Médicos 97 - marzo 2017 by Jorge Sabatini

SUMARIO GRAGEAS NOVEDADES

Acuerdo de certificación de calidad ACSA - FEMEBA Revista bimestral

12 18

VOCES

Cobertura Universal de Salud y servicios públicos Por el Dr. Hugo E. Arce

COLUMNA

Políticas Públicas de Medicamentos El remedio eficaz Por el Farm. Manuel R. Agotegaray EDITOR RESPONSABLE: Jorge L. Sabatini DIRECCION, REDACCION, ADMINISTRACION Y PUBLICIDAD: Paseo Cólon 1632 Piso 7º Of. D C.P. 1063 - Buenos Aires - Argentina. Telefax: 4362-2024/4300-6119

Web Site: www.revistamedicos.com.ar E-Mail: gerencia@revistamedicos.com.ar redaccion@revistamedicos.com.ar info@revistamedicos.com.ar revistamedicos@gmail.com Colaboran en esta edición: Ricardo Llosa y Yamila Bêgné (Redacción), Esteban Portela (diseño) y Graciela Baldo (corrección). ASESORIA Y DESARROLLOS TECNOLOGICOS EN INTERNET: SFANET, Av. J. B. Alberdi 1233, 2 Piso Of. 6 (1406) Tel/fax.: 4433-2398 y rotativas E-mail: info@sfanet.com.ar www.sfanet.com.ar ASESORES LEGALES: López Delgado & Asociados Estudio Jurídico Tucumán 978 3º Piso Tel.: 4326-2102/2792 - Fax: 4326-3330 estudio@lopezdelgado.com La revista Médicos Medicina Global es propiedad de Editorial Médicos S.R.L. Marca registrada Nº 1.775.400 Registro de la propiedad intelectual Nº 914.339. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción parcial o total sin autorización previa de los editores. Los informes, opiniones editoriales o científicas que se reproducen son exclusivamente responsabilidad de sus autores, en ningún caso de esta publicación y tampoco del editor. Circula por suscripción. Impresión: Adagraf Impresores S.A., San Antonio 834 - (1276) - CABA. Tel.: 4303-2007 / 4303-3433 / 4301-6809.

COLUMNA

Cobertura Médica: Si se llegara a perder la libertad de elegir… Por el Dr. Héctor Barrios

PRIMERA PLANA

Del Obamacare al Trumpcare Un camino no tan claro Dr. Sergio Horis Del Prete

0PINIÓN

Forma y fondo Por el Dr. Javier Vilosio

26 28

COLUMNA

La salud en su laberinto: a propósito de la Cobertura Universal de Salud Por el Dr. Ignacio Katz

0PINIÓN

Un año con múltiples desafíos Por el Dr. Jorge Gilardi

COLUMNA

Lo que se vio y escuchó en HIMSS17 Orlando: Tendencias globales en Salud Digital Por Santiago Troncar

DEBATE

Fin de la Emergencia Sanitaria El Sistema de Salud en peligro Por el Dr. Adolfo Carril, Dr. Hector Pezzella y el Dr. Ernesto van der Kooy

0PINIÓN

La Producción Pública de Medicamentos en la Argentina Por el Dr. Adolfo Sánchez de León

36 38

VOCES

Los nuevos valores de copagos en el Sistema de Salud Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

COLUMNA

Lo que no se debe y lo que se debiera... en salud Por el Dr. Eduardo Filgueira Lima

INFORME ESPECIAL

FACTORES DE ESTRÉS EN LA POBLACIÓN ARGENTINA Presentación del Programa de estudios de salud de Poliarquía y Prosanity

42 44

COLUMNA

¡Por cuánto nos aseguramos cuando nos aseguramos!! Sobre montos asegurados, intereses, costas y algunas sorpresas Por el Dr. Floreal López Delgado

LA MEDICINA EN EL CINE

Geriatría y cine: Cuentos de Tokio

46 48

El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Hospitales Públicos y Privados, Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de servicios y Proveedores (Tecnología y Productos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales), Empresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.

GRAGEAS Emergencias médicas en las escuelas de CABA

Traumatismo, el principal motivo de consulta “El mayor motivo de las consultas de atención solicitada por los colegios de la Ciudad tiene que ver con el traumatismo craneoencefálico (TCE)”, informó el Dr. Agustín Apesteguía, Gerente Médico de Acudir emergencias. “El 10% de los diagnósticos en pediatría, el porcentaje más alto según patologías, corresponde a este tipo de atenciones”, explicó el emergentólogo. El análisis de la información devela que el grupo de riesgo se sitúa en niños preadolescentes, ya que las consultas de estas características se elevan a un 18%, entre los estudiantes de entre 10 y 14 años. La organización dedicada a la medicina de emergencias analizó las atenciones concretadas en establecimientos educativos a los que les presta un servicio especializado en urgencias y emergencias pediátricas. El análisis también develó que los TEC son más frecuentes en varones. Si bien es la primera causa de muerte y discapacidad en niños mayores de 1 año en los países desarrollados, se estima que 1 de cada 10 niños sufrirá un TEC no banal a lo largo de la infancia. Las caídas constituyen el mecanismo etiológico más frecuente. El recreo y las clases de educación física son los momentos de mayor riesgo para los chicos, comenta un informe de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAC). Según explica, no todas las escuelas cumplen con los requisitos necesarios como para que estas actividades sean placenteras y seguras. Trabajar en la prevención es responsabilidad de todos. Es por eso que cumplir con las normas establecidas para estos fines, como construir patios con materiales antideslizantes, organizar los recreos por turnos, determinar los espacios en los que se puede correr o jugar a la pelota y tener un plantel docente atento a que los alumnos no caminen con objetos en la boca resulta de principal importancia para reducir este tipo de riesgos. De la misma forma, en las clases de educación física, no someter a los chicos a exigencias para las que no están preparados y enseñarles técnicas para caer y esquivar obstáculos, resulta de imperiosa urgencia a la hora de prevenir situaciones de exposición y riesgo. “Evitar que los alumnos carguen con bolsos y mochilas pesados es una excelente forma de prevenir muchas secuelas. El cuerpo de los chicos no está preparado para esa exigencia”, aseguró del Dr. Apesteguía. Tomar las medidas precautorias necesarias y más adecuadas con la misión de mejorar la salud de los más chicos es responsabilidad de todos. ■

Nuevo Curso de Especialización en Financiamiento, Gestión de Sistemas y Servicios Sanitarios, dirigido al Equipo de Salud Con un renovado énfasis en la educación médica continua, la Universidad del Salvador (USAL) y Prosanity Consulting unifican criterios y recursos para su próximo lanzamiento. En el marco de las actividades académicas del 2017 está previsto su inicio durante este mes. Dirigido por Ernesto van der Kooy, Héctor Pezzella y coordinado académicamente por Alejandro Baldassarre más el apoyo de la Facultad de Medicina de la USAL y su Escuela de Posgrado, se pretende continuar con las actividades conjuntas iniciadas en el año 2015 para la formación de posgraduados. Héctor Pezzella nos explica sus fundamentos: “Para asegurar sistemas sustentables es preciso analizar las características de los Modelos de Atención y reemplazar los paradigmas de abordaje de la salud, volcando recursos hacia los cambios de hábitos de vida, el medio ambiente, la prevención directa e indirecta, hoy por hoy postergados. En casi todos los países, cualquiera sea el modelo de sistema, los recursos financieros se vuelcan sobre todo a la consecución de los tratamientos individuales. Nuestro país, sufre todos estos cambios y si bien es uno de los que más gasta en salud en porcentaje de PBI en Latinoamérica (cerca del 8%), los resultados obtenidos, están por debajo de los alcanzados por otros países con menores recursos. Observamos entonces que nuestra relación calidad-costo, no es adecuada. Mantenemos un sistema de servicios de salud fragmentado y heterogéneo a pesar de los cambios realizados en las últimas décadas y en forma actual. Sigue existiendo alta superposición de tecnología en los diferentes subsectores, gran litigiosidad, una calidad desigual según zonas geográficas, hábitos prescriptivos diversos, falta de capacitación en los recursos humanos disponibles, y, sobre todo, muchas indefiniciones desde los organismos oficiales, responsables de regular mercados que son altamente imperfectos. En consecuencia, se necesita una gestión eficiente en salud y el uso de todas las herramientas disponibles para ello. Creemos firmemente en nuestra propuesta y creemos que será muy bien recibida por los integrantes del Equipo de Salud en su totalidad”. ■

GRAGEAS

Las consultas al médico online ya están disponibles para viajeros Las video llamadas con médicos que atienden desde la Argentina, facilitan la comunicación médico – paciente y son posibles a un click de distancia. OMINT Assistance, pionero en innovación médica en asistencia al viajero, presentó médico online, un nuevo beneficio que incluye las consultas médicas por video llamada. El servicio cuenta con el respaldo de un equipo de profesionales de trayectoria -situados en la Argentina- lo cual facilita la comunicación médico - paciente, brindando tranquilidad a quienes manifiestan alguna dolencia durante un viaje.

Los síntomas más frecuentes consultados al servicio de médico online1 son: dolor de cabeza, tos, erupciones, golpes y traumatismos menores, resfríos y alergias, los cuales pueden ser resueltos, sin necesidad de traslados, ni esperas innecesarias para disfrutar más tiempo del viaje. Esta innovadora forma de atención médica realizada a través de video llamada puede incluir, en caso de ser necesaria, una prescripción médica donde el médico detallará los cuidados necesarios, los medicamentos sugeridos y su dosificación. El 95% de las personas que ya utilizaron el servicio de Médico Online recomendarían este servicio y 9 de cada 10 usuarios están satisfechos o muy satisfechos con la velocidad de acceso para ser atendido por un profesional. “Este servicio de asistencia al viajero que incluye video llamadas es pionero en nuestro país y el único que conecta a las personas estén donde estén, con un médico que atiende desde nuestro país”, destacó José Luis Fernández, Gerente Comercial de OMINT Assistance. Próximamente el servicio también estará disponible en la App de Omint Assistance. Para más información: http:/ /www.omintassistance.com.ar/ ■ Acerca de Omint Assistance OMINT Assistance es una empresa del Grupo OMINT, cuyo propósito principal es brindar al viajero una amplia variedad de servicios y de asistencia, asegurando una máxima jerarquía y un funcionamiento de óptima eficiencia. Sus servicios poseen el aval y respaldo de IAG (International Assistance Group), la más amplia red global de empresas especializadas en asistencial al viajero que cuenta con más de; 24 años de trayectoria, más de 2.000 hospitales y clínicas, 61 centros de atención y cobertura mundial. El Grupo OMINT es accionista y miembro en la Argentina y Brasil del IAG. 1 Resultados Experiencia con OMINT Médico Online. (diciembre 2016)

Acuerdo entre IOMA e ISALUD IOMA podrá recibir asesoramiento de expertos para resolver cobertura de nuevas drogas y tecnologías. Así lo establece el convenio rubricado por Sergio Cassinotti, presidente de IOMA y Rubén Torres, rector de la Universidad. “La firma de este convenio responde a la urgencia que tenemos de contar con el respaldo de un Centro de Evaluación de Tecnologías como el de la Universidad ISALUD, ya que nos proporcionará una herramienta al momento de la toma de decisiones. IOMA consultará a este grupo de expertos en los casos de fármacos nuevos o de un implemento médico que no cuente con la suficiente validación”, destacó Cassinotti. Por su parte, Torres valoró significativamente este convenio porque “la optimización del uso de los recursos económicos del sistema de salud requiere de un mecanismo de transparencia técnica y ética que permita sustentar las decisiones de política de dispensación y cobertura de los medicamentos y del uso de la tecnología médica en general. Este es un camino en el cual el IOMA, al igual que muchas otras entidades de la seguridad social viene avanzando sustantivamente y constituye una herramienta clave para mejorar la equidad. La elección de CETSA, el centro de evaluación de tecnologías de nuestra Universidad, nos llena de orgullo y representa un honor que no hace más que fortalecer nuestro compromiso en la elaboración y sustento de políticas públicas en salud, que mejoren la equidad del sistema”. El presidente de IOMA también apreció el hecho de que ISALUD es una de las instituciones que más experiencia tiene en el país en materia de evaluación de tecnologías sanitarias y remarcó otro aspecto del acuerdo concerniente a la capacitación de profesionales de la obra social provincial, que tendrá un impacto positivo en algunas áreas como la de auditoría médica. Cabe destacar que esta casa de estudios es también sede de la Asociación Argentina de Auditoría y Gestión Sanitaria (SADAM). El encuentro se llevó a cabo en las instalaciones de la universidad, donde además de los máximos representantes de ambas organizaciones estuvieron presentes Eugenio Zanarini, vicerrector de ISALUD; Nils Picca, Director General de Prestaciones de IOMA, y Ricardo de los Santos, asesor de presidencia de la obra social. ■

GRAGEAS DONACIÓN AL HOGAR PEREYRA DE BANFIELD

Prudencia aportó pañales y algodón para los niños albergados en esa institución. La iniciativa fue de un empleado de la compañía. La idoneidad y la modernidad tienen actualmente exigencias para las empresas que van más allá del conocimiento específico de la materia en la que se compite. Abarca también necesariamente a un espíritu comunitario, abierto, solidario, y responsable. En la primera Memoria de Sustentabilidad presentada recientemente por Prudencia Seguros en el marco de su compromiso de Responsabilidad Social Empresarial, se mostraron acciones solidarias con la comunidad y asumiendo la respuesta que se espera de una empresa. En línea con esa política, desde hace tres años, se han realizado acciones de compromiso social que repercuten muy favorablemente en el clima laboral interno. Estas acciones fueron especialmente intensas en las ayudas y asistencias brindadas ante distintas situaciones de necesidad que afectaron a diversas jurisdicciones del país durante el año 2016. En esta ocasión, el pasado 17 de febrero, Prudencia Seguros realizó una donación de pañales y algodón al Hogar Pereyra de Banfield (Prov. de Buenos Aires), institución que lanzó un pedido de ayuda a vecinos y entidades públicas y privadas para que colaboren para el sostenimiento de los 41 niños de entre 1 y 12 años que alberga esa casa. Prudencia adoptó la decisión ante la propuesta de un empleado de la compañía, quien acercó la iniciativa en el marco de la política mencionada y el Voluntariado de la empresa. ■

Nueva Alianza: OMINT Assistance – OSMITA Nos complace informar que OMINT Assistance incorporó a su cartera de clientes a los afiliados a OSMITA. A partir del mes de febrero, cuenta con los productos de Asistencia al Viajero de OMINT Assistance para sus afiliados. OMINT Assistance, pionero en innovación médica en asistencia al viajero, presentó Médico Online, un nuevo beneficio de consultas médicas por videollamada. El servicio cuenta con el respaldo de un equipo de profesionales de trayectoria –situados en la Argentina- lo que facilita la comunicación médico-paciente, brindando tranquilidad a quienes manifiestan alguna dolencia durante el viaje, evitando traslados innecesarios. ■

Novartis cerró el año 2016 con una millonaria inversión en investigación y desarrollo en el país NOVARTIS Argentina concretó una inversión de 17 millones de dólares en estudios clínicos efectuados en el país. Se llevaron a cabo concretamente 110 estudios en más de 700 centros de investigación, alcanzando a más de 4.500 pacientes y contando con la participación de aproximadamente 2.700 profesionales de la salud. El 53% de estos estudios se llevó a cabo en el área de oncología una de las áreas de la medicina donde mayor innovación, desarrollo e inversión ha aportado Novartis en los últimos años. “Confiamos en que nuestra inversión ampliada en investigación y desarrollo tenga como resultado terapias innovadoras para los pacientes de la Argentina y de otros países gracias a la excelencia científica con que cuenta este país. En este sentido, la Argentina se ubica entre los países en el mundo que cuentan con el mayor desarrollo de este tipo de estudios por parte del laboratorio”, afirmó José Marcilla, CEO de la subsidiaria local. De esto modo, Novartis reafirma su compromiso con la investigación científica, siendo la innovación su principal motor para el desarrollo de nuevos productos que contribuyan al progreso humano mediante los avances en la ciencia y la salud. ■

ADMIFARM GROUP INAUGURÓ UNA NUEVA FARMACIA El pasado mes de enero, el Grupo ADMIFARM, inauguró una nueva farmacia propia en el barrio de Congreso. La misma se encuentra ubicada en Av. Rivadavia 1581, el local, fue reciclado a nuevo, contando con una planta de 300 mts. cubiertos y 150 mts. El subsuelo será utilizado para depósito y armado de envíos. Además de un amplio stock de medicamentos, se ofrecen diversos servicios y productos como: venta de perfumes y fragancias nacionales e importadas, productos de dermatocosmética, con las mejores marcas y gran variedad. Un espacio exclusivo para insumos de niños y bebés. Cuenta también, con una óptica de larga y reconocida trayectoria que posee su taller y un gabinete para controles de salud con vacunatorio. ■ Se atienden Obras Sociales y prepagas. Los días de atención son de lunes a viernes de 8 a 19 hs. - Tel.: -5239-1899

N OV E DA D E S

Acuerdo de certificación de calidad ACSA - FEMEBA FEMEBA acaba de firmar un acuerdo con la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía para acreditar la certificación de calidad de todos sus profesionales. Una gestión única que asegura parámetros internacionales de excelencia sanitaria.

Por la Lic. Magdalena Villemur (*)

a medicina es un campo en permanente actualización, en constante recambio y sostenida evolución. Las entidades médicas buscan aliarse con protagonistas estratégicos para incorporar nuevos estándares de calidad y estar a la vanguardia en sus respectivas áreas. En nuestro país, la medicina tiene desafíos, y entre ellos, están los que dependen de estructuras gubernamentales, de factores completamente ajenos. Pero aquellos que están a su alcance, que dependen de sus propios recursos humanos, tiene objetivos más próximos, más fáciles de resolver y en los que se puede trabajar de manera inmediata. La búsqueda de referencias de calidad no sólo enaltece a una institución: fortalece a sus miembros, los médicos. La Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires (FEMEBA) firmó, hace algunas semanas, un convenio de colaboración con la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) y la Fundación Pública Andaluza Progreso y Salud. El objetivo es impulsar la mejora continua de sus profesionales, fomentando la incorporación de un proceso de certificación según los estándares de calidad recogidos en el programa de acreditación de competencias profesionales de ACSA. El reconocimiento que recibe FEMEBA es internacional: actualmente hay 6.000 médicos acreditados y muchos otros en proceso. El convenio fue firmado y avalado por el Dr. Antonio Torres Olivera (Director de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía) y el Dr. Guillermo Cobián (Presidente de la Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires). La Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía tiene como misión contribuir a la excelencia en los servicios de atención a la salud y el bienestar social, mediante el impulso de la calidad, a través de la certificación, la seguridad, el desarrollo profesional y la evaluación de resultados. Las herramientas con las que cuenta la Agencia para cum-

plir con su misión son los programas de acreditación de centros, de unidades sanitarias, páginas web sanitarias, competencias profesionales y formación continua. Todos estos elementos suponen una valoración de estándares de calidad para la Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires.

El objetivo de evaluar y garantizar, desde el rigor y la independencia, significa para FEMEBA un reconocimiento, expreso y público, al cumplimiento de los requisitos necesarios para prestar una asistencia de calidad. El “Modelo de Acreditación de Competencias” que desarrolló la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía está orientado a reconocer los logros de los profesionales sanitarios en su práctica diaria. Así, la acreditación no es un fin en sí misma, sino un proceso dinámico, continuo y evolutivo que brinda a los profesionales la oportunidad de establecer alternativas de desarrollo para crecer en calidad. De esta forma, el médico podrá revisar su propia práctica, poniendo de manifiesto su grado de competencia o bien el nivel que ha alcanzado durante el proceso de acreditación. Los profesionales observan y reconocen la proximidad que hay entre sus competencias reales y las que están definidas en el correspondiente Manual de Competencias (que elabora y pone como parámetro la ACSA). Estos Manuales de Competencias son específicos para cada especialidad y es donde se recogen las competencias profesionales que se evaluarán de cada profesional. También se incluyen las buenas prácticas que deben estar presentes en cada puesto de trabajo y las evidencias y pruebas con las que

los profesionales pueden poner de manifiesto sus competencias. El “Modelo de Acreditación de Competencias” también supone un efecto inmediato en el paciente: esta evaluación promueve la mejora continua de la atención que se presta a los ciudadanos, configurándose como un instrumento al servicio del desarrollo profesional continuo. Este acuerdo entre ambas entidades tiene un primero y claro objetivo: establecer una línea de cooperación entre ellas para impulsar y fomentar la mejora continua de los profesionales de la salud. Y con los compromisos, hay responsabilidades adquiridas. FEMEBA se compromete a certificar el cumplimiento de los requisitos necesarios para realizar el proceso de acreditación de competencias definidas por la Agencia. Estas medidas – de cooperación y coordinación internacional – suponen un reconocimiento a la labor de las instituciones médicas que forman parte de estos acuerdos, pero en especial con los profesionales que lo realicen, dada la calidad de la formación que reciben los médicos de nuestro país. El hecho de ser evaluados implica una intención de saber en qué lugar se ubican y hacia dónde quieren ir. En nuestro país, FEMEBA es la primera institución de salud que se adhiere a estos estándares de certificación sanitaria. La importancia de este convenio radica en la intención de mejoras continuas. Se trata de un acuerdo que se sostendrá en el tiempo, que acompañará a los profesionales en sus intenciones de mejorar su calidad de atención, de su profesionalismo y que impacta, de manera directa, en la institución que los agrupa. Esta medida beneficia a todos, incluso a los pacientes: el eslabón más importante de la cadena de salud. ❑ (*) Responsable de Prensa y Comunicación de la Fundación FEMEBA.

V OCES

Cobertura Universal de Salud y servicios públicos Por el Dr. Hugo E. Arce

Médico sanitarista - Miembro del Grupo PAIS

principios de agosto pasado se anunció la Cobertura Universal de Salud (CUS), para cuya implementación se asignaba una parte de los fondos correspondientes a Obras Sociales (OS’s), retenidos en el Banco Nación por el Gobierno anterior. Los beneficios de la CUS consistirán básicamente en: a) atención médica integral en hospitales y centros de salud estatales; b) derivación a servicios privados para prestaciones no disponibles en los públicos, y c) provisión gratuita y/o descuentos en medicamentos esenciales. Con el fin de fortalecer a los efectores públicos y prepararlos para los procedimientos que requerirá la administración de la CUS, se asignaron inicialmente $ 8.000 millones de los fondos mencionados. Salvo unas pocas excepciones, los servicios estatales dependen de provincias y municipios, por lo que la instrumentación de una cobertura nacional, mediante recursos dependientes de provincias, en principio requerirá convenios entre las jurisdicciones intervinientes. No es problema de ejecución simple: en marzo de 2016 los registros del Ministerio de Salud (SIISA), indicaban 3.323 hospitales con 73.791 camas (55% del total) y 8.802 centros de salud, pertenecientes —por su origen o por descentralización— a 24 provincias y varios miles de municipios. Una parte de estos efectores han aprendido a facturar servicios a la OS provincial o al Pami, así como a gestionar programas nacionales (Remediar, Nacer, Sumar); puede esperarse que éstos tengan mejores condiciones para actuar ante una nueva cobertura. Pero la mayoría vienen funcionando con absoluta dependencia de la provincia respectiva: en compra de insumos, designación de personal (pocas veces por concurso), en equipamiento, mantenimiento y, por supuesto, en pagos de sueldos y proveedores. Desde 1996 el programa PRESSAL, financiado por un préstamo del Banco Mundial (BIRF Nº 3931), implicó inversiones —según el contrato original— por u$s 144,7 millones (101,4 de desembolso del Banco y 43,3 de contraparte nacional). Preveía reconvertir 15 hospitales —de la Capital y las provincias de Buenos Aires y Mendoza— para adecuarlos al modelo de Hospitales Públicos de Autogestión (decreto Nº 578/93). Los resultados no fueron satisfactorios: las consultorías dejaron extensos manuales de procedimientos y las oficinas administrativas aprendieron a facturar servicios a las OS’s. Pero los problemas estructurales —ausencia de personería jurídica, de autarquía para ejecutar el presupuesto, de poder de decisión para programar la dotación de personal, sin un plan anual de servicios e inversiones para ser fiscalizado al término del ejercicio— se mantuvieron intactos. Aunque no esté específicamente vinculado al Sector Salud, se puede tomar como ejemplo el “Plan Belgrano” anunciado por el Gobierno Nacional, que proyectó desde 2016 una línea de desarrollo, orientada desde el NOA hacia el centro del país. En materia de hospitales públicos debería instrumentarse un plan de características simila-

res en todo el país, tendiente a desentrañar en cada provincia y localidad los problemas existentes para descentralizar los servicios: a) articular redes colaborativas de servicios públicos y privados; b) remover obstáculos administrativos por legislación obsoleta o intereses lucrativos locales; c) planificar remodelaciones y “puesta en valor” de los establecimientos, limitando las construcciones nuevas sólo a casos irrecuperables; d) promover incentivos para asignar profesionales a zonas rurales (internet, rotaciones, actualización, vivienda y movilidad), y e) establecer normas administrativas para gestionar tanto la CUS como todas las coberturas disponibles en la zona. Con un enfoque equivalente al del Plan Belgrano, en el Grupo PAIS hemos tomado como referencia 3 hitos de la historia hospitalaria argentina. Domingo Cabred, Titular de la Comisión Asesora de Asilos y Hospitales Regionales, que entre 1906 y 1925 duplicó la cantidad de camas de internación del país, en base al modelo pabellonado de estilo francés, administrado por entidades filantrópicas. Ramón Carrillo, que entre 1946 y 1954 duplicó nuevamente la cantidad de camas nosocomiales, mediante un modelo de desarrollo flexible —monobloque “en peine”— administrado por el Estado. Arturo Oñativia, que entre 1963 y 1966 imaginó un hospital descentralizado y autárquico, con personería jurídica y participación comunitaria en su conducción. Su gestión se truncó por el golpe de Estado de junio del 66, pero los mismos funcionarios de esa cartera lograron que se sancionara la ley 17.102 en 1967 (SAMIC). Se aplicó en diversos hospitales durante un período limitado, pero sigue vigente en los departamentales de Misiones, y también en los más de 200 SAMCO de Santa Fe, mediante una ley provincial del mismo año. En las últimas décadas fue rescatada para encuadrar jurídicamente a los hospitales Garrahan, Posadas y El Cruce de Florencio Varela. De todas las normas elaboradas para descentralizar los hospitales, esa Ley fue el modelo más avanzado. Podría revisarse su reglamentación y establecer patrones administrativos más modernos. Pero la tendencia hacia el hospital autárquico como empresa pública de servicios es universal y, su sustentabilidad, está íntimamente ligada a un entorno de población con cobertura universal. Habrá localidades donde el vecindario sea más sensible a los problemas de salud; otras donde los servicios privados estén más dispuestos a complementar a los públicos; también se encontrarán servicios privados que usufructúan bienes públicos. Debería ser una acción paulatina, paso a paso, armonizando recursos y despejando dificultades: de la periferia al centro. Pero un Pacto Federal de Salud para implementar la CUS, seguramente no se va a resolver sólo en una reunión del Consejo Federal de Salud (CoFeSa), ya que los ministros allí convocados no ejercen cargos electivos, por lo que su gestión está condicionada. Una política de Estado de esta magnitud, debería partir de un acuerdo entre la Presidencia y los Gobernadores. ❑

C OL UMNA OLUMNA

Políticas Públicas de Medicamentos

El remedio eficaz Por el Farm. Manuel R. Agotegaray Presidente de FEFARA

n tema que viene reclamando la atención de la sociedad argentina, reiterándose bajo diversas formas o relatos en la información que diariamente consumimos a través de los medios de comunicación, es la cuestión relacionada con los medicamentos: ✔ En ocasiones se trata de pacientes con insolubles problemas de acceso. ✔ Otras están relacionadas con la propia industria del sector. ✔ Se señalan también crecientes dificultades para los financiadores del sistema. ✔ En el segmento de la dispensa, los problemas de sustentabilidad de gran parte de la red de farmacias son moneda corriente. ✔ Más una larga lista de reclamos de diversos actores, lo cual incluye a médicos prescriptores, establecimientos de salud, laboratorios públicos, administradores, mandatarias, etc. Procurando pasar de lo particular a lo general, parece que tenemos ante nosotros una realidad que no satisface las expectativas de ninguno de los actores involucrados. Puestos a escuchar los reclamos de cada parte, las demandas parecen tener un sólido sustento: el paciente demanda por su constitucional derecho a la salud; la industria pretende maximizar sus beneficios, realizando una actividad útil y legal; las obras sociales pretenden que sus recursos alcancen para satisfacer las crecientes demandas de sus afiliados; para la red de farmacias resulta imprescindible lograr sustentabilidad de sus eslabones más débiles para garantizar la prestación de un servicio público… y así, para cada uno de todos los antes nombrados. Hasta aquí, todo parece tener una lógica impecable… salvo por el hecho siguiente: en ausencia de un regulador las cuestiones insatisfechas impulsan a los actores a tomar acciones unilaterales en procura de sus objetivos, lo cual no pocas veces se concreta a expensas de los intereses de los demás. Y así, lo que pudiera verse como una solución, deviene en un problema social de real significación. Tomemos un par de muestras de la realidad actual: ✔ Pregonamos que la Farmacia es un centro de salud, lo cual resulta un eslogan vacío mientras se la condene a permanecer en el mercado compitiendo sólo por precio y descuentos. ✔ Manifestamos además estar en favor del Modelo Mediterráneo. Una red profesional con permanente capacitación, a disposición de la sociedad en cada rincón de nuestra extensa geografía. Pero en la práctica permitimos (y hasta impulsamos) al capital financiero y sus negocios de cadenas de farmacias concentradas en grandes centros urbanos, en desmedro del acceso de una parte impor-

tante de nuestra población y de la sustentabilidad de las pequeñas/medianas farmacias ya instaladas al servicio del sistema. ✔ Nos enredamos en discusiones sin sentido propiciando que el Estado tome a su cargo la producción de medicamentos, siendo que el mercado cuenta con sobrada oferta en tal sentido y que la función central e ineludible del Estado es establecer las políticas y ejercer los controles necesarios en toda la cadena, desde la producción hasta el consumo o disposición final. ✔ Se invierten considerables y crecientes recursos en el sector sin que ello genere un mejor resultado, postergando acciones que están disponibles desde un buen tiempo a esta parte. Sólo como ilustración: hace más de 15 años que se sancionó una ley de prescripción por DCI y desde entonces, tanto los que la impulsaron como los funcionarios que los sucedieron hasta hoy, han dado sobradas muestras de trabajar para que tales disposiciones resulten letra muerta, a punto tal que ni siquiera se ha logrado aplicar en el Pami que es la obra social con mayor injerencia del Estado. Resumiendo: se insiste en sostener un modelo con acciones aisladas, espasmódicas; en el que prima el “sálvese quien pueda”; atendiendo sólo la urgencia, generalmente tarde y mal; tapando los problemas con un poco más de plata; practicando la “visión de túnel”, lo cual siempre nos tiene enfocados en un punto sin lograr ver el todo. Las consecuencias son evidentes. Parece tan claro, que cuesta señalarlo: haciendo lo mismo de siempre, sólo lograremos los resultados de siempre.

Y, ¿cuál es el camino?

Apelar a estrategias y herramientas que hicieron posible la construcción de las sociedades en la historia de la humanidad: el racional y oportuno establecimiento de políticas públicas, fijando un marco donde se procure la obtención del interés de todos. Iniciando el camino, parece apropiado recurrir a las recomendaciones de la OMS y a los ejemplos de países que han superado el nivel de problemas que hoy tenemos. En tal sentido, lo primero será adoptar políticas de medicamentos que incluyan componentes de acceso, calidad y uso racional; decidiendo la promoción de medicamentos esenciales, dentro de un sistema de seguridad social basado en principios de universalidad, solidaridad, obligatoriedad y eficacia. Hay mucho por hacer… pero un día habrá que empezar. Ojalá sea pronto, para que no tengamos que lamentar situaciones tales como las de vecinos países, donde solo rige la ley de la selva. Es la hora de la política. Demandamos su implementación y ofrecemos nuestro total compromiso para aportar lo que fuere necesario. ❑

C OL UMNA OLUMNA

Cobertura Médica:

Si se llegara a perder la libertad de elegir… Por el Dr. Héctor Barrios (*)

on profunda y lógica preocupación se sigue desde las empresas privadas el proceso de suspensión de distintas Obras Sociales Sindicales para que puedan seguir adelante con la Desregulación del personal bajo convenio de las empresas. En efecto, a través de la resolución 45/2017, la Superintendencia de Servicios de Salud ha suspendido a tres Obras Sociales (la Obra Social de la Actividad del Turf, la de Sociedades de Autores y Afines y la de la Cámara de Empresarios de Remises) para realizar la recepción de Formularios de Opción de Cambio y por lo tanto a presentar Opciones de Cambio de Obra Social en dicho organismo. Si bien naturalmente la resolución en cuestión presenta sus fundamentos, numerosos actores del sistema de Obras Sociales, ven con preocupación un cambio en la actual política de libre elección de Obras Sociales y por ende, del actual modelo corporativo de cobertura médica. Si esto no se circunscribiera a las Obras Sociales señaladas y por el contrario se extendiera, estaríamos hablando de un tema serio como es la pérdida de la libertad que tiene la gente de elegir la cobertura médica de su preferencia. Como todos sabemos hasta aquí cualquier persona que trabaja en relación de dependencia puede elegir su cobertura médica. Dado que, si bien por ley la persona está obligada a afiliarse inicialmente al Sindicato de su actividad, la gente, cuando no le resulta satisfactoria la oferta de cobertura médica sindical, inicia simultáneamente con ese trámite inicial de afiliación, otro que le permite la elección de su preferencia. Naturalmente, no han sido pocas las voces que se alzaron en contra de la Desregulación de las Obras Sociales. Que se hizo mal, que tendría que haberse hecho distinto, que el individuo sólo debiera poder contar con su Aporte, pero no con la Contribución, que el individuo debería llevarse un promedio de los ingresos de la Obra Social de la cual “emigra”… en fin, esto ha sido tema de numerosos, y muy buenos análisis - por parte de especialistas. También debemos decir que este proceso ha motivado que muchas Obras Sociales hayan sufrido lo que se ha denominado “el descreme”, con la consecuente afectación de su ingreso promedio - es decir, de sus finanzasy con el consecuente impacto en el nivel prestacional. Claro que cuando uno habla con la gente, con el usuario final, lo que escucha es: ”¿por qué voy a limitarme a recibir menos de lo que mi capacidad de compra que me generan mis aportes y contribuciones me permiten?”. Naturalmente es una mirada distinta. La del sistema es una mirada basada en la solidaridad. La del usuario es basada en la equidad y en su interés personal.

Lo cierto es que lo que está, es lo que tenemos. Igualmente, todos sabemos que apenas transcurrido un mínimo tiempo del famoso decreto 9 de la Presidencia de Menem, no fueron pocas las voces que comenzaron a solicitar “una vuelta atrás” en la materia. Es más, creo que no ha pasado ninguna gestión por la Superintendencia de Servicios de Salud sin escuchar el reclamo de algunos sectores sindicales para eliminarla o, al menos, complicarla sustancialmente. Ahora bien, como dijimos, lo que está…está. Pero ¿Qué pasaría si tuvieran éxito las voces que impulsan su derogación? Simplemente, tendría las siguientes consecuencias: ● Se perjudicarían los usuarios ya que estarán obligados a tener la Obra Social de su actividad en lugar de la de su elección. ● Por ende, recibirán un servicio médico por debajo/ muy por debajo del que antes podían aspirar. ● La gente que no lo acepte tendrá que abonar una cuota en una empresa de medicina prepaga perdiendo todos los aportes de ley (que irían naturalmente al respectivo Sindicato). ● Las empresas, que antes brindaban un Plan Médico Corporativo a su personal de convenio -en gran parte financiado por los Aportes y Contribuciones-, si quisieran continuar con la política, deberán hacer “doble pago: el de la Obra Social respectiva y, en forma directa, un Plan Médico en una prepaga. Esto era lo que se hacía antes de la Desregulación. Ahora la mecánica pasaría a incrementar el tan repetidamente señalado “costo Argentino”. ● Las empresas que no lo hagan para evitar los obvios mayores costos que generaría esa situación, perderán capacidad de “atracción” para nuevos empleados, ya que la cobertura médica es el factor más importante después del salario. También perderán capacidad competitiva con otras empresas que sí lo hagan en su sector de negocios o en otro sector de la economía. ● Como consecuencia de lo descripto en el punto anterior, las empresas que no dupliquen el gasto tendrán personal en iguales funciones, en donde unos tendrán cobertura médica de primera línea (los que venían del “sistema anterior”) y otros no la tendrán (los nuevos empleados bajo el “nuevo sistema). Es decir que para la gente y para el sector corporativo es la peor noticia que podrían darle. Naturalmente amigo lector, esperamos y confiamos que esto no ocurra. ❑ (*) Director de Salud Corporativa de Willis Towers Watson.

Primera plana

Del Obamacare al Trumpcare

Un camino no tan claro

La contracara es que, al cierre del período de n política, no siempre las intenciones se cruzan con la realidad. Algo de eso viene ocurriendo en inscripción 2017, el HHS informó que 9,2 millones de Estados Unidos desde hace tiempo. Cuando la personas compraron una cobertura a través del mercaAffordable Care Act (ACA) o Ley de Asistencia do de seguros del gobierno federal – una cifra ligeraAsequible y popularmente conocida como Obamacare mente inferior al de 2016 pero todavía significativa. fue aprobada por el Congreso en 2010, eran más los Casi 3 millones de personas compraron su cobertura en estadounidenses a quienes no les gustaba que a los que los programas estatales, manteniendo la matrícula de los últimos años y cerca de 10 millones de le gustaba. Y ese siguió siendo el patrón individuos calificados para la cobertura de en la opinión pública a lo largo de los su salud a través de la expansión de siguientes seis años. El problema es que Medicaid en la mayoría de los estados una vez propuesta su derogación por la también ingresaron a la misma. Esto dejó nueva Administración Trump, una ena Trump y a los republicanos ante una cuesta realizada por Fox News mostró un encrucijada. Cumplir su promesa de camgiro copernicano en el pensamiento ciupaña de derogar la ACA y la realidad de dadano. La mitad de los estadounidenses que, al hacerlo, podrían dejar a millones de ahora ven la ley con ojos favorables. Los personas sin acceso a servicios de salud. históricos partidarios del Obamacare reLa designación del cirujano ortopedista plican a los republicanos con que la ley ha republicano Tom Price - un crítico contunampliado cobertura a 20 millones de esdente de la ACA - como Secretario de Salud tadounidenses, muchos de los cuales no y Servicios Humanos le da poder a quien podía permitirse un seguro con anterioridebe hacer los cambios más sustanciales dad, y que en cualquier circunstancia la sobre las regulaciones del Obamacare y su ley debiera ser mejorada y no los aseguextensión al Programa Medicare. Price ha rados expulsados. Para lograr su objetiPor el sido uno de los principales oponentes a los vo, el gobierno de Obama trató de hacer más fácil para la gente inscribirse, con un Dr. Sergio Horis incentivos por resultados a Hospitales y médicos, destinados a mejorar calidad de período de inscripción abierto por un Del Prete (*) atención. Hizo foco precisamente en lo tiempo más largo de lo habitual y reglas más laxas respecto de que la gente pueda comprar o establecido respecto de resultados en cirugía de cadecambiar de seguro de salud. Robert Blendon, profesor ra, su especialidad. Pero Trump ha bajado el nivel de de Política de Salud y Análisis de Políticas en la Univer- conflicto, lo que puede estar indicando una eventual sidad de Harvard, sostiene que “La Ley de Asistencia disposición a estabilizar transitoriamente cuestiones Asequible puede no ser más popular, pero las implican- sensibles de la ACA, y no asociadas directamente a la cias de su eventual derogación están desplazando a la palabra Obamacare, hasta que su administración disegente a una posición menos negativa respecto de ella” ñe un reemplazo político y técnicamente viable. Por y que “una vez que los republicanos propongan un ejemplo, mantener la denominada “Sunshine Act” que reemplazo detallado de la ley, quizás la misma opinión blanquea el pago a médicos desde las empresas farmacéuticas. pública pueda cambiar de nuevo”. En lo inmediato, la agencia que supervisa la ACA ha Para los republicanos, el Obamacare es un programa fallido que ha provocado un aumento de las primas propuesto una nueva norma –que las aseguradoras y de gastos onerosos de bolsillo para muchos estado- venían demandando insistentemente– para estimular a unidenses. Trump lo identificó como una prioridad la gente a inscribirse en planes de cobertura continua, política superior. Su primer acto de gobierno fue firmar y penalizar con primas más altas a quienes sólo adquieun Decreto anticipatorio a su extinción. En tanto, el ren cobertura transitoria cuando están enfermos. Esto Congreso aprobó rápidamente un proyecto de ley de impacta en el “pool financiero” evitando desequilibrar el presupuesto, preparando el terreno para su derogación “pool de riesgo”. Los seguros necesitan un equilibrio de general. A su vez, dos senadores republicanos presen- las personas sanas que pagan sus primas para ayudar taron en conferencia de prensa la denominada Patient a pagar por las personas enfermas y su atención. Básicamente, el cuestionamiento técnico –no el Freedom Act (PFA) o Ley de Libertad del Paciente (que seguramente se llamara Trumpcare), que procurará político de Trump– al Obamacare se focaliza en la parte garantizar que ninguna persona que hoy dispone de los de la ACA que refiere a expandir cobertura de asegurabeneficios del Obamacare quede sin cobertura médica. miento aplicando subsidios para ello, así como a regular Además, el PFA devolverá poderes a los estados de la los productos (beneficios) y ciertos componentes del Unión, aumentará el acceso a un servicio de salud de modelo asegurador. El gobierno ofreció durante el “mejor calidad y menos costoso” para todos, mejorará período de implementación de la Ley subsidios a amela capacidad de elección de un seguro médico, y ricanos con bajos ingresos para que pudieran hacer asegurará que casi 30 millones de norteamericanos frente al pago de las primas y deducibles que fijaban las compañías aseguradoras, lo que llevó a incorporar a 20 que aún no tiene cobertura obtengan una.

millones de personas entre 2010 y 2016. Sólo en California, la aplicación de la ACA redujo la tasa de no asegurados a un mínimo histórico de 7,1 por ciento. La propuesta republicana se basa en la eliminación de tales subsidios, lo que hará inestable el mercado determinando que muchos aseguradores corten las coberturas. Ofrece como alternativa un crédito a tasa baja ajustado por edad, o una tasa estándar de deducción para el aseguramiento. Respecto del Medicaid, programa en el cual el gobierno proveía de fondos federales a los Estados para dar cobertura a quienes tuvieran ingresos menores a los u$s 13.000 anuales individuales o u$s 33.000 por grupos familiares de cuatro integrantes, y al que algunos Estados sumaban fondos, el plan republicano implica su corte. Se estima que, de esta forma, 12.9 millones de personas perderán su cobertura. Además, se propone devolver mayor autonomía a los Estados (descentralización) y reducir futuras transferencias federales. Para asegurar la incorporación suficiente de personas sanas, la ACA incluía sanciones a grandes empleadores que no proveyeran cobertura, y los individuos que la eludían recibían un impuesto penalizador. El proyecto republicano (ahora en revisión a partir de ciertos reclamos de las empresas) apunta a eliminar tales mandatos, lo que reduciría el incentivo de los sanos para comprar cobertura (menor aversión al riesgo) y también de los empleadores. Cuestión clave es el tema impuestos. El ACA aumentó las cargas a integrantes del complejo industrial de la salud (farmacéuticas y polo de tecnología médica entre otros) y a quienes tenían altos ingresos, que Trump se propone eliminar. No se ha propuesto aún el mecanis-

mo para reemplazarlas, pero ciertos planes apuntan a limitar beneficios impositivos a las personas que obtienen cobertura desde su trabajo. Un tema complejo. Una de las mayores dudas, respecto de lo cual Trump ha manifestado no innovar, es sobre la condición de protección del asegurado. Por ejemplo, mantener la prevención a las aseguradoras respecto de la prohibición de efectuar selección adversa o elevar la prima a quienes tuvieran enfermedades preexistentes o fueran ancianos. La ACA incluía también un techo a la rentabilidad de las empresas y la obligatoriedad de garantizar cobertura a los hijos de los asegurados hasta los 26 años. Pero estas reglas pueden quedar sujetas a cambio en la nueva legislación, incluyendo la eliminación del paquete mínimo de cobertura y dejar que cada Estado determine quienes y como deben quedar incluidos en el mismo. También algunos senadores oficialistas proponen los denominados “High risk pools” que proveen subsidios para la cobertura de aquellas personas con enfermedad crónica que no pueden comprar aseguramiento sin reglas de juego transparentes, forzando así a las aseguradoras a otorgarles cobertura. Donald Trump ha dicho que quiere mantener disposiciones populares. Hay una enorme incertidumbre en el campo de la salud de los Estados Unidos. ¿Se animará a presionar el botón que provoque el Armagedón del Obamacare? Veremos. Mal que le pese, el Trumpcare sigue siendo - al día de hoy - una asignatura pendiente. ❑ (*) Profesor Titular Análisis de Mercados de Salud. Universidad ISALUD

O PINIÓN

Forma y fondo Por el Dr. Javier Vilosio (*)

asi en paralelo con el lanzamiento de la estrategia de Cobertura Universal de Salud (CUS) se produjo otro anuncio relevante para comprender el formato que el Gobierno Nacional parece imaginar para el Sector Salud. Como ya hemos comentado, curiosamente la CUS se explicitó formalmente a través del decreto 908/2016, en el que se estableció la devolución al sistema de las Obras Sociales de $ 26.767.913.875,96.- del Fondo Solidario de Redistribución que no fueron oportunamente asignados al sistema, y por cuya restitución -como era previsible- la CGT presionó fuertemente en oportunidad del cambio de Gobierno. En ese marco, se asignaron $ 8.000.000.000.- de tales fondos a financiar la estrategia de CUS, bajo el formato de un fideicomiso de administración, y poniendo a cargo de la administración de esos recursos a un sexteto de funcionarios: dos por el Ministerio Nacional, dos por la Superintendencia de Servicios de Salud (S.S.Salud), y dos por la CGT. La tarea central de esta Unidad Ejecutora será definir los proyectos a financiar con este fondo, de acuerdo a un breve listado de objetivos propuestos. Recientemente la Superintendencia aprobó el modelo de contrato para la constitución del fideicomiso. El Ministerio ha avanzado en la firma de convenios de adhesión al CUS con varias jurisdicciones nacionales. Queda pendiente, a nuestro juicio, definir más específicamente las reglas de decisión para la selección de los proyectos a financiar, así como los detalles de la prometida reestructuración de los programas de provisión de medicamentos (ex Remediar, ex CUS Medicamentos). Y aunque no se ha planteado explícitamente, también la definición de un programa de inversión en infraestructura en el subsector - cuestión central para el desarrollo de la estrategia propuesta, considerando que a los fines de asegurar el acceso con equidad a los servicios resulta indispensable garantizar al menos un nivel mínimo de calidad de los mismos en todo el territorio nacionalinclusive con más urgencia que la confección del Padrón de beneficiarios. Por otra parte, el Gobierno anunció, a través de la Superintendencia, la creación de la Obra Social de los Trabajadores de la Economía Popular (OSTEP). El impacto posible de su creación en el sector no puede minimizarse: se ha estimado la posibilidad de que

se incorporen finalmente a la misma hasta dos millones de beneficiarios. El proyecto es impulsado por la Confederación de Trabajadores de la Economía Popular (CTEP), bajo el liderazgo de Emilio Pérsico y Juan Grabois, que ya cuenta con experiencia en la gestión de servicios de salud a través de la Asociación Mutual Senderos. Desde el punto de vista del financiamiento, la propia organización distingue dentro del denominado salario social, el salario directo, el indirecto y las asignaciones de la seguridad social. La estrategia política de las organizaciones sociales que impulsan la nueva Obra Social es entendible. Entre nosotros las Obras Sociales son herramientas de consolidación del poder institucional que las sostiene: tradicionalmente los sindicatos, y en este caso las llamadas organizaciones sociales que aglutinan a trabajadores más o menos informales, mayoritariamente subsidiados por el Estado (salario indirecto). Observando ya el “fondo” político en el que estos anuncios se producen, existe una novedosa armonía entre la CGT (representante, en definitiva, de los trabajadores de la economía formal) y el proyecto de la CTEP. La relación de fuerzas entre las organizaciones sindicales (alineadas mayoritariamente en la oposición a la gestión de Cambiemos), el gobierno (necesitado de obtener control del conflicto social y ganar las elecciones de este año) y estas organizaciones que han ido ganando poder político y representatividad en la medida que las políticas económicas y sociales no han logrado reincorporar a gran cantidad de personas al mercado de trabajo formal -y que cuentan con acceso fluido a los despachos en el Vaticano-, determinan, nuevamente, la morfología del sector. Un dato relevante, a la luz del recalentamiento de la relación entre la CGT y el Gobierno es el protagonismo recientemente otorgado al Ministro de Trabajo en materia del manejo de los fondos a transferir a la Obras Sociales, según se dijo, aun por encima del Ministro de Salud y el Superintendente de Servicios de Salud. Una vez más, el sistema de salud argentino se configura al calor de la puja del poder político. Y cada vez un poco más fragmentado. ❑ (*) Médico. Master en Economía y Ciencias Políticas.

C OL UMNA OLUMNA

La salud en su laberinto: a propósito de la Cobertura Universal de Salud “Dar lugar a las pautas que conectan”. Gregory Bateson

Por el Dr. Ignacio Katz

i bien los mismos problemas acechan a nuestro campo sanitario por décadas, la necesidad de revertir la situación resulta cada vez más perentoria. Más allá de avances parciales, en ausencia de una verdadera innovación disruptiva, el sentido general profundiza la irracionalidad de una fragmentación que significa, lisa y llanamente, desigualdad social. Hoy, el agotamiento de nuestro asistema parece haber alcanzado un punto en el cual existe cierto consenso sobre algunos nudos problemáticos, pero no tanto sobre el modo de desatarlos –o directamente cortarlos– en vez de simplemente aflojarlos un poco. Existen propuestas de reformas que intentan organizar la desorganización, algunas en la dirección óptima, aunque resta verificar su correcta aplicación, y además resultarán insuficientes si no se avanza con otras medidas que acompañen y complementen, es decir, un conjunto de tareas simultáneas y sinérgicas (como un padrón con diferenciación de biodiversidad, la creación de un Observatorio Nacional de Salud y una adecuada Ordenación Territorial que contemple la actual reurbanización). Una vez más cabe recordar a Esteban Echeverría quien afirmaba que más que reformarnos debemos regenerarnos. Así y todo, y con el entendimiento que el cambio puede ser gradual, se trata de analizar si lo que está en juego es el inicio de algo nuevo o la reformulación de lo viejo. Esto último sería el mayor peligro, ya que no sólo perpetuaría las inequidades e irracionalidades, sino que deslegitimaría herramientas que podrían llevar a su superación. Llegado a este punto, quiero detenerme en la denominada Cobertura Universal de Salud (CUS) que ha propuesto el gobierno desde el Ministerio de Salud de la Nación. Se trata, en lo esencial –puesto que los detalles de la propuesta no han sido aún brindados–, de crear una cobertura por medio de un carnet a la población que no cuenta con obra social ni privada, y que asciende a aproximadamente un cuarto de la población total. En la base de esta medida se encuentra la asignación de ocho mil millones de pesos por parte de los sindicatos, en acuerdo con el Estado Nacional, luego de que éste les transfiriera un pago que alcanza los 29.000 millones de pesos que adeudaba a las Obras Sociales.

La clave pasa por no reducir la medida a la distribución del dinero (aunque no es cuestión a desestimar), pues la esencia de un sistema de salud pasa por la transformación de patrones de cultura laboral, estrategia de planificación y estructura y logística de gestión. O bien, que la viabilidad financiera debe acompañar la realidad sanitaria, la cual requiere eficiencia, transparencia y reasignación de recursos. En este sentido, el propio Ministro Jorge Lemus destacó dos condiciones para el éxito de la propuesta. En primer lugar, que “el sistema de atención pública sea capaz de facturar sus prestaciones a terceros de manera rápida y cierta”, a lo cual apunta la credencial o carnet. De esta manera, “el hospital podrá enviar por vía electrónica el costo de la prestación brindada a la Superintendencia de Servicios de Salud para descontarle el gasto automáticamente a quien corresponda”. En segundo lugar, un organismo capaz de revisar los tratamientos y procedimiento médicos existentes para determinar su utilidad y la relación entre el costo y la efectividad. Es decir, la Agencia de Evaluación de Tecnología de Salud (Agnet) que se propone en un proyecto de ley a tratar en el Congreso Nacional. Además, se proyecta la confección de un padrón nacional, cruzando datos públicos y privados, que distinga quiénes poseen cobertura y quiénes no. Aquí hay que evitar confundir auditoría médica, fiscalización contable y el uso acrítico de la tecnología. Antes que nada, vale la pena detenerse a reflexionar cuándo fue que pasamos de tener acceso universal a tener un cuarto de población sin cobertura. Efectivamente, el hospital público pasó de significar un acceso abierto a ser una interminable sala de espera a la miseria. Un acceso lento, insuficiente y deficitario demuestra que asequibilidad no es lo mismo que accesibilidad oportuna. Volviendo a la propuesta gubernamental, es de destacar que la facturación y la credencial son herramientas valiosísimas, que he promovido en publicaciones previas. La facturación, más allá del cobro, implica una transparencia, control y auditoría por parte del propio usuario que de esta manera puede apreciar los recursos aplicados a su persona; y por parte del efector de salud, cambia la lógica de precios a costos, y del volumen a los resultados.

El carnet, por su parte, debe alcanzar a la totalidad de la población, y debe incluir un Conjunto Mínimo de Datos Básicos (el grupo sanguíneo, si se es diabético o toma medicación, etc.). Si bien la intención es que eventualmente el resto de la población pueda adquirirlo, su universalidad implica una concepción en sí misma y no una alternativa deseable. Pues el objeto de la salud pública no puede ser “los pobres”, sino el conjunto de las personas que comparten el territorio nacional. Mientras no se abarque la totalidad del campo sanitario de manera conjunta, no habrá solución posible. Apuntar exclusivamente al sector vulnerable desde el subsector público resulta reproducir la lógica de la separación. En definitiva, el núcleo pasa por si se trata de un reparto o una integración entre los sectores públicos y privados. En el primer caso, estaríamos en presencia de un nuevo parche que oculta el problema de fondo: la falta de un Sistema Federal Integrado de Salud. Para ello, los Seguros Provinciales también deberían integrarse en un sistema amplio, de una red regional según especialidades y una economía de escala, además de contar con la financiación nacional. Se trata de crear una Red Sanitaria de Utilización Pública, sin distinción de identidad jurídica. De lo contrario, simplemente se estaría creando “la obra social de los pobres”. La salud debe imponerse sobre los intereses de cada subsector, no simplemente para ordenarlos en un reparto que implica separación, sino para que confluyan en una integración bajo el interés general y en conveniencia mutua. Recordemos que, en salud, la solidaridad no es una opción sino su núcleo. El objetivo sería que además de que el hospital pueda cobrar a los otros subsistemas por los servicios a sus beneficiarios, toda persona pueda acceder a los servicios de salud de cualquier subsistema, y que luego el Estado, la Obra Social o el privado abonen lo correspondiente. La cuestión no pasa por subsidiar a la oferta o a la demanda, que implica un asistencialismo y oculta a los oferentes de salud donde los usuarios quedan cautivos. Se trata de apuntar a las necesidades sanitarias de la población, aplicando políticas públicas. El Estado no puede monopolizar, pero el mercado tampoco puede liderar. Falta, por mencionar un solo ejemplo, una distribución planificada de las especializaciones médicas en todo el territorio nacional; rubro, éste, que no puede quedar librado a decisiones unilaterales de las distintas facultades de medicina. La salida del laberinto en que se encuentra la salud no se halla en una nueva consigna que sólo nos conducirá a otra habitación dentro del mismo entramado. Quizás más que buscar salidas de emergencias haya que derribar algunos muros para trasformar e integrar el espacio que habitamos. ❑

Ignacio Katz Doctor en Medicina (UBA). Director Académico de la Especialización en “Gestión Estratégica de Organizaciones de Salud” Universidad Nacional del Centro (UNICEN). Autor de: “Claves Jurídicas y Asistenciales para la Conformación de un Sistema Federal Integrado de Salud” Editorial Eudeba (2012) - “Salud y políticas públicas” Editorial UNICEN (2016).

O PINIÓN

Un año con múltiples desafíos Por el Dr. Jorge Gilardi Presidente de la Asociación de Médicos Municipales

n los últimos días del 2016 decíamos que había sido un buen año para quienes formamos parte de la Asociación de Médicos Municipales, con matices lógicos cuando se trata de una entidad con una fuerte presencia hacia dentro y fuera del sistema de salud. Del mismo modo podemos afirmar que el año en curso es, en cierto modo, un escenario que planteará a los profesionales de la salud y a las autoridades importantes desafíos a tener cuenta. Desde lo Institucional el desafío de seguir creciendo, mirar para atrás para ver cómo sembramos lo cosechado entre todos durante varios años y si ponemos la mirada hacia adelante el compromiso con todos quienes forma parte de la AMM, desde los que recién comienzan a hacer las primeras armas en el sistema y por supuesto de nuestros adultos mayores, ejemplos a seguir. Desde nuestra entidad hacemos todo porque son una columna vertebral muy importante y guías para los que vienen de atrás. Además, la AMM es una entidad con presencia en los ámbitos legislativo y ejecutivo. Proponemos proyectos de ley, discutimos productivamente con todos los gobiernos y sabemos construir en nuestros hospitales sobre la base de las decisiones democráticas. La brújula que nos guía es la defensa de la salud pública, el compromiso irrenunciable por una salud libre, equitativa y solidaria, que esté por encima de los gobiernos de turno. Por otra parte, la AMM interactúa con otras instituciones gremiales, sociedades científicas, facultades, convencida de que el intercambio es necesario y beneficioso, siempre y cuando se respeten los roles, los espacios, las incumbencias, cumpliendo con el destino para el cual cada una fue forjada, sin interferencias desleales. Nosotros tenemos una historia sobre nuestras espaldas y caminamos a diario por los pasillos de los hospitales conociendo las necesidades de los profesionales de la salud. También será un año de desafíos para las autoridades. Desde adentro podemos afirmar que hay problemas edilicios muy importantes en algunos hospitales,

aunque reconocemos que hay planes para solucionarlos. También advertimos problemas de personas en algunos sectores puntuales como guardias o sectores de neonatología. No se trata de una queja reiterada, se trata de puntualizar cuáles son las armas que no deben faltar en el sistema porque diariamente son miles de personas que transitan por los pasillos de los hospitales que llegan no sólo desde la Ciudad de Buenos Aires, sino del Gran Buenos Aires y del interior del país. Con todo, lo dijimos con firmeza el año pasado y lo reafirmamos ahora: queremos que el Estado asiste al que asiste y por eso ponemos la seguridad como uno de los aspectos más importante en la agenda, la AMM jamás dejará de reclamar contra la violencia hacia el equipo de salud, que es un flagelo que atenta contra la salud pública; por eso exigimos condiciones seguras para poder desarrollar nuestra tarea. Hemos conseguido reforzar la seguridad en los hospitales, se firmó un protocolo, se realizaron convenios con el Ministerio de Justicia y Seguridad del GCBA, se colocaron botones de pánico y cámaras en muchos hospitales. Pero lamentablemente todas estas medidas no son suficientes ya que la violencia golpea en todos los ámbitos y deteriora las condiciones y medio ambiente de trabajo. Exigimos que nos cuiden y seguiremos trabajando para enfrentar esta situación porque la violencia está en toda la sociedad y llegó al hospital público para instalarse. Pero, más allá de eso, jamás nos vamos a acostumbrar a lidiar con esta problemática que afecta nuestras vidas y la de los pacientes. En síntesis, se trata de un año con desafíos y la AMM seguirá de cerca el andar del mismo y en esto también será importante la discusión por mantener el poder adquisitivo de los trabajadores a través de las paritarias que negociamos de manera directa y que durante los últimos años hemos podido mantener el nivel e incluso superar el nivel de la inflación. Un 2017 de trabajo, de caminar los hospitales, pero con la meta de seguir creciendo como Institución, algo que nos debe enorgullecer. ❑

C OL UMNA OLUMNA

Lo que se vio y escuchó en HIMSS17 Orlando:

Tendencias globales en Salud Digital Por Santiago Troncar @stroncar

a nadie discute la realidad de médicos y pacientes digitalizados, y el efecto transformador que tendrá la tecnología en el sector salud. Mientras que la consultora Research2Guidance indica que ya hay 290.000 aplicaciones de mobile health disponibles en los appstores, el reporte Taking the Pulse 2016 de Manhattan Research nos cuenta que el 85% de los médicos de Latinoamérica ya usan su Smartphone para trabajar, y la mitad de ellos lo hacen con el paciente adelante en sus consultorios. Adicionalmente este informe indica que el 65% de los médicos ya cuentan con tres pantallas: una laptop, un Smartphone y una tableta. Los pacientes no esperaron a las empresas y desde hace mucho tiempo enloquecen a sus médicos con SMS, emails y WhatsApp diarios. Los últimos días de febrero se realizó en Orlando, USA, el Congreso Anual de la HIMSS (Sociedad Americana de IT para la salud). Las cifras de HIMSS17 impresionan: asistieron 42.283 ejecutivos y médicos vinculados con “salud digital”, 1.500 empresas exhibiendo sus productos, 300 sesiones temáticas en 5 días de congreso. El sector de la salud está recorriendo, en todo el mundo, un camino decidido a la franca adopción de soluciones digitales para muchos de sus procesos comerciales, médicos y de atención de pacientes. Empresas tradicionales del sector testeando pilotos tecnológicos, debatiéndose entre el camino de los desarrollos propios, contrataciones a vendors establecidos o darle la oportunidad a alguno de los cientos de startups tecnológicos que buscan convertirse en el Uber o el Twitter de la salud. Si bien las promesas de nuevas tecnologías son muy atractivas y tentadoras para el sector, aún no se ve una revolución: hay más bien una evolución de los procesos tradicionales hacia lo digital. En HIMSS17 se vieron claramente marcadas algunas de las principales tendencias globales: 1) La nube: muchas de las grandes instituciones de salud, privadas y públicas, ya han superado sus

miedos vinculados con seguridad y privacidad, decidiéndose a alojar sus aplicaciones y bases de datos en servidores “HIPAA compliant”. El negocio de la salud global ya confía en la nube. 2) mHealth apps & digital therapies: Las aplicaciones de “mobile health” van evolucionando al compás de las necesidades de médicos y pacientes. Además de las apps disponibles en los appstores, se van sumando las aplicaciones híbridas de eCoaching (donde se suma el apoyo de un equipo médico como lo hace la Cleveland Clinic con su programa de Well Being), hasta llegar a las “terapias digitales” puras, recientemente aprobadas por la FDA (como la terapia BlueStar para diabéticos de la empresa WellDoc). Asoman los primeros estudios clínicos que demuestran la efectividad clínica de su uso, con mejoras relevantes en outcomes y adherencia y por ende reducción de costos médicos. 3) Telemedicina: la posibilidad de vincularnos digitalmente entre médicos y pacientes, con o sin un profesional en pantalla en tiempo real, comienza a ser “mainstream” en USA de la mano de corporaciones e instituciones pioneras como Amwell, Telladoc, Kaiser Permanente. El mundo de los financiadores hoy parece separarse entre los que ofrecen y no ofrecerán telemedicina como innovación. El Medicare americano ha aprobado desde el año 2015 los non-face-to-face care services, lo cual abre una gran oportunidad para médicos especialistas y pacientes crónicos: u$s 40 dólares por paciente por mes no parece ser un mal comienzo para remunerar la prestación medica “no presencial”. 4) Inteligencia artificial y tecnologías cognitivas: Watson de IBM (una de las indiscutidas estrellas de HIMSS17) logra que las computadoras ya estén haciendo cosas de médicos… diagnosticar y recomendar tratamientos. Los médicos más reactivos comienzan a preguntarse cuántos puestos de trabajo se perderán en el futuro, y los profesionales más proactivos comienzan a entrenarse en nuevos

skills complementarios que serán necesarios cuando las computadoras hagan una buena parte de su trabajo actual. “No se trata de hombres contra máquinas”, dijo en la apertura del evento la CEO mundial de IBM: “se trata de hombres usando máquinas para hacer mejor sus trabajos”. Una tendencia polémica que ya se ha instalado en la comunidad médica y promete quedarse por mucho tiempo. 5) Sensores, wearables y explosión de Data: terabytes de información generada por los pacientes a través de cientos de nuevos dispositivos trae dos nuevas tendencias: “Populación Meath” para predecir y planificar la prestación de servicios de salud, y “Precisión Medicine” para hacer tratamientos personalizados en función de las variables clínicas individuales de cada persona. 6) El paciente en el centro del foco: las empresas de salud comienzan a adoptar la filosofía de las demás industrias: el paciente es un cliente y las cosas deberían girar alrededor de ellos. Es así como el histórico foco en complacer médicos va dejando lugar a un modelo más orientado al paciente/cliente. Algunos ya hablan de “la nueva era del paciente”. Grandes marcas comienzan a cerrar acuerdos con empresas innovadoras para ofrecer soluciones de digital health a las personas: Google colaborando con dispositivos como su lente de contacto con chip para

diabéticos, Samsung ofreciendo terapias digitales desde sus smartphones, Phillips creando dispositivos y devices de uso personal, Siemens y Qualcomm ofreciendo soluciones para que los pacientes puedan ser atendidos medicamente desde sus hogares, entre muchos otros. Las innovaciones son muchas, pero el camino no es corto ni fácil; “No hay camino derecho en salud digital”, dijo la CEO de IBM. La visión de la industria sobre la tecnología es definitivamente compartida, pero la velocidad de adopción y los niveles de éxito de los pilotos son muy disímiles. Los médicos y abogados más conservadores siempre encontrarán muy buenas razones para resistirse y encontrarle riesgos a la digitalización de la salud, pero también ellos saben que ya no pueden frenar el océano con las manos. En mi experiencia personal, creo que para entender hacia dónde vamos hay que recordar el recorrido de la era puntocom y su hijo predilecto, el e-commerce: una larga década fue necesaria para convertirlo en mainstream. Hoy no existe profesional o empresa sobre la tierra que no tenga una presencia digital y un plan para capitalizar su potencial. Ya lo decían en un famoso laboratorio de innovación del Silicon Valley: la mejor manera de predecir el futuro es creándolo. En lo digital, como en la vida, se hace camino al andar. ❑

DEBA TE DEBATE

Fin de la Emergencia Sanitaria

El Sistema de Salud en peligro Por el Dr. Adolfo Carril, Dr. Héctor Pezzella y el Dr. Ernesto van der Kooy, Directores de Prosanity Consulting

l sistema de salud en la Argentina se ha desarrollado, por múltiples factores, y a partir de la década del 40, como un modelo mixto, con tres subsectores, el público, el privado y el del Seguro Social, que actúan en diferente proporción, como financiadores del mismo y como proveedores de servicios. Nuestro Sistema Sanitario se encuentra crónicamente en crisis. Es poco armónico, regresivo, con grandes brechas de equidad sanitaria y además sufre los altos costos incrementales de la medicina y los avatares de las cíclicas y graves dificultades económicas que hemos padecido. El gasto directo de bolsillo (signo de regresión de los modelos) en relación al gasto total en salud representa alrededor de un 22% e impacta proporcionalmente más en aquellos niveles socioeconómicos más bajos. Pero al mismo tiempo se trata de un régimen consolidado al que debemos realizarle las reformas necesarias para perfeccionarlo, tal como entendemos se pretende desde el actual Gobierno Nacional. El Sistema del Seguro Social es sin lugar a dudas su columna vertebral cubriendo actualmente alrededor del 55% de la población, con un gasto de bolsillo de solo un 7%. Una de las características a solucionar de nuestro Sistema es que la cobertura de prestaciones de Salud es muy diferente en accesibilidad, oportunidad y calidad entre los beneficiarios formalmente cubiertos (Obras Sociales y Prepagos) y los informalmente cubiertos o “sin cobertura”. El PMO solamente se asegura a los beneficiarios del Sistema Nacional de Obras Sociales y a

los asegurados por el Sistema de Medicina Prepaga y no a los informalmente cubiertos, que son las personas que en general tienen el nivel socioeconómico más bajo y por lo tanto mayor riesgo de enfermar.

“La ley de emergencia sanitaria, impidiendo ejecutar las deudas de cualquier concepto contraídas frente al órgano recaudador (impuestos, aportes previsionales, retenciones, etc.) ha establecido de pleno derecho un estado de necesidad justificante en el sector, que no admite prueba en contrario”. Trabajar desde los Gobiernos Nacionales y Provinciales en leyes de acceso universal a la salud y de cobertura universal de salud (CUS) es un paso adecuado en la solución para la formalización total, nominación de pacientes y en general para la cobertura similar a los otros sectores. La progresiva pérdida de trabajo en los años noventa y la crisis de salida de la convertibilidad del 2000, puso a todo el sistema de Salud en un grave riesgo. En virtud de todo lo comentado, fue que a comienzos del 2002 fue promulgada la Emergencia Sanitaria (Decreto de necesidad y urgencia 482/2002), que se ha extendido hasta nuestros días, y prorrogada hasta el 31 de diciembre de 2017, esto es una vigencia de más de quince años.

La ley de emergencia sanitaria, impidiendo ejecutar las deudas de cualquier concepto contraídas frente al órgano recaudador (impuestos, aportes previsionales, retenciones, etc.) ha establecido de pleno derecho un estado de necesidad justificante en el sector, que no admite prueba en contrario. Es decir, ha tratado de paliar la grave crisis del sector, mediante un subsidio temporal al eximirle del pago de todas sus obligaciones. A partir de la crisis del 2000 no se ha recuperado el salario del sector en la magnitud de lo perdido situación agravada a partir de 2007 por la alta inflación. Existe un altísimo porcentaje de trabajo informal y una desocupación aún muy alta. Ello ha impactado fuertemente sobre todo en los ingresos del Seguro Social y en la pérdida de beneficiarios por parte de las EMP. Los establecimientos del Sector Privado han padecido lo que todo el sector y han disminuido tanto su número como su cantidad de camas. A pesar del esfuerzo realizado no han podido acompañar el avance tecnológico de la década sufriendo serias dificultades para afrontar sus costos. Respecto a Infraestructura según el Banco Mundial en el año 2012, existían 4,5 camas cada 1.000 habitantes (considerando todos los tipos), y según el Ministerio de Salud de la Nación (2014) para un total entre todos los subsistemas de 21.095 establecimientos relevados (con o sin internación), 28% eran provinciales, 18% municipales, 52% privados, y el 2% restante entre Nacionales, Obras Sociales, Universidades, Fuerzas Armadas, etc. De los 4.864 con internación 44% eran privados.

DEBA TE DEBATE Es importante entonces tener en cuenta la magnitud de la expansión del sector privado prestador de servicios y su importancia en nuestro sistema sanitario. Luego del sector público, el sector privado es el más desarrollado (lo hizo a partir de los años 70) contando con consultorios, policonsultorios, centros de diagnóstico, Clínicas, Sanatorios y Hospitales distribuidos en todo el país, abasteciendo sobre todo la atención de pacientes de las Empresas de Medicina Prepaga (EMP) y de las Obras Sociales, sean Nacionales, Provinciales, el Pami etc. A pesar de la pérdida proporcional del salario real, y a la caída de los honorarios médicos, los costos en personal de un Sanatorio de mediano tamaño superan en muchos casos el 60% de los costos totales del mismo, costo laboral que está fuertemente influido además por los aportes previsionales derivados del mismo. Una institución debe afrontar además otras erogaciones de magnitud como los insumos (el aumento incesante de medicamentos y descartables surge como paradigmático) los servicios de apoyo, los servicios generales, las tasas e impuestos, honorarios, etc. Un análisis de la estructura de costos de los establecimientos sanatoriales, muestra claramente que, aunque trabajen a capacidad colmada, con los precios de mercado están imposibilitados de afrontar sus deudas impositivas y previsionales. Ya en el año 2010 se marcaba un retraso arancelario crónico en el sector de internación de cerca del 30% desde la salida de la convertibilidad y nuestros propios trabajos de Valorización del PMO que realizamos desde esa fecha, muestran una pérdida lenta pero progresiva de los ingresos en internación a expensas del crecimiento sobre todo de prestaciones especiales. Al mismo tiempo los financiadores no pueden afrontar los incrementos de precios necesarios solicitados en la magnitud requerida o porque sus propios incrementos de cuotas se autorizan por debajo del aumento real de costos (entre el 2004 y el 2015 las cuotas aumentaron alrededor de un 400%, muy por debajo de insumos, prestaciones y salarios) o porque los aumentos de

ingresos de las Obras Sociales, que acompañan al salario, están por debajo de la inflación y de los costos incrementales del sector. Según un índice de Adecra, entre 2002 y 2013 el costo de la atención médica creció 1.132%, mientras que el índice general de precios acumuló 786%. Los establecimientos privados han debido apelar desde el 2002 sin desearlo, pero a veces como única forma de subsistencia y amparadas en la ley de Emergencia Sanitaria a la falta de pago de impuestos y de sus obligaciones previsionales.

“Debemos prender el alerta hoy. Si no se soluciona el tema de la deuda de los establecimientos de salud, el sistema de salud colapsará no sólo por el cierre de muchos establecimientos, la falta de camas, la imposibilidad de atender a miles de pacientes que hoy recurren al sector privado, sino también por la cantidad de personal involucrado”. Se estima que más del 70% de los establecimientos privados con internación (sobre todo los medianos y chicos, los más importantes en número y con mayor cobertura geográfica) padecen estas dificultades y tienen deudas fiscales que ajustadas al 2016 se presumen cercanas a los 2.000 millones de pesos, sin considerar intereses ni multas. A fines del año 2017 termina la Emergencia Sanitaria y todos los requerimientos de la AFIP suspendidos, se harán efectivos. Se ha tomado registro de que aun estando en vigencia la Emergencia la AFIP, ha actuado en calidad de querellante, con acciones penales contra Directivos de algunas Instituciones. Consideramos que frente a la situación imperante es necesario abordar la problemática desde varios frentes.

Uno es la necesidad de lograr una moratoria especial que permita salir de la deuda tan importante que tienen y otro es encontrar algún tipo de mecanismo que les permita afrontar el pago a futuro de los devengamientos mensuales. Entre estos últimos se podría autorizar a dar uso a los saldos técnicos del IVA generado, porque gran parte de lo facturado está exento (la facturación a obras sociales y Pami), pero la totalidad de las compras están gravadas. Y no se pueden descargar. Si se pudieran usar a cuenta de contribuciones patronales, ayudaría sobre todo a los establecimientos más dependientes del Seguro Social, que en general son los medianos y chicos. Otra posibilidad que visualizamos como interesante de explorar es la de apoyar con estructura privada al CUS en formación, ya que aparece a todas luces como insuficiente la capacidad instalada del sector público, y va a ser necesaria la participación del sector privado. O sea, pagar con prestaciones convenientemente valorizadas parte o todas las obligaciones previsionales acompañando con ello el programa de gobierno y brindar una cobertura más equitativa para la población sin cobertura formal. En la Argentina, quienes hemos crecido en ella y aprendido a adecuarnos a cada coyuntura por terminal que parezca, tenemos como hábito el planificar con horizontes diarios, semanales, a lo sumo mensuales, por lo que pensar en un hito temporal hacia fines del 2017, parece lejano e innecesario de atención. Debemos prender el alerta hoy. Si no se soluciona el tema de la deuda de los establecimientos de salud, el sistema de salud colapsará no sólo por el cierre de muchos establecimientos, la falta de camas, la imposibilidad de atender a miles de pacientes que hoy recurren al sector privado, sino también por la cantidad de personal involucrado. La crisis no solo será sanitaria sino también laboral/ social, aumentando la tan preocupante desocupación. Es por todo ello que valoramos al tema con una importancia tal, que debiera ser afrontado a la brevedad por las autoridades, como otros que ha puesto en la agenda como prioritarios. ❑

O PINIÓN

La Producción Pública de Medicamentos en la Argentina Por el Dr. Adolfo Sánchez de León (*) Médico. Especialista en Salud Pública.

i bien el antecedente de la producción pública de medicamentos data de mucho tiempo atrás podemos afirmar que es a partir de la crisis de principio de los 2000 que ésta toma una dimensión importante dentro del sector. Hoy los laboratorios de producción pública constituyen en su conjunto un actor de creciente relevancia en la provisión de medicamentos fundamentalmente al sector público y un potencial estratégico a futuro.

Antecedentes de la Producción Pública de Medicamentos en la Argentina

De acuerdo a Gastón Palópoli se puede mencionar como posiblemente la primera actividad de producción pública de medicamentos que se desarrolló en nuestro país a la creación del Instituto Bacteriológico. Creado por el Estado Nacional en el contexto de la Primera Guerra Mundial cuando la Argentina debió afrontar problemas de abastecimiento de los medicamentos provenientes del exterior tuvo la tarea de fabricar algunos productos medicinales como sueros y vacunas. (“Identificación y análisis de los objetivos de política perseguidos en la definición de la orientación productiva de los laboratorios de producción pública de medicamentos en la Argentina” Tesis final maestría de Farmacopolíticas. Universidad Isalud. Marzo 2016). Otros hechos relevantes en la historia de la producción pública de medicamentos según Palopoli fueron: la creación en el año 1947 por parte de la Provincia de Santa Fe del Laboratorio Industrial Farmacéutico (LIF), el Primer Plan Quinquenal de Perón que incluyó un punto destinado a la “promoción de la industria farmacéutica y la fabricación de medicamentos por parte del Ministerio para modificar precios de mercado”, el decreto Nº 3681 del Presidente Illia de mayo de 1964 mediante el cual donó fondos reservados de la presidencia para la construcción de una Planta de Proteínas Plasmáticas bajo la órbita de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC) dando de esta manera el primer paso en el proceso de creación y desarrollo de lo que hoy se conoce como el laboratorio de Hemoderivados y que aún funciona dentro de la UNC. Pero fue a partir de la crisis de principios de los 2000 donde se incrementó fuertemente la producción pública de medicamentos a fin de dar respuesta a la crisis socioeconómica que atravesaba el país. “En dicho momento, fueron creadas una serie de instituciones nuevas de producción pública de medicamentos y otras preexistentes fueron adaptadas a las nuevas necesidades coyunturales. De esta manera, el accionar de los laboratorios públicos estuvo abocado al abastecimiento de los efectores estatales de los tres niveles de gobierno con vistas a generar un mayor y mejor acceso

a los medicamentos por parte de los sectores más vulnerables de la población” (Román, 2010 en Palópoli ya mencionado). Otro antecedente mencionado es la creación de la Red de Laboratorios de Producción Pública de Medicamentos (RELAP) en el año 2007, conformada por universidades nacionales y laboratorios productores de escala industrial y hospitalaria. Ya en el año 2008 fue creado por resolución del Ministerio de Salud N°286/08 el Programa Nacional para la Producción Pública de Medicamentos, Vacunas y Productos Médicos, la cual constituye un primer intento del Ministerio de Salud de la Nación de ordenamiento y fortalecimiento de la producción pública. Finalmente, dos leyes consolidan a la producción pública de medicamentos y a los laboratorios públicos como actores importantes en el sector: la 26.688 y la 27.113.

Una nueva etapa en la Producción Pública de Medicamentos

A partir de la resolución 286/08 y de las leyes 26.688 y 27.113 se inicia una nueva etapa con un mayor involucramiento de la Nación en la producción pública de medicamentos. La resolución 286/08 firmada por la entonces ministra de Salud Graciela Ocaña creaba el Programa Nacional para la Producción Pública de Medicamentos, Vacunas y Productos Médicos y entre algunos de sus objetivos prioritarios establecía los siguientes: Relevar las necesidades de medicamentos, Censar y registrar los Laboratorios de Producción Pública de Medicamentos, Definir líneas estratégicas de producción, Facilitar herramientas de gestión, a los fines de posibilitar una mejor utilización de los recursos disponibles en cada ámbito institucional. En año 2011 se sancionó la ley 26.688 que declara de interés nacional la investigación y producción pública de medicamentos, materias primas para la producción de medicamentos, vacunas y productos médicos entendiendo a los mismos como bienes sociales. Su objetivo principal es promover la accesibilidad de Medicamentos, vacunas y productos médicos y propiciar el desarrollo científico y tecnológico a través de laboratorios de producción pública. Esta ley pone al Ministerio de Salud como autoridad de aplicación. Considera como laboratorios de producción pública a los del Estado nacional, provincial, municipal y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, de las fuerzas atinadas y de las instituciones universitarias de gestión estatal. Crea un régimen de producción pública de medicamentos, materias primas, vacunas y productos médicos que tiene entre sus objetivos los siguientes: Establecer un registro de los laboratorios de producción

pública, Establecer como marco de referencia de la producción de medicamentos la propuesta de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud, Definir prioridades en líneas estratégicas de producción , Promover la provisión de medicamentos, vacunas y productos médicos que demande el primer nivel de atención en el marco de la estrategia de atención primaria de la salud, Promover la investigación, desarrollo y producción de medicamentos huérfanos, Promover su articulación con instituciones académicas y científicas y organizaciones de trabajadores y usuarios, activar una mejor utilización de los recursos disponibles en cada ámbito institucional, evitando la superposición de producción, Promover compras centralizadas de insumos, en la medida que permitan condiciones más favorables para la adquisición, Desarrollar la investigación y docencia, así como la formación y capacitación de recursos humanos, la investigación, producción y desarrollo de principios activos vegetales y fitomedicamentos, priorizando las especies autóctonas del país.

La creación de la ANLAP

En diciembre de 2014 se sanciona la ley 27.113 por la cual se crea la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos -ANLAP- y a quien le asigna las siguientes funciones: Garantizar el cumplimiento de los objetivos previstos en la ley 26.688, Diseñar las políticas públicas de investigación y producción pública de medicamentos, Definir prioridades en líneas estratégicas de producción, Brindar asistencia técnica y capacitación de los recursos humanos que se desenvuelven en los laboratorios de producción pública, Propiciar la celebración de convenios entre laboratorios de producción pública y universidades u otras entidades estatales pertinentes para realizar el control de calidad de los medicamentos, vacunas, insumos y productos médicos

y su distribución en el sistema de salud, Propiciar asociaciones de mutua conveniencia de tipo públicoprivado en el área de la investigación y desarrollo, Articular acciones entre la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologías —ANMAT— y los laboratorios de producción pública para asegurar el cumplimiento del marco regulatorio vigente, Promover acciones en el marco del COFESA para procurar las mejores condiciones en la provisión y compra centralizada de insumos y en el desarrollo de los componentes de la logística de distribución, así como para facilitar el acceso a fuentes de financiamiento para la inversión, Promover inversiones tendientes a ampliar la capacidad instalada, infraestructura y equipamientos de los laboratorios de producción pública y finalmente Llevar el registro de laboratorios de producción pública.

Desafíos a futuro

Muchos son los desafíos a que debe enfrentar la producción pública de medicamentos. Entre ellos podemos mencionar el de constituir una verdadera red de laboratorios públicos, cumplir con todas las exigencias normativas, incrementar capacidades de gestión, disminuir costos de producción y otros. La producción pública tiene el gran desafío de convertirse en un actor relevante en el sector. La decisión política del gobierno nacional está. Hoy la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos está fortaleciéndose y tiene un presupuesto asignado específicamente por primera vez. En breve se verán los primeros resultados y en un tiempo no muy lejano la producción pública será una protagonista importante en el sector medicamentos en nuestro país. ❑ (*) Presidente de la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos.

Voces

Los nuevos valores de copagos en el Sistema de Salud

Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

n el mes de enero de 2017, el Ministerio de Salud de la Nación dictó la resolución n° 58/2017 que modificó el valor de algunos de los coseguros previstos en el Programa Médico Obligatorio. Ese Programa es aplicable tanto a las obras sociales nacionales (incluidas en la ley 23.660) como a las empresas de medicina prepaga, a partir de la vigencia de la ley 26.682 1 Vale aclarar, previamente que las palabras “copago” o “coseguro” son utilizadas indistintamente para definir el componente económico que abona de su bolsillo el usuario (beneficiario – cliente) del servicio de salud, y si bien ninguno de los dos términos forma parte del vocabulario de la Real Academia Española, no hay duda que es un tipo de financiación de los servicios de salud. En el caso que nos ocupa, se trata de sumas fijas que se aplican a ciertos servicios de salud y que se abonan generalmente al momento en que se produce el consumo o la prestación. En nuestro país, la potestad de establecer las prestaciones que posean coseguros o copagos y su importe se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio, vigente con la

actual estructura desde el año 2002 2. Habitualmente, los usuarios de los sistemas de salud tanto de la seguridad social como del sistema privado son pagadores de copagos o coseguros que ya están culturalmente aceptados. Así, cuando se trata de medicamentos de práctica ambulatoria y dependiendo del tipo de uso, ya sea habitual o crónico, varía del cuarenta por ciento (40%) al setenta por ciento (70%), siendo absolutamente gratuito para aquellos casos en que las normas así lo disponen; por ejemplo, para los casos incluidos en la ley 24.901 de discapacidad y vinculados a ella. La resolución ya citada dice expresamente que la falta de actualización de los valores desde 2002 han generado resultados asimétricos significativos y desnaturalizándose el verdadero sentido por el que han sido dispuestos. Basta señalar un par de ejemplos que justifican esa afirmación: en la consulta a domicilio, el coseguro para personas mayores de 65 años era de diez pesos ($ 10). Y el PMO dice expresamente: ✔ Se establece un monto de hasta $ 4 en concepto de coseguro para todo tipo de consultas médicas en ambulatorio, siendo facultad del Agente del Seguro el cobro del

mismo y la modalidad operativa para su percepción. ✔ Se unifican en un solo valor de hasta $5 los montos para estudios de alta y baja complejidad.

Esa falta de actualización de valores generó también en el sistema una anarquía en cuanto al establecimiento de montos de copagos, siendo que las instituciones de salud fijaron valores unilaterales -llamémoslo ilegales- sin fundamentación. En el cuadro que sigue, se detallan los nuevos valores de los coseguros en lo que la propia resolución ministerial llama “actualización”. La normativa en cuestión agrega algunas características a su aplicación: ✔ Se trata de topes máximos, por lo cual serán aplicados por las entidades según criterios y modalidades operativas que ellos mismos determinen. ✔ Contarán con un ajuste automático de aquí en más, en los plazos y porcentajes establecidos en la ley 24.013 para el salario mínimo, vital y móvil. ✔ Las prácticas que no se encuentren incluidas y no estén expresamente exceptuadas tendrán un valor de hasta cincuenta pesos ($ 50). ❑

1 Si bien la ley 26.682 de mayo de 2011 lo menciona expresamente, las empresas de medicina prepaga debían dar las mismas prestaciones obligatorias que las obras sociales a partir de lo dispuesto en la ley 24.754. 2 Resolución 201/2002, producto de la Emergencia Sanitaria Nacional prevista en el Decreto 486/2002.

ACTUALIZACIÓN DE COSEGUROS Consultas: Médicos de Familia / Generalistas / Pediatras/ Tocoginecólogo Médicos Especialistas Programa HIV y Oncología Oncología Discapacidad

Plan materno infantil EXENTO

Psicología Psicología Incluidas en el art 4.1 PMO Sesiones Excedentes Prácticas de laboratorio Prácticas de laboratorio básicas Prácticas diagnósticas terapéuticas Imágenes de baja complejidad: Incluye RX simple y Ecografía simple. Prácticas diagnósticas y terapéuticas de mediana complejidad Prácticas diagnósticas y terapéuticas de alta complejidad TAC, RMN, RIE, laboratorio biomolecular, genético Medicina Nuclear, Endoscopia. Prácticas Kinesio-Fisiátricas Prácticas kinesiológicas/fisiátricas Prácticas de enfermería Prácticas de Fonoaudiología y Foniatría Prácticas de Fonoaudiología y Foniatría Atención Domiciliaria Consultas Diurna (Código verde) Nocturna (Código verde) Emergencias/Código Rojo Mayores 65 años Odontología Consultas: Consultas: para menores de 15 años y mayores de 65 años Prácticas Odontológicas

Modalidad de actualización: Automática. Anclado al incremento del Salario Mínimo Vital y Móvil Valor Máximo de Coseguros Hasta $ 80,00 Hasta $ 150,00 EXENTO EXENTO EXENTO 1.1.1. Plan Materno Infantil: Se dará cobertura durante el embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento. 1.1.2. Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. Todo con cobertura al 100% tanto en internación como en ambulatorio y exceptuado del pago de todo tipo de coseguros para las atenciones y medicaciones específicas. Esta cobertura comprende: a) Embarazo y parto: consultas, estudios de diagnóstico exclusivamente relacionados con el embarazo, el parto y puerperio, ya que otro tipo de estudios tendrá la cobertura que rige el resto del PMO, Psicoprofilaxis Obstétrica, medicamentos únicamente relacionados con el embarazo y el parto, Cobertura 100% b) Infantil: Será obligatoria la realización perinatológica de los estudios para detección de la fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y enfermedad fibroquística en el recién nacido. Consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del período, cobertura del 100% de la medicación requerida para el primer año de vida siempre que ésta figure en el listado de medicamentos esenciales) a fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con evaluación de la auditoría médica. Hasta $ 100,00 Hasta $ 200,00 Hasta $ 50,00 por 6 determinaciones de laboratorio básicas: Hemograma con fórmula, Glucemia, Uremia, VES, Ionograma, Creatininemia, Hemoglobina Glicosilada, Orina Completa, Microalbuminuria, Hepatograma. Se cobrará hasta $ 20,00 por cada determinación extra. Hasta $ 50,00 por estudio Hasta $ 100,00 por práctica Hasta $ 250,00 por práctica

Hasta $ 50,00 por sesión hasta 30 sesiones por año y Hasta $ 90,00 por sesión, las excedentes. Tope máximo de 60 sesiones EXENTO Hasta $50,00 por sesión Hasta $ 250,00 (Incluye a los beneficiarios del PMI) Hasta $ 350,00 (Incluye a los beneficiarios de PMI) EXENTO Hasta $ 100,00 Hasta $ 100,00 Hasta $ 50,00 Hasta $ 100,00 cada práctica

C OL UMNA OLUMNA

Lo que no se debe y lo que se debiera... en salud (*)

Por el Dr. Eduardo Filgueira Lima

uestro país en muchos aspectos sufre la contradicción de tener pretensiones federalistas con decisiones políticas centralistas, que en muchos casos exceden tanto sus atribuciones, como sus posibilidades. Y nuestro sistema público de salud no escapa a ello. Desde la llegada al gobierno el equipo de cambiemos prometió eso: un cambio. Tal como era de esperar y necesario. Lo que en salud se requería muy especialmente. No se me escapa que en la sociedad los cambios no son inmediatos, ni abruptos, ni resultado de puro decisionismo gubernamental. Los mismos toman tiempo, son analizados y evaluados por la misma sociedad y finalmente aceptados si resuelven sus necesidades. Lo malo es que a veces se acepta lo dado, como si fuera lo posible. Pero a su vez son las decisiones de los gobiernos elegidos libremente, no por saber a priori las decisiones que adoptarán, sino en el supuesto hipotético que serán las mejores, o las que resolverán los problemas que la sociedad tiene, las que marcan rumbo. Y ello no ha sido posible hasta el momento en el área de salud. Seguramente no por negligencia de las autoridades a cargo de la cartera, sino porque existe una enorme brecha entre la academia y la acción política concreta. Y ello es debido también a la misma organización del estado centralista que ha asumido cada vez más funciones (que los mismos funcionarios se ocupan de multiplicar), sin que puedan ser bien cumplidas por una parte y sin que le corresponda por otra. Me refiero a que las provincias no han cedido al gobierno nacional las facultades de diseño, financiamiento, regulación y control de todas las funciones de promoción, prevención y atención médica de la población. Así lo establecieron todas las provincias en sus Constituciones. [1] En esta superposición, finalmente las provincias tienen a su cargo la mayor parte del gasto público en salud, pero esperan que el gobierno nacional las asista y en cierta forma reemplace en lo que les corresponde. Y el gobierno nacional lo hace, lo asume, pero hace poco y no lo hace como debiera. ¿Y el cambio? Ni las provincias hacen lo que está a su cargo como sería su quehacer, ni el gobierno pasa de cumplir rutinariamente, satisfaciendo demandas coyunturales, sin proponer ni ejecutar nada que permita visualizar algún horizonte mejor. Que el gasto en salud representa cerca del 10% del PBI, eso ya lo sabemos. Que de ese gasto el 55% es gasto público también. Y que lo que es de correspondencia estrictamente público estatal –es decir: restan-

do la seguridad social– alcanza al 23% del gasto total en salud (o aproximadamente un 2,4% del PBI) [2], lo que significa mucho dinero y dados los procesos tanto como los resultados, podríamos suponer muy mal asignado. Por lo menos la Ley N° 27.200/15, reconoce y prorroga –desde sucesivas leyes que la anteceden– la emergencia nacional en salud. Cuando me refiero a resultados, todos sabemos que finalmente las consecuencias las sufre la población. Y vano sería reiterar que gran parte de ella se encuentra en condiciones que constituyen la proporción lamentable de nuestros “promedios”. El problema central se encuentra no sólo en la contradicción centralismo vs federalismo, sino en que ello se configura en la organización del sistema público de salud y sus ineficiencias. Hace varios años el gobierno central a través de su vocero el Ministro de Economía expresaba ante los organismos de crédito internacionales que “quienes gastan mal son las provincias” (acuciado ante los reparos de no cumplir con las metas acordadas de gasto). Y los gobernadores respondían: “el que gasta mal es el gobierno nacional... ¿para qué quiere un Ministerio de Salud sin hospitales y un Ministerio de Educación sin escuelas” El Ministerio de Salud tiene importantes funciones que cumplir, como son las de regulación y control de medicamentos, la acción conjunta ante epidemias, catástrofes u otras de afectación colectiva, así como la representación ante organismos internacionales (OMS/ OPS, otros de crédito a través de la UFI, etc.), sanidad de fronteras, importación de insumos, informes de estadísticas y epidemiología, coordinación y acuerdo de políticas nacionales, etc. Pero no son precisamente las funciones que se atribuye y en las actuales circunstancias cree que se puede hacer mucho y en realidad “solo se pueden dar buenos consejos” ... haciendo de cuenta que se avanza hacia un cambio para que, en verdad, todo siga como entonces. Porque resulta que se ocupa de cuestiones que son atinentes a las provincias y ello funciona como un subsidio directo a las funciones que son prerrogativas de las mismas, y peor aún si lo hace mal. Porque para el gobierno central resulta imposible centralizar (controlar, regular, financiar, etc.), lo que está disperso tanto como lo es nuestra geografía, y los recursos asistenciales de todo tipo adoptan las características de la provincia o región en donde se encuentran. Lo que sucede es que estas cuestiones –como los programas nacionales– permiten a las provincias “des-

cansar” del gasto y de la gestión primaria de los mismos. Pero ello obliga al gobierno nacional a ocuparse de lo que no debiera (con el costo que significa) y no ocuparse de ser un ente rector del cambio necesario. Y el cambio sería bien recibido si el Ministro propusiera por ejemplo a las provincias llevar adelante una caja de aseguramiento provincial (o un seguro por jurisdicción) e hiciera lo que debe (y puede), como sería asistirlas técnicamente para que logren lo que les corresponde por derecho y haría más eficiente su gestión. Si bien personalmente acuerdo con el decreto N° 908/16 en términos generales (aunque deja dudas en alguna medida su sustento jurídico), en el mismo (art. N°2) se destina para la estrategia del CUS [3], un monto de $ 8.000 millones (que es menos del 10% del presupuesto anual del Pami) y que supone cumplir con lo detallado en el Anexo I (art. N° 3), que parece por lo menos un exceso de declamado voluntarismo, que resulta más de academia que de gestión política. Por otra parte, la nominalización (tal como la describe el mismo decreto en el Anexo I) si bien es el primer paso para saber a quién... no permite saber ni como (me refiero financiamiento), ni cuándo (me refiero a procesos), ni quien será el responsable de la prestación de los servicios, que están muy lejos del poder central. Si, como hemos dicho, los recursos se encuentran en las jurisdicciones (o eventualmente regiones), ¿no sería mucho más lógico que en vez de asignar recursos (que por otra parte pertenecen a la seguridad social sindical) para la nominalización de la población sin cobertura desde el gobierno central, esta misma tarea la hicieran las mismas provincias?, ¿no sería más lógico que las provincias comiencen a dar los primeros pasos hacia las cajas de aseguramiento, ya que tienen para

ello más posibilidades en el sentido de nominalizar primero a la población sin cobertura y asegurar las prestaciones después? Resulta difícil de creer que los sindicatos resignen esa suma sin nada a cambio. Resulta difícil de entender un financiamiento compartido entre nación y provincias de esa población nominalizada, que tiene importantes necesidades. ¿O se piensa transferir esa población a las obras sociales sindicales? ¿Cuáles son los límites que ello impondrá? Y en ese caso, algo es mejor que nada... pero no es lo mejor posible. Lo que termina por pensarse es que se “vende” un declamado CUS como si ello fuera el gran cambio y es sólo un paso que no lo hace quien debiera y con recursos que sustrae a la seguridad social, para subsidiar a quienes deben... pero no lo hacen porque lo declama hacer otro (que debiera orientar el cambio): el gobierno central. Lo que se ve finalmente es que solo se da vueltas en el mismo círculo, sin un plan coherente y sin lograr asignar a cada quien lo que debe. Eso sí... sirve para hacer de cuenta que se hace algo. Pero el costo es muy alto y lo pagamos todos los argentinos. ¿Sabrá el Ministro el gap que existe entre la academia y la acción política? ❑ (*) Artículo desarrollado para la Fundación Libertad y Progreso [1] IDESA “Programas nacionales son el 6% del gasto público en salud” Informe N° 687 del 15 de enero de 2017 [2] Cálculo del Banco Mundial del PBI Argentina u$s 583.000 mill (equivalente a $9,32 billones) [3] CUS: Cobertura Universal de Salud

Informe Especial FACTORES DE ESTRÉS EN LA POBLACIÓN ARGENTINA

Presentación del Programa de estudios de salud de Poliarquía y Prosanity

I. Características del proyecto Poliarquía Consultores y Prosanity se han asociado para desarrollar un Programa de Estudios de Salud (PROESA) centrado en el seguimiento de los factores de estrés y la atención sanitaria. El programa se ejecutó mediante un sondeo de opinión mensual en las 40 principales ciudades del país, a partir de enero de 2017. Con los resultados obtenidos se elaborará un Índice mensual de Estrés (IME) para medir la evolución de los principales factores de tensión que afligen a los argentinos. Junto al IME, el estudio sistemático proveerá información mensual sobre calidad de la atención, percepción del estado de salud, hábitos de prevención, accesibilidad y cobertura. El propósito de Poliarquía y Prosanity es elaborar una agenda de temas prioritarios para mejorar los hábitos de vida de la población y el desempeño del sistema sanitario.

Gráfico 1: Fuentes de tensión en la vida cotidiana ¿Pensando en las tensiones de la vida cotidiana, ¿cuál diría Ud. que es la fuente más importante que contribuye a provocarle estrés?

II. Fuentes de tensión en la vida cotidiana El primer sondeo, realizado en los últimos días de 2016, arrojó una interesante radiografía de los factores de estrés que soportan los argentinos. En primer lugar, con el 41% de las menciones, figura “la situación económica”. Este factor supera con holgura a la inseguridad y a la situación laboral, que recogen, cada una, el 19% de las respuestas. Estas tres fuentes de tensión contrastan con la salud y la familia, cuya problemática afecta sólo al 10% de la población (Gráfico Nº 1). Si se considera que el ámbito laboral forma parte de la economía de las familias porque de allí se obtienen los ingresos, la conclusión es que las dificultades en este terreno son las responsables del estrés que padece la mayoría de la población. En efecto, si al 41% que menciona la situación económica, se le suma el 19% que está preocupado por el trabajo, se concluye que 6 de cada 10 argentinos se encuentran estresados por problemas propios de la esfera económica al inicio de 2017. Los factores de estrés registran interesantes variaciones de acuerdo a las características sociales y demográficas de la muestra. En primer lugar, entre los individuos de entre 30 y 50 años, que están en plena edad activa, la preocupación por los ingresos y el trabajo es considerablemente mayor que en el promedio de la población. Más de 7 de cada 10 personas

Gráfico 2: Fuentes de tensión en la vida cotidiana según grupo etario

Gráfico 3 Fuentes de tensión en la vida cotidiana según sexo

incluidas en ese tramo etario sufren estrés por estas razones. Es significativo señalar, además, que las menciones a las tensiones y preocupaciones estrictamente laborales casi se triplican entre los varones y la población menor de 50 años (Gráfico Nº 2). El estrés por la inseguridad, en cambio, aflige en mayor medida a los mayores de 50 años y a las mujeres. Estos segmentos exhiben también mayor aflicción relativa por la salud que el promedio de la población (Gráfico Nº 3). Una interesante conclusión de esta investigación es que para la amplia mayoría de los argentinos la familia no es una fuente de estrés. Este resultado es congruente con conclusiones obtenidas por diversas investigaciones en los últimos años. En la Argentina, un país

inestable e imprevisible, la familia sigue siendo una fuente de seguridad y contención.

II. Evaluación de la atención médica El primer sondeo del PROESA de Poliarquía y Prosanity indagó también el nivel de satisfacción de la población argentina con los servicios médicos. El 73% de los entrevistados afirmó que él o algún miembro de su familia requirieron asistencia médica en los últimos doce meses. En conjunto, la evaluación realizada por esta población es positiva. En efecto, el 58% de los entrevistados evaluó como “buena” o “muy buena” la atención recibida, mientras que el 26% la consideró regular, y sólo el 12% la juzgó negativa (Gráfico Nº4). Los porcentajes de satisfacción general registran importantes variaciones según el tipo de cobertura de la población. La mejor evaluación la obtienen las empresas de medicina prepaga, con 74% de aprobación, siguiéndoles las Obras Sociales y las Mutuales, con el 70%. El Pami registra un aceptable nivel de aprobación: el 54% de los jubilados consideraron “buena” o “muy buena” la atención recibida. Los resultados obtenidos por los hospitales públicos contrastan con las demás coberturas, ya que sólo el 43% de los entrevistados se encuentran satisfechos con la atención recibida, mientras el 29% la considera regular y el 19% negativa (Gráfico Nº 5). ❑

Gráfico 5: Evaluación de la atención médica según cobertura

Gráfico 4: Evaluación de la atención médica “¿Cómo calificaría la resolución del problema de salud brindada por su cobertura?

FICHA TÉCNICA: Universo: Población, mayor de 18 años. Tipo de encuesta: Telefónica (IVR). Características de la muestra: Estratificada, polietápica y aleatoria. Por cuotas de edad y sexo para la selección del entrevistado. Tamaño de la muestra: 1226 casos nacionales. Error estadístico: +/- 2,86 % para un nivel de confianza del 95%. Fecha del trabajo de campo: 14 y 15 de diciembre de 2016. Empresa ejecutora: Poliarquía Consultores en asociación con Prosanity.

COL UMNA OLUMNA

¡Por cuánto nos aseguramos cuando nos aseguramos!! Sobre montos asegurados, intereses, costas y algunas sorpresas

Por el Dr. Floreal López Delgado Abogado y asesor sanatorial

as pólizas por responsabilidad civil derivada del ejercicio de la medicina son obligatorias para todos los establecimientos de salud y más que recomendables para los profesionales, diría que imprescindibles, si se trata de ejercer la medicina con un mínimo de tranquilidad. Pero cuando hay sentencias desfavorables, que son pocas, pero, como las brujas “que las hay las hay” se plantean graves diferencias con algunas aseguradoras.

PÓLIZAS

En todas sus variantes: “ocurrencia”, “claim made pura” o “claim made con endoso” las pólizas tienen un elemento común: el monto asegurado que siempre es en pesos.

LAS “CONDUCTAS PROCESALES”

Una demanda de “praxis”, no es otra cosa que reclamar dinero para resarcir un daño supuestamente causado por el o los demandados y se lo denomina “pretensión”. Ante ello el demandado puede: 1. Pedir el rechazo aduciendo que una, varias o todas las causas esgrimidas en la pretensión no existen; que no es responsable del daño, que el daño no es tal, que no fue causado por su culpa, que es ajeno a esa relación...lo que ocurre en el 99,9% de los casos, por no decir en todos. 2. “Allanarse lisa y llanamente”; dándole la razón al que demanda y por la suma demandada. 3. “Allanarse parcialmente”: darle la razón en lo básico, pero cuestionando que pida una suma que considera excesiva y decir que corresponde una menor. No he visto en la práctica profesional los dos últimos casos. Y las aseguradoras, por su parte, con independencia de lo que haga el asegurado, tienen tres variantes adicionales: 1. Allanarse (darle la razón al paciente) pero hasta el monto asegurado como máximo. 2. Allanarse por una suma menor a la asegurada. 3. “Desinteresarse” del juicio, sin darle la razón al actor consignando el total de la suma asegurada y dejando que sanatorio, médicos y paciente continúen con el juicio. Tampoco he visto estas tres variantes, pero existen como posibilidad.

¿QUÉ SUELE OCURRIR?

Las aseguradoras acompañan la posición del asegurado pidiendo el rechazo de la demanda. Los juicios duran años, en algunos la demanda es admitida y profesionales e instituciones son condenadas solidariamente a pagar el total de la sentencia con

más “intereses, gastos y costas” y las aseguradoras también son condenadas pero “hasta el límite de lo asegurado”…y aquí comienzan las discusiones.

EL MONTO DE CONDENA

Es el capital de la sentencia al que se le agregan: Los intereses desde la fecha del hecho hasta que se pague, monto nada menor, dado que en nuestro contexto inflacionario las tasas son altas y si el juicio duró lo usual y la tasa es activa suele igualar, duplicar o aún más al capital. Los honorarios de los abogados de la actora, peritos tasa de justicia y otros, que se aumentan al menos el 20% o más del monto de la sentencia.

¿QUÉ HACEN LAS COMPAÑÍAS LUEGO DE LA SENTENCIA?

Que es el motivo del artículo. Existen compañías que sostienen: Que deben pagar el monto asegurado más la proporción de intereses gastos y costas, derivada del monto asegurado. Ejemplo 1: Monto asegurado 100. Monto de condena 100. Intereses y costas 180 más total 280. La compañía paga 280. Ejemplo 2: Monto asegurado 100. Monto de condena 200. Intereses y costas 380 más: total 580. La compañía paga 280, lo mismo que el anterior porque el asegurado ha querido hacerlo en sumas inferiores al riesgo que cubrió. Hasta aquí podríamos decir que asegurado y asegurador están de acuerdo. Ejemplo 3. Monto asegurado 100. Monto de condena 100. Intereses y costas 180 más: total 280. Pero la compañía dice que sólo debe pagar 100 porque ése es el monto asegurado “total” o a lo sumo: Ejemplo 4: Igual que el anterior, pero si la póliza contiene un “adicional del 25% por costas”, dice que debe pagar 125. Y aquí comienzan las discusiones, que, para peor, se dan en el marco de un incidente de ejecución de sentencia, con embargos a varias partes, a veces a varias cuentas del mismo cliente simultáneamente lo que agrega dramaticidad, al tema. (pero eso es “otra historia”) LAS PÓLIZAS, SUS CLÁUSULAS, ENDOSOS Y LA LEY DE SEGUROS 17.418 Todo modelo de póliza debe ser aprobado por la Superintendencia de Seguros de la Nación, se supone que ese control previo la pone a salvo de tener contradicciones con la ley, pero la justicia en general no acepta ese criterio y ni siquiera lo menciona en sus sentencias.

Dice en su artículo 118 que a las aseguradoras pueden atenerse a la póliza porque es la que determina los alcances de la garantía debida porque responden “en la medida del seguro…” Pero ¿cuál es esa medida? Puede considerarse que al no allanarse a la demanda incurre en “mora” y “es nulo el convenio que exonere al asegurador de la responsabilidad por su mora” y la primera consecuencia son los intereses. (art. 50) Además, la “garantía del asegurador” comprende: “El pago de los gastos y costas judiciales y extrajudiciales para resistir la pretensión del tercero” salvo que deposite en pago la suma asegurada y el importe de los gastos y costas devengados hasta ese momento (lo que nunca hacen) al presentarse por primera vez en el juicio. (art. 110). Y el “pago de los gastos y costos” comprende los honorarios de abogados y peritos. (art. 111). Además, el contrato de seguro es un contrato “predispuesto” en el que una parte (la aseguradora) impone a la otra ciertas condiciones y en la duda se interpreta a favor del asegurado y de las víctimas. (“favor creditoris”).

LA JURISPRUDENCIA

Ha tratado el tema de larga data y se han pronunciado en favor de los asegurados: La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial de la Capital Federal (en Pleno) y la Civil en numerosos fallos (en la justicia nacional). La Suprema Corte y las Cámaras de Apelaciones en lo Civil y Comercial de La Plata, San Martín, Mar del Plata (en la Provincia de Buenos Aires) y podríamos seguir con la lista… Es importante la doctrina (Halperín/ Barbato) que considera a los gastos judiciales. (“gastos de salvamento”)

Creo sinceramente que cuando un criterio judicial ha sido sostenido a lo largo de más de 30 años, por las más altas instancias de la justicia nacional y provincial es tiempo de considerarlo permanente. Que en buen romance significa tomarlo en serio y adecuar la propia conducta como si fuera la ley misma.

DAÑOS REMANENTES

Si la defensa de los médicos y sanatorios conoce el tema y lo plantea adecuadamente suele obtener un pronunciamiento favorable y la compañía debe pagar. Pague o no, la relación asegurado/asegurador queda resentida. Como los juicios son largos y las condenas poco frecuentes, las consecuencias se ven varios años después y queda un largo período en blanco en que el cliente se siente “no asegurado” por una compañía en la que ya no confía y que seguramente cambiará.

CONSEJOS Y PROPUESTAS (BROKERS INCLUSIVE)

En un ámbito cerrado, donde operan pocas compañías es bueno que medie una relación de confianza que evite las sorpresas, mucho más cuando se producen en momentos críticos, como lo es el de pagar las sentencias. No es bueno insistir en lo que la justicia ya ha rechazado con la esperanza de que el cliente cometa algún error procesal, algunos lo perciben como defraudatorio de la confianza depositada. Los intereses y costas deben ser tratados con buena fe al momento de contratar la póliza. ❑ Para consultas o sugerencias al Dr. Floreal López Delgado escriba a estudiojuridico@lopezdelgado.com

LA MEDICINA EN EL CINE Geriatría y cine (1)*

Cuentos de Tokio (Yazujiro Ozu - 1953) Sinopsis

Una pareja de ancianos viaja a Tokio para visitar a sus hijos, pero ninguno de ellos tiene tiempo para atenderlos, por lo que deciden enviarlos a un balneario. Cuando regresan, la madre pasa una noche en la casa de una nuera, viuda de uno de sus hijos. A diferencia de sus cuñados, Noriko muestra afecto por sus suegros y conforta a la anciana. (1) Recientemente se ha querido homenajear el clásico de Ozu adaptándolo a la vida japonesa actual en un interesante remake: Una familia de Tokio/ Tokyo kazoku (2013) de Yoji Yamada.

Análisis crítico

El cine japonés ha sido especialmente sensible a la vejez, puesto que en su cultura el respeto a los mayores es una tradición fuertemente arraigada. La historia comienza con un tren que implica la distancia y que nos emplaza a emprender un viaje. La anciana pareja protagonista va a Tokio a visitar a sus hijos y nietos y a Noriko, la mujer de un hijo que murió. Muy pronto todos, excepto Noriko, empezaran a expresar la incomodidad que les supone la presencia de los ancianos. Ellos son conscientes de la irrupción en las ajetreadas vidas de sus hijos y son los primeros que desean a toda costa no ser un estorbo. Las múltiples obligaciones del hijo médico (internista y pediatra) impiden, incluso en domingo, cum-

plir los planes de visitar juntos la ciudad. Tampoco la hija que regentea un gabinete de belleza se hará cargo de los padres. La solución a la falta de tiempo y de disponibilidad será proponer a la pareja anciana que pasen unos días en un hotel junto al mar, que además tiene aguas termales. Los ancianos aceptan la propuesta e intentan disfrutarla, aunque no pueden evitar sentirse ajenos a ese estilo de vida tan alejado del suyo. Empieza a hacerse presente la nostalgia de su hogar por lo que deciden volver a Tokio. Después de una noche llena de incidentes e incomprensión, la visita llega a su fin. Los ancianos se marchan en el mismo tren en el que

Título: Cuentos de Tokio. Título original: Tokyo monogatari. Otros títulos: País: Japón. Año: 1953. Director: Yasujiro Ozu. Música: Takinori Saito. Fotografía: Yushun Atsuta. Guión: Yasujiro Ozu y Kogo Noda. Intérpretes: Chishu Ryu, Chiyeko Higashiyama, Setsuko Hara, So Yamamura, Haruko Sugimura, Kinoko Niyake, Kyoko Kagawa. Color: blanco y negro Duración: 139 minutos. Género: drama

llegaron y, a pesar de los acontecimientos, se muestran agradecidos por el trato dispensado por sus hijos y les eximen de ir a visitarles si les pasase algo, incluso si alguno de los dos falleciera. En el viaje de vuelta, la madre se siente indispuesta, de modo que los ancianos tienen que quedarse unos días en Osaka en casa de su hijo Keizo. Han podido así ver a todos sus hijos y nietos. El padre observa los cambios que se han ido produciendo en ellos: “los hijos nunca satisfacen a los padres”. Aunque su balance global es que ambos son unos padres afortunados. El final de su viaje será triste. Un telegrama informa a los hijos de Tokio que la madre está muriendo. Acudirán, junto con Noriko, a su lecho de muerte, todos menos Keizo, que no llegará a tiempo para despedirse de su madre. —La vida tiene que seguir— dice el padre mientras agradece la presencia de los hijos en el velatorio. Los recuerdos compartidos se mezclan con el reparto un tanto egoísta de las pertenencias de la madre. Los hijos se marchan esa misma noche, todos tienen mucho trabajo que hacer, incluso un partido de béisbol. Pero Noriko se queda para hacer compañía al anciano, y justifica la ausencia de los hijos ante la hija menor que les acusa de ser crueles, desconsiderados y poco respetuosos. “La vida es decepcionante”, dice la hija menor. El mismo tren que inició la película, metáfora del trascurso de la vida, cierra ahora el último plano. El viaje continúa. Noriko contempla el paso del tiempo en el reloj de la que fue su suegra. ❑ Referencias 1. Ogando Díaz, B. Geriatría y cine: una mirada desde la salud. Rev. Med- Cine. 2016; 12 (4): 196-204. * El autor agradece el valioso aporte de B. Ogando Díaz (ref.1). Autor: José Moviola jose.moviola@yahoo.com.ar