Historia Clínica Psiquiátrica

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Edgar I. Castillo Flores R1 psiquiatrĂ­a


Introducci贸n


Definici贸n


Objetivos


Objetivos


BASE LEGAL                  

Ley General de Salud. D.O. 07-02-04 Ley Federal sobre Metrología y Normalización. D.O. 01-07-92 Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización. D.O. 14-01-99 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. D.O. 14-05-86 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994 para la Prestación de Servicios de Salud en Unidades de AtenciónIntegral Hospitalaria Médico-Psiquiátrica. D.O. 06-07-95 Norma Técnica 144 para la Prestación de Servicios de Atención Médica en Hospitales Psiquiátricos. D.O. 06-07-87 Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico. D.O. 30-09-99 Norma Técnica para la Elaboración, Integración y Uso del Expediente Clínico. D.O. 01-09-88 Norma Oficial Mexicana NOM-173-SSA1-1998, para la Atención Integral a Personas con Discapacidad. D.O. 14-09-99 Norma Técnica 196 para la Prestación de Servicios de Atención Médica Psiquiátrica en Hospitales Generales y de Especialidad. D.O. 21-08-87 Norma Oficial Mexicana 197 que Establece los Requisitos Mínimos de Infraestructura y Equipamiento de Hospitales Generales y Consultorios de Atención Médica Especializada. D.O. 17-04-00 Resolución por la que se modifica la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico D.O. 30-07-03 Compendio de Documentos Elaborados por la Comisión para el Bienestar del Enfermo Mental. Secretaría de Salud. México. 1993. Derechos Humanos de los Pacientes Psiquiátricos. Comisión Nacional de los derechos Humanos. México 1995. Principios para la Protección de las Personas que Padecen Enfermedades Mentales y para el Mejoramiento de la Atención a la Salud. Consejo Económico y Social; Naciones Unidas. Ginebra, 1991. Compendio Normativo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud. Subsecretaría de Servicios de Salud. México. 1994. Carta de Derechos Humanos para Personas que Padecen una Enfermedad Mental y que están Hospitalizadas. Fundación Mexicana para la Rehabilitación del Enfermo Mental. IAP. Agosto de 1991. Trastornos Mentales y del Comportamiento, Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10.Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 1992.


TIPOS DE ENTREVISTA


CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA


CURSO DE LA ENTREVISTA


Formato de historia clínica: Datos o ficha de identificación  Motivo de la consulta  Historia de la enfermedad actual o padecimiento actual.  Antecedentes medico-psiquiátricos (anamnesis)  Antecedentes familiares 


Formato de historia clínica: 

Historia personal (anamnesis):    

   

Historia perinatal Primera infancia (nacimiento a 3 años) Infancia media (de los 3 a los 11 años) Final de la infancia (de la pubertad a la adolescencia)

Edad adulta Historia sexual Fantasías y sueños Valores


Formato de historia clínica: 

Examen Mental:  Descripción General ○ Aspecto ○ Actitud ○ Lenguaje ○ Conducta y actividad motora  Estado de animo y afecto ○ Estado de animo ○ Afecto ○ Adecuación del afecto


Formato de historia clínica: Percepción  Contenido del pensamiento y tendencias mentales 

 Proceso de pensamiento  Contenido del pensamiento

Sensorio y cognición      

Conciencia Orientación Memoria Concentración y atención Pensamiento abstracto Información e inteligencia.


Formato de historia clínica:  

Impulsividad Juicio y entendimiento  Juicio  Introspección

     

Fiabilidad. Exploración física y neurológico Pruebas complementarias Tratamiento y evolución Pronóstico Informe psiquiátrico.


Tipos de intervenci贸n.


SITUACIONES ESPECIALES Entrevista a familiares  La entrevista telefónica  La entrevista en urgencias 

 El paciente suicida  La entrevista en urgencias  El paciente delirante  El paciente violento  El paciente mutista


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Gracias por su atenciĂłn.


Expediente ClĂ­nico


Objetivo


Campo de aplicaci贸n


Generalidades 

Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la presente Norma

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador de servicios médicos, instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodo mínimo de 5 años.


Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: 

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece

En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario

Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario

Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.


Las notas médicas y reportes a que se refiere la presente Norma deberán contener: 

Nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, número de cama o expediente.

Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora.

Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.


NORMAS BÁSICAS


NORMAS BÁSICAS


NORMAS BÁSICAS 

Los prestadores de servicio otorgarán la información verbal y el resumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especificándose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurídico o autoridad competente; Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades sanitarias.

Las notas médicas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.


la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, para arbitraje médico

El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, de telecomunicaciones será exclusivamente de carácter auxiliar para el expediente clínico

Los formatos del Expediente Clínico Psiquiátrico, deberán ser llenados con letra de molde legible y, en su caso, utilizar números arábigos


El Consentimiento Informado deberá estar firmado por la persona responsable que autoriza el tratamiento, en caso de que no sepa escribir deberá colocar su huella digital y el responsable del servicio registrará el nombre de la persona que autoriza el tratamiento o responsable legal

El Expediente Clínico Psiquiátrico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa, urgencias y hospitalización.

Aparte de los documentos regulados en el presente documento como obligatorios, se podrá contar además con: sistema de identificación de la condición del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisión, trabajo social, dietología, ficha laboral y los que se consideren necesarios para la atención integral del paciente


ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICO


ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICO


ORDEN DE COLOCACIÓN DE LOS FORMATOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLÍNICO PSIQUIÁTRICO


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Comentarios.


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