Presentación de caso clínico Hospital psiquiátrico cruz del norte Alberto Martínez L. R1 20 de septiembre de 2011 FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: G.S.G. Edad: 44 años. Sexo: Femenino. Ocupación: Empleada Escolaridad: secundaria trunca. Lugar de nacimiento: S.I.R.M., Son. Lugar de residencia: Cd. Obregón, Son. Estado civil: Casada Derechohabiencia: IMSS Religión: Católica. Fecha de ingreso: 14/septiembre/11
FUENTE DE INFORMACIÓN Paciente (confiable, completa) Hija (confiable, incompleta)
MOTIVO DE LA PRESENTACIÓN Ejercicio clínico Académico
MOTIVO DE CONSULTA
“Referida por IMSS de Cd Obregón por intento suicida, con síntomas depresivos” Sic hoja de Historia clínica
. PADECIMIENTO ACTUAL Hace dos años posterior a sangrado transvaginal se diagnosticó miomatosis uterina. Se sintió muy asustada al respecto, pasó dos semanas “agüitada, pero con el tiempo me repuse, porque tenía que trabajar” sic paciente. A partir de esos día sus menstruaciones empezaron a durar más tiempo, hasta 10 ó 12 días, lo que le incomodaba mucho. Presentó disminución en su deseo sexual, lo cual no fue bien recibido
por su esposo, pues gustaba tener relaciones sexuales al menos una vez al día. Ella atribuía su poco apetito sexual al sangrado y la preocupación que le generaba. Comenzó a haber discusiones en torno al tema con su esposo, donde ella argumentaba: “es que no está en mí, ¿Qué no entiendes?”, pero su marido insistía, y la forzaba a tener sexo. Al cabo de 1 año con esa incómoda situación, sus hijas comenzaron a notar que había discusiones más seguidas, y no tardaron en conocer el origen de la discusión. G. empezó a recriminar a su marido el hecho de que él fumaba marihuana, y que mientras ella trabajaba, se sentía incomprendida, pues su esposo sólo quería más y más sexo, y comenzó a culpar al marihuana que según su parecer, aumentaba el deseo sexual en su marido, así que le pedía que dejara de consumir dicha sustancia. Paralelamente a esa discusión, se sentía muy mal “estaba acomplejada de tanto que me decía, y luego con el miedo que me daba, me decían de la operación y me preguntaba: ¿qué tal si quedo en la plancha?” sic paciente. Algo que le ayudaba a sentirse mejor, era que había ganado la potestad de sus nietos, y le daba mucha alegría contar con ellos en casa, lejos del maltrato que les daba su hija, y al volver del trabajo se sentía muy bien jugando con ellos, y atendiéndolos. También se intentó animar poniéndose la meta de bajar de peso para lo cual acudió con nutrióloga, y dejó de tomar alcohol y fumar con el fin de sentirse mejor. Esa situación se mantuvo por al menos 6 meses, y su marido empezó a sospechar que ella tenía otra pareja, pues no le quería dar sexo a él. “Me decía que si porqué andaba tan a gusto en el trabajo, y cuando llegaba a la casa ya no quería nada, y él pensaba que yo tenía otro” sic paciente. A ella le preocupaba que su marido no la entendiera, y se angustiaba.
Hace 4 meses aproximadamente, empezó a recibir reproches más fuertes por parte de su marido. En esa misma época consiguió un empleo en una maquiladora, por lo que su horario se vio modificado sustancialmente, pues llegaba a su casa a las 12 de la noche, y su marido le pedía sexo, negándose casi siempre, y siendo forzada en algunas ocasiones. Pasaba noches en que le costaba conciliar el sueño, pues pensaba frecuentemente en lo que su marido le decía, y no encontraba una solución, y se explicaba la situación a sí misma, al mismo tiempo que buscaba entender a su marido “no está en mí… ¿por qué no lo entiende?”. Esta situación se daba 2 o 3 veces por semana. Desde hace 1 mes la han visto que por momentos se siente bien, pero de repente se ponía triste, o se quedaba seria. La paciente atribuía sus cambios de humor a problemas que tenía con su esposo, pues lo percibía muy agresivo hacia ella. Le pedía tener relaciones sexuales, sólo que ahora, al oponerse, él se ponía violento en ocasiones. Esta situación la hacía sentirse triste, pero pensaba “yo siempre he sido muy activa, y tengo que seguir adelante”, lo que le evitaba ponerse más triste. Hace tres semanas, tuvo una discusión fuerte con el esposo, en donde el tema central era las toxicomanías de él. Tras ese evento, comenzó a pensar que ya no quería vivir. Lloraba cuando estaba sola en su casa, y sentía que la tristeza era cada vez mayor. Se intentaba animar cuando iba al trabajo, pero aún allí se sentía mal. Hace dos semanas aproximadamente, tuvo una nueva discusión, en la que le dijo a su esposo: “Qué prefieres la droga o yo?”. Su esposo respondió: “La droga, tú no sirves”; tras lo cual le externó a su marido: “vas a estar a gusto hasta que yo me muera”. El domingo 4 de septiembre, durante una discusión, su marido le aseguró que se buscaría otra pareja, y tras reafirmarle que no servía para nada hizo una afirmación que a ella en especial la hizo sentirse más mal: “voy a conseguir una vieja de alquiler”. “Esa palabra –alquiler- me dolió mucho” sic paciente. Ese mismo día acudió a un supermercado a comprar veneno para ratas
con el fin de quitarse la vida. Cuando estaba haciendo cola para pagar, rompió en llanto, lo que llamó la atención de la cajera y del personal de seguridad, imposibilitándole comprar el veneno, ante la sospecha de un intento suicida. Desde entonces estuvo pensando en una forma de matarse, y les decía a sus hijas, quienes conocían la situación: “ya estarán tranquilas el día en que me vaya a morir”. En el trabajo, sus amigas le decían que necesitaba atención psicológica, que fuera con un psicólogo, que esta situación no era para nada normal ya. En vez de ayudarle, eso la preocupaba más, tenía el problema del sangrado, y su falta de deseo sexual, así como la angustia generada en toda la situación. Por otra parte, le ayudaba a sentirse mejor el saber que sus hijas eran solidarias con ella, y en especial, que su hija mayor viera de mejor forma el que ella tuviera a sus hijos, pues los veía más “repuestos”. El 12 de septiembre, a las 9 de la mañana, tras la ya cotidiana discusión sobre el sexo y la marihuana, y tras sentirse desesperada por la situación, pensó que la solución sería simplemente morir y ya no despertarse, por lo que se tomó 7 tabletas de enalapril de 10 mg. “Si sirve para el corazón, entonces a la mejor se detiene y así logro morirme” sic paciente. Le avisó a su marido lo que acababa de hacer, y él le dijo: “Si quiera hubieras pagado la caja”. Dudó por un instante, y replicó: “pues sí la pagué, fíjate”. Se quedó dormida a los 5 minutos. Tras este evento, fue trasladada a su institución de derechohabiencia, porque la encontraron muy dormida. Despertó a las 13 hrs aproximadamente, y mantuvo su mente en blanco por unos instantes. Sus primeros pensamientos fueron: “Bendito Dios que no me llevaste”. Platicó con los médicos sobre su situación, quienes le ofrecieron palabras de aliento. Se mantuvo hospitalizada por el descontrol metabólico de sus patologías crónico degenerativas. Al día siguiente apareció el siquiatra, quien le hizo 3 preguntas: “¿Qué te tomaste?, ¿Porqué lo hiciste?, y ¿Cuántas veces lo hiciste?”. Le dijo que se enviaría a esta unidad, y rompió en llanto, pues se imaginaba que iba a estar
con una camisa de fuerza, “es que así sale en las novelas” sic paciente. Un día después, se trasladó a esta unidad por considerar “requiere de internamiento urgente en la cruz del norte” sic nota de referencia. SALUD MENTAL PREVIA Infancia.
Creció en medio rural. Vivió en un rancho donde vivía su familia, y tenía que ordeñar vacas algunos días, lo cual le gustaba mucho. Era una niña tímida, se quedaba callada, y no le gustaba preguntar, ni se consideraba curiosa. Tenía buena relación con sus hermanos. Fue golpeada por ambos padres con cuerdas y utensilios domésticos. Recuerda haberse quedado dormida en una llanta donde alimentaban ganado, y su padre la golpeó con una “piola doble” lo que le dolió mucho, recordando este evento como el más traumático.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Abuelo paterno finado, se desconoce edad y causas de muerte. Abuela paterna finada a los 86 años de edad por complicaciones de DM-2. Abuelos maternos finados, no los conoció. Padre finado a los 77 años, por complicaciones de DM-2 (le amputaron una pierna y tuvo complicaciones cardiacas no especificadas). Madre viva de 68 años, en aparente buen estado de salud. Tiene una hermana de 47 años, una de 41, y otra de 30 años que es cuata de un hermano, y tiene otro hermano de 39 años; todos ellos en buen estado de salud aparentemente. Tenía un hermano epiléptico que falleció por esa enfermedad. Tiene 7 medios hermanos por parte de su papá, de los cuales 1 tiene DM-2. Se niegan antecedentes de padecimientos psiquiátricos.
Adolescencia.
En general se describe alegre, tenía muchas amistades. Tenía buena relación con sus familiares. Comenzó toxicomanías en esta edad. Inició vida de pareja a los 15 años, mudándose a casa de su cónyuge, por un mes. Posteriormente se fue a vivir a casa de sus ex suegros, por la facilidad de vivir en la ciudad, no por conflictos familiares. Sufrió una violación a los 18 años. Edad Adulta.
Dedicaba muchas horas al trabajo, sin descuidar su maternidad. Cuando sus hijos crecieron se dio tiempo para tener hasta dos o más empleos. Le disgustaba ver padres que golpeen a sus hijos, porque a ella le pasó eso, y sufría al ver maltrato infantil. Le gustaba pasar ratos agradables con sus amigos y familiares, especialmente tomando alcohol, fumando, y bailando. Su relación con su esposo era buena, salvo pequeñas discusiones que ella consideraba “normales”. Le gusta hacer muchas dietas, y no siempre es constante en ellas. Sus familiares la consideran enojona, con muy poca paciencia, desesperada. No le gusta que haya ruido en su casa. Le gusta convivir con niños.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES
NO
Habita casa en medio urbano con servicios básicos intradomiciliarios satisfechos. Alimentación de buena calidad y cantidad, lleva un régimen alimenticio bajo recomendación de un nutriólogo. Higiene de buena calidad. Todos los días sale a caminar al menos 30 minutos al día. Niega zoonosis y hacinamiento. Vive con su esposo, una hija y 3 nietos.
TOXICOMANIAS Inicia alcoholismo a los 14 años de edad de forma experimental, encontrándolo como un facilitador para sus relaciones interpersonales. Le gusta tomar vino, cerveza y tequila. Se ha mantenido en un patrón estable de consumo, todos los fines de semana, sin llegar a la embriaguez nunca en su vida. Hace 1 año aproximadamente, lo dejó por recomendación médica. Ligado al alcoholismo, inició consumo de tabaco de forma experimental.
Poco a poco fue aumentando su consumo, hasta que en la tercera década de la vida llegaba a consumir hasta una cajetilla cuando ingería bebidas alcohólicas. Ese patrón lo mantuvo estable hasta hace un año, en que dejó de consumirlo por recomendación médica. Niega consumo de sustancias ilegales.
PERINATALES Y DE LA INFANCIA Producto del segundo embarazo de un total de 7. Normoevolutivo, sin datos patológicos durante gesta. Nació en medio rural con ayuda de partera empírica. Al parecer no tuvo complicaciones. Paciente piensa que tuvo desarrollo sicomotor normal, pues no le han dicho lo contrario, aunque desconoce especificaciones del mismo.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
GINECO
Menarca a los 13 años de edad, ciclos regulares 28 a 30 días x 4 días en sus hasta los 41 años. Desde hace 3 años se ha hecho irregular, durando dura hasta 12 días menstruando, lo que le molesta mucho. En algunos ciclos menstruales ha presentado ha sentido cambios de humor, especialmente tristeza, pero no han sido marcados, y ceden al terminar el sangrado. Hace 2 años tuvo una hemorragia por lo que acudió por atención médica, encontrándose miomatosis uterina por ultrasonograma. G4 P2 C1 A1. Sus 2 primeros embarazos fueron normoevolutivos. Su tercer embarazo, hace 22 años fue un óbito de 8 meses y medio por circular de cordón. Su último embarazo también se encontró con circular, por lo que se realizó cesárea. Hace 20 años se realizó OTB pues junto con su pareja decidieron no tener más hijos. ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES
Niega alergias medicamentosas, niega enfermedades de la infancia. Quirúrgicos: cesárea por doble circular hace 20 años, OTB a la misma edad. Desde entonces padece HTA bajo tratamiento con enalapril 30 mg/día, y DM-2 bajo tratamiento con glibenclamida 5 mg cada 8 hrs y metformina 500 mg cada 8 hrs. Usuaria ocasional de ranitidina por “gastritis”. Hace 2 años se le diagnosticó miomatosis uterina, y se le propuso cirugía, pero por problemas con su derechohabiencia no ha sido programada.
ETAPA ESCOLAR A los 4 años inició preescolar, cursando 2 años. Entró a la primaria a los 6 años, y no reprobó, pero sí refiere calificaciones bajas, de 6 a 7 de promedio. No le gustaba estudiar, y manifestaba su gusto por la ganadería, o la apicultura. Entró a la secundaria a los 12 años, y cursó hasta segundo año. Interrumpió la escuela por iniciar vida “marital” cuando cursaba el tercer año de secundaria. En general refiere buenas relaciones con compañeros y maestros. Sus compañeros le llamaban “gata”, lo que le molestaba mucho.
ANTECEDENTES LABORALES Desde los 10 años ayudaba con labores del campo, hasta que a los 15 se mudó a Cd. Obregón con su pareja en ese momento, y trabajó 3 años en la empresa Gamesa, tras lo cual fue jornalera 2 años más, volviendo al campo. A los 20 años dejó de trabajar por dos años por labores maternales y de crianza. A los 22 años empezó a trabajar como empleada doméstica durante 4 años. A los 26 años trabajó en “Textiles del yaqui”, donde aprendió rápidamente costura, y empezó a trabajar de forma independiente hasta la fecha como costurera independiente, a la par de otros empleos. A los 36 años empezó a trabajar en el archivo de un CERESO durante 4 años, y al tercer año tuvo otro empleo simultáneo en una maquiladora, en la cual trabajó 2 años, quedando sin
empleo. Desde hace 4 meses volvió a trabajar en esa misma maquiladora, en horario de 5 de la tarde a 12 am. Como trabajo alterno, y por gusto, ha trabajado como payasa en fiestas infantiles los fines de semana desde hace 10 años, confeccionándose sus propios trajes, y dándose un gusto personal de convivir con niños.
CONSTELACIÓN FAMILIAR Familia primaria integrada, su padre era policía, y lo refieren como “mujeriego”. Madre ama de casa. Ambos golpeaban a sus hijos. G. se llevaba bien con sus hermanos, teniendo una especial relación con su hermana de 41 años de quien es comadre. A los 15 años se fue a vivir con un novio, pero tras un mes se separó, y se fue a vivir con sus ex suegros, porque la acogieron en su deseo de vivir en la ciudad y trabajar. A los 18 años empezó a formar una familia con su actual esposo, agradeciendo especialmente el hecho de que la aceptara embarazada. Con su esposo ha tenido buena relación hasta antes de su PA, sin embargo, siempre le ha molestado el hecho de que fume marihuana (lo cual notó después de casado), y se lo ha hecho saber. Admira el que se trate de un hombre trabajador (es chofer de materiales de carga), pero lamenta que aporte poco a los gastos del hogar. Su relación con él se ha deteriorado en los últimos dos años. Tiene 3 hijas, de 26, 24, y 20 años. La mayor tiene 2 gemelos de 8 años, y una niña de 5 años, y cuya potestad está con la usuaria por maltrato infantil, negligencia en la crianza y desnutrición, llegando incluso a golpear a los niños por chantaje a su madre, sabiendo que se pone vulnerable sentimentalmente al ver niños siendo agredidos física o verbalmente. Los 3 niños viven en su casa actualmente. Cuando le quitó a los niños, ella mandaba mensajes de texto al celular diciéndole obscenidades. Padeció depresión posparto y en los últimos 4 años ha tenido 5 intentos de suicidio con cuchillos, vidrios filosos, y ahorcándose. Ha tenido varias parejas, y al parecer, algunos intentos
suicidas han sido para chantajear a sus parejas. En los últimos meses se ha mejorado su relación, con mayor comunicación y acercamientos que han dado buenos resultados. Su hija de 24 años está casada y tiene 1 hijo, siempre ha tenido buena relación con ella. Con su hija de 20 años también tiene buena relación, y es quien vive en su casa. Desde hace unos meses ha mejorado la relación con sus hijas, al parecer en apoyo a lo que ha padecido últimamente, e incluso, G. afirma sobre ellas: “Me quieren mucho, son muy buenas, he visto que me dedican mucho tiempo”.
ANTECEDENTES PSICOSEXUALES Heterosexual. IVSA a los 15 años, con su primer pareja, con quien vivió un mes, dejando la vida de rancho y mudándose a Ciudad Obregón, interrumpiendo así sus estudios. Al no gustarle la vida de ama de casa se separó, sin embargo quería vivir en la ciudad mencionada, por lo que se quedó a vivir en casa de sus ex suegros, en donde aportaba a la economía familiar. Vivió ahí casi 3 años. Una noche fue violada por el hermano de su ex pareja, quedando embarazada. Se regresó a vivir con sus papás por sentirse más protegida, y no tener que trabajar durante el embarazo. Se reencontró con un compañero de la escuela que era 4 años mayor, y quien le ofrecía protección y un padre para su hija, por lo que se sintió muy agradecida y se fue a vivir con él teniendo 2 meses de embarazo. Se casó a los 18 años de edad, siendo actualmente su esposo. Procreó 3 hijas, y tuvo un óbito. A G. le dio mucho gusto que su esposo criara a su primera hija como si fuera suya. Refiere una vida de pareja satisfactoria, admira a su esposo por ser una persona trabajadora. Le reprocha su adicción a la marihuana, y no le molesta el hecho de que tome alcohol, porque ella también lo hacía. Tenía relaciones sexuales satisfactorias, al menos una vez al día, por la mañana, o por la noche con su marido. Desde hace 2 años, ha sentido
disminución del deseo sexual, lo que atribuye a su problemática uterina, y piensa que se podría deber a menopausia, pese a que no ha tenido otros síntomas de dicha etapa. Al no querer tener relaciones sexuales tan frecuentes por su falta de deseo, ha sido forzada por su marido a tener sexo, lo que ha provocado discusiones, y ha hecho que algunos de los últimos actos sexuales hayan sido dolorosos. Su cónyuge le ha preguntado últimamente si es que tiene otra pareja y es la causa de que no quiera tener sexo. Dado que ella ha sido fiel, espera que su marido también lo sea. Espera que su marido entienda que cuando ella no tiene deseos de tener relaciones sexuales y su marido sí, causándole especial preocupación la posibilidad de infidelidad por su discapacidad para tener relaciones sexuales tan seguido como desea. Sus amigas le han aconsejado acudir con un médico familiar para que se le prescriban hormonas para sentirse mejor en ese aspecto.
EXAMEN MENTAL NOTA DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN (14/septiembre/11) Femenina obesa, atención preservada, compensión regular, diálogo coherente y congruente, refiere la necesidad de deprivarse de la existencia luego de ver al marido continuamente fumar cannabis, y esto lo torna hipersexual, con acoso continuo, cosa que le molesta, ella se refiere con DMT2 en control, HTA crónica en control, obesidad, hiperlipidemia, en fin de alto riesgo con hígado graso ya diagnosticado (creo que esto lo puedes obviar). Niega alteraciones sensoperceptivas, pensamiento libre de ideas delirantes. Afecto distímico, impresiona más como secundario a enfermedad médica y con duelo recurrente por el trato del marido o cónyuge, refiere laborar en buena forma atención impresiona aceptable. Buenas relaciones laborales, cosa que al marido le ofende con celos no infundados, por lo demás hoy pasiva, tranquila, abordable y manejable, libre de sítnomas psicóticas, impresionando
que su afecto actual es bueno y que dentro de actos impulsivos no medidos, saturación del esposo, toma y surge la idea de morir, hoy defiende su postura no de volver a realizar dicho acto por el cual la enviaron a esta unidad, bajo buen estado de alerta, abordable y manejable, conciente de su problemática conyugal como factor detonante y el acoso sexual recurrente.
EXAMEN MENTAL VIÑETA (15/septiembre/11) Paciente femenino de edad aparente a la cronológica, íntegra, bien conformada, endomórfica, pelo recogido en una cola, tez clara, despierta, facies no característica de enfermedad, maquillada, vistiendo uniforme de hospitalización de forma adecuada con buena higiene y aliño, sentada en una banca afuera del aula, junto a una enfermera. Establece contacto visual inmediatamente, se le invita a pasar al aula, se incorpora inmediatamente, y tras señalarle la silla donde debe sentarse se aproxima con un poco de nerviosismo, marcha normal, sin alteraciones en sus movimientos. Se detiene dubitativamente frente a la silla señalada, y tras volvérsela a señalar, se sienta. Voltea a ver al grupo de presentes, sin mirar a uno en específico. Al comenzar la entrevista no establece contacto visual. Orientada en tiempo, espacio, persona y circunstancia. Abordable a entrevista, actitud cooperadora, atención y concentración adecuadas. Memorias conservadas. Lenguaje de buen volumen, tono adecuado, velocidad e intensidad adecuadas. Espontaneidad disminuida, expectante a lo que se le pregunte. Coherente, congruente, común, poco elaborado, acorde a su nivel cultural, con inflexiones y modulaciones apropiadas. Pensamiento de buen curso, sin ideas externadas de daño, perjuicio, persecución, mesiánicas, megalómanas, erotomaniacas, celotípicas, depresivas, refiriendo ideas previas de suicidio con gestos suicidas como intentar comprar veneno para ratas, y recientemente tomarse 7 tabletas de enalapril,
refiriendo en ese acto su motivo de estancia intrahospitalaria. Niega planeación o rumiación suicida, más bien los describe como actos bajo un contexto de desesperación por el estrés emocional que sentía por el hostigamiento sexual de su marido hacia ella, y tristeza que sentía desde hace unos meses por las discusiones generadas en torno a ello. Actualmente sin deseos de morir. Sensopercepción inalterada, negando inserción, robo, transmisión o lectura del pensamiento. Afecto impresiona eutímico, refiere buen humor, se observa como tal; resonancia afectiva adecuada. Abstracción, cálculo y síntesis aparentan conservadas. Juicio aparenta conservado. Inteligencia impresiona normal. Introspección conservada, se cuestiona a sí misma si situación y la posibilidad de padecer una enfermedad, aceptando varias posibilidades, incluidas psiquiátricas y orgánicas. Tras terminar entrevista, sale del aula con marcha normal, se le ve sonriente mientras camina hacia la Sala de hospitalización, y pregunta: “¿Así de fácil era?”. Conversa sobre sus deseos de seguir bajando de peso, y solicita de forma amable que se le indique una dieta balanceada para ello mientras esté en esta unidad, y conservando marcha eubásica entra a la sala de mujeres. EXAMEN MENTAL (18/septiembre/11) Paciente femenino de edad aparente a la cronológica, íntegra, bien conformada, endomórfica, pelo recogido en una cola, tez clara, despierta, facies de angustia, sin maquillaje, palidez mucotegumentaria, labios hipohidratadados, vistiendo uniforme de hospitalización de forma adecuada con buena higiene y aliño, recostada en su cama en Sala 1-B, establece contacto visual. Orientada en tiempo, espacio, persona y circunstancia. Abordable a entrevista, actitud cooperadora, atención y concentración adecuadas. Memorias conservadas. Lenguaje de buen volumen, tono triste, velocidad normal, intensidad disminuida. Espontaneidad disminuida. Coherente, congruente, común, poco elaborado, acorde a su nivel cultural, con inflexiones y modulaciones apropiadas. Pensamiento de buen curso, refiriendo su
diarrea que atribuye al uso de metformina; habla de su tristeza por todo lo que ha sucedido hasta hoy, haciendo énfasis en los problemas que ha tenido por cuestiones conyugales, negando ideación suicida. Sensopercepción inalterada. Afecto impresiona hipotímico, se muestra lábil, rompe en llanto al hablar de su padecimiento, se autocontiene tras unos instantes. Abstracción, cálculo y síntesis aparentan conservadas. Juicio aparenta conservado. Inteligencia impresiona normal. Introspección adecuada. EXPLORACIÓN FÍSICA (15/septiembre/11) Peso: 92 kg Talla: 1.60 m IMC: 35.9 SV: TA: 130/70 FC: 79 x´ FR 20 x´ Temp. 36.6°C Femenino de edad aparente a la cronológica, de complexión endomórfica, íntegra, bien conformada, en posición libremente escogida. Buena coloración de piel y tegumentos. Normocéfala sin endo ni exostosis, buena implantación de cabello, , cejas pobladas, simétricas, ojos simétricos, iris color verde, pupilas isocóricas, movimientos oculares normales, pabellones auriculares normales con buena implantación, conductos auditivos sin alteraciones o datos agregados, narinas permeables sin alteraciones, mucosa oral normo hidratada sin alteraciones, oro faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico, sin alteraciones no se aprecian adenopatías ni megalias, tráquea central desplazable no se aprecia IY. Tórax, con presencia movimientos respiratorios normales, sin compromiso cardiopulmonar aparentemente. Abdomen en batracio, cicatriz de evento quirúrgico, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal. Genitales no explorados. Extremidades superiores e inferiores íntegras, sin déficit motor ni sensitivo. Pulsos distales presentes, buen llenado capilar.
ESTANCIA EN HOSPITAL PSIQUIÁTRICO CRUZ DEL NORTE
14 de septiembre de 2011 Ingreso a hospitalización.
VALORACION PSICOLOGÍA
15 de septiembre de 2011 Participó en viñeta
A realizar el 19 de septiembre de 2011. Se comenta en sesión
POR
16 de septiembre de 2011 Presentó 7 evacuaciones diarreicas, dolor abdominal difuso, nausea sin vómito, sin fiebre, somnolienta. SV: TA 120/80, FC 80, FR 16, T. 36°C. Se prescribe dieta astringente, electrolitos orales y medicamentos (metronidazol 500 mg cada 8 hrs por cinco días, y loperamida 2 mg cada 8 hrs por tres días).
15 /sept/2011. Escala de riesgo suicida de Plutchik: 7 puntos 15/sept/2011. Escala de ideación suicida (Beck): 4 puntos 15/sept/2011. Escala de Hamilton de Depresión: 3 puntos.
18 de septiembre de 2011 Se reporta con nausea, hipoactiva; Dxtx 234 a las 13:45 hrs, TA 100/60 Paciente hipotímica, con crisis de llanto. Se suspendió metronidazol, loperamida, y metformina (paciente refiere cuadros previos similares asociados a este último medicamento). Se inició insulina de acción intermedia y rápida.
TRATAMIENTO ACTUAL Venlafaxina 75 mg Tabs VO. 1-0-0 Clonazepam 2 mg Tabs VO. 0-0-1 Glibenclamida 5 mg Tabs VO. 1-1-1 Enalapril 10 mg Tabs VO. 1-0-1 Bezafibrato 200 mg Tabs VO. 0-0-1 Insulina NPH 20 U por la mañana, y 10 por la noche
19 de septiembre de 2011 Dxtx en ayuno: 180 mg/dL Cedieron las evacuaciones diarreicas por completo. Afecto impresiona eutímico, sin crisis de llanto, humor referido como bueno, adecuada resonancia afectiva. MI sugiere insulina NPH 30 U/día
DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO SEGÚN EL DSM-IV TR
LABORATORIOS Se solicitó el 15 de septiembre de 2011 BH, QS, EGO, PFH, Perfil ginecológico, Perfil tiroideo, y Perfil lipídico. Todos pendientes de reportar.
ESTUDIOS DE IMAGEN Se pensó en solicitar USG, pero trabajo social indicó que es poco viable que se haga en el transcurso de hospitalización, pues se haría en su unidad en Ciudad Obregón.
CLINIMETRÍA
Eje I: Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo vs Trastorno depresivo no especificado Pbe deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a enfermedad médica Eje II: Aplazado Eje III: Obesidad grado II Diabetes Mellitus tipo 2 Hipertensión Arterial Pbe Dislipidemia Pbe Miomatosis uterina Dependencia a alcohol en remisión total sostenida Dependencia a nicotina en remisión total sostenida Eje IV: Problemas relativos a red de apoyo primaria Problemas relativos al ambiente social Económicos Enseñanza Eje V: 70