Médicos 99 - julio by Jorge Sabatini

SUMARIO GRAGEAS

LIBROS Revista bimestral

¿Podremos tener una política de salud equitativa? El camino de los consensos básicos en salud Pacto Argentino por la Inclusión en Salud Por Carlos Vassallo

FEMEBA

Jornada de salud de FEMEBA

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VOCES EDITOR RESPONSABLE: Jorge L. Sabatini DIRECCION, REDACCION, ADMINISTRACION Y PUBLICIDAD: Paseo Cólon 1632 Piso 7º Of. D C.P. 1063 - Buenos Aires - Argentina. Telefax: 4362-2024/4300-6119

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Financiación vs. prestación de servicios de salud Por el Dr. Hugo E. Arce

0PINIÓN

El destino de la APS en la Argentina Por el Dr. Javier O. Vilosio

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VOCES

Reformular el financiamiento de la Seguridad Social Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

0PINIÓN

Médicos Municipales - Elecciones: La cuenta regresiva Por el Dr. Jorge Gilardi

COLUMNA

La insoportable levedad de la salud basada en slogans Por el Dr. Sergio Horis del Prete

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PRIMERA PLANA

El Gobierno quiere déficit cero dentro de un año en la entidad PAMI: en busca del financiamiento perdido

COLUMNA

Ciencia, Tecnología y Sociedad Por el Dr. Ignacio Katz

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VOCES

La ley de Obras Sociales atrasa Por el Dr. Oscar Ernesto Garay

COLUMNA

La tecnología aplicada en psicoterapia: Sigmund Freud estaría fascinado Por el Dr. Héctor Barrios

COLUMNA

El futuro tiene muchos nombres… Por el Farm. Manuel R. Agotegaray

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0PINIÓN

Los sistemas de salud como determinantes de salud Por el Dr. Adolfo Sánchez de León

0PINIÓN

Costumbres argentinas Por el Dr. Fernando G. Mariona

ENCUESTA

Conocimiento e importancia atribuida a las vacunas por la población argentina

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COLUMNA

Mafias y juicios laborales Por el Dr. Floreal López Delgado

COLUMNA

Cada vez, más desiguales (segunda parte) Por el Lic. Víctor N. Cerasale Morteo [MBA R&D]

El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Hospitales Públicos y Privados, Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de servicios y Proveedores (Tecnología y Productos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales), Empresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.

GRAGEAS Acudir: Centro Internacional de Entrenamiento del American Heart Association Otorga acreditaciones a nivel internacional en Resucitación Cardiopulmonar. (RCP) A través de un convenio directo con la AHA -el máximo referente científico en cardiología de Estados Unidos- Acudir, dedicada a la medicina de emergencias, desarrollará los programas de entrenamiento de la prestigiosa institución norteamericana. Esta actividad académica se centra en los cursos de Reanimación Cardiopulmonar Básica y Avanzada. Además, y en el marco de la celebración de sus 15 años de vida, la institución inaugura una nueva Sala de entrenamiento –equipada con muñecos simuladores adultos y pediátricos- con capacidad para 40 personas. De esta forma, consolida su equipo de instructores al expandir su plantel profesional. Adicionalmente al Curso Basic Life Support (BLS) recientemente acreditado por la AHA, forma en 13 disciplinas académicas distintas, todas vinculadas al ámbito de la medicina de emergencias. “Somos capacitadores de la organización que establece las normas de capacitación en resucitación a nivel mundial, junto con el Consenso de Canadá, Europa y Australia” aseguró el Dr. Agustín Apesteguía, Gerente Médico de Acudir. Durante 2017, Acudir capacitará a más de 600 colaboradores del ámbito de la emergentología con la ciencia más avanzada a nivel internacional, con ofertas de cursos en disciplinas como Trauma, Triage y Categorización Telefónica, Bioseguridad, Manejo de Móvil, Uso de Respirador, Aspirador y Bombas de Infusión, Primeros Auxilios, Cuidado de Maletín, entre otros. Además, entrenará especialistas en replicar el conocimiento en el curso BLS de AHA, con el objetivo de cumplir con un mínimo de 300 capacitados en este tema, hacia fines del primer trimestre del 2018. Con la estructura operativa más fuerte en toda la Ciudad, Acudir continúa en crecimiento, traspasando las fronteras académicas a nivel nacional para prestar cada día un mejor servicio. Desde hace 15 años, “salvar vidas” es la misión diaria de Acudir, haciendo de la calidad, su mejor actitud. ■

NUEVA INCORPORACIÓN EN MEDISPEED A partir del mes de mayo del corriente año, se ha incorporado, el Sr. Daniel R. J. Piscicelli, de vasta trayectoria en el mercado de la salud, como director de la Consultora. Daniel R. J. Piscicelli desarrolla su actividad profesional en el sector desde hace 30 años. Trabajó en distintas empresas de Medicina Prepaga y de Asistencia al Viajero en los últimos 20 años. Es miembro fundador de ADIRCOM (Asociación de Dirigentes Comercializadores de la Medicina Privada), Director Comercial de FUSAL (Fundación para la Promoción de la Salud), y miembro de la Comisión de Salud de la AAM. (Asociación Argentina de Marketing) Fue Gerente Comercial de Universal Assistance, Director Comercial de Assist Card Internacional y últimamente Director Regional de División Salud de Europ Assistance. MEDISPEED Consultora de Salud, tiene como objeto principal, una integral asesoría en temas relacionados al mercado de la salud, privado y de la seguridad social. La consultora ya tiene más de diez años en el mercado asesorando a empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, empresas de Emergencias y demás entidades médicas de primer nivel. Esto le ha dado un expertise que la hace hoy estar posicionada entre las más importantes del sector.■

IOMA celebró sus 60 años “Estamos comprometidos con un proyecto solidario, transparente y de calidad”, así lo afirmó el presidente de IOMA, Carlos D‘Abate, en la celebración de los 60 años de la obra social. También se inauguró una muestra fotográfica que recorre en imágenes la historia del Instituto. Durante el encuentro, D‘Abate destacó que “a IOMA la definen sus trabajadores, el grupo humano que la conforma, para que podamos llegar a quienes lo necesitan. Es emocionante ver que hay gente que trabajó en IOMA desde su fundación. Empleados que han sido testigos de su crecimiento”. En ese sentido señaló que “desde 2015 me tocó acompañar a Sergio Cassinotti en el proceso de transformación que inició. Luego, por pedido de la gobernadora María Eugenia Vidal, quedé al frente de IOMA para continuar la tarea comprometidos con un proyecto solidario, transparente y de calidad. Quienes trabajamos en IOMA sabemos que detrás de cada expediente hay una persona”. En el acto se proyectaron imágenes con la historia de la obra social y testimonios de jubiladas que fueron parte de IOMA desde sus inicios. Luego se entregaron distinciones a quienes se jubilaron el último año y a los que cumplieron 25 años de servicio en la obra social. Respecto a los objetivos de trabajo, el presidente de la institución aseguró que “queremos fortalecer el vínculo dinámico entre IOMA, afiliados y prestadores”. Asimismo, remarcó que “debemos ser cuidadosos para que el sistema sea sustentable, basado en la solidaridad”. ■

LIBROS – LLANZAMIENTO ANZAMIENTO DE GRUPO PPAIS AIS

¿Podremos tener una política de salud equitativa? El camino de los consensos básicos en salud Pacto Argentino por la Inclusión en Salud

Por Carlos Vassallo – coordinador Grupo PAIS vassalloc@gmail.com

sta nueva publicación refleja los avances del Grupo PAIS para construir una agenda y consensos que permitan poner el Sistema de Salud al servicio de los ciudadanos de la Nación argentina. Para generar propuestas concretas que permitan avanzar en esa dirección se conformó en 2013 el Grupo PAIS, integrado por un conjunto de especialistas en salud de diversas extracciones políticas, profesionales y geográficas preocupados por el funcionamiento y los resultados del sistema de salud argentino. Con preocupación observamos la ausencia de la problemática del acceso y calidad de la salud de la agenda política pero también relegado de la agenda social. Existen preocupaciones individuales y de grupos afectados por nuevas o viejas enfermedades que se organizan y reclaman, también algunos grupos de usuarios que en determinado momento protestan la prioridad de tener un hospital como si eso fuera suficiente para alcanzar los niveles de salud básicos. Pero la salud no parece haber alcanzado un estatus de preocupación social extendida al nivel de lo que sucede con la seguridad, el desempleo o la educación.

INTRODUCCIÓN

A los documentos que hemos suscripto en forma consensuada se agregan un conjunto de textos presentados por diferentes miembros del Grupo que intentan avanzar en la fundamentación y ampliación de las propuestas que surgen de las propuestas basales realizadas. El objetivo es aportar a la construcción de una verdadera y sólida agenda gubernamental de salud y al mismo tiempo sedimentar derechos y deberes de los ciudadanos y de la sociedad civil en general. Haciendo un rápido repaso de los autores y de los títulos que se ponen en consideración en primer lugar tenemos un artículo de nuestro admirado Aldo Neri sobre política social y salud que brinda un marco para las propuestas y avances posteriores. Jorge Mera nos propone un ensayo sobre las encrucijadas por las cuales deberá pasar el futuro del sistema salud cualquiera sea el destino que técnicos y políticos postulen para el mismo.

Carlos Vassallo ofrece algunas reflexiones respecto a lo que sucede en los sistemas pluralistas y fragmentados de salud débil rectoría que impide definir y consensuar socialmente criterios de priorización y racionalización como exige hoy la dinámica y evolución de la innovación y la demanda de servicios de salud. Cada uno de los sectores sociales tratará de evitar los ajustes, pero siempre los más fuertes, los más poderosos, protegidos, educados tenderán a imponerse sobre los que no tienen cobertura formal, están desocupados, tienen escasa educación y capital social. Quién cuidará la equidad en estos casos, con qué criterios priorizar la asignación de recursos. Federico Tobar avanza en la tesis central que la concepción del Derecho a la salud que rige en una sociedad es siempre funcional a una concepción de salud. Así, partiendo del enfoque de determinantes de la salud y acorde al contexto de una sociedad abierta y democrática, se hace imprescindible una revisión que no se centre ni se limite en normas y ni siquiera sólo en el Estado, sino en las interacciones ciudadanas que construyen salud. Ernesto Báscolo y Natalia Yavich tomando como referencia la reciente resolución de OPS (2014) en la cual se definen estrategias hacia el acceso y la cobertura universal (AUS/CUS) procuran explorar los avances hacia el acceso y cobertura

universal en la Provincia de Santa Fe entre los años 2008 y 2014. Hugo Arce discute los alcances y limitaciones de los acuerdos que puedan adoptarse en el seno del Consejo Federal de Salud (CoFeSa). Asimismo, analiza las condiciones de viabilidad operativa que debería tener un organismo de consenso federal, integrado por funcionarios no electivos, cuyas facultades dependen del respaldo político de las jurisdicciones que los designaron. Javier Vilosio analiza de forma histórica las idas y vueltas en la compleja realidad socio-sanitaria argentina los enfoques de universalismo y focalización y como el desafío para el sistema es integrar y no seguir fragmentando. Armando Reale nos trae algunas precisiones interesantes desde el punto de vista conceptual sobre la segmentación, fragmentación e integración, tan presentes en el modelo de atención de nuestro país y que dan origen a interpretaciones y resultados diversos. Esteban Lifschitz analiza el modelo de atención entendido como la manera en que los Sistemas de Salud dan respuesta a los problemas de salud de la población, lo cual constituye una herramienta clave para garantizar mejores resultados sanitarios. Gabriela Hamilton en su ensayo analiza que los países en vías de desarrollo, entre ellos la Argentina, tienen el desafío de implementar políticas sostenibles que permitan disminuir la inequidad generada por las enfermedades Catastróficas Adolfo Sánchez de León analiza la evolución que ha tenido la gestión clínica y propone los componentes y los alcances que debería tener una gestión clínica renovada en un entorno como la salud argentina alejada de las políticas de reforma, pero con necesidades de establecer nuevos criterios de ordenamiento y asignación de recursos y prioridades. Y finalmente Edgardo Vázquez, Enrique Casal y Roberto Martínez Sagasta se internan en la complejidad de la micro y como resulta ilógico pensar una transformación del sistema de salud sin una intervención intensiva y directa en la microgestión asistencial. ❑

Jornada de salud de FEMEBA

l día 8 de junio, la Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires (FEMEBA) llevó a cabo la Jornada de Actualización en Calidad y Financiación en el Sector Salud en la Universidad Católica, en la ciudad de Buenos Aires. La apertura estuvo a cargo del presidente de la Federación, el Dr. Guillermo Cobián, y el representante del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Dr. Leonardo Busso. La jornada contó con la presencia de más de 200 personas entre médicos, trabajadores del ámbito de la salud y otros profesionales. La misma estuvo dividida en tres módulos, donde se abordaron temáticas específicas. La primera charla, coordinada por el Dr. Mario Lugones, tuvo como eje de debate el modelo de financiación de los diversos sistemas de salud. Y para esto, la Jornada contó con presencia internacional, para conocer los diferentes esquemas de financiamiento con los que se rigen algunos de los países más importantes de habla hispana. Los disertantes del panel fueron Dr. Antonio Torres Olivera -de España-, Dr. Armando de Negri – Brasil -, y Econ. Luis Lazarov, de Uruguay. Cada uno tuvo la oportunidad de exponer sobre las políticas públicas que rigen la financiación de cada sistema de salud. En líneas generales, el Dr. Torres Olivera tuvo la oportunidad de abrir el debate con una definición clave: “los mecanismos de financiación de cualquier sistema sanitario constituyen un elemento principal del mismo con el eje puesto en la sustentabilidad económica y al mismo tiempo mantener la protección sanitaria”. Bajo estas premisas, los expositores pudieron hablar sobre las virtudes y falencias de cada Estado y los puntos a mejorar. De Negri, por su lado, puso el foco en cómo las políticas públicas inciden en la economía sanitaria, haciendo un análisis político-filosófico sobre el tema. Por su parte, Lazarov, enfatizó la necesidad de

pensar en un modelo de financiamiento y gasto, destacando la importancia del gasto en el panorama general en la búsqueda de dar cobertura a toda la población, exponiendo las características del Sistema de Salud de Uruguay. La segunda ponencia de la tarde fue “Salud, política de Estado”, bajo la coordinación del Dr. Javier Vilosio. En esta oportunidad, el debate estuvo a cargo del Dr. Adolfo Rubinstein, Secretario de Promoción de la Salud, Prevención y Control de Riesgos del Ministerio de Salud de la Nación y el Dr. Rubén Torres, de la Fundación ISALUD. El Dr. Rubinstein tuvo la oportunidad de hablar sobre el camino hacia la Cobertura Universal de Salud (CUS) en la Argentina y cómo

avanzar hacia los objetivos de eficiencia, equidad, sustentabilidad y calidad. Por su parte, el Dr. Rubén Torres expuso sobre el “Programa Médico Obligatorio” (PMO): “la idea de este conjunto de prestaciones -y que muchos organismos internacionales impulsan- es el de una herramienta que contribuya a consolidar los derechos de los ciudadanos en el acceso a la salud”. Llegando a la mitad de la jornada, tuvo lugar -de manera muy emotiva- el homenaje en reconocimiento a la trayectoria del Dr. Aldo Neri. El presidente de FEMEBA, el Dr. Guillermo Cobián, tuvo algunas palabras de gratitud para el Dr. Neri: “Quiero decirte gracias por toda tu contribución y tu trabajo en FEMEBA, la fundación y el instituto. Gracias por prestigiar con tu nombre a cada uno de estas instituciones. Gracias por lo que ha

sido tu aporte a la salud y a lo social. Sin tu figura en estos 30 años, este sector sería mucho más pobre”. A continuación, fue el turno del Dr. Neri: “Ver tantas caras amigas me emociona. Como me emociona lo que me dicen. He sido y soy muy crítico de la profesión médica y muchos me han criticado por mi actuación pública, muchos profesionales. Pero siempre fue en un clima de respeto mutuo y ese respeto está en los valores básicos que compartimos” enfatizó Neri. A continuación, se llevó la firma de un acuerdo entre FEMEBA y la Agencia de Calidad en Salud de Andalucía para la certificación de calidad de acuerdo al Modelo de acreditación de Competencias Profesionales de la misma. Bajo la temática “Calidad en Salud”, los doctores Ezequiel García Elorio y Antonio Torres Olivera detallaron las actividades que realizan sus instituciones de origen, con la coordinación del doctor Ricardo Otero. El Dr. García Elorio, Director Departamental de Calidad y Seguridad del Paciente del IECS, expuso sobre el rol del médico en la calidad y la seguridad del paciente. Por su parte, Torres Olivera, de la Agencia de Calidad en Salud de Andalucía, contó la experiencia que ellos han tenido en territorio español para lograr elevar la calidad de las prestaciones de servicio, en todos sus niveles y de la intervención de la Agencia a nivel internacional. Para finalizar, la Dra. Verónica Schiavina coordinó la última mesa “Debate sobre Financiación del Sistema de Salud en la República Argentina”, con la participación de los Licenciados Oscar Cetrángolo y Jorge Colina. El Lic. Cetrángolo se refirió al financiamiento, en relación con su fuente, monto, organización en el sector y los temas más conflictivos que presenta. En cuanto al Lic. Colina, su exposición se centró en Pami, en especial al déficit actual y las alternativas a considerar para revertir esta situación. ❑

V OCES

Financiación vs. prestación de servicios de salud Por el Dr. Hugo E. Arce

Médico sanitarista - Miembro del Grupo PAIS

partir de la 2ª Guerra Mundial, y especialmente durante las décadas de predominio del estado de bienestar (60 al 80), se expandieron los sistemas de protección social ya existentes en la mayoría de los países occidentales, en base a procesos que pueden sintetizarse como de separación o desdoblamiento entre las responsabilidades de financiación y las de prestación de servicios de salud. Las autoridades sanitarias procuraban garantizar una distribución amplia y equitativa de los tributos que garantizarían los sistemas de salud, a fin de sostener los beneficios que se brindarían con esos recursos. Países con diferentes estructuras en la organización y financiamiento de sus regímenes de protección, aplicaron políticas de Estado similares. Alemania Occidental, que contaba con el sistema de Seguridad Social (SeS) creado por el Canciller Otón Bismarck en 1883, financiado por trabajadores y empleadores con alícuotas del salario, extendió la cobertura a toda la población. Para administrarla, contaba con un gran ente estatal autárquico, que recaudaba y regulaba los servicios que debían prestar una gran cantidad de administradores (alrededor de 300 Cajas de Enfermedad), en base a fondos que recibían per cápita. El Reino Unido, que financiaba su Servicio Nacional de Salud (NHS, National Health Service) con impuestos generales, mediante la dependencia estatal de profesionales y establecimientos, también aplicaba contratos por capitación a los diversos efectores, que le permitían contener los costos de la atención. Más tarde fue transfiriendo paulatinamente el riesgo financiero de brindar los servicios, a jurisdicciones cada vez más limitadas de territorio, de modo que municipios u hospitales comunales se hacen responsables de la salud de la población asignada, a través de recursos que reciben según los resultados (pago por desempeño). Una transición equivalente llevó a cabo el Seguro Nacional de Salud de Canadá, en base a una organización provincial, mediante un régimen de premios y castigos que administra un ente recaudador federal. Conductas similares aplicaron los demás países europeos, ya sea con el predominio de uno u otro modelo organizativo, pero en general con fuentes mixtas de financiación, ya que los costos de la atención médica superaron todas las previsiones. En los 90, organismos internacionales como el Banco Mundial advertían, frente a la globalización de los mercados, sobre los costos sociales de financiar sin límites la atención médica. En América latina, México —el sistema más antiguo, que inició su sistema en 1917— mantuvo sus grandes organizaciones de SeS para empleados privados y estatales. En 2004 incorporó a los trabajadores informales mediante el Seguro Popular de Salud, y además estableció una modalidad de representación popular (Avales) para impulsar la mejora de los servicios públicos. Colombia extendió el alcance de la SeS a toda la población en 1993 con la ley 100, implementando 3 regímenes de cobertura —contributivo, subsidiado y mixto— con el fin de incorporar a la totalidad de la población, pero aún se

encuentra muy distante de haber alcanzado equidad en sus beneficios. Chile, que se inició en 1942 con un modelo similar al NHS, incorporó un régimen de aseguradores privados en 1980 (ISaPre’s, Instituciones de Salud Previsional), pero mantuvo la contribución solidaria de todos los habitantes a un fondo común (FoNaSa, Fondo Nacional de Salud). Actualmente el FoNaSa es administrado por un ente autárquico, la Superintendencia de Salud, mientras el equilibrio de beneficios entre usuarios públicos y privados lo determina el Ministerio de Salud mediante una lista de garantías explícitas (GES) de acceso universal. El resto de los países de la Región cuentan con servicios pluralistas (públicos, privados y de SeS), con diversos grados de articulación entre sus componentes y organizaciones de SeS de origen estatal para trabajadores formales. Uruguay y la Argentina difieren de los demás, en que sus organizaciones de SeS surgieron a partir de mutuales fragmentadas de inmigrantes, desde afuera del Estado. Si observamos la evolución comentada de los modelos de Salud más eficientes y equitativos, el rasgo común es que lograron mantener la independencia entre los entes recaudadores/reguladores y los que administran servicios asistenciales para la población. Esto permite que, aunque los administradores de servicios estén fragmentados, el ente financiador tenga autoridad para fijar normas comunes a todos. En nuestra Región, además de Chile que mantuvo su FoNaSa, avanzaron en este sentido Brasil, con la creación del SUS (Sistema Único de Salud) en 1988, y Uruguay con su propio FoNaSa desde 2007. Ambos países unificaron de esta manera la administración de fondos públicos y de SeS, bajo una única fuente de normas y exigencias. Por el contrario, en Argentina el ente recaudador (ANSeS-AFIP) y el ente regulador (Superintendencia de Servicios de Salud), no tienen facultades suficientes para establecer normas obligatorias de calidad e integralidad, sólo constituyen asientos contables o dictan normas indicativas. Las OS’s provinciales, el PAMI y diversas Obras Sociales (OS’s) nacionales excluidas del contralor de la Superintendencia, no responden a sus normativas. Por otra parte, muchas OS’s sindicales tercerizaron la atención de sus beneficiarios de mayor nivel de ingresos, transfiriendo el riesgo a empresas de medicina prepaga (EMP’s). ¿Qué pasará cuando funcione la Cobertura Universal de Salud (CUS) administrada por las provincias? En este panorama de dispersión de entidades de cobertura y jurisdicciones, es difícil definir el camino apropiado para concentrar el poder de decisión suficiente, que garantice la accesibilidad universal y la equidad de los servicios prestados. Dado que lo común a todas ellas, es que actúan como entes aseguradores de afiliados y prestaciones limitadas, debería considerarse la posibilidad de crear un ente reasegurador, de adhesión obligatoria para OS’s, EMP’s y CUS, que contribuya a unificar la equidad del Sistema de Salud, unificando los padrones de asegurados, eliminando la duplicación de afiliaciones y garantizando la confidencialidad entre las entidades. ❑

O PINIÓN

El destino de la APS en la Argentina Por el Dr. Javier O. Vilosio (*)

a Argentina, como buena parte de los países de la Región, adhirió a Alma Ata mientras era gobernada por una dictadura. Ese es un dato significativo a la hora de reflexionar sobre el destino de aquella propuesta formulada en setiembre de 1978, en el territorio de una Unión Soviética que acababa de invadir Afganistán, y que menos de diez años después iniciaría una serie de cambios trascendentales, que conocemos como Perestroika. En los Estados Unidos gobernaba James Carter -quien casi simultáneamente con la Asamblea de la OMS debió enfrentar una crisis petrolera producto de graves disturbios en Irán contra su aliado, el Sha-. Entre nosotros, Videla lanzó en diciembre el Operativo Soberanía, que puso a nuestro país al borde de una guerra con Chile. Su Ministro de Bienestar Social era el contralmirante Julio Juan Bardi -que anteriormente había ocupado el cargo de Jefe de Inteligencia del Estado Mayor General Naval de la Armada-, de quien todavía hoy se reproducen unas declaraciones a la televisión respecto del estrato social al que pertenecían los adolescentes drogadictos, diciendo: “…hay de todo, pero lamentablemente yo diría que es más fácil que los haya entre el ambiente estudiantil que entre el ambiente trabajador. Normalmente el que trabaja está en procura de un ideal, y demás. A veces el exceso de pensamiento puede motivar estas desviaciones.” (1) Bardi renunció a su cargo, junto con otros miembros del gabinete de Videla y aparentemente por discrepancias con la política económica, en octubre de aquel año. No es difícil imaginar que el Ministerio no otorgó la menor importancia al documento suscripto en Kazajistán. Las acciones que en diversas jurisdicciones se llevaron adelante desde la perspectiva de APS, y sus sucesivas reformulaciones teóricas, escasamente superaron la confusión entre primer nivel de atención y atención primaria como estrategia vertebradora del sistema de salud. Nuestro sistema progresó en la fragmentación. La atención primaria se hizo sinónimo de, en el mejor de los casos, centros de atención barriales, agentes sanitarios y progresivamente el desarrollo de médicos generalistas, aunque todavía hoy con peores posibilidades y perspectivas laborales que el resto de sus colegas. Retornada la democracia, en nuestra cultura política se priorizan las cuestiones electorales, en corto plazo, y se han abandonado, desde el fallido intento de Alfonsín y Aldo Neri, las intenciones de reformar estructuralmente el sistema de salud argentino. El pragmatismo del marketing político se impuso: cualquier cambio profun1 https://youtu.be/LuCxpo083N0.

do implica para el gobierno en turno asumir los enormes costos políticos propios de una peculiaridad argentina muy significativa: el manejo de los fondos de las obras sociales por parte de los sindicatos, y por lo tanto, herramienta de sus estrategias de poder político. El federalismo al uso nostro plantea al menos dos cuestiones pendientes de resolución: la ausencia de un mandato constitucional expreso de la Nación en materia de Salud, y la cuestión del federalismo fiscal, que influye en la imposibilidad de contar, por ejemplo, con fondos con destino específico para salud a las jurisdicciones, y/o incluir indicadores sanitarios en el cálculo de los montos de la redistribución de impuestos. Si existiera voluntad de transformación las herramientas políticas son débiles. Por otra parte, al menos desde fines de los sesenta -cuando Onganía entregó el manejo de los fondos de OS a los Sindicatos, y éstos decidieron volcar los mismos a la compra de servicios al sector privado-, y especialmente desde los noventa, el mercado avanza con su racionalidad ante la débil voluntad política, y el progresivo e indisimulable deterioro del sector público. Los incentivos objetivos dentro del mercado de la salud no se alinean con el desarrollo de un sistema de salud basado en APS, más allá que algunas herramientas hayan sido incorporadas eficazmente a la gestión. Son todavía pocas las voces que cuestionan entre nosotros el modelo de extrema fragmentación del cuidado, centrado en dispositivos hospitalarios clásicos, con estímulos objetivos a la sobre especialización y el sobre consumo de servicios. Una consecuencia de ello muy relevante para la transformación del sistema en términos de la APS, es el escaso desarrollo de un mercado laboral para los profesionales orientados a Medicina General o Familiar, que resultan mayoritariamente desalentados en su vocación. Se ha escrito y teorizado mucho sobre la terminología y los aspectos ideológicos de la cuestión de la APS, pero contamos con escasas evaluaciones de impacto en el mundo real. En 2009 Paganini publicó una evaluación de sistemas de salud con estrategias de APS en la Argentina. Su lectura es imprescindible para comprender el abismo que hemos establecido entre la retórica y la acción. No se trata de confrontar especialistas versus generalistas, o estatales versus privados, pero sí de reordenar el sistema en términos de una lógica acorde a los postulados que, al menos desde 1982 y con referencia a la APS, ningún dirigente sectorial omite incluir en sus discursos.❑ (*) Médico. Master en Economía y Ciencias Políticas.

Voces

Reformular el financiamiento de la Seguridad Social

Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

partir de marzo de este año, se presentaron pedidos de cobertura del 100% del medicamento Nusinersen, como tratamiento de la Atrofia Medular Espinal. Nusinersen fue aprobado en primer lugar por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés), el 23 de diciembre de 2016, en un plazo de tres meses tras la presentación de la solicitud de autorización. Recientemente, la compañía biotecnológica Biogen ha anunciado que el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP, por sus siglas en inglés) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés) ha emitido una opinión positiva recomendando la aprobación de Nusinersen para el tratamiento de la Atrofia Muscular Espinal con alteraciones del cromosoma 5q. Este tipo de AME es la forma más común de esta enfermedad neuromuscular genética, llegando a representar aproximadamente el 95% de todos los casos de AME. La revisión de Nusinersen se realizó bajo el procedimiento de evaluación acelerada del CHMP, un mecanismo regulatorio que tiene por objetivo proporcionar, en el menor tiempo posible, el acceso a los pacientes a los medicamentos que cubren necesidades médicas aún no satisfechas. Su aprobación convertiría a esta terapia en el primer tratamiento disponible para AME con alteraciones en la región cromosómica 5q. Por su parte, el laboratorio Biogen (NASDAQ: BIIB) reveló que ha fijado un precio de lista de 125.000 dólares por inyección para su fármaco para AME, Nusinersen. El precio por inyección se traduce en

750.000 dólares para el primer año de uso, cuando se supone que un paciente recibe seis inyecciones y 375.000 dólares cada año subsiguiente para el resto de su vida. Si bien el uso de este medicamento aún no fue autorizado en nuestro país, el laboratorio que lo comercializa ya obtuvo, reiteramos, su aprobación en Estados Unidos y Europa. En la República Argentina, existe una entidad que agrupa a las 200 personas que aproximadamente padecen de Atrofia Medular Espinal. Por lo menos 15 personas de este total, ya pidieron la cobertura de Nusinersen a obras sociales que integran el Sistema Nacional del Seguro de Salud. Excepto algunas pocas con capacidad económico-financiera suficiente, el costo de este medicamento no es posible de afrontar para la gran mayoría de las obras sociales. La primera solución que aparece al alcance de la mano es la de recurrir a los recursos con los que cuenta el Fondo Solidario de Redistribución. Sin embargo, cuando profundizamos el análisis de la situación, no resulta tan sencillo dar una respuesta unívoca a esta encrucijada. En efecto, la eficacia, costo y disponibilidad del Nusinersen es solamente un ejemplo de lo que ocurre y, fundamentalmente, ocurrirá, con los nuevos medicamentos monoclonales, biológicos o de reciente descubrimiento que sean comercializados de modo monopólico u oligopólico. En otras palabras, es muy probable que ni siquiera los recursos del Fondo Solidario de Redistribución alcancen para cubrir el costo de los actuales medicamentos. Creemos que este panorama presenta una ocasión propicia como

para reformular el financiamiento de la seguridad social. Como sabemos, como principio, el financiamiento de la seguridad social continúa basándose en el sistema contributivo bismarkiano. Estamos convencidos que debemos discutir la insuficiencia de las contribuciones patronales y aportes laborales para financiar adecuadamente las prestaciones médico-asistenciales que debe brindar cada obra social y su relación con el financiamiento del subsistema público de salud que, básicamente, proviene de partidas presupuestarias que responden a los sistemas universales o beveridgianos; pues se basan en los postulados desarrollados en el “Informe Beveridge”, publicado en Gran Bretaña, en 1941. Allí se proclamó el principio de cobertura universal de la seguridad social para todos los ciudadanos “desde la cuna hasta la tumba” (“from cradle to grave”). Nos parece auspiciosa la adquisición que realizó el Ministerio de Salud de la Nación de casi 140 mil dosis de un medicamento antiviral para personas infectadas con el virus de la hepatitis C en estado avanzado. En la Argentina, unas 800.000 personas tienen esta enfermedad y 1.200 de ellos están atravesando un estadio muy severo y dependen de esta medicación. Este también es solamente un ejemplo de coberturas de alto costo y baja incidencia que resultan más económicas y eficaces cuando el propio Estado interviene de modo activo en su compra. Estamos en presencia de una buena oportunidad como para rediscutir el financiamiento de la seguridad social y su relación con el subsistema público de salud. ❑

O PINIÓN

Médicos Municipales

Elecciones: La cuenta regresiva Por el Dr. Jorge Gilardi Presidente de la Asociación de Médicos Municipales

a Asociación de Médicos Municipales acaba de cumplir 81 años de vida y el 3 de agosto próximo sus afiliados podrán elegir las nuevas autoridades, después de que el Ministerio de Trabajo convalidara la elección y rechazara la denuncia efectuada por la oposición. Desde el primer día denunciamos que se trataba de una táctica obstruccionista de la oposición, que pretendió poner en riesgo el derecho absoluto de los afiliados a elegir y eso en una entidad profundamente democrática como la nuestra es un hecho muy grave porque no sólo busca empañar a las personas sino que además hace foco en una institución respetada en todo el país; y que eligió a la junta electoral de manera clara y con un resultado abrumador que carece de toda duda, es por eso que la decisión del Ministerio de Trabajo fue la correcta. Nuestro compromiso fue y será con los médicos y por eso seguiremos trabajando juntos. No mentimos, nuestra conducción está reflejada en los hechos tangibles, como en las obras y la ampliación del Instituto, que es un orgullo para todos. También en el acompañamiento diario a nuestros profesionales y la defensa en su ámbito laboral en mejorar las condiciones del mismo, ya sea denunciando la falta de insumos, las mejoras edilicias y logrando que las autoridades tomen al tema de la inseguridad en los hospitales como un hecho claro, nosotros fuimos los primeros que lo denunciamos y paramos; muchos nos cuestionaron, pero finalmente hoy nos dan la razón y siguen nuestros protocolos para asistir al médico agredido. En este sentido, queremos denunciar y repudiar una salvaje agresión que sufrió un colega del Hospital Penna cuando salió en defensa de una colega que había sido increpada. Seguiremos defendiendo a nuestro querido hospital público porque es fuente de trabajo y porque allí se atiende casi la mitad de nuestra población que no tiene la posibilidad de atenderse en otro espacio de salud. Con todo, vamos a seguir trabajando para defender el salario de los trabajadores, este año hemos alcanzado un acuerdo del 24 por ciento con una cláusula gatillo que permitirá que el salario no caiga en detrimento del índice de inflación. Se trata de un piso que debemos considerar, mucho más si tenemos en cuenta el mapa sindical y cómo se vienen cerrando los acuerdos en diferentes sectores, donde en muchos casos, el piso se encuentra por debajo del alcanzado por la AMM.

IMPORTANTE RESPALDO JUDICIAL

En los últimos días el fiscal Guillermo Marijuán resolvió abrir una investigación contra dos funcionarios

de la Facultad de Medicina de la UBA por su presunta intervención el delito de abuso de autoridad. La denuncia había sido presentada por el director de la carrera de médico especialista medicina del trabajo, Héctor Nieto quien dio cuenta del presunto delito por parte de miembros del Consejo Directivo de la Facultad de Medicina, el decano Sergio Provenzano y el secretario de Asuntos Legales Fernando Cassete. De acuerdo a la denuncia de la AMM los funcionarios denunciados habían dictado una resolución con fundamentos aparentes basados en hechos formalmente verdaderos, pero materialmente falsos para dar de baja a la Sede Hospital Piñero, donde se dictaba dicha carrera y de esa forma perjudicar a Nieto y al Vicerrector Jorge Gilardi. En este sentido, hay que afirmar que se trató de una revocación de una cátedra invocando hechos falsos en claro abuso de autoridad y violación de la libertad de cátedra que proviene de la Reforma Universitaria de 1918. Por eso, quienes formamos parte de la Lista 1 tenemos sobre nuestras espaldas una responsabilidad muy grande, un mandato que nos dan quienes transitan a diario los pasillos de los hospitales y saben fehacientemente que vamos a trabajar para ello, así como seguimos trabajando para nuestros jubilados y para los residentes, que recién comienzan a transitar por esta maravillosa profesión. En este sentido, queremos agradecer el apoyo de todos los colegas a nuestra Lista Integración; sus palabras y su acompañamiento nos demuestran que hemos superado las expectativas y nos llena de fuerzas para seguir avanzando. Por eso, reiteramos que ratificamos el compromiso de siempre: seguir trabajando para los médicos y esta salud pública que tanto queremos. Seguiremos trabajando en las expectativas para obtener más logros y construir juntos, con los médicos y al lado de ellos, la salud pública que soñamos y necesitamos. La Lista Integración se construye desde la honestidad, transparencia, experiencia y propuestas para los próximos años; NO negociamos, ni negociaremos nunca el hospital público, lo vamos a seguir defendiendo y como siempre nos seguimos recostando, también, sobre cuatro áreas fundamentales: acción gremial, capacitación de los profesionales, responsabilidad profesional, y actividad cultural y deportiva. Desde su creación, nuestro accionar se ha basado en los principios de solidaridad, defensa del hospital público y servicio a la comunidad. por eso seguiremos defendiendo a nuestro querido hospital público porque es fuente de trabajo y porque allí se atiende casi la mitad de nuestra población que no tiene la posibilidad de atenderse en otro espacio de salud. ❑

C OL UMNA OLUMNA

La insoportable levedad de la salud basada en slogans Por el Dr. Sergio Horis del Prete (*)

arafraseando el título del excelente libro de Milan Kundera, resulta interesante reflexionar sobre algunas cuestiones que sobrevuelan el particular inconsciente colectivo sanitario. Por ejemplo, la levedad con que se utilizan slogans en salud como palabras mágicas que vendrán a resolver el ser natural de nuestro sistema, que es la dimensión de su complejidad. Uno de ellos es la Cobertura Universal en Salud, ya ampliamente popularizada como “la CUS”. Respecto de su definición original, nadie puede estar en desacuerdo. Algo que garantice e iguale acceso a la atención con calidad sin diferencias de donde se vive, qué obra social se tiene o cuánto dinero se dispone para gastar y sin poner a la persona y su familia en riesgo financiero, siempre será bienvenido. Pero desde que se la estableció por primera vez como eje de la nueva política sanitaria argentina, poco es lo que se conoce respecto de las estrategias concretas para alcanzar tales metas. Ha transcurrido un año y medio de su enunciación, y sólo existen vagas consideraciones respecto de viejos temas como la nominalización y el empadronamiento de los beneficiarios, la provisión de un documento de salud y la posibilidad de ofrecerle a los que tienen como única cobertura el sector público asistencial un desconocido Paquete Básico de Servicios como ajustado menú. Todo ello a realizarse a través de las provincias, que recién están tratando de entender como ajustarán sus presupuestos y su crónicamente deficitaria y sub gestionada estructura sanitaria, incluyendo los menguados recursos humanos, a la moderna magia de la CUS. Hay una importante cuestión de levedad en suponer que, con el simple hecho de enunciar una sigla -enarbolada por un organismo internacional- y utilizarla como slogan sin precisar con claridad sus contenidos, la salud alineará sin obstáculos mayor eficiencia, efectividad, calidad y principalmente equidad. Poco creíble. En esencia, se parece mucho a un huevo de Pascua. Muy vistoso en su exterior, pero vacío por dentro. Y lo que es peor, con pocas de esas sorpresas que hacen ruido, y además ya conocidas. Para nominalizar y empadronar están el PUCO y el SUMAR, el documento de salud debiera ser la SUBE del sistema para superar la subcultura del registro, y las provincias pese a sus propias carencias a veces brindan mucha más atención que el propio PMO. El resto de las referencias giran en torno a problemas conocidos del sistema de salud, especialmente del sector público, como la calidad asistencial. En ningún lugar se habla con claridad -por ejemplo - de desarrollar lo que se ha demostrado como exitoso en países vecinos en base a la fortaleza de una gestión de APS territorial, interdisciplinaria, centrada longitudinalmente en familias a cargo, participativa y liderada y financiada por una única batuta, que haga eje en lo que está por fuera del sistema de salud/enfermedad, pero agobia con su peso, como son los determinantes sociales. Si se copian slogans ¿Por que no copiar programas eficaces?

Que un mismo “huevo de Pascua” sanitario pueda ser aplicado a cualquier tipo de subsistema de salud en forma acrítica y sin plantear el contexto social en que éste se desenvuelve más allá de la complejidad de sus propios problemas es, cuanto menos, una falacia. Y cuando se habla de falacia, es bueno remitirse al pensamiento de Roger Scruton, catedrático de Oxford, quien la describe como un autoengaño basado en ideas que se repiten como verdades reveladas. Es lo que se conoce como “posverdad”, que no precisa basarse en demasiadas evidencias, ya que no las tiene. La falacia típica de la posverdad es la del “mejor caso posible”. Es imaginar que se dispone de la mejor idea y se la enuncia sin considerar otras, validándola sin la posibilidad de aceptar su posible fracaso o tener que asumir el costo probable del error. Al desestimar otras alternativas, más allá de la enunciada como concepto unívoco, y al mismo tiempo soslayar los dilemas del contexto, se terminan por malgastar las pocas herramientas que estaban disponibles y con resultados demostrados. Es una suma de expresiones basadas en deseos vagos. Hablar de hacer algo, sin tener claro cómo, también hace a la levedad de la política en la época de la posverdad. Se basa en esta misma levedad de suponer que lo idealizado desembocará sin obstáculos en un final feliz, y que entonces será posible lograr una única solución a todos los problemas del sistema de salud (por ejemplo, resolver la demanda en forma equitativa, con calidad, protección financiera y sin barreras de accesibilidad). Y que todo lo que dé lugar a conflicto o tensión con estas ideas será pasible de su eliminación por el simple voluntarismo del slogan. Sencillamente, utópico. Al pertenecer a un futuro lejano y difícil de demostrar, la utopía de la consigna también sirve para bloquear toda otra idea conceptual que permita ampliar el debate. Cuando de lo único que se habla es de la sigla CUS en base a los ejes argumentales de la OPS, y no hay posibilidad de discutir con otras expresiones del pensamiento sanitario contenidos e implementación sobre un sistema de por sí muy particular, resulta difícil instalar consensos. Las condiciones bajo las cuales se intenta implementar adolecen de una insoportable levedad. Y su evaluación en términos sociales no es la mejor. Se habla mucho de construir una Política de Estado en salud, pero no estando claros los objetivos ni el camino a seguir, el escepticismo respecto de avanzar hacia un nuevo escenario sanitario sin sustento colectivo llega a invadir al más optimista. Y esto juega un papel relevante en el éxito o fracaso de un proyecto político, más si se trata del correspondiente a un área con tan poca presencia constante en la opinión pública como es la salud. Sólo queda por esperar que el árbol del lema no tape el bosque de la realidad. ❑ Profesor titular - Cátedra de Análisis de Mercado de Salud - Magister en Economía y Gestión de la Salud Fundación ISALUD.

PRIMER A PL ANA PRIMERA PLANA

El Gobierno quiere déficit cero dentro de un año en la entidad

PAMI: en busca del financiamiento perdido

En un contexto signado por el déficit y las negociaciones con la industria farmacéutica, el Lic. Sergio Cassinotti, director ejecutivo del PAMI, explicó un conjunto de nuevas medidas que buscan controlar la crítica situación financiera del instituto. Conflictos y desafíos para la entidad que cubre la salud de casi cinco millones de argentinos. Cassinotti se reunió varias veces con las principales cámaras de laboratorios medicinales y, al cierre de esta edición (a fines de junio) ya había logrado un acuerdo con una serie de modificaciones al convenio original para la compra y provisión de medicamentos del Instituto. En este contexto, Cassinotti expuso un análisis detallado de la crítica situación de la entidad que dirige y luego presentó un conjunto de medidas ideadas para contener los gastos sin descuidar las prestaciones. “Estamos trabajando muy fuerte para que en los primeros meses del año que viene, podriamos volver a ser creíbles y afrontar todas nuestras responsabilidades”, sintetizó el director ejecutivo del PAMI.

LA POBLACIÓN

Lic. Sergio Cassinotti, director ejecutivo de PAMI.

a situación del PAMI no podría ser más complicada. Con un déficit mensual que está entre los 800 y los 900 millones de pesos, a la difícil situación financiera se suma la falta de controles y auditorías y la siempre punzante negociación con la industria farmacéutica. De hecho, fue en mayo pasado

que, como respuesta a la decisión de Cassinotti de anular el convenio que la industria había acordado con su antecesor, Carlos Regazzoni, los laboratorios amenazaron con eliminar los descuentos para medicamentos y, así, poner en riesgo la cobertura de los casi 5 millones de beneficiarios que cubre el instituto.

En primer lugar, Cassinotti detalló las características de la población del PAMI, entidad que cubre al 76% de los adultos mayores del país, en un total de 4.908.200 de beneficiarios, con un 64% de mujeres y un 36% de hombres, entre jubilados, pensionados y familiares con dependencia, veteranos de Malvinas y sus familias. “Un dato que en general se desconoce, enfatizó Cassinotti, es la cantidad de chicos que cubrimos”. La cifra de beneficiarios menores de 19 años llega al 3,5%. Un 8% le corresponde a la población de entre 20 y 59 años; un 68% a los que tienen entre 60 y 79; y un 20,5% a los mayores de 80, lo que resulta en que la edad media de la población es de 69,4 años. “Lo importante, resaltó el Director Ejecutivo, es la concentración: hasta el 96% de nuestra po-

blación termina en el PAMI: este es un primer dato nada menor, que tiene consecuencias directas en el gasto”.

EL PADRÓN

Otra de las claves para entender la situación actual es la evolución que el padrón de afiliados ha tenido en los últimos años. “Es especialmente importante en este aspecto el tema de las moratorias previsionales”, destacó Cassinotti: Es que, de febrero de 2015 a diciembre de 2016, el porcentaje de moratoria pasó del 5 al 13%. “Esto tiene un impacto terrible cuando tenemos que cerrar los números”, explicó. En número de afiliados, el padrón del PAMI no deja de crecer. Si en marzo de 2016, y luego de la depuración que realizara Regazzoni, la cifra estaba ligeramente por encima de los 4 millones 700 mil, para noviembre de 2016 ya llegaba a los 4 millones 900 mil. Y, para fines de este año, la estimación indica que el número alcanzará los 5 millones 100 mil afiliados.

INGRESOS

Del monto total que ingresa a la entidad vía la AFIP, un 3% proviene de los trabajadores en relación de dependencia, un 2% de los empleadores y un 5% corresponde a los autónomos. De los ingresos provenientes de la ANSES, un 3% le corresponde a los haberes jubilatorios mínimos y un 6% a lo que excede ese monto. Mientras que el aporte per cápita por pensiones contributivas es de 50 pesos, el de veteranos de Malvinas es de 45. “Es

muy difícil cubrir a un veterano con 45 pesos”, indicó el Director ejecutivo. En promedio, el ingreso per cápita calculado a abril de este año es de alrededor de 1.700 pesos y el total de ingresos proyectados para 2017 es de 116.467 millones. En relación a la tasa de dependencia, los datos que expuso Cassinotti develaron que, en marzo de este año, 1,38 trabajador activo está financiando a un jubilado en el PAMI. Desde 2014 se viene reduciendo la relación entre cotizantes y afiliados, lo que ejerce presión sobre el equilibrio presupuestario entre ingresos y egresos. “Todo esto tiene que ver con las moratorias, con el poco ingreso por veteranos de Malvinas y, también, no lo vamos a negar, con una caída laboral”, explicó Cassinotti.

LOS GASTOS

En cuanto a la composición de los gastos totales del PAMI, Cassinotti expuso que el 27% va a la industria farmacéutica por la compra de medicamentos. “Tengo como objetivo llevarlo a un 25%, que es una cifra razonable si tenemos en cuenta que en una obra social sindical el gasto en medicamentos está en el 18%, y en las prepagas, alrededor del 20%”. El 14% del gasto se va en prestaciones de primer nivel de atención; 16% en prestaciones de segundo nivel; un 1% en prestaciones de tercer nivel. Además, el gasto en salud mental ronda el 2% y el destinado a prestaciones alternativas llega al 3%. Los insumos médicos se llevan el 4%, las prestaciones socia-

les, también el 4%. El 13% del gasto es administrativo, un 4% se destina a geriatría, otro tanto a internación domiciliaria, mientras que a discapacidad se destina un 2%. “Es claro que para contener el gasto tenemos que apuntarle a las prestaciones de segundo nivel y al gasto en medicamentos, insumos e internación domiciliaria”.

MEDIDAS PARA LA CONTENCIÓN DEL GASTO

Luego de dar cuenta de la situación actual de la entidad, Cassinotti presentó un conjunto de ocho medidas para contener el gasto. “Lo que yo pretendo no es cortar prestaciones ni perjudicar a prestadores o a laboratorios. Creo que podemos hacer una gestión muchísimo mejor de lo que se estuvo haciendo antes. Hubo antecedentes de buena gestión: y esas son las que tenemos que mirar para aprender”.

AUDITORÍA

“Queremos fortalecer la auditoría en todos los niveles”, destacó. Así como lo hizo como titular del IOMA, Cassinotti se propone impulsar los procesos de auditoría en el PAMI, para detectar por dónde puede estar generándose un gasto innecesario. Se trata de un punto que también la industria, en el nuevo acuerdo alcanzado, se comprometió a fortalecer. “Estamos trabajando para que los médicos empiecen a recorrer las instituciones, para que vayan a los sanatorios, a las clínicas, a las farmacias. Es tanta la importancia que le hemos dado a las auditorías que el área depende directamente de mí”.

EXTERNACIÓN

Otra de las medidas es la formación y fortalecimiento de un equipo médico de externación. El trabajo del equipo es tratar de ubicar a los pacientes en geriátricos o en internación domiciliaria. “Es muy importante que este equipo empiece a funcionar en serio, y ya lo está haciendo”, enfatizó Cassinotti.

NUEVO MODELO PRESTACIONAL

Habrá, también, un cambio en el modelo prestacional. “Tenemos que disponer de un presupuesto de 800 millones de pesos por mes, y tiene que ser un presupuesto previsible, tanto para los prestadores como

PRIMER A PL ANA PRIMERA PLANA

para el PAMI; no puedo pagar lo que no existe”, advirtió Cassinotti. Y añadió: “1.700 0 1.800 pesos per cápita suena muy justito, pero bien gestionado tiene que funcionar”. El nuevo modelo prestacional está pensando para que ese objetivo pueda alcanzarse. “La idea es poner diferentes valores capitados, en tres niveles, y con un índice de ajuste que quede por fuera de esos niveles”, explicó. La entidad toda se muestra más que abierta al diálogo a propósito de esta nueva medida: “Queremos transmitir tranquilidad: vengan, cuéntenos cuáles son sus dificultades y vamos a intentar dar una solución”. “No somos intransigentes con las categorías porque, además, necesitan ser actualizadas”. “Todo esto que pareció tan traumático, por lo frío que tienen las resoluciones, todo es conversable. El PAMI no funciona sin los prestadores y los prestadores no funcionan sin él, y nosotros eso lo tenemos claro”, sintetizó.

CAPACITACIÓN

La capacitación es otra de las medidas clave de la gestión. “Hay un enorme desconocimiento por parte de los médicos de cabecera de cómo funciona el sistema”, explicó. “Eso es nuestra responsabilidad; tenemos que destinar los recursos necesarios para capacitar a los profesionales para que entiendan la nueva modalidad”.

ANÁLISIS DE PROCESOS

“Los procesos del PAMI son lamentables”, definió Cassinotti. “Son terriblemente burocráticos y complicados”. La idea, entonces, es generar análisis de procesos que

deriven en un nuevo diseño de los mismos, para que así resulten más dinámicos y más simples. Un ejemplo claro: dentro de poco, el PAMI va a lanzar la licitación para iniciar el cambio hacia la credencial electrónica, lo que “va a aportar padrones más confiables, ya que se van a actualizar día a día”.

RENEGOCIACIÓN CON LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA

“Se trata de un tema complicado”, admitió el titular de PAMI. Ante todo, se debe analizar la prescripción de medicamentos. Los médicos prescriben entre 7 millones y medio y 9 millones de recetas mensuales. Y el 90% de los beneficiarios consume cuatro recetas al mes. “El PAMI nunca tuvo un tope para esto: hubo un doctor en Capital Federal que en el mes de abril hizo 5.499 recetas. También hay pacientes con 80, 70, 50 recetas”, ilustró Cassinotti. “Esto significa que existen faltas de control alevosas: ¿por qué a nadie se le ocurrió poner un tope de recetas? Esos desvíos desaparecerían”. Para el caso de los medicamentos de síntesis clínicas, han aumentado los usuarios, los precios y la aparición de nuevos productos, “aunque muchos de ellos son de una eficacia dudosa”. Lo mismo, explicó, ocurre con los medicamentos oncológicos. “Esto nos obliga a discutir los precios. Pero lo que me preocupa es la política de medicamentos en general”. “Nuestro país nunca ha tenido casi nungún control en esta materia; no se trata de perjudicar a la industria, sino de poner protocolos claros para ver cuál medicamen-

to entra y cuál no al país”. El caso de la Atorvastatina, indicó Cassinotti, es ilustrativo del tipo de conflictos que surge cuando no hay una política clara: “Muchos laboratorios la producen y el más caro es el que más se vende. Si PAMI tiene medicamentos subsidiados al 100%, ¿puede comprar al precio más alto? ¿El Estado puede comprar así? Hay que sacarse la careta y empezar a generar una política de medicamentos de Estado”, enfatizó. Otro de los avances que ayudarán a gestionar mejor el gasto en medicamentos es el de la receta electrónica, “que inició Regazzoni con buen criterio”. Hay un 7% de diferencia entre lo que el médico prescribe y lo que el paciente retira del mostrador: con la receta electrónica, este problema quedaría zanjado. “Es muy importante que los especialistas empiecen a utilizar la receta electrónica y que estén empadronados, para no tener desajustes”.

REFORMULACIÓN DEL CONVENIO PARA INTERNACIÓN DOMICILIARIA

El PAMI está encarando un reempadronamiento de prestadores y un proceso de auditoría sobre la indicación de internación domiciliaria y sobre la prestación. “Vamos a trabajar en la doble auditoría; se están haciendo módulos nuevos, muy bien definidos”

MODELO CAPITADO PARA INSUMOS

La gestión está iniciando el paso a un sistema capitado en prótesis y otros insumos, con control doble sobre prescriptores y proveedores. “Licitaremos un listado de prótesis y se van a poder presentar todos los oferentes que quieran”, detalló Cassinotti. Asimismo, se refirió también a la función social del PAMI, y adelantó que están estudiando la posibilidad de generar un subsidio controlado para los familiares que se queden a cuidar al adulto mayor de la familia: “Lo estamos estudiando para afrontar el problema de la falta de geriátricos”, explicó. Finalmente, destacó que “Tenemos que trabajar mucho más integrados con el resto del Estado; hay que buscar las soluciones en el trabajo conjunto”. ❑

Fuente: Ciclo Abierto de Debate 2017. Financiamiento del PAMI - Fundación Sanatorio Güemes.

C OL UMNA OLUMNA

Ciencia, Tecnología y Sociedad “El todo es más que la suma de sus partes”

Aristóteles (384 a. C. - 322 a. C.)

Por el Dr. Ignacio Katz

a medicina no permanece inalterable, sino que muta a lo largo del desarrollo histórico, respondiendo a las modificaciones en la ciencia, la tecnología y la configuración social, entendida como el conjunto dinámico del funcionamiento social. La configuración social, respecto de la medicina, diferencia contextos de manera de caracterizar algunos hitos históricos según su especificidad en el estado de la ciencia. Considérense los siguientes referentes: ● Domingo Cabred (creador de la Colonia Nacional

Psiquiátrica “Open Door” en 1899).

● Ramón Carrillo (Ministro de Salud de la Nación,

1947-1954).

● Héctor Noblía (Ministro de Salud de la Nación, 1958-

1962).

● Arturo Oñativia (Ministro de Salud de la Nación,

1963-1966).

En la época de Cabred y hasta la de Carrillo, la “ciencia médica” se encontraba en sus inicios. Recién comenzaba la transfusión segura de sangre hacia 1914 (con los aportes del argentino Luis Agote) y el uso de antibióticos no se generalizó hasta luego de 1945. La prioridad, entonces, pasaba por crear una infraestructura hospitalaria de asistencia masiva. Noblía centralizó servicios hospitalarios en las provincias, inauguró el sistema de residencias médicas hospitalarias, y priorizó la enfermería a fin de invertir la proporción argentina de cuatro médicos por enfermera. Oñativia vivió el primer punto de inflexión, quien además de propiciar el desarrollo de hospitales de comunidad, sufrió la incidencia de la industria farmacológica, al punto que el rechazo a su conocida Ley de Medicamentos fue un elemento de peso en el derrocamiento de Arturo Illía. El segundo punto de inflexión surgió con la ley 18.610, bajo el pacto entre Onganía y Vandor, por la cual el Estado delega (aunque en su real accionar transfiere) en las Obras Sociales la asistencia sanitaria de los trabajadores sindicalizados, dando lugar al posterior desarrollo del “mercado” de la salud. Ya en la década siguiente, la economía, las empresas, las finanzas y el parque tecnológico reconformaron la medicina como hasta hoy permanece. Para no hablar de Martínez de Hoz y Domingo Cavallo que tergiversaron la lógica de inversión productiva a una especulación financiera, con un correlato social de creciente miseria, que asimismo reconfiguró la sociedad tal como la conocíamos (es decir, al Estado, a los individuos y a la sociedad civil), consolidando un nuevo panorama estructural en el ocaso de la crisis de 2001, que la reactivación económica posterior no modificó. Es decir que los hitos de la evolución sanitaria no pueden entenderse de manera aislada de la correlativa (aunque no siempre armónica) evolución científico-

técnica y económico-política, además de otros factores como los demográficos, los bioéticos, los medioambientales, etc. Para que su evolución sea lo más satisfactoria posible, resulta indispensable una evaluación que precisamente tome en cuenta la confluencia de las modificaciones de las que forma parte. Este monitoreo responde a la necesidad de una planificación racional y estratégica de las políticas públicas en general, y donde la salud debería tener un rol central. Un análisis del Cippec, realizado en 2015 sobre 33 programas sociales nacionales, muestra que sólo el 37% destina fondos a su evaluación. Falta entonces primariamente una Agencia de Evaluación de Políticas Públicas, y una específica de Tecnologías de Salud. Pienso, para el área de la salud, en un ensamble constituido por: ● el Observatorio Nacional de Salud. ● el Ordenamiento Territorial contemplando la actual

reurbanización.

● el Diseño en redes coordinadas según grados de

complejidad y economía de escala.

● la Función de Agencia de Atención Médica (monito-

reo y logística).

● la Agencia de Seguridad Biológica. ● la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías de

Salud (AGNET).

HACIA UNA AGENCIA NACIONAL DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS DE SALUD (AGNET) La necesidad de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud conlleva la obligación de sistematizar, normatizar y protocolizar para evitar el uso acrítico. En el fondo, se debería tratar de modificar el paradigma de oferta y demanda, según preponderancia de intereses, por el de producción de salud y consumo de asistencia, que determina la necesidad para poder precisar la demanda en el devenir histórico: ir del derecho individual al derecho social. La Agencia debe lograr: ● la identificación e informe de las tecnologías nuevas

y establecidas que necesitan evaluación.

● la producción, revisión, evaluación y síntesis de la

información científica en cuanto a su impacto médico, económico, social y ético, tanto en tecnologías nuevas como las ya existentes. ● la contribución a la adecuada formación de los profesionales sanitarios para lograr la correcta utilización de la tecnología. ● desarrollar el Registro Nacional de Eventualidades Adversas. ● fundamentar técnicamente la selección, incorpora-

ción y difusión en el sistema de prestaciones sanitarias en todo el territorio nacional. En definitiva, el objetivo de la Agencia es doble: contribuir a un uso efectivo y oportuno de la tecnología en la atención sanitaria, a la vez que evitar su contracara, el uso indebido, que genera un derroche económico, una cultura de oferta y demanda incorrecta, resultados médicos inocuos o, lo que es más grave, perjudiciales.

UNA SOCIEDAD DEL CONOCIMIENTO PARA UNA NACIÓN SALUDABLE Necesitamos hacer uso de todas las ciencias (entre las cuales sobresalen las biológicas y sociológicas, químicas y energéticas, administrativas e informáticas) para sistematizar normas y procedimientos, pero sin caer en los peligros y falacias del biopoder y del cientificismo presente, por ejemplo, en la llamada “evidencia científica”. Es decir que, por un lado, la planificación estratégica debe estar al servicio de la salud y libertad humana. No se trata de construir sujetos presos de una medicalización estatal, sino portadores de su potencia vital por poseer el derecho individual y social de una atención sanitaria integral de manera oportuna. Por otro lado, la ciencia no constituye una verdad autoevidente que se impone a los sujetos (la “evidencia científica”), sino un método de aplicación riguroso que brinda información fundada en controladas observaciones estadísticas, pero que no suplanta el trabajo de investigación científica, que en el caso de la medicina incluye la anamnesis, la percepción (observación, palpación, percusión, auscultación) del caso particular, con referencia al enfermo y no sólo a la enfermedad; y finalmente la elaboración de síndromes y diagnósticos diferenciales, utilizando los exámenes complementarios según criterios de sospecha, aproximación y certeza que se sustenten en el conocimiento, la experiencia y la reflexión. Para construir una Nación de ciudadanos dignos, necesitamos, en paralelo, edificar una verdadera “sociedad del conocimiento”. Con este horizonte como guía, y a través del incremento del capital humano del país, podremos dejar atrás el subdesarrollo en sus distintos órdenes. ¿Cómo desperdiciar la sinergia entre sector público, privado y universidades, para, enfocándonos en el campo de la salud, mejorar la capacitación de médicos, enfermeros y auxiliares? ¿Cómo facilitar interacciones político-económico-financieras que favorezcan las investigaciones aplicadas para combatir enfermedades? ¿Por qué no proponer vínculos fecundos entre el sector público y el privado, dentro de marcos establecidos por el Estado, y construir así un Sistema Federal Integrado de Salud? Si logramos combinar el saber científico de las Universidades, los recursos tecnológicos de los privados, el capital humano de los hospitales, y un control eficiente y comprensivo desde el Estado, con una finalidad ética y al servicio de todos los habitantes, estaremos en condiciones de construir una sociedad del conocimiento, un Estado responsable y ciudadanos dignos. En definitiva, una Nación saludable. ❑ Ignacio Katz Doctor en Medicina (UBA). Director Académico de la Especialización en “Gestión Estratégica de Organizaciones de Salud” Universidad Nacional del Centro (UNICEN). Autor de: “Claves Jurídicas y Asistenciales para la Conformación de un Sistema Federal Integrado de Salud” Editorial Eudeba (2012) - “Salud y políticas públicas” Editorial UNICEN (2016).

V OCES

La ley de Obras Sociales atrasa Por el Dr. Oscar Ernesto Garay (*)

o hace mucho tiempo que fue sancionada. Fue ayer nomás, en diciembre de 1988. La democracia recién había sido recuperada. Para el sistema de obras sociales regía una ley del gobierno de facto (Nº 22.269/1980), la cual, habiendo derogado la primera ley general de obras sociales (Nº 18.610/1970), tenía la intencionalidad de transformar a las obras sociales nacionales en entes de obras sociales, privatizando el sistema de salud de la seguridad social. Esta ley significó el más importante intento instrumentado para quebrar el sistema solidario de la salud, base de la financiación de las obras sociales, empero, la misma fue parcialmente aplicada y nunca fue reglamentada. Reinstalada la democracia, era necesario derogar las leyes de corte autoritario del gobierno anterior, por leyes democráticas, entre ellas, las leyes sindicales y de obras sociales. En este sentido, el sanitarista Aldo Neri, al frente del Ministerio de Salud y Acción Social, buscó unificar las políticas de Salud Pública y Seguridad Social, creando el Seguro de Salud; los sindicalistas, por su lado, defendían a ultranza el régimen de obras sociales instaurado por la ley 18.610. El paso del tiempo erosionó la fortaleza inicial del gobierno radical; su debilitamiento (alzamientos militares, derrota electoral de 1987, presión de los organismos financieros internacionales, etc.), lo llevó a negociar el Seguro de Salud, incluyéndolo en un “paquete de leyes consensuadas”: una nueva ley sindical (23.551), una nueva ley de Convenios Colectivos de Trabajo (23.545), una nueva ley de obras sociales (23.660), y la ley del Seguro de Salud (23.661). La ley 23.660 de obras sociales (de ella hablamos), cuenta tan sólo con 29 años y sin embargo es una norma vetusta, atrasa. Se trata de una ley arcaica y descontextualizada del marco cultural y jurídico vigentes en esta segunda década del siglo XXI. Vamos a fundar tal aseveración en las siguientes razones. 1. Fue el fruto de la negociación político sindical que la engendró, lo que motivó que fuera construida mediante una pésima técnica legislativa: idénticos institutos se encuentran regulados en las leyes 23.660 y 23.661 (beneficiarios, aportes y contribuciones, financiación, infracciones y financiación). 2. Como el Código Civil de Vélez Sarsfield, la ley 23.660 expresa los patrones culturales y jurídicos imperantes en el siglo XX. La codificación civil tuvo como objeto de regulación el patrimonio y como sujeto, al hombre (el varón). El Código Civil y Comercial de la Nación (ley 26.994/2014-2015) legisla en protección de la persona humana: varón, mujer, niño/a, persona mayor, sufriente mental, etc. La ley 23.660 —como en un espejo de las leyes de salud dictadas en la centuria pasada—, ubica a la persona humana en los bordes, en la periferia de la norma, en la centralidad de ésta se constituyó a unos entes abstractos: las obras sociales.

En cambio, las leyes de salud del siglo XXI constituyen a la persona humana en la médula de las normas y regulan en protección de su dignidad, su libertad y su salud: ley de derechos de los pacientes (26.529), ley de identidad de género (26.743), ley de salud mental (26.657), leyes de salud sexual y reproductiva (Nº 25.673, 26.130 y 26.150), Prestaciones obligatorias relacionadas con el embarazo, parto y posparto. Incorporación al PMO (Ley 25.929). 3. La ley 23.660 estuvo integrada, en su texto originario por 45 artículos, de los cuales: i) Los arts. 25 a 27 fueron derogados implícitamente por el decreto Nº 1615/1996 que creó la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud); ii) Los arts. 30 a 40 y los arts. 42 y 44 perdieron vigencia por objeto cumplido; iii) Los arts. 41 y 43 perdieron vigencia por plazo vencido; iv) El art. 45 era meramente de forma; y, v) Solamente los artículos 1º a 24 y 27 a 29 continúan vigentes. De donde, de un texto jurídico originario de 45 artículos, sólo quedan vigentes 27, presentando respecto de éstos, las notas críticas que sucintamente se describen a continuación. 4. El Art. 1º de la ley 23.660 reguló una serie de tipos legales de obras sociales, clasificándolas en las letras a] a h]; empero, en la actualidad, por imperio de las transformaciones operadas en el sistema, sólo existen obras sociales que se corresponden con las letras a], e], f] y h]. Lo jurídico no se condice con lo fáctico. 5. La ley 23.890 modificó, de la ley 23.660, los arts. 1º (sacó del sistema a las obras sociales del Poder Judicial y de las universidades nacionales) y 8º (lo mismo respecto de los beneficiarios de esas obras sociales). 6. A pesar de que la ley 23.660 los sigue manteniendo como beneficiarios del sistema, los trabajadores pertenecientes a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y a la Provincia del Territorio Nacional de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico, han quedado excluidos del régimen jurídico normado por la ley 23.660 (por imperio de la reforma de la Constitución Nacional en 1994, la primera, y por haber adquirido el carácter de provincia [ley 23.775], la segunda). 7. La ley 23.660 extiende el beneficio de la obra social a los hijos (varón o mujer) “Solteros, mayores de 21 años y hasta los 25 años inclusive, a exclusivo cargo del afiliado titular y que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente” (art. 9º, Inc. a] ley 23.660); el rango de mayoría de edad fijado a los 21 años por la norma data del tiempo histórico en que la legislación civil establecía que en esa edad se dejaba de ser menor. Ahora, el Código Civil y Comercial de la Nación prescribe que a partir de los 18 años se adquiere la mayoría de edad. Se trata de otro desajuste normativo. No obstante, el legislador, por razones de política legislativa, puede mantener el rango de 21 años en los tópicos en que es utilizado. 8. El art. 3º ley 23.660 prescribe que “las obras sociales destinarán sus recursos en forma prioritaria a

prestaciones de salud”, sin detallar un menú, programa, etc. Se puede hacer mención al art. 28 de la ley 23.661 que estatuye que “los agentes del seguro deberán desarrollar un programa de prestaciones de salud” (las obras sociales son agentes naturales del seguro de salud). El Programa Médico Obligatorio fue establecido a través de normas de menor rango (resol. 201/2002, 1991/2005, entre otras). La evolución del sistema, léase, el haber estructurado y listado las prestaciones de salud en un menú —nominado como PMO—, debe dar lugar a su jerarquización, reconociendo y regulando el Programa Médico Obligatorio a través de ley general del sistema de obras sociales. 9. El Art. 8º ley 23.660 sólo hace mención a tres tipos de beneficiarios (Incs. a], b] y c]). Cuando la realidad muestra que la lista de beneficiarios se ha ampliado por medio de otras normas: trabajadores en relación de dependencia laboral (Ámbitos público [Nacional] y privado), pasivos: jubilados y pensionados nacionales, trabajadores monotributistas, personal del servicio doméstico, pasantes y adherentes. De nuevo, la realidad no se condice con la letra de la ley. 10. La libertad de elección de obra social no había sido regulada en la ley 18.610; en cambio, en la ley 22.269 se estableció que el afiliado a una obra social del sistema que no requería las prestaciones médicas de su obra social, podía presentar “un certificado expedido por una entidad de prestaciones médicas habilitada por el Instituto Nacional de Obras Sociales, en el que conste que se halla incorporado o afiliado a dicha entidad y que ésta otorga a él y a su grupo familiar primario” las prestaciones médico–asistenciales básicas que otorgaba el sistema (art. 4º). Empero, la ley 22.269, prácticamente no tuvo aplicación. La ley 23.660 receptó en su texto el espíritu que campeaba en las filas sindicales: no a la libertad de elección de obra social. Pero, en la década de los 90, mediante una norma fundacional: el decreto 9/1993, a la que le sucedieron, años después, normas operativas (decreto 504/1998, entre otras), se instauró en el sistema la libertad de elección de obras sociales por parte de los afiliados de las obras sociales nacionales. Se trata, sin dudas, de una cuña en el sistema de obras sociales, lo que significó —en ese entonces— una derrota política de los dirigentes sindicales a manos de las propuestas económicas de los organismos de crédito internacional adoptadas por el gobierno. La libertad de elección de obra social implicó un cambio copernicano, ausente en el articulado de la ley 23.660, por lo que debe ser reconocido en el tipo jurídico ley que (reemplace y) regule el régimen de

obras sociales; como también los otros derechos (y obligaciones) que ostentan los afiliados / beneficiarios frente a los entes de obras sociales, como ante los prestadores (profesionales e institucionales). 11. La ley de obras sociales vigente no refleja en su texto, las obligaciones de los entes de obras sociales frente a sus afiliados; siendo estos beneficiarios, usuarios y consumidores del servicio de salud. La Constitución Nacional prescribe que “Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz; a la libertad de elección, y a condiciones de trato equitativo y digno” (art. 42). Una nueva ley de obras sociales debe regular en defensa de los derechos de los afiliados del sistema, receptando los principios de la manda constitucional, como los regulados en la ley 24.240 de defensa del consumidor; en su caso, haciendo expresa mención a la aplicación de la ley 24.240 en las relaciones de consumo que se concreten en el ámbito de la salud de la seguridad social. 12. Por el tiempo histórico en que fue sancionada, la ley 23.660 no contempló en su texto la aplicación de las nuevas tecnologías en el campo de la salud. En este caso, el desajuste normativo se verifica en relación al avance tecnológico: la biotecnología, la biomedicina en el ámbito de actuación de las obras sociales. La pintura trazada, a modo de descripción de la desactualizada ley 23.660 de obras sociales, ofrece un panorama suficiente de la descontextualización de la ley de marras, respecto del marco cultural y jurídico vigente en este momento epocal. Una nueva ley de obras sociales debe regular acorde a los valores de la Constitución Nacional, al Derecho Internacional de los DDHH y al nuevo marco de protección de la persona humana instaurado por el Código Civil y Comercial de la Nación. Asimismo, debe reflejar los cambios operados en el sistema por normas de jerarquía inferior: libertad de elección de obra social, por ejemplo. También, debe instrumentar eficaces mecanismos de articulación con los otros subsistemas del sector salud. Igualmente, integrar en su articulado las cláusulas que hagan operativo el seguro de salud —bajo la doctrina y principios de la seguridad social—, enmarcado en la Cobertura Universal de Salud instrumentada como política de salud por el Ministerio de Salud de la Nación. ❑ (*) Abogado, UBA. Magister en Bioética y Derechos Humanos por la Universidad de Barcelona.

C OL UMNA OLUMNA

La tecnología aplicada en psicoterapia:

Por el Dr. Héctor Barrios (*)

Sigmund Freud estaría fascinado

esde estas páginas nos hemos referido innumerables veces al avance de la tecnología, a las aplicaciones que se generan día a día y a la transformación que ellas generan en el ámbito de la salud. Y, como no podía ser de otra forma, también la tecnología ha desembarcado en un área particularmente especial como es la de los tratamientos psicoterapéuticos. Francisco, empleado de una empresa multinacional, está detenido en su desarrollo profesional, porque su próximo paso requiere liderar un equipo grande y esto implica hablar frente a muchas personas. Esto último le resulta imposible, de sólo pensar en ello siente taquicardia, le transpiran las manos y se le nubla la vista. A Emilce, ama de casa de 50 años, le pasa algo similar al pensar en volar en avión: le surgen ideas catastróficas y tiembla sin parar. Esta situación se le volvió insostenible cuando su único hijo y su único nieto se mudaron a España. Carlos sufre tanto cuando tiene que hacerse estudios médicos que evita constantemente pensar en su salud. No se anima a sacarse sangre y mucho menos a hacerse esa tomografía que su médico considera tan importante. Hasta hoy, nos explica la Lic. Mercedes Castronuovo, Gerente de Prestaciones del Centro Privado de Psicoterapias, los tratamientos para tratar este tipo de problemáticas estaban basados en técnicas de diferentes modelos psicoterapéuticos y también, en los casos más agudos, en el uso de medicación específica. En particular, nos señala, es el uso de medicación el que genera más inconvenientes, ya que muchos pacientes no quieren tomar psicofármacos, a otros les produce efectos secundarios y finalmente tampoco es viable la toma de este tipo medicamentos de por vida en donde naturalmente se pueden generan ciertos riesgos de dependencia a los mismos. Pero estas situaciones, nos sigue comentando, tienen hoy una nueva solución: la psicoterapia con el uso de realidad virtual. Como todos sabemos, la tecnología ha venido -continúa y continuará- impactando en todos los ámbitos de nuestra vida cotidiana. Tecnologías como la

videoconferencia, las aplicaciones para teléfonos inteligentes y los chats son cada vez más relevantes para la práctica clínica habitual. La realidad virtual es otra herramienta que se suma a este fenómeno, en donde su aplicación en los tratamientos psicoterapéuticos está avanzando a pasos agigantados. Desde hace décadas ya se usaba en ámbitos académicos, luego estuvo dirigida al terreno del entretenimiento y en los últimos años ha tenido un gran desarrollo en el campo de la salud. Los expertos sugieren que este campo será, luego de los videojuegos, el sector que más crecerá en la aplicación de la realidad virtual en los próximos años. La formación de profesionales, la rehabilitación de pacientes y el tratamiento de trastornos psicológicos, son algunos de los principales usos de la realidad virtual aplicada a la salud. Los trastornos de ansiedad y las fobias específicas son las patologías más investigadas en la aplicación de estas tecnologías. Sin embargo, en el último año se ha avanzado mucho en su uso en depresión, trastornos de déficit de atención, trastornos alimentarios y otras patologías de importancia. En la última reunión anual de la Asociación Americana de Psiquiatría, nos comenta la Lic. Castronuovo, se expusieron investigaciones sobre la utilización de realidad virtual en las que los niños con autismo aprenden a reconocer cuándo su madre está enojada o triste, los veteranos de guerra traumatizados desarrollan habilidades para lidiar con sus flashbacks y las personas con dolor crónico logran olvidarlo con éxito. Naturalmente la pregunta es cómo funciona. Cuando un paciente concurre a sesión, nos sigue comentando la Lic. Castronuovo, como en cualquier otro tratamiento, se lo entrevista y se hace un diagnóstico inicial. En el caso de Emilce, por ejemplo, es una fobia específica a volar. Luego, el psicoterapeuta desarrolla un plan de tratamiento que incluye una evaluación específica de las emociones y los pensamientos asociados a la patología que lo convoca, y un diseño particular de cada sesión. Emilce tiene temores excesivos asociados a pensamientos catastróficos de tener un accidente y morir, y éstos comienzan antes del

vuelo. El terapeuta utiliza esta información para delinear el plan de exposición gradual con los diversos escenarios y modificar la intensidad de los factores ansiógenos de los mismos. El consultorio está adaptado y dispone de un casco de realidad virtual, una computadora desde la cual se podrán ir modificando los diferentes escenarios y un sensor de biofeedback que le brindará al profesional la información sobre los efectos que tiene el paciente al exponerse al escenario. Se trata de generar una experiencia para el paciente donde pueda sentirse ansioso o incómodo. Luego, dentro de ese entorno, el terapeuta crea digitalmente intervenciones que lo ayudan a sentirse más cómodo o a manejar sus emociones de manera adecuada. En el caso de Emilce la experiencia comienza con una escena donde ella está en el living de su casa preparándose para el vuelo, luego toma un taxi hacia el aeropuerto y finalmente sube al avión y despega. El profesional va regulando diferentes variables: el momento del día, la meteorología, la cantidad de gente, las posibles turbulencias, entre otras. Todo esto se da de manera gradual y acompañado por técnicas de relajación que posteriormente Emilce trasladará al momento de hacer efectivo el viaje. Son muchas las ventajas que ofrece la realidad virtual; su efectividad para producir la inmersión del paciente en la situación, la mayor aceptación por parte del paciente frente a otras terapias de exposición y la posibilidad de adaptar el tratamiento a cada caso en un contexto 100% controlado por el terapeuta, son algunas de ellas. Existen numerosos equipos en el mundo y en la Argentina trabajando en el desarrollo de esta herramienta. Estos dispositivos requieren un entrenamiento específico y un apoyo institucional, considerando que hay factores que contribuyen a asegurar su adecuada utilización, como son: seguridad informática, supervisión de los casos y el monitoreo de la evolución de los resultados terapéuticos, entre otros. En el Centro Privado de Psicoterapias, nos señala finalmente nuestra entrevistada, estamos convencidos de que el futuro de la asistencia en salud en general y de la psicoterapia en particular va a estar potenciado por estas tecnologías. En la institución un equipo de profesionales especializados está desarrollando la aplicación de esta tecnología a distintos tratamientos con excelentes resultados. Sin duda las nuevas tecnologías son cada vez más relevantes en nuestra práctica; hoy los pacientes piden sesiones por videoconferencia, que se les sugiera una aplicación para dormir mejor o contención por WhatsApp. La realidad virtual se presenta como una poderosa herramienta. Casos como los de Emilce, Francisco o Carlos son sólo algunos ejemplos de quienes se podrían beneficiar con estos dispositivos. Si bien el desarrollo y la aplicación de estas tecnologías hoy sólo están al alcance de las organizaciones de primer nivel que pueden financiarlas, en un futuro cercano estamos seguros de que llegará a nivel masivo. En definitiva, amigo lector, está en nosotros ponernos al día y sumar las nuevas tecnologías a nuestro trabajo cotidiano. ❑

(*) Director de Salud Corporativa de Willis Towers Watson.

C OL UMNA OLUMNA

El futuro tiene muchos nombres…

Por el Farm. Manuel R. Agotegaray Presidente de FEFARA

na nueva y exitosa edición de nuestras Jornadas de Política, Economía y Gestión de Medicamentos fue concretada durante los días 8 y 9 de junio del presente año, en el Hotel Amerian Carlos V de Termas de Rio Hondo, ocasión en la cual también se desarrollaron las 4tas Jornadas Profesionales Farmacéuticas. Tal como estaba previsto en nuestra programación, prestigiosos expositores nos han compartido el resultado de sus trabajos y conocimientos, bajo el lema “El servicio farmacéutico ante los cambios epidemiológicos y tecnológicos”. En el desarrollo de tales actividades, y ya fuera de programa, hemos tenido la ocasión de sumar valiosos encuentros tanto con los destacados profesionales que nos visitaron, como con los colegas y estudiantes de farmacia que participaron del evento. Largo sería detallar el contenido de estas Jornadas por lo cual, sin desmedro de los demás actores y temáticas, me gustaría aquí rescatar las intervenciones del Farm. Ángel Garay Garay y la actividad llevada a cabo por los estudiantes de farmacia de las Universidades Nacionales de Córdoba, Rosario, San Luis, Tucumán, Misiones y Bahía Blanca. El presidente del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Gipuzkoa, Ángel Garay Garay, sintetizaba su pensamiento y convicciones de la siguiente manera: “Estas jornadas son muy propicias para debatir sobre diversos aspectos sanitarios, pero fundamentalmente para revalorizar el rol del farmacéutico, como aportante de conocimientos y recursos para el mejor aprovechamiento de la tecnología sanitaria más utilizada: el medicamento. Los problemas que tenemos los farmacéuticos a nivel mundial son muy similares en todos los sitios. Nos conviene, nos alienta, nos da fortaleza comprobar que tanto aquí como en nuestro país estamos trabajando para avanzar en un cambio de rol: el farmacéutico centrado en el paciente. En eso estamos los farmacéuticos de aquí, de allá y de buena parte del mundo. Somos conscientes que ese tránsito hacia el logro de nuestro objetivo nos demandará tiempo y esfuerzos, lo cual no nos asusta. Pondremos en juego toda nuestra energía y dedicación, porque estamos convencidos que, sin farmacia comunitaria, no hay profesión. Y lo decimos porque estamos orgullosos y porque amamos esta profesión. Porque además creemos que somos imprescindibles para aportar mejor calidad de

vida y ayudar al logro de resultados positivos en los tratamientos, en un mundo donde hay cada vez más pacientes crónicos, mayores y polimedicados”. Por su parte los estudiantes de farmacia que masivamente (en número superior a los trescientos) asistieron en respuesta a nuestra invitación, crearon un espacio de intercambio y debate al margen de la programación oficial, como ya viene siendo habitual en el marco de estas Jornadas. De tal actividad dieron cuenta en el acto de cierre, en el cual Manuel Solari en representación del grupo nos dejó un par de conceptos que valen la pena resaltar. En uno de ellos, señaló “FEFARA nos provoca y los jóvenes aceptamos el desafío de trabajar hombro con hombro, y estar a la altura de las circunstancias en este proceso de construcción del futuro de la profesión”. Además, y rescatando lo dicho por Ángel Garay Garay, afirmó que “…así como apostar al farmacéutico resulta central, apostar a los jóvenes es apostar a ganador”. Las Jornadas siempre resultan una oportunidad inmejorable para que cada uno de los actores pueda expresar libremente sus convicciones, en un espacio donde se garantiza la total libertad de pensamiento y eventual disenso, y esta edición no fue la excepción. Por nuestra parte, quisimos hacer pública la visión de futuro que tenemos en FEFARA. Ella podría ser resumida en pocos trazos utilizando una matriz FODA, donde la Debilidad está en la rentabilidad; la Amenaza se presenta ante la liberalización y/o falta de regulación de la profesión como servicio público; la Fortaleza es la capacitación continua, y la Oportunidad tiene por sustento la prestación de más y mejores servicios. Creemos que en el mundo se vienen perfilando tendencias que deben ser tenidas en cuenta, especialmente por parte de quienes tenemos la responsabilidad de ocupar lugares de decisión. Solo a titulo ilustrativo podría señalarse que: ✔ El peso de enfermedades crónicas está creciendo, por lo cual resulta necesario trabajar en la adhesión a los tratamientos. ✔ Los pacientes y proveedores de servicios de salud se han vuelto más demandantes de las prescripciones de medicamentos, revalorizando el asesoramiento farmacéutico en cuanto al uso racional.

✔ Pagar por resultado está en ascenso. El farmacéutico debe colaborar en la determinación de los medicamentos que funcionan y demostrar el valor del gasto. ✔ Los límites entre diferentes técnicas de atención se comienzan a mezclar. Rol clave de la farmacia. ✔ Los gobiernos comienzan a poner foco en la prevención y es necesario reconfigurar la farmacia para trabajar con este paradigma. Simultáneamente, es necesario advertir que estamos ante un cambio de época, en la cual se está produciendo un pasaje desde el individualismo de una profesional liberal hacia la necesaria cooperación y gestión asociada, para integrar al farmacéutico a una empresa-red de profesionales. Esta variante está posibilitando administrar los contratos con la seguridad social como grupo profesional, antes que ser contratados para prestar el servicio por un intermediario que no agrega valor. Podría decirse que los farmacéuticos hemos encontrado una fórmula, que nos permite relacionarnos de manera directa con los financiadores y resolver problemas de gestión y provisión de medicamentos a las poblaciones distribuidas por todo el país. Por ello consideramos que para estar presentes en el mercado, sin perder espacios en favor de otros actores, será necesario que los farmacéuticos comprendan que:

● Su única opción para seguir insertos en forma digna

y profesional en el sistema de salud, es integrando una red profesional gestionada por farmacéuticos.

● Dicha red deberá estar caracterizada por tecnolo-

gía, identidad y valores.

● FEFARA desde el momento de su creación, ha

tomado a su cargo la dirección, coordinación y control de su red a través de políticas e instrumentos de gestión.

Volviendo a la frase inconclusa del título: El futuro tiene muchos nombres… Para los débiles es lo inalcanzable. Para los temerosos, lo desconocido. Para los valientes es la oportunidad (Víctor Hugo) ❑

El resumen de las Jornadas se puede consultar en el sitio web de FEFARA accediendo al siguiente link: http:// www.fefara.org.ar/category/jornadas-de-politica-economia-y-gestion-de-medicamentos/

O PINIÓN

Los sistemas de salud como determinantes de salud Por el Dr. Adolfo Sánchez de León (*) Médico. Especialista en Salud Pública.

n una nota publicada en noviembre de 2014 por el medio informativo Infobae y rescatado recientemente por un colega en Twitter se desarrolla un análisis interesante sobre los sistemas de salud en América latina. La nota en cuestión denominada “Los países con el mejor sistema de salud de América Latina” compara los sistemas de salud de la región a partir de dos indicadores de impacto como lo son la Esperanza de Vida al Nacer (EVN) y la mortalidad Infantil (MI) y otros dos indicadores de estructura como el gasto en salud como porcentaje del PBI y la relación de camas por habitantes. Si bien es discutible asociar a los dos indicadores de impacto (EVN y MI) directamente como resultados del sistema de salud ya que sabemos que ambos son resultados de procesos muchos más complejos y de innumerables determinantes de la salud, es también cierto que el sistema de salud de un país es uno de esos determinantes con un grado importante de responsabilidad en el resultado final de ambos indicadores. El informe de Infobae enuncia: “Un indicador insoslayable para evaluar el grado de éxito del sistema de salud de un país es la esperanza de vida de la población. Es imposible que las personas vivan muchos años en una nación con una infraestructura sanitaria precaria. Por el contrario, cuanto mejor sea ésta, y mayores los cuidados que pueda brindar a los ciudadanos, más probable será que vivan más”. La Esperanza de Vida al Nacer es un indicador utilizado para reflejar condiciones socioeconómicas de las diferentes poblaciones analizadas. Constituye un indicador sintético para caracterizar las condiciones de vida, de salud, de educación y de otras dimensiones sociales de un país o territorio. Un aumento en la EVN no sólo es importante porque refleja una ampliación del derecho a la vida, sino porque la esperanza de vida aumenta en función de la mejora de otros indicadores que también son claves desde el punto de vista de los derechos económicos, sociales y culturales, como el mayor acceso a salud y educación, mejor alimentación, y mayor disponibilidad de servicios de agua y alcantarillado, entre otros (CEPAL, 2006). La mortalidad Infantil es otro indicador que se utiliza para medir las condiciones socioeconómicas generales de una población determinada. Muestra el riesgo de morir que tienen los niños de menos de un año en una región determinada. Se considera que mide no sólo condiciones de salud de los menores de un año,

sino de la población entera y por lo tanto es uno de los indicadores de bienestar. En el libro de mi autoría “Más Salud, Más Derechos: el desafío de la Argentina que viene” publicado en 2011 realizo una comparación entre los países de la región a partir de estos dos indicadores desde una perspectiva histórica ya que en los últimos 50 años se produjeron innumerables cambios al ranking de estos países con algunos que han mejorado mucho y otros no tanto e incluso perdiendo posiciones relativas.

EL RANKING DE PAÍSES DE AMÉRICA LATINA SEGÚN SU EVN Y LA MI Según el informe mencionado, Chile es el país con mayor esperanza de vida de América latina. En promedio, la gente vive allí 80 años, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En un segundo lote, con 79 años de media, se encuentran Colombia, Costa Rica y Cuba. El que está peor ubicado es Haití, con apenas 62 años, (18 menos que Chile) Bolivia (68 años), Guatemala (72) y El Salvador (72). Respecto a la Mortalidad Infantil, el informe asegura el que está a la cabeza es Cuba según la OMS. El segundo lugar es para Chile, y luego viene Costa Rica. Nuevamente, los que están en una situación más delicada son Haití, Bolivia y Guatemala. En este ranking la Argentina aparece en noveno lugar en cuanto a su EVN y en quinto lugar en cuanto a su MI. También siempre según ese informe que utiliza datos de la OMS, la Argentina figura en octavo lugar en cuanto al gasto de salud en relación a su PBI y en segundo lugar en cuanto a su relación entre la cantidad de camas de internación respecto a sus habitantes.

UNA MIRADA HISTÓRICA No siempre fue así. Efectivamente nacer en la Argentina a principios de los años 50 tenía enormes ventajas comparativas con otros países. Era uno de los países de América latina (AL) con mayor esperanza de vida y donde menor riesgo de morir tenían los niños. En efecto, al inicio de esa década la Esperanza de Vida al Nacer (EVN) era de 62,5 años casi los mismos que en Paraguay y cuatro años menos que en el Uruguay que era el país en donde más años se vivía de toda Al. Antes de finalizar esa década, en nuestro país

ya se ubicaba segunda con 64,4 años, habiendo superado al Paraguay y acortando las distancias con Uruguay a sólo 2,8 años. En el resto de la comunidad internacional la Argentina integraba un segundo pelotón detrás de países como Noruega, Nueva Zelanda o Suecia, que lideraban ya desde hacía más de un siglo el ranking de países con mayor EVN. En aquel segundo grupo de países se encontraban entre otros Portugal con una EVN de 58,7 años, España con una de 62,1; Irlanda de 65,8; Italia de 66,1 y Francia de 66,8. También a principios de los 50, Argentina era el segundo país de Al detrás de Uruguay que menor mortalidad infantil tenía. Era del selecto club de países que habían descendido la mortalidad infantil a la línea de los 60 por mil cuando la mayoría de los países de AL estaban cerca o superaban los 100 por mil. La mortalidad infantil en Argentina era para el año 1950 de 68 por mil y en los cinco años posteriores había descendido a 65,9 por mil, lo que representaba un 12 % más de mortalidad infantil que Uruguay, pero un 50 % menos que el promedio de toda AL. A nivel mundial la Argentina estaba muy bien posicionada en una tabla en cuyos extremos se encontraban Suecia, Nueva Zelanda y Australia con mortalidades infantiles de menos de 25 por mil y Chile, Bolivia, Yugoslavia, Egipto, Colombia, India con mortalidades infantiles de más de 120 por mil. En España la MI era para 1950 de 64,2 por mil, en Italia de 67 por mil y en Bélgica del 65 por mil (Romero, Medina, y Vildosola, 1954).

¿POR QUÉ UN PAÍS TIENE MEJORES NIVELES DE SALUD QUE OTRO? No es fácil contestar a esta pregunta. Según el informe antes citado el gasto en salud como porcentaje del PBI no sería la respuesta. Siempre según el informe mencionado, la mejor prueba de que no hay una relación matemática entre una cosa y la otra es que Haití gasta un punto y medio más de su producto que Chile, que con 7,1% está por debajo de la media. Tampoco lo explicarían indicadores de estructura como por ejemplo la relación entre cantidad de camas de internación y los habitantes. No lo dice el informe, pero los buenos resultados en salud tampoco estarían relacionados, al menos directamente, con el ingreso per cápita de una sociedad. En ese sentido la Argentina siempre fue uno de los países con mejores ingresos per cápita de AL y sin embargo vimos cómo “se cayó” en el ranking de los indicadores de niveles de salud a través de los años. No existe una sola respuesta a la pregunta. Evidentemente es una combinación de muchas variables. Una

mejor distribución de la riqueza, la disminución de la pobreza, una mejor educación, la extensión de los servicios básicos de saneamiento entre otros determinantes son fundamentales para lograr las mejoras en salud. Pero el sistema de salud no puede hacerse el distraído. Su influencia es innegable y decisiva en gran porcentaje. Las grandes mejoras en los indicadores de salud en nuestro país se dieron en dos períodos históricos y estuvieron relacionados con la conformación de dos de sus subsistemas actuales. A saber: la gestión Carrillo con el intento de organización de un Sistema Nacional de Salud y a principios de los 70 con la sanción de la Ley 18.610 de creación de las obras sociales. En ambas experiencias, en donde los indicadores de salud mostraron una mejoría sustancial, lo que se logró fue que la gran mayoría de la población accediera en forma masiva a la tecnología adecuada en un período corto de tiempo. En ambos períodos se logró masificar y poner al alcance de las mayorías, las tecnologías de la época en un muy corto tiempo lo cual impactó en los niveles de salud al resolver gran cantidad de demanda oculta. Estos shocks de acceso fueron determinantes para mejorar los niveles de salud de la población, especialmente de los más desprotegidos.

¿CUÁNTO INFLUYE EL SISTEMA DE SALUD EN EL NIVEL DE SALUD DE UNA POBLACIÓN? Siguiendo con el informe en cuestión, leemos: “Que los mejor posicionados sean Chile y Cuba resulta muy interesante, porque representan dos modelos de sociedad absolutamente opuestos. Chile es probablemente el país de la región donde más consolidada está la economía de mercado, y es también uno de los más libres y democráticos. Por el contrario, Cuba tiene un régimen de planificación estatal centralizada sin resquicios para la iniciativa privada, y es un país sin libertad ni democracia”. Diferentes países con organizaciones políticas, sociales, económicas e incluso de sus sistemas de salud pueden lograr buenos resultados. Pero lo que tienen en común es la equidad en el acceso a diferentes servicios. Todos los países de Al con los mejores resultados tienen en común un sistema consolidado y con mayores niveles de equidad en el acceso que los otros. Evidentemente la organización del sistema de salud tiene una influencia decisiva en los niveles de salud de una población. ❑ (*) Presidente de la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos.

O PINIÓN

Costumbres argentinas Por el Dr. Fernando G. Mariona Abogado.

i querido amigo y colega Floreal López Delgado, esbozó una serie de pensamientos acerca de la cobertura de seguro de responsabilidad profesional médica, en el número Nº 97, de la Revista Médicos de marzo 2017, págs. 46 y 47, seguramente sorprendido porque al llegar el momento en que alguno de sus clientes, debía acceder por una condena en su carácter de beneficiario, a la indemnización y sus accesorios que años atrás había contratado, (suma asegurada) se topó con que le fue ofrecido menos de lo que por ley le correspondía, hallándose entonces con la sorpresa (una manera de decir) con que tenía que hacerle un juicio al asegurador de su cliente, para poder cobrar lo que por derecho le pertenecía. Siendo entonces que el autor de la nota la especifica aún más al citar: “sobre montos asegurados, intereses, costas y algunas sorpresas”, se me ocurre sumar a ello lo que sigue: Los Asegurados y los Aseguradores, que son parte en un contrato de seguro de responsabilidad civil profesional médica (mala praxis) tienen distintos derechos y obligaciones. Algunos, en ambos casos son elementales: el asegurado tiene que pagar la póliza en tiempo y denunciar al asegurador el reclamo que le hace un paciente (víctima) o un heredero del paciente, (tercero) en un plazo determinado. El Asegurador, primordialmente tiene que mantener indemne el patrimonio del médico o de la clínica, dentro de la suma asegurada que éstos han contratado, con más sus accesorios en caso de corresponder. El Asegurador también tiene el derecho de ejercer lo que se llama la Dirección del Proceso. Esto es que, con sus abogados defienda al Asegurado y conteste la Citación en Garantía efectuada por el Asegurado o la víctima al proceso judicial. En algunos casos las clínicas aseguradas les exigen a las aseguradoras que, si quieren venderle el seguro, tendrán que aceptar a su abogado de confianza como su defensor. Ése que, “nunca perdió una demanda”, pero que hace muy difícil que se logre un acuerdo, “pues ello significaría reconocer responsabilidad”, contestaría el ingenioso Hidalgo, temeroso de perder su bien ganado prestigio, tema no menor en el azaroso camino de dar a cada uno lo suyo, tratando de averiguar qué es lo suyo de cada quién. (justicia) El médico o la clínica deberían evaluar antes de contratar el seguro, cuál es el valor de ese patrimonio (todos los bienes que posee más todos los objetos

inmateriales) que puede verse en peligro de extinción o disminución, en caso de que sean condenados en un juicio por mala praxis. Ocurre que generalmente los médicos contratan una póliza de baja suma asegurada, que les salga baratito, pensando en lo que se les paga a ellos por un parto o un apéndice, y no en el valor del daño que pueden causar si el parto o el acto quirúrgico les sale mal por su culpa, pues la clínica les exige que para trabajar en ella y cobrar sus honorarios, tienen que tener “un seguro”. Y a su vez la clínica contrata una póliza baratita, para que las OOSS y las EMP les paguen las prestaciones propias de ellas, ya que éstos financiadores también les exigen una póliza para pagarles en los plazos que entre ellos establecen. Las OOSS delegan sus prestaciones en una “gerenciadora”, a quien le hacen contratar una póliza de RC Médica para que, en el caso de ser demandadas, no tengan que pagar, sino que lo haga la “gerenciadora”, o mejor dicho la aseguradora de ésta. En todo caso firman un Pacto de Indemnidad entre la OOSS y la “gerenciadora”. En muchos casos las “gerenciadoras” lo son de varias OOSS, con distintas cápitas, pero al contratar el seguro de RC no analizan cuántas son esas OOSS. Es decir que con una suma asegurada cubren a todas las cápitas de todas las OOSS que “gerencian”. La jurisprudencia y la doctrina está plagada de condenas a las OOSS y las EMP, pero ellas en las Mediaciones ni en los Juicios, al contestar o presentarse manifiestan que “no tienen nada que ver”, alargándose innecesariamente los procesos judiciales. Obviamente, como ya se habrá percatado el lector menos avisado, ni los médicos, ni las clínicas, ni las gerenciadoras, ni las OOSS ni algunas EMP, tienen una cobertura asegurativa con una suma asegurada acorde que les pueda cubrir las sentencias condenatorias, en juicios que tardan diez años o más en resolverse. Máxime que la suma asegurada contratada sirve para responder a los hechos ocurridos o reclamados durante ese año de contrato. Esta variopinta comunidad de asegurados también ha descubierto que por ese precio baratito que pagan, tienen a su disposición abogados y médicos especialistas en responsabilidad profesional médica, que los podrán defender obligatoriamente sin costo para ellos, y con toda su experiencia, de otros abogados y médicos que con toda su experiencia asesoran a los pacientes o a los herederos de los pacientes en reclamos con o sin sentido, tarea profesional por la que siempre se habrán

de llevar un dinero, antes, durante o después de la sentencia, y a veces aunque su asesoramiento no haya servido para ganar, están tranquilos pues también van a cobrar del asegurador, por el consabido tema del beneficio de litigar sin gastos, otorgado en forma automática por el proceso judicial y la Constitución Nacional. Cuando llega el momento del juicio, los médicos demandados y sus abogados y aseguradoras van, por un lado, las clínicas codemandadas, sus abogados y aseguradoras por otro, las OOSS y EMP por otro, y de paso alguna empresa de emergencia o de atención domiciliaria por el otro más aún. Todos hicieron las cosas bien y ninguno tuvo la culpa. (imprudencia, impericia, negligencia o incumplimiento de los deberes a su cargo). En algunos casos hay médicos que no tienen seguro, y las clínicas no le exigieron o no controlaron ni la existencia, ni la suma asegurada, ni la vigencia, ni el pago. En otros casos hay médicos que creen que tienen seguro, pero en realidad es un Fondo de Ayuda Solidaria Profesional, o sea que no tienen nada, porque nunca han pagado alguna indemnización, y terminarán pagando por la responsabilidad de éstos, las clínicas con sus pólizas de baja suma asegurada, pero” baratitas”. Mientras tanto, pasa el tiempo, el taxi corre, las sumas aseguradas contratadas antaño se hacen exiguas, hasta que llega la segunda oportunidad para todos: la Audiencia previa en el juicio, antes que el expediente se abra a prueba. La primera ya fue, se llamó Mediación, en Provincia, en CABA o en alguna provincia argentina, con distinto funcionamiento. Eso sí, durante ese trámite nadie tuvo nada que ver, el poncho no aparece.

En esa Audiencia que los abogados la llamamos “360” (por el número del artículo del CPCyC) pasa eso: todos giramos 360 grados, y nos quedamos todos de vuelta en el mismo lugar que cuando empezamos: nadie fue o se escucha “no tengo instrucciones de mi mandante”. El Juez se hace un festín, y predice resultados tremendos para los demandados y sus aseguradoras. No puede, pero lo hace, todos (los abogados) nos vamos indignados, pero con las manos mojadas de los nervios. Eso, a veces moviliza alguna chequera y se logran acuerdos. Caso contrario, la ruleta sigue girando y la banderita del taxi sigue abajo, (una antigüedad de mi parte). Hay dos tipos de cobertura de seguro. Una, en la que la suma asegurada de la póliza que contratamos hoy, nos va a servir para atender los reclamos de los actos médicos cuestionados, y que hayan sido prestados durante su vigencia. Es decir que si hoy el médico compró una suma asegurada de $100, y el reclamo es por un acto médico celebrado durante esa vigencia, serán esos $100, la suma asegurada contratada por el asegurado, con la que será atendida la demanda que puede llegarle unos años después. A esta cobertura se la llama de “ocurrencia”. Los médicos, los jueces, los abogados, los productores de seguros mueren por ella. Ahora los jueces ya no tanto, porque encontraron una original forma de que con cualquier tipo de póliza la víctima siempre cobre, lo que ellos han decidido que tiene que cobrar. Lo demás, es puro cuento. Hay otra cobertura que tiene que estar vigente el día en que se realizó el acto médico dañador y también el día que le llegue el reclamo. Aunque sea la renovación de la anterior. Se la llama justamente así: “cobertura del reclamo”. La ventaja es que a medida que va prestando más actos médicos hacia “adelante”, cada

vez que renueve la póliza puede comprar más suma asegurada hacia atrás, pues ha ido llenando su mochila (que lleva en su espalda) con supuestas situaciones generadoras de daños, con lo cual, cuando le llegue el reclamo por “aquel” acto médico, tendrá la suma asegurada de “este” contrato vigente, actualizada. Pero el médico o la clínica no siempre saben cómo funciona este sistema, o porque no se lo explican bien, o porque no tiene tiempo para que se lo expliquen, o porque a mi “qué me vienen con estas cosas” si “yo soy médico”. Ojo, como el seguro es un negocio de buena fe podría ocurrir que el asegurado le oculte al asegurador que sabía que iba a tener un lío, aumente la suma, y el asegurador si se aviva, le diga, “esto no te lo cubro porque me engañaste”. Gajes del oficio. Es la esencia de la cobertura: doctor aumente año a año su suma asegurada, yo no compro siniestros le dice el asegurador. Un médico diría: yo no atiendo cadáveres (salvo los que hacen autopsias en la morgue). Los médicos, los jueces, los abogados de la contra, los productores que no la entienden bien o no la saben explicar, la odian. Claro, hay que “casarse” con ese asegurado, para toda la vida: en la salud, en la enfermedad, en el bienestar, en la adversidad, no mentirle, y cada vez sale más cara. (Como la patrona) Encima siempre habrá un abogado que le hablará de la “cláusula predispuesta”, de las “cláusula abusiva”, de los “derechos del consumidor”, de la “inexperiencia”, “la moral y las buenas costumbres”, “la inconstitucionalidad”. En fin, un poquito de inseguridad jurídica para el asegurador, que le llega desde la justicia. Por supuesto, como la obligación del asegurador es mantener la indemnidad del patrimonio del asegurado dentro del límite que contrató, a partir del momento en que se produce el reclamo, el asegurador entra en “mora”, porque él o los aseguradores, no paga(n) enseguida lo que le pidan. Como generalmente son varias las personas (partes) e instituciones involucradas en ese reclamo y no se ponen fácilmente de acuerdo cómo distribuir las responsabilidades - como ya vimos - empezarán a correr los intereses por esa mora. Ocurre que de esos intereses también tienen que hacerse cargo los aseguradores, obvio. Pero claro, “en la medida del seguro”, es decir en la proporción de la suma asegurada contratada. Algunas pólizas del mercado lo dicen, otras no dicen nada, y otras dicen que la suma asegurada es comprensiva de los intereses. Muy mal. La ley de seguros, la doctrina y la jurisprudencia dicen lo contrario. Son a cargo del asegurador. No habría ni que discutirlo, ni pensar en que pueda caber alguna duda, ni hacer interpretaciones en latín. Pero bueno, allá los asegurados. Y encima, aunque la suma asegurada se actualice con los intereses, nunca va a

alcanzar a cubrir el monto de la condena, con lo cual el asegurador pone la suma, pone la actualización, pero no alcanza. Entonces el médico o la clínica que compraron una suma baja, “baratita” y para “zafar” y cobrar los galenos, tienen también que poner de su bolsillo. Y entonces se preguntan: “y, para qué me aseguré?” Para “forro de botas” resulta que los jueces fijan el valor de la condena al precio del día de la sentencia, o sea de hoy. Pero después, la misma sentencia dice que hay que retrotraer ese valor, al día de la mora, o sea del hecho generador del daño, o sea al día en que el paciente sufrió el daño, o que se murió, supongamos los 10 años atrás que ha durado el juicio, y desde allí hasta hoy “actualizarlo” (ponerle intereses) a la tasa activa o pasiva o un mix de las operaciones de descuento del BNA o del BCRA o de algún banco provincial según donde sea la sentencia. Imposible pensar que aquella suma asegurada comprada para “zafar” pero póliza “baratita” ha de alcanzar. Y no hemos hablado de los honorarios a cargo de la aseguradora. Cada distinta comarca tiene una modalidad diferente. Cada vez más onerosa. Cuando los jueces ven que la póliza es por $100, pero la condena es por $1.000 y actualizada por $ 10.000, le echan la culpa al asegurador, y les dicen: “como Ud. le vendió una suma insólita, hágase cargo, pague todo y de última cóbrele la diferencia a su asegurado”, “la víctima no tiene la culpa”. Es decir que el asegurador que percibió prima por $100, tiene que pagar como si hubiera percibido por $10.000. Y al asegurador le parece que si esto ocurre con frecuencia se va a fundir. Muerte de la libertad de contratar y de la autonomía de la voluntad en el mismo acto. Y muerte anunciada del asegurador. Entonces, yo creo que la cuestión del “infraseguro”, es decir darle un valor menor al patrimonio expuesto a riesgo, para pagar baratito, es una irresponsabilidad de varios: primero que nadie de los asegurados. Después tendremos que discutir si hoy en día una aseguradora puede brindar una suma asegurada acorde con la severidad de los reclamos y de las condenas; si los asegurados la podrán pagar; si los reaseguradores (que son los aseguradores de los aseguradores querrán asumir sumas tan altas) y si los jueces seguirán actualizando sus condenas por partida doble; si seguirán pensando que las sumas aseguradas bajas es culpa de los aseguradores, hasta lograr que, como ha ocurrido en otros lugares del mundo, la cobertura de seguro de Responsabilidad Civil Médica desaparezca o se haga tan cara, que los médicos cuelguen los botines, y los aseguradores pongan un kiosko. Sursum corda!!! ❑

Encuesta

Conocimiento e importancia atribuida a las vacunas por la población argentina I. PRESCRIPCIÓN Y APLICACIÓN DE VACUNAS

La mayoría de los argentinos no ha recibido indicación médica para aplicarse vacunas en los últimos 5 años. El 54% se encuentra en esta situación, mientras el 40% afirma haber tenido la indicación profesional para vacunarse. (Gráfico Nº 1)

De acuerdo con la información recogida, la posesión de un médico de cabecera parece determinante para recetar vacunas. Así, entre los que acceden a un profesional el 51% recibió la indicación de vacunarse, mientras que entre los que no lo poseen ese valor se reduce al 28%. (Gráfico Nº 2) Cabe consignar que la posesión de médico de cabecera es más frecuente entre las mujeres y las personas mayores de 50 años.

Como no todas las vacunas requieren indicación médica, la cantidad de pacientes que se aplicó efectivamente una vacuna en el lapso analizado es mayor que la que recibió una prescripción específica. De este modo, casi el 60% declara que se aplicó alguna vacuna en el último lustro, en tanto que el 40% no lo hizo. Entre los que se aplicaron vacunas, el 9% de la población afirma que tuvo reacciones adversas. (Gráfico Nº 3)

Si se atiende al tipo de cobertura médica, resulta que la frecuencia de aplicación de vacunas es ampliamente mayoritaria entre los afiliados al PAMI, mientras la menor frecuencia se registra en los hospitales públicos. Entre quienes se atienden en éstos, el 46% no se aplicó vacunas. En el otro extremo, 7 de cada 10 afiliados a la

obra social de los jubilados se vacunó. La frecuencia de vacunación es similar entre los que se atienden en obras sociales y empresas de medicina prepaga. (Gráfico Nº 4)

El déficit de vacunación en los hospitales públicos se atribuye a la precariedad socioeconómica y laboral que limita el acceso a las Obras Sociales y Prepagas. En efecto, el 55% de la población estima que no pertenecer a estas coberturas dificulta mucho o bastante la aplicación de vacunas. La existencia de médico de cabecera es asimismo un factor influyente para la aplicación efectiva de las vacunas. Entre quienes lo poseen, el 68% accedió a ellas, mientras que entre los que no lo tienen se vacunó solo el 46%. (Gráfico Nº 5)

II. IMAGEN SOCIAL DE LAS VACUNAS

Tiene amplio consenso en la sociedad argentina el beneficio de las vacunas para la salud. Así, el 83%

afirma que éstas son bastante o muy beneficiosas. Sin embargo, el 14% de los entrevistados desconfía de ellas. (Gráfico Nº 6) Casi la mitad de los que desconfían en las vacunas explican su opinión debido a experiencia directa o referencias sobre efectos adversos. El resto ofrece explicaciones vinculadas con creencias religiosas, práctica de terapéuticas médicas alternativas o, directamente, escepticismo respecto de la ciencia médica convencional. Por último, se presentaron a los entrevistados tres frases acerca de las vacunas para que expresaran su acuerdo o desacuerdo. La que despertó mayor consenso se refiere al carácter preventivo de las vacunas: el 85% estima que resultan esenciales para evitar enfermedades. En la misma línea, pero con menos adhesiones, 7 de cada 10 entrevistados estuvieron de acuerdo en rechazar la afirmación “Las vacunas generan más enfermedades que beneficios”. La tercera frase mostró, finalmente, que para al menos la mitad de la sociedad las vacunas están orientadas a determinado tipo de segmentos sociales, principalmente los niños. ❑

Universo: Población, mayor de 18 años. Tipo de encuesta: Telefónica (IVR). Características de la muestra: Estratificada, polietápica y aleatoria. Por cuotas de edad y sexo para la selección del entrevistado. Tamaño de la muestra: 1288 casos nacionales. Error estadístico: +/- 2,78 % para un nivel de confianza del 95%. Fecha del trabajo de campo: Del 5 al 8 de mayo de 2017. Empresa ejecutora: Poliarquía Consultores en asociación con Prosanity.

COL UMNA OLUMNA

Mafias y juicios laborales

Por el Dr. Floreal López Delgado Abogado y asesor sanatorial

l presidente de la Nación llamó a combatir “la mafia de los juicios laborales, que tanto daño les hace a las pequeñas empresas y a sus trabajadores”. Trataremos de analizar desapasionadamente el tema.

MAFIAS: JUICIOS Y POLÍTICA

Al denominarla como “mafia” supongo que el lector pensará en “Don Corleone” acariciando su gato en la penumbra de su despacho mientras dispone de la vida y bienes o por lo menos de la integridad física de varias personas llegando a reencausar la carrera de un cantante, muy parecido a Frank Sinatra, todo con un cierto sentido “justiciero”. La política tiene sus formas particulares de expresión: todo debe ser simplificado demonizando al criticado y si le adjudicamos ser el jefe de una conspiración organizada, mejor porque es más efectista. No sabemos si existe una organización vertical dirigida por un legislador para encarecer el costo laboral de las empresas, sacando pingües beneficios de ello, pero lenguaje aparte, los efectos se parecen, porque la litigiosidad laboral está llegando a límites realmente altos. Y eso unido al alto costo nacional del empleo registrado disminuye el interés por el empleo formal sobre todo en las pymes por eso de que “ya que me van a sacar la plata, prefiero estar en negro así ahorro más”.

UN POCO DE HISTORIA

En 1991 fue promulgada la Ley Nacional de Empleo que para favorecer al trabajo “en blanco” estableció severas multas para el trabajo total o parcialmente “en negro”. En setiembre del 2000 la ley 25.323 aumentó las situaciones en que las multas de la 24.013 se aplicaban y creó una nueva. En 1995 la N° 24.557 de Riesgos del Trabajo que tarifaba las indemnizaciones y prohibía los juicios de los trabajadores para acceder a los beneficios del “derecho común” (el que se aplica por ejemplo a las víctimas de accidentes de tránsito). Comenzó bien, los trabajadores accidentados cobraban en poco tiempo cifras razonables, liquidadas por las bien dotadas (de personal, equipamiento y métodos) juntas médicas. Pero la “avidez gerencial” que implica estrechez de miras, se negó a aumentar los costos del seguro y eso generó indemnizaciones tan bajas que hicieron inevitable la declaración de inconstitucionalidad al menos de la negación de la acción del “derecho común”.

LEYES: BUENAS INTENCIONES Y EMPEDRADOS

No conozco ninguna ley laboral ni tendencia jurisprudencial que tenga un origen malo por injusto o dirigido a la destrucción del empleo. Sí conozco que el ser humano tiende naturalmente a abusar de los derechos que la ley le concede (no sólo en el ámbito laboral). Creo que es razonable que el trabajador injustamente despedido, el empleado no registrado y el que padece una enfermedad o sufre un accidente de causa laboral sean indemnizados. Pero, de buenas intenciones está empedrado el camino del infierno, en el que estamos ahora.

LOS PROBLEMAS ACTUALES Y EL FUERO DEL TRABAJO

El fuero nació “pro operario” en épocas en que las indemnizaciones por despido eran muy limitadas por la ley 11.729. Fue creado para aplicar las leyes en beneficio del trabajador y así seguirá, pero ese no es el problema “en si” todo es cuestión de “grado” o sea en cuanto esos principios se sobrextienden mucho más allá del límite que se pretende defender y llevan a resultados contrarios a lo que se pretende defender. Cuando fue promulgada la 20.744 de contratos de trabajo aumentaron esas indemnizaciones, pero seguían dentro de los límites de lo tolerable. A poco de sancionarse las leyes 24.013 y 25.323 con sus indemnizaciones aumentadas por el trabajo “no registrado” comenzó la tendencia a que casi todos los trabajadores que iban a juicio demandaran por haber estado al menos parcialmente en negro, ya que basta un mes o una pequeña parte del salario “no registrado” para que se habilite el cobro de las multas. Algo similar ocurrió con las demandas por enfermedades y accidentes laborales, por el “derecho común”: comenzó concediendo indemnizaciones razonables en supuestos en que la de la ley de riesgos del trabajo no lo hacía. Pero luego pudimos ver lo tóxica que es la combinación de un fuero naturalmente favorable al trabajador manejando indemnizaciones por despido y por enfermedades multiplicadas varias veces. No es lo mismo ser concesivo en temas de bajo o medio monto que serlo en las de altos y hasta altísimos.

LAS ENFERMEDADES Y LOS PERITOS

Constituyen el más grave problema actual, a punto tal que se acercan al 70% de los montos reclamados en el fuero del trabajo.

Los peritos médicos carecen de calificación profesional, basta ser “médico legista” para habilitarlos para actuar en cualquier especialidad (recientemente vimos cómo un legista psiquiatra era la única autoridad médica en una enfermedad traumatológica…). En áreas que no requieren de título de especialista, que son muchas, basta el título de médico para expedirse sobre cualquier tema. Y muchos, demasiados, no saben ejercer tan delicada función, los vicios más frecuentes son: Dar por cierto el relato de los hechos que realiza el actor, ignorando que tratándose de una parte interesada su apreciación debe ser crítica respecto de ambas y que existe prueba que puede desmentir ese relato. No tienen claro el aspecto “causal” en el que deberían ser altamente críticos. Basta que la patología pueda tener causa laboral, aunque sea estadísticamente remoto y que el trabajador diga en su demanda que realizaba tareas que la podrían causar para que los peritos colijan que “es atribuible al trabajo”. En algunos casos su parcialidad es tan extrema que confirma las teorías conspirativas. Un ejemplo: están de moda los juicios por hernias discales, que tienen en principio causa “degenerativa” o sea no laboral: las causadas por el trabajo requieren levantar pesos importantes durante largo tiempo. Si el trabajador logra probar que levantó pesos de cualquier entidad durante tiempos breves porque, por ejemplo, trabajó en esa empresa poco tiempo, es muy probable que consiga que el perito diga que “es atribuible al trabajo”. Y muchos jueces tienen la pésima costumbre de conceder a la pericia “supremo valor probatorio” sin tener en cuenta si el resto de la prueba confirma o desmiente los presupuestos de hecho en que se basa la pericia. Se da así la perversa combinación de: pericia que

acepta lo dicho por el actor más análisis de causalidad ceñido a lo meramente probabilístico y no a la certeza y apreciación de la prueba pericial por los jueces en forma acrítica más despreciar el resto de la prueba porque el perito así lo hace sin tener en cuenta que no es función pericial analizarla para arribar a las sentencias arbitrarias por montos importantes. Y un Cuerpo Médico Forense, que antes era la segunda instancia médica que solía poner las cosas en orden al que muchos magistrados se niegan a consultar pese a impugnarse la pericia por causas graves.

EMPRESAS: GRANDES Y PYMES

Perjudica a las pymes los malentendidos “ahorros”: no realizar un examen preocupacional ampliado, conforme a los recomendados por la S.A.R.T. más las enfermedades accidente “de moda” que son aquellas que suelen ser reclamadas en juicio, se encuentren o no en los listados de la actividad. Las empresas de mayor envergadura los hacen ampliados y soslayan el problema.

CONSEJOS

Existan o no “mafias” las cosas funcionan mal en el fuero del trabajo. Individualmente las empresas deben tomar medidas de prevención adecuadas a la realidad. Urge recalificar a los peritos médicos y fijarles métodos de trabajo. El sector debe movilizarse para lograr la sanción de normas que limiten la posibilidad de que se sigan dictando sentencias arbitrarias. ❑ Para consultas o sugerencias al Dr. Floreal López Delgado escriba a estudiojuridico@lopezdelgado.com

COL UMNA OLUMNA

Cada vez, más desiguales (segunda parte)

Por el Lic. Víctor N. Cerasale Morteo [MBA R&D]

a población mundial registra un “envejecimiento” significativo, con un peculiar paisaje, más años de vida, pero que no representan mejor calidad de vida. Los motivos son excesivos para ser abordados en pocos renglones, pero dicha realidad representa un problema que pocos están dispuestos a asumir, y muchos menos a resolver. Podría aseverarse, sin temor a equivocarse, que muchos estados están “aprendiendo” según las rutinas que deben afrontar, lo cual se traduce como que muchos funcionarios corren detrás de los problemas, sin siquiera llegar a comprenderlos y/o dimensionarlos. Entre 2003 y 2010, no pocos estudios privados han alertado sobre el efecto de la reducción de los nacimientos versus el crecimiento de la vejez poblacional, pero ninguno de ellos recibió la consideración política ocupada (siempre) en otros menesteres. La carencia laboral, la informalidad laboral creciente, la pérdida de puestos de trabajo digno, la inaccesibilidad a carreras laborales sostenidas con calidad en el tiempo, interponen una dramática luz roja a la imposibilidad manifiesta de mantener los modelos solidarios de cobertura, tanto para los que se incorporan al sistema, como para aquellos que lo abandonan. Dicho de otra manera, el envejecimiento poblacional es un fenómeno global (planetario) que representa el desafío de crear un modelo sustentable superador, entendiendo que dicho fenómeno implica un aumento del gasto sanitario, inevitable, que no puede perder su sentido solidario, universal, equitativo, lo cual exige tomar una dirección que agregue valor a todo lo conocido. Esta novedad es conocida como “transición sanitaria” y demanda un enfoque multidisciplinar. Se estima que el envejecimiento incrementaría el gasto sanitario en 1% anual de manera sostenida en el lapso 2018 hasta 2040, pero ello no contempla las deficiencias de arrastre, las que seguramente incrementarían el porcentual de impacto según el ordenamiento de cada país. No obstante, ello, no debería perderse de vista que las mejoras de las tecnologías médicas obligarían a establecer minuciosos puntos de equilibrio móviles, rectificables a medida que los sistemas regulatorios las van incorporando, un apartado que no pocas investigaciones vienen analizando con distinta suerte. Uno de los puntos angulares del problema en cuestión es que el modelo GRD (Grupos Relacionados por

Diagnóstico) debería ser optimizado como eje necesario e imprescindible. Por ejemplo, el gasto sanitario para el rango de 26 a 36 años de edad, es cuatro veces menor al de 76 años y mayores, sin embargo, si se toman en cuenta todas las variables que intervienen directa e indirectamente en uno y otro plano, la resultante enseña que el gasto en los primeros (26/36) sería seis veces menor al de los segundos (>75). Siguiendo el mismo criterio matemático, tomando niños y adolescentes entre 6 a 15 años, respecto de personas con 76 años o más, se observa que el gasto de los primeros (5/ 15) sería doce veces menor al de los segundos (>75). Hecho que se ratifica en toda su dimensión cuando se determina que el gasto incurrido en menores de un año de edad, es entre 5 a 10 veces mayor que aquel consumido por el rango de entre 5 a 15 años de edad. Esto obliga a entender que los modelos por venir deberían ser ajustables en el corto plazo, lo cual evitaría daños irreparables. La edad tiene un fuerte componente en el uso/ demanda de los servicios sanitarios. La estancia media de hospitalización en mayores de 64 años se duplica respecto de menores de 34 años, pero de acuerdo a distintas variables, el impacto podría llegar a ser cinco veces mayor. Empeorando cuando se comparan edades entre 17 a 19 años respecto de mayores de 75 años, donde el impacto alcanza a ser hasta siete veces mayor. Existe evidencia suficiente como para generar una acción integral destinada a la salud pública en los procesos de envejecimiento. Los estamentos públicos, así como las organizaciones privadas deben comprender que estas acciones demandarán un extenso proceso de aprendizaje, correcciones y ajustes, independientemente del estatus actual tanto económico como de desarrollo. Por lo pronto, los sistemas de salud deben evolucionar hacia una atención integrada y multidisciplinaria que contemple la historia de cada paciente, el universo de enfermedades crónicas y sus incidencias socio económicas, las tecnologías médicas que participen en las distintas etapas y sus respectivos costos-beneficios, asumiendo que la respuesta a semejante demanda requiere premura y certeza, expandiendo una especialización con la que hoy no se cuenta. El cuidado a largo plazo necesita de nodos de coordinación proactivos que planifiquen adelantándose a los hechos (demandas) y ello implica contar con

respaldos presupuestarios suficientes como para que el modelo no se consuma en sí mismo, agotándose en su sustentabilidad. Lo antedicho amerita un cambio en la consideración del envejecimiento, entendiendo por ello que la humanidad se encuentra en un proceso de diversificación social y de movilidad que alteran todos los estándares conocidos, lo que impulsaría a desarrollar modelos de gestión que se anticipen a las inequidades que actualmente afloran por todas partes. Vivir más debería estar asociado a vivir mejor, y no necesariamente a empeorar. Ello exige redistribuir las participaciones solidarias ajustándolas según el desarrollo y la inserción laboral, de menor a mayor (desde los 20 hasta 50 años) y de mayor a menor (desde los 50 hasta los 70 años), entendiéndose por ello que debe haber un proceso de desinserción que debe estar regulado no sólo en lo laboral y/o productivo sino en el aumento progresivo de las coberturas y las protecciones, contemplando que la vida no es un código de barras, ni tampoco un sello que establece la fecha de caducidad de las personas. El facilismo de las observaciones aportados por las crisis económicas ha generado una distorsión en las apreciaciones, y éstas a su vez, han provocado decisiones inoportunas tanto como imprudentes y con alta capacidad de daño social, lo que ha agravado el gasto en vez de sostenerlo estabilizado. La víctima de dichos desaciertos ha sido la gente envejeciendo, así como los actores de los servicios de salud. El futuro de la población mundial está indicando que nuevos errores

se traducirán en catástrofes sociales. Esto exige una intervención temprana, antes que el problema alcance el rango de hecatombe. ❑

BIBLIOGRAFÍA: - INFORME MUNDIAL SOBRE EL ENVEJECIMIENTO Y LA SALUD. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. 2015. http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/186466/1/9789240694873_spa.pdf - GASTO SANITARIO Y ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN (ESPAÑA). Namkee Ahn, Javier Alonso Meseguer, José A. Herce San Miguel. Fundación BBVA. Documentos de Trabajo 7. 2003. http://www.fbbva.es/TLFU/dat/DT_2003_07.pdf - EL IMPACTO DEL ENVEJECIMIENTO SOBRE EL GASTO SANITARIO. Jaime Puig-Junoy. Centro de Investigación en Economía y Salud. CRES-UPF. Universidad de Zaragoza. 2009.

Licenciado [MBA R&D] Víctor Norberto Cerasale, 2017-06-08. Copyright by Cerasale, 2017. Derechos reservados. Exclusivo para Revista Médicos, Medicina Global. http://elbiruniblogspotcom.blogspot.com | CIENCIAS MÉDICAS NEWS® http://herenciageneticayenfermedad.blogspot.com | CIENCIAS DE LA HERENCIA® http://saludequitativa.blogspot.com | GESTIÓN EN SALUD PÚBLICA® Nueve años ▲ 21 millones de lectores ▲ 275 mil documentos editados ▲ 800 millones de consultas reales en Google+1 ▲ 150 millones de consultas reales en Twitter ▲ 150 millones de consultas reales en Facebook ▲ traducidos a veintiséis idiomas ▲ 95 países registrados [acceso libre y gratuito].