Médicos 100 - setiembre by Jorge Sabatini

SUMARIO GRAGEAS CADIME Revista bimestral

La salud de la población y la productividad de la economía

FUNDACIÓN FEMEBA

“En salud, la innovación tiene que ser una mejora significativa”

ANIVERSARIO

Helios Salud cumple 20 años

VOCES

Algunas reflexiones sobre el futuro del sistema de salud La integración con el sector público y la cobertura universal de salud Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar EDITOR RESPONSABLE: Jorge L. Sabatini DIRECCION, REDACCION, ADMINISTRACION Y PUBLICIDAD: Paseo Cólon 1632 Piso 7º Of. D C.P. 1063 - Buenos Aires - Argentina. Telefax: 4362-2024/4300-6119

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DEBATE

La calidad y la seguridad del paciente están lejos de la agenda pública Por Mg. Patricia D’Aste

COLUMNA

Vencer a la muerte Por el Dr. Javier O. Vilosio

0PINIÓN

No todo es informar o entregar folletos … Por Mg. Antonio Ángel Camerano

COLUMNA

La salud “entrumpada”: medicina y posverdad Por el Dr. Ignacio Katz

VOCES

Inequidades, ineficiencia, falta de calidad ¿Quién será el Don Quijote que impulse la profunda reforma que el sistema de salud necesita? Por el Prof. Dr. Miguel Ángel Schiavone

0PINIÓN

Mundo cambiante - Corporaciones cambiantes Por el Dr. Héctor Barrios

0PINIÓN

El derecho a la salud Por el Dr. Adolfo Sánchez de León

COLUMNA

El Conurbano bonaerense La hipoteca socio - sanitaria Por el Dr. Sergio Horis del Prete

COLUMNA ta.

4 Reunión de Jóvenes FEFARA Por el Farm. Manuel R. Agotegaray

0PINIÓN

Responsabilidad Civil Médica (mala práctica) en USA Un límite a la “reparación integral” Por el Dr. Fernando G. Mariona

ENCUESTA

Acceso a la atención médica en la población argentina

COLUMNA

Amparos en salud ¿Desarrollo o involución? Por el Dr. Floreal López Delgado

COLUMNA

Mientras dormías… la ciencia regulatoria global (primera parte) Por el Lic. Víctor N. Cerasale Morteo

0PINIÓN

Médicos Municipales El triunfo de la democracia Por el Dr. Jorge Gilardi

LA MEDICINA Y EL CINE Esclerosis Lateral Amiotrófica* La teoría del todo

10 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50

El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Hospitales Públicos y Privados, Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de servicios y Proveedores (Tecnología y Productos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales), Empresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.

GRAGEAS LA EMERGENCIA NO ESPERA, PREVENIR SALVA VIDAS Acudir: “El 6,4 por ciento de los pacientes en paro cardíaco se pueden salvar” Cuanto más demore el tratamiento, peor será la sobrevida del paciente afectado. Por año, cerca de 50.000 argentinos sufren un infarto. De ellos, 1 de cada 3 fallece. Es porque 3 de cada 10 no reconocen los síntomas a tiempo o no acceden a ser atendidos de manera rápida y adecuada. En el marco del día mundial del corazón, Acudir recuerda los síntomas típicos y atípicos que pueden salvar vidas con sólo conocerlos y tratarlos con la celeridad que amerita. En la Argentina mueren más de 15.500 personas por año porque no logran detectar los síntomas a tiempo o porque no son atendidas con rapidez en los centros hospitalarios. “Dolor de característica opresiva en el pecho que puede sentirse o irradiar hacia el cuello, brazo derecho —no solo al izquierdo como se piensa comúnmente—y espalda es la sintomatología que anuncia la necesidad de atención médica de emergencias”, declaró el Dr. Agustín Apesteguía, Gerente Médico de Acudir. Sin embargo, en las mujeres es más frecuente el denominado “atípico”, es decir, dolor de menor intensidad que en el hombre. Puede presentarse con dolor de espalda o falta de aire. Las palpitaciones —sentir sus propios latidos cardíacos—son otro síntoma frecuente. “El riesgo de estos síntomas —no tan característicos como en el hombre— provocan que la mujer tarde más en consultar a un médico, es decir, no identifica a tiempo que sufre un infarto”, explicó el especialista en emergentología. Palidez, sudoración, alteración en el habla o la visión, pérdida de conocimiento y cefalea intensa también significan signos ante los que activar el sistema de emergencias y solicitar asistencia médica a tiempo, puede salvar una vida. La mortalidad en la Argentina es del 30,6 por ciento de origen cardiovascular. Luego de los 20 minutos de la oclusión de la arteria coronaria se genera necrosis (muerte celular) del músculo cardíaco. Dicho proceso se completa entre las 2 y 4 horas de instalado el infarto de miocardio agudo. En estos casos, la asistencia por parte de un servicio de emergencia médica domiciliaria acelera el diagnóstico y el inicio del tratamiento, además de brindar el soporte vital cardíaco inmediato (Reanimación Cardio Pulmonar avanzada), ya que el 0,4% de estos pacientes sufren de paro cardio respiratorio. Con la estructura operativa más fuerte de toda la Ciudad, la organización dedicada a las emergencias médicas continúa en pleno crecimiento para prestar cada día un servicio mejor. Desde hace 15 años, “salvar vidas” es la misión diaria de Acudir, haciendo de la calidad, su mejor actitud. ■

EL AGUA POTABLE PARA TODOS LOS CHICOS ES POSIBLE Bajo el concepto, “AGUA PURA”, la Fundación Universal Assistance, puso en marcha su nueva campaña social, que tiene como fin proveer a escuelas en distintos puntos del país, de un filtro potabilizador de agua para que alumnos y docentes tengan acceso a agua limpia. El pasado martes 8/8, dando inauguración a la acción, se instaló el primero en la Escuela N° 23, del partido de Berisso. En el acto participaron Pancho Ibáñez y Julián Weich, junto a autoridades de la escuela, alumnos y padres. Durante el mismo, se brindó un taller sobre la importancia de tomar agua limpia, se explicó la correcta utilización del filtro, y los alumnos dibujaron aquello que aprendieron acerca del agua. El filtro convierte el agua contaminada en agua segura. Puede purificar entre 70 mil y 100 mil litros totales de agua. No requiere de energía eléctrica ni baterías. Tiene una capacidad de 50 litros, filtrando 12 litros por hora. Además, cumple con el standard para la categoría “Alta protección”, definido por la OMS. La Fundación Universal Assistance trabaja para el cuidado de la salud infantil, con el objetivo de disminuir la desigualdad. La campaña social tiene como finalidad instalar, dentro de los próximos meses, más filtros en escuelas que actualmente no tienen acceso al agua potable. ■

Admifarm Group informa qué desde el 3 de julio de 2017, trasladó las oficinas de AG Servicios Farmacéuticos, a su nueva sede ubicada en: Av. Juana Manso 1800 – 3° y 4° Piso - WTC III – Madero Harbour – CABA – Argentina El nuevo teléfono de contacto es: 54 11 5254 9050

La salud de la población y la productividad de la economía

l vínculo entre la salud, la calidad de vida y el progreso económico de una sociedad es bien reconocido desde hace años. Efectivamente, hay una demostrada relación entre el nivel de ingresos en una sociedad, la inversión en salud y los resultados sanitarios obtenidos. Sin embargo, las premuras de la política nacional, siempre acuciada por los vaivenes micro y macroeconómicos (la economía de las personas y la de las cuentas públicas), la consecuente ausencia del problema de los servicios de salud en la agenda política del corto plazo, y la falta de un proyecto estratégico de País -a mediano y largo plazo- hacen que entre nosotros el debate sectorial se centre en la puja por la distribución de los recursos y el control de segmentos del mercado, por una parte, y la insistencia en retóricas orientadas más a la puja intrasectorial que a la incorporación del problema de la salud desde la perspectiva de un sector dinámico de la economía nacional. En mayo pasado, en el marco del G-20 los ministros de salud de los países miembros reafirmaron el papel otorgado a la cuestión de la salud en el programa mundial de desarrollo: un sistema de salud puede servir de trampolín al bienestar y la prosperidad económica o bien alimentar el ciclo de pobreza e inseguridad, limitando las oportunidades para la educación y el empleo. Quedó explícito en dicho encuentro que las economías fuertes no son sólo producto de buenas políticas fiscales o comerciales. La productividad, definida como la relación entre lo producido y los recursos utilizados para ello, es un factor clave del crecimiento económico y el desarrollo de los países. Y el estado de salud de las personas, como componente del concepto más general de calidad de vida, una condición indispensable para el mejoramiento de la misma. Desde una perspectiva de política sanitaria se debaten habitualmente las condiciones de eficiencia del sector: en el caso argentino es habitual escuchar que para nuestro nivel de gasto los resultados sanitarios son, al menos, bastante menores que los esperables. Desde una

perspectiva económica esta cuestión suele enmarcarse en el problema de los costos permanentemente en alza. Entre nosotros, y en el mundo. Es imprescindible, entonces, rescatar el enfoque de la problemática sectorial desde una visión más amplia, de política económica y proyecto de país. En la Argentina el sector de los servicios de salud representa entre un 8% y un 10% del PBI. Y ha seguido incorporando puestos de trabajo a través de la última década, casi duplicando su número entre el 2004 y el 2015. (INDEC) Puestos de trabajo que, además requieren niveles de capacitación significativos, y que no son mayormente desplazados por la incorporación de tecnología, como sucede en otros sectores de la economía. Considerando también los trabajadores vinculados con diferentes industrias y servicios relacionados con el sector, se ha estimado que abarca aproximadamente al 6% de la fuerza laboral del país. Dentro de ese conjunto se contabilizan más de 13.000 empresas pequeñas y medianas (PyMEs) prestadoras de servicios de salud ambulatorios, con más de 65.000 trabajadores y 20.000 profesionales.

LA PRODUCTIVIDAD DEL SECTOR La productividad de los propios trabajadores y los profesionales de la salud está condicionada por un conjunto de factores vinculados con condiciones de trabajo, motivación, estímulo, estructura organizacional, y retribución. La sustentabilidad del sistema y por lo tanto la magnitud y calidad de su aporte a la economía, requiere de una apropiada inversión en formación (continua) y fortalecimiento de estos recursos humanos, en conjunto con el sostenimiento de la capacidad de inversión en tecnología costo efectiva. La combinación apropiada de capacidades y aptitudes constituye un factor decisivo para desarrollar la productividad en los servicios de salud. Desde el punto de vista empresa-

rial es imprescindible asegurar algunas condiciones básicas: ● El sostenimiento de la capacidad

de inversión en bienes de capital, en el contexto de la priorización de políticas consensuadas de incorporación de tecnología. ● La promoción de la innovación: entendida como una eficiente aplicación de nuevas ideas (tecnologías, insumos, formas organizacionales, etc.), internalizadas en el sector de la salud. ● El sostenimiento y mejora de las capacidades productivas: promoviendo la mejor formación y desempeño de los recursos humanos. Sin embargo, una amenaza creciente, desde la perspectiva de las empresas PyMEs, es el sostenimiento del fenómeno de la concentración económica en el sector y sus consecuencias: en el corto plazo, sobre la asimetría en la negociación de contratos y la asfixia financiera de los prestadores, y en el mediano plazo sobre los costos del conjunto del sistema si el financiamiento y la prestación se configuran definitivamente en forma oligopólica. Este último riesgo suele ser subestimado por la mirada cortoplacista fundamentada en el concepto de economías de escala. Las PyMEs no requieren de proteccionismo estatal, sino de políticas de Estado orientadas al mejoramiento de la calidad, el acceso y la equidad en la prestación de servicios, y la promoción de la competitividad - en términos de fortalecimiento de la capacidad productiva del capital humano y financiero-, una inteligente integración con los recursos y la oferta pública, y la oportunidad de generar empleos de calidad. El sector, a su vez, debe integrarse activamente a la interacción con los centros de investigación y constituirse en parte activa del desarrollo tecnológico innovador. ❑ Área Técnica CA.DI.ME: Javier Vilosio - Juan Altuna Martin Morgenstern - Rolando Morgensterin www.cadime.com.ar cadime@cadime.com.ar

“En salud, la innovación tiene que ser una mejora significativa”

sí se desprende del encuentro “Aspectos técnicos y evaluación de la tecnología médica”, realizado en la Fundación Femeba, el pasado 15 de agosto. Organizado por la Comisión de Bioética del Hospital de Clínicas de la Ciudad de Buenos Aires y la Comisión de Bioética y Foro de la Salud y la Cuestión Social de la Fundación Femeba, el debate estuvo puesto en las nuevas tecnologías sanitarias y los desafíos que ellas implican: su evaluación científica, el cúmulo de intereses corporativos que dificultan su uso para el bien común, la equidad en su aplicación, el marco legal que viabiliza los reclamos y el cumplimiento del derecho a la salud y el peso que tienen en los presupuestos de las instituciones de salud. Todos problemas que tienen que ser encarados en conjunto para un mejor servicio. El tema central del encuentro fue la judicialización del derecho a la salud y, en relación con esto, el papel de las tecnologías y las distintas concepciones de la justicia distributiva en la definición de prioridades para la asignación de recursos y en las decisiones judiciales sobre los amparos. La disyuntiva entre el reconocimiento de derechos individuales, como la cobertura de ciertas intervenciones, y el derecho colectivo, además del rol del Estado como garante de derechos. De la charla participaron varios expertos que trataron de analizar en conjunto la cuestión de las tecnologías sanitarias no como mejora significativa en la sobrevida de los pacientes sino como herramienta de equidad en los distintos actores sociales que hacen al sistema de salud. “Lo primero es entender que las tecnologías sanitarias son un problema, no sólo en lo económico. Es necesario dimensionarlo e identificar las herramientas que nos ayudarán a reducir su impacto. Tenemos que entender que la situación de los sistemas de salud es gravísi-

ma. Lo nuevo no necesariamente es innovador y no siempre es mejor. La innovación, en salud, tiene que ser una mejora clínicamente significativa a un costo aceptable” profundizó Esteban Lifschitz, investigador del Instituto de Medicina para la Seguridad Social y Evaluación Tecnológica. (Facultad de Medicina, UBA) “El sistema tiene dos problemas: pacientes que acceden a tecnologías que no necesitan y pacientes que no acceden a prestaciones efectivas y seguras. Algo no está bien: hay mucha gente disconforme con lo que se paga y no se cubre. Los pacientes se enojan porque no hay turnos, porque no cubren determinados tratamientos, los prestadores están disconformes por lo poco que les pagan, los financiadores también están enojados porque hoy se paga muchísimo en tecnología que antes no necesitaban. Todos están enojados. Se paga más y los resultados hay que buscarlos con lupa, es decir, no han aumentado en relación a los aumentos y la inclusión de nuevas tecnologías” agregó. “Es mentira que los costos en salud han aumentado de manera similar al aumento de otros costos” afirmó. Según el especialista, el gasto en salud aumentó 3 veces más que lo que creció la economía mundial y el gasto en tecnología creció más que el gasto en salud, lo que generó mayor gasto es la tecnología sanitaria. “Debemos tener bien en claro qué impacto tiene flexibilizar el acceso de nuevas tecnologías. No debemos perder de vista que el único irremplazable es el paciente. Ni los financiadores, ni la industria sirven sin ellos”, concluyó Lifschitz. Marcelo Alegre, el segundo expositor de la jornada, abogado y Doctor en Leyes de la New York University, puso el foco en la igualdad en la distribución de los recursos y el acceso a ellos. “La salud es un bien público; como sociedad, definimos cuánto vamos a invertir en salud sin saber cómo se va a

distribuir ya que no sabemos quién se enfermará de qué cosa”, expuso Alegre. “No sabemos quién sufre o quién tiene una carga genética que derive en enfermedades. Como sociedad, entonces, debemos definir cuánto vamos a poner para atender esas problemáticas de salud, que nos afectan a todos, pero no sabemos bien a quién. Sabiendo que existe un compromiso con aquellos que están peor, con los desfavorecidos, tenemos la responsabilidad de actuar con solidaridad y tratar de darle a las personas iguales recursos para enfrentar las contingencias de la vida”, sintetizó. Finalmente, fue el turno de Marisa Aizenberg, abogada y especialista en Derecho Civil, quien expuso sobre la protección de la salud desde el punto de vista normativo. “Tenemos normas para proteger la salud, pero primero tenemos que definir cómo entendemos la salud: como la ausencia de enfermedades o la salud como asunto social”, comentó Aizenberg. “En nuestro país el marco normativo es tan amplio y tan fragmentado como la salud misma. Hay que establecer planes de priorización distintos a los que tenemos ahora, donde se quiere incluir al albinismo, por ejemplo, dentro del Programa Médico Obligatorio, por nombrar alguno. Hoy pedimos diagnósticos a enfermedades que no existen: convertimos problemas personales en problemas médicos”, enfatizó. “Empeoramos lo bueno, cada inequidad, cada injusticia, tienen nombre y apellido y eso se traduce en el sufrimiento y la muerte de una persona. Tenemos que recrear nuevas respuestas; no podemos seguir mirando con el espejo retrovisor los problemas que se nos presentan hoy, en el futuro inmediato. Este es el mayor reto, el de crear nuevas categorías de derecho que permitan dar respuesta a problemas graves” concluyó la especialista en Derecho Civil. ❑

Aniversario

Helios Salud cumple 20 años

elios Salud, el mayor centro infectológico especializado en VIH y Hepatitis de Latinoamérica, cumple 20 años. Desde 1997 se dedica a la atención, seguimiento y tratamiento de las personas que viven con VIH. Actualmente ha ampliado sus servicios para atender todas las enfermedades infecciosas, incluso aquellas que requieren alguna prevención especial, además de VIH, hepatitis C, enfermedades de transmisión sexual y respiratorias, entre otras. Helios está formado por un equipo de profesionales altamente capacitados que, encabezado por el Dr. Stamboulian, trabaja para brindar una atención de excelencia, personalizada, rápida y con moderna tecnología. Los datos de ONUSIDA revelan que aún no se ha podido bajar los nuevos casos de VIH. Para ello, Helios está trabajando intensamente en la detección de nuevas infecciones, a través de la realización de un test rápido, que es gratuito, voluntario y confidencial. El compromiso de Helios Salud es mejorar la calidad de vida de las personas que viven con VIH. A tal fin, cuenta con un sistema de atención integral único en el país. Este enfoque integral incluye una atención individualizada y le permite a la persona que llega a la institución, ver a su médico, realizarse una extracción de sangre y retirar su medicación. ¡Todo el mismo día y en el mismo lugar! Esto también incluye un abordaje multidisciplinario, que implica que, según el problema que se presente, la persona será atendida por el especialista correspondiente. Helios cuenta, además, con servicio de laboratorio de alta complejidad, vacunatorio para adultos, atención en accidentes corto-punzantes, infectología pediátrica, historia clínica electrónica, y retiro y envío de medicación en todo el país a través de la farmacia y droguería Helios Pharma (primera droguería y farmacia certificada por GS1 en la Argentina), cumpliendo con los requerimientos del Sistema Nacional de Trazabilidad. (ANMAT) En la Argentina, de acuerdo al Boletín de Sida y ETS del Ministerio de Salud de la Nación (diciembre 2016), hay 120.000 personas que viven con VIH. El 30% de este grupo desconoce su diagnóstico. La meta

mundial “90-90-90”, propone para el año 2020 aumentar al 90% la proporción de personas con VIH que conocen su diagnóstico, incrementar al 90% aquellas bajo tratamiento antirretroviral y que el 90% bajo tratamiento tenga carga viral suprimida. En este sentido, Helios Salud ha realizado grandes avances a nivel regional para acercarse a ese objetivo mundial. Con miras a aumentar al 90% la proporción de personas con VIH que conocen su diagnóstico en la Argentina, Helios Salud realiza en forma constante y permanente campañas publicitarias de prevención y testeo gratuito de VIH - ¡Ya realizaron más de 30.000 testeos! -. Todo se lleva a

cabo, con el único objetivo de acercarle el diagnóstico temprano a quienes desconocen su condición frente al virus. Helios realiza actualmente un promedio de 1.300 testeos mensuales, lo que lo ubica entre los principales centros de testeo del país, complementando la tarea que realiza el Ministerio de Salud. De estos casos, el promedio con resultados positivos es aproximadamente de un 5%, es decir, que cada mes hay más personas que conocen su diagnóstico. ¿Qué está haciendo Helios hoy para alcanzar el objetivo de un 90% de personas con VIH en tratamiento y 90% con carga viral indetectable? Hoy la institución tiene más de 8.000 pacientes en seguimiento, el 90% está en tratamiento antirretroviral y la mayoría de ellos con

carga viral no detectable. En la institución se ofrecen grupos de apoyo para las personas con VIH y cuenta con un departamento de adherencia, compuesto por psicólogas y asistentes sociales, que se pone en contacto con la persona cuando observa alguna dificultad en el retiro de la medicación, para asistirlo y ayudarlo a no abandonar el tratamiento, considerando los problemas que pueda tener esa persona en su vida diaria y siguiendo en contacto con ella hasta el retiro efectivo de la medicación (en todo el país). Al respecto, es importante destacar que el Sistema Informático y Estrategias de Apoyo Telefónico de Helios Salud fue reconocido y premiado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el año 2010, alcanzando una adherencia superior al 90% y que mantienen al día de la fecha. Por todo esto, Helios Salud es un destacado centro médico en VIH en el país. El compromiso de Helios es diario y permanente, haciendo de la excelencia un hábito. Algo que corroboran tanto la certificación IRAM (ISO 9001:2015) de su Sistema de Gestión de la Calidad y certificado GS1 (primera institución certificada en el área de salud en la Argentina) como sus encuestas de calidad. Más de un 95% de sus pacientes consideran que su servicio es excelente. Pero Helios no se detiene ahí y sigue pensando en más y mejores formas de mejorar su servicio y la calidad de vida de sus pacientes, como la ampliación del horario de atención en la sede San Telmo (Casa Central), incorporando sábados, domingos y feriados hasta las 19 hs. El 1 de setiembre pasado, Helios Salud festejó sus 20 años en La Mansión del hotel Four Seasons, en un festejo que contó con la presencia del Dr. Stamboulian, la Sra. Patricia Lynch Pueyrredón y la Dra. Isabel Cassetti. Junto a ellos brindaron por 20 años más, todo su distinguido staff médico y administrativo, como así también, muchos de los principales referentes médicos gerenciales del país. El grupo humano que integra Helios y el trabajo en equipo, hace posible que esta institución continúe haciendo de la excelencia un hábito. ❑

Voces

Algunas reflexiones sobre el futuro del sistema de salud

La integración con el sector público y la cobertura universal de salud

Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

n la sociedad en la que habitualmente nos movemos, existen una serie de convenciones sociales que todos respetamos sin cuestionar. Basta mencionar, como ejemplos, la prioridad que tiene una persona en acceder a bienes o servicios (ej. una fila para subir a un ascensor, ceder un asiento para una embarazada en un medio de transporte u otros ejemplos más simples). Existen también otras convenciones que tienen sustento normativo. Todos sabemos que el semáforo en rojo exige detenerse, aunque no hace falta conocer la ley de tránsito que en su artículo 44 (1) expresamente dispone que un vehículo debe detenerse ante la luz roja de la señalización lumínica. Ambas convenciones -sociales y normativas- se mantienen a lo largo del tiempo, algunas sin modificaciones y otras con pequeñas adaptaciones a la cultura actual. Si bien su cumplimiento es dispar, la consecuencia de su incumplimiento o violación es diferente atendiendo al sistema sancionatorio que imponen los regímenes jurídicos. En ese escenario social y cultural hay otras modalidades que se van sucediendo con el correr del tiempo y en la era en la que nos toca vivir. En este momento, la tecnología en todas sus facetas nos ha invadido para bien. Desde la revolución generada por internet, las comunicaciones y la aplicación de las nuevas tecnologías a la vida diaria que tienen directa incidencia sobre el sistema de salud. Los ejemplos planteados en los párrafos anteriores pretenden avan-

zar sobre la falta de relación entre los tiempos de las convenciones (y sus modificaciones) y los de la tecnología. Ya explicamos en artículos anteriores que la normativa sobre el Programa Médico Obligatorio data del año 2005(2), o sea, más de doce años atrás, mientras que el progreso de la tecnología médica nos presenta desafíos permanentes y constantes. En un país federal como es la Argentina y en el sentido que ese federalismo se aplica sobre los usuarios de los sistemas de salud, la temporalidad de las normas y de la tecnología aumenta la desigualdad. Así, hay Provincias de nuestro país que carecen de la actualización de equipamiento en salud y otras en sus recursos humanos. En el artículo anterior esbozamos algunas ideas sobre un nuevo fármaco denominado NUSINERSEN destinado a evitar el avance de una enfermedad cual es la Atrofia Muscular Espinal, cuya cobertura resulta de dificultosa aplicabilidad por el costo del medicamento. En este contexto se ha generado en los últimos casi veinte años(3), una integración entre el sistema de la seguridad social nacional (obras sociales nacionales) y el sector de la medicina privada (empresas de medicina prepaga), a través de lo que se ha conocido públicamente como la “desregulación”. Y más allá de las valoraciones jurídicas y morales que existen sobre ese fenómeno ya se encuentra “instalado” en nuestra sociedad y más de cuatro millones de usuarios de la seguridad social se encuentran cubiertos por el sector prepago.

Y entonces nos preguntamos: ¿Cuándo comienza la integración con el sector público o los sectores públicos? La población de nuestro país sigue dividida de acuerdo con las fuerzas del trabajo en cuanto a su cobertura de salud. Quienes tienen un empleo remunerado -en blanco- cuentan con la cobertura de la seguridad social nacional o provinciales. Quienes tienen recursos para pagar una cobertura privada de salud lo pueden hacer o, como quedó dicho en el párrafo anterior, integran sus aportes y contribuciones con los servicios de las empresas de medicina prepaga. Si podemos distribuir los usuarios en cada uno de esos regímenes podemos concluir que aproximadamente quince millones de argentinos acceden únicamente a los sistemas públicos, con todo lo que ello implica no sólo desde el punto de vista del servicio, sino también desde la accesibilidad y mecanismos de atención. El año pasado el Poder Ejecutivo Nacional dictó el decreto de necesidad y urgencia n° 908/2016 que instauró en su artículo 1 la estrategia de la cobertura universal de salud(4), destinada a generar mecanismos de protección en materia de salud para las poblaciones que, hasta el momento, no tienen una cobertura previamente pactada. A tales fines, y como una contribución al financiamiento de la salud de esas poblaciones, la Seguridad Social Nacional (leyes 23.660 y 23.661) integró la suma de ocho mil millones de pesos a ser administrados a través de un fideicomiso de administración. A los fines de su ejecución se ha conformado una unidad ejecutora integrada por el Ministerio de Salud, la Superintendencia de Servicios de Salud y la Confederación General del Trabajo, unidad que ya se encuentra conformada y que debe comenzar su trabajo a la brevedad. La tecnología, como dijimos al principio, avanza con mucha mayor rapidez que las convenciones sociales y las normativas. Sería deseable que la población en general pudiera acceder a tales avances en materia de cobertura médica y que esa política pueda ser aplicada a todos los subsistemas de salud de la República Argentina a la mayor brevedad posible. ❑

1 Art.44 de la ley 24.449. 2 A pesar de que la inclusión de prácticas y coberturas se ha actualizado por diferentes leyes dictadas por el Congreso Nacional. 3 Decreto 504/98, que estableció el derecho de los usuarios del sistema de salud a cambiarse de obra social y comenzó a regir en mayo de 1998. 4 Que conforme lo expresara la Directora General de la Organización Mundial de la Salud en su discurso de aceptación del cargo, pronunciado el 23 de mayo de 2012 ante la 65a Asamblea Mundial de la Salud en Ginebra, Suiza: “la cobertura universal es el concepto más poderoso que la salud pública puede ofrecer. Representa el medio de lograr mayor eficiencia y mejor calidad, y puede quitarnos de encima el peso aplastante de las enfermedades no transmisibles que actualmente agobia al mundo. La cobertura universal es el concepto general que exige soluciones a los mayores problemas con que se enfrentan los sistemas de salud”.

D EBA TE EBATE

La calidad y la seguridad del paciente están lejos de la agenda pública Por Mg. Patricia D’Aste

a calidad, incluyendo la seguridad del paciente, es una cualidad de la atención sanitaria esencial para alcanzar los objetivos nacionales: la mejora de la salud de la población y el futuro sostenible del sistema de atención en salud. Sin embargo y a pesar de los esfuerzos de muchos decisores provinciales, aún persisten importantes desafíos en materia de calidad tanto en las regiones más desarrolladas de la Argentina como en las provincias que se debaten en la organización de sus sistemas de atención primaria. Son muchos los condicionantes que empujan tanta disparidad, la que queda evidenciada en los indicadores primarios como la mortalidad infantil. En este artículo avanzamos en tres líneas estratégicas de acción para el mejoramiento de la calidad de la atención sanitaria y la seguridad del paciente, con énfasis en los grupos poblacionales más vulnerables: niños y adultos mayores. Al ser la Argentina un país federal, cada ministro de salud tiene la potestad de adherir o no a normas de aseguramiento de la calidad, y por lo tanto es necesario crear un Observatorio de Calidad de la Salud que acompañe las estrategias consensuadas y que permitan ir mitigando las desigualdades entre los mejores y los peores. En las últimas décadas varios de los países latinoamericanos han desarrollado importantes iniciativas en materia de calidad y seguridad de los pacientes. A modo de ejemplo, en febrero de 2001 México inició su “Cruzada nacional por la calidad” con el objetivo de elevar la calidad de los servicios y llevarla a niveles aceptables en todo el país; Perú ha introducido un sistema nacional de acreditación de centros sanitarios con una nueva propuesta en implementación durante 2007; Costa Rica ha liderado el compromiso con las actividades en seguridad del paciente; Brasil ha desarrollado importantes ejercicios de evaluación de la calidad y promovido estrategias de mejora desde la acreditación a la promoción de la seguridad del paciente; Colombia dispone de un sistema de reporte de efectos adversos de la atención sanitaria; Uruguay avanzó con legislación y normas de contralor de los financiadores y prestadores de su sistema y Chile cuenta con un sólido recorrido en iniciativas para el control de la infección asociada a la atención sanitaria. Las causas de la falta de calidad son múltiples e involucran en general ineficiencias tanto a nivel sistémico como a nivel de la prestación de servicios de salud individual. Si la falencia se encuentra a nivel sistémico, la mala calidad se observa por: 1) la falta de priorización de las iniciativas de calidad o sólo expresada en términos de buenos deseos dentro de las agendas públicas; 2) la deficiencia o ausencia de los marcos reguladores de la calidad tales como las normas y estándares técnicos, los sistemas de acreditación, certificación, y habilitación; 3) la insuficiencia o falta de recursos humanos capacitados y comprometidos ; 4) la falta de sistemas de información, monitoreo y control para la toma de decisiones; 5) las transferencias financieras o mecanismos de pago a prestadores no vinculados a nivel de desempeño y resultados en salud; y 6) la formación de pregrado y posgrado con bajos estándares técnicos, éticos y humanos. Asimismo, si los servicios de salud individual resul-

tan deficitarios y son la causa de la mala calidad el escenario de dichos servicios mostrará: 1) la desmotivación de los trabajadores de la salud; 2) la debilidad en materia de competencias y destrezas técnicas; 3) la falta de trabajo en equipo y de relaciones de confianza adecuadas; 4) la atención bajo un modelo biologicista que no involucra al usuario en la toma de decisiones; 5) las condiciones de trabajo inadecuadas; y 6) la carencia de carrera profesional y programas de actualización continua en el puesto. La situación actual requiere de la definición de una estrategia nacional en pro de la calidad de la atención y la seguridad del paciente. Esta estrategia debe incluir a todos los actores de la atención sanitaria incluyendo a los pacientes, familias y comunidades, y enfocarse a los grupos poblacionales más vulnerables (niños y adultos mayores) y a los temas de salud prioritarios definidos en la estrategia de salud nacional y su correlato con las estrategias provinciales. Su desarrollo requerirá de un análisis de situación exhaustivo incluyendo las particularidades de un territorio vasto y de gran diversidad geográfica y cultural y un ejercicio responsable de construcción de consensos. Para ello mencionamos las 3 siguientes líneas estratégicas de acción que permitirán dar impulso a un proyecto de alcance nacional: 1- Posicionar la calidad de la atención sanitaria y la seguridad del paciente como prioridad sectorial: a) diálogo de políticas con autoridades provinciales y municipales con el objeto de incorporar la calidad y seguridad del paciente en las políticas sectoriales y procesos de reforma del sector para que no se trate sólo de nuevos edificios; b) participación activa en diversos foros nacionales y regionales; c) firma de compromisos políticos para la acción que involucren iniciativas de promoción de las buenas prácticas como el “lavado de manos” o la introducción de la calidad y la seguridad del paciente en los planes de estudio de las carreras de los miembros del equipo de salud. 2- Promover la participación ciudadana en temas de calidad: a) promover y proteger los derechos y deberes de los pacientes y profesionales sanitarios en cuanto a la calidad de la atención sanitaria y seguridad del paciente, como el respeto a la vida privada, a la valores, creencias y a la integridad personal; b) incorporar herramientas para la evaluación de la satisfacción de los usuarios de los servicios sanitarios; c) promover la creación y fortalecimiento de iniciativas de ciudadanos en materia de mejorar la calidad y seguridad del paciente. 3- Generar información y evidencias sobre la calidad: a) desarrollar inteligencia de información y monitorear mediante herramientas de medición de la situación de la calidad y seguridad del paciente en centros sanitarios; b) disponibilizar y hacer accesible la información sobre las evidencias en la calidad y la seguridad del paciente haciendo uso de medios virtuales. Trabajar en calidad no sólo es posible, es una obligación de todos los decisores públicos y privados. Las evidencias de su efecto positivo superan ampliamente cualquier análisis de costos. ❑

C OL UMNA OLUMNA

Vencer a la muerte Los médicos somos empiristas, nos basta con cambiar causas de muerte, prolongar vidas y añadir calidad a las mismas. No “salvamos vidas”. Juan Gérvas.

“

Por el Dr. Javier O. Vilosio (*)

a se puede vencer a la muerte. La ciencia ya supera las fronteras de la vida”. La frase fue tapa de una revista muy conocida, hace pocas semanas. Casualmente, algunos días después me llegó un artículo del médico español Juan Gérvas referido a las falsas promesas de eterna juventud, que se inicia relatando la historia de Gilgamesh de Uruk, el héroe sumerio empeñado en la búsqueda de la inmortalidad -casi tres mil años antes de Cristo- contada en una serie de bellos poemas, considerados la obra épica más antigua conocida. Tanta agua que ha pasado bajo el puente desde entonces y aquí –tan lejos de la Mesopotamia asiática- la revista que ahora tengo frente a mí me informa, entre otras frivolidades, que el envejecimiento dejó de ser un destino fatal. ¿Habremos logrado finalmente lo que el Sumerio no pudo?

LA ETERNIDAD

Sin dudas el ansia, la esperanza o la fe en una vida eterna son tan antiguas como el temor del hombre ante la certeza de la finitud de la vida. Como instrumento de la espiritualidad, la Eternidad adquiere profundos sentidos que orientan la conducta de los hombres en su tránsito terrenal, y otorga sentido al presente y al futuro. Pero también la promesa de una continuidad más allá de esta vida ha sido, y es, herramienta de sometimiento, resignación, o entrega plena e ilimitada a la piedad, o a la barbarie. La Fe, en tanto elección personal o don recibido, merece un supremo respeto. Como herramienta para el terror, un absoluto rechazo. La de finitud parece ser una noción que, en el mejor de los casos, vamos adquiriendo con el paso del tiempo. En filosofía, la incertidumbre que produce la certeza del final se halla en el núcleo central del pensamiento existencialista: la angustia.

EL MERCADO

Más allá de la religión o la espiritualidad la idea de una vida sin límites penetra en nuestra cultura consumista como un valor laico. Así, la idea de vivir para siempre se nos vuelve una posibilidad familiar, asequible como un bien, y ya no como una recompensa para después de la muerte. El mercado nos dice, en definitiva, lo que queremos escuchar: que ya no es necesario morir para vivir por siempre. Prolongarnos eternamente en la existencia está al alcance de la mano porque “la ciencia” proveerá los conocimientos necesarios para lograrlo, a través de un variopinto conjunto de herramientas de la genómica, la criogenia, la cibernética, la nutrición, la celuloterapia, la “homesis”, etc. (Claro, para quien pueda pagarlo) Los gurúes del marketing de la eternidad repiten infatigablemente que ya nació el hombre que vivirá mil años (y, agregan: actualmente tiene 45). ¿Será alguno de nosotros? La cultura del consumismo implica adquirir la necesidad de la satisfacción instantánea, la evitación de todo

sufrimiento (por mínimo que parezca), la certeza de las respuestas sencillas, la ilusión de libertad (antes que la verdadera libertad), y la permanente renovación y exaltación del deseo (en un espiral de consumo e insatisfacción) como motor de la existencia. Lo contrario de lo que, en un sentido clásico, constituye la esencia de lo humano. Lo que nos define como personas, en la profundidad de cada uno.

NO PENSAR

En ese marco, la salud se entrelaza con la estética y el poder. Salud, belleza y eternidad nos son ofrecidas a cambio de rendirnos a la ilusión del poder de una ciencia utilitarista y dominante, ajena a la reflexión sobre los valores y el sentido de la propia existencia. Nada menos. Probablemente la posibilidad de eludir la muerte, más que la expectativa del goce ilimitado de la existencia ofrezca el alivio de no tener que enfrentar la idea de la finitud. Aunque sea esa finitud la que otorgue algún sentido trascendente al existir. En las antípodas, Iona Heath advierte: “La muerte forma parte de la vida y es parte del relato de una vida. Es la última oportunidad de hallar un significado y de dar sentido coherente a lo que pasó antes”. En otras palabras: transitando esta modernidad que describió Zygmunt Bauman, al postular que “La vida líquida es una vida precaria y vivida en condiciones de incertidumbre constante”, el mercado nos ofrece la posibilidad de no reflexionar sobre la incertidumbre ni cuestionar nuestras creencias, y postergar para siempre el enfrentar conscientemente el final de nuestras vidas. Claro que el mercado no entiende de espiritualidad. Ni de justicia. Ni de moral, laica o religiosa. La idea de vencer a la muerte como promesa del marketing contraría la necesaria reflexión sobre nuestra existencia que debiera permitirnos vivir, plenamente, hasta el final. Pero esa es una tarea de personas, no de mercados.

CONSEJOS PARA GILGAMESH

Cuenta la historia que Gilgamesh fracasó en su intento de lograr la juventud eterna (vencer a la muerte), su extenso y próspero reino fue finalmente conquistado por los Acadios, pero según uno de los poemas que relatan su épica aventura, recibió algunos consejos que treinta siglos después no han perdido vigencia: En cuanto a ti, Gilgamesh, que tu vientre esté lleno, Haz felices día y noche. De cada día has una fiesta de regocijo. ¡Baila y juega día y noche! Deja que tus vestidos sean brillantes, Lava tu cabeza; Báñate en agua, Presta atención a una pequeña que se aferra a tu mano, Deja a un cónyuge deleitarse en tu pecho. ❑ (*) Médico. Master en Economía y Ciencias Políticas.

O PINIÓN

No todo es informar o entregar folletos … Contra la sentencia “mis amigos son los mejores”, oponer esta aspiración permanente “Que los mejores sean mis amigos”. Pedro Laín Entralgo (1908-2001) Escritor español.

Por Mg. Antonio Ángel Camerano (*)

na verdad de perogrullo es que La Promoción de la salud pone su foco en “La Salud” y la Prevención pone su foco en “La enfermedad”. Ambas son complementarias. Pero siempre nos olvidamos de ello o no alcanza sólo la inversión para hacerlo. La promoción es por enfermedad específica, por ej. (vacuna) y sus alcances son realmente amplios, dado que involucra a muchas personas de un sector sus alcances son un tanto limitados. El control se transfiere literalmente a la comunidad y no sólo es eminentemente de carácter técnico sino también político. Cuanto más sanitaria permanece en garantías de viabilidad y el agente de salud sumado a la sustentabilidad de los programas en el tiempo en base a las políticas públicas. La prevención es dinámica y ambiciosa y se considera exitosa siempre que los individuos a los que está dirigida (la población blanco y bajo programa) permanezcan exentos de enfermedad y pueden progresar hacia estados de salud de mayor fortaleza estructural y capacidad. Esta es funcional y resulta contenida en las sensaciones subjetivas. Pero se circunscribe a una de cuatro fases, a los grupos de riesgo, al factor (entre otros) socioeconómico o por comunión. La promoción es más de los ámbitos sociales y propende al bienestar comunitario. Implica por su parte más acciones colectivas de aplicación individual, en imprescindible la cooperación en cuyo proceso la persona de un ente algo pasivo pasa a la actividad social (ejemplo acepta indiscutible, de liderazgo y determinado de defensa del interés tratamiento y general. determinado examen). Ambas estrategias las aplicamos todos con la comunicación correcta y con la charla médico–paciente en esa sublime relación cuasi diádica que sostenía Laín Entralgo. Somos nosotros cuando asistimos a un paciente y su familia quienes tenemos que establecer una relación de empatía, hoy llamada de adherencia y cumplir los preceptos de la comunicación en salud. Para la organización sanitaria la relación médico–enfermo debe ser objeto de estudio debido a que aumenta la calidad asistencial y por ser esta relación esencial en la actividad clínica. La hegemonía de la medicina científica ha relegado hoy en día la investigación de cómo llevar a cabo adecuadamente una relación entre el médico y el enfermo. Para Platón el enfermo es amigo del médico a causa de su enfermedad. La relación entre médico y enfermo es de amistad y, en ella, es fundamental la confianza del enfermo en la medicina y en el médico que le trata. El siglo XX desarrolla una medicina masificada. La sociedad de consumo provoca una superabundancia de productos farmacéuticos. En los hospitales, con mayor tamaño y tecnificación se da un uso masificado de la medicina superándose la pura relación médico–enfermo. Como consecuencia de errores cometidos por la medicina, (no por el médico) a pesar de los muchos aciertos, reaparece un modelo humanizador de la medicina. El paciente no puede ser visto sólo según la estrecha idea científica, sino que ha de incluir a la persona enferma con su subjetividad. Este cambio intenta recuperar el poder de la palabra como factor terapéutico, lo cual hace resaltar la relación

entre médico y paciente. A este modelo contribuye Freud con su psicoanálisis. Pero aún el modelo psicoanalítico para muchos de nosotros por su “lentitud” queda en el camino. Últimamente un grupo de autores resaltan la importancia de los factores sociales en los procesos de salud–enfermedad. Estos factores sociales pueden ser económicos, ambientales, jurídicos. (nada nuevo para quienes hayan leído a Carrillo y a Oñativia). En el siglo XXI el modelo de asistencia sanitaria se apoya en tres principios constituidos por la continuidad de cuidados, la accesibilidad y disponibilidad, con un equipo profesional en la asistencia, la promoción y cuidado de la salud de una población determinada. El primer nivel es la Atención Primaria que es el fundamento de todo el sistema de salud, con el objetivo de una atención integral a la salud de la población y en que la relación médico– paciente tiene un papel importante, es central o nuclear. El médico pediatra y el de familia, son los más entrenados en enfrentarse a la comunicación, además del carácter personal en los últimos años la medicina defensiva nos aleja de la prevención y promoción de la salud haciendo perder la credibilidad, y la confiabilidad. Además, es la mesogestión o gestión de redes la que comprende la articulación de los establecimientos de complejidad diferenciada para el cumplimiento de los objetivos sanitarios. Incluye la coordinación entre los diversos centros, hospitales y otros establecimientos de salud (públicos o privados), los cuales deben ofrecer una cartera de prestaciones definida que incorpore acciones preventivas, promocionales, curativas y de rehabilitación, con el fin de concretar las metas sanitarias establecidas para el país. El médico desde su formación y su práctica valora los procedimientos diagnósticos y terapéuticos aislándose de todo el entorno del paciente. Más aún, la proliferación de las especialidades hace ver el problema del diagnóstico médico en un órgano o una patología específica, dejando de lado la entidad humana. Así se observa al paciente en un limitado campo de acción. En vez de pacientes nos encontramos con diagnósticos y órganos enfermos. Todo el proceso de diagnóstico clínico se circunscribe a establecer un diagnóstico y un tratamiento consecuente. A ello se suma el proceso de la “derivación” que lleva al paciente a ser visto por una multiplicidad de profesionales aislados sin un enfoque multidisciplinario. Me permito citar literalmente a J. Gérvas en su artículo “El Mar de la Incertidumbre” …Dime qué diagnósticas y te diré tu especialidad. O, peor, no hay enfermedades, sino especialistas. (extrapolación literal). O más adelante el hecho… El sistema sanitario, la población y los médicos generales necesitamos el buen trabajo de los especialistas, que es insustituible. Pero ¿podemos considerar al acceso y consulta innecesaria con los especialistas como una forma refinada de venganza social, que ajusta cuentas con los que la Historia siempre encumbra? (también extrapolación literal). ❑ (*) Título Médico. Magíster en Administración de Sistemas y Servicios de Salud – UBA | FSG.

C OL UMNA OLUMNA

La salud “entrumpada”:

medicina y posverdad

““La verdad es siempre revolucionaria” Romain Rolland (1866-1944)

Por el Dr. Ignacio Katz LA CONTRARREFORMA DE TRUMP El primer acto de gobierno de Donald Trump fue firmar el decreto anticipatorio de extinción de la reforma sanitaria impulsada por su antecesor, Barak Obama. Irónicamente, cuando la Affordable Care Act (Ley de Asistencia Asequible), más conocida como Obamacare, fue aprobada en 2010, la mayoría de los estadounidenses la rechazaba, mientras que ahora que el nuevo presidente norteamericano consiguió su derogación, las encuestas muestran lo contrario. Desencuentro que al menos debería servirnos para comprender que la salud no debe ir detrás de la demanda sino de la necesidad, y en todo caso promover conductas saludables de consumo sanitario. El Obamacare consistía básicamente en una cobertura médica privada obligatoria, con facilidades de pago para los sectores de menores recursos. En los hechos, el plan del demócrata amplió la cobertura a veinte millones de estadounidenses (lo cual aún dejó, al menos, a otros veinte sin cobertura de ningún tipo). Por su parte, y ya derogada la ley, los republicanos preparan una Patinet Freedom Act, bautizada Trumpcare, que busca mantener la cobertura, pero descentralizando decisiones en cada uno de los 50 estados, con el argumento de reducir los costos fiscales, de los particulares y de las empresas. La última versión del proyecto de ley, que cuenta con el rechazo pleno de los demócratas, y hasta de cuatro senadores republicanos, incluye fuertes recortes al Medicaid (de ayuda a personas de bajos ingresos), elimina impuestos a las empresas y a los más ricos, elimina subsidios a las familias de bajos ingresos, y habilita la flexibilidad a cada estado sobre coberturas que eran obligatorias con el Obamacare.

SÍNDROME GENERAL DE FRAGMENTACIÓN Si nos miramos en el espejo de los Estados Unidos, veremos que mientras allí se debaten entre dos proyectos sanitarios, y aquí con mucha facilidad se critica al de Trump, nuestra realidad sanitaria no se aleja mucho de la lógica del republicano. Si algo muestra a las claras el lanzamiento de la Cobertura Universal de Salud (CUS), es precisamente el estado de vaciamiento de nuestro histórico sistema público, al asumir que la población sujeta al mismo, en los hechos, se encuentra sin cobertura.

Lo real es que tenemos distintos niveles de cobertura, deficientes todos, más allá de sus diferencias, y las propuestas de reformas parciales reafirman -cuando no profundizan-, la inequidad y fragmentación del conjunto. Efectivamente, qué otra cosa implica la propuesta de “provincializar” el PAMI, por caso. Descentralizar la gestión de la obra social de los jubilados, dividiendo por 24 sus recursos, no necesariamente disminuiría los niveles de ineficiencia y corrupción. El potencial que significa una organización nacional no debiera resignarse por los peligros (ciertos) de tergiversación, sino aprovecharse por las oportunidades de control, regulación y monitoreo que la escala permite, y que la Nación requiere. Las denuncias sobre el PAMI son históricas y conocidas, pero si acaso su dimensión permite la visibilidad suficiente para conocerlas, resta la determinación para afrontar el desafío de raíz que comprometa su diseño institucional. Su partición en 24 distritos sólo oscurecería y diseminaría el mismo problema reduciendo su alcance, pero multiplicándolo. Dicha descentralización, además, seguramente conduciría a una desigualdad, ya que tal vez funcione la proyectada articulación público-privado en algunas jurisdicciones, pero no en otras. Provincializar el PAMI significaría profundizar el mal de fragmentación que acosa al área sanitaria, ya que mal podríamos llamarla sistema. Un verdadero Síndrome General de Fragmentación. Distinta es la descentralización operativa: la asistencia médica localizada, la articulación en red, la regionalización, la departamentalización, y demás cuestiones logísticas que buscan la eficiencia y la accesibilidad, pero que no significan fragmentar la responsabilidad nacional. Un ejemplo sería el control logístico de la trazabilidad de los medicamentos, que requiere de una intervención localizada, para mantener la calidad de los mismos, a la vez que evitar su reventa ilegal. Según cálculos de la actual gestión, el PAMI pierde $ 120 millones por mes en medicamentos que nunca llegan a manos de los pacientes, sea porque no se retiran, por cambios de tratamiento, o porque el paciente falleció. Pero que el PAMI paga de todas formas y las farmacias no los devuelven a las droguerías para su destrucción. Según se anunció, se pretende un acuerdo con empresarios del sector para la incorporación de la “trazabilidad inversa”, es decir, las certificacio-

nes que demuestren que los medicamentos no retirados por pacientes son destruidos y por lo tanto el PAMI no los pagará.

LOS DESAFÍOS DE LA MEDICINA EN TIEMPOS DE POSVERDAD Vivimos en tiempos de “posverdad”. Lo que resulta inquietante no es ya la manipulación de los hechos y la mentira, sino que esto constituya la habitualidad esperable. La verdad dejó de ser un valor a la hora de sopesar los discursos políticos, dejó de ser el parámetro por el cual juzgamos la integridad de un discurso, de un hombre, de un líder. Se mide simplemente el efecto de un discurso, su performatividad, sin que ni el emisor ni el receptor consideren su evaluación en términos de veracidad. Como sostienen los psicoanalistas, elegimos leer aquellos fenómenos de la realidad de la manera que más se acercan a nuestras creencias previas y, relegando la supuesta alta estima en la verdad, muchas veces preferimos no escucharla para evitar sufrir. Un verdadero autoengaño colectivo, como tomarse una licencia de la realidad, sin afrontar las consecuencias. Dicho autoengaño no compete sólo a las compulsas electorales. La medicina y la sociedad toda deben superar la autocomplacencia y encarar los hechos. Por caso, frente al ya innegable fenómeno de cambio climático que está ocurriendo en el planeta, y tras el Acuerdo de París, firmado hace más de un año por 190 países, Trump eligió tapar el sol con la mano, y bajó a Estados Unidos del acuerdo. En un reciente libro de investigadores del Conicet (La Argentina y el cambio climático, de Vicente Barros e Inés Camilloni), se señala que las precipitaciones extremas y el promedio de la temperatura seguirán aumentando en nuestro país. Las zonas socialmente más vulnerables serán las más complicadas debido a los escenarios de inundaciones más frecuentes, olas de calor y el menor margen de adaptación por la dificultad de acceso a los servicios de salud y la falta de infraestructura básica. Las instituciones de salud deberían incrementar el uso de energías renovables y prepararse para atender los nuevos escenarios de enfermedades, así como cortes de luz y acceso al agua potable que suelen suceder con las inundaciones. Si tenemos científicos que nos alertan sobre los desafíos y nos proponen medidas concretas para afrontarlos, los funcionarios y responsables políticos deben estar a la altura de encarar las transformaciones que la hora actual nos impone con la planificación de las políticas sanitarias necesarias. Al menos, poner las cartas sobre la mesa e impulsar el indispensable Acuerdo Sanitario que el sector requiere para la construcción de un Sistema Integrado Federal de Salud (SIFS), y así enfrentar la deuda social con políticas de estado. En una palabra, debemos actuar a partir de afrontar sin demoras la verdad, y sin prefijos de ningún tipo. ❑

Ignacio Katz Doctor en Medicina (UBA). Director Académico de la Especialización en “Gestión Estratégica de Organizaciones de Salud” Universidad Nacional del Centro (UNICEN). Autor de: “Claves Jurídicas y Asistenciales para la Conformación de un Sistema Federal Integrado de Salud” Editorial Eudeba (2012) - “Salud y políticas públicas” Editorial UNICEN (2016).

V OCES

Inequidades, ineficiencia, falta de calidad

¿Quién será el Don Quijote que impulse la profunda reforma que el sistema de salud necesita? Por el Prof. Dr. Miguel Ángel Schiavone (*)

obre la calle Lima esquina Av. de Mayo se levanta el monumento a Don Quijote, a pocas cuadras del Ministerio de Salud situado sobre la Av. 9 de Julio, pero es extraño que su amigo Sancho Panza no se encuentre a su lado en esa plazoleta. La ausencia de su compañero que lo traía a la realidad cuando en sueños imaginaba luchas épicas, o vaya a saber que otra inexplicable o confusa razón, impulsó a Don Quijote a emprender otra de sus aventuras; en este caso reformar el sistema de Salud Argentino. El hidalgo Caballero de la Mancha apunta su lanza hacia ese edificio que modifica el paisaje de la avenida, que obstaculiza la circulación vehicular, que impide la visión amplia del camino hacia el sur, que creció como un gigante sobre tierra plana para ocultar su escaso y débil poder rector. En el abordaje de los problemas de salud tanto individuales como colectivos es fundamental un diagnóstico certero y un tratamiento efectivo, eficiente y de calidad. En el caso del sistema de salud argentino (si así lo podemos llamar) el diagnóstico desde hace más de 20 años es parte habitual del “relato” de todos los sanitaristas. Don Quijote no demoró ni un instante en incorporar a su discurso las reiteradas y archiconocidas debilidades “persistentes” del sistema, las que nadie deja de reconocer. Montado sobre Rocinante y a punta de lanza se incorporó a la multitud de diplomados y especialistas en Salud Publica que con marcha firme avanzaban sobre la Av. 9 de Julio, bajo el lema “basta de segmentación, fragmentación, inequidad, ineficiencia y falta de calidad”… “necesitamos un recurso humano distinto para la calidad de atención que la población merece”; algunos portaban pancartas en las que se leía “basta de deterioro del sector público tanto de sus instalaciones como de la tecnología y en especial del recurso humano”. Los sanitaristas más ancianos también estaban en la marcha; tal vez por su experiencia y desazón gritaban “no más casos de corrupción” y también se oían frases como “hace fal-

ta políticas de estado en Salud Pública y no retóricas dialécticas de las que estamos saturados”. Todos se expresaban con profunda convicción, todos compartían el diagnóstico, pero necesitaban al Mesías. A pesar de sus habituales marchas de los días domingo, las que concluían con un simbólico abrazo al edificio de las estatuas con “manos en actitud sospechosa”, nunca habían percibido que el líder que necesitaban lo tenían allí a pocas cuadras. En esta oportunidad fue el propio Don Quijote quien se presentó como el conductor idóneo, capaz de emprender el camino de la reforma. “Veo que todos vosotros conocéis lo que pasa, por haberlo estudiado, por haberlo padecido como pacientes o como profesionales, e inclusive veo que alguno de vosotros habéis participado en la conducción de este Ministerio”, se apresuró Don Quijote, asumiendo el liderazgo del nutrido grupo, iniciando de esta forma su discurso frente a la muchedumbre que lo aclamaba. “Quiero recordarles, continuó Don Quijote, que este sistema es producto de un plan deliberado de destrucción de la Salud Pública, que paulatinamente está llevando a la desaparición del Ministerio de Salud Pública Nacional, del que habéis participado por acción, por omisión, por ignorancia, por falta de compromiso o por haber tenido que proteger intereses económicos”. Las facies de Don Quijote ya tomaban un aspecto colérico, piel rubicunda, nariz aguileña, ojos irritados y exoftálmicos, con una voz que incrementaba los tonos agudos, siguió gritando: “La segmentación no es azarosa, es la mejor forma de garantizar y perpetuar inequidades al “organizar” subsistemas según estrato social y capacidad de pago de la población”, y continuó exclamando: “La no delegación de la responsabilidad de la salud de los estados provinciales al gobierno Nacional es un “invento” incluido en la reforma constitucional que favoreció y profundizó la fragmentación del sistema y el deterioro del sector público”. Atónitos los manifestantes miraban al hombre que decía lo que todos sabían, pero nadie se atrevía a expresar. El

Caballero continuaba “en 1970 la Arribado al lugar nuestro heroico Caballero fue informado de que Ley 18.610 cedió la administración En el abordaje de los de las Obras Sociales a los trabajase iniciaba un proceso de reforma, problemas de salud los principios de justicia sanitaria, dores calmando sus reclamos, pero tanto individuales calidad y eficiencia iban a ser puesocultó un acuerdo no escrito a través de la derivación de prestaciotos en práctica. Ansioso por las como colectivos es buenas nuevas ingresó por la calle nes y recursos de la seguridad sofundamental un cial al sector privado”. Parecía como Moreno para entrevistarse con las diagnóstico certero y autoridades, interiorizarse sobre las que nada podía detenerlo, de un un tratamiento nuevas estrategias, las políticas sussalto Don Quijote bajó de la montura de Rocinante y apuntando hacia tantivas, los ejes estratégicos y los efectivo, eficiente y un grupo de docentes los incriminó: de calidad. En el caso programas operativos; “evaluación de tecnologías sanitarias” y “cober¿“que médicos habéis formado, los del sistema de salud habéis vacunado para que perpetura universal” eran las frases que argentino (si así lo túen el modelo?” “¿Son los que este endulzaron los oídos del redentor. podemos llamar) el La multitud de sanitaristas, ex funsistema perverso necesita para prescribir o para apretar los botocionarios, docentes de salud pública diagnóstico desde y miembros de sociedades científines “on-off” de un equipo? o son los hace más de 20 años cas esperaban ávidos las noticias en futuros líderes motores del cames parte habitual del el exterior. Largas horas trascurriebio”, “tenéis la obligación moral de “relato” de todos los revelarles la verdad”. Raudamente ron hasta que finalmente don Quiubicó su pie izquierdo en uno de los jote reapareció, la expresión de su sanitaristas. rostro mostraba un hombre abatiestribos del caballo y subió ágildo, casi condenado a muerte. No mente para reanudar la marcha. La multitud estaba casi llegando a la calle Belgrano, tenía una corona de espinas, pero parecía como si la se visualizaban carteles colgando de las paredes y llevara, se vislumbraba en sus ojos húmedos y su boca ventanas del emblemático edificio que hacían referen- entreabierta un profundo dolor que emergía desde lo cia a sus principios rectores, algunos decían “Salud más hondo de su cuerpo y alma. Una sola frase brotó para todos”, otros “Atención primaria como política de su garganta…, con voz temblorosa dijo: “pude verle sustantiva”, “Equidad Sanitaria” “Programas comuni- la cara a la reforma…” ❑ tarios”. Cada ventana tenía su propia pancarta, tantas (*) Decano Facultad de Ciencias Médicas había que ocultaban el propio cartel del Ministerio, solo Universidad Católica Argentina. se llegaba a leer Ministerio de…

O PINIÓN

Mundo cambiante Corporaciones cambiantes Por el Dr. Héctor Barrios (*)

El mundo está cambiando aceleradamente… sabía usted que:

En tanto, las “claves” para retener a los empleados también muestran desajustes:

✔ Si Facebook fuera un país, con el crecimiento vertiginoso que tiene, estaría próximo a ser el más grande del mundo. ✔ El número de mensajes enviados y recibidos diariamente por WhatsApp supera la población del planeta. ✔ La población de “Baby Boomers” se está retirando de la actividad laboral a razón de uno cada 9 segundos. ✔ El porcentaje de los niños que están comenzando la escuela y que tendrán un trabajo que todavía no existe alcanza al 65%.

Ranking

Visión del Empleado

Visión del empleador

1 2 3 4

Remuneración Oportunidades de carrera Entorno físico del trabajo Seguridad del empleo

Capacidad para manejar el stress

Oportunidades de carrera Remuneración Relaciones con su superior Capacidad para manejar el stress Oportunidad de incorporar nuevos conocimientos

Y en este contexto de cambio, las corporaciones están “obligadas” a analizar permanentemente tanto su entorno, como sus estructuras organizacionales. Por eso Willis Towers Watson lleva a cabo anualmente una encuesta global de Salud y Productividad dirigida tanto a los empleadores como a los empleados. Sin duda la calidad y la cantidad de participantes resultan por demás adecuados para estimar tendencias. De tal forma, en la última encuesta, que abarcan 29 mercados globales, han participado 2004 empleadores que representan 21 millón de personas. Y, desde los mismos mercados, 31.000 empleados de las empresas han respondido preguntas referidas al pensamiento de la fuerza de trabajo. Y es particularmente interesante esa “doble visión” del análisis porque lo que piensan las organizaciones no es precisamente lo mismo que piensan sus empleados. Así, por ejemplo, tanto para atraer nuevos empleados como para retenerlos, el factor más importante para los empleados resulta el salario. En tanto, las organizaciones piensan que las oportunidades de carrera están al tope de los motivos para la toma de decisiones. Comparando las “claves” para atraer nuevos empleados vemos que el ranking raramente coincide: Ranking

Visión del Empleado

Visión del empleador

1 2 3 4 5

Remuneración Seguridad del empleo Oportunidades de carrera Desafíos del trabajo Oportunidades de incorporar nuevos conocimientos

Oportunidades de carrera Remuneración Reputación de la Organización Desafíos del trabajo

Seguridad del empleo

En lo que sí hay coincidencia entre los empleados y las empresas, es en el cambio, tanto en las expectativas de los primeros respecto de sus entornos de trabajo, como así en el establecimiento de prácticas innovativas para lograrlo por parte de los empleadores. Así, un área como las finanzas personales de los empleados -que anteriormente no resultaba una preocupación para los empleadores- se ha vuelto en un foco de atención para ver cómo contribuir en esta materia. Claro, los números de las encuestas muestran cifras significativas respecto de los problemas de los empleados en dicha área: ✔ 20% de la fuerza laboral sufre de problemas financieros. ✔ 30% tiene preocupaciones de corto o de largo plazo. ✔ 25% piensa continuar trabajando más allá de los 70 años. Naturalmente, los indicadores son realmente significativos entre los que piensan trabajar más allá de los 70 años: mientras sólo el 15% de los empleados sin problemas financieros piensa hacerlo, el porcentual llega al 57% en aquellos que sí los sufren. Por eso las empresas, además de los Programas de Ayuda al Empleado –EAP- especialistas en el asesoramiento de estos temas, han instrumentado desde cursos para las esposas de los empleados sobre “Bienestar Financiero” hasta cursos para que los hijos aprendan a manejar el dinero. ¿Por qué tienen significancia estos temas? Muy simple: ✔ Los empleados con preocupaciones financieras reportan mayores niveles de stress y más enfermeda-

des, lo que repercute sobre los niveles de productividad. ✔ Cuando los empleados continúan trabajando porque no tienen otra opción sus niveles de compromiso con la organización disminuyen sensiblemente, creando incluso interferencias en el gerenciamiento de la fuerza laboral. Stress Nivel de Stress de la Fuerza Laboral no afectada por problemas financieros: 21% Nivel de Stress de la Fuerza Laboral afectada por problemas financieros: 66% Estado de Salud de los empleados no afectados por problemas financieros:

Excelente: 67% Buena: 29% Pobre: 4% Estado de Salud de los empleados afectados por problemas financieros

Excelente: 37% Buena: 43% Pobre: 20% Como vemos amigo lector, siempre la salud termina en el centro de la escena, ya sea como causa o, como en este caso, como consecuencia. ❑

(*) Director de Salud Corporativa de Willis Towers Watson.

O PINIÓN

El derecho a la salud

Por el Dr. Adolfo Sánchez de León (*) Médico. Especialista en Salud Pública.

l derecho a la salud se enmarca en el género de los derechos sociales y está consagrado en numerosos tratados internacionales y regionales de derechos humanos y en las Constituciones de países de todo el mundo. El derecho a la salud está integrado por un conjunto de obligaciones que deben estar garantizadas para toda la población por el Estado tendientes a asegurar el acceso a la atención de la salud, entendida ésta en términos amplios. Garantizar el derecho a la salud contribuye a generar Ciudadanía.

salud obliga a los Estados a generar condiciones en las cuales todos puedan vivir lo más saludablemente posible. Esas condiciones comprenden la disponibilidad garantizada de servicios de salud, condiciones de trabajo saludable y seguro, vivienda adecuada y alimentos nutritivos. El derecho a la salud no se limita al derecho a estar sano. (El derecho a la salud en http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/es/ index.html)

LA DEFINICIÓN DE SALUD

EL DERECHO A LA SALUD EN NUESTRO PAÍS

Ahora bien, a fin de hacer operativo este enfoque debemos definir “salud” para saber cuáles son las obligaciones del Estado para con los ciudadanos. La Organización Mundial de la Salud ha definido a la salud como “el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no la mera ausencia de enfermedad”. Esta definición que data de 1948 es hoy universalmente utilizada, aunque no sin generar algunas polémicas. La adopción de esta definición por parte de la OMS supuso un cambio en el modo de entender la salud. Efectivamente, como señalaba en aquel entonces Sigerist la salud debía ser concebida como un valor positivo, en contraposición con la concepción reinante en ese entonces, más restrictiva que se contentaba con asumir que la salud era la mera ausencia de afecciones o enfermedad. (Mazzafero Vicente Enrique y colaboradores. Medicina en Salud Pública. Editorial El Ateneo. 1988) Otro de los aspectos positivos de esta definición fue el incorporar una concepción integradora de lo mental y lo social ampliando el criterio físico o biológico que predominaba en ese entonces. Previo a esto se consideraba la salud como un mecanismo de adaptación biológica, física o fisiológica con el medio ambiente. Podemos afirmar que se pasó de un modelo puramente organicista a un modelo más integrador con lo mental y social. Pero esta definición se caracteriza, a los fines de establecer las obligaciones del Estado para con sus ciudadanos, de una cierta vaguedad. Según la Organización Mundial de la Salud, el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social. (Constitución de la Organización Mundial de la Salud. Documentos básicos, suplea mento de la 45 edición, octubre de 2006) Desde esa perspectiva dice la OMS, el derecho a la

En nuestro país el derecho a la salud está consagrado explícitamente en la Constitución Nacional a partir de la reforma de 1994 aunque de una manera particular. En su artículo 42 dispone el derecho de consumidores y usuarios a la protección de la salud, aunque en el contexto particular de la “relación de consumo”. Por otra parte, el art. 75 inciso 22 establece la jerarquía constitucional del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC), el cual estipula el derecho a la salud con un contenido y alcance más específico, refiriendo las obligaciones asumidas por el Estado. El Artículo 12 de dicho pacto dice que, entre las medidas que se deberán adoptar a fin de asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, figurarán las necesarias para la reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; el mejoramiento de la higiene del trabajo y del medio ambiente; la prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; la creación de condiciones que aseguren el acceso de todos a la atención de salud. Una observación posterior realizada en el año 2000 por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, que supervisa la aplicación del PIDESC, aclara y hace operacionales las medidas arriba enumeradas, dice que el derecho a la salud no sólo abarca la atención de salud oportuna y apropiada sino también los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda digna, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva. También según la observación general mencionada,

el derecho a la salud comprende “obligaciones básicas” referentes al nivel mínimo esencial del derecho. Aunque ese nivel no se puede determinar en abstracto porque es una tarea nacional, para guiar el proceso de establecimiento de prioridades se enumeran los siguientes elementos fundamentales: atención primaria de salud esencial; alimentación esencial mínima nutritiva; saneamiento; agua limpia potable; medicamentos esenciales. Otra obligación básica es la de adoptar y aplicar una estrategia y un plan de acción nacionales de salud pública para hacer frente a las preocupaciones en materia de salud de toda la población; esa estrategia y ese plan deberán ser elaborados, y periódicamente revisados, sobre la base de un proceso participativo y transparente; deberán prever indicadores y bases de referencia que permitan vigilar estrechamente los progresos realizados; se deberá prestar especial atención a todos los grupos vulnerables o marginados. Los Estados Partes deben adoptar medidas de conformidad con el principio de realización progresiva. Esto significa que tienen la obligación de avanzar lo más expedita y eficazmente posible, tanto por sí mismos como con la asistencia y la cooperación internacionales, hasta el máximo de los recursos de que dispongan. En este contexto, es importante establecer una distinción entre la incapacidad de un Estado Parte de cumplir sus obligaciones contraídas en virtud del derecho a la salud y la renuencia a cumplirlas.

LAS IMPLICANCIAS JURÍDICAS El posicionarnos desde la concepción de derechos en salud tiene como propósito definir el objetivo final del rol del Estado en salud, pero también tiene implicancias jurídicas. Como afirma Ariza Clerici, el Pacto no obliga a que el Estado se haga cargo de toda cobertura, basta para cumplir la obligación que toda persona pueda acceder a servicios de salud, teniendo en cuenta si fuera necesario, su capacidad contributiva, dada la finalidad de equidad que caracteriza el paradigma del derecho social. En efecto, el nivel de cobertura queda librado a la determinación política y a la discrecionalidad de cada Estado para la formulación y ejecución de sus políticas públicas en la materia. El Pacto fija los objetivos que deben ser alcanzados por los Estados, mientras la discrecionalidad de éstos radica, en la selección de los medios con los cuales cumplirá esas metas. Siguiendo a Vicente de Roux y Ramírez, (2004) citado en un informe de la CEPAL (CEPAL. La Protección Social de Cara al Futuro: Acceso, Financiamiento y Solidaridad. Capítulo III: Protección Social y Sistemas de Salud. Año 2006), la protección judicial para el derecho a la salud es un continuo que va desde “el extremo máximo que estaría dado por una situación en

que los derechos sociales tienen protección constitucional, presentan la forma de derechos subjetivos, tienen una estructura de reglas y son derechos plenos, o mejor, derechos a una cobertura plena”, mientras “en el extremo mínimo de justiciabilidad se ubicarían los derechos sociales carentes de protección constitucional, que no son derechos subjetivos, que expresan deberes objetivos del Estado, estructurados bajo la forma de principios, y que apuntan a establecer mínimos (no máximos) niveles de bienestar”. Analizando su jurisprudencia, diferentes fallos de la Corte Suprema de Justicia de la Nación y la enorme cantidad de amparos producidos por la justicia podríamos suponer que el sistema judicial argentino se sentiría más cercano al primer extremo de ese continuo.

LAS RESTRICCIONES PRESUPUESTARIAS Ahora bien, el derecho a la salud está íntimamente relacionado a la disponibilidad presupuestaria para el cumplimiento de dicho derecho. Las restricciones presupuestarias son condicionantes de la operatividad del derecho a la salud. La máxima que afirma que en salud las necesidades tienden al infinito, pero los recursos son finitos, provocan muchas zonas grises en el enfoque de la salud desde los derechos. Existe aquí entonces una zona de conflictos y numerosas zonas grises. Estas zonas grises persistirán constantemente con el riesgo cierto de que se agrande la brecha a partir de los desarrollos tecnológicos. Es necesario abordar urgentemente esta problemática que va incrementándose a pasos agigantados. Las decisiones judiciales, aunque con un criterio loable de aumentar los derechos en salud, provocan muchas veces un empeoramiento en cuanto a la equidad en el sistema de salud ya de por si inequitativo. Urge definir los criterios de equidad y establecer claramente los pasos a seguir y asignar a partir de allí el presupuesto adecuado. Caso contrario estaremos asignando ineficientemente el presupuesto en salud que como dijimos es finito y aumentando la brecha de inequidad y en el fondo terminaremos siendo injustos. El desafío en paralelo es lograr un Estado que garantice derechos esenciales para todos, que tenga un criterio de progresividad, que destine los recursos necesarios para poder cumplirlos, que sea eficiente en el uso de los recursos y que los maneje con transparencia. Debemos ser capaces de organizar la respuesta del estado en salud de modo de incorporar a todos los habitantes de nuestro país a estos criterios. La salud es uno de los pilares fundamentales de la inclusión social y de la generación de ciudadanía y desde esa perspectiva debemos actuar. ❑ (*) Presidente de la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos.

C OL UMNA OLUMNA

El Conurbano bonaerense La hipoteca socio-sanitaria Por el Dr. Sergio Horis del Prete (*)

n la Argentina resulta una costumbre revisar y discutir el pasado, e hipotecar el futuro. Mientras la discusión política se concentra en quién hizo o hace peor las cosas, se pierde tiempo sobre cómo mejorarlas para dar respuestas efectivas a cuestiones cristalizadas por décadas, capaces de mantener socialmente sumergida a una parte de la población y en situación de altísima vulnerabilidad a otra. Como ejemplo, cuando llegan los períodos eleccionarios la economía ocupa el centro de la escena, sin que se escuchen propuestas ni para salud ni para educación en los discursos de los candidatos. Un plan suele expresar lo que ellos o su partido proponen, las ideas que hacen a la propuesta, cómo se transformarán en acciones concretas y finalmente cuáles serán las dificultades a superar y los sacrificios que demandará su logro. Si nada se dice sobre estas dos grandes políticas igualadoras que la sociedad puede ofrecer para recuperar la movilidad ascendente de sus componentes, el gris de su ausencia lo invade todo. En especial a ese particularmente complejo conglomerado geográfico y demográfico que se denomina Conurbano bonaerense, tan apetecible para los actores de la política como poco asumido respecto de sus más profundas necesidades. El heterogéneo y fragmentado escenario social de territorios contiguos que conforma como Gran Buenos Aires (GBA) la quinta megalópolis de Latinoamérica, contrasta su perfil de polo industrial y económico dinámico y competitivo del país con una extensa pobreza multidimensional, que asocia cierta explosiva condición de marginación social y un deterioro crónico de las condiciones de vida y de salud de amplias capas que lo vienen habitando desde la segunda mitad del siglo XX. El GBA resulta un espejo donde se reflejan las más profundas inequidades de la historia social argentina. Su desarrollo expansivo en anillos concéntricos, con inicio cercano a 1940 a partir de un primer cordón adyacente a la Ciudad de Buenos Aires, se fue forjando entre la creciente expansión territorial de los segmentos obreros y la aparición de los primeros asentamientos precarios urbano marginales. Quizá su mayor característica haya sido la proliferación de nuevos barrios dentro de un esquema carente de planificación, desordenado y crónicamente ausente de servicios básicos. Y que el mayor impacto social provenga del proceso de empobrecimiento progresivo iniciado con la desindustrialización de los años 60-70 acompañado de la sostenida migración interna proveniente de las provincias más empobrecidas del interior.

A partir de ese momento, y en forma más marcada en la década de los 90, el proceso de atomización del GBA se extendió como mancha de aceite hacia los llamados segundo y tercer cordón. La hipoteca sanitaria y social del Conurbano se fue haciendo cada vez más excéntrica, con mayores carencias cuanto más se aleja del Riachuelo, tanto en infraestructura social como educativa y sanitaria. Esta morfología compleja, que contiene la mayor proporción de trabajo informal, subocupación y desocupación, se asume particularmente en el tercer cordón donde la desigualdad de acceso a cualquier indicador que se adopte para medir grados de bienestar social y económico se hace récord en algunos municipios perforados por el pauperismo extremo, y pone límites al histórico proceso de movilidad social ascendente propio de inicios de los años 50. Son inequidades de larga data, que se fueron cristalizando en el tiempo independientemente de períodos de crecimiento económico que sólo los alcanzó marginalmente (paradoja observable en la última década y media). Sería poco honesto negar que en lugar de atacar a fondo su compleja problemática, lo que se aplicaron fueron múltiples tratamientos paliativos. Peor aún, los problemas se potenciaron durante las etapas de estancamiento y contracción de la economía, empujados por la recesión, los cambios laborales y la inflación. En este escenario es que se torna más visible su deuda social. Entre segmentos de necesidades sociales y económicas más o menos críticas, niños y adolescentes se reparten territorialmente en forma despareja. Y más que los adultos, sufren las restricciones y privaciones que resultan de la multidimensionalidad de la pobreza. Han perdido parcial o totalmente derechos al acceso a la salud y a la educación, a la alimentación, al saneamiento, a la vivienda digna y a la estimulación para su desarrollo temprano, entre otros. Son cerca de 4,9 millones de actuales y futuros ciudadanos vulnerables, que vienen conviviendo a lo largo del tiempo con déficit marcados de servicios de salud y educativos, viven en hogares de ingresos insuficientes o bajo la línea de indigencia y se sostienen a fuerza de planes de asistencia económica y de contingencia. Esta particular hipoteca se concentra en los sectores sociales más precarizados que habitan villas y asentamientos urbano-marginales. Para garantizar su menguada economía de subsistencia, desde 2014 más del 30,9% de población infantil - cuyos padres tienen dificultades de inserción laboral - recibe la Asignación Universal por Hijo (AUH), un beneficio monetario equiparado a la Asignación Familiar del trabajador formal, ampliado en 2016 a monotributistas. Significa-

tivamente, procura mejorar el contacto con educación y salud cumpliendo metas para mejorar capital humano a futuro. Pero como Jano, su realidad muestra dos caras. Por un lado, el desafío de favorecer monetariamente la inclusión por ingresos. Por otro, la demostración de la cristalización de la informalidad y la precarización del mercado laboral como una constante. En lo que compete específicamente a la salud, en un contexto territorial, demográfico, económico, político y social donde se hace fuerte la exclusión de la participación directa de sus habitantes en base a los intermediarios, subsiste un importante déficit histórico en materia de política sanitaria integrada y no sólo de infraestructura y recursos. No basta con repartir culpas, porque para eso está la historia como mejor remedio frente al olvido. Comienza con el proceso de deterioro iniciado tras la descentralización sin recursos de la infraestructura asistencial a los municipios a fines de los 70, y sesgado por el desequilibrio originado en el reparto de recursos del componente salud de la coparticipación provincial de los 90. Los municipios más pobres registran décadas de respuestas diferenciadas en el acceso, coordinación y calidad de servicios entre tres jurisdicciones con diferente poder de acción: nacional, provincial y municipal. El resultado es la carencia de atribuciones precisas y de distribución clara de funciones de rectoría y gestión. Le siguen hospitales centenarios obsoletos y deteriorados, que conviven con otros más modernos pero atrasados en su modelo de gestión. Esto perpetúa inequidades relativas, y la hipoteca sanitaria toma expresión en la muy lenta baja de indicadores sanitarios como la mortalidad materna e infantil, la subnutrición, los problemas de salud mental asociados a adicciones, la presencia de brechas marcadas de accesibilidad por la fuerte desigualdad de oportunidades de atención, y la falta de políticas integradas socio–sanitarias que ofrezcan mejores cuidados frente a las enfermedades crónicas, las mentales y las propias derivadas de externalidades provenientes de los determinantes sociales. Esta deuda consolidada necesita en forma urgente una visión de futuro para resolverla. La política no debe verse sólo como juego de poderes y disputa electoral, sino como un instrumento efectivo de respuesta concreta ante las necesidades de la gente. Plantear con argumentos sólidos un nuevo Fondo del Conurbano con menos personalismos y más consensos y acuerdos, ejes claros y estrategias alcanzables, así como menos hospitalocentrismos y más accionar sanitario territorial e interdisciplinario en la neutralización de las externalidades derivadas de determinantes sociales. No basta con poner la mano en el hombro del ciudadano para una foto y “escucharlo”. Se necesitan acciones en salud auténticamente transformadoras, y prioridades en la inversión de recursos que no sean abstracciones grandilocuentes sino ofertas concretas de bienestar. La historia de la hipoteca sanitaria del Conurbano tiene muchos actores, y cada uno deberá hacer su propia mea culpa. Pero lo que resulta relevante entender no es sólo la importancia de la mano visible de un Estado eficiente y eficaz en la determinación de las principales orientaciones estratégicas, políticas y normativas que permitan ofrecer el pleno ejercicio de los derechos sociales, económicos, civiles y políticos de los ciudadanos y ciudadanas, especialmente los más postergados. También es esencial otorgarles protagonismo en la construcción de un mejor futuro. Muchos chicos, hombres y mujeres del Conurbano aún están solos y esperan. ❑ Profesor titular - Cátedra de Análisis de Mercado de Salud - Magister en Economía y Gestión de la Salud Fundación ISALUD.

C OL UMNA OLUMNA

4 Reunión de Jóvenes FEFARA ta.

Por el Farm. Manuel R. Agotegaray Presidente de FEFARA n mi anterior columna (“El futuro tiene muchos nombres”) hacía referencia a la masiva y activa participación de los jóvenes en nuestras 15as Jornadas llevadas a cabo en Termas de Rio

Hondo. Volviendo hoy sobre este tema que para nuestra Federación resulta de vital importancia, quiero dejarles una síntesis del trabajo realizado, lo cual ellos han plasmado en un documento que a continuación transcribo.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES En el marco de las 15as Jornadas Federales y 14as Internacionales de Política, Economía y Gestión de Medicamentos, organizadas por la Federación Farmacéutica FEFARA, se llevó a cabo la 4ta. Reunión de Jóvenes FEFARA, con la participación de estudiantes y egresados de las Facultades de Farmacia de las provincias de Santa Fe, Córdoba, San Luis, Tucumán, Misiones y Buenos Aires. Teniendo como tema central “Los planes de estudio de la carrera de Farmacia”, se desarrolló el encuentro con el objetivo de compartir información sobre las diferentes realidades de cada Facultad, recabando opiniones y sugerencias de los participantes, en procura de elaborar propuestas que permitan construir en forma participativa el Plan de Estudio Deseado desde la óptica de los jóvenes. Con la participación de un número superior a los trescientos jóvenes, se decidió como opción metodológica distribuirlos en diez grupos conformados por representantes de las diferentes delegaciones, a los cuales se le asignaron

consignas, siendo la primera de ellas identificarse como equipo a partir de la adopción de un nombre especifico relacionado con la profesión. Luego del trabajo realizado en forma simultánea en el seno de cada equipo se pasó a una instancia de plenario, en la cual se pusieron en común las siguientes conclusiones y propuestas: ● Desde la visión de alumnos, alertamos sobre la

necesidad de lograr un cabal conocimiento de las incumbencias profesionales, desde el mismo inicio de la carrera. ● Consideramos además que en los primeros años de estudio existe una carga excesiva de materias duras del ciclo básico (Física, Matemática, etc.), las cuales a su vez se dictan en escasa o nula sintonía con los conocimientos necesarios para nuestra formación como farmacéuticos. ● Proponemos incorporar materias o talleres introductorios a nuestra vida profesional, donde podamos conocer de qué se trata la carrera que elegimos, cuáles son las diferencias entre las incumbencias y dónde podríamos entrar en contacto con posibles escenarios de trabajo y sus respectivos profesionales.

● También señalamos que, a nuestro juicio, los planes

de estudios actuales están enfocados en la formación del farmacéutico con un perfil químico, dejando de lado el rol social que tiene el mismo al interaccionar con los pacientes, equipo de trabajo y otros profesionales de la salud. Por ello, proponemos sumar instancias de capacitación que permitan sumar habilidades en materia de comunicación, liderazgo y administración de recursos humanos. ● Por otra parte, consideramos que el farmacéutico debiera poseer mayores conocimientos clínicos y que la formación farmacológica tendría que ser abordada en mayor profundidad y de manera integral. En tal sentido, se propone que las materias encargadas de esta tarea implementen el análisis de casos clínicos prácticos. ● También surgió en el trabajo de los diferentes grupos, la necesidad de adquirir mayores conocimientos respecto a los medicamentos biológicos. Los jóvenes somos conscientes que estas especialidades medicinales están impactando de manera sostenida en el mercado, con un peso cada vez más significativo para los diferentes sistemas de salud, a pesar de lo cual el tema aun no forma parte de los planes de estudio. En la misma línea pueden ubicarse los conocimientos relacionados a la esterilización, la cual aun siendo una incumbencia especifica del farmacéutico, no se ve reflejada en los planes de estudio. ● Los jóvenes reconocemos a la farmacia comunitaria como la principal inserción laboral del farmacéutico y consideramos que la propiedad de la farmacia debe estar en manos de los farmacéuticos.

● Relacionado con la gestión empresarial de la farma-

cia, coincidimos en señalar que la misma hace necesaria la incorporación de conocimientos relacionados con análisis de rentabilidad y financiero, gestión de stocks, técnicas de comercialización, etc., temáticas que no son abordas en la mayoría de las facultades de farmacias. Esta deficiencia es una preocupación de los jóvenes, que expresan la necesidad de contar con materias específicas para adquirir capacitación en la materia. ● Finalmente, coincidimos en que las prácticas profesionales son un punto estratégico para nuestra formación. Actualmente las mismas, en general, se dictan en forma tardía y acotada. En vista de ello, proponemos un cambio metodológico en la malla curricular para poder cursar en 4to año las prácticas asociadas a farmacia comunitaria, dejando disponible 5to año para realizar al menos dos incumbencias del resto. (investigación, hospitalaria, industria) ● A manera de cierre, queremos manifestar que el espíritu general de todos los cambios propuestos es procurar acotar la distancia entre la formación como estudiantes y la inserción laboral posterior, como así también formar profesionales con un perfil más acorde a las necesidades del medio y con compromiso social. ❑

Termas de Rio Hondo, junio de 2017

O PINIÓN

Responsabilidad Civil Médica (mala práctica) en USA

Un límite a la “reparación integral” Por el Dr. Fernando G. Mariona Abogado.

a Cámara de Diputados (Representantes) norteamericana aprobó un proyecto de ley, (H.R. 1215), del republicano Steve King, introducido en 24/02/2017, con la finalidad de mejorar el acceso de los pacientes a los servicios de atención de la salud, y proporcionar una mejor atención médica, mediante la reducción de la carga excesiva que el sistema de indemnización de daños por responsabilidad profesional médica conlleva al sistema de prestación de servicios de salud, con el fin de limitar las indemnizaciones por los daños sufridos por los pacientes, en los casos de negligencia médica, (mala práctica médica extracontractual) y fijar un plazo de prescripción liberatoria para el inicio de la acción por las víctimas o sus herederos más corto, para la interposición de los planteos legales contra los médicos. Dicho plazo será de tres años después de la ocurrencia del hecho generador del daño (incumplimiento), o 3 años después de la fecha en que se completó el tratamiento médico que es el objeto de la reclamación; o 1 año después de que el accionante descubre el daño, o que mediante el uso de una diligencia razonable debería haber descubierto la lesión. El proyecto de ley, que coincide con la Ley de Reforma de Compensación por Lesiones Médicas (MICRA) de California del año 1975, (1) limitará los montos de la evaluación de los daños no económicos (2),(3),(4) en casos de negligencia médica (malpractice) hasta u$s 250,000, y restringirá los honorarios de contingencia cobrados por los abogados. La legislación también incluye una regla de reparto equitativo, en la cual los acusados serán responsables sólo de los daños causados en proporción directa a su

porcentaje de responsabilidad en el acto médico cuestionado. El Colegio Americano de Médicos (ACP) elogió a la Cámara por aprobar el proyecto de ley, diciendo que el tiempo está maduro como para desarrollar y proponer reformas responsables y de sentido común. “El Colegio Americano de Médicos (ACP) aplaude a la Cámara de Diputados por la aprobación de un enfoque variado para la reforma sobre responsabilidad profesional médica”, dijo Jack Ende, MD, presidente de ACP, en un comunicado. “ACP cree que cualquier solución para mejorar el sistema de responsabilidad médica en los Estados Unidos debe incluir un enfoque multifacético, ya que ningún programa o ley por sí misma es probable que alcance los objetivos de mejorar la seguridad del paciente y garantizar una compensación justa a los pacientes. La relación médico-paciente y la reducción de los costos económicos asociados con el sistema actual”. La “Asociación Americana por la Justicia”, una organización de encuentro e interacción para los abogados que representan a los pacientes envió una especie de declaración de Principios a la Cámara de Diputados, antes de que el proyecto de ley saliera aprobado, instando a los legisladores a oponerse a la propuesta legislativa. Más de 75 organizaciones similares firmaron la carta. “Incluso si H.R. 1215 sólo se aplica a los médicos y hospitales, estudios recientes establecen claramente que sus disposiciones darían lugar a más muertes y lesiones, y el aumento de los costos de atención de salud sería debido a un amplio relajamiento de la atención”. “...Las últimas estadísticas muestran que

1 Medical Injury Compensation Reform Act. (MICRA) California Legislature. 2 Los daños no económicos significan daños por dolor físico y emocional, sufrimiento, inconveniencia, deterioro físico, angustia mental, desfiguración, pérdida del disfrute de la vida, pérdida de la sociedad y compañerismo, pérdida de consorcio (excepto pérdida del servicio doméstico, A la reputación y todas las demás pérdidas no pecuniarias de cualquier tipo o naturaleza incurridas como resultado de la provisión o uso (o falta de proveer o usar) servicios de salud o productos médicos, a menos que otros se definan bajo la ley estadual aplicable. 3 El término “daños económicos” se refiere a las pérdidas monetarias objetivamente verificables incurridas como consecuencia de la provisión o el uso de servicios de salud o de productos médicos, o el fracaso en su suministro o uso, tales como los gastos médicos pasados y futuros, la pérdida de ganancias pasadas y futuras, costo de obtener servicios domésticos, pérdida de empleo y pérdida de negocios u oportunidades de empleo, a menos que se defina lo contrario bajo la ley estadual aplicable. En ningún caso los daños por servicios de salud o productos médicos excederán el monto realmente pagado o incurrido por o en nombre del reclamante. 4 En el Estado de Florida, fue en el año 2007, y el límite para los daños no económicos es de u$s 500.000.

los errores médicos, la mayoría de los cuales son prevenibles, son la tercera causa de muerte en Estados Unidos. Esta situación intolerable es tal vez más sorprendente porque ya sabemos cómo solucionar gran parte de este problema. El Congreso debe centrarse en mejorar la seguridad de los pacientes y reducir las muertes y lesiones, no aislar a los proveedores de negligencia, de la rendición de cuentas, dañar a los pacientes y ensillar a los contribuyentes con el costo”. La legislación también se aplicaría a cualquier paciente que reciba atención médica a través de un programa federal, como Medicare o Medicaid, o a través de un subsidio o beneficio fiscal, como la cobertura adquirida bajo la “Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio” conocida por Obamacare, o un sustituto de la misma. La atención médica pagada a través de los planes de salud del empleador también caería bajo el paraguas de la nueva legislación, en caso de aprobación definitiva, ya que el costo de las cuotas de los planes de salud prepagada, reciben exenciones de impuestos federales. Si la persona afectada recibe su seguro de salud como parte del haber por su empleo, y su empleador recibe un subsidio federal para financiar esa cobertura, la ley en proceso de sanción también incluirá a los reclamos por daños no económicos efectuados dentro de este sistema de cobertura. Esta ley de ser sancionada definitivamente no derogaría leyes estaduales de responsabilidad profesional médica que imponen máximos más altos o más bajos que los u$s 250.000 para pagos por daños no económicos, ni afecta la existencia de pagos económicos.

Como parte de la H.R. 1215, los tribunales podrían limitar la cantidad de abogados que reciban pagos por honorarios. Específicamente, los tribunales tendrían el poder de restringir los pagos de honorarios a un abogado que reclama una participación financiera en el resultado, en virtud de una cuota por honorarios de contingencia, o pacto de cuota litis. PIAA, (Physician Insúrjanse Asociación off América), una asociación con fines de lucro que representa a las aseguradoras de responsabilidad médica en USA., dijo que la aprobación en la Cámara de Diputados (Representantes) de la ley, es una gran victoria para los defensores de la reforma de la responsabilidad civil. El proyecto de ley es la primera legislación integral sobre la reforma de la responsabilidad médica a ser aprobada por ambas Cámaras del Congreso, en más de 5 años, según comenta PIAA. “Ahora estamos un paso más cerca de promulgar reformas federales de responsabilidad médica que reducirán los litigios sin sentido, que socavan la relación médico-paciente”, dijo Mike Stinson, vicepresidente de relaciones públicas y políticas públicas de PIAA, en un comunicado. “Esta legislación beneficiará tanto a los pacientes como a los profesionales de la salud”. La H.R. 1215 pasó al Senado en 29 de junio de 2017. Habrá que esperar conocer el texto definitivo para conocer el texto definitivo en caso de que sea sancionada definitivamente. ❑

Encuesta

Acceso a la atención médica en la población argentina Continuando con su programa de estudios sobre la salud en la Argentina (Proesa), Poliarquía Consultores y Prosanity Consulting han abordado, en un reciente estudio, un tema clave: el acceso a la atención médica. En términos generales, la investigación muestra que los argentinos frecuentan asiduamente los servicios médicos y poseen una buena evaluación sobre ellos. Sin embargo, señalan importantes limitaciones por razones económicas, de cobertura, de organización y de complejidad. Asimismo, el estudio revela que el acceso a los servicios de salud es percibido como inequitativo por una amplia mayoría de la población. Como se ha dicho, la frecuentación de los servicios es mayoritaria: casi 8 de cada 10 entrevistados afirman haber realizado al menos una visita al médico en el último año. Esta población realiza una evaluación positiva de la atención recibida: el 72% sostiene que ha sido muy buena o buena. (Gráfico Nº 1)

El tiempo de espera para conseguir turno también representa una limitación al acceso a los servicios médicos. Más de un tercio de la población afirma haber suspendido un tratamiento porque los turnos disponibles eran para fechas muy lejanas. El PAMI y el hospital público, donde se atiende la población más vulnerable en términos socioeconómicos, exhiben las mayores falencias relativas. Entre los jubilados, el 55% debió suspender la atención por la tardanza de los turnos, mientras que en los hospitales esa proporción alcanza al 51%. (Gráfico Nº 3)

La buena evaluación general se resiente al indagar si los diagnósticos y tratamientos médicos debieron suspenderse por razones económicas el último año. Si bien el 42% consigna que no debió interrumpir la atención por ese motivo, un tercio sí debió hacerlo. La investigación revela que las razones económicas condicionan el acceso a la salud, observándose importantes diferencias por tipo de cobertura. La mitad de la población que se atiende en hospitales públicos afirma que tuvo que suspender la atención por no contar con dinero suficiente y un tercio de los que pertenecen al PAMI están en la misma situación. Esto contrasta con los resultados observados entre los que se atienden en obras sociales y prepagas. (Gráfico Nº 2)

La complejidad de los tratamientos también impacta en la imagen del acceso a los servicios médicos. Frente a un problema de salud complejo, el 40% de los argentinos considera improbable que su tipo de cobertura pueda afrontarlo, mientras que casi la mitad estima que no podrá elegir la institución médica de su preferencia para atenderse. La atribución de probabilidades de que el tipo de cobertura se haga cargo de un tratamiento complejo adquiere un contraste dramático entre los que se atienden en hospitales públicos y en empresas de medicina prepagas. Para el 58% de los primeros es poco o nada probable que exista esa posibilidad, mientras que más del 70% de los clientes de las prepagas confían en que podrán acceder sin dificultades a un tratamiento complejo. (Gráfico Nº 4)

es para “casi ninguno”. El consenso es abrumador: casi 8 de cada 10 argentinos piensan que el acceso salud es un privilegio de élites, no un derecho universal. (Gráfico Nº 5)

Por último, la investigación de Poliarquía y Prosanity indagó acerca de si el sistema de salud requiere cambios para ser más eficiente y justo. Nuevamente se alcanzan muy altos grados de consenso: más de la mitad de los entrevistados afirmaron que el sistema necesita “muchos cambios” y el 37% que requiere “bastantes cambios”. (Gráfico Nº 6)

En vista de estos impedimentos y disparidades, no sorprende que los servicios médicos en la Argentina tengan la imagen de ser inequitativos. En efecto, para el 56% de la población solo “unos pocos” tienen un acceso adecuado a la salud y para el 21% ese acceso FICHA TÉCNICA: Universo: Población, mayor de 18 años. Tipo de encuesta: Telefónica (IVR). Características de la muestra: Estratificada, polietápica y aleatoria. Por cuotas de edad y sexo para la selección del entrevistado. Tamaño de la muestra: 1.288 casos nacionales. Error estadístico: +/- 2,78 % para un nivel de confianza del 95%. Fecha del trabajo de campo: Del 16 al 18 de junio de 2017. Empresa ejecutora: Poliarquía Consultores en asociación con Prosanity.

COL UMNA OLUMNA

Amparos en salud

¿Desarrollo o involución? Por el Dr. Floreal López Delgado Abogado y asesor sanatorial

l recurso de amparo fue un avance en la defensa de los derechos constitucionales pero su evolución hace dudar que siga en ese rumbo.

¿QUÉ ES Y CUÁNDO PROCEDE?

Es un procedimiento judicial “expedito y rápido” en el que una parte reclama al Estado o a un particular que: con “Arbitrariedad o ilegalidad manifiesta”, en forma “actual o inminente” lesione, restrinja, altere o amenace un derecho de naturaleza constitucional siempre que sea necesaria la “reparación urgente” y no exista otro medio judicial más idóneo. (otro procedimiento judicial más apropiado) Implica una importante restricción al derecho de defensa del demandado, por lo que el juez deberá extremar el análisis de la petición y sus circunstancias, la denominada “procedencia” antes siquiera de abrirlo y si no advierte que se dan claramente las condiciones de arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, urgencia y lesión a un derecho humano y fundamental, debería desestimarlo sin darle trámite.

LOS DERECHOS EN JUEGO

El “derecho a la salud” es, nada menos que una parte del “más humano de los derechos”: el derecho a la vida y entra en nuestra legislación a partir de la incorporación de los tratados internacionales que lo reconocen y en 1994 a la Constitución Nacional, son la “Declaración Americana de Deberes y Derechos del Hombre”, “Declaración Universal de Derechos Humanos” y el “Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales”. Si bien se puede alegar con sólidos fundamentos que quien se comprometió a cumplirlos fue el suscriptor: el Estado Nacional y no los particulares (los financiadores…, es fácil imaginarnos a qué parte la justicia ve con mejores ojos que a la otra).

AMPAROS Y SALUD

Los financiadores de la salud comenzaron a ser demandados en “juicios sumarísimos” (el viejo amparo contra actos de particulares) hace mucho. Debemos reconocer que en muchos casos los reclamantes tenían razón. Algunos prepagos dieron de baja “sin causa” a beneficiarios ni bien se les detectaba una patología de alto costo. Se incrementaron al sancionarse la ley 24.240 (1993) de Defensa del Consumidor que afectó a las prepagas, sobre todo por las resistidas “preexistencias” y períodos “de carencia”, aunque no tenían una magnitud apreciable.

A partir de 1995 cuando fue sancionada la ley 24.455, que impuso financiar el tratamiento del HIV y drogadependencia a las Obras Sociales y varias de éstas, caprichosamente a mi entender, se negaron. La sanción de la ley 24.754 (1997) extendió a las prepagas las prestaciones mínimas obligatorias para las Obras Sociales e inmediatamente comenzaron los exitosos amparos de los beneficiarios que sistemáticamente eran acogidos cuando las prepagas se negaban a dar prestaciones incluidas en el PMO. (“Prepagas Judicialización de la cobertura” - Revista Médicos Nº 26) Si existen leyes dictadas por el Congreso que obligan a financiar determinados tratamientos y el financiador no las cumple tenemos “ilegalidad manifiesta” que es precisamente uno de los supuestos de la acción de amparo.

¿CÓMO SE AMPLIÓ EL OBJETO DE LOS AMPAROS?

Por cierta “pesadez administrativa” en la Superintendencia de Servicios de Salud en incorporar al PMO tratamientos y drogas nuevas, basadas en la evidencia y aprobadas por la ANMAT. Eso llevó a que con base en el “derecho a la salud” que no debe ser restringido por rémoras burocráticas, se admitieran amparos que pedían drogas y tratamientos extra PMO, máxime cuando en la crisis del 2001 fue reducido al PMOE. Y se sentó el principio que “el PMO es el piso y no el techo de las prestaciones necesarias para preservar la salud”. Hasta ese momento podemos decir que todo se mantenía bajo cierto control: se admitían amparos contra prestadores que negaban las prestaciones del PMO y las que deberían estar, pero no estaban por razones burocráticas.

EL SALTO DE LEGALIDAD Y RAZONABILIDAD

Lamentablemente, varios magistrados no advirtieron la diferencia entre “arbitrariedad manifiesta” por incumplimiento estricto de la norma y su lógico correlato: no atarse a la burocracia de la Superintendencia en tratamientos basados en la evidencia científica. Y concedieron casi cualquier cosa que se les pidió si la firma alguien con o que aparenta tener título de médico, sin indagar sus antecedentes científicos, experiencia ni siquiera título de especialista. Así procedieron amparos que obligaron a financiar tratamientos inadecuados, experimentales y hasta ilícitos. Recordemos que, según los protocolos de la ANMAT, que incorporan los de la OMS, nunca debe el sujeto de experimentación ni su cobertura médica financiar la

investigación: que debe ser costeada por el experimentador, quien se beneficiará con una jugosa patente si el experimento arriba a buen término. En mi modesta opinión se llegó al extremo de arbitrariedad en el fallo NN c/ Obra Social del Poder Judicial, donde se obligó a financiar un tratamiento experimental pese a que opinaron en contra la Asociación Argentina de Esclerosis Múltiple, el Cuerpo Médico Forense y la ANMAT que al enterarse de que se experimentaba sin su autorización previa clausuró el lugar y denunció penalmente al experimentador. El fundamento fue que el paciente tenía “derecho a la esperanza” y fue revocado por la Corte Suprema. No ayuda a esclarecer los hechos la mala costumbre judicial de conceder medidas cautelares en casos en que bien pueden esperarse los cinco o diez días hábiles (una o a lo sumo dos semanas) sin que peligre la vida del paciente y hasta esos engendros procesales denominados “medidas autosatisfactivas” en los que no se permite defensa alguna.

LA SITUACIÓN ACTUAL

Si bien a partir del fallo mencionado es difícil ver excesos tan groseros notamos que: suele concederse a título “cautelar” casi cualquier cosa que pida quien tenga certificado de discapacidad sin pedir ni siquiera la previa intimación extrajudicial. Por esa vía vemos “elecciones de prestadores” por “falta de confianza” en el que ofrece el financiador, pese a ser apto y contar con todas y aún mayores calificaciones que el “elegido” por el paciente, muchas veces seducido con malas artes por algún médico carente de ética. Recordemos que el sistema de Obras Sociales no permite la libre elección del prestador. Se prescinde de la opinión del Cuerpo Médico Foren-

se, ordenando administrar tratamientos de muy dudosa eficacia y alto riesgo, sin saber si el prescriptor obtuvo el consentimiento informado del paciente, que implica el conocimiento de los riesgos, complicaciones posibles y tratamientos alternativos, con lo que el juez se constituye en médico, para lo que ciertamente no se encuentra calificado y sobre agrega la “mala praxis” de no brindar al paciente la información sanitaria a que lo obliga la ley… nos preguntamos quién pagará los daños si las cosas salen mal y el paciente advierte que era un riesgo previsible y no informado.

¿QUÉ HACER?

Antes del juicio: contener al paciente y cuando insiste en un prestador ajeno a la cartilla no dejar su atención en un empleado administrativo, el auditor médico deberá explicarle que el prestador que se le ofrece es apto. No escudarse en la demora burocrática en aprobar una nueva droga o tratamiento cuando tiene sustento científico. Durante el juicio: pedir que opine el Cuerpo Médico Forense. Revelar las falencias científicas de las pretensiones del amparista y recordarle al Juez que no puede constituirse en administrador de salud solo porque se lo pide un médico del que no se conocen antecedentes ni jerarquía científica. Insistir en el principio de legalidad y ciencia basada en la evidencia que no puede ser reemplazado por un “derecho a la salud” reducido a un eslogan. ❑ Para consultas o sugerencias al Dr. Floreal López Delgado escriba a estudiojuridico@lopezdelgado.com

COL UMNA OLUMNA

Mientras dormías… la ciencia regulatoria global (primera parte)

Por el Lic. Víctor N. Cerasale Morteo [MBA R&D]

uropa está buscando sede para la Agencia Europea de Medicamentos, podrá ser Cataluña, como podrá ser Bruselas o París, sin descartar Berlín u otra, pero gracias al “Brexit” ya no será Londres… y el tema podría parecer menor, pero no lo es gracias a otras cosas que están sucediendo en este mismo momento, y de la que los argentinos no nos hemos dado por enterados… La FDA, conocida como Food and Drug Administration (siglas en inglés)… otrora agencia regulatoria de los Estados Unidos de Norteamérica, ha advertido los cambios consecuentes con la reñida globalización, desplegando su tecnología de anticipación y futurología para ver más allá de las fronteras originales… tal vez, una frase de su directora defina el sentido del reposicionamiento: “A medida que nuestro mundo se transforma y se torna cada vez más globalizado, debemos unirnos de maneras inéditas, sin precedentes, incluso imprevistas, para construir una red de seguridad para la salud pública concebida para los consumidores de todo el mundo.” Margaret Hamburg, Comisionada de la FDA. Como sea, la FDA ha dado un salto de calidad e inserción asumiendo un posicionamiento estratégico que, según se aprecia, no sólo no tendrá regreso, sino que avanzará decididamente hacia una intervención participativa de la que la humanidad no tiene memoria, ni tampoco comparación. Hace muchos años atrás, EE.UU. producía por sí mismo bajo un esquema de contralor “fronteras hacia adentro” que generaba estándares propios para garantizar la seguridad de los alimentos, de los medicamentos, así como de las tecnologías biomédicas. Sin embargo, el proceso de globalización trajo como consecuencia cambios económicos y tecnológicos que han “alterado” el comercio internacional en las últimas décadas, dando lugar a un mecanismo planetario de intercambio de bienes y servicios. Mucho de dicho cambio tuvo que ver con empresas americanas radicándose en China e India en los años noventa (siglo pasado) para producir a costos reducidos, hecho que se vio acompañado por semejante iniciativa por parte de corporaciones británicas, alemanas, o de otro origen. Dicho de otra forma, la visión regulatoria de “fronteras hacia adentro” se modificó a 180º ante la necesidad de reducir costos laborales, fletes, compartiendo tecnologías y capacidades de los recursos humanos. Los productos controlados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. (FDA), que representan entre el 20 y el 25 por ciento de todo el gasto de los consumidores en el país (USA), son un elemento sustancial de esta economía mundial (1).

Con frecuencia cada vez mayor, los alimentos y los productos médicos, así como sus ingredientes y elementos (productos que afectan directa y profundamente la salud y el bienestar del público de los EE.UU.) provienen del exterior. Con la continuidad de la demanda de productos mundiales por parte del consumidor estadounidense, la capacidad de la FDA para garantizar la inocuidad y la calidad de estos productos importados dependerá de la aplicación de una multiplicidad de estrategias para el compromiso mundial. Los ciudadanos estadounidenses se benefician ampliamente del suministro de productos mundiales. Por ejemplo, el consumidor americano puede escoger una gran variedad de frutas y hortalizas durante todo el año, independientemente de la temporada de cultivo en el país. El profesional de la salud también puede recurrir a medicamentos y dispositivos médicos fabricados en cualquier parte del mundo cuyo uso está aprobado en los Estados Unidos. Sin embargo, para cosechar los beneficios del mercado mundial se torna necesario intensificar la vigilancia para proteger la salud del público estadounidense. La FDA tiene la responsabilidad, entonces, de garantizar que los alimentos, los productos médicos y otros bienes importados que reglamenta cumplan rigurosas normas de inocuidad y calidad idénticas a las que cumplen los productos fabricados en el país. Se trata de una tarea monumental que implica la evaluación de millones de productos cultivados, cosechados, procesados, fabricados, envasados, etiquetados y expedidos fuera de las fronteras estadounidenses. Solamente en 2009, ingresaron a los Estados Unidos provenientes de más de 150 países productos reglamentados por la FDA por un valor de $2 billones de dólares y fabricados en más de 300.000 establecimientos extranjeros (2). Lo antedicho (tomado in situ de un documento de la propia FDA), ha sido el fundamento para que la agencia norteamericana deje atrás su posicionamiento “intra fronteras” produciendo un cambio dramático que ha impuesto su presencia en lugares precisos del mundo de la investigación, del desarrollo, la producción, y la necesidad de sofisticar tecnologías de inserción y diseminación. ¿Qué significa lo dicho previamente?... que la FDA ejerce funciones regulatorias en los siguientes países: Tras la serie de crisis de salud pública en los Estados Unidos en 2007 y 2008 a raíz de varios alimentos y productos médicos importados, se tornó evidente que la falta de una presencia en el extranjero de la FDA menoscababa la capacidad de respuesta institucional

rápida y eficiente. La FDA, con el apoyo del Congreso de los Estados Unidos, reaccionó rápidamente con el establecimiento de oficinas internacionales y la asignación de personal a lugares estratégicos en todo el mundo. Ya en 2011 (estamos en 2017), comprendían: ✔ La Oficina de China, con puestos en Beijing, Shanghai y Guangzhou. ✔ La Oficina de la India, con puestos en Nueva Delhi y Mumbai. ✔ La Oficina de América latina, con puestos en San José de Costa Rica, Santiago de Chile y la Ciudad de México en México. ✔ La Oficina de Europa, con puestos en Bruselas, Bélgica; Londres, Reino Unido; y Parma, Italia. ✔ La Oficina de Asia y el Pacífico, ubicada en la sede de la FDA. ✔ El Puesto de África Subsahariana, ubicado en Pretoria, Sudáfrica. ✔ El Puesto del Oriente Medio y África Septentrional, ubicado en Ammán, Jordania. Desde luego, esto tuvo lugar mientras dormías. Pero como no es lo único que ha venido ocurriendo, es prudente comenzar a analizar los hechos con la mente despejada y las neuronas predispuestas a “cerebrar” en apertura. Open your mind (abre tu mente) dicen en los pasillos de la institución americana devenida en entidad global. Antes de irme de esta edición y de estas líneas quiero dejarte la segunda (o primera) definición que mueve a EE.UU. a semejante operación estratégica: “En la actualidad reconocemos que para proteger satisfactoriamente la salud pública en los Estados

Unidos debemos pensar, actuar y comprometernos a nivel mundial. Nuestros intereses deben superar los intereses que están limitados sencillamente por nuestras fronteras.” Margaret Hamburg, Comisionada de la FDA. Cabe una aclaración final… todo lo expuesto rige para la investigación y desarrollo de medicamentos y tecnologías biomédicas en todo el orbe humano… sin excepciones. Pero eso pequeño Adams es otra historia. ❑ BIBLIOGRAFÍA:

- file:///C:/Users/Usuario/Documents/FDA_GlobalEngagement_Spanish.pdf

Referencias: 1. FDA de los EE.UU. 2011. Pathway to Global Product Safety and Quality. Consultado el 19 de julio de 2011, en: http://www.fda.gov/AboutFDA/CentersOffices/OfficeofGlobalRegulatoryOperationsandPolicy/GlobalProductPathway/ default.htm 2. Hamburg, M. 2010. FDA and the American Public: The Safety of Foods and Medical Products in the Global Age. Presentación en el Centro para Estudios Estratégicos e Internacionales, 4 de febrero. Licenciado [MBA R&D] Víctor Norberto Cerasale, 2017-07-29. Copyright by Cerasale, 2017. Derechos reservados. Exclusivo para Revista Médicos, Medicina Global. http://elbiruniblogspotcom.blogspot.com | CIENCIAS MÉDICAS NEWS® http://herenciageneticayenfermedad.blogspot.com | CIENCIAS DE LA HERENCIA® http://saludequitativa.blogspot.com | GESTIÓN EN SALUD PÚBLICA® Nueve años ▲ 21 millones de lectores ▲ 275 mil documentos editados ▲ 800 millones de consultas reales en Google+1 ▲ 150 millones de consultas reales en Twitter ▲ 150 millones de consultas reales en Facebook ▲ traducidos a veintiséis idiomas ▲ 95 países registrados [acceso libre y gratuito].

O PINIÓN

Médicos Municipales

El triunfo de la democracia Por el Dr. Jorge Gilardi Presidente de la Asociación de Médicos Municipales

l pasado 3 de agosto los médicos municipales ratificaron de forma contundente a la lista Integración manifestando su firme apoyo al trabajo realizado por el Comité Ejecutivo de la AMM y por las filiales hospitalarias, demostrando su decisión de continuar solidificando una gestión transparente y comprometida con el hospital público. En este sentido, estamos satisfechos y profundamente agradecidos a los colegas que nos acompañaron en 25 de los 33 hospitales en los que se eligieron autoridades, y este triunfo demuestra que los colegas comprendieron la necesidad de seguir avanzando con todos los logros obtenidos. Hubo una gran participación de los médicos y a ellos les decimos que sabemos que tenemos mucho trabajo por delante y el apoyo de todos nos da una gran fuerza para continuar creciendo, por eso decimos que el triunfo es de cada uno de los médicos municipales. Es importante destacar la transparencia que tuvo el acto eleccionario por lo que debemos sentirnos orgullosos de una verdadera jornada democrática, donde todos pudimos finalmente expresarnos, en cada uno de nuestros hospitales, y elegir libremente a nuestros representantes y autoridades de nuestra Asociación. Nosotros vamos a seguir defendiendo a los profesionales de la salud, por eso creemos que en esta elección la gestión fue un factor importante. También se tuvo en cuenta la defensa de las condiciones de trabajo que levantamos desde hace muchos años. El apoyo a los médicos y la defensa de su seguridad en el ámbito de trabajo. Hemos logrado que las autoridades nos escuchen y refuercen la seguridad en los hospitales. Fuimos los primeros que pusimos el tema de inseguridad arriba de la mesa y creamos una malla de contención para ayudar y asistir al médico en caso de inseguridad. Por eso, la AMM sabe mirar hacia adelante, además de cuidar los valores fundacionales que debemos defender y perpetuar, hemos sabido mantenernos al día en nuestra institución, actualizándonos permanentemente. En ese sentido, hemos inaugurado con gran orgullo el nuevo instituto de capacitación, con la última

tecnología en simulación, educación a distancia y presencial, y la mejor formación académica. Será un espacio dedicado íntegramente a la formación de colegas, uno de los más modernos de Latinoamérica y cuenta con simuladores de baja, media y alta fidelidad quirúrgica, al tiempo que dota a los espacios de todos los recursos de videograbación y audio, para la realización de actividades de briefing. Además, se lanzó la página web del instituto, una herramienta vital para poder seguir avanzando en la formación profesional. La simulación como técnica, estrategia y recurso didáctico en el campo de la educación de las ciencias de la salud ocupa un lugar relevante en la planificación y en los diseños curriculares. La posibilidad de uso de esta tecnología en las etapas de formación de grado, posgrado y educación médica continua, así como la realización de actividades de capacitación le otorgan un abanico muy amplio de oportunidades. La reciente incorporación de este valioso recurso en la programación redundará en la provechosa posibilidad de avanzar con innovación y adelantos tecnológicos, principalmente en la enseñanza de los médicos y del equipo de salud. De esta manera, el nuevo Instituto será a partir de ahora un lugar de referencia para los profesionales en formación, el recurso humano que día a día se desempeña en los hospitales públicos y fortalece la salud pública. Frente a todos los logros obtenidos y las luchas que continúan, es necesario remarcar que los que estamos al frente de la AMM siempre bregamos por uno de los protagonistas de la salud pública: los médicos municipales. Aquellos que trabajamos con compromiso y convicción desde nuestra entidad, lo hacemos por el hospital público, un hospital público solidario, de libre accesibilidad, con oportunidad de acceso, absolutamente gratuito y sin tercerizaciones. Por eso y para finalizar reitero mi agradecimiento a todos y en esto, por supuesto, incluyo a quienes piensan diferente y eligieron a otros candidatos. Nuestro compromiso es con todos los médicos y con la defensa del hospital público. ❑

L A MEDICINA EN EL CINE

Esclerosis Lateral Amiotrófica*

La teoría del todo

(James Marsh - 2014) SINOPSIS

“Narra la relación entre el célebre astrofísico Stephen Hawking y su primera mujer, Jane, desde que ambos se conocieron siendo estudiantes en la Universidad de Cambridge a principios de los 60 y a lo largo de 25 años, especialmente en su lucha juntos contra la enfermedad degenerativa que postró al famoso científico en una silla de ruedas” (FilmAffinity). Stephen Hawking, autor de las teorías más fundamentales sobre el comportamiento de los agujeros negros, entre otras consideraciones sobre el tiempo y el espacio padece de esclerosis lateral amiotrófica, la cual le fue diagnosticada durante su último año en Oxford, tal y como se describe en esta película La teoría del todo (2014) dirigida por James Marsh y producida por Anthony McCarten. La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) o enfermedad de Lou Gehrig es una alteración neurodegenerativa progresiva que ocasiona debilitamiento gradual de la musculatura voluntaria. Se caracteriza por una pérdida progresiva de la moto-neurona de la corteza motora, tronco del encéfalo y médula espinal. (1)

SINTOMATOLOGÍA

Se calcula que más del 50% de las moto-neuronas se deterioran antes de que los síntomas sean evidentes. Comienza con pérdida

progresiva de la fuerza, disminución de la masa muscular y debilidad, manifestándose únicamente en una extremidad con predominio distal y que más tarde será contralateral. Usualmente, existe la presencia de fasciculaciones, las cuales son difícilmente predecibles y se presentan aún en ausencia de factores desencadenantes. Los primeros síntomas observables en la película son los movimientos atáxicos que comienza a tener Stephen al momento de sostener la tasa de café en su dormitorio, al agarrar el bolígrafo. Estos movimientos de motricidad fina son la

Título: La teoría del todo. Título original: The Theory of Everything. País: Reino Unido. Año: 2014. Director: James Marsh. Música: Jóhann Jóhannsson. Fotografía: Benoit Delhomme. Montaje: Jinx Godfrey. Guión: Anthony McCarten. Basado en la obra Travelling to Infinity: My Life with Stephen de Jane Hawking. Reparto: Eddie Redmayne, Felicity Jones, Tom Prior, Sophie Perry, Finlay WrightStephens, Harry Lloyd, Alice Orr-Ewing, David Thewlis, Thomas Morrison, Michael Marcus, Gruffudd Glyn, Paul Longley, Emily Watson, Guy Oliver-Watts, Simon McBurney. Color: color. Duración: 123 minutos. Género: biografía, drama, romance. Premios: Oscar al Mejor Actor (Eddie Redmayne) y nominada a la Mejor Película, Mejor actriz (Felicity Jones), Mejor guión Adaptado (Anthony McCarten) y Mejor Banda Sonora (Jóhann Jóhannsson) (2015) Enlaces: http://www.imdb.com/title/tt2980516 https://www.filmaffinity.com/es/film636539.html (James Marsh - 2014)

primera afección en el Doctor Hawking. Poco tiempo después, Hawking empieza a tener un deterioro notable en la marcha en su momento al subir las escaleras del tren y cuando tropieza y cae en el patio de la Universidad de Oxford. Para ese momento, su motricidad gruesa se veía severamente afectada. (1) Los síntomas de Hawking fueron progresivamente rápidos, ya que poco tiempo después de perder la coordinación, tanto fina como gruesa, se vio obligado a adquirir una silla de ruedas para su transporte. Se ha observado que los desórdenes motores en miembros superiores (35.3%), calambres musculares (23.9%), miembros pélvicos (34.3%), fasciculaciones (18.9%) y desórdenes bulbares (18.4%) son los síntomas que predominan en los primeros tres meses del inicio de dicha enfermedad. (1) Stephen Hawking y su primera esposa, Jane, tuvieron tres hijos a lo largo de su matrimonio. La enfermedad que él padece tiene amplias manifestaciones clínicas pero la afección sexual no es una de ellas, pues ésta es controlada por el sistema nervioso autónomo y lo único que afecta la ELA es el sistema nervioso somático. Las neuronas parasimpáticas sacras producen la relajación de los esfínteres y contracción de los músculos, desencadenando la defecación, micción y la erección de los genitales, respectivamente (1) Al analizar la película La Teoría del Todo (2014), se logra observar que, si Stephen hubiera recibido terapia fisioterapéutica y psicológica oportuna, posiblemente su calidad de vida habría sido mejor, sobre todo en términos de disminuir la velocidad de progresión de su padecimiento. (1) Poco más de 50 años después del diagnóstico de la enfermedad de Stephen, se puede concluir que si se comprende más la fisiopatología de la ELA se podrán implementar mejores programas de salud y mejorar notablemente la calidad de vida de personas con dichos padecimientos, lo cual significa un nicho de interés para las terapias innovadoras del área de la fisiatría y la farmacología. ❑ Referencias 1. Aguiñaga – Malanco, S. et al.: La teoría del todo (2014), una mirada hacia los efectos de la Esclerosis Lateral Amiotrófica en la vida de Stephen Hawking. Rev Med Cine 2017.12 (2): 53-60. * El autor agradece el valioso aporte de S. Aquiñaaga-Malanco et al. (ref.1). Autor: José Moviola jose.moviola@yahoo.com.ar