HOSPITAL PSIQUIATRICO CRUZ DEL NORTE S E S I Ó N C L Í N I C A 03 DE MAYO DEL 2011 PADECIMIENTO ACTUAL: FICHA DE IDENTIFICACIÓN: A decir de su novia, el paciente presentaba desde Septiembre u Octubre cambios en su forma de ser, comenta que lo veía un poco distraído, perdiendo interés en la escuela, con diEicultad para conciliar el sueño, recibiendo llamadas telefónicas de el a altas horas de la madrugada para contarle planes que se le acababan de ocurrir, como que organizaría un concierto de rap a gran escala para ganar dinero y poder hacer obras en favor de la humanidad, mencionaba que quería incursionar en negocios como venta de automóviles entre otras cosas. A las pocas semanas el paciente se le veía acelerado, desconcertado, hablando en forma rápida, faltaba a clases frecuentemente, cuando antes no lo hacia, reprobó exámenes por no presentarse a ellos.
NOMBRE: A. (Masculino) SEXO: Masculino EDAD: 25 años ESCOLARIDAD: Actualmente 7mo semestre Odontología ESTADO CIVIL: Soltero OCUPACIÓN: Estudiante tiempo completo LUGAR DE NACIMIENTO: Nogales Sonora RESIDENCIA ACTUAL: Hermosillo Sonora RELIGIÓN: Católico FECHA DE INGRESO EN HGE: 09/12/10 FECHA DE IC DE PSIQUIATRIA: 21/12/10 FECHA DE EGRESO HGE: 26/12/11
Sus padres recibían correos electrónicos donde el paciente les relataba como se sentía, escribiendo cosas como “podría decirles que me siento bien, pero mentiría, estoy atrapado en un mundo que no me gusta y quisiera cambiarlo para mejorar la raza humana, creo que no podré hacerlo desde aquí por lo que tendré que hacer un gran cambio” sic carta electrónica A. Esto a los padres les llamaba la atención, el padre notaba que estos correos los enviaba a altas horas de la noche, en varias ocasiones le hablaron por teléfono para ver como estaba y para preguntarle sobre sus correos a lo que respondía que eran momentos en lo que se le antojaba escribir pero que no signiEicaban nada.
FUENTE DE INFORMACIÓN. Paciente; Incompleta y poco con0iable. Hermano; Incompleta pero con0iable. Padres; Incompleta pero con0iable. Novia; Incompleta pero con0iable.
En Noviembre el paciente termina su noviazgo, a decir de la novia porque el paciente presentaba aumento exagerado en su libido, exigiendo que tuvieran relaciones sexuales en lugares públicos, a lo que no asentía, y por mostrarse irritable y agresivo con ella. Aun así su novia permanecía en contacto con el, porque este constantemente le hablaba para platicarle sobre sus planes, reEiere que en una ocasión le platicó como el erradicaría el mal de la tierra, haciendo que todos fueran buenos, comentaba que sentía un “llamado divino” hacia hacer el bien (sic novia). ReEiere también que le comentó que le habían buscado gente muy importante de la iglesia para hablar con el (no se especiEicó).
MOTIVO DE LA PRESENTACIÓN: Interés diagnostico y académico. MOTIVO DE LA CONSULTA: Traída a Urgencias el día 09/12/10 tras haber sufrido accidente automovilístico tipo atropellamiento sin arrollamiento, y haber presentado fractura de fémur así como múltiples escoriaciones y TCE moderado.
Su hermano reEiere que lo visitó en estas fechas, encontrandole muy ansioso y agitado, con perdida de su aliño, diciendo que no podía resolver lo que tenia que hacer, menciona el hermano que lo vio muy diferente que “no era el A que el conocía, parecía completamente otro, como drogado, diciendo puras incoherencias” sic hermano, reEiriendo también planes de traer el bien a la tierra, haciendo conciertos de rap.
Se reEiere por los paramédicos de CRM que el paciente se encontraba desnudo al momento del atropellamiento. Se solicita interconsulta a psiquiatría por presentar actitud irritable y hostil, llegando a agredir a personal de enfermería, así como insomnio casi total y actitud negligente hacia el tratamiento.
Continuo así por un mes mas, con días en los que estaba mas tranquilo asistiendo a la escuela, parcialmente funcional, por lo que los padres y su hermano pensaron que era una crisis emocional (sic hermano).
Valorado por Psiquiatría el 21/12/10
Dos días previos a su hospitalización en el HGE, va con su novia y le dice que tiene que irse de urgencia a Nogales porque tiene algo muy importante por hacer, y le pide el
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HOSPITAL PSIQUIATRICO CRUZ DEL NORTE S E S I Ó N C L Í N I C A 03 DE MAYO DEL 2011 carro, esa mañana el paciente sale rumbo a Nogales, pero se para en la carretera a fumarse un cigarro y por error deja las llaves del carro encerrado en el mismo, por lo que decide dejar el carro ahí, pide raite a un carro que pasa en la carretera, cuenta que los detienen en el reten militar de Benjamin Hill y el reEiere que un militar se le quedó viendo y pensó que le quería detener para interrogarlo, comenta “pensaba que sabia parte de mis planes y quería dejarme encerrado para que no los cumpliera” sic paciente, por lo que sale corriendo del reten. ReEiere que no sabe como, pero llega a Magdalena donde pide dinero a personas en la calle para comprar algo de comer y consigue comprar algo en la tienda, reEiere que se queda dormido en una banca de un parque al lado de un teporochito, reEiere el paciente que pensó que era alguien que también sabia sus planes pero que era bueno y le ayudaría dandole cobijo esa noche, a la mañana siguiente tiene una conversación con unos “cholos”, comenta que en ese momento el se sentía muy fuerte y pensaba que nadie le podía hacer daño por lo que les enfrentó diciendole que lo habían enviado y que estaba ahí para ayudar, por lo que lo dejan en paz. ReEiere que no recuerda como ni porque, pero alguien lo empuja a la calle y recuerda haber recibido un golpe por un trailer, después despierta en el hospital de Magdalena de donde es referido al HGE. No especiEica si se encontraba vestido o desnudo durante el atropellamiento, el paciente no lo recuerda.
buen estado de salud, cuenta con dos hermanos de 31 y 39 ambos en buen estado de salud. Se niegan antecedentes de patología psiquiátrica en la familia.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Se reEieren enfermedades exantematicas de la infancia, niegan hospitalizaciones, quirúrgicos, infectocontagiosos o cronicodegenerativos.
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS El paciente vive en un departamento rentado, solo, cuenta con todos los servicios en medio urbano. Hábitos dietéticos y alimenticios adecuados.
TOXICOMANIAS: ReEiere consumir alcohol desde los 18 años, en forma ocasional, solo una o dos veces por mes, menos de 3 bebidas estándar por ocasión Periodo de mayor consumo el actual. Ultimo consumo, un mes previo al ingreso.
Los padres el día previo a que esto pasara estuvieron buscandole ya que la novia del paciente les habló para decirles que A iba en camino a Nogales, estos intentaron llamarle al celular pero este había quedado encerrado en el carro en medio de la carretera. Los padres se encontraban en Hermosillo y conEirman haber encontrado el automóvil parado en la carretera así como sus cosas adentro.
ReEiere consumo de marihuana en forma esporádica de uno a dos cigarrillos por semana en ocasiones menos, desde hace 3 años. Periodo de mayor consumo el actual. Ultimo consumo dos días previos a su ingreso. ReEiere tabaquismo ocasional, iniciado a los 18 años, llegando a consumir actualmente, menos de una cajetilla por semana. Periodo de mayor consumo de los 20 a los 22 años de edad, donde fumaba de 4 a 5 cigarrillos por día. actualmente activo. Ultimo consumo el día previo a su ingreso. Se interrogan búsqueda de la sustancia siendo positivo, ansiedad al no tener la sustancia siendo negativo, no existe necesidad creciente de consumo.
SALUD MENTAL PREVIA. Se reEiere un episodio de tristeza en Junio del 2010, donde el paciente se sentía muy decepcionado por su carrera, diEicultandose estudiar y concentrarse, dejó de salir y convivir con amigos, pasaba mucho tiempo dormido, lloraba hablando por teléfono con los padres, reprobó una materia por no poder concentrarse en el estudio y faltas a clases, nunca se le dio tratamiento y remitió en un curso de 1 a 2 meses aproximadamente.
Niega consumo de cualquier otra droga.
PERINATALES:
Comentan que aparte de este episodio el paciente es una persona alegre, con muchos amigos, divertido, responsable, con buenas intenciones.
Se trata de 3era gesta de un total de 3, producto planeado y deseado, se llevó control prenatal, obtenido a las 38 SDG por parto eutocico, reEiere IVU durante el embarazo por lo que existió ruptura prematura de membranas, reEiere que al nacimiento el producto lloró y respiró, le dijeron que no existió ninguna complicación. Su desarrollo psicomotor, a comparación de sus hermanos fue normal, según la madre, comenta que dió sus primeros pasos a los 11 meses, sus primeros fonemas al año de edad, control de esEínteres a los 5 años.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Cuenta con padre vivo de 54 años en aparente buen estado de salud, cuenta con madre viva de 52 años en aparente
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HOSPITAL PSIQUIATRICO CRUZ DEL NORTE S E S I Ó N C L Í N I C A 03 DE MAYO DEL 2011 VALORACION EN HOSPITAL GENERAL AL INGRESO ETAPA ESCOLAR
(09/12/10)(textual) NOTA DE VALORACIÓN URGENCIAS
Inicia la educación primaria a los 6 años de edad, con buen aprovechamiento, se comenta buena socialización, sin problemas de conducto o en caliEicaciones. sigue con educación secundaria inmediatamente después, comentan que durante esta etapa le llamaban la atención por ser platicador, era muy sociable, cuenta con muchos amigos, sale frecuentemente a tardeadas y/o a casas de amigos a pequeñas reuniones. En la educación preparatoria se separa de su casa y se viene a vivir a Hermosillo, donde uno de sus hermanos estaba estudiando por lo que vive con el, reEiriendo que era buen estudiante, muy sociable, contaba con muchos amigos, pero siempre responsable en la escuela. Termina con buen aprovechamiento, se va un año a estudiar ingles a Canada, regresa e ingresa a la escuela de Odontología donde permanece actualmente estudiando el 7mo semestre, durante esta etapa repitió un semestre, ya que al inicio se le hacia muy pesada la escuela, por lo que empezó a separar mas sus materias, cursando ya 5 años en Universidad.
Paciente masculino de 25 años referido de Magdalena Sonora, con el diagnostico de Policontundido, ReEieren paramédicos de Cruz Roja fue atropellado por un trailer al ir corriendo desnudo por la calle, se desconoce la cinemática de trauma, se encontró desorientado, con deformidad en miembro pélvico izquierdo. Glasgow de 12, adecuado estado hídrico, pupilas bien, presencia de dermoabrasiones en ambas fosas iliacas e hipogastrio, abdomen blando depresible, no doloroso, sin datos de irritación peritoneal, deformidad y edema en miembro pélvico izquierdo, con acortamiento y rotación externa, pulsos presentes, llenado capilar adecuado. Se solicita FAST, TAC de cráneo, antidoping, Rx pierna izquierda. DXI. Policontundido, TCE moderado, Pble fractura de Fémur izquierdo.
ANTECEDENTES PSICOSEXUALES:
EVOLUCIÓN EN HOSPITAL GENERAL (10/02/11)(textual)
IVSA 15 años
NOTA EVOLUCIÓN CIRUGIA y VALORACIÓN NEUROCIRUGIA
#PS 8 a 10 ReEiere tener una vida sexual activa, cuenta actualmente con una novia con la cual a estado desde hace 2 años. reEiere que a tenido parejas esporádicas, inclusive sin conocerlas.
Masculino en la tercer década de la vida, que ingresa posterior a sufrir atropellamiento cuenta con Dx de Politraumatizado + TCE + Hemorragia intraparenquimatosa en lóbulo frontal derecho.
ANTECEDENTES LABORALES:
Cuello con collarín cervical, campos pulmonares buena entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad presenta múltiples dermoescoriaciones en tórax anterior y posterior sin sangrado activo, abdomen con peristalsis presente sin datos de irritación peritoneal, extremidad inferior izquierda con tracción colocada por ortopedia.
Nunca a laborado. Sus ingresos económicos provienen de sus padres.
CONSTELACIÓN FAMILIAR:
Se valoran Lateral de columna cervical, encontrando lordosis Eisiológica rectiEicada, sin visualizarse escalones ni perdida de soluciones de continuidad ósea.
Producto de familia primaria funcional con roles bien deEinidos en casa, Padre con empleo formal, con actitudes activas en la educación de los hijos, siendo la cabeza y proveedor de la casa. Madre presente de carácter poco pasivo, preEiere dejar las decisiones al padre así como los castigos cuando es necesario.
AP de tórax normal. AP de Pelvis normal. TAC de Cráneo con hemorragia intraparenquimatosa frontal. PLAN. Se agrega diurético y anticomisial a manejo.
Cuenta con dos hermanos mayores los cuales son buenos entre si, tienen una buena convivencia, el paciente a vivido durante 3 años con uno de sus hermanos logrando buena dinámica.
(Furosemide 20 mg IV cada 8 hrs de la fecha al 24/12/10 + DFH 125 mgs IV cada 8 hrs de la fecha al 22/12/10)
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HOSPITAL PSIQUIATRICO CRUZ DEL NORTE S E S I Ó N C L Í N I C A 03 DE MAYO DEL 2011 EVOLUCIÓN EN HOSPITAL GENERAL (11/12/11) (Textual)
EVOLUCIÓN EN HOSPITAL GENERAL
NOTA DE EVOLUCIÓN DE CIRUGIA
(16-20/12/10) (Resumido)
Paciente continua con periodos de agitación psicomotriz, hemodinamicamente estable, continuará tratamiento anticomisial y diurético.
Se programa fecha para osteosintesis de fémur y colocación de clavo centromedular. Neurocirugía lo reporta con mejoría clínica, se decide su egreso para continuar a cargo de TyO.
Mismo plan. (Vitamina C tabs 1 tab c/24 hrs, Paracetamol tabs 500 mgs c/8 hrs, Dicloxacilina tabs de 500 mgs VO c/6 hrs de la fecha al 20/12/10) Ketoprofeno 100 mgs + 2 amp de clonixinato de lisina en 100 cc de Sol Eisiol para 30 minutos cada 12 hrs, del 10/12/10 al 24/12/10)
el día 18, anestesiología documenta que el paciente al ingreso a sala de recuperación, no coopera para interrogatorio anestésico ni para la exploración, se niega a recibir procedimiento anestésico y quirúrgico se platica con el servicio tratante quien intenta convencer al paciente de la necesidad de la cirugía sin embargo el paciente continua renuente y agresivo. Consideramos paciente con probable síndrome de abstinencia, se informa a familiares de la situación sin embargo insisten en la realización del procedimiento aun sin el consentimiento del paciente, E i r m a n c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o a c e p t a n d o responsabilidad completa. Debido a que el paciente tomo líquidos vía oral se decide esperar 2 horas para completar el ayuno, en el transcurso el paciente no acepta sedación y se retira venoclisis encontrandose mas agresivo con enfermería, médicos y familiares. Anestesiología recomienda interconsulta con Psiquiatría y reporgramar cirugía a la brevedad.
EVOLUCIÓN EN HOSPITAL GENERAL (11/12/11) (Textual) NOTA DE EVOLUCIÓN DE NEUROCIRUGIA Ingresa el pasado jueves tras sufrir accidente automovilístico tipo atropellamiento, siendo trasladado de magdalena a esta unidad, a su ingreso con Glasgow de 13 con lenguaje incoherente actualmente al tercer día posterior al evento traumático con Glasgow de 12 puntos con apertura ocular al estimulo verbal, lenguaje incoherente, pupilas isocoricas con adecuada respuesta a la luz, TAC de cráneo realizada ayer con contusión frontal derecha con edema perilesional y discreto desplazamiento de la linea media en región frontal, cisternas de la base y surcos de la convexidad parcialmente borrados.
La cirugía se realiza el día 19, sin mayores complicaciones, no se especiEica en el expediente como se trató este cuadro de agitación.
EVOLUCIÓN EN HOSPITAL GENERAL
PLAN. Continua bajo vigilancia neurológica, mismo manejo.
(20-21/12/10) (Resumido)
EVOLUCIÓN EN HOSPITAL GENERAL
Sin eventualidades documentadas en expediente.
(12-15/12/10) (Resumido)
El día 21 se solicita interconsulta a Psiquiatría, sin especiEicar motivo en expediente, verbalmente el médico interno, comenta el periodo de agresividad sucedido en quirófano tres días atrás.
Mas reactivo y alerta, menos frontalizado que ayer, ya está orientado en persona, aun un poco agresivo...Paciente neurológicamente estable no ha desarrollado deterioro neurológico aun con riesgo de desarrollarlo para lo cual mantenemos con vigilancia neurológica estrecha, se realizará TAC en caso de deterioro si no es así, continuamos con manejo médico conservador.
INTERCONSULTA DE PSIQUIATRÍA (21/12/11)
El día 13 tiene lo que parece ser deterioro del estado cuantitativo de alerta, por lo que se ingresa a nueva TAC, sin encontrar empeoramiento en el hematoma, de hecho disminuye en tamaño.
Masculino de edad aparente similar a la que dice tener, recostado en cama, despierto y alerta, sin camisa ni bata de hospital, con ropa interior tapado con la sabana, aseo regular, aliño malo, sin rasurar ni peinarse, facie no característica pero si expresiva, psicomotricidad se aprecia aumentada juega constantemente con sus manos, la sabana, toma cosas de la mesa al lado de la cama, aumento en la
Se le sigue reportando agresivo y agitado por momentos, los familiares reportan que el paciente no duerme por las noches y que habla en forma rápida.
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HOSPITAL PSIQUIATRICO CRUZ DEL NORTE S E S I Ó N C L Í N I C A 03 DE MAYO DEL 2011 expresividad motriz, pésima atención y pésima concentración, orientado en lugar, parcialmente en tiempo, bien en persona, habla de curso rápido, diEícil de interrumpir, circunstancial, coherente incongruente con lo que se pregunta y al parecer con la realidad, muy diEícil llegar a metas, pensamiento plagado de ideas mágicas, religiosas, megalomaniacas y de grandiosidad, dice por ejemplo que es esta en una “burbuja bubaloo” y que siente que nada le puede hacer daño, tiene planes para traer músicos de rap muy famosos (no especiEica), donde invertirá mucho dinero, lo cual según la cuñada es imposible, habla de que el es muy importante y que lo han buscado políticos muy importantes y gente religiosa para pedirle consejos (no especiEica). Niega en este momento alteraciones sensoperceptivas, el afecto francamente exaltado, maniaco, funciones cognitivas conservadas, el juicio fuera del marco de la realidad, comentando que si el quisiera se levantara y se fuera pero no quiere hacer pensar a los médicos que no sirven para nada (sic paciente), abstracción y calculo conservados, conciencia de enfermedad médica pobre , conciencia de patología mental nula. DXI. Síndrome maniaco, descartar trastorno bipolar vs secundario a enfermedad médica (hematoma frontal) PLAN. Risperidona 2 mgs VO c/24 hrs. Lorazepam tabs 2 mgs VO 1 mg c/12 hrs Levomepromazina amp 25 mgs IM, en caso de agitación previa valoración de médico de guardia. Pendiente modulador del estado de animo por administración de DFH. Pendiente entrevistar a padres y novia.
Se habla con neurología quien comenta que es posible retirar la DFH para iniciar modulador del estado de animo. PLAN. Valproato de Magnesio tabs de 200 mgs VO Inicia 0-‐0-‐1 x 3 días Continua 1-‐0-‐1 x 3 días Mantener en 1-‐1-‐1 hasta nueva valoración Lorazepam tabs de 2 mgs VO 0-‐0-‐1/2 (disminuye) Suspendemos indicación de Levomepromazina PRN. Risperidona igual.
EVOLUCIÓN EN HOSPITAL GENERAL (22-26/12/10) (Resumido) El paciente cursa con Hg de 9.7 por lo que se decide transfundir un paquete globular el día 25, permanece con alteraciones de la conducta y del estado de animo. Cursa febril estos días, manejado con antibioticoterapia (dicloxacilina igual) Se decide su egreso el día 26/12/10 por mejoría de su estado y estar afebril por 3 días.
SEGUIMIENTO DE PSIQUIATRIA (02/02/11) Se comenta que a continuado con afecto labil, con ideas mágicas, planes fuera de la posibilidad de la familia. Se entrevista al paciente quien tiene nula conciencia de enfermedad, esta tranquilo, aun pensando que lo que le sucedió fue una prueba para ser una mejor persona.
EVOLUCIÓN EN HOSPITAL GENERAL
Al examen mental con aliño y aseo adecuados, psicomotricidad conservada, bien orientado en tres esferas, atención regular, concentración regular, diEícilmente llega a metas, latencia de respuesta acortada, responde antes de que se concluya la pregunta, el habla es de curso ligeramente rápido es coherente incongruente con lo que se pregunta en ocasiones, tono y Eluctuaciones regulares, el pensamiento mágico, ilógico, grandiosidad moderada, ciertas ideas revierten con la lógica, Elujo aun rápido, niega completamente alteraciones de la sensopercepción, afecto me parece hipertimico, inteligencia conservada, juicio aun alterado, nula conciencia de patología mental. buena conciencia de enfermedad médica.
(21-22/12/10) (Resumido) Se reporta inquieto, con insomnio, por lo que es necesario aplicar Levomepromazina amp 25 mgs por la noche para lograr sueño. El día 22 se aplico nueva dosis de Levomepromazina IM y se realizó sujeción gentil por indicación del servicio de ortopedia. Se continua reportando agresivo por lo que se solicita a psiquiatría se valore nuevamente y aumente medicamento (petición de TyO)
PLAN. Valproato de magnesio tabs de 400 mgs VO 1-‐0-‐1 (aumenta) Olanzapina tabs de 10 mgs VO 0-‐0-‐1 Suspender risperidona. Lorazepam igual.
SEGUIMIENTO DE PSIQUIATRIA (22/12/10) Se interroga a Hermano y padres, imposible localizar a novia para entrevista, el paciente se encuentra en sueño profundo, no reacciona a estímulos verbales, táctiles ni dolorosos, no es posible realizar examen mental.
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HOSPITAL PSIQUIATRICO CRUZ DEL NORTE S E S I Ó N C L Í N I C A 03 DE MAYO DEL 2011 Eritrocitos 5.0 (VN 4.2-‐5.40) Hemoglobina 11.2 (VN 11.5 -‐ 15) HTO 42.1 (VN 35-‐45) Plaquetas 260 (VN 139-‐450) Glucosa 90
EXPLORACIÓN FISICA (21/12/10) Masculino de edad aparente similar a la que dice tener, despierto, poco cooperador, ligeramente exaltado, complexión ectomorEica, peso 60 kgs, mide 1.69 cm, (IMC 21.01) signos vitales al momento de la exploración, FC 109, FR 12, TA 110/75, T 36.6. con cabello lacio, bien implantado corto de color obscuro, no graso, piel de color moreno no grasosa, sin lesiones visibles, cuello cilíndrico no se aprecian masas visibles, móvil indoloro a la palpación, en ropa interior. Extremidades superiores simétricas móviles, extremidad inferior izquierda con Eijación a cama, yeso colocada, no móvil, con masa muscular y tamaño de extremidades adecuadas para peso y talla, reElejos osteotendinosos presentes, normales, fuerza 4/4, tórax longilineo, presencia de movimientos respiratorios adecuadas, sin datos de lesiones visibles a la inspección, a la palpación no presenta masas palpables, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen plano, blando depresible, sin masas palpables. Resto sin datos patológicos.
Tiempos de coagulación TP 12.9 seg (VN 11.5-‐15) INR 0.98 seg (VN 0.0-‐1) TTP 36 (VN 20-‐40)
RESULTADOS DE GABINETE. (10/12/10) USG Fast Negativo TAC simple de cráneo: Apreciamos hacia región frontal derecha la presencia de imagen hiperdensa de forma y bordes irregulares, con densidad sangre, la cual se encuentra rodeada de un halo hipodenso, en relación con edema perilesional, las cuales no ejercen efecto de masa ni desplazamiento, en probable relación con hemorragia intraparenquimatosa, hacia cisterna pontocerebelosa de lado derecho apreciamos imagen hipodensa con densidad sangre, la cual se puede asociar con hemorragia subaracnoidea, ocupando cisterna de la base. Resto del parenquima cerebral presenta densidad adecuada, visualizando diferenciación entre la sustancia gris y blanca, sin observarse otros datos de contusión extra axiales. No se identiEican datos de tumoraciones ni hematomas, no se aprecia zonas de isquemia.
PRUEBAS DE PSICOLOGIA. No se valoro por psicología.
RESULTADOS DE LABORATORIO. 10/12/10 BH Leucos 7.2 (VN 4.6 -‐ 10.20) Eritrocitos 4.79 (VN 4.2-‐5.40) Hemoglobina 12.4 (VN 11.5 -‐ 15) HTO 42.1 (VN 35-‐45) Plaquetas 200 (VN 139-‐450) Glucosa 84 Creatinina 0.82 (VN 0.6 -‐ 1.1) PerEil Hepático TGO 18 (VN 15-‐37) TGP 60 (VN 30-‐65) DHL 258 (VN 120-‐246) Proteínas séricas Totales 6.8 (VN 6.4-‐8.2) Albúmina 4.2 (VN 3.4-‐5) Globulina 2.3 (VN 1.5-‐3.8) Fosf Alcalina 112 (VN 45-‐129)
Imágenes tomográEicas con presencia de hemorragia parenquimatosa en región frontal derecha; así como presencia de hemorragia subaracnoidea por ocupación de cisterna pontocerebelosa derecha.
Presencia de edema cerebral leve.
(14/12/10) TAC simple de Cráneo En la región frontal en la zona en la que previamente se describió la presencia de hemorragia intraparenquimatosa, se observa una disminución de la hemorragia, sin embargo persiste una hiperdensidad con halo perilesional. El sistema ventricular persiste disminuido, se agrega mayor disminución del tercer ventrículo en relación con el estudio previo.
18/12/11 BH Leucos 5.2 (VN 4.6 -‐ 10.20)
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HOSPITAL PSIQUIATRICO CRUZ DEL NORTE S E S I Ó N C L Í N I C A 03 DE MAYO DEL 2011 Disminución del contenido hemático en región frontal derecha, sin embargo se observa aumento del edema cerebral (moderado) en relación al estudio previo.
CLINIMETRIA. Ninguna
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO: Síndrome Maniaco Síndrome psicótico
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Se discute en sesión.
DIAGNÓSTICO NOSOLOGICO SEGÚN EL DSM-IV: Se discute en sesión
TRATAMIENTO ACTUAL Valproato tabs de 400 mgs VO 1-‐0-‐1 Olanzapina tabs de 10 mgs VO 0-‐0-‐1
ELABORÓ: Dr. Alejandro Contreras Contreras Residente de Psiquiatría de Tercer Año
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