Stomarium, Ed. 1 by STOMARIUM

Ediciรณn I, 2016

Revista Odontolรณgica REVISTA ODONTOLร GICA UAM

CONTENIDO Mensaje de nuestra decana

Un hito en la historia de la Odontología en Nicaragua

Prevención de la Osteonecrosis de los maxilares relacionada a medicamentos

Francisco Frixione

Estudio in vitro sobre la estabilidad de color de tres resinas directas

COMITÉ CIENTÍFICO

Reportajes Stomáticos

Rehabilitación oral con prótesis totales superior y sobredentadura mandibular inferior

COMITÉ EDITORIAL Dra Nidia Roa; Directora de la Revista Marco Antonio Mongalo III; Editor Msc .Erick Antonio Castillo Reyna Villavicencio Jassel Fernández

Dr. Augusto Duarte Dra. Gema Obregón Dr. César Molina Dr. Sergio Cordero

Fluorosis dental; Diagnóstico y Tratamiento

Dra. Sara Toledo Dra. Marcela Martínez

Innovaciones Stomáticas

Dr. Allan Porras

Dr. David Mendieta Dr. Jorge Gaitán Dr. Leslye Haslam.

Un reporte de caso clínico

Ofrecer a la comunidad odontológica un espacio para la exposición y promoción de la Investigación, que fomente la cultura de la sistematización de las experiencias profesionales y el desarrollo de la Odontología. V

FLUOROSIS DENTAL; DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

PREVENCIÓN DE LA OSTEONECRÓSIS DE LOS MAXILARES RELACIONADA A MEDICAMENTOS

Llegar a ser una publicación de referencia regional en el campo de la odontología y el espacio ideal para generar, analizar, actualizar y divulgar el conocimiento científico en el campo de la salud bucal.

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

75 Primera parte de una revisión bibliográfica

INNOVACIONES STOMÁTICAS

UN HITO EN LA HISTORIA DE LA ODONTOLOGÍA EN NICARAGUA

Segmento especial

Dos innovaciones dentales

44 Un reporte de caso clínico

Monografía destacada

14 REHABILITACIÓN ORAL CON PRÓTESIS TOTALES SUPERIOR Y SOBREDENTADURA MANDIBULAR INFERIOR

REPORTAJES STOMÁTICOS

ESTUDIO IN VITRO SOBRE LA ESTABILIDAD DE COLOR DE TRES RESINAS DIRECTAS

Dos reportajes acerca colaboraciones con organizaciones sociales

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

MENSAJE DE NUESTRA

DECANA

os da mucho gusto presentar el primer número de la Revista Odontológica UAM, una publicación oficial de la Facultad de Odontología de la Universidad Americana, creada con el propósito de divulgar la información científica y el quehacer investigativo en sus diferentes formas y en los diversos campos de la Odontología. Académicos y estudiantes han respondido con compromiso y entusiasmo para formar parte de esta maravillosa aventura, la cual, estamos seguros será una misión enriquecedora y a la vez muy motivadora. Cuando iniciamos nuestras conversaciones, sabíamos que nos esperaban muchas horas investigando, estructurando, organizando y redactando, pero hoy, después de varios meses de trabajo de un excelente equipo de académicos y estudiantes nace la Revista Odontológica UAM. Este momento estuvo acompañado de una profunda reflexión sobre la necesidad de sistematizar nuestras experiencias y el significado y el propósito de una revista que busca abrirse paso y posicionarse en un campo disciplinar donde, para el caso de Nicaragua, no se cuenta con revistas con este perfil. Es por ello que hoy, nos sentimos todos muy orgullosos de poder llegar a ustedes con una propuesta en la que tanto profesionales de la Odontología, académicos, estudiantes y asociaciones odontológicas de todo el país, pueden ser partícipes aportando sus vivencias en el ámbito de nuestra profesión, así como

difundiendo las actualidades que día a día emergen en el campo de la salud bucal. No podíamos iniciar este camino, sin referirnos de manera muy especial al veintidós aniversario que este año, celebra nuestra Facultad de Odontología. Por tal razón, se ha preparado el tema de la historia del nacimiento de la Facultad, su Misión, su evolución y su Visión hacia el futuro cercano. En este tema contamos con el apoyo del Dr. Helio Montenegro fundador de nuestra Universidad quien nos brindó información muy valiosa relacionada con la creación de nuestra prestigiosa Facultad. En sus páginas se recogen artículos que son resultado de la organización de las experiencias e investigaciones de nuestros colegas, artículos basados en investigación documental en fuentes secundarias, reportajes de nuestras actividades de proyección social, así como noticias novedosas y de interés para la comunidad odontológica. Agradecemos a todos los colegas que nos han apoyado incondicionalmente en este proyecto, a quienes compartieron con nosotros, la idea de publicar el conocimiento como fundamento clave en el desarrollo profesional y a las empresas amigas por la confianza demostrada al anunciarse en nuestras páginas. Gracias infinitas a todos los miembros del Comité Técnico y Editorial, sin cuyo respaldo este interesante esfuerzo, no hubiese sido una realidad; al Dr. Alden Haslam por su incondicional colaboración en la revisión de la reseña histórica de la Facultad, en fin, a todos aquellos que han hecho posible iniciar esta nueva y hermosa tarea. Cordialmente, Dra. Nidia Roa G., Decana de Facultad de Odontología UAM

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

UN HITO EN LA HISTORIA DE LA ODONTOLOGÍA EN NICARAGUA Por Jassel Fernández

Porque te hago saber, Sancho, Que la boca sin muelas es como molino sin piedra, Y en mucho más se ha de estimar un diente que un diamante. Miguel de Cervantes Saavedra (1547 – 1616)

través de la historia, la odontología como profesión, ha pasado por un difícil proceso de transformación para llegar a ser lo que es hoy. Desde su separación de las escuelas de Medicina, de las cuales formaba parte, como un apartado dentro de estas, hasta su estructuración como carrera con un plan de estudios independiente. En el mundo, la educación odontológica formal había empezado apenas a mediados del siglo XIX. Hasta la primera mitad del siglo XX aquellos nicaragüenses que deseaban estudiar nuestra profesión, debían viajar al extranjero para realizar sus estudios, usualmente a El Salvador, Guatemala, México o Estados Unidos. Posteriormente, en 1954 se constituye la primera facultad de estudios odontológicos en el país, en el departamento de León, (UNAN).En 1962 se celebra

la primera promoción en la cual se graduaron tan solo 16 odontólogos de esa universidad, cifra que fue aumentando con el tiempo, y si bien era una fantástica revolución educativa, no era suficiente para suplir la demanda de esta carrera en el país. Es así como en febrero de 1994, nace la primera Facultad de Odontología en la ciudad de Managua, siendo también la primera de carácter privado en Nicaragua, como un compromiso social con el fin de facilitar educación odontológica de calidad y formar profesionales, con las competencias para enfrentar exitosamente los problemas de salud bucodental de la población nicaragüense. La Universidad Americana se fundó el 26 de noviembre de 1992, siendo autorizada por el Consejo

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

Nacional de Universidades, en la misma fecha. Abre sus puertas con cuatro carreras, en 1993, con el nombre de Universidad Autónoma Americana (posteriormente Universidad Americana en 1996). El proyecto es producto de la iniciativa de un grupo de catedráticos universitarios emprendedores. Uno de estos jóvenes, el Dr. Helio Montenegro, propone en 1993, la creación de la Facultad de Odontología. Al principio, esta propuesta fue recibida con reserva, ya que representaba un gran reto logístico y económico, porque se trataba de algo más que solo aulas de clase; se tendrían que construir como mínimo una clínica, un laboratorio, un centro de esterilización y de proveeduría de materiales, equipados adecuadamente con capacidad para una cierta cantidad de estudiantes. Eventualmente se toma una decisión colectiva y el 30 de octubre de 1993, aparece un artículo en La Prensa informando que la carrera de Odontología será abierta al público en 1994. La primera comisión docente de la carrera de Odontología estaba compuesta por los doctores Víctor Noguera Zelaya, Gilberto Martínez González, Alden Haslam Pineda, Ligia Pentzke Chamorro, Yovania Morales de Samoano y Carlos Espinosa Pereira, quien fue el primer decano de la facultad desde 1994 hasta el 2008, año en que el cargo fue ocupado por la Dra. Nidia Roa Gamboa (actual decana de la Facultad). En sus inicios, la facultad estaba ubicada en el reparto Bolonia. Los estudiantes realizaban sus prácticas de preclínica en un salón en donde manipulaban los materiales dentales con los cuales trabajarían posteriormente. En la segunda mitad del año 1996, se inauguran las clínicas de la Facultad, en la actual localización, con 21 sillones dentales equipados y dos quirófanos, listos para desempeñar su función, producto de una transacción con la compañía Adec en Oregon, Estados Unidos.

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

Desde entonces, la Facultad de Odontología de la UAM, se ha comprometido con el desarrollo educativo y la formación integral de los profesionales de la salud bucal, a través de la actualización científica y tecnológica y ha graduado a más de 15 generaciones de odontólogos hasta la fecha. Esta es la única Facultad del país que participa en el Proyecto Latinoamericano de Convergencia en educación odontológica, con el fin de cumplir con los más altos estándares educativos a nuestro alcance; y es por esto que, con el mismo propósito, mantiene convenios con universidades de diferentes países de América Latina, entre ellas la Pontificia Universidad Javeriana de Colombia y la Universidad Autónoma de Nuevo León en Monterrey entre otras. Anualmente, se lleva a cabo el Congreso Internacional de Odontología, con una trayectoria de doce años y al que acuden conferencistas internacionales de gran prestigio. Bajo la misma premisa, comprometidos con la educación continua, la UAM ofrece diversos diplomados en las áreas de Estética y Rehabilitación oral, Endodoncia, Periodoncia e Implantología. Además, constantemente se imparte diplomados de actualización en docencia a los catedráticos de los diferentes departamentos de la Facultad. Se prevé el inicio de los programas de especialidades en Rehabilitación Oral, Endodoncia, Periodoncia, Ortodoncia y Odontopediatría, en los próximos dos años.

Nuestra Facultad tiene como objetivo permanente y requisito sine qua non el crecimiento, el desarrollo científico, el compromiso con la calidad y la mejora continua, por lo que constantemente se esfuerza en alcanzar metas que contribuyan a la expansión y la optimización de la atención odontológica en Nicaragua.

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

DOCENTES Y ESTUDIANTES DE LA FACULTAD

Facultad de Odontología UAM

PREVENCIÓN DE LA OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES RELACIONADA A MEDICAMENTOS Reporte de un caso

Palabras claves

Allan Porras, CD, COMF (a) David Mendieta, CD, COMF (b) Jassel Fernández (c)

Osteonecrosis de los maxilares (ONM), Osteonecrosis de los maxilares relacionada a medicamentos (ONMRM), Bisfosfonatos (BFs), Antirresortivos, Antiangiogénicos, Riesgo, Prevención

Introducción

n el año 2003, se reportaron casos de tejido óseo expuesto en los maxilares, el cual no cicatrizaba en pacientes tratados con bisfosfonatos, tanto por vía intravenosa como por vía oral1. De igual manera se reportaron casos con otros fármacos antirresortivos e inhibidores de angiogénesis. Estas lesiones fueron reconocidas por los cirujanos maxilofaciales y las denominaron osteonecrosis de los maxilares relacionadas a medicamentos (ONMRM)2 . Esta condición médico-patológica no es bien comprendida y tampoco es bien manejada; sin embargo, hay evidencia que apoya diferentes estrategias para prevenir esta patología de los maxilares (ONM).3 El propósito de este reporte es brindar conocimiento general de esta condición, así como reconocer y manejar los pacientes en riesgo y las recomendaciones para su prevención, pues es una condición debilitante, dolorosa, muy difícil de tratar y aún más difícil de curar. En Nicaragua el conocimiento referente a esta enfermedad es escaso, por lo que hemos decidido realizar un reporte de un caso de una paciente bajo tratamiento con bisfosfonato oral (alendronato) la cual fue atendida en la Facultad de Odontología de la Universidad Americana (UAM) en el año 2015.

(a) Allan Porras, cirujano dentista, cirujano oral y maxilofacial, profesor, Departamento de Cirugía Oral, Medicina Oral, Anatomía Humana, Facultad de Odontología, Universidad Americana, Managua, Nicaragua. (b) David Mendieta, cirujano dentista, cirujano oral y maxilofacial, profesor, Departamento de Cirugía Oral, Radiología, Facultad de Odontología, Universidad Americana, Managua, Nicaragua. (c) Jassel Fernández, estudiante de último nivel, Universidad Americana, Managua, Nicaragua

Correspondencia:

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

allan.porras@uam.net.ni fernandezjjruiz@gmail.com Campus UAM, Costado Noroeste Camino de Oriente Facultad de Odontología, Managua

Caso Clínico Femenina de 74 años de edad, acude a la Facultad para atención bucodental. Con antecedentes de osteoporosis bajo tratamiento con alendronato 70 mg, 1 vez al mes por 11 meses. La paciente fue remitida al departamento de Cirugía Oral donde se realizó extracciones múltiples sin complicaciones. Tres meses después se realizó remoción de torus mandibular, con evolución postquirúrgica satisfactoria. Se hicieron controles en una semana, dos semanas, un mes y un año. Actualmente no presenta ninguna evidencia de ONM.

(A) Previo a extracciones Concepto dentales

(B) Postoperatorio inmediato

Fig. 1

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

incidencia aumenta a 0.21%.2,3 La osteonecrosis de los maxilares (ONM) es actualmente definida como un hueso expuesto necrótico o hueso que puede ser sondeado a través de una fístula intraoral o extraoral en la región maxilofacial de al menos 8 semanas, en pacientes bajo medicamentos antirresortivos (bisfosfonatos) o antiangiogénicos para tratar cáncer óseo primario o metastásico, osteoporosis, y enfermedad de Paget, sin historia de radioterapia en los maxilares2,4,5. La patogénesis de este proceso aun es pobremente comprendida. Cinco hipótesis mayores han sido propuestas para explicar la etiología, incluyendo inhibición del remodelado óseo Fig. 2. ONMRM. (mediada por actividad osteoclástica), interrupción en la vascuFoto clínica de larización ósea (antianhueso expuesto en giogénesis), toxicidad la región posterior local de la mucosa derecha de la mandí(exposición directa a bula, en paciente de BFs), factores genéticos, 63 años de edad con (disfunción inmune, historia de cáncer de innata o adquirida) y próstata metastásico recientemente la inflay con terapia de mación/infección ha denosumab sido incluida en el rol de la ONM.5,6

Medicamentos relacionados a la ONM Medicamentos antirresortivos Bisfosfonatos: Utilizados para el manejo de metástasis óseas relacionadas a cáncer de mama, próstata y pulmón, además de lesiones óseas causadas por mieloma múltiple y osteoporosis. Actúan inhibiendo la reabsorción y remodelado óseo por parte de los osteoclastos. Entre los fármacos de uso intravenoso están: zolendronato, pamidronato, y de uso oral: alendronato, risedronato, clodronato, etidronato. El riesgo de ONM en pacientes con cáncer con medicación intravenosa corresponde al 1%. En pacientes con osteoporosis tratados por tres años es de 0.017%2,5. El tratamiento de osteopenia y osteoporosis, con fármacos vía oral, es de 0.1%. En pacientes tratados por más de cuatro años la

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

Denosumab: Es un inhibidor de la función osteoclástica y reabsorción ósea. Es utilizado en el tratamiento de osteoporosis y enfermedades óseas metastásicas. El riesgo de incidencia de ONM en pacientes con cáncer es de aproximadamente 0.8%.2,3

Medicamentos inhibidores angiogénicos (antiangiogénicos):

Interfieren con la formación de nuevos vasos sanguíneos interrumpiendo la cascada de angiogénesis, necesaria para el crecimiento de nuevos vasos. Estos medicamentos se usan en el tratamiento de tumores gastrointestinales, carcinoma de células renales y otras malignidades. Entre estos medicamentos están: bevacizumab, sunitinib, sorafenib, panzopanib, talidomida, everolimus, sirolimus2,3,7. El riesgo de incidencia de ONM en paciente con cáncer es de 0.2%.2,5,7

Pacientes en riesgo Para comprender el riesgo de ONM se deben tomar en cuenta dos parámetros: factores relacionados con el medicamento y factores locales.8,9

Factores de riesgo relacionados al medicamento: a. Indicaciones terapéuticas: Pacientes con cáncer y pacientes con osteoporosis/ osteopenia. b. Tipo de medicamento: Bisfosfonatos y no-bisfosfonatos (antirresortivos y antiangiogénicos). c. Duración de la terapia: Aumenta de manera directamente proporcional al tiempo de exposición al medicamento. En pacientes con cáncer expuestos a zolendronato o denosumab, la incidencia es de 0.6% y 0.5% respectivamente a 1 año, 0.9% y 1.1% en 2 años, y 1.3% y 1.1% a los 3 años. En BFs orales, para manejar osteoporosis, la prevalencia aumenta de 0.1% al iniciar el tratamiento a 0.21% a los 4 años.2 d. Vía de administración: Pacientes osteoporóticos recibiendo terapia antirresortiva por vía oral tienen menor riesgo de desarrollar ONMRM que aquellos tratados por vía parenteral.8

Factores de riesgo locales: a. Cirugía dentoalveolar: Es considerada un factor de riesgo mayor. La extracción dental predispone del 52 al 61% de pacientes que reportan este factor como evento precipitante. b. En procedimientos endodónticos, colocación de implantes dentales o periodontales el riesgo no es conocido. Sin embargo, se considera que los procedimientos que requieren exposición y manipulación del hueso es comparables al riesgo asociado 2 con la extracción dental. c. Factores anatómicos: Hay mayor predisposición en mandíbula (73%) que en maxila (22.5%), aunque también puede presentarse en ambos maxilares (4.5%). d. Uso de prótesis dentales: Se asocia al aumento del riesgo para ONM en pacientes con cáncer expuestos a zolendronato y otros medicamentos intrevenosos.

e. Enfermedad periodontal o patología periapical son factores conocidos. En pacientes con cáncer, el riesgo es de 50%.10, 11 f. La prevalencia mayor se da en el sexo femenino, y podría deberse a las enfermedades de base para las cuales estos medicamentos son prescritos (osteoporosis, cáncer de mama). g. Medicamentos: los corticosteroides y la combinación de agentes antirresortivos y antiangiogénicos también aumenta el riesgo de ONM. h. Comorbilidades como anemia y diabetes, además del uso del tabaco se asocian como factores de riesgo pero de manera inconsistente.

Prevención El abordaje debe ser multidisciplinario e iniciar antes que el médico especialista haya determinado instaurar tratamiento con estos medicamentos. La recomendación mundialmente sugerida es completar cualquier procedimiento de cirugía oral antes de iniciar con el tratamiento antirresortivo, y cuando sea posible, evitar extracciones después que esta medicación haya iniciado.2,3

Medidas preventivas antes de iniciar tratamiento antirresortivo o antiangiogénico1: Una vez que se ha determinado el inicio de una terapia con estos fármacos es necesaria una evaluación clínica y radiográfica y un tratamiento dental preventivo apropiado (extracciones, profilaxis, control de caries, higiene oral, etc).12

Medidas preventivas después de iniciado el tratamiento antirresortivo/antiangiogénico1:

Es muy importante y necesario seguir los protocolos que puedan reducir la incidencia de ONMRM. Cirugía dentoalveolar: Realizar técnicas quirúrgicas atraumáticas y terapias complementarias que favorezcan una cicatrización óptima del hueso y el tejido blando. Enjuagues con clorhexidina, previo a la cirugía y dos a tres veces al día hasta que el sitio quirúrgico haya cicatrizado.13,14 Profilaxis antibiótica con un régimen de 7 días, iniciando 48 horas antes previo

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

a la cirugía. El antibiótico de primera elección es amoxicilina con ácido clavulánico (875 mg/125 mg) cada 12 horas o, en caso de alergia a las penicilinas, clindamicina (300-600mg) cada 8 horas.13,15 Realizar profilaxis dental una semana previa al procedimiento15,16. Además el uso de plasma rico en factores de crecimiento (PRGF), aplicación de bicarbonato de sodio, concentrados autólogos de plaquetas (APC) y terapia con hormona paratiroidea (PTH) son las nuevas estrategias como prevención de ONM.17,18,19,20 Los procedimientos de cirugía de endodoncia, implantes dentales y periodoncia deben ser guiados por las mismas recomendaciones usadas para procedimientos de cirugía dentoalveolar20,21. Se recomienda que se utilice una técnica de endodoncia de rutina. Para los pacientes con enfermedad periodontal crónica se recomienda tratamiento no quirúrgico combinado con una reevaluación de 4 a 6 semanas.21,22,23

Conclusión Debido a que la incidencia de ONM es baja, y no hay procedimientos dentales que tengan contraindicaciones absolutas en los pacientes que se encuentran bajo terapia antirresortiva y antiangiogénica, se proponen las siguientes recomendaciones como medidas preventivas para aquellos casos que requieran procedimientos de cirugía dentoalveolar: • • • • • • •

Examinación oral completa con estudios radiográficos apropiados Instrucciones de higiene oral Mantenimiento de buena higiene oral Completar el tratamiento dental necesario Usar antibióticos antes y después de la cirugía Usar enjuagues bucales antimicrobianos Usar técnicas quirúrgicas atraumáticas y terapias complementarias que favorezcan la cicatrización.

REFERENCIAS 1. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Xometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003;61: 1115. 2. Ruggiero S, Dodson T, Fantasia J, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw–2014 update. J Oral Maxillofac Surg 2014; 72:1938–56. 3. Reginal H. Goodday. Preventive strategies for patients at risk of medication-related osteonecrósis of the jaw. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 27 (2015) 527-536. 4. Ruggiero SL, Dodson TB, Asael LA, et al, American Association of Oral nad Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws-2009 update. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:2. 5. Tara Aghaloo, Renna Hazboun, Sotirios Tetradis, Pathophisiology of osteonecrosis of the jaws, Oral Maxillofacial Surg Clin N Am, 27 (2015) 489-496. 6. Salvatore L. Ruggiero, Emerging concepts in the management and treatment of osteonecrosis of the jaw, Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 25 (2013) 11-20. 7. Fantasia J. The role of antiangiogenic therapy in the development of osteoncrosis of the jaw. J Oral Maxillofac Surg 2015;27:547–553. 8. Lo JC, O’Ryan FS, Gordon NP, et al: Prevalence of osteonecrosis of the jaw in patients with oral bisphosphonate exposure. J Oral Maxillofac Surg 68:243, 2010. 9. Saad F, Brown JE, Van Poznak C, et al: Incidence, risk factors, and outcomes of osteonecrosis of the jaw: integrated analysis from three blinded active-controlled phase III trials in cancer patients with bone metastases. Ann Oncol 23:1341, 2012. 10. Aguirre JI, Akhter MP, Kimmel DB, et al: Oncologic doses of zoledronic acid induce osteonecrosis of the jaw-like lesions in rice rats (Oryzomys palustris) with periodontitis. J Bone Miner Res 27:2130, 2012. 11. Lopez-Jornet P, Camacho-Alonso F, Martinez-Canovas A, et al: Perioperative antibiotic regimen in rats treated with pamidronate plus dexamethasone and subjected to dental extraction: a study of the changes in the jaws. J Oral Maxillofac Surg 69:2488, 2011. 12. Ripamonti C, Maniezzo M, Camapa T, et al. Decreased occurrence of osteonecrósis of the jaw after implementation of dental preventive measures in solid tumour patients with bone metastases treated with biphosphonates. The experience of the National Cancer Insitute of Milan. Ann Ocol 2009,20(1) 137-45.

13. Heufelder MJ, Hendricks J, Remmerbach T, et al. Principles of oral surgery for prevention of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. Oral Srug Oral Med Oral Pathol oral Radiol 2014,117 e429-435. 14. Lodi G, Sardella A, Salis A, et al. Tooth extraction in patients taking intravenous bisphosphonates preventive protocol and case series. J Oral Maxillofac Surg 2010,68(1) 107-10. 15. Montefusco V, Gay F, Spina F, et al. Antibiotic prophylaxis before dental procedures may reduce the incidence of osteonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma treated with bisphosphonates. Leuk Lymphoma 2008;49(11):2156–62. 16. Mozzati M, Arata V, Gallesio G. Tooth extractions in osteoporotic patients taking oral bisphosphonates. Osteoporos int 2013,24 1707-12. 17. Scoletta M, Arata V, Arduino P, et al. Tooth extractions in intravenous bisphosphonate-treated patient: a refined protocol. J Oral Maxillofac Surg 2013;71:994-9. 18. Dayinoylu E, Ungor C, Tosun E, et al. Does an alkaline environment prevent the development of bisphosphonate-related osteonecrósis of the jaw? An experimental study in rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2014;117:329-34. 19. Del Fabbro M, Gallesio G, Mozzati M. Autologous platelet concentrates for bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw treatment and prevention. A systematic review on the literature. Eur J cancer 2015;51(1):62-74. 20. Kuroshima S, Kovacic B, Kosloff K, et al. Intra-oral PTH administration promotes tooth extraction socket healing. J Dent Res 2013;92(6):553-9. 21. Hillstein J, Adler R, Edwards B, et al. Managing the care of patients receiving antiresorptive therapy for prevention and treatment of osteopososis, executive summary of recommendations from the American Dental Association and Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 2011;142(11):1243-51. 22. Jadu F, Lee L, Pharoah M, et al. A retrospective study assessing the incidence risk factors and comorbidties of pamidronate-related necrosis of the jaws in multiple myeloma patients. Ann Oncol 2007;18(12):2015-9. 23. Khan A, Morrison A, Hanley D, et al. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systemaic review and international consensus. J Bone Miner Res 2015;30(1):3-23.

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

REVISTA ODONTOLÃ&#x201C;GICA UAM

ESTUDIO IN VITRO SOBRE LA ESTABILIDAD DE COLOR DE TRES RESINAS DIRECTAS utilizadas para obturaciones definitivas en el período de febrero - septiembre 2015 Estudio monográfico

Malespín García, Karla Elìzabeth (a) César Augusto Molina Sánchez, CD, RO (b)

Palabras claves Estabilidad de color, composites, agentes pigmentantes, VITA Easy Shade Advance 4.0

Resumen

l objetivo de este estudio es evaluar la estabilidad de color de las resinas Te- econom plus (IVOCLAR), Polofil NHT (VOCO), y Ice (SDI) después de haber sido sumergidas en café, Coca-Cola y agua destilada durante un período de 30 días. Se fabricaron 45 muestras en total; 15 de cada resina. El molde utilizado fue una arandela que medía 8 mm de diámetro y 2 mm de espesor. Color: A3. Paso siguiente se polimerizaron las muestras durante 40 seg.8, 14, 22, 25, 28, 32 (Coltolux LED, Coltène/Whaledent AG que tiene una intensidad de 1.000 mW/ Cm2 según su fabricante). Estas muestras no fueron pulidas debido a que se colaron a ambas caras de la arandela láminas de acetato de las que se obtuvo una superficie lisa.28, 25,32 Los ciclos de tinción a los que se sometieron constaban en que una muestra pasara sumergida en agua destilada (sustancia control) y café y Coca-Cola (agentes pigmentantes) durante 24 horas; cabe recalcar que las sustancias se cambiaban por unas nuevas cada en el mismo tiempo. El color fue medido por el espectrofotómetro VITA Easy Shade Advance 4.0, desde el inicio, así como en cada medición (7, 15 y 30 días) hasta dar por concluido el estudio. La variación de color, después de cada medición, fue calculada por el Análisis Estadístico ANOVA (Análisis de varianza multifactorial, modelo lineal univariante). Se concluyó que la resina con mejor estabilidad de color es la Te – econom plus (IVOCLAR), seguida de Polofil NHT (VOCO) y finalmente Ice (SDI).

(a) Malespín García Karla Elìzabeth (Autora); estudiante. Universidad Americana (UAM) (b) Molina Sánchez César Augusto (Tutor); cirujano dentista, especialista en Rehabilitación Oral. Universidad Americana (UAM), Pontificia Universidad Javeriana de Colombia.

Correspondencia: karla20081494@hotmail.es drcesarmolina@msn.com Campus UAM, Costado Noroeste Camino de Oriente Facultad de odontología, Managua

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

Relevancia clínica Este estudio se realizó con el objetivo de facilitar al clínico la toma de decisión al momento de escoger un composite aplicándolo a los hábitos que su paciente presente y a la región en la que piense realizar la restauración. De igual manera quisimos promover la realización de más estudios de este tipo que nos ayuden a conocer mejor los materiales que día a día utilizamos y asimismo la tecnología que disponemos y de la que no siempre hacemos uso.

Introducción

que producen variación de color en un composite: absorción y adsorción. La sorción acuosa y la solubilidad deterioran la estructura y función del composite. Estos efectos incluyen: expansión, plastificación, ablandamiento, oxidación e hidrólisis de la resina. Como consecuencia habrá variación de color promoviendo altas probabilidades de tinción a través de la filtración. El objetivo de este estudio es evaluar la estabilidad de color de estas tres resinas después de ser sumergidas durante 30 días en dos sustancias pigmentantes (café y Coca-Cola) y una sustancia control (agua). De esto se quiere rescatar qué tanto varía el color durante la

Para llegar a los MATERIALES DEL ESTUDIO composites que acNombre del Clasificación Fabricante No. de lote y Presentación tualmente utilizamos material del material fecha de Exp. (nanohíbridos y microTe- ecoComposite IvoclarVivadent Lote: T40613 Jeringa de híbridos) se realizaron nom plus híbrido. AG. Vence: 2018-10 4gr. muchos experimentos FL-9494 de ensayo – error. Schaan/LiechtesPasando por los cetein mentos de silicato, resinas acrílicas, hasta Polofil Composite VOCO GmbH Lote: 140441T Jeringa 4 gr. llegar a los composites. NHT nano híbrido Vence: 2019-04 De cada uno de ellos Ice Composite SDI Lote: 1233087 Jeringa 4 gr. se tomó lo mejor para nano híbrido. Vence: 2016-02 obtener una resina al nivel de las exigencias primera y la segunda semana después de realizada la modernas. Las resinas compuestas son uno de los restauración y qué sustancia es la que mayor variamateriales más populares en la Odontología resción de color produce. taurativa por sus excelentes propiedades estéticas obtenidas a través de la mimetización que se logra En esta investigación se tomaron en cuenta dos hipor diferentes tonalidades y texturas. pótesis. La Nula: No hay cambio de color en las tres resinas utilizadas en este estudio (Te – econom plus La estabilidad del color es un parámetro muy importante para la aceptación de los composites ac- (IVOCLAR), Polofil NHT (VOCO), y Ice (SDI) luego de haber sido inmersas en diferentes sustancias pigtuales. Esta depende de muchos factores: el sistema mentantes (café y Coca-Cola) y una sustancia control foto iniciador, la matriz orgánica, relleno, lámpara de fotocurado, grado de conversión (polimerización), (agua destilada). Hipótesis Alternativa: Existe una variación de color de las tres resinas en este estudio tiempos de irradiación, hábitos del paciente y siste(Te – econom plus (IVOCLAR), Polofil NHT (VOCO), mas de pulido utilizados, entre otros. A todos estos en resumen se les conoce como factores extrínsecos y Ice (SDI)) luego de haber sido inmersas en diferentes sustancias pigmentantes (café y Coca- cola) y una e intrínsecos. sustancia control (agua destilada). Dentro los factores extrínsecos hay dos fenómenos

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

Color inicial, 7 días, 15 días, 30 días HSD Tukey Tipo de resinas a utilizar

Subconjunto N

Ivoclar (Te econom plus)

10.77

Voco (Polofil NHT)

10.85

SDI (Ice)

Sig.

13.20 .919

1.000

Se visualizan las medias para los grupos en los subconjuntos homogéneos. Se basa en las medias observadas. El término de error es la media cuadrática(Error) = 1.358.

En esta tabla podemos apreciar claramente que la resina Te econom plus (IVOCLAR) es la resina que presentó mejor estabilidad de color, seguida de la resina Polofil NHT (VOCO) y por último, la que presentó menor estabilidad de color fue la resina Ice (SDI).

a. Utiliza el tamaño de la muestra de la media armónica = 60.000. b. Alfa = 0.05.

Materiales y métodos El presente estudio es de tipo in vitro. La descripción de los composites utilizados en este estudio se encuentran en la Tabla No. 1. Las tres resinas eran de color A3. El proceso de selección se basó en las resinas que fueran universales y estuvieran disponibles en el mercado en el momento que se estaba llevando a cabo la investigación. Se realizaron 45 muestras; 15 de cada resina (Teeconom plus (IVOCLAR); Polofil NHT (VOCO), Ice (SDI)). Se utilizó, como molde, una arandela de metal que medía 8 mm de diámetro por 2 mm de espesor; estas arandelas se colocaron sobre una lámina de acetato y esta a su vez sobre una loseta de vidrio. La resina fue empacada por incrementos hasta llegar a la parte superior del molde y llenarlo. Posteriormente se colocó otra lámina de acetato y otra loseta para ejercer una ligera presión sobre la muestra y sacar los excesos. A continuación se fotocuraron las muestras sin separar la punta de la lámpara (Light curing unit, Coltolux LED, Coltène/ Whaledent AG) de la loseta. Paso seguido se procedió a extraer las muestras de los moldes aplicando una ligera presión sobre los bordes de la arandela. Cabe destacar que no se realizó pulido alguno a las muestras. Las muestras fueron almacenadas a temperatura ambiente (31- 32 0 C) durante 7 días en un envase hermético que contenía agua destilada para esperar la polimerización completa que se lleva a cabo 24

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

horas después de haber colocado una restauración. Estos envases fueron previamente rotulados con el nombre de cada resina. Pasados los 7 días se procedió a lavar las muestras bajo el chorro de agua y secarlas, posteriormente con papel absorbente, para luego ser depositadas en sus envases individuales. Estos envases fueron previamente rotulados con el nombre de la resina, la sustancia que contenía y el número de muestra. Una vez confeccionadas las muestras se procedió a su medición utilizando el espectrofotómetro VITA Easy Shade Advance 4.0 -para obtener un estudio estándar las mediciones se realizaron por el mismo operador, a la misma hora (10:00 a.m) y en el mismo lugar- y luego de ser medidas se depositaban en sus envases. (Las sustancias fueron preparadas conforme a su fabricante. En el caso del café -café presto, molido superior, Nicaragua-. Para su preparación se utilizaron 2 gramos de café presto (la presentación en bolsita que equivale a una taza de café) que se diluyó en 120 ml de agua hirviendo; la Coca cola se usó como tal al igual que el agua destilada). Las siguientes mediciones se realizaron en los días estipulados (7, 15 y 30 días) siguiendo siempre el mismo protocolo de manejo para cada una de las muestras hasta llegar al día 30. Mientras un operador realizaba la toma del color, un segundo operador anotaba en una ficha de recolección de datos (fuente primaria). Una vez recolectados todos los datos, se procedió al

FIGURA NO. 1

análisis de los mismos. Los programas utilizados fueron Microsoft Excell 2010 e IBM SPSS Statics 22 (haciendo uso de la prueba de HSD Tukey y Games Howell para comprobar los resultados; también conocidas como pruebas post hoc) para colaborar con la parte estadística de la prueba ANOVA. Para facilitar la introducción de los datos se codificaron los colores en ambos programas al igual que las bebidas. Para la redacción total de la investigación se utilizó el programa Microsoft Word 2010. Para facilitar la introducción de los datos a los programas se utilizó la guía de colores Vita Clásica ordenada por valor de claro- oscuro, cada tono tiene un equivalente numérico de acuerdo con su valor.

FIGURA NO. 3

FIGURA NO. 2

Resultados Se recolectó un total de 180 valores de color correspondiente a 15 muestras; por cada grupo de resina, de las cuales en total se obtuvo 60 valores por cada grupo ya que eran 15 muestras multiplicado por 4 veces que se tomó el color ( medida inicial, 7 días , 15 días , y 30 días). Estas muestras fueron sumergidas en 2 bebidas tintuosas (café y Coca- cola) y 1 una bebida control (agua destilada) que conforman este estudio; a partir de las cuales se realizaron 18 tablas y 12 gráficos. Antes y después de la inmersión a las muestras se les tomó el color con el espectrofotómetro VITA Easy Shade Advance 4.0. Al inicio para corroborar que sus colores corresponFIGURA NO. 4

FIGURA NO. 1

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

Valor B1

A3.5

En este gráfico se aprecia desde el color inicial hasta el color final que se obtuvo por cada bebida y en qué día. Este se realizó en función de las medias de la resina Te –econom plus (IVOCLAR) y en base a eso los porcentajes.

En este gráfico se aprecia desde el color inicial hasta el color final que se obtuvo en cada bebida y en qué día. Este se realizó en función de las medias de la resina Polofil NHT (VOCO) y en base a eso los porcentajes.

FIGURA NO. 5 - GUÍA DE COLORES VITA CLÁSICA ORDENADA POR VALOR DE CLARO- OSCURO

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

En este gráfico se aprecia desde el color inicial hasta el color final que se obtuvo en cada bebida y en qué día. Este se realizó en función de las medias de la resina Ice (SDI) y en base a eso los porcentajes

dían a la resina que se estaba utilizando (A3) en los tres grupos, y luego para saber qué tanto cambiaban de color después de 7, 15 y 30 días. Es importante recordar que para este estudio se utilizó la guía de colores Vita Clásica. Esta guía se ordenó de acuerdo con el valor en forma numérica para su procesamiento estadístico del 1 al 16, siendo 1 el más claro y 16 el más oscuro.

Tabla No.3: Subconjunto homogéneo de bebidas tintuosas Esta tabla es la que designa, según sus medias, cuál de las sustancias tintuosas causó mayor tinción. Esta tabla muestra que la bebida que causó mayor tinción fue el café seguido de la sustancia control agua destilada y por último la Coca-Cola.

Color inicial,7 días,15 días,30 días HSD Tukeya,b Bebidas tintuosas N Subconjunto 1 2 Coca cola 60 10.35 Agua destilada 60 10.75 Café 60 13.72 Sig. .148 1.000 Se visualizan las medias para los grupos en los subconjuntos homogéneos. Se basa en las medias observadas. El término de error es la media cuadrática(Error) = 1.358. Discusión En este estudio se evaluó la variación de color de tres resinas sometidas a dos sustancias pigmentantes (café y Coca cola). La decoloración puede ser evaluada visualmente y utilizando instrumentos en específico como el espectrofotómetro, el cual puede eliminar potencialmente los errores subjetivos en cuanto a color. En muchos estudios ha sido empleado este aparato para valorar esta misma variable (variación del color) con el objetivo de comparar los valores iniciales y los finales (W. Y. Awliya et al; 2010).32 La pigmentación que sucede en la boca del paciente sucede con el paso de los meses o los años. Sabemos que los pacientes se exponen por períodos cortos a estos agentes; sin embargo, ¿cómo podríamos medir el tiempo justo de exposición a estos? si a unos les toma más tiempo que a otros tomárselos. La pregunta es ¿cuánto tiempo se expuso a este paciente? no lo sabemos, pero sí sabemos que los azucares y colorantes de la bebida usan la placa bacteriana como medio de adhesión al diente y de esta manera pasan más tiempo en contacto con su superficie provocando mayor tinción.8

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

Cabe mencionar que los cambios que suceden in vivo son diferentes de los in vitro ya que el período de absorción es menor in vivo y la comida siempre es nueva. En este estudio las soluciones fueron cambiadas cada 24 horas para mantenerlas frescas (Ibrahim et al; 2009).18 Por este motivo en este estudio in vitro los tiempos de exposición del líquido pigmentante a la resina no se corresponde con lo que sucedería en condiciones normales en la boca del paciente. Sin embargo, para poder tener una pigmentación cuantificable de lo que sucede en un período de tiempo largo, se decidió realizar periodos de exposición prolongados de 24 horas.29 Es importante también conocer que, en este trabajo no se utilizó ninguna técnica de pulido de los composites. Dato fundamental a considerar si se tiene en cuenta que estudios previos, como el realizado por Nakazawa M. en el año 2009, han demostrado que estas pueden modificar la superficie de las muestras y, por tanto, su color. Por este motivo y, para conseguir la mayor uniformidad posible en el acabado superficial de todas ellas sin interferir en la medida del color, se colocó, al igual que propuso Saleh A. en su Tesis Doctoral, una matriz de acetato sobre cada una de las superficies de la “pastilla” elaborada, previamente a la polimerización del material. En nuestro estudio se concluyó que la bebida que tuvo más influencia en la estabilidad del color de la resina fue el café al igual que en el estudio de Domingos Pas et al; en el año 2010, esto se aprecia en la tabla No. 13; no obstante, no solo este estudio avala estos resultados; el estudio de W. Y. Awliya et al; en el año 2010, se comprueba que el café es la bebida tintuosa que causa mayor cambio. Según su estudio, los cafés se enumeraron en el siguiente orden: café Espresso y Turkish, seguido del café Americano. Esto se atribuye debido al hecho de que el café contiene colorantes amarillentos que son disueltos luego al momento de su preparación. Cabe aclarar que para que esto sea posible influyen dos factores: la adsorción y absorción. El color oscuro y las concentraciones del café pueden ser otra razón del cambio de color de las resinas en este estudio. En contraste, queremos alegar que la decoloración de las resinas no está únicamente en los agentes externos a los que se enfrentan sino en base a sus factores internos que presentan; entre estos está el relleno que cuenta mucho si la resina tiene una superficie alta en vidrio, de las cuales son consideradas menos susceptibles a la tinción o el hecho de pulirlas que les confiere una superficie más lisa; en cambio una superficie rugosa retiene más pigmentos (Ibrahim et al; 2009).18

Conclusión Con base en la metodología utilizada, los objetivos planteados, con las muestras seleccionadas, los resultados obtenidos, y las limitaciones del estudio concluimos lo siguiente: • La resina que presentó mayor estabilidad de color fue la resina Te – econom plus (IVOCLAR), seguida de la resina Polofil NHT (VOCO). • Esto quiere decir que la resina que presentó menor estabilidad de color fue la resina Ice (SDI). • Los días en los que se presentó mayor actividad fue durante los 7 y 15 días. • La bebida que causó mayor cambio de color en las muestras de las tres resinas utilizadas fue el café.

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

REFERENCIAS 1. Cağatay, B; Mehmet, Y. intrinsic and extrinsic discoloration of dimethacrylate and silorane based composites. Journal of dentistry, 40S,(2012)e57-e63. 2. Celik,C ;Yuzugullo, B; Erkut, S &Yamanel, K.(2008). Effects of mouth rinses on color stability of resin composites. European Journal of Dentistry, Vol.2, 247-253. 3. Crispin, B.j., Hewlett, E.R., Young, H.J., Sumiya, H., Hornbrook, D.S., (1998).Bases prácticas de las odontología estética. Barcelona, España: MASSON, S.A. 4. Cuevas, C. E. (Mayo 2010). Resina polimerizada por apertura de anillos, nueva posibilidad de material compuesto en Odontología.( Tesis para optar al título de Licenciado en Cirujano Dentista). Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. San Agustín Tlaxiaca, Hgo., Mexico. 5. Dell´acqua, A., Espinosa, R., Fernandez, E., Henao, D., Kohen, S., Mondelli, S.,…Velez, C. (2006). Estetica en Odontologia Restauradora. 1ª ed-(Madrid); Ripano S.A. 6. Domingos, P.A.S; Garcia, P.D.N.S; Oliveira, A.L.B.M; Palma-Dibb, R.G. (2010) Composite resin color stability: influence of light sources and immersion media. www.Scielo.br/jaos. 7. Dong- Hoon, S & Ralph Rawls, H. Degree of conversion and color stability of the light curing resin with new photoiniciator systems. Academy of Dental materials. 2009 August; 25(8):10301038. Doi: 10.1016/j. dental.2009.03.004. 8. Fujita, M; Kawakami, S; Noda, M &Sano,H. Color change of newly developed esthetic restorative materials immersed in food- simulating solutions. Dental Materials Journal. (2006), 25(2): 352-359. 9. FulyaToksoy, T; Gunes, S; Yamanel, K; Erdemir, U; ElifAybala, O; Ersahan, S. (January 2009). Influence of drinks on the color stability of dental resin composites. European Journal of Dentistry, Vol.3 , 51-55. 10. Galvặo, A.D; Jacques, L.B; Danfas, L; Mathias, P; Mallmann, A. (2010). Effect of lipstick on composite resin color at different application times. www.scielo.br-jaos. 11. García, Y. Resinas compuestas. (Tesis Posgrado). Universidad Mayor de San Simón. .Las Cuadras, Cochabamba, Bolivia. 12. Gómez Polo, C. (2013).Estudio in vitro sobre la estabilidad cromática de las resinas compuestas dentales. (Tesis de Máster). Universidad de Salamanca. España. 13. Hervas- García, A; Martínez Lozano, M.A ;Cabanes-Vila ,J; Barjao Escribano, A; FosGalve, P. Compositeresins. A review of the materials and clinical indications. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11: E215-20. Medicina Oral S.L.C.I.F.B 96689336- ISSN 1698-6946. 14. Heshmat, H; Hajian, M; Hoorizad, M; Arjomand, M. (July 2013).Effect of Tea on Color Change of Silorane and Methacrylate based Composite Resins.School of Dentistry ,Dental Branch, Islamic Azad University.Vol.25,No.2.pp.142-146. Tehran, Iran. 15. Lafuente, D. (2008). Física del color y su utilidad en Odontología. REV. CIENT. ODONTOL. (4)1:10-5. 16. Martínez, M; Barrios, N. (2014). Evaluación de la estabilidad del color de tres acrílicos para provisionales usados en Managua, Nicaragua en el período de Noviembre 2013- Marzo 2014. (Tesis para optar al título de Cirujano Dentista). Universidad Americana. Managua, Nicaragua. 17. Martínez Martínez, S. (2012).Estudio sobre la fiabilidad de medición del espectrofotómetro dental Vita EasyShade Compact (Vita-Zahnfabrik).Universidad Complutense de Madrid.

two composite resins. Archives of Orofacial Sciences (2009), 4(1): 13-16. 19. Mundin, F; Roberti, L; Panzeri, F. (February 25, 2010). Effect of staining solutions and repolishing on color stability of direct composites. Department of Dental Matireals and Prosthodontics. RibeirặoPreto Dental School, University of Sao Paulo. Sao Paulo, Brazil. 20. Ortiz Cantos, P.M. (2004). Influencia del té, café, y vino tinto y del tiempo de inmersión en el cambio de coloración de restauraciones cervicales de ionómero de vidrio modificado con resina: Estudio IN VITRO. (Tesis para optar al título de Cirujano Dentista). Universidad de Talca. Talca- Chilo. Pág. 29-31. 21. Pascual- Moscardó, A; Campos- Alemany, I. Aesthetic Dentistry: Chromatic appreciation in the clinic and the laboratoy. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006; 11:E363-8. Medicina Oral S.L.C.I.F.B 96689336, ISSN 1698-6946. 22. Patel, S; Gordan, V,D.D.S.,M.S.; Barrett A; Shen, C, ph. D.( Mayo 2004). The effect of surface finishing and storage solutions on the color stability of resin – based composites.JADA(Journal of American Dental Association).Vol.135, pp.587-594. 23. http://pendientedemigracion.ucm.es/info/socivmyt/paginas/D_departamento/materiales/ analisis_datosyMultivariable/15anova2_SPSS.pdf 24. Rodrigues, M; Santezi, C; Magnani, C; Aleixo dos Santos , P; Alves de Campos ,E ; Ferrarezi de Andrade , M. (Julio- Septiembre 2012). Effect of staining agents on color change of Composites. RSBO RevistaSul-Brasileira de Odontologia, Vol.9, núm. 3, pp.266-271. Universidade da Regiặo de Joinville. Joinville, Brasil. 25. SAUNDERS, Polímeros Dentales. PHILLIPS, Ciencia de los materiales dentales. Undécima Edición. ELSEVIER. Pág. 156-164. 26. Samra, A.P.C; Pereira, S.K; Delgado, L.C; Borges, C.P. Color stability evaluation of aesthetic restorative materials. Braz Oral Res, 2008; 22(3):205-10. 27. Soto-Montero, J; La fuente- Marín, D. “Efecto de las bebidas gaseosas sobre algunas resinas compuestas”. Julio-Diciembre, 2013. Pp.9-15. Colegio de Cirujanos dentistas de Costa Rica. San José, Costa Rica. 28. Tuncer, D; Karaman, E; Firat, E. (April – June 2013). Does the temperature of beverages affect the surface roughness, hardness and color stability of a composite resin?. European Journal of Dentistry. Vol7: 165-171. 29. VITA Zahnfabrik H. Rauter GmbH & Co.KG ·VITA Easyshade® Advance 4.0.Postfach 1338 · D-79704 Bad Säckingen · Germany · Tel. +49/7761/562-222 · Fax +49/7761/562-446 · www. vita-zahnfabrik.com 30. Wedad, Y; Deemah, J. A; Eftekar, G; Huda, A. The effect of commonly used types of coffee on surface microhardness and color stability of resin- based composite restorations. The Saudi Dental Journal. (2010) 22,177-181. 31. Zafra Vallejo, M. (2012). Estudio IN VITRO, sobre la estabilidad cromática de los composites AMARIS ® (VOCO). (Tesis de Grado). Universidad Complutense de Madrid. Madrid, España 32. Zahnfabrik, VITA. VITA EasyshadeAdvance. 6,040,902, Alemania

Madrid, España. 18. MiorAzrizal M, I; Wan Zaripah W, B; Husein, A. A comparison of staining resistant of the

Louis Hardan REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

REPORTAJES STOMÁTICOS “Lo importante no es mantenerse vivo, sino mantenerse humano” George Orwel

BIO

PSICO

SOCIAL

E JORNADA

DESCUBRIENDO SONRISAS Por Francisco Frixione, Reyna Villavicencio

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

l labio y/o paladar hendido es un defecto congénito frecuente que representa estadísticamente una crisis a nivel global ya que uno de cada 700 niños en todo el mundo nace con labio y/o paladar hendido (500 anualmente en Nicaragua), además, un bebé que nace con dicho defecto tiene el doble de probabilidades de morir antes de su primer año de vida debido 1 principalmente, a problemas con la nutrición. Finalmente hay escasez de cirujanos para cubrir la creciente necesidad y la acumulación de estos casos. Este tipo de trastorno congénito puede causar una variedad de problemas dentales. Estos problemas incluyen anomalías en el número, tamaño, forma, y posición tanto de los dientes temporales como los permanentes; además de presentar deficiencias con la correcta higiene oral imposibilitada por el defecto en sí. Otro problema a destacar es que el esmalte de los dientes en estos pacientes se pre-

sentan hipomineralizados, es decir, más débiles, algo que los hace más vulnerable a presentar un alto índice de caries.2 En 1994, nace en Nicaragua Operación Sonrisa, como una organización internacional médica, humanitaria. En coordinación con el Hospital Infantil Manuel de Jesús Rivera, se lleva efecto la primera Jornada Dental. Actualmente es considerada la más grande entidad de voluntarios que brinda cirugías gratuitas a personas con labio y/o paladar hendido o con condiciones relacionadas, son calificadas como seguras y con los más altos estándares posibles de atención, en entornos de escasos recursos donde no se tiene acceso a atención quirúrgica elemental.

“¡es incríble! cada grano de ayuda para estos niños aumenta su calidad de vida exponencialmente”. Estudiante de V año, Marco Mongalo

Operación Sonrisa realiza misiones alrededor de todo el mundo y, en la mayoría de los casos, brinda una atención integral (terapias de lenguaje, audiología, asistencia dental, nutrición, pediatría, apoyo psicológico) ya que debido a la complejidad de la deformidad que tienen los pacientes con hendiduras maxilofaciales se requiere un enfoque de rehabilitación multidisciplinario.

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

Durante estos eventos todos los voluntariados se deben apoyar equitativamente; nuestra prioridad es atender de la manera más apropiada a los niños, justamente como se lo merecen Este organismo humanitario está presente en más de 60 países en todos los continentes. Rehabilitar un labio y/o paladar hendido se logra tan solo en aproximadamente 45 minutos, cambiando así la vida de un niño y de su familia. Además, la organización ofrece programas de educación y capacitación para cirujanos, anestesiólogos, pediatras, terapeutas del lenguaje, nutricionistas, enfermeras, psicólogos y ortodoncistas; desempeñando de esta manera una ardua labor al aumentar el acceso a atención quirúrgica, fomentar la salud de la niñez y apoyar la nutrición de las madres y los niños. Dentro del marco de servicios que la organización brinda a cientos de familias nicaragüenses, el 8 de agosto de 2015, Operación Sonrisa Nicaragua desarrolló, en conjunto con la Facultad de Odontología de la UAM, la primera jornada de salud oral denominada DESCUBRIENDO SONRISAS en la que se ofreció atención odontológica a los pacientes con fisura de labio y paladar, que previamente habían sido intervenidos quirúrgicamente mediante el programa médico. Un excelente grupo voluntario de estudiantes y docentes de la UAM, así como odontólogos de Operación Sonrisa lograron realizar en las clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Americana, un total de 181 procedimientos de diferente naturaleza, en 70 pacientes (profilaxis, aplicaciones de flúor, exodoncias , sellantes de fosas y fisuras entre otros).

Estamos seguros de que podremos continuar desarrollando este tipo de jornadas en conjunto con Operación Sonrisa Nicaragua para el beneficio de un importante número de pacientes que merecen toda nuestra atención así como también, una mejor calidad de vida. REFERENCIAS 1. Monserat, E., Zambrano, J., Ghanem, A., Cedeño, J., y Maza, W. Labio y Paladar Hendidos. Reporte de un caso. Acta Odontológica Venezolana 2000;38, (2), 56-60. 2. American Cleft Palate-Craniofacial Association. Parameters for the Evaluation and Treatment of Patients with Cleft Lip/ Palate or Other Craniofacial Anomalies. Revised edition 2007.[7 noviembre 2008] Disponible en: http://www.acpa-cpf.org.

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

UAM JUNTO A FUNDACIÓN VIDA “La experiencia de trabajar con un grupo de extranjeros fue verdaderamente enriquecedor, además que me motivaba a hablar inglés”. Estudiante de V año, Reyna Villavicencio

Por Reyna Villavicencio

er parte de una Brigada de salud Oral, es siempre una emocionante propuesta, y a nuestra Facultad de Odontología-UAM, llegó esta maravillosa propuesta de Fundación Vida a la que asistimos 3 estudiantes voluntarios. Las clínicas de campo en las que atiende Fundación VIDA están diseñadas para ofrecer servicios dentales, médicos y veterinarios para apoyar comunidades necesitadas o aldeas remotas en toda Nicaragua, Costa Rica y Guatemala, apoyados por voluntarios estadounidenses. Se preparan clínicas móviles en centros comunitarios, iglesias, escuelas públicas, ranchos y centro de rescate de animales pero, para que el lugar sea aceptado por VIDA debe existir una fuente de electricidad, puesto que sin ella no podemos esterilizar instrumentos, lo cual es básico al

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

momento de ofrecer los tratamientos dentales necesarios. Aproximadamente el 95% de los voluntarios no habla español, para ello también debe garantizarse un traductor que es proporcionado por la Fundación. El equipo médico se divide en dos áreas: una compartida con el equipo de odontología que es el área de farmacia y la otra que es consulta y atención, en la cual se atienden desde recién nacidos hasta adultos mayores. Incluye la entrega de fármacos cuando se requiere. En Nicaragua, el equipo dental dispone de tres sillas móviles que cubren tres áreas: de extracciones, de restauraciones y de limpieza. Participar con Fundación VIDA como voluntaria fue una experiencia enriquecedora, ya que te permite ayudar a la población más desfavorecida que realmente lo necesita, recibiendo a cambio una hermosa sonrisa llena de gratitud. Los días de trabajo, estaban siempre llenos de aprendizaje, limpiezas, extracciones, deliciosos almuerzos, sonrisas y gente increíble.

No cabe duda que la labor realizada por la Fundación Vida es muy agradecida por todas las comunidades donde se realizan. La Universidad Americana (UAM) y su Facultad de Odontología están dispuestas a continuar trabajando en esta hermosa iniciativa.

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

¿CÓMO CONTRIBUIR A ESTAS ORGANIZACIONES?

- www.nicaragua.operationsmile.org/ - www.vidavolunteer.org Estas organizaciones sociales aportan cada día más ayuda para la humanidad. Somos seres sociales que por amor a la vida nos debemos de ayudar uno al otro. Te invitamos a que conozcas aún más acerca de estas organizaciones, ya sea para divulgar su misión, o para apoyar a través de donaciones económicas, o incluso para colaborar como voluntario y formar parte de estos equipos. Cambiemos vidas desde las sonrisas creadas.

REVISTA ODONTOLÃ&#x201C;GICA UAM

REHABILITACIÓN ORAL CON PRÓTESIS TOTAL SUPERIOR Y SOBREDENTADURA MANDIBULAR INFERIOR Reporte de un caso

Palabras claves Implantes, edentulismo parcial,

Erasmo Monrice, CD, Prostodoncia (a) Francisco Frixione (b)

sobredentadura.

Introducción

os tratamientos de rehabilitación oral haciendo uso de implantes dentales han demostrado un éxito a corto y largo plazo tanto para pacientes edéntulos parciales y completos. Hoy en día, modalidades de tratamiento mínimamente invasivos están adquiriendo popularidad. Para muchos pacientes, ser edéntulo debe considerarse como una discapacidad en lo que respecta a la función oral y el impacto psicológico en su calidad de vida. En este contexto, dentro de las diferentes modalidades a tomar en cuenta para casos de edentulismo total, una sobredentadura sobre dos implantes ubicados en la región interforaminal de la mandíbula es una opción simple y predecible.

(a) Erasmo Morice, cirujano dentista, Maestría profesional en Odontología con énfasis en Prostodoncia. Universidad Nacional Autónoma León (UNAN), León, Nicaragua, Univesidad Costa Rica (UCR), San José, Costa Rica (b) Francisco Frixione, estudiante de último nivel, Universidad Americana, Managua, Nicaragua.

Correspondencia: erasmo.morice@gmail.ni ffrixione00@gmail.com Campus UAM, Costado Noroeste Camino de Oriente Facultad de odontología, Managua

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

CASO CLÍNICO Anamnesis Paciente masculino de 69 años acudió a la clínica odontológica porque deseaba cambiar sus prótesis removible debido a poca retención y estabilidad. En la historia médica, no refirió ninguna enfermedad sistémica así como ninguna otra patología relevante; de esta manera, no hubo ninguna contraindicación para el tratamiento dental.

Fig. 1 Presentación inicial de paciente

Examen clínico Al realizar el examen clínico extraolar e intraoral, se identificó edentulismo parcial como resultado de enfermedad periodontal avanzada y caries. El paciente presentó en boca cinco piezas en total (1.1, 1.3, 2.3, 3.3, 4.3) (Figura 1). Se planificó la extracción de todas las piezas dentales para una posterior rehabilitación oral completa debido al avanzado estadio de periodontitis presente.

Pruebas complementarias Previo a la planificación del tratamiento, se realizó un análisis radiográfico mediante una radiografía panorámica y radiografías periapicales de cada una de las piezas dentales (5) que evidenciaron una pérdida de soporte óseo generalizado y avanzado así también como caries (Figura 2). Se indicó realizar al paciente exámenes sanguíneos (B.H.C. con tiempo de sangría y coagulación) previo a las extracciones dentales planificadas. Los valores resultaron dentro del rango normal por lo que se procedió sin ninguna complicación con la cirugía. Se realizó una tomografía axial computarizada (T.A.C.) con la guía quirúrgica como medio auxiliar para la planificación correcta de la posición de los implantes dentales y de esta manera asegurar su paralelismo (Figura 3).

Fig. 2

Radiografías periapicales superiores (A) e inferiores (B)

Fig. 3 Tomografía axial computarizada (T.A.C) para posicionar implantes dentales REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

Diagnóstico El paciente fue diagnosticado con edentulismo parcial clase II en ambos maxilares con presencia de periodontitis severa avanzada de forma generalizada junto con recesiones gingivales bucales y linguales además de presentar lesiones cariosas en todas las piezas.

Tratamiento y evolución Los propósitos del tratamiento eran principalmente dos: (1) corrección de plano oclusal y restauración de la dimensión vertical oclusal (OVD), y (2) restauración estética y función. Después del análisis del caso se planificó la rehabilitación total mediante una prótesis total maxilar y una sobredentatura mandibular soportada con dos implantes intraforaminales. Primeramente, como ya mencionamos antes, se procedió con las extracciones de todas las piezas presentes en boca y se confeccionaron prótesis totales superior e inferior de manera provisional por 2 meses, después se procedió a elaborar la prótesis definitiva. Se realizó una impresión de la prótesis mandibular definitiva para confeccionar un duplicado y así fabricar la guía quirúrgica (Figura 4). Una vez fabricada la guía quirúrgica, se efectuó una tomografía axial computarizada (T.A.C.) cuyos datos fueron analizados por un software para planificar la colocación ideal de los implantes (Figura 3). Después de obtenidos los datos, se procedió a realizar la colocación de dos implantes mandibulares haciendo uso de la guía quirúrgica (Figura 5 y 6); se realizó una osteotomía de 3 mm de cresta alveolar para obtener el espacio requerido de la altura de los aditamentos protésicos tipo Locator y colocar 2 implantes de 4 mm de diámetro, y 13 mm de largo. Biomet 3i OSSEOTITE Tapered Certain en la zona interforaminal anterior.

Fig. 4 Duplicado de prótesis mandibular definitiva (A) y gupía quirúrgica para colocación de implantes (B)

Durante la fase de cicatrización los implantes no fueron sujetos a ningún tipo de carga a pesar de haber pre-

Fig. 5 Colocación de implantes mandibulares con guía quirúrgica

Valoración postquirúrgica del paralelismo entre los implantes

Fig. 6

sentado estabilidad primaria. Después de cuatro meses, se procedió con la evaluación de la altura de la encía marginal de los implantes necesaria para la elección de los ataches requeridos (Figura 7 y 8). Finalmente, se realizó la confección de las prótesis definitivas y se procedió a su colocación y ajustes en boca (Figura 9).

Discusión En el presente reporte de caso clínico se describe el uso de una sobredentadura soportada por dos implantes como una opción de tratamiento bien aceptada para mandíbulas completamente edéntulas. Las sobredentaduras han demostrado mejorar la calidad de vida de pacientes edéntulos y contribuir significativamente su bien estar psicológico1 y pacientes han reportado una mayor satisfacción que con prótesis totales convencionales.2 Según esta modalidad, se colocan dos implantes a una distancia suficiente del centro de la mandíbula (aproximadamente 12 mm) en la región comprendida entre los orificios mentonianos.3 Un adecuado diagnóstico oclusal es requerido para estimar el espacio intermaxilar disponible, proporcionando una prótesis definitiva con la fuerza y estética necesaria para su correcta función. De esta manera, en este caso, el uso de una sobredentadura implantosoportada mandibular con ataches de bajo perfil brindó una solución protésica al paciente. Han sido descritos diferentes sistemas de anclajes con diferentes caracte4 rísticas retentivas y su efecto en la transferencia de carga . El sistema descrito en este reporte ha demostrado resultados clínicos prometedores cuando es usado en sobredentaduras. La altura reducida del componente de anclaje provee una fácil colocación y acomodamiento para implantes alineados.

Evaluación de altura de encía marginal de implantes mandibulares.

Fig. 7

Fig. 8 Figura 8: Ataches LOCATOR colocados en ambos pilares.

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

(A) Vista interna de sobredentadura mandibular confeccionada. Aditamentos de hule (hembras) que irĂĄn fijados al aditamento LOCATOR de los implantes. (B) Vista intraoral final.

Fig. 9

Foto extraoral final

Fig. 10

REFERENCIAS 1. Wismeijer D, Vermeeren JI, van Waas MA. Patient satisfaction with overdentures supported by one-stage TPS implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:51-5. 2. Boerrigter EM, Geertman ME, Van Oort RP, Bouma J, Raghoebar GM, van Waas MA, et al. Patient satisfaction with implant-retained mandibular overdentures. A comparison with new complete dentures not retained by implants-a multicentre randomized clinical trial. Br J Oral Maxillofac Surg 1995;33:282-8. 3. Petropoulos VC, Smith W. Maximum dislodging forces of implant overdenture stud attachments. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:526-35. 4. Schneider AL, Kurtzman GM. Bar overdentures utilizing the Locator attachment. Gen Dent 2001;49:210-4.

REVISTA ODONTOLĂ&#x201C;GICA UAM

FLUOROSIS DENTAL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Autor M.Sc. Vega Montoya, Joaquín Profesor titular Facultad Odontología Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua-León. Departamento Odontología Restaurativa vegamontoya@gmail.com

Resumen

a fluorosis dental es una condición en la cual el esmalte manifiesta un defecto en su formación, debido a la ingesta sistémica de altas concentraciones de flúor a lo largo de los periodos del desarrollo de los dientes. Produce en forma irreversible hipomineralización del esmalte por aumento de la porosidad, lo que conlleva a problemas físicos, estéticos y psicológicos.1,2 El fluoruro en concentraciones adecuadas, es importante para la prevención de la caries dental en adultos y niños, cuando se aplica de manera tópica; pero cuando se administra sistémicamente de manera elevada este elemento interfiere en la correcta formación del esmalte, sobre todo en los primeros años de vida.1 Las manifestaciones clínicas de la fluorosis dental pueden ser de diferentes niveles, desde manchas apenas perceptibles hasta defectos severos; esto depende de la concentración, cantidad y tiempo de ingesta de fluoruros en edades de susceptibilidad.1,3

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

Palabras claves: Fluorosis, fluoruro, manchas blancas.

Una revisión bibliográfica La revisión se realizó utilizando Google Académico, se utilizó las palabras claves ´´fluorosis dental´´; además se realizó búsqueda en journals odontológicos específicos. Los artículos usados datan de 1978 a la fecha. Toda la bibliografía consultada debió ser publicada y validada por alguna revista o universidad reconocida. El objetivo de esta revisión bibliográfica es detallar de una manera clara las diferentes clasificaciones de fluorosis dental que es tan necesaria para el diagnóstico, así como los diferentes tratamientos (dependiendo del diagnóstico) para realizar una mejor atención a las personas con esta condición. Esta revisión bibliográfica será publicada en dos partes. La primera detalla todo lo relevante a diagnóstico de fluorosis dental y la segunda parte detalla los posibles tratamientos para los diferentes estadios de la misma.

Intro

InDesign Magazine Template

Introducción

a investigación del flúor, en Odontología, tuvo su inicio en 1901, cuando Frederick McKay (Fig. 1) encontró numerosos residentes nacidos en Colorado Springs con grotescas manchas de color café en sus dientes. Como aún no se tenía información científica sobre la causa del problema en ese tiempo, los residentes achacaban el problema a una diversidad de factores extraños, tales como: comer en exceso carne de puerco, consumir leche de mala calidad o tomar agua con exceso de calcio. Ante esto, McKay inició la investigación de esta afección. Sus primeras investigaciones epidemiológicas fueron ignoradas y rechazadas por los dentistas del pueblo y zonas circunvecinas. Pero McKay perseveró y finalmente logró que sus colegas se interesaran en el problema, el cual llegó a conocerse como Mancha Café de Colorado.4 En 1909 McKay y G.V. Black investigaron en conjunto esta condición hasta llegar a dos conclusiones: la primera es que el esmalte moteado (como Black se refería a esa condición) es resultado de imperfecciones del desarrollo en los dientes de los niños y la segunda es que los dientes afectados por la Mancha Café de Colorado eran sorprendentemente e inexplicablemente resistentes a la caries dental.4 En 1923, McKay y colaboradores postularon la teoría que el agua de consumo era el agente causal del “moteado de esmalte”. Esta

teoría fue confirmada en 1931 cuando Churchill (químico de la compañía americana de aluminio de Pensylvania) analizó diferentes muestras de agua por medio de un estudio fotoespectográfico y determinó que el agua contenía altos niveles de flúor que ciertamente manchaban el esmalte dental.4,5 En 1936 el doctor H. Trendley Dean y doctor Elías Elvove determinaron que los niveles de flúor en agua potable de hasta 1.0 ppm no causaban esmalte moteado, si el flúor excedía este nivel, la fluorosis empezaba a aparecer. Igualmente Dean comprobó, tras un estudio de casi 15 años, que fluorurar el agua de consumo humano en dosis terapéuticas (1.0 pmm) disminuye considerablemente el índice de caries en la población, esto hizo que la caries dental fuera una enfermedad prevenible para la mayoría de las personas.4

Mecanismo de fluorosis dental Una de las principales afecciones que origina la acumulación en grandes cantidades del flúor en los tejidos mineralizados es la fluorosis dental; para que se presente necesita varios factores como: la concentración del flúor, la época del año, la temperatura ambiental, la edad de la persona. Obviamente, también dentro de todos los factores mencionados la vía de ingesta y el proceso de absorción juegan, de igual forma, un papel fundamental para la presencia o

ausencia de dicha patología.7

Absorción sistémica de los fluoruros La principal ruta de absorción del fluoruro es por el tracto gastrointestinal. La tasa de absorción gástrica está influida por la acidez gástrica y el mecanismo consiste en que cuando el fluoruro iónico entra en el medio ácido del estómago, es convertido en HF (ácido fluorhídrico), que es una molécula sin carga que pasa rápidamente a través de las membranas biológicas, incluyendo la mucosa gástrica. El fluoruro que no es absorbido en el estómago, lo será rápidamente en el intestino delgado, que posee una gran capacidad de absorción debido a su mayor área superficial, acrecentada por la presencia de las vellosidades y microvellosidades; la concentración plasmática máxima se alcanza en menos de una hora y una vez en el plasma, será distribuido a órganos como: el corazón, riñones e hígado, y debido a su afinidad por los tejidos calcificados, en los huesos y en los dientes.8

Distribución de fluoruros en dientes El esmalte está constituido por dos tipos de tejidos: orgánico e inorgánico. El componente orgánico del esmalte en desarrollo y esmalte maduro es proteína casi en su totalidad y la composición inorgánica contiene fosfato de calcio en forma de apatita, existiendo variaciones en la composición que

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

Fig. 1 Índice de Dean

Código

Valor

Concepto

Normal

La superficie del esmalte es lisa, brillante y generalmente de un color blanco crema pálido.

Cuestionable o dudoso

El esmalte muestra ligeras aberraciones con respecto a la translucidez del esmalte normal, que puede fluctuar entre unas pocas manchas blancas hasta manchas ocasionales.

Muy leve

Pequeñas zonas opacas de color blanco papel diseminadas irregularmente por el diente, pero abarcando menos del 25% de la superficie dental.

Leve

Opacidad del esmalte similar al grado 2, más extensa, pero comprometiendo menos del 50% de la superficie.

Moderado

El esmalte presenta marcado desgaste y tinción parda.

Severo

El esmalte está muy afectado; el diente puede tener hasta cambio en su forma, con fositas y tinción parda en amplias zonas de la superficie vestibular, con aspecto de diente corroído.

Excluido

No registrado

Diente no esté presente o cuando se presente menos de un tercio erupcionado, inclusive cuando presente otras alteraciones como amelogénesis imperfecta, restauraciones, prótesis fija, fracturas o dientes primarios.

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

Fotografía

DIAGNÓSTICO DE FLUOROSIS DENTAL La fluorosis dental, llamada así por Trendley Dean desde 1934, ha sido un foco de interés en la odontología preventiva para los epidemiólogos de muchas partes del mundo. Sin embargo, su diagnóstico ha causado polémica entre diversos investigadores, lo que les ha llevado a recurrir a diferentes métodos de diagnóstico, con la aplicación de diferentes índices, inclusive. (10) Existen diferentes índices que ayudan a comprender mejor la condición. Invariablemente del método y el índice de preferencia, el diagnóstico de la fluorosis dental exige un protocolo de calibración confiable para que el examinador considere la diferencia entre otras alteraciones del esmalte.

tienen los dientes de una boca a otra y también dentro de un mismo diente.9 El contenido de minerales disminuye desde la superficie hasta la unión amelodentinaria, sin embargo hay evidencias de una capa superficial hipermineralizada. En la fracción orgánica se encuentra una distribución inversa, excepto que posee un contenido orgánico un poco aumentado en la zona de super9 ficie inmediata. El patrón de distribución de flúor en el esmalte se establece antes del brote de los dientes en la boca, después del brote, existe una captación más lenta de flúor superficial, en particular en regiones porosas y de caries. Otro factor que influye en la distribu-

ción de flúor es la pérdida de esmalte superficial por desgaste; como resultado de este desgaste puede haber una reducción en el flúor superficial comparado con el nivel de las superficies adyacentes no desgastadas.9 A partir de estos patrones de distribución del flúor, puede decirse que la incorporación se lleva en tres etapas:

•

Primera etapa

•

Segunda etapa

•

Tercera etapa

Durante el desarrollo del esmalte, el máximo de concentración de flúor ocurre en la etapa temprana cuando el contenido proteico es también alto, aquí el flúor parece asociarse con proteínas. Durante la maduración, a medida que disminuye el contenido de proteínas, también se reduce la concentración de flúor y parece que menos cantidad del flúor se concentra y deposita nuevamente en el mineral de la superficie del esmalte.9

Después de la calcificación, los dientes pueden permanecer sin brotar durante años. A pesar de que el líquido intersticial que baña al diente sigue teniendo una concentración baja de flúor, hay un periodo considerable para que se acumulen cantidades sustanciales de flúor; sin embargo, el líquido intersticial tiene un acceso más fácil a la superficie del esmalte y por esto incorpora más flúor.9

Después del brote, y a través de la vida del diente, puede acumularse más flúor de manera lenta en el esmalte superficial a partir del medio bucal.9

Período de mineralización del esmalte El fluoruro inhibirá la separación entre la enamelina y la apatita, disminuyendo la velocidad de crecimiento de los cristales y retardando la maduración del esmalte; de esta manera, al estar disminuida la velocidad de crecimiento de los cristales, es posible que se incorpore una mayor cantidad de fluoruro a los cristales en crecimiento, lo que se conoce como fenómeno de “adición”.7

•

Período preeruptivo

Una vez completado el período de mineralización, el fluoruro entraría en la apatita por un proceso de intercambio iónico que consta de tres estadios: En el primero de ellos, los iones provenientes de la sangre y la saliva entrarían en la capa de hidratación que rodea a los cristales de apatita. En el segundo período, se produciría un intercambio entre el fluoruro de la capa de hidratación y los iones cargados negativamente que están ubicados en la capa más externa de la superficie cristalina; por último, en el tercer período, una fracción del fluoruro superficial migraría hacia el interior del cristal. Los dos primeros estadios se producirán con mucha rapidez, mien-

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

tras que el tercero es muy lento, por lo tanto, la mayor parte del fluoruro que se encuentra dentro de los cristales es adquirido durante su crecimien7 to.

•

Período poseruptivo

La adquisición del fluoruro por la superficie adamantina, luego de la erupción dentaria, puede continuar en una tasa apreciable hasta en tanto este se mantenga poroso; el tiempo necesario para ocluir esas porosidades puede variar considerablemente, desde unos meses para los incisivos hasta años para la tercera molar. El fluoruro influye sobre el proceso de maduración poseruptiva, prolongando el tiempo de incorporación del ion. Una vez complementada la maduración, la penetración del elemento es muy lenta, es necesario crear poros o destruir parcialmente la trama de apatita para poder incrementar la incorporación de fluoruro; esto ocurre cuando se aplican soluciones de alta concentración y bajo pH sobre la superficie dentaria produciéndose así un aumento de la entrada de fluoruro a expensas de esta ruptura de la integridad mineral (fenómeno de disolución-recristalización). De esta forma el cristal se reorganiza incorporando fluoruro al interior de su trama.7

Índices de fluorosis dental

xisten dos tipos de índices que se utilizan con el propósito de medir la fluorosis dental: los primeros son los índices específicos para medir fluorosis, los cuales describen el grado de cambios que experimenta el esmalte y los segundos son índices descriptivos, que incluyen todos los tipos de defectos en el esmalte (describen las lesiones sin tener en cuenta factores causales). (11) En la presente revisión bibliográfica describiremos dos índices específicos de fluorosis dental: el índice de Dean y el índice de Thylstrup y Fejerskov.

•

Índice de Dean

Dean utilizó la correlación entre el fluoruro en el agua potable y el esmalte moteado para poder hacer su índice de Fluorosis en 1942. Este índice pro-

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

porciona un sistema de clasificación estándar para condiciones clínicas según lo descrito por McKay en 2000 sujetos en las zonas endémicas de los seis estados de EE.UU. Los grados del índice de fluorosis van desde muy leve, leve, moderado o grave, y observa el porcentaje de la superficie labial que se ve afectada por la fluorosis (basado en el grado de gravedad de los defectos). Este índice epidemiológico clasifica a la persona dentro de un criterio con base en la observación de los dos dientes más afectados. Pese a las críticas, el índice de Dean ha demostrado ser una clasificación sólida y se recomienda para su uso por la Organización Mundial de la Salud.11

•

Índice de Thylstrup y Fejerskov (TFI)

Con la finalidad de mejorar y expandir los conceptos originales de Dean; Thylstrup y Fejerskov desarrollaron su índice TFI. Todo inclinaba por mejorar la clasificación para el registro en los cambios del esmalte en poblaciones donde el fluoruro en el agua potable era superior a los estudiados por Dean. La escala de clasificación corresponde a los cambios histológicos que ocurren debido a la fluorosis dental (mediante la luz ordinaria y polarizada del esmalte afectado), a las concentraciones del ion flúor en el esmalte y las superficies a revisar que comprendían las lisas y oclusales. Además en este 10 índice no existe la categoría cuestionable. Fue modificado para examinar solo las superficies labiales y poder así cubrir, de una manera bastante comprensiva, la escala de incremento de fluorosis severa.10 Para el año 1988, revisar solo las superficies labiales se había convertido en un procedimiento recomendado, el fundamento que apoyó esta determinación fue que las superficies oclusales sufrían un desgaste que podían modificar su valoración lo más exacta posible. Además en el índice TFI los dientes deben de limpiarse y secarse antes del examen10. Índice TFI clasifica la fluorosis dental en diez diferentes categorías o sea, utiliza una escala de 10 puntos que van desde el TF 0 (esmalte normal) hasta el TF 9, asignando un estadio específico para cada cambio en el esmalte. (fig. 2)12,13

Fig. 2 Índice Thylstrup y Fejerskov

Conclusiones

a fluorosis dental efecto endémico patológico derivado de la ingesta excesiva del ion flúor, genera un problema estético dental, cuyo diagnóstico se basa en la observación de los defectos en el esmalte. Para esto es particularmente conveniente utilizar el índice TFI (Thylstrup y Fejerskov), el cual categoriza en diez los diferentes estudios histopatológicos de la fluorosis dental, los cuales se corresponden con los cambios clínicos observables en el esmalte humano (TF0 a TF9). A nivel mundial se considera un problema de salud pública, el cual a medida que avanzan los años, va aumentando por la ingesta en edades de riesgo de diferentes fuentes de flúor: agua, dentífricos, colutorios, sal, leche, entre otros, en virtud de su conocida acción terapéutica. Por lo tanto se hace necesario que el odontólogo se mantenga informado a cerca de las características, prevención y posibles terapéuticas para la fluorosis dental.

REFERENCIAS 1. André V. Ritter, DDS, MS. (2005). Dental Fluorosis. Journal of esthetic and restorative dentistry. Volume 17, number 5. 2. María de Lourdes. Azpeitia-Valadez, Manuel Rodríguez-Frausto, Miguel Ángel Sánchez-Hernández. (2008). Prevalencia de fluorosis dental en escolares de 6 a 15 años de edad. Rev Med Inst Mex Seguro Soc; 46 (1): 67-72. 3. Carlos Zaror; Carlos Vallejos; Gilda Corsini; Catherine de la Puente; Mónica Velasquez; Roxana Tessada-Sep.lveda; Carolina del Valle-Aranda & Gabriel Vega-Rodríguez. (2015). Revisión Sistemática sobre los Efectos Adversos de la Fluoración del Agua. Int. J. Odontostomat., 9(1):165-171. 4. Juan Manuel Briseño Cerda. (2000). Historia de la fluoruración. Revista ADM; LVII(5):192-194. 5. Theodore p. Croll, dds. (1998). Esthetic correction for teeth with fluorosis and fluorosis-like enamel desmineralization. Journal of esthetic dentistry. Volume 10. Number 1. 6. RM Davies, RP Ellwood, GM Davies. (2003). The rational use of fluoride toothpaste. Int J Dent Hygiene 1; 3–8. 7. Dr. Jesús Rivas Gutiérrez, Dra. Leticia Huerta Vega. (2005) Fluorosis dental: Metabolismo, distribución y absorción del fluoruro. Revista ADM .Vol. LXII, No. 6 NoviembreDiciembre. pp 225-229. 8. Ekstrada J, Fomon SJ, Ziegler EE, Nelson SE. (1994). Fluoride pharmacokinetics in infancy. Pediatr Res; 35(2):157-163. 9. Williams R, Elliot JC. (1989). Bioquímica dental básica y aplicada. Cap. 15 y 16, Edit. Manual Moderno, México: 350. 10. M.A.M Hamdan. (2003).Prevalencia y severidad de fluorosis dental entre niños de 12 años de edad en escolares de Jordania. Internacional Jornal of Pediatric Dentistry; 13: 85-92. 11. Deirdre Browne, Helen Whelton, Denis O’Mullane. (2005). Fluoride metabolism and fluorosis. Journal of Dentistry 33, 177–186.

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

INNOVACIONES STOMÁTICAS “Keep moving forward” Walt Disney

REVISIONES BIBLIO-

GRÁFICAS

omos seres humanos dentro de un entorno social que poseen rasgos distintos dependiendo de nuestra procedencia, con quienes nos relacionamos, o en qué ambiente habitamos, resultando en efectos sobre cada partícula de nuestro ser, ya que todo se relaciona de un modo u otro en esta realidad. Dentro de nuestras exuberancias extraordinarias encontramos un organismo procedente de evoluciones y adaptaciones continuas, donde lo extraño y lo imposible claramente existen; y es tan inminente como nuestro estrés se relaciona con cantidades de patologías, como una metástasis surge de un punto inicial, o como bacterias orales podrían estar vinculadas con riesgo de infarto agudo de miocardio. Reflexionemos sobre este último punto para denotar la información más actualizada. El Streptococcus mutans es considerado el agente etiológico primario de la caries dental; un problema de salud global que afecta entre

BACTERIA ORAL VINCULADA CON RIESGO DE

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Por Marco A. Mongalo III

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

Número de CMBs profundos

La actividad de unión a colágeno de S. mutans significativamente correlacionado con el número de microsangrados cerebrales (CMBs) profundos (n = 50, Υ = 0.054,0P < 0.0001, R2 = 0.405) después que un extremo fue aislado por medio de la técnica navaja. figura 1

Actividades de unión a colágeno (%) el 60 al 90% de la población, y un agente causal dominante de endocarditis bacteriana. Interesantemente, hay cepas del mismo que son capaces de invadir células endoteliales de la arteria coronaria humana primaria y se ha descubierto que estas cepas capaces de tal invasión, acarrean un gen adicional, cnm, previamente conocido por su capacidad de unión a colágeno y laminina in vitro. Algunos investigadores en el Centro Nacional Cerebral y Cardiovascular en Osaka, Japón, han descubierto un vínculo potencial entre la salud oral y el riesgo de un infarto agudo de miocardio, coloquialmente conocido como un ataque de corazón. De acuerdo con información recolectada, 26% de los pacientes que experimentaron hemorragia intracerebral tuvieron Streptococcus mutans cnm-positivos en sus salivas. Mientras que, solamente 6% de los pacientes que sufrieron de otro tipo de infarto resultaron positivos a las bacterias. Por otro lado, RMas (Resonancias Magnéticas) revelaron significativamente mayor cantidad de microsangrados cerebrales en sujetos con S. mutans cnm-positivos que aquellos que no presentaron las bacterias. Los microsangrados cerebrales son hemorragias pequeñas en el cerebro que causan demencia y son usualmente la base de hemorragias intracerebrales. Los investigadores creen que S. mutans pueden unirse con vasos sanguíneos debilitados por la edad y alta presión arterial, causando rupturas arteriales en el cerebro y convellando a hemorragias pequeñas y mayores.

“

Este estudio y trabajos relacionados demuestran que la salud oral es importante para la salud cerebral. La gente necesita cuidarse los dientes porque es bueno para sus cerebros y su corazón así como para sus dientes”. Robert P. Friedland, MD, profesor de neurología en la Universidad de Louisville Colegio de Medicina

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

figura 2

Este es un caso representativo del impacto que puede tener este vínculo con riesgos a infarto agudo de miocardio: Una señora de 57 años de edad con una hemorragia putaminal izquierda (izquierda) reveló presencia S. mutans cnm-positivos y tuvo hemorragias recurrentes en núcleo caudado derecho con solamente un año de intervalo (derecha) a pesar del buen y correcto control de hipertensión.

“

El estudio y trabajo relacionado con nuestros laboratorios han demostrado que bacterias orales está involucrada en varios tipos de infarto, incluyendo hemorragias cerebrales e infartos que conlevan a demencia”.5

Friedland5 también hizo énfasis que la cepa cnm-negativa de S. mutans causa deterioro dental y es encontrado en aproximadamente 10% de la población. Actualmente, él está investigando cómo la bacteria oral puede influenciar otras enfermedades que afectan el cerebro.

“

Estamos investigando el rol de bacteria oral e intestinal en la iniciación de patologías en Alzheimer y Parkinson, desórdenes neurodegenerativos con la colaboración en Reino Unido y Japón”.

Todas estas pruebas nos acercan a entender aún más la complejidad humana con el propósito para prevenir enfermedades y educar a la población. Así que la próxima vez que nos encontremos en la duda de cepillarnos los dientes porque sencillamente no queremos, ya sea por fatiga o pereza, no olvidemos que tal higiene no solamente nos puede mejorar nuestro estilo de vida social, pero también la personal, pues nos puede literalmente salvar la vida.

REFERENCIAS 1. Tonomura, S. et al. Intracerebral hemorrhage and Deep microbleeds associated with cnm-positive Streptococcus mutans; a hospital cohort study. Sci. Rep. 6, 20074; doi: 10.1038/srep20074 (2016) 2. Abranches, J., Miller, J. H., Martinez, A. R., Simpson/Haidaris, P. J., Burne, R. A. & Lemos, J. A. The collagen-binding protein Cnm is required for Streptococcus mutans adherence to and intracellular invasion of human coronary artery endothelial cells. Infect Immun 79, 2277-2284 (2011) 3. Cordonnier, C. Al-Shahi Salman, R. & Wardlaw, J. Spontaneous brain microbleeds: systematic review, subgroup analyses and standards for study design and reporting. Brain 130, 1988-2003 (2007) 4. Miyatani, F. et al. Relationship between Cnm/positive Streptococcus mutans and cerebral microbleeds in humans. Oral Dis 21(7), 886-8930 (2015) 5. Friedland, R. P. Mechanisms of molecular mimicry involving the microbiota in neurodegeneration. J Alzheimers Dis 45, 349-362 (2015)

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

LÁSERES DENTALES VS INSTRUMENTOS ROTATORIOS CORTANTES Por Marco A. Mongalo III

l ser humano está en constante cambio, pues movimiento es vida. La odontología intenta siempre estar un paso delante de ti, y lo logra, aunque algunas veces no queremos ver hacia adelante, sino hacia atrás. ¿Será que realmente, según evidencia científica, sería útil cambiar nuestro ´´machete´´ de cada día como odontólogos y utilizar una variante de nuestras piezas de mano de alta velocidad? Ya desde el siglo XX, hemos tenido la oportunidad de innovarnos por medio de un instrumento láser, pero la mayoría no lo hacemos. Indaguemos para analizar las diferencias entre estos instrumentos tan importantes en nuestro oficio para aclarar la duda que nos aterroriza tanto: el cambio. El cromóforo principal del láser dental es agua, y es absorbido en hidroxiapatita carbonada, un componente de estructura dental natural y hueso. Estas cualidades de absorciones inherentes permiten a los láseres remover diente y hueso. En efecto, ellos son los únicos láseres que pueden cortar tejidos duro y blando. El uso de láser para remover tejido carioso y preparar cavidades empezó a finales de los años 80 en un estudio de Hibst y Keller. Luego, este tipo de láser fue aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas Estadounidense en 1997 para su uso en tejidos duros. Recientemente, muchos estudios se han enfocado en estudiar la eficiencia de estos láseres para remover lesiones cariosas.

Discusión El efecto del láser en estructuras dentales: El mecanismo de remoción de tejidos dentarios duros es llamado “proceso termo-mecánico”, “fragmentación fototermal” o “ablación”. La energía recibida por láser con una longitud de onda de 2.94 μm tiene una de las absorciones más altas en agua, y una alta afinidad para hidroxiapatitas. Durante la irradiación, se

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

calienta el agua y evapora resultando en presión de vapor alta que causa una microexplosión de tejidos dentarios debajo de su punto de fusión. La vaporización de agua dentro de substrato mineral, causa que el material alrededor literalmente explote en un chasquido que es más preferible para los pacientes que el ruido chillante de la pieza de mano dental. Muchos estudios han demostrado, que el enfriamiento de agua es requerido para reducir el incremento de temperatura pulpar y mejorar la velocidad de ablación durante la preparación cavitaria; esto es, para evadir alteraciones odontoblásticas y respuesta inflamatoria en la cavidad pulpar debajo de la preparación. Generalmente, la preparación cavitaria usando láser toma más tiempo comparado con instrumentos rotatorios cortantes. Sus ventajas incluyen ruido bajo, eliminación de vibraciones y en la mayoría de los casos se puede precindir el uso de analgesia local. Esto se traduce en mayor comodidad para el paciente. El láser es más lento cortando esmalte que dentina. Esto se debe al hecho que hay más agua en dentina que esmalte y también más agua en la dentina cariosa; así que la ablación de cada uno de estos tejidos ocurre a velocidades variables. Los láseres son capaces de cortar tejidos dentales duros con eficiencia y profundidad que corresponde a la configuración de poder incremental y uso spray de agua.

A nivel de esmalte:

Durante la preparación cavitaria, cuando la ablación ocurre por láser, en el esmalte se producen cavidades con márgenes de esmalte áspero, irregular y de paredes rugosas; una superficie con aspecto de tiza y una profundidad que depende en la densidad de energía y anchura de pulsación. La micromorfología de esmalte tratado mediante láser demuestra un patrón retentivo similar a esmalte grabado mediante ácido grabador, mientras que se preserva el rasgo anatómico de los prismas de esmalte. Consecuentemente, la preparación por el láser con salida de energía adecuada demuestra una integridad marginal de restauraciones de composite de resina mejor comparado con instrumentos rotatorios cortantes. Ángulos cavo-superficiales oclusales y cervicales fueron significativamente diferentes cuando la energía fue incrementada, así que hay que tener un control consciente de estos niveles. El problema, es que la preparación con energías bajas requiere de un tratamiento muy largo comprometiendo el uso del láser en la configuración clínica habitual. En comparación con el tratamiento clásico de fresas, es necesario suavizar las superficies y márgenes de la cavidad, después de preparación cavitaria eficiente, con configuraciones de energía baja; aunque la combinación con ácido grabador como método de acabado adecuado ha demostrado mejorar la adaptación marginal con menos presencia de microfiltración.

A nivel de dentina:

Fig 1: Superficie de esmalte grabado con láser dental. Áreas irregulares en la superficie debido a remoción tisular y se puede observar área intacta. (SEMx600-A y

x2000-B). La flecha señala esmalte sin tratar dentro del área irradiado.

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

Las Superficies de dentina irradiadas por láser fueron irregulares, escamosas, o desmenuzables y los túbulos dentinales fueron abiertos sin capa de barrillo, agrietados o derretidos; mientras que se presentó la protrusión de dentina peritubular debido a su menor cantidad de agua comparado con dentina intertubular. Las irregularidades producidas por irradiación de láser varían de acuerdo con la densidad de energía aplicada. También se ha reportado que estos láseres pueden cumplir el requisito de Odontología mínimamente invasiva, debido a la posibilidad de máxima conservación de estructura de tejido sano durante remoción cariosa y de la descontaminación de la superficie de dentina afectada. El láser se apaga durante la remoción de caries cuando se detectan cambios significativos en fluorescencia, establecido por un valor de corte que indica que todo tejido deteriorado ha sido removido. Sin embargo, esta técnica no ha alterado la composición y microdureza del tejido dentinario. Tres capas fueron observadas en la subsuperficie: una capa superficial menos descalcificada; una capa intermedia mayormente descalcificada y una capa profunda de tono normal. La irradiación por láser afectó la resistencia ácida de la subsuperficie dentinaria. La fuerza de unión del sistema autograbante a dentina no fue afectada por ninguna configuración de irradiación láser, pero el sistema ´Grabado y Lavado´ demostró la fuerza de unión más baja en dentina irradiada por láser. Las razones para la disminución en fuerza de unión a dentina irradiada por láser son relacionadas con la alteración de la resistencia ácida de la dentina y la difusión deficiente de los monómeros adhesivos dentro de las fibrillas desnaturalizadas.

Una capa híbrida bien definida no fue notada cuando ´Grabado y Lavado´ fue unido a la dentina irradiada por láser a pesar del parámetro de irradiación de láser usado. Para sistemas autograbantes, las capas adhesivas en dentina irradiada fueron consistentemente unidas a la dentina sin presencia de lagunas o zonas de desunión. La adherencia del composite de resina unido a la dentina irradiada por láser usando sistema adhesivo autograbante, apareció igual o más bajo a eso obtenidos por las superficies de dentina cortada por fresas. Ni alteraciones odontoblásticas ni respuestas inflamatorias en la cámara pulpar debajo de la preparación han sido observadas. Las utilizaciones de dientes de ratas han demostrado que la proliferación fibroblástica se observa más pronto y más frecuente en especies tratadas con láser que esos preparados con piezas de mano de alta velocidad.

Conclusión El uso de irradiación de láser en operatoria dental tiene ciertas ventajas tales como un diseño de preparación más conservador o como una disminución de solubilidad de esmalte, que juega un rol significativo en la prevención de caries recurrente. Por otra parte, las desventajas mayormente relacionada al uso del láser en operatoria dental es la relativa larga duración requerida para la preparación cavitaria y el costo de este instrumental comparativamente. El tiempo requerido para una excavación completa, es en general, el doble comparado con técnica de instrumentos rotarios. De esta manera, pueden ser complementados con instrumentos rotatorios, principalmente en la dentina.

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

Fig 2: Panel izquierdo: fotografía electrónica de barrido que demuestra la superficie

dentinaria tratada con EDTAC. Magnificación: 1000X. Panel derecho: fotografía electrónica de barrido que demuestra la superficie dentinaria tratada con láser dental. Las flechas indican la presencia de microretenciones y ausencia de barrillo dentinario. Magnificación: 1000X.

Tanto en esmalte como en dentina la opción de sistema adhesivo con mejores resultados es el autograbante, pues en estos casos puede haber resultados similares o incluso mejores comparado con instrumentos rotatorios. Lo que no debemos de olvidar a favor de los láseres dentales es la comodidad del paciente, pues alrededor de ellos entorna todo este proyecto y si se ha demostrado que el uso de láseres dentales es mayormente mejor que el de instrumentos rotatorios cortantes:

¿Por qué no has revolucionado tu Odontología?

REFERENCIAS 1. Lomke MA. Clinical applications of dental lasers. Gen Dent 2009 Jan-Feb; 57(1):47-59. 2. Shinoki T, Kato J, Otsuki M, Tagami J. Effect of cavity preparation with Er:YAG laser on marginal integrity of resin composite restorations. Asian Pac J Dent 2011; 11:19-25. 3. Bader C, Krejci I. Indications and limitations of Er:YAG laser applications in dentistry. Am J Dent 2006 Jun; 19(3):178-186. 4. Raucci-Neto W, Raquel Dos Santos C, Augusto De Lima F, Pécora JD, Bachmann L, Palma-Dibb RG. Thermal effects and morphological aspects of varying Er YAG laser energy on demineralized dentin removal: an in vitro study. Lasers Med Sci 2014 Apr 23. 5. Arbabzadeh F, Birang E, Nazem R, Abbasian M, Koosha F, and Birang R, A Comparative Study on Micro Hardness and Structural Changes of Dentin Floor Cavity Prepared by Er: YAG Laser Irradiation and Mechanical Bur. J Dent (Shiraz). Jun 2013; 14(2): 73–77.

REVISTA ODONTOLÓGICA UAM

REVISTA ODONTOLÃ&#x201C;GICA UAM