Médicos 103 - marzo 2018 by Jorge Sabatini

SUMARIO GRAGEAS

ACTUALIDAD Revista bimestral

“Desde COSSPRA creemos que lo más federal sería un seguro para enfermedades catastróficas”

COLUMNA

¿Mirar cómo pasan las cosas, o hacer que las cosas pasen? Por el Farm. Manuel R. Agotegaray - Presidente de FEFARA

0PINIÓN

Acceso y calidad en la atención de la salud en Argentina Por el Dr. Adolfo Sánchez de León - Médico. Especialista en Salud Pública EDITOR RESPONSABLE: Jorge L. Sabatini DIRECCION, REDACCION, ADMINISTRACION Y PUBLICIDAD: Paseo Cólon 1632 Piso 7º Of. D C.P. 1063 - Buenos Aires - Argentina. Telefax: 4362-2024/4300-6119

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COLUMNA

El derecho a la salud: de la posverdad al Acuerdo Por el Dr. Ignacio Katz - Doctor en Medicina (UBA)

0PINIÓN

Treinta años de un sistema nacional inexistente Por el Dr. Javier O. Vilosio - Máster en Economía y Ciencias Políticas

PRIMERA PLANA

Análisis del fallo “Parque Salud” - Poco para festejar Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar - Abogados

COLUMNA

La Cobertura Universal en Salud - Capitulo II Entre los buenos deseos y las trampas dialécticas Por el Dr. Sergio Horis del Prete - Magíster en Economía y Gestión de la Salud

ENCUESTA

Conocimiento e importancia atribuida por los argentinos a la alimentación

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0PINIÓN

¿Quién nos defiende de las obras sociales y prepagas? Por Carlos Vassallo - Profesor Salud Pública UNL y Economía de la Salud UdeSA

VOCES

Digital Health y Telemedicina vienen marchando en Latam Por Santiago Troncar - Presidente ConsultorioMOVIL.net

DEBATE

Percepción de los empleados con relación a los beneficios que le brindan sus empleadores Por el Dr. Héctor Barrios - Director de Salud Corporativa de Willis Towers Watson

COLUMNA

La experiencia del paciente Por el Lic. Manuel Álvarez - ProSanitas BSC

COLUMNA

Inseguridad jurídica Por Fernando G. Mariona - Abogado - Director de TPC Compañía de Seguros

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COLUMNA

Salud mental y sus reglamentaciones Por el Dr. Floreal López Delgado - Abogado y asesor sanatorial

COLUMNA

Mientras dormías… la ciencia regulatoria global (epílogo) Por el Lic. Víctor N. Cerasale Morteo [MBA R&D]

0PINIÓN

La oblicuidad Por Dr. Antonio Ángel Camerano Magíster en Administración de Sistemas y Servicios de Salud. UBA

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0PINIÓN

Médicos Municipales - Los temas salientes de la agenda del 2018 Por el Dr. Jorge Gilardi - Presidente de la Asociación de Médicos Municipales

El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Hospitales Públicos y Privados, Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de servicios y Proveedores (Tecnología y Productos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales), Empresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.

GRAGEAS ACUDIR RENOVÓ SU CERTIFICACIÓN ISO 9001 A 3 años de haber certificado sus procesos bajo la Norma Internacional ISO 9001, Acudir continúa renovando su compromiso con la calidad. Tras una auditoría externa realizada recientemente, la empresa obtuvo la recertificación, que establece los requisitos para alcanzar un sistema de gestión de recursos más ágil, eficiente y, como consecuencia, mejorar la satisfacción del cliente que solicita sus servicios. Gracias al trabajo en equipo de todos los miembros de la compañía –cada uno desde su rol y aplicando los diferentes procesos con eficiencia-, Acudir logró una nueva certificación de la Norma ISO 9001:2015 para la prestación de servicios de Urgencias, Emergencias Médicas y Traslados en ambulancias, así como de consultas de Urgencias para afiliados directos de obras sociales y prepagas. Fuertemente comprometida en brindar un servicio de excelencia y garantizar la eficiencia de todo el sistema, tal y como las urgencias lo requieren, Acudir mejoró los tiempos de traslados y de arribo a un domicilio, producto de llevar adelante estrategias alineadas con el cumplimiento de esta Norma. “Cumplir las expectativas de los clientes con los que trabajamos y las necesidades de los pacientes que nos requieren, deriva naturalmente en el crecimiento y consolidación de una empresa que busca seguir ofreciendo un servicio de calidad y apuesta a la mejora continua”, explica Pablo Rossetto, Gerente General de la firma. Desde aquella primera certificación, la compañía logró expandirse hacia nuevos mercados y convertirse en Centro de Entrenamiento Internacional de la American Heart Association (AHA). Además, modernizó e incrementó su flota de vehículos y amplió su radio de cobertura, con 12 Bases Operativas distribuidas en puntos estratégicos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y otras cuatro Bases en la Zona Sur del Gran Buenos Aires, que permiten acortar aún más los tiempos de llegada a un servicio. Muy pronto, la firma también comenzará a cubrir una importante área de la Zona Oeste, siempre con un único fin: salvar vidas. ■

TPC INCORPORA UN NUEVO ACCIONISTA PARA POTENCIAR SU CRECIMIENTO TPC Compañía de Seguros, la empresa argentina fundada hace 15 años por el grupo económico de la familia Gómez, anunció su asociación con SEFINAR S.A. con el objetivo de potenciar el desarrollo de la compañía y fortalecer su crecimiento. Desde su creación en 2002, TPC se ha especializado en seguros de Responsabilidad Profesional e incorporado gradualmente otros ramos tales como Accidentes Personales, Responsabilidad Civil, Vida Colectivo, Sepelio, Caución y SAO. Actualmente la aseguradora es líder en coberturas de Responsabilidad Médica, con más de 20.000 asegurados en la especialidad y una cartera global que supera los 300.000 clientes. “Estamos muy entusiasmados con la incorporación de SEFINAR S.A. como accionista de la compañía. Es parte del plan general anunciado durante la celebración del 15º aniversario de TPC, que busca abrir un nuevo ciclo de desarrollo dentro de la línea de negocios que ha caracterizado desde siempre a nuestra empresa”, dice Fernando Gómez, presidente de la aseguradora. “Estamos orgullosos de asociarnos con aseguradores de la trayectoria de la familia Gómez y acompañarlos en su gestión. Identificamos en TPC cualidades diferenciales en el mercado de seguros argentino: una marca de prestigio, un management profesional y estable, el diferencial que significa ser líderes en diversos segmentos de negocios y un fuerte potencial de crecimiento”, dice Gonzalo Campici, presidente de SEFINAR S.A. Asimismo, la Dirección de TPC ha reafirmado la continuidad del proyecto y que la principal estrategia comercial de la compañía es posicionarse “como una alternativa sólida con productos competitivos e innovadores, para otorgarle a la red de Productores Asesores de Seguros que son nuestro único canal de comercialización, las mejores herramientas para lograr un cliente integral”. Los accionistas de la compañía confirmaron que TPC continúa con el mismo staff gerencial, encabezado por Gabriel Hamui como gerente general, mientras que Fernando Gómez sigue ejerciendo la presidencia del Directorio y Don Antonio Gómez Muñoz la presidencia honoraria. ■

GRAGEAS

Rubinstein se reunió con el embajador de Israel en la Argentina

El diplomático israelí estuvo acompañado por directores de hospitales y empresarios de ese país dedicados a soluciones tecnológicas en temas de salud, con amplia experiencia en la planificación y desarrollos médicos.

El ministro de Salud de la Nación, Adolfo Rubinstein, mantuvo un encuentro con el embajador de Israel en la Argentina, Ilan Sztulman y una delegación de directores de hospitales y empresarios vinculados al desarrollo médico, con quienes intercambió visiones y experiencias sobre distintos temas y específicamente, de logística médica, rubro en el que se especializan los israelíes. “Israel está trabajando mucho en los procesos de compra, logística y distribución de insumos médicos, algo que está ayudando a mejorar la eficiencia de su sistema de salud con resultados sorprendentes y basados en un enorme avance tecnológico”, consideró Rubinstein, y agregó “es un modelo muy interesante que la Argentina tiene que explorar”. Del encuentro participaron además las autoridades del Tel Aviv Sourasky Medical Center Itzhak Shapira e Ilan Sofer, representantes de Saren Logistic Solutions & Products For Advanced Medicine Shlomo Grofman y Avi buskila, y autoridades del Instituto Alexander Fleming: Heriberto Hocsman, Bernardo Rubinstein, María Alejandra Calvo y Carlos Nachón. ■

Novartis cerró el 2017 con una inversión en investigación y desarrollo en el país de más de 293 millones de pesos NOVARTIS Argentina concretó durante el 2017 una inversión de 293 millones de pesos en estudios clínicos efectuados en el país que permitió llevar a cabo 100 estudios en 680 centros de investigación, con la participación de más de 4.000 pacientes. Asimismo, fueron presentados 17 nuevos estudios para aprobación de la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica). De esta manera, en 2017 NOVARTIS Argentina se consolidó como el laboratorio farmacéutico líder en estudios clínicos aprobados por la ANMAT, cerrando el año con 15 nuevas aprobaciones. Los ensayos clínicos son estudios de investigación destinados a responder preguntas científicas y encontrar mejores modos para tratar y prevenir enfermedades. Todos los medicamentos llegan a los estudios clínicos mediante los ensayos de prueba de concepto (estudios a pequeña escala diseñados para conocer de un modo temprano la seguridad y la eficacia de un fármaco), para ayudar a encontrar a los candidatos más prometedores para el medicamento. Si el estudio de prueba de concepto resulta exitoso, la molécula pasa al desarrollo clínico completo. Gracias a los cambios regulatorios introducidos a mediados de 2017, que permitieron a la Argentina acceder a tiempos de aprobación estándar a nivel internacional, el país pudo atraer por primera vez estudios en fases tempranas. De hecho, Novartis Argentina ya está conduciendo estudios en esta materia. “Tenemos un prometedor plan de investigación clínica en la Argentina, y confiamos en que nuestra inversión en investigación y desarrollo tenga como resultado terapias innovadoras para los pacientes argentinos y de otros países gracias a la excelencia científica local. Además, la atracción de nuevos estudios se traduce en la creación de nuevas fuentes de trabajo. Cada nuevo estudio que se inicia puede asimilarse a la creación de una PyMe”, afirmó José Marcilla, presidente de Novartis para la Argentina y Uruguay. De esto modo, Novartis reafirma su compromiso con la investigación científica, siendo la innovación su principal motor para el desarrollo de nuevos productos que contribuyan al progreso humano mediante los avances en la ciencia y la salud. ■

Actualidad

“Desde COSSPRA creemos que lo más federal sería un seguro para enfermedades catastróficas”

Así lo manifestaron desde el Consejo de Obras y Servicios Sociales Provinciales de la República Argentina (COSSPRA) en el marco del Día Internacional de las Enfermedades Poco Frecuentes. Estas patologías afectan en nuestro país a más de 3 millones de personas.

as Enfermedades Poco Frecuentes (EPF) son aquellas que afectan a un número reducido de personas respecto al total de la población pero que conllevan un alto impacto económico en la vida del paciente y su familia, así como en el sistema sanitario. Se estima que en el mundo existen alrededor de 8 mil enfermedades que componen este grupo y que la incidencia es de 1/2000. En Argentina, esto significa que más de 3 millones de personas están diagnosticadas con una EPF. “Una característica común a todas ellas es la detección tardía de la enfermedad, que implica trastornos para la persona afectada y su núcleo cercano”, comentan desde el Consejo. “Mientras que los tratamientos, generalmente, se basan en abordar los síntomas para mejorar la esperanza y calidad de vida”. El COSSPRA nuclea a 7.200.000 beneficiarios y las obras sociales provinciales (OSP) que la conforman brindan atención para EPF. “La cobertura en todos los casos es del 100%, incluidas las drogas para tratamientos especiales y de alto costo” afirman desde la obra social de Santa Fe (IAPOS). “En los casos

en que el afiliado cuente con certificado de discapacidad los coseguros son sin cargo”. Esta situación se extiende a todas las obras sociales provinciales que conforman el Consejo. “Aunque en el Instituto de Seguridad Social de Neuquén (ISSN) no tenemos un programa especial para el tratamiento de estas enfermedades” comentan, “el ISSN contempla la cobertura de los tratamientos de cada uno y cada caso es evaluado por el Comité Técnico Científico del Instituto”. Bajo tratamiento en el ISSN “tenemos a 763 afiliados que representan el 0.37% del padrón”. “Desde la obra social sanjuanina (DOS), en tanto, señalan: “Contamos con un programa especial para prestaciones farmacéuticas”. “El costo de cobertura para estas enfermedades es muy alto para obras sociales como las provinciales”, comentan desde el COSSPRA, “se estima que el 30% del gasto prestacional mensual de las OSP se destina a medicamentos, siendo los destinados a EPF los de mayor valor ya que su precio es en dólares”. En este sentido, “nos preocupa el aumento que ha tenido el costo de los medicamentos en los últimos años porque esto es lo que puede produ-

cir el déficit o el superávit, de acuerdo con la facturación mensual en medicamentos”. “Hablamos de la necesidad de políticas de estado que garanticen el control de precios, no de disminuir o eliminar la cobertura a nuestros beneficiarios. Creemos que el costo de las EPF es muy alto, pero que el impacto que tiene en las familias lo es mucho más. Desde COSSPRA creemos que lo más federal sería un seguro para enfermedades catastróficas, precisamente se habla de enfermedades poco frecuentes dado su baja incidencia, lo que hace que el gasto sea imprevisible”, manifestaron desde el Consejo. Estas enfermedades se encuentran, junto a otras como algunos tipos de cáncer, dentro de las llamadas Catastróficas. Las caracterizan tres puntos importantes: el impacto económico para el paciente y su familia; los daños severos sobre la salud de quien la padece; y los medicamentos como elementos críticos por su costo individual elevado y la cronicidad en su uso. “Un seguro permitiría reducir incertidumbres reuniendo un conjunto de asegurados cuyos riesgos individuales se consolidan en un conjunto. Mientas más personas aseguradas más sostenible se hace”, aseguran desde el Consejo. Es decir que “si el gasto lo debe afrontar una sola familia, en nuestro caso la obra social, termina por desequilibrar las finanzas; mientras que, si el costo se reparte entre una población mayor, se reduce considerablemente el impacto”. ❑

C OL UMNA OLUMNA

¿Mirar cómo pasan las cosas, o hacer que las cosas pasen? Por el Farm. Manuel R. Agotegaray Presidente de FEFARA

LA NOTICIA Hace muy pocos días, una publicación especializada nos ponía al tanto de una operación comercial llevada a cabo en Perú: InRetail, la empresa dueña de todos los shoppings de ese país, tomo el control de quien era su competidor en el negocio de farmacias (Quicorp), para pasar a controlar el mercado con más de 2.500 puntos de ventas. No estamos aquí ante el surgimiento de una cadena, sino ante una etapa posterior en el proceso de concentración: InRetail tiene ahora entre sus activos las cadenas MiFarma, Inkafarma, BTL, FASA y Química Suiza, con el agregado que Quicorp también opera en Ecuador, Bolivia y Colombia. Ampliando un poco el foco, se puede apreciar que esta situación lejos está de constituirse en un hecho aislado, siendo sólo uno más en la realidad actual de América latina: Chile, Colombia, Brasil, Ecuador, México y tantos más, vienen transitando caminos similares con distinto grado de avance, pero siempre con la misma tendencia. Y por casa, ¿cómo andamos? Quizás un poco demorados respecto a los países vecinos, pero avanzando en el mismo sentido. Es de pura lógica capitalista que, siempre que las condiciones del mercado lo permitan, estos procesos de concentración avanzan en forma natural. En el caso argentino, aun con la desregulación de los 90, persisten algunas normas regulatorias que dificultan un fluido proceso. Pero no lo impiden. Es solo cuestión de tiempo. EL PROBLEMA Lo decíamos en esta misma columna un par de ediciones atrás (Legalidad y legitimidad): “…quizás lo más relevante es que la presencia de estas corporaciones no solo no agrega ningún valor al sector, sino que resulta dañino para la salud del entramado asistencial establecido en la sociedad argentina”. Lo notable de la situación en nuestro país, es que los actores (gobierno, industria, financiadores y dispensa) que resultarían seriamente afectados en un escenario como el que hoy tienen los países vecinos, no están dando muestras de estar trabajando para dar las necesarias respuestas. CONSIDERACIONES PREVIAS Antes de dar forma a nuestra respuesta, señalemos un par de convicciones que sobre el punto tenemos en FEFARA: ● El que no entienda que en nuestro país hoy estamos inmersos en un escenario de competencia, pierde su tiempo y corre el riesgo de no generar alternativas superadoras para ofrecer al mercado, siendo ésta una condición ineludible para posibilitar la sustentabilidad de su red prestacional.

● La competencia es “farmacia profesional versus cadenas”. No se trata de embarcarse en una guerra santa contra un actor en particular. No debe interesarnos el nombre, la vinculación política ni la procedencia del capital que da origen a las mismas. Es el formato de negocios lo que importa. ● Resulta cuanto menos ingenuo elegir como respuesta la simple queja (aun con legítimas y entendibles razones), descuidando la elaboración de estrategias, planes y acciones en procura de dar verdadera batalla al modelo que nos ataca. LA RESPUESTA Ya lo hemos dicho y seguramente en más de una ocasión lo repetiremos: no somos una empresa ni un fondo de inversión. Somos una entidad representativa de farmacias comunitarias, que no tiene miedo a competir con cualquiera que quiera hacerlo leal y legalmente, mientras tenga al medicamento como el centro de sus intereses y preocupaciones. En cuanto al camino a seguir, consideramos que: ● La sustentabilidad de la red comienza a partir del acceso que deben tener todos los integrantes de nuestra red para la atención de toda la población, sean estos beneficiarios de la seguridad social o particulares. ● Puestos en condiciones de acceso, la disputa será “servicio profesional farmacéutico versus góndolas”, con lógicas ventajas comparativas para los nuestros. ● Para hacer real la posibilidad de acceso, resulta imprescindible generar políticas, planes y acciones que contemplen los intereses del conjunto (salud pública, financiadores, pacientes, farmacias) y resulten superadoras de las propuestas que individualmente puedan hacer nuestros oponentes. ● En la ejecución de tales acciones resultará de vital importancia contar con herramientas y procesos de gestión, que permitan a todas las farmacias tener disponibilidad de todos los productos para atender todas las recetas que los pacientes presenten, sin que el financiamiento de los mismos se constituya en una barrera para su normal dispensa. Siendo ese es el camino, la pregunta a responder es: ¿podemos hacerlo? En lo que a nosotros respecta, queremos señalar que para esta instancia nos hemos preparado desde el mismo inicio de nuestra vida institucional, aportando valiosos recursos materiales y humanos para lograr respuestas y soluciones integrales, lo cual nos permite no sólo enfrentar este desafío sino hacerlo con ventajas comparativas. A modo de cierre queremos traer aquí una cita de Willianm Zellmer, la cual dice: “Nosotros podemos liderar el cambio que creemos, o simplemente esperar y aceptar lo que se imponga”. La elección es bastante clara: no seremos nosotros, los que nos sentemos a esperar que las cosas pasen. Esta es nuestra respuesta. ❑

O PINIÓN

Acceso y calidad en la atención de la salud en la Argentina

Por el Dr. Adolfo Sánchez de León (*) Médico. Especialista en Salud Pública.

n artículo publicado por la prestigiosa revista The Lancet (“Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990-2015: a novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015” Lancet2017:390:231-66 Published online May 18 2017) utiliza un índice compuesto por 32 causas de mortalidad que podrían ser evitadas en presencia de una atención de la salud efectiva (Healthcare Access and Quality Index–HAQ Index) para analizar la performance de 195 países y territorios desde el año 1990 hasta 2015. Este índice, según el estudio, mostró una fuerte correlación con otros indicadores como gasto per cápita en salud, recursos humanos en salud y con un índice compuesto por una selección de 11 intervenciones de cobertura en salud. A su vez el estudio compara el HAQ Index de cada país con otro índice, el índice sociodemográfico (Socio-demographic Index-SDI compuesto por ingreso per cápita, promedio de años de educación y la tasa de fertilidad), tomado en este estudio como la frontera a ser alcanzada por ese país. Para cada uno de los países el estudio comparó la distancia entre ambos índices existentes en 1990 y en el 2015 y en cuanto se achico o agrandó esa diferencia tomada como lo observado (HAQIndex vs SDIndex) vs. el ideal. Según este estudio, en ese período, todos los países y territorios analizados mejoraron su performance, pero se agrandó la diferencia entre los mejores y los peores. De los 195 países y territorios analizados, 167 tuvieron un incremento estadístico significativo siendo los que más incrementaron su índice proporcionalmente Corea del Sur, Turquía, Perú, China y Maldivas. Las principales causas que afectaron al índice fueron cáncer en los países con SDI alto, enfermedad renal crónica, diarrea e infecciones respiratorias bajas en países de SDI medio y tétanos, sarampión en los países y territorios de SDI bajo. La escala del HAQIndex va de cero a cien siendo los más bajos los países de África Subsahariana del este y del oeste con un promedio de 42,2 mientras que los de mejor performance son Andorra (95) Islandia (94), Suiza (92), Suecia, Noruega, Australia, Finlandia, España y Holanda (90). LA PERFORMANCE DE ARGENTINA La Argentina según este estudio se encuentra en una situación intermedia entre ambos extremos con un HAQIndex de 68. Los peores números de las causas que componen el índice los tiene en cáncer de testículo (31), infecciones respiratorias bajas (38), efectos adversos de tratamientos médicos (41), enfermedad renal crónica (48) y cáncer cervical (49). Comparada con algunos países de la región está por debajo de Chile (76), Cuba (74), Costa Rica (73), Uruguay (72), Perú (70). Colombia tiene 68 al igual que la Argentina y un poco por debajo Brasil con 65. Pero si analizamos cuanto mejoraron esos países en esos 25 años vemos que nuestro país fue el que menos

mejoró de todos ellos. Efectivamente mientras que la Argentina mejoró 11 puntos de ese índice (de 57,4 a 68,4), Perú lo hizo en 23,7 (de 45,9 a 69,6), Chile unos 17,2 (de 58,8 a 76,0), Colombia 16,7 (de 51,1 a 67,8), Brasil 14,8 (de 50,1 a 64,9) y Uruguay 11,2 (de 60,8 a 72,0). Este ritmo de mejoras hace que habiendo estado en niveles similares o incluso por arriba de estos países, hoy la brecha se haya ampliado con los que estaban un poco por arriba y fuimos superados por otros que estaban por debajo en el 90 y se achicó muchísima la diferencia con otros países que estaban muy atrasados respecto a nuestro país. Un tercer aspecto relevante del estudio para nosotros es la diferencia entre lo observado (el HAQIndex) y el nivel que cada país debería ocupar idealmente (el SDIndex). la Argentina en el año 1990 estaba a 15,9 puntos del nivel ideal mientras que en el 2015 estaba a 13,5 o sea que sólo se acercó en 2,4 puntos al nivel posible de alcanzar que según el estudio debería ser 81,9. También en este análisis la Argentina queda muy relegada respecto a los países de la región. Perú se acercó 13,6 puntos a su ideal, Colombia 7,4, Chile 7, Uruguay 4 y Brasil 4. LA URGENCIA DE PRIORIZAR LA SALUD EN LA ARGENTINA En mi libro “Más Salud, Más Derechos: el desafío de la Argentina que viene” (2010) analicé la pérdida relativa de posiciones de nuestro país respecto a otros y a nuestras propias posibilidades a partir de dos indicadores como la “Esperanza de Vida al Nacer” y la “Mortalidad Infantil”. Escribí allí: “Si analizamos el comportamiento de dos indicadores que miden nivel de salud como son la Mortalidad Infantil (MI) y la Esperanza de Vida al Nacer (EVN) vemos que han mejorado en las últimas décadas. Efectivamente la MI descendió un 80 % en los últimos 60 años y la EVN aumentó alrededor de un 20 % en ese mismo período. O sea, hoy los argentinos vivimos unos 13 años más que en aquel entonces. Pero la realidad es que todos los países del mundo han mejorado su salud y lo que cobra importancia entonces es el ritmo o la velocidad de las mejoras de esto indicadores. Desde ese punto de vista la Argentina pasó del 2 0 lugar en AL de la década del 50 a un 7 0 lugar en la actualidad en cuanto a ambos indicadores mencionados. Y así con la mayoría de los indicadores de salud. O sea, hemos perdido mucho terreno”. El artículo de The Lancet nos está mostrando las mismas conclusiones con otros indicadores. Venimos hace muchos años perdiendo posiciones relativas en salud. De seguir este camino la Argentina integraría el grupo de países con peores indicadores en unos años más. Resulta necesario cambiar este rumbo en forma urgente. Debemos priorizar la salud pública incluso por sobre otras políticas de estado. Insisto, como siempre lo he hecho, en que debemos buscar consensos y desarrollar políticas que se extiendan más allá de los gobiernos de turno. ❑ (*) Presidente de la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos.

C OL UMNA OLUMNA

El derecho a la salud:

de la posverdad al Acuerdo “Las condiciones nunca están totalmente maduras, ni son tan perfectas, requieren una voluntad de actuar” Ernst Bloch

Por el Dr. Ignacio Katz

eiteradamente subrayo en estas columnas la necesidad de un Acuerdo Sanitario para salir de la situación de anomia generalizada, y pasar del asistema actual a la construcción de un Sistema Federal Integrado de Salud. También me he referido a la condición de negociación en oposición a un ilusorio consenso, o vacío diálogo, a lo que habría que agregar la idea de compromiso; y no pocas veces advertí que se trata también de una cuestión de decisión política. Pero yendo más allá, es necesario precisar la contextualización en la que se debe y puede darse este paso, es decir, la situación concreta. Quisiera detenerme hoy, entonces, en algunas consideraciones sobre la condición de posibilidad del acuerdo entre los actores. Para pasar de la anomia al acuerdo, una estación indispensable –y diría, incluso, un estado permanente– debe ser la autocrítica. No ya la impugnación, lamento o reproche; ni tampoco la observación crítica de aspectos generales desde el exterior, sino la crítica que se involucra desde la primera persona, que advierte el estado de cosas de la que uno mismo forma parte, aunque no lo desee, y que incluso ha coadyuvado a generar o mantener. En otras palabras, me refiero a la falsa petición humanística, es decir, “peticiones que les permite hacer un reclamo retrospectivamente (en forma ilusoria), lo que no hicieron cuando hubieran debido hacerlo”, según Kurt Lenk. Si la petición fuera sincera, debería incluir la autocrítica por su ausencia cuando el momento era el más oportuno. ¿Qué intentos de transformación verdadera realizaron en el pasado, cuando ocupaban puestos que lo permitían, quiénes hoy proponen reformas? ¿Y en qué medida las reformas propuestas verdaderamente transformarían la propia realidad que certeramente se critica, o implican apenas “parches”? Los médicos, y en general los involucrados en la gestión sanitaria de una u otra manera, debemos comenzar por blanquear la puja de intereses que ocurre no lejos y en rincones oscuros, sino cotidianamente, a los ojos de todos los que estén dispuestos a ver la realidad de frente, sin desviar la mirada. En la anomia tenemos la no verdad que oculta la desigualdad, desconoce el biopoder y la domesticación, y edifica intereses dominantes; mientras que en el acuerdo están la negociación y el compromiso, no el

consenso y la transacción, sino el proyecto contextualizado y la legitimidad racional. Por su parte, la autocrítica implica reconocer valores morales y éticos diversos e intereses distintos y hasta contrapuestos. Se requiere de un diálogo interdisciplinario donde la fraternidad solidaria no es una opción pues, al decir de Sarmiento, “si no es por caridad, será por miedo”, ya que la desigualdad mata tanto a pobres como a ricos. Ahora bien, con el acuerdo no se alcanza la confluencia de intereses ni se transforman los valores diversos, sino que se acepta que para la vida comunitaria algunos intereses y visiones individuales o grupales deben subordinarse para garantizar la propia existencia de la comunidad y por ende de cada individualidad. No se alcanza la coincidencia de valores, pero sí la aceptación racional de principios de convivencia que permiten la continuidad de la diferencia y pluralidad. Dicho en términos llanos, quien se mueva primariamente por el interés lucrativo, no requiere de ser conmovido y ceder por valores humanitarios, pero sí aceptar reglas de juego en las que su afán de lucro se vea encauzado según un marco normativo acordado por todos. Claro que esto siempre en el marco de un Estado de Derecho democrático y pluralista. Como sostenía Carlos Nino en La constitución de la democracia deliberativa, una democracia en la cual la práctica del debate y la argumentación ocupen un lugar central en la toma de decisiones sobre asuntos públicos. Las decisiones ganan legitimidad cuando surgen de una deliberación robusta, en la que todos los afectados por ella hayan debatido racionalmente. Una sociedad que no persigue la uniformidad de los individuos (ni la medicalización de los cuerpos) pero sí la equidad, es decir, la aceptación de la igualdad jurídica con todos los derechos que conlleva (incluyendo el derecho a la salud). Para ello, debemos priorizar el rol del Estado en pos del proyecto de Nación a desarrollar acorde al potencial que poseemos. Como capítulo de la autocrítica, podríamos considerar la precisión de términos utilizados corrientemente en la crítica sanitaria, pero que suelen caer en una malversación del lenguaje. Tomemos el término en boga de los costos en salud. Efectivamente se trata de una cuestión importante, pero la preocupación por los gastos en salud y su efectividad no puede tergiversarse

en los costos para los subsectores como los privados, el Estado, las Obras Sociales, ni para justificar subas a las prepagas ni descartar tratamientos específicos. El caso de Uruguay ilustra de manera concreta cómo puede conciliarse una real protección al conjunto de los ciudadanos haciendo un uso eficiente de los costos y, esencialmente, transparente. Con el Fondo Nacional de Recursos (FNR), el Estado asume la responsabilidad de cubrir los costos de las intervenciones complejas y onerosas (con dinero del Fondo Nacional de Salud al que aportan empleados, empleadores, instituciones médicas, impuestos al juego y de rentas generales). Pero no lo hace librando partidas sin control, sino remitiendo en cada caso, tras una evaluación particular a cargo de instituciones públicas como la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, a un centro médico específico, público o privado, que se hará cargo del tratamiento o intervención, según las condiciones establecidas por el Ministerio de Salud Pública. No se trata de negar que existan costos, precios y dinero. Pero precisamente de lo que se trata es de que el enfoque médico se priorice sobre el económico, no para solventar el costo que sea, sino, por el contrario, para transformar el carácter mercantil en uno de asistencia eficiente. Existen decisiones económicas (si se quiere de política económica) que hacen la diferencia sobre quiénes afrontan los gastos, cómo lo hacen, y hasta su nivel de responsabilidad, pero que no deben limitarse a una lógica de mercado. Pensemos, por ejemplo, en los medicamentos: quién los produce, quién decide qué se produce, cuánto corresponde de patente, quién lo paga y cómo. El Dr. Sergio Horis del Prete ejemplificó en esta misma revista muy claramente el caso con la droga sofosbuvir para el tratamiento de la Hepatitis C, que varía desde los mil dólares por comprimido en Estados Unidos a los 2,38 dólares en la India, según las distintas modalidades de patentes. Claro que las decisiones de a quién se le prescribe, por cuánto tiempo, y demás, deben obviamente ceñirse a criterios puramente médicos. Es decir que no existe un Mercado natural que imponga una realidad de costos a la que todos debemos adaptarnos, sino que existen distintas políticas económicas que generan distintos marcos jurídico-económicos sobre los cuales se distribuyen los gastos y ganancias de dinero, así como los perjuicios y pérdidas de vida y salud. Cierto modelo económico puede determinar que los bienes básicos sean dispensados solamente a través de la prestación estatal, mientras que otros pueden privilegiar iniciativas privadas, o bien, formas económicas mixtas. Pero ningún programa puede considerarse autorizado si, en los hechos, determina que algún sector de la sociedad quede marginado del acceso a un derecho fundamental como lo es la salud. ❑

Ignacio Katz, Doctor en Medicina - UBA - Director Académico de la Especialización en “Gestión Estratégica de Organizaciones de Salud” Universidad Nacional del Centro - UNICEN Autor de: “Claves Jurídicas y Asistenciales para la Conformación de un Sistema Federal Integrado de Salud” Editorial Eudeba (2012) - “Salud y políticas públicas” Editorial UNICEN (2016).

O PINIÓN

Treinta años de un sistema nacional inexistente “No saber lo que ha sucedido antes de nosotros es como ser incesantemente niños”. Marco Tulio Cicerón

Por el Dr. Javier O. Vilosio (*)

n la convulsionada Argentina de fines de 1988 el Congreso de la Nación sancionó la creación del Sistema Nacional del Seguro de Salud (SNSS). Recordar las circunstancias que rodearon el enormemente conflictivo trámite político de aquella pretendida reforma del sistema de salud resulta interesante porque pasaron ya tres décadas, la mayor parte de la normativa nunca fue aplicada, y porque en estos días asistimos a un nuevo capítulo de la pelea entre líderes sindicales y Gobierno, y las Obras Sociales vuelven a ser instrumentos de esa confrontación: las Obras Sociales y, en definitiva, el conjunto del sistema de salud. Cuando el Congreso aprobó la ley 23.661 el presidente Alfonsín llevaba cinco años hostigado por la CGT y los militares. Una severa crisis hiperinflacionaria, y la creciente hostilidad de estos grupos -incluyendo levantamientos militares armados- erosionaron su gestión. No llegó a cumplir el término constitucional de su mandato: adelantó las elecciones nacionales y entregó el gobierno a Carlos Menem en julio de 1989. En la relación con los gremios las dos cuestiones centrales de la época fueron el SNSS y las reformas en la actividad sindical. Las fricciones con la CGT habían empezado durante la campaña electoral: Alfonsín denunció la existencia de un pacto entre militares y sindicalistas -encabezado por el ex presidente militar general Cristino Nicolaides y el Secretario General de la UOM y Líder de las 62 Organizaciones Peronistas, Lorenzo Miguel-, y aseguró en un discurso que el sindicalismo no pararía el país si él ganaba. Ubaldini –Secretario General de la CGTBrasil- respondió: “Si Alfonsín no le da al pueblo lo que legítimamente le corresponde, los trabajadores saldremos a la calle y paralizaremos el país cuantas veces sean necesarias”, lo que fue calificado por el candidato como “una broma macabra” del dirigente cervecero. Asumido el gobierno, existían diferencias dentro del radicalismo respecto de la mejor estrategia frente a la oposición planteada por el sindicalismo peronista: la negociación o el sostenimiento de una fuerte ofensiva que, al menos -especulaban algunos- podría beneficiar la imagen pública de un gobierno firme en sus iniciativas. Aldo Neri, el primer Ministro de Salud nombrado por Alfonsín, se alineaba en este segundo grupo. El presidente pivoteó entre unos y otros. Con la vuelta al orden constitucional las dos CGT existentes por entonces se unificaron, con dos secretarios por cada organización: por la CGT-Brasil, que

había enfrentado a la dictadura, Saúl Ubaldini (cerveceros) y Osvaldo Borda (caucho); y por la CGT-Azopardo, de buen diálogo con los militares, su Secretario General Jorge Triaca (plásticos) y Ramón Baldassini (correos). En 1986 eligieron a Ubaldini como único Secretario General. Neri impulsaba una reforma profunda de la organización de los servicios de salud (el Sistema Nacional) bajo un modelo de gestión descentralizada, y en el marco de una paulatina transferencia de la responsabilidad en el funcionamiento del Seguro a las provincias, incluyendo la administración de los servicios a prestar a todos los argentinos a través del sector público y las Obras Sociales, que serían, en palabras de Neri, considerablemente independizada(s) de la gestión sindical. El ministro sabía que tocaba el nervio más sensible: desde 1970, y gracias a un acuerdo establecido entre la CGT y el gobierno del Gral. Onganía -en ese momento jaqueado por movilizaciones sociales en las que el sindicalismo de base disidente de la CGT tenía fuerte protagonismo-, las obras sociales dependen de sus sindicatos. La independencia buscada por Neri comprometía el enorme y creciente flujo de fondos a los gremios, por lo tanto, su poder. El SNSS propuesto buscaba universalizar la cobertura a través del sistema de la seguridad social, transformando al Ministerio nacional en un organismo regulador, financiador y de gestión política, mientras los servicios se prestarían en las instituciones de todas las jurisdicciones y dependencias integradas al mismo. Para fortalecer la infraestructura asistencial estatal se contaba con un programa financiado por el BID. Por otra parte, ya desde la campaña electoral Alfonsín venía anunciando sus intenciones de reformar la actividad de los sindicatos. En la plataforma electoral, la UCR había comprometido: “Se dictará una nueva ley de Asociaciones Profesionales para asegurar sindicatos democráticos y la creciente participación de los trabajadores en las decisiones del sindicato”. Apenas asumido envió al Congreso un Proyecto de “ley de reordenamiento sindical y régimen electoral” -conocido como Ley Mucci, por el apellido del Ministro de Trabajo, un dirigente del sindicato gráfico- que desató una fuertísima contraofensiva de los sindicatos: Saúl Ubaldini, ordenó 13 paros nacionales y se registraron, además, unos 4.000 conflictos sindicales sectoriales.

El Proyecto de reordenamiento, básicamente, introducía a las minorías en la conducción gremial, reducía la duración de los mandatos de los dirigentes y la posibilidad de reelección, colocaba la regulación de las elecciones sindicales en manos del Poder Judicial, implementaba el voto directo, secreto y obligatorio, y limitaba el manejo de los fondos sindicales. La ley de creación del SNSS y el reordenamiento sindical constituían claramente dos arietes apuntados al corazón del poder corporativo de los sindicatos. En definitiva, la reforma sindical se aprobó en Diputados, donde la UCR tenía mayoría, pero se perdió por un voto -el del Senador neuquino Elías Sapag- en el Senado, en marzo de 1984. En cambio, el trámite de la creación del SNSS fue mucho más complejo y conflictivo: si bien la discusión del proyecto se hizo pública desde 1983, recién fue enviado por el Poder Ejecutivo al Congreso en 1985, y ya con significativos recortes y modificaciones producto de negociaciones políticas con la oposición. Pese a ello su aprobación se demoró tres años más. Y entre otros cambios sustanciales el proyecto original se dividió en dos leyes: una que establecía la organización del sistema de obras sociales (la ley 23.660) y otra para incluir a quienes no tenían cobertura de salud (la ley 23.661), una de las exigencias impuestas por los sindicatos, que desarticulaba así un eje central de la reforma: la integración de la seguridad social al sistema. Cuando fueron aprobadas Aldo Neri ya llevaba dos años fuera del gobierno. En los tres años de gobierno restantes lo sucedieron: Conrado Storani, Ricardo Barrios Arrechea y Enrique Beveraggi.

La reglamentación de las leyes se concretó cinco años después de su aprobación. Lo sustancial del debate político sobre el SNSS fue definido como una discusión de cúpulas, ausente de la agenda pública. El resultado, para Belmartino fue “un seguro nacional dotado de muy escasa sustentabilidad, tanto financiera como política”, plasmado en una norma inaplicada. Y un triunfo político del poder sindical. Neri, años después describiría el papel de los Legisladores “no como actores, sino como intermediarios de las presiones corporativas, y en última instancia, del Ejecutivo”. Treinta años después no es posible reconocer en la Argentina la existencia de un sistema nacional; por el contrario, la fragmentación se ha acentuado, y salvo las intervenciones a favor del mercado realizadas por el gobierno justicialista en los años noventa en un sentido diametralmente opuesto al del SNSS -y también al del frustro Sistema Nacional Integrado de Salud durante la brevísima presidencia del peronista Héctor Cámporapuede afirmarse que las sucesivas administraciones abandonaron todo intento de reforma sustancial de la organización de la atención de la salud de los argentinos. Ambas reformas, la del sistema de salud y la del funcionamiento sindical, siguen pendientes, treinta años después. ❑

(*) Médico. Docente Universitario. Máster en Economía y Ciencias Políticas.

Primera Plana

Análisis del fallo “Parque Salud” Poco para festejar

Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

a Sala A de la Cámara Federal de Córdoba condenó a Parque Salud a asumir la cobertura del 10% del costo total del medicamento Nusinersen/ Spinraza y el restante 90% de la cobertura a cargo del Estado Nacional – Ministerio de Salud. La acción fue articulada por los padres de dos niñas menores de edad, quienes, según estudios médicos y certificados acompañados al expediente, padecen de Atrofia Muscular, tipo 3 y tipo 2, en contra de Parque Salud S.A. y del Ministerio de Salud de la Nación, en su carácter de “garante de las coberturas de discapacidad”. La empresa de medicina prepaga demandada argumentó en su defensa que no cuenta con los recursos para afrontar el pago del medicamento sin afectar a los otros afiliados y que, además, se generará la eventual quiebra de la institución. En el número 99 de esta Revista, habíamos señalado que existen numerosos pedidos de cobertura de este medicamento, tanto a las obras sociales como a las empresas de medicina prepaga. A su vez, conforme dio cuenta un informe emitido por la propia Superintendencia de Servicios de Salud agregado a la causa, “la medicación requerida no se encuentra incluida en ninguna resolución de cobertura como tampoco se encuentra a la fecha registrada por ANMAT”. El Juez de Primera Instancia afirmó que “…analizada la situación patrimonial de la prepaga, en parti-

cular el patrimonio neto total conforme constancias de fs. 205, este Tribunal dispone que Parque Salud S.A. deberá cubrir un 30% de los medicamentos en cuestión y el Estado Nacional – Ministerio de Salud un 70% del monto total…”. Mientras que la Sala A de la Cámara Federal de Córdoba sostuvo que: “… del análisis efectuado por la Contadora Evangelina Ahumada solicitado como medida para mejor proveer, surge: “… estoy en condiciones de destacar lo siguiente: a) Los estados contables incorporados en autos no se encuentran actualizados por corresponder al ejercicio finalizado el 30 de abril de 2016 según documentación a fs. 204/2016. b) Del análisis de la documental mencionada y siempre en base a los valores a abril de 2016, advierto que la compañía presentaría capacidad financiera a corto plazo para cubrir la medida cautelar en el porcentaje fijado por el Juez de Primera Instancia. c) Sin embargo, cabe destacar que con dicha acción compromete su solvencia a largo plazo al absorber aproximadamente el 40% de los resultados no asignados al 30 de abril de 2016. Sumado a que, siendo la estructura de financiamiento de la empresa fundamentalmente a cargo de terceros, se elevaría el índice de endeudamiento total por sobre el 80% de su patrimonio…”, por lo que resulta justo y equitativo reducir a un 10% la obligación de cobertura a cargo de Parque Salud S.A. y elevar a 90% la cobertura a cargo del Estado Nacional, Ministerio de

Salud, en función de eventuales compromiso ante los que quedaría sobreendeudada la Empresa codemandada”. No es nuestra intención analizar la capacidad económico-financiera de la empresa de medicina prepaga condenada, pues excede el marco de esta nota y el objetivo de nuestro análisis. De los considerandos del fallo de Cámara, se desprende que Parque Salud –según sus propios dichostendría una población beneficiaria de 30.000 personas. A continuación nos centraremos solamente en dos cuestiones: 1°) ¿Cuál es el alcance y el límite de las obligaciones de cobertura de las obras sociales, de las empresas de medicina prepaga y del Estado Nacional? 2°) ¿Cuál es el criterio para determinar qué porcentaje debe cubrir el Estado Nacional y qué otro la obra social o la empresa de medicina prepaga, según el caso? Tanto las obras sociales integrantes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, como las empresas de medicina prepaga, tienen la obligación legal de brindar la cobertura del Programa Médico Obligatorio. Todo lo que exceda esta canasta de prestaciones, estaría fuera del alcance del marco de obligaciones asumidas por estas entidades de salud. Ahora bien, como sabemos, los jueces ordenan muy frecuentemente a las obras sociales y a las empresas de medicina prepaga cubrir prestaciones que exceden el marco del Programa Médico Obligatorio, sobre la base de la interpretación del derecho a la salud tutelado por el art. 42 de nuestra Constitución Nacional y por distintos tratados internacionales. Uno de los interrogantes que deberíamos esclarecer es por qué la obligación asumida internacionalmente por el Estado Nacional, por vía de la suscripción de tratados,

luego es trasladada a otras personas físicas o jurídicas, en este caso, obras sociales y empresas de medicina prepaga. En otras palabras, si el Estado Nacional asume un compromiso frente a otros países, por ejemplo el de brindar determinada cobertura de salud, debería ser el propio Estado Nacional quien cumpliera con el compromiso asumido y no canalizar su cumplimiento a otras entidades. Intentando responder la primera cuestión señalada más arriba, entendemos que una vez determinadas las obligaciones de las obras sociales, de las empresas de medicina prepaga y del Estado Nacional, deberíamos ceñirnos a ello y si, como en el caso, el medicamento no está incluido en el Programa Médico Obligatorio, será eventualmente una obligación del Estado Nacional cubrirlo. Por otra parte, como vimos, el Juez de Primera Instancia estableció que la cobertura tenía que otorgarla la empresa de medicina prepaga al 30% y el restante al 70%, mientras que la Cámara Federal de Córdoba modificó los porcentajes al 10 y al 90%, respectivamente, so-

bre la base de una pericia contable, porque entendió que ello era “justo y equitativo”. Para dar una respuesta a la segunda de las cuestiones planteadas, entendemos necesario recordar cuál es la función de los jueces. La función del juez es la de aplicar la ley y la de interpretar su contenido; no la de crearla, por no ser su tarea legislativa; sino jurisdiccional. Si sus pronunciamientos avanzan sobre temas no previstos por la ley por cuestiones de “justicia” o de “equidad”, no hacen otra cosa que crear una ley de acuerdo con sus personales convicciones. Con relación al caso que estamos analizando, si la empresa de medicina prepaga tiene la obligación de cumplir con una cobertura debe otorgarla y, en caso contrario, no hacerlo y, en todo caso, deberá el Estado Nacional con su obligación de asegurar el derecho a la salud a sus habitantes, asegurar la prestación. Por otra parte, como dijimos, la Cámara Federal de Córdoba impuso a Parque Salud la obligación de cumplir con el 10% del costo de la cobertura, pues un porcentaje su-

perior podría poner en riesgo su supervivencia. ¿Qué hubiera pasado si la empresa hubiera tenido mayores recursos? ¿La hubieran obligado a cubrir el costo total de la cobertura? De la lectura del fallo se desprende que, si la empresa hubiera tenido mayores recursos, su obligación de cobertura también habría sido superior. De este modo, a nuestro criterio, estamos premiando la ineficiencia de la gestión, es decir a quien peor le va o quien peor administra se ve beneficiado con menos obligaciones. No nos parece que esta sea la vía para alcanzar una mejora en la calidad de la cobertura y de la salud de nuestra población. Estamos convencidos que necesitamos reglas claras para vivir en un país previsible. Este fallo genera más incertidumbre que seguridad. Deben precisarse los derechos y las obligaciones de todos, en donde cada uno desarrolle su función de modo adecuado y brinde la cobertura que le corresponde y que, consecuentemente, la población goce de un eficiente servicio de salud, tanto público, como privado, como el que brinda la seguridad social. ❑

C OL UMNA OLUMNA

La Cobertura Universal en Salud - Capitulo II

Entre los buenos deseos y las trampas dialécticas

Por el Dr. Sergio Horis del Prete (*)

entrada en una definición lo frecuentemente ambigua como para ser amigable, la Cobertura Universal en Salud (CUS) suele referirse a una reforma financiera y del modelo de atención que se sustenta en extender la cobertura de seguros –en diversos grados– para una amplia parte de la población hoy sin dicha protección social explícita. Pero leyendo en profundidad sus documentos fundacionales, no parece significar atención a la salud para todos por igual, independientemente de si tienen o no trabajo formal, vivan cerca o lejos de los grandes enclaves prestacionales del complejo médico-asistencial o dispongan o no de recursos financieros individuales o familiares. Más bien se orienta a mantener lo que hay hasta acá, y a tratar –desde lo público– de otorgar cierta trascendencia al primer nivel de atención (no de la APS en su concepto integral) y garantizar un paquete “básico” y aún no conocido de servicios asistenciales para los excluidos del seguro social tradicional. Se desconoce, más allá de los buenos deseos, cómo se intentará garantizar la sustentabilidad financiera de los prestadores estatales y su funcionamiento pleno, cuando no están previstos mecanismos adicionales de inversión creciente y permanente tanto en fondos fiscales como en recursos humanos destinados a los auténticos garantes del sistema público, las provincias. Si bien la adopción de la CUS como propuesta central del sistema sanitario se ha vuelto “hegemónica” en los ámbitos locales y mundiales que tienen que ver con políticas de salud, sus supuestos ideológicos aún no se han confirmado plenamente, en virtud de los límites de la experiencia. Sencillamente porque se trata de una novedad. Hay dos miradas que pueden enfocarse sobre la sigla o eslogan Cobertura Universal en Salud. Una, más superficial, explícita simbólicamente una garantía de acceso universal a servicios de salud sin riesgo financiero mediante. Expone una amplia modalidad de ideas para favorecer la extensión de cobertura de servicios a aquellos sectores que enfrentan barreras de accesibilidad. En este grupo se incluyen los pobres e indigentes, las minorías étnicas o raciales y los sectores marginados del mercado laboral formal y en condición de “inclusión deforme” al mundo del trabajo. El término “universal” permite inferir un sentimiento de preocupación respecto de la existencia de excluidos de la atención sanitaria que resulta de barreras multidimensionales de acceso, alterando la igualdad de oportunidades para recibir servicios de calidad sin que ello implique mayor empobrecimiento o, directamente, exclusión.

Una segunda mirada, más en profundidad, parece mostrar que al ser igual su componente teórico para todos los países, la CUS no representa un modelo de atención sanitaria basado en la unificación de financiamiento y la provisión accesible de servicios para todos por igual. De hecho, la mayoría de sus propuestas parecen ir en sentido contrario. Sus planteos –en los papers que circulan– proporcionan argumentos suficientes como para enfocarla hacia modalidades de reforma financiera de tipo multifacético, orientadas a proveer algunos servicios bajo la forma de canastas básicas o menús prestacionales mínimos, pero no necesariamente con todo lo que debiera ofrecerse como derecho a ciudadanos que carecen de las modalidades tradicionales bismarckianas de aseguramiento en salud. Dentro de este esquema, se señala que lo que no pueda ser provisto por el sector público lo cubrirá el sector privado. ¿Quién se hará cargo de financiar el costo de tales prestaciones? Del gasto total en salud estimado del país, en torno al 10% del PBI, en salud pública gestionada por el Estado sólo se invierte 2.3%. A ese sistema público, 80% en manos de las provincias y con casi la misma capacidad instalada que a principios de los años 80, asisten más de 15 millones de habitantes (entre pobres e informales laborales) cuando en esa época solo acudían 2 millones (en su mayoría pobres). De ahí que no pueda (o deba) sorprendernos el peligroso cóctel entre sobredemanda asistencial, pérdida de capacidad de respuesta de los servicios públicos, éxodo de recursos humanos por malas condiciones de trabajo, deshumanización de la atención, hospitalocentrismo exacerbado y supremacía de la atención clínicacurativa con relativización o abandono de estrategias activas de promoción y prevención. Pero ¿Podrá el Estado financiar al privado? ¿Cómo? ¿Es la CUS la solución del problema de la desigualdad de oportunidades según qué cobertura se posea originalmente o en qué lugar geográfico se resida o cuánto dinero se tenga en el bolsillo, o resulta un nuevo Caballo de Troya del filantrocapitalismo? En un artículo de Stuckler y col. publicado en 2010 por el First Global Symposium of Health Systems Research, denominado “The political economy of universal health coverage”, los autores señalan que “las conflictivas definiciones empleadas en la literatura sobre la CUS y las brechas de su significado llevan a malas interpretaciones respecto de lo que se quiere obtener” y que “los investigadores deben señalar claramente que definen como parte del paquete de servicios de la CUS y como están

midiendo la supuesta extensión de cobertura”. Si se dice que el sistema de salud segmentará paquetes de beneficios escalonados para los pobres y los no pobres, a través de establecer una cobertura mínima de beneficios que los expertos consideran esenciales, entonces los primeros y los excluidos del aseguramiento social por su condición de trabajadores no registrados sólo recibirán un paquete básico con un requerimiento de poco o nada de financiamiento de su bolsillo. En cambio, quienes no son pobres podrán disponer de beneficios adicionales pagando por ellos. La pregunta inmediata es: ¿La segmentación en salud no contribuye a ahondar las brechas de la propia sociedad? Un ejemplo. Beneficios de una canasta básica de prestaciones para el sector público. Ninguna mujer debiera quedar privada de acceder a un examen anual de Papanicolaou y una mamografía para la detección temprana del cáncer génito-mamario. ¿Qué pasa si alguna de las pruebas da positiva, y la garantía del tratamiento no está necesariamente cubierta en forma explícita? Estas mujeres quedarían cautivas tanto del tiempo de espera natural para la atención en el sector público prestacional, como de la variabilidad de fondos disponibles para su mejor cobertura por parte de cada provincia (por ejemplo, si hubiera restricciones respecto del uso de biomarcadores, de la provisión de drogas biológicas o falta de tratamiento radiante de alta resolución). En ese caso ¿Dónde quedaría el principio de iguales derechos respecto de otras mujeres que poseen seguros sociales o pueden pagar seguros privados, y con ello garantizar un tratamiento completo, oportuno y de calidad? Quizás el mayor dilema de la hora sea que el concepto de la CUS, además de haberse vuelto una suerte de “principismo” sanitario, se ha transformado en un slogan apto para este extraño romance pragmático que surge de la falta de políticas propias de salud, pero sin conflicto de intereses. Diferentes organismos supranacionales como la Rockefeller Foundation, la CEPAL, la OMS y OPS y el Banco Mundial vienen actuando hoy de manera asociada para dar impulso a la CUS en América latina, como ya lo hicieron en los 90 con la Reforma Sanitaria. Pero desde aquella Salud para Todos en el año 2000 hasta la moderna CUS han transcurrido cuarenta años de declaraciones, enunciados, slogans y frases grandilocuentes en el campo sanitario, sin que la salud de los menos favorecidos deje de seguir enfrentando barreras de todo tipo e inequidades crecientes. Y en tanto los costos de los sistemas de salud se incrementan, la efectividad de sus acciones decrece. Si lo analizamos desde la economía de la salud, es la contradicción perfecta. ¿Es la CUS el camino a seguir para garantizar un proyecto de ciudadanía social protectora y de derechos, o simplemente se trata de una frase oportunista y hasta gatopardista? O lo que se ha quedado abierta es una trampa dialéctica de la cual no se puede salir, sin reconocer que garantizar igualdad de derechos de accesibilidad y calidad a la atención sanitaria es un arduo trabajo que no se resuelve mágicamente con una definición imprecisa. En definitiva ¿Qué me dará la CUS? ¿Mucho, poquito o más de lo mismo? Sólo el tiempo –el implacable– y la coherencia entre la teoría y la práctica dirán si el romance con el slogan pudo explicarlo todo. O si esto no ha sido –otra vez– volver a la costumbre de insistir cándidamente en transitar el mismo camino de las recetas universales ajenas, perdiendo la oportunidad de potenciar nuestra creatividad y también de aprender de nuestros propios errores. ❑ (*) Mg. Profesor Titular Análisis de Mercados de Salud. Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina

Encuesta PPoliarquía oliarquía - Prosanity

Conocimiento e importancia atribuida por los argentinos a la alimentación

ontinuando con el programa de estudios sobre salud (Proesa), las consultoras Poliarquía y Prosanity realizaron una investigación acerca del conocimiento y la importancia atribuida por la población a la ingesta de alimentos. El estudio se realizó a través de un sondeo de 1.300 casos a nivel nacional a fines de julio de 2017. En primer lugar, se indagó sobre el conocimiento acerca de las Guías Alimentarias, elaboradas por el Ministerio de Salud de la Nación y dadas a conocer el año pasado. El resultado obtenido indica que sólo un tercio de los argentinos tiene noticia de la existencia de este material (Gráfico Nº 1).

El conocimiento sobre las guías alimentarias no registra diferencias significativas por sexo, incrementándose levemente a medida que aumenta la edad de la población. Si se considera la cobertura de salud, se observa un poco más de conocimiento entre la población que se atiende en prepagas y en PAMI, en comparación con quienes lo hacen en Obras Sociales y hospitales públicos (Gráfico Nº 2). De los datos obtenidos se deduce que sólo el 10% de los argentinos posee un conocimiento pormenorizado de las Guías Alimentarias. Esta conclusión surge del siguiente cálculo: tiene noticia sobre este material algo menos de un tercio de la población y de éste apenas un tercio declara conocer “mucho” las Guías. A la hora de comprar y consumir alimentos el 29% de los que conocen las Guías dice orientarse por ellas “siempre” y el 24% “casi siempre”. En este contexto de relativo desconocimiento de las orientaciones básicas de la alimentación saludable, no sorprende que 4 de cada 10 argentinos declare no tomar en cuenta su peso corporal a la hora de elegir alimentos, y 1 de cada 10 no se pronuncie sobre la cuestión.

La impresión de que entre los argentinos no está difundida la cultura de la alimentación saludable, se refuerza al constatar que más del 50% de la población declara que sólo “algunas veces” o “nunca” se preocupa por el nivel de colesterol y grasas cuando elige un alimento. Lo mismo sucede con los contenidos saludables: la mayoría no toma en cuenta la presencia de fibras en los alimentos que consume. Cuando se indaga si determinados componentes perjudiciales para la salud contenidos en los alimentos llevan a evitar su consumo, se comprueba la alta proporción de población que permanece indiferente a los estragos de la mala alimentación. En efecto, el 50% no evita consumir por los altos contenidos de sal, el 49% por la presencia de ciertos tipos de grasas, y el 56% debido al alto contenido calórico. En contraposición a los hábitos de alimentación poco cuidadosos que practican, los argentinos son ampliamente conscientes de los serios perjuicios que tiene para la salud la mala alimentación. Eso induce a la siguiente hipótesis: en la Argentina se trasgreden las reglas de la alimentación por indolencia, antes que por desconocimiento de las consecuencias. Así, el 61% afirma que los alimentos y bebidas muy azucarados influyen en el sobrepeso y la obesidad; el 64% dice que el exceso de peso favorece la diabetes. Asimismo, el 78% está de acuerdo con que el consumo de tabaco potencia las enfermedades pulmonares y el 72% que atenta contra la salud cardiovascular futura. Por último, la población también establece una correlación negativa entre consumo de tabaco y cáncer: el 71% sostiene que fumar influye mucho o bastante en el desarrollo de tumores malignos (Gráficos Nro. 3 y 4). También es importante señalar que la correlación entre la mala alimentación y la aparición de enferme-

dades cardiovasculares y tumorales es claramente inferior a la que establece el público en comparación al consumo de tabaco (Gráfico 5). Las respuestas han sido un 59% de personas que respondieron que el tipo de alimentación influye mucho en la aparición de enfermedades del corazón, mientras que para el consumo de tabaco las respuestas asociativas fueron del 72%. También hay un registro significativamente inferior entre la asociación de enfermedades tumorales y el consumo de alimentos en términos comparados al consumo de tabaco; en el primer caso es del 35%, y en el segundo caso es del 71%.

FICHA TÉCNICA:

Universo: Población, mayor de 18 años. Tipo de encuesta: Telefónica (IVR). Características de la muestra: Estratificada, polietápica y aleatoria. Por cuotas de edad y sexo para la selección del entrevistado. Tamaño de la muestra: 1308 casos nacionales. Error estadístico: +/- 2,75 % para un nivel de confianza del 95%. Fecha del trabajo de campo: Del 28 de julio al 1 de agosto de 2017. Empresa ejecutora: Poliarquía Consultores en asociación con Prosanity.

O PINIÓN

¿Quién nos defiende

de las obras sociales y prepagas? Por el Prof. Carlos Vassallo (*)

os sindicatos se han resistido históricamente a ser parte de una política sanitaria única. Si bien luego de muchos años de divorcio entre la Seguridad Social y la Salud Pública hoy conviven legalmente bajo la jurisdicción del Ministerio de Salud, la Seguridad Social vinculada a los sindicatos se mueve con total autonomía e independencia de la autoridad sanitaria. Los gobiernos democráticos desde 1983 a la fecha han subordinado la problemática y la coordinación de la cobertura de salud de las obras sociales a la discusión sobre salarios y situación laboral de los trabajadores formales. Los beneficiarios de la Seguridad Social son un rara avis que no han tenido a nadie que los defienda de la mala atención, las listas de espera, los problemas de acceso y calidad de los servicios que contratan esas mismas obras sociales donde el afiliado hace el aporte. Recordemos que el representante de los trabajadores es el mismo que administra las obras sociales, salvo que exista un desdoble de personalidad sería muy difícil que uno controle y supervise al otro. La Superintendencia tuvo el mandato de consolidarse como el ente de regulación y control de los actores del sector, con el objeto de asegurar el cumplimiento de las políticas del área para la promoción, preservación y recuperación de la salud de la población y la efectiva realización del derecho a gozar las prestaciones de salud establecidas en la legislación vigente. En la práctica el control que ejerce es muy débil y en la historia de la Seguridad Social son contados los casos de sanciones o apercibimientos y menos aún cierre de alguna obra social. La Superintendencia actúa como el ente que evita comparaciones, rankings y cualquier acción de premios y castigos. Así como en todos los sistemas hay obras sociales buenas y otras que no deberían estar autorizadas y se comportan como pantallas para negocios más o menos ilegales. ¿Qué es la captura del regulador? En economía cuando se analizan los fallos del estado muchas veces nos encontramos con la captura del regulador con una gran incidencia en el equilibrio de los sistemas. ¿Cuándo se produce esta situación? Cuando una agencia regulatoria, creada para defender el interés general, actúa en favor de ciertos intereses políticos o grupos de interés del sector sobre el cual está encargada de regular. Este concepto fue acuñado por el Premio Nobel de Economía George Stigler en los años setenta y es aplicable a las entidades estatales susceptibles de ser influenciadas por el poder de las empresas u organizaciones en las que se delegó la administración de los

servicios, que son responsabilidad obligatoria del Estado. En el caso de la Superintendencia de Servicios de Salud estamos ante un caso evidente de captura del regulador. Siguiendo a Lasheras, M. A. (1) “los fallos en la regulación eficiente de los servicios públicos, podría conducir a la economía a una peor situación que la inicial si es que no se cuenta con un marco regulatorio adecuado”. Recordemos que los precios son las señales en la economía que indican a los agentes hacia donde deben moverse, así cuando el gobierno interviene a través del ente regulador, puede crear incentivos en actividades que no son eficientes, y dichos incentivos son reflejados por la regulación en los precios. En efecto la captura del regulador es cuando las decisiones políticas muchas veces se distancian de sus objetivos, procurando beneficiar a grupos de poder o intereses electorales e inclusive la presencia de corrupción. Esto ha sucedido en la Seguridad Social desde la ley 18.610 que dio origen al INOS (Instituto Nacional de Obras Sociales) una de las sedes del históricas del pacto corporativo entre sindicalistas y prestadores, para convertirse luego durante los años noventa en un reducto estrictamente sindical (ANSSAL) y terminar con el Decreto 1615/96 que creó la Superintendencia de Servicios de Salud como organismo descentralizado de la APN, en jurisdicción del Ministerio de Salud con personalidad jurídica y con un régimen de autarquía administrativa, económica y financiera y en calidad de ente de supervisión, fiscalización, y control de los agentes que integran el sistema nacional del seguro de salud. Las intenciones inmejorables pero la implementación siempre careció del verdadero espíritu de un organismo de control, proteger a los beneficiarios de los abusos de las empresas. La S.S.SALUD tiene la obligación de controlar el desempeño de obras sociales y empresas que deben “cuidar, mantener y recuperar” la salud de 14 millones de personas (12 millones que aportan a la Seguridad Social, de los cuales 4 millones transfieren aportes al privado y se suman 2 millones que tienen cobertura voluntaria de prepagas de manera exclusiva). La suma del financiamiento total de los dos subsectores alcanza el 3,06% del PBI (2) que se desagrega: 1,6% PBI (obras sociales nacionales) más 1,46% PBI de gasto en seguros privados por un total de 16.700 millones de dólares, sin contar el gasto de bolsillo por pago directo que pudiera corresponder a este sector con poder adquisitivo mediano y alto. Han pasado ya 22 años de la creación de la Superintendencia como agencia reguladora, ya esta-

mos en condiciones de evaluar si se han tenido en cuenta varias características deseables que debe cumplir para poder llevar a cabo con éxito sus propósitos. La primera tiene que ver con la claridad de los objetivos y la consistencia con los objetivos globales de la política. Para esto es necesario contar con recursos humanos calificados y con sistemas de incentivos acordes con las funciones desempeñadas. Igualmente es claro que se requiere infraestructura, recursos financieros y sistemas modernos de administración que permitan una operación ágil y oportuna. En este aspecto hay un verdadero vaciamiento técnico de la S.S.SALUD que alguna vez desarrollo ciertas capacidades. La segunda característica con la necesidad de consolidar una serie de mecanismos externos de control que se fundamenten en sistemas de información adecuados para conocer las preocupaciones y problemática de los beneficiarios de la seguridad social. Incrementar la transparencia es fundamental por varios motivos: A) Si los reguladores no están obligados a trabajar con estándares de transparencia y rendición de cuentas los resultados de la regulación no serán los mejores. B) Los cambios necesarios para garantizar la transparencia son más fáciles de poner en marcha. (3) La política sindical ha estado siempre por delante de la política sanitaria y en consecuencia siempre se han escondido debajo de la alfombra las tropelías, desmanejos y abusos de obras sociales y prepagas. Finalmente, es necesario disponer de mecanismos de apelación a las decisiones de las autoridades reguladoras e instancias que resuelvan los conflictos que se presentan entre éstas y los agentes regulados. Para esto, otorgar independencia se ha convertido en uno de los aspectos más influyentes en el proceso. Comúnmente se han formulado varias acciones que le garantizan al regulador un grado ideal de independencia, entre ellas, el otorgamiento de facultades exclusivas en determinadas decisiones, la disponibilidad de presupuesto propio, la existencia de estatutos laborales flexibles, el establecimiento de mecanismos especiales de designación, permanencia y remoción de los reguladores, y la imposición de inhabilidades a los reguladores para el desempeño de ciertos cargos. La Superintendencia tiene un largo camino para recorrer teniendo en cuenta el estado de situación actual y las responsabilidades que tiene dado que es la única autoridad de aplicación de la sumatoria de la Seguridad Social más la medicina prepaga. Si no fue capaz durante todos estos años de sancionar y establecer las reglas de juego con las obras sociales como puede hacerlo con la medicina prepaga. La Superintendencia debería estar al servicio de los beneficiarios de las obras sociales y de las prepagas, tiene que estudiar, auditar y monitorear el funciona-

miento de los entes, tiene que compensar y equilibrar, pero también debe sancionar e incluso disolver obras sociales y prepagas cuando las mismas incumplan las decisiones o violen las reglas establecidas jurídicamente. No puede ser un órgano que oculta o edulcora las ineficiencias y corruptelas que se puedan plantear dentro del sector. Esta para hacer cumplir las reglas de juego y esto son las leyes votadas. Los conflictos de intereses se plantean únicamente pensando en el ejercicio de los reguladores en las empresas privadas, pero no es acaso la pertenencia a una obra social (organizaciones sin fines de lucro) que administra millones de pesos y que a partir de los años noventa están asociadas con las empresas de medicina prepaga un elemento clave a ser tenido en cuenta al momento de seleccionar los recursos humanos que se encargaran de administrar y ejecutar con objetividad esta importante función reguladora. Desde los años noventa muchas obras sociales son socias activas de las empresas de medicina prepaga y se realimentan entre sí. El acuerdo de devolución de los 30.000 millones retenidos durante el gobierno anterior es una clara muestra de esta sociedad entre obras sociales y prepagas, ambas son beneficiarias directas o indirectas de los programas que en virtud de este financiamiento se implementan. Hoy la Superintendencia de Servicios de Salud es un organismo vaciado de contenidos y recursos técnicos, manejado por el Ministerio de Trabajo para intentar disciplinar sindicatos sin considerar estudios o mediciones sobre la gestión, calidad y acceso de las prestaciones por parte de los beneficiarios. La política de corto plazo está por encima de la evidencia real de cómo funciona la seguridad social. La historia se repite como tragedia. Cambiemos también significa cambiar determinadas prácticas históricas de los gobiernos democráticos con los sectores sindicales y poder superar definitivamente el histórico divorcio entre la salud pública y la seguridad social. No podremos construir una Cobertura Universal con equidad y calidad si persisten esquemas corporativos que no se subordinen a una política de salud para todos los ciudadanos argentinos. ❑

1- Lasheras, M. A. “La regulación económica de los servicios públicos”. (1999) Barcelona: Editorial Ariel 2- El PBI de Argentina (2017) ascendió a 546.000 millones de dólares. www.datosmacro.com 3- Galetovic y Sanhueza (2002). (*) Profesor Salud Pública UNL y Economía de la Salud UdeSA - vassalloc@gmail.com

V OCES

Digital Health y Telemedicina vienen marchando en Latam Por Santiago Troncar (*)

on Google, Amazon y Apple oficialmente lanzados a ingresar al sector salud, ya no es novedad que la tecnología está transformando la práctica médica y buscando cambiar los modelos de negocio de su industria. Prestadores, financiadores y médicos exploran a pasos acelerados como incorporar tecnología a su práctica médica tradicional, mientras los pacientes son cada día más digitales y ya son pocos los profesionales médicos que pueden evitar interactuar digitalmente con ellos. Como reflejo de tal evolución, recientemente han tenido lugar dos congresos pioneros de Digital Health en la Argentina y México, remarcando quizás la aceleración de esta nueva tendencia de transformación digital en el sector. En noviembre pasado tuvo lugar en Pilar el primer Digital Health & Telemedicine Summit, con una convocatoria de más de 500 profesionales de la salud y un lineout de speakers internacionales que incluyó a @UnityStoakes, presidente de StartupHealth, al CEO mundial de Novartis @VasNarasimhan y a líderes locales de empresas, gobierno, instituciones y financiadores. El evento fue coorganizado por la farmacéutica Novartis, la empresa de tecnología ConsultorioMOVIL.net, el Hospital Universitario Austral y el IAE. Por el lado mexicano, en febrero se realizó el primer Digital Health Fórum México, organizado por la Facultad de Medicina de la UNAM en conjunto con el empresario @hectorvalle de Innovasalud, evento que conto con speakers internacionales de primera línea como los reconocidos gurúes de salud digital @JohnNosta y el Dr. @ShafiAmed5, y el Comisionado de la COFEPRIS mexicana @sanchezytepoz, órgano regulador de la salud en tierra azteca. Ambos eventos se propusieron promover la construcción de objetivos comunes entre todos los stakeholders del sistema de salud, y fueron muy prolíficos en discusiones, aportes y búsqueda de formulación de agenda de transformación digital para sus respectivos países. Una manera simple de recoger las principales opiniones y conclusiones de los speakers y asistentes es seguir los hashtags #innovationweek para el evento argentino y #digitalhealthforummexico para el mexicano. El principal consenso podría resumirse en las palabras de Andrés Graziosi, Head de Latino América & Canadá de Novartis: “El futuro de la salud es digital: estamos frente a un cambio de paradigma y creemos que todos tenemos que ser parte en construir las soluciones que necesitan nuestros sistemas de salud”. Innovación y transformación en los procesos médicos, colaboración, big data, algoritmos e inteligencia artificial, sensores, telemedicina y el reconocido aporte disruptivo de los startups tecnológicos fueron los “trending topics” de ambos eventos.

“Debemos trabajar con los médicos desde su formación inicial en la facultad”, consensuaron los decanos de las universidades médicas presentes. Algunos médicos innovadores y “early adopters” van marcando el camino de la telemedicina, frente a la natural resistencia cultural de los médicos al uso de tecnología para prestar servicios de salud. Ejemplos como el proyecto de Telemedicina Pediátrica del Hospital Garrahan liderada por @drrdebbag, o los servicios del @IMSSDigital (financiador mexicano que atiende a más del 40% de la población) liderados por @PedroValenciaMX son sólo algunos de los ejemplos de que la tecnología ya es un camino de ida entre los grandes financiadores y prestadores públicos y privados. Un reciente artículo de JAMA ya habla de la necesidad de formar médicos de especialidad “virtualista”.

Panel de las Sociedades Médicas Argentinas, Dres. Felix Reynoso (SNA), Erique Soriano (SAR), Daniel Vázquez (AAAeIC) y Cristina Pascutto (SAD).

A su vez, los presidentes de las sociedades argentinas SAD, SAR, AAAeIC y SNA consensuaron en un panel que el uso de tecnología está transformando por completo la educación profesional continua y la práctica médica, y reconocieron que sus sociedades trabajan a diario para seguir brindándole novedades y soluciones a sus asociados. En ambos países ya es legal desde el año 2012 el uso de historias clínicas digitales, y en ambos se comienza a trabajar en regulación específica para la práctica de la Telemedicina. En el caso argentino, a fines de 2017 se inscribió legalmente la Asociación Civil de Telemedicina de la República Argentina (ACTRA), liderada por 13 empresas de salud entre las que se destacan OSDE, Medife y Cemic. Su flamante presidente, el Dr. Gabriel Barbagallo, fue uno de los speakers más citados en el summit argentino: “Los médicos tenemos que decidir entre dos caminos: o intentamos detener el mundo con las manos, o empezamos a adoptar las nuevas herramientas que nos brinda este mundo. La telemedicina es una

El Dr. Gabriel Barbagallo, presidente de ACTRA fue uno de los speakers más citados en el summit argentino.

excelente herramienta para brindarle acceso a la salud a muchos argentinos que hoy tienen acceso limitado”, afirmó el Gerente Médico de Filiales de OSDE. El intercambio que mantuvieron a su vez con el Dr. Gabriel Novick, Director Médico Corporativo de SMG y el Dr. Kato Mastai, Director Médico de PAMI, fue un punto alto del evento. Los videos de todas las conferencias y paneles del evento argentino están aún disponibles desde innovationweek.novartis.com. La explosión en la generación de información clínica, a través de historias clínicas digitales y dispositivos con sensores de todo tipo, y las incipientes promesas de la inteligencia artificial a través de algoritmos, fueron dos de los temas protagonistas de los encuentros. “La información es el nuevo petróleo” rezaba un reciente artículo de la revista The Economist, que en el 1er número de febrero insistió llevando a su tapa al paciente digital: “Doctor You: A revolution in health care is

coming” se leía en la tapa del semanario inglés, seguida de una extensa explicación del porqué las nuevas tecnologías y la información clínica empoderan al paciente y transforman por completo cómo interactúan los pacientes con sus médicos y el sistema de salud. “Si cualquier auto moderno tiene hoy 120 sensores que están controlando en forma autónoma y permanente su funcionamiento … porque no hacerlo también con nuestro cuerpo...?” se preguntaba el especialista @JohnNosta. Por su parte, la comunidad emprendedora tuvo un lugar protagónico en ambos eventos: múltiples startups locales y regionales tuvieron la oportunidad de mostrar sus innovaciones y hacer sus propuestas, desde el escenario y desde stands organizados a tal fin. En tal sentido @unityStoakes de StartupHealth dijo: “Estamos organizando una armada global de health transformers. Muchas grandes instituciones y empresas de salud han tenido la inteligencia de incorporar ideas y plataformas que surgen de startups y los ayudan a innovar en sus negocios y servicios”. La aceleradora tiene participación en más de 206 startups en todo el mundo y una “armada” de más de 400 cofundadores y emprendedores. Lenta pero segura, la transformación digital ya comenzó en el sector salud. Todos sus stakeholders lo saben y reconocen que el camino ya no tiene vuelta atrás; los jugadores líderes han salido al mercado a la búsqueda de ideas y soluciones innovadoras. El desafío es comenzar a recorrer ese camino con decisión, lograr la pronta regulación del Gobierno y, como en toda innovación, aprender mientras se ejecuta. Allá vamos #digitalhealth! ❑ (*) Presidente ConsultorioMOVIL.net - @stroncar

D EBA TE EBATE

Percepción de los empleados con relación a los beneficios que le brindan sus empleadores

Por el Dr. Héctor Barrios (*)

illis Towers Watson acaba de presentar los resultados de su Encuesta 2017 “Percepción de los empleados de los Beneficios que le brindan sus empleadores”. La encuesta explora en qué medida los beneficios -individual y colectivamente- influyen en el comportamiento de los empleados, qué tan cerca se alinean con las prioridades de empleo y su estilo de vida y también sus vínculos con el estrés, el ausentismo, el presentismo y el compromiso laboral. Esta última edición –bianual– analiza nada menos que 31.000 respuestas de empleados en 22 mercados diferentes.

ALGUNAS CONCLUSIONES

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Los empleados les asignan a los beneficios más importancia que nunca. Su deseo de larga data de una mayor seguridad, continúa intensificándose año tras año. Los empleados, particularmente los más jóvenes, quieren más opciones de beneficios. Aquellos que cuentan con opciones y flexibilidad, tienen el doble de probabilidades de percibir que el programa de beneficios que reciben, satisface sus necesidades. En muchos países, los empleados están cada vez más preocupados por sus finanzas, tanto a corto como a largo plazo. Una tercera parte de los empleados espera seguir trabajando a los 70 años o más. Los empleados esperan que sus empleadores les ayuden a mejorar su salud y bienestar y esperan también contar con mayores seguridades a nivel financiero. Aunque las empresas están respondiendo con programas que apoyan el bienestar físico, emocional, financiero y social, los empleados no están demasiado conformes sobre lo ofrecido hasta ahora. La participación de los empleados en los programas de bienestar (Wellness) sigue siendo baja.

La investigación de la encuesta se centra en cuatro aspectos principales de las percepciones de los empleados:

BIENESTAR FINANCIERO

En la mayoría de los países, la satisfacción de los empleados con su situación financiera ha empeorado, revirtiendo los logros obtenidos de 2013 a 2015. Esto ha ocurrido en países desarrollados y también

en muchos mercados en desarrollo. Los Estados Unidos presentan una imagen particularmente negativa, con una satisfacción financiera que cae 13 puntos porcentuales entre 2015 y 2017 (del 48% al 35%). Para los analistas, la caída de los niveles de satisfacción financiera es algo sorprendente, dado que el crecimiento económico global ha sido positivo. El deterioro de la satisfacción no se limita a los EE. UU. y al Reino Unido, lugares donde la incertidumbre política se ha intensificado, sino que las convulsiones políticas en ambos países parecerían estar repercutiendo más allá de sus fronteras. Según la encuesta, a nivel global existe un deterioro generalizado de las posiciones financieras de los hogares, con ahorros en disminución y niveles de deuda en aumento en muchos países. Esta situación está posiblemente vinculada a las bajas tasas de interés, un crecimiento mínimo de los salarios reales y la inaccesibilidad a la vivienda para muchos empleados jóvenes. Incluso, la encuesta muestra que un porcentaje significativo de los empleados casi no cuenta con ahorros. Las preocupaciones financieras naturalmente constituyen una fuente de estrés para muchos empleados, y los empleadores están reconociendo la existencia de un “costo emocional” para los empleados y sus efectos negativos en el rendimiento laboral.

EXPECTATIVAS DE JUBILACIÓN

Casi dos tercios de los empleados creen que en la vejez estarán peor que la generación de sus padres. La preocupación generalizada es saber si se están ahorrando lo suficiente para la etapa post retiro. Como consecuencia de esta visión, muchas personas esperan tener que trabajar más tiempo. En las economías desarrolladas de nuestra muestra, aproximadamente tres de cada 10 empleados esperan trabajar hasta los 70 años o más, desde mínimos del 7% al 8% en Francia y Alemania, países con programas públicos de jubilación más generosos, hasta máximos de un tercio o más en el Reino Unido, Australia y los Estados Unidos, donde las personas son responsables en una mayor proporción de sus ingresos de jubilación. Japón es un caso particularmente llamativo: casi la mitad de los trabajadores esperan retirarse a los 70 años o más.

Aún más preocupante es que en los EE. UU., donde el enfoque en la salud y el bienestar ha sido más fuerte, los empleados se han vuelto más negativos a través del tiempo, con una satisfacción que cayó del 41% en 2011 a sólo el 32% en 2017.

PREFERENCIAS DE BENEFICIOS

Fuente: Willis Towers Watson Encuesta Global 2017

SALUD Y BIENESTAR

Si bien entre la mitad y los dos tercios de los empleados dicen que sus beneficios de jubilación y atención médica satisfacen sus necesidades, menos de la mitad de los empleados creen que su paquete de beneficios ofrece opciones y flexibilidad suficientes. Muchos empleados desean preservar sus beneficios básicos de salud y jubilación, pero desearían contar con opciones más diversas que satisfagan sus necesidades. Por otra parte, cada vez más las fuerzas de trabajo de varias generaciones (debido a que más personas trabajan durante más tiempo) quieren diferentes beneficios en las distintas etapas de la vida. En consecuencia, es poco probable que un enfoque único solucione las necesidades de la fuerza de trabajo diversa de hoy en día. La pregunta para los empleadores es cómo proporcionar una gama más amplia de opciones de beneficios que los que brindan actualmente. En definitiva, amigo lector, nuevos tiempos…nuevos desafíos. ❑

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre un cuarto y un tercio de los adultos a nivel mundial no son lo suficientemente activos, y su inactividad tiene efectos a largo plazo en su salud. Las tasas de obesidad y las enfermedades crónicas son cada vez más frecuentes en todo el mundo -y no sólo en los países ricos-. En respuesta, los empleadores buscan soluciones para contribuir a la salud física y al bienestar para sus fuerzas laborales, tanto para reducir los costos médicos, como para reconocer los vínculos entre la salud, el bienestar y la productividad. Si bien la salud física de los empleados siempre ha sido una preocupación para los empleadores, la salud mental y el estrés están recibiendo más atención últimamente. Los problemas de salud mental están muy extendidos en todo el mundo, estimándose que alrededor de tres de cada 10 empleados informaron haber sufrido estrés severo, ansiedad o depresión en los últimos dos años. A pesar de que los empleadores son conscientes de estos problemas y tratan de dar respuestas a ellos, sólo alrededor de un tercio de los empleados en todo el mundo dice que los programas de salud y bienestar de su empleador los han ayudado a llevar vidas más saludables. Además, solo dos de cada cinco empleados di- Fuente: Willis Towers Watson Encuesta Global 2017 cen que estos programas de salud y bienestar satisfacen sus necesidades, una propor(*) Director de Salud Corporativa de Willis ción mucho menor que la satisfacción con los beneficios Towers Watson. de atención médica.

C OL UMNA OLUMNA

La experiencia del paciente “La experiencia del paciente es la suma de todas las interacciones producidas por la cultura de una organización, que influyen en las percepciones del paciente a lo largo del continuo del proceso de atención”. The Beryl Institute

Por el Lic. Manuel Álvarez - ProSanitas BSC

malvarez@prosanitas.com.ar

n principio debemos reconocer que este tema, como tantos otros en la gestión de las organizaciones de salud, proviene del management empresarial, en cuyo ámbito es hoy una de las estrategias más utilizadas, ya que aumenta la fidelización de los clientes, mejora la reputación de la empresa, fortalece la marca y fundamentalmente permite una potente diferenciación, que posibilita mejorar la disposición de los clientes a abonar precios superiores, todo lo cual incrementa la rentabilidad. Lamentablemente algunos han realizado una traducción lineal de “experiencia del cliente” llamándolo “experiencia del paciente”, lo que constituye un grave error puesto que para poder utilizarla en el ámbito de la gestión de organizaciones de salud, es necesario agregar al contenido de la expresión, un mix entre calidad asistencial, humanización de la medicina, empoderamiento de pacientes y también la sostenibilidad del sistema, ya que en nuestro caso es muy diferente al común empresarial, puesto que la existencia del “tercer pagador” y la gran complejidad que implica la cobertura de la atención sanitaria, cambian básicamente las reglas del juego. Hecha estas salvedades, no tenemos dudas de que la mejora en la experiencia del paciente ya no es una opción sino una necesidad. Ofrecer a los pacientes una experiencia superior, además de resultar un factor diferenciador de gran potencial para las clínicas, sanatorios, hospitales y centros de salud, ha demostrado tener una alta correlación positiva con la mayor adherencia al tratamiento y con la seguridad clínica. En nuestro medio este tema no ha sido aún explotado. En general, los directivos lo ven con mucha superficialidad. Suelen reducir la experiencia del paciente a la amabilidad en el trato del personal de la primera línea (en especial el administrativo y técnico) y a la comodidad de las instalaciones. Desvincular la atención médica del resto de la experiencia del paciente es un error. Esto no invalida la realización de análisis parciales, sino destacar que el valor de los resultados de estos análisis resulta muy limitado, puesto que la variedad de los problemas y circunstancias que caracterizan al sector salud nos exige esmerarnos en entenderlos con la mayor profundidad posible, lo que requiere por ejemplo, analizar en forma diferente la experien-

cia del paciente al que se le va a realizar una cirugía bariátrica, de la de aquel paciente al que se le va a realizar una hernioplastia, puesto que sus expectativas, temores, ansiedades etc. son muy diferentes. Por otra parte, la experiencia del paciente no es un ejercicio numérico. Es cierto que aquello que no se mide, no se puede gestionar, pero no es menos cierto que antes de medir hay que comprender, de lo contrario corremos el peligro de centrarnos en métricas equivocadas que pueden llevarnos a un optimismo inválido, ya que no revela aspectos de gran importancia. La metodología de la estrategia de la experiencia del paciente se plantea como un modelo innovador de gestión. Pero requiere cambios de gran profundidad en las organizaciones, que involucran la estrategia, la gestión de las personas, la cultura interna, los procesos, pero por, sobre todo, la forma de entender a los enfermos. Además se considera muy importante centrarse no sólo en la experiencia del paciente, sino también en los médicos, enfermeros, y el conjunto del personal. Beyond Philosophie define a la experiencia del paciente como el resultado de la interacción entre una organización y un paciente, tal como ha sido percibida por la mente de éste, tanto en forma consciente como subconsciente. Es una mezcla de rendimiento racional de una organización, los sentidos estimulados, y las emociones evocadas y se mide intuitivamente contra las expectativas del paciente en todos y cada uno de los momentos de contacto.

Este concepto tiene puntos de contacto con el de “calidad percibida” que se define como la apreciación que hace el paciente de la adecuación resultados y beneficios del conjunto de actuaciones en el marco de la atención sanitaria. Pero es necesario diferenciar SATISFACCION y EXPERIENCIA, aunque ambos conceptos puedan ser cercanos, no son lo mismo, puesto que podemos quedar satisfechos a pesar de una mala experiencia, y lo que resulta aún más importante: podemos tener una buena experiencia sin que se hayan satisfecho nuestras expectativas (un diagnóstico negativo). Para el “Diseño de la experiencia del Paciente” se utilizan las herramientas de gestión provenientes del “Design Thinking”. Dentro de estas herramientas, el Mapa de la Experiencia del Paciente (Patient Journey Map) tiene una particular importancia, puesto que resulta sumamente útil para el diseño de la Experiencia. El Patient Jurney Map documenta la secuencia de interacciones del paciente con la organización y con los profesionales. Para elaborar un “Mapa de la Experiencia del paciente”, lo primero que debemos hacer es definir cuál es el objetivo del paciente en el estudio que vamos a realizar, es decir, qué espera obtener de nuestra organización. En segundo lugar, tenemos que diseñar las etapas del camino a seguir por el mismo para conseguir el objetivo deseado (etapas previas al contacto, las inherentes al contacto y las posteriores). Posteriormente deberemos enunciar las actividades que el paciente debe realizar en cada una de las etapas.

Acto seguido definiremos los puntos de contacto con nuestro servicio (touch points), analizando en ellos el ambiente, los objetos y artefactos y sus interfaces. (ej. página web, llamada telefónica al Contact Center, etc.). A continuación, analizaremos las expectativas que tienen los pacientes en cada uno de los Momentos de Verdad. En este punto las técnicas del “cliente persona” o relato del perfil del cliente, así como el Empaty Map, las entrevistas semiestructuradas etc. resultan de gran utilidad. Una vez hecho esto deberemos medir estas emociones y sensaciones percibidas por los pacientes, así como la intensidad de su impacto y mapearlas en los respectivos puntos de contacto, diferenciando emociones positivas y negativas (ej. Decepción, alegría, impotencia etc.).

Para completar el mapa, trazaremos debajo del mapa de emociones dos líneas para analizar las interacciones y los trabajos que la organización debe realizar internamente en cada una de las mismas. Por último, deberemos trabajar con los resultados de este mapa a fin de lograr la mejora de la experiencia en aquellos puntos que lo requieran, considerando particularmente los puntos críticos (el inicio, el final y los puntos de mayor impacto emocional). Hasta hace poco tiempo, se veía la experiencia del paciente como una cuestión organizativa que debía trabajar la dirección del establecimiento. Hoy se ha cambiado de enfoque. Ahora se analiza desde la calidad de atención en relación con los puntos de contacto. El paciente, a lo largo de su “camino asistencial” va pasando por determinados puntos de contacto o “touch of points” que pueden ser páginas web, mostradores, salas de espera, consultorios etc. Se trata de medir la experiencia del paciente en relación con cada uno de esos puntos, utilizando métricas adecuadas y transparentes. Otro de los temas centrales para la mejora de la experiencia del paciente es la transformación digital, pues mejora la accesibilidad y promueve el empoderamiento del paciente y la monitorización de su experiencia. La experiencia del paciente es una nueva disciplina que está revolucionando la gestión de las empresas de salud. La Mayo Clinic ha sido pionera en este tema, y en la actualidad el 82% de las organizaciones sanitarias de EE. UU. y UK cuentan con programas para este tema. La Cleveland Clinic ha sido la primera en la creación del cargo de Director de Experiencia del paciente en su Hospital, pero en la actualidad en los EE. UU. el 42% de los hospitales cuenta con estructuras organizativas específicas para este tema. Conseguir poner al paciente en el centro de la toma de decisiones de todas las áreas de la organización requiere un cambio disruptivo que requiere para su éxito generar interés y adhesión en todos los niveles, especialmente en la dirección. En síntesis: El diseño de la experiencia del paciente es un tema que promete grandes beneficios a las organizaciones que lo adopten como estrategia y estén dispuestas a realizar los cambios necesarios para coronar con éxito esta propuesta. ❑

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

● Silvia Pareja y Patricia López de E. Leciñana de Accenture Strategy – 1/11/16 – ORH} ● Gloria Gálvez – Con una sola voz ● El mapa de Experiencia del Paciente - Clara Grau Corral –Gestión ● Lacocomedic- Qué tipo de hospitales y clínicas necesitan mejorar la experiencia del paciente? – Internet marketingmedico.com http://www.marketingmedico.com/2016/ 03/18/que-tipo-de-hospitales-y-clinicas-necesitan-mejorar -la-experiencia-del-paciente ● Mónica Ventoso – enfermería – 09/06/2017 internet ● ¿Como Crear un Customer Journey map para diseñar la mejor experiencia de tu cliente? Leticia del Corral – 2/4/17 – Blog de José Fracchin ● Innokabi – El mapa de Experiencia del Cliente o Customer Journey map – Alfonso Prim – Innokabi.com ● Paciente E, Clave para la mejora Patient Experiencie– Bery Institute 2015

C OL UMNA OLUMNA

Inseguridad jurídica Por Fernando G. Mariona - Abogado (*)

ltimamente algunos jueces de Primera Instancia están intimando a los aseguradores para que acompañen al expediente judicial la denuncia del siniestro efectuada por nuestros Asegurados, Clínicas, Sanatorios u Hospitales y/ u otros Centros médicos y todos los miembros del Equipo de Salud, en un plazo perentorio, y la negativa a presentarlo constituirá una presunción en contra del asegurador, justificando dicho pedido en el art. 388 del Código Procesal Civil y Comercial. El principio que deriva de la mencionada norma de forma posee un límite, el que se constituye en la máxima nemo tenetur edere contra (nadie tiene el deber de cumplir una actividad que tenga por resultado favorecer la posición del adversario). Disculpen, no es por presumir, ustedes saben que algunos abogados usamos estos términos en latín jurídico, pues sintetizan mejor el concepto del principio que se quiere defender. Este principio nemo tenetur... debe ser admitido en consideración a que el cumplimiento de lo solicitado por los magistrados resulta primeramente violatorio del art. 18 de la Constitución Nacional en cuanto al principio de la defensa en juicio, y a la inviolabilidad de los papeles privados, teniendo en consideración además el sistema dispositivo -aun atenuado- al que continúa adscripto nuestro ordenamiento (Morello, A.M.-Sosa, G.L, Berizonce, R.O., “Códigos Procesales en lo Civil y Comercial de la P.B.A y de la Nación”, Ed.Platense/Abeledo-Perrot, Buenos Aires, 1992/1993, TºV, pág. 433. Así también en este sentido, Stiglitz, Rubén S.,“Derecho de Seguros”, Tº II, pág. 148, Abeledo Perrot 2001). Los jueces deberían saber, si conocieran el funcionamiento de la actividad que pretenden juzgar, que las corrientes actuales -últimos dieciocho añosen materia de errores en el ámbito sanitario indican que la seguridad del paciente debe ser reconocida como un fundamento más que necesario para la buena calidad de la atención sanitaria, la que debe estar basada en una actitud preventiva y en el análisis y realimentación sistemáticos, a partir de diversos sistemas de información interna y de la comunicación de los incidentes adversos, entre ellos al asegurador del riesgo, por el personal de la atención sanitaria. Es decir, que “las estrategias de seguridad del paciente deben constituirse en una parte integral del programa general de mejora constante de la calidad con la intención de evitar las recurrencias”, como parte del cumplimiento de la Obligación de Vigilancia y Seguridad resultado, ya que por su incumplimiento los condenan.

Recogiendo las ideas de las recomendaciones de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente creada por la Organización Mundial de la Salud que recomienda “elaborar sistemas de notificación y aprendizaje para facilitar el análisis de las causas que originan los errores y prevenirlos”, así como la del Comité Europeo de Sanidad, que ya en su reunión del año 2004 recomendó a los Gobiernos de los Estados Miembros, la Argentina lo es, “elaborar un Sistema para la comunicación de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente, con el fin de mejorar la seguridad del mismo aprendiendo de los incidentes de seguridad”, los Aseguradores del Riesgo de Responsabilidad Civil Médica, han diseñado sistemas que permiten alentar a los asegurados a la más completa información de los denominados eventos adversos. Para ello, las aseguradoras del riesgo han tenido que trabajar muchísimo dentro de la Comunidad Médica, en tareas de convencimiento y capacitación, para que les sea transmitida la información de los hechos, erradicando la idea del castigo por hacerlo, tanto en el proceso interinstitucional como hacia el exterior de los hechos. Sin embargo, esta exigencia de los Magistrados, confundiendo la Denuncia de un Siniestro de Automotores con la Comunicación de un Incidente Adverso en RC Médica, genera nuevamente la sensación de la desprotección jurídica de quien no sólo cumple con el contrato, sino con uno de los paradigmas de la medicina en el mundo entero. Es decir, la falta de comprensión del funcionamiento del sistema del cuidado de la salud. Casi una cuestión de Sociología del Derecho, ciencia auxiliar -fuente del Derecho- a la que lamentablemente los Señores Magistrados no siempre acuden para abrevar unos traguitos. Por lo demás aparece como inaplicable la parte final del art. 388 del CPC y C. en cuanto establece que “cuando por otros elementos de juicio resultare manifiestamente verosímil su existencia y contenido, la negativa a presentarlo, constituirá una presunción en su contra” (del Asegurador). En este caso la negativa sería en contra del Asegurador, y no se advierte la validez de la medida, por las siguientes razones: Cuando el Asegurador reconoce en la Contestación de su Citación en Garantía, la existencia de la póliza, la suma asegurada, así como la cobertura del siniestro, del cual tomó conocimiento a través de la Citación en Garantía -art. 118, Ley 17.418, de la que es informado junto con la Transmisión de las Piezas

de la Demanda junto con el Formulario de Denuncia de Siniestro de propiedad del Asegurador- y no habiendo formulado oposición alguna respecto de la cobertura o cualquier otra causal de exclusión, no se comprende, en este riesgo que difiere abismalmente de una cobertura de accidente automotor, de la necesidad de incorporar al expediente la documentación en poder del asegurador, plagada de información sensible, no sólo respecto del actor o del coheredero de éste, sino también de los hechos y de las conductas comentadas al Asegurado en cumplimiento de la Carga de Informar. La Transmisión de las Piezas de la Demanda, también se trata de una carga complementaria de cooperación, que el asegurado ha cumplido en tiempo y forma. Más aún, no invocando el Asegurador caducidades de cobertura o inexistencia de denuncia, es decir, dando por cumplido por el Asegurado la carga de los arts. 46, 47 y 48 de la Ley 17.418, lo cual presupone no sólo la existencia del siniestro, sino también su contenido, por lo cual dicha presunción en contra del asegurador no podría hacerse operativa. (Cámara Civil y Comercial, Sala IIª, 17-II-1994, “Carunchio c/ Martín”, J.A. 1998-IV-Síntesis, citado por Stiglitz, Rubén S. pág. 148, Tratado de Derecho de Seguros). De tal forma que no sólo no existe riesgo alguno de que el eventual tercero perjudicado, pierda derecho a la indemnización, dentro del límite de la garantía máxima, que resulta ser la suma asegurada de póliza, con las eventuales deducciones que pudiera sufrir la misma, por los consumos por otros siniestros pagados, así como por la “latencia” de

otros siniestros/juicios en trámite que se pudieran denunciar. Es por todas estas razones apuntadas, que se interpreta excesivo el rigorismo del juzgador en la interpretación y aplicación del artículo 388 del CPC y C, debe ser revisado. Entendemos que lo que deberá ser reconocido, ya sea por las partes o por los expertos, será la documentación clínica en general, pero jamás en un proceso de Responsabilidad Profesional Médica este proceso debería ocurrir con el Formulario de Denuncia del Siniestro, ya que es una declaración efectuada por el Asegurado respecto del Asegurador, en cumplimiento de las cargas contractuales, que carecen de relación con la suerte del proceso, en un documento de exclusiva propiedad del asegurador, y su exhibición le ocasionará, más allá de la violación del derecho de defensa, un incalculable perjuicio, no sólo al asegurador, sino también al sistema del cuidado de la salud de las personas. Es frecuente que la Comunidad Médica recurra a Jueces para que les den conferencias sobre Mala Praxis. Sería bueno que les preguntaran sobre estas actitudes y sobre todo por el fundamento de su existencia. ❑

(*) Director de TPC Compañía de Seguros.

COL UMNA OLUMNA

Salud mental y sus reglamentaciones Por el Dr. Floreal López Delgado Abogado y asesor sanatorial

Antiguas rivalidades

En números anteriores al promulgarse la ley de salud mental opiné que encontraba soluciones para problemas inexistentes. La reglamentación del decreto 603/2013 en su afán de proteger al paciente llegó a ponerlo en peligro, dado que creó tanto requisitos para la internación involuntaria que amedrentó a los psiquiatras con la amenaza de la “Privación Ilegítima de la Libertad” que provocó que se abstuvieran de internar pacientes que sin duda lo necesitaban, dejándolos a su “no libre” albedrío; y lo llamamos así porque, cuando realmente se encuentra patologizado tal libre albedrío, en verdad no existe porque se encuentra afectado por la enfermedad que padece. Se agrega una cierta rivalidad profesional: PSIQUIATRAS VS. PSICÓLOGOS PROGRESISTAS. El tema viene de las épocas en que una internación psiquiátrica era sinónimo, o casi, de internación crónica. Pero felizmente en los años 90 las neurociencias avanzaron mucho en el conocimiento del funcionamiento del cerebro. Y en los años siguientes, se crearon las drogas que permiten que actualmente las internaciones sean más breves y se puedan tratar ambulatoriamente en muchos casos. En paralelo la relación entre psiquiatras y psicólogos fue un tanto tortuosa, dado que, al menos en los años 70, tenían abordajes muy diferentes. El progreso de ambas ciencias fue minimizando esas diferencias, y hoy ambas profesiones integran grupos de trabajo en beneficio del paciente. La ley 26.657 y el decreto 603/2013 fue redactado en momentos de cierta efervescencia política y parecen corresponder a otra época, de forma tal que contienen algunos postulados antisiquiátricos, más dirigidos “a proteger” a los pacientes contra los malvados psiquiatras cuando, su objeto, debió ser propender a un mejor tratamiento del paciente. Esos defectos obligan a su reforma que es lo que intenta el reciente proyecto del Ministerio de Salud. Es su primer mérito la “discriminación” de la psiquiatría, que, en forma no explícita, pero si implícita impera en el subtexto de la ley y decretos vigentes.

Los defectos del decreto vigente

En consonancia con el artículo 3° de la ley, contiene una definición de padecimiento mental poco clara y menos aún aplicable judicialmente.

El proyecto es mucho más concreto y establece que el padecimiento debe encontrarse en el capítulo V de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud. Algo similar ocurre con el estado de “SALUD MENTAL”, que el proyecto define como un “Estado de Bienestar” en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades y con capacidad de hacer una contribución a su comunidad. También aclara que los orígenes pueden deberse a factores biológicos, psicológicos y sociales. Si bien toda definición es controversial, máxime en este tema, al menos el nuevo decreto aporta claridad respecto de la establecida en la norma original poco inteligible y sobre todo legalmente inaplicable. Lo que puede ser bueno como base de una discusión filosófica no lo es, cuando se transforma en un mandato legal que pasará por la interpretación judicial, que implica necesariamente que muchos jueces, a lo largo y a lo ancho del país, pueden darle significados muy diferentes. Otro defecto del decreto vigente era el establecimiento de una especie de “policía científica” de estilo foucaultiano en la reglamentación del art 7° inc. C, que monopolizaba en la autoridad de aplicación (El Ministerio de Salud) determinar cuáles son las prácticas basadas en fundamentos científicos ajustados a principios éticos y prohíbe expresamente las no aprobadas. La supresión de reglamentación de este inciso también suprime este autoritario monopolio de lo que es científicamente correcto y lo que no. Y lo deja en manos del progreso científico. En materia de diagnóstico, el artículo 5° de la ley, confundía al lector diciendo que “No autoriza a presumir riesgo de daño o incapacidad lo que sólo puede deducirse a partir de una evaluación interdisciplinaria de cada situación particular en un momento determinado…”. Si el lector no lo comprende, el autor tampoco simplemente es una mala definición. El proyecto es mucho más claro: ordena que el diagnóstico debe ajustarse a las normas aceptadas internacionalmente y basadas en evidencia científica. Aclara más aun cuando dice que el diagnóstico deberá realizarse con las limitaciones que las leyes de ejercicio profesional establezcan y con el alcance que sus incumbencias profesionales permitan.

EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

El decreto vigente establece como diagnosticador y tratante, “al equipo interdisciplinario”. Que está integrado por profesionales de las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes, además de técnicos y otros trabajadores capacitados, sin determinar con precisión quiénes lo integraban, ya que incluían a “otros trabajadores capacitados”, dejándolo a las jurisdicciones (provincias) las características óptimas de conformación de sus equipos. Es un verdadero despropósito conferir atribuciones tan importantes como el diagnóstico, internación y tratamiento de enfermos a un “equipo” indefinido en su integración, (por eso de “otros trabajadores capacitados”) para colmo sin establecer jerarquías ni forma de resolver las disidencias dentro de los mismos. Por suerte no llegó a aplicarse en la práctica. El proyecto establece que los integrantes de esas “otras disciplinas y campos pertinentes” deberán estar integrados por profesionales de la salud, reconocidos por el ministerio que posean las competencias otorgadas por las universidades en sus títulos habilitantes y matrículas válidas en cada jurisdicción (provincias).

ALGUNOS ACIERTOS

El decreto vigente y el proyectado mantienen, acertadamente la apertura a los métodos de tratamiento sin internación o de internación atenuada, como hospitales de día, casas de medio camino, viviendas asistidas, hogares terapéuticos, atención ambulatoria y demás alternativas que limitan la internación a lo indispensable.

También ambos sostienen el “factor social” al integrar al equipo interdisciplinario al trabajador social quien debe informar al juzgado sobre la situación socio familiar del paciente. Es una dura y cruel realidad que muchas internaciones se vuelven crónicas, no por que el paciente las necesite sino porque carece de un núcleo familiar que pueda contenerlo, si éste no existe estos métodos pueden sustituirlos. El proyecto mejora al vigente al establecer un procedimiento que incluye la gestión por el trabajador social ante las obras sociales, prepagas y entidades públicas, para requerirles la urgente provisión de los recursos para que el paciente acceda a los medios no internatorios de atención y obliga también a informar al juez interviniente para que compela al grupo familiar a que preste esos cuidados, bajo apercibimiento de ser denunciado como abandono de persona.

DIAGNOSTICO Y COMUNICACIÓN JUDICIAL

El proyecto contiene algunas saludables aclaraciones sobre los plazos judiciales, aclarando que computan en días hábiles judiciales (los del decreto vigente podrían ser incumplibles si se computan en días comunes), amplía los requisitos del diagnóstico que debe acompañar a toda denuncia y por ello contribuye a clarificar el procedimiento lo que es un avance muy positivo. En el próximo número seguiremos desarrollando el tema. ❑ Para consultas o sugerencias al Dr. Floreal López Delgado escriba a estudiojuridico@lopezdelgado.com

COL UMNA OLUMNA

Mientras dormías… la ciencia regulatoria global (epílogo)

Por el Lic. Víctor N. Cerasale Morteo [MBA R&D]

uropa ya tiene nueva sede para la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, ex-EMEA), Amsterdam, que promete desplegar semejantes escenarios a los conocidos durante la vigencia de Londres. No obstante, ello la Agencia en cuestión deberá esmerarse para recuperar los roles perdidos y/o cedidos y/u omitidos, ya que la regulación, así como la normativa que acompaña se han vuelto globales, por lo que en adelante nada será igual, aun cuando muchos puedan opinar en contrario. La globalización de la ciencia regulatoria nació de la mano de la FDA (Food and Drug Administration, por sus siglas en inglés), durante la gestión Obama y hoy ocupa un espacio irreversible, que tiene papel protagónico en todo el mundo que es de interés estratégico de los Estados Unidos de Norteamérica… en esencia China e India, sin omitir Japón e Indonesia; luego África como continente donde cursan extensas investigaciones clínico-epidemiológicas sostenidas por los CDC (Centro de Control de Enfermedades) y la propia FDA, teniendo como sede Pretoria en Sudáfrica; la oficina europea con tres sedes y amplias capacidades de simultaneidad ejercidas en Bruselas (Bélgica), Londres (Gran Bretaña), Parma (Italia); la sección ASIA-PACÍFICO que opera desde la propia sede de la FDA en los EE.UU.; la sección ORIENTE MEDIO que opera en Ammán, Jordania, controlando también África Septentrional, y finalmente la oficina de América latina que ocupa tres sedes: Costa Rica, en su capital San José, luego Chile, en su capital Santiago, y finalmente México, en el Distrito Federal. Dicha operación global no tiene improvisaciones y arrastra ya casi doce años de expansión continuada donde paneles de expertos siguen minuciosamente la producción de medicamentos, su investigación y desarrollo, la producción de alimentos, sus buenas prácticas de manufactura, y todo lo vinculado con artículos biomédicos cuyo destino alcancen la salud humana y animal. Junto con ello la agencia americana ha desarrollado un concierto jurídico ignorado en países como el nuestro, donde nada queda al azar, donde nada se improvisa, donde todo se observa desde una meticulosa trazabilidad, incluyendo en ello efectos adversos de cualquier índole y factor, y donde se reconocen prolijamente los roles profesionales del equipo de salud, así como los roles de los pacientes en cada una de sus patologías.

Indudablemente, la agencia (FDA) es consciente que tanto medicamentos, alimentos, como instrumental biomédico, pueden afectar seriamente la salud de los ciudadanos americanos, ya que las producciones se realizan mayoritariamente fuera de sus fronteras, mientras que los consumos absolutos se producen fronteras hacia adentro. Ello indica que esta nueva ciencia regulatoria global comenzó a diseñar un modelo que intenta anticiparse a problemas antes que éstos tomen entidad pública y deriven (o puedan hacerlo) en situaciones catastróficas. Esto ha quedado demostrado con el programa REMS en numerosas oportunidades, minimizando los riesgos, los costos, y las víctimas. Una gran novedad introducida por y desde el modelo en operaciones, ha sido la participación activa de pacientes (como individuos) y sociedades de pacientes, en proyectos de investigación y desarrollo para numerosas patologías comunes y raras, creándose un valor agregado impensado a la propia ciencia regulatoria, lo que ha habilitado a visibilizar enfermedades de difícil diagnóstico, así como calibrar conocimientos médicos dispersos, permitiendo participar activamente en el desarrollo de algoritmos y protocolos, muchos de ellos globalizados en áreas sensibles a enfermedades donde se retacean tratamientos debido a sus costos, determinando como nunca antes las deficiencias de productos que no han contribuido a mejorar los estándares de calidad de vida de los enfermos. Europa ha aprovechado la iniciativa, sumándose en algunos ángulos de esta geometría. La segunda novedad de significancia es la unificación de las bases de datos (big data) de todas las investigaciones clínicas que cursan en el mundo, lo que permite conocer en tiempo real el estatus quo de cualquiera de ellas, incluyendo las interrupciones y sus motivos. Ello se extiende con otras herramientas al ámbito de los alimentos elaborados y crudos, de modo de crear un criterio global de seguridad alimentaria. La tercera novedad relevante es la vigencia de la trazabilidad de elementos para el uso o consumo humanos, con un minucioso seguimiento que visualiza los efectos no deseados en cualquier consumidor y en cualquier lugar del mundo, en tiempo real. Notorio entre los alimentos, así como los medicamentos. Lo antedicho ha permitido, asimismo, avanzar hacia oficinas especializadas en emergencias que anticipen no sólo catástrofes climáticas, sino desarrollando protocolos adecuados para la “hora después” del daño producido en cualquier campo de las actividades huma-

nas, desde una sepsis hospitalaria hasta un alimento envasado con alguna substancia tóxica que pueda comprometer la salud humana, animal y vegetal. En tal sentido, la oficina ha avanzado hacia los agentes contaminantes utilizados en el agro, los metabolitos en fluidos humanos y animales derivados en las aguas residuales, midiendo su permanencia y/o desintegración. Ello permite medir cómo se afectan suelos, aires y aguas de consumo. Indudablemente la preocupación que mueve a la FDA se funda en la población de los Estados Unidos de Norteamérica, dentro de su espacio soberano, y por extensión en los ciudadanos que ejercen tareas más allá del mismo. Sin embargo, otros países han obtenido beneficios de oportunidad, ya que, gracias a las contribuciones del sistema, han anticipado medicamentos falsificados, alimentos contaminados y efectos dañinos consecuentes a juguetes, vestimenta, y envases (entre otros). La FDA, ha colectado experiencia en cada campo sumándole a las protecciones regulatorias necesarias. Tanto es así que se han separado los departamentos en salud de la mujer, salud del hombre, salud pediátrica, salud animal, salud vegetal y concomitantes. Lo antedicho ha alentado las transparencias entre la Industria Farmacéutica y la profesión médica, así como ha promovido lo propio en los ámbitos de la industria alimentaria, poniendo sobre la mesa los daños producidos por las grasas, los azúcares, y otros componentes activos primarios y secundarios con actividades tardías y/o no claras.

Indudablemente, la globalización es consecuencia de un hecho político-económico, pero la misma afecta a todas las actividades humanas en todo el planeta, sin excepciones. La inevitabilidad del “hecho global” está impulsando a muchos agentes a incorporarse al tren, sumándose proactivamente a los cambios. Desde mi punto de vista, fuera del ámbito específico de las investigaciones, los desarrollos y las producciones, lo más importante de esta nueva ciencia regulatoria global es su aporte jurídico, donde la influencia se nota dramática, en países donde las sociedades forman parte de las prioridades políticas y son columna vertebral de las democracias. ❑

BIBLIOGRAFÍA: file:///C:/Users/Usuario/Documents/ FDA_Global-Engagement_Spanish.pdf Licenciado [MBA R&D] Víctor Norberto Cerasale, 2017-12-09. Copyright by Cerasale, 2017. Derechos reservados. Exclusivo para Revista Médicos, Medicina Global. http://elbiruniblogspotcom.blogspot.com | CIENCIAS MÉDICAS NEWS® http://herenciageneticayenfermedad.blogspot.com | CIENCIAS DE LA HERENCIA® http://saludequitativa.blogspot.com | GESTIÓN EN SALUD PÚBLICA® Nueve años ▲ 22 millones de lectores ▲ 290 mil documentos editados ▲ 1.000 millones de consultas reales en Google+1 ▲ 180 millones de consultas reales en Twitter ▲ 180 millones de consultas reales en Facebook ▲ traducidos a veintiséis idiomas ▲ 95 países registrados [acceso libre y gratuito].

O PINIÓN

La oblicuidad Por Dr. Antonio Ángel Camerano (*)

an pasado un poco más de treinta años, donde la relación con el FMI; la necesidad de un ajuste estructural, las privatizaciones y luchas estériles, y otros hechos que pertenecen en la gran mayoría al siglo XX, nos llevaron a oportunidades perdidas. (Vilosio 2015). Algunos lectores interpretarán que al hablar de los programas “oblicuos” del Siglo XXI, me refiriera en relación con alguna paradoja del destino, cambio de paradigma, diletancia intelectual o “licencia” poética. No es así. Si bien en el ámbito sanitario aún no figura el concepto, existe en la estrategia. En el decenio de 1970, la OMS comenzó, por fin, a buscar un equilibrio entre los programas verticales (centrados en una sola enfermedad) y el enfoque horizontal (centrado en los sistemas de salud). Hoy las Estrategias Oblicuas son instrucciones, e ideas y posibilidades desarrolladas desde 1980 por Brian Eno y Peter Schmidt. En su origen, toman la forma de una baraja de cartas que contiene una serie de sentencias ampliables y modificables recopilada por sus autores a partir de experiencias de trabajo en música o pintura (aunque lo interesante es que son aplicables a cualquier disciplina). Extraídas de forma aleatoria, estas sentencias se emplean como herramientas para desactivar situaciones de bloqueo, de presión o de especial dificultad, sobre las que un acercamiento estrictamente lógico y racional a menudo nos impide avanzar. Rompiendo nuestro esquema lineal de pensamiento, las estrategias oblicuas nos permiten activar nuevas posibilidades, desarrollar actitudes alternativas sobre un problema, o arrojar nuevas miradas sobre lo ya existente. Son potentes herramientas para resolver problemas de forma tangencial. Nos permiten abrir las puertas a intereses y encuentros inesperados. En la estrategia un frente de operaciones paralelo se diferencia de un frente de operaciones oblicuo. El paralelo presenta ventajas para las concentraciones rápidas y para los ataques centrales, mientras que el oblicuo sirve generalmente para preparar los movimientos envolventes siempre que cubra bien las comunicaciones del ejército a la vez que amenaza las del enemigo. La matriz RMG es un elemento muy necesario para conocer la competitividad de una empresa. Una herramienta de análisis en marketing, netamente española, desarrollada por la empresa que le da nombre. No fue casual sino tras más de 20 años de investigación y experiencia en marketing; se fue realizando el desarrollo de ésta. Y lejos de ser pura teoría, se aplicó en casos concretos de empresas y productos a través de auditorías de marketing, siendo un elemento vital para evaluar la situación de la empresa o el rechazo o aceptación de los productos en el mercado y acerca a la empresa hacia la “Excelencia” para ser eficaz y competitiva. De este modo según la valoración que se le dé a cada una de estas variables dentro de la empresa estudiada (eje vertical), y en función también al grado de autonomía y profesionalidad del departamento de marketing (eje horizontal). Con las respuestas que se obtengan, se construirá

una pirámide que indicará la situación de excelencia en la que se haya la empresa comparada en la tabla del nivel de competitividad sumando las dos coordenadas indicadas. La altura de dicha pirámide (suma de las 10 variables estudiadas) se traducirá en la aceptación o rechazo del mercado hacia la empresa o producto. El Marketing Relacional que está definiendo el estilo de comunicación en el siglo XXI, utilizando Social Media entre otros caminos, representa en sus objetivos principales la creación de técnicas concretas para fidelizar a la clientela. La evolución en el mercado ha dado lugar a una etapa actual en la que lo importante hoy en día es jugar a lo que se llama Marketing de Percepciones en el que lo “importante no es serlo, sino parecerlo”. No creo que la Políticas en Salud deban ser un Mercado, pero el hecho que aprendamos del Mercado no indica que dejemos nuestros principios de Equidad y Solidaridad de lado. Aunque no parezca académico la serie estadounidense del Dr. House, puede verse como un grito casi desesperado, para que la ética vuelva a presidir las relaciones humanas en un mundo pervertido por la falsedad de lo políticamente correcto. Lo esencial es la ética inquebrantable: el rechazo a la hipocresía tan posmoderna y poscristiana. Lo realmente inmoral es quedarse en los medios, métodos, reglamentos y no hacer el bien. Por otra parte, podemos cumplir las normas y no ser buenos. Ya aconsejaba Don Quijote a Sancho que no hiciera “muchas pragmáticas, y si las hicieres, procura que sean buenas y, sobre todo, que se guarden y se cumplan, que las pragmáticas que no se guardan lo mismo es que si no lo fuesen”. Cumplir la norma no garantiza ni que se haga el bien, ni que éste marque las pautas de una sociedad. El posmoderno es egoísta. Un sentimiento, por definición, es particular, nunca universal. No es un principio ético, aunque la cultura posmoderna se empeñe constantemente como referentes en los debates éticos en los que nos jugamos el futuro... “Quiten de esos debates el sentimentalismo y se acabaron las objeciones”. Nadie dice que sea santo. Pero quiere hacer el bien. La ética no es cosa de normas, ni de sentimientos etéreos, sino la combinación de todo ello a la luz de la prudencia, con ese objetivo: el bien. “Este médico no viola normas, las ignora”. Porque para inventarse normas, códigos y procesos están los intervencionistas del signo que sean, que odian la ética porque temen la libertad. Las diferentes analogías entre este médico ficticio y Sherlock Holmes, y explica el método de diagnóstico mediante el razonamiento abductivo que Charles Sanders Peirce (1839-1914) llamó retroducción. Si bien, la traducción tiene dificultades, en parte por el uso del slang médico en el texto original y porque expresa los términos filosóficos literalmente permite una adecuada e interesante mirada para entender al personaje y su universo. ❑ (*) Título Médico. Magíster en Administración de Sistemas y Servicios de Salud. UBA - FSG. Doctorando en Ciencias Éticas, Humanísticas y Sociales Medicas. UBA

O PINIÓN

Médicos Municipales

Los temas salientes de la agenda del 2018 Por el Dr. Jorge Gilardi Presidente de la Asociación de Médicos Municipales

l análisis político sobre este año marca a fuego lo estimule, que se detecten cuáles son las áreas temas que son de vital importancia para la críticas, que se trabaje sobre ellas para que no haya sociedad y que requieren del debate de las problemas a la hora de atención y se formen las listas fuerzas políticas, sociales y gremiales con los de espera. Esta cadena afecta demás a las guardias de gobiernos de turno. La economía, la inflación, las los hospitales ya que altera el normal funcionamiento. paritarias, la seguridad y la salud son algunos de los El Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires aspectos que están en la línea de los intereses de la plantea un plan de salud integral y nosotros decimos sociedad. que vamos a participar, pero participando activamente En la Ciudad de Buenos Aires las urgencias también desde nuestro punto de vista sanitario y gremial y no pasan por los mismos ítems, aunque el hecho de como meros espectadores. Queremos que nos escucompartir el mismo signo político con quienes detentan chen porque conocemos perfectamente el corazón del los destinos de la provincia de Buenos Aires debería sistema y muchos de los temas que están arriba de la encontrar ciertas concordancias en algunos temas mesa han sido planteados por nosotros. claves. Esta asociación se ha consolidado en los últimos En materia de salud el gobierno porteño plantea años como la institución gremial médica primaria más lanzar un plan integral, aunque aún quedan algunas importante del país, a través de la defensa incansable deudas en la columna del debe. de las condiciones y medioambiente Desde la Asociación de Médicos de trabajo, el salario, la seguridad de Municipales de la Ciudad de Buenos los colegas, la capacitación de los El debate debe ser Aires planteamos un desarrollo intenso profesionales en formación, la movinecesario y de nuestro Instituto para el Desarrollo lidad de los haberes de los médicos además es una Humano y la Salud que se se ha conjubilados, entre otras tantas luchas condición decisiva vertido en una referencia en Latinoque llevamos adelante. que de la mesa américa con la inauguración del centro Desde este lugar, vamos a seguir de simulación a la altura de los mejohaciendo gremialismo médico, con el participan los res con tecnología de punta, ya que mayor compromiso con el equipo de sectores consideramos que es ése el camino que salud, el médico y la salud pública; un involucrados en el debemos transitar para seguir creciencompromiso inamovible, innovador, tema. do y brindándole a nuestros asociados con el futuro de todos los médicos la posibilidad de crecer. municipales. Del mismo modo vamos a seguir con la defensa de El debate debe ser necesario y además es una nuestros jubilados que son puntales de la AMM; vamos condición decisiva que de la mesa participan los sectoa seguir reclamando por las mejoras en las Condiciones res involucrados en el tema. de Trabajo y sentarnos a discutir las paritarias. En este Médicos Municipales eligió un modelo de conducsentido consideramos prioritario que las autoridades ción basado en la transparencia y el liderazgo médico pongan énfasis en el material humano. Esto significa ejercido por médicos que trabajan de médicos y camirealizar una tarea que marque cuáles son las áreas nan los hospitales públicos todos los días. Es por eso críticas. que tenemos pleno conocimiento de las necesidades de Nosotros vamos a a seguir luchando para que se nuestros colegas. cubran las especialidades críticas. Hay áreas donde más Estamos convencidos de que tenemos intereses se acentúa este problema, como por ejemplo neonatolo- comunes y es en esa dirección que dirigimos nuestro gías, unidad coronaria, pediatría que son fundamentales. esfuerzo, sin segundas intenciones ni intereses persoNosotros decimos que hay una falta de estímulos nales; sin mentiras, negocios, ni trampas. para formar al recurso humano necesario para cubrir Por eso decimos siempre que el gremialismo médico esas áreas. es para los que tienen valores y nosotros no sólo los Es fundamental, en este caso, la formación y que se tenemos, sino que además los defendemos. ❑