Revista del VI congreso internacional de Ortodoncia - UNMSM - Agosto 2012 by Residentes Ortodoncia Unmsm

REVISTA DEL VI CONGRESO INTERNACIONAL DE ORTODONCIA (Segunda Edición), surge como iniciativa de los alumnos y ex alumnos de la especialidad de ortodoncia de la UNMSM con la finalidad de difundir el conocimiento científico adquirido tanto durante nuestra estancia en el residentado, así como como en nuestra práctica profesional; publicando artículos de investigación originales e inéditos, casos clínicos, artículos de revisión, resúmenes entre otros. Agradecemos la participación y el gran esfuerzo de quienes integran esta gran familia: El Postgrado de Ortodoncia de la UNMSM.

DIRECTOR: Marco Antonio Coronado Tamariz (Posgrado de Ortodoncia UNMSM) UNMSM – GRUPO EDITORIAL Residentes de 3er año ortodoncia - UNMSM Lissethe Ayala Pregúntegui Jessica Arieta Miranda Andrea Bernuy Torres Janet Dolores Quijano Claudia Lipari Zegarra Ney Paredes Sampén Karina Rojas Cueto Manuel Silva Valencia

EDITORIAL El VI Congreso Internacional de Ortodoncia a realizarse el 3 y 4 de agosto fue precedido de dos exitosos Cursos Pre-congreso en el que se ha podido contar con la participación de panelistas internacionales sirviendose de tecnología actual a través de las conferencias virtuales ya utilizadas en el Congreso del año anterior, con lo cual estamos convencidos que la Segunda Especialidad Profesional en Ortodoncia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos contribuye a la difusión del conocimiento científico en nuestro país. Nuestro agradecimiento a la Dra. Ione Vieira Portella Brunharo, especialista en Ortodoncia de la Universidad Federal de Río de Janeiro. Ha transcurrido un año y es nuestro objetivo mantener la participación activa de todos los miembros de la Segunda Especialidad Profesional en Ortodoncia en la publicación de trabajos originales, reporte de casos clínicos, artículos de revisión y otros, así como el nivel científico de los mismos, por ello es ineludible manifestar que nos encontramos en un momento de continuidad y de renovación de la buena labor realizada. La Revista del VI Congreso Internacional de Ortodoncia muestra el proceso de consolidación de algunos aspectos, como los tipos de investigación y la redacción científica, que solo se aprenden investigando y publicando. En la medida que las publicaciones aumenten, se contribuye a mejorar los niveles de posicionamiento que se pretende. Incluimos en esta edición el articulo del Dr. Ricardo Voss Zuazola, especialista en Ortodoncia de la Universidad de Chile. Por otro lado, crearemos una serie de secciones nuevas que irán apareciendo progresivamente que pretende que el lector pueda informarse de manera rápida de las principales aportaciones científicas aparecidas en las más importantes revistas internacionales de ortodoncia. Desde el comité editorial esperamos que la revista sirva para conocernos mejor y nos facilite un intercambio de conocimientos científicos y comunicación social con la comunidad ortodóncica peruana y del exterior. Comite Editorial

CONTENIDO ENTREVISTA RECOMENDACIONES PARA UNA CORRECTA FINALIZACIÓN Vidal P.

ARTÍCULOS ORIGINALES: FACTOR DE CONVERSIÓN ENTRE MEDIDAS OBTENIDAS DE CEFALOGRAMAS CONVENCIONALES Y LOS GENERADOS POR LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CONE – BEAM Coronado MA.

CORRELACIÓN ENTRE EL ÁNGULO DEL PLANO MANDIBULAR Y LA MORFOLOGÍA CONDILAR Huapaya G.

CORRELACIÓN ENTRE LA INCLINACIÓN DEL PLANO OCLUSAL Y LA RELACIÓN SAGITAL DE LOS MAXILARES Luque H.

REPORTE DE CASOS CLÍNICOS: CAMUFLAJE DE CLASE III Díaz K, Soldevilla L, Pardo M.

CAMBIOS EN LOS TEJIDOS BLANDOS DE UN PACIENTE ADULTO TRATADO ORTODÓNCICAMENTE Malca L.

CONTROL A LARGO PLAZO DE CLASES II TRATADAS CON PROPULSORES MANDIBULARES Y MULTILOOP EDGEWISE, MEAW, COMENTARIOS ACERCA DE ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO Voss R.

MESIALIZACIÓN DE PIEZAS POSTERIORES Y ALTURA FACIAL Orrego H.

TRATAMIENTO DE UNA MORDIDA ABIERTA ANTERIOR CON REABSORCION RADICULAR POR MEDIO DE LOS ARCOS MULTILOOP Chávez M, Coronado M.

ARTÍCULOS DE REVISIÓN DIVERSAS TÉCNICAS PARA LA DISTALIZACIÓN DE CANINOS Chiguala F, Gonzáles E, Herrera R, Marañón G, Ramos K, Tolentino F, Vásquez M, Soldevilla L.

Entrevista

Congreso Ortodoncia 2012;2(1):5-7.

Recomendaciones para una correcta finalizacion

Mg Patricia Vidal M.

a Dra. Patricia Vidal es egresada de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, estudió Maestría en Ortodoncia en la Universidad Federal de Río de Janeiro y fue fundadora del Programa de Segunda Especialidad en Ortodoncia de la UNMSM. Actualmente ejerce la docencia en dicho Programa y además es Coordinadora del Posgrado de Ortodoncia de la UCSUR. Como profesora fundadora del Posgrado de Orto- Hablando de la parte clínica profesional, ¿ Cuál doncia de esta casa de estudios ¿ Qué es lo que po- es el efecto estético que debemos aplicar en Casos de camuflaje Clase II y Clase III en pacientes con dría comentar de todo este tiempo transcurrido? discrepancias esqueléticas marcadas ? De Agosto de 1995 al 2012 han transcurrido más de 16 años que que; apartando las dificultades que se ha- Particularmente creo que no hay una sola respuesta, yan podido atravesar o las facilidades con las que se ya que todos los pacientes no son iguales y va a dehaya podido contar, con agrado puedo decir que lo pender de varios factores, algunos favorables y otros más importante es que ha sido cuna de los que en desfavorables para que un resultado se pueda consiel camino han contribuido en la adquisición y evolu- derar más o menos estético. De igual manera, estamos ción de la propia personalidad de la Especialidad en sujetos a una discrepancia esquelética donde el mela UNMSM y a su vez ellos mismos han sido pro- nor grado de severidad va a ser un factor primordial, motores de la divulgación de la Escuela fuera de los pero lo más importante es reconocer que tenemos liámbitos universitarios, lo que ha traído consigo pres- mitaciones para los tratamientos de este tipo. El espetigio para cada uno de los integrantes. Creo sin lugar cialista en Ortodoncia es un perfeccionista nato y es a dudas que el empeño que coloca cada uno de los importante que entendamos que no siempre se puede alumnos para ser cada día mejor junto con el apoyo conseguir el ideal porque son alteraciones esquelétidesinteresado de los ex alumnos, hoy docentes de la cas que estamos tratando de disimular. Sin embargo, misma, son parte importante del éxito adquirido a la en la etapa de la finalización es donde debemos ser más observadores que nunca para ver si existe la posifecha. bilidad de mejorar lo conseguido. La toma de impreEn su amplia trayectoria, ¿cuáles cree que hayan siones antes de retirar la aparatología es importante sido los aportes más útiles de la tecnología en estos porque nos va a permitir visualizar con detenimiento muchos detalles que pueden ser mejorados, y hoy que últimos años? disponemos de exámenes auxiliares como la tomoSon muchos, desde la disponibilidad de variedad de grafía cone beam, podría ser de utilidad para medir brackets y alambres , así como de los minitornillos; y nuestras acciones a fin de evitar, en la búsqueda de en los últimos años la robótica en el doblado de alam- la perfección, daños irreparables. Hoy en día, uno se tiene que anticipar con lo que implica el movimiento bres o la confección de alineadores. dentario que muchas veces va a exigir procedimientos

posteriores de otras especialidades que tienen que ser ¿Que técnicas suele utilizar para lograr el asentaparte de nuestro plan de tratamiento. miento correcto? ¿ Qué recomendaciones nos daría para procurar Dando por hecho que se han obtenido las 6 llaves de la estabilidad de una caso finalizado ? Andrews, me quedaría el hecho de visualizar que los contactos oclusales sean los adecuados a través del Además de siempre registrar la distancia bicanina, ajuste oclusal realizado en la finalización antes de reconsiderar en todo momento la forma del arco ori- tirar los brackets, para lo cual previamente tenemos ginal del paciente y la coordinación de los arcos de idea de esto en el set up realizado, sea en estática o acero. en dinámica. En esta etapa sería ideal articular los modelos antes retirar la aparatología para visualizar Uno de los grandes inconvenientes a resolver en la los ajustes a realizar . Posteriormente, los controles etapa de finalización es que se vuelve evidente al- retirada la aparatología en la etapa de asentamiento, gún canteo basal que presentaba el paciente y que a fin de detectar si se ha generado un desnivel en las era enmascarado por la maloclusión inicial ¿cuál fuerzas oclusales en cuyo caso se realizará el ajuste le parece la forma más eficaz de solucionarlo? oclusal pertinente. Me parece que no es en la finalización que tendríamos que resolver ese problema sino más bien durante la confección de la lista de problemas para su posterior solución. Significa que no vimos lo que era evidente, que dejamos pasar algo, lo cual nos hace pensar que no debemos bajar la guardia en nuestros procedimientos para el diagnóstico y que este deba ser acertado para la confección de un correcto plan de tratamiento.

¿Modifica de alguna forma las caras oclusales o palatinas para un mejor asentamiento en la finalización? Sí, si es que la anatomía de la pieza requiere ser modificada, respetando siempre las cúspides de trabajo.

En que casos utiliza la odontología restauradora para dar una mejor estética y función en un caso Lograr contactos oclusales estables parecen indi- finalizado? car una estabilidad prolongada del caso finalizado, para lo cual el ideal es el tripodismo, sin embargo En piezas fracturadas, anatomía alterada o atípica, muchas veces se logra un bipodismo o monopodis- piezas con desgaste, entendiendo que en este último mo. En su experiencia, ¿ Cómo éstos afectan a la caso la tendencia será a que el paciente vuelva a desestabilidad del caso finalizado? gastar la resina colocada por lo que requerirá advertir al paciente que debe realizarse un control periódico Mucho tiene que ver la anatomía de las piezas den- a fin de volver a colocar la resina en caso esta haya tarias, especialmente las caras oclusales. No siempre sido desgastada o fracturada antes de que genere otros se puede conseguir el tripodismo, sin embargo toda movimientos. vez que existan contactos de la misma magnitud en las caras oclusales de molares y premolares y no con- ¿En qué casos y con qué frecuencia utiliza la cirutacto en zona anterior, tendrá mas posibilidades de no gía periodontal estética durante o después de hagenerarse movimientos dentro de una función muscu- ber finalizado el caso ? lar y masticatoria sin problemas y en ello tiene que Muy pocas veces porque no muchos pacientes lo han ver también el posicionamiento de raíces pues la cara requerido y por otro lado, muchas veces queda en oclusal puede tener el contacto correcto pero la ten- manos del paciente el hecho de acudir al periodoncisdencia a la recidiva puede generar un desplazamiento ta para la realización del mencionado procedimiento. de la pieza y de otras como resultado de la primera. El Cabe resaltar también que en los últimos años los protipo de contacto B en sentido vestíbulo lingual, seria cedimientos en periodoncia han tenido una evolución el ideal a obtener en nuestro tratamiento de ortodon- muy importante principalmente para nosotros en el cia. trabajo multidisciplinario.

En el caso que las terceras molares están dentro del arco y sobran espacios para su posicionamiento ¿ Consideraría dejarlas y hacerlas parte del tratamiento ? Si, he tenido oportunidad de trabajar con terceras molares donde al paciente no le causaba molestias mayores pues contaba con espacio en la arcada pero también en otra oportunidad, me he visto forzada a no incluirlas y recomendar su extracción debido a la incomodidad que producía al paciente durante la etapa de alineamiento y nivelación a causa de los tubos. Si existe la posibilidad que el paciente obtenga una oclusión ideal incluyendo las terceras molares no veo porque no deban ser consideradas para el tratamiento. ¿Cuál es el mayor problema que ha encontrado en la ortodoncia postquirúrgica de un caso ortognático? Personalmente considero que el mayor problema es que el paciente está cansado y espera mucho del tratamiento por lo que está pendiente de cada movimiento que se le realiza. Me explico , por un lado el paciente quiere terminar el tratamiento cuanto antes pero por otro lado busca la perfección en los resultados. ¿Que contención es la que recomienda en un caso con alta posibilidad de recidiva por extracción de cuatro bicúspides ? Una alta posibilidad de recidiva debido a la extracción de premolares implica que tendría que haber contemplado en mi plan de tratamiento la corrección de todo aquello que puede ocasionar esta. No creo que tenga que ver propiamente con las extracciones sino con fuerzas oclusales, raíces en posición inadecuada que favorece la aparición de espacios o falta de reeducación de la lengua a su nueva posición en algunos casos. La colaboración del paciente es importante en el uso de la contención cualquiera sea el tipo utilizado. Particularmente prefiero utilizar 3x3 aun habiendo realizado extracciones de pre molares. *Entrevista realizada por R3 Andrea Bernuy T.

Artículo Original

Congreso Ortodoncia 2012;2(1):8-14.

FACTOR DE CONVERSIÓN ENTRE MEDIDAS OBTENIDAS DE CEFALOGRAMAS CONVENCIONALES Y LOS GENERADOS POR LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CONE – BEAM CONVERTION FACTOR BETWEEN MEASURES OBTAINED FROM CONVENTIONAL AND CONE-BEAM COMPUTED TOMOGRAPHY– GENERATED CEPHALOGRAMS Coronado Tamariz, Marco A. 1 Cirujano Dentista UNMSM. Egresado de la Especialidad de Ortodoncia – UNMSM Contacto: marcoronadot@gmail.com

RESUMEN OBJETIVO: Determinar el factor de conversión entre medidas obtenidas de cefalogramas convencionales y los generados por la tomografía computarizada cone – beam. MÉTODO: Se utilizaron 25 radiografías cefalométricas convencionales y CBCTs del archivo del Departamento de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Las mediciones fueron realizadas dos veces por un mismo observador a doble ciego (CCI = 0.9) en base al análisis de Björk – Jarabak. RESULTADOS: Los valores de mayor variación fueron los valores lineales, y no los angulares, que se mantuvieron casi iguales. Las medidas cefalométricas lineales variaban entre 10,87% hasta 14,61% (Promedio 12,5%) más que las obtenidas de la Cone Beam. Las ecuaciones propuestas fueron de regresión Lineal (Pearson: 0,9) y de proporción, sólo para medidas lineales. Las medidas angulares no presentaron variación estadística ni clínica significativa. Palabras Clave: Cefalometría convencional, CBCT, Björk - Jarabak.

ABSTRACT Objective: Determine the conversion factor between measurements obtained from conventional cephalograms and those generated by cone – beam computed tomography (CBCT). Method: They were used 25 conventional cephalometric radiographs and CBCT from the orthodontics department, dentistry faculty of the National University of San Marcos. The measures were made twice by the same researcher double-blind (ICC = 0.9) using the Björk Jarabak analysis. Results: The linear values were those that had more variation however the angle values did not show greater variation. The linear cephalometric measurements ranged from 10.87% to 14.61% (average 12.5%) than those obtained from the Cone Beam. It was proposed a linear regression equation (Pearson: 0.9) and from proportion only for linear measures. The angular measures did not show statistical nor clinical significative variation. Key Words: Conventional cephalometry, CBCT, Björk-Jarabak.

Introducción Los avances tecnológicos han modificado de manera positiva nuestra manera de diagnosticar. El diagnóstico en ortodoncia es un proceso complejo que incluye un análisis clínico, fotográfico, cefalométrico y de modelos de estudio. Los diferentes análisis cefalométricos están basados en mediciones lineales y angulares sobre las radiografías laterales. Las radiografías laterales presentan dos inconvenientes: el grado de magnificación entre un 9,8 a 13% (1) y la superposición de imágenes de los lados derecho e izquierdo. Estos inconvenientes pueden alterar el proceso diagnóstico y por ende el tratamiento. Se está utilizando la tecnología de la tomografía computarizada cone beam (CBCT en inglés) en diferentes especialidades de la odontología, por la posibilidad de una valoración en 3D y sin distorsión de la estructura ósea del paciente. La CBCT puede generar una imagen similar a la radiografía cefalométrica con la ventaja de no tener distorsión, ni superposición de imágenes.(2) Las ventajas de esta prueba diagnóstica en comparación a una tomografía computarizada convencional son : menor dosis de radiación, menor costo, alta resolución (3), visión de campo (FOV) variable, resolución sub milimétrica, escaneo de alta velocidad, isotropía del voxel, y análisis en tiempo real.(4) Actualmente los análisis en tres dimensiones para el diagnóstico y tratamiento necesitan validación clínica, sin embargo, podemos hacer uso de la simulación de las imágenes en dos dimensiones obtenidas a partir de la CBCT(5). Algunos estudios han demostrado que las medidas realizadas en los cefalogramas sintetizados a partir de la CBCT, son similares a aquellos de los cefalogramas convencionales, ya sea in vitro(6) ó in vivo(2,3); esto se debe a que a las imágenes de la radiografía convencional fueron ajustadas de acuerdo al grado de magnificación del equipo. Una forma sencilla de hallar la magnificación del equipo radiográfico en función a tres factores es mediante la siguiente ecuación, MAGNIFICACIÓN = (Distancia de la fuente al plano medio sagital + Distancia de este plano a la placa)/ Dis-

tancia de la fuente al plano medio sagital. (9) Esta norma se aplica a medidas lineales, mas no para medidas angulares, ya que éstas no son afectadas por la magnificación(1). Los análisis cefalométricos existentes están pensados desde y para la radiografía convencional no existiendo un método de valoración cefalométrica sobre la imagen lateral generada de la CBCT. Una forma de poder utilizar las ventajas que ofrece la CBCT sobre las radiografías convencionales es encontrar un factor de conversión en las medidas lineales y angulares para hacer aplicable los diferentes análisis cefalométricos a las imágenes producidas por la CBCT, es decir, esta investigación no intenta sugerir un nuevo análisis cefalométrico, sino adaptar los ya conocidos a la tomografía. El objetivo de la investigación fue determinar el factor de conversión entre medidas cefalométricas obtenidas de la radiografía lateral convencional y las generadas por la tomografía computarizada Cone – Beam.

Metodología Esta investigación fue de tipo descriptiva – comparativa, retrospectiva y de corte transversal. Se utilizaron radiografías cefalométricas convencionales y CBCTs (Picasso Master 3D) del archivo del departamento de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en el periodo 2007 hasta el 2011. El tipo de muestreo fue no probabilístico y la selección fue por conveniencia, se seleccionaron todos los individuos que poseían radiografía cefalométrica convencional y tomografía computarizada cone beam, las cuales hayan sido tomadas al mismo tiempo o con un intervalo máximo de 1 mes, además de no presentar crecimiento y sin asimetrías severas, las cuales hicieron un total de 25. Antes de proceder a medir ambas pruebas diagnósticas, fue necesario procesar las imágenes de manera digital. Radiografía Cefalométrica Convencional La placa radiográfica fue escaneada (HP Photosmart C3180) con una regla en la parte inferior

de 20cm. Una vez obtenida la imagen, se la llevó al programa Corel Draw X5, y se escaló la imagen dibujando una línea recta de 100mm, la cual se colocó sobre la imagen de la regla escaneada (la longitud de la regla debía ser igual a la dibujada en el programa, ajustando la imagen por una de sus esquinas)

margen de error disminuye (la tabla 1 muestra los puntos y líneas de referencia utilizados). Las imágenes de la CBCT y de la radiografía lateral fueron llevadas al programa Corel DrawX5 y se escalaron con la ayuda de las reglas, como ya se describió anteriormente. Se identificaron los puntos y se procedió a realizar el análisis a doble ciego con la ayuda de un segundo invesTomografía Computarizada Cone Beam tigador, el cual manejaba los archivos y llenaba Fue procesada mediante el software EzImplant, las fichas de recolección de datos. Cabe resaltar con el cual se posicionó la imagen con el Plano que se hicieron un total de 10 observaciones al de Frankfort paralelo al piso(10). Luego, se cam- día, repartidas en dos momentos durante el día bió la proyección de la imagen a “X-Ray”, se (05 en las primeras horas del día y 05 por las llevó la imagen al programa Adobe Photoshop noches); este procedimiento fue realizado dos CS5, y se procedió a recortar la imagen (tenien- veces con un intervalo de dos semanas, como do cuidado de no eliminar la regla del lado infe- parte del proceso de calibración del observador. rior derecho) finalmente se guardo la imagen en El procesamiento de los datos se realizó en formato JPG, para posteriormente escalarla de una computadora Sony VAIO, Intel Core 2Duo la misma forma que se hizo con las radiografías (2,1Ghz), sistema operativo Windows Vista con cefalométricas convencionales en el programa el programa IBM SPSS Statistics versión 19. Se realizó cálculos de estadística descriptiva (meCorel Draw X5. dia, desviación estándar, varianza), para la calibración del observador se usó el Coeficiente Mediciones Las mediciones fueron realizadas por un mismo de Correlación Intraclase (CCI) y para la correobservador en base al análisis de Björk – Jara- lación entre las medidas de ambas pruebas se bak11, por ser el análisis que presenta menos usó el Coeficiente de Pearson y un análisis de estructuras que se superponen por lo que el regresión lineal.

Resultados En la tabla II, se muestra el coeficiente de correlación intraclase (CCI) el cual muestra un valor “casi perfecto”, tanto para medidas lineales y angulares de la radiografía convencional y de la CTCB. La valoración fue hecha mediante la escala propuesta por Landis y Koch12 para CCI.

Para la comparación entre ambas medidas, se usó el promedio entre la primera y segunda medida, tanto para valores lineales como angulares. En la tabla III, se muestra la estadística descriptiva de ambas pruebas. Se observa que los valores de mayor variación fueron los valores lineales, y no los angulares, que se mantuvieron casi iguales. La cantidad de variación varía de acuerdo a la longitud de la medida, pero al observar la columna de porcentaje, vemos que la variación entre las medidas lineales varía entre 10,87% hasta 14,61%; es decir las medidas de la radiografía convencional fueron mayores en

todos los casos en comparación con la obtenida de la CBCT. En la Tabla IV, muestra el coeficiente de correlación de Pearson para cada medida, los valores obtenidos se acercan bastante al valor de 1, los cuales indican la correlación positiva entre ellos. Para hallar en factor de conversión se utilizaron dos métodos, el primero de ellos fue mediante la regresión lineal, se trabajó en base a los coeficientes “A” y “B” que nos sirvieron para proponer la ecuación de conversión, partiendo de un valor cefalométrico (X) para llegar a un valor de la CTCB (Y), siendo así: Y = A + BX. Esta ecuación fue construida sólo para los valores lineales ya que los angulares no tuvieron mayor variación de significancia clínica. (Tabla V)

En las medidas lineales, se obtuvo una variabilidad alta, las mediciones en la radiografía variaron de 10,87% hasta 14,61% más que las de la CBCT, esto era de esperarse ya que en teoría las tomografías nos dan valores sin magnificación16, caso contrario las radiografías que independientemente del equipo utilizado siempre nos van a dar un grado de magnificación13.

El segundo método fue mediante una ecuación de proporción13, en donde los valores de la CBCT (Y) son multiplicados por una constante (obtenida de la media de los porcentajes de magnificación de la tabla II, cuyo valor fue 12,5%) para hallar su valor cefalométrico (X). Entonces, se tiene X = Y (1,125).

Discusión La obtención de las imágenes de ambas pruebas diagnósticas utilizadas en la investigación difieren una de otra, la proyección “X-Ray” de la CBCT es una herramienta muy útil para realizar análisis cefalométricos que simulen los realizados sobre la radiografía lateral convencional, sin embargo el grado de error que se puede obtener de cada una de ellas es bastante alto, debido a que no sólo se debe de tomar en cuenta la magnificación de la imagen, sino también posición de la cabeza, asimetrías del paciente, distancia a la fuente de emisión de rayos X, etc6 . Es así, que antes de realizar las mediciones respectivas, hubo un proceso de calibración intraobservador, para lo cual primero se definieron de manera precisa los puntos cefalométricos a utilizar (tabla 1) de acuerdo a lo propuesto en múltiples investigaciones1,2,3,6. Se utilizó parte del análisis de Björk, ya que se ha demostrado que éste mantiene las fuentes de error externo tan bajas como son posibles15, según los resultados obtenidos, el coeficiente de correlación intraclase (CCI) resultó ser muy alto en todas las medidas, tanto lineales como angulares, demostrando que el proceso de calibración fue muy bueno y confiable.

Diversos estudios presentan los datos en tamaño natural corrigiendo la magnificación antes de realizar las comparaciones (17,18,19, 20), otras veces esto no es mencionado (21-22). También utilizan un porcentaje que en teoría es el mismo para todas las imágenes radiográficas laterales convencionales (9,8%) y digitales (13%) sin una justificación apropiada (1). Por estas razones los resultados son variables, en muchas investigaciones (1,23) no existen diferencias entre los valores de la radiografía y tomografía, en cambio en otras (13) sí existe, uno de los factores más influyentes es si le aplicaron un factor de conversión para eliminar la magnificación o no. En este estudio, no se aplicó ningún factor de conversión previo, debido a que éste era desconocido, por eso las diferencias entre ambas. Debido a que en los estudios previos no encontramos una formula de regresión la cual pueda ser comparable con los resultados obtenidos en esta investigación, utilizamos el porcentaje de magnificación obtenido siendo de 12,5%, es decir, las mediciones en la radiografías son un 12,5% más que las mediciones de la CBCT. Este valor esta dentro del rango de magnificación el cual puede variar de 6% hasta 15%; Dibbets 13, encontró una magnificación de 12,9% en las radiografías de Ann Arbor y de 6% en los datos de Bolton, teniendo como referencia sólo la línea SN. Tal y como se ha comprobado anteriormente los valores angulares no sufren modificación cuando son comparadas ambas imágenes, incluso de presentar alguna diferencia, éstas no son de significancia clínica; este mismo patrón se observó en las mediciones de la muestra, no habiendo diferencias entre la radiografía y la CBCT.

1,13,15,

Conclusiones

Recomendaciones

La técnica para obtener la proyección “X ray” de la CBCT así como el escaneo de la radiografía cefalométrica lateral convencional, resultaron ser confiables y de fácil adquisición para realizar las mediciones respectivas.

Las ecuaciones, tanto la de regresión como la de proporción, propuestas en esta investigación, tienen que ser validadas con un mayor número de muestra y con otro tipo de análisis o mediciones.

Los valores lineales entre ambas imágenes mostraron tener mayor variablilidad, debido a que las radiografías tienen un grado de magnificación mayor. Se obtuvo que las medidas lineales en promedio de la radiografía fueron un 12,5% más que las obtenidas de la CBCT.

No puede ser asumido que el factor de conversión hallado sea el mismo en todos los equipos de CBCT así como de radiografías laterales convencionales, ya que como se sabe depende de múltiples factores.

Los valores angulares se mantuvieron más estables en ambas pruebas diagnósticas, ya que su variabilidad fue mínima y de escasa significancia clínica, por lo tanto no se propuso ningún factor de conversión.

Para acortar pasos en el procesamiento de las imágenes, se pueden realizar investigaciones sobre radiografías laterales obtenidas con equipos digitales así como de programas especializados en cefalometría. Agradecimientos: A la Dra. Ana María Díaz Soriano y al Dr. Luciano Soldevilla Galarza por su asesoramiento en la elaboración de esta investigación.

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Congreso Ortodoncia 2012;2(1):15-21.

Artículo Original

CORRELACIÓN ENTRE EL ÁNGULO DEL PLANO MANDIBULAR Y LA MORFOLOGÍA CONDILAR CORRELATION BETWEEN THE MANDIBULAR PLANE ANGLE AND CONDYLAR MORPHOLOGY Huapaya Marcos, Gilberto A. 1

Cirujano Dentista UNMSM. Egresado de la Especialidad de Ortodoncia – UNMSM Contacto: gilbertohuapaya@yahoo.es

RESUMEN OBJETIVO: Correlacionar el ángulo del plano mandibular con la morfología condilar. MÉTODO: Se evaluaron 40 Tomografías Computarizadas Cone Beam de sujetos no tratados ortodóncicamente entre los 13 y los 30 años de edad, que acuden a la Clínica del Posgrado de la UNMSM. Estas fueron obtenidas con el equipo Picasso Master 3D- FOV 20x 15 y las imágenes procesadas con los programas EzImplant y Facad. Se realizaron medidas en los planos axial y coronal. RESULTADOS: No se encontró correlación entre el ángulo del plano mandibular y los radios axiales y coronales de los cóndilos, por lo que se podría confirmar que el ángulo del plano mandibular no influencia la morfología condilar en esta muestra. PALABRAS CLAVE: Plano mandibular, Morfología condilar, Cóndilo mandibular, Cone Beam, Articulación temporomandibular

ABSTRACT OBJECTIVE: To correlate the mandibular plane angle with the condylar morphology. METHOD: Forty Cone Beam Computed Tomographies (CBCT) of subjects with no orthodontic treatment were evaluated, they were between 13 and 30 years old and all of them belonged to the orthodontic clinic at the UNMSM. The CBCTs were obtained with the Picasso Master 3D- FOV 20x 15 and the images were processed using the Ezimplant and Facad softwares. Measures in the axial and coronal planes were measured. RESULTS: There was no correlation between the mandibular plane angle and the axial - coronal radius of the condyle, for that we can assume that in this group, the mandibular plane angle doesn´t have influence in the condylar morphology. Key Words: Mandibular Plane, Condylar morphology, mandibular condile, Cone Beam, Temporomandibular joint.

INTRODUCCIÓN

de diferentes enfermedades.(5, 8, 13, 14, 15) Algunas características morfológicas pueden Se sabe que la forma y función de la articulación estar asociadas a la morfología condilar, es por temporomandibular (ATM) están íntimamente ello que el propósito de este estudio es correlarelacionadas y que las cargas funcionales apli- cionar, con la TCCB, la morfología condilar con cadas sobre ella ejercen considerable influencia el ángulo del plano mandibular. en su morfología(1, 2). Por lo tanto las cargas a las que las ATM son sometidas varían de acuerdo MATERIALES Y MÉTODOS a la morfología dentofacial de los sujetos. Además se puede sugerir que el cóndilo y la fosa El estudio fue de tipo descriptivo, transversal, mandibular difieren en forma en los sujetos con retrospectivo. De 40 CBCTs tomadas a paciendiferentes maloclusiones.(3, 4) tes de la Clínica de Posgrado de Ortodoncia de La variación normal de la morfología condilar la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, ocurre con la edad(5), el género(5), la carga en 20 fueron seleccionadas (7 hombres, 13 mujefunción(2,6) el tipo facial(7), la fuerza oclusal(8), el res), en un rango de 13 a 30 años de edad, lo tipo de maloclusión e inclusive entre los lados que permitió evaluar 40 cóndilos. Los criterios derecho e izquierdo. Diversos estudios intentan de exclusión de este grupo de estudio fueron correlacionar ciertas características de la ATM pacientes con tratamiento ortodóncico previo, con tipos específicos de maloclusión(8). con afecciones de orden sistémico como artri(7) Dibbets y col. reportaron que niños con con- tis reumatoide o artrosis o osteoartritis, ausencia tornos condilares irregulares al inicio del trata- de primeras molares superiores, pacientes con miento ortodóncico presentaban una configura- fractura condilar, anquilosis de ATM, tumores, ción cefalométrica típica con plano mandibular hiperplasia, reabsorción condilar, ausencia de empinado, longitud del cuerpo mandibular corta dientes posteriores, patologías como paladar y consecuentemente un mentón retrognático. hendido o síndromes genéticos. Otros investigadores han relacionado los patro- Las tomografías fueron obtenidas con el equipo nes esqueléticos(9), los factores cefalométricos Picasso Master 3D, posicionando al paciente en dentarios y esqueléticos tanto verticales como máxima intercuspidación. Las imágenes fueron sagitales(10,11,12). En estos estudios se puede ob- procesadas con el software EzImplant. servar la influencia que puede tener el ángulo del plano mandibular en la morfología condilar. La mayoría de los trabajos sobre morfología condilar se realizan categorizando la morfología (aplanado, convexo, angulado, cóncavo, etc.) (7) y midiendo los ejes largo y corto de los cóndilos (1,3,5)

En estos últimos años, la Tomografía computarizada de Haz Cónico (TCCB) provee excelentes imágenes que representan los tejidos óseos de la ATM, a pesar de la variación en la densidad ósea y composición. Estos estudios han mostrado que las imágenes son considerablemente exactas para realizar mediciones lineales, geométricas y volumétricas dentro del complejo maxilofacial. Su alto potencial de aplicación clínica y su exactitud, comparados con otras técnicas radiológicas han contribuido en la planificación de tratamiento, diagnóstico y tratamiento

Fig. 1. Ubicación de los cóndilos en el corte axial, visualizando el eje largo Utilizando el software se reposiciona la cabeza

del paciente teniendo como referencia el plano de Frankfurt (Po-Or) y el plano medio sagital perpendicular al piso. Se utilizó la metodología descrita por Vitral y col.16 y Vitral y Telles 17 En el plano axial se ubican los cóndilos en su máxima expresión y se identifican los ejes largo y corto de ambos cóndilos (Fig.1 y 2). El eje largo es la distancia entre el polo medial y lateral. El eje corto es la distancia entre dos líneas paralelas al eje largo tangentes a los márgenes externos de los cóndilos. En el punto medio del eje corto se traza un plano perpendicular de 2mm de grosor que nos servirá para evaluar los cóndilos en el plano coronal.

La morfología condilar se analizó en el plano axial y coronal (Fig. 3 y 4). El radio condilar se midió a intervalos de 30° desde el centro del eje largo para obtener las características de los contornos de los cóndilos.

Fig. 4 Radios condilares en corte coronal. Fig. 2. Localización del eje corto en el corte axial Las imágenes obtenidas en el plano axial y coronal se guardaron en formato JPG para luego ser calibradas y medidas de forma digital. El radio condilar (distancia desde el centro del eje largo a los contornos de los cóndilos) fue medido usando el software de análisis cefalométrico Facad.

El ángulo del plano mandibular según Ricketts es el plano formado entre el plano mandibular y el plano de Frankfurt (norma 26° ±4). 18 Este ángulo fue medido utilizando la TCCB. Su valor estuvo en un rango de 21,3° a 33°. El autor llevo a cabo todas las mediciones. Análisis estadístico. El procesamiento y análisis de los datos se realizó empleando el programa estadístico SPSS v.19. Se realizó el análisis descriptivo de todas las variables de estudio a través de medidas de resumen (media y desviación estándar). El coeficiente de correlación de Pearson fue usado para estimar la correlación entre la morfología condilar y el ángulo del plano mandibular.

RESULTADOS

Fig. 3. Radios condilares en corte axial

Los valores promedio para el eje corto del proceso condilar fue 9,04 mm en el derecho y 8,86 mm para el lado izquierdo. Para el eje largo, los valores fueron 17,50 mm para el derecho y 16,89 mm para el izquierdo. No se encontró correlación entre el ángulo del

plano mandibular y la morfología condilar tanto en el plano axial como en el coronal. Tabla 1, 2. Tabla 1. Coeficiente de correlación entre el radio condilar y el ángulo del plano mandibular en el plano axial.

Tabla 2. Coeficiente de correlación entre el radio condilar y el ángulo del plano mandibular en el plano coronal

DISCUSIÓN Se analizó la morfología condilar, a través de la medición de sus ejes largo y corto en el plano axial, así como los radios condilares tanto en el

plano axial como coronal; correlacionando dichas medidas con el ángulo del plano mandibular, representado por el plano de Frankfurt y el plano mandibular (GoMe).

Fig. 5. Plano mandibular vs radio condilar derecho en plano axial

No se encontró una correlación entre la morfología condilar y el ángulo del plano mandibular. Al igual que otras investigaciones existen algunas variables que se deben tener en cuenta al momento de seleccionar la muestra, ya que estás pueden influir en los resultados. Oberg11 examinó macroscópicamente la forma, tamaño, y apariencia de las superficies articuRodrigues y col. 3 investigó el diámetro de los lares en la ATM derecha de 155 cadáveres de cóndilos derechos e izquierdos en sujetos entre diferentes edades. Encontró que debajo de los los 13 a 30 años de edad. Todos los sujetos pre- 20 años, todas las ATM parecieron normales, sentaban maloclusión clase I y fueron evaluados pero al aumentar la edad, el numero de articucon TC. Las dimensiones sagitales para los cón- laciones con cambios locales en la forma, remodilos derecho e izquierdo fueron respectivamen- delación, o cambios artríticos de las superficies te 9,39 mm y 9,30 mm, y para el mediolateral articulares aumenta. Los cambios artríticos fue(frontal) 20,62mm y 20,57mm sin diferencias es- ron más significativamente prevalentes en mujeres. En nuestra muestra el rango estuvo entre tadísticamente significativas. Diversos estudios con métodos tomográficos los 13 y 28 años, variable que podría influir en convencionales se han realizado con el fin de los resultados debido a que existen sujetos que encontrar relaciones entre maloclusiones es- todavía están en crecimiento, por tal motivo sequeléticas y algunos patrones de la ATM pero gún Moon23 se deberían incluir mujeres mayores los resultados no son homogéneos. Un ejemplo de 17 años para evitar diferencias relacionadas de esto es la influencia de la oclusión en la mor- al tamaño y crecimiento. Los hombres deberían fología articular, que aún no está completamen- ser excluidos para evitar el sesgo de las medite entendida, autores como Mongini, Pullinger, das cefalométricas por las diferencias relacionaO´Byrn encontraron correlaciones positivas pero das al género. Cohlmia fracasó al encontrar alguna correlaSegún Moon23 cambios en la morfología manción17, 19. dibular pueden ser debido a cambios óseos en Burley 20 evaluando las estructuras de la ATM la cabeza condilar por desarreglo interno de la en maloclusiones clase I, clase II y clase III de- ATM. Estudios previos han reportado cambios mostró que aquellas maloclusiones no producen en la superficie articular del cóndilo mandibuestímulos funcionales capaces de alterar la es- lar en sujetos con desarreglo interno de la ATM, tructura articular del hueso temporal. Ninguna específicamente, altura condilar disminuida con asimetría estadísticamente significativa, a nivel una cabeza condilar inclinada hacia distal de la ATM, en la mayoría de las mediciones en- Según Nebbe24 la longitud del cuerpo mandibutre los lados derecho e izquierdo fue encontrada lar y la altura vertical de la rama mostraron una por Vitral 16 Vitral y Telles 17 en una muestra de asociación negativa con el aumento de las mepacientes Clase II división 1 subdivisión. Sin em- didas del desarreglo interno. Un ángulo del plabargo Nebbe 21 sugirió que pacientes mujeres no mandibular aumentado con respecto a SN y adolescentes con desplazamiento de disco bila- un aumento del ángulo goniaco de la mandíbula teral mostraron numerosas diferencias angula- (Ar-Go-Me) también mostró estar asociados con res y lineales al compararse con mujeres control el aumento del desarreglo interno de la ATM. de la misma edad. Encontró un plano mandibu- Ahn25 y col. investigaron la relación entre los lar y palatino en relación a Sella- Nasion au- cambios dentofaciales y el progreso de desarrementado, rotación posterior de la mandíbula, eje glos internos de la ATM, encontrando factores facial disminuido, altura facial posterior y altura claves que pueden identificar sujetos con altede la rama reducida. raciones en la ATM. Su investigación utilizó 134 El corte axial es el corte más apropiado para estimar la simetría entre los cóndilos en sentido anteroposterior y mediolateral, ya que muestra a los cóndilos en la misma imagen y permite utilizar planos de referencia como el plano medio sagital. Permite medir las dimensiones reales de los cóndilos.1,16,17

mujeres usando imágenes de resonancia magnética y variables cefalométricas laterales. Los resultados mostraron que ramas mandibulares rotadas posteriormente, planos mandibulares empinados, mandíbulas pequeñas, protrusión de incisivos inferiores, overjet aumentado estaban asociados con el progreso de desarreglos internos de la ATM.

plano mandibular (26°±4°) que en nuestra muestra estuvo entre los 21° y 33°; siendo demasiado homogénea en este aspecto, debido al cual podrían no haberse expresado las diferentes características morfológicas de los cóndilos derecho e izquierdo.

Así como Ahn24 utilizó 134 sujetos mujeres, Kurusu 22 utilizó 40 pacientes mujeres para correlacionar la fuerza oclusal con la morfología condilar, encontrando una alta correlación, eliminando el sesgo que da el género. Por tal razón, la falta de homogeneidad en el género de nuestra muestra podría ser una causa de la falta de correlación. Otro factor a tener en cuenta es el ángulo del

De acuerdo a la muestra de este estudio, la morfología condilar no se correlaciona con el ángulo del plano mandibular. La forma condilar fue ligeramente diferente, estadísticamente no significativo, entre el cóndilo derecho e izquierdo. La TCCB tiene un alto potencial para evaluar la morfología condilar y mandibular al ser comparada con las imágenes en 2D.

CONCLUSIONES

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Artículo Original

Congreso Ortodoncia 2012;2(1):22-27.

CORRELACIÓN ENTRE LA INCLINACIÓN DEL PLANO OCLUSAL Y LA RELACIÓN SAGITAL DE LOS MAXILARES CORRELATION BETWEEN OCCLUSAL PLANE INCLINATION AND ANTEROPOSTERIOR RELATIONSHIP OF THE JAWS Luque Luque, Hugo Javier1

Cirujano Dentista UNMSM. Egresado de la Especialidad de Ortodoncia – UNMSM Contacto: hjll50@hotmail.com

RESUMEN El estudio tuvo como objetivo correlacionar la inclinación del plano oclusal y la relación sagital de los maxilares. Se seleccionaron 30 radiografías (14 mujeres y 16 hombres) entre 18 y 30 años con Clase II (15 sujetos) y Clase III (15 sujetos) clínicamente severos. El plano oclusal fue valorado de manera angular en relación al plano mandibular, al plano de Frankfort y a la base craneal anterior (SN). La relación sagital de los maxilares fue valorada a través del ANB, la proyección de Wits y el APDI. Se realizó estadística descriptiva y analítica; no se encontró correlación significativa entre la inclinación del plano oclusal y la relación sagital de los maxilares; sin embargo, se encontró una correlación significativa positiva entre la inclinación del PO.FR y PO.SN. Del mismo modo se encontró una correlación significativa entre el ANB, WITS y APDI. Palabras claves: Plano oclusal, ANB, WITS, APDI.

ABSTRACT The study aimed to correlate the inclination of the occlusal plane and the sagittal relationship of the jaws. Selected 30 radiographs of subjects between 18 and 30 years old (14 women and 16 men) with Class II (15 subjects) and Class III (15 subjects) clinically severe. The occlusal plane angle was assessed to the mandibular plane, to the Frankfort plane and to the line SN. The sagittal relationship of the jaws was assessed through the ANB, the Wits projection and the APDI. The data processing was carried out calculations of descriptive statistics and correlation (Pearson coefficient). Results: No significant correlation was found between the inclination of the occlusal plane and the sagittal relationship of the jaws; however a significant positive correlation was found between the PO.SN. PO.FR; a significant correlation between ANB, Wits and APDI was found. Keywords: Plane occlusal ANB, WITS, APDI

INTRODUCCIÓN El patrón de crecimiento cráneofacial es una de las principales bases de la ortodoncia y su entendimiento es clave para el diagnóstico, prevención, intercepción y tratamiento de las maloclusiones. En el transcurrir del tiempo, el bipedismo y la postura erecta del hombre primitivo causó una posición vertical del cráneo, una flexión de la base craneal y el desplazamiento del agujero magno hacia adelante y abajo produciéndose cambios significativos en la morfología cráneofacial.1-5 Diferentes patrones de crecimiento dan como resultado diferentes maloclusiones y su entendimiento aún no está completamente claro, su estudio aún sigue siendo insuficiente, ya que existen muchas variables involucradas que interactúan entre sí.1-14 Los patrones de crecimiento han sido analizadas y hasta clasificadas en un sentido sagital15 dejando a un lado otro aspecto tan igual o más importante: el componente vertical. Diferentes investigadores, en diferentes tiempos, dan a conocer la importancia del componente vertical. Björk demostró que el patrón de crecimiento cráneofacial está directamente influenciada por diversas variables verticales de tipo esquelético y dentario; y que el crecimiento mandibular puede tener diferentes centros de rotación a nivel del cóndilo, los incisivos, premolares o molares.6-11 Ricketts, adicionalmente, identificó otros factores como el neuromuscular y la inclinación del plano oclusal, influyen en la proyección arquial y rotación anterior de la mandíbula.13,14 Shudy señaló que variables verticales como el crecimiento efectivo vertical del cóndilo y el crecimiento vertical de las molares determina si la mandíbula rota hacia atrás o hacia adelante.16 Kim y Sato enfatizan también que variables verticales están íntimamente relacionadas a la discrepancia sagital de los maxilares.1-5

no encontrándose un consenso en la literatura. En un patrón de crecimiento proporcional, existe un descenso gradual del plano oclusal, una rotación y reposicionamiento anterior mandibular para lograr así una adecuada adaptación funcional y oclusal; sin embargo, al existir diferentes patrones de crecimiento, la inclinación del plano oclusal puede encontrarse aumentada o disminuida y, conjuntamente con cambios oclusales, la rotación mandibular puede darse en sentido horario o antihorario con un aumento o disminución del crecimiento sagital y vertical de los maxilares.1-5,9,10,12,13 La inclinación del plano oclusal toma suma importancia por ser una variable vertical que el ortodoncista puede modificar durante el tratamiento y así favorecer el crecimiento y desarrollo de los maxilares.1-5 El propósito del estudio fue determinar la correlación entre la inclinación del plano oclusal y el patrón de crecimiento sagital de los maxilares.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se seleccionaron 30 radiografías (14 mujeres y 16 hombres) entre 18 y 30 años pertenecientes a sujetos que asistieron a la Clínica de Posgrado de la UNMSM entre el periodo 2009-2011. Los criterios de inclusión fueron pacientes Clase II (15 sujetos) y Clase III (15 sujetos) clínicamente severos, sin asimetría facial, sin tratamiento ortodóncico previo, sin ausencia congénita de dientes ni supernumerarios. El trazado cefalométrico se realizó en papel de acetato y luego digitalizadas, calibradas y valoradas por computadora usando el programa FACAD versión 3.0. La inclinación del plano oclusal fue determinado en relación al plano mandibular16, al plano de Frankfort17 y a la línea SN18. La relación sagital de los maxilares fue valorada a través del ANB18,19, la proyección de Wits19 y el APDI19. El procesamiento de los datos se realizó en una computadora Gateway i5 con Windows 7 meUna de las variables verticales que está relacio- diante el software SPSS versión 19 donde se nado con el patrón de crecimiento es la inclina- realizó estadística descriptiva y anlítica (media ción del plano oclusal.1-5,12,13 Su comportamiento aritmética, desviación estándar, rango y Correlaen relación al patrón de crecimiento sagital de los ción de Pearson). maxilares aún no está claramente establecido,

RESULTADOS La edad promedio de los sujetos estudiados fue entre los 18-30 años (Promedio 23 DS 3.5). En la maloclusión Clase II, la inclinación del plano oclusal en relación al plano Frankfort (PO.FR), plano mandibular (PO.PM) y la línea SN (PO. SN) fue de 11.95°; 17.56º y 19.01º respectivamente. La relación sagital de los maxilares se-

gún ANB, Wits y APDI fue de 8.11º; 4.3mm y 75º respectivamente. Tabla I En la maloclusión Clase III, la inclinación del plano oclusal en relación al plano Frankfort (PO. FR), plano mandibular (PO.PM) y la línea SN (PO.SN) fue de 12.95°; 19.59º y 19.01º respectivamente. La relación sagital de los maxilares según ANB, Wits y APDI fue de -0.94º; -12mm y 93º respectivamente. Tabla II y Gráfico I.

No se encontró correlación significativa entre la inclinación del plano oclusal y la relación sagital de los maxilares; sin embargo, se encontró una correlación positiva significativa entre la inclinación del PO.FR y PO.SN; el mismo modo, se encontró una correlación positiva significativa entre el ANB y WITS, y una correlación significativa negativa entre ANB y APDI. Tabla III y Gráfico I.

DISCUSIÓN Ricketts,12,13 Sato,35 Richardson20, Bhatia21 estudiaron el patrón de crecimiento encontrando que en un patrón de crecimiento proporcional, existe un descenso gradual del plano oclusal, una rotación y reposicionamiento anterior mandibular para lograr así una adecuada adaptación funcional y oclusal. Por otro lado, en una Clase III la inclinación del plano oclusal se encuentra disminuido (plano oclusal llano), y en una Clase II la inclinación del plano oclusal se encuentra aumentado (plano oclusal empinado).1-5 Downs17 estableció que la relación angular entre el plano oclusal y Frankfort varía desde 14°15° con un promedio de 9.3°. Del mismo modo Goldsman22 relacionó el plano oclusal con el plano de Frankfort encontrando un promedio de 8.6°. En el estudio realizado, los pacientes Clase II y Clase III presentaron un plano oclusal con un valor promedio de 11.95° y 12.95° respectivamente. Esto no concuerda con lo refrendado por Sato1-5 quien señala que en una Clase III el plano oclusal es llano y no empinado como lo encontrado en este estudio. Esta diferencia puede deberse a variables intervinientes como la hiperdivergencia mandibular y facial que consecuentemente afectarían en la inclinación del plano oclusal tanto en la Clase II o Clase III.9,10,13,14 Por otro lado, Schudy16 valoró la inclinación del plano oclusal en relación al plano mandibular, ya que considera que la inclinación del plano oclusal en relación a Frankfort y al plano SN no son buenos indicadores el patrón de crecimiento vertical dentoalveolar de la mandíbula (PO.PM), el valor promedio que encontró fue de 16°±5. El valor del PO.PM promedio encontrado en este estudio fue mayor al promedio encontrado por Schudy (17.56 y 19.58 para la Clase II y Clase III respectivamente). Si bien la inclinación del pla-

no oclusal-Frankfort de los estudios de Downs17 y Glodsman22 presentan valores similares, 9.3° y 8.6° respectivamente; el plano oclusal en relación al plano mandibular en promedio fue de 12.6° en el estudio de Downs y 16.8º en el estudio de Goldsman encontrándose una diferencia de 4.2°. Marinho23 clasificó la inclinación del plano oclusal en relación a la base craneal (SN. PO) como alto y bajo según esté por encima o por debajo de 15.3°. En el presente estudio se encontró un valor promedio de PO.SN de 19.01 y 19.36 para la Clase II y Clase III respectivamente. Drelich24 no encontró diferencias significativas de la inclinación del plano oclusal (SN. PO) entre pacientes con maloclusión Clase II división 1 y aquellos con oclusiones excelentes. Staley25 señala que existe aproximadamente 0.5 mm de cambio relacionado a cada grado de rotación del plano oclusal ya sea de rotación horaria o antihoraria. En la muestra estudiada, tanto el PO.FR; PO.PM y PO.SN indicaron un plano oclusal empinado tanto en la Clase II como en la Clase III, esto posiblemente relacionado a la influencia del patrón de crecimiento vertical, hiperdivergencia mandibular y facial. Con respecto a la relación sagital de los maxilares, la literatura señala que existe muchos factores que afectan la validez del ANB.19 Ante esto, Jacobson26 presenta la proyección de Wits (proyección del punto A y el punto B sobre el plano oclusal); sin embargo, Chang27 considera que la proyección de Wits es una valoración sagital de dientes mas no de las bases óseas y que el plano oclusal es muy inestable en diferentes maloclusiones. Marinho23 señala que existe una inconsistencia entre el ANB y Wits cuando el paciente tiene un plano oclusal alto; mientras que una mayor consistencia se da cuando el plano oclusal es bajo, por tanto sugiere que el clínico debe tener cuidado en la interpretación del ANB y Wits para valorar la relación sagital de los maxilares. Oktay19 encontró una correlación significativa entre el ANB, WITS y APDI y una correlación no significativa entre el PO.SN y el ANB, WITS y APDI. Estos resultados coinciden con los encontrados en este estudio donde se encontró una correlación significativa entre ANB, Wits y APDI y una correlación no significativa entre el PO.SN

con el ANB, WITS y APDI. Tanaka28 tampoco encontró diferencias significativas del plano oclusal convencional (OP(c)) y el plano oclusal anterior (OP(A)) entre las maloclusiones de Clase II y Clase III, ya sea en dentición decidua, mixta o permanente. Sólo el plano oclusal posterior OP(P) presentó diferencias significativas entre las Clase II y Clase III entre las edades de 12-14 años hasta los 20 años. Las alteraciones que trata la ortodoncia no es meramente una alteración del patrón de crecimiento sagital como es descrita tradicionalmente, sino un conjunto de signos y síntomas expresadas en los tres planos del espacio.14 La oclusión funcional y el esqueleto craneofacial están íntimamente relacionados, y una alteración oclusal podría estar asociada a una alteración del crecimiento condilar y en consecuencia,

con el mecanismo dinámico cráneofacial que debe ser estudiada en los tres ejes del espacio.5

CONCLUSIONES

En la muestra estudiada no se encontró correlación entre la inclinación del plano oclusal y la relación sagital de los maxilares. Se encontró una correlación significativa positiva entre la inclinación del PO.FR y PO.SN. Del mismo modo se encontró una correlación significativa positiva entre el ANB y WITS y una correlación significativa negativa entre ANB y APDI. La inclinación del plano oclusal podría estar influenciada por otras variables verticales como la hiperdivergencia facial y mandibular.

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Reporte de caso

Congreso Ortodoncia 2012;2(1):28-32.

CAMUFLAJE DE CLASE III: REPORTE DE CASO CLASS III CAMOUFLAGE: CASE REPORT Díaz Zumaeta Kely M 1; Soldevilla Galarza Luciano C 2, Pardo Bancalari Miguel3 Egresada de la especialidad en Ortodoncia UNMSM. Maestría en Estomatología, Especialista en Ortodoncia UNMSM, Docente de la Segunda Especialidad en Ortodoncia UNMSM 3 Maestría en Ortodoncia, Docente de la Segunda Especialidad en Ortodoncia UNMSM Contacto: kmdiazz@hotmail.com 1 2

RESUMEN Se describe el caso clínico de una paciente adulta de 24 años 5 meses de edad con relación esquelética Clase III, maloclusión Clase I con apiñamiento anterior, tratada en la Clínica de Segunda Especialidad de Ortodoncia de la UNMSM. Se realizó un tratamiento de camuflaje con stripping anterior y elásticos Clase III. Se obtuvieron buenos resultados oclusales y se mantuvieron las características del perfil facial. Se presentan los registros de pre tratamiento y post tratamiento. Palabras claves: Camuflaje, Desgaste interproximal

ABSTRACT

The clinical case of a 24 years 5 months woman, Class III skeletal relationship, Class I dental relationship with anterior crowding of the maxillary and mandibular arch, treated at the orthodontic department of San Marcos University is presented. A camouflage treatment with anterior stripping and Class III elastics was performed. Good dental relationship with no changes of facial profile was obtained. Pretreatment and post treatment records are presented. KEY WORDS: Camouflage, Stripping

INTRODUCCIÓN

desplazamiento de los dientes en relación con su hueso de soporte para compensar una discreEl tratamiento de la relación esquelética Cla- pancia esquelética. La estrategia para camuflar se III constituye un desafío para el ortodoncis- una maloclusión Clase III usualmente consiste ta. La prevalencia de esta maloclusión es de en la proinclinación de los incisivos superiores aproximadamente 1%. Sin embargo, el 16% de y retroinclinación de los incisivos inferiores para los pacientes referidos a la consulta tienen un mejorar la oclusión dental, pero no corrige el pro3 diagnóstico de maloclusión Clase III. Un factor blema óseo y el perfil facial. importante para el éxito del tratamiento de esta maloclusión es el patrón de crecimiento facial.(1) CASO CLÍNICO DIAGNÓSTICO Y ETIOLOGÍA Los pacientes sin crecimiento esqueletal pueden ser tratados con camuflaje o tratamiento ortoqui- Paciente mujer de 24 años 5 meses acude a la Clínica de Segunda Especialidad rúrgico.2 de Ortodoncia de la Universidad Nacional Mayor Para pacientes reacios a someterse a cirugía o de San Marcos; su motivo de consulta es “que que están satisfechos con su apariencia facial, sus dientes están en mala posición y tiene dificuluna alternativa es tratar con la compensación tad para masticar”. Recibió tratamiento ortopédidentoalveolar sin corregir la deformidad esque- co con aparatología removible a los 9 años de lética. El tratamiento de camuflaje consiste en el edad para corregir la mordida cruzada anterior que presentaba. Al análisis fotográfico se obser-

va características mesofaciales, ligera asimetría facial y competencia labial. Presenta sonrisa asimétrica con ligera exposición gingival, arco de sonrisa plano, línea media superior coincidente e inferior desviada 2mm. hacia la derecha. En la fotografía de perfil observamos un perfil ligeramente cóncavo, con retrusión maxilar y mandíbula en normoposición, área paranasal retruída y plano mandibular medio. En el análisis de modelos se observa relaciones molares y caninas de Clase I, overjet 1mm., overbite 15%, maloclusión Clase I con apiñamiento anterior. La discrepancia óseo dentaria es negativa (-4mm. superior y -5mm. inferior), la discrepancia de Bolton es significativa con exce-

so anteroinferior: 2,9 mm. (fig 1). A la evaluación de la radiografía panorámica, presenta estructuras óseas con características normales, presencia de terceros molares, 3.8 y 4.8 mesioinclinadas(fig 2). El análisis cefalométrico mostró una relación esquelética Clase III por retrusión maxilar y protrusión mandibular, el crecimiento facial y mandibular fue proporcional, perfil total cóncavo, tercio inferior proporcional, incisivos superiores protruidos e inclinados hacia vestibular e inferiores inclinados hacia lingual. Además presenta una base craneal de buen tamaño y cuerpo mandibular grande (fig 3).

Figura 1 Fotografías pre tratamiento

Figura 2

Radiografía Panorámica inicial

Figura 3

Análisis cefalométrico inicial

DIAGNÓSTICO

riores y conseguir espacio para el alineamiento de dientes anteriores. No se incluyeron segunPaciente de género femenino, 24 años 5 meses, das molares debido a que la paciente no se reapresenta: lizó las exodoncias de terceros molares (fig 4). • Patrón esquelético Clase III por retrusión Se continuó con el alineamiento y nivelación en maxilar y protrusión mandibular. el arco superior con arcos lisos de acero inoxi• Crecimiento mandibular fue proporcional. dable 0.014”, 0.016”, 0.018”, 0.020” y en el arco • Perfil total cóncavo. inferior se activaron los arcos seccionales con • Perfil del tercio inferior recto. tip backs. • Tercio inferior proporcional. Después de seis meses de tratamiento, se reali• Maloclusión Clase I con apiñamiento ante- zó la exodoncia de terceros molares. Se pegaron rior. los brackets anteriores y se repegaron los poste• Overbite 15%. • Overjet 1mm. roinferiores a la altura adecuada. Se embanda• Asimetría molar. ron segundas molares y se inició el alineamiento • Curva de Spee alterada. y nivelación de los dientes posteroinferiores sin • Giroversiones : 1.3, 2.1, 2.2, 2.3, 3.1, 4.2, 4.3. incluir los dientes anteriores. Se inició control de • Discrepancia de arco superior e inferior ne- torque en los dientes superiores, continuándogativa. se la nivelación posteroinferior con arco inferior • Discrepancia de Bolton exceso anteroinfe- 0.017” x 0.025” y uso de elásticos Clase III (fig rior. 5). Después de conseguir espacio anteroinferior, se colocó un arco seccional multiloop 0.014” anOBJETIVOS DE TRATAMIENTO teroinferior y se continuó el alineamiento y nivelación con arcos continuos lisos 0.014”, 0.016”, 0.018”, 0.020”. Con arcos rectangulares 0.019” x • Mantener el patrón esquelético Clase III. 0-025” se realizó el control de torque. Se realizó • Mantener el perfil facial. stripping anteroinferior y se continuó con elásti• Corregir la maloclusión dentaria. cos Clase III. Posteriormente se realizó stripping • Corregir overbite y overjet. • Corregir las giroversiones. anterosuperior para mejorar la sobremordida (fig • Corregir la discrepancia arco diente. 6). Se finaliza el caso después de 4 años, 1 mes de • Eliminar la discrepancia de Bolton. tratamiento. PLAN DE TRATAMIENTO Camuflaje: • Exodoncia de terceros molares. • Tratamiento ortodóncico con stripping anterior superior e inferior. • Verticalización de molares inferiores. EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO Se inició el tratamiento en enero del 2008 con aparatología fija técnica Edgewise estándar slot 0.022” x 0.030”. Se instaló arcos de acero inoxidable multiloop 0.014” en la arcada superior. En el arco inferior, se realizó el pegado de brackets posteroinferiores a la misma altura para colocar arcos seccionales pasivos 0.017” x 0.025” activados con tip back y así verticalizar molares infe-

Figura 4

Inicio de tratamiento. Se instaló aparatología superior e inferior

31 Figura 5

Seis meses del inicio de tratamiento.

Figura 7

Fotografías finales de tratamiento

Figura 8

Radiografías postratamiento

Figura 6 Fase de finalización: stripping anterior y control de torque.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO Al finalizar el tratamiento se mantuvieron las características mesofaciales, así como el perfil facial ligeramente cóncavo y los tercios faciales proporcionales. Presenta un arco de la sonrisa convexo y simétrico, líneas medias dentarias coincidentes con la línea media facial. Se consiguió una oclusión funcional Clase I, se mantuvieron las relaciones molar y canina con overbite y overjet adecuados, se corrigió el apiñamiento con stripping anterior superior e inferior (Fig 7). Se obtuvo paralelismo radicular excepto 1.2 (mesioinclinada), que presentó discrepancia respecto al eje de la corona y raiz (Fig 8). Cefalometricámente, se mantuvo la relación esquelética, los incisivos superiores se protruyeron y lingualizaron y los inferiores se protruyeron y vestibulizaron. Se mantuvo el perfil facial cóncavo y el tercio inferior proporcional (fig 9).

32 DISCUSIÓN Para realizar el camuflaje de una maloclusión se debe definir si ésta podrá ser resuelta solamente mediante tratamiento ortodóncico.(3) Proffit y Ackerman(1) presentaron el concepto de capas de discrepancia que muestran los cambios que se producen con el tratamiento ortodóncico, tratamiento ortopédico y tratamiento orto-quirúrgico, siendo los límites para el tratamiento ortodóncico, protrusión en incisivos maxilares de 2mm combinado con retrusión mandibular de 3mm. Sin embargo, Kerr y col.(4) consideran estos criterios insuficientes para determinar la opción de tratamiento y establecen medidas cefalométricas que ayudan a tomar una decisión más objetiva. Los resultados de su estudio indican que los factores más importantes que diferencian al tratamiento quirúrgico y camuflaje son la magnitud de la discrepancia anteroposterior, la inclinación de los incisivos inferiores y la apariencia del perfil de tejidos blandos. En contraste, las dimensiones verticales mostraron poca influencia en la decisión de tratamiento. Stellzig y col.(2) encontraron cuatro variables: proyección Witts, línea SN, radio maxilo mandibular y ángulo gonial inferior siendo la más representativa la proyección de Witts. Uno de los factores más importantes en la decisión de tratamiento es el patrón de crecimiento facial. En este caso clínico se planteó el Camuflaje de Clase III por las características mesofaciales y el motivo de consulta de la paciente. Se realizó stripping anteroinferior para aliviar el apiñamiento y eliminar la discrepancia de Bolton, así como la verticalización de molares inferiores con arcos seccionales activados con tip back para permitir

Fig. 9 Análisis cefalométrico final

el movimiento distal de los dientes inferiores y conseguir espacio para aliviar el apiñamiento anteroinferior. Se indicó la extracción de los terceros molares mandibulares previo al tratamiento. Sin embargo la paciente se realizó las extracciones después de seis meses de iniciado el tratamiento, lo cual retrasó el cumplimiento de los objetivos. Otra alternativa de tratamiento en este caso que no se planteó al inicio de tratamiento sería tratamiento ortodóncico con extracción del incisivo inferior. Riedel y col.(5) sugieren que en pacientes con severo apiñamiento anteroinferior con reducido overbite y overjet, la extracción del incisivo inferior es una alternativa lógica que permite una mayor estabilidad en la región anterior de la mandíbula debido a que se mantiene la distancia intercanina. Otros autores(6,7) refieren que la discrepancia de Bolton con exceso anteroinferior y casos de Clase III con reducido overbite y overjet serían otras indicaciones para la extracción de un incisivo.

CONCLUSIONES El tratamiento de camuflaje de la maloclusión Clase III tiene sus limitaciones. Dependiendo de las características de cada caso clínico se pueden mejorar las condiciones oclusales pero se mantiene o empeora el perfil facial.

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Congreso Ortodoncia 2012;2(1):33-37.

Reporte de caso

CAMBIOS EN LOS TEJIDOS BLANDOS DE UN PACIENTE ADULTO TRATADO ORTODÓNCICAMENTE SOFT TISSUE CHANGES OF AN ADULT PATIENT TREATED WITH ORTHODONTICS

Leslie Malca Borja 1

Cirujana Dentista UNFV. Egresada de la especialidad de Ortodoncia UNMSM Contacto: lesmb@hotmail.com

RESUMEN Los pacientes adultos, por lo general, buscan tratamiento ortodóncico por motivación interna, para mejorar su calidad de vida y porque económicamente cuentan con los recursos para conseguirlo. Existen ciertas limitaciones que un tratamiento puramente ortodóncico puede ofrecerles en caso de alteraciones esqueletales, sin embargo existen camuflajes o correcciones ortodóncicas con extracciones de premolares que solucionan ampliamente su motivo de consulta. El caso clínico presentado es la corrección ortodóncica de una Maloclusión Clase I con protrusión dentoalveolar superior y apiñamiento anterior moderado de una paciente de 22 años y 3 meses quien acude a la consulta por motivos estéticos. Luego del tratamiento con aparatología Edgewise estándar Slot 0.022”, extracción de los cuatro primeros premolares y anclaje moderado se consiguió la corrección de la maloclusión, una correcta función, cambios favorables en el perfil de tejidos blandos, por lo tanto una mejora en la estética facial.

ABSTRACT Most of the times adult patients look for orthodontic treatment to improve their quality of life by an intern motivation and because they can afford the cost of the treatment. Although, there are some restrictions in an adult orthodontic treatment in cases such as skeletal alterations, there are also other options to correct malocclusions such as camouflages or an orthodontic treatment with premolar extractions, which will give the solution to their problem. The case presented is the correction of a Class I Malocclusion with upper dentoalveolar protrusion and mild anterior crowding in a 22 year and 3 months old female who wishes to improve facial esthetics. After the Edgewise Standard, slot 0.022” appliance treatment, four first premolar extractions and mild anchorage, the correction of malocclusion, good function and better soft tissue profile were obtained, as well as an improvement of facial esthetics

INTRODUCCIÓN Los adultos que solicitan tratamiento ortodóncico pertenecen a dos grupos diferenciados: los adultos jóvenes (menores de 35 años) que desearon haber sido tratados en la adolescencia pero que deciden atenderse de adultos debido a las posibilidades económicas con las que cuentan, y los de entre 40 y 50 años que se tratan como parte de un tratamiento multidisciplinario. En el primer grupo, el objetivo del tratamiento es mejorar su calidad de vida, buscando un trata-

miento global y las máximas mejoras posibles, pudiendo necesitar o no un tratamiento por parte de otros especialistas. En el segundo grupo, se busca mantener lo que tiene, no necesariamente consiguiendo un resultado ideal.1 Un paciente que busca tratamiento por motivación interna, es decir, por su propia voluntad, tiende a responder mejor psicológicamente que un paciente cuya motivación es la insistencia de otros (motivación externa).1 Por este motivo, es

importante un diagnóstico preciso del paciente para explicarle los objetivos que son posibles de alcanzar con el plan de tratamiento si es solamente ortodóncico. Aunque es importante respetar el motivo de consulta, se debe aclarar las limitaciones con las que cuenta un paciente adulto, tales como el crecimiento, en el caso de que la maloclusión se presente con alguna alteración esquelética, y la corrección pueda ser realizada sólo ortoquirúrgicamente. El apiñamiento dentario severo y protrusión dentoalveolar son características comunes presentes en gran parte de la población peruana, no sólo debido a la variedad de grupos étnicos que conforman el país y sus características autóctonas, sino también a la mezcla racial que ocurre a raíz de dicha variedad. Por tal motivo, surge como primera intención la de realizar un tratamiento ortodóncico con extracciones, por lo general de cuatro premolares, el cual está acompañado por cambios en el perfil de tejidos blandos. No obstante, muchos investigadores han dirigido su atención a la relación entre la retracción de incisivos a los cambios en los labios, y algunos otros han estudiado los efectos positivos o negativos de la extracción de premolares en el perfil facial.2 PRESENTACIÓN DEL PACIENTE El caso clínico que se presenta a continuación corresponde a una paciente de 22 años 3 meses la cual llegó a la Clínica del Postgrado de Ortodoncia UNMSM por presentar apiñamiento dentario. Podemos observar en las fotografías extraorales iniciales (Figura 1) que presenta un patrón dolicofacial, constitución robusta, incompetencia labial, labios gruesos y un labio superior atípico; además de una sonrisa asimétrica, plano mandibular alto, perfil convexo y mentón atípico y retruído. Las fotografías intraorales iniciales (Figura 2) Figura 1

Fotografías extraorales iniciales

muestran un overjet de 8 mm., overbite 10%, apiñamiento anterior moderado, arcos superior e inferior triangular y parabólico, respectivamente. Por otro lado, radiográficamente (Figura 3) se constata la ausencia de las pzas. 3.7 y 4.7, así como el plano mandibularaltoyelperfilconvexo. AlanálisisdeSteineryRickettssediagnosticapatrónesquelético de Clase II por retrusión de mandíbula. Figura 2

Fotografías intraorales iniciales.

Figura 3: Radiografías iniciales. EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO Por las características de la paciente se sugirió un tratamiento ortodóncico con exodoncias de primeros premolares superiores e inferiores. Anclaje moderado superior (ATP y Botón de Nance) y arco lingual inferior. Técnica Edgewise Estándar, slot 0.022” Además se indicó la exodoncia de las pzas. 1.8 y 2.8. Las pzas. 3.8 y 4.8 reemplazaron a las segundas molares inferiores. Se inició con arcos seccionales de TMA 0.017” x 0.025” para retracción de caninos, para luego continuar con la secuencia de alambres de acero inoxidable 0.016”, 0.018”, 0.020” y 0.019” x 0.025” con torques ideales, y elásticos intermaxilares de 3/16 para la finalización. (Figuras 4 a, 4b, 4c y 4d).

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

DISCUSIÓN

Luego de tres años de tratamiento se alcanzaron los siguientes objetivos: arcos simétricos y parabólicos, retracción de los dientes anteriores con mejor inclinación de incisivos, solución del apiñamiento, corrección del overjet y overbite, oclusión en estática y dinámica adecuada, perfil de tejidos blandos agradable así como mejor cierre labial. El motivo de consulta fue solucionado con la satisfacción de la paciente quien elevó su autoestima. (Figura 5).

Según Moseling y Woods,(2) el comportamiento de los tejidos blandos durante el tratamiento ortodóncico se enfoca generalmente en la retracción del borde vermillón y los cambios en el ángulo nasolabial. La armonía facial es determinada por las relaciones morfológicas y proporciones de la nariz, labios y mentón. Sin embargo, el balance entre estas estructuras puede ser alterado por el crecimiento y por el tratamiento ortodóncico, y con menor influencia a la profundidad y regulari-

Figura 5

Fotografías extraorales finales

dad de la curvatura de los labios y su importancia en la percepción del perfil total.3 De acuerdo con Edward H. Angle, mantener la totalidad de los dientes, al tratar un paciente, establecería la armonía facial, además la naturaleza permitiría que esto ocurriera a través del crecimiento, desarrollo y función. Posteriormente, su alumno Charles Tweed, no estuvo complacido con el resultado facial hallado en la gran mayoría de los pacientes tratados sin extracciones, y sus estudios clínicos le permitieron retratar a más de cien pacientes de aquel grupo pero esta vez con extracción de premolares.3 En el análisis de tejidos blandos de Holdaway, el autor enfatizó la necesidad de considerar la curvatura del labio superior durante la planificación del tratamiento para reducir el potencial de desarrollar expresiones indeseadas en esa región, aparentemente como resultado de la excesiva retracción de los dientes superiores e inferiores durante el tratamiento. Holdaway reconoció que la profundidad del sulcus de labio superior apropiada puede variar en sujetos con diferente patrón facial en sentido vertical. Por ejemplo, recomendó que para sujetos con cara corta, una profundidad de sulcus de labio superior de 4mm. puede no ser excesiva. Por otro lado, para sujetos con cara larga, una profundidad de sulcus de labio superior puede ser tan baja como de 1mm.4 Las metas del tratamiento ortodóncico de la protrusión bimaxilar incluyen la retracción y re-

Figura 6

Fotografías intraorales finales

troinclinación de los incisivos maxilares y mandibulares con una resultante disminución en la prominencia de los tejidos blandos y la convexidad. Esto se logra por lo general con extracción de cuatro primeros premolares seguido de la retracción de los dientes anteriores utilizando una mecánica de anclaje máximo.5 Lew observó los cambios en el perfil después de la extracción de cuatro primeros premolares y tratamiento ortodóncico de la protrusión bimaxilar en 32 adultos asiáticos. Reportó mejora significativa en la protrusión del incisivo superior e inferior, ángulo nasolabial, longitud labial superior e inferior, y protrusión labial superior e inferior.5 Diversos estudios han sido realizados con el propósito de: (1) Predecir el número de cambios periorales de tejidos blandos que ocurren en seguida de las extracciones de premolares en pacientes biprotrusos, y (2) Establecer una relación directa entre retracción de incisivos y retracción labial. Estos estudios, como es obvio,

serían de ayuda para el clínico, quien predice los cambios de tejidos blandos como un resultado de la retracción de incisivos, y lo conducirían a la certeza de decidir extraer y al mismo tiempo determinar el grado de retracción de incisivos necesario para reducir la prominencia labial.6 La variación en el grado de retracción de incisivo y labio se debe a muchos factores tales como la necesidad de una norma estándar en la posición labial durante la toma radiográfica, el no controlar el anclaje, la variabilidad en la morfología labial, la tonicidad labial, y sobre todo cuando se estudian sujetos que están aún en fase de crecimiento. Otro factor importante a tomar en cuenta acerca de las referencias bibliográficas es la observación de los efectos en el perfil a largo plazo o a corto plazo de haberse realizado el tratamiento con extracción de premolares. Respecto a los cambios en el perfil de tejidos blandos, también hace la diferencia el grado de apiñamiento de incisivos presente y la pérdida de anclaje.7

Según Leonardi y col. los cambios en tejidos blandos involucran pequeños caracteres que no modifican marcadamente el perfil. También refieren que la retracción labial superior ocurre entre 2 mm. a 3.2 mm., la retracción inferior entre 2 mm. a 4.5 mm. , con un incremento evidente del ángulo nasolabial.7 CONCLUSIONES • Es posible lograr una mejora considerable en el perfil de tejidos blandos siguiendo una correcta mecánica de retracción de incisivos, así como un mejor cierre labial en casos de protrusión dentoalveolar tratados con extracción de primeros premolares. • El paciente adulto debe conocer las limitaciones de un tratamiento ortodóncico para la corrección de ciertas maloclusiones antes de iniciar el tratamiento. • Es importante el diagnóstico preciso para poder conocer los objetivos que se podrán lograr con un tratamiento sólo ortodóncico en un paciente adulto.

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Caso Clinico

Congreso Ortodoncia 2012;2(1):38-44.

CONTROL A LARGO PLAZO DE CLASES II TRATADAS CON PROPULSORES MANDIBULARES Y MULTILOOP EDGEWISE, MEAW, COMENTARIOS ACERCA DE ETIOPATOGENIA Y TRATAMIENTO Ricardo Voss Zuazola 1 Cirujano dentista Universidad de Chile. Especialista en ortodoncia Universidad de Chile. Director y Profesor del posgrado de orotodoncia de Universidad Viña del Mar

RESUMEN Se presenta casuística clínica tratada con propulsores mandibulares tipo Forsus combinados con arcos multiloop de la filosofía MEAW, con controles a largo plazo. Se plantea aspectos acerca de la evidencia del uso de los propulsores y los aspectos más relevantes acerca de la etiopatogenia de clases II y su tratamiento mediante la filosofía MEAW (Multiloop Edgewise).

ABSTRACT

Clinical cases treated with mandibular propulsors, forsus type, combined with multiloop archwires, MEAW philosophy, with long term controls are presented. Also, aspects about the evidence of propulsors use and about the class II etiopatogenia and its treatment by MEAW philosophy (multiloop edgewise) are proposed.

INTRODUCCIÓN La alta incidencia de Clases II ha obligado a los ortodoncistas a desarrollar estrategias terapéuticas que permitan restablecer las relaciones intermaxilares de una manera funcional, anatómica y estética. PROPULSORES MANDIBULARES En ese contexto, la utilización de los propulsores mandibulares, híbridos del aparato original de Herbst, tales como Jasper jumper, Gentle jasper, Mara, Flex y recientemente los diversos tipos de Forsus, han constituido un aporte significativo, y la literatura especializada provee de amplia información acerca de sus utilidades clínicas, así como de sus carácterísticas biomecánicas y mecanismos de acción.

El resumen de múltiples trabajos de investigación, concuerda en que los resultados obtenidos en el tratamiento de clases II con propulsores mandibulares se debe a cambios dentoalveolares y esqueletales, siendo los mas importantes los de tipo dentoalveolar (aprox. 60%) en contraposición a los cambios esqueletales que son menores (aprox. 40%) y que básicamente apuntan a un incremento en la longitud del cuerpo mandibular En nuestra experiencia clínica, la combinación de Forsus con arcos multiloop en base a la filosofia MEAW, nos ha permitido mejorar los resultados obtenidos, especialmente la estabilidad a largo plazo que observamos clínicamente, y que motiva esta presentación.

LA FILOSOFÍA MEAW De acuerdo a las teorías e investigaciones ampliamente desarrolladas por el profesor Dr. Sadao Sato, Kanagawa, Japón, en la ontogénesis del humano moderno, el complejo maxilar crece, como se sabe, fundamentalmente en sentido vertical, y de la misma manera, lo hace el proceso alveolar y la erupción dentaria. De esta manera, el modo de erupción de los dientes superiores, va estableciendo el plano de oclusión, sobre el cual se deben ir adaptando los dientes en erupción del maxilar inferior. De este modo, se produce una continua adaptación mandibular rotacional, la cual puede derivar en cualquier momento en una maloclusión esqueletal, de acuerdo a la aparición de factores ambientales potencialmente patogénicos, tales como alteraciones de la erupción y/o el recambio dentario.

alambres de acero 0.016” x 0.022”, eran muy similares a los de los alambres TMA y NiTi, con la ventaja de permitir mayor elasticidad individual en los segmentos inter loop, y por consiguiente la posibilidad de efectuar movimientos individuales en cada diente. Es interesante destacar que actualmente utilizamos alambres que requieren tratamiento térmico con lo cual mejoran substancialmente los valores de carga deflexión y elasticidad de los arcos. Por otro lado, la prescripción original para MEAW es utilizando slot 0.018” con brackets standard, incorporando dobleces de primer orden a los arcos.

Nosotros hemos modificado esta norma que incluso se mantiene en Japón, utilizando la prescripción MBT en slot 0.022”, con lo cual se elimina la necesidad de efectuar dobleces de primer orden, y no hemos encontrado mayores probleYa en 1970, investigaciones desarrolladas por mas en su aplicación. McNamara, Graber, Harvold, etc., demostraron que los cambios en la cantidad de crecimiento La ventaja del uso conbinado de las filosofias mandibular debidos a la proliferación celular en MEAW y MBT, estriba especialmente en el uso el cóndilo de la mandíbula, estaban estrecha- de la prescripción MBT para las mecánicas de mente relacionados con los cambios en la fun- deslizamiento necesarias y el acabado final. ción oclusal. CLÍNICA De este modo, la meta principal de tratamiento de la filosofia MEAW, es la reconstrucción del Especialmente indicamos la combinación de plano oclusal, concepto nuevo, cuyos alcances MEAW y Forsus en los casos de clases II divien ortodoncia se presentan con una perspectiva sión 1 ángulo bajo y en los casos de división 2. revolucionaria en el marco de los tradicionales Usualmente después de la etapa de nivelación, conceptos occidentales de diagnóstico y trata- se procede a instalar arcos MEAW para realimiento. zar las etapas necesarias de eliminación de interferencias y reconstrucción del plano oclusal, EL USO DE MULTILOOP pudiendo en esas etapas instalar el aparato La incorporación del loop en la técnica Edgewise, Forsus. En otras ocasiones es preferible la colocon alambres rectangulares, proporciona la po- cación de Forsus durante los 6 a 8 meses necesibilidad de acción por medio de momentos de sarios, para continuar con la reconstrucción del torque, de tal manera de movilizar el diente en plano oclusal mediante MEAW. los tres sentidos del espacio y de esta manera lograr la reconstrucción del plano oclusal. Idealmente durante el tratamiento es necesario realizar los controles radiográficos, de ATM y ceEn un estudio comparativo de los valores de falométricos cada 6 a 8 meses y las axiografías carga deflexión en diferentes diseños y tipos que sean necesarias para la evaluación de los de arco, se determinó que los valores encontra- cambios de crecimiento y reconstructivos que se dos para los arcos multiloop confeccionados en van produciendo.

CASOS CLÍNICOS CASO 1: Paciente género femenino de 12 años de edad. Diagnóstico: Clase II división 1 disto mandibular. Tratamiento: Combinación de MEAW y propulsor tipo Jasper jumper. Tiempo de tratamiento: 2 años. Seguimiento: 10 años.

CASO 2: Paciente género femenino de 11 años de edad. Diagnóstico: Clase II división 1 disto mandibular severa. Tratamiento: Combinación de MEAW y propulsor tipo Jasper jumper. Tiempo de tratamiento: 2, 5 años. Seguimiento: 10 años. Nota: A los 8 años post tratamiento se realiza nasoplastía y mentoplastía.

CASO 3: Paciente género masculino de 11 años de edad. Diagnóstico: Clase II división 1 disto mandibular. Tratamiento: Combinación de MEAW y propulsor tipo Jasper jumper. Tiempo de tratamiento: 2,5 años. Seguimiento: 14 años.

CASO 4 : Paciente género femenino de 14 años de edad. Diagnóstico: Clase II división 2 disto mandibular mordida cubierta. Tratamiento: Combinación de MEAW y propulsor tipo Jasper jumper. Tiempo de tratamiento: 2 años. Seguimiento: 10 años.

CASO 5: Paciente género masculino de 12 años de edad. Diagnóstico: Clase II división 1 disto mandibular severa con asimetría. Tratamiento: Combinación de MEAW y propulsor tipo Forsus. Tiempo de tratamiento: 3 años. Seguimiento: 6 años.

CONCLUSIONES La revisión exhaustiva de la literatura y evidencia, más la experiencia clínica a largo plazo, permiten colegir que la interacción de los propulsores mandibulares y la filosofía multiloop en base al crecimiento y desarrollo craneofacial y la reconstrucción del plano oclusal propiciada por la escuela japonesa del profesor Sato, son herramientas terapéuticas que pueden ser de invaluable ayuda en la corrección ortodóncica y ortopédica de las clases II.

En la actualidad las ventajas del aparato Forsus, especialmente el modelo EZ module pushrods, de gran facilidad de instalación, han reactivado la utilización de los propulsores mandibulares como una forma efectiva y estable de corregir las anomalías esqueletales de clase II.

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Congreso Ortodoncia 2012;2(1):45-49.

Reporte de Caso

MESIALIZACIÓN DE PIEZAS POSTERIORES Y ALTURA FACIAL MESIAL MOVEMENT OF POSTERIOR TEETH AND FACIAL HEIGHT 1

CD. Mg. Especialista en Ortodoncia UNMSM

Herbert Orrego Carrillo 1

RESUMEN El propósito del presente artículo es analizar si la mesialización de piezas posteriores generaría efectos en la altura facial anterior y favorecería la corrección de una mordida abierta. Llama la atención que siendo este es un tópico largamente mencionado en la especialidad sea también pobremente reportado en la literatura. Palabras clave : extracciones de segundas premolares, altura facial anterior.

ABSTRACT

The purpose of this paper is to analyze whether the mesial movement of posterior teeth would generate effects in the anterior facial height and favor an open bite correction. It is noteworthy that this is a topic still largely referred to in the specialty is also poorly reported in the literature. Keywords: extraction of second bicuspids, anterior facial height.

INTRODUCCIÓN

riores. Si las piezas extraídas son las segundas premolares existiría una ventaja en cuanto a la Desde su empleo dentro de la terapia ortodón- protracción de las piezas posteriores, esto sin cica las extracciones han sido un tópico en per- dejar de precisar que, generar un anclaje antemanente discusión. La literatura señala que las rior sin perder torque en estas piezas o sin perjuextracciones se indican para: corregir el apiña- dicar el acople a nivel de los incisivos, es un asmiento, reducir la protrusión dentoalveolar y re- pecto mecánico que requiere especial atención. lacionar adecuadamente ambas arcadas en norREVISIÓN DE LA LITERATURA mooclusión.1 Sin embargo, la influencia que diferentes esque2 mas de extracciones dentro del tratamiento orto- Al- Nimri evalúa los cambios verticales al comdóncico pudieran tener en la dimensión vertical parar pacientes de Clase II división 1 tratados de nuestros pacientes, es un tema controversial. con extracciones de primeras premolares versus Dentro del manejo de pacientes hiperdivergen- pacientes tratados con extracciones de seguntes o con mordidas abiertas la posibilidad de das premolares; encuentra que en ambos grupos reducir la dimensión vertical anterior es, por así las medidas de la altura facial anterior y la altura facial posterior no sólo no se reducen, sino más decirlo, terapéuticamente atractiva. bien se incrementan. La diferencia más saltanSi al mesializar las piezas posteriores por efecto te encontrada fue que en el caso de extracciode “cuña” se obtendría una reducción de la altu- nes de primeros premolares la molar mandibular ra facial anterior (AFA), conviene tener en cuen- se mesializó 2.9 mm. durante la terapia y en el ta que si se realizan exodoncias de primeros caso de extracciones de segundas premolares premolares, parte del espacio generado se con- la mesialización fue de 4.7 mm. En el grupo de sume en corrección del apiñamiento o en la re- exodoncias de primeros premolares los valores tracción de sectores anteriores, quedando sólo del ángulo del plano mandibular se mantuvieron el remanente para desplazar las piezas poste- al final del tratamiento, mientras que en el grupo

de exodoncias de segundas premolares la medida del ángulo del plano mandibular se redujo en promedio en 0.8° lo cual no fue estadística ni clínicamente significativo. Debe mencionarse que este estudio se realizó en pacientes con crecimiento activo. En la misma línea, Kim y col3 evalúan 54 casos de Clase I hiperdivergentes , 27 tratados con exodoncias de primeras premolares y 27 con exodoncias de segundos premolares, pacientes aún con crecimiento, evitan elásticos intermaxilares, ATPs, AEO o cualquier auxiliar que pudiera generar extrusiones, evalúan medidas angulares y lineales en las radiografías cefalométricas encontrando que para ambos grupos hubo un aumento de la altura facial y que las medidas angulares no variaron. Ellos sostienen que la hipótesis referida a la reducción de la altura facial y el cierre de la mordida mediante mesialización de piezas posteriores no puede ser validada. Staggers4 evalúa pacientes de Clase I, 45 tratados con extracciones de primeras premolares y 38 sin ellas, encontrando que los parámetros de evaluación vertical en ambos grupos no muestran ninguna disminución, más aún, lo que identifica es un aumento en la dimensión vertical de ambos grupos de pacientes.

nasal y bucal adecuados. En la vista lateral presenta perfil convexo, mentón retrognático, ánguLogan5 señala que la exodoncia de las segundas lo nasolabial obtuso y tercio inferior de la cara premolares serviría para cerrar una mordida, de- con un ligero mayor desarrollo. bido a que la mesialización de piezas posteriores reduciría la dimensión vertical, lamentable- Intraoralmente observamos relaciones molamente en su trabajo no existe ninguna medida res y caninas de Clase I, mordida abierta anque haya evaluado la dimensión vertical, ni pre terior, línea media superior desviada 2 mm. a ni post tratamiento, por lo que esta conclusión la izquierda, arcos ovalados y apiñados, torus no tendría fundamento, más aún en el trabajo se mandibular y facetas de desgaste en caninos y describe el empleo durante la terapia de tracción piezas posteriores. La discrepancia arco diente extraoral cervical y elásticos de clase II, recursos era negativa en ambos arcos (-3 mm. en el superior y -4.5 mm. en el inferior) .El análisis cefaambos, con componente extrusivo importante. lométrico, SNA 79°, SNB 76°, ANB 3°, IS 63°, II 89°, GoGnSN 39°, eje facial 85°, nos indica un CASO CLÍNICO paciente de relación esquelética de Clase I con Paciente de 44 años de edad cuyo motivo de discreta biretrusión maxilar, incisivos protruídos y vestibularizados y que tuvo un crecimiento hiconsulta es “quiero corregir mi dientes”. Al examen clínico se observa un paciente meso- perdivergente. facial, simétrico, labios competentes, anchos

Diagnóstico Paciente de género masculino 44 años de edad ABEG de salud que presenta maloclusión de Clase I según Angle, relación esquelética de Clase I con leve biretrusión, incisivos protruídos y vestibularizados, mordida abierta anterior, discrepancia arco diente negativa de -3mm. en el maxilar superior y -4.5 mm. en el inferior, línea media superior desviada 2 mm. a la izquierda. Perfil convexo y mentón retrognático. Plan de Tratamiento El perfil del paciente no admite desplazamiento del labio superior hacia atrás, el mentón retrognático tampoco se beneficiaría con este tipo de movimiento, sin embargo la mordida abierta y la ubicación e inclinación de los incisivos requiere que generemos espacio para corregir dichas situaciones clínicas. La extracción de segundas

premolares, se menciona en la literatura, desde mucho tiempo atrás, como un esquema terapéutico con escasa influencia en el perfil del paciente6, adicionalmente a esto, se indica que la mesialización de piezas posteriores podría reducir la altura facial y procurar un cierre de la mordida abierta5 El propósito fue entonces corregir el apiñamiento y merced al movimiento de mesialización de las piezas posteriores procurar el cierre de la mordida abierta . Evolución del tratamiento Se instaló aparatología fija, prescripción de Roth, slot 0.022”. En las fotografías de la figura 2 se puede observar la cantidad de espacio generado para mesializar las piezas posteriores, éste fue mayor en la arcada mandibular. Se debe mencionar que con el alineamiento y la nivelación la mordida abierta disminuyó. Conforme se cerraron los espacios, mesializando las molares tanto maxilares como mandibulares, el overbite aumentó y el acople incisivo se hizo más adecuado (Figura 3). El tiempo de tratamiento total fue de 35 meses. Evaluación del tratamiento Se tomaron radiografías cefalométricas y fotografías (ambos registros en PN de cabeza) al inicio y al final del tratamiento con el propósito de evaluar los cambios anteroposteriores, verticales y cambios en los tejidos blandos generados por la terapia En cuanto a los cambios anteroposteriores, observamos que los valores que ubican ambos maxilares en este plano no presentaron variaciones importantes, manteniendo la relación de clase I esquelética. (Tabla N°1)

Verticalmente ambas alturas faciales no presentaron modificaciones, la relación maxilo mandibular se mantuvo prácticamente constante observándose solamente un incremento de 2° al analizar el plano mandibular con respecto a la basa de cráneo. (Tabla N° 2)

un perfil que no se desea afectar , y al planificar mesializar piezas posteriores o al observar una mordida abierta anterior.7,8

Al analizar los tejidos blandos, en la radiografía lateral, lo saltante fue la proyección del pogonion tanto duro como blando hacia adelante 5 mm., manteniéndose tanto el labio superior como el inferior en los mismos valores con los que se inició la terapia.(Tabla N°3)

El presente caso involucra a un paciente con crecimiento a término, por lo que se espera que los valores en cuanto a los cambios en los diferentes planos se deban fundamentalmente al tratamiento. La mecánica empleada supondría que, al mesializar piezas posteriores en ambos maxilares, deberíamos obtener una reducción de la altura facial anterior, un cierre del eje facial y una mejora de la mordida abierta; en suma una autorotación mandibular con proyección del mentón y mejora del perfil facial.

Al hacer las mediciones en las fotografías encontramos que el perfil blando no sufrió modificaciones. Los labios y el mentón mantuvieron sus posiciones respecto a la subnasal verdadera. (Tabla N°4)

DISCUSIÓN Extraer segundas premolares ,se menciona como opción al encontrar un apiñamiento discreto, tratar pacientes con nariz prominente o con

Una de las posibles explicaciones para el incremento de las alturas faciales es el hecho de que los pacientes tengan aún potencial de crecimiento,9 la mandíbula se desplaza hacia abajo y adelante como respuesta al crecimiento hacia arriba y atrás que presenta. De mantenerse una correspondencia entre la extrusión de las piezas posteriores y el crecimiento mandibular no habrían variaciones en altura facial anterior y el efecto de mesialización de piezas sería anulado.10

En el presente caso la mordida abierta se resolvió sin utilizar elásticos intermaxilares para generar extrusión de piezas dentales con lo cual podríamos señalar que efectivamente el mesializar dichas estructuras generaría este cambio a nivel vertical. Sin embargo los efectos que observamos en el presente caso no muestran cambios en las alturas faciales, ni anterior ni posterior, en cuanto a medidas angulares GoGn/SN no sólo no se reduce sino que aumenta, aunque levemente. El indicador de profundidad de sobremordida vertical (ODI) que permite evaluar la presencia de una mordida abierta tampoco cambia significativamente ; lo llamativo es el cambio de ubicación del pogonión al comparar radiografías, con una proyección anterior de 5 mm., sin embargo, este cambio no se aprecia de forma clínica en las fotos de perfil y no viene acompañado de aumento en el SNB ni tampoco de una reducción del ángulo interbasal. Con el único valor que guarda relación es con el indicador de

premisa referida a la reducción de altura facial anterior, de cierre del eje facial, de reducción de valores verticales y de rotación mandibular no pudieron ser confirmadas. El empleo de radiografías laterales y fotogra- Sin embargo encontramos un cambio a nivel del fías para evaluación de tejidos blandos presen- pogonion blando y duro a nivel de la radiografía ta limitaciones. Estamos empleando recursos cefalométrica que indica un adelantamiento de bidimensionales para evaluar estructuras tridi- estas estructuras. Este cambio a nivel mandibumensionales.11,12 Los labios y el mentón blan- lar no involucra la posición anteroposterior del do poseen un dinamismo que las estructuras labio inferior, vale decir, estaría circunscrito al óseas no presentan, aspectos de volumen, de tejido ubicado por debajo del surco labiomentocontracción, de adaptación a nuevas posiciones niano. dentarias, que nos obligarían a encontrar nue- El perfil del paciente no fue desmejorado con el vos mecanismos de evaluación , que a su vez tratamiento pero tampoco se apreció una mejora nos permitirían explicar hallazgos como los del superlativa del mismo. Es necesario profundizar nuestro conocimiento presente caso. acerca de los tejidos blandos, los mismos que presentan una dinámica difícilmente evaluable con métodos actuales. displasia ántero posterior (APDI.) el cual cambia de 78° a 81 ° mejorando dentro de un mismo rango de clase I.

BIBLIOGRAFÍA

CONCLUSIONES El presente reporte analiza los cambios verticales en un paciente de crecimiento a término. La

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Reporte de caso

Congreso Ortodoncia 2012;2(1):50-54.

TRATAMIENTO DE UNA MORDIDA ABIERTA ANTERIOR CON REABSORCION RADICULAR POR MEDIO DE LOS ARCOS MULTILOOP TREATMENT OF AN ANTERIOR OPEN BITE WITH ROOT RESORPTION USING THE MULTILOOP ARCH WIRE TECHNIQUE Manuel Gustavo Chávez Sevillano 1 Marco Antonio Coronado Tamariz 2 Profesor del Departamento Académico de Estomatología Pediátrica- Área Ortodoncia Pregrado UNMSM. Profesor de Biomecánica y Clínica Ortodóncica en Postgrado en la UNMSM. Email: Gustavo_orto40@hotmail.com

Cirujano-Dentista egresado de la Segunda especialidad profesional en Ortodoncia de la UNMSM. Email: marcoronadot@gmail.com

RESUMEN

Durante la dentición permanente, la presencia de una mordida abierta anterior es una de las maloclusiones más difíciles de solucionar, y esto dependerá de la etiología dental o esqueletal que se presente. El propósito de este artículo es reportar el tratamiento de una mordida abierta anterior severa con serias reabsorciones radiculares que dificultan su corrección. La paciente mujer de 26 años de edad, estuvo con dos tratamientos previos de ortodoncia sin éxito. Presenta una maloclusión de Angle Clase III y un perfil total balanceado. Se trató la displasia vertical con los arcos rectangulares multiloop (MEAW), con el objetivo de reducir la fuerza sobre las raíces reabsorbidas. Después de 8 meses de uso efectivo de los arcos MEAW, se logró una oclusión estable, así como una mejora de la sonrisa y el perfil, al final del tratamiento no se observó un aumento de la reabsorción radicular inicial. Nuestro resultado sugiere una alternativa conservadora para el tratamiento de la mordida abierta esquelética, reconstruyendo los planos oclusales por medio de los arcos rectangulares multiloop aún en presencia de reabsorciones radiculares severas. Palabras claves: Maloclusión de Angle clase III, Arcos rectangulares multiloop, Mordida abierta, reabsorciones radiculares.

ABSTRACT In the permanent dentition, the presence of an anterior open bite malocclusion is one of the most difficult to solve, and its treatment will depend on the dental or skeletal etiology. The purpose of this article is to report the treatment of a severe open bite malocclusion associated with root resorption. The female patient was 26 six years old, had two previous orthodontic treatments without success; she also presented a Class III malocclusion of Angle and a balanced total profile. The vertical dysplasia was treated using the Multiloop Edgewise Arch Wire (MEAW), in order to reduce the force on the roots. After eight months using the MEAW, a stable occlusion was achieved as well as an improvement in the smile and profile, at the end of the treatment it was not observed any root resorption comparing with the initial register. Our results suggest a conservative alternative in the treatment of a skeletal open bite, modifying the occlusal plane by the use of the MEAW. Key words: Class III malocclusion, Multiloop edgewise arch wire, Open bite, Root resorption.

INTRODUCCIÓN

ciente y fisiológico movimiento dentario.

DIAGNOSTICO Y ETIOLOGIA Paciente mujer de de 26 años de edad, con tratamiento ortodóncico desde hace 5 años. Recibió un tratamiento con extracciones de primeras premolares sin éxito alcanzado. Para la reevaluación se le indicaron radiografías cefalométrica lateral, panorámica, escanografía de ATM y una tomografía Cone Beam del cráneo, así como modelos de estudio y fotografías. La paciente presenta un biotipo mesofacial (fig. 1), proporcional, sin alteraciones transversales significativas. Un perfil total y del tercio inferior recto. Una sonrisa tipo cuspídea pero envejecida por la poca exposición dentaria y gingival superior. Al examen intraoral se observa una mordida abierta anterior severa que abarca desde casi la segunda molar permanente, coincidencia de línea media dentaria con la facial, presencia Muchos pacientes con mordida abierta anterior de interposición lingual, relación molar clase III presentan en su configuración morfológica una bilateral, relación canina no registrable, interpocombinación entre un componente dentoalveo- sición lingual y una relativa compensación neular y un incremento esquelético de la dimensión romuscular al no presentar ninguna sintomatolovertical(5,6). Una verdadera mordida abierta es- gía de disfunción temporomandibular. queletal severa requiere una tratamiento combinado ortodóncico y quirúrgico, para alcanzar Al examen radiográfico (Fig. 2), en la radiografía una oclusión estable, una estética agradable y panorámica se apreció una grave reabsorción mejorar la función(7). Sin embargo muchas veces radicular en las piezas 22, 21, 11 y 12, lo cual el ortodoncista se ve en la necesidad de resol- fue corroborado con la evaluación tomográfica ver la maloclusión conservadoramente y de la (Ezimplant) (Fig 3c). En la radiografía cefalométrica lateral se observó un equilibrio sagital entre mejor manera posible. La técnica de los arcos multiloop (Multiloop Ed- las bases óseas pero una gran divergencia entre gewise Archwire-MEAW) fue introducida por Kim(9) y ha mostrado ser muy eficiente en el tra- Figura 1 Fotografías extra e intraorales iniciales tamiento de mordidas abiertas severas. Los objetivos del tratamiento consideran un apropiado posicionamiento vertical de los incisivos maxilares, adecuado nivelamiento de los planos oclusales maxilar y mandibular y un enderezamiento o verticalización de los dientes posteriores. El uso de los arcos MEAW requiere un completo alineamiento y nivelación de las arcadas, y un constante uso de elásticos verticales en el sector anterior. Estos arcos están hechos de alambre elgiloy azul .016” x .022” con acentuada curva de spee en la maxila y curva reversa de spee en la mandíbula. De esta manera generan fuerzas ligeras y continuas las cuales llevan a un efiEl diagnóstico y tratamiento de una mordida abierta anterior ha sido y es uno de los temas más controversiales en ortodoncia. Se considera una maloclusión desafiante debido a su pérdida de estabilidad postratamiento(1,2), y clínicamente podemos observar una gran separación entre los planos oclusales de la dentición maxilar y mandibular. Esta maloclusión está también usualmente asociada a alteraciones internas en la articulación temporomandibular(3). Existen varios factores(4) que pueden llevar a una condición de mordida abierta, entre los cuales tenemos: Malos hábitos, problemas respiratorios, presencia de discrepancia posterior, patrón hereditario de crecimiento con gran hiperdivergencia, incorrecto tratatamiento dental con presencia de interferencia oclusales, macroglosia, entre otros.

los planos oclusales maxilar y mandibular. En la tomografía computarizada Cone Beam (Fig. 3a y b) se observó ambos cóndilos ubicados en sus respectivas fosas mandibulares, con moderada simetría. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento fueron (a) corregir la mordida abierta anterior y establecer un adecuado overjet y overbite, (b) alcanzar una aceptable oclusión con una relación molar y canina Clase I, (c) mejorar la sonrisa, (d) eliminar el hábito de lengua protráctil (e) y mantener el nivel de reabsorción radicular ya presente. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO Figura 2

Radiografías Pretratamiento a. Cefalométrica lateral, b. Panorámica Figura 3

ConeBeam, a. Corte de cóndilo derecho b. Corte de cóndilo izquierdo, c. Longitud de incisivos centrales superiores

Dado que la paciente no deseaba un tratamiento orto-quirúrgico, se consideró varias alternativas de tratamiento. Teniendo en cuenta la ausencia de premolares y las reabsorciones severas presentes se recalcó el pronóstico reservado que tendría el caso. Las alternativas propuestas incluían el uso de microtornillos ortodónticos para intruir el sector posterior; el uso de headgear de tracción alta en combinación con elásticos verticales anteriores; pero finalmente se optó por manejar los planos oclusales y su control vertical por medio de los arcos multiloop. (Filosofía MEAW) PROGRESO DEL TRATAMIENTO Previa exodoncia de la pieza 48, se procedió a incluir las 8 molares con bandas y tubos prescripción MBT slot .022”(10). Se instaló un arco transpalatino removible superior con alambre 0.9mm de acero para lograr una mejor coordinación transversal de las arcadas. Luego se procedió a la fase de alineamiento y nivelación con arcos Niti .016”, .018” y .016” X .022” (fig. 4a). Se fijaron los arcos a los brackets en forma pasiva con alambre de ligadura .010”. Una vez alineadas las arcadas, sobre todo en el sector posterior, se procedió a colocar los arcos rectangulares multiloop con alambre elgiloy azul .016” X .022”, a los cuales se les incorporó una discreta curva de spee superior y curva reversa inferior. Se le indicó a la paciente el uso constante de elásticos intermaxilares anteriores de 3/16” 6,5 onzas, los cuales inicialmente fueron instalados con componente tipo clase III (fig. 4b) Progresivamente se fueron modificando los planos oclusales, hasta lograr cerrar la mordida abierta anterior. Finalmente los elásticos fueron redireccionados más verticalmente hasta alcanzar un moderado overbite y overjet (fig. 4c-e). RESULTADOS DEL TRATAMIENTO Los registros post-tratamientos muestran que la mayoría de los objetivos fueron alcanzados. Aunque no fue un objetivo mejorar el perfil, al examen facial se observan cambios favorables por una ligera retrusión del labio inferior (fig. 5ad). Una relación Clase I canina y molar fue alcanzada; en general una intercuspidación aceptable. (fig.5 e-g). Los planos oclusales maxilar y

mandibular fueron modificados y reconstruidos logrando cerrarse la mordida abierta anterior y mejorando significativamente la sonrisa. En la radiografía cefalométrica (fig 6a), se observa que la relación labio-diente superior e inferior ha mejorado y que la mandíbula no ha sufrido rotación alguna. En las imágenes tomográficas (fig 7) se aprecia que el nivel de reabsorción radicular de los incisivos superiores prácticamente se ha mantenido, así como la posición condilar en ambos lados. Se le indica a al paciente el uso de una placa de contención con rejilla lingual así como sesiones de mioterapia lingual. En las superposiciones finales de tratamiento (fig.8) se aprecia la verticalización de molares, el cambio de posición de incisivos, así como el cambio de inclinación del plano oclusal. DISCUSION La mecánica MEAW fue considerada como la alternativa de tratamiento conveniente para esta paciente; porque en comparación con las otras alternativas, ésta presentaba más ventajas. Teniendo en cuenta los tratamientos anteriores y la reabsorción presente, se buscó un método que proporcione menos fuerza sobre los dientes a ser movidos, es decir, bajo coeficiente de cargadeflexión(11) El loop entre cada diente reduce significativamente el coeficiente de carga deflexión del alambre, tan bajo como una décima parte de un arco ideal .016”X .022”, esta fue una razón determinante para usar esta mecánica ortodóncica(12). El componente vertical (rompiente posterior) de los loops actúa como rompiente de fuerzas entre los dientes y permiten que se muevan independientemente. El componente horizontal proporciona más flexibilidad al arco y provee control vertical(4). El uso de un disyuntor para incorporar espacio disponible era muy riesgoso para la paciente, por la fuerza que imprime y por el exagerado torque vestibular que hubiese dejado. La cantidad de desgaste dentario para poder cerrar esta mordida sería muy significativo y había pocas posibilidades de que la paciente use un headgear y producir una marcada intrusión a nivel molar.

Teniendo en cuenta que una de las frecuentes características morfológicas de una mordida abierta anterior es la exagerada angulación o inclinación de las piezas dentarias posteriores, la diferencia principal en el tratamiento entre el método convencional (extracción de premolares.

Figura 4

a. Alineamiento y niveleación acero .020”. b. Instalación de arcos MEAW elgiloy azul .016 x .022” con elásticos 3/16”de 6,5 onzas componente de Clase III. c. 6 meses de tratamiento. d. 8 meses de tratamiento, elásticos con componente vertical de fuerzas. e. 10 meses de tratamiento, mordida cerrada.

Figura 5

Fotografías al final del tratamiento extraorales e intraorales.

mesialización de molares e intrusión de molares) y la propuesta MEAW, está en la exodoncia de premolares. El tratamiento tradicional es considerado una propuesta sintomática mientras el tratamiento

Figura 6

Radiografías Finales. a. Cefalometría lateral b. Panorámica

Figura 7

MEAW es considerado realmente restaurador de lo alterado. Desinclinando, verticalizando e intruyendo las piezas posteriores se reconstruyen los plano oclusales. La evaluación del plano oclusal es muy importante durante el tratamiento de una mordida abierta, por su impacto funcional y estético (9). En el caso de la paciente existían dos planos oclusales y eran divergentes. El superior estaba por encima del labio superior y el inferior por debajo de la línea del labio inferior, por lo que fue necesaria también una discreta extrusión anterior para mejorar la sonrisa y alcanzar el overbite y overjet. CONCLUSIONES El tratamiento ortodóncico combinado con Cirugía Ortognática puede ser considerado para pacientes con severa mordida abierta anterior esquelética, pero si existe otra alternativa el paciente debe conocerla y ser respetada su elección. La técnica MEAW mostró tener excelentes resultados, alcanzando los objetivos propuestos, aunque esta técnica requiera una buena habilidad profesional. Se recomienda a la paciente seguir una mioterapia lingual para garantizar la estabilidad final.

BIBLIOGRAFIA

Cone Beam Final de tratamiento. a. Cóndilo derecho b. Cóndilo izquierdo. C. Longitud de incisivos. (Nótese que no hubo modificación de posición condilar así como disminución del tamaño de incisivos)

Figura 8

Superposiciones Finales del tratamiento, Negro inicial, Rojo Final

1. Beane R.A, Reimann G, Phillips, Tulloch C. A Cephalometric comparison of black open-bite subjects and black normals. Angle Orthod 2003;73:294-300. 2. Endo T, Kojima K, Kobayashi Y, Shimooka S. Cephalometric evaluation of anterior open-bite noextraction treatment, using multiloop edegewise archwire therapy. Odontology 2006;94:5158. 3. Byun ES, Ahn SJ, Kim TW. Relationship between internal derangement of temporomandibular joint and dentofacial morphology in women with anterior open bite. Am. J. Orthod Dentofacial Orthop 2005; 128:87-95. 4. Sato S, Akimoto S, Matsumoto A, Shirasu A, Yoshida Junzo. Manual for the Clinical Application of MEAW Technique. Kanagawa Dental College. Autum 2001. 5. Cangialosi TJ. Skeletal morphology features of anterior open bite. Am. J. Orthod 1984, 85:28-36. 6. Cozza P, Bacceti T, Franchi L, Mucedero M, Polimeni A. Sucking habits and facial hyperdivergency as risk factor for anterior open bite in the mixed dentition. Am J Dentofacial Orthop 2005;128:517-9. 7. Proffit W. Combined surgical and orthodontic treatment. Contemporary orthodontics. St. Louis: Mosby-Year Book; 1983.p.60745. 8. Beane RA Jr. Nonsurgical management of the anterior open bite: review of the options. Semin Othod 1999; 5:275-83. 9. Kim YH. Anterior open bite and its treatment with multiloop edgewise archwire. Angle Orthod. 1987;57:290-321. 10 . Mc Laughlin R.P, Bennet J.C, Trevisi H.J. Mecánica Sistematizada del Tratamiento Ortodóncico. Ed Hancourt 11. Kim, Y.H. A studyof the regional load deflection rate of MEAW. Angle Orthod. Vol. 71. Nro. 2. 2001. 12. Lee Y. K, Chang Y.I. The load deflection rate of multiloop edgewise archwire. J. Dent College. Seul National University. 1992.

Congreso Ortodoncia 2012;2(1):55-60.

Artículo de Revisión

DIVERSAS TÉCNICAS PARA LA DISTALIZACIÓN DE CANINOS DIFFERENT TECHNIQUES FOR CANINE DISTALIZATION Chiguala Mixán Franz W1; Gonzales Noblecilla, Emilio A1; Herrera Mujica Ronald1; Marañón Vásquez Guido A1; Ramos Arcayo Katia Z1; Tolentino Solis Freddy A1; Vásquez Vásquez María L.1; Soldevilla Galarza Luciano C2. Residente de ortodoncia UNMSM Maestría en Estomatología, Especialidad en Ortodoncia, Coordinador de la Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Maxilar-Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Contacto: emiliogn@hotmail.com

1 2

RESUMEN

En la terapia ortodóntica con extracciones de premolares se distinguen diversas fases de tratamiento. Dentro de las principales se encuentra la distalización de caninos. En la actualidad existe un gran número de métodos desarrollados por diferentes autores para el cierre de espacios post extracción. El propósito de este artículo es describir las técnicas más importantes de distalización de caninos empleando una mecánica por desplazamiento o sin fricción y una mecánica por deslizamiento o friccional.

ABSTRACT

Several treatment phases are distinguished in a premolar extraction orthodontic therapy, being one of the most important the canine distalization. Currently, many post extraction space closure methods has been developed by different authors. The purpose of this article is to describe the most important canine distalization techniques by using either a frictionless or frictional mechanic.

INTRODUCCIÓN El tratamiento ortodóntico se divide en diferentes fases, entre las cuales se encuentra la retracción de caninos, que generalmente está relacionado al tratamiento con extracciones de premolares.

elásticos, resortes cerrados o abiertos y aparatos extrabucales.

Para la distalización de caninos podemos utilizar dos tipos de mecánicas: por desplazamiento El tipo de bracket empleado afecta cuantitati- (fig.1), que consiste en ansas de cierre fabricavamente el área de contacto con el alambre y das en un arco, en esta mecánica los dientes se puede o no afectar significativamente la fuerza desplazan por activación de dichas ansas que transmitida al ligamento periodontal. La retrac- suministran una relación de carga deflexión baja ción de caninos puede ser realizada con un y un momento-fuerza controlado que no implican arco segmentado con loop, eliminando cualquier fricción; y por deslizamiento (Fig.2), en la cual posibilidad de fricción, pero sacrificando hasta los brackets se deslizan a lo largo de un arco cierto punto, el control sobre el diente. Las fuer- principal, esta mecánica si implica fricción. zas pueden ser también aplicadas por medio de

Figura 1

Mecánica por desplazamiento. Figura 2

Mecánica por deslizamiento. DISTALIZACIÓN POR DESPLAZAMIENTO La distalización de caninos por desplazamiento, o mecánica segmentaria, es aquella que involucra ansas de cierre en un arco seccional. Los dientes se desplazan por activación del ansa del arco, que puede diseñarse para suministrar una relación carga – deflexión baja y una razón momento – fuerza controlada.1 Dicha mecánica de distalización también es conocida como no friccional, pues no se producen deslizamientos de las ranuras o slot de los brackets sobre los alambres. En este caso se aprovechan las propiedades elásticas de los alambres y la longitud almacenada en las ansas.2 Es de suma importancia tener en cuenta la clasificación básica de anclaje, para preveer la cantidad de movimiento deseado durante la distalización de caninos. Dicha clasificación varía desde un Anclaje A, donde el segmento posterior no se debería mesializar, hasta un Anclaje C, donde el

cierre del espacio se da por mayor movimiento del sector posterior. En el Anclaje B, se da un cierre recíproco del espacio.1,3,4 Los sistemas mecánicos de elección para la técnica de distalización por desplazamiento pueden ser dos. Se pueden utilizar segmentos de alambre de 0.017” x 0.025”, de acero inoxidable, con ansas incorporadas; aunque en la actualidad se utiliza más el titanio/molibdeno (TMA), que es más flexible, del cual pueden aprovecharse al máximo sus propiedades para generar una proporción M/F adecuada con fuerzas más bajas, además de tener un rango de trabajo mucho mayor en comparación con el acero. Para el acero, la activación es de 1 mm por mes, cinchando o amarrando el alambre en la parte posterior de los tubos hasta producir entre 180 y 250 gramos fuerza (gf) por lado. Para el TMA, la activación es de 3 mm por mes, generando la misma fuerza por lado.5 Como ya se mencionó, la mecánica descrita emplea ansas, que son resortes o espirales confeccionados en el alambre, cuyo objetivo es mover los dientes de forma individual o colectiva. Las ansas deben producir una fuerza continua, pero controlada, con un margen de seguridad para que autolimiten su función después de un tiempo y no produzcan daños permanentes en los dientes y tejidos de soporte. Existen numerosas ansas diseñadas para el cierre de espacios y para la retrusión del sector anterior, entre las que podemos destacar: Ansa en “I” abierta o cerrada, con o sin helicoide, ansa de Ricketts, en “ojo de cerradura”, en “T”. 2, 6,7 Entre las técnicas que aplican dicha mecánica para distalizar caninos están la “retracción seccional con T de Burstone” y “retracción según Ricketts”. RETRACCIÓN DE CANINOS POR LA TÉCNICA BURSTONE Uno de los aportes del Dr. Burstone fue la técnica de arco segmentado que emplea para la distalización de caninos ansas en forma de “T”.

Este tipo de ansa tiene mayor cantidad de alambre en el plano horizontal, incrementando así su resistencia y flexibilidad, reduciendo las fuerzas y ampliando el rango de trabajo. 8 Para la retracción de caninos se confecciona un arco segmentado en TMA ó en acero inoxidable de 0.017” x 0.025”. Antes de colocar el arco segmentado se realizan dobleces de compensación para evitar los efectos adversos de extrusión y angulación distal de la corona del canino.

RETRACCIÓN DE CANINOS POR LA TÉCNICA RICKETTS

Robert Murray Ricketts en su técnica bioprogresiva propone para la retracción de caninos un tratamiento con arcos seccionales.11 Durante la retracción los caninos deben mantenerse en el angosto corredor de hueso trabecular y evitar la inclinación marcada o el desplazamiento hacia el hueso cortical9. Cuando los caninos son retruidos sobre arcos La aplicación clínica de las ansas de retracción seccionales se mueven libremente y no están liutilizando la técnica de arco segmentado se mitados por las restricciones de encajamiento de logra variando el sistema de fuerzas entre los un arco continuo. Con respecto al valor adiciosegmentos anterior y posterior; dicho sistema nal del movimiento libre, es menor el control que diseñado permite de manera precisa regular el puede mantenerse por lo que debemos compenmomento en el ansa. 8 sar el control sobre la inclinación y la rotación en los arcos seccionales. Se realizan dobleces extremos de 90° uno saliente y otro de compensación, antirotacionales, antes de colocar los resortes y activarlos para la retrusión10. En Figura 3 y 4 la mecánica de retracción de caninos superiores utiliza alambre rectangular Elgiloy azul 0.016” x 0.016” con una longitud de 70 mm. Cada milímetro de activación produce 50 gramos fuerza y en inferiores una longitud 60 mm y 75 gramos fuerza por milímetro activado.11 Figura 5

Retracción canino superior “Las Vegas loop”. Figura 6

Ansas en forma de T para la retracción de caninos Retracción canina inferior.

RETRACCIÓN DE CANINOS POR DESLIZAMIENTO Para retraer los caninos por técnica de deslizamiento es necesario primero alinear y nivelar las arcadas dentarias. Existen muchas formas para retraer el canino ya sea por cadenas elásticas, resortes de acero cerrados o abiertos o de níquel titanio, elásticos intermaxilares clase I, clase II, imanes de cobalto, asociados o no a dispositivos de anclaje temporal, etc. 5 Es una técnica de fácil implementación, efectiva, y requiere poco tiempo en el sillón dental. Se utilizan alambres rectangulares dependiendo del slot del bracket. Es un proceso mecánico muy similar en todas las técnicas ortodóncicas e involucra una fase inicial de inclinación de la corona, seguida de una verticalización de la raíz usando el binario de momentos (binding). También se utilizan botones de adhesión directa por lingual para ayudar a controlar las rotaciones mesiolinguales de los caninos durante la retracción.12 Entre las técnicas que aplican la mecánica por deslizamiento para distalizar caninos están la técnica de Begg, técnica de Tweed-Merrifield y la técnica de MBT.

res, premolares y caninos para evitar la separación de las coronas que tiende a producirse durante los movimientos radiculares que se llevan a cabo para corregir las relaciones axiales 14,15 Figura 7

Distalización de caninos con elásticos clase II. Figura 8

RETRACCIÓN DE CANINOS POR LA TÉCNICA BEGG La técnica de Begg está basada en el principio de la resistencia al movimiento de un diente y esto depende directamente de la cantidad de superficie radicular de dicho diente 13 Begg, para la retracción de caninos, como primera fase alinea el sector anterior usando arcos redondos de acero australiano anaranjado con ansas de 0.014” y 0.016”. Lo particular de esta distalizacion es que empieza inclinando la corona del canino hacia distal ocupando el espacio de la extracción por medio de elásticos intermaxilares clase II (fig.7) que van de molares al gancho de caninos, para luego, con ayuda de resortes colocados en la ranura vertical del bracket, generar un momento para la inclinación de la raíz del canino. Además realiza amarres con ligaduras por palatino (fig.8) en las piezas mola-

Ligaduras entre los botones linguales.

RETRACCIÓN DE CANINOS POR LA TÉCNICA TWEED-MERRIFIELD Charles Tweed perfeccionó la técnica de arco de canto y se distanció de la prohibición de extracción dentaria de Angle. Introdujo el concepto de anclaje y enfoca su tratamiento bajo su triángulo de diagnóstico. Raramente considera la expansión de las arcadas, por lo tanto prefiere las exodoncias de premolares.16 La técnica se fundamenta en el arco ideal, es decir, que todo el control tridimensional de los dientes debe estar en el arco. Como medio de

anclaje se emplean recursos extraorales e intraorales. Utiliza brackets simples con ranura de 0.022” x 0.028”. Para la distalización de caninos emplea alambres rectangulares 0.019” x 0.025” y para darle el torque a las piezas dentarias emplea alambres rectangulares 0.021” x 0.027”. 16-18 Fases de la técnica de Tweed- Merrifield para la retracción de caninos 1 Preparación de anclaje en la arcada inferior distalando las molares. 2. Uso de elásticos clase II. 3. Utiliza la tracción extraoral para distoinclinar los molares y distalizar los caninos (Fig.9 y 10).16

Figura 9

RETRACCIÓN DE CANINOS POR LA TÉCNICA MBT MBT es un sistema de brackets preajustados diseñado por los doctores McLaughlin, Bennett y Trevisi, para ser utilizado con fuerzas ligeras y continuas, para trabajar de forma ideal con mecánica de deslizamiento. Los caninos se retraen mediante retroligaduras lo suficiente para solucionar el apiñamiento de los incisivos. Luego, el segmento anterior se maneja en masa como un grupo de seis (Fig. 11). 19, 20 Se coloca un alambre rectangular de acero 0.019” x 0.025” con retroligaduras activas, estirándolas el doble de su tamaño en reposo. Se utiliza ligadura metálica 0.010”, que se coloca en todos los brackets, con uno de los brazos por debajo del arco, la ligadura elástica se coloca en el gancho del primer o segundo molar; esto hace que la retroligadura sea más estable y ayuda a mantener el alambre lejos de los tejidos gingivales permitiendo un buen control de la sobremordida y el libre deslizamiento a través del arco(Fig. 12).19, 20 Figura 11

Fase: Alineamiento y nivelación y anclaje

Figura 10 Retroligadura activa.

Figura 12

Distalización de caninos por deslizamiento extraoral con gancho en forma de “J.” utilizando cadenas elásticas.

Gancho soldado al arco entre pieza 1.2 y 1.3.

CONCLUSIONES El aplicar fuerzas en el bracket en el caso de la distalización del canino, y estar alejado del centro de resistencia, implica que la fuerza genere momentos y contramomentos. En las dos mecánicas cuando las fuerzas son bien aplicadas permiten un buen control radicular. La elección de la técnica de distalización debe estar en fun-

ción de si se desea alinear desde un inicio todos los dientes de la arcada o si es favorable en un primer momento sólo distalizar el canino sin colocar brackets en el sector anterior, ya sea para evitar la protrusión de incisivos por falta de espacio al alinearse, o porque éstos ya se encuentran alineados y solo se desea la retracción en masa.

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ACTIVIDADES ACADĂ&#x2030;MICAS ORTODONCIA - UNMSM Visita del Dr. Mario Sergio Duarte a nuestra casa de estudios Julio 2012

II Jornada Precongreso Internacional de Ortodoncia Simposio - Casos Finalizados Ortodoncia - UNMSM Julio 2012

Meaw en Viña del Mar

n esta oportunidad, siguiendo con el afán de llevar el nombre de nuestro postgrado más allá de sus límites geográficos, los alumnos, ex-alumnos y docentes de nuestro postgrado realizamos un viaje de estudio internacional, fuimos invitados al Curso Taller de Filosofía y Técnica Multiloop Archwire (MEAW) realizado en Viña del Mar – Chile, auspiciado por la Meaw Foundation en Boston, del mismo Dr. Sadao Sato, creador de esta filosofía. Los profesores Dr. Ricardo Voss, Dr. Jorge Zembo y el Dr. Cristian Basili, de Chile, nos recibieron y extendieron sus conocimientos más allá de lo ofrecido, se portaron con nosotros como unos excelentes anfitriones y aún más, se convirtieron en buenos amigos de los miembros de esta casa de estudios.

En el curso aprendimos sobre una técnica versátil para tratar casos clínicos de mediana complejidad como discrepancias anteroposteriores y sagitales, con otros métodos conocidos, requieren de mayor aparatologia, mayor incomodidad y en algunos casos son considerados casos exclusivamente ortoquirúrgicos; y así poder brindarle al paciente mayores alternativas de solución y aumentar el conocimiento y la experiencia que los miembros de nuestro postgrado se enorgullecen de poner a prueba en toda actividad clínica y académica. Además visitamos una hermosa ciudad como Viña del Mar, disfrutamos de sus alrededores, su comida y sobretodo del acogedor trato de su gente. Hasta una próxima oportunidad, amigos.

Agosto

2012