От редакции
№1 январь 2020
РУКОВОДИТЕЛЬ ПРОЕКТА И ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Ирина Брониславовна Ахметова, proektlv@osp.ru ВЫПУСКАЮЩИЙ РЕДАКТОР Марина Чиркова НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР Владимир Новак КОРРЕКТОР Наталья Данилова КОМПЬЮТЕРНАЯ ВЕРСТКА И ГРАФИКА Светлана Терентьева Телефон: (495) 725-4780/83, (499) 703-1854 Факс: (495) 725-4783 E-mail: pract@osp.ru http://www.lvrach.ru ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ОТДЕЛ Галина Блохина УЧРЕДИТЕЛЬ И ИЗДАТЕЛЬ ООО «Издательство «Открытые Системы» Адрес редакции и издателя: 127254, город Москва, пр-д Добролюбова, д. 3, строен. 3, комн. 13 Почтовый адрес: Россия, 123056, Москва, а/я 82 © 2019 Издательство «Открытые Системы» Все права защищены. Журнал зарегистрирован в Роскомнадзоре 05.06.2015. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-62007 Дата выхода в свет — 08.01.2020 г.
Журнал входит в перечень изданий, рекомендованных ВАК Журнал включен в Научную электронную библиотеку и в Российский индекс научного цитирования (РИНЦ), имеет импакт-фактор. Подписные индексы: Объединенный каталог «Пресса России» — 38300 «Каталог российской прессы» — 99479 Каталог ФГУП «Почта России» — П1642 РЕКЛАМА Светлана Иванова, тел.: (495) 725-4780/81/82 МАРКЕТИНГ Юлия Патронова, тел.: (499) 703-18-54 Отпечатано в ООО «МИНИН» г. Нижний Новгород, ул. Краснозвездная, д. 7А Журнал выходит 12 раз в год. Тираж 50 000 экземпляров. Цена свободная. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Все исключительные (имущественные) права с момента получения материалов от авторов принадлежат редакции. Редакция оставляет за собой право на корректуру, редактуру и сокращение текстов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Полное или частичное воспроизведение или размножение каким бы то ни было способом материалов, опубликованных в настоящем издании, допускается только с письменного разрешения «Издательства «Открытые Системы». Иллюстрации — Adobe Stock.
ПРЕЗИДЕНТ Михаил Борисов ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР Галина Герасина КОММЕРЧЕСКИЙ ДИРЕКТОР Татьяна Филина ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Уважаемые коллеги! Наступивший 2020 год перевернул листок календаря, но проблемы и нерешенные вопросы 2019 года предстоит решать. В ОНФ состоялось обсуждение ситуации в российскими дженерическими препаратами в онкологии. Основанием стало письмо врачей из НМИЦ им. Н. Н. Блохина о низком качестве российских дженерических препаратов, применяемых в центре противоопухолевой терапии (данные РБК). Среди претензий к отечественным препаратам — побочные эффекты и слабая эффективность. По этому поводу сделал заявление член Центрального штаба ОНФ, заместитель председателя Госдумы по охране здоровья Николай Говорин: «Выводы делать сейчас преждевременно, поскольку вокруг этой темы может быть много спекуляций и предположений. Росздравнадзор и Минздрав должны провести глубокий и серьезный анализ этой ситуации. Экспертам предстоит разобраться, что реально происходит. И только после этого можно выработать системные решения», — подчеркнул Н. Говорин. По его словам, отечественная медицинская промышленность должна создавать и собственные эффективные лекарственные препараты по различным направлениям, и ее в этом необходимо поддержать. Однако качество, эффективность и безопасность всех препаратов, особенно детских, должны жестко контролироваться. Я желаю вам интересного и познавательного чтения.
С уважением, главный редактор Ирина Брониславовна Ахметова 1
Содержание
Январь 2020, № 1
Журнал входит в перечень изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией (ВАК)
Новости News Симпозиум Symposium
Коллоквиум Colloquium
2
Достижения, события, факты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Achievements, developments, facts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Клинико-эпидемиологическая характеристика кори на современном этапе/ И. В. Куимова, Е. И. Краснова, Е. Н. Кибирева, Н. И. Гаврилова, Л. Ю. Чернышова, О. А. Симкина . . . 7 Current clinical and epidemiological character of measles/ I. V. Kuimova, E. I. Krasnova, E. N. Kibireva, N. I. Gavrilova, L. Yu. Chernyshova, O. A. Simkina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Своевременная диагностика и лечение гипотиреоза — основа здорового психического и физического развития детей (часть 1)/ В. В. Смирнов, А. И. Ушаков . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 Timely diagnostics and treatment of hypothyroidism is a basis for normal physical and psychical development of children (part 1)/ V. V. Smirnov, A. I. Ushakov . . . . . . . . . . . . . . . . .10 К вопросу о профилактике формирования атопического фенотипа у детей, рожденных от матерей с бронхиальной астмой/ Е. А. Бойцова, Т. В. Косенкова, В. П. Новикова, О. В. Лаврова, И. Е. Зазерская . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 On the question about prevention of atopic phenotype formation in children born from mothers with bronchial asthma/ E. A. Boitsova, T. V. Kosenkova, V. P. Novikova, O. V. Lavrova, I. E. Zazerskaya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 Неонатальные рефлексы и осмотр новорожденных детским неврологом/ В. М. Студеникин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Neonatal reflexes and examination of newborns by child’s neurologist/ V. M. Studenikin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Под стекло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Under the glass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Роль гиперинсулинемии и инсулинорезистентности в патогенезе нефропатий при ожирении (обзор литературы)/ Л. В. Куценко, И. В. Зорин, А. А. Вялкова, С. М. Коннова . . . . . . . . 28 The role of hyperinsulinemia and insulin resistance in the pathogenesis of nephropathies in obesity (literature review)/ L. V. Kutsenko, I. V. Zorin, A. A. Vyalkova, S. M. Konnova . . . . . . . . . . 28 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Содержание
Актуальная тема Topical theme
Alma mater
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Микробиота кишечника и воспаление при хронической болезни почек/ Т. В. Зуева, Т. В. Жданова, С. Е. Уразлина, Е. В. Кузнецова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Intestinal microbiota and inflammation in chronic kidney disease/ T. V. Zueva, T. V. Zhdanova, S. E. Urazlina, E. V. Kuznetsova . . . 32 Клинический случай успешной трансплантации почки у пациента с вторичным амилоидозом на фоне анкилозирующего спондилоартрита/ О. В. Симонова, Е. Н. Сухих, Л. А. Смирнова, М. В. Тимин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Clinical case of a successful kidney transplantation in a patient with secondary amyloidosis and ankylosing spondylitis/ O. V. Simonova, E. N. Sukhikh, L. A. Smirnova, M. V. Timin . . . . . . . . 36 Инновационные способы физического воздействия в лечебно-профилактических и реабилитационных целях/ Л. Г. Агасаров, М. Ю. Яковлев, В. А. Жернов, В. К. Фролков . . . . . 39 Innovative physical impact technologies for therapeutic and preventive purposes/ G. Agasarov, M. Yu. Yakovlev, V. A. Schernov, V. K. Frolkov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Особенности сексуальной функции у женщин в пожилом возрасте/ Ю. Э. Доброхотова, А. З. Хашукоева, М. И. Агаева, З. А. Агаева . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Features of changes in sexual function in women at old age/ Yu. E. Dobrokhotova, A. Z. Khashukoeva, M. I. Agaeva, Z. A. Agaeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Трудности дифференциальной диагностики ботулизма/ Г. А. Харченко, О. Г. Кимирилова, А. А. Кимирилов . . . . . . . . . . . . . 47 Difficulties of differential diagnosis of botulism/ G. A. Kharchenko, O. G. Kimirilova, A. A. Kimirilov. . . . . . . . . . . . . . . . 47 О влиянии факторов риска на исходы беременности, наступившей вследствие вспомогательных репродуктивных технологий/ В. Н. Кузьмин, М. А. Машина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 The influence of risk factors on pregnancy outcomes occurred due to use of assisted reproductive technologies/ V. N. Kuzmin, M. A. Mashina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Особенности межличностного взаимодействия пациентов с социально значимым заболеванием/ Т. Ю. Удалова, Н. В. Багишева, А. В. Мордык, А. В. Кондря, М. В. Моисеева, Д. И. Мордык, И. И. Магнушевская . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Features of interpersonal interaction of patients with socially significant disease/ T. Yu. Udalova, N. V. Bagisheva, A. V. Mordyk, A. V. Kondrya, M. V. Moiseeva, D. I. Mordyk, I. I. Magnushevskaya . . . 55 Последипломное образование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Postgraduate education . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Предметный указатель за 2019 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Subject heading 2019 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 3
Редакционный совет / Editorial board Н. И. Брико/ N. I. Briko, д. м. н., профессор, академик РАН, академик РАМТН, академик МАИ, кафедра эпидемиологии и доказательной медицины Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва А. Л. Вёрткин/ A. L. Vertkin, д.м.н, профессор, кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, ННПО скорой медицинской помощи, Москва И. Н. Денисов/ I. N. Denisov, д. м. н., профессор, академик РАН, кафедра общей врачебной практики ИПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва М. И. Дубровская/ M. I. Dubrovskaya, д. м. н., профессор, кафедра госпитальной педиатрии им. академика В. А.Таболина Педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва Н. В. Зильберберг/ N. V. Zilberberg, д. м. н., профессор, зам. директора по научной работе ГБУ СО УрНИИДВиИ, Екатеринбург А. В. Караулов/ A. V. Karaulov, д. м. н., профессор, академик РАН, кафедра клинической иммунологии и аллергологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва И. Я. Конь/ I. Ya. Kon’, д. м. н., профессор, академик РАЕН, НИИ питания РАН, Москва В. Н. Кузьмин/ V. N. Kuzmin, д. м. н., профессор, кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва О. М. Лесняк/ O. M. Lesnyak, д. м. н., профессор, кафедра семейной медицины СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург И. В. Маев/ I. V. Maev, д. м. н., профессор, академик РАН, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ЛФ МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва Г. А. Мельниченко/ G. A. Melnichenko, д. м. н., профессор, академик РАН, ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ, Москва Т. Е. Морозова/ T. E. Morozova, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики ИПО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва Л. С. Намазова-Баранова/ L. S. Namazova-Baranova, д. м. н., профессор, академик РАН, НЦЗД РАН, ННПЦЗД МЗ РФ, Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва Е. Л. Насонов/ E. L. Nasonov, д. м. н., профессор, академик РАН, НИИР им. В. А. Насоновой, Москва Г. И. Нечаева/ G. I. Nechaeva, д. м. н., профессор, кафедра внутренних болезней и семейной медицины ОмГМУ, Омск Г. А. Новик/ G. A. Novik, д. м. н., профессор, кафедра педиатрии им. проф. И. М. Воронцова ФП и ДПО СПбГПМУ МЗ РФ, Санкт-Петербург В. Н. Прилепская/ V. N. Prilepskaya, д. м. н., профессор, НЦАГиП им. акад. В. И. Кулакова МЗ РФ, Москва В. И. Скворцова/ V. I. Skvortsova, д. м. н., профессор, член-корреспондент РАН, министр здравоохранения РФ, Москва А. Г. Чучалин/ A. G. Chuchalin, д. м. н., профессор, академик РАН, РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва Н. Д. Ющук/ N. D. Yuschuk, д. м. н., профессор, академик РАН, МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва
4
Состав редакционной коллегии/ Editorial team: М. Б. Анциферов/ M. B. Antsiferov (Москва) О. И. Аполихин/ O. I. Apolikhin (Москва) Н. Г. Астафьева/ N. G. Astafieva (Саратов) В. А. Ахмедов/ V. A. Akhmedov (Омск) З. Р. Ахмедов/ Z. R. Akhmedov (Махачкала) С. В. Бельмер/ S. V. Belmer (Москва) Е. Б. Башнина/ E. B. Bashnina (С.-Петербург) Т. А. Бокова/ T. A. Bokova (Москва) Н. В. Болотова/ N. V. Bolotova (Саратов) Ю. Я. Венгеров/ Yu. Ya. Vengerov (Москва) Г. В. Волгина/ G. V. Volgina (Москва) Ю. А. Галлямова/ Yu. A. Gallyamova (Москва) Н. А. Геппе/ N. A. Geppe (Москва) И. В. Друк/ I. V. Druk (Омск) Т. М. Желтикова/ T. M. Zheltikova (Москва) И. В. Зорин/ I. V. Zorin (Оренбург) С. Н. Зоркин/ S. N. Zorkin (Москва) С. Ю. Калинченко/ S. Yu. Kalinchenko (Москва) Г. Н. Кареткина/ G. N. Karetkina (Москва) Е. П. Карпова/ E. P. Karpova (Москва) Е. Н. Климова/ E. N. Klimova (Москва) Н. Г. Колосова/ N. G. Kolosova (Москва) П. В. Колхир/ OP. V. Kolkhir (Москва) Е. И. Краснова/ E. I. Krasnova (Новосибирск) М. Л. Кукушкин/ M. L. Kukushkin (Москва) Я. И. Левин/ Ya. I. Levin (Москва) М. А. Ливзан/ M. A. Livzan (Омск) Е. Ю. Майчук/ E. Yu. Maichuk (Москва) Д. Ш. Мачарадзе/ D. Sh. Macharadze (Москва) С. Н. Мехтеев/ S. N. Mekhteev (С.-Петербург) О. Н. Минушкин/ O. N. Minushkin (Москва) Ю. Г. Мухина/ Yu. G. Mukhina (Москва) Ч. Н. Мустафин/ Ch. N. Mustafin (Москва) А. М. Мкртумян/ A. M. Mkrtumyan (Москва) С. В. Недогода/ S. V. Nedogoda (Волгоград) С. И. Овчаренко/ S. I. Ovcharenko (Москва) А. Ю. Овчинников/ A. Yu. Ovchinnikov (Москва) В. А. Ревякина/ V. A. Revyakina (Москва) Е. Б. Рудакова/ E. B. Rudakova (Москва) В. М. Свистушкин/ V. M. Svistushkin (Москва) А. И. Синопальников/ A. I. Sinopalnikov (Москва) А. С. Скотников/ A. S. Skotnikov (Москва) В. В. Смирнов/ V. V. Smirnov (Москва) В. М. Студеникин/ V. M. Studenikin (Москва) Ю. Л. Солдатский/ Yu. L. Soldatsky (Москва) Т. В. Сологуб/ T. V. Sologub (С.-Петербург) Г. Д. Тарасова/ G. D. Tarasova (Москва) Л. Г. Турбина/ L. G. Turbina (Москва) Н. В. Торопцова/ N. V. Toroptsova (Москва) Е. Г. Филатова/ E. G. Filatova (Москва) Н. В. Чичасова/ N. V. Chichasova (Москва) М. Н. Шаров/ M. N. Sharov (Москва) В. Ю. Шило/ V. Yu. Shilo (Москва) Л. Д. Школьник/ L. D. Shkolnik (Москва) П. Л. Щербаков/ P. L. Scherbakov (Москва) Л. А. Щеплягина/ L. A. Scheplyagina (Москва) П. А. Щеплев/ P. A. Scheplev (Москва)
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Новости
ДЛЯ МНОГИХ ПУТЕВОДНАЯ ЗВЕЗДА Коллектив журнала «Лечащий Врач» сердечно поздравляет с семидесятилетием Галину Ивановну Нечаеву! Галина Ивановна — путеводная звезда для очень многих ученых в нашей стране. Под ее руководством защищены 41 кандидатская и 7 докторских диссертаций, и сегодня ученики Галины Ивановны известны по всей России. Дорогая Галина Ивановна! Спасибо Вам за нелегкий и очень важный труд. Пусть пациенты будут внимательны и благодарны, а коллеги преданны и готовы поддержать в любую минуту. Крепкого Вам здоровья, уверенности и оптимизма! Галина Ивановна Нечаева — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней и семейной медицины ДПО ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист-кардиолог МЗ Омской области (1995–2005 гг.), главный специалист по общей врачебной практике в Сибирском Федеральном округе, председатель секции «Дисплазия соединительной ткани» РНМОТ, руководитель регионального отделения РКО, член правления РКО, директор клиники ОмГМ, заслуженный врач РФ, автор более 400 публикаций, 12 монографий, 4 клинических рекомендаций, 10 патентов и авторских свидетельств. Г. И. Нечаева награждена медалью ассоциации врачей общей практики за развитие ОВП, медалью В. А. Шервинского за многолетний самоотверженный труд на благо отечественной медицины, медалью С. И. Манякина за особые заслуги в развитии Омского здравоохранения, медицинской науки, высокий профессионализм и многолетнюю добросовестную работу, а также медалью «За вклад в развитие кардиологии в Сибири» (2016 г.) Диплом «Лучший врач – 2001», лауреат Национальной премии в области кардиологии «Пурпурное сердце» в номинации «Гордость кардиологии», подноминации «Лучший врач-кардиолог» (2011 г.), лауреат Премии Российского кардиологического общества за выдающийся вклад в образовательную деятельность в области кардиологии (2014 г.).
Владимир Путин поручил Минздраву перейти на электронный документооборот
ОНФ осуществлял контроль исполнения данного поручения. Внесенные Минздравом изменения установили срок введения межведомственного электронного взаимодействия медицинских организаций и уч-
Президент России, лидер Общероссийского народного фронта (ОНФ)
реждений медико-социальной экспертизы — 2022 год. Однако в соот-
Владимир Путин по итогам заседания президиума Госсовета, состояв-
ветствии с недавно принятым решением правительства уже сегодня
шегося в Калининградской области, поручил Минздраву России обе-
медицинские организации могут формировать направления граждан
спечить поэтапный переход с бумажной документации на электронную
на медико-социальную экспертизу в форме электронного документа.
при условии готовности медицинских организаций и надлежащей за-
Президент установил срок исполнения нового поручения — 15 апреля
щищенности информационных систем. С таким предложением ранее
2020 года.
выступил эксперт ОНФ, генеральный директор Национального центра
Президент поручил при переходе на электронный документооборот
проблем инвалидности, президент Ассоциации предприятий реабили-
предусмотреть снижение нагрузки на медицинские организации, связанной
тационной индустрии А. Лысенко. На встрече с общественными орга-
с заполнением медицинской документации и отчетности.
низациями, которая состоялась непосредственно перед заседанием президиума Госсовета, А. Лысенко обратился к Президенту с просьбой поручить органам исполнительной власти внедрить электронный документооборот в информационных системах медорганизаций или ре-
Новый препарат для терапии бронхиальной астмы и атопического дерматита
гиональных информационных системах в сфере здравоохранения для
На российский рынок вышел препарат дупилумаб (Дупиксент), приме-
передачи в учреждения медико-социальной экспертизы направлений
няемый для лечения пациентов с атопическим дерматитом (АтД) средне-
граждан в электронной форме. На этапе проработки поручения было
тяжелого и тяжелого течения старше 18 лет и в качестве дополнительной
решено распространить это предложение на всю систему здравоохра-
поддерживающей терапии среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы
нения.
у взрослых и подростков старше 12 лет. Россия стала первой страной,
По итогам предыдущей встречи с общественными организациями Президент поручил правительству в целях сокращения сроков и упрощения
в которой дупилумаб был зарегистрирован к применению в двух показаниях одновременно.
процедуры освидетельствования граждан внести соответствующие
До появления препарата в России не было биологической терапии для
изменения в приоритетный проект «Электронное здравоохранение».
пациентов со среднетяжелой и тяжелой формой атопического дермати-
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
5
Новости
та, при которой пациенты зачастую ограничены даже в самых простых
Технология in situ подразумевает сочетание хирургической робототех-
повседневных действиях и не могут жить полной жизнью. Дупилумаб
ники с трехмерной биопечатью. Использование специальных роботиче-
позволит фундаментально изменить качество жизни пациентов и сможет
ских рук позволяет печатать не только на горизонтальных поверхностях,
помочь многим пациентам справиться с трудностями на пути контроля этих
но и заполнять тканевые дефекты неправильной формы под нужным
тяжелых заболеваний, вернуться к полноценной жизни.
углом. Биопечать in situ минимизирует риски развития осложнений после
Дупилумаб — это рекомбинантное человеческое моноклональ-
трансплантации. Этот метод представляется перспективным, так как
ное анти тело, соединяющееся с альфа-субъединицей рецептора
может решить проблемы васкуляризации (кровоснабжения) импланта-
ИЛ-4. Моноклональное антитело путем специфического связывания
та. В напечатанную тканеинженерную конструкцию мигрируют родные
с ИЛ-4R -субъединицей ингибирует передачу сигналов одновременно
эндотелиальные прогениторные клетки реципиента — клетки, которые
двух провоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-13, являющихся основными
участвуют в формировании сосудов, а также прорастают капилляры
драйверами персистирующего воспаления во внутренних слоях кожи
из окружающей дефект ткани.
при АтД, в бронхах при бронхиальной астме и играющих важную роль в механизмах развития других аллергических заболеваний.
Проведенный эксперимент стал первым шагом на пути применения технологии биопечати в условиях операционной для дальнейшего использования на людях. В будущем это позволит печатать трехмерные
В мировом тренде: доля курильщиков в России сократилась на 21,5% Проблема никотиновой зависимости остро стоит перед мировым сообществом. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ),
тканеинженерные конструкты непосредственно в месте дефекта конкретного органа пациентов. Это существенно расширит спектр применения технологии биопечати, так как поможет избавиться от этапа доращивания конструктов в специализированных биореакторах и инкубационных системах.
ежегодно от потребления табака умирает более 8 млн человек, причем 1,2 млн из них подвергаются воздействию вторичного дыма. Табакокурение является проблемой, ежегодно уносящей миллионы жизней, что вызывает серьезную обеспокоенность мирового медицинского сообщества. В связи с этим составляются различные рейтинги, носящие
81% опрошенных женщин уверены, что у ВИЧ-положительных мам может родиться здоровый малыш
ознакомительный характер. Лидерами антирейтинга стран по количеству
Ассоциация «Е.В.А.», созданная в защиту женщин, затронутых ВИЧ-
курильщиков за 2017 г. считаются Китай, Индия и Индонезия — поч-
инфекцией и другими социально значимыми заболеваниями, провела
ти 400 миллионов мужчин в этих странах регулярно курят сигареты,
онлайн-опрос женщин, чтобы оценить уровень осведомленности о вер-
трубки, прочие табачные изделия. Пионерами отказа от курения стали
тикальной передаче ВИЧ от матери к ребенку во время родов и кормле-
Австрия, Бразилия, Британия, Франция, где число курильщиков за период
ния грудью.
с 2016 по 2017 г. снизилось примерно на миллион человек.
В 2019 г. в России впервые отмечена тенденция к снижению числа
На сегодняшний день большинство стран вводят жесткие законы
новых случаев ВИЧ-инфекции: за 10 месяцев 2019 г. было выявлено
о запрете табакокурения в общественных местах. Кроме национальных
65,7 тыс. новых случаев, что на 8% ниже, чем за аналогичный период
проектов государства ведут активные антитабачные кампании в СМИ,
2018 года (71,5 тыс.). Тем не менее ВИЧ-инфекция продолжает пред-
размещают предупреждения на упаковках, а также повышают цены
ставлять собой угрозу: по официальной статистике Минздрава России,
на табачные изделия за счет повышения налогов.
в 2018 г. было зарегистрировано 896 тыс. человек с подтвержденным
В России в 2013 г. вступил в силу Федеральный Закон «Об охране здоро-
диагнозом «ВИЧ-инфекция». Согласно данным за 2018 г., опублико-
вья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий
ванным Европейским центром профилактики и контроля заболеваний
потребления табака» от 23 февраля 2013 г., ограничивающий розничную
(ECDC) и Европейским региональным бюро ВОЗ, из 141 тыс. впервые
торговлю, рекламу и курение табака в общественных местах. В том числе
диагностированных случаев ВИЧ-инфекции одна треть приходится
благодаря нему за 4 года (с 2014 по 2018 гг.) доля курильщиков в стране
на женщин.
снизилась с 35% до 30%.
Получение антиретровирусной терапии — обязательное условие для
Помимо государственных средств ограничения курения, а также психо-
рождения здорового ребенка. Благодаря этому можно говорить о пре-
логической помощи курильщикам, преломлению тренда может поспособ-
кращении вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку
ствовать и эффективная фармакотерапия. Сейчас врачи имеют в своем
в Российской Федерации: 98,3% детей от ВИЧ-инфицированных матерей
арсенале инновационные препараты, снимающие тягу к курению, в том
рождаются здоровыми.
числе без содержания никотина, к примеру, варениклин. Он постепенно
Чтобы оценить уровень знаний населения о способах передачи ВИЧ-
снижает уровень удовольствия, получаемого от курения, что ослабляет
инфекции от матери к ребенку и способах защиты от вируса новорож-
синдром отмены, значительно облегчая отказ от табака, в то же время
денных, ассоциация «Е.В.А.» провела онлайн-опрос, ориентированный
позволяя исключить стресс для организма.
на женщин с детьми в возрасте от 20 до 50 лет. По итогам опроса выявлено, что большинство женщин знают об основных путях заражения
Проведен уникальный эксперимент по биопечати тканевых имплантатов
ВИЧ-инфекцией: через кровь (90%) и половой контакт (91%). 55% респондентов также знают, что ВИЧ-инфекция передается ребенку во время беременности, и 30% осведомлены о заражении во время грудного
Ученые лаборатории прогноза МНИОИ им. П. А. Герцена, филиала
вскармливания. При этом 81% женщин допускает возможность рожде-
ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, совместно с компанией
ния здорового ребенка у ВИЧ-инфицированной мамы. Опрос также по-
3D Bioprinting Solutions провели уникальный эксперимент по биопечати
казал, что 46% женщин считают, что будущая мама должна продолжать
имплантата для замещения кожных дефектов. Эксперимент осуществлен
лечение в период беременности.
in situ, то есть «на месте», во время операции в лаборатории доклиниче-
«Е.В.А.» — первая в России сетевая организация, созданная для улуч-
ских исследований МНИОИ им. П. А. Герцена. Исследование проводили
шения качества жизни женщин с ВИЧ-инфекцией. Ее сотрудники оказы-
на крысах в течение нескольких недель. Биопечать производилась непо-
вают информационную, юридическую, психологическую и социальную
средственно в кожный дефект (рану) при помощи робота-манипулятора.
помощь ВИЧ-инфицированным женщинам, оказавшимся в сложной жиз-
В ходе эксперимента в качества биочернил использовался специально
ненной ситуации. Также «Е.В.А.» реализует проект по закупке детского
разработанный коллагеновый материал.
питания для детей ВИЧ-положительных матерей.
6
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Симпозиум
Клинико-эпидемиологическая характеристика кори на современном этапе И. В. Куимова*, 1, доктор медицинских наук, профессор Е. И. Краснова*, доктор медицинских наук, профессор Е. Н. Кибирева** Н. И. Гаврилова*, кандидат медицинских наук Л. Ю. Чернышова*** О. А. Симкина** * ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск ** ГБУЗ НСО ДГКБ № 3, Новосибирск *** ФБУЗ ЦГиЭ Новосибирской области, Новосибирск Резюме. Статья посвящена анализу случаев заболеваемости корью в периоде массовой иммунизации. Показана ведущая роль заноса инфекции с эндемичных территорий с распространением заболевания только среди не вакцинированных лиц. Ключевые слова: корь, инфекционные болезни, эпидемическое заболевание, элиминация.
Current clinical and epidemiological character of measles I. V. Kuimova, E. I. Krasnova, E. N. Kibireva, N. I. Gavrilova, L. Yu. Chernyshova, O. A. Simkina Abstract. The article analyses the measles mobility in the time of the active immunization. The spread of infection in endemic areas revealed the cases only among non-vaccinated persons. Keywords: measles, infectious disease, epidemic disease, elimination.
И
стория изучения кори уходит далеко в средние века, когда было отмечено, что данная инфекция является одной из самых распространенных детских болезней, характеризуется тяжелым течением и летальностью до 40% среди детей до трех лет [6]. До середины XX века корь была повсеместно распространена, при внутригодовой динамике наблюдалась осенне-весенняя сезонность, которая длилась 7 месяцев, а в структуре заболевших более 90% составляли дети. Как отмечал Л. В. Громашевский, «корь практически является болезнью уникального распространения, избежать ее удается лишь тем лицам, которые
1
Контактная информация: kuimova_ira@mail.ru DOI: 10.26295/OS.2019.43.86.001 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
своей жизненной обстановкой поставлены вне условий встречи с источником инфекции в течение всей своей жизни» [3]. В 1916–1921 гг. Ch. Nikolle, E. Conseil и R. Dedkwitz разработали методы серопрофилактики и иммунотерапии с помощью человеческой сыворотки, что позволило существенно уменьшить число осложнений при кори и значительно снизить летальность при этой инфекции. Однако серопрофилактика не повлияла на проявления эпидемического процесса. Только создание и широкое применение в 60-е годы ХХ века противокоревой вакцины привело к резкому снижению заболеваемости и даже ее ликвидации в ряде стран. Специфическая профилактика кори в России и проведение эпидемиологического надзора за инфекцией также позволили значительно снизить заболеваемость и практически полностью
ликвидировать смертность от этой болезни. На фоне высокой эффективности широкого применения коревых вакцин Всемирная организации здравоохранения определила в 1990 г. две основные задачи: добиться к 1995 г. снижения смертности от кори на 95% и снижения заболеваемости — на 90%. В глобальном масштабе эти задачи решены не были, но к концу 1995 г. почти в 2/3 стран — членов ВОЗ заболеваемость корью удалось снизить на 90%, а примерно в половине стран мира смертность от кори уменьшилась на 95% и более. Успехи вакцинопрофилактики, интенсивное развитие эпидемиологии, вирусологии и иммунологии позволили ВОЗ в 2002 г. сформулировать задачу элиминации кори (снижение показателя заболеваемости до нуля) на отдельных географических территориях. В России была разработана программа ликвидации кори к 2010 г. [4]. 7
Симпозиум
Рис. Многолетняя динамика заболеваемости корью в Новосибирской области (1991 г. — 3 мес 2019 г.) И уже к 2009 г. показатель заболеваемости по кори составлял 0,07 на 100 тыс. населения, заболевания регистрировались только в 10 субъектах Российской Федерации, в 74 регионах корь не регистрировалась. Из 100 установленных случаев кори 20 были завезены из-за рубежа (Таиланд, Индия, Германия, Франция, Китай, Индонезия, Вьетнам и Украина). Среди заболевших — 92% не были вакцинированы против кори. Но в 2010 г. заболеваемость корью увеличилась на 25,9% по сравнению с 2009 г. и составила 0,09 на 100 тыс. населения. Данная тенденция сохранилась и в последующие годы. По данным ВОЗ (2019 г.) во многих странах регистрируются значительные вспышки кори и во всех регионах мира наблюдается устойчивый рост заболеваемости. К числу стран, в которых в настоящее время регистрируется наибольшее количество заболевших корью, относятся Демократическая Республика Конго, Эфиопия, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Мадагаскар, Мьянма, Филиппины, Судан, Таиланд и Украина. Ежегодно инфекция поражает большое количество и детей, и взрослых, но в основном болеют дети младшего возраста. Многочисленные вспышки кори в Европейском регионе ставят под угрозу программу по элиминации этой инфекции. По данным Управления Роспотребнадзора по Новосибирской области, 8
начиная с 2006 г. на протяжении ряда лет отмечались лишь единичные случаи заболевания корью. Рост заболеваемости по данной инфекции отмечен в 2018 г. (рис.). При этом отмечается отсутствие прямой пропорциональной зависимости роста случаев заболевания от количества вакцинированных лиц. Начиная с 2003 г. по настоящее время процент охвата населения вакцинацией по кори в Новосибирской области находится в диапазоне 95–98,5%. По информации ВОЗ, в последние годы стал наблюдаться резкий рост заболеваемости по кори как раз в тех странах, в которых охват вакцинацией находится в целом на очень высоком уровне. Так, все чаще корь регистрируется в Соединенных Штатах Америки, в Израиле, Таиланде и Тунисе. Заболевание быстро распространяется среди групп населения, не охваченных вакцинацией [2]. В 2018 г. в Новосибирской области было зарегистрировано 54 случая кори. В 100% случаев диагноз кори был подтвержден обнаружением антител класса IgМ методом иммуноферментного анализа. Основная часть заболевших (45 сл у чаев) бы ли лица цыганской национальности из 10 домашних очагов, установлены близкие родственные связи и постоянный контакт. По данным эпидемиологического анамнеза, за несколько дней до первых слу ча-
ев заболевания отмеча лись контакты с родственниками, приехавшими из другого региона. Заболевание диагностировано у 11 взрослых и 34 детей, среди последних у 6 человек — в возрасте до 1 года. Кроме того, отмечались единичные завозные (Болгария, Индия, Тайланд, Бангладеш, Грузия, Вьетнам) случаи кори (у 1 взрослого и у 8 детей). Все заболевшие не имели прививок против кори. В 2019 г. было зарегистрировано 96 случаев заболевания корью (показатель 3,44 на 100 тыс. населения), в том числе 76 случаев (80%) среди детей. Таким образом, отмечен рост заболеваемости по сравнению с 2018 г. в 5,6 раза. Следует отметить, что и в 2019 г. большая часть заболевших была также из домашних очагов. В ходе эпидемиологических расследований установлено 26 домашних очагов среди христиан-баптистов, в подавляющем большинстве у которых имелись многодетные семьи. Корь диагностирована у 82 человек: у 71 ребенка и 11 взрослых. Все заболевшие не были привиты по религиозным мотивам. Установлено, что заражение произошло при посещении «Дома молитвы» путем контакта с ребенком 12 лет, находившимся в инкубационном периоде кори. Согласно проведенному эпидемиологическому расследованию, стало известно, что первый заболевший ребенок в периоде с 14.01.19 по 04.02.19 г. находился в г. Москве с туристической целью, вакцинации по кори не получал по причине отказа родителей по религиозным соображениям. Остальные 14 случаев кори зарегистрированы как спорадические, между собой не связанные, в том числе 7 завозных случаев из Королевства Таиланд, Бангладеш, Грузии, Вьетнама. У 94 заболевших корью из 96 (97,9%) вакцинация против данной инфекции ранее не проводилась. Двое заболевших взрослых отмечали наличие в анамнезе прививок против кори, но подлинность данных об указанной вакцинации подтвердить не удалось, так как иммунизация проводилась за пределами Новосибирской области, по месту проживания. Следует отметить, что в рамках противоэпидемических мероприятий 29,2% контактным была проведена экстренная вакцинация (24 человека), а 4 пациентам был введен противокоревой иммуноглобулин (4,8%). Но, несмотря на принятые профилактические меры, все 28 человек заболели. Клиническая характеристика рассматриваемых случаев кори полностью ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Педиатрия соответствует представлениям о типичных проявлениях болезни [6, 7]. У всех больных отмечалась четко обозначенная цикличность заболевания с клинически выраженными периодами катаральных проявлений, высыпания и пигментации. Средняя продолжительность инкубационного периода составила 9,2 ± 0,2 дня. У 96 (64%) больных диагностирована средняя степень тяжести заболевания, у 38 (25,3%) — тяжелая и у 16 (10,6%) — легкая. Длительность интоксикационного периода варьировала от 5 до 12 суток (в среднем 8,4 ± 0,3). Катаральная триада Стимсона (конъюктивит, ринит, ларингит) отмечалась у всех наблюдаемых больных. Пятна Бельского–Филатова– Коплика отмечены у 42 (28%) пациентов. Высыпной период характеризовался распространением сверху вниз пятнистопапулезной, склонной к слиянию сыпи, с последующей пигментацией и шелушением. У 18 больных (12%) отмечались геморрагические пропитывания кожных элементов. Осложнения регистрировались у всех больных с тяжелой степенью тяжести (25,3%). Преимущественно отмечались поражения органов дыхания. Так, пневмония была диагностирована у 12 больных (8% от всех заболевших), острый простой бронхит — у 20 (13,3%), коревой круп — у 2 (1,3%). Отит среднего уха установлен у 3 детей (2%), стоматит — у 7 (4,6%). В основе лечебных мероприятий была патогенетическая терапия, по показаниям назначались системные антибактериальные препараты и глюкокортикоиды. Средняя продолжительность койко-дня
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
составила 10,2 ± 0,3. Все больные были выписаны с клиническим выздоровлением. Проведенный анализ показал, что все случаи кори имели завозной характер. На фоне высокого популяционного иммунитета (охват вакцинацией свыше 95% населения) отмечается усиление влияния на эпидемический процесс социального фактора. Преобладают очаги с одним случаем заболевания и отсутствием устойчивой передачи вируса контактным лицам. Массовые случаи заболевания корью происходят при попадании и распространении вируса среди определенных социальных групп населения (непривитые по философско-религиозным убеждениям, маргинальные группы (цыгане), трудовые мигранты и т. д.). Учитывая, что, по данным литературы, основным генотипом эндемичного вируса кори на территории Новосибирской области был генотип D6 [1], циркуляция которого в России прервана в 2008 г. [8, 9], можно предположить, что случаи возникновения заболевания обусловлены импортированием вируса кори разных генотипов из эндемичных регионов земного шара. Таким образом, очевидно, что для успешного завершения процесса элиминации кори в целом в Российской Федерации и на территории Новосибирской области необходимо обязательное выполнение рекомендаций Роспотребнадзора [5] по проведению подчищающей иммунизации: вакцинации не привитых и не болевших
корью, а также привитых однократно детей и взрослых, просветительская работа с населением по усилению приверженности к иммунизации и обязательные дополнительные меры по работе с мигрантами. Литература 1. Агафонов А. П., Игнатьев Г. М., Пьянков С. А., Лосев М. В. Корь. Современные представления о возбудителе. Клиника. Диагностика. Профилактика. Новосибирск, 2005. 2. ВОЗ, пресс-релиз. Копенгаген, 28 марта 2017 г. 3. Громашевский Л. В., Вайндрах Г. М. Частная эпидемиология. 1947. 4. Минздрав РФ: Приказ № 270 от 19.08.2002 «Об утверждении программы ликвидации кори на территории Российской Федерации к 2010 г.». 5. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 6 марта 2019 г. № 2 «О проведении подчищающей иммунизации против кори на территории Российской Федерации». 6. Сундуков А. В., Аликеева Г. К., Кожевникова Г. М. и др. Корь // Лечащий Врач. 2011. 7. Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Шамшева О. В. Инфекционные болезни: учебник. 2013. 688 с.: ил. 8. Цвиркун О. В., Тихонова Н. Т., Ющенко Г. В., Герасимова А. Г. Эпидемический процесс кори в разные периоды ее вакцинопрофилактики // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2015; 14 (2): 80–87. 9. Шульга С. В., Тихонова Н. Т.. Наумова М. А. Изменение спектра циркулирующих генотипов вируса как показатель элиминации индигенной кори в России // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2009. 4 (47). С. 4–8.
9
Симпозиум
Своевременная диагностика и лечение гипотиреоза — основа здорового психического и физического развития детей В. В. Смирнов1, доктор медицинских наук, профессор А. И. Ушаков ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва Резюме. Гипотиреоз является широко распространенным эндокринным заболеванием. Нарушение функций различных органов и систем вызывает трудности в своевременной постановке данного диагноза. В статье проанализированы синдромы, с которыми приходится дифференцировать эту патологию. Представлен алгоритм лабораторной и инструментальной диагностики и принципы лечения. Ключевые слова: гипотиреоз, микседема, муцины, запоры, дерматопатия, анемия, остеопороз, миопатия, контрактура Дюпюитрена, неврологический кретинизм, дети, подростки.
Timely diagnostics and treatment of hypothyroidism is a basis for normal physical and psychical development of children (part 1) V. V. Smirnov, A. I. Ushakov Abstract. Hypothyroidism belongs to widespread endocrine diseases. Disorders in the functions of various organs and systems causes difficulties in timely revealing of this diagnosis. The article analyzes the syndromes with which this pathology has to be differentiated. The algorithm of laboratory and instrumental diagnostics and treatment principles are presented. Keywords: hypothyroidism, myxedema, mucins, constipations, dermatopathy, anemia, osteoporosis, myopathy, Dupuytren’s contracture, neurological cretinism, children, adolescents.
Часть 1
Т
рудности клинической диагностики гипотиреоза (ГТ) во многом зависят от глубины и длительности недостатка гормонов щитовидной железы (ЩЖ), которые практически участвуют в метаболизме всех клеток организма. Неспецифическая клиническая картина, нарушение функции различных органов могут маскировать это заболевание под другую патологию. Такие больные нередко длительное время лечатся у врачей других специальностей. Гипотиреоз — это клинический синдром, в основе которого лежат самые разнообразные заболевания, вызывающие стойкий дефицит гормонов ЩЖ или нарушение их биологического эффекта на тканевом уровне. Распространенность первичного клинически выраженного ГТ в популяции составляет 0,2–2,0%, субклинического первичного ГТ до 10% среди женщин и до 3% среди мужчин (соотношение 6:1). Заболеваемость ГТ составляет 0,6–3,5 случаев на 1000 населения в год [1]. Врожденный гипотиреоз (ВГТ), в основе которого лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов (ТГ), приводит к задержке развития всех органов и систем ребенка, в особенности интеллекта. Распространенность заболевания 1
Контактная информация: smirnov-web@mail.ru DOI: 10.26295/OS.2019.77.67.002 10
в европейских странах составляет 1 случай на 4000–5000 новорожденных. Девочки болеют в 2–2,5 раза чаще, чем мальчики. В подавляющем большинстве случаев (85–90%) имеет место первичный ВГТ [2]. Эмбриология щитовидной железы Закладка ЩЖ происходит на 3–4 неделе эмбрионального развития в виде непарного срединного выроста эпителия глоточной кишки. Первоначально железа мигрирует на шею спереди от подъязычной кости и далее перемещается к начальной части трахеи. Окончательно ЩЖ плода формируется к 12-й неделе беременности, а с 15-й недели начинает синтезировать ТГ. До этого периода плод обеспечивается материнскими ТГ, которые проникают через фетоплацентарный барьер. Анатомия и физиология ЩЖ располагается на шее впереди трахеи и на боковых стенках гортани, прилегая частично к щитовидному хрящу. Она состоит из двух долей — правой и левой, соединенных перешейком, но часто встречается третья добавочная доля (пирамидальная), расположенная на передней поверхности трахеи, отходящая от перешейка, что также является вариантом нормы. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Педиатрия Основными структурными компонентами ЩЖ являются фолликулы. Это замкнутые шаровидные образования, внутренняя стенка которых выстлана одним слоем кубообразных секреторных клеток (тиреоцитами). Полость фолликула заполнена коллоидом, основным компонентом которого является тиреоглобулин (ТГЛ). Кроме того, в ней концентрируются синтезируемые тиреоцитами предшественники и активные ТГ. Парафолликулярные эндокриноциты (С-клетки), разбросанные в ткани ЩЖ, вырабатывают гормон кальцитонин, участвующий в регуляции метаболизма кальция и фосфора. Основной функцией ЩЖ является снабжение организма ТГ — трийодтиронином (Т3) и тироксином (Т4), для синтеза которых необходимы йод, аминокислота тирозин и ТГЛ. Тиреоцит активно захватывает йод из крови, который под действием фермента тиреопероксидазы окисляется, органифицируется и присоединяется к тирозину в составе ТГЛ. В начале образуются предшественники активных гормонов — монойодтирозин (Т1) и дийодтирозин (Т2). При конденсации двух молекул Т2 формируется активный гормон Т4, а при взаимодействии Т1 и Т2 в небольшом количестве Т3, которые депонируются в полости фолликула ЩЖ в составе ТГЛ. Запасов ТГ, находящихся в фолликулах, хватило бы на 2 месяца. В норме за сутки ЩЖ вырабатывает 80–100 мкг T4 и 5 мкг T3. Большая часть Т3 (около 80%) образуется в результате дейодирования Т4 путем отщепления одного атома йода под действием дейодиназ в периферических тканях. Именно поэтому свободный T4 более адекватно характеризует функцию ЩЖ, так как образуется только в тиреоцитах, а свободный T3 лишь на 20% в них. От половины до двух третей T3 и T4 находится вне щитовидной железы. Большая часть циркулирует в крови в комплексе с белками. Только 0,03% T4 и 0,3% T3 находятся в крови в свободной форме. Именно свободная форма обладает биологической активностью. T3 — основная активная форма йодтиронинов, его сродство к рецепторам клеток-мишеней в 10 раз выше, чем у T4. При физиологической концентрации гормонов ядерные рецепторы более чем на 90% связаны с Т3. Главным эффектом гормонов ЩЖ является активация транскрипции генов в ядре. Под их влиянием в клетках органа начинается синтез большого количества ферментов, структурных и транспортных белков. Они увеличивают активность митохондрий и ядерных рецепторов, стимулируя процесс транскрипции [3]. В результате образуется большое количество различных типов информационных РНК, которые приводят к образованию множества новых внутриклеточных белков, необходимых для работы клеток. Это доказывает мнение о тироксине как о прогормоне и о трийодтиронине как об истинном тиреоидном гормоне. Регуляция синтеза и секреции ТГ находится под контролем гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы (ГГТС) по принципу отрицательной обратной связи. Гипоталамус вырабатывает тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), который стимулирует выработку передней долей гипофиза тиреотропного гормона (ТТГ), необходимого для синтеза щитовидной железой ТГ. Высокие концентрации T3 и T4 подавляют продукцию ТТГ, низкие стимулируют. ТГ обладают широким спектром биологического действия для нормального развития организма в антенатальном и постнатальных периодах, участвуя в процессах эмбриогенеза, роста плода, дифференцирования тканей, созревания иммунной, кроветворной и других систем организма. Стимулируя мобилизацию и окисление жирных кислот (ЖК), ТГ способствуют образованию эндогенного холестерина (ХС), который необходим для построения половых и стероидных гормонов, желчных кислот. Они увеличивают активность печеЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
ночной липазы, влияют на транспорт связанных ЖК, способствуют абсорбции и выведению ХС в составе желчных кислот [4]. ТГ повышают уровень глюкозы в крови, усиливают глюконеогенез и тормозят синтез гликогена в печени и скелетных мышцах. Также они усиливают захват и утилизацию глюкозы клетками, повышая активность ключевых ферментов гликолиза [5]. В физиологических концентрациях ТГ оказывают анаболическое действие на обмен белков: повышают синтез белков и тормозят их распад, положительно влияя на азотистый баланс. Важное место занимают гормоны ЩЖ в регуляции синтеза и секреции гормона роста (ГР). Их действие на рост синергично с эффектом ГР. Во всех участках костной и хрящевой ткани обнаружена экспрессия рецепторов ТГ как в остеобластах, так и в остеокластах. Независимо от ГР ТГ ускоряют продольный рост костей и участвуют в созревании гипертрофической зоны ростовой пластинки. Ключевую роль в этом процессе они играют в первые годы жизни. В отличие от эффекта ГР, ТГ в большей степени влияют на дифференцирование, созревание тканей и прежде всего на линейный рост ребенка [6]. Тироксин оказывает влияние на активность адреналина и холинэстеразы, регулирует реабсорбцию жидкости в почечных канальцах, воздействует на клеточную проницаемость, на уровень окислительных процессов в организме, на основной обмен, на эритропоэз. Одной из функций ЩЖ является поддержка кальций-фосфорного обмена в организме [7]. ТГ являются важными регуляторами сердечной деятельности. Они увеличивают чувствительность рецепторов сердечнососудистой системы к катехоламинам, учащая ритм сердечных сокращений, и косвенно регулируют тонус сосудов, активируя ренин-ангио тензин-альдостероновую систему (РААС). Влияя на количество работающих Na+/К+-АТФаз посредством воздействия на транскрипцию генов, контролирующих количество АТФазных субъединиц, ТГ оказывают огромное влияние на реабсорбцию в почках, тем самым регулируя электролитный обмен в почках [8]. Колоссальную роль ТГ играют в формировании и функционировании мозга. Они влияют на дифференцировку нейронов, рост аксонов и дендритов, участвуют в формировании синапсов, глиогенезе, созревании гиппокампа и мозжечка, начиная с 5-й недели внутриутробного периода и на протяжении первых двух лет жизни. ТГ необходимы для миелинизации отростков нейроцитов. После рождения отвечают за интеллектуальный потенциал, способность к обучению. Под их контролем дифференцируется улитка, формируется слух [9]. Патогенез В зависимости от уровня поражения ГГТС гипотиреоз классифицируют на первичный (тиреогенный) — процесс развивается непосредственно в ЩЖ; вторичный (гипофизарный), связанный с нарушением функции передней доли гипофиза; третичный — патология гипоталамуса, последний недостаточно вырабатывает ТРГ. В редких случаях встречается ГТ, связанный с нарушением конверсии Т4 в Т3. По тяжести заболевания выделяют транзиторный, субклинический, манифестный ГТ. У 95–98% больных наблюдается первичный ГТ и лишь у 2–5% вторичный и третичный [10]. Длительный дефицит специфического действия ТГ на органы-мишени приводит к снижению скорости окислительновосстановительных реакций, снижению активности анаболических и катаболических процессов, к усилению трансмембранной клеточной проницаемости. Все это способствует накоплению в тканях недоокисленных продуктов обмена, что служит причиной функциональных и органических нарушений различных систем организма. 11
Симпозиум
Основным патогенетическим механизмом многих симптомов ГТ является нарушение метаболизма белка, замедление его синтеза и распада, накопление в тканях муцина, который обладает способностью задерживать воду и вызывать слизистый отек органов и тканей. Муцины (мукопротеины) — это семейство высокомолекулярных гликопротеинов, содержащих кислые полисахариды. Они имеют гелеобразную консистенцию. Избыток гликозаминогликанов, которые находятся в связанном и в свободном состоянии в муцине, изменяют коллоидную структуру ткани, усиливают ее гидрофильность, что приводит к набуханию и разрыхлению коллагеновых волокон [4]. У больных снижается основной обмен. Нарушается терморегуляция. Преобладает теплоотдача над теплопродукцией. Гипотиреоз — одно из немногих заболеваний, в диагностике которых нет четких клинических знаков. Пациент может обратиться за помощью к врачу любой специальности. В связи с этим ГТ нередко диагностируется через месяцы и даже годы после появления его первых симптомов. К сожалению, ошибочная трактовка неспецифических и многогранных признаков этого заболевания отдаляет своевременное назначение гормональной терапии, ухудшая качество жизни пациентов и дальнейший прогноз. Клинические синдромы длительно текущего гипотиреоза Гипотиреоз и метаболические изменения Сниженный биосинтез белка и одновременно его распад приводят к задержке азотистых продуктов в организме, при этом у большинства пациентов отмечается положительный азотистый баланс и повышение уровня сывороточного альбумина. В тканях снижается содержание нуклеиновых кислот, нарушается обмен мукополисахаридов, в крови увеличивается содержание общих гексозаминов, повышается процентное соотношение галактозамина и глюкозамина, уменьшается выделение с мочой уромукоидов. В коже и подкожной клетчатке накапливается большое количество муцинозного вещества, состоящего главным образом из мукополисахаридов, гиалуроновой и хондроитинсерной кислот. Накопление этих веществ вызывает своеобразный слизистый отек — микседему. В соединительной ткани мышц, нервных стволов, внутренних органов возникают явления муцинозного отека. Одновременно нарушается обмен коллагена, уменьшается выделение с мочой оксипролина. Для больных ГТ характерна дислипидемия. В крови наблюдается повышенное содержание ХС, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), фосфолипидов, а количество липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) остается нормальным или умеренно снижается. Нарушения жирового обмена вызваны низкой активностью фермента липопротеидлипазы, нарушением транспорта и выведения атерогенных липидов из организма с желчью, уменьшением плотности рецепторов ЛПНП на гепатоцитах. При наличии дислипидемии и артериальной гипертензии первичный гипотиреоз можно рассматривать как фактор риска развития атеросклероза. Изменение углеводного обмена при ГТ связывают с замедлением всасывания глюкозы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и снижением ее утилизации. Кривая глюкозотолерантного теста обычно плоская, гликемический пик низкий. Секреция инсулина на нагрузку декстрозы невысокая и отсроченная. Некоторые исследователи отмечают повышенную чувствительность клеток к инсулину [11]. ТГ являются антагонистами инсулина, но недавно было выяснено, что по влиянию на периферические ткани они 12
являются синергистами инсулина и способствуют транспорту и утилизации глюкозы. При ГТ секреция проинсулина и инсулина снижена, но на фоне заместительной гормональной терапии (ЗГТ) постепенно нарастает [5]. Нарушение водного обмена связано с повышенной гидратационной способностью муцина и изменением гидрофильности коллоидов, что вызывает задержку воды в организме и снижение диуреза. Гипотиреоидная дермопатия Одним из тяжелых осложнений ГТ является микседема — слизистый или муцинозный отек кожи и подкожной клетчатки, который развивается вследствие накопления в этих тканях избыточного количества глюкозаминогликанов и гиалуроновой кислоты. Эти вещества обладают высокой гидрофильностью и в комплексе с белками повышают онкотическое давление во внесосудистом пространстве, что сопровождается задержкой жидкости. Лицо больных становится маскообразным за счет микседематозного плотного отека. Губы и нос утолщены, резко отечны верхние веки (периорбитальный отек). Рот постоянно полуоткрыт. Язык большой, выступает изо рта. Характерны мешкообразная отечность верхних и нижних конечностей. В ряде случаев отмечается отечность в надключичной области, на тыльной поверхности кистей и стоп. Oтeки пpи ГТ cпocoбcтвуют повышению ткaнeвoгo дaвлeния. Подкожная ткань cтaнoвитcя плотной, непoдaтливой пpи нaдaвливaнии. Микседема развивается при длительно нелеченом ГТ, что редко встречается в настоящее время. Температура тела снижена из-за нарушения основного обмена и терморегуляции с преобладанием теплоотдачи над теплопродукцией. Больные плохо переносят холод. Кожа толстая, сухая, холодная, бледная с ксантохромным (желтоватым) оттенком из-за нарушения утилизации пигмента каротина в печени. Она не собирается в складки, на локтях шелушится из-за пониженной секреции потовых и сальных желез, имеет «мраморный» рисунок. Волосы ломкие, тусклые, выпадают на голове, бровях, конечностях, медленно растут. Характерна себорея волосистой части головы, лба, век. Встречается гнездная плешивость и тотальная алопеция. У подростков наблюдается скудное оволосение. Характерен симптом Хертога — выпадение бровей в латеральной зоне, выпадение волос в области лобка и подмышечных ямок. Все это является следствием дистрофии волосяных фолликулов без фолликулярного кератоза. Ногти могут менять цвет, форму. Они тонкие с продольной или поперечной исчерченностью, становятся ломкими и хрупкими, медленно растут. Ногтевая пластина частично расслаивается. Такие изменения связывают с нарушениями обмена серы в процессе формирования кератина ногтевых пластинок. Гипотиреоз и система органов дыхания Патогенез расстройства дыхания при ГТ связывают с нарушением ритмической активности дыхательного центра, нервно-мышечной проводимости, повышенной проницаемостью легочных капилляров, муцинозными изменениями в слизистой дыхательных путей и мышцах, участвующих в акте дыхания. У пациентов выявляется снижение максимальной емкости легких и вентиляционного ответа на CO2. Основной причиной считается слабость мышц диафрагмы и гиповентиляция, приводящая к гиперкапнии. У больных ГТ наблюдается повышенная восприимчивость к респираторно-вирусным инфекциям, бронхитам и очаговым пневмониям, которые развиваются вяло, имеют затяжное течение. Температурная реакция может отсутствовать. Значительно осложняется течение и компенсация бронхиальной астмы. Возможно скопление жидкости в плевральной полости в результате развития микседематозного полисерозита. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Педиатрия У некоторых больных выраженный муцинозный отек слизистой оболочки дыхательных путей на фоне сниженной чувствительности дыхательного центра может вызывать синдром апноэ во сне. Дыхательная недостаточность — одна из основных причин смерти больных с микседематозной (гипотиреоидой) комой [12]. Низкий, иногда грубый голос при ГТ является следствием муцинозного отека голосовых связок и отека гортани, а также сухости слизистой дыхательных путей. У детей раннего возраста из-за обструкции верхних дыхательных путей дыхание через нос затруднено. Ночью возможны приступы апноэ с развитием гиперкапнии и гипоксии. Вследствие изменения голоса и одновременно отечности языка и губ речь становится невнятной. Дефицит ТГ ассоциируется с респираторным дистресс-синдромом новорожденных, так как ТГ участвуют в продукции сурфактанта и в созревании легких плода. Дефицит сурфактанта при ВГТ может стать причиной микроателектазов, которые не визуализируются при рентгенографии [13]. Сердечно-сосудистая система В основе изменений деятельности сердца при ГТ лежит интерстициальный отек сердечной мышцы, снижение окислительных процессов, уменьшение фосфатных соединений, избыточное отложение гликогена в миокарде, анемия. Падение секреции катехоламинов, нарушение чувствительности миокарда к их действию отрицательно сказываются на сократительной способности сердца. Страдает насосная функция левого желудочка, характеризующаяся медленным расслаблением миокарда и изменением ранней фазы его наполнения. Развивается тоногенная дилатация полостей сердца. Нарушается кровоснабжение сердечной мышцы. Сердечный выброс может быть снижен на 30–40% от нормы. В тяжелых случаях развивается застойная сердечная недостаточность. Это приводит к расширению границ сердечной тупости при перкуссии и увеличению размеров сердца на рентгенограммах. У 30–80% больных ГТ выявляется наличие жидкости в перикарде. В сочетании с другими проявлениями гипотиреоидного серозита (гидротораксом, асцитом) это может вызывать сложности при постановке диагноза [14]. Выпот в перикарде накапливается медленно, объем его от 10–30 до 100–150 мл. Тампонада сердца развивается очень редко. Лабораторные изменения при гипотиреоидном полисерозите минимальны. ГТ вызывает нарастание общего периферического сопротивления сосудов, с чем в определенной мере связано повышение диастолического артериального давления (ДАГ). Умеренная ДАГ при ГТ выявляется в 15–28%, что приблизительно в 3 раза чаще, чем в здоровой популяции. Содержание альдостерона и ренина в плазме крови снижено в этих случаях, т. е. ДАГ при ГТ носит гипорениновый и натрийзависимый характер. У таких больных повышен порог вкусовой чувствительности к поваренной соли, что усугубляет течение ДАГ [15]. Снижение ТГ нарушает функцию эндотелия сосудов, с чем связывают нарушение образования NO-синтазы в нем. ЗГТ у больных субклиническим гипотиреозом без сердечно-сосудистой патологии восстанавливала выработку этого фермента [16]. В клинике характерны расширение границ сердца, глухость тонов, брадикардия, систолический шум на верхушке. Систолическое и пульсовое давление умеренно снижены. На ЭКГ определяется синусовая брадикардия, снижение вольтажа, сглаженность зубца Т, удлинение интервала P-R, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT. Свойственная ГТ гиперлипидемия — повышенное содержание ХС, ЛПНП, триглицеридов на фоне снижения ЛПВП может способствовать ускорению атерогенеза и развитию ишемической болезни сердца. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Эффективная ЗГТ способствует регрессии перечисленных выше симптомов. Желудочно-кишечный тракт Поражение пищеварительной системы при ГТ проявляется муцинозным отеком стенок ЖКТ и нарушением функций всех его звеньев. Секреторная деятельность желудка характеризуется гипо- и ахлоргидрией со значительным уменьшением содержания пепсиногена в желудочном соке [17]. Замедляется опорожнение желудка и пассаж пищи по кишечнику. В результате снижения мышечного тонуса ЖКТ, ослабления его двигательной функции возникает растяжение желудка и кишечника с упорными запорами, не поддающимися терапии слабительными. При тяжелом течении ГТ возможно развитие мегаколона и даже паралитической кишечной непроходимости. Указанные изменения могут быть следствием автономной нейропатии и миопатии кишечника. Нарушается передача нервных импульсов в мионевральных соединениях [18]. Слизистая оболочка желудка и кишечника отечна, развиваются атрофические процессы. Абсорбция всех компонентов пищи в кишечнике дезорганизована, перистальтика замедлена. В тяжелых случаях возможно развитие синдрома мальабсорбции. Нарушение углеводного обмена проявляется медленным всасыванием глюкозы в кишечнике и снижением ее утилизации. Симптомы гипогликемии редко фиксируются. Снижение уровня глюкозы в крови компенсируется распадом гликогена в печени. Больные жалуются на дисфагию, тошноту, снижение аппетита из-за наличия зоба и отека мягких тканей. Язык не помещается во рту, утолщен, пастозный, со следами отпечатков зубов на его боковых поверхностях. Нередко наблюдаются пародонтоз и повышенная склонность к кариесу зубов. Печень при ГТ увеличена, хотя функция ее обычно не нарушена. В то же время возможно умеренное повышение в сыворотке крови лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы и креатинфосфокиназы (КФК) [19]. У больных ГТ нередко встречается дискинезия желчных путей по гипотоническому типу. Застой желчи в желчевыводящих путях на фоне гиперхолестеринемии способствует камнеобразованию. Постоянными симптомами заболевания являются запор и метеоризм. Увеличение массы тела у таких пациентов обусловлено прежде всего задержкой жидкости. Почки Почки чрезвычайно чувствительны к дефициту и тем более отсутствию ТГ. При ГТ происходит уменьшение Na+/ К+-АТФазы в базальной мембране, в результате чего нарушается транспортная функция почек. Это приводит к повышению экскреции натрия и снижению экскреции калия. Страдает РААС, нарушается синтез ренина почками, снижается образование ангиотензина II. Падает почечный кровоток, который может составлять при ГТ до 60% от нормы, и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). В результате у больных задерживается жидкость и развиваются отеки, повышается проницаемость капилляров, накапливаются гликозаминогликаны. Лимфоток ухудшается, снижается концентрационная способность почек, что может сопровождаться умеренной протеинурией. Развивается гипотиреоидная тубулопатия, характеризующаяся нарушением осморегулирующей и кислотовыделительной функции почек [20]. При ГТ практически никогда не развивается почечная недостаточность, но у некоторых пациентов выявляют снижение клиренса креатинина, а у части обнаруживают повышение его в сыворотке. Эти изменения нормализуются после компенсации ГТ. Уровень сывороточного натрия имеет тенденцию к снижению из-за повышенной чувствительности почек к вазопрессину, снижению СКФ и уменьшению поступления первичной мочи в канальцевую систему почек. Однако внеклеточный натрий 13
Симпозиум
может задерживаться за счет связывания с внеклеточными мукополисахаридами [21]. Для ГТ характерно нарушение пуринового обмена. Уменьшение почечного кровотока и нарушение СКФ могут приводит к гиперурикемии, которая выявляется у 30% больных ГТ, у 7% — развивается подагра [22]. При гистологическом исследовании почек обнаруживается утолщение базальных мембран клубочков и канальцев, расширение мезангиального матрикса, внутриклеточные включения и экстрацеллюлярные аморфные депозиты, состоящие из кислых мукополисахаридов. Костная система Дефицит ТГ грубо нарушает процессы роста и дифференцировки всех тканей и систем организма. Тяжелые изменения развиваются со стороны костной системы. В первую очередь это относится к ВГТ. Скорость ремоделирования падает в 2–3 раза, причем снижена скорость обеих составляющих ремоделирующего цикла — костной резорбции и костеобразования. Это сопровождается изменением маркеров разрушения костной ткани — снижается экскреция оксипролина с мочой и уровень остеокальцина в крови (маркеров костного ремоделирования). Уровни кальция и фосфора в крови и моче чаще остаются в пределах нормы [23]. Вялотекущее костеобразование приводит к замедлению минерализации кости. Отмечается повышенная хрупкость костей, увеличивается риск развития патологических переломов. Больные резко отстают в росте. Пропорции тела у детей с ГТ приближаются к хондродистрофическим (коэффициент «верхний/ нижний сегмент» больше нормальных значений). Характерны недоразвитие лицевого скелета, широко расставленные глазницы (гипертелоризм), широкая запавшая переносица. Запаздывает прорезывание молочных зубов и их смена постоянными. Эпифизарные зоны роста длительное время остаются открытыми. Большой и малый роднички закрываются поздно, а у некоторых больных остаются открытыми вплоть до школьного возраста. Задержка роста при ГТ объясняется не только дефицитом T4 и T3, но и нарушением функции ГР. Известно, что ГТ приводит к снижению спонтанной и стимулированной секреции ГР. Это связывают с потенцирующим действием ТГ на процесс синтеза соматолиберина в гипоталамусе [6]. Костный возраст у таких больных отстает от паспортного, нарушается последовательность появления ядер окостенения. При рентгенографии у детей отмечается зернистая структура верхних эпифизов бедренных костей, которые окостеневают с опозданием. Ядра окостенения появляются неравномерно, окостенение эпифизов начинается из разных, хаотично разбросанных по площади эпифизарного хряща, фокусов. Часто обнаруживается гипоплазия первого поясничного позвонка или перелом его тела с деформацией [7]. В более позднем возрасте у пациентов развивается остеопороз. Нервная система и гипотиреоидная миопатия Нервно-мышечные осложнения проявляются в виде полинейропатии, туннельного синдрома, миопатии. Полинейропатия встречается у 18–72% больных ГТ. Ее возникновение связывают с компрессией нервов в результате муцинозной инфильтрации периневрия, а также нарушением окислительных процессов в результате нехватки ТГ. Это приводит к сегментарной демиелинизации периферических нервов [24]. Клинически гипотиреоидная полинейропатия проявляется болями и парастезиями в дистальных отделах конечностей, полиневритическими нарушениями чувствительности, снижением сухожильных рефлексов, ослаблением мышечной силы. При электромиографии регистрируют низкую амплитуду и падение скорости проведения нервного импульса по чувствительным и двигательным нервам. Боли в кистях могут быть связаны с формированием туннельного синдрома, который развивается в связи с отеком связок, 14
мышц, сухожильных влагалищ, фасций. Синдром запястного канала обнаруживается примерно у 30% больных ГТ [25]. Природой его является сдавление срединного нерва связкой сгибателей в области лучезапястного сустава в результате отложения в параартикулярных тканях мукополисахаридов, отека и уплотнения тканей, что очень характерно для ГТ. Считается, что выявление синдрома запястного канала служит показанием для исследования функции ЩЖ. Туннельные нейропатии другой локализации встречаются гораздо реже. Со стороны мышечной системы для больных, страдающих ГТ, характерна гипотиреоидная миопатия, которую описал Е. Cocher в 1892 г. у детей с эндемическим кретинизмом как гипертрофию мышц при сниженной силе. В дальнейшем такой вариант гипотиреоидной миопатии (генерализованная гипертрофия скелетной мускулатуры, сочетающаяся с мышечной слабостью и медлительностью в движениях) у детей получил название синдрома Кохера–Дебре–Семолайна, который встречается чаще у мальчиков. Гипотиреоидная миопатия составляет около 5% всех приобретенных миопатий. У больных с первичным ГТ этот синдром встречается в 25–60% случаев [26]. Миопатия проявляется умеренной слабостью в проксимальных отделах конечностей, миалгией, скованностью в мышцах, особенно по утрам, замедленностью движений. В редких случаях в патологический процесс вовлекаются дистальная и бульбарная мускулатура, мышцы лица. Могут наблюдаться судороги, торможение релаксации. Выраженность миопатии пропорциональна тяжести ГТ. В сыворотке крови определяются повышенные концентрации КФК и миоглобина. Специфично снижение мышечной силы без видимой атрофии. Но иногда наблюдается псевдогипертрофия мышц за счет инфильтрации мукополисахаридами. Мышечная масса увеличивается, мышцы становятся плотными, тугоподвижными, заметно контурируются, что сопровождается высоким уровнем сывороточной КФК в условиях тяжелой мышечной слабости. Это состояние получило название синдрома Гоффмана. Чаще всего вовлекаются дельтовидные, икроножные и трапециевидная мышцы [25]. Типичными симптомами ГТ являются снижение сухожильных рефлексов, торможение сокращения и расслабления мышц. Причиной этому служит отсроченный во времени обратный захват кальция саркоплазматическим ретикулумом. Ряд исследователей описывает полимиозитоподобный синдром при ГТ, который сопровождается выраженной миалгией и значительным повышением уровня КФК [27]. Сообщается о пациентах с рабдомиолизом, осложненным острым мышечным некрозом, причиной которого был вовремя не диагностированный ГТ [28]. Патоморфологически в мышцах больных ГТ обнаруживают признаки неспецифического дистрофического процесса. Длина мышечных волокон становится неодинаковой, исчерченность нередко теряется. Выявляется некроз и атрофия мышечных волокон, развивается заместительный склероз, нарушается микроциркуляция. Компенсаторно-приспособительные реакции выражаются в развитии гипертрофии мышечных волокон и кольцевидных миофибрилл, формировании артериовенозных анастомозов. Дефицит ТГ приводит к нарушению экспрессии генома тяжелых цепей миозина, перераспределению его изоформ, подавлению белкового синтеза и, следовательно, мышечного роста, что также может играть определенную роль в слабости мышц и снижении работоспособности [29]. Наблюдаемое при этом увеличение количества мышечной ткани не сопровождается повышением мышечной силы, поэтому часто данное состояние описывается как псевдогипертрофия. Поражение мышечной системы при ГТ в некоторых случаях способно вызвать слабость дыхательной мускулатуры, что может привести к дыхательной недостаточности. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Педиатрия Изменения нервно-мышечной системы носят обратимый характер и, как правило, полностью исчезают после своевременного лечения тиреоидными препаратами. Суставы при гипотиреозе Поражение суставов у больных с ГТ развивается в 20–25% случаев и носит неспецифический характер. В процесс вовлекаются как коленные, так и мелкие суставы кистей и подошв. Больные жалуются на болезненность и припухлость суставов, скованность и ограничение подвижности в них. При обследовании находят утолщение синовиальной оболочки, скопление неспецифического выпота в полости сустава. Патологические изменения на рентгенограммах суставов часто не обнаруживаются. При длительном течении ГТ развивается диффузный системный остеопороз [30]. В 22% случаев у больных с ГТ развивается контрактура Дюпюитрена. Это безболевая сгибательная контрактура пальцев рук, возникающая в результате фиброзного перерождения ладонного апоневроза с прогрессирующими фиброзно-рубцовыми изменениями. Больные жалуются на слабость в руках, онемение пальцев на холоде и даже при комфортной погоде. Отечность и болезненность кистей рук усиливается в утренние часы. Кожа ладонных поверхностей малоподвижна и плотная [25]. При длительном течении ГТ нарушается функция хватания. Пальцы сгибаются к ладони, их полное разгибание невозможно. Подвижность суставов ограничена, имеются синовиальные выпоты, утолщения сухожилий. У некоторых больных встречается адгезивный капсулит. В результате утолщается и сморщивается капсула плечевого сустава, что вызывает значительное ограничение подвижности и боль, которая усиливается при движениях [31]. Причиной артропатий при ГТ принято считать стимуляцию активности аденилатциклазы синовиоцитов под воздействием ТТГ, что ведет к увеличению продукции гиалуроновой кислоты фибробластами и увеличению синовиальной жидкости в суставах. С другой стороны, нарастание уровня гиалуроновой кислоты связывают с нарушением ее распада, обусловленным низким уровнем Т4. Избыток этого продукта откладывается в синовиальных оболочках и в других соединительных тканях [25]. Лабораторные признаки воспаления обычно не выражены. У больных гипотиреоидной артропатией возможно небольшое увеличение СОЭ. При лечении ЗГТ выраженность миопатии и артропатии снижается параллельно с другими симптомами ГТ. ЛОР-система У детей с ВГТ при крике обращает на себя внимание низкий и грубый голос из-за отека и утолщения голосовых связок. Часто встречается цианоз носогубного треугольника, затрудненное носовое и шумное стридорозное дыхание, которые связаны с отеком слизистой носа гортани и бронхов. В дальнейшем эти дети часто болеют ОРВИ. В старшем возрасте такие пациенты жалуются на ослабление органов чувств, ощущение дискомфорта в горле, ощущение комка при глотании, на головокружение, изменение тембра голоса, нарушение ночного зрения, частый кашель. При осмотре гортани выявляют гипотоничные, утолщенные голосовые складки, что обуславливает низкий голос. Голосовая щель имеет форму овала. При медленном течении ГТ первым симптомом заболевания может быть нарушение слуха, что является поводом для обращения к отоларингологу. Причиной снижения слуха является муцинoзный oтeк cлуxoвoгo пpoxoдa, евстахиевой трубы и структур среднего уха. Из-за затрудненного носового дыхания, скопления муцина в слизистых оболочках полости рта, респираторного тракта, отека языкa и губ peчь cтaнoвитcя нeвнятнoй. Гипотиреоз и психоневрологический статус Особую роль ТГ играют в период внутриутробной и ранней постнатальной жизни. В последние годы проведенные научные исследования доказывают ведущую роль ЩЖ в формировании ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
структур мозга [32]. При дефиците ТГ мозг останавливается в развитии, подвергается дегенеративным изменениям, что резко ухудшает интеллектуальные способности ребенка. Известно, что ЩЖ плода начинает синтезировать ТГ только с 15-й недели, а до этого он обеспечивается материнскими гормонами, которые проникают через фетоплацентарный барьер. Наличие выраженной гипотироксинемии у беременной приводит к неврологическому кретинизму у плода, так как в этот период идет активный нейрогенез коры головного мозга. У здоровых ядерные рецепторы ТГ взаимодействуют с рецепторами в клетках мозга плода и активируют чувствительные к этим гормонам гены, которые стимулируют синтез белков, необходимых для развития нервной системы [33]. В этот же период дифференцируется улитка, то есть формируется слух и те церебральные структуры, которые отвечают за моторные функции человека. Низкий уровень ТГ, особенно в первые месяцы жизни, приводит к задержке процессов миелинизации нервных волокон, нарушению аккумуляции липидов и гликопротеидов в нервной ткани, что в конечном итоге ведет к морфофункциональным нарушениям в мембранах нейронов проводящих путей мозга. Важную роль ТГ играют в регуляции активности генов, кодирующих синтез миелина [2]. Необратимость повреждения ЦНС при ВГТ без лечения объясняется особенностями развития головного мозга у новорожденного. Тиреоидная недостаточность в период наиболее быстрого роста и активного нейрогенеза приводит к необратимой психической отсталости. У плода и в первые годы жизни ребенка резко нарушается интеллектуальное и моторное развитие. Такие дети вялы, не держат голову, не переворачиваются со спины на бок, часами могут лежать спокойно, не проявляя беспокойства к голоду и мокрой пеленке, не интересуются игрушками, поздно начинают сидеть, ходить. У них выражена задержка психомоторного и речевого развития. Если в первые месяцы больные с ВГТ не получают ЗГТ, то отставание в интеллектуальном развитии остается на всю жизнь [9]. Различают две формы эндемического кретинизма — неврологический и микседематозный. Наиболее часто встречается неврологический эндемический кретинизм, в клинике которого на первый план выходят неврологические (пирамидные и экстрапирамидные) нарушения. Крайняя степень интеллектуальных расстройств — развитие идиотии и имбецильности. Клинические признаки ГТ при этой форме слабо выражены. Для микседематозного эндемического кретинизма характерна выраженная органная симптоматика ГТ. Заместительная гормональная терапия ВГТ, начатая вскоре после рождения, минимизирует риск развития грубых изменений со стороны ЦНС. Больным с приобретенным ГТ, развившимся после 3 лет, свойственны сонливость, хроническая усталость, апатия, заторможенность, дизартрия, замедленность речи, гипои/или амимия, снижение памяти, депрессия, брадифрения. Ранняя диагностика и ЗГТ левотироксином нивелируют указанные нарушения. Когнитивные расстройства восстанавливаются. На данный момент нет единого мнения, насколько ТГ способны оказывать влияние на энергетический метаболизм мозга и потребление кислорода. Но в некоторых работах показано, что мозговой кровоток, потребление глюкозы и кислорода при ГТ уменьшаются [34]. ГТ оказывает влияние на психологический статус пациентов старшего возраста. С недостатком ТГ связано снижение уровня оптимизма, жизнелюбия и активности. При субклиническом ГТ чаще всего страдает эмоциональная сфера. Для больных характерно подавленное настроение, необъяснимая тоска, выраженная депрессия, отличительной особенностью которой является присутствие чувства паники и низкая эффективность антидепрессантов. 15
Симпозиум
Субклинический ГТ не является причиной развития депрессии, но он может снижать порог развития депрессивных состояний. При манифестном ГТ нервно-психические расстройства наиболее выражены. Гипотиреоидная энцефалопатия характеризуется общей заторможенностью, головокружением, снижением социальной адаптации, существенным нарушением интеллекта. Больные отмечают, что с трудом анализируют происходящие события. Снижение интеллекта чаще возникает у больных пожилого возраста и, как правило, протекает идентично сенильной деменции, но в отличие от нее носит обратимый характер. Итак, ТГ непосредственно влияют на различные функции не только развивающейся нервной системы, но и на метаболизм ее в зрелом возрасте. Они играют определяющую роль во многих биохимических процессах, а дефицит йодсодержащих гормонов является одной из причин, способствующих возникновению когнитивных, нейровегетативных, сосудистых, двигательных, психических и поведенческих расстройств. Снижение уровня гормонов ЩЖ в раннем постнатальном периоде жизни значительно снижает умственные возможности человека, но при этом вовремя начатая ЗГТ всегда оказывается эффективной и позволяет полностью восстановить интеллект человека [33]. Кровь при гипотиреозе Гипотиреоз оказывает различные эффекты на гемопоэз, периферические клетки крови и свертывающую систему. Анемия при ГТ встречается у 25–50% больных. Из-за нарушения всасывания железа в ЖКТ и избыточной кровопотери, особенно при меноррагии, возможно развитие железодефицитной анемии. Приблизительно у 10% пациентов с ГТ вследствие аутоиммунного тиреоидита диагностируется пернициозная анемия (дефицит витамина В12), вызванная латентным аутоиммунным гастритом. Кроме того, анемия усиливается в результате угнетения эритропоэза и снижения выработки эритропоэтина в почках. Анемия может быть результатом снижения потребления периферическими тканями кислорода. Уменьшение объема циркулирующей плазмы может быть связано с уменьшением массы эритроцитов. У некоторых пациентов гематокрит ниже 35%. Уровень лейкоцитов и лейкоцитарная формула у таких больных обычно не изменены [35]. ГТ оказывает влияние на свертывающую систему. Наиболее частыми изменениями считаются снижение концентрации в плазме VIII фактора свертывания крови и умеренного увеличения тромбопластинового времени. Возможно снижение фактора Виллебранда. Характерные для ГТ нарушения тромбоцитарного ростка ведут к снижению агрегации тромбоцитов, что в сочетании со снижением уровня в плазме фактора VIII, а также повышенной ломкостью капилляров усугубляет кровоточивость. У пациентов могут наблюдаться поверхностные гематомы, кровоточивость после стоматологических и других манипуляций [36]. Анемия и нарушение гемостаза в большинстве случаев нивелируются через несколько недель или месяцев после начала терапии левотироксином. Влияние гипотиреоза на эндокринную систему Длительный некомпенсируемый первичный ГТ способствует развитию гормонального дисбаланса. Гипотироксинемия приводит к увеличению ТРГ. Последний, влияя на гипофиз, стимулирует как секрецию пролактина (П), так и ТТГ. Повышение его концентрации приводит к гиперсекреции последних двух гормонов. При длительном некомпенсируемом первичном ГТ нередко выявляется гиперплазия гипофиза. Возможно, что ТРГ оказывает стимулирующее влияние на секрецию П через повышение экспрессии генов П и рецепторов к нему непосредственно в гипофизе. Кроме того, дефицит Т3 нарушает образование допамина — вещества, необходимого для нормального пульсового выделения рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона (ЛГ) — люлиберина. 16
У мальчиков с тяжелым декомпенсированным ГТ возможно развитие синдрома Ван Вика–Громбаха, который характеризуется тяжелым декомпенсированным ГТ, преждевременным половым развитием, гинекомастией, увеличением тестикул при отсутствии или слабой выраженности симптомов андрогенизации. У таких больных выявляется значительное повышение уровней ТТГ, П, ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Уровень тестостерона не превышает допубертатных значений. Некоторые авторы объясняют это ингибирующим действием П на гонадотропные рецепторы в тестикулах [37]. У девочек первыми признаками преждевременного полового развития являются увеличение молочных желез, иногда с лактореей, появление менархе. Лобковое и аксиллярное оволосение нехарактерны. У всех больных выявляются высокие уровни ТТГ и П, уровни ЛГ и ФСГ увеличены умеренно. При УЗИ малого таза очень часто визуализируются кистозноизмененные яичники. У девочек гиперпролактинемия (ГПЛ) нарушает цикличность выделения люлиберина, вследствие чего снижается секреция прогестерона яичниками и блокируется действие гонадотропинов на уровне яичников. Нарушается менструальный цикл, возможны олигоопсоменорея, аменорея, ановуляторные циклы, галакторея, вторичный поликистоз яичников, выпадение волос на лобке, в подмышечных впадинах. Адекватная заместительная гормональная терапия ТГ нормализует секрецию П и ликвидирует гинекомастию [37]. При первичном ГТ снижается секреция ГР, результатом этого является низкие уровни инсулиноподобных ростовых факторов (ИФР-I, ИФР-II и ИФРСБ-3). Замедляется продольный рост костей и созревание гипертрофической зоны ростовой пластинки. Заместительная терапия ТГ выравнивает указанные сдвиги [38]. Первичный ГТ, причиной которого является хронический аутоиммунный тиреоидит, может сочетаться с другими органоспецифическими аутоиммунными эндокринными заболеваниями. В детском возрасте чаще встречается аутоиммунный полигландулярный синдром (АПГС) 1-го типа, у взрослых АПГС 2-го типа. Синдром является многофакторным, имеет наследственную предрасположенность и может иметь семейный характер, присутствуя у родственников пациентов с АПГС в виде сочетанной аутоиммунной патологии или отдельных его компонентов. АПГС 1-го типа определяется характерной триадой. Первым проявлением обычно является хронический слизисто-кожный кандидоз, чаще всего в сочетании с гипопаратиреозом. Позднее появляются признаки хронической надпочечниковой недостаточности (ХНН). Иногда проходят десятилетия между первыми и последующими симптомами заболевания у одного и того же больного. Классической триаде заболевания часто сопутствует и патология других органов и систем. Больные с АПГС 1-го типа страдают алопецией, синдромом мальабсорбции, недостаточностью половых желез. Реже встречается хронический активный гепатит, пернициозная анемия, и примерно у 4% развивается сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа). АПГС 2-го типа представляет собой сочетание ХНН и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и/или СД 1 типа [10]. Пациенты с аутоиммунными полиэндокринопатиями относятся к группе риска по развитию хронического аутоиммунного тиреоидита с исходом развития ГТ. Следует помнить, что хронический аутоиммунный тиреоидит нередко сочетается с ревматическими заболеваниями — ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, которые имеют аутоиммунную природу. Продолжение статьи читайте в следующем номере. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Симпозиум
К вопросу о профилактике формирования атопического фенотипа у детей, рожденных от матерей с бронхиальной астмой Е. А. Бойцова*, 1 Т. В. Косенкова*, доктор медицинских наук, профессор В. П. Новикова**, доктор медицинских наук, профессор О. В. Лаврова***, доктор медицинских наук, профессор И. Е. Зазерская*, доктор медицинских наук, профессор * ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург ** ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, Санкт-Петербург *** ФГБОУ ВО СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург Резюме. Изучено влияние вида вскармливания на реализацию атопических заболеваний у детей, рожденных от матерей, страдающих бронхиальной астмой. Показано, что одним из методов профилактики ранней реализации клинических симптомов пищевой аллергии при невозможности грудного вскармливания может быть использование смесей глубокого гидролиза. Ключевые слова: беременность, бронхиальная астма, дети, аллергия, докорм молочными смесями, смеси глубокого гидролиза.
On the question about prevention of atopic phenotype formation in children born from mothers with bronchial asthma E. A. Boitsova, T. V. Kosenkova, V. P. Novikova, O. V. Lavrova, I. E. Zazerskaya Abstract. Influence of feeding type on manifestation of atopic diseases in children born from the mothers suffering from bronchial asthma was studied. It was shown that one of the ways of prevention of early manifestation of food allergy clinical symptoms, if breast feeding is impossible, may be use of deep hydrolysis mixtures. Keywords: pregnancy, bronchial asthma, children, allergy, supplementation with milk formulas, deep hydrolysis formulas.
В
последние десятилетия отмечается повсеместный значительный рост аллергических заболеваний среди детей [1–4]. Одним из основных факторов раннего дебюта этих заболеваний, на долю которого приходится 30%, является наследственная отягощенность. Генетическая предрасположенность носит полигенный характер, а риск развития заболеваний значительно повышается у детей, рожденных от
1
Контактная информация: boitsova.e@gmail.com DOI: 10.26295/OS.2019.11.63.003 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
родителей, страдающих различной аллергопатологией (бронхиальная астма (БА), атопический дерматит, крапивница и т. д.) [5–7]. У современных детей с наследственной отягощенностью по атопии дебют аллергических заболеваний приходится на первые дни и недели жизни, а сама патология приобретает коморбидный характер [8–10]. Основу существующих и возможных стратегий профилактики атопии составляют различные гипотезы формирования аллергических болезней (гипотеза гигиены, гипотеза двойного воздействия аллергенов, гипотеза дефицита витамина D) [11]. Грудное
вскармливание остается ключевым элементом первичной профилактики аллергии, а при его невозможности российские и зарубежные согласительные документы рекомендуют использование частично гидролизованной смеси [11–14]. Роль гидролизованных формул в профилактике аллергии изучалась более 2 десятилетий. В крупном немецком исследовании GINI (German Infant Nutritional Intervention — Лечебное Питание Детей Германии) младенцы с отягощенной наследственностью по атопии были рандомизированы на группы для получения смесей на основе коровьего молока, 17
Симпозиум
частично гидролизированных формул на основе сыворотки, глубокогидролизированных формул на основе сыворотки и на основе казеина во время отлучения от груди [15]. Это исследование показало устойчивый защитный эффект против экземы для частично гидролизированных формул и глубокогидролизированных формул на основе казеина [15]. Последующие исследования группы GINI продемонстрировали устойчивый профилактический эффект гидролизованных смесей до 10-летнего возраста по сравнению с формулой на основе коровьего молока [16]. Целый ряд обзоров и метаанализов подтвердили эффект гидролизированных формул в профилактике аллергии у детей с семейной историей атопии [17–19]. В то же время ряд исследователей и авторов метаанализов ставят под сомнение профилактический эффект частично гидролизированных формул [20–22]. Недавний метаанализ, признавая роль частично гидролизированных смесей в профилактике атопии, отмечает ограничения в достоверности данных из-за разнообразия используемых смесей [23]. Тем не менее в действующих Руководствах по профилактике аллергии Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) рекомендуется использовать частично гидролизированные формулы с документированным профилактическим эффектом у детей с высоким риском развития аллергии, если грудное вскармливание является недостаточным или невозможным [24]. В недавнем исследовании показано, что длительное использование частично гидролизованной смеси по сравнению с базовыми было связано со снижением заболеваемости разными видами аллергии у младенцев, а длительное использование смесей глубокого гидролиза снижает аллергию на детское питание [25]. Целью данного исследования было изучить влияние характера вскармливания на реализацию атопических заболеваний у детей, рожденных от матерей, страдающих бронхиальной астмой. Материалы и методы исследования В исследование было включено 58 детей, рожденных от матерей с БА средней степени тяжести. При 18
этом 16 детей с рождения находились на грудном вскармливании, 15 — при невозможности грудного вскармливания с первых часов после рождения получали гипоаллергенную (ГА) смесь на основе частично гидролизованных белков, 15 детей — детские молочные смеси (ДМС) и 12 детей получали смесь на основе глубокого гидролиза сывороточной фракции белков коровьего молока – Нутрилак Пептиди СЦТ. Все дети рождены от одноплодной беременности, срочных родов. Возраст беременных составил от 25 до 35 лет (средний возраст — 30,6 ± 3,63 года). Женщины включались в исследование на 38-й неделе гестации с изучением наследственного, акушерско-гинекологического анамнезов и верификации диагноза БА средней степени тяжести. Дети наблюдались в роддоме (1-е, 3-е, 4-е сутки), затем ежемесячно до достижения ребенком возраста 1 года с оценкой клинической симптоматики. Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере с использованием лицензионных компьютерных программ Microsoft Excel 2007 и IBM SPSS Statistics 23. При анализе распределений количественных данных определяли среднее значение и доверительный интервал. Для расчета достоверности различий малых выборок использовался непараметрический критерий Манна–Уитни. Критерием статистической значимости был уровень p < 0,05.
Результаты исследования При изучении аллергологического анамнеза было отмечено, что у 56% женщин отмечалось наличие коморбидности (сочетание нескольких форм аллергических заболеваний: бронхиальная астма + аллергический ринит; бронхиальная астма + поллиноз; бронхиальная астма + атопический дерматит). До беременности избыточную массу тела или ожирение (индекс массы тела > 25) имела каждая пятая женщина. Аналогичная тенденция была выявлена и в отношении прибавки веса за период беременности: 40% женщин имели прибавку веса выше среднего. При анализе акушерско-гинекологического анамнеза было установлено, что для 90% матерей обследованных детей характерно отягощенное течение беременности: гестозы (47%), угроза прерывания, угроза преждевременных родов (52%), гестационный диабет (15%), анемия (52%), что потребовало применения медикаментозных препаратов. При этом каждую вторую женщину госпитализировали в течение беременности не менее одного раза. Основная часть детей была рождена вагинальным способом. Путем кесарева сечения родились 22 ребенка, родоразрешения проводились преимущественно в плановом порядке (60%). Слабость родовой деятельности отмечалась у 36%, а преэклампсия в родах регистрировали у 16% женщин. Большинство детей при рождении имели высокую оценку по шкале Апгар, однако у каждого
120% 100%
94% 100% 93%
93%
93%
75%
80%
67%
63%
78% 73%
67%
60%
93% 87% 81%
56% 47% 44%
40%
31%
20% 0% Срыгивание
Метеоризм
Естественное вскармливание
Колики
Дисхезия
Гипоаллергенная смесь
Жидкий стул Слизь в стуле
Детские молочные смеси
Рис. 1. Особенности гастроинтестинальных симптомов у детей раннего возраста, рожденных от матерей, страдающих БА
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Педиатрия четвертого ребенка оценка по Апгар составила 7/8 баллов. У большинства детей манифестация клинических симптомов пищевой, кожной и респираторной аллергии имела место на первом году жизни. У обс ледованных детей, рожденных от матерей, страдающих БА, синдром срыгивания, независимо от вида вскармливания (грудное (естественное), ГА-смесь или ДМС), регистрировался в 94%, 93% и 100% случаев соответственно. При этом более чем у 80% новорожденных, получавших грудное вскармливание с рождения, срыгивания появлялись в первую неделю жизни и сохранялись у 50% обследованных до 3–4 месяцев, исчезая к концу первого полугодия (рис. 1). У большинства детей, получавших в роддоме в первые дни жизни ДМС, пик регистрации срыгиваний приходился на 3–4 неделю (78%), при этом более 60% из них сохраняли срыгивания в возрасте 3–4 месяцев и 20% — после 6-месячного возраста. У детей, получавших в первые часы после рождения ГА-смесь на основе частично гидролизованных белков, появление срыгивания регистрировалось равномерно, начиная с первых дней и до конца первого месяца. При этом более 20% из них сохраняли синдром срыгиваний и после 6-месячного возраста (рис. 2). Метеоризм более чем у 80% детей на грудном вскармливании появлялся в первые 1–2 недели жизни и сохранялся до 3–4-месячного возраста. У 20% обследованных первые симптомы метеоризма регистрировались к концу первого месяца жизни (рис. 3). У детей, получавших ГА-смесь, симптомы метеоризма регистрировались с 1–2 до 3–4 недели. При этом у большинства из них метеоризм исчезал к 3–4 месяцам (рис. 3). Если ребенок в первые часы жизни получал в роддоме ДМС, то симптомы метеоризма у половины обследованных появлялись в первые 1–2, а у остальных — к концу 3–4 недели и сохранялись как до 5–6-месячного возраста, так и после (рис. 3). Пик регистрации колик приходился у всех обследованных на конец первого месяца жизни (рис. 4). У большинства новорожденных (более 60%), получавших грудь матери с первых часов после рождения, колики прекращались к концу 3–4 месяца (рис. 4). В то время как у детей, получавших ГА-смеси и ДМС в роддоме, колики сохранялись длительное (свыше 6 месяцев) время (28% и 50% соответственно) (рис. 4). ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Срыгивания
Появились на 1–2 нед
Появились на 3–4 нед
Естественное вскармливание
Прекратились Прекратились Прекратились до 3–4 мес до 5–6 мес после 6 мес
Гипоаллергенная смесь
Детские молочные смеси
Рис. 2. Динамика появления срыгиваний у детей, рожденных от матерей с БА
100% 80% 60% 40% 20% 0% Метеоризм, появление 1–2 неделя
Метеоризм, появление 3–4 неделя
Естественное вскармливание
Метеоризм, сохранение до 3–4 мес
Метеоризм, сохранение до 5–6 мес
Гипоаллергенная смесь
Метеоризм, после 6 мес
Детские молочные смеси
Рис. 3. Динамика появления метеоризма у детей, рожденных от матерей с БА
100%
Естественное вскармливание
80%
Гипоаллергенная смесь
60% 40%
Детские молочные смеси
20% 0% 1–2 нед
3–4 нед
3–4 мес
5–6 мес
Рис. 4. Динамика появления и исчезновения колик у детей, рожденных от матерей с БА
100%
Естественное вскармливание
80%
Гипоаллергенная смесь
60% 40%
Детские молочные смеси
20% 0% 1–2 нед
3–4 нед
3–4 мес
4–5 мес
6–7 мес
Рис. 5. Динамика появления несформированного стула и его нормализация у детей, рожденных от матерей с БА 19
Симпозиум
of asthma, rhinitis, and eczema in 15 year old
Естественное вскармливание
60% 40%
Гипоаллергенная смесь
20% 0% Слизь в стуле +
Слизь в стуле ++
Слизь в стуле +++
Детские молочные смеси
Рис. 6. Слизь в стуле у детей раннего возраста, рожденных от матерей с БА У новорожденных, получавших с первых часов после рождения грудь матери, безболезненный неоформленный размягченный стул появлялся чаще к концу первого месяца жизни и у большинства детей к 4–5 месяцу заканчивался. Однако у детей, получавших в роддоме с первых часов жизни ДМС, размягченный стул также чаще появлялся к 3–4 неделе жизни, при этом у более чем половины обследованных симптомы сохранялись до 4–5, а у 25% детей и после 6–7 месяцев (рис. 5). Изучение выраженности наличия слизи в стуле показало, что у детей, рожденных от матерей, страдающих БА, количество слизи в стуле соответствовало средней степени выраженности, однако у новорожденных, получавших в роддоме ГА-смеси и грудное вскармливание, практически у половины обследованных отмечалось обилие слизи в стуле (рис. 6). Несмотря на профилактическую направленность ГА-смеси, в нашем исследовании ни у одного ребенка применение данной смеси не привело к отсутствию реализации клинических проявлений пищевой аллергии (дебютировали дети с гастроинтестинальных симптомов, затем появлялись симптомы атопического дерматита и последними — респираторные симптомы). Возможно, неэффективность смесей частичного гидролиза у пациентов, рожденных от матерей с БА, может быть объяснена следующими факторами: наличием внутриутробной сенсибилизации ребенка и нарушением вертикальной передачи микробиоты от матери к плоду, а затем ребенку (персистенция симптомов БА у матери в период беременности, отягощенное течение беременности, оперативное родоразрешение), что, при использовании смесей частичного гидролиза, аллергенность которых снижена лишь частично, и приводило к ранней реализации гастроинтестинальных симптомов пищевой аллергии. 20
При наблюдении за детьми, получавшими смесь на основе глубокого гидролиза сывороточной фракции белков коровьего молока – Нутрилак Пептиди СЦТ, было установлено отсутствие у всех детей гастроинтестинальных симптомов в первые 8 недель жизни. К 3 месяцам у 50% (6 детей) отмечалось появление запоров (1–2 раза в неделю) и необильных срыгиваний (1–2 раза в сутки по 5 мл) с сохранением симптомов в течение короткого промежутка времени (до 4–5 месяцев) и исчезновением после введения прикормов. Кроме того, реализация кожных проявлений отмечалась во втором полугодии, а кожный процесс был локализованным (только лицо). У детей данной группы отмечалось отсутствие респираторных симптомов на первом году жизни. Таким образом, проведенные исследования позволяют сказать, что у детей с наследственной отягощенностью по атопии (рожденных от матерей с БА) имеет место ранняя реализация клинических симптомов не только со стороны желудочно-кишечного тракта, но и кожи и органов дыхания, что может свидетельствовать о раннем формировании коморбидности у данного контингента пациентов. Одним из методов профилактики ранней реализации клинических симптомов пищевой аллергии при невозможности грудного вскармливания может быть использование смесей глубокого гидролиза, в частности Нутрилак Пептиди СЦТ.
adolescents over an 8 year period // Respir Med. 2014; 108: 701–708. 3. Renz H., Allen K. J., Sicherer S. H., Sampson H. A., Lack G., Beyer K., Oettgen H. C. Food allergy // Nat Rev Dis Primers. 2018; 4: 17098. 4. Dunlop J. H., Keet C. A. Epidemiology of food allergy // Immunol Allergy Clin North Am. 2018; 38: 13–25. 5. Hale G., Davies E., Grindlay D. J. C., Rogers N. K., Harman K. E. What’s new in atopic eczema? An analysis of systematic reviews published in 2017. Part 2: epidemiology, aetiology and risk factors // Clin Exp Dermatol. 2019, Sep 10. DOI: 10.1111/ ced.14075. 6. Clark H., Granell R., Curtin J. A., Belgrave D., Simpson A., Murray C., Henderson A. J., Custovic A., Paternoster L. Differential associations of allergic disease genetic variants with developmental profiles of eczema, wheeze and rhinitis // Clin Exp Allergy. 2019, Aug 23. DOI: 10.1111/cea.13485. 7. De Jong N. W., Elbert N. J., Mensink-Bout S. M., van der Valk J. P. M., Pasmans S. G. M. A., Jaddoe V. W. V., de Jongste J. C., van Wijk R. G., Duijts L. Parental and child factors associated with inhalant and food allergy in a population-based prospective cohort study: the Generation R Study // Eur J Pediatr. 2019, Oct; 178 (10): 1507–1517. DOI: 10.1007/s00431-019-03441-5. 8. Baranov A. A., Subbotina O. A., Borisova I. V., Salamatova S. A., Tanaseva M. Iu., Simonova M. S., Goriunov A. V. Risk factors and etiological structure of children’s cross-allergic reactions to food products // Vopr Pitan. 2004; 73 (3): 15-9. [Article in Russian]. 9. Boitsova E. V., Kosenkova T. V., Bogdanova N. M., Novikova V. P., Lavrova O. V. Formation of food allergies in children born to mothers with bronchial asthma // Archives of Disease in Childhood. 2019. Т. 104. № S3. С. A161. 10. Бойцова Е. А., Косенкова Т. В., Богданова Н. М., Новикова В. П., Болдырева М. Н., Лаврова О. В., Беженарь В. Ф. Влагалищная микробиота как эпигенетический фактор ранней реализации атопических заболеваний у детей, рожденных
Литература 1. Asher M. I., Stewart A. W., Wong G., Strachan D. P., García-Marcos L., Anderson H. R. Changes over
от матерей с бронхиальной астмой // РМЖ. Мать и дитя. 2019. Т. 2. № 3. С. 200–205. 11. Heine R. G. Food Allergy Prevention and
time in the relationship between symptoms of
Treatment by Targeted Nutrition // Ann Nutr
asthma, rhinoconjunctivitis and eczema: a global
Metab. 2018; 72, Suppl 3: 33–45.
perspective from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) // Allergol Immunopathol. 2012; 40: 267–274. 2. Kim J.-L., Brisman J., Åberg M. A., Forslund H. B., Winkvist A., Torén K. Trends in the prevalence
DOI: 10.1159/000487380. 12. Roberts G., Grimshaw K., Beyer K. K., Boyle R., Lack G., Austin M., Garcia-Larsen V., Grabenhenrich L, Halken S, Keil T, Madsen C, Regent L, Schnadt S, Szajewska H, van Ree R., ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Педиатрия Mills E. N. C. Can dietary strategies in early life prevent childhood food allergy? A report from two iFAAM workshops // Clin Exp Allergy. 2019, Oct 20. DOI: 10.1111/cea.13515. 13. Grimshaw K., Logan K., O’Donovan S., Kiely M., Patient K., van Bilsen J., Beyer K., Campbell D. E., Garcia-Larsen V., Grabenhenrich L., Lack G., Mills C., Wal J. M., Roberts G. Modifying the infant’s diet to prevent food allergy // Arch Dis Child. 2017, Feb; 102 (2): 179–186. DOI: 10.1136/archdischild-2015-309770. 14. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М., 2019. С. 29–33. 15. Von Berg A., Koletzko S., Grubl A., Filipiak-Pittroff B., Wichmann H. E., Bauer C. P., Reinhardt D., Berdel D. German Infant Nutritional Intervention Study Group: The effect of hydrolyzed cow’s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial // J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: 533–540. 16. Von Berg A., Filipiak-Pittroff B., Kramer U., Hoffmann B., Link E., Beckmann C., Hoffmann U., Reinhardt D., Grubl A., Heinrich J., Wichmann H. E., Bauer C. P., Koletzko S., Berdel D. GINIplus study group: Allergies in high-risk schoolchildren after early intervention with cow’s milk protein hydrolysates: 10-year results from the German Infant Nutritional Intervention (GINI) study // J Allergy Clin Immunol. 2013; 131: 1565–1573. 17. Osborn D. A., Sinn J. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants // Cochrane Database Syst Rev. 2006: CD003664. 18. Alexander D. D., Cabana M. D. Partially hydrolyzed 100% whey protein infant formula and reduced risk of atopic dermatitis: a meta-analysis // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010; 50: 422–430. 19. Szajewska H., Horvath A. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases // Curr Med Res Opin. 2010; 26: 423–437. 20. Lowe A. J., Hosking C. S., Bennett C. M., Allen K. J., Axelrad C., Carlin J. B., Abramson M. J., Dharmage S. C., Hill D. J. Effect of a partially hydrolyzed whey infant formula at weaning on risk of allergic disease in high-risk children: a randomized controlled trial // J Allergy Clin Immunol. 2011; 128: 360–365. 21. Lowe A. J., Dharmage S. C., Allen K. J., Tang M. L., Hill D. J. The role of partially hydrolyzed whey formula for the prevention of allergic disease: evidence and gaps // Expert Rev Clin Immunol. 2013; 9: 31–41. 22. Boyle R. J., Ierodiakonou D., Khan T., Chivinge J., Robinson Z., Geoghegan N., Jarrold K., Afxentiou T., Reeves T., Cunha S., Trivella M., Garcia-Larsen V., Leonardi-Bee J. Hydrolysed formula and risk of allergic or autoimmune disease: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2016; 352: i974. 23. Szajewska H., Horvath A. A partially hydrolyzed 100% whey formula and the risk of eczema and any allergy: an updated meta-analysis // World Allergy Organ J. 2017; 10: 27. 24. Muraro A., Halken S., Arshad S. H., Beyer K., Dubois A. E., Du Toit G., Eigenmann P. A., Grimshaw K. E., Høst A., Lack G., O’Mahony L., Papadopoulos N. G., Panesar S., Prescott S., Roberts G., de Silva D., Venter C., Verhasselt V., Akdis A. C., Sheikh A. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group: EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines. Primary prevention of food allergy // Allergy. 2014; 69: 590–601. 25. Osborn D. A., Sinn J. K., Jones L. J. Infant formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergic disease and food allergy // Cochrane Database Syst Rev. 2017, Mar 15; 3: CD003664. DOI: 10.1002/14651858. CD003664.pub4. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
21
Симпозиум
Неонатальные рефлексы и осмотр новорожденных детским неврологом В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ ООО НПСМЦ «Дрим Клиник», Москва Резюме. В статье рассматривается нейропедиатрический подход к периоду новорожденности. Ключевые слова: период новорожденности, новорожденные дети, неврологический осмотр.
Neonatal reflexes and examination of newborns by child’s neurologist V. M. Studenikin Abstract. The article covers neuropediatric approach to neonatal period. Keywords: neonatal period, newborns, neurologic examination.
Д
етским неврологам следует иметь четкое представление о физиологическом течении неонатального, а в особенности раннего неонатального периода (0–7 дней). Осмотр нервной системы у детей в периоде новорожденности значительно отличается от оценки неврологического статуса у пациентов старше 1 месяца. Гораздо большее значение придается таким параметрам, как поза новорожденного, мышечный тонус, характер совершаемых ребенком движений, а также наличие примитивных безусловных рефлексов [1, 2]. Поза и тонус Для здоровых новорожденных характерна флексорная поза, с неполным приведением к туловищу верхних и нижних конечностей. Пальцы рук обычно зажаты в кулачки с оппонированием большого пальца, а стопы занимают положение умеренного тыльного сгибания (угол расположения стопы по отношению к голени — около 90–120 о). Недоношенные дети обычно занимают положение на спине с вытянутыми вниз конечностями (экстензорная установка). Обращают внимание на следующие постуральные аномалии: • поза лягушки (экстензорное положение конечностей с внут ренней ротацией рук, свисающими стопами и отведением бедер) — при двигательных нарушениях периферического типа; • поза опистотонуса (голова запрокинута вследствие ригидности затылочных мышц, руки вытянуты вдоль туловища и сжаты в кулачки, ноги разогнуты в коленных суставах и перекрещены на уровне нижней трети голеней) — является следствием резкого повышения сгибательных мышц (при менингитах, субарахноидальных кровоизлияниях, билирубиновой энцефалопатии и т. д.); • поза фехтовальщика (голова повернута лицом к плечу, с этой стороны верхняя и нижняя конечности находятся в разогнутом состоянии, рука отведена в сторону, а противоположная рука отведена и согнута в плечевом суставе, контралатеральная нога — умеренно отведена в тазобедренном и согнута в коленном суставе) – при внутри черепной родовой травме; Контактная информация: vmstudenikin@mail.ru DOI: 10.26295/OS.2019.79.33.004 22
• поза гончей собаки (голова слегка запрокинута, ноги резко согнуты в коленных/тазобедренных суставах и плотно приведены к животу) — в ряде случаев отмечается при гнойном менингите; • группы асимметричных поз (по гемитипу, по типу параплегии или по монотипу). Асимметричная поза по гемитипу (одностороннее разгибание конечностей со снижением мышечного тонуса) — возникает при супратенториальных внутричерепных кровоизлияниях и поражениях верхних сегментов шейного отдела спинного мозга. Поза по типу параплегии: снижение тонуса может отмечаться как в верхних (поражение сегментов шейного отдела спинного мозга), так и в нижних (поражение спинного мозга на уровне поясничного отдела) конечностях. У некоторых новорожденных детей снижение мышечного тонуса верхних конечностей сопровождается гипертонусом в сгибателях и приводящих мышцах бедер, что указывает на наличие поражения на уровне верхних сегментов шейного отдела спинного мозга. Асимметричная поза по монотипу (снижение двигательной активности и мышечного тонуса в одной конечности при физиологическом положении остальных) – характерна для поражения спинного мозга. Варианты мышечного тонуса: нормальный (нормотония), сниженный (гипотония) или повышенный (гипертонус, спастичность, ригидность). В ходе осмотра отмечается симметричность или асимметрия мышечного тонуса. Признаки акушерского пареза/паралича обусловлены типом родовой травмы периферической нервной системы. Так, при параличе руки Дюшенна–Эрба (верхний тип) у новорожденных отмечается выраженная мышечная гипотония, свисание пораженной конечности (наряду с ограничением подвижности в плечевом и локтевом суставах), а при параличе руки Дежерина–Клюмпке (нижнего типа) гипотония в конечности сочетается с нарушениями подвижности в пальцевых и лучезапястных суставах [1, 2]. Патологическое положение кистей рук и стоп Симптом «когтистой» («птичьей») лапки (веероподобное положение пальцев верхних конечностей) возникает при повышении тонуса разгибателей пальцев рук. Раскрытые кисти рук («тюленьи лапки») могут указывать на церебральную ишемию в сочетании с внутричерепной гипертензией. Симптом ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Педиатрия «обезьяньей» кисти (приведение большого пальца к ладонной поверхности при сгибательном положении первых фаланг остальных четырех пальцев руки) встречается при перинатальных поражениях нервной системы различной этиологии. Патологическое положение стоп сводится к четырем основным вариантам: вальгусная установка (отклонение стопы в латеральном направлении); варусное положение (отклонение стопы в медиальном направлении); пяточное положение (тыльное сгибание стопы); а также так называемая «свисающая» стопа (возможно поражение спинного мозга на уровне поясничных сегментов или нервных стволов) [1, 2]. Движения Флексорные движения, присущие новорожденным детям, являются продолжением внутриутробных движений плода. Особенностью детей в неонатальном периоде может служить физиологический тремор, который необходимо отличать от патологического (последний обычно бывает мелкоамплитудным). В норме совершаемые новорожденными детьми движения выглядят симметричными и характеризуются относительной спонтанностью. В состоянии бодрствования новорожденные должны демонстрировать спонтанные движения во всех конечностях. У некоторых новорожденных отмечаются дрожательные движения, которые практически неотличимы от судорог. В неонатальном периоде судороги клинически многообразны и варьируют по своим проявлениям от классических тонико-клонических до облизывания губ и педалирования нижними конечностями до апноэ. Акушерский паралич приводит к отсутствию/значительному ограничению движений в пораженных конечностях. Тремор — мелкие ритмичные неконтролируемые движения эквивалентной амплитуды с участием мышечных агонистов и антагонистов. Низкочастотный высокоамплитудный тремор конечностей и подбородка считается нормой для детей первых недель жизни (особенно в виде реакции на стимуляцию), но не по завершении периода новорожденности [1, 2]. Зрительный анализатор Несовершенство зрительного анализатора – одна из отличительных черт неонатального периода. Так, новорожденный ребенок не обладает предметным зрением (вследствие неполного развития больших полушарий), а подкорковое зрение характеризуется только светоощущением (световая чувствительность). Контрастная чувствительность сетчатки у новорожденных низка. Взгляд у новорожденного ребенка первых дней жизни блуждающий, а движения глаз не согласованы, поскольку отсутствует конвергенция. Защитная реакция на приближение предмета к глазам (рефлекторное смыкание век) отсутствует. В первые дни жизни у них часто встречается асимметрия взора, когда один глаз открыт, а другой остается закрытым. Указанная асимметрия после 10-го дня жизни встречается редко. Могут отмечаться физиологический нистагм (горизонтальный) и умеренный непостоянный страбизм. Для неонатального периода свойственны сравнительно медленные «саккадические» движения (скачки глаз для перевода взгляда на объект, появляющийся на периферии поля зрения). Новорожденные способны отличать изогнутые формы от прямых, а горизонтальные полосы от вертикальных (начальное восприятие формы объектов). В конце периода новорожденности появляется рефлекс фиксации — основа развития центрального зрения. Взгляд ребенка направляется таким образом, что зрительный образ объекта проецируется на чувЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
ствительную часть сетчатки — макулу. После этого формируется рефлекс слежения — контролируемое ЦНС движение глаз, позволяющее удерживать изображение объекта на центральной ямке обоих глаз по мере его перемещения в пространстве. Новорожденные хуже фиксируют неподвижные предметы, чем движущиеся. К концу первого месяца жизни у детей формируется и закрепляется способность к равномерному движению обоих век. Острота зрения у новорожденного ребенка составляет порядка 0,03, а по достижении возраста 1 месяца — 0,1 D. При оценке зрительного анализатора в неонатальном периоде голову ребенка располагают строго по средней линии. Большинство новорожденных открывают глаза при сосании. Кратковременную фиксацию взгляда можно получить, приблизив яркий предмет на расстояние 30–50 см от поля зрения новорожденного. Обязательно оценивается движение глаз (симметричность движений), зрачковый, аккомодационный и корнеальный рефлексы, размер и симметричность зрачков. Зрачки новорожденного ребенка должны быть одинаковыми по диаметру и адекватно реагировать на свет. «Красный рефлекс» с глазного дна вызывается последовательно в обоих глазах; офтальмоскоп (или специальный фонарик) при этом располагается на расстоянии около 20 см от глаз новорожденного ребенка. При отсутствии эквивалентности красного рефлекса возможны страбизм или помутнение оболочек глаза [1, 2]. Мышечный тонус Оценка тонуса мышц производится в положении на спине. Для дифференцировки между мышечной силой и активным сопротивлением ребенка (нередко ложно расцениваемым в качестве гипертонуса) необходимо 2–3 раза совершить зигзагообразные движения в верхних и нижних конечностях пациента. Это позволяет преодолеть мышечную силу и выявить истинный характер мышечных нарушений. С аналогичной целью проводятся пробы на тракцию верхних конечностей, пробы на мышцы нижних конечностей, шеи и головы [1, 2]. Cухожильные рефлексы Из сухожильных рефлексов у новорожденных детей легко вызываются коленные. При оценке сухожильных рефлексов у новорожденных детский невролог может пользоваться кончиками указательного или среднего пальцев руки (далеко не все молоточки подходят для этой цели). Сухожильные рефлексы в норме могут сопровождаться клонусоидом стоп. Поскольку у большинства детей отмечается тенденция к мышечному гипертонусу, сухожильные рефлексы чаще бывают умеренно повышены, особенно в подлоктевой (антекубитальной) ямке, коленях и ахиллесовом сухожилии. Аномально повышенные рефлексы указывают на поражение верхнего двигательного нейрона, а значительно сниженные отмечаются при слабости мышц. Полное отсутствие сухожильных рефлексов характерно для периферической нейропатии (поражение нижнего двигательного нейрона). Иррадиация коленного рефлекса на приводящие мышцы своей и противоположной сторон может свидетельствовать о пирамидной недостаточности у новорожденного ребенка [1, 2]. Черепные нервы Пара I (n. olfactorius): обеспечивает реакцию новорожденного на запахи. Его исследование в периоде новорожденности существенно затруднено или практически невозможно. Тем не менее о реакции на запахи могут свидетельствовать гримасы, крик или чихание ребенка в ответ на поднесение к носу пахучих веществ. 23
Симпозиум
Пара II (n. opticus): общее реагирование на яркий световой раздражитель (беспокойство, запрокидывание головы и т. д.). Оценить функции n. opticus можно при осмотре глазного дна (сетчатка, соски зрительных нервов и т. д.). Отсутствие смыкания век на яркий свет указывает на возможное поражение зрительного нерва. Пара III (n. oculomotorius): иннервирует мышцы век, а также внутренние, верхние, нижние прямые и косые мышцы глаз. Пара IV (n. trochlearis): обеспечивает иннервацию верхних косых мышц глаз. Пара VI (n. abducens): иннервирует наружные прямые мышцы глаз. Экстраокулярные функции пар III, IV и VI оценивают в вертикальном положении и одновременно (комплексно), обращая при этом внимание на реакцию зрачков на свет, их диаметр и равномерность по размеру; расположение и симметричность глазных яблок. Обязательно отмечают наличие следующих нейроофтальмологических феноменов: страбизм (косоглазие), анизокория (различная ширина зрачков), нистагм (физиологический или патологический). Пара V (n. trigeminus): иннервация жевательной мускулатуры; этот смешанный нерв непосредственно обеспечивает физиологический акт захвата груди или соски (и сосания). В норме нижняя челюсть располагается симметрично и плотно примыкает к верхней. Оценивается болевая чувствительность в области лица, проверяются корнеальный и конъюнктивальный рефлексы (их выпадение — признак поражения первой ветви). Отсутствие чихания при раздражении слизистой оболочки нижней части носового прохода свидетельствует о поражении второй ветви n. trigeminus. Одностороннее отсутствие или снижение напряжения жевательной мускулатуры указывает на поражение двигательных волокон или их ядра в средней части варолиева моста (рот новорожденного открыт, нижняя челюсть провисает). Симптом Арлекина (неравномерное потоотделение и различия в окраске лица) свидетельствует о патологии вегетативного ядра n. trigeminus. Пара VII (n. facialis): иннервирует не только мимическую мускулатуру, но также мышцы ушной раковины и черепной крыши. Обеспечивает произвольные движения в различных группах мышц лица. Оценивается симметричность лица, мимика в состоянии покоя и беспокойства. Центральный парез приводит к опущению угла рта, который при плаче перетягивается в здоровую сторону (дополнительные признаки: умеренное истончение губ, ослабление поискового рефлекса, гемипарез); периферический парез характеризуется неполным смыканием глазной щели с сопутствующей асимметрией глазных щелей при плаче (бóльшее раскрытие на стороне поражения) и выраженным перетягиванием рта в здоровую сторону (дополнительные признаки: ослабление поискового и назопальпебрального рефлексов на стороне поражения). Следует дифференцировать повреждения n. facialis от врожденной асимметрии лица (последняя нередко сочетается с асимметрией лицевого скелета и/или черепа). Пара VIII (n. аcusticus), состоящая из 2 чувствительных нервов – слухового (n. сochlearis) и вестибулярного (n. vestubularis): обеспечивает реакцию на акустические стимулы, а также остроту слуха. Новорожденный должен четко реагировать на звуки. Отсутствие реакции (смыкание век и т. д.) на акустические раздражители позволяет заподозрить врожденные нарушения слуха (тугоухость). Пара IX (n. glossopharyngeus): иннервирует шило-глоточную мышцу (является смешанным нервом: чувствительные, двигательные, секреторные и вкусовые волокна). Пара X (n. vagus): передает раздражение с твердой мозговой оболочки, слизистых различных внутренних органов 24
(чувствительные волокна), иннервирует гладкие мышцы респираторной системы, сердца, ЖКТ и других органов (двигательные волокна). Пары IX и X в норме обеспечивают эффективную координацию глотания жидкой пищи и питья (грудное молоко, смеси, вода и т. д.). Пара XI (n. accessorius): обеспечивает иннервацию трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц и сопряженные с ними двигательные функции; способствует осуществлению поворотов головы в положениях лежа на спине и/или на животе. Исследуется в ходе поворота головы новорожденного в сторону при стабильной поддержке за противоположное плечо (одновременно следят за сокращением грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Пара XII (n. hypoglossus): иннервирует мышцы языка, а также мускулатуру, обеспечивающую его движения в стороны и вперед в полости рта. Его функция исследуется в ходе наблюдения за процессами сосания и выдавливания молока из груди матери (или из соски) [1, 2]. Основные рефлексы новорожденных Они являются отражением степени зрелости нервной системы у детей в неонатальном периоде. Рефлексы врожденного неонатального автоматизма сравнительно многочисленны, основные из них представлены в таблице. Существует целый ряд других рефлексов новорожденных, не столь часто исследуемых неврологами и неонатологами: • рефлекс ответа пальцев (в ответ на повторные легкие раздражения со стороны мизинца края кисти, сжатой в кулак, происходит разгибание пальцев и их веерообразное расхождение); • нижний хватательный рефлекс (надавливание в области первого межкостного промежутка со стороны подошвы приводит к обхватывающему сгибанию пальцев ноги); • рефлекс плаванья (погружение ребенка в воду в положении на животе вызывает ритмичные плавательные движения конечностей и туловища); • рефлекс «главных точек» (разновидность поискового рефлекса: раздражение кожи верхней губы с последующим движением пальца исследователя в сторону носа или нижней губы в сторону подбородка или углов рта в сторону ушных раковин приводит к повороту головы ребенка и вытягиванию губ в сторону раздражения); • цилиарный рефлекс (легкое прикосновение к векам ребенка приводит к закрыванию обоих глаз); • назопальпебральный рефлекс (легкое надавливание на спинку носа индуцирует мигание); • супраорбитальный рефлекс (надавливание пальцем на надглазничную область сопровождается миганием); • кохлеопальпебральный рефлекс (внезапный шум вызывает мигание, иногда — общее вздрагивание); • рефлекс «кукольных глаз» (поворот головы в сторону приводит к движению глаз в противоположном направлении, а опускание головы сопровождается движением глаз вверх) и др. [1, 2]. Особенности неврологического осмотра новорожденных Начинать осмотр новорожденного желательно во время сна — для объективной и адекватной оценки состояния ребенка в покое. Оптимальным временем для осмотра новорожденных детей считается период, непосредственно предшествующий кормлению, когда они особенно респонсивны к проводимой стимуляции. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Педиатрия
Основные врожденные рефлексы новорожденных (неонатального автоматизма) Рефлексы (название)
Таблица
Описание рефлексов
Куссмауля (поисковый)
Поглаживание возле угла рта приводит к повороту головы в сторону раздражителя; ребенок приоткрывает рот и пытается дотронуться языком до места раздражения
Хоботковый
Легкое постукивание пальцем или молоточком в области круговой мышцы рта ребенка вызывает выпячивание («хоботковое») губ вперед
Сосательный
Ребенок активно сосет вложенную в рот соску или палец
Бабкина (ладонно-ротовой)
При одновременном надавливании на обе ладони (в области возвышений больших пальцев) ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья
Робинсона (хватательный)
Ребенок захватывает и сжимает вложенные в руку пальцы
Подошвенный
При надавливании пальцем на подушечку стопы в области II–III пальцев вызывается подошвенное сгибание пальцев
Бабинского
При раздражении наружного края подошвы в направлении от пятки к пальцам возникает экстензия большого пальца с веерообразным раскрытием и флексией остальных пальцев
Моро (обхватывания или объятия)
Рефлекс 2-фазный. Вызывается резким опусканием находящегося высоко над поверхностью стола ребенка или обычным резким хлопком (ударом) по пеленальному столику выше расположения головы новорожденного. I фаза: разведение рук, разжимание пальцев рук, выпрямление согнутых ног. II фаза: возвращение рук в исходное положение, обхватывание себя руками (по прошествии нескольких секунд)
Асимметричный шейнотонический (АШТР) Магнуса–Клейна
Вызывается поворотом головы в сторону. При этом выпрямляются конечности, в сторону которых поворачивается голова (может отмечаться одновременное поднятие головы), в противоположных конечностях происходит нарастание флексорной установки («поза фехтовальщика»)
Симметричный шейнотонический (СШТР)
При пассивном наклоне головы вниз в руках происходит повышение флексорного тонуса, а в ногах – экстензорного; при разгибании головы отмечается противоположный (обратный) эффект
Опоры (или выпрямления)
При подмышечном поднятии ребенок сгибает ноги во всех суставах, а при опоре выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе
Автоматической ходьбы (походки)
В ответ на приведение ребенка в пропульсивную (наклоненную вперед) позу при вертикальной поддержке под мышки ребенок совершает шаговые движения
Вращательный
При поднятии ребенка в вертикальное положение с поддержкой под мышки, без фиксации головы руками и лицом к исследователю, выполняемые повороты то в одном, то в другом направлении приводят к активному повороту головы новорожденного в сторону осуществляемого вращения
Защитный
При выкладывании на живот ребенок поворачивает голову в сторону, совершает несколько качательных движений и пытается приподнять голову
Бауэра (ползания)
При раздражении подошвенной поверхности ребенка происходит рефлекторное отталкивание (ползание)
Галанта
Раздражение спины вдоль позвоночника приводит к изгибу туловища дугой, повороту головы в сторону раздражителя (с 5–6 дня жизни). Иногда отмечается экстензия и отведение ноги
Переса
Приподнимание ребенком головы и таза, сгибание верхних и нижних конечностей, искривление (выгибание) туловища в ответ на штриховое раздражение кожи возле позвоночника (в области остистых отростков) в направлении от копчика к шее
Лабиринтный тонический
В положении на животе у ребенка нарастает тонус в флексорных мышцах: голова и руки приводятся к груди, ноги сгибаются и приводятся к животу, спина выгибается. По прошествии нескольких минут поза сменяется плавательными движениями, переходящими в рефлекс спонтанного ползания
После осмотра ребенка в состоянии сна следует стимулировать его пробуждение; при этом стараются вызвать у новорожденного гримасничанье. Для этого достаточно осторожно вызвать раздражение грудной клетки ребенка большим и указательным пальцами исследователя. При внешнем осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов (физиологический, цианотичный, иктеричный), наличие дисморфизма, стигм дизэмбриогенеза, наружных мальформаций, признаков физической травмы, родовых опухолей (кефалогематома), а также на наличие судорожной/ пароксизмальной активности (типичной и атипичной). Cледует обращать внимание на конфигурацию черепа. Обязательно производится пальпация швов и родничков черепа (размеры, напряженность), измерение окружности головы эластичной сантиметровой лентой (этот показатель соотносят с окружностью грудной клетки). Уровень сознания может варьировать от гипервозбудимости (частый феномен в первые сутки жизни) до летаргии, ступора или комы (последние являются признаками серьезного неврологического повреждения). Адекватными показателями ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
степени угнетения сознания считаются ответные реакции на различные внешние стимулы (зрительные, слуховые, болевые и тактильные). Голосовые реакции у новорожденных сравнительно мало экспрессивны, «диффузны», спонтанны и однотипны. Крик и плач новорожденных – первые признаки доречевого развития. Сенсорная система новорожденных поддается неврологической оценке хуже, чем мышечная и двигательная. В неонатальном периоде исследуется преимущественно поверхностная болевая чувствительность (нанесение легких уколов в различные участки кожных покровов). Следует помнить, что отдергивание новорожденным конечности от болевого стимула — это местный рефлекторный феномен, который не обязательно указывает на перцепцию боли [1, 2]. Литература 1. Студеникин В. М., Шамансуров Ш. Ш. (ред). Неонатальная неврология. М.: Медфорум, 2014. С. 13–34. 2. Студеникин В. М., Шелковский В. И., Акоев Ю. С., Андреенко Н. В., Турсунхужаева С. Ш. Особенности нервной системы и неврологического осмотра новорожденных детей // СВОП. 2010; (4): 20–29.
25
П О Д
С Т Е К Л О Таблица
Известные причины гипероксалурии 1. Увеличенная абсорбция оксалатов Повышенное поступление с пищей Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) Кишечные анастомозы Нарушения микрофлоры кишечника
2. Повышенная эндогенная выработка Аскорбиновая кислота (витамин С) Пиридоксин (дефицит витамина В6) Этиленгликоль Первичная гипероксалурия
* А. В. Малкоч, Е. Г. Куликова, Ю. Б. Юрасова. Дисметаболические нефропатии в практике педиатра // Лечащий Врач. 2019. № 1.
Таблица Дифференциально-диагностические признаки гиперактивности мочевого пузыря Признак
Истинный гиперактивность мочевого пузыря
Синдром гиперактивности мочевого пузыря
Неблагоприятные факторы перинатального периода
Биологические (угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, кесарево сечение, асфиксия, перинатальная энцефалопатия)
Психосоциальные факторы «отвержения»
Стиль воспитания Взаимоотношения матери и ребенка
Гиперопека Близость, развитое чувство безопасности
Гипоопека Холодность, тревога, потеря чувства базовой безопасности
Характер пузырного рефлекса
Преобладает полный синдром императивного мочеиспускания — ургентность
Неполный синдром императивного мочеиспускания — поллакиурия
Формирование «зрелого типа мочеиспускания»
Максимальные отклонения
Отклонения минимальны
Провоцирующие факторы дебюта или обострения
Появление в семье «третьего лишнего», инфекция МВП
Начало социализации (детский сад, школа)
Состояние вегетативного гомеостаза
Характерны признаки вегетативной дисфункции в фазе напряженной адаптации и относительной компенсации
Характерны признаки вегетативной дисфункции в фазе декомпенсации
Характеристики энуреза
Первичный Неврозоподобный
Вторичный Невротический
* Т. В. Отпущенникова. Функциональные расстройства мочеиспускания у детей. Причины, диагностика, лечение // Лечащий Врач. 2019. № 1.
Необходимые факторы: гиперактивность детрузора мочевого пузыря
Поддерживающие и сопутствующие факторы: дезадаптация вегетативной регуляции, истощение приспособительнокомпенсаторных реакций
Триггерные факторы: биологические (гипоксия плода, фетоплацентарная недостаточность), психологические (материнская и социальная депривация, дисгармоничные внутрисемейные отношения)
Рис. 2. Биопсихосоциальная модель гиперактивного мочевого пузыря, или причинно-следственные связи гиперактивности мочевого пузыря (Т. В. Отпущенникова. Функциональные расстройства мочеиспускания у детей. Причины, диагностика, лечение // Лечащий Врач. 2019. № 1) 26
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
П О Д
С Т Е К Л О
Таблица Минимально допустимые значения ЧСС по данным ЭКГ покоя у здоровых детей в возрасте от 0 до 18 лет Возраст
Таблица Содержание лактозы в различных молочных продуктах
ЧСС (уд./мин) по данным ЭКГ-скрининга РФ 2003–2008 гг. 5-й перцентиль
2-й перцентиль
110
100
0–7 дней
Продукт
Содержание лактозы, % Молоко
Женское
6,6–7,0
1 неделя – 2 месяца
121
115
3–5 месяцев
114
106
Коровье
3,6
6–12 месяцев
105
99
Козье
4,5 4,8
1–2 года
92
80
Овечье
2–3 года
88
74
Кобылье
6,4
3–4 года
83
76
Ослицы
6,2
4–5 лет
80
76
Сливки
5–6 лет
74
71
2,2 Кисломолочные продукты
6–7 лет
71
70
7–8 лет
70
65
8–9 лет
66
62
9–10 лет
65
60
10–11 лет
63
60
11–12 лет
60
57
12–13 лет
60
53
Сметана*
2,7–3,2
Творог*
1,8–2,8
Простокваша
4,1
Кефир*
3,8–4,1
Йогурт*
3,5–4,7
Ацидофилин
3,8
Кумыс
5,0
13–14 лет
61
56
14–15 лет
61
56
15–16 лет
60
54
Бри/Камамбер
16–18 лет
56
49
Чеддер
Сыры
* Т. К. Кручина, Г. А. Новик. Синусовая брадикардия у детей // Лечащий Врач. 2019. № 1.
Следы 0,1
Голубой датский
Следы
Стилтон
Таблица Проявления основного заболевания при вторичных IgA-нефритах Основное заболевание
Клинические проявления
Лабораторные признаки
Алкогольная болезнь печени
Цирроз печени, кардиомиопатия, панкреатит, полинейропатия, энцефалопатия
Макроцитарная анемия, гиперурикемия, повышение десиалотрансферрина
Геморрагический васкулит
Кожная пурпура + артриты + абдоминальный синдром
Синдром криоглобулинемии, васкулиты мелких артерий
Болезнь Бехтерева, Крона, неспецифический язвенный колит, псориаз, болезнь Рейтера
Поражение позвоночника, суставов, увеит, конъюнктивитуретрит, иридоциклит, диарея, гемоколит
Сакроилеит, васкулиты мелких артерий, антиген HLA B27
Целиакия
Диарея с мальабсорбией, прогрессирующие изменения слизистой тонкой кишки
Доминантный тип наследования, антиглютеновые IgA-антитела
Васкулит, синдром Рейтера, оппортунистические инфекции, диарея с мальабсорбцией
Репликация ВИЧ, иммунодефицит, резистентная анемия
Хронический гепатит (цирроз печени), синдром Рейно, анемия, полиартрит, пурпура, тиреоидит
Репликация ВИЧ, синдром криоглобулинемии, гипо-С3-емия, васкулиты, антифосфолипидный синдром
Тугоухость, аномалии хрусталика, катаракты
Доминантный тип наследования, стигмы дисэмбриогенеза
ВИЧ-инфекция
HCV-инфекция
Синдром Альпорта
* А. Ю. Николаев, А. В. Малкоч. IgA-нефропатия при системных заболеваниях, персистирующих инфекциях, хронических болезнях печени // Лечащий Врач. 2018. № 1.
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
0,1
Эдам/Гауда
Следы
Фета
1,4
Козий
0,9
Моцарелла
Cледы
Пармезан
0,9
Плавленый
5,0
Брынза
2,9 Масло
Традиционного состава
0,81
Крестьянское
1,35
Бутербродное
1,89
Другие молочные продукты Молочный коктейль
4,5
Мороженое молочное
5,2
Рисовый пудинг
3,9
Заварной крем из цельного молока
5,2
Шоколадный мусс
3,8
Примечание. * Показатель зависит от жирности продукта; ** показатель зависит от сорта. * С. В. Бельмер. Лактазная недостаточность: происхождение и пути коррекции // Лечащий Врач. 2018. № 2. 27
Коллоквиум
Роль гиперинсулинемии и инсулинорезистентности в патогенезе нефропатий при ожирении (обзор литературы) Л. В. Куценко И. В. Зорин1, доктор медицинских наук, профессор А. А. Вялкова, доктор медицинских наук, профессор С. М. Коннова ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России, Омск Резюме. В Российской Федерации имеют ожирение 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% — в городской. Ожирение приводит к целому комплексу метаболических нарушений, которые оказывают различное повреждающее действие на почки. Клинические наблюдения показывают, что инсулинорезистентнось (ИР) и снижение функции почек тесно связаны друг с другом и обуславливают формирование порочного круга, приводящего к метаболическим и сердечно-сосудистым осложнениям, когда не только прогрессирование нефропатий приводит к снижению чувствительности периферических тканей к действию инсулина, но и ИР как самостоятельный патогенетический механизм способствует прогрессированию нефросклероза и увеличению риска сосудистых осложнений. Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром, нефропатии, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, эндотелиальная дисфункция.
The role of hyperinsulinemia and insulin resistance in the pathogenesis of nephropathies in obesity (literature review) L. V. Kutsenko, I. V. Zorin, A. A. Vyalkova, S. M. Konnova Abstract. 5.5% of children living in rural areas and 8.5% in urban areas in Russian Federation have obesity. Obesity leads to metabolic disorders that damaged kidneys. Clinical observations reveal that IR and decrease of renal function are related to formation of vicious cycle leading to metabolic and cardiovascular complications. Progression of nephropathy leads to decrease in sensitivity of peripheral tissues to insulin, but IR as an independent pathogenic mechanism contributes to progression of nephrosclerosis and increased risk of vascular complications. Keywords: obesity, metabolic syndrome, nephropathy, hyperinsulinemia, insulin resistance, endothelial dysfunction.
Р
ост ожирения среди взрослого и детского населения многих стран за последние 10 лет составил в среднем 75% и приобрел характер неинфекционной эпидемии. Количество детей с ожирением удваивается каждые три десятилетия. В Российской Федерации имеют ожирение 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% — в городской. Почти у 60% взрослых ожирение, начавшись в детском и подростковом возрасте, продолжает прогрессировать и ведет к развитию сосудистых осложнений. Основное количество больных (до 70%) попадают под наблюдение лишь спустя 5–10 лет от начала появления избыточной жировой массы [1]. Актуальность проблемы поражения почек у детей с ожирением, сахарным диабетом, метаболическим синдромом обусловлена ростом частоты нефропатий, связанных с мета-
1
Контактная информация: zorin2000@yandex.ru DOI: 10.26295/OS.2019.42.86.005 28
болическими нарушениями, склонностью к их прогрессирующему течению и необходимостью оптимизации их ранней диагностики [2, 3]. Ожирение приводит к целому комплексу метаболических нарушений, которые оказывают различное повреждающее действие на почки [4]. В патогенезе поражения почек при ожирении преобладают тубулоинтерстициальные нарушения с развитием хронического воспаления, предшествующие гломерулярному повреждению и клинической манифестации нефропатий [5]. Некоторые из неблагоприятных последствий воздействия ожирения на почки могут быть результатом развивающихся в дальнейшем коморбидных состояний (сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия), но выделяют также непосредственное влияние жировой ткани на почки, связанное с эндокринной активностью продуцируемых адипоцитами веществ, среди которых важная роль принадлежит адипонектину, лептину и резистину [6–8]. В результате запускается целый ряд процессов, в том числе воспаление, ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Уронефрология оксидативный стресс, нарушение метаболизма липидов, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), увеличение продукции инсулина и формирование инсулинорезистентности (ИР) [9]. Патологические изменения включают эктопическое накопление липидов и увеличение количества жировых отложений в почечном синусе, развитие клубочковой гипертензии и увеличение проницаемости клубочков вследствие индуцированного гиперфильтрацией повреждения гломерулярного фильтрационного барьера и, в конечном счете, развитие гломеруломегалии и фокального или сегментарного гломерулосклероза [10, 11]. Гломеруломегалия — первичный гистопатологический признак, отличающий гломерулопатию ожирения от первичного фокально-сегментарного гломерулосклероза (ФСГС) [12]. Утолщение гломерулярной базальной мембраны, которое ранее считалось начальным и ранним проявлением гипергликемии, диабетической нефропатии и нефросклероза, связанного с эссенциальной артериальной гипертензией, выявляют при биопсии и у пациентов с гломерулопатией ожирения при нормальном уровне гликемии. При этом толщина гломерулярной базальной мембраны прямо коррелирует с уровнем холестерина и триглицеридов. Клинические особенности ФСГС при ожирении были детально изучены М. Praga и соавт. (2001) и включали отсутствие признаков нефротического синдрома (отеки, гипоальбуминемия) даже при очень высокой экскреции белка с мочой, а также медленное прогрессирование почечной недостаточности [13]. Среди основных факторов прогрессирования повреждения почек при ожирении выделяют: инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, дислипидемию, нарушение системной и почечной гемодинамики, ишемию тканей почек, ауто- и паракринное воздействие гормонов жировой ткани [14]. Инсулинорезистентность на сегодняшний день рассматривается как один из ключевых компонентов метаболического синдрома (МС), частота и выраженность которого в популяции людей уже приобрели характер «мировой эпидемии XXI века». Инсулинорезистентность — это нарушение действия инсулина и реакции на него инсулинчувствительных тканей на пре-, пост- и рецепторном уровнях. Причем степень выраженности резистентности к инсулину не зависит от степени ожирения [15]. Зарубежными исследователями было выяснено, что уровень инсулина и резистентность к инсулину коррелируют с количеством жира в организме и сочетаются с висцеральным ожирением как у взрослых, так и у подростков [16]. Отечественными авторами также показана корреляция гиперинсулинемии с абдоминальной жировой тканью при ожирении, дебютировавшем в пубертате. Е. В. Бирюкова указывает, что у пациентов с ожирением, манифестировавшем в пубертатный период, висцеральный тип отложения жира, а не общая масса тела, ассоциирован с выраженным снижением метаболического клиренса инсулина в печени (по соотношению С-пептида и иммунореактивного инсулина (ИРИ)) и, соответственно, с инсулинорезистентностью [17]. Возможно, это связано с биохимическими особенностями висцеральной жировой ткани: она очень чувствительна к липолитической стимуляции и слабо реагирует на антилиполитический эффект инсулина. При развитии и прогрессировании ожирения резко снижается экспрессия гена рецептора инсулина, что ведет к уменьшению плотности рецепторов на поверхности клеток и возникновению резистентности к инсулину, а одновременное повышение уровня основного гормона жировой ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
ткани — лептина, что разрушает функциональную связь между гипофизом и гонадами, и является причиной прогрессирования ожирения и ИР [18]. Развивающаяся ИР сопровождается гиперинсулинемией, которая в данном случае обеспечивает поддержание эффективности углеводного обмена и обеспечение адекватной митогенной активности жизнеспособности и деления клеток. ИР приводит к нарушению структуры и функции нервной ткани, при этом первоначальные повреждения отмечаются в самых мелких периферических нервных окончаниях внутренних органов (слюнные железы, почки, половой член, предстательная железа), т. е. ИР индуцирует нейропатию, в основе которой лежит внутренняя симпатическая гиперактивность как результат гиперактивации сначала центральных α-адренорецепторов паравентрикулярных гипоталамических ядер, а затем и органного (тканевого) адренергического нейрорецепторного аппарата [19]. Индуцируемая ИР нейропатия приводит к развитию системных и местных (органных и тканевых) вазоконстрикторных реакций и заканчивается развитием эндотелиальной дисфункции, приводящей к дефициту основного вазодилататора — оксида азота NO (так как 90% синтеза оксида азота происходит не в эндотелии, а в терминалях нервных окончаний сосудов) [20]. Это усугубляет нарушения местного ренального кровообращения в результате нарушения динамического равновесия между ведущими вазомодуляторами — оксидом азота (NO) и эндотелином-1 (ET-1) с преобладанием эффектов последнего. Для почек это означает спазмы артериол клубочков, нарушения трофики почки, почечного кровотока, микроциркуляции и клубочковой фильтрации, гипоксию и ишемию почечной паренхимы [21]. Таким образом, гемодинамические эффекты хронической гиперинсулинемии обусловлены стимуляцией активности симпатической нервной системы и активацией РААС, повышением чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям, увеличением реабсорбции натрия в проксимальных и дистальных канальцах и ремоделированием сосудистого русла вследствие прямого митогенного эффекта инсулина, направленного на стимуляцию клеточной пролиферации и торможение апоптоза клеток. В условиях ИР происходит блокирование сигнального механизма, через который осуществляется реализация сосудорасширяющих эффектов инсулина (снижение активности NO-синтазы, уменьшение образования простациклина), при этом происходит повышение выработки эндотелием сосудов вазоконстрикторных веществ (эндотелин-1, тромбоксан А2), что способствует формированию дисфункции эндотелия. Одновременно с этим под влиянием ангиотензина II активизируется сигнальная система, которая за счет стимуляции различных ростовых факторов (тромбоцитарный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста 1 и 2, фактор роста фибробластов и др.) ведет к пролиферации гладкомышечных клеток и фибробластов сосудистой стенки, накоплению внеклеточного матрикса. Эти процессы способствуют потери эластичности сосудистой стенки, нарушению микроциркуляции и усилению процессов сосудистого ремоделирования. Ишемия и гипоксия ткани почек вследствие не диагностированной и не корректируемой ИР запускает компенсаторный каскад активации системы «ренин–ангиотензин–альдостерон», которая вносит свой дальнейший вклад в прогрессирование функциональных и микроциркуляторных нарушений в почках [22]. Кроме того, в условиях инсулинорезистентности повышается содержание Na+ и Са2+ в гладкомышечных 29
Коллоквиум
клетках стенок сосудов за счет снижения активности Na+K+-зависимой AТФазы и Са2+-Mg2+-зависимой АТФазы, что ведет к повышению чувствительности этих клеток к воздействию сосудистых агентов (катехоламинов, ангиотензина II и др.) и усугублению гемодинамических нарушений. Любая нейропатия ассоциируется с активацией системы перекисного окисления липидов – системным оксидативным стрессом, который является мощным фактором, повреждающим клетки канальцевого эпителия и гломерулярного аппарата почек, способствуя нарушению их функций фильтрации, секреции, экскреции и реабсорбции [23]. Повышенное содержание глюкозы в крови или нарушение к ней чувствительности клеток способствует гликозилированию клеточных белков и может инициировать серию аутоокислительных реакций, которые завершаются образованием и накоплением конечных продуктов гликозилирования в паренхиме почек. Эти механизмы участвуют как в процессах почечного камнеобразования, так и в развитии и поддержании воспалительных заболеваний почек, во много раз усиливая нефротоксические эффекты микроорганизмов, вызывающих пиелонефрит, и нефротоксические эффекты некоторых антибактериальных препаратов [24–26]. Нарушения иннервации почек вследствие висцеральной ренальной нейропатии могут оказаться дополнительным патогенетическим фактором кистозно-ретенционных изменений в них. Ожирение, ИР/СД 2 типа часто ассоциируются с кистозной болезнью почек, частота которой у больных с нарушениями углеводного обмена может достигать 58,8% [27]. Гиперинсулинемия в сочетании с гиперлипидемией повышает биологическую активность факторов роста. Сам инсулин также обладает митогенной активностью, стимулируя пролиферацию гладкомышечных клеток, фибробластов и тем самым участвует в развитии атероматоза и формировании атеросклеротического поражения. Как отмечалось выше, инсулинорезистентность обусловлена неспособностью инсулинозависимых тканей усваивать часть глюкозы при нормальном содержании инсулина в организме. Это может быть связано со следующими патологическими факторами: уменьшением количества инсулиновых рецепторов и их дефектом; выработкой аутоантител к инсулиновым рецепторам и инсулину; изменением структуры инсулинового рецептора и инсулина под действием метаболических веществ; мутацией генов, ответственных за синтез инсулиновых рецепторов; изменением активности липазы, гликогенсинтетазы; молекулярными дефектами белков, передающих сигналы инсулина; уменьшением активности транспортера глюкозы GLUT-4. Одна из ключевых особенностей метаболического синдрома заключается в том, что при нормальном уровне инсулина не происходит образование и выделение из клеток жировой ткани свободных жирных кислот. Адипоциты устойчивы к антилиполитическому действию инсулина, и последовательное повышение свободных жирных кислот в плазме играет важную роль в развитии инсулинорезистентности в мышцах и других тканях-мишенях. Кроме того, избыток жирных кислот блокирует PI3K-сигнальный путь. Повреждение в PI3K-пути приводит к сосудистой эндотелиальной дисфункции и уменьшению синтеза оксида азота. Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, связанные с ожирением и метаболическим синдромом (МС), вызывают стимуляцию мезангиальных и проксимальных тубулярных клеток, продуцирующих TGF-β (трансформирующий фактор роста β) и способствуют образованию IGF-1 (инсулиноподобный фактор роста 1) в сосудистых гладкомышечных клетках и других типах клеток. IGF-1, в свою очередь, увеличивает активность тканевого фактора роста и цитокинов. Это про30
является профибриногенным действием на ренальные тубулярные клетки и интерстициальные фибробласты. Кроме того, IGF-1 снижает активность матриксной металлопротеиназы 2, фермента, ответственного за деградацию внеклеточного матрикса, тем самым способствуя экспансии внеклеточного матрикса и ренальному фиброзу. Патологические нарушения в почках у больных с МС проявляются увеличением микрососудистой тубулярной атрофии, интерстициальным фиброзом и глобальным или сегментарным склерозом [28]. ИР и ожирение, являясь ключевыми компонентами МС, инициируют системное хроническое воспаление (цитокиновые каскадные реакции), которые активно участвуют в реализации еще одного механизма повреждающего действия на ткань почек — ренальной липотоксичности. Избыток жирных кислот в условиях накопления триглицеридов в паренхиматозных клетках целого ряда тканей, включая скелетные мышцы, миоциты сердца, гепатоциты, β-клетки поджелудочной железы, ренальный эпителий, приводит к хронической дисфункции клеток вследствие их повреждения. Триглицериды обладают токсичностью, обусловленной неэстерифицированными жирными кислотами с длинной цепью и их продуктами, такими как керамиды и диацилглицеролы. В почках эти метаболиты способны вызывать и усугублять повреждения гломерулярного и канальцевого аппарата, что ведет к развитию протеинурии как результата функциональной перегрузки мембран нефронов липидами, возникновению и прогрессированию нефропатии. Индуцированная неэстерифицированными жирными кислотами с длинной цепью митохондриальная дисфункция почечных клеток является основным механизмом нарушений структуры и функции почек, приводя к развитию их заболеваний [29, 30]. В настоящее время установлено, что патогенез периферической ИР связан со снижением чувствительности тканей к адипокинам и изменением гормональной активности жировой ткани. В большинстве случаев выявляется увеличение уровня лептина, гормона, в значительной степени усиливающего ИР и играющего важную патогенетическую роль в формировании артериальной гипертензии, связанной с МС. Характерно снижение уровня адипонектина, обладающего антиатерогенными свойствами и повышающего чувствительность периферических тканей к действию инсулина. Под влиянием хронической гиперинсулинемии в условиях ИР характерно усиление синтеза провоспалительных факторов: С-реактивного белка (СРБ), фибриногена и PAI-1 (Plasminogen Activator Inhibitor 1, ингибитор активатора плазминогена 1-го типа), что, несомненно, играет важную роль в усилении тромбообразования и способствует атеросклеротическому поражению сосудистого русла. Результаты экспериментальных и клинических исследований подтверждают метаболическую связь между PAI-1 и ИР. Показано, что инсулин прямо стимулирует выработку PAI-1 в гепатоцитах, адипоцитах и опосредованно в эндотелии сосудов. С другой стороны, повышение концентрации маркеров хронического воспаления под влиянием цитокинов (интерлейкина-1, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли альфа), характерное для ХБП-ассоциированной иммунной и выявляемое уже на начальных стадиях ХБП (хронической болезни почек), связано с развитием периферической ИР. В этой ситуации снижение чувствительности тканей к инсулину связано со снижением активности тирозинкиназы, которая входит в состав инсулинового рецептора и участвует в процессе взаимодействия с ним инсулина. Инсулиновые рецепторы присутствуют и в панкреатических β-клетках, таким образом, имеет место нарушение ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Уронефрология секреции инсулина. Под влиянием указанных цитокинов происходит снижение экспрессии внутриклеточных переносчиков глюкозы GLUT-4 в мышечной и жировой ткани, нарушение окисления жирных кислот, что также потенцирует. В настоящее время подробно изучено влияние на формирование склеротических изменений клубочков и тубулоинтерстициального фиброза ростовых факторов (трансформирующего фактора роста β, инсулиноподобных факторов роста 1 и 2), прокоагулянтных факторов и медиаторов воспаления, биологическая активность которых возрастает в условиях. Клинические наблюдения показывают, что ИР и снижение функции почек тесно связаны друг с другом и обуславливают формирование порочного круга, приводящего к метаболическим и сердечно-сосудистым осложнениям, когда не только прогрессирование нефропатий приводит к снижению чувствительности периферических тканей к действию инсулина, но ИР, как самостоятельный патогенетический механизм, способствует прогрессированию нефросклероза и увеличению риска сосудистых осложнений. Полученные в последние годы результаты многочисленных клинико-экспериментальных и эпидемиологических исследований свидетельствуют о все более возрастающей роли системных гормонально-метаболических факторов в патогенезе большинства заболеваний человека, включая заболевания почек. Нарушения метаболического гомеостаза способны приводить к разнообразным анатомо-функциональным нарушениям на клеточном и органном уровнях, создавая своеобразный биохимический и патофизиологический базис для развития патологического процесса в органе, приводящий к клиническому проявлению, а затем и прогрессированию почечного заболевания. Таким образом, ИР может рассматриваться как независимый предиктор почечных заболеваний. Раннее выявление и коррекция ИР у больных с метаболическими нарушениями будут способствовать как профилактике, так и оптимизации результатов современного лечения заболеваний почек, стандартные схемы диагностики и лечения которых пока не содержат требований оценки углеводного статуса у каждого пациента при наличии хотя бы одного из компонентов МС [31]. Литература 1. Николаева С. Н., Лебедева Е. Н., Вялкова А. А. и др. Клиническая оценка уровня лептина и инсулина в крови у детей с ожирением // Совр. вопр. педиатрии. 2007: 485–486. 2. Николаева С. Н., Вялкова А. А., Лебедева Е. Н. и др. Характеристика липидного профиля и гормонального спектра крови у детей с ожирением // Современные вопросы педиатрии. 2008; 3: 14–15. 3. Вялкова А. А., Ушакова Ю. В., Кулагина Е. П. c соавт. К вопросу ранней диагностики диабетической нефропатии у детей // Нефрология и диализ. 2010; т. II, 2: 358–365. 4. Bluher M. The distinction of metabolically ‘healthy’ from ‘unhealthy’ obese individuals // Curr Opin Lipidol. 2010; 21: 38–43. 5. Вялкова А. А., Лебедева Е. Н., Афонина С. Н., Чеснокова С. А., Куценко Л. В., Лукерина Е. В. Заболевания почек и ожирение: молекулярные взаимо связи и новые подходы к диагностике (обзор литературы)// Нефрология. 2017. Т. 21. № 3. С. 25–38. 6. Sharma K. The link between obesity and albuminuria: adiponectin and podocyte dysfunction // Kidney Int. 2009; 76: 145–148. 7. Wolf G., Ziyadeh F. N. Leptin and renal fibrosis // Contrib Nephrol. 2006; 151: 175–183. 8. Ellington A. A., Malik A. R., Klee G. G. et al. Association of plasma resistin with glomerular filtration rate and albuminuria in hypertensive adults // Hypertension. 2007; 50: 708–714. 9. Ruster C., Wolf G. The role of the renin-angiotensin-aldosterone system in obesity-related renal diseases // Semin Nephrol. 2013; 33: 44–53. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
10. De Vries A. P., Ruggenenti P., Ruan X. Z. et al. Fatty kidney: emerging role of ectopic lipid in obesity-related renal disease // Lancet Diabetes Endocrinol. 2014; 2: 417–426. 11. Foster M. C., Hwang S. J., Porter S. A. et al. Fatty kidney, hypertension, and chronic kidney disease: the Framingham Heart Study // Hypertension. 2011; 58: 784–790. 12. Rea D. J., Heimbach J. K., Grande J. P., Textor S. C., Taler S. J., Prieto M. et al. Glomerular volume and renal histology in obese and non-obese living kidney donors // Kidney Int. 2006; 70: 1636–1641. DOI: 10.1038/sj.ki.5001799. 13. Николаева С. Н., Лебедева Е. Н., Вялкова А. А. и др. Клиническая оценка уровня лептина и инсулина в крови у детей с ожирением // Совр вопр педиатрии. 2007; 5: 485–486. 14. Мухин Н. А., Арутюнов Г. П., Фомин В. В. Альбуминурия – маркер поражения почек и риска сердечно-сосудистых осложнений // Клин нефр. 2009; 1: 5-10. 15. Васюкова О. В., Витебская А. В. Инсулинорезистентность при ожирении у детей: спорность оценки // Проблемы эндокринологии. 2009. Т. 55, № 3. С. 8-12. 16. Després J. P., Lemieux I., Bergeron J. et al. Abdominal obesity and the metabolic syndrome: contribution to global cardiometabolic risk // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008. Vol. 28. P. 1039–1049. 17. Бирюкова Е. В. Молекулярно-генетические, гормонально-метаболические и клинические аспекты метаболического синдрома. Автореф. дис. … д.м.н. М., 2009. 48 с. 18. Srikanthan P., Karlamangla A. S. Relative Muscle Mass Is Inversely Associated with Insulin Resistance and Prediabetes. Findings from The Third National Health and Nutrition Examination Survey // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011; 96 (9): 2898–2903. DOI: http://dx.doi.org/ doi:10.1210/jc.2011-0435. 19. Lee M. J., Fried S. K. Integration of hormonal and nutrient signals that regulate leptin synthesis and secretion // American Journal of Physiology – Endocrinology and Metabolism. 2009; 296 (6): E1230–E1238. DOI: http:// dx.doi.org/10.1152/ajpendo.90927.2008. 20. Yassin A. A., Saad F., Gooren L. J. Metabolic syndrome, testosterone deficiency and erectile dysfunction never come alone // Andrologia. 2008; 40 (4): 259–264. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1439-0272.2008.00851.x. 21. Mravec B. Role of catecholamine-induced activation of vagal afferent pathways in regulation of sympathoadrenal system activity: negative feedback loop of stress response // Endocrine Regulations. 2011. 45 (1): 37–41. DOI: http:// dx.doi.org/10.4149/endo_2011_01_3. 22. Garrido A. M., Griendling K. K. NADPH oxidases and angiotensin II receptor signaling // Molecular and Cellular Endocrinology. 2009; 302 (2): 148–158. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.mce.2008.11.003. 23. Mansouri E., Panahi M., Ghaffari M. A., Ghorbani A. Effects of grape seed proanthocyanidin extract on oxidative stress induced by diabetes in rat kidney // Iran Biomed J. 2011. Vol. 15, № 3. Р .100–106. 24. Maniu А., Perde-Schrepler М., Cosgarea М. Protective effect of LN-acetylcysteine against gentamycin ototoxicity in the organ cultures of the rat cochlea // Roman J Morphol Embryol. 2011. Vol. 52, № 1. Р . 159–164. 25. Тюзиков И. А., Иванов А. П. Новые патогенетические механизмы заболеваний единственной почки (пилотное исследование) // Фундаментальные исследования. 2011. Часть 2, № 11. С. 366–368. 26. Калинченко С. Ю., Тюзиков И. А. Метаболический синдром и уролитиаз (литературный обзор) // Медицинский алфавит. Больница. 2011. № 3. С. 33–40. 27. Тюзиков И. А., Мартов А. Г. Системные метаболические факторы патогенеза заболеваний единственной почки у мужчин (пилотное исследование) // Урология. 2012. № 3. С. 11–14. 28. Sowers J. R. Metabolic risk factors and renal di sease // Kidney International. 2007; 71 (8):719-20. DOI: 10.1038/ si.ki.5002006. 29. Pham H., Utzschneider K. M., de Boer I. H. Measurement of insulin resistance in chronic kidney disease // Curr Opin Nephrol Hypertens. 2011. Vol. 15, № 20 (6). Р . 640–646. 30. Cheng H. T., Huang J. W., Chiang C. K. Metabolic syndrome and insulin resistance as risk factors for development of chronic kidney disease and rapid decline in renal function in elderly // J Clin Endocrinol Metab. 2012. Vol. 33, № 97(4). Р . 1268–1276. 31. Тюзиков И. А. Инсулинорезистентность как системный фактор патогенеза заболеваний почек // Сахарный диабет. 2014; 1: 47–56.
31
Коллоквиум
Микробиота кишечника и воспаление при хронической болезни почек Т. В. Зуева1, кандидат медицинских наук Т. В. Жданова, доктор медицинских наук, профессор С. Е. Уразлина Е. В. Кузнецова, кандидат медицинских наук ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России, Екатеринбург Резюме. Высокая заболеваемость и смертность от хронической болезни почек (ХБП) в общей популяции формирует необходимость поиска новых патогенетических механизмов ее течения. Среди факторов, определяющих высокую смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ХБП, выделяют системное воспаление. Есть данные, что изменение микробиоты кишечника, имеющее место при ХБП, приводит к продукции кишечных уремических токсинов, запускающих и поддерживающих воспаление. Исследования в этом направлении представляются крайне перспективными. Представленный обзор литературы раскрывает причины, механизмы развития воспаления при нарушениях микробиоценоза кишечника, а также новые направления нефропротективной терапии. Ключевые слова: хроническая болезнь почек, микробиота кишечника, уремические токсины, воспаление, нефропротективная терапия.
Intestinal microbiota and inflammation in chronic kidney disease T. V. Zueva, T. V. Zhdanova, S. E. Urazlina, E. V. Kuznetsova Abstract. High morbidity and mortality from chronic kidney disease (CKD) in the general population form the need to search for new pathogenic mechanisms of its course. The systemic inf lammation is the factor conditioning the high mortality from cardiovascular diseases in patients with CKD. The changes in intestinal microbiota lead to the production of intestinal uremic toxins which trigger and support inf lammation in CKD. Research in this direction is extremely promising. The presented literature review reveals the causes, mechanisms of inf lammation in disorders of the intestinal microbiota, as well as new directions of nephroprotective therapy. Keywords: chronic kidney disease, intestinal microbiota, uremic toxins, inflammation, nephroprotective therapy.
Р
оль микробиоты кишечника в продукции уремических токсинов (УТ), в прогрессировании хронической болезни почек (ХБП) и развитии кардиоваскулярных осложнений вызывает большой интерес [1]. В последнее время внимание сосредоточено на УТ, которые нелегко удаляются с помощью процедур диализа, таких как белковые молекулы, полученные из кишечника [2]. Состав микробиоты кишечника зависит от внешних и внутренних факторов, ее метаболическая активность может оказывать
1
Контактная информация: zt_2008@mail.ru DOI: 10.26295/OS.2019.48.82.006 32
как благоприятное, так и губительное влияние на организм человека. В последние годы существенное значение в течении ХБП отводится токсинам, вырабатываемым бактериальной флорой кишечника. В основном это конечные продукты гликирования, фенолы и индолы. Есть данные, что бактериальная нагрузка и конечные продукты метаболизма кишечной флоры являются звеном патогенеза ХБП [3]. Дисбактериоз кишечной микрофлоры является одним из факторов риска прогрессирования ХБП [4]. В этом случае желудочнокишечный тракт становится основным инициатором системного воспаления при ХБП. Наблюдается воспаление кишечной стенки на всем протяжении пищеварительного тракта,
разрушается эпителиальный барьер и происходит транслокация бактериальной ДНК и эндотоксина в кровоток [3, 5]. Уровни эндотоксина, обнаруженные в сыворотке крови пациентов с ХБП и диализом, увеличиваются при прогрессировании ХПН и коррелируют с выраженностью системного воспаления. Кроме того, диета при ХБП с низким содержанием растительных волокон и симбиотических организмов (в сочетании с низким содержанием калия, низким содержанием фосфора) может изменить нормальный микробиом кишечника, что приводит к разрастанию бактерий, производящих УТ [5]. В результате ферментации бактериями таких аминокислот, как фенила ланин, тирозин и триптофан, образуются ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Уронефрология предшественники УТ: пара-крезол (р-крезол), фенол, индол. Эти вещества, попадая в кровоток в виде материнской субстанции или в виде конъюгатов (П-крезил сульфат (ПКС), фенил сульфата, крезол глюкуронида, фенил глюкуронида, индол глюкуронида, индол сульфата), оказывают провоспалительный эффект — стимулируют лейкоцитоз и дисфункцию эндотелия [3, 6, 7]. К наиболее значимым в патогенезе сердечнососудистых нарушений относят УТ: индоксил сульфат (ИС) и ПКС, карбокси-метил-пропил-фуранпропионовую кислоту [8, 9]. Эти токсины индуцируют воспаление и усиливают окислительный стресс, провоцируя развитие гломерулярного склероза и интерстициального фиброза и усугубляя снижение функции почек [8–11]. ИС и ПКС являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с ХБП, особенно тех, кто получает терапию диализом [12]. Сыворотка крови у больных на гемодиализе очищается от ИС и ПКС уже во время первого сеанса диализа. Но их уровень имеет тенденцию возвращаться во время недельных сеансов диализа [13]. Эти протеин-связанные УТ способны индуцировать дисфункцию макрофагов, липопротеины высокой плотности при атеросклеротических повреждениях сосудов [12]. ИС и ПКС негативно коррелируют с почечной функцией. ПКС ингибирует цитокинстимулированную экспрессию эндотелиальных адгезивных молекул и способствует повышению проницаемости эндотелия. Уровень ПКС связан со смертностью больных, получающих терапию гемодиализом [7]. ИС — продукт метаболизма аминокислоты триптофана. Часть триптофана в толстом кишечнике под действием триптофаназы, продуцируемой кишечной флорой, превращается в индол. Часть индола выводится с калом, а часть всасывается и с током крови попадает в печень. В печени в результате окисления и сульфатирования превращается в ИС. ИС из печени поступает в кровь, где не менее 90% его связывается с альбуминами. Путем тубулярной канальцевой экскреции большая часть ИС удаляется почками. Накапливаясь при хронической почечной недостаточности (ХПН), ИС повреждает клеточные структуры: ДНК, белки, липиды, что приЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
водит к гибели клетки и формированию гломерулярного склероза [8, 14]. ИС — белково-связанный, крайне токсичный и трудно элиминируемый при диализе УТ [8, 10, 11]. Уровень ИС и индол-3-уксусной кислоты выше у пациентов, получающих лечение диализом, чем у больных с консервативной стадией ХБП [15]. Уменьшение альбумина сыворотки крови при прогрессировании ХБП способствует ухудшению связывающей способности белковых УТ. Высокий уровень ИС и гипоальбуминемия при ХБП прогностически неблагоприятны в отношении развития кардиальной патологии и смертности от нее [16]. ИС оказывает множественные системные эффекты в организме [10]. В последних популяционных исследованиях доказана кардиоваскулярная токсичность ИС у больных ХБП [10, 14, 17]. ИС относят к васкулярным токсинам, который иницирует оксидативный стресс в клетках эндотелия, повреждая его, вызывает подавление пролиферации и регенерации эндотелия, стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, повышает васкулярную жесткость, кальцификацию аорты и кардиальную смертность [8, 10, 18]. Роль активации арил-углеводородных рецепторов (AhR) в развитии воспаления и ССЗ при ХБП недостаточно определена [15]. Есть данные, что именно ИС активирует AhR и экспрессию тканевого фактора, что повышает свертываемость крови и риск возникновения атеросклероза [8, 10, 18]. Установленная взаимо связь между индол-3-уксусной кислотой и AhR позволяет думать о важной роли УТ в клеточном пути воспаления у пациентов с ХБП [15]. Артериальный тромбоз, связанный с воздействием ИС, возникает за счет повышения уровня комплексного тканевого фактора/фактора VII, ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), активации тромбоцитов, а также снижения аортального уровня сиртуина 1 (SIRT1) и сиртуина 3 (SIRT3). Это способствует активации первичного гемостаза и усиленному образованию тромбоцитарной пробки с повышенным количеством фибрина и через факторы свертывания и фибринолиза плазмы влияет на вторичный гемостаз. Повышается кинетика и прочность образования сгустка. Таким образом, у пациентов с ХБП с высоким уровнем ИС повышается риск тромботических осложнений
[17]. В эксперименте установлено, что ИС усиливает синтез фибробластов и гипертрофию в кардиомиоцитах, уплотняет и кальцифицирует стенки сосудов, способствует развитию остеодистрофии [8, 14]. ИС усугубляет ремоделирование предсердий через окислительный стресс, воспаление и фиброз [19]. УТ больных ХБП вносят значительный вклад в воспаление астроцитов. Так, ИС играет роль в иммунном ответе и в нейродегенерации у больных ХБП. Нарастание воспаления и окислительного стресса в клетках ЦНС, через активацию ядерного фактора-kB (NF-kB) и AhR индуцируют смерть нейронов [20]. ПКС также является продуктом микробного катаболизма аминокислот тирозина и фенилаланина в толстой кишке. Микробы толстой кишки метаболизируют эти аминокислоты в п-крезол, который затем конъюгируется с сульфатом в печени. В организме большая часть п-крезола представлена его метаболитами ПКС (в стенке кишечника) и п-крезил глюкуронидом (в печени). ПКС вызывает эндотелиальную дисфункцию, обладает протромботическим эффектом и сердечно-сосудистой токсичностью у больных ХБП, в том числе на диализе [14]. ИС и ПКС при ХБП способствуют кальцификации сосудов через активацию воспалительных и коагуляционных путей, и это тесно связано с нарушением гомеостаза глюкозы [21]. Эти токсины нарушают эндотелиальную морфологию артерий. При воздействии ПКС, ИС и неорганического фосфата снижается экспрессия белков VE-кадгерина и повышается белок цитоплазматической пластинки (Zonula Occludens-1, ZO-1). Это определяет патофизиологическую роль уремии в развитии повреждений межклеточных структур и открывает новые возможности для улучшения сердечно-сосудистых исходов у больных ХБП [22]. Фенилацетилглутамин (ФАГ) – еще один продукт катаболизма микробных аминокислот. Микробы толстой кишки метаболизируют фенилаланин до фенилуксусной кислоты, которая затем конъюгируется с глутамином в печени. Высокий уровень ФАГ ассоциируется с риском развития кардиоваскулярной патологии и сердечно-сосудистой смертностью. Триметиламин N-оксид (ТМАО) также образуется под дей33
Коллоквиум
ствием микробных метаболитов толстой кишки. Из четвертичных аминов (таких как холин, бетаин и карнитин) микробы толстой кишки производят триметиламин, который окисляется до ТМАО в печени. Уровни ТМАО в плазме повышаются по мере снижения скорости клубочковой фильтрации и примерно в 30 раз выше у диализных пациентов, чем у здоровых. Высокие уровни ТМАО в плазме у диализных пациентов связаны с сердечно-сосудистой смертностью и риском развития первого сердечно-сосудистого события, а в эксперименте на мышах вызывают развитие атеросклероза [14]. Повышение ТМАО определяет неблагоприятные исходы у пациентов с сердечной недостаточностью и ХБП. Кинуренин – конечный продукт катаболизма триптофана. Его уровень не повышается пропорционально снижению функции почек. У диализных пациентов кинуренин связан с сывороточными маркерами гиперкоагуляции. Установлена корреляция между уровнем кинуренина и тромбозом артериовенозной фистулы и стента у пациентов с ХБП. В эксперименте на мышах в ответ на повреждение сосудов повышается уровень кинуренина в плазме, что способствует свертыванию крови [14]. Изу чение роли микрофлоры кишечника в системном воспалении у пациентов с ХБП очень актуально. Дисбаланс микробиоты кишечника считается новым фактором риска ССЗ у больных ХБП, поскольку это напрямую связано с повышением выработки УТ, системным воспалением и окислительным стрессом [4–7]. Есть данные, что ухудшение функции сердца и почек нарушает первоначальный состав микробиоты кишечника, способствуя прогрессированию заболеваний [23]. Дисфункция кишечного барьера при ХБП способствует притоку эндотоксина и других вредных продуктов и развитию системного воспаления и уремической интоксикации [24]. УТ кишечного происхождения играют значимую роль в прогрессировании ХБП и развитии кардиоваскулярных осложнений [7]. Следовательно, нарушение микрофлоры кишечника может лежать в патофизиологии кардиоренального синдрома. Влияя на микробиоту кишечника, можно остановить этот порочный цикл и способствовать снижению хронических 34
сердечно-сосудистых и почечных заболеваний [23]. Таким образом, нарушение микробиоты кишечника и персистирующее воспаление являются значимыми компонентами патофизиологии ХБП. Однако требуются дальнейшие исследования механизмов, участвующих в патогенезе дисбиоза микрофлоры кишечника и воспаления при ХБП, и долгосрочных эффектов противовоспалительной терапии у этой группы пациентов. Несмотря на то, что разработаны некоторые стратегии по модификации образа жизни, фармакологическому лечению и оптимизации диализа, в настоящее время нет установленных рекомендаций по лечению этих осложнений у пациентов с ХБП [25]. Обсуждается роль различных диет, пребиотиков и/или пробиотиков, перорального кишечного сорбента, адсорбирующего уремические токсины, новых диализных мембран, удаляющих связанные с белком УТ [26]. Использование в лечении пребиотиков у больных с ХПН может оказать благоприятное влияние. Это многообещающая стратегия по уменьшению воспаления, оксидативного стресса, УТ и желудочно-кишечных симптомов у пациентов с терминальной стадией ХБП [27]. Предварительные клинические испытания и эксперименты на животных показывают, что биологические пробиотики из лактобацилл и бифидумбактерий, а также пребиотики, вк лючающие инулин и галактоолигосахариды, а также адсорбенты из любипростона и активированного угля могут быть использованы для лечения больных ХБП с дисбиозом микрофлоры кишечника. Такое лечение может улучшить состояние и качество жизни больных ХБП, путем снижения сывороточного уровня УТ и ингибирования системного воспаления [4, 5]. Исследования в этом направлении актуальны. Есть данные, что применение эстрадиола блокирует уремически обусловленное воспаление и защищает эндотелий, восстанавливает гемостаз в поврежденных сосудах, препятствуя кровотечениям [28]. Использование антиокислительной терапии и/или антител против УТ не дало реальной пользы. Есть определенные предпосылки использования новых мембран для гемодиализа medium cut-off (MCO), для преимущественной очистки от УТ средней молекулярной массы
без значительной потери альбумина. Но требуются дополнительные исследования, доказывающие, что применение этих мембран снижает смертность пациентов, получающих терапию диализом [29]. Использование антигипертензивной терапии модифицирует зависимость между ИС и маркерами функции почек, воспаления, окислительного стресса и гематологическими параметрами, имеющими решающее значение в заболеваемости и смертности больных ХБП с артериальной гипертензией [11]. Эффективное удаление УТ с помощью адсорбента древесного угля и гексадецил-иммобилизованной целлюлозы является перспективной терапевтической стратегией увеличения продолжительности жизни пациентов с ХБП [12]. Перспективно альтернативное использование гидрофобного адсорбента для удаления УТ, связанных с альбумином (ИС, гиппуриновая кислота и ПКС), из плазмы больных. Такие полимеры, как полиэтилен, полиуретан, полиметилметакрилат, целлофан и политетрафторэтилен, уже используются в составе диализных мембран. Среди новых синтетических полимеров одним из идеальных адсорбционных материалов являются высокопористые микрочастицы полиэфиримида (ПЭИ). Требуются дальнейшие исследования для исключения наличия у таких синтетических полимеров воспалительного или апоптотического ответов во время диа лиза [30].
Литература 1. Velasquez M. T., Centron P., Barrows I., Dwivedi R., Raj D. S. Gut Microbiota and Cardiovascular Uremic Toxicities // Toxins. 2018; 10 (7): 287. DOI: 10.3390/toxins10070287. 2. Castillo-Rodríguez E., Pizarro-Sánchez S., Sanz A. B., Ramos A. M., Sanchez-Niño M. D., Martin-Cleary C. et al. Inflammatory Cytokines as Uremic Toxins: «Ni Son Todos Los Que Estan, Ni Estan Todos Los Que Son» // Toxins. 2017; 9 (4): 114. DOI: 10.3390/toxins9040114. 3. Сивков А. В., Синюхин В. Н., Арзуманов С. В., Стецюк Е. А., Коробова Т. А. Уремические токсины в крови больных с терминальной стадией почечной недостаточности при дисбиозе кишечника // Экспериментальная и клиническая урология. 2014; 2: 94–97. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Уронефрология 4. Han W. B., Liu Y. L., Wan Y. G., Sun W., Tu Y.,
13. Gomółka M., Niemczyk L., Szamotulska K.,
22. Maciel R. A. P., Cunha R. S., Busato V.,
Yang J. J. et al. Pathomechanism and treatment
Wyczałkowska-Tomasik A., Rymarz A.,
Franco C. R. C., Gregório P. C., Dolenga C. J. R.
of gut microbiota dysbiosis in chronic kidney
Smoszna J. et al. Protein-Bound Solute
et al. Impacts VE-Cadherin and ZO-1 Expression
disease and interventional effects of Chinese
Clearance During Hemodialysis // Medical
in Human Endothelial Cell-to-Cell Junctions //
herbal medicine // Zhongguo Zhong Yao Za Zhi.
Science and Research 2019: 69–77.
Toxins (Basel). 2018; 10 (10): 404.
2017; 42 (13): 2425-2432. DOI: 10.19540/j.cnki.
DOI: 10.1007/5584_2019_336.
DOI: 10.3390/toxins10100404.
cjcmm.20161222.054. 5. Lau W. L., Kalantar-Zadeh K., Vaziri N. D. The Gut
14. Mair R. D., Sirich T. L., Meyer T. W. Uremic
23. Onal E. M., Afsar B., Covic A., Vaziri N. D.,
Toxin Clearance and Cardiovascular Toxicities //
Kanbay M. Gut microbiota and inflammation
as a Source of Inflammation in Chronic Kidney
Toxins. 2018; 10 (6): 226. DOI: 10.3390/
in chronic kidney disease and their roles
Disease // Nephron. 2015; 130 (2): 92–8.
toxins10060226.
in the development of cardiovascular disease //
DOI: 10.1159/000381990. 6. Maraj M., Kuśnierz-Cabala B., Dumnicka P.,
15. Brito J. S., Borges N. A., Esgalhado M., Magliano D. C., Soulage C. O., Mafra D.
Hypertens Res. 2019; 42 (2): 123–140. DOI: 10.1038/s41440-018-0144-z.
Gala-Błądzińska A., Gawlik K., Pawlica-
Aryl Hydrocarbon Receptor Activation
Gosiewska D. et al. Malnutrition, Inflammation,
in Chronic Kidney Disease: Role of Uremic
Moradi H., Raffatellu M. et al. Uremic plasma
Atherosclerosis Syndrome (MIA) and Diet
Toxins // Nephron. 2017; 137 (1): 1–7.
impairs barrier function and depletes the tight
Recommendations among End-Stage Renal
DOI: 10.1159/000476074.
junction protein constituents of intestinal
Disease Patients Treated with Maintenance
16. Watanabe I., Tatebe J., Fujii T., Noike R.,
Hemodialysis // Nutrients. 2018; 10 (1): 69.
Saito D., Koike H. et al. Prognostic Significance
DOI: 10.3390/nu10010069.
of Serum Indoxyl Sulfate and Albumin for
7. Айтбаев К. А., Муркамилов И. Т., Калиев Р. Р.
24. Vaziri N. D., Goshtasbi N., Yuan J., Jellbauer S.,
epithelium // Am J Nephrol. 2012; 36 (5): 438-43. DOI: 10.1159/000343886. 25. Dai L., Golembiewska E., Lindholm B.,
Patients with Cardiovascular Disease //
Stenvinkel P. End-Stage Renal Disease,
Хроническая болезнь почек: патофизиологи-
Int Heart J. 2019; 60 (1): 129–135.
Inflammation and Cardiovascular Outcomes //
ческая роль дисбиоза кишечника и ренопро-
DOI: 10.1536/ihj.18-116.
Contrib Nephrol. 2017; 191: 32–43.
тективная эффективность вмешательст по его
17. Karbowska M., Kaminski T. W., Znorko B.,
модуляции // Российский медицинский жур-
Domaniewski T., Misztal T., Rusak T. et al.
нал. 2016; 22 (3): 157–162.
Indoxyl Sulfate Promotes Arterial Thrombosis in
Dwivedi R., Raj D. S. Gut Microbiota
Rat Model via Increased Levels of Complex
and Cardiovascular Uremic Toxicities //
Румянцев А. Ш. Индоксил сульфат при
TF/VII, PAI-1, Platelet Activation as Well
Toxins (Basel). 2018; 10 (7): 287.
хронической болезни почки // Нефрология.
as Decreased Contents of SIRT1 and SIRT3 //
2014; 18 (1): 25–32.
Front Physiol. 2018; 9: 1623.
8. Лукичев Б. Г., Подгаецкая О. Ю., Карунная А. В.,
9. Liu W. C., Tomino Y., Lu K. C. Impacts of Indoxyl Sulfate and p-Cresol Sulfate on Chronic Kidney
DOI: 10.3389/fphys.2018.01623. 18. Karbowska M., Kaminski T. W., Znorko B.,
DOI: 10.1159/000479254. 26. Velasquez M. T., Centron P., Barrows I.,
DOI: 10.3390/toxins10070287. 27. Thongprayoon C., Kaewput W., Hatch S. T., Bathini T., Sharma K., Wijarnpreecha K. et al. Effects of Probiotics on Inflammation and
Disease and Mitigating Effects of AST-120 //
Domaniewski T., Misztal T., Rusak T. et al.
Uremic Toxins Among Patients on Dialysis:
Toxins. 2018; 10 (9): 367. DOI: 10.3390/
Uremic Toxin Clearance and Cardiovascular
A Systematic Review and Meta-Analysis //
toxins10090367.
Toxicities // Toxins. 2018; 10 (6): 226.
Dig Dis Sci. 2019; 64 (2): 469–479.
10. Guo C. C., Xia W. W., Zhang A. H. Research
DOI: 10.3390/toxins10060226.
DOI: 10.1007/s10620-018-5243-9.
progress of the uremic toxin indoxyl sulfate
19. Yamagami F., Tajiri K., Doki K., Hattori M.,
in cardiovascular complication of end-stage
Honda J., Aita S. et al. Indoxyl Sulphate
Pasterkamp G., Duncker D. J., Verhaar M. C.
renal diseases // Sheng Li Xue Bao. 2018;
is Associated with Atrial Fibrillation
et al. Cardiorenal disease connection during
70 (6): 657–662.
Recurrence after Catheter Ablation //
post-menopause: The protective role of estrogen
Scientific Reports. 2018; 8 (1): 17276.
in uremic toxins induced microvascular
DOI: 10.1038/s41598-018-35226-5.
dysfunction // Int J Cardiol. 2017; 238: 22–30.
11. Kaminski T. W., Pawlak K., Karbowska M., Znorko B., Mor A. L., Mysliwiec M. The impact of antihypertensive pharmacotherapy on
20. Adesso S., Paterniti I., Cuzzocrea S.,
28. Pei J., Harakalova M., den Ruijter H.,
DOI: 10.1016/j. ijcard.2017.03.050.
interplay between protein-bound uremic toxin
Fujioka M., Autore G., Magnus T. et al.
29. Nlandu Y., Padden M., Seidowsky A., Hamaz S.,
(indoxyl sulfate) and markers of inflammation
AST-120 Reduces Neuroinflammation
Vilaine É., Cheddani L. [Article in French]
in patients with chronic kidney disease //
Induced by Indoxyl Sulfate in Glial Cells //
Middle-molecule uremic toxins: A renewed
Int Urol Nephrol. 2019; 51 (3): 491–502.
J Clin Med. 2018; 7 (10): 365.
interest // Nephrol Ther. 2019; 15 (2): 82–90.
DOI: 10.1007/s11255-018-02064-3. 12. Yamamoto S. Molecular mechanisms underlying
DOI: 10.3390/jcm7100365. 21. Opdebeeck B., Maudsley S., Azmi A., De Maré A.,
DOI: 10.1016/j.nephro.2018.09.003. 30. Kumar R. K., Basu S., Lemke H. D.,
uremic toxin-related systemic disorders in chronic
De Leger W., Meijers B. et al. Indoxyl Sulfate
Jankowski J., Kratz K., Lendlein A., Tetali S. D.
kidney disease: focused on β2-microglobulin-
and p-Cresyl Sulfate Promote Vascular
Influence of nanoporous poly (ether imide)
related amyloidosis and indoxyl sulfate-induced
Calcification and Associate with Glucose
particle extracts on human aortic endothelial
atherosclerosis-Oshima Award Address 2016 //
Intolerance // J Am Soc Nephrol.
cells (HAECs) // Clin Hemorheol Microcirc.
Clin Exp Nephrol. 2019; 23 (2): 151–157.
2019; 30 (5): 751–766;
2016; 64 (4): 931–940.
DOI: 10.1007/s10157-018-1588-9.
DOI: https://doi.org/10.1681/ASN.2018060609.
DOI: 10.3233/CH-168046.
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
35
Коллоквиум
Клинический случай успешной трансплантации почки у пациента с вторичным амилоидозом на фоне анкилозирующего спондилоартрита О. В. Симонова1, доктор медицинских наук Е. Н. Сухих, кандидат медицинских наук Л. А. Смирнова, кандидат медицинских наук М. В. Тимин, кандидат медицинских наук ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России, Киров Резюме. Представлен клинический случай успешной трансплантации почки у пациента с вторичным амилоидозом на фоне анкилозирующего спондилоартрита, получавшего генно-инженерную терапию. Ключевые слова: амилоидоз почек, анкилозирующий спондилоартрит, генно-инженерная терапия, трансплантация почки.
Clinical case of a successful kidney transplantation in a patient with secondary amyloidosis and ankylosing spondylitis O. V. Simonova, E. N. Sukhikh, L. A. Smirnova, M. V. Timin Abstract. Clinical case of a successful kidney transplantation in a patient with secondary amyloidosis and ankylosing spondylitis, receiving genetic engineering biological therapy is presented. Keywords: amyloidosis of kidney, ankylosing spondylitis, genetic engineering therapy, kidney transplantation.
А
милоидоз – группа заболеваний, которые характеризуются внеклеточным отложением специфического нерастворимого фибриллярного белка амилоида. Основным фактором амилоидогенеза является образование в большом количестве нестабильных белков-предшественников, образующих агрегаты с образованием амилоидной фибриллы [1]. Распространенность амилоидоза в популяции составляет 5–13 случаев на миллион населения в год. В практической деятельности врача наиболее часто встречается вторичный амило-
1
Контактная информация: simonova043@mail.ru DOI: 10.26295/OS.2019.90.42.007 36
идоз (АА-амилоидоз) [2]. Основным структурным элементом АА-амилоида является амилоидный А-протеин, белком-предшественником – сывороточный амилоидный белок (SAA). Это острофазовый белок, близкий по свойствам к С-реактивному белку (СРБ) и продуцируемый печенью в ответ на воспаление. Любое хроническое воспалительное заболевание, сопровождающееся активацией маркеров острой фазы воспаления, может рассматриваться как фактор риска АА-амилоидоза [3]. Поскольку SAA активно продуцируется синовиальной оболочкой суставов, дополнительным фактором риска является манифестация воспалительного заболевания суставным синдромом [4]. Одним из таких заболеваний является анкилозирующий спондилоартрит
(АС) — хроническое воспалительное заболевание с поражением позвоночника, периферических суставов, энтезисов и вовлечением других органов и систем (глаз, сердца, почек) [5]. По данным литературы, вторичный амилоидоз почек у больных АС встречается в 7% случаев [6]. Как правило, это пациенты, у которых заболевание развилось в раннем возрасте (до 19 лет), со стойкими периферическими артритами, высокими значениями СОЭ и СРБ в течение многих лет, торпидностью к терапии нестероидными противовоспа лительными препаратами (НПВП) [7]. Учитывая, что длительность основного заболевания до развития осложнений не всегда удается установить в результате поздней диагностики АС в клинической практике, вторичный амилоидоз часто распознается на поздней стадии, ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Уронефрология когда имеются обширные амилоидные депозиты. Основной орган-мишень для амилоидоза при АС – почки. Клиника характеризуется развитием нефротического синдрома, быстрым прогрессированием хронической болезни почек в терминальную стадию, что требует применения заместительной почечной терапии [8]. Все это негативно ска зывается на качестве жизни пациента и приводит к ускорению инвалидизации, увеличивает потребность в применении дорогостоящего лечения, а также сокращает продолжительность жизни [9]. В настоящее время большое внимание уделяется профилактике вторичного амилоидоза, включающей постоянный прием НПВП и подбор базисных препаратов, использование генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) для подавления активности АС и замедления структурных повреждений. Однако, ввиду поздней диагностики АС и недостаточной эффективности терапии, не всегда наблюдается положительный ответ на лечение [10]. Поскольку хроническая почечная недостаточность служит одной из основных причин смерти пациентов, проведение гемодиализа позволяет улучшить прогноз [11]. На сегодня имеется ограниченное количество сведений о применении заместительной почечной терапии методом трансплантации почки у пациентов с вторичным системным амилоидозом, в т. ч. получающих ГИБТ. Одно многоцентровое ретроспективное исследование показало, что статистически достоверных различий в 5- и 10-летней выживаемости трансплантата у пациентов с амилоидозом и без него выявлено не было, хотя частота рецидива амилоидоза в трансплантате была оценена в 14%. Доля сердечно-сосудистых и инфекционных осложнений составила 73,2% [12]. Приводим пример успешной трансплантации почки у пациента с вторичной амилоидной нефропатией на фоне АС, получающего ГИБТ. Больной П., 32 года, наблюдался у врача-ревматолога с 1999 г. (с 14 лет) с диагнозом «хронический ювенильный артрит, ассоциированный с антигеном HLA-B27». С 1999 г. по 2002 г. получал терапию глюкокортикоидами (преднизолон 25 мг/сутки), метотрексатом 7,5–10 мг/неделю, НПВП. В 2004 г. был выявлен двухсторонний сакроилиит 2–3 стадии. Неоднократно назначался прием сульфасалазина ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
1,5–2 г/сутки. Наблюдалась низкая приверженность пациента к лечению. В мае 2010 г. при очередной госпитализации в ревматологическое отделение диагноз пересмотрен в пользу анкилозирующего спондилоартрита (с учетом наличия спондилоартрита грудного отдела позвоночника, двустороннего сакроилиита 2–3 степени, симфизита, наличия антигена HLA-B27). В качестве базисной терапии назначен метотрексат 10 мг/неделю в комбинации с сульфасалазином 1,5 мг/сутки. Переносимость базисной терапии была удовлетворительной, но сохранялась активность заболевания, требующая проведения минипульс-терапии глюкокортикоидами, системного приема преднизолона и НПВП. В 2012 г. при очередной госпитализации выявлена протеинурия до субнефротического уровня (1,01 г/л). Клинически был заподозрен вторичный системный амилоидоз, рекомендована биопсия почки. От морфологической верификации пациент отказался. Терапия метотрексатом и сульфасалазином была прекращена. Осмотрен нефрологом, выставлен диагноз: «Хронический гломерулонефрит в сочетании с амилоидозом почек? ХПН 0 ст.». Рекомендовано проведение иммуносупрессивной терапии Циклофосфаном либо ритуксимабом. На последующие осмотры в течение года пациент не являлся, Циклофосфан не получал, принимал самостоятельно НПВП и глюкокортикоиды (ГК) (метилпреднизолон 4–8 мг/сутки). В январе 2014 г. в связи с нарастанием активности заболевания (скованность в позвоночнике, артриты, субфебрилитет, отеки на ногах, слабость), пациент обратился к ревматологу. Была увеличена доза метилпреднизолона до 16 мг/сутки. Лабораторно наблюдался тяжелый нефротический синдром (протеинурия 10,1 г/сутки, общий белок 39,4 г/л, альбумин 31 г/л). Азотвыделительная функция почек была сохранной (креатинин 77,6 мкмоль/л). Была проведена нефробиопсия, морфологически верифицирован амилоидоз. Начата терапия Циклофосфаном, которая была завершена в ноябре 2014 г. Суммарная доза Циклофосфана составила 6,4 грамма. На фоне данной терапии сохранялся выраженный нефротический синдром. Предпринималась попытка постепенного снижения дозы метилпреднизолона до 8 мг/сутки. При этом отмеча-
лось ухудшение состояния — усиление болей и скованности во всех отделах позвоночника. В ноябре 2014 г. пациент консультирован в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней Первого Московского медицинского университета им. Е. М. Тареева. Рекомендована базисная терапия — адалимумаб 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели + метотрексат 7,5 мг/неделю, снижение дозы ГК. ГИБТ была инициирована лишь в феврале 2016 г. На фоне терапии отмечалось уменьшение выраженности нефротического синдрома (протеинурия с 6 г/сутки уменьшилась до 2,5 г/сутки в течение 1 года ГИБТ), болевой синдром стал менее интенсивным, нормализовались показатели общего анализа крови и СРБ. Значение креатинина в феврале 2017 г. – 228 мкмоль/л. В июне-июле 2017 г. был перерыв во введении адалимумаба (препарата не было в наличии), пациент отметил нарастание болевого синдрома, в максимальных дозах принимал НПВП. К сентябрю 2017 г. нарастание азотемии (креатинин 710 мкмоль/л, мочевина 16,9 ммоль/л) пациенту была сформирована артериовенозная фистула в качестве подготовки пациента к заместительной почечной терапии гемодиализом. Также пациент был осмотрен врачом-ревматологом, зафиксирована вторичная неэффективность адалимумаба, рекомендована смена препарата ГИБТ. В марте 2018 г. в связи с терминальной почечной недостаточностью (креатинин 943,6 мкмоль/л, мочевина 21,2 ммоль/л, показатели белкового обмена — общий белок 35,2 г/л, альбумин 17,5 г/л, протеинурия 12,2 г/сутки) инициирована заместительная почечная терапия программным гемодиализом. Учитывая молодой возраст, потенциально возможное купирование активности АС, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, пациент обследован как потенциальный реципиент почечного трансплантата и консультирован трансплантологом г. Москвы. В связи с ускользанием эффекта адалимумаба назначен этанерцепт 50 мг 1 раз в неделю. На фоне введения препарата наблюдалось уменьшение выраженности болевого синдрома. 26 апреля 2019 г. на базе хирургического отделения № 1 ФГБУ НМИЦТ и ИО им. акад. В. И. Шумакова г. Москвы проведена родственная аллотрансплантация почки в правую подвздошную 37
Коллоквиум
область. Функция трансплантата была немедленной. В настоящее время пациент наблюдается у нефролога. Функция трансплантата остается удовлетворительной, болей в суставах, чувства скованности нет, самочувствие пациента удовлетворительное. В качестве иммуносупрессивной терапии пациент получает такролимус 7 мг/сутки, микофенолата мофетил 1000 мг/сутки, метилпреднизолон 12 мг/сутки. Лабораторные показатели на июнь 2019 г.: креатинин 123 мкмоль/л, мочевина 9,7 ммоль/л, общий белок 62 г/л, альбумин 46 г/л, протеинурия отсутствует, СРБ 1 мг/л. Приведенный пример подтверждает, что, несмотря на серьезный характер и часто неблагоприятный исход данного осложнения, при развитии финальной стадии хронической болезни почек и потребности в заместительной почечной терапии пациента необходимо ориентировать в пользу трансплантации почки. Как и в случае с АС, так и при трансплантации почки необходима тера-
38
пия, направленная на подавление иммунного ответа для поддержания адекватной функции трансплантата и контроля активности АС. В описанном случае основными пунктами успеха, вероятно, являлись наличие ограниченного характера поражения органов-мишеней амилоидозом, молодой возраст пациента, отсутствие другой тяжелой коморбидной патологии. Требуется дальнейшее изучение данной проблемы в плане оптимизации схем лечения в раннем и отдаленном посттрансплантационном периоде.
4. Schwarting A., Marker-Hermann E. Renal manifes-
Литература
10. Бунчук Н. В. Анкилозирующий спондилоар-
tation of rheumatic disease // Z. Rheumatol. 2005; 64 (1): 18–25. 5. Ревматология. Клинические рекомендации / Под ред. Е. Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 6. Singh G., Kumari N., Aggarwal A. et al. Prevalens of subclinical amyloidosis in ankylosing spondilitis // J Rheumatol. 2007; 34: 371–373. 7. Годзенко А. А. Поражение почек при серонегативных спондилоартритах // Трудный пациент. 2006; № 7 (4): 46–48. 8. Gratacos S., Orellana C., Sanmarti R. et al. Secondary amyloidosis in ankylosing spondilitis. A systematic survey of 137 patients using abdominal fat aspiration // J. Rheumatol. 1997; 24: 912–915. 9. Zdrojewski Z. Amyloidosis in rheumatic disease // Ann. Acad. Med. Stetin. 2010; 56 (1): 7–15.
1. Козловская Л. В., Рамеев В. В., Чегаева Т. В.
трит: новые возможности и перспективы фар-
Новое в классификации, диагностике и лече-
макотерапии // Фарматека. 2006; № 6 (12): 26.
нии амилоидоза // Российский медицинский
11. Козловская Л. В., Рамеев В. В., Саркисова И. А.
журнал. 2000; 2: 54–56. 2. Stankovic K., Grateau G. Amyloidosis AA // Nefrol. Ther. 2008; 4 (4): 281–287. 3. Рамеев В. В., Козловская Л. В., Саркисова И. А.
Лечение амилоидоза // Врач. 2007; № 6: 38–41. 12. Kofman T., Grimbert P., Canouï-Poitrine F. еt al. Renal transplantation in patients with AA amyloidosis nephropathy: results from a French
Амилоидоз: вопросы диагностики и лечения //
multicenter study // Am J Transplant. 2011;
Клиницист. 2006; 4: 35–41.
11 (11): 2423.
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Актуальная тема
Инновационные способы физического воздействия в лечебно-профилактических и реабилитационных целях Л. Г. Агасаров*, 1, доктор медицинских наук, профессор М. Ю. Яковлев**, кандидат медицинских наук В. А. Жернов***, доктор медицинских наук, профессор В. К. Фролков***, доктор биологических наук, профессор * ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России, Москва ** ФГБУ НМИЦ РК Минздрава России, Москва *** ФГАОУ ВО РУДН Минобрнауки России, Москва Резюме. Статья посвящена собственному опыту использования инновационных технологий физического воздействия и в первую очередь рефлексотерапии в лечебно-профилактических и реабилитационных целях. В частности, в серии работ профилактической направленности установлено значимое снижение уровня половой деятельности более чем у трети обследованных условно здоровых мужчин. Раскрытие механизмов, лежащих в основе наблюдаемых сдвигов, позволило обосновать и внедрить эффективный метод спектральной фототерапии — стимуляции рефлексогенных зон источниками света со спектрами испускания определенных химических элементов. Ключевые слова: рефлекторное воздействие, инновационные технологии, спектральная фототерапия, фармакопунктура, электромагнитная стимуляция.
Innovative physical impact technologies for therapeutic and preventive purposes L. G. Agasarov, M. Yu. Yakovlev, V. A. Schernov, V. K. Frolkov Abstract. The article reveals personal experience of using innovative physical impact technologies and, first of all, reflexology for therapeutic and preventive purposes. A series of works carried out in several regions of the country found a significant decrease in sexual activity in more than a third of the examined conditionally healthy men. Disclosure of the mechanisms underlying the observed shifts allowed to justify and implement an effective method of spectral phototherapy - stimulation of reflex zones by light sources with spectrums emitting certain chemical elements. Keywords: reflex influence, innovative technologies, spectral phototherapy, pharmacopuncture, electromagnetic stimulation.
С
татья посвящена собственному опыту применения инновационных технологий физического воздействия и в первую очередь рефлексотерапии в лечебно-профилактических и реабилитационных целях. Представленные исследования охватывают ряд временных периодов, соответствуя положениям ведомственного Приказа № 1705н [10] об осуществлении реабилитации с учетом заболеваемости и инвалиди-
1
Контактная информация: lev.agasarov@mail.ru DOI: 10.26295/OS.2019.15.93.008 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
зации населения путем комплексного применения лекарственной и немедикаментозной терапии. Ниже представлены наиболее существенные, на наш взгляд, полученные результаты. 2006–2014 г. Спектральная фототерапия в сохранении мужского здоровья В ходе анализа, выполненного в ряде регионов страны — Москве, Ростовской области, Краснодарском крае, у 331 из 920 (36%) условно здоровых мужчин в возрасте до 35 лет выявлено отчетливое снижение половой деятельности — как следствие стрессорно-гормональных и рефлекторно-сосудистых патологи-
ческих влияний [2, 3]. Этот неблагоприятный, в свете демографической ситуации, знак определяет важность «мягких» превентивных мероприятий, к которым на определенном этапе относили прием фито- и гомеопатических средств. Однако в результате их применения улучшение половых функций отметили не более 42% мужчин, что незначительно превышало эффект плацебо. Единственно, прием фитопрепарата сопровождался умеренным андрогенным эффектом. Учет этого, а также наличие сосудистого звена расстройств определили дополнение медикаментозной коррекции щадящими методами физического воздействия, обеспечившими 39
Актуальная тема
СФТ
СФТ-плацебо 10%
30%
28%
22%
68%
42%
Значительное улучшение Улучшение Без эффекта
Рис. 1. Эффективность спектральной фототерапии в восстановлении сексуальной деятельности мужчин Соотношение ТСТ/ФСГ
Уровень кровотока в подчревных артериях, л/мин
Профиль МИЛ
1,6
1 0,9
1,4
0,8
1,2
0,7 0,6
1
0,5
0,8
0,4
0,6
0,3 0,4
0,2 0,1
0,2
0
0
* Достоверность изменений
До коррекции После коррекции
ТСТ — тестостерон, ФСГ — фолликулостимулирующий гормон, МИЛ — многостороннее исследование личности).
Рис. 2. Изменения анализируемых параметров в ходе применения спектральной фототерапии до 55% улучшения, при благоприятных не только гормональных, но и сосудистых реакциях [3]. Однако эти подходы достоверно уступали в результативности инновационно-
му способу спектральной фототерапии (СФТ) — стимуляции рефлексогенных зон источниками света со спектрами испускания определенных химических элементов, эффекты которой выходят
39 40
34
32
35
28
30
24
24 Значительное улучшение
25 20
Улучшение
15 10 5 0 Фармакопунктура
Стандарт
Плацебо
Рис. 3. Результативность проводимой терапии
40
за рамки собственно физического воздействия [4, 12]. Метод в широком научно-практическом исследовании впервые был применен нами, с выявлением феноменов, далеко выходящих за рамки представлений о физической терапии. В ходе его использования уже 70% мужчин указали на улучшение сексуальных функций, что достоверно превосходит эффект плацебо (рис. 1). Наблюдаемое улучшение было обусловлено положительными сочетанными андрогенными, психическими и сосудистыми и сдвигами (рис. 2). Данный подход превосходил сравниваемые способы и в устойчивости достигнутых результатов, что было подтверждено катамнестическими данными [3]. 2000–2019 г. Фармакопунктура (локальная инъекционная стимуляция) при дорсопатиях Контингент был представлен находящимися в условиях стационара 750 пациентами с дорсопатией на пояснично-крестцовом уровне, среди которых 15% — инвалидизированные лица вследствие характера протекания основного процесса. Проводимая общепринятая терапи я обеспечива ла недостаточно стойкий эффект, что определило использование иного подхода — введение медикаментов в область точек рефлексотерапии, определенного эквивалента лекарственных блокад. В 2002 г. первым в стране вышло собственное учебное пособие «Фармакопунктура», систематизировавшее разрозненные сведения, с подведением под них научной базы [1], что способствовало официальному признанию метода. В ходе исследований подтверж дено превосходство фармакопунктуры (улучшение в 73% наблюдений) над стандартной терапией и тем более плацебо (рис. 3), в том числе в отношении инвалидизированных лиц. Клинические эффекты были верифицированы данными объективного анализа. Принципиально важным явилось достижение качественно новых, структурно-модифицирующих изменений в вертебральных тканях, подтвержденных ультразвуковой видеоденситометрией [8]. На рис. 4 отражена динамика эхографического коэффициента диска (ЭКД) — интегративного показателя, отражающего состояние тканей межпозвонкового диска. Согласно катамнезу, в случае фармакопунктуры обострения дорсопатии отмечались практически вдвое реже в сравнении с другими группами (рис. 5), ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Актуальная тема
40 1,2
40
1 0,8
0,78
До лечения
0,83
35 30
После лечения
0,6*
23
25
0,6
20 15
0,4
10
0,2
* Достоверность изменений
5
0
0 Фармакопунктура
Стандарт
Фармакопунктура
Плацебо
Рис. 4. Динамика эхографического коэффициента диска в сравниваемых группах определяя улучшение качества жизни пациентов [6, 7, 11, 13, 14]. 1992–2005 г. Фармакопунктура в коррекции половых расстройств у мужчин с дорсопатией В исследованиях, являющихся ответвлением предыдущей темы, установлены причинно-следственная связь и механизмы сексуальных нарушений при поясничнокрестцовой дорсопатии. В данной ситуации роль гуморальных (включая дисбаланс обратной связи «гонады — гипофиз»), невротических и рефлекторно-сосудистых механизмов доминирует над собственно неврологическим дефектом. Коррекцию половых дисфункций, выявленных у 480 мужчин в возрасте до 45 лет, проводили в фазе ремиссии вертеброгенного процесса [9]. И здесь применение фармакопунктуры обеспечивало, в отличие от стандартной терапии и тем более плацебо, достижение быстрого (в 67% наблюдений) и надежного результата (рис. 6). В целом закономерность реакций, наблюдаемых в группах с вертеброгенной и вертебро-соматической патологией, свидетельствует в пользу стереотипизма эффектов фармакопунктуры.
Рис. 5. Частота рецидивов дорсопатии в группах (в %)
Стандартное лечение
Фармакопунктура
22%
27%
33%
49%
40%
Плацебо
29%
18%
Значительное улучшение Улучшение Без эффекта
24%
58%
Рис. 6. Эффективность сексопатологической коррекции
41
45 40 35
34
31
30
23
20
25
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Значительное улучшение
15
20
Улучшение
15
2002–2019 г. Комплексная коррекция постстрессовых расстройств у социально значимых контингентов Результатом исследований явилась детализация социально-стрессовых расстройств у сотрудников силовых ведомств, неоднократно участвующих в оперативно-боевом применении, и ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, являющихся в части наблюдений инвалидами [5]. Выбор именно этих двух контингентов определялся, помимо ряда
Стандарт
10 5 0 Комплекс
Стандарт
Плацебо
Рис. 7. Эффективность комплексной коррекции состояния лиц старшего возраста (в %)
других моментов, различием в механизмах формируемого стресса. Из 1250 мужчин было отобрано 490 лиц, отличающихся переплетением невротических и кардиоваскулярных нарушений — как отражение
психосоматических корреляций. Анализ выполняли в возрастных интервалах до 40 и старше 55 лет, наблюдая за состоянием ликвидаторов последствий технологической катастрофы на протяжении 15 лет. 41
Актуальная тема
В ходе сопоставления вариантов психологической коррекции было выявлено терапевтическое преимущество двух из них — дыхательно-релаксационного тренинга и аутогенной тренировки, оказывающих положительное влияние и на соматический статус молодых сотрудников силовых ведомств, но не лиц старшего возраста сравниваемых групп. Это определи ло дополнительное использование оригинального метода пульсогемоиндикации — низкочастотной электромагнитной стимуляции, патогенетически обоснованной при данных состояниях и оказывающей, по принципу обратной связи, целенаправленную коррекцию [5]. Предложенный комплекс был достоверно эффективнее других подходов, обеспечивая в среднем 72% улучшения (рис. 7). Изменения отмечались и в подгруппе инвалидов, хотя компенсаторные реакции носили здесь ограниченный характер. Наблюдаемые сдвиги в психосоматическом статусе сопровождались достоверным улучшением качества жизни пациентов (с восстановлением к лючевых показателей опросников на 24–32%), способствуя их социальной адаптации [5].
42
В целом выполненные исследования обеспечили обоснование и внедрение в практику инновационных методов реабилитационной медицины как «неотъемлемой части лечебно-профилактического процесса», соответствуя «букве и духу» Приказа Минздрава России № 1705н.
синдромах. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004. 22 с. 7. Кузьмина И. В. Оптимизация рефлекторных методов воздействия при дорсопатиях. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2015. 22 с. 8. Макина С. К. Применение частотно-волновой терапии в комплексе реабилитационных мероприятий при пояснично-крестцовой дорсопатии.
Литература 1. Агасаров Л. Г. Фармакопунктура. М., 2002. 192 с. 2. Агасаров Л. Г., Разумов А. Н. Традиционная медицина в восстановлении сексуального здоровья мужчин. М., 2006. 197 с. 3. Агасаров Л. Г. Гурцкой Р. А. Традиционная медицина в улучшении качества мужского здоровья // Традиционная медицина. 2009, № 2. С. 27–31. 4. Агасаров Л. Г. Белоусова А. Е. Cпектральная фототерапия в медицинской реабилитации женщин с эссенциальной артериальной гипертензией на фоне климактерического синдро-
Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2014. 22 с. 9. Мхитарян Г. А. Фармакопунктура в восстановительной коррекции половых расстройств у мужчин. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006. 22 с. 10. Приказ Минздрава России от 29. 12. 12 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации». 11. Путилина Н. Е., Агасаров Л. Г. Дискус композитум в комплексном лечении вертеброгенных поясничных болевых синдромов // Биологическая медицина. 2000, № 1. С. 32–35. 12. Рукин Е. М., Мигунов С. А., Творогова А. В.
ма // Вестник новых медицинских технологий,
Спектральная фототерапия: методики
2014. № 1. С. 66–72.
использования при некоторых заболевани-
5. Бокова И. А., Агасаров Л. Г. Пульсогемоиндикация в восстановительном лечении больных с артериальной гипертензией // Лечащий Врач. 2012, № 9. С. 63–64. 6. Болдин А. В. Фармакопунктура в восстанови-
ях // Рефлексотерапия. 2006, № 1. С. 21–24. 13. Тихая О. А. Оптимизация традиционных технологий восстановительной медицины. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. 18 с. 14. Agasarov L. G. Pharmacopuncture in dorsopathy
тельной коррекции функционального состо-
treatment // Journal of Acupuncture and Meridian
яния при вертеброгенных нейрососудистых
Studies. 2008, V. 1. № 2. Р. 110–113.
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Актуальная тема
Особенности сексуальной функции у женщин в пожилом возрасте Ю. Э. Доброхотова*, доктор медицинских наук, профессор А. З. Хашукоева*, 1, доктор медицинских наук, профессор М. И. Агаева* З. А. Агаева**, доктор медицинских наук, профессор * ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва ** ГБУЗ НИИ СП им. Н. В. Склифосовского ДЗМ, Москва Резюме. Полноценность сексуальной функции является весомым аспектом человеческой жизни на всем ее протяжении, в том числе и в позднем возрасте. Несмотря на очевидную значимость сексуально-эротической детерминанты в жизни человека и ее важную роль в физическом, психическом и социальном благополучии женщины, обсуждение вопросов, связанных с сексуальной активностью у представителей старшей группы, остается за гранью научного интереса. В настоящей статье представлен обзор данных, посвященных характеру, распространенности и методам коррекции расстройств сексуальной функции у женщин в постменопаузе. Ключевые слова: менопауза, половая дисфункция, диспареуния, снижение либидо.
Features of changes in sexual function in women in old age Yu. E. Dobrochotova, A. Z. Khashukoeva, M. I. Agaeva, Z. A. Agaeva Abstract. The full value of sexual function is a significant aspect of human life. Despite the obvious significance, the sexually-erotic determinants in a person’s life and its important role in the physical, mental and social well-being of women, the discussion of issues related to sexual activity in the representation of the older group remains beyond scientific interest. This article provides an overview of data on the nature and prevalence of sexual dysfunction among older women and discusses modern methods of correcting disorders of sexual function in postmenopausal women. Keywords: menopause, sexual dysfunction, dyspareunia, decreased libido.
С
ексуальное здоровье женщины, вступившей в период пре- и постменопаузы, является важным аспектом ее личной жизни, оказывает разностороннее влияние на ее отношение к обществу, семье и окружающим. В настоящее время отмечается тенденция прироста популяции женщин климактерического периода, что связано с увеличением продолжительности жизни. Так, предполагается, что к 2030 г. количество женщин в возрасте от 50 лет и старше составит 1 млрд 200 млн. При этом подавляющее большинство женщин после наступления менопаузы проживают 1/3 своей жизни. Однако угасание репродуктивной функции женщин не означает отсутствия сексуального интереса и возможности сексуального удовлетво-
1
Контактная информация: azk05@mail.ru DOI: 10.26295/OS.2019.82.97.009 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
рения. Более того, 33% женщин старше 60 лет и 19% старше 70 лет связывают реализацию сексуальных переживаний с утверждением жизненного потенциала [1]. Что же касается предельного возраста возможности интимной жизни, то его просто не существует. С возрастом сексуальная способность сохраняется, хотя, конечно, половая жизнь в постменопаузе будет отличаться от таковой в период расцвета, но она может приносить удовлетворение половым партнерам и способствовать сохранению теплых человеческих взаимоотношений в парах. В возрастных группах 60–70 лет количество женщин с расстройством сексуального желания и сексуального возбуждения увеличивается до 53%, что является следствием физиологических процессов, происходящих в организме женщины на фоне менопаузы [2]. На фоне закономерного изменения половой жизни с возрастом нарушается качество жизни пациенток. При этом старение само по себе не оспаривает факт женской сексуальности;
находясь в пожилом возрасте, женщина способна испытывать половое возбуждение, а сексуальная активность может приносить удовлетворение. Половое возбуждение в этом возрасте не сопровождается выраженным увеличением молочных желез, хотя их чувствительность к стимуляции сохраняется. Мышечный тонус во время полового возбуждения слабее и отражает общее уменьшение объема и силы мышц по мере старения [3, 4]. Клиторальная реакция на стимуляцию с возрастом не меняется, тогда как состояние влагалища претерпевает существенные изменения. Стенки влагалища становятся более ригидными за счет снижения эластичности тканей, уменьшается количество вагинального секрета, что приводит к недостаточному увлажнению с развитием сухости, жжения и симптомов диспареунии. Женская половая дисфункция (ЖПД) является распространенным расстройством, негативно влияющим на психо43
Актуальная тема
логическую, физиологическую и когнитивную функции пациенток преклонного возраста, которому в современном медицинском обществе уделяется недостаточное внимание. При этом следует отметить, что физиологическое течение климактерического периода не вызывает стойких нарушений сексуальной функции, что обосновывает высокий интерес к причинам развития половой дисфункции и средств терапии. Характер и причины сексуальной дисфункции в постменопаузе Изменения женской сексуальности в постменопаузе связаны с многообразием различных экзогенных и эндогенных факторов. Основной триггер снижения сексуальной активности в постменопаузе — инволюционные процессы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, основу которых составляет истощение фолликулярного аппарата яичников, с последующим постепенным снижением уровня половых стероидов [4, 5]. На фоне развивающегося дефицита стероидных гормонов в результате физиологического угасания функции яичников в период менопаузального перехода возникают комплексы вазомоторных, психологических, соматических, урогенитальных расстройств, объединенных термином «климактерический синдром». Проявление данного синдрома оказывает выраженное негативное влияние на половую функцию женщин преклонного возраста [5, 6]. Основными формами половой дисфункции в постменопаузе по данным различных авторов являются: отсутствие сексуального желания или гипоактивное расстройство полового влечения, отвращение к половой жизни с последующим формированием сексуальной аверсии, нарушение полового возбуждения, аноргазмия, диспареуния, вагинизм [7, 8]. Так, по данным австралийского анкетированного исследования, в котором приняли участие 1500 респонденток пери- и постменопаузального периода, выявлено, что у 88% обследованных имело место снижение сексуального влечения, в 15,5% — наблюдались расстройства сексуального возбуждения, а в 13,6% наблюдений определялись комплексные нарушения сексуального желания и возбуждения [9]. Похожие результаты получены европейскими исследователями, показавшими, что снижение полового влечения имело место у 45% женщин пожилого возраста, однако 55% респонденток сообщили, что периодически у них возникает желание интимной близости, а 30% опрошенных 44
имели более 2 половых контактов в месяц [10]. Выводы, сделанные зарубежными авторами, находят отражение и среди отечественных исследователей. Так, по данным одного из российских социологических опросов были выявлены основные факторы, имеющие отражение на женской сексуальности в пожилом возрасте, среди которых снижение полового влечения имело место в 52,5% случаев. При этом более 80% женщин отмечали болезненные ощущения при половом акте [11]. На фоне развивающего дефицита половых гормонов, в особенности эстрадиола, формируется комплекс симптомов, включающий вульвагинальную атрофию, нарушение функции мочевыводящий путей и мышц тазового дна, объединенных термином генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) [12]. Согласно данным литературы симптомы ГУМС определялись у 90% женщин в возрасте от 45 до 75 лет. При этом диагноз ГУМС выставлен лишь в 75% наблюдений, что свидетельствует о недостаточном внимании к теме женской сексуальности [13]. Крупномасштабное европейское исследование показало, что только 54% женщин в пожилом возрасте обсуждают вопросы своего сексуального здоровья с врачами, примерно в 50% случаев разговор на эту тему инициируется самой пациенткой, при этом 33% респонденток отказались от обсуждения данной тематики [14]. Лишь у 5% пожилых женщин сексуальные расстройства являются причиной обращения к врачу [14]. Следует отметить, что причины развития ЖПД многообразны и связаны не только с возрастными изменениями, но и с рядом психологических, социальных, соматических и других факторов. Установлено, что уровень сексуальной активности ниже среди пожилых женщин, вышедших на пенсию, женщин c низким уровнем образования и более низкими доходами. Также синдром сексуальной дисфункции чаще определялся у лиц, проживающих в сельской местности, пациенток с наличием соматической патологии и более высоким индексом массы тела [15]. В ряде работ продемонстрирована высокая корреляционная связь между наличием воспалительных заболеваний органов малого таза, синдрома поликистозных яичников в анамнезе и патологическим течением климактерического периода [16, 17]. Ряд лекарственных средств, применяемых при различных нозологиях, оказывают выраженное негативное влияние на сексуальное здоровье женщин. Так,
длительный прием антигипертензивных, противосудорожных, обезболивающих и психотропных препаратов вызывает расстройство полового желания [17]. Развитие ЖПД в климактерическом периоде связано с рядом факторов и является одной из основных причин дисгамий, существенно нарушающих взаимоотношения между супругами в зрелом возрасте. Ряд исследований продемонстрировал, что средний показатель сексуальной активности среди пожилых мужчин почти в два раза превышает таковой у женщин [18, 19]. Установлено, что среди семейных пар с ЖПД в пожилом возрасте у 43% женщин определялись различные проявления недержания мочи в сочетании с симптомами вульвовагинальной атрофии. Также в данной группе пациенток имели место случаи сексуального (9%) и эмоционального насилия (23%) женщин [20]. Важная роль сексуального благополучия в жизни женщин позднего возраста, многообразие клинических форм половой дисфункции и факторов, влияющих на ее развитие, требуют комплексного терапевтического подхода, состоящего из диагностики и лечения сопутствующих заболеваний, психосексуальной терапии, модификации образа жизни и подбора медикаментозной терапии. Вопросы терапии сексуальной дисфункции в позднем возрасте Очевидно то, что основные характерные изменения, влияющие на сексуальную дисфункцию, такие как сухость влагалища, болезненные ощущения при половом акте, вегетососудистые расстройства, могут быть скорректированы с помощью применения менопаузальной гормональной терапии (МГТ), регламентированной российскими клиническими рекомендациями и Международным обществом по менопаузе (International Menopause Society, IMS) [20]. Применение МГТ существенно улучшает качество жизни пациенток в постменопаузе, а использование гормональных препаратов локального воздействия является первой линией терапии симптомов ГУМС и вызывает значительное улучшение сексуальной функции в основном за счет купирования болезненности при половом акте [20]. В последние годы широко изучается вопрос о существовании синдрома андрогенной недостаточности и его влиянии на сексуальное благополучие женщин. Синтез андрогенов в организме женщины достигает пика в возрасте 30 лет, далее уровни тестостерона и предшественников андрогенов прогрессивно снижаются, при этом наиболее низкие концентрации опреЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Актуальная тема
деляются в перименопаузальный период [20, 21]. В ряде исследований последних лет делается вывод о прямом влиянии андрогенов, а именно тестостерона на половое влечение. В двух недавних крупных независимых исследованиях продемонстрирована сильная взаимосвязь между уровнями андрогенов в крови и выраженностью сексуального желания среди женщин различных возрастных групп [19, 20]. Изучена половая функция женщин в возрасте 60–70 лет, 2/3 обследованных пациенток были сексуально активны и отмечали высокое половое влечение и удовлетворение от половой жизни. Исследование уровней половых гормонов в крови у пациенток данной группы позволило выявить высокую концентрацию свободного тестостерона [20]. Крупные плацебо-контролируемые рандомизированные клинические исследования показывают преимущества непрерывной терапии тестостероном у женщин с синдромом половой дисфункции со статистически значимым улучшением сексуального удовлетворения, желания, возбуждения, удовольствия и оргазма. Эти эффекты были отмечены как у женщин с естественной, так и хирургической менопаузой. Использование препаратов тестостерона также показало высокую эффективность в ведении пациенток с нарушениями полового желания и возбуждения на фоне приема антидепрессантов [20, 21]. Несмотря на результаты крупномасштабных исследований, демонстрирующих высокую эффективность применения препаратов тестестерона в терапии ЖПД, использование тестостеронсодержащих лекарственных средств у женщин ограничено во всем мире. В Европе импланты и пластыри тестостерона сняты с производства, в США нет ни одного препарата тестостерона, одобренного для женщин, в Австралии доступен трансдермальный тестостерон в виде крема, однако он не одобрен Австралийской администрацией терапевтических средств. В России андрогены не зарегистрированы для женщин [17]. Следует отметить, что все существующие на сегодняшний день исследования по применению тестостерона у женщин характеризуются относительно небольшой выборкой и коротким периодом наблюдения, что, безусловно, ограничивает применение данных препаратов. В связи с чем широкую популярность в терапии сексуальных расстройств получили лекарственные препараты на основе тиболона. Тиболон — синтетический стероид, тканеселективный регулятор эстрогенной активности, также обладает гестагенными и андрогенными свойствами. Эффективность терапии тиболоном ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
симптомов климактерического синдрома сопоставима с эстроген-гестагенными препаратами [22]. В результате применения тиболона достигаются благоприятные эстрогенные эффекты в центральной нервной системе, костях и мочеполовом тракте при отсутствии нежелательных влияний в эндометрии и молочных железах [22]. Тиболон оказывает благоприятное воздействие на сексуальную функцию женщин в постменопаузе, вызывая усиление полового влечения и возбуждения, а также способствуя повышению удовлетворенности от полового акта [22]. Пристальное внимание в последнее время приковано к препарату оспемифен, являющемуся селективным модулятором эстрогеновых рецепторов (СМЭР) и обладающему высокой эффективностью в терапии умеренной и тяжелой диспареунии, связанной с вульвовагинальной атрофией (ВВА) [23]. Системная терапия оспемифеном в суточной дозе 60 мг одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA). Безопасность и эффективность оспемифена для лечения диспареунии была установлена в трех клинических исследованиях с участием 1889 женщин в постменопаузе с признаками ВВА, рандомизированно получавших оспемифен или плацебо. После 12 недель лечения показано статистически значимое улучшение вульвовагинальных симптомов у женщин на фоне оспемифена по сравнению с женщинами, получавшими плацебо. Данный метод терапии может оказаться более приемлемым для многих пациенток, которые плохо переносят или не желают применять местные или системные препараты эстрогенов [23]. Однако, в отличие от локальной терапии эстрогенами, системное применение оспемифена может повышать число приливов, увеличивать выделения из влагалища, а также вызывать мышечные спазмы. Как и другие селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов — тамоксифен и ралоксифен, оспемифен может увеличить риск развития венозной тромбоэмболии. Другой СМЭР, лазофоксифен, находится на стадии изучения [17]. Развивающиеся в постменопаузе гипоэстрогенные состояния, приводящие к ВВА, способствуют формированию дистрофических изменений вульвы, из которых наиболее распространенным является склероатрофический лишай (крауроз), проявляющийся ночным зудом, порой изнуряющим, дизурией, недержанием мочи, диспареунией, вульводинией [24]. В настоящее время с большим интересом изучается возможность терапии дистрофических
заболеваний вульвы путем использования нестабилизированной гиалуроновой кислоты при интимной биоревитализации, а также курса процедур плазмолифтинга интимной области, обеспечивающих улучшение репаративных процессов в пораженных тканях [25, 26]. Является доказанной высокая эффективность фотодинамической терапии при краурозе вульвы [27]. Опубликованы результаты научных исследований, демонстрирующих высокую эффективность аллогенной плацентарной терапии при ГУМС и склероатрофическом лишае. Так, введение лекарственных средств на основе гидролизата плаценты человека в акупунктурные интимные точки в комплексе с локальными формами МГТ характеризовалось достоверным улучшением сексуальной функции и более частым редуцированием симптомов ВВА в сравнении с изолированным использованием локальных эстрогенсодержащих препаратов [28–30]. Помимо диспареунии и ВВА в развитии менопаузальных сексуальных нарушений важную роль выполняет формирующаяся дисфункция мышц тазового дна (ДМТТ), особенности патогенеза которой изучены не полностью. ДМТТ включает учащенное мочеиспускание, стрессовое недержание мочи, пролапс органов малого таза. Данные расстройства оказывают негативное влияние на качество жизни женщин и существенно нарушают процессы сексуальной реализации [29]. Выбор оптимального метода лечения ДМТТ зависит от выраженности данных нарушений, возраста пациенток, наличия сопутствующей патологии и социального статуса женщин. Доказанной высокой эффективностью обладают различные методики хирургического лечения ДМТТ [31]. Однако в последние годы большой интерес вызывают неинвазивные методы терапевтического воздействия при ДМТТ. Представлена высокая эффективность использования неинвазивных лазерных технологий в реконструкции тканей при синдроме релаксированного влагалища, генитальных пролапсах I–II степени и стрессовом недержании мочи [32, 33]. Таким образом, приведенные в настоящем обзоре данные демонстрируют высокую распространенность сексуальных нарушений у женщин в пре- и постменопаузальном периоде. Сложно переоценить роль сексуального благополучия в поддержании высокого качества жизни женщин и хороших взаимоотношений между половыми партнерами. Несоответствие полового влечения и возможности его реализации приводит к развитию отклонений в сексуальном поведении, которые могут проявляться педофилией, эсгибиционизмом, 45
Актуальная тема
вуайеризмом, но чаще всего это выражается в самоудовлетворении. Развитие сексуальной дисфункции в постменопаузе является полиэтиологичным состоянием, течение которого усугубляет отношение пожилых людей к данной деликатной проблеме, низкой ориентированностью в данном вопросе не только пациентов, но и врачей. Снижение общего состояния здоровья и использование лекарственных средств, которые могут иметь побочные сексуальные эффекты, неизбежны для пожилых женщин и ассоциированы с развитием сексуальной дисфункции. Проблема нарушений сексуальной функции в пожилом возрасте доступна изучению, однако изучается крайне узко. Поистине революционным событием в современной медицине явилось внедрение нового термина: генитоуринарного менопаузального синдрома, рекомендованного Международным обществом по менопаузе. Согласно выводу Североамериканского общества по менопаузе (North American Menopause Society (NAMS), развитие синдрома женской половой дисфункции в старших возрастных группах в первую очередь связано с наличием таких факторов, как сухость влагалища во время полового акта, дисфункция тазового дна, выраженные депрессивные расстройства, связанные как с наличием личных жизненных проблем, так и со старением организма. Вопросы терапии сексуальных нарушений в постменопаузе противоречивы, по мнению экспертов, не существует убедительных доказательств применения препаратов андрогенов у женщин, в том числе в климактерическом периоде, не изучена долговременная безопасность данного лечения. Также большое количество дискуссий порождает применение оспемифена в терапии диспареунии. Соответственно, вопросы терапии ЖПД требует пристального изучения.
vaginal symptoms on functioning and well-being in postmenopausal women // Menopause. 2015.
и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте. Клинические рекомендации. М., 2015.
№ . 22. Р. 144–154. Palma F., Volpe A., Villa P. et al.
21. Palma F., Volpe A., Villa P. et al. Vaginal atrophy
Vaginal atrophy of women in postmenopause. Results
of women in postmenopause. Results from a
from a multicentric observational study: The AGATA
multicentric observational study: The AGATA
study // Maturitas. 2016; 83: 40–44. 5. Nappi R. E., Cucinella L., Martini E.,
study // Maturitas. 2016; 83: 40–44. 22. Baber R. J., Panay N., Fenton A. IMS
Rossi M., Tiranini L., Martella S., Bosoni D.,
Recommendations on women’s midlife health and
Cassani C. Sexuality in premature ovarian
menopause hormone therapy // Climacteric. 2016.
insufficiency // Climacteric. 2019. V. 22. Р. 289–295. 6. Gilbert G. G. Donders, Ruban К., Gert Bellen G.,
Vol. 19. P. 109–150. 23. Kautzky-Willer A., Harreiter J., Abrahamian H.,
Grinceviciene S. Pharmacotherapy for the
Weitgasser R., Fasching P., Hoppichler F.,
treatment of vaginal atrophy // Expert Opinion on
Lechleitner M. Sex and gender-specific
Pharmacotherapy. 2019. V. 20. Р. 821–835.
aspects in prediabetes and diabetes mellitus-
7. Sturdee D. W., Hunter M. S., Maki P. M., Gupta P., Sassarini J., Stevenson J. C., Lumsden M. A. The menopausal hot flush: a review // Climacteric. 2017; 20 (4): 296–305. 8. Gartoulla P., Islam M. R., Bell R. J., Davis S. R. Prevalence of menopausal symptoms in Australian women at midlife: a systematic review // Climacteric. 2014; 17 (5): 529–539. 9. Miller V. M., Kling J. M., Files J. A., Joyner M. J., Kapoor E., Moyer A. M. et al. What’s in a name: are menopausal ‘‘hot flashes’’ a symptom of menopause or a manifestation of neurovascular dysregulation? // Menopause. 2018; 25 (6): 700–703. 10. Franco O. H., Muka T., Colpani V., Kunutsor S., Chowdhury S., Chowdhury R., Kavousi M. Vasomotor symptoms in women and cardiovascular risk markers: systematic review and metaanalysis // Maturitas. 2015; 81 (3): 353–361. 11. Muka T., Oliver-Williams C., Colpani V., Kunutsor S., Chowdhury S., Chowdhury R. et al. Association of vasomotor and other menopausal symptoms with risk of cardiovascular disease: a
clinical recommendations // Wiener klinische Wochenschrift. 2019. Vol. 131. P. 221–228. 24. Lu W., Guo W., Cui D., Dong K., Qiu J. Effect of Sex Hormones on Brain Connectivity Related to Sexual Function in Perimenopausal Women: A RestingState fMRI Functional Connectivity Study // J Sex Med. 2019. Vol. 16. P. 711–720. 25. Стеняева Н. Н., Аполихина И. А. Сексуальные дисфункции у женщин с урогинекологическими заболеваниями // Акушерство и гинекология. 2011. № 5. С. 23–28. 26. Роговская С. И., Липова Е. В. Шейка матки, влагалище и вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практикующих врачей. М.: Status Praesens, 2014. 832 с. 27. Макаров О. В., Хашукоева А. З., Купеева Е. С., Хлынова С. А., Сухова Т. Н. Лечение дистрофических заболеваний вульвы методом фотодинамической терапии // Вестник РГМУ. 2014. № 4. С. 49–52. 28. Оразов М. Р., Хамошина М. Б., Бебнева Т. Н.,
systematic review and meta-analysis // PLoS One.
Поликарпова С. Р. Возможности гидролизата
2016; 11 (6): e0157417.
плаценты человека в комплексном лечении
12. Harlow S. D., Gass M., Hall J. E., Lobo R., Maki P.,
симптомов генитоуринарного синдрома в пост-
Rebar R. W. et al. Executive summary of the Stages
менопаузе // Гинекология. Журнал для практи-
of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing
кующих врачей. 2017. № 1, т. 19. С. 27–30.
the unfinished agenda of staging reproductive
29. Сметник В. П. Генитоуринарный менопаузаль-
aging // Menopause. 2012; 19 (4): 387–395.
ный синдром: новый термин, обоснование
13. Woods N. F., Cray L. A., Mitchell E. S., Farrin F., Herting J. Polymorphisms in estrogen synthesis genes and symptom clusters during the menopausal
и дискуссия // Акушерство и гинекология. 2016. № 4. С. 7–10. 30. Оразов М. Р., Радзинский В. Е., Хамошина М. Б.
Литература
transition and early postmenopause: observations
Опыт использования таргетной плацентарной
1. Palacios S., González S. P., Fernández-Abellán M.,
from the Seattle Midlife Women’s Health
терапии для коррекции менопаузальных сим-
Study // Biol. Res. Nurs. 2018; 20 (2): 153–160.
птомов // Хирургическая практика. 2016. № 4.
Manubens M., García-Alfaro P. Impact Of Vulvovaginal Atrophy Of Menopause In Spanish
14. Moyer A. M., de Andrade M., Weinshilboum R. M.,
С. 34–37. 31. Ahluwalia J., Avram M. M., Ortiz A. E. Lasers
Women: Prevalence And Symptoms According To
Miller V. M. Influence of SULT1A1 genetic variation
The EVES Study // Sex Med. 2019. Р. 1–10.
on age at menopause, estrogen levels, and response
and energy-based devices marketed for vaginal
to hormone therapy in recently postmenopausal
rejuvenation: A cross-sectional analysis of the
white women // Menopause. 2016; 23 (8): 863–869.
MAUDE database // Lasers Surg Med. 2019. DOI:
2. Глазунова А. В., Юренева С. В., Ежова Л. С. Вульвовагинальная атрофия: симптомы, влияние на эмоциональное благополучие, качество жизни и сексуальную функцию // Акушерство и гинекология. 2015. № 12. С. 97–102. 3. Nappi R. E., Kokot-Kierepa M. Vaginal health: Insights,
19. Freedman R. R. Menopausal hot flashes: mechanisms, endocrinology, treatment // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2014; 142: 115–120. 20. Сухих Г. Т., Сметник В. П., Андреева Е. Н.,
10.1002/lsm.23084. 32. Chang C. H., Fried N. M. Laser probe with integrated contact cooling for subsurface tissue thermal remodeling // J Miss Acad Sci. 2018. Vol. 63 (2
Views & Attitudes (VIVA) — Results from an international
Балан В. Е., Гависова А. А., Григорян О. Р.,
survey // Climacteric. 2012. № 15. Р. 36–44.
Ермакова Е. И., Зайдиева Я. З., Ильина Л. М.,
33. Tonyali S. The utility of vaginal erbium: YAG laser
Suppl 1). P. 202–205.
Касян В. Н., Марченко Л. А., Подзолкова Н. М.,
in the treatment of overactive bladder syndrome
Day-to-Day Impact of Vaginal Aging questionnaire:
Роговская С. И., Сметник А. А., Чернуха Г. Е.,
is in need of confirmation // World J Urol. 2019.
A multidimensional measure of the impact of
Юренева С. В. Менопаузальная гормонотерапия
DOI: 10.1007/s00345–019–02694-x.
4. Huang A. J., Gregorich S. E., Kuppermann M. et al.
46
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Актуальная тема
Трудности дифференциальной диагностики ботулизма Г. А. Харченко*, 1, доктор медицинских наук, профессор О. Г. Кимирилова*, кандидат медицинских наук А. А. Кимирилов** * ФГБОУ ВО Астраханский ГМУ Минздрава России, Астрахань ** ГБУЗ ОИКБ им. А. М. Ничоги, Астрахань Резюме. В статье представлена дифференциальная диагностика ботулизма с наиболее значимыми по схожести с ботулизмом болезнями, основываясь на классических признаках ботулизма: связь заболевания с приемом пищи, отсутствие лихорадки, прогрессирующая мышечная слабость, наличие сухости во рту, глазных симптомов (нечеткость зрения, диплопия, мидриаз и др.), нарушения голоса (дизартрия), глотания (дисфагия). Ключевые слова: прием пищи, ботулизм, дифференциальная диагностика.
Difficulties of differential diagnosis of botulism G. A. Kharchenko, O. G. Kimirilova, A. A. Kimirilov Abstract. The article presents the differential diagnosis of botulism with the most significant diseases similar to botulism, based on the classic symptoms of botulism: the connection of the disease with food intake, the absence of fever, progressive muscle weakness, the presence of dry mouth, eye symptoms (blurred vision, diplopia, mydriasis, etc.), voice disorders (dysarthria), swallowing disorders (dysphagia). Keywords: food intake, botulism, differential diagnosis.
Б
отулизм встречается во всех странах мира в виде спорадических случаев или вспышек. Человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу консервированных продуктов животного или растительного происхождения, загрязненных клостридиями. Естественная восприимчивость к ботулизму людей высокая [1–3]. Клиническими формами болезни являются: пищевой ботулизм, на долю которого приходится до 80% и более всех случаев; раневой ботулизм, развивающийся при попада нии возбудителя в травмированные ткани (до 10%); ботулизм грудных детей, как следствие попадания спор возбудителя в желудочно-кишечный тракт детей с последующим размножением возбудителя и токсинообразованием [4, 5]. В возраст1
Контактная информация: Xarchenkoga@mail.ru DOI: 10.26295/OS.2019.70.74.010 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
ной структуре больных преобладают пациенты в возрасте от 30 до 50 лет. Случаи ботулизма у детей регистрируются редко [5, 6]. Клинические проявления различных форм ботулизма характеризуются развитием ряда синдромов: офтальмоплегического (ухудшение зрения, двоение при чтении в результате пареза аккомодации, птоз, анизокория, нистагм, паралич взора, нарушение конвергенции); бульбарного (сухость во рту, жажда, дизартрия, дисфагия, парез мягкого неба); общей мионевропатии (одышка, нарушение ритма дыхания, цианоз, гиповентиляция, остановка дыхания, нарушения мочеиспускания, парез кишечника); гемодинамических расстройств (брадикардия, сменяющаяся тахикардией, бледность кожных покровов, цианоз, гипоксемия, гипокапния) [7, 8]. Синдром интоксикации при ботулизме выражен слабо. Гастроинтестина льный син дром
встречается в начале заболевания у 30% больных. Паралитический синдром является наиболее значимым и позволяет заподозрить или диагностировать ботулизм клинически [9–12]. Несмотря на характерную клиническую симптоматику, ботулизм представляет значительные трудности для диагностики, что связано с относительной редкостью этой болезни и отсутствием настороженности врачей к этой патологии. Синдромы ботулизма (гастроинтестинальный, офтальмоплегический, общей мионевропатии) могут встречаться как при инфекционных, так и неинфекционных болезнях, следствием чего является обращение больных за медицинской помощью к врачам различных специальностей. В конечном итоге это может приводить к несвоевременной диагностике болезни и госпитализации больного, отсутствию введения антитоксической сыворотки в первые дни заболевания, являющейся основ47
Актуальная тема
ным компонентом неотложной терапии больных ботулизмом, влияющим на течение и исход болезни. Частота ошибочных диагнозов ботулизма больше в начальном периоде болезни, когда его симптоматика, при наличии гастроинтестинального синдрома, может приниматься за пищевую токсикоинфекцию, а при развитии параличей за энцефалит, нарушения мозгового кровообращения, гипертонический криз, отравление грибами, метиловым спиртом, медикаментозными препаратами (атропин, белладонна), реже за токсические формы дифтерии, миастению, периодический паралич, дерматомиозит, дисфагию, синдром Гийена–Барре и др. [13–15]. Наиболее часто симптомы ботулизма расцениваются как проявления пищевой токсикоинфекции. При на личии гастроинтестина льного синдрома такая ошибка возможна, потому что ботулизм и пищевая токсикоинфекция имеют связь развития болезни с алиментарным фактором (употреблением в пищу продуктов растительного или животного происхождения, в том числе консервированных). Оба заболевания характеризуются коротким инкубационным периодом и схожестью начальных симптомов (тошнота, рвота, боли в животе, нарушения стула). Отличием пищевых токсикоинфекций от ботулизма являются: лихорадка до 39 С и выше, увеличение частоты стула до 10–15 раз и более, содержащего патологические примеси (зелень, слизь), преобладание симптомов гастрита, возможное развитие обезвоживания, сопровождающегося гиповолемией, нарушениями электролитного баланса, наличием в общем анализе крови лейкоцитоза, нейтрофилеза, палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы, увеличением показателя СОЭ. Степень тяжести при пищевых токсикоинфекциях обуславливается интоксикацией и водно-электролитными нарушениями. Для пищевых токсикоинфекций нехарактерно развитие параличей (нарушений зрения, глотания, речи, дыхательных мышц), являющихся основными симптомами ботулизма и определяющими степень тяжести при этой болезни. Несмотря на существенные различия клинических симптомов этих болезней,
48
любой эпизод пищевой токсикоинфекции целесообразно рассматривать в плане проведения дифференциальной диагностики, исключающей ботулизм. Приводим собственное клиническое наблюдение. Больная А., 42 года, поступила в ГБУЗ ОИКБ им. А. М. Ничоги г. Астрахань 15.05.2019 г. с направительным диагнозом «пищевая токсикоинфекция». Из анамнеза установлено, что утром 15.05.2019 г. почувствовала себя плохо. Отмечались недомогание, слабость. Затем присоединились тошнота, рвота, боли схваткообразного характера в животе, однократно жидкий стул, сухость во рту, нарушения зрения (туман перед глазами), затруднения глотания, повысилась температура тела (37,5 С). Пациентка обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства и была направлена на стационарное лечение с диагнозом «пищевая токсикоинфекция». Эпидемиологический анамнез: свое заболевание пациентка связывала с употреблением в пищу вяленой рыбы домашнего приготовления вечером 14.05.2019 г. При осмотре в приемном отделении ГБУЗ ОИКБ г. Астрахань 15.05.2019 г. состояние больной средней тяжести. Сознание не нарушено. Число дыханий 20 в 1 мин. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Пульс 86 в 1 мин, удовлетворительных качеств. Тоны сердца умеренно приглушены. Артериальное давление (АД) 140/80 мм рт. ст. Тембр голоса изменен, глотание твердой пищи затруднено. При приеме жидкости поперхивается. Слизистые полости рта сухие. Туман и двоение предметов перед глазами. Движения глазных яблок ограничены во все стороны. Мидриаз. Снижение зрачковых реакций на свет, глоточного рефлекса, мышечного тонуса. Приведенные симптомы позволяли иск лючить ди аг ноз «пищевая токсикоинфекция» и послужили основанием для постановки диагноза «ботулизм». Больной проведены: промывание желудка кипяченой водой, а затем 2% раствором натрия гидрокарбоната; очистительная клизма с 5% раствором натрия гидрокарбоната; введена антитоксическая противоботулиниче-
ская сыворотка (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В) по методу Безредко; сорбенты внутрь (Энтеродез); инфузионная терапия в первые 2 дня стационарного лечения; Левомицетина сукцинат по 0,5 г 4 раза в сутки в/м (учитывая нарушения глотания). На фоне проводимой терапии 17.05.2019 г. (вторые сутки стационарного лечения) уменьшились сухость во рту, нарушения глотания и зрения. Полное восстановление неврологической симптоматики было достигнуто 2.06.2019 г. (18-й день от начала болезни). Больная выписана в удовлетворительном состоянии с заключительным клиническим диагнозом «ботулизм типа Е, среднетяжелое течение». Рекомендовано диспансерное наблюдение в течение 1 года по месту жительства, общеукрепляющие средства, витамины группы В. Причиной ошибки диагностики ботулизма в приведенном клиническом наблюдении является переоценка симптоматики гастроинтестинального синдрома, имевшегося у больной, которая не соответствовала признакам кокковых и сальмонеллезной пищевых токсикоинфекций, протекающих с высокой лихорадкой, большими потерями жидкости, нарушениями электролитного баланса и при которых нет нарушений глотания, зрения. При развитии параличей дифференциальная диагностика ботулизма проводится с болезнями, протекающими с параличами без лихорадки, нарушений сознания и психики (миастения, периодический паралич, дерматомиозит). Основным отличием миастении от ботулизма являются: развитие неврологической симптоматики в течение нескольких недель, месяцев и даже лет; патологическая утомляемость с несоответствием локализации поражения зоне иннервации двигательных нервов, поражение только некоторых групп мышц, отсутствие мидриаза. Периодический паралич характеризуется развитием параличей мышц конечностей, миалгией, артралгией, феномена Рейно (реакция пальцев на холод в виде болей и побледнения) при отсутствии поражения глазодвигательных мышц, что встречается у всех больных с ботулизмом. Клиника дерматомиозита характеризуется постепенно прогресси-
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Актуальная тема
рующей (в течение месяцев и даже лет) слабостью мышц шеи, проксимальных отделов нижних и верхних конечностей как следствия поражения поперечно-полосатой мускулатуры. При тяжелых поражениях пациенты не могут удержать голову, самостоятельно передвигаться и держать предметы в руках. Нарушения речи и глотания возникают в результате поражения мускулатуры глотки и верхних пищеварительных путей, а нарушения дыхания в результате поражения диафрагмы и межреберных мышц, что приводит к развитию пневмонии. Для дерматомиозита характерно поражение кожи (эритематозно-пятнистая сыпь) в области лица, верхней части спины, крупных и мелких суставов конечностей, шелушение и покраснение ладоней, ломкость и исчерченность ногтей, очаги депигментации и пигментации в сочетании с телеангиэктазиями, сухость, гиперкератоз и атрофия участков кожи (пойкилодерматомиозит). Клиническими отличиями ботулизма от дерматомиозита являются: связь заболевания с приемом пищи, быстро прогрессирующая мышечная слабость, наличие сухости во рту, глазных симптомов (нечеткость зрения, диплопия, мидриаз и др.) вследствие поражения III, IV, VI пар черепных нервов, нарушения голоса (дизартрия) вследствие пареза мышц языка, нарушения глотания (дисфагия) сначала твердой, а затем и жидкой пищи, отсутствие симптомов поражения кожи. При подозрении на ботулизм необходимо исключать и заболевания, протекающие с параличами и лихорадкой (синдром Гийена–Барре, энцефалит, полиомиелит). Для синдрома Гийена–Барре (при варианте Миллера–Фишера) характерно развитие пареза глазодвигательных мышц, атаксии, арефлексии в конечностях при наличии подострого начала болезни, предшествующей лихорадки, асимметричных восходящих парестезий, лицевой диплегии, нарушений чувствительности. В ликворе отмечается увеличение количества белка при нормальном количестве клеток. Приведенное сочетание неврологической симптоматики не характерно для ботулизма. При энцефалите развитию параличей предшествуют лихорадка,
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
недомогание, головные боли, головокружение, тошнота, рвота, сонливость или бессонница. Парестезии, парезы и параличи развиваются преимущественно в конечностях. Глазодвигательные расстройства чаще связаны с поражением III пары черепных нервов и носят частичный характер. Изменения в ликворе характеризуются смешанным или лимфоцитарным цитозом, чего не бывает при ботулизме. Основными отличиями летаргического энцефалита от ботулизма являются: постепенное нарастание сонливости, малая подвижность, наличие лихорадки. появление одностороннего или неполного птоза век, отсутствие зрачковых рефлексов, парезов и параличей различных мышц, имеющих тенденцию к прогрессированию, возможные изменения в ликворе в виде лимфоцитарного цитоза с наличием белково-клеточной диссоциации или равномерного увеличения белка и клеток, отсутствие в анамнезе связи болезни с алиментарным фактором. Поражение глазодвигательных нервов у больных летаргической формой энцефалита может сочетаться с односторонним парезом отводящего или лицевого нерва. При полиэнцефалите отмечаются сонливость, переходящая в сопор, и лихорадка. Развивается парез взора кверху, мозжечковая атаксия, дизартрия, проводниковые нарушения. Стволовые нарушения могут сочетаться с полиневритом V, VII, VIII, IX пар черепных нервов [4]. Возможно наличие психических нарушений. Ликвор изменен — лимфоцитарный цитоз. Приведенная неврологическая симптоматика не характерна для ботулизма. Клиническая симптоматика поражения нервной системы при ботулизме и бульбарной форме полиомие лита имеет значительную схожесть. В препаралитическом периоде полиомиелита у больного отмечается лихорадка, локальные боли в нервных стволах в покое и при надавливании. Снижение мышечной силы в конечностях, поражение ядер языкоглоточного, блуждающего, подъязычного нервов при бульбарной форме полиомиелита сопровождаются нарушениями глотания, речи, отсутствием глоточного рефлекса, неподвижно-
стью небных дужек, языка, мягкого неба. Возможно поражение ядер отводящего, лицевого, глазодвигательного и блочного нервов, следствием чего является развитие косоглазия, периферического пареза мимических мышц лица (при сохранении чувствительности). Вовлечение в процесс каудального отдела ствола мозга с поражением ядер IX, X, XI, XII черепных нервов у больных полиомиелитом часто приводит к быстрому летальному исходу. Жизнеугрожающим состоянием является и поражение дыхательного и сердечно-сосудистого центров, симптомом которого являются: аритмичное и патологические ритмы дыхания, цианоз, гипертермия, повышение АД, сменяющееся гипотонией и коллапсом с последующим присоединением нарушений сознания (сопор, кома). Приведенная симптоматика бульбарной формы полиомиелита развивается при отсутствии в анамнезе данных за пищевое отравление. Кроме того, необходимо учитывать симметричность поражения глазодвигательных нервов (парез аккомодации, диплопия, птоз) при ботулизме, что при полиомиелите носит односторонний характер. Для полиомиелита характерно развитие параличей туловища, конечностей с последующей атрофией мышц. Воспалительные изменения ликвора имеются при всех паралитических формах полиомиелита в виде невысокого цитоза, вначале смешанного (ней т рофи л ьно-л и мфоц и тарног о), а затем лимфоцитарного характера. Изменений ликвора у больных при ботулизме нет. Значительные трудности в плане исключения ботулизма представляют болезни, протекающие с паралитическим синдромом, нарушениями сознания и психики (острое нарушение мозгового кровообращения, отравление ядовитыми грибами, атропином, белладонной). Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) сопровождается симптоматикой, схожей с начальным периодом ботулизма (рвота, неврологические нарушения). При проведении дифференциальной диагностики между ботулизмом и ОНМК необходимо учитывать: наличие алиментарного фактора при ботулизме и наличие сосудистых заболеваний в анам-
49
Актуальная тема
незе больных с ОНМК; симметричность поражения черепных нервов при ботулизме и односторонние парезы и параличи при ОНМК; отсутствие нарушений чувствительности, пирамидных знаков, нарушений сознания, памяти, в свертывающей системе крови при ботулизме, тогда как для ОНМК характерно наличие одностороннего нарушения чувствительности, патологических пирамидных и мозжечковых симптомов, нарушений сознания, памяти (амнезия, дезориентированность во времени), повышенной свертываемости крови; ослабление сухожильных рефлексов и мышечного тонуса при ботулизме и мозаичность и разбросанность очагов поражения при ОНМК (развитие на стороне поражения паралича подъязычного нерва, мягкого неба, голосовых связок); развитие центральных парезов мимических мышц на стороне, противоположной очагу, следствием чего являются сглаженность носогубной складки и опущение угла рта; при ботулизме отмечается поражение ядер n. facialis по периферическому типу – лицо больного становится амимичным, исчезают носогубные складки, расправляются морщины на лбу. Приводим клиническое наблюдение. Больной И., возраст 61 год. Заболел 6.03.2012 г., повысилась температура тела до 37,5 С, отмечалась слабость, сухость во рту, боль в горле, поперхивание при приеме пищи. Находился на домашнем лечении с диагнозом ОРВИ. Получал базисную терапию ОРВИ + Арбидол. В последующие дни при отсутствии лихорадки слабость нарастала, присоединилось чувство нехватки воздуха, затруднения при глотании даже жидкой пищи, диплопия. При повторном осмотре пациента 8.03.2012 г. врачом поликлиники, учитывая наличие у больного гипертонии и имевшуюся неврологическую симптоматику, заподозрено острое нарушение мозгового кровообращения. Пациент был направлен на стационарное лечение в неврологическое отделение, где отмечалось нарастание неврологической симптоматики (птоз, ограничение движения глазных яблок во все стороны, мидриаз со снижением зрачковых реакций, дизартрия, отсутствие глоточного рефлекса), что не характерно для 50
ОНМК и требовало исключения ботулизма. При осмотре врачом-инфекционистом 9.03.2012 г. — состояние больного тяжелое. Сознание сохранено. Температура тела 36,7 С. Дыхание самостоятельное, без нарушений ритма — 26 в 1 мин. АД 140/80 мм рт. ст. Пульс 87 уд./мин, удовлетворительных качеств. Птоз обоих век. Диплопия. Мидриаз со снижением зрачковых реакций. Движения глаз резко ограничены во все стороны. Дизартрия, дисфагия, глоточный рефлекс отсутствует. Мягкое небо нависает на корень языка. Приведенная неврологи ческа я симптоматика позволяла исключить наличие у больного ОНМК, и пациент был переведен в инфекционный стационар с диагнозом «ботулизм». Проведенная терапия (противоботулиническая сыворотка, Левомицетин, дезинтоксикация) позволила купировать клинические симптомы ботулизма к 36-му дню стационарного лечения. Как при первичном, так и при повторном осмотре амбулаторно у больного имелась характерная клиническая симптоматика ботулизма (сухость слизистых полости рта, дисфагия, диплопия), что позволяло заподозрить ботулизм. Доктором была допущена переоценка имевшейся у больного гипертонии как фактора, приводящего к возможному нарушению мозгового кровообращения, и не придано должное значение симметричности поражения черепных нервов, что характерно для ботулизма, а не для ОНМК. Отравление ядовитыми грибами похоже на пищевую токсикоинфекцию (боли в животе схваткообразного характера, тошнота, рвота, диарея) и требует исключения ботулизма. При отравлении бледной поганкой на первый план выступает гастроинтестинальный синдром (частая рвота типа кофейной гущи, жидкий стул до 20–30 раз в сутки, часто с примесью крови). Неврологическая симптоматика представлена судорожным синдромом, нарушениями сознания. Развивается полиорганная недостаточность (сердечная, легочная, печеночная, почечная), приводящая к коме. Выраженность гастроинтестинального синдрома, наличие судорог, нарушений сознания, име-
ющих место при отравлении бледной поганкой, не характерны для ботулизма. При употреблении в пищу красного мухомора или гриба говорушки первые признаки отравления появляются уже в течение первого часа. Пациент жалуется на тошноту, рвоту, спастические боли в животе, затрудненное дыхание, понос. Парасимпатическая симптоматика характеризуется гипергидрозом, слюнотечением, слезотечением, сужением зрачков, явлениями бронхоспазма с одышкой, брадикардией и гипотонией. Возможно развитие нарушений сознания (спутанность сознания, бред, галлюцинации, кома), судорог. Для больных ботулизмом более характерна сухость слизистых рта, а не слюнотечение, нарушения зрения, являющиеся обязательными симптомами даже при легких формах ботулизма, отсутствие нарушений сознания, судорог, расширение зрачков, а не их сужение. При отравлении пантерным мухомором наблюдаются жажда, обезвоживание организма, расширение зрачков, тахикардия, но отсутствуют симптомы нарушений зрения, речи, глотания, которые характерны для ботулизма. При отравлении строчками или сморчками появляются слабость, тошнота с рвотой, болезненность в эпигастральной области, диарея. При сильном отравлении могут развиваться нарушения сознания, судороги, токсический гепатит, поражение печени и селезенки. В результате гемолиза эритроцитов моча становится красной. При отравлении различными видами ядовитых грибов у пострадавших отсутствуют нарушения зрения, глотания и речи, что и позволяет исключить ботулизм, для которого эта симптоматика является обязательной. Отравление атропином или белладонной развивается быстро (в течение нескольких минут) и имеет однотипную симптоматику: сухость слизистых оболочек; ксерофтальмия (сухость глаз); расширение зрачков (мидриаз); затуманенное зрение, ухудшение ближнего зрения, светобоязнь; жажда; охриплость голоса; дисфагия (нарушение глотания); ощущение кома в горле; сухость кожи; покраснение лица; повышение артериального давЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Актуальная тема
ления; приливы; тахикардия, аритмия; задержка мочеиспускания; лихорадка. Помимо симптомов, обусловленных угнетением парасимпатической нервной системы, при отравлении атропином и белладонной присутствуют и признаки поражения центральной нервной системы в виде токсического психоза: раздражительность, агрессия; двигательное и эмоциональное возбуждение; расстройство координации; дезориентация; спутанное сознание; маниакальный синдром; галлюцинации; делирий. В отличие от отравления атропином и белладонной при ботулизме поражаются ядра глазодвигательного и отводящего нервов, что приводит к парезу аккомодации и ограничению движения глазных яблок во все стороны и/или их полной неподвижности, что отсутствует при отравлении атропином, при котором поражаются только парасимпатические волокна. Расстройства психики, судороги, характерные для отравления атропином, встречаются при ботулизме редко. Вместе с этим можно отметить значительную схожесть симптоматики отравления атропином и ботулизма, что может приводить к гипердиагностике ботулизма в результате переоценки значимости алиментарного фактора, имеющегося в анамнезе больного, и отсутствия тщательного анализа неврологической симптоматики у конкретного больного, и ее соответствие классическим симп томам ботулизма. Син дром Вернике развивается у пациентов с дефицитом витамина В1, характеризуется поражением глазодвигательных нервов. Болеют лица, страдающие алкоголизмом, и с хроническим голоданием. Клиническими симптомами синдрома Вернике являются: двусторонний асимметричный парез отводящего нерва (VI пара), диплопия по горизонтали, нистагм, атаксия, расстройства психики. У больных отмечается состояние дезориентации, Корсаковский амнестический синдром, синдром алкогольной абстиненции. Отличием ботулизма является связь заболевания с алиментарным фактором, симметричное поражение черепно-мозговых нервов, отсутствие амнестического синдрома, абстиненции. Расстройства психики при ботулизме наблюдаются очень редко. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Дифтерийный полирадикулоневрит возникает в результате токсического поражения периферических нервов. Характеризуется развитием вялых парезов, ослаблением сухожильных рефлексов, расстройством чувствительности и корешковыми болями. На второй неделе болезни возможно развитие изолированного поражения языкоглоточного нерва. Голос приобретает носовой оттенок, отмечается поперхивание при глотании. Мягкое небо при осмотре свисает, оставаясь неподвижным при фонации. На 4–5 неделе болезни возможно присоединение пареза мягкого неба; аккомодации (двоение в глазах), как следствие поражения n. ciliaris; косоглазие (n. abducens); опущение века (n. оculomotorius) или асимметрия лица (n. facialis). Распространенный полирадикулоневрит характеризуется развитием выраженного пареза мышц шеи, спины, глотки, гортани, грудной клетки и диафрагмы с нарушением функций глотания и дыхания. Больной не может держать голову, сидеть, самостоятельно принять пищу. При параличах, чаще нижних конечностей, развивается слабость в них, отмечается снижение тонуса мышц, атаксия. Развитие параличей и парезов на 2-й неделе и более от начала болезни с приведенной последовательностью их появления не характерно для ботулизма. Дифтерия ротоглотки протекает с продолжительной лихорадкой, поражением миндалин с наличием на них фибринозных налетов, плотно спаянных с подлежащими тканями, отеком шейной клетчатки (при токсических формах), увеличением тонзиллярных лимфатических узлов, чего не бывает при ботулизме. Заключение При проведении дифференциальной диагностики ботулизма с заболеваниями, протекающими со схожей симптоматикой, необходимо ориентироваться на алгоритм клинической диагностики ботулизма: связь заболевания с приемом пищи, отсутствие лихорадки, прогрессирующая мышечная слабость, наличие сухости во рту, глазных симптомов (нечеткость зрения, диплопия, мидриаз и др.), нарушения голоса (дизартрия), нарушения глотания (дисфагия).
Литература 1. Sobel J. Botulism // Clin. Infect. Dis. 2005; 41 (8): 1167–1173. 2. Инфекционные болезни: Национальное руководство / Под ред. Н. Д. Ющук, Ю. А. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1040 с. 3. Носкова О. А., Загоскина Т. Ю., Ульданова Д. С., Дубина Л. Е. Клинико- эпидемиологические особенности ботулизма в Забайкальском крае // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013; 6: 45-48. 4. Никифоров В. Н., Никифоров В. В. Ботулизм. Ленинград: Медицина, 1985. 197 с. 5. Ботулизм у детей (эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, терапия, профилактика). Пособие для врачей / Под ред. проф. Н. В. Скрипченко. СПб, 2007. 31 с. 6. Cox N. Infant Botulism // Am. Fam. Physician. 2002; 65: 1388–1392. 7. Макарова И. В., Осипов А. В., Иоанниди Е. А. Клинико-эпидемиологическая характеристика пищевого ботулизма в Волгограде // Вестник Волг ГМУ. 2014; 1 (49): 52–54. 8. Быков М. В., Быков Д. Ф., Лазарев В. В., Горелов А. В. Вопросы интенсивной терапии тяжелых форм ботулизма // РМЖ «Медицинское обозрение». 2018; 8: 88–91. 9. Masselli R. A. Botulinum // Muscle Nerve. 2000; 23: 1137–1144. 10. Бабенко О. В., Авхименко М. М. Ботулизм // Медицинская помощь. 2004; 1: 32–34. 11. Бондарев А. В. К вопросу о диагностике ботулизма // Современные наукоемкие технологии. 2009; 9: 81–82. 12. Тошева Ш. А., Рахманов Э. Р., Гулямова Н. М., Галиев Х. Г. Клинико-эпидемиологические аспекты ботулизма и его лечение // Здравоохранение Таджикистана. 2009; 1: 57–59. 13. Ретинская И. Г., Касаткина Л. Ф., Сиднев Д. В., Галкина О. И., Санидзе А. Г., Томилин Ю. Н. Ботулизм трудности диагностики // Неврологический журнал. 2006; 11 (6): 22–24. 14. Губарев Ю. Д., Авдеева И. В., Щебликина О. В. Атипичное течение ботулизма в пожилом возрасте // Научный результат Медицина и фармация. 2016; 2 (3): 18–22. 15. Никифоров В. В., Томилин Ю. Н., Чернобровкина Т. Я., Янковская Я. Д., Бурова С. В. Трудности ранней диагностики и лечения ботулизма // Архив внутренней медицины. 2019; 4: 253–259.
51
Актуальная тема
О влиянии факторов риска на исходы беременности, наступившей вследствие вспомогательных репродуктивных технологий В. Н. Кузьмин1, доктор медицинских наук, профессор М. А. Машина, кандидат медицинских наук ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва Резюме. Благодаря вспомогательным репродуктивным технологиям увеличивается процент женщин с индуцированной беременностью. Такую беременность относят к группе высокого риска вследствие высокой частоты ее прерывания и кровотечений на ранних сроках, гормонального дисбаланса, высокого процента акушерских осложнений и преждевременных родов. Женщины с индуцированной беременностью имеют различные факторы риска, влияющие на исход беременности. Изучение влияния факторов риска на исход беременности определяет возможности прогнозирования и профилактики неблагоприятных исходов. Ключевые слова: вспомогательные репродуктивные технологии, индекс массы тела, синдром гиперстимуляции яичников, гемостаз, гормональные нарушения, индуцированная беременность, исход беременности, прогноз.
The influence of risk factors on pregnancy outcomes occurred due to use of assisted reproductive technologies V. N. Kuzmin, M. A. Mashina Abstract. The percentage of women with induced pregnancy is increasing due to assisted reproductive technologies (ART). Such pregnancy is related to high-risk group because of high frequency of pregnancy loss and early bleeding, hormonal imbalance, high percentage of obstetric complications and premature births. Women with induced pregnancy have various risk factors that influence pregnancy outcomes. Investigation of risk factors which influence on pregnancy outcomes determines the possibilities for predicting and preventing adverse outcomes. Keywords: assisted reproductive technologies, body mass index, ovarian hyperstimulation syndrome, hemostasis, hormonal disorders, pregnancy after IVF, pregnancy outcome, prognosis.
Н
а сегодняшний день, благодаря вспомогательным репродуктивным технологиям (ВРТ), увеличивается процент женщин с индуцированной беременностью, которую многие исследователи и практикующие врачи относят к группе высокого риска. Беременности после ВРТ имеют свои особенности течения, которые зависят от генеза бесплодия [1–3], а также характеризуются высокой частотой прерывания и кровотечений на ранних сроках,
1
Контактная информация: vnkuzmin@rambler.ru DOI: 10.26295/OS.2019.47.57.011 52
гормональным дисбалансом [4, 5], высоким процентом акушерских осложнений и преждевременных родов вследствие многоплодия [6], плацентарной недостаточности и более ранним родоразрешением [3, 4, 7–10]. По данным разных авторов, репродуктивные потери при индуцированной беременности составляют от 30% до 60%. В исследовании А. В. Лебедько показано, что беременность после экстракорпора льного оплодотворения (ЭКО) осложняется невынашиванием в 77,5% случаев при одноплодной беременности, в 94,44% при многоплодной беременности, фетоплацентарной недостаточностью, гестозом, патологией прикрепления плаценты, что позво-
ляет отнести беременных после ЭКО в группу высокого риска [11]. В связи с этим подготовка женщины к программе ВРТ, включающая тщательное лабораторно-инструментальное обследование и анализ соматического статуса, приобретает важное значение для достижения и сохранения наступившей беременности и рождения здорового потомства [12–15]. Женщины с индуцированной беременностью имеют различные факторы риска, влияющие на исход беременности, такие как возраст, гормональные нарушения, гинекологическая и экстрагенитальная патология, перенесенные хирургические вмешательства. Изучение того, как именно тот или иной ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Актуальная тема
фактор риска влияет на исход беременности, определяет возможности прогнозирования исходов. Воздействие на модифицируемые соматические факторы риска — один из путей улучшения репродуктивных исходов у пациентов с бесплодием. Например, соматический статус женщины оказывает существенное влияние на течение индуцированной беременности. Ожирение до беременности и неадекватная прибавка веса при беременности были связаны с неблагоприятными акушерскими исходами как после ЭКО, так при спонтанной беременности. Особое внимание следует уделять важности оптимального индекса массы тела (ИМТ) до беременности и соответствующей прибавке веса во время беременности [17]. В исследовании J. F. Kawwass и соавт. было показано, что индекс массы тела перед беременностью в программах ВРТ влияет на перинатальные исходы. Недостаток веса связан с повышенным риском преждевременных родов и низким весом плода при рождении. По данным J. F. Kawwass, ожирение оказывало негативное влияние на результаты всех методов ВРТ и ассоциировалось со статистически значимым повышенным риском выкидыша [18]. В руководстве Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (European Society of Human Reproduction и Embryology, ESHRE) по невынашиванию беременности говорится, что такие супружеские пары должны быть проинформированы о том, что как ожирение, так и недостаточный вес матери связаны с акушерскими осложнениями и могут негативно повлиять на их шансы на живорождение и общее состояние здоровья (ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss, 2018). В то же время, по мнению других исследователей, ассоциация индекса массы тела с исходами беременности, как и с состоянием яичников и эндометрия, является спорной и наименее изучена в настоящее время. В исследовании V. Sarais о влиянии веса на исходы ВРТ было показано, что число зрелых ооцитов было меньше при ожирении, чем у пациентов с нормальным весом. Однако после поправки на материнский возраст и другие факторы, влияющие на текущую частоту беременности, не бы ло выявлено различий меж ду различными категориями пациентов по индексу массы тела [16]. В своем исследовании M. Banker продемонстрировал минимальное влияние ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
или отсутствие влияния ИМТ на качество ооцитов и эндометрия и, впоследствии, на исход беременности [21]. В исследовании Z. Zhang изучались исходы беремен ностей после ЭКО и ИКСИ (от англ. ICSI — IntraCytoplasmic Sperm Injection, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) в зависимости от параметров спермы, мужского и женского возраста и индекса массы тела и было показано, что только индекс фрагментации ДНК сперматозоидов, женский возраст и акросомальная активность сперматозоидов оказывают существенное влияние на исход беремен ност и после ВР Т, а вес — нет [22]. Тем не менее изу чение роли ИМТ в результатах программ вспомогательной репродукции и течении беременности у женщин после ВРТ может оптимизировать тактику ведения индуцированной беременности за счет нормализации веса до беременности и контроля веса уже во время ее прогрессирования. Хорошо известно, что гинекологическая патология влияет на течение и исход индуцированных беременностей. Высокий овариальный резерв и синдром поликистозных яичников (СПКЯ) являются факторами риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах ВРТ. Ряд авторов считает, что непосредст вен но сам СПК Я я в л яет ся п редиктором неблагоприятных исходов беременности. Женщины с синдромом поликистозных яичников характеризуются более высоким риском развития следующих осложнений беременности с учетом поправки на различия в возрасте, паритет, индекс массы тела и времени до зачатия: гестационный диабет, гипертонические расстройства беременности, преж девременные роды < 37 недель и макросомия плода [16]. Негативное влияние на течение первого триместра беременности оказывает гормональный дисбаланс после программы вследствие стимуляции я и ч н и ков, а та к же ра зви т ие СГЯ. Н. А. Новицкая отмечает, что при эндокринном бесплодии чаще диагностируют тяжелые формы СГЯ. Синдром гиперстимуляции яичников средней и тяжелой степени оказывает неблагоприятное влияние на беременность в первом триместре вне зависимости от генеза бесплодия. При эндокринном бесплодии отмечена более высокая частота тяжелых форм СГЯ, чем
у беременных с бесплодием иного генеза. Также для беременных с эндокринным бесплодием в анамнезе характерны более высокая частота и тяжесть гестоза. Проведение каутеризации яичников у пациенток с эндокринным бесплодием за 1–2 года до применения программы ЭКО позволяет снизить риск развития данного осложнения, в том числе его тяжелых форм [3]. Однако другими исследователями показано, что синдром гиперстимуляции яичников тяжелой степени не оказывал существенного влияния на исходы беременности после ВРТ, хотя при тяжелом СГЯ наблюдалась тенденция к снижению частоты ранних выкидышей [23]. Так, X. Jiang и соавт. продемонстрировали, что СГЯ в лютеиновой фазе или на ранней стадии беременности у пациентов после ЭКО, характеризующийся патологической транзиторной гемодинамикой, не оказывал какого-либо явно неблагоприятного влияния на последующую беременность [24]. Тем не менее выявление эндокринологической патологии и ее коррекция и компенсация перед программой ВРТ снижают риски развития синдрома гиперстимуляции яичников, улучшают результативность ЭКО и прогноз для наступившей беременности. Влияние полиморфизма генов гемостаза и особенностей системы свертывания крови на течение и исход беременности после ВРТ и возможности ее прогнозирования также привлекают внимание акушеров-гинекологов. Индуцированная беременность характеризуется повышением свертывающего потенциала крови на фоне изменения гормонального фона и гиперэстрогении. Современная терапия нарушений свертывания крови позволяет скорректировать практически любые отклонения в системе гемостаза, повысить шансы на имплантацию и прогрессирование беременности. Интерес представляет то, как именно изменения определенных параметров гемостаза влияют на исход беременности. Ю. М. Трапезникова показала, что изменения гемостаза более выражены у пациенток с последующим формированием задержки роста плода и заключаются в относительном увеличении количества тромбоцитов, возрастании уровня фибриногена, укорочении показателей, отвечающих за внутренний и внешний пути коагуляционного звена, а также снижении фибринолитической активности крови [5]. 53
Актуальная тема
По результатам изучения гемостаза при индуцированной беременности и ее исходов I. V. Dankova показала, что пациенты с прогрессирующей беременностью имеют значительно более низкий уровень тромбоцитов, более высокое содержание фибриногена и растворимых комплексов фибрин-мономеров, чем пациенты с невынашиванием беременности. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) также положительно выше у пациентов с прогрессирующей беременностью. Автором выявлена связь полиморфизма аллеля 455A гена фибриногена с риском неразвивающейся беременности и выкидыша после ЭКО [25]. В связи с вышеизложенным изучение соматических факторов риска беременной и данных лабораторного и инструментального мониторинга индуцированной беременности позволит выявить прогностически значимые параметры, влияющие на исходы беременности после ВРТ. Идентификации предикторов исходов беременностей будет способствовать выделению групп риска по конкретным акушерским и перинатальным осложнениям и проведению профилактических мероприятий в отношении таких женщин.
ванной вспомогательными репродуктивными технологиями: диагностические критерии риска. Автореф. дис. … к. м. н. Челябинск., 2011. 25 с. 6. Исмайлова М. К., Мехдиева Ю. Д. Беременность и роды после экстракорпорального оплодотворения: особенности течения // Врач-аспирант. 2013. Т. 60. № 5. С. 467–473. 7. Аржанова О. Н., Аржанова О. Н.,
Медицинское информационное агентство, 2000. С. 274–297. 16. Sterling L., Liu J., Okun N. Pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome undergoing in vitro fertilization // Fertil. Steril. 2016 (Mar.), vol. 105, № 3, p. 791–797. 17. Frankenthal D., Hirsh-Yechezkel G., Boyko V. The effect of body mass index (BMI) and gestational weight gain on adverse obstetrical outcomes
Пайкачева Ю. М. Причина акушерских ослож-
in pregnancies following assisted reproductive
нений у пациенток после вспомогательных
technology as compared to spontaneously
репродуктивных технологий // Журнал аку-
conceived pregnancies // Obes. Res. Clin. Pract.
шерства и женских болезней. 2017. Т. 66.
2018, vol. 27, pii: S1871–403X(18)30257–6.
№ 3. С. 25–33. 8. Долгиева Л. У. Оптимизация родоразрешения
DOI: 10.1016/j.orcp.2018.11.239. 18. Kawwass J. F., Kulkarni A. D., Hipp H. S.
беременных после экстракорпорального
Extremities of body mass index and their
оплодотворения. Автореф. дис. … к. м. н.
association with pregnancy outcomes inwomen
М., 2010. 23 с.
undergoing in vitro fertilization in the United
9. Анчокова М. Х. Особенности течения беременности, родоразрешения и послеродового периода у женщин после ЭКО
States // Fertil. Steril. 2016, vol. 106, № 7, p. 1742–1750. 19. ESHRE guideline: recurrent pregnancy
и переноса эмбриона. Автореф. дис. …
loss // Human Reproduction Open. 2018, April,
к. м. н. М., 2007. 24 с.
vol. 2018, Issue 2, hoy004, https://doi.org/10.1093/
10. Долбина А. Ю. Полиморфизм генетических маркеров, особенности течения беремен-
hropen/hoy004. 20. Sarais V., Pagliardini L., Rebonato G.
ности и исход родов после лечения женского
Comprehensive Analysis of Body Mass
бесплодия: Автореф. дис. … к. м. н. Иркутск,
Index Effect on in Vitro Fertilization
2007. 22 с.
Outcomes // Nutrients. 2016, vol. 23, № 8,
11. Лебедько А. В. Особенности течения беременности и родов при экстракорпоральном опло-
issue 3, p. 109. 21. Banker M., Sorathiya D., Shah S. Effect of
Литература
дотворении. Автореф. дис. … к. м. н. Минск,
Body Mass Index on the Outcome of In-Vitro
1. Подзолкова Н. М., Скворцова М. Ю.
2013. 20 с.
Fertilization. Intracytoplasmic Sperm Injection in
Беременность после экстракорпорального
12. Raad G., Azouri J., Rizk K. et al. Adverse
Women // J. Hum. Reprod. Sci. 2017 (Jan-Mar),
оплодотворения: особенности клинического
effects of paternal obesity on the motile
течения и исходы // Проблемы репродукции.
spermatozoa quality // PLoS One. 2019,
22. Zhang Z., Zhu L. L., Jiang H. S. et al. Predictors of
2017. № 1. С. 103–109.
Feb. DOI: 10.1371/journal.pone.0211837.
pregnancy outcome for infertile couples attending
eCollectio2019.
IVF and ICSI programmes // Andrologia. 2016,
2. Иакашвили С. Н., Самчук П. М. Особенности течения и исход одноплодной беременности,
13. Базина М. И. Предгравидарная подготовка
наступившей после экстракорпорального
женщин при репродуктивных неудачах.
оплодотворения и переноса эмбриона,
Автореф. дис. … д. м. н. М., 2016. 52 с.
в зависимости от фактора бесплодия //
14. Лысая Т. Н., Астахова Т. М., Кочиева М. Л.
vol. 10, № 1, p. 37–43.
vol. 48, № 9, p. 874–881. 23. Choux C., Barberet J., Ginod P. Severe ovarian hyperstimulation syndrome modifies early maternal serum beta-human chorionic
Современные проблемы науки и образования.
Особенности течения и тактика ведения
gonadotropin kinetics, but obstetrical
2017. № 3.
индуцированных беременностей. В кн.:
and neonatal outcomes are not impacted //
Бесплодный брак / Под ред. В. И. Кулакова.
Fertil. Steril. 2017, vol. 108, № 4,
3. Новицкая H. A. Течение беременности и перинатальные исходы после экстракорпорального оплодотворения. Автореф. дис. … к. м. н. М., 2008. 24 с.
М., 2005. С. 536–561. 15. Сидельникова В. М., Стрельченко М. Б.,
р. 650–658. 24. Jiang X., Deng C. Y., Sun Z. Y. Pregnancy
Ходжаева З. С., Кирющенков П. А. Вопросы
Outcomes of In Vitro Fertilization with
подготовки, особенности течения и тактика
or without Ovarian Hyperstimulation Syndrome:
плацента — плод, течение и исходы беремен-
ведения беременности, возникшей к про-
A Retrospective Cohort Study in Chinese
ности, наступившей с использованием вспо-
грамме ЭКО и ПЭ. В кн.: Экстракорпоральное
Patients // Chin. Med. J. (Engl.). 2015, vol. 128,
могательных репродуктивных технологий.
оплодотворение и его новые направле-
Автореф. дис. … д. м. н. М., 2013. 49 с.
ния в лечении женского и мужского бес-
5. Трапезникова Ю. М. Прогнозирование
4. Александрова Н. В. Состояние системы мать —
№ 2, р. 3167–3172. 25. Dankova I. V., Melkozerova O. A., Tretyakova T. B.
плодия (теоретические и практические
Genetic and hemostasiological predictors of IVF
задержки внутриутробного развития плода
подходы). Руководство для врачей / Под
pregnancy // Gynecol. Endocrinol. 2017, № 33,
с ранних сроков беременности, индуциро-
ред. В. И. Кулакова, Б. В. Леонова. М.:
sup. 1, p. 32–35.
54
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Актуальная тема
Особенности межличностного взаимодействия пациентов с социально значимым заболеванием Т. Ю. Удалова*, кандидат педагогических наук Н. В. Багишева**, 1, кандидат медицинских наук А. В. Мордык**, доктор медицинских наук, профессор А. В. Кондря** М. В. Моисеева**, кандидат медицинских наук Д. И. Мордык*** И. И. Магнушевская*** * ФГБОУ ВО ОмГПУ, Омск ** ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Омск *** ФКУ ГБ МСЭ по Омской области, Омск Резюме. Обследовано 40 пациентов с инфильтративным туберкулезом легких (ИТЛ), находящихся на лечении в противотуберкулезном диспансере. Пациенты с впервые выявленным ИТЛ — в меру замкнуты, скрытны, но способны прислушаться к мнению окружающих. Отличаются прямолинейностью и простотой в общении, с ними проще достичь контакта в индивидуальной беседе. Большинство из них дисциплинированные и ответственные люди, что позволяет добиться высокого уровня приверженности к лечению, однако это не исключает необходимости постоянной поддержки и участия со стороны врача. Знание и учет психологических особенностей пациентов с ИТЛ позволят разработать индивидуальные подходы к ведению пациентов с привлечением специалистов различного профиля для сокращения сроков и улучшения качества лечения. Ключевые слова: инфильтративный туберкулез легких, психологические особенности пациентов, приверженность.
Features of interpersonal interaction of patients with socially significant disease T. Yu. Udalova, N. V. Bagisheva, A. V. Mordyk, A. V. Kondrya, M. V. Moiseeva, D. I. Mordyk, I. I. Magnushevskaya Abstract. 40 patients with infiltrative pulmonary tuberculosis (ITL) undergoing treatment in a TB dispensary were examined. Patients with newly diagnosed ITL are moderately closed, secretive, but able to listen to the opinions of others. They are distinguished by their straightforwardness and ease of communication, it is easier to get in touch with them in an individual conversation. Most of them are disciplined and responsible people, which allows to achieve a high level of adherence to treatment, but this does not exclude the need for constant support and participation of the doctor. Knowledge and consideration of psychological characteristics of patients with ITL will allow to develop individual approaches to managing patients with the involvement of specialists of various profiles to reduce time and improve the quality of treatment. Keywords: infiltrative pulmonary tuberculosis, psychological characteristics of patients, adherence.
К
ак известно, туберкулез легких относится к социально значимым инфекционным заболеваниям бронхолегочной системы. Наблюдающееся повсеместно снижение заболеваемости туберкулезом на территории
1
Контактная информация: ppi100@rambler.ru DOI: 10.26295/OS.2019.45.65.012 ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Российской Федерации не снимает проблему повышения эффективности противотуберкулезной терапии, стоящую перед фтизиатрами и препятствующую полной ликвидации резервуара туберкулезной инфекции. Самой частой формой впервые выявленного туберкулеза легких остается инфильтративный, доля которого в структуре первичной заболеваемости достигает 80% [1–3]. Соответственно, проблема повышения эффективности лечения
впервые выявленных больных туберкулезом легких касается в первую очередь улучшения результатов лечения инфильтративного туберкулеза [4, 5]. Психологические проблемы пациентов и особенности их личности препятствуют доверительному контакту с медицинским персоналом и могут приводить к отсутствию приверженности к длительной и плохо переносимой противотуберкулезной терапии [6, 7]. Знание и учет личностных особенно55
Актуальная тема
стей пациентов приведут к высокому комплаенсу в системе «врач — больной — комплексное лечение» [8–10]. Так как имеющаяся у врачей подготовка в плане медицинской психологии не всегда позволяет комплексно подойти к диагностике личностных особенностей больных, нами предпринято психологическое исследование для совершенствования тактики ведения впервые выявленных больных. Це л ью н а с т оя щей р аб о т ы бы ло выявить особенности социа льного взаимодействия пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких (ИТЛ) для определения специфики врачебного подхода к ним и построения оптимального комплаенса. Материал и методы исследования Исследование проводилось на базе Омского областного противотуберкулезного диспансера. К участию в исследовании были допущены интеллектуально сохранные пациенты с впервые выявленным ИТЛ. Исследование проводилось на добровольной основе, исп ы т уем ы м бы л и ра зъяснен ы цели тестирования, а также круг лиц, имеющих доступ к индивидуальным результатам опроса. Учитывая динамик у самочувствия данной группы пациентов, опрос проводился в первой половине дня. Для исследования личностных особенностей использовались соответствующие шка лы методики «Комплексный личностный опросник» (КЛО), которая является отечественной модификацией теста Р. Кэттелла [11]. Это достаточно автори тетна я и наиболее информативная методика с высокими показателями надежности и валидности. А также применялись субсферы анкеты опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form), относящиеся к характеристикам общения пациентов [11]. Выборку составили 40 человек: 20 мужчин и 20 женщин. Мужчины в возрасте от 18 до 42 лет (χ = 28,5), женщины от 22 до 39 лет (χ = 29). Небольшая численность выборки обусловлена, с одной стороны, объемом многофакторного личностного опросника Р. Кэттелла, с другой — добровольностью участия в исследовании и личностными особенностями пациентов с впервые выявленным ИТЛ (низкая работоспособность вследствие быстрой утомляемости и стрессогенности ситуации постановки диагноза «туберкулез»). Для анализа 56
данных использовались: подсчет среднего арифметического (χ), стандартное отклонение (σ) как мера изменчивости признака, для оценки различий между двумя выборками по уровню признака использовался критерий Манна– Уитни. Результаты и их обсуждение Результаты методики КЛО П а ц и е н т ы с в п е р в ы е в ы я в л е нным ИТЛ в общении проявляют себя в большинстве случаев как довольно замкнутые и не очень общительные люди — показатели среднего арифметического по шкале А «Замкнутость — открытость в общении» соответствуют низким оценкам. Такие люди не любят коллективные мероприятия, выступают перед аудиторией только в случае необходимости, хорошо работают в одиночестве. Пациенты разнообразны по уровню общительности: и у женщин, и мужчин результаты имеют высокие показатели вариативности (σ = 2,2, σ = 2,2). Значимых различий в мужской и женской подгруппах не выявлено (Uэмп = 32, U0,05 = 27). Таким образом, работу с больными следует проводить индивидуально, но есть пациенты, которым важно участие и поддержка. Активность в контактах с людьми (шкала Н) у данной категории пациентов выражена в средней степени (χ = 7,9): большинство обследованных нельзя назвать робким и застенчивыми, в то же время нет смелости и высокой контактности. Му жчины и женщины по данной характеристике похожи (Uэмп = 29). Однако разброс индивидуальных значений у женщин несколько ниже (σ = 2,3, σ = 1,4), т. е. мужчины в большей степени отличаются между собой по активности в контактах. Таким образом, с данной категорией пациентов нелегко, но вполне возможно установить контакт. Показатели конформности (шкала Q 2) средние (χ = 5,4): в зависимости от ситуации больные могут изменять свое поведение под влиянием других людей, но мог у т проявлять и негативизм. При этом женщины больше поддаются влиянию группы (χ = 6,2, χ = 4,5), а вариативность примерно одинаковая (σ = 2,2, σ = 2). Статистически значимых различий между мужчинами и женщинами не получено (Uэмп = 29). Таким образом, несмотря на наличие собственной точки зрения на ситуацию, данную категорию пациентов можно убедить, и они способны прислушаться к мнению коллектива.
Х арак теризуя подозри тел ьност ь по отношению к другим людям, необходимо отметить повышенные оценки по шкале L (χ = 5,7). Большинство испытуемых обычно к людям относятся с предубеждением, не прощают ошибок другим, считают себя недооцененными. Близкие показатели средних значений в мужской и женской подгруппах = 5,5), и разброс значений не очень велик (σ ♀ = 1,1). Статистически значимых различий между мужчинами и женщинами нет (Uэмп = 43,5). Данная категория людей подозрительна, и, несмотря на средний уровень общительности, они не раскрываются, с ними сложно установить доверительные отношения, что чрезвычайно важно для достижения комплаенса. В целом данный контингент людей достаточно прямолинейный, не умеющий понимать причины поведения других людей, сентиментальные, простые и естественные в поведении (шкала N). Средние значения в обеих подгруппах близки (χ = 5,2, χ = 5,3, χ = 5) и относятся к низким оценкам. Результаты мужчин более вариативны, а показатели дисперсии в женской выборке самые низкие для данного исследования (σ = 1,8, σ = 0,8) — женщины похожи по данному признаку. При общении с данной категорией людей не следует обижаться на их прямолинейность, нужно стремиться объяснять необходимые врачебные манипуляции. Психологический к лимат в семье (шкала ОС) характеризуется как негативный, так как среднее арифметическое значение в выборке относится к низким оценкам (χ = 2,3). Результаты в мужской и женской подгруппах значимо отличаются. У мужчин отношения в семье достаточно переменчивые, из-за отсутствия единых целей в жизни мелкие причины приводят к серьезным разладам, которые быстро удается преодолеть, и в целом супруги считают свой брак удачным (средний уровень (χ = 3)). У женщин в среднем результаты значимо (Uэмп = 27) ниже (χ = 1,4) и относятся к низким показателям: в семьях мало любви и тепла в отношениях меж ду супругами, недостает уважения, понимания и доверия. Мера индивидуальной изменчивости признака средняя (σ = 1,8, σ = 1,9, σ = 1,4). Таким образом, результаты данной методики подтверждают необходимость работы психолога с данной категорией пациентов. Результаты методики MOS SF-36 Субсфера «Личные отношения» (F13) (М = 15,74) показывает высокую степень ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Актуальная тема
изменений, то есть пациенты ощущают необходимую им любовь, дружелюбие и поддержку. Больные туберкулезом не чувствуют себя одинокими в жизни (F13.1), о чем свидетельствуют как параметры распределения (2,01 ± 1,05), так и преобладание (у 44,55%) ответа «совсем нет». При этом весьма важны (для 33,64% пациентов) взаимоотношения с другими людьми (Imp 13,1). О средней степени значимости говорят и параметры распределения (3,88 ± 0,88). Чувствуют себя счастливыми от общения с членами своей семьи (F13.2) менее половины респондентов 46,36%, в основном счастливыми 35,45%. Параметры распределения достаточно высокие и подтверждают благополучие большинства респондентов (4,24 ± 0,87). Оптанты в основном удовлетворены своими личными взаимоотношениями (F13.3), о чем свидетельствует преобладание данного ответа (у 48,18%) и параметры распределения (3,78 ± 0,82). В основном удовлетворены своей способностью обеспечивать или поддерживать других людей (F13.4) — это наиболее частый ответ (43,64%) и относительно высокие параметры распределения (3,73 ± 0,92). Субсфера «Практическая социальна я под держ ка» (F14) у пациентов с туберкулезом (М = 14,69) демонстрирует относительно высокую степень поддержки и возможности получить практическую помощь со стороны семьи и друзей. В среднем важна поддержка окружающих (Imp 14,1) для больных туберкулезом (3,65 ± 0,89), встречаются все типы ответов, но наиболее часто ответ «весьма важно» (38,18%), но не все и не всегда ее получают, когда это необходимо. На вопрос «Получаете какуюнибудь поддержку от других, когда это нужно?» (F14.1) наиболее распространен ответ «когда как» — у 37,27% и «да, вполне» — у 26,36%. Параметры распределения соответствуют среднему уровню 3,75 ± 1,04. При о т ве т е на воп рос «В какой мере вы можете рассчитывать на своих друзей в случае нужды в них?» (F14.2) в группе все варианты ответов, но наиболее распространен средний — «когда как» (у 30,91%). Параметры распределения демонстрируют средний у р ов ен ь (3,39 ± 1,13). До с т ат оч но удовлетворены под держ кой, которую получают от членов семьи (F14.3) (4,00 ± 1,06). Встречаются все типы ответов, но наиболее распространенным является максимальный ответ — вполне удовлетворен (у 40,00% пациентов). В средней мере удовлетворены той поддержкой, которую получают от друзей ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
(F14.4) (3,56 ± 1,13). В анкетах встречаются все типы ответов, но наиболее распространен средний уровень — ответ «ни да, ни нет» 31,82%. Таким образом, пациенты с инфильтративным туберкулезом легких нуждаются в поддержке друзей, родных и социальных служб и иногда не получают ее в необходимом объеме.
2. Пузырёва Л. В., Мордык А. В., Иванова О. Г.,
Выводы Таким образом, пациенты с впервые выявленным ИТЛ в меру замкнуты, в контак т с дру гими людьми вст упают, поэтому с данной категорией пациентов нелегко, но вполне возможно установить комплаенс. Несмотря на наличие собственной точки зрения, их можно убедить, они способны прислушаться к мнению коллектива. Вследствие подозрительности не раскрываются в общении, с ними сложно установить доверительные отношения. Разъяснительную и просветительскую работу с данной категорией пациентов следует проводить индивидуально, хотя есть определенный процент пациентов, которым очень важно общение, участие и поддержка окружающих. При общении с данной категорией людей нужно не обижаться на их прямолинейность и простоту, стремиться объяснять причины собственных действий и врачебных манипуляций. Преимущественно э т о в меру д исц и п л и н и р ов а н н ые и ответственные люди, поэтому большинство имеют достаточную приверженность к лечению, однако не всегда завершают начатое, им необходимо регулярно напоминать о необходимости доведения лечебного процесса до полного выздоровления. Таким образом, знание и учет психологических особенностей пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких могут способствовать выстраиванию оптимального взаимодействия с лечащим врачом и медицинским персоналом, а также повысит эффективность лечения, обеспечит благоприятный исход заболевания, при сокращении сроков госпитализации, нетрудоспособности и уменьшении вероятности инвалидизации пациентов.
расстройств у больных впервые выявлен-
Руднева С. Н., Татаринцева М. П. Динамика основных показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в Омской области // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2017. № 4 (95). С. 87–92. 3. Брюханова Н. С., Мордык А. В. Диагностика и коррекция пограничных психических ным инфильтративным туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких. 2011. № 4 (88). С. 71–72. 4. Скорняков С. Н., Шульгина М. В., Журавлев В. Ю., Тотолян А. А. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации / Под ред. Яблонского П. К. М., 2015. 240 с. 5. Кондря А. В., Мордык А. В., Руденко С. А. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты и факторы, способствующие их развитию, у больных с длительно текущим туберкулезом легких // Врач. 2016. № 11. С. 5–9. 6. Романова М. А., Мордык А. В., Мерко Е. А., Леонтьева Е. С. Изучение связи сопутствующих заболеваний с переносимостью химиотерапии у детей с активным туберкулезом: результаты ретроспективного когортного исследования // Педиатрическая фармакология. 2016. № 2 (13). С. 95–100. 7. Мордык А. В., Брюханова Н. С., Казаков А. В. Изменения психического статуса пациентов при непереносимости противотуберкулезных препаратов // Туберкулез и болезни легких. 2009. № 3 (86). С. 38–41. 8. Удалова Т. Ю., Багишева Н. В., Мордык А. В., Моисеева М. В., Руденко С. А., Ароян А. Р., Иванова О. Г. Пограничные психические расстройства у пациентов с сочетанной патологией бронхолегочной системы // Медицинский альманах. 2017. № 5 (50). С. 150–154. 9. Багишева Н. В., Мордык А. В., Иванова О. Г., Батищева Т. Л. Туберкулез и ХОБЛ: проблемы коморбидности // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014. № 4 (36). С. 329–331. 10. Стрельцова Е. Н., Степанова Н. А., Курамшин Д. А., Вирина Е. Б. Приверженность к лечению у впервые выявленных больных туберкулезом легких // Астраханский
Литература 1. Нечаева О. Б., Скачкова Е. И., Кучерявая Д. А. Мониторинг туберкулеза в Российской
медицинский журнал. 2013. № 3 (8). С. 130–132. 11. Диагностика здоровья. Психологический
Федерации // Туберкулез и болезни легких.
практикум. Под ред. Г. С. Никифорова. СПб:
2013. № 12. С. 40–49.
Речь, 2007. 950 с.
57
A L M A
M A T E R
Последипломное образование Наименование цикла
Место проведения
Контингент слушателей
Даты проведения цикла
Продолжительность обучения, мес
Актуальные вопросы клинической аллергологии
РМАНПО, кафедра аллергологии и иммунологии терапевтического факультета, Москва
Врачи лечебных специальностей
09.01–05.02
1 мес
Гастроэнтерология
РМАНПО, кафедра гастроэнтерологии терапевтического факультета, Москва
Гастроэнтерологи
13.01–07.05
4 мес
Дерматовенерология
РМАНПО, кафедра дерматовенерологии и косметологии терапевтического факультета, Москва
Дерматовенерологи
20.01–15.02
1 мес
Инфекционные болезни
РМАНПО, кафедра инфекционных болезней терапевтического факультета, Москва
Инфекционисты
13.01–08.02
1 мес
Кардиология
РМАНПО, кафедра кардиологии терапевтического факультета, Москва
Кардиологи
14.01–10.02
1 мес
Диагностика и неотложная помощь при острых отравлениях аварийно опасными химическими веществами
РМАНПО, кафедра клинической токсикологии терапевтического факультета, Москва
Токсикологи, врачи скорой медицинской помощи, анестезиологиреаниматологи
10.01–23.01
0,5 мес
Терапия
РМАНПО, кафедра клинической фармакологии и терапии терапевтического факультета, Москва
Терапевты
09.01–05.02
1 мес
Мультидисциплинарный подход в реабилитации пациентов наркологического профиля
РМАНПО, кафедра наркологии терапевтического факультета, Москва
Наркологи, психотерапевты, психологи
13.01–25.01
0,5 мес
Нефрология
РМАНПО, кафедра нефрологии и гемодиализа терапевтического факультета, Москва
Нефрологи
13.01–08.02
1 мес
Психиатрия
РМАНПО, кафедра психиатрии терапевтического факультета, Москва
Психиатры
13.01–08.02
1 мес
Пульмонология
РМАНПО, кафедра пульмонологии терапевтического факультета, Москва
Пульмонологи
10.01–06.02
1 мес
Терапия
РМАНПО, кафедра терапии терапевтического факультета, Москва
Терапевты
09.01–05.02
1 мес
Эндокринология
РМАНПО, кафедра эндокринологии терапевтического факультета, Москва
Эндокринологи
09.01–05.02
1 мес
Акушерство и гинекология
РМАНПО, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, Москва
Акушеры-гинекологи
13.01–08.02
1 мес
Инфекционные болезни
РМАНПО, кафедра детских инфекционных болезней педиатрического факультета, Москва
Инфекционисты, педиатры, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи
09.01–05.02
1 мес
58
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ А Аллергология Атопический дерматит, современная стратегия в терапии/ В. А. Ревякина, А. В. Таганов, Е. Д. Кувшинова, И. А. Ларькова, В. А. Мухортых. № 5. С. 32. Клиническое наблюдение пациента с реализацией атопического марша/ Н. А. Ильенкова, Н. Л. Прокопцева, О. С. Коноплева, Л. В. Степанова. № 9. С. 54. Роль микробиома дыхательных путей в респираторном здоровье (часть 1)/ Н. Г. Астафьева, Д. Ю. Кобзев, И. В. Гамова, И. А. Перфилова, Е. Н. Удовиченко, Л. В. Скучаева, И. Э. Михайлова. № 4. С. 12. Роль микробиома дыхательных путей в респираторном здоровье (часть 2)/ Н. Г. Астафьева, Д. Ю. Кобзев, И. В. Гамова, И. А. Перфилова, Е. Н. Удовиченко, Л. В. Скучаева, И. Э. Михайлова. № 5. С. 88.
Б Бронхопульмонология Взаимосвязь уровня активности ренина плазмы и клинико-лабораторных, спирометрических показателей у пациентов с сочетанием хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии/ Т. В. Жданова, Е. Л. Селезнева, В. В. Кочмашева. № 5. С. 93. Внебольничная пневмония, коротко о главном. Что важно знать практикующему врачу. По материалам Конгресса «Человек и лекарство» и III Саммита пульмонологов/ Ю. В. Евсютина. № 11. С. 56. Качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, легочным туберкулезом и при сочетании двух нозологий/ М. В. Моисеева, И. А. Викторова, Н. В. Багишева, А. В. Мордык, Д. И. Мордык. № 11. С. 60. Медицинская помощь по отказу от курения в практике врача-терапевта и семейного врача/ М. В. Вершинина, А. А. Хоменя, О. А. Фороносова, В. А. Гудилин. № 10. С. 8. Неатопическая астма. Распространенность, клиника, лечение/ Д. Ш. Мачарадзе, Х. А. Янаева. № 4. С. 6. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Современные особенности внебольничной пневмонии, вызванной / А. И. Данилов, Н. А. Петроченкова, Л. А. Ковалева. № 3. С. 93. Тактика ведения рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей/ Т. А. Руженцова, Н. А. Мешкова, Е. К. Шушакова. № 10. С. 17. Эффективность двух протоколов антибактериальной терапии в лечении пневмонии у беременных/ Н. С. Надирханова, М. М. Асатова, Д. Ж. Аниёзова. № 10. С. 65.
Г Гастроэнтерология/ Гепатология Билиарные дисфункции у детей, ассоциированные с дисплазией соединительной ткани/ Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов, О. П. Шлыкова. № 10. С. 56. Билиарные панкреатиты у детей/ Н. В. Давиденко, М. И. Дубровская, В. Б. Ляликова, Т. В. Зубова, А. С. Боткина, А. И. Гуревич, Р. И. Джаватханова, Е. А. Титова. № 2. С. 56. Билиарный сладж: опыт терапии в реальной клинической практике/ И. Б. Хлынов, Р. И. Акименко, И. А. Гурикова, М. Э. Лосева, О. Г. Марченко. № 4. С. 80. Вирусные гепатиты В и С: сходство и различие/ М. С. Карягина, Е. Ю. Плотникова, Е. Н. Баранова, О. А. Воросова, М. А. Шамрай, С. Ф. Зинчук, К. А. Краснов. № 9. С. 74. Генетические аспекты формирования неалкогольной жировой болезни печени/ В. А. Ахмедов, Т. И. Меликов. № 8. С. 28. Дифференциальный диагноз при синдроме раздраженной толстой кишки: в фокусе — лактазная недостаточность/ Е. А. Лялюкова. № 6. С. 62. Желчнокаменная болезнь и метаболический синдром: до и после холецистэктомии/ Ю. П. Успенский, С. В. Иванов, А. В. Вовк, А. В. Кощеев, Х. И. Ганбарова. № 8. С. 32. Клинический случай неязвенной диспепсии у мужчины репродуктивного возраста/ Н. А. Конышко, Т. Е. Морозова. № 2. С. 47.
2019 Комплаенс при эрадикации : современные подходы к повышению приверженности и результаты собственного исследования/ Т. А. Ильчишина. № 5. С. 71. Микробиота кишечника — новый фактор риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний/ Г. И. Нечаева, Е. А. Лялюкова. № 2. С. 50. Некоторые аспекты лечения воспалительных заболеваний кишечника/ Е. Ю. Плотникова, Е. Ю. Чашкова. № 8. С. 14. Ожирение, антибиотики и кишечная микробиота — какова связь?/ Е. Ю. Плотникова, О. А. Краснов. № 3. С. 84. Ожирение и микробиота кишечника/ В. А. Ахмедов, А. А. Голоктионова, А. С. Исаева. № 7. С. 68. Оптимизация современной терапии пациентов с синдромом раздраженного кишечника/ Е. Н. Бутова. № 7. С. 53. Пищевые волокна при метаболическом синдроме и неалкогольной жировой болезни печени/ Е. В. Онучина. № 8. С. 22. Пробиотик (LGG ® ): что мы знаем об эффективности и безопасности?/ С. Г. Грибакин, А. Г. Тимофеева, О. А. Боковская. № 4. С. 92. Роль энзимов неживотного происхождения при нарушениях пищеварения различной этиологии/ Е. Ю. Плотникова. № 1. С. 56. Современная стратегия ведения пациентов с предраковыми заболеваниями желудка: диагностические подходы и терапевтические возможности/ Л. Б. Лазебник, Е. А. Лялюкова. № 8. С. 7. Современная стратегия по ведению пациентов с предраковыми заболеваниями желудка/ Л. Б. Лазебник, Е. А. Лялюкова, Г. В. Белова, И. В. Долгалёв, Н. В. Корочанская, В. К. Косёнок, А. С. Лялюкова, Е. В. Онучина, М. М. Петрова, Л. В. Прохорова, А. С. Сарсенбаева. № 9. С. 60. Современные аспекты хронического гепатита В/ Н. Т. Шапиева, Ж. Б. Понежева, В. В. Макашова, Х. Г. Омарова. № 5. С. 82. Факторы риска пищевода Барретта в условиях Якутии (на примере сотрудников органов внутренних дел)/ Е. Н. Верхотурова, А. С. Голдерова. № 10. С. 68. 59
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Гинекология Беременность и вирус папилломы человека/ О. В. Яковлева, Т. Н. Глухова, И. Е. Рогожина. № 2. С. 70. Возможности повышения эффективности и переносимости антимикробной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза в практике амбулаторного акушера-гинеколога/ Е. В. Доманова. № 4. С. 74. Возможности улучшения результативности программ ЭКО у «трудных» пациенток/ Е. Б. Рудакова, Т. В. Стрижова, Е. А. Федорова, Л. Ю. Замаховская. № 12. С. 14. Доброкачественная и предраковая патология шейки матки. Особенности анамнеза и клинической картины/ Т. В. Богомазова, Т. Н. Чимитдоржиева, Е. А. Молчанова, Т. А. Ковалик. № 3. С. 65. Окислительный стресс и эндометриоз: обзор литературы/ Л. В. Адамян, М. М. Сонова, К. Н. Арсланян, О. Н. Логинова, Э. И. Харченко. № 12. С. 20. Оптимизация предоперационной подготовки больных к пластическим операциям в менопаузе/ Е. П. Шатунова, О. И. Линева, Н. В. Спиридонова. № 7. С. 60. Опыт ведения беременных с патологией нервной системы в условиях дневного стационара консультативно-диагностического отделения/ Е. В. Беляева, Л. В. Лапшина, Е. В. Шапошникова, М. В. Беляева. № 3. С. 56. Особенности течения беременности и родов у пациенток с рубцом на матке после реконструктивнопластических операций, выполненных разными доступами/ Ю. Е. Караваев, К. Н. Арсланян, О. Н. Логинова. № 8. С. 68. Особенности хронической тазовой боли у пациенток с наружным генитальным эндометриозом/ Л. В. Адамян, М. М. Сонова, К. Н. Арсланян, О. Н. Логинова. № 9. С. 83. Проблема генезиса первичной дисменореи у девочек с сопутствующей экстрагенитальной патологией (литературный обзор)/ Л. В. Адамян, Е. Е. Петряйкина, Е. В. Сибирская, Н. О. Тарбая. № 3. С. 60. Пути повышения переносимости и приверженности антибактериальной 60
терапии воспалительных заболеваний в амбулаторной практике акушерагинеколога/ А. В. Воронцова, М. А. Звычайный, К. Г. Зверева, Е. Ф. Чаус, Д. В. Высоцкая, Р. А. Габбасова, Г. Т. Каранаева. № 12. С. 6. Современные аспекты комплексного лечения миомы матки/ Л. В. Адамян, М. М. Сонова, К. Н. Арсланян, О. Н. Логинова. № 3. С. 46. Сравнительная эффективность предикторов преждевременных родов/ О. В. Яковлева, Т. Н. Глухова. № 3. С. 52.
Д Дерматовенерология Acne fulminans — уроки для дерматолога и хирурга/ Я. В. Кащеева, М. М. Кохан, П. А. Каминский. № 5. С. 60. Акне: клиническое течение и особенности терапии/ З. Ш. Гараева, Л. А. Юсупова, Е. И. Юнусова, Г. И. Мавлютова, Д. Э. Луканина. № 7. С. 72. Вопросы диагностики гонококковой инфекции урогенитального тракта при малосимптомном течении. Клинико-лабораторное наблюдение/ Н. А. Герасимова, Н. П. Евстигнеева, Ю. Н. Грекова, Н. В. Зильберберг, Н. И. Скидан, А. П. Горбунов, Ю. А. Медведева, Д. В. Орехов. № 5. С. 56. Диффузная алопеция у женщины, возникшая после вакцинации: случай из практики/ М. М. Тлиш, Н. Л. Сычева, П. С. Осмоловская, Ф. А. Псавок. № 2. С. 77. Заболеваемость гонококковой инфекцией, воспалительными заболеваниями органов малого таза и бесплодием в Российской Федерации и Уральском Федеральном округе/ Н. А. Герасимова, Н. П. Евстигнеева, Н. П. Малишевская, Н. В. Зильберберг, Н. И. Скидан, Н. В. Кунгуров. № 4. С. 63. Значение сывороточных уровней и генетических особенностей противовоспалительных цитокинов у больных атопическим дерматитом/ И. В. Кошелева, А. Р. Хасанова, И. С. Беляков. № 1. С. 53. Инновационное комбинированное наружное средство в терапии осложненных дерматозов: опыт
2019 использования/ Н. В. Кунгуров, М. М. Кохан, Ю. В. Кениксфест, Я. В. Кащеева, О. В. Летаева, И. А. Куклин, Е. И. Стукова. № 5. С. 38. Клинические варианты и терапия больных розацеа/ Л. А. Юсупова, Е. И. Юнусова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова, Э. М. Валеева. № 6. С. 77. Лейомиома кожи (клиническое наблюдение)/ Ю. Н. Грекова, Н. В. Зильберберг, Н. П. Торопова, Е. И. Кузнецова. № 11. С. 9. Медико-социальные проблемы ведения пациентов с хроническими дерматозами/ М. М. Тлиш, Т. Г. Кузнецова. № 1. С. 77. Оптимизированные подходы к диагностике грибовидного микоза/ И. А. Куклин. № 5. С. 52. Опыт применения интенсивного импульсного света у пациента с розацеа/ Е. Е. Жильцова, К. В. Межевая, С. А. Исаков, Н. П. Ермошина. № 11. С. 12. Папилломатоз сливной сетчатый Гужеро–Карто: критерии диагностики; эффективность азитромицина/ Н. Ю. Бурцева, Г. Н. Михеев, К. Н. Монахов, Е. В. Соколовский. № 8. С. 56. Полиморбидность в дерматологии: поздняя диагностика и последствия/ М. М. Тлиш, Т. Г. Кузнецова, Ж. Ю. Наатыж. № 7. С. 76. Себорейный дерматит: патогенетические аспекты, клинические формы и терапия больных/ Л. А. Юсупова, Е. И. Юнусова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова, В. С. Панченко. № 8. С. 48. Сложности и ошибки диагностики первичного сифилиса в проктологической практике (разбор клинических случаев)/ Н. К. Левчик, В. И. Сурганова, Н. В. Зильберберг, М. В. Пономарева. № 11. С. 16. Случай сочетания красного плоского лишая, универсального витилиго и патологии желудочно-кишечного тракта/ Е. Н. Ефанова, Ю. Э. Русак, Е. А. Васильева, Н. В. Нелидова. № 2. С. 74. Современное состояние проблемы папилломавирусной инфекции/ Л. А. Юсупова, Е. И. Юнусова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова, К. А. Салахутдинова. № 7. С. 64. Современное состояние проблемы эксфолиативного дерматита/ Л. А. Юсупова. № 11. С. 6. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Современные аспекты распространенности и клиники розацеа/ Е. Е. Жильцова, К. В. Межевая, С. А. Исаков. № 9. С. 80. Урогенитальный кандидоз: современное состояние проблемы/ Е. И. Юнусова, Л. А. Юсупова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова, Л. Р. Галиева. № 9. С. 14. Экзема в сочетании с дифиллоботриозом у представителя одного из коренных народов Севера/ А. В. Цай, Ю. Э. Русак. № 5. С. 50.
И Иммунология Иммунопрофилактика и лечение гриппа: успехи и проблемы/ Н. И. Брико, В. В. Никифоров, Т. Г. Суранова, Н. А. Полежаева, Т. С. Салтыкова. № 12. С. 53. Неинвазивные методы в диагностике аутоиммунных заболеваний: примеры клинических случаев/ М. М. Кохан, Н. В. Зильберберг, Е. П. Топычканова, О. Г. Римар, А. А. Патрушева. № 4. С. 16.
Инфекции и вакцинопрофилактика Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики коклюша на современном этапе/ А. В. Васюнин, Е. И. Краснова, Г. С. Карпович, Л. М. Панасенко, М. А. Михайленко, А. П. Помогаева. № 1. С. 14. ВИЧ-инфекция: актуальные проблемы диагностического поиска на этапах оказания специализированной медицинской помощи/ М. В. Нагибина, А. И. Мазус, Т. П. Бессараб, Н. Н. Мартынова, Ю. Я. Венгеров, Н. А. Смирнов. № 11. С. 20. Клинико-лабораторные проявления и сложности диагностики острой ВИЧинфекции у взрослых/ Я. С. Ульянова, Е. И. Краснова, В. В. Проворова, Н. И. Хохлова, О. В. Мельникова, И. Я. Извекова. № 9. С. 70. Лечение острой респираторной инфекции у взрослых: результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования/ М. П. Костинов, ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Р. Ф. Хамитов, А. П. Бабкин, Е. С. Минина, Б. Я. Барт, М. П. Михайлусова, М. Е. Яновская, А. О. Шеренков, Д. В. Петров, Д. Н. Алпенидзе, Ю. С. Шаповалова, М. В. Черногорова, Е. Ф. Павлыш, Р. Т. Сардинов. № 10. С. 72. Новые подходы к терапии инфекционного мононуклеоза/ Ю. Г. Притулина, В. В. Кунина, А. А. Монастырский, Т. Н. Малюткина, В. В. Малиновская, А. Н. Шувалов. № 9. С. 57. Особенности диагностики и профилактики кори на современном этапе/ Я. М. Еремушкина, Т. К. Кускова, Е. Т. Вдовина, А. В. Савина, М. В. Богданова, С. И. Котив. № 11. С. 32. Резистентность возбудителей острых респираторных инфекций в клинической практике/ Т. А. Руженцова, Д. С. Левицкая, Е. К. Шушакова. № 11. С. 29. Современная ситуация и основные направления борьбы и профилактики бешенства в Российской Федерации/ Е. Г. Симонова, С. А. Сабурова, К. Ю. Левина, А. А. Шабейкин, С. Р. Раичич, В. И. Ладный. № 6. С. 74. Эпштейна–Барр-вирусная инфекция у детей: клиническая характеристика, современные аспекты диагностики, дифференцированный подход к лечению/ Л. М. Панасенко, Е. И. Краснова, Т. В. Карцева, Ж. В. Нефедова, И. Я. Извекова. № 11. С. 24.
К Кардиология/Ангиология Антигипертензивная терапия как основа нейропротекции в современной клинической практике/ В. Н. Шишкова. № 6. С. 68. Влияние азилсартана медоксомила на вариабельность артериального давления у больных артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких/ Н. Ю. Григорьева, М. Е. Королёва. № 7. С. 17. Влияние нарушения сна на течение артериальной гипертензии/ А. В. Будневский, Е. С. Дробышева, Р. Е. Токмачев, Н. В. Резова. № 7. С. 28. Выбор метода реваскуляризации у пациентов с многососудистым поражением на основе данных
2019 доказательной медицины (обзор литературы)/ Т. В. Огир, Е. П. Смуглов. № 3. С. 76. Диагностика миокардита — казус для врача?/ Е. А. Темникова, А. И. Кондратьев, М. В. Темников. № 2. С. 30. Диастолическая функция сердца при дисплазии соединительной ткани/ Ю. В. Терещенко, Г. И. Нечаева, В. В. Потапов, М. И. Шупина, Е. Н. Логинова, Е. В. Надей, Т. П. Кабаненко. № 7. С. 46. Комбинированная гиполипидемическая терапия у пациентов с недостижением целевых значений липидограммы. Возможности эзетимиба/ Н. В. Федорова, В. В. Кашталап, И. А. Шибанова, О. Л. Барбараш. № 7. С. 7. Микроциркуляторное русло у ранее куривших пациентов с артериальной гипертензией/ Н. В. Корнеева, Б. З. Сиротин. № 2. С. 6. Новые возможности в терапии артериальной гипертензии у женщин в менопаузе/ В. Н. Шишкова, Л. А. Капустина. № 7. С. 12. Новые подходы в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний/ Ю. А. Дылева, О. В. Груздева, Е. Г. Учасова, А. А. Кузьмина. № 2. С. 16. Особенности ангиографии и структурнофункционального состояния миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом и заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта/ А. А. Зубарева, Е. А. Чичерина. № 4. С. 87. Оценка динамики фибрин-мономера и фактора фон Виллебранда в послеоперационном периоде у детей с врожденными пороками сердца/ В. А. Ластовка, О. Б. Гордеева, Р. Ф. Тепаев, А. Р. Биджиев. № 7. С. 36. Персонифицированный подход к диагностике и лечению фибрилляции предсердий. Этап диагностики (часть 1)/ Е. А. Праскурничий, О. И. Морозова. № 7. С. 40. Персонифицированный подход к диагностике и лечению фибрилляции предсердий. Этап диагностики (часть 2)/ Е. А. Праскурничий, О. И. Морозова. № 8. С. 60. Приверженность врачей актуальным клиническим рекомендациям при диспансерном наблюдении 61
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ пациентов, перенесших острый коронарный синдром/ О. Ю. Кореннова, С. П. Подольная, Е. П. Приходько, Л. В. Шукиль, И. В. Друк, Е. А. Ряполова. № 7. С. 31. Проблема коррекции сочетанных кардиальных и метаболических нарушений в формате специальности «восстановительная медицина»/ Л. Г. Агасаров, О. Ю. Киргизова, В. К. Фролков, Т. В. Кончугова, Т. В. Апханова. № 2. С. 35. Прогностическое значение трехэтапной кардиореабилитации при остром коронарном синдроме/ Е. А. Никитина, Е. Н. Чичерина, И. С. Метелев. № 3. С. 80. Пролапс митрального клапана: клинические варианты, современные представления/ А. В. Клеменов. № 9. С. 65. Ремоделирование левого желудочка у больных артериальной гипертензией с добавочными почечными артериями: ассоциации с уровнем ренина и скоростью клубочковой фильтрации/ Ю. П. Редько, Н. Н. Гладких, А. В. Ягода. № 7. С. 24. Сердечно-сосудистые заболевания и первичный рак молочной железы: коморбидность и модифицируемые факторы риска/ И. В. Друк, А. Р. Ибрагимова, М. Р. Ибрагимова, А. С. Лялюкова, И. М. Радюкова, О. Ю. Кореннова, И. В. Ашвиц. № 2. С. 23. Современные тенденции в определении и лечении феномена Рейно/ И. Р. Гайсин, З. Р. Багаутдинова. № 2. С. 38. Трудный диагноз. Острый инфаркт миокарда или миоперикардит?/ Е. А. Темникова, А. И. Кондратьев, В. В. Савилова, А. С. Денисова, А. Е. Колядко, М. В. Темников. № 1. С. 71. Эффективность применения мельдония в комплексном лечении пациентов с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности/ А. С. Сычёва, С. В. Царегородцев, А. Л. Кебина, А. Л. Вёрткин. № 2. С. 11.
Значение коррекции питания в терапии расстройств аутистического спектра у детей/ И. А. Бавыкина. № 8. С. 45. Немедикаментозные методы лечения и реабилитации пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени/ В. А. Ахмедов, Н. Ф. Мамедова. № 6. С. 50. Питание детей раннего и дошкольного возраста при острых респираторных инфекциях/ Т. А. Руженцова, Д. С. Левицкая, Н. А. Мешкова, А. А. Плоскирева. № 11. С. 36. Питание доношенных детей с задержкой внутриутробного роста/ А. Ф. Киосов. № 12. С. 49. Питьевая щелочная вода — насколько благотворно ее влияние на организм? Обзор литературы/ Е. А. Хохлова. № 6. С. 45.
Л
П
ЛОР-заболевания
Педиатрия
Вестибулярная мигрень в структуре головокружения: современные представления/ О. В. Зайцева,
Биорегуляционная терапия в лечении лихорадки и гипертермии/ Е. В. Коноплева. № 6. С. 56.
62
К. В. Оверченко, А. Ф. Хирнеткина. № 10. С. 20. Клинико-иммунологические особенности острых ларингитов у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани/ А. В. Почивалов, Е. И. Погорелова, Л. И. Хомутова, О. А. Панина, М. А. Шульга. № 4. С. 55. Обоснование функциональной классификации тугоухости/ Г. Д. Тарасова, А. В. Герцен, Г. М. Джанумова. № 10. С. 11. Применение метода передней эпифарингоскопии для диагностики аденоидов и аденоидита у детей/ М. В. Субботина, Т. Д. Приходько. № 10. С. 25. Способы оценки состояния полости носа и околоносовых пазух в этапном консервативном лечении больных риносинуситами препаратами растительного происхождения/ Ю. В. Назарочкин, О. В. Назарочкина. № 11. С. 43.
Н Нутрициология
2019 Болезнь Гоше: орфанное заболевание в практике педиатра/ Т. А. Бокова. № 9. С. 21. Влияние недостаточности и дефицита витамина D на риск развития сахарного диабета 1 типа у детей/ Н. Ю. Гришкевич, Н. А. Ильенкова, Е. П. Шитьковская, С. И. Дмитриев, Г. Ю. Стрельников. № 6. С. 12. Возможности патогенетической терапии при лечении острых кишечных инфекций у детей раннего возраста/ И. В. Куимова, Е. И. Краснова, А. В. Васюнин, В. В. Варенникова, Н. А. Барабанова. № 3. С. 68. Загустители в составе антирефлюксных смесей: сравнительная оценка/ С. Г. Грибакин, Н. Е. Санникова, А. Г. Тимофеева, О. А. Боковская, Е. Ю. Тиунова, Н. С. Соколова. № 10. С. 60. Запоры у детей: взгляд невролога/ В. М. Студеникин. № 1. С. 20. Кефалогематомы у детей/ А. Ф. Киосов. № 10. С. 52. Клиническая оценка эффективности применения желатина танната в лечении детей первого года жизни с острой диареей/ Т. В. Калугина, Ю. В. Константинова, Т. Е. Малявина. № 6. С. 16. Клинический опыт применения наружного спрея у детей с ветряной оспой/ Е. Г. Педченко, А. Н. Григоренко. № 11. С. 39. Метаболизм жирных кислот и инсулиносекреция у детей при сахарном диабете 1 типа и его осложнениях/ Н. П. Микаелян, А. В. Шестопалов, А. В. Микаелян, А. Е. Гурина, В. В. Смирнов. № 6. С. 24. Нарушения пищевого поведения у детей с расстройствами аутистического спектра/ И. А. Бавыкина, А. А. Звягин, К. Ю. Гусев, О. А. Панина. № 3. С. 72. Неалкогольная жировая болезнь печени у детей с ожирением и метаболическим синдромом/ Т. А. Бокова. № 1. С. 28. Неклассические рахиты у детей: витамин D-зависимый и витамин D-резистентный/ В. М. Студеникин. № 9. С. 34. Обоснование использования бактериальных лизатов (ОМ-85) в лечении и профилактике респираторных инфекций у детей/ Н. Г. Колосова, Е. В. Фролкова. № 9. С. 24. ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Оптимизация практического подхода к диагностике и лечению часто болеющих детей, исходя из новых представлений о патогенезе этих состояний/ И. В. Ключникова, Д. Д. Панков, Е. С. Ковригина, Т. Б. Панкова. № 4. С. 43. Осложненное течение диффузного токсического зоба у пациентки молодого возраста (клиническое наблюдение)/ В. Г. Чобитько, Х. К. Махашева. № 9. С. 44. Основные направления лечения детей с билиарными дисфункциями, ассоциированными с дисплазией соединительной ткани/ Е. Е. Краснова, В. В. Чемоданов, О. П. Шлыкова. № 9. С. 40. Ошибки педиатра в лечении энуреза у детей/ Т. В. Отпущенникова, И. В. Казанская. № 9. С. 10. Перинатальные заболевания как ведущая причина летальных исходов у детей/ О. К. Кирилочев, И. З. Китиашвили, З. Г. Тарасова. № 9. С. 46. Поддержка лактации, профилактика и лечение гипогалактии/ А. Ф. Киосов. № 6. С. 7. Применение интерферонов в комплексной терапии дыхательных расстройств у недоношенных новорожденных/ А. Г. Юнусов, П. Г. Зарифова, С. М. Негматуллаева, Н. Н. Ниязова, Т. Н. Холова. № 6. С. 27. Прорезывание зубов у детей: современные представления/ В. М. Студеникин. № 1. С. 7. Психосоматические заболевания детского возраста/ Л. С. Чутко, С. А. Немкова. № 5. С. 63. Рахит недоношенных детей: неклассическая форма рахита/ В. М. Студеникин. № 6. С. 30. Рациональная профилактика осложнений острых кишечных инфекций в практике педиатра/ Т. А. Руженцова, Н. А. Мешкова. № 2. С. 60. Синдром Уивера у ребенка 16 лет (описание клинического случая)/ Т. А. Бокова, Д. А. Карташова, Ю. Ю. Коталевская. № 1. С. 12. Синусовая брадикардия у детей/ Т. К. Кручина, Г. А. Новик. № 1. С. 24. Сифилис плода/ Г. И. Мавлютова, Л. А. Юсупова, З. Ш. Гараева, ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru
Е. И. Юнусова, М. Ф. Шархемуллин, А. В. Лобастов, М. И. Котов. № 6. С. 42. Современные методы реабилитации детей с детским церебральным параличом/ Л. Б. Куранова, Б. И. Херодинов. № 12. С. 45. Современные подходы к введению докорма — осознанная необходимость/ В. А. Скворцова, Т. Э. Боровик, О. Л. Лукоянова, Т. В. Бушуева, Н. Г. Звонкова, Е. А. Рославцева, А. А. Степанов, Л. В. Малютина. № 9. С. 29. Соматические осложнения гиперкинетического синдрома у детей/ А. А. Лялина, Л. Г. Хачатрян. № 6. С. 38. Функциональные нарушения желудочнокишечного тракта у детей раннего возраста как зеркало нарушений отношений в диаде мать–дитя/ М. И. Дубровская, Е. И. Грязнова. № 6. С. 19.
Психоневрология Вопросы первичной профилактики инсульта у взрослых и детей/ Т. Л. Визило, Т. В. Попонникова, И. Ф. Федосеева. № 10. С. 30. Двигательные и координационные нарушения у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом и возможности их коррекции/ Л. А. Марченкова, В. А. Васильева. № 4. С. 68. Деменция как проявление дегенеративных заболеваний нервной системы: дискуссионные вопросы патогенеза, перспективы лечения и профилактика/ Н. С. Макаров, Т. О. Колоколова, О. В. Колоколов, В. В. Юдина, Е. В. Лукина. № 10. С. 40. Неврологические исходы у детей, перенесших синдром полиорганной недостаточности в неонатальном периоде/ О. К. Кирилочев, В. В. Белопасов, З. Г. Тарасова. № 5. С. 26. Недементные когнитивные расстройства: клинические аспекты/ Т. Л. Визило, А. Д. Визило. № 5. С. 10. Новые возможности в медикаментозной терапии постинсультной афазии/ В. Н. Шишкова, Л. И. Зотова, Н. Г. Малюкова, Н. В. Кан, Е. М. Гасанова, В. С. Калачева, М. А Кудряшова. № 2. С. 64. Новые подходы в диагностике коитальной аноргазмии у женщин/
2019 И. Р. Айриянц, М. И. Ягубов. № 5. С. 13. Основные состояния перинатальной неврологии: особенности амбулаторного катамнеза/ В. М. Студеникин. № 10. С. 36. Оценка эффективности применения витамина D3 (холекальциферола) в коррекции когнитивных расстройств у пациентов с цереброваскулярной болезнью/ Г. И. Шварцман, Е. М. Первова, И. В. Чистова, Е. А. Юркина. № 12. С. 59. Поражение периферической нервной системы, ассоциированное с приемом лекарственных средств/ И. В. Ситкали, А. С. Чиричкин, О. В. Колоколов. № 5. С. 19. Расстройства полового влечения у мужчин при пограничных психических расстройствах/ М. И. Ягубов, И. Ю. Кан. № 10. С. 47. Реабилитация постинсультных больных/ Л. Б. Новикова, А. П. Акопян, К. М. Шарапова. № 5. С. 16. Синдром Гийена—Барре как междисциплинарная проблема/ И. В. Ситкали, О. В. Колоколов. № 11. С. 48. Таких традиций, как у нас, нет нигде/ Л. Л. Корсунская. № 5. С. 66. Тактика ведения лиц, страдающих хроническими дерматозами при семейно-сексуальных дисгармониях/ Н. В. Добаева, Н. Д. Кибрик. № 5. С. 6. Феномен оргазмической ангедонии у мужчин/ М. И. Ягубов, И. Ю. Кан. № 8. С. 42. Физическая активность в профилактике болезни Альцгеймера (обзор литературы)/ К. А. Машкович, В. Н. Григорьева. № 8. С. 52. Эффективность комбинированной терапии системным и местным НПВП в сравнении с монотерапией системным НПВП у пациентов с неспецифической болью в спине и шее/ Ю. Э. Азимова, К. В. Скоробогатых. № 1. С. 62.
Р Ревматология Выявление пожилых людей с высоким риском падения с помощью комплексной гериатрической оценки/ Г. В. Киселева, Е. В. Фролова, А. В. Турушева. № 1. С. 66. Диметилсульфоксид — вещество с плейотропными эффектами, 63
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ актуальными при заболеваниях опорно-двигательного аппарата/ Д. Ю. Ивкин, С. В. Оковитый, А. С. Ивкина, Н. А. Анисимова. № 4. С. 19. Поражение почек у пациентов с анкилозирующим спондилитом/ Г. И. Щербаков. № 4. С. 30. Применение комбинированной инъекционной терапии хондропротекторами для коррекции пателлофеморального болевого синдрома у спортсменов после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава/ В. В. Арьков, А. А. Дмитриев, П. Ю. Ершов, О. В. Кузнецов, О. Н. Миленин. № 5. С. 78. Принципы рациональной глюкокортикоидной терапии при лечении ревматических заболеваний/ И. Б. Башкова, И. В. Мадянов. № 4. С. 24. Опросник QUALEFFO-41 как критерий оценки эффективности нового комплекса лечебной физкультуры для больных с остеопоретическими переломами позвонков/ А. В. Новиков, М. А. Щедрина, Т. Б. Малышева, Л. А. Марченкова, Е. В. Макарова, В. А. Васильева. № 4. С. 39. Оценка эффективности терапии с использованием препарата хондроитина сульфата у больных остеоартрозом в амбулаторных условиях/ О. Ю. Майко. № 4. С. 32.
У Уронефрология Дисметаболические нефропатии в практике педиатра/ А. В. Малкоч, Е. Г. Куликова, Ю. Б. Юрасова. № 1. С. 34. Значение скрининга населения в выявлении хронической болезни почек/ М. Ю. Дудко, О. Н. Котенко, А. В. Малкоч. № 1. С. 50. Профилактика формирования хронической болезни почек у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом/ И. В. Зорин, А. А. Вялкова, Е. В. Гунькова, Л. В. Куценко. № 1. С. 40. Роль цитокинов и факторов роста в формировании и прогрессировании хронической болезни почек у детей/ И. В. Зорин, А. А. Вялкова, Е. В. Гунькова,
64
Л. В. Куценко, С. В. Плотникова, С. А. Чеснокова, С. М. Коннова. № 9. С. 6. Современное состояние проблемы урогенитальной микоплазменной инфекции/ Л. А. Юсупова, Е. И. Юнусова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова, Д. Н. Новикова. № 9. С. 18. Функциональные расстройства мочеиспускания у детей. Причины, диагностика, лечение/ Т. В. Отпущенникова. № 1. С. 43.
Э Эндокринология Гиперальдостеронизм у детей и подростков (часть 1)/ В. В. Смирнов, Л. И. Бикбаева. № 3. С. 28. Гиперальдостеронизм у детей и подростков (часть 2)/ В. В. Смирнов, Л. И. Бикбаева. № 4. С. 49. Дефицит витамина D у детей с ожирением — кто в зоне наивысшего риска?/ И. Л. Никитина, А. М. Тодиева. № 12. С. 31. Дефицит йода в питании как мультидисциплинарная проблема/ В. Г. Беспалов, И. А. Туманян. № 3. С. 8. Динамика уровня глюкозы крови у пациентов, проходящих третий этап кардиореабилитации после перенесенного острого коронарного синдрома/ И. В. Друк, О. Ю. Кореннова, М. В. Савченко, С. П. Подольная, М. М. Ибрагимова, К. А. Неумержицкая. № 12. С. 38. Доклинический сахарный диабет 1 типа: случай из практики/ Ю. Г. Самойлова, Т. А. Филиппова, М. В. Кошмелева, О. А. Олейник, Е. В. Горбатенко. № 9. С. 38. Злоупотребления лекарственными средствами в практике эндокринолога/ И. В. Мадянов, А. В. Голенков. № 3. С. 20. Инсипидарный синдром у детей и подростков (часть 1)/ В. В. Смирнов, Л. И. Бикбаева. № 6. С. 34. Инсипидарный синдром у детей и подростков (часть 2)/ В. В. Смирнов, Л. И. Бикбаева. № 7. С. 49. Инсипидарный синдром у детей и подростков (часть 3)/ В. В. Смирнов, Л. И. Бикбаева. № 8. С. 38.
2019 Клиническая и экономическая эффективность использования современных алгоритмов помповой инсулинотерапии в педиатрической практике/ О. В. Стотикова, А. В. Малкоч, М. Ф. Логачев. № 12. С. 26. Клиническое наблюдение дистальной полинейропатии у пациентки с сахарным диабетом 2 типа, дефицитом витаминов D и В 12 / А. С. Лялюкова, И. В. Друк, Г. И. Нечаева. № 3. С. 14. Коррекция метаболического профиля больных сахарным диабетом 2 типа, страдающих ожирением, антидиабетическим препаратом с активным компонентом на основе антител к С-концевому фрагменту -субъединицы рецептора инсулина/ Н. В. Роговa, А. Ю. Рязанова. № 8. С. 72. Новое в лечении сахарного диабета 2 типа с ожирением/ С. В. Яргин. № 4. С. 84. Сахарный диабет 1 типа у детей и хроническая болезнь почек/ О. В. Кисельникова, Л. И. Мозжухина, Е. М. Спивак, В. В. Туз. № 5. С. 68. Синдром поликистозных яичников — взрослая болезнь в детском возрасте: как диагностировать и лечить?/ И. Л. Никитина, Ю. Л. Скородок. № 3. С. 39. Современные технологии медицинской реабилитации при ожирении, применяемые с детского возраста/ В. А. Ахмедов, А. С. Исаева. № 3. С. 24. Современный взгляд на проблему диабетической нефропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа: роль ренин-ангиотензинальдостероновой системы (обзор литературы) (часть 1)/ К. В. Скобелева, Л. В. Тыртова, И. Л. Никитина, А. С. Оленев. № 3. С. 32. Современный взгляд на проблему диабетической нефропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа: роль ренин-ангиотензинальдостероновой системы (обзор литературы) (часть 2)/ К. В. Скобелева, Л. В. Тыртова, И. Л. Никитина, А. С. Оленев. № 4. С. 57.
ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ, ЯНВАРЬ 2020, № 1, www.lvrach.ru