Medicos 102 - Anuario 2017 by Jorge Sabatini

SUMARIO GRAGEAS ACUDIR

Cruza los límites de la CABA y se expande al Sur del Gran Buenos Aires

Revista bimestral

0PINIÓN

El CUS y una grieta insalvable Por el Dr. Rubén Torres - Rector - Universidad ISALUD

VOCES

Historias de Diván: San Itarista consulta a su terapeuta Ana Lisis Por el Prof. Dr. Miguel Ángel Schiavone - Decano Facultad de Ciencias Médicas - UCA

COLUMNA

La ocasión y la virtud, deben ser concurrentes Por el Farm. Manuel R. Agotegaray - Presidente de FEFARA EDITOR RESPONSABLE: Jorge L. Sabatini DIRECCION, REDACCION, ADMINISTRACION Y PUBLICIDAD: Paseo Cólon 1632 Piso 7º Of. D C.P. 1063 - Buenos Aires - Argentina. Telefax: 4362-2024/4300-6119

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0PINIÓN

Dulce final, amarga sensación Por el Dr. Javier O. Vilosio - Master en Economía y Ciencias Políticas

VOCES

Cómo integrar las múltiples coberturas de salud Por el Dr. Hugo E. Arce - Médico sanitarista - Miembro del Grupo PAIS

0PINIÓN

Médicos Municipales. Nuevo mandato, nuevos desafíos Por el Dr. Jorge Gilardi - Presidente de la Asociación de Médicos Municipales

FEMEBA

Impulsa Proyecto de Ley sobre la violencia en los hospitales

OBRAS SOCIALES

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La Salud también puede hundirse Por el Dr. Alfredo Stern - Director Médico de de OSPSA

El sistema solidario y los desafíos de la sostenibilidad Por el Dr. Benjamín Surace - Gerente de Planeamiento de OSUTHGRA

OBRAS SOCIALES DE PERSONAL DE DIRECCIÓN Por agregar más cañones por lado, se derrumbó la torre por sobrecarga Por el Dr. Miguel Ángel Troisi - Presidente de FAOSDIR

MEDICINA PREPAGA

¡El domingo la rompo!! Por el Lic. Julio Ernesto Diez - Director I Dirección Comercial Corporativa - Swiss Medical Group

Año nuevo… ¿Agenda nueva? Por el Contador Leonardo Lamas - Secretario de CEMPRA

ACTUALIDAD DEL SECTOR PRESTADOR

La medicina privada es un polo de crecimiento económico y desarrollo social Por el Cp. Jorge Cherro - Presidente de ADECRA

0PINIÓN

Cambiando lo amargo por miel... y la gris ciudad por rosas Por el Lic. Patricio Pasman - Consultor de Obras Sociales y Entidades de Medicina Prepaga

COLUMNA

La Universidad al servicio de la sociedad Por el Dr. Ignacio Katz - Doctor en Medicina (UBA)

VOCES

Otra vez los jubilados Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

COLUMNA

Medicamentos, patentes y derechos ¿Dónde queda el costo social? Por el Dr. Sergio Horis del Prete - Magister en Economía y Gestión de la Salud

DEBATE

Incidentes críticos en las empresas Por el Dr. Héctor Barrios - Director de Salud Corporativa de Willis Towers Watson

COLUMNA

La necesidad de conocer los resultados en salud Por el Dr. Manuel Álvarez - Consultor - ProSanitas BSC

0PINIÓN

Fortalecer el sector público de salud: balance de medio término Por el Dr. Adolfo Sánchez de León - Médico. Especialista en Salud Pública.

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El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Hospitales Públicos y Privados, Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de servicios y Proveedores (Tecnología y Productos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales), Empresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.

GRAGEAS Universal Assistance continua su compromiso con el deporte El 30 de noviembre miembros de la Fundación Universal Assistance concurrieron al Club Atlético San Lorenzo de Almagro para hacer entrega del cheque en representación a las becas deportivas. Un año más la Fundación Universal Assistance dona becas deportivas para que los chicos continúen desarrollando su pasión por el deporte. La acción “Triple Solidario”, que comenzó en agosto de 2016 y continúa por un año más. La entrega del cheque, en representación de las 20 becas deportivas se realizó en la previa del partido de San Lorenzo y Atlético de Tucumán y contó con la participación de Matías Lammens, presidente del club, los chicos beneficiarios de las becas y sus familias. La Fundación Universal Assistance y el Club Atlético San Lorenzo de Almagro, a través de la Fundación Lorenzo Massa, tienen como objetivo lograr que más chicos accedan al deporte, permitiendo de esta forma desarrollarse en un ámbito saludable y de contención. De esta forma se busca fomentar la inclusión deportiva y social de más chicos, logrando que se desarrollen en un ámbito saludable, amigable y protegido. ■

NUEVO PRESIDENTE EN IOMA Pablo Di Liscia fue designado por la Gobernadora María Eugenia Vidal para presidir el Instituto de Obra Médico Asistencial. Di Liscia reemplazó a Carlos Marcelo D’Abate, quien había asumido ese cargo en marzo pasado. El nuevo presidente de IOMA es funcionario público desde el comienzo del primer mandato de Mauricio Macri como Jefe de Gobierno en 2007. Estudió la carrera de Sistemas y se especializó en organizaciones administrativas y gestión, como así en el diseño de políticas públicas, innovación y logística. Durante 2007 y 2010, Di Liscia ocupó el cargo de Asesor de Gabinete del Ministerio de Ambiente y Espacio Público. Más adelante, como Director General de Reforma Administrativa (2010-2011) –dependiente de la Jefatura de Gabinete de Ministros conducida por Horacio Rodríguez Larreta–, tuvo a cargo el equipo que coordinó la puesta en funcionamiento del proyecto de Expediente Electrónico al interior de Gobierno. A partir del 2012 llevó adelante el desarrollo y el seguimiento de los proyectos del Ministerio de Salud, fundamentalmente vinculados a infraestructura sanitaria y Cobertura Porteña de Salud, asistiendo a la entonces Vicejefa de Gobierno de la Ciudad, María Eugenia Vidal. ■

TPC Compañía de Seguros celebró su 15º Aniversario El pasado martes 19 de diciembre, TPC celebró su 15º Aniversario, y reunió a Productores Asesores de Seguros, proveedores, medios de comunicación, reaseguradores, asegurados, compañías de seguros con las cuales mantiene alianzas estratégicas, cámaras y asociaciones. Fue un encuentro de festejos y agradecimientos. En este evento hubo también un momento para el reconocimiento a los integrantes de la compañía que cumplieron 15 años formando parte del equipo/familia de TPC. El presidente de TPC, Dr. Fernando Gómez Goldberg, destacó el sentimiento de orgullo por lo hecho durante estos años, de gratitud hacia todos los que colaboraron y apoyaron a TPC para ser la compañía que es hoy, y explicó el plan global que tiene para llevar a TPC a un nuevo nivel, vislumbrando un presente y futuro lleno de desafíos y oportunidades. El Directorio de la compañía agradece enormemente a todos los actores del mercado argentino y del exterior por las felicitaciones y expresiones de afecto, apoyo y reconocimiento recibidas con motivo de esta celebración del 15º aniversario de TPC. ■

ACUDIR cruza los límites de la CABA y se expande al Sur del Gran Buenos Aires

cudir Emergencias Médicas continúa su expansión y cerró el año 2017 con la apertura de cuatro nuevas Bases Operativas en Avellaneda, Lanús, Lomas de Zamora y Quilmes; ubicaciones estratégicas que permitirán ampliar su zona de cobertura en un área superior a los 300 kilómetros cuadrados. Las Bases Operativas de Zona Sur prestarán servicios de emergencias, urgencias y traslados programados para pacientes adultos y pediátricos, a cargo de equipos de trabajo conformados por paramédicos, enfermeros y médicos con distintas especialidades, altamente capacitados y motivados por un mismo fin: salvar vidas. La infraestructura edilicia de las nuevas Bases dispone de capacidad para estacionar Unidades de Terapia Intensiva Móviles y Unidades de Traslado, además de comodidades para las guardias médicas que prestan servicio de medicina de emergencias las 24 horas, durante todo el año. Junto a las 12 Bases ya existentes en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la inauguración de éstas en el Sur del GBA posibilita un mayor desplazamiento y seguir mejorando los tiempos de respuesta y de arribo en forma segura a los distintos puntos de esta zona geográfica. “Nuestra llegada desde la CABA a esta zona, se veía limitada por las distancias y el movimiento del tránsito en el ingreso y egreso a la Capital”, explica el Dr. Agustín Apesteguía, Gerente de Gestión Médica

de Acudir, quien destaca el “enorme esfuerzo que realizó la compañía a fin de mantener el cumplimiento de los altos estándares de calidad que nos caracterizan y continuar ofreciendo un servicio profesional de excelencia.” Con una flota propia y renovada de más de 200 unidades de emergencias y traslados, más equipos especiales de asistencia en moto, Acudir pone a disposición de la comunidad toda su experiencia en medicina de emergencias y atención médica a domicilio y amplía su estructura operativa para continuar

fortaleciendo su lema: “La calidad es una actitud”.

Bases Zona Sur: ● Lomas de Zamora: Av. Hipólito

Yrigoyen 9480, Lomas de Zamora

● Avellaneda: Av. Mitre 2965, Ave-

llaneda

● Lanús: Av. Hipólito Yrigoyen

3487, Lanús

● Quilmes: Guido 61, Quilmes ❑

O PINIÓN

El CUS y una grieta insalvable Por el Dr. Rubén Torres (*)

a reforma del sistema de salud no está entre las prioridades políticas, y el tema sólo aparece asociado con las disputas entre gobierno y sindicatos. Los sistemas de salud de América latina comparten la fragmentación, y una carencia de coordinación que difícilmente se los pueda llamar sistemas. La Argentina es el mejor ejemplo, con una oferta pública expandida por todo el territorio; obra del mismo gobierno que después desarrolló una seguridad social financiada con cargas salariales, superponiendo coberturas aseguradas por políticas públicas. La afiliación por rama de actividad hizo que los trabajadores tuvieran diferencias de cobertura por nivel salarial, a pesar del componente compensador (Fondo Solidario de Redistribución), que resulta insuficiente para salvar las diferencias. Los empleados públicos provinciales no participan del subsistema, y están cubiertos por institutos con importante autonomía, no regulados por la SSSalud y relación poco complementaria, y en muchos casos, confrontativa con los propios ministerios de salud de sus provincias. En 1971 se creó el PAMI, contrariando principios explícitos de continuidad de la atención y se obligó a los jubilados a su inclusión cautiva en él, negándoles el derecho de elección, que luego se garantizó al resto de los trabajadores. La cobertura pública alcanza a la totalidad de la población con un nivel superior al de la mayor parte de los países de la región, y también brinda servicios, a afiliados a la seguridad social y seguros privados, aunque la descentralización, determina coberturas diferentes por territorio con escasas instancias de coordinación y compensación del gobierno nacional. La fragmentación organizacional y territorial, la segmentación del financiamiento, y las debilidades regulatorias, terminan consolidando una reducción de derechos: la cobertura efectiva alcanza a la totalidad de la población, pero es muy diferente según condición laboral y localización de los ciudadanos, generando serios problemas de equidad y superposición de coberturas, que lo hacen sumamente ineficiente. La pésima instrumentación de la opción de cambio de obra social dio un golpe de gracia a la equidad quebró la solidaridad por segmentos, característica hasta entonces, y afectó su financiamiento por la transferencia de recursos al sistema privado, con la derivación de aportes obligatorios como parte de pago de la prima de seguros privados. El mismo decreto afirmó la obligación para las obras sociales de asegurar un conjunto de prestaciones a todos los beneficiarios del sistema del cual se excluyó a la cobertura pública. El sistema, perdió buena parte de sus componentes solidarios, y es muy difícil encontrar otro seguro social con tanta dispersión hacia su interior. Como muestra la experiencia reciente, los beneficios fiscales hacia sectores relativamente solventes resultan muy difíciles de revertir, y requieren soportar importan-

tes costos políticos; y cualquier vuelta hacia un esquema más solidario en salud deberá soportar la resistencia de todos aquellos que utilizando el aporte legal en beneficio propio, usan la “libre elección”. Esto explica parcialmente el tan poco entusiasmo de la sociedad con esta reforma: los sectores de mayores recursos se sienten muy cómodos utilizando los fondos que debieran mejorar el financiamiento solidario, o tienen seguros privados, y muchos de los que tienen sólo cobertura pública sienten que lo que reciben del Estado es suficiente. Hay poca conciencia social de la salud como derecho por igual para todos. A su vez, el sector público tiene muy poco margen para encarar reformas costosas en un escenario de fuertes restricciones fiscales y pedidos de reducciones impositivas. La complejidad del sistema es de tal magnitud que difícilmente pueda resolverse en un solo período presidencial, pero, es necesario iniciar un debate demorado, y evitar entusiasmos con soluciones simples que solo terminan por empeorar la situación. Resulta injusto que el Estado asegure diferente cobertura por grupo poblacional (¿El PMO debe alcanzar a todos?); no es admisible que la seguridad social diferencie por nivel de ingresos (¿Hay que sostener “obras sociales” que solo resultan pasamanos que no agregan valor?); existen segmentos con regulación insostenible (¿Los monotributistas deben pagar igual cualesquiera sean sus ingresos?); ¿Los proveedores de servicios deben intervenir en la regulación de la seguridad social?; la provisión pública diferencia por lugar de residencia y se habla de “legitimidad” del PAMI, cuando no existe cobertura similar en ningún sistema avanzado del mundo. Son algunos, de los muchos aspectos que deben ser reformulados, y como se dijo difícilmente se resuelvan mediante cambios drásticos de efecto instantáneo. Se requiere poner en marcha iniciativas que integren un camino de reformas que, cuidadosamente diseñado, se instrumente evitando reacciones que puedan revertir los avances, y al final establezcan niveles de financiamiento en función de las necesidades de cada grupo poblacional y no de sus ingresos u otra característica ajena al sector. Esos desafíos para resolver los problemas de eficiencia, calidad de servicios, equidad y transparencia son enormes, no dependen de reformas exclusivamente sectoriales, y solo podrán tener alguna posibilidad de ser enfrentados con éxito en el largo plazo, pero requieren una reflexión permanente. En el “Plan Trienal para la Reconstrucción y Liberación Nacional”, de 1973, el presidente Perón decía: “se cristalizó una estratificación de la población en 3 grupos: pudientes, asalariados e indigentes, cada uno de los cuales recibe asistencia médica de calidad muy diferenciada”. Hace 43 años que ni seguidores ni opositores han podido salvar esa grieta. ❑ (*) Rector - Universidad ISALUD.

V OCES

Historias de Diván:

San Itarista consulta a su terapeuta Ana Lisis Por el Prof. Dr. Miguel Ángel Schiavone (*)

omo todos los miércoles a las 11,15 h. San Itarista se dirige al consultorio de su terapeuta; atraviesa la plaza Guadalupe en donde percibe el aúllo y chillido de los monos que se columpian de una palmera a otra, cruza la calle Salguero por el sendero peatonal muy atento al silbido de la locomotora y sigue caminado rumbo al consultorio de la única persona que lo comprende. La psicóloga Ana Lisis espera el arribo de su paciente mientras lee atentamente en la historia clínica sus últimas anotaciones “paciente con cuadro esquizofrénico en progresión, con falta de percepción de la realidad. En la última entrevista incorpora ideas delirantes y manifiesta interés en resolver la grave crisis en que se encuentra el Sistema de Salud Argentino, r/p Olanzapina y control en una semana”. Con la puntualidad habitual a las 11,30 h. San Itarista golpea la puerta del consultorio. ¿Hola Ana cómo está? Muy bien San, ¿y usted? Bien Ana, muy bien, en esta semana permanecí en mi departamento casi sin salir para poder informarme sobre los antecedentes del problema del que hablamos en nuestro último encuentro. Leí los textos clásicos de Sonis, Mazzafero, Katz, Veronelli, las publicaciones de OMS-OPS, y algunos artículos reflexivos - provocativos de Schiavone en la sección “Voces” de la “Revista Médicos”, hasta que finalmente encontré la solución: ¡¡Argentina tiene que implementar un programa que bauticé con el nombre de “Cobertura Universal de Salud”!!! ¿Qué le parece Ana? ¿No es brillante? Original, con las siglas CUS lo voy a presentar en el próximo Congreso de Salud Pública. Ana escuchaba perpleja y hacía el mayor esfuerzo para mostrar un gesto de admiración, pero le era imposible no mezclarlo con el de asombro y estupor ante la tesis elaborada por San Itarista. Sus ojos parpadeaban espasmódicos hasta que se cerraron y de sus labios brotó un “Excelente, excelente…”. Cuénteme San… ¿Cómo es eso de la CUS? “Vea Ana es como un seguro de cobertura de salud; hay que identificar a las personas sin cobertura, suminístrales una tarjeta y garantizarles los servicios que necesiten cuando les sean solicitados”. La psicóloga no dejaba de asombrarse y siguiendo el modelo de la pedagogía problematizadora con bases en la mayéutica socrática repreguntó: “¿Pero la cobertura actual no es universal y lo que falta es equidad y eficiencia?” y continuó luego redoblando su intento de interpelar a San Itarista “¿Y cómo será eso de la tarjeta que identifica al beneficiario del plan? ¿No es suficiente el documento de identidad y registrar todo en la nube? ¿Con esa tarjeta va a mejorar la accesibilidad al sistema? ¿Está garantizada la confidencialidad de una información tan sensible como la salud de las personas?”. San Itarista se sintió cuestionado y respondió logorreico, pero con firmeza y aparente erudición: “Vea Ana, noto en usted un desconocimiento profundo del sistema de salud y de la realidad sanitaria de la Argentina. Las personas sin cobertura serán identificadas, se les entregará una tarjeta inteligente en la que en los Hospitales Públicos y Centros de Salud cada vez que sea atendido se le registrará la información correspondiente. Se dispondrá de esta forma de una Historia Clínica electrónica que le permitirá al paciente ir de un centro asistencial a otro, ya sea público como privado”.

Ana miró la cara de San, labios apretados, boca elevada, pómulo elevado y cejas bajas. Sin duda se había enojado, así que intentó tranquilizarlo: “de acuerdo, ahora entiendo el motivo por el que los Hospitales Públicos han instalado Pc en todos los servicios, con un programa para el que han sido capacitados todos los actores, ¡qué bueno!”. “Veo que va comprendiendo Ana, esto permitirá el flujo de pacientes de un sector a otro y además un clearing de gastos. Los Hospitales facturarán las prestaciones que se realicen a los beneficiarios de la seguridad social y prepagas, y los centros privados podrán facturar a los Ministerios de Salud Jurisdiccionales las prestaciones de alta complejidad que les brinden a los pacientes sin cobertura…”. “Es usted un entendido en la materia”, respondió Ana y continuó “yo no podría diferenciar entre fortalecer la oferta pública o nominalizar la demanda financiando la alta complejidad en el sector privado. Son cosas que no entiendo”. Como nada se parece más a la ingenuidad que el atrevimiento, luego de este comentario Ana volvió a preguntar “¿Cómo será el financiamiento de su proyecto? ¿Consideró el Sistema Federal de gobierno? ¿Elaboró una canasta prestacional a cubrir, algo así como un PMO? disculpe usted, pero pregunto desde mi ignorancia” En su interior Ana rumiaba, “si le molesta lo que pregunto ni me quiero imaginar si le digo lo que pienso…”. El estado mental de San había alcanzado su punto de saturación, no sabía que contestar a tantas preguntas estúpidas, era hora de responder a la terapeuta con inteligencia y sarcasmo. “Ana, Ana…esto se financia con el Fondo Solidario de Redistribución de la Seguridad Social. Todos estarán de acuerdo; las obras sociales y los trabajadores no tendrán ningún problema en resignar parte de sus fondos. La solidaridad del Sistema puede hacerse extensiva y ser tanto intra como extrasectorial. Podemos transferir casi 8.000 millones de pesos a las Provincias…claro por única vez, y luego ellas seguirán financiando el sistema. Se trata de un Programa Nacional con financiamiento jurisdiccional. Ve que sencillo”. Ana pensó…. “nada más apropiado en este momento que recordar aquel famoso aforismo: la luz es más rápida que el sonido por eso mucha gente parece brillante hasta que se las escucha hablar”. Casi como una estocada de esgrima que con el florete llega a lo más profundo del contrincante; Ana decidió hacerle su última pregunta, “dígame San Itarista, si este CUS como usted lo denomina es un seguro implicaría un contrato, mientras que la cobertura conlleva un derecho… el que ya tenemos por nuestra Constitución. ¿Entonces cuál sería la razón del CUS?”. San Itarista quedó rígido, inamovible, en un estado letárgico. Ana llamó a sus dos enfermeras Ester y Liza que trasladaron al paciente a un box contiguo en el que le administraron la medicación necesaria para calmar la crisis generada por la sinceridad de Ana. En un mundo de mentiras terapeutas como Ana consiguen hacer que las verdades lleven a los esquizofrénicos a momentos de crisis. ❑

(*) Decano Facultad de Ciencias Médicas Universidad Católica Argentina.

C OL UMNA OLUMNA

La ocasión y la virtud, deben ser concurrentes Por el Farm. Manuel R. Agotegaray Presidente de FEFARA

an pasado más de quinientos años desde que Nicolás Maquiavelo, en “El Príncipe”, dejara formulada la máxima que da título al presente. El mensaje es irrefutable y nos está señalando que:

● De nada sirve tener oportunidades, si uno carece de la habilidad necesaria para tomarlas. ● Como tampoco sirve el conocimiento o destreza, mientras falte la ocasión de poder demostrarlo. Veamos su aplicación práctica a partir de nuestra corta pero rica historia, situando las acciones en el actual contexto. Como lo señalan los documentos constitutivos, FEFARA fue creada para promover una red de Farmacias, acordada y regulada por el Estado, que en su accionar evite colisionar con los intereses de los distintos actores integrantes de la cadena de valor del medicamento, pero que a su vez garantice la accesibilidad, seguridad, calidad y eficacia a la que tiene derecho la población. Por ello durante nuestra activa vida institucional, y casi siempre en soledad, los mejores esfuerzos se han invertido en temas con directa relación hacia: ● Los Pacientes: propiciando el uso racional del medicamento; la utilización de un Vademécum Nacional Farmacéutico, con criterio sanitario; la prescripción por denominación común. internacional; la fijación de una política de precios de referencia farmacéutica y otros no menos importantes. ● Los Financiadores: poniendo a su disposición herramientas tecnológicas que ayuden para que las acciones de mayor cobertura lleguen a quienes realmente las necesiten; para que puedan lograr el uso eficiente de recursos cada vez más escasos; o bien soluciones tecnológicas y de procesos para aportar en la realización de las tareas de auditoría, economizando procesos y costos para el financiador. ● Las Farmacias: mediante estrategias y acciones que permitan acceso y sustentabilidad a nuestra red de farmacias, brindándole a todas la oportunidad de participar en todos los contratos de la seguridad social; disminuyendo los costos de operación y mejorando el ciclo financiero en los contratos administrados por nuestra Federación. ● El sistema de salud: sosteniendo como principio irrenunciable “los medicamentos solo en Farmacias”; propugnando por la intervención estatal para la fijación de exigencias de calidad en la producción de los medicamentos, tanto para laboratorios de producción pública como privada; propiciando acuerdos con el sector público, para aportar toda nuestra experiencia, capacidad técnica y operativa, a fin de colaborar a la mejor atención de los pacientes de ese sector, comprometiendo la colaboración y asistencia de toda nuestra red de Farmacias y otros de igual significación. CUADRO DE SITUACIÓN Sin pretender describir la totalidad de los elementos que conforman una foto instantánea del momento actual, en el sector medicamentos se visualizan de manera nítida los siguientes elementos centrales: aumento de vida promedio de la población; demanda creciente; fuerte presión de mar-

keting (especialmente centrada en la prescripción); judicialización creciente en la demanda de productos de alto costo (que no siempre resultan la mejor alternativa costo-eficiente); recursos cada vez más escasos para el financiador; falta de transparencia y control en el circuito de provisión de medicamentos, tanto en ambulatorios como en tratamientos de alto costo; mal uso o despilfarro de recursos (tanto por ineptitud como por corrupción); y otros semejantes, que terminan por dar forma a la crisis terminal en la que nos encontramos. Debe entenderse que todos estos elementos o factores interactúan y se potencian entre sí, generando una espiral de deterioro creciente e irreversible. Y esto lo saben todos los actores del mercado, sean del gobierno, los financiadores, la producción, la distribución y/o la dispensa. Llegados a esta situación, parece obligado detenerse y concluir que: ● Ya no se puede engañar a nadie poniendo en aparente vigencia vademécum ilimitados, sin controles ni autorizaciones. ● Es necesario aplicar una nueva metodología para la provisión de medicamentos, tanto para ambulatorios como para tratamientos especiales, lo cual incluye una negociación de precios aun en los casos donde haya pocos oferentes. ● Esta realidad es el común denominador de todos los financiadores, sean estos gubernamentales, sindicales o privados. ● Ignorando estas señales y dejando todo como está, penosamente transitaremos el camino que finalizará con el colapso del sistema. ● Haciendo más de lo mismo, jamás lograremos resultados diferentes. Ante este panorama, venimos (una vez más) a proponer la adopción generalizada de un modelo de gestión superador de aquel que nos ha puesto en la insostenible situación actual. Un modelo sustentado por la filosofía organizacional de FEFARA, que atienda los intereses legítimos de los distintos actores de este sector, lo cual no es ninguna utopía por estar sobradamente probado en la gestión de los contratos que venimos administrando desde hace ya varios años a esta parte. La alternativa de hierro es: dejarse morir, de la mano del agotado sistema anterior o apostar por los cambios que permitan la sustentabilidad del sistema de salud y sus componentes. Quienes constituimos FEFARA, desde el mismo origen de la federación hemos teniendo una visión clara del futuro deseado y, por ello, nos dimos a la paciente tarea de desarrollar habilidades, tecnologías y procesos que posibilitaran la concreción de nuestras metas y objetivos (“la virtud”). Hoy, con el estado de situación antes descripto, estamos convencidos que ha llegado el momento propicio para poner a disposición del sector el producido del trabajo que estuvimos haciendo durante todos estos años, compartiendo y aportando todo lo bueno que tenemos para ofrecer (“la ocasión”). No hay más tiempo que perder. La decisión debe ser tomada ahora y, por ello, estamos saliendo a invitar a cada uno de los actores de la seguridad social, para transitar juntos el camino que nos llevará hacia la salida de esta vía muerta. Comenzando hoy mismo. ❑

O PINIÓN

Dulce final, amarga sensación Por el Dr. Javier O. Vilosio (*)

l consumo de bebidas azucaradas es un grave problema de salud pública. Menor consumo de estas bebidas, ricas en glucosa, fructosa o sacarosa, significaría en la población una mejor nutrición, y reducción de la prevalencia de sobrepeso, obesidad, diabetes y caries dentales. En 2014 la OMS reportaba casi un 40% de la población adulta del mundo en niveles de sobrepeso, y un aumento de la obesidad de más del doble entre 1980 y 2014, llegando a unos 500 millones de adultos. Estimaba también unos 42 millones de niños menores de 5 años con sobrepeso u obesidad en 2015. En América latina sobrepeso y obesidad afectan a alrededor del 25% de los menores de 19 años. En Estados Unidos a uno de cada tres niños y jóvenes entre 6 y 19 años. Respecto de la diabetes, el número de personas que la padecen también aumentó de 108 millones en 1980, a 422 millones en 2014. La OMS estima que la enfermedad fué directamente responsable de 1,5 millones de muertes en 2012. El aporte de gran cantidad de calorías vacías, es particularmente nocivo en los niños, los adolescentes y adultos jóvenes, y especialmente en los más pobres. Para el ministro de Salud, un experto en epidemiología y enfermedades crónicas, la situación en la Argentina es clara: a mediados de noviembre Rubinstein afirmó que la obesidad infantil es el principal problema de salud pública en la Argentina, sosteniendo que ha aumentado entre nosotros más del 40% en los últimos ocho años. Y que en la Región somos el primer consumidor de bebidas azucaras per cápita. Por lo tanto, no dudó en definir el problema como “una epidemia gravísima que puede hipotecar el futuro de la próxima generación”. Aquellas declaraciones se alineaban con el anuncio del proyecto de reforma fiscal elaborado por el Gobierno a fines de octubre, en el que se incluía el incremento del impuesto a las bebidas azucaradas, del 8% al 20%. Y es que las recomendaciones internacionales para enfrentar este problema enfatizan en la utilidad de las medidas fiscales: se estima que un aumento del 20% en el precio de estos productos implicaría un impacto positivo, en términos sanitarios, particularmente en los sectores sociales más expuestos y vulnerables. No es, claro, la única medida, pero sí se la considera de alta efectividad, y otros países la implementan con éxito (por ejemplo, México). Las declaraciones del ministro y la existencia en el proyecto de Ley que proponía el Ejecutivo de un aumento del gravamen también al alcohol parecían marcar un rumbo auspicioso en materia de articulación de políticas públicas en favor de la Salud. Un camino escasamente transitado entre nosotros. Muchos nos entusiasmamos. Claramente, se avecinaba una confrontación: ya en setiembre de este año el gobernador de Tucumán, y ex ministro de Salud de la Nación, había reaccionado fuertemente contra una ordenanza del Gobierno de la Ciudad de Córdoba restringiendo la oferta de azúcar en locales gastro-

nómicos de la ciudad. El 12/09 afirmó en el diario La Gaceta, de esa provincia: “Esta ordenanza nos preocupa porque no responde a ningún criterio sanitario. Yo he defendido el azúcar en Ginebra y en distintos lugares porque cada tanto hay una avanzada de estas características en contra de nuestra principal producción. Por eso decidimos ponernos al frente de la defensa del azúcar”. En la misma sintonía se había manifestado el Centro Azucarero Argentino: “los fundamentos de la norma, que declara a Córdoba ‘Ciudad Responsable’ en el consumo de azúcar, parten de un desconocimiento supino del problema; de afirmaciones falsas, como que el azúcar provoca daños a la salud, y de sugerencias equívocas, como que su carencia es síntoma de vida sana, cuando en rigor es un nutriente que en sí mismo no ocasiona daños a la salud”. Temían que el ejemplo se extendiera a otras ciudades, y eventualmente al plano nacional. De manera que con el anuncio de la reforma fiscal el conflicto escaló rápidamente. La reacción de la industria de las bebidas gaseosas fue rápida y contundente: Coca Cola dejó trascender que frenaría inversiones por unos u$s 1.000 millones en nuestro país y dejaría de comprar jugos a productores citrícolas por unos u$s 250 millones. En los días previos a la redacción de estas líneas el Gobierno Nacional priorizó la necesidad de la pronta aprobación por el Congreso de un paquete de medidas para la reforma del sistema previsional, para lo cual requería votos de legisladores opositores. Los acontecimientos se precipitaron. El 13 de diciembre el diario Ámbito Financiero informó que “La apuesta del Gobierno giró hacia la Reforma Previsional y concedió al Ejecutivo tucumano la eliminación de la suba a cambio del apoyo en los cambios propuestos al cálculo del régimen de jubilaciones y pensiones”. El senador tucumano Alperovich escribió en su Tweet ese día: “Hace unos minutos me confirmaron que NO habrá aumento en los impuestos de las bebidas azucaradas. Este fue uno de los pedidos que hice a los ministros nacionales”. A la luz de lo sucedido el 15 de diciembre en el Congreso Nacional el apoyo prometido no se produjo. Las palabras del ministro de Salud no fueron oídas por el propio Gobierno. En cualquier caso, no será la primera vez que una medida trascendente de política sanitaria naufraga en las inciertas aguas de la negociación política. Y siempre es más rentable, en varios sentidos, promover programas asistenciales que impliquen compras de medicamentos e insumos, que articular y sostener políticas de fondo, más allá de los acotados límites del asistencialismo. Algo que, también, ya hemos visto antes. ❑ (*) Médico. Master en Economía y Ciencias Políticas.

V OCES

Cómo integrar las múltiples coberturas de salud Por el Dr. Hugo E. Arce Médico sanitarista - Miembro del Grupo PAIS

acia los 90 se comenzó a considerar seguros de salud a las Obras Sociales (OSs), así como a las empresas de Medicina Prepaga (EMPs). Los sistemas de salud, enfocados con fines asistencialistas hasta los 80, ahora se enfrentaban a principios de sustentabilidad: paquetes de beneficios, prioridades sanitarias, escala económica actuarialmente viable. Una acelerada globalización financiera, impulsaba a los Gobiernos a encontrar nichos comerciales apropiados para su desarrollo y, los programas de protección social, competían con el resto de las inversiones de la sociedad. En la Argentina, además, modalidades de cobertura muy fragmentadas hacen más difícil la implementación de normas generales y equitativas. A esta diversidad de entidades, se agrega el objetivo de incorporar a la población sin capacidad o voluntad contributiva, a la Cobertura Universal de Salud (CUS), para alcanzar un régimen integral de Seguridad Social (SeS). Si las autoridades nacionales se empeñaran en conducir la totalidad del Sistema de Salud con servicios accesibles y equitativos, guiados por normas universales, deberían afrontar la dispersión de centros de decisión y de jurisdicciones, así como la variedad de normas legislativas entre los actores del Sector Salud. En principio todos los efectores asistenciales deberían cumplir con estadísticas básicas, que hoy sólo aportan los servicios públicos, también deberían ser comunes los criterios sobre coberturas prioritarias. Asimismo, debería establecerse un padrón único —preservando la confidencialidad de las distintas entidades— y un único carnet obligatorio para todos los ciudadanos, para presentar en las terminales posnet del Sistema: servicios públicos y privados, de internación o ambulatorios, con o sin fines de lucro. Como las tarjetas de crédito, la entidad aseguradora sería emisora y la banda magnética registraría condiciones de salud del usuario (edad, sexo, enfermedades crónicas) y el plan de cobertura. Estas reformas deberían vencer las resistencias de los múltiples actores del Sector: ¿cuántas agencias deberían hacerlo? En primer lugar, la inmensa mayoría de los efectores públicos —unos 1.300 establecimientos con internación y alrededor de 8.800 centros de salud ambulatorios— dependen de 24 autoridades provinciales: la implementación de la CUS, requerirá al menos 24 operadores locales para garantizar las normas operativas dictadas a nivel nacional. Otro tanto ocurrirá con las OSs provinciales, que suelen no responder a la autoridad sanitaria, sino a la Gobernación de cada Provincia, considerando 24 agencias más. Las OSs nacionales se encuentran en el orden de las 300 entidades, entre OSs sindicales y de personal jerárquico. Las EMPs son unas 20, pero 6 de ellas cubren las ¾ partes de este mercado. Por último, el PAMI, aunque tiene una conducción centralizada, opera con 37 agencias locales y múltiples oficinas de atención al público. La gestión integrada de todas las coberturas implicaría unas 415 agencias operadoras.

Aunque OSs y EMPs estén obligadas al cumplimiento del PMO, las primeras tienen sus propias normas, formularios, a veces bonos moderadores o coseguros; asimismo las EMPs segmentan sus beneficios según el nivel de la prima. Por otro lado, una buena parte de las OSs han tercerizado a través de EMPs la prestación de servicios a sus afiliados de mayor nivel de ingresos. De este modo, mantienen dentro de su cartera distintos niveles de ingresos, y evitan la migración de los de mayor poder adquisitivo, retienen una porción de esos aportes y contribuciones, y transfieren el riesgo a la EMP. Todas estas entidades procuran limitar el equilibrio entre beneficios comprometidos y la base financiera: cuanto mayor sea la cantidad de afiliados, la siniestralidad se distribuirá en una escala mayor y la probabilidad de siniestros quedará más acotada. La escala de asegurados es otro factor de equilibrio. Para limitar el riesgo de gastos excepcionales, las OSs sindicales aportan a la Administración de Programas Especiales (APE), para tener un reaseguro ante las patologías de baja incidencia y alto costo. Las patologías están taxativamente definidas, pero a menudo sujetas a revisión. Algunos autores han propuesto un seguro de enfermedades catastróficas, para prever circunstancias graves o prolongadas, que adquieren un costo excepcional, fuera del costo medio de los eventos corrientes. Los seguros de bienes materiales p.ej., contemplan reaseguros para todo tipo de eventos que afecten simultáneamente a muchos asegurados y pongan en riesgo la viabilidad actuarial del asegurador. En una red de coberturas tan compleja y fragmentada como la de la Argentina, puede pensarse en un techo protector de la sustentabilidad del sistema, que actúe integrando a todos los aseguradores bajo un mismo paraguas, para facilitar la universalidad del sistema, un único padrón y una mayor equidad de la cobertura. El Gobierno Nacional podría implementar con este propósito un Régimen de Reaseguro general y obligatorio para todos los aseguradores (estatales, SeS o privados). La existencia de un ente reasegurador actuaría como supervisor de normas nacionales, fiscalizador de obligaciones estadísticas y financieras, y contribuiría a consolidar el alcance universal de la SeS. Debería ser un organismo autárquico y autofinanciado, con garantías de imparcialidad, objetividad, confidencialidad y medios de fiscalización nacionales. La autoridad sanitaria nacional, como conducción del conjunto del Sistema, contaría con un formidable instrumento regulador de todos los actores del Sector. Podría actuar con mayor efectividad para lograr equidad, racionalidad y progresividad distributiva, al corregir las actuales distorsiones y dificultades de acceso de las poblaciones vulnerables. Así, el principio de rectoría reclamado a las autoridades sanitarias, podría tener resultados visibles, una mejora del desempeño medible y una mayor calidad de servicios. ❑

O PINIÓN

Médicos Municipales

Nuevo mandato, nuevos desafíos Por el Dr. Jorge Gilardi Presidente de la Asociación de Médicos Municipales

l año queda atrás, un 2017 que atravesó diferentes estados y que fue muy importante para la Asociación de Médicos Municipales. Con la mirada puesta en retrospectiva el profundo agradecimiento a quienes en el mes de agosto emitieron sus votos en las urnas de cada hospital, fiscalizados por todos los sectores participando así de un acto democrático. Tenemos la responsabilidad de conducir esta maravillosa Institución hasta el 2021 y por eso queremos agradecer el apoyo recibido. Es un respaldo, pero a la vez un desafío porque nuestro objetivo es seguir creciendo. Todos y cada uno de los que formamos parte de la AMM cumplimos e hicimos muchas cosas, juntos. Tenemos el orgullo se ser una una entidad que siempre está construyendo, fortaleciendo lo logrado y avanzando para alcanzar los nuevos desafíos. Nos debe llenar de orgullo tener un Polideportivo hermoso, lugar de reunión de la familia médica, de todos. En sus comienzos parecía un sueño, pero con el trabajo de todos lo convertimos en realidad. Con todo, y en las entrañas de nuestra entidad vemos como crece de manera vertiginosa nuestro Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud; y en este sentido hemos incorporado la última tecnología en simuladores de baja, media y alta fidelidad, disponible para la capacitación. Este Centro de Simulación, es uno de los más modernos de Latinoamérica. La reciente incorporación de este valioso recurso redundará en la provechosa posibilidad de avanzar con innovación y adelantos tecnológicos, principalmente en la enseñanza de los médicos y del equipo de salud. De esta manera, el nuevo Instituto será a partir de ahora un lugar de referencia para los profesionales en formación, el recurso humano que día a día se desempeña en los hospitales públicos y fortalece la salud pública. Pero también nos ocupamos de otros contextos como el de la ley de salud mental que es una norma que no se pudo aplicar; estamos convencidos que sólo sirve para la biblioteca. Vamos a mejorar esa ley y estén seguros de que mientras nosotros estemos aquí jamás vamos a permitir que intenten cerrar un hospital neuropsiquiátrico.

El futuro nos pondrá obstáculos, desafíos, pero debemos trabajar para superarlos y hacer hincapié en las necesidades del sector. Las autoridades lo saben y nosotros nos encargamos de remarcarlo; pero también es importante tener en cuenta que debemos saber hacia dónde va la salud pública. Los sistemas son buenos, pero se necesita decisión política y económica para poder avanzar. Siempre propusimos y trabajamos para poder mejorar todo el sistema. Pero les decimos a las autoridades que no vamos a ser testigos del cambio, sino que vamos a ser protagonistas. Jamás impidiendo, sino construyendo y defendiendo nuestro lugar de trabajo. Hoy hay un planteo serio sobre los hospitales del 2030, y nos parece bien. Vamos a trabajar para que sean una realidad. Pero nos preguntamos: ¿qué pasa con los de 2018? Debemos mejorar los hospitales porque de lo contrario, no vamos a llegar al 2030. Esta asociación se ha consolidado en los últimos años como la institución gremial médica más importante del país, a través de la defensa incansable de las condiciones y medioambiente de trabajo, el salario, la seguridad de los colegas, la capacitación de los profesionales en formación, la movilidad de los haberes de los médicos jubilados, entre otras tantas luchas que llevamos adelante. Desde este lugar vamos a seguir haciendo gremialismo médico, con el mayor compromiso con el equipo de salud, con el médico y con la salud pública; un compromiso inamovible, innovador, con el futuro de todos los médicos municipales. Para la AMM se eligió un modelo de conducción, basado en la transparencia y el liderazgo médico. Esta conducción está compuesta por médicos que trabajan de médicos, que no colgaron el título, porque para saber lo que les pasa a los colegas hay que trabajar en el hospital. Estamos convencidos que tenemos intereses comunes y no intereses personales. Acá no hay segundas intenciones: no hay mentiras, ni negocios, ni trampas, y además a las amenazas, no les tenemos miedo. El gremialismo médico es para los que tienen valores y no para los que tienen precio. Este Comité Ejecutivo y cada una de las filiales se comprometen a mantener firmes nuestros valores y convocamos a todos a seguir luchando para seguir honrando a nuestra querida institución, la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires. ❑

FEMEBA impulsa Proyecto de Ley sobre la violencia en los hospitales

l pasado 13 de noviembre, se presentó el primer proyecto de ley integral a nivel nacional que intentará desarrollar un plan de concientización y protocolo para frenar las situaciones de violencia que día a día se viven en todos los hospitales y entidades de salud del país. Como parte de esta iniciativa, la Diputada Nacional Miriam Gallardo, junto con la Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires (FEMEBA) y el Colegio Médico de Neuquén presentaron la propuesta para instituir el día 2 de junio como el “Día Nacional de la No Violencia en el Ámbito Sanitario”. La fecha tiene que ver con la conmemoración del asesinato del Dr. Manuel Francisco Farías Rojas, médico tucumano que fue asesinado por dos menores mientras atendía en un Centro de Atención Primaria en Cutral Có, Pcia de Neuquén, en el año 2011. El objetivo de este proyecto es que el Poder Ejecutivo, a través del Ministerio de Salud de la Nación, y en coordinación con las autoridades sanitarias de cada jurisdicción, desarrollen diversas actividades públicas de “educación y concientización orientadas a la prevención de cualquier tipo de violencia sobre el personal sanitario y mejorar además sus condiciones laborales”. Algo que todas las entidades médicas del país y sus trabajadores reclaman hace tiempo. Sobre este punto, la Dra. Verónica Schiavina, de la Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires, afirmó: “Hace tiempo advertimos que los hechos de violencia se hacían públicos cuando se trataba de hechos

graves, con lesiones hacia las personas y en muchos casos destrucción de las instalaciones. Pero muchos profesionales han comenzado a naturalizar, por ejemplo, la violencia verbal y esto es algo que debemos frenar, es inaceptable cualquier tipo de violencia, es innegable que esto se va incrementando de forma alarmante. Hay que trabajar en especial en la prevención, no sólo cómo abordar los episodios cuando ya se desencadenaron. Y parte de nuestro proyecto de trabajo junto con otras entidades de salud es darle visibilidad, para trabajar en todos los ámbitos, con continuidad”. “Desde FEMEBA estamos trabajando arduamente en esta problemática: desarrollamos cursos virtuales, acciones de concientización, charlas informativas, desarrollo de protocolos para el abordaje integral y un programa de asesoramiento gratuito tanto legal como psicológico para los médicos federados que padecen algún episodio, entre otras actividades que creemos apuntan a tratar la problemática. Participamos de una mesa intersectorial de diálogo compuesta por distintas instituciones del ámbito sanitario de la provincia de Buenos Aires convocada por el ministerio de salud, para trabajar en la disminución y abordaje de los hechos de violencia”, agregó. Por su parte, el presidente de la Confederación Médica de la República Argentina, Dr. Jorge Coronel, también presente, sintetizó: “Es importante entender que aquí no están involucrados únicamente los profesionales de la salud sino todos aque-

llos que hacen al ámbito sanitario desde los administrativos, las enfermeras incluyendo a todo el equipo de trabajo”. Ahora, el proyecto aguarda su ingreso a Comisiones para luego ser debatido y aprobado en la Cámara de Diputados del Congreso de la Nación. Las entidades de salud aguardan expectantes el visto bueno para comenzar a trabajar en campañas concretas de prevención y así poder disminuir los hechos de violencia hospitalaria en todo el país. FEMEBA trabaja desde hace varios años en un plan integral de concientización sobre la violencia hospitalaria. Los cursos virtuales realizados desde el Instituto de la Fundación FEMEBA han sido muy bien recibidos por la comunidad médica, asegurando la continuidad de su dictado para el 2018. El plan continuará el próximo año con una nueva encuesta de situación entre los médicos de la federación (como la que se realizó el 2016 y que resulta la única encuesta representativa a nivel provincial) que permitirá medir la evolución/progresión de las situaciones de violencia sanitaria y a su vez evaluar si los médicos se encuentran mejor preparados para afrontar estas preocupantes situaciones. Además, FEMEBA estará recorriendo los principales Círculos Médicos de la provincia con charlas gratuitas sobre situaciones de crisis, con un abordaje multidisciplinario de la violencia y nociones legales básicas para que puedan contar con la mayor cantidad de información posible para poder afrontar y solucionar, entre todos, este flagelo. ❑

Obras Sociales

La Salud también puede hundirse Por el Dr. Alfredo Stern (*)

uando aún tenemos viva la tragedia del ARA San Juan, debemos reflexionar qué otros sistemas o instituciones de nuestro país están en peligro para su subsistencia. Entre ellos sabemos de las crisis permanentes de la educación y la salud, pero al igual que lo que vivimos con el submarino, estos temas sólo son noticia o motivo de preocupación cuando se usan, se requiere de los servicios o cuando se denuncian sus problemas estructurales. Al menos para la atención de la salud, en el resto del tiempo y mientras no se manifiesta alguna dolencia, el tema interesa poco probablemente porque, como ya escuchamos “es la economía…” lo que verdaderamente importa. Más allá de este recurso de campaña, todo parece indicar que ése es el razonamiento mayoritario a la hora de asignar recursos para la atención de la salud. Tenemos el derecho a pensar así porque entre quienes disponen las asignaciones económicas para el sostén de esta atención, es común el pensamiento que, si se aumenta el gasto en salud, los resultados finales varían poco. Y también este pensamiento es compartido con la educación cuando se afirma que por más que se aumente la inversión, los rendimientos incrementales de las evaluaciones, son pocos o nulos. Los resultados de las pruebas recientes lamentablemente confirman esta apreciación. Ambas creencias se descubren falaces cuando se trata de atender la educación o la salud propias. En el caso de la atención de la salud, las personas que sustentan criterios de la baja costo-eficiencia del sistema, exigen “lo mejor” que entienden que se les puede brindar. No tienen en cuenta su propio discurso ni cuál es el gasto asociado y exigen se cumpla con el modelo “para mí y los míos quiero todo”. En especial se dejan deslumbrar por la hotelería más que por la calidad médica. Con estos condicionantes y en un país que tiene un gasto en salud del orden del 9% de su PBI, la primera

pregunta es si el dinero disponible debería alcanzar o no. La respuesta es: depende del subsector. Esto es así porque el principal problema de nuestra organización de atención de salud es la marcada diferencia del nivel socioeconómico y cultural de la población y éste es el principal componente que marca la posibilidad de acceso a los servicios. En la división clásica de subsistemas de nuestro país, las diferencias de disponibilidad “per cápita”, puede multiplicarse diez veces entre los distintos segmentos. Lo notable de esta observación no es solamente su magnitud, sino y muy especialmente, que el modelo más controversial, el del sistema solidario de las obras sociales, en el imaginario general resulta el peor, cuando en realidad es el que ha demostrado ser el más eficiente y el que brinda la mejor cobertura. Este sistema solidario tiene muchos años de historia y ha permitido sostener la atención de millones de beneficiarios aún en las peores crisis políticas, económicas y sociales de nuestra República. Por supuesto, es posible que requiera reformas y mejoras, pero sin embargo estas serían mínimas cuando se compara con lo desvalido del sistema público y de lo costoso que resulta para los segmentos, incluso de ingresos medios de la población, el acceso a la medicina privada. La verdadera pregunta es qué debemos hacer para que este sistema con tanta historia tenga garantizada su sustentabilidad frente a los desafíos de hoy. El primero de los problemas que enfrenta el modelo solidario es su creciente desfinanciamiento. Éste se genera por dos causas, la pérdida de la solidaridad del sistema al producirse el “descreme”, fenómeno asociado a la fuga de los más jóvenes, con menor carga de enfermedad y con mejores ingresos, hacia las empresas de medicina prepaga por intermedio de otras obras sociales en un marco que requiere revisión. En segundo lugar, por la irrupción descon-

trolada de tecnología médica que incorpora medicamentos e insumos en algunas oportunidades más efectivos, pero absolutamente impagables con los recursos disponibles. Se hace necesario repensar la relación entre los prescriptores, los administradores de fondos y los productores de tecnologías al tiempo que se establecen controles más estrictos para la autorización de la comercialización y obligación de cobertura, en especial por el sistema solidario. Hoy las esperanzas están cifradas en proyectos tales como la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y el modelo de la CUS (Cobertura Universal de Salud). Se requiere solucionar los problemas crónicos del subsector estatal en todos sus niveles. Si en el modelo de gestión pública el costo “per cápita” de la población asistida duplica el disponible por la seguridad social, poco puede pedirse al sistema solidario. Pese a eso, cabe recordar que para poner en marcha la CUS se utilizaron fondos provenientes del Fondo de Reserva adeudado a las obras sociales. Que fueron aportados para mejorar el subsistema estatal y dotarlo de mejor calidad de infraestructura y tecnología, no para hacer frente al gasto corriente y que por ello es necesaria la participación del sector solidario en la asignación y uso de estos recursos. Como conclusión y para evitar que el sistema de salud se hunda es imprescindible recolocar el tema en la opinión pública, explicar los inconvenientes, decidir qué salud queremos para nuestro pueblo y qué recursos afectaremos a tal fin. De no hacerlo continuaremos el derrotero hacia el naufragio. ❑

(*) Médico – Diplomado en Salud Pública. Director Médico de OSPSA (Obra Social del Personal de la Sanidad).

Obras Sociales

El sistema solidario y los desafíos de la sostenibilidad Por el Dr. Benjamín Surace (*)

l Sistema de Obras Sociales Nacionales en la Argentina, sustentado en los principios fundacionales de solidaridad y equidad padece desde hace años el desapego de políticas hacia esos principios. Y estas “faltas de políticas de salud” hacen que estos principios sean bienes escasos en los tres subsistemas de nuestro país. Por ello, algunos hablan de una salud para ricos, y otra salud para pobres. La Seguridad Social no está ajena a esta crisis de valores. Hoy vivimos en constante desafío para mantener la equidad dentro de la población cubierta y financiada por los aportes de los trabajadores y de las contribuciones de los empleadores. Los gestores y planificadores sanitarios tienen que hacer frente a un problema de “Sostenibilidad”. El gobierno actual comprendió la situación del sector y dictó el DNU 908/2016 en donde expresa: ... “Qué en atención a la particular situación precedentemente expuesta, y en virtud del incremento constante de los recursos que componen el FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN, corresponde precisar que el monto total destinado por la presente medida es el equivalente al saldo que el FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCIÓN registra en la correspondiente cuenta del BANCO DE LA NACIÓN ARGENTINA al 28 de julio de 2016, deducido el monto no distribuido correspondiente al año

2015. Que asimismo deben adoptarse medidas que permitan sostener la capacidad económica del citado FONDO mediante un régimen de inversión apropiado a su naturaleza.” ... En las últimas décadas el gasto sanitario ha ido en progresivo aumento año tras año, superando inclusive la inflación que sufrió el país. Este crecimiento ha respondido a la presión de diferentes factores que aún permanecen en nuestro sistema. Si “Solidaridad” es que los recursos de los trabajadores de ingresos más altos compensen a los de ingresos más bajos, no puede existir ese principio mientras: 1. No se acompañe de algún criterio de racionalidad en la migración de los trabajadores de altos ingresos, como podría ser una compensación al FSR. 2. Se incorporen al sistema beneficiarios del régimen de monotributo con cuota claramente inferior al promedio de los trabajadores en relación de dependencia. 3. Se deba aceptar la inscripción diferida del grupo familiar del monotributista (cuando requiera una atención de salud). 4. La transferencia de recursos para atención de los jubilados sea muy inferior incluso de los recursos que gestiona el PAMI. Por ello creemos que “el principio solidario está con respiración asistida”.

FINANCIACIÓN DE LAS OO. SS (AGOSTO 2016 – AGOSTO 2017) Año 2016 Año 2017 Aumento Nº de Cotizantes en relación de dependencia (sin el grupo familiar) 6.258.447 6.310.198 + 0,82% Nº Monotributistas (que no incluyen a monotributistas que además tienen 1.672.814 1.770.203 + 5,80% Aportes en Relación de Dependencia) Elaboración Propia según datos Boletines de la Seguridad Social. AFIP

Ingreso Promedio por Beneficiario Ingreso por Jubilado (Subsidio automático nominativo) Ingreso por Monotributista Fuente: AFIP y SSSalud

Año 2017 $ 922.39

Variación anual + 24,57%

$ 650

0,00%

$ 419

0,00%

Adicionalmente a lo mencionado, existen otras circunstancias relacionadas directamente con la oferta: la tecnología sanitaria con sus avances explica entre el 33 y el 50% del incremento del gasto en salud en las mediciones realizadas por economistas citados por la Deusto Business School Health. El aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas, sus complicaciones y los nuevos medicamentos innovadores de muy alto costo para enfermedades poco frecuentes, generan expectativas comprensibles en la población. Estas combinaciones de factores completan un cuadro de demandas complejas de satisfacer, en un escenario en que el costo del PMO superó claramente a la inflación del 2017 (30.7%). Para que el principio de “Equidad” fundacional del Sistema sea una realidad en estos casos, la ley prevé que el Fondo Solidario de Redistribución (que es financiado exclusivamente por los aportes de los trabajadores y contribuciones de los empleadores) funcione correcta y oportunamente. No puede existir el principio de Equidad (entre otras causas): ✔ Cuando el FSR no recibe y / o no distribuye en tiempo y forma los recursos genuinos que corresponden. ✔ Cuando la judicialización entra en el escenario de la salud para dar respuestas que deben ser competencia de expertos en tecnología sanitaria. ✔ Cuando el traslado en aviones sanitarios sigue siendo muchas veces la única opción en un país de gran extensión como el nuestro con desigual infraestructura y complejidad sanitaria. ✔ Cuando la cobertura de una tecnología o un medicamento prevalece sobre la Prevención y la Gestión de la enfermedad. ❑

(*) Gerente de Planeamiento OSUTHGRA. Miembro del Instituto de Investigación Sanitaria de la Seguridad Social.

Obras Sociales de PPersonal ersonal de Dirección

Por agregar más cañones por lado, se derrumbó la torre por sobrecarga Por el Dr. Miguel Ángel Troisi, presidente de FAOSDIR (*)

l leer esta frase, quienes estamos inmersos en temas de seguridad social tendemos a asociarla con la realidad que hoy nos toca vivir. A nuestro sector, cada día, se le suman más obligaciones a cubrir, situación que está ligada a la problemática que conlleva la aplicación de nuevas tecnologías vinculadas al cuidado de la salud, la incorporación de innovadoras prácticas de diagnóstico y tratamiento, y nuevos medicamentos de altísimo costo, muchos de los cuales se encuentran en una fase experimental con resultados aún no garantizados. El costo agregado que estos factores imponen sobre este sector, parece no tener límites. No podemos negar, ni deseamos hacerlo, lo virtuoso que significa para nuestra misión, contar con el uso racional de toda esta batería de nuevas herramientas. Pero su uso abusivo e irresponsable, causa en primer lugar, para el paciente y luego para quienes tenemos la obligación de financiarlo daños significativos. Por otra parte, en algunos casos, las prestaciones y/o los medicamentos alcanzan valores, que sobrepasan la posibilidad de asumir su costo, para los financiadores ya sean agentes de la seguridad social o empresas de medicina prepaga. Para reafirmar esta posición y a modo de ejemplo, recordemos que durante el año que concluimos, surgió un tratamiento para la atrofia muscular espinal (AME) cuyo costo para el primer año de aplicación es hoy de u$s 480.000.- y del orden de u$s 300.000.- para los años sucesivos, luego de haber registrado una baja significativa en su costo original de u$s 750.000.- para el primer año. La gran mayoría de quienes conforman el universo que debe financiarlo no está en condiciones de hacerlo. No está de más decir, que comprendemos a quienes padecen un problema de salud y a sus familiares, cuando exteriorizan sus solicitudes de cobertura. Entendemos que todas ellas son válidas. No debe ser quien debe enfrentar una enfermedad el

que deba discernir como afrontarlas y financiarlas. Todos podemos estar en una situación similar. Es el Estado quien debe regular qué prestaciones se deben dar y cómo deben ser económicamente solventadas. En este escenario, se hace necesario generar un mecanismo que permita establecer en qué casos la nueva tecnología implicará un salto cualitativo para la salud y cuál será el costo que se tendrá que afrontar. Por eso es fundamental que el Estado establezca una reglamentación que regule esta situación y encuentre un justo equilibrio que permita seguir brindando al paciente y su familia la prestación necesaria y contención debida. Es por eso que abogamos por una pronta puesta en marcha de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnología Sanitaria ya que permitirá evaluar cuál es la contribución real de las nuevas tecnologías, y estimar si el costo de hacerlo es acorde con el resultado que a su vez proporcionan. De no ser así más cañones se sumarán a la torre. No se trata de limitar el sistema de salud, sino de llevar a cabo un análisis de la situación y planificar un sistema que contemple a todos los actores. Sería un error pensar que sólo una parte del sistema puede afrontar todos los impactos sin ver afectada su salud económica. Por otra parte, otros factores inciden drásticamente sobre la situación que hoy atraviesa el sector, las medidas cautelares son uno de ellos, hasta mediados de octubre de 2017, los pedidos judicializados, en su gran mayoría por causas no incluidas en el PMO (Plan Médico Obligatorio) ni en la contratación de servicios, aumentaron un 30% respecto de 2016. Asimismo, en un altísimo porcentaje estos casos no revisten riesgo de vida. La judicialización comienza a ser parte de esta sobrecarga que afecta a la torre en la medida en que se constituye en una coadministradora de sus recursos sin tener mayor conocimiento del impacto que la medida le causará. Los amparos ju-

diciales se convierten en más y más cañones. De lo que se trata entonces es de generar un nuevo marco jurídico y una interpretación de la Constitución que permita que los jueces puedan incluir en sus decisiones las eventuales repercusiones económicas que impactan sobre el sistema de salud, y las consideraciones sobre el costobeneficio realizadas por un organismo estatal independiente. Por otra parte, la justicia debería recordar que la ley no ampara el ejercicio abusivo de los derechos individuales cuando éstos impactan sobre el interés general, afectando los derechos de incidencia colectiva. En este sentido, y volviendo a la metáfora inicial, nos preguntamos: ¿hasta qué punto la torre podrá sostener nuevos cañones sin colapsar? Otro factor, que no debemos omitir, es la inclusión de nuevas coberturas mediante el dictado de leyes sin legislar cómo se debe financiar. Más cañones sin duda. La Argentina debe incorporar, como ya dijimos, a la brevedad la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnología Sanitaria, como ocurre en países como Gran Bretaña, Alemania, Brasil, México o Colombia, permitiendo que el PMO establezca claramente qué prestaciones se deben brindar en forma taxativa, definiendo un techo para su cumplimiento, y no se convierta en un cheque en blanco de exigencias inciertas no acordadas, y cuya responsabilidad debería asumir el Estado como garante del derecho universal a la salud. Lo cierto es que la torre no resiste más cañones, y lo que necesita es un Estado que promueva un sistema de salud equitativo y solidario. La torre no puede ser otra cosa que torre y soportar la carga para la cual fue construida. Asignarle funciones indiscriminadas tendrá como resultado su total colapso. ❑ (*) Federación Argentina de Obras Sociales del Personal de Dirección.

Medicina Prepaga

¡El domingo la rompo!! Por el Lic. Julio Ernesto Diez Director I Dirección Comercial Corporativa - Swiss Medical Group

Médico Familiar que por el colegio de mi hijo Esteban que recién arranca el secundario”. “¿Podes creer?”.

El pelado no llegó a responder porque dejé el diario en un costado y me metí de lleno en el debate (traté de que no se me caiga la toalla mientras me incorporaba). Fue realmente un monólogo.

l fútbol me quiere abandonar, pero le vengo dando pelea. Con un desgarro que me tuvo a maltraer este “segundo semestre”, ¡estoy entrenando con todo para volver el 2018 y que no tengan ninguna excusa para dejarme fuera del equipo!!

Levanté los ojos frente a estas dos “verdades” y pude ver claramente la locura del sistema:

En este devenir entonces, vengo yendo al club, pero ya no a pisar el verde césped, sino a darle a la cinta con algún noticiero deportivo que haga más llevadera la corrida. Después del gimnasio: el obligado sauna.

1. Primera: acá te cubren todo y no pagas nada. 2. Segunda: el Plan médico de toda la familia vale menos que una cuota de secundaria de un colegio privado.

Esta rutina del último mes la venía disfrutando bastante hasta que un episodio en el cual no era el protagonista me llevó a verme envuelto en una discusión que casi termina con la participación de los muchachos que atienden el vestuario separando gente en toalla (en realidad es un paño verde) absolutamente fuera de sí.

Mi conclusión muy simple: qué poco se entiende que esto no puede ser. Un sistema así no puede funcionar. El gas a 40 pesos NO EXISTE. ¡Ya lo vivimos!!

Yo leía el diario tranquilamente preparando mentalmente mi día, y dos señores de mediana edad conversaban e intercambiaban ideas de política y economía. Hasta ahí, algo absolutamente normal dentro de un sauna de un vestuario de hombres, en cualquier lugar del mundo. El primer tema de la charla fue un problema de salud de su cuñada que vivía en la ciudad de Tampa de Estados Unidos: -

“Mi cuñada que vive en Tampa hace un año tiene un Plan Médico que tiene que pagar copago de 35 dólares por cualquier consulta y paga los primeros 6.000 dólares si llega a pisar un sanatorio. Ella acá tiene una medicina privada que sigue pagando porque no sabía si se volvían o no. Ahora se tiene que hacer unos estudios; le dije que se venga a la Argentina. Acá no pagas nada y te cubren todo”. “Te cubren todo, pero es carísimo. En cualquier momento termino pagando más por el Plan

Siguieron enganchados en el mismo tema. Yo con el oído bien atento. -

“Otra vez aumentaron la medicina privada en diciembre: 6%”, decía el más “rellenito” de mis dos compañeros del sauna. “Me estás cargando”, decía el pelado. “Estos tipos se la están llevando toda”. Afirmaba con soltura. “Aumentaron en febrero, julio, agosto, setiembre y ahora diciembre. A Stuzzeneger le están destrozando el índice, y a nosotros el bolsillo”.

Hasta ahí, era una típica conversación “de sauna” de dos personas que opinan de distintos temas haciéndolo cual director técnico de la selección de Messi. Yo seguía con mi lectura deportiva: acabábamos de salir campeones de la Copa Argentina... hasta que escuché algo que volvió a meterme en la charla y ya me tocó casi en forma personal: - “Con razón estos tipos de SWISS MEDICAL abren una Clínica en NORDELTA. Seguramente con la guita de los aumentos de las cuotas. ¡Así la abro yo!” se despachó el “gordito” con una precisión ingenieril.

Pero Uds. entienden las falencias del sistema (no dije falencias …). ¡Y no hablo de SWISS MEDICAL solamente sino de toda la Medicina Privada! ¡Que la ley del 2011 reventó el sistema y fundió al sector financiador! ¡Que los mecanismos de actualización de precios fijados por la reglamentación en función de los costos no se aplican! ¡Que los mayores costos en medicamentos de alto costo, prótesis, discapacidad, imágenes, amparos, nuevas prestaciones, nueva tecnología, etc. reventaron el sistema financiador! ¡Que hay amparos judiciales por cualquier cosa! ¡Que si no se alcanza la integración vertical en la búsqueda complementaria de márgenes ya estaríamos bajo el agua! ¡Que los márgenes de esta industria no llegan ni al 3% de la facturación! ¡TIENEN QUE CAMBIAR EL SISTEMA Y CAMBIAR LA LEY! ¿Me entendés?????

Ya fuera de mí y a los gritos dentro del sauna pude tomar distancia por un segundo y mirarme en perspectiva cual director de cine. Vi algo horrible: me vi repitiendo los mismos argumentos de siempre, ya que los problemas del sector son los mismos desde el año 2011 en que se creó la ley. Ahí fue cuando me calmé y me senté. Con las dos manos tapándome la cara comencé a sollozar casi en silencio… Mi mujer me despertó. Estaba soñando. Por suerte no estaba desgarrado; era parte del sueño. ¡El domingo “la rompo”!! ❑

Medicina Prepaga

Año nuevo… ¿Agenda nueva? Por el Contador Leonardo Lamas, secretario de CEMPRA (*)

uchos quienes peinamos canas aún tenemos sobre nuestros escritorios un cuaderno en el que anotamos los temas que nos ocupan. Uno a uno los vamos tomando, los gestionamos y finalmente los tachamos con la satisfacción de haberlos resuelto. Sin embargo, hay algunos de ellos que uno llega a creer que se enamoró de nuestro cuaderno, que parecieran disfrutar de estar ahí y de nuestra compañía. Nos cuesta tacharlos, y no porque no queramos sino porque continúan sin resolver. A horas de comenzado el nuevo año, muchos de los temas centrales que quedan sin solucionar de años anteriores siguen ahí, mirándonos fijo, con el cansancio propio de aquellos que a lo largo del tiempo han recorrido horas de trabajo, reuniones, propuestas, pruebas ácidas a estas propuestas, mejoras, más horas de trabajo, y sin embargo ahí están: “firmes como rulo de estatua” como diría el enorme Luis Landriscina. Nos obligamos al optimismo propio de quienes tomamos riesgos, miramos todos los temas que sí han sido tachados y nos sentimos satisfechos. Recorremos la tarea de los últimos años y nos reconocemos protagonistas, vencedores de tantas batallas libradas contra esa silenciosa responsabilidad de financiar la atención médica de miles de personas que confiaron en que seríamos capaces de hacerlo. Y lo hicimos sin protestar, a pesar de todas las fuerzas externas que nos obligaron a desarrollar infinita creatividad para superar la adversidad. Mientras tanto esos “pendientes” ahí están, mirándonos a los ojos como diciéndonos “acá estamos, este es el día, pongamos manos a la obra”. Pero mientras miro mis “pendientes” me pregunto: “¿no será que el tema nos supera? … ¿qué es un problema de conjunto y no sólo propio?” … es probable que sea esto último y la definición se impone: es

un problema de todos y lo solucionaremos entre todos. ¿Quiénes somos todos? … el Sistema de Salud en su conjunto, el Estado Nacional, los Estados Provinciales, el sistema de la Seguridad Social, y por supuesto la Medicina Privada. Y cuando vemos que la cosa debe ir tan arriba es que exige una “Política de Estado”. Seguramente ya habrás descubierto que estoy hablando de las nuevas tecnologías médicas, aquellas que, en pos de la ciencia, la salud y la hipótesis de un mejor y más preciso diagnóstico y cura de las enfermedades crece día a día, y que nos llena de sanas expectativas desde nuestro gen médico, pero que desde nuestra responsabilidad por el financiamiento de los sistemas de salud nos estremece. Y no precisamente por su costo sino por el carácter infinito al que expone a un sistema que cuenta con ingresos finitos. Qué hacer entonces con este asunto (note el lector que he decidido no llamarlo “problema”) es la pregunta, asunto ya veterano en nuestra agenda de pendientes. A ver, podemos decir por ejemplo que hay países que han tomado el tema como política de Estado dado que no afecta sólo a un subsector, sino como postulábamos al inicio tiene impacto en ámbitos de la salud pública nacional, provincial y municipal, el sistema de Seguridad Social, y por supuesto la Medicina Privada. Todos hemos investigado y tenemos algunas ideas de cuál a nuestro juicio resulta más homologable a nuestro medio y nuestra cultura, cuál lo ha hecho con mejores resultados, y eventualmente qué mejoras podemos proponer. Tal vez, sea ésta una punta, los actuales funcionarios del Ministerio de Salud y de la Superintendencia tienen un profundo conocimiento de estos casos y cuentan con equipos técnicos capaces de determinar cuáles podrían ser los caminos a homologar. Quizás, por qué no, podríamos empezar por ahí, de esta forma abrir el debate de ideas, en-

contrar el consenso e impulsar una política que nos permita dar previsibilidad a nuestras organizaciones, y a quienes aún no tachamos este “pendiente” de nuestra lista, finalmente hacerlo. Pero bien sabemos que hay otros temas que aún aguardan nuestra atención y acción: ¿es sustentable un sistema que pretende gestionar recursos ante un ilimitado menú de prestaciones? … ¿son las prestaciones médicas aquello que mi tía Norma (… todos tenemos una tía Norma o similar) debe considerar como el reemplazo de su agenda social e ir al médico en lugar de juntarse a tomar mate con sus amigas? Nuestro sistema tiene un código genético de libre elección y acceso que podemos considerar desde el punto de vista del gerenciamiento agotado, prescripto en el mundo y que sin dudas dilapida recursos finitos y escasos. Llegó la hora de proponer algo distinto, ¿no les parece? … un sistema para los próximos 30 años, incluso, que permita medir estándares de calidad objetiva en el contexto de la excelencia médica y científica, y que permita a las organizaciones crecer invirtiendo como lo hacen. Podría seguir enumerando temas sensibles, pero me detengo en estos por respeto a ti lector. Pero no por no ser relevantes ni prioritarios, sino porque quiero dejar esta página en un plano más estratégico que táctico, una mirada, una perspectiva de posibles puertas de salida que hoy tiene entrampada a todo un sector, crítico para una sociedad: su salud. Nuestra naturaleza está basada en la confianza, tengamos confianza en que un día, nuestros “pendientes” sean historia, que salir de esta situación depende de nosotros mismos, que seremos protagonistas de esta etapa, y que un día finalmente renovemos la agenda. Buen año para todos. ❑ (*) Cámara de Entidades de Medicina Privada de la República Argentina.

Actualidad del sector prestador

La medicina privada es un polo de crecimiento económico y desarrollo social Por el Cp. Jorge Cherro, presidente de ADECRA (*)

a medicina privada, además de ser una actividad sanitaria de alto valor social, por atender las necesidades médicas de la población, es un importante polo de la economía que contribuye el crecimiento del empleo de calidad y al desarrollo de la industria nacional. Como actividad económica, es por su propia naturaleza muy dinámica, de alto y sostenido crecimiento, gran demandante de mano de obra calificada y propulsora de la producción de bienes de capital e insumos específicos de alto valor agregado y elevada composición de innovación, investigación y desarrollo. Un fenómeno que se dio en los últimos 12 años, y que pasó prácticamente desapercibido, es la notable expansión económica del sector privado de la salud dentro de la producción nacional. Esto es, tomando el total del valor agregado del sector de servicios médicos producidos por el sector privado (consultas, diagnósticos y tratamientos, internaciones, cirugías, trasplantes, etc.) y dividiéndolo por el total de los bienes y servicios producidos en la economía surge que la participación de los prestadores médicos privados en la producción del país pasó desde 2,2% en el 2004 a 4,5% en el 2016. Es decir, la participación se duplicó. La producción de bienes y servicios de salud por parte del sector privado creció entre los años 2004 y 2016 a una tasa promedio anual (4,2%) que más que duplica el agro y la industria (ambas 2,1%), lo hizo sensiblemente por encima del sector de la construcción (2,5%) y también por encima de lo que creció el sector comercio (3,6%). Además de elevada, la tasa de crecimiento de la medicina privada es también bastante más estable. Hecho que se verifica dividiendo al período de referencia 2004-2016 en las tres etapas idiosincráticas de

los últimos años de la historia económica argentina: 2004-2008 (fuerte crecimiento por recuperación luego de la gran crisis del 2001–2002, acelerada además por un crecimiento inédito de los precios internacionales que favorecieron al país); 2008-2012 (se alcanzan los niveles previos a la gran crisis del 2001– 2002 y los precios internacionales se mantenían creciendo); 20122016 (caracterizada por estancamiento de la economía local, de los precios internacionales y exacerbación inflacionaria). En la primera etapa (2004– 2008) se observa que todos los sectores crecen fuertemente. La tasa de crecimiento del país fue de 7,1% promedio anual y los sectores tradicionales (agro, industria, construcción y comercio) crecieron también de manera vigorosa. En la segunda etapa (2008–2012) la tasa de crecimiento del país se debilita cayendo a 1,9% promedio anual y el agro pasa a tener tasas negativas, la industria y la construcción tasas más bajas y el comercio también modera su crecimiento. En la tercera etapa (2012–2016) el estancamiento es evidente y, si bien hay una recuperación del agro, las caídas en industria, construcción y comercio son bien relevantes. La producción de servicios relacionados con la salud humana en el sector privado, en cambio, se mantuvo creciendo en las tres etapas. Ciertamente que las tasas de crecimiento anual muestran degrades, pero su estabilidad queda en clara evidencia en el hecho de que cuando la economía se encuentra en un boom, la medicina privada crece a tasas moderadas respecto a los sectores tradicionales y cuando la economía entra al estancamiento, con los sectores tradicionales cayendo, la medicina privada se mantiene creciendo con tasas normales para ella pero que terminan siendo elevadas para el contexto general.

Mientras que el agro, la industria, la construcción y el comercio muestran vaivenes muy marcados de tasas positivas y negativas, la medicina privada por el contrario crece a una tasa promedio anual de 4% con pequeñas oscilaciones de 1 p.p. para arriba en el boom y para abajo en estancamiento. Es claramente un sector destacado por la robustez y la estabilidad de su crecimiento. El año 2017 ha continuado la tendencia de crecimiento y estabilidad de los años previos. Durante el primer y segundo trimestre el sector de servicios médicos experimentó crecimientos de 2,4% y 2,2% respectivamente. Mientras que el total de la economía tuvo un comportamiento más dispar: creció 0,4% en el primer trimestre y 2,7% en el segundo. Otros sectores como el comercio y la industria, mientras que en el primer trimestre verificaron caídas en el segundo vieron expansiones en su producción. Un hospital es una empresa de alta ingeniería con alta dotación de personal. El pago de remuneraciones absorbe el 75% de gasto de un prestador y el restante 25% se dirige a pagos por el uso de insumos y de bienes de capital altamente específicos. Esta alta intensidad de mano de obra es también de elevada calificación. El 70% de los recursos humanos que se desempeñan en instituciones de atención médica tienen niveles altos de educación cumpliendo tareas técnicas o profesionales. Un 20% cumple tareas operativas: asistentes de enfermería, personal administrativo de nivel medio, etc. El restante 10% de los recursos humanos realiza tareas sin calificación formal, tratándose de mucamas y personal de limpieza y mantenimiento, pero que tienen relativamente alta instrucción otorgada por las capacitaciones en el lugar de trabajo y los aprendizajes de la labor diaria en una actividad

que por su naturaleza está imbuida de procesos muy específicos. La conjunción de ser una actividad económica de alto y sostenido crecimiento, con uso intensivo de mano de obra de alta calificación y mucha ingeniería en aparatología e insumos especializados hace que el sector de la salud privado sea uno de los motores más importantes de creación de empleo asalariado formal y de demanda interna de productos a la industria nacional. Según datos del Ministerio de Trabajo, entre los años 2009 y 2016, el empleo asalariado registrado en el sector de la salud privada creció un 30% cuando en el resto de la economía lo hizo en apenas un 10%. Tan importante es el crecimiento del empleo asalariado formal en el sector de la salud privada que, aun cuando representa apenas el 5% del empleo asalariado registrado privado total, en el crecimiento del empleo representa un 14% de los nuevos empleos creados. Dado que este crecimiento es sostenido –como se observó en los últimos 12 años– no es descabellada la afirmación de que el sector de la salud privada es el gran empleador del futuro. En cuanto al año 2017, en el primer trimestre, mientras que el

sector de los servicios de salud tuvo un aumento de 3,4% del empleo asalariado, el total de la economía sufrió una caída de 0,2%. Además de empleo, la medicina privada demanda sostenidamente productos de alto valor agregado a la industria manufacturera. Esta demanda de bienes intermedios que la medicina privada le hace a la industria se estima para 2016 en aproximadamente u$s 4.000 millones anuales. De este monto, sólo unos u$s 500 serían importaciones mientras que los restantes u$s 3.500 millones son demanda directa a la industria nacional. Esta demanda de la medicina privada contribuyó de manera directa a la expansión de la industria argentina y de manera indirecta a que la industria nacional exporte u$s 80 millones anuales en productos y dispositivos médicos en 2016. Desde esta perspectiva, la medicina privada debería ser vista como un factor de crecimiento económico y desarrollo social haciéndola trascender al ámbito de las políticas sanitarias para incorporarla a la agenda de la política industrial y productiva. En este sentido, el sector de la medicina privada merece tener una agenda propia de políticas productivas.

Sin embargo, desde el punto de vista de políticas productivas, enfrenta un conjunto de barreras o frenos a su desarrollo plasmado en una distorsiva estructura impositiva producto de la acumulación de desprolijidades normativas y la desidia crónica de las autoridades para tomar las riendas y corregir estas anomalías. Necesitamos que el gobierno admita la gravedad de la situación y actúe en consecuencia. Los que día a día trabajamos en defensa del sector prestador vemos con una positiva cautela una apertura que un par de años atrás era sólo una expresión de deseo. Contamos con el compromiso de PAMI, de la Superintendencia de Servicios de Salud y del Ministerio de Trabajo de trabajar en conjunto para encontrar una salida a la delicada situación financiera. Hoy estamos abocados a la profundización de un objetivo: la reforma tributaria, impositiva y previsional, que se ha vuelto impostergable para todo el sector prestador. ❑ (*) Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la República Argentina.

O PINIÓN

Cambiando lo amargo por miel...

y la gris ciudad por rosas Por el Lic. Patricio Pasman (*)

nte miradas escépticas, enojadas y risueñas de la mayoría de los participantes en distintas clases y capacitaciones durante este año, sin tabúes afirmé “que el mundo nunca estuvo mejor que ahora y que éramos muy afortunados de vivir en esta época”. Pueden imaginar la polémica que se generaba inmediatamente y lo difícil que resultó siempre volver a encaminar la clase o la presentación después de esa afirmación… Sin embargo, los datos son contundentes y señalan que la humanidad está en la mejor situación de su historia y, sin embargo, la mayoría cree que el mundo empeora. (1) Desde una perspectiva social, nuestra época es menos violenta, menos cruel y más pacífica que cualquier período anterior de la existencia humana. Las estadísticas documentan un marcado descenso en el número de homicidios cometidos desde la Edad Media hasta nuestros días. Se ha abolido una enorme cantidad de prácticas bárbaras, como las torturas y ejecuciones públicas. Crece la igualdad de género, cada vez hay mayor cantidad de derechos y menor discriminación a las minorías. Aumenta la tolerancia a la diversidad, sean de género, de orientación sexual, de religión, etc. Campañas como las de “Ni una Menos” muestran por ejemplo una sociedad que repudia la violencia de género. El porcentaje de personas que no saben leer ni escribir pasó del 80% a principios del siglo XX a un 15% actual. Se está cerrando la brecha entre la educación que reciben los hombres y las mujeres de todo el mundo. No sólo crecen los derechos de las personas, sino también los de los animales. La extraordinaria canción de Chico Novarro “Carta de un león a otro”, donde un león de un zoológico comparte sus penas con otro de un circo, será algo ajeno para las nuevas generaciones. Los indicadores económicos mundiales también validan la afirmación que la humanidad está en la mejor situación de su historia. No hace falta ir a las grandes hambrunas de la edad media ni al siglo pasado. Desde 1980 a 2015, la pobreza extrema mundial se redujo del 42% al 11%. A nivel mundial no ha crecido la desigualdad como se cree, aunque sí sucede en algunos países desarrollados. Sin embargo, a diferencia de lo que muchos creen, la mayor riqueza de los ricos no fue a costa de mayor pobreza de los más pobres. No es un juego de suma cero. Por otro lado, como afirma el escritor e historiador sueco Johan Norberg en su libro “Progreso: diez

motivos para mirar hacia adelante”, “La desigualdad se suele medir sólo en dinero, pero hay más ángulos. Bill Gates es diez millones de veces más rico que tú, ¿pero su vida es diez millones de veces mejor que la tuya? No lo creo. Sí, tiene un avión privado, pero probablemente use el mismo móvil que tú y el mismo ordenador que tú. Y seguramente no vivirá 30 años más que tú y no tiene un 99% menos de probabilidades que tú de que sus hijos mueran antes de los 5 años. En cosas no económicas es posible que haya más igualdad”. Los indicadores sanitarios también confirman que la humanidad está en la mejor situación de su historia en 1960, según datos de la OMS y el Banco Mundial, de cada cinco niños uno se moría antes de cumplir cinco años; ahora sobreviven 19 de cada 20. Disminuyeron drásticamente en el mundo las muertes por enfermedades infecciosas y parasitarias. Baja también la mortalidad materna y crece la expectativa de vida. En la Argentina antes de 1946 prácticamente no existía la Salud Pública; la medicina era una función privada y si eras pobre te arreglabas con la curandera. Afirmar que el mundo nunca estuvo mejor que ahora, no significa que sea un lecho de rosas ni mucho menos. Padecemos aún mucha injusticia, guerras, hambre y violencia. Una minoría de la población posee la mayor parte de la riqueza, mientras 760 millones el 11% más pobre- sobreviven con menos de 2 dólares al día. En nuestro país tenemos aún enormes desafíos por delante, especialmente bajar la pobreza y disminuir la inseguridad. Mejorar la educación y salud pública son herramientas indispensables para lograrlo, como así también mejorar la Justicia y el buen funcionamiento de las Instituciones. Sin embargo, desde mi punto de vista, el país avanza gradualmente por el camino correcto en pos de alcanzar el desarrollo esperado. Más despacio de lo querible y necesario, pero no parece que haya mucho espacio político para acelerar más con las reformas necesarias. Cada cambio cuesta mucho en todos los ámbitos. Paciencia. En el 2017, el sector de EMP (Entidades de Medicina Prepaga) ha tenido en términos económicos, probablemente uno de los peores años de su historia. Las Obras Sociales también están muy complicadas. Según estudios realizados por ISALUD y Prosanity, un 35% de las OS no alcanzan a cubrir el costo de un PMO, aún con el total de recupero del SUR (Sistema Único de Reintegros). El gasto médico viene creciendo año a año muy por encima de los ingresos. En el 2017 este ritmo de

aumento se ha disparado aún más, resultando de muy difícil control para las entidades financiadoras. Como sabemos el gasto en salud se incrementa básicamente por los siguientes factores: 1) Aumento de salarios: representan en las entidades de salud entre el 60/65% del costo. 2) Inflación general de precios: alimentación, limpieza, insumos, etc. 3) Inflación médica: ocurre en todos los países del mundo independientemente del índice general de precios al consumidor que se tenga. Incorporación permanente de nuevas tecnologías y tratamientos. La gente vive más tiempo y crece la población mayor. La inflación médica en el mundo, según varios estudios internacionales, crece en promedio un 6% por encima de la inflación general. 4) Nuevas coberturas: el Estado en los últimos años ha incorporado nuevas coberturas en el PMO (Programa Médico Obligatorio) como por ejemplo fertilización, alimentación para celíacos, obesidad, anticonceptivos, y varias más. 5) “Consumismo médico”: Aumento de la exigencia y demanda a los profesionales. Los pacientes saben más, acceden vía internet a muchísima información. Exigencia de estudios, tratamientos y/o prescripción de medicamentos muchas veces no del todo justificados. La atención médica es descoordinada con acceso a infinidad de clínicas y profesionales mayormente en planes sin copagos que moderen o racionalicen la utilización (las EMP debemos realizar una autocrítica por haber creado este “monstruo”).

El incremento en los ingresos de las obras sociales, dependen de la evolución de los salarios que entre 2014 y 2017 crecieron entre 5 y 6% menos que la inflación. La situación empeora al no haber recibido ingresos adicionales para compensar el resto de los factores del crecimiento del gasto detallados. La evolución de los ingresos de las EMP, dependen fundamentalmente de los aumentos de las cuotas que autoriza el Gobierno. En los últimos dos años los incrementos autorizados han superado levemente a la paritaria de Sanidad, pero arrastran un saldo muy negativo desde que comenzaron los controles de precios y la ley que regula al sector en el año 2011. Al igual que a las Obras Sociales, la situación empeora al no haber recibido ingresos adicionales para compensar el resto de los factores del crecimiento del gasto detallados. Hay que sumar un factor local de estos últimos años, que fue el enorme crecimiento del gasto en discapacidad, entre otras razones, porque se multiplicaron los afiliados con certificados que la acreditan. El costo del PMO de las Obras Sociales aumentó casi un 8% por encima de la inflación según ISALUD y Prosanity. Pese a que el panorama está muy complicado en el sector, que el árbol no nos tape el bosque y como cantaba Serú Giran, según mi humilde opinión el mejor grupo de rock nacional de la historia, intentemos “cambiar lo amargo por miel y la gris ciudad por rosas”. Comenzamos esta nota reflexionando que, pese a la percepción de la gran mayoría, el mundo nunca estuvo mejor que ahora y somos muy afortunados de vivir en esta época. El país está intentando salir de décadas de estancamiento y 12 años de populismo que han sido muy

perjudiciales. Este despegue se produce dentro de nuestras imperfectas Instituciones democráticas y sin una gran crisis que condena a millones de personas en la pobreza como fue la salida de la convertibilidad en el año 2002. Aquellos que recorremos la Provincia de Buenos Aires vemos como crece la infraestructura necesaria de calles, rutas y cloacas. Hay por supuesto errores y enormes desafíos, pero una mayoría de los argentinos, creemos que estamos mejor y vamos bien. En Salud hay también mejoras y avances importantes. Existe un muy buen diálogo con las autoridades, tanto con los que estaban hasta hace unos meses, como con los que están ahora. Entienden los problemas y desafíos del sector e intentan, dentro de las posibilidades técnicas y políticas, solucionar los mismos. En octubre de 2017, el Ministerio de Salud Nacional junto con el de la Provincia de Mendoza, lanzó una prueba piloto del CUS (Cobertura Universal de Salud) en Guaymallén. Se trata de un sistema de salud integrado y unificado que simplifica y agiliza la atención médica que reciben los argentinos que no tienen una obra social o EMP. El modelo prevé una credencial de identificación y formaliza la cobertura a este segmento de la población. Posibilidad de sacar turnos a un 0800 e historia clínica unificada. Esperemos que en esta prueba piloto se realicen los ajustes necesarios para su buen funcionamiento y se expanda rápidamente por todo el país. Es un enorme desafío con los más necesitados que no debemos desatender. Junto con la mejora de la educación pública debiera ser prioridad para dirigentes y ciudadanos de toda la República. La Superintendencia avanzó en temas relevantes como ser: actualización de copagos del PMO que estaban fijos desde la convertibilidad, registro de amparos, observatorio de precios de medicamentos de alto costo y pago de discapacidad directamente del Fondo Solidario de Redistribución (FSR). La autorización de aumentos a las EMP, pese a no alcanzar como se describió anteriormente, han sido otorgados en mejor tiempo y forma que durante el gobierno anterior. Otra buena noticia es que afortunadamente en el Congreso están presentados dos proyectos de ley muy relevantes para la actividad: 1) La creación de la AGNET (Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías). En el 2016 no pudo ser votado. Luego de analizar y sacar el mismo por un DNU (Decreto de Necesidad y Urgencia), finalmente el Poder Ejecutivo lo incluyó como un artículo más de la Reforma Laboral que se trataría durante diciembre. 2) La creación del SENEC (Seguro Nacional de Enfermedades Catastróficas) presentado por el diputado del Frente Cívico y Social de Catamarca, Eduardo Brizuela del Moral basado en el proyecto realizado por el economista Federico Tobar. Es el quinto intento de sacar un proyecto de estas características. El altísimo costo de algunos medicamentos que salieron en los últimos tiempos y fundamentalmente previendo los que vienen, hace imprescindible que ambos proyectos se concreten y funcionen eficaz y eficientemente. No podemos resignarnos, como he escuchado a algunos representantes del sector, a que, en nuestro país, por el alto nivel de corrupción existente, no pueden funcionar organismos que en otros países de la región accionan adecuadamente. Las Obras Sociales y EMP debemos revisar los modelos de atención que estamos brindando y generar alternativas más costo-eficientes para los usuarios.

Los planes actuales mayoritarios de “canilla libre”, es decir con amplias cartillas, sin copagos y libre acceso a todos los prestadores de la red, inevitablemente tendrán que ser más caros. Resultan insostenibles a estos precios para las EMP y con los aportes existentes para las Obras Sociales. En paralelo ofrecer alternativas de planes con copagos y gerenciados. Recientemente falleció el Dr. Samuel Bosch, excelente persona quien nos enseñó a muchos los conceptos de gerenciamiento médico. Reproduzco lo que el “gran Sammy” escribía hace unos años en esta revista: “El concepto del managed care se refiere a cualquier intervención, sostenida y organizada, que afecte favorablemente la calidad y los costos de la atención de la salud de una población definida vinculando responsablemente entre sí a los prestadores de los servicios. Debe haber compromiso por parte del sistema con respecto al cuidado de la salud de la población que toma a su cargo. El requisito para que esa definición sea valedera es que esos sistemas deben tener la obligación de medir y monitorizar la calidad de la atención brindada, tanto en los aspectos técnicos como del estado de la salud de la población que sirve, para satisfacción de los usuarios y de los prestadores”. “La ingeniería del sistema incentiva conductas deseables, registra información de utilización, costos, conductas, resultados, y otros datos que permiten medir la calidad, provee retroalimentación acerca de la conducta de los usuarios y el desempeño de los prestadores, facilita la investigación en servicios de salud y permite trazar políticas de salud basadas en la información”. En relación con la ingeniería, “es importante tener en cuenta que los economistas solos no pueden llevarla a cabo pero los médicos solos tampoco, por lo tanto, es fundamental concretar la combinación de las distintas disciplinas para que la ingeniería sea bien pensada”. Al releer a Bosch, creo que tenemos mucho aún por hacer y mejorar en el sector. Comenzando por romper algunos paradigmas y salir del pesimismo reinante. “Cuando el mundo tira para abajo, es mejor no estar atado a nada”, cantaba Charly García. Por ejemplo, según un estudio del Instituto Motivaction, el 87% de la población mundial cree que, en los últimos 20 años, la pobreza global ha permanecido igual o ha empeorado. La paradoja es que los datos dejan claro que esta es una idea falsa. El mundo no empeora, mejora. (1) Hace unos años, mientras se jugaba un Mundial de Rugby, un amigo del sector, conociendo mi afinidad con este deporte, me decía que él no entendía mucho del juego y que por sobre todo le resultaba incomprensible como la gente podía aplaudir a un jugador que tiraba la pelota fuera de la cancha…. Intenté explicarle algo sobre la importancia de jugar en el territorio más cercano a la meta, jugar en el campo rival, etc., etc.; sin embargo, independientemente del rugby, me quedó su frase de festejar el “tirar la pelota afuera”. Salvo en el ejemplo del rugby, es necesario “no tirar la pelota afuera” y hacernos cargo de resolver los desafíos que tenemos en el sector, en el país y en el mundo. Aunque, como vimos, no todo tiempo pasado fue mejor. ❑ (1) Fuentes: https://elpais.com/internacional/2016/12/29/ actualidad/1483020328_085937.html https://ourworldindata.org/ (*) Consultor de Obras Sociales y Entidades de Medicina Prepaga.

C OL UMNA OLUMNA

La Universidad al servicio de la sociedad “La Facultad de Medicina tiene como misión formar profesionales de la salud con un fuerte compromiso de cara a la sociedad” Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires.

Por el Dr. Ignacio Katz

i hiciéramos un inventario de los activos de nuestro país, tal vez nos sorprenderíamos al descubrir que no carecemos, en su conjunto, gravemente de ninguno de los componentes necesarios para proveer a la población de una atención de salud de calidad. A excepción, claro está, del factor acaso más importante: la articulación de dichos elementos según una planificación estratégica y bajo una evaluación permanente. Efectivamente, en su mayoría, los recursos, profesionales y hasta instituciones que aparentemente “faltan”, en verdad están mal distribuidos, desaprovechados, mal controlados, y sobre todo poco o nada articulados. Si tenemos un Consejo Federal de Salud (COFESA), una Secretaría de Políticas Universitarias, Hospitales públicos, recursos tecnológicos, profesionales con experiencia, muchos estudiantes de medicina y un presupuesto nada desdeñable, lo que falta, principalmente, es el componente integrador y coordinador que haga funcionar a la orquesta como ensamble. Dispersos entre los subsistemas público, privado y de obras sociales, con pronunciadas asimetrías regionales y con desequilibrios múltiples en un marco de fuerte inequidad social, el país semeja un conjunto de islas con náufragos por todos lados y salvavidas de todo tipo. Lo que necesitamos no son mejores salvavidas, sino una reconfiguración institucional que desde el Estado integre a los distintos elementos, haciendo valer la máxima de Aristóteles, según la cual el todo no es la simple suma de las partes. Entre los distintos puntos que dicha integración requiere –cuyo resultado debiera ser un Sistema Federal Integrado de Salud–, un aspecto clave está constituido por la formación, la investigación y la producción (en nuestro caso) de salud. Aunque no desvinculado de otras áreas como por caso la producción de bienes insumos para la asistencia médica (desde productos ortopédicos hasta sueros, jeringas, agujas, etc.). De este modo se contribuiría, además, a mejorar la clásica, pero a veces olvidada regla de oro del desarrollo nacional: el equilibrio entre los términos de intercambio, al sustituir importaciones con valor agregado por industrialización local. Estamos hablando de la vinculación entre el conocimiento y la producción, donde las Universidades en general, y las públicas en particular, tienen –o deberían tener– un lugar destacado. Pero esto no significa poner a las Universidades a merced del Mercado, ni convertirlas en apéndices de las empresas, ni tampoco subordi-

narlas al poder político de turno, sino ponerlas a la altura de la obligación del diálogo con otras agencias estatales para establecer un proyecto nacional. Asumiendo así el rol protagónico en la construcción de opciones que la realidad demanda. Tampoco implica un desmedro de la autonomía universitaria, ni de la científica, sino entender que esas conquistas son una herramienta de libertad que debe aprovecharse para contribuir al beneficio del conjunto de la sociedad que la sostiene en su lugar, no como una prebenda sectorial, sino como un activo social. ¿Dónde queda, si no, la responsabilidad por participar en el desarrollo social? Su actitud individual y espontánea oblitera la posibilidad de tomar posición por un progreso armónico y así asumir su peso institucional. Es de vital interés que la Educación Superior se comprometa con sus esfuerzos pedagógicos a fin de mejorar la actual situación del país participando en la edificación de un sistema sustentable en todos los ámbitos, pero particularmente en el de la Salud donde prima un colapso sanitario que demanda un diseño de políticas públicas equilibradas. En la actual condición sanitaria argentina, con carencia de profesionales en especialidades nodales (especialidades médicas como pediatría, anestesistas, terapia intensiva, parteras, emergentólogos para las guardias, enfermeras, entre otros), el rol más importante de nuestras 35 facultades de Medicina del país es asumir la responsabilidad que les compete. Ya el Dr. Alfredo Lanari sostenía que en lugar de un cupo de ingreso fijo procuraría que se llegara a un número adecuado teniendo en cuenta los requerimientos por especialidades. Asimismo, quien fuera rector de la Universidad de Buenos Aires, Risieri Frondizi, sostenía que la autonomía universitaria “así como libera de influjos extraños (dogmas), debe ejercerse de modo responsable”. Autonomía entendida como un medio para afianzar la libertad académica y de cátedra, pero no para dar la espalda a la sociedad, sino para servirla mejor. No según los dictámenes unilaterales de políticos o empresarios, pero sí según una evaluación conjunta de las necesidades y problemas sociales que tiene la Nación de la que es parte y los ciudadanos que la sostienen. En dos palabras, universidades autónomas, pero con responsabilidad social. Próximos como estamos al centenario de la Reforma Universitaria de 1918, vale recordar que además de la de cogobierno autónomo, otra bandera fue la triple

función de formación, investigación y extensión universitarias. El político no le dice al científico cómo investigar, y ni siquiera debe imponerle qué investigar, pero el Estado en su conjunto, del que la universidad pública forma parte, sí debe reconocer las necesidades de la población para que la comunidad científica y universitaria encuentre la mejor manera de realizar un aporte. Tal vez fuera necesaria una agencia de enlace que facilite como correas de transmisión las directrices del Estado, entre organismos oficiales ya existentes, pero que no siempre están a la altura de sus nomenclaturas. Ante todo, debe establecerse con claridad que la prioridad universitaria es contribuir a reparar las necesidades de interés reconociendo las vacancias cualitativas en los recursos profesionales, y quien debe requerirlos es el Estado. No pasa este tema crucial por el libre juego del mercado, como si se tratara de un bien a merced de la oferta y demanda, sino que constituye una base ineludible para asegurar un derecho fundamental como lo es la salud. Y dado que solo la universidad forma a los profesionales, ésta tiene que brindar dicho servicio a la sociedad, cumpliendo los requerimientos fijados por el Estado, y así volver a ocupar el rol de vanguardia que no deberían resignar. Para ello cuenta con el Ministerio Nacional de Salud Pública y el Ministerio Nacional de Educación, que poseen los instrumentos para cumplimentar estos objetivos, a saber, la Superintendencia de Seguros de Salud, el COFESA, y la CONEAU que dependen de la Secretaría de Políticas Universitarias, de manera tal que se articulen a través de una agencia específica. A ellos les compete encarar de frente este tema tan sensible como profundo. Bien vale lo señalado por Jean-Marie Domenach cuando afirma que “lo contrario de la responsabilidad no es la irresponsabilidad, sino el conformismo”. De esta manera, el Estado daría un paso fundamental para cumplir con el artículo 25 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos que forma parte de nuestra Constitución Nacional: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”. La fragmentación social general y sanitaria en particular se condice con un Estado archipiélago que en su accionar inconexo se ve incapaz de generar las transformaciones necesarias. No se pretende un Estado omnipotente, pues sigue valiendo lo que sostenía en mis escritos ya hace 30 años: “ni el Estado está en condiciones de asumir el monopolio sanitario, ni la actividad privada está en condiciones de tutelar la salud del conjunto de la población”. Pero tampoco cabe resignarse a un Estado ausente en su rol de garante y tutor responsable con instituciones anquilosadas. Se requiere por el contrario de la dirección precisa de un Estado integrado e integrador que lidere la asunción de responsabilidad y solidaridad de todos los actores involucrados. ❑ Ignacio Katz Doctor en Medicina (UBA). Director Académico de la Especialización en “Gestión Estratégica de Organizaciones de Salud” Universidad Nacional del Centro (UNICEN). Autor de: “Claves Jurídicas y Asistenciales para la Conformación de un Sistema Federal Integrado de Salud” Editorial Eudeba (2012) - “Salud y políticas públicas” Editorial UNICEN (2016).

Voces

Otra vez los jubilados go” y se estableció en esa norma una nueva tabla para las poblaciones de más de 65 años. GRUPO ETARIO EDAD

VALOR ASIGNADO MASCULINO

FEMENINO

0 A 14

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15 A 49

$ 250

$ 294

50 A 64

$ 294

$ 650

65 EN

Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

n artículos anteriores nos hemos referido a la situación de los jubilados dentro del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Recordemos que la posibilidad que puedan “salir” del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) existe desde 1995, con un régimen restringido de elección, ya que las normas imponen que sólo sean elegibles aquellas obras sociales que voluntariamente decidan recibir jubilados, ya sea de origen o de cualquier actividad1. El Gráfico Nº 1 ilustra la cantidad de jubilados que hay bajo la cobertura del PAMI y cuántos se han ido a las obras sociales nacionales en busca de una mejor y mayor prestación. Como puede allí observarse, hay más de cinco millones de beneficiarios en el PAMI y no más de trescientos sesenta mil en las obras sociales nacionales. El mecanismo de financiamiento de estos últimos consiste en que el PAMI le abona Gráfico Nº 1

una cápita a la obra social que el beneficiario ha elegido para la cobertura médico-asistencial. Ya hemos explicado también en otros artículos2 cuáles son los montos y las fuentes de financiamiento de esas poblaciones. Hasta agosto de 2017, el cuadro que sigue ilustra cuál era la cápita que abonaba el Instituto: GRUPO EDAD EDAD

VALOR ASIGNADO MASCULINO

FEMENINO

0 a 14

15 a 49

50 a 64

192

192 3

65 en adelante

Esa suma de ciento noventa y dos pesos se mantuvo sin modificaciones hasta agosto del año pasado en que se dictó el decreto 921/2016 que fijó los nuevos valores del sistema conocido como “ajuste por ries-

ADELANTE

Ese mismo decreto, en su artículo 2, señala expresamente que los valores fijados en esa nueva tabla mantendrán la actualización establecida por el cálculo del haber jubilatorio mínimo fijado por la ley 26.417. Es decir, entonces, que los nuevos valores de cápita para los jubilados que han optado por ser atendidos por una obra social distinta del PAMI, debieran haber cobrado la suma de seiscientos cincuenta pesos ($ 650) a partir de agosto de 2016. Pero, para sorpresa de propios y extraños, el artículo 8 del mismo decreto excluyó a los jubilados de las obras sociales de ese componente económico: ARTÍCULO 8° — Las previsiones del presente decreto no serán de aplicación a las poblaciones alcanzadas por el Capítulo IV del decreto Nº 292/95, sus modificatorios y complementarios. La exclusión ya señalada significó que para dicha población la cápita sigue siendo la misma que antes de su vigencia, es decir, la suma de ciento noventa y dos pesos ($ 192). Aclaremos a esta altura que producto de las actualizaciones fijadas en el artículo 2, los valores para los diferentes grupos etáreos se han ido incrementando, según se puede apreciar en el Gráfico N° 2. De lo expuesto surge claramente que los valores que corresponden abonar al día de la fecha, conforme las actualizaciones que se fueron efectuando desde agosto de 2016 y para una población de más de 65 años, asciende a novecientos cuarenta y nueve pesos con ochenta y seis centavos ($ 949,86). En otras

Gráfico N° 2

palabras, las obras sociales siguen recibiendo $ 192 cuando debieran percibir $ 949,86, es decir, una diferencia -por beneficiario- de pesos SETECIENTOS CINCUENTA Y SIETE con ochenta y seis centavos ($ 757,86) en menos. Desde el punto de vista estrictamente legal, la solución para erradicar esta inequidad es la derogación del artículo 8 del decreto 921/2016. Huelga aclarar que en uno u otro agente del seguro de salud (PAMI u obras sociales) las prestaciones son las mismas pero los recursos no. A esta situación de desigualdad se agrega un nuevo componente a través de la judicialización. Como

quedó dicho al principio, las obras sociales deben inscribirse voluntariamente en un Registro para recibir jubilados. Esta última condición es desconocida sistemáticamente por nuestros Tribunales, que hacen lugar a los reclamos de aquellos afiliados que -llegado el momento de la pasividad y de pasar a gozar de la cobertura del PAMI- promueven acciones legales para permanecer en su obra social, aun cuando el Agente del Seguro de Salud no hubiera manifestado expresa y voluntariamente su intención de recibirlos. Las razones que los jueces invocan a los efectos de decidir la continuidad en la obra social que el beneficiario

tenía en su vida activa no sólo contravienen las disposiciones legales; sino que se enlazan en una argumentación vinculada a los “bienes esenciales del ser humano, cual es la salud e integridad física de las personas reconocido por la Constitución Nacional y los pactos internacionales…”, generalidades que no se pueden discutir, pero que no pueden servir de fundamento a la violación sistemática de la normativa vigente. Resulta de absoluta justicia que, con el fin de recibir servicios de salud que los dignifique, debamos prever que las prestaciones que reciben nuestros jubilados sean financiadas con sumas acordes con su valor. Por ello, entendemos que no puede haber jubilados “de primera” y “de segunda”. Todos deberían ser asistidos con idéntico valor de cobertura, tanto los que están en el PAMI, como los afiliados a las obras sociales nacionales. ❑ 1 Decretos 292/95 y 492/95. 2 Artículo “Poblaciones vulnerables u Obras Sociales vulnerables”, Revista Médicos N° 92. 3 Decreto 488/2011.

C OL UMNA OLUMNA

Medicamentos, patentes y derechos

¿Dónde queda el costo social?

Por el Dr. Sergio Horis del Prete (*)

a salud resulta un derecho humano fundamental de todo ordenamiento jurídico. Porque se en cuentra relacionado directamente con el derecho a la vida, y por lo tanto, reviste carácter de indispensable para alcanzar el ejercicio de los restantes derechos de las personas. En nuestro país se encuentra protegido por una amplia gama de normas jurídicas de carácter internacional, que le dan rango constitucional. Podemos citar a la Declaración Universal de Derechos Humanos y el Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, así como múltiples convenciones. Desafortunadamente, este Derecho no les resulta alcanzable a todos en nuestro país. El particular sistema de salud que hemos inventado los argentinos hace todo lo posible para que esto no suceda. Y las particularidades que cada gobierno le van introduciendo aún más dificultades. ¿Es esto un problema de la sociedad que como actor principal no reclama por este derecho, o un problema del Estado que no alcanza a garantizarlo? Ambas cosas. Porque el problema de la salud no figura en el imaginario colectivo hasta que alguien individualmente no se enferma y requiere que se la resuelva, y porque el Estado no parece demasiado ocupado en alcanzar un consenso político -y no solo técnico- en el campo sanitario para que tal derecho sea realmente igualitario. ¿Sirven los dólares per cápita que se destinan anualmente al sistema de salud para garantizar esta igualdad idealizada? ¿O alguien se queda con más dólares de los que le corresponden a los demás? Si el costo social de esta pérdida de derecho es una parte del problema, entonces éste resulta ser complejo. Quizás demasiado. Uno de los campos donde más se refleja el derecho a la salud es el vinculado al acceso a los medicamentos. Toda persona que sufra o a la que le aqueje alguna enfermedad o problema físico inmediatamente asocia su cura o alivio al consumo de un fármaco. La accesibilidad a la provisión de cualquier nuevo medicamento con características innovadoras que ingresa al mercado sanitario resulta entonces un objetivo deseado no solo por el paciente en particular, sino por la sociedad en su conjunto. Y también un elemento central para hacer posible y visible el derecho a la salud. Y si se lo considera un bien de interés público, entonces disponibilidad y acceso sin restricciones debieran ser objetivos centrales a preservar y hacer cumplir por parte de cualquier país, cuyas políticas de salud pública deseen ser coherentes con lo consagrado en los pactos arriba mencionados. Los Estados tienen entonces - en teoría - el deber de poner a disposición de la población los medicamentos necesarios y adecuados para hacer

frente a las enfermedades, independientemente de cualquier cuestión o consideración. Pero su acceso efectivo se encuentra vinculado a un factor de carácter económico y de altísima relevancia: el precio. Si es muy elevado, se convertirá en una barrera infranqueable que hará añicos la disponibilidad, tema controvertido si lo hay. Y esa barrera configura una peligrosa imperfección del mercado sanitario. Por ejemplo, el tratamiento completo para la Hepatitis C con la droga sofosbuvir cuesta 29.500 dólares por paciente en Europa (u$s 351/ comprimido), mientras en EE.UU. es de 84.000 dólares (u$s 1.000/ comprimido) y en la Argentina oscila entre los 14.000 y 22.000 dólares según el laboratorio comercializador (u$s 261/comprimido). Egipto, sin embargo, produce el mismo fármaco genérico e idéntica efectividad por 900 dólares (u$s 10,7/ comprimido) y la India dispone de un producto idéntico por 200 dólares (u$s 2,38/ comprimido). ¿Cuál es la razón de tal variabilidad y por ende de sus posibilidades de acceso? Uno de los factores que contribuye a las imperfecciones que caracterizan al mercado farmacéutico y que impacta en el precio tiene relación con la protección que se les da a los fármacos innovadores con las patentes de invención. La patente es un conjunto de derechos de exclusividad que se concede al inventor de un nuevo producto o tecnología susceptible de su explotación comercial por un período limitado de tiempo, por parte del Estado y a cambio de la divulgación posterior de la invención. De esta forma, el mercado logra funcionar en el sector farmacéutico muy rentablemente gracias a las patentes, que permiten imponer precios discrecionales a muchos productos novedosos. El mayor inconveniente es que, con frecuencia, la patente no queda limitada solo a la invención. Mediante una sucesión de artilugios de todo tipo, las farmacéuticas procuran y muchas veces logran prolongar el período de exclusividad de sus moléculas más rentables, aun cuando la correspondiente a la patente de invención haya caducado. Y este monopolio continuo en el tiempo termina generando costos sociales de magnitud. Según la OMS, uno de cada tres pacientes no puede acceder a los fármacos necesarios para llevar una vida digna. De allí que proteger las patentes en forma tan férrea termina poniéndole un precio a la vida, y corriendo el riesgo de convertirse en una amenaza para la salud. Patentes y acceso a medicamentos se vuelven dos variables estrechamente relacionadas, y juegan un rol relevante en la determinación del precio y la cantidad de medicamentos disponibles en el mercado. La excesiva regulación sobre una puede volcar dramáticamen-

te el peso sobre la otra. Por ello es necesario encontrar un punto de equilibrio entre los intereses particulares de los titulares de derechos de patente y los globales de la salud pública. El derecho de propiedad intelectual, extendido por Estados Unidos y Europa al resto del mundo a través de la OMC por medio del ADPIC, debiera hoy fundamentarse -en un momento de agendas abiertas al multilateralismo- solo en las verdaderas innovaciones y no en patentes distorsivas asociadas que limitan tanto las líneas de investigación y desarrollo de nuevos productos como la introducción de los genéricos. De otro modo, las multinacionales del medicamento siempre se verán beneficiadas por el actual sistema, que protegerá en forma por demás dominante sus inversiones al extender la vigencia de la patente el mayor tiempo posible. Precisamente, la presión de países importadores de tecnología como Sudáfrica, India y Brasil en torno a defender su derecho a regular libremente en ciertas cuestiones vinculadas a las patentes - en especial en el campo de la salud - hizo que el área de la ciencia que mayores cambios experimentara con la adopción del anexo del ADPIC fuera el farmacéutico. Especialmente con la licencia obligatoria. En India, el laboratorio suizo Novartis perdió en 2013 la patente del imatinib (Glivec°) para tratar algunos tipos de cáncer hematológico por su negativa a bajar el precio. Los países en desarrollo, dispuestos a promover la innovación local, enfrentan un dilema político en cuanto al nivel de la actividad inventiva que se debe exigir para conceder una patente, ya que normalmente sus reclamos resultan fragmentados y débiles. Mucho más en el campo sanitario, donde el dilema es como garantizar el derecho a la salud a través del acceso a los nuevos medicamentos. El conflicto entre el derecho humano a la salud y el derecho a la propiedad intelectual resulta entonces el nudo gordiano de la patente farmacéutica. Y se produce entre cuestiones humanas relativas a la calidad de vida y el beneficio económico que reporta la protección de la invención o la innovación. Si se la analiza en profundidad, el sistema de patentes farmacéuticas ha llevado a la generación de una costosísima industria improductiva y altamente concentrada, que no ha financiado tanto la I+D como se argumenta, sino privilegiado el marketing y la concentración monopolista. ¿Es posible imaginar un mundo con más derecho a la salud y menos rigidez en el derecho de exclusividad del inventor? No parece tan utópico. Parte de reconocer que entre el primero, que es fundamental, y el segundo, que es una garantía comercial, se encuentra la innovación. Sin ella no hay posibilidad de lograr más alternativas terapéuticas novedosas y efectivas. Por lo tanto, lo que corresponde a los países es analizar la posibilidad de mantener ciertos derechos de patente, pero buscando incentivos alternativos que permitan la competencia por innovación, con líneas más efectivas de investigación y menos costosas de producción. Desafortunadamente, la reciente undécima Conferencia Ministerial de la OMC celebrada en nuestro país no incorporó el tema de las patentes de medicamentos y su impacto en los sistemas de salud, tanto económico como sanitario. Detrás del tradicional esquema de negociaciones de la OMC existen compromisos políticos que van más allá de lo estrictamente comercial. Y una cuestión como la protección de patentes constituye un asunto que compromete las capacidades de acción autónoma, es decir soberanas de los países, en el plano económico, comercial y sanitario. Habrá que esperar otra oportunidad. Por ahora, Feliz 2018. ❑ Profesor titular - Cátedra de Análisis de Mercado de Salud - Magister en Economía y Gestión de la Salud Fundación ISALUD.

D EBA TE EBATE

Incidentes críticos en las empresas Por el Dr. Héctor Barrios (*)

l manejo de un “incidente crítico” pude resultar uno de los problemas más difíciles de manejar, enfrentar y resolver en las empresas. Digamos en primer término que se define como tal a cualquier situación en que se presente un evento potencialmente traumático, doloroso emocionalmente, “shockeante” o incluso que ponga en riesgo la salud o la vida de una persona. Estos incidentes varían en su naturaleza y gravedad y pueden ocurrir tanto en el trabajo como fuera de él. Desde un desastre natural como un terremoto, hasta un robo -violento o no- o más aún, la muerte de un empleado, pueden transformarse en un evento traumático con consecuencias físicas y mentales para la persona o bien para los integrantes de un equipo de trabajo.

● Negación: En un intento de olvidar el incidente y de

●

Veamos seguidamente algunos ejemplos reales de incidentes críticos: ● Los terremotos de Chile y México son un buen

ejemplo de los desastres naturales con gran impacto en las personas y, como consecuencia, en los ambientes de trabajo.

●

● La muerte súbita de un empleado en su puesto de

trabajo -y también en su casa- pueden resultar difíciles de sobrellevar por sus compañeros de tareas.

●

● El asalto a mano armada en oficinas por parte de un

grupo de delincuentes, sin duda deja un fuerte impacto traumático en quienes estaban presentes.

Todos reaccionamos frente a un evento potencialmente traumático de una u otra forma y las reacciones pueden variar dependiendo de las características del hecho, del momento y de la personalidad de cada uno. Sólo un mínimo de personas puede sobrellevar un evento potencialmente traumático sin ser afectadas. En general, las reacciones más comunes son incredulidad como así también shock y parálisis. Dependiendo del tipo de incidente algunas personas pueden experimentar:

●

● ●

seguir adelante, algunas personas tratan de no pensar en lo que pasó e incluso, evitan hablar de ello. Muchas veces también tratan de evitar los lugares o las personas relacionadas con el incidente y se vuelven más y más aislados. Paradojalmente, la persona que se vuelca inmediatamente en sus tareas de trabajo para estar ocupado probablemente esté usando la negación como una forma de afrontar lo que sucedió. “Flashbacks”: Este “mecanismo” de la mente se produce cuando una persona no puede parar de pensar sobre el incidente y revive permanentemente el trauma que le produjo. En general son acompañadas de emociones y sensaciones corporales –palpitaciones, transpiración, etc.- que le hacen difícil distinguir entre la realidad y el “flashback” -que puede ser aterrador-. Incluso en algunas personas el hecho puede actuar como “disparador” y comenzar a tener flashbacks de eventos traumáticos que le ocurrieron a lo largo de su vida. Temores: Un aplastante sentimiento de desesperanza, o incluso de desesperación, es otra reacción común al trauma. Esto significa una gran cuota de ansiedad respecto del futuro, en donde se piensa que el incidente puede ocurrir nuevamente. Obviamente, estas sensaciones de temor pueden comenzar a impactar en la vida diaria. Enojo: Muchas personas pueden comenzar a sentir un intenso enojo y a transformarse en una persona irritable, impaciente y agresiva. Depresión: Un incidente crítico puede causar profundos sentimientos de dolor, pena y también de duelo. Muchas veces también, cuando una persona siente que se pierde el control, la depresión puede seguir a eso. Culpa: La persona puede sentirla a partir de cosas que hizo o que dejó de hacer. Problemas físicos: Es sumamente usual la reacción física ante un evento traumático. Tensión constante, dolores musculares, dolor de cabeza, mareos, palpitaciones, dolor de espalda, dolores de estómago, problemas digestivos o intestinales, cambios en el apetito, problemas para conciliar el sueño, despertarse a horas infrecuentes o sumamente

temprano, pesadillas nocturnas, problemas de concentración o en la memoria, sobresaltos frente a ruidos o movimientos en el entorno… (¡La lista es larga y aún puede ampliarse!). Es muy importante señalar que todo este tipo de “respuestas” son absolutamente normales luego de un incidente crítico, pero también es importante destacar que los síntomas necesitan ser tratados adecuadamente para que no se transformen en un problema serio. El Lic. Eduardo Lambardi, director de EAP Latina, nos explica que “es muy importante que tanto los niveles Gerenciales de la empresa, como las personas involucradas, no nieguen los sentimientos que se están teniendo, porque la forma más eficaz de operar en este tipo de situaciones es precisamente poder trabajar sobre sus emociones y sobre los efectos que el incidente critico generó”. “Los Programas de EAP - continúa contándonos el Lic. Lambardi - tienen equipos especializados en “intervención en incidentes críticos” ya que ningún ambiente de trabajo está exento de que se produzcan y es innegable que, cuando un evento de ese tipo ocurre, éste puede “disolver” el espíritu de Equipo -o de comunidad- que tiene el lugar de trabajo”. Por eso recomienda que el nivel Gerencial:

incluso tomar personal temporal para colaborar con la carga de trabajo del equipo. ● “Manténgase abierto”: Permita que los integran-

tes de su equipo sepan que usted siempre está abierto a escuchar problemas y a contestar preguntas. Pero recuérdese a usted mismo que usted no sabe todas las respuestas. Dejar fluir sus propias emociones de angustia y dolor pueden ayudar mucho al equipo a compartir los sentimientos en forma más honesta y abierta.

● Provea el soporte adecuado: Contar con las

herramientas adecuadas para una situación de este tipo es lo que reafirma las capacidades gerenciales de afrontar y resolver problemas: acuda a profesionales capacitados con procesos y procedimientos internacionales específicos para incidentes críticos.

En fin, amigo lector, ya que es verdad que no estamos inmunizados a sufrir incidentes críticos, es importante que conozcamos los efectos que genera y que tengamos los conocimientos para manejar sus consecuencias. ❑

● Sea Flexible: La productividad del equipo de traba-

jo puede quedar afectada por el evento. Puede ser necesario por lo tanto mover las fechas límites de entregas, reasignar proyectos a otros equipos e

(*) Director de Salud Corporativa de Willis Towers Watson.

C OL UMNA OLUMNA

La necesidad de conocer los resultados en salud Por el Dr. Manuel Álvarez Consultor - ProSanitas BSC

i partimos de la base de que un buen sistema de salud es aquel que obtiene los mejores resultados en términos de salud (supervivencia, calidad de vida, satisfacción de su población etc.) y utiliza cada peso de su presupuesto en la forma más eficiente posible, podíamos afirmar que para evaluar la calidad de servicios que proveen nuestros financiadores (públicos o privados) deberíamos analizar cuál es su población objetivo, de qué se enferma esa población, qué prestaciones recibe para atender esas patologías, cuánto cuesta esta atención y qué resultados en materia de salud se obtuvieron. En la actualidad, los financiadores del sistema de salud tienen en general una información muy concreta sobre el costo de las prestaciones médicas que reciben sus afiliados, también tienen información sobre las prestaciones que recibieron los mismos (aunque a veces esta información resulta difícil de recopilar porque la misma prestación puede denominarse de varias formas, por ejemplo 06.02.99 en un contrato, Módulo Quirúrgico Nivel 1 en otro y Hernioplastia en otro), pero lo que sí se puede afirmar sin riesgo a exagerar, es que en general no tienen información de los resultados en términos de salud que lograron dichas prestaciones, aunque en algunos casos en base al nombre de la prestación resulte posible inferir la patología que padecen los pacientes, es tan mínimo lo que se sabe que no se puede considerar a estos efectos. Se podría decir que las organizaciones financiadoras de salud ya sean públicas o privadas, ignoran en general de qué se enferman sus afiliados, y también ignoran los resultados en términos de salud de la atención médica que recibieron. Tampoco lo saben los directivos de los hospitales públicos ni privados, clínicas, sanatorios etc. Saben cuántos pacientes internados tienen, su promedio de días de estada, cuántas consultas, cuántas atenciones en la Guardia Externa o cuántas cirugías. Es frecuente que esta información se encuentre desglosada por especialidad, pero muy difícilmente se cuente con información agregada sobre las patologías de los pacientes y tampoco sobre los resultados en términos de salud de lo que se hizo. Todo esto empeora si nos referimos a los pacientes ambulatorios, lo que agrava el panorama debido a que hoy la medicina tiende a la atención ambulatoria, domiciliaria y virtual. Podremos saber si gastamos una cifra superior o

inferior al presupuesto prestacional, pero no tenemos idea si gastamos bien o mal, sencillamente porque al no conocer los resultados en materia de salud no podemos evaluar correctamente la eficiencia en el uso de los recursos. Asimismo, necesitamos conocer los resultados en materia de salud para identificar a aquellos prestadores que obtuvieron los peores resultados para excluirlos de la red de prestadores o para exigirles que mejoren su desempeño y a aquellos que obtuvieron los mejores resultados para concentrar en ellos la atención de aquellas patologías en las que obtuvieron los resultados en cuestión. Si miramos la realidad de nuestro país, esto parece de ciencia ficción. Sin embargo, en los últimos años, tanto en Europa como en los EE. UU., e inclusive en algunos países de América latina se está avanzado en modelos de pago basados en el valor. El concepto de servicios de salud basados en el valor, o más bien, la idea de combinar los resultados de la atención médica con sus costos viene creciendo en las organizaciones financiadoras de salud y entre las Principios de Competencia Basada en Valor (Según el Prof. Porter del Harvard Business School) 1. El enfoque debe ser valor para el paciente, NO SOLO REDUCIR COSTOS. 2. La Competencia debe ser BASADA EN RESULTADOS. 3. La Competencia debe ser centrada en EL CICLO COMPLETO DE ATENCIÓN de condiciones médicas. 4. La atención de alta calidad debe COSTAR MENOS. 5. El valor debe ser GUIADO POR EXPERIENCIA del proveedor y prestador, escala y aprendizaje al nivel de esa condición médica específica. 6. La Competencia debe ser regional, nacional e internacional NO SOLO LOCAL. 7. La INFORMACIÓN de resultados para apoyo del concepto de “Basado en Valor” debe ser DE DISPONIBILIDAD AMPLIA. 8. Las INNOVACIONES que aumenten valor deben ser deben ser ALTAMENTE PREMIADAS.

Siete pasos para crear un ecosistema propicio para la atención de salud basada en el valor “Entrega de innovación con innovación en la entrega” ● Establecer una plataforma para la recopilación y análisis de datos. ● Armonizar la medición del costo y los resultados. ● Definir monedas de transacción - Paquetes de cuidado - Vías de atención integradas. ● Alinear riesgos y recompensas. ● Rendimiento de referencia y publicar resultados. ● Fortalecer la capacidad del sistema de salud para la entrega de innovación. ● Permitir el aprendizaje cruzado para la innovación continua y la mejora. autoridades sanitarias de todo el mundo a partir del año 2006, con la publicación del libro Redefining Health Care, del gurú del management Michael Porter y la médico y académica líder del “movimiento del valor” en los servicios médicos Elizabeth Teisberg.

PERO: ¿QUÉ ES VALOR EN SALUD? En un principio parecería que hablar del valor salud sería como iniciar un debate en el área de la epistemología. Sin embargo, Michel Porter nos da una visión muy concreta y práctica para medir los resultados en salud: En un artículo en JAMA en 2007, Porter afirmó que la competitividad en valores es la base de la economía, y que en el sistema sanitario sólo los médicos pueden conseguir, si se lo proponen, que las actividades clínicas tengan un sentido final, y no un sentido en sí mismas, al tiempo que anima a los médicos a que tomen conciencia de que tienen que repensar lo que hacen en base a los tres pilares siguientes: 1. El objetivo principal de la actividad clínica es mejorar la salud de las personas. 2. La práctica clínica se debe reorganizar en función de los diagnósticos de los pacientes y de los ciclos propios de las enfermedades. 3. Los resultados, ajustados por riesgo y por costes, se deben medir. Difícilmente alguien no esté de acuerdo con esto, pero estos pilares parecen poco concretos. Sin embargo, en cada afirmación está también la idea guía para su materialización práctica.

Para los pacientes, significa un cuidado seguro, apropiado y eficaz con resultados duraderos, a un costo razonable. Para los prestadores de salud, el nuevo modelo significa emplear medicina basada en la evidencia y tratamientos y técnicas probados que tengan en cuenta los deseos y preferencias de los pacientes. Sólo se gestiona y mejora aquello que se mide, por lo que la medición del valor resulta un aspecto sumamente crítico, pero para poder llevarla a cabo se requieren profundas reformas en la manera de documentar los tratamientos y los costos en salud. Un estudio de The Economist Intelligence evaluó el avance de 25 países hacia el modelo de “atención de salud basada en el valor” (Value-based health care, VBHC), a partir del análisis del nivel de alineamiento de los países con el nuevo sistema de atención de salud usando cuatro dominios:

✔ Establecer la política y las instituciones para una atención médica de valor.

✔ Sistema estandarizado de medición de resultados y costos de cada tratamiento.

✔ Atención médica integrada y centrada en el paciente. ✔ Sistema de pago basado en los resultados. Los países de América latina que participaron en este estudio fueron México, Colombia, Chile y Brasil. El estudio concluye que Suecia es el país más adelantado en esta transición y Colombia el más avanzado en América latina. Colombia muestra un nivel alto de avance en la atención médica integrada y centrada en el paciente. En los otros dos dominios, el avance de Colombia es bajo. Chile tiene un nivel de avance moderado en tres dominios, los de medición, atención médica y enfoque de pago basado en los resultados. En materia de política y fortaleza institucional, Chile está en un nivel bajo. Pensando en el resto de la región, México muestra un avance moderado en política y atención médica, pero su nivel de avance es bajo en los dominios de medición y enfoque de pago. El nivel de progreso de Brasil es bajo en los cuatro dominios. La gravedad de la crisis que enfrenta en la actualidad en nuestro país el sector salud, nos lleva a plantear reformas radicales. Si queremos que estas reformas sean sustentables, deberíamos incluir la obligatoriedad de medir resultados en salud. ❑

O PINIÓN

Fortalecer el sector público de salud:

balance de medio término

Por el Dr. Adolfo Sánchez de León (*)

Médico. Especialista en Salud Pública.

ace poco más de un año (setiembre 2016) el Gobierno Nacional daba sanción a un conjunto de decretos entre los que se encontraba la puesta en marcha de la estrategia de Cobertura Universal de Salud (CUS). La CUS significa una clara apuesta a fortalecer el subsector público de la salud y es el gran objetivo del gobierno en esa área.

LAS CARACTERÍSTICAS DE LA COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD EN NUESTRO PAÍS La CUS está dirigida principalmente a la población con cobertura exclusiva del Estado, esto es, aquellos que no tienen otra cobertura como de alguna obra social o prepaga médica. Aproximadamente son 15 millones de personas que actualmente se atienden exclusivamente en el subsector público de salud. Dentro de este colectivo se encuentra la población socialmente más vulnerable, los desocupados o quienes trabajan informalmente. Se trata fundamentalmente de un programa de fortalecimiento del sector público de la salud basado en una estrategia de Atención Primaria de la Salud y enmarcada en la extensión de la protección social en salud. Sus apuestas más fuertes tienen que ver con el sistema de información, con la mejora de la accesibilidad, con un ordenamiento del sistema en forma creciente de complejidad y en un modelo basado en la responsabilidad del estado sobre la salud de la población. Respecto al sistema de información propone como temas destacados la conformación de un padrón de beneficiarios y el uso de la historia clínica única, digitalizada lo que permite el acceso desde cualquier punto del país. El sistema prevé el otorgamiento de turnos antedatados a los centros de salud a través de un call center gratuito y también vía web a fin de mejorar la accesibilidad administrativa. A su vez desde los CAPS (Centros de Atención Primaria de la Salud) se podrán asignar turnos hospitalarios a fin de agilizar derivaciones a especialistas o servicios de diagnósticos por imágenes y laboratorio, así como realizar interconsultas a través de sistemas de telemedicina con hospitales de mayor complejidad. Plantea también como un hecho destacable la responsabilidad nominal. Esto es que a cada beneficiario se le asignará un centro de salud y un equipo de salud de referencia. Este equipo será el encargado del segui-

miento de su población a cargo tanto en períodos de enfermedad como así también en forma preventiva. El sistema no contempla ninguna forma de pago de bolsillo por parte de la población siendo financiado en principio por un fondo establecido por los decretos ante citados de 8.000 millones de pesos y luego por presupuesto. Quienes además posean otro tipo de cobertura podrán atenderse como hasta ahora sin ninguna restricción en los centros de salud públicos (CAPS, hospitales, otros) y éstos podrán facturar (también como hasta ahora) al financiador correspondiente con la novedad que plantea este programa cual es una gran agilización de los mecanismos de facturación y cobro de esos montos. La CUS no plantea ningún tipo de entrecruzamiento de la financiación con el sector privado en el sentido de que el presupuesto público termine financiando servicios privados de ninguna naturaleza. Actualmente se está desarrollando una prueba piloto en la ciudad mendocina de Guaymallén con la idea de comenzar a extenderlo a partir de este año.

EL VERDADERO SIGNIFICADO DE LA CUS Los decretos antes citados del Poder Ejecutivo Nacional fueron una gran noticia y pusieron el eje en lo realmente urgente que es el fortalecimiento del subsector público, además de volver a poner el tema salud en la agenda política y de normalizar una deuda de larga data del Estado con la seguridad social. Específicamente para la denominada CUS el decreto 908/2016 asigna un fondo de 8.000 millones de pesos por única vez a fin de darle impulso a su implementación. Al analizar la importancia de esta medida no debemos dejar de lado el contexto. Venimos de un gobierno que a pesar de contar durante diez años con superávits gemelos y una macroeconomía fuerte no invirtió en salud. En los últimos años del gobierno anterior el deterioro del sistema fue mayúsculo. Los presupuestos para esta área tanto en Nación como en la provincia de Buenos Aires disminuyeron porcentualmente. La infraestructura del 80 % de los hospitales públicos provinciales quedó en estado calamitoso. El déficit en recursos humanos en áreas muy sensibles como medicina general, pediatría enfermería, terapistas intensivos, anestesiólogos, y muchos otros es alarmante. En algu-

nos casos como en el municipio de Tres de Febrero, por ejemplo, la atención en los CAPS estaba directamente “privatizada” en manos de cooperadoras truchas. Los porcentajes en vacunación disminuyeron a niveles muy bajos en la población más vulnerable. Un gobierno cuyo principal objetivo, discurso y accionar fue la vuelta del Estado en contra de las reformas neoliberales anteriores, nacionalizando y estatizando empresas como Aerolíneas e YPF, subsidiando fuertemente energía y transporte, nacionalizando las AFJP, e interviniendo directamente en casi todas las áreas de la economía en una especie de contrarreforma de los 90. Sin embargo, no cambió prácticamente el esquema de los 90 en salud. No reformó ni intervino mayormente el sistema de salud. La salud no estuvo en la agenda salvo por algunas medidas o programas específicos. Algunos hitos muestran las prioridades que se tenían como la ley de medicina prepaga, la reforma de la APE y diferentes tipos de medidas para la seguridad social. Pero muy poco para el subsector público. Es en este contexto que establecer la CUS como un eje central de gobierno toma real dimensión. Fortalecer el subsector público, implementar un sistema de información básico para la gestión del sistema, proponer un modelo de atención basada en la responsabilidad nominal haciendo eje en la prevención y mejorar la accesibilidad administrativa y económica es un avance significativo a como veníamos.

A FUTURO Obviamente esto genera debate técnico y político. ¡Bienvenido sea! Es preferible debatir diferentes propuestas teniendo al sector público como eje a estar discutiendo sobre la atención de los 4 millones de personas con mayor capacidad adquisitiva. Existirán seguramente problemas de implementación, dificultades, marcha atrás y tal vez no se lleguen a cumplir la totalidad de las metas. Pero ya el hecho de estar hablando de accesibilidad de los más vulnerables, de sistemas de información, nominalización, historia clínica electrónica es un adelanto enorme en un país en donde el subsector público de salud hace muchísimo tiempo que no es prioridad políticamente. Desde mi punto de vista esto representa una luz de esperanza, la posibilidad de un principio de cambio hacia el lugar correcto que la gran mayoría de los que hacemos salud pública, aspiramos más allá de diferencias instrumentales. Por mi parte renuevo las esperanzas de un sistema mejor por el que pregoné siempre. El tiempo me dirá si lo logramos hacer o si será otra oportunidad perdida. ❑

(*) Presidente de la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos.