PRESENTACIÓN DE CASO CL ÍNICO
HOSPITAL PSIQUIÁTRICO “CRUZ DEL NORTE”, HERMOSILLO, SONORA A 20 DE OCTUBRE DE 2009 FICHA DE IDENT I F I C AC IÓ N
MIEDO
(SIN
URGENCIAS
ESPECIFICAR), POR LO QUE ES LLEVADA A SERVICIO DE DONDE
LA
MANEJAN
COMO
CRISIS
HIPERTENSIVA
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROL ÍTICO Y SE HOSPITALIZA.
N OMBRE : MAR ÍA E DAD : 42 AÑOS L UGAR DE ORIGEN : HERMOSILLO, SONORA L UGAR DE RESIDENC IA : HERMOSILLO, SONORA O CUPACIÓN : AMA DE CASA E SCOLARIDAD : TÉCNICA PROGRAMADORA ANALISTA R ELIGIÓN : CATÓLICA E STADO CIVIL : CASADA F ECHA DE INGRESO : 05/10/09
CON
DURANTE
SU
INTERNAMIENTO PERSIST ÍA LA CONFUSIÓN, SIN EMBARGO SE ENCONTRABA MANEJABLE, A LO LARGO DEL D ÍA FRECUENTEMENTE PREGUNTABA SI SU NOMBRE Y DIRECCIÓN ERAN LAS QUE ELLA RECORDABA, SI RECIB ÍA VISITAS POSTERIOR A QUE SE IBAN PREGUNTABA SI LA HAB ÍAN VISITADO Y QUE ERA LO QUE ELLA HAB ÍA DICHO, REFER ÍA SENTIR LA CABEZA MUY GRANDE Y MUCHAS GANAS DE VOMITAR, ESE MISMO D ÍA SE LE REALIZA UNA TOMOGRAF ÍA
AXIAL COMPUTARIZADA DE CRÁNEO SIN ARROJAR
ALTERACIONES
Y
COMPUTARIZADA
CONTRASTADA
SE
PROGRAMA DE
UNA
TOMOGRAF ÍA
72
CRÁNEO EN
HRS.
AXIAL
AL
D ÍA
SIGUIENTE NUEVAMENTE OBSERVAN A LA PACIENTE AL DESPERTAR CON CAMINAR, REPET ÍA CONSTANTEMENTE
“TIERRA ,
DR. LUIS DANIEL AVILA GÁMEZ R1 PSIQUIATR Í A : PRESENTACIÓN DE CASO CL Í NICO.
LA MIRADA PERDIDA, DICIENDO QUE ESTABA LOCA, QUE NO POD ÍA TIERRA ” SIC, CUANDO
SE LE CUESTIONABA PORQUE DEC ÍA ESTAS PALABRAS MENCIONABA QUE
MOTI VO DE CONSULTA ES REFERIDA DE IMSS CON EL DIAGNÓSTICO DE CUADRO DEPRESIVO GRAVE CON BROTE PSICÓTICO.
ERA PARA PROTEGERSE, MENCIONA QUE SU ESPOSO ESTÁ LOCO, QUE LA IBA A MATAR, QUE ES MUY CELOSO, DICHAS ALTERACIONES REMIT ÍAN REPENTINAMENTE,
“ERA
COMO SI DE REPENTE SE TRATARA DE OTRA
PERSONA ” SIC MADRE, CUANDO LA VE ÍAN
MOTI VO DE PRESENTACIÓN INTERÉS CL ÍNICO Y ACADÉMICO (ESTABLECER DIAGNÓSTICO DE CERTEZA).
“BIEN ”
NO COMENTABAN DE
LOS SUCESOS POR TEMOR A ALTERARLA, REFIEREN QUE LA PACIENTE NO MENCIONABA
NADA,
COMO
SI
RECORDARA,
NO
DURANTE
ESTOS
MOMENTOS LA PACIENTE MENCIONABA QUE LE DOL ÍA LA CABEZA, QUE LA SENT ÍA
FUENTE DE INFOR MAC IÓ N MADRE: INFORMACIÓN CONFIABLE Y COMPLETA. HERMANA: INFORMACIÓN CONFIABLE Y COMPLETA. PACIENTE: INFORMACIÓN POCO CONFIABLE E INCOMPLETA.
GRANDE, REFIRIENDO NÁUSEAS, FOTOFOBIA, POSTERIORMENTE
TOMA UNA SIESTA Y AL DESPERTAR SE OBSERVA AGITADA, GRITANDO QUE LA MATARON, QUE SOÑÓ QUE LA HAB ÍAN ATROPELLADO Y AL DESPERTAR ESTABA PARTIDA POR LA MITAD, QUE SU ESPOSO E HIJAS TAMBIÉN ESTABAN MUERTOS, SOLICITA A SUS FAMILIARES QUE ABANDONEN EL CUARTO DONDE ESTÁ INTERNADA PERO POR LA VENTANA PORQUE SI
PADECI M I E N T O ACTUAL INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL APROXIMADAMENTE 5
SAL ÍAN MESES PREVIO A
POR
LA
PUERTA
LOS
IBAN
A
MATAR,
ES
VALORADA
Y
DIAGNOSTICADA COMO UN BROTE PSICÓTICO AGUDO POR LO QUE SE A ESTA INSTITUCIÓN.
EN
SU INGRESO DONDE POR PROBLEMAS ECONÓMICOS Y DE PAREJA LA
DECIDE SU ENV ÍO
PACIENTE
HOSPITAL LA PACIENTE REFIERE QUE TUVIERON UN ACCIDENTE EN LA
COMIENZA
A
PRESENTAR
S ÍNTOMAS
DEPRESIVOS
(SENTIMIENTOS DE MINUSVAL ÍA , ASTENIA, ADINAMIA, ANHEDONIA, HIPERSOMNIA, ANOREXIA), A LOS QUE NO SE LES DA MAYOR IMPORTANCIA, 5 D ÍAS PREVIO A SU INGRESO COMENTA LA MADRE QUE OBSERVA RARA A LA PACIENTE, CONSTANTEMENTE REFIRIENDO TENER MUCHO SUEÑO , A PESAR QUE ESO NO DUERME, REFIERE TAMBIÉN QUE LA PACIENTE NO VE ÍA TELEVISIÓN, SIENDO QUE ES MUY ASIDUA A ELLO, CURSA UN D ÍA AS Í , AL SIGUIENTE D ÍA LA PACIENTE MENCIONA QUE NO SE SIENTE BIEN, REFIRIENDO CEFALEA Y PÉRDIDA DE LA FUERZA EN
EL TRAYECTO A ESTE
AMBULANCIA Y TODOS ESTÁN MUERTOS, LA HERMANA LA CONFRONTA DICIÉNDOLE “PERO AQUÍ ESTOY ,
¿NO
ME VES ?”, A LO QUE LA PACIENTE
REFIERE QUE ELLA NO ES SU HERMANA.
SE LE ADMINISTRA ANTIHIPERTENSIVO Y SE EGRESA, CURSA ESE D ÍA
ANTECEDENTES A NTECEDENT ES HEREDOFAM I L I ARES AMBOS ABUELOS MATERNOS FINADOS A LOS 83 AÑOS DE EDAD POR CARDIOPAT ÍA ISQUÉMICA , PADECÍ AN HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ABUELO PATERNO FINADO A LOS 54 AÑOS DE EDAD POR CARDIOPAT ÍA ISQUÉMICA , PADEC ÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ABUELA PATERNA VIVA DE 90 AÑOS DE EDAD EN APARENTE BUEN ESTADO DE SALUD, MADRE VIVA DE 67 AÑOS DE EDAD, PADECE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ES REFERIDA POR SUS HIJAS COMO “ MUY NERVIOSA ” (DURANTE LAS ENTREVISTAS
ASINTOMÁTICA LA MAYOR PARTE DEL D ÍA CON EPISODIOS FLUCTUANTES
FRECUENTEMENTE ROMPE EN LLANTO JUNTO CON SU HIJA AL HABLAR DE
BRAZO DERECHO POR LO QUE DECIDE ACUDIR SIGUIENTE.
A LA MAÑANA
AL MÉDICO AL D ÍA
SIGUIENTE LA PACIENTE ACUDE AL MÉDICO , EN
EL CAMINO MENCIONA LA MADRE QUE LA PACIENTE IBA MANEJANDO MUY DESPACIO YA QUE MENCIONABA QUE TEN ÍA
MIEDO DE CHOCAR, ES
VALORADA Y SE LE DETECTAN CIFRAS TENSIONALES ALTAS, POR LO QUE
DONDE SE OBSERVA CONFUSA, ABSTRA ÍDA EN SUS PENSAMIENTOS, LOS CUALES DURABAN POCO TIEMPO Y REMIT ÍAN , A MEDIANOCHE ENTRA AL CUARTO DE SU MADRE, LA ABRAZA Y LE DICE
“TE
QUIERO MUCHO
”,
LA
MADRE LE PREGUNTA CÓMO SE SIENTE Y LA PACIENTE REFIERE QUE BIEN PERO DURANTE EL D ÍA TUVO MUCHO MIEDO PORQUE VE ÍA A ELLA Y A SU
HERMANA
COMO
POSTERIORMENTE
MONSTRUOS
SOLICITA
DORMIR
QUE
LA
QUER ÍAN
CON
SUS
HIJAS.
LASTIMAR,
LA
MAÑANA
SIGUIENTE LA PACIENTE DECIDE NO ACUDIR AL MÉDICO YA QUE SE SIENTE
BIEN,
REALIZA
LABORES
DEL
HOGAR,
PREPARA
COMIDA
Y
POSTERIORMENTE TOMA UNA SIESTA, AL DESPERTAR REFIEREN QUE LA PACIENTE PRESENTABA LA MIRADA PERDIDA, VE A SUS HIJAS Y LES
“¿QUIÉNES SON ?¿DÓNDE ESTOY ?¿ME LLAMO M ARÍA DE Á NGELES ?” SIC, REFER ÍA INCAPACIDAD PARA MOVER SUS EXTREMIDADES, AS Í COMO CEFALEA “ SIENTO LA CABEZA MUY GRANDE ”, POR LA NOCHE SE NEGABA A DORMIR REFIRIENDO PREGUNTA LOS
SENTIR
LA PACIENTE), PADRE FINADO HACE
5 AÑOS
A LOS
69 AÑOS
DE EDAD
POR CARDIOPAT ÍA ISQUÉMICA , PADEC ÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS, AS Í COMO ALCOHOLISMO;
2 HERMANAS, UNA 3 MESES DE NACIDA POR DESHIDRATACIÓN, LA OTRA VIVA DE 41 AÑOS DE EDAD REFERIDA COMO “ MUY NERVIOSA Y APREHENSIVA ”, DICHA HERMANA DURANTE LA ENTREVISTA REFIERE QUE PRESIENTE COSAS, QUE PREVIO AL INICIO DEL PADECIMIENTO DE LA PACIENTE “PESTAÑEE Y MIRÉ TODO NEGRO , ENTONCES SUPE QUE IBA A PASAR ALGO MALO ” SIC, DICHA HERMANA ES MUY APEGADA A LA PACIENTE, CUENTA CON UN HERMANO VIVO EN APARENTE BUEN ESTADO DE SALUD. NIEGAN ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MENTALES EN LA FAMILIA. FINADA A LOS
A NTECEDENT ES PERSONALES NO PATOLÓGICOS PROVIENE DE NÚCLEO PRIMARIO INTEGRADO, FUNCIONAL, CON BUENA PROYECCIÓN DE ROLES, FORMANDO SU FAMILIA SECUNDARIA A LOS 30
1
PRESENTACIÓN DE CASO CL ÍNICO
AÑOS DE EDAD CON UNA MALA DINÁMICA FAMILIAR, ACTUALMENTE VIVE
ACTUALMENTE HA PROCREADO
CON SUS HIJOS EN CASA DE SU MADRE, EN MEDIO SOCIOECONÓMICO
RESPECTIVAMENTE, OBTENIDAS POR PARTO EUTÓCICO SIN
2 HIJAS DE 5 Y 11 AÑOS
MEDIO-BAJO, CON LOS SERVICIOS BÁSICOS INTRADOMICILIARIOS Y SU
COMPLICACIONES, LA DINÁMICA FAMILIAR ES DISFUNCIONAL POR
ESPOSO VIVE CON SU RESPECTIVA MADRE YA QUE EN EL HOGAR DE
PROBLEMAS DE CELOS, AS Í COMO RIÑAS FRECUENTES POR PROBLEMAS
AMBOS NO CUENTAN CON LOS SERVICIOS BÁSICOS POR PROBLEMAS
MONETARIOS, RECIENTEMENTE LOS EX-ALUMNOS DE SECUNDARIA DONDE
ECONÓMICOS.
ESTUDIÓ LA PACIENTE ESTABAN PLANEANDO UNA REUNIÓN, POR LO QUE
2
AMIGOS COMENZARON A FRECUENTARLA PARA LOS PREPARATIVOS, LO
ANTECEDENT ES P ERSONALES PATOLÓGICOS NIEGA ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS, TRANSFUSIONES, ALERGIAS Y TRAUMATISMOS, REFIERE HABER PADECIDO HEPATITIS EN LA INFANCIA, NIEGA OTRAS PATOLOG ÍAS (SE DESCONOC ÍA HIPERTENSA).
VOLVER A FRECUENTAR A DICHAS AMISTADES.
MENCIONA LA MADRE QUE
EL ESPOSO DE LA PACIENTE NO APOYA ECONÓMICAMENTE AL HOGAR, POR LO QUE CON EL INGRESO INSUFICIENTE DE LA PACIENTE ESTO HA PROPICIADO QUE SE PRESENTEN UNA SERIE DE ADEUDOS EN LOS SERVICIOS PROPIOS DE LA VIVIENDA OCASIONANDO QUE DESDE HACE
DE SUSTANCIAS
LE HA OCASIONADO CONFLICTOS A LA PACIENTE YA QUE DESDE ESE TIEMPO A LA FECHA LA HAN VISTO ANSIOSA E IRRITABLE;
HISTOR IA BIOGRÁF ICA N ACIMIE NT O Y DESARROLLO PSICOMOTOR LA PACIENTE ES PRODUCTO DE LA PRIMER GESTA DE 4 (3 PARTOS, 1 ABORTO), SIENDO UN EMBARAZO PLANEADO Y DESEADO, OBTENIDA A TÉRMINO POR PARTO EUTÓCICO SIN COMPLICACIONES PERINATALES. H ISTORIA ACADÉMICA INICIA SU EDUCACIÓN PRIMARIA A LOS 5 AÑOS
DE EDAD CON UN
DESEMPEÑO ACADÉMICO SOBRESALIENTE A DECIR DE SU MADRE, CON BUENAS RELACIONES SOCIALES, EGRESANDO CON PROMEDIO SUPERIOR A
9 Y SIN REPETIR AÑO . INGRESA A SECUNDARIA A LOS 11 AÑOS DE EDAD, PERMANECIENDO SIEMPRE EN LOS PRIMEROS LUGARES, CON UN C ÍRCULO DE AMIGOS QUE SIGUE FRECUENTANDO HASTA LA FECHA, EGRESA CON PROMEDIO SUPERIOR A 9. INICIA SU EDUCACIÓN PREPARATORIA A LOS 14 AÑOS DE EDAD, NUEVAMENTE CON DESEMPEÑO ACADÉMICO SOBRESALIENTE EGRESANDO CON PROMEDIO SUPERIOR A
5
MESES NO CUENTEN CON ENERG ÍA ELÉCTRICA , LO QUE APARENTEMENTE
9. A LOS 18 AÑOS
INICIA LA CARRERA PROFESIONAL DE
INGENIER ÍA MECÁNICA INDUSTRIAL, CON BUEN DESEMPEÑO HASTA EL
7º
SEMESTRE DONDE PRESENTA PROBLEMAS CON UNO DE SUS MAESTROS TRAS LO QUE LA PACIENTE ABANDONA SUS ESTUDIOS.
CAMBIA DE
UNIVERSIDAD TRATANDO DE CONTINUAR CON SU PREPARACIÓN PROFESIONAL Y AL DESCUBRIR QUE RECIBIR ÍA CLASES DEL MISMO
A CAUSA DE
ESTOS PROBLEMAS ECONÓMICOS LLEGAN A EL ACUERDO DE VIVIR CADA QUIÉN CON SUS RESPECTIVOS PADRES MIENTRAS MEJORA SU SITUACIÓN ECONÓMICA, POR LO QUE SOLO SE VEN DURANTE LAS COMIDAS.
DR. LUIS DANIEL AVILA GÁMEZ R1 PSIQUIATR Í A : PRESENTACIÓN DE CASO CL Í NICO.
C ONSUMO NEGADO.
QUE AL PARECER AL ESPOSO NO LE PARECIÓ POR LO QUE LE PROH ÍBE
PERSONALIDAD PREVIA “ES UNA PERSONA AMISTOSA, RISUEÑA, PLATICADORA, INTELIGENTE Y POSESIVA CON SUS PADRES E HIJAS ” -SIC MADRE Y HERMANA EXAMEN MENTAL DE URGENCIAS ( TOMADO HISTORIA CLÍN ICA )
DE
05/10/09 SE
TRATA DE PACIENTE FEMENINA CON EDAD MAYOR A LA CRONOLÓGICA,
CONSCIENTE, NO COOPERA AL INTERROGATORIO, NO HAY CONTACTO VISUAL, DE CONSTITUCIÓN OBESA, BIEN CONFORMADA, POSTRADA EN CAMILLA
CON
DETECTAR
ROPAS
LENGUAJE
DE
HOSPITAL,
INCOHERENTE
MAL E
ASEO,
SOLO
INCONGRUENTE,
ALCANZO CON
A
IDEAS
DELIRANTES DE AUTODAÑO , RESTO DE EXPLORACIÓN MENTAL SE DIFIERE A SALA POR EL ESTADO MENTAL DE LA PACIENTE.
MAESTRO ABANDONA SUS ESTUDIOS PARA ESTUDIAR UNA CARRERA TÉCNICA EN PROGRAMACIÓN Y ANÁLISIS, LA CUAL FINALIZA SIN PROBLEMAS.
MENTAL
DE
INGRESO
( TOMADO
DE
EXPEDIEN T E CLÍN ICO )
H ISTORIA LABORAL A LOS 14 AÑOS DE EDAD TRABAJA COMO ENCARGADA DE UN TALLER MECÁNICO, DONDE PERMANECE POR ESPACIO DE 2 AÑOS , CON UN BUEN DESEMPEÑO , RESPONSABLE, SIN PRESENTAR QUEJAS DEL AMBIENTE DE TRABAJO, CON BUENOS INGRESOS. ABANDONA EL TRABAJO YA QUE INTERFER ÍA CON SUS ESTUDIOS. AL FINALIZAR SU CARRERA TÉCNICA TRABAJA COMO ENCARGADA DE UN NEGOCIO DE IMPRESIÓN, DONDE PERMANECE POR ESPACIO DE UN AÑO HASTA QUE DECIDE ABANDONAR SU EMPLEO PARA APOYAR A UN PRIMO SUYO EN UN TIANGUIS, DONDE PERMANECE LABORANDO HASTA LOS MATRIMONIO.
EXÁMEN
30 AÑOS
DE EDAD QUE CONTRAE
ACTUALMENTE TRABAJA CON SU HERMANA VIDEOGRABANDO
EVENTOS, TAMBIÉN SE DEDICA A LA VENTA DE PRODUCTOS
06/10/09 EN
ESTOS MOMENTOS ENCUENTRO A PACIENTE SENTADA EN SU CAMA,
APARENTEMENTE TRANQUILA, PERO AL ABORDARLA ESTA HIPERACTIVADA, HIPERALTERA, ANGUSTIADA, INSISTENTE EN QUE HABLE A SU CASA PARA QUE AVISEN QUE ESTÁ BIEN, PORQUE TIENE LA IDEA QUE TUVO UN ACCIDENTE EN LA AMBULANCIA QUE LA TRANSPORTÓ Y QUE ESTÁ MUERTA, IDEA QUE ES FÁCILMENTE REDUCTIBLE ANTE ARGUMENTOS SIMPLES, SIN EMBARGO ES MUY INSISTENTE EN QUE HAGA LO QUE ELLA QUIERE, SU ATENCIÓN ES MALA POR ESTAR CENTRADA EN SU IDEA Y EN QUE SE HAGA LO QUE PIDE, ESTÁ BIEN ORIENTADA
EN
ESPACIO,
PARCIALMENTE
EN
TIEMPO Y BIEN ORIENTADA EN
COSMÉTICOS , ES VOCAL DEL K ÍNDER DONDE SE ENCUENTRA SU HIJA MENOR Y TESORERA DE LA PRIMARIA DE SU OTRA HIJA. PERSONA, RECONOCE SU ENTORNO Y LO IDENTIFICA, NO DESCONOCE DEL TODO SU SITUACIÓN ACTUAL Y AUNQUE LA INTERPRETA SEGÚN SUS CREENCIAS, NO DETECTO ELEMENTOS PSICÓTICOS, NO HAY DATOS DE CONFUSIÓN, SU AFECTO LA
H ISTORIA SEXUAL Y DE PAREJA MENARCA A LOS 11 AÑOS DE EDAD, CON CICLO 30X5, SE DESCONOCE EDAD DE INICIO DE LA MASTURBACIÓN E INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA. SU PRIMERA RELACIÓN DE NOVIAZGO A LOS 15 AÑOS DE EDAD, LA CUAL SE MANTUVO POR 6 AÑOS , POSTERIORMENTE TUVO 2 NOVIOS CON LOS QUE NO DURÓ MÁS DE UN MES, HASTA QUE A LOS 29 AÑOS DE EDAD CONOCE A SU ACTUAL PAREJA, EL CUAL ES VIUDO Y 20 AÑOS MAYOR QUE LA PACIENTE, TRAS UN AÑO DE NOVIAZGO CONTRAEN MATRIMONIO;
INCERTIDUMBRE
ESTÁ
INQUIETO
E INTRANQUILIDAD.
CON
LA
TENDENCIA
A
PACIENTE PRESENTA EN
ESTOS MOMENTOS COMO ELEMENTO SINTOMÁTICO PREDOMINANTE LA ANSIEDAD Y ALGUNOS DATOS TERMINALES DE S ÍNTOMAS DISOCIATIVOS, NO HAY DATOS CONVERSIVOS EN ESTOS MOMENTOS, NO DETECTO PROBLEMAS
DEPRESIVOS.
POR
EL
MOMENTO
SE
MANEJARÁ
CONSERVADORAMENTE.
TRATAMIENTO CLONAZEPAM 2 MG. TAB. 1-0-1
2
PRESENTACIÓN DE CASO CL ÍNICO
IMPRESIONA BIEN MODULADO.
LA
EVOLUC IÓN INTRAHOSPI TALAR IA
NO
TRANQUILIDAD QUE SIMULA LA
08/10/09 REPORTA ESTABLE CONDUCTUALMENTE, LA NOCHE ANTERIOR TUVO
UN EPISODIO FUGAZ DE PÉRDIDA DE LA ORIENTACIÓN Y MEMORIA, SIENDO REPORTADA
POR
EL
SERVICIO
DE ENFERMER ÍA
COMO
INQUIETA
Y
“BELLE
INDIFERENCE ”, NO DETECTO EN
ESTOS MOMENTOS UN ESTADO DISOCIATIVO AGUDO CON CAMBIOS EN SU ESTADO DE CONCIENCIA, ALUCINACIONES O RESPUESTAS EXTRAVAGANTES O INCOHERENTES A LAS PREGUNTAS, SOLO SOBRESALE SUS FALLAS DE MEMORIA PARA RETENER INFORMACIÓN INMEDIATA, ASIMISMO ADOLECE DE
AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA LA PACIENTE DESAYUNA APACIBLEMENTE, ACCESIBLE Y COOPERADORA, CON INTERCAMBIOS VERBALES ACEPTABLES Y COHERENTES, NO SE DETECTAN ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO O PERCEPCIÓN, SÓLO SE TORNA TENSA E INSEGURA AL HABLAR DE SU PROBLEMA, SU AFECTO IMPRESIONA MODULADO.
DATOS AFECTIVOS CONSISTENTES Y SOLO PREDOMINAN LOS CAMBIOS
TRATAMIENTO CLONAZEPAM 2 MG. TAB. 0-0-1 (DISMINUYE)
FONDO SOMÁTICO DEBIDO A LA GRAN INTERRELACIÓN ENTRE CUADROS
DELIRANTE, CON CRISIS DE LLANTO.
POR
LO
QUE
SE
INICIA
TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO.
13/10/09 SOCIABLE, DELIRANTE,
ABORDARLA SE ENCUENTRA RECOSTADA, TRANQUILA CON
ACTITUD COOPERADORA, CON LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, DE CURSO MODERADO
Y
PREGUNTAS
CON
PROLONGADA
VOLUMEN A
LAS
BAJO,
LIGERAMENTE
COHERENCIA,
SIN
RESPUESTAS
EMBARGO DEBIDO
A
RESPONDE HAY SUS
UNA
A
LAS
LATENCIA
PROBLEMAS
DE
MEMORIA, SU JUICIO CONSERVADO Y AFECTIVAMENTE ESTABLE.
LA
PACIENTE PRESENTA MANIFESTACIONES MNÉSICAS PREDOMINANTES CON PERIODOS DE TIEMPO DONDE PARECE TENER LA SEGURIDAD DE ESTAR
ENCUENTRA
AL
DE
CUALQUIER
INSEGURIDAD, PREGUNTA
SE
MAGNÉTICA CEREBRAL.
TRATAMIENTO SUSPENDER PSICOFÁRMACOS SOLICITA ELECTROENCEFALOGRAMA PERO LA PACIENTE NO COOPERA CON EL
EXAMEN MENTAL DE VIÑETA 15/10/09 PACIENTE FEMENINO DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLÓGICA, Í N TEGRA , BIEN CONFORMADA, SIN FACIES CARACTER ÍSTICAS , DE COMPLEXIÓN OBESA, LA CUAL ACUDE AL LLAMADO CON MARCHA EUBÁSICA LENTA, VISTIENDO UNIFORME HOSPITALARIO CON ADECUADA HIGIENE Y REGULAR ALIÑO , SE SIENTA CON POSICIÓN LIBREMENTE ESCOGIDA, EVITA EL CONTACTO VISUAL LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO, CON ACTITUD SUSPICAZ, ANSIOSA, COOPERADORA DENTRO DE SUS CAPACIDADES, CON ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN DISMINUIDAS, ORIENTADA EN PERSONA, DESORIENTADA EN LUGAR Y TIEMPO, CON LENGUAJE ORGANIZADO,
EN
SU
10º ORAL,
LOGRAN REMITIR POR MEDIO DE LA LÓGICA, POR MOMENTOS SE OBSERVA CONFUSA AL CONFRONTAR DETALLES QUE HA EXPRESADO ANTERIORMENTE COMO EL HECHO DE SENTIR QUE ESTABA MUERTA, A LO
DIFICULTANDO LA PROGRESIÓN DE LA ENTREVISTA, MEMORIAS DEFICIENTES, SOBRE TODO A NIVEL DE LA MEMORIA DECLARATIVA A D ÍA
DE
ESTANCIA
MEDIANO PLAZO O MEMORIA ANTERÓGRADA (RETIENE INFORMACIÓN NUEVA POR PERIODOS VARIABLES Y PRÁCTICAMENTE ESTÁ INTACTA LA MEMORIA PREVIA A SU PADECIMIENTO ACTUAL), CON LA PRESENCIA DE LO QUE
CON
IMPRESIONAN SER CONFABULACIONES DENTRO DE SU CONTEXTO
ABORDAJE SE ENCUENTRA SENTADA EN
DELIRANTE; DURANTE EL EXAMEN SE EVIDENCIA LO QUE PODR ÍA
LA
V ÍA
PERSISTIENDO
CAMA, EN ACTITUD CONTEMPLATIVA, CON FACIES SONRIENTE CON UN MATIZ
PERTINENTE SOLICITAR POR
SENTIRSE TRISTE PORQUE SU MAMÁ VA A ESTAR PREOCUPADA POR ELLA,
INTRAHOSPITALARIA, SIENDO REPORTADA SIN PROBLEMAS DE MANEJO, INESTABILIDAD HEMODINÁMICA.
ES
QUE SE TORNA MUTISTA, SÚBITAMENTE ROMPE EN LLANTO REFIRIENDO
16/10/09 TOLERANDO
MAS
LA ROPA INTERIOR, AS Í COMO SUS CUBRECAMAS, DETALLES QUE NO SE
TRATAMIENTO SE AGREGA METOPROLOL 100 MG. TAB. 1-1-1
Y
SUSTRATO
DAÑO , REFIERE QUE EN SALA UNA PACIENTE SE ENCARGA DE ROBARLE
VALORADA POR MEDICINA INTERNA POR PERSISTIR CON CIFRAS
COOPERADORA
UN
SENSOPERCEPCIÓN, EXTERNANDO IDEAS QUE IMPRESIONAN DELIRANTES DE
TENSIONALES ALTAS, POR LO QUE SE AGREGA BETABLOQUEADOR.
SE
CONEXIÓN TIENE
PARARRESPUESTAS POR MOMENTOS, NEGANDO ALTERACIONES EN LA
13/10/09
PACIENTE
SU
TIEMPO, NO AS Í CON LA REALIDAD, CONCRETO, CON LA PRESENCIA DE
TRATAMIENTO RISPERIDONA 2 MG. TAB. 0-0-1 RESTO IGUAL
LA
Y
COHERENTE Y CONGRUENTE CON EL PENSAMIENTO LA MAYOR PARTE DEL
MUERTA, DICHA IDEA DISMINUYE HASTA DESAPARECER POR LAPSOS.
ES
MANIFESTACIONES
EMOCIONAL QUE ORGÁNICO; SIN EMBARGO, ES FUNDAMENTAL DESCARTAR
POR LO QUE SE POSPONE .
REPORTADA TRANQUILA, MANEJABLE, POCO
AL
LAS
PROCEDIMIENTO
DESORIENTADA, NEGÁNDOSE AL LA INGESTA DE MEDICAMENTO LA NOCHE ANTERIOR.
HAY UN CORRELATO CL ÍNICO ENTRE APARICIÓN-DESAPARICIÓN POR LA
SUGESTIÓN O POR SITUACIONES FORTUITAS, HAY UNA ASOCIACIÓN ENTRE
* SE
TRATAMIENTO CAPTOPRIL 25 MG. TAB. 1-1-1 RESTO IGUAL ES
NO
LO PRONTO ELECTROENCEFALOGRAMA Y EVENTUALMENTE RESONANCIA
ES VALORADA POR MEDICINA INTERNA POR PRESENTAR ELEVACIÓN DE LAS TENSIONALES
ESTADO ORGÁNICO, EL CUADRO EN GENERAL IMPRESIONA HISTERIFORME.
ORGÁNICO-CEREBRALES E HISTÉRICOS .
08/10/09 CIFRAS
BRUSCOS DE TIPO REACTIVO, POR LO QUE A CAMBIO DE CONFIRMAR UN
DR. LUIS DANIEL AVILA GÁMEZ R1 PSIQUIATR Í A : PRESENTACIÓN DE CASO CL Í NICO.
SE
HAY DATOS NEUROLÓGICOS GRUESOS.
PACIENTE EN ESTOS MOMENTOS PRESENTA UN ESTADO DE APARENTE
MUESTRA
MENCIONA
“ME
COOPERADORA LLAMO
Y
MARÍA
CONSIDERARSE CIERTA APRAXIA MOTORA (AL SOLICITAR A LA PACIENTE LA
ANTES DE
COPIA DE UN DIBUJO, ANTE LA IMPOSIBILIDAD DE REALIZARLO OFRECE
DE
ALTERNATIVAS MOSTRÁNDOSE PERSEVERANTE EN EL ACTO SIN REALIZAR
LOS
Á NGELES PRECIADO CÓRDOVA , VIVO CON MI MAMÁ EN L AS A MAPOLAS CON MI HERMANA LUPITA Y MI HERMANO ”, NO MENCIONA A SUS HIJAS Y AL CUESTIONARLE POR ELLAS DICE “NO TENGO HIJAS DR .”, SE LE RECUERDA QUE EN OTRAS OCASIONES LA HA MENCIONADO POR SU NOMBRE Y AL MENCIONAR ESTO DICE “AH SI ES CIERTO ” Y LAS LLAMA POR SU NOMBRE, AL MISMO TIEMPO CAMBIA SU EXPRESIÓN FACIAL Y LE BRILLAN LOS OJOS, COMO SI QUISIERA LLORAR, POSTERIORMENTE SE LE PREGUNTA SOBRE LA FECHA, LA QUE NO RECUERDA, SOLO DICE “ES OCTUBRE ”, NO DETECTO ELEMENTOS DELIRANTES O ALUCINATORIOS, NO AFASIAS NOMINATIVAS NI OTRAS, SU AFECTO EN ESTOS MOMENTOS
LO QUE SE LE SOLICITA); CÁLCULO DEFICIENTE, S ÍNTESIS Y ABSTRACCIÓN CONCRETOS, JUICIO POBRE, SU AFECTO IMPRESIONA HIPOT ÍMICO PERO RESONANTE, CON NULA CONCIENCIA DE SU ENFERMEDAD.
EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL Y NEUROLOGICA FEMENINO CON EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLÓGICA DE COMPLEXIÓN ENDOMÓRFICA. CRÁNEO SIN ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS, CABELLO SIN ALTERACIONES. PIEL SIN ALTERACIONES, TEGUMENTOS CON BUENA COLORACIÓN, BIEN HIDRATADOS. GLOBOS OCULARES Í NTEGROS , CON CIERTO NISTAGMO Y FOSAS ORBITARIAS SIN ALTERACIONES,
3
PRESENTACIÓN DE CASO CL ÍNICO
CONJUNTIVAS SIN ALTERACIONES, PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREFLÉXICAS , NO ES POSIBLE VALORAR FONDO DE OJO.
NARINAS
PERMEABLES, CONDUCTOS AUDITIVOS SIN ALTERACIONES, CAVIDAD ORAL CON SIALORREA, SIN DATOS DE ÚLCERAS O LESIONES.
CUELLO
CIL ÍNDRICO CON PULSOS CAROT ÍDEOS R ÍTIMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN DATOS DE INGURGITACIÓN YUGULAR, SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES.
CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA
DE AIRE, SIN RUIDOS AGREGADOS, CON MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS R ÍTMICOS , AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN ADECUADOS.
TÓRAX CON RUIDOS
CARDIACOS R ÍTMICOS , DE BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN FENÓMENOS AGREGADOS.
ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PAN ÍCULO
ADIPOSO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, CON PERISTALSIS NORMAL, SIN VISCEROMEGALIAS NI DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
EXTREMIDADES
SUPERIORES SIMÉTRICAS, CON BUENA COLORACIÓN TEGUMENTARIA, FUERZA MOTRIZ NORMAL, SENSIBILIDAD CONSERVADA.
EXTREMIDADES
INFERIORES CON FUERZA MOTRIZ CONSERVADA, REFLEJOS
DR. LUIS DANIEL AVILA GÁMEZ R1 PSIQUIATR Í A : PRESENTACIÓN DE CASO CL Í NICO.
OSTEOTENDINOSOS NORMALES.
L ABORATORIO Y GABINETE: ESTUDIO
F ECHA
R ESULTADOS
BHC
05/10/0 9 27/09/0 9 16/10/0 9 04/10/0 9 16/10/0 9
HB 13%, HTO 39%, LEU 6,000XMM3 GLU 96 MG/DL, UREA 18 MG/DL, CREA 0.5 MG/DL, COL 115 MG/DL
QS EEG TAC SIMPLE CRÁNEO IRM
PENDIENTE NORMAL PENDIENTE
PRUEBAS COMPLE ME N TAR I AS ESCALA DE ISQUEMIA DE HASHINSKI: 7 PUNTOS. MMSE: 15 PUNTOS. TRATAM I E N TO NINGUNO
4