Médicos 104 - Edición Aniversario by Jorge Sabatini

SUMARIO GRAGEAS

ACUDIR Revista bimestral

Temporada invernal con estructura reforzada Acudir se anticipó a la llegada del frío

DEBATE

La cobertura médica después del retiro: un tema de preocupación creciente Por el Dr. Héctor Barrios - Director de Salud Corporativa de Willis Towers Watson

VOCES

“¿Existe relación de dependencia entre los médicos y las instituciones sanitarias?” Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar - Abogados EDITOR RESPONSABLE: Jorge L. Sabatini DIRECCION, REDACCION, ADMINISTRACION Y PUBLICIDAD: Paseo Cólon 1632 Piso 7º Of. D C.P. 1063 - Buenos Aires - Argentina. Telefax: 4362-2024/4300-6119

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0PINIÓN

¿Medicina adjetivada o continuidad en la atención primaria? Por el Dr. Javier O. Vilosio - Máster en Economía y Ciencias Políticas

COLUMNA

Dos muertes en busca de una razón: de los hechos a las esencias Por el Dr. Ignacio Katz - Doctor en Medicina - UBA

0PINIÓN

Revista Médicos: Una historia al servicio del Sistema de Salud Por el Dr. Jorge Gilardi - Presidente de la Asociación de Médicos Municipales

PRIMERA PLANA

Zurich aumenta su participación en el mercado de asistencia al viajero

20 22 24 26 28

0PINIÓN

La política de precios de medicamentos en la Argentina Por el Dr. Adolfo Sánchez de León - Médico. Especialista en Salud Pública

COLUMNA

Un nuevo paradigma en la atención de la salud: La experiencia del paciente Por el Lic. Manuel Álvarez - ProSanitas BSC

0PINIÓN

¿Dónde vamos y cuál es el norte en salud? Por el Prof. Carlos Vassallo - Prof. Salud Pública. Facultad Ciencias Médicas UNL

COLUMNA

Neomalthusismo y estigmatización de la pobreza Por el Dr. Sergio Horis del Prete - Magíster en Economía y Gestión de la Salud

VOCES

Aborto y mortalidad materna. Atacar la pobreza y no a los pobres Por el Prof. Dr. Miguel Ángel Schiavone - Rector de la Univ. Católica Argentina

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COLUMNA

¿Quién pone precio al medicamento en la Argentina? Por el Farm. Manuel R. Agotegaray - Presidente de FEFARA

VOCES

Tendencias globales de digital health desde HIMSS 2018 Por Santiago Troncar - Presidente ConsultorioMOVIL.net

COLUMNA

Digitalización del ejercicio médico Por Fernando G. Mariona - Abogado - Director de TPC Compañía de Seguros

ENCUESTA

Poliarquía - Prosanity Consulting El consumo de alcohol entre los argentinos

0PINIÓN

Polity, politics, policy, según Keynes Por Dr. Antonio Ángel Camerano - Magíster en Adminsitración de Sistemas y Servicios de Salud y Doctorado de la UBA

El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Hospitales Públicos y Privados, Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de servicios y Proveedores (Tecnología y Productos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales), Empresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.

GRAGEAS Universal Assistance participó como sponsor de The World Travel & Tourism Council (WTTC), llevado a cabo en el Hotel Hilton Buenos Aires durante el 18 y 19 de abril. Se trató de un foro para líderes empresariales en la industria de viajes y de turismo, donde se reunieron y conversaron con gobiernos y organismos internacionales. Los ejes sobre los cuales se desarrollaron las charlas fueron el impacto económico, los objetivos de desarrollo sustentable y las prioridades de la industria del turismo. Participaron del evento nuestro CEO Fernando García Ruiz y Philippe Cornet, Global Head of Travel Insurance, Zurich Int’l. ■

CON LA PRESENCIA DE RUBINSTEIN Y BERTONE QUEDÓ INAUGURADO EL LABORATORIO DEL FIN DEL MUNDO El ministro de Salud de la Nación, Adolfo Rubinstein, recorrió junto a la gobernadora de Tierra del Fuego, Rosana Bertone, el sector de producción del flamante Laboratorio del Fin del Mundo, una sociedad público-privada que producirá antirretrovirales para el tratamiento del VIH. La inauguración del laboratorio aportará innovación tecnológica para la producción pública de medicamentos y contribuirá a bajar los costos de estos insumos. “Dentro de los objetivos de la Cobertura Universal de Salud en la Argentina, que es el principal objetivo estratégico del Ministerio de Salud, el acceso a los medicamentos es un componente esencial y en este sentido desde el Ministerio estamos impulsando fuertemente políticas públicas para tener acceso a los medicamentos y ahora se ha incorporado un nuevo jugador que es el Laboratorio del Fin del Mundo”, sostuvo Rubinstein durante el acto formal en el que se suscribió el acta de acuerdo para la adquisición del medicamento antirretroviral que producirá dicho laboratorio. El ministro además destacó el proceso de participación público-privado iniciado por la provincia que posibilitó “desarrollar un polo de innovación que permite generar capacidad en una economía que claramente se empieza a diversificar y que aportará un producto que el Ministerio de Salud de la Nación provee para miles de pacientes que lo necesitan”. ■

NUEVO RECTOR DE LA UCA Habiéndose completado el período de gestión acordado entre el Rector, Mons. Víctor Manuel Fernández, y el Gran Canciller, Card. Mario Aurelio Poli, se comunica el nombramiento de un nuevo Rector. Se trata del Dr. Miguel Ángel Schiavone, quien recibió la confirmación de la Santa Sede para su designación. Este nombramiento se hizo efectivo el miércoles 25 de abril, día en que asumió todas sus funciones. El acto público en el cual se realizó el correspondiente juramento, fue el miércoles 9 de mayo en el auditorio San Agustín (Alicia Moreau de Justo 1300). El Dr. Miguel Ángel Schiavone, de 64 años, es doctor en medicina (UBA) especialista en clínica médica y doctor en salud pública. Fue docente en diversas universidades y autor de numerosas publicaciones sobre salud pública. Se desempeñó como subdirector médico del Hospital Fernández (2001-2007), subsecretario de salud de la ciudad de Buenos Aires (2008-2009), presidente de la Sociedad Argentina de Administración Hospitalaria, además de otros cargos en el Ministerio de Economía y en el Ministerio de Salud de la Nación. Últimamente fue decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la UCA. Ha recibido importantes premios, de la Asociación Médica Argentina y de la Academia Nacional de Medicina, entre otros. Será el primer Rector laico de la UCA, después de dos obispos (Derisi y Fernández) y tres sacerdotes (Blanco, Basso y Zecca). La Universidad agradece a Mons. Víctor Fernández, quien en los ocho años de su gestión se ocupó de completar la construcción de los cuatro Campus de la UCA (Buenos Aires, Mendoza, Paraná y Rosario) incluyendo la iglesia mayor de la Universidad. Creó el Vicerrectorado de Investigación e Innovación Académica, la Facultad de Ciencias Sociales, la Sede Colegiales del Colegio “S. Tomás de Aquino” y el Colegio “Papa Francisco” (Mendoza). ■

Temporada invernal con estructura reforzada

ACUDIR SE ANTICIPÓ A LA LLEGADA DEL FRÍO

ntre los meses de mayo y julio recrudecen los cuadros respiratorios. Las bajas temperaturas que se esperan en esta época traen consigo gripes, catarros, bronquitis, bronquiolitis o neumonías, entre otras enfermedades propias del aparato respiratorio. Algunas de estas enfermedades, como la gripe, son contagiosas y causan un alto índice de ausentismo laboral y escolar en el invierno. “Primero se enferman los más chicos y luego, los adultos”, revela el Dr. Agustín Apesteguía, Gerente Médico de Acudir Emergencias Médicas, y agrega que “durante estos meses, la demanda de nuestros servicios, relacionados a estas patologías, crece un 30% en comparación con el resto del año”.

Como consecuencia del frío, además de la demanda hospitalaria, también se incrementa la prehospitalaria. Con pleno conocimiento de una situación que se repite año tras año, Acudir reforzó y coordinó todos sus recursos para satisfacer el flujo de demanda habitual en este período. Principalmente, se reforzaron los recursos humanos con la incorporación de profesionales médicos, paramédicos y personal para

la recepción y despacho de llamados. También fortalecieron sus recursos físicos incrementando en un 25% el número de unidades móviles disponibles en alta y mediana complejidad y aumentaron el stock de insumos para el tratamiento de enfermedades respiratorias. “En el mes de marzo iniciamos una campaña de vacunación antigripal que involucró a todo el personal de Acudir; de esta forma buscamos prevenir y evitar la propagación del virus de la gripe”, explica Apesteguía. Este año, la vacuna antigripal incluyó tres cepas: Influenza A H3N2, Influenza B y la cepa A H1N1. Trabajar en la prevención es responsabilidad de todos, por eso es primordial adoptar algunas prácticas que son clave, como lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón, ventilar los ambientes o taparse la boca y la nariz con la cara interna del codo o con pañuelo descartable al toser o estornudar. Por otra parte, agrega que “debido al aumento de casos de sarampión, hemos desarrollado un protocolo de acción en casos sospechosos, de acuerdo con las recomendaciones del Ministerio de Salud. Así, todos los profesionales de Acudir se comprometen en la prevención y detección temprana de este tipo de enfermedades que habitualmente atacan a los niños. El Dr. Apesteguía destacó que “otra de las patologías típicas de la temporada invernal es la intoxicación por monóxido de carbono”. De acuerdo con un informe del Ministerio de Salud de la Nación, cada año

mueren alrededor de 200 personas por este motivo, por eso es aconsejable “controlar las instalaciones de gas con personal matriculado, no usar la cocina o el horno para calefaccionar y dejar siempre una abertura mínima de 5 centímetros en los ambientes donde hay estufas a gas, para facilitar la renovación del aire”. Recientemente, Acudir amplió su estructura operativa en Zona Sur y Zona Oeste, con la apertura de Bases Operativas en Lomas de Zamora, Quilmes, Lanús, Avellaneda y Ramos Mejía. Además, obtuvo la recertificación de la Norma ISO 9001 para la prestación de servicios de Urgencias, Emergencias Médicas y Traslados en ambulancias, así como de consultas de Urgencias para afiliados directos de obras sociales y prepagas. Este esfuerzo de mejora continua, sumado al incremento de sus recursos humanos y físicos, dan cuenta del compromiso de la empresa seguir cumpliendo con los tiempos de arribo y calidad en el servicio, sin desmedro de la calidez en su atención. ❑

D EBA TE EBATE

La cobertura médica después del retiro:

un tema de preocupación creciente

Por el Dr. Héctor Barrios (*)

arlos tiene 64 años y estaba próximo a jubilarse hasta que salió la modificación de la ley previsional que le permite continuar trabajando hasta los 70 años. Hasta aquí la decisión estaba tomada, pero su mayor incógnita era como hacer para continuar con su cobertura médica luego de jubilarse. En su trabajo en una empresa internacional, Carlos cuenta con los servicios de una empresa médica prepaga. Él, como tantos otros, nunca se preocupó demasiado por este tema: tenía un buen Plan médico y la empresa se encargaba de abonar las diferencias entre sus aportes y el costo de ese Plan. El problema surgió cuando fue a consultar en Recursos Humanos de su empresa cómo era la continuidad de su cobertura luego de jubilarse. Allí le explicaron que la prepaga sólo se limitaba a hacer un descuento sobre los precios de los planes al público. Naturalmente, Carlos comentó sobre su antigüedad en su cobertura médica -de más de veinticinco años- y que era de aplicación la Ley de Regulación de la Medicina Prepaga que establecía que, a partir de los diez años de antigüedad, no podían incrementarse los precios de los servicios. Sin embargo, le explicaron que la norma en cuestión no aplicaba por provenir del sector corporativo: sí le garantizaba la continuidad… pero no el monto de la cuota que la compañía pagaba mensualmente. ¿Cuál era el importe de la cuota para él y su mujer? $15.000 mensuales. Carlos replicaba: “esto es la guerra del cerdo”!!! (Se refería así a la novela de Adolfo Bioy Casares –llevada también al cine en los 70 por José Slavin y un elenco de primera línea dirigido por Leopoldo Torre Nilsson, que cuenta una guerra entre los jóvenes y los ancianos. Su protagonista es un jubilado que un día despierta y descubre que los jóvenes han decidido comenzar a amenazar… y a matar a los ancianos). El problema de Carlos se está transformando en algo muy usual, ya que una gran cantidad de personas descubren que no van a poder afrontar el costo de la cuota que les quieren cobrar. Ahora bien, veamos en una empresa –en este caso un Banco internacional– como es su estructura salarial y a partir de ello, calculemos cuál será el haber jubilatorio de esos empleados de forma tal –finalmente– de saber cuál será el poder de compra de una cobertura médica post retiro. A los efectos del análisis hemos tomado un mes de remuneraciones cualquiera –es decir no está computado ni aguinaldos ni bonos– y hemos dividido a la población de empleados –excluyendo directores– en tres niveles y establecido cuál es el sueldo promedio de cada uno de esos niveles, lo que nos da como resultado la siguiente pirámide: PLANES Nivel 1 2 3

TITULARES 90,70% 6,80% 2,50%

En los niveles salariales considerados, asumiendo, entre otras hipótesis de trabajo, 40 años de aportes, la jubilación variará entre un 40% y un 70% de la remuneración sobre la cual aportan (actualmente con un máximo mensual para el aporte de los empleados de $ 86.596). Asumiendo un costo mensual de la cobertura médica para el matrimonio de $ 15.000, de mantenerse las relaciones hasta el momento de la jubilación, los porcentuales serán los siguientes: ✔ El 90% de los empleados de la empresa analizada deberá utilizar el 45% de su jubilación para financiar el costo de la cobertura privada. ✔ El 10% restante deberá aplicar el 27% de sus haberes jubilatorios (tengamos presente que el haber jubilatorio máximo vigente es de $ 56.121). Es decir que su cobertura médica se encuentra más cerca del PAMI que de la que utilizó hasta ahora…y probablemente de un Amparo Judicial para evitarlo. Naturalmente el porcentual puede reducirse si el cónyuge también recibe algún haber previsional, aunque de ninguna manera dejarán de ser porcentuales significativos la proporción de personas que no podrán financiar su actual cobertura médica. El corolario de este cuadro de situación es simple: las personas que quieran la cobertura médica a la que están habituados deberán seguir trabajando hasta los 70 años para dilatar el problema. Nuevamente… sólo para dilatarlo. Naturalmente el impacto en las compañías no será menor ya que esto producirá el envejecimiento de sus estructuras. Para evitar dicho envejecimiento las empresas deberían pensar en: ● La necesidad de erogar importantes sumas de dinero

para estimular la salida de las personas antes de los 70 años. ● La creación de un modelo “facilitador” de salida en materia de cobertura médica.

Usted también se preguntará amigo lector cómo es qué se llega al precio de $ 15.000 por la cobertura médica de un matrimonio luego de haber contribuido durante tanto tiempo al sistema. Es una buena pregunta… evidentemente la Ley de Regulación de la Medicina Prepaga no previó estas situaciones...ni las empresas…ni las personas. Veremos cómo se resuelve… ❑

REMUNERACIÓN PROMEDIO $ 48.782 $ 98.110 $ 128.399

(*) Director de Salud Corporativa de Willis Towers Watson.

Voces

“¿Existe relación de dependencia entre los médicos y las instituciones sanitarias?”

Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

ace dos años, con este mismo título, analizamos sendos fallos emitidos por la Corte Suprema de Justicia de la Nación en las causas “CAIRONE, Mirta Griselda y otros c/SOCIEDAD ITALIANA DE BENEFICENCIA EN BUENOS AIRES - HOSPITAL ITALIANO s/Despido” y “PASTORE, Adrián c/SOCIEDAD ITALIANA DE BENEFICENCIA EN BUENOS AIRES - HOSPITAL ITALIANO”, en las que rechazó las demandas iniciadas por anestesiólogos contra el Hospital Italiano, en las que pidieron el otorgamiento de una indemnización por una invocada “relación de dependencia”. A continuación, analizaremos otro fallo dictado por la propia Corte Suprema en la causa “RICA, Carlos Martín c/HOSPITAL ALEMÁN y otro s/Despido”, en la que también rechazó la invocada relación de dependencia del médico neurocirujano Rica, contra el Hospital Alemán y Médicos Asociados Sociedad Civil. En este caso, el mencionado médico neurocirujano demandó al Hospital Alemán en que trabajaba, aduciendo que el vínculo que lo unía a la institución era de carácter laboral, pese a que facturaba sus servicios como monotributista. La Juez de Primera Instancia y la Cámara Nacional de Apelaciones del Trabajo admitieron el planteo efectuado por el galeno, con fundamento en que “el contrato de locación de servicios no existe más en ningún ámbito del derecho” y concluyó que, probada la prestación de servicios, el vínculo era necesariamente de carácter laboral. Con la firma de los Jueces Ricardo Lorenzetti, Elena Highton de Nolasco y Carlos Fernando Ro-

senkrantz y la disidencia de los Dres. Juan Carlos Maqueda y Horacio Rosatti, la Corte Suprema revocó el fallo de la cámara. El Tribunal destacó que la prestación de servicios para una empresa no implica necesariamente que la relación sea de dependencia y recordó la vigencia del contrato locación de servicios en el derecho argentino y que, además, la relación en análisis se había desarrollado con anterioridad a la reforma del Código Civil que, según los miembros de la Cámara de Apelaciones del Trabajo, habría suprimido su existencia. Por otro lado, el Tribunal descalificó el pronunciamiento de la cámara porque omitió valorar prueba según la cual, a su criterio, la relación no tenía ninguno de los rasgos típicos de la relación laboral. En este sentido, la Corte Suprema recordó que el médico era socio de Médicos Asociados Sociedad Civil, entidad que había redactado un protocolo normativo con el título “Guía de la Actividad del Cuerpo Profesional del Hospital Alemán”, que regulaba la relación entre los médicos asociados a dicha entidad con el Hospital Alemán. La Corte Suprema afirmó que la guía contiene tres rasgos relevantes que tanto la Juez de Primera Instancia como la Cámara Nacional de Apelaciones del Trabajo habrían omitido considerar. En primer término, la Guía dispone que la elección de los médicos que trabajan en los distintos servicios del Hospital Alemán (servicio de cirugía general, neurología, etc.) debe ser efectuada de manera conjunta por el Hospital Alemán y por todos los médicos que integran el servicio en cuestión.

En segundo lugar, la Guía confeccionada por la asociación a la que Rica pertenecía contiene una serie de disposiciones sobre cómo deben cumplirse las tareas asistenciales de los profesionales. Respecto de médicos como Rica, las normas de la Guía establecen que, al momento de ser designados o autorizados para realizar sus prácticas, dichos profesionales deben “pactar” las pautas pertinentes para prestar sus servicios con médicos que se desempeñen como Jefes de Servicios o como Jefes de Departamento. La Guía también dispone que los médicos pueden “agregar nuevas tareas a las pactadas al inicio de su actividad, conforme éstas le sean propuestas”. De lo anterior surge que la institución no estaba facultada para introducir por su sola voluntad cambios en una modalidad esencial del contrato de trabajo como la relativa a las normas que los médicos debían seguir para realizar las prestaciones comprometidas. En tercer término, las normas de la Guía disponen que los médicos sólo reciben una contraprestación por los servicios efectivamente prestados y nada reciben si no realizan prestaciones. Finalmente, como fundamentos complementarios, la Corte Suprema entendió que no se había valorado debidamente el hecho de que la propia AFIP había determinado en la causa que no existía relación de dependencia, que las facturas de monotributo usadas por el médico neurocirujano para facturar sus servicios al Hospital Alemán no eran correlativas, que nunca Rica había hecho reclamo alguno durante siete años y no invocó ni probó haber gozado de licencias o vacaciones pagas. En los últimos años se discute en la actividad sanitaria la calificación que les corresponde al trabajo de los médicos que desarrollan sus tareas en las instituciones sanitarias (relación de dependencia o profesionales independientes). Estamos convencidos que, pese a algunos comentarios en contrario que se oyeron en los últimos días, no puede sostenerse que los médicos que prestan servicios en entidades de salud no tienen relación de dependencia, porque el caso “Rica” se trata de un caso muy específico como para pensar que va a proyectar efectos sobre otras causas. ❑

O PINIÓN

¿Medicina adjetivada o continuidad en la atención primaria? “El ideal de una ciencia biomédica desinteresada, aislada del mundo, autorregulada e invulnerable a intereses económicos, profesionales o políticos es una pura abstracción. Sin embargo, increíblemente todos los agentes en medicina actúan como si esa abstracción fuera una realidad”. Abel Novoa. (1)

Por el Dr. Javier O. Vilosio (*)

os términos medicina de precisión, medicina personalizada y medicina predictiva se han incorporado con mucha fuerza al listado de las varias adjetivaciones que recibe –y probablemente cada vez con mayor frecuencia– la medicina, desde ámbitos académicos y comerciales. Por extensión, las dos primeras expresiones se refieren a una medicina cuyas intervenciones son diseñadas para cada paciente según sus particulares necesidades. Su herramienta central sería la genómica, y junto a ella el big data. A primera vista la cuestión parece sencilla: si en el nivel subcelular de cada uno de nosotros reside la información genética que nos hace ser quienes somos, conocer esa información en detalle nos permitiría prevenir y tratar las enfermedades a través de las cuales se expresa hoy la finitud de la vida, y, por supuesto, disminuir el sufrimiento que producen, tanto a través de medicamentos como intervenciones de ingeniería sobre la estructura de los genes. Nos dicen los expertos que los seres humanos nos diferenciamos entre nosotros sólo por el 0,1% de la estructura del ADN, y que es allí donde se define no sólo que seamos personas físicamente diferentes, sino también el distinto riesgo de aparición de enfermedades, las que podamos heredar o transmitir a nuestros hijos, y también cómo responderemos a determinada medicación. Genómica, farmacogenómica y farmacogenética van a la cabeza de las promesas de esta medicina a medida. Big data implica, básicamente, la capacidad de recopilación de una enorme cantidad de información que generamos las personas (2), a partir de múltiples fuentes, en conjunto. En el caso específico de los servicios de salud éstas serían los registros clínicos, el Internet de las cosas, el intercambio de información y comunicación a través de Internet y redes sociales, blogs, y call centers, p.ej. Además de la capacidad de recolección y elaboración de estadísticas a partir de ingentes volúmenes de datos, el concepto incorpora las herramientas de inteligencia artificial: básicamente cada vez mayor capacidad analítica de grandes volúmenes de información, en forma automática, desarrollada en base a la incorporación al software de funciones cognitivas de los humanos, por lo tanto con alto grado de flexibilidad, capacidad de percibir condiciones del entorno y de maximizar las posibilidades de éxito en su tarea; y aprender. Así, las decisiones referentes al tratamiento o la prevención de enfermedades se tomarían en base a la integración de las características genómicas y moleculares propias de cada persona en cuestión, su información clínica, sus hábitos, deseos y expectativas. La medicina predictiva sería la aplicación de esta capacidad de anticipación a riesgos significativos para cada persona, genética y conductualmente determina-

da. Por extensión, la medicina perfectiva, o de mejora, se enfoca no ya en evitar enfermedades sino en modificar el genotipo de manera de lograr la expresión fenotípica de características deseadas por las personas. La promesa del mercado es, ciertamente, enorme. Compleja. Costosísima en términos económicos, y disruptiva en términos morales y éticos. Por ahora son más las promesas que las realidades. La genética (3) y la epigenética no han puesto todavía a disposición de la industria las doradas herramientas que promete la medicina adjetivada. Por su parte los voraces algoritmos del big data tropiezan, al menos en países como el nuestro con la mala calidad de las bases de datos disponibles y los problemas de conectividad. Los gobiernos debieran inquietarse. Tan previsible como que algunas de las promesas serán realidad más temprano que tarde, es el hecho de que no estarán disponibles para todos, simplemente porque en gran parte del mundo ni siquiera lo están los “viejos” medicamentos de síntesis, ni son accesibles prestaciones muy básicas como la consulta oportuna con personal sanitario entrenado. Es decir, se profundizará groseramente la inequidad sanitaria. Para los que tienen responsabilidad sobre las políticas sanitarias la disyuntiva es clara, el incuestionable deseo –y necesidad– de una mejor y más efectiva medicina para mejorar la calidad de vida requiere de atención a las necesidades y peculiaridades de las personas, y no ya de la suma de programas poblacionales orientados por enfermedad o riesgos, ¿lo lograremos en base al genoma y la capacidad de pago de las personas, o a través de la integración de servicios sociales y sanitarios en forma acorde a las diferentes etapas vitales? Cuarenta años después de Alma Ata la atención primaria es más retórica que realidad. Los logros obtenidos han requerido mucho más tiempo que los espectaculares avances tecnológicos de la ingeniería genética que hoy animan sueños de inmortalidad (4), y también pesadillas eugenésicas. ❑ 1) http://www.nogracias.eu/2018/04/25/mas-alla-la-puerta-tannhauser-abel-novoa/ 2) Se ha calculado que diariamente se producen en el mundo 2,5 trillones de bytes de datos. 3) Estudio de los factores que afectan la expresión del ADN sin alterar su secuencia: el ambiente celular, que también interviene en la regulación heredable de la expresión génica. 4) Ya se puede vencer a la muerte, nota de tapa. Revista Noticias. 15/07/2017. (*) Médico. Docente. Máster en Economía y Ciencias Políticas.

C OL UMNA OLUMNA

Dos muertes en busca de una razón:

de los hechos a las esencias

Un hecho es como un saco: vacío, no se mantiene en pie. Para que se sostenga, hace falta en primer lugar llenarlo de razón. Luigi Pirandello (Seis personajes en busca de un autor)

“

Por el Dr. Ignacio Katz

o hay nada más viejo que el diario de ayer”, reza el refrán popular y, efectivamente, ya han comenzado a olvidarse las lamentables muertes del cadete Emmanuel Garay y la periodista Débora Pérez Volpin. El estupor del momento da paso al olvido hasta que otro hecho gana la atención del público y de los medios. Pero si en lugar de saltar de hecho en hecho, de noticia en noticia, hilvanáramos el sentido que une a distintos episodios, con el coraje de llegar hasta la última puntada, entonces la realidad dejaría de ser una colección de anécdotas para convertirse en un mapa inteligible, y podríamos pasar de la mera indignación a la acción transformadora. Al decir de Jean Paul Sartre: “Quien empiece su indagación por los hechos no logrará nunca hallar las esencias”. Si utilizáramos un enfoque médico para evaluar los trágicos acontecimientos de Garay y Pérez Volpin, podríamos encauzar el relato desde los determinantes, los condicionantes y, finalmente, los predisponentes. Tendríamos entonces, para uno y otro caso: “deshidratación” y “paro cardio-respiratorio”; baquetas de sometimiento e impericia o mala praxis; y por último, el estado de la institución policial y la ausencia de un sistema de salud. De esta manera, el reduccionismo de la falsa conciencia enfoca en “la sartén” (como llaman al lugar de “entrenamiento” de los cadetes que alcanza los 50 grados) y en la histología de la anatomía patológica, cuando en verdad habría que pasar de la mirada microscópica a una más amplia, que permita ver el conjunto del sistema que integra a las partes. Un análisis crítico debería seguir la máxima de Elías Canetti: “los hechos nunca son datos que permiten estructurar una historia, son sucesos, episodios, que ayudan a imaginar la panorámica del conflicto”, y así revelar el núcleo esencial: la ausencia de una atención médica en red según especialidades y niveles de complejidad, la categorización médica periódica, y el registro nacional de resultados adversos. Con el registro nacional de casos adversos y la categorización médica periódica se apunta a capacitar al personal médico, actualizando las pericias propias de

la incorporación de nueva tecnología, disminuyendo así la cantidad de casos de mala praxis a la vez que generando un corpus de nuevo aprendizaje a partir de los casos anómalos. Para ello, debiera existir un cuerpo de expertos específicos para cada especialidad, y que la categorización no sea solamente optativa. La atención en red debe respaldarse en un ordenamiento territorial que concentre la atención médica de prácticas de diagnóstico en centros especializados con profesionales capacitados, a los cuales se deriven los casos que requieran determinada intervención. Resulta llamativo, en el caso que se cobró la vida del joven de 18 años (y que dejó en terapia intensiva a otros once cadetes), la omisión a la responsabilidad de los servicios médico-policial. ¿Dónde estuvieron los médicos mientras se “bailó” a generaciones de conscriptos y cadetes? Vale la pena retrotraerse hacia 1803 cuando, según documenta un archivo, se informa al protomédico Miguel Gorman que “se suspenda por ahora en América el castigo por baquetas que se aplica con motivo de ‘reincidencia de deserción’, hasta conocer certeramente si peligra o no la vida de quienes sufren esta pena. Se procede a estudiar todos los casos posibles para determinar la cuestión. Deberá informarse de esto a los Virreyes y Capitanes Generales de los dominios de Indias. Propone también efectuar una Junta Facultativa para resolver si se continúa con esta pena o si debe modificarse”. La triste verdad es que no hemos superado el Protomedicato colonial. Y que aún la realidad sanitaria de las más avanzadas clínicas privadas tampoco escapa a la ausencia de un sólido sistema de salud. Hemos destruido los “nidos de maestros”, hemos privilegiado la tecnología descuidando la formación profesional de aquellos que la instrumentan, quienes requieren conocimientos, destrezas y, sobre todo, moral y ética. Las escuelas médicas permiten traducir los conocimientos de la ciencia básica médica en experiencias clínicas y habilidades, siendo sobre todo espacios de reflexión, núcleo esencial para discernir conocimientos, conductas habituales, errores y valores éticos profesionales. En estas escuelas se desarrolla la experiencia basada

en la educación médica continua. No hace mucho tiempo, estas escuelas estaban representadas por los hospitales públicos, verdaderos nidos de maestros. Hoy, pasamos de “la sartén” de la escuela de cadetes, al sanatorio de la Trinidad, sin conciencia ciudadana, y sin la responsabilidad específica que le cabe a los funcionarios y profesionales que desempeñan una función, sean policías, periodistas o médicos. Reafirmar el compromiso social en un tema prioritario como la salud resulta literalmente vital, pues lo que está en juego es la vida que atraviesa a ricos y pobres. Nunca la responsabilidad es exclusiva de una persona o sector social, pero justamente por ello, cada quien debe asumir su lugar y no eludir la oportunidad de dar un paso al frente y aportar desde su especificidad. La doxa, la catarata de opiniones, cae en la banalidad del mal, el “don Pirulero” y el “Cuento de la buena pipa”. El caso de Pérez Volpin no es el primero de su clase, y la recurrencia muestra que las responsabilidades se terminan diluyendo en una cadena de delegaciones hasta llegar a la ausencia de los registros necesarios para evaluar lo sucedido. En el caso de Garay, los médicos no podemos ser ajenos a una sistemática vulneración de la integridad física ejercida en el marco de una institución pública. Si hace más de doscientos años el Protomedicato colonial intimó a desistir del castigo por baquetas, el cuerpo médico policial actual tendría que ponerse a la altura de la época y preservar los Derechos Humanos de los cadetes. Como decía el personaje de Pirandello en Seis personajes en busca de un autor: un hecho es como un saco, no se tiene en pie más que si le metemos algo dentro. Se impone entonces pasar de la mirada microscópica, que profundiza en los detalles intentando desentrañar allí la explicación última, a la mirada fractal, donde la anécdota o hecho puntual constituye una parte de un todo, pero que concentra la totalidad y puede expresarla si enfocamos bien la lente. Miradas con perspectiva, ambas lamentables muertes muestran la articulación de fenómenos comunes y no únicos e irrepetibles. Irresponsabilidad, ausencia de control y desentendimiento, entre otras características sistémicas, confluyen en estos tristes episodios, y nos develan fallas esenciales que resulta imperioso superar. ❑

Ignacio Katz, Doctor en Medicina - UBA - Director Académico de la Especialización en “Gestión Estratégica de Organizaciones de Salud” Universidad Nacional del Centro - UNICEN Autor de: “Claves Jurídicas y Asistenciales para la Conformación de un Sistema Federal Integrado de Salud” Editorial Eudeba (2012) - “Salud y políticas públicas” Editorial UNICEN (2016).

O PINIÓN

Revista Médicos: Una historia al servicio del Sistema de Salud Por el Dr. Jorge Gilardi Presidente de la Asociación de Médicos Municipales

os medios de comunicación sufrieron una transformación en los últimos años; del papel a la pantalla, los medios son un puente entre la sociedad y las noticias día a día y minuto a minuto. Permanecer durante 20 años es una muestra de crecimiento, interés y seriedad y una marca indeleble que la hace punto de referencia en el mundo de las noticias. Cuando hablamos de salud tocamos un aspecto muy particular en el arco político del país, porque se trata junto a la seguridad y educación de una de las patas que deben estar sólidas para sostener un país, hacerlo fuerte y brindarles a los que allí habitan los elementos para mejorar la calidad de vida. En los últimos años los medios de salud se han colocado en un punto de referencia ya que su mirada es hacia adentro y hacia afuera, cuando decimos hacia adentro le estamos hablando y mostrando a quienes deben conducir los destinos del Ministerio cuáles son los puntos por mejorar y cuáles son los aspectos que están sordos. Un medio como Revista Médicos es una fuente de inspiración y un manual de procedimientos para el mundo sanitario, para que los políticos conozcan y aprendan a entender un mundo que tiene múltiples ramificaciones, desde el personal, el sanitario, los insumos, la seguridad, los protocolos y todo lo que tiene que ver con la llegada de las nuevas tecnologías que llegan a mejorar lo que teníamos hasta ahora. Si a un medio como Revista Médicos le sumamos la tecnología, las redes y todo lo que ello abarca, la multiplicidad de temas y la importancia de éstos son detalles que colocan al sector en un punto de importancia. Revista Médicos con sus ediciones de papel en manos de los políticos, los que forman parte del sistema de salud es un arma fundamental para saber mucho más del sistema. Y si al avance del medio nos retroa-

limenta durante las 24 a través de los medios tecnológicos y las redes sociales el nivel de información tiene un alcance mucho más masivo. Médicos Municipales agradece a Revista Médicos; la felicita en este nuevo aniversario y la insta a seguir creciendo porque quienes trabajamos para el sistema de salud necesitamos de medios fuertes con un ADN marcado a fuego que nos permitan entender y aprender cada día más. Nosotros desde Mundo Hospitalario tratamos desde hace muchos años vernos trabajando y evolucionando en el mismo aspecto: hemos logrado forjar una marca y entrar en los despachos de los que trabajan como funcionarios, legisladores, compañeros profesionales de salud y en todos aquellos que deciden en el sistema de salud. Desde hace años Médicos Municipales tiene el placer y suerte de participar durante muchos años dentro de las páginas de Revista Médicos, agradeciendo su sinceridad, sus brazos abiertos para formar parte con nuestras columnas, participar de los debates y formar parte del sistema. Los grandes temas que rodean el sistema, como el presupuestario, el sanitario, la seguridad, la falta de insumos tienen en cada uno de quienes trabajamos y amamos la profesión un punto de vista, una mirada abierta, dirigida a nuestros colegas, a los funcionarios, a los legisladores y al público en general. Veinte años no es un dato menor, al contrario, es una usina generadora de ideas de plantear objetivos hacia adelante, plantear nuevos desafíos, mostrarles a los dirigentes que se pueden hacer las cosas de otra manera, provocar además el debate con las mentes más brillantes del mundo sanitario. Revista Médicos es un mojón, un punto a seguir y un ejemplo en el mundo de los medios de comunicación. Muchas gracias, felicitaciones y por muchos años más. ❑

Primera Plana

Zurich aumenta su participación en el mercado de asistencia al viajero Con el objetivo de crecer en la Argentina y Latinoamérica, y a través de Cover-More, Zurich Insurance Group (Zurich) adquirió las marcas Travel Ace Assistance y Universal Assistance. La transacción forma parte de una visión global del grupo: brindar productos con valor renovado e incorporar nuevas tecnologías en el negocio de asistencia de viajes de la región.

l pasado 4 de abril y en los salones del Hotel Sheraton Libertador, tuvieron lugar los festejos oficiales por una de las más importantes transacciones que se han dado en el sector de la salud en los últimos años. El Grupo Zurich, a través de su unidad Diego Barón, Carlos Civile, Philippe Cornet y Fernando García Ruiz.

de negocios de asistencia al viajero Cover-More, adquirió las marcas que, en la región, son líderes en su rubro: Universal Assistance y Travel Ace Assistance. Con esta operación, Zurich busca llegar con nuevos productos y tecnología a América latina, como así también po-

tenciar la oferta actual de las dos marcas que ha adquirido, y con las que seguirá operando. “El de Latinoamérica es un mercado muy importante, y el grupo quiere invertir en esta parte del mundo: estamos acá para asistir a nuestros clientes, para ayudar cuando

surgen problemas”, afirma Philippe Cornet, Global Head of Travel Insurance del Grupo Zurich. La operación involucra a diecinueve sedes legales en toda Latinoamérica, con especial foco en la

“El de Latinoamérica es un mercado muy importante, y el grupo quiere invertir en esta parte del mundo: estamos acá para asistir a nuestros clientes” Philippe Cornet, Global Head of Travel Insurance del Grupo Zurich. Argentina pero también en Brasil, Chile, Colombia y México. Mike Emmet, Chief Executive Officer de Cover-More, dejó en claro que la transacción implica una oportunidad para redefinir el negocio de asistencia al viajero en la región con la experiencia internacional y tecnología que aportará el respaldo de Cover-More.

En conversación con Revista Médicos, Philippe Cornet, Fernando García Ruiz, CEO de Universal Assistance, Diego Barón, su Director de Marketing y Telemarketing, y Carlos Civile, su Corporate Commercial Director, contaron todos los detalles de la transacción: desde las motivaciones de Zurich para invertir en la región hasta las novedades en productos a las que el grupo ya apuesta. Además, no dejaron pasar la oportunidad para reflexionar sobre la situación del mercado de la salud y de la asistencia, tanto a nivel local como internacional.

LA MOTIVACIÓN “El Grupo Zurich está muy contento con esta transacción”, destacó Cornet, Global Head of Travel Insurance de Zurich. “El de Latinoamérica es un mercado muy importante para el grupo, el español es la tercera lengua más hablada en el mundo, y nosotros ya estábamos buscando invertir en esta región”, afirma. Además, Cornet subraya la significancia que, para el grupo, tie-

ne la asistencia al viajero como negocio: “Zurich hace ya cinco años que viene invirtiendo en asistencia de viajes: es nuestro nuevo camino. Todos viajamos y sabemos que pueden surgir problemas: por eso la asistencia médica es muy importante, al igual que la asistencia general al viajero”. Es en este sentido, afirma, “Zurich quiere poder brindar este servicio ya que es la parte del producto que, entre nuestros clientes, genera más fidelidad”, resume.

EL ORGULLO DE LO HECHO Fernando García Ruiz, CEO de Universal Assistance, por su parte, señala que “a nosotros, formar parte de un grupo como Zurich nos llena de orgullo por lo hecho hasta acá”. Se trata, explica, de una operatoria que viene a complementar una estrategia global del grupo, que, hasta ahora, todavía no tenía presencia en América latina. “La apuesta de Zurich por nuestro negocio es muy motivadora para nosotros: hay mucho potencial para traer experiencias, tecnologías, y

Primera Plana también para desarrollar nuevos productos, que ya están probados en otros lugares y que funcionan”, afirma.

“La apuesta de Zurich por nuestro negocio es muy motivadora para nosotros: hay mucho potencial para traer experiencias, tecnologías, y nuevos productos”. Fernando García Ruiz, CEO de Universal Assistance. EL FUTURO: NUEVOS PRODUCTOS En relación con el mercado de la asistencia, García Ruiz señala que se trata de “un mercado global: el turismo crece a nivel mundial, la gente apuesta a la experiencia del viaje cada vez más, y nuestra empresa tiene que estar ahí por los imprevistos de todo tipo que puedan surgir, no sólo de salud”. El CEO adelanta que no serán pocos los nuevos servicios asistenciales que están pensando en lanzar, en función de lo que el grupo Zurich ya ofrece. “Como todo proceso, lleva su tiempo: hay que hacer las pruebas necesarias para asegurarnos de que los productos funcionen en nuestro mercado, ya que todas las regiones tienen una idiosincrasia particular”.

EL MERCADO DE LA SALUD: SIEMPRE UN DESAFÍO Carlos Civile es el encargado de acercarnos su visión sobre el mercado de la salud, tanto a nivel nacional como internacional. “Sabemos que es un mercado que está muy difícil. Es un fenómeno mundial: en la mayoría de los países, el costo médico supera la inflación”, explica. La complejidad del sector, entonces, se da a nivel global. Es en el horizonte de estas complejidades, justamente, agrega, a su vez, Cornet, que la gente apuesta a buscar los productos de asistencia al viajero: “Y nosotros estamos aquí para aportarle valor al usuario”, asegura.

“Es un fenómeno mundial: en la mayoría de los países, el costo médico supera la inflación”. Carlos Civile, Corporate Commercial Director de Universal Assistance. Por su parte, Diego Barón acerca una definición más que clara: “El cliente compra nuestros productos de cobertura por dos motivos: uno sanitario y otro económico”. Es que, ciertamente, con los altos costos de la medicina en otras latitudes, son pocos los que se arriesgarían a realizar un viaje sin un servicio de asistencia. Es el caso de lo que ocurre cuando, desde nuestro país y otros países latinoamericanos, se realizan viajes a los Estados Unidos. Según comenta Cornet, el país del norte “tiene un mercado de salud muy complejo. El grupo Zurich, por eso, compra muchos servicios allí, servicios que podemos ofrecer a nuestros clientes de América latina”.

“El cliente compra nuestros productos de cobertura por dos motivos: uno sanitario y otro económico”. Diego Barón, Director de Marketing y Telemarketing de Universal Assistance. OBJETIVOS NACIONALES En lo que respecta al sector de las empresas de salud de nuestro país, Civile señala que “Hay muchas pequeñas y medianas empresas que tienen cobertura en su ámbito geográfico pero que necesitan prestación en el resto del país: para ellos, nosotros seguimos siendo una solución”. “Sabemos que uno de los objetivos del gobierno nacional es que el turismo receptivo siga creciendo”, advierte García Ruiz. “La Argentina se ha convertido en un

destino turístico muy promocionado: por eso, nosotros tenemos que estar en ese marco como un jugador global”, afirma. “Estaremos dando servicios, por ejemplo, a clientes de Nueva Zelanda o Australia”, detalla: “Así que esta transacción suma por donde se la mire”.

EL MERCADO DE LA ASISTENCIA, EN CRECIMIENTO “El turismo es una industria que crece todos los años. Nosotros venimos creciendo a un ritmo del 15 o 20 por ciento, año tras año”, enfatiza Diego Barón. Se trata, pues, de un mercado que está en permanente crecimiento: “Nuestro objetivo es seguir ganando mercado”, asevera. Cornet agrega que “las personas van a viajar más y más, y eso es algo bueno”. Es cierto, reconoce, que la economía puede fluctuar, “pero la necesidad de cobertura sigue”. Hay dos factores, por eso, que Cornet estima claves para entender el mercado de la asistencia al viajero: “Uno: cuando una persona viaja, no tiene la cobertura de salud propia de su país. Y dos: los costos de salud, en el exterior, son siempre mayores, ya que todos los países tienen una tarifa local y otra para turistas”. Es en este sentido, señala García Ruiz, que “el desafío, para nosotros y para el mercado de la asistencia, es mantener el mejor costo posible: porque si bien el turismo va a seguir creciendo, también los costos médicos van a ir en alza”. “Es un desafío mantener ese equilibrio para lograr nuestro objetivo: dar el mejor servicio al mejor costo disponible”, define.

“Nuestro objetivo: dar el mejor servicio al mejor costo disponible”. Fernando García Ruiz, CEO de Universal Assistance. APOSTAR A LA TECNOLOGÍA “La tecnología es el núcleo de nuestros productos y de la asisten-

cia”, afirma Cornet. “En CoverMore, estamos ya muy avanzados en el monitoreo de las personas que viajan”. Así, por ejemplo, en el caso de un atentado, “tenemos la facilidad de geolocalizar a nuestros clientes para saber dónde están”. Aquí, señala Cornet, está la diferencia de valor que los nuevos productos acercarán: “En general, es el cliente el que llama. Nosotros hacemos al revés llamamos al cliente para saber cómo está”. Se trata, añade, de una acción que apunta a la proactividad y a sumar una mejor experiencia para el consumidor.

“La tecnología es el núcleo de nuestros productos y de la asistencia”. Philippe Cornet, Global Head of Travel Insurance del Grupo Zurich. Cornet explica que, mientras que el modelo de negocio y de cobertura

es la parte más fácil de aplicar, “el servicio y la tecnología son más difíciles de adaptar, pero, al final, son los que crean más valor para la gente”. Será, por eso, uno de los

pilares que definirá esta nueva etapa para Universal Assistance y Travel Ace Assistance: tecnología, valor renovado para el cliente y respaldo internacional. ❑

LOS ACTORES Zurich es una aseguradora multicanal líder a nivel internacional. Brinda servicios global y localmente, y cuenta con más de 53 mil empleados. Ofrece una amplia gama de productos y servicios en más de 200 países, y sus clientes incluyen desde particulares hasta grandes empresas. Con su casa central en Suiza, el grupo funciona desde 1872, y cotiza en la bolsa de Suiza. Cover-More es un grupo que se especializa en proveer globalmente asistencia al empleado, asistencia médica y asistencia de viajes. Fue adquirido por el Grupo Zurich en 2017. Cover-More es una de las marcas líderes en su rubro en los mercados de Australia, India y Estados Unidos. También cuenta con presencia fuerte en Canadá, China, Francia, Alemania, Indonesia, Hong Kong, Malasia, Nueva Zelanda, Países Bajos, España y Reino Unido. Universal Assistance - Travel Ace Assistance es una empresa de asistencia al viajero líder en América Latina. Con 37 años de trayectoria en su rubro, la empresa ofrece servicios de asistencia al viajero desde centrales de asistencia propias, que se encuentran distribuidas por todo el mundo y que posibilitan acercarle al cliente una sólida red de servicios. Opera en 150 países con un equipo de profesionales calificados y sus servicios cumplen con las normas de calidad ISO 9001.

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La política de precios de medicamentos en la Argentina Por el Dr. Adolfo Sánchez de León (*)

Médico. Especialista en Salud Pública.

n el reciente congreso internacional denominado “Pharmaceutical Policies in the National Health Policy - Academic week of the Graduate Program in Medicines and Pharmaceutical Assistance” organizado en Belo Horizonte, por la Universidad de Minas Gerais y el Centro Colaborador del SUS (CCaTES), representantes de diferentes organizaciones expusieron sobre las políticas de medicamentos que se desarrollan en sus respectivos países. Estos expertos de Suecia, Inglaterra, Irlanda, Escocia, Portugal, Australia, Canadá, Colombia, Brasil entre otros, coincidieron en torno a la preocupación por los precios de los medicamentos y el gasto creciente que esto significa. Todos estos países están desarrollando diferentes políticas y estrategias para paliar este problema. En nuestro país, el gobierno actual también ha manifestado esta preocupación y viene tomando una serie de medidas que en su conjunto constituyen y dan forma a la actual política de precios de medicamentos. EL MERCADO DE MEDICAMENTOS EN LA ARGENTINA El de los medicamentos, en nuestro país, es un mercado complejo que presenta innumerables aristas que lo transforman en uno muy particular. Desde el punto de vista de la producción industrial es un sector que genera unos 120.000 puestos de trabajos directos e indirectos. Son unas 230 empresas que facturan más de 105.000 millones de pesos anuales, exporta por unos 18.000 millones de pesos e importa por unos 40.000 millones. La industria nacional es muy importante, con presencia fuerte en otros países con productos de calidad y con creciente inversiones en productos biológicos y biosimilares. Desde el punto de vista de la población, el medicamento significa un bien esencial (cada vez más) para el tratamiento de enfermedades y al mismo tiempo, un gasto importante en la canasta familiar especialmente en aquellas familias de menores ingresos en donde la proporción de éste es mayor. Desde el punto de vista de la salud pública, presenta también las dos facetas de bien esencial para los programas y al mismo tiempo un problema en cuanto costos crecientes de nuevos medicamentos, discontinuidad en la producción de muchos “viejos” medicamentos, falta de formulaciones pediátricas, creciente automedicación con sus consecuencias de números crecientes de internación, fallecimientos por esta causa, resistencia bacteriana, etc. Por estas y otras razones es que resulta complejo un abordaje a esta problemática.

PRINCIPALES DIFICULTADES PARA ESTABLECER UNA POLÍTICA DE PRECIOS DE MEDICAMENTOS Muchos son los motivos que dificultan el desarrollo de una política de precios de medicamentos. En primer lugar, la gran fragmentación y segmentación del sistema de salud en donde existen innumerables compradores de medicamentos que negocian separadamente y debilitan la demanda: más de 280 Obras Sociales (Seguros de Salud de los Trabajadores), 24 provincias, 24 Obras Sociales provinciales, el PAMI, Hospitales y clínicas privadas, municipios, etc. Por el contrario, la oferta desarrolla políticas y estrategias en bloque. Los laboratorios medicinales se agrupan principalmente en tres cámaras que negocian en forma conjunta (Farmalink con el PAMI por ej.) lo cual les permite un mayor poder de negociación y muchas veces fijar el precio. La función de Evaluación de Tecnología está fragmentada y extremadamente débil. En muy escasa medida la ejercen el ANMAT y la Superintendencia de Servicios de Salud y el PAMI en contadas ocasiones. La gran judicialización existente en este campo está impactando fuertemente en el gasto de los financiadores y dificulta también el establecimiento de una política de medicamentos. El gasto de bolsillo es alto producto del copago, los medicamentos de venta libre OTC, y la gran medicalización existente (prescripción médica y automedicación). ALGUNAS INICIATIVAS DEL GOBIERNO Al igual que otros países, el gobierno actual ha decidido enfrentar el problema del alto y creciente gasto en medicamentos y para ello está desarrollando una serie de medidas, algunas ya en estado avanzado y otras aún en elaboración. El hecho de identificar el problema, priorizarlo y tomar la decisión política de solucionarlo ya significa un gran avance y una excelente noticia. Algunas de las iniciativas desarrolladas o en carpeta son: Superar la fragmentación: Realizar compras centralizadas para bajar los precios de medicamentos provistos por el Estado y de entrega gratuita a pacientes. Se trata de la unificación de los principales compradores. La primera experiencia fue la compra conjunta de hemoderivados (Factor 8) de los grandes compradores de este producto (Ministerio de Salud de la Nación, PAMI, IOMA, Superintendencia de Servicios de Salud) a través de una licitación pública internacional en donde se presentaron

7 oferentes, lográndose un ahorro de más de 70 millones de dólares sólo en ese producto. Se proyecta una estrategia similar próximamente para los Oncológicos previéndose un ahorro tres veces superior. Esta estrategia podría ser el embrión para lograr en el mediano plazo un Seguro Nacional de Enfermedades Catastróficas que centralice la compra de medicamentos de alto precio y otros insumos. Cambios en el principal contrato del Estado con la industria: El PAMI compra, desde hace más de 25 años, a través de un convenio directo con la industria. Un nuevo contrato se ha firmado que establece la rebaja del 5% en mostrador, a partir del 1° de abril, para medicamentos ambulatorios, sobre el precio vigente al 28 de febrero. Un descuento de 46%, 63% y 70% según el caso en los medicamentos oncológicos y tratamientos especiales que compra el PAMI. El precio de venta al público de cada producto vendido vía PAMI se actualizará trimestralmente, con un aumento máximo de un 70% de la variación del índice de precios al consumidor para el trimestre anterior publicado por el Indec. Se crean “precios PAMI” para las compras del organismo, que serán definidos a partir de una unidad de medida independiente de las distintas presentaciones y cantidad de unidades de un determinado medicamento. Los “precios PAMI” comenzarán a regir progresivamente durante el año por grupos terapéuticos. Crear la AGNET (Agencia Nacional de Evaluación de Tecnología Médica). En la actualidad está en estado de proyecto de ley. En ese sentido se creó recientemente, por resolución 623/2018, la Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud en el ámbito del Ministerio de Salud. Observatorio de Precios de medicamentos de la Seguridad Social: Analiza los precios a los cuales compran cada Obra Social y establece precios de referencia a partir de los precios más bajos conseguidos. A MODO DE RESUMEN El gasto en medicamentos dentro del gasto total en salud es muy alto y en constante crecimiento. El gasto público en medicamentos también viene creciendo sostenidamente por la incorporación de tecnología (nuevos medicamentos biológicos) y por la gran judicialización existente entre otras cosas. El precio de los medicamentos impacta fuertemente en la canasta familiar y es un componente importante de la inflación. La gran fragmentación y segmentación del sistema de salud sumado a las estrategias de alta concentración de la oferta hacen muy dificultosa establecer una política de medicamentos unificada. El actual gobierno ha establecido una agenda económica gradual de disminución del gasto público y de la inflación y en ese contexto el gasto público en medicamentos y el precio en farmacias es un eje importante de gobierno. Este gobierno ha tomado diferentes iniciativas importantes desde el punto de vista político y económico, con el difícil objetivo de desinflar el precio de los medicamentos para contribuir a controlar la inflación, bajar el gasto público, eliminar el déficit fiscal y mejorar el acceso para disminuir el gasto familiar. Los primeros resultados son favorables a esta política y tienen consenso. El final está abierto. ❑

(*) Presidente de la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos.

C OL UMNA OLUMNA

Un nuevo paradigma en la atención de la salud:

La experiencia del paciente

“Un desafío para los prestadores privados de servicios de Salud”.

Por el Lic. Manuel Álvarez - ProSanitas BSC malvarez@prosanitas.com.ar

a calidad y seguridad médica ya no son, por sí solas, garantías de éxito, reconocimiento y prestigio. Los prestadores de servicios de salud buscan cada vez más, crear vínculos con los pacientes, porque la obsesión por la mejor experiencia de los pacientes y familiares, así como por el resto de sus “stakeholders” (médicos, enfermeros, resto del personal, financiadores etc.) resulta la única fuente de ventaja competitiva que pueda sobrevivir a las disrupciones creadas por la tecnología. De todas las opciones que tienen las organizaciones para diferenciarse unas de otras, seguramente ninguna es más relevante que la generación de una experiencia superior a la que puedan ofrecer sus competidores. ¿Qué es una experiencia? Las experiencias son sucesos privados que se producen como respuesta a un estímulo. En general las experiencias son inducidas. Los descriptores de las experiencias, como por ejemplo “agradable” o “decepcionante”, se refieren siempre al estímulo que la provocó y no a quien vivió la experiencia. Esto nos hace tomar conciencia de la importancia de diseñar una gran experiencia del paciente, de comprender no sólo los aspectos medibles de nuestros servicios, sino la percepción de éste que tiene el paciente, de entender realmente al paciente y empatizar con él, porque como personas lo que recordamos son las emociones, no los aspectos objetivos, sino la visión subjetiva de cómo nos han hecho sentir. “La empatía no sólo se trata de caminar con los zapatos de otro. Primero tienes que quitarte los tuyos” Scoot Cook, Intuit. Hay diferentes tipos de experiencias del paciente (ver cuadro).

¿CÓMO MEJORAR LA EXPERIENCIA DE LOS PACIENTES EN NUESTRA ORGANIZACIÓN? Básicamente, colocando al paciente en el centro de la organización y a partir de esto modificando procesos, cambiando hábitos etc. ¿Pero para realizar cambios las personas necesitamos un porqué? El storytelling es una metodología muy poderosa para ayudar a la organización a generar compromiso con los pacientes (engagement), porque las historias mueven al mundo y además porque son una fuente de conocimiento muy importante para entender el comportamiento de los pacientes.

En general, los datos objetivos con los que contamos en las organizaciones son insuficientes puesto que no nos informan sobre las emociones, sentimientos o impresiones de nuestros pacientes. Por tal motivo, una historia, puede resultar sumamente útil para entender las motivaciones profundas de ellos (insights). Si las necesidades de los pacientes y el resto de los “stakeholders” son las que motivan el uso del servicio, deben ser precisamente estas necesidades las que motivan y condicionan el diseño de éstos. La forma más directa de investigar estas necesidades es investigar al paciente, es decir de la actividad, el entorno y el contexto en los que tendrá lugar la utilización de nuestros servicios. Una de las mejores herramientas que nos puede ayudar a comprender la experiencia de paciente, heredada del Design Thinking, es el Mapa de Experiencia del Paciente (patient journey map) también llamado mapa del ciclo de vida del cliente. Se trata de un diagrama que muestra los pasos que sigue el paciente, de extremo a extremo, al relacionarse con su organización. Pero lo que lo hace único es que este análisis no se basa en un diagrama que describe de forma fría y racional qué hacemos nosotros para relacionarnos con él, sino justo lo contrario: cómo se relaciona él con nosotros y, sobre todo, cómo se siente.

Porque las mejores organizaciones son aquellas que, desde el punto de vista del cliente actúan como un solo ente, fácil de entender e integrado, y no como silos o sectores no integrados.

¿CÓMO DISEÑAR UN MAPA DE EXPERIENCIA DEL PACIENTE? En primer lugar, deberemos aclarar que no existe una única forma de realizar un Mapa de Experiencia del paciente. Pero sin dudas, el primer paso para construir el mapa es definir el servicio que queremos analizar y luego efectuar las siguientes acciones: a. IDENTIFICAR AL PACIENTE OBJETIVO Lo que primero deberemos hacer es una descripción del paciente ¿Quién es?, ¿a qué se dedica?, ¿por qué requiere nuestros servicios?, algo que podemos hacer utilizando por ejemplo la herramienta llamada mapa de empatía, complementado por la herramienta “Persona” que consiste en una simplificación de la realidad basada en un perfil que resume los rasgos más importantes del mismo. Esta herramienta Paciente-Persona se basa en un formulario que suele contener la siguiente información: a. Nombre (Real o ficticio). b. Descripción resumida acerca de la necesidad que lo lleva a utilizar nuestros servicios. c. Datos personales. d. Foto. e. Factores motivadores. f. Obstáculos y problemas que encuentra el paciente al utilizar nuestro servicio. g. Conocimiento que tiene de nuestros servicios.

h. Preferencias de canal: Ej. digital (página web, Facebook, LinkedIn etc.), físico, telefónico. Una buena definición de nuestros clientes es fundamental para construir el Mapa de Experiencia del Paciente. Para ello deberemos “meternos en los zapatos” del paciente precisamente para saber de quién estamos hablando. La percepción de un mismo “viaje” va a cambiar mucho en función de quien lo haga. En este análisis resulta de gran interés incluir a los “no pacientes”, puesto que los mismos pueden tomar sus decisiones siguiendo caminos muy diferentes a los que nosotros habíamos pensado. Entender porque alguien no utiliza nuestros servicios suele ser muy revelador. Es necesario entender en profundidad quiénes son nuestros pacientes. Es peligroso equivocarse de cliente o describir mal el cliente. Si ello ocurre nuestro diseño no tendrá valor alguno. Otra buena herramienta para estudiar a nuestros pacientes son las entrevistas en profundidad, en especial el modelo JTBD (Jobs to be done) creado por Clyton Christensen. Este método parte del supuesto de que el cliente en realidad no sabe bien lo que quiere y por lo

tanto para entender esto se deberá observar su comportamiento, ya que es lo más real, donde no se puede mentir. b. COMPRENDER LAS FASES DE LA RELACIÓN Para poder averiguar cómo se siente el cliente debemos saber primero desde su punto de vista que grandes fases comprende la interacción con nuestro servicio. Lo más importante en este punto es olvidar nuestros procesos y comprender las fases que el cliente percibe. Habitualmente son: ● Conectar y atraer al paciente ¿Cómo descubre que existimos? ● Orientar ¿Cómo puede evaluar nuestro servicio? ● Interactuar En cada caso es diferente. ● Fidelizar ¿Cómo haremos que el paciente use nuestros servicios cada vez que lo necesite? ● Referenciar ¿Cómo le ayudaremos a que nos referencie a nuevos pacientes? c. IDENTIFICAR SUS MOTIVACIONES Y DUDAS Debemos averiguar para cada una de las fases lo que mueve al paciente (qué motivaciones tiene, o lo que es lo mismo, qué es lo que espera y por qué) así como qué dudas vienen a su cabeza (qué le preocupa, desconoce o le provoca incertidumbre). Ambos aspectos resultan claves para poder interpretar mejor cómo se siente el paciente y sobre todo, qué oportunidades tenemos para hacer que tenga una mejor experiencia. d. MAPEAR LOS PUNTOS DE CONTACTO (TOUCHPOINTS) Una vez que hayamos entendido las grandes fases que sigue el paciente al utilizar nuestro servicio (siempre desde su óptica) y lo que le preocupa, deberíamos evaluar los puntos concretos donde vamos a interactuar con él, conocidos como “puntos de contacto” o touchpoints. Aunque cada “viaje” pueda ser diferente, deberíamos pensar en el caso más general para poder tener una visión global. Cada punto de contacto va a tener varias “características”:

✔ Debemos registrar el medio por el

que se produce el contacto (personal, físico, correo, teléfono, web, aplicación móvil…etc.), así como los artefactos que utiliza la organización para cada interacción y el entorno ambiental en que se desarrolla la misma. ✔ Emoción que sufre el cliente (positiva, neutral, negativa). Estos puntos los dibujaremos en un diagrama en el que la parte más alta representa las emociones positivas, la media las neutras y la baja las negativas (puedes verlo más adelante). Si unimos los puntos con líneas tendremos una curva que muestra las emociones que siente el cliente en cada interacción.

e. EVALUAR LOS MOMENTOS CLAVE Y SUS MÉTRICAS Durante algunos de esos puntos de contacto se van a producir “momentos clave”, puntos en los que el paciente se encuentra perdido, enfadado, o feliz (no todos los puntos deben ser memorables, sólo los clave). Estos son puntos determinantes a la hora de que el paciente decida pasar a la siguiente fase, y por lo tanto es crítico que no sólo los conozcamos sino que hagamos todo lo posible por ayudar al paciente y hacer que su experiencia sea la mejor. Por todo ello no sólo es importante conocer su existencia sino crear métricas que nos permitan identificarlos, medirlos y en consecuencia de su conocimiento, mejorarlos. f. AÑADIR LOS PROCESOS INTERNOS DE NUESTRA ORGANIZACIÓN Aunque no es en absoluto necesario, ya que estamos creando un mapa del “viaje” que hace el cliente al usar nuestro producto o servicio, el añadir en cada uno de sus puntos de interacción los procesos internos que sigue nuestra compañía nos puede ayudar a detectar ineficiencias, zonas “grises”, problemas de coordinación… etc. g. ENTENDER SUS “DOLORES” E IDENTIFICAR LAS OPORTUNIDADES Como último punto debemos dar un paso más y comprender cómo se siente el paciente en cada momento (desconcertado, interesado, perdido, cómodo…) y, sobre todo, qué le molesta o incomoda de cada uno de los “puntos de contacto”, ya que cada dolor es una estupenda ocasión para rediseñar y mejorar enormemente su experiencia como cliente. Una técnica útil que podemos hacer es preguntarnos “¿cómo podríamos hacer esto en el futuro?”. Por último, es necesario destacar la necesidad de salir del cascarón y entrevistar a los pacientes. ❑

O PINIÓN

¿Dónde vamos y cuál es el norte en salud? Por el Prof. Carlos Vassallo (*)

ublicada en 1865 y escrita por Lewis Carroll, “Las aventuras de Alicia en el País de las Maravillas” es considerada la novela de fantasía surrealista por excelencia, en parte gracias a sus enigmáticos personajes. El Gato de Cheshire que más ha calado en la cultura popular, sobre todo en la inglesa. Alicia en el País de las Maravillas esconde reflexiones profundas acerca de la vida y porque no sobre el sistema sanitario. En un encuentro entre Alicia y el gato, esta le pregunta: –¿Podrías decirme, por favor, qué camino debo seguir para salir de aquí? Y el Gato le responde:– Esto depende en gran parte del sitio al que quieras llegar. (Alicia) –No me importa mucho el sitio… (Gato)– Entonces tampoco importa mucho el camino que tomes. Si no sabes a dónde vas, cualquier camino te llevará allí. No abundaremos sobre la complejidad del sistema de salud harto conocida, remedo de diferentes coberturas, sino que trataremos de reflexionar sobre dónde estamos yendo con el sistema de salud y cuál es la estrategia más conveniente para alcanzar la cobertura universal. El gobierno ha “comprado” el discurso de la cobertura universal en salud propuesto por los organismos internacionales (OMS, OPS) de manera irreflexiva y no sistémica. No hay estrategias que sean universales y en consecuencia toda propuesta requiere una adaptación, una bajada a la realidad de un sistema que acumula con los años divisiones, vicios y profundas desarticulaciones del esquema financiador, asegurador y prestador. A esta altura es como mínimo ingenuo y voluntarista decir que se quiere alcanzar la cobertura universal con un esquema institucional como el argentino. Cada uno juega su juego. El PAMI con iniciativas interesantes intentando llegar al equilibrio de manera racional y equitativa, la Superintendencia de Servicios de Salud debilitada, cooptada y haciendo el juego de la seguridad social y finalmente el Ministerio de Salud y el COFESA atendiendo su propio juego de sobrevivir al día a día, sin planificar ni organizar, ni integrar los sistemas públicos de salud. El Ministro de Salud sigue siendo un cuatro de copas en la distribución del poder y después de un tiempo todos se acostumbran a moverse en los márgenes con pequeños cambios y reformas que no transforman nada o muy poco. Es cierto hay que empezar por algún lugar y se ha decidido hacerlo por aquellos sectores más desprotegidos, los 15 millones que no tienen cobertura formal y que están distribuidos en todo el país. La experiencia piloto son 300.000 personas en Guaymallén y allí vamos.

Sin embargo, la estrategia de CUS implica trabajar en la articulación e integración de las diversas coberturas con las cuales se protegen los argentinos. No será posible homogeneizar todo porque no tenemos ni tendremos un sistema único de salud, convivimos con diversidad, pero la misma puede ser más o menos equitativa depende de la autoridad política sanitaria cerrar la brecha entre una y otra. Lo que la autoridad sanitaria tiene que presentar es un camino claro con una garantía explícita básica de protección de salud para todos los habitantes con independencia de donde se aseguren y una calidad también lo más homogénea posible como referencia para prestadores sean éstos públicos, privados o de la seguridad social.

¿Cuál es la política sanitaria del gobierno, lo que hace el Ministerio o la Superintendencia o el PAMI? ¿Cómo se coordina y articula? Así como ahora se ha descubierto la importancia de las compras centralizadas para poder lograr economías de escala y evitar que la oferta imponga sus condiciones como ha sucedido en el sector medicamentos. Recordemos que los laboratorios han aprovechado históricamente de una posición dominante y de la gran fragmentación de la demanda, sobre todo del rol pasivo del PAMI para tener ingentes ganancias con medicamentos con patentes vencidas (vendidos al 40 o 50% más de lo que se pueden conseguir en el mundo, dada la falta de competencia), grandes diferencias de precios entre uno y otro financiador según la cara y el bolsillo del cliente e inflación de algunas patologías raras que convierten a la Argentina en un caso único en el mundo por la cantidad de casos por habitantes. También la construcción de la política requiere el concurso de estos actores institucionales claves el PAMI, la Superintendencia y el Ministerio trabajando en estas definiciones y coincidiendo en un programa político común. Para eso el COFESA tiene que dejar de ser un sello de goma o un programa de viaje para asistir a realizar pedidos de ambulancias u otras prerrogativas. El diverso, complejo e inequitativo sistema de salud argentino no puede permitirse tener políticas de esa naturaleza. El sistema puede no ser único (y es muy difícil que lo sea alguna vez dado el origen pluralista y social que ha tenido) pero “la política” sí lo debe ser para poder conducir a la diversidad hacia los objetivos planteados y votados. Sino seguiremos navegando con pequeñas reformas parciales, pero sin responder al todo. No se trata de ver las cosas por la ventana propia sino mirar el cielo y buscar formas de articulación

respetando identidades y no intentando convertir todo en un sistema único y autoritario como algunas propuestas que puede uno escuchar de una izquierda anacrónica que repite fórmulas universales sin considerar las particularidades de un sistema donde conviven público, privado y seguridad social. La separación de funciones permitiría avanzar en este sentido de una organización donde cada uno atiende su juego y hace una sola cosa: financia, asegura, presta servicios, regula o define la política. Y en esta divisoria de tareas nadie duda que la política y la regulación tienen que estar a cargo del Estado y de las instituciones reguladoras en conjunto, pero la financiación, aseguración y la provisión de los servicios pueden convivir con iniciativas públicas, y privadas con o sin fines de lucro. De lo que se trata es tener claridad en la dirección y los instrumentos que permiten asegurar la gobernanza del sistema. El problema es que, de tanto vivir en este país, quizás podríamos estar de acuerdo con lo que le dijo el Gato a Alicia en otro momento donde se cruzaron: Solo unos pocos encuentran el camino, otros no lo reconocen cuando lo encuentran, otros ni siquiera quieren encontrarlo. ❑

(*) Prof. Salud Pública. Facultad Ciencias Médicas UNL vassalloc@gmail.com

C OL UMNA OLUMNA

Neomalthusismo y estigmatización de la pobreza Por el Dr. Sergio Horis del Prete (*)

e ha viralizado últimamente una conferencia de un reconocido colega, en la cual realiza una serie de particulares consideraciones respecto de la pobreza y el futuro social que nos espera a los argentinos. Como es común desde cierto sector social, muchos prejuicios se transforman en teorías y devienen en principios, a menudo asombrosos, cuando no horrorosos. Pontificando desde una supuesta advertencia respecto de la calidad de la gente que vendrá a poblar a futuro nuestro desventurado país, pronostica un paisaje poco menos que apocalíptico. Porque ese Apocalipsis será social, y estará representado por hordas de pobres cuasi lombrosianos, con bajísimo coeficiente intelectual y potencialidad delictiva. Se hace mención a que resultará consecuencia de una supuesta y científicamente analizada proyección geométrica del crecimiento demográfico argentino, basándose en que como éste se hace a expensas de los pobres, en tres generaciones de ellos surgirán casi 80 descendientes mientras que de los no pobres serán solo 16. Y se sostiene (como verdad revelada) que el hijo de un pobre será siempre pobre, en base a su escasísima posibilidad de salir del círculo vicioso que lo rodea, por lo cual nacerá condenado de antemano. No tendrá estímulos, será adicto a las drogas más destructivas, carecerá de educación porque sus docentes - si los tiene - son “truchos” y por lo tanto su recuperación será imposible. Se trata de daños colaterales que surgen del conflicto entre ganadores (pocos) y perdedores (demasiados). Ergo, “se llenará de pobres el recibidor”, como bien dice Serrat. Entonces, no se va a poder cubrir ni alimentación ni educación de tal cantidad de niños futuros a la vez desahuciados. Por lo hay que poner un freno ya. Lo que se llama “malthusismo explícito”. La Argentina tiene un grave problema económico, social y sanitario con la pobreza, que es más complejo que la simple enunciación de cifras estrambóticas y situaciones dantescas, y hasta difícil de entender. Una cosa es hablar de número de pobres desde la idea de una línea económica que divide entre incluidos y excluidos del mercado de la canasta básica de bienes y servicios, y otra muy diferente es desagregarlos, e identificar dentro de este amplio grupo a los pobres estructurales, el sector más cristalizado en esa posición social y en condición de franca desventaja respecto del resto. La oscilante cifra del 27% al 30% de

pobreza según las estadísticas anuales está conformada por un amplio colectivo de familias. Muchas van y vienen mensualmente atravesando esa frontera económica en función de los ingresos que alcancen, dinámica que se ajusta por inflación. Están en condiciones de ser clase media baja con solo un paso de billetera. Otro segmento está compuesto por parte de los casi 3 millones que viven en asentamientos y villas, en condición de alta vulnerabilidad y muchos de ellos prisioneros de las carencias, del narco y de la marginalidad, con ingresos que los sepultan en la indigencia. Entre ambos hay otros pobres que tratan de salir del pantano social con dignidad, esfuerzo y trabajo precario, mandan a sus hijos a la escuela y cuidan su salud, pero cuyos ingresos apenas les permiten cubrir alimentos y escasos servicios básicos. Pregunta. ¿Es posible simplificar la pobreza en una sola, y estigmatizar a sus integrantes sometiéndolos a una descalificación como sujetos de derechos, especialmente sociales, y a la vez llevarlos a una condición de potencial peligro social futuro? Bajo un particular concepto neomalthusista aggiornado, el planteo respecto de la solución al descuido para con la dignidad de los niños pobres pasa por controlar su natalidad, y así poner freno a este supuesto aluvión futuro de nuevos pobres de peor calidad social. ¿Cómo? Mediante la procreación responsable (una suerte de vasectomía intelectual) y aplicando la AUH a la inversa. Es decir, cuantos menos hijos se tengan, más derecho a obtenerla. Explícitamente, suprimirla después del segundo hijo. China for export. Creo necesario refutarle demasiados argumentos simplistas, para después entrar en la compleja problemática de cómo superar los estigmas de la pobreza. Haciendo hincapié en la niñez en riesgo, que es su loable motivo de preocupación. El problema es que tal discurso se fundamenta en una secuencia de datos de dudosa certeza y hasta falaces, a los que se otorga rigor científico, mencionándose revistas, libros y hasta universidades extranjeras preocupadas por nuestro destino social. Peor aún. Se incorporan supuestas observaciones personales “en terreno”, además de reflejarse en algún tramo cierta xenofobia. Particularmente, hace suyas las aseveraciones de un conocido economista, quien ha intentado explicar que el crecimiento exponencial de los pobres reside en el número de pensiones otorgadas a “madres de más de siete

hijos”. Y que a más planes sociales otorgados (¿Asig- centes de familias pobres, estimulados por distintas nación Universal por Hijo?) multiplicación de pobres. historias de vida y luego evaluados por RNM, compaNo de peces ni panes. Primera hipótesis falsa. Si poco rado con idéntico protocolo efectuado dos años más más de 315.000 beneficiarias a nivel país de este tipo tarde. Los resultados fueron perturbadores: quienes de pensiones graciables, de edad madura y con múl- habían convivido con un entorno de pobreza significatiples hijos, van a tener capacidad fértil de seguir tiva y violencia mostraban neuroimágenes de progreprocreando, estaríamos más cerca de entrar al Guin- sivo debilitamiento de las conexiones neuronales, y una menor interacción en tiempo real en las áreas nes que de verlo publicado en la revista Science. Otro de sus temas de preocupación son las madres cerebrales que se asocian a la conciencia, el juicio y los adolescentes pobres, que “se embarazan para tener la procesos éticos y emocionales. Es real que la pobreza crónica y los determinantes AUH”. La falacia de este preconcepto lo demuestra la base de datos de la ANSES. La AUH tiene un total de sociales afectan las interacciones químicas y el desa4.279.685 beneficiarios (51% varones y 49% mujeres) rrollo de conexiones neuronales en el cerebro joven. con 2.103.804 titulares (98% madres y 2% padres). Por Por lo tanto, someterlo o no a estímulos en forma cada titular hay 2,03 beneficiarios y el 41% de estos temprana durante la infancia hará que tales conexiotiene hasta 5 años. Las beneficiarias titulares de entre 15 nes se fortalezcan o reduzcan. Y esto será resultado y 19 años son 115.630 a marzo de 2018 (5.5 del total), de la condición social de las familias. De allí que el un 10% menos que en 2016. Y los beneficiarios totales impacto de la pobreza estructural, asociado a la forma entre 0 y 5 años sólo aumentaron un 3.6% en el mismo en que la sociedad estigmatiza y trata a las minorías período. Además, el 80% de las titulares que cobran la pobres puede tener un efecto devastador. E interferir notablemente sobre el desaAUH no tienen más de dos hijos. rrollo de las capacidades de los Si se desagrega el 100% de las adolescentes de planificar, esbeneficiarias, 51,2% tiene un solo Quedarse discutiendo los tablecer metas, tomar decisiohijo, 28,1 dos, 13,1% tres, 5,2 números de la pobreza o nes morales y mantener su estiene 4 y recién el 2,4 alcanza los simplificar soluciones para tabilidad emocional. 5 hijos o más. Es decir que el atacar sin sentido un plan Por lo tanto, no son las renúmero de madres con elevado cetas neomalthusistas el caminúmero de hijos es muy bajo. No social como la AUH que no para acotar el drama de la parece advertirse entonces ninasimila trabajadores pobreza extrema sobre los fugún crecimiento geométrico, pese informales a formales, sin turos niños pobres y su potena ser los beneficiarios de la AUH proponer como mejorar la cial deterioro mental. Se necedesocupados, informales, personal doméstico o ciudadanos con educación o la salud de los sitan nuevos y mejores prograuna retribución inferior al salario que menos tienen y más las mas sociales que, en lugar de estigmatizarlos o quitarles bemínimo, vital y móvil. Es decir, necesitan, es banalizarla. neficios que les permitan al pobres por ingresos. menos consumir alimentos, se Los números de la pobreza centren en tal condición de vulhablan de un 47,4% de niños entre 0 y 14 años de todo el país en tal condición. nerabilidad psíquica y traten de apuntalarla. Más Numéricamente desconocidos, pero geográficamente cuando es poco probable que sus madres hayan identificables en los márgenes urbanos, sus carencias desarrollado suficiente habilidad defensiva para hacer surgen del daño colateral múltiple que producen défi- frente a la pobreza y poder transmitírselo a sus hijos. Quedarse discutiendo los números de la pobreza o cits crónicos en sus condiciones de vida. Lo que los lleva a vivir en los límites de una sociedad que, simplificar soluciones para atacar sin sentido un plan además, los estigmatiza en el estereotipo del delito. El social como la AUH que asimila trabajadores informales modelo de exclusión al que se ven sometidos aquellos a formales, sin proponer como mejorar la educación o que pertenecen al segundo y tercer anillo social de la la salud de los que menos tienen y más las necesitan, pobreza surge de su vida en “guettos” aislados, y es banalizarla. Mientras tanto, el deterioro cerebral de amurallados por barreras físicas artificiales que impi- ciudadanos con derechos parece discurrir sigilosa y den su integración social. Se los transforma en una naturalmente sin que nadie plantee seriamente un “infraclase” sin valor de mercado - como bien sugiere esfuerzo programático para evitarlo, o llegar a revertirZygmut Baumann - alejados de toda posibilidad de lo tempranamente. En la medida que las propuestas se consumo y solo visibles desde el supuesto “peligro” vayan haciendo más inequitativas y restrictivas, las que van representando para el resto del colectivo posibilidades de los pobres de invertir en la capacidad cognitiva de sus hijos se hará cada vez más desigual. social. Hay una coincidencia con los dichos del colega. El No hay peor pobreza que la de un cuerpo con poca salud mayor problema de la exclusión y la desventaja social y un cerebro con escasa educación. Pero también no surge de la interacción directa entre pobreza extrema hay peor pobreza que la de las ideas, especialmente las y salud, a nivel del deterioro de la habilidad cognitiva. que solo estigmatizan en lugar de proponer mayor Esto lo ha reflejado un estudio de la Universidad de inclusión. ❑ Carolina del Sur efectuado a lo largo de cinco años, y ya mencionado en un artículo de mi autoría hace 2 años atrás, que fuera publicado en esta misma revista. Dicho estudio trata de vincular cómo la cultura, las relaciones familiares, la exposición a la violencia y (*) Mg. Profesor Titular Análisis de Mercados de Salud. otros factores modelan la mente humana. Para ello se Universidad ISALUD. Buenos Aires. Argentina basa en la respuesta cerebral de un grupo de adoles-

Aborto y mortalidad materna

V OCES

Atacar la pobreza y no a los pobres

Por el Prof. Dr. Miguel Ángel Schiavone (*)

spero con estas breves reflexiones aportar verdades científicas a las mentes abiertas a la razón, fundamentos éticos a los que luchan por la vida priorizando a los más débiles, visión holística a los que sienten el dolor de la pobreza y su impacto social. Los fundamentos científico-técnicos difícilmente modifiquen la forma de pensar de los fanáticos ideologizados ni la de los que se mueven por intereses meramente políticos o económicos, pero intentaré que revisen críticamente sus posiciones dentro del marco del debate impulsado por el gobierno nacional. Abordemos el problema del aborto y la mortalidad materna en cuatro dimensiones: Biológica, Bioética, Salud Pública y Política Demográfica.

DESDE LA BIOLOGÍA El óvulo fecundado por el espermatozoide forma el cigoto que por mitosis comienza a multiplicarse; cuando alcanza las 32 células se convierte en mórula, después en blástula que se adhiere a la pared del endometrio. Entre los días 7 y 14 después de la fecundación se completa la implantación de la blástula en la pared uterina. El cigoto es un ser vivo unicelular que contiene 23 cromosomas de la madre y 23 del padre. Estos cromosomas definen que a partir de ese cigoto se desarrollará un ser humano y no un perro o gato, también si será hombre o mujer, de ojos claros u oscuros, alto o bajo, y aun sus posibles enfermedades. Ese primer ser vivo unicelular es ya un ser humano. Afirmamos que es un ser vivo ya que cumple con los requisitos esenciales que lo diferencian de la materia inerte (responde frente a estímulos y se reproduce formando células que mantienen el código genético original).

DESDE LA GENÉTICA Podemos afirmar que el óvulo recién fecundado tiene la misma secuencia de ADN que tendrá ese ser humano adulto, que a su vez no es la misma que tiene la madre. El embrión entonces no es un órgano de la madre (como el hígado, el pulmón o el riñón), aunque dependa de ella para alimentarse, es biológicamente un ser distinto de sus padres (y esencialmente distinto del óvulo sin fecundar), singular y único, con una vida tan respetable e inviolable como la de cualquiera de nosotros. Ese ADN y sus secuencias –aun con posibles variaciones– se mantendrán al nacer y durante toda su vida. Sobre estas afirmaciones hay poco margen de debate, basta con recorrer publicaciones y textos de embriología y genética humana.

DESDE LA BIOÉTICA La defensa de la vida –principal derecho humano– y en especial de los más débiles, requiere fundamentos muy sólidos y no sujetos a discusión. Defensa que debe

extenderse desde la gestación hasta la muerte natural. No existe diferencia sustancial entre una vida humana en el tercer mes, en el sexto, o después del parto. ¿Qué le agrega el hecho de salir del vientre? ¿No es acaso el mismo ser humano, con la misma identidad única e irrepetible, aunque todavía no esté plenamente desarrollado? El nacimiento no establece una diferencia que trace una línea clara entre ser no humano y un ser humano ni tampoco desarrollado y no desarrollado. La finalidad del genoma del embrión es alcanzar el desarrollo del individuo adulto comenzando desde el momento de la gestación y extendiéndose este proceso durante toda la vida. El ser humano transita un proceso de desarrollo permanente y continuo desde la gestación hasta su muerte. Algunos se atreven a afirmar que existe un punto en la vida en que se alcanza el desarrollo para justificar el aborto. Con este mismo razonamiento: ¿Está un recién nacido desarrollado? ¿Podemos incluir a los discapacitados aplicando esta lógica ilógica? El embrión es un ser humano en desarrollo, ¿podríamos considerarlo discapacitado? El no respetar la vida del embrión sólo porque no está plenamente desarrollado, sentaría sutilmente las bases para una doctrina peligrosa. Es el antihumanismo que sólo piensa la realidad desde el punto de vista del desarrollo o “no desarrollo”, y por lo tanto otorga plenos poderes a los más fuertes. Provoca temor pensar en ciertas teorías que invitan a eliminar a los más débiles, justamente por no estar plenamente “desarrollados”, o por no ser plenamente conscientes o plenamente productivos. ¿Son menos persona humana por eso? ¿Tienen derecho las sociedades y los pueblos más fuertes a destruir o someter a los menos desarrollados? Las organizaciones de derechos humanos y la justicia, que siempre protegieron a los más frágiles, deben entender lo que estamos defendiendo. Recordemos que “los pueblos se diferencian según la actitud que asumen frente a las personas más débiles”. La Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, es muy clara en relación con la importancia de respetar el derecho a la vida. En su artículo 3° inciso d) puede leerse una contundente afirmación sobre “el respeto por la diferencia y la aceptación de las personas con discapacidad, como parte de la diversidad y la condición humanas”.

DESDE LA SALUD PÚBLICA En 2016 hubo 245 muertes maternas, de ellas 43 (17,5 %) fueron por aborto, el 82,5 % restante fue por causas obstétricas directas e indirectas (diabetes, hipertensión y otras enfermedades previas de la mujer, sepsis, hemorragias y otras complicaciones del embarazo y parto). ¿Quién se preocupa por estas otras 202 muertes? Más aún, teniendo en cuenta la responsabilidad que tiene el Estado y su sistema de salud sobre ellas

(falta de control del embarazo, maternidades inseguras por falta de sangre, de insumos, áreas quirúrgicas deficientes, incapacidad de resolver procedimientos anestésicos en un sistema de salud fragmentado ineficiente e injusto). En ese mismo 2016 murieron en la Argentina 525 mujeres por deficiencias de la nutrición y anemias nutricionales. No se registraron ni marchas ni debates legislativos por este problema que se resuelve en algunos casos con un medicamento muy barato: “comida”. ¡Siguen en este repertorio de muertes femeninas 233 por tuberculosis, 194 por Chagas y 3 mujeres muertas por tétanos!!! La otra falacia la constituye la afirmación de que una ley de aborto no punible reduce la mortalidad materna. Los hechos concretos demuestran que el aborto es legal en los Estados Unidos, desde 1973 y, sin embargo, su tasa de mortalidad materna es de 26,5 por 100.000. Irlanda en donde el aborto está prohibido tiene una tasa de 1 por 100.000. ¿Dónde está la diferencia? EE. UU. posee un sistema de salud mercantilizado con alto gasto, sectores excluidos y sin acceso al sistema. Irlanda tiene un Sistema Nacional de Salud público con menor gasto y mejores indicadores sanitarios. Las evidencias desmienten las afirmaciones ideológicas. La OMS afirma que la mortalidad materna es una tragedia global, “585.000 mujeres en edad fértil, en plena etapa productiva y creativa de sus vidas, fallecen por año. El 99% de ellas ‘viven en el mundo en desarrollo’ y menos del 1% en los países desarrollados”. ¿Qué tienen en común estas mujeres que mueren en regiones con legislación dispar? Tienen en común la pobreza. Las evidencias demuestran que la pobreza es el mayor factor de riesgo de mortalidad materna, el aborto es sólo un factor de confusión. Siempre se asoció la mortalidad infantil con la

pobreza, la exclusión social y las barreras para acceder al sistema de salud. Si las regiones con altas tasas de mortalidad infantil tienen también elevadas tasas de mortalidad materna ¿por qué no vincular esta última al mismo factor causal? El problema es la pobreza, en cualquiera de sus expresiones: económica, social, educacional, de salud pública y también espiritual. Las evidencias demuestran que la legalización del aborto no reduce la mortalidad materna (E. Koch y otros), seguramente va a contribuir en reducir la mortalidad infantil al seleccionar los nacimientos..., pero lo que estamos seguros es que este debate eclipsará la discusión de fondo sobre la pobreza y sus consecuencias que, hoy por hoy, afecta al 28% de nuestra población.

DESDE LAS POLÍTICAS DEMOGRÁFICAS En las Cumbres Mundiales sobre población se intenta permanentemente fomentar el aborto (¿pretenden reivindicar a Malthus?). Este interés de los países desarrollados no es filantrópico ni inofensivo. Ellos promueven que en los países dependientes haya menos gente, para preservar los recursos no renovables del planeta. De otra manera, si crece la población mundial, no podrá sostenerse el altísimo nivel de consumo de los países poderosos. Este dato no puede ser ingenuamente ignorado.

A MODO DE CONCLUSIÓN: Defender la vida no es una cuestión religiosa, científica, política, filosófica ni de militancia. Es una cuestión de derechos humanos básica. Nacer es el primer derecho de toda persona humana. ❑ (*) Rector de la Universidad Católica Argentina.

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¿Quién pone precio al medicamento en la Argentina? Por el Farm. Manuel R. Agotegaray Presidente de FEFARA

a cadena de valor del medicamento en nuestro país exhibe particularidades dignas de ser consideradas, como paso previo a cualquier intento de explicar y eventualmente modificar la realidad de este mercado. La columna vertebral de esta cadena de valor está constituida por:

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Producción: 250 laboratorios, con alta participación de nacionales. Los 10 primeros facturan el 45% del total.

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Distribución: solo 4 distribuidoras, todas de propiedad de la Industria y 400 droguerías, de las cuales 3 pertenecen a la industria y concentran el 70% del mercado.

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Prescripción y Dispensa: 120.000 médicos y 13.000 farmacias, de las cuales unas 800 forman parte de cadenas.

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Financiación: 290 Obras Sociales Sindicales y Provinciales, además de PAMI y 30 Prepagas.

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Mandatarias: Colegios e instituciones del sector, pero, fundamentalmente, empresas de propiedad de la industria farmacéutica que administran PAMI, la mayor parte de las OS provinciales y las prepagas más grandes.

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Consumo: los 40 millones de habitantes del país, de los cuales el 40% carece de cobertura en la seguridad social y, por ello, asisten al Hospital Público.

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Regulación: Estado Nacional dando el marco general y los Estados provinciales tomando a su cargo el control sanitario en sus jurisdicciones.

DESDE EL PASADO AL PRESENTE Hay que retroceder bastante en nuestra historia para encontrar un momento en el cual el Estado toma la estratégica decisión de regular el mercado del medicamento. En tal sentido, los picos salientes resultan ser el gobierno de Juan D. Perón en la década del 40 del siglo pasado y el de Arturo U. Illia en la década del 60. En las antípodas de ellos, y con resultados más duraderos, tenemos que recordar lo hecho por los gobiernos de Juan C. Onganía en la segunda mitad de los ´60 y el de Carlos S. Menem en los 90, los cuales no

sólo abandonaron el camino trazado por aquellos sino que lograron instalar en la sociedad una doctrina que esencialmente se caracteriza por evitar a toda costa la intervención del Estado en el funcionamiento del mercado, aunque (como en este caso) estuviera en juego la salud de la población. El presente parece traernos una novedad en tal sentido, la cual se encuentra en total sintonía con los anhelos y pretensiones que nuestra FEFARA tiene desde el inicio mismo de su vida institucional. En un tema central para la sociedad en su conjunto, como lo es el del mercado del medicamento y su cadena de valor, parecería ser que después de muchos años estamos ante la posibilidad de actuar como un país de primer mundo: establecer desde el Gobierno una política de medicamentos. Los últimos acontecimientos parecen mostrar que hay una firme decisión del gobierno actual por tomar el centro de la escena en este tema, lo cual se puede inferir al considerar algunas medidas concretas que en tal sentido se han venido tomando. Para algunos (pocos) esto obedece a sólidas convicciones políticas, mientras que para otros (los mas) el rumbo tomado sólo apunta a satisfacer intereses personales de algunos funcionarios en este mercado. Por nuestra parte, consideramos que: ●

Es muy bueno lo que hace el Gobierno al poner sobre el tapete cuestiones relacionadas con la equidad y accesibilidad de los medicamentos, propiciando la discusión acerca de quien fija o establece los precios de los medicamentos en nuestro país.

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Como también nos apresuramos a afirmar que todo esto resultará finalmente inútil e intrascendente, si no decide ir a fondo con esta cuestión y sólo se contenta con transitar por la ancha avenida del medio.

Estamos totalmente convencidos que no hay lugar para la opción gatopardista de “cambiar algo las cosas para que nada cambie”. La encrucijada que se presenta solo tiene dos salidas: 1) Profundizar y/o aplicar una verdadera política de medicamentos sobre estos cuatro pilares: ●

Establecer la obligatoria prescripción por Denominación Común Internacional en todo el territorio nacional, sin opciones para la sugerencia de marcas comerciales.

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Poner operativo un sistema de precios de referencia para toda la seguridad social.

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Establecer un listado de productos pensado para atender la salud de la población y no los intereses comerciales de los laboratorios.

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Acordar pautas de financiamiento, para que todos los actores participantes puedan encuadrar sus compromisos financieros dentro de los treinta días de realizadas cada una de las operaciones que se generen en el sistema de la seguridad social.

Ahora bien, si por razones de profesar convicciones diferentes o, aun compartiendo éstas, por considerar de imposible implementación las estrategias y políticas enunciadas, lo mejor y más sano para el conjunto será evitar caer en tentación de “hacer como que hacemos un cambio”, siendo preferible… 2) Dejar que el mercado siga manejando todo como siempre, regulando su funcionamiento con las consecuencias que están a la vista: acentuada y constante destrucción de la verdadera red sanitaria de farmacias que necesita la población, para el acceso a su básico y constitucional derecho de atención de su salud. Como antes se dijo, las políticas de estos años (con las honrosas excepciones que se destacaron) han delineado una realidad como la que hoy vivimos, en la cual la concentración es el rasgo central: el 30% de las farmacias concentra la atención del 80% de la seguridad social.

En un tema central para la sociedad en su conjunto, como lo es el del mercado del medicamento y su cadena de valor, parecería ser que después de muchos años estamos ante la posibilidad de actuar como un país de primer mundo: establecer desde el Gobierno una política de medicamentos. El momento es hoy y no hay espacio para dilaciones. El Gobierno tiene que avanzar seriamente y con firmeza en la implementación de políticas y estrategias que le permitan regular el mercado del medicamento, estableciendo las condiciones que permitan la optimización de las prestaciones farmacéuticas, brindando servicios de calidad sin incrementar los costos; acceso generalizado a prestaciones farmacéuticas basadas en criterios científicos, epidemiológicos y de evaluación económica, con equidad en el acceso para toda la población. La opción de hierro es: regular en serio o dejar que todo siga como hasta hoy. El medio no es una opción. Al medio pierden los afiliados, la salud pública y la red profesional de farmacias. El medio solo será la expresión de una nueva oportunidad perdida y el camino sin regreso hacia una realidad que ya sufren varios países de la región. Estamos ante la puerta de entrada de una nueva realidad. Entremos de una vez. ❑

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Tendencias globales de digital health desde HIMSS 2018 Por Santiago Troncar (*) @stroncar

l congreso anual de HIMSS (Health Information Management Systems Society), este año celebrado en Las Vegas, se consolidó definitivamente como el evento global líder en “digital health”. Con casi 50.000 asistentes, más de 415 sesiones de oradores, 1.355 empresas exhibidoras en 7 pabellones diferentes y más de 100 startups mostrando sus innovaciones, resulta un evento abrumadoramente rico y nutritivo para las comunidades médica y tecnológica globales. Como una nueva señal de la masificación de la medicina digital, la apertura del evento estuvo a cargo de @EricSchmidt, ex CEO de Google, quien lideró la compañía en toda su etapa de madurez hasta convertirla en la empresa más valorada del mundo. “Llegan tarde a mi mundo” desafió Schmidt a la comunidad médica. “Tienen que subirse a la nube lo antes posible y comenzar a capitalizar la tecnología que ya existe”. Semanas atrás Apple había hecho un interesante anuncio: el iPhone cuenta ahora con la posibilidad de bajarse y hacer “portable” la historia clínica digital de un usuario móvil. La compañía firmó acuerdos con más de 30 hospitales americanos líderes, y cualquier paciente puede bajarse su historia clínica digital mientras que la institución se la entregue en el formato standard HL7. Otra clara señal de la progresiva democratización de la información médica en manos de los pacientes. Informes y reportes de todo el mundo siguen confirmando lo que ya saben médicos y pacientes: el medio digital comienza a tener un protagonismo clave en la prestación de servicios médicos. Con sus promotores y detractores, la comunidad médica ya comprendió que, lejos de ser una moda pasajera, la tecnología y la interacción MédicoPaciente son una de las claves de competitividad del mundo de la salud. La consultora mundial Accenture presentó en HIMSS su encuesta de “Consumo de Salud Digital” realizada en

7 países, la que arroja conclusiones contundentes: hay una creciente demanda de servicios de medicina digital que están revolucionando los modelos de salud, incorporando tecnología al vínculo entre prestadores, médicos y pacientes. En los últimos 4 años, según el estudio, se triplicó el uso de apps de salud y se cuadriplicó el uso de “wearables” con sensores para monitorear variables como la glucosa, el ritmo cardíaco, actividad física o sueño. En una entrevista que mantuvimos con Kaveh Safavi, head global de la práctica de Salud de Accenture, el ejecutivo compartió su mirada del sector: “La demanda insatisfecha de servicios de medicina digital está generando innovación y desarrollo de soluciones”. “Hay un gap entre lo que piden los pacientes y lo que los prestadores están ofreciendo”, afirmó @drkavehsafavi. Una vez más, el usuario final, en este caso el Paciente, es quien lidera y fuerza la innovación. Según el reciente estudio “The growing value of digital health”, elaborado por el Human Data Sience Institute de IQVIA, existen hoy más de 318.000 apps de salud digital en el mundo, muchas de las cuales ya cuentan con estudios clínicos y peer reviews que ofrecen evidencia de “mejores outcomes” para los pacientes con algún tipo de seguimiento digitalizado. El 48% de los encuestados por Accenture afirmó haber usado una app de salud en 2018. La telemedicina es uno de los pilares indiscutidos de la salud digital, hoy en pleno proceso de exploración para los financiadores y prestadores líderes argentinos y de todo el mundo. Según la consultora Manhattan Research, 20% de los consumidores americanos realizan consultas virtuales a sus médicos, situación que también enfrentan a diario los especialistas locales, esclavos del WhatsApp y los emails de sus pacientes. Esto es también confirmado por la encuesta de Accenture, que sitúa el mismo guarismo en el 25%, y afirma que ya el 16% de ellos recibe algún tipo de “tratamiento médico a distancia”. Financiadores americanos y argentinos aseguran que sus servicios de consultas y urgencias online están resolviendo más del 70% de las consultas de manera satisfactoria o muy satisfactoria, logrando evitar la visita médica a domicilio y la llegada de los pacientes a las guardias. Consolidando las tendencias vistas en los últimos dos años, en HIMSS18 fueron protagonistas temas como Inteligencia Artificial, Big Data, Machine learning, Terapias Digitales, Wearables y sensores de medición de variables biométricas de todas las especialidades. Líderes y especialistas indiscutidos, como el cardiólogo @EricTopol y el inversor @VKhosla, afirman que el futuro de la salud pasa por la “medicina personalizada”: los pacientes harán uso intensivo de sensores, algunos incluso ya con digeribles, los cuales estarán generando

y emitiendo información clínica en forma permanente, avisándole a médicos y pacientes cuando es necesaria una intervención. “Pasaremos de una medicina de resolución de problemas a una medicina preventiva”, afirman. El trabajo de Accenture afirma que el “72% de los pacientes encuestados estaban dispuestos a compartir información clínica personal con sus aseguradores de salud”. Respecto de la presencia de Latino América en HIMSS, el Congreso ofreció dos summits específicos para Latam y para Brasil, ambos enfocados casi exclusivamente en la informatización de hospitales e instituciones médicas. La “digital health cloud” será sin dudas la plataforma donde interactuaran todos los jugadores del sector salud. Historias clínicas digitales, resultados de estudios, información de los pacientes provenientes de sensores y de apps, terapias digitales, son solo algunos de los elementos que interactúan en esta red, cada día

más portable e interoperable. “La nube es mil veces más segura y económica que cualquier infraestructura que Uds. puedan desarrollar” dijo Eric Schmidt. “No dupliquen la inversión en tecnología que hemos hecho. ¡La escala lo cambia todo! Traigan la información clínica a nuestras plataformas y usen nuestras tecnologías” fue la invitación comercial del portavoz de Google y de los flamantes servicios de Google Cloud en salud. HIMSS es una formidable vidriera de innovación del sector salud y una muy buena foto del momento que vive la industria: prestadores y financiadores salieron al mercado a buscar soluciones tecnológicas que les permitan ser competitivos frente a un paciente digital que empuja la demanda de nuevos servicios. Gigantes tecnológicos como Google, Apple e IBM irrumpen con sus innovaciones globales, sumándose al grupo de emprendedores tecnológicos locales que comenzó desde hace ya más de 10 años el fenómeno de la salud digital. Se respira un ambiente de tensión creativa y fricción entre las distintas generaciones de médicos: los baby boomers son los decisores del stablishment, pero no ignoran la instalación de nuevas prácticas médicas digitales y los nuevos hábitos de los médicos y pacientes milennials. Digital health vive un gran momento y se presenta como una promesa de eficiencia e innovación para un sector en apuros que busca soluciones. El partido recién comienza y pinta muy prometedor. Si no pudo asistir, siga todos los comentarios y opiniones de lo que ocurrió en HIMSS18 desde www.himsscon- ference.org y desde el hashtag #HIMSS18 en Twitter. ❑ Presidente de ConsultorioMOVIL.net

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Digitalización del ejercicio médico Por Fernando G. Mariona - Abogado (*)

entro de la amplia gama de servicios e innovaciones que la digitalización de nuestra vida nos brinda día a día, existe también la posibilidad de que las personas autogestionen el turno con sus médicos, puedan tener acceso a su historia clínica de consultorio en forma electrónica, y también puedan realizar video consultas para ser atendidas a distancia o bien consultar con distintos especialistas a través de WhatsApp y redes sociales. Entendemos que más allá de la comodidad que el uso comentado produce,(1) hay diversos aspectos que los profesionales no deberían dejar de tener en consideración al momento de su utilización, recordándoles en primer lugar para que lo tengan presente, la existencia del Código de Ética de los Médicos, dictado por la Asociación Médica Argentina, segunda edición de 2001, capítulo 14. “De las nuevas tecnologías en Informática y Ciencias de la Salud”. En ese sentido no se debe olvidar la “Obligación del Médico de mantener la Confidencialidad y el denominado Secreto Médico”, así como brindar la suficiente información a los pacientes acerca del uso y objetivos de estas tecnologías. “Guardaré secreto sobre lo que oiga y vea en la sociedad por razón de mi ejercicio y que no sea indispensable divulgar…” decía el conocido Juramento Hipocrático, primer código deontológico. Hoy día asistimos a un cambio social muy intenso. Por una parte, la privacidad tiende a desaparecer; el derecho a la imagen y a la propia intimidad, son conceptos que se han ido diluyendo, a favor de la cultura de la hiperconexión y de la apertura de imagen y contenidos. Si se ha de verter información médica sobre un paciente en las redes sociales, es imprescindible asegurarse que dicho paciente no pueda ser identificable, y en el caso de que se mencione la patología, hay que tener en cuenta que ello ha de ser para beneficio del paciente, evitando el sensacionalismo y la morbosidad. Al usar las redes sociales se tiene la falsa idea de que se está en un intercambio personal, privado, que nadie nos observa o nos ve. La realidad es justamente la opuesta, la viralidad del sistema hace que en unos pocos minutos cientos de personas puedan conocer un contenido compartido. Se dan así tres condiciones: ● La nueva costumbre de compartir información. ● La tremenda utilidad de compartir información médica. ● La falsa sensación de privacidad. Estos tres factores juntos provocan un alto riesgo de faltar al secreto profesional.

EL SECRETO MÉDICO Es uno de los pilares de la relación médico-paciente y así lo recoge el Código de Ética de la AMA, en el art. 101 y siguientes “… es un deber ético que en el miembro

del equipo de salud nace de la esencia misma de su profesión…” y de la ley 25.326/ 2000 de habeas data, cuyas prescripciones deben ser tenidas en cuenta, especialmente en la protección de Datos Sensibles, y en las normas de conducta específicas que se van incorporando al Código de Ética. En el marco constitucional, el derecho al honor si bien no se encuentra consagrado de manera expresa en el texto de la Constitución Nacional, ello no es un obstáculo para afirmar su reconocimiento, dado que por un lado se lo consideró incluido en el artículo 33 como un derecho implícito; y por el otro, también fue receptado por los distintos Tratados Internacionales con jerarquía constitucional, tales como la Declaración Universal de Derechos Humanos(1948), la Declaración de los Derechos y Deberes del Hombre (1948), el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (1966), la Convención Americana sobre Derechos Humanos(1969), entre otros. No obstante, el Derecho al Honor se encuentra protegido de manera explícita en el Código Civil y en el Penal. El ordenamiento civil tutela el derecho al honor a través de distintas disposiciones, y en el nuevo Código Civil y Comercial se prevé un régimen sistemático de los derechos de la personalidad. Por otro lado, la Ley 26.529 de los Derechos del Paciente, Historia Clínica, Consentimiento Informado y Voluntades Anticipadas, básicamente reguladora de la Autonomía del Paciente, recuerda también el derecho a la intimidad y la confidencialidad de los datos médicos. Así también resulta muy interesante conocer los textos de Guías Internacionales(2) que pueden servir de ejemplos para los médicos y los estudiantes de medicina, acerca de cómo desempeñarse frente a estos avances tecnológicos. No debería ser sensato almacenar datos de información médica sobre pacientes en teléfonos móviles ni en ordenadores manuales o portátiles o imágenes no encriptadas. Es importante proteger a dichos dispositivos con claves y fundamentalmente, hay que pedirle permiso al paciente y explicarles el uso y el objetivo de esa información que se está recogiendo o transmitiendo. En Medicina 2.0 no vale todo.(3) La posibilidad de contar con la herramienta de la imagen o el acceso fácil y rápido a otros profesionales no debe hacerle perder prudencia(4) al médico y o miembro del equipo de salud, y el cuidado más supremo sobre el secreto médico y la confidencialidad propia de esa profesión. Las redes sociales son un método inigualable para pedir segunda opinión o como método didáctico abierto o como elemento enriquecedor de intercambio, pero siempre y cuando se mantenga de manera primordial los mismos principios que en la medicina tradicional.

Los médicos, por estar identificados en las redes sociales como tales, puede ser que cualquier usuario le realice una consulta on-line. En tales ocasiones, recordar entonces que no existe para ellos la obligación de atender esa consulta - no es una situación de buen samaritano - y resultaría mejor y más adecuado redirigirle a una fuente confiable donde pueda resolver sus dudas o sugerirle que consulte con su propio médico. Si el paciente es conocido, será mejor derivar la información con un mensaje cerrado o un correo electrónico para garantizarle la confidencialidad.

LA HISTORIA CLÍNICA Es el documento con el cual el médico elaborará el diagnóstico, fundamentará el propósito, consignará el tratamiento y la evolución del paciente.(5) O sea que resulta ser el conjunto de documentos y datos clínicos relativos al proceso asistencial de cada paciente. A los efectos de la ley 26.529, entiéndase por historia clínica, el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud. En caso de que la historia clínica sea informatizada el contenido de la misma, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma.(6) A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad. En caso de que la Historia Clínica “viaje”, o se “transmita” la información, deberá preservarse el derecho a la intimidad personal y familiar, garantizado en el marco legal actual, de acuerdo con la ley 26.529, la Ley de Habeas Data y la Constitución Nacional, los registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes; en caso de transmitirse Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos del paciente, si los hubiere; o en el caso de historias clínicas odontológicas, que permitan por sus registros odontológicos la identificación del paciente; así como todo acto médico realizado o indicado, en que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complemen-

tarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas, .todos los asientos que se correspondan con el mencionado artículo, habrán de ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud, y que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria. En nuestra Constitución Nacional el derecho a la intimidad aparece genérica e implícitamente resguardado en su artículo 19 y algunos componentes de éste aparecen explícitamente contemplados en su artículo 18. Desde la reforma constitucional de 1994, la protección de la intimidad quedó reforzada al incorporarse el art. 43, inc. 3, referente a los datos personales y al agregarse mediante el artículo 75, inc. 22, con rango constitucional, cinco tratados internacionales sobre derechos humanos.

RESPONSABILIDAD POR LA DIFUSIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA La información médica difundida al paciente a través de redes sociales es un acto médico, que deberá formularse en forma veraz, moderada y prudente. La prudencia nunca los llevará a un error. ❑

1) Diario La Nación del 24/3/2018, “La relación de los médicos y los pacientes se digitaliza y cambia su dinámica habitual”, nota de Débora Slotnisky. 2) Australia, Nueva Zelanda, España, Canadá, Inglaterra. 3) Web 2.0 es un concepto que se acuñó en 2003 y que se refiere al fenómeno social surgido a partir del desarrollo de diversas aplicaciones en Internet. En cambio, cuando las páginas ofrecen un nivel considerable de interacción y se actualizan con los aportes de los usuarios, se habla de Web 2.0. 4) La culpa comprende como conductas humanas a la imprudencia, la impericia y la negligencia. Art. 1724 CCyCde la N.) 5) Yungano, Arturo Ricardo, “Responsabilidad Profesional de los Médicos”, 2da.edición, UBA, Bs.As. 1986. 6 Mariona, Fernando G. “Breves reflexiones sobre la Historia Clínica”, J.A. 1998, III-596.

(*) Director de TPC Compañía de Seguros.

Encuesta PPoliarquía oliarquía - Prosanity

El consumo de alcohol entre los argentinos NIVELES DE CONSUMO DE ALCOHOL De acuerdo con los resultados obtenidos en la encuesta nacional sobre consumo de bebidas alcohólicas (BA) llevada a cabo por Poliarquía y Prosanity, el 54% de los argentinos afirma haber consumido bebidas de este tipo, al menos una vez en su vida, mientras que el 35% responde que nunca las ha probado. De acuerdo con la información obtenida, el consumo es una actitud arraigada, no esporádica, puesto que casi 9 de cada 10 personas que sostienen haber tomado bebidas alcohólicas alguna vez en su vida, también lo han hecho durante en el último año, y más de dos tercios ha consumido durante la última semana.

Según los resultados obtenidos en la investigación, los principales motivos para beber son “el gusto o placer” y “el acompañamiento social”, que suman más del 75% de las razones esgrimidas por quienes consumen. La importancia otorgada a estas razones difiere claramente según la edad de los individuos. Entre los más jóvenes, predomina el acompañamiento social Específicamente, el estudio ha indagado la cantidad de copas o “tragos” de bebida consumidos por la población en los 7 días anteriores al relevamiento de datos. Los resultados indican que dos tercios habían bebido 2 o menos copas. Luego se observa una franja de 15% que consumieron entre 3 y 5, para culminar con un 11% que declara haber bebido más de cinco tragos en la última semana. Respecto de este último porcentaje, el doctor Daniel Lew, a cargo del área de estudios de salud de Poliarquía, comenta que “Ese dato es aún más preocupante que el obtenido en 2011 en la Encuesta Nacional de Salud y Uso de Drogas de los EE. UU., según la cual el 6,2% consumió más de 5 tragos la última semana, aproximadamente la mitad de la frecuencia verificada en la Argentina, según los datos de Poliarquía y Prosanity”. Entre las personas que admiten haber bebido alguna vez, el 60% dice que inició esta práctica antes de los 18 años, mientras que el 36% afirma haberlo hecho después de alcanzada la mayoría de edad. Además del inicio temprano en el consumo de alcohol, la investigación de Poliarquía y Prosanity muestra que entre los jóvenes el consumo es más intenso. En efecto, del total de población que ha consumido el último año, el 28% admite haberlo hecho en exceso, pero esa cifra se eleva al 45% entre los menores de 30 años. Eso significa, de acuerdo con el estudio, más de la mitad de los jóvenes argentinos reconoce haber consumido, y probablemente consume de manera habitual, dosis excesivas de bebida.

como justificación del consumo, mientras que a medida que aumenta la edad de los entrevistados, prevalecen el placer y el gusto. Beber para relajarse, que es la tercera razón más mencionada, aunque lejos de las dos principales, es asimismo un motivo invocado en mayor proporción por los jóvenes que por los adultos. Por último, la investigación descarta que se beba para estimularse o por emulación o identificación con figuras públicas del espectáculo o la publicidad.

Si se comparan los efectos nocivos del cigarrillo con los del alcohol, las bebidas no salen bien paradas de acuerdo con la opinión pública. Los resultados obtenidos resultan contundentes en este punto: para el 10% la bebida tiene consecuencias peores que fumar, mientras que para el 45% fumar y beber son igualmente negativos. Sólo el 10% de los entrevistados ha respondido que fumar tiene efectos más nocivos que tomar alcohol. Por último, la investigación de Poliarquía y Prosanity ha permitido constatar que la mayoría de los argentinos considera que las consecuencias del consumo de bebidas alcohólicas no es un problema personal, sino que repercute en el conjunto de la sociedad. En efecto, más de dos de cada tres entrevistados opinaron que los estragos del alcohol exceden el límite de la vida personal para proyectar sus efectos nocivos al conjunto de la comunidad.

IMAGEN SOCIAL DEL CONSUMO DE ALCOHOL A la luz de los datos obtenidos por el sondeo de Poliarquía y Prosanity, se concluye que los argentinos son severos para juzgar los efectos de las bebidas alcohólicas sobre la salud, descartándose que su ingesta pueda resultar beneficiosa como pretenden algunas campañas publicitarias. En efecto, el 51% de los consultados considera que el alcohol no reporta ningún beneficio para la salud, mientras que el 40% afirma que genera “muchos problemas” y el 30% “bastantes problemas” en este campo. Esta opinión es homogénea entre los distintos estratos de la población, no registrando diferencias significativas según la edad, el sexo y el lugar de residencia de la población.

MEDIDAS EN RELACIÓN CON EL CONSUMO DE ALCOHOL Consecuente con la importancia social asignada a la ingesta de bebidas alcohólicas, la amplia mayoría de la población está de acuerdo en impulsar medidas para mitigar sus efectos nocivos. El 75% se muestra muy o bastante de acuerdo con que se implementen restricciones o políticas especiales para limitar o desalentar el consumo. En el marco de este amplio consenso, se observa mayor deseo de control a medida que aumenta la edad de los entrevistados. Indagados acerca de qué tipo de políticas deberían implementarse, dos cuartas partes de la población se inclinó en proporciones similares por dos medidas, una de carácter punitivo y la otra económica: aumentar las sanciones para los que se exceden en el consumo e incrementar los impuestos a las bebidas alcohólicas. El resto de las medidas sugeridas fueron: colocar advertencias sobre efectos nocivos, restringir la venta, e incrementar las restricciones a la publicidad. ❑

Universo: Población, mayor de 18 años. Tipo de encuesta: Telefónica (IVR). Características de la muestra: Estratificada, polietápica y aleatoria. Por cuotas de edad y sexo para la selección del entrevistado. Tamaño de la muestra: 1427 casos nacionales. Error estadístico: +/- 2,64 % para un nivel de confianza del 95%. Fecha del trabajo de campo: Del 2 al 4 de febrero de 2018. Empresa ejecutora: Poliarquía Consultores en asociación con Prosanity.

O PINIÓN

Polity, politics, policy, según Keynes Por Dr. Antonio Ángel Camerano (*)

os introduce el autor Tirso Luis Irure Rocher, en su artículo del diario El País (España 2002), “...no es que me haya convertido en un repentino converso de la lengua inglesa. Es simplemente que -alguna vez- la lengua de Shakespeare supera a la de Cervantes en sus contenidos semánticos...”. Abordando en dicho texto el significado de tres palabras de cabecera (polity, politics, y policy) dado su valor diferente y lleno de matices para los ciudadanos de habla inglesa. Para nosotros una sola palabra (política) pretende dar significado a una pluralidad de situaciones y de contenidos. Por polity se entienden las actividades humanas que tienen que ver con el gobierno, con las diferentes formas de gobierno y con el concepto de Estado. En particular la palabra tiene una extensión natural para los campos del saber que cultivan la ciencia política, la teoría política y el derecho público. Politics sería la palabra que se adaptaría a la descripción más común de política en el sentido de dedicarse a la política, o de hablar de política. Más matizada sería la acepción de policy, que tendría un significado más próximo a plan de acción, programa político y principios para la gestión de algo en concreto. Se trataría de gestionar políticas públicas a través de programas específicos, en beneficio del conjunto de la población o de sectores sociales concretos. Esta última acepción permite utilizar adjetivos que califican al sustantivo principal. Son los casos de la implantación de una política económica o una política pública para la Justicia. Generalmente las personas perciben connotaciones en negativo de la política, pero no sería razonable admitir en forma generalizada y por así decirlo efectos de perversidad. Corresponde al Pueblo (los ciudadanos) no omitir estar en contacto con los asuntos de Gobierno. (la cosa pública, tal como diría Cicerón). Si bien las políticas públicas se pueden medir por sus resultados los principios y convicciones (polity) que guían la acción política pertenecen al ámbito individual del ser humano. La política es demasiado importante para dejarla sólo en manos de los políticos. Los ciudadanos tenemos un gran protagonismo. Los políticos son unos mandados de la ciudadanía, nosotros les evaluamos en periódicas pruebas de reválida.

El gran ejemplo que menciona en este trabajo es el de lord Keynes. “… Un genio que pasó de la polity (desde el ESTADO) a la policy (dedicarse a la POLITICA) a través de la politics (sus principios y convicciones de los HECHOS). Los grandes avances de Keynes fueron sencillos, consistieron -según el premio Nobel de Economía (1970) Samuelson-, en dejar una bella pero irrelevante teoría… “ Tal vez haya un deseo deliberado y oculto de desacreditar la política por aquellos grupos que pueden resolver absolutamente todo a través de los mercados. Extremismos ideológicos y fanatismos aparte esto es absolutamente imposible. Las sociedades modernas funcionan con dos ruedas básicas, el Estado y el mercado. Su acción se combina y se autoalimenta. La eficiencia es buscada desesperadamente por los mercados, los Estados también deberían estar atentos a este principio básico de actuación, pero les corresponde además el fomento de la equidad y un papel de guardián imparcial de las reglas del juego sin las cuales aparecen las posiciones de dominio y se destruye la igualdad de oportunidades y la sana competencia. Algunos sectores sociales siempre necesitarán al Estado. Otros en cambio son partidarios de la consigna, del historiador británico Thomas Carlyle, de ‘anarquía más policía’ para preservar sus privilegios. Los ciudadanos pueden pasar de la politics, más si se convierte en politiquería dirigida por politicastros. Pero no deben prescindir de la polity, como espacio donde encuentran satisfacción a sus principios y convicciones. Y menos de la policy cuando obtienen una prestación razonable de un servicio de la Administración, o ven los resultados concretos de una política pública bien gestionada por personas competentes, éticas y profesionales. Como corolario refiero a los lectores al artículo general comentado de “Tirso”, quien es doctor en Ciencias Económicas y profesor de Economía Aplicada en la Universidad de Valencia. ❑

Médico. Magíster en Administración de Sistemas y Servicios de Salud y Doctorando de la UBA.

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