Revist Emergencias Urbanas by Marco Vaz

Año 0, número 2, Revista Digital Publicación gratuita

Productos del Fuego y Emergencias con Gas LP

Respuesta Prehospitalaria en Heridas por Arma de Fuego

Abordaje y Estabilización del Paciente Pediátrico Intoxicado

El Significado de La Estrella de la Vida,

Un emblema inconfundible 1

Estimados Amigos: Años atrás cuando una unidad de emergencia se encontraba con otra en la calle, comenzaba una carrera por ver quien llegaba primero al servicio, lo que durante años generó una competencia entre las instituciones las cuales se preparaban por separado sin considerar que la mayoría de las ocasiones en las emergencias grandes trabajan dos o mas instituciones. Afortunadamente al día de hoy son cada vez mas los eventos organizados para estandarizar conocimientos y procedimientos de actuación en casos de emergencia, así, hoy en día es común ver personal de varias instituciones preparándose juntas, incluyendo algunas que algún tiempo se consideraron rivales, esto sin lugar a dudas trae grandes beneficios para el sistema de emergencias al cual todos respondemos y finalmente el mas beneficiado es aquel que requiere los servicios de emergencia. Es por esto que los invitamos a todos a trabajar en equipo, trabajar en conjunto en favor de las víctimas. No me queda más que felicitar a las personas e instituciones que dan un paso adelante organizando este tipo de eventos. De igual manera respondemos nosotros, al presentar esta publicación que busca mostrar y difundir la capacidad de respuesta de nuestro país y con ello acercar el conocimiento hacia todas las personas, por lo que esta publicación es para todos ustedes, esperando sea de utilidad en su siguiente servicio. Marco Vázquez.

Año 0, numero 2, revista digital. Director General Marco Vázquez Subdirector Héctor Vázquez Colaboradores Eduardo Vázquez Oscar García Rafael Uribe Víctor Hugo Vázquez Colaboración Especial TUM A Alejandro Gastélum Dr. Flavio Figueroa Uribe Cdte Juan Castillo

Personal Paramédico de SUEG Sistema de Urgencias del Estado De Guanajuato, atendiendo a un Lesionado. Contenido Cuidados que debe tener una persona al aplicar primeros auxilios…………..6

Contacto Fabiola García 04455-2938-8571 E-mail: revistaemergencias@hotmail.com servirayudarysalvar@hotmail.com Facebook: Revist Emergencias Urbanas Servir, Ayudar y Salvar AC

La Estrella de la Vida, un emblema valioso e inconfundible ……………..11

La información aquí presentada son datos generales y recomendaciones para casos de emergencia, revista Emergencias Urbanas y la Asociación Servir, Ayudar y Salvar AC no establece protocolos de atención ni procedimientos de emergencia, solo el personal preparado y capacitado estando en sitio podrá tomar las decisiones de respuesta adecuadas según el tipo de emergencia. Los reportajes son responsabilidad de quien los escribe. La información y veracidad de los anuncios es responsabilidad de los anunciantes.

Atención Prehospitalaria en Heridas por Arma de Fuego……..…...………25

Revista “Emergencias Urbanas” digital es una publicación gratuita sin fines de lucro, la cual se publica a través de internet. Es una publicación de Servir, ayudar y Salvar AC, Asociación civil legalmente constituida, con RFC SAY120904UAA y registro ante Notario Público num 55 en volumen 1163, instrumento 54003, folio 77. Revista Emergencias Urbanas con número de Certificado de Reserva otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor 04-201002181459300-102. Certificado de Licitud de Título en trámite, Certificado de Licitud de Contenido en trámite. Afiliado a la Cámara de la Industria Editorial Mexicana.

¿Sanar cuando no estoy sano? El síndrome de Burnout en el Personal de la Salud…………………………...12 Criterios de Ingreso a Terapia Intensiva de Paciente Pediátrico Intoxicado…………………………….17

Productos del Fuego………..………35 Emergencias con Gas LP…………..40 Asociación Nacional Mexicana de Oficiales de Sanidad y Protección Civil AC………………………………..48

No es necesario pertenecer a un grupo de emergencia para saber Primeros Auxilios, es mas, éste debería se considerado un conocimiento básico. Cualquier persona puede prepararse y salvar una vida, es muy fácil, sin embargo, siempre se debe cumplir con unas “normas o principios básicos de seguridad” que permitirán a la persona que auxilia realizar la ayuda de la mejor manera posible. Los Primeros Auxilios son las medidas temporales que aplica cualquier persona con conocimiento al respecto, cuando ocurre un accidente o enfermedad hasta que se recibe atención médica. Pequeñas acciones como controlar una hemorragia, dar respiración de salvamento, inmovilizar a una persona, pueden salvarle la vida a alguien, es por eso que la persona que intenta auxiliar a una víctima debe tener pleno conocimiento y la seguridad de lo que hace, de lo contrario, la lesión se puede agravar o puede ocurrir una incapacidad mayor, permanente o hasta la muerte. Así, la persona que sabe Primeros Auxilios puede y debe tomar el control en una situación de emergencia, lo cual sin duda será

beneficioso a la víctima y proporcionará información valiosa para los cuerpos de emergencia siempre y cuando se cumpla con ciertas normas:

Mantén la calma Cierto día, en un parque un pequeño comenzó a atragantarse con un dulce que se había llevado a la boca, la mamá de éste, en su desesperación lo golpeaba en la espalda tratando de ayudarlo, al ver que su hijo se “amorataba” por no poder respirar lo cargó tomándolo por los pies, lo puso de cabeza y lo sacudió tan fuerte que el niño se le zafó de las manos estrellándose de cabeza contra el pavimento.

Mantener la calma es la acción primordial y básica, quizá al principio una de las más difíciles, pero cuando se logra dominar es un arma valiosa que te ayuda a determinar cual será la estrategia a seguir y la forma correcta de actuar. Nadie puede pensar adecuadamente cuando es presa del pánico, mantén la calma y ya llevarás ventaja.

Pide ayuda Las acciones que realizas son temporales y quizá requieras una atención y ayuda mayor como el apoyo de una ambulancia y traslado a un hospital, por tal motivo, no creas que tus acciones son definitivas y únicas, pide ayuda, activa el Servicio Médico de Emergencia pidiendo a alguien que llame a un médico o una ambulancia, no lo hagas titubeando o con miedo, tus indicaciones deben ser claras y convincentes, eres el que tiene el control en este momento. Como dato adicional puedes llevar siempre contigo una pequeña lista (puede ser elaborada a mano) de los números telefónicos de emergencia y en caso de ser necesario dársela a la persona que mandes por ayuda, de esa manera tienes la certeza que saben que número marcar.

Evalúa la escena En otra ocasión un hombre que podaba un árbol fuera de su casa resultó electrocutado al tener contacto con cables de alta tensión que cruzaban entre las ramas y que no se veían a simple vista; hubo muchos testigos que lo vieron caer, uno de ellos rápidamente subió a la escalera para ayudarlo, desafortunadamente no “vió” los mismos cables y también resultó electrocutado muriendo al instante.

Situaciones como estas ocurren todo el tiempo, donde lamentablemente el rescatador se convierte en víctima. Detente antes de actuar, observa a tu alrededor, pregunta y pregúntate que está sucediendo, piensa en tu seguridad antes de actuar, no te conviertas en la segunda víctima, es preferible, válido y entendible no arriesgarse por la seguridad propia. En el medio de las emergencias hay una frase muy conocida que dice “Los Héroes están en el panteón”. No olvides que quizá sea necesario señalizar el lugar del accidente antes de intervenir, no dejes tu seguridad a la suerte.

Preséntate Imagina que por alguna situación caes al suelo y de repente una persona se acerca a ti y comienza a tocarte y a moverte, ¿cómo te sentirías?. Al auxiliar a alguien, aunque suene extraño debes presentarte, decir tu nombre y que sabes primeros auxilios y vas a ayudar. Esto no solo dará confianza a la víctima quien en este momento requiere mucho apoyo, también dará confianza a los curiosos y evitará que otros que no saben intenten maniobras o técnicas extrañas y riesgosas para la víctima. Ya mantuviste la calma, ya pediste ayuda, presentarte reafirma que estás tomando el control de la situación.

Sé discreto Algunas ocasiones encontrarás situaciones desagradables y difíciles, no es grato ver a alguien con una pierna rota con el hueso expuesto y una hemorragia presente. Todo lesionado quiere saber que le sucedió o como se encuentra, y aquí tus expresiones y comentarios son muy importantes, no debes mentirle, pero por muy aparatoso e impresionante que aparezca la lesión evita decírselas al lesionado, una víctima puede entrar en shock al saber u escuchar la gravedad de sus lesiones, en su lugar puedes decirle que requiere atención médica e insistir en tranquilizarla y en que no vea sus lesiones. Adicional a esto manda mover o quitar a los curiosos, sus comentarios solo perjudicarán el estado emocional de la víctima.

Revisa de cabeza a pies La víctima puede tener una lesión visible que nos haga olvidar o pasar por alto otras posibles lesiones. Debes revisar de cabeza a pies buscando dolor, hemorragias o deformidad, lo cual indicará otras posibles lesiones que de pasar por alto pueden agravarse por no detectarse oportunamente.

No muevas al lesionado ¿Cuantas veces nos encontramos con una situación donde una persona cae de una escalera y la gente corre a querer levantarla sin antes revisarla?, o bien cuando ocurre un accidente automovilístico y los curiosos que se acercan insisten y hacen todo lo posible por sacar a las víctimas del auto, en ambos escenarios es un error mover a las víctimas. Una lesión en la columna vertebral puede causar invalidez o parálisis si la víctima es movida inadecuadamente o bien una fractura simple puede volverse expuesta y causar una hemorragia o lesiones internas al intentar cargar o jalar a la víctima, por lo tanto hasta no conocer que lesiones tiene o puede tener una víctima no debe ser movida del lugar.

La única excepción para mover a la víctima de inmediato es cuando existe un grave peligro o daño inminente para la víctima o el rescatador.

Háblale a la víctima Pregúntale su nombre, teléfono, domicilio, ocupación y datos relevantes, quizá la víctima pierda el conocimiento y cuando llegue la ambulancia el personal paramédico no podrá obtener estos datos, así que si los consigues serán una gran ayuda para que la víctima no llegue como desconocida a un hospital, además de que al preguntarle estas ayudando a mantenerla conciente.

Aprende Primeros Auxilios Recuerdo que llegamos a un servicio en el interior de un domicilio donde un padre de familia yacía en el suelo, al revisarlo lamentablemente determinamos que ya había fallecido, los familiares (que nunca hicieron nada, solo ver) en su desesperación y dolor comenzaron a culparnos por “tardar tanto”. Al salir del lugar yo me preguntaba ¿Qué hubiera pasado si alguien de la familia supiera primeros auxilios? Quizá el desenlace hubiera sido diferente. Aprende Bien Primeros Auxilios, algún día puedes salvar la vida de un ser querido. 9

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Símbolo universal que representa a los Servicios de Emergencia, portarlo es sinónimo de conocimiento, habilidad y destreza para responder a una emergencia.

ealmente es un símbolo que tiene poco más

de cuatro décadas de existencia, sin embargo ha sido adoptado por la mayoría de los Servicios de Emergencia en el mundo, la mayoría del personal que lo porta ha recibido una adecuada preparación para el desarrollo de la respuesta a emergencias, desafortunadamente también encontramos gente que lo utiliza en su uniforme o en sus unidades sin tener la preparación adecuada además de ni siquiera conocer su significado.

Nos dimos a la tarea de buscar su origen, recibimos el apoyo y orientación de amigos que ante la misma inquietud buscaron su origen. En la web podemos encontrar una gran cantidad de páginas relacionadas a paramédicos y servicios de emergencia que emplean la Estrella de la Vida y en algunas de estas se cuenta casi con las misma palabras su historia. Fue creada en Estados Unidos por el Dr. Leo Schwartz, jefe de servicios médicos de urgencia de la National Highway Traffic Safety Administration.

Por Eduardo Vázquez Leo R Schwartz nació Leo nació en una granja cerca de Sargent Nebraska el 30 de enero 1921, se graduó de médico en la Universidad de Nebraska, Estados Unidos. Fue llamado al servicio activo con la Infantería de Marina durante la Segunda Guerra Mundial. A su regreso continúo sus estudios y nuevamente fue llamado al servicio activo para servir en la Guerra de Corea y de Vietnam. Durante una variedad de tareas de destino, se vio involucrado en la planificación de la logística, operaciones y análisis en todos los niveles de mando de personal. Incluido en este contexto, una parte importante del tiempo se dedicó a la planificación de los servicios médicos y de administración que supone el establecimiento y la prestación de asistencia médica a los heridos y enfermos de los casos, así como la evacuación, la rehabilitación y la transferencia. Se retiró del servicio militar en 1968 con el rango 11 de teniente coronel.

En 1969 fue coordinador del sistema de emergencia médica de la Seguridad Vial Nacional, lo que le da la oportunidad de conocer las etapas de una emergencia y crear una logística de respuesta adecuada. Los relatos mencionan que hasta antes de su implementación los servicios médicos de emergencias de las carreteras utilizaban una cruz roja, anaranjada o amarilla como medio de identificación. Esto provocó una inconformidad de la Cruz Roja Americana a la National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) solicitando que se dejaran de utilizar dichos símbolos debido a que solo puede ser utilizado por miembros de esta organización y como símbolo de protección para personas, vehículos e instalaciones durante conflictos bélicos de acuerdo a lo establecido en los Convenios de Ginebra. Por este motivo el Dr. Leo se dió a la tarea de buscar un emblema diferente al de la Cruz Roja que fuera único e inconfundible. Y después de estudiar la logística de la respuesta a las emergencias la resumió en 6 etapas:

1. Detectar la emergencia Observar la escena ,identificar los riesgos y posibles problemas para el personal y para los pacientes, tomar las medidas apropiadas para garantizar la seguridad de la escena.

6. Se traslada a un Centro Hospitalaria adecuado donde recibirá la Atención Médica de Urgencias que requiera.

5. Cuidados en el Traslado Los SEM (Servicos Médicos de Emergencia) trasladan a centros hospitalarios y continuún con la atención prehospitalaria durante el traslado.

2. Informar lo sucedido Informan oportuna y adecuadamente sobre lo sucedido y los recursos necesarios para resolver la emergencia.

3. Responder o Acudir al lugar. Los primeros rescatadores aplican los primeros auxilios y cuidados inmediatos.

4. Cuidados en la escena. Los Servicios Médicos de emergencia llegan al lugar y atienden a los lesionados proporcionando atención prehospitalaria.

La Estrella de la Vida fué una adaptación del emblema de la Asociación Médica Americana y fue registrada y homologada el 1 de feb. 1977 Está formada por 3 rectángulos superpuestos y rotados, creando una estrella con 6 extremos o puntas, cada uno de ellos con un significado específico. Esta estrella es de color azul rey y lleva en el centro la vara de Asclepio o Esculapio para los romanos, que es una serpiente envuelta alrededor de una vara. La vara de Asclepio es una antiguo signo griego asociado con la astrología y la curación mediante medicina. Esta vara significa la capacidad de mando en una situación de emergencia y de tomar decisiones respecto al estado del paciente.

Actualmente el símbolo de la Estrella de la vida es utilizado por diversos medios de transporte, lo que lo identifica como un medio de trasporte destinado para urgencias médicas prehospitalarias.

La serpiente significa el conocimiento que debe tener el profesional de los servicios pre-hospitalarios.

Otra de las versiones más utilizadas sobre el significado de este emblema es que cada punta se refiere a las primeras seis acciones a realizar como soporte de vida. El Dr. Leo quizá en su momento no se imaginó los alcances que tendría su implementación, motivado por diferentes razones logró establecer un emblema que hoy en día es el distintivo de una profesión a nivel mundial. Este emblema es portado con orgullo por quien primeramente recibe un adiestramiento y después lleva a las prácticas ese conocimiento.

1.- Soporte Cardiorrespiratorio 2.- Control de Hemorragias

6.- Traslado Adecuado

3.- Prevención y Manejo del Estado de Shock

5.- Atención de Fracturas 4.- Atención de Heridas y Quemaduras

Algunos de nuestros amigos compartieron en nuestro foro lo que significa para ellos portar este emblema: Teniente Luis: para mi significa el apoyo hacia mis semejantes sin importar la ideología que lleve, solo mi humanismo a mi semejante. Francisco Rodríguez: Es el conocimiento que puede salvar una vida, sea cual sea el color, nación, tribu, lengua o condición social.........y no tiene precio... VG Ranger L: ya lo han dicho varios compañeros, sin importar el color del uniforme, nos dedicamos a salvar vidas, si vemos este símbolo podemos confiar... Manuel Ordaz: como cada simbolo representa una cosa este tambien representa tu capacidad para atender un servicio con la responsabilidad de atender a la victima de la mejor manera, siempre respetando a todos a tu alrededor, el conocimiento lo tienes, el simbolo lo portas, recuerden que hay muchas personas viendo lo que haces, recuerdo cundo era estudiante y el instructor dijo " a la gente en un momento dificil no va a detenerse a leer si tu parche de cruz roja dice, alumno o tum o paramedico, la gente ve que es un parche de cruz roja" señores sea cual sea tu insignia portala con cariño y respeto, en tus manos hay esperanza para las victimas.

Boyka Wjcsojlt: para mi es el emblema universal de una persona q tiene los conocimientos para ayudar a la gente que se encuentre amenazada por una situación de riesgo a su salud!! lamentablemente hay personas que por portar este emblema se sienten superiores a los demás!! somos iguales! no por que porten esta insignia quiere decir que seamos mas q otros!! ya sáquense esas ideas de sus mentecitas que asi en vez de ayudar lastiman este maravilloso emblema!!! Javier Torres: Todo lo anterior es para nosotros pero también es una esperanza de vida, es el emblema que hace la diferencia entre la vida y la muerte y también representa nuestro sacrificio pero sobre todo nuestro orgullo. Dayan Hernández: Entrega! Hermano Riveroll: No, yo no confió sólo en ver la insignia. Hay muchas personas que la portan y no saben su significado... Y pues mucho menos saben llevarla acabo... Israel Altamirano: TUMS Básicos, Intermedios y Avanzados la pueden portar entendiendo bien la importancia y RESPONSABILIDAD que consigo lleva y sobre todo que sepan QUE.SIGNIFICA.

Adrian Luevano: Quien es lo suficientemente bueno para enseñar, debe de ser lo suficientemente humilde para aprender, eres experto en algún área prehospitalaria? cuanto de lo que sabes has enseñado?, que hemos hecho por mejorar los servicios de emergencia?, sabes de alguien que se ha equivocado?, hemos hecho algo por dignificar nuestra profesión? Gabriel Villaseñor: Para mi, muy independientemente a su significado de cada punto de ella, de la serpiente y del báculo ha sido el emblema que porto con orgullo en mi uniforme o en alguna calcomanía y por lo que me he esforzado para aprender, actuar y compartir en el ámbito prehospitalario. El formarme un carácter y crecer como persona, el tener la dicha de haber ayudado a personas en desgracia sin esperar nada más que su bienestar. Es cierto lo que dicen los compañeros; se ha usado de forma errónea y se ha usurpado con ese emblema, sin embargo somos los más que sabemos su significado, amamos lo que representa y continuamos preparándonos para brindar un mejor servicio.

Marie Hamill hija del Dr. Leo en cierta ocasión mencionó que "Un par de cosas han inspirado a papá para trabajar sobre los EMS, nací durante una tormenta de nieve en 1957, y la ambulancia tuvo problemas para llegar a la casa. Papá vio un problema con eso. En otra ocasión, mamá tenía una hemorragia y fue trasladada en ambulancia, el conductor decide tomar un desvío en torno a un tren de carga y se quedaron atascados, por lo que otra vez, papá dijo: Tiene que haber una mejor manera. Así que cuando el trabajo se abrió en la División de EMS en la Administración Nacional de Seguridad Vial, pensó: Este es un lugar donde puedo hacer una diferencia." Esa fue su introducción al SME.

Catalogado por sus amigos cercanos como un gran padre y un ejemplo para su familia.

El médico y Teniente coronel Leo Schawartz, murió a los 82 años en enero de 2004 víctima de la leucemia. Su hija dijo que siguió toda su carrera dedicada al sistema de extracción y la seguridad del tráfico. Recibió el Hospital, en su lecho de muerte, una camiseta con la "Estrella de la Vida".

Durante el velorio, numerosas ambulancias desfilaron, exhibiendo con orgullo con el símbolo que él implementó Fue enterrado en el Cementerio Nacional de Arlington, el lugar de descanso final de los héroes militares y nacionales de Estados Unidos.

Pueden encontrar mas información en www.emsmuseum.org Gracias a todos los que claboraron con datos para este artículo, en especial a nuestro amigo Dr. Héctor Cruz.

ABORDAJE Y ESTABILIZACION. CRITERIOS DE INGRESO A TERAPIA INTENSIVA DEL PACIENTE PEDIATRICO INTOXICADO Dr. Flavio Figueroa Uribe Las Intoxicaciones representan una de las principales patologías en pediatría, necesitando de atención inmediata en la sala de Urgencias. En Norteamérica se reportan más de 2 millones de exposiciones a sustancias tóxicas por año. Las intoxicaciones tienen una presentación bimodal: el primer pico en los preescolares de 1 a 3 años, inherente a su comportamiento e inquietud por explorar y probar sustancias diversas y el segundo pico se presenta en escolares y adolescentes donde, se deberá de descartar que sea de manera intencional y premeditada, con especial hincapié en el uso y abuso de drogas , alcohol sin olvidar los intentos suicidas, que han incrementado paulatinamente principalmente en las grandes ciudades. El accidente tóxico en las urgencias en pediatría de etiología multifactorial y con factores de riesgo predisponentes que la convierten en una entidad prevenible y potencialmente reversible. La mortalidad secundaria a intoxicación en pediatría, es menor en comparación a otros grupos etáreos, presentándose por complicaciones inherentes al toxico directamente relacionado con la tasa de absorción, biodisponibilidad y a complicaciones secundarias casi siempre relacionadas a un mal abordaje (no asegurar vía aérea, no optimizar líquidos, no trasladar a tiempo, etc.) y finalmente ala presencia de fallas orgánicas secundarias a la exposición del tóxico. Por lo que es importante que por datos clave, detectados e investigados intencionalmente en un examen general rápido, protocolizado incluyendo, interrogatorio y exploración se pueda considerar dentro de los diagnósticos diferenciales una probable intoxicación. Y por lo tanto ante la sospecha de una intoxicación aguda llevar una ruta terapéutica y diagnostica estandarizada.

Esto pasando desde la fase de estabilización general hasta la de detoxificación de ser necesario. La exposición a un toxico o veneno y sus efectos adversos se pueden convertir en verdadera emergencias medicas, por lo que muchos autores las consideran como: “Trauma múltiple de origen químico” (4). El manejo general del paciente intoxicado pediátrico o adulto lo podemos dividir para su atención en tres fases: emergencia, apoyo vital y detoxificación. MANEJO El manejo está basado en tres principios generales, basados en el abordaje inicial y toma de laboratorio y gabinete, terapéutica aplicada ,detección de complicaciones y la limitación de daños: EMERGENCIA:

SOPORTE VITAL:

DETOXIFICACION:

•Retirar de la fuente de intoxicación. •RCP básico de ser necesario. •Activar el sistema de emergencia y HAZMAT (Equipo de materiales peligrosos) •Medidas de descontaminación. •Traslado a hospital.

•Soporte vital avanzado (ABC) •Corregir complicaciones •Diagnostico

1. Prevención de la Absorción 2. Administración de Antídotos. 3. Aumento de la Excreción: (Atrapamiento de Iones. Diuresis neutra. Carbón activado en dosis múltiples. Hemodiálisis. Hemoperfusión con Carbón activado

FASE DE EMERGENCIA La atención del paciente intoxicado se inicia en el mismo lugar donde ocurrió la intoxicación. Siempre que sea posible deberá llevarse acabo por personal preparado para atención de urgencia pre hospitalario (PHTLS) o en su caso por médicos instruidos en la atención del paciente critico traumatizado. Se deben de llevar a cabo los siguientes pasos: 1.-Corroborar que el área sea segura (para el rescatador y para la víctima). 2.-Verificar respuesta del paciente. 3.-Activar el sistema de médico de emergencias (SME). De ser un desastre químico además del SME se deberá llamar a una unidad para manejo de materiales peligrosos (Hazardous Materials HAZMAT). 4.-Valorar ABC básico según protocolo establecido por la American Heart Association y la American College of Emergency Physicians (PALS). Proporcionar RCP básica de ser necesario. 5.- Estabilizado o llegada del transporte adecuado (de acuerdo a la inestabilidad del paciente y la distancia a un centro hospitalario) el de establecer el tipo de transporte a utilizar, terrestre, aéreo. Y enviar inmediatamente a una institución hospitalaria mas cercana y adecuada a las condiciones del paciente. 6.-Interrogar y tratar de investigar la sustancia toxica (medicamentos en la casa, drogas de abuso, gases, productos químicos, etc) 7.-No sé deberá realizar en el sitio de la intoxicación lo siguiente por ningún motivo: Inducir vomito, administrar antídotos supuestos, lavado gástrico, dar substancias que en teoría neutralicen él toxico (leche, etc.).

FASE DE APOYO VITAL Esta fase se realiza a nivel prehospitalario y en el servicio de urgencias, teniendo como objetivo estabilizar al paciente. ¡PRIORIDAD! TRATE AL PACIENTE, NO LA INTOXICACIÓN. La atención estándar del ABC avanzado es la primera prioridad.

EVALUACION GENERAL Se deberá llevar aproximadamente un tiempo de 15 a 20 segundos para categorizar si el paciente presenta Insuficiencia Respiratoria o Estado de choque. TODO DE UNA MIRADA. Esta acción generalmente se lleva a cabo en consultorio o en la sala de de choque. EVALUACION GENERAL: (De una mirada)

¡ TOXICOLOGIA BASADA EN EVIDENCIA No se recomienda utilizar ningún tipo de antídoto, sustancia o medida física (ejem vomito) que neutralice aparentemente la sustancia toxica por personal no médico ni paramédico. Se ha observado más complicaciones que un resultado positivo. En su caso la AHA en sus guías de 2005 para primeros auxilios recomienda su utilización prehospitalaria únicamente cuando haya sido consultado con un experto en la materia vía telefónica. (Toxicólogo, Centro toxicológico, etc).

En esta fase de ser un desastre químico la evacuación y manejo inicial de las posibles víctimas se deberá llevar por equipos especiales de manejo de materiales peligrosos (HAZMAT).

A. Apariencia, Tono muscular, Interacción, llanto, mirada B. Ventilación. Polipnea, retracciones torácicas, apnea, dificultad respiratoria, ruidos respiratorios anormales. C. Circulación: Coloración de la piel, cianótico, marmóreo, pálido o normal Al categorizar el estado de salud del paciente las acciones a seguir serán las siguientes: 1.- Activar y solicitar ayuda del equipo hospitalario 2.- Iniciar Oxígeno a flujo libre 3.- Iniciar la VALORACION PRIMARIA

EVALUACION PRIMARIA: (ABCDE) (observación, auscultación) A: Vía Aérea. Abrir vía aérea con posición adecuada. Aspiración de secreciones. Retirar cuerpo extraño de ser el caso. De ser trauma proteger columna cervical (con fijación cervical) B: Ventilación. Frecuencia Respiratoria. Taquipnea. Bradipnea. Retracciones torácicas. Aleteo nasal. Disociación toraco abdominal. Retracción xifoidea. Quejido respiratorio. Sonidos de Vía aérea y pulmones (Sibilancias, estertores, etc.) ACCIONES DE SER NECESARIO: Oximetría de pulso Insuficiencia respiratoria clínica o demostrada por apoyo alterno (oximetría de pulso, gasometría, etc.). Intubación endotraqueal de ser necesario. Apoyo ventilatorio mecánico de ser necesario. C: Circulación. Coloración y temperatura de la piel. Frecuencia cardiaca, establecer el ritmo cardiaco (monitorización). Presión arterial (Invasiva y no invasiva). Pulsos centrales y periféricos (determinación y intensidad). Electrocardiograma. Estado de conciencia. Llenado capilar. Perfusión renal. ACCIONES DE SER NECESARIO: De ser necesario realizar protocolo de compresiones torácicas y ventilación según edad. (PALS). Instalación de una o dos líneas intravenosas periféricas y de acuerdo al estado del paciente instalación de catéter central. De no lograrse vía periférica en 90 segundos en pacientes inestables con estado de choque, crisis convulsivas o paro cardiorrespiratorio, realizar OSTEOCLISIS sin importar la edad del paciente, es prioritario el tener un acceso venoso Administrar soluciones cristaloides a requerimientos. En bolo cristaloides y coloides si se encuentra en choque. (Soluciones cristaloides de preferencia Ringer Lactato ya que la mayoría de los pacientes críticamente enfermos con intoxicación ,cursan con acidosis metabólica secundaria a hipoperfusión). D: Déficit Neurológico. Valorar AVDI. Escala de Glasgow, Ramsay, Pupilas (respuesta a la luz), etc. E: Exposición. Buscar datos de trauma (niño maltratado vs politrauma). Rash. Piquetes o mordeduras de animales. Quemaduras. Datos de punciones en brazos o piernas.

¡PRIORIDAD! LA UTILIZACION DE OSTEOCLISIS SE DEBERA REALIZAR DESPUES DE 90 SEGUNDOS DE HABER INTENTADO INSTALAR UNA VENA PERIFERICA EN PACIENTES CON ESTADO DE CHOQUE, CRISIS CONVULSIVAS Y PARO CARDIORESPIRATORIO. SE PUEDE ADMINISTRAR A TRAVEZ DE ESTA MEDICAMENTOS DE PARO, CRISTALOIDES, COLOIDES, AMINAS Y ANTIDOTOS.

EVALUACION SECUNDARIA (ABCDE) (observación, auscultación) F: Fundamentar Historia, SAMPLE S: Signos y síntomas al inicio del padecimiento y duración A: Alergias a medicamentos o cualquier otra sustancia. M: Medicamentos utilizados y administración de última dosis P: Padecimientos previos L: Líquidos y alimentos en las ultima horas E: Evento que la llevo al estado actual Exploración Física: Explore al niño de pies a cabeza una vez resueltos los eventos que comprometan la vida del paciente en los siguientes 20 minutos de ingreso al servicio Orden de valoración: Con un orden en cuanto a la misma de manera secuencial y ordenada -Cabeza, ojos, oídos, nariz, boca y cuello, pupilas, secreciones, sequedad (antihistaminicos, anticolinergicos, antidepresivos triciclicos). -Corazón y pulmones: Arritmias, (carbamacepina, antidepresivos triclicos, bloqueadores de canales de Ca), secreciones, (organofosforados, gases neurotóxico, colinérgicos) broncoespasmo (organofosforados, gases neurotóxicos). -Abdomen y pelvis: Distension, peristalsis (colinérgicos), dolor, resistencia (Envenenamiento por L mactans) -Extremidades: Hiperreflexia, temblor fino, distonias Neurológico. Somnoliento (benzodiacepinas,narcoticos), agitación (anfetaminas, cocaína). Recordando que a diferencia del adulto en el cual la muerte súbita es secundaria a disrritmias principalmente fibrilación ventricular, el paciente pediátrico , deberá de recibir tratamiento oportuno y en algunos casos maniobras de reanimación básica desde que se detecta la Insuficiencia Respiratoria y el estado de choque, antes de presentar Insuficiencia Cardiorrespiratoria donde la mortalidad se incrementa de manera exponencial. El orden es una ayuda para protocolizar y priorizar problemas pero si la SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE LO AMERITA se puede romper el orden y realizar los procedimientos de estabilización que sean necesarios.

DIAGNOSTICO INICIAL DEL PACIENTE PEDIATRICO INTOXICADO

Preguntar en qué lugar se encontró y a que se dedica ya que hay lugares y oficios de alto riesgo.

Durante la fase de estabilización si la situación lo permite se puede iniciar el diagnóstico del origen de la probable intoxicación que presenta el paciente.

¿Qué fué? En su caso buscar datos rápidos sugestivos de intoxicación (pupilas o piel) que nos pueda orientar a una intoxicación.

La siguiente metodología es un abordaje rápido para la fase de apoyo vital, lo cual es una orientación diagnostica rápida y eficaz preguntando y explorando ciertos datos que modifican la mayoría de los tóxicos (pupilas, estado de alerta, etc.), esta metodología se utiliza durante la fase crítica del abordaje para poder iniciar lo más pronto posible un tratamiento especifico. Esta siempre deberá ser completada posteriormente por un interrogatorio adecuado y la integración de los datos mencionados con un algún toxisíndrome de haberlo. Además del SAMPLE ya interrogado durante la fase de apoyo vital deberemos hacernos preguntas importantes: ¿Qué? Identificación de la sustancia causante del Cuadro. En la mayoría de los casos es proporcionada por los familiares (padres), e investigar y revisar la casa en busca de pistas que orienten hacia la sustancia tóxica, permitiendo calcular la dosis posible máxima. ¿Cuando? Tiempo. El tiempo que ha transcurrido desde la ingesta hasta la llegada al servicio, así como su relación con los síntomas presentados o esperados, ya que esto nos da la pauta para realizar lavado gástrico con solución o en su caso ya no realizar este procedimiento, así también nos podrá decir si es una intoxicación aguda o crónica. Permitiendo en algunos casos establecer el pronóstico sobre la gravedad de la situación. ¿Por qué? Siempre preguntar causas, ya que nos podemos enfrentar ante intentos suicidas o en su caso Síndrome de Muchausen ¿Cuánto? Cerca del 85% de las intoxicaciones son por ingestión y en el preescolar un trago equivale a 5ml y en el escolar y adolescente equivale a 10-15ml. Siempre preguntar la existencia de medicamentos en la casa y de ser posible que los lleven para verificar si alguno coincide con el cuadro clínico, preguntar si se encontró cerca del paciente cajas, frascos o blíster vacios cerca tabletas o medicamentos masticados. Solicitar si se tomo algún producto químico que lleven el envase para verificar el ingrediente activo y proporcionárselo al toxicólogo cuando se le consulte. Se tendrá en cuenta la existencia de otras posibles vías de intoxicación como son la Cutánea, rectal o inhalada principalmente. En lactantes menores incluso la leche materna como posible fuente de intoxicación.

Se utilizaran los siguientes paradigmas, los fármacos especificados son los más comunes con los que se intoxica un niño y presenta datos relacionados con el signo comentado. De no estar contenido esto no excluye que no esté intoxicado por lo que se deberá realizar una nueva revaloración y tratar de integrar un toxisíndrome. PUPILAS MIOSIS (COPS)* C – Colinérgicos clonidina. O – Opiodes, Organicofosforados P – Pilocarpina, fenotiacinas. Hemorragia pontina S - Sedantes hipnóticos

MIDRIASIS (AAAS)* A – Anti-histamínicos. A – Antidepresivos. A–Anticolinérgicos, atropina S – Simpaticomiméticos (cocaína,anfetaminas)

DIAFORESIS (SOAP)* S – Simpaticomiméticos. O – Organicofosforados. A – ASA (salicilatos). P - PCP (Fenciclidina)

APARIENCIA Coloración Piel roja: Monóxido de carbono, Acido Bórico Piel azul: Metahemoglobinemia (Dapsona, anilinas), Cianosis Edo de alerta Somonolencia: Benzodiacepinas, carbamacepina, fenitoina, opioides. Irritabilidad: Simpaticomimeticos, cocaína, anfetaminas. CRISIS CONVULSIVAS Muchos tóxicos provocan crisis convulsivas, por lo tanto al descartar las posibles etiologías para la edad del paciente siempre se deberá tener en cuenta la posibilidad de alguna intoxicación. *Tomado APLS 2006

CRITERIOS DE INGRESO A TERAPIA INTENSIVA. En la mayoría de los casos las intoxicaciones en pediatría no son de tal gravedad que amerite ingresar a terapia intensiva. Pero habrá algunas como las intoxicaciones potencialmente letales en pediatría que desde el ingreso del paciente amerite ingresar a la unidad de terapia intensiva pediátrica, por la complejidad y el manejo continuo del paciente. Teniendo en cuenta parámetros esenciales independientemente del diagnóstico de cada paciente que son imprescindibles para su aceptación o no en la terapia.: a.- Diagnóstico de certeza o probabilidad diagnóstica

b.- Estado de gravedad o número de fallas presentadas en ese momento. c.- Edad y peso del paciente (para la disponibilidad de espacio en la terapia. d.- Enfermedades asociadas al padecimiento actual. e.- Reserva fisiológica presentada en ese momento. f.- Pronóstico principalmente en pacientes con patología crónica

LABORATORIO Y GABINETE: Recordar que el diagnóstico de Intoxicación es en la mayoría de los casos de exclusión, motivo por el cual la toma de laboratorio y gabinete, se realizara de acuerdo a los antecedentes, cuadro clínico, fallas presentadas y complicaciones. Solicitando de manera inicial: Biometría Hemática, Química sanguínea. Electrólitos séricos, Pruebas de Función Hepática, Examen de orina o labstix en orina, gasometría arterial y venosa, perfil toxicológico. Niveles de anticomisiales, barbitúricos y de cualquier otro medicamento del que se disponga el reactivo para verificar niveles séricos (inmunosupresores, digoxina, etc.) . Es de utilidad el anion gap aniónico , que cuando esta elevado indica la presencia de ácidos en exceso (cargas negativas) producto del metabolismo endógeno como en el caso de hipoxemia severa y Lactacidemia o exógeno procedentes de ciertos tóxicos como salicilatos o metanol. El análisis toxicológico sin orientación ni tendencia es poco útil ante la gama tan amplia de sustancias tóxicas., aunado a la determinación cualitativa mas no cuantitativa, no podemos discriminar si se encuentran en rangos sericos no tóxicos de los patológicos, rara vez son determinantes al tratamiento inmediato de este tipo de pacientes.

g.- Disponibilidad de ofrecer el tratamiento específico en ese momento (Recursos humanos, farmacológicos, enfermería y de material y equipo). h.- Respuesta al tratamiento ofrecido desde un inicio, (en caso de que el paciente haya sido manejado previamente en algún centro de primero, segundo o tercer nivel, recordando que el paciente que ingresa a la terapia intensiva en casi 100% de los casos llega de manera referida y no de primer contacto). i.- Paro cardiorrespiratorio previo (abordaje, atención, tiempo de duración y secuelas secundarias al mismo, daño neurológico establecido catalogando el grado de reversibilidad y recuperabilidad del paciente). j.- Expectativa de vida a corto, mediano y largo plazo (escalas de gravedad y pronóstico establecidas en cada caso) k.- Deseo del paciente o del familiar de recibir el tratamiento especifico o el deseo de ya no continuar (voluntad anticipada en el caso de pronóstico fatal a corto plazo)

Criterios generales que ameritan interconsulta o ingreso a terapia intensiva. 1.-Exposición. Ingestas o exposición con inestabilidad cardiorrespiratoria o neurológica de las siguientes sustancias. I. Medicamentos potencialmente letales en pediatría Pesticidas Etlinglicol Hipoglicemiantes Antiarritmicos. Antidepresivos Triciclicos. 2.- Dificultad Respiratoria/ Insuficiencia Respiratoria : Los mecanismos de hipoxia en el paciente intoxicado incluyen: Hipoventilación alveolar en el caso de Opioide, Antidepresivos triciclitos, benzodiacepinas. Discordancia Ventilación-Perfusión (Lesión pulmonar aguda, SIRPA) como es el caso de broncoaspiración, aspiración de hidrocarburos ,embolia pulmonar.etc Cortocircuitos La hipoxia secundaria a Hipoventilación presentados en Neumotórax por cocaína , heroína e intoxicación por hierro. Alteración de la difusión ,como en la inhalación de gas cloro. Disminución del contenido alveolar de oxígeno , en los asfixiantes simples (metano, butano, propano y oxidos de nitrogeno). Deben de ser valoradas y tratadas inmediatamente, requiriendo una monitorización continua y apoyando con un aporte suplementario de oxigeno continuo, ante la posibilidad de deterioro e incluso apnea y muerte súbita Insuficiencia Respiratoria Grave que requiera, ventilación no invasiva (BIPAP) o Intubación de secuencia rápida para continuar con soporte ventilatorio mecánico para mantener una fase III de ventilación. La protección de la vía aérea es piedra angular del tratamiento de urgencia Ausencia de reflejos protectores de vía aérea. Lesión o quemadura de la vía aérea que sea meritorio de manejo invasivo para proteger la integridad y la permeabilidad de la misma.

3.- Inestabilidad-Hemodinámica: Estado de choque en cualquiera de sus variantes: Distributivo, Obstructivo, Cardiogénico, Hipovolémico. 4.- Para la realización de monitoreo electrónico continuo: Necesidad de drogas vasoactivas de manera dinámica. Inestabilidad circulatoria persistente y refractaria. Estado postparo Necesidad de Balón farmacológico, balón de contrapulsación aórtica. Falla Cardiaca Derecha, Izquierda, Global. Necesidad de utilizar sistemas mecánicos de apoyo circulatorio (Thoratec, abdiomed,,etc.) Acidosis Metabólica inexplicable Lactacidemia persistente secundaria a disocia y bajo gasto cardiaco. La presencia de las siguientes Arritmias: a. Ritmos inestables, meritorias de tratamiento específico y monitorización continua: Bradicardia sinusal refractaria con repercusión en el gasto cardiaco, Bloqueo AV de Segundo Grado y Bloqueo AV completo (meritorios de marcapaso percutáneo de urgencia) , Taquicardia ventricular con pulso, Taquicardia supraventricular, Torsaides de points, etc. b. Ritmos Letales: (Asistolia, Actividad eléctrica sin pulso, Fibrilación Ventricular, Taquicardia Ventricular sin pulso) revertidos, recordando que no se debe trasladar ningún paciente con ritmo de colapso, siendo prioritario su manejo en el sitio donde lo presente (prehospitalario, urgencias u hospitalización) con la realización de maniobras de reanimación básico y soporte avanzado para la vida Estado de choque (Distributivo, Hipovolémico, Cardiogénico),persistente y refractario a la administración de coloides o cristaloides y que requieran el apoyo aminérgico. 5.- Alteración Neurológica Deterioro neurológico progresivo con Glasgow menor de 8 o disminución de mas 2 puntos en una hora. Coma Vigilancia neurológica invasiva (Monitor para PIC) Estatus Epiléptico Edema Cerebral Severo. Hipertensión Endocraneana. 6.- Alteraciones Metabólicas. Equilibrio hidroelectrolitico (hiper o hipocalemia, hipocalcemia, hiper o hiponatremia, etc.) que condicionen repercusión o falla multisistémica Acido base (Acidosis Metabólica severa descompensada, refractaria a tratamiento)

7.- Insuficiencia Renal Aguda o Insuficiencia Renal Crónica Descompensada: Necesidad de Terapias de Reemplazo Renal como terapéutica temporal o indefinida (Dialisis peritoneal, Hemodiálisis, Hemoultrafiltración, Hemofiltración, o Hemodiafiltración) 8.- Falla hepática Fulminante (para manejo estabilización, terapia de reemplazo hepático tipo MARS, o estabilización como puente a trasplante hepático) . 9.- Coagulación Intravascular Diseminada.

10.-Disfunción Orgánica Múltiple. El manejo deberá se multidisciplinario tanto por el Intensivista Pediatra como del toxicólogo, así como los subespecialistas de acuerdo a la falla presentada.

El Dr. Flavio Figueroa Uribe es Pediatra especialista en medicina de urgencias pediatricas. Especialista en medicina de operaciones especiales. Cuenta con Maestria en toxicologia clinica y seguridad nacional. Coordinador de urgencias y consulta externa hospital pediatrico peralvillo SSDF. Encargado guardia nocturna ISSSTE Emergencias. Presidente de la Asociación Mexicana de Urgencias Pediatricas. Facultado PALS y BLS. Instructor y director en diversos LS.

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TUM-A. ALEJANDRO GASTELUM MOLINA

Los escenarios de violencia armada forman parte del nuevo perfil epidemiológico de nuestras sociedades y la proliferación de lesionados por proyectil de arma de fuego de alta velocidad que ocasionan lesiones secundarias al estallido de explosivos, se han multiplicado de manera preocupante para la sociedad, pero particularmente para el personal de salud que se encarga de su atención. Estos pacientes, requieren la atención de personal de salud experto desde el sitio del incidente, durante su traslado, en la atención en las sala de urgencias, en su tratamiento quirúrgico, dentro de las áreas de cuidados intensivos y en la fase de rehabilitación. No exageramos al decir que se requiere personal capacitado, adiestrado y con experiencia en cada uno de los eslabones de la cadena de atención cuyo objetivo es garantizar la supervivencia y una perspectiva aceptable en la calidad de vida para los lesionados.

Foto: SUEG

Se define por herida por arma de fuego, como toda herida producida por un proyectil disparado por cualquier arma de fuego; esta es provocado por la transferencia de energía desde la bala o proyectil hacia los tejidos, que es directamente proporcional a la energía cinética de la bala. Las propiedades físicas de la bala en masa y su velocidad son los dos factores más importantes que determinan la capacidad de la lesión del proyectil. Un impacto de solo 150 a 170 pies por segundo es suficiente para penetrar la piel.

La mayoría de los orificios de entrada son ovales o circulares, con un área rojiza alrededor (el anillo de abrasión). El tatuaje de pólvora indica un disparo desde cerca. Mecanismo de daño tisular; por el proyectil a través del tejido provoca onda de choque secundaria y cavitación. Las heridas por arma de fuego (HPAF) forman parte de la mayoría de las lesiones penetrantes en cualquier región, presentan particularidades especiales y desafiantes para los paramédicos y médicos de los servicios de urgencias.

MECANISMO DE LESIÓN

BALÍSTICA DE LAS HERIDAS

Las características del proyectil, el tipo de tejido afectado determinan la índole de la herida. Las primeras son inherentes en parte al proyectil (masa, forma y estructura) y también depende del arma utilizada (velocidad longitudinal y rotatoria). Determinar cómo son las características del tejido (elasticidad, densidad y relaciones anatómicas) afecta en un valor considerable al carácter de la lesión. La gravedad de la herida por arma de fuego está sujeta a la orientación que esta tenga (estría) a través del paso por el tejido comprometido, su fragmentación o deformación.

Puesto que toda herida producida por proyectil, depende principalmente de la velocidad, las armas de fuego se deben clasificar como de baja o de alta velocidad.

Hay dos mecanismos de lesión importante en las heridas por arma de fuego como los son: la compresión en el que incide el proyectil (donde se genera cavidad permanente) y la distención de las paredes donde impacta el proyectil (cavidad temporal). No podemos olvidar que antes del impacto del proyectil a este lo precede una onda de presión sónica, que si bien no juega un papel tan importante en la lesión.

Las armas que se catalogan de baja velocidad son aquellas que desarrollan velocidades de 2.000 pies/Segundo, e incluyen dentro de este grupo a todas las pistolas, revólveres y algunos rifles. Las heridas que son producidas por este tipo de armas son menores que las que se producen por armas de alta velocidad como son los rifles de asalto (R15- AK-47, M-60 etc.). Las armas de baja velocidad también pueden producir heridas mortales, dependiendo del sitio donde impactan. Un factor importante a tener en cuenta con las heridas que se producen con armas de alta velocidad es que estas traen consigo el factor adicional de la presión hidrostática y este factor puede por si solo aumentar considerablemente la lesión. Los factores que inciden o contribuyen al daño tisular son: El tamaño del proyectil: Entre más grande sea la bala, mayor la resistencia y más grande el trayecto. Deformidad del proyectil: la nariz hueca y suave se aplasta al impacto lo que resulta en una mayor superficie involucrada. Semicamisa: la camisa o superficie se expande y se agrega a la superficie. Tubo o Rodamiento: causa un trayecto más ancho de destrucción Desviación: el proyectil puede oscilar verticalmente y horizontalmente con respecto a su eje, lo que ocasiona una superficie más grande frente a los tejidos.

26 Foto: SUEG

Las heridas por lo general se componen de tres partes que son muy importantes. Herida de entrada: en la lesión que se produce cuando el proyectil entra al tejido y genera una cavidad temporal. Herida de salida: no toda herida de entrada tiene herida de salida, y en ocasiones pueden existir varias heridas de salida debido a la fragmentación del hueco que produce le proyectil. Generalmente la herida de salida es mas grande y tiene bordes mal definidos o irregulares Herida interna: son las lesiones que causan principalmente las heridas de arma de baja velocidad, donde se da un daño tisular por el contacto del proyectil con el tejido. Los proyectiles de alta velocidad producen daño por contacto tisular y por la transferencia de energía cinética a los tejidos adyacentes

2.- Retírese: Si se presentan amenazas cuando se dirige al lugar, retírese de forma discreta hacia el vehículo y abandone el lugar. Busque un lugar seguro, cúbrase y de parte al personal correcto. 3.- Distraiga: Si la situación se vuelve riesgosa mientras usted atiende al paciente, utilice sus habilidades verbales para la distracción para poder reducir la tención y el riesgo de agresión mientras se prepara para abandonar el lugar. 4.- Defiéndase: como último recurso el personal prehospitalario puede tener la necesidad de defenderse. Estos esfuerzos deben limitarse a liberarse y huir. No trate de perseguir o pelear con un delincuente agresivo. Cuando el ambiente es agresivo, realice la valoración inicial, atienda las amenazas para la vida y lleve

Foto: Protección Civil Iztacalco MANEJO PREHOSPITALARIO DEL HERIDO POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO.

rápidamente al paciente a un medio controlado (es decir a una ambulancia) lo más rápido posible.

Seguridad de la escena

Diagnostico neurológico.

El personal técnico en urgencias médicas debe modificar su conducta de acceso y de trabajo en el sitio del incidente. Es importante insistir en la importancia de garantizar el máximo nivel de seguridad posible antes de iniciar la atención médica pre-hospitalaria del lesionado.

Dado a que la mayoría de las victimas lesionadas por proyectil de arma de fuego en nuestro país son en escenarios donde ah existido violencia o agresión, el lesionado sufrirá de un nivel elevado de estrés y listo para responder ante cualquier situación que el sienta como “amenaza” es por eso que antes de tocarlo, debe presentarse como parte del equipo médico esto con la finalidad de hacerlo saber que estamos ahí para ayudarle, sea cual sea su condición, y así poder disminuir el riesgo de posibles agresiones en nuestra contra, de igual manera basados en el estado de alerta de la victima podemos darnos idea de la gravedad de sus lesiones y atender prioridades, Considere evaluar de manera constante el estado neurológico de la víctima, solicite a los oficiales de ley y orden desarmar a todo individuo armado. 27

Recuerde sus prioridades; evite ser lesionado, protéjase usted y su lesionado atienda a su lesionado Reglas de seguridad. 1.- No ingresar en zonas de conflicto. Permanezca en un lugar seguro hasta que los representantes de la ley y orden consideren que la situación es segura y les hayan dado instrucciones para que puedan actuar.

Las cuatro principales razones para un estado mental alterado son: -Lesión cerebral traumática (TCE), Dolor, -Choque, -Procesos metabólicos y uso de medicamentos. Estado circulatorio y control de hemorragias: En el entendido de que las hemorragias es una de las principales causas de muerte en los lesionados por proyectil de arma de fuego es importante la rápida evaluación y contención de hemorragias, así como la reevaluación del estado mental, esto nos dará la idea de algún grado de hipoperfusion cerebral producto de problemas hemodinámicos. Evalué en forma rápida los pulsos distales, en busca de frecuencia, calidad y ritmo, así como la temperatura de la piel, y evalué el llenado capilar, revise el cuerpo de la victima buscando mas lesiones (no olvide que todos tienen espalda), en forma extensa apoyado por sus compañeros, si encuentra hemorragias en extremidades utilice un torniquete o un vendaje de presión según sea adecuado con empaque profundo de la herida para controlar la hemorragia externa que es anatómicamente susceptible al tratamiento.

Siga las siguientes recomendaciones para el uso del torniquete: -Aplicar el torniquete sobre la ropa en la extremidad afectada, o si es capaz de exponer y evaluar completamente la herida, aplicar directamente sobre la piel de 2-3 pulgadas por encima de la herida.

-Utilícelo para cualquier amputación traumática total o parcial. -Antes de retirar cualquier torniquete en una víctima que ha recibido reanimación por líquidos IV, asegúrese de una respuesta positiva a los esfuerzos de reanimacion (es decir, pulsos periféricos normales a la palpación y una actividad mental normal). -Cuando el tiempo y la situación lo permiten, el control del pulso distal debe llevarse a cabo en cualquier extremidad donde se aplica un torniquete. Si un pulso distal está todavía presente, considere apretar más el torniquete, considere el uso de un segundo torniquete, por encima del primero hasta eliminar el pulso distal. (con oximetría si aun realiza la medición ajuste mas el torniquete) -Marque claramente todos los sitios de torniquete así como la hora de aplicación del mismo.

A Apertura de la vía aérea. La adecuada apertura de la vía aérea es parte fundamental en la atención de las victimas lesionadas por proyectil de arma de fuego ya que por la pérdida del estado de alerta o alguna lesión de proyectil de arma de fuego en cara y cuello esta pueda ser comprometida siendo este también un problema que debe tratarse con prontitud. En una victima inconsciente y sin obstrucción de la vía aérea realice elevación del mentón o tracción mandibular, puede utilizar cánulas nasofaringeas en victimas semi inconcientes sin lesiones en cráneo o cánulas orofaríngeas en victimas sin reflejo nauseoso, dispositivos supragloticos o intubación endotraqueal para la protección de la permeabilidad de la misma, si existe riesgo de obstrucción de vía respiratoria realice cricotiroidoctomia en forma rápida. Cricotiroidotomía: Probablemente el manejo de la vía aérea en heridas penetrantes de la cara o en el cuello, es una de las situaciones más difíciles ya que la sangre o la anatomía interrumpida impide la buena visualización de las cuerdas vocales esto hace la intubación una técnica muy difícil, y los demas métodos de difícil colocación si no que imposible.

En estos casos la cricotiroidotomía quirúrgica es preferible a la intubación endotraqueal. Este procedimiento se ha informado seguro y eficaz en víctimas de trauma y en las manos de un TUM con falta de práctica para intubar sobre terreno, que debería ser el siguiente paso cuando otro dispositivos de vía aérea no son eficaces. Además, la cricotiroidotomía puede realizarse bajo anestesia local con lidocaína en una víctima que está consciente. La mayoría de las muertes por trauma penetrante en el rostro y el cuello, se produce por que se interrumpido la anatomía y existía sangrado significativo haciendo el manejo de la vía aérea una intervenciones muy difícil.

En un lesión penetrante donde la victima presente dificultad respiratoria progresiva, sospeche de un neumotórax a tensión y deberá descomprimir el pecho en el lado de la lesión con una de calibre 14G de en el segundo espacio intercostal en la línea clavicular media. Asegúrese de que la entrada de la aguja en el pecho es lateral a la línea de los pezones y no está dirigido hacia el corazón. Si nota difícil la colocación del catéter la línea media clavicular con entrenamiento adecuado, considere una descompresión lateral, la inserción de la aguja en el espacio 2 al 4 intercostales, anterior a la línea media axilar del lado lesionado.

Exposición, evaluación y prevención de la hipotermia. -Observe, no solo mire. -Escuche, no solo oiga -Sienta, no solo toque.

Si la victima esta consiente permítale adoptar la posición mas cómoda incluyendo estar sentado. B buscar la buena ventilación Ya que muchas de las lesiones por proyectil de arma de fuego suceden en torso anterior y posterior, debemos evaluar de forma rápida el pecho y espalda en busca de lesiones penetrantes, si encuentra una cúbrala rápidamente en su totalidad con algún parche oclusivo o alguno con válvula unidireccional prefabricado es importante mencionar que No es necesario que trate de determinar si la herida es de entrada o salida. En caso de lesiones penetrantes y / o heridas succionantes en tórax debe ser tratado por la aplicación inmediata de un material oclusivo para cubrir el defecto y manteniéndolo en su lugar.

No siempre es cierta la frase “la parte del cuerpo no expuesta, es la que presenta la lesión más grave” pero si en muchas ocasiones. Trate de descubrir a la victima conforme sea posible para facilitar la búsqueda de lesiones, respetando siempre la situación en la que permanece, recuerde que la sangre puede acumularse en la ropa y ser absorbida y pasar desapercibida. Cuando el personal TUM ah explorado totalmente el cuerpo del paciente, debe cubrirlo para conservar el calor corporal. La hipotermia es un problema serio en el tratamiento del paciente traumatizado. Minimice la exposición del herido a la intemperie. Si la situación aun es riesgosa mantenga el equipo de protección con la víctima, retire la ropa mojada y recubra con toallas secas si es posible. Es importante que el personal paramédico conozca los equipos de protección balística, para poder retirarlo en el momento necesario. El personal paramédico no debe dudar en retirar la ropa si esta es la única forma de realizar de forma completa la evaluación y tratamiento. 29

Fijación del paciente a la férula dorsal. Los pacientes con lesiones penetrantes en la cabeza, el cuello o el torso sin deterioro neurológico no necesitan una tabla larga, con el collarín cervical rígido por sí solo es suficiente en la mayoría de los pacientes, (esto si no se sospecha de neurotrauma con elevación de la PIC), así igual para los que se someterán a un largo tiempo de transporte, la protección de columna no es necesaria en pacientes que cumplen con todos los criterios siguientes: escala de coma de glasgow de 15pts, los que no presentan dolor en columna o anormalidades, los que no presentan déficit neurológico, sin lesiones de distracción (politraumatizados) y no intoxicados, pero incluso si la tabla no es necesaria, el personal del SME siempre debe ser consciente de las precauciones de la columna vertebral, incluyendo un collarín, asegurando la camilla, minimizando el movimiento del paciente, y mantener la estabilización en línea cuando sea necesario

Evite el uso de medicamentos no esteroides antiinflamatorios (por ejemplo, aspirina, ibuprofeno, naproxeno, ketorolaco, etc) en el paciente traumatizado ya que estos medicamentos interfieren con el funcionamiento de plaquetas y pueden agravar la hemorragia.

Mantener una alta sospecha clínica para víctimas mayores de 65 años con mecanismo contundente

Nota: siempre que realice administración de opiáceos monitorear los efectos adversos, tales como la depresión respiratoria o hipotensión.

-Dolor cervical. - Deterioro neurológico - Alteración del estado mental - Lesión de distracción. - Intoxicación. Las fracturas deben de tratarse de manera convencional, si la situación lo permite.

Tratamiento del dolor

Antibióticos: A pesar de que las heridas por proyectil de arma de fuego se consideran como altamente contaminada no se recomienda la administración de antibióticos en el medio pre-hospitalario civil, ya que el tiempo de traslado es relativamente corto y no se han demostrado mejoras de las victimas que recibieron este tratamiento, el antibiótico se retrasa hasta la parte hospitalario con el personal y equipo idóneo. Reanimación con líquidos: En el transcurrir de los años, todo paciente traumatizado que se encuentre hipotenso ha sido sinónimo de reanimación agresiva con líquidos hasta alcanzar la normotensión antes de llegar a cirugía, esto ha hecho que la mortalidad preoperatoria en trauma no haya mejorado y que sea la anemia aguda por causa del sangrado la responsable de este fatal desenlace.

Foto: Protección Civil Iztacalco

La respuesta fisiológica del organismo busca frenar la hemorragia y tratar de mantener el flujo sanguíneo a órganos vitales. 30

La reanimación agresiva lleva a mayor sangrado por ruptura de la respuesta fisiológica que el organismo monta y del coágulo inmaduro formado y por ende a mayor mortalidad. Hoy la mayoría de los estudios en animales y los pocos en humanos han demostrado que la reanimación hipotensiva, que consiste en infundir líquidos solo hasta que el paciente tenga pulsos centrales (tensión arterial sistólica 60- 70 mm Hg.), ha permitido que mayor numero de pacientes lleguen vivos al quirófano para realizar el control del sangrado y la corrección de las heridas. Por lo tanto la colocación de una vía IV no debe ser la causa de que se demore el traslado de un paciente. Para evaluar y determinar el choque hemorrágico, la alteración del estado mental (en ausencia de lesión de cráneo) y los pulsos periféricos débiles o ausentes son los mejores indicadores en campo. - la solución ringer lactato sigue siendo la solución cristaloide isotónica de elección para el tratamiento del choque en el medio pre-hospitalario convencional. -El suero salino normal CS 0.9% es una alternativa aceptable, aun que cuando las cantidades aportadas son elevadas, puede producir hipercloremia.

Foto: Protección Civil Iztacalco

Existen muchas otras soluciones de gran apoyo para atención del paciente de trauma, pero sus resultados no han demostrado ser realmente mejores a las ya conocidas cristaloides isotónicas, esto debido o a su costo, a su mantenimiento o a los riesgos que tienen de causar reacciones alérgicas y alteraciones a la tipificación sanguínea. Los fluidos intravenosos no son necesarios si la víctima no tiene datos de estado de choque, se le pueden dar líquidos vía oral si está consciente y puede tragar, y no tiene ninguna lesión que requiera intervención quirúrgica potencial. Están ampliamente recomendados los dispositivos intraoseos para inicio de reanimación con líquidos, recuerde que todo lo que pueda colocar por vía endovenosa se puede colocar por vía intraosea, ofreciéndonos una gran ventaja en pacientes en estado de choque. (Extreme precauciones en la reanimación con líquidos en lesiones de cráneo) Electrocardiografía. En todos los pacientes de trauma es necesario ya que se pueden encontrar arritmias, incluyendo taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, contracciones ventriculares prematuras y cambios del segmento ST que podrían indicar infarto que pueden indicar una lesión cardíaca contusa también podemos encontrar Actividad eléctrica sin pulso (anteriormente denominada disociación electromecánica) esta puede indicar taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y / o hipovolemia profunda. Cuando 31 existe bradicardia, conducción

aberrante y latidos prematuros pueden estar presentes, la hipoxia e hipoperfusión se debe sospechar inmediatamente. La hipotermia extrema también produce estas arritmias, en la extracción compleja de víctimas atrapadas podemos encontrar ondas T picudas y segmentos QT acortados, y a medida que aumentan todavía más las concentraciones de potasio se pueden observar ensanchamiento del complejo QRS, complejos «sin ondas» y, finalmente, fibrilación ventricular o asistolia. La fibrilación ventricular también puede ser debida a la acidosis láctica.

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN OTRA SITUACIÓN ESPECIAL. La reanimación en el campo hostil en víctimas de trauma por explosión o penetrante, que no tengan pulso, ventilación ni otro signo de vida, no tendrá éxito y no debiera intentarse.

Sin embargo, en víctimas de trauma torácico o politraumatizadas que no presentan pulso o ventilación durante Cuidados en Terreno Táctico, previo a la interrupción de maniobras de reanimación debería realizarse descompresión torácica bilateral para asegurar que no presentan neumotórax a tensión. Esta maniobra puede ser útil en pacientes en paro cardio-respiratorio producto de trauma torácico cerrado, en victimas que contaban con chaleco antibalas. RECUERDE Una intervención médica correcta llevada a cabo en el momento equivocado puede dar lugar a nuevas víctimas. Dicho de otra manera, "una buena medicina puede ser una mala táctica”. Para manejar con éxito estos temas, los proveedores de servicios médicos deben tener habilidades y formación orientadas al tratamiento del trauma en lugares difíciles, en comparación con la atención del trauma civil.

TUM-A. ALEJANDRO GASTELUM MOLINA SWAT MEDIC INSTRUCTOR COORDINADOR TACTICO PROGRAMA ATAR. TECNICO MEDICO EN OPERACIONES DE ALTO IMPACTO COORDINADOR PROGRAMA PHTLS - TCCC NAEMT EN MEXICO. 32 INSTRUCTOR ASOCIACION TACTICA DE OPERADORES LATINOAMERICANOS

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34 INFORMES. TEL (55)3186-00-30 CEL.(55)15057348

Cuando un material se quema, sufre un cambio químico generando productos básicos de la combustión. Identificarlos y reconocerlos es esencial durante el combate al incendio ya que saber interpretar lo que sucede en el fuego marca la diferencia entre un bombero experimentado y preparado de uno que solo combate el fuego esperando tener mucha suerte.

Foto: Heróico Cuerpo de Bomberos de Atizapán de Zaragoza, Edo de Méx.

El fuego es definido como la oxidación rápida de un material combustible con desprendimiento de luz y calor. Y es en el desprendimiento de esta cantidad de luz y grado de calor que se puede saber más sobre el incendio.

LA LLAMA Es la parte visible de un gas en combustión, cuando es rica en oxigeno se vuelve menos visible, mas blanco y aumenta su calor, esto se debe a que existe una mejor combustión del carbón. El calor, el humo y el gas pueden generar fuegos latentes sin que haya llama. Este elemento causa quemaduras al contacto con el y también propaga el fuego. El color de las llamas.

Puede ser un indicador del combustible que está ardiendo, aunque no es fiable ya que un mismo combustible puede arder con llama de distinto color dependiendo del proceso de combustión. Por ejemplo, un GLP mezclado con aire produce una llama de color azul debido a la presencia de CO2. Si el combustible y el aire se mezclan en el proceso de difusión, las llamas serán amarillas debido a la presencia de partículas de Carbón.

H. Cuerpo de Bomberos Atizapán de Zaragoza, EDO MEX

Otro ejemplo es la combustión de un tablero de aglomerado en un compartimiento. Cuando el aporte de aire es bueno, producirá llamas amarillas. Si la concentración de Oxigeno es reducida, las llamas serán de un color naranja rojizo. En fuegos confinados las llamas amarillas generalmente indican que existe un aporte de aire razonable. Por el contrario, llamas anaranjadas son un indicador de que hay poco Oxigeno disponible y que se están desarrollando condiciones de combustión ricas. La forma de las llamas. La forma o figura de las llamas puede también dar un indicador del tipo de combustión que se está desarrollando. Las llamas de color naranja rojizo que resultan de una combustión rica, son frecuentemente turbulentas, con formación de ondas cortas. La inflamación de productos de pirólisis acumulados produce una llama amarilla muy brillante, algunas veces casi clara. Asombrosamente, en este caso, la forma de la onda es más larga y las llamas parecen más suaves.

H. Cuerpo de Bomberos Atizapán de Zaragoza, EDO MEX

La formación de llamas de color azul cerca del plano neutro, se debe a la presencia de bolsas de CO que se han mezclado con el aire y se inflaman espontáneamente. Como todos los indicadores a tener en cuenta en el protocolo HCAL, es importante mirar el color inicial de las llamas y notar cualquier cambio.

EL CALOR. En ocasiones la temperatura en un incendio es tan elevada que no es necesario que el fuego toque los materiales para que estos se incendien, el calor es el causante de la propagación o crecimiento del fuego, por medio de la radiación, conducción o convección, causa quemaduras, agotamiento, deshidratación, lesiones a las vías respiratorias, entre otras, Es uno de los grandes enemigos del Bombero durante el incendio, en la mayoría de los incendios el calor que se genera es tal que se llegan a derretir estructuras metálicas y si no se contara con la ropa y equipo adecuado sería imposible acercarse a combatir el incendio.

La evaluación inicial debería incluir la búsqueda de indicadores de la temperatura, tales como: Cristales ennegrecidos o agrietados. Los cristales ennegrecidos indican que en el interior se están desarrollando condiciones ricas (potencial Backdraft) y el agrietamiento es indicador de la alta temperatura interior. Bajo estas circunstancias, se deben extremarlas precauciones en el momento de abrir una puerta, ventana u orificio. Revestimientos de pintura con ampollas. Es importante observar la condición de paredes y puertas, si encontramos estas condiciones, se puede proyectar agua en forma de niebla sobre la puerta o superficie para comprobar el calor. Si la puerta está caliente, el agua en la parte superior se evaporará rápidamente.

Aumento repentino del calor. Este signo es frecuentemente citado como un Indicador de que un Flashover o un Backdraft son inminentes. Frecuentemente indica quealguna forma de combustión de los gases de fuego ha comenzado a nivel del techo. Esto puede ser difícil de ver y es un indicador tardío, por lo que no lo podemos considerar como un signo de aviso. El chequeo de la temperatura puede hacerse poniendo una pequeña ráfaga de agua en la capa alta del recinto. Si el agua cae al suelo sin sonido o borboteo, es indicador de que la temperatura en esa zona es inferior a 100°C. Si, por otro lado, el agua no cae y se oye un sonido de borboteo, es indicador de que la temperatura es de 100°C o más en esa zona. Aun que un tanto riesgoso, el bombero también puede elevar la mano, con cuidado, para sentir la acumulación de calor; si no se siente excesivo calor a través del guante, se puede deslizar un poco éste para exponer la piel y sentir el nivel de calor. Comprobaciones regulares nos ayudarán a determinar las variaciones de temperatura. LOS GASES. De acuerdo al material que se este quemando será el tipo de gases que se desprendan del fuego y también será el grado de toxicidad que de estos se desprenda, regularmente son transparentes por no estar compuestos de partículas, no se filtran física o mecánicamente, solo por reacción química o absorción, algunos de estos gases son el cloruro de hidrogeno, el cianuro de hidrogeno, el fosgeno, el bióxido de azufre y otros menos conocidos. En sí todos los gases producto de la combustión son nocivos para el ser humano.

EL HUMO Otro de los productos del fuego es el humo y éste es el principal causante de muertes durante un incendio, ya que al inhalarlo produce grandes daños al organismo, causando la muerte en pocos minutos.

El humo que encontramos en el incendio es el resultado de una combustión defectuosa, falta de oxigeno y en la mayoría de los casos tiene como componentes nitrógeno, bióxido de carbono, monóxido de carbono y otros productos que se están liberando de los materiales que están ardiendo. Algunos materiales, producen mas humo que otros por ejemplo los combustibles líquidos como: pinturas, aceites, melazas, gomas, azufre, etc. Y esto se debe a que la cantidad de carbón que desprenden estos materiales no alcanza su combustión completa. El color del humo varia dependiendo de los combustibles que están ardiendo y de la ventilación existente, un humo oscuro indica unas condiciones ricas debido a la falta de suministro de aire. Mientras el fuego progresa, el nivel del humo desciende, al tiempo que aumenta su densidad.

El volumen de humo puede ser una buena guía para saber el tamaño del fuego y su situación. En algunos casos nos puede dar una indicación falsa de su situación, tamaño y fase en que se encuentra de desarrollo. El humo puede viajar a través de la estructura y de repente lo encontraremos en áreas totalmente inesperados. El principio básico es que el humo caliente tiende a elevarse verticalmente. Cuando alcance obstrucciones horizontales, el humo se propagará buscando salidas verticales. Cuanto más largo sea este camino, el humo más se enfriará. Esto también es debido a la mezcla del humo con el aire.

Agradecemos a:

Heroico Cuerpo de Bomberos Atizapán por las imágenes proporcionadas para este artículo. 39

El Gas LP es un material que se encuentra presente en las industrias, los negocios, las viviendas , en las calles o carreteras del país, este material indispensable para la vida diaria se puede convertir en un enemigo de los cuerpos de emergencia cuando se desconoce como enfrentarlo adecuadamente. Uno de los combustibles más utilizados en el mundo, mas aun que la gasolina es el Gas, que se obtiene de dos formas diferentes tanto por la destilación fraccionada del petróleo como por los pozos Gasiferos (productores solo de gas). La refinación del petróleo consiste en la separación de distintos hidrocarburos mediante destilaciones sucesivas los más conocidos son: gasolinas, asfalto, aceites y grasas, así como gases y amoniaco. El Gas Licuado de Petróleo o Gas L.P tiene que Manejarse, Almacenarse y Transportarse bajo presión esto hace que su peligrosidad aumente si no se utilizan procedimientos y equipos adecuados para este manejo, aunque su consumo se efectúa en fase gas (vapor). El Gas L.P es un hidrocarburo derivado del petróleo que se obtiene en la refinación de la gasolina en su gran mayoría, que debe ser Enfriado Y Comprimido para poder Licuarlo esto altera su Presión y Temperatura. Es una mezcla de dos tipos de gas el Butano y el Propano que se distinguen entre si por su composición química a presión normal, temperatura de ebullición y su poder calorífico. Para Licuar un litro de Gas se requieren de 280 litros de Vapores de Gas o lo que es lo mismo UN LITRO DE GAS EN ESTADO LIQUIDO SE TRANSFORMA EN 280 LITROS DE GAS EN FORMA DE VAPOR.

El Gas al ser Comprimido, y Enfriado se condensa y se convierte en liquido es en este estado que se Almacena, Transporta y se Distribuye a los Usuarios. CARCTERISTICAS Es dos veces mas pesado que el aire, El Gas es Incoloro e Insípido a temperatura ambiente. Tiene un odorífero que produce un olor característico, fuerte y desagradable para detectar las fugas. Este odorífico es el Etil Mercaptano del cual solo basta un litro para olorizar 10,000 litros de Gas L.P. Su relación de expansión (Liquido A Gas @ 1 atmósfera) es de 1 a 280 (Un litro de gas liquido se convierte en 280 litros de gas fase vapor, formando con el aire una mezcla explosiva de 11,000.00 litros aproximadamente) El Gas L.P es normalmente Estable en condiciones normales de Almacenamiento y Manejo. Mantenga el Gas alejado de fuentes de ignición y oxidantes fuertes, los productos de la combustión son Bióxido de Carbono, Nitrógeno y Vapor de Agua; La combustión Incompleta produce Monóxido de Carbono (gas Toxico), ya sea producido por motores de combustión o por el uso domestico, También produce aldehídos (irritantes de nariz y ojos) No se polimeriza 40

INFORMACIÓN TOXICOLOGICA. El Gas L.P no es toxico, es un asfixiante simple que, sin embargo tiene propiedades ligeramente anestésicas y que en altas concentraciones produce mareos. No se cuenta con información definitiva sobre características carcinogénicas, mutagénicas, órganos que afecte en particular, o que desarrolle un efecto toxico. Dentro de un cilindro el gas esta en sus dos fases liquido y vapor por esto los cilindros portátiles solo se llenan entre el 80 % y el 85 % con líquido dejando el 15 % al 20 % de cámara de expansión del vapor. La presión interna de un tanque no es dada por la cantidad de gas dentro del cilindro si no por la temperatura a que esta sometido el cilindro y de su superficie expuesta al calor.

IDENTIFICACION Hoja de datos de Seguridad para sustancias Químicas No. HDSSQ-LPG

La Identificación para su transportación se apega a la normatividad Internacional de la Organización de las Naciones Unidas (ONU) y su identificación es como a continuación se detalla: Nombre Comercial Gas Licuado de Petróleo Identificación DOT UN 1075 (Naciones Unidas) Clasificación de Riesgo DOT Clase 2 División 2.1 Etiqueta de Embarque GAS INFLAMABLE Identificación durante su transporte Cartel en forma de rombo de 273 mm x 273 mm (10 ¾ X 10 ¾ ), con el numero de Naciones Unidas en el centro y la clase de riesgo DOT en la esquina Inferior

Nombre del Producto Gas Licuado comercial con odorífero Nombre Químico Mezcla Propano-Butano Familia Química Hidrocarburos del Petróleo Formula C3H8 + C4H10 Sinónimos Gas L.P, LPG, Gas Licuado del Petróleo Otros sistemas de Identificación Usados son los de la Identificación a través del Sistema del Rombo de Clasificación de Riesgos de la Norma NFPA -704 para Intramuros.

COLORES DE IDENTIFICACIÓN. Los colores para el pintado de las tuberías de las Instalaciones Comerciales, Industriales o Habitacionales, deberán ser conforme a lo dispuesto por la Norma Oficial Mexicana NOM – 26 – STPS – 1998 - Gas en fase Vapor - Amarillo - Gas en fase Liquida - Amarillo con bandas Blancas (llenado) Para las Plantas de distribución las tuberías deberán aplicar: La Norma Oficial Mexicana NOM – 001 – SEDG – 1996 - Red contra Incendio - Rojo - Aire - Azul - Gas Fase Vapor - Amarillo - Gas Fase Liquida - Blanco - Gas Fase Liquida de Retorno - Blanco con Bandas Verdes 41

MEZCLA DE AIRE + GAS L.P

Tanque de 30 kg

En condiciones ideales de homogeneidad, las mezclas de aire con menos del 1.8 % y mas de 9.3 % de Gas Licuado no explotaran, aun en presencia de una fuente de ignición, sin embargo, en condiciones practicas, deberá desconfiarse de las mezclas cuyo contenido se acerque a la zona explosiva, en la zona explosiva solo se necesita una fuente de ignición para desencadenar una explosión. Si un litro de Gas L.P en el Limite superior de Explosivitad (9.3%) requiere de mezclarse con el aire (90.7%), recordemos que un litro de Gas L.P se convierte en 242 Litros de Vapor Mezclado con el aire esto nos proporciona 11,000 Litros de mezcla Inflamable y/o Explosiva. EFECTOS SALUD.

POTENCIALES

PARA

Mezcla pobre No prende Gas 9.3% Aire 90.7%

Mezcla Rica No prende Gas 100% Aire 0%

Mezcla Inflamable Gas 1.8% Aire 98.2%

PEL: Permisible Exposure Limit. CL: Celling Limit; en TVL y PEL; La concentración máxima permisible a la cual se puede exponer un trabajador. TWA: Time Weighted Average: Concentración en el aire a la que se expone en promedio un trabajador durante 8 horas, ppm o mg/ m3 REL: Recomenmended Exposure Limit TLV: Thershold Limit Value.

Los efectos del Gas L.P nocivos o dañinos a la salud están en los limites y tiempos de exposición en jornadas de 8 horas, las principales agencias que nos dan estos datos son: OSHA (Occupational Safety and Health Administration), OSHA PEL: TWA 1000 ppm (Limite de Exposición Permisible durante jornadas de 8 horas para trabajadores expuestos día tras día sin sufrir daños adversos) NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health), NIOSH PEL: TWA 350 mg/m3; CL 1800 mg/15 minutos (exposición a esta concentración promedio durante una jornada de 8 horas) ACGIH (American Conference of Governmental Industrial Hygienists), ACGIH TLV TWA 1000 PPM (concentración Promedio Segura, debajo de la cual se cree que casi todos los trabajadores se pueden exponer día tras día sin efectos adversos)

PRIMEROS AUXILIOS. Ojos: La salpicadura de este líquido puede provocar daño físico a los ojos desprotegidos, además de causar quemadura fría, aplicar de inmediato y con precaución agua tibia. Busque atención Médica.

Piel: Las salpicaduras de este Liquido provocan quemaduras frías, deberá rociar o empapar el área afectada con agua tibia o corriente, No use agua caliente, Quítese la ropa contaminada y los zapatos impregnados. Solicite atención Médica. Inhalación: Si detecta la presencia de gas en la atmósfera, solicite ayuda o inicie el “Plan de Emergencias”. Si no puede ayudar o tiene miedo, aléjese. Debe advertirse que altas concentraciones (mas de 1000 ppm) el gas es un asfixiante simple, debido a que diluye el oxigeno disponible para respirar; Los efectos de una exposición prolongada pueden incluir; Dolor de cabeza, nauseas, vomito, tos, depresión del sistema nervioso central , dificultad

para respirar, somnolencia y desorientación. En casos de intoxicación retire a la victima para que respire aire fresco, si esta inconsciente, inicie resucitación cardiopulmonar (CPR). Si presenta dificultad para respirar administre oxigeno medicinal (solo personal calificado). Pida ayuda Médica inmediata. Ingestión: La ingestión de este producto no se considera como una vía potencial de exposición.

Protección Respiratoria: En espacios confinados con presencia de gas, siga siempre los protocolos establecidos para ingresar a estos espacios y tenga a la mano su permiso de ingreso, utilice siempre aparatos de respiración auto contenido (SCBA para 30 o 60 minutos además de su equipo de escape 10 o 15 minutos), en estos casos la atmósfera es explosiva o inflamable, requiere de tomar precauciones adicionales. Ropa de Protección: El personal especializado que interviene en casos de emergencia, deberá utilizar chaquetones y equipo para el ataque a incendios, además de guantes, casco y protección facial, durante todo el tiempo de exposición a la emergencia. Protección a los Ojos: Se recomienda utilizar lentes de seguridad reglamentarios y encima de estos, protectores faciales cuando ejecuten operaciones de llenado y manejo de gas licuado en cilindros y/o conexión y desconexión de mangueras de llenado.

CONTROL CONTRA EXPOSICIONES / PROTECCION PERSONAL Ventile las áreas confinadas donde puedan acumularse mezclas inflamables. Acate la normatividad eléctrica aplicable a este tipo de instalaciones.

EMERGENCIAS CON GAS L.P Las fugas de Gas L.P se pueden presentar de dos formas. FUGAS DE LIQUIDO y FUGAS DE FASE GAS O VAPOR Y estas a su vez pueden ser en ambos casos: FUGAS SIN FUEGO y FUGAS CON FUEGO

Imagen: H Bomberos Atizapán

En cualquiera de estos casos existe la posibilidad de que el recipiente explote por diferentes causas ya sea por accesorios defectuosos o sometimiento al calor entre otros, este fenómeno se conoce con el nombre de BLEVE, y mas que familiarizarnos con el termino técnico debemos estar concientes y entender el concepto real del riesgo que entraña esta condición de los recipientes.

Los alcances de un BLEVE en un tanque de almacenamiento Horizontal (Salchicha) el BLEVE ocurre en breves minutos sus tapas alcanzarían 304 pies (103 m) y los costados a 1400 pies (425 m) por lo que una Evacuación será necesario hacerla por lo menos 3400 pies (1023m) alrededor del Tanque.

BLEVE: LA EXPLOSION CAUSADA POR LA EXPANSION DE LOS VAPORES DE UN LIQUIDO EN EBULLICION QUE NO CABEN DENTRO DEL CONTENEDOR PROVOCANDO SU RUPTURA. El BLEVE es un termino del idioma ingles al juntar la primera letra de las palabras utilizadas para explicar este termino. BOILING LIQUID EXPANDING VAPOR EXPLOSION

En un tanque de 30 Kg. El BLEVE puede ocurrir en menos de 45 segundos y es necesario evacuar 100 metros alrededor del tanque ya que su trayectoria es muy errática y su comportamiento muy variable.

El hecho que la válvula de seguridad de un tanque este operando no quiere decir que el tanque no fallara Ya que el fin d e la válvula de seguridad es la de aliviar la presión interna del contenedor debido a los incrementos de presión interna pero la falla se puede presentar por defectos en la válvula, como por sobrecalentamiento. El BLEVE se caracteriza por: o Piezas Proyectadas o Nube de Vapores o Onda de Choque o Bola de Fuego si es inflamable

Síntomas de un BLEVE.

Por eso para evitar al Máximo que un BLEVE ocurra es necesario ENFRIAR EL RECIPIENTE CON AGUA LO MAS RAPIDO POSIBLE para evitar el BLEVE Recordemos también que el BLEVE ocurre en cualquier tipo de gas comprimido no es tan solo para recipientes de Gas L.P y que la Ignición de estos ocurrirá a tan solo 18 pulgadas por encima o atrás de la válvula de seguridad y que un fuego de retroceso solo llegara a esta distancia.

Las Causas de Fuga de Gas L.P mas frecuentes son: Los aparatos de consumo Fugas en las líneas de Conducción Recipientes fijos y portátiles en mal estado Accesorios en mal estado Instalaciones mal diseñadas. Generalmente los accidentes son provocados por la Negligencia de los Usuarios que no son debidamente instruidos por el Distribuidor así como por este que no cuenta con personal Capacitado y Entrenado en el manejo del Gas L.P.

Cuando un BLEVE esta por ocurrir se presentan cambios notables en el comportamiento de fuego y del contenedor por lo debemos estar muy atentos a estos síntomas y evitar perder la vida. -Cambio de sonido de la Válvula de Alivio -Decoloración del Tanque -Deformidades -Activación de la Válvula de Alivio -Incremento en la Velocidad de Salida de los Gases por la Válvula de Alivio -Vapores Visibles en la Superficie del Tanque

Imagen tomada de: www.tablet.noticiasnet.mx /chiapas/roja/accidentes/9 44 8313-infierno-12-mil-kilos

Preguntas que usted se tendrá que hacer antes de llegar o intervenir en una Emergencia de Gas L.P sin fuego.

1. ¿Cuál es el tipo y medida del Recipiente? 2. ¿Presente daños mecánicos? 3. ¿Tiene fuga y de que tipo? 4. ¿Cuál es la hora del día? 5. ¿Cuál es la Temperatura ambiente? 6. ¿Cuál es la dirección y fuerza del viento? 7. ¿Cuál es la humedad relativa? 8. ¿Cuál es la posibilidad de obtener agua en abundancia?

Foto: H Bomberos Atizapán Fuga de Fase liquida: Las características principales de una fuga de Gas L.P liquida son: a) Se hace visible rápidamente ya que genera escarcha o hielo en el punto donde se escapa a la Atmósfera. b) Un derrame grande de líquido puede producir una gran bola de hielo y de niebla blanca que se podría disipar rápidamente con la aplicación de agua en forma de neblina ocasionando que el hielo se derrita rápidamente.

Fuga en Fase Liquida o vapor Sin Fuego. 1. Si el Gas L.P se esta escapando sin estar encendido, cierre cualquier dispositivo disponible para detener el flujo 2. El personal de Bomberos deberá estar equipado completamente con Chaquetón, Casco, Pantalón, Botas, Guantes y Monja 3. Siempre recuerde que el Gas L.P liquido que entre en contacto con la piel causara quemaduras por congelamiento y daños severos. 4. el vapor del Gas L.P no tiene efectos sobre la piel 5. Altas concentraciones de Gas L.P excluyen el oxigeno necesario para respirar 6. Evite áreas confinadas o bajas, en caso de existir ventile en forma apropiada y natural 7. En caso de pequeñas fugas de Gas L.P liquido en tuberías o contenedores se puede aplicar un trapo húmedo para que se congele y haga un tapón de hielo a veces será necesario incrementar esto periódicamente o aplicar agua frecuentemente a la fuga, hasta que el Gas pueda ser bombeado a otro tanque o bien moverlo de lugar.

Acciones a efectuar tendientes a mantener el control de la fuga y evitar la ignición de la nube de Gas L.P

- Apague las flamas abiertas - Evacue el área - Ventile de forma natural - Utilice chorros de agua en forma de neblina - Cierre la línea principal de abastecimiento de Gas si esto es posible - Cierre las líneas secundarias si esto es posible - Utilice el explosímetro - Trate de cerrar la fuga cuando tenga el control del área y los elementos necesarios para cerrar o sellar la fuga siempre y cuando tenga entrenamiento para ello.

Esta situación entraña un alto riesgo es aquí donde el entrenamiento y conocimiento de las propiedades del Gas L.P nos permitirán salir bien librados de este tipo de Emergencias, tenga siempre presente que una Ignición de Retroceso (Flash Back) puede ocurrir

Fuga en fase liquida o vapor con fuego: “NUNCA APAGUE EL FUEGO HASTA QUE ESTE SEGURO DE PODER PARAR EL FLUJO DE GAS”

Solo permita el acceso a personal calificado y entrenado debidamente para este tipo de contingencias.

SI usted apaga el fuego y no puede cerrar la fuga el gas se esparcirá cubriendo áreas mas extensas incrementando el riesgo de un fuego de retorno (Flash Back) y poner en riesgo a su personal.

Para controlar un fuego en un Tanque de Gas L.P será necesario entender los efectos que intervienen en este tipo de Emergencias tanto en la superficie metálica del Tanque como en los demás elementos de la instalación por la transferencia de calor que en este tipo de fuegos se da.

Será necesario que también te hagas los cuestionamientos anteriores y además incluya otros que son importantes. 1. ¿Cuál es el tipo y medida del Recipiente? 2. ¿Presente daños mecánicos? 3. ¿Tiene fuga y de que tipo? 4. ¿de que parte esta prendido? 5. ¿Las Válvulas de Seguridad están funcionando o permanecen abiertas? 6. ¿El Tanque esta sometido al fuego o es producto de un fuego contiguo? 7. ¿Cuál es la hora del día? 8. ¿Cuál es la Temperatura ambiente? 9. ¿Cuál es la dirección y fuerza del viento? 10. ¿Cuál es la humedad relativa? 11. ¿Cuál es la posibilidad de obtener agua en abundancia?

Imagen publicada en periódico Sin Embargo, 11 de ags 2012 www.sinembargo.mx/11-082012/330597

Básicamente hay tres factores a considerar que son: - Calor - Incremento de la Temperatura - Incremento en la Presión.

El Calor incrementa la temperatura dentro del Tanque, así como el calor es transferido al fondo del líquido. El incremento de Temperatura ocasiona que el Gas L.P se expanda y vaporice incrementando la presión dentro del Tanque que es igual y en todas direcciones sobre las paredes del Tanque El incremento de la presión hará que las Válvulas de Seguridad se activen. Esta es la función normal de las válvulas de seguridad por lo que no intente taponarlas o extinguir el fuego ya que previenen una ruptura del Tanque.

Advertencia de Seguridad: Nunca se aproxime a un auto tanque volcado en dirección de las válvulas de seguridad estas pueden abrirse repentinamente, aproxímese del lado opuesto o en dirección de las llantas.

Control del fuego: Entendiendo los tres factores básicos involucrados (calor, temperatura y presión) se puede conseguir mas tiempo para resolver la emergencia si se fija tres objetivos básicos: 1. Reducir la Temperatura: Reduzca la temperatura de la superficie del Tanque en contacto con el espacio del vapor 2. Reducir la Presión: Al reducir la Temperatura con agua en forma de Neblina reducimos la presión. 3. Cierre de la Fuga 1. La finalidad es de enfriar el área de vapores para reducir así la presión interna y lograr que la válvula de seguridad se cierre esta es la primera señal de control 2. Al aplicar el agua en esta zona de vapores estamos manteniendo el control del incendio ya que estamos reduciendo la temperatura y por lo tanto la presión,

Aunque hay que recordar que el suspender el enfriamiento en la zona de vapores hará que las válvulas vuelvan a abrir, permitiendo el incremento de la temperatura y la presión nuevamente.

3. Ya que esta etapa de control se haya alcanzado se deberá mantener hasta que la fuente de abastecimiento de Gas (fuga o derrame) sea cerrada y permita que el contenedor se apague solo al quedarse sin Gas en su interior. 4. El gas liquido mantendrá frío el tanque por debajo de su nivel por lo que el enfriamiento es vital para mantener baja la transformación de liquido a vapor y mantener lo mas fresco posible el tanque. No desperdicie agua tratando de extinguir el fuego o tratar de enfriar la parte que contiene el líquido. 5. Los contenedores de Gas L.P no fallan por el área inferior donde esta el liquido, solo falla por el área superior donde esta el vapor. 6. Con estos hechos en su mente usted puede concentrar sus esfuerzos en la superficie del Tanque, en caso de tener varios Tanque interconectados a través de tuberías (maniful) un segundo equipo deberá enfocar su Trabajo a mantener fríos todos los demás Tanques involucrados

Agradecemos a: Heróico Cuerpo de Bomberos de Epazoyucan Hidalgo y al Comandante Juan D. García Salas Director de Protección Civil y Bomberos de ese Municipio por la información proporcionada para este artículo.

La ANMEPAP NACE EL 1 DE ENERO DE 2000, como proyecto iniciándolo únicamente los fundadores TUM III – TPC CRISTIAN JOAQUÍN ROJAS CASTRO y TUM II PATRICIA CRYSTAL MORA ÁVILA, siguiendo las normas y lineamientos de las diferentes leyes y reglamentos de incorporación que se encuentran en vigor, emanados por las autoridades correspondientes, CONSTITUYÉNDOSE DE FORMA OFICIAL EL 16 de AGOSTO de 2010, es por ello que somos una asociación que surge como una respuesta al incremento en la demanda de defensa y mejoría laboral, servicios médicos, educativos de capacitación y adiestramiento en todos sus niveles, además de acercar la ayuda a personal operativo voluntario y remunerado que se encuentran en desventajas de economía y vulnerabilidad ante siniestros en toda la nación, combinada por la necesidad de contar con una Asociación integral, logrando con ello, un concepto disciplinario riguroso, conduciéndonos con honor para aplicar los valores con impavidez y cumpliendo con nuestros ideales con lealtad para apoyar y preparar a personas que sean capaces de transformarse a sí mismas, de entender el fenómeno de ayuda, de comprender que la educación y capacitación del hombre es primordial, y la salud es esencial para la vida diaria y cotidiana, logrando ver como un todo comprendiendo, la

interrelación que éste tiene con sus semejantes y la naturaleza, que sean capaces de promover la paz, el respeto, el amor, la belleza y la justicia. Que los hombres y mujeres logren pensar, creer, soñar y atreverse para tener una mejor calidad de vida.

FILOSOFÍA En la ANMEPAP creemos que el trabajo en equipo involucra una gran responsabilidad y respeto, trabajar en equipo, en un ambiente de armonía, dignidad y respeto nos conducirá al logro de nuestra

Misión. Con la necesidad de aportar ideas para el beneficio colectivo, fomentando como Asociación los valores esenciales y morales, construyendo un mundo mejor a través de una educación y capacitación en la que predomine un interés real hacia los niños como individuos, siendo formadores desde el comienzo de la vida de cada individuo, como integrantes de una sociedad; formando la teoría relacionada con el desarrollo humano desde el nacimiento hasta la madurez, para que cada ser humano logre ese crecimiento como personas aptas, con una visión de líderes profesionistas y exitosos con 48 calidad y calidez humana.

MISIÓN articulada con la Autoridad que crea oportunidades de crecimiento, a través de la constante mejora de nuestro personal asegurando de esta manera la competitividad.

Representar y defender los derechos legítimos de los trabajadores de la atención prehospitalaria y protección civil. Proteger y salvaguardar la integridad de los trabajadores adscritos a cada uno de los comités directivos estatales. Prevenir enfermedades y accidentes de trabajo.

Entregar atención médica preventiva y correctiva a los afiliados a esta asociación, en favor de las clases trabajadoras. La ANMEPAP tiene como misión contribuir a través de apoyos que se puedan brindar para cumplir con proyectos específicos. Mantener un programa de alto nivel académico, pedagógico y de capacitación, sustentando la filosofía de la Asociación, siendo un organismo regulatorio, normativo, formativo en apoyo de todos los profesionales de la atención Prehospitalaría y protección civil, gestión de riesgos y cuerpos de emergencias en desventajas económicas, para su formación académica y su integración a la vida laboral, alcanzando grandes capacidades de visión y liderazgo con la generación de conocimientos, la responsabilidad

social, el desarrollo de la creatividad, la innovación y la actitud emprendedora con la facultad de coordinarse y colocarse en instituciones o empresas públicas o privadas como líderes en su materia y en su ramo. Mejorando constantemente la unificación de criterios y protocolos de atención con la finalidad de alcanzar el éxito, formando seres humanos profesionistas emprendedores que basen sus conocimientos en valores humanitarios para que tengan una actitud de liderazgo y compromiso con el desarrollo social del país. Ser el medio en el cual la juventud mexicana adquiera, fortalezca y aplique los valores de la familia y del país mediante las habilidades, destrezas, actitudes y aptitudes que formen jóvenes reflexivos, críticos y analíticos en un ambiente de trabajo en equipos de superación personal que brinde además el bien común de nuestra sociedad.

VISIÓN: Ser una Asociación respetada por sus contribuciones en favor de la sociedad a través de la atención médica Prehospitalaría con niveles óptimos de satisfacción entre nuestros usuarios, así como la defensa exitosa de los legítimos derechos laborales de nuestros agremiados. Ser una Asociación

En la ANMEPAP queremos constituirnos como un Sistema Integral Normativo, Legislativo, Educativo, Propositivo en Salud, Medicina Prehospitalaría, Gestión de Riesgos, Seguridad e Higiene, con una capacitación y un Entrenamiento de Calidad, contando dentro de la ANMEPAP con seres humanos con bases sólidas, competitivos, creativos, proactivos, innovadores teniendo la formación requerida para poder ser parte de la Asociación, y generar la enseñanza e investigación en las áreas: Científica, Tecnológica, Administrativa, Salud, Seguridad, Protección, Educación, Humanidades, Filosófica, Organizacional y Estructural, siendo un organismo competitivo y vanguardista, indicando con ello el desarrollo económico, científico, social y tecnológico. Logrando llenar los estándares más exigentes de calidad en la atención que se proporcione a todos nuestros afiliados, con los requerimientos necesarios, pero sobre todo por el trato amable de calidad y con calidez humana con la que se deben de conducir todos y cada uno de los que integran a la Asociación, hacia nuestros amigos y usuarios. Siendo una institución consolidada y reconocida contribuiremos a la formación de seres humanos profesionistas, lideres, emprendedores y visionarios para y por el progreso de la nación. Ser la mejor institución para la juventud mexicana formándolos con valores, con amor a la familia y la patria para que en el ámbito familiar o profesional donde se desarrollen asuman sus responsabilidades y los retos que su tiempo les brinde.49