Revista Medicina Vol 6 No. 2 by Revista de Medicina Unisinu

Volumen 6 Número 2

Julio - Diciembre de 2007

* El error médico * Leucocitos en el diagnóstico de la sepsis neonatal * ALTES en pediatría * Enfermedades neurodegenerativas * Breve memoria de la medicina infantil en Montería * Clonación humana y literatura de ciencia-ficción * En qué creen los que creen * El retorno de la cigüeña * Primitivismo ideológico

www.unisinu.edu.co

Montería - Colombia

Revista Medicina Vol. 6 No. 2 Julio - Diciembre 2007 ISSN 1692-0880

Fundador Dr. Elías Bechara Zainúm Volumen 6 Número 2

Julio - Diciembre de 2007

Montería - Colombia

Rectora Dra. Ilse Bechara Castilla

* El error médico * Leucocitos en el diagnóstico de la sepsis neonatal * ALTES en pediatría * Enfermedades neurodegenerativas

Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Dr. Luciano Lepesqueur Gossaín

* Breve memoria de la medicina infantil en Montería * Clonación humana y literatura de ciencia-ficción * En qué creen los que creen * El retorno de la cigüeña * Primitivismo ideológico

Decano de Medicina Dr. Francisco Rodríguez Yances www.unisinu.edu.co

Coordinador del Área Clínica Dr. Jorge Ordosgoitia Santana Director - Editor Dr. Álvaro Bustos González Consejo Asesor

Comité Editorial

Dr. Jordi Vila Departamento de Microbiología Clínica Universidad de Barcelona, España

Dr. Patricio Herrera Labarca Epidemiólogo Clínico Universidad de Chile

Dr. Jesús Silva Jefe del Laboratorio de Resistencia Bacteriana Instituto Nacional de Salud Pública, México, DF Dr. Edgar Prieto Coordinador de Scielo Colombia Universidad Nacional, Bogotá Dr. Álvaro Villanueva Internista Infectólogo Universidad Simón Bolivar, Barranquilla, Colombia Dr. Luciano Aponte Gastroenterólogo y Endoscopista Asociación Médica de los Andes, Bogotá

Dr. Salim Máttar Velilla Microbiólogo, PhD Universidad de Córdoba Dra. Ángela Restrepo Moreno Investigadora, Corporación para Investigaciones Biológicas Medellín, Colombia Dr. Xavier Sáez Llorens Pediatra Infectólogo, Hospital de Niños Panamá, República de Panamá Dr. Hugo Trujillo Soto Investigador, Corporación para Investigaciones Biológicas Medellín, Colombia

Dr. Jorge Padrón Cirujano Colo-Proctólogo Universidad del Rosario, Bogotá Dr. Efraín Bonilla Arciniegas Cirujano Infantil, Universidad Nacional, Bogotá

Diseño y Diagramación Johanna Barreto Domínguez Publicaciones UNISINU

Dra. Carla Odio Pérez Pediatra Infectóloga, Hospital de Niños San José, Costa Rica

EDITORIAL El error médico........................................................... The medical error. TRABAJO ORIGINAL Original work Leucocitos en el diagnóstico de la sepsis neonatal....................................................................... Leukocytes as a diagnosis test in newborn's sepsis. Dr. Humberto González Calderón. ARTÍCULOS Articles ALTES en pediatría..................................................... ALTES in pediatrics. Dra. Luisa Fernanda Márquez. Dra. Eugenia Espinosa García. Enfermedades neurodegenerativas.......................... Neurodegenerative diseases. Dra. Eugenia Espinosa García. HISTORIA History Breve memoria de la medicina infantil en Montería....................................................................... Brief report on children's medicine in Montería Dr. Álvaro Bustos González. ENSAYOS Essays Clonación humana y literatura de ciencia-ficción... Human clonation and science-fiction literatura. Dr. Orlando Mejía Rivera. En qué creen los que creen....................................... What do believers believe El retorno de la cigüeña............................................. The stork's come-back. Primitivismo ideológico............................................. Ideological primitivism. Dr. Xavier Sáez-Llorens

INDICE 10

49 50 52

El error médico

The medical error

En una edición de British Medical Journal, en la sección “Educación y debate”, aparece un artículo firmado por profesores de Boston y Newcastle (Australia) sobre la epidemiología de las equivocaciones médicas. Se refieren a la prevalencia y consecuencia de esos yerros, a sus tipos más frecuentes, a los médicos que más se equivocan y a los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que el médico pifie. Primero citan un estudio de Harvard en el que se revisaron 30.121 historias clínicas de pacientes admitidos en 1.984 a 51 hospitales de urgencias en el estado de Nueva York, en las cuales encontraron fallas en el manejo médico que prolongaron la estancia hospitalaria, o secuelas detectables a la salida del paciente, en 3.7% de los casos. Después presentan datos de un estudio australiano en el que revisaron 14.179 historias en 1.995. Ahí encuentran que ocurrieron efectos adversos en 16.6% de los ingresos hospitalarios, quedando secuelas permanentes en 13.7% de ellos. Para resumir, en Australia, en un año, los errores médicos se relacionaron con 18.000 muertes innecesarias y 50.000 pacientes con daños. En Estados Unidos las muertes innecesarias ocurrieron entre 44.000 y 98.000 y las secuelas se calcularon en 1.000.000 para el mismo lapso. En ambos estudios la mitad de los errores se dieron en pacientes quirúrgicos; el resto tuvo que ver con tratamientos deficientes e imprecisiones diagnósticas. Los errores sucedieron con mayor frecuencia entre los médicos recién egresados de la especialidad, durante el uso de nuevas tecnologías y en las unidades de cuidado intensivo pediátrico. Otras causas fueron fallas en la interpretación radiológica o histopatológica, y errores de laboratorio.

Editorial

se podría decir que mientras más tiempo dure un enfermo hospitalizado, más probabilidades habrá de que sobre él caiga un error médico. Estos son estudios meramente descriptivos. No indagan el por qué. Pero de algo sirven. Para preguntarse, por ejemplo: ¿es posible ejercer la medicina sin equivocarse? Una actividad profesional rodeada de ansiedades está propensa al error, y éste no siempre es por omisión: una tercera parte de los casos ocurre por acción. El hecho de que las enfermedades no se presentan siempre de la misma manera y la circunstancia de que cada paciente y cada familia tienen una cultura y un grado de aprensión diferentes, hacen asaz compleja la valoración del “error médico”. Si un problema médico no tuviera sino una forma de resolverse, si las enfermedades no fueran procesos dinámicos, si la sociedad en su conjunto tuviera un nivel educativo equiparable, si los hospitales tuvieran todos una dotación suficiente y si los médicos fueran una masa homogénea de individuos semejantes en su formación, personalidad y temperamento, no habría problemas. Se podría trazar una línea recta del cero al infinito. Pero la vida no es así. La vida está llena de contingencias, y donde menos se piensa salta la liebre. Para un lector desprevenido las cifras de los estudios de Harvard y Australia son escalofriantes. A mí no me extrañan. Las sociedades opulentas tienen la tendencia a usar las estadísticas para todo. Lo que me parece pertinente es preguntar si esos estremecedores datos de “iatrogenia” no tendrán algo que ver con el modelo de atención y de responsabilidad médica en los países desarrollados. ¿No será que allá, en virtud de la disponibilidad de recursos y tecnologías, los médicos se dedican más a la enfermedad que al enfermo? Dr. Álvaro Bustos González Profesor de Pediatría Universidad del Sinú

Los grupos más sensibles al error médico son los ancianos y los niños. Los campos de trabajo más susceptibles son la cirugía de tórax, la cirugía vascular, la neurocirugía y los pacientes graves en general. Los factores institucionales están dados por la ausencia de personal idóneo en los servicios de urgencias las 24 horas del día y por las limitaciones de recursos diagnósticos, que hacen imposible muchas veces aclarar la causa de los problemas con prontitud. Como corolario

Revista Medicina Vol. 6 No. 2 El error médico Pág. 1 de 1

Revista Medicina

Vol. 6 No. 2, 2007 (Julio - Diciembre)

Leucocitos como prueba diagnóstica en sepsis neonatal Leukocytes as a diagnosis test in newborn's sepsis. Dr. Humberto González Calderín* Dr. Fabio Contento Anaya** Dra. Liliana Salazar García*** *Pediatra, Hospital San Jerónimo. Docente Universidad del Sinú. Montería, Córdoba **Medico Interno, Universidad del Sinú ***Médica General, Universidad Libre. Médica General, Clínica Montería hogoca2005 @hotmail.com

Resumen Objetivo: Evaluar la utilidad de la leucocitosis mayor de 25.000 y la leucopenia menor de 5.000 en el diagnóstico de sepsis neonatal en los pacientes admitidos en la clínica Montería y en el hospital San Jerónimo de Montería, Colombia. Material y método: Se hizo el análisis de una cohorte histórica constituida por 110 pacientes recién nacidos (RN) que se atendieron en la clínica Montería y en el Hospital San Jerónimo de Montería entre enero de 2005 y julio de 2007 con diagnóstico de sepsis neonatal. La sensibilidad (S), la especificidad (E) y los valores predictivos positivo y negativo (VPP y VPN) de la prueba fueron determinados usando como Gold Standard el diagnóstico de sepsis neonatal. Se estableció un error alfa del 5%, un error beta del 20% y un poder del 80%, que determinaron el tamaño de la muestra que se tomó. Para el análisis estadístico se utilizó el programa STAT SLP 2002. Resultados: De 110 pacientes con sospecha de sepsis neonatal, se diagnosticaron 91 casos a través del Gold Standard, de los cuales 13 tuvieron leucocitosis. Esta prueba obtuvo sensibilidad de 14%, especificidad de 89%, VPP de 87%, VPN de 18%, la prevalencia fue de 83% y la eficiencia de 17%. Conclusiones: La leucocitosis mayor de 25.000 nos da la probabilidad de detectar sepsis neonatal en un 14% y de descartarla en un 89%. Por otro lado, existe un 87% de probabilidad de que cuando exista leucocitosis los RN tengan sepsis, y un 18% de que cuando los leucocitos sean normales, los pacientes estén libres de la enfermedad. Palabras clave: Leucocitos, sepsis neonatal, diagnóstico. Summary Objective: Evaluate the utility of leukocytes greater than 25.000 and the leucopenia less than 5.000 in the diagnosis of newborn sepsis patients who where admitted in the Montería Clinic and the San Jerónimo Hospital in Montería, Colombia. Method and Material: The analysis was based on a historical cohort made-up of 110 newborn (RN) patients who where attended in the Montería Clinic and in the San Jerónimo Hospital between january 2.005 and july 2.007 with newborn sepsis. The sensibility (S), the specificity (E) and the positive and negative predictive values (VPP and VPN) were determined using the newborn diagnostic as a Gold Standard. A 5% alfa error was stablished, a 20% beta error and an 80% power, which determined the sample's test that was taken. The STAT SLP 2.002 program was used for the statistical analysis. Results: Among 110 patients who were under newborn suspicion, 91 cases were diagnosed through the Gold Standard, from which 13 had leucocytosis. This test had a 14% sensibility, 89% specificity, 87% VPP, 18% VPN, 83% prevalence and 17% efficiency. Conclusions: A leukocytes greater than 25.000 gives us the probability to discover newborn sepsis in a 14% and to rule it out in an 89%. On the other hand, it is 87% probable that when the leucocytes are normal, the patients are free from the disease. Key words: Leukocytes, newborn sepsis, diagnostic. 4

Recibido para publicación el 19 de octubre de 2007. Aceptado el 25 de octubre de 2007.

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Trabajo original

Leucocitos como prueba diagnóstica en sepsis neonatal

INTRODUCCIÓN A la sepsis neonatal se la ha definido como un síndrome clínico caracterizado por manifestaciones sistémicas de infección, acompañada de bacteriemia que se presenta durante el primer mes de vida. La incidencia es de 1 a 8 por 1000 nacidos vivos y hasta de 13 a 25 en los que pesan menos de 1500 gm. La tasa de mortalidad es de 13 a 25%, y es mayor (50%) en los que presentan 1 enfermedad fulminante temprana y en los prematuros . Se pueden identificar tres situaciones clínicas: la enfermedad de inicio temprano, la de inicio tardío y la intrahospitalaria. La primera se presenta en los primeros 5 días de vida y los microorganismos causales usualmente se transmiten por vía ascendente de la flora genito-intestinal de la madre al neonato. Las bacterias más frecuentemente implicadas son los Streptococcus beta hemolíticos del grupo B (SBGB), entéricas Gramnegativas (en especial Escherichia coli) y la Listeria monocytogenes. La de inicio tardío suele surgir después del 5° día de vida. Las bacterias causantes son adquiridas a partir del tracto genital materno, y después del nacimiento por el contacto humano y material contaminado, por lo que cobran importancia las originadas en la comunidad como Haemophilus influenzae, Pneumococo, Meningococo, Streptococcus, anaerobios y Staphylococcus. La sepsis intrahospitalaria se desarrolla en recién nacidos de alto riesgo, está en relación con la enfermedad subyacente y el debilitamiento del neonato, la flora del medio ambiente de la unidad de cuidados neonatales y el control de las medidas invasivas. Predominan los Staphylococcus, sobre todo el epidermidis, los bacilos Gram-negativos (Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Proteus) y los hongos1. El diagnóstico específico de sepsis radica en la documentación microbiológica del patógeno en el hemocultivo o en algún líquido corporal, idealmente obtenido antes de iniciar o modificar la terapia antimicrobiana. Los cultivos no siempre son positivos y algunos pacientes reciben tratamiento completo sin tener confirmado el diagnóstico de infección. Se han encontrado porcentajes bajos como el 2.7 % de positividad en neonatos con sepsis clínica, y su 2 sensibilidad es de 50-80 % en el mejor de los casos . Asimismo, se han evaluado diversos indicadores bioquímicos que contribuyen al diagnóstico; estos incluyen: Velocidad de Sedimentación Globular (VSG), 5

Proteina C reactiva, procalcitonina, recuento de leucocitos y de neutrófilos, relación de neutrófilos inmaduros sobre totales y presencia de granulaciones 3,4 tóxicas en los neutrófilos . También, la determinación de citocinas como la interleucina-6 y el receptor soluble de interleucina-2, cuyos niveles séricos estarían aumentados en respuesta al proceso infeccioso5,6, todos con resultados controversiales y con índices fijos y variables con poca capacidad de acierto respecto a la realidad del paciente. Los rangos normales del leucograma son muy amplios y 7 se han establecido en 24.060 células/ml ± 6.11 DS . Varios estudios afirman que los valores de leucocitos totales mayores de 25.000 y menores de 5000 células/ml se asocian a sepsis neonatal, lo cual puede contribuir al 8 diagnóstico de infección . Un recuento total por debajo de 5.000/mm3 se correlaciona con una sensibilidad baja de 29% y especificidad de 91%9. La leucocitosis mayor de 25.000 ha mostrado resultados variables: sensibilidad del 10 56% y especificidad del 78% , S: 29%, E: 91%, VPP: 11 27% y VPN: 91% , S: 13%, E: 92%, VPP: 50% y VPN: 61%12. En todos los pacientes con sepsis neonatal o sospecha de la misma, se valora de rutina el hemoleucograma con la esperanza de encontrar leucocitosis o leucopenia como una forma de abordar al paciente con antibióticos, mientras se espera el cultivo. Teniendo en cuenta que las manifestaciones clínicas de la enfermedad son inespecíficas, que los cultivos son negativos la mayoría de las veces y que los resultados de los indicadores bioquímicos son controversiales en los recién nacidos, decidimos realizar un estudio de prueba diagnóstica que evalúe las propiedades reales de los leucocitos en este grupo de pacientes. OBJETIVO Conocer los índices fijos y variables de la leucocitosis mayor de 25.000 y leucopenia menor de 5.000 en los pacientes con sepsis neonatal en la Clínica Montería y en el HSJ de Montería, Colombia. MATERIAL Y MÉTODO Se revisaron las historias clínicas de 110 pacientes menores de 30 días de vida con diagnóstico y sospecha de sepsis neonatal, de los cuales 27 se internaron en la Revista Medicina Vol. 6 No. 2 Leucocitos como prueba diagnóstica en sepsis neonatal. Pág. 2 de 6

Trabajo original

Leucocitos como prueba diagnóstica en sepsis neonatal

Clínica Montería, y 83 al Hospital San Jerónimo, de Montería, entre enero de 2005 y julio de 2007. Al ingreso, fueron valorados, diagnosticados y tratados por pediatras y neonatólogos que prestan servicio en las salas de neonatos y de cuidados intensivos neonatales. A todos los RN hijos de madres con factores de riesgo infeccioso o con sospecha de sepsis, se les tomó muestra de sangre para realizar hemograma. Además, se les hizo hemocultivo, VSG, Rx de tórax y de abdomen, punción lumbar, citoquímico de orina y urocultivo en algunos casos, para que ayudaran a establecer o a descartar el diagnóstico. Este se definió como todo RN con hemocultivo o cultivo de líquidos orgánicos positivos, sumado o no a 2 o más de las siguientes manifestaciones clínicas: hipotermia, hipertermia, apnea con o sin bradicardia, quejido audible, aumento de la dificultad respiratoria, “no luce bien”, letargia, distensión abdominal, rechazo al alimento y mala perfusión 13 periférica . A su vez, se incluyeron los pacientes con riesgo de sepsis, que plantearan dudas diagnósticas con la enfermedad en estudio. Para realizar el hemograma se utilizó el sistema GEN-S de BECKMAN COULTER del laboratorio ROCHEM BIOCARE, Colombia S.A., el cual permite realizar y analizar hemogramas de 5° generación, con capacidad para almacenar 2000 resultados de pacientes. Emplea 5 reactivos (ISOTON III, LYSE III DIFF, SCATTER PACK, COULTER CLENZ y RETIC PACK) que permiten la diferenciación de las 3 líneas celulares y los diferentes marcadores. Los principios básicos de funcionamiento son la impedancia eléctrica y la dispersión óptica. El primero se fundamenta en la detección y medición de los cambios de la resistencia eléctrica y permite diferenciar si son células de la línea roja, blanca o plaquetaria. El segundo, se sirve de la luz láser o luz monocromática, cuantifica, analiza y compara con valores predeterminados de cada población celular. El procedimiento se hizo como sigue: 1) Se toma la muestra de sangre y se deposita en un tubo con anticoagulante. 2) Se lleva a un mezclador. 3) Se ingresan los datos del paciente al equipo. 4) Se toman 300 mcl de la muestra y se distribuyen en dos compartimientos (baños), del primero se obtiene información de los eritrocitos y de las plaquetas, y del segundo, el recuento total y diferencial de leucocitos y la hemoglobina14. La realización e interpretación de los exámenes de laboratorio se llevó a cabo por más de 2 profesionales con vasta experiencia en la Clínica Montería y en el HSJ de Montería. El trabajo no 6

tiene implicaciones éticas negativas, puesto que no se manipularon pacientes en el momento de recoger los datos, sólo se revisaron historias clínicas. Es un estudio de prueba diagnóstica que se realizó a partir de un diseño de cohorte histórica, se analizó en el 15 programa STAT SLP 2002 , determinándose los valores fijos (S y E) y variables (VPP y VPN) de la leucocitosis, con sus respectivos intervalos de confianza, cuando se comparó con el diagnóstico de sepsis, la cual se utilizó como Gold Standard. No se pudo hacer una comparación independiente y ciega con la prueba de certeza por las características del diseño. Para el tamaño de la muestra se tuvo en cuenta un error alfa del 5%, un error beta del 20% y un poder del 80%. RESULTADOS La población estudiada consistió en 58 RN con sepsis precoz, 31 con sepsis tardía y 21 con riesgo de padecer la infección (Tabla No. 1). El 58% fueron del sexo masculino, 67% RN a término y el factor de riesgo asociado más frecuente fue la prematurez (Tablas Nos. 2, 3 y 4). Se aislaron gérmenes en el 6% de 130 cultivos, y los hemocultivos fueron positivos en el 4% de 120 muestras. Klebsiella sp. causó sepsis en 3 casos (una creció de muestra del jugo gástrico). Otros patógenos incluyeron Staphylococcus epidermidis (2, uno de los cuales se aisló del catéter central), Pseudomona sp. (1), Streptococcus beta hemolíticos del grupo B (1), Acinetobacter baumannii (1, de muestra del tubo orotraqueal)(Tabla No 5). Entre las patologías más frecuentemente asociadas se encontraron bronconeumonías en el 6%, meningitis en el 4,5%, al igual que las malformaciones congénitas gastrointestinales y la enterocolitis necrosante (Tabla No.6). De los 110 pacientes incluidos en el estudio, se detectaron 91 casos con la enfermedad a través del diagnóstico de sepsis o de cultivos válidos. De estos, 13 tuvieron leucocitos mayores de 25.000, y 78 con cifras menores. En total se encontraron 2 falsos positivos y 17 verdaderos negativos (Tabla No. 7). Como el número de pacientes con leucopenia menor de 5.000 fue escaso, no se tuvieron en cuenta para el análisis, por el comportamiento errático que tienen las muestras pequeñas.

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Leucocitos como prueba diagnóstica en sepsis neonatal

La leucocitosis mayor de 25.000 mostró una S de 14% (IC 95% 3-34), E de 89% (IC 95% 81-94), VPP de 87% (IC 95% 78-93) y VPN de 18% (IC 95% 1-37); la prevalencia fue de 83% y se logró una eficiencia de la prueba de 17%. DISCUSIÓN El inicio precoz de antibióticos apropiados es fundamental para mejorar la evolución y el pronóstico de la sepsis neonatal dada su morbi-mortalidad, por eso las pruebas diagnósticas deben permitir identificar al neonato infectado y a su vez evitar tratamientos innecesarios. No obstante, las manifestaciones de la enfermedad son muy sutiles e inespecíficas, la mayoría de las veces no es posible aislar el germen etiológico y el gran número de test de laboratorio estudiados no han mostrado sensibilidad, especificidad, ni valores predictivos adecuados.

Trabajo original

éstos pueden ser normales en muchos de los RN 25 infectados y que la literatura informa resultados variables de Sensibilidad (13 al 56%), Especificidad (78 al 92%), Valor Predictivo Positivo (27 al 50%) y Valor Predictivo Negativo (61 al 91%), el diagnóstico de la enfermedad continúa siendo un reto aún para los neonatólogos con experiencia reconocida, resultando el hemograma poco confiable para aclarar el diagnóstico o para tomar la decisión de iniciar antibióticos ante un RN con riesgo de infección. En nuestro estudio se encontró una sensibilidad del 14%, que es la proporción de casos con la enfermedad investigada con prueba positiva, una especificidad del 89%, o sea, la proporción de casos sin el trastorno con prueba negativa, un valor predictivo positivo del 87%, es decir, la probabilidad de que un paciente con leucocitosis realmente esté enfermo, y un valor predictivo negativo del 18%, que refleja la probabilidad que tiene un paciente sin leucocitosis de no padecer sepsis. La prevalencia del 83% expresa la proporción de enfermos con la afección presentes en el grupo total de pacientes con los que se realizó experimentalmente la prueba en la Clínica Montería y en el Hospital San Jerónimo, los cuales son centros de referencia, y cobra importancia porque si esas medidas se aplican en sitios de menor prevalencia, disminuye el VPP y aumenta el VPN, y viceversa, fenómeno que varía la utilidad clínica del hemograma. La eficiencia del 17% indica la probabilidad que el hemograma nos entregue verdaderos positivos o verdaderos negativos.

Entre los reactantes de fase aguda, los más usados son la VSG y la PCR. La primera tiene una baja sensibilidad y 16 una especificidad del 82-97% , y la segunda, una de las más utilizadas, se le ha encontrado en su valoración heterogeneidad en los patrones de oro y de los sistemas de medidas, escaso tamaño del número de pacientes y una gran variedad de puntos de corte y al arbitrio de cada autor, que hacen que sus resultados sean contradictorios y poco confiables17. La procalcitonina, una molécula precursora de la calcitonina, empleada como marcador de infección presenta algunas bondades según unos 18 19 autores y limitaciones según otros . Las citoquinas (IL1beta, IL-6, IL-8 y factor de necrosis tumoral TNF-alfa) pequeñas moléculas que se producen como mediadores endógenos de la respuesta inmune a la infección 20 bacteriana , parecen estar relacionadas, la IL-6 con afecciones infecciosas y no infecciosas, y la IL-8 como marcador de sepsis precoz21. Los receptores solubles de las citoquinas, como el de la IL-2 (IL-2Rs)también pueden 22 elevarse en procesos infecciosos . Sin embargo, los estudios de citoquinas han mostrado resultados de sensibilidad y valores predictivos muy contradictorios en 23 sepsis neonatal . Actualmente, la determinación del DNA bacteriano por técnicas de reacción en cadena de la polimerasa es esperanzador, pero su inaccecibilidad y los costos no lo permiten24.

Cuando de infección se trata, es más grave no tratar los casos infectados (falsos negativos), que tratar los que no lo están (falsos positivos), por eso es deseable pruebas diagnósticas con cifras máximas de sensibilidad y de valor predictivo negativo (idealmente el 100%).

Si se tiene en cuenta que las pruebas de laboratorio disponibles no identifican con alguna certeza al neonato con sepsis, que en el caso del recuento de leucocitos

El sólo hemograma no es suficiente para tomar decisiones en la sepsis neonatal, son necesarios los datos de la historia clínica, a pesar de la era del

Los resultados significan que si el RN está séptico la leucocitosis mayor de 25000 sólo estará presente en el 14% y si el RN no está séptico los leucocitos menores de 25000 aparecerá en el 89% de los casos. Ahora, si hay leucocitosis, la frecuencia de la enfermedad podría ser del 87%, y si el hemograma es normal, el neonato estaría sano sólo en el 18% de los casos.

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Artículo

Leucocitos como prueba diagnóstica en sepsis neonatal

diagnóstico molecular, y tener en cuenta al mismo tiempo otras ayudas diagnósticas que ayuden a aclarar la 23 incertidumbre al respecto, como lo reporta la literatura . Bibliografía 1. Gomilla TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE; Neonatología; 5ª ed; Buenos Aires; Panamericana; 2005; 485-488. 2. Gerdes JS; Diagnóstico y manejo de infecciones bacterianas en el neonato; Pediatric Clin North América; 2004; 51: 939959. 3. Manroe BL, Rosesfeild CR, Browne R; The neonatal blood count inhealth and disease. Referente values for neutrophilic cell; J. Pediatr; 1979; 95: 89-98. 4. Rodwell RL, Leslie AL, Tudenope DI; Early diagnosis of neonatal sepsis using hematologic scoring system; J. Pediatr; 1988; 112: 761-767. 5. Back CH, Bundschu J, Gallati H, Bartmann P, Pohlandt F; Interleucia-6: un parámetro sensible para el diagnóstico precoz de infección bacteriana neonatal; Pediatrics; 1994; 37: 13-17. 6. Hack CE, et al; Increased plasma levels of interleukin-6 in sepsis; Blood; 1989; 74: 1704-1710. 7. Schelonka, et al; Peripheral leukocyte count and leukocyte indexes in healthy newborn term infants; J Pediatr; 1994; 125:6036. 8. González N, Saltigeral P, Macías M; Infectología Neonatal; 1ª ed; México; editorial Trillas; 1997; 29-38. 9. Schelonka, et al; Peripheral leukocyte count and leukocyte indexes in healthy newborn term infants; J Pediatr; 1994; 125:6036. 10. Couderc R, Mary R, Veinberg F; Marcadores de inflamación en pediatría; Acta Bioquím. Clín. Latinoam; 2004; vol.38 no.4. 11. Richard A, Polin and William T. Speck. Neonatal sepsis. Clinics in Perinatology; 1991; 18: 713-726. 12. Perotti E, Cazales C, Martell M; Estrategias para el diagnóstico de sepsis neonatal tardía; Rev Med Uruguay; 2005; 21: 314-320. 13. Klein JO; Bacterial sepsis and meningitis; In: Remington and Klein. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infants; 5 ed; Philadelphia; WB Saunders; 2001; 943-98. 14. Berrio M, Correa M.C, Jiménez M.E; El hemograma: Análisis e interpretación con las tres generaciones. Medellín; Ed. Universidad de Antioquia; 2003; 76 83. 15. Herrera Labarca Patricio; Planillas de cálculo STAT SLP 2002; Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica; Santiago de Chile; marzo 2002. 16. Adler SM, Denton RL; The erytrocyte sedimentation rate in the newborn period; J Pediatr; 1975; 86: 942-48.

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Anexo Tabla 1. Tipo de sepsis. Sepsis

Precoz

Tardía

Número

110

100

Riesgo sepsis Total

Tabla 2. Sexo. Sexo

TOTAL

No.

110

100

Revista Medicina Vol. 6 No. 2 Leucocitos como prueba diagnóstica en sepsis neonatal. Pág. 5 de 6

Artículo

Leucocitos como prueba diagnóstica en sepsis neonatal

Tabla 6. Patologías asociadas.

Tabla 3. Edad gestacional Edad gestacional

RNT

RNPT

TOTAL

No.

110

100

Tabla 4. Factores de riesgo asociados No.

RNPT

RPM > 24 horas

Bajo peso

FACTOR DE RIESGO

Patologías

No.

Bronconeumonía

Meningitis

18.5

Malformaciones congénitas G-I

18.5

Enterocolitis necrosante

18.5

Onfalitis

Sífilis congénita

3.5

100

TOTAL Infección urinaria materna

C orioamnionitis

Fiebre materna

Hipoxia

TOTAL

101

100

Tabla 5. Cultivos positivos. Bacterias

Klebsiella sp.

37.5

Staphylococcus epidermidis

Pseudomonas sp.

12.5

Streptococcus BHGB

12.5

Acinetobacter baumannii

12.5

TOTAL

100

Sin sepsis TOTAL

No. de Leucocitos

Sepsis

> 25000

< 25000

110

TOTAL No.

Tabla No. 7. Resultados.

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Revista Medicina

Vol. 6 No. 2, 2007 (Julio - Diciembre)

Altes y otros eventos paroxísticos: ¿Primera manifestación de crisis epilépticas en recién nacidos y lactantes? ALTES in pediatrics Luisa Fernanda Márquez* Eugenia Espinosa** Servicio de Neuropediatria, Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada. Asesor Estadístico: Pablo Sanabria. Universidad Militar Nueva Granada. eugeniaespinosa@gmail.com

Resumen Los recién nacidos (RN) y lactantes que presentan eventos de aparente amenaza a la vida (ALTES) y otros eventos paroxísticos requieren evaluación médica con el fin de determinar la causa del evento (1). El objetivo de este estudio es determinar la frecuencia de presentación de crisis epilépticas en un grupo de RN y lactantes con diagnóstico de ALTE y eventos paroxísticos no epilépticos; y describir características semiológicas de los ALTES y otros eventos paroxísticos, analizar el enfoque paraclínico, diagnóstico final y características de pacientes con epilepsia. Se realizó un estudio de tipo descriptivo - correlacional, retrospectivo de serie de casos, de pacientes hospitalizados en la unidad de cuidado intensivo pediátrico y RN del Hospital Militar Central con diagnóstico de ALTES y eventos paroxísticos en el período de junio de 2002 a junio de 2006. Se analizaron 76 historias clínicas, 75% presentó eventos en los primeros dos meses de vida, con edad promedio de 1.64 meses. El 72% tuvieron eventos compatibles con ALTE. Las manifestaciones clínicas fueron cianosis (77.6%) y pausas respiratorias (72.4%). El 60% fueron sometidos a estudios neurofisiológicos con anormalidad nulos para electroencefalograma (EEG) y 31.1% para telemetría. Los diagnósticos de egreso fueron relacionados con infecciones de vías respiratorias (38.7%) y reflujo gastroesofágico (13%). Se hizo diagnóstico de crisis epilépticas en el 15.2% de pacientes. El 75% de pacientes con eventos diagnosticados como crisis epilépticas sin diagnóstico actual de epilepsia. El factor de la historia clínica que se correlacionó con diagnóstico final de crisis epiléptica fue la presentación del evento como movimientos anormales (p<=0.005). No hubo correlación con antecedentes prenatales, postnatales, prematurez, historia familiar de epilepsia y compromiso previo del neurodesarrollo. Se concluye que las crisis epilépticas constituyen un porcentaje bajo de las causas de ALTES y eventos paroxísticos en la población estudiada. El diagnóstico de crisis epilépticas en pacientes con ALTES, eventos paroxísticos y EEG y /o video telemetrías normales debe realizarse de manera cuidadosa para evitar sobre diagnóstico. La etiología de ALTES y eventos paroxísticos es diversa, siendo las causas respiratorias las más relevantes. Palabras clave: Altes, eventos paroxísticos, recién nacidos. Summary Newborns and infants who present with apparent life threatening events and paroxysmal events need medical evaluation in order to determine the cause of the event (1, 2). The aim of this study was to determine the frequency of diagnosis of an epileptic condition in a group of newborns and infants hospitalized with ALTES and paroxysmal events. We also sought the description of presenting symptoms for the event, the investigations that were made, final diagnosis and clinical characteristics of patients with a final diagnosis of epileptic seizures.

Recibido para publicación el 12 de septiembre de 2007. Aceptado el 21 de septiembre de 2007.

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Altes y otros eventos paroxísticos: ¿Primera manifestación de crisis epilépticas en recién nacidos y lactantes?

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A descriptive, retrospective, correlational study was made in a group of patients with a history of ALTE or paroxysmal events diagnosis in the Pediatric Intensive Care Unit and Newborns Unit at Hospital Militar Central in a period (June 2002June 2006). A total of 76 charts were retrospectively reviewed. Of the total population 75% of patients the events occurred before 2 months of age with a mean age of presentation of 1.6 months. 72% had presenting symptoms compatible with definition of ALTE. Cyanosis (77.6%) and apnea (72.4%) were the most common presenting symptoms. 60% of patients had neurophysiologic studies: 31% video EEG had abnormalities. The most frequent diagnosis at discharge were infectious diseases of respiratory tract (38.7%) followed by gastro-esophageal reflux (13%). A diagnosis of epileptic seizure was made in 15.2% of patients. 50% of patients with a final diagnosis of epileptic condition had normal neurophysiologic studies. 75% of patients diagnosed as epileptic seizures do not have a current diagnosis of epilepsy and one of these patients has an abnormal neurological development. One element of the chart correlated with final diagnosis of epilepsy: the presenting symptom of the event as abnormal movements (p <= 0.005). The was no correlation with past prenatal and postnatal history, prematurity, family history of epilepsy or a previous abnormal neurological development. We conclude that, in the analyzed population, epileptic seizures constitute a small proportion of patients with ALTE and paroxysmal events. Also, the diagnosis of an epileptic condition in patients with normal EEG and video EEG has to be carefully reviewed to avoid over- diagnosis of epilepsy and of unnecessary treatments. The etiology of ALTE y paroxysmal events is wide in the studied population, being the respiratory causes the most common ones. Key words: Altes, paroxysmal events, newborns.

INTRODUCCION Los eventos de ALTES y otros eventos paroxísticos del RN y lactante representan un área de difícil abordaje para neurología pediátrica, cuando se trata de determinar si representan una manifestación de crisis epilépticas. La variedad de fenómenos autonómicos y motores que se presentan en el período neonatal y lactancia pueden generar confusiones en el clínico y ocasiona sobre diagnóstico o demora en el diagnóstico de crisis epilépticas. En 1986 el Instituto Nacional de Salud en su Conferencia de Consenso de Desarrollo en Apnea Infantil y Monitoreo Domiciliario, definió los ALTES (Apparent Life-Threatening Event) como episodios que son atemorizantes, y se caracterizan por combinación de apnea (central u obstructiva), cambios de color (cianosis o palidez, eritema o fascies pletórica), cambios en el tono 1 muscular (flaccidez), atoramiento ó atragantamiento . El término ALTE es descriptivo e introducido para reemplazar el concepto de "casi muerte súbita" utilizado previamente e incorrecta para describir la situación en la que un niño se encontró a punto de fallecer. El término "casi muerte súbita" es incorrecto, pues implica asociación inexistente entre ALTES y síndrome de 1,2 muerte súbita del lactante . La incidencia de ALTE es desconocida. Un estudio realizado en Nueva Zelanda reporta una tasa de 9.4 por mil nacidos vivos por ALTE 3.

Ocurren en menores de 12 meses con promedio de 2 meses4. La evaluación debe incluir historia clínica, examen físico, hemograma, electrolitos, glicemia, uroanálisis, Rx de tórax, EKG y EEG5. A pesar de la evaluación el 50% de ALTES permanecen sin diagnóstico 2, 5 etiológico . La frecuencia de consultas a servicios de atención pediátrica por motivo de ALTES y otros eventos paroxísticos es desconocida en nuestro medio; deben ser evaluados por neurología pediátrica con el fin de descartar epilepsia, 30% de pacientes con ALTE tienen causa neurológica1,5. La introducción de la poligrafía y video EEG ha facilitado la evaluación ayudando a clarificar en qué pacientes los eventos paroxísticos corresponden a manifestación de epilepsia. Un ALTE puede ser la primera manifestación de una crisis epiléptica en RN y lactantes 7. Las crisis epilépticas que se manifiestan como apnea, ("crisis apneicas") son poco frecuentes, edad-dependientes, presentándose con frecuencia en RN a término y raras en mayores de 2 8 años . Las apneas en el RN pretérmino son de origen no epiléptico, aunque se ha demostrado presencia de apneas como manifestación epiléptica8. El mecanismo por el cual una crisis epiléptica puede ocasionar Revista Medicina Vol. 6 No. 2

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inhibición de la respiración es desconocido; se han postulado alteraciones en el Sistema Límbico9 y amígdala9. El hecho de que estas crisis sean exclusivas del RN y lactante se ha explicado por la poca influencia 10 que ejerce el tracto corticoespinal . Las series de RN y lactantes que se presentan como ALTES reportan porcentajes atribuibles a crisis epilépticas en aumento: de 4 al 7% de eventos en los años 90s12, y 30 a 40% en las últimas series5,6. Hewertson y cols9, estudiaron con estudios poligráficos, los cambios fisiológicos que ocurrían durante ALTES inducidos por crisis epilépticas en 6 lactantes; los patrones identificados fueron cambios del trazado electroencefalográfico de ondas agudas y/o puntas con lateralización, seguidos de pausas en los movimientos respiratorios, y disminución de saturación 9 de oxígeno . Publicaciones recientes han descrito el uso de monitoreo continuo de EEG de 24 a 72 horas para pacientes con eventos apneicos, reportando altas tasas de correlación entre episodios apneicos y cambios 11,13,14 electroencefalográficos ictales . Al reto diagnóstico que representan los ALTES en RN y lactantes existen una variedad de eventos denominados como "paroxísticos" de aparición breve, súbita, de características poco claras que no permiten ser clasificados como crisis epiléptica 7, 15, 16,17 . Al no existir criterios diagnósticos aceptados y validados que permitan definir un primer evento paroxístico como una crisis epiléptica, el reconocimiento de una primera crisis puede llegar a ser difícil en el grupo de RN y 17 18 lactantes . En 1995, Shuper y Mimouni publicaron una serie de 22 niños menores de 1 año referidos para evaluación por sospecha de crisis epilépticas. De estos 9 pacientes tuvieron epilepsia, 13 presentaron eventos paroxísticos no epilépticos con 5 patrones de movimiento: parpadeo, detención de la actividad, posturas corporales anormales, sobresaltos de cabeza, brazos, movimientos masturbatorios y flexión mioclónica de cabeza. Todos los pacientes con diagnóstico de eventos paroxísticos tuvieron neurodesarrollo normal con EEG normales, y resolución de los eventos sin tratamiento antiepiléptico18. En el 2003 Stroink y cols encontraron 5% de pacientes a quienes se les hizo diagnóstico de epilepsia a partir de un primer evento paroxístico, que no presentaron recurrencia, con desarrollo psicomotor normal; y uno de cada 15 niños que se presentó con un evento paroxístico poco claro desarrolló epilepsia durante el seguimiento17. Ninguno presentó efectos adversos relacionados con demora en 17 el diagnóstico . El objetivo de este estudio es describir la 12

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frecuencia de crisis epilépticas en pacientes hospitalizados con diagnóstico de ALTES y otros eventos paroxísticos en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico y RN del Hospital Militar Central. Se busca determinar la semiología de los ALTES en nuestro medio, paraclínicos realizados y diagnóstico final, y describir las características clínicas de los niños que se diagnostican como crisis epilépticas. OBJETIVOS Determinar la frecuencia de presentación de crisis epilépticas en RN y lactantes hospitalizados por ALTES y eventos paroxísticos en Cuidado Intensivo Pediátrico y RN del Hospital Militar Central. Describir las características clínicas de los RN y lactantes menores de 12 meses hospitalizados por ALTES y eventos paroxísticos, en términos de edad de presentación del evento, sexo, antecedentes personales, historia familiar de epilepsia y hallazgos del examen físico neurológico. Describir la semiología de los eventos. Estudiar el tipo y número de exámenes paraclínicos realizados para evaluación de los pacientes y describir sus resultados, enfatizando en los hallazgos de EEG y video telemetrías. Determinar los diagnósticos finales de pacientes evaluados por ALTES y eventos paroxísticos, y de pacientes con diagnóstico final de crisis epilépticas. Identificar las variables clínicas que se presentan en los pacientes con ALTES y otros eventos paroxísticos cuyo diagnóstico final fue crisis epilépticas. METODOLOGIA DISEÑO DEL ESTUDIO Se diseñó un estudio descriptivo, retrospectivo, serie de casos, permitiendo descripción y análisis de las características clínicas de la población estudiada de acuerdo a edad, sexo, antecedentes prenatales, postnatales, familiares de epilepsia, paraclínicos realizados y diagnóstico final. Para la determinación de las variables clínicas que se pudieran asociar con mayor frecuencia con el diagnóstico de crisis epilépticas se realizó un análisis correlacional con pruebas de asociación estadística en algunas de las variables. POBLACIÓN Y MUESTRA La población estuvo conformada por niños de Bogotá usuarios del régimen de salud de las fuerzas militares, Revista Medicina Vol. 6 No. 2

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hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico y RN del Hospital Militar Central por eventos de ALTES y otros eventos paroxísticos en el período comprendido entre junio de 2002 a junio de 2006. 116 pacientes fueron elegibles; 40 historias clínicas no se encontraron disponibles en el servicio de estadística de la institución. Por haberse incluido el total de los pacientes con disponibilidad de historias clínicas para revisión y que cumplieran con las características mencionadas, no se utilizó sistema de selección aleatoria ni se calculó un tamaño de muestra. Criterios de inclusión: a. Niños menores de 12 meses de edad b. Pacientes hospitalizados en las Unidades de Cuidado Intensivo Pediátrico y de RN del Hospital Militar Central c. Niños con diagnóstico de ALTES y/o eventos paroxísticos Criterios de exclusión: a. P a c i e n t e s c o n d i a g n ó s t i c o d e e p i l e p s i a establecido previamente a la valoración TÉCNICA DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Se revisaron las historias clínicas y se conformó una base de datos realizada en el programa Microsoft Excel de Windows XP. INSTRUMENTO Para la recolección de los datos se utilizó un formato diseñado consistente en una sección inicial donde se registraron los datos de identificación del paciente. La siguiente sección consistió en una serie de 21 preguntas cerradas (respuestas: "si"-"no"-"no realizado"), y 8 preguntas abiertas en 7 de las cuales se solicita especificar las respuestas a las preguntas cerradas. El formato contenía una sección abierta donde se solicitaba consignar los paraclínicos con los datos de anormalidad. Se aplicó una prueba piloto inicial en 10 historias donde se evaluó la necesidad de modificar el formato de acuerdo a las variables planteadas. Posteriormente se llevó a cabo la aplicación del formato en las historias clínicas disponibles. No se realizaron procesos de validez y confiabilidad en el instrumento por tratarse de una lista de chequeo.

ANÁLISIS DE DATOS Una vez conformada la base de datos y a través de la función de filtros se verificó y purificó el registro. Se importó dicha base de datos al programa Epi info versión 6.04 y se complementó la búsqueda de datos erróneos o faltantes. Luego se utilizó el subprograma de análisis por medio del cual se realizó una estadística descriptiva de las variables analizadas con el fin de obtener las medidas de frecuencia requeridas, utilizando medidas de tendencia central y dispersión. Se realizaron pruebas de asociación estadística con el fin de determinar diferencias estadísticamente significativas entre diferentes variables por medio del cálculo del valor de p. RESULTADOS Características demográficas Se evaluaron 76 historias clínicas de un total de 116 elegibles. De los 76 pacientes analizados 43 fueron del sexo masculino y 33 femeninos. GRAFICA 1. DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN SEGÚN SEXO

57%

Femenino

43%

Masculino

El promedio de edad de presentación del evento fue 1.64 meses con una desviación estándar de 1.67 meses. La edad mínima fue 1 día y máxima 9 meses. En el 75% de la población el evento se presentó antes de los 2 meses de edad.

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GRAFICA 2. DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD DE PRESENTACIÓN DEL EVENTO

No. Pacientes

35 30 25 20 15

Tabla 1. Manifestaciones Clínicas MANIFESTACIÓN CLINICA

Pausa respiratoria

72.4

Cianosis

77.6

Manifestaciones oculares

22.4

Cambio en el tono

27.6

Movimientos anormales

22.4

10 5 0 0

Edad (meses)

43,4% tuvieron antecedentes de síntomas respiratorios previos a la presentación del evento, caracterizados por apnea y cianosis. La presentación del evento como movimiento anormal con síntomas respiratorios en dos casos.

Antecedentes personales El 43.4% de pacientes presentó complicaciones en el período prenatal siendo la ruptura prematura de membranas la más frecuente (27.3%), amenaza de parto pretérmino e hipertensión inducida por el embarazo (24.2% C/U). El porcentaje de pacientes con antecedente de prematurez fue de 25%. El promedio de peso al nacer fue 2776 gramos. El 39.5% requirió hospitalización en el período perinatal. Los diagnósticos más frecuentes como complicaciones en dicho período fueron: taquipnea transitoria del RN (32.3%), enfermedad de membrana hialina (12.9%), ictericia (9.7%), bronquiolitis (6.5%) e hipoglicemia asintomática (6.5%). El 6.6% presentaron antecedentes familiares de epilepsia; el 92.1% parámetros normales de neurodesarrollo en el momento del evento. 6/76 con desarrollo psicomotor anormal, 4 niños con retardo motor, un paciente sin seguimiento visual y uno con retardo global del desarrollo. Características semiológicas de los eventos Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron pausa respiratoria (72.4%) y cianosis (77.6%). Las manifestaciones oculares, cambio de tono y movimientos anormales se presentaron entre 22.4 y 27.6%. Los movimientos anormales se presentaron en 17 pacientes de los cuales 3 tuvieron componente de apnea.

Se encontró una correlación estadísticamente significativa entre síntomas respiratorios previos y evento como pausa respiratoria y cianosis (p<0.005). En la mayoría no se mencionó la asociación del evento con ingesta de alimentos y/o vómito (86.6%). Evaluación neurológica De la población analizada el 65.8% fue evaluada por Neurología Pediátrica. El examen neurológico fue anormal en 10.5% de los casos. Se practicaron estudios neurofisiológicos en 60.6%; 29 video telemetrías, 16 EEG y 1 polisomnografía. Hallazgos de estudios paraclínicos La totalidad de los pacientes fueron evaluados por lo menos con un examen paraclínico. Se observó heterogeneidad en tipo y número de paraclínicos solicitados en pacientes con ALTES y otros eventos paroxísticos durante la hospitalización. El número de paraclínicos solicitados por paciente varió de 1 a 5, con un promedio de 2.9 paraclínicos por paciente. Los exámenes paraclínicos realizados fueron cuadro hemático (56,6%), RX de tórax (55.4%), videoelectroencefalograma (38.2%), Rx de vías digestivas altas y gamagrafía de vías digestivas en (32.9%),

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ecocardiograma (22.4%), EEG (21.1%), electrolitos (17.1%), resonancia magnética cerebral (15.8%), glicemia (11.8%), perfil metabólico (9.2%), ecografía transfontanelar (5.3%), EKG (3.9%), polisomnografía (1.3%) y escanografía cerebral (1.3%).

E n 1 4 . 4 % n o h u b o etiología realizándose diagnósticos de egreso inespecíficos, como apnea 5 3 1 a estudio , espasmo laríngeo , ALTE , episodio paroxístico no epiléptico y no especificado 1. Tabla 3. Diagnósticos definitivos

De los estudios practicados fueron anormales 68.3% de los RX de tórax, 60% de los estudios para reflujo gastroesofágico, 41.7% de resonancias magnéticas cerebrales, 31.1% de video-electroencefalogramas, y 5.9% de ecocardiogramas. Las anormalidades reportadas en video EEG correspondieron a actividad focal interictal en 3.9%, y actividad focal ictal en el 1.3%. Se demostró presencia de focal ictal e interictal en 1 paciente, y patrones inespecíficos como inmadurez y lentificación de la actividad en dos pacientes. El total de EEG, electrolitos, glicemias, escanografías cerebrales, EKG, ecografías transfontanelares y perfiles metabólicos (amonio sérico, ácido láctico, cromatografía Tabla 2. Porcentaje de anormalidades en exámenes paraclínicos ESTUDIO Rx tórax Estudios para reflujo gastroesofágico RNM cerebral Video -EEG Ecocardiograma EEG Electrolitos Glicemia Perfil metabólico Ecografía transfontanelar EKG Polisomnografía TAC cerebral

% anormales 68.3 60 41.7 31.1 5.9 0 0 0 0 0 0 0 0

Diagnóstico final Los diagnósticos de egreso más frecuentes estuvieron relacionados con infecciones respiratorias 38.7% (bronquiolitis 20%, neumonitis viral 14.7%, neumonía 2.7%, virosis respiratoria superior 1.3%). Se diagnosticó reflujo gastroesofágico en el 13.3%. 15

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

No. casos

Bronquiolitis Neumonitis viral Reflujo gastroesofágico Crisis epilépticas Apnea a estudio Síndrome bronco - obstructivo Espasmo laríngeo Espasmo del sollozo ALTE Apneas obstructivas Cardiopatía congénita Enfermedad pulmonar crónica

15 20 11 14.7 10 13.3 8 15.2 6 7.8 4 5.3

Episodio paroxístico no epiléptico Sano Mala técnica alimentaria Sepsis viral resuelta Síndrome anémico Virosis respiratoria superior No especificado

3 2 1 1 1

4.0 2.7 1.3 1.3 1.3

1.3

1 1 1 1 1 1 1

1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3

En 12 pacientes los ALTES y eventos paroxísticos fueron atribuidos a crisis epilépticas (15.2%). Dos se presentaron con semiologia de ALTE con apnea combinada a cambios de coloración y alteración del tono muscular. En 7 pacientes con diagnóstico final de crisis epilépticas presentaron manifestaciones motoras. En el resto de pacientes con crisis epilépticas hubo combinación de manifestaciones oculares, cambios del tono muscular y movimientos anormales. 11 pacientes con diagnóstico final de crisis epilépticas fueron evaluados con video telemetría y 1 con EEG; 6 Revista Medicina Vol. 6 No. 2

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video telemetrías fueron anormales y 5 normales. Las anormalidades encontradas fueron actividades focales interictales (3.9%). Hubo detección de eventos ictales en 4 de los estudios de video telemetría. Relación de las características clínicas con el diagnóstico final No se encontró relación estadísticamente significativa entre antecedentes prenatales y el diagnóstico final (p=0.565). No se presentó significancia estadística entre antecedente de prematurez (p=0.868), antecedentes postnatales (p=0.114), historia familiar de epilepsia (p=0.087) estado previo de neurodesarrollo con los diagnósticos de egreso. Con las manifestaciones clínicas observadas durante el ALTE se observó asociación estadísticamente significativa entre pausa respiratoria, cianosis y movimientos anormales con los diagnósticos finales (p=0.000). Las manifestaciones oculares y cambios observados en el tono no tuvieron relación estadísticamente significativa con relación al diagnóstico final (p=0.252 y p=0.786). Al discriminar las correlaciones entre manifestaciones clínicas con diagnósticos específicos se encontró asociación estadísticamente significativa entre historia de pausa respiratoria y cianosis, con diagnóstico final de enfermedades respiratorias (bronquiolitis, neumonitis viral, virosis respiratoria superior, síndrome broncoobstructivo)(p=0.000). Se evidenció asociación estadísticamente significativa entre movimientos anormales con diagnóstico final de epilepsia (p=0.000). No se presentaron fallecimientos durante su hospitalización ó hasta la fecha de finalización del estudio. En la actualidad 3 niños (3.9%) presentan diagnóstico de epilepsia. Los 9 pacientes restantes diagnosticados con crisis epilépticas en la hospitalización no tuvieron recurrencia de los eventos. El estado actual de desarrollo psicomotor, 3 pacientes con compromiso de neurodesarrollo consistente en retardo motor en dos casos y retardo del desarrollo del lenguaje en un caso. Los diagnósticos de egreso en el momento del evento con compromiso actual del 1 1 neurodesarrollo fueron: bronquiolitis , no especificado , 1 crisis epilépticas . 16

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DISCUSIÓN Los ALTES y eventos paroxísticos son un reto diagnóstico y terapéutico para quienes están a cargo de la atención médica de estos pacientes. Los eventos ocurren en casa y al momento que el paciente es llevado a un hospital no presenta anormalidades al examen físico; determinar hasta dónde se debe extender el estudio para determinar 4 la etiología es difícil . En el presente estudio ¾ de pacientes presentaron eventos con semiologia correspondiente a las establecidas por el Instituto Nacional de Salud del consenso de desarrollo de apnea infantil y monitoreo domiciliario para la definición de ALTE, con una combinación de apnea y/o cambio de coloración, tono, atoramiento o atragantamiento1. El resto correspondió a niños con eventos paroxísticos con movimientos anormales, cambio del tono o cambios oculares sin pausa respiratoria. A la fecha no existen publicaciones que reporten ambos tipos de eventos en 4,5 forma conjunta . En la población estudiada los ALTES correspondieron en el 38% a causas respiratorias, lo cual difiere en lo reportado en literatura mundial donde la causa principal 4, 5, de ALTE está relacionada con reflujo gastroesofágico 6,22 . Una explicación a este hallazgo puede ser que en la institución analizada no todos los pacientes fueron sometidos a estudio de gamagrafía o Rx de vías 13 digestivas altas . El reflujo es la causa identificable más común de ALTE con una frecuencia del 30 al 50% en 4, 5, 6,13. ALTES, aunque existan otras causas subyacentes Se evidencio correlación estadísticamente significativa entre síntomas respiratorios previos y diagnóstico final de etiología respiratoria. Esta correlación permite concluir que el niño con ALTE y síntomas respiratorios presenta alta probabilidad de diagnóstico final relacionado con el sistema respiratorio5. En 1964 Dreyfus-Brisac y cols. publicaron un estudio de 121 casos de crisis neonatales analizados a través de poligrafía. El estudio permitió concluir que las apneas pueden ser reconocidas y categorizadas como crisis apnéicas epilépticas cuando existan datos electroencefalográficos y poligráficos simultáneos que 10,11 confirmen el diagnóstico . Se ha descrito presencia de otros fenómenos asociados a apnea durante la crisis como apertura ocular, mirada fija, desviación ocular y 11 movimientos de boca . Otros fenómenos clínicos en Revista Medicina Vol. 6 No. 2

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lactantes con crisis apneicas incluyen episodios de desviación vertical de los ojos, hiperpnea, fenómenos 11 vasomotores y anormalidades del ritmo cardíaco . El diagnóstico requiere de alta sospecha clínica, semiología de los eventos y confirmación con video telemetría que correlacione los episodios con el trazado electroencefalográfico y registro poligráfico. En la población estudiada los pacientes con diagnostico final de epilepsia se presentaron en su mayoría con eventos de movimientos anormales. De este grupo 2 de estos eventos cumplieron la definición de ALTE (2.63%). Este hallazgo coincide con la mayoría de estudios donde se analizan retrospectivamente los pacientes con diagnóstico final de crisis epilépticas que presentaron apneas inicialmente7, 9, 10,14. Estos estudios se limitan a reportes de casos donde la realización de estudios ictales 7, 9, 10,14 de video telemetría permitió aclarar el diagnóstico . Algunas series de pacientes con ALTES reportan los eventos como manifestaciones de crisis epilépticas hasta 4,5 en un 30% de los casos . Aunque el 15% de la población estudiada tuvo diagnóstico final de crisis epilépticas, el 65.8% fueron evaluados por neurología pediátrica con hallazgos de anormalidades en el examen neurológico en 10.5%. Se realizaron estudios neurofisiológicos en el 60%, con anormalidad en video telemetría de 31%, y sin anormalidad en electroencefalogramas y polisomnografías. Los hechos anteriores permiten concluir que la valoración por neurología pediátrica y uso de video telemetría, EEG y polisomnografías en pacientes con ALTEs son innecesarios. En los pacientes con eventos paroxísticos la video telemetría mas no EEG permitió diferenciación etiológica de los eventos. No se encontró correlación entre antecedentes prenatales, prematurez, antecedentes postnatales, familiares de epilepsia y alteraciones previas en neurodesarrollo con la probabilidad de diagnóstico final de epilepsia. Este tipo de análisis sólo se ha planteado en el trabajo de Davis y colaboradores donde no se encontró una correlación del diagnóstico final con los antecedentes del paciente ni con características semiológicas del evento y el porcentaje reportado de epilepsia fue bajo (9%) 19. Los criterios para hospitalización de pacientes con ALTEs han sido objeto de discusión en la literatura. Algunas 17

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recomendaciones sugieren que todos deben ser 5,6 hospitalizados para monitoreo , mientras otros estudios plantean la hospitalización de acuerdo a las características del evento19,20. Aunque dichos aspectos no fueron evaluados en este estudio la naturaleza benigna de los eventos que se ha evidenciado en el presente análisis sugiere que un número importante podrían haber sido evaluados en urgencias y dados de alta de acuerdo a los hallazgos. Esta sugerencia se apoya en el hecho de que pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intensivo tuvieron diagnósticos de egreso como “sano”, “virosis respiratoria superior”, “espasmos del sollozo”, “mala técnica alimentaria”; diagnósticos que se pueden establecer con una adecuada anamnesis y una batería básica de paraclínicos en urgencias. Estos hechos generan la necesidad de plantearse un método de evaluación más sistemático en pacientes con ALTES y eventos paroxísticos que se base en las características clínicas y fenomenología de los eventos. En Diciembre de 2003 la Sociedad Europea para el Estudio y Prevención de la Muerte Infantil publicó las guías de evaluación clínica recomendada para niños con 5 episodios de aparente amenaza a la vida . En este documento se sugiere que los procedimientos de evaluación de rutina deben incluir una historia clínica, examen físico, hemograma, electrolitos, glicemia, screening virológico, bacteriano, parcial de orina con 5 urocultivo, EEG, Rx de cráneo, EKG y coprocultivo . Otras publicaciones han sugerido que la evaluación debe ser dirigida de acuerdo a las características de la historia clínica y las evaluaciones deben llevarse a cabo en urgencias para definir la hospitalización19,20. Se ha demostrado que las evaluaciones recomendadas “de 19,20 rutina” no aportan para determinar el diagnóstico final . Davies y cols. describieron en su estudio, basado en pacientes atendidos en urgencias, que exámenes como electrolitos séricos, urea, creatinina, búsqueda de errores innatos del metabolismo tiene baja probabilidad de 19 demostrar anormalidades . En el presente estudio se demostró que evaluaciones rutinarias como electrolitos, ecografías transfontanelares, tamizajes metabólicos, no aportan al diagnóstico final. Aunque las glicemias fueron normales, hecho descrito anteriormente en pacientes con ALTE19, se recomienda su realización en todos los casos. El pronóstico a largo plazo de pacientes hospitalizados por ALTE y eventos paroxísticos tuvieron un desenlace favorable. Ninguno falleció lo cual confirma la Revista Medicina Vol. 6 No. 2

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inexistencia de asociación entre estos eventos y Muerte Súbita del Lactante5. De la totalidad de los pacientes, sólo 3 tienen diagnóstico actual de epilepsia. 75% de los pacientes diagnosticados inicialmente como crisis epilépticas no presentaron recurrencia de los eventos sin recibir medicación anticonvulsivante, y 1 presenta alteración de su neurodesarrollo. Este hecho invita a replantear la manera cómo se realiza el diagnóstico de crisis epilépticas en este grupo de edad, ya que en el 50% de los casos los estudios neurofisiológicos de los pacientes diagnosticados con crisis epilépticas fueron normales. Los estudios en la literatura confirman la dificultad de hacer un diagnóstico de epilepsia en pacientes con eventos inespecíficos y sugieren un seguimiento cercano con énfasis en la recurrencia de eventos para hacer un diagnóstico final de epilepsia17,18. Este trabajo resalta que la frecuencia de eventos paroxísticos no epilépticos puede ser mayor que la de las crisis epilépticas, y el diagnóstico de epilepsia cuando se presentan eventos dudosos en niños por lo demás sanos y con EEG normales debe realizarse con cautela18. En conclusión, el presente estudio plantea la proporción de ALTEs y eventos paroxísticos que corresponden a crisis epilépticas es pequeña, y disminuye cuando se hace seguimiento durante el cual un número pequeño de pacientes presentaron diagnóstico de epilepsia. Estos hallazgos plantean la necesidad de nuevos estudios que permitan determinar de manera precisa la sensibilidad y especificidad de diferentes herramientas clínicas y paraclínicas con las que se cuenta para hacer un diagnóstico certero de epilepsia en RN y lactantes con ALTEs y eventos paroxísticos. Bibliografía 1. National Institutes of Health Consensus development Conference on Infantile Apnea and Home Monitoring. Pediatrics. 1986; 79: 292 299 2. McGrath N, DeMasi M, DeMasi M. Infants with an apparent life threatening event (ALTE): recognizing the symptoms, the seriousness. J Emerg Nurs. 2002; 28: 255-8 3. Mitchell EA, Thompson JM. Parental reported apnoea, admissions to hospital and sudden infant death syndrome. Acta Paediatr. 2001; 90: 417-422 4. Gray C, Davies F, Molyneux E. Apparent life-threatening events presenting to a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care. 1999; 15: 195-9. 18

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Revista Medicina

Vol. 6 No. 2, 2007 (Julio - Diciembre)

Enfermedades neurodegenerativas en la infancia y algunas presentaciones en adultos Neurodegenerative diseases Dra. Eugenia Espinosa García Pediatra Neurologa. Profesor titular de Neurologia Pediátrica. Universidad Militar Nueva Granada. Bogota. Servicio de Neuropediatría, Hospital Militar Central. eugeniaespinosa@gmail.com

Resumen Estas patologías son condiciones en que el diagnóstico está basado en el patrón clínico de la enfermedad, edad de inicio, características genéticas, presencia de alteraciones cromosómicas y alteraciones específicas en los análisis enzimáticos. Comentaremos algunas entidades clínicas que se presentan en la edad pediátrica y en adultos. Palabras clave: Enfermedades neurodegenerativas, niños, adultos. Summary These pathologies are states on which the diagnosis is based upon the disease's clinical pattern, date of start, genetic components, presence of chromosomic alterations and specific alteration in enzyme analysis. We will comment some of the clinical entities that are shown in pediatric ages as well as in adults. Key words: Neurodegenerative diseases, childhood, adults. EPILEPSIAS MIOCLONICAS PROGRESIVAS El término de epilepsias mioclónicas progresivas, se ha utilizado para describir un síndrome de crisis mioclónicas, generalizadas, y focales; se acompaña de progresiva disfunción neurológica, que incluye deterioro intelectual y ataxia. Actualmente se conoce, que estas enfermedades son diferentes en sus características clínicas, 1,3 electrofisiológicas, bioquímicas y patológicas . Las más frecuentes son la enfermedad de Lafora, epilepsia mioclónica de Unverricht-Lundborg, LCN, encefalomiopatia mitocondrial de fibras rojas rasgadas (MERRF) y sialidosis2,4. Ciertas características clínicas son típicas en estas enfermedades; presencia de demencia severa en enfermedad de Lafora y LCN; mancha rojo cereza en sialidosis, sordera y una variedad de manifestaciones somáticas en MERRF, y preservación parcial de las funciones intelectuales en la 4,5,6,7,8 epilepsia mioclónica tipo Ulverricht-Lundborg . 20

Recibido para publicación el 12 de septiembre de 2007. Aceptado el 21 de septiembre de 2007.

La base molecular se ha revolucionado con la identificación de la mutación de los genes para los receptores de los neurotransmisores GLRA 1 y CHRNA 4 y canales de voltaje de potasio (Kcna 1), como causa de las enfermedades neurológicas hereditarias8,9,10,11. Los mapas genéticos en epilepsias, son una nueva información en las convulsiones neonatales familiares benignas, epilepsias familiares benignas, enfermedad de Unverricht-Lundborg, epilepsias con retardo mental progresivo, y epilepsia mioclónica juvenil8, 9, 10,12. LIPOFUCCINOSIS CEROIDE NEURONAL Corresponde al grupo más común de enfermedades neurodegenerativas de carácter progresivo. Se presentan varios subtipos clínicos de acuerdo con el inicio de los síntomas; secundarias a la acumulación de lipopigmentos intralisosomal autoflourescente en neuronas intra y extracerebrales. Revista Medicina Vol. 6 No. 2

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Las lipofuscinosis ceroide neuronal (LCN) , presenta varios epónimos, como Enfermedad de Santavuori, Haltia, Hagberg, Jansky y Bielschowsky, Spielmeyer, Sjogren y Kufs. En la literatura Americana la forma juvenil de Spielmeyer Vogt y la infantil Haltia Santavuori, corresponden a la enfermedad de Batten, siendo la más frecuente en población Americana 2. Epidemiología La frecuencia es de 1.2 en 100.000 nacidos vivos. La más alta incidencia reportada se encuentra informada en Finlandia con 7.7 por 100.000 nacidos vivos para la forma infantil, y 4.8 por 1.000.000 nacidos vivos para la forma juvenil. Se han descrito formas atípicas que corresponden a un 10% de los pacientes afectados, y posiblemente son los pacientes que sobreviven durante 1,3 largo tiempo, incluso hasta la edad adulta . Etiología y Patogénesis Existen diferentes teorías relacionadas con la etiología y patogénesis de la formación del lipopigmento en la LCN. Se han descrito varios componentes bioquímicos en la génesis, como la modificación del aminoácido Ntrimetilisina, alteraciones en la proteína beta amiloide A4, alteración en el precursor de la proteína beta amiloide y subunidad C de adenosina mitocondrial trifosfato sintetasa presentes en las formas infantil tardía y juvenil 2,3,4 . Patología Se caracteriza por acumulación de lipopigmento lisosomal autoflouorescente. La formación del lipopigmento esta confinada a las neuronas del sistema nervioso central (SNC), células gliales, vasculares, disminución de axones en los centros semiovales, y peso del cerebro 3. En los estudios de microscopia electrónica de piel y linfocitos circulantes, el lipopigmento es granular, 1,2 curvilíneo y en forma de huellas digitales . Existe disminución selectiva de los fotorreceptores que ocasionan progresiva degeneración retiniana, atrofia y disminución de los vasos retinianos con amaurosis posterior. Recientemente los hallazgos inmuno histoquímicos muestran que las subunidades C de la adenosina trifosfato sintetasa mitocondrial, está presente en el lipopigmento en las formas juvenil y del adulto. La presencia de las subunidades C está asociadas con 21

cuerpos curvilíneos y huella digital. En la forma infantil se presenta aumento anormal de saposina A y D, y proteína activadora de esfingolípidos. Tres subunidades de la proteína 9 (hum1, hum2, hum3) se han detectado en LCN 3,4 en corazón, hígado, cerebro, músculo y páncreas . Genética Se ha identificado el gen para dos de los tipos de LCN. Para la forma infantil, el gen se encuentra en el brazo corto del cromosoma 1p32 entre el marcador D1S57 y D1S62. El 88% de las formas infantiles son homocigotos para este alelo en el grupo de Finlandia y genéticamente heterogéneo para el grupo no Finlandés. Estos cambios están relacionados con la existencia de diferentes mutaciones del gen2,3. Para la forma juvenil, el gen asignado se encuentra en el cromosoma 16p12, localizado entre los marcadores D16S57 y D16S97. Los estudios de hablotipos sugieren que una mutación simple, induce la mayoría de las alteraciones de esta enfermedad. Los estudios genéticos revelan, en la variante infantil tardía diferencias 3,4 genéticas, el gen se encuentra asignado al 13q31-32 . Clínica Se subdivide de acuerdo con la edad de inicio del cuadro clínico en aguda, subaguda y crónica. Clasificación de la Lipofuscinosis Ceroide Neuronal Congénita (Norman) Infantil- Autista (Dyken) Infantil (Santavuori) Infantil Temprana (Bielschowsky) Infantil-Pervasiva (Dyken) Juvenil (Batten), Juvenil (Lake), Juvenil espinocerebelar (Dyken), Juvenil espinal (Swaiman) Adulto -Crisis agudas (Zeman), Adulto Crisis Crónicas (Kufs), Adulto-motor-demencia (Hallervorden), Adultoatáxica (Seitlberger) Forma Infantil Esta enfermedad se debe sospechar cuando se presentan crisis convulsivas (mioclonias), a partir de los 12 meses de edad, se evidencia retardo psicomotor, con cuadro progresivo involutivo a partir de los 14 a 24 meses. Revista Medicina Vol. 6 No. 2

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Entre los 12 a 18 meses, se presentan estereotipias motoras y coreatetosis; a los 18 meses, trastornos de conducta y compromiso visual, el cual está presente con 1,3 degeneración macular . La muerte sobreviene hacia los 14 años cuando se encuentran en estado vegetativo persistente 3, 4,5. Las alteraciones del electroretinograma (ERG) se evidencian a partir de los 12 meses; las alteraciones del electroencefalograma (EEG) se presentan de acuerdo con la edad, de los 18 a 24 meses se presenta lentificación difusa, y a los 3 años el trazado es isoeléctrico; los potenciales somato sensoriales y visuales están ausentes o disminuidos. Las neuroimágenes evidencian atrofia cerebral difusa, reduc5,6 ción del tamaño del cuerpo calloso y tallo cerebral . En la microscopía electrónica se evidencian cuerpos de inclusión con composición granular de los lipopigmentos en piel y recto. El cuadro infantil temprano se acompaña de crisis generalizadas del tipo mioclónico severo; en las formas tempranas se presenta disminución de la agudeza visual con ceguera progresiva por degeneración macular. Las alteraciones de la marcha se presentan en forma lenta entre los 3½ años hasta los 6 años; la muerte ocurre hacia los 15 años. El ERG se encuentra alterado a partir de los 3 años, el EEG evidencia poli espigas gigantes después del estímulo fotosensible (frecuente en estadios tempranos). La Resonancia Magnetica cerebral (RM) revela atrofia cerebral, cerebelo y tallo cerebral. En el microscopio de luz no se observan linfocitos vacuolados; la presencia de cuerpos curvilíneos se observan en microscopia electrónica en piel y recto. En los estudios bioquímico se encuentran subunidades C en la mitocondria de 2, 4,5 adenosina trifosfato sintetasa . LCN Juvenil (Spielmeyer Vogt-Sjogren) De herencia autosómica recesiva frecuente en población escandinava. Inicialmente presenta degeneración pigmentaria de la retina, con pérdida de la agudeza visual. Dos a tres años después se evidencia extrapiramidalismo, ataxia, y signos piramidales. Aparecen ausencias atípicas 2 a 3 años después acompañadas con crisis tónico-clónicas generalizadas y mioclonías segmentarías y masivas. En los estadios terminales es frecuente estatus clónico. El diagnóstico antenatal se realiza por biopsia coriónica, y postnatal por 22

almacenamiento anormal de linfocitos vacuolados e impresiones membranosas en ultra estructura de estudios de piel. El EEG muestra lentificación temprana con descargas aisladas o prolongadas de ondas agudas 4,5 y punta-onda . En la forma juvenil temprana la sintomatología se inicia entre los 4 a 5 años, las crisis convulsivas se presentan hacia los 5 años; en la mayoría de ocasiones se acompaña de desórdenes generalizados del desarrollo con ecolalia; puede manifestarse como una enfermedad espinocerebelar, o con presencia de espasticidad y mioclonias. Se asocia con alteraciones visuales con degeneración macular y pigmentación retiniana. Las formas atípicas se acompañan de poli neuropatía, osteopetrosis y artropatía; la muerte sobreviene entre los 10 a 30 años. No se evidencian cambios en el EEG. En el microscopio de luz se presentan linfocitos vacuolados, y cuerpos curvilíneos, en tejidos de piel, linfocitos y mucosa rectal; las subunidades C se encuentran presentes 4. La forma del adulto presenta cuadro demencial progresivo, diskinesias faciales, mioclonus y síntomas sicóticos; la retinopatía rara vez se presenta en estos pacientes. Diagnóstico Cuando se sospecha la enfermedad, hay historia de crisis convulsivas (mioclónicas), retardo en el desarrollo psicomotor, alteraciones de conducta y compromiso visual. Los estudios paraclínicos como ERG, EEG, TAC y RM de cerebro, son de ayuda para el diagnóstico. La confirmación definitiva se realiza con los estudios de microscopía electrónica. Los estudios de biopsia de mucosa rectal, linfocitos circulantes, piel y conjuntiva, confirman la presencia de lipopigmento en un 15% de los casos. La presencia de linfocitos circulantes con lipopigmento granular, se reconocen en algunos casos de subtipos de LCN infantil. La presencia de cuerpos curvilíneos son específicos en la LCN juvenil temprana; los lisosomas vacuolados con huellas digitales son específicos de la LCN juvenil. En la piel los lipopigmentos son más claros y se encuentran en las células de las glándulas sudoríparas 4, 5,6. En RM de cerebro, pueden evidenciarse cambios antes de que aparezcan los síntomas y signos clínicos. Los cambios tempranos se encuentran en la sustancia blanca del tálamo. La atrofia del cerebro y cerebelo es moderada3,4. Revista Medicina Vol. 6 No. 2

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El diagnóstico prenatal mediante estudios de marcadores genéticos y de microscopia electrónica puede realizarse en biopsia de vellosidades coriónicas a las 12 semana de gestación; el estudio de células amnióticas, tejido corial, 2, 4,6 linfocitos y piel fetal . Tratamiento El tratamiento se limita al manejo de las complicaciones, terapia de soporte. La terapia génica se encuentra en investigación y se limita a estudios experimentales1. Enfermedad de Batten Es la más común de los tipos de LCN; está caracterizada por alteraciones progresivas del comportamiento y síntomas visuales que se presentan por largo período hasta la ceguera; el compromiso es multisistémico. El cuadro clínico se inicia hacía los cinco años; las crisis se presentan en forma tardía. Se hereda en forma autosómica recesiva, en los estudios genéticos aplicando técnicas de biología molecular se ha localizado el gen en el cromosoma 16p11.2; en análisis de haplotipos se han detectado portadores con frecuencia, explicando la heterogeneidad de la LCN 2,7. Las características de la estructura del citosoma se encuentran en tejido rectal, piel, conjuntiva y linfocitos. Al comienzo de la enfermedad, existe distensión del cuerpo neuronal, resultado de la acumulación de lisosomas, con pigmentos auto fluorescentes; a medida que la enfermedad progresa las neuronas se distienden por lipopigmento, con muerte neuronal, gliosis y 3, 4,7 demielinización . En la orina se evidencia dolicol. La biopsia de piel de axila puede demostrar depósitos de lipopigmentos. La RM del cerebro revela reducción del cuerpo calloso y tallo cerebral; el tálamo, núcleo caudado y putamen aparecen con alteración de la señal y atrofia cerebral y cerebelar. El SPECT cerebral revela zonas de hipo perfusión simétrica frontal y temporoparietal, la hipo perfusión cerebelar aparece tardíamente. El ERG es de ayuda en el diagnóstico diferencial entre gangliosidosis y lipofuscinosis. El tratamiento es sintomático: de soporte (dieta con vitamina E y C, y baja en vitamina A) y manejo de las convulsiones6,7,8.

Enfermedad de Bielschowsky Forma Aguda infantil tardía Las características clínicas están relacionadas con el inicio de la enfermedad, con crisis convulsivas que aparecen en forma aguda y progresiva, asociada con compromiso visual, intelectual y motor; la ataxia se presenta al inicio de la enfermedad. Se evidencia atrofia óptica y alteraciones de la retina. La herencia es autosómica recesiva. Las alteraciones estructurales de los citosomas se encuentran en la mucosa rectal, piel, conjuntiva y linfocitos. Se observa marcada distensión neuronal con muerte celular, y severa atrofia cerebral6. Se ha descrito un defecto en el transporte y degradación mitocondrial de la subunidad C de adenosina trifosfato sintetasa por defecto de la metilasa III. No existe 5 tratamiento . Enfermedad de Haltia Santavuori Forma Aguda infantil Esta enfermedad se presenta entre los 6 meses a dos años con deterioro progresivo de las funciones mentales y motoras; luego se presentan convulsiones (mioclónicas), microcefalia y talla baja. La muerte sobreviene, después de estado vegetativo hacia los 5 años. Se presenta acumulación de tipo granular en citosomas del SNC y otros tejidos. Las típicas huellas 4,5 digitales y cuerpos curvilíneos no se observan . ENFERMEDAD DE UNVERRICHT-LUNDBORG Es un tipo de epilepsia mioclónica progresiva, auto inmune y poli glandular; conociéndosele como Mioclonus Báltico. Las convulsiones son características principalmente mioclonias; aparecen entre los 8 a 12 años de edad. La ataxia y disartria son manifestaciones prominentes; la demencia es moderada, presentación tardía. Las mioclonias se presentan en cascada con inicio en forma abrupta con movimientos mioclónicos arrítmicos, seguido de intenso mioclonus rítmico; se acompaña de aumento del tono muscular y disminución de la amplitud del movimiento; se puede acompañar de apnea con las crisis1,3,8. El EEG ictal evidencia actividad de poli espigas, espiga onda y descargas con estimulación fótica. Los potenciales somato sensoriales evidencian potenciales Revista Medicina Vol. 6 No. 2

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gigantes. Las velocidades de conducción se encuentran disminuidas y el electromiograma evidencia 2, 8,9 denervación . El defecto metabólico es desconocido; en algunos pacientes se han encontrado bandas oligoclonales, aumento de la síntesis de IGG en el LCR reflejando alteración inespecífica del sistema inmune. Se ha informado disminución de los niveles de ácido gama amino butírico en LCR, ácido homoválinico y 5 hidroxiindolacético 8, 9,12. Se hereda en forma autosómica recesiva, el gen se encuentra localizado en el cromosoma 21q.22.3, la mutación de un gen que codifica gestatin B, una cistatina 10,11,12 responsable del defecto primario . El tratamiento está encaminado al control de las convulsiones. Algunos autores han informado el uso de vitamina E, selenio, riboflavina y zinc para disminuir el daño en modelos de 11,12 toxicidad neuronal . ENFERMEDAD DE LAFORA Se caracteriza por el inicio en la adolescencia con crisis generalizadas (mioclónicas y tónico clónicas de origen occipital); y demencia progresiva, cambios severos de conducta, fotosensibilidad y disminución de la agudeza visual. Al inicio de la enfermedad el mioclonus es moderado, volviéndose incapacitante, se acompaña de signos cerebelosos, hipotonia, seguido de espasticidad con cuadriplejía; la muerte sobreviene después de 10 8 años de iniciados los síntomas . Se hereda en forma autosómica recesiva. El gen se encuentra localizado en el cromosoma 21q22.3 y en una mutación en el gen EPM2A 6q24 se encuentra una fosfatasa especifica (laforina) responsable de desarrollar los cuerpos de Lafora, neurodegeneracion, y la presencia de las manifestaciones clínicas como ataxia, epilepsia 13,14,15 mioclónica y cambios de conducta . La forma adulta es debida a la mutación EPM2B, reportándose mayor heterogeneidad intrafamiliar en las formas de inicio en la vida adulta15. Los estudios histológicos del cerebro muestran los cuerpos de Lafora (biopsia hepática y músculo); hallazgo neuropatológico patognomónico en la sustancia nigra, oliva superior, núcleo dentado, globus pálido y corteza sensorio motora. Se presenta acumulación de 24

polisacáridos y material de poliglucanos en el hígado, músculo, corazón y piel; sugiriendo que el defecto en los mecanismos de depósitos esté relacionados con un error congénito en el metabolismo de los glúcidos. Los análisis bioquímicos y moleculares demuestran reducción parcial de la actividad de aryl sulfatasa A (ASA), en pacientes con genotipo homocigoto. El diagnóstico es conclusivo con biopsia de piel (axila) y coloraciones de ácido peryódico de Schiff positivo en glándulas ecrinas y apocrinas. El EEG evidencia complejos de poli espiga onda simétrica, con respuesta fotomioclónica y foto convulsiva La IRM 8, 13, 14,15 evidencia atrofia cerebral . El diagnóstico diferencial de enfermedad de Lafora y enfermedad de Unverricht-Lundborg puede facilitarse por el análisis de genética molecular 8, 12, 13, 14,15. No existe tratamiento. ENFERMEDADES LISOSOMALES Características generales de las enfermedades lisosomales Los lisosomas son pequeñas organelas situadas en el citoplasma celular, rodeadas por una membrana, en cuyo interior se encuentran enzimas hidroliticas que llevan a cabo la degradación de macromoléculas, producidas por el catabolismo celular. Las enfermedades lisosomales ocurren cuando la actividad catalítica de estas enzimas falla, produciendo una acumulación de sustancias poco degradadas dentro del lisosoma, provocando muerte celular. Estos organelos están presentes en todas las células del organismo, pueden dañarse uno o varios órganos, dependiendo las manifestaciones clínicas de las vísceras afectadas. En el SNC se traduce por regresión cognoscitiva y funciones motoras. Las causas que originan una enfermedad lisosomal son múltiples e incluyen defectos genéticos que afectan síntesis enzimática, transporte o falta de un activador proteico necesario para que el proceso enzimático se lleve a cabo16. Las esfingolipidosis son un grupo de desordenes de depósito lisosomal, caracterizados por síntomas derivados del acúmulo de sustancias en los órganos afectados y SNC. Los esfingolípidos son componentes esenciales de las membranas del SNC, bien sea de mielina (sulfátidos, galactocilceramida) o de neuronas 15, 16,17 (gangliósidos) . Revista Medicina Vol. 6 No. 2

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Se debe considerar el diagnóstico de una esfingolipidosis en pacientes con hepatoesplenomegalia (Gaucher, Niemann-Pick A y B), en pacientes en que el depósito es neuronal manifestado con compromiso neurológico progresivo (gangliosidosis), y las que presentan compromiso del SNC y periférico (Krabbe y leucodistrofia 16,17 meta cromática) . Actualmente se consideran como un grupo heterogéneo de enfermedades de herencia autosómica recesiva; originalmente se clasificaban en tipos A, B, C y D. Hoy se reconoce los tipos A y B que corresponden a los desórdenes por depósito de esfingomielina, y los tipos C y D producidos por un defecto de la esterificación del colesterol15. Genética La mayoría autosómicas recesivas excepto mucopolisacaridosis II (Hunter) y enfermedad de Fabry, ligadas al cromosoma X. Se han identificado la mayoría de los genes comprometidos, aunque la gran variabilidad 16 fenotipica indica un alto índice de mutaciones . Incidencia No se conoce una incidencia global. Aunque son de distribución pan étnica, hay algunas excepciones: la enfermedad de Gaucher I, y Tay-Sachs predominan en judíos ashkenazis, y prevalentes en Finlandia la aspartil 16,17 glucosaminuria y enfermedad de Salla . ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK TIPO A (Tipo I neuronopático) Se presenta de forma insidiosa en los primeros meses de vida con dificultad en alimentación e infecciones del tracto respiratorio a repetición; se acompaña de hepatomegalia y esplenomegalia. El compromiso neurológico aparece hacia los 6 meses con pérdida del contacto visual (amaurosis) e hipotonía, seguido de cuadriparesia espástica, síntomas extrapiramidales y crisis mioclónicas. Un 10% de los pacientes presentan 16,19,20 compromiso del SNP . En el examen del fondo de ojo se puede encontrar mancha rojo cereza similar a la presentada en las gangliosidosis hasta en un 50%; en el aspirado de la

médula ósea existen macrófagos con el citoplasma llenos de lípidos, similares a las células de Gaucher, y linfocitos vacuolados en sangre periférica. La RM cerebral muestra atrofia de predominio en cerebelo. El deterioro es 16, progresivo y fallecen en los primeros tres años de vida 19,20 . ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK TIPO B Es una enfermedad de inicio más tardío, con hepato esplenomegalia entre los 25 años, con compromiso neurológico minimo. Ocasionalmente se acompaña de ataxia y déficit cognitivo. El compromiso hepático puede avanzar a cirrosis. El compromiso hematológico es secundario a pancitopenia. Hay retardo en el crecimiento pondoestatural. Las manifestaciones pueden ser tan leves que se puede manifestar en pacientes adultos, la sobrevida está en relación a los síntomas, usualmente es 19,20 normal . Diagnóstico El diagnóstico se basa en la determinación de actividad deficiente de la esfingomielinasa en leucocitos o cultivo de fibroblastos. El estudio de mutaciones del gen ubicado en el cromosoma 11 (11p15.4-p15.) está disponible, y de 17,18, 19,20 utilidad pronóstica limitada . El diagnóstico diferencial se debe realizar con Gangliosidosis infantil Gm2 (enfermedad de Sandhoff), Enfermedad de Gaucher variante Neuronopática, Gm2 infantil (variante AB) y Gm2 juvenil y del adulto19,20. Tratamiento Se basa en la monitorización de síntomas y manejo de complicaciones. Está abierta la posibilidad para el uso de terapia de reemplazo enzimático (TRE), en las formas con ausencia de compromiso neurológico, para los cuales existen estudios clínicos en marcha16, 19, 20,21. ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK C (TIPO II) Herencia autosómica recesiva, no tiene predilección étnica; su prevalencia se estima en 1/150.000 en Europa. Se han distinguido, por su edad de comienzo y evolución en tres fenotipos16.

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Forma Neonatal

siendo indistinguibles clínica, bioquímica y 17,18,19,20 molecularmente del tipo C .

De curso rápido y fatal, con severa hepatopatía, ascitis y enfermedad pulmonar. En pocos niños se puede presentar sin enfermedad hepática o pulmonar y se manifiesta con hipotonía y retardo psicomotor 17,19. Forma Infantil 30% de los casos de tipo C. La enfermedad se inicia hacia los 2 años por deterioro psicomotor, síndrome piramidal, ataxia y convulsiones; sin alteraciones visuales ni neuropatías. Es habitual encontrar hepato esplenomegalia. La evolución es progresiva y fallecen 18,19 hacia los 5 años de edad . Forma Infantil Tardía Juvenil Es la más frecuente (70% del tipo C). Se inicia entre los 3 a 8 años de edad. Los signos neurológicos corresponden a ataxia y parálisis supranuclear de la mirada vertical manifestada en un inicio como alteración de la mirada sacádica y deterioro cognitivo. Otros hallazgos son compromiso de la vía extrapiramidal (distonia, tic faciales, temblor y coreo atetosis), convulsiones generalizadas, piramidalismo, disfagia y disartria. El curso clínico es lento, con deterioro mental progresivo y supervivencia hasta de 20 años; fallecen por infecciones respiratorias. El compromiso visceral es leve 16, 19,20. Forma de comienzo adulto Han sido reportados con presentaciones psiquiátricas que simulan esquizofrenia o depresión. Su curso es más lento19,20. Diagnóstico Las alteraciones bioquímicas se caracterizan por alteración de la esterificación del colesterol en cultivo de fibroblastos, es posible encontrar un patrón de inmunofluorescencia típico que refleja acumulación de colesterol esterificado. Se reconocen mutaciones de dos genes distintos, el NPCI (Cr 18q11-q12) en el 95% de los casos, y el NPC2 (cr 14q24.3), en el 5% restante han encontrado que los pacientes considerados antiguamente con la forma tipo D proveniente de Nueva Escocia, corresponden a mutaciones del gen NPC1,

Tratamiento No existe tratamiento específico; éste se basa en el 19,21 manejo sintomático de las complicaciones . Tabla 1. ENFERMEDADES LISOSOMALES CON HEPATOESPLENOMEGALIA Enfermedad de Gaucher Enfermedad de Niemann-Pick Gangliosidosis infantil Gm2 (Variante 0, enfermedad de Sandhoff). MPS I (Hurler) MPS II (Hunter) Fucosidosis Tipo I Manosidosis tipo I

Tabla 2. ENFERMEDADES LISOSOMALES CON MANCHA COLOR ROJO CEREZA FRECUENTE Gangliosidosis GM1 (tipos 1 y 2) Gangliosidosis GM2 (Tay-Sachs/Sandhoff) Enfermedad de Niemann-Pick A1 Sialidosis 1 Sialidosis 2 INFRECUENTE Enfermedad de Gaucher tipo 2 Enfermedad de Niemann-Pick C Lipogranulomatosis (Farber) Leucodistrofia Metacromática Mucosulfatidosis (Austin)

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Tabla 3. ESFINGOLIPIDOSIS CRONOLOGÍA COMPROMISO NEUROLÓGICO EDAD 3-6 meses

La enfermedad de Gaucher tipo 2 es menos frecuente, pero más grave; predominan manifestaciones neurológicas, ósea y visceral. Las manifestaciones incluyen: estrabismo, apraxia oculomotora, hipertonía de la musculatura cervical con opistótonos, crisis, coreo atetosis; se han descrito mioclonias, incluyendo epilepsias mioclónicas progresivas.

ENFERMEDAD GM1 tipo 1 Niemann-Pick A Gaucher Tipo 2 GM2 Tay-Sachs GM2 Sandhoff GM2 variante AB Farber Leucodistrofia Krabbe

6-24 meses

Gaucher tipo 3 Leucodistrofia metacromática GM1 tipo 2

> 24 meses

Gm2 Juvenil Gaucher tipo 3 Niemann-Pick C Fabry

Artículo

La tipo 3 es menos común, además de manifestaciones óseas, viscerales y hematológicas, tiene manifestaciones neurológicas menos severas que la tipo 24, 25,26 2 . Para el diagnóstico la determinación de actividad de Beta-glucocerebrosidasa en linfocitos y fibroblastos, el análisis molecular de mutaciones permite el pronóstico de la enfermedad. En la actualidad el diagnóstico prenatal y la evaluación de portadores para familias de alto riesgo son posibles 25, 26,27. Para el tratamiento se cuenta con terapia de reemplazo enzimático (TRE) con tecnología del ADN 25,26,27 recombinante . El manejo sintomático y en el futuro la terapia génica podría ser curativa para formas no 25,26 neuropáticas . SIALIDOSIS. TIPO I

ENFERMEDAD DE GAUCHER NEURONOPÁTICA 2Y3 Trastorno autosómico recesivo, caracterizado por acumulación de glucocerebrosidos en lisosomas del tejido reticuloendotelial, óseo, pulmonar y nervioso. Producto de la deficiencia de la enzima BGlucocerebrosidasa (GBA). Las manifestaciones son hepatoesplenomegalia, desórdenes hematológicos y óseos. El gen que codifica para la deficiencia de la BGlucocerebrosidasa (GBA) está localizado en el cromosoma 1 (1q21); hasta la fecha se han descrito unas 22, 23,24 200 mutaciones en la secuencia del ADN . Clínicamente se han descrito tres tipos de enfermedad de Gaucher 1, 2 y 3, basados en presencia de compromiso del SNC. El tipo 1: No neuronopático, 2: Neuronopático agudo y 3: Neuronopático subagudo. La más común es el tipo 1. Los 2 y 3 no tienen predilección étnica. Las formas neuronopáticas 2 y 3 (Aguda y subaguda), constituyen 5% de la enfermedad 23, 24,25.

Se presenta por deficiencia de la neuraminidasa alfa 2, 6 sialidasa. (Cromosoma 22); con cuadro de crisis mioclónica progresivo que se incrementa con el movimiento voluntario o intención. Hay sacudidas masivas bilaterales y cortas, facilitadas por estímulo sensorial. mioclonías faciales y periorales que persisten durante el sueño. En el fondo de ojo se observa mancha color cereza. El EEG muestra una actividad de fondo de bajo voltaje, normal o rápida y se lentifica cuando aparece el cuadro demencial21,22. SIALIDOSIS TIPO II Conocida como Galactosialidosis, por deficiencia combinada de neuraminidasa y beta-galactosidasa, clínicamente es semejante a la sialidosis tipo I, con un curso que progresa rápido y aparición gradual de signos 22 dismórficos que recuerdan al síndrome de Hurler .

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ENFERMEDAD DE KRABBE En 1916 fue reportada como “esclerosis progresiva infantil familiar”, con una forma de células neuronales llamadas “globoides”. Se hereda en forma autosómica recesiva, causada por deficiencia de la galoctosilceramidasa, que interviene en el metabolismo de galactocilceramida y galactosa, componentes de oligodendrogilia y mielina, al no ser catabolizada por la deficiencia de la galocilceramida B (GALC), se acumula en la sustancia blanca, estimula la formación de células 21,22,28 globoides y detiene la mielinización normal . El gen para la galactocilceramidasa se encuentra codificado en el cromosoma 14q31, estando clonada su secuencia. La enfermedad se inicia entre los 3 y 6 meses de edad, rápidamente progresiva 22, 28,29.

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y fibroblastos, y el metabolito es un sulfátido; se evidencia aumento de proteínas en LCR; la TAC y RM de cerebro revelan retardo en la mielinización en la región peri ventricular, y posteriores de hemisferios cerebrales. La biopsia de nervio sural evidencia inclusiones de macrófagos en células de Schwan. El diagnóstico prenatal con dosificación de la enzima en las vellosidades coriónicas y cultivo de fibroblastos. Los análisis enzimáticos en leucocitos son utilizados para la 20, 21, 22, 28,30 detección de portadores . Diagnóstico diferencial Son consideradas en el diagnóstico diferencial: encefalopatías no progresivas de origen prenatal y encefalitis fetal, aminoacidopatías, enfermedad de Leigh, gangliosidosis GM2, neuropatía congénita con 20, 21, 22, 28,29 hipomielinización .

Patología Se presenta extensa demielinización del SNC y SNP, con macrófagos multinucleados que contienen galactocerebrósidos. La acumulación de sicosina en el SNC, juega papel en el proceso de demielinización. La destrucción de los oligodendrocitos es atribuida al exceso de tóxicos (sicosina) que sirve de sustrato para la 22, 28, 29,30 galocilceramidasa . Clínica Tiene tres formas: lactante, forma infantil, y tardía. En la presentación temprana, el lactante manifiesta irritabilidad, vómitos, y dificultad en alimentación, posteriormente microcefalia, opistótonos con espasmos tónicos, mioclonias, espasticidad, apneas, retardo psicomotor, atrofia óptica con ceguera cortical, y nistagmus pendular. Episodios de fiebre desconocida son frecuentes en estadios iniciales de la enfermedad 20, 22, 29,30. La forma infantil se caracteriza por alteraciones en la marcha, pérdida de habilidades adquiridas psicomotora, neuropatía periférica y disminución de la agudeza visual; en la forma infantil temprana son frecuentes las convulsiones, fiebre intermitente y retardo en el 22, 28,29 crecimiento . Diagnóstico La enzima deficitaria es galactocerebrósido en leucocitos 28

No existe tratamiento en la forma infantil temprana, en las de inicio tardío y progresión lenta los transplantes de células hematopoiéticas y de médula ósea parece tener alivio de los síntomas; después del transplante, las células globoides desaparecen y la remielinización del 21, 22, 30, 31,32 SNC se observa en la RM . LEUCODISTROFIA METACROMÁTICA Enfermedad con herencia autosómica recesiva, con incidencia estimada en 1/40.000 nacidos vivos. Causada por un desorden de la mielina, debido a la deficiencia lisosomal de la enzima aril sulfatasa A, o a un defecto del activador de la proteína no enzimática, que cataliza la degradación de los sulfátidos cerebrósidos. Esta deficiencia causa acumulación de sulfátidos en oligodendrocitos, resultando un proceso de demielinización. Como resultado del defecto, el galactosil sulfato se acumula en la sustancia blanca del SNC y SNP, riñones, vejiga y vísceras. Los sulfátidos se acumulan en las zonas demielinizadas del cerebro, tallo, cerebelo, y cordón espinal; una pequeña cantidad de sulfátidos se acumula en neuronas de ganglios basales, autónomos, y retina. En los nervios periféricos los sulfátidos se acumulan en las células de Schwan ocasionando una 20, 22, 34,35 demielinización segmentaria . En tejidos congelados teñidos con azul de toluidina, o cresyl violeta los depósitos de sulfátidos se tiñen de marrón, rojo (metacromasia) contrastando con el núcleo Revista Medicina Vol. 6 No. 2

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azul del fibroblasto o la célula de Schwan. El gen de la Aril sulfatasa se encuentra en el cromosoma 22q13.3122,36 gter . Variantes alélicos

de aril sulfatasa A en leucocitos y fibroblastos confirma el diagnóstico; la biopsia de nervio sural detecta depósitos de sulfátidos en las células de Schwan; el análisis molecular es necesario en casos de pseudo deficiencia; el estudio de portadores es obligatorio para la consejería 21, 22, 37,38 genética y estudio prenatal .

- Leucodistrofia metacromática infantil tardía (ARSA, IVS2DS,G-A,+1) - Seudo deficiencia de Aryl sulfatasa (ARSA, mutación en señal poliadenilación) - Polimorfismo de Aryl sulfatasa (ARSA, ARG350SER) - Leucodistrofia metacromática adulta (ARSA,GLY99ASP) 22,34 - Aryl sulfatasa A, Alelo (ARSA, PRO426Leu) .

Se inician manejos en estadios tempranos con transplantes de médula ósea con valor limitado y en 19, 37,38 pacientes presintomáticos .

Clínica

ENFERMEDAD DE FABRY

Existen tres variantes: Infantil tardía, juvenil y adulta; se inicia en forma insidiosa en el segundo año de vida o en forma abrupta. El cuadro clínico se caracteriza por la pérdida de habilidades adquiridas en marcha, alteraciones motoras: hipotonía con paraparesia flácida, reflejos músculo tendinosos ausentes, luego espasticidad; o cuadro de paraparesia espástica con hiperreflexia y babinski; la enfermedad progresa con tremor de intención en manos, disartria, ataxia, disfagia; las funciones cerebrales se deterioran, acompañándose de alteraciones visuales con atrofia óptica y amaurosis; las convulsiones se presentan al final de la enfermedad, el mioclonus auditivo se observa hacia el final con posturas de descerebración, decorticación, parálisis seudo bulbar 22,34,35.

Esta enfermedad se presenta por acumulación de glicoesfingolípidos, usualmente globoatria-osylceramide y galabiosylceramide en vasos sanguíneos, riñón, cornea, nervio periférico y neuronas. La enzima deficiente es alfa galactosidasa A; esta enzima se encuentra codificada en un locus del brazo largo del 39 cromosoma X .

En las formas juveniles se han descrito casos con clínica de leucodistrofia metacromática, y Aryl sulfatasa A normal, estas formas son variantes, la alteración se encuentra en la proteína SAP 1, en estos casos se confirma la enfermedad utilizando substratos específicos22, 36,37. Diagnóstico Las neuroconducciones están disminuidas, las proteínas en el LCR se encuentran elevadas; la RM evidencia aumento de señal en sustancia blanca peri ventricular, demielinización en región frontal, centro semioval, tractos corticoespinales, y región occipitoparietal. La deficiencia

El diagnóstico diferencial se realiza con poli neuropatía sensorio motora de inicio temprano tipo III, distrofia neuroaxonal, deficiencia múltiple de sulfatasa, paraplejia 23, 34, 35,36 espástica familiar Strümpell-Lorrain .

Clínica Los pacientes presentan lesiones cutáneas (angiokeratomas), evidentes al final de la primera década de la vida; aparecen tortuosidad de vasos conjuntivales, y opacidad corneal; en los adolescentes es muy frecuente la presencia de dolores periódicos especialmente en las palmas, plantas de pies y manos, asociados con los cambios de temperatura y ejercicio físico39. Las parestesias se presentan en forma crónicas en pies y manos; se puede asociar con infarto del miocardio, falla cardiaca congestiva, estenosis aórtica y prolapso de la válvula mitral. Pueden presentarse convulsiones, hemiparesia, hemianestesia, y afasia secundaria a hemorragias por aneurismas de la arteria basilar, hemorragias o trombosis multifocales de los pequeños 22,40 vasos cerebrales . En los pacientes adultos se puede manifestar como psicosis aguda o demencia. La presencia de insuficiencia renal progresiva por albuminuria e hipostenuria les puede causar la muerte 21,40,41.

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La enfermedad se trasmite en forma recesiva ligada al cromosoma X, en ocasiones se presentan mujeres heterozigotas que pueden presentar clínicamente la enfermedad 40. El diagnóstico prenatal se puede realizar por análisis enzimático mediante cultivo de fibroblastos 39. El diagnóstico definitivo se realiza por análisis enzimático. Actualmente se utiliza terapia de reemplazo 19, 39,42 enzimático . LEUCODISTROFIAS POR TRASTORNOS DE LA MIELINA La tendencia que existe en dividir las alteraciones degenerativas del SNC en enfermedades de sustancia gris y blanca, no siempre está justificada, porque en muchas ocasiones se encuentran ambos tipos de trastornos en el paciente. El momento del desarrollo en el cual ocurre el insulto, determina las consecuencias y localizaciones anatómicas. Se observa una disminución de la mielinización con anomalías, y reducción en el número de sinapsis, espinas dendríticas y neuronas corticales. Tienen como características que estos pacientes no presentan dismorfias, y la clínica se presenta en diferentes épocas de la vida con síntomas específicos 19, 20, 42,43. En las etapas iniciales de la enfermedad los síntomas pueden ser sutiles como una disminución del vocabulario o una alteración de conducta. Pueden ser necesario evaluaciones sucesivas para registrar los cambios en el examen neurológico. El inicio de la sintomatología se determina por el nivel de maduración del SNC, y el grado de deficiencia enzimático; sin embargo, se manifiestan variables en la presentación clínica de la enfermedad. Cada enfermedad tiene un momento para la aparición de los síntomas clínicos. Pueden acompañarse de macrocefalia o microcefalia, hipotonia, espasticidad, retraso en la aparición de ciertos logros del desarrollo psicomotor, pérdida de habilidades adquiridas, dificultades en la marcha, ataxia, trastornos visuales, 19, 20, 43,44 psicosis y neuropatía periférica .

definieron como “idiocia amaurótica con degeneración esponjosa del neuroaxis”. Myrtil Canavan previamente la había reportado en 1931 como enfermedad de Shilder; retrospectivamente presentan las mismas 19,42,44,45 características . La herencia es autosómica recesiva, más frecuente en judíos Askenazis, caracterizada por cambios patológicos únicos en el SNC. En los estudios histopatológico hay degeneración esponjosa de la mielina, edema de los astrocitos y aumento de las mitocondrias. Se encuentra deficiencia de la aspartocilasa 20, 42, 44,45. El gen de la aspartocilasa se encuentra codificado en el cromosoma 17p-13 pter, la detección de los heterocigotos se realiza por la actividad de la 45,46 aspartocilasa en cultivo de fibroblastos . Clínica La enfermedad se inicia antes de los 6 meses de edad, en forma progresiva. Existen tres formas: neonatal, infantil, y juvenil; la forma neonatal se caracteriza por megalencefalia, letargia, irritabilidad, succión débil e hipotonia, y retardo en el desarrollo psicomotor; la espasticidad aparece tempranamente. La forma infantil se caracteriza por megalencefalia, involución psicomotora, hipotonia seguida de espasticidad, movimientos coreiformes de manos y pies; pérdida visual con atrofia óptica y cambios retinianos; la ceguera va precedida de estrabismo, y nistagmus pendular, ataxia, y al final de la enfermedad rigidez con parálisis seudo 19,20,44,45,46 bulbar y estado vegetativo . Diagnóstico La enzima deficiente es la aspartocilasa en leucocitos, y fibroblastos; con elevación de N-acetil aspártico en orina y LCR. La resonancia magnética de cerebro evidencia atenuación difusa de la sustancia blanca con dilatación ventricular; la espectroscopia por RMI revela un pico de N acetil aspartato. El estudio prenatal se realiza en vellosidades coriónicas midiendo la actividad de la aspartocilasa 20, 44,45,46. Diagnóstico diferencial

ENFERMEDAD DE CANAVAN En 1949 Van Bogaert y Bertrand describieron la enfermedad de tipo familiar en niños judíos, y la 30

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Se debe realizar con encefalopatías tempranas con megalencefalia, enfermedad de Alexander, gangliosidosis GM2, y encefalopatías no progresivas con Revista Medicina Vol. 6 No. 2

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megalencefalia. No existe tratamiento; la terapia génica 43, 44, 45,46 se encuentra en investigación . ENFERMEDAD DE ALEXANDER Es una rara enfermedad descrita por Alexander en 1949, de presentación esporádica, no existe patrón de herencia; las alteraciones patológicas son la presencia de cambios morfológicos en los astrocitos del SNC con presencia de fibras de Rosenthal en las zonas subependimaria con grado de demielinización variable. Una proteína, la alfa beta cristalina se acumula en los astrocitos anormales 42, 43,47. La enfermedad esta causada por la alteración en la 48 proteína que codifica el gen GFAP . Clínica se caracteriza por retardo psicomotor, megalencefalia, convulsiones, espasticidad y grados variables de retardo mental; en las formas infantil y juvenil el curso clínico es variable con preservación del lenguaje hasta estadios tardíos de la enfermedad; ataxia y espasticidad se presentan en algunos casos; se ha descrito parálisis bulbar, y seudo bulbar; la forma del adulto semeja a la esclerosis múltiple sin deterioro mental. No se conoce defecto bioquímico. El diagnóstico se realiza con el cuadro clínico, presencia en LCR de alfa beta cristalina; la resonancia magnética del SNC evidencia atenuación de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y áreas de aumento de la intensidad en la región subventricular y subpial; con el contraste se hacen más evidentes las alteraciones de la sustancia blanca cuando se encuentra en los estadios iniciales de la enfermedad. No existe 43, 44, 47, 48,50 tratamiento . ENFERMEDAD DE PELIZAUS-MERZBACHER Es un desorden de la mielina del SNC, causado por la deficiencia de un proteo lípido, una de las proteínas mayores de la mielina. El cerebro, y el cerebelo presentan atrofia marcada, con parches de desmielinización, y pequeñas zonas con mielina preservadas, el número de oligodendrocitos se encuentra reducido; en los niños con inicio temprano de la enfermedad la mielina se encuentra ausente (variante Seteilberger), las neuronas y los axones son normales, lo mismo que los nervios periféricos. Es heredada como un gen ligado a Xq22, los 31

portadores son normales, pero algunos pueden tener anormalidades en la sustancia blanca en la resonancia magnética. La deficiencia de la proteína proteolípida hace que los oligodendrocitos no puedan formar mielina, ocurriendo la degeneración de la mielina; se han descrito mutación del gen presentándose variantes de la 44, 49,50 enfermedad . Clínica El cuadro clínico depende de la edad de inicio y duración de la enfermedad. Los síntomas neurológicos son variables. Un grupo inicia la enfermedad en el período neonatal, o en los primeros meses de vida, con anormalidad en los movimientos oculares, inicialmente son movimientos rápidos, y oscilantes, y luego de baja amplitud; puede observarse nistagmus horizontal o vertical, o presentarse como espasmo mutans, y movimiento de la cabeza; la visión inicialmente es normal, y posteriormente se presenta atrofia óptica. El estridor laríngeo es un signo temprano de la enfermedad; con el tiempo aparecen movimientos coreiformes o atetoides en las extremidades, y retardo en el desarrollo psicomotor con signos piramidales; el lenguaje puede estar preservado 44,49. El segundo tipo de presentación se acompaña de nistagmus pendular con movimientos oscilatorios de la cabeza, ataxia, movimientos coreiformes, signos piramidales con espasticidad, pies cavos, y cifoescoliosis; la progresión de la enfermedad es lenta. Las funciones intelectuales pueden estar preservadas 44,49 por largo tiempo y el lenguaje es disártrico . Diagnóstico El LCR es normal; las imágenes de resonancia magnética muestran anormalidad difusa y simétrica de la sustancia blanca (baja intensidad de la señal en T1 y alta señal en el T2); los potenciales somato sensoriales y auditivos son anormales. El diagnóstico definitivo se establece por demostración del defecto de la proteína proteolido en el gen; el diagnóstico prenatal es posible con técnicas de biología molecular. No existe tratamiento43, 44, 49, 50. ENFERMEDADES PEROXISOMALES Los peroxisomas son organelos intracelulares que Revista Medicina Vol. 6 No. 2

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participan en la síntesis de fosfolípidos y ácidos biliares, en el metabolismo de fitanato, pipecolato, glicolato, oxidación de prostaglandinas y ácidos grasos de cadena larga. Las alteraciones bioquímicas dentro de este último grupo, conlleva a la generación de enfermedades como la adrenoleucodistrofia ligada al X, donde hay peroxisomas de estructura normal, pero con defecto funcional de una o 52,53 más de las enzimas localizadas en estos organelos . Los peroxisomas son organelas que contienen enzimas, muchas de las cuales son oxidadas, y ligadas a la catalasa, o peroxidasa importantes en el funcionamiento del organismo. En algunas enfermedades peroxisomales, como la adrenoleuco-distrofia, sólo es deficiente una enzima; en otras se presenta deficiencia 53,54 de varias enzimas . Los desórdenes peroxisomales están divididos en dos grupos: en el primer grupo se encuentran los desórdenes ocasionados por una deficiencia aislada de la enzima de la beta-oxidación peroxisomal, y está caracterizada por retardo psicomotor, hipotonía, disfunción hepática y compromiso visual, como el Síndrome de Zellweger Like. El segundo grupo incluye una enfermedad con manifestación única como la adrenoleucodistrofia ligada a X, hiperoxaluria tipo 1 y condrodisplasia rizomélica 53,54 puctata . Los estudios moleculares evidencian dos tipos de genes relacionados: PAF-1 y PXR-1. Los estudios de inmunohistoquímica clarifican que las neuronas catalasa positiva aparece en los ganglios basales, tálamo y cerebelo a las 28 semanas de gestación, y en la corteza a las 35 semanas de gestación. La célula glial inmunopositiva aparece al final de la gestación54. Estos resultados sugieren un importante papel de los peroxisomas en la maduración neuronal y mielinogénesis. El síndrome de Zellweger (cerebrohepatorrenal) es la mejor conocida de las enfermedades con múltiples deficiencias enzimáticas. Se puede deber a varios defectos que afectan el ensamblaje de las organelas. Este síndrome se presenta en la lactancia con convulsiones, hipotonía, hepatomegalia, y facies 52, 54,55 características . Los hallazgos clínicos de la adrenoleucodistrofia y de la acidemia hiperpipecólica neonatales son casi los mismos; existen deficiencias enzimáticas múltiples en los cultivos de fibroblastos, y aumento de los ácidos de cadena muy larga en suero o plasma; no existe 54,55 tratamiento .

ADRENOLEUCODISTROFIA La adrenoleucodistrofia (X-ALD), es un desorden genéticamente determinado, cuyo defecto está localizado en Xq28; se han reportado más de 300 mutaciones responsables de la ausencia o defecto de la proteína ALD-P que compromete la actividad de los peroxisomas para los ácidos grasos de cadena muy larga y Acil CoA sintetasa, ocasionando alteraciones en el funcionamiento de la corteza adrenal; se ha sugerido existencia de un gen modificador responsable de la aparición de diferentes fenotipos de la entidad en una misma familia, el defecto genético lleva a cambios en el metabolismo peroxisomal de los ácidos grasos de cadena muy larga (VLCFA), dando como resultado la acumulación de estos ácidos en los tejidos y fluidos corporales 52,53,54. La incidencia es de 1:20.000 varones nacidos vivos, lo que hace esta enfermedad la más frecuente de este grupo. Existen diferentes fenotipos de la adrenoleucodistrofia según la edad de inicio y sexo: las más frecuentes son adrenomieloneuropatía 40-45%, la forma infantil cerebral 35%, otras formas menos comunes son la forma del adolescente 4-7%, adulto cerebral 2-5%, Addison 2%, olivopontocerebelar 1-2%, 52,54,55 existiendo algunas formas asintomáticas . Los ácidos grasos saturados de cadena muy larga se acumulan en tejidos y fluidos del cuerpo, por un compromiso de la oxidación peroxisomal de los ácidos grasos. La actividad de lignoceril Coa sintetasa es reducida como consecuencia en una membrana peroxisomal. El transportador se encuentra en el cromosoma Xq28 segmento ter 55,56. Fenotipos masculinos

Fenotipos femeninos

48% ALD infantil 85-95% Asintomático 26%Adrenomieloneuropatia 10-15% Adrenomieloneuropatia 10% Enfermedad de Addison 8% Presintomáticos/Asintomático 5% Forma cerebral en adolescentes 3% Forma cerebral en adultos.

Los pacientes de X-ALD clínicamente presentan un amplio espectro de signos y síntomas, destacándose el deterioro cognoscitivo y neurológico progresivo. La

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enfermedad suele aparecer con trastornos de comportamiento y dificultades escolares; en la infancia tardía, se observa pérdida de habilidades adquiridas, seguido de incoordinación, alteraciones visuales y auditivas; los casos graves son rápidamente progresivos asociándose a crisis convulsivas y demencia progresiva, la mayoría de los pacientes en etapa terminal presentan 52,54 estado vegetativo . Las mujeres heterocigotos suelen ser asintomáticas, aunque pueden presentar mielopatia moderada en la adolescencia, mielo neuropatía moderada a severa, con compromiso cerebral tardío e insuficiencia adrenal aislada Las formas de heterocigotos corresponden al 15% de las mujeres, e inician los síntomas en la tercera década de la vida con síntomas que semejan a la esclerosis múltiple y/o adrenomieloneuropatía 55,56,57. Existen tres variedades de presentación: infantil, juvenil y adulta. La edad de inicio se encuentra entre los 3 y 10 años; los signos neurológicos aparecen antes de la insuficiencia adrenal. En la mitad de los pacientes según 52 Moser , se presenta una encefalopatía rápidamente progresiva caracterizada por alteraciones de las funciones cognitivas: hiperactividad, disfasia, disartria, conductas sicóticos, apraxia construccional, y evidencia de alteraciones del lóbulo frontal (demencia); disminución de la visión con atrofia óptica, y audición; ocasionalmente hemiplejia o paraparesia, con disturbios de la marcha, coordinación y convulsiones. La insuficiencia adrenal (Enf. de Addison) puede ser la primera manifestación en el adulto con ataxia, neuropatía, hepatomegalia; en el niño la insuficiencia adrenal es latente hasta el final de la enfermedad, con vómitos intermitentes y melanoderma 56,57,58 . En los pacientes asintomáticos se evidencian anormalidades bioquímicas y genéticas sin síntomas clínicos, pero es necesario realizar estudios de función adrenal y buscar en forma exhaustiva síntomas sutiles de mielo neuropatía 57,59. Diagnóstico La resonancia magnética evidencia demielinización en áreas parieto-occipital simétrica con progresión caudorrostral, con el contraste aumenta la demielinización de las zonas periféricas; en el LCR las proteínas se encuentran elevadas; el diagnóstico 33

definitivo se realiza con altos niveles de ácidos grasos de 56,59 cadena muy larga en plasma, leucocitos y eritrocitos . El estudio de mujeres heterocigotos está indicado, y el diagnóstico prenatal se realiza en las vellosidades coriónicas. La identificación de portadores en adrenoleucodistrofia ligada a X, resulta en un 5-15% de falsos negativos 55. En el tratamiento se debe considerar desde el principio la función suprarrenal, implementado una sustitución de esteroides si se evidencia alteración de la función suprarrenal. Se han ensayado sin éxito varios esquemas de tratamiento, dentro de los cuales se destaca el uso de trioleato de glicerol como fuente de ácido oleico, el aceite de RAPS o aceite de Lorenzo formado por una mezcla de trioleato de glicerol y ácido erúsico; está indicado en pacientes presintomáticos o en aquellos pacientes sin compromiso neurológico; recientemente se ha conocido que el aceite de Lorenzo no atraviesa la barrera 59,60,61 hematoencefálica, corrigiendo a nivel plasmático . Otra alternativa terapéutica es el transplante de médula ósea, tratamiento cuyos resultados no han reportado resultados satisfactorios, por lo tanto no se recomienda en todos los casos. Actualmente se inicia manejo con transplante de células hematopoyéticas embrionarias sin que se conozcan aún los resultados a largo plazo; se inició un estudio multicéntrico colaborativo con 4 fenil butirato que aumenta la excreción en el cerebro de ácidos grasos de cadena muy larga; éste estudio no ha 61,62,63 finalizado, estando pendiente los resultados finales ; se han iniciado estudios de terapia génica con transferencia retroviral con CD34+ y activación de proteínas redundantes60,61,64,65. Bibliografía 1. Angestad LB, Flanders W. Occurrence of mortality from childhood neuronal ceroid lipofuscenosis in Norway. J Child Neurol 2006; 21:917-22. 2. Cooper JD. Progress towards understanding the Neurobiology of Batten disease or Neuronal ceroid lipofuscenosis. Curr Opin Neurol 2003; 16:121-8. 3. Weimer JM, Kriscensci Perri E, Shatory Y. The Neuronal Ceroid Lipofuscenosis. Neurol Mol Med 2002; 15:111-24 4. Autti T; Raininko R; Vanhanen S; Santavuori F. MRI of neuronal ceroid lipofuscinosis. I Cranial MRI of 30 Revista Medicina Vol. 6 No. 2

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Revista Medicina

Vol. 6 No. 2, 2007 (Julio - Diciembre)

Breve memoria de la medicina infantil en Montería Brief report on children's medicine in Montería Álvaro Bustos González Pediatra Infectólogo Docente Universidad del Sinú, Montería, Colombia abustos53@hotmail.com

Texto leído en el auditorio de la Clínica Montería el 17 de agosto de 2007, en la inauguración del IV Simposio Regional de Neonatología.

Han sido la amabilidad -y tal vez la audacia- de los doctores Rosemberg Alean y Polonio Somoyar las que me tienen aquí en el papel de recordar algunos episodios de la formación del criterio pediátrico en nuestra ciudad. La propuesta original de ellos iba más lejos: aspiraban a que yo hiciera un recuento histórico de la pediatría en el Departamento de Córdoba, cometido que a todas luces, y por falta de un registro bibliográfico riguroso, me era imposible. No sólo no contamos con fuentes de información confiables sino que, por lo demás, yo no estoy preparado para reconstruir con un sentido académico acontecimientos remotos, labor ésta que les corresponde con exclusividad a los historiadores. Así las cosas, y previa introducción general, me dedicaré a hacer memoria sobre algunos hechos y situaciones que, al menos para mí, han constituido una huella o un legado individual y colectivo dignos de tenerse en cuenta en el campo de la pediatría local, no sin antes advertir y explicar que agradezco el honor que me han conferido y que por ningún motivo lo voy a interpretar como el preaviso que les dan a quienes en la profesión médica ya no tienen más nada que decir. Dos mil quinientos años han transcurrido desde los tiempos en que Hipócrates decía que la mayor parte de las dolencias de la infancia concluían, unas en el término de cuarenta días, otras en el de siete meses, otras en el de siete años y las otras al entrar a la pubertad, pero que las que se mantienen reacias y no desaparecen en esta época ni en las muchachas hacia la evacuación menstrual, suelen durar toda la vida. 37

Recibido para publicación el 3 de septiembre de 2007. Aceptado el 10 de septiembre de 2007.

No cabe duda de que padecimientos como las diarreas prolongadas o la dermatitis atópica, la fiebre tifoidea y algunas enfermedades autoinmunes caben dentro del aforismo hipocrático, pero no es posible atribuirle una sabiduría completa al sólo reconocimiento de la evolución natural de la enfermedad; por aquellos días todavía faltaba mucho camino por recorrer en cuanto a la identificación del origen de nuestros males, sus mecanismos íntimos y su tratamiento apropiado. No se crea, sin embargo, que la atención a los niños constituyó desde un principio un asunto prioritario. Éstos, cuando muy pequeños, eran vistos como una prolongación del binomio materno-fetal, y los mayores eran percibidos como adultos en miniatura, de tal suerte que la medicina infantil propiamente dicha, de la que hay infinidad de referencias sueltas en la Historia de la Cultura, no vino a ser un cuerpo de doctrina organizado, por decirlo de alguna manera, sino muchos siglos después de aquellas iniciales peripecias perinatológicas y de aquellos reduccionismos antropomórficos que cometía la medicina general. Hagamos salvedad de los “Papiros de Berlín”, el texto de conjuros y exorcismos más antiguo de que se tenga noticia, escrito 1.450 años antes de Cristo, referido al manejo de madres e hijos y a la protección de los niños, y demos un salto de garrocha que abarque a Sorano, el médico de Asia Menor que ejerció en Roma el cuidado materno-infantil a finales del siglo I de nuestra era, y llegue a Tomás Phaer, un abogado y médico londinense quien escribió en el siglo XVI un libro sobre los niños en el que hablaba de cómo facilitar la salida de los dientes, de los terrores nocturnos y de que mover en exceso a los lactantes después de tomar el alimento puede causarles vómito, para darnos cuenta del abismo que existe entre Revista Medicina Vol. 6 No. 2 Breve memoria de la medicina infantil en Montería. Pág. 1 de 4

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las preocupaciones y cuidados generales que motivaban en la antigüedad las atenciones de la salud infantil y la aparición de la palabra Pediatría, la cual vino a darse apenas en 1.722 a propósito de la publicación que hiciera un profesor de anatomía de la Universidad de Basilea llamado Theodor Zwinger. Antes de llegar a Zwinger, desde luego, se podría hacer un acopio de innumerables autores y médicos dedicados al cuidado del niño sano y enfermo, pero la relación minuciosa de nombres y fechas no es el objetivo de estos apuntes. Lo que ahora nos ocupa es menos fatigoso y más cercano. La primera cátedra de pediatría que existió en Colombia la dictó en Bogotá en 1.881 el Dr. Gabriel J. Castañeda, quien no era pediatra. El primero que ostentó tal título fue el Dr. José Ignacio Barberi, quien estudió en Londres y quien fundó el Hospital de la Misericordia en 1.906. Lo curioso es que mientras en Europa la separación definitiva entre la medicina infantil y la medicina interna se produjo formalmente en 1.931 al fundarse la Sociedad de Pediatría de Berlín, ya en 1.917 se había fundado la Sociedad Colombiana de Pediatría con sede en Bogotá, y en 1.924 la Clínica Noel en Medellín, ciudad a la que también le cupo contar con las luces del Dr. Gustavo González Ochoa, quien se había especializado en pediatría en Nueva York y quien impulsó la creación del Hospital Infantil San Vicente de Paúl, hecho que se dio en 1.961. Y mientras tanto, ¿qué pasaba en Montería? En la década de los 50 del siglo pasado, en nuestra ciudad se hallaban ejerciendo la medicina infantil los doctores Julio Baquero Movilla, Miguel Lengua Puche y Álvaro Bustos Berrocal. Después llegaron Charles Brunal, Alfonso Abuchar Rumié, Daniel Anaya López, Roberto y José Puello Guzmán, y Antonio Bula Bula. Posteriormente vinieron Manuel Vicente Arias, Orto Florez Gómez, Ayres Caballero García y Luis Manuel Mendoza, cuya impecable formación en cirugía infantil significó un gran avance en la atención integral de los pacientes pediátricos. Todos fueron sembrando lo que podríamos llamar el talante pediátrico de nuestra comarca, que por la diversidad de lugares donde ellos se habían instruido goza en sus orígenes de una enriquecedora variedad de perfiles y matices en los que el dogma no tuvo la oportunidad de arraigar. De hecho, 38

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múltiples influencias mexicanas, argentinas, antioqueñas, cartageneras y vallecaucanas han marcado el sendero por el que ha discurrido el ejercicio de la pediatría en Montería. Cada uno le imprimió a sus actos y a sus criterios un concepto propio del deber y una constante búsqueda de nuevas y más sólidas certezas en beneficio de la comunidad. Pero unas memorias como éstas no podrían pasar por alto la existencia de referencias concretas a la actividad intelectual de quienes nos precedieron. A mí me consta que la mayoría, con los altibajos propios de las circunstancias personales de cada uno, fueron asiduos participantes de congresos y simposios nacionales o regionales, y que con acierto y diligencia algunos dictaron conferencias o hicieron parte de mesas redondas en las que polemizaron con solvencia y gallardía. Ha sido para mí frustrante, sin embargo, y a la vez satisfactorio, no hallar más que tres publicaciones, una periodística y dos médicas, en las que uno de los miembros de ese grupo de fundadores ya enumerado tuvo una actuación protagónica. La frustración es por lo escasa de la muestra; la satisfacción es porque en ellas encontré el nombre de un pariente al que quiero mucho, cuya cita ustedes me van a hacer el favor de disculpar. En efecto, antes de tener la oportunidad de ir a hacer un curso de pediatría en el Hospital Infantil de México, mi padre, como Director de Higiene Municipal, se vio envuelto en una especie de guerra a los cítricos. El episodio salió publicado en la revista Semana del 31 de agosto de 1.953, y el corresponsal en Montería, Rafael Yances Pinedo, se refirió así al tema: “En los más antiguos textos de geografía colombiana aparece siempre Montería como un poblado dentro de un bosque de naranjos. Luis Striffler, autor de un libro sobre el Sinú escrito hace más de cien años, presenta a la capital de Córdoba como una mísera aldea, pero anota la presencia de los cítricos. Después, Felipe Pérez, Ángel María Díaz Lemos, los Hermanos Cristianos y demás geógrafos nacionales no dejaron de ponderar los zumos de la naranja monteriana, y esa fama injustificada obligó a muchos agricultores regionales al cultivo de esos árboles asiáticos de la familia de las auranciáceas. Desde hace pocos años, para confirmar las afirmaciones del ingeniero francés y de los geógrafos autóctonos, Montería es uno de los municipios productores de naranjas. Centenares de familias derivan el diario sustento de esos cultivos, y los agrónomos, a través de Revista Medicina Vol. 6 No. 2 Breve memoria de la medicina infantil en Montería. Pág. 2 de 4

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los injertos, hacen toda clase de combinaciones en busca de un mejor tipo de naranja, que ofrezca más dulce, jugosa pulpa, más diámetro, una especie de mezcla entre la mandarina y la zajarí. Sin embargo, cuando las cosas iban de ese tamaño, Álvaro Bustos Berrocal inició una campaña en contra de todos los cítricos y a favor de la guayaba, del marañón y del anón. De acuerdo con los boletines, instrucciones y amonestaciones de la dirección municipal de salud pública, la naranja contiene una modesta cantidad vitamínica en comparación con las mirtáceas, terebintáceas y anonáceas. Semejante campaña viene, naturalmente, provocando perplejidad entre una ciudadanía acostumbrada a los prodigios de la naranja y a las ventajas de su cultivo y comercio. Viejos prejuicios le imputaban a la guayaba el origen de la apendicitis, al marañón el de la laringitis y al anón el de la amigdalitis. Dueños de parcelas cultivadas de naranjeros no saben si cancelar sus antiguas tareas agrícolas por el descenso en los precios de la naranja. Otros proyectan el cultivo de las nuevas frutas recomendadas. En las heladerías los jugos de guayaba, anón y marañón adquirieron inopinada demanda y precios exagerados. Álvaro Bustos Berrocal anda feliz por el buen éxito de su campaña antinaranjista”. En el número de julio de 1.955 de la revista UNIDIA, dirigida en Bogotá por los doctores Alfonso Vargas Rubiano y Heriberto Kraus, aparece una disertación de mi pariente sobre una disputa que se dio en aquel entonces entre diversas escuelas de pediatría del continente alrededor de la palabra Kwashiorkor, la cual era denostada en dicho escrito con base en su restringido significado dialectal, puesto que en la Costa de Oro africana Kwashiorkor quiere decir “pelo rojo” y en el caso de la desnutrición proteica que nos ocupa el síndrome clínico va mucho más allá de una simple decoloración capilar. Cosas de la semántica, diríamos ahora, pero en la Colombia de aquellos tiempos todavía se procuraba preservar la pureza del idioma. El tercer hallazgo es muy posterior, y tuvo clara influencia en el estudio de la etiología bacteriana de las diarreas del lactante en nuestro terruño. En la compañía de Miguel Lengua Puche, Héctor Espinosa Vellojín e Isaac Ealo Román, mi pariente presentó en el VIII Congreso Colombiano de Pediatría que se realizó en Medellín en 1967, el trabajo al que hago referencia, el cual dio los siguientes resultados: Escherichia coli enteropatógena:

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8.5%; Shigella: 10.8%; Salmonellas: 5.4%. Obviamente, por aquellos días nada se sabía de Escherichia coli toxigénicas e invasoras, de Escherichia coli enterohemorrágica, enteroadherente y de adhesividad difusa, ni estaban en el candelero de la popularidad los Campylobacter, las Yersinia ni los Clostridium difficile. La pediatría de Montería se nutrió de los conocimientos y de la experiencia de ilustres visitantes del interior que fueron asiduos en los eventos que aquí se organizaban con regularidad. Yo destacaría, por el carácter de pioneros que tuvieron en el país, a los doctores Ernesto Plata Rueda, Hugo Trujillo Soto, Jorge Holguín Acosta y Bernardo Ochoa Arizmendi. No puedo seguir haciendo alusiones particulares a las actividades pediátricas de las generaciones posteriores porque allí se encuentra la mía. Debo quedarme mirando en silencio lo que ha ocurrido a partir de 1.980. Básteme con decirles que no hemos escapado a los nuevos vientos del progreso técnico y a los ímpetus de los recientes conceptos que vinculan a la salud con el negocio. Desde ese entonces los problemas son otros: el abuso terapéutico y el mal uso de los métodos diagnósticos, el incremento sostenido de la resistencia bacteriana como consecuencia de lo anterior, la subordinación médica al imperativo tecnológico, que nos lleva a considerar que todo aquello que es técnicamente posible también es moralmente válido, y en especial la pérdida de un horizonte de valores humanísticos que han naufragado en aras de lo pragmático y en la fragmentación del paciente en manos de los cada vez más refinados especialismos, que tienden a obnubilar al profesional y a no permitirle darse cuenta de todo lo que ignora. Es necesario recordar que el hombre puede ser especialista, la ciencia no. Un especialista puede ser inculto y eso no le quita su rango; puede desconocer las condiciones históricas y las bases culturales de la perduración de la ciencia y tal vez eso, haciéndolo caer en la tentación de la vanidad, le haga pensar que su pequeña porción de conocimientos es el centro del universo, pero así nunca entenderá que en la prosecución de la verdad científica importa más lo que se descarta que lo que se descubre, porque el objeto de la ciencia no es tanto la invención de modas y normas como la búsqueda de una mayor lucidez ética e intelectual.

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Breve memoria de la medicina infantil en Montería

Historia

Cómo quisiera yo que, para justificar un lugar en la pequeña historia que nos ha tocado vivir, las actuales generaciones de pediatras tengan en cuenta que la medicina, a pesar de todo, es una profesión, no una ciencia en un sentido estricto, y que nuestro deber más importante es aliviar el sufrimiento y ayudar a resolver los problemas del enfermo de manera sencilla o compleja, pero siempre a partir de una actitud verdaderamente humana, que implica en primer término el reconocimiento de nuestra propia y falible precariedad, y en segunda instancia un sincero respeto por las expectativas del enfermo y su familia, a la que muchas veces hay que persuadir de la inutilidad de nuestro esfuerzo y de que la vida sólo vale la pena vivirla en unas condiciones tales en las que podamos amar y ser felices, al menos en algún momento de nuestra existencia. Referencias 1. Giuseppe Genta Mesa. Anotaciones para una historia de la pediatría y la puericultura. IATREIA, Vol. 19 No 3, Septiembre 2.006 2. Gunter Seelmann E. Apuntes de la historia de la pediatría. Hospital de Talcahuano, Chile. 3. Rafael Yances Pinedo. Revista Semana. Vol XV No 358, pág 10, Agosto 31, 1.953 4. Á l v a r o B u s t o s B e r r o c a l . D e s n u t r i c i ó n v s . Kwashiorkor. UNIDIA. Año IV No 12, Bogotá, Julio 1955 5. Memorias. VIII Congreso Colombiano de Pediatría. Teatro Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia, 1.967

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Revista Medicina

Vol. 6 No. 2, 2007 (Julio - Diciembre)

Clonación humana y literatura de ciencia ficción: una visión panorámica Human clonation and science-fiction literatura Dr. Orlando Mejía Rivera Internista y Filósofo Escritor Profesor titular, Universidad de Caldas paracelso@hotmail.com

"Nosotros estudiamos el pasado, nos ocupamos del ocaso. Los científicos nos hablan en cambio del mañana y de después del mañana. Hay un gran desequilibrio. Y nos toca sobre todo a nosotros comprender las ciencias" George Steiner (Entrevista publicada en La Nación de Buenos Aires El 3 de Septiembre de 2006)

Cuando Steiner habla de "nosotros" se está refiriendo a los denominados humanistas: escritores, filósofos, críticos de arte, filólogos, etcétera. Los "otros" serían los científicos que viajan en naves mentales de alta velocidad y que se han despegado de las tradiciones simbólicas de la Tierra. Los humanistas, en sus carros, bicicletas y a pie, continuarían discutiendo de las relaciones humanas de un mundo casi muerto. Esta escisión entre "científicos" y "humanistas" fue diagnosticada, hace casi cincuenta años, por el novelista y físico Charles Snow en un famoso ensayo titulado Las dos culturas y la revolución científica (1959). Allí, al tratar de explicar las contradicciones entre el progreso tecnológico y la decadencia de los valores sociales, él plantea que ha sido muy perjudicial el desconocimiento que existe entre ambos saberes. Por ejemplo, refiere que un novelista que no conozca la teoría de la evolución de Darwin se torna anacrónico en la construcción de sus personajes. Pero un científico que no haya leído a Shakespeare se vuelve peligroso para todos. Pienso que la vigencia de este texto se ha incrementado con el paso del tiempo. En este siglo XXI la necesidad de establecer un puente entre estos dos saberes es urgente e indispensable. De ahí la importancia de la literatura de Ciencia Ficción, quizá la única dimensión cultural de Occidente en donde 41

Recibido para publicación el 4 de julio de 2007. Aceptado el 18 de julio de 2007.

ciencia y literatura han convivido y se han mezclado durante más de un siglo. Se pueden citar algunos ejemplos significativos: Las leyes de la robótica, escritas por Asimov en sus cuentos de comienzos de los años cuarenta, fueron incorporadas años después a la cibernética. La idea de los satélites artificiales nació en un cuento de Arthur C. Clarke y luego él mismo asesoró a la NASA para construirlos. Hal, el ordenador de la nave de Odisea 2001, es el precursor del campo de la Inteligencia Artificial. La palabra "ciberespacio" apareció por primera vez en la novela Neuromancer (1984) de William Gibson. La idea de una red informática similar al Internet se encuentra desarrollada en la novela Computer Connection (1974) de Alfred Bester. Pero hay quizá un nexo más significativo: la literatura de Ciencia Ficción ha reflexionado sobre las hipotéticas consecuencias de los adelantos tecno-científicos, extrapolados a sociedades y situaciones imaginarias, pero que advierten con antelación de las implicaciones de estos hechos en la realidad. A continuación intentaré dar una visión panorámica del tema de la clonación humana y la manera como ha sido tratado por la literatura. Haldane, Stapledon y Huxley En 1924 el genetista J.B.S. Haldane publicó un ensayo divulgativo titulado Daedalus, or science and the future. En una actitud optimista el científico señala que la genética se convertirá en el instrumento para que la humanidad supere los sufrimientos derivados de las enfermedades. Además, postula que se descubrirán técnicas de eugenesia que permitirán mejorar a la especie humana, tanto en su cuerpo, como en su capacidad mental. Es el primero en describir la "Fertilización in vitro" y la "ectogenesia", que consistiría Revista Medicina Vol. 6 No. 2 Clonación humana y literatura de ciencia ficción: una visión panorámica. Pág. 1 de 8

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en la manipulación de embriones que nacerían en úteros artificiales. La influencia de este libro es clara en dos novelas, aunque tomada de manera diferente. La primera de ellas es la obra La última y primera humanidad (1930) del filósofo Olaf Stapledon. Esta novela es considerada "la Biblia de la Ciencia Ficción" y ahí se cuenta la historia de la humanidad en un periodo que abarca los dos mil millones de años, y las diez y ocho etapas distintas de la especie. La primera sería en la que todavía nos encontramos y la última es la de unos sabios con cuerpos elefantiásicos que ante la inminente destrucción del sistema solar, asumen una actitud que semeja a la ataraxia de los antiguos estoicos: la serenidad ante los acontecimientos que vendrán. La presencia de las ideas de Haldane aparece cuando Stapledon describe la "tercera humanidad". Estos humanos descubren su fascinación por la música, los animales, el sadismo y la manipulación biológica. Desarrollan el "arte plástico vital", que consiste en la manipulación de los genes y de los núcleos celulares. Esto los lleva a la invención de nuevas especies y al deleite de producir formas monstruosas. La relación entre sadismo y biología recuerda al doctor Moreau de H.G. Wells. También aprenden a curar los genes defectuosos e inician experimentos de eugenesia perfectiva con ellos mismos, hasta lograr la mejoría en el aparato digestivo, circulatorio y glandular. El último paso consiste en modificar el cuerpo humano de manera experimental y acaban produciendo una nueva forma: mega cerebros con cuerpos atrofiados, que darán origen a los miembros de la cuarta humanidad. El poder político de esta sociedad lo ejerce un consejo supremo de sacerdotes y biólogos vitales, que deciden la orientación de los experimentos genéticos. El uso de la información de Haldane que hace Stapledon es el de una crítica seria a la manipulación genética de los seres humanos. La otra novela, más conocida y popular, es El Mundo Feliz (1932) de Aldous Huxley. Acá el ensayo de Haldane es el hipertexto central de la obra de Aldous, reescrito en clave de sátira contra el optimismo ingenuo del científico, que vislumbró el lado positivo de la tecnología genética, pero dejó de lado los malos usos políticos y sociales que se le podían dar a dichas técnicas. El texto de Huxley está ubicado en el año "632 después de Ford", que correspondería al año 2531. Esta sociedad tiene como 42

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lema la siguiente triada: "Comunidad, identidad, estabilidad", la cual se consigue mediante el uso sistemático y avanzado de las técnicas genéticas. Se describe la "ectogenesia" de embriones y su manipulación química para crear ocho clases sociales con diferencias biológicas, que son estimuladas mediante la sugestión hipnopédica para amar su respectiva condición. De los Alfas a los Epsilones, todos se sienten satisfechos y felices porque, como dice Foster el director del Centro de Incubación y Condicionamiento de Londres, el secreto de la felicidad "está en amar lo que uno tiene que hacer. Todo condicionamiento tiende a esto: a lograr que la gente ame su inevitable destino social". Para lograr la perfección de este condicionamiento, además de la manipulación genética embriogénica y de la sugestión hipnopédica en la infancia, los ciudadanos del Mundo Feliz usan "el Soma", una droga alucinógena que los desconecta de la realidad y alivia sus tensiones emocionales. Pero la novela va más allá del ensayo de Haldane, incluso, en las mismas técnicas genéticas. Huxley menciona con detalles el "método de Bokanovsky" que consiste en clonar entre ocho y noventa y seis productos exactos de un solo embrión. En realidad esta forma de clonación descrita en la novela se denomina como "Clonación por fragmentación" y es el único tipo de clonación en donde los seres clonados son idénticos entre sí y al original. Sólo hasta el año 2000 la experimentación genética logró clonar por esta técnica a un ejemplar de mono Rhesus, llamado Tetra, lo que garantiza casi por completo la viabilidad tecnológica de la clonación de un ser humano. Lo más interesante de este hecho es que en los tiempos de la elaboración de la novela, Huxley sólo pudo leer acerca de los experimentos de clonación por la técnica de "transferencia nuclear", que comenzó a realizar Spemann a comienzos de los años treinta con núcleos de células somáticas de ranas. Este tipo de clonación, que consiste en pasar el núcleo de una célula somática del donante a un óvulo, es el tipo de clonación que se hizo con la famosa oveja Dolly en 1997 y cuyos productos no son idénticos al original, porque existe un porcentaje del ADN mitocondrial del receptor que se mezcla con el ADN del donante. Entonces, ¿De dónde extrajo Huxley la información técnica de la "clonación por fragmentación"? Es posible que con alguno de sus amigos científicos, pero lo cierto es que esta no era una información disponible en la literatura Revista Medicina Vol. 6 No. 2 Clonación humana y literatura de ciencia ficción: una visión panorámica. Pág. 2 de 8

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científica de la época. Tampoco se puede afirmar que este dato lo tomó de los ensayos de su hermano el biólogo Julián Huxley, como le hace decir Houllebecq al personaje de su novela Las partículas elementales (1998). Ahora bien, más allá de los acertados detalles de la "clonación por fragmentación" de la novela, la razón de crear clones planteada por el novelista coincide con algunas justificaciones que se hacen en la actualidad. La principal es la siguiente: una sociedad de clones es una comunidad de seres idénticos, donde se evitarían los conflictos entre sujetos diferentes. Es decir, la estabilidad social nacería de la homogenización de los individuos que la conforman, o sea, de la aniquilación de la individualidad. De hecho, el ideal de perfección social, para el personaje Foster, se lograría "si pudiéramos bokanovskificar indefinidamente". Es el sueño de un solo original y millones de copias idénticas para lograr la unificación total de esa sociedad consumista y adicta, que tiene un gran parecido con el espíritu de nuestra época actual. Como refiere Baudrillard en su ensayo La ilusión vital (2002): "Es la cultura la que nos clona y la clonación mental anticipa cualquier clonación biológica". Clones y evolución El tema de la clonación humana se reactivó con la publicación del libro The biological Time-Bomb (1968), del biólogo Gordon Rattray Taylor, en donde dedica un capítulo a vislumbrar la posibilidad de que la clonación humana sea el mecanismo futuro para superar las limitaciones orgánicas de la especie y de esta manera ascender en la escala evolutiva. Esta nueva hipótesis científica ha sido fértil en la literatura de Ciencia Ficción. En el mismo año de 1968 la gran escritora Ursula K Le Guin publicó un relato largo en la revista Play Boy, titulado Nueve vidas. Un clon de diez miembros, de nombre John Chow, es enviado desde la Tierra a un planeta llamado Libra, con el objeto de ayudar en la explotación minera a Pugh (geólogo de planetas extraterrestres) y a Martín, su ayudante. Los clones no son telépatas en sentido estricto, si no que piensan "como uno solo". Además, su original fue un individuo con "el complejo de Leonardo" que murió a los 23 años en un accidente de aviación, y no pudo desarrollar todas las teorías que había concebido en sus labores de biomatemático, violonchelista, mecánico estructural, Etcétera.

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Es decir, se clona a los mejores seres humanos que no pudieron concluir sus obras por una muerte temprana. Además, Le Guin plantea una teoría extraña: se puede manipular el gen masculino en la mitad de las células clonadas y de esta manera se explica que John Chow esté conformado por cinco clones hembras y cinco clones masculinos que tienen sexo entre ellos, aunque los machos son estériles. Pugh, Al observar sus relaciones íntimas le contesta a Martín con ironía: " -- Dejémosle con su incesto ---. --- ¿Incesto o masturbación?". En un accidente en la mina mueren nueve de ellos y sólo queda vivo Kaph. Él vive una a una las nueve muertes de sus "otras partes", pero al final se vislumbra que logrará reponerse. La síntesis del relato queda explícita en la frase de Pugh a Martín: "¿Qué cuál es el objeto del cloneo? El de reparar la raza humana. Estamos en malas condiciones". Una tendencia similar, aunque más ambigua, se desarrolla en la novela Donde solían cantar los dulces pájaros (1976) de Kate Wilhelm, premio Hugo de 1977, en la cual la humanidad se encuentra en una época de hambrunas, guerras nucleares y catástrofes ecológicas que producen la infertilidad de la mayoría de los hombres. Ante esta situación la familia Winston, conformada por científicos y hombres de negocios de gran poder económico y alto nivel intelectual, deciden construir en sus campos un hospital de investigación genética, en el que terminarán produciendo clones humanos. Algunos de ellos salen con capacidad reproductiva y por eso se estimula la actividad sexual entre ellos. Al cabo de pocas generaciones los clones han tomado el control de la pequeña sociedad, porque tienen cualidades telepáticas y su coeficiente intelectual supera al de sus originales humanos. En un diálogo entre David Winston, uno de los humanos originales, y Walt 1, el clon líder, el científico le cuestiona que ellos sigan clonándose a sí mismos. Pero éste le responde: "La reproducción sexual no es la única respuesta. El hecho de que los organismos superiores la hayan adoptado no significa que sea la mejor. Cada vez que una especie muere, aparece otra, superior, que la reemplaza". Al final de la novela los últimos seres humanos han desaparecido, pero algunos clones de las nuevas generaciones deciden internarse en los bosques despoblados de la Tierra y reanudar la reproducción sexual.

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En la novela corta Houston, Houston ¿Me recibe? (1976) de James Titree Jr (seudónimo de la enigmática psicóloga y espía de la CIA Alice B. Sheldon que se suicidó a los 72 años) ella imagina un planeta Tierra donde todos los hombre han muerto desde siglos atrás por una epidemia selectiva. Sólo quedan las mujeres y ellas logran reproducirse mediante la clonación del genotipo original llamado "Yudy". En la novela La Guerra Interminable (1979), de Joe Haldeman, la clonación sistemática de los humanos los lleva a otro estado evolutivo donde surge una "mente grupal" a partir del patrón genético de un solo individuo. En el cuento Redentora, de Gregory Benford, el material genético de algunos individuos, depositado en una nave espacial, permite repoblar un planeta Tierra devastado y moribundo. En Las partículas elementales (1998), de Michel Houllebecq, se describe la mutación biológica y metafísica de los seres humanos a una nueva especie de clones, gracias a los descubrimientos del biólogo Michel Djerzinski y sus trabajos publicados en la revista Nature, en el año 2009, con el nombre de "Prolegómenos a la duplicación perfecta". Al final de la novela sabemos que la voz narrativa que cuenta la historia es un clon y lo hace en el año 2079, motivado por querer brindar un homenaje a "Esa especie infortunada y valerosa que nos creó. Esa especie dolorosa y mezquina, apenas diferente del mono, que sin embargo tenía tantas aspiraciones nobles. (.) Esa especie que, por primera vez en la historia del mundo, supo enfrentarse a la posibilidad de su propia superación; y que unos años más tarde supo llevarla a la práctica". Por supuesto que el tono irónico de la novela le da un doble sentido a la evolución de la especie humana a su etapa de clones. En la novela Violet eyes (2001) de Nicole Luiken se ha creado una nueva subespecie de humanos clonados, los Homo Sapiens Renascentia, a quienes se les ha incorporado mediante terapia génica grupos de genes de la época histórica del Renacimiento y ellos tienen un talento intelectual superior a los humanos corrientes. En síntesis, en todas estas novelas la clonación humana es vista como un paso evolutivo que dará la especie mediante el uso de la tecnología. Sin embargo, lo que predomina en el ámbito científico es otra percepción: la diversidad genética de nuestra especie ha sido fundamental en la capacidad de adaptación de los seres 44

humanos a los distintos nichos ecológicos a los que se ha enfrentado. Una tendencia a la homogenización genética, que se lograría al clonar materiales genéticos idénticos, llevaría a un incremento en la especialización del genotipo y el fenotipo, pero esto genera una mayor posibilidad de desaparición de la especie ante cambios abruptos del entorno. A no ser que la clonación humana vaya acompañada de manipulación eugenésica perfectiva y experimental, como en Violet Eyes, y ahí sí las ventajas evolutivas podrían sustentarse con mayor plausibilidad científica. Además, la experiencia con la oveja Dolly demostró un fenómeno preocupante: ella tenía la edad de los genes de su original y por eso desarrolló de manera precoz una artritis deformante y murió con una forma de envejecimiento prematuro que todavía no está bien comprendido por los científicos. Los cerdos y perros clonados tienen una gran susceptibilidad a las infecciones y han muerto al someterlos a sus ambientes naturales. Clones: ¿individuos o copias? Existe una versión alternativa del mito de Narciso, contada por el geógrafo griego Pausanias, que refiere que Narciso no estaba enamorado de sí mismo, si no de una gemela idéntica a él. Por eso cuando va a contemplar su rostro en las aguas del lago lo hace para evocar la presencia de su amada. Esta variante se vuelve actual en los tiempos de la clonación y también ha sido recreada por la narrativa. Joe Haldeman en su relato Hermanas de sangre cuenta la relación amorosa entre dos clones y de nuevo surge la pregunta capciosa: "¿Era una clase de incesto? o ¿Una masturbación trascendental?". Pamela Sargent en el relato La hermana clonada (1973) no sólo explora la sexualidad lésbica entre las dos clones, también ahonda en la posibilidad de exclusivas comunidades de mujeres que se han liberado de cualquier tipo de dependencia con los hombres. En el cuento El fantasma de Kansas (1976), de John Varley, la heroína, que es una artista que ha sido muerta varias veces por un asesino en serie, hace sexo con uno de los clones de sí misma y dice con ironía: "Llamo a esto una masturbación orquestada por dos". Lisa Tuttle en su narración breve Un mundo de extraños (2001) plantea una atracción homosexual entre el padre y su hijo clonado.

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Estos relatos vislumbran nuevas posibilidades sicológicas y eróticas, con orientaciones que van desde las clásicas lecturas freudianas de la líbido y sus "objetos narcisistas del deseo", hasta hallazgos más perturbadores como la unión entre la sexualidad clónica (que es estéril) y la inmortalidad del código genético idéntico. De otro lado, la exploración de diversos aspectos de la posible psicología de los clones ha dado origen a excelentes narraciones. En la notable novela corta La quinta cabeza del Cerbero (1972), de Gene Wolfe, el protagonista bautizado por su padre-original como "número cinco" se da cuenta de que sus hermanos mayores, sus hermanos menores y él son, en realidad, copias clonadas de su padre muerto, un científico que había experimentado con su propio código genético y produjo también otros "fracasos", como clones imperfectos, que vendía en el mercado de esclavos humanos. De esta revelación entiende por qué: "los niños eran extraordinariamente baratos en Port-Mimizon". Número cinco se cuestiona si su padre y sus hermanos lo amaron a él y él los amó a ellos. Además, sabe que los clones imperfectos que viven como esclavos también son "él", pero siente desprecio hacia ellos. Con los años se vuelve investigador genético e intenta perfeccionar las técnicas de "cloneo", pero se da cuenta que los clones tienen pequeñas variaciones y que lograr copias idénticas no es tan fácil pues: "Las personas no son alubias. Hay muy pocas cosas gobernadas por pares mendelianos simples". La atmósfera de la narración es lo mejor de la novela: todo sucede en un viejo caserón de un planeta conquistado por humanos, que fue en el pasado una Casa de citas. Número cinco recorre los corredores oscuros de su casa, como añora en silencio la presencia imposible de una madre que nunca pudo tener. La sutileza sicológica del personaje y su "complejo de Edipo" por ausencia, es de lo mejor que hasta ahora se ha escrito sobre el tema. Además, la nouvelle de Wolfe fue pionera en una problemática que se podría sintetizas así: ¿Un clon saldrá idéntico o diferente con respecto a la personalidad del original? En términos filosóficos la pregunta nos lleva a la polémica entre determinismo genético y crianza. Los defensores del determinismo biológico dirían que con algunas condiciones similares del medio exterior, el clon saldría muy parecido al original. Existen varias novelas y cuentos que abordan esta discusión. En primer lugar, 45

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está la trama de clonar a personas históricas famosas. Nancy Fredmann en Joshua, son of none (1973) imagina al clon de J.F. Kennedy que repite, de manera casi igual, la vida trágica de su original. Pero la más conocida es la novela de Ira Levin titulada Los niños del Brasil (1976). Un grupo neonazi clona, gracias al doctor Mengele, varias copias de Adolfo Hitler y las distribuye entre padres adoptivos que no saben el origen de los niños. Para reproducir de manera fiel la infancia de adolfito, comienzan a asesinar a los padres para que los clones queden huérfanos, pero un grupo secreto de judíos, cazadores de nazis, comandados por Liebermann descubre todo el plan y lo hace fracasar. Aunque la trama en formato de Thriller es interesante, lo mejor de la novela se encuentra en las razones expuestas por Liebermann para no eliminar a los niños. Su compañero Gorin lo reta a que maten a los niños porque "no los hizo Dios, los hizo Mengele". Entonces Liebermann replica: "No debemos hacer eso. Debemos darle una oportunidad. Hasta los que ya perdieron a su padre pueden resultar personas normales. Son niños, sean los genes los que fueren. ¿Cómo podemos matarlos? Eso era lo que hacia Mengele, matar niños". Es decir, la respuesta de Liebermann es la de un defensor de la crianza y de la preservación de la personalidad de los clones, así tengan el mismo código genético de Hitler. En el cuento La Reliquia (1979) de Gary Jennings se plantea la clonación de Jesucristo luego del hallazgo de su sangre conservada en un santuario. En una variante satírica del tema Norman Spinrad, el perpetuo "niño terrible" de la Ciencia Ficción norteamericana, escribió El sueño de hierro (1972), una fascinante novela en donde el joven pintor y desempleado austriaco Adolfo Hitler emigra en los años treinta a los Estados Unidos. Allí se dedica a dibujar caricaturas y se vuelve escritor de éxito en la literatura de Ciencia Ficción. Entonces, los lectores conocemos su novela El señor de la Svástika en la que la Tierra ha colapsado y se envían a las estrellas de la galaxia, para lograr la perpetuación de la especie, a los clones de arios puros, miembros de la SS. La identidad de los clones y sus conflictos con la existencia previa de su originales ha generado varias buenas novelas y sagas narrativas, dirigidas a lectores jóvenes en el ámbito anglosajón, que vienen revolucionando el canon de la denominada literatura juvenil. Obras como Anna to the infinite Power (1981) de Mildred Ames; la saga Amy, number seven (1998), Revista Medicina Vol. 6 No. 2 Clonación humana y literatura de ciencia ficción: una visión panorámica. Pág. 5 de 8

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Another Amy (1999), Pursuing Amy (1998) (Replica serie) de Marlyn Kaye; The dark side of nowhere (1997) de Neal Shusterman; Cloning Miranda (1999) de Carol Matas; The last book in the universe (2000) de Rodman Philbrick; Taylor five: the story of a clone girl (2002) de Ann Halam; The House of the scorpion (2002) de Nancy Farmer; todas estas, y otras más, son variantes del siguiente argumento: clones adolescentes, que no sabían de su condición, se enteran del secreto de sus orígenes y reaccionan de diversas maneras ante sus "padres" adoptivos y ante la sociedad. Es decir, que si educar a cualquier adolescente ya es un asunto delicado para los adultos, las condiciones de adaptación y los conflictos de los protagonistas se agravan cuando descubren que son clones involuntarios y que ya otros tienen diseñados los objetivos y metas de sus propias vidas. Por ejemplo, Miranda, la protagonista de Cloning Miranda, no sólo se entera de que es el clon de una hija muerta de sus padres, si no que, para mayor horror, existe otro clon de ella reservado para trasplantes. Miranda se refiere a sus padres con decepción: "Ellos fueron honestos en los pequeños detalles y mintieron acerca de algo muy grande, de mi propia vida". Jason, personaje de The dark side of nowhere, expresa con disgusto: "Que tu termines encontrando que tu vida es una mentira es una cosa; pero que tu termines sabiendo que tu propia cara tampoco es tuya, ya es el colmo". Matt, el protagonista de The house of the scorpion, descubre que es el clon de un mafioso del narcotráfico apodado "El patrón" y que ha sido clonado para servir de reemplazo de órganos cuando lo necesite su original. Entonces se dice: "Él comprendió que sólo era la fotografía de un ser humano; y eso significaba que no era realmente importante". Tay, de Taylor five, es una niña clonada que sabe que ella es una copia de Pam, una científica de gran renombre. Ella se siente agobiada y susurra a punto de llorar: "La existencia humana no son los clones, porque la existencia humana supone que cada uno es diferente del otro, y yo no soy diferente de Pam. ¿Tú sabes qué significa esto? Significa que yo no poseo una existencia humana". Amy, de Another Amy, sentencia de forma lapidaria: "Yo me siento como alguien de una película de Ciencia Ficción: Como el monstruo". Ana, de Anna to the infinite Power, escucha la confesión de su madre adoptiva de que ella es el clon de una tal Anna Zimermann, una reputada científica, y con incredulidad y sorpresa le alega: "¿Pero qué es exactamente ella para mí? ¿Mi gemela? ¿Mi otro yo? ¿Mi alter ego?... En realidad Anna Zimermann no es mi 46 35

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antecesora. De hecho, tu has dicho que yo soy Anna Zimermann. Pero yo no quiero ser Anna Zimermann, yo quiero ser cualquiera, por ejemplo yo misma". Las reacciones de estos personajes, niños y adolescentes, al saber que son clones involuntarios, hace comprender mejor la frase del bioeticista León Kass, de su libro The ethics of human cloning (1998), cuando dijo: "La clonación es en sí misma una forma de abuso infantil". Sin embargo, la fascinación por este tipo de narrativa en los lectores jóvenes, no sólo se explica por la obvia identificación con los dilemas propios de los adolescentes, si no también por algo que me parece digno de ser reflexionado: las nuevas generaciones del siglo XXI ven la posibilidad de la clonación humana como algo que vendrá y que tendrá que ver con sus propias vidas de adultos. Es una temática que para ellos ha dejado de ser pura Ciencia Ficción y más bien la empiezan a leer como la realidad inminente de un futuro cercano. Ahora bien, parece que en los escritores de Ciencia Ficción predomina la idea de que la individualidad de los clones está asegurada, a pesar de poseer un material genético idéntico al del original. Esta tendencia está en sintonía con los artículos académicos de los genetistas y los psicólogos evolutivos más reconocidos. Sin embargo, ha dado lugar a una especulación interesante: si la experiencia del clon es la misma del original, punto por punto, en ese caso el clon sí terminará siendo una copia exacta del original. Para lograr esto se conciben técnicas que manipulen los propios recuerdos del clon y que permitan introducir la memoria del original. En el relato Hoy escogemos rostros (1973), de Roger Zelazny, a los clones les son incorporados las memorias de sus predecesores, hasta un punto en el cual el cerebro no es capaz de recibir toda la información acumulada y debe guardarse en una especie de software electrónico. Una variante del condicionamiento del clon a la personalidad del original está tratado, de manera brillante, en la monumental novela Cyteen (1988) de la escritora C.J. Cherryh. Allí, en más de mil páginas dividida en tres volúmenes en la traducción española, se cuenta la historia de Ari Mory, directora del instituto de genética Reseune, quien es asesinada y se produce un clon de ella esperando que se comporte y reaccione igual que el original. Para ello se crea un sofisticado programa de computador que busca enseñar al clon, con la voz grabada de la propia Ari, la manera como debe Revista Medicina Vol. 6 No. 2 Clonación humana y literatura de ciencia ficción: una visión panorámica. Pág. 6 de 8

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apropiarse de los recuerdos, sentimientos, sueños y pensamientos de su original. Además, en el planeta Cyteen se produce mediante ingeniería genética a los Azi, que son seres humanos reproducidos de manera artificial a los cuales se les condiciona en sus personalidades por medio de cintas de aprendizajes grabados, que recuerdan las técnicas de sugestión del Mundo Feliz de Huxley. Esta obra logra por medio de argumentos y descripciones convincentes hacer pensar que el conductismo aplicado a los clones si permitirá, en un futuro, que se comporten como sus originales. Clonación y neoesclavitud Para la ingeniería genética contemporánea la justificación más seria y científica de clonación humana radica en la posibilidad de los trasplantes de órganos vitales, sin rechazos inmunológicos y con plena disponibilidad de los mismos. Para ello se está trabajando en lo que se ha llamado "Clonación terapéutica", que busca desarrollar la clonación de órganos humanos, sin necesidad de crear los individuos completos. El problema está en que es posible que sea más fácil clonar el individuo completo, que partes específicas del cuerpo humano. Entonces, la perspectiva de crear clones como materia prima para el transplante de órganos es un hecho verosímil y nada fantasioso. Claro está que el gran problema de esta posibilidad tecnológica es su dilema ético: ¿Cómo justificar la cosificación o la esclavitud de clones, que desde el punto de vista biológico son indistinguibles de un ser humano original? Los escritores de Ciencia Ficción también han visto este gran filón narrativo de la clonación humana y existen obras pioneras que nos enfrentan a una situación que, para mí, es la más delicada de todas las imaginadas. La creación de clones para ser tratados como una especie de animales para el consumo humano, sin ninguna clase de derechos, se encuentra en el cuento Criadero de gordos de Orson Scott Card y en la novela Clones, Crónicas de un futuro imperfecto (1996) de Michel Marshall Smith. Su esclavización está en la saga del universo de Miles Vorkosigan de Lois McMaster Bujolds, en donde se practica la ingeniería genética ilegal y se tienen fábricas de clones esclavos cuyos órganos se venden a los ciudadanos más ricos, en un típico tráfico de mercado negro.

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Sin embargo, en mi concepto, la obra maestra sobre el tema ha sido escrita por Kazuo Ishiguro, en su primera novela de Ciencia Ficción titulada Nunca me abandones (2005). Esta novela es un auténtico tratado del arte de la sutileza, y de lo no dicho, en la literatura. La voz narrativa es la de una mujer inglesa llamada Katty H., de 31 años, que comienza evocando sus años de infancia y pubertad en el sofisticado internado de Hailsham. Poco a poco, nos vamos dando cuenta de que estos niños y niñas, los alumnos, son en realidad, clones que están ahí para crecer sanos y fuertes, pues su único futuro es ir donando sus órganos corporales a cada original hasta que algún día mueran. La genialidad de Ishiguro consiste en mostrarnos la visión desde los clones mismos, que por extrañas razones, parecen conformarse con su destino. Ellos son delicados, sensibles, aman la literatura, el fútbol, la música, la pintura. No han sido engañados, tal vez, condicionados a ver con la mayor naturalidad su destino prefijado por un orden invisible, que recuerda el poder del Castillo kafkiano, pero donde el sol brilla en los campos y los jóvenes clones saben de risas y de sueños. La sociedad humana ha construido al rededor de ellos un mundo de eufemismos: no son clones, si no "alumnos". Saben que algún día empezarán las "donaciones" a sus "posibles" y que luego de la tercera o cuarta donación alcanzarán a "completar". Ellos mismos se convierten durante un periodo de sus vidas en "cuidadores" de los que ya están donando y todos van de hospital en hospital, pero sin perder la serenidad y conservando la dignidad de los que nunca han temido a la muerte. Katty se convierte en "cuidadora" de su amiga Ruth y de Tommy hasta que ellos "completan". Sus recuerdos son su consuelo, sobre todo, cuando han cerrado Hailsham y la antigua señorita Emily del internado de su infancia le cuenta otra vez la "verdad" de manera escueta: "No había forma de volver atrás. A un mundo que había llegado a ver el cáncer como una enfermedad curable, ¿cómo podía pedírsele que renunciase a esa cura, que volviese a la era oscura? No se podía volver atrás. Por incómoda que pudiera sentirse la gente en relación con vuestra existencia, lo que le preocupaba abrumadoramente era que sus hijos, sus padres, sus amigos, no murieran de cáncer, de enfermedades neuromotoras o del corazón. De forma que durante mucho tiempo se os mantuvo en la sombra, y la gente hacia todo lo posible para no pensar en vuestra existencia".

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Al final, Ishiguro deja a Katty recorriendo con su carro las autopistas solitarias y disfrutando del paisaje de la campiña inglesa. Pero como lector he sido transformado para siempre. Y las frases de la señorita Emily me acompañarán cuando la ciencia confirme que las primeras clonaciones humanas tendrán lugar. "No había forma de volver atrás". En efecto, luego del primer clon humano no habrá punto de retorno y somos una sociedad tecnológica y sadomasoquista que se guía por la curiosidad y no por la prudencia. La definición de Kant de "Límite" como: " lo que puede ser pensado pero no conocido" ya no es para nosotros, los transgresores de todos los límites, los aventureros del genoma y del espacio, los miembros de una especie que está a punto de encontrar la inmortalidad biológica, pero ha perdido el sentido de una existencia simple. Ojalá algunos genetistas lean a Shakespeare, pero que también los escritores nos preparemos para ser los escribas de ese nuevo mundo, que ya nos posee en silencio y ha perdido la habitual forma humana.

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En qué creen los que creen What do believers believe Xavier Sáez-Llorens Pediatra Infectólogo Hospital de Niños Panamá xsaezll@cwpanama.net “¿Qué íntima lealtad, qué religión última será la más adecuada a un espíritu ya por entero libre y desilusionado?” George Santayana

He leído opiniones escritas recientemente por médicos y por oficiosos de la predicación espiritual. Unos parecen haber cursado la carrera de Hipócrates en los recintos de alguna prelatura cristiana y otros parecen haber escapado de las cavernas, preservando sus primitivas neuronas en alcanfor. Aducen que la sexualidad no es cosa de niños -las tumbas de Freud y Piaget deben estar resonando de indignación-, que las tormentas de placer hormonal son únicamente para fines reproductivos (se debe fornicar solamente en los 6 días fértiles del método del ritmo) y que los anticonceptivos son perversos valores de moralidad. A esos habría que cancelarles la licencia de galenos o encomendarlos a impartir clases en los salones del Vaticano. Rechazan las teorías de Darwin y ponen una chaqueta de diseño inteligente al proceso evolutivo de las especies. Que esta concepción emane de individuos ajenos al pensamiento científico es algo que se puede tolerar, pero que provenga de hombres de ciencia raya en una ridiculez deprimente. Nada más faltaría que, para enfrentar enfermedades serias (no aquéllas que responden a placebo), los colegas hojeen las páginas de las ampulosas sagradas escrituras (ahora obligatorias por decreto legislativo) para tomar decisiones terapéuticas. El siglo XXI se está caracterizando por una feroz embestida de religiones monoteístas (cristianismo, islamismo), con el fin de recuperar la significativa baja de adherentes y la hegemonía sobre masas robóticas, y de inagotables sectas a la carta, para satisfacer a creyentes disidentes o disconformes con la forma en que se 49 35

Recibido para publicación el 23 de octubre de 2007. Aceptado el 30 de octubre de 2007.

manejan los cultos tradicionales. Hace 15 años, Gilles Kepel publicó La revancha de Dios, un libro que alertaba sobre el regreso de los radicalismos religiosos a la liza socio-política mundial. Tenía mucha razón. Las llamadas a la yihad de ciertos líderes musulmanes, el auge de los teocons en Estados Unidos, el terrorismo de Al Qaeda, la acentuación de la ortodoxia católica, las manifestaciones contra la educación laica y la libertad homosexual, la influencia del Opus Dei en profesionales de medicina, prensa, derecho o empresa privada, y la voraz evangelización de América Latina, son claros ejemplos de dicha retaliación dogmática. Aparte del fabuloso negocio que significa la fe para cúpulas eclesiales o para cabecillas de las diversas cofradías, es evidente que la mayoría de seres humanos busca la religiosidad como estupefaciente social que calme sus angustias y calamidades personales o les prometa vida eterna. Desde mi adolescencia y adultez temprana, me preguntaba ¿por qué tantas personas creen vigorosamente en lo invisible e improbable? Una cosa es creer en la evolución, en la electricidad, en la energía nuclear o en la nanotecnología, y otra muy distinta es creer en Lucifer, espíritus santos, milagros o en la virginidad de María. Estos conceptos pertenecen a registros distintos en el campo de la fe y se valen de apoyos diferentes para sustentarlos, los primeros tomados del campo de la experiencia y análisis racional y los otros de emociones y querencias sentimentales. Y es que los creyentes no consideran su fe como una forma metafórica de dar cuenta de sus dubitaciones ante el misterioso universo y ante la vida misma, fenómeno comprensible desde una óptica intelectual, sino como una explicación efectiva de lo que somos y del destino que aguarda. Piensan que Dios es Alguien que hace cosas, no que se trata sólo de una exclamación espontánea por las tribulaciones que nos aquejan. Revista Medicina Vol. 6 No. 2 En qué creen los que creen. Pág. 1 de 4

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Tristemente, la ciencia y más aún la filosofía, fallan en satisfacer a la gente porque sólo son comprendidas por segmentos selectos de la población y porque no complacen a una humanidad sedienta de respuestas últimas que, aunque ilusorias, ofrezcan esperanzas de felicidad y perennidad. Pese a la credulidad evidente del colectivo humano, resulta difícil precisar en qué creen los que creen. Ellos hablan de una deidad tan vaga y disímil según la corriente a la que se adhieren, que cuando se les pregunta por qué y en qué creen, emergen divagaciones de todo tipo. Aluden a dioses, mesías, profetas, papas, rabinos, budas, imanes, bonzos, gurús, elohims o xenus, a los cuales se aproximan mediante sacrificios, rezos, invocaciones, plegarias, mandas, flagelaciones, diezmos, inmolaciones y un inacabable repertorio de penitencias. Los creyentes ígnaros agregan fantasmas, tuliviejas, chupacabras, astrólogos, adivinadores del tarot e imágenes santas a su credo mientras que los más cerebrales optan por el deísmo (un dios como autor de la naturaleza, pero sin revelación ni culto externo). En ciencia, cuando se esbozan tantas hipótesis para explicar una incertidumbre, usualmente todas resultan falsas. Quizás sería prudente exigir a la supuesta deidad que, después de 15 mil millones de años de historia cósmica, se muestre y aclare su nombre, figura y propósitos para que la humanidad, de una vez por todas, rinda pleitesía a un solo ente y reine la paz terrenal. Días atrás estuve en Barcelona y después de culminar mis obligaciones con el congreso pediátrico, fui a una librería y compré La Vida Eterna, última obra de Savater. Me senté a leer en una banca de la avenida diagonal y me dio por preguntar a los transeúntes, cual impertinente mendigo, sobre sus creencias personales. Me percaté que los europeos son bastante anticlericales y conservan sus ideas espirituales en el ámbito privado. ¿Por qué ellos son tan escépticos y los latinoamericanos tan místicos? ¿Será porque nuestra educación escolar no ha podido desatarse de sus ataduras religiosas y dar el salto a la laicidad; será porque nos hace falta pasar por la etapa de iluminismo y herejía intelectual que aconteció en Europa durante el siglo XVIII; será porque todavía no depuramos remanentes de ritos, brujerías y cábalas de tribus ancestrales; será porque la corrupción política tiene a la región sumida en la pobreza, caldo de cultivo para la proliferación de zombis, presa de charlatanes; será porque la separación Estado-Iglesia es tan sólo una 50 35

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quimera de pocos ciudadanos que viven en países sumidos en el subdesarrollo mental; será porque no tenemos una asamblea de diputados sino de pastores evangélicos?

El retorno de la cigüeña The stork's come-back

A juzgar por tanta gazmoñería escrita por los dueños de la moral única y vociferada por los incólumes periodistas, sumisos a JM Escrivá, este artículo debería estar censurado a la juventud. No deben leerlo porque podrían aprender temas tabúes y corromper la nobleza de espíritu que a sus excelsos progenitores les ha costado mantener fuera del alcance del vicio y la perdición. Los inmaduros jóvenes deben vivir como sus abuelos, evitando ser arrastrados por los peligrosos tiempos modernos. Las niñas deben rechazar el baile pegado porque pueden quedar embarazadas. Tienen que cuidar ese “tontón” para cuando se casen. Deben llegar vírgenes al matrimonio, con la “telita” intacta, sinónimo de pureza y responsabilidad. Como diría Pepito, primero el anillo y después el fondillo. Los niños deben evitar masturbarse porque pueden quedar ciegos o con las manos hirsutas. No deben malgastar los fluidos del “pirulí”, no sea que después sobrevengan carencias varoniles. No deben juntarse con esas “mariquitas”, productos de familias disfuncionales, con escasa instrucción y afecto parental. No queremos que se contagien de esa terrible y aberrante enfermedad transmisible. Hay que inculcarles que ese artilugio llamado condón no sirve para nada, fue creado por el diablo para hacerles caer en el pecado de la promiscuidad y desenfreno. Hay que prohibirles ir a las “poncheras”. Debemos exigirles asistir a misa, sólo allí les enseñarán lo que les conviene saber. Esos sabihondos sacerdotes conocen mucho de amor y caricias entre parejas. Ellos son, por designio papal, privilegiados intermediarios entre el cielo y la tierra, quienes además de consolar viudas y doñas en edades fingidas por quejas de infidelidad conyugal o insatisfacción emocional, asimilan las revelaciones del confesionario para beneficio educativo de los ingenuos escolares. Si se portan bien y siguen todos estos consejos, nunca sufrirán de gestaciones prematuras ni de infecciones sexuales. Serán los hombres y mujeres de bien en el mañana. ¡Cuánta tontería junta! Debido a que a las escuelas de mi país no se les quiere Revista Medicina Vol. 6 No. 2 En qué creen los que creen. Pág. 2 de 4

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permitir tener una asignatura de salud sexual y reproductiva, cónsona con los hábitos del siglo XXI, invito a los padres a que dejen el mundo de las fábulas y reflexionen sobre las estadísticas del mundo real. A la edad de 15 años, 25% de los adolescentes de ambos sexos han experimentado relaciones coitales, cifra que alcanza 60-70% antes de los 18 años. Un 10-20% de todos los embarazos ocurre durante la adolescencia, con 25-40% terminando en abortos, la mayoría provocados. Aproximadamente, 10-25% de adolescentes son diagnosticados con alguna infección de transmisión sexual (clamidia, gonorrea, herpes, papilomavirus, sífilis o VIH). Una gran proporción de adolescentes masculinos ha tenido contacto corporal con prostitutas. Estudios en escolares indican que 98% de varones y 44% de hembras practican la masturbación, con un promedio de 12 y 5 veces por mes, respectivamente. La mitad de estos niños y 25% de las niñas aseguran haber empezado a edades de 11-13 años. Más de 75% de los adolescentes, predominantemente hombres, confiesa haber visitado un sitio pornográfico de internet. La preferencia homosexual asciende a 7-8% de la población general (similar al rasgo genético de ser zurdo), independientemente del género encuestado, cifra que se eleva a 12% durante la adolescencia. Casi 35-40% de las mujeres reporta insatisfacción por no alcanzar el orgasmo con su pareja de manera consistente. El sexo oral es practicado habitualmente por al menos 35% de parejas activas mientras que la frecuencia desciende a 10% en sexo anal. La manipulación oral precede, muchas veces, a la vaginal en jóvenes que inician sus aventuras hormonales. El uso rutinario del condón es manifestado por 35-50% de adolescentes entrevistados, los cuales exhiben menor incidencia de embarazos fortuitos e infecciones que sus pares desprotegidos. Participación en fiestas, consumo de alcohol o drogas e ignorancia en conceptos de sexo más seguro contribuyen a las consecuencias adversas de relaciones precoces. Los datos presentados proceden de informes publicados en Estados Unidos, Europa y Australia pero nada sugiere que la situación sea diferente en América Latina. De hecho, un reciente estudio conducido por meritorios investigadores del Instituto Gorgas reveló una gran cantidad de mitos alarmantes en la juventud panameña que amenazan su salud corporal futura. He dictado múltiples conferencias en escuelas

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secundarias, públicas y privadas. Las maestras se estremecen por el ávido interés que muestran los alumnos en preguntar lo inimaginable y asimilar las nociones de sexualidad impartidas. El grado de información errónea, adquirida de sus compañeros etarios, es francamente preocupante. No se necesita un cociente intelectual superior para presagiar que la educación sexual basada exclusivamente en abstinencia carece de utilidad y es peligrosa. Después de 10 años de despilfarrar más de 100 millones de dólares anuales en dichos programas, el Departamento de Salud de Estados Unidos acaba de publicar el impacto de esta estrategia. Una muestra aleatoria de 2057 estudiantes, 60% asignados al grupo de abstinencia exclusiva y 40% al grupo control de enseñanza integral, demostró que la incidencia de castidad (~50%) y edad de iniciación sexual (~15 años) fue similar en ambos sectores. La única diferencia encontrada fue mayor ignorancia en métodos anticonceptivos en el grupo de abstinencia, evento que propicia desgracias innecesarias al practicar actos sexuales. Desafortunadamente, veo difícil que el obcecado vaquero texano, aupado por la cruzada cristiana de evangélicos de derecha, entienda el alcance de estas observaciones científicas. Mientras privamos a nuestros jóvenes de una educación sexual que los prepare para enfrentar turbulentos escenarios reales, nuestros memorables diputarados aprueban el mes de la escritura sagrada en vez del año de la asignatura que agrada. Prefieren santificar sus podridas actuaciones que procurar un mejor futuro para nuestra juventud. En esa misma vergonzosa línea, B-16 viaja a Brasil, país saturado de Sida y pobreza, para atacar la utilización de preservativos, hablar de abstinencia exclusiva y excomulgar a políticos que se aparten de las directrices pontificias. Por suerte, sus inquisidores discursos pasan a través de los pabellones auriculares, sin ninguna escala sináptica neuronal, de numerosos creyentes sesudos. De carambola, además, les dice a los indígenas latinoamericanos que la evangelización fue un fenómeno dócil que les purificó el espíritu. Torquemada está vivo. ¿Estará preparando la próxima hoguera?

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Primitivismo ideológico Ideological primitivism

Tal parece que no creer en religiones o divinidades traduce, por default, insolencia, soberbia o maldad. Si los detractores criollos del libre pensamiento vivieran en Europa, considerarían a muchos escritores modernos como auténticos herejes. Tristemente, las mentes estereotipadas se escudan en tradiciones de antaño y en moralidades herméticas ajustadas a sus creencias porque no toleran disidencia, crítica o polémica. Traslademos ahora este primitivismo ideológico al campo político. La mayoría de los seres humanos son entes de conveniencia que buscan siempre el lado ancho del embudo para sus propósitos aunque, de palabra, eructen compasión y preocupación por los más necesitados. La hipocresía se hace evidente en cada aluvión de actuaciones y declaraciones. Esta lacra moral no es patognomónica de ningún sector en particular y es practicada por personas de cualquier esquina axiomática. La derecha, convencionalmente constituida por defensores del libre mercado y del capitalismo ilimitado propugna por la minimización del Estado para alcanzar una plena libertad personal que estimule la iniciativa empresarial. Tomado a la ligera, porque creo en ese derecho individual, me parecería una postura legítima, siempre y cuando no haya ilegalidad de por medio para lograr dichos objetivos. No obstante, muchas de estas actividades privadas afectan la libertad colectiva y pisotean el bien común, principio de superior ponderación bioética. La explotación salarial de empleados en empresas con ganancias abultadas, la bancarrota ficticia y la manipulación de cifras económicas para beneficio de cabecillas, los monopolios en mercancías y servicios, los tratados comerciales asimétricos bajo renglones subsidiados, la propaganda y venta inescrupulosa de productos que dañan la salud pública (cigarrillo, alcohol, comida chatarra), la difusión de programas televisivos que promueven violencia, sexo irresponsable o incultura (novelas, milagros, panaceas botánicas, apariciones divinas), las coimas para ganar licitaciones o los proyectos de urbanización que no responden a necesidades reales de la población y que ocasionan depredación ecológica, cultural, histórica o visual son nefastos ejemplos de las consecuencias de dicha corriente ideológica.

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La izquierda, habitualmente conformada por defensores de la igualdad total y del nacionalismo radical, propugna por la magnificación del Estado para alcanzar una plena libertad colectiva que propicie la equidad social. Tomado a la ligera, porque creo en ese derecho global, me parecería también una postura legítima, siempre y cuando no haya represión de por medio para alcanzar dichos objetivos. No obstante muchas de estas actividades socialistas abaten la libertad individual, entorpeciendo el rendimiento y progreso de sus habitantes, lo que revierte después, por círculo vicioso, en estancamiento del desarrollo y empobrecimiento masivo. Las leyes laborales proteccionistas, la intransigencia de sindicatos en sus reclamaciones, la hipertrofia de planillas gubernamentales, el paternalismo estatal generador de haraganes en serie, la asignación de jefaturas científicas o educativas a zánganos locales y no a excelentes foráneos, los continuos cierres de calles y arengas desestabilizadoras, el azuzamiento de estudiantes para manifestaciones vandálicas y el rechazo ciego a cualquier destello de privatización de instituciones o empresas que operan en la mediocridad son nefastos ejemplos de las consecuencias de dicha corriente ideológica. Si queremos incorporarnos al primer mundo, Panamá debe extraer las ideas positivas de cada extremo y fusionarlas en una vertiente central. Concuerdo en conservar buenas relaciones con todos los países, independientemente de sus estrategias políticas, pero resulta imprescindible que nuestros jerarcas entonen su protesta cuando se cometan violaciones a principios humanos elementales. Por más beneficio económico que obtenga el país, no podemos quedarnos en mutismo ante las mentiras letales, actividades bélicas, agresiones ambientales y fanatismos religiosos del presidente actual de Estados Unidos. Igualmente, por más colaboración social que logremos, no podemos permanecer callados ante las ideas megalómanas, actitudes dictatoriales, torpezas diplomáticas y delirios siquiátricos del presidente actual de Venezuela. Ambos mandatarios son una vergüenza para todo nuestro continente. Como valientemente apuntó el estudiante Douglas Barrios de la Universidad Metropolitana de Caracas: “no somos socialistas, somos entes sociales; no somos neoliberales, somos individuos libres; no somos oposición, somos proposición”.

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Vol. 6 No. 2, 2007 (Julio - Diciembre)

A los colaboradores La revista MEDICINA, de la Universidad del Sinú, es una publicación semestral sometida a arbitraje por pares, que contiene notas editoriales, artículos originales y trabajos de investigación, revisión de temas, presentación de casos clínicos o quirúrgicos, comunicaciones breves, actualizaciones terapéuticas, ensayos culturales y cartas al editor. Los artículos originales y trabajos de investigación incluyen los estudios inéditos que sean de interés para los lectores de la revista MEDICINA. Las normas de presentación de estos trabajos deben atenerse a las que rigen para la literatura médica científica universal según el Estilo Vancouver del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas.

actual deben aparecer en la primera página, debajo del título del artículo o trabajo. Es deseable que el título sea corto y específico. Cada artículo tendrá un resumen que describa la metodología y los hallazgos más sobresalientes, e irá al comienzo del texto. Es necesario además que haya un summary que no exceda las 150 palabras y que lleve un máximo de 6 palabras claves. Las colaboraciones deben ser dirigidas al Dr. Alvaro Bustos González, a la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Sinú, Montería, Colombia, o a abustos53@hotmail.com REQUISITOS

Las revisiones de temas deben ser lo más completas posibles con el objeto primordial de actualizar al lector. Sus autores deben ser profesionales con gran experiencia en el tema, que aporten abundante y reciente bibliografía. Las comunicaciones breves son notas cortas que plantean un asunto específico capaz de suscitar inquietudes o comentarios a un problema de interés. En este caso las referencias bibliográficas no deben exceder la cifra de 10. El Consejo Editorial recomienda que se incluyan referencias de autores colombianos. Los artículos que tengan cabida en la revista son de la plena responsabilidad de su autor o autores y no comprometen el criterio del Consejo Editorial. Se sobreentiende que los artículos que lleguen para publicación en la revista MEDICINA no han sido editados previamente, y se da por sentado que para su reproducción se requiere la autorización de su Consejo Editorial. Los artículos deben remitirse al Editor de la revista MEDICINA en original y dos copias escritas a doble espacio en computador. Una copia debe venir en medio electromagnético. El Consejo Editorial analizará cada artículo y emitirá su juicio sobre la conveniencia de su publicación. El ocasiones el Consejo podrá recomendar modificaciones o ajustes al texto. El nombre del autor o los autores, su título profesional y cargo

El manuscrito debe incluir el título, el resumen, el texto, las referencias bibliográficas y los cuadros y gráficos con su explicación correspondiente. Cada una de las secciones del manuscrito debe identificarse así: 1.1. Título 1.2. Resumen y palabras claves 1.3. Contenido 1.4. Referencias y Bibliografía 1.5. Cuadros y Gráficos 1.6. Ilustraciones 1.1

TITULO. La página del título debe contener:

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4

1.1.6

El título del artículo Un subtítulo explicativo, si es del caso Nombres y apellidos de los autores Nombre de la Institución donde fue realizado el trabajo Nombre y dirección del autor principal, para efectos de correspondencia Forma de financiación, en caso de que exista

1.2

RESUMEN Y PALABRAS CLAVES

1.1.5

El resumen no podrá exceder 150 palabras. Su fin es explicar los propósitos del estudio, el diseño utilizado, los Revista Medicina Vol. 6 No. 2 A los colaboradores Pág 1 de 2

Vol. 6 No. 2, 2007 (Julio - Diciembre)

A los colaboradores

resultados principales y las conclusiones más protuberantes. Al final del resumen se colocarán de 3 a 10 palabras claves para facilitar la inclusión del artículo en los índices universales. 1.3

1.5

CUADROS Y GRAFICOS

Cada cuadro debe ir en hoja separada, con título y página numerada. Las notas explicativas se colocan al pie.

CONTENIDO 1.6

Se divide en: -Introducción -Material y Método -Resultados -Discusión La Introducción hará una relación suscinta de los antecedentes que motivan el estudio, sin revisar el tema in extenso, y un enunciado de los objetivos.

ILUSTRACIONES

Las figuras deben ser dibujadas o fotografiadas con la mejor tecnología disponible. Si son fotos se presentarán en papel brillante; si son esquemas, en papel blanco y con tinta china. Para ilustraciones a color, se enviarán las transparencias correctamente señalizadas. El tamaño máximo de las ilustraciones es de 8 x 11 cmts.

En Material y Método se hará una descripción detallada de ambos de manera que se permita su reproducción, y se considerarán los elementos utilizados en la investigación, sus fuentes y filtros, y el diseño del trabajo. Si se trata de una intervención terapéutica, se precisarán las drogas suministradas con sus nombres genéricos, dosis y vías de administración. Los Resultados deben ser presentados en una secuencia lógica, haciendo énfasis en los principales hallazgos, evitando repetir en el texto los contenidos de las tablas y figuras. En la Discusión se destacarán los aspectos más novedosos y trascendentes del estudio, haciendo relación a otras publicaciones similares. No se deben hacer afirmaciones que los datos de la investigación no respalden. Se plantearán nuevas hipótesis cuando sea del caso. 1.4

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Se enumerarán en la secuencia de las citas. En el texto deben aparecer con números arábigos entre paréntesis. Se usará la forma de referencia adoptada por el Index Medicus. Ejemplos: 1.4.1 Revista Científica 1.4.1.1 Artículo Estándar Anote todos los autores cuando son menos de 6; cuando haya 7 o más, se anotarán los 3 primeros y se agregará el sufijo et, al. -Zubieta M., Salgado C., Paya E. Infecciones asociadas al uso de catéteres totalmente implantables en niños con cáncer. Revista Chilena de Infectología 1.996; 13:203-209 Para citas de libros debe señalarse el autor o los autores del capítulo, el nombre del autor del libro, nombre del libro, edición, ciudad de la publicación, editorial, año y página inicial y final del capítulo. 54

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