NEUROFISIOLOGÍA CASI NORMAL Y ESTRUCTURA CEREBRAL ANORMAL EN ESQUIZOFRENIA DR. ALEJANDRO CONTRERAS CONTRERAS RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA DE PRIMER AÑO
Introducción
Los déficits cognitivos son aspecto centrales de la
fisiopatología y fenotipo de la Esquizofrenia. Típicamente estos déficits cognitivos causan niveles
de rendimiento que están por debajo de mas de una desviación estándar de la normalidad.
Introducción
Algunos pacientes tienen niveles de rendimiento que
son normales o cerca de lo normal. Este subgrupo comprende 20%-25% de pacientes através de múltiples estudios.* A esto le llaman neurofisiología Casi normalidad.
*Bryson GJ, Silverstein ML, Nathan A, Stephen L: Differential rate of neuropsychological dysfunction in psychiatric disorders: comparison between Halstead-Reitan and Luria-Nebraska bat- teries. Percept Mot Skills 1993; 76:305–306 Leung WW, Bowie CR, Harvey PD: Functional implications of neuropsychological normality and symptom remission in schizophrenia: a crosssectional study. J Int Neuropsychol Soc 2008; 14:479–488
IntroducciĂłn
ď‚— Probablemente
estos pacientes casi normales hubieran tenido habilidades superiores si no fuera por la enfermedad. ď‚— Probablemente difieren de los pacientes con mayor discapacidad solo en sus capacidades premorbidas pero no en el proceso de la enfermedad.
Introducción
Sin embargo parece improbable que 20 a 25% de los
pacientes con esquizofrenia con neurofisiología aparentemente intacta, hubieran presentado una o dos desviaciones estándar por arriba de la normalidad si no se hubiesen enfermado. Pudiera ser que esta diferencia surja de diferencias en la severidad de la misma enfermedad.
Introducción Otra posibilidad es que la patogénesis de fondo sea la
diferencia entre el grupo con neurofisiología casi normal y el grupo con discapacidad neurofisiologíca. Consecuentemente en sus efectos sobre la estructura cerebral. La información actual disponible no permite determinar si las diferencias en las neurofisiología entre estos dos grupo refleje diferencias importantes en:
Habilidades premorbidas. Severidad de la enfermedad. Diferencias en el proceso subyacente de la enfermedad.
Introducción
El presente estudio aborda la cuestión de si el grupo
con neurofisiología casi normal contra el grupo de discapacidad neurofisiológica resulta de la diferente severidad contra un subtipo neurobiológico de la enfermedad. Comparando ambos grupos con medidas detalladas de volúmenes cerebrales regionales de materia blanca y gris en diferentes partes del cerebro.
Hipótesis
Los pacientes con neurofisiología casi normal tienen
anormalidades morfológicas cualitativamente similares, pero cuantitativamente mas limitadas que en las de los pacientes que presentan discapacidad neurofisiológica, lo que sugiere una presentación suave de la enfermedad.
Hipótesis
Los
pacientes del grupo de discapacidad neurofisiológica tienen patrones cualitativos distintos de anormalidades volumétricas que los distinguen sobre los pacientes con neurofisiología casi normal.
Criterios de inclusión 81 pacientes con Diagnostico de Esquizofrenia
estables que cumplen con los criterios del DSM-IV. Todos excepto tres han estado en tratamiento por lo menos 5 años. La mayoría ha sido hospitalizado mas de tres veces. Ninguno ha sido hospitalizado en los tres meses previos al estudio. Sin abuso de sustancias en por lo menos 60 días previos al estudio.
Criterios de inclusión 30 pacientes sanos. Los pacientes sanos, se encuentran sin historia de
desordenes en el eje I. Los síntomas clínicos al momento del estudio fueron evaluados por psicólogos nivel doctorado quien establecieron en una forma confiable usando “the positive and negative Symptom Scale for Schizophrenia”*
*Wilk CM, Gold JM, McMahon RP, Humber K, Iannone VN, Buchanan RW: No, it is not possible to be schizophrenic yet neuropsychologically normal. Neuropsychology 2005; 19:778– 786
Subgrupos
Pacientes con neurofisiología casi normal y pacientes
con discapacidad neurofisiológica fueron identificados en base a dos tareas verbales y dos no verbales de “serial position working memory tasks”.
Subgrupos
21 pacientes asignados al grupo de neurofisiología
casi normal (DE < 0.5 por debajo de la media). 54 pacientes asignados al grupo de discapacidad neurofisiológica (DE > 1.0 por arriba de la media). 30 sanos. 6 pacientes se excluyeron del estudio por no poder
clasificarlos.
Metodos Estos limites fueron definidos antes del estudios en
base a criterios comúnmente aceptada para la normalidad y la anormalidad.
Estudios anormales según criterios de prueba de
Shapiro Wilk,
Una inspección posterior mostró que el puntaje de
todos los pacientes fue consistente con sus poblaciones de referencia.
Métodos Ambos subgrupos fueron similares clínica y
demográficamente. (Tabla 1) Discapacidad neurofisiológica Alto porcentaje de mujeres Alto porcentaje recibiendo antipsicóticos típicos Alto porcentaje recibiendo moduladores del estado de animo Neurofisiología casi normal Pacientes y padres mejor educados Alto porcentaje recibiendo antidepresivos
Métodos Evaluación de la estructura del Cerebro. Se utilizo Resonancia Magnética Single 1.5 T GE
Signa LS (Milwaukee)
Análisis Estadístico
Se evaluó con el análisis de variables de ANOVA de
una vía. Las diferencias entre los tres grupos en las estructuras cerebrales se evaluaron con modelos lineares mixtos en forma separada para subregiones de materia gris y blanca, ventrículos, hipocampo, amígdala, tálamo y cerebelo.
Análisis Estadístico Sexo, edad y altura fueron incluidos en los modelos
analíticos. Debido al escaso numero de mujeres, las interacciones entre sexo y grupos se consideraron poco fiables y se removieron del modelo. La capacidad de las diferencias anatómicas entre los dos grupos de pacientes para discriminarlos se evaluó con PROC CANDISC in SAS 9.1, con comparaciones para edad, sexo y altura.
Resultados
Diferencias entre memoria y atención. ANOVA’s en la prueba de aprendizaje verbal de California dio un significado relevante. (p<0.0001) Grupo con DN resulto con mayores deficiencias que en los otros dos grupos. (p=0.07) Grupo con NCN resulto con mayores deficiencias que en el grupo de sanos. (p=0.08)
Resultados
Diferencias Grupales en tamaño ventricular El grupo de DN tenia significativamente mayores volúmenes en todos los compartimentos ventriculares que los otros grupos (P=0.0007) El grupo de NCN no tuvo mayores diferencias en los ventrículos laterales comparado con el grupo de sanos. (P=0.11) El grupo de NCN tuvo significativamente mas largo el tercer ventrículo en comparación con los demás grupos (P=0.004) y mostró tendencia de cuarto ventrículos mas grandes (P=0.06).
Resultados
Diferencias de grupo en Materia Blanca.
Grupo con DN tuvo significativamente volúmenes mas pequeños comparado con sujetos sanos en casi todas las regiones cerebrales. (P=0.001-0.07). Grupo con NCN no tuvo diferencias significativas en ninguna región (P=0.14-0.87).
Resultados Diferencias grupales en Materia Gris. Ambos grupos de pacientes tuvieron significativamente menor volumen de materia gris que en el grupo de sanos, en todas las regiones excepto en la corteza orbitofrontal, donde los pacientes con NCN presentaron aun menos volúmenes incluso que los pacientes DN. Paciente con NCN tuvieron menos materia gris en regiones orbitofrontales, subgenual y cotex temporales en comparación con los pacientes con DN, pero esto no tuvo significancia estadística.
Resultados
Diferencias Grupales en el Tálamo. La diferencia entre pacientes con DN y sujetos sanos tuvo significancia (p=0.008). Entre pacientes con NCN contra pacientes sanos no tuvo significancia (p=0.23)
Resultados
Diferencias grupales en la Amígdala. El efecto grupal no fue significativo (p=0.11). Las diferencias entre los grupos NCN y sujetos sanos fue significativo (p=0.04) Entre los pacientes con DN y sujetos sanos no lo fue (p=0.12)
Resultados
ď&#x201A;&#x2014; Diferencias Grupales en el Cerebelo ď&#x201A;Ą Los grupos no tuvieron diferencia en los volĂşmenes del cerebelo.
Resultados
Discriminación del análisis. La principal diferencia entre los grupos de pacientes fue en los volúmenes de materia blanca y gris, y en los ventrículos laterales.
Discusión
Los pacientes con NCN tienen volúmenes menores
de materia gris y un marcado aumento de tamaño en el tercer ventrículo en comparación con los paciente sanos, a pesar de que tienen habilidades cognitivas relativamente normales. En muchas regiones los volúmenes de materia gris fueron menores que el grupo con DN.
Discusión
Este hallazgo fue inesperado y sorprendió a los
investigadores. Los pacientes con NCN tuvieron mayor anormalidades estructurales a pesar de su cognición casi intacta. Las diferencias entre las anormalidades estructurales entre los dos grupos de pacientes parecen ser cualitativas y no solo cuantitativas.
Discusión
La relativa normalidad en los volúmenes de materia
blanca en los paciente con NCN y su marcada anormalidad en los pacientes con DN, sugiere que la materia blanca juega un papel primario en los déficits cognitivos observados en la mayoría de los pacientes con Esquizofrenia. Deficiencias de Materia blanca son observados también en pacientes con demencia
Discusión Los test usados y validados dentro de este estudio
fueron consistentes con los resultados finales, por lo tanto se considera una escala que servirá para futuros estudios. Se necesitaran estudios ulteriores para confirmar los resultados de este estudio que se resumen:
Disminución del volumen de materia gris=cognición intacta. Disminución del volumen de materia blanca=déficits cognitivos.
DiscusiĂłn
ď&#x201A;&#x2014; Si se llegase a confirmar los resultados, se
necesitaran trabajos adicionales de Pruebas neurofisiolĂłgicas para identificar pacientes con estas anormalidades estructurales.
Comentarios
Muestra relativamente pequeña Hallazgos significativos en cuanto a materia gris y
blanca. No mostraron las diferencias en lo encontrado en Amígdala y Tálamo. No se compararon tipos de esquizofrenias ni por tratamientos. Las hipótesis fueron rechazadas debido a que si se encontraron diferencias cualitativas importantes.
GRACIAS