garbellini D, Moreno MA, Haddad CM. Variabilidade da frequência cardíaca em praticantes de equoterapia com paralisia cerebral. Ter Man 2010;8(35):44-9.

18. Gaya A. Ciências do movimento humano: introdução à metodologia da pesquisa. Porto Alegre: Artmed; 2008.

19. Santos GR, Abbud EL, Abreu AJ. Determination of the size of samples: an introduction for new researchers. Rev Cient Symposium 2007;5:59-65.

20. Silva GSF, Bergamaschine R, Rosa M, Melo C, Miranda R, Bara Filho M. Avaliação do nível de atividade física de estudantes de graduação das áreas saúde/biológica. Rev Bras Med Esporte 2007;13(1):39-42.

214 21. Dvořáková T, Janura M, Svoboda Z, Elfmark M. The Influence of the Leader on the Movement of the Horse in Walking During Repeated Hippotherapy Sessions. Acta Univ Palacki Olomuc 2009;39(3):43-50.

22. McGibbon NH, Andrade C-K, Widener G, Cintas HL. Effect of an equine‐movement therapy program on gait, energy expenditure, and motor function in children with spastic cerebral palsy: A pilot study. Developmental Medicine & Child Neurology 1998;40(11):754-62.

23. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee I-M et al. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc 2011;43(7):1334-59.

24. Mendes R, Sousa N, Barata JLT. Actividade física e saúde pública -recomendações para a prescrição de exercício. Acta Med Port 2011;24(6):1025-30.

25. Lima JRP, Oliveira TP, Ferreira-Júnior AJ. Recuperação autonômica cardíaca pós-exercício: Revisão dos mecanismos autonômicos envolvidos e relevância clínica e desportiva. Motri 2012;8(Suppl 2):419-30.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3 26. Antelmi I, Chuang EY, Grupi CJ, Latorre MRDO, Mansur AJ. Recuperação da frequência cardíaca após teste de esforço em esteira ergométrica e variabilidade da frequência cardíaca em 24 horas em indivíduos sadios. Arq Bras Cardiol 2008;90(6):413-8.

27. Dhindsa M, Barnes JN, DeVan AE, Nualnim N, Tanaka H. Innovative exercise device that simulates horseback riding: cardiovascular and metabolic responses. Comp Exerc Physiol 2008;5(1):1-5.

28. Forjaz CLM, Tinucci T. A medida da pressão arterial no exercício. Rev Bras Hipertens 2000;7(1):79-87.

29. Cruz AP, Araújo SS, Santos JR, Leão AS. O Efeito Hipotensor do Exercício Aeróbico: uma Breve Revisão. Rev Bras Cienc Saúde 2011;15(4):479-86.

30. Marques-Silvestre ACO, Brasileiro-Santos MS, Oliveira AS, Silva FTM, Santos AC. Magnitude da hipotensão pós-exercício aeróbio agudo: Uma revisão sistemática dos estudos randomizados. Motri 2014;10(3):99-111.

31. Moodithaya S, Avadhany ST. Gender differences in age-related changes in cardiac autonomic nervous function. J Aging Res 2012;2012:1-7.

32. Voss A, Schroeder R, Heitmann A, Peters A, Perz S. Short-term heart rate variability -influence of gender and age in healthy subjects. PLoS ONE 2015;10(3):1-33.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

215

Artigo original Proposta de utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde na avaliação da disfunção temporomandibular

Proposition for use of the International Classification of Functioning, Disability and Health for the assessment of temporomandibular disorders

Fernando Virgílio Albuquerque de Oliveira*, Vicente Conrado da Silva*, Fabiane Elpídio de Sá, M.Sc.**, Ana Cristhina de Oliveira Brasil de Araújo, M.Sc.***, Gabriel Peixoto Leão Almeida, M.Sc.**, Kátia Virgínia Viana-Cardoso, D.Sc.** *Acadêmico do Curso de Fisioterapia da UFC, **Docente do Curso de Fisioterapia da UFC, ***Docente do Curso de Fisioterapia da Unifor e da Estácio/FIC

Resumo

Abstract

Introdução: O Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) é um instrumento validado para a língua portuguesa, sendo usado para a padronização das pesquisas acerca das disfunções temporomandibulares (DTM). A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) é utilizada na classificação das mais diversas avaliações funcionais.

Objetivo: Verificar se no RDC há padrões mínimos para o relato de funcionalidade e saúde através da ligação com a CIF. Material e métodos: Estudo descritivo realizando-se o linking entre os itens do instrumento de avaliação de critérios diagnósticos RDC/TMD e os códigos e categorias da CIF. Dois pesquisadores avaliaram independentes quais os códigos mais adequados para cada item do instrumento. O linking dos qualificadores foi realizado de forma cega sendo aplicado o teste estatístico de Kappa para observar o grau de concordância entre os pesquisadores. Resultados: Foi obtido grau de concordância completo entre os julgamentos dos pesquisadores (índice de Kappa = 1) para todos os qualificadores. Na ligação, foram utilizados os domínios da CIF “Funções do Corpo” (b), “Estrutura do Corpo” (s) e “Atividades e Participação” (d). Conclusão: A CIF deve ser utilizada para a classificação, mas não para avaliar pacientes com DTM, e aspectos importantes da funcionalidade destes pacientes devem ser acrescentados a instrumentos como o RDC.

Introduction: The Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) is an instrument validated for the Portuguese language, which is receiving great credibility in the literature and is being used for the standardization of researches about temporomandibular joint dysfunctions (TMD). Objective: To verify if there are minimum standards in RDC for the reporting of functionality and health through the connection with the CIF. Methods: Descriptive study in which a linking is made between the items of the diagnostic criteria evaluation instrument RDC/TMD and the ICF codes and categories. Two researchers independently evaluated which codes were more appropriate for each item on the instrument, and dissents were mediated by a third researcher. The linking between the qualifiers was blinded, applying the Kappa statistical test to evaluate the degree of agreement between the researchers. Results: A complete agreement degree was obtained between the judgement of both researchers (Kappa index = 1) for all the qualifiers. In the linking, ICF domains “Body Function” (b), “Body Structure” (s) and “Activity and Participation” (d) were used.

Conclusion: The ICF should be used for the TMD classification, but not for assessing patients with TMD and important aspects of the functionality of these patients should be added to instruments such as RDC.

Palavras-chave: articulação temporomandibular, transtornos da articulação temporomandibular, Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde.

Key-words: temporomandibular joint, temporomandibular joint disorders, International Classification of Functioning, Disability and Health.

Recebido em 27 de junho de 2016; aceito em 2 de maio de 2017.

Endereço para correspondência: Kátia Virginia Viana-Cardoso, Rua Dr. José Lourenço, 3308/1102, 60115-282 Fortaleza CE, E-mail: kvvc2004@ yahoo.com.br; Fernando Virgílio Albuquerque de Oliveira: fernandovirgilioao@gmail.com; Vicente Conrado da Silva: v.conrado@alu.ufc.br; Fabiane Elpídio de Sá: fabianeelpidio@yahoo.com.br; Ana Cristhina de Oliveira Brasil de Araújo: cristhinabrasil@gmail.com; Gabriel Peixoto Leão Almeida: gabriel_alm@hotmail.com

216

Introdução A disfunção temporomandibular (DTM) é uma disfunção dolorosa associada a sinais e sintomas envolvendo os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e outras estruturas associadas, sendo sua etiologia multifatorial.

Esses sintomas podem ser: dores no rosto, na ATM e ou na musculatura orofacial, cefaleias ou otalgias, zumbidos, sensação de plenitude auricular e vertigem [1,2].

A literatura estima que 40% a 75% da população apresenta pelo menos um sinal de DTM e 33% pelo menos um sintoma.

Estudos apresentam a presença desta disfunção em vários grupos populacionais distintos. Temos como exemplos uma estimativa de 60% de idosos com perda dentária apresentando DTM; estudantes universitários com 48,2% de DTM leve, 11,3% moderada e 3% grave; além da presença de DTM em 28% de uma população de professores universitários. Estudo avaliando a presença de DTM em sujeitos surdos apontou uma alta prevalência de 95,6%. Dessa forma, esses dados mostram a importância do desenvolvimento de pesquisas sobre essa afecção [1,3-6].

A pesquisa acerca da DTM utiliza o questionário RDC/ TMD, Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders, que foi validado em várias línguas para facilitar a padronização das pesquisas. Dessa forma, o RDC/TMD é apontado pela literatura como um dos instrumentos da atualidade que vêm recebendo mais credibilidade pelos pesquisadores da área [7].

O RDC/TMD apresenta nível de confiabilidade aceitável, este tem uma abordagem biaxial com a avaliação de achados físicos no Eixo I e de achados psicossociais envolvido em perfis de dor crônica no Eixo II. Os diagnósticos para DTM são divididos em três grupos: grupo I, diagnósticos musculares referentes à dor miofascial e dor com ou sem abertura limitada; grupo II, diagnósticos referentes a deslocamentos de disco, falando-se no deslocamento de disco com redução, sem redução com abertura limitada e sem redução e sem abertura limitada; grupo III, diagnóstico referente à artralgia, artrite e artrose [8].

Ao tratar da funcionalidade humana e do instrumento de avaliação como o citado acima, aborda-se a utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), uma referência comum para o estudo da funcionalidade humana, que pode contribuir para uma melhor investigação dos resultados obtidos no estudo do processo saúde doença, considerando uma abordagem funcional [9].

Nesse contexto, a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2001, publicou a CIF, fazendo com que os seus países membros devam utilizá-la por força da Resolução OMS 54,21/2001 [10]. O Ministério da Saúde resolveu a partir da Resolução Nº 452, de 10 de maio de 2012, que a CIF deve ser utilizada no Sistema Único de Saúde como instrumento estatístico na coleta e registro de dados, como ferramenta clínica, para dar visibilidade e avaliar o processo de trabalho

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

mostrando as repercussões reais da assistência dos profissionais de saúde que lidam com a funcionalidade humana, para dimensionar e redimensionar serviços com o intuito de qualificar e quantificar informações relativas ao tratamento dos sujeitos, dentre outras atribuições [11].

Como preconizado pela OMS e resolvido pelo Ministério da Saúde, tem-se um incentivo para a realização de pesquisas científicas para auxiliar na implementação dessa classificação.

Dessa forma, a literatura aponta que a CIF vem sendo abordada por diversos estudos no Brasil nos últimos 5 anos [12-14].

Há um predomínio de estudos de abordagem quantitativa e transversal, além de amostras bem diversificadas no que se refere às disfunções pesquisadas, quantidade e qualidade de casos envolvidos. Nesse contexto, a literatura aponta que o componente mais abordado pelos estudos brasileiros é atividade e participação, a maior parte aplica os componentes da CIF associados a códigos importantes com uso de qualificadores, alguns utilizam cores sets, enquanto outros estudos realizam a ligação entre instrumentos de avaliação e a CIF [12].

A OMS vem preconizando a utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), como ferramenta clínica, para proporcionar uma linguagem comum das condições relacionadas à saúde e que visa introduzir um novo paradigma para pensar e trabalhar a deficiência e a incapacidade. Não somente percebidas como consequência das condições do binômio saúde/doença [15], mas, determinadas também pelo contexto do meio ambiente físico e social, pelas distintas percepções culturais e posturas diante da deficiência, pela disponibilidade de serviços e de legislação [16]. Com o intuito de contribuir cientificamente com a implementação desta classificação, em uma disfunção prevalente que compromete a qualidade de vida de muitos pacientes, o presente estudo teve como objetivo vincular o RDC/TMD, que avalia as disfunções temporomandibulares, aos conceitos abordados na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, para verificar se no RDC há padrões mínimos para o relato de funcionalidade e saúde, ou seja, se este questionário define «o que medir» para a funcionalidade.

Material e métodos Trata-se de um estudo descritivo, realizado com a regra de ligação (ou linking) entre a CIF e os itens do instrumento de classificação diagnóstica de DTM, o RDC/TMD. Foi utilizada a versão traduzida para o português brasileiro do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Esse instrumento apresenta uma 1a sessão com a história clínica do paciente composta por 31 itens, além de exame clínico com 10 itens, avaliando a localização da sintomatologia dolorosa, padrão de abertura bucal, amplitude de movimentos mandibulares, presença de dor ou ruídos articulares ao movimento e sintomatologia dolorosa à palpação muscular e articular [17].

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

O RDC/TMD classifica os sujeitos avaliados em 3 grupos: grupo I– muscular (dor miofascial com e sem abertura limitada); grupo II– deslocamento de disco (com redução, sem redução com e sem abertura limitada); grupo III– artralgia, artrite, artrose da articulação temporomandibular [17].

A CIF é uma classificação da funcionalidade e dos estados relacionados com a saúde, apresentando unidades de classificação (as categorias) dentro de domínios. Essa classificação apresenta 2 partes e cada uma delas apresenta 2 componentes. Foi abordada no presente estudo a parte 1, chamada de “Funcionalidade e Incapacidade”, que apresenta os seguintes componentes: “Funções (b) e Estruturas (s) do Corpo” e “Atividades e Participação (d)”, por serem os componentes que se relacionam com os itens contidos no RDC/TMD. Por sua vez, os domínios desses componentes são intitulados “Funções do Corpo/Estruturas do Corpo” e “Áreas Vitais (tarefas, ações)” [18].

Esta classificação apresenta um sistema alfanumérico, sendo os componentes representados por letras minúsculas e os níveis de codificação representados por números [18].

O número escrito logo após a letra do código representa o capítulo que aborda o problema em questão, sendo este o 1o nível da codificação. Em seguida, tem-se o 2o nível com 2 dígitos e posteriormente os dígitos representando o 3º e o 4º níveis, ambos com apenas um dígito. Os 3 últimos níveis representam as categorias e subcategorias da CIF [18].

O código torna-se com significado com a presença dos qualificadores ao final, sendo representados por números após um ponto “separador”. Os qualificadores indicam a magnitude do problema de saúde. A depender do constructo, esse problema pode representar deficiência de função e estrutura, limitação de atividade, restrição de participação ou barreira ambiental [18]. Dados os componentes utilizados nesse estudo, os qualificadores utilizados representam a extensão ou magnitude de uma deficiência (para funções e estruturas do corpo) ou um problema do desempenho humano no ambiente habitual da pessoa (para atividades e participação).

A ligação da CIF com o RDC/TMD foi realizada seguindo as regras preconizadas por Cieza et al. [20], utilizando-se a versão do instrumento validada em português. Dois acadêmicos de fisioterapia do último semestre (pesquisador 1 e pesquisador 2), apresentavam experiência na utilização prática do RDC/TMD e foram previamente calibrados para a utilização da classificação em questão, através de aula teórica realizada por pesquisadora com experiência na área, leitura de material disponibilizado pela mesma. Em seguida estes pesquisadores fizeram a aplicação prática da codificação da CIF, analisaram de forma independente os itens do RDC/TMD e julgaram os componentes, categorias e subcategorias mais adequados, formando códigos para cada item [15,16,19,20].

Depois os códigos foram confrontados, e para aqueles itens em que houve divergências uma 3a pesquisadora, fisioterapeuta com experiência em utilização da CIF, foi convidada com a finalidade de decidir qual o código mais adequado. No

217

entanto, não houve dissenso neste estudo entre os julgamentos dos pesquisadores 1 e 2, sendo a reunião com a 3a pesquisadora realizada para definir questões a serem excluídas da ligação e alguns aspectos conceituais.

Para finalizar a ligação, os pesquisadores 1 e 2 propuseram os qualificadores mais adequados a serem utilizados em cada código. Os pesquisadores relacionaram de forma independente e cega os padrões de normalidade para os itens obtidos com o RDC/TMD (ou a escala do próprio instrumento a depender do item em questão) e empregaram o qualificador correspondente à gravidade da condição clínica apresentada de acordo com o modelo de escala genérica da CIF disposto no Quadro 1.

Quadro 1 - Escala genérica da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, onde “xxx” significa o número de domínio do segundo nível. xxx.0 NÃO há problema xxx.1 Problema LIGEIRO xxx.2 Problema MODERADO xxx.3 Problema GRAVE xxx.4 Problema COMPLETO xxx.8 Não especificado xxx.9 Não aplicável

(nenhum, ausente, insignificante)

0-4%

(leve, pequeno)

5-24%

(médio, regular)

25-49%

(grande, extremo)

50-95%

(total)

96-100%

Organização Mundial de Saúde, 2003.

Os pesquisadores definiram os qualificadores “xxx.0” e “xxx.8” para ausência e presença de problema, respectivamente. Para os demais itens, foi definida a utilização dos qualificadores de 0 a 4, e somente estes, foram utilizados no procedimento estatístico, devido à presença de maiores detalhes a serem verificados. O grau de concordância entre os 2 pesquisadores referentes aos qualificadores supracitados foi calculado por meio do método estatístico Kappa. Os valores de Kappa variam entre 0 e 1, onde 1 indica uma concordância perfeita entre os pesquisadores e 0 concordância alguma.

Resultados e discussão Na seção história clínica do RDC/TMD foi estabelecido entre os pesquisadores que os itens 1, 2, 4, 5, 6, 16 e 17 não apresentam códigos da CIF aplicáveis, sendo caracterizados como itens não cobertos. O item 20 foi excluído por tratar de aspectos psicossociais que não foram considerados escopo do estudo. As questões 21 a 31 foram excluídas por tratarem de itens não cobertos, ou que tratavam de fatores pessoais não codificados pela CIF, são exemplos: endereço, aspectos sociodemográficos, econômicos, étnicos, dentre outros. Dessa forma, as questões utilizadas para a ligação estão dispostas nos Quadros 2 e 3.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

218

Castaneda e Plácido [21] estabeleceram a ligação entre o instrumento de avaliação de qualidade de vida de pessoas com incontinência urinária, King’s Health com a CIF, este estudo concluiu que das 29 questões do King’s Health, apenas 7 não foram passíveis de ligação com as categorias da CIF, tendo o instrumento um maior enfoque nas questões relacionadas à atividade e participação [21]. No entanto, conforme Castro et al. [22] deve ainda ser evidenciado que a forma como os dados são coletados pode ser determinante no processo de mensuração das informações relacionadas à prevalência das doenças.

Os itens do RDC/TMD foram codificados a partir dos componentes “Funções do Corpo” (capítulo Funções sensoriais e de dor, categorias de segundo nível das Funções das articulações e dos ossos, das Funções relacionadas com o movimento e das Funções auditivas e vestibulares) e “Atividades e Participação” (capítulos Tarefas e exigências gerais e Vida comunitária, social e cívica).

Os itens 7, 8, 9, 11, 12 e 13, com qualificadores definidos como de 0 a 4, foram avaliados para o linking de acordo com as escalas numéricas apresentadas pelo próprio instrumento.

Todos os itens apresentaram Índice de Concordância Kappa igual a 1, com total conformidade entre os 2 pesquisadores em todos os julgamentos. Esses qualificadores foram definidos da seguinte forma: quando a resposta do paciente fosse 0 na escala do RDC/TMD, o qualificador empregado no código correspondente também seria 0; quando a resposta fosse os algarismos 1 ou 2, o qualificador seria 1; quando a resposta fosse de 3 a 5, o qualificador seria 2; quando a resposta fosse de 6 a 9, o qualificador seria 3 e quando a resposta fosse 10, o qualificador utilizado seria 4.

Em estudo abordando a utilização da CIF [22] durante a avaliação de crianças com paralisia cerebral e que também utilizou o índice Kappa, observou-se uma concordância de moderada a completa na maioria dos itens abordados. No entanto, os autores apontaram que, em alguns itens, houve índices baixos de concordância. Resultados divergentes dos apresentados no presente estudo, que aponta a importância de treinamentos acerca da utilização da CIF por profissionais e pesquisadores, a literatura indica dificuldade de utilização dessa classificação por parte de alguns avaliadores [23-24].

Estudo realizou a relação do instrumento de mensuração de qualidade de vida 36-Item Short-Form Survey (SF-36) com a CIF. Os autores empregaram uma metodologia semelhante e não obtiveram divergência em nenhum domínio entre as codificações realizadas por cada pesquisador [14].

Quadro 2 - Ligação das questões selecionadas dos itens 3 a 19 do questionário de história clínica do RDC/TMD com os códigos da CIF. Item do RDC/TMD

Código

Categoria ou Subcategoria

3.Você sentiu dor na face, em locais como na região das boDor na b28010.0 chechas, nos lados da cabeça, na cabeça ou b28010.1 frente do ouvido ou no ouvido, nas pescoço últimas 4 semanas?

7.Em uma escala de 0 a 10, se você tivesse que dar uma nota para sua dor na face agora, NESTE EXATO MOMENTO, que nota você daria, onde 0 é “nenhuma dor” e 10 é “a pior dor possível”?

b28010.

(0 a 4)

Dor na cabeça ou pescoço

8.Pense na pior dor na face que você já sentiu nos últimos seis meses, dê uma nota para ela de 0 a 10, onde 0 é “nenhuma dor” e 10 é “a pior dor possível”?

b28010.

(0 a 4)

Dor na cabeça ou pescoço

9.Pense em todas as dores na face que você já sentiu nos últimos seis meses, qual o valor médio você daria para essas dores, utilizando uma escala de 0 a 10, onde 0 é “nenhuma dor” e 10 é “a pior dor possível”?

b28010.

(0 a 4)

Dor na cabeça ou pescoço

11.Nos últimos seis meses, o quanto esta dor na face interferiu nas suas atividades diárias utilizando uma escala de 0 a 10, onde 0 é “nenhuma interferência” e 10 é “incapaz de realizar qualquer atividade”?

d2309.(0 a 4)

Realizar rotina diária

12.Nos últimos seis meses, o quanto esta dor na face mudou a sua disposição de participar de ati- d9209.(0 vidades de lazer, sociais e familia- a 4) res, onde 0 é “nenhuma mudança” e 10 é “mudança extrema”?

Recreação e lazer

13.Nos últimos seis meses, o quanto esta dor na face mudou a sua capacidade de trabalhar (incluindo serviços domésticos) onde 0 é “nenhuma mudança” e 10 é “mudança extrema”?

d859.(0 a 4)

Trabalho e emprego

14.a.Alguma vez sua mandíbula (boca) já ficou travada de forma que você não conseguiu abrir totalmente a boca?

b7150.0 b7150.8

Estabilidade de uma única articulação

14.b.Este travamento da mandíbula (boca) foi grave a ponto de interferir com a sua capacidade de mastigar?

b7100.0 b7100.8

Mobilidade de uma única articulação

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

15.a.Você ouve estalos quando mastiga, abre ou fecha a boca?

15.b.Quando você mastiga, abre ou fecha a boca, você ouve um barulho (rangido) na frente do ouvido como se fosse osso contra osso?

b7150.0 b7150.8

Estabilidade de uma única articulação

b7150.0 b7150.8

Estabilidade de uma única articulação

15.c.Você já percebeu ou alguém falou que você range (ringe) ou aperta os seus dentes quando está dormindo?

b7100.0 b7100.8

Mobilidade de uma única articulação

15.e.Você sente a sua mandíbula (boca) “cansada” ou dolorida quando você acorda pela manhã?

b7800.0 b7800.8

Sensação de rigidez muscular

15.f.Você ouve apitos ou zumbidos nos seus ouvidos?

b2400.0 b2400.8

Zumbido nos ouvidos ou acufeno

18.Durante os últimos seis meses você tem tido problemas de dor de cabeça ou enxaquecas?

Dor na b28010.0 cabeça ou b28010.8 pescoço

219 b. Beber (tomar líquidos)

d560.0/d560.8

Beber

c. Fazer exercícios físicos ou ginástica

d5701.0/d5701.8

Controle da Alimentação e da forma física

d. Comer alimentos duros

b5102.0/b5102.8

Função de ingestão/Mastigar

e. Comer alimentos moles

b5102.0/b5102.8

Função de ingestão/Mastigar

f. Sorrir/gargalhar

d3350.0/d3350.8

Produzir mensagens usando linguagem corporal

g. Atividade sexual

d7702.0/d7702.8

Relacionamentos sexuais

h. Limpar os dentes ou a face

d5201.0/d5201.8

Cuidar dos dentes

i. Bocejar

b450.0/b450.8

Funções respiratórias adicionais

j. Engolir

b51059.0/ b51059.8

Funções de ingestão/Deglutição

k. Conversar

d330.0/d330.8

Falar

s7109.0/s7109.8

Estrutura da região da cabeça e pescoço

Fonte: Elaborado pelos próprios autores

No Quadro 3, encontram-se os códigos para os subitens da questão 19 do RDC/TMD, pode-se observar a utilização dos capítulos dos componentes “Atividades e participação” (Autocuidados, Interações e relacionamentos interpessoais e Comunicação), Funções do Corpo (Funções do aparelho digestivo e dos sistemas metabólicos e endócrinos e Funções do aparelho cardiovascular, dos sistemas hematológicos e imunológicos e do aparelho respiratório) e “Estruturas do corpo” (Estruturas relacionadas com o movimento).

A literatura descreve a utilização dos componentes “funções do aparelho cardiovascular, dos sistemas hematológicos e imunológicos e do aparelho respiratório relacionado com as funções respiratórias adicionais” (b450), assim como se apresenta nos resultados da ligação do presente estudo. Esta categoria é referente à função de bocejar, considerada função relacionada à respiração (manobra antiatelectásica). Outra categoria elencada e que pode ser observada no Quadro 2 são as funções de ingestão (b510)[18].

Quadro 3 - Ligação da questão 19 e seus subitens do questionário de história clínica do RDC/TMD com os códigos da CIF. Item do RDC/TMD

Código

Categoria ou Subcategoria

19. Quais atividades a sua dor na face ou problema na mandíbula impedem, limitam ou prejudicam? a. Mastigar

b5102.0/b5102.8

Função de ingestão/Mastigar

l. Ficar com o rosto normal: sem a aparência de dor ou triste

Fonte: Elaborado pelos próprios autores.

Na seção exame clínico, foi realizada a ligação dos itens, excetuando-se o 4d (transpasse incisal vertical) e 6d (desvio de linha média). Essa decisão foi tomada porque a classificação desses itens implicaria na avaliação da oclusão e não da amplitude de movimento mandibular, já que esta mensuração é feita para definir e complementar a avaliação da amplitude de abertura bucal e de excursão lateral, respectivamente, de acordo com o manual do RDC/TMD [25]. Carneiro et al.

[18] também apontaram as categorias referentes às funções da mobilidade das articulações (b710) e funções da estabilidade das articulações (b715) como presentes DTM, além do componente Estruturas do Corpo com a categoria estruturas da região da cabeça e do pescoço (s710).

No Quadro 4 foram utilizados códigos do componente “Funções do Corpo”, sendo contemplados 2 capítulos desse componente: Funções sensoriais e dor e Funções neuromusculoesqueléticas e relacionadas com o movimento.

Os itens definidos como com qualificadores de 0 a 4 foram aqueles referentes à amplitude de movimento da articulação temporomandibular, à sintomatologia dolorosa e

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

220

à palpação. Todos os itens apresentaram Kappa = 1. O item 4b foi escolhido para realizar a ligação referente à amplitude de movimento de abertura bucal, o valor de normalidade da perimetria desse movimento está entre 40 e 50 mm [25-27].

Dessa forma, o qualificador 0 deve ser atribuído a amplitude de depressão máxima entre 40 e 50 mm. O qualificador 1: 30 a 39,9 mm; qualificador 2: 20 a 29,9 mm; qualificador 3: 2 a 19,9 mm e qualificador 4: 0 a 1,9 mm.

Para a excursão lateral tanto direita quanto esquerda foi considerado o valor de normalidade de 8 a 10 mm [25-28].

Assim, valor de excursão dentro dessa faixa, dever-se-á atribuir o qualificador 0 ao código. Já para os demais qualificadores, temos que o qualificador 1 deve ser entre 6 e 7,9 mm; qualificador 2: 4 e 5,9 mm; qualificador 3: 0,4 e 3,9 mm; qualificador 4: 0 e 0,3 mm. Para a avaliação da amplitude de movimento de protrusão, foram considerados como normalidade, valores entre 6 e 8 mm (qualificador 0 ) [24-26]. O qualificador 1: entre 4,5 e 5,9 mm; qualificador 2: entre 3 e 4,4 mm; qualificador 3: entre 0,3 e 2,9 mm e qualificador 4: entre 0 e 0,2 mm.

Esses intervalos para protrusão podem ser difíceis de mensurar com exatidão devido aos valores menores que 1 mm e isso interfere na decisão do qualificador a ser utilizado. No entanto, o valor de normalidade representa números pequenos que deixam uma margem para definição dos problemas segundo à CIF também pequena, sendo os valores apresentados pelos autores como os mais adequados possíveis.

Os qualificadores atribuídos aos movimentos mandibulares receberam enfoque no problema da restrição de movimento. Valores que podem indicar questões de hipermobilidade não são considerados e o sistema de qualificadores adotado não é aplicável nesses casos, havendo a necessidade da ligação estipulando qualificadores distintos para a avaliação da amplitude de movimento nessa perspectiva.

Quadro 4 - Ligação CIF com a seção de Exame Clínico do RDC/ TMD com os códigos da CIF. RDC/TMD

CIF

Categoria ou Subcategoria

1. Você tem dor no lado direito da sua face, lado esquerdo ou ambos os lados?

b28010.0 b28010.8

Dor na cabeça ou no pescoço

2. Você poderia apontar b28010.0 as áreas onde você sente b28010.8 dor?

Dor na cabeça ou no pescoço

3. Padrão de abertura:

b7150.0 b7150.8

4. Extensão de movimenb7100.(0 a 4) to vertical b28010.0/ a. Abertura máxima sem b28010.8 auxílio

Estabilidade de uma única articulação Mobilidade de uma única articulação Dor na cabeça ou no pescoço

b. Trespasse incisal vertical

Não se aplica

Não se aplica

a. abertura

b7150.0 b7150.8

Estabilidade de uma única articulação

b. fechamento

b7150.0 b7150.8

Estabilidade de uma única articulação

c.Estalido recíproco eliminado durante abertura protrusiva

b7150. b7150.8

Estabilidade de uma única articulação

5. Ruídos articulares (palpação)

6. Excursões b7100.(0 a 4) a. Excursão lateral direita b28010.0 b28010.8

Mobilidade de uma única articulação Dor na cabeça ou no pescoço

b. Excursão lateral esquerda

b7100.(0 a 4) b28010.0 b28010.8

Mobilidade de uma única articulação Dor na cabeça ou no pescoço

c. Protrusão

b7100.(0 a 4) b28010.0 b28010.8

Mobilidade de uma única articulação Dor na cabeça ou no pescoço

d. Desvio de linha média

Não se aplica

Não se aplica

a. Excursão Direita/ b.

Excursão Esquerda

b7150.0 b7150.8

Estabilidade de uma única articulação

c. Protrusão

b7150.0 b7150.8

Estabilidade de uma única articulação

d. Excursão Direita/ e.

Excursão Esquerda

b7150.0 b7150.8

Estabilidade de uma única articulação

f. Protrusão

b7150.0 b7150.8

Estabilidade de uma única articulação

8. Dor muscular extraoral com palpação

b28010.(0 a 4)

Dor na cabeça ou no pescoço

9. Dor articular com palpação

b28010.(0 a 4)

Dor na cabeça ou no pescoço

10. Dor muscular intraoral com palpação

b28010.(0 a 4)

Dor na cabeça ou no pescoço

7. Ruídos articulares nas excursões Ruídos direito

Ruídos esquerdo

Fonte: Elaborado pelos próprios autores.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Com o linking do exame clínico, pode-se observar o quanto a CIF apresenta-se limitada para codificar os componentes da avaliação da DTM. As categorias e subcategorias hoje existentes podem ser usadas para informar que o paciente apresenta dores, limitações de movimento ou disfunções de estabilidade articular no sistema estomatognático relacionadas ao desenvolvimento da disfunção temporomandibular. No entanto, não é sensível para indicar o local exato em que essas afecções ocorrem, visto o número baixo de categorias diferentes elencadas para realizar a ligação de diversos itens distintos. A literatura aponta que isso pode se dar pelo fato de a CIF apresentar categorias mais específicas em determinadas áreas do que outras [28].

Outros autores também apresentaram dificuldade semelhante durante a ligação com seu objeto de estudo. Sabino et al. [25] estudaram a funcionalidade de sujeitos com afecções musculoesqueléticas nos membros inferiores e na região lombar e concluíram que a CIF pode ser utilizada, porém sugere seu aperfeiçoamento pelo fato de alguns códigos apresentarem certa multiplicidade para uma mesma condição e outros apresentarem-se imprecisos ou abrangentes.

Além disso, a utilização da CIF em sua forma completa para levantamento de dados de prevalência de funcionalidade e incapacidade tem como principal obstáculo a quantidade de códigos que poderiam ser atribuídos aos sujeitos entrevistados, os quais elevam o tempo gasto para a coleta dos dados. Por conta da necessidade de rapidez no processo de levantamento de dados, essa barreira torna inviável a aplicação da CIF em sua forma completa em inquéritos de saúde [28].

Para a ligação da classificação diagnóstica do RDC/TMD, onde no grupo I o paciente apresenta dor miofascial com ou sem abertura limitada, sendo utilizadas as categorias dor na cabeça ou no pescoço e mobilidade de uma única articulação.

Para o grupo II, podem ser dados os diagnósticos deslocamento do disco com redução, deslocamento do disco sem redução com abertura limitada e deslocamento do disco sem redução sem abertura limitada, podendo ser atribuídos códigos das categorias Mobilidade de uma única articulação e Estabilidade de uma única articulação. No entanto, os códigos estipulados precisam ser complementados pelo detalhamento do achado clínico. Já em relação ao grupo III, onde os diagnósticos são artralgia, osteoartrite ou osteoartrose da ATM, foram atribuídos códigos referentes às categorias Dor na cabeça ou no pescoço ou Estrutura da região da cabeça e pescoço.

Não houve a presença de categorias do componente “Fatores Ambientais” ao longo do linking do RDC/TMD com a CIF, isso também foi observado no estudo de Campos et al., que realizou linking de instrumentos de avaliação do sono, cognição e função no acidente vascular encefálico com as categorias da CIF. No entanto, esses autores apontaram para a importância da relação entre os diferentes componentes da CIF para se seguir uma abordagem biopsicossocial na atenção ao paciente [29].

Desta maneira, a CIF considera não apenas as disfunções e incapacidades da pessoa, mas também o impacto desses

221

fatores nas atividades sociais, bem como a influência do meio ambiente, como facilitador ou barreira à independência funcional, o que leva à necessidade desses instrumentos abrangerem estas categorias [30].

Cardoso et al. [13] associaram as subcategorias da CIF aos itens da Avaliação da Coordenação e Destreza Motora (Acoordem), tendo os autores concluído que este instrumento é compatível com a abordagem biopsicossocial da OMS. No entanto, a maioria dos instrumentos de avaliação desenvolvidos nas diversas áreas, sejam quantitativos ou qualitativos, não apresentam o perfil da Acoordem. Isso porque as pesquisas seguem os modelos biomédicos e não considerarem o paciente sob uma visão integral e biopsicossocial. Assim, apesar da CIF ter uma abordagem que vai além das capacidades do indivíduo, observando também seus desempenhos dentro de contextos ambientais, os estudos brasileiros que a utilizam apresentam pouco desses aspectos, exatamente por fazerem a ligação com instrumentos que avaliam os sujeitos pelo que são capazes de desempenhar apenas em um ambiente padrão [12].

Dessa forma, ressalta-se a importância de acrescentar à história dos pacientes com DTM perguntas para investigar os fatores ambientais envolvidos e que podem funcionar como mecanismos facilitadores ou de barreira no contexto do processo saúde doença desses pacientes. A literatura apresenta uma escassez de estudos abordando a CIF na classificação da DTM. Até os dias atuais, não foi desenvolvida nenhuma proposta que tentasse unificar os termos relacionados às disfunções da DTM e suas correlações com a CIF tendo como impacto o meio ambiente, a participação social do indivíduo, bem como o contexto pessoal.

Esse sistema de classificação é útil para identificar que aspectos da funcionalidade do indivíduo com DTM estão sendo abordados por instrumentos de avaliação desta disfunção, como o RDC. Dentro de programas de reabilitação dessas disfunções aplicam-se testes que avaliam determinadas variáveis funcionais. Esse estudo apresentou alguns testes que são passíveis de codificação pela CIF tornando a comunicação universal e capaz de ser alimentada num sistema de informação [32].

O presente estudo apresentou limitações como as dificuldades de interpretação de categorias da CIF e sua interface com os itens do RDC/TMD. Houve, portanto, a necessidade de estabelecer momentos de discussão e buscas de cunho conceitual, assim, foi necessário definir entre as categorias, qual seria a mais adequada para avaliação qualitativa do padrão de movimento de abertura bucal. A CIF apresenta algumas imprecisões conceituais quando da codificação dos itens do RDC/TMD, sugerindo-se um aperfeiçoamento desse sistema para que haja categorias mais específicas no contexto da avaliação da DTM. O presente estudo atenta-se, ainda, para a importância da capacitação de profissionais formados e em formação para a correta utilização da CIF, a fim de que as dúvidas durante sua

222

aplicação sejam mínimas. No entanto, é preciso que haja um comprometimento com a mudança de paradigmas dentro dos currículos de graduação dos cursos da área da saúde. Esse instrumento preconizado pela OMS deve ser abordado a fundo nas disciplinas dos diversos cursos e suas bases teóricas devem contribuir para uma formação acadêmica voltada para abordagem dos sujeitos sob uma visão ecológica tratando-o como um ser biopsicossocial. A CIF pode, inclusive, ser utilizada dentro dos processos avaliativos dos discentes dentro das disciplinas de formação em serviço para um maior enraizamento desses conceitos [31-33].

Conclusão O RDC objetiva fornecer diagnóstico das DTM, a CIF classifica as repercussões de deficiência de funções e estruturas e o impacto que as mais diversas alterações trazem à funcionalidade na vida do indivíduo. Nesse sentido, a CIF não deve substituir instrumentos diagnósticos, mas que os complemente, de modo a descrevê-los, já que não mensura, apenas classifica função e incapacidade.

A CIF não deve ser utilizada para avaliar pacientes com DTM, mas aspectos importantes que poderão caracterizar a funcionalidade destes pacientes devem ser acrescentados a instrumentos importantes de diagnóstico como o RDC, buscando uma abordagem dos sujeitos sob uma visão ecológica tratando-o como um ser biopsicossocial.

Refer 1. Carrara SV, Conti PCR, Barbosa JS. Termo do 1º Consenso de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial. Dental Press J Orthod 2010;15(3):114-20.

2. Sartoretto SC, Bello YD, Bona AF. Evidências científicas para o diagnóstico e tratamento da DTM e a relação com a oclusão e a ortodontia. RFO 2012;17(3):352-59.

3. Almeida LHM, Farias ABL, Soares MSM, Cruz JSA, Cruz RES, Lima MG. Disfunção temporomandibular em idosos.

RFO 2008;13(1):35-8.

4. Bezerra BPN, Ribeiro AIAM, Farias ABL, Fontes LBC, Nascimento SR, Nascimento AS, et al. Prevalência da disfunção temporomandibular e de diferentes níveis de ansiedade em estudantes universitários. Rev Dor 2012;13(3):235-42.

5. Tavarez RRJ, Braga PLA, Filho EMM, Malheiros AS. Temporomandibular disorder and severity in university professors. Rev Dor 2013;14(3):187-91.

6. Ganzaroli GM, Júnior AJC. Avaliação da prevalência das disfunções temporomandibulares em surdos: estudo controlado.

Fisioter Mov 2013;26(1):175-82.

7. Cunali RS, Bonotto DMV, Machado E, Hilgenberg, PB, Bonotto D, Farias AC, et al. Bruxismo do sono e disfunções temporomandibulares: revisão sistemática. Rev Dor 2012;13(4):360-4.

8. Chaves TC, Oliveira AS, Grossi DB. Principais instrumentos para avaliação da disfunção temporomandibular, parte II: critérios diagnósticos; uma contribuição para a prática clínica e de pesquisa. Fisioter Pesqui 2008;15(1):101-6.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3 9. Nubila HBVD. Uma introdução à CIF – Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Rev Bras Saúde Ocup 2010;35(121):122-3.

10. Araújo AS, Brasil ACO. Descaminhos da rede de atenção às pessoas com deficiência. Revista Científica CIF Brasil 2014;1(1):5-9.

11. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução Nº 452, de 10 de maio de 2012.

12. Brasileiro IC, Moreira TMM, Buchalla CM. The use of the International Classification of Functioning, Disability, and Health in Brazil. Acta Fisiátrica 2013;20(1):37-41.

13. Cardoso AA, Magalhães LC, Lacerda TTB, Andrade PMO. Relação entre a Avaliação da Coordenação e Destreza Motora (Acoordem) e a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Fisioter Mov 2012; 25(1):31-45.

14. Fréz AR, Abdallah AA, Riedi C, Galino J, Ruaro JA, Ribeiro SC. Proposed use of the international classification of functioning, disability and health to evaluate quality of life after an amputation. Fisioter Mov 2014;27(1):49-56.

15. Finger ME, Cieza A, Stoll J, Stucki G, Huber EO. Identification of intervention categories for physical therapy, based on the international classification of functioning, disability and health: a Delphi exercise. Phys Ther 2006;86(9):1203-20.

16. Faria N, Buchalla CM. A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde da Organização Mundial de Saúde: conceitos, usos e perspectivas. Rev Bras Epidemiol 2005;8(2):187-93.

17. Dworkin SF, Leresche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6(4):301-55.

18. Carneiro SDRM, Antunes RC, Gondim MM, Gradvohl MPB, Jacques PB, Araújo ES, et al. CIF - Classificação Internacional de Funcionalidade, incapacidade e saúde: uma proposta voltada para a odontologia. Ciência e Pesquisa Unifor 2012;2(2):361-74.

19. Organização Mundial de Saúde. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde – Classificação Detalhada com Definições. Lisboa: OMS; 2004.

20. Cieza A, Geyh S, Chatterji S, Kostanjsek N, Ustun B, Stucki G. ICF linking rules: an update based on lessons learned. J Rehabil Med 2005;37:212-18.

21. Castaneda L, Plácido T. Link between the King’s Health Questionnaire and the International Classification of Functioning, Disability and Health, for the evaluation of patients with urinary incontinence after gynecological oncology surgery. Acta Fisiátrica 2010;17(1):18-21.

22. Castro SS de, Castaneda L, Araújo ES de, Buchalla CM. Aferição de funcionalidade em inquéritos de saúde no Brasil: discussão sobre instrumentos baseados na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Rev Bras Epidemiol 2016;19(3):679-87.

23. Medeiros DL, Scalco JC, Liberal M, Concicovski D, Serozini LL, Malacarne JM, Ruedell AM. Utilização da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde na avaliação funcional de crianças com paralisia cerebral. Pediatria Moderna 2013;49(12):541-6.

24. Lopes GL, Santos MIPO. Funcionalidade de idosos cadastrados em uma unidade da Estratégia Saúde da Família segundo categorias da Classificação Internacional de Funcionalidade. Rev Bras Geriatr Gerontol 2015;18(1):71-83.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3 25. Sabino GS, Coelho CM, Sampaio RF. The use of the International Classification of Functioning, Disability and Health in the physical therapy assessment of individuals with musculoskeletal disorders of the lower limbs and lumbar region. Acta Fisiátrica 2008;15(1):24-30.

26. Chiodelli L, Pacheco AB, Missau TS, Silva AMT, Corrêa ECR. Associação entre funções estomatognáticas, oclusão dentária e sinais de disfunção temporomandibular em mulheres assintomáticas. Rev CEFAC 2015;17(1):117-25.

27. Metzger ALT, Campiotto AR, Muzy PC. Interferência do tipo de má oclusão nas medidas dos movimentos mandibulares: um estudo realizado com apoio do exército brasileiro. Rev CEFAC 2009;11(1):78-85.

28. Okeson J. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2013.

29. Fréz AR, Binda AC, Dubiela A, Riedi DC, Bertolini GRF, Ruaro JA et al. Functional profile of active older adults with low back pain, according to the ICF. Rev Bras Med Esporte 2016;22(4):252-55.

223 30. Campos TF, Rodrigues CA, Farias IMA, Ribeiro TS, Melo LP. Comparação dos instrumentos de avaliação do sono, cognição e função no acidente vascular encefálico com a classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde (CIF).

Rev Bras Fisioter 2012;16(1):23-9.

31. Souza EC, Farias Neto JP, Grigoletto MES. Treinamento funcional e classificação internacional de funcionalidade: uma aproximação. Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum 2016;18(4):493-97.

32. Andrade PMP. Avaliação do estagiário da fisioterapia conforme as diretrizes curriculares e a perspectiva biopsicossocial da organização mundial de saúde. Avaliação, Campinas 2010;15(2):121-34.

33. Santos SSC, Lopes MJ, Vidal DAS, Guatério DP. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde: utilização no cuidado de enfermagem a pessoas idosas. Rev Bras Enferm 2013;66(5):789-93.

224

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Artigo original Análise cinemática da marcha em pacientes portadores da doença de Alzheimer Kinematic gait analysis in patients with Alzheimer disease

Daniella Demossi Bassani*, Daniela Helena Pasa*, Nicole Menegolla Sacchet*, Laise Trapo Bonella da Silva*, Raquel Saccani, D.Sc.**, Leandro Viçosa Bonetti, D.Sc.**, Patrícia Pereira**, Fernanda Cechetti, D.Sc.*** *Graduação em Fisioterapia pela Universidade de Caxias do Sul (UCS), Caxias do Sul/RS, **Docente do Curso de Fisioterapia da UCS, ***Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA) Porto Alegre/RS

Resumo

A doença de Alzheimer (DA) é uma doença neurodegenerativa progressiva que provoca demência. É decorrente de uma disfunção cerebral, afetando, inicialmente, a formação hipocampal e o centro de memória de curto prazo, ocorrendo perturbação de múltiplas funções cognitivas e motoras. O objetivo deste estudo foi analisar a cinemática da marcha de pacientes portadores de DA, identificando a presença do dano cognitivo por meio de testes como o Mini Exame de Estado Mental e o Clinical Demential Rating. Constituiu-se de uma pesquisa descritiva com delineamento transversal. Foram analisados um grupo controle (GC) composto por 10 idosos sem alterações cognitivas e um grupo Alzheimer (GA) composto por 8 idosos com demência. A coleta de dados foi realizada por meio do Sistema VICON, e marcadores foram fixados em determinados pontos anatômicos dos membros inferiores. Com os resultados obtidos neste estudo, pode-se observar que os indivíduos do GA apresentaram valores significativamente menores quando comparados ao GC na cadência (p = 0,006), velocidade (p = 0,001), comprimento do passo (p = 0,01) e passada (p = 0,005). Portanto, pode-se concluir que os indivíduos com Doença de Alzheimer, além da perda cognitiva, apresentam alterações nas variáveis espaçotemporais estudadas, e que esta perda motora interfere significativamente na cinemática da marcha.

Abstract

Alzheimer’s disease (AD) is a progressive neurodegenerative disease that causes dementia. It is due to a cerebral dysfunction, initially affecting the hippocampal formation and the short-term memory center, with disturbance of multiple cognitive and motor functions. The objective of this study was to analyze the gait kinematics of patients with AD, identifying the presence of cognitive damage through tests such as Mini-Mental State Examination and Clinical Demential Rating. It consisted of descriptive research with a cross-sectional design. A control group (GC) composed of 10 elderly individuals without cognitive alterations and an Alzheimer (GA) group composed of 8 elderly people with dementia were analyzed.

The data collection was performed through the VICON System, where markers were fixed in certain anatomical points of the lower limbs. With the results obtained in this study, it can be observed that GA individuals presented significantly lower values when compared to CG in the rate (p = 0.006), velocity (p = 0.001), step (p = 0.01), and stride length (P = 0.005). Therefore, it can be concluded that individuals with Alzheimer’s disease, in addition to cognitive loss, present alterations in the spatiotemporal variables studied, and that this motor loss significantly interferes with gait kinematics.

Key-words: Alzheimer’s disease, biomechanical phenomena, gait.

Palavras-chave: doença de Alzheimer, fenômenos biomecânicos, marcha.

Recebido em 16 de novembro de 2016; aceito em 25 de maio de 2017.

Endereço para correspondência: Fernanda Cechetti, Rua Sarmento Leite, 245, 90050-170 Porto Alegre RS, E-mail: nandacechetti@gmail. com; Daniela Demossi Bassani: daniella_bassani@hotmail.com; Daniela Helena Pasa: danielahpasa@hotmail.com; Nicole Menegolla Sacchet: nick_ sacchet@hotmail.com; Laise Trapo Bonella da Silva: juniorlaize@gmail.com; Raquel Saccani: raquelsaccani@yahoo.com.br; Leandro Viçosa Bonetti: leandrovbonetti@gmail.com

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

225

Introdução

Material e métodos

A doença de Alzheimer (DA) atingiu proporções epidêmicas tanto nos Estados Unidos como globalmente [1]. Trata-se de uma doença neurodegenerativa que provoca demência, com progressiva perda da memória e outras alterações cognitivas [2]. Em relação à sintomatologia destes indivíduos, as alterações cognitivas são as mais perceptíveis. Déficits na memória são os primeiros sintomas de DA e são também os que causam maior frustração e incapacidade do paciente, comprometendo a realização de suas atividades diárias e consequentemente da sua qualidade de vida [3].

Além da diminuição cognitiva, aparecem também alterações motoras, como, por exemplo, a instabilidade postural, caracterizada pela oscilação excessiva e descontrolada, que se degrada com o envelhecimento e é um fator de risco para a ocorrência de quedas, especialmente em doenças neurodegenerativas, como a doença de Alzheimer. E este distúrbio postural influencia diretamente a marcha destes indivíduos, o que desencadeia quedas mais graves em comparação com pessoas idosas não degradadas [4]. Somado a isso, em nível musculoesquelético, conforme a patologia progride a hipotrofia muscular ocorre, somando-se às contraturas musculares.

Além disso, a força muscular, principalmente em membros inferiores, também é prejudicada com o avanço da doença, ocorrendo uma diminuição no recrutamento e na ativação das unidades motoras [5].

Atualmente, sabe-se que o ato de deambular em ambientes construídos e naturais implica em demandas sobre a interação entre as funções cognitivas (funções de atenção principalmente) e funções motoras [6]. Existe, por exemplo, uma necessidade constante de adaptação dos movimentos do corpo a situações relacionadas com locais lotados e tráfego. Uma boa capacidade de manter, mudar e dividir a atenção entre fatores ambientais e funcionais do corpo é, portanto, essencial para caminhar com segurança na vida cotidiana [7].

Considerando os benefícios de manter a capacidade de caminhar e a independência e bem-estar durante a progressão da DA [8], é importante esclarecer a deterioração da marcha e sua relação com a diminuição da função em pessoas acometidas por esta patologia [7]. Somado a isso, a marcha tem sido foco de interesse ao longo da história [9], pois a análise desse processo, além de possibilitar a compreensão da normalidade, é uma ferramenta poderosa para avaliar as manifestações clínicas e consequências funcionais de muitas doenças. Embora a análise quantitativa da marcha seja, constantemente, realizada em vários países, ainda é pouco difundida no Brasil [10]. Portanto, este trabalho tem como objetivo analisar a cinemática da marcha de indivíduos portadores da doença de Alzheimer, obtendo informações que possam auxiliar os profissionais desta área na amenização da progressão das alterações motoras que possam levar ao declínio precoce da marcha.

Esta é uma pesquisa descritiva, observacional com delineamento transversal, aprovada pelo Comitê de Ética (CEP-UFCSPA: 362.784), o qual segue e atende às diretrizes da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

A coleta foi realizada no laboratório de marcha localizado no bloco 70 no Instituto de Medicina do Esporte, da Universidade de Caxias do Sul. O mesmo conta com toda a infraestrutura necessária, sendo um local que presta serviço a pacientes de média complexidade. A coleta de dados iniciou-se após assinatura de termo de Con­sentimento Livre e Esclarecido (TCLE) contendo explicações detalhadas sobre o estudo proposto e a sua finalidade.

Grupos experimentais

O estudo foi constituído por indivíduos com mais de 60 anos de idade, indicados por médicos geriatras e neurologistas da cidade de Caxias do Sul. Inicialmente estes idosos foram avaliados pelas pesquisadoras através da aplicação de três questionários: uma ficha de avaliação, Mini Exame de Estado Mental (MEEM), e o Clinical Dementia Rating (CDR).

A ficha de avaliação foi elaborada pelas próprias pesquisadoras para coletar informações básicas a respeito dos sujeitos selecionados, como, por exemplo: data da avaliação, nome completo, data de nascimento, idade, escolaridade, procedência, peso e altura. O Mini Exame de Estado Mental é composto por diversas questões, as quais objetivam avaliar funções cognitivas específicas, tais como: orientação temporal, espacial, capacidade de linguagem, memória, atenção, cálculo e construção visual. O escore pode variar de um mínimo de zero até um total máximo de trinta pontos [11]. Os pontos de corte para o MEEM segundo o nível de escolaridade em nosso meio são: 13 pontos para analfabetos, 18 para escolaridade média (até 8 anos de instrução formal) e 26 para indivíduos de alta escolaridade (mais de 8 anos) [11].

Para finalizar, o CDR avalia cognição e comportamento, além da influência das perdas cognitivas na capacidade de realizar adequadamente as atividades de vida diária. Esse instrumento está dividido em seis categorias: memória, orientação, julgamento ou solução de problemas, relações comunitárias, atividades no lar ou de lazer e cuidados pessoais, classificadas em: 0 (nenhuma alteração); 0,5 (questionável); 1 (demência leve); 2 (demência moderada); e 3 (demência grave) [12].

Após estas avaliações, os sujeitos foram alocados em um dos grupos experimentais do estudo: GC (grupo controle: critérios de inclusão - indivíduos sem alterações cognitivas - com valores do MEEM e CDR dentro da normalidade), e GA (grupo Alzheimer: critérios de inclusão -indivíduos com diagnóstico de DA, com alterações nos valores de normalidade do MEEM e CDR, classificados nos estágios 1, 2 e 3, segundo Caixeta L [13], que são indivíduos que apresentam danos cognitivos, mas que ainda apresentam marcha independente preservada).

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

226

Como principais critérios de exclusão foram indivíduos que apresentaram doenças psiquiátricas ou qualquer patologia osteomuscular em membros inferiores, ou que fossem dependentes para realização da marcha. Particularmente no grupo GA, também não fizeram parte do estudo indivíduos classificados no estágio 4 e 5 segundo Caixeta L[13], no qual apresentam perda cognitiva e consequente perda da marcha.

Aquisição dos dados

Após esta minuciosa avaliação cognitiva, os sujeitos selecionados foram encaminhados ao laboratório de marcha, para coleta dos dados, a qual foi baseada no protocolo de Laroche et al.[14]. Para adaptação dos participantes ao protocolo, primeiramente foi solicitado aos sujeitos que caminhassem 8 metros em linha reta na velocidade autosselecionada no local destinado à coleta de marcha no laboratório. Os sujeitos memorizavam o número de passos e o ritmo necessário para serem capazes de realizar o contato com a plataforma ora com o pé direito inteiro, ora com o pé esquerdo inteiro.

Após a familiarização, foram afixados marcadores reflexivos nos seguintes pontos anatômicos: crista ilíaca superior anterior, crista ilíaca superior posterior, coxa, joelho, tíbia, tornozelo, calcanhar e primeiro dedo do pé, todos estes em ambos os lados. O protocolo consistiu na realização de passos sobre a plataforma, fazendo em todas as tentativas o mesmo percurso da sessão da familiarização. Tentativas foram realizadas até que oito passos fossem capturados integralmente [14].

Para a captura da trajetória tridimensional dos marcadores posicionados no corpo dos sujeitos, foi utilizado um sistema de cinemetria dotado de 7 câmeras integradas (Vicon MX systems, Oxford Metrics Group, UK). Os dados cinemáticos foram coletados em uma taxa de amostragem de 100Hz. Os dados de força de reação do solo (FRS) foram coletados por meio de duas plataformas de força (50,8 cm × 46,4 cm, OR6-7-1000, AMTI, USA) adaptadas no mesmo plano do solo do laboratório.

Análise de dados

Os dados coletados foram analisados através do programa estatístico SPSS 17.0 (Statistical Package of Social Sciences for Windows). Para descrição das variáveis cinemáticas da marcha, foi utilizada a estatística descritiva com distribuição de frequência simples e relativa, bem como as medidas de tendência central (média/mediana) e de variabilidade (desvio padrão).

Para as comparações dos dados entre os grupos foi utilizado teste t independente, tendo como critério de decisão p < 0,05.

destes se enquadravam no GA e dez que não apresentavam qualquer alteração cognitiva (GC). Na Tabela I abaixo foram demonstrados os dados referentes às características dos sujeitos envolvidos na pesquisa.

Na tabela II observam-se os resultados da análise das variáveis cinemáticas espaço-temporais da marcha. Os resultados destacam diferenças entre os grupos estudados em todos os aspectos estudados, exceto na largura do passo. Todos os valores foram claramente especificados na Tabela II. Tabela I - Características e cognitivas biológicas dos participantes do estudo.

Características biológicas Idade (anos) Sexo (%) IMC (kg/m2) Características cognitivas MEEM CDR Tempo de diagnóstico de Alzheimer (anos)

GC (n = 10) Md ± DP 80,80 ± 5,24 80(F) x 20(M) 25 ± 2,1

GA (n = 8) Md ± DP 83,87 ± 6 90(F) x 10(M) 24 ± 1,8

28 ± 2 0 -

12,4 ± 3,6* 2-3 3,56 ± 2,1

GC = grupo controle; GA = grupo Alzheimer; n = número amostral; % = percentagem; F = feminino; M = masculino; IMC = índice de massa corporal; MEEM = Mini Exame do Estado Mental; CDR = Clinical Dementia Rating; *valores estatisticamente diferentes entre os grupos Controle e Alzheimer através do teste t independente (p = 0,001).

Tabela II - Descrição das variáveis cinemáticas da marcha dos Grupos Controle (GC) e Alzheimer (GA).

Variáveis espaçotemporais Cadência (p/m)

GC Md ± DP 100,44 ± 5,94

P Value

0,82 ± 0,16 0,50 ± 0,15

GA Md ± DP 85,95 ± 12,86 0,53 ±0,13 0,33 ± 0,08

Velocidade (m/s) Comprimento do Passo (m) Comprimento da passada (m) Largura do passo (m)

1,00 ±0,24

0,69 ±0,12

*0,005

0,15 ± 0,04

0,16 ± 0,04

0,5

*0,006 *0,001 *0,01

Md = média; DP = desvio-padrão; D = Direita; E = Esquerda; m = metros; s = segundos; m/s = metros/segundo; p/s = passos por minuto; *valores estatisticamente diferentes entre os grupos Controle e Alzheimer através do teste t independente.

Resultados

Discussão

O presente estudo contou inicialmente com 35 idosos, mas, após aplicação dos critérios de inclusão pré-estabelecidos, foram analisados um total de 18 sujeitos, dos quais oito

O principal objetivo deste estudo foi analisar a cinemática espaçotemporal da marcha de pacientes portadores de DA, comparados a um grupo de idosos sem alterações cognitivas.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Através dos resultados, fica bastante evidente a diferença existente entre os grupos em relação às variáveis estudadas. Os sujeitos do Grupo Alzheimer apresentaram valores bastante diminuídos quando comparados ao grupo controle, exceto na largura do passo.

Através da Tabela I, percebemos que os sujeitos entre os grupos analisados apresentam uma regularidade nos itens que poderiam causar algum viés de interpretação, como, por exemplo, a idade e biotipo corporal. Corroborando este achado, Neumann [15] enfatiza que todas as variáveis espaciais e temporais obtidas na análise da marcha podem variar de acordo com fatores biológicos, como idade e características físicas (por exemplo, altura e peso). Em relação às avaliações cognitivas, além do diagnóstico médico fechado de DA, dois testes ajudaram a reforçar tal achado. Atualmente o MEEM e CDR são testes rápidos, de fácil aplicação e muito utilizados na detecção de alterações cognitivas [11-12].

Em relação à prevalência de gênero em nosso estudo, principalmente no GA, a mesma foi de pacientes do sexo feminino, corroborando dados da literatura que demonstram uma frequência de desordens neurodegenerativas ligeiramente maior em mulheres, em parte porque as mesmas geralmente vivem mais que os homens. Além disso, a incidência de DA aumenta aproximadamente exponencialmente com a idade até que um ponto de inflexão é atingido aos 85 anos [16,17].

Ainda na Tabela I, os sujeitos do GA apresentaram um valor bastante baixo em relação ao MEEM, demonstrando uma perda cognitiva acentuada. Segundo Teixeira [18], as perdas na memória já são evidentes nos estágios iniciais da doença, e esta perda se acentua conforme a patologia progride [19]. Algumas respostas emocionais também são comuns, como o aumento apatia, ansiedade ou depressão. Conforme a doença progride, o que se pode perceber é que, além das perdas associadas à cognição, surge uma diminuição significativa das habilidades funcionais [18,20]. Aspectos como atividades domésticas, cuidado pessoal e locomoção também são afetados. Segundo a literatura, o grau de incapacidade aumenta com o avanço do déficit cognitivo [21].

Em relação à Tabela II, pode-se verificar que ao realizar a comparação entre os grupos, os danos motores dos pacientes com Alzheimer seguem uma mesma evolução que o comportamento cognitivo, ou seja, decrescem. Ficou evidente que tanto a cadência, comprimento do passo, passada e velocidade diminuem seus valores de maneira expressiva. Christofoletti et al. [22] evidenciaram que idosos com DA apresentam comprometimento na agilidade/mobilidade, quando comparados a idosos sem demência, seguindo a progressão da doença.

Outro estudo feito por Carvalho et al. [23] afirma que a fraqueza muscular de membros inferiores e a diminuição da sensibilidade periférica são agravadas em pacientes portadores de DA, estes têm dificuldade de regulação das respostas relacionadas à velocidade e à precisão, afetando diretamente a locomoção.

227

Ainda corroborando nossos achados que demonstraram claramente alterações importantes nas variáveis espaçotemporais, Eggermont et al. [24], em um estudo comparando a função de membros inferiores em pacientes que apresentavam e não apresentavam alterações cognitivas, através de testes funcionais como o Time Up and Go e Sit to Stand Test, comprovaram que pacientes com DA demonstravam alterações significativas em membros inferiores, comprometendo diretamente a velocidade da marcha e a mobilidade funcional destes indivíduos quando comparados a idosos sem demência. Tais achados estão ainda de acordo com o estudo de Marquet [25], no qual foram analisados pacientes dementes com o objetivo de estudar mudanças longitudinais na função da marcha. Observou-se que durante a execução da mesma, houve uma diminuição da velocidade, do comprimento da passada e uma assimetria dos passos. Somado a isso, ocorre uma diminuição da magnitude das acelerações do tronco [26].

Estes autores sugerem que estas alterações encontradas na marcha destes indivíduos, também encontradas no presente estudo, podem estar diretamente relacionadas com mudanças no fluxo sanguíneo na região frontal do córtex cerebral, a qual é responsável pela atenção e função executiva que estão deficitárias em pacientes portadores de DA. Alguns estudos relatam que distúrbio da marcha é um sintoma mais aparente em estágios avançados da Doença de Alzheimer [27]. Há, no entanto, crescentes evidências de que os distúrbios da extremidade inferior também estão presentes nas fases mais leves da doença e pode estar relacionada com o nível de déficit cognitivo [28]. Cedervall et al. [29] relatam em um estudo longitudinal com esta população que a velocidade da marcha e o comprimento do passo durante atividades de dupla-tarefa deteriorizaram à medida que avançava a DA. Em pessoas idosas, a função das extremidades inferiores, por exemplo, o andar, envolve a intenção e a integração de informações corticais sensoriais e, portanto, o déficit cognitivo também pode prejudicar a deambulação [6,30]. Alternativamente, deficiências de função na extremidade inferior como, por exemplo, deficiências de marcha, podem mesmo prever o futuro declínio cognitivo e a demência [31].

Tem sido sugerido que as diferenças na função das extremidades inferiores em todo o envelhecimento cognitivo podem ser explicadas pela atrofia de uma rede, incluindo o córtex pré-frontal dorsolateral, giro do cíngulo, áreas de associação parietal, gânglios da base e lobos temporais, particularmente o hipocampo [32], além de mudanças na morfologia sulcal e reduções significativas na espessura cortical e volume da substância branca dos giros [33]. Vários estudos de imagem cerebral encontraram apoio para tal rede envolvida em ambas as funções: cognição e função dos membros inferiores. Por exemplo, um estudo demonstrou através de um sistema informatizado por tomografia computadorizada que o desempenho da função motora foi associado à atrofia dos lobos temporais [32]. Além disso, outro estudo de imagem mostrou uma associação entre maior atividade em regiões do cérebro que

228

estão envolvidos em funções cognitivas complexas (área do córtex pré-frontal e hipocampo), e aumento da complexidade da marcha humana [34].

Outro detalhe importante de ser salientado através destes dados é que além da diminuição dos valores cinemáticos do GA, o Grupo Controle também apresenta números abaixo da normalidade quando comparados com a literatura científica [15]. Essas diferenças foram evidentes para cadência, velocidade, comprimento do passo e passada, cujos valores considerados como normais são, respectivamente, 140 p/ min, 1,37 m/s, 0,72 m e 1,44 m [15]. Tal achado pode ser justificado pelo fator idade, diretamente relacionado com as alterações corporais provocadas pelo envelhecimento. Com o aumento desta, é comum se detectar uma diminuição da massa muscular, força e flexibilidade, assim como um acréscimo na perda de habilidades e funções. Essas alterações podem resultar em dificuldades em algumas atividades de vida diária, inclusive no que condiz a respeito da marcha [35]. Novaes, Mirando e Dourado sugerem que a velocidade da marcha e, consequentemente, a cadência declinam com a idade em indivíduos com idade superior ou igual a 70 anos quando comparados com indivíduos com idades entre 40-59 anos [36] e que estes parâmetros podem representar um marcador sensível para o declínio cognitivo em idosos [37].

Conclusão Portanto, fica bastante evidente neste estudo que a Doença de Alzheimer afeta diretamente tanto a parte cognitiva como motora, causando uma diminuição nos valores espaçotemporais da marcha como a cadência, velocidade, comprimento do passo e passada, interferindo diretamente na locomoção do indivíduo que apresenta esta patologia. Como principal limitação deste estudo, sugere-se o baixo número amostral, tornado a análise estatística limitada na sua avaliação.

Referências 1. Alzheimer’s Association. 2015 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimers Dement 2015;11(3):332-84.

2. Yulli N, Hollis V. A systematic review of cognitive stimulation therapy for older adults with mild to moderate dementia: an occupational therapy perspective. Occup Ther Int 2010;18:16386.

3. Lindeboom J, Weinstein H. Neuropsychology of cognitive ageing, minimal cognitive impairment, Alzheimer’s disease, and vascular cognitive impairment. Eur J Pharmacol 2004; 490:83-6.

4. Costa L, Gago MF, Yelshyna D, Ferreira J, David Silva H, Rocha L, Sousa N, Bicho E. Application of machine learning in postural control kinematics for the diagnosis of Alzheimer’s disease. Comput Intell Neurosci 2016;2016:3891253.

5. Coelho F, Santos-Galduroz RF, Gobbi S, Stella F. Atividade física sistematizada e desempenho cognitivo em idosos com demência de Alzheimer: uma revisão sistemática. Rev Bras Psiquiatr 2009;31(2):163-70.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3 6. Brorsson A, Ohman A, Lundberg S, Nygard L. Accessibility in public space as perceived by people with Alzheimer’s disease.

Dementia 2011;10:587-602.

7. Ylva Cedervall Y, Halvorsen K, Aberg AC. A longitudinal study of gait function and characteristics of gait disturbance in individuals with Alzheimer’s disease. Gait & Posture 2014; 39(1):1022-7.

8. Cedervall Y, Aberg AC. Physical activity and implications on well-being in mild Alzheimer’s disease: a qualitative case study on two men with dementia and their spouses. Physiother Theory Pract 2010;26(1):226-39.

9. Hausdorff JM. Gait variability: methods, modeling and meaning. J Neuroeng Rehabil 2005;20(1):2-19.

10. Chester VL, Biden EN, Tingley M. Gait Analysis. Biomed Instr & Techn 2005;39(1):64-74.

11. Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci SR, Juliano Y. O Mini Exame do Estado Mental em uma população geral: impacto da escolaridade. Arq Neuropsiq 1994;52:1-7.

12. Bertolucci PHF, Okamoto IH, Brucki SM, Siviero MO, Toniolo Neto J, Ramos LR. Applicability of the CERAD neuropsychological battery to Brazilian elderly. Arq Neuropsiq 2001;59(3):532-6.

13. Caixeta L. Demênia: Abordagem multidisciplinar. 1 ed. São Paulo: Atheneu; 2006.

14. Laroche D, Duval A, Morisset C, Beis JN, D’athis P, Maillefert JF, et al. Test-retest reliability of 3D kinematic gait variables in hip osteoarthritis patients. Osteoarthritis and Cartilage 2011;19(2):194-9.

15. Neumann DA. Cinesiologia do aparelho musculoesquelético: fundamentos para a reabilitação física. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.

16. Qiu C, Kivipelto M, von Strauss E. Epidemiology of Alzheimer’s disease: occurrence, determinants, and strategies toward intervention. Dialogues Clin Neurosci 2009;1:111-28.

17. Robinson M, Lee BY, Hane FT. Recent progress in Alzheimer’s disease research, Part 2: Genetics and Epidemiology. J Alzheimers Dis 2017 Feb 16. doi: 10.3233/JAD-161149. [Epub ahead of print].

18. Teixeira AL, Caramelli P. Apatia na doença de Alzheimer. Rev Bras Psiquiatr 2006;28(3):238-41.

19. Noroozian M. Alzheimer’s disease: prototype of cognitive deterioration, valuable lessons to understand human cognition.

Neurologic Clinics 2016;34(1):69-131.

20. Kallio EL, Öhman H, Kautiainen H, Hietanen M, Pitkälä K. cognitive training interventions for patients with Alzheimer’s disease: A systematic review. J Alzheimers Dis 2017 Feb 7. doi: 10.3233/JAD-160810. [Epub ahead of print] 21. Neptume CP, Berg L, Danziger WL, Coben LA, Martin RL. A new clinical scale for the staging of dementia. Br J Psychiatry 2004;140:566-72.

22. Chistofoletti G, Oliani MM, Gobbi LTB, Gobbi S, Stella F. Risco de quedas em idosos com Doença de Parkinson e demência de Alzheimer: um estudo transversal. Rev Bras Fisioter 2006;10(4):429-33.

23. Carvalho AM, Coutinho ESF. Demência como fator de risco para fraturas graves em idosos. Rev Saúde Pública 2002;36(4):448-54.

24. Eggermont LH et al. Lower-extremity function in cognitively healthy aging, mild cognitive impairment, and Alzheimer’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2010;91(4):584-8.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3 25. Marquet T, Hill JL, Melow AM, Lawlor BA, Gundersheimer J, Newhouse PA, et al. Clock drawing in Alzheimer’s disease: a novel measure of dementia severity. Department of Public Health and Caring Science/Geriatrics, Uppsala University 2011;37:725-9.

26. IJmker T, Lamoth CJC. Gait and cognition: The relationship between gait stability and variability with executive function in persons with and without dementia. Gait & Posture 2012;1:126-30.

27. Scherder E, Eggermont L, Swaab D, van Heuvelen M, Kamsma Y, Greef M et al. Gait in ageing and associated dementias; its relationship with cognition. Neurosci Biobehav Rev 2007;31:485-97.

28. Aggarwal NT, Wilson RS, Beck TL, Bienias JL, Bennett DA. Motor dysfunction in mild cognitive impairment and the risk of incident Alzheimer disease. Arch Neurol 2006;63:1763-9.

29. Cedervall Y, Halvorsen K, Berg AC. A longitudinal study of gait function and characteristics of gait disturbance in individuals with Alzheimer’s disease. Gait & Posture 2014;39:1022-27.

30. Sheridan PL, Hausdorff JM. The role of higher-level cognitive function in gait: executive dysfunction contributes to fall risk in Alzheimer’s disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2007;24:125-37.

229 31. Verghese J, Wang C, Lipton RB, Holtzer R, Xue X. Quantitative gait dysfunction and risk of cognitive decline and dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:929-35.

32. Guo X, Steen B, Matousek M, Andreasson LA, Larsson L, Palsson S, et al. A population-based study on brain atrophy and motor performance in elderly women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M633-7.

33. Im K, Lee JM, Seo SW, Kim SH, Kim SI. Sulcal morphology changes and their relationship with cortical thickness and gyral white matter volume in mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease. NeuroImage 2008;43:103-13.

34. Malouin F, Richards CL, Jackson PL, Dumas F, Doyon J. Brain activations during motor imagery of locomotor-related tasks: a PET study. Hum Brain Mapping 2003;19:47-62.

35. Asano M, Rushton P, Miller WC, Deathe BA. Predictors of quality of life among individuals who have a lower limb amputation. Prost Ortot Internat 2008; 32(2):231-43.

36. Novaes RD, Mirando AS, Dourado VZ. Velocidade usual da marcha em brasileiros de meia idade e idosos. Rev Bras Fisioter 2011;15(2):117-22.

37. Ojagbemi A, D’Este C, Verdes E, Chatterji S, Gureje O. Gait speed and cognitive decline over 2 years in the Ibadan study of aging. Gait & Posture 2015;41(2):736-40.

230

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Artigo original Intra and inter-rater reliability of ultrasonographic evaluation of longus colli muscle in women with migraine

Confiabilidade intra e interexaminadores da avaliação ultrassonográfica do músculo longo do pescoço em mulheres com migrânea Camila Carolinne Silva de Almeida*, Thaís Ferreira Lopes Diniz Maia*, Débora Wanderley**, Gisela Rocha de Siqueira***, Claudia Regina Oliveira de Paiva Lima****, Maria Cristina Falcão Raposo*****, Joaquim José de Souza Costa Neto******, Daniella Araújo de Oliveira****** *MD student, Postgraduate Program in Physical Therapy, Universidade Federal de Pernambuco, Recife/PE, Brazil, **MD, Postgraduate Program in Physical Therapy, Universidade Federal de Pernambuco, Recife/PE, Brazil, ***PhD, Mother and Child Health at Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), Universidade Federal de Pernambuco, Recife/PE, Brazil, ****PhD, Statisitics, Universidade de Sao Paulo, São Paulo/SP, Brazil, *****PhD, Economy, Universidde Federal de Pernambuco, Recife/PE, Brazil, ******PhD, Neuropsychiatry and Behavioral Science, Universidade Federal de Pernambuco, Recife/PE, Brazil

Resumo

Objetivo: Determinar a confiabilidade intra e interexaminadores das medidas ultrassonográficas do músculo longo do pescoço em mulheres com e sem migrânea. Métodos: Trata-se de um estudo transversal, avaliando 20 mulheres com idade entre 20 e 24 anos (22 ± 2). Foram realizadas duas avaliações ultrassonográficas da área de secção transversa (cm2) do músculo longo do pescoço, em repouso e em contração com intervalo de uma semana entre elas, por dois examinadores cegos. Para análise estatística, foram utilizados o coeficiente de correlação intraclasse (ICC) e os limites de concordância. Resultados: A confiabilidade intraexaminador do grupo com migrânea, em repouso e contração, foi excelente à direita e moderada à esquerda; no grupo sem migrânea variou de excelente (0,93) no repouso, à pobre (0,35) na contração. A confiabilidade interexaminadores foi excelente (ICC > 0,75) à direita e à esquerda, no repouso, em ambos os grupos. Na contração, variou de moderada (ICC = 0,71), no lado esquerdo no grupo sem migrânea, à excelente (ICC > 0,75) nas demais mensurações. Foram observados baixos limites de concordância dos intervalos de confiança em todas as medidas. Conclusão: Foram observados baixos limites de concordância, de acordo com o intervalo de confiança, na confiabilidade das medidas ultrassonográficas do músculo longo do pescoço em mulheres com migrânea.

Abstract

Objective: To determine intra and inter-rater reliability of ultrasonographic measures of the longus colli muscle in women with and without migraine. Methods: This is a cross-sectional study involving 20 women aged between 20 and 24 years (22 ± 2). Two ultrasonographic assessments, conducted one week apart by two blind examiners, were made of the cross-sectional area (cm2) of the longus colli muscle, at rest and in contraction. Statistical analysis used the intraclass correlation coefficient (ICC) and limits of agreement. Results: Intra-rater reliability in the group with migraine, at rest and in contraction, was excellent on the right and moderate on the left; in the group without migraine it ranged from excellent (0.93) at rest to poor (0.35) in contraction. Inter-rater reliability was excellent (ICC > 0.75) at rest on the right and left, in both groups. In contraction, it ranged from moderate (ICC = 0.71) on the left in the group without migraine to excellent (ICC > 0.75) in the other measurements. Low limits of agreement were observed for the confidence intervals in all the measures. Conclusion: According to the confidence interval, low limits of agreement were observed, regarding the reliability of ultrasonographic measures of the longus colli muscle in women with migraine.

Key-words: migraine disorders, neck muscles, ultrasonography, reliability.

Palavras-chave: transtornos da enxaqueca, músculos do pescoço, ultrassonografia, reprodutibilidade.

Recebido 9 de novembro de 2016; aceito em 25 de maio de 2017.

Corresponding author: Daniella Araújo de Oliveira, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Av. Jornalista Anibal Fernandes, s/n, Cidade Universitária, 50740-560 Recife PE, E-mail: sabinodaniellaufpe@gmail.com; Camila Carolinne Silva de Almeida: kamilla0110@gmail.com; Thaís Ferreira Lopes Diniz Maia: thais_maia4@hotmail.com; Débora Wanderley: deborawanderley84@hotmail.com; Gisela Rocha de Siqueira: giselarsiqueira@gmail.com; Claudia Regina Oliveira de Paiva Lima: claudia@de.ufpe.br; Maria Cristina Falcão Raposo: cristina@ de.ufpe.br; Joaquim José de Souza Costa Neto: joaqcosta@yahoo.com.br

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Introduction Ultrasonography image processing is a noninvasive low-cost method commonly used in clinical practice that analyzes muscle dimensions at rest and in contraction [1,2], providing support for clinical decisions [3,4]. For this reason, this method was used in a number of studies to determine the association between the presence of chronic neck pain and alterations in dimensions and neck muscle activation [5,6].

However, no studies were found until this moment assessing the reliability of the data obtained from neck muscles of individuals with migraine using this tool.

In this respect, evidence shows the involvement of peripheral nociceptive stimuli in migraine pathogenesis. Nociceptive sensory stimuli from convergent afferences of a range of tissues, including tense and painful muscles in the neck region, innervated by cervical nerve roots, could contribute to activation of the trigeminovascular inflammatory cascade [7,8] and trigger migraine [9].

From a biomechanical viewpoint, the deep neck flexor muscles, primarily the long muscle of the head and the neck, play an important role in stabilizing this segment.

Thus, imbalances between these muscles and superficial neck muscles make the spine less stable and more vulnerable to other balance forces that act in maintaining posture, thereby generating overload in other muscles [10] and consequently changes in muscle trophism.

Thus, the development of studies with the inclusion of ultrasound evaluation is increasing. Despite the findings, and since it is an operator-dependent assessment instrument whose results can vary in repeated measures or with a change in examiner, it is necessary to assess the intra and inter-rater reliability of this resource. Therefore, the present study aims to determine the intra and inter-rater reliability of ultrasonographic measures of the longus colli muscle in women with and without migraine.

Methods Design and study site

231

aged between 20 and 30 years, avoiding the biases related to the process of muscle changes resulting from natural biological aging.

Furthermore, only nulliparous and nulligravida women were included in the sample, once the existence of a relationship between hormones and the presence of headache is well-established [11].

The women were diagnosed by a neurologist, in accordance with International Classification of Headache Disorders, 2nd edition criteria (2004) [12], and separated into a migraine and control group (women without migraine).

The migraine group was composed of women with episodic migraine (less than 15 days per month with headache), with the following characteristics: pure migraine (with aura, without aura or both), whose pain has pulsed character, unilateral location, intensity ranging from moderate severe, lasting 4-72 hours, that worsens with physical activity and may be associated with the presence of nausea, photophobia or both and phonophobia. The control group included participants diagnosed with other types of headache or had intermittent headache attacks over their lifetime that were not associated with features of migraine [12].

The following women were excluded: 1) body mass index ≥ 30, because currently it is assumed obesity as a risk factor for triggering migraine attacks [13]; 2) chronic migraine, chronic tension headache; chronic neck pain; myopathies; fibromyalgia; abnormalities, fractures or history of spinal or thoracic surgery; symptomatic herniated disc; rheumatoid arthritis; history of spinal cord tumors; 3) score ≥ 15 on the Neck disability index whose purpose is to assess the functionality of the cervical region and how much pain this segment influence in carrying out daily activities. Their values range from 0 (no disability) to 50 (full disability). Values above 15 represent moderate disability [14]; 4) score ≥ 36 on the Beck depression inventory, instrument whose purpose is to assess depressive symptoms in the population, containing 21 items with scores ranging from 0 to 3 depending on the intensity and maximum score of 63. Values represent ≥ 36 severe depression; 5) score ≥ 30 on the Beck anxiety inventory, that is a questionnaire composed of 21 questions related to common symptoms of anxiety and a maximum score of 63. Values ≥ 30 indicate severe anxiety [15]. All questionnaires present version adapted and validated for the Brazilian population.

This cross-sectional study was conducted at the Department of Physiotherapy of Universidade Federal de Pernambuco, between March and December 2013, after approval was obtained from the Research and Ethics Committee (CAAE: 02219412.5.0000.5208). The sample size was not calculated because this is a pilot study. All participants gave their informed consent, in accordance with resolution 466/12 of the National Research Ethics Commission of the Ministry of Health.

Two examiners (1 and 2), blind to the diagnosis of headache, conducted ultrasonographic assessment of the longus colli muscle. During data collection participants could not be menstruating or using medication such as muscle relaxants, painkillers or anti-inflammatories, in the 48 hours before the exam.

Participants

Ultrasonographic assessment

The sample was composed of 20 female students from the Physiotherapy Program at Universidade Federal de Pernambuco,

An Aloka 1500 ultrasound system with a 7.5 MHz linear transducer was used. Images of the longus colli muscle were

Procedures

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

232

Data processing and analysis

obtained bilaterally, applying a gel between the transducer and the skin. The transducer was positioned longitudinally in the anterior region of the neck, parallel to the trachea, approximately 5 centimeters from the midline and at the C5-C6 level [10], a position in which there is no overlap between the longus colli and long head muscles [16]. In the ultrasonography image the longus colli muscle is bordered inferiorly and medially by the vertebral body, laterally by the carotid artery, and superiorly by the retropharyngeal space [10].

Ultrasonography was performed with the participant in dorsal decubitus, knees flexed, arms alongside the body and head positioned on the midline [6]. The B-mode was used to capture and measure the cross-sectional area (in cm2), considered the greatest distance between the inner edge of muscle extremities, without including facial contours in the measure [10].

Subjects were assessed by examiners 1 and 2, trained under the same protocol and ultrasonographic measuring techniques. For the inter- rater reliability study, three measures of the cross-sectional area were obtained bilaterally, during rest and muscle contraction, by examiner 1. Twenty minutes after conclusion of the test, examiner 2 repeated the same procedure. For the intra- rater reliability study, examiner 1 conducted a second assessment one week later, following the same protocol, in order to decrease the possibility of data memorization.

Using the SPSS Statistics Program, the Anova test was applied at a 95% confidence level (p < 0.05). Analysis of inter and intra-rater reliability was carried out using the intraclass correlation coefficient (ICC). Values below 0.4 suggest poor reproducibility, between 0.4 and 0.75 moderate reproducibility and above 0.75 excellent reproducibility [17]. Inter and intra-rater error was obtained by the Bland Altman method, using the SigmaPlot program and limits of agreement.

Results

In accordance with diagnosis of headache, 12 participants were assigned to the migraine group, 10 of whom suffered from migraine without aura, one from migraine with aura and another from migraine without aura and tension headache.

The control group was composed of women with episodic tension headache (n = 4) and without primary headache (n = 4). The characteristics of the study population are presented in Table I. Table II shows that the dimensions of the longus colli muscle did not differ between groups (p > 0.05).

Table III shows the intra-rater reliability of the longus colli muscle at rest and in contraction in the groups with and without migraine. Excellent reliability (ICC > 0.75) was

Table I - Characteristics of participants.

Variables

Groups (M ± SD/ IC) Migraine (n = 12) Control group (n = 8) 22 ± 1 (21.43-23.57) 22 ± 2 (20.83-24.17) 1.63 ± 0.06 (1.59-1.67) 1.63 ± 0.03 (1.60-1.65) 63 ± 8.31 (57.52-68.09) 58.7 ± 8.66 (51.47-65.95) 23.6 ± 3.5 (21.30-25.8) 22 ± 3.49 (19.12-24.97)

Age (years) Height (m) Weight (kg) BMI

p* 1.0 0.302 0.921 0.358

*Anova. M ± SD/ IC (mean ± standard deviation/confidence interval); m (meters); kg (kilograms); BMI (Body mass index).

Table II - Intergroup analysis of the cross-sectional area of the longus colli muscle during rest and contraction.

Longus colli muscle

Measure Examiner 1

Examiner 2

CSA rest

Left Groups Migraine Control (n = 12) (n = 8) 0.52 ± 0.13 0.52 ± 0.11 (0.43-0.61) (0.42-0.62)

p* 0.956

Right Groups Migraine Control (n = 12) (n = 8) 0.54 ± 0.16 0.55 ± 0.14 (0.44-0.63) (0.43-0.67)

p* 0.851

CSA contraction

0.43 ± 0.13 (0.34-0.52)

0.43 ± 0.09 (0.36-0.51)

0.976

0.44 ± 0.15 (0.34-0.54)

0.47 ± 0.11 (0.37-0.57)

0.642

CSA rest

0.45 ± 0.16 (0.35-0.56)

0.49 ± 0.14 (0.36-0.61)

0.657

0.48 ± 0.21 (0.34-0.62)

0.55 ± 0.10 (0.46-0.63)

0.444

CSA contraction

0.46 ± 0.14 (0.36-0.55)

0.48 ± 0.14 (0.35-0.61)

0.738

0.45 ± 0.16 (0.33-0.57)

0.51 ± 0.13 (0.40-0.62)

0.440

*Anova. Data are expressed as M±SD/ IC (mean± standard deviation/ confidence interval); CSA (cross sectional area - cm²).

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

233

observed for the right cross-sectional section, at rest and in contraction, in both groups. The left side exhibited moderate reliability in the migraine group. In the group without migraine, reliability was weak during contraction (ICC = 0.35) and excellent at rest (ICC = 0.93).

The results of inter-rater reliability are described in Table IV. At rest, reliability was excellent on the right and left, in both groups (ICC > 0.75). However, during contraction reliability was moderate (ICC = 0.71) on the left side in the group without migraine and excellent for the other measures.

The results of intra and inter-rater reliability are described in tables III and IV. Low levels of agreement were observed in both analyses.

Table III - Intra-rater reliability of the longus colli muscle cross-sectional area in women with and without migraine.

Table IV - Inter-rater reliability of the longus colli muscle cross-sectional area in women with and without migraine.

Discussion In this study, the intraclass correlation coefficient was adequate, ranging from moderate to high. On the other hand, the confidence intervals showed lower limits of agreement,

based on the Bland-Altman analysis. However, there is a lack of studies evaluating a priori what are the limits that could be interpreted as acceptable.

The different methodologies used in the ultrasound evaluation of the cervical muscles make comparisons between the studies limited. Many of them do not present the agreement analysis values, only evaluating the intraclass correlation coefficient [18]. One study [5], evaluating patients with chronic neck pain, corroborates our findings related to the ICC analysis of the cross-sectional area of the longus colli muscle at rest (ICC in our study: 0.68 to 0, 93). The results of this study [5] showed the ICC values ranging from 0.76 to 0.93, indicating excellent reproducibility.

On the other hand, in our study the results of the limits of agreement analysis were smaller. Similar findings were observed when assessing the reliability and validity of ultrasonographic measurements of the cross-sectional area of the long neck muscle in healthy volunteers [16].

Given that it is an operator-dependent assessment, ultrasonography is subject to bias, which may be one of the reasons for the low limits of agreement observed in this study, especially inter-rater agreement. These biases include equipment resolution, examiner training, accurate identification of anatomic sites [1,19], levels of participant adiposity [20] and a number of individual factors that can influence the accuracy

Table III - Intra-rater reliability of the longus colli muscle cross-sectional area in women with and without migraine.

Groups

Measure

ICC

Migraine

CSA R

0.78

CSA L

0.68

CSA R

0.83

CSA L

0.93

Control

Rest Limits of agreement (CI 95%) Lower Upper -0.19 (-0.294 to 0.175 (0.071 to -0.086) 0.279) -0.173 (-0.282 to 0.207 (0.096 to -0.065) 0.315) -0.177 (-0.291 to -0.063) -0.093 (-0.147 to -0.039)

0.119 (0.006 to 0.233) 0.048 (-0.005 to 0.102)

ICC 0.79 0.53

0.83 0.35

Contraction Limits of agreement (CI 95%) Lower Upper -0.182 (-0.284 to 0.177 (0.075 to -0.080) 0.279) -0.223 (-0.344 to 0.201 (0.081 to -0.102) 0.322) -0.138 (-0.216 to -0.061) -0.368 (-0.698 to -0.039)

0.063 (-0.013 to 0.141) 0.493 (0.164 to 0.823)

ICC (Intraclass correlation); CI 95% (confidence interval 95%); CSA (cross-sectional area - cm²); R (right); L (left).

Table IV - Inter-rater reliability of the longus colli muscle cross-sectional area in women with and without migraine.

Groups Migraine

Control

Measures

ICC

CSA R

0.78

CSA L

0.78

CSA R

0.86

CSA L

0.77

Rest Limits of agreement (CI 95%) Lower Upper -0.282 (-0.411 to 0.173 (0.044 to -0.152) 0.303) -0.239 (-0,328 to 0.104 (0.008 to -0.137) 0.200) -0.141 (-0.247 to 0.136 (0.030 to -0.035) 0.242) -0.203 (-0.319 to 0.133 (0.166 to -0.043) 0.442)

ICC 0,81 0,89 0,90 0,71

Contraction Limits of agreement (CI 95%) Lower Upper -0.206 (-0.329 to 0.224 (0.102 to -0.083) 0.347) -0.1(-0.172 to 0.152 (0.080 to -0.028) 0.224) -0.043 (-0.106 to 0.123 (0.059 to 0.020) 0.186) -0.129 (-0.264 to 0.224 (0.889 to 0.005) 0.359)

ICC (Intraclass correlation); CI 95% (confidence interval 95%); CSA (cross-sectional area - cm²); R (right); L (left).

234

of the measures, such as adequate muscle relaxation [19].

Due to the complexity in obtaining ultrasonographic images, even though the examiners received identical training to apply the test, the fact that they were not specialists in image diagnosis may have contributed to the low limits of agreement. It is probable that the reliability of the measures potentially improves with the continuous practice of the evaluators [4]. Furthermore, since it has been found that intra-rater reliability is greater than inter-rater reliability, it is likely that examiners will agree more with their own data in a same procedure than with those of other examiners [21].

Another factor that could explain the low levels of intra-rater reliability agreement in this study is participant stability.

To control this bias, during data collection subjects could not be menstruating or using medication that might interfere in their mobility or the state of tension in the cervical region.

Nevertheless, after a one-week interval between the two tests, factors such as the presence of pre-menstrual tension and acute neck pain may have influenced the stability of participants and consequently the different muscle measures.

On the other hand, a comparison between our findings and those of another study [10] shows the use of reliability analysis without including limits of agreement or calculating the reliability limits for the limits of agreement. Moreover, a number of current studies report results based on statistical significance, providing limited information on clinical relevance [22]. This may represent a bias, since it forces a correlation which might in fact not be true [23].

In addition, the differences in limits of agreement should be assessed clinically [24,25]. A number of authors suggest that an acceptable difference be established before the study [26]. In this respect, despite the wide variation in limits of agreement, to date there are no studies establishing a minimum important difference in neck muscle dimensions in subjects with migraines and their healthy counterparts.

In the present study, the sample was composed of young adult women with primary headache, while other studies analyzed older women (30 ± 6 years) diagnosed with chronic neck pain. It is known that after the age of 30 years there may be a progressive reduction in the cross-sectional area of the muscle [27-29] as a result of the aging process. Furthermore, chronic neck pain may be accompanied by muscular atrophy [30,31], possibly explaining the differences between the findings of our study and suggesting greater correlation between alterations in neck muscles and the process of pain chronification, as occurs in the aging process or in conditions such as chronic migraine and chronic neck pain, than in headache pathogenesis.

One of the aims of a rapid assessment, harmless and inexpensive, such as ultrasound, is the clinical applicability. Thus, our contribution is the use of ultrasonography in the clinical examination of neck muscles, guiding physiotherapeutic interventions in patients with headache. The study shows the importance of determining a priori the magnitude of

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

changes outside the limits of the variability of measurement from the neck muscle in women with migraine. It also reveals the need to establish the minimum significant difference in neck muscles dimensions in individuals with and without migraine. Furthermore, this is a pioneering study that analyzed the reliability of ultrasonographic measures of neck muscles in individuals suffering from migraine, including the limits of agreement.

This study has some limitations. Due to the necessity to control some factors that could influence participant stability and, consequently, muscle changes during the retest, it was not possible to get a sample with larger and more homogeneous distribution between groups. The irregular distribution of the sample between groups was due to difficulty in forming the control group based on the criteria established in our methodology. Added to this, because it is a pilot study analyzes interpretations are more restricted.

Conclusion Low levels of agreement were observed in relation to inter and intra-rater reliability of ultrasonographic measures of the longus colli muscle in women with and without migraine.

Referências 1. Gellhorn AC, Carlson MJ. Inter-rater, intra-rater, and inter-machine reliability of quantitative ultrasound measurements of the patellar tendon. Ultrasound Med Biol 2013;39(5):791-6.

2. Wanderley D, Moura Filho AG, Costa Neto JJS, Siqueira GR, Oliveira DA. Analysis of dimensions, activation and median frequency of cervical flexor muscles in young women with migraine or tension-type headache. Brazilian J Phys Ther 2015;19(3):243-50.

3. König N, Cassel M, Intziegianni K MF. Inter-rater reliability and measurement error of sonographic muscle architecture assessments. J Ultrasound Med 2014;(33):769-77.

4. McGaugh J, Ellison J. Intrasession and interrater reliability of rehabilitative ultrasound imaging measures of the deep neck flexors: A pilot study. Physiother Theory Pract 2011;27(8):572-7.

5. Javanshir K, Mohseni-Bandpei MA, Rezasoltani A, Amiri M, Rahgozar M. Ultrasonography of longus colli muscle: A reliability study on healthy subjects and patients with chronic neck pain. J Bodyw Mov Ther 2011;15(1):50-6.

6. Jesus-Moraleida FR, Ferreira PH, Pereira LSM, Vasconcelos CM FM. Ultrasonographic analysis of the neck flexor muscles in patients with chronic neck pain and changes after cervical spine mobilization. J Manip Physiol Ther 2011;34(8):514-24.

7. Florencio LL, Oliveira AS, Lemos TW, Carvalho GF, Dach F, Bigal ME et al. Patients with chronic, but not episodic, migraine display altered activity of their neck extensor muscles. J Electromyogr Kinesiol 2016;30:66-72.

8. Florencio LL, De Oliveira AS, Carvalho GF, Tolentino GDA, Dach F, Bigal ME et al. Cervical muscle strength and muscle coactivation during isometric contractions in patients with migraine: A cross-sectional study. Headache 2015;55(10):1312-22.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3 9. Calhoun AH, Ford S, Millen C, Finkel AG, Truong Y, Nie Y. The prevalence of neck pain in migraine. Headache 2010;50(8):1273-7.

10. Javanshir K, Rezasoltani A, Mohseni-Bandpei MA, Amiri M, Ortega-Santiago R, Fernández-de-Las-Peñas C. Ultrasound assessment of bilateral longus colli muscles in subjects with chronic bilateral neck pain. Am J Phys Med Rehabil 2011;90(4):293301.

11. Pavlović JM, Allshouse AA, Santoro NF, Crawford SL, Thurston RC, Neal-Perry GS et al. Sex hormones in women with and without migraine: Evidence of migraine-specific hormone profiles. Neurology 2016;87(1):49-56.

12. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The international classification of headache disorderes. Cephalalgia 2004;24(1):8-160.

13. Ornello R, Ripa P, Pistoia F, Degan D, Tiseo C, Carolei A et al.

Migraine and body mass index categories: a systematic review and meta-analysis of observational studies. J Headache Pain 2015;16(1):27.

14. Cook C, Richardson JK, Braga L, Menezes A, Soler X, Kume P, et al. Cross-cultural adaptation and validation of the Brazilian Portuguese version of the Neck Disability Index and Neck Pain and Disability Scale. Spine 2006;31(14):1621-7.

15. Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA. An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult Clin Psychol 1988;56(6):893-7.

16. Cagnie B, Derese E, Vandamme L, Verstraete K, Cambier D, Danneels L. Validity and reliability of ultrasonography for the longus colli in asymptomatic subjects. Man Ther 2009;14(4):421-6.

17. Fleiss JL, Levin BPM. Statistical methods for rates and proportions. 3rd ed. New York: John Wiley& Sons; 2003.

18. Øverås CK, Myhrvold BL, Røsok G, Magnesen E. Musculoskeletal diagnostic ultrasound imaging for thickness measurement of four principal muscles of the cervical spine - a reliability and agreement study. Chiropr Man Therap 2017;25(1):2.

19. Gomes PSC, Meireles CM, Leite SPMC. Confiabilidade da medida de espessuras musculares pela ultrassonografia. Rev Bras Med Esporte 2010;16(1):41-5.

235 20. Wagner DR. Ultrasound as a tool to assess body fat. J Obes 2013;2013:280713.

21. Vincent-Smith B, Gibbons P. Inter-examiner and intra-examiner reliability of the standing flexion test. Man Ther 1999;4(2):8793.

22. Armijo-Olivo S, Warren S, Fuentes J, Magee DJ. Clinical relevance vs. statistical significance: Using neck outcomes in patients with temporomandibular disorders as an example. Man Ther 2011;16(6):563-72.

23. Dewitte K, Fierens C, Stöckl D, Thienpont LM. Application of the Bland-Altman plot for interpretation of method-comparison studies: a critical investigation of its practice. Clin Chem 2002;48(5):799-801.

24. Bland JM, Altman DG. Measuring agreement in method comparison studies. Stat Methods Med Res 1999;8(2):135-60.

25. Bland J, Altman D. Agreement between methods of measurement with multiple observations per individual. J Pharm Stat 2007;17(4):571-82.

26. Giavarina D. Understanding Bland Altman analysis. Biochem Medica 2015;25(2):141-51.

27. Matsudo MS, Matsudo VKR, Barros Neto TL. Impacto do envelhecimento nas variáveis antropométricas, neuromotoras e metabólicas da aptidão física. Rev Bras Ciênc Mov 2000;8(4):21-32.

28. Okada E, Matsumoto M, Ichihara D, Chiba K, Toyama Y, Fujiwara H, et al. Cross-sectional area of posterior extensor muscles of the cervical spine in asymptomatic subjects: A 10year longitudinal magnetic resonance imaging study. Eur Spine J 2011;20(9):1567-73.

29. Vernooij CA, Rao G, Berton E, Retornaz F, Temprado J-J. The effect of aging on muscular dynamics underlying movement patterns changes. Front Aging Neurosci 2016;8:1-12.

30. Woodhouse A, Vasseljen O. Altered motor control patterns in whiplash and chronic neck pain. BMC Musculoskelet Disord 2008;9(1):90.

31. Pauw R, Coppieters I, Kregel J, De Meulemeester K, Danneels L, Cagnie B. Does muscle morphology change in chronic neck pain patients? A systematic review. Man Ther 2016;22:42-9.

236

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Artigo original Impacto de Exergames na qualidade de vida de idosos Impact of the Exergames on the quality life of the elderly

Pierre Soares Brandão, Ft., M.Sc.*, Ivo Vieira de Sousa Neto, M.Sc.*, Suliane Beatriz Rauber, M.Sc.*, Ruam Pedro Francisco de Assis Pimente**, Michelle Sales Zukowski**, Fabiano Fagundes***, Carmen Silvia Grubert Campbell, D.Sc.**** *Doutorando no programa de Pós-Graduação em Educação Física, Universidade Católica de Brasília (UCB), **Graduando em Psicologia, Centro Universitário Luterano de Palmas (CEULP), ***Graduação em Psicologia, Mestrado em Ciência da Computação (UFSC – SC), ****Professora no programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Educação Física da UCB

Resumo

Introdução: A Qualidade de Vida (QV) está relacionada a interações de aspectos físico, psicológico, social e ambiental do ser humano. Com o aumento da expectativa de vida em todo o mundo, surgiu a necessidade de se desenvolver estratégias para manutenção da QV durante o envelhecimento. Os exergames têm sido considerados uma possibilidade de intervenção lúdica para manutenção e melhora da QV em todas as idades. Objetivo: Avaliar a influência de exergames que utilizam o Kinect sobre a QV de idosos sedentários.

Métodos: Seis idosos (n = 2M; n = 4F; 64,83 ± 4,07 anos) participaram de 2 sessões semanais de 30 min de atividade de jogos com Kinect durante seis meses. A versão curta do questionário World Health Organization Quality of Life (WHOQOL) foi aplicada pré e pós-intervenção. Resultados: Tanto a QV Geral quanto o Domínio Ambiental melhoraram significativamente após a intervenção (67,72 ± 10,95 vs. 70,82 ± 9,10, p = 0,01; 55,38 ± 3,50 vs. 64,06 ± 6,47, p = 0,02) respectivamente. Já os domínios Físico e Psicológico não apresentaram alteração significativa após a intervenção (67,26 ± 19,35 vs. 72,02 ± 15,87, p = 0,45; 70,13 ± 22,42 vs. 73,61 ± 7,75, p = 0,69) respectivamente. Conclusão: A intervenção com jogos de videogame ativo com Kinect interferiu positivamente na QV geral e no domínio ambiental dos idosos participantes do estudo.

Palavras-chave: qualidade de vida, idoso, exergames.

Abstract

Introduction: The Quality of Life (QoL) is related to interactions of different aspects of human life, such as physical, psychological, social and environmental. With increasing life expectancy worldwide, also came the need to seek ways to QoL maintenance during aging. Exergames represent a possibility of playful intervention for maintenance and improvement of QoL in all ages. Purpose: To evaluate the influence of exergames using Kinect on QoL of sedentary elderly. Methods: Six elderly (n = 2M; n = 4F; 64.83 ± 4.07 years) participated in two weekly sessions of 30 minutes of game activity with Kinect for six months. The short version of the World Health Organization Quality of Life questionnaire (WHOQoL) was applied pre and post intervention. Results: Both the general QoL and the environmental domain improved significantly after the intervention (67.72 ± 10.95 vs. 70.82 ± 9.10, p = 0.01; 55.38 ± 3.50 vs. 64.06 ± 6.47, p = 0.02) respectively. As for the physical and psychological domains showed no significant change (67.26 ± 19.35 vs. 72.02 ± 15.87, p = 0.45; 70.13 ± 22.42 vs. 73.61 ± 7.75, p = 0.69) respectively. Conclusion: The intervention with Kinect video games had a positive influence on the general quality of life in general and in the ambient domain of the elderly participants.

Key-words: quality of life, aged, exergames.

Recebido em 9 de março de 2017; aceito em 24 de maio de 2017.

Endereço para correspondência: Pierre Soares Brandão, Laboratório de Apoio a Instrumentalização Científica, Centro Universitário Luterano de Palmas (TO), Av. Teotônio Segurado, 1501 Sul 77019-900 Palmas TO, E-mail: pierrebrandao@gmail.com; Ivo Vieira de Sousa Neto: ivoneto04@ hotmail.com; Suliane Beatriz Raube: suliane.edfisica@gmail.com; Ruam Pedro Francisco de Assis Pimente: ruampimentel@gmail.com; Michelle Sales Zukowski: mizukowski@gmail.com, Fabiano Fagundes: thilfa@gmail.com; Carmen Silvia Grubert Campbell: campbellcsg@gmail.com

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Introdução A Atividade Física (AF) tem se mostrado uma importante ferramenta para manutenção da qualidade de vida (QV), independência funcional e autonomia de idosos, além de contribuir positivamente com aspectos psíquicos como memória e cognição [1] e sociais como participação, socialização e suporte social [2]. A recomendação de AF para idosos é de, no mínimo, 150 minutos semanais de AF moderada para obter benefícios perceptíveis para a saúde [3]. Todavia, não basta oportunizar quaisquer tipos de AF, pois estudos [4-6] apontam que o gosto pela atividade é um fator que muito influencia a adesão e permanência de idosos em programas de AF. A nova tecnologia de jogos, baseada na Interface Natural ao Usuário (INU), oportunizou o desenvolvimento dos chamados Exergames (EXGs), que combinam jogos de videogame com AF, deixando o exercício mais lúdico [7]. Esta nova metodologia tem se mostrado uma opção interessante no combate ao sedentarismo [8] e podem ter impacto positivo sobre a adesão e a permanência de idosos em programas de AF [9].

Tanto a Fisioterapia quanto a Educação Física têm utilizado os EXGs com diferentes objetivos [10-12], e o uso desse tipo de jogo entre idosos contribui para a melhora do funcionamento sensorial e autonomia, bem como da QV em geral, como redução da depressão e ansiedade após 10 sessões de jogos ativos [13]. No entanto, apesar da existência de investigações na área, poucos estudos são crônicos e um número ainda menor se destina a avaliar a influência dos EXGs sobre os distintos domínios da QV em idosos brasileiros.

Diante do exposto, o presente estudo analisou a influência de um programa de seis meses de EXGs sobre a QV de idosos saudáveis sedentários. A hipótese inicial é que duas sessões semanais de 30 min durante seis meses promoverão melhoras nos diversos domínios da qualidade de vida dos idosos.

237

Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) [16], e não fazer uso de medicamento que pudesse interferir nos resultados do estudo. Os questionários acima mencionados foram aplicados durante o recrutamento.

O protocolo de pesquisa foi submetido à avaliação pelo Comitê de Ética do Centro Universitário Luterano de Palmas – TO (CEULP), tendo sido aprovado em 15/12/2012 com número CAAE 10861612.2.0000.5516.

O estudo foi composto por quatro etapas, conforme apresentado na Figura 1. Na primeira etapa foi realizado o recrutamento dos participantes através da realização de uma palestra para se explicar o que é a tecnologia dos EXGs, bem como sobre a proposta da pesquisa, detalhes dos procedimentos, processo de participação, riscos, possíveis incômodos e desconfortos e os benefícios relacionados à participação no estudo. Ao final da palestra foi feito um convite formal para participação no estudo, disponibilização do TCLE e triagem com aplicação dos questionários AHA/ACSM, PAR-Q e MIF.

Material e métodos Participaram da pesquisa seis idosos do grupo de convivência de um hospital público da cidade de Palmas/TO. O grupo de convivência era composto por 64 idosos de ambos os sexos em diferentes condições de saúde, sendo a maioria hipertensa e alguns saudáveis, porém sedentários. Treze idosos atenderam aos critérios de inclusão para participação do estudo conforme seguem: ser fisicamente independente, não possuir pontuação igual ou inferior a 5 em qualquer item do questionário de Medida de Independência Funcional (MIF) [14], estar fisicamente inativo conforme relato dos próprios participantes, aceitar participar do estudo mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), não obter pontuação negativa no Questionário da Associação Americana do Coração e do Colégio Americano de Medicina do Esporte (AHA/ACSM Questionnaire) para Estratificação Pré-participação em Programas de Atividades Físicas [15], no

Figura 1 - Fluxograma do desenho experimental.

A segunda etapa consistiu em coleta dos dados pessoais, medidas antropométricas e aplicação da versão curta do questionário World Health Organization Quality of Life (WHOQOL) [17], que avalia a QV. A terceira etapa consistiu na intervenção de EXG, que foi dividida em três meses de Sessões Livres e três meses de Sessões Protocolo. A quarta etapa

238

consistiu em uma reavaliação das medidas antropométricas e do questionário de QV. A Figura 2 ilustra as três últimas etapas do desenho experimental.

EXG = Exergame; WHOQOL-Abr = versão abreviada do questionário World Health Organization Quality of Life.

Figura 2 - Três últimas etapas do desenho experimental.

Para observar possíveis benefícios dos EXGs sobre variáveis físicas que possam impactar na QV, tais como alteração na composição corporal e no risco cardiovascular, realizou-se avaliação antropométrica com mensuração da estatura, massa corporal, circunferências da cintura e do quadril e o cálculo do índice de massa corporal (IMC) e da relação cintura quadril (RCQ).

A medida da massa corporal foi realizada com o voluntário descalço, com roupas leves, utilizando-se balança digital (2098 PP, Toledo, São Bernardo do Campo, SP, Brasil) com capacidade de 150kg e precisão de 100 g. A estatura foi medida por um estadiômetro de parede (Sanny, São Paulo, Brasil), com capacidade de 2.200 mm e precisão de 1 mm.

O índice de massa corporal foi calculado pelo peso corporal (kg) dividido pela altura ao quadrado (m2). Os equipamentos foram calibrados no início e ao final de cada dia de avaliação.

As circunferências da cintura (CC) e do quadril (CQ) foram aferidas utilizando-se uma fita métrica inelástica (Sanny, São Paulo, Brasil), dividida em centímetros e milímetros e seguindo a descrição de Resende et al. [18].

Utilizou-se o questionário WHOQOL-abreviado para avaliação da QV. Este instrumento avalia quatro domínios relacionados à QV, tais como domínios físico, psicológico, social e ambiental, além da avaliação da QV geral [19].

O questionário foi aplicado no momento pré-intervenção, anteriormente à semana de familiarização para evitar interferência desta última no resultado dos testes. A reavaliação no período pós-intervenção foi realizada no primeiro dia subsequente a última sessão do período de intervenção. Nos dois momentos o questionário foi aplicado de forma individual e oralmente pelo mesmo examinador, após aplicação do teste seguindo-se as devidas orientações e recomendações [19].

A frequência semanal das sessões foi dialogada com os idosos e definiu-se que seriam realizadas nos mesmos dias dos encontros do grupo de convivência no hospital, de maneira a substituir tal participação, ao mesmo tempo em que se excluiu a possível interferência que a continuidade da participação

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

dos idosos no grupo de convivência poderia exercer sobre os resultados.

Os idosos tiveram uma semana de familiarização com o console e os jogos. Esse período foi destinado à aprendizagem da navegação nos menus de seleção utilizando tanto o controle, quanto o Kinect para utilização dos recursos do dispositivo com liberdade e autonomia. Nesse período o papel dos pesquisadores limitou-se a ligar o console no início da sessão, fornecer orientações sobre a navegação no menu quando solicitados e a desligá-lo ao final da sessão.

Após o período de familiarização, foram realizadas duas sessões individualizadas por semana, com duração de 30 minutos cada, no período vespertino, totalizando em média 30 sessões para cada participante. Durante os primeiros três meses foram aplicadas as sessões livres nas quais cada idoso escolhia os minijogos de seu interesse do KinectTM Sports ou KinectTM Adventures, com objetivo de promover a aderência dos participantes às atividades. Já nos últimos três meses foram aplicadas as sessões protocolo de jogos que incluiu minijogos do KinectTM Sports na seguinte sequência padrão em todas as sessões: 5min de Futebol, 5min de Tênis de mesa, 5min de Atletismo (alternando lançamento de dardo e corrida), 5min de Boliche, 5min de Boxe e 5min de Atletismo (alternando lançamento de dardo e corrida). Cabe ressaltar que as sessões livres e as sessões protocolo só foram diferentes quanto à sequência dos jogos, sendo as sessões livres realizadas com a sequência escolhida pelos próprios idosos, mantendo o volume total de 30min de duração.

Os idosos receberam a recomendação de manter o esforço na faixa de intensidade moderada, entre 64 a 76% [20] da Frequência Cardíaca Máxima (FCMáx) prevista para idade de acordo com Tanaka et al. [21] (208 - (0,7 x idade)) e acompanhada através da frequência cardíaca (FC) verificada por frequencímetro de pulso (Polar, modelo F5, Finlândia), entretanto os participantes permaneceram entre 49 a 63% da FCMáx, sendo esta intensidade considerada leve por Bouchard et al. [20].

Os idosos apresentavam-se motivados para as atividades, incluindo os três idosos que optaram por mudar de atividade, os quais relataram gostar das atividades de jogos, mas terem maior interesse nas aulas de computação. Foram incluídos na amostra apenas os idosos que tiveram no mínimo 75% de participação.

Os resultados são apresentados por meio da estatística descritiva (média, desvio padrão e intervalo de confiança 95%). Depois de avaliada a normalidade dos dados por meio do teste de Shapiro-Wilk, foi utilizado o teste t pareado bicaudal para comparações do perfil antropométrico e qualidade de vida entre os momentos pré e pós-intervenção. Para todas as análises estatísticas o Software Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Inc., v. 20.0; IBM Corporation, Somers, NY, USA) foi utilizado, adotando-se um nível de significância de p ≤ 0,05.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

239

Resultados

Discussão

Os seis idosos (n = 4F; n = 2M) que concluíram o protocolo de pesquisa apresentaram média de idade de 64,83 ± 4,07 anos. A tabela I apresenta as características antropométricas da amostra nos momentos pré e pós-intervenção, cuja diferença não foi observada.

Todos os idosos eram aposentados. A amostra foi composta por apenas um idoso casado e os demais eram viúvos; uma idosa era aposentada e trabalhava na confecção de artesanato; uma idosa possuía ensino médio completo enquanto os demais possuíam ensino fundamental incompleto. No decorrer dos meses de estudo, apenas 6 idosos (n = 4F; n = 2M) concluíram todas as etapas da pesquisa. Os motivos para não conclusão do protocolo pelos outros sete participantes variaram entre: mudança de cidade, de domicílio e/ou viagem (3 idosas), problemas de saúde que inviabilizaram a participação no estudo (1 idoso) e mudança de opção para realizar outra atividade disponibilizada pelo grupo de pesquisa como aulas de computação (2 idosos e 1 idosa).

A intervenção contribuiu para melhora significativa (p = 0,01) da qualidade de vida geral (QV Geral) quando comparados os momentos pré e pós-intervenção (67,72 ± 10,95 vs 70,82 ± 9,10 respectivamente) (Tabela II). Pode-se observar que o domínio ambiental da QV também sofreu influência significativa da intervenção (55,38 ± 3,50 vs 64,06 ± 6,47, p = 0,02). Os demais domínios social, físico e psicológico não apresentaram diferença significativa (77,77 ± 6,80 vs 73,61 ± 16,17, p = 0,56; 67,26 ± 19,35 vs 72,02 ± 15,87, p = 0,44; e 70,13 ± 22,42 vs 73,61 ± 7,75, p = 0,69) respectivamente.

Ao compararmos os idosos com eles mesmos, os resultados sugerem que duas sessões semanais de EXGs durante seis meses contribuíram para a melhora da qualidade de vida geral e do domínio ambiental em idosos. Entretanto, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em relação ao domínio físico, psicológico e social isoladamente.

Para nosso conhecimento, esse é o primeiro estudo que avaliou o efeito de EXGs com Microsoft Kinect sobre diversos domínios da QV. Em estudos prévios com outros dispositivos de EXG também não foram observadas diferenças significativas no domínio físico, psicológico e social isolados.

A ausência de alterações significativas no domínio físico (Tabela II) é acompanhada pela ausência de alterações nas variáveis antropométricas (Tabela I). O domínio físico compõe aspectos de percepção de dor e desconforto, energia e fadiga, sono e repouso, mobilidade, atividades da vida cotidiana, dependência de medicação ou de tratamentos e capacidade de trabalho [19].

A intervenção não promoveu alterações neste domínio talvez pela intensidade, duração e frequência semanal do esforço físico durante o EXGs. Embora a recomendação para esta população seja de 150 min semanais de AF com intensidade moderada [3], isso não foi possível de ser realizado em virtude do nível de sedentarismo dos idosos, da logística (de recursos materiais e humanos) para execução das coletas de dados junto aos idosos, bem como da própria disponibilidade de tempo dos idosos em participar das intervenções. Assim, a faixa de frequência cardíaca que os participantes permaneceram durante os jogos foi entre 49 e 63% da FCMáx, considerada uma intensidade leve, mas de acordo com outros estudos [22-24] realizados em jogos do KinectTM Sports.

Tabela I - Valores médios (± DP) do perfil antropométrico dos idosos no momento pré e pós-intervenção.

Pré

Pós

∆Pós-Pré

IC (95%)

t

p

Massa corporal (kg)

68,51 ± 7,71

68,63 ± 7,67

0,11

-0,46; 0,23

-0,66

0,42

IMC (kg/m²)

29,41 ± 2,82

29,46 ± 2,78

0,05

-0,17; 0,07

-1,00

0,36

CC

96,08 ± 6.12

96,05 ± 5.08

-0,03

-0,19; 0,26

0,37

0,72

CQ

104,91 ± 5,33

104,98 ± 5,05

0,07

-0,57; 0,43

-0,34

0,74

RCQ

0,91 ± 0,04

0,91 ± 0,04

0,00

0,00

0,00

0,21

DP = Desvio padrão; ∆Pós-Pré = Diferença entre as médias Pós e Pré; IC = Intervalo de confiança; t = estatística do teste t pareado bicaudal; IMC = Índice de massa corporal; CC = Circunferência da cintura; CQ = Circunferência do quadril; RCQ = Relação cintura e quadril.

Tabela II - Valores médios (± DP) dos diferentes domínios da qualidade de vida (QV) e da qualidade de vida geral dos idosos no momento pré e pós-intervenção.

Domínio Físico Domínio Psicológico Domínio Social Domínio Ambiental QV geral

Pré 67,26 ± 19,35 70,13 ± 22,42 77,77 ± 6,80 55,38 ± 3,50 67,72 ± 10,95

Pós 72,02 ± 15,87 73,61 ± 7,75 73,61 ± 16,17 64,06 ± 6,47 70,82 ± 9,10

∆Pós-Pré 4,76 3,47 -4,16 8,68 3,10

IC (95%) -19,50; 9,97 -24,78; 17,84 -13,10; 21,43 -15,04; -2,32 -5,11; -1,08

t -0,83 -0,41 0,62 -3,51 -3,94

p 0,44 0,69 0,56 0,02‡ 0,01†

DP: = Desvio padrão; ∆Pós-Pré = Diferença entre as médias Pós e Pré; IC = Intervalo de confiança; t = estatística do teste t pareado bicaudal; ‡ p < 0,05 em relação ao momento pré-intervenção; † p = 0,01 em relação ao momento pré-intervenção.

240

Os resultados observados no presente estudo estão em consonância aos achados por Sposito et al. [25], que não observaram diferenças significativas na capacidade funcional, equilíbrio e QV geral em idosas após nove sessões de 50 min durante três semanas com Nintendo Wii, embora tenham verificado aumento nos scores do equilíbrio e dos aspectos físicos da QV. Em contraste, estudo conduzido por Domingos [13] reportou que 10 sessões de 80 minutos de jogos ativos contribuíram para a melhora do funcionamento sensorial, autonomia e percepção da QV em idosos. Porém esses achados utilizaram diferentes dispositivos, jogos e duração de sessões, o que dificulta as comparações com o presente estudo.

Vernadakis et al. [26] demonstraram que a incorporação de EXGs na vida diária pode auxiliar crianças e adultos a alcançarem níveis recomendados de habilidades motoras fundamentais e exercerem impacto positivo na participação em AF tradicionais.

Porém, estes aspectos ainda precisam ser investigados na população idosa.

Já o domínio psicológico, composto por sentimentos positivos; pensar, aprender, memória e concentração; autoestima; imagem corporal e aparência; sentimentos negativos; e espiritualidade/religião/crenças pessoais [19], de modo que a diferença observada neste domínio possa estar relacionada a mais de uma destas variáveis.

De acordo com Araújo et al. [27], os EXGs geram aprendizagem das regras do jogo, dos movimentos corpóreos necessários para jogá-lo e desenvolve a capacidade de planejamento e organização, utilizada em outras situações cotidianas. O aprender envolve a associação de novas informações à memória [28] permitindo que as informações vividas a qualquer momento sejam evocadas quando necessário [29]. Neste sentido, o uso de EXGs exige que os idosos exercitem suas memórias para interagirem com os jogos, de maneira que a percepção do aprendizado pode contribuir para o domínio psicológico através da melhora da autoestima e do estado de humor [30,31]. Além disso, a atenção necessária durante o jogo pode despertar a percepção de melhora nos aspectos cognitivos (atenção, memória, raciocínio, concentração) [30], com impacto no domínio psicológico, porém, estas variáveis não foram avaliadas em separado neste estudo.

Com relação ao domínio social (relações pessoais e o suporte social) não foi observada diferença significativa após a intervenção. Esse resultado pode estar relacionado à intervenção ter sido aplicada individualmente em cada participante e os intervalos de trinta minutos entre as sessões para preparação dos equipamentos e da sala para a sessão seguinte não permitiram que os idosos estabelecessem relações sociais entre eles. Acreditava-se que os EXGs aplicados nesse estudo poderiam exercer efeito positivo sobre o domínio social, visto que as melhoras da capacidade física e da independência poderiam resultar em melhor aproveitamento das oportunidades de convívio em sociedade, porém a metodologia empregada na intervenção não promoveu alteração neste domínio.

Embora o domínio social tenha o menor impacto sobre a QV geral dentre os quatro domínios [32], deve-se considerar a interação deste com aspectos de outros domínios, como por exemplo,

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

oportunidades de recreação e lazer do domínio ambiental, cujos resultados foram positivos nesse estudo.

A adesão e permanência dos idosos em programas de AF, sejam esses com ou sem EXGs, é um grande desafio a ser superado. Em se tratando de participação de idosos em pesquisa científica, Witham e McMurdo [33] destacam que, embora os idosos tenham interesse em participar de estudos científicos por altruísmo ou por interesses pessoais, muitos terminam sendo eliminados pela presença de comorbidades e fragilidades. Isto pode ser observado na fase de recrutamento do presente estudo, em que dos 64 idosos interessados em participar, apenas 13 atenderam aos critérios de inclusão; desses, 7 interromperam a participação no estudo.

Embora as aulas de computação e o programa de EXGs desenvolvam diferentes aspectos da QV, e que os EXGs possam intervir num maior número de variáveis de diferentes domínios da QV, o interesse dos idosos por estas atividades pode refletir a busca desta população pela inclusão e participação nas novas dinâmicas sociais. Segundo Cardoso et al. [34] os idosos buscam aprender sobre informática com objetivo de socialização e interação.

O interesse dos idosos pela prática de EXGs, quando relacionados com uma prática de AF que envolve tecnologia e participação em novas dinâmicas sociais, poderá ser o diferencial desta modalidade, visto que os demais aspectos relacionados à motivação não parecem diferentes daqueles relacionados aos de AF tradicionais, tais como: a saúde, o prazer pela prática e a sociabilidade [4,5], o apoio à prática por parte de parentes e/ou amigos e a proximidade do local de moradia do local da prática [4].

Algumas limitações metodológicas do presente estudo devem ser destacadas, como por exemplo: o reduzido tamanho da amostra, a ausência de grupo controle, estando este fator relacionado tanto ao rigor dos critérios de exclusão quanto à perda amostral durante o processo de coleta de dados. Outra limitação foi a duração da intervenção e a frequência semanal, bem como as AF realizadas e intensidade do exercício. Tais sugestões de alteração do tempo de prática podem contribuir para uma melhora significativa nos distintos domínios.

Os EXGs com Kinect podem ser uma alternativa lúdica e prazerosa, podendo ainda complementar os programas tradicionais de AF. No entanto, os estudos na literatura não apresentam ou sugerem um protocolo ideal (eficaz e validado), e também apresentam um número amostral pequeno, tornando inconclusivos os benéficos deste tipo de atividade. Sugere-se a necessidade de novos estudos que controlem as limitações aqui comentadas sem deixar de considerar as particularidades e dificuldades peculiares e comuns aos estudos com populações idosas. Apesar destas limitações, este estudo apresenta informações que podem auxiliar e/ou direcionar futuras pesquisas com essa temática.

Conclusão O estudo demonstrou que os jogos de videogame ativos contribuem para uma melhor qualidade de vida geral e ambiental de idosos sedentários, porém, não resultaram em alterações significativas nos aspectos físico, psicológico e social após a intervenção.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Referências 1. Cordeiro J, Del Castillo BL, Freitas CSd, Gonçalves MP. Efeitos da atividade física na memória declarativa, capacidade funcional e qualidade de vida em idosos. Rev Bras Geriatr Gerontol 2014;17:541-52.

2. Lopes MA, de Rosso Krug R, Mazo GZ, Bonetti A. Percepção de idosas longevas sobre atitudes positivas diante da prática de atividade física: um estudo em grupo focal. Saúde & Transformação Social 2013;4(3):91-7.

3. Chodzko-Zajko WJ, Proctor DN, Fiatarone Singh MA, Minson CT, Nigg CR, Salem GJ et al. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc 2009;41(7):1510-30.

4. Eiras SB, Silva WHA, Souza DL, Vendruscolo R. Fatores de adesão e manutenção da prática de atividade física por parte de idosos. Rev Bras Cienc Esporte 2010;31(2):75-89.

5. Mazo GZ, Meurer ST, Benedetti TRB. Motivação de idosos para a adesão a um programa de exercícios físicos. Psicol Am Lat 2009;(18).

6. Ribeiro JAB, Cavalli AS, Cavalli MO, Pogorzelski LdV, Prestes MR, Ricardo LIC. Adesão de idosos a programas de atividade física: motivação e significância. Rev Bras Ciênc Esporte 2012;34(4):969-84.

7. Lam JW, Sit CH, McManus AM. Play pattern of seated video game and active “exergame” alternatives. Journal of Exercise Science & Fitness 2011;9(1):24-30.

8. O’Donovan C, Hirsch E, Holohan E, McBride I, McManus R, Hussey J. Energy expended playing Xbox Kinect™ and Wii™ games: a preliminary study comparing single and multiplayer modes.

Physiotherapy 2012;98(3):224-9.

9. Medeiros PAd, Streit IA, Sandreschi PF, Fortunato AR, Mazo GZ. Participação masculina em modalidades de atividades físicas de um programa para idosos: um estudo longitudinal. Ciênc Saúde Coletiva 2014;19(8):3479-88.

10. Rocha PR, Defavari AH, Brandão PS. Estudo da viabilidade da utilização do Kinect como ferramenta no atendimento fisioterapêutico de pacientes neurológicos. XI Simpósio Brasileiro de jogos e Entretenimento Digital; Brasília-DF2012. p.16-22.

11. Otero Vaghetti CA, Costa Botelho SS. Ambientes virtuais de aprendizagem na educação física: uma revisão sobre a utilização de Exergames. Cien Cogn 2010;15(1):76-88.

12. Vaghetti CAO, Mustaro PN, Botelho SdC. Exergames no ciberespaço: uma possibilidade para Educação Física. X Simpósio Brasileiro de Jogos e Entretenimento Digital; Salvador – BA 2011. p. 7-9.

13. Domingos P. Impacto de um programa de atividade física com a Nintendo Wii na qualidade de vida, depressão e ansiedade em idosos: Instituto Politécnico de Santarém; 2013.

14. Riberto M, Miyazaki M, Jucá S, Sakamoto H, Pinto P, Battistella L. Validation of the Brazilian version of Functional Independence Measure. Acta Fisiatr 2004;11(2):72-6.

15. Balady GJ, Chaitman B, Driscoll D, Foster C, Froelicher E, Gordon N et al. Recommendations for cardiovascular screening, staffing, and emergency policies at health/fitness facilities. Circulation 1998;97(22):2283-93.

16. Pollock ML GG, Butcher JD, Després JP, Dishman RK, Franklin, BA. American College of Sports Medicine Position Stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1998;30(6):975-91.

17. World Health Organization. WHOQOL: measuring quality of life.

Geneva: WHO; 1997.

241 18. Rezende FAC, Lefpl R, Ribeiro RCL, Vidigal FC, Vasques ACJ, Bonard IS, et al. Índice de massa corporal e circunferência abdominal: associação com fatores de risco cardiovascular. Arq Bras Cardiol 2006;87(6):728-34.

19. Fleck MP, Louzada S, Xavier M, Chachamovich E, Vieira G, Santos L et al. Aplicação da versão em português do instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida” WHOQOL-bref”. Rev Saúde Pública 2000;34(2):178-83.

20. Bouchard C, Blair S, Haskell W, Lee I. Dose-response issues concerning physical activity & health. Med Sci Sports Exerc 2001;33(5):S226.

21. Tanaka H, Monahan KD, Seals DR. Age-predicted maximal heart rate revisited. J Am Coll Cardiol 2001;37(1):153-6.

22. Brito-Gomes J, Perrier-Melo R, Albuquerque F, Costa MC. Comportamento da frequência cardíaca durante uma sessão com diferentes vídeo games ativos. Man Ther Posturology Reabil J 2014;11(55):81-95.

23. Smallwood SR, Morris MM, Fallows SJ, Buckley JP. Physiologic responses and energy expenditure of kinect active video game play in schoolchildren. Arch Pediatr Adolesc Med 2012;166(11):1005-9.

24. Kafri M, Myslinski MJ, Gade VK, Deutsch JE. Energy expenditure and exercise intensity of interactive video gaming in individuals poststroke. Neurorehabilitation and Neural Repair 2014;28(1):5665.

25. Sposito LAC, Portela ER, Bueno EFP, Carvalho WRG, Silva FF, Souza RA. Training experience with Nintendo Wii on functionality, balance and quality of life in elderly. Motriz: Rev Educ Fis 2013;19(2):532-40.

26. Vernadakis N, Papastergiou M, Zetou E, Antoniou P. The impact of an exergame-based intervention on children’s fundamental motor skills. Computers & Education 2015;83:90-102.

27. Araújo BMR, Freitas CMSM, Caminha IO, Silva PPC. Virtualização esportiva e os novos paradigmas para o movimento humano.

Motriz: Rev Educ Fís 2011;17(4):600-9.

28. Alvarez A, Lemos IC. Os neurobiomecanismos do aprender: a aplicação de novos conceitos no dia-a-dia escolar e terapêutico. Revista Psicopedagogia 2006;23(71):181-90.

29. Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed; 2009.

30. Meneghini V, Barbosa AR, Mello ALS, Bonetti A, Guimarães AV. Percepção de adultos mais velhos quanto à participação em programa de exercício físico com exergames: estudo qualitativo. Ciênc Saúde Coletiva 2016;21(4):1033-41.

31. Wollersheim D, Merkes M, Shields N, Liamputtong P, Wallis L, Reynolds F et al. Physical and psychosocial effects of Wii video game use among older women. International Journal of Emerging Technologies and Society 2010;8(2):85.

32. Pereira RJ, Cotta RMM, Franceschini SCC, Ribeiro RCL, Sampaio RF, Priore SE et al. Contribuição dos domínios físico, social, psicológico e ambiental para a qualidade de vida global de idosos.

Rev Psiquiatr Rio Gd Sul 2006;28(1):27-38.

33. Witham MD, McMurdo ME. How to get older people included in clinical studies. Drugs & Aging 2007;24(3):187-96.

34. Cardoso RG, Stefanello DR, Castro Soares KV, Almeida WR. Os benefícios da informática na vida do idoso. Anais do Computer on the Beach 2014. p.340-9.

242

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Artigo original Avaliação comparativa da técnica de lipocavitação focalizada no tratamento de lipodistrofia localizada

Comparative evaluation of ultra-cavitation technique in the treatment of localized lipodystrophy Nicole Fogaça Toscan*, Franciele Maria Zanol, M.Sc.** *Graduanda em Biomedicina da Faculdade da Serra Gaúcha, Professora Mestre da Faculdade da Serra Gaúcha

Resumo

A lipodistrofia localizada representa uma das principais condições inestéticas responsáveis pela insatisfação de parte da população que tem como preocupação sua autoimagem. No âmbito da Biomedicina Estética, diversos procedimentos que visam à redução da adiposidade localizada são oferecidos e, entre as abordagens não invasivas mais promissoras, destaca-se o ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU) que utiliza altas intensidades de energia para promover a destruição de adipócitos, com consequente redução da espessura do tecido subcutâneo. Diante disso, esse estudo teve como objetivo avaliar e comparar a eficiência da técnica de lipocavitação focalizada na destruição de células adipocitárias por meio de análises histológicas qualitativas e quantitativas de fragmentos de tecido suíno, além de avaliar os danos teciduais e celulares causados após a exposição desses tecidos ao ultrassom focalizado de alta intensidade às estruturas adjacentes. Foram empregados nesse estudo dois equipamentos de marcas distintas, Lipofocus (Bioset) e Liposoon (Tonederm), mas que apresentam a mesma tecnologia HIFU. As análises qualitativas e quantitativas das lâminas histológicas demonstraram que houve uma redução significativa do número de adipócitos em comparação com as amostras-controle, com preservação da integridade de estruturas circunvizinhas.

Abstract

Localized lipodystrophy is one of major unaesthetic conditions responsible for the dissatisfaction of the population whose concern their self-image. Within the Aesthetic Biomedicine, several procedures aimed at reducing localized adiposity are offered and among non-invasive approaches more promising, the High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) stands out using high intensities of energy to promote the destruction of adipocytes, with a resulting reduction in the thickness of the subcutaneous tissue. Therefore, this study aimed to evaluate and compare the efficiency of focused high frequency technique in destroying adipocytes through qualitative and quantitative histological analyzes of pig tissue fragments, in addition to evaluate the tissue and cellular damage caused after exposure of these tissues of high intensity focused ultrasound to adjacent structures. Were used in this study two different brands of equipment, Lipofocus (Bioset) and Liposoon (Tonederm), whih use the same technology HIFU. The qualitative and quantitative analysis of histological sections showed that there was a significant reduction in adipocytes number compared to control samples, preserving the integrity of surrounding structures.

Key-words: localized lipodystrophy, high intensity focused ultrasound (HIFU), adipocytes, Aesthetic Biomedicine.

Palavras-chave: lipodistrofia localizada, ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU), adipócitos, Biomedicina Estética.

Recebido 4 de outubro de 2016; aceito 15 de março de 2017.

Endereço para correspondência: Nicole Fogaça Toscan, Rua Luiz Pieruccine, 695 Desvio Rizzo, Caxias do Sul RS, E-mail: nicoletoscan@bol.com.br; Franciele Maria Zanol: fran.zanol@hotmail.com

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Introdução A busca por um protótipo ideal de beleza consiste em uma prática observada nas sociedades ocidentais desde a antiguidade clássica [1]. Os padrões de beleza atuais materializam-se predominantemente pela preocupação do indivíduo com o volume e formas corporais [2], conduzindo-os à busca por tratamentos estéticos que auxiliem na conquista de contornos corporais bem definidos, proporcionando, dessa forma, maior satisfação e melhora na auto-aceitação e auto-estima desses indivíduos.

Dentre as causas de insatisfação corporal, a lipodistrofia localizada representa uma das principais queixas inestéticas.

Consiste em acúmulos de células adiposas em determinadas regiões do corpo, podendo acometer até mesmo indivíduos que apresentem IMC (índice de massa corporal) dentro dos níveis de normalidade. A lipodistrofia localizada não está relacionada à obesidade e sim ao aumento das dimensões do panículo adiposo em regiões corpóreas definidas, sendo influenciada por sexo, idade, fatores genéticos, hábitos alimentares inadequados e sedentarismo [3]. Entre as regiões que apresentam predisposição ao acúmulo de gordura destacam-se a região abdominal, principalmente abdômen inferior e flancos, e região femural, incluindo face lateral de coxas e glúteos.

Quando o excesso de tecido adiposo se deposita predominantemente na região abdominal, caracteriza uma situação conhecida como lipodistrofia andróide, frequente em indivíduos do sexo masculino. Quando o acúmulo acomete glúteos, coxas e quadril, caracteriza-se como sendo lipodistrofia ginóide, comumente encontrada em indivíduos do sexo feminino [4].

Ambas as lipodistrofias representam uma situação inestética de grande importância, porém, além do comprometimento estético, a lipodistrofia do tipo andróide constitui uma condição que favorece o aparecimento de problemas cardiovasculares, diabetes, dislipidemias e síndrome metabólica [5].

Com o crescente avanço nas tecnologias, inúmeros são os recursos oferecidos e aplicados na melhora de condições inestéticas corporais e faciais, destacando-se radiofrequência, carboxiterapia, laser de diodos de baixa intensidade, eletrolipoforese e aparelhos de ultrassom. O ultrassom focalizado de alta intensidade, também chamado HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) destaca-se entre as técnicas não-invasivas que visam atender, de forma segura e efetiva, a crescente demanda por métodos capazes de reduzir a lipodistrofia localizada, substituindo, inclusive, métodos agressivos anteriormente destinados à redução de tecido adiposo [6]. Trata-se de equipamentos comumente utilizados em procedimentos com finalidade terapêutica, eficientes na resolução de muitas formas de lesões, sendo recentemente reformulados e introduzidos no segmento da estética por promoverem reduções clinicamente significativas dos depósitos de gordura subcutânea [7].

O ultrassom pode apresentar-se em altas ou baixas potências e frequências exercendo, dessa forma, diferentes efeitos de acordo com o tecido a ser tratado [8]. A frequência determina

243

a profundidade de alcance das ondas ultrassônicas, enquanto a potência representa a intensidade com que as ondas são geradas. Para tratamentos de condições inestéticas se utiliza, atualmente, equipamentos que apresentam frequências de 1,0 MHz, indicado para tratar tecidos mais profundos, e 3,0 MHz, capazes de exercer ação em tecidos mais superficiais; já a intensidade pode variar entre 0,1 e 3,0 W/cm, sendo ela o fator essencial para o sucesso de qualquer terapia [9].

O ultrassom cavitacional baseia-se na emissão de ondas de pressão que entram no meio e se expandem novamente quando saem; essas repetidas compressões e refrações podem causar bolhas microscópicas em forma biológica de fluidos que crescem em tamanho e oscilam até que implodem. Dentro dessas bolhas podem concentrar-se altas temperaturas e as forças geradas pelo colapso das bolhas podem causar a lise da membrana das células adiposas através de processos mecânicos [10].

A cavitação pode ser classificada como estável ou instável.

O processo pelo qual pequenas bolhas são forçadas a oscilar na presença de um campo sonoro é chamado de cavitação não-inercial ou estável; essas bolhas geradas aumentam e diminuem seu volume, porém permanecem intactas. Neste caso as ondas mecânicas são dinâmicas e uniformes, apresentando capacidade mínima de causar lesões teciduais e não demonstrando, desta forma, se tratar de uma técnica interessante para a estética [11]. No entanto, quando um volume de líquido é submetido a uma pressão suficientemente alta, pode ocorrer o rompimento das bolhas formadas, sendo consequência deste efeito a cavitação instável. Este processo mecânico é produzido por equipamentos de ultrassom em altas potências ou em altas frequências associado às altas temperaturas produzidas pelo fenômeno de cavitação, que são suficientes para atingir o tecido focalizado. A grande vantagem é que o tecido circundante tratado permanece inalterado, evidenciando se tratar de uma técnica segura e com especificidade para tecido adiposo [12,13].

A energia liberada pelo ultrassom focalizado concentra-se em um foco definido sendo, dessa forma, relevante para a área da estética corporal, pois induz a abertura transitória de poros nas membranas plasmáticas das células do tecido adiposo subcutâneo, permitindo o extravasamento de triglicérides [14], sem que haja dano aos vasos sanguíneos, nervos sensoriais periféricos e tecidos adjacentes [15]. As ondas ultrassônicas de alta intensidade atuam sobre os adipócitos induzindo a apoptose, que corresponde ao mecanismo de morte celular programada que leva a célula a se fragmentar, sendo os fragmentos celulares removidos pelos macrófagos; ou conduz ao processo de lipólise, onde os triglicerídeos armazenados no interior dessas células sofrem ação da enzima lipase hormônio sensível (LHS) para que, dessa forma, glicerol e ácidos graxos livres sejam conduzidos via sistema vascular e linfático até o fígado, onde ocorre a oxidação lipídica e a transformação do glicerol em produtos intermediários empregados nas vias da glicólise e gliconeogênese.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

244

Considerando a escassez de estudos relacionados às aplicações do ultrassom focalizado na estética e observando a crescente preocupação com a deposição da gordura abdominal e a sua relação com o aumento nos casos de doenças cardiovasculares, este estudo se propôs, por meio de análises histológicas de tecido suíno, a promover a avaliação e comparação da eficiência de dois equipamentos de ultrassom focalizado de alta intensidade.

Material e métodos Esta pesquisa foi caracterizada como um estudo experimental randomizado e controlado, realizado no laboratório de Histologia da Faculdade da Serra Gaúcha (FSG), no período de março a junho de 2016.

Amostragem de tecidos

Amostras de espessura de 15 mm de pele total proveniente de tecido suíno foram submetidas à ação de dois equipamentos de ultrassom cavitacional de alta intensidade (HIFU), nas mesmas condições estabelecidas para os pacientes, de acordo com os fabricantes de cada equipamento. As amostras de tecido animal foram coletadas no mesmo dia em que o animal foi sacrificado e mantidas sob resfriamento, à temperatura de 4oC, por aproximadamente 12 horas, até a realização das técnicas ultrassônicas. As 8 amostras utilizadas foram previamente selecionadas, separadas em dois grupos e identificadas, conforme apresentado na tabela I, sendo submetidas aos testes subsequentes. Foram utilizados dois equipamentos de ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU) de marcas distintas. As amostras tratadas com cada uma das tecnologias foram separadas em dois grupos de modo que o grupo 1 contou com o controle e as amostras tratadas com o equipamento da marca Lipofocus®, da empresa Bioset; enquanto que o grupo 2 engloba o controle e as amostras tratadas com o equipamento da marca Lipo Soon®, da empresa Tonederm.

A amostra 1 (A1) representa a amostra do grupo 1 utilizada como controle, já as amostras 2 (A2) e 3 (A3) correspondem às amostras submetidas à ação do ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU) Lipofocus® e avaliadas quanto aos danos causados ao tecido adiposo. A amostra 4 (A4) corresponde à amostra utilizada para avaliar danos a nível de tecido conjuntivo e epitelial (dermo-epidérmico) após o tratamento com o mesmo equipamento. A amostra 5 (A5) representa a amostra controle do grupo 2; as amostras 6 (A6) e 7 (A7) representam as amostras utilizadas para a avaliação dos danos causados ao tecido adiposo por meio do tratamento com o equipamento da marca Lipo Soon® e a amostra 8 (A8) representa a amostra utilizada na avaliação dos danos gerados nas regiões dermo-epidérmicas por ação deste mesmo equipamento.

Tabela I - Amostras, descrição e equipamentos utilizados.

Grupo

Amostra

G1

A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8

G2

Descrição Controle Amostra TA tratada Amostra TA tratada Amostra TE/TC tratada Controle Amostra TA tratada Amostra TA tratada Amostra TE/TC tratada

Equipamento HIFU Lipofocus® Lipofocus® Lipofocus® Lipofocus® Lipo Soon® Lipo Soon® Lipo Soon® Lipo Soon®

TA = Tecido adiposo; TE = Tecido epitelial; TC = Tecido conjuntivo.

Procedimentos

Para o tratamento das amostras com ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU) foram utilizados dois equipamentos com características distintas, mas que apresentam o mesmo princípio de tecnologia HIFU. Os equipamentos utilizados nesse estudo incluíram o ultrassom focalizado da marca Lipofoccus®, da empresa Bioset, que apresenta as seguintes especificações: Dimensões: 35,0 cm x 47,0 cm x 62,0 cm (C x L x A); Registro na Anvisa: 10410309004; Frequência do ultrassom: 1 MHz; Forma de onda: senoidal; Faixa de intensidade: 0 a 100 (por cento); Potência máxima: 8 W/cm²; Índice de modulação: 100 (por cento); 03 aplicadores focalizados com atuação em diferentes profundidades (1, 2 e 3 cm) e 01 aplicador destinado a promover drenagem estereodinâmica.

O equipamento de ultrassom focalizado da marca Lipo Soon®, da empresa Tonederm, apresenta as especificações seguintes: Dimensões: 48,0 cm x 40,0 cm x 26,0 cm (C x L x A); Registro na Anvisa: 10411520024; Frequência do ultrassom: 3 MHz; Forma de onda: senoidal; Potência máxima: 57W; Índice de modulação: 100 (por cento); 01 aplicador focalizados com atuação em profundidade mínima de 2 cm.

Para a realização dos testes as amostras de pele suína, com aproximadamente 2 cm de espessura e que estavam mantidas sob refrigeração, foram submetidas ao tratamento pelo sistema HIFU. Primeiramente foi utilizado o equipamento Lipofocus® para tratar as amostras A2, A3 e A4; em seguida as amostras A6, A7 e A8 foram tratadas com o equipamento Lipo Soon®.

Duas amostras paralelas (A1 e A4) foram submetidas aos mesmos procedimentos que antecederam e sucederam à aplicação de HIFU sem, no entanto, receberem a emissão das ondas ultrassônicas; estas amostras foram utilizadas como controle a fim de avaliar a integridade das amostras nas condições adotadas para a realização do procedimento. Os transdutores foram acoplados diretamente nas amostras, que receberam uma fina camada de gel de condução para ultrassom, e os disparos foram gerados; cada amostra recebeu um disparo correspondente ao ponto focal. Após o procedimento as amostras foram acondicionadas imediatamente em solução de formaldeído 10%.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

Análises histológicas

Após o término dos experimentos, as amostras tratadas e as amostras controle foram armazenadas e fixadas em frascos contendo solução de formaldeído 10% e enviadas ao laboratório de patologia e citologia Diagnose®, de Caxias do Sul/RS, para a confecção das lâminas histológicas, que foram coradas pela técnica de Hemotoxilina e Eosina (HE). Após a confecção das lâminas, as mesmas foram avaliadas em microscópio óptico no laboratório de Microscopia da Faculdade da Serra Gaúcha e microfotografias foram realizadas com câmara digital acoplada ao microscópio. Os dados coletados foram avaliados qualitativa e quantitativamente e os resultados foram apresentados na forma de figuras e tabelas.

Análise estatística

Para avaliar se os danos gerados aos adipócitos por meio da exposição das células às tecnologias HIFU foram significativos, foi realizada a contagem de adipócitos nas amostras controle (A1 e A5) e nas amostras submetida à ação do HIFU (A2 e A6), aplicou-se o Teste T de Student para amostras pareadas. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa estatístico SPSS e os testes foram realizados ao nível de significância de 95% (p < 0,05).

Resultados

245

Foi possível observar também que ambos os equipamentos de ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU) apresentaram seletividade para tecido adiposo, não sendo observados danos aos tecidos adjacentes como demonstrado nas figuras 2a e 2b, que apresentaram tecido conjuntivo preservado, sem comprometimento celular e com preservação de fibras de colágeno.

Figura 2 - Fotomicrografia de tecido conjuntivo suíno mostrando integridade de tecido colagenoso- HE 40x. a: Tecido Conjuntivo tratado com Lipofocus® (A4). b: Tecido Conjuntivo tratado LipoSoon® (A8).

Ambos os equipamentos apresentaram capacidade efetiva de gerar danos a nível de tecido adiposo, conforme demonstrado nas figuras abaixo. Os danos causados aos adipócitos, representados pelas amostras A2 e A3 que foram submetidas à ação do equipamento Lipofocus®, podem ser avaliados nas figuras 3a e 3b.

Dentre os resultados apresentados nesse estudo, destacam-se relevantes achados histológicos evidenciados pela microscopia óptica e análise morfológica dos diferentes tecidos de pele suína avaliados. Observa-se primeiramente que as amostras A1 e A5, utilizadas como controles, mantiveram-se preservadas, com hipoderme íntegra, não apresentando processo de autólise. Foi verificada a presença de adipócitos íntegros e de tamanhos variados, como é possível observar nas figuras 1a e 1b.

Figura 3 - Fotomicrografia de tecido adiposo suíno tratado com Lipofocus® mostrando destruição de adipócitos - HE 40x. a: Amostra de tecido adiposo tratada com Lipofocus® (A2). b: Amostra de tecido adiposo tratado com Lipofocus® (A3).

Figura 1 - Fotomicrografia de tecido adiposo suíno mostrando integridade hipodermal – HE 40x. a: Amostra controle Lipofocus® (A1). b: Amostra controle LipoSoon® (A5).

A partir dessas imagens, é possível observar intenso dano adipocitário na região correspondente ao ponto focal, com preservação de fibras colágenas.

Os resultados gerados pela ação do ultrassom cavitacional da marca LipoSoon® às amostras A6 e A7 são demonstrados nas figuras 4a e 4b.

246

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3 Tabela III - Médias, desvio padrão e comparação estatística das células pré e pós-tratamento com cada um dos equipamentos HIFU. Tratamento Lipofocus® Lipo Soon®

Células Pré-tratamento 88,60 ± 11,8 94,80 ± 9,8

Células Pós-tratamento 35,70 ± 6,0 46,70 ± 10,1

Média* 52,90 ± 12,8 48,10 ± 12,0

* Teste T de student para amostra pareada, p <0,05.

Figura 4 - Fotomicrografia de tecido adiposo suíno tratado com LipoSoon® mostrando destruição de adipócitos - HE 40x. a: Amostra de tecido adiposo tratada com LipoSoon® (A6). b: Amostra de tecido adiposo tratado com LipoSoon® (A7).

É possível verificar destruição de adipócitos em regiões delimitadas, com preservação de fibras colágenas e células endoteliais. O grau de destruição celular gerado pela ação de cada um dos equipamentos foi avaliado e se percebeu que não existem diferenças significativas na intensidade dos danos causados aos adipócitos de acordo com o ultrassom cavitacional utilizado, conforme demonstrado na tabela II. Tabela II - Destruição das células adiposas e integridade dos tecidos adjacentes.

Amostra/ Grau de destruição Epiderme e Equip. utilizado das cél. adiposas Derme Superficial A1 – Controle Íntegro A2 – Lipofocus® +++ Íntegro A3 – Lipofocus® +++ Íntegro A4 – Lipofocus® n.a Íntegro A5 – Controle Íntegro A6 - LipoSoon® +++ Íntegro A7 –LipoSoon® +++ Íntegro A8 –LipoSoon® n.a Íntegro ++(concentração); +++ (muita concentração); n.a (não avaliado)

Foi verificado que ambos os equipamentos apresentaram grande potencial de destruição de adipócitos e que, na área correspondente ao ponto focal, não existiu diferença significativa no grau de destruição adipocitária de acordo com o equipamento utilizado, onde a maior parte das células foram atingidas e destruídas. Porém, por meio das avaliações histológicas realizadas, foram observados danos teciduais em maior extensão provocados pelo equipamento Lipofocus®.

A Tabela III demonstra a análise quantitativa das células adiposas antes e após a realização do procedimento. As avaliações quantitativas, por meio de análises estatísticas, permitiu observar que houve uma redução significativa do número de adipócitos após a utilização de ambos os aparelhos, sendo possível verificar que os danos gerados aos adipócitos são significativos, independente do equipamento empregado.

A avaliação de dano epitelial e conjuntivo evidenciou que não houve alterações significativas a nível de epiderme e as fibras de colágeno mantiveram-se íntegras, em ambos os equipamentos utilizados.

Discussão Em tratamentos para lipodistrofia localizada o que se deseja é a redução de medidas por meio da diminuição da espessura do tecido adiposo. Diversas são as técnicas desenvolvidas e destinadas a essa finalidade, porém poucas são as comprovações científicas a cerca da eficiência das variadas tecnologias disponíveis.

Para Jewell et al. [16] a escolha ideal indicada para contorno corporal de indivíduos não obesos seria o ultrassom focalizado de alta intensidade, cujo objetivo é promover uma ablação subcutânea dos adipócitos devido a vibração molecular ocasionada pelas ondas ultrassônicas que são direcionadas para um único ponto. Coleman et al. [17] afirmam que as ondas ultrassônicas geram ciclos de compressão que exercem pressão positiva e ciclos de expansão que exercem pressão negativa, criando nanobolhas que crescem em tamanho e oscilam até que implodem, induzindo a ruptura da membrana das células adiposas.

Os danos gerados às células adipocitárias resultam em uma resposta inflamatória, composta fundamentalmente por macrófagos e neutrófilos atraídos para fagocitar e transportar as células danificadas [18]. Após a ruptura das membranas, o conteúdo intracelular, composto principalmente por triglicérides, se liga a molécula albumina do plasma sanguíneo para serem transportados até o fígado [19], onde são catabolizados pelas células hepáticas de modo semelhante aos ácidos graxos provenientes da dieta.

No presente estudo foi avaliada a eficácia de ultrassons focalizados de alta intensidade destinados a diminuição das células de gordura, utilizando para isso, os equipamentos Lipofocus® e Lipo Soon®. Os achados indicam que ambos os equipamentos conduzem à redução substancial dos adipócitos, confirmando as observações clínicas e histológicas anteriormente realizadas a respeito do significativo efeito lipo-redutor desta técnica [7,13,14].

Para que ocorra lipólise e apoptose celular é importante que o ultrassom apresente-se como focalizado e de alta intensidade de energia (HIFU). A modalidade HIFU é produzida com o uso de transdutores curvos, com frequências entre 1 a 3 MHz e profundidade controlada de ponto focal com alta concentração de energia no tecido alvo.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

A frequência das ondas emitidas pelo equipamento está relacionada com a absorção das ondas ultrassônicas nos tecidos biológicos, visto que é a frequência que determina a profundidade de ação das mesmas. Quanto maior a frequência do ultrassom, menor o comprimento de onda e maior é a quantidade de energia absorvida pelas estruturas.

Portando, equipamentos de ultrassom que apresentam maior frequência (3 MHz) seriam mais indicados para tratamentos de tecidos superficiais pois se limitariam a atingir a pele e a hipoderme sendo, dessa forma, recomendado para tratamento de tecido adiposo; enquanto que equipamentos com frequências menores (1 MHz ou menos) seriam destinados a tratamentos de tecidos mais profundos [20]. Apesar de apresentarem frequências diferentes, ambos os equipamentos avaliados nesse estudo evidenciaram a capacidade de causar destruição adipocitária em graus, aparentemente, similares.

Sabe-se que quanto maior a frequência utilizada mais superficial é a ação das ondas ultrassônicas [21]; portanto é importante cautela para que danos térmicos não sejam ocasionados na camada superficial da pele. As análises histológicas de tecido epitelial suíno, exposto à ação do equipamento Lipo Soon, que apresenta a maior frequência avaliada, não gerou nenhum dano potencial às células que constituem a epiderme assegurando, concomitantemente, a integridade dos componentes da derme. Isso pode ser explicado pelo fato desse equipamento ter sido desenvolvido a partir de um mecanismo de atenuação e bloqueio da componente colimada, presente no centro de alguns transdutores de ultrassom e responsáveis pelas altas concentrações de energia no ponto focal e nos planos próximos a derme e epiderme. Esse sistema de segurança promove um menor aquecimento da derme e epiderme durante a aplicação, conferindo segurança na aplicação da técnica ultrassônica [21].

O processo seletivo da lise adipocitária ocorreu sem que nenhum dano aos tecidos subjacentes fosse gerado, corroborando estudos de Santos e Felix [22]. A combinação de efeitos cavitacionais, mecânicos e focalizados, permitem a seletividade do tecido fazendo que somente as células adiposas dentro da área tratada sejam atingidas [17].

Sabe-se que o sistema HIFU objetiva a concentração de energia no ponto focal, causando cavitação e aumento de temperatura do tecido adiposo local, induzindo a apoptose dos adipócitos atingidos sem que haja danos aos tecidos adjacentes, visto que a energia ultrassônica propagada por esse sistema converge para um ponto focal, conduzindo ao dano pontual e controlado [23].

Este estudo reforçou os achados de Meyer et al. [8] que avaliaram os efeitos da ultracavitação no tecido adiposo de coelhos, confirmando, por meio de análises histológicas, a presença de lise de adipócitos com preservação de vasos sanguíneos e nervos periféricos.

Apesar de ambos os equipamentos apresentarem a capacidade de causar destruição satisfatória de adipócitos, foi observado que o equipamento Lipofocus® atingiu uma

247

extensão tecidual maior. Esse fato pode ser explicado pela variação das dimensões nos pontos focais, visto que este equipamento conta com três transdutores e que, para esse teste, foi selecionado o transdutor que apresenta distância focal de 2 cm entre o campo ultrassônico e a base irradiante do mesmo e pode ter sido responsável pela área maior de distribuição. Sabe-se que, a partir de estudos não publicados, o diâmetro dos danos gerados pelo equipamento Lipo Soon® ao tecido adiposo no ponto focal é de aproximadamente 3,4 mm, justificando a necessidade de um gabarito fornecido pela marca que possibilita a marcação das áreas de aplicação tecidual, garantindo que todo o tecido receba a mesma intensidade de energia, de forma uniforme. Nesse estudo, as amostras avaliadas receberam apenas um único disparo, com a intenção de avaliar apenas a região referente ao ponto focal.

Diante do que foi apresentado, sugere-se a realização de um estudo com metodologia semelhante em humanos, a fim de se obter um parâmetro para comparação com os resultados apresentados por esse estudo e avaliar os reais efeitos desta técnica sobre o tecido humano.

Conclusão As análises qualitativa e quantitativa das lâminas histológicas demonstraram diminuição significativa do número de adipócitos após os procedimentos realizados com os dois equipamentos estudados. Além disso, observou-se a manutenção da integridade de estruturas circunvizinhas.

O presente estudo fornece evidencias adicionais e reforça o conceito de que a técnica de lipocavitação focalizada de alta intensidade corresponde um procedimento estético não invasivo seguro e muito promissor para a redução de lipodistrofia localizada.

Referências 1. Botelho FM. Corpo, risco e consumo: uma etnografia das atletas de fisiculturismo. Habitus 2009;5(2):104-19.

2. Vasconcelos NA, Sudo I, Sudo N. Um peso na alma: o corpo gordo e a mídia. Mal Estar e Subjet. 2004;4(1):65-93.

3. Lacrimante ML. Curso didático de estética. 1 ed. São Paulo: Yendis; 2008.

4. Mendonca AG, Rodrigues RD, Corradi DP, Cruz LB, Meyer PF, Antunes MJ et al. Protocolo de avaliação fisioterapêutica em adiposidade localizada. Fisioter Bras 2008;(suppl):26-31.

5. Goldberg DJ, Fazeli A, Berlin AL. Clinical, laboratory and MRI analysis of cellulite treatment with a unipolar radiofrequency device. Dermatol Surg 2008;34(2):204-9.

6. Kyele M, Coleman WP, Coleman A, Benchetrit. Non-invasive, external ultrasonic lipolysis. Semin Cutan Med Surg 2009;28(4):263-7.

7. Bani D, Quattrini LA, Freschi G, Russo GL. Histological and ultrastructural effects of ultrasound-induced cavitation on human skin adipose tissue. Plast Reconstr Surg Glob Open 2013;1(6):e41.

248 8. Meyer PF, De Carvalho MGF, Andrade LL, Lopes RNS, Delgado AM, De Araujo HG et al. Efeitos da ultracavitação no tecido adiposo de coelhos. Fisioter Bras 2012;13(2):113-8.

9. Guirro, E, Guirro, R. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos - recursos - patologias. São Paulo: Manole; 2003. p.347-8.

10. Dubinsky TJ, Cuevas C, Dighe MK, Kolokythas O, Hwang JH. High intensity focused ultrasound: current potential and oncologic applications. Am J Roentgenol 2008;190(1):191-9.

11. Gomes LCG; Carmo KF. Efeitos do ultrassom de alta potência no tratamento de lipodistrofia localizada: um relato de caso.

RESC 2015;5(2):25-33.

12. Jens UQ, Desilets C, Pat martin BS. High intensity focused ultrasound. The European Aesthetic Guide Spring; 2010. [citado 2011 Abr 11]. Disponível em URL: http://www.euroabg.com 13. Ferraro GA, De Francesco F, Nicoletti G, Rossano F, D’andrea F. Histologic effects of external ultrasound-assisted lipectomy on adipose tissue. Aesthetic Plast Surg 2008;32(1):111-5.

14. Bani D, Quattrini LA, Freschi G, Russo GL. Os efeitos clínicos e histológicos dos ultrassons de alta frequência minimamente focados no tecido subcutâneo humano. Surg Cosmet Dermatol 2015;7(2):138-43.

15. Brown SA, Greenbaum L, Shtukmaster S, Zadok Y, Ben-Ezra S, Kushkuley L. Characterization of nonthermal focused ultrasound for noninvasive selective fat cell disruption (lysis): Technical and preclinical assessment. Plast Reconstr Surg 2009;124(1):92-101.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3 16. Jewell ML, Baxter RA, Cox SE, Donofrio LM, Dover JS, Glogau RG et al. Randomized sham-controlled trial to evaluate the safety and effectiveness of a high-intensity focused ultrasound device for noninvasive body contouring. Plast Reconstr Surg 2011;128(1):253-62.

17. Coleman KM, Coleman III WP, Benchetrit A. Non-invasive, externalultrasonic lipolysis. Semin Cut Med Surg 2009;28(4):2637.

18. Fatemi A, Kane MA. High-intensity focused ultrasound effectively reduces waist circumference by ablating adipose tissue from the abdomen and flanks: a retrospective case series. Aesthetic Plast Surg 2010;34(5):577-82.

19. Krummel D. Lipídeos. In: Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond JL. Alimentos, nutrição & dietoterapia. São Paulo: Roca; 1998. p.49-61.

20. Borges FS. Dermato-funcional: modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas. São Paulo: Phorte; 2006.

21. Bedinot C, Zanol FM, Ribeiro SB, Bortoluzzi L, Poehls LB. Desenvolvimento de transdutor de ultrassom focalizado para ablação térmica de tecido adiposo subcutâneo. XXV Congresso Brasileiro de Engenharia Biomédica-CBEB. Paraná,; 2016.

22. Santos BR, Felix JLO. Ultracavitacao no tratamento do tecido adiposo abdominal [TCC]. Natal: Faculdade Natalense para o Desenvolvimento do Rio Grande do Norte; 2011.

23. Haar G, Cossious C. High intensity focused ultrasound: physical principles and devices. Int J Hyperthermia 2007:23(2):89-104.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

249

Artigo original Efeito da criolipólise na região abdominal Effects of cryolipolysis in the abdominal region

Ana Elisa Martins Braz*, Bárbara Túllin Lobato Marcelino*, Flávia Alvim Lopes*, Laura Mourão Pires*, Liliana Aparecida Moreira*, Maíra Rodrigues Damasceno de Faria*, Michelle Alves Machado*, Rayana Vieira Andrade Rodrigues*, Paula Lima Bosi, Ft., M.Sc.** *Tecnólogo em Estética Centro Universitário UNA, **Mestre em Fisioterapia Universidade Federal de São Carlos, Docente Centro Universitário UNA, Belo Horizonte/MG

Resumo

O tecido adiposo forma uma camada abaixo da pele, na hipoderme, no qual se encontra o predomínio de adipócitos, um tipo de célula que acumula gotículas de lipídios em seu citoplasma. A técnica de criolipólise foi desenvolvida por pesquisadores da Universidade de Harvard, nos Estados Unidos, é um método não invasivo, que utiliza baixas temperaturas para eliminar a gordura localizada, assim não necessitando de anestesia ou qualquer substância injetável, indicado para pessoas que tenham gordura localizada, não sobrepeso. O objetivo desse trabalho foi verificar os resultados da criolipólise na região abdominal. Para realização do procedimento foram selecionadas três voluntarias do sexo feminino, com idades entre 26 e 34 anos, sendo as três com adiposidade localizada na região abdominal inferior e superior. Foi aplicado o procedimento de criolipólise no abdome, com duração de 60 minutos. Através da aplicação do procedimento podem-se observar resultados satisfatórios com a redução de medida. Assim conclui-se que o método de criolipólise foi eficaz na adiposidade localizada na região abdominal.

Palavras-chave: adipócito, criolipólise, lipólise.

Abstract

The adipose tissue forms a layer beneath the skin in the hypodermis, in which is the predominance of adipocytes, a type of cell that accumulates lipid droplets in its cytoplasm. The technique of cryolipolysis, developed at Harvard University in the United States, is a non-invasive method that uses low temperatures to eliminate localized fat, thus not requiring anesthesia or any injectable substance, indicated for people with localized fat, not for overweight.

The aim of this study was to verify the results of cryolipolysis in the abdominal region. Three volunteers were selected to perform the procedure, with ages ranging from 26 to 34 years old, and three with adiposity located in the lower and upper abdominal regions. The cryolipolysis procedure was applied to the abdomen, with duration of 60 minutes. Through the application of the procedure satisfactory results could be observed with the measurement reduction. Thus, it was concluded that the cryolipolysis method was effective in localized adiposity in the abdominal region.

Key-words: adipocyte, cryolipolysis, lipolysis.

Recebido 26 de maio de 2016; aceito 15 de abril de 2017 Endereço para correspondência: Ana Elisa Martins Braz: anamartins2005@yahoo.com.br; Bárbara Túllin Lobato Marcelino: barbaratullin@hotmail. com; Flávia Alvim Lopes: fla.alvin@hotmail.com; Laura Mourão Pires: lauram_pires@hotmail.com; Liliana Aparecida Moreira: liana-moreira@hotmail. com; Maíra Rodrigues Damasceno de Faria: mahhfaria2008@hotmail.com; Michelle Alves Machado: mi_amor.e.fe@hotmail.com; Rayana Vieira Andrade Rodrigues: rayaandrade@hotmail.com; Paula Lima Bosi: paula.bossi@prof.una.br

250

Introdução Atualmente, na busca de um padrão estético social, é notório o aumento de mulheres que recorrem a diversas terapias, com o intuito de minimizar as disfunções estéticas, a fim de promover a harmonia corporal através da adoção de hábitos alimentares saudáveis, praticas diferenciadas de atividades físicas, além de tecnologias não invasivas como a criolipólise [1].

A indústria estética está voltada às pesquisas de equipamentos e princípios ativos com a finalidade de promover e auxiliar na lipólise, a fim de combater a gordura localizada tão indesejada entre as mulheres e estudos avaliam de maneira objetiva a dificuldade de tratamentos eficazes que promovam a lipólise [2].

No mercado de estética em geral, a criolipólise vem se tornando um dos recursos mais procurados para tratamento de gordura localizada, tanto por profissionais quanto por clientes, induzidos por uma forte propaganda relacionada à eficácia, segurança e satisfação daqueles que se submetem à técnica [3] A técnica da criolipólise, desenvolvida por pesquisadores da Universidade de Harvard, nos Estados Unidos, é uma técnica que utiliza baixas temperaturas para eliminar a gordura localizada. Trata-se de um procedimento não invasivo, indicado para pessoas que tenham gordura localizada, não sobrepeso. A técnica consiste no resfriamento controlado e localizado do adipócito, por um período de 40 a 60 minutos, com temperaturas acima do congelamento, porém, abaixo da temperatura corporal normal [4,5].

Este congelamento leva à cristalização dos lipídios encontrados dentro do citoplasma dos adipócitos, causando à inviabilidade dessas células, resultando em uma paniculite localizada, ou seja, uma inflamação no tecido adiposo, e a apoptose (morte) das células, ocasionado por um processo de digestão controlada, onde os macrófagos serão responsáveis pela digestão e remoção de células lesadas, sem provocar alteração do microambiente celular. A exposição ao frio aumenta a necessidade de produção de calor pelo corpo a fim de promover a homeotermia através da liberação de hormônios pelo hipotálamo, que induzem a utilização dos ácidos graxos livres como substratos energéticos nas mitocôndrias, promovendo o aumento do metabolismo energético. Quando ocorre a paniculite o organismo reage causando uma resposta anti-inflamatória, ocasionando a eliminação das células lesadas. Devido a estas respostas fisiológicas ocorre a redução do panículo adiposo e a consequente diminuição de medidas [6] O método da criolipólise não é invasivo e não necessita de anestesia ou qualquer substância injetável. Com a aplicação do frio intenso, ocorre o congelamento da gordura armazenada nos adipócitos que se encontram sob a derme, no tecido subcutâneo. Com esse congelamento, os lipídios sofrem uma mudança estrutural, assumindo um formato conhecido como

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

fractal. Segundo já foi demonstrado por diversos artigos científicos, uma vez tendo assumido o formato fractal, os lipídios não são mais reconhecidos pelo organismo, e, desta forma, passam a ser encarados como “corpos estranhos” dentro as células adiposas. Em decorrência disso, o organismo desenvolve uma resposta inflamatória, na tentativa de eliminar as células que contém gordura no estado fractal. E através dessa resposta inflamatória, considerada lenta, o corpo leva em média 90 dias para eliminar a gordura [6].

A partir disso o objetivo deste trabalho foi verificar os efeitos da aplicação de criolipólise na região abdominal.

Material e métodos Foram selecionadas três voluntárias, do sexo feminino, com idades entre 25 à 35 anos, com adiposidade localizada na região abdominal, nuliparas, que não realizavam terapia hormonal e controle alimentar . O Índice de Massa Corporal (IMC) das três voluntárias estavam de acordo com o que é considerado normal, segundo a Organização Mundial da Saúde ou seja, entre 18,5 e 24,99. Mulheres gestantes, que apresentavam feridas no local de aplicação, problemas circulatórios, pessoas com sensibilidade ao frio, obesidade mórbida foram excluídas do estudo.

Para análise dos resultados foi utilizada uma ficha de anamnese corporal, avaliações antropométricas, com utilização da adipometria e fita métrica simples. Foram realizadas imagens por meio de uma câmera digital profissional, da marca Canon EOS 60D- ISO 400. Tais imagens foram realizadas antes do procedimento, durante e após 60 dias do procedimento, estando às voluntárias em posição anterior, posterior, perfil direito e perfil esquerdo. A distância obedecida para cada imagem foi de 150 centímetros.

Para aplicação da criolipólise foi utilizado o aparelho da marca Advice, modelo: Crio Top Redux.

Para proteger a área a ser tratada, foi utilizada uma manta da marca: Technature lenço emoliente, descartável, de 20 x 30 cm. Sendo a sessão efetuada durante 60 minutos na região abdominal de cada voluntária.

Com base na avaliação da região a ser tratada, o operador realiza a programação da máquina, aplica a película protetora sobre o local a ser tratado e aplica a manopla mais indicada sobre a área. O congelamento local é feito através de uma placa de resfriamento que envolve a região selecionada para o tratamento, a qual fica retida dentro do aplicador por conta da intensa sucção que é aplicada à área.

O procedimento com o CrioRedux é completamente não invasivo (sem anestesia, agulhas e cirurgia) e, portanto, a voluntária poderá voltar às suas atividades rotineiras imediatamente. O aparelho é indicado para pessoas que estão no peso certo, mas tem gordura localizada.

Após a aplicação, as voluntárias poderão apresentar vermelhidão, pequenos hematomas, formigamento ou dormência na área tratada, mas estes são apenas efeitos temporários.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

251

Resultados

O mesmo efeito foi observado na voluntária 2.

Os resultados mostraram que houve uma redução da circunferência abdominal de todas voluntárias, e uma houve uma manutenção do peso e do IMC. Com relação a adipometria, podemos observar na tabela II, que houve uma redução na região abdominal, onde foi aplicada a Criolipólise.

Conforme observado na imagem 1 observa-se que diminuição da circunferência na região infra abdominal.

Figura 2 - Voluntária 2 antes da aplicação (A) e após 90 dias da aplicação (B). Visão lateral direita.

Na voluntária 3 também foi observado a perda de medida na região inferior abdominal.

Figura 1. -Voluntária 1 antes da aplicação (A) e após 90 dias da aplicação (B). Visão lateral direita.

Tabela I - Análise da perimetria corporal antes e após do procedimento Parâmetros Período de análise Peso (kg) IMC Braço (cm) Cintura (cm) Quadril (cm)

Voluntária Antes 66,5 24,6 30,0 91,5 113,0

1 Após 67,3 24,6 29,0 87,0* 111,0

Voluntária Antes 62,5 24,7 27,5 77,0 102,10

2 Após 62,0 23,5 27,5 72,0* 102,0

Voluntária Antes 67,9 22,9 28,0 95,0 108,0

3 Após 66,9 22,6 26,5 90,0* 105,0

Tabela II - Análise da adipometria corporal antes e após do procedimento.

Parâmetros Período de análise Tríceps (mm) Bíceps (mm) Supra Ilíaca (mm) Supra-escápular (mm) Abdominal (mm)

Antes 19 13 15 14 33

Voluntária 1 Após 18 13 14 13 30

Antes 20 09 20 24 28

Voluntária 2 Após 19 09 19 23 25

Antes 25 10 23 15 30

Voluntária 3 Após 23 10 20 15 26

252

Figura 3 - Voluntária3 antes da aplicação (A) e após 90 dias da aplicação (B). Visão lateral direita.

Discussão A criolipólise é um tratamento não invasivo que consiste no esfriamento do tecido adiposo subcutâneo a uma temperatura média de -5° a -15°C (externamente), causando paniculite fria e morte adipocitária por apoptose. Os princípios da criolipólise foram estabelecidos durante os anos 1960 e consiste no rápido resfriamento, consequente isquemia, lento descongelamento, deficiência na reperfusão do tecido em algumas circunstâncias repetição no ciclo congelamentodescongelamento. Inúmeras pesquisas têm sido realizadas para verificar o risco real dessa tecnologia, buscando definir o tempo de exposição e resfriamento adequados [7].

A técnica da criolipólise (destruição dos adipócitos através da exposição ao frio) tem demonstrado redução de gordura subcutânea de forma segura e eficaz, sem afetar os tecidos adjacentes [8].

Neste estudo optou-se em avaliar apenas os efeitos isolados da técnica. Apesar de ser considerada uma técnica segura, existem vários estudos associando outras técnicas estéticas ao tratamento com criolipólise. Porém não está claro se tratamentos múltiplos na mesma região tratada melhoram a eficácia. [9] É comum associar técnicas terapêuticas para potencializar o efeito da criolipólise, embora haja poucos estudos que comprovem a eficácia e o risco dessas associações [10]. Boey e Wasilenchuk [11] fizeram um estudo em que foi associado 1 minuto de massagem vigorosa na região em que foi apli-

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

cada a criolipólise mais 1 minuto de massagem circular com as pontas dos dedos. Após quatro meses foi observada uma perda de gordura 44% maior no local massageado em relação à região que não foi massageada (ultrassonografia). Uma das explicações possíveis seria o dano celular adicional causado pela massagem.

Entre 24 a 72 horas da aplicação, inicia- se uma reação inflamatória estimulada pela apoptose de adipócitos, havendo um influxo de células inflamatórias, que pode ser observada três dias após o tratamento, como os adipócitos acompanhados de neutrófilos, linfócitos e outras células mononucleares.

[12,13].

Em sete dias inicia-se uma paniculite intensa, que atinge seu pico em aproximadamente 14 dias [4]. Do 14° ao 30° dia após a sessão, os macrófagos começam a digerir os adipócitos apopticos [4,11,12]. A inflamação diminui a partir do 30° dia, porém a atividade fagocitária continua. Os resultados da sessão começam a ficarem mais evidentes. A partir do 60° até 120 dias ocorre a eliminação efetiva dos adipócitos [4]. Fato observado em nosso estudo, onde os resultados apareceram após os 60 dias. Conforme alguns estudos, a apoptose do adipócito pode ocorrer até 120 dias após a aplicação. Imediatamente após a aplicação da criolipólise não há nenhum dano nos adipócitos Quatro semanas após o tratamento, o volume dos adipócitos é diminuído. Dois à três meses após o tratamento, os septos interlobulares são nitidamente mais espessa e o processo inflamatório diminui ainda mais [14].

Como podemos verificar os resultados da criolipólise não são imediatos, podendo demorar até dois meses para chegar ao resultado final. Nossos dados corroboram o estudo de Nelson et al. [12] onde alguns pacientes obtiveram perda de 20% a 80% de gordura ao longo dos três primeiros meses após o tratamento. Esta perda ainda permanece após os quatro meses de tratamento, onde há uma redução média de 20% de gordura nas áreas tratadas [15].

Zelickson et al. [16] realizaram um estudo multicêntrico com 42 voluntárias e verificaram que apesar dos resultados apresentarem diminuição do panículo adiposo, não houve diferença no peso das voluntárias avaliadas. Este fato também foi observado em nosso estudo.

Em outra pesquisa, duas voluntárias observaram enrijecimento na pele da região tratada [17]. Ainda não foi descoberto o mecanismo exato para esse resultado, mas acredita-se que ocorra uma produção estimulada de colágeno, elastina, fibrose ou compactação de tecido.

Quanto ao grau de satisfação foi realizada uma pesquisa com 528 voluntárias, apenas 6 ficaram insatisfeitos com 1 sessão, mas 4 desses 6 clientes mostraram satisfação após a segunda sessão [3].

Apesar de ser considerado um procedimento seguro, este procedimento só deve ser realizado com equipamento específicos. Leonard [18] realizou um estudo clinico de uma paciente que utilizou gelo seco em substituição de equipa-

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

mento profissional, resultando em 4% de área de superfície corporal queimada no abdômen.

Conclusão Conclui-se que a criolipólise é uma técnica segura e eficaz, desde que seja aplicada conforme as recomendações do fabricante do aparelho e dos estudos científicos já realizados. Este estudo está em conformidade com outras pesquisas, uma vez que a criolipólise foi um recurso efetivo para a melhora da redução de medidas, promovendo uma melhora na autoestima.

Referências 1. Rocha LO. Criotermolipólise, tecnologia não-invasiva para redução de medidas e remodelagem corporal, tratamento de celulite e flacidez cutânea. [TCC]. Belo Horizonte: Curso de Fisioterapia, Centro Universitário Newton Paiva; 2013.

2. Paula RM, Simões NP, Picheth G. Efeitos da eletrolipoforese nas concentrações séricas do glicerol e do perfil lipídico. Fisioter Bras 2007;3(Supl):5-9.

3. Borges F. Fundamentos da criolipólise. Fisioterapia Ser 2014;9(4):223.

4. Manstein DL, Laubach H, Watanabe K, Farinelli W, Zurakowski D, Anderson RR. Selective cryolysis: a novel method of non-invasive fat removal. Lasers Surg Med 2008;40(9):595-604.

5. Paiva PO, Mejia, DPM. Criolipólise no tratamento de gordura localizada. Goiânia/GO: Faculdade Ávila: Pós-Graduação em Fisioterapia Dermato Funcional; 2014.

6. Froes P. Criolipolise: a nova técnica de congelamento para reduzir a gordura localizada. [citado 2015 mar 20]. Disponível em URL: Http//www.negocioestetica.com.br/criolipolise-como-combinar-esta-técnica 7. Mendes J et al. A técnica da criolipólise: achados científicos e pressupostos teóricos. Balneário Camboriú: Universidade do Vale do Itajaí; 2014.

253 8. Bernestein EF, Bloom JD, Basilavecchio;LD, Plugis M. Non-invasive fat reduction of the flanks using a new cryolipolysis applicator and overlapping, two-cycle treatments. Lasers Surg Med 2014;46(10):731-5.

9. Ingargiola MJL, Motakef S, Chung MT, Vasconez HC, Sasaki GH. Cryolipolysis for fat reduction and body contouring: safety and efficacy of current treatment paradigms. Plast Reconstr Surg 2015;135(6):1581-90.

10. Preciado JA, Allison JW The effect of cold exposure on adipocytes: examining a novel method for the noninvasive removal of fat. Cryobiology 2008, 57:315-40.

11. Boey GE, Wasilenchuk JL. Enhanced clinical outcome with manual massage following cryolipolysis treatment: a 4-month study of safety and efficacy. Lasers in Surgery and Medicine 2014;46(1):20-6.

12. Nelson AA, Wasserman D, Avram MM. Cryolipolysis for reduction of excess adipose tissue. Semin Cutan Med Surg 2009;28(4):244-9.

13. Avram MM, Harry RS. Cryolipolysis for subcutaneous fat layer reduction. Lasers Surg Med 2009;41(10):703-8.

14. Brightman L, Geronemus R. Can second treatment enhance clinical results in cryolipolysis? Cosmetic Derm 2011;24(2):85-8.

15. Sasaki GH, Abelev N, Tevez-Ortiz A. Non-invasive selective cryolipolysis and reperfusion recovery for localized natural fat reduction and contouring. Aesthetic Surgery Journal. 2014; 34(3):420-31.

16. Zelickson BD, Burns AJ, Kilmer SL. Cryolipolysis for safe and effective inner thigh fat reduction. Lasers Surg Med 2015;47(2):120-7.

17. Stevens WG. Feasibility study of a cryolipolysis surface applicator for non-invasive fat reduction in the outer thigh. The Aesthetic Meeting 2014 – Building the bridge between science and art. San Francisco CA: Moscone Center; 2014.

18. Leonard CD, Kahn SA, Summitt JB. Full-thickness wounds resulting from ‘do-it-yourself ’ cryolipolysis: a case study. J Wound Care 2016;25(Suppl4):S30-3.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3

254

Normas de Publicação - Fisioterapia Brasil Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde, CINAHL, LATINDEX Abreviação para citação: Fisioter Bras A revista Fisioterapia Brasil é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das várias áreas relacionadas à Fisioterapia.

Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro. Ao autorizar a publicação de seus artigos na revista, os autores concordam com estas condições.

A revista Fisioterapia Brasil assume o “estilo Vancouver” (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são detalhadas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de 2007 (o texto completo dos requisitos está disponível, em inglês, no site de Atlântica Editora em pdf ).

Submissões devem ser enviadas por e-mail para o editor executivo (artigos@atlanticaeditora.com.br). A publicação dos artigos é uma decisão dos editores. Todas as contribuições que suscitarem interesse editorial serão submetidas à revisão por pares anônimos.

Segundo o Conselho Nacional de Saúde, resolução 196/96, para estudos em seres humanos, é obrigatório o envio da carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, independente do desenho de estudo adotado (observacionais, experimentais ou relatos de caso). Deve-se incluir o número do Parecer da aprovação da mesma pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital ou Universidade, a qual seja devidamente registrada no Conselho Nacional de Saúde.

1. Editorial O Editorial que abre cada número da Fisioterapia Brasil comenta acontecimentos recentes, inovações tecnológicas, ou destaca artigos importantes publicados na própria revista. É realizada a pedido dos Editores, que podem publicar uma ou várias Opiniões de especialistas sobre temas de atualidade.

2. Artigos originais São trabalhos resultantes de pesquisa científica apresentando dados originais com relação a aspectos experimentais ou observacionais, em estudos com animais ou humanos.

Formato: O texto dos Artigos originais é dividido em Resumo (inglês e português), Introdução, Material e métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos (optativo) e Referências.

Texto: A totalidade do texto, incluindo as referências e as legendas das figuras, não deve ultrapassar 30.000 caracteres (espaços incluídos), e não deve ser superior a 12 páginas A4, em espaço simples, fonte Times New Roman tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre-escrito, etc.

Tabelas: Recomenda-se usar no máximo seis tabelas, no formato Excel ou Word.

Figuras: Máximo de 8 figuras, em formato .tif ou .gif, com resolução de 300 dpi.

Literatura citada: Máximo de 50 referências.

3. Revisão São trabalhos que expõem criticamente o estado atual do conhecimento em alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia. Revisões consistem necessariamente em análise, síntese, e avaliação de artigos originais já publicados em revistas científicas. Será dada preferência a revisões sistemáticas e, quando não realizadas, deve-se justificar o motivo pela escolha da metodologia empregada.

Formato: Embora tenham cunho histórico, Revisões não expõem necessariamente toda a história do seu tema, exceto quando a própria história da área for o objeto do artigo. O artigo deve conter resumo, introdução, metodologia, resultados (que podem ser subdivididos em tópicos), discussão, conclusão e referências.

Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das figuras, não deve ultrapassar 30.000 caracteres, incluindo espaços.

Figuras e Tabelas: mesmas limitações dos Artigos originais.

Literatura citada: Máximo de 50 referências.

4. Relato de caso São artigos que apresentam dados descritivos de um ou mais casos clínicos ou terapêuticos com características semelhantes. Só serão aceitos relatos de casos não usuais, ou seja, doenças raras ou evoluções não esperadas.

Formato: O texto deve ser subdividido em Introdução, Apresentação do caso, Discussão, Conclusões e Referências.

Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das figuras, não deve ultrapassar 10.000 caracteres, incluindo espaços.

Figuras e Tabelas: máximo de duas tabelas e duas figuras.

Literatura citada: Máximo de 20 referências.

5. Opinião Esta seção publica artigos curtos, que expressam a opinião pessoal dos autores: avanços recentes, política de saúde, novas idéias científicas e hipóteses, críticas à interpretação de estudos originais e propostas de interpretações alternativas, por exemplo. A publicação está condicionada a avaliação dos editores quanto à pertinência do tema abordado.

Formato: O texto de artigos de Opinião tem formato livre, e não traz um resumo destacado.

Texto: Não deve ultrapassar 5.000 caracteres, incluindo espaços.

Figuras e Tabelas: Máximo de uma tabela ou figura.

Literatura citada: Máximo de 20 referências.

6. Cartas Esta seção publica correspondência recebida, necessariamente relacionada aos artigos publicados na Fisioterapia Brasil ou à linha editorial da revista.

Demais contribuições devem ser endereçadas à seção Opinião. Os autores de artigos eventualmente citados em Cartas serão informados e terão direito de resposta, que será publicada simultaneamente. Cartas devem ser breves e, se forem publicadas, poderão ser editadas para atender a limites de espaço. A publicação está condicionada a avaliação dos editores quanto à pertinência do tema abordado.

PREPARAÇÃO DO ORIGINAL • Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word), em página A4, formatados da seguinte maneira: fonte Times New Roman tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc.

Fisioterapia Brasil - Ano 2017 - Volume 18 - Número 3 • Tabelas devem ser numeradas com algarismos romanos, e Figuras com algarismos arábicos.

• Legendas para Tabelas e Figuras devem constar à parte, isoladas das ilustrações e do corpo do texto.

• As imagens devem estar em preto e branco ou tons de cinza, e com resolução de qualidade gráfica (300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. Imagens coloridas serão aceitas excepcionalmente, quando forem indispensáveis à compreensão dos resultados (histologia, neuroimagem, etc).

Página de apresentação A primeira página do artigo traz as seguintes informações: • Título do trabalho em português e inglês; • Nome completo dos autores e titulação principal; • Local de trabalho dos autores; • Autor correspondente, com o respectivo endereço, telefone e E-mail; Resumo e palavras-chave A segunda página de todas as contribuições, exceto Opiniões, deverá conter resumos do trabalho em português e em inglês e cada versão não pode ultrapassar 200 palavras. Deve conter introdução, objetivo, metodologia, resultados e conclusão.

Abaixo do resumo, os autores deverão indicar 3 a 5 palavras-chave em português e em inglês para indexação do artigo. Recomenda-se empregar termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra em http://decs.bvs.br.

Agradecimentos Agradecimentos a colaboradores, agências de fomento e técnicos devem ser inseridos no final do artigo, antes das Referências, em uma seção à parte.

Referências As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver. As referências bibliográficas devem ser numeradas com algarismos arábicos, mencionadas no texto pelo número entre colchetes [ ], e relacionadas nas Referências na ordem em que aparecem no texto, seguindo as normas do ICMJE. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com a List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais e latinoamericanas, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme. br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al.

Exemplos: 1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven Press; 1995.p.465-78.

Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.

255 Envio dos trabalhos A avaliação dos trabalhos, incluindo o envio de cartas de aceite, de listas de correções, de exemplares justificativos aos autores e de uma versão pdf do artigo publicado, exige o pagamento de uma taxa de R$ 150,00 a ser depositada na conta da editora: Banco Itaú, agência 0733, conta 45625-5, titular: Atlântica Multimídia e Comunicações Ltda (ATMC). Os assinantes da revista são dispensados do pagamento dessa taxa (Informar por e-mail com o envio do artigo).

Todas as contribuições devem ser enviadas por e-mail para o editor executivo, Jean-Louis Peytavin, através do e-mail artigos@atlanticaeditora. com.br. O corpo do e-mail deve ser uma carta do autor correspondente à Editora, e deve conter: • Resumo de não mais que duas frases do conteúdo da contribuição; • Uma frase garantindo que o conteúdo é original e não foi publicado em outros meios além de anais de congresso; • Uma frase em que o autor correspondente assume a responsabilidade pelo conteúdo do artigo e garante que todos os outros autores estão cientes e de acordo com o envio do trabalho; • Uma frase garantindo, quando aplicável, que todos os procedimentos e experimentos com humanos ou outros animais estão de acordo com as normas vigentes na Instituição e/ou Comitê de Ética responsável; • Telefones de contato do autor correspondente.

• A área de conhecimento: ( ) Cardiovascular / pulmonar ( ) Saúde funcional do idoso ( ) Diagnóstico cinético-funcional ( ) Terapia manual ( ) Eletrotermofototerapia ( ) Orteses, próteses e equipamento ( ) Músculo-esquelético ( ) Neuromuscular ( ) Saúde funcional do trabalhador ( ) Controle da dor ( ) Pesquisa experimental /básica ( ) Saúde funcional da criança ( ) Metodologia da pesquisa ( ) Saúde funcional do homem ( ) Prática política, legislativa e educacional ( ) Saúde funcional da mulher ( ) Saúde pública ( ) Outros Observação: o artigo que não estiver de acordo com as normas de publicação da Revista Fisioterapia Brasil será devolvido ao autor correspondente para sua adequada formatação.

Todos os artigos devem ser enviados em nosso portal: portalatlanticaeditora.com.br

PÓS-GRADUAÇÃO 2017 - 2º SEMESTRE

MAIS QUE UMA PÓS EM SAÚDE. UMA ESCOLHA PARA QUEM QUER MAIS DA VIDA. CONFIRA OS NOSSOS CURSOS: Cuidados Paliativos e Tanatologia

Musicoterapia Preventiva e Social

Farmacologia e Toxicologia Aplicadas à Prática Esportiva

Nutrição no Esporte e Exercício Psicomotricidade

Fisioterapia Dermato Funcional Fisioterapia Ortopédica

Saúde Coletiva com Ênfase em Estratégia de Saúde da Família

Fisioterapia Respiratória Intensiva

Segurança do Paciente

Gerontologia

E outras especializações

Imagenologia e Intervenções Endovasculares Faça a pós na FMU. Cursos acessíveis que mudam sua carreira. Se você quer continuar crescendo na vida, essa é a sua chance.

Inscreva-se: posgraduacao.fmu.br

Conheça também os nossos Programas de Mestrado recomendados pela Capes.

Acesse fmu.br/mestrado.