RapportBamako RenforcerRecherche

For u m M I N I S T éR I e L mon di a l s u r l a r ec h e rc h e po u r l a s a nt é

Bamako, Mali 17-19 NovembRE 2008

Renforcer la recherche pour la santé, le développement et l’équité

R apport sur Ba m ako

COHRED Conseil de la Recherche en Santé pour le Développement

Global Forum for Health Research République du Mali UNESCO Organisation des Nations Unies pour l’éducation, la science et la culture

La Banque mondiale OMS Organisation mondiale de la Santé

Rapport de Bamako Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé 17-19 novembre 2008, Bamako, Mali

Renforcer la recherche pour la Santé, le Développement et l’Equité

Préparé par Beverly Peterson Stearns

RAPPORT DE Bamako

Sommaire Avant-propos Introduction : La route qui mène à Bamako................................................................................................................................................................................... 5 Construire une maison de la recherche....................................................................................................................................................................................... 6 Mettre l’accent sur les inéquités. .............................................................................................................................................................................................................. 8 Chapitre 1 : Equité et déterminants sociaux de la santé.................................................................................................................................13 La recherche doit être éthique. ..................................................................................................................................................................................................................17 L’appel lancé par la société civile. .......................................................................................................................................................................................................19 Chapitre 2 : Donner du pouvoir à ceux qui en ont le plus besoin. ................................................................................................ 21 Le Centre de Recherche et de Formation sur le Paludisme du Mali............................................................................ 22 Prendre acte..................................................................................................................................................................................................................................................................................... 24 Ne pas oublier les OMD.............................................................................................................................................................................................................................................. 25 Chapitre 3 : Développer les capacités, renforcer les systèmes. ...................................................................................................... 27 Des capacités pour un objectif approprié.......................................................................................................................................................................... 29 Vers un cadre établissant les priorités de recherche................................................................................................................................ 31 2

e-santé et déficits de connaissance.............................................................................................................................................................................................. 34 Chapitre 4 : L’intrication des problèmes de climat, d’alimentation et de maladie.................................... 35 Il faut collaborer avec l’agriculture.................................................................................................................................................................................................. 38 Changement climatique et planification en matière de santé publique.............................................................. 41 La résistance aux médicaments : une priorité mondiale.................................................................................................................... 42 Chapitre 5 : Les défis de la direction de la recherche.......................................................................................................................................... 45 Des financeurs et non des donateurs. ........................................................................................................................................................................................ 46 Un effort de transformation............................................................................................................................................................................................................................. 49 Echos d’optimisme et la Voix des Jeunes........................................................................................................................................................................... 50 Postface................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 53 Remerciements. .................................................................................................................................................................................................................................................................................... 54

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

RAPPORT DE Bamako

Avant-propos Les membres du Comité directeur du Forum ministériel mondial sur la recherche pour la santé, qui s’est tenu en novembre 2008 à Bamako, Mali, ont le plaisir de vous présenter cette publication en tant que rapport officiel du Forum ministériel mondial.

Cette publication n’est pas un compte-rendu mais un « récit » par Beverly Petersen Stearns de l’extraordinaire réunion qui a eu lieu à Bamako, avec la contribution de plusieurs équipes de rapporteurs. Le CD-ROM inclus dans ce rapport contient l’Appel à l’Action, le Communiqué, l’Appel à l’Engagement de la Société civile sur la recherche pour la santé, le programme final, la liste des participants ainsi que d’autres documents et contributions réalisées lors de réunions régionales préparatoires et de discussions sur e-forum.

Carel IJsselmuiden, Conseil de la Recherche en Santé pour le Développement (COHRED) Stephen Matlin, Forum mondial de recherche pour la santé Lasseni Konaté, République du Mali Julia Hasler, UNESCO Ok Pannenborg, Banque mondiale Tim Evans, Organisation mondiale de la Santé.

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COHRED Conseil de la Recherche en Santé pour le Développement

Global Forum for Health Research République du Mali UNESCO Organisation des Nations Unies pour l’éducation, la science et la culture

La Banque mondiale OMS Organisation mondiale de la Santé

17-19 novembre 2008, Bamako, Mali

RAPPORT DE Bamako

Liste des illustrations Ces encarts, tableaux et graphiques sont des « citations » tirées de présentations faites pendant le Forum Ministériel Mondial principalement sous forme de diapositives ; ces illustrations ont été adaptées au format et au style de la présente publication.

1. Taux de mortalité des adultes par groupe de causes majeures et par région, 2004................................................................................................. 9 2. Combien de chercheurs y a-t-il ?........................................................................................................................................................................................................................................... 10 3. Tendances de l’espérance de vie moyenne à la naissance entre 1970 et 2004 par niveau de revenus et région de l’OMS. ................................................................................................................................................................................................................ 18 4. Organisation du Centre de Recherche et de Formation sur le Paludisme............................................................................................................................ 23 5. Coopération entre le Mali-NIAID-NIH pour l’amélioration de la santé. ..................................................................................................................................... 23 6. La PCIME est une stratégie de prestation de soins essentielle........................................................................................................................................................ 26 7. Progrès réalisés dans l’atteinte de l’OMD 4............................................................................................................................................................................................................. 26 8. Le continuum de la recherche................................................................................................................................................................................................................................................... 29 9. Enquête : facteurs qui affectent l’impact de la recherche. ..................................................................................................................................................................... 31 10. Un fardeau inégal de mortalité lié au changement climatique........................................................................................................................................................... 37 4

11. Le changement climatique va réduire la croissance de la production...................................................................................................................................... 38 12. Diminution des denrées alimentaires disponibles dans les zones à risque. ....................................................................................................................... 38 13. Bulle des prix des denrées alimentaires, 2007-08.......................................................................................................................................................................................... 39 14. Comment pouvons-nous améliorer la nutrition ?. ............................................................................................................................................................................................... 40 15. Cadre de solutions communes à différentes maladies pour lutter contre les résistances...............................................................................44 16. Décès liés au paludisme................................................................................................................................................................................................................................................................... 46 17. Décès liés à toutes les maladies cardiovasculaires......................................................................................................................................................................................... 47 18. Santé et richesse...................................................................................................................................................................................................................................................................................... 47 19. R&D pour la santé et la R&D au niveau national en pourcentage du PIB, 2005........................................................................................................ 50

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

Introduction La route qui mène à Bamako

RAPPORT DE Bamako

Introduction : La route qui mène à Bamako Ayant en toile de fond la crise financière mondiale et étant organisé dans l’un des pays les plus pauvres du monde, le Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé s’est tenu à un moment décisif sur un continent dont les habitants ont un besoin d’aide désespéré pour la santé. Du 17 au 19 novembre 2008, 1100 participants en provenance du monde entier se sont rassemblés à Bamako, la capitale du Mali, en Afrique de l’Ouest, pour poser des questions, partager des informations et définir une stratégie pour « Renforcer la Recherche pour la Santé, le Développement et l’Equité ». Six partenaires ont organisé le Forum de Bamako : le COHRED (Conseil de la Recherche en Santé pour le Développement), le Forum Mondial pour la Recherche en Santé, l’UNESCO, la Banque mondiale, l’OMS et le pays hôte, la République du Mali.

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Stephen Matlin, Directeur Exécutif du Forum Mondial pour la Recherche en Santé, a présidé le comité de pilotage de cette conférence. Les participants sont venus de 96 pays, dont des délégations officielles des ministères de la santé, de l’éducation, des sciences et de la technologie de 55 pays. Parmi les participants figuraient, en plus des ministres, des acteurs clé du changement de paradigme qui étend le champ de la « recherche en santé » à tous les secteurs qui contribuent à la « recherche pour la santé ». Ce changement reconnaît la nécessité de renforcer la coordination entre le secteur de la santé et les autres secteurs qui ont un lien avec, comme l’éducation, l’agriculture, les finances, les sciences et la technologie.

Les participants de Bamako ont semblé accepter sans difficulté cette évolution du concept de recherche pour la santé.

C’était aussi la première fois que l’UNESCO était impliquée dans l’organisation d’une conférence sur la recherche pour la santé avec ce groupe de partenaires. Sa participation a permis d’insister davantage encore sur l’importance de la coordination interdisciplinaire. Walter Erdelen, Directeur Général Adjoint du Secteur des Sciences Naturelles de l’UNESCO, a remarqué, lors de la cérémonie d’ouverture, que tous les programmes de l’UNESCO ont un lien avec la santé et nécessitent des partenariats et une coopération avec les autres agences des Nations Unies. Il a ajouté que l’UNESCO est la seule agence des Nations Unies qui a un mandat explicite en matière de sciences. Sa collègue du Secteur Sciences Naturelles de l’UNESCO, Julia Hasler, a expliqué, lors d’une conférence de presse avant l’ouverture

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

du Forum, que le programme et le budget de l’agence sont définis pour 193 Etats membres. Elle a dit qu’au titre des priorités pour les six années à venir figurent l’Afrique, l’égalité des sexes et les pays en post-conflit. « Nous avons tous l’obligation morale de trouver des moyens innovants pour utiliser toute l’expertise et l’expérience que nous avons acquises dans différents secteurs, de découvrir des moyens pour améliorer la santé de tous ».

A la fin, les délégations de pays ont formulé l’Appel à l’Action de Bamako sur la Recherche pour la Santé, un document très différent de celui qui circulait avant la conférence. Il reflète les apports des ministres mais aussi des présentations faites lors du Forum, des discussions et des périodes de questions-réponses spontanées. Il précise le contenu de la version initiale du document afin d’insister davantage sur l’action qui doit être menée. Le Forum Ministériel Mondial a également fait paraître un Communiqué officiel reflétant les perspectives plus larges des chercheurs, des partenaires au développement, du secteur privé, des médias, de la société civile et des décideurs politiques qui ont participé à cette rencontre. De plus, un Appel pour la Participation de la Société Civile à la Recherche pour la Santé a été préparé pour la conférence et lu lors de la session de clôture. Ces trois documents sont reproduits dans leur intégralité dans le CD-ROM qui accompagne ce rapport.

L’objectif de ce Rapport de Bamako est de donner des éléments de contexte ainsi qu’un aperçu du contenu du Forum et des documents qui en sont ressortis. Il essaie également de capter l’esprit d’une rencontre extraordinaire à laquelle de très nombreuses personnes s’étaient préparées depuis très longtemps. Ce qui est présenté ici repose sur les discours de séances plénières, les présentations faites lors des sessions, les discussions et les commentaires improvisés qui ont été faits au cours des trois jours à Bamako. Certaines informations sont tirées des comptes-rendus de session que les rapporteurs ont rédigés directement sur le site Internet de la conférence TropIKA.net. L’ensemble vise à refléter les problèmes évoqués, les solutions proposées, la diversité des idées et les thèmes récurrents qui ont été abordés au cours de la conférence. Certains participants sont mentionnés, mais pas tous. Il serait impossible de citer toutes les contributions et tous les sujets discutés à Bamako ou de communiquer la profusion de données sur la recherche

Introduction – La route qui mène à Bamako

pour la santé qui a été présentée. Le programme final, la liste des participants et les supports utilisés pour de nombreuses présentations sont sur le CD-ROM ci-joint.

L’Appel à l’Action de Bamako sur la Recherche pour la Santé, le Communiqué, et l’Appel pour la Participation de la Société Civile sont la meilleure expression des résultats de cette rencontre. Le nombre de recommandations qui seront mises en œuvre dans un futur proche sera la meilleure mesure de son succès.

Les participants des sessions plénières et parallèles, notamment ceux des pays à faibles revenus, ont fait de fréquents commentaires sur l’importance de leur rencontre à Bamako avec des spécialistes et des collègues qui ont les mêmes préoccupations en matière de recherche ou sont confrontés à des problèmes similaires. Bien que cela soit difficile à documenter ou à mesurer, les maillages de réseau de ce genre sont probablement le bénéfice le plus immédiat de cette rencontre au Mali.

La route qui mène à Bamako commence en 1990 avec le rapport de la Commission de la Recherche en Santé pour le Développement qui estimait que sur un total de 30 milliards US$ pour l’année 1986, seulement 5 % environ des dépenses de recherche et développement pour la santé étaient destinés aux problèmes qui touchent essentiellement les 90 % les plus pauvres du monde. Il recommandait qu’au moins 2 % du budget des ministères de la santé soient alloués à la recherche et que les financeurs extérieurs investissent au moins 5 % de l’aide extérieure dans la recherche pour la santé. Elle s’est poursuivie à Bangkok en 2000 lors de la Conférence Internationale sur la Recherche en Santé pour le Développement, et en 2005, à Mexico, où les délégations officielles de 52 pays, dont 21 ministres de la santé du monde, se sont rencontrées pour la première fois pour parler précisément de la manière dont la recherche peut renforcer les systèmes de santé nationaux et permettre d’atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD).

Au Forum 8, qui s’est tenu en parallèle de la rencontre des Ministres à Mexico, le Forum Mondial pour la Recherche en Santé a organisé des sessions dédiées à un large champ de recherche en santé qui ont rassemblé 700 décideurs politiques, chercheurs, représentants des gouvernements, agences de développement et institutions de recherche.

Pour la préparation de Bamako, des consultations régionales sur la stratégie de recherche pour la santé

se sont tenues à Alger, Copenhague, Bangkok, Rio de Janeiro et Téhéran. En septembre 2008, la 58ème Session du Comité Régional de l’OMS pour l’Afrique a adhéré à l’engagement de la déclaration d’Alger pour la coordination de la recherche au sein du secteur de la santé et avec d’autres secteurs, ainsi qu’à celui relatif au développement de politiques nationales de recherche pour la santé qui soient appropriées.

Les pays africains qui se sont rencontrés à Alger se sont également réengagés en faveur de deux aspirations de longue date : l’allocation d’au moins 2 % du budget national de la santé à la recherche et la nécessité pour les partenaires au développement d’allouer au moins 5 % de l’aide pour la santé à la recherche et au renforcement des capacités en matière de recherche. Alors que la plupart des pays en développement parviennent encore difficilement à dédier ne serait-ce qu’1 % de leurs budgets de santé nationaux à la recherche, ces objectifs difficiles à atteindre sont réapparus comme des points essentiels de l’Appel à l’Action de Bamako. Cependant, cette fois-ci, l’accent a été mis sur les stratégies de recherche menées par les pays, un changement délibéré qui peut donner les incitations supplémentaires nécessaires pour y parvenir.

En plus des consultations régionales, des questionnaires en ligne et un Forum de discussion sur Internet, baptisé Recherche en Santé pour le Développement (HR4D), ont permis l’implication de tous les individus et organisations qui étaient intéressés, une implication bien plus grande que celle qui aurait été possible avec les rencontres traditionnelles seules.

« La seule dépense liée au rassemblement de tant de personnes si importantes dans l’un des pays les plus pauvres du monde devrait nous faire honte à tous et nous forcer à arriver à produire du concret. » Tout le monde n’est pas convaincu que les objectifs seront atteints rapidement. Selon Fiona Godlee, Editrice en Chef du British Medical Journal, bien que l’Appel à l’Action de Bamako soit « meilleur que ce que certains avaient craint », il est probable que les conversations soient les mêmes si les ministres se rencontrent encore dans quatre ans.

Elle relate que les attentes de certains délégués en matière de vrais résultats étaient faibles et elle cite un participant selon lequel il s’agit d’un nouvel appel à l’inaction.

Dans un blog du BMJ posté peu après la rencontre,

17-19 novembre 2008, Bamako, Mali

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RAPPORT DE Bamako

elle conclut : « la seule dépense liée au rassemblement de tant de personnes si importantes dans l’un des pays les plus pauvres du monde devrait nous faire honte à tous et nous forcer à arriver à produire du concret ».

Construire une maison de la recherche

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Se rendre à Bamako n’était pas facile ou pratique pour certains ; de ce fait, différentes personnes clés de la Conférence étaient absentes. Le déplacement a été rendu encore plus difficile du fait de la grève des pilotes d’Air France qui a débuté à la veille du Forum. Cependant, ceux qui ont persévéré – et c’est le cas de la plupart – ont souvent trouvé une communauté convaincue du fait que la recherche donne la force de dépasser les énormes problèmes de santé du monde en développement.

Ils se sont montrés impatients de prendre le contrôle des moyens et des fins de la recherche. Ils ont également incarné les compétences et l’innovation que les chercheurs des pays à faibles et moyens revenus ont utilisé pour faire beaucoup avec parfois très peu de moyens. Les Africains, notamment, se sont montrés prêts à tirer parti d’une conférence mondiale sur la recherche pour la santé sur leur propre continent, où la réalité de l’impact des problèmes de santé est incontestable et représente un défi évident pour la stratégie de recherche. Beaucoup se sont exprimés avec assurance et franchise.

Le Président de la République malienne, son Excellence Amadou Toumani Touré, s’est exprimé au cours de la cérémonie d’ouverture en remerciant les participants pour leur manifestation de confiance pour la tenue du sommet à Bamako. Il a déclaré que son pays avait le devoir incontournable de maîtriser la technologie et d’investir dans les sciences pour parvenir à la réussite économique de la meilleure manière possible. Rappelant que le Mali doit faire face au fléau endémique du paludisme, de la tuberculose et du VIH, à des urgences telles que la grippe aviaire et les fièvres hémorragiques, ainsi qu’à des maladies chroniques et à des épidémies, le Président Touré a déclaré qu’un système de recherche pour la santé couronné de succès constituait le meilleur espoir pour trouver des solutions. Il a fièrement fait remarquer que l’organisation de ce sommet reflétait la volonté d’établir une culture de recherche pour la santé en Afrique et il n’a pas attendu pour promettre : « vous pouvez compter sur mon soutien total à une maison de la recherche à Bamako, une maison où les chercheurs pourront se réunir ».

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

Plus d’une fois le Mali a été qualifié « d’exemple remarquable » concernant la manière dont la recherche peut être menée si le gouvernement s’engage et si les chercheurs formés du pays rentrent dans leur pays pour construire une « maison de la recherche ». Le Mali a été félicité pour ses instituts internationaux et son excellence en matière de recherche. Les programmes de l’Université de Bamako et le Centre de Recherche et de Formation sur le Paludisme (CRFP), perché sur une des collines de la ville, démontrent la détermination des Maliens à prendre le contrôle de la recherche et de leur futur. L’impatience et l’envie des autres pays africains de faire la même chose étaient palpables tout au long de la conférence, à commencer par le jour des médias qui précédait l’ouverture et où un journaliste africain a remarqué que « la recherche est la propriété intellectuelle de l’Afrique et [que] le Mali est en avance ». Puis il a demandé : « avez-vous des échanges ?

Comment peut-on faire comme vous ? ».

L’essentiel de l’Appel à l’Action de Bamako sur la Recherche pour la Santé est un appel aux gouvernements nationaux pour qu’ils donnent la « priorité au développement des politiques de recherche et d’innovation pour la santé, en particulier ceux relatifs aux soins de santé primaires, en vue de s’approprier et de contrôler leurs agendas de recherche pour la santé ». Il cherche à soutenir cet effort en demandant aux partenaires, acteurs, financeurs et agences de développement d’aligner et d’harmoniser les programmes et les financements pour faire progresser les objectifs des pays en développement. Une journée mondiale de la recherche pour la santé a même été proposée pour le 18 novembre de chaque année, commémorant ainsi les efforts cristallisés à Bamako.

Le discours lu à la place de Margaret Chan, Directrice Générale de l’Organisation mondiale de la Santé, soulignait la justesse du choix du Mali comme hôte du Forum Ministériel Mondial. Elle a noté que « ce pays a plus que sa juste part en besoins de santé urgents, de nombreux d’entre eux étant liés à la pauvreté et renforçant la pauvreté ». « Mais le Mali a un atout » a-t-elle ajouté, louant la politique du gouvernement qui « fait de l’accès équitable aux soins de santé une ambition nationale, soutenue par une demande pour des soins de santé de qualité et proches des ménages qui est solidement enracinée ». Le Rapport sur la Santé dans le Monde 2008 : Les Soins de santé Primaire – Maintenant plus que Jamais présente le Mali comme un exemple de ce qui peut être réalisé lorsque la politique implique la participation des

Introduction – La route qui mène à Bamako

communautés. Il fait également l’éloge de la manière dont la politique de santé au Mali a été guidée par des données factuelles issues d’évaluations internes et externes, par des études pilotes et par des projets de recherche.

« La santé ne fait pas que ponctionner les ressources économiques, elle est productrice de gains économiques. »

de recherche opérationnelle pour que les interventions existantes aient un impact plus fort. Par-dessus tout, nous avons besoin de recherche pour démontrer au monde que les investissements dans la santé doivent continuer car ils constituent l’une des voies les plus sûres et qui a fait ses preuves vers une société mondiale stable et prospère ».

Mettre l’accent sur les inéquités

Luis Sambo, Directeur régional du Bureau pour l’Afrique de l’OMS, qui a fait une apparition lors de la cérémonie d’ouverture et a parlé au nom du Dr. Chan, a souligné le besoin de recherche en santé – « du bon type de recherche, maintenant plus que jamais » – pour dépasser les crises mondiales qui affectent profondément la santé : crises financière, pétrolière, alimentaire et climatique.

Toutes ces crises ont des causes mondiales et des conséquences mondiales pour la santé, a-t-il dit. La recherche donne le pouvoir de dépasser les forces qui ont un effet sur les pauvres dans le monde et elle apporte des outils pour traiter ces problèmes. « La santé ne fait pas que ponctionner les ressources économiques, elle est productrice de gains économiques » a déclaré Sambo et il a cité le rapport de 2001 de la Commission Macroéconomie et Santé pour soutenir ses propos. Il a demandé « une grande hâte » pour faire avancer l’agenda de la recherche pour la santé, disant que la recherche est nécessaire pour démontrer que la santé doit être incluse dans toutes les politiques. « Nous avons besoin de recherche pour guider les réformes des systèmes de santé, comme nous l’avons vu ici au Mali. Nous avons besoin

« En Afrique seulement, les décès sont dominés par un autre groupe de facteurs, à savoir les maladies transmissibles et les conditions maternelles, périnatales et nutritionnelles. » Dans un briefing de presse à Bamako avant l’ouverture de la conférence, Stephen Matlin, en présentant des données pertinentes, a mis l’accent sur les problèmes auxquels se heurte la recherche pour la santé dans la majorité des pays en développement. Il a montré aux médias que la durée de vie s’est allongée pendant des milliers d’années, mais que les bénéfices ont été extrêmement mal répartis dans le monde. Alors que l’espérance de vie des pays à revenus élevés se situe maintenant autour de 80 ans, elle n’atteint que la moitié de cela en Afrique subsaharienne.

Sur près de 10 millions d’enfants de moins de cinq ans qui meurent chaque année, près de 97 % sont des enfants de pays à faibles revenus et près de la moitié sont Africains. « Qu’est-ce qui tue les gens ? » a-t-il demandé et il a montré un graphique rapportant les causes de mortalité à l’échelle

Illustration 1 : Taux de mortalité des adultes par groupe de causes majeures et par région, 2004 Revenus élevés

Maladies cardiovasculaires Cancers Autres maladies non-transmissibles Blessures VIH/SIDA Autres maladies infectieuses et parasitaires Conditions maternelles et nutritionnelles

Pacifique Ouest Amériques Méditerranée orientale Asie du Sud-est Europe Afrique 0

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Taux de mortalité des adultes (âgés de 15 à 59 ans) pour 1000 adultes

Présenté par Stephen Matlin pendant la Journée des Médias

Source : Organisation mondiale de la Santé 2008

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RAPPORT DE Bamako

mondiale (Illustration 1). Dans les régions à revenus élevés, les maladies non transmissibles telles que les maladies cardiovasculaires, le cancer, les attaques et le diabète sont de loin les principales causes de mortalité ; ce sont maintenant aussi des causes de décès dans la plupart des autres régions du monde. En Afrique seulement, les décès sont dominés par un autre groupe de facteurs, à savoir les maladies transmissibles et les conditions maternelles, périnatales et nutritionnelles. Il a ensuite comparé le nombre de décès dans chaque région du monde avec la localisation des chercheurs (Illustration 2), montrant que les régions qui enregistrent le plus de décès sont aussi les régions qui ont la plus faible densité de chercheurs.

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Matlin a cité trois principales raisons permettant d’expliquer les disparités dans les bénéfices tirés de la recherche pour la santé : le manque d’incitation commerciale pour la création de nouveaux médicaments, l’incapacité de la science à trouver des solutions à certaines maladies compliquées et la faillite de la santé publique. Il a insisté sur le besoin de : ◆◆ plus d’investissements en santé, notamment dans les pays à faibles et moyens revenus ; ◆◆ une plus grande attention portée aux problèmes de santé des pauvres ;

◆◆ de nouveaux systèmes d’incitation et des innovations pour les produits médicaux.

Les dépenses en Recherche et Développement (R&D) pour la santé dans le monde ont été multipliées par cinq au cours des 20 dernières années. Selon Matlin, les investissements mondiaux pour la recherche et développement pour la santé en 2005 ont atteint 160,3 milliards US$. Quatre-vingt dix-sept pourcent de ces investissements provenaient de pays à revenus élevés et la plupart (155,2 milliards US$) a été dépensée par les pays à revenus élevés pour des produits et services adaptés à leurs propres marchés de soins de santé. Selon Matlin, les pays de l’Union Africaine ont décidé d’allouer au moins 1 % de leur PIB à la recherche pour la santé et l’Afrique du Sud est proche de cet objectif. « Nous devons encore élargir notre définition de la recherche qui a un sens pour la santé des individus » a-til dit, attirant l’attention sur les déterminants sociaux de la santé. La constitution de l’OMS stipule que la santé est un droit de l’homme fondamental, a-t-il dit ; les disparités sont donc fondamentalement inéquitables.

Illustration 2 : Combien de chercheurs y a-t-il ?

Chercheurs pour un million d’habitants, 2005 ou dernière année disponible.

■ 0 à 100 pour 1 million ■ 101 à 300 pour 1 million ■ 301 à 1000 pour 1 million ■ 1001 à 2000 pour 1 million ■ 2001 et plus pour un million ■ Données non disponibles Note : Dans 70 % des pays, le nombre de temps-pleins a été utilisé. Pour les autres, le nombre de chercheurs a été utilisé.

Présenté par Stephen Matlin pendant la Journée des Médias

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

Source : Institut des statistiques de l’UNESCO

Introduction – La route qui mène à Bamako

« Les dépenses en Recherche et Développement (R&D) pour la santé dans le monde ont été multipliées par cinq au cours des 20 dernières années.

Selon Matlin, les investissements mondiaux pour la recherche et développement pour la santé en 2005 ont atteint 160,3 milliards US$. » Ok Pannenborg, Conseiller Principal pour la Santé, la Nutrition et la Population à la Banque mondiale à Washington D.C., représentant Joy Phumaphi de la Banque mondiale qui n’avait pu se rendre à Bamako, a également permis de planter le décor pour les médias lors du briefing.

Il leur a dit que même si la Banque mondiale se réjouit de la mise en œuvre des programmes et du presque doublement des ressources volontaires accordées aux programmes de santé mondiaux, les progrès demeurent difficiles au niveau des populations pauvres. Selon lui, il faut plus de recherche sur le fonctionnement des systèmes de santé, car beaucoup de programmes portant sur les problèmes de santé prioritaires des populations les plus pauvres « se heurtent à un plafond en verre » du fait de la faiblesse des structures systémiques et des infrastructures. Par exemple, a-t-il dit, la recherche visant à analyser ce qui peut être fait pour résoudre le problème de pénurie du personnel de santé dans les pays en développement est insuffisante. Selon lui, la Banque mondiale reconnait que la croissance économique n’est possible que si les populations sont en bonne santé ; de ce fait, elle veut veiller à l’efficacité des investissements en santé.

Un secrétariat dédié à la conférence a été constitué grâce au financement de la Banque mondiale ; il était hébergé par le Forum Mondial pour la Recherche en Santé et par l’OMS.

Les sponsors du Forum Ministériel Mondial étaient la Fondation Bill et Melinda Gates, la Fondation Rockefeller, le Wellcome Trust et les gouvernements du Canada, de Norvège, de Suède, et du RoyaumeUni de Grande Bretagne et d’Irlande du Nord.

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17-19 novembre 2008, Bamako, Mali

Chapitre 1 Equité et déterminants sociaux de la santé

RAPPORT DE Bamako

Chapitre 1 : Equité et déterminants sociaux de la santé Alors que les banques, les salles de réunion et les gouvernements chancelaient car la baisse des investissements tournait au vinaigre avec la crise financière globale qui a commencé mi-2008, un autre type d’investissements figurait en tête du programme de Bamako. Les investissements pour la recherche en santé, et particulièrement pour, dans et par les pays à faibles et moyens revenus, ont pris une tournure nouvelle lorsque l’équité et les déterminants sociaux de la santé ont été examinés. Parmi les questions soulevées figuraient : ◆◆ Quelles mesures peuvent réduire les inégalités de santé ? ◆◆ Quels investissements donneront des éléments factuels sur la manière dont les déterminants sociaux influencent la santé de la population et l’équité en santé ? ◆◆ Comment évaluer l’efficacité des mesures destinées à réduire les inégalités de santé ?

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Les déterminants plus larges de la santé sont parfois appelés les « causes des causes » de la santé et sont devenus un sujet d’étude et de discussion. Dans une session sur les causes des inéquités de santé, Sir Michael Marmot, Président de la Commission sur les Déterminants Sociaux de la Santé (CDSS) a diffusé un commentaire vidéo sur les conclusions du rapport final d’août 2008 de la Commission.

Il a reconnu que les inéquités de santé existent et qu’elles ne sont pas le juste reflet des inéquités en matière de soins de santé. Les principales causes sont extérieures au système de santé. Selon le rapport, il est donc essentiel d’améliorer les conditions dans lesquelles les individus vivent et travaillent.

Il a analysé neuf facteurs sociaux : ◆◆ Le développement lors de la petite enfance et l’éducation ◆◆ Les conditions de travail ◆◆ L’environnement urbain ◆◆ L’exclusion sociale ◆◆ Les femmes et l’égalité des sexes ◆◆ La globalisation ◆◆ Les systèmes de santé ◆◆ Les conditions de santé publique ◆◆ Les mesures et les bases factuelles Marmot a souligné qu’il y a suffisamment de preuves scientifiques disponibles pour réduire les inéquités

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

en santé et que l’action doit être fondée sur une base factuelle. Il a insisté sur le fait que les soins de santé doivent être disponibles universellement, quelle que soit la capacité à payer. Le rapport du CDSS avance une vision d’un monde où la justice sociale est prise au sérieux et où les gouvernements sont les moteurs de cette vision.

Les participants se sont penchés sur la manière dont les déterminants sociaux, politiques et économiques influencent la qualité et la distribution de la santé dans un pays et par delà les frontières. Ils ont conclu que des mesures différentes peuvent être nécessaires selon qu’il s’agit du niveau mondial, régional ou national. Passer de la connaissance à l’action est indispensable. Lors d’une session qui présentait des exemples du rôle des ministères dans la gestion des inégalités, un panel a identifié les principales mesures d’une stratégie de recherche mondiale sur les déterminants sociaux de la santé. Les propositions portaient sur de nouvelles conceptions de la recherche, le renforcement des capacités nationales et régionales pour gérer les déterminants sociaux de la santé, l’extension des réseaux académiques et internationaux, la réorganisation de la participation communautaire, et le développement de nouvelles approches pour susciter l’engagement politique. Ces suggestions, comme celles des autres sessions de la conférence, ont été transmises aux ministres qui se trouvaient de l’autre côté de la cour pour rédiger l’Appel à l’Action de Bamako. Le Communiqué mentionne également que les déterminants sociaux de la santé doivent être inclus dans la promotion de la recherche pour la santé. Dans un document de travail pour la session sur les « causes des causes » de la santé, l’OMS a affirmé clairement que la transition vers la conception d’une meilleure équité en santé nécessite une « remise en question fondamentale de la pensée » sur la relation entre les riches et les pauvres, les hommes et les femmes, l’élite et ceux qui sont socialement exclus et entre les droits et les obligations.

L’équité en santé a été au centre des propos de plusieurs intervenants qui ont décrit leurs propres initiatives et expériences. Mohammed Hassar, Directeur de l’Institut Pasteur du Maroc, a expliqué que le renforcement des instituts nationaux de santé publique est l’un des moyens les plus efficaces pour réduire les fractures sociales entre

Chapitre 1 : Equité et déterminants sociaux de la santé

individus ou groupes au sein d’une communauté. Ces instituts traitent de questions de santé en général, et d’équité et de déterminants sociaux en particulier. L’accès équitable à la santé est un objectif stratégique partagé, a-t-il dit, qui est atteint grâce à la surveillance sanitaire, à la prévention des maladies et des blessures, au contrôle de la santé de la population et à la préparation aux urgences.

Les instituts nationaux de santé publique collectent des informations sur l’état sanitaire, évaluent des programmes et des interventions et synthétisent les données. Ces étapes sont cruciales pour encourager l’action en matière de santé publique et garantir son efficacité. L’Association Internationale des Instituts Nationaux de Santé Publique (AIINSP) créée en 2006 grâce à un don de la Fondation Bill et Melinda Gates est présente en Afrique, en Asie et dans les Amériques pour renforcer les liens entre les instituts de santé publique de par le monde.

Selon Hassar, le succès en Afrique des centres qui travaillent ensemble sur les fièvres virales hémorragiques, de type Ebola et fièvre jaune, montre que les réseaux sont indispensables aux systèmes de santé. Cependant, il a regretté que la plupart des instituts de l’AIINSP se concentrent plus sur les maladies infectieuses que sur les maladies chroniques. En effet, selon lui, le diabète et les problèmes cardiovasculaires sont des problèmes croissants au Maroc comme dans l’ensemble des pays à faibles et moyens revenus.

Jennie Popay, Professeur de Recherche pour la Santé à l’Université de Lancaster au RU, a prévenu que l’essentiel de la recherche de haut niveau qui est menée dans les pays à revenus élevés pourrait ne pas être adaptée aux inégalités de santé des pays à faibles revenus. Selon elle, il est nécessaire de trouver un équilibre entre la recherche sur « le séquençage du génome », qui permet une meilleure compréhension des trajectoires des expériences individuelles en santé et la recherche sur « le séquençage des causalités » qui fait le lien entre les déterminants sociaux au niveau macro et le fonctionnement des inégalités en santé. Par exemple, elle a suggéré d’examiner comment les déterminants biologiques, comportementaux, sociaux au sens large, économiques et politiques interagissent conjointement pour augmenter la vulnérabilité des hommes et des femmes dans les pays en développement. Les autres éléments prioritaires pour la recherche fondamentale sont : ◆◆ L’identification des éléments stratégiques clé qui peuvent renverser les inéquités ;

◆◆ La recherche méthodologique pour développer des approches plus robustes permettant d’évaluer les effets sur l’équité en santé des politiques centrées sur les déterminants sociaux de la santé ; ◆◆ La modélisation de l’étude des investissements sur les déterminants sociaux qui sont les plus efficaces en terme de coût dans différents contextes de pays ; ◆◆ L’établissement de seuils acceptables d’éléments factuels pour les déterminants sociaux.

Les panélistes étaient d’accord sur le fait que la stratégie de recherche mondiale devrait se baser sur les mécanismes et réseaux déjà existants, par exemple en étendant le champ d’action des Réseaux de la Connaissance mis en place par l’OMS pour soutenir la Commission dans ses efforts pour produire des éléments factuels. Ces réseaux permettent des échanges intellectuels multidirectionnels en établissant un lien entre les chercheurs de pays dont les ressources sont limitées et les chercheurs de pays bénéficiant de larges ressources et d’une grande expérience. Ils contribuent à une capacité de recherche plus durable en établissant des collaborations qui perdureront au-delà de la Commission et ils permettent de se renseigner sur les recherches existantes grâce aux bases de données électroniques.

Les réseaux de la Connaissance de la Commission ont fait participer des individus de nombreux pays et de contextes et secteurs différents, et ont permis d’apprécier l’applicabilité de politiques et actions dans le contexte d’un pays particulier.

L’une des principales voies suggérées pour que le secteur de la santé gère les déterminants de la santé au sens large consiste à développer des processus et mécanismes qui créent un levier pour l’engagement intersectoriel. Dans une discussion de table ronde sur la recherche pour le développement des systèmes de santé, les participants ont examiné la manière dont les systèmes de santé pourraient utiliser les données épidémiologiques et d’autres données et les transmettre à d’autres secteurs pour collaboration. Dans le même ordre d’idées, ils pourraient offrir des opportunités de formation pour le personnel afin qu’il apprenne à travailler avec des personnes issues d’une grande variété de secteurs différents. Les participants ont discuté du fait que les systèmes de santé deviennent non seulement « des producteurs de santé et de soins de santé » mais aussi des « pourvoyeurs d’un ensemble plus large de normes et de valeurs sociétales ».

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RAPPORT DE Bamako

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Le rôle des Organisations de la Société Civile (OSC) dans les pays à faibles revenus a été souligné dans de nombreuses sessions. On considère généralement que les OSC ont un fort potentiel de participation au niveau local et les participants étaient d’accord sur le fait qu’elles devraient être encouragées et davantage institutionnalisées. Selon certains participants, le processus de revue par les pairs devrait inclure les acteurs non-traditionnels tels que les groupes indigènes.

Amit Sengupta, Co-Président du Mouvement Populaire pour la Santé en Inde, a exprimé son inquiétude, comme d’autres l’ont fait à Bamako, sur le fait que ce sont les bailleurs, et non un système multilatéral, qui décident de plus en plus de l’orientation de la recherche dans les pays en développement. L’approche mondiale, a-t-il dit, ne devrait pas être un obstacle à l’action locale. Selon Amit Sengupta, la société civile est toujours vue comme un moyen d’optimiser l’intérêt porté à la recherche et non comme un instrument utile dans le processus de décision politique pour la définition des priorités de recherche.

Il a vivement recommandé l’établissement de formes plus équitables de partenariat, une évolution qui nécessiterait de développer des capacités au sein de la société civile et au sein des organisations de recherche.

Aissatou Touré, Membre du Conseil de Direction du Conseil de la Recherche en Santé pour le Développement (COHRED) et Directrice de l’Unité d’Immunologie de l’Institut Pasteur de Dakar a parlé, lors de la cérémonie d’ouverture, de la philosophie commune et de l’ensemble de valeurs relatives à la santé présentés dans le rapport final de la Commission sur les Déterminants Sociaux de la Santé et dans le Rapport sur la Santé dans le Monde 2008 sur les soins de santé primaire. Ces rapports reflètent une vision holistique de la santé et du bienêtre, a-t-elle dit. « Ils s’expriment en faveur de l’inclusion, de l’appropriation et de la nécessité d’une large action intersectorielle pour une meilleure santé pour tous ».

La recherche est au centre de la stratégie de ces deux rapports car elle apporte des éléments contextuels en : ◆◆ Promouvant et en comprenant la santé, ses déterminants et ses effets sur la société et l’équité ; ◆◆ Développant de meilleures et de nouvelles interventions pour prévenir et soigner les maladies ; ◆◆ Donnant des informations pour le développement de nouvelles politiques de santé et en contribuant à améliorer les politiques existantes ;

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

◆◆ Apportant une base factuelle pour la prise de décision aux niveaux personnel, clinique, de la santé publique et politique.

Madame Touré, en s’exprimant au nom de Mario Jacobs, Présidente du Conseil de la Recherche en Santé pour le Développement (COHRED), a cité trois impératifs clé pour passer de la recherche en santé à la recherche pour la santé : ◆◆ Adopter une approche systémique pour la recherche pour la santé ; ◆◆ Veiller à l’alignement des besoins et des priorités et à l’harmonisation des initiatives nationales et internationales ; ◆◆ Faire participer tous les secteurs et tous les intervenants, notamment ceux des organisations de la société civile, à la recherche pour la santé.

Selon elle, la vision systémique de la recherche pour la santé doit permettre de développer les fondations dont les pays ont besoin pour une forte gouvernance en matière de recherche. Elle clarifie également les rôles et responsabilités d’un pays dans la coordination de la recherche et développe des politiques qui aident à définir la stratégie nationale de recherche. La population – qui est au centre de ces efforts – tirera bénéfice d’un système de recherche bien gouverné avec de bonnes politiques et des lois en faveur de la recherche éthique. A son tour, ce système de recherche bien gouverné inspirera la confiance de la population. L’alignement et l’harmonisation permettent de garantir que le financement de la recherche aille aux priorités nationales, a dit Madame Touré.

Elle a reconnu que « l’influence des sources internationales est conséquente, de même que leur capacité à influencer, et potentiellement distordre, les agendas nationaux ».

Citant les résultats d’une étude récente portant sur cinq pays africains et huit pays donateurs, elle a dit que l’aide extérieure des bailleurs représentait 90 % ou plus du financement disponible pour la recherche en santé dans les pays. Aucun d’entre eux n’avait de système de recherche en santé entièrement opérationnel avec un agenda clair et des stratégies de recherche. Elle a exprimé le souhait que le Forum Ministériel Mondial examine le moyen de parvenir à des modes de financement de la recherche en santé avantageuses pour tous.

Elle a aussi plaidé en faveur de la participation de tous les acteurs, notamment des organisations de la société

Chapitre 1 : Equité et déterminants sociaux de la santé

civile (OSC), disant qu’elles sont capables d’améliorer la qualité, les objectifs et la pertinence de la recherche pour la santé. « Les partenariats sont construits avec et par les OSC autour d’intérêts communs sur les priorités nationales et globales ».

La recherche doit être éthique L’éthique a fait l’objet d’une séance plénière, a été évoquée dans au moins une autre séance et a été mentionnée dans de nombreuses sessions parallèles. Certaines des prises de position les plus fortes sont venues des pays en développement où la recherche et les essais cliniques sont menés par de grandes entreprises pharmaceutiques qui ont leurs sièges dans des pays développés. « Au final, le principe du ‘ne faites pas de mal’ l’emporte sur celui du ‘faites bien’ » a déclaré Farhat Moazam, Présidente du Centre de l’Ethique Biomédicale et de la Culture à l’Institut d’Urologie et de Transplantation Sindh du Pakistan, lors d’une plénière le second jour.

Selon Madame Moazam, la recherche doit être éthique.

Sans éthique, a-t-elle dit, la recherche et la santé sont comme un tabouret à deux pieds : elles sont instables, mal équilibrées, incapables de supporter un poids et, surtout, il est difficile de leur faire confiance. Elle a parlé du besoin particulier de recherche au bénéfice des citoyens du monde les plus vulnérables : les femmes et les enfants. « Les femmes et les enfants vivent dans une société androcentrique et hiérarchisée » a-t-elle dit, ajoutant que les chercheurs et les représentants de gouvernement, dans les pays qui insistent sur le statut des femmes, l’éducation et le genre, sont essentiellement des hommes. Selon Farhat Moazam, la pauvreté et l’inéquité dans les pays ne doivent pas être occultées dans le mouvement vers plus d’innovation et d’essais cliniques. L’éthique et la recherche doivent être liées, a-t-elle dit. « L’éthique, l’éducation et la gouvernance sont une nécessité et non un luxe ».

« Au final, le principe du ‘ne faites pas de mal’ l’emporte sur celui du ‘faites bien’ » Pour illustrer l’importance de l’éthique, elle a décrit l’externalisation de la recherche au travers des essais cliniques de médicaments « du Nord vers le Sud et de l’Ouest vers l’Est ». Ces essais impliquent des entreprises pharmaceutiques et des médecins ainsi que des

gouvernements nationaux qui devraient, selon Madame Moazam, jouer un rôle plus important afin de veiller à ce que la recherche qui est menée respecte l’éthique. Elle a cité des chiffres stupéfiants : au cours des deux dernières années, les essais de médicaments sponsorisés par l’industrie ont augmenté de 79 % dans les pays à faibles revenus. La raison est simple, a-t-elle dit. Il est beaucoup moins cher pour l’industrie de conduire des essais dans les pays en développement et il est aussi beaucoup plus facile de faire participer les pauvres et les illettrés. Dans les pays développés, a-t-elle ajouté, une certaine défiance s’est déjà installée et il n’est pas si aisé de recruter des participants.

Bien qu’il y ait des avantages à la recherche collaborative, Madame Moazam a également parlé des « séductions », la principale étant liée à l’argent. Elle a précisé comment les lois indiennes avaient été récemment réécrites pour faciliter la conduite d’essais cliniques en Inde sur financement pharmaceutique. Elle a cité un article qui prédit qu’en 2010, plus de 2 millions d’individus prendront part aux essais cliniques en Inde, entraînant des versements aux personnes du subcontinent pour un montant total de 1,2 millions d’euros. « Quelle surveillance éthique pouvonsnous faire ? », a-t-elle demandé. Elle a décrit trois essais qui ont été conduits en Afrique et en Inde sans recommandation éthique et sans revue, utilisant des médicaments expérimentaux, des placebos ou des procédures pour le VIH/SIDA, les maladies cardiaques et la méningite infantile. Elle a critiqué la manière dont ces essais ont été menés, le fait que les sujets n’étaient pas bien informés et que les parents n’étaient pas au courant des médicaments expérimentaux pris par leurs enfants. Elle a déclaré : « c’est un appel à l’action, et je parle plus particulièrement à ceux qui représentent les gouvernements des pays ». Nous devons surveiller davantage, a-t-elle dit. « Nous avons besoin de faire revivre la culture de la conscience ». Elle a présenté différentes suggestions : Au niveau national ◆◆ Nommer un conseil d’éthique national, indépendant, transparent et efficace ; ◆◆ Directives sur l’éthique ; ◆◆ Législation et respect des directives ; ◆◆ Stratégie de recherche pertinente au niveau national ; ◆◆ Renforcement des capacités pour la recherche sur l’éthique et non pour la recherche seule.

Au niveau provincial ◆◆ Un comité de revue de l’éthique qui ne soit pas imposé ;

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RAPPORT DE Bamako

Hassan Abu Aisha Hamid, Ministre de la Santé de la République du Soudan, s’est levé au cours d’une session plénière pour exprimer son inquiétude relative à la violation répétée de l’éthique lors d’essais cliniques. Il devrait exister un gardien de l’éthique lors des essais cliniques, a-t-il dit, ajoutant que cette question devrait être abordée par les participants du Forum.

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Le thème de la contrefaçon de médicaments a également été abordé car c’est un phénomène qui soulève une forte inquiétude. « Pourquoi ne sommes-nous pas capables de contrôler ceux qui produisent des médicaments contrefaits ? », a demandé un participant africain. « Dans nos pays, nous ne contrôlons pas suffisamment, nous sommes à la merci des contrefacteurs ». C’est un sujet qui préoccupait d’autres mais pas toutes les personnes venant de pays en développement. Mark Walport, Directeur du Trust Wellcome, a insisté sur le fait que la contrefaçon de médicaments est un problème mondial majeur et il a évoqué le cas des statins contrefaits au RU. Puis il a ajouté, « quand quelqu’un contrefait des antipaludéens et que quelqu’un les prend, cela tue car un antipaludéen peu prévenir un décès ».

« Faisons un grand pas en faveur du renforcement des services au niveau communautaire comme partie intégrante du système de santé. » Miriam Were, gagnante du premier Prix Hideyo Noguchi pour l’Afrique pour sa réussite en matière de services médicaux innovants, a fait passer une idée -forte en soulignant la situation lamentable des femmes et des enfants en Afrique subsaharienne et en appelant la communauté internationale à agir. Une femme sur 16 en Afrique subsaharienne encourt le risque de mourir au cours de sa grossesse ou de son accouchement comparé à 1/2800 dans le monde. Les décès des enfants ont chuté de manière drastique dans le monde, à l’exception de l’Afrique subsaharienne. Selon Miriam Were, ceci est le résultat d’un système de santé mondial qui a manqué à ses devoirs envers les plus faibles maillons de la chaîne : les femmes et les enfants. Elle a encouragé la communauté internationale à voir la situation sanitaire mondiale comme une chaîne dont le maillon le plus faible est essentiel à la viabilité de l’ensemble. Les dirigeants mondiaux ont l’obligation de faire

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

ressortir les liens qui existent entre la pauvreté et la santé et d’agir, a déclaré Madame Were, ajoutant que la faiblesse des relations au sein du système de santé aggrave l’impact de la pauvreté et des maladies infectieuses. Elle a insisté pour que le « village planétaire » agisse contre la pauvreté et améliore l’état de santé partout. Tout en reconnaissant que les dictateurs ont volé des parts énormes du budget de certains pays, privant ainsi les individus pauvres de nombreux bénéfices, elle a dit que « les pratiques injustes » de certains gouvernements des pays riches ont également exacerbé la situation en accordant des subventions agricoles à leurs agriculteurs. Le résultat, a-t-elle dit, c’est que les agriculteurs africains ne peuvent pas être compétitifs sur les marchés mondiaux et que les pauvres s’appauvrissent.

Elle a décrit la « paralysie des communautés » dans les pays pauvres, où les individus souffrent d’un épuisement physique et économique car des familles entières sont touchées par la maladie et la médiocrité des soins médicaux. Dans de nombreux cas, a-t-elle dit, le désespoir mène à la léthargie et à l’abus d’alcool. Selon elle, le champ de recherche sur la paralysie des communautés est très vaste. Elle estime que les communautés ont besoin de voir des résultats clairs pour être incitées à améliorer leur santé. « Faisons un grand pas en faveur du renforcement des services au niveau communautaire comme partie intégrante du système de santé » a-t-elle martelé. Miriam Were, cofondatrice de la Fondation Uzima, est la Présidente Illustration 3 : Tendances de l’espérance de vie moyenne à la naissance entre 1970 et 2004 par niveau de revenus et région de l’OMS 85 Espérance de vie à la naissance (années)

◆◆ Des programmes de collaboration pour la formation et la recherche.

80

Pays à revenus élevés

75

Amériques Pacifique ouest

70

Europe

65

Méditerranée Orientale Asie du Sud-est

60 55

Afrique

50 45 40

1970

1990

2010

Note : Les pays à revenus élevés sont représentés à part dans un seul groupe alors que les pays à faibles et moyens revenus sont regroupés par région de l’OMS. Sources : Division de la Population des Nations Unies (Révision des Perspectives de la Population 2006) et Organisation mondiale de la Santé 2008.

Présenté par Stephen Matlin pendant la Journée des Médias

Chapitre 1 : Equité et déterminants sociaux de la santé

du Conseil National de Contrôle du VIH/SIDA au Kenya, et elle a longtemps travaillé au niveau communautaire sur le VIH/SIDA. Elle a rapporté que la prévalence du VIH/SIDA au Kenya a chuté, passant de 10 % en 2001 à 5,2 % en 2006. Elle a dit aux participants de Bamako qu’elle était persuadée que le « bonheur de travailler au niveau communautaire l’emportera toujours sur les défis ».

la recherche pour la santé et si nous faisons la transition de la recherche en santé vers la recherche pour la santé, elles doivent faire partie de l’équipe », a conclu Madame Palmer.

L’appel lancé par la société civile

Sam Kinyanjui, Directeur de la Formation dans le Programme du Wellcome Trust à l’Institut de Recherche Médicale du Kenya, a partagé une vision de la recherche en santé conduite par l’Afrique qui réduirait le fardeau des maladies. Il a dit que cela pourrait être accompli grâce à la promotion de pôles autonomes d’excellence grâce à la recherche, aux partenaires financiers et aux forums de discussions sur Internet en Afrique. L’Afrique a le plus lourd fardeau de maladies infectieuses mais les plus faibles capacités de recherche, a-t-il dit. Ceci souligne le besoin en capacités de formation locales pour la recherche en santé. La rétention de ressources humaines est importante, mais 70 % des chercheurs africains sont hors d’Afrique, a-t-il dit, faisant référence, comme d’autres auparavant, au problème de la « fuite des cerveaux ».

Un cri de ralliement est venu des membres des Organisations de la Société Civile (OSC) pour demander à avoir davantage droit au chapitre en matière de recherche pour la santé – et il y avait un certain scepticisme quant au fait de savoir si les gouvernements et les industries pharmaceutiques écouteraient ce qu’elles avaient à dire. En plein cœur des crises mondiales, un agenda de recherche pour la santé doit être proposé de toute urgence a déclaré Thelma Narayan, Consultante en Santé Publique à la Cellule de la Santé Communautaire du Centre de Santé Publique et d’Equité au sein de la Société pour la Sensibilisation à la Santé Communautaire, la Recherche et l’Action en Inde. En ouvrant une session dédiée à la participation de la société civile, elle a souligné l’importance de la mise en place de mécanismes qui accordent aux OSC un rôle qui permet de faire la différence. Comme d’autres intervenants, elle a approuvé la transition de la recherche en santé à la recherche pour la santé et elle a présenté ses vues sur la manière dont les pays en développement peuvent devenir des acteurs plus actifs. Ayo Palmer, Directrice du Centre de Recherche-Développement en Santé Publique de Gambie a déclaré à la session qu’elle croyait que les pays du Sud commençaient à prendre le contrôle des processus de recherche. Bien que cela soit encourageant, elle a dit que la transition de la recherche biomédicale vers la recherche pour la santé doit faire l’objet d’un effort collectif. Elle a cité les recommandations de l’Appel pour la Participation de la Société Civile qui est ressorti d’une réunion consultative au Danemark en octobre 2008 et le plan établi lors de cette réunion pour renforcer le rôle des OSC dans la recherche pour la santé. Les organisations de la société civile doivent être reconnues non pas comme de simples spectatrices, a insisté Ayo Palmer, mais comme des partenaires qui peuvent apporter leur contribution à la recherche dans leurs pays. Pour cela, a-t-elle dit, il faut partager des expériences et travailler ensemble pour résoudre des problèmes communs. « Les organisations de la société civile ne peuvent pas s’exprimer sur

« La rétention de ressources humaines est importante, mais 70 % des chercheurs africains sont hors d’Afrique. »

« Quel est l’apport des chercheurs africains dans les initiatives de renforcement des capacités ? » a demandé Kinyanjui. Il a insisté sur deux cibles – les gouvernements et les financeurs de la recherche – et a dit que les chercheurs doivent pousser les gouvernements d’un côté et impliquer les financeurs de l’autre. Il a suggéré de considérer les chercheurs comme un réseau et comme des moyens de plaidoyer. « Nous avons besoin d’une voix africaine forte pour faire bouger les gouvernements », a-t-il dit.

Mary Wooley, Présidente de Research !America aux Etats-Unis, a offert un aperçu historique encourageant sur la manière dont la valeur de l’engagement de la société civile a été établie aux Etats-Unis. Elle a suggéré aux groupes de la société civile de se fixer un objectif ambitieux : « faitesen sorte de faire croire que l’histoire est en train d’être écrite ». Publiez un appel à l’action clair et soyez positifs, a-t-elle conseillé, dîtes clairement que les OSC feront partie de la recherche pour la santé. Citant le succès de Research !America pour aider à doubler le budget des Instituts Nationaux de Santé entre 1999 et 2003, elle a fait la liste des nouveaux défis liés aux vaccins et à l’autisme ainsi que les efforts des activistes pour combattre le SIDA. Elle a encouragé les participants à créer des réseaux à Bamako et à faire participer la société civile, présentant

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RAPPORT DE Bamako

cela comme une stratégie menant au succès. Agissez pour rendre vos partisans plus forts, a-t-elle martelé auprès des participants, et établissez des programmes spéciaux pour leur apprendre à mieux défendre la recherche pour la santé mondiale.

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Lors de la séance plénière de la dernière journée, suite aux présentations, les membres de la société civile dans l’assistance ont posé des questions lourdes de sous-entendus qui ont provoqué certaines réponses animées. Plusieurs questions étaient liées aux entreprises pharmaceutiques et à la demande faite sur l’estrade par un dirigeant de l’une de ces entreprises de reconnaître et de faire participer l’industrie comme un partenaire essentiel. Claudio Schuftan, Membre du Conseil de Pilotage du Mouvement Populaire pour la Santé au Viet Nam, s’est levé au milieu de l’assemblée pour poser une question à l’industrie. « Pourquoi devrions-nous vous faire confiance et forger un partenariat ? », a-t-il demandé. « Qu’avez-vous de vraiment nouveau à offrir à la recherche qui puisse intéresser les pauvres ?... Vous nous demandez de travailler avec vous. Non ! C’est à vous de travailler avec nous ! Peut-être qu’une bonne manière serait pour Big Pharma de réinvestir les profits colossaux réalisés pendant de nombreuses années par le passé » sur les sujets qui peuvent bénéficier aux pauvres de la planète.

D’autres membres de la société civile ont insisté sur le fait qu’il est nécessaire que les pays en développement aient davantage de poids lors de la formulation des problèmes et de la définition de l’agenda de recherche dans leurs pays. De plus, un plus grand développement des médicaments au sein des pays en développement est nécessaire. Il y a eu des appels pour une meilleure coopération et collaboration entre pays développés et pays en développement. D’autres se sont fait l’écho d’une inquiétude commune exprimée lors de la conférence sur la fuite des cerveaux. Un membre de l’assistance a observé que retenir les travailleurs constituait l’un des principaux problèmes. « Les individus sont heureux de travailler, mais s’ils ne sont pas reconnus pour le travail qu’ils font, ils partiront et iront ailleurs », a-t-il dit.

Mark Feinverg, Vice-Président pour la Politique et les Affaires Médicales chez Merck & Co aux Etats-Unis a attiré l’attention sur le rôle particulier que joue l’industrie dans le monde pour la recherche et la fabrication de produits pour la santé. Des personnes différentes abordent des aspects différents du continuum pour la recherche pour la santé mondiale, a-t-il dit. Il a qualifié « d’obligation

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

morale » le fait de travailler sur les traitements des individus les plus pauvres dans le monde. Il a parlé des médicaments contre la cécité des rivières, la filariose lymphatique, le VIH/SIDA, le paludisme, l’hépatite B et contre d’autres maladies, tous développés dans des pays à revenus élevés ou moyens et disponibles dans le monde en développement ou auprès d’organisations qui y travaillent.

Parmi ces programmes, de nombreux sont coûteux et parfois la recherche ne parvient pas à découvrir de nouvelles interventions, a-t-il dit. Par exemple, il a expliqué que tous les investissements faits pour le vaccin contre le VIH/SIDA ne seront pas des investissements rentables.

Toutefois, il a insisté sur le fait que l’engagement est réel est que les innovations permettent de répondre aux besoins des individus les plus pauvres dans le monde.

Mark Walport a également répondu, disant qu’il travaillait pour une fondation caritative indépendante sans intérêt personnel, et qu’il voulait clarifier un point : « les attaques idéologiques aveugles ne sont d’aucune valeur ». Il a reconnu qu’il y avait un besoin pour plus d’industrialisation du médicament dans les pays en développement mais il a aussi soulevé une question pertinente : « d’où viennent les médicaments que nous utilisons pour traiter le paludisme ? ».

C’est l’industrie qui fabrique les médicaments, a-t-il dit, et l’augmentation des essais cliniques dans les pays en développement n’est pas nécessairement une mauvaise chose. Faisant référence à la discussion sur les agendas, il a dit qu’il ne croyait pas que ce soient les pays qui définissent l’agenda de recherche, mais plutôt les scientifiques. Ce sont les meilleurs chercheurs, ceux qui apportent leurs propres idées, qui pilotent la recherche, a-t-il dit.

« Le temps est venu d’aller de l’avant, au-dessus et au-delà de là où nous nous trouvons maintenant, pour aider les populations que nous essayons d’aider. » Gill Samuels, Présidente du Forum Mondial sur la Recherche en Santé a dit à la plénière qu’elle avait suivi la discussion avec un certain « degré de tristesse ».

Elle a promis que le Forum Mondial fournirait une plateforme efficace dans l’année à venir pour rassembler, dans une discussion constructive, l’industrie, la société civile et les groupes de recherche. « Le temps est venu d’aller de l’avant, au-dessus et au-delà de là où nous nous trouvons maintenant, pour aider les populations que nous essayons d’aider », a-t-elle dit.

Chapitre 2 Donner du pouvoir Ă ceux qui en ont le plus besoin

RAPPORT DE Bamako

Chapitre 2 : Donner du pouvoir à ceux qui en ont le plus besoin

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Tout au long du Forum, de nombreux participants de pays à faibles revenus, et plus particulièrement ceux venus d’Afrique, étaient impatients de saisir l’opportunité d’en apprendre plus sur la recherche pour la santé et de prendre le contrôle de la détermination de leurs propres priorités et de leurs agendas de recherche. Le Président Touré a fait une allusion à cette optique dans son discours lorsqu’il a parlé de « culture de recherche pour la santé en Afrique ».

Elle a été reprise dans la présentation du Ministre de la Santé Oumar Ibrahim Touré et est devenue extrêmement claire avec les contributions de scientifiques africains comme Ogobara Doumbo, Directeur du Département d’Epidémiologie et des Affections Parasitaires à la Faculté de médecine, de pharmacie et d’odontologie-stomatologie de l’Université de Bamako et éminent chercheur sur le paludisme. Monsieur Doumbo a félicité son gouvernement pour son engagement en faveur de la recherche en santé et a exprimé sa reconnaissance envers ce gouvernement qui permet aux chercheurs d’être mobiles, « d’aller à Genève par exemple » et qui les soutient ensuite lorsqu’ils rentrent à la maison. Ogobara Doumbo s’est prononcé fermement en faveur d’une réduction de la « fuite des cerveaux » à travers l’établissement de bonnes conditions de travail et d’un environnement favorable pour les chercheurs africains dans leurs pays d’origine. Les titulaires de doctorat qui sont rentrés au Mali d’universités américaines ou européennes ont pu envoyer leurs enfants à l’école au Mali pour qu’ils reçoivent une bonne éducation.

Les chercheurs qui rentrent, a dit Monsieur Doumbo, créent la « masse critique » nécessaire à la construction de la Maison de la Recherche. D’autres Africains doutaient que leurs pays soient capables de faire aussi bien.

Un journaliste du Bénin, lors de la journée des médias, a qualifié l’expérience du Mali d’ « impressionnante ». Il a dit que bien qu’il y ait eu des progrès dans son propre pays, la plupart de ses docteurs sont en France et non au Bénin.

en Afrique subsaharienne, où se produisent 80 % des décès liés au paludisme. Malgré des progrès récents, a-t-il dit, un enfant meurt toutes les 30 minutes du paludisme ou de ses conséquences. Interrogé sur les stratégies à court terme pour s’attaquer à cette maladie qui affecte 300 millions d’individus chaque année, il a cité trois voies pour une action immédiate : les moustiquaires pour prévenir la transmission du paludisme, une combinaison de médicaments pour le traitement de la maladie et le dépistage auprès des femmes enceintes pour savoir si elles ont le paludisme. Il a aussi rappelé à l’assemblée que c’est l’homme qui crée les conditions favorables aux moustiques, les Anopheles gambiae ; les hommes devraient donc être capables de les contrôler. Les efforts pour créer un vaccin contre le paludisme font des progrès, a-t-il ajouté, et le Mali s’est engagé à mener des essais cliniques. Il croit qu’en 2015, il devrait être possible d’avoir un vaccin efficace dans 30 à 50 % des cas de paludisme.

Selon lui, la vraie solution est toutefois de restaurer les systèmes de santé qui se sont écroulés. Selon lui, « nous devons tous être tenus responsables, si, dans 10 ans, nous n’avons pas éradiqué le paludisme ».

« Nous devons tous être tenus responsables, si, dans 10 ans, nous n’avons pas éradiqué le paludisme. »

Le Centre de Recherche et de Formation sur le Paludisme du Mali

Ogobara Doumbo a raconté sa propre expérience en matière de lutte contre l’urgence sanitaire du paludisme

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

Interrogé par un journaliste local sur la raison pour laquelle les chercheurs maliens ne sont pas clairement mentionnés sur les emballages de médicament, Monsieur Doumbo a répondu que cela était suffisant de participer à la découverte de nouveaux produits, d’apporter sa contribution. Il n’y a pas de compétition dans le domaine de la recherche sur le paludisme, a-t-il dit au journaliste. « Nous devons travailler ensemble pour la population ».

Monsieur Doumbo a encouragé à regarder au-delà des problèmes de surface et à inclure l’éthique dans la pratique quotidienne de la santé. Le Mali, a-t-il dit, a une chance d’avoir un impact sur les autres pays en développement et il devrait saisir cette opportunité pour faire figure d’exemple.

Le Centre de Recherche et de Formation sur le Paludisme (CRFP) de Bamako a fait l’objet d’une grande attention au cours de la conférence, particulièrement auprès de ceux qui sont impatients de mettre en place un centre similaire

Chapitre 2 :Donner du pouvoir à ceux qui en ont le plus besoin

conduit un programme destiné au développement de stratégies pour le contrôle du paludisme ; des recherches sont également menées sur la filariose et la leishmania.

Entre 1992 et 2008, le personnel du CRFP a publié, avec ses collaborateurs internationaux, plus de 240 articles contrôlés par les pairs dans des revues très renommées.

dans leur propre région. Ce centre est dédié à la recherche sur le paludisme et sur les autres maladies vectorielles et il a trois objectifs : développer des capacités dans les domaines de l’entomologie, de la biologie moléculaire et de l’épidémiologie ; chercher à contrôler le paludisme ; collaborer à l’échelle internationale sur les efforts pour développer des vaccins. Il a été établi en 1992, deux années avant la fondation de l’Université du Mali, qui a été rebaptisée Université de Bamako en 2000. Le Centre a été établi grâce à une collaboration entre le personnel de la Faculté de médecine, de pharmacie et d’odontologiestomatologie, les Instituts Nationaux de Santé américains (NIH), la Fondation Rockefeller et l’OMS. Le NIH est toujours son principal soutien et ses partenaires actuels sont le Ministère de la Santé du Mali, TDR, l’OMS, l’Institut Pasteur, la Fondation Gates et différentes universités américaines, européennes et africaines. Ogobara Doumbo, le Directeur du CRFP, est aussi Directeur du programme d’essai des vaccins conduit par le Centre et le Laboratoire des Maladies Parasitaires du NIH. Un personnel de plus de 50 personnes, presque tous du Mali, planifie et

Le Centre a été l’un des premiers en Afrique à développer une unité de biologie moléculaire portant sur l’Anopheles gambiae, le principal vecteur du paludisme dans la région. Il y a 12 groupes de recherche en laboratoire, tous dirigés par des Maliens ayant obtenu un doctorat, tous financés par des dons de recherche. Cette collection impressionnante de professionnels témoigne des efforts de Monsieur Doumbo pour créer cette « masse critique ».

De nombreux chercheurs sont récemment repartis étudier en Europe et aux Etats-Unis ; ils sont obligés de rentrer régulièrement au Mali et ne peuvent pas attendre la fin de leur cursus pour rentrer. Ogobara Doumbo attribue le succès du Centre à la décision des chercheurs les plus expérimentés de rester dans le pays et au partenariat avec

Illustrations 4 et 5 Organisation du Centre de Recherche et de Formation sur le Paludisme : Etabli grâce à une collaboration entre le personnel de la Faculté de médecine, de pharmacie et d’odontologie-stomatologie de Bamako, les Instituts Nationaux de Santé américains (NIH), la Fondation Rockefeller et l’OMS/TDR, le CRFP conduit des recherches sur le paludisme et les autres maladies tropicales. Il implique aujourd’hui de nombreuses universités et agences à travers le monde mais ses travaux sont dirigés et exécutés par des Maliens.

Présenté par Ogobara Doumbo pendant la Journée des Médias

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4

La «success story» de la coopération entre le Mali et NIAID/NIH pour l’amélioration de la santé au Mali depuis 1992. >>> une vision stratégique.

NIH

Intramuros: MVDB/LMVR

MIM/TDR/OMS

Extramuros: NIAID/DMID/FIC

Gouvernement du Mali/Uni-Bko/MS MMV-MVI

AIEA

CVD Maryland

MRTC/DEAP/FMPOS WRAIR Universités: Marseille, Angers, Bordeaux, Lyon, Paris, Oxford, Stockholm, Nijmegen, Tulane, Dakar, Ouagadougou, Abidjan, Conakry, Cotonou, Libreville FIC/NIH

5

AUF

AMANET

USAID CDC

Institut Pasteur

Laboratoires: Bio-Merieux, Sanofi-Aventis, GSK, Dafra, Pfizer, Mepha, Novartis

Dons: BioMalPar MalariaGEN EDCTP

17-19 novembre 2008, Bamako, Mali

RAPPORT DE Bamako

le gouvernement et les autres agences qui est fondé sur la confiance mutuelle et le respect.

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L’objectif de Monsieur Doumbo est de toucher plus de 80 % de la population cible qui est affectée par le paludisme et il remarque avec fierté qu’il n’y a pas eu de décès liés au paludisme dans les zones où des projets de recherche sont menés. Un sujet d’inquiétude majeure est lié au fait qu’il n’y a pas assez de laboratoires certifiés aux niveaux national, régional et des districts et que tous les cas de fièvre pendant la période de transmission ont tendance à être diagnostiqués comme des cas de paludisme. Ceci, a-t-il précisé, conduit au mauvais traitement du patient, à un coût plus élevé pour le budget familial et à un risque croissant de création de résistance à la thérapie de combinaison à base d’artémisinine (ACT) utilisée pour soigner le paludisme. Avec les autres scientifiques, les Maliens ont réussi à cartographier le fardeau lié au paludisme et la résistance à la chloroquine sur l’ensemble du pays et ils ont participé au développement de nouveaux ACT. Des progrès considérables ont été accomplis depuis 1994, époque à laquelle les guérisseurs traditionnels étaient encore les principaux prestataires de soins pour les cas sévères de paludisme dans certaines zones du pays, a-t-il dit. Depuis, il y a eu une réduction significative de la mortalité des enfants en général et une très importante réduction de la mortalité due au paludisme en particulier.

Prendre acte Les succès du Mali dans certains domaines sont encore plus impressionnants compte tenu du contexte dans lequel ils s’inscrivent. Alors que le CRFP et d’autres structures pour la santé et l’agriculture peuvent être considérés comme des centres d’excellence au Mali, la grande majorité de leurs financements vient de l’extérieur du pays. Le gouvernement du Mali alloue seulement 0,15 % de son PIB à la recherche en santé. La République du Mali est généralement classée parmi les pays les plus pauvres du monde, au 175ème rang sur 177 en 2006 selon l’Indice de Développement Humain des Nations Unies. C’est un pays où 65 % du territoire est recouvert par le désert ou le semi-désert et où les 12,3 millions d’habitants, dont la majorité travaille dans l’agriculture, mènent une vie difficile. L’espérance de vie des hommes est de 48 ans, celle des femmes de 52 ans. La mortalité infantile emporte 104 bébés sur 1000 naissances vivantes et la fertilité est estimée à 7,4 enfants par femme. Seulement 45 % de

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

la population est alphabétisée. Le PIB par habitant en 2007 atteignait 1100 US$. La prévalence du VIH/SIDA chez les adultes est de près de 2 % et le risque lié aux principales maladies infectieuses, dont le paludisme, la bilharziose, la méningite à méningocoques, l’hépatite et la typhoïde est très élevé.

En résumé, le Mali est le type de pays que les chercheurs avaient en tête lorsqu’ils se sont réunis en mai 2008 (à l’initiative de l’Alliance pour la Recherche sur les Politiques et les Systèmes de Santé) pour évaluer les politiques de santé et les systèmes de recherche dans les pays à faibles et moyens revenus et pour retracer le chemin parcouru depuis le Sommet Ministériel de Mexico en 2004. Leurs suggestions ont été exprimées à Bamako au cours de la session examinant les voies de développement depuis Mexico. Dans « Du Mexique au Mali : Prendre acte de ce qui a été accompli dans la recherche sur les systèmes et les politiques en santé », les participants ont utilisé l’exemple du Mali pour montrer comment créer de nouveaux champs de recherche sur deux fronts : 1. entre les chercheurs Maliens travaillant à l’intérieur ou hors du Mali ; 2. entre les chercheurs Maliens et les chercheurs d’autres pays, situés en Afrique et au-delà.

L’essentiel de la discussion de cette session dédiée au Mali peut également s’appliquer aux autres pays. Les intervenants ont parlé des atouts sur lesquels s’appuyer et des faiblesses qui doivent être corrigées. Parmi les atouts figurent la popularité, dans le milieu des chercheurs, des centres d’excellence existants pour la recherche sur la santé et sur la sécurité alimentaire, le développement des sources d’information disponibles dans les universités et les cercles scientifiques, et l’opportunité offerte aux facultés et aux chercheurs de partager leur temps entre l’enseignement et la recherche, permettant ainsi une évolution de carrière sur deux fronts. L’amélioration des pratiques liées à l’éthique dans la recherche biomédicale a également été qualifiée d’atout, de même que la recherche de pointe menée dans le domaine de la résistance aux antipaludéens, qui est d’une importance majeure au Mali et dans d’autres pays en développement.

En tête de liste des faiblesses figurent le nombre insuffisant de scientifiques formés et la presque totale absence de financement de la recherche pour la santé par le pays lui-même. L’absence de standards internationaux dans de nombreux laboratoires, la faible performance

Chapitre 2 :Donner du pouvoir à ceux qui en ont le plus besoin

des mécanismes et l’échec de l’établissement d’une agence de coordination efficace constituent les autres points faibles. Le problème de la « fuite des cerveaux » et de perte du personnel de santé diplômé et formé sont des sujets qui sont revenus dans de nombreuses sessions à Bamako et différents intervenants ont fait des propositions pour infléchir la perte de capital humain. La première de ces suggestions était de créer un environnement local de recherche plus attractif afin que les chercheurs formés et le personnel rentrent dans leurs pays d’origine et y restent.

La fuite des cerveaux constitue un problème considérable pour combattre les maladies en Afrique subsaharienne.

Selon l’OMS, l’Afrique subsaharienne a 24 % du fardeau des maladies du monde et seulement 3 % du personnel de santé.

Les participants ont félicité le gouvernement du Mali pour avoir reconnu l’importance de la recherche pour la santé et pour s’être engagé en sa faveur, précisant que ce sont les premières étapes vers l’engagement budgétaire et l’action. Ils se sont prononcés pour la décentralisation de la recherche car tout se trouve actuellement à Bamako, pour le recrutement de jeunes scientifiques, pour l’établissement d’équipes pluridisciplinaires et de réseaux et pour la création d’une agence nationale de la recherche ayant une grande visibilité et favorisant les interactions.

Ces recommandations sont reflétées dans l’Appel à l’Action de Bamako qui insiste sur les approches dirigées par les pays, et pour que l’agenda mondial de la recherche pour la santé soit « élaboré en accord avec les priorités et les agendas nationaux et régionaux avec une attention particulière pour le genre et l’équité ».

Il pousse les financeurs de la recherche et de l’innovation et les agences de développement international à « mieux aligner et harmoniser le financement des plans et stratégies des pays pour renforcer les systèmes nationaux de recherche et d’innovation pour la santé en accord avec la Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide ».

Le Communiqué souligne qu’il est nécessaire que les agendas de recherche des pays à faibles et moyens revenus (PFMR) soient dirigés par les PFMR. « Dans de nombreux pays à faibles revenus, le financement extérieur soutient l’essentiel de la recherche interne, même si les priorités de recherche de l’extérieur ne concordent pas nécessairement avec les besoins locaux » remarque-t-il. « Certains pays ont développé des stratégies nationales de recherche et ont besoin que les partenaires au développement adhèrent à ces plans ; ceci devrait être favorisé ».

Ne pas oublier les OMD En 2004 à Mexico, l’accent avait été mis sur la recherche en santé pour atteindre les Objectifs du Millénaire pour le Développement, adoptés par l’Assemblée du Millénaire des Nations Unies en 2000, constituant les plus ambitieux des engagements jamais pris pour améliorer la santé des pauvres dans le monde. Parmi ceux-ci, l’OMD 4 sur la réduction de la mortalité infantile, l’OMD 5 sur l’amélioration de la santé maternelle et l’OMD 6 pour combattre le VIH/SIDA, le paludisme et d’autres maladies étaient au cœur des préoccupations. Les participants de Bamako ont fait la revue des progrès réalisés vers les OMD. Ils ont remarqué qu’ils continuent à représenter des cibles ambitieuses et que beaucoup de pays n’ont pas encore avancé dans le domaine de la recherche pour la santé qui les aiderait à atteindre ces objectifs en 2015.

Confrontés à la crise financière qui est venue s’ajouter à d’autres défis, beaucoup de participants ont estimé que l’innovation et la collaboration devraient constituer la meilleure chance de trouver des solutions.

A Bamako, une session spéciale sur les stratégies de collaboration pour atteindre les objectifs de réduction de la mortalité infantile et maternelle a examiné les approches à succès adoptées en Tanzanie et en Inde. Dans une présentation sur le financement de la santé maternelle, Karaikurichi Ramani, du Centre pour la Gestion des Services de Santé de l’Institut de Gestion Indien en Inde, a dit que le problème majeur lorsque l’on cherche à atteindre les OMD 4 et 5, ce n’est pas le manque de financement mais l’incapacité à traduire ces financements en services de bonne qualité. Ceci est tout particulièrement difficile en Inde, a-t-il dit, car les indicateurs de santé maternelle sont mauvais : un grand nombre de femmes sont mariées avant l’âge de 18 ans, elles abandonnent l’école très tôt, l’incidence de l’anémie chez les femmes est élevée (55 %) et près de 70 % de la population est rurale et à un accès très limité aux obstétriciens du secteur public.

En Tanzanie, 157100 enfants meurent chaque année du fait de la malnutrition et de maladies qui peuvent être prévenues comme le paludisme et la diarrhée ; plus d’un tiers des femmes du pays ont perdu un enfant.

Catherine Sanga, Directrice Adjointe de la Santé Infantile et Reproductive au Ministère de la Santé et du Bien-être Social de Tanzanie, a décrit un programme couronné de succès de Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant (PCIME), qui a permis de réduire la mortalité et

17-19 novembre 2008, Bamako, Mali

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RAPPORT DE Bamako

Illustration 6 : La PCIME est une stratégie de prestation de soins essentielle MPS Nourrir les Nouveau-nés

NUT

Alimentation des enfants

PCIME

PEV

Antibiotiques pour la pneumonie

Combattre la diarrhée

RBM

Vaccins Essentiels

Combattre le paludisme

Combattre le VIH

VIH

PCIME – Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant MPS – Pour une grossesse à moindre risque NUT – Nutrition RBM – Roll Back Malaria PEV – Programme Elargi de Vaccination

Présenté par Catherine Sanga lors de la session « Stratégies de collaboration pour atteindre les OMDs 4 et 5 : exemples de réussite pour la santé maternelle et infantile »

le coût des soins de santé par enfant dans son pays. Mis en œuvre entre 1997 et 2002, il a contribué à la forte augmentation du nombre de personnel de santé dans de nombreuses régions. Les districts qui ont mis en œuvre la PCIME ont formé des personnels de santé sur la prise en

La collaboration entre l’Inde et la Tanzanie sur la manière dont les deux pays peuvent apprendre l’un de l’autre en passant en revue les programmes nationaux de l’autre a été un thème majeur de la présentation. Il a reflété un des objectifs qui s’est imposé au Forum de Bamako : comment les pays en développement peuvent s’aider eux-mêmes et aider les autres.

Illustration 7 : Progrès réalisés dans l’atteinte de l’OMD 4 180 160

162

145

Moins de cinq ans 147

141

140

Moins d’un an Néonatal

136

Mortalité (pour 1000)

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charge des cas et ont apporté leur soutien aux systèmes de santé via des médicaments, des vaccins et un appui en gestion. Selon Catherine Sanga, la PCIME peut permettre de sauver 28000 enfants par an en Tanzanie et, malgré des taux de mortalité maternelle et infantile élevés, elle peut permettre à la Tanzanie d’atteindre l’OMD 4 en 2015.

En parallèle de la PCIME, des efforts sont faits pour accroître la vaccination, les compléments alimentaires avec de la vitamine A et du zinc et la distribution de moustiquaires. Les principaux défis sont la lenteur de la réduction du taux de mortalité néonatale et la poursuite de la baisse du taux de mortalité maternelle ; ces deux défis sont largement liés au fait que 54 % des accouchements sont réalisés à domicile et à l’insuffisance numérique du personnel de santé qualifié.

120 99

100 80

91

92

Cible de l’OMD

112

87

68

60

48.4

40 32

20 0 1990

1992

37.9

1996

40.4

1999

32

2004

2009

2015

Une réduction de 24% de la mortalité des enfants de moins de 5 ans représente 39,200 décès d’enfants en moins par an en Tanzanie.

Présenté par Catherine Sanga lors de la session « Stratégies de collaboration pour atteindre les OMDs 4 et 5 : exemples de réussite pour la santé maternelle et infantile »

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Chapitre 3 Développer les capacités, renforcer les systèmes

RAPPORT DE Bamako

Chapitre 3 : Développer les capacités, renforcer les systèmes « Les pays à faibles revenus ont besoin d’un cadre rassemblant des individus à qui ils peuvent poser leurs propres questions et qui peuvent développer les outils pour les traiter. »

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Hannah Akuffo, Directrice de Recherche au Département de Coopération pour la Recherche de l’Agence suédoise de Coopération Internationale pour le Développement, a lancé un appel pour l’alignement des efforts et le développement de stratégies claires qui permettront aux bailleurs et aux financeurs de maximiser leur impact sur la recherche pour la santé. Elle a dit que cela réduirait la fragmentation, et, surtout, « de ne pas faire de mal » aux institutions des pays partenaires. Mais c’est sa déclaration suivante qui a suscité les applaudissements de l’assemblée de la plénière : « les pays à faibles revenus ont besoin d’un cadre rassemblant des individus à qui ils peuvent poser leurs propres questions et qui peuvent développer les outils pour les traiter ».

Elle a cité les quatre attributs essentiels d’une capacité de recherche nationale : ◆◆ Engagement en faveur de la recherche ; ◆◆ Capacité à générer ses propres connaissances et à les utiliser ; ◆◆ Etablissement d’une culture de l’investigation ; ◆◆ Capacité à produire des agents du changement.

Madame Akuffo a fait référence aux dispositions de la Déclaration de Paris sur l’harmonisation, l’alignement et la cohérence pour soutenir la recherche. La déclaration souligne les besoins en matière de recherche grâce au développement d’une base de savoir et d’expertise pour que les pays analysent, formulent, négocient, mettent en œuvre et évaluent leurs propres programmes de développement. Ce sont des fonctions qui sont souvent remplies par des consultants externes envoyés par les bailleurs. Les partenariats avec d’autres pays pourraient aider à harmoniser les programmes, a-t-elle suggéré, et de bonnes stratégies viendront les renforcer. La cohérence devrait être vue comme une tentative pour soutenir le processus, et non comme une tentative pour mettre

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à mal les efforts ou les projets des institutions fragiles des pays partenaires. Elle a conseillé de ne pas négliger l’appropriation ; les questions qui sont pertinentes pour les pays en développement doivent être mises en relation avec le financement des organisations de bailleurs. « Estce que les pays à faibles revenus peuvent se permettre de ne pas prendre de décisions sur des bases factuelles applicables à des contextes particuliers de la recherche en santé ? », a-t-elle demandé. « Considérant la situation dynamique du monde actuel, y compris le changement climatique, est-ce que les pays peuvent se contenter des résultats de recherches anciennes conduites dans d’autres contextes ? ». Ces questions ont été suivies de nombreuses autres questions qui devraient être posées par les financeurs et les gouvernements.

Elle a décrit les contours d’une stratégie, établie en avril 2008, pour que les financeurs soutiennent la capacité de recherche pour la santé : ESSENCE ou Réseau pour Améliorer le Soutien pour Renforcer l’Efficacité des Efforts de Capacité Nationale. Il s’agit d’un cadre de collaboration entre les agences de financement qui crée une synergie pour s’attaquer aux besoins de capacités pour la recherche, a-t-elle expliqué. Il vise à renforcer l’impact des investissements dans les institutions et les mécanismes qui traitent des besoins et des priorités dans le cadre des stratégies nationales de recherche pour la santé. Il est ouvert à tous les financeurs, agences de développement bilatérales, philanthropes, et associations caritatives qui soutiennent les capacités de recherche dans les pays à faibles revenus d’Afrique.

Une autre perspective a été proposée par Keizo Takemi, Chargé d’Etude Principal au Centre Japonais pour les Echanges Internationaux. Il a dit, lors de la plénière d’ouverture, que le gouvernement japonais appréhendait la recherche pour la santé dans une optique plus large sur la sécurité humaine. Elle intègre la protection des individus et de l’économie du pays, a-t-il dit, mais doit être suivie par de nombreux secteurs, à commencer par les ministères de la santé et des finances, jusqu’aux agences de mise en œuvre et au secteur privé. Il a approuvé une approche centrée sur les individus, dirigée par les communautés et liée au renforcement du système de santé. Selon lui,

Chapitre 3 : Développer les capacités, renforcer les systèmes

les pays ne devraient pas se focaliser sur une approche descendante (top-down) ou ascendante (bottom-up) mais sur une approche dans laquelle les individus sont l’élément principal. La question qui se pose à chaque pays est de savoir comment utiliser ses ressources de la manière la plus efficace possible. Il a cité trois défis majeurs que les pays doivent relever : ◆◆ Admettre qu’une approche standardisée ne marche pas ; ◆◆ Créer des centres régionaux d’excellence ; ◆◆ Clarifier et renforcer le rôle de l’OMS. Il a insisté sur l’importance de conserver le dynamisme de la recherche pour la santé, un effort que le Japon a mené en tant qu’hôte du G8 en 2008. Selon Monsieur Takemi, la planification était en cours et un cadre durable serait en place lorsque la présidence du G8 irait à l’Italie en 2009.

Des capacités pour un objectif approprié De l’autre côté de la grande cour devant le centre de conférence, dans la salle Ovale d’un autre bâtiment, les discussions ministérielles de Bamako ont permis de passer en revue l’histoire de la coopération mondiale en matière de recherche pour la santé. Les ministres ont également réceptionné des rapports et écouté des recommandations.

Chaque jour, des experts de divers domaines ont traversé la cour et fait des présentations spéciales pour les ministres, leur apportant leurs contributions sur un certain nombre de sujets. C’est là que l’appel à l’Action de Bamako a été débattu et modifié avant d’être présenté aux participants lors de la plénière de fermeture du Forum Ministériel Mondial.

« On parle souvent du développement des capacités mais les capacités ne sont pas une chose abstraite. » Robert Ridley, Directeur du Programme de Formation et de Recherche sur les Maladies Tropicales (TDR), a montré aux ministres de la Salle Ovale le dynamisme de la recherche et a fait des propositions pour développer les capacités. Les mesures qu’il a présentées reposent sur l’amélioration des connaissances et sur les outils qui mènent à l’intervention et, pour finir, aux stratégies.

Tout ceci, a-t-il dit, a un impact sur la santé publique.

L’une des difficultés qu’il a décrite tient à la manière de mettre en relation les différentes disciplines pour parvenir

à une transition en douceur du développement des capacités. Monsieur Ridley a retracé les développements réalisés entre 1970 et 2008, en accordant une attention particulière aux discussions ministérielles de Bangkok et de Mexico qui ont mené à Bamako, tout ceci dans une période de développements de plus en plus rapides.

La définition des priorités, la détermination et le classement de ce qui doit être fait pour donner une direction, sont les premiers éléments de recherche qui sont ressortis de la Stratégie Mondiale et du Plan d’Action du groupe de travail intergouvernemental de l’Assemblée Mondiale de la Santé en 2008, a dit Monsieur Ridley. Il a fait remarquer que de nombreux pays ont eu de bonnes expériences en matière de définition des priorités et qu’il est essentiel que les gouvernements garantissent le respect de ces priorités.

Un autre élément cité dans la Stratégie Mondiale et dans le Plan d’Action est le développement des capacités. « On parle souvent du développement des capacités mais les capacités ne sont pas une chose abstraite », a dit Robert Ridley. « Les capacités ne sont utiles que si elles sont utilisées pour un objectif approprié ». Les capacités de recherche peuvent in fine renforcer les pays, à la fois par l’effet qu’elles ont sur la santé et en consolidant son économie. L’excellence en recherche est atteinte lorsque l’éthique, les standards et la qualité sont utilisés et lorsque de bonnes pratiques sont développées, a-t-il ajouté.

L’interface entre la recherche d’un côté et la politique et l’action de l’autre est essentielle ; le dialogue entre les chercheurs et les décideurs politiques permet aux chercheurs de conduire des recherches appropriées et aux décideurs politiques d’être au courant de la manière dont la recherche est menée.

Il a démontré également que le développement des capacités et des systèmes de recherche nécessite un engagement financier et politique sur le long terme et Illustration 8

Présenté par Robert Ridley dans les discussions du Forum Ministériel

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RAPPORT DE Bamako

est fortement lié à l’éducation. Des capacités nationales sont nécessaires pour définir des agendas nationaux et pour contribuer et répondre à un agenda international ou mondial. Les partenariats et les mises en réseau sont importants à tous les niveaux. De nombreux points forts de l’exposé de Ridley aux ministres étaient abordés au même moment par les groupes de discussion de sessions, de l’autre côté de la cour, dans le centre de conférence.

« Les capacités ne sont utiles que si elles sont utilisées pour un objectif approprié. »

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Lorsqu’on lui a demandé de faire la liste des plus grandes priorités pour la recherche, Robert Ridley a répondu que les pays en développement devaient décider du type de produits de la recherche qu’ils veulent obtenir, à la fois de leur propre recherche et de la recherche internationale.

Une bonne recherche dans les pays en développement serait une recherche qui facilite le dialogue, a-t-il dit, menant à une discussion plus équitable entre le Nord et le Sud sur les priorités de recherche. Il a ajouté qu’un fort sentiment d’appropriation nationale de la recherche est indispensable mais qu’il doit également être compris que la recherche scientifique est internationale par nature. Il a poussé les pays à reconnaître leur propre expertise et sa valeur et à s’engager politiquement au plus haut niveau.

Le commentaire sur l’appropriation a provoqué une réponse de la part de plusieurs ministres sur le manque d’appropriation que de nombreux pays ont vis-à-vis des instituts de recherche internationale établis sur leurs territoires. L’un d’eux a insisté sur le fait que l’appropriation s’étend aussi aux capacités. « Au final, les capacités sont également appropriées, vous les dirigez et vous suivez un agenda », a-t-il dit. Un autre a ajouté que les dirigeants doivent établir un environnement de travail favorable pour que les chercheurs formés à l’étranger veuillent rentrer dans leurs pays d’origine.

Selon Paulo Buss, Président de la Fondation Oswaldo Cruz au Brésil, la coopération entre institutions est nécessaire, et il a cité les exemples de l’Institut Pasteur et des instituts du Canada et des Etats-Unis qui ont des programmes solides qui peuvent aider d’autres pays à développer leurs propres capacités.

Alexander Ochem, un scientifique du Centre International pour le Génie génétique et la Biotechnologie en Afrique du Sud, a dit aux ministres que le développement efficace

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

des capacités requérait des financements suffisants, et particulièrement « des financements scientifiquement indigènes ». La faiblesse des financements, a-t-il dit, s’explique par le fait que souvent les fonds ne sont pas adaptés. Il s’est exprimé en faveur de l’ouverture au lieu de se borner au niveau local et en faveur de l’adhésion à un réseau africain avec des coordinateurs régionaux et locaux.

Un réseau virtuel pourrait combler le déficit, a-t-il dit.

Dans la discussion qui a suivi, une représentante suédoise a proposé la création de fonds régionaux qui reflèteraient un plus fort engagement du Sud et ajouteraient plus d’équité dans l’équation Nord/Sud. Elle s’est également exprimée en faveur d’une meilleure coopération régionale et de réseaux. Ces derniers, a-t-elle dit, garantiraient une plus grande stabilité sur le long terme.

Andrew Kitua, Directeur Général de l’Institut National pour la Recherche Médicale de Tanzanie a été très clair.

Selon lui, « il est grand temps d’oublier et d’en finir avec la vieille approche selon laquelle les institutions sont créées par d’autres venant de l’extérieur ». Il est important de permettre l’appropriation des programmes, a-t-il dit aux ministres. Il a privilégié les programmes nationaux pour que les ressources extérieures aux ministères de la santé, des sciences et de la technologie puissent également être exploitées. Les programmes nationaux doivent s’inscrire dans un programme régional qui contribuera à son tour à un programme mondial, a-t-il dit.

D’autres représentants des pays en développement ont reconnu l’importance pour les pays de financer eux-mêmes la recherche mais ont remarqué qu’il n’est tout simplement pas possible pour certains pays d’attribuer autour de 2 % de leur budget de la santé à la recherche. Est-il possible, a demandé l’un d’entre eux, que les agences extérieures relancent le processus, et que les pays en développement prennent la relève par la suite ? Un autre a suggéré poliment que « les augustes entités » envisagent la possibilité d’une annulation de dette pour les pays en développement afin de libérer des ressources pour la recherche.

Si les ministres de pays en développement ont ressenti un sentiment de frustration, les délégations de pays plus riches ont quant à elles exprimé de l’impatience eu égard à la lenteur de mouvement vers l’action. Qualifiant les produits de santé de « véritables biens publics mondiaux », un représentant de la délégation norvégienne a dit à ses collègues, sans mettre de gants, qu’il estimait qu’il y avait trop de comités, de structures et de papiers qui faisaient

Chapitre 3 : Développer les capacités, renforcer les systèmes

l’objet de débats, que trop de ressources étaient perdues en réunions. Nous avons besoin de plus d’action, a-t-il dit, et « compte tenu de la crise financière, nous en avons besoin maintenant ». Il a proposé d’inclure dans l’Appel à l’Action une demande pour l’alignement et la coordination en matière de développement des capacités de recherche à l’échelle locale et régionale, afin d’agir rapidement et efficacement.

La proposition a été soutenue par la représentante du Royaume-Uni, qui a également demandé : « pourquoi ne prenons-nous pas le plan d’action de la Déclaration d’Alger ? » Elle a insisté sur la nécessité de simplifier la complexité à laquelle ils se heurtaient. « Cela coûte cher, nous n’avons pas la cohérence et la flexibilité dont nous avons besoin, l’architecture internationale n’est pas adaptable, les investissements faits par les financeurs ne sont pas rentables, sans parler de la situation de ceux qui voudraient recevoir les fonds », a-t-elle dit. Elle a proposé un amendement additionnel pour rationnaliser la stratégie de recherche de l’OMS afin de l’aligner sur les structures de recherche gouvernementales, une action qui est tout particulièrement indispensable dans le climat financier actuel.

« Nous avons besoin d’une recherche qui empêche les systèmes de santé d’appauvrir les gens et de les tuer. » Les discussions sur le développement des capacités ont continué tout au long de cette rencontre de trois jours.

Le dernier jour, Martin McKee, Professeur de Santé

Publique Européenne à l’Observatoire Européen des Systèmes et des Politiques de Santé du Bureau Régional de l’OMS pour l’Europe à Londres, a encore insisté sur ce sujet. Il a cité les précédents commentaires d’Hannah Akuffo : « les pays n’ont peut-être pas besoin d’une compagnie aérienne nationale, mais ils ont besoin d’une capacité de recherche nationale ». Monsieur McKee a dit qu’il était tout à fait d’accord avec ceci, car il a travaillé dans les pays de l’ex-Union Soviétique, dont la plupart, a-t-il remarqué, sont absents du Forum. Bien que certains de ces pays aient des compagnies aériennes nationales, ils n’ont pas de stratégie de recherche nationale, a-til dit. « Où allons-nous quand nous n’avons rien à partir de quoi construire ? », a-t-il demandé. « Que faisons-nous dans des pays où les gouvernements sont, au mieux, désintéressés par la santé de leurs populations et, au pire, lui sont hostiles ? » Une autre question, que Martin McKee a dit être à de nombreuses reprises au cœur du problème, est « comment pouvons-nous permettre aux jeunes chercheurs de réussir et de prospérer sans avoir à quitter leur pays ? » Pour s’attaquer à ces questions et à d’autres, Monsieur McKee a suggéré de garder un seul objectif en tête : « nous avons besoin d’une recherche qui empêche les systèmes de santé d’appauvrir les gens et de les tuer ».

Vers un cadre établissant les priorités de recherche Une foule très nombreuse a assisté à la session portant sur la recherche pour la santé et pour le renforcement

Illustration 9 : Enquête – facteurs qui affectent l’impact de la recherche 100 90 80 70

95 85

81 70

66

60 50 40 30 20

18

16

Opinion publique

Autres

10 0

Opportunités Qualité Applicabilité des Accès aux d’interaction entre de la recommandations résultats les décideurs recherche politiques et les chercheurs

Capacité de l’utilisateur final à utiliser la recherche

Sources: étude sur la recherche pour la santé et pour le renforcement des systèmes de santé. Murugi, J. ; de Haan, S ; Wyss, K ; Matthys, B. Institut Tropical Suisse, Agence Suisse pour le Développement et la Coopération Suisse (SDC) ; Conseil de la Recherche en Santé pour le Développement (COHRED).

Présenté par Michael Devlin lors de la session « La recherche pour la santé et pour le renforcement des systèmes de santé »

17-19 novembre 2008, Bamako, Mali

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RAPPORT DE Bamako

des systèmes de santé en Afrique. Les messages clés portaient sur la définition de stratégies efficaces et sur la nécessité d’un appui politique et financier fort. Jane Julie Murugi Guiton, Directrice de Recherche au Conseil de la Recherche en Santé pour le Développement (COHRED) en Suisse, a présenté les interactions entre décideurs politiques et chercheurs comme étant la clé de l’impact de la recherche, mais, selon elle, l’interface est souvent faible. Selon elle, les chercheurs et les décideurs politiques n’ont pas la même vision du monde ; souvent, les décideurs politiques estiment que la recherche n’est pas pertinente. Elle a conseillé aux chercheurs de mieux communiquer et de manière plus créative, en utilisant des messages clairs et concis.

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Les exemples tirés de pays africains ont révélé le besoin pour une meilleure capacité de recherche, une meilleure mise en œuvre de la recherche et un meilleur accès à l’information. Ils ont également fait apparaître des succès impressionnants. Nelson Sewankambo, Doyen de l’Ecole de Médecine de l’Université de Makerere en Ouganda, a étudié comment une seule étude en Ouganda a pu produire une base factuelle sur le fait qu’une dose d’un médicament à chaque mère et à chaque nouveau-né pouvait réduire la transmission du VIH de 40 %. En deux ans, a-t-il dit, l’utilisation de ce médicament est devenue une politique à l’échelle nationale. Il a expliqué qu’à cette époque, la lutte contre le VIH/SIDA figurait en tête de liste des priorités de l’Ouganda et que les décideurs politiques avaient jugé que l’intervention était abordable et efficace.

Il a ajouté que les chercheurs avaient pris fait et cause pour ce médicament et avaient fait équipe avec le gouvernement pour disséminer à grande échelle les résultats de l’étude.

Bien que le fabricant du médicament ait promis la gratuité du médicament, le programme n’a cependant pas été aussi efficace que prévu car seulement 40 % des femmes en Ouganda accouchent dans une structure de santé. « L’Ouganda lutte encore aujourd’hui contre ce problème » a dit Monsieur Sewankambo. « Comment pouvons-nous garantir que les femmes ont accès à cette intervention ? » Il a comparé le succès de la découverte de cette intervention efficace avec un autre au Kenya, en Ouganda et en Afrique du Sud. Trois essais cliniques ont tous eu la même conclusion : la circoncision peut réduire la transmission du VIH. Cependant, selon Nelson Sewankambo, aucune politique sur la circoncision n’a été mise en place en Ouganda parce que les décideurs politiques du plus haut niveau n’ont pas apporté leur soutien.

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

Les suggestions d’Augusto Paulo José Silva, Secrétaire Permanent du Ministère de la Santé Publique de GuinéeBissau, faites lors de cette même session étaient les suivantes : ◆◆ Reconnaître que la meilleure politique de mise en œuvre est une politique de santé nationale ; ◆◆ Renforcer le lien entre l’information et la politique au niveau ministériel : ◆◆ Faciliter l’accès à l’information, notamment à celle des revues scientifiques.

Carel IJsselmuiden, Directeur du Conseil de la Recherche en Santé pour le Développement (COHRED) en Suisse, avait précisé, au début du Forum de Bamako, que la contribution de son organisation lors de la conférence se concentrerait sur les capacités déjà existantes en Afrique et dans d’autres régions en développement « pour les renforcer de manière à ce qu’elles soient intégrées dans un projet de définition des priorités ».

En Afrique subsaharienne notamment, presque toutes les ressources pour la recherche proviennent de sources extrabudgétaires, a-t-il dit. Selon lui, au Mali, c’est le NIH qui a financé les centres d’excellence et, en conséquence, c’est un budget étranger qui définit les priorités relatives à la recherche qui doit être menée.

En gros, a-t-il dit, 90 % de la recherche en Afrique porte sur le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme. Pour passer de la recherche en santé à la recherche pour la santé, Carel IJsselmuiden a conseillé de dépasser ces trois maladies et de faire de la recherche sur l’hypertension, les diarrhées, la santé environnementale et les autres domaines qui ne reçoivent pas de financements internationaux. Selon lui par exemple, en Ouganda, la plupart des chercheurs passent leur temps à faire de la recherche dont le financement est prédéterminé par les programmes des bailleurs, est directement reversé par eux et n’est pas nécessairement lié aux problèmes qui affectent tous les segments de la population. Les chercheurs ougandais ne travaillent donc pas sur d’autres problèmes urgents tels que les diarrhées infantiles, la pneumonie, les maladies de vieillesse et les maladies chroniques. « Ainsi, nous croyons avec fermeté que des capacités nationales solides doivent être présentes au Ministère de la Santé, au Ministère des Sciences et de la Technologie et au Ministère de l’Education afin de déterminer les priorités de santé nationales et un agenda de recherche ».

Il a souligné l’importance de la Déclaration de Paris sur l’Efficacité de l’Aide qui, a-t-il dit, n’est pas juste un guide

Chapitre 3 : Développer les capacités, renforcer les systèmes

sur le type de recherche qui doit être menée, mais sur la manière dont elle doit être menée, sur les approches qui permettent de renforcer les aptitudes au niveau national pour gouverner la recherche. La Déclaration plaide en faveur d’un meilleur alignement et d’un engagement plus fort des bailleurs qui financent la recherche d’un côté, et des pays qu’ils aident, de l’autre côté.

En guise de conclusion, Monsieur IJsselmuiden a dit vouloir partager deux de ses idées : un recentrage de la recherche pro-pauvre dans les pays et le transfert des solutions trouvées en Afrique du Nord pour leur application aux problèmes de l’Afrique subsaharienne. Il a aussi évoqué la possibilité de former une organisation panafricaine qui se concentrerait davantage sur les problèmes régionaux et permettrait le partage d’informations entre pays. Parlant de l’Appel à l’Action, Carel IJsselmuiden a souhaité qu’au prochain sommet ministériel, la discussion ne porterait plus sur la recherche pour les pays les plus pauvres mais sur la recherche qu’ils mènent eux-mêmes et pour eux-mêmes.

Richard Nchabi Kamwi, Ministre de la Santé et des Services Sociaux de Namibie, a présidé une discussion lors d’une table ronde sur la recherche pour le développement des systèmes de santé dont les objectifs étaient d’identifier des priorités qui permettront de construire des systèmes de santé efficaces, équitables et durables. Les participants se sont penchés sur la question des ressources humaines, sur la nécessité d’identifier ce qui fonctionne dans des contextes particuliers et sur la nécessité de ‘vendre’ cette base factuelle aux décideurs politiques et à ceux qui prennent des décisions dans ces contextes. Ils ont aussi étudié la nécessité d’identifier ce qui peut être générique et transférable d’un contexte à l’autre. Le groupe a parlé de la migration du personnel de santé et de la manière dont les pays peuvent tirer partie de ce phénomène ou chercher à le compenser.

Un groupe de participants de la table ronde a cité une autre priorité : l’implication du secteur privé dans les systèmes de santé et son impact sur l’accès à la santé pour les plus vulnérables de la planète. Les participants d’un autre groupe se sont mis d’accord sur le fait que plus de recherche était nécessaire pour comprendre ce qu’entendent les communautés par accès « équitable et universel » et pour savoir combien cela coûte d’y parvenir selon les différentes définitions. Ils ont confirmé le besoin en recherche transfrontalière sur les expériences de longterme en matière d’atteinte de l’accès universel aux soins

de santé, notamment en étudiant les succès et échecs de la gratuité des services dans les pays à faibles revenus.

Ils se sont penchés sur les programmes portant sur une seule maladie et sur la manière dont les initiatives de financement globales interagissent avec les systèmes de santé de différents pays. Ils ont trouvé qu’il est nécessaire de veiller à ce que les initiatives de financement globales soutiennent les fonctions essentielles des systèmes de santé et les soins de santé primaire à différents niveaux.

Badara Samb, Conseiller auprès du Directeur Général Adjoint pour les Services et Systèmes de Santé à l’OMS à Genève, a insisté sur l’urgence d’appliquer un cadre de bases factuelles exhaustif pour veiller à ce que les menaces mutuelles soient identifiées et évitées et à ce que des synergies positives soient forgées. Monsieur Kamwi a ajouté qu’il est également nécessaire d’améliorer la coordination au niveau national afin d’éviter d’envoyer des messages confus par le biais des programmes qui ont des mécanismes de financement différents.

Parmi les autres priorités, ils ont cité la nécessité d’évaluer les effets des politiques mondiales et régionales sur les systèmes de santé. Ils étaient d’accord sur le fait que les priorités de recherche spécifiques doivent être définies au niveau national et coordonnées par les ministères de la santé. Une recherche plus approfondie sur les déterminants de la santé au sens large a été souhaitée, y compris sur les moyens de protéger les personnes vulnérables contre l’appauvrissement lié aux dépenses de santé. Le groupe a examiné des questions transversales concernant la participation des communautés à la recherche. Selon David Saunders, Directeur de l’Ecole de Santé Publique de l’Université du Cap occidental en Afrique du Sud, il est indispensable que la recherche sur les systèmes de santé soit plus participative pour qu’elle soit un instrument puissant permettant d’assurer le succès de la mise en œuvre d’interventions efficaces.

Le fait de s’attaquer aux relations de pouvoir a également été abordé. Les docteurs, comme la recherche l’a montré, sont souvent perçus comme des personnes arrogantes et inaccessibles par les personnes qu’ils soignent.

Les participants se sont demandé si la recherche pouvait être perçue de la même manière. Ils ont suggéré de faire davantage attention afin de changer cette perception.

Ils ont conclu qu’il est devenu indispensable de démystifier la recherche afin qu’elle ne soit plus vue comme une activité académique mais plutôt comme une activité dont les individus dans les communautés tireront bénéfice.

17-19 novembre 2008, Bamako, Mali

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RAPPORT DE Bamako

e-santé et déficits de connaissance

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Desmond Tutu, Archevêque Emérite du Cap, lauréat du Prix Nobel de la Paix, a produit un message vidéo spécial d’Afrique du Sud, reconnaissant ainsi le potentiel de la technologie de l’e-santé qu’il a qualifiée de « développement extraordinaire et excitant » permettant d’atteindre les individus en dehors des systèmes de soins de santé traditionnels. Trente ans après Alma Ata, l’universalité des soins de santé est encore un rêve, a dit Tutu. « Chaque jour, 30000 enfants meurent d’une maladie qui peut être prévenue. Ces enfants meurent sans raison parce que les soins, s’ils existent, ne répondent souvent pas aux standards et parce que des données sanitaires essentielles sont enterrées dans les dossiers médicaux ».

Il s’est plaint du déficit de 1,7 millions de prestataires de soins en Afrique, une réalité qu’il a observée lorsqu’il travaillait avec les plus vulnérables de la société sur un continent qui abrite un tiers des plus pauvres de la planète. « Une solution radicale pour une meilleure santé est nécessaire, et elle est nécessaire maintenant », a-til souligné. Il a cité les outils d’e-santé qui peuvent être utilisés dans chaque partie du monde : dossiers médicaux électroniques, logiciels de collecte de données et appareils portatifs qui peuvent tenir dans la paume de la main.

Les bailleurs, les gouvernements, les chercheurs de l’industrie et la société civile ont tous un rôle essentiel à jouer dans ce changement, a dit l’Archevêque Tutu.

La proposition sur l’e-santé est issue d’une initiative de la Fondation Rockefeller lancée début 2008. Au-delà du partage des connaissances, elle offre des logiciels spécialement adaptés pour former des personnels de santé. Desmond Tutu est persuadé que l’e-santé peut offrir un « nouveau paradigme pour combattre la maladie, la pauvreté et les défis inhérents dans un monde inter relié à l’échelle globale ». C’est un très bon égaliseur entre les riches et les pauvres, a-t-il dit, et cela peut aider l’Afrique subsaharienne et d’autres pays en développement à faire « un bond prodigieux en passant du statut de système de santé négligé au statut de système de santé en plein épanouissement ».

Alors que l’e-santé a probablement été l’une des suggestions les plus innovatrices qui aient été faites, beaucoup d’autres idées ont également offert des moyens de combler les déficits de connaissance. Kamran Lankarani, Ministre de la Santé et de l’Education Médicale de la République Islamique d’Iran, a dit que le défi actuel des pays ayant déjà innové est de s’étendre

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

à plus de pays à faibles revenus. Il s’est prononcé en faveur d’un modèle d’innovation plus ouvert, un modèle qui inclut la mise en réseau et le partage et qui « honore la dignité de chaque être humain ». L’innovation ne devrait pas être exclusivement appliquée à la technologie, a-t-il continué, elle est aussi nécessaire en matière de politique de santé pour apporter des solutions plus équitables. Ceux qui ont le plus besoin d’aide sont ceux qui ont le moins de chances d’en recevoir, a-t-il dit, remarquant que même au sein d’un même pays, il y a des différences considérables entre les segments de la société les plus riches et les plus pauvres. Il a proposé la création d’un cadre stratégique pour s’attaquer aux causes sous-jacentes de l’inéquité, avec une meilleure prise de décision par « les nombreux et non par les quelques uns ». Il est possible de développer des feuilles de route pour l’innovation sanitaire à l’échelle nationale qui intègrent le transfert et la traduction des connaissances a affirmé Kamran Lankarani, mais un changement de cap doit être réalisé. L’accent a été mis sur le sauvetage des banques et non sur celui des individus, a-t-il dit, et la session plénière a croulé sous les applaudissements.

Luis Sambo a également parlé du déficit de connaissances, disant que la faiblesse des systèmes d’information sanitaire limite l’utilisation de la recherche lors de la prise de décision. A cela s’ajoute, a-t-il dit, la crise des ressources humaines en Afrique, puisque de nombreux experts et spécialistes qui ont été formés à l’étranger continuent de vivre hors du continent. Il a envisagé deux mesures très importantes : les gouvernements nationaux doivent engager plus de ressources pour la recherche en santé et de nouveaux partenariats doivent être formés au sein de et entre pays.

Chapitre 4 L’intrication des problèmes de climat, d’alimentation et de maladie

RAPPORT DE Bamako

Chapitre 4 : L’intrication des problèmes de climat, d’alimentation et de maladie

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Le changement climatique, la sécurité alimentaire et de l’eau et les défis que représentent les maladies transfrontalières ont fait l’objet d’une attention particulière lors des sessions parallèles à Bamako, au même titre que les pandémies, les maladies infectieuses et la résistance aux antibiotiques. Les participants ont obtenu une explication de première main sur le degré d’intrication de nombreux problèmes de santé et de leurs conséquences, ainsi que sur les approches innovantes potentielles pour les combattre. Il y a eu des appels à répétition et pressants en faveur de réponses multisectorielles, nationales, régionales et internationales. Certains se sont inquiétés de voir émerger deux programmes de recherche mondiaux parmi les chercheurs : l’un sur l’adaptation au changement climatique et l’atténuation de ses effets, l’autre sur la santé publique. Cependant, les efforts à Bamako ont surtout porté sur l’établissement de programmes liants ces deux domaines, mettant l’accent sur la découverte de solutions communes grâce à la recherche pour la santé.

Le changement climatique s’est hissé au rang de problème mondial majeur. Le Secrétaire Général des Nations Unies, Ban Ki-Moon, s’adressant à la Conférence des Nations Unies sur le Changement Climatique en décembre 2007, n’a pas mâché ses mots en parlant de son importance : « nous sommes aujourd’hui à un carrefour. Une route mène à un nouvel accord intégral sur le climat, l’autre mène à l’oubli ». La Directrice Générale de l’OMS, Margaret Chan, a maintenu catégoriquement que le changement climatique mettait fondamentalement en danger la santé internationale. Selon elle, les pays en développement et les petites nations insulaires seront les plus touchés.

Au nombre des graves dangers qui menacent la santé figurent l’augmentation de la malnutrition et des maladies infectieuses. Madame Chan a rapporté que la malnutrition était responsable de 3,5 millions de décès en 2007 et, qu’en 2020, le volume de production des cultures devrait chuter de 50 % dans certains pays africains. De manière compréhensible, les inquiétudes à Bamako étaient très fortes.

Saqib Shahab, Médecin en Santé Publique pour le Programme de Médecine Communautaire de l’Université d’Alberta au Canada, a estimé, dans une session parallèle,

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

qu’il était nécessaire d’identifier des points communs entre la recherche sur le changement climatique et celle sur la santé publique pour voir quel pourrait être l’effet de synergie de l’intégration de ces deux domaines. Il a estimé que le « déséquilibre 10/90 » de la recherche et de l’intervention en santé publique s’étend également au domaine du changement climatique ; il a insisté sur le fait qu’il est essentiel que les pays en développement conduisent des recherches dans ce domaine. « L’essentiel de la mortalité actuelle et future [liée au changement climatique] aura lieu dans les pays à faibles revenus », a dit Monsieur Shahab, confirmant ce que d’autres avaient prévu. Il a suggéré que des stratégies innovantes soient employées pour la recherche sur le changement climatique et la santé publique. Il s’est exprimé en faveur de la convergence entre les stratégies de promotion de la santé publique et les stratégies d’adaptation au changement climatique et d’atténuation de ses effets. De plus, il a soutenu la création, en parallèle, de partenariats impliquant une grande variété d’acteurs. Enfin, il a apporté son soutien à une approche pluridisciplinaire de la recherche sur le changement climatique, une approche qui soit applicable aux contextes locaux et qui soit durable.

« L’essentiel de la recherche faite jusqu’à présent sur le changement climatique et la santé a été financé et mené par les pays à revenus élevés et s’est peu intéressé aux besoins de santé particuliers des pays à faibles et moyens revenus. » Saqib Shahab est l’un des auteurs de Strengthening the Base : Preparing Health Research for Climate Change (Consolider la base : préparer la recherche en santé au changement climatique) publié par le Forum Mondial pour la Recherche en Santé pour la journée mondiale de la santé, le 7 avril 2008. Ce rapport lançait un appel urgent pour que la recherche sur les moyens de protéger la santé des populations les plus pauvres de la planète contre les effets du changement climatique soit menée.

Selon le rapport, « l’essentiel de la recherche faite jusqu’à présent sur le changement climatique et la santé a été

Chapitre 4 : L’intrication des problèmes de climat, d’alimentation et de maladie

financé et mené par les pays à revenus élevés et s’est peu intéressé aux besoins de santé particuliers des pays à faibles et moyens revenus ».

Des mesures urgentes dans le domaine de la santé publique doivent être prises maintenant, a dit Saqib Shahab, avant de faire la liste des priorités : ◆◆ Protection et assurance de l’approvisionnement en eau et sanitaires ; ◆◆ Contrôle des maladies vectorielles ; ◆◆ Promotion et éducation à la santé, notamment sur le stress thermique ; ◆◆ Approches intersectorielles pour l’amélioration de l’environnement, la sécurité alimentaire et la réduction de la pauvreté.

Illustration 10 : Un fardeau inégal de mortalité lié au changement climatique

Nombre de décès liés au changement climatique pour 1 million d’individus.

■0-2 ■2-4 ■ 40 - 80 ■ 80 - 120

Estimations des sous-régions de l’OMS pour l’année 2000 (Rapport sur la Santé dans le Monde 2002 de l’OMS).

Présenté par Saqib Shahab lors de la session « Le changement climatique et la santé »

Madeleine Thomson, Chargée de Recherche Principale et Présidente du Comité du Programme Régional Afrique de l’Institut International de Recherche sur le Climat et la Société de l’Institut pour la Planète de l’Université de Columbia aux Etats-Unis a dit que le secteur de la santé devait être « climatiquement intelligent » afin de participer efficacement aux discussions sur l’atténuation des effets et sur l’adaptation au changement climatique. Pour parvenir à cet objectif, a-t-elle dit, deux choses sont essentielles : des données climatiques de bonne qualité et une communauté sanitaire qui est capable de comprendre, d’utiliser et de demander les données et services climatiques appropriés.

Maria Neira, Directrice de la Santé Publique et Environnementale à l’OMS à Genève, a expliqué que bien que la recherche sur la santé et le changement climatique se développe rapidement, elle reste loin derrière la recherche sur les autres facteurs de risque traditionnels pour la santé. Le nombre de publications dans des revues scientifiques sur la pollution de l’air et la santé est huit fois supérieur à celui sur le changement climatique et la santé, a-t-elle dit, et le nombre de publications sur le tabac et la santé est 40 fois supérieur si l’on regarde la période qui s’est écoulée depuis 1990. Selon elle, nous avons besoin d’une meilleure évaluation des risques sanitaires actuels liés au climat et de moins de prévisions pour le long terme. Plus d’attention doit également être portée sur les conséquences importantes probables, telles que la malnutrition, a-t-elle dit. Il est important d’identifier les populations et les âges sensibles, ainsi que de

mesurer la fraction de morbidité/mortalité attribuable aux risques climatiques. Neira a expliqué qu’il est également nécessaire d’évaluer l’impact du changement climatique sur les interventions existantes. Le lavage des mains par exemple, une intervention qui permet de lutter contre la diarrhée, peut être compromis par des pénuries d’eau dues à la sécheresse liée au changement climatique.

Elle a insisté sur le fait qu’il est urgent de faire des progrès sur l’agenda de recherche pour le climat et la santé défini et approuvé par l’OMS et ses partenaires à Madrid en octobre 2008.

Selon Yewande Aramide Awe, Ingénieur de l’Environnement Principal dans le Groupe de Santé Environnementale du Département de l’Environnement de la Banque mondiale à Washington D.C., l’impact du changement climatique sur l’agriculture constituera un défi pour la disponibilité de la nourriture et affectera l’état nutritionnel des individus des pays les plus pauvres.

Les experts de l’OMS estiment que la moitié des conséquences de la malnutrition sont attribuables à des problèmes environnementaux, notamment au manque d’eau, d’installations sanitaires et d’hygiène.

Le changement climatique devrait empirer le fardeau des maladies dans de nombreuses zones, et particulièrement faire augmenter le nombre de décès dus au paludisme, à la diarrhée et aux infections respiratoires aiguës. Yewande Aramide Awe a cité une étude de la Banque mondiale de 2008 montrant que l’impact économique des facteurs environnementaux sur la malnutrition, le développement cognitif et l’éducation pourrait faire chuter le PIB d’un pays de 9 % en Afrique subsaharienne ou en Asie du Sud.

17-19 novembre 2008, Bamako, Mali

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RAPPORT DE Bamako

Illustration 11 : Le changement climatique va réduire la croissance de la production dans de nombreux pays et régions pauvres

■ n.a.

■ <-25 ■ -25 to -15 ■ -15 to -5 ■ -5 to 0 ■ 0 to 5 ■ 5 to 15 ■ 15 to 25 ■ <25

Evolution de la production agricole (en pourcentage) du fait du changement climatique en 2080 Source: Cline 2007

potable. Selon Monsieur Awe, pour chaque décès prévenu par une intervention de santé environnementale, ce sont d’autres décès dus à des maladies qui sont évités.

Il a été proposé, lors de la présentation, que les efforts de recherche soient orientés vers l’amélioration de la qualité, de la disponibilité et de l’analyse des données dans les pays en développement.

Des recommandations ont porté sur la collaboration en matière de recherche entre différents secteurs tels que l’agriculture, la santé et l’environnement, et sur une meilleure analyse des effets du changement climatique sur la santé, notamment sur la nutrition.

Présenté par Yewande Aramide Awe lors de la session « Le changement climatique et la santé »

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La recherche a également montré l’existence d’un cercle vicieux entre la mauvaise nutrition et l’infection.

Les enfants malnutris ont souvent des capacités cognitives et d’apprentissage moindres lorsqu’ils grandissent. Comme souvent, le prix à payer sera supporté essentiellement par les pauvres, et les enfants de moins de cinq ans en Afrique subsaharienne seront ceux qui souffriront le plus.

Les actions préventives qui ont des effets multiplicateurs ont été avancées, comme l’amélioration des installations sanitaires, de l’hygiène et de l’approvisionnement en eau

Il faut collaborer avec l’agriculture « Nous savons que les pauvres dépensent entre 50% et 70% de leur revenu en nourriture. De ce fait, si le prix des produits alimentaires augmente, ils sont immédiatement affectés. »

Illustration 12 : Zones à risque où la diminution des denrées alimentaires disponibles est associée à une probable augmentation des infections du fait de la moindre disponibilité de l’eau.

Présenté par Yewande Aramide Awe lors de la session « Le changement climatique et la santé »

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

Au Mali comme dans de nombreux pays en développement, la première source de revenus provient de l’agriculture, un secteur vulnérable aux effets du changement climatique et aux fluctuations financières internationales. Les individus de ces pays sont parmi les plus pauvres du monde et ils sont les plus vulnérables aux problèmes de santé. Marie Ruel, Directrice de la Division de Consommation Alimentaire et Nutrition de l’Institut International de Recherche sur les Politiques Alimentaires aux Etats-Unis, a attiré l’attention sur les hausses sans précédent du prix du maïs, du blé, du riz et de l’huile en 20072008. La flambée du prix des céréales, produit de base de nombreux pauvres dans le monde, présente un dilemme vital pour les individus déjà malnutris, a-telle dit, et elle a évoqué des statistiques

Chapitre 4 : L’intrication des problèmes de climat, d’alimentation et de maladie

Illustration 13 : Bulle des prix des denrées alimentaires (2007-08)

600

Maïs Blé Riz Huile (échelle de droite)

Bulle des prix

125

100

75 400 50 200

US$ par baril

800

US$ par tonne

25

0

0 Jan-07 Avr-07 Juin-07 Oct-07 Jan-08 Avr-08 Juin-08 Oct-08 Jan-09 Avr-09 Juin-09 Oct-09 Jan-10 Avr-10 Juin-10 Oct-10 Jan-11 Avr-11 Juin-11 Oct-11 Jan-12 Avr-12 Juin-12 Oct-12

montrant que le nombre de personnes qui sont malnutries a augmenté, passant de 848 millions en 2003-2005 à 923 millions en 2007. « Nous savons que les pauvres dépensent entre 50 % et 70 % de leur revenu en nourriture.

De ce fait, si le prix des produits alimentaires augmente, ils sont immédiatement affectés », a dit Madame Ruel.

L’augmentation du prix des denrées alimentaires est le résultat de l’augmentation du prix de l’énergie et des biocarburants, des chocs climatiques tels que les inondations et les sécheresses, du marché mondial, des politiques commerciales, de la spéculation, des crises du marché et de la faiblesse des investissements dans l’agriculture. Tout ceci a été aggravé par la crise financière mondiale actuelle, a-t-elle dit. « En conséquence, l’agriculture et le secteur de la santé doivent collaborer davantage ».

Source: Données de la FAO 2008 et du FMI 2008. IFPRI, Novembre 2008.

Présenté par Marie Ruel lors de la session « L’alimentation pour la santé »

Selon elle, certains effets sur la santé sont apparus rapidement : une augmentation de 50 % du prix des denrées alimentaires au Bangladesh a conduit à une augmentation de 25 % de l’anémie chez les femmes et les enfants. D’autres effets ne seront observables que plus tard car il faut du temps pour capter l’apparition de dégradations et parce que chaque famille s’adapte différemment à la rareté des denrées alimentaires.

Certains effets sont irréversibles et de longue durée : c’est le cas par exemple du retrait des filles de l’école et de la vente des facteurs de production de la famille, phénomènes qui se produisent tous deux en temps de crise. « A court terme, il y a un impact sur la pauvreté mais la génération future sera elle aussi touchée ».

Marie Ruel a fait la liste des solutions « gagnant-gagnant » comme la biofortification de la nourriture, l’autoproduction et l’approvisionnement local d’aide alimentaire grâce à la création de marchés pour les petits agriculteurs.

Elle a proposé des méthodes pour renforcer les liens entre l’agriculture et la santé qui dépassent les approches traditionnelles. Elle a cité quatre voies à suivre, présentées aux rédacteurs de l’Appel à l’Action de Bamako, pour que la stratégie de recherche soit mise en œuvre : ◆◆ Formuler des politiques qui créent des incitations à la collaboration intersectorielle et qui bénéficient à plus d’un secteur ; ◆◆ Recourir à des revues de politiques bi et multisectorielles pour que les nouvelles politiques soutiennent la coopération ; ◆◆ Utiliser des évaluations d’impact sur la santé pour suivre les effets sur la santé des nouveaux projets et des nouvelles technologies agricoles ;

◆◆ Retracer les liens entre l’alimentation-agriculture et la santé dans la chaîne de valeur alimentaire pour identifier les points de contrôle essentiels.

Menno Mulder-Sibanda, Spécialiste Principal pour la Nutrition en Afrique à la Banque mondiale à Washington D.C., a abordé le thème de la nutrition comme une question d’investissement et de moteur de la croissance économique. La malnutrition, a-t-il dit, peut avoir pour effet une baisse de l’ordre de 2 à 3 % du PIB et peut conduire à une réduction potentielle de l’épargne réalisée au cours d’une vie d’au moins 10 % pour chaque individu malnutri.

Des études menées sur le long terme ont montré que la malnutrition conduit à des adultes de plus petite taille et à une présence et une performance à l’école moindres.

La nutrition est l’une des cibles du premier Objectif du Millénaire pour le Développement qui est d’éradiquer l’extrême pauvreté et la faim. Selon lui, la plupart des pays sont « off-track » dans leurs efforts pour y parvenir. Selon Menno Mulder-Sibanda, 40 % des pays n’ont même pas de données sur la nutrition et parmi les 60 % restants, seulement un tiers sont « plus ou moins » en bonne voie pour atteindre l’objectif de l’OMD. Les causes immédiates de malnutrition sont les régimes alimentaires mais c’est un problème qui est également étroitement lié à la santé et aux soins, a-t-il dit. « Tout cela conduit au fait que nous devons nous concentrer sur la fenêtre d’opportunité qui s’offre pour l’amélioration de la nutrition, une très petite fenêtre, la fenêtre qui couvre la période de la grossesse et les deux premières années de la vie d’un enfant », a-t-il dit. C’est au cours de cette période que l’essentiel du développement fonctionnel

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RAPPORT DE Bamako

Poids pour âge Z-score (NCHS)

Illustration 14 : Comment pouvons-nous améliorer la nutrition ? La « fenêtre d’opportunités » pour l’amélioration de la nutrition est très réduite : elle couvre la période qui va depuis la grossesse jusqu’aux 18-24 mois de l’enfant 0.50 0.50 0.00 -0.25 -0.50 -0.75 -1.00 -1.25

Amérique latine et Caraïbes Afrique Asie

-1.50 -1.75 -2.00 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 64 67 60 Age (mois)

Présenté par Menno Mulder-Sibanda lors de la session « L’alimentation pour la santé »

est réalisé, y compris le développement du cerveau, a-t-il expliqué. « En réalité, la diminution du développement cognitif constitue une déficience pour la vie », a-t-il dit.

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« Nous savons que nous pouvons nous le permettre. L’investissement dans la nutrition est l’un des meilleurs investissements au monde. » Montrant une diapositive sur le nombre de problèmes de santé qui sont aggravés par la malnutrition dans le monde, il a dit : « nous savons que nous pouvons nous le permettre. L’investissement dans la nutrition est l’un des meilleurs investissements au monde ». Il a suggéré un meilleur équilibrage entre les interventions de court et de long terme et un passage à l’échelle des interventions de manière durable. Il a demandé de nouvelles recherches sur les politiques des gouvernements en matière de nutrition et la création d’incitations pour la faire remonter au sommet de l’agenda. De plus, il a rendu les décideurs politiques responsables de l’intégration de la nutrition dans un cadre.

Dans la période de questions qui a suivi la discussion sur l’alimentation pour la santé, Amadou Diallo, le Ministre de l’Environnement du Mali, a soutenu la biofortification, un « nouveau concept qui n’est pas assez abordé », et il a demandé aux panélistes d’en parler davantage.

La biotechnologie et la biofortification sont limitées en Afrique car peu de personnes les connaissent, a-t-il dit.

Il a également posé une question sur les régulations

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des pays en matière d’utilisation des eaux usées et sur la manière dont elles sont appliquées. D’autres encore ont posé des questions et ont souligné la nécessité de partager des meilleures pratiques, notamment en Afrique.

L’effet de la bonne alimentation sur la maladie a été évoqué dans de nombreuses présentations, souvent en lien avec le fait que les individus malnutris sont les plus vulnérables aux infections. Robert Ochai, Directeur Exécutif de l’Organisation d’Appui au SIDA en Ouganda, en parlant des divers éléments qui contribuent à l’infection au VIH, a dit que la vulnérabilité est le résultat de « processus multiples intriqués » dont l’un des principaux est l’insécurité alimentaire. La malnutrition compromet l’efficacité du traitement et elle est clairement liée à la mortalité. De plus, l’insécurité alimentaire d’une famille entière se détériore lorsqu’un adulte de la famille est malade de façon chronique avec le VIH et le SIDA, a-til dit. Il a reconnu que même si toutes les données sur la sécurité alimentaire ne sont pas connues, l’action ne doit pas être retardée. « Les preuves de l’efficacité de certaines interventions sont encore faibles. Cependant, en raison de la grandeur des besoins, nous devons naviguer à vue, nous ne pouvons pas nous permettre d’attendre toutes les réponses », a-t-il dit.

« Les preuves de l’efficacité de certaines interventions sont encore faibles.

Cependant, en raison de la grandeur des besoins, nous devons naviguer à vue, nous ne pouvons pas nous permettre d’attendre toutes les réponses. » Une perspective sur un autre domaine de recherche sur la santé et l’agriculture est venue de Robert Bos, Scientifique sur la Santé Publique et l’Environnement à l’OMS à Genève. Les ressources d’eau pure deviennent rares, a-t-il observé, et un nombre croissant d’agriculteurs utilise des eaux usées et de l’eau trouble pour l’agriculture.

Sans une évaluation et une gestion des risques efficaces, cette utilisation présente d’importants dangers pour la santé. Les individus qui travaillent en contact avec les eaux usées sont exposés ; ils portent également des éléments de maladie avec eux. Il a estimé que 10 % de la population mondiale consomme des produits alimentaires irrigués avec des eaux usées ; 20 millions d’hectares dans 50 pays sont irrigués avec de l’eau non traitée ou des eaux

Chapitre 4 : L’intrication des problèmes de climat, d’alimentation et de maladie

usées partiellement traitées. Toutefois, on ne sait pas exactement, a dit Bos, dans quelle mesure les eaux usées et les excréments sont utilisés dans l’agriculture. Il a décrit une approche de gestion des risques assurant la mise en œuvre la plus efficace en terme de coût des mesures tout au long de la chaîne qui va de la génération des déchets aux produits de consommation. Cette approche reconnaîtrait également la valeur des eaux usées comme ressource et source de nutriments pour soutenir la production agricole. La gestion des eaux usées pour évaluer les cibles microbiennes est essentielle, a-t-il souligné. Il a rapporté qu’une recherche est actuellement en cours sur les options de non-traitement pour l’utilisation sûre d’eaux usées dans les communautés à faibles revenus. Le programme de recherche nécessite des évaluations d’impact économique et sanitaire pour attribuer le fardeau des maladies à des éléments précis de la production et de la consommation d’eaux usées. Il se concentre aussi sur les maladies transmissibles et la nutrition et inclut une évaluation des mécanismes de gouvernance pour la conception et le fonctionnement pérenne de l’hygiène publique.

Changement climatique et planification en matière de santé publique Les décideurs politiques ne doivent pas attendre d’avoir des données parfaites pour agir, a déclaré Rainer Sauerborn, Directeur et Président du Département d’Hygiène Tropicale et de Santé Publique à l’Université d’Heidelberg en Allemagne. Il y a suffisamment de données probantes pour identifier les principales maladies et conditions sensibles au climat et les zones qui ont le plus de risques d’être affectées, a-t-il dit. Les décideurs politiques peuvent introduire les effets du changement climatique dans la planification en matière de santé publique grâce à des politiques qui promeuvent la prévention de la maladie et de la mortalité et grâce à la détection précoce d’évènements liés au changement climatique et de leurs effets.

Monsieur Sauerborn a cité le ‘principe de précaution’ du Panel Intergouvernemental sur le Changement Climatique, selon lequel des politiques doivent être définies, financées, mises en œuvre et évaluées même en l’absence d’une connaissance « parfaite ». Le second principe politique qui guide l’adaptation précoce de la politique de santé publique et de la planification est sujet à la « stratégie du sans regret », a-t-il dit. Ceci signifie que les interventions qui visent des maladies et conditions potentiellement

sensibles au climat seraient salutaires, même si le changement climatique n’a pas d’effet sur la maladie.

Même sans changement climatique, Rainer Sauerborn a dit que les maladies infectieuses deviennent de plus en plus instables. Il a attribué ceci pour beaucoup à l’émergence de résistances, à la plus grande mobilité des vecteurs, pathogènes et hôtes, aux changements dans l’utilisation du territoire et à la diminution des efforts de contrôle.

Il a suggéré trois mesures pour une politique fondée sur la recherche afin d’identifier, de manière coordonnée à l’échelle internationale, le fardeau de maladies infectieuses additionnel induit : ◆◆ Améliorer le fondement scientifique du lien entre climat et santé ; ◆◆ Identifier les principales maladies infectieuses sensibles au climat et les zones d’infection les plus probables ; ◆◆ Utiliser systématiquement les connaissances existantes sur les impacts sur la santé pour contrecarrer les arguments cherchant à les minimiser.

Les maladies « transfrontalières », celles qui s’égarent au-delà des frontières d’un pays avec la possibilité d’atteindre des proportions d’épidémie, étaient au centre des propos de Gabriel Rugalema, Représentant Principal de la Sécurité Alimentaire et du SIDA, du Développement Economique et Social à l’Organisation des Nations Unies pour l’Alimentation et l’Agriculture à Rome. Il a insisté sur l’importance de la coopération pour contrôler les maladies transfrontalières telles que le paludisme, le VIH/SIDA, la tuberculose et l’influenza. L’agriculture, qui manipule l’environnement naturel, facilite la propagation de maladies transfrontalières du fait de la déforestation et du détournement de l’eau pour l’utilisation par les communautés. Les hommes ont également propagé des maladies en se déplaçant et en transportant des produits d’une région à une autre.

Gabriel Rugalema a rappelé que ces maladies sont des sujets de préoccupation car elles ont un impact sur la santé des hommes et affectent la production agricole, mais aussi parce qu’elles ont un coût économique très élevé puisqu’elles affaiblissent les travailleurs et leurs familles et peuvent conduire à la destruction des cultures ou à l’abatage des animaux infectés. De plus, elles obligent également à mettre en place des quarantaines, restreignant ainsi les mouvements, elles ont des effets sur les marchés et le commerce lorsque la contagion

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RAPPORT DE Bamako

est sérieuse et elles absorbent une part importante des ressources pour les contrôler. Presque par définition, a-t-il dit, elles sont des problèmes de grande échelle.

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L’agriculture peut jouer un rôle dans la propagation des maladies transfrontalières, mais elle peut également contribuer à trouver des solutions. Il a cité l’exemple du paludisme qui a été à l’origine contrôlé aux EtatsUnis et en Grande-Bretagne, non pas par des produits chimiques mais par l’utilisation du territoire. Monsieur Rugalema a lancé un appel en faveur de davantage de coopération entre les secteurs de l’agriculture et de la santé, et il a particulièrement suggéré que l’Afrique se serve de la coopération entre santé et agriculture pour contenir certains problèmes. Il a cité certains domaines de coopération transfrontalière : les systèmes de surveillance des maladies et d’alerte précoce, les soins et les traitements pour les personnes affectées, le partage des ressources financières et humaines pour combattre la propagation de la maladie. Il a incité à examiner les politiques en prêtant attention à la manière dont les pays peuvent partager l’information. Des maladies telles que la tuberculose resteront un problème à moins qu’il n’y ait une volonté politique de s’y attaquer, a-t-il rappelé. Il a attiré l’attention sur la « sélection aveugle » de certaines cultures ou de certains gouvernements en matière de maladies. Il est important de reconnaître qu’un pays ou une institution seuls ne peuvent pas résoudre certains problèmes de santé. Il a également fait une suggestion : si les financeurs font de la recherche interdisciplinaire une priorité, des structures de recherche solides pourraient être mises en place pour lutter contre les maladies transfrontalières qui nécessitent des perspectives et des réponses internationales et mondiales.

La coordination mondiale a été jugée essentielle pour résoudre le problème – ou le prévenir – des maladies transfrontalières, des pandémies et des maladies infectieuses. Toutes ces maladies paient un tribut mortel en s’étendant au-delà de leurs frontières et en passant d’un continent à l’autre. La globalisation, qui a donné un coup de fouet économique à certaines régions, a aussi accéléré la propagation des maladies dans le monde.

Les discussions à Bamako ont porté sur les partenariats qui pourraient aider à trouver des solutions et sur la surveillance locale qui peut informer les systèmes d’alerte précoce afin de réduire le tribut payé. L’accent a été mis sur l’établissement de systèmes et de solutions dans une perspective locale plutôt que sur la base de ce

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qui est décidé par des agences extérieures, des financeurs ou des chercheurs.

María Guzman, Directrice de la Virologie, à l’Institut Tropical Pedro Kouri de Cuba, a partagé ses vues sur la bataille victorieuse de Cuba contre les maladies infectieuses, en dépit du budget limité du pays. Grâce aux centres de vaccination et à un programme solide sur le VIH/SIDA qui offre des antirétroviraux gratuits à tous les patients Cubains, le pays a réduit la part des décès liés aux maladies infectieuses à moins de 8 % des décès. Selon, Madame Guzman, l’accent mis sur le lien entre la santé et un niveau élevé d’éducation, ainsi que la forte volonté politique, expliquent le succès de Cuba. Elle a également reconnu que la coopération de son pays avec d’autres pays en matière de soins de santé était un important facteur de sa réussite. Les principales causes de décès à Cuba sont maintenant liées aux maladies cardiaques, aux blessures, à la pneumonie et au cancer, des causes de mortalité similaires à celles de pays bien plus riches.

Une session spéciale dédiée à la recherche sur la tuberculose a mis en lumière la gravité de la situation mondiale de la TB, la seconde maladie infectieuse la plus mortelle dans le monde après le VIH/SIDA. Elle est responsable du décès de près de 1,6 millions d’individus chaque année et environ 9,2 millions de nouveaux cas de TB ont été rapportés en 2006. L’Afrique subsaharienne et l’Asie du Sud-est sont les plus touchées. Les décès liés à la TB ont quadruplé au cours des 15 dernières années dans les pays d’Afrique où l’incidence du VIH est élevée.

La co-infection TB/VIH est un grand sujet d’inquiétude pour les chercheurs en santé, de même que l’est la menace croissante de la tuberculose multirésistante.

Le « Partenariat Halte à la tuberculose » basé à l’OMS a estimé qu’un financement de la recherche sur la TB d’au moins 900 millions US$ par an serait nécessaire pour développer de nouveaux outils et méthodes pour combattre la maladie. Les partenariats et collaborations ont encore été cités comme solutions phare. Le financement reste un problème majeur pour que les stratégies qui sont développées soient mises en œuvre et efficaces.

La résistance aux médicaments : une priorité mondiale Un nombre inquiétant de maladies est devenu résistant aux médicaments utilisés pour les traiter. Parfois cela

Chapitre 4 : L’intrication des problèmes de climat, d’alimentation et de maladie

résulte d’une sur utilisation ou d’une mauvaise utilisation des produits pharmaceutiques ; dans tous les cas, cela représente la perte d’un instrument destiné à combattre la maladie. La résistance aux médicaments est observée dans le monde développé comme dans les pays en développement ; elle a des conséquences particulièrement graves en Afrique subsaharienne, où le paludisme, la tuberculose et de nombreuses infections sont devenues résistantes aux médicaments habituellement utilisés.

Susan Foster, Professeur de Santé Internationale à l’Université de Boston aux Etats-Unis, a remis un rapport du groupe de travail du Center for Global Development (Centre pour le Développement Mondial) qui étudie ce problème. « La résistance aux médicaments doit être une priorité mondiale », a-t-elle dit. « Elle cause de la mortalité et de la morbidité qui pourraient être évitées et met à mal les efforts pour la santé internationale ». Elle a décrit une série de problèmes engendrés par la résistance aux médicaments : ◆◆ Les actions entreprises pour une maladie ne sont pas perçues comme ayant des répercussions sur les autres maladies, mais souvent elles en ont ; ◆◆ Comme la résistance limite la durée de vie des médicaments qui sont déjà sur le marché, les industries se désintéressent de la recherche et développement, notamment sur les antibiotiques et les antibactériens ; ◆◆ Les anciens antibiotiques qui traitent des maladies infectieuses communes sont souvent plus toxiques, mais les plus récents sont plus chers ; ◆◆ Les options de traitement deviennent limitées lorsqu’un médicament beaucoup utilisé, comme les antibiotiques, ne peut pas être utilisé du fait de résistances.

Foster a averti que certaines maladies sont sur le point de devenir intraitables. C’est le cas de la tuberculose extrêmement résistante et des infections à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM). Le choléra et les shigelles pourraient suivre, a-t-elle dit. Certains des antibiotiques les plus récents rencontrent aussi des résistances. Même la thérapie multiple rencontre des problèmes : au cours d’une récente poussée de choléra au Bangladesh, la résistance aux médicaments utilisés pour le combattre est passée de 0 à 100 % en sept mois seulement. Une autre dimension du problème réside dans le fait que les pays dépensent plus en antibiotiques et antimicrobiens pour obtenir le même effet, un recul difficile

dans une période de compétition pour chaque dollar du budget de la santé et de contrainte financière.

La résistance ne connait aucune frontière et nécessite donc une coordination internationale pour la contrôler, a dit Madame Foster. « Nous avons un problème qui se meurt de recevoir des solutions, mais les incitations pour en trouver font cruellement défaut ». Elle a décrit le conflit entre les intérêts publics et privés : les parents d’un enfant malade ne se préoccupent pas du bien public que constitue l’utilisation d’un antibiotique, ils veulent simplement que leur enfant soit guéri. Pensez à l’efficacité d’un médicament comme à une ressource qui se tarit, a-t-elle suggéré, une ressource qui n’a actuellement aucun mécanisme ou aucune incitation pour la contrôler.

Cela a été difficile de rechercher les résistances et de trouver des financeurs pour soutenir la surveillance, a-telle dit, et il y a une tension entre ceux qui veulent utiliser les antibiotiques et les antimicrobiens comme moyen de prévention et ceux qui veulent les préserver pour un usage thérapeutique. Pendant ce temps, l’offre de nouveaux antibiotiques et antibactériens s’essouffle. « Nous allons perdre la bataille si quelque chose ne se produit pas », a prévenu Susan Foster. Elle ne voit que 4 nouvelles entités chimiques en préparation. Les nouveaux médicaments sont déjà beaucoup plus chers. Ainsi, la combinaison d’amoxicilline et d’acide clavulanique est 20 fois plus chère que l’ampicilline qui est actuellement utilisée.

Le coût du traitement standard contre le paludisme pourrait être multiplié par un facteur 10 ; pour la TB multirésistante, le coût du traitement pour une personne est déjà 500 fois supérieur au coût du traitement pour la forme standard.

Madame Foster a supplié d’utiliser les médicaments qui sont encore efficaces avec autant de précaution que possible. Elle a fait la liste des groupes spécifiques pour l’utilisation des antibiotiques en consultation externe : les enfants, les mères qui viennent de mettre au monde et les adultes qui ont le VIH. Selon elle, les antibiotiques sont appropriés pour lutter contre la pneumonie, les infections respiratoires aiguës, les maladies diarrhéiques, les oreilles, la gorge, les infections de la peau, la tuberculose, les infections maternelles et le sepsis. « Si nous prenons en charge ces choses là correctement, si nous progressons dans ces domaines, je pense que nous aurons fait un petit pas en avant », a-t-elle conclu.

Martha Gyansao-Lutterodt, Gestionnaire de Programme au sein du Programme National des Médicaments du

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RAPPORT DE Bamako

et

ie -v s , mi n t d e me ue ic a ur ng éd s ue L o m nc e ong du s d e sis t a e s, l i té r é i s é p l ex , cro m nt ie me ér a p th no

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Illustration 15 : Cadre de solutions communes à différentes maladies pour lutter contre les résistances

Résistance

(Patient): faible adhèrence, automédication, préférences culturelles/croyance (Prestataire): diagnostic approximatif, incitations financières, promotion industrielles Facteurs comportementaux

Présenté par Susan Foster lors de la session « La résistance aux médicaments comme priorité dans la politique de santé mondiale »

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Ghana, a apporté une perspective ouest-africaine, en se concentrant essentiellement sur la résistance au paludisme, à la tuberculose et à l’onchocercose.

Elle a décrit l’impact au Ghana de l’obligation de changer la politique de traitement du paludisme à cause du développement de résistances à la chloroquine et à la thérapie sulphadoxine-pyriméthamine ; selon elle, les défis entraînés ont été considérables. Pendant les deux ou trois années qui ont précédé la perte totale de la chloroquine, différentes directives pour le remplacement du traitement avaient été produites, faisant monter en flèche les coûts du traitement. De plus, des combats avaient été menés contre les monothérapies qui étaient encore disponibles et contre les sous-standards ou les ACT contrefaits qui circulaient sur les marchés régionaux. « Je crains que nous nous heurtions à nouveau aux mêmes problèmes », a-t-elle dit.

Montrant une carte politique de l’Afrique de l’Ouest, Martha Gyansa-Lutterodt a dit que le problème de la résistance aux médicaments appelait une action coordonnée entre pays ainsi qu’une approche mondiale. Les maladies sont également complexes : des thérapies combinées sont requises pour le paludisme et une attention particulière doit être portée aux co-infections au VIH/SIDA pour les personnes atteintes de tuberculose. Les conséquences de la résistance aux médicaments sont considérables et

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de long terme pour l’Afrique. Les vecteurs de la résistance aux médicaments sont généralement les mêmes pour tous les pays en développement : faiblesse des systèmes de santé, faible degré d’alphabétisation, taux de pauvreté élevés, mauvaise prise de médicaments, absence de médicaments et de technologies de diagnostic au sein du pays.

Chapitre 5 Les dĂŠfis de la direction de la recherche

RAPPORT DE Bamako

Chapitre 5 : Les défis de la direction de la recherche

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De nombreux décideurs ont participé au Forum de Bamako, du Président du Mali jusqu’aux chercheurs de première ligne, en passant par les organisateurs des six partenaires qui ont défini le programme de la rencontre.

Les innovateurs, les financeurs, les représentants de gouvernements et d’agences non-gouvernementales, les chercheurs académiques et industriels ont présenté leurs contributions à l’amélioration de la santé mondiale.

Chacun a souligné certains défis rencontrés et a exposé des idées pour trouver des solutions. A la fin des trois jours de réunion, les participants avaient écouté un ensemble de perspectives du monde entier, représentant de nombreux secteurs associés à la recherche en santé. Les personnes qui sont généralement considérées comme étant dans des positions de pouvoir ont souvent dit que donner plus de pouvoir aux autres était leur objectif, et plus particulièrement donner plus de pouvoir aux pays en développement pour qu’ils constituent leurs propres agendas de recherche pour la santé et pour qu’ils développent les capacités et les systèmes pour les mettre en œuvre. La collaboration et les partenariats, qu’ils soient nationaux, régionaux ou mondiaux ont été considérés comme essentiels.

En toile de fond des discussions sur la santé, une crise financière mondiale se déroulait, ajoutant de l’incertitude pour les plans futurs. Francisco Becerra-Posada, Conseiller pour l’Amérique Latine au Conseil de la Recherche en Santé pour le Développement (COHRED) au Mexique, a fait partie de ceux qui ont parlé de la crise financière mondiale comme d’une menace qui pourrait également être vue comme une opportunité pour être créatif et innovant. Définissez des priorités pour la recherche pour la santé, faites participer au processus les décideurs politiques et les différents acteurs et transmettez les priorités aux chercheurs, a-t-il recommandé. Les chercheurs et les systèmes nationaux de recherche en santé devraient communiquer les fruits de la recherche de manière plus efficace, a-t-il dit. « Nous pouvons – et nous devons – faire mieux ».

Des financeurs et non des donateurs Lorsqu’un panel de directeurs de recherche a parlé, lors de la dernière session plénière, de relever les défis à venir, un commentaire de l’un d’eux a donné le ton.

Mark Walport a fait une distinction importante : « nous

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sommes des financeurs et non des donateurs », a-t-il dit. « Nous sommes ici pour accomplir une mission : nous nous intéressons aux résultats de la recherche et nous voulons les voir se traduire en action ».

Il a présenté des cartes du monde dont l’échelle avait été modifiée et sur lesquelles la taille des continents correspondait au nombre de décès liés au paludisme et aux maladies cardiovasculaires, montrant ainsi à quel point les données sont essentielles pour percevoir l’impact de la maladie. « Nous pouvons cartographier les maladies comme nous ne le pouvions pas auparavant », a-t-il expliqué, faisant référence à la manière dont le GPS est utilisé dans des projets de collaboration. Il a ajouté que des informations venant des pays en développement sont nécessaires pour produire ces cartes, et que le financement pourrait permettre aux individus de ces pays de jouer un rôle actif. Pour inverser la tendance de la « fuite des cerveaux » dans les pays en développement, a-t-il dit, il faut créer un environnement de travail dans les pays qui ont le plus besoin de chercheurs, pour que les chercheurs locaux restent dans leurs pays et développent des programmes pour renforcer les capacités institutionnelles.

Il a insisté sur le besoin en collaboration et partenariats pour que les agences et les gouvernements des pays développés soutiennent le renforcement des réseaux nationaux et institutionnels dans les pays d’Afrique.

Illustration 16 : Décès liés au paludisme

© Copyright 2006 SASI Group (Université de Sheffield) et Mark Newman (Université du Michigan).

La taille des territoires est proportionnelle au nombre absolu d’individus qui sont morts du fait du paludisme en 2002. En 2002, le paludisme a été la cause de 9,3% de tous les décès d’enfants de moins de 15 ans et de 4,4% de tous les décès dans les territoires très pauvres ayant une courte espérance de vie.

Le paludisme était la cause de 1,6% de tous les décès à l’échelle de la planète en 2002, soit en moyenne 147 décès pour 1 million d’individus.

Présenté par Sir Mark Walport lors de la session « Les pandémies et les maladies infectieuses »

Chapitre 5 :Les défis de la direction de la recherche

Illustration 17 : Décès liés à toutes les maladies cardiovasculaires

© Copyright 2006 SASI Group (Université de Sheffield) et Mark Newman (Université du Michigan).

La taille des territoires est proportionnelle au nombre absolu d’individus qui sont morts de maladies cardiovasculaires en 2002. Les maladies cardiovasculaires étaient la cause de 29% de tous les décès à l’échelle de la planète en 2002, soit en moyenne 2688 décès pour 1 million d’individus.

Présenté par Sir Mark Walport lors de la session « Les pandémies et les maladies infectieuses »

Walport a conclu en disant que la santé et la richesse marchent de paire ; il a projeté une diapositive montrant que l’espérance de vie d’un pays est corrélée avec son produit intérieur brut par habitant.

Illustration 18 : Santé et richesse

Source: Rapport sur le développement dans le monde 2006 Présenté par Sir Mark Walport lors de la session « Les pandémies et les maladies infectieuses »

« Le plus important, probablement, c’est que nous sommes des créateurs de liens, de connexions, de partenariats », a observé Daniel Jacob, Directeur Général Adjoint à la Direction de la Recherche de la Commission Européenne.

Selon lui, le plus important, avant même l’argent qui est dépensé ou les programmes individuels qui sont développés, ce sont les passerelles qui sont construites entre la Commission Européenne et les scientifiques, entre les scientifiques eux-mêmes, entre la Commission Européenne et ses Etats membres, avec les pays, les

institutions et l’OMS. « Alors, que faisons-nous ? Nous essayons de jouer un rôle au niveau mondial, de définir des priorités et de créer des opportunités pour le financement de la recherche », a-t-il expliqué. Il a décrit un partenariat modèle en matière de recherche qui a conduit à la création du Partenariat Européen et Pays en Développement pour les Essais Cliniques (EDCTP) pour répondre à la crise sanitaire mondiale causée par la TB, le paludisme et le VIH/SIDA, qui ont tous des effets particulièrement dévastateurs en Afrique. En plus de la recherche médicale, a-t-il dit, la Commission Européenne se préoccupe beaucoup des systèmes de santé et de l’accès équitable aux technologies dans les pays en développement.

Alice Dautry, Présidente de l’Institut Pasteur en France a décrit la philosophie qui se cache derrière son institut et les obstacles qu’elle voit à une innovation et à une recherche efficaces. Le monde a besoin de hautes technologies et d’outils ; l’esprit des individus est ouvert et offre un terrain fertile pour les idées innovantes, a-t-elle dit. Ce qui est encore plus important que le montant du financement, a-t-elle dit, c’est que les ressources soient réparties sur le long terme. Elle a retracé l’histoire de son institut de recherche vieux de 120 ans et qui emploie 2500 personnes sur 5 continents. Elle a fait la liste de certains éléments qui ont contribué à son succès : ◆◆ La publication de littérature scientifique ; ◆◆ Une forte volonté politique et un fort soutien dans les pays hôtes ; ◆◆ La capacité à favoriser la connaissance et la réflexion ; ◆◆ L’identification des bonnes questions et des bons protocoles adaptés à un pays ou à une maladie ; ◆◆ La reconnaissance du contexte d’un problème ou d’une maladie.

Les activités de recherche de l’institut s’étendent à une variété de domaines de la recherche biomédicale, dont la virologie, la bactériologie, l’immunologie et la science fondamentale. Avec un réseau de 30 centres de recherche, dont neuf en Afrique, les instituts tirent leur force de leur capacité à former des partenariats et à collaborer. Madame Dautry a préconisé l’établissement de centres de formation pour le personnel de terrain et le personnel technique afin de développer des capacités et d’éviter la fuite des cerveaux d’un pays.

Paulo Buss, Président de la Fondation Oswaldo Cruz au Brésil, a partagé ses réflexions sur la crise financière et son impact sur les pauvres dans le monde, du fait de la flambée des prix des denrées alimentaires et

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RAPPORT DE Bamako

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de l’effondrement des marchés de l’immobilier qui a mis les individus à la porte de chez eux. Les riches de la planète ont un rôle à jouer, a-t-il dit, et les spéculateurs doivent être tenus responsables. Le capitalisme ne doit plus exclure les pauvres qui paient le prix fort, a-t-il ajouté. Citant les « inégalités flagrantes » évoquées dans la Déclaration d’Alma Ata – mais qui ont été largement ignorées – il a insisté sur la nécessité, pour la recherche actuelle pour la santé, de porter sur les déterminants de la santé et, pour les politiciens de tous les niveaux, de se mobiliser.

des structures de santé, d’une logistique défaillante, d’une mauvaise communication, de corruption ou d’un mauvais financement de la santé. « Les services de santé, notamment les ressources humaines, sont devenus le talon d’Achille de nombreux programmes d’aide ». Il est inutile de faire de la recherche pour la santé sans avoir de capacités pour délivrer les services, a-t-il dit, ajoutant que 57 pays dans le monde ont moins de 2,3 professionnels de santé pour 100000 habitants, la norme minimale définie par l’OMS. Cela revient à vivre à Paris avec seulement 60 médecins pour toute la ville ou à Washington D.C. avec 18 médecins.

« Franchement, les systèmes de santé sont trop souvent vus comme étant amorphes, abstraits et vastes. »

Monsieur Pannenborg a soutenu « les solutions pionnières » trouvées par la recherche et qui offrent des outils pour s’attaquer au développement des problèmes de santé causés par le changement climatique comme la crise de la production alimentaire, les pénuries d’eau et le développement de maladies. Selon lui, la recherche peut aider à mesurer les problèmes et les solutions, « à voir ce qui marche et ce qui ne marche pas ». La capacité à gérer et à utiliser les compétences au sein d’un pays est un défi de taille, a-t-il dit, et il a poussé les participants à utiliser Bamako comme une plateforme pour construire des partenariats. Selon lui, la capacité à conduire et à utiliser la recherche est pour beaucoup fonction de la culture d’innovation d’un pays. Il a parlé de Singapour, de Taiwan, de la Corée du Sud, du Brésil et de l’Inde de plus en plus, comme étant des pays qui ont déjà montré ce qui peut être fait avec de l’innovation. Peut-être, a-til ajouté, que le Ghana et le Nigéria pourraient réussir à recourir à l’innovation pour la recherche en santé.

Ok Pannenborg a félicité les organisateurs d’avoir rassemblé pour la première fois les ministres de la santé, les ministres des sciences et de la technologie et les chercheurs du monde entier. De nombreuses forces ont un impact sur la santé, et il est donc impératif, a-til dit, de consulter ces ministères de même que ceux de l’éducation, de l’environnement, des finances et d’autres encore. La rencontre de Bamako, a-t-il ajouté, avait le potentiel pour souligner la nécessité de meilleurs systèmes de recherche pour la santé qui – particulièrement dans une phase financière descendante et de fluctuation du prix des denrées alimentaires – sont essentiels pour les plus vulnérables de la planète, les millions d’individus qui ne reçoivent pas de soins de santé. Selon Monsieur Pannenborg, la Banque mondiale réalise que les systèmes de santé, qui n’ont reçu qu’une attention marginale jusqu’à présent, doivent être davantage soutenus. « Franchement, les systèmes de santé sont trop souvent vus comme étant amorphes, abstraits et vastes », a-t-il observé. Il a ajouté que la Banque avait réévalué ses priorités sur la mise en œuvre et la recherche. Elle ne s’intéresse pas au paludisme, à la TB, au SIDA et aux systèmes de santé séparément, mais à de meilleurs systèmes de santé pour des programmes contre le paludisme, la TB et le SIDA plus efficaces. Par exemple, il a dit que bien qu’il y ait eu une baisse substantielle du prix des traitements antirétroviraux pour le SIDA au cours des dernières années, ceci n’a pas permis d’aider les pauvres. Reconnaissant qu’il y a eu des progrès, il a dit que « nous avons aussi vu beaucoup de programmes VIH/SIDA en Afrique qui se sont heurtés à un mur » du fait de l’absence ou de la faiblesse

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

Dans les semaines qui ont suivi la rencontre de Bamako, la Banque mondiale a publié un bulletin de prévision disant que les flux de capitaux vers les pays en développement allaient chuter de 50 % dans le sillage de la récession mondiale. La Banque a averti que si cette prévision s’avérait juste, cette baisse pourrait précipiter de nombreux pays en développement dans la crise et maintenir des dizaines de millions de personnes dans la pauvreté. Cette prévision n’aurait probablement pas surpris de nombreux participants à Bamako mais elle accentue clairement l’importance de l’action en faveur d’un programme sanitaire mondial.

Charly Gabriel Mbock, Membre du Comité du Conseil Scientifique du Programme pour la Gestion des Transformations Sociales (MOST) pour l’Afrique à l’Organisation des Nations Unies pour l’éducation,

Chapitre 5 :Les défis de la direction de la recherche

la science et la culture (UNESCO) à Yaoundé, a soutenu une « approche plus sociale » de la recherche en santé et a demandé à l’assemblée de garder à l’esprit un point important : « une des leçons de Bamako est l’humilité ».

Il a apporté son soutien à la recherche orientée vers les solutions et à une philosophie du relais. Il a ajouté qu’un cercle de dialogue africain serait également utile.

Fiona Godlee a contesté un commentaire fait lors d’une plénière précédente, selon lequel c’est aux scientifiques de définir la stratégie. « Ceci peut expliquer, en grande partie, pourquoi nous nous trouvons là où nous sommes aujourd’hui », a-t-elle dit. Ce sont les gouvernements, les ONG et le public qui peuvent et qui doivent définir les stratégies, a déclaré Madame Godlee. « Je pense que les agendas de recherche nationaux et que la participation du public et des Etats doivent être l’avenir ».

La recherche doit porter sur la bonne question et être définie dès ses origines pour être mise en œuvre et non pour être seulement publiée, a-t-elle continué. Elle a observé qu’un thème commun à Bamako avait été que la recherche devrait davantage être menée au sein des institutions locales et dans les pays en développement eux-mêmes. Selon elle, il faudrait pousser les donateurs à accorder plus de confiance aux institutions locales, à trouver un moyen d’éviter les problèmes de corruption et à encourager des investissements durables aux profits des institutions. Le verdict final sur la valeur des discussions de Bamako sera rendu lorsque l’on observera un impact sur les principales menaces qui touchent les individus les plus pauvres de la planète, a-t-elle dit.

Se plaçant du point de vue de la société civile, Thelma Narayan a été claire sur ce qui est attendu : « nous avons besoin d’être beaucoup plus vigoureux », a-t-elle dit lors de la dernière plénière. « La situation sanitaire actuelle est totalement inacceptable ». Même dans des pays comme l’Inde qui ont une bonne économie, le niveau de malnutrition est élevé, a-t-elle dit. Elle a attribué ceci aux inégalités importantes au sein de la société. « Nous devons nous lancer dans une quête sans retenue pour la vérité, pas pour exclure la recherche biomédicale mais pour mettre l’accent sur les contrôles sociaux ». Elle a noté que le Forum de Bamako n’avait pas beaucoup insisté sur certains déterminants sociaux tels que le genre par exemple, mais que le rôle de la société civile dans le développement de la recherche pour la santé avait été fortement reconnu.

Un effort de transformation Même avant la session d’ouverture à Bamako, Timothy Evans, Sous-Directeur Général de l’Information, Bases Factuelles et Recherche, de l’Organisation mondiale de la Santé à Genève a déclaré sans équivoque que les pays en développement peuvent soutenir les efforts de recherche. S’exprimant lors d’une conférence de presse, il a dit que chaque pays devait décider de la manière dont il pouvait conduire la recherche pour obtenir de meilleurs résultats. Il a ajouté que les pays en développement doivent bien employer la coopération internationale pour faire face à la crise financière, mais aussi pour faire face à la crise alimentaire et à la crise climatique.

« Je pense qu’il y a une opportunité énorme pour placer les pays aux commandes pour guider et régir cet important agenda de recherche qui est maintenant devenu si crucial pour les décideurs politiques. » Lors de la conférence de presse de clôture, Timothy Evans a cité ses priorités ressortant de l’Appel à l’Action de Bamako. En tête de liste, a-t-il dit, figure l’appui continu au Groupe d’Action de haut niveau du Directeur Général de l’OMS sur l’Elargissement de la Recherche pour Renforcer les Systèmes de Santé, créé à l’origine en 2003 pour soutenir l’agenda de recherche pour les Objectifs du Millénaire pour le Développement. Alors que cette recommandation était aussi la principale priorité du Sommet de Mexico, Monsieur Evans a dit qu’il est devenu de plus en plus clair que l’heure est maintenant à la recherche pour renforcer les systèmes de santé.

La seconde priorité, a-t-il dit, est l’impératif de renforcer le rôle de meneur des pays dans leurs stratégies de recherche. « Je pense qu’il y a une opportunité énorme pour placer les pays aux commandes pour guider et régir cet important agenda de recherche qui est maintenant devenu si crucial pour les décideurs politiques ». Le thème de la recherche pour la santé se transforme, a observé Timothy Evans, parce que tous les secteurs ont un rôle à jouer. Il est de la responsabilité du secteur de la santé de s’assurer que les ressources de la société sont exploitées pour répondre efficacement aux problèmes de santé.

Stephen Matlin s’est fait l’écho de cette pensée peu après. « La recherche pour la santé est une nouvelle idée qui transforme la réflexion sur l’étendue des efforts. Elle fait

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RAPPORT DE Bamako

appel à beaucoup plus de collaboration et de coopération », a-t-il dit. Il a observé que l’Appel à l’Action de Bamako met l’accent sur le fait qu’un effort plus grand est nécessaire, un effort différent de celui qui avait été requis à Mexico quatre années plus tôt. Cet effort porte essentiellement sur le financement, a-t-il dit, un domaine que le Forum Mondial pour la Recherche en Santé a déjà inscrit au cœur de ses rapports annuels intitulés Monitoring Financial Flows for Health Research (Contrôler les Flux Financiers pour la Recherche en Santé).

Dans le rapport 2008 sur les flux financiers, Monsieur Matlin insistait sur la faible attention portée aux cibles et objectifs liés au financement du développement et de la santé. « Quelles sont les performances des pays en Echos d’optimisme et la Voix des Jeunes matière d’atteinte de ces objectifs et comment, s’ils le sont A Bamako, les participants d’un certain nombre de d’une quelconque manière, sont-ils tenus responsables sessions ont répété le slogan d’optimisme qui est devenu lorsqu’ils ne les atteignent pas ? », a-t-il demandé. « Dans populaire lors de la campagne présidentielle américaine : peu de cas des efforts ont été fournis pour évaluer les « Yes we can » (Oui, nous le pouvons). Cet écho a résonné progrès mais dans de nombreux cas on observe un silence dans de nombreuses présentations faites par des Africains complice ». Il a annoncé le développement d’un « bulletin et il a été la remarque conclusive de Desmond Tutu lorsqu’il scolaire » sur la recherche et le développement pour la santé, structuré autour de 10 cibles spécifiques et apportait son soutien à l’e-santé, une tentative qui pourrait ajusté pour quatre catégories différentes : tous les pays, les pays à revenus élevés, Illustration 19 : la R&D pour la santé et la R&D au niveau national les pays à faibles et moyens revenus en pourcentage du PIB, 2005 et une catégorie supplémentaire pour 1.1 1.1 African Union 1% target European Union 3% target les initiatives mondiales pour la santé et les agences de développement. Certaines 1.0 1.0 cibles sont des engagements fermes des 0.9 0.9 pays, d’autres sont plutôt ambitieuses, mais cela offrira un mécanisme de 0.8 0.8 contrôle des investissements et des 0.7 0.7 dépenses en R&D. Selon Stephen Matlin, le Forum Mondial développera encore davantage ce « bulletin scolaire » dans les années à venir, en collectant et en rapportant les données qui sont disponibles et en développant des plaidoyers et des partenariats pour le développement de systèmes d’information pour la production de données là où elles n’existent pas encore. Il a dit que l’objectif final n’était pas d’obtenir plus d’argent pour les chercheurs mais plus de connaissances et d’outils pour améliorer la santé et l’équité en santé au niveau mondial, notamment dans les pays pauvres.

Dépenses de R&D en santé en % du PIB

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Le Ministre de la Santé du Mali, Oumar Ibrahima Toure, a dit, lors de la conférence de presse de clôture, que l’Appel à l’Action était un document « fondé sur un consensus » et que la volonté politique serait cruciale pour sa mise en œuvre. « Le gouvernement malien apporte son soutien total à la recherche pour la santé », a-t-il dit, et il a rappelé que bien que le budget du gouvernement soit petit, le budget de la recherche est en augmentation chaque année. Il a réitéré la volonté du Mali de fonder une « maison de la recherche » où les chercheurs pourront se rassembler et partager des informations de manière à ce que les résultats de la recherche soient traduits en action.

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Illustration 4.2 de Monitoring Financial Flows 2008, « R&D pour la santé et R&D national comme pourcentage du PNB, 2005 »

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sembler appartenir au domaine de la jeunesse mais qui était celle d’un lauréat du prix Nobel de 77 ans qui est fermement convaincu qu’elle est prometteuse pour l’avenir.

Canada, le Centre de Recherches pour le Développement International, l’Agence Canadienne de Développement International et l’Agence de Santé Publique du Canada.

Deux groupes de jeunes présents à Bamako ont été distingués pour leur intérêt précoce et leurs efforts remarquables en matière de recherche pour la santé. En plus de ce qu’ils ont déjà accompli au cours de leurs études, en matière de recherche et sur le terrain, ils ont apporté des perspectives et des idées nouvelles pour un domaine qui tirera bénéfice de l’afflux d’énergie créative. Les « Voix des Jeunes pour la Recherche pour la santé », des professionnels de moins de 30 ans, ont participé à un concours d’essais sponsorisé par le Forum Mondial pour la Recherche en Santé et The Lancet dont le sujet était, en 2008, le changement climatique et la santé. Ce thème avait été choisi car il est urgent que les effets du changement climatique fassent l’objet de recherche, d’innovation et d’action car il s’agit d’un problème qui affecte fortement la santé des pauvres dans le monde et des individus les plus vulnérables. Les effets du changement climatique sont également un héritage qui est cédé à la jeune génération, qui devra mobiliser des ressources substantielles pour les traiter. Six gagnants régionaux, choisis parmi près de 300 concurrents, sont venus du Brésil, des Philippines, du Sénégal, d’Ouganda, de Grande Bretagne et des Etats-Unis pour participer au Forum de Bamako, aux côtés d’autres jeunes chercheurs africains dont les essais avaient été présélectionnés.

Ceci a permis des échanges dynamiques, la promesse de la création d’un réseau de chercheurs de la génération future pour la santé et certaines amitiés déjà solides.

Le Forum de Bamako a offert l’opportunité aux deux groupes d’écouter un large champ de perspectives sur les problèmes sanitaires mondiaux, d’écouter des informations sur les dernières recherches menées, de développer un réseau de collègues partageant des intérêts communs, et de participer aux débats.

Treize lauréats du prix canadien de l’Initiative de Recherche en Santé Mondiale étaient également invités à Bamako et ont été mis à l’honneur lors de la réception de bienvenue qui a précédé l’ouverture du Forum. C’était la première fois qu’ils étaient tous réunis. Deux venaient d’Argentine, un de Bolivie, un du Cameroun, un du Chili, un de Colombie, un d’Equateur, un de Géorgie, un d’Honduras, un d’Inde, un du Sénégal, un des Iles Turques-et-Caïques et un d’Ouganda. Au cours des quatre prochaines années, les lauréats, tous de jeunes professionnels, seront soutenus pour renforcer leur expertise technique, leurs capacités de direction et leurs compétences en matière de partenariat afin de mieux traiter les priorités des systèmes de santé et les questions de politique. Les récompenses ont été remises par l’Initiative de Recherche en Santé Mondiale, un partenariat de cinq agences canadiennes : Santé Canada, les Instituts de Recherche en Santé du

Lors de la cérémonie de clôture, María Guzman a partagé une réflexion sur l’état actuel de la santé dans le monde et offert un aperçu du Forum 2009, la prochaine rencontre annuelle du Forum Mondial pour la Recherche en Santé qui se tiendra à la Havane à Cuba. « Le vingtième siècle a été marqué par une élévation sans précédent de l’espérance de vie et un déclin tout aussi important de la mortalité infantile dans le monde développé », a-t-elle dit. « Nous ne serons pas capables de faire pareil au vingt-et-unième siècle à moins de procéder à certains changements. Il est important d’inverser la situation dramatique à laquelle de nombreux individus sont confrontés ». Il est indispensable d’étendre l’amélioration de la santé mondiale aux individus qui sont les plus vulnérables : les enfants, les femmes et les personnes âgées, dans les pays en développement comme dans les pays développés, a dit Madame Guzman.

Les défis majeurs sont ceux de la justice sociale et de l’accès individuel, a-t-elle ajouté. Les soins de santé ont pendant longtemps été un défi économique, mais ils sont également un défi politique et éthique.

A Cuba, a-t-elle dit, les soins de santé universels sont gratuits, l’espérance de vie des individus est de 78 ans, et l’investissement dans les sciences est une priorité.

Il y a 70000 docteurs et 500 structures sanitaires pour 11 millions de Cubains. Le pays subvient également à 80 % de ses besoins intérieurs en produits pharmaceutiques – mais il reste des défis à relever. Selon elle, la réduction de la mortalité infantile et l’augmentation de l’espérance de vie à 80 ans sont deux objectifs ambitieux. La coopération avec les autres pays est importante, a-t-elle dit, et le développement d’un meilleur système de santé et de meilleures stratégies sont essentiels. « Le droit à la santé n’est pas juste une question de droits de l’homme, mais un droit qui crée des opportunités », a-t-elle déclaré.

Elle a invité tous les participants à venir à Cuba pour le Forum 2009 sur l’Innovation pour la santé de tous.

Il se tiendra à la Havane du 16 au 20 novembre.

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POSTFACE

Postface Un moment particulier, lors de la cérémonie de clôture, a permis de capter une facette très singulière de la rencontre de Bamako. Un court message délivré au milieu du protocole formel, des discours de fermeture et de la litanie de remerciements s’est distingué par son humilité. Le Ministre de la Santé et des Services Sociaux de Namibie, Richard Nchabi Kamwi, est monté sur l’estrade et a félicité le gouvernement du Mali pour avoir pris la tête de la recherche pour la santé en Afrique. Il a exprimé sa gratitude auprès du gouvernement et du peuple maliens et les a félicité pour le succès de cette rencontre. « Nous avons demandé à mon frère, l’honorable Ministre de la Santé du Mali, si nous pouvions nous permettre d’aller voir par nous-mêmes, de nos propres yeux, ce qu’il a sur le terrain, l’expertise qu’il a démontrée ici », a dit le ministre. Il a parlé de la visite d’un village où les chercheurs collectaient des données, puis des laboratoires dernier cri et de l’école de médecine. C’était très instructif d’observer cette expertise, a-t-il dit, et sa délégation a apprécié d’avoir la chance de pouvoir voir cela par elle-même.

Il y a probablement peu de rencontres internationales où les ministres présents expriment publiquement de tels remerciements auprès de leurs hôtes pour les déjeuners et les dîners. Mais les ministres de la santé de certains des pays les plus pauvres du monde, se rencontrant dans un pays où la malnutrition est un problème grave, ont compris la valeur de ce qui leur avait été offert, et ce sous de nombreuses formes, lors de cette rencontre.

Ils ont apprécié la nourriture, de même que le soutien de leurs collègues à la recherche pour la santé. Les deux sont des besoins de base dans une culture où rien n’est pris – ou reçu – sans contrepartie.

Il a conclu par ce qui était sans aucun doute à ses yeux un autre point très important, en s’adressant au gouvernement et au peuple maliens mais également à tous les organisateurs du Forum de Bamako. « Depuis que nous sommes arrivés, un bon nombre d’entre nous n’a payé ni déjeuner, ni dîner. Tout nous a été offert. Nous devrions nous sentir redevable éternellement ». Nombreux sont ceux qui, dans l’assistance, se sont exprimés par un applaudissement spontané et une gratitude partagée.

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RAPPORT DE Bamako

Remerciements Le Secrétariat du Forum ministériel mondial sur la recherche pour la santé souhaite témoigner ses remerciements pour l’aide reçue dans l’organisation de ce Forum. En particulier, le soutien et l’engagement au plus haut niveau de la part du gouvernement de la République du Mali. Nous sommes reconnaissants au Président, son excellence Amadou Toumani Touré, et son gouvernement, tout particulièrement son Ministre de la Santé Monsieur Oumar Ibrahima Touré, pour leur présence.

Au nom des six partenaires de cette conférence, à savoir le Conseil de la Recherche en Santé pour le Développement (COHRED), le Forum mondial pour la recherche en santé, le gouvernement du Mali, l’UNESCO , la Banque mondiale et l’OM S, nous souhaitons remercier tous les comités, toutes les équipes et toutes les personnes qui ont travaillé sans

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répit pour faire en sorte que ce Forum ministériel soit un succès. Nous souhaitons remercier, en particulier, les comités organisateurs : ◆◆ Le Comité directeur (Président : Stephen Matlin, Forum mondial pour la recherche en santé) ◆◆ Le Comité organisateur national (Président : Lasseni Konaté, Ministère de la santé, Mali) ◆◆ Le Comité chargé du programme (Président : Fred Binka, Université d’Accra, Ghana) ◆◆ Le Comité chargé de la logistique (Présidente : Alexandra Petersen, Forum mondial pour la recherche en santé) ◆◆ Le Comité chargé de la communication (Présidente : Jamie Guth, UNICE F/PNUD /Banque mondiale/OMS Programme spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales (TDR )) ◆◆ Le Comité chargé des finances (Présidente : Pauline McKay, UNICE F/PNUD /Banque mondiale/ OMS Programme spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales (TDR)) ◆◆ Le Sous-comité chargé du financement (Présidente : Sylvia de Haan, Conseil de la Recherche en Santé pour le Développement (COHRED ))

Nous souhaitons en particulier souligner leur contribution pour : ◆◆ l’établissement du programme de la part des organisateurs individuels des sessions qui sont membres des six organisations partenaires ; ◆◆ l’organisation des discussions ministérielles et la rédaction de l’Appel à l’Action de la part de l’OMS et de l’UNESCO ; ◆◆ la logistique et la gestion financière de la part du Forum mondial pour la recherche en santé.

Les réunions préparatoires régionales ont grandement contribué à créer une dynamique d’ensemble et à préparer cette conférence et nous souhaitons remercier les gouvernements des pays d’accueil, les bureaux régionaux de l’OMS, les organisations partenaires et les sponsors ayant financé ces réunions.

Nous sommes également reconnaissants aux diverses organisations en charge de la tenue des sessions spéciales et des réunions satellites d’avoir permis à des participants venus du monde entier de pouvoir assister au Forum ministériel mondial 2008.

Finalement, nous souhaitons remercier la Banque mondiale pour avoir fourni le financement nécessaire à l’établissement du Secrétariat du Forum ministériel mondial, ainsi que les sponsors qui ont généreusement permis la mise en place du Forum, à savoir la Fondation Bill & Melinda Gates, le Centre de Recherches pour le Développement International (CRD I), la Fondation Rockefeller, le Wellcome Trust et les gouvernements de Norvège, de Suède et du Royaume-Uni de Grande Bretagne et d’Irlande.

De nombreuses personnes ont largement contribué à l’organisation du Forum et ne peuvent être mentionnées ici. Néanmoins elles sont dûment remerciées dans le CD-ROM qui accompagne ce rapport.

Le Secrétariat: Ania Grobicki, Directrice avec Rebecca Lacroix, Hélène Boussard, Mélanie Gonin et Elizabeth Kemf.

Forum Ministériel Mondial sur la Recherche pour la Santé

NOTES

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