Dr. Juan Manuel Tong MA Dr. Kessec Esquer R4 psq Dr. Osmany Salom贸n R1psq Psic. Susana Cuellar Enf. Elvira Gil Ts. Ivon Ram铆rez
FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre: Esperanza Edad: 18 años Ocupación: Estudiante Escolaridad: Preparatoria Edo. Civil: Soltera Lugar de Nacimiento: Obregón, Sonora. Residencia actual: Obregón, Sonora. Fecha de ingreso: 10/06/2011 Religión: Católica
FUENTE DE INFORMACIÓN Directa
(paciente), Se considera poco confiable. Indirecta (abuela), incompleta y poco confiable.
MOTIVO DE PRESENTACION Interés
académico
MOTIVO DE CONSULTA Referida
por Unaides de ciudad Obregón, por brote psicótico, agresividad e insomnio.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia en enero del 2011, con cambios de conducta caracterizados por pobre desempeño escolar y familiar, comenta la abuela de Esperanza que comenzó a notarla muy enojona, molestándose por cosas insignificantes, tales como pedirle que acomodara su ropa y limpiara su cuarto, en ocasiones pasaba días sin dormir en los cuales se le observaba dando vueltas por la casa llegando a durar hasta dos días sin poder conciliar el sueño “me asustó que pasara tanto tiempo despierta con los ojos pelones, pensé que se iba a enfermar, pero creí que se le pasaría” sic.abue. Esperanza se molestaba constantemente cuando se le cuestionaba el por qué no estaba acudiendo a clases, sus calificaciones eran malas, con un pésimo desempeño escolar.
En una ocasión cuando Esperanza estaba en su casa acudió una amiga a visitarla, dejándole una bolsa de plástico:”estuve esperando para ver qué es lo que sacaban y cuál fue mi sorpresa que era un frasco con thinner” sic.abue. Para mediados de enero comenzaron a notarla sumamente hostil, no se le podía dirigir la palabra, buscaba cualquier pretexto para pelear con su padre, insultándolo frecuentemente con groserías y refiriéndose a él como un inútil, que no servía para nada, “su papá y ella no se llevan bien, le molestaba que anduviera de vaga” sic.abue. Se comentó que la paciente se iba con sus amigos por varios días sin avisar y cuando volvía tenía los ojos rojos y la mirada perdida.
A finales de enero ya no se cuidaba si su familia la observaba, consumiendo inhalantes o fumando marihuana. La policía constantemente la llevaba a su casa por estar escandalizando en la vía pública, sobre todo por estar ingiriendo bebidas alcohólicas, así como fumar marihuana. Mencionó la abuela que a mediados de febrero la observaron extraña, hablando sola: “la mirábamos volteada hacia la pared como si discutiera con un hombre, pero no había nadie y de repente se reía de la nada, parecía loca, le preguntaba hija que tienes, pero no hacía caso y seguía riéndose” sic.abue. Este comportamiento continuo hasta semana santa, cuando se escapó a San Carlos con unos amigos por un periodo de una semana, en la cual no supieron nada de ella: “cuando volvió ya no era la misma, estaba mal, comenzó a quitar los espejos de las paredes” sic.abue. A decir de Esperanza lo hacía porque no le gustaba mirar su rostro ya que se miraba enferma y pensaba que la muerte estaba a un lado de ella.
En las siguientes dos semanas de abril, comenzó con la idea de poner una estética, saco los muebles de la sala y los colocó en el porche para venderlos ya que quería ganar mucho dinero, Esperanza se mantenía sumamente agresiva con su padre y la abuela a los que insultaba verbalmente, llegando a la agresión física: “en dos ocasiones me golpeó y empujó cuando le quitaba esas latitas que tenía ella escondidas y se pasaba respirando” sic.abue. Se comenta por parte de la familia que se volvieron más frecuentes sus salidas por la noches, pasando hasta dos días sin saber de ella y que cuando regresaba le gritaba groserías a las personas, Esperanza se justifica comentando que la insultaban arrojándole piedras y jalándole el cabello; “tenía que defenderme no me iba a dejar” sic.pac. Entre los errores de conducta que Esperanza comenzó a tener se encuentra que en una ocasión se bañó desnuda en el porche de la casa y también continuo hablando y riendo sola: “me sorprendió verla sin ropa y echándose agua con una cubeta y que no le importaba que la gente se le quedara mirando, ya no era la misma le hablaba y su mirada parecía perdida, se reía sin ninguna razón, me decía que sus amigos le estaban contando secretos” sic.abue.
Su padre decide internarla por su comportamiento y el uso indiscriminado de inhalantes, a finales de abril e inicios de mayo en un centro de rehabilitación y desintoxicación en Obregón, Sonora. Donde se le dio tratamiento a base de clonazepam 2 mg c/12 hrs, permaneciendo solo 1 semana y media debido a su comportamiento agresivo con sus compañeras y estado alucinado, era reportada frecuentemente por lo que fue expulsada, por este motivo tuvo que regresar con sus familiares. Señala la abuela que en casa ya no podían controlarla porque estaba sumamente agresiva, mencionó que para ellos regresó en peores condiciones que cuando se internó, golpeaba a los familiares, tiraba los muebles, rompía los platos, sacaba la ropa de la casa y andaba desnuda por la calle, tuvieron que amarrarla en la cama para poder controlarla, permaneció una semana en estas condiciones.
La familia decidió internarla nuevamente, en esta ocasión en UNAIDES. Donde fue llevada y se le dio tratamiento médico con lorazepam 2 mg c/12 hrs y levomepromazina 25 mg c/12 hrs, se comentó que solo permaneció una semana y media, para luego ser referida a esta unidad por su cuadro psicótico y su comportamiento, sumamente agresivo contra el personal e imposibilidad para controlarla.
SALUD MENTAL PREVIA
Infancia. Fue una niña muy sociable pero con un carácter fuerte, le gustaba pasar mucho tiempo jugando con los perros que tenía en la casa. Discutía con sus primas frecuentemente por que no le prestaban los juguetes cuando ella quería, llegando a agredirlas físicamente para que se los dieran.
“Durante la etapa escolar se relacionó bien con sus compañeras tuvo buenas amigas, pero ella era la que ocasionaba problemas no le gustaba seguir las reglas, siempre tuvimos dificultades para controlarla”. sic.abue
Adolescencia.
“Era muy rebelde y grosera con nosotros pero creíamos que era por la adolescencia y que se le pasaría pronto, tuvo muchas amigas en la secundaria y más en la preparatoria pero empezó a cambiar de repente comenzó a tomar muy seguido y estaba fumando, no me gustaban esas amistades con las que andaba, pero si le decíamos algo pobre de nosotros nos decía unas palabrotas”. Sic.abue.
Últimos 6 meses.
Disminuyó su rendimiento académico notablemente, se dedicó a andar en fiestas y tomando con sus amigos, regresando a muy altas horas de la madrugada con aliento alcohólico. En algunas ocasiones pasaban hasta dos días sin acudir a su casa cuando volvía estaba muy enojada e irritable, llegando a la agresión física contra su papá y abuela porque no la dejaron entrar a su casa.
ANTECEDENTES PERINATALES
La paciente es producto de madre multípara dedicada a la prostitución, desconoce el número de hijos que ha tenido, comenta la abuela que Esperanza no presentó complicaciones perinatales o al nacimiento, obtenido por parto eutócico, en medio hospitalario con un peso de 3.5 kg, lloró y respiró al nacer, sin complicaciones aparentes.
ETAPA ESCOLAR
Inició el kínder a la edad de 4 años conviviendo bien con sus compañeros sin problemas para relacionarse. Comenzó la primaria a los 6 años con buenos promedios de 8 y 9:” tenía muchos amigos pero era muy caprichosa” sic.abue. La secundaria la comenzó a los 12 años sin problemas con los maestros con calificaciones de 7 y 8, sus relaciones con las compañera era difícil ya que tenía un carácter muy fuerte. A los 15 años acudió a la preparatoria con cambios en su comportamiento juntándose con personas que consumían sustancias, disminuyendo su aprovechamiento escolar.
VIDA SEXUAL
IVSA se desconoce por parte de la abuela, menarca a los 12 años regular 28x3, G0, P0, A0, C0. Se comentó por la abuela que solo conoce novios de Esperanza desde los 13 años, pero que no son nada formales que dura solo unos meses con cada uno y los cambia por otros.
ACTIVIDADES LABORALES
Inició su vida laboral a los 17 años en una empresa dedicada a la venta de ropa propiedad de una familia china donde solo duro 3 meses. No ha realizado más actividades laborales.
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Abuelo materno desconoce estado de salud, Abuela materna ignora salud actual, Abuela paterna viva de 75 con HAS, Abuelo paterno finado por Ca de esófago, Padre biológico vivo de 53 años con problemas de alcoholismo y patología del nervio ciático, Madre se desconoce paradero ya que se dedicaba a la prostitución y la abandono al año de edad, comenta la abuela que Esperanza tiene más hermanos pero no sabe su ubicación actual porque son de padres diferentes, niega enfermedades de tipo mental en el resto de su familia.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Cuenta con esquema de vacunación completo, presentó enfermedades exantemáticas propias de la infancia sin complicaciones, no padece de enfermedades crónico degenerativas como HAS, DM o traumatismos, quirúrgicos negados así como alergias a medicamentos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Paciente originaria de Obregón, Sonora, con domicilio en la misma ciudad desde hace 18 años, proviene de familia primaria desintegrada, hija de madre biológica multípara dedicada a la prostitución, creándose con su abuela paterna y su padre biológico, habita en casa de su abuela la cual cuenta con los servicios básicos de agua, luz y drenaje, zoonosis negadas así como hacinamiento.
TOXICOMANIAS
Alcoholismo: Positivo desde los 15 años, llegando a la embriaguez, semanalmente.
Tabaquismo: Positivo + a razón de 4 cigarrillos diarios desde los 16 años.
Marihuana: Inicio en enero del 2011, de forma continúa a razón de un cigarrillo por día.
Cocaína: Negado.
Inhalantes: Desde enero del presente año de forma constante hasta 8 veces al día utilizando thinner, espray, gasolina y pegamento industrial.
PERSONALIDAD PREVIA
“Era muy mal entendida nunca hacia caso, batallábamos para que lavara su ropa, era muy floja desde chiquita, se molestaba si le decíamos que cumpliera con sus obligaciones en la casa, contestándonos con groserías a su papá y a mí”. sic. abue.
ACTITUDES MORALES Y RELIGIOSAS
Proviene de familia desintegrada con tíos dedicados al oficio de mulas” trasporte de sustancias ilícitas”, señala la abuela que profesan la religión católica ocasionalmente.
INTERESES Y PASATIEMPO
Siempre le gusto andar de vaga desde chiquita, tenía 10 años y se me perdía, la tenía que buscar en el parque o con sus amigas ya que se iba a jugar con los muchachos de la cuadra”. sic.abue.
REACCIONES ANTE SITUACIONES CRÍTICAS
“Se vuelve una persona muy agresiva, peleonera siempre golpeaba a sus compañeros en la escuela, cuando se burlaban de ella por las calificaciones, por lo que fue reportada en varias ocasiones.” sic.abue.
EXPLORACION FISICA Femenino de edad igual a la aparente, con palidez de piel y tegumentos, tez morena, complexión delgada, integra, bien conformada, cabello largo negro, suelto mal cuidado, en posición libremente escogida, se encuentra deambulando por la sala, normocéfalo, con pupilas poco reactivas al estimulo luminoso, pabellones auriculares íntegros, conductos auditivos con presencia de cerumen, narinas permeables sin alteraciones, mucosa oral normo hidratada pálida, orofaringe sin datos patológicos agregados, cuello no se aprecian adenopatías, tráquea central desplazable no IY, cardiorespiratorio sin alteraciones presentes con ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad sin presencia de s3 , campos pulmonares sin alteraciones en estos momentos con buen intercambio aéreo no se auscultan sibilancias o datos de broncoespasmo, abdomen plano, blando, depresible no doloroso a expensas de panículo adiposo, con peristaltismo de 3 segundos, genitales diferidos, extremidades superiores simétricas de buen llenado capilar de 4 segundos, con pulsos presentes sin hematomas, extremidades inferiores simétricas con pulsos distales presentes, no se aprecian alteraciones vasculares, Godet -. FC 81 FR 17 TEM 36.5 TA 110/70 TAL1.58 PESO 46.3kg
ESTANCIA EN HOSPITAL PSIQUIATRICO CRUZ DEL NORTE EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA Examen mental de ingreso (10/06/2011)
Tomado de la nota de ingresó: Femenina de complexión delgada, inexpresiva, su continuo caminar por el consultorio de manera desorganizada, errática, impresiona cuadro psicótico, pesimamente mal orientada en lugar y espacio, solo responde a los cuestionamientos con groserías y amenazas a la abuela. Su estado psicótico como tal le genera inabordabilidad sin poder obtener una entrevista dirigida y sostenida. Por parte de la abuela comenta que en los últimos días se mantiene en abstinencia por estar aislada. No se exploran áreas cognitivas como tal por dar el pase directo a sala por el riesgo inminente de agresión. Ingresa consiente sin lesiones, mutismo selectivo, disforica y nada abordable, marcha lenta y cierta confusión por el brote psicótico.
Examen mental de ingresó a sala (13/06/2011) Encuentro a paciente femenino de edad aparente a la cronológica, vistiendo ropa de hospital por momentos, integra simétrica, bien constituida de complexión delgada, cabello largo negro mal cuidado con algunas rastas, tez morena, cara afilada, ceja depilada, ojos pequeños, boca mediana, piezas dentales integras, cuello sin alteraciones, facies irritables con mirada que denota agresividad, con mala higiene y aliño personal, actitud sumamente hostil y suspicaz con tendencia a la agresividad física heterodirigída, evitando constantemente el contacto visual, conducta errática desnudándose sin motivó, presenta dificultad para permanecer en una sola posición, pobremente orientada en tiempo, lugar y persona, se aprecia la paciente sumamente confusa con atención fluctuante, lenguaje de tono alto, curso rápido, incoherente e incongruente, pensamiento desorganizado poco abordable por conducta hostil, externa ideas de daño:” estoy aquí porque mi**** abuela no me quiere” sic.pac
Se aprecia alucinada con risas inmotivadas, hablando sola: “todos están muertos, todos”. Memoria pobremente conservada, afecto expansivo sumamente irritable con tendencia a la agresividad física contra sus compañeras a la menor provocación, inteligencia por debajo de la media, abstracción, cálculo y síntesis no son valorables en este momento, juicio errático, nula conciencia de enfermedad.
Examen mental (25/06/2011) Femenino de edad igual a la aparente, integra y simétrica, bien constituida, de complexión delgada, cabello largo recogido mal cuidado, higiene y aliño deficientes, vistiendo ropa interinstitucional de manera errónea con solo la parte del pantalón, se encuentra deambulando con rigidez en miembros superiores e inferiores, pobremente orientada en tiempo , lugar y persona, con actitud desafiante poco abordable con agitación psicomotriz, lenguaje de curso rápido, tono alto, coprolalico, incoherente e incongruente, pensamiento errático con presencia de ideas delirantes: “ustedes están muertos y me quieren matar” sic.pac.
Con alteraciones en la sensopercepción “miro a la gente muerta tú estás muerto las enfermeras también todos estamos muertos, miro en la noche a la muerte un lado de mi cama” sic.pac. se acompaña de risas inmotivadas, afecto con irritabilidad e ira con tendencia a agredir físicamente a sus compañeras, memoria conservada a corto y mediano plazo, inteligencia deficiente, abstracción calculó y síntesis continúan sin ser valorables por el estado de la paciente, juicio deficiente, pobre conciencia de su enfermedad.
Primera semana de estancia (10 al 17 de junio)
Paciente que en los primeros días se mostro, sumamente agresiva contra sus compañeras llegando a la agresión física, con lenguaje ofensivo contra el personal de enfermería, sin cooperar a los procedimientos, teniéndose que remitir a UCE, donde rompe la mica de protección, se mantiene en una actitud sumamente hostil, socializando ocasionalmente con algunas compañeras.
Segunda semana de estancia (18 al 24 de junio)
Se mantiene en sala A, por poca mejoría clínica y su comportamiento variable con tendencia a volverse agresiva, se reporta por el servicio de enfermería que ha estado molestando a sus compañeras, cambiando rápidamente su estado de ánimo por lo que tiene que ser ingresada frecuentemente a UCE donde continua golpeado las micas.
Tercer semana de estancia (25 al 01 de julio)
Esperanza esta mostrándose más accesible, permitió entablar una conversación más duradera, continúa presentando alucinaciones auditivas y visuales, agregándosele ideas mesiánicas:” tengo el poder de curar por medio de la cruz y la biblia” sic.pac.
VALORACION POR PSICOLOGIA
La paciente es canalizada por su médico tratante para valoración por psicología, sin embargo, la paciente se encuentra aun con síntomas psicóticos, permaneciendo en área “A” por comportamiento agresivo y estado de ánimo inestable, por lo que aun no se encuentra apta para aplicación de pruebas psicológicas. Quedando pendiente la aplicación de batería de prueba.
EXPLORACION POR APARATOS Y SISTEMAS
Respiratorio: SDP
Cardiovascular: Taquicardia.
Gastrointestinal: SDP
Genitourinario: SDP
Musculo-esquelético: Rigidez de miembros superiores e inferiores.
Neurológico: SDP
Piel y anexos: presenta palidez de piel y tegumentos.
SINDROMES
Sx Psic贸tico
Sx An茅mico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Esquizofrenia paranoide
Trastorno mental secundario a lesión orgánica
DIAGNOSTICO POR EJES EJEI: Trastorno psicótico secundario a uso de múltiples sustancias. Abuso de cannabis F12.1 Abuso de inhalantes F18.1 Abuso de alcohol F10.1 EJEII: Rasgos de la personalidad clúster B EJEIII: Anemia, microcitica hipocromica. EJEIV: Desintegración familiar, problemas económicos. EJEV: 45
TRATAMIENTO DE INGRESO Olanzapina 10 mg IM por 3 días Levomepromazina 25 mg IM 1-0-1
TRATAMIENTO PRIMERA SEMANA Haldol 10 mg im 1-1-1 Levomepromazina 25 mg IM 1-0-1
TRATAMIENTO SEGUNDA SEMANA Haldol 10 mg VO 1-0-1 Levomepromazina 25 mg VO 1-0-1 Biperideno 2 mg VO 1-1-0
TRATAMIENTO TERCERA SEMANA Olanzapina 10 mg VO 1-0-1 Valproato de magnesio 200 VO 2-1-2 Alprazolam 2 mg VO ¼- 0 - ½ Biperideno 2 mg VO 1-1-0
LABORATORIALES ( 29/06/2011) FECHA
ESTUDIO
RESULTADO
29/06/2011
BHC
29/06/2011
QSC
29/06/2011
EGO
HGB 10.2 HCT 30.0 PLAQ 366 VCM 82 LEUCO 6.3 GLUC 70 CREA 0.7 COLES 164 TRIG 110 UREA 17 LEU 2-4 PH 6 BAC escasa
29/06/2011
PFT
NR
CLINIMETRIA
18/06/2011 Panss
160
28/06/2011 150