Médicos 95 - noviembre by Jorge Sabatini

SUMARIO GRAGEAS EMPRESAS

Helios Salud llega a Barrio Norte Revista bimestral

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0PINIÓN

El subsector público, a la zaga Por el Dr. Javier Vilosio

COLUMNA

Incrementos de precios en la salud corporativa y calidad de servicios Por el Dr. Héctor Barrios EDITOR RESPONSABLE: Jorge L. Sabatini DIRECCION, REDACCION, ADMINISTRACION Y PUBLICIDAD: Paseo Cólon 1632 Piso 7º Of. D C.P. 1063 - Buenos Aires - Argentina. Telefax: 4362-2024/4300-6119

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COLUMNA

El desafío de envejecer Por el Dr. Ignacio Katz

VOCES

La judicialización de la salud Una propuesta para evitar la coadministración del sistema Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

PRIMERA PLANA

¿Por qué aún no tenemos una Historia Clínica Electrónica? Por la Dra. Gabriela Hamilton y el Lic. Federico Tobar

0PINIÓN

Médicos Municipales La necesidad de apuntalar al sistema de salud Por el Dr. Jorge Gilardi

COLUMNA

Pobreza, niñez, salud y desigualdad El futuro comprometido Por el Dr. Sergio Horis Del Prete

LA MEDICINA EN EL CINE El cáncer en el cine II Ahora o nunca

0PINIÓN

Lineamientos para una estrategia integral de regulación del medicamento Por el Prof. Carlos Vassallo

ANIVERSARIO

Admifarm Group 15 años de innovación y compromiso

COLUMNA

El rol de los municipios en salud Por el Dr. Adolfo Sánchez de León

0PINIÓN

La Ingeniería Política y las formas de producir Salud Por el Dr. Antonio Ángel Camerano

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COLUMNA

La esfericidad del cubo Por el Lic. Víctor N. Cerasale Morteo

COLUMNA

La sociedad sin médicos y el mito del buen salvaje Por el Dr. Floreal López Delgado

El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Hospitales Públicos y Privados, Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de servicios y Proveedores (Tecnología y Productos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales), Empresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.

GRAGEAS Acudir desembarca a pleno en Av. Córdoba

Inaugura una nueva Base en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires Acudir emergencias médicas amplía su estructura operativa y suma una nueva Base a las 10 existentes, repartidas en sectores estratégicos de la Ciudad. De esta forma, consolida su liderazgo con la mayor estructura operativa en CABA. “Estar más cerca de nuestros pacientes, implica disminuir los tiempos de arribo a una emergencia y nos permite marcar una gran diferencia en la mejora continua hacia la que enfocamos todos nuestros servicios”, aseguró el Dr. Agustín Apesteguía, Gerente Médico de Gestión de Acudir. “Llegar antes, en casos de riesgo de vida, implica un aumento sustancial en las posibilidades de sobrevida del paciente. En casos de muerte súbita puede llegar hasta un 70 por ciento”, concluyó el especialista en emergentología. La infraestructura edilicia, de 410 m2 (356 mts a disposición del personal) tiene capacidad para albergar las guardias médicas que prestan servicio de medicina de emergencias las 24 horas, durante todo el año. Desde la nueva Base ubicada en Av. Córdoba 5651, la organización brinda prestaciones médicas especializadas en emergencias, urgencias y traslados programados, a través de sus equipos de trabajo conformados por paramédicos, enfermeros y médicos en distintas especialidades (pediatría, clínica médica, cardiología, terapia intensiva, cirugía y neonatología, entre otras). Una resolución médica responsable –bajo normas de procedimiento estandarizadas y certificadas– así como, el efectivo cumplimiento de tiempos y la atención focalizada en el paciente, brindando calidad con calidez, suman para marcar una diferencia en el servicio. Acudir brinda servicios a entidades de salud como sanatorios, prepagas y obras sociales y también ofrece planes especiales para áreas protegidas, ya sean comercios, edificios, clubes y distintos espacios de acceso público que necesitan proteger la salud de sus afiliados y clientes. Acudir pone a disposición toda su experiencia en medicina de emergencias y atención médica a domicilio y amplía su estructura operativa para mantener como un hecho concreto su lema “la calidad es una actitud”. ■

Vidt apoya la lucha contra el cáncer de mama Vidt, empresa líder en oncología radiante, se sumó a la campaña digital #CuidasTusLolas con el objetivo de concientizar sobre la importancia de la detección temprana del cáncer de mama, desde una mirada artística y en el marco de la conmemoración del Día Internacional de la lucha contra la enfermedad. Bajo el lema “Tu cuerpo es una obra de arte, descubrite, revísate, chequéate”, participaron de la edición más de 30 artistas, fotógrafos, escultores y pintores nacionales e internacionales, quienes abordando la enfermedad desde el arte aportaron sus obras, buscando así la sensibilización en la comunidad, a través de su viralización en las redes sociales. ■ Acerca de Vidt Centro Médico: Vidt empresa líder en oncología radiante del país, con más de 60 años de trayectoria y con centros distribuidos geográficamente por CABA y GBA.

IOMA junto a Lalcec en el primer Foro Multidisciplinario sobre Cáncer en el país

En el marco del Primer Foro Multidisciplinario sobre Cáncer, organizado por la Liga Argentina de Lucha Contra el Cáncer (Lalcec), la Obra Social de los bonaerenses se sumó a las actividades planteadas por esa entidad. En un destacado panel sobre “Leyes para un control efectivo de la enfermedad en la Argentina, la región y el mundo”, realizado en el auditorio de la Rural, se abordaron temas vinculados a los derechos del paciente; la necesidad de una nueva ley del cáncer en términos de una política preventiva; y los amparos y las medidas cautelares en función de la urgencia médica como vías de excepción. Durante el encuentro, inaugurado por el presidente de la República Oriental del Uruguay, Tabaré Vázquez, y el jefe de Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Horacio Rodríguez Larreta, se abordaron otros ejes que articulan al cáncer con el estado, el deporte, los factores de riesgo, los medios y los comunicadores, el acceso, la religión y la cultura, la muerte digna, la economía, el sexo y la medicina integrativa y complementaria. El Foro es una iniciativa de Lalcec, organización que trabaja en la prevención y detección temprana del cáncer desde hace más de 95 años. En el evento, IOMA fue convocado a través de su presidente, Sergio Cassinotti, junto a más de 90 líderes de opinión de la Argentina y la Región, referentes de distintas disciplinas. De esta forma, IOMA se suma al objetivo de este primer Foro Multidisciplinario que permite propiciar una visión integral sobre el cáncer, para discutir los avances, la legislación y cambios en el control de la enfermedad. ■

GRAGEAS NUEVA ALIANZA: ASSIST CARD – IPAM SALUD Medicina Prepaga Nos complace informar que ASSIST CARD incorpora a su cartera de clientes, IPAM SALUD Medicina Prepaga. A partir del mes de noviembre, la prepaga contará con los productos de Asistencia al Viajero de ASSIST CARD para sus socios. Referente en el área de salud en la ciudad de Rosario y su zona de influencia. IPAM SALUD, apoyado en un destacado equipo humano y profesional, con el soporte de los prestadores líderes del mercado de la salud, crece junto a sus afiliados y su comunidad, sumando ahora los beneficios de ASSIST CARD. De esta manera ASSIST CARD, empresa líder con más de 45 años de trayectoria, se mantiene como la Asistencia al Viajero en las Empresas de Salud líderes del país. ■

BAYER PRESENTÓ SU PLAN DE INVERSIÓN POR 100 MILLONES DE DÓLARES Bayer presentó al ministro de Producción, Francisco Cabrera, y a su par de la provincia de Buenos Aires, Joaquín de la Torre, su plan de inversión para los próximos 5 años por 100 millones de dólares que contempla la expansión de sus instalaciones, de equipos de producción y de su capacidad de almacenamiento en una de sus plantas de Pilar; esto representará un crecimiento del 25 por ciento de su equipo de trabajadores de planta. “Este anuncio es una muestra más de la importancia de trabajar juntos para que el ecosistema PyME pueda ser proveedora de las empresas más grandes, y sigamos generando las condiciones para generar más y mejor empleo de calidad para cada argentino”, resaltó Cabrera durante la presentación al destacar que esta inversión representará un 25 por ciento más de personal en el polo productivo Pilar, que se sumarán a los 1.300 empleados que tiene la empresa en la Argentina. El proyecto de inversión que ya está en marcha contempla la compra de nuevas maquinarias, la ampliación de las instalaciones de la planta de producción y la apertura a nuevos destinos de exportación, como el mercado de China. Hoy, Bayer exporta desde nuestro país a más de 15 destinos entre los que se encuentran Bolivia, Chile, Uruguay, Paraguay y Brasil, entre otros. En ese marco, Joaquín de la Torre indicó que “esta nueva inversión muestra que las expectativas son cada vez mejores para el crecimiento y el desarrollo del país y de la Provincia de Buenos Aires en particular, algo que la Gobernadora María Eugenia Vidal viene impulsando y que tiene respuestas concretas en el empresariado”. Entre estos proyectos, se encuentra la ampliación de líneas de producción de multivitamínicos con destino, principalmente, para el mercado de China. “Durante más de un siglo nuestro trabajo y esfuerzo brinda al país trabajo, innovación, crecimiento y productos de alta calidad, la posibilidad de continuar invirtiendo en nuestra planta de producción nos llena de orgullo y nos proyecta a un futuro prometedor como compañía y como país”, expresó Kurt Soland CEO de Bayer Cono Sur. ■

SE REALIZÓ LA 15ta CARRERA POR LOS DERECHOS DEL NIÑO CURADO DE CÁNCER El servicio de Hemato-Oncología y Trasplante de Médula Ósea Pediátrico del Hospital Italiano de Buenos Aires realizó la 15ta Carrera y marcha aeróbica “Por los derechos del niño curado de cáncer”. Contó con la participación de más de 1.800 competidores, entre los que se encontraban niños recuperados, en tratamiento y corredores que acompañan la actividad cada año. La carrera tiene por objetivos concientizar a la comunidad sobre el reconocimiento de los derechos de los niños con cáncer, para que cuando sean adultos curados no sufran discriminación, y recaudar fondos para FUNI – Asociación para el Futuro del Niño – que trabaja para y por los niños en el ámbito de la salud. La Dra. Makiya, Jefa del servicio de Hemato-Oncología y Trasplante de Médula Ósea Pediátrico manifestó: “Como todos los años, queremos agradecer a quienes nos acompañaron. Es la carrera Nº 15 y para nosotros es una fiesta. Vemos muchas caras conocidas, niños y adultos que en algún momento fueron pacientes. El cáncer se puede curar y los chicos y adultos curados de cáncer pueden tener una vida plena”. De la Carrera – 10 Km de carácter competitivo – y la Marcha Aeróbica – 3 Km recreativa, participaron todo tipo de competidores, profesionales y amateur, y quienes simplemente quisieron correr o caminar y fundamentalmente, divertirse en el camino. El primer premio en el maratón de 10 km Hombres fue para Mauro David Fernández con 36:49, y en la categoría 10 Km Mujeres, el primer puesto lo consiguió Yanina Forgia con 42:48. Todos los participantes recibieron la remera oficial de la carrera. Hubo premios para los ganadores de todas las categorías y actividades para los más chicos. ■

GRAGEAS

La Universidad ISALUD junto a Prosanity Consulting presentaron la “6 Actualización de la Estimación del Gasto Necesario para Garantizar la Cobertura del Programa Médico Obligatorio” ta

El pasado 25 de octubre de 2016 en la sede de la Universidad ISALUD, se realizó la presentación oficial del informe de la “6ta Actualización de la Estimación del Gasto Necesario para Garantizar la Cobertura Asistencial Contenida en el Programa Médico Obligatorio (PMO)”, trabajo realizado en conjunto entre Prosanity Consulting y la Universidad. El evento contó con la presencia entre los participantes de representantes de Obras Sociales y EMP e importantes personalidades del sector. El Dr. Ernesto van der Kooy (Presidente de Prosanity Consulting) y el Dr. Rubén Torres (Rector de la Universidad ISALUD), realizaron un breve resumen de los contenidos del documento y de la importancia del mismo en el ámbito de nuestro sistema sanitario, luego el Cdor. Rubén Roldán (Consultor) describió los resultados obtenidos. El presente informe, vuelve a mostrar un importante aumento del costo del PMO, incremento que ha ocurrido año tras año y que no está atado solamente a la inflación general, sino que obedece a un incremento real de los precios del sector. Dicho análisis, como el realizado en actualizaciones anteriores, se ha realizado sobre la base de la información que se ha podido recabar gracias a la colaboración de los diferentes agentes de salud. Durante el período julio 2015/2016, el PMO se incrementó según el estudio en un 41,3%. El valor final alcanzado es de $ 656,81, notándose una vez más que son las prestaciones especiales (medicamentos de alto costo, discapacidad, etc.) las que más se incrementaron, impactando cada vez más en el costo total. El trabajo de valorización del PMO es la única referencia actual conocida en el sector y sirve como base para las Obras Sociales que obligatoriamente deben brindarlo a sus afiliados. En el marco de dicha presentación, se hizo referencia a la importancia de las acciones que se están implementando desde el ámbito de la Superintendencia de Servicios de Salud, tales como la revisión de las prestaciones incluidas en el PMO teniendo en cuenta su evidencia científica y su costo-efectividad, la creación de un Observatorio de Precios de Medicamentos Especiales, y la evaluación de nuevas formas de distribución del Fondo Solidario de Distribución entre los diferentes Agentes del Seguro de Salud, teniendo en cuenta el factor riesgo. También se destacó la necesidad de la creación de una base de datos veraz y oportuna, que sirva como referencia para conocer los indicadores del sector. ■

Acuerdo entre COSSPRA y la Dirección Nacional de Defensa del Consumidor La Dirección Nacional de Defensa del Consumidor y el Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina (COSSPRA) firmaron un convenio de colaboración entre ambas entidades. El mismo fue sellado por los máximos referentes de estas instituciones, Fernando Blanco Muiño y Gabriel Chagra Dib, respectivamente. El acuerdo tiene como objetivo establecer proyectos de investigación, programas de formación conjunta, a los fines de establecer canales de intercambio de información atinente al fortalecimiento de la salud y el buen consumo, la protección de los derechos de las personas consumidoras en la vigilancia de la seguridad de los productos de consumo y el impacto en su salud y bienestar. “Sellar este acuerdo le permitirá a la Dirección que dirijo tener acceso a los 7.200.000 adherentes que concentra COSSPRA, a los cuales vamos a poder llegar con información, generando conciencia de consumo. Pero también, con un tema que para nosotros es muy importante como son los hábitos saludables de consumo. Esta es una nueva posibilidad que se nos abre, que la Dirección no tenía y estamos generando un primer acercamiento”, destacó Blanco Muiño. En tanto, el presidente de COSSPRA, Chagra Dib, subrayó que para el Consejo este acuerdo significa también un avance muy importante. “Porque nos va a permitir trabajar aspectos como la integración y la capacitación, considerando que en el futuro contaremos con una base de datos integrada, para que en definitiva el consumidor de las Obras Sociales Provinciales, en el marco de cada una de las provincias, pueda tener acceso no sólo a información de calidad sino también a programas relativos a Salud, Alimentación, Consumo y Turismo Social”. ■

Helios Salud llega a Barrio Norte

El prestigioso Centro Médico de Infectología General especializado en VIH y Hepatitis abrió sus modernos consultorios en Barrio Norte.

ace más de 19 años que Helios Salud se dedica a la atención integral de sus pacientes. La institución es liderada por el Dr. Daniel Stamboulian, su director científico, quien en el año 1997 convocó a un grupo de médicos para brindar una solución a la atención integral de las personas con VIH en nuestro país. Por ello la formación médica de sus profesionales está orientada a la alta calidad científica y humana. Dentro del equipo interdisciplinario de salud intervienen médicos infectólogos, neumonólogos, ginecólogos, nutricionistas, odontólogos, enfermeros, asistentes sociales y el equipo de salud mental. En este último punto, tan trascendente y fundamental para la continuidad del tratamiento, la institución cuenta con un servicio de consejería y grupos de autoayuda coordinados. La mayor parte de los pacientes son derivados de obras sociales y el objetivo primero de Helios Salud es brindarles una atención de excelencia con una visión integradora, donde un equipo de profesionales de la salud ofrece la contención y la respuesta que la enfermedad requiere, no solamente de los tratamientos VIH/ Sida, sino también en todo el campo de las infecciones (respiratorias, ginecológicas, osteoarticulares, hepatitis). Así Helios Salud brinda el servicio de: atención infectológica general, vacunación para adultos, enfermería y un hospital de día con mayor desarrollo y énfasis en todo tipo de infusiones intravenosas, la atención de urgencias, área psicosocial, accidentes corto-punzantes, laboratorio e historia clínica electrónica. Además, Helios Salud cuenta con una farmacia y droguería especializadas, las que cuentan con toda la tecnología que garantiza la trazabilidad de las drogas que allí se dispensan. No podemos dejar de considerar otros servicios que son fundamentales para el desarrollo de Helios Salud: ● Un laboratorio especializado donde se pueden rea-

lizar desde estudios simples hasta los más sofisticados. ● Asesoramiento para realizarse el test de VIH, completamente gratuito, y devolución personalizada. Trabajando en prevención y contención del paciente.

● Los grupos de apoyo para personas con VIH donde

se discuten problemas de pares que difícilmente puedan tratarse en una consulta médica. ● Programas de segunda opinión: donde un paciente puede solicitar una segunda opinión a los profesionales de Helios Salud sobre su caso. ● Un programa y una red de médicos en el interior del país. Para optimizar la atención, Helios Salud permite que una persona en un día pueda cumplir con un circuito que implica la extracción y análisis de la muestra, diagnóstico y recomendaciones, y finalmente retirar la medicación. Como así también hacerse controles o aplicarse vacunas contra la Hepatitis A y B, contra el Virus del Papiloma Humano (VPH), que pueden prevenir distintos tipos de cáncer, contra el neumococo (neumonía), contra la gripe y otras más en su Hospital de Día. Actualmente Helios Salud recibe a sus pacientes en su Casa Central de San Telmo, en Perú 1511, en su Sede de Belgrano, Sucre 1525, en Flores, Av. Carabobo 825, y ahora también en su nueva Sede de Barrio Norte, en Jerónimo Salguero 2835 1°, donde brinda los servicios de consultorios infectológicos y laboratorio, de lunes a viernes, de 8 a 16 hs. En esta sede también se realizan testeos gratuitos de VIH para toda la comunidad en general, de lunes a jueves, de 8 a 15 hs, sin turno previo. El principal motivo para la apertura de estos nuevos consultorios es ofrecerles a los numerosos pacientes que se atienden en Helios Salud un servicio más cómodo y descentralizado que permita a quienes se tratan en la institución, particularmente a los que habitan la zona Norte de la Capital Federal, otra alternativa a los consultorios y sedes que ya conocen. Helios Salud también atiende a personas que llegan de manera particular con la idea de brindar contención, atención y experiencia con aranceles institucionales. En conclusión, Helios Salud brinda un espacio de cuidado y bienestar para el paciente y su familia en el marco de un alto nivel científico y tecnológico. ❑

O PINIÓN

El subsector público, a la zaga Por el Dr. Javier Vilosio (*)

egún los números que publica el Ministerio de Salud de la Nación existen en la Argentina unos 1.500 establecimientos asistenciales con internación, y otros 8.700 sin internación, de dependencia nacional, provincial o municipal. Todos ellos constituyen la famosa “trinchera” del subsector público, a la que tantas veces se apela en el discurso político y gremial. Una trinchera, claro está, heterogénea. Unas instituciones sacralizadas o demonizadas con igual pasión de acuerdo con las necesidades políticas de los distintos momentos de nuestra historia, objeto por igual de esperanzas y mentiras. Territorio de abnegación y transfuguismo. De vocación, mística y la más miserable hipocresía: la de medrar con el sufrimiento de los que menos tienen. Recientemente la Ministra de Salud de la Provincia de Buenos Aires explicó descarnadamente la situación de los hospitales de su jurisdicción. No es posible creer que se llega a tal estado de cosas simplemente por errores o desidia. Claro que la Ministra Ortiz puede hacerlo porque nada la relaciona con gestiones de gobierno anteriores. Otros responsables de Salud provinciales y municipales no gozan de esa posibilidad. Y lo que es peor, algunos ni siquiera tienen acceso a la información básica sobre el estado actual de la oferta de servicios en su jurisdicción. En su heterogeneidad, sin embargo, algunos rasgos centrales son característicos del rótulo “subsector público” además, claro está, de la propiedad y el financiamiento. En primer lugar, obsoletas modalidades de organización y gestión, que convierten al estatal en el pilar menos adaptable, y por lo tanto menos efectivo y eficiente a la hora de responder al cambiante panorama sanitario del siglo XXI. Hemos señalado ya alguna vez lo poco que han cambiado conceptual y funcionalmente nuestros hospitales en dos siglos. En segundo lugar, la clara evidencia de que, al igual que la mayor parte del aparato estatal, las instituciones públicas se han centrado más en el interés y la conveniencia de los sectores corporativos que acceden a su conducción (léase: el interés político, económico o ambos de las administraciones, partidos, sindicatos, corporaciones, proveedores) que las necesidades e intereses de los usuarios, que son los que pagan. Y a los que, dicho sea de paso, ahora reconocemos abiertamente como “población

sin cobertura” después de años de declamación de cobertura “universal”. El mito de la gratuidad de la atención en los establecimientos estatales – porque nada es gratuito y mucho menos para los que menos tienen, gracias a un sistema fiscal marcadamente regresivo -junto con la noción largamente abonada a través de los años de que los gobernantes conceden beneficios que deben agradecerse con el voto- cuando en realidad sólo cumplen con sus funciones, sumada al descarado desarrollo del clientelismo han desdibujado el papel del ciudadano frente al Estado. Su capacidad de reclamo por sobre el interés corporativo. Y su dignidad. Finalmente, la desarticulación dentro del subsistema es proverbial. Unas instituciones donde la fractura entre el poder real, el formal, y los liderazgos es tan marcada, y cuya razón de ser se ha centrado a lo largo de los años en el sostenimiento de esas pujas y no en su misión social, articulan escasamente no sólo entre sí, sino inclusive al interior de las propias organizaciones. La promesa del programa de Cobertura Universal de Salud lanzado por el Ministerio Nacional es que ocho mil millones de pesos serán destinados a cuestiones sustantivas del mejoramiento de la red estatal. Todavía no conocemos el plan que fundamente esa cifra, ni los aspectos operativos de esta transferencia de recursos, ni está clara tampoco la participación que las jurisdicciones tendrán en la asignación de esos fondos - que serán manejados por una Unidad Ejecutora integrada por el Ministerio, la Superintendencia de Servicios de Salud y la CGT- más allá, aparentemente, de la formulación de proyectos. Esta última cuestión no es menor. Pertenecen a la órbita nacional sólo el 0,66% de los establecimientos con internación, y el 1,54 de los que no tienen internación en todo el país. Hay varias definiciones de fondo, entonces, todavía pendientes. Mientras tanto, en los hospitales conviven la maravilla y el espanto. En proporciones desiguales. ❑

(*) Médico. Master en Economía y Ciencias Políticas.

C OL UMNA OLUMNA

Incrementos de precios en la salud corporativa y calidad de servicios Por el Dr. Héctor Barrios (*)

omo siempre hago cuando entro a un buscador de hoteles o restaurantes, lo primero que quiero es que el sistema me ordene por el nivel de satisfacción de las personas que estuvieron allí. Naturalmente, luego miro precio, fotos y detalles importantes como la distancia entre el hotel y la ciudad que voy a visitar. Después me concentro en leer un mínimo de 15 a 20 opiniones. En general el sistema no me había fallado nunca. Pero en mi último viaje me sorprendieron dos cosas: en muchos restaurantes de Bari, Italia, había un cartel en contra de la empresa más conocida de buscadores, diciendo que allí no “comulgaban” con el sistema por el falseamiento de datos que había. Me sorprendió. Mi sorpresa no duró mucho. Llegué al B&B que había elegido en una pequeña ciudad que se llama Matera, en La Puglia. En general nunca tomo B&B, pero éste tenía una ubicación privilegiada, fotos excelentes y sobre todas las cosas una Calificación 9.8 de más de 200 opiniones. Para comenzar el “Parking en el establecimiento” se transformó en que la esposa del dueño del lugar me cedió su espacio en la calle donde tenía estacionado su auto. Seguido a eso, el B&B se transformó en un Departamento… en un segundo piso por escalera. Y para rematarla, la cama estaba en un altillo y el baño abajo… ¿Los dueños? ¡Unos italianos geniales! ¡Más simpáticos y agradables imposible! El tema es: ¿quién calificó esto 9.8? Lo mismo temo que nos esté pasando con las entidades que cubren la salud. ¿Quién califica su nivel? ¿Con qué parámetros nos guiamos para decir que “esta entidad es la mejor” y “aquella no tanto”…? ¿Cuáles son los parámetros que tomamos para definir el nivel de la calidad médica de las instituciones? ¿Cuánto sabemos del nivel de honorarios que cada entidad le paga a su red de profesionales contratados? Sobre todo, a nivel Corporativo, este año se ha producido una importante brecha en la financiación que las empresas realizan para la compra de sus planes médicos. En efecto en el año 2015 los incrementos salariales -y por lo tanto los aportes y contribuciones que generan para financiar los planes- estuvieron en promedio entre el 30% y el 32%, en tanto los incrementos promedio de los precios del sector corporativo estuvieron entre el 30% y el 34%. Es decir que la brecha entre los incrementos de ambos indicadores, el año pasado no fue de importancia. Pero este año 2016, mientras los aumentos de la medicina prepaga estuvieron en el orden del 40% al

45%, los incrementos de salarios en el sector corporativo sólo llegaron al 33/35%, es decir que la brecha alcanzó un valor significativo. Ahora bien, imagine este impacto en la mayoría de las empresas, en donde el año no ha sido bueno desde la rentabilidad esperada y en donde en muchos de los sectores no se está llegando a cumplir con los Presupuestos de Ventas. Más aún, en aquellas empresas que han tenido que reducir estructuras y gastos (ni mencionar aquellas en donde la crisis hizo particular presencia como petroleras, automotrices, etc.). Inevitablemente ese “gap” ha tenido que ser cubierto con un Presupuesto ya exiguo y que crea interrogantes de cara al futuro. Muchas de estas empresas comienzan a plantearse la posibilidad de migrar de su actual cobertura médica y consecuentemente la consulta que se genera es “¿a dónde ir?”. Y en esa dirección, quienes hacemos Consultoría tenemos una gran responsabilidad en el análisis y las recomendaciones. Y un camino que deberemos recorrer a futuro inevitablemente es un análisis diferenciado de la “percepción” que los usuarios y el mercado tienen de cada uno de los operadores por un lado y por otro, distintos temas técnicos que deben ser necesariamente mensurados. En esta materia, en la Argentina no contamos aún con dos elementos que son públicos en otros mercados: resultados y siniestralidad. De tal forma, debemos analizar otros indicadores que puedan estar disponibles. En un sistema en donde las cartillas cuentan con similares planes de cobertura, prácticamente con las mismas Clínicas y Sanatorios, casi los mismos lugares de Diagnóstico y listados de Farmacias, pensamos entonces que los profesionales médicos que integran las cartillas pueden orientarnos para la construcción de indicadores técnicamente objetivos e “incuestionables”. Y, sin duda alguna, el nivel de Profesionales, los honorarios que las entidades les abonan y sus plazos de pago deberían ser un diferenciador para calificar a los operadores. Los médicos, amigo lector, han sido y serán siempre el capital más importante de esta actividad. Nosotros mantendremos esa idea central… ojalá que el mercado también. ❑ (*) Director de Salud Corporativa de Willis Towers Watson.

C OL UMNA OLUMNA

El desafío de envejecer “No se tarda nueve meses sino sesenta años en formarse un hombre y cuando está hecho, la sociedad impone su exclusión. Este despilfarro debe ser revertido”.

André Malraux

La condición Humana

Por el Dr. Ignacio Katz

l 1 de octubre es el Día Internacional de las Personas de Edad, lo cual nos lleva a reflexionar sobre una paradoja: el envejecimiento creciente de la población supone un triunfo de la medicina y de las condiciones de vida, a la vez que requiere de distintas condiciones socioeconómicas, éticas y sanitarias. Efectivamente, por un lado se extiende cada vez más la expectativa y calidad de vida de las personas mayores, al punto que se habla ya de una cuarta edad (para mayores de 80 años) y una juvenilización de los de tercera edad (mayores de 60 años). Pero precisamente este envejecimiento poblacional, acompañado de una baja en la natalidad, implica el desafío de sostener una pirámide demográfica que se angosta en su base y se ensancha en las alturas. En nuestro país, que junto con Uruguay, Cuba y Costa Rica se encuentra entre los de mayor envejecimiento poblacional de la región, hay más personas mayores de 70 años que menores de 10. El desafío es doble. Por un lado, el envejecimiento como proceso biológico universal, y por el otro, la problemática demográfica y económica del envejecimiento poblacional. Pero precisamente, ambas dimensiones pueden abordarse de manera sinérgica con unas mismas estrategias, al menos en algunos puntos esenciales. Lo primero a tener en cuenta es que la vejez no es una enfermedad sino una etapa de la vida que supone un mayor estado de vulnerabilidad, es decir, una mayor exposición a determinados factores de riesgo. Así como la pobreza expone más a las personas a determinantes de enfermedades, con la longevidad ocurre algo similar. Por ejemplo, la disminución de la flexibilidad física y psíquica como consecuencia del habitual sedentarismo, la soledad y la pasividad que muchas veces se acompaña de desnutrición (ya que comer no siempre significa nutrirse) que predispone a contraer infecciones y situaciones que a la vez se potencian con el descuido y la dependencia, y hasta la denigración (engaño, fraude, estafa, sometimientos físicos y farmacológicos). Estos son algunos de los males que acechan a la vejez. Pero estos problemas pueden afrontarse. Tanto el cuerpo como la mente pueden postergar su merma con actividad física y cognitiva. Y desde una perspectiva amplia, la medicina debe distinguir, como dijimos, entre población enferma y población vulnerable, pero

además entre necesidades y problemas, entre requerimientos y demandas explícitas e implícitas, y en definitiva, entre problemas reales y problemas aparentes de adaptabilidad. Debe advertirse que para el “adulto mayor urbano” –un ciudadano que vive en aislamiento y soledad en plena ciudad– muchas veces la enfermedad, real o aparente, resulta una compañía, una forma de sentirse vivo, y una posibilidad de pertenecer a un grupo social: el de los enfermos. Excluido del sistema laboral, ignorado por gran parte de la comunidad y sufriendo la pérdida de seres queridos de su misma edad, el adulto mayor siente entonces que el estar o sentirse enfermo es una manera de formar parte de la sociedad. Separadas del mundo del trabajo, la inserción legitimada de las personas mayores queda limitada al espacio privado: las redes familiares y los amigos. Deviene así la edad del rol sin rol. La soledad y el aislamiento social constituyen un factor de riesgo equiparable a una enfermedad. Según un estudio del Departamento de Psicología de la Universidad Brigham Young sobre más de tres millones de personas, la soledad acorta la esperanza de vida un 30%, y el mismo Papa Francisco afirmó recientemente que el abandono de los ancianos constituye una “eutanasia disimulada”. Y agregó: “los abuelos son como árboles vivos, que en la vejez no dejan de dar frutos”. Vale señalar una encuesta reciente realizada por Observatorio de la Deuda Social Argentina, la cual dice que 5 de cada 10 personas mayores sienten que no son valoradas. En la ciudad japonesa de Okinawa, que concentra proporcionalmente la mayor población centenaria del mundo y con mayor autonomía, el secreto consiste en que los mayores se mantienen activos y que los más jóvenes los reconocen como útiles para la comunidad. Este punto es clave. El retiro laboral no significa, ni debiera significar, el retiro de la vida. El trabajo es un factor de realización personal, además de producción y de integración social. Hay que superar la visión que pesa sobre los adultos mayores como una “clase pasiva” (a sabiendas de que toda pasividad lleva a la atrofia) al margen del sistema productivo y, por lo tanto, como “inútil” para los tiempos que corren. La jubilación debería honrar su etimología y ser motivo de júbilo, no de decadencia. Una nueva etapa, pero con una transición y no una ruptura traumática.

Las políticas públicas no deben convertir a los adultos mayores en objeto de asistencia, sino en sujetos de derecho. Superar ser “objeto pasivo” y pasar a ser “sujeto de dignidad”, transformándose en agentes de producción. Deben elaborarse programas y proyectos que no sean exclusivos para la tercera edad, sino programas y proyectos concretos elaborados en conjunto entre distintas entidades y grupos etarios. Es decir, verdaderos Proyectos Productivos Intergeneracionales. Para ello, se requieren unidades de gestión intergeneracionales y de multioficios entendidos como espacios de aprendizaje y de producción, donde las personas mayores puedan enseñar y en forma simultánea aprender conocimientos, saberes, prácticas y oficios con personas de otras edades, y percibiendo retribuciones económicas por esas tareas. De esta forma se mantiene al adulto mayor en el esquema productivo, se lo valora como persona útil, se fomenta la transmisión de conocimientos entre generaciones y se contribuye a una mejor calidad de vida. Se trata de consolidar su pertenencia a la estructura social cumpliendo con la finalidad de un envejecimiento sin crisis. La sustentabilidad primaria de estas unidades debe estar garantizada por la acción combinada de ANSES, Pami y Universidades, a lo que sería enriquecedor agregar el sector productivo privado dentro del marco de lo que se llama Responsabilidad Social Empresaria, y a las Organizaciones No Gubernamentales, cumpliendo así con el principio de fusión de fines. Se logra de esta manera el doble objetivo mencionado al comienzo: un incremento de la vitalidad para los mayores y un aporte a la sociedad de la que forman parte, con la transmisión de saberes y capacidades que de otra forma caerían en el olvido. De esta manera se trata de evitar el despilfarro de la experiencia y la jubilación del talento, que año a año abarca a un porcentaje creciente de las sociedades. El inciso 23 del artículo 75 de nuestra Constitución Nacional consagra la igualdad real de oportunidades y establece la obligación de instrumentar “acciones positivas” en caso de grupos postergados, como los longevos. En definitiva, se trata de la legitimidad del imperativo moral de los derechos humanos básicos, como lo es la dignidad de una vida plena e integrada a la comunidad en todas sus etapas. Envejecer debe encararse como un desafío. Ni edad pasiva, ni mera trasmisión de experiencia fosilizada, sino una continua estimulación de nuevos saberes y experiencias al capital vital ya adquirido. Dice Silvina Ocampo, en su cuento Los retratos apócrifos, que “nadie acepta ser viejo porque nadie sabe hacerlo”. Tal vez debamos aprender entre todos. ❑

Ignacio Katz Doctor en Medicina (UBA). Director Académico de la Especialización en “Gestión Estratégica de Organizaciones de Salud” Universidad Nacional del Centro (UNICEN). Autor de: “Claves Jurídicas y Asistenciales para la Conformación de un Sistema Federal Integrado de Salud” Editorial Eudeba (2012) - “Salud y políticas públicas” Editorial UNICEN (2016).

Voces

La judicialización de la salud

Una propuesta para evitar la coadministración del sistema

Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

orma parte del saber popular que, ante la negativa de brindar determinada cobertura por parte de una obra social o empresa de medicina prepaga, la alternativa primera (y más popular) es plantear un “amparo”. Sabemos que el amparo es una modalidad procesal de reclamo, más la realidad indica que la mayoría de los usuarios la identifican como el modo de garantizar sus derechos en la esfera judicial. Pero vamos un paso más allá, y el “amparo” incluye -casi invariablemente- la demanda o pretensión jurídica acompañada de la medida cautelar. Ya hemos explicado en otros artículos cuáles son las características de esta medida cautelar, aunque conviene recordar que se incluye con el escrito de demanda, que se solicita y se dicta -de prosperar- inaudita parte, es decir, sin oír a la contraria (obra social, empresa de medicina prepaga o servicio de salud), y que generalmente coincide con el fondo del

asunto. En otras palabras, es igual a la petición que es el objeto de pleito luego de sustanciarse, producir prueba, exigencia de una sentencia judicial firme, etc., pero por adelantado. En este mismo colectivo podemos incluir las medidas autosatisfactivas. (1) En los más de trece años en que convivimos con la judicialización de la salud (2) podemos ver variados ejemplos de su utilización. Desde aquellas situaciones que en nuestra opinión lo han justificado (por ejemplo cuando los financiadores de salud niegan o restringen prestaciones que se encuentran indudablemente cubiertas), como también en los supuestos en donde se ha extendido a situaciones o pretensiones que exceden cualquier criterio de razonabilidad médica y jurídica (3), como en el caso de un conocido escritor que padece ELA (esclerosis lateral amiotrófica) y se ha ordenado a una empresa de medicina prepaga a proveer un “no medicamento”, ya que se trata de

una droga que se encuentra en fase experimental en la FDA (Food and Drug Administration) de altísimo costo y nula efectividad clínica comprobada. Podemos ver en nuestros Tribunales casos paradigmáticos en donde la decisión judicial ha ido más allá de las normas vigentes, tanto en su interpretación como en la territorialidad de la ley. Cada uno de nosotros y seguramente los lectores tendrán un listado amplio de ejemplos. El paciente y amparista confía ciegamente en su médico prescriptor y la posibilidad de ser negada la prestación o a veces, modificada en su contenido, conlleva la inmediata reacción de accionar judicialmente sin que medie la posibilidad que la prescripción sea equivocada o improcedente. Todas esas decisiones y el espíritu con el que se analiza la pretensión en sede judicial carecen de la mirada integradora de los sistemas de salud, que -como es obvio- excede el caso concreto, y como tal no aparecen ni se mencionan en la decisión judicial de que se trate. La cita casi calcada en nuestros Tribunales sobre los tratados internacionales que reconocen el derecho a la salud (4) sirven de cómodo fundamento a la procedencia de cualquier medida. La expresa mención del artículo 14 de la Constitución Nacional (5) no parece tener favorable aplicación en estos casos. Es oportuno señalar también que la judicialización tiene un marco social de expresión que no se traduce en un derecho al alcance de

1 El maestro Peyrano las define como “un requerimiento “urgente” formulado al órgano jurisdiccional por los justiciables que se agota —de ahí lo de autosatisfactiva— con su despacho favorable, no siendo, entonces, necesaria la iniciación de una ulterior acción principal para evitar su caducidad o decaimiento” (1).22 jun. 2012 2 La introducción del amparo como medida judicial contra particulares si bien se halla vigente desde la reforma del año 1994 a la Constitución Nacional, se ha “popularizado” luego del llamado corralito financiero, aunque en ese caso se limitó en el tiempo a la vigencia de tales medidas. 3 El caso de la sentencia invisibilizada, como lo describió el Dr. Armando Andruet en su blog http://comercioyjusticia.info/blog/opinion/lasentencia-invisibilizada-y-la-falta-de-motivacion/ 4 Declaración Universal de los Derechos Humanos, art.25.- Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, art.12.Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación Racial. - Convención Internacional sobre la Eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer. 5 14.- Todos los habitantes de la Nación gozan de los siguientes derechos conforme a las leyes que reglamenten su ejercicio…

todos los ciudadanos. Los datos existentes nos demuestran que la gran mayoría de las acciones son dirigidas hacia financiadores privados o de la seguridad social y las menos contra los estados (nacional, provincial o municipal). Esa mirada integradora de la que hablamos no puede interpretarse como el establecimiento de límites mínimos y máximos al derecho a la salud. Muy por el contrario, significa que los Tribunales que se han implicado en la decisión de una prestación, no limiten ese involucramiento al dictado de la medida, sino que en tales situaciones avancen sobre los resultados médicos sobre el paciente, de la propia decisión que han sabido dictar. De ese modo, la Justicia tendrá la posibilidad de saber a ciencia cierta el resultado médico de la medida judicial dictada, y por lo tanto incorporar elementos de juicio a la propia jurisprudencia del Tribunal.

La propuesta conlleva no sólo a analizar los resultados de la medida que se ha ordenado, sino también a considerar las aptitudes del profesional médico tratante que ha sido -generalmente- el único fundamento a la decisión cautelar de que se trata a través de su prescripción médica. En la mayoría de los “amparos” los demandantes cuentan con un diagnóstico y una prescripción, sin que haya existido la más mínima comparación con otra decisión médica o aquello que comúnmente se denomina en medicina la “interconsulta”. En general, las acciones judiciales no exhiben ni acompañan con la demanda el curriculum vitae del profesional prescriptor, ni se hace siquiera mención a la aptitud profesional de quien ha suscripto el basamento documental de la acción. La solución precedentemente propuesta encuentra fundamento, también, como bien dicen Sandra M. Wierzba y Diego G. Czernizer en su artículo “El derecho al disfrute

del más alto nivel de salud y su judicialización” (6), en que la judicialización del derecho a la salud en nuestro país parece haber significado un pasaje de prácticas tendientes al restablecimiento urgente de derechos y libertades constitucionales conculcadas a un verdadero sistema donde la Justicia actúa como coadministradora ordinaria de los recursos de salud. En este sentido, la importancia comparativa de los resultados permitirá evaluar la procedencia de otras medidas de similares características a las otorgadas previamente. Pensamos finalmente que existirán soluciones integradoras a futuro, como seguramente lo será la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias cuyo proyecto de ley de creación se encuentra actualmente en el Senado de la Nación, y que permitirá que un grupo de expertos pueda formular políticas sanitarias que sean de alcance nacional. ❑

6 El derecho al disfrute del más alto nivel de salud -y su judicialización-. Sandra M. Wierzba y Diego G. Czernizer. LA LEY, 10 de mayo de 2016.

Primera plana

¿Por qué aún no tenemos una Historia Clínica Electrónica? Por la Dra. Gabriela Hamilton y el Lic. Federico Tobar

milia llegó a la salita de salud luego de dejar a sus hijos en la escuela. Sacó turno digitando en una máquina su número de documento. Obtuvo una corta tira de papel en la que pudo leer. “Bienvenida Emilia, usted tiene turno en consultorios amarillos, ha llegado a las 9.04 y el tiempo que deberá esperar para ser atendida será de aproximadamente 45 minutos”. El Servicio de salud está dividido en tres colores: amarillo, verde y naranja cada uno de los cuales tiene un equipo de salud familiar a cargo de un territorio similar con alrededor de diez mil personas cada uno. Mientras aguardaba para que le atiendan Emilia examinó en la sala de espera un mapa del área programática del centro de salud en el que se distingue un grupo de manzanas en verde, otro en amarillo y otro el naranja. Luego se detuvo en un poster que detallaba los derechos

del paciente y también sus deberes. También reparó en otro poster a partir del cual se enteró que ahora puede solicitar turno para ser atendida a través de internet ahorrando, así, tiempo de espera en la sala. Una vez que recibió atención médica, no solo hizo su consulta, también fue alertada que su hijo mayor debe recibir la vacuna contra el Sarampión y que su marido no ha retirado en tiempo los medicamentos antihipertensivos. El profesional que la atendió, miembro de un equipo de salud familiar, visualizaba la ficha clínica familiar en su computadora notando las alertas correspondientes a los cuidados priorizados para cada miembro del grupo familiar en función de su edad y género. Puso especial empeño en comunicarle a Emilia las prestaciones y cuidados pendientes porque él sabía que su desempeño profesional sería luego evaluado en función del nivel de actualización y

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cumplimiento de esos cuidados priorizados registrados en la ficha clínica familiar. Al terminar la consulta Emilia se dirigió a la ventanilla de la farmacia dentro del mismo Centro de Salud. Una vez más, sólo precisó su número de documento para recibir la medicación indicada. El médico que la atendió hizo una prescripción electrónica. Luego en la farmacia del mismo servicio, la persona responsable por dispensarle los medicamentos pudo verificar esa prescripción en su propia terminal de computadora. Incluso ésta le preguntó a Emilia si también retiraría anticonceptivos puesto que en el sistema la prescripción figuraba como vigente hasta final del año. También le preguntó si llevaría los antihipertensivos que su marido aún no había retirado. Antes de retirarse Emilia se detuvo ante una pantalla que la invitaba a evaluar su experiencia en el centro de salud ese día. “Solo requerirá un minuto”, aseguraba el cartel. Ante diez preguntas sucesivas Emilia escogió caritas felices o tristes. Al final de la jornada todos los trabajadores del centro de salud reciben el reporte de los niveles de satisfacción de las personas atendidas con cada aspecto de la atención en el servicio. Esta historia no corresponde a un servicio privado ni a un lejano país del norte. En Chile 74% de los servicios de salud operan con esas fichas clínicas y cuentan con sistemas informáticos que avanzan hacia la integración de todos los datos. El país trasandino trabaja para llegar al 2020 con toda su población

siendo atendida bajo este modelo en todos los centros de salud y contando con sistemas integrados de información apoyando su gestión. También Ecuador viene avanzando en ese sentido, ya existen fichas clínicas electrónicas, un sistema informático para el registro estadístico que permite medir la producción de los servicios e incluso avanzar hacia su contraste con los perfiles epidemiológicos de la población atendida. Otro avance significativo de Ecuador, que debería ser la envidia del resto de la región, es que más del 70% de las consultas ambulatorias en servicios públicos de salud son programadas. Las personas esperan mucho menos para ser atendidas, además la performance de los servicios y equipos de salud familiar es evaluada. Vamos más allá, en Chile, Ecuador, Perú y Uruguay se han logrado avances significativos hacia la gestión por resultados en los servicios públicos de salud para los cuales los

sistemas de información clínica resultan una pieza fundamental. Esto implica la posibilidad de incorporar incentivos al personal que genera una mejor respuesta y contribuye más a la salud de la población a su cargo. En la Argentina hay una serie de experiencias aisladas como una Historia Clínica Electrónica única para los centros del primer nivel de la provincia de Salta. Otras jurisdicciones también tienen avances con diferentes grados de desarrollo. Entre ellas el Municipio de La Matanza donde se avanza en la integración de cuatro Hospitales municipales y 45 centros de atención primaria de la salud por medio de un sistema de información clínica integrado. ¿Por qué deberíamos informatizar los servicios públicos de salud? Sus beneficios se extienden sobre las tres grandes lógicas de la decisión en salud: el modelo de

gestión, el modelo de atención y el modelo de financiamiento. Ventajas para el modelo de gestión: ●

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Pueden contribuir a reducir la fragmentación. Aunque una Historia Clínica Electrónica no alcanza por sí sola para integrar un sistema de salud, sí se la implementa en forma estratégica podría llegar a constituirse en la piedra angular de la integración. Cuando se incorporan sistemas que establecen códigos comunes y permiten operar información oportuna y compartida con las otras instituciones, se comienza a transitar hacia modalidades en las que las decisiones se toman en forma más coordinada. Favorece una gestión centrada en el paciente. Lo importante no es que el servicio haya brindado muchas prestaciones, tampoco alcanza con que la gen-

Primera plana (Ecografía, exudado vaginal, controles de laboratorio, monitoreos fetales, ECG etc.). ●

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te tenga un carnet. A través de la Historia Clínica Electrónica (HCE) la medida del éxito pasan a ser personas (o mejor aún familias) con su HCE al día y que haya recibido los cuidados fundamentales para su ciclo de vida.

reo continuo de diferentes indicadores con las consiguientes correcciones en caso de desvíos o nuevos desafíos. Desde el modelo de atención: ●

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Reduce barreras de acceso: Contribuye a implementar sistemas de solicitud de turnos a través de diferentes modalidades: presencial, por teléfono o internet. También es posible compartir las agendas de citación de pacientes entre los diferentes servicios y facilita que el paciente acceda a su turno de una derivación sin tener que concurrir al servicio en cuestión para lograrlo. Mejora la Gestión de insumos, al tener una información acabada de los pacientes atendidos, los medicamentos provistos y los insumos utilizados, es posible planificar los requerimientos de acuerdo a la demanda. Permite planificar los Recursos Humanos en Salud en pos de las metas de los programas y/o políticas de salud que se prioricen. Fortalece el monitoreo desde los niveles centrales sobre las actividades realizadas: La trasparencia en la información, el acceso oportuno a la misma, desde los diferentes niveles de decisión permite realizar un monito-

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Fortalece las redes de atención. Dado que favorece la comunicación hacia el interior de los servicios de salud y entre ellos. Facilita la referencia y contrarreferencia, porque al utilizar una única HCE y una única agenda de turnos los pacientes ya no deambulan por el sistema en busca de una respuesta a su problema de salud. Disminuye la cantidad y el tiempo de las filas de espera de los pacientes porque lo que circula por el sistema es la información del paciente y no el paciente. El deja de hacer filas en cada servicio del que requiera un turno para una atención médica, una prestación o un informe de las mismas porque los turnos se gestionan a través de una única vía al igual que el retiro de los informes. Por ejemplo, una embarazada que se atiende en un hospital del conurbano para poder realizar un control completo de su embarazo según las normas nacionales puede tener que concurrir entre 30 y 40 veces a un servicio de salud para solicitar turnos, medicación y controles; y la realización de estudios

Fortalece la gestión clínica porque al estar informatizados los procesos clínicos, de todas las actividades que se realizan y los recursos necesarios para llevarlos a cabo, lleva implícito el implementar guías clínicas y repensar procedimientos que permitan disminuir la variabilidad clínica entre diferentes lugares de atención médica. Favorece el seguimiento de los pacientes, disminuye las oportunidades perdidas en particular en enfermedades crónicas y embarazadas entre otros. Al usar todos los servicios de salud una misma HCE el paciente puede realizar sus consultas en cualquiera de ellos y queda registrado. Situación que se potencia si se implementa una Ficha Clínica familiar donde aparezcan todos los miembros del grupo familiar.

Desde el modelo de financiamiento: ●

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Permite incorporar incentivos centrados en el desempeño a través de compromisos programa y/o de gestión, porque facilita el vincular la asignación de recursos a los Servicios de salud al cumplimiento de metas asistenciales. Incluso, si se emplea un modelo de atención de salud familiar y comunitaria, la HCE familiar permite identificar el cumplimiento de metas asistenciales trazadoras para cada fase del curso de vida. Facilita la articulación de diferentes fuentes de financiamiento. Uno de los desafíos de los servicios de salud en la actualidad es la diversificación de fuentes de financiamiento. Ellos deberán proveer servicios para un público que, en muchos casos con diferentes esquemas de protección en salud, que quizás presenten diferentes modelos de contratación y pago. Al obtener un registro de las prestaciones mediante la HCE es posible realizar la facturación por cada paciente y de acuerdo a su financiador.

¿Qué impide que estas innovaciones se incorporen en forma universal? En primer lugar, hace falta voluntad política. La HCE no es mágica. No resuelve todos los problemas y sólo puede contribuir a resolver algunos de ellos si es implementada en el marco de una estrategia de reforma. Para sacarle provecho hace falta que la conducción del sistema de salud tenga voluntad política para promover y sostener el cambio en el modelo de gestión. Por ejemplo, hay frecuentes dificultades para ceder espacios de micropoder, dentro de las organizaciones se generan pequeños espacios de poder no formal. Por ejemplo, las personas que citan a los pacientes, establecen cuántos, quiénes, y cuándo tienen que concurrir a la consulta. También se puede agregar la existencia de diferentes tipos de agendas que dan lugar a situaciones de discrecionalidad con escasa transparencia. Los jefes de servicio rara vez se muestran dispuestos a ceder esa potestad. De modo que, si no hay convicción por parte de la cúpula del sistema de salud para reafirmar y sostener cambios en los procesos, la HCE no será aprovechada. En segundo lugar, hace falta desplegar una mirada de largo plazo. Es necesario elaborar un plan maestro para la implementación de una HCE a nivel Nacional que se independice de los diferentes gobiernos. Los sistemas desde su concepción deben estar pensados con un abordaje integral, en la actualidad, suelen hallarse experiencias aisladas de implementación de HCE en Servicios de salud privados y algunos públicos, pero sólo sirven para esa institución. Por lo tanto, la construcción debe pensarse como un único modelo desde lo público y lo privado al cual adhieran todos. En tercer lugar, hace falta que las autoridades sanitarias prioricen la oportunidad de mejora por encima del negocio. La decisión sobre cuál tecnología o programa adquirir para incorporar HCE en los servicios introduce otra dificultad. Hay múltiples opciones comerciales provistas por diferentes empresas. Una alternativa para superar esta dificul-

tad sería permitir que cada jurisdicción adquiera la solución informática por su cuenta, pero estableciendo un acuerdo sobre los requisitos mínimos que la misma debe proveer y la obligatoriedad de integrarse en un sistema de HCE única regional o nacional. En cuarto lugar, hay desafíos tecnológicos. Por ejemplo, si existen zonas donde la conectividad y el equipamiento es insuficiente, las zonas rurales tienen grandes dificultades y en muchos casos la escasa rentabilidad de algunas zonas hace que las empresas de internet no realicen inversiones. Es necesario generar convenios con las empresas de telecomunicaciones que se sumen al proceso. En algunos contextos la compra de computadoras sigue siendo un lujo más que una herramienta esencial. En quinto lugar, hace falta incorporar un marco legal que acompañe estas innovaciones. Hay algunos prerrequisitos como la habilitación de la firma electrónica, la posibilidad de que la prescripción médica no se haga en papel, etcétera. Además, se requiere definir soluciones adecuadas para garantizar la protección de datos y de la identidad de los usuarios. En sexto lugar, la HCE involucra la motivación y capacitación del personal. La atención médica es recursos humanos dependiente y con diferentes grados de capacitación. A menudo una barrera para implementar la HCE es la falta de motivación de estas personas en implementar nuevas herramientas en gestión o bien porque suelen presentar analfabetismo informático lo que genera una resistencia a estos cambios. Entonces… ¿Por qué aún no tenemos una Historia Clínica Electrónica universal? Claramente no por restricciones tecnológicas. Desde el punto de vista tecnológico se identifican múltiples opciones que van desde las más caras las ofrecen a través de chips (Donde la HCE está en una credencial) y requieren que todos los servicios tengan computadoras con lectores de chips. Pasando por plataformas On line (donde la HCE

está en la nube), hasta llegar a sistemas que también funcionan Off Line y no requieren conectividad permanente en todos los servicios. Tampoco es por sus costos que en la región aún no hemos conseguido universalizar la HCE. Incluso podríamos arriesgarnos a postular que un problema puede ser que sea hoy que la HCE es relativamente barata y no genera demasiadas oportunidades de negocio para quienes puedan decidir sobre su incorporación. Las mayores restricciones para universalizar la HCE tienen que ver con cuestiones de poder. Podríamos decir, incluso, que por cuestiones que se registran en la microfísica del poder. Ya que a nivel de la macrogestión (por parte de los conductores del sistema sanitario), a nivel de la mesogestión (por parte de los directivos de los establecimientos) y a nivel de la microgestión (por parte de los profesionales de salud) hay grandes resistencias a cambiar la forma de trabajar. A ceder información y controles, a ser evaluado, a cumplir con metas asistenciales en lugar de sólo brindar prestaciones. Para que el ejemplo de Emilia, narrado en la primera parte de este artículo, sea una realidad y se consolide como un derecho para la población es necesaria la apertura de las autoridades sanitarias para dar la discusión sobre cómo incorporar la HCE para mejorar la respuesta a la población y el compromiso para conducir los procesos que ésta requiere. ❑ (1) Dr. Federico Tobar. Consultor internacional en Políticas de Salud y medicamentos. Desempeña estas funciones en Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, El Salvador, Estados Unidos, Guatemala, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, y Uruguay. Doctor en Ciencia Política (USAL). Master en Administración Pública (Fundação Getúlio Vargas). Especializado en economía de la salud acreditado en el Health Economy Exchange Directory 2000 (London School of Hygiene &Tropical Medicine). Licenciado en Sociología (UBA). Profesor de Sociología (UBA). Dra. Gabriela Hamilton. Magister en sistemas de salud y seguridad social. Profesora de la Universidad Nacional “Arturo Jauretche” e Investigadora en políticas y programas de salud - Directora de Servicios Técnicos Asistenciales del Hospital “Dr. Rene Favaloro” Rafael Castillo - Coautora del libro Respuestas a las enfermedades Catastróficas entre otros. Fue también Directora de Programas sanitarios de la Municipalidad de la Matanza y Directora del Programa Nacional de VIH/ SIDA del Ministerio de Salud.

O PINIÓN

Médicos Municipales

La necesidad de apuntalar al sistema de salud Por el Dr. Jorge Gilardi Presidente de la Asociación de Médicos Municipales

a inseguridad es uno de los temas que más preocupan a la sociedad y se reflejan en todas las encuestas. En este sentido, desde la Asociación de Médicos Municipales venimos trabajando, de hecho, fuimos los primeros que realizamos una medida de acción directa por la agresión que sufrió un personal médico. En la actualidad, seguimos trabajando y reclamando. La Justicia condenó a un hombre a tres años de prisión por un ataque al personal del CESAC; las autoridades de la Ciudad han reforzado la seguridad en los hospitales después de una salvaje invasión que quedó registrada en las cámaras de seguridad del Hospital Fernández. No obstante, seguimos reclamando porque faltan cosas para resolver y más en estos días cuando es mayor la cantidad de gente que llega de la provincia de Buenos Aires y del resto del país para atenderse en los hospitales porteños. En octubre participamos en las jornadas de “Violencia hacia el equipo de salud” en el hospital de Comunidad de Mar del Plata, de las cuales participaron más de 120 profesionales de la salud, allí expusimos las medidas llevadas adelante por la AMM para enfrentar los crecientes ataques y remarcamos la importancia de la implementación de una política pública de salud de Estado que tenga en cuenta todas las problemáticas que enfrentan los hospitales públicos. En síntesis, reclamamos que se elaboren mapas de riesgos para determinar las necesidades básicas de los hospitales en cada zona. Además, renovamos nuestra esperanza de que tome estado parlamentario el proyecto de ley que impulsa la Asociación en el Congreso para tipificar la violencia contra médicos de hospitales públicos en el Código Penal. La propuesta se encuentra en la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados. Muchos nos preguntan cuáles son las otras necesi-

dades que el sector tiene además del tema de la inseguridad y la respuesta son varias. La salud es asistencia, y si el recurso humano no está en tiempo y forma, estamos en problemas. Y si el insumo no está en el momento que se necesita, también. En los hospitales, por ejemplo, la situación es muy heterogénea. En este momento tenemos un serio problema en los CESAC. La Subsecretaría a cargo de los CESAC está trabajando con un criterio distanciado de lo que pasa en la realidad. Hay problemas de insumos, de funcionamiento, de recursos humanos. No hay un criterio de una política de atención primaria de la salud, a pesar de que difunden ir en busca de ella. Los centros de salud están peor que hace nueve meses. Antes tenían una dependencia mayor con los hospitales, entonces resolvían los problemas en forma más sencilla. Hoy dependen de la Subsecretaría y es todo más engorroso, burocrático. No tienen la dinámica que deberían tener para solucionar problemas. Hay aspectos que no merecen el debate y sí respuestas contundentes que excedan el margen de la burocracia. Hay guardias de los hospitales que son muy inseguras y merecen más atención por parte de las autoridades. Nosotros vamos a seguir monitoreando de cerca todos los temas. Otro ejemplo tiene que ver con la situación de los residentes y la exigencia para que se cumplan con las Ley que los protege. Hay muchos temas para desarrollar y los funcionarios los conocen perfectamente: como es el de las morgues, un hecho no menor que merece una atención especial porque los médicos están realizando tareas que no les corresponden y que deben ser realizadas por personal administrativo. Médicos Municipales seguirá trabajando en defensa de la salud pública, de la defensa del que asiste y en la seguridad de quienes transitan a diario por los pasillos de los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires. ❑

C OL UMNA OLUMNA

Pobreza, niñez, salud y desigualdad

El futuro comprometido

Por el Dr. Sergio Horis Del Prete (*)

emanas atrás, el INDEC reveló los números oficiales de la pobreza. No tenemos ni la de Alemania ni tampoco la de un país centroamericano. Pero si bien ese 32% puede significar mucho en números absolutos, el mayor problema reside en la composición social relativa de sus integrantes. El 47,4% de los niños, de entre 0 y 14 años de todo el país, son pobres. Pero una cosa es medir línea económica de pobreza como canasta básica de bienes y servicios a la cual se puede o no acceder a su consumo. Y otra es desagregar e identificar porcentualmente dentro de este grupo a los pobres estructurales, que han terminado cristalizados en esa posición social. Son los que numéricamente desconocidos pero geográficamente identificables en los márgenes urbanos, no sólo encuentran dificultades en acceder a un ingreso suficiente para alcanzar esa línea y pretender una mínima movilidad social ascendente. Sus mayores dificultades surgen del daño colateral múltiple que producen los déficits crónicos no resueltos sobre su condición de vida y que los mantiene en un malestar permanente. Carecer de vivienda digna, agua de consumo, saneamiento ambiental básico, de trabajo y posibilidades de acceder a buenos servicios de salud y educativos son viejos males conocidos y no resueltos que potencian su exclusión y marginalidad. Y los llevan a vivir en los límites de una sociedad que, además, los estigmatiza en el estereotipo del delito. El modelo de exclusión a que quedan sometidos -parte de un fenómeno creciente de vida en “guettos” aislados y amurallados por barreras físicas artificiales que impiden su integración social- sólo ayuda a profundizar su deterioro individual y colectivo. Se transforman en una “infraclase” sin valor de mercado -como sugiere Zygmut Baumann- alejada de la posibilidad de consumir, y sólo visible desde el supuesto “peligro” que representan para el resto del colectivo social. El mayor problema de la exclusión es la interacción directa entre el nivel socio económico y la salud a partir de la habilidad cognitiva. Hace dos meses, la revista Newsweek publicó un informe impactante llamado “Pobreza y disrupción cerebral”. Se trata de un estudio realizado por la Dra. Immordino–Yang, del Instituto del Cerebro y la Creatividad de la Universidad de Carolina del Sur a lo largo de cinco años, destinado a entender como la cultura, las relaciones familiares, la exposición a la violencia y otros factores modelan la mente humana. Setenta y tres adolescentes de familias de muy bajos ingresos fueron sometidos a una serie de videoclips basados en historias de vida contadas por sus protagonistas, y luego evaluados por RNM registrando su respuesta cerebral. Dos años más tarde se los volvió a citar, repitiendo el test. Los resultados mostraron un fenómeno perturbador: quienes habían

convivido en un entorno de pobreza significativa y violencia en su vecindario mostraban imágenes de progresivo debilitamiento de las conexiones neuronales y menor interacción en tiempo real en áreas cerebrales vinculadas con la conciencia, el juicio y los procesos éticos y emocionales. Esta investigación, parte de una secuencia denominada neurociencia de la pobreza, se basa en la búsqueda de correlación entre patrones cerebrales y entornos particulares de deterioro socio-ambiental. Ha permitido demostrar que la pobreza y varias circunstancias que habitualmente la acompañan (violencia, exposición al ruido, agresión familiar y abuso, contaminación, malnutrición y falta de trabajo y de expectativas de movilidad social) afectan las interacciones y el desarrollo de conexiones neuronales en el cerebro joven. Algo similar a lo observado en otro estudio publicado en 2015 en JAMA Pediatrics, donde niños de vecindarios muy pobres mostraban bajos scores en test estandarizados, gradiente que contrastaba con los patrones cerebrales de quienes residían en hogares de ingresos más elevados. Paralelamente, las imágenes de RNM registraban una marcada disminución de sustancia gris (soporte del procesamiento de la información y el comportamiento) en el hipocampo (vinculado a la memoria), en el lóbulo frontal (asociado al proceso de decisión, resolución de problemas, control del impulso, juicio y comportamiento social y emocional), y en el lóbulo temporal (procesos de lenguaje, visión y audición y de conciencia de sí mismo). Son estas áreas las que, asociadas, se vuelven cruciales a la hora de seguir instrucciones, poner atención y mejorar el aprendizaje global, claves del logro educativo. Usar o no el cerebro tempranamente durante la infancia determinará que las conexiones neuronales se fortalezcan o reduzcan, condición que variará en función de las características económicas y sociales de las familias. Precisamente estas características pueden usarse como una lente a través de la cual analizar el patrón de desarrollo cerebral. Aunque no se pueda definir con precisión en términos de causalidad directa, la relación entre pobreza, salud y capacidades futuras genera diferencias y desigualdades de clase y comienza a correlacionarse en forma científicamente evidente. Los estudios mencionados advierten que las relaciones e interacciones con el medio y los determinantes actúan modelando aquellas áreas del cerebro que controlan el comportamiento humano (por ejemplo la habilidad de concentrarse en algo) e impactan en el resultado educativo (como aprender a leer). Y también aparece demostrada la conexión directa entre el sistema de respuesta al estrés y el desarrollo cerebral. Cuanto menor sea el NSE de los padres, mayores las posibilidades de sufrir del estrés condicionado por la situación de salud o financiera, y de

transmitir el estrés a sus hijos en la forma de relaciones conflictivas o falta de relacionamiento. Las manifestaciones de la pobreza, junto a la forma en que la sociedad estigmatiza y trata a las minorías pobres pueden tener un efecto devastador. Si ser pobre y estar expuesto a la violencia social que rodea su contexto estructural es inherentemente estresante, existirá naturalmente un cambio en las estructuras cerebrales. Las neuronas se activarán de forma diferente y se alterarán las sinapsis. Y esto interferirá con el desarrollo de las capacidades de los adolescentes para planificar, establecer metas, tomar decisiones morales y mantener su estabilidad emocional. Se vuelve urgente enseñar a los niños que crecen pobres a enfrentar el estrés del contexto de la pobreza desde una edad temprana. Incluso si su basamento neuronal es débil debido a la adversidad generada desde el principio. Los investigadores sostienen que el cerebro dispone de una neuroplasticidad (capacidad de modificar su propia estructura y aumentar el número de conexiones neuronales) más alta alrededor del nacimiento y la primera infancia, que disminuye con el tiempo aunque sin llegar nunca a cero. Y que entre las edades de 15 a 30 existe un segundo aumento de plasticidad, que significa que con entrenamiento y práctica suficiente, adolescentes y adultos jóvenes pueden quedar preparados para adaptarse al entorno conflictivo y superarlo. De allí que los nuevos programas sociales requieran centrarse no sólo en los niños sino también en sus madres a veces adolescentes, quienes se criaron en la pobreza y es poco probable que hayan desarrollado suficientes habilidades para afrontarla y poder transmitirlas a sus hijos. Si el estrés social de la pobreza realmente conduce a este tipo de efectos y modifica la configuración del desarrollo del cerebro y el desarrollo biológico, sus efectos van a persistir a través de toda la vida. Repensar programas y políticas sociales y sanitarias

sobre las comunidades en condición de pobreza estructural implica invertir recursos a lo largo del tiempo y en forma continuada en acciones que apunten a reducir los determinantes que la rodean. Se ha demostrado la insuficiencia de los programas focalizados, y hasta la relatividad de las transferencias condicionadas. La contaminación, el hacinamiento, el consumo de drogas y alcohol, el abuso y la vulneración de los derechos sexuales y la violencia doméstica, el trabajo infantil más la condición de marginalidad obligada son factores que conducen a la comisión de delitos que terminan fatalmente en contextos de encierro, donde el deterioro social se potencia. Quedarse discutiendo los números de la pobreza o seguir encandilados por slogans mágicos para resolver la educación o la salud de los que menos tienen y más la necesitan, mientras el fenómeno del deterioro cerebral parece discurrir naturalmente sin que se plantee el esfuerzo necesario para evitarlo, resulta inadmisible. En la medida que los recursos financieros se hacen cada vez más inequitativos y restrictivos, las posibilidades de las familias pobres de invertir en sus hijos también se hace cada vez más desigual. Sin un debate en profundidad sobre cómo generar un proceso integral que tenga en cuenta esta problemática, difícilmente se visualice el fantasma futuro que amenaza el destino generacional de una parte importante de jóvenes y niños, candidatos potenciales a quedar excluidos a futuro. No hay peor pobreza que la de un cuerpo pobre en salud y un cerebro pobre en educación. Seguiremos empeñados como sociedad en perseguir consecuencias, a pesar que las causas podrían revertirse si se tomaran las decisiones políticas acertadas. ❑ (*) Profesor titular - Cátedra de Análisis de Mercado de Salud - Magister en Economía y Gestión de la Salud Fundación ISALUD.

LA MEDICINA EN EL CINE El cáncer en el cine II*.

Ahora o nunca (Bob Reiner - 2007)

SINOPSIS

Su título, no muy fácil de traducir, dice algo así como “la lista de los finados”, pues la expresión kick the buckett equivale a “estirar la pata”. Y se lo tradujo más por el sentido argumental como “Ahora o nunca” o “A punto de partir”. El planteo responde a los viejos cánones del naturalismo, al encerrar en la misma habitación de un hospital a un multimillonario (quien, entre otras muchas propiedades y empresas, es el dueño de ese centro médico) y a un mecánico de automóviles, para peor de raza negra. Eso le permite al guionista Justin Zakham y al director todos los efectos contrastivos del caso. (1)

ANÁLISIS CRÍTICO

Edward (Jack Nicholson) no ha hecho sino ganar dinero fácilmente desde los 16 años y se ha casado cuatro veces, aunque sólo le quedó de todos una hija, de la cual está distanciado. Su secretario lo alimenta con una dieta gourmet, pero que, recién operado, le provoca vómitos. Y es particularmente cínico. Su opuesto es Carter (Morgan Freeman), quien empezó a estudiar en una universidad modesta y luego, como consecuencia del matrimonio y del nacimiento de los hijos, sepultó sus sueños de ser historiador (varias

veces demuestra tener lecturas al respecto) en un taller mecánico. En cuanto a tales sueños, recuerda que un profesor de filosofía les sugirió que hicieran una lista con ellos, para ver si los podían cumplir. Si bien pareciera, por los datos anteriores, que la apertura se encarga de oponerlos absolutamente, comparten cosas. Sobre todo, la insatisfacción respecto de cómo vivieron. Por eso, cuando Carter re-

Título original: The buckett list. País: Estados Unidos. Año: 2007 Director: Bob Reiner. Música: Marc Shaiman. Fotografía: John Schwartzman. Guión: Justin Zackham. Intérpretes: Jack Nicholson, Morgan Freeman. Género: Comedia dramática. Producción: Bob Reiner.

dacta su lista, la encabeza con estos propósitos: presenciar algún espectáculo natural majestuoso; hacerle bien a alguien desconocido y reír alguna vez hasta llorar, Edward recoge del piso el papel abollado con esos deseos, los descalifica y reemplaza por otros, como saltar al vacío en paracaídas, manejar un automóvil de carrera y tener sexo con jóvenes atractivas. Deciden suspender sus tratamientos para cumplir tales objetivos y como Edward es el banquero, comienza por los suyos. Carter lo sigue, menos en el de involucrarse con otra mujer, porque ama a la suya. Ese valor de la vida familiar está reforzado en la película hacia el final, cuando Carter consigue que Edward visite a su única hija y bese y acaricie a su nieta en vez de hacerlo con alguna alternadora paga. En los viajes por el Cairo, Tanzania o África, cumplen el primer deseo de Carter. Respecto del segundo, Edward reconoce que lo cumplió con él: “me salvo la vida y lo supo antes que yo”. Pero, a la vez, atribuye a un “milagro de Dios” la remisión inesperada de su cáncer. El argumento no supera esa paradoja según la cual el cáncer puede superarse modificando actitudes o, por lo contrario, algunos se salvan y otros no por mandato divino. (1) ❑ Referencias 1. Romano, E.: Cáncer, imaginario social y filmografía. Rev. Med- Cine. 2016; 12 (1): 33-46, * El autor agradece el valioso aporte de E. Romanol (ref.1). Autor: José Moviola jose.moviola@yahoo.com.ar

O PINIÓN

Lineamientos para una estrategia integral de regulación del medicamento Por el Prof. Carlos Vassallo (*)

as políticas públicas constituyen el reflejo de las respuestas que los estados entregan a las sociedades que los constituyen, resolviendo aquellos problemas que la población no puede, y que en su desarrollo están presentes la pertinencia y legitimidad de las propuestas frente a las demandas sociales. En el marco de las políticas de salud, aquellas relacionadas con medicamentos son complejas teniendo en cuenta que estos bienes no sólo se alinean con intereses sanitarios sino también económicos, tecnológicos y políticos. En las propuestas de regulación se verán afectados los intereses de diversos actores, públicos o privados, los cuales tendrán diferentes capacidades de influir en las decisiones de política pública. Oferentes y demandantes se relacionan fuertemente en un mercado distante a los modelos teóricos tradicionales. Quien decide sobre el uso de un medicamento (médico) no es quien finalmente lo utilizará (paciente), y en la mayoría de los casos el costo del producto es sustentado por un tercero (seguridad social), aunque en países de medianos y bajos ingresos este costo es asumido principalmente por los hogares. En la Argentina más de un 60% del gasto en medicamento es asumido por las personas. El mayor desafío que configuran los medicamentos para las políticas públicas en América latina no está relacionado tanto con su disponibilidad y ni siquiera con su calidad sino mucho más con el acceso de la población a los mismos. Los precios de los medicamentos constituyen un componente central en la determinación del acceso. La industria farmacéutica a nivel global está formada principalmente por compañías multinacionales con numerosas filiales en todo el mundo y se presenta muy concentrada. Se caracteriza por ser una actividad altamente competitiva y con la posibilidad de obtener renta monopólica. El avance de la genética supone el abaratamiento de los costos, con la lectura completa del genoma humano, pero esta situación no se ve reflejada aún en el mercado. La evolución de las ventas de este sector presenta una tendencia creciente que se viene observando desde el último cuarto del siglo pasado. Los líderes de este sector son todos países desarrollados, Canadá, Francia, Alemania, Japón, Inglaterra y Estados Unidos, que concentran el 59% de los ingresos a nivel global. Y casi el 50% de la facturación total de la industria es

generado por los primeros 15 laboratorios y los 20 primeros productos concentran el 15% de las ventas totales a nivel mundial aproximadamente. Uno de los grandes desafíos para los laboratorios en el plano internacional es el de enfrentar los límites a la rentabilidad impuestos por los nuevos roles que están jugando el Estado y las Aseguradoras de Salud, afectando dicha rentabilidad cuando históricamente los laboratorios habían sido libremente los formadores de precio. A nivel regional la Industria Latinoamericana participa del 6% aproximadamente de las ventas mundiales y nuestro país juntamente con Brasil y México se presentan como los mercados más atractivos. En lo estrictamente nacional, las ventas del sector farmacéutico, sin bien con algunas fluctuaciones han crecido en forma significativa. Tanto en términos de valor (aproximadamente u$s 5.000 millones) como en cantidades (aprox. 600 millones de unidades) El reparto hacia el interior significa que los 20 primeros laboratorios representan aproximadamente el 67% de la facturación total. Asimismo, podemos clasificar la industria de acuerdo a su capital en nacional e internacional (representando la primera aproximadamente el 60% de los 230 laboratorios). La estrategia comercial de los grandes laboratorios consiste en posicionarse como marcas líderes en calidad mediante grandes gastos de publicidad y marketing sobre pacientes y médicos y esto les permite capturar mercado y posicionar el precio de los productos a niveles más altos. En términos de intercambio, la balanza comercial del sector es estructuralmente deficitaria por la escasa producción de principios activos de manera local. Las firmas locales poseen una notable inserción exportadora de carácter regional. Los principales destinos de los medicamentos son Brasil, Venezuela, Uruguay y Chile (dificultándose el ingreso a Estados Unidos y la Unión Europea). Las importaciones de principios activos provienen principalmente de los países farmaemergentes, como China e India (47% del total). Y los medicamentos de Alemania (23%) y Estados Unidos (16%). El precio de venta al público es superior al 75,5% al precio de salida de laboratorio en promedio siendo en muchos casos superior al 400%. Es importante destacar que la cadena de valor se estructura en torno a la

figura de los laboratorios, quienes establecen los lineamientos en cuanto a precios, márgenes de comercialización, mecanismos de financiamiento, y retribuciones a droguerías y farmacias. En particular, los laboratorios son los principales responsables de la formación del precio del medicamento, el cual se da a conocer a través del manual farmacéutico. La distribución, cuyos principales agentes son las droguerías (existen 445 droguerías registradas, de las cuales cuatro concentran cerca del 70% del mercado: Droguería del Sud, Droguería Monroe Americana (Grupo Gomer), Droguería Suizo Argentina y Droguería Barracas. La Argentina cuenta con una estructura de mercado de medicamentos muy sui generis. Es difícil encontrar otros países donde la industria farmacéutica esté tan profundamente involucrada en la financiación y provisión de medicamentos a los seguros de salud. La experiencia internacional indica que este rol de administración de los contratos está a cargo fundamentalmente del Estado a través de programas de beneficios farmacéuticos o de entidades intermedias sin fines de lucro (representativas de los farmacéuticos) que ejercen un control cruzado con el que produce o bien empresas privadas que tienen vedada la integración con laboratorios farmacéuticos. La naturaleza del laboratorio es vender medicamentos y en consecuencia los incentivos están puestos para multiplicar la cantidad sin importar demasiado las consecuencias farmacológicas, sanitarias y económicas del consumo y utilización. El Estado en la Argentina ha ido renunciando progresivamente a contar con una política de regulación del medicamento por diversas cuestiones: ● la primera el sistema de salud con su fragmentación

en materia de política sanitaria,

● la debilidad de la rectoría y ausencia de gobernanza

del Ministerio de Salud, ● la falta de coordinación y de aplicación de una regulación amplia e integral; ● la escasa financiación estatal del medicamento.

Todos estos factores han conspirado históricamente para debilitar y dejar en desventaja al Estado respecto al complejo industrial farmacéutico que toma decisiones en forma rápida, que tiene velocidad en las respuestas, que sabe encontrar las grietas que ofrece la estructura estatal para hacerlo jugar a su favor. Ante una realidad tan diversa, tan compleja y fragmentada, con un Estado que financia en forma indirecta a través de organismos como Pami y la

Seguridad Social, éste no puede permitirse dejar funcionar al mercado sin organizar un espacio de coordinación que permita enfrentar todos los problemas en forma articulada, desde la selección y autorización de los medicamentos que ingresan al mercado, pasando por la cobertura y las formas de financiación y terminando en la determinación de los precios de los medicamentos. Es por ello necesario plantearse una política integral de medicamentos a través de una unidad de coordinación que debería tener en su agenda como mínimo los siguientes temas: 1. Análisis y propuestas de cambios en la regulación del medicamento (decreto 150 y otra legislación). 2. Rol de ANMAT en materia de seguridad, eficacia y calidad de los medicamentos. Propuestas de disposiciones para corregir. 3. Analizar el sector medicamentos considerando la normativa prevista en la constitución nacional, así como el marco específico de las leyes de protección de datos personales (25.326) y los derechos del paciente (26.529) y proponer intervenciones. 4. Relevamiento de todos los casos de denuncia e informes internos realizados sobre laboratorios farmacéuticos y/o relacionados con la cadena de producción y distribución de medicamentos presentado ante la Comisión Nacional de Defensa de la Competencia. 5. Análisis y propuesta de cambios en el contrato de Pami con la industria. 6. Análisis del Programa Médico Obligatorio y cambios en la forma de contratación de la Seguridad Social. 7. Analizar la propuesta de introducir precios de referencia como mecanismo de financiación del medicamento. Las leyes han dejado de ser reguladoras de la realidad del mercado, hoy las exigencias que impone la innovación y las permanentes reconfiguraciones de los mercados requieren instrumentos inteligentes y flexibles para acompañar los procesos y evitar los abusos de posiciones económicas dominantes sobre la población beneficiaria que afectan el bienestar general. ❑

(*) Carlos Vassallo - vassalloc@gmail.com / Profesor Salud Pública en Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional del Litoral y de Economía de la Salud en la Universidad de San Andrés.

A N I V E R S A R I O

Admifarm Group

15 años de innovación y compromiso En el año de su décimo quinto aniversario, Admifarm Group sigue apostando al crecimiento. Con una red de más de 5.500 farmacias en todo el país, y cuatro empresas en franca expansión, el grupo se afianza para brindar más y mejores servicios en la administración y gestión de medicamentos. En conversación con Revista Médicos, los Directores Generales de Admifarm Group, la Sra. Mirta Guzmán y el Dr. Juan Manuel Riveiro, detallan las claves del éxito y los planes a futuro.

Dr. Juan Manuel Riveiro

dmifarm Group, una empresa innovadora de soluciones para la gestión de servicios farmacéuticos y la provisión de medicamentos en el ámbito de la salud, llega este año a su 15° Aniversario. Nacida en el 2001, el eje de la empresa estuvo siempre puesto en brindar servicios novedosos y costo efectivos para lograr eficiencia en materia de gestión. Sus clientes, más de 100 financiadores de salud de todo el país, han confiado en la calidad de su trabajo y en la permanente mejora de sus productos y es por eso que hoy Admifarm Group engloba

Sra. Mirta Guzmán

un grupo de empresas orientadas a la excelencia: Admifarm Group Servicios S.A., la primera empresa y el core business de la organización, AG Farmacias S.A., ZBC Droguería y Emprendimientos Nutrar S.A., todas regidas por un mismo espíritu de innovación y calidad.

LOS COMIENZOS Mirta Guzmán y Juan Manuel Riveiro, ambos Directores Generales de Admifarm Group hoy, vieron en 2001 la posibilidad de hacerse cargo y tomar el desafío de continuar y acrecentar la empresa, “para ofrecer

servicios y tecnología de punta en un mercado que estaba inmerso en una revolución y una crisis importante”. Los primeros clientes, detallan ambos, confiaron en el proyecto y, así, Admifarm Group comenzó a funcionar como mandataria y administrando convenios farmacéuticos armando una red de farmacias para sus clientes, que hoy cuenta con más de 5.500 establecimientos en todo el país. Esta fue una de las claves del éxito: poder, al mismo tiempo, administrar convenios y generar una red de farmacias en constante crecimiento, algo que, hoy por hoy, distingue especialmente a Admifarm Group de otras empresas. Otro diferencial que da valor agregado a Admifarm Group, es la presencia diaria y la participación constante de sus Directores Generales, quienes forman parte del día a día en la gestión y liderazgo del Grupo.

LOS CLIENTES La cartera de clientes de la empresa ha ido creciendo a lo largo de estos 15 años. Hoy, con más de 100 clientes, todos financiadores del sistema de salud, Admifarm sabe que el secreto está en la calidad y en la innovación: “Nuestros clientes nos piden más servicios y productos porque ven la forma en la que trabajamos, nuestra seriedad, perseverancia, compromiso, cumplimien-

to y calidad”, asegura Mirta Guzmán. En la actualidad, la empresa tiene el privilegio de ser considerada líder en su sector y trabaja muy especialmente en prevención, en farmacoeconomía y evaluación de tecnologías para diferenciarse. “Tenemos un gran apoyo de la industria farmacéutica”, agrega Guzmán. “Ellos han entendido nuestra filosofía de trabajo, la comparten y nos ayudan a crecer”. “La Empresa busca siempre mantenerse actualizada y para ello la tecnología juega un papel muy importante”, coincide Riveiro. “En Admifarm Group, comenta, desarrollamos constantemente herramientas para lograr resultados eficientes y trasladarlos a nuestros clientes, brindándoles así soluciones a medida”.

LAS EMPRESAS DEL GRUPO Las ganas de crecer a pesar de las dificultades han llevado a Admifarm a arriesgar. Y ha sido con éxito. “Esa pequeña mandataria que nació en 2001 se ha convertido hoy en una mediana empresa, que está consolidada como grupo de distintas empresas”, afirma Juan Manuel Riveiro. Admifarm Group Servicios S.A., la mandataria, sigue proyectándose a futuro y siendo el núcleo de la compañía, pero, además, se han sumado al grupo tres empresas más, ya consolidadas. AG Farmacias es la empresa que nuclea las farmacias propias del grupo. Actualmente, la red posee dos establecimientos en Capital Federal y la firme premisa de seguir creciendo. Según detalla Riveiro, el grupo llegó a tener seis farmacias propias, pero en su mayoría eran gerenciadas o con locales alquilados. “La coyuntura del país nos llevó a pensar en la importancia de tener locales propios”. Así, especifica, logran mejorar la rentabilidad y sumar valor agregado a la gestión. “Hoy estamos dando ese giro y estamos por inaugurar una nueva farmacia”, señala. Se tratará de un local insignia, con más de 300 metros cuadrados en el área de atención y otros 150 en el subsuelo. Emprendimientos Nutrar S.A., por su parte, está formada por cuatro unidades de negocios: la primera es un centro de seguimiento de pacientes crónicos desde el medicamento. Habiendo empezado como un call center con un servicio de enrolamiento de pacientes crónicos, desde fines del año pasado el

servicio se ha transformado en un software especializado y online, que le permite a las farmacias proveer medicamentos por el tiempo que el paciente lo necesite. El software, que recibe continuamente mejoras y nuevos servicios, tuvo tanto éxito que fueron muchos los clientes que pidieron a Admifarm Group soluciones para gestionar otro tipo de enfermedades. “Así, gestionamos también discapacidad, internación domiciliaria, diabetes, oncología, HIV y toda patología que el cliente quiera gestionar desde el medicamento para sus pacientes”, explica Guzmán.

“En la actualidad, la empresa tiene el privilegio de ser considerada líder en su sector y trabaja muy especialmente en prevención, en farmacoeconomía y evaluación de tecnologías para diferenciarse”. Otra de las unidades de negocios de Nutrar se dedica a realizar campañas de prevención para distintos financiadores del sistema de salud. Admifarm diseña campañas a la medida de cada entidad, como fascículos de alimentación saludable, charlas y talleres. Para esta tarea, el grupo cuenta con profesionales médicos de trayectoria. Emprendimientos Nutrar también está conformado por Nutrar.com, un portal gratuito y especializado que apunta a acercar consejos de buena salud y prevención a la comunidad. El portal, que recibe más de 250 mil visitas por mes y tiene más de 100.000 suscriptores, incluye también una plataforma digital para realizar cursos a distancia. ZBC es la droguería propia de Admifarm Group y se especializa en medicamentos de alto costo y baja incidencia. “Además, agrega Guzmán, asistimos a algunos de nuestros clientes en temas de discapacidad, internación domiciliaria e insumos para sus pacientes”.

LA IMPORTANCIA DE LAS PERSONAS “Admifarm Group es una empresa que cree mucho en el personal”, afirma Riveiro. Así, dedica mucho tiempo a la capacitación y presta especial atención para retener a los talentos profesionales, priorizando siempre las búsquedas internas. “Eso es parte del éxito de la empresa: la pertenencia, la dedicación, la tenacidad, la inteligencia y las ganas de asumir riesgos”. La idea motora es acompañar a los empleados en cada momento de su vida, con beneficios que no todas las empresas ofrecen. Además, Admifarm Group actúa como empresa solidaria: en ese marco, realizó numerosas acciones a beneficio de ASDRA (Asociación Síndrome de Down de la República Argentina), y de la Obra del Padre Mario Pantaleo. También ha trabajado con la ONG Pequeños Gestos Grandes Logros que, dirigida por Patricia Sosa, apoya a comunidades en situación de extrema pobreza. Asimismo, el grupo colabora con la Casa Garrahan y Make a Whish.

PRESENTE Y FUTURO Para Admifarm Group, el presente está signado por el compromiso. “Festejar los primeros quince años es muy importante para nosotros”, señala Mirta Guzmán: “Demuestra el compromiso asumido con el país, con el mercado y con nuestra gente; estos años de trayectoria nos han permitido celebrar alianzas estratégicas con empresas de primer nivel, tanto nacionales como multinacionales”, agrega. En los recientes cambios del país, Admifarm Group ve una oportunidad: “Las cosas se van afianzando; hay que dar pasos cortos pero seguros y eso es lo que nosotros estamos haciendo: arriesgamos y confiamos en el país y en las nuevas autoridades de salud”, aseguran Mirta Guzmán y Juan Manuel Riveiro. Con numerosos planes y proyectos a futuro, como la apertura de una nueva farmacia y la remodelación de sus oficinas, la empresa sigue apostando a la innovación y el compromiso con el país: “Somos optimistas y creemos que tanto nuestros clientes como nosotros vamos a seguir creciendo”. ❑

C OL UMNA OLUMNA

El rol de los municipios en salud Por el Dr. Adolfo Sánchez de León (*) Médico. Especialista en Salud Pública.

l rol que deben ocupar los municipios en el sistema de salud en nuestro país es motivo de constantes discusiones. No existe un rol específicamente establecido para ellos ni está muy clara la división de funciones entre las diferentes jurisdicciones provinciales y locales. En algunas provincias tienen un plan meramente promocional de la salud mientras que en otros como en los de la Provincia de Buenos Aires, han asumido casi todas las funciones de los sistemas de salud como las de gestión, financiación, prestación, regulación, planificación, entre otras. De hecho, cuando se analiza el gasto de salud en nuestro país los municipios en su conjunto invierten mucho más que la jurisdicción nacional. La tendencia mundial es avanzar cada vez más a la descentralización de la mayoría de las funciones hacia el nivel municipal y esto parece lo adecuado ya que las cosas ocurren en el nivel territorial y los vecinos acceden más fácilmente a sus representantes locales a quienes les exigen las soluciones de sus problemas independientemente de la jurisdicción de la cual dependa el servicio en cuestión. Pero la descentralización no debiera ser un objetivo en sí mismo, sino una herramienta para lograr mayor equidad, calidad, eficacia, eficiencia y transparencia en el sistema de salud. Descentralizar por sí mismo no garantiza mejorar los resultados. Por el contrario, puede incrementar la fragmentación del sistema, tornarlo más inequitativo y más ineficiente. De hecho, hoy vemos en la provincia de Buenos Aires diferentes modelos municipales de salud. No todos estos modelos son equitativos ni eficientes. Por el contrario, muchos son lo opuesto. El Municipio de Tres de Febrero era un claro ejemplo de modelo inequitativo e ineficiente. Pero también es un ejemplo de cómo un sistema local de salud, sin haber modificado su nivel de descentralización, puede cambiar el paradigma de su atención en poco tiempo a partir de una decisión política.

EL CASO DE TRES DE FEBRERO

Una auditoría en terreno del Programa REMEDIAR del año 2015 informaba que de los 14 CAPS (Centros de Salud de Atención Primaria de la Salud) existentes en Tres de Febrero, 12 estaban suspendidos para recibir los botiquines de medicamentos de dicho programa por presentar barreras de accesibilidad económica. El REMEDIAR posee siete requisitos para que un CAPS sea elegible a fin de recibir los botiquines (criterios de elegibilidad). Uno de

ellos es: “no cobrar bajo ningún concepto la atención (médica y no médica) ni la realización de prácticas complementarias, ni los medicamentos” (Informe de Auditoría número 119. Auditoría REMEDIAR – Buenos Aires – Región Sanitaria VII. Noviembre de 2015). Tres de Febrero funcionó durante muchísimos años con un modelo arancelado de atención del primer nivel. Ese modelo se basaba en el pago directo de bolsillo de los pacientes dentro de los CAPS por las consultas o prácticas recibidas, lo cual lo tornaba altamente inequitativo, privilegiando la atención especializada y el uso de aparatología, sin seguimiento de personas o patologías, sin historias clínicas y sin un sistema de referencia y contrarreferencia. Este tipo de modelo es claramente regresivo ya que privilegia la atención de personas con mayor capacidad adquisitiva sobre las más necesitadas, no incentiva la facturación y cobro a la seguridad social perjudicando el ingreso de divisas al municipio y a los pocos médicos que trabajan en relación de dependencia ya que no son beneficiarios del incentivo que aportan sistemas tipo SAMO con distribución de parte de lo recaudado entre los trabajadores y además bloquea la posibilidad de recibir medicamentos por el REMEDIAR perdiendo el municipio el importante subsidio que esto significa. Desde enero de este año se comenzó a trabajar en el cambio del modelo de atención y en esta primera etapa se eliminó el sistema arancelario, se incorporaron pediatras, médicos generalistas, clínicos, obstétricas enfermeros, trabajadores sociales y administrativos invirtiendo el porcentaje con las otras especialidades, se normatizaron los controles de salud especialmente de embarazadas y niño sano, se incrementaron las enfermeras capacitadas con el PAI, se recuperó el REMEDIAR y se amplió el horario de atención al público. Este simple cambio en la modalidad de atención incrementó entre un 27 a un 78 % las consultas de niños y embarazadas según los CAPS (muchas de estas incorporaciones llevan en algunos CAPS menos de un mes), con una tendencia que mostrará para la primera mitad el año que viene, cuando se termine de completar los planteles planificados, un incremento del triple (y seguramente más) en estas consultas. En una segunda etapa se informatizarán todos los CAPS, se incorporará la historia clínica digital, se coordinará un sistema de referencia y contrarreferencia y se nominalizará la población con cobertura exclusiva del estado para avanzar hacia un sistema de responsabilidad nominal, esto es, cada equipo de salud

tendrá una parte de la población a cargo de la cual, además de atender sus patologías, seguirá para asegurar las prácticas preventivas según protocolos de atención.

UN APORTE A LA DISCUSIÓN

El de Tres de Febrero es un claro ejemplo de como un cambio paradigmático en su modelo de atención (de arancelado a gratuito, de incentivar las especialidades con enchufe a la medicina generalista, de lo espontáneo a lo programado, de lo meramente asistencialista a lo preventivo, etc.) no responde a un sistema integrado ni a una planificación general en salud. Así como durante muchos años fue un sistema mucho más inequitativo respecto a los municipios vecinos, por ejemplo, ahora ha girado 180 grados hacia un sistema que tiende a una mayor equidad sin ninguna referencia superior. Ni antes ni ahora intervino el sistema nacional o provincial en salud. Fue una decisión exclusiva de la política local, o sea de su intendente. En este caso fue algo positivo, pero en otros puede ser negativo. Existen innumerables ejemplos de esta naturaleza. Y estos modelos de salud locales no son inocuos ni para su propia población (bonaerenses y argentinos todos, en definitiva) ni para los municipios vecinos o la provincia toda. En el caso de la Provincia de Buenos Aires decisiones locales afectan, por ejemplo, el porcentaje de distribución de la coparticipación o el bloqueo de la atención en hospitales municipales para quienes vivan en otros municipios. Estas medidas generan grandes conflictos entre las jurisdicciones y más importante aún graves problemas de equidad, de financiamiento y de satisfacción de la población.

HACIA EL DESARROLLO DE UN SISTEMA DE SALUD

Debemos avanzar en establecer claramente los roles y funciones de cada jurisdicción. La Nación debe ejercer un rol rector en este sentido y para ello tiene dos herramientas: el financiamiento y el marco normativo. Una nueva relación Nación – Provincias debe ser establecida. La Nación debe financiar gran parte de la reforma del sistema de salud para avanzar hacia un modelo de protección social en salud. El reciente decreto del CUS (Cobertura Universal en Salud) debe transformarse en el puntapié inicial. Debemos avanzar en darle contenido a ese decreto que establece un rumbo y cierta financiación para iniciar un camino que obviamente debe modelizarse, discutirse, consolidarse e implementarse sustentablemente. Pero deben ser las Provincias quienes desarrollen el modelo de salud a partir de los compromisos asumidos con la Nación y con el financiamiento adecuado. Se deberá generar un modelo que nominalice la población, que introduzca incentivos correctos y nuevas formas de gestión y de pago, que evalúe resultados, que sea equitativo y eficiente, que mejore el acceso con calidad. Los municipios en la provincia de Buenos Aires deben tener un rol preponderante en este marco. Deben participar en la gestión de este modelo, pero limitados a las reglas generales y no salirse de ellas. Solo en este contexto la gestión municipal se tornará altamente eficiente y de calidad. ❑ (*) Secretario de Salud y Desarrollo Humano de Tres de Febrero.

O PINIÓN

La Ingeniería Política y las formas de producir Salud Cuando del disenso nace el consenso hay diálogo y, por lo tanto, nadie sobra.

Por el Dr. Antonio Ángel Camerano (*)

oy las funciones en salud se toman a criterio como una intervención prioritaria y no absoluta, dentro de un contexto de cambio del Estado donde se deberá tener presente que siempre existirán grupos de presión con capacidad para actuar especialmente en lo relativo a las decisiones políticas y económicas. Un objetivo ante la federalización debería ser construir una rectoría en salud e implantar mecanismos de consenso y concertación estables. Así definiríamos como primera a la Nación, y el COFESA como órgano de coordinación en el que se consensúe la estrategia nacional.

tivo de la población a los servicios de salud necesarios; y el desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública.

A continuación, se presentan cuatro ejes propuestos por el autor con las políticas sustantivas y la federalización:

Un Muro de Contención: Es la Acción y efecto de contener o contenerse. Del lat. contentio, -onis, der. de contendere ‘tender con fuerza’, f. desus. Intención y esfuerzo. Es decir, lograr que se haga lo que se puede hacer y no se suele hacer en las condiciones diarias de la práctica clínica. Aunque parezca extremo, la reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud (que el redactor agregaría, de todos los días). ❑

Eficiencia: Según el Diccionario de la Real Academia Española, eficiencia (del latín eficiencia) es ‘la capacidad de describir a una persona eficaz de disponer de alguien o de algo para conseguir un efecto determinado’. El seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud; la vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y en salud pública; la promoción de la salud; y la participación de los ciudadanos en la salud. Ingeniería Política: Es la aplicación de los principios de la ciencia política, los principios y buenas prácticas de la ingeniería, y el uso de las nuevas tecnologías de la información y comunicación en la planificación, diseño, construcción, valoración, y despliegue de un sistema o arquitectura de recursos humanos y tecnológicos. Véase en el desarrollo de políticas y capacidad institucional para la planificación y gestión en materia de salud; el fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de salud pública; la evaluación y promoción del acceso equita-

Producir Salud: desde el enfoque de promoción de la salud es que las personas utilicen las herramientas para buscar la salud. Consumir asistencia es lo contrario. El bienestar no es compartido, no lo busca la persona, no busca la salud, sino escapar de la enfermedad. Las funciones son la garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios sanitarios individuales y colectivos; como así la investigación en salud pública.

Referencias: FERNANDO RAMÓN VÁZQUEZ. Evaluación de la representatividad de Indicadores de calidad en hospitales de la República Argentina. Tesis de Doctorado; UBA; Facultad De Medicina (Año 2003-2008). Año 2011. GÉRVAS, J., ORTÚN, V., PALOMO, L., RIPOLL, M.A. Incentivos en atención primaria: de la contención del gasto a la salud de la población. Rev. Esp Salud Pública 2007; 81: 589-596.

(*) Médico, Magister en Servicios y Sistemas de Salud, UBA-FSG.

COL UMNA OLUMNA

La esfericidad del cubo

Por el Lic. Víctor N. Cerasale Morteo [MBA R&D]

Qué importancia tiene el paciente para el sistema de salud?... ¿tiene alguna?... ¿de verdad la tiene?... ¿es una prioridad o un factor matemático en una ecuación que nadie se anima a despejar?... o bien, ¿qué importancia tiene el paciente para la consideración política?... ¿tiene alguna?... ¿ocupa algún espacio cierto dentro de dicha consideración?... ¿o es funcional a la excusa que propicia los vacíos?... ¿el paciente crónico forma parte de la conciencia sanitaria de los “sanitaristas”?… ese mismo paciente crónico, ¿forma parte del paisaje de las políticas públicas?... ¿sí?... ¿dónde?... ¿cómo?... ¿cuándo?... ¿Qué importancia tienen el médico junto a los otros miembros del equipo asistencial para el sistema de salud?... ¿tienen alguna?... ¿de verdad la tienen?... ¿constituyen una prioridad o un factor matemático en una ecuación que nadie se anima a despejar?... o bien, ¿qué importancia tienen el médico junto a los otros miembros del equipo de salud para la consideración política?... ¿tienen alguna?... ¿ocupan algún espacio cierto dentro de dicha consideración?... ¿o son funcionales a la excusa que propicia los vacíos?... ¿el conjunto de recursos humanos profesionales dedicados a la salud pública forma parte de la conciencia sanitaria de los “sanitaristas”, o son enemigos de ocasión?… ese mismo conjunto de sapiencias, ¿forma parte del paisaje de las políticas públicas?... ¿sí?... ¿dónde?... ¿cómo?... ¿cuándo?... ¿Por qué tantas preguntas que suelen no tener ninguna respuesta acorde a lo que pacientes y médicos (y RRHH de salud) perciben de sus respectivas realidades y circunstancias?... porque se están acumulando evidencias de que algo anda muy mal, que las contradicciones son peligrosas y que los indicadores no están teniendo en cuenta apropiadamente las variables en cuestión… ¿tan espantoso como eso?, mucho más… en nuestro país el INDEC (viejo y nuevo) describe las ventas de medicamentos con datos proporcionados por la propia Industria Farmacéutica en pesos… pero nada dice acerca de las unidades administradas por familia terapéutica según la clasificación ATC o cualquier otra que deba ser considerada… el bache es un abismo… y oculta el sentido paradojal de la información a medias. No obstante, ello, no es lo único que está mal… ¿Por qué digo esto que suena a disparate a primera vista?... primero porque no es un disparate, y luego porque el “observatorio de la adherencia” (terapéutica) de la Unión Europea, viene a descubrir, justo ahora que la crisis se está devorando al mundo humano, que el impacto económico de la falta de adherencia a los

tratamientos alcanza a un costo anual estimado de 125.000 millones de euros en toda la territorialidad de la propia UE, poniendo sobre el tapete que en España, sólo allí, dicho impacto sería de 11.250 millones de euros/ año, al tiempo que determina que dicha adherencia terapéutica en pacientes bajo tratamientos a largo plazo, ronda el 50%, siendo mucho peor en países fuera de la UE y ni qué hablar de los países en desarrollo. Traducido en pocas palabras… los recortes económicos y financieros ejecutados en el ámbito de la UE, han sido nefastos… así como los recortes presupuestarios y/o sus negaciones y/u omisiones y/o retaceos, han dado como consecuencia directa que los médicos indiquen una cosa y que los pacientes hagan otra distinta, adecuada a lo que pueden, dando lugar a una clara inaccesibilidad terapéutica in crescendo que se manifiesta en todo el mundo y en todos los sistemas de salud, sin que la Industria Farmacéutica se dé por aludida y sin que los estados tomen conciencia que están gastando más en urgencias que en prevención (concepto simplista para hacértela fácil). Curiosamente ni el INDEC (local) ni las agencias pares del resto mundo, han reparado en la magnitud de la catástrofe “humanitaria” … siendo mucho peor lo de la Industria Farmacéutica porque se le está cayendo el mercado que ella misma fabricó. Las enfermedades crónicas cada día cobran más importancia, debido en parte al aumento de la esperanza de vida. Se estima que actualmente hay en el mundo unos 150 millones de pacientes crónicos (tomando indicadores de la UE) y para 2030 se espera que la cifra aumente a 171 millones (mismo ámbito). En España, según la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 20112012, una de cada seis personas mayores de quince años padece un problema de salud crónico, siendo más frecuente en mujeres. En relación con esta investigación llevada a cabo por la OAT (Observatorio de Adherencia al Tratamiento), teniendo en cuenta el universo de médicos en España, se enviaron 14.356 encuestas de las cuales se recibieron 1.155 válidas entre el 10 de noviembre de 2015 y el 26 de febrero de 2016, un número discretamente superior al precisado para un nivel de confianza superior al 99 por ciento y un margen de error del 3,8 por ciento. El objetivo fundamental de este análisis es conocer la opinión y la visión del médico ante el acuciante problema de la adherencia terapéutica en pacientes con enfermedades crónicas en España (y otros países de la UE). “La falta de adherencia al tratamiento es el origen de numerosas hospitalizaciones y de que el riesgo de

fallecimiento de los pacientes que han sufrido un infarto se incremente entre un 50 y un 80 por ciento”, ha apuntado el Dr. Valentín Fuster, director del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC). Por ejemplo: A pesar de estar demostrado científicamente que la administración de los fármacos que recomiendan las guías terapéuticas puede reducir el riesgo cardiovascular de los pacientes hasta en un 50 por ciento, “el uso de los mismos es todavía muy bajo a nivel mundial”. De hecho, la complejidad del tratamiento o la polimedicación se encuentran entre los factores principales que influyen en la adherencia del tratamiento. Sólo el 50 por ciento de los pacientes de ECV sigue usando tres o más de los tratamientos recomendados a los 5 años de haber sufrido un episodio cardiovascular. En tal sentido, el Dr. José Ramón González-Juanatey, presidente de la SEC, en su ponencia sobre el estado actual de la prevención cardiovascular en España, ha destacado que “la adherencia es un problema en nuestro país. Menos del 50 por ciento de los pacientes continúa su tratamiento 6 meses después del infarto”. Seguramente, ante semejante panorama sobrevendría la habitual caza de brujas, buscando a quien echarle la culpa, para inmediatamente dejar todo como está porque el negocio es funcional a las conveniencias de los poderes corporativos y políticos, y si la facturación se sostiene en moneda constante, ¿para qué intervenir?... total, la crisis justifica los recortes y los presupuestos se evaporan antes de realizarse. Sucede que el mal uso de los fármacos es el responsable del ocho por ciento del gasto sanitario en el mundo, y, de ese porcentaje, el 57 se corresponde con problemas de no adherencia a los tratamientos. Así se recoge en un estudio de la consultora IMS Health. Que ha sido presentado en las “II Jornadas de la Adherencia al Tratamiento” organizadas por el Observatorio de la Adherencia al Tratamiento (OAT). Además, según estimaciones de este organismo, la falta de cumplimiento terapéutico contribuye a unas 200.000 muertes prematuras de ciudadanos europeos cada año, un aspecto que no se analiza más allá de lo estadístico. Lo expuesto no es menor… los tratamientos “caídos” crecen a medida que aumenta la inaccesibilidad a

las indicaciones médicas, sea por los defectos de cobertura, sea por los precios promedios que han alcanzado un estatus demencial, sea por impedimentos propios a sistemas de salud desfinanciados, sea… por lo que sea, este horizonte muestra dos víctimas: el paciente infectado por la máquina de impedir de los estados ausentes… el médico, infectado por la máquina de impedir de esos mismos estados persecutorios… y mientras ellos (pacientes y médicos) sucumben, el argumento continúa focalizando en cómo recortar lo que no da para más… la evidencia indica que alguien ha perdido el sentido común. ❑ BIBLIOGRAFÍA: :: El Médico Interactivo:: La falta de adherencia al tratamiento puede ... El Dr. Valentín Fuster, director del CNIC, señala que el paciente debe seguir un tratamiento de por vida para prevenir un nuevo infarto en el futuro. www.elmedicointeractivo.com/.../la-falta-de-adherencia-al-tratamiento-puede -llegar-a-incrementar-un-80-elriesgo-de-fallecimiento-en-pacient... El Observatorio de la Adherencia al Tratamiento centra su análisis ... 1 Jul 2016 ... El Observatorio de la Adherencia al Tratamiento (OAT) ha elaborado un análisis mediante una encuesta de ámbito nacional dirigida a médicos ... www.elmedicointeractivo.com/.../el-observatorio-de-laadherencia-al- tratamiento-centra-su-analisis-en-la-experiencia-del-medico-con-p... :: El Médico Interactivo :: La falta de adherencia terapéutica supone ... El Observatorio de la Adherencia al Tratamiento organiza las “II Jornadas de la Adherencia al Tratamiento”, en las que se ha recordado que tradicionalmente se ... www.elmedicointeractivo.com/.../la-falta-de-adherencia-terapeutica-supone- un-coste-de-125.000-milloneseuros-anuales-a-los-gobiernos-mas-... Licenciado [MBA R&D] Víctor Norberto Cerasale, 2016-10-02. Copyright by Cerasale, 2016. Derechos reservados. Exclusivo para Revista Médicos, Medicina Global. http://elbiruniblogspotcom.blogspot.com | CIENCIAS MÉDICAS NEWS® http://herenciageneticayenfermedad.blogspot.com | CIENCIAS DE LA HERENCIA® http://saludequitativa.blogspot.com | GESTIÓN EN SALUD PÚBLICA® Nueve años ▲ 18 millones de lectores ▲ 240 mil documentos editados ▲ 700 millones de consultas reales en Google+1 ▲ 150 millones de consultas reales en Twitter ▲ 150 millones de consultas reales en Facebook ▲ traducidos a veintiséis idiomas ▲ 94 países registrados [acceso libre y gratuito].

COL UMNA OLUMNA

La sociedad sin médicos y el mito del buen salvaje Por el Dr. Floreal López Delgado Abogado y asesor sanatorial

PARTOS DOMICILIARIOS COMPLICADOS Recientemente tomó estado público el procesamiento por “homicidio culposo” de una pareja con buenos recursos económicos que, por sus creencias, llamémosle “naturistas” prescindió de toda atención médica antes y durante el parto, que se hizo en la casa y terminó con la muerte de la bebé. Vuelve el recuerdo de la muerte de Caroline Lovell, luchadora por conseguir que los partos domiciliarios fueran financiados por el sistema de seguridad social en Australia y falleció horas después de dar a luz en su casa con asistencia de dos obstetras. EL MITO DEL BUEN SALVAJE Se originó en Europa, en la Edad Moderna, siglo XVI en adelante por el contacto con las poblaciones autóctonas de América. Los “indígenas” desde Aristóteles, eran considerados “siervos por naturaleza” (la declaración de derechos del hombre es un logro de la prerrevolución francesa a finales del siglo XVIII). Para contrarrestar esa calificación fueron llamados “seres humanos en estado de naturaleza”. Eran virtuosos, amables, ingenuos y confiados, casi no tenían propiedad individual, casi toda era colectiva y hasta eran sexualmente liberales. En contraposición con los europeos: abyectos y sanguinarios torturadores, entregados a la codicia, al fanatismo y sexualmente reprimidos. Obviamente el mito era falso, pero los salvó de la esclavitud y fueron considerados aptos para recibir la fe católica, que no es poco, si consideramos lo que ocurrió en África. No obstante ello, el mito se desarrolló en los siglos posteriores y forma parte del imaginario actual de muchas personas sobre la relación entre los pueblos “civilizados” y los “primitivos”. ¿QUÉ RELACIÓN TIENE CON LA ACTUALIDAD MÉDICA? Me pregunto si el mito no incluye en el perfecto “estado de naturaleza” a una sociedad: Sin médicos, enfermeras, hospitales, sanatorios, medicamentos, salas de UTI, vacunas y todas esas invenciones modernas que nos complican pero que tantas vidas salvan. Porque en “naturaleza” llegar vivo a los 30 años es muy satisfactorio, las cifras de mortalidad materno filial son altísimas y si viene una peste, sin vacunas se salvan sólo los que tienen inmunidad natural o mucha suerte. Sobre las vacunas, que también son motivo de campañas “anti”, no puedo evitar un recuerdo personal. La poliomielitis de los 50; aterrorizaba a todos, especialmente a las madres, que imaginaban a sus hijos en un pulmotor, causó miles de muertes y severa discapacidad para otros tantos.

Fue controlada mediante la vacuna Salk primero y Sabin después y hoy sólo perdura en algunas zonas (que no incluyen a América). Antes de la polio: la viruela, mató a millones, fue erradicada mediante la vacunación y hoy sólo está en un cultivo de laboratorio ultra aislado, en el ártico (por las dudas reaparezca). LA “MEDICALIZACIÓN” DEL PARTO, SUS EXCESOS Y UN POCO DE HISTORIA Desde que existe la humanidad hasta hace pocos años, el parto ocurría “en casa” inclusive los de la nobleza. La reina Victoria de Inglaterra contribuyó a prestigiar la anestesia al pedirla en uno de sus partos ocurrido “en palacio” que era su casa. La mayoría nacía sin complicaciones, pero el índice de mortalidad materna e infantil era tan alto que hoy sería inaceptable. Recordemos que, para nuestros padres o abuelos, nacidos en la era preantibiótica, era normal tener uno o más hermanos muertos en la primera infancia, además de los que morían en el parto. Los avances de la medicina bajaron exitosamente la mortalidad materno filial, llevando el parto a las instituciones. Pero en algún momento comenzaron las quejas, por el exceso de cesáreas, falta de información a las madres, trato despersonalizado y condiciones más ligadas a la comodidad del equipo médico que al bienestar de la madre. Muchas de las quejas estaban y están justificadas: cesáreas hechas por comodidad del médico, anestesias sistemáticas e inconsultas, madres que no sabían porqué les hacían lo que les hacían (aunque seguramente si hubieran sido informadas de su estado y riesgos, hubieran estado de acuerdo), etc. LA LEY DE “PARTO RESPETADO” La campaña comenzó un tanto tremendista: con la bandera de combatir la “violencia obstétrica”, como parte de la “violencia de género” cuando en verdad lo único que tienen en común es el género de las víctimas. Algunas militantes, no todas, llegaron a proponer la libre elección de los tratamientos por las madres olvidando que el consentimiento sólo puede ser prestado previa información de las ventajas, desventajas y consecuencias implícitas en la decisión. Y que el bebé por nacer es quien sufrirá por lo decidido, su derecho a la vida es “personalísimo”, debe ser respetado y está lejos de ser disponible. Sus redactores tuvieron en cuenta estos elementos. Y sancionaron la ley 25.929. Que si es leída con atención es poco más que la ley de derechos del paciente aplicada al embarazo y parto. La madre debe ser informada con antelación suficiente, si fuera posible, de los tratamientos, complicaciones,

etc. y optar en la medida en que no exista un riesgo muy grande, por los que elija. Todas las severas admoniciones antimédicas están subordinadas a que: No la informen. No cumplan con las directivas sobre acompañamiento, en el acto del parto e internación, lactancia, contacto con el recién nacido. Acceso a las salas de UTIN, si fuera necesario. Y por sobre todo: Si el establecimiento o el profesional se apartan de las instrucciones maternas sólo caerán en “ilicitud” si el estado de la madre y el neonato no justifican la conducta profesional por lo que contradecir las instrucciones, si es beneficioso, no es sancionable en sede administrativa. Tampoco es “acto ilícito” civil que sirva para fundar una demanda. Ni mucho menos delito penal. Sirve, así como recordatorio de lo que hoy se consideran buenas prácticas obstétricas y las compila en una norma. Y crea la posibilidad de demandar por incumplimiento, siempre y cuando apartarse no sea beneficioso para la madre y el niño. A la inversa, cumplir con las elecciones perjudiciales sí puede traer graves consecuencias judiciales para el profesional. LAS CAMPAÑAS ANTIVACUNACIÓN Tienen amplia difusión en internet y muy poca en los demás medios. Y pese a que algunos padres, como los de la bebé de Neuquén, son convencidos, no han sido aceptadas en nuestros tribunales… por suerte. EL PARTO DOMICILIARIO Supone todos los controles previos del embarazo y asistencia por, al menos, obstetras.

Es promovido por la ignota Asociación Argentina de Parteras Independientes (AAPI) que asegura que las complicaciones de los nacimientos domiciliarios en manos profesionales “son bajas”. Sus detractores plantean que nadie puede anticipar cuáles serán las mujeres que tendrán alguna dificultad inesperada, que sólo se practica en embarazos a término, sin riesgos y ello vicia las estadísticas que así y todo llegan de un 5 a 7%. Y sobre las complicaciones que “al que le toca le toca al 100%”. Tiene promoción mediática, las parejas que publican su experiencia ninguna tuvo complicaciones y lo eligieron por malas experiencia previas de “destrato médico” no de malos resultados. No existe ningún proyecto legislativo. Y si alguien se plantea hacerlo, le recomendaría que estudie serenamente las probabilidades en contra y decida correrlas. CONCLUSIONES A veces el fervor militante lleva a recurrir a mitos y exageraciones. Sería mejor crear un ambiente no agresivo para el parto en las instituciones (o crear centros especializados) para que las madres se sientan más cómodas y no elijan correr riesgos. Los profesionales de la salud ante la más mínima duda deben actuar en beneficio del paciente. ❑

Para consultas o sugerencias al Dr. Floreal López Delgado escriba a estudiojuridico@lopezdelgado.com