DR. FEDERICO TOBAR El Dr. Tobar es Lic. en Sociología y Doctor en Ciencias Políticas (Universidad del Salvador). Realizó una Maestría en Salud Pública en la Fundación Getulio Vargas, en Brasil. Fue jefe de gabinete del Ministerio de Salud (2002-2003) y desde allí formuló e implementó el programa REMEDIAR. Escribió 10 libros y diversos artículos, entre otros : “Sistemas de Seguro y Salud y Acceso a Medicamentos(2001), “Salud para los Argentinos” (2004), “Como se faz uma tesse em saúde publica” (2001), “Organizaciones Solidarias” (2000) y “Más Salud por el mismo dinero” (1997-1999). La Revista RH tuvo la maravillosa oportunidad de entrevistar al Dr. Tobar y hablar con él sobre temas que conoce en profundidad y que compartió con nosotros.. Con una humildad y sencillez propia de los “grandes” nos fue mostrando el camino de las dificultades y soluciones que encuentra el Sistema de Salud , del lugar que deben ocupar los Hospitales como centros distribuidores de Salud, de la importancia de la participación de la comunidad y sobre todo del ineludible compromiso que debe asumir la conducción política para implementar un Programa que permita el acceso a la misma a todos los habitantes. Con estilo sobrio y llano, pero con una elaborada y sabia enunciación de los temas inherentes a la Salud, pudo transmitirnos su entusiasmo, sus miedos, sus esperanzas y sus profundos conocimientos sobre este tema de extraordinaria importancia.
1. Como creador e impulsor del programa “Remediar”, uno de los Programas de mas éxito del Ministerio de Salud en los últimos años ¿a qué se debió el éxito del programa? ¨Primero, hay un contexto de “crisis” que hacía que, ante una amenaza externa, haya cohesión. Eso le dio viabilidad, se dio un cambio en un momento en el cual, según una encuesta del Banco Mundial, el 38% de los argentinos que percibían un síntoma, podían consultar a un médico pero no accedían al medicamento que le prescribían. (esto fue en el año 2002). Ese fue un “facilitador”, por el otro lado el Programa se apoya en un relevamiento fuerte de las experiencias internacionales – ya llevaba varios años estudiando políticas de medicamentos en diferentes lugares y políticas de reformas de Salud en diferentes lugares, entonces tenía cierta consistencia técnica. Pero probablemente lo que hizo más viable la consolidación del Programa fue un apoyo Político muy fuerte. En cuanto empezamos con el Programa, varios Intendentes, Gobernadores y algunos diputados nos quisieron deformar el Programa, y nos mantuvimos muy firmes y tuvimos un respaldo fuerte, tanto del Ministerio de Salud de la Nación, como del Presidente. Y eso le dio condiciones para que el programa sea viable. Si en el momento de la formulación -que es cuando se empieza a implementar el Programa - se empieza a deformar, empiezan a hacer excepciones y a generar condiciones en las cuales el Programa no funciona como fue formulado, se hace cada vez menos defendible - que es en general lo que les tiende a pasar a todos, se empiezan a hacer “parches” y esos “parches” desligitimizan al programa, generan condiciones en las cuales la población, los trabajadores no confían, entonces es como un "circulo vicioso" . Este Programa tuvo esa ventaja - es una ley de la Sociología- en un contexto de amenaza externa,que también puede ser interna, tuvo respaldo y tuvo solidez técnica en sus formulaciones .Partimos de la evaluación de varios programas internacionales, varias experiencias. .Entonces era una buena idea custodiada y protegida no
solamente por cuerpos técnicos - que en general tienen un poder muy limitado- sino por por el poder politico.Eso es lo mas importante: hubo provincias que no quisieron que el Programa entrara porque eran totalmente contrarias a la la Estrategia de Atencion Primaria de la Salud, empezando por Santa Cruz, pero a la larga el Programa termino imponiéndose en todo el Territorio Nacional; hoy llega a todos los Centros de Atencion Primaria del país. 2) Qué es lo que más te aporto tu vasta experiencia internacional en tu labor como consultor de políticas públicas en nuestro país? Para mí lo más valioso de haber viajado y conocer otros “Modelos” en distintos países, es la convicción de que tenemos muchas posibilidades de tener una esperanza de vida más larga, 85-88 años. Los argentinos podríamos tener todas las posibilidades de tener un Modelo de Salud espectacular con resultados óptimos. La verdad es que no hay motivos para que no los tengamos, he visto modelos impresionantes en países mucho más pobres con unos resultados espectaculares. Tendríamos todas las posibilidades de hacerlo, con un Sistema organizado desde el Primer Nivel. Es decir, con responsabilidad nominada, con profesionales con la población a cargo, que no estén en los Consultorios esperando que la gente venga, sino que salgan a buscar a los pacientes y que se comprometan con sus resultados. Con un conjunto de medicamentos y de insumos mínimos, que la Argentina tiene lo mejor del mundo en el término de medicamentos y de insumos, no tenemos dificultad en eso. Es cierto que hay Servicios que no están ni abastecidos, pero no tenemos los problemas que hay en otros países. La otra cuestión, es que se necesita una muy fuerte inversión en infraestructura pública, la tenemos absolutamente descuidada. Y todos los argentinos, absolutamente todos, para los que no usan el Hospital Público como centro de Atención Primaria, nos veríamos beneficiados si todos los Centros Médicos y Hospitales de este país fueran como los de Europa. Y lo otro que aprendí es que: los Hospitales son buenos cuando la clase “media” los usa. Porque si los dejamos a los pobres nada más, no hay ningún interés en que eso funcione. En Europa los Hospitales son buenos porque van los ricos, es así de fácil. Esas son conquistas que tenemos que lograr y y tenemos una lucha muy grande por ahí, en lo “simbólico” , lo discursivo. Todo lo demás es complicado, pero tenemos ochocientos millones de ejemplos para practicar. Es decir, se puede hacer, lo más importante que tenemos que tener es un cambio en nuestras conductas y en nuestra forma de percibir el tema. Eso es lo más difícil y todavía no encontré la fórmula para eso. Para todo lo demás hay soluciones. En las encuestas políticas, para el triunfo el tema de la Salud no tiene importancia, y eso es una complicación y esa es una particularidad del argentino. Tiene que ver con lo que está mal : que no valoramos el Sistema de Salud, que tomamos conductas de riesgo, que tenemos una cultura “tanática” digamos, de jóvenes y adolescentes que están más vinculados con la enfermedad y con la muerte que con la Salud y el Futuro. Mientras no consigamos revertir eso, se nos hace muy complicado. Pero así y todo yo tengo la ilusión de que haya un “punto de inicio”, tengo la ilusión de que Tinelli se deje de incentivar el alcoholismo y la trasnoche y haga un compromiso. Que los jóvenes empiecen a decir : “bueno, si estoy haciendo un esfuerzo tan grande, quiero tener un país diferente” , y empiecen a reclamar , que haya un “recambio generacional”. Y creo que con dos o tres reglas más o menos claras el Sistema progresaría de un forma fundamental, porque lo he visto en otros países.
3) En un Sistema de Salud que prime la Prevención,la promoción de hábitos de vida saludable, la Atencion Primaria de la salud, cual debería ser el rol del HOSPITAL ? Hacia dónde va el Hospital en la Argentina? ¿Por qué creés que no se ha instalado la atención primaria de la Salud en nuestro país? Hay muchas explicaciones.Hay una que me parece que les compete mas a los médicos y es que seguimos "cavando mas profundo en el mismo pozo",en lugar de buscar agua en otro lugar . O
sea, la carrera hospitalaria sigue siendo la carrera por excelencia para la formación de los profesionales más valorados.Los profesionales de más prestigio son los profesionales que llegan a Jefe de Servicio. Cuando se hace la Residencia lo más valorado es hacer Residencia en Hospitales de Alta Complejidad y eso es lo que menos impacto tiene a nivel de Salud de la Población ;lo que tiene más impacto a nivel de Salud de la Población son esquemas centrados en Promoción, en Prevención y en Salud Familiar :es decir en la estrategia de Atencion Primaria .Por un lado la estrategia de Atencion Primaria no ha tenido "marketing" entre los médicos y ,de hecho es muy fácil, hay que ver la Curricula de la Facultad de Medicina, tanto en la UBA, como en Córdoba,o en La Plata, para ver el peso que tiene -ahora en Rosario tiene un poquito más: no existe, es absolutamente sub--alterna ,no se forma en la Argentina a los médicos para eso. .El otro de los motivos - que yo lo he trabajado y lo he escrito; es que la Atencion Primaria de la Salud en realidad ha sido absolutamente subversiva. Es decir , la Atencion Primaria que surge oficialmente en el discurso a partir del 76, pero que existía mucho antes, y la OMS-la Organización Mundial de la Salud, que es el organismo más retrógrado, más reaccionario que existe en Salud Publica en el mundo, ,hace 40 años :lo incorpora como una re-significacion del modelo chino, de la China Comunista de los médicos descalzos de China, por algo la organización de la Salud ha evolucionado tanto en Cuba,en la Nicaragua Sandinista y en el resto de America Latina, capitalista e invadida por dictaduras militares se congela absolutamente. Era un modelo que se centraba en devolverle el poder a la comunidad,era un modelo que buscaba empoderar a la población.Por eso es que durante los 30 años que America Latina estuvo dominada por gobiernos dictatoriales que no querían ningún tipo de insurgencia poblacional, ningún tipo de reivindicación, de demandas poblacionales organizadas:era impensable cualquier estructura de este tipo. Y el médico que adhería a esto era candidato a desaparecido como los "dinosaurios"de la canción de Charly Garcia :estaban para desaparecer.Es decir, hay un componente político,hay un componente paradigmático en el sentido de, "modelo"de formación de los médicos y hay un tercer componente que es económico: NO ES RENTABLE, no es rentable prevenir la enfermedad y evitar que la gente se enferme de cosas mas complicadas no le genera a un"aparato prestador" que cobra por prestación, réditos , es mucho mas rentable que la gente se enferme de cosas complicadas y eventualmente de enfermedades crónicas.Un ejemplo muy concreto :hablábamos hace un ratito de la alta prevalencia de enfermedades cardio-vasculares en la Argentina. En la Argentina según la encuesta nacional de factores de riesgo hay 2.788.000 argentinos que no tienen obra social ni empresa de medicina prepaga que los cubra y que son hiper-tensos o diabéticos, eso es "población de riesgo" :con diagnostico, pero que se trata de "enfermedades silenciosas" ,o sea enfermedades que ,el 50 por ciento de quienes las padecen no llegan al diagnostico, son fatalidades, gente que se muere sin saber nunca de que se murió. Entonces tenemos 2.788.000 personas que solo dependen del Sector Publico, si nosotros consiguiéramos que esos 2.788.000 estuvieran bajo un Programa con los controles rutinarios, con la prescripción de medicamentos; medicamentos muy baratos que en realidad los provee gratuitamente, para el cien por ciento de esa población,con los chequeos tradicionales como la hemoglobina glicocilamicas en los diabéticos, algún estudio de colesterol .. .. para los hipertensos cada seis u ocho meses, nosotros conseguiríamos en un calculo final reducir los accidentes cerebro-vasculares en un 70 por ciento, los infartos agudos de miocardio, en un 50 por ciento, la angina de pecho inestable en un 80 por ciento, la mortalidad por estas causas en un casi 30 por ciento y ganaríamos 4 años a la vida,solamente trabajando en los que no tienen cobertura,no estoy hablando del 100 por ciento de los argentinos . Con los que no tienen cobertura ,con tecnologías muy muy simples de "promoción, de prevención y de asistencia primaria, conseguiríamos 4 años de expectativa mas de vida: si la Presidenta asumiera esto los próximos cuatro años que este les regalaría a los argentinos 4 años de esperanza de vida .Cada Accidente Cerebro-Vascular (A.C.V.)cuesta según los cálculos que nosotros hemos hecho 10.000 dólares .Con este tipo de acciones :universalizando la atención, pagando incluso incentivos a los profesionales de la atención primaria para conseguir que los pacientes adhieran a los tratamientos y pagándoles un premio por año por los tratamientos que logren por tomar hipogleucemicos orales o salir a buscar a los diabéticos y meterlos bajo un programa y darles los hipoglucemiantes y hacerles hacer ejercicios a los que tienen colesterol o darles las estatinas que correspondan y conseguir que
durante un año bajen su riesgo cardio-vascular, pagándoles un incentivo caro, se gastarían unos 125 dólares por paciente. O sea el médico cobra un tres por ciento de 125 dólares por cada paciente que en un año se adhiere al tratamiento ,aun así, comparado con el costo del ahorro que uno tendría en los tratamientos de los infarto agudo de miocardio, cerebro-vascular y angina de pecho inestable,el programa se paga en 4 años,es decir,genera un ahorro terrible.Las acciones de promoción y prevención generan muchísimo ahorro y generan mucho más resultados.Pero van contra toda la lógica del sistema : porque ninguna Obra Social o una Prepaga les pagan a medicos por reducir los infartos., ningun Hospital premia eso ..Pero el sistema,la verdad es que hace caso omiso de eso; paga por prestación, los Laboratorios dan incentivos por Prescripción y cuanto mas caro el medicamento que se prescribe es mayor su incentivo. Los farmacéuticos ganan proporcionalmente al precio del medicamento, por lo cual no hay ningún incentivo por dispensar un medicamento barato,si existe un medicamento caro. Es toda una lógica perversa que hay en el Sistema para que la enfermedad sea mas rentable que la Salud. Ése es el esquema que tenemos, que necesita que los médicos, especialmente los médicos jóvenes reaccionen,porque son hou las principales víctimas de esto. Hoy el Sistema funciona y el dueño de una de las Prepagas mas grandes del país,me lo dijo claramente:"a ver si Ud.entiende, Tobar,este Sistema funciona con una Cartilla inmensa y con una libre circulación del paciente dentro de la Cartilla como se le antoja. Va adonde quiere y cuando quiere ,lo único que hace posible que este Sistema funcione es no pagarle a los médicos.¿Como se hace para no pagarle a los médicos? Fundamentalmente que el médico joven,, el medico reciente,se haga cargo del 90 por ciento del trabajo :es eso ,es una explotación absoluta que realmente les pega : para mi es impresionante el compromiso,la dedicación,que tienen los médicos residentes, que son los que sostienen realmente el Sistema de Salud .Si tenemos logros en este país es en base a ellos, porque el médico que es Jefe de Servicio aparece de vez en cuando. :Los que sostienen este Sistema son los Residentes en este país. La verdad que es: el prestigio de la profesión médica, algunos antecedentes que tenemos que hacen que los argentinos sientan orgullo de algunos médicos y la feminización de la profesión,por otro lado, que Impone otra mística :hace que haya un compromiso con lo cual estemos todavía -aun haciendo aguas por todos lados- funcionando, o sea que todavía funcione y todavía da algunas respuesta. No es en el cien por ciento de los casos pero hay respuestas :nosotros vivimos de ayudar a gente que no tiene respuestas de ninguna parte del sistema.Las obras sociales existen para negarle la prestación a la gente. Acabo de dar una definición del dueño de una Prepaga, que generan un Catalogo de bienes de consumo, que se sustenta en función de no pagarle a los profesionales :es una fórmula perversa de cómo financiar y organizar el Sistema de Salud en la Argentina.Pero aun así todavía hay una mística, que digamos "eppur si move",comoGalileo,hay quien le pone la sangre a este monstruo y hace que los argentinos en el peor de los casos terminamos en manos de profesionales jóvenes, comprometidos,que se han deslomado y ponen en juego su propia carrera. No existe el riesgo de mala praxis para el Jefe de Servicio, existe para el que está en la punta del servicio; le ponen todo en juego tal vez con la esperanza de algún día lo transforme en un "pope". Tal vez con la aspiración de algún día ganar plata ,pero cada vez se llevan una parte mas chiquitita de la porción del gasto en salud . Ortega y Gasset decia que "la unica certidumbre que tenemos de que el mundo puede mejorar es el recambio generacional", yo diria :es ahi donde tenemos la expectativa de que haya un cambio! Porque no es por los viejos: les gusta estar acomodados, no ven los problemas,los viejos no ven los problemas.
“ESTE SISTEMA FUNCIONA CON UNA CARTILLA INMENSA Y CON UNA LIBRE CIRCULACIÓN DEL PACIENTE DENTRO DE LA CARTILLA COMO SE LE ANTOJA. VA HACIA DONDE QUIERE Y CUANDO QUIERE, LO ÚNICO QUE HACE POSIBLE QUE ESTE SISTEMA FUNCIONE ES NO PAGARLE A LOS MEDICOS” (RECUADRO)
4) El ministro Gines Gonzalez Garcia fue un fuerte impulsor del COFESA (Consejo Federal de Salud) lo cual es una herramienta muy importante para lograr consenso y acciones en conjunto entre las provincias y la Nación ¿Qué creés que debería/podría hacerse para disminuir la inequidad en salud entre las provincias de nuestro país? El mayor problema del Sistema de Salud en la Argentina es la gran fragmentación institucional. La responsabilidad por la salud de la población no es de una Institución . Esta diluida en un conjunto de Instituciones, entonces todos trabajan a reglamento y nadie es responsable "integral" por la salud ;no hay cuidados coníinuos, no hay responsabilidad continua. Este es el mayor de los problemas. El carácter "federal"de la organización política en la Argentina no contribuye a eso: tenemos , por un lado los Municipios, que hacen lo que pueden; Provincias,que son las mayores responsables por la Salud, y la Nación que todavía no sabemos para qué sirve. El Ministerio de Salud de la Nación debería ejercer la Rectoría sobre el Sistema, pero no la hemos visto ejercida nunca. Es una "construcción". Salvo cuando, en época del Ministro Lombardo, apareció la amenaza de que entrara "antrax" por ataques terroristas, empezamos a pensar: que "ni las provincias ni los municipios pueden resolver una amenaza externa " , entonces ahí empezamos a pensar en mantener un Ministerio de Salud de la Nación", pero no tenemos mucha claridad de cuál es la contribución del Ministerio de Salud de la Nación , Por experiencias internacionales que he visto sobre como resolver el problema de la fragmentación del Sistema Nacional de Salud, hay soluciones políticas y económicas. Y para hacer sostenible una integración del Sistema, podemos ir a un Sistema Unico , como queríamos en los 70: eliminando las Obras Sociales y las Prepagas en un solo Sistema Publico.. En los 80y 90 se pensó que había que eliminar todas las obras sociales y dejar solamente Prepagas, todavía hay quien dice que con lo que se gasta en el Sector Publico en Salud le compro OSDE a todo el mundo. O un Sistema Integrado: que es igual a un Sistema Unico, que es el mismo valor para todos, donde hay diferentes formas de protección social, pero "articuladas". la "integración" pasa por integrar "fondos". Un ejemplo muy inmediato es Uruguay, bajo el Gobierno de Tabare Vazquez, generó un Fondo Nacional de Salud (FONASA), la gente elige quien es su asegurador: si se va a una Mutual, que son equivalentes a nuestras Obras Sociales o a una Prepaga, y todo ajustado según "reglas". Pero ademas esa Mutual no solo recibe en función del costo de darle el PMO a ese paciente , sino en función de "metas prestacionales": si reduce por ejemplo la incidencia de diabetes, la cantidad de embarazos sin control de la gestación, ganan plata. Aumenta mas su superavit , se tendría mas tiempo para preocuparse por la Salud ,por la Promoción y la Prevención, que en la Argentina no existe. Lo primero que debería hacerse para que el COFESA tenga más relevancia, es integrar los Fondos en un concepto "federal". Necesitaríamos algo que cohesione la financiación de manera que, las grandes brechas que hay entre las Provincias más ricas y las más pobres se disminuya . La Ciudad de Buenos Aires tiene 77 camas publicas por cada centro de atención primario. Es la irracionalidad mas absoluta,mas absurda que existe en la historia de la Salud Publica en el mundo . La ecología de la Atencion Medica dice que cada 1.000 pacientes adultos en condición de riesgo,5 requieren internación y 3 requieren internación de Alta Complejidad, la Ciudad de Buenos Aires pone todo en esos 3, se olvida del resto. Esto genera que muchos casos más complicados del interior se deriven acá, entonces no es que los Hospitales están vacíos, los Hospitales están llenos, pero no están respondiendo a las necesidades "de los porteños", están respondiendo de forma "federal" . Deberíamos plantear un esquema en el que la financiación primero garantice que todo el mundo tenga un piso de atención y si un paciente por ejemplo necesita un control del embarazo en el Chaco, lo tenga. Hoy esto no está garantizado, :se genero el Subsidio Universal por Hijo extendido a las embarazadas pero la condición es que las embarazadas hagan los chequeos y es un incentivo espectacular, pero las embarazadas tienen que esperar 7 horas en un Centro de Atencion Primario o en un Hospital para hacerse el chequeo. Por un lado tenemos una medida espectacular que consolida un derecho y por otro lado no garantizamos la respuesta del Sistema. Público de Salud. Garanticemos los básico; sinceremonos y asumamos que en la Argentina tenemos: aumentada la mortalidad materna,aumento la brecha en la mortalidad infantil entre los mas ricos y los mas pobres, paso de ser dos veces a ser tres veces. Hay que reducir eso con incentivos : un médico tiene que cobrar más por estar donde tiene que estar, y no estar,donde es
más cómodo y más rentablel, pero no donde está la necesidad de la gente. Y eso se tiene que hacer desde el COFESA . Ahora eso empieza por tener un compromiso federal, empieza por un mapa de la atención, diciendo dónde hace falta un médico, dónde hace falta un ecógrafo. Y eso no se hace y la Nación no lo hizo nunca. Por eso sucedió lo que sucedió que,en un momento el COFESA quedo totalmente deslegitimado. El gran mérito de Gonzalez Garcia y de la crisis fue reactivar al COFESA , pero hoy el COFESA es un "asado de amigos "que se junta para ver que dinero le pueden sacar al Ministerio de Seguridad de la Nación: no hay Rectoría, no hay coordinación, no hay articulación, y no se reducen inequidades. Y lo mas lamentable del COFESA es que, jamas ha convocado a los Municipios a participar. Tenemos ejemplos al lado, como Brasil que hace 25 años tienen el CONASEBS: Consejo Nacional de Secretarios Estaduales y Municipales de Salud , que es el máximo Organo rector del Sistema que articula qué hace cada jurisdicción para el nivel del Gobierno en Salud. Acá eso no existe:ni tenemos una ley general de salud que diga qué hace un Municipio, una Provincia, o el Gobierno Nacional , qué hace una Obra Social, o una Prepaga. Va legislando por parches, o sea ,hacemos un conjunto de leyes que son contradictorias entre si, que no dicen qué es lo que tiene que hacer cada uno. Y tenemos un Organo Rector que todavia no sabemos para qué sirve ;es la gran dificultad, "falta muchisima voluntad politica" de articular. Lo cual no significa que no haya buenos Ministros, tanto a nivel Nacional como a niveles Provinciales ; pero las reglas de juego no se han cambiado. No estamos mejor ahora que hace 30 años. 5) Como Politicólogo, Sociólogo, experto en políticas públicas, específicamente en el sector de la salud, cree que debería haber un cambio curricular en el estudio de la carrera de Medicina que se hace hoy? Ese es un tema muy delicado porque la Universidad en la Argentina es autónoma y forma el perfil de profesionales que quiere, sin ningún tipo de condicionamiento. Entonces muchísimas veces hemos dicho tenemos que establecer cuántos médicos se forman en la Argentina, cuántas enfermeras se forman y cuál es el perfil curricular. Pero ni el Gobierno Nacional ni los Gobiernos Provinciales tienen posibilidad de hacerlo. La Universidad hace lo que quiere, si quiere formar especialidades que no tienen demanda o que no se corresponden con las necesidades de la población lo puede hacer. Me parece que el gran problema de la Universidad es el "autismo" :se mira a si misma y no le importa nada la Sociedad ,no le importan nada los problemas que la población tiene. Tenemos un conjunto de desafíos médicos, sanitarios en Argentina que se tienen que enfrentar y que generan demandas particulares de los perfiles de formación. En la carrera de Medicina no hay formación: en Sanitarismo se ha perdido totalmente, las Cátedras de Salud Publica son materias optativas, han perdido peso curricular. En lo que es "gerencia de Salud" directamente, no existe. Pero aún cuando yo fuera Ministro no podría hacer nada porque la Universidad hace lo que quiere ,La única oportunidad, como planteábamos antes, está en la conciencia de los profesionales que se están formando, que puedan tener un compromiso social mayor que quienes son sus profesores hoy, que han hecho una opción con una medicina individual, asistencialista y poco preocupada por las necesidades de Salud de la población.Eso ha hecho que en la Argentina, enfermedades que parecían erradicadas, hoy vuelvan a ser "emergentes" digamos. Y ha hecho que algunas patologías que creíamos que no existían mas o que ya estaban bajo control, evolucionaron mas en países limítrofes que nosotros. Hacia 40 años podíamos estar orgullosos del Sistema de Salud que teníamos y hoy tenemos que admirarnos de Uruguay, de Chile o de Brasil y si nos descuidamos de Paraguay tambien. Hemos involucionado mucho, la Universidad tiene un peso muy importante desde la critica y desde la promoción, desde las dos cosas. Me parece que el cambio va a comenzar el dia que la Universidad se comprometa mas con el futuro de la Salud. Eso es posible: hay sensibilidad de parte de los estudiantes, hay un resurgimiento del compromiso político , si quieren partidario o si quieren con el futuro, se están esforzando para un país en el cual quieren tener un protagonismo mayor y no son indiferentes a ese futuro . Entonces me parece que es estratégico que los profesionales que se están formando en este momento discutan y tomen
partido sobre el Modelo de Salud que queremos. Si no tomamos partido por un Modelo de Salud, estamos tomando partido por un Modelo de enfermedad. No hay discusión: . Que cada uno haga lo que quiera es darle el beneficio a la enfermedad. Necesitamos un modelo de división del trabajo:el Sistema de Salud es como una"orquesta", necesitamos un director y necesitamos partituras, si cada uno hace lo que quiere no salimos, el precio es cada vez mas caro, eso genera cada vez mas enfermedad y mas trabajo y no se dan las mejores condiciones de trabajo para los profesionale., Yo tengo ilusión de que por ese lado haya un cambio, por el "intercambio generacional" .
“PARA MI ES IMPRESIONANTE EL COMPROMISO, LA DEDICACIÓN, QUE TIENEN LOS MÉDICOS RESIDENTES, QUE SON LOS QUE SOSTIENEN REALMENTE EL SISTEMA DE SALUD”.(RECUADRO) 6) Se habla mucho de los desafíos y reformas que deben realizarse en nuestro Sistema de salud. Hoy te preguntamos: cuáles dirías que son las mayores fortalezas del Sistema Argentino? La mayor de todas son los profesionales que tenemos. Somos un país que tiene, mucho mas que el resto de America Latina, profesionales en casi todos los segmentos del área de Salud, bien formados, tenemos una infraestructura relativamente buena, y una distribución de los Centros de Atención Primaria, increíble: hay lugares recónditos donde no hay una Comisaría y hay Centros de Atencion Primaria,. Y lo otro que tenemos es una población relativamente alfabetizada y que vive en condiciones de salud, o en condiciones sociales expuesta a determinantes sociales que ha mejorado en los últimos años. Todavía tenemos grandes condiciones de desigualdad., y problemas ambientales fuertes pero, y esto es un mérito que hay que reconocerle al Gobierno, si uno toma el Censo de Población y Vivienda del 2001, el 54 por ciento de los argentinos solamente accedía al sector publico de Salud, o sea no tenia ni Obras Sociales ni Prepagas. En el Censo actual no le preguntaron eso a ninguna persona, al Gobierno no le interesa la información, cuanto menos se sepa, mejor. Pero hay una Encuesta Nacional de Utilización y Gastos que hizo el Ministerio de Salud el año pasado, que nos permite saber que hoy es el 33 por ciento de la población la que no tiene cobertura de Obras Sociales y Prepagas. Por el lado de la cobertura del Sistema hemos mejorado de manera impresionante. Y mejora porque mejoraron las condiciones de empleabilidad, es decir, hoy el empleo formal mejoró y además el aseguramiento de quienes no tienen empleo formal también mejoro.. La Seguridad Social es un desastre: mientras la Cobertura Medica siga siendo un negocio en la Argentina no va a haber solución.. Lo primero que habría que cambiar es que la Cobertura Medica no esté vinculada a mi salario, es decir, que a mí me descuenten pero que el que me asegura no reciba en función de mi sueldo, porque mientras eso pase va a haber Cobertura de primera y de segunda. Que reciba en función a mi riesgo. Y esto que estoy diciendo no es una utopía, esto existe en Uruguay, no estoy hablando de Suecia. Lo que pasa es que cuando hay intereses corporativos es porque hay quien está más preocupado por conseguir un afiliado de alto salario que por garantizar la Salud de la Población. En Argentina no costaría absolutamente nada sacar un ranking de Obras Sociales y de Prepagas en función de los resultados de Salud que tengan. Por ejemplo que a mi me dijeran:si vos te afilias a Osecac tu esperanza de vida va a ser de 78 años, pero si te afilias, por ejemplo, a Osplad va a ser de 72, porque el sistema de información esta. Y no se hace esto porque en realidad no hay un compromiso con la salud : los prestadores de mas prestigio en muchos casos son prestadores de un alto indice de infección intra- hospitalaria, somos un país récord en infección intra-hospitalaria, pero somos tilingos en un montón de cosas y no costaría absolutamente nada porque es un tema de voluntad política, es cuestión de "testosterona" del Ministro , de tener coraje de salir a decir : " Este Sanatorio de Barrio Norte que es tan prestigioso tiene tal tasa de infección intra- hospitalaria, o tal tasa de mortalidad”, hay intereses económicos y falta de coraje sin lugar a dudas. Ahora esto se esta haciendo en otros países: Estados Unidos, pais capitalista y desastroso por el lado que uno lo mire por el lado de Salud, lo hace. El presidente Obama incorporó en el marco de una Ley
aprobada por el Congreso - en Marzo del año pasado- , que regula los Seguros de Salud y establece practicas preventivas que yo como afiliado tengo que hacer y las hago gratuitamente. Ahora si no las hago, las complicaciones que pueden generar en no haber hecho esa practica, las pago mas caras.. Aquí la salud es un bien de consumo: yo voy cuando quiero, como quiero y el otro si yo reclamo me tiene que dar, si yo no reclamo no me da nada. Pero no hay nadie preocupado por la salud. No están los Ministerios, ni las Obras Sociales, ni las Prepagas. Está en la conciencia de alguna gente, hay muchos argentinos concientes, normalmente el nivel educativo tiende a dar mas conciencia, pero surge mas como una cuestión individual que como una cuestión colectiva. Hace unos 3 años fui a ver la respuesta que tienen los cubanos a los problemas de enfermedades cardio-vasculares, yo no veía nada que fuera diferente a la Argentina.: Yo habia estudiado que Cuba tiene un Sistema de médico de cabecera, de médico de familia muy importante, yo veía que los pacientes iban al Hospital; y no entendía, entonces le pregunto a un paciente: ¿Por que venís al Hospital? Porque si yo tengo una urgencia tengo que venir al Hospital -dice- Mi medico de cabecera, mi medico de familia no esta para atender urgencias, el esta para seguirme pero si yo tengo una urgencia tengo que venir al Hospital. Ahora si yo a los 4 meses no vuelvo a hacerme el chequeo - cuando vengo y el medico me prescribe un medicamento voy a la Boutique y me los da- a los 4 meses y una semana me mandan una Asistente Social a mi casa a notificarme, a los 4 meses y dos semanas me la vuelven a mandar, y a los 4 mese y tres semanas si yo no fui me denuncian al Comité Revolucionario. Así consiguen tener un récord mundial de reducción de la mortalidad por cardio-vascular, todo lo contrario de lo que somos nosotros. Digamos es un modelo de " Policía Medica, totalmente lo contrario, no un bien de consumo, es un control absoluto, es la salud como derecho pero también como obligación,. Que haya algún tipo de censura que tomar. Yo veo en la televisión esos programas terribles que pasan ahora, que asustan, de lo que es la noche en el Conurbano Bonaerense, en la Ciudad y vos ves como se alcoholizan , es una sociedad .sin censura.. cuando uno ve países que no le merecen respeto desde el punto de vista sanitarios como Estados Unidos: tienen una censura social impresionante ese tipo de cosas. Entonces ahí tenemos un malestar en la Cultura, una falla que tenemos que reaccionar. Si reaccionamos como Sociedad no puede haber un Gobierno o Autoridad Sanitaria que no reaccione porque se lo vamos a exigir nosotros. Es decir hoy -voy a dar un ejemplo terrible -en Argentina los medios de Comunicacion han hecho que tengamos un sentimiento de inseguridad impresionante, mas allá de la condición objetiva de que la inseguridad aumenta, bueno: "la mortalidad por suicidios es mayor que la mortalidad por asesinatos". Esto esta demostrado que existe: nadie lo registra, no hay una nota en ningún lado, no pasa nada.. Si los argentinos empezamos a reaccionar indignados a esto y a un Secretario Municipal, a un Ministro Provincial, a un Ministro Nacional le puede costar el puesto ese tipo de cosas.. Y tenemos que superar esa indiferencia;: hay que poner a la autoridad en un rancho lleno de vinchucas y hacerlo pasar la noche para ver si reacciona frente al tema de la vinchuca. Necesitamos involucrarnos más socialmente,.Los argentinos manejamos mal, comemos mal, somos irrespetuosos, son un conjunto de cuestiones que son culpa nuestra. Lo que a mi me parece es que si pudiéramos captar un poco esa energía que tienen mucho mas los jóvenes y hacer una reivindicación de practicas saludables, cambiaría todo. En Brasil por ejemplo tienen asumido los “munícipes” que si alguien anda en moto sin casco es un fracaso de ellos, no del Municipio solo. No es problema de los zorros grises, es un problema nuestro: tenemos mortalidad récord por accidentes de traumatismo de cráneo- Y para esto la educación es una alternativa interesante : desde la primaria, la secundaria se puede empezar a generar conciencia. Pero necesitamos autoridades por lo menos sensibles a esto. Y los que han logrado algo importante en la Salud Publica han hecho cosas que nadie les pedía. Es que como el resto de la Comunidad no entiende de esto , no va a reclamar, a no ser que haya epidemia de dengue, una cosa así, que ahí si se genera una conciencia, pero ojalá que nos nos avivemos por una epidemia encima.
“LA UNICA CERTIDUMBRE QUE TENEMOS DE QUE EL MUNDO PUEDA MEJORAR ES EL RECAMBIO GENERACIONAL –DIJO ORTEGA Y GASSET-, Y
ES AHÍ DONDE TENEMOS LA EXPECTATIVA DE QUE HAYA UN CAMBIO” (RECUADRO) 7) Qué le dirías a un médico que se está formando y que muchas veces tiene miedo de interactuar con el laboratorio, o con el visitador ,pero siempre termina haciéndolo porque es parte de un mismo sistema? ¿Creés que las reglas de juego deberían estar más claras? Si, soy muy terminante. Yo creo que cualquier relación entre el profesional y la Industria Farmacéutica es corrupción. No creo que haya ninguna forma de relación ética. El objetivo de la industria farmacéutica es incentivar determinado tipo de prescripciones .No hay un objetivo altruista. Me parece espectacular que investiguen que hagan todos los desarrollos que quieran, pero cuando la industria llega al médico, llega con objetivos comerciales y si el médico la escucha es porque tiene objetivos comerciales también atrás de eso. Es decir, Congresos, reuniones estudiantiles, aulas , financiadas por Laboratorios significa corrupción, yo no lo veo de otra manera.Lo pueden disfrazar de otra manera pero para mi es clarísimo: cuando los médicos hablan con los Laboratorios es corrupción . En concreto no tendría que haber ningún tipo de vinculo .Los profesionales que estudian en la Universidad estudian los medicamentos para las enfermedades en función de su denominación común internacional. A no ser que alguno haya estudiado en la "Universidad Pfizer", y no en la Universidad de Buenos Aires, en la Universidad de Córdoba o en la Universidad de La Plata, entonces no tienen que tener ningún tipo de vinculo con la Industria Farmacéutica. Y si ésta llega antes que la Academia es una falla de la Academia, es decir si la información que el médico tiene es una información de Laboratorio y no de sus profesores ni de los libros es porque la Academia no está funcionando bien, porque la Universidad es un desastre. No puede llegar la Industria al médico antes que la Universidad o antes que el Ministerio de Salud, porque ahi estamos fallando como sistema. Yo puedo entender que un médico que recibe a un visitador médico o algún folleto de un Laboratorio está interesado, por un montón de cosas, pero eso es una cosa del Sistema y no debería pasar, si fuéramos un país serio no pasaría eso.pasa porque los médicos ganan poco, porque la Academia no se preocupa por la actualización en ese tipo de cosas y porque el Estado hace la vista ciega. MAT-que es el organismo que regula los medicamentos desistió en el año 2004 de regular la propaganda de medicamentos. Es decir, la Industria puede hacer la propaganda que quiera, por eso hay tantas violaciones, tantas infracciones al Código de Etica de la propaganda de medicamentos.Es decir los medicamentos se difunden, se comercializan por su nombre de fantasía no por el nombre científico que estudian los profesionales en la Universidad . Financian Congresos Médicos,viajes de los médicos, les compran computadoras, autos, y ese es el resultado que tenemos: pagamos mas caros los medicamentos. Son los mismos médicos los que los estan pagando ; cuando yo empece a estudiar Economía de la Salud habia un trabajo , pionero en la Argentina de un economista- se llama Jorge Katz :se llama "Puja distributiva y Equidad en la Organización y Financiamiento del Sistema de Salud en Argentina" , en el año 1986. Jorge Katz decía que el Gasto de Salud en la Argentina era una torta dividida en cuatro porciones iguales : los médicos, los Laboratorios, los Seguros de Salud o sea , los Planes de Medicina Prepaga y las Clínicas y Sanatorios. Veinticinco por ciento cada uno: hoy los médicos se llevan el nueve por ciento y los Laboratorios se llevan el 35 por ciento: ¿Quien terminó perdiendo? Los médicos, sin ninguna duda: en este modelo individualista de buscar ventajas personales a través de los incentivos que genera la Industria y su aparato publicitario los que terminan perdiendo corporativamente son los médicos, que hoy ganan mucho menos de los que ganaban hace 10 , 15 años .Y los médicos no le han puesto freno a esto como “corporación”.. Yo trabajo como Consultor Internacional y me la paso volando y siempre me siento en el asiento de adelante de todo de la Clase Turista, que es la única que me puedo pagar y veo quien viene en "Bussines" : siempre van médicos financiados por Laboratorios a dar Conferencias en Congresos de Medicina: no hay viaje que no vaya un médico con su notebook organizando su Conferencia para promocionar un determinado medicamento . !Cuando uno toma las principales causas de enfermedad y muerte de un país y se fija cuáles son los medicamentos más consumidos- esto es irracionalidad: Argentina es récord mundial en
mortalidad por cardio-vascular : 34 por ciento de muertes en este pais son por enfermedades cardio-vasculares; sin embargo los hipoglucemiantes orales para la diabetes,o los Ieca-los individuales de enzima convertidora- que son para la hiper-tension arterial,están muy por debajo de los medicamentos "com":comazeplax, alplazolax, que son psicofarmacos, asi como los anticonceptivos y como protectores gástricos y analgésicos no esteroides. En este país hay un consumo absolutamente abusivo de medicamentos como resultado de propaganda espuria y de intereses que han conseguido penetrar en el gremio médico, sin lugar a duda si no, no pasaría; en España que tienen menos mortalidad que nosotros por cardio-vasculares, las estatinas son primeras en venta, acá están en séptimo u octavo lugar, o sea que están muy por debajo de otros medicamentos que no tienen ninguna relación con cardio .
“NO ES RENTABLE PREVENIR LA ENFERMEDAD, NO ES RENTABLE PREVER LA SALUD, ES MUCHO MAS RENTABLE QUE LA GENTE SE ENFERME DE COSAS COMPLICADAS Y, EVENTUALMENTE, DE ENFERMEDADES CRÓNICAS.”(RECUADRO) 8) Uno de tus libros más famosos es “Cómo hacer una tesis en Salud Pública”.. Por qué creés que es tan difícil para los médicos hoy, realizar una tesis o un doctorado? Hay una gran escasez también de investigación en los Hospitales y entre los Médicos, a qué creés que se debe esto? Bueno, en ese libro cuento que en otros países cuando alguien va a hacer estudios de pos graduación, en general va con dedicación exclusiva, con una Beca y dedicado nada más que a ese tema. Aún así esto cuesta, pero en la Argentina los profesionales que hacen una Maestría, un PosGrado, una Especialización, lo hacen robándole tiempo a la familia, al descanso. O trabajando porque el que no trabaja no tiene ninguna posibilidad de financiarse este tipo de estudios. Aún así la performance tampoco es tan mala, son casi un 10 % los que consiguen terminar sus tesis, pero es mayor en otros países donde hay más becas, hay mejores condiciones, y hay mejores condiciones incluso posteriores. En la Argentina tener el título de doctor no te garantiza absolutamente nada. En México o en Brasil existen carreras de Ciencia y Tecnología por las cuales uno gana el 75% por encima del Salario Básico, solamente por tener ese título. Me parece que hay que tener una carrera que apunte a eso: a tener ese incentivo. Me parece que lo que lo haría más fácil es tener ese contexto: el contexto de que el que estudia lo hace con una motivación espectacular que lo hace ir contra viento y marea. En la Argentina, es al revés, el que lo hace es contra viento y marea. Es así, todos tenemos un mandato familiar a llegar a un título de grado básico, pero de ahí en adelante en realidad depende de una cosa casi “mágica”, que alguno le pique el bichito de querer ser más, de querer conocer más y es absolutamente contra todo. En los otros países no es así Hay países elitistas donde solamente un grupo muy selecto avanza en la carrera científico-profesional . Desde sus orígenes este fue un país de educación masiva, desde Sarmiento,. Y nuestro mejores sanitaristas eran muy pobres, no era la “oligarquía”. Es una diferencia terrible por ejemplo con Brasil, con México, los sanitaristas prominentes de este país se hicieron desde abajo, y los médicos, digamos más destacados también. Tal vez ese es el “talento argentino”, pero por otro lado las condiciones son muy adversas.. Hace unos once años que me invitaron en Brasil a dar una Conferencia en un Congreso de FármacoEconomía, que organizaba la Agencia Sanitaria que se llama “Ambis” que es el equivalente el “Ambar” nuestro. Les dí una Conferencia de cómo se organiza la fármaco-economía para regular el mercado de los medicamentos. Hoy Brasil está 10 años adelante nuestro y yo tendría que ir a estudiar con ellos . Hace un par de años me encontré con la persona que me invitó a dar esa conferencia y le dije que yo hoy tendría que venir de pasante a estudiar con ellos. El me dijo: “Lo que pasa es que en todas las áreas en la Argentina hay gente muy capaz, pero no hay continuidad institucional, no hay incentivos. En Argentina cuando se hace algo es porque hay alguien que se empecina y hay grupos y convocan. Asi, las empresas que han progresado lo han hecho, asi las Instituciones Académicas también: y bueno, son los Leloir, los Campomar, los
Houssay….los premios Nobeles que, contra viento y marea, han buscado mejoras. Maiztegui es un tipo que vivía en una austeridad terrible y en cualquier otro país hoy sería un “Pasteur”. Y ,consiguió bastante, de lo que tiene que estar absolutamente orgulloso. Vivió con bajísimo reconocimiento, pero con una fuerte vocación y con una gran contribución. Así es nuestra Salud, todo lo que logramos es gracias a gente así. Son todos casos iguales porque nadie tuvo un camino fácil, Yo estudié en la Fundación Osvaldo ……., en Brasil, Osvaldo ….. fue un genio, pero era un oligarca que no salía de la casa si no iba con un periodista y un fotógrafo, que para armarse un Instituto se hizo traer piedra por piedra desde Europa el edificio entero desde Europa. No hay gente en la Argentina que haya hecho eso, todos se morían de hambre. Asi y todo Brasil no ha tenido un solo premio Nobel de Medicina, y nosotros sí tenemos. En América Latina no tienen : Acá hay un talento un compromiso impresionante, pero es un esfuerzo absolutamente individual. El día que consigamos generar un poquito de contención en la Salud, este país dispara, de eso estoy seguro. Dispara, , podemos conseguir la cura contra el cáncer, estoy seguro porque hay un talento espectacular . Entonces con las tesis pasa eso: es todo muy “yo contra el mundo”. No hay ninguna Institución que quiera que haga la tesis sobre la Institución, porque nadie quiere mostrar nada, Las cosas no se tienen que decir no hay que mostrar nada y aún así en la Argentina esto ; cuando empezó la Pos- Graduación en Salud en la Argentina yo pensé “no, esto no va a prosperar” y ha prosperado más que en otros países de la Región: más que en Chile- Sin metas, sin incentivos, solamente en función de la “idiosincrasia argentina” , es así. 9) Escribiste un libro que se llama “Organizaciones Solidarias” sobre el Tercer Sector en Argentina. En la Revista tenemos una sección sobre el Tercer Sector, las ONG en el ámbito de la Salud, y hemos podido ver muchas de las debilidades que mencionás en tu libro, como el reducido alcance de sus acciones, la debilidad institucional, baja visibilidad, discontinuidad en el financiamiento y el personal, al que se le paga poco y trabaja mucho “ad honorem”. A qué creés que se debe esto? Voluntad, capacidad de trabajo y formación, hay. Por qué faltan fondos? La gente y el sector privado son poco solidarios? Se requeriría la intervención del Estado? Falta plata en Argentina? Falta conciencia de la importancia del tercer sector y de que no debe ser voluntario sino con buenos sueldos, formación y financiamiento? Hay un problema en el tercer sector: que son los”lobos disfrazados de corderos”. Se trata de “Fundaciones” o “ONG” pero en el fondo tiene objetivos o de lucro u objetivos políticos. Lo que eran “unidades básicas” y “comités” en la década del 70, se transformaron en “Fundaciones” en la década del 90.que utilizan su experiencia política para conseguir financiación. Eso no estaría mal si hubiera “reglas” un poquito más claras : hubo un intento de generarlas desde lo que se llamó el “CENOC” (Centro Nacional de Organizaciones Comunitarias) que dependía de Desarrollo Social. Se eliminó totalmente ahora. Si hubiera un marco de acreditación sobre “qué es bueno” , “qué es malo”, o sea, “qué contribuye”, “qué genera valor social”, “qué aporta a la Economía Social”, como hay en muchos países de América Latina, hay Super Intendencias de Economía Social, Colombia tiene una Super Intendencia de Economía Social que evalúa y acredita las Instituciones que trabajan en la Economía Social : no tienen fines de lucro, dicen esto está bien, esto está mal, te retroalimenta y genera capacitación, evaluaciones de calidad, eso supondría incentivar desde el Estado. No sé si la solución sería poner plata desde el Estado, porque lo que pasaría es que el tercer sector pasaría a ser un apéndice del primer sector, que es el Estado, y debería ser dependiente del Estado. El tema sería facilitar las condiciones de seguridad jurídica, de regulación, en el ámbito particular de la Salud, también lo que se me ocurre –y hace rato que lo vengo defendiendoy no he conseguido que ninguno de los tres últimos Minstros de Salud me escuche es: por qué el Ministro de Salud no acredita acciones de “promoción”? No es lo mismo decir “voy a promover el uso de condones”, que tener un Modelo : a cuál la gente quiera llegar. El Ministerio tiene todas las condiciones para hacerlo, lo podrían generar los Municipios y lo podrían generar las ONG . Eso en Estados Unidos que es, de nuevo digo: un país que no tomamos como ejemplo del Sistema de Salud, sigue sirviendo como ejemplo en otros sectores de Políticas de Salud , lo está
haciendo: la mujer de Obama emprendió una cruzada impresionante contra la obesidad y lo que han hecho es “acreditar” ONGs para contribuir a la meta de reducir la obesidad. Y “acreditan” sus acciones, no es que les dan plata: me parece que eso sería positivo . Me parece que si tengo una ONG, me es mucho más fácil convencer a una Multinacional o a una Empresa Nacional que me dé plata si hay alguien que esté certificando que lo que yo hago genera un valor agregado para la Sociedad: sea en Salud, sea en Políticas Sociales, sea en otras áreas. Porque si no es sólo “mi credibilidad” todo recae sobre mí, y ahí siempre van a ganar los ricos sobre los pobres- Siempre va a tener más capacidad aquél que tiene más recursos, estudia afuera, que el local que probablemente tenga ideas más claras y más posibilidad de movilizar recursos de la comunidad. Me parece que eso se podría hacer: en el Area de la Salud en su conjunto, dependiendo de Desarrollo Social, y en el área de salud en particular, básicamente en lo que tiene que ver con promoción porque sinceramente, a diferencia de otros países, yo no veo que las ONG tengan un papel tan importante en este país en lo que es “provisión de servicios”. Tenemos una “oferta pública” buena, no tenemos que buscar una oferta “alternativa”, tenemos que mejorar la “pública” . Yo no tengo que ir a Fundaciones que hagan consultorio, yo tengo que hacer que los consultorios públicos funcionen bien. Como el tercer sector moviliza recursos, es innovador, es creativo, lo puede hacer mucho mejor. Lo que yo tengo que hacer es “acreditarla” , probablemente darle alguna financiación, pero me parece que solamente con demostrar que esto le sirve a la Comunidad, yo ya captaría el flujo de recursos del Mercado y de las Empresas para apoyar eso: buscando lo que se llama “responsabilidad social”, u otro tipo de intereses. Los argentinos somos solidarios, es decir, lo que necesitamos es que alguien nos demuestre que esa cosa funciona: y eso lo puede hacer el Estado. Ahora cuando aparece un caso como “Shocklender” decidimos guardarnos la guita, Lo que necesitamos es ir en contra de eso. Me parece que es una cuestión más de “reglas de juego” , es decir de “regulación” que de “financiación directa” del tercer sector. Y estoy convencido que recursos hay ; tantos recursos financieros como recursos humanos en este país. No creo que estemos atrás de ningún otro país en ese sentido.