Nombre: R Edad: 26 años Ocupación: Ing. Mecánico Escolaridad: Profesional Edo. Civil: Soltero Lugar de Nacimiento: Obregón, Sonora Residencia actual: Obregón, Sonora. Fecha de ingreso: 31/08/2011 Religión: Católica
FUENTE DE INFORMACIÓN
Directa (paciente), poco confiable. Indirecta (Madre), confiable.
MOTIVO DE CONSULTA
“Referido de UNAIDES de Cd. Obregón por aumento de la actividad motriz e irritabilidad” Sic. Hoja de referencia.
Inició hace dos años después de un evento estresante en la ciudad de México, cuando adquiere una ITS al mantener un encuentro casual con una dama. Esto le generó una preocupación constante la mayor parte del día incluso a su regresó a ciudad Obregón, Sonora. Una vez terminado sus estudios profesionales. Comentó R que ingresó a trabajar en una fábrica de autos, pero que no podía desempeñarse correctamente por el problema de salud que presentaba y tuvo que acudir con médico privado el cual lo programo para realizarle una cirugía, este hecho fue mal visto por los jefes de R quienes no aceptaron su incapacidad ya que solo tenía 3 meses laborando y lo despidieron.
Este suceso no afecto su desempeño laboral ya que a las pocas semanas comenzó de nuevo a trabajar en otra fábrica de automóviles donde se desempeño por un periodo de 8 meses en los cuales tenía muchos conflictos con sus jefes ya que los tachaba de poco preparados y que el sabia más que ellos. Estos incidentes ocasionaron que fuera despedido nuevamente, afectándolo de manera importante en su estado anímico ya que comenzó a pensar que no era bueno en lo que hacía y que ya no buscaría trabajo pasando la mayor parte del día triste en su casa y sin querer salir, con dificultad para dormir llegando a tardar hasta dos horas en conciliar el sueño, recordando frecuentemente a su padre y que si él estuviera fuera muy feliz.
Dejo de hacer cosas que eran importantes para el como reparar los automóviles que era lo que disfrutaba hacer la mayor parte del día, lloraba constantemente pensando que si no se hubiera metido con aquella mujer no lo hubieran despedido de su primer empleo, empezó a comer en exceso incrementando alrededor de 15 Kg en 4 meses. Estos síntomas los presento por un período de 6 meses en los cuales se agregaron, ideas de daño donde trato de atentar contra su vida en dos ocasiones, la primera al clavarse un cuchillo en el abdomen pero fue detenido por su hermano y la segunda al tratar de colgarse con una soga de un árbol en su casa, pero al darse cuenta sus hermanos detuvieron de nuevo. R nunca fue a valoración médica en este tiempo.
Comentó la madre del paciente que dos meses después de este incidente lo comenzaron a notar diferente hablando muy rápido y con disminución de la necesidad de dormir, lo miraban arreglando carros a altas horas de la madrugada y corriendo por el campo de futbol a las 2 de la mañana sin agotarse y cuando se le cuestionaba de lo que hacía, contestaba de una forma agresiva, debido a este comportamiento fue llevado al UNAIDES. Donde se le inicio tratamiento médico a base de litio 300 c/8hrs, clonazepam 2 mg c/12 hrs y carbamazepina 400 mg al día, mejorando su estado afectivo, reincorporándose a la vida laboral en un centro de verificación vehicular empleo que mantiene hasta fechas recientes.
Refirió la madre que en los últimos meses no ha querido tomar su medicamento correctamente y solo toma una tableta de litio en las mañanas y ha dejado de acudir a citas de control con su médico tratante. Este comportamiento le ocasionó un nuevo cuadro agudo de su patología la cual comenzó hace dos meses después de suspender su tratamiento médico, presentando alteraciones del ciclo sueño vigilia. El cual se caracterizaba por disminución de la necesidad de dormir pasando horas arreglando automóviles en la cochera de su casa desde las 7 PM, hasta las 5 AM. Sin mostrar datos de cansancio o agotamiento físico que mermaran su desempeño, “le decía que se durmiera que dejara esos carros, pero me contestaba con gritos y me decía que no necesitaba descansar” Sic. Madre.
Se mostraba poco tolerante con sus hermanos insultándolos verbalmente con palabras coprolalicas, cuando ellos lo cuestionaban por regalar cigarros y el dinero que obtenía de la reparación de los automóviles y dárselos a los borrachos y viciosos, diciéndoles que el tenia mucho dinero y que había más de donde salió, que él era una persona muy influyente y que tenía conocidos bien colocados en la SSP y la política. Se le podía ver en su casa realizando muchas actividades que se caracterizaban por comenzar a reparar y componer múltiples aparatos electrodomésticos los cuales en ocasiones dejaba inconclusos.
Este comportamiento persistió alrededor de un mes, volviéndose en las últimas semanas muy agresivo discutiendo frecuentemente con los vecinos a los que amenazaba con hacerles daño, “que si no sabían con quien se metían que él era sicario y les pesaría si le buscaban problemas” Sic.Pac. En dos ocasiones llego a la agresión física en contra de sus primos a los cuales tachaba de rateros y que por culpa de ellos él estaba así, por lo que tuvo que acudir la policía en dos ocasiones a separarlos ya que se encontraban escandalizando en la vía pública agrediéndose mutuamente a golpes.
En esta ocasión el paciente es traído por elementos de la policía municipal de ciudad obregón; por haber agredido físicamente a sus familiares y causar destrozos en su domicilio donde rompió closets y ventanas se mostraba sumamente agitado muy poco tolerante al diálogo. Se comentó por los familiares que tenía dos noches sin dormir y se le podía ver hablando solo en varias ocasiones, sin poder entender lo que decía por lo rápido de su lenguaje y su estado de ánimo sumamente irritable. Cuando se le pedía que tomara su medicamento se negaba, tenía la idea de que le haría daño y que solo con tés naturales estaría bien.
Infancia. En la primera infancia era un niño poco sociable con un carácter muy tímido e inseguro posiblemente por la falta de su padre, aunque interactuaba de manera adecuada con pares: “En ocasiones lloraba cuando recordaba a mi padre y la falta que me hacía” sic.pac. Tenía una buena relación con sus hermanos con los cuales jugaba siempre que podía, muy sensible a las críticas, era muy responsable con sus tareas en la escuela no le gustaba quedar mal con sus maestros. Cuando esto sucedía se ponía muy nervioso generándole ansiedad.
Adolescencia. El paciente se recuerda como un adolescente inseguro: “sentía que era una persona fea porque desde pequeño fui gordo” sic.pac. Insatisfecho hasta el momento por la vida que llevaba y por tener que trabajar desde muy chico, se volvía muy ansioso ante situaciones que pudieran generar un problema para él o las personas que apreciaba sobre todo sus hermanos, ya que se consideraba que era responsable de su bienestar al no tener una figura paterna. En esta época establece varias relaciones de amistad con diferentes personas las cuales le ayudaron a hacer más fácil y llevadera esta etapa. Comentó que conforme fue creciendo y relacionándose más socialmente se fue convirtiendo en una persona más segura de sí misma y menos temerosa ante situaciones adversas que significaran un reto para él.
Últimos 3 meses. R empezó a dejar de tomar su medicamento adecuadamente, tomando solamente 1 tableta de litio ya que con esta él refirió que se sentía controlado. Abandonando su tratamiento médico un mes después por recomendación de sus primos y un tío quienes le dijeron que no lo ocupaba y que con puros tés naturales y vitaminas estaría bien, esto le ocasionó cambios en su estado de ánimo, caracterizados por disminución de la necesidad de dormir, poco tolerante con la familia y los vecinos, con ideas de poder e influyentísimo, llegando a agredir físicamente a sus familiares, por lo cual tuvo que ser remitido a la policía municipal.
El paciente es producto de la primera gesta de un total de 4 hermanos, se coment贸 que fue producto de un embarazo normoevolutivo sin mostrar aparentes complicaciones perinatales, obtenido por parto eut贸cico, en medio hospitalario, con un regular control prenatal, desarrollo psicomotor aparentemente normal aunque se desconocen hitos del desarrollo.
Inició su vida escolar a los 5 años, cursando solo un año de preescolar sin problemas durante esta etapa aparentemente, le gustaba asistir ya que disfrutaba jugar con sus compañeros, al inició batallaba para sentirse cómodo. Ingresó a la primaria a los 6 años acudiendo a la escuela en turno matutino teniendo un aprovechamiento con calificaciones de 8.5 y 9 obteniendo un buen promedio general, refirió la Madre que no tenía problemas de conducta o en sus relaciones con pares ya que tenia buena capacidad para relacionarse.
De los 12 a los 15 años cursó la secundaría donde disminuyo su desempeño escolar ligeramente con un promedio general de 9, socializando adecuadamente con sus compañeros sin problemas de conducta “siempre ha sido muy inteligente, nunca tuvo problemas de conducta o de aprendizaje, siempre fue buen estudiante” Sic. Madre. La preparatoria la curso en ciudad Obregón, sin problemas académicos durante esta etapa. La educación profesional la curso en el estado de México, en una universidad privada, donde tenía compañeros con un nivel socioeconómico alto. Esto fue posible gracias a unos amigos de la familia que le consiguieron una beca.
Inició su vida sexual a los 15 años, con una prostituta de forma ocasional. A tenido Múltiples parejas sexuales en ocasiones sin protección, adquiriendo una ITS hace dos años, Orientación sexual heterosexual. Refirió que en los últimos meses ha estado con varias mujeres sin medir el riesgo que esto pueda ocasionarle a su salud, por no importarle las consecuencias de sus actos.
Inició su vida laboral a los 6 años como paquetero en una cadena de supermercados, por un periodo de 4 años. A los 10 años comenzó a trabajar como jornalero agrícola por unos meses solamente, empleo que abandono para no descuidar la escuela, a los 22 años comenzó a trabajar como valet parking en el distrito federal para poder cubrir sus estudios. En los últimos dos años se ha desempeñado en labores relacionadas con su profesión. A los 24 ingresó a trabajar en la Ford donde solo permaneció 3 meses por problemas con su jefe el cual no le respeto su incapacidad y lo despidieron. Consiguiendo un nuevo empleo dos semanas después en otra agencia de carros durando 7 meses, para luego ser despedido por conflictos con el gerente y considerar que el estaba más preparado que él y no le gustaba seguir las ordenes.
Abuelo materno finado por causas naturales a la edad de 100 años. Abuela materna finada a los 84 años por fractura de cadera. Abuelo paterno finado a la edad de 68 años por IRA. Abuela paterna finada a los 86 años por Ca de pulmón de células pequeñas, centrolobulillar. Madre viva de 52 años en buen estado de salud actual sin enfermedades de tipo mental. Padre finado en accidente automovilístico a los 29 años. Tiene un tío materno con problema de salud mental desconocen su patología o tratamiento médico actual. Cuenta con 3 hermanos varones de 25, 21 y 14 años de edad respectivamente, sin patologías crónicas o enfermedades de tipo mental.
Cuenta con esquema de vacunación completo, comentó la madre que R presentó enfermedades exantemáticas propias de la infancia sin dejar secuelas o complicaciones que mermaran su desarrollo, se niegan enfermedades crónicas degenerativas como HAS, DM. Traumatismos negativos, quirúrgicos hace 2 años de circuncisión por un problema al parecer de fimosis. Se niegan alergias a medicamentos, toxicomanías: Alcoholismo ++ desde los 15 años llegando hasta la embriaguez, tabaquismo ++ desde los 14 años llegando a fumar hasta 20 cigarrillos día, uso de sustancias ilícitas afirmadas por el paciente con uso de marihuana esporádicamente, sin recordar fecha exacta pero lo refirió hace aproximadamente mes y medio.
Paciente originario de Obregón, Sonora, con domicilio actual en la misma ciudad. Proviene de familia primaria disfuncional por la muerte del padre, el cual era usuario de marihuana y con problemas de alcoholismo. Es el mayor de cuatro hermanos obtenido por parto eutócico, en medio hospitalario sin complicaciones al nacimiento, habita en casa de su madre en compañía de sus hermanos, la cual tiene todos los servicios intra y extra domiciliarios como son: Agua, luz y drenaje, Zoonosis-. Aporta dinero para los gastos de su empleo en el departamento de verificación de trasportes de carga, donde se desempaña como inspector.
R se define como una persona que está al pendiente de sus hermanos y su madre desde los 6 años, en muchas ocasiones se preocupa por no saber que le depara el futuro y estar pensando constantemente en situaciones económicas y problemas laborales. Su Madre lo describe como un hijo que siempre le gusto tener muchas amistades y se le facilitaba relacionarse con la gente, pero con un carácter fuerte y cambiante.
Proviene de familia cat贸lica, disfuncional por muerte del padre de R. Teniendo que trabajar desde peque帽o para poder cubrir sus necesidades ya que el 煤nico ingreso fijo era el de su madre de profesi贸n enfermera.
“Se vuelve una persona muy irritable, se estresa fĂĄcilmente, poco tolerante con las personas, siempre quiere mandar o ser el jefe y esto le ocasiona problemas.â€? sic. Madre.
Masculino de edad aparentemente igual a la cronológica, sin palidez de piel y tegumentos, tez morena , complexión obesa, integro, bien conformado, cabello corto ondulado, ceja poblada, en posición libremente escogida, normocéfalo, con pupilas reactivas al estimulo luminoso, pabellones auriculares íntegros, conductos auditivos sin alteraciones, nariz ancha con presencia de rinorrea hialina, cavidad oral normo hidratada, orofaringe sin datos patológicos de infección, cuello no se aprecian adenopatías presentes, tráquea central desplazable sin presencia de IY.
Cardiorespiratorio sin compromiso presente con ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, campos pulmonares sin alteraciones en estos momentos con buen intercambio aéreo no se auscultan sibilancias o presencia de secreciones, abdomen globoso, depresible no doloroso a la palpación con presencia de panículo adiposo, con peristaltismo de 4 segundos y huella de quemadura en hipocondrio izquierdo de 6 cm, genitales diferidos, extremidades superiores simétricas de buen llenado capilar de 3 segundos, con pulsos presentes, extremidades inferiores simétricas con pulsos distales presentes, Godet (fóvea) negativo.
EVOLUCION INTRAHOSPITALARIA Examen
mental de ingreso a sala (31/08/2011) Paciente Masculino de edad aparente a la biológica y cronológica, de constitución endomórfica, integro, bien conformado, con buna higiene y aliño personal su atención dispersa, se distrae fácilmente. Su lenguaje es de curso rápido verborreico, tiene buena orientación autopsíquica, cronopsíquica, su pensamiento taquipsíquico, su ánimo es referido como bueno, impresiona exaltado y sumamente irritable. Niega alteraciones en la sensopercepción, sus funciones de integración superior se encuentran integras, juicio errático mala conciencia de su enfermedad actualmente.
Examen mental viñeta (20/09/2011) Al examen mental encontramos a R paciente Masculino de edad aparentemente igual a la biológica, integro y simétrico, de complexión obesa, tez morena, cabello corto color negro, higiene y aliño adecuados, vistiendo ropa de hospital de manera correcta, facies serias con sonrisa ocasional, mantiene contacto visual en posición libremente escogida, bien orientado en persona, lugar y tiempo, con actitud cooperadora, gentil no se muestra hostil o suspicaz, abordable, atención y concentración adecuado, lenguaje de curso normal, de tono alto no se observa verborreico, coherente pero incongruente.
Pensamiento con presencia de ideas de daño por sus primos y su madre la cual lo ingreso en el hospital, comentó que en ocasiones tiene muchos pensamientos en su cabeza y eso la molesta, mencionó tener muchos conocidos en la política por sus contactos con Calderón y Padres. Sensopercepción refirió no tener alteraciones en estos momentos, pero que dos semanas antes de su ingreso escuchaba una canción en su cabeza y no podía dejar de escucharla. Afecto se muestra en ocasiones expansivo y angustiado no se aprecia irritable o agresivo durante la entrevista. Memoria conservada, abstracción, calculo y síntesis sin problemas, juicio regular, con pobre conciencia de su enfermedad y más de su apego a tratamiento médico.
Primera semana de estancia (31 al 07 de Septiembre) Paciente que en los primeros días se mostro, tranquilo y abordable en sala 4 A, mostrándose el resto de la semana con estado de ánimo ligeramente expansivo, ayudando en sala a sus compañeros con ideas megalomaníacas de influyentísimo y tener relaciones con figuras públicas tales como Felipe Calderón, Padres y personas relacionadas con el narcotráfico.
Segunda semana de estancia (08 al 15 de Septiembre) Se encuentra paciente en sala B se muestra más abordable y con mejoría clínica, evolucionando de forma adecuada, socializando correctamente con sus compañeras y personal médico se solicita valoración por psicología para hacer conciencia de su enfermedad, continua con sus ideas megalomaníacas. Sumamente demandante de atención y por salir a fumar cigarrillos a horas no permitidas, se realizó entrevista con familiares para informar de su estado de salud.
Tercer semana de estancia (16 al 22 de Septiembre) Continua el paciente con mejoría, estable y sumamente abordable se mantiene con ideas de grandiosidad, solicita en varias ocasiones su egreso hospitalario. Se mostro un poco intolerante con un compañero al cual trato de agredir físicamente por no dejarlo dormir, ha estado cursando con IVRA y cuadro gastroenteral, se solicitan laboratorillos y EEG.
Se le realiza clinimétricos Bender y H.T.P. Bender:
En las figuras 1,3 y 5 sus puntos son suaves, lo que nos indica un temor a ser agredidos sexualmente, hay mucha dependencia y tiene una personalidad rígida, sus impulsos agresivos son egocéntricos, no aceptables no agradables, tiene una inhibición de impulsos, presenta problemas neuróticos con la figura femenina. Percibe la figura materna como posesiva y siente un alejamiento de la figura materna. H.T.P:
En la persona tiene una preocupación por sí mismo, rumiación sobre el pasado es impulsivo y con necesidad de gratificación inmediata. Tiende a aislarse. Hay necesidad y sentimiento de inferioridad con ideas de grandiosidad y agresión reprimida.
Respiratorio: Presencia de rinorrea hialina y congestión nasal
Cardiovascular: SDP
Gastrointestinal: SDP
Genitourinario: SDP
Musculo-esquelético: SDP
Neurológico: SDP
Piel y anexos: SDP FC 79 FR 16 TEM 36.5 TA 110/70 TAL1.82 cm PESO 108 kg IMC 32.6
Trastorno del estado de ánimo secundario a uso de sustancias.
Episodio hipomaniaco
Trastorno del estado de ánimo inducido por enfermedad medica
Epilepsia del lóbulo temporal
EJEI: Trastorno bipolar I fase de manía 296.4
EJEII: Rasgos de la personalidad clúster B
EJEIII: Obesidad grado 1,Hipertrigliceridemia, IVRA.
EJEIV: Familia primaria disfuncional, problemas con figuras de autoridad.
EJEV: 60
TRATAMIENTO
DE INGRESO
Litio 300 mg 1-1-1 VO Clonazepam 2 mg 1/2-0-1 VO Risperidona 1-0-1 VO
TRATAMIENTO ACTUAL
Risperidona 2 mg 1-0-1 VO Litio 300 mg 1-1-1 VO Acido valproico 250 mg 1-0-1 VO Loratadina 10 mg 1-0-1 VO
FECHA
ESTUDIO
RESULTADO
12/09/2011
BHC
HGB 14.8 HCT 37.0 PLAQ 220 VCM 92 LEUCO 7
12/09/2011
QSC
GLUC 83 CREA 0.80 COLES 180 TRIG 210 UREA 9
12/09/2011
EGO
LEU Negativos PH 5 BAC Escasa
12/09/2011
PFT
TSH 2.24 T4 5.56 T3 0.70
12/09/2011
Litemia
0.78
26/09/2011
Litemia
0.80
12/09/2011 YOUNG
18
HAMILTON
6
21/09/2011 10
EEG: Ninguna irregularidad se advierte en el estudio.- trazo bien estructurado, con ritmos básicos correctamente bien definidos, reactivos, y que mantienen la simetría en los dos hemisferios cerebrales, se encuentran dos ritmos dominantes : un alfa parietooccipital y un beta fronto – temporal: el primero con una frecuencia de 10 Hz y el segundo, con una frecuencia de 16 c/seg. Ambos sin defectos en sus ondas. Ni la estimulación luminosa intermitente o la respiración forzada durante 3 minutos arrojan datos patológicos.
Inició a los 24 años de edad posterior a un evento estresante producto de una relación casual y perdida de algunos empleos que afectaron su desempeño, laboral, físico y social: con tristeza la mayor parte del día, dificulta para dormir y perdida del interés por sus actividades.
A los 26 años comenzó su segundo cuadro agudo después de suspender su tratamiento médico por recomendación de sus familiares.
A los 25 años presentó su primer cuadro de manía , por lo que recibe atención médica con diferentes fármacos los cuales toma de forma irregular.
Carbamazepina BDZ
Litio
10
15
20
25
30