Alberto Ignacio Martínez López R1 Psiquiatría 19 de julio de 2011
Nombre: Jesús S.C. Edad: 43 años. Sexo: Masculino. Ocupación: Pensionado (invalidez) Escolaridad: 3° año High School. Lugar de nacimiento: Phoenix, AZ, E.U.A. Lugar de residencia: Hermosillo, Son. Estado civil: Soltero Derechohabiencia: S.S.A. (¿Value Options?) Religión: Católico/Cristiano. Fecha de ingreso: 06/ julio /11
Interés Diagnóstico Ejercicio clínico Dificultad de recopilación de información
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Agresividad heterodirigida durante su estancia en un anexo.
Su sintomatología inició aproximadamente a los 32 años de edad, con cambios en su comportamiento, presentados posterior al consumo de sustancias, como crack y cristal, consistentes en agresividad heterodirigida, llegando a amenazar a su hermano e intentándolo ahorcar. Dejaba de dormir por las noches, no comía, se le veía inquieto, se encerraba en su habitación y pasaba 3 ó 4 días viendo películas pornográficas. Gritaba e insultaba a su familia cuando no le querían dar dinero o comida. Este comportamiento duraba hasta 1 semana, y tras dejar de consumir sustancias, desaparecía. En ese periodo, su comportamiento permitía buena convivencia con su familia, trabajaba de forma normal, “volvía a ser el que era” sic hermano. Durante los siguientes 4 años, las semanas transcurrían de la siguiente forma: trabajaba 4 ó 5 días y los restantes días, los usaba para drogarse y salir a la calle, tomando sin permiso el auto de su hermano: “me robó como 15 carros, huía de la policía porque no tenía licencia y los carros me los volteaba, los chocaba contra postes, paredes” sic hermano, entrando a la cárcel en unas 7 ocasiones.
A los 35 años de edad, la sintomatología se intensificó, tras aumento en consumo de cristal, dejando las demás sustancias, pasando a alterar el orden público al molestar a las personas en la calle gritándoles groserías, intentando agredirlos, con agitación psicomotriz, diciendo palabras altisonantes constantemente a su familia y a la gente en general. Se le veía hablando solo, con lenguaje incoherente, intentando golpear a quien se cruzara por su camino, no dormía por las noches, incrementó el tiempo de ver películas (hasta 40 horas continuas) y los actos delictivos, que ameritaban encarcelamientos cortos (días a semanas). A los 36 años de edad, mientras estaba en prisión, un compañero preso le dijo que en un servicio de salud mental lo sacaban más rápido de la cárcel si tenía una enfermedad psiquiátrica. Se aprendió los síntomas de esquizofrenia (meses después se aprendió los de trastorno bipolar), falsificó análisis de orina y se afilió, fingiéndose paciente psiquiátrico para valoración, bajo el entendido de que al ir a la cárcel nuevamente, para salir rápidamente, diría que es esquizofrénico. Además comenzó a recibir una pensión por invalidez, y medicamentos de forma gratuita. Comenzó a tomarse dicho tratamiento farmacológico (Haloperidol a dosis no especificado), de forma irregular, para probarlo como nuevas sustancias de abuso, refiriéndolas como sedantes, evitando mayores dosis debido a los efectos secundarios, como temblor en sus manos y somnolencia.
Empezó a referir tener la sensación de que lo seguían y que lo andaban persiguiendo, sin identificar un porqué, o quién podría seguirlo, pero con la certeza de que querían hacerle daño; decía que veía sombras con formas humanas que querían hacerle daño, que escuchaba voces, cuyo origen no identificaba, que le decían que lo iban a matar. Así, continuaba con conductas delictivas, que ameritaban prisión, y se le permitía salir, bajo el entendido de su nueva condición psiquiátrica.
5 ó 6 meses después, (enero de 2004), fue traído a valoración psiquiátrica a esta institución por presentar agresividad en contra de su familia en una visita a esta ciudad, insultado y gritando a su madre de forma muy violenta, lo veían sin dormir, coprolálico, hablaba solo, se reía sin razón aparente, se enojaba por todo lo que hacían los demás, hablaba incoherencias, decía no querer que lo tocaran, “de repente se calmaba por ratos, cuando se encerraba a ver pornografía en un cuarto solo y le ponía al cristal” sic hermano . Decía usar dicha sustancia porque lo calmaba y decía: “a mí nadie me quiere”. Aseguraba tener “alucinaciones” auditivas consistentes en voces, tratándose de 2 ó 3 personas, sin saber quiénes son, conversando entre sí, y en ocasiones con él, no recuerda los temas. Su tratamiento de base era risperidona y trihexifenidilo, a dosis no especificadas. Se inició tratamiento en este hospital con Haloperidol 30 mg/día, biperiden 4 mg/día, y levomepromazina 25 mg/día.
El mismo día, se afirmó en nota de revisión horas después: “El paciente mostrando al momento comportamiento inquieto, expansivo, maniaco, afectuoso extremo, con aumento en la energía, ejercitándose constantemente, demandante de atención, en fin, impresionando más como maniaco que como esquizofrénico, se le probará con moduladores afectivos”. Se agregaron al tratamiento litio 900 mg/día (el cual aumenta a 1200 mg/día tras 1 semana sin respuesta favorable), y clonazepam 6 mg/día. Se dió de alta por mejoría de la sintomatología, con tratamiento farmacológico: Haloperidol 20 mg/día, Litio 1200 mg/día, y Clonazepam 4 mg/día. Tras su egreso fue ingresado a un anexo (CREEDA) por 9 meses, donde se le continuó el tratamiento psiquiátrico por 1 mes. Al salir de dicho centro, no se le dio tratamiento, y el usuario persistía refiriéndose con alteraciones en su sensopercepción, pero su comportamiento ya era menos disruptivo y le daba gusto a su familia que al menos cuando lo paraba la policía podía dialogar con ellos, en vez de intentar golpearlos.
El usuario tomó el medicamento prescrito en esta unidad de forma irregular abandonándolo poco a poco, yendo a nueva valoración en E.U.A. al cabo de 2 meses, donde se le dio como tratamiento Quetiapina 200 mg/día, bupropion 150 mg/día, propanolol 10 mg/día, y benztropina tabs 1 mg/día. Su familia observó que sin medicamento él empieza a comportarse agresivo nuevamente. Tras unos 4 ó 5 meses, se pone a tronarle los dedos a los carros que transitan por la calle y a ser amenazante. Lo veían muy ansioso, por lo que hicieron que se tome el tratamiento, negociando que siga consumiendo cristal. El usuario asignaba días cada semana para usar cristal, sin tomar medicamentos, y viceversa. No le gustaba juntar medicamento y drogas por temor a una reacción por interacción farmacológica, aunque no sabía qué podría pasar.
Durante los siguientes 4 años, presentó mejoría en su conducta, al ser menos agresivo, menos retador, pero, sin dejar las sustancias psicotrópicas. Se niegan ajustes al tratamiento en ese periodo. Regresó a trabajar por temporadas en E.U.A., persistiendo conductas delictivas que le llevaban a prisión (aproximadamente en 3 ocasiones), con estancias cortas debido a su “condición médica”.
Decidió regresarse a vivir a México, pensando que con su pensión por invalidez sería suficiente para llevar una buena calidad de vida, en donde, nuevamente, comenzó a presentar problemas con su comportamiento, como hablar solo, gritaba groserías en la calle, agredió a su hermano en su casa, y lo trajeron a consulta en julio de 2010 por recetas para más tratamiento, pues asegura su hermano: “sin medicamento es otra persona, lo estaban dando allá en Estados Unidos”.
Se inicia tratamiento con Risperidona 2 mg/día, Bupropion 150 mg/día, Propanolol 10 mg/día, Biperiden 2 mg/día (solicitaron no continuar Quetiapina, por el costo).
Presentó muy buena respuesta al tratamiento por un espacio de 3 ó 4 meses, pero posterior a ese periodo volvió a presentar su conducta agresiva, hablaba solo, se reía solo. Al asociar su familia, el cambio de conducta con el uso de sustancias, deciden internarlo en un anexo (Clínica para la Prevención de Adicciones) en abril de 2011, de donde se envía a valoración a esta unidad en junio, porque desde hacía una semana, no disminuye su agresividad, presentando aumento en la actividad física, con la presencia de ideas en las cuales refería el paciente “siento que me quieren hacer daño”, agresividad heterodirigida, hacia otros usuarios de la institución que envió a valoración, irritable, hablaba mucho, pero se controlaba con contención verbal, inquieto durante la valoración, con la presencia de ideas como: “mi hermano es mafioso y él le proveía del cristal y me gustaba regalar” (al parecer le disgustaba el centro de rehabilitación porque lo golpeaban).
En dicha valoración se ajustó tratamiento, bajo el diagnóstico de trastorno bipolar, prescribiéndose: Risperidona 4 mg/día, Ác. Valproico 1 000 mg/día. Al no observar mejoría con el tratamiento una semana después, se trae a esta unidad para valoración y se decide hospitalizar.
Infancia. El hermano refiere: “Era un niño normal, tenía amigos, pero no los podía llevar a la casa, por los problemas que teníamos. Tampoco íbamos a la casa de nuestros amigos, por la misma situación”. Fue golpeado por su padre, y sus padrastros. “Mi mamá no nos quería, nomás nos mandaba para Hermosillo con la abuela para no cuidarnos en las vacaciones” sic hermano.
Adolescencia. “Él era muy cariñoso, siempre demostraba que nos quería, pero la droga lo cambiaba” sic hermano. “Yo era como todos, la pasaba bien con los amigos, tenía las novias, y todas esas cosas” sic paciente.
Edad Adulta. “Robaba cosas que no necesitaba, porque sí le alcanzaba el dinero, batallaba, pero lo normal. Tenía una colección como de 100 encendedores robados” sic hermano. “Es un hombre trabajador, honesto, limpio, cariñoso, lo queremos mucho, pero cuando anda drogado es otro” sic hermano. “Ahorita está enojado porque dice que lo tratan como un niño” sic hermano.
65
52
45
0
45
43
Cocaína Pintura y gasolina
Cristal Crack
Tabaco Marihuana Alcohol
AZ, EUA
ID, EUA
AZ, EUA
C a b o r c a , S o n .
AZ, EUA
Son.
años
= Prisión = Multa = H.P.C.N.
Hermo -sillo,
= aseguranza
6 de julio de 2011 Ingreso a hospitalización 7 de julio de 2011 19:30 hrs (Valoración durante guardia): Actualmente el paciente se encuentra inquieto, golpeando constantemente las micas, gritando “libertad, libertad” en su lenguaje verborreico, afectivamente expansivo. Dado la poca cooperación el paciente, considero aplicación de medicamento parentereal y cambiar risperidona a olanzapina por tener efecto sedativo más potente que la risperidona. Se aplica Olanzapina 10 mg IM DU
11 de julio de 2011 Enfermería lo ha reportado intranquilo, hostil, con errores de conducta, molestando a sus compañeros. Estuvo en UCE por unas horas hace 2 días. Viste pantalón de hospitalización, sin camiseta, con un elástico de ropa interior en su cabeza a manera de banda... atención puesta en fumar…Lenguaje de buen curso, con adecuada coherencia, congruencia, tono exaltado espontáneo con pensamiento organizado, refiere ideas de daño, y alucinaciones auditivas de la voz de 3 personas (dos hombres una mujer), quienes le dicen que se calme. Afecto impresiona expansivo, irritable, con tendencia agresividad, conciencia de enfermedad muy baja.
12 de julio de 2011 Valoración 10:37 am. Paciente con actitud de alucinado, agitación sicomotriz, expansivo, verborreico, coprolalico “gritando en vez de hablar”, haciendo daño a los pacientes, empujándolos, golpeando micas, demandante, exigiendo ser valorado por su médico, irritable, retador con pacientes tranquilos, de edad aparente a la ronológica, con regular higiene, mal aliño, sin camiseta del uniforme, con un resorte de un calzón en la región frontal, no coopera a la entrevista, ni a la contención verbal. Se suspende medicamento oral, inicia parenteral.
15 de julio de 2011 El usuario ha sido reportado con conflictos en la sala, se le ha visto agitado, con errores de juicio, de conducta, con insomnio intermitente, verborreico, de manejo muy difícil. Ha sido golpeado por otro usuario de la sala por su mismo ánimo exaltado el día de ayer. Acostado en su cama la mayor parte del día, viste pantalón de hospitalización sin camiseta, con vendoleta colocada ayer por sangrado tras la riña mencionada en su pómulo izquierdo. Se le ve más tranquilo que en otros días, pero aún está irritable, inquieto, con respuestas exaltadas, atento, perseverante con la idea de conseguir cigarrillos, inquieto... lenguaje de mal tono, volumen aumentado, velocidad aumentada, blabucea por la ausencia de piezas dentales, habla por lapsos en inglés y en español… refiere dolor en zona glútea por antipsicóticos vía parenteral… ideación paranoide de daño, se entristece por momentos al recordar a sus familiares, sensopercepción inalterada, afecto disfórico, irritable… conciencia de enfermedad muy baja.
12 enero 04: ELISA VIH Negativo 6 julio 11: Antidoping negativo 11 julio 11: BH con Hb 16.0, Hto. 48, eritrocitos 5.2; Leucocitos: 9 000, (Seg. 57, linfocitos 43, monocitos 9); Plaquetas 302 mil QS: Gluc. 60, Urea 29, Creat. 0.9; Colesterol 152, Triglicéridos 98, Ác. Úrico 3.4 EGO: normal. *Pendientes de recabar: ELISA VIH, VHC, VDRL.
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Trazo normal
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El paciente no estĂĄ en condiciones de cooperar.
15/jul/11. Escala de Acatisia de Barnes: 12 15/jul/11. Escala de Efectos Extrapiramidales de Simpson-Angus:10
Medicamento
6/jul/ 11
7/jul/ 11
7/jul/1 1 (guardi a)
8/jul/ 11
11/jul /11
12/jul/11 (valoraciﾃｳ n)
15/jul /11
Olanzapin a
20 mg
-
20 mg
20 mg
20 mg
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Olanzapin a IM
10 mg
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10 mg
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ﾃ…. Valproico
1000 mg
1000 mg
1000 mg
1000 mg
1000 mg
1500 mg
1000 mg
Lorazepa m
4 mg
3 mg
3 mg
3 mg
3 mg
2 mg
3 mg
4 mg
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Haloperid ol IM
30 mg
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Levomepr omazina IM
75 mg
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Risperidona
Haloperid ol
15 mg
Biperiden
4 mg
Propanolo l
10 mg
Trastorno mental y del comportamiento secundario al uso de múltiples sustancias Abuso de anfetaminas Trastorno sexual inducido por sustancias Disfunción eréctil Trastorno Facticio Simulación Trastorno disocial Trastorno antisocial de la personalidad
La característica de la simulación es la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos como no realizar el servicio militar, evitar un trabajo, obtener una compensación económica, escapar de una condena criminal u obtener drogas.
Bajo algunas circunstancias, la simulación puede representar un comportamiento adaptativo: por ejemplo, fingir una enfermedad mientras se está cautivo del enemigo en tiempo de guerra.
La La simulación simulación difiere difiere del del trastorno trastorno facticio facticio en en que que existe existe un un incentivo incentivo externo externo para para la la producción producción de de los los síntomas, síntomas, lo lo que que no no ocurre ocurreen enel eltrastorno trastornofacticio. facticio.
Característica esencial: Alteración sexual clínicamente significativa, que se considera producida exclusivamente por los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
Cuando hay pruebas de consumo de una sustancia (reciente o prolongado) (fármacos incluidos), de abstinencia de una sustancia o de exposición a un tóxico, y el trastorno sexual se explica en su totalidad por los efectos directos de la sustancia, debe diagnosticarse trastorno sexual inducido por sustancias.
Característica esencial: Alteración sexual clínicamente significativa que provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
Disfunción sexual inducida por sustancias se diferencia del trastorno sexual primario por el hecho de que los síntomas se explican en su totalidad por los efectos directos de una sustancia
La característica esencial del trastorno antisocial de la personalidad es un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, que comienza en la infancia o el principio de la adolescencia y continúa en la edad adulta.
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Las personas con Trastorno Disocial se caracterizan por mostrar un patrĂłn de comportamiento persistente y repetitivo en el que suelen incumplir importantes normas sociales propias de su edad y vulnerar los derechos bĂĄsicos de los otros
B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.