Médicos 94 - setiembre by Jorge Sabatini

SUMARIO GRAGEAS

0PINIÓN Revista bimestral

“Es la política, estúpido” Por el Dr. Javier Vilosio

VOCES

Distribución de los recursos del Fondo Solidario de Redistribución Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

0PINIÓN

Los desafíos de igualdad y calidad de la cobertura universal Por el Prof. Carlos Vassallo EDITOR RESPONSABLE: Jorge L. Sabatini DIRECCION, REDACCION, ADMINISTRACION Y PUBLICIDAD: Paseo Cólon 1632 Piso 7º Of. D C.P. 1063 - Buenos Aires - Argentina. Telefax: 4362-2024/4300-6119

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COLUMNA

Ver para crear: Observatorio Nacional de Salud Por el Dr. Ignacio Katz

0PINIÓN

La Cobertura Universal de Salud ¿El inicio de un proceso de reformas? Por el Dr. Adolfo Sánchez de León

PRIMERA PLANA

Las 12 políticas claves del Plan Nacional de Salud

26 28

COLUMNA

Lo que viene en el Mercado de la Salud: Los Modelos Predictivos Por el Dr. Héctor Barrios

0PINIÓN

¿Por qué estudiar las políticas de Salud Pública? Por el Dr. Antonio Camerano

COLUMNA

La Cobertura Universal de Salud Entre derechos y oportunidades Por el Dr. Sergio Horis Del Prete

VOCES

Plan Nacional de Accesibilidad Ciudadana a los Medicamentos Por el Farm. Manuel R. Agotegaray

LA MEDICINA EN EL CINE Love story / Historia de amor

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0PINIÓN

Médicos Municipales Basta de violencia en los hospitales Por el Dr. Jorge Gilardi

COLUMNA

La voluntad del paciente, su salud y la de otros Por el Dr. Floreal López Delgado

COLUMNA

La Cuadratura del Círculo Por el Lic. Víctor N. Cerasale Morteo

El target de la Revista Médicos, Medicina Global es: Empresas de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Hospitales Públicos y Privados, Sanatorios, Clínicas, Laboratorios Clínicos y de especialidades medicinales, Prestadores de servicios y Proveedores (Tecnología y Productos), Ministerios y Secretarías de Salud Pública (Nacionales y Provinciales), Empresas e instituciones vinculadas al sistema de salud.

GRAGEAS

GALENO CON VOS ESTÉS DONDE ESTÉS: NUEVA APP

GALENO lanzó al mercado su nueva aplicación creada especialmente para socios Galeno para Smartphone, tablets, de la cartilla médica de Galeno. Podrán instalarla en sus dispositivos IOS, Android y Windows; o navegarla ingresando en www.-e-galenomovil.com.ar La navegación es muy sencilla, las búsquedas son rápidas y en muy pocos pasos se puede encontrar lo que buscas. Esta optimizada para todas las resoluciones de celulares y para tablets de diferentes medidas. Funcionalidades: La aplicación permite buscar en la cartilla médica a distintos prestadores, por región, por provincia, barrio o localidad, rubro, especialidad, apellido o razón social. Dentro de mis prestadores podrás consultar tus prestadores habituales, aquellos que frecuentaste en el último año y también los prestadores seleccionados que son los que agregaste en las distintas consultas de cartillas. Tienes acceso a toda la información de sanatorios propios, centros médicos propios y centros de vacunación. También es posible consultar todas las sucursales de Galeno por Provincia, por localidad y por cercanía. Teléfonos útiles: te ofrece acceso directo a llamados por riesgo de vida, emergencias, central de turnos, servicio de atención al cliente y autorizaciones. Además, la aplicación incorpora la visualización de los resultados en mapas, todos los domicilios son links al mapa correspondiente y todos los teléfonos tienen acceso correspondiente al llamado. Para utilizar la aplicación debes ser socio y estar registrado en www.e-galeno.com.ar o en www.e-galenomovil.com.ar La compañía sigue invirtiendo y creciendo en el País, marcando el rumbo de la calidad médica en servicios. Hoy ofrece a sus socios una aplicación para evitar acumulación de papel contribuyendo al medio ambiente. Galeno apuesta a tomar conciencia del cuidado del medio ambiente con esta nueva aplicación de fácil acceso y de mucha utilidad para el socio. FICHA TÉCNICA: La empresa de salud al promediar el año ingresa al Agencia: Galeno in house mundo digital con esta nueva herramienta y muy Cliente: Galeno comprometida con el medio ambiente. La aplicación Producto: Institucional brindará mayores servicios próximamente. Galeno Director de Sistemas Santiago Videla sigue inspirando a tener una mejor calidad de vida. Gerente de Sistemas: Juan Di Cesare El slogan de la pieza publicitaria es “Galeno con vos Diseño de la aplicación Equipo de Sistemas Galeno estés donde estés” Implementación de la Aplicación: Adrián López y Equipo de Sistemas de Galeno Los avisos tendrán una fuerte presencia en medios Gerente de Marketing: María Vázquez gráficos, de internet, en los emails marketing para Diseñador Gráfico: Magalí Martínez los socios y en la web de galeno y redes sociales. ■

SanCor Salud, junto a UNICEF en Un Sol para los Chicos En el aniversario Nº 25 de una de las convocatorias solidarias más importantes de la Argentina, SanCor Salud se sumó a la propuesta de UNICEF Argentina, apoyando la edición 2016 de “Un Sol para los Chicos”, que se llevó a cabo el sábado 13 de agosto en el Luna Park, con una exitosa respuesta. Con el objetivo de contribuir en el desarrollo de acciones específicas, que ayuden a que niños y niñas puedan crecer y desarrollarse con sus derechos garantizados; SanCor Salud acompañó a UNICEF Argentina en esta masiva convocatoria. “Como empresa socialmente responsable, SanCor Salud siempre ha hecho foco en acciones relacionadas con la niñez y la educación, por lo que hemos vivido con mucho entusiasmo nuestra participación en la 25º Edición de un Sol para los Chicos. Para nosotros es un gran orgullo ser una de las firmas que acompañan a UNICEF Argentina en esta acción solidaria” expresó el Dr. Fernando Werlen, Gerente General de SanCor Salud. Los 25 años de Un Sol para los Chicos se vivieron intensamente en el Luna Park, donde centenares de argentinos dijeron presente, por los niños y adolescentes. Gracias a esta jornada solidaria, llena de momentos emotivos, música, risas y alegría UNICEF Argentina recaudó $52.827.793; que serán destinados a diversos proyectos que UNICEF Argentina desarrolla a lo largo y ancho del país, en pos del bienestar de la infancia y la adolescencia. Un sol para los chicos, contó con la participación de importantes artistas y reconocidos personajes del espectáculo y shows en vivo de Axel, Abel Pintos, Luciano Pereyra, Lali, Los Echeverría y Laura Esquivel, que fueron ovacionados por el público. También, en el interior del país hubo shows en el marco de un Sol para los chicos de Los Totora (Salta), Karina (Corrientes) y #TocoParaVos (San Juan). ■

GRAGEAS PREVENCIÓN SALUD PERMITE A SUS AFILIADOS TENER SU HISTORIA CLÍNICA EN EL CELULAR Prevención Salud, la empresa de medicina prepaga del Grupo Sancor Seguros, da la posibilidad a sus afiliados de gestionar su agenda de salud a través de la primera aplicación móvil de este tipo, denominada “Mi Salud On Line”. Es un servicio exclusivo gratuito mediante el cual se puede acceder desde un celular o tablet a los antecedentes clínicos propios y de la familia, llevar un registro de medicamentos, calendario de vacunación, especialistas consultados y programar recordatorios mediante sms o e-mail. Esta función es de suma utilidad para interconsultas o cambios de médico, porque el afiliado siempre tendrá en su dispositivo móvil todos sus antecedentes médicos. Además, a través de “Mi Salud On Line” se puede consultar la cartilla, detalles de los planes médicos, asistencia al viajero e incluso, un servicio de llamadas directas en casos de emergencias o consultas generales. Se trata de la primera app mobile del mercado de la salud, que se suma al servicio de atención integral que Prevención Salud brinda a través de canales virtuales. Prevención Salud prioriza una rápida atención, la reducción de plazos de reintegros sin necesidad de acudir a una oficina y la realización de múltiples trámites vía on-line. Prevención Salud no sólo brinda una atención médica efectiva, también hace especial énfasis en el factor preventivo, para lo cual recurre a diversas campañas de promoción de la salud y el deporte. ■ Acerca de PREVENCIÓN SALUD Prevención Salud, perteneciente al Grupo Sancor Seguros junto a otras empresas como Prevención ART, brinda servicio de medicina prepaga a más de 140 mil afiliados. En dos años de trabajo, tiene una facturación anual superior a los 600 millones de pesos. Cuenta con una red nacional con los prestadores médicos más reconocidos y con 500 puntos de venta, entre oficinas propias y Productores Asesores.

SBRT, LA ONCOLOGÍA RADIANTE ABLATIVA PARA TUMORES SÓLIDOS AHORA EN BUENOS AIRES Vidt Centro Médico, empresa líder en oncología radiante anunció la llegada de la oncología radiante estereotáxica extracraneal a Buenos Aires, Argentina. La SBRT (por sus siglas en inglés: Stereotactic Body Radiation Therapy), constituye la oncología radiante más avanzada del mundo, ya que, mediante la utilización de técnicas sofisticadas de imágenes y distribución de dosis, permite la entrega de altas dosis con precisión milimétrica, por lo tanto, impacta no sólo en una mejor calidad de vida para el paciente, sino también en el abanico de opciones terapéuticas y estratégicas del enfermo oncológico. “Existen pruebas científicas de los beneficios médicos de esta técnica, tanto en control local como en sobrevida, dado que mediante la ablación radiante de tumores sólidos, tanto primarios como metastásicos de sitios tumorales como pulmón, próstata, espinales, hepáticos y oligometastásicos, han igualado y/o sustituido los resultados quirúrgicos”, expresó el Dr. Dr. Eduardo Fernández, MD PhD, FACRO, FASTRO, SVP Medical Affairs de 21st Century Oncology, principal proveedor de oncología radiante de los Estados Unidos en un evento privado con financiadores. Por su parte, el Dr. Jorge Chiozza director académico del staff médico de Vidt Centro Médico resaltó que “este tipo de oncología radiante es ideal para aquellas lesiones cuyo volumen a irradiar posean un diámetro de hasta 50 mm, por ejemplo, tumores de pulmón inoperables, como así también en pacientes que presentan enfermedad oligometastásica”. Entre los principales beneficios que presenta la técnica para el paciente se destacan las altas dosis de radiación, dirigida en forma precisa al tumor, con la consiguiente disminución de toxicidad debido a la mínima afección de los tejidos sanos circundantes, utilizando para ello la guía de imágenes diaria que se toma previo a la aplicación, denominado Cone Beam CT. Adicionalmente, posee el beneficio de la reducción en los tiempos totales del tratamiento, tanto en el número de sesiones que el paciente llega a requerir, entre 1 a 5, como el tiempo de aplicación diaria, mediante la técnica de irradiación en arco volumétrica (Rapid Arc), concluyeron los especialistas. ■ Acerca de Vidt Centro Médico: Vidt Centro Médico es la empresa líder en oncología radiante del país, con más de 60 años de trayectoria y con varios centros distribuidos geográficamente por CABA y GBA. Vidt Centro Médico forma parte de 21st Century Oncology, empresa líder en oncología radiante del continente americano.

GRAGEAS Europ Assistance Argentina – División Salud Nueva Incorporación Se informa que a partir del 15/07/2016, Europ Assistance Argentina – División Salud, ha incorporado a su prestigioso portfolio de clientes de salud, a la Obra Social de viajantes vendedores (ANDAR) como nuevo cliente. Los mismos, contarán con el servicio de Asistencia al Viajero Nacional, Regional e Internacional, según su Plan. EUROP ASSISTANCE ARGENTINA, le da la bienvenida y agradece la confianza depositada por la Obra Social.

Seguimos creciendo

La División Salud de Europ Assistance Argentina, continúa su expansión y desde el 01/08/ 2016 incorporó a su cartera de Clientes a OSUTI, la Obra Social de los trabajadores del Pami. Los mismos contaran con un servicio de Asistencia al Viajero Regional, según el Plan. Agradecemos la confianza y le brindamos la bienvenida. ■

EL MINISTRO LEMUS INAUGURÓ RESONADOR MAGNÉTICO EN EL HOSPITAL GARRAHAN El nuevo equipo permitirá realizar estudios de alta complejidad en distintas regiones del cuerpo. Está instalado en un ambiente especialmente diseñado para reducir la ansiedad de los niños en ese momento. El ministro de Salud de la Nación, Jorge Lemus, junto a su par en la Ciudad de Buenos Aires, Ana María Bou Pérez y a la presidenta del Consejo de Administración del Hospital de Pediatría Juan Garrahan, Graciela Reybaud, inauguró un nuevo equipo de resonancia magnética de última generación para realizar exámenes en pacientes pediátricos. “En el Ministerio de Salud de la Nación estamos muy contentos de poder haber contribuido a dotar de una aparatología de alta tecnología a uno de los hospitales de mejor nivel en toda la red de salud que tiene la Argentina y que atiende no sólo a pacientes de la Ciudad de Buenos Aires y del conurbano bonaerense sino a todo el país”, afirmó Lemus durante la inauguración que se realizó el mismo día en que el hospital cumple 29 años. El ministro agradeció al programa SUMAR cuyos fondos permitieron “tener un equipo de semejante complejidad que nos lleva a ser competitivos y a demostrar que el sistema público está a la altura de cualquier otro sistema o más”. Por su parte la Ministra de Salud de la Ciudad de Buenos Aires destacó la atención del hospital centrada en la persona y en la familia. “Nunca debemos alejarnos de esta mirada en la que es importante no sólo el resultado sino cómo se siente la persona que está por hacerse un estudio en donde hay un diagnóstico que puede cambiarle la vida”, señaló Bou Pérez. La presidenta del Consejo de Administración del Hospital Garrahan, Graciela Reybaud explicó que “este equipo de última generación con módulo cardíaco permite ver imágenes y realizar prácticas no invasivas que no podíamos hacer con el otro resonador para especialidades como neurocirugía y cardiología”. Reybaud describió el ambiente en el que está rodeado el resonador magnético: “El niño llegará al equipo transitando un cuento con el fin de que pueda hacerse el estudio con menos ansiedad y, en algunos casos, los chicos más grandes hasta podrán evitar una anestesia general”. Antes del estudio, los chicos recibirán un tríptico con una historia gráfica y un mapa a través del cual podrán ayudar a un extraterrestre a encontrar su nave espacial (el resonador). ■

OBSERVATORIO DE PRECIOS DE MEDICAMENTOS PARA LAS OBRAS SOCIALES El Superintendente de Servicios de Salud, Dr. Luis Scervino anunció la creación de un observatorio de precios de medicamentos de alto costo para las obras sociales. Lo hizo en el salón auditorio de OSMATA el pasado 27 de julio, con la presencia de numerosas autoridades de obras sociales y referentes sindicales. El funcionario explicó que la creación de este observatorio de precios sobre medicamentos, insumos y prestaciones de alto costo reintegrados por el sistema SUR, “tiene una primera etapa vinculada al monitoreo de medicamentos de alto costo” y aclaró, “todavía no está terminado el trabajo sobre las prestaciones u otro tipo de insumos.” En esta etapa, afirmó Scervino, “analizamos la dispersión de precios al monitorear los valores de compra de todas las obras sociales e identificamos variables que condicionan los mayores costos de transacciones.” “Nuestro objetivo es asistir en el proceso de compra y contrataciones de tecnología y mejorar en la eficiencia de las organizaciones”, porque subrayó el funcionario, “cuando somos ineficientes terminamos siendo inequitativos.” Como conclusión de este estudio el Superintendente explicó, “encontramos que el 54% de las obras sociales tiene una gestión aceptable en la compra de los medicamentos de alto costo, pero hay un 46% que compran a precios elevados y de ese 46 % hay un 11% que compran a precios muy elevados.” Este grupo de obras sociales, precisó Scervino, “será el que en primera instancia recibirá nuestra asistencia para mejorar esta situación.” También estuvieron presentes, el Dr. Oscar Cochlar, Asesor de Gabinete de la S.S.Salud, el Gerente General, Cr. Sandro Taricco, el Coordinador Operativo, Dr. David Aruachán, representantes de obras sociales y referentes sindicales. ■

O PINIÓN

“Es la política, estúpido”

Por el Dr. Javier Vilosio (*)

uando un gobierno define y sostiene políticas básicamente reasigna recursos. La priorización de los objetivos de las políticas supone un acuerdo social sobre la necesidad o conveniencia de que algunos resignen más para que otros reciban más, consecuencia ineludible del hecho que nunca habrá recursos suficientes para que todos tengan todo. En democracia ese acuerdo social se supone asegurado por la legitimidad del origen y el accionar del Ejecutivo, y la representatividad del Legislativo. De manera que ninguna intervención estatal es neutra en términos económicos ni ideológicos. El eufemístico bien común constituye una categoría inasible y variable, pero de uso habitual desde fines del siglo XVIII para justificar el rol redistributivo del Estado. En el discurso político se apela constantemente a la idea de justicia y del bien, pero, dado que en las democracias modernas no se cuenta con la participación activa de los ciudadanos sino a través de complejos procesos de delegación más o menos formal, los difusos límites de la noción de justicia o del bien común, en el plano de sus consecuencias prácticas, depende sustancialmente de las capacidades de influencia sobre el aparato político de diversos grupos de interés. De allí la enorme relevancia del control social sobre el aparato estatal, la independencia de poderes, la transparencia en la gestión del conjunto del Estado, el rigor de la justicia, la libre expresión de las ideas, y la existencia de sanción social (además de penal) para quienes se apartan de las reglas. La economía política ayuda a comprender las decisiones públicas en función de quienes son los que se benefician y quienes los que ceden. Lo que hasta ahora conocemos de la política de Cobertura Universal de Salud (CUS) es que ha puesto en evidencia el carácter meramente declamatorio de buena parte del discurso sanitario argentino de las últimas décadas: no hay, a la fecha, verdadera cobertura universal. Aunque llevamos décadas declamando cobertura y gratuidad para todos, no hemos asegurado el acceso. También que ha traído a la agenda política –y los medios- la cuestión del sistema de salud. Y eso es bueno. Sin embargo, hasta el día de hoy quedan pendientes

de explicación cuestiones sustanciales de la implementación de esta política, y de la creación de la Agencia de Evaluación de Tecnologías (AGNET). Y, como se suele decir: el diablo está en los detalles. El Decreto 908/2016 define el financiamiento de la estrategia de CUS (cuyas finalidades se enumeran en nueve renglones de un Anexo), con ocho mil millones de pesos del Fondo Solidario de Redistribución (FSR), por única vez. Curiosamente ese fideicomiso, cuyos principales efectores se encuentran bajo las jurisdicciones provinciales y municipales del Estado, será administrado por una Unidad Ejecutora integrada en partes iguales por el Ministerio, la Superintendencia y la Confederación General del Trabajo (CGT). Pero lo sustantivo de esa norma resulta ser el reconocimiento de la deuda del Estado con las Obras Sociales - un dilatado reclamo de los Sindicatos- que recibirán asistencia de un fondo especial de cuatro mil quinientos millones, y bonos por casi catorce mil trescientos millones (y sus intereses). En resumen: la piedra angular de la propuesta parece ser la recuperación de esas acreencias por la Seguridad Social, mientras que los aspectos conceptuales de fondo e instrumentales de la política pública aparecen, en principio, postergados a la reglamentación o las decisiones de una administración centralizada. No es menos llamativo que por el lado de la AGNET, el Ejecutivo propone la creación de un Consejo Asesor con participación de los propios regulados: los productores de tecnología, y un Consejo de Evaluación, con potestad para objetar al Consejo Asesor, con la participación de los financiadores de la salud del sector privado. El contexto político –la necesidad de la búsqueda de acuerdos entre factores de poder– parece jugar, una vez más, un papel determinante a la hora de definir el rumbo de nuestra política sanitaria. ❑

(*) Médico. Master en Economía y Ciencias Políticas.

Voces

Distribución de los recursos del Fondo Solidario de Redistribución

Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

n los números 73 y 77 de esta revista publicamos sendos artículos referidos al Fondo Solidario de Redistribución. En el primero de ellos afirmamos que, a nuestro criterio, había que trabajar en mecanismos distributivos del FSR. Ello así, pues la historia de los destinos de tales recursos demostró que habían pasado por diferentes mecanismos de distribución sin que -hasta aquel momento- se hubiera encontrado el camino correcto. Por otro lado, la generación de excedentes del Fondo Solidario, que no son otra cosa que recursos genuinos de la Seguridad Social, aportes y contribuciones de empleadores y trabajadores destinados a salud sin distribuir, no sólo violaba las disposiciones de la ley, sino que se transformaba en botín de disputas políticas de posiciones que lejos estaban de tener en cuenta las verdaderas necesidades prestacionales de los beneficiarios de las obras sociales. Ya en esa época primaba el escepticismo respecto de la recuperación de los excedentes acumulados en el FSR para la seguridad social. Éramos pocos los que continuamos aportando ideas, trabajando y creyendo que estos fondos iban a ser recuperados. Seis meses después de escrito nuestro primer artículo en esta revista acerca del tema, el Poder Ejecutivo Nacional promulgó el decreto 1.369, por vía del cual creó el Régimen de Trabajo Especial, que contiene a los Trabajadores de Casas Particulares y al Régimen Simplifi-

cado para Pequeños Contribuyentes (Monotributo, Monotributo Social y Monotributo Agropecuario). A su vez, instituyó el Subsidio de Mitigación de Asimetrías para el Régimen de Trabajo Especial (SUMARTE), destinado a complementar la financiación de los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud con relación a los afiliados incluidos en el Régimen de Trabajo Especial, mediante la distribución automática de un porcentual del Fondo Solidario de Redistribución. Por su parte, la norma referida instituyó el Subsidio para Mayores de setenta años (SUMA 70), destinado también a complementar la financiación de los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud con relación a los afiliados de setenta (70) o más años mediante la distribución automática de una parte del Fondo Solidario de Redistribución. Además, el decreto 1.369 aumentó el porcentaje del Fondo Solidario de Redistribución que se reparte en concepto de Subsidio de Mitigación de Asimetrías (SUMA). En síntesis, se aumentó el financiamiento de las obras sociales, con la distribución de recursos del FSR. No obstante, los excedentes se continuaron acumulando en el FSR. Recientemente, el decreto n° 908, emitido el día 2 de agosto de 2016, estableció un régimen de distribución de los recursos acumulados al 28 de julio de 2016, en el FSR, que no hubieran sido oportunamente aplicados conforme la normativa vigente deducido el monto no distribuido correspondiente al año 2015.

Así, se ordenó la afectación de pesos ocho mil millones ($ 8.000.000,00) para ser destinados a la financiación de la Cobertura Universal de Salud. En este sentido, cabe recordar que la propia ley 23.661 establece que la población del Sistema Nacional del Seguro de Salud estará integrada por el personal en relación de dependencia, por los autónomos y por los desocupados. Tanto los trabajadores en relación de dependencia como los autónomos de menores ingresos (monotributistas) están incluidos en el Sistema Nacional, mientras que aún no forman parte de dicho sistema ni los autónomos de mayores ingresos ni los desocupados. La creación de la Cobertura Universal de Salud, sin lugar a dudas, servirá -entre otros fines- a mejorar la cobertura médico-asistencial de los desocupados. A su vez, el decreto mencionado ordenó la destinación de la suma de pesos cuatro mil quinientos millones ($ 4.500.000,00) para la conformación del Fondo de Emergencia y Asistencia, con el objeto de asistir financieramente a las obras sociales. Además, el decreto afectó la suma de pesos catorce mil millones doscientos sesenta y siete millones novecientos trece mil ($ 14.267.913,00), para la suscripción de títulos públicos. Finalmente, el art. 10 del decreto instruyó a los organismos competentes para que, en lo sucesivo, se diese estricto cumplimiento a lo dispuesto por el art. 24 de la ley 23.661. Cada uno de nosotros tendrá su idea respecto del destino que había que otorgarse a los excedentes del FSR; lo que resulta inequívoco es que un problema que veníamos arrastrando de muchos años a esta parte, fue encausado en favor de la cobertura de la población pese, insistimos, al escepticismo mayoritario con relación a ello. Aspiramos ahora a que se cumpla con el art 10 del decreto 908/16 y que en lo sucesivo no se continúen acumulando excedentes de FSR en detrimento de la cobertura de salud de nuestra población. ❑

O PINIÓN

Los desafíos de igualdad y calidad de la cobertura universal Por el Prof. Carlos Vassallo (*)

l Ministerio de Salud anunció un plan de Cobertura Universal de Salud, es un hecho auspicioso lograr colocar el área de salud dentro de la agenda política, sin embargo, no podemos ignorar que surgió como resultado de un arreglo de la deuda del estado con la Seguridad Social arrastrada desde el gobierno anterior y que ascendía a 30.000 millones de pesos. El decreto 908/16 que establece un régimen excepcional de distribución de los recursos del Fondo Solidario de Redistribución de la Seguridad Social y donde esta mencionada la cobertura universal resulta insuficiente para definir una política sustancial. Todavía no hemos encontrado claridad en los objetivos, población beneficiaria e instrumentos para ponerlo en marcha. Es necesario avanzar desde el punto de vista conceptual e instrumental. Una declaración de cobertura universal sin aclaraciones sobre el plan de beneficios y el nivel de calidad genera interrogantes acerca de que se termine dando origen a un modelo de cobertura para pobres, con estándares y criterios de calidad inexistentes. Aceptando que el pluralismo y la diversidad del sistema de salud argentino es tan fuerte y arraigado como para seguir idealizando la estrategia de un sistema único de salud no quiere decir que debamos construir subsistemas con doble estándar en cobertura y calidad. En este sentido el proyecto de ley enviado al Congreso para crear la Agencia Nacional de Evaluación de tecnologías de salud (AGNET) en su artículo 5 donde se establecen las facultades en su inciso c) dice proceder al seguimiento y monitoreo de los resultados de las tecnologías incluidas en el PMO, la canasta básica de prestaciones que se determina para el sector público o los que en el futuro los reemplacen, de acuerdo a lo que se establezca en la reglamentación pertinente. Significa esto la existencia de dos planes de beneficios según el nivel de ingresos rompiendo con un principio de universalidad y de calidad para todos. Por otra parte, el financiamiento de salud para los sectores más desprotegidos de la población (15 millones de personas que no tienen cobertura formal) sigue siendo insuficiente y los 8.000 millones de pesos a distribuir entre los servicios públicos de salud del sector por única vez no parecen ser la solución al mismo. Se

requiere una financiación sostenible y solvente en el mediano y largo plazo atada a los compromisos de gestión que implican responsabilidades conjuntas. La propuesta parece desconocer también el componente federal que atraviesa el sistema de salud y la responsabilidad que tienen las provincias en la red pública de servicios (centros de salud y hospitales). Para alcanzar una cobertura universal con equidad es fundamental y decisivo que la red pública de salud alcance una capacidad resolutiva para que su oferta en servicios resulte suficiente y oportuna. Los avances en la construcción de redes, pero también en una mayor autonomía y autarquía de los hospitales en el modelo de gestión sostenido por modalidades de pagos e incentivos a directores, profesionales y resto del personal. Los ministros de salud participantes del Consejo Federal de Salud deberían tener una participación mayor en el marco de la asignación de recursos y de proyectos que se lleven a cabo con el financiamiento destinado a la cobertura que está bajo la responsabilidad primaria de las provincias. Finalmente, el tema recursos humanos debería estar presente de manera más clara dado que constituyen un cuello de botella fundamental al momento de asegurar acceso y calidad de servicios para todos. El presidente Macri manifestó algo que creo muy relevante al momento de presentar el acuerdo y el proyecto: Estas cuatro herramientas que estamos comprometiendo son un paso adelante enorme. Por supuesto el papel resiste cualquier cosa, ahora hay que hacerlo y hacerlo bien. Lleva años de trabajo, pagar las deudas es fácil, rápido, hacemos un cheque y vamos a pagar y cumplir con lo prometido, pero todo lo demás va a requerir trabajo, compromiso, generosidad, que son todos temas que se necesitan en todos los órdenes de la vida. ❑

(*) Carlos A. Vassallo – vassalloc@gmail.com Miembro del Grupo PAIS, Profesor Salud Pública y de Economía de la Empresa de salud (Universidad Nacional del Litoral y Universidad de San Andrés).

C OL UMNA OLUMNA

Ver para crear: Observatorio Nacional de Salud “No ve el ojo sino la cultura” Franz Boas

Por el Dr. Ignacio Katz

ingún médico le indicaría medicación a un paciente sin previamente examinarlo, observar su cuerpo, palparlo, auscultarlo y evaluarlo con estudios complementarios. Sin embargo, las políticas sanitarias de nuestro país no cuentan con un Observatorio del cuerpo social para definir las medidas a tomar. Hoy por hoy, no poseemos registros fehacientes que vayan desde la cantidad de médicos, especialistas, técnicos y demás profesionales que existen en cada provincia, hasta cuántas instituciones de salud y de qué tipo operan en cada lugar. Tampoco sabemos qué clase de parque tecnológico poseemos ni en qué condiciones. Únicamente a partir de un conocimiento riguroso de la múltiple realidad sanitaria del país en su conjunto y heterogeneidad será posible de trazar una estrategia sanitaria integral, diseñar un plan de salud desbrozado en programas concretos, georreferenciales y eslabonados en una red armónica a fin de potenciar un seguimiento pormenorizado a través del cual realizar estadísticas e identificar problemas. Esto se logra con un Observatorio Nacional de Salud (ONS). La misión de proveer una atención de salud se basa en la visión del potencial vital para evaluar el conjunto de herramientas a utilizar, pero para ello se debe contar con datos que permitan generar información, entonces producir conocimiento para comprender, de esta manera discernir para poder decidir y finalmente planificar para gestionar. Los Observatorios de Salud se vienen imponiendo en cada vez más países en los últimos años, pues demuestran ser la manera más eficiente de conocer para intervenir, de ver para crear. En definitiva, el objetivo de un observatorio es relevar información para sistematizarla y analizarla, y así elaborar informes que sirvan a medidas concretas. Se trata de observar y reflexionar, conocer y comprender, e incluso prever y proponer. Lo primero que hay que notar sobre el ONS es que integra, pero no reemplaza los resultados o las funciones de otros sistemas preexistentes de información, monitoreo y vigilancia (como la vigilancia epidemiológica y de salud pública, salas de situación de salud, análisis del sector salud, monitoreo y evaluación de sistemas y servicios de salud). Por el contrario, los Observatorios rara vez producen registros primarios, pero a partir de la integración de contenidos y funciones

de esos sistemas, producen una visión panorámica de un modo integral, coherente y sólido. El ONS cumpliría un rol de Agencia Sanitaria y debería ser un centro nacional de base virtual, que tenga el propósito de realizar observaciones integrales e informar en forma sistemática y continua sobre aspectos relevantes de la salud de la población y de los “sistemas de salud”. Los criterios básicos de su finalidad están dados por identificar a la población que abarca en su accionar, diferenciando la enferma de la vulnerable, y al mismo tiempo segmentándola según su biodiversidad, tecno-diversidad y aquellas otras diversidades que se encuentran en relación con las distintas regiones de procedencia. Mediante una red informativa eficiente, y bajo la coordinación de la Autoridad Nacional y de los Gobiernos Provinciales (COFESA- CORESA- Unidad Ejecutora Provincial), en el marco de un gran Acuerdo Sanitario, pueden optimizarse los registros de pacientes, qué enfermedades prevalecen, cuántos son los tiempos de internación para cada dolencia, cómo son las listas de espera para las prácticas quirúrgicas. La ausencia de lo antedicho hace que los planes de salud se conviertan en deseos abstractos sin llegar al nivel de constituir una planificación estratégica, con el fin de lograr una programación concatenada, lógica, mediante una agenda precisa. Un ONS también podría participar en construir un mapa sanitario regional veraz en términos de estructura sanitaria, de procesos y resultados. Para ello debe reunir, comparar, integrar y analizar información proveniente de los distintos efectores locales de salud, así como de los Colegios Médicos. De esta manera, posibilitaría la identificación de las brechas faltantes en la generación de información, monitorear las tendencias de la salud y la enfermedad, y señalar posibles áreas de acción prioritaria. Vale remarcar que la fragmentación y dispersión socioeconómica y territorial de nuestro país debe encararse con una integración federal en red, e impone trabajar con economías de escala, es decir, crear regiones operativas de integración para la atención sanitaria, en vez de pretender una autosuficiencia provincial que está fuera de nuestro alcance económico, y que, aun siendo posible, significaría una ineficiente asignación de recursos.

La existencia del ONS promovería, además, una cultura de gestión, constituyendo una poderosa herramienta integrada para el apoyo de las acciones políticas concretas en salud pública y sistemas sanitarios, y que se plantearía como un espacio de integración en crecimiento que utiliza las nuevas tecnologías. En este sentido, suministraría el soporte técnico para mejorar la calidad de los indicadores, tanto los teóricos, referidos a los problemas a resolver, como los indicadores críticos, que son aquellos que nos señalan las alteraciones a evitar (nos hablan de perturbaciones preclínicas u omisiones en la detección de enfermedades). En síntesis, el ONS implica las siguientes tareas: a) recopilación, integración y almacenamiento de datos e información secundaria. b) procesamiento de datos. c) análisis estadístico. d) análisis e interpretación integral de resultados en contexto. e) desarrollo de informes y difusión de información y conocimiento. Para lograr todo esto, el Observatorio debiera permanecer como una entidad virtual interconectada en red. Dada su naturaleza, funcional e interconectada, el Observatorio debe estar virtualmente enlazado a muchas instituciones y entidades públicas y privadas, mediante comunicación formal, informal y electrónica. Un Observatorio así contribuiría a la preservación y al mejoramiento de la salud de la población, incluyendo la reducción de desigualdades, mediante las siguientes acciones: ● generar análisis de situación de salud de base

poblacional con una orientación hacia los determinantes de la salud. ● orientación a trabajar con agentes locales o regionales para tomar actuaciones basadas en la evidencia y teniendo como base la información aportada. ● análisis de los datos e interpretación de los mismos (por ejemplo, análisis e interpretación de las desigualdades sociales en mortalidad). En resumen, el ONS contribuiría a mejorar la calidad y la eficiencia de los servicios sanitarios a partir de la integración de los sistemas existentes de información, monitoreo y vigilancia, produciendo una visión panorámica, coherente y sólida. Además de recolectar datos desarrollaría y aplicaría herramientas, capacitaría recursos humanos y difundiría reportes y recomendaciones. Por último, incidiría gradual y eficazmente en la elaboración de políticas públicas para el campo sanitario. ❑

Ignacio Katz Doctor en Medicina (UBA). Director Académico de la Especialización en Gestión Estratégica de Organizaciones de Salud Universidad Nacional del Centro (UNICEN). Autor de: “Salud y Políticas públicas” (UNICEN 2016).

O PINIÓN

La Cobertura Universal de Salud

¿El inicio de un proceso de reformas? Por el Dr. Adolfo Sánchez de León (*) Médico. Especialista en Salud Pública.

l gobierno nacional acaba de sancionar un conjunto de decretos con medidas que impactarán en el sistema de salud. En particular dos de ellos establecen un régimen excepcional de distribución a las Obras Sociales de los recursos acumulados a julio de 2016 en el Fondo Solidario de Redistribución que no fueron correctamente asignados en su momento. De los casi 30 mil millones de deuda acumulada, 2.704 millones se distribuyeron en efectivo entre las obras sociales y los 26.770 millones restantes de la siguiente manera (según lo establecido por el decreto 908 del 2 de agosto de 2016 titulado Cobertura Universal de Salud): 4.500 millones para un Fondo de Emergencias financieras, epidemiológicas y otras a nombre de la Superintendencia de Servicios de Salud (S.S.Salud), 14.280 millones en BONAR a depositarse en una cuenta del Banco Nación a nombre de la S.S.Salud y finalmente 8.000 millones destinados a la financiación de la estrategia de Cobertura Universal de Salud (CUS).

cobertura sanitaria universal cuando toda la población dispone de los servicios de salud que necesita sin que el pago de esos servicios le cause dificultades económicas. Deben estar cubiertos todos los servicios sanitarios esenciales, con una dispensación de calidad, incluidos la promoción de la salud, la prevención y el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos. La cobertura universal debe abarcar intervenciones clave contra las principales causas de morbilidad y mortalidad. El objetivo principal de la cobertura universal es que la calidad de los servicios sea suficientemente buena para mejorar la salud de quienes la reciben.” También aclara que “La cobertura universal no tiene que ver exclusivamente con la financiación de la atención sanitaria; para ser viable, debe cubrir todos los componentes del sistema de salud, a saber: los sistemas de prestación de servicios, el personal sanitario, los establecimientos sanitarios y las redes de comunicación, las tecnologías sanitarias, los mecanismos de garantía de la calidad, la gobernanza y la legislación.”

¿QUÉ SE ENTIENDE POR COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD?

EL SISTEMA DE SALUD ARGENTINO

Según la OMS “El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, a la vez que se asegura que el uso de esos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad. El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar. El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud son el fundamento de un sistema de salud equitativo. La cobertura universal se construye a partir del acceso universal, oportuno, y efectivo, a los servicios. Sin acceso universal, oportuno y efectivo, la cobertura universal se convierte en una meta inalcanzable. Ambos constituyen condiciones necesarias para lograr la salud y el bienestar. (CD53/ 5, Rev. 2 y CD53/R14 OPS/OMS, 2014).” Dice también la OMS que “Se entiende que hay

Desde un punto de vista formal, en nuestro país todos sus habitantes (incluso los extranjeros que circunstancialmente estén en territorio argentino) cuentan con algún tipo de cobertura y con acceso a los servicios. Entonces ¿de qué hablamos en Argentina cuando hablamos de una estrategia de CUS? Es aquí donde comienza la discusión y donde no logramos ponernos de acuerdo. Al menos tres opciones se discuten en nuestro país cuando se habla de CUS. Una primera está asociada al concepto de Sistema Único de Salud, lo cual nos lleva a pensar automáticamente en un modelo tipo Beverdige, como el inglés o español. Una segunda opción es planteada como mejoría del modelo actual, esto es, fortalecer y eficientizar los tres subsectores que conforman nuestro sistema sin producir reformas de fondo, pero aumentando la inversión en el sector público como garante final del acceso universal. Una tercera opción es embarcarse en la estrategia de Extensión de la Protección Social en Salud y mover el sistema hacia un modelo asegurador. En esta última opción se haría explicita la cobertura por parte del Estado hacia los que no tienen otro tipo de cobertura. A su vez muchas son las formas organizativas que pueden adoptarse bajo este esquema. Desde un aseguramiento público organizado desde la

Nación o a través de la Provincias como por ejemplo los denominados Seguros Provinciales, o subsidiando la demanda a través de la seguridad social u otros tipos de seguros. El hecho de explicitar la cobertura permitiría a su vez reformar el modelo de atención y avanzar por ejemplo hacia esquemas de responsabilidad nominada con equipos de salud con población a cargo y reformar también modelos de gestión fundamentalmente en los mecanismos de pago a los profesionales intervinientes incorporando incentivos a la producción u otros esquemas de esta naturaleza. El otro tema fundamental a discutir es el del Acceso Universal. En este caso es conveniente no tomar al acceso como variable absoluta (hay o no acceso) ya que en este caso concluiríamos que hay acceso universal en nuestro país. El acceso es una variable continua que va desde un extremo de acceso oportuno, a servicios de calidad hasta el otro extremo de acceso inoportuno a servicios de baja calidad. Las personas con cobertura explícita y mejor nivel socio económico acceden cerca del primer extremo mientras que las personas con cobertura exclusiva del Estado (sin ningún tipo de programa como el SUMAR o seguros públicos u otros) y de peor nivel socioeconómico acceden cercanos al segundo de los extremos de ese continuo. Esta inequidad en el acceso es realmente el problema a resolver. El modelo de CUS que finalmente se adopte debe apuntar a mover a las personas que acceden en el segundo extremo hacia el primer extremo descripto.

CONSIDERACIONES FINALES Los decretos de Poder Ejecutivo Nacional son una gran noticia y trajeron un aire renovado después de muchos años. En primer lugar, se vuelve a poner a la salud (o mejor dicho al sistema de salud) en una agenda política que es lo principal que veníamos reclamando desde hace mucho tiempo. En segundo lugar, se produce una reparación hacia la seguridad social y un fortalecimiento financiero a ese subsector. En tercer lugar y lo más alentador es el hecho que se destinarán 8.000 millones de pesos para invertir en el subsector público que es el que presenta un estado crítico en todas sus líneas. Ya esto de por sí es una excelente noticia. Pero, además, estas medidas dejan trascender la idea de un avance hacia un modelo basado en la Estrategia de Extensión de la Protección Social en Salud al plantear la financiación de una nominalización de personas con cobertura exclusiva del Estado. Por supuesto que falta conocer las precisiones de esta iniciativa y se debe recorrer un largo camino si la idea es la reforma del sistema. Pero estas medidas adoptadas de por sí son un indicio alentador y nos llena de esperanzas a muchos de los que venimos planteando la necesidad de una reforma de esta naturaleza. Esperemos que esto se convierta en el puntapié inicial de un proceso más ambicioso y verdaderamente transformador. ❑

(*) Secretario de Salud y Desarrollo Humano de Tres de Febrero.

Primera Plana

Las 12 políticas claves del Plan Nacional de Salud En consonancia con los recientes anuncios del Presidente Mauricio Macri, el Ministro de Salud, Dr. Jorge Lemus, avanza en la implementación de las políticas que conforman el eje del Plan Nacional de Salud, que destacó, se consolida sobre tres pilares centrales: la Cobertura Universal de Salud, el Programa de Garantía de Calidad y la incorporación de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud. En conjunto, las doce políticas de Estado para el sector pretenderán solucionar el eterno problema de la inequidad, ineficiencia y fragmentación del Sistema Nacional de Salud.

a fragmentación del siste- na, el Ministro no dejó lugar a duma, la falta de financiación y das: el objetivo del Plan es lograr la la judicialización indebida cobertura universal, con garantía son algunas de las proble- de calidad, efectividad en la gesmáticas que desde hace años aca- tión, foco en la atención primaria y rrea el sistema de salud argentino. en los recursos humanos y especial El nuevo Plan Nacional de Salud atención para lograr la creación de quiere aportar propuestas y solu- una Agencia de Evaluación de Tecnologías de Salud. ciones. El Presidente Mauricio Macri, destacó al anunciar el lanzamiento de la Cobertura Universal de Salud a principios de agosto, que con estas decisiones tomadas en materia de políticas de salud “empieza un nuevo proceso histórico” para revertir “el severo problema de organización de un sistema inequitativo, fracturado y sin diálogo entre sus tres actores: el sistema público, las obras sociales y las prepagas”. En esta línea, y durante el seminario organizado por ACAMI, “Salud para todos. Una necesidad, un desafío” el 11 de agosto, el ministro de Salud, Dr. Jorge Lemus, disertó sobre el Plan Nacional de Salud: expuso las doce políticas que conforman la columna vertebral del Plan y detalló también las distintas estrategias del Proyecto Sanitario en el que viene trabajando desde 2012. En su conferencia, que tuvo lugar en la Aca- Dr. Jorge Lemus, Ministro de Salud. demia Nacional de Medici-

UN DIAGNÓSTICO El ministro Lemus dio inicio a su disertación explicando de qué modo su gestión logró dar forma al Plan Nacional de Salud. En 2012, explicó, él mismo recibió un encargo del hoy Presidente de la Nación: trazar un plan nacional de salud para el nuevo gobierno. “En pos de este objetivo, aseguró Lemus, me he reunido con todos los actores del sistema, hemos repasado toda la bibliografía, nacional e internacional, y hemos realizado un diagnóstico de situación”. Con la opinión escrita de más de cincuenta sanitaristas argentinos y otros tantos extranjeros, el diagnóstico completo al que llegaron, expresó Lemus, arrojó varias sorpresas. “Una de ellas es que el 80% de los sanitaristas argentinos tienen el mismo diagnóstico sobre los problemas de nuestro sistema de salud”. “Esto me llenó de alegría, continuó el Ministro, porque coincidir es una buena manera para tener una política de Estado”. Fue a partir de esa conclusión que su equipo comenzó a trazar doce políticas para el sector de la salud, sin dejar primero de analizar y describir cada uno de los problemas del sistema sanitario nacional.

FUNDAMENTOS CONCEPTUALES DEL PLAN

Mauricio Macri y Jorge Lemus.

El trazado del Plan también incluyó la definición de estrategias e instrumentos operativos de implementación. Además, especificó Lemus, “se diseñó una nueva estructura para el Ministerio de Salud de la Nación, lo que llevó a una reforma importante que respetó la función de rectoría de este Ministerio sobre asuntos de salud pública”. El Plan,

presentado en reunión del Consejo Federal de Salud (COFESA) el 9 de marzo pasado, contó con el apoyo total de los 24 ministros de salud del país. “Esto también es una buena noticia: en muchas cosas suelo decir que no nos une el amor si no el espanto, agregó el Ministro, pero al menos estamos de acuerdo en los caminos que tenemos que seguir”.

El Plan de salud 2015-2019, detalló Lemus, “necesita de la rectoría y del liderazgo del Ministerio de Salud de la Nación, como así también de un escenario que posibilite un sistema nacional factible y deseable”. En este sentido, fueron muchos los fundamentos conceptuales que se tuvieron en cuenta para el diseño del Plan: los factores que intervienen en el sistema, los actores y sus condiciones, la calidad total y evaluación de tecnologías, los recursos humanos y su formación, la atención primaria y los instrumentos legales. “Analizando todo esto, listamos los problemas centrales de orden nacional que debemos solucionar”. La fragmentación del sistema argentino, aseguró Lemus, es uno de los más graves. “El nuestro es un sistema altamente fragmentado; sabemos que en el mundo hay sistemas mixtos, pero el nuestro es caótico. Es un sistema sin vasos comunicantes, con leyes separa-

Primera Plana LAS DOCE POLÍTICAS DE ESTADO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Abordaje de los determinantes en salud. Cobertura universal de salud. Sistema nacional de salud. Promoción de la salud y medicina preventiva. Redes de servicios. Atención primaria. Recursos humanos en salud. Creación de la Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías de Salud. 9. Gestión. 10.Pacto federal. 11.Tecnología de la información y comunicación. 12.Garantía de calidad en salud. das”. “Lo peor de todo, agregó, es que estamos fragmentados dentro del fragmento”: hay más de trescientas obras sociales de la Seguridad Social, en el sistema público hay instituciones nacionales, provinciales y municipales, y en el sistema privado “hay una miríada de entidades”. Además, sumó Lemus, “últimamente tenemos otras dos formas de fragmentación: la existencia de leyes por enfermedad y los amparos. Todo esto lleva a una división extrema que debemos abordar”.

“El nuestro es un sistema altamente fragmentado, sin vasos comunicantes, con leyes separadas; todo esto lleva a una división extrema que debemos abordar” Otro de los escenarios a tener en cuenta para el nuevo Plan es la triple transición mundial: demográfica, epidemiológica y de gestión. La cobertura universal de salud y la garantía de calidad, señaló, constituyen puntos claves, al igual que los cambios en el sistema de atención y gestión: “Tenemos 50 años de retraso en modelos de gestión; debemos mejorar para poder optimizar los recursos”. Según señaló el Ministro, la lista de problemáticas a abordar incluye también la viabilidad del sistema, la participación comunitaria, individual y colectiva, la accesibilidad y continuidad de la atención, la relación entre costo y

beneficio social, la integralidad de la atención y la promoción de la salud.

LA IMPORTANCIA DEL CONSENSO Fue analizando todos estos factores y determinantes de salud que se llegó a detallar las doce políticas para el nuevo Plan Nacional de Salud. “Todos estos temas claves de salud son procesos de largo plazo. Por eso, nuestra política es de aproximaciones sucesivas: los objetivos tienen que estar acompañados paso a paso para construir compromisos a largo plazo. Deben transmitir voluntad política, transparencia y sentido de la realidad para evitar una crisis de expectativas”, especificó. Además, agregó, “también se deben tener en cuenta otros factores, como el de los flujos migratorios, el urbanismo anárquico y el crecimiento poblacional”. En este

panorama, “la confianza de los actores es clave para el éxito: por eso la política que guía a este Plan es el pacto, el consenso, las alianzas estratégicas y la más amplia participación de todos los actores”. “Esto lo estamos haciendo desde el primer día de gestión”, aclaró.

“La confianza de los actores es clave para el éxito: por eso la política que guía a este Plan es el pacto, el consenso, las alianzas estratégicas y la más amplia participación de todos los actores”. EL ROL DEL MINISTERIO Otro de los puntos fuertes del nuevo Plan, comentó Lemus, es el fortalecimiento de la función de rectoría del Ministerio, a través de la consolidación del COFESA. El objetivo, para el que ya se está trabajando, “es implementar elementos de rectoría y desarrollar un sistema mixto con regulación similar para todos los subsectores”. “Queremos estudiar el financiamiento, la compra y la gestión de servicios, para generar así un sistema de redistribución por resultados, y no por actividad”, explicó Lemus. El rol del Ministerio también pasará, señaló, por fomentar la competencia regulada, dotar a la atención primaria de fuertes incentivos, consolidar acciones de inteligencia epidemio-

Lemus y sus pares provinciales abogaron por el avance de la Cobertura Universal de Salud.

lógica y lograr el consenso, el diálogo y la armonización dentro del sistema. En este sentido, los ejes de las intervenciones serán económicos, basados en la sustentabilidad; sociales, basados en la necesidad de cobertura de la población; institucionales, apuntando a la eficiencia, ética y la transparencia; y políticos, para lograr “armonía, sintonía con los procesos económicos, viabilidad y gobernabilidad”, indicó el Ministro. La función de rectoría del Ministerio se completará con las funciones de seguimiento, evaluación y análisis; vigilancia, promoción de la salud y la participación activa de los ciudadanos. Además, implicará “el desarrollo de la capacidad institucional y su fortalecimiento, el desarrollo de los recursos humanos, la garantía y el mejoramiento de la calidad, la investigación en salud pública y la reducción del impacto de las emergencias sanitarias”.

COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD Luego de explicitar la docena de políticas de Estado que el nuevo Plan Nacional de Salud tendrá como norte, el ministro Lemus se refirió con más detalle a algunas de las más sobresalientes. En relación a la Cobertura Universal de Salud (CUS), uno de los pilares del nuevo Plan, Lemus detalló que apunta a que “todos tengan acceso a los servicios de calidad que necesitan sin tener que pasar dificultades de financiamiento para pagarlos”. Por eso, este concepto “le da un foco renovado a los determinantes sociales de salud” y también por eso conforma “el primer paso para avanzar sobre la fragmentación”. En este sentido, Lemus refirió una frase de

Cicerón: “El bienestar del pueblo es la ley suprema. Y el que la deja de lado está dejando de lado la ley”.

“La Cobertura Universal de Salud apunta a que todos tengan acceso a los servicios de calidad que necesitan sin tener que pasar dificultades de financiamiento para pagarlos” La cobertura universal estará nominalizada, y cada beneficiario contará con un documento nacional de salud, que le asegurará el cumplimiento del Programa Médico Obligatorio, que será actualizado, y la dispensa de medicamentos gratuitos. Se entregará una tarjeta a cada beneficiario y, a través de las bases de datos que ya ha logrado el Ministerio de Modernización, “se va a poder saber quién es el responsable de la cobertura de cada ciudadano, para evitar así los subsidios cruzados.” La dispensa gratuita de medicamentos se hará mediante dos métodos: directamente, a través de los efectores, y también en farmacias, como corresponde por ley. “En el tema de la cobertura universal hemos avanzado muy rápido”, puntualizó Lemus. “La cobertura universal es más un proceso que una meta: se trata de identificar caminos para mejorar la vida de las personas, y eso pretendemos”. Para lograrlo, la gestión prevé el trabajo en conjunto con los distintos subsectores: el de la seguridad social, “que ya ha realizado un gran aporte de 8 mil millones de pesos para la cobertura universal”, y el del sector

privado, que podrá intervenir cuando el servicio a brindar no se encuentre disponible en el sector público. “Estamos buscando un sistema de vasos comunicantes entre los sectores que ya existen, para lograr un sistema más integrado, más eficaz y más efectivo para el paciente”, enfatizó Lemus. En relación al modo de financiación de la cobertura universal, Lemus señaló que “vamos a emplear todos los recursos de programas nacionales e internacionales ya existentes”. Los fondos para financiar la cobertura universal, especificó, provendrán de los recursos nacionales, provinciales y municipales que ya existen. El Ministro aseguró que resultan más que suficientes.

“Estamos buscando un sistema de vasos comunicantes entre los sectores que ya existen, para lograr un sistema más integrado, más eficaz y más efectivo para el paciente” RECURSOS HUMANOS Asimismo, consciente de la gran implicancia que, en salud, tienen los recursos humanos, Lemus confirmó que “el Plan tiene el eje en los trabajadores de la salud”. “El recurso humano, en nuestro país, tiene problemas a veces de cantidad, a veces de distribución y a veces de calidad”, conceptualizó el Ministro. “Nuestro desiderátum es: primero, mejorar la calidad de los egresados; segundo, mantener el respeto por las incumben-

Primera Plana cias de cada profesión”. nos del Estado. “Hoy se Por eso, el Plan tiene busca la calidad total, programada la creación que implica el involucrade un sistema de becas miento de las instituciopara 50 mil enfermenes y del personal”, aseros y de incentivos para guró. que los profesionales médicos puedan instaPREVENCIÓN, larse en lugares con déTECNOLOGÍA Y ficit de radicación. “TeDETERMINANTES nemos que trabajar en DE SALUD conjunto con las uniLa promoción de la saversidades para lograr lud y la prevención “son el el mejoramiento de la norte de casi todos nuescalidad”, añadió. “El tros programas y estamos Lemus expuso ante el Senado Proyecto de Ley de Agencia Estado va a intervenir trabajando con especialispara lograr la mejora de Evaluación de Tecnologías de Salud. tas en estos temas”, apunde la calidad”, afirmó. será de mucho valor para el sistetó Lemus. Además, para lograr el trama jurídico: “Los jueces, que están AGENCIA DE EVALUACIÓN preocupados por el aumento de los bajo en redes, la gestión se encuentra DE TECNOLOGÍAS DE SALUD amparos, tendrán de esta forma trabajando en conjunto con las provinuna base científica para abordar- cias; mientras que, por otra parte, se está estudiando cómo intervenir para “Evaluación de tecnologías, de- los”. El proyecto de ley para la finió Lemus, significa evaluación creación de la Agencia ya ha sido optimizar, extender y fortalecer la atende la seguridad, de la eficacia y de remitido a la Cámara y, enfatizó ción primaria en salud. En materia de tecnologías de la información, “tenela eficiencia de las intervenciones Lemus, “lo defenderemos”. mos que lograr un avance”, señaló sanitarias, ya sea para medicaLemus: “tener un ciberespacio en salud mentos, equipos o procedimien- GARANTÍA DE CALIDAD nos va a permitir hacer estudios para tos”. “Todos los países desarrollamedir y aumentar la eficacia del sistedos tienen una Agencia de este Otro de los pilares del Plan es la ma”, aseguró. Y, para solucionar la tipo”, agregó: “con el ANMAT no garantía de calidad. “En unas sealcanza”. Por eso, la Agencia Na- manas va a estar listo el Programa fragmentación dentro del Ministerio, cional de Evaluación de Tecnolo- de Garantía de Calidad, que con- “que tenía demasiados programas vergías de Salud (AGNET) que está templará la certificación, recertifi- ticales, lo que sale caro y no resuelve prevista en el Plan, y cuyos dictá- cación, acreditación, reacreditación los problemas de la población, los promenes, según el proyecto de ley y la habilitación para lograr un sis- gramas actuales del Ministerio han ya presentado para su creación, tema de calidad total”. Para arribar cambiado para lograr la sinergia que tiene que haber”. En cuanto al abordaserán vinculantes, “determinará je de los determinantes de salud, Leel sustrato científico de lo que “Hoy se busca la mus destacó que “a nivel presidencial, vamos a hacer, cuándo, cómo y se conformó un gabinete social que calidad total, que quién puede utilizar las tecnoloaborda la integralidad de los distintos gías, y si la solidaridad social lo implica el determinantes, en el que están involucubrirá o no”. involucramiento de las crados los Ministerios de Trabajo, EduAdemás, las funciones de la instituciones y del cación, Desarrollo Social y la misma AGNET serán complementarias con jefatura de gabinete”. personal”. las de la ANMAT: “La Agencia no va a tomar en cuenta nada que no “Tener un ciberespacio haya sido aprobado antes por este a este objetivo, las herramientas de organismo”, aseguró el Ministro: gestión clínica y por procesos serán en salud nos va a tendrán funciones distintas que se claves. “Si no logramos calidad, permitir hacer estudios complementarán. Así, la Agencia vamos a tener también un problepara medir y aumentar ma de equidad; la gestión por prola eficacia del cesos va a permitir mejoras fundamentales: si no, no va a haber “La Agencia sistema”. presupuesto que alcance”, definió determinará el Lemus. Por eso, los nuevos hospiComo lema para sintetizar el sustrato científico de tales van a funcionar con un sisteespíritu del Plan Nacional de Salud, lo que vamos a hacer, ma de gestión por procesos. Lemus recordó una frase de BerLemus repasó también la histo- nardino Rivadavia: “Para saber qué cuándo, cómo y quién ria del concepto y las prácticas de camino hay que seguir es necesario puede utilizar las calidad en salud a lo largo de los saber a dónde se quiere llegar”. tecnologías, y si la años, hasta llegar a la actualidad. Estas doce políticas de Estado, consolidaridad social lo Primero, comenzó a instalarse la cluyó Lemus, conforman el destino cubrirá o no”. auditoría de calidad; luego, la gaal que su gestión apunta todas las rantía de calidad, que está en ma- acciones. ❑

C OL UMNA OLUMNA

Lo que viene en el Mercado de la Salud:

Por el Dr. Héctor Barrios (*)

Los Modelos Predictivos

i uno analiza el mercado de la salud de Europa y de los Estados Unidos, podría inferir que el mercado en la Argentina está en un momento de transición. Las condiciones están dadas y aquellas organizaciones que desarrollen nuevos elementos que les permitan definir mejor sus precios y reducir o, en algunos casos, hasta eliminar costos, contarán con una ventaja frente a sus competidores. Un claro ejemplo de esto es la aplicación de modelos predictivos en la definición de los precios de los Planes Médicos.

¿QUÉ SON LOS MODELOS PREDICTIVOS?

En pocas palabras, estos modelos permiten analizar grandes volúmenes de información con el objetivo de determinar o inferir cómo se relacionan las variables entre sí y usar esas relaciones para predecir mejor el futuro. Estos modelos posibilitan determinar qué factores afectan cada variable y cuantificarlos correcta y dinámicamente, tomando en consideración las correlaciones y reflejando el comportamiento de los individuos cubiertos. Su uso en los análisis de costos siniestrales y de comportamiento de la demanda ha demostrado su eficacia en la fijación de precios. Sin embargo, incluso los análisis estadísticos más sofisticados deben complementarse con experiencia real emergente y resultados, así como el uso regular de información de mercado. El término “modelo predictivo” cubre una amplia gama de herramientas estadísticas utilizadas por los analistas para entender los datos. Hay dos elementos básicos en los datos que se recopilan: las métricas que representan lo que se está midiendo (como ser la frecuencia siniestral, costo medio, tasa de retención, etc.), y los hechos, que representan la información recolectada que producen una métrica particular (por ejemplo, variables como edad, sexo, estado civil, etc.). El objetivo de los modelos predictivos es lograr una explicación razonable de la experiencia histórica reciente y que al mismo tiempo sirva para predecir la experiencia futura. Para llegar a este objetivo, es necesario comprender que la respuesta del proceso tiene dos componentes claves: la “señal” y el “ruido”. La señal representa un patrón sistemático que es probable que se repita en el futuro, mientras que el “ruido” representa la aleatoriedad que es inherente a un proceso estadístico (Figura 1) y que buscamos excluir de nuestros modelos.

La componente sistemática a menudo es conocida como “estructura del modelo” y refleja la relación entre las distintas variables predictivas del conjunto de datos y la respuesta del proceso. Como se mencionó anteriormente, el objetivo del proceso es la construcción de un modelo que explique de la “mejor” forma posible el futuro. Para construir el “mejor” modelo entonces, será necesario buscar un equilibrio entre su poder predictivo y su poder explicativo. Si el modelo es demasiado simple, entonces la forma resultante no tendrá en cuenta las “señales” en los datos y tendrá un poder explicativo débil. Si el modelo es demasiado complejo, entonces reflejará muy bien el pasado, pero el incluir tanto “ruido” reducirá su capacidad de predicción. Para el diseño de los Modelos se han desarrollado sistemas que permiten la construcción de modelos robustos de frecuencia, severidad, tasa de retención, conversión y otros comportamientos de la demanda. Pero es importante señalar, que con un sistema potente no basta, es necesario contar con especialistas que comprendan acabadamente la problemática y las técnicas a emplear.

El uso de estas técnicas se encuentra muy difundido en los seguros de no vida, principalmente en autos, y permitió la mejora en la segmentación del riesgo, en la suscripción, en la tarifación e incluso en las decisiones de marketing. Algunas aseguradoras, de hecho, utilizan estos métodos para el análisis de la litigiosidad de sus carteras de siniestros. De esta forma, intentan identificar los siniestros con mayor probabilidad de convertirse en juicios y generan campañas para intentar cerrarlos antes de que evolucionen a siniestros de mayor envergadura.

Los modelos predictivos probaron ser muy exitosos y desde hace unos años, las compañías comenzaron a explorar su aplicabilidad a otros negocios.

USOS POTENCIALES DE LOS MODELOS PREDICTIVOS EN SALUD

Dadas las características de las coberturas de salud, con ciertos ajustes los modelos predictivos pueden ser aplicados de la misma manera que lo haríamos en los seguros generales. Un modelo predictivo posibilita estimar el costo siniestral bajo un conjunto de factores dados. Esto resulta fácil en el caso de coberturas con un período de exposición corto (un año o menos, como es el caso de los seguros de autos) y con alta siniestralidad. Sólo bastan un par de años de exposición para poder obtener conclusiones robustas. Distinto es el caso para coberturas de salud en las que el período de exposición al riesgo suele ser de varios años y la siniestralidad es muy baja y varía en el tiempo. Pero aún en esos casos, hay aplicaciones. 1) Fijación de precios de los Planes Realizando la diagramación adecuada de las variables relevantes para la “tarificación” del negocio de salud, los modelos predictivos pueden ser tan poderosos como lo son para los seguros de autos. Sólo requerirá que se ajusten los modelos, se realicen los tests estadísticos pertinentes y se seleccionen las variables explicativas adecuadas para tener un modelo bien dimensionado. Aun en entornos con precios altamente regulados y poca flexibilidad, el realizar estos ejercicios posibilita detectar nichos, orientar a la fuerza de ventas o rediagramar los incentivos. Este tipo de procesos permite analizar de forma objetiva la nueva estrategia de precios y concretar objetivos específicos, como por ejemplo objetivos de ventas, mejoras en las ratios siniestrales, reducción de los subsidios cruzados, mejoramiento de la posición competitiva y cambios en la retención y conversión de los asociados, ya sea aumentándola o fijando límites aceptables para su deterioro. También se han desarrollado herramientas que permiten proyectar el impacto de las diferentes estrategias de precios que se piensan llevar a cabo en el mercado, permitiendo comparar las tasas

actuales con las propuestas, incorporar los modelos de comportamiento de la demanda y datos de la competencia para explorar una variedad de escenarios y permitir la elección que se ajuste a las necesidades estratégicas de cada organización. 2) Otras aplicaciones Otra aplicación que se les puede dar a los modelos predictivos es en decisiones de marketing, haciendo uso de los aprendizajes del proceso de venta, de modo de detectar nichos o segmentos que sean más rentables e incentivar su comercialización a través de campañas o esquemas de comisiones. En un entorno en el cual hay cada vez más información sobre los consumidores, el hacer un buen uso de ella puede convertirse en una ventaja competitiva.

CONCLUSIÓN

Los modelos predictivos abren una puerta para la reducción de costos y para la mejora de resultados en el mercado de la salud a partir del análisis de las siguientes dimensiones: 1) Fijación de los Precios de los Planes (Tarifación). 2) Análisis geográfico. 3) Análisis de la suscripción. 4) Identificación de consumidores potenciales (haciendo un uso más eficiente del presupuesto de marketing). Hoy, a diferencia del pasado, no existen barreras informáticas para efectuar este tipo de análisis y la efectividad de estos modelos ya fue probada no sólo en otros ramos, sino también en salud y vida particularmente. Así como con otros cambios que sucedieron en el sector, quienes inviertan y adopten estos procesos de forma temprana tendrán una ventaja competitiva y aquellos que no lo hagan tendrán que lidiar a futuro con la antiselección que se podría generar en sus carteras. ❑

Agradecemos la colaboración de Matías Berasategui –Director del Área de Seguros de Willis Towers Watson– en la elaboración de esta nota.

(*) Director de Salud Corporativa de Willis Towers Watson.

O PINIÓN

¿Por qué estudiar las políticas de Salud Pública? Por el Dr. Antonio Camerano (*)

A propósito del “Cambio” y las Políticas Públicas en Salud, sin olvidarnos de Carrillo, Oñativia y Sonis

s central reflexionar sobre cuáles son los objetivos y acciones de los gobiernos para intervenir en los procesos de salud-enfermedad de la población actual y así prever el mañana, para que el pueblo viva plena y dignamente. Tal como afirma Carrillo se debe estudiar porque “La salud no constituye un fin en sí mismo, para el individuo ni para la sociedad, sino una condición de vida plena” (Carrillo; 1951:30). Comparando el accionar político desde el ámbito de la salud pública, a partir de la creación y expansión institucional del Sistema de Salud durante la gestión del Dr. Ramón Carrillo, su estancamiento y retroceso. La intención es establecer una serie de interrogantes -muchos de ellos sin respuesta- que permitan debatir sobre qué objetivos, decisiones y acciones de políticas de salud son necesarias para mejorar la salud colectiva actual; es esencial “la participación de todos los que están interesados en el trabajo con la salud, no condicionada a lo que el modelo quiere y permite, sino una participación activa, una participación colectiva. Por ende, se pretende lograr un análisis que permita reinterpretar, para recuperar lo pasado y reflexionar sobre las limitaciones y potencialidades en esta nueva gestión, desde un gobierno que postula recuperar las bases de la medicina social. Es imprescindible realizar comparaciones históricas porque “cuando se atiende a la historia se revelan las rupturas, las invenciones y las crisis, y por ello se pueden comparar los órdenes políticos: no la organización de los órdenes políticos, sino sus procesos de construcción” (Sartori, 1999:33). Para que dicha construcción suceda, es necesario recuperar una visión integral de la historia y la sociología como indisociables, donde la comparación sea el método trascendental, ya que “la sociología comparativa no es una rama de la sociología, es la sociología”. El conocimiento inducido, pero por lo menos esta línea recuerda los dos pilares de la Seguridad Social: Coste/Utilidad (Valcarcel 2015 – IISSS) y la Solidaridad buscando como objetivo eliminar las posibles o probables perversidades del Sistema. Los incentivos pueden ayudar a realizar bien el trabajo (o a realizar lo que se incentiva, que no es lo mismo). En este texto se revisan los incentivos en conjunto, y en especial en lo que respecta a que cumplan sus objetivos en atención primaria. Para el médico general lo importante no es hacer bien lo particular y concreto sino lo global e integral. Se busca la mejora de la salud del paciente y de la población. Una implementación por etapas pudiera o pudiese implementarse a saber: Entre financiador y efector se deben generar sinergias y ventajas competitivas para lograr mejor calidad de atención y reducir costos. Elaboración de metas del financiador en relación al efector y a sus afiliados como parte de la relación contractual: Definir indicadores y procesos para aplicar el desempeño. Modificar el modelo de atención a médico de referencia o cabecera.

El principio de solidaridad en la Seguridad Social tiene doble alcance: social, es la integración de grupos etarios; y económico, orientado al financiamiento por el trabajador y el empleador de acuerdo a sus posibilidades. Es de carácter intergeneracional. Es decir: los hijos de los trabajadores no aportan, pero requieren de la sociedad. El grupo etario de personas adultas, los trabajadores, sostienen el sistema de Seguridad Social. Y también: económico; cuyo alcance está orientado al financiamiento del sistema, bajo el principio trabajador y empleador aportan de acuerdo a sus posibilidades. La tendencia actual está orientada hacia la aplicación absoluta del principio. Este principio es de mayor alcance y efectividad, cuanto mayor sea la población atendida. En Latinoamérica, se tiene un promedio del 20 al 25% de población atendida. El principio de solidaridad tiene una conexión con el principio de universalidad. La solidaridad significa: toda persona debe contribuir a establecer y sostener el fondo patrimonial, de tal manera que para unos y otros no represente una exacción y merma absoluta de sus recursos, ni tampoco que la cuota sea tan mínima que no grave en modo alguno a la renta personal. No se puede privar a unos de su reducido salario, ni dejar a otras intocadas cuantiosas rentas. Ambos deben sentirse igualmente gravados. El sistema porcentual, o cotización porcentual sobre las utilidades es el más adecuado, porque se grava igualmente a unos y otros. Por este principio de solidaridad se trata de llegar al fin de la Seguridad Social: lograr la redistribución de la renta nacional. La solidaridad en el tiempo y en el espacio. La solidaridad en el tiempo significa que las generaciones anteriores financian la Seguridad Social para sus posteriores (Principio de Solidaridad Social). La solidaridad en el espacio bajo el principio de solidaridad trata de que aquella sobrepase las fronteras territoriales de los Estados para proteger a la persona, sin relación alguna a su nacionalidad. Este enunciado aún tiene escasas concreciones. ❑ Referencias: Florencia Cendalí (2009). Políticas de salud pública en tres peronismos. XXVII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Sociología. VIII Jornadas de Sociología de la Universidad de Buenos Aires. Asociación Latinoamericana de Sociología, Buenos Aires. Escudero, J. C. (2008): “Proceso de integración del Sistema de Salud”. Jornadas de Plan Fénix. Buenos Aires. María Silvia Poduje; Tutor: Esteban Lifschitz. Evaluación de la factibilidad de aplicación del método de pago por desempeño como herramienta de gestión en una Obra Social. Tesis de Maestría en Administración de Sistemas y Servicios de Salud. Fundación Sanatorio Güemes. Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires. Diciembre 2014. REVILLA, J., “Principio de Integridad de la Seguridad Social “, Consulta: Madrid 2016. (*) Médico y Magister. Este artículo fue publicado el 21 agosto en el sitio: https://inclusionsalud.org

C OL UMNA OLUMNA

La Cobertura Universal de Salud

Entre derechos y oportunidades Por el Dr. Sergio Horis Del Prete (*)

a frase del momento es “Cobertura Universal de Salud” (CUS). ¿Cuál es realmente su significado? Para su promotora, la Organización Mundial de la Salud, implica que todos los ciudadanos deben recibir idénticos servicios de salud de calidad que cubran sus necesidades, sin exponerlos a dificultades financieras en el pago para conseguirlo. En realidad, es un deseo casi utópico, aunque abre un camino para avanzar hacia el logro de mejoras en los de por sí inequitativos sistemas de salud latinoamericanos. Las reformas de los 90 estuvieron lejos de ello, y lo transitado en la primera parte de este Siglo XXI no parece haber estado tampoco muy cerca. Es la razón del porqué existe cierta inquietud en conocer cuáles son o serán los instrumentos que permitirán alcanzar este objetivo, inmerso en un lema tan amplio como las consideraciones teóricas que se hagan al respecto. La crítica a lo que no funciona y requiere mejoras siempre es insuficiente si no se acompaña de aportes a la búsqueda de soluciones. Sobre todo, en el actual sistema de salud argentino, poseedor de un derrotero de varias reformas sanitarias malogradas a lo largo de su historia, a lo que se sumó la ampliación artificial de su segmentación tras la “desregulación” del componente del seguro social, y la persistencia de indicadores de desempeño alejados de lo esperado para la magnitud del gasto. Esta inquietud no sólo es un problema de interpretaciones. En un sistema democrático, la calidad del debate debe apoyarse en buena información, confiable, que supere prejuicios, y con respeto por la pluralidad de voces. Opiniones y propuestas deben ser cuestionadas y discutidas, de manera que dejen una opción para incorporar ideas que nacen de la reflexión del otro. Veamos. ¿Qué se entiende por cobertura? Corresponde a la disponibilidad de servicios de atención de la salud de cualquier característica en el momento en que este sea necesario. ¿Y el término universal? Su concepto pasa por establecer la necesidad del involucramiento de Estado, la iniciativa privada y la sociedad como parte de ella. Por lo tanto, el acceso universal se alcanza con la eliminación progresiva de cualquier obstáculo que impida a las personas utilizar servicios de salud de cualquier nivel, establecidos en el ámbito nacional, en forma equitativa. Pero aquí no termina todo. Keneth Arrow, economista famoso por sus contribuciones pioneras sobre la teoría del equilibrio general y del bienestar, considera que “la salud es tanto un valor ético como económico” y promueve que quienes toman decisiones políticas deben priorizar las inversiones necesarias para alcanzarla. Algo similar sostiene Julio Frenk, creador del Seguro Popular mexicano, al señalar que “todo sistema de salud expresa cuestiones éticas conscientes o inconscientes, explícitas o implíci-

tas, que se manifiestan en la organización de las instituciones del sector y en la distribución de los beneficios de los cuidados de salud”. Por lo tanto, plantear cambios en los sistemas de salud bajo cualquiera de los títulos documentales de la OPS -sea Protección Social en Salud (PPS) o Cobertura Universal de Salud (CUS)- debiera comenzar primero por la pregunta ¿Qué valores éticos promueven tales cambios? Esto es lo que no queda totalmente claro. ¿Se trata de un cambio de principios o de slogans? Porque ciertamente, cobertura universal ya tenemos. El Estado se ocupa de ello, al menos en teoría. Entonces lo que necesitamos es una segunda dimensión de cobertura, que estaría basada en un concepto de “profundidad” y a la vez centrada en dos cuestiones éticas fundacionales. En primer lugar, que la salud no debe ser vista como un bien o un privilegio asimétrico, sino como un derecho social alcanzable por todos los ciudadanos sin diferencias. Esto implica también su democratización, entendiéndolo conceptualmente - según O´Donovan y Schmitter – como “la introducción de normas y procedimientos del derecho de ciudadanía a aquellas instituciones que han sido gobernadas con principios diferentes, basados en controles coercitivos, excesivo juicio de especialistas, o una tradición social de procesos burocráticos”, caso típico de los sistemas de salud y su modelo de organización. En segundo lugar, que tal derecho debe ser extendido a aquellos individuos que no gozan de los beneficios del trabajo, y a los sectores que se encuentran en los márgenes de la sociedad de derechos ¿Por qué hay quienes tienen dificultades para ejercer el pleno derecho a la cobertura integral de salud en nuestro país? Porque éste tiene que ver fundamentalmente con la posición laboral de las personas. Concretamente, si todas las vidas tienen idéntico valor, y éste es el principio moral de la inclusión, nadie debiera tener inconvenientes ni diferencias de acceso a los servicios de salud si trabaja o no formalmente. Tampoco en recibirlos con idéntica calidad y lejos de la amenaza del riesgo financiero de su provisión. Pero lo cierto es que ocurre. De allí que las definiciones iniciales de la CUS parezcan simples y claras, pero suenen algo ingenuas cuando se las traslada a un mundo real mucho más complicado. Se trata que el derecho a la salud - en su sentido más amplio e integral- alcance a aquellos que más necesitan ejercerlo. Más específicamente, a quienes con mayores dificultades los abarca en la actualidad. Precisamente, los sectores muy pobres o marginales suelen ser poco visibles, al igual que sus derechos. Entonces sucede que algunos tienen cobertura universal teórica, aunque carecen de ella en la práctica, o su magnitud es “menos profunda”, o sus gastos de bolsillo son mayores que quienes tienen el privilegio de una

cobertura efectiva. Y entonces lo de universal empieza a ser menos importante. Y adquiere mayor entidad tener derecho a acceder oportunamente a una atención de igual calidad, independientemente del tipo de cobertura, lugar de residencia o dinero disponible. La gente no elige enfermarse, pero si lo hace no se le puede prometer servicios que luego no se prestan, padecer la impronta de los turnos de madrugada, las listas de espera, los recursos insuficientemente capacitados o la asimetría entre los prestadores y su disponibilidad de tecnología y confort. Como bien manifiesta la OMS, “Extender el alcance, por lo tanto, no es un problema técnico que debe ser resuelto, sino también un problema político de redistribución de recursos”. Si no pasa por la consolidación de derechos, el concepto de Cobertura Universal de Salud se vuelve un término vago. La única verdad es que la extensión de cobertura no resulta realidad para todos. Y lo que se requiere es “una más amplia cobertura para todos”. Esto lleva a no pasar por alto otra cuestión de la CUS, como es el famoso cubo de las tres dimensiones. Allí también aparecen problemas de derechos relativizados si sus ejes son sólo la demanda, la oferta y el financiamiento. A decir de Rosanvallon “la desintegración de los principios organizadores de la solidaridad” es uno de los problemas de las sociedades contemporáneas. Enfrentarlo no es un asunto de quimeras propagandísticas ni de idealismos desprovistos de un sentido instrumental; por el contrario, requiere de una “práctica argumentada y públicamente discutida de la justicia social (que) debe sustituir a una visión estrechamente jurídica de la igualdad de los derechos o a una concepción puramente mecánica de la redistribución”. Equidad con Justicia social no es un oxímoron. Es un fundamento ético. Si no miramos más allá de los servicios a los cuales la población debe tener derecho a acceder, y no comparamos objetivamente lo que las

personas obtienen (o no) respecto de lo que necesitan, podemos ir por muy mal camino si sólo pensamos en la magnitud de la oferta. Hay entonces tres aspectos que no pueden faltar al hablar de cobertura universal: derecho a la salud, implicancias morales de la equidad y protección financiera. No en otro sentido obliga la realidad de cada sociedad y sus condiciones, especialmente si se tiene presente la trascendencia de los determinantes sociales. Las enfermedades no caen del cielo ni se distribuyen sólo por el azar. Y si bien hay un efecto estocástico, están profundamente determinadas por la estructura social, política y económica en la que se vive. De ahí la importancia de la protección social en salud como parte fundamental del proceso de construcción de ciudadanía a partir de los derechos sociales. Más aun cuando imperan tiempos de individualismo galopante, que hacen tentador el camino para políticas sociales que Robert Castel resume como protección menos colectiva y cada vez más dependiente de la iniciativa individual y de las empresas privadas de seguros. ¿Ideas nuevas? Ciertamente no. Nos han estado rondando mucho tiempo. La única diferencia es que hoy se las llama CUS. Pero no se trata sólo de darle cobertura a todo el mundo. Se trata de asegurar que, en la práctica, todos (ricos o pobres) reciban el derecho a obtener los mismos cuidados que necesitan sin que por ello tengan que sufrir penurias económicas. Como bien dice Adam Wagstaff, en realidad parece más “un producto viejo en un envase nuevo”. Pero si dentro incorpora la cuestión de los derechos, bien vale la pena probarlo. ❑ (*) Profesor titular - Cátedra de Análisis de Mercado de Salud - Magister en Economía y Gestión de la Salud Fundación ISALUD.

Voces

Plan Nacional de Accesibilidad Ciudadana a los Medicamentos Por el Farm. Manuel R. Agotegaray, Presidente de FEFARA SISTEMA DE INTEGRACIÓN Y CONTROL DE LA DISPENSA POR PARTE DEL ESTADO En un ámbito donde se vislumbra una clara tendencia hacia la concentración, quienes constituimos FEFARA hemos tenido desde el inicio de nuestra vida institucional la firme decisión de posicionarnos en el mercado de los medicamentos, diseñando estrategias que posibiliten la subsistencia de las pequeñas y medianas farmacias y eligiendo a la población como primer aliado y central destino de nuestros mejores esfuerzos. En total sintonía con ello, hoy venimos a formular una propuesta de integración con el Sector Público para la gestión del medicamento, apoyados en los aspectos más salientes de nuestra corta pero fructífera trayectoria institucional: un plantel de recursos humanos altamente capacitados y el desarrollo de soluciones informáticas de propio y novedoso diseño, permitiendo optimizar los procesos de atención al paciente y promover el uso racional del medicamento a través de una amplia red nacional de farmacias.

PROPUESTA: PRINCIPIOS, VALORES Y OBJETIVOS Proponemos avanzar en la integración de la red de producción, distribución y dispensa de medicamentos del sector privado con la red de servicios de salud del sector público, poniendo por nuestra parte a disposición del Estado la infraestructura tecnológica y la red de farmacias que representamos, con el objeto de alcanzar el máximo grado de accesibilidad al tratamiento de la salud de los habitantes de nuestro país, especialmente de aquellos que no poseen cobertura de obra social o medicina prepaga. La Constitución establece que

“La Nación tutela la salud como derecho fundamental del individuo e interés de la colectividad (…)”. A los fines de garantizar este derecho humano, la estructura sanitaria está compuesta por servicios públicos, servicios privados y por el sector de las obras sociales, siendo concebido idealmente como un sistema unificado de salud. Actualmente coexisten un esquema de provisión y dispensa de medicamentos en el sector público y otro en el privado, que funcionan con lógicas aparentemente inconciliables. Por esto, consideramos que es necesario posicionarnos proactivamente ante la visión deshumanizada o “de mercado” de la salud y proponemos optimizar la complementación entre los actores del sector público y el privado procurando alcanzar los siguientes objetivos: ✔ Individualizar y empoderar a los beneficiarios exclusivos del sector público (pacientes sin cobertura de obra social o prepaga); ✔ Lograr acceso igualitario a los medicamentos; ✔ Alcanzar mayor eficiencia en la inversión pública en salud; ✔ Colaborar con el Estado, fortaleciendo su capacidad negociadora en la compra de medicamentos; ✔ Mejorar la calidad de atención a los beneficiarios del sistema de salud público-privado; ✔ Ampliar la información estadística y epidemiológica sobre consumos de medicamentos ambulatorios, aportando a la mejora de los procesos decisorios en políticas públicas de salud. Considerando que los medicamentos son bienes de consumo que tienen un carácter social, merecen un abordaje especial por parte del Estado en tanto éste es responsable por la garantía del Derecho a la Salud.

Asimismo, el rol profesional y social del farmacéutico es central en la fase del cumplimiento del tratamiento médico. Por lo tanto, y en función de la equidad del sistema de salud en su totalidad, hay bienes y servicios cuyo acceso debe estar garantizado a las personas, independientemente de su nivel de ingreso o condición social.

DESCRIPCIÓN DE LA PROPUESTA Para implementar esta integración es necesario construir un padrón que individualice a los sujetos beneficiarios del PLAN DE ACCESO CIUDADANO AL MEDICAMENTO. Nos proponemos mejorar la atención de los beneficiarios del sector público de salud sin cobertura de obra social, para lo cual consideramos prioritario definir un padrón de beneficiarios exclusivos del sector público de salud, otorgándoles una credencial o tarjeta que acredite su derecho a acceder a los servicios de salud en la red de efectores públicos y farmacias privadas. Esto proporcionaría una atención más ágil en los efectores públicos y farmacias privadas, además de ser una política pública que refuerza el concepto de ciudadanía, en el marco de un Estado presente y comprometido con la salud pública. Planteamos la implementación del sistema de prescripción electrónica en efectores públicos de salud y la dispensa de medicamentos a través de nuestra red privada integrada a la red pública de farmacias (farmacias hospitalarias y dispensarios de salud), garantizando así mayor distribución territorial, mayor franja horaria de atención al público y mejorando de esta manera la accesibilidad. No obstante, es importante destacar que es posible avanzar en la integración continuando con el tradicional sistema de prescripción manual (receta con-

feccionada de puño y letra por el médico). Desde el punto de vista del paciente, la prescripción electrónica permite una atención rápida y eficiente. Desde el punto de mira del médico, le da mayor seguridad a la prescripción incorporando una doble validación (registro virtual y físico). Y finalmente, desde el punto de vista del Estado, se incorpora la posibilidad de auditar la correcta prescripción, trazabilidad y consumo de los medicamentos financiados con la precisión que otorgan los registros informáticos. La captura electrónica y dispensa de los medicamentos en la red de servicios público-privada hacen posible una atención de mayor calidad (menor tiempo de espera, menor tasa de error en la interpretación de la receta, etc.). La descentralización de la entrega favorece el acceso a los medicamentos, multiplicando las posibilidades del paciente de concurrir a farmacias distribuidas en gran parte del territorio de las provincias y contando con amplias franjas horarias de atención al público (sistema de farmacias de turno), al tiempo que permite descomprimir la atención en los efectores públicos de salud. Respecto a la logística provisióndistribución de medicamentos a las farmacias, proponemos combinar la oferta del sector público con la del sector privado. En ese sentido, la idea es integrar la provisión de fármacos y la red de farmacias de los efectores públicos de salud, con la oferta del sector privado, es decir, la provisión de los laboratorios de la industria privada, la distribución de las droguerías y la dispensa en las farmacias de nuestra red. Consideramos, además, que esta integración es beneficiosa a la población porque es un modelo de avanzada que aumenta la capaci-

dad de respuesta del sistema de salud ante eventuales situaciones de emergencias epidemiológicas. Esta instrumentación que proponemos, al realizarse por medio de herramientas informáticas, permitirá al Estado -en el momento que desee- acceder a información en línea sobre stocks existentes en las droguerías por cada tipo de producto, recetas atendidas con información desagregada por zonas, departamento, médicos prescriptores, cantidad de productos dispensados por farmacia, como así también stocks existentes en las farmacias. Además de las ventajas ya descriptas, el sistema de integración pública-privada que planteamos permite, potenciando su capacidad de planificación y negociación, que el Estado financie la provisión de medicamentos de laboratorios públicos o privados para los beneficiarios, de una manera más eficiente. Asimismo, el sistema habilita a los pacientes a optar por retirar los medicamentos en farmacias de la red pública o privada, ampliando sus posibilidades de acceso al tratamiento. Destacamos que el sistema propuesto no tiene precedentes similares en todo el territorio de la República Argentina y su implementación nos posicionará en el corto plazo en la vanguardia de los modelos de integración público-privada de salud. En suma, nos proponemos avanzar hacia la idea de un Sistema Único de Salud donde el derecho de acceder al medicamento esté garantizado para todos los habitantes de nuestro país. Los detalles puntuales de operatoria y funcionamiento del plan propuesto, por exceder las pretensiones del presente escrito, quedan reservadas para ser expuestas ante las autoridades nacionales en ocasión de dar tratamiento conjunto al tema que hoy estamos abordando.

Sobre el punto, consideramos suficiente decir aquí que: ● El proyecto se encuadra en los

principios de la seguridad social, cimientos que sostienen y conforman la organización del sistema de Salud del Estado, sin los cuales perdería su identidad y razón de ser: solidaridad, universalidad, participación e igualdad. En este marco, nos posicionamos en el lugar de las necesidades de atención de la salud pública como un derecho humano fundamental del universo de millones de personas que habitan en nuestro país. ● La finalidad del proyecto es lograr satisfacer al máximo posible esos principios rectores del sistema de salud pública, mediante herramientas e infraestructura desarrolladas por los sectores privado y públicos, que operando de manera complementaria redundarán en beneficios directos para toda la población y, en especial, para aquellos sectores más vulnerables que dependen casi exclusivamente de los recursos estatales. ● En el diseño del sistema de integración resulta prioritario definir el sujeto beneficiario, el cual en este caso está constituido por aquellas personas con residencia definida y que no estén afiliados a una obra social o prepaga, porque son los sujetos con mayores dificultades para acceder a los servicios de salud. ● En síntesis, la puesta en marcha del proyecto permitirá lograr una sistematización de la información en salud pública; eficiencia de la inversión pública en salud; acceso igualitario al medicamento; e intervención estatal en la formación de precios, en un mercado de oferta concentrada y tendencia monopólica. ❑

LA MEDICINA EN EL CINE El cáncer en el cine*.

Love story / Historia de amor (Arthur Hiller - 1970) SINOPSIS

Love Story (1970) de Arthur Hiller recurre al cáncer como un sustituto mortal de lo que habían sido las armas y los rencores familiares, durante el Renacimiento, y la tuberculosis en el siglo XIX. En efecto, Erich Segal (1937-2010) había ofrecido a varias empresas el guión, que finalmente convirtió en una novela. El éxito fulminante de ésta hizo que ese mismo año 1970 se la filmara. Su argumento plantea la historia como una actualización de los clásicos amores de Romeo y Julieta, según el drama de William Shakespeare, en 1597. Esa pieza ya había sido objeto de numerosas adaptaciones al cine, al music-hall y a la ópera. (1)

ANÁLISIS CRÍTICO

Segal no disimula tal procedencia e incluso en la canción de Taylor Swift, del mismo título que la película cantada durante su desarrollo, hace directa referencia a tales personajes. Pero Romeo es aquí hijo de un potentado y Julieta una muchacha humilde que mantiene con su trabajo de maestra a Oliver para que se gradúe de abogado, como su padre, e inicie una exitosa carrera. (1) En esa instancia, los jóvenes que se han unido a pesar de la

oposición paterna, deciden tener un bebé y el desenlace se precipita, porque ella no queda embarazada y los médicos descubren que se debe a que padece leucemia. (1) Para llevar adelante un costoso tratamiento, Oliver finge que unos amoríos lo han comprometido económicamente y le pide dinero a su padre, quien se lo niega. Solo en la última escena el adine-

Titulo original: Love story País: Estados Unidos Año: 1970 Director: Arthur Hiller Música: Francis Lai Fotografía: Richard C. Kratina Guión: Eric Segal Intérpretes: Ali MacGraw, Ryan O’Neal, Ray Milland, John Maeley, Russell Nype, Katharine Balfour Género: Drama romántico Producción: David Golden, Howard Minsky

rado inflexible se entera de la verdad y acude al hospital donde su nuera acaba de morir. Trata de disculparse de todas las maneras posibles con su hijo y entonces Oliver emplea por segunda vez en la película esta frase lapidaria, que pretende ser todo un apotegma: “Amar significa no tener nunca que pedir perdón”. (1) El viejo tópico romántico de los grandes amores imposibles vuelve a ser replanteado para el gran público y, en ese sentido, la película no deja de evocar por otro costado la pieza de Alejandro Dumas hijo (1824-1895), tan manoseada por reelaboraciones como la de Shakespeare, La dama de las camelias (1848). Muestra la misma oposición paterna, por motivos similares a los de Love Story, aunque la protagonista, Margarita Gautier, sufriera el ataque de otra enfermedad, igual de siniestra para el imaginario de aquella época: tuberculosis. (1) Pero con mayor grado de verosimilitud, pues esa afección pulmonar era considerada hasta cierto punto un castigo por la vida que ella había llevado, de excesos físicos y pecados morales. Por lo contrario, el cáncer no tiene, salvo para ciertos pacientes especiales, la connotación de un castigo, sino más bien, como en este caso, sirve para que irrumpa lo irracional y se cobre una vida joven. (1) ❑ REFERENCIAS 1. Romano, E.: Cáncer, imaginario social y filmografía. Rev. Med- Cine. 2016; 12 (1): 33-46, * El autor agradece el valioso aporte de E. Romanol (ref.1). Autor: José Moviola jose.moviola@yahoo.com.ar

Entrevista

La Continuidad Asistencial como elemento para lograr un “Sistema de Salud Sustentable”

l sistema de salud está viviendo grandes cambios en que los modelos utilizados no alcanzan para satisfacer las necesidades actuales y responder eficientemente en la atención de los ciudadanos. Estos resultados muchas veces terminan por no curar al paciente y llevar a costos muy altos al sistema de salud. La Mg. Patricia D´Aste, presidente de la Asociación Argentina de Auditoria y Gestión Sanitaria-SADAM plantea cómo la continuidad asistencial puede ser una gran respuesta a estos nuevos desafíos:

¿Qué significa Continuidad Asistencial? La continuidad asistencial es una visión continua y compartida del trabajo asistencial en el que intervienen múltiples profesionales, en centros de trabajo diferentes, que actúan en tiempos distintos, con un objetivo final en común: el ciudadano. Este concepto de continuidad que coloca al ciudadano y no a uno de sus enfermedades en el centro de la definición, necesariamente asume el concepto de integralidad en la misma. No se trata de una mera coordinación, sino de una Continuidad Asistencial, en la que lo más importante es el resultado final en calidad y eficiencia. ¿Puede haber continuidad asistencial sin longitudinalidad si la atención fuese prestada por distintos profesionales? Sí, puede suceder cuando la atención es prestada por diferentes profesionales a lo largo de las diferentes etapas de la vida, a condición de que esos profesionales trabajen coordinadamente y compartiendo los mismos objetivos. Visto de este modo podría decirse que Continuidad Asistencial sería una o varias, longitudinalidades coordinadas entre sí.

¿Qué beneficios les aporta la Continuidad Asistencial al ciudadano y al profesional de la salud? Entre los beneficios que brinda a los ciudadanos es que recibe una atención integral, con una única entrada y una única salida de la persona, que representa la satisfacción de sus necesidades en materia de salud. Entre las ventajas para los profesionales, favorece la relación médico-paciente y la satisfacción de ambos. ¿Hay evidencias sobre las ventajas que aporta la Continuidad Asistencial al sistema de salud? Las evidencias empíricas destacan que los países que tienen una APS de salud más fuerte: mayor Longitudinalidad (mismo médico o equipo de salud a lo largo del tiempo), mayor Integralidad (única fuente de atención, curativa, preventiva, rehabilitadora, etc.), mayor Coordinación (interrelación entre todos los que proporcionan atención ya sea en cualquier momento y en cualquier lugar), mayor orientación hacia la atención de la Familia y de la Comunidad, presentan: mayor satisfacción de los usuarios, menores costos económicos por la no reiteración de estudios y por criterios acordados en el equipo de salud, mejores resultados y más equidad en salud. Finalmente, la presidente de SADAM anunció que la Continuidad asistencial y la Sustentabilidad del Sistema serán tratados en el V Congreso Argentino de Auditores y Gerentes de Salud de SADAM que se realizará el 6 de octubre en el Hotel Sheraton, con el objetivo de lograr un avance en la eficiencia y calidad del sistema de salud. ❑

O PINIÓN

Médicos Municipales

Basta de violencia en los hospitales Por el Dr. Jorge Gilardi Presidente de la Asociación de Médicos Municipales

as imágenes tomadas por una cámara de seguridad valen más que mil palabras y muchas veces son lacerantes, duelen, abruman y mucho más cuando son registradas en los pasillos de un hospital, con médicos y pacientes corriendo y escapando de un sujeto que con un caño en la mano provoca terror. El video reforzó las denuncias que desde la Asociación de Médicos Municipales venimos realizando desde hace muchos años y esa acción fue determinante para que los médicos digamos basta. Esto nos llevó a realizar un paro de actividades en todos los hospitales pidiendo seguridad y nuestro mensaje se escuchó porque tuvimos el respaldo de toda la sociedad y porque los medios de comunicación fueron determinantes, además, para obligar a las autoridades a contemplar más presencia dentro y fuera de los hospitales. Con todo, desde la AMM venimos trabajando desde hace muchos años para darle al profesional la cobertura necesaria ante hechos de inseguridad. Tenemos un equipo de abogados y una línea 0800 para recepcionar denuncias y otorgarle un respaldo al quienes sufren todo tipo de agresiones. Este plan de trabajo es implementado en varias provincias a través de visitas de delegaciones que han intercambiado y recabado opinión acerca de nuestro mecanismo de tarea. Además, cabe señalar, que hace pocos días hemos realizado un acto muy importante en las escalinatas del hospital Piñero donde ante la presencia de todos los presidentes de filiales presentamos un proyecto de ley

para que sea tratado por el Congreso, para que se castigue a aquellos sujetos que atacan al personal médico y a los pacientes en las entrañas mismas de los propios hospitales. A partir de la firmeza de nuestro reclamo hemos logrado por parte de las autoridades de la Ciudad de Buenos Aires, el compromiso para que regrese el personal policial a los hospitales o que se realicen rondas que garanticen seguridad. Por otra parte, debemos señalar que se acordó conformar un grupo de trabajo para confeccionar un plan de seguridad definitivo para los hospitales; trabajar con el Ministerio de Salud en un plan de mejoras de las estructuras edilicias para las guardias, los consultorios externos y los centros de salud; y, por último, elaborar un plan integral de seguridad. Lo que exigimos es que éste sea perdurable en el tiempo y que las guardias dejen de ser tierra de nadie. Nosotros estamos acostumbrados a que nuestros médicos corran por la vida de los pacientes, no que tengan que correr para salvar sus vidas de un ataque. Estamos seguros que lo ideal no sería la presencia policial sino una solución que tenga que ver con leyes, educación, controles e instituciones firmes, mientras tanto estamos tratando de hacer una política con las fuerzas de seguridad para que se pueda trabajar tranquilo, en un escenario seguro en los hospitales públicos. No es grato realizar una medida de fuerza, en este caso lo hemos analizado mucho y tuvimos el respaldo de la sociedad. En este caso se analizan muchas situaciones porque hay que tener presente todas las actividades que se realizan en un hospital, desde atenciones hasta cirugías. Nosotros garantizamos la atención y por eso le queremos agradecer a todos los que forman parte del sistema de salud. A los pacientes que nos entendieron y nos apoyaron; también nuestro agradecimiento y reconocimiento a aquellos que estuvieron en su lugar de trabajo. Todos esperamos que sea un punto de inflexión y que las autoridades reaccionen. Queremos usar un guardapolvo blanco, que sí sabemos. No queremos usar un chaleco antibalas. La sociedad tiene que cuidarse a sí misma y, para eso, tiene que cuidar al equipo de salud en los establecimientos. Nosotros y la gente ya dijimos basta de violencia. ❑

COL UMNA OLUMNA

La voluntad del paciente, su salud y la de otros Por el Dr. Floreal López Delgado Abogado y asesor sanatorial

o hace mucho tiempo, en años, que el médico decidía qué era lo mejor para el paciente y lo hacía, sin consultar. Sí hace mucho, en cuanto a evolución de los derechos. Actualmente el paciente es un sujeto activo en la toma de decisiones sobre su propio cuerpo, pero, esa capacidad no es absoluta.

LOS LÍMITES DE LA VOLUNTAD: LA INFORMACIÓN

La relación médico/paciente no es pareja, el médico “sabe” y el paciente, en principio no. La información es clave para tomar decisiones no viciadas de “error”, en el que se encuentra quien no sabe las consecuencias, ciertas o probables, de lo que se le propone y aun de lo que él mismo decide. No puede hacer una libre elección quien no conoce su estado de salud, los riesgos, molestias y efectos adversos del procedimiento propuesto y los alternativos, los beneficios esperados ni las consecuencias de no tratarse. Por eso el “consentimiento” deberá ser “informado”: sólo la máxima equiparación informativa posible, hace que el paciente ejerza plenamente la autonomía de la voluntad.

LA “DISPONIBILIDAD” DEL PROPIO CUERPO

No por “informado” el paciente podrá tomar cualquier resolución y el médico acatarla. Los derechos que se ejercen en el sector salud son, casi todos, de carácter “personalísimo”. El cuerpo no puede ser dispuesto, aun por su titular “si ocasionan una disminución permanente de su integridad o resulten contrarios a la ley, la moral o las buenas costumbres”. La definición legal crea un amplio marco de “indisponibilidad”, por más énfasis que ponga el paciente en invocar su libertad y autodeterminación. Firme lo que firme, no puede, ni debe accederse a realizar actos injustificados, menos aún caprichosos como indicar al profesional que mutile el propio cuerpo, plenamente (amputando un miembro) o aún parcialmente por cualquier motivo. Esto incluye las razones estéticas, religiosas o sin motivo aparente. Bien que se analicen, las posibilidades de disponer del propio cuerpo sano son sumamente limitadas. Son algo mayores cuando el cuerpo se encuentra enfermo ya que por la vía de negar el consentimiento

para la realización de un acto médico puede llegarse a la muerte, que sería un caso de “disposición absoluta”. Cualquiera sea el grado de la disponibilidad, el consentimiento del paciente deberá ser probado ya que no se presume, es de “interpretación restrictiva” y libremente revocable. Y recordemos lo dicho sobre la información: no basta con consentir, deberá serlo en forma “informada” y para que esta se verifique habrá que probar que el paciente sabía las consecuencias inevitables de la práctica, como las limitaciones anatómicas y funcionales permanentes que sufriría y los riesgos ciertos o probables que asumía. Si agregamos la regla de que no contraríen a la ley, la moral o las buenas costumbres y que la carga de la prueba siempre se encuentra a cargo del profesional, deberá hacerse un doble y hasta triple filtro de la decisión del paciente. El primero implica juzgar si lo que pide el paciente es legal y moralmente aceptable y si no lo es rechazarlo sin más. El segundo es informarlo de las consecuencias y riesgo de la práctica pedida o rechazada y poder probar que esa información fue primero comprendida y luego prestada, lo que incluye la instrumentación: los documentos que se firman y sus características formales, impuestos por la ley de derechos del paciente y su decreto reglamentario, que sigue vigente en general aunque es tema discutible si en particular el nuevo Código Civil y comercial ha modificado los requisitos documentales de las directivas anticipadas. Y el tercero vuelve un poco sobre el primero, la “regla moral”: analizar el caso desde el punto de vista bioético, recordando que el juramento hipocrático desde hace, apenas, 2.600 años impone al profesional los principios de beneficencia y no maleficencia.

LA “DISPONIBILIDAD” DEL CUERPO AJENO

Mayores aún son las limitaciones a la disponibilidad del cuerpo ajeno, por ejemplo, cuando media representación y quien decide no es quien gozará o sufrirá las consecuencias de lo resuelto. Es el caso de los menores, incapaces declarados (personas inhabilitadas judicialmente por razones de salud mental) y, de hecho, como los que por razones médicas no se encuentran en condiciones de decidir. En estos casos el consentimiento prestado “por representación” es interpretado en forma aún más restringida.

En mi opinión impide o limita en grado sumo la disponibilidad de la vida de terceros, por los representantes legales como padres e hijos incapaces por vía de negación del consentimiento informado para tratamientos terapéuticos (los que salvan la vida). Y obliga e implica una interpretación cautelosa en casos de muerte digna que en la práctica se encuentra limitada a las que haga el propio paciente por vía de directivas anticipadas. Salvo intervención judicial, que releva al profesional del peso moral y jurídico de decidir.

¿QUÉ OCURRE EN LA PRÁCTICA?

Existen fallos que han condenado, civilmente, al profesional por no cumplir con una directiva anticipada del paciente, por ejemplo, un Testigo de Jehová adulto y lúcido que se había negado a ser transfundido y pese a ello lo fue. Las consideraciones de la sentencia sobre la disponibilidad del propio cuerpo y la ilicitud de la conducta médica al desobedecer las directivas son lapidarias. Pero al momento de fijar las indemnizaciones... ¿con qué cifra de dinero compensar al paciente? Ciertamente no con sumas, ni siquiera remotamente parecidas, a las que se imponen a quienes causen la muerte por imprudencia, negligencia o impericia. Algún fallo casi parece un ejercicio de ”humor jurídico” por la desproporción entre los elevados principios que rimbombantemente invoca al criticar la conducta del profesional y las muy escasas sumas que concede al paciente. No es que los jueces sean humoristas de tono irónico: es realmente difícil estimar el costo en dinero de salvar la vida contra la voluntad del paciente, en favor del

propio paciente que muy probablemente sigue vivo gracias al profesional y que ni siquiera ha pecado a la luz de sus principios religiosos, ya que todo se hizo contra su voluntad y estando inconsciente… casi un oxímoron. La conclusión es que resulta mucho más económico: Salvar una vida contra la voluntad del paciente que indemnizar a los deudos por su pérdida, dejando morir en un caso en el que, a criterio judicial, el profesional no aplicó debidamente los filtros de la interpretación restringida, regla moral y bioética o no logra probar que el paciente consintió la práctica o su no realización contando con toda la información necesaria. Mucho más lo será si algún representante de un incapaz pretende que se indemnice, al incapaz, por conservarle la vida, contra la voluntad del representante…creo que ya es el segundo oxímoron, demasiados para un breve artículo.

CONCLUSIONES

Desde Hipócrates de Cosa la actualidad el principio es no dañar, sobre todo, a quien tiene una vida por delante. Lo dicho es válido para los casos de tratamientos terapéuticos, los que salvan vidas de calidad aceptable y de duración promedio. Dejamos para otro artículo el debate sobre si conservar una vida, breve y de mala calidad o aun larga, pero de pésima calidad es beneficioso o perjudicial para el paciente. ❑ Para consultas o sugerencias al Dr. Floreal López Delgado escriba a estudiojuridico@lopezdelgado.com

C OL UMNA OLUMNA

La Cuadratura del Círculo

Por el Lic. Víctor N. Cerasale Morteo [MBA R&D]

l título bien podría ser de mi autoría, pero no lo es… se lo he tomado prestado a la directora gerente del Hospital Universitario Son Espases (Palma de Mallorca), María Dolores Acón Royo, en una entrevista concedida a “el Médico Interactivo”… porque encaja justo con un sentimiento que toma entidad en todo el mundo humano… mientras los políticos hablan de las geometrías planas, y el mundo padece en carne propia la teoría cuántica de los agujeros negros, sucede que nadie tiene en cuenta las geometrías del espacio… esas que curiosamente contienen a la Tierra y al resto del universo… te lo coloco desde otra perspectiva: si hablas de ética pero ésta no está en tus hechos… se producirá una paradoja entre las intenciones y los hechos… si hablas de gestión pero ésta no está en tus actos… se producirá una contradicción entre el discurso, las necesidades, y las demandas contenidas y jamás atendidas… si hablas de presupuesto y éste no contempla la progresión evolutiva de las enfermedades, los pacientes, y las tecnologías, se desplegará un abismo entre lo que se describe y lo que realmente sucede… si hablas de recursos y las determinaciones políticas restan para acomodar la lectura verde en los libros contables, ello derivará en un descalabro mayúsculo que colocará a los sistemas en un permanente estado de catástrofe… donde todos serán víctimas, mientras los victimarios se aplauden a sí mismos, felicitándose por todo lo que no hicieron… Indudablemente, no hay manuales para ser padres, tampoco los hay para ser políticos, mucho menos los hay para tener escrúpulos y calidad humana (ser personas), no los han escrito referidos al “sentido común” y al “común de los sentidos”, y finalmente, se ha escrito mucho sobre “moral”, pero este mundo viene pecando de demasiado inmoral… donde los voluntarismos son muchos pero se estrellan contra una cruda realidad que es evidencia de un “todo lo contrario”… algo se ha roto en el pensamiento humano… nadie sabe bien qué es ni de qué se trata… pero todo indica que el cuadrado ya no encaja en el círculo, y que éste último es incapaz de contener al cubo (empeorando a medida que la geometría toma entidad de tal… esto es que adquiere dimensión). Las ciencias médicas avanzan empujadas por la Industria Farmacéutica y sus corporaciones… avanzan por las recientemente incorporadas investigaciones de los estamentos militares… avanzan de la mano de las ciencias espaciales involucradas en el pensamiento en ausencia de la gravedad, en la velocidad en estado de suspensión, y en la mutagénesis en los estados de vacío… avanzan de la mano de las tecnologías diagnósticas cada vez más electrónicas… avanzan de la mano de las nanotecnologías

de la miniaturización de todo lo que existe… avanzan de la mano de la genómica y de epigenética de exosomas y exposomas… y curiosamente… avanzan con todo ello y más, los modelos informáticos de una matemática predictiva que ha determinado que los sistemas de gestión y gerenciamiento en el mundo de la salud humana (algo que afecta a unos 7,5 mil millones de humanos) deben agregar recursos si es que quieren “servir” a la raza humana… “servir” implica “ser útil” a la necesidad, resolviéndola con sentido cuántico de la oportunidad… esto es que lo que se debe hacer hoy, no debe ser postergado para ningún eventual mañana… entendiendo por lo antedicho que, ecuación que no se despeja, o hueco que no se ocupa, derivará en una proyección matemática irreversible de afectación progresiva que de uno saltará a mil, de mil saltará a cien mil, de cien mil saltará a un millón, y cuando ello suceda, no habrá excusas apropiadas para describir las consecuencias de la catástrofe consecuente… una factorial de alta complejidad que se traduce en muertes… dones sacrificados… talentos perdidos… discapacidades… y de producción mejor no hablar… sin omitir que ningún seguro podrá cubrir el valor genuino de todo lo que no se hizo, cuando se pudo, y de todo lo que se dejó de hacer, pudiendo hacerlo… como se ve, entonces, entre el daño irreparable y la solución, sólo debería mediar el sentido común que es parte de la famosa “cuadratura del círculo”… Veamos… es imprescindible conjugar estrategias sanitarias acordes con un dramático envejecimiento poblacional de escala global, una dramática progresión y diseminación de las cronicidades (globalizante), y otro dramático avance de las tecnologías médico-sanitarias que terminan involucrando a todos los ángulos de la esfera terrestre, aún cuando algo parezca estar fuera del alcance del problema… para ello, los políticos se escudan en la “sustentabilidad” para negar todo lo evidente… mientras que lo evidente va generando un efecto dominó que determina que (ojo con esto) “ningún daño podrá ser calificado como colateral”… traducido… si no te anticipas a los problemas (o sus hechos), estos (problemas) devorarán al sistema hasta exterminarlo… llevándose puesto a pacientes, profesionales, técnicos, colaboradores, gestores, y etcéteras que incluyen al factor humano, la humanización y sus valores… Podría aseverarse, sin temor a equivocarnos, que la tecnología ha colocado a los problemas en una geometría de “tiempo real” que impide dilatar las soluciones que demanda la salud pública mundial. El divorcio entre el discurso político, el relato económico, y las necesidades de las personas es de tal magnitud que ya nada puede ser ni negado, ni oculto, ni permanecer

pendiente de soluciones “atemporales”, so pena de ver cómo la ola del tsunami se come la comarca por negligencia e impericia de partes. Los derechos humanos y ciudadanos de los pacientes son directamente proporcionales a los derechos humanos y ciudadanos de aquellos que no guardan la condición de paciente, así como también lo son de todo el universo de recursos humanos involucrado directa o indirectamente en el amplio espectro de la salud pública… no defender a rajatabla dichos derechos es signo de inmadurez política y social, así como es signo de falta de educación y respeto hacia los prójimos (los otros)… que incluye al “nosotros mismos” en una potencial situación de “estado de indefensión”… Traducido: la sociedad humana debe repensar el abordaje a “sí misma”. Esto implica un cambio cultural en la necesidad de disponer de la solución antes de que exista el problema, ya que cuando el problema se instala, en las actuales condiciones y circunstancias, lo que ocurre es que se mueve la “máquina de impedir” de la burocracia política y gerencial (+económica que funciona como comodín de excusas varias), que hace que cualquier problema, por mínimo que éste sea, se transforme en una potencial hecatombe de características globales… un buen ejemplo de lo antedicho se ve en la temible evolución del Zika, +Dengue, +Chikunguya, +Malaria… de las hepatitis… de la diabetes… del HIV-SIDA… y de numerosos otros “de” bien conocidos por todos los que jugamos en esta cancha. Insisto con algo que tuve la oportunidad de conocer de cerca… el mejor modelo de salud pública que tuvo el mundo fue el vigente en la ex -URSS, desde luego las

circunstancias eran otras y las tecnologías bien diferentes, por ende, las ciencias médicas iban por detrás de lo que iba apareciendo, no obstante, lo cual había un buen ejercicio de la “solución” según el sentido de oportunidad de la misma. Algún “eco” de aquellos criterios, aún queda en Cuba, aunque muy disminuidos respecto a la iniciativa primordial de la salud como un derecho público esencial. Conclusión: negar el problema no lo resuelve, por el contrario, lo agiganta… omitir su consideración, tampoco lo salva ni salva a quien lo omite… disimularlo es parte de la conducta demencial que caracteriza el actual perfil político mundial… y reconocerlo, pero no hacer nada, hacer poco, o decir que se hará algo cuando se pueda, es lo mismo que reírse de la muerte del indefenso… no te creas que te lo dejo acá, prometo seguírtelo hasta que hagas anticuerpos. ❑ BIBLIOGRAFÍA: http://www.elmedicointeractivo.com/analisis/gestion/ 138376/conseguir-dia-a-dia-la-cuadratura-del-circulo-retoen-la-gestion-sanitaria Licenciado [MBA R&D] Víctor Norberto Cerasale, 2016-07-30. Copyright by Cerasale, 2016. Derechos reservados. Exclusivo para Revista Médicos, Medicina Global. http://elbiruniblogspotcom.blogspot.com | CIENCIAS MÉDICAS NEWS® http://herenciageneticayenfermedad.blogspot.com CIENCIAS DE LA HERENCIA® http://saludequitativa.blogspot.com | GESTIÓN EN SALUD PÚBLICA® Nueve años ▲ 18 millones de lectores ▲ 240 mil documentos editados ▲ 700 millones de consultas reales en Google+1 ▲ 150 millones de consultas reales en Twitter ▲ 150 millones de consultas reales en Facebook ▲ traducidos a veintitrés idiomas ▲ 94 países registrados (acceso libre y gratuito).