Mirando a la infancia y la adolescencia. Compilación by Ramón De las Heras Rodriguez

Mirando A LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA Inmaculada Gómez Becerra Alma Martinez de Salazar Arboleas Ramón de las Heras Rodríguez Compilación

Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología Grupo de investigación Avances en intervención y epidemiología con infancia, adolescencia y familia

Mirando a la infancia y la adolescencia Compilación Inmaculada Gómez Becerra Alma Martínez de Salazar Arboleas Ramón de las Heras Rodríguez

© Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología, todos los derechos reservados. © Edición Propia Editorial Compiladores: Inmaculada Gómez Becerra Alma Martínez de Salazar Arboleas Ramón de las Heras Rodríguez Editado por: Edición Propia Editorial www.edicionpropia.com editorial@edicionpropia.com Maquetación: Ramón de las Heras Rodríguez Foto de portada: Ramón de las Heras Rodríguez ISBN: 978-84-941202-1-3 Junio 2013

PRÓLOGO 1.- LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA 2.-CONFERENCIAS PLENARIAS Conferencia 1: Infancia y adolescencia: inversión de futuro. Concepción López. Conferencia 2: Nuevas patologías y dispositivos en la terapia con niños y adolescentes. Diana Kirzman. Conferencia 3: Los buenos tratos y el apoyo a la resilencia infanto-juvenil: como garantizar el bienestar psicosocial en la infancia y la adolescencia. Jorge Barudy. Conferencia 4: Orientación y psicoterapia familiar en contextos de protección infanto-juvenil: Retos y desafíos para el trabajo comunitario. Miguel Garrido.

Í N

3.- OTRAS PONENCIAS

Introduccción Ponencia 1: Formas clínicas de la depresión en la adolescencia (comprendiendo el paso del agobio a la tristeza). Jose Luis Pedreira. Ponencia 2: Ante la tiranía de la inmediatez: la adolescencia en la sociedad del tiempo acelerado. Begoña Olabarría. Ponencia 3: Abordaje intersectorial de los problemas infantojuveniles: intervención educativa. José Francisco Rueda. Ponencia 4: Factores psicosociales relacionados con el inicio del consumo de drogas legales e ilegales en adolescentes. Montserrat Planes. Ponencia 5: Internalización de las valoraciones maternas acerca de la imagen corporal de sus hijas. Mª Dolores Gil Llario.

Ponencia 6: Abordaje intersectorial de los problemas infantojuveniles. Intervenciones sociales y preventivas. Mª del Mar García.

EPÍLOGO

I C E

I N D I C E

El presente libro recoge una selección de las aportaciones científicas y profesionales que se han derivado del Congreso Mirando a la Infancia y adolescencia, organizado por la Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología (AEPCP) y el Grupo de Investigación “Avances en intervención y epidemiología e con infancia, adolescencia y familias”. De un lado, la Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología (AEPCP) es una organización de carácter científicocientífico profesional dirigida a estimular el e estudio y la práctica de la psicología

clínica y de la psicopatología, que tiene entre sus objetivos contribuir a la consolidación del papel del psicólogo clínico como profesional cualificado de la sanidad. Además, se encarga de promover contactos e intercambios rcambios entre los profesionales de especialidades relacionadas con la psicología clínica. De otro lado, el grupo de investigación "Avances en intervención y epidemiología en infancia, adolescencia y familia"

R Ó L

(GRUPO IAF), perteneciente a la Universidad de Almería, está formado por profesionales de diferentes ramas de la Psicología que realizan su labor profesional en los distintos ámbitos de trabajo con los menores y sus familias (salud mental, educación o servicios sociales). Entre sus líneas de trabajo actuales tuales se encuentran: la epidemiología de las

O G

alteraciones psicológicas en la infancia, el análisis de sistemas dimensionales o empíricos en el ámbito de evaluación y diagnóstico de la infancia o el papel de la familia como factor de riesgo o protección de alteraciones psicológicas en los menores.

Este libro aborda contenidos innovadores y de gran relevancia en la promoción del desarrollo psicosocial sano en los menores y sus entornos cercanos; es la compilación de las conferencias plenarias y algunas comunicaciones nicaciones del citado congreso que ha fomentado el intercambio de conocimientos y experiencias de investigadores y profesionales de primera línea en diferentes ámbitos de atención a la

infancia, la adolescencia y las familias tales como la Psicología Clínica, la Psiquiatría, la Educación y los Servicios Sociales.

El libro presenta, inicialmente el recorrido histórico y de actividad de la labor científica, académica y profesional de la AEPCP, destacando su extensa y continuada tarea de difusión de los avances científicos y profesionales a través de congresos, seminarios, talleres, una revista y diferentes actuaciones que se enmarcan en su trayectoria de colaboración y asesoramiento continuado desde el año 1994 al ministerio de Sanidad como sociedad científica que es. En segundo lugar, se recogen las conferencias plenarias del citado congreso y, por último, se presentan algunas de las comunicaciones presentadas.

El contenido científico de las aportaciones que ahora se presentan se ha elaborado teniendo en cuenta un enfoque interdisciplinar, que es parte esencial del trabajo con los menores y sus familias; desde diferentes ámbitos laborales y en diferentes artículos se resalta la importancia de la atención integral y el trabajo intersectorial. Así mísmo, se ha tenido en cuenta la inclusión conjunta de académicos, investigadores y profesionales con labores asistenciales para favorecer el acercamiento entre el mundo laboral y la investigación científica. A su vez, este libro presenta algunos de los últimos avances científicos y el debate sobre el desarrollo actual y futuro de la Psicología Clínica.

Finalmente, no quiero dejar de destacar e el formato y el diseño conseguido por los editores del libro que resulta muy dinámico, atractivo e ilustrativo. .

Inmaculada Gómez Becerra. Presidenta Comité Científico del Congreso Mirando a la Infancia y Directora del Grupo IAF.

LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA CLÍNI Y PSICOPATOLOGÍA La AEPCP es una asociación de carácter científico-profesional, científico sin ánimo de lucro, Inscrita en el Registro General de Asociaciones de España. Su ámbito de actuación es el Estado Español, si bien mantiene contacto con otras Asociaciones similares del resto del mundo. La Asociación está abierta a todos los profesionales (con título universitario de Licenciatura o equivalente) cuyo principal interés profesional y/o científico radique en el ámbito de la Psicología Clínica. Clínica Sus fines más importantes se encuentran contenidos en el Artículo 2º de sus Estatutos. Los primeros estatutos se redactaron el año de su fundación y, en el año 2005, se actualizaron teniendo en cuenta los cambios normativos. A partir de esa fecha, se declaró la Asociación como entidad de utilidad pública. pública

La Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología tiene como fines principales: A- Estimular la excelencia en el desarrollo, la aplicación y la investigación en los ámbitos propios de la Psicología Clínica y la Psicopatología, con el objetivo de avanzar en el conocimiento, la mejora y la puesta en práctica de los principios y bases teóricas, metodológicas, procedimentales e instrumentales que sirven para comprender, predecir, explicar, prevenir pr y tratar los trastornos mentales, cognitivos, emocionales y comportamentales, que afectan a las personas y a la sociedad.

B- Promover y apoyar acciones encaminadas a mejorar la salud, la calidad de vida, y el bienestar, tanto de las personas como de la sociedad.

C- Promover y apoyar acciones encaminadas a lograr el perfeccionamiento científico y profesional y la formación continuada de todos sus miembros asociados.

D- Contribuir al desarrollo y la consolidación del papel del psicólogo clínico como profesional cualificado de la sanidad en el ámbito de la salud mental.

E- Promover contactos e intercambios profesionales, con fines científicos y de perfeccionamiento profesional, tanto entre los propios socios, como con profesionales relacionados con la psicología clínica y la psicopatología no pertenecientes a la Asociación, con colegas y Asociaciones españolas o de otros países, cuyos intereses sean análogos

F- Ofrecer asesoramiento a las personas o entidades que lo requieran, tanto públicas como privadas, sobre aspectos sociales, profesionales, científicos y de investigación en psicología clínica y psicopatología.

G- Contribuir a la continua mejora de la calidad asistencial en materia de salud mental.

Por su carácter exclusivamente científico, la Asociación no se adscribe a ninguna ideología determinada, ni podrá servir a otros fines que a los anteriormente enumerados, sin que ello signifique renuncia alguna a la participación que en la vida pública le corresponde como entidad cultural y científica, a través de los cauces que establezca la legislación vigente en cada momento.

Para llevar a cabo los fines anteriores, se han llevado a cabo congresos, simposium y colaboraciones institucionales, entre otras actividades,, que destacamos en las pr贸ximas p谩ginas.

1 13

CONGRESOS

Sus congresos nacionales tienen un carácter bianual y se vienen celebrando en diferentes ciudades españolas desde el año 1992

Madrid, del 3 al 5 de abril de 1997

I I I C ON G RESO D E L A A SO CI A CI Ó N ESPA ÑO L A D E PSI C O L O G Í A C L Í N I CA Y PSI C OPAT O L O G Í A

Murcia, del 25 al 27 de marzo de 1999

V alencia 6, 7 y 8 Diciembr e H otel M eliá V alencia Palace Avda. Paseo de la Alameda, 32, 46023 V alencia

O RGAN I Z A :

A sociación Española de Psicología C línica y Psicopatología CO L ABO RA:

U NI V ER SI T A T D E V A L EN CI A , EST U DI G EN ER AL

Valencia, del 6 al 8 de diciembre de 2001

Sevilla, 2004

Valencia, del 24 al 25 de noviembre de 2006

Huelva, del 27 al 29 de noviembre de 2008

Benicรกssim, del 21 al 23 de octubre de 2010

AlmerĂa, del 25 al 27 de octubre de 2012

SIMPOSIA Y TALLERES

Avances en psicopatología y Psicoterapia (2000) Intervención en trastornos de personalidad (2003) Terapias de grupo ¿cómo hacer? (2004 y 2005) Aportes de la terapia neuropsicológica y comportamental cognitiva al tratamiento de patologías neurológicas: Parkinson avanzado (2004) Actualizaciones en psicología clínica de la infancia y adolescencia (2009) Supervisión de terapéutas: el programa Aiglé (2010) Intervenciones clínicas en Terapia Familiar (2012) (2012 Trastornos emocionales y trastornos de la personalidad: dos caras de la misma moneda (2012) Pensando la psicología clínica del siglo XXI (2012)

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PUBLICACIONES La Asociación cuenta también con una publicación científica periódica: la Revista de Psicopatología y Psicología Clínica (RPPC). Es una revista de investigación multidisciplinar que publica artículos relacionados con el estudio científico de los diferentes fenómenos psicopatológicos en sus diversas facetas (biológica, emocional, cognitiva y comportamental), incluidas las manifestaciones y procesos psicosomáticos y, en general, los aspectos psicológicos relacionados con la salud. En ella también se abordan aspectos relevantes de la psicología clínica, tales como los relacionados con la evaluación, la terapia y la prevención, así como también los fenómenos vinculados a la promoción de la salud. Mediante la incorporación de diferentes tipos de colaboraciones, como los artículos de investigación originales, las revisiones, las comunicaciones breves y los estudios de caso, la revista trata de reflejar los avances de la investigación teórica y aplicada, procedente tanto de los laboratorios y estudios de campo como de los contextos clínicos y normativos. Actualmente es considerada una de las mejores revistas españolas de Psicología (RESH) y se encuentra indexadada en las más importantes bases de datos de publicaciones científicas (ScopusPsycINFO, Academic Search Complete (EBSCO), a360grados, Dialnet, eSpacio, FEAP, in-RECS, ISOC, (CSIC), Latindex, PSICODOC, RESH, Academic Search Premier (EBSCO), Sumaris CBUC, Psyke, ULRICH'S, RCS). En estos momentos la revista es editada conjuntamente por la Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología y por la Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), aunque previamente ha estado unida a otras editoriales. La Asociación también lleva a cabo la difusión de sus actividades, planteamientos y colaboraciones institucionales a través de su página web (www.aepcp.net).

1996. Revista de psicopatología y psicología clínica

1998. Revista de psicopatología y psicología clínica

2006. Revista de psicopatología y psicología clínica

2007. Revista de psicopatología y psicología clínica

2010. SCOPUS. PsycINFO Pychological Abstracts

Documentos científicos. Publicación web

PARTICIPACIÓN INSTITUCIONAL

Entre esas colaboraciones institucionales cabe destacar las siguientes: siguientes

Estrategia en Salud M ental del Sistema Nacional de Salud

SANIDAD 2007 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

Comisión Nacional de la Especialidad de P. Clínica

Los miembros de la actual Junta Directiva continúan trabajando para que la Asociación siga cumpliendo con sus funciones como sociedad científica.

2 Conferencias Plenarias A continuaci贸n se presenta la transcripci贸n de las conferencias plenarias del Congreso. Con el fin de ser totalmente fieles a la exposici贸n de los conferenciantes, no se han realizado correcciones de redacci贸n.

Conferencia 1: Infancia y adolescencia: inversión de futuro.

Conferencia 1: Concepción López

Concepción López

Lo que les voy a comentar en esta ponencia, es el fruto de toda la actividad mezclada de docencia, investigación y de asistencia, tanto en el hospital, como en otros ámbitos. Le doy las gracias a la organización del congreso por permitirme presentar aquí las reflexiones que a lo largo de los años vamos teniendo los que estamos en esta ámbito. Cuando Alma Martínez de Salazar me dijo que hiciera esta conferencia (el título me lo dio ella, no fue elegido por mí), yo ahora estoy en temas de reacciones postraumáticas en la infancia y eso es lo que ahora mismo me está ocupando más tiempo, lo vi un título sugerente y bonito. Me pareció interesante y dije di sí, porque es un reto. Al principio, cuando empecé a recopilar datos, la primera sensación que yo tuve fue que estábamos muy mal. Yo estoy en un hospital. Estoy en varias asociaciones. Estoy en la universidad y mi sensación de partida era que la salud mental ental en la infancia está fatal. Eso era una sensación, una percepción subjetiva. Pero, sabemos que tenemos que seguir un método científico para poder concluir algo. Entonces, empecé a ver datos que yo tenía, los artículos que van saliendo, los proyectos a nivel mundial, los de la ONU, los de la OMS, los de las distintas asociaciones y francamente, pues tuve que reconsiderar mi apreciación, porque la salud mental en la infancia está mejor que nunca. Es decir, en ningún momento de la historia ha habido tanta preocupación social por la

infancia, han habido tantos derechos de la infancia que se intentan respetar y no hemos tenido, ni tanta información, ni tantos dispositivos asistenciales. Pero entonces me preguntaba yo, que si yo después de 32 años trabajando en este ámbito, consideraba que esto estaba muy mal, por algo sería. Entonces, la siguiente pregunta que me hice es, ¿es suficiente lo que tenemos? Y un poco entre estas dos sensaciones, he ido organizando lo que les voy a presentar. Estamos tan bien, que desde el 2005 la OMS en la reunión que hubo en Helsinki, definió como objetivo prioritario la Salud Mental. Eso ya es un avance espectacular. Y dentro de todo el objetivo prioritario de Salud Mental está claramente la salud mental infantil. Esto está explícitamente en estos documentos (Plan de Acción Europea para la Salud Mental OMS Helsinki, 2005). Sin embargo, la OMS ha ido haciendo una serie de estudios sobre cómo está la salud mental en todo el mundo y observamos que, efectivamente, no es lo mismo estar en un continente que en otro, en un país que en otro, en una ciudad que en otra; pertenecer a un grupo social que a otro o ser niño o ser niña, ser hombre o ser mujer. Como vemos, nosotros estamos ubicados en lo que podemos considerar las áreas donde que la salud mental está mejor desarrollada. Hay también en ese informe, en el atlas que se ha hecho de salud mental (Atlas 2011), una serie de datos sobre el número de profesionales y las ratios que hay respecto a la población general y, aunque lo han organizado en unas áreas muy globales, porque por ejemplo América aparece, América del Norte y América del Sur. Sabemos que, incluso en América del Norte, distintos estados tienen unas diferencias tremendas. Variaciones importantes entre América del Norte en conjunto y América del Sur. Dentro de América del Sur también hay variaciones muy importantes. Pero vemos que en Europa, que es la zona en la que nosotros nos situamos, vemos que tiene el mayor número de recursos humanos de todas las regiones del mundo. Vemos también, que el mayor número de profesionales es de enfermería, que después tenemos trabajadores sociales y dentro del ámbito de nuestra especialidad, tenemos una ratio de 8,59 psiquiatras y no llega a 3 psicólogos por cada 100.000 habitantes. Esto ya nos da una idea de que, efectivamente hay unas ciertos desfases en cuanto al tema de la especialidad. Este informe que es de 2011, nos pone de manifiesto varios datos que son interesantes. En primer lugar, que desde 2003 hemos aumentado en el número de menores que están en situación de atención de salud mental, es decir, que está aumentando la tasa de menores que necesitan atención mental. En estos momentos se sitúa en 1 de cada 4 menores. El 63% de los recursos generales que se ponen en marcha en salud mental, están dirigidos fundamentalmente a la atención a largo plazo, habiendo muy poca inversión en primaria y algo más en especializada.

En España, la inversión que se hace en salud mental es del 5%, frente a los países europeos que tenemos de nivel avanzado, que está en el 15%. Por lo tanto, vemos que las cifras siempre son referentes de ámbitos concretos. Pero que, estamos menos mal que en otros sitios y menos bien que en los vecinos. Además, en este informe, esto también es importante, han detectado una elevada tendencia al tratamiento

Conferencia 1:

farmacológico para los trastornos mentales. Y la disponibilidad de los servicios, en salud mental general gener y también en infantil en tratamientos

Concepción López

psicológicos, es menos de la mitad que para el tratamiento farmacológico. Además, y es un objetivo prioritario en todos estos proyectos, la falta de accesibilidad a los recursos, es un hándicap que se añade a la posible ible escasez que tenemos. Y además, la ratio de profesionales por población es muy baja y en atención es menor, porque disminuye porque es del 50% de los recursos generales en salud mental. Por lo tanto, volvemos a lo del principio. Estamos mejor que nunca, nunca pero a ver cómo estamos. Ahondando en el tema de la inversión, distintos informes desde los años 90, vienen poniendo de manifiesto que en los adolescentes, la tercera causa de muerte es el suicidio, lo cual es un tema gravísimo. Además, el trastorno depresivo presivo mayor en adultos suele iniciarse en épocas anteriores a la adolescencia o en la adolescencia. Los trastornos conductuales en la infancia, tienen una estabilidad a lo largo de la vida que solo, en base a ello, sería necesario aumentar los recursos. En el 2003, Knapp, un autor inglés que está recogido en el informe de la OMS, observó que cuando no se tratan adecuadamente en la infancia los problemas de conducta, lo que organiza en la vida adulta de trastornos de trabajo, de trastornos judiciales, de problemas sociales, de problemas de salud física, superan las 70.000 libras por persona con estos problemas. Además, en el mapa general del coste de las distintas enfermedades, los trastornos psicóticos y neuróticos están por encima de cualquier otra enfermedad medad grave como el cáncer, la hipertensión, como problemas cardiacos, etc. En este sentido, vemos cómo todo lo que se origina en la infancia, que generalmente se detecta fundamentalmente en la vida adulta, tienen una continuidad alta y

además, en la infancia nos encontramos con que éste tan traído y llevado, siempre expresamos el modelo biopsicosocial es cuando más importancia tiene. Porque mientras en la vida de un adulto, cuando tiene un problema, el sufrimiento y su funcionalidad, le lleva a buscar los recursos; en la infancia no ocurre esto. Además, por estar en proceso de desarrollo, todas las influencias ambientales, tanto del microambiente, como del macroambiente, tienen una influencia decisiva. De manera que, trabajar y saber, por ejemplo, todas las facetas que tiene la familia a nivel de salud, a nivel de recursos, el tipo de familia, las relaciones con los hermanos. Por ejemplo, todo el ámbito escolar, la política escolar, los sistemas que tienen de organización de grupos, de detección de problemas, los sistemas de apoyo que hay para los problemas de aprendizaje, etc. Toda la política escolar, es fundamental para la salud mental infantil. Además, el macroambiente, como está ocurriendo ahora, no solo como hemos visto, estar en un país, en un continente u otro; son las leyes, la economía, la política sanitaria, están determinando todos esos recursos que hacen falta. Dentro de esa política sanitaria es muy importante el desarrollo del conocimiento y las destrezas profesionales que tienen los distintos dispositivos. Por ejemplo, las nosologías si están bien desarrolladas, si hay tratamientos adecuados, si los datos son fiables, es decir, todo ese conglomerado de conocimientos y de información que tiene que ver con los recursos sanitarios (las especialidades, el número que se tiene; los especialistas –número y ratio-). La flexibilidad y eficacia del sistema incide en la salud mental y en la magnitud del problema. Por lo tanto, vamos a ir viendo algunos de estos aspectos. Según los datos del último informe de Naciones Unidas del 2012, en España 3 de cada 10 menores viven bajo el umbral de la pobreza. Además, se ha dado un efecto en los últimos años y es, que 205.000 menores que hace dos años que estaban en familias que tenían recursos suficientes para no estar en el umbral de la pobreza, en estos dos años han caído al umbral de la pobreza, lo cual es muy grave; por lo que decíamos de las interacciones entre el macro y el micro ambiente. Todas las organizaciones internacionales están alertando sobre esto porque por primera vez, la infancia es el grupo que está en el umbral de la pobreza con más población, cuando siempre ha sido negativo, y no es que hayan mejorado mucho, sino que la infancia ha perdido considerablemente esta batalla. Antes eran las personas mayores de 65 años y ahora son los menores de 16 y 18 años los que marcan el hito en este tema. En España se han hecho distintos estudios y vemos que básicamente comparando con el umbral nacional tenemos Extremadura, Andalucía y Murcia, que estamos los terceros, tanto si comparamos con el umbral autonómico, como con el umbral nacional, es decir, que esta gran crisis, no solo es una crisis económica, sino que es una crisis de salud; es una crisis de

bienestar; es una crisis de salud mental. Los sectores más desfavorecidos son los que van sufriendo más las consecuencias. Por lo que les decía de la importancia, cuando yo me preguntaba entonces, ¿estamos tan mal? ¿Estamos bien? ¿Estamos mejor que nunca? Pero eso qué significa. Todo es relativo. Vamos a ver datos concretos sobre la patología en la infancia, la patología de salud mental en la infancia. La prevalencia,

veremos

distintos

estudios;

hay

oscilaciones,

porque

nuevamente la infancia es un área en la que confluyen muchas variables que

Conferencia 1: Concepción López

en los adultos no confluyen. Por ejemplo: El informante puede ser el padre, puede ser la madre, el profesor, el mismo menor, el cuidador principal; es decir, no surge de ellos mismos la necesidad necesidad de ir a atención en salud mental y además, requerimos de muchos informantes, de informantes externos para poder conocer la situación de los menores. Pero se calcula, de forma estricta, que entre el 7% y el 25%, tienen trastornos clínicamente significativos. significativos. Pero, afortunadamente, entre el 4% y el 6%, son trastornos mentales graves, que ya es. Solo atendiendo eso, nos faltarían recursos. En el observatorio de la infancia se pone que el 20% de menores de 16 años están en riesgo de tener problemas de salud mental. Los datos que a mí me parecen más importantes. La continuidad de los trastornos que ya marcaba antes. Aproximadamente la mitad de los menores que presentan trastornos en la infancia, tienen problemas en la adolescencia y la mitad de las personas adultas que tienen trastornos mentales crónicos, han iniciado los trastornos antes de la adolescencia. Si invertir en la infancia, no es invertir invertir en futuro, no creo que haya ningún ámbito en el que esto se pueda decir más claramente. Además, dentro de ese modelo biopsicosocial, si ya lo bio determina los problemas de salud mental, por factores genéticos o constitucionales, desde luego está claro claro que es la época de la vida en la que los problemas familiares van a tener una incidencia mucho más alta, no solo potenciando los problemas; sino generando algunos que no tendrían por qué aparecer. Este trabajo, hay muchos respecto a las relaciones, y nuestra compañera Inmaculada Gómez es experta en estilos educativos. Les muestro unos indicadores sobre desde hasta qué punto, el estilo educativo de un

grupo de madres (cuatrocientas y pico madres españolas), qué tipos de estilos tienen y cómo se relacionan con las patologías de sus hijos. Todos los estilos educativos, presentan correlaciones, -excepto tres-, correlaciones significativas con los estilos negativos de educación. Pero hay dos trastornos que nuevamente vienen a reforzar lo que hemos visto antes, que son los externalizantes, -la agresividad y la hiperactividad-, en los cuales la correlación es más alta que con todos los estilos educativos negativos y además, dos de ellos están relacionados con dos variables educativas en los que tenemos graves problemas. Las madres perciben que no tienen apoyo en la crianza y además consideran que no pueden ponerle límites aceptables a las conductas desadaptadas de sus hijos. Esto es muy grave, porque también junto a los problemas de tipo psicopatológico que tienen los menores, encontramos a muchos menores en clínica, que vienen por un comportamiento perturbador, que en realidad está más relacionado con el estilo educativo, que con la posible base temperamental o de desviación de esos menores. Lo que está claro es que, da lo mismo por donde empecemos en la interacción. Una familia con estilos educativos no adecuados, provoca alteraciones en los menores de tipo psicológico. Pero también es cierto lo contrario. Encontramos en estudios longitudinales, que familias que han educado a otros hijos sin problemas. Ustedes tendrán experiencias de padres que dicen, pero si yo he educado a tres hijos y no he tenido estos problemas. Claro, pero esa relación de acoplamiento ha fallado con un determinado menor y entonces van cambiando los estilos educativos. Es decir, un niño o una niña con problemas de comportamiento o de tipo depresivo o con un TOC, acaba provocando alteración a los 2, 3 o 4 años en cada familia. Necesitan un tiempo de los estilos previos. Pero está claro entonces, que abordar la salud mental infantil tiene muchas más facetas que otros campos de la salud mental. Solo porque vean que el tema está superestudiado, fíjense ustedes en los años 70, con el estudio pionero de Rutter (Rutter et al, 70), que marcó el hito y que prácticamente las tasas de prevalencia se han modificado poco en estudios posteriores; encontramos que en un estudio longitudinal, donde se analizaban a todos los menores en la isla de Wight a los diez años; volvían a evaluar a los 14. Se analizaba la información tanto de los menores, como de los padres y que se hacía una entrevista de screening previa y después una entrevista clínica más profunda con clínicos experimentados. Se encontró a los diez años, que no es una edad problemática en general, un 6,8% de menores con problemas clínicamente significativos y a los 14 años, había subido al 21%. Este es un dato que se mantiene en todos los estudios. Hay alteraciones a lo largo de la infancia. Hay un periodo, entre los 9- 11 años, de estabilidad, de cierta tranquilidad y empieza a aumentar la patología hasta llegar a los 16 años, que es el culmen y después baja un poquito y empieza a diferenciarse. Pero además, esta recopilación de estudios longitudinales, nos dicen también 28

ese dato que ya habíamos visto antes. Es la estabilidad que tienen los trastornos. ornos. Es decir, cuando un menor a los 4, a los 5, a los 6, a los 10 años tiene problemas, la mitad de esos menores con problemas, sigue teniendo problemas en la adolescencia. Lo que varía un poco es el perfil del trastorno, porque a finales de los 90 se hizo h un estudio, no conozco en estos momentos otro más actual, en el que se veía como los niños,

Conferencia 1:

fuera cual fuera el trastorno que tenían en la primera medida de la alteración, es decir, tanto si tenía una depresión, una ansiedad, como si tenía un trastorno de conducta; en la adolescencia tenía un trastorno de

Concepción López

conducta. Mientras que en las niñas, no aparecía ese cambio. Es decir, si había tenido previamente depresión, seguía teniendo depresión o ansiedad y si era un problema de conducta, seguía teniéndolo. Esto E también nos habla que ser chico o ser chica, también presenta unas características idiosincrásicas. También podemos ver que los sistemas de recogida de información y los criterios a partir de los cuales se establece que hay un trastorno, pues, varía mucho. Pero estamos hablando siempre de ese intervalo de entre el 10% y el 25% de alteraciones. En estudios dios españoles, en población general, encontramos diferentes tipos de prevalencia desde el 11% en canarias, hasta el 30% que tienen ustedes aquí, tienen al profesor Pedreira, que fue uno de los que en el año 96 publicó este estudio con un 30%. En estudios sobre adolescentes, porque me interesa mucho dejar claro que si la infancia la salud mental no está suficientemente tratada, quiero resaltar que la adolescencia se está quedando entre el inicio de la edad adulta y el final de la adolescencia. Con lo cual, no hay dispositivos, excepto para trastornos alimentarios, que parece que es lo que más nos preocupa. Pero no hay profesionales ni dispositivos específicos para ellos, cuando sabemos que es una etapa en la que los trastornos que ya hay se exacerban y aparecen ecen nuevas patologías asociadas con las relaciones sociales, con el consumo y con la adaptación social que deberían ser estrictamente tratadas.

Les presento algunas de las investigaciones que hemos hecho en nuestro grupo. Por ejemplo, Martínez de Salazar que investigó a un grupo de 678 jóvenes y obtuvo unas tasas de prevalencia entre el 10-20%. En un grupo anterior más pequeño, era entre el 12 y el 22%. Miren ustedes también, porque es muy interesante, que hay países en los que la patología es menor. No radicalmente menor, pero un poco menor. Sin embargo cuando entramos en grupos clínicos, pues vamos aumentando. La investigación clínica de López Villalobos et al, 2004, es una de las tasas más bajas que he visto en una población infantil que vamos a ver ahora también. En un estudio publicado en 2012 (Nacarro, Melendez, Galán y Sancerni, 2012), de una muestra clínica de Valencia y se puede ver que aparece la prevalencia general, donde los trastornos de conducta son los más numerosos preferentemente en chicos, pero también son altos en chicas. Donde el TDAH tiene una prevalencia bastante alta y donde, curiosamente los trastornos de la eliminación también están muy presentes. El trastorno internalizante más frecuente en la infancia es el trastorno de ansiedad. Las prevalencias, resaltan algunos datos, pero también son opacas para otros datos. Porque en numerosas investigaciones se ha visto, y todas lo confirman, que un trastorno ansioso o depresivo solo en la infancia, es muy difícil que se dé. El trastorno internalizante más frecuente es el trastorno mixto de ansiedad-depresión. Y que el resto de trastornos internalizantes, tienen siempre componentes de ansiedad. Por eso en muchas ocasiones utilizamos, además de los modelos taxonómicos, que todos conocemos, promulgados por la OMS y por la APA (DSM y el CIE), pues utilizamos también enfoques dimensionales, como el de Achenback y Edelbrock, porque se queda sin rastrear mucha sintomatología que es especialmente importante. Por ejemplo los problemas de pensamiento. No es un trastorno generalizado del desarrollo, no es una psicosis infantil, pero que desde los 5 años aparece en todas las investigaciones nacionales e internacionales que se han hecho con este tipo de metodología. Por edades, se puede ver la gran estabilidad de los trastornos de conducta, tal y como hemos visto antes. Vemos otro de los trastornos que incide, por lo que decíamos del medio escolar, que incide en la salud mental de los niños y de las niñas, que se han tomado como trastornos de la comunicación. Pero que en realidad forman parte en el DSM IV-TR de los trastornos específicos del desarrollo, es decir, el lenguaje, la psicomotricidad, el cálculo. Ese desarrollo normal que todos los niños a los 7 años ya lo tienen perfectamente estabilizado, por lo general. Pero que entre los 4 y los 6 años, entre un 20 y un 30%, tienen todavía una progresión más lenta y no estoy hablando de retraso mental. Ese tipo de problema, cuando se empieza el aprendizaje de la escritura y de la lectura, es tremendamente importante. En algo

que no hemos todavía progresado, es en los equipos psicopedagógicos. La detección del problema en el momento que surge, s si que dé lugar a mayores problemas sobre todo de tipo ansioso, de tipo depresivo, de tipo hiperactivo. Es muy importante detectar en esas edades de aprendizaje de lectoescritura, los problemas que tienen. Incidir sobre ellos con rehabilitación y reeducación ree y no dejar que eso forme una

Conferencia 1:

bola de nieve que va afectando a las relaciones en el colegio, a las relaciones en la familia y el propio bienestar del niño o de la niña, que no sabe qué le ocurre, pero que no entiende nada de lo que está

Concepción López

viendo 6 horas ras al día, lo cual es bastante triste. Vemos aquí cómo se refleja en un 11% y solo se ha tenido en cuenta el lenguaje. Si tomamos el resto de problemas, aumentaría. Fíjense en lo que les decía respecto a los trastornos de la eliminación que todavía entre 11 y 12 años hay un 12% de menores que no controlan y hasta los 15 años un 10%, lo cual es un poco incongruente. Los trastornos de ansiedad hasta los 5 años hay un 5% que no es poco, pero como luego va aumentando hasta los 15-16 15 años, vemos el pico más alto y luego hay estabilización, no es que baja un poco y luego va bajando, sino que ya se va estabilizando. En otro estudio, en esta caso de Madrid, publicado en el 2000. Vemos datos de referencia parecidos a los anteriores, pero aquí, quería resaltar que evaluaron de todos los menores que venían a consulta, con trastornos clínicos a un centro de salud mental. Solamente S el 5,7% no tenía alteraciones clínicamente significativas. Es decir, que el que va a salud mental, es sí o sí. Es un dato a tener en cuenta, sobre todo si reflexionamos sobre los recursos que disponemos en los servicios públicos para atender todos estos casos. Un aspecto que quería resaltar, por eso he traído algunos datos de las investigaciones de nuestro grupo, es que todos los organismos internacionales están haciendo hincapié en la necesidad de atender a grupos especiales por su patología física fís o por sus condiciones de riesgo psicosocial. En este sentido, en la interconsulta que nosotros tenemos de pediatría, fíjense ustedes cuántos menores, evaluados con el CBCL,

con la corrección del DSM, vemos que va desde el 28% en quejas somáticas –en el grupo de interconsulta clínica-, al 53% de trastornos de ansiedad. Pero cuando vemos la muestra oncológica, es decir, menores que están siendo tratados por un cáncer, a lo largo de todo el proceso, las tasas que presentan que van entre el 36 al 60%. ¿Conocen ustedes cuántos equipos en España se están dedicando específicamente a esto? Son menores que pasan por los hospitales, que tienen los payasos, que tienen asociaciones, que hacen cosas, pero que no hay un protocolo de salud mental para ellos, específico. En una de las investigaciones en esta tesis doctoral, encontramos que cerca del 26% de padres habían desarrollado trastorno por estrés postraumático después del diagnóstico de cáncer del hijo. A esos padres tampoco se les trata. Por lo tanto, tenemos tarea. Con respecto a los grupos de riesgo, trabajamos primero en un grupo de menores tutelados con el programa Peribán. Menores tutelados que están en familias de acogida o en familia extensa. Miren ustedes en estos grupos las patologías que aparecen, curiosamente, en el ámbito clínico hay un 14% de menores que presentan estrés postraumático, que es un tipo de trastorno que se explora poco. Los menores tutelados tienen más del 35% trastorno por estrés postraumático, evaluado con criterios DSM IV TR y a través de cuestionario de FOA para test de infancia. Es decir, más de un 35% reúnen criterios de pensamiento intrusivo, tres de evitación, dos de hiperactivación y desadaptación funcional. Esto es gravísimo. Estos menores tampoco tienen unos protocolos específicos ni en salud mental, ni fuera de ella. Además, para complicar el tema, cuando empezamos a trabajar en este asunto, nos dimos cuenta que era muy difícil diagnosticar bien los trastornos de estos menores, porque había mucha sintomatología dispersa que veíamos grave, pero que no llegaba a tener significado en ninguno de los trastornos al uso. Entonces, empezamos a trabajar con el trastorno por estrés postraumático extremo no especificado en inglés y en las publicaciones se conoce como DESNOS. Es lo que ahora en el DSM V va a aparecer como trauma del desarrollo para los menores, porque hay problemas de vínculo, de crecimiento, etc. En los mayores será el trauma complejo. Empezamos a ver que había síntomas disociativos. Por ejemplo arranques de ira, que no eran problemas de conducta. Entonces empezamos a evaluar la ira a través del STAXI. Un 33% de esos menores presentan un mal control de la ira con expresión interna mal organizada, externa también, lo cual les complica mucho la relación con el entorno. Las sanciones y los problemas de conducta. A raíz de empezar a trabajar en la asociación “Quiero crecer” y de la concesión del programa de intervención psicológica para hijos e hijas de mujeres maltratadas, empezamos a investigar y vimos que un 26% con los mismos criterios tenían trastorno por estrés postraumático, casi el doble de los clínicos. Estamos hablando de prevalencias altísimas.

DESNOS tenían el 16% grave y síntomas el 70% y de nuevo la ira como la llevamos. Este es un grupo extremadamente difícil de tratar, porque además, como los tutelados dos siguen con unas condiciones de inseguridad, de alteraciones emocionales a su alrededor, de amenazas, etc. Y con unos sentimientos y afectos hacia la madre muy complicados, porque que es a la vez, su cobijo, pero también la única persona sobre

Conferencia 1:

laque pueden den descargar. Con lo cual es un grupo muy grave que tampoco a nivel de salud mental y de recursos generales, se está trabajando en él.

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Esto es solo para que vean en adolescencia las prevalencias que hay en población general, haciendo hincapié en la necesidad de generar dispositivos específicos para ellos. Además a los 16 años se ven prevalencias más altas que en los 17. Vemos que tanto en esta investigación, como en todas las que se han hecho con este modelo taxonómico, vemos problemas de pensamiento con un 17% de problemas. Es decir, son jóvenes que ellos mismos informan que tienen pensamientos que otros no tienen, que tienen ideas raras, que tienen conductas extrañas, que los otros los ven raros, que lo que ellos piensan no coincide con lo que piensan los demás. Este tipo de problemas genera mucho aislamiento entre los jóvenes y puede facilitar el aislamiento y las condiciones para alguno de esos cuadros delirantes que junto a consumo de sustancias, estamos viendo cada vez más a menudo en los recursos asistenciales. Además, no solo es que hay prevalencia de un trastorno específico, sino que es muy alta la comorbilidad, tanto en infancia como co en adolescencia. Ya sabemos todos que cuanto mayor es la patología y mayor comorbilidad y cronicidad tiene, pues más difícil es ajustar estos temas. Ahora me gustaría presentarles es cómo está el territorio que intento describirles a nivel de tratamiento, es decir, con toda esta patología, con todas estas prevalencias que vemos que son importantes, ¿tenemos bastantes estrategias terapéuticas para poder hacerles frente? Pues, claramente sí. Desde los años 80 se están llevando a cabo una serie no solo de investigaciones sobre los efectos

de un tratamiento, sino sobre metanálisis que intentan reducir toda esa información para ver cuáles son las variables más relevantes. Vemos que el tamaño del efecto, que suele ser el estadístico que se utiliza para esto, va en unos niveles desde 0.55 a .86. Es decir, tamaño de efecto medio, alto y alto. Por lo tanto para distintos tipos de problemas, tanto interiorizantes, fobias y somatizaciones, como externalizantes, vemos que, efectivamente hay un arsenal de estrategias que sirven para mejorar estos problemas. En un estudio metanalítico de un compañero de facultad (Sánchez Meca et al, 2002) y en dos que hemos hecho después para temas de maltrato, se observa que hay una mejoría estadísticamente significativa en todos los tratamientos de distintos enfoques, en comparación con grupos placebo y con grupos control con otros tipos de intervenciones. Además, en enuresis y en depresión se dan los tamaños del efecto más alto, es decir, que los protocolos cognitivo-conductuales de terapia interpersonal y de terapia familiar que se ponen en marcha, son muy eficaces en esos problemas y media y media alta para el resto. Es prácticamente lo que se tiene en medicina, es decir, que no estamos fuera del ámbito científico. En general se ve que los trastornos cognitivo-conductuales son más eficaces. Pero también tienen un sesgo los estudios, porque son pocos los que perteneciendo a otros enfoques terapéuticos, hacen una evaluación exhaustiva pre y post tratamiento que permita valorar la magnitud del efecto. También se ha visto que es más eficaz la terapia cuando se hace en un contexto clínico, que cuando se hace en los colegios o en otro tipo de dispositivos asistenciales. Además, actualmente se han desarrollado un arsenal de herramientas, desde internet, hasta dispositivos en los teléfonos móviles, técnicas de realidad virtual; que aumentan la eficacia y la eficiencia de estos tratamientos. Nosotros estamos aplicando el protocolo de tratamiento para el maltrato con realidad virtual y la adherencia al tratamiento y la expresión y reconocimiento de traumas y su elaboración, ha sido un cambio drástico entre, utilizar las técnicas que siempre hemos utilizado, de juegos, de dibujos, etc. A utilizar la realidad virtual. No olvidemos que las Tics son un desarrollo muy reciente y que estos niños han nacido ya en la época de las tics y por lo tanto, para ellos tomar aparatos y utilizarlos para su bienestar es además, algo que les agrada. Por lo tanto, mejora mucho los procedimientos terapéuticos. Por último, vamos a ver qué es lo que se está haciendo en los servicios públicos. En principio partimos de un marco de referencia que es apropiado, que es que la cartera de servicios del sistema nacional de salud, propone la psicoterapia como uno de sus servicios, y además propone y publica una serie de guías de práctica clínica. Sin embargo, cuando vamos a

la página del Ministerio (varía mucho por comunidades autónomas), si pinchamos en los enlaces de los servicios de salud de cada comunidad, hay una serie de protocolos o de recomendaciones (algunos coinciden y otros no). Sin in embargo, en el campo de la salud mental, ya nos sorprende que solo haya siete específicas para la infancia, una de enuresis nocturna para atención primaria, que básicamente es

Conferencia 1:

psicofarmacológica. Otra de intervención en trastorno mental grave que aunque es para adultos, lleva una parte de infantil. Otra guía de trastornos de alimentación, otra de Trastornos del Espectro Autista,

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donde básicamente la guía lo que indica es cómo detectar casos TEA, no tanto el protocolo de tratamiento. Una guía práctica sobre sob el TDAH, que lleva menos de tres páginas para la parte psicológica y todas las especificaciones para cómo dar fármacos si es hiperactividad con TOC, si es hiperactividad con ansiedad, que es necesario, pero que tenemos en hiperactividad una cantidad de protocolos (validados empíricamente), que además atienden a los padres y a los niños, que es como se tiene que hacer, que no se están poniendo en marcha. Concretamente yo pertenezco en Murcia a la comisión mixta que es de sanidad y educación y llevo dos años os diciendo que para cuándo. Porque ya hemos hecho el protocolo de evaluación, ya se están haciendo los fármacos, ya se les está dando metilfenidato o risperdal, etc. (lo que el equipo de psiquiatría considera). Todavía no hemos implementado ninguno de los protocolos que sabemos que son eficaces y que mejoran la eficacia de los tratamientos farmacológicos. También tenemos una guía sobre depresión mayor en la infancia y adolescencia, otra de práctica clínica sobre trastornos del sueño en la infancia y adolescencia adoles en atención primaria, nuevamente con sobrecarga de psicofármacos. Ahí acaba lo que debe ser igual para todas las comunidades autónomas. En este tema como en todos los demás, no hay equidad. Todos los menores no tienen las mismas oportunidades, porque porqu cada región, cada comunidad va haciendo aquello que considera más oportuno. Además, tenemos unas ratios de profesionales (psiquiatras y psicólogos), que son claramente insuficientes para la demanda que en estos momentos tienen los servicios. No ya para que vayamos a los

colegios y hagamos screenign o para grupos especiales, sino específicamente para lo que llega. Es decir, tenemos buenos protocolos de tratamiento, pero es prácticamente imposible implementarlos en los servicios públicos, porque tenemos unos problemas de recursos humanos muy importantes. También tenemos problemas en cuanto a las especialidades. La especialidad de psicología clínica infantil, que aunque está la base por la comisión realizada hace ya bastante tiempo (más de una década), está todavía sin ser aceptada; aunque hemos dado un paso adelante porque la especialidad de psiquiatría infantil sí está ya, como ustedes saben, en marcha y por lo menos, habrá psiquiatras especialistas en psiquiatría infantil. Pero a nosotros por lo visto nos queda todavía bastante tiempo. Tenemos un problema gravísimo que creo que estamos atendiendo poco. Es la cantidad de profesionales no especialistas en psicología clínica, ni siquiera psicólogos, que están haciendo intervenciones y tratamientos psicológicos. Desde enfermería, trabajadores sociales, educadores sociales. Todos hacen técnicas cognitivo-conductuales. Todos hacen terapias interpersonales y yo creo que eso es claramente inaceptable. Tenemos suficientes profesionales y si no los tendremos que crear, para que trabajen en aquellos protocolos que son de tratamiento psicológico y eso no quiere decir que no haya colaboración con el resto de profesionales. Lo que creo que no es de recibo, es que se esté formando en terapia psicológica a otros profesionales, cuando tenemos licenciados, máster doctores y psicólogos clínicos para poder atender bastantes de esas necesidades y si no, para poner en marcha las vías de solución que se consideren. Para terminar. Los puntos críticos y las fortalezas son algunos. Tenemos fortalezas y tenemos otros puntos para mejorar. El primero es la estigmatización que sigue teniendo el tema de la salud mental. Llevar a los niños a salud mental parece que es decir que tiene algo que es malo, que ya no se puede relacionar bien con los demás. Eso, evidentemente está modificándose, sobre todo en las ciudades. Cada vez son menos las familias que hacen ya caso de eso. Pero ahora lo que les está ocurriendo a las familias es que con menos estigmas llevan a los menores y te dicen, claro es que lo traigo aquí y no me lo ven nada más que una vez al mes. Cuando los protocolos que hemos visto validados son de una sesión semanal. Cuando nosotros pagamos y hacemos consultas privadas, ese es el protocolo que hacemos. No dejamos a una persona con un trastorno grave en una consulta al mes o cada tres semanas. Precisamente las personas con más carencias de recursos económicos, son las que van a los servicios públicos. Con lo cual tienen más problemas de salud general, más problemas de salud mental, menos accesibilidad a ellos y encima los vemos cada mes y a pesar de ello tenemos que estar muy contentos. Porque si con esto que hacemos, solucionamos algo, es que esto funciona muy

bien. Porque en realidad lo que dicen los protocolos validados es que hay que seguir unas pautas concretas que es imposible de seguir en los centros de tipo público. El siguiente punto crítico es que se requieren recursos específicos para adolescencia. También hay grandes diferencias por comunidades autónomas y por servicios. En unos casos, a partir de los

Conferencia 1:

doce años ya van a adultos; en otros casos, a partir de los dieciséis. Eso

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es inaceptable con el nivel de conocimientos que tenemos actualmente. Después tenemos pendiente desde hace décadas la eterna coordinación de los servicios servici asistenciales, judiciales, sanitarios, escolares. Es decir, seguimos trabajando (llamamos al colegio, al centro de atención…), pero sigue sin estar estructuralmente organizada esa coordinación. Es muy importante que en la infancia lo esté. Hay un tema que siendo yo, presidenta de una asociación que hacemos tratamiento psicológico, quiero denunciar. Es que se está invirtiendo muchísimo dinero en asociaciones y también en ONGs, de padres de niños con cáncer, de niños con hiperactividad, de niños con diabetes, tes, de niños con espina bífida, de toda clase de niños, de hijos de madres maltratadas. Esos programas que están financiados, no están supervisados por nadie. Cada profesional hace lo que cree que tiene que hacer o lo que su cabeza le viene bien, o lo que el presidente de turno considera que es adecuado. De tal forma que algunas de estas asociaciones le dan el mismo valor al trabajo de una psicóloga o psicólogo que prepara una merienda, que haga un diagnóstico o que haga una terapia. Eso es inaceptable. No nos podemos permitir este tipo de actividad. Si se financian programas en asociaciones, tienen que ser programas sociales, no pueden ser programas de tipo sanitario. Porque por ejemplo, en el hospital donde yo estoy, en oncología, los médicos son especialistas istas en oncología. En cambio hay psicólogos que van por una asociación, que nadie sabe lo que están haciendo. Como nosotros estamos en pediatría, las exploraciones neuropicológicas y clínicas, cuando los médicos ven que tienen algún problema grave, nos loss derivan. Pero y los otros, ¿qué ocurre? ¿Qué están haciendo esos

psicólogos allí? Están haciendo una gran labor, no digo que no. Lo que digo es que quien quiere hace un trabajo clínico y quien no, hace acompañamiento. Eso tiene que estar regulado. Porque por ejemplo en algunas asociaciones de hiperactividad, priorizan el apoyo escolar a tratamientos de tipo psicológico. Desde mi perspectiva, que solo es mi opinión, creo que eso no se debe de hacer. Es mucho dinero el que se está transfiriendo en servicios sociales a todos esos grupos. Tendríamos que defender que en los servicios públicos sanitarios tienen que hacerse cargo de esos tipos de problemas. Todo el acompañamiento será estupendo, pero primero habrá que tratar lo que es importante. No la diversión, que también es muy importante en la infancia. Tenemos muchas fortalezas. Tenemos nosologías fiables, con un nivel de desarrollo bastante alto. Es verdad que todavía tenemos problemas para el diagnóstico infantil, que cambian mucho las nosologías, que las categorías unas veces están así y otras de otra manera. Pero sí que es cierto que vamos hacia mejorar. También en los tratamientos. Por supuesto tenemos los profesionales de salud mental que son excelentes. Porque con esta situación que he pintado, díganme si no somos buenos, aguantando esta presión diaria. Esta necesidad de las familias y el pequeño descontento que tienen de no ver cumplidas sus expectativas, pero que al final siguen utilizándolo y van mejorando aunque más lentamente que desde su propio desarrollo les haría falta. Si a un niño, que a los seis años tiene un trastorno clínicamente significativo, tiene problemas de rendimiento escolar, tiene problemas de relación y por poner un símil, si tuviera una infección y le diéramos amoxicilina cada cuatro días, sabemos que es ineficaz. Pues si estamos haciéndoles una pequeña intervención y los padres van modificando sus estilos. Si el menor va comprendiendo lo que le pasa. Si el profesor o profesora también la va ayudando, pues es una gotita que va cayendo. Pero si ese menor tiene factores de riesgo altos, pues sabemos que al final va a ser ineficaz. A los ocho años va a tener problemas de todo tipo. Por lo tanto, tenemos que apretar un poco. En general, globalmente tenemos que mejorar las condiciones de seguridad de la infancia. Tenemos que mejorar los factores de pobreza. Es muy interesante ver el momento que estamos viviendo. Uno se queda atónito cómo los ricos son cada vez más ricos y que están cayendo a un nivel de pobreza, personas y familias que estaban en una clase media. Eso es bastante inaceptable. Además hay algunas facetas que podríamos hacer bastante fácilmente, que es, mejorar la salud de las madres. Las madres desde el embarazo requieren en muchas ocasiones una atención que no se les está prestando. Prestarles atención a esas madres es trabajar prevención en la salud mental de la infancia. Esto nos evitaría muchos problemas.

Porque sabemos que la patología, ansiedad, la depresión de la madre va a influir de una manera decisiva en muchos de estos problemas. Los sistemas educativos, igual. Para concluir, sí que podemos decir, después de esa primera sensación mía de que estábamos mal, es que efectivamente hemos avanzado mucho en salud mental y en salud mental infantil en

Conferencia 1:

particular. Que en los últimos 100 años se ha desarrollado un escenario

Concepción López

de atención y de cuidado a la infancia, así como de tratamientos para sus problemas de salud, incluida la salud mental, como no ha habido en la historia precedentes. Que el bienestar infantil y la salud mental infantil, es un objetivo social del milenio, es decir, que tiene un lugar excepcional y además, en julio de este año se ha presentado una proposición no de ley para tomar medidas urgentes en la mejora de la salud mental en la infancia, en los recursos recurs y en la atención de salud mental infantil. Por nuestros políticos, tantas veces denostados, a veces hacen alguna cuestión de trascendencia. De manera que con todos estos datos que les he presentado, me parece que invertir en la infancia es invertir en futuro y además, invertir en salud mental infantil, no es solo invertir en futuro, sino

garantizar un buen futuro. Nada más y muchas gracias.

Conferencia 2: Nuevas patologías y nuevos dispositivos en la terapia con niños y adolescentes. Conferencia 2:

Diana Kirzman

Pensar y abordar el tema de los niños y adolescentes es sin dudas fascinante, pero tan fascinante como difícil. Pero sobre todo es maravilloso porque hablamos del presente, y sobre todo del futuro. No solo todo está transcurriendo sino que todo está por transcurrir y construir. Hay un enorme abanico abierto a diferentes alternativas y posibilidades como en ningún otro momento de la vida. El gran desafío del niño al iniciar el camino de la vida es empezar a resolver incertidumbre, a organizar significados, significad a construir un lugar que lo sienta habitable. Comienza a andar y construir el maravilloso proceso de su mente.

Hablar de niños implica hablar de familia y no podemos dejar de tener en cuenta que la familia está en revolucionaria transformación. Por lo tanto imposible que no repercuta en los niños y adolescentes como parte del sistema familiar. Los efectos y las influencias son múltiples, variadas y diferentes según cada caso. De cualquier modo en todos los casos los niños como así también los adolescentes lescentes se preguntan de diferentes maneras Con quién cuento? Quien o quienes me sostienen? Todos los significados en torno al mundo al que pertenece, tanto en lo micro como en lo macro le van dando diferentes sentidos:

cuento con mi familia? Qué familia? fami

Uniparental, nuclear, homosexual, extensa, ensamblada, otras… hasta la dramática experiencia de situaciones donde la respuesta es: “no sé con quién cuento”.

Experiencia vivida

por quienes

han sido

abandonados como también niños y/o adolescentes que conviven con

sus padres pero viven igualmente la experiencia de no recibir la confirmación o apoyo necesario con lo cual comparten esta vivencia de sentirse abandonados, desatendidos.

Y en

este punto a propósito de mencionar las diferentes organizaciones familiares vale la pena distinguir a la hora de intervenir que las diferentes configuraciones familiares pueden o no ser disfuncionales. Dado que la familia es un sistema complejo cuantas más personas la conformen

aumenta el nivel de complejidad pero esto no implica necesariamente

disfuncionalidad. Se trata de dos dimensiones diferentes. Y de hecho una familia nuclear conviviente puede presentar mayor nivel de disfuncionalidad que otras familias menos tal vez complejas pero probablemente más disfuncionales. Lo que seguro se verifica es que no hay una relación directa entre complejidad y disfuncionalidad. Y retomando las preguntas que los niños se formulan, aunque la respuesta le brinde al niño (en términos Bowblianos) una base segura o no, el juego de la vida continúa e iniciará una exploración respecto de qué puedo? Y qué no puedo? En diferentes momentos esta pregunta toma distintas formas y fundamentalmente contenidos. Por ejemplo si nos ubicamos en los inicios de la vida (aunque aún sin un lenguaje verbal consolidado) el niño se debate y empieza a ensayar si puede caminar sin la mano de alguien que lo conduzca, prueba si lo puede hacer por sí solo hasta que se siente seguro de lanzarse a dar los primeros pasos y mas adelante si puede llevar a cabo sus tareas, como así también a medida que va acercándose a la pubertad se preguntará si puede vincularse con otros y cuánto y cómo es aceptado o no y así continuará ensayando sus posibilidades en el andar de su evolución. Ensayos y confirmaciones que continúan por supuesto más allá de la adolescencia, podríamos decir a lo largo de toda la vida.

Cómo van conformando y organizando los significados? Los significados los van organizando en torno a las normas, las regularidades, el desarrollo de su capacidad de adquirir dominio sobre sí mismo, el mundo, el futuro, el poder anticipar, el realizar planes, armar su mapa respecto de “qué conduce a qué”. Cuál es la brújula que me guiará? Y así van surgiendo nuevas preguntas que lo guiarán hacia nuevos horizontes respecto de las similitudes y las diferencias: diferenciación sexual, diferenciación de roles y papeles con los cuales podrá abrir nuevos juegos a su vez. Y nuevamente podrá preguntarse ¿soy capaz?

Y continuando con el camino de la apertura, cuando el niño se va acercando al inicio de la pubertad y luego ya en la adolescencia lo que guiará las preguntas tendrá que ver con ¿Quién quiero ser más allá de mi familia?, qué quiero?, a dónde quiero ir? Hasta acá me trajeron, se

inicia un camino que más fuertemente dependerá de la propia decisión, de la propia búsqueda, que podrán coincidir o no con lo hecho hasta acá. Momento decisivo. Puede ser tiempo de individuación,

de ruptura, de intensa

diferenciación. Cuando nos encontramos con familias muy rígidas y con baja posibilidad de adaptarse a nuevas situaciones, es cuando el

Conferencia 2:

adolescente se enfrenta con obstáculos muchas veces difíciles de sortear para lograr un nivel de autonomía adecuado a sus necesidades.

Diana Kirzman

En algunas oportunidades para poder lograrlo no encuentra otra alternativa que la ruptura. ra. Por lo tanto se produce un quiebre entre el guión parental y el guión personal.

Situaciones generalmente

dramáticas ya que en ese quiebre se producen efectos sumamente nocivos como adolescentes que se refugian en situaciones destructivas, un claro ejemplo emplo es la drogadicción entre otras. Difícilmente un quiebre no vaya acompañado de alguna secuela.

Los niños, los adolescentes necesitan ser alojados, recibidos, validados, confirmados, reconocidos, interpretando sus diferencias como un modo de individuación creciente. Necesitan recibir ibir seguridad para construir con confianza, para poder criticar sin dañar ni dañarse, para ser un eslabón con sentido en una cadena intergeneracional. La posibilidad de mantener una continuidad, aunque diferenciándose, ess lo que por el contrario al quiebre, es cuando el adolescente tiene la posibilidad de mantener e incorporar el guión parental pero sin vulnerar el propio guión.

Al tratar de entender el funcionamiento de los vínculos familiares observamos qué de las familias amilias facilita y qué de las familias dificulta u obstaculiza el camino de ir logrando atravesar los caminos que lleven a la autonomía, condición tan necesaria para lo que continúa. En este momento de la evolución se juega algo tan nuclear como plantearse….Ruptura e….Ruptura o continuidad? La intervención de los profesionales surge generalmente cuando el camino está dificultado. Nuestro juicio clínico nos guiará cuánto del

entorno, tanto micro como la familia y cuánto del contexto más macro y del ensamble entre ambos, está generando el malestar.

Pero quien nos demanda la ayuda? El niño? El

adolescente? La familia? Dependiendo de cómo se presente esta demanda será lo que nos guiará de cómo avanzar en las respuestas que le brindemos. Imposible por ejemplo desconsiderar una situación que frecuentemente se presenta y es que los padres están muy interesados que el hijo adolescente modifique ciertas conductas, actitudes, etc. Siendo al mismo tiempo que el adolescente considera que son los padres en realidad quienes deberían cambiar. Cómo avanzar entonces teniendo en cuenta que para llevar a cabo un proceso de cambio se necesita acordar hacia donde dirigimos el cambio y los medios para lograrlos. Este es uno de los desafíos con que nos enfrentamos. Ahora bien,

¿Cuáles son algunos de los factores biológicos que entran en juego?

La actividad mental está gobernada por objetivos que sirven a la satisfacción de necesidades básicas. Podemos observar cómo la negligencia prolongada en la atención de estas necesidades está probado que produce alteraciones de la salud mental y deficiencias en el bienestar del niño y del adolescente. Por otro lado, existen estudios en los que las diferencias en el desarrollo cerebral según el género indican una correlación significativa con la aparición de diferentes tipos de disfuncionalidad. Por ejemplo, el desarrollo del córtex frontal es más rápido en mujeres (casi en 20 meses), asociándose a mayor capacidad de control de los impulsos, especialmente durante la adolescencia. Otro ejemplo: desde el nacimiento las mujeres sonríen más que los varones; los varones recién nacidos son menos responsivos a la estimulación auditiva, disminuyendo la capacidad de mantener el contacto visual respecto de las niñas. Otra diferencia es que los varones son más activos físicamente y menos tolerantes a la frustración, pueden tener mayor dificultad para la regulación y control de emociones negativas. El estudio minucioso del desarrollo neurobiológico permite conocer el peso que en diferentes perturbaciones pueden tener dichos factores. Por ejemplo, se encuentra un alto grado de correlación entre la aparición de problemas de conducta en los varones, o perturbaciones de tipo externalizadoras como hiperactividad, oposicionismo y problemas atencionales. Por otro lado, en las mujeres se observa mayor prevalencia de trastornos internalizadores, como los trastornos alimentarios, ansiedad y depresión (Zahn-Waxler, Shirtcliff, Marceau, 2008). En síntesis, el peso de los factores sociales y biológicos para el desarrollo de los significados durante esta etapa cobra especial relevancia al momento del diagnóstico, del pronóstico y del

diseño lo cual nos permitirá seleccionar se las mejores intervenciones a los fines de lograr el objetivo buscado. Quiero ubicar, en este marco, algunos aspectos de las nuevas patologías y la influencia que ello tiene sobre los diseños de tratamiento.

Conferencia 2: Con qué nos encontramos los terapeutas que recibimos a familias con niños y/o adolescentes. Son muy variadas las problemáticas. Muchas

Diana Kirzman

de ellas las tradicionalmente conocidas pero lo cierto que en los últimos tiempos cada vez más nos encontramos encon con Nuevas Patologías. En este sentido, lo nuevo

lo podemos entender desde dos

perspectivas: Una perspectiva más vinculada con las nuevas maneras de entender la psicopatología, con la revolución que se está produciendo en la psicopatología contemporánea. mporánea. Como consecuencia de ello, lo que antes se denominaba de un modo ha integrado otra dimensión, modificando por ende el modo de organización de la psicopatología. Otra manera de entenderlo es la aparición de nuevos problemas psicológicos derivados os de cambios sociales y tecnológicos.

Hablar de nuevas patologías implica, en primera instancia, hablar del modo de concebir el diagnóstico psicopatológico. Una de las razones por las cuales la concepción de una psicopatología categorial se encuentra cuestionada es porque las categorías diagnósticas de la infancia, la niñez y la adolescencia son deficitarias y bastante empobrecidas, fundamentalmente no atienden a los niveles de complejidad que pueden presentarse en diferentes edades.

En la actualidad, como plantean Kazdin y Doucette, cobra mayor utilidad la consideración de patrones globales, como los trastornos internalizantes alizantes o externalizantes junto con el estudio de la psicopatología evolutiva o psicopatología del desarrollo.

Por medio de diseños de investigación longitudinales se realizan seguimientos en niños y adolescentes observando la evolución de diferentes conductas o disfunciones en la edad adulta. Esto posibilita la exploración de la evolución de los problemas a través del estudio de los rangos normales, subclínicos y síntomas clínicos. Por ejemplo, Iacono, Malone y McGue (2008) encontraron relación entre personas que probaron el alcohol antes de los 15 años, con cuatro veces más riesgo de ser alcohólicos en la edad adulta comparados con quienes comenzaron más tardíamente; de igual modo, asociaron los procesos de desinhibición general que comienzan en la niñez con el desarrollo de desórdenes externalizantes en la adultez.

Si nos detenemos en los problemas internalizantes podemos acercarnos qué sucede con la depresión. Todos compartimos la situación que muy cercanamente la depresión será la segunda enfermedad en prevalencia en el mundo. En este caso, no se trata de una nueva patología, pero sí se ha extendido y ha disminuido la edad de inicio. (Kessler, 2002) Por otro lado, la investigación pediátrica sobre trastornos bipolares se ha incrementado dramáticamente en la última década, especialmente en los últimos 5 años. Si bien, según autores como Leinbenluft & Rich, los trastornos bipolares se manifiestan en la infancia y la adolescencia y su diagnóstico presenta dificultades debido a: 1) temas del desarrollo, 2) las dificultades de los niños y los adolescentes para verbalizar sus emociones, y 3) la comorbilidad con otros trastornos con síntomas equivalentes.

Birmaher (2007) considera que el trastorno bipolar afecta el desarrollo normal de los niños y aumenta el riesgo de suicidio, el abuso de sustancias, potencia los problemas de conducta, las dificultades

académicas, sociales y legales. Sin dudas que se necesitan estudios de

seguimiento longitudinales, desde la infancia hasta la adultez. Aun así, Birmaher releva la importancia de las estrategias preventivas y de la mayor precisión en la intervención psicoterapéutica. Otro autor, Del Bello et al.(2007) sostiene que un abordaje terapéutico debe incluir no solo medicación, sino un proceso de psicoterapia considerando que cuando esto sucede, son más largos los períodos asintomáticos. Los resultados se sostienen más en el tiempo si no hay comorbilidad, ni psicopatología familiar o eventos traumáticos. Como se evidencia, conclusiones muy semejantes que en los adultos.

Si nos acercamos a los problemas externalizadores nos encontramos con múltiples caras de la violencia. Las severas formas de conducta externalizadora y los riesgos que ella conlleva, tanto 46

para el niño, el adolescente y su entorno, muestra la conveniencia de su estudio en períodos tempranos de la vida. Diferentes autores coinciden en que para poder llevar adelante esto es necesario:

•

Realizar estudios longitudinales que incluyan la ponderación de factores ambientales (por ejemplo: prenatales, perinatales,

Conferencia 2:

social, familiar) para examinar la trayectoria emocional y

Diana Kirzman

conductual. •

Estudiar los factores fisiológicos y genéticos con más detalle. Las bases ses neurológicas de la agresión y otras conductas externalizadoras han iluminado esta área: por ejemplo se estudiaron los circuitos neuronales que favorecen la regulación emocional (Ochsner y Gross, 2007). También se evalúa como necesario

•

Considerar guías para comprender la des-regulación des emocional. Los conceptos de multifinalidad y equifinalidad brindan importantes guías en ese sentido entendiendo

por

multifinalidad cómo se generan múltiples desarrollos a partir de un único factor de riesgo. Por ejemplo: problemas temperamentales

tanto

por

inhibición

como

por

externalización, en función de experiencias de la vida, pueden generar diferentes trastornos. Y por equifinalidad de qué modo, partiendo de diferentes lugares o por medios distintos, es posible llegarr al mismo lugar. En este sentido, por ejemplo, una pobre regulación emocional, la pobreza, el vecindario violento, situaciones de abuso, son factores de riesgo que pueden favorecer el desarrollo de agresión adolescente. •

Los factores interpersonales y de contexto son variables de especial importancia. Dicho de otro modo: tanto tener alta reactividad emocional como tener pobre regulación de la emoción pueden producir tanto problemas internalizadores como

externalizadores

presencia

ambientales ales o contextuales divergentes.

disparadores

•

De igual modo, diferentes factores de riesgo, incluyendo varias dificultades en el manejo de la emoción y su regulación, pueden converger y producir conductas agresivas. Otra variable a tener en cuenta es el

•

Profundizar en la distinción entre la emoción y su regulación (Gross y Thompson, 2007). Las estrategias para regular las emociones son aprendidas desde el nacimiento, cuando los bebés mantienen su homeostasis afectiva a través del cuidado consistente de sus cuidadores . A veces, un bajo nivel de miedo incide notablemente en excesiva desinhibición. Sería necesario estudiar variables moderadoras y moduladoras de los tratamientos. Los cuidadores serían la variable independiente y la conducta, la variable dependiente. Una variable moduladora es, por ejemplo, el factor genético. También

•

Estudiar las diferencias por género, dadas las consecuencias negativas tanto para niños como para niñas. El estudio de problemas de conducta en varones y depresión en las mujeres es paradigmático y representativo de esta cuestión (Zahn-Waxler y col.,2008).

Ahora bien, el uso de la informática es otro de los aspectos a tener en cuenta cuando hablamos de las Nuevas Patologías. Estas pueden ser una herramienta o como todos muy bien sabemos las herramientas mal utilizadas pueden causar importantes daños. (no me voy a extender especialmente ya que aquí hay expertos en el tema). En este sentido podríamos hablar por ejemplo de herramienta o adicción. Con el desarrollo de Internet y su crecimiento exponencial han aparecido también los primeros casos de psicopatología relacionados con la Red. El trastorno de dependencia de la Red se ha conocido con muchos nombres: desorden de adicción a Internet –Internet Addiction Disorder (IAD)− (Goldberg, 1995), uso compulsivo de Internet (Morahan- Martin y Schumacker, 1997), o uso patológico de Internet –Pathological Internet Use (PIU)− (Young y Rodgers, 1998). Son verdaderamente nuevas patologías a las cuales no se sabe muy bien cómo tratar. Algunos autores se han mostrado interesados en estudiar el tema tratando de diferenciar qué es normal y qué es patológico en el uso de Internet (Brenner, 1997). A pesar de que la mayoría de las definiciones sobre lo que es una adicción se centra en el abuso de sustancias, algunos autores (Echeburúa, 1999; Widyanto & Griffiths, 2006) describen una serie de conductas potencialmente adictivas que no implican el consumo de drogas. Estas adicciones no químicas incluirían conductas como el juego, el sexo, el trabajo o las compras, el alcohol, la comida. Lo cierto es que las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) generan profundos cambios en nuestra sociedad (Castellana Rosell,

Carbonell, Graner Jordana y Beranuy Fargues, 2007) y esta Sánchez-Carbonell, influencia es especialmente notable not en los adolescentes.

Los estudios de estas temáticas son un desafío para el futuro, de modo tal de poder evaluar el impacto en el desarrollo psicosocial, en el proceso de socialización y en la adquisición de la identidad personal.

Conferencia 2:

Sin duda, se necesita mayor precisión en la definición de de criterios

Diana Kirzman

diagnósticos sobre el comportamiento adictivo.

Sin embargo podemos acercar algunos

parámetros

como 1) la

cantidad de tiempo utilizado 2) el tipo de material buscado como así también 3) el objetivo buscado por cada niño y cada adolescente ado en el uso de Internet. Partiendo desde aquí trataré de avanzar hacia algunos criterios a tener en cuenta al momento de realizar los diseños de tratamientos correspondientes.

Durante bastante tiempo se ha considerado que había dos alternativas: o atender al niño o al adolescente representado por estudiosos de la adolescencia y la niñez como M Klein, Aberastury o atender a la familia, en este caso representados fundamentalmente por terapeutas sistémicos como Andolfi, Minuchin, Selvini Palazzoli entre otros. Sin embargo, los modelos de integración desarrollados más recientemente por Wachtel, Safran, Greenberg, Fernandez-Alvarez Fernandez

permitieron

considerar ambas perspectivas como aspectos nodales en cualquier diseño de intervención terapéutica.

Al díaa de hoy, ¿qué tratamientos psicológicos son eficaces? Y: ¿cuán eficaces son los tratamientos psicológicos? Los criterios requeridos por la Task Force (1995) para considerar los tratamientos psicológicos eficaces son: - Constatar la existencia de dos estudios estud que comprueban que el tratamiento es estadísticamente superior al grupo de control (no tratamiento, placebo u otro tratamiento).

- Verificar que existen dos diseños experimentales de comparación de grupos pero realizados por el mismo investigador o equipo de investigación, o bien distintos equipos. - Comprobar que el tratamiento está descrito con la precisión suficiente como para permitir su réplica. - Concluir que las características de la muestra están bien descritas. Veamos el panorama actual (Pérez-Álvarez, Fernández, Fernández Rodríguez, Amigo Vázquez, 2003) - La terapia de conducta, incluyendo el enfoque cognitivo, es el único tratamiento para la depresión infantil del que se dispone de apoyo empírico. - En la fobia social y la timidez en niños y adolescentes, es necesario realizar estudios longitudinales para conocer el curso y la evolución, como así también estudios transculturales. De todos los tratamientos,

los cognitivo-conductuales son los que alcanzan mayores

resultados. En los miedos y las fobias, la situación es considerada con optimismo moderado. En los tratamientos para la hiperactividad, la terapia combinada constituye un tratamiento bien establecido. No obstante, la terapia del futuro deberá adaptar más el tratamiento a las necesidades específicas de cada paciente. El problema no es tanto conseguir la mejoría sino mantenerla. Es importante considerar que el déficit atencional y la hiperactividad mejoran entre los 15 y los 20 años, pero la impulsividad es más resistente al tratamiento. Por otro lado, la evolución de los tratamientos es menos favorable cuando los niños tienen un cociente intelectual bajo, la familia es de un nivel socioeconómico humilde y los padres carecen de estabilidad emocional. - En los problemas vinculados a la delincuencia, un factor mediador muy relevante es el tipo de modelo que se utiliza. Los programas terapéuticos que enseñan a los jóvenes nuevos modos de pensar y valorar la realidad social así como nuevas habilidades de vida, suelen lograr mayor eficacia. Otro factor mediador de la efectividad es el contexto en el que se aplica: por ejemplo se obtienen mejores resultados en los programas implantados en la propia comunidad, más que los aplicados en situación de internado. Existen tratamientos psicológicos tan eficaces como farmacológicos, optándose muchas veces en primera instancia por la medicación sin evaluar adecuadamente los efectos secundarios nocivos de dicha intervención.

Podemos apreciar que el panorama plantea que los tratamientos cognitivo conductuales son los que alcanzan mejores resultados. Sin embargo, en muchos casos el optimismo es moderado. En otros,

los

factores socioambientales

familiares

inciden

notablemente en el sostenimiento de los programas terapéuticos

Conferencia 2:

implementados. Se plantea de cara al futuro la necesidad de taylorizar los diseños de tratamientos y la importancia de implementar programas

Diana Kirzman

en contextos comunitarios. También es necesario considerar siderar la importancia de estudios in situ, más que experimentales, si se trata de investigación clínica. Y este es otro desafío. Y si continuamos hablando de lo nuevo, una de las alternativas es ampliar el foco para diseñar tratamientos. En primer lugar tenemos la gran oportunidad de despatologizar. Cada vez tenemos más guías de tratamientos psicológicos para niños y adolescentes que nos proponen mejores procedimientos diagnósticos y tratamientos en los cuales fueron evaluados su eficacia, efectividad y eficiencia (Wilner y Levy, 2000; Pérez Álvarez, Fernández Hermida, Fernández Rodríguez, Vázquez, 2003; Friedberg y McClure, 2005). Son herramientas atractivas, útiles y valiosas que utilizan el humor y la tecnología como protagonistas de las intervenciones intervencio (Kendall, 2009; Bunge, Gomar y Mandil, 2009).

Sin duda, contamos con técnicas que pueden comprender el problema, solucionarlo y mantener el logro. Y esto último es uno de los más importantes avances. A los fines de ampliar el foco en las intervenciones intervencion las

visitas

domiciliarias son un buen ejemplo……. pero cuándo, cómo?

Podemos ubicar a la familia como descriptor del problema, como suma para encontrar soluciones, como herramienta para generar un proceso de cambio. En muchas situaciones el diseño de intervención i psicológica

puede ser trabajar en el lugar y en el momento. ¿Pero cuándo este tipo de intervenciones son pertinentes? Mencionaré algunos ejemplos. Durante el proceso de admisión, a los fines diagnósticos: la observación de qué lugar tiene el niño y el adolescente en su propio hábitat, cómo están distribuidos los espacios, de qué modo ocupa los lugares permite un diagnóstico, integrando el modo en el que ha sido presentado el problema y la representación que tiene del mismo el terapeuta admisor. También está probada su utilidad…

En situación de discapacidad transitoria o definitiva: se trata de intervenir disminuyendo el malestar subjetivo, incrementando de este modo los significados en torno al dominio, por ejemplo, del lugar de los objetos. El conocimiento de las reglas y su anticipación protege de un daño mayor en su autoestima y en muchos casos facilita la recuperación. También observamos beneficios…. Con niños entre 0 y 3 años

ya que permite no sólo la observación de las relaciones

interpersonales, sino también la intervención en territorio, minimizando el efecto novedad de un nuevo lugar para el niño y maximizando el rol de “local”, la observación de la dinámica en su propio lugar lo cual facilita la normalización del proceso de malestar. Esta situación suele ser muy favorable para el establecimiento y sostenimiento de la alianza. Tiene un valor adicional: tratándose de niños pequeños, los cuidadores se encuentran presentes. Ellos también observan y a través de esta observación pueden flexibilizar sus modos de llevar adelante los intercambios con el niño. No es más que la aplicación de los conceptos de aprendizaje vicario (Bandura, 1986). Por supuesto no todo es color de rosas y se presentan obstáculos en este tipo de intervenciones.

El obstáculo que presentan las visitas domiciliarias es que los adultos a cargo puedan verse más expuestos de lo que estén dispuestos. Dependerá entonces de la sensibilidad y pericia del terapeuta en el modo de proponer esta técnica, si la considera pertinente, si será bien recibida, es decir, como sucede con cualquier otra intervención. Recordemos que el acuerdo en el diseño no solo será en los objetivos, sino también en los medios para lograrlos. Considerando esta variable la importancia de tener en cuenta las preferencias del paciente o pacientes involucrados es muy importante. Por otra parte, cada vez más se considera la importancia de implementar tareas intersesión en la terapia familiar, diferenciadas según las edades y la situación a tratar más que aumentar la frecuencia de los tratamientos. Tradicionalmente, el criterio utilizado era el aumentar la 52

frecuencia de encuentros para lograr mayor continuidad. Por lo tanto si bien el criterio de mayor continuidad continu es el mismo, el procedimiento es diferente. Se observa por otra parte que la utilización de las tareas intersesión suele favorecer el compromiso con el proceso de cambio iniciado, como así también el desarrollo de funciones de auto-observación auto y

Conferencia 2:

auto-reflexión. Facilita, en definitiva, que cada uno pueda recuperar la experiencia de

Diana Kirzman

sentirse activo constructor de sus proyectos. No solo es posible con y delante del terapeuta sino la posibilidad de ensayos fuera del consultorio. Sintetizando, si tenemos en cuenta lo nuevo, tanto en la presentación de los trastornos como en el modo de abordarlos, nos lleva a tener múltiples miradas que integre la perspectiva del niño y del adolescente, como así también ién las características de su entorno. Se trata de poder brindar modos de aliviar situaciones sintomáticas, como así también de profundizar en la búsqueda que el malestar está indicando. La angustia, la tristeza, el enojo, son emociones que aún en modo más má regulado para el entorno, nos informan sobre algo que requiere de un cambio, especialmente en niños y adolescentes que pueden entenderse como factores de riesgo y por lo tanto poder intervenir preventivamente. Condición ideal de intervención. Pero cuando cuand el problema ya está instalado necesitamos encontrar

intervenciones que nos permitan

lograr los cambios que permitan aliviar las situaciones de padecimiento por los cuales las personas nos buscan y consultan. A veces pueden estar vinculados con la necesidad necesi de flexibilizar ciertas normas como producto del crecimiento, o tantos otras situaciones que suelen presentarse pero a veces nos encontramos con situaciones que nos enfrentan con limitaciones como pueden ser circunstancias de discapacidad o limitaciones es contextuales. Aquí el tipo de ayuda es diferente, el objetivo puede ser por ejemplo proveer al niño y al adolescente como así también en el trabajo familiar de nuevas estrategias de afrontamiento

En estos casos, el alivio puede ir de la mano de la validación por parte del profesional de la experiencia de malestar y en todos los casos, en definitiva, se requiere de una dosis de experiencia, de contar con los conocimientos para cómo mejor intervenir en cada caso, y por ello el peso, la importancia del entrenamiento, de la formación continua, de la investigación. Y como reflexión final, hablamos y consideramos lo nuevo a los fines de aumentar el arsenal de respuestas posibles para aliviar los diferentes padecimientos con los que nos encontramos a diario. Estamos en una etapa de descubrimientos, de importantes desarrollos que gracias a que se le otorga a la investigación un lugar tanto más relevante que en los inicios de la práctica contamos con mayores conocimientos cada vez, si bien aún no suficientes. En síntesis, necesitamos seguir avanzando y para cómo obtener mejores resultados se requiere de una combinación de elementos que podríamos resumirlos en encontrar una adecuada dosis de CIENCIA y ARTE.

Conferencia 3: Los os buenos tratos y el apoyo a la resiliencia infanto infanto-juvenil: como garantizar el bienestar psicosocial en la infancia y la adolescencia.

Conferencia 3: Jorge Barudy

Jorge Barudy

Vamos a tratar hacer una relación y argumentar por qué los buenos tratos de la infancia. Los buenos tratos es un paradigma. Tiene contenido y como paradigma operacional da líneas de orientación para nuestras prácticas, tanto a nivel de la prevención, como de la intervención. Para disminuir, aliviar o tratar trata las consecuencias de la traumatización provocada por contextos de riesgo de maltrato, de violencia en los niños. Como el paradigma de los buenos tratos y cómo el paradigma de la resiliencia, en este caso aplicado a los niños y a los jóvenes, pues nos pueden den dar pautas para garantizar el bienestar en la infancia y la adolescencia. Definiciones de resiliencia hay muchas. Una de ellas es la del grupo de Francia, en la cual participa B. Cyrulnik, -les recomiendo los libros que ha escrito-,, que es una persona que a partir de su propia experiencia personal, al ser un niño sobreviviente, rescatado de la barbarie naci en Francia, ha podido ser un ejemplo de resiliencia infantil. Acaba de sacar su último libro, que no está todavía traducido, en el cual “teoriza” su u propia experiencia personal, como niño perseguido, como niño escondido, etc. Es un libro muy interesante, porque tiene mucha importancia. Esta definición se refiere a la capacidad de una persona y de un grupo para desarrollarse bien, para seguir proyectándose ándose en el futuro a pesar de los acontecimientos desestabilizadores, de condiciones de vida difíciles y de traumas a veces

graves, (Manciaux, M., Vanistendael, J., Lecomte, J., Cyrulnik, B., 2003). Este es un concepto fenomenológico. Otro concepto más operacional que es que la resiliencia es una cría del amor y del impacto terapéutico de la solidaridad, (Barudy, J. 2007). Ya hacemos alusión a contextos sociales y recuperamos aspectos tan importantes como son, las interacciones amorosas y lo que es la solidaridad. La incorporamos en un modelo de intervención y de apoyo para provocar y para poder promover la resiliencia humana. Aquí estamos hablando de la resiliencia como una producción social, no como una producción individualista o individual. Llegamos a estas ideas que nos encanta repetir, como que: -El desarrollo de las capacidades resilientes está estrechamente ligado a factores que tienen que ver con el apoyo que un adulto o un niño recibe de de su entorno. Esto es fundamental. -“La resiliencia es el resultado de un proceso complejo, el efecto de una interacción entre la persona y su entorno, en particular su entorno humano. Lo fundamental de esta interacción es la capacidad de estar con el otro o la otra”. (Cyrulnik B., 1998). Esto es paradigmático. Estar con el otro o la otra abre un mundo que espero haga eco con lo que ustedes sienten y piensan a las representaciones que tienen de su trabajo. Respecto a los contextos humanos que favorecen los buenos tratos y la resiliencia infantil, hay mucho material. Hay mucha investigación para estar muy seguro y defender la idea de que, la mente surge de la actividad cerebral, cuya estructura y funcionamiento están directamente modeladas por la experiencia interpersonal. Por lo tanto, ser bien tratado o mal tratado durante la infancia, no es una banalidad, no es un simple detalle. Son contextos que van a determinar de forma significativa el funcionamiento de los niños y de las niñas, de las personas. Por lo tanto, cada vez que un niño o una niña tiene problemas o dificultades de aprendizaje, trastornos del desarrollo, trastornos conductuales, comportamientos violentos, etc. Hay que pensar y hacerse la pregunta, ¿qué es lo que ese niño o esa niña vivió? Y cuál es la responsabilidad del entorno humano incluyendo la responsabilidad profesional. Esto también es “complicado”. Es la cibernética de segundo orden, ya los profesionales no podemos decir que el problema es del otro, sino que somos parte del problema o de la solución. En esto tenemos que tener muy en cuenta los modelos comprensivos del sufrimiento y lo que estamos aportando aquí, a partir de esta idea de que la mente surge de la actividad cerebral y que, la actividad cerebral está mediatizada de una manera modular por la experiencia interpersonal.

Estamos diciendo que somos capaces de influenciar los cerebros de los demás, como los demás nos influencian en nuestro cerebro, en nuestra mente y que la plasticidad cerebral habla de esto, de la posibilidad de cambiar, la capacidad de evolucionar. Yo, después de esta conferencia no voy a ser el mismo desde el punto de vista de mi funcionamiento, que antes de hacer cer la conferencia y seguramente ustedes –por mucho

Conferencia 3:

que les guste o no lo que les voy a decirdecir van a tener una organicidad diferente de antes de. Esto es muy esperanzador, pero al mismo

Jorge Barudy

tiempo de la fuerza de las relaciones interpersonales. Por lo tanto, los contextos de buenos tratos, son los que permiten el desarrollo sano de la mente. Son los que permiten la reparación y la recreación de la mente. Oportunidad de experiencias reparadoras, como puede ser la terapia. Son los que permiten la estimulación stimulación de los procesos de auto-organización auto cerebral. Todas las investigaciones, junto con este concepto tan maravilloso de plasticidad cerebral y el otro concepto de autoorganización cerebral (el cerebro tiene sus propios recursos para autoorganizarse autoorganizars a partir de los estímulos externos). Con un nivel de determinismo estructural. No como decimos a veces, no se le puede pedir peras al olmo. Pero se le pueden pedir peritas al olmo. Depende de la capacidad que tengamos de estimularnos, de ofrecer estímulos estímu y de desarrollar la creatividad. Por eso es tan importante lo que se plantea sobre que los modelos terapéuticos son muy dogmáticos, muy doctrinarios. Focalizan en determinadas técnicas, que muchas veces son parte del problema. Porque en realidad, si no funcionan, muchas veces existe el riesgo que no cuestione uno la metodología a usar, sino que cuestione, al sujeto que no fue capaz de adaptarse a la metodología. Esto es parte de lo que podríamos llamar la frontera de la violencia institucional, la violencia encia institucional o la violencia profesional. El tema de la creatividad, de usar los recursos de todas las escuelas. Es el gran aporte de la psicología, de la psicología clínica. Es que hay una cantidad de escuelas impresionante y de todos ellas se pueden puede recuperar técnicas, instrumentos maravillosos.

Evidentemente que los contextos de malos tratos hacen sufrir y dañan a los niños y niñas, y no pueden promover la resiliencia. Hay un debate, que ya está superado afortunadamente sobre que para hablar de resiliencia, primero tiene que haber trauma. Este debate ya está superado, porque entre otras cosas hemos contribuido porque hicimos la distinción entre resiliencia primaria y resiliencia secundaria. Cuando hay traumas tempranos complejos, efectos acumulativos en niños y niñas, no podemos hablar de resiliencia primaria. La experiencia, la psicotraumatización, produce un agotamiento de los recursos naturales de los niños y de las personas de su entorno. Por supuesto, no se puede hablar de resiliencia primaria. Pero siempre hay la esperanza de la resiliencia secundaria, que es la que emerge en la oportunidad que puede tener o no puede tener una persona. No ha podido desarrollar lo que llamamos la resiliencia primaria, porque se le ofrece una relación que tiene determinadas características, que son las relaciones que ofrecen lo que llamamos los tutores y las tutoras de resiliencia. Yo no puedo darles un diploma, pero seguramente yo podría darles un certificado de que ustedes, aunque no quieran (sobre todo porque son buenas personas), seguramente lo tienen que hacer, porque si no, no estarían aquí, estarían en otra cosa. Yo podría darles un certificado porque aunque ustedes no lo saben, han sido tutores y tutoras de resiliencia. Muchas veces a pesar de ser gente joven, han sido amigos o amigas, siendo pequeños o pequeñas de chicos o chicas, que gracias a la oportunidad de la relación de amistad con alguno de ustedes o el lecho que les haya abierto su familia, hayan conocido otros mundos. Esas experiencias han sido importantísimas. Se han inscrito como circuitos mentales, como esquemas mentales que tienen una importancia para la vida de esas personas. Este es un tema muy interesante. La resiliencia no es un fenómeno que puede controlar el poder. Porque la resiliencia es un fenómeno que emerge de la espontaneidad de las relaciones interpersonales. Por mucho que digamos actualmente los gestores de recursos. Intentan recuperar esto de la resiliencia y dicen que para qué van a invertir tanto, si de todas maneras a la gente, que sufra “le hace bien”, porque eso les permite ser resilientes. Esto es parte de la estupidez humana. Es parte de lo absurdo. Por eso recuperamos esta idea del cariño y de la solidaridad. Por lo tanto, la experiencia de malos tratos, sobre todo los malos tratos tempranos, no abre las posibilidades de resiliencia primaria. Pero sí pueden ser estos niños acogidos en relaciones interpersonales que promueven la resiliencia secundaria. Hay una fórmula que utilizamos nosotros para hablar de que los buenos tratos es una producción social es la siguiente:

RECURSOS COMUNITARIOS COMPETENCIAS PARENTALES B.T.=

-------------------------------------------------------------------------- RESILIENCIA CONTEXTOS ADVERSOS

NECESIDADES INFANTILES

BIENESTAR INFANTIL = BUENOS TRATOS (B.T.) En este esquema ponemos los recursos comunitarios comunitar (lo que la

Conferencia 3:

sociedad podría poner). El mundo que los adultos han construido para la infancia, no es para estar muy orgullosos. Hay una injusticia estructural

Jorge Barudy

con la infancia. Esto tenemos que reconocerlo. Esto es importante cuando ustedes reconocen, los

que trabajamos en infancia, con la

familia de la infancia vulnerada, sabemos que estamos trabajando con poblaciones que son afectados por una injusticia estructural. Por lo tanto, es complicada la posición. Tenemos una posición militante. A veces corremoss riesgos los que tenemos posiciones militantes, tanto en nuestra propia vivencia personal, emocional, como, cuando nuestras prácticas son demasiado amenazantes para los sistemas de poder. Otro tema son las competencias parentales. Si lo ponemos en un plano más microsocial, nos interesa hacer la distinción entre parentalidad y familia. La parentalidad se realiza en el seno de una familia. Pero para ser padre y madre ha habido que tener una oportunidad de aprendizaje, que permita desarrollar las competencias competen parentales. Todas las dificultades que tienen los niños o las niñas, incluso niños muy normalizados que aparentemente son de familia feliz, tienen que ver con algún grado de incompetencia parental. Por ejemplo, podríamos hablar de la “negligencia educativa”. educ El modelo neoliberal, el modelo del consumismo es tan potente, que poner límites a un niño, el tema de autoridad, es complicado. Además, está este bombardeo de la cultura dominante que predica y preconiza que los deseos son lo más importante. Por supuesto los deseos se pueden manipular. La responsabilidad es más complicado. El deseo se puede manipular. Está muy presente en la educación de nuestros hijos. Es muy subversivo. Significa contrarrestar la manipulación de la cultura dominante. No es fácil,, porque el niño se frustra. Lo viven como una injuria, como un

agravio. Cuando se les dice, -no te voy a comprar la muñequita esta-, negociamos. Las niñas y los niños –como la que yo tengo- para ella era un drama. El deseo era como algo absoluto. Cuando se le decía que no. Ella decía, -pero papá, si lo necesito-. Lo decía desde el corazón (integrado como una necesidad fundamental que tenía que tener, a los cuatro añitos, esa muñeca y no otra). ¡Impresionante! Imagínense padres o madres carenciales, que quieren hacer feliz a su hijo y a su hija, cueste lo que cueste. Quieren hacerse feliz ellas mismas. Quieren reparar lo que no han tenido. Por supuesto, le van a comprar la muñeca y esto otro. La gran dificultad es poder negociar la estructura y los límites. Por lo tanto, cuando estamos hablando de competencias parentales, estamos hablando de un capítulo enorme y muy importante. Las competencias parentales tienen mucho sentido porque están ahí para responder a las necesidades infantiles, que son múltiples y necesidades infantiles que son evolutivas. Esto implica una plasticidad. Van evolucionando con el tiempo. En la capacidad que uno tiene de responder a las necesidades infantiles, hay una relación entre competencia y necesidad para producir buenos tratos en su familia. Hay una redefinición muy interesante para nosotros que es que los malos tratos infantiles intrafamiliares son el reflejo de la falta de oportunidad que han tenido hombres y mujeres de no haber tenido ni las oportunidades familiares, ni sociales para desarrollar las competencias parentales. No son enfermos mentales. No son gente malvada. No están fuera del tejido humano. Son personas que están afectados por una injusticia familiar, social e institucional. No han tenido la oportunidad. Por lo tanto, lo que hacemos por sus hijos y sus hijas, es una forma de reparar también una injusticia transgeneracional. Lo que hago yo por tu hijo o hija hoy día. Incluso si tengo que protegerlo (pedir una medida de protección), que tú vas a vivir como que te estamos quitando tu hijo o tu hija, es solidario con tu hijo. Porque, si lo hubiesen hecho contigo. Si se hubiesen preocupado de tu mundo de sufrimiento cuando eras pequeñita, a lo mejor no habríamos tenido que llegar a esta situación. Esta es una idea en el tema de las competencias parentales muy importante, porque es lo que podemos llamar la resiliencia primaria. La idea que se sintetiza en esta frase, se necesita toda la tribu para criar y educar a cada niño y niña. Eso implica que cuando estamos hablando de parentalidad, para los profesionales que trabajamos con la infancia, e incluso a los que trabajamos con adultos, que tenemos que mirar el niño o la niña interior, la niña o el niño que llora en el interior del adulto, nosotros ejercemos parentalidad social. De alguna manera en la relación terapéutica, tenemos

que ser sujetos transicionales. Vamos a tener que ejercer una parte de la parentalidad social que estas personas no han conocido. Incluso, muchas veces, s, aunque no lo formulemos así, el gran desafío en la relación terapéutica con las personas en una familia y con el sistema familiar es, que conozcan la experiencia del apego seguro. Que conozcan algo parecido al apego seguro que nuca han conocido. Otra cosa en la quiero insistir es que la resiliencia primaria, se

Conferencia 3: Jorge Barudy

relaciona con los niños pequeños (0 a 3 años). La vida intrauterina y el 0 a 3 años, son fundamentales para el desarrollo y la maduración del cerebro, o, del desarrollo de la mente. De esto ya no hay ninguna duda. Por lo tanto, la parentalidad bientratante, incluyendo la nuestra, (como tutores y tutoras de resiliencia y como padres y madres sociales de niños y niñas con los que trabajan –parentalidad social-), es la satisfacción de las necesidades y sus derechos respetados res en un contexto amoroso (hace 20 o 30 años cuando se decía que el factor fundamental de la intervención terapéutica era el cariño, el afecto, nos miraban raro). Que hoy día digamos que los climas amorosos, los climas emocionales de respeto incondicional incondici de la persona o del niño o la niña, son fundamentales. Cuando se satisfacen las necesidades de los niños y las niñas, se calma la excitación provocada por su estado de necesidad y se protege la integridad de su organización cerebral. La negligencia afectiva, ectiva, junto con la desnutrición, provoca atrofia cerebral. No quiero hacer terrorismo teórico. La plasticidad cerebral es enormemente determinante. No estamos hablando de atrofia cerebral igual a minusvalía. Pero en muchos de los casos clínicos con los que q trabajan, escuchamos, minusvalía psíquica. La mamá tiene una minusvalía psíquica. ¿De qué estamos hablando? Otras personas en climas más privados dicen, -la - mamá es un poquito cortita-. Estamos hablando seguramente de carencias afectivas crónicas que produjeron pr una atrofia cerebral importante, a la cual no se les aportaron recursos a esas personas para poder darle la oportunidad a la plasticidad cerebral de que pudiera hacer su trabajo.

El tema estímulos, las caricias. Acariciar con gestos, con conductas, con palabras. Acariciar a un niño, mimar a un bebé va a producir estimulaciones que provocan migraciones neuronales que provocan proliferación de dendritas y conexiones e interconexiones, mielinización para el establecimiento de redes neuronales necesarias para el funcionamiento y desarrollo de la mente. Esto es impresionante. El tema de la educación, con amor, que no es incompatible con el tema de la autoridad. Los niños y niñas necesitan un marco, un cuadro para poder desarrollar resiliencia. El tema de la identidad individual y social, es una cosa importante a partir de relatos coherentes, verídicos y respetuosos de los derechos humanos. Es muy interesante este tema, el tema de las narrativas. Como vivimos en un mundo donde hay tanta estafa a nivel de la narrativa. Este tema siempre ha sido complicado. Esto nos lleva también a interesarnos por las bases biológicas de la parentalidad. Somos seres biológicos, qué le vamos a hacer. Tenemos la estructura de un ser vivo con determinadas características y descubrir que las mujeres son productoras de oxitocina, y por lo tanto, tienen una emocionalidad que les predispone para ocuparse de las crías de una determinada manera. Los hombres producen vasopresina, que también nos predispone a ocuparnos de las crías a sentir ternura y a jugar de una determinada manera. Además hay endorfinas que nos dan placer en la crianza. Los recursos biológicos están. Por qué a veces estos no tienen el poder para anular otros factores. Potencialmente están. Pero investigaciones muestran que las experiencias carenciales o el estrés de la infancia hacen bajar los niveles de producción de la oxitocina en las mujeres. Hay una serie de investigaciones que muestran cómo las experiencias carenciales, el estrés crónico y el de aquí y ahora, bajan la oxitocina. La riqueza de las hormonas nos ofrece la riqueza de la diferencia. Las mamás cuidan así, los papás así. Son distintas formas, pero son determinantes e interesantes; lo mismo que el placer. Las hormonas de los cuidados (oxitocina en mujeres y vasopresina en hombres) nos determinan para una forma de crianza. Pero cómo estas hormonas se alteran en contextos agresivos, injustos, violentos, carenciales, etc. Lo que tenemos que tener todos para ejercer parentalidad social y ser buenos terapeutas sería: -Capacidad de vincularnos y apegarnos a las personas con las que trabajamos. Las diferentes personas que tenemos un enfoque familiar sistémico, tenemos que apegarnos al conjunto y a cada uno y a cada una. Es un gran desafío, porque a veces los intereses entran en contradicción en una pareja (el hombre le pega a la mujer, la madre maltrata a la cría) y cómo me apego, cómo me vinculo. Para eso somos grandes profesionales y estos son dilemas que

tenemos que resolver. Todos los profesionales que nos metimos en esto tenemos que resolverlos. -El tema de la empatía. empatía La empatía es maravillosa. Claro, desde el descubrimiento de las neuronas espejo para adelante. Empatía, neuronas espejo, la empatía como resonancia emocional, la empatía como representación. La empatía está en estrecha relación con los

Conferencia 3:

modelos de crianza. a. Porque es a través de la empatía que el padre, la

Jorge Barudy

madre o el terapeuta, se plantean, ¿qué le ofrezco a este niño? ¿Qué hago con este niño que está llorando? ¿Cómo lo hago? Me pongo en el lugar de. Por eso, cuando hay daño en el apego y empatía a nivel de d la parentalidad, lo tenemos complicado. Cuando el trastorno de la parentalidad es un trastorno del apego y del a empatía adulta, lo tenemos complicado. Porque además, la investigación sobre traumas no resueltos y modelos de apego adulto; el padre o la madre ma también tienen un trastorno de apego y de empatía. Por tanto, no pueden ser fuente de resiliencia primaria. Porque no han podido elaborar sus experiencias traumáticas. El concepto de trauma no resulto es un concepto muy interesante. Los traumas no resueltos resu obstaculizan apegarse sanamente a sus crías y tener empatía con sus crías. Contaminan todo. Por ejemplo, cuando llora un bebé, no decimos qué bien que el bebé está llorando; pero de alguna manera porque tenemos empatía no le hacemos daño al bebé. Pero, Per una mamá o un papá pueden hacerle daño a un bebé de tres meses porque se siente amenazada o amenazado por el bebé. El bebé no se calma y hay una especie de cortocircuito que produce una especie de reviviscencia a una experiencia traumática de ella, cuando cua era bebé. Ella no tiene el puente necesario. Es lo que se llama el trauma no resuelto y por lo tanto, su trauma no resulto, que es lo que se llama la memoria implícita traumática, (son memorias de sensaciones, de emociones), hacen que la madre responda a su bebé como si el bebé fuera un monstruo. No estoy hablando de representaciones. Estoy hablando de vivencias. Por supuesto que no ve el monstruo. Ve un bebé, pero un bebé que para ella significa una amenaza vital. Entonces, la intensidad de los traumas no resueltos, que están muy presentes en el funcionamiento en el adulto,

en lo que se llama, “trastornos límite de la personalidad”. Por ejemplo, una de las personalidades bordeline que tienen una dificultad para empatizar con los demás, de vincularse sanamente con los demás. Tienen muchos traumas no resueltos. Son historias de vida con unos contenidos traumáticos impresionantes, que de alguna manera les impide, les bloquea la capacidad de poder aprovecharse constructivamente la relación terapéutica. - Las habilidades parentales terapéuticas, tienen que ir con los modelos de crianza y con la participación en redes sociales. Eso es fundamental. No hay cosa más terrible para el ejercicio de la parentalidad, para acompañar a los niños y a las niñas, que el aislamiento social. Está influenciando el funcionamiento de una madre, de un padre, de una familia. -Plasticidad parental. Volvemos a la conceptualización de lo que es resiliencia primaria, resistencia resiliente y resiliencia secundaria. La propuesta para poder recuperar el concepto de la teoría de la resiliencia para nuestra práctica. La resiliencia primaria es la que emerge de los cuidados y los buenos tratos en la infancia. Fundamentalmente entre 0 y 3 años. Los que nos antecedieron en la teoría psicológica, ya hablaban de la confianza de base, la seguridad de base. El apego seguro tiene que ver con esto. Niños y niñas que han tenido la oportunidad de un buen maternaje en los primeros años de vida y por lo tanto, tienen recursos de base. Tienen mejor capacidad de enfrentamiento a los desafíos y a lo que les toca vivir posteriormente. La estimulación va a provocar una evolución de las neuronas y de la organización neuronal, gracias a los estímulos. Gracias a la capacidad de comunicar a los niños y a las niñas la afectividad, se va produciendo migración neuronal, sinapsis, mielinización, etc., que hace que un niño o niña que no habla, que solamente llora cuando nace, a los 10-12 meses, ya pueden mentalizar la experiencia del lenguaje. Esto es resultado de la estimulación. Eso es interesantísimo y por lo tanto, resiliencia primaria.

La resistencia resiliente es un concepto operativo, operacional. Es para poder redefinir lo que llamamos la psicopatología infantojuvenil. Mirarla como recurso. Mirarla como resolución de problemas, etc. Los trastornos de déficit atencional. Si ustedes miran mir los contextos familiares, escolares, sociales, en los que viven. Claro que puede haber un 5% de los casos en los que la red familiar bien, la red

Conferencia 3:

escolar bien, la red vecinal bien, todo bien. No podemos achacar a esas redes el TDAH del niño o niña. Pero

la mayoría de los niños de

Jorge Barudy

protección tienen trastorno de déficit atencional. La mayoría de los niños adoptados tienen déficit atencional. La clínica de esos niños, corresponde al modelo de déficit atencional. La mayoría están medicados. Pero también el TDAH debe ser redefinido con un mecanismo de supervivencia. Ya hay muchos estudios que muestran que uno de los mecanismos reguladores del estrés, es la regulación de la atención y de la memoria. Hay mucho material para argumentar lo que estoy diciendo. Uno de los mecanismos que tenemos para regular el estrés en la vida cotidiana es pensar en otra cosa. No focalizar la atención, sino pensar en muchas cosas diferentes. Por tanto, el concepto de resistencia resiliente es muy importante, porque permite asociarsee con los niños y las niñas y no considerarlos enfermos. Si los consideramos enfermos, verticalizamos la relación. No podemos trabajar con ellos y ellas. Podemos hablar de esta resistencia a la resiliencia secundaria cuando los adultos pueden ser tutores y tutoras de esta resiliencia. Entonces ahí lo más importante es modificar nuestros modelos. Pasar de modelos descriptivos a modelos comprensivos. Es una experiencia fascinante. Más complicada, pero fascinante. El tutor o tutora de resiliencia es alguien que qu es capaz de aportar vínculos afectivos empáticos y solidarios, facilitar procesos de búsqueda de sentido, ayudar a la toma de conciencia de las causas y consecuencias del daño. Esto se acerca mucho a lo que es la pedagogía del oprimido. Paulo Freire, tiene tie mucho que ver la psicología moderna con Paulo Freire, que es un señor que trabajó en educación. Porque lo que él introduce es que para que un sujeto sea sujeto de su propia recuperación tiene que resignificar lo que le pasa. Es decir, tiene que

tomar conciencia de que es un afectado. Uno no puede como profesional ser víctima de las víctimas. Porque entonces no ayuda a nadie. Tiene que tener muy claro que la persona que se victimiza y victimiza a los demás es porque antes de fue afectado. Este es un elemento interesante también para nuestro trabajo. Todo lo que llamamos hoy día las acciones educativas terapéuticas. También tienen otro nombre. Es lo que llamamos la psicoeducación, la intervención psicológica o terapéutica. Es decir, promover conversaciones para que la gente integre conocimiento; dé un sentido a lo que le pasa y pueda redefinirlo. El tema del placer, el tema del buen humor. Eso es una cosa que nos ha ayudado mucho afortunadamente. Ahí nos podemos encontrar los andaluces y los sudamericanos, en el sentido de la utilización del humor para poder enfrentar situaciones, muchas veces, extremas. Otro tema a tener en cuenta es el tema de la coherencia. Cuando trabajamos en resiliencia primaria o secundaria, lo que nos interesa es los modelos de coherencia, no los modelos de resultados. Porque si trabajamos con los modelos de resultados nos ponemos omnipotentes. Estamos esperando que el otro nos gratifique, que nos confirme. Cuando en realidad eso es casi imposible. Eso es para la familia de Dios, si Dios existe. Yo no lo sé. Pero es para la familia de los dioses. Pero nosotros cómo podemos pretender resolver temas que se arrastran históricamente. Lo que sí podemos, es tener la pretensión de ser coherentes. Rigor, estudiar, integrar elementos de la investigación, entusiasmarnos por nuevas metodologías. No para reemplazar lo que ya sabíamos. Nuevas metodologías terapéuticas. Si de pronto aparece el constructivismo social, no nos vamos a enamorar del constructivismo social y agotar todo lo anterior. La resiliencia emerge de las relaciones interpersonales. La resiliencia nos permite introducir en un enfoque muy esperanzador darle sentido a lo que hacemos. Porque nos permite ser decentes, coherentes, respetuosos y comprometernos con los demás. Terminaría con estas dos frases que me gustan: “No podemos evitar el viento, pero podemos construir molinos” “No tenemos el poder de cambiar el mundo, pero sí de contribuir a la emergencia de gotas de agua que no se contaminen y que participen activamente en el encuentro con de otras gotas limpias para crear pozas, lagunas, lagos y océanos…”

Las gotitas de agua son nuestras prácticas, las buenas prácticas, que se asocian con otras buenas prácticas y crean pequeñas lagunitas, la metáfora de la red. Redes más amplias, lagunas, después lagos y después océanos. Eso es lo que va a facilitar el cambio camb social. Si me lo permiten, con mucho cariño. Se llevan un título de tutores y tutoras de resiliencia. Se llevan una tarea de redefinir las

Conferencia 3:

representaciones sociales para dar un espacio a la parentalidad social de

Jorge Barudy

las personas con las que trabajan y ahora aho se quedan con la tarea de hacer gotas de agua. Gotas de agua importantes. Es la buena práctica. Una buena práctica que se conserve y que no se contamine. Porque cuando las gotas de agua se secan, no sirven para nada y cuando se contaminan, ya la esperanza za se nos va al carajo. La tarea es que, de alguna manera, con los recursos que puedan tener, sobre todo que se nutran de las redes. No se sequen, ni se contaminen. Eso es la resiliencia. Esa energía para poder tener esa esperanza.

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Conferencia 4: Orientación rientación y psicoterapia familiar en contextos de protección infanto-juvenil: juvenil: retos y Conferencia 4:

desafíos para el trabajo

Miguel Garrido

comunitario Miguel Garrido

“La esencia de la terapia y de cualquier relación humana es la capacidad para asumir compromisos con los demás”. (Boszormenyi(Boszormenyi Nagy y Spark. La protección a la infancia ha cambiado en las últimas décadas en nuestro país de forma notoria. Entiendo que la clave del cambio ha estado en el desarrollo de nuevas perspectivas más integradoras y fundamentadas en los conceptos de ayuda y protección al sistema familiar. A nadie escapa hoy día que la verdadera protección a la infancia pasa inevitablemente por el apoyo a las familias en e riesgo psicosocial. Este cambio de perspectiva desde visiones más ―asistenciales y evaluadoras de las carenciascarencias hacia visiones más centradas en el apoyo y ayuda a las familias, trae consigo nuevos retos y requiere desarrollar estrategias de trabajo en equipo e de gran relevancia. Voy a centrar la ponencia sobre la visión de Equipo y cómo trabajar en Equipo. Porque realmente lo que tienen que hacer los operadores, (la palabra operador social sirve para todas las profesiones que trabajan en este campo) es conseguir c la unión. Como diría Minuchin, un diagnóstico, que es interaccional y una intervención. Pero esto se basa en la alianza terapéutica. Como nuestro magnífico compañero, Valentín Escudero lo ha estudiado. Hay un libro magnífico

sobre la alianza terapéutica en Paidós, que es lo que se está produciendo ya, terapia familiar y la integración de la terapia familiar. ¿Qué es terapia familiar? ¿Cuáles son los factores comunes? Pero nuestra actitud es esta, como la de Quino, no vayas a ofenderte, Elcira, pero, ¿nosotros éramos amigos, parientes, esposos o qué? Esta actitud de respeto, incluso cuando se pierde la memoria. La gente que se quiere –incluso en el Alzheimer-, trata a los seres queridos de otra manera. Nos volvemos nosotros adultos y ellos niños. Pero el padre de Mafalda por poner otra viñeta, aunque no la pongo aquí, va a coger un libro de su librería, se le cae al suelo y cuando se agacha a cogerlo y al levantarse le cruje la columna y, pone la viñeta, ¿estaré empezando a ser más joven que mi cuerpo? ¡Magnífico! Ya está resumido todo lo que hay que hacer en terapia familiar. Quien sea capaz de hacer eso, ya tiene el título. Yo a veces se lo digo, en broma, a los alumnos. Si eres capaz de hacer eso, no vengas a formarte, porque a lo mejor te estropeo. Volviendo a la viñeta, ¿estaré empezando a ser más joven que mi cuerpo? En vez de criticarse a uno mismo, ver lo que no funciona. Todo eso que hoy dicen los modelos centrados en soluciones. Bueno. Simplemente estas notas introductorias para que me sitúen y sitúen lo que hacemos. Que es, el trabajo con las familias aprovechando los recursos de todas las teorías, sin pedir perdón a ningún modelo. La ciencia de todo es un patrimonio de la Humanidad, no de ninguna secta psicológica, aunque a veces nos hemos movido así. Recuerdo cuando iba al Macarena con un compañero del hospital. Nos poníamos a ver familias y decía, -Miguel, eso es muy poco psicoanalítico-. Yo le miraba y le decía, -pero, Miguel, déjame que yo hable con las familias y después en el café discutiremos nosotros si esto es psicoanalítico o no-. Esta es la actitud. En este trabajo con los Equipos de Tratamiento Familiar, hemos hecho muchas cosas experienciales, pero una de ellas era, preguntarles al inicio cuáles eran las dificultades del trabajo en equipo. Vamos a ver alguna. Siguiendo a Bronfenbrenner y todas las teorías ecológicas, que tantos autores como el propio Barudy y un montón de personas que trabajan el maltrato, utilizan. Porque el programa de los ETF no es que fuera sistémico, eso a mí me molestaba. Lo que ocurre es que la teoría general de sistemas sirve para explicar lo que se puede hacer con las familias y los sistemas. Se podía haber escogido otros modelos. Dentro de ese modelo, lo sistémico es una evolución del pensamiento, no es el modelo. Ya es sistémicoconstructivista. Ahora está de moda la narrativa. Mañana no sabremos. Tenemos que seguir creando modelos, recreándolos. Cuando yo hice una revisión de la terapia familiar, que antes había hecho Emilio Gutiérrez en la universidad de Santiago, encontró 68 denominaciones de la terapia familiar. Yo encontré 80 en el año 2000. Esto no es serio. Hay 400 tipos de

psicoterapias. Yo he estado por inventar la terapia familiar garridiana, pero no me parecía respetuoso. Creo que no hace falta. Trabajo con el equipo reflexivo y como mucho, le llamo terapia sistémicosistémi constructivista. No sé porqué. Porque es terapia familiar con un artefacto que se llama equipo reflexivo. No sé si somos constructivistas o no, ni muy sistémicos. Pero nos sirve para acompañarnos, para

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protegernos nosotros, para la docencia, para revisión revis y que la familia se siente cómoda. Yo creo que la psicoterapia ha cambiado mucho con la

Miguel Garrido

avalancha de mujeres que han entrado a la profesión. La primera terapia familiar sistémica era de Guerra, estratégica, estructural. Ahora es más colaborativa. Yo creo eo que tiene mucho que ver con la entrada de cada vez más mujeres en la profesión. Porque a las mujeres os gusta más hablar. A nosotros ir a la guerra. Eso dicen. Bueno, en el desarrollo y creación de las etapas. Los hemos dividido en tres etapas. Esta es una opinión de los profesionales. Vamos a ver algunas, porque son muchísimas. Esto lo publicaremos, no tardando mucho. Porque lo interesante es ver cómo eso influye influ para ver a las familias, es decir, que nosotros no somos un sistema que trabajamos con familias. Somos un sistema y somos una familia. La familia de trabajadores del área de lo profesional. En esas primeras dificultades. En la prehistoria decían, por ejemplo, diferentes años de experiencia, lo veían como una pega. Es como si en la familia tener distinta experiencia se lo criticara la gente. En vez de enriquecerse. Cuantas veces cuando hacemos revisión de casos con los alumnos en formación, dicen –es que yo soy novato-. Digo, chico, disfruta de la novatez. Eso solo te pasa una vez en la vida-. vida ¡Ya quisiera yo volver a ser novato! Es la etapa de la creatividad. En cuanto veas tres pacientes psicóticos, dirás, -ya está aquí otra vez el mismo pesado de siempre-.. Tendrás experiencia, pero estarás desanimado, probablemente. Es decir, cómo sacarle partido a la inexperiencia en definición. Porque no es un inconveniente. Ahora si la persona se lo critica delante de la familia, se convierte en un inconveniente. Es E una descalificación.

Poco rodaje de algunos miembros en cuanto a práctica profesional. En los ETF, la forma de contratación fue por los ayuntamientos. Complicado. Si vamos a contratar a gente para trabajar en terapia familiar. Pero en toda Andalucía, en la oriental, no había formación en terapia familiar. En Sevilla sí. Hay dos Máster. Hay grupos privados. En Cádiz también. Era un problema. Entonces, la Junta de Andalucía prevé y hace una formación mínima para que haya un lenguaje común. Pero, esto sigue existiendo así. Falta de experiencia en trabajo en situaciones de crisis y violencia. Claro, alguna vez habrá que empezar, pero la violencia no le gusta a nadie. Todo el mundo querría controlar, incluso la violencia. Esto es violento, porque hay que establecer un control. Poca experiencia de trabajo en equipo, desarrollada como formación previa o mucha rigidez en anteriores equipos. Si los alumnos en la facultad están sentados uno detrás de otro. Se miran al cogote y ni siquiera se conocen durante cinco años, pues poco trabajo en equipo. Eso está cambiando con el Grado. Son grupos pequeños. Creo que se están haciendo bastantes cosas para que esto no sea tan así. Pero no están entrenados en trabajar en equipo. A los profesionales, en general, les cuesta mucho trabajar en equipo. Es una gran palabra, pero no lo vemos. Nosotros que trabajamos con el equipo reflexivo, vemos las ventajas que tiene de mojarse constantemente, incluso, el supuesto supervisor, que es un término que no nos gusta. Porque no es una supervisión. Es una revisión compartida del caso. Yo soy el primero que cuando estoy viendo una familia, aunque sea el director del Máster y esté revisando casos, digo lo que siento, lo que pienso y dono mis ideas. Pero el último que ha llegado, aunque tenga menos edad, también lo hace. A veces tiene más valor, o le sirve a la familia más que lo que le digo yo. Necesidad de formación específica de trabajo en equipo, es otra de las dificultades. La formación continua como parte de la actividad de los ETF. Fueron privilegiados, envidiados. Fueron los equipos vips dentro de lo comunitario. Porque, los ETF son 500 profesionales, pero en los Servicios Sociales Comunitarios, hay miles de profesionales y nunca han sido muy cuidados por la administración. Siguen peleándose porque también necesitan esa formación y veían las familias que ahora ven los ETF. Muchas veces de los ETF pasan a los comunitarios, porque son familias cronificadas. Entonces, es un tema interesante y delicado. Es cómo decir, ¿qué formación continuada hace la administración? O ¿debe hacerla el profesional? Porque también yo me ponía muy crítico, sabiendo lo que he invertido en mi propia formación, cuando los profesionales dicen que si no se la da la administración, pues no la hacen. Pues, no me parece ético. Los profesionales tienen que tener una conciencia y si no

están preparados para lo que tendrían que hacer, tendrían que dejar el trabajo o hacer otra cosa o por lo menos decirlo. Esto, cuando yo se lo decía a la gente de los ETFs, los mismos jefes de la Junta de Andalucía me decían, -no no presiones tanto a los chicos-. chicos Yo decía, -es que estamos hablando de ética. No los estoy presionando-. presionando Si a mí me dicen que vea a una familia y no me dan el lugar para verla; tengo que pelearme con el

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ayuntamiento. ento. Tengo que desarrollar los recursos. Si no, estoy cobrando

Miguel Garrido

un dinero público sin hacer nada. No reconocimiento de la necesidad de formación continua y supervisión por parte de los responsables del programa. Esta era una de las quejas. Diferentes modelos de trabajo. Una de las dificultades era que cada uno era de su padre y de su madre. Unos eran conductistas. Otros eran sistémicos, algunos habían hecho formación dinámica, etc. Todos tenían la creencia ncia sistémica. Pero ¿qué problema es tener los distintos marcos, si esto es lo mejor? La complejidad de la realidad. Normalmente se ve como un problema. Como una pelea. Diferente formación profesional previa. Diferente línea de abordaje y concepción de la intervención. Diferentes marcos de referencia difíciles de conciliar. Porque todo el mundo quiere convencer al otro y piensan que lo suyo es lo mejor. Pero no es nada irreconciliable. No es una imposición. Se reconcilian bastante bien. Nosotros desdee el año 1992, teníamos centros de orientación y terapia familiar, en Alcalá, en Carmona y en la ciudad de Sevilla. Lo digo con orgullo. ¿Esto puede existir en el sistema público? Esto existe en el sistema público, aunque podemos cargárnoslo. Hay ahora una política contra lo público exacerbada, no digamos en Madrid. Pero, puede haber un centro de orientación familiar y se pueden ver familias de otra manera en los Servicios Sociales. Pero, hay que defender el lugar. Hay que encontrar personas que confíen en eso. Yo a veces digo, ¿por qué a

mí me lo dan y a otros no? No lo sé. No creo que tenga nada especial. Yo voy a los sitios y les digo, -yo sé hacer esto, ¿a ustedes les interesa?- Me ofrezco. Y si no, me voy a otro sitio. Creo que se están perdiendo muchas posibilidades. Estamos demostrando que desde el año 2000, en muchos ayuntamientos hay centros de orientación y terapia familiar. Otro de los aspectos era la predisposición. Formas de ser incompatibles (distintas personalidades). Muy curioso que una de las dificultades que tenían los equipos era de tener distintas personalidades. ¿Qué quería decir la gente con distintas personalidades? Que son incompatibles. Esta es la educación que recibimos, de la homogeneidad. La prepotencia. Ser distinto, pues es un inconveniente. La gente tiene terror a mostrarse distinto, a tener una opinión distinta. Esas son las violencias sociales en las que vivimos. Hoy día, aunque se supone que estamos en una democracia, hay terror a mostrarse tal cual uno es. Esto es impresionante. En el sentido político, religioso, de cualquier ámbito. Lo vemos en los departamentos. Lo vemos en todos los sitios donde estamos. El terror que tiene la gente a ser espontáneo. Yo no hago otra cosa en clase, que tratar de educar en ser espontáneo. Sé que es una barbaridad. Trabajo con Míster Vin, que es el que más me ayuda a ser espontáneo. Hago a los alumnos hacer el ridículo. Porque es lo mejor que pueden hacer en la vida. La vida es ridícula. ¿No es ridículo que la gente haga lo mismo una y otra vez, que no les sirve? Esto lo explicó también muy bien el modelo sistémico. La gente no tiene ninguna vergüenza de hacer una y otra vez lo mismo, que no les sirve y sin embargo, cuando les pides que hagan el ridículo, se sonrojan y dicen que ellos no están allí para eso. Entonces, lo tengo que hacer yo delante de ellos. Me pongo el cuello hacia arriba. Les explico cuántas veces he hecho yo el ridículo en un montón de cosas y entonces, ya van confiando. Porque hacer el ridículo es fundamental. Porque ¿no hemos hecho el ridículo nosotros, los psicólogos discutiendo con tantos modelos para investigar las bases del conocimiento científico, en vez de atender a la gente? ¿No hacemos el ridículo cuando en la universidad estamos en el limbo en vez de en la realidad? ¿No hacen el ridículo los de fuera pensando que solo investigan los de dentro? No es problema hacer el ridículo. Por eso, uno de mis maestros es Carl Whitaker, psicoterapia del absurdo. No tenemos ningún problema en trabajar con el absurdo. La vida es bastante absurda y ridícula. Pero es lo satisfactorio, porque el sentido del humor es fundamental. No solo por ser andaluces, sino que cada zona del país tiene su propio sentido del humor. Es lo que nos salva, con la mayor parte de los clientes. Pero no nos salva el nuestro. A veces nos salva el de los clientes, que tienen más que nosotros. Cuantas veces revisamos casos y los terapeutas son aburridos, cansinos y los pacientes son divertidos, alegres, tienen cantidad de recursos. El paciente es el colega y tenemos que hablar de esto. Porque los terapeutas tienen un sentido de la vida más triste que

los pacientes y hay que hablar de esto, porque tú tienes que tratarlo. Hay diferencias as de estilo y personalidades difíciles de solventar. Sí, alguna puede ser patológica. En todos los sitios los hay. En la universidad de psicología más que en ningún sitio. Todos sabemos de alumnos que llevan diez años en la séptima convocatoria, ocho y nadie n so pone a ponerle el cascabel al gato. Es decir, -tú tienes un problema

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muy serio, tienes que tratarlo, no vas a poder ser psicólogo-. psicólogo En nuestra profesión. Como en todos sitios. La ventaja en la nuestra es que por lo

Miguel Garrido

menos lo reconocemos una gran parte par y lo tratamos. Poca predisposición al trabajo (distintos grados de implicación). implicación) Cuando hay un equipo, pero solo hay una persona que se pringa. Es decir, aquellos que con el trabajo en equipo eluden sus responsabilidades.

Diferencias

implicación

nivel

responsabilidad. Los miembros no motivados tienden a relegar sus responsabilidades lidades en los demás. Todo esto que conocéis que es bastante frecuente. En cuanto a la coordinación y el consenso. consenso Definición difusa. Las funciones no están delimitadas por áreas profesionales. Recuerdo los primeros años las peleas entre los trabajadores sociales, psicólogos y educadores. Discutían. Hasta que yo les decía, -una, dos y tres, poned los currículo encima de la mesa. ¿Qué sabéis hacer cada uno? Qué más da el título, si tú no sabes cómo trabajar con un individuo, con una pareja, con una familia o en la escuela. Tú eres educador y tendrías que ser especialista en trabajo en red en la escuela. Esto es una realidad. alidad. Pero, es verdad que los entes públicos a veces no colaboran en la definición de la profesión. La universidad tampoco. Y nuestras profesiones, por suerte, más que por desgracia, están bastante solapadas en muchos campos. Porque es la misma familia a la que tratamos de ayudar desde distintas perspectivas. Ausencia de delimitación de las funciones de cada uno. Duplicidad, ausencia o confusión. Teniendo la titulación de Trabajadora Social, estar contratada como Educadora. Todos esos

errores que se cometen para ahorrar. Deslealtad, a veces de las instituciones. Dificultad para delimitar roles y funciones. Lo interdisciplinar entendido como que todos hacemos de todo. Aclarar límites que sean comunes y los propios de cada disciplina. En cuanto a las tareas. Definición difusa. Ausencia de protocolos. Duplicidad o ausencia. Ausencia de planificación. Menos mal. A veces la gente sueña que haya un protocolo para trabajar con todas las familias. Nosotros no creemos en los protocolos. Pero si creemos en el orden, en la sistematización, en una base de datos, en recoger datos sistemáticamente, como no. Eso es la investigación. Un protocolo para la intervención con familias, rompe toda la espontaneidad. Esto es una ilusión de muchos modelos todavía. Carencia de un método de trabajo sistematizado que ayude a ser eficaces y evitar infrautilización de recursos y dispersión. Muchas veces vemos que se hacen grandes esfuerzos para cosas mínimas y a la inversa.

Por eso el pragmatismo que también en el modelo sistémico está, es uno de los

objetivos. Otros objetivos. Dificultad para consensuar prioridades. Falta de planificación de objetivos. El sufrimiento que se producía en los equipos, porque cada uno cree que hay que hacer una cosa que es prioritaria. En un contexto de urgencia, donde los menores sufren mucho y hay que tomar medidas rápidas. Toma de decisiones (dificultad para llegar a un consenso. Puesta en común del trabajo, inflexibilidad): -

Poca flexibilidad de algunos miembros la hora de llegar a un consenso.

Anteponer decisiones personales a las del grupo.

Las posturas, a veces poco flexibles y cerradas de algunos profesionales.

Otras instituciones (desconocimiento, incoherencia, falta de sensibilidad).

Incoherencia entre las instrucciones recibidas de la Delegación con las de la Dirección General.

Escasa colaboración de los servicios educativos.

Por ejemplo, respecto al coordinador. Los ETFs tenían un coordinador que era municipal y muchas veces era a quien le tocaba. Una función no remunerada y a veces no reconocida. Veíamos gente con mucha voluntad, que tenía formación en intervención familiar

ia familiar y lo hacía bien. Incluso hacía un poco de supervisor o en terapia o de revisor del equipo. Pero en muchos casos, aguantaban el tipo y no eran muy útiles. De eso se queja la gente. Poca implicación de la coordinadora en el trabajo. No contar con las directrices directri de la coordinadora municipal, etc. Problemas que había en ese lado. Con respecto a la familia. familia Declaraban los profesionales: la falta

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de conciencia respecto a su problemática. Esto es curioso. Porque

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nosotros tenemos que ayudarles a que tengan conciencia. Sabemos el poder que tiene el inconsciente ante las situaciones traumáticas, de estrés postraumático. ¿Cómo pedirle a alguien que tenga conciencia? Si puede ser que se suicide.. ¿Cómo va a tomar conciencia un padre de que violenta a su hijo en cuatro sesiones o en un acto que tú tienes? Nosotros no somos policías, ni tenemos que acorralar a la gente. No somos expertos en la mentira. Yo siempre digo, cuando explico comunicación no o verbal, que para nosotros los terapeutas no existe la mentira. Existe la disonancia, la incongruencia y el sufrimiento de una persona porque no puede decir su verdad. Recuerdo una paciente, cuando yo empezaba en Salamanca, en psicoterapia dinámica, que en e la primera entrevista me dice, -bueno, es que vengo porque el problema es que miento mucho-.. Le dije, -pues nos tenemos que ir, porque si no, me vas a engañar-.. Me levanté para irme y ella me dijo, -no se preocupe. Lo que quiero decir es que sufre, porque por miente. Una mentirosa compulsiva. Ella tenía esa conciencia. Por eso creo que trabajar esa conciencia es de los aspectos más interesantes, porque la conciencia cuesta mucho. Ahora estamos viendo un caso gravísimo de violencia atroz del padre hacia una chica de dieciséis años y hacia la madre. La chica consiguió echar al padre y tiene muchos poderes. Ahora le pega a la madre. En el 80% de los casos que vemos ahora en los centros de orientación y terapia familiar, son casos de violencia filioparental. Es una auténtica plaga. Pero yo creo que muchas de estas cosas tienen que ver con la falta de conciencia. Es decir, que las perspectivas exageradas de género, han retirado al violento de la casa, pero nadie trabaja con él. La mayor parte de las trabajadoras sociales s son mujeres y no les apetece mucho ver a hombres violentos, alcohólicos, desagradables, etc. Esta es

una teoría. Creo que este es uno de los retos. Hemos trabajado muchísimo en los ETFs, ¿cómo conseguir hablar con los hombres? Y si no hablar, por lo menos nombrarlos delante de los hijos. Dignificarlos. Aunque ellos no lo merezcan por sí. Pero es que mantenemos los problemas. Al cabo de los 7, 8 o 10 años, cuando se convierten en adolescentes, agreden a la madre, incluso más las chicas y tienen la cabeza perdida. Hacen unas proyecciones atroces y siguen repitiendo el estrés postraumático que vivieron. Como diciéndonos, -aquí lo tiene usted, otra crisis, a ver si ocurre algo distinto a lo que ocurrió en la familia, que es en la reparación o la experiencia emocional correctora, como diría Alexander-. Eso, para los que trabajáis en tema de violencia, es impresionante. Siguiendo a nuestro maestro, el profesor Barudy, cuando él habla del dolor invisible de la infancia, yo siempre sonreía un poco hacia adentro, -¡menos mal que es invisible! A nosotros nos hace polvo. Porque yo creo que a veces es invisible para nosotros, con nuestras negaciones. El 22% de los profesionales que asistieron a unas Jornadas de violencia en Sevilla, habían sufrido violencia en sus familias de origen. Eso es lo que hace que sea invisible. Pero cuando uno está entrenado, visible a borbotones. Es un dolor tremendo que no pasa generacionalmente. Ese es el problema. La falta de conciencia de ese padre que hizo eso brutal. Pero también de la madre que utiliza a la hija inconscientemente y que ahora le da mucho poder y no sabe cómo ponerla en su lugar. Y la violenta con frases como, -“tu novio te debería dejar porque lo estás maltratando”- y a la chica le aparece el monstruo de su padre, una y otra vez en la cabeza. Bueno. Todo esto es importante para aclarar la importancia del trabajo en equipo, la falta de concienciación de la familia respecto a su problemática; dificultades de implicación de todos los miembros de la familia que son significativos para la intervención; no trabajo del grupo como tal (no se dedica tiempo a trabajar el grupo como grupo y cuidarnos); dificultad en la incorporación de nuevos miembros al equipo; no hay un verdadero equipo, sólo hay una unión forzada que comparte un espacio y unos recursos. En cuanto a la comunicación y relaciones personales dentro de los equipos, destaca la dificultad de la trasmisión de información. La dificultad del trabajo, de los casos que vienen de la USMIJ, vuelven a la USMIJ, van a estar en la UMIJ. Para nosotros es un auténtico martirio estar trabajando con una familia que ha venido al servicio de orientación y terapia familiar. Vemos que hay problemas psicopatológicos muy serios. En la madre que necesita un tratamiento individual. La hija también. De pareja. Con la familia de origen. Al final tenemos que dejar casi nuestra casa, porque aumentan las horas en un convenio que es de dos días. Nos vemos apabullados de la cantidad de necesidades. Pero sabemos que hay personas con necesidades de apego tremendas y que necesitan un tratamiento largo. Yo creo que en las

USMIJ hay una tarea impresionante que es, cómo colaborar con los ETFs. No es porque quieran, o porque les vayamos a quitar los pacientes. Una chica como ésta, que estamos viendo una hora. Que tengo la suerte que le está viendo un psicólogo residente, que fue alumno nuestro de doctorado, pues yo le llamo y le digo que me parece estupendo, porque toda la ayuda es poca. Pero le explico lo que

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estamos haciendo desde hace ce casi un año. Y que yo estoy viendo a los abuelos, a la familia, por partes, soportando las crisis. Bueno, que la

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chica pueda ir a psiquiatría, porque es grave la situación que vive. Pero, tenemos que hablar. Los pacientes no son nuestros, ni de la USMIJ, USMIJ sino que, en un servicio de salud, cuando tengan crisis van a la USMIJ. Pero, este compañero le puede ver una vez al mes, con suerte. Entonces le tengo que decir que yo voy a hacer un tratamiento más dinámico con la chica individualmente y familiar. Pero Per él tiene que apoyar los efectos de realidad. Esto es insoportable en algunos momentos. Hay mucho dolor en la familia y trabajamos en psicoterapia y con equipo reflexivo. Por eso digo que es un suicidio trabajar solo con parejas o en familias. Yo tengo formación rmación para hacerlo, pero no lo haría. Porque yo creo que me quedo desprotegido. En la protección del equipo como revisión constante. Otros aspectos son: discusión (como forma de llegar a acuerdos); ausencia de reforzamiento positivo (feed-back positivo –no suele ofrecerse); equipo no reforzador instalado en la crítica negativa; negativa saber formular y aceptar críticas (suelen vivirse como ataques personales; opiniones contrarias tomadas como críticas

directas;

críticas por la espalda); resolución olución de conflictos (no afrontados para evitar crear mal ambiente; los éxitos y fracasos tienden a centrarse en un solo miembro). Queremos ayudar a las familias a comunicarse bien y la gente en el equipo no se comunica bien. Se bloquea. Hace un daño terrible ible a las familias. Aspectos a tener en cuenta son la envidia y los celos. En las facultades de psicología se estudian muy poco la envidia, los celos, el enamoramiento, los mecanismos de defensa y los sentimientos de culpa. Tendrían que ser las asignaturas asignatur monográficas. Yo veo esas carencias. El tema de las envidias y de los celos, se estudia

poco. Sin embargo produce un malestar enorme entre los equipos, entre las familias. Ahora esta chica ha tenido la crisis cuando su madre se casa con la nueva pareja que tiene. Queda triangulada y un poco aislada. Su inconsciente le lleva a provocar una crisis para ver si la nueva pareja hace como su padre y le trata bien o no. Y se le va la mano. Hemos tenido la desgracia de que se le va un poco la mano. Porque ella se pone insoportable, agresiva, con verdaderos ataques de pánico. Pero, ahora tenemos que trabajar –como han trabajado Barudy y otras personas, con el perdón-. Eso es una gran posibilidad. Seguimos ahí. Ahora, por lo menos, este hombre se lleva bien con su madre, la trata bien. Se le ha ido la mano con ella. Ella le ha puesto a prueba de una manera violenta, también. Pero ahora se pueden pedir perdón. Entonces, seguimos trabajando con eso. Es fundamental mantenerse en el encuadre. Muchas veces en los servicios sociales, cuando hay una crisis se rompen los tratamientos. Porque no hay una idea global de lo que hay que hacer. Las crisis son parte de las relaciones. Lo que hay que hacer es darles un significado. Y el psicoanálisis aportó muchísimo a la comprensión de los significados. Modificación de conducta, cognitivismo, el constructivismo después, a entender los significados y el modelo sistémico a interpretar el para qué y a trabajar con el contexto. El problema es trabajar sólo con la cognición (como si fuéramos máquinas) o sólo con las emociones. Esta persona que llegaba al tratamiento, llegaba fuera de sí. En la primera entrevista era un llanto convulsivo (la madre y ella), que te partía el alma. La terapeuta preguntando cognitivamente, -lo hizo muy bien-, porque emociones sobraban. Esto no quiere decir que no sea sensible la terapeuta, sino que cuando hay crisis tienen que dar un poco de estructura. Esta mujer lo agradece mucho, cuando ella llora con un llanto compulsivo, que la gente del equipo dice que es un llanto histriónico. Yo les digo, -bueno, histriónico, ¿porqué histriónico? ¿dónde tienes tú la clasificación de tus llantos?-.El problema es que esta mujer necesita que tú hagas algo. De 21 casos que hemos estudiado y hemos publicado, que terminaron exitosamente el tratamiento. De 21 casos analizados. Qué pasa cuando llora. Con equipo reflexivo. Diecisiete que habían llorado en la primera sesión, terminaron exitosamente el tratamiento. Por tanto, es muy importante el manejo del llanto y qué pasa en terapia. Eso son las técnicas. En vez de darle emociones y reflejo, hay que darle paráfrasis. Necesita una estructuración.

¿Cuáles son las emociones que les crean problemas a los profesionales de los equipos? Temor de otros compañeros o compañeras a ver su puesto de trabajo en peligro por la presencia de nuevos perfiles profesionales. Tendemos al intrusismo profesional. La situación de estar quemado. quemado Pasamos una encuesta a todos los profesionales de los ETF. De los casi 500 profesionales, nos

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entregaron la encuesta 168. Hicimos el estudio sobre 168. No aparecen

Miguel Garrido

muy quemados. Estaban a la mitad. Estaban ilusionados, pero creo que estaban más quemados de lo que mostraron ahí. Porque no contestó más de la mitad. Seguramente esos que no contestaron, tenían miedo a mostrar que tan pronto estaban quemados. Si hubiésemos pasado la encuesta en este último año, hubiese sido otra cosa. Era una crueldad haberla pasado. Yo no la pasé por eso. Se les veía en la cara que estaban quemados. Por los problemas políticos, si se mantienen los ETFs, afectados, quemados, desilusionados. Para qué les voy a pasar la encuesta. Creo que es muy importante. La alta desmotivación respecto a la intervención y el quemamiento. ¿No se va a quemar uno trabajando con familias multiproblemáticas? Son familias llenas de problemas que todos los días nos sorprenden con una cosa nueva. Si uno lo ve como un aliciente, no se quema. Para eso hay que tener mucho optimismo irracional (como dice nuestro compañero Valentín Escudero). Aunque yo creo en ello. Hay que verlo como interesante y trabajar con cosas pequeñas (como han descrito muy bien Aramberri y otros en el País Vasco). Respecto al narcisismo ismo aspectos como, el papel que se ha dado a algunas profesiones, que pone en nivel de subordinado al resto del equipo. Trabajamos con la autoestima de la gente y sin embargo la nuestra… Sufre la gente por la falta de autocrítica, la imposición de jerarquía, ía, la ausencia de valores. No nos apoyamos. No nos decimos que nos necesitamos. No confesamos nuestras debilidades. Yo creo que el modelo individualista de sociedad, lleva a que eso sea una dificultad. Cuando eso se pasa pues la gente disfruta de matar a los compañeros.

Disfruta de trabajar con los sentimientos. Se arriesgan en todas las escenas psicodramáticas a trabajar con el cuerpo. Otro elemento es, convertir asuntos profesionales en personales. Confundir las diferencias o conflictos personales con el objetivo común de equipo. Defensividad total hacia las críticas constructivistas llevándolas al terreno personal. Estos son simplemente ejemplos de lo importante que es. Respecto a las triangulaciones. Hablamos de las triangulaciones en las familias y las tenemos en los equipos. Posibles alianzas que incomodan a otros miembros del equipo o le anulan en ciertos aspectos. Formación de parejas en el equipo y marginación del otro miembro. El espacio. Qué importante es el encuadre y no tenemos el espacio. Tenemos las salas. Nos ponemos con batas. Todavía vas a la medicina tradicional y después de media hora no te preguntan el nombre. Hay deficientes instalaciones, falta de intimidad. Hay que estar a gusto con una familia, secreto profesional, intimidad. ¿Cómo va a hablar una familia sin mobiliario adecuado, si no se fía del permiso? Todo ese tipo de cosas. Falta de tiempo. Esta sociedad de la inmediatez. Hay tiempo para cosas, pero no sabemos qué hacemos con el tiempo. Una de mis máximas horas que a mí me produce más éxito como terapeuta es que siempre hago la entrevista como si fuera la última. Porque me he dado cuenta desde hace unos años que soy mortal. Y no vean ustedes cómo colabora la gente, cuando les digo, -yo no sé si nos vamos a volver a ver-. La gente saca lo mejor de sí. Ya lo dijeron, aunque se estudia poco la psicoterapia existencial (la muerte, la soledad, la responsabilidad…). Yo creo que la escasez de tiempo es una escusa que siempre tenemos. No hay tiempo, pero se nos va el tiempo. Tenemos que terminar porque se nos va el tiempo. Sólo dos cosas. Cómo trabajamos esto, porque estamos con los desafíos y los retos. Trabajo con la familia origen de los terapeutas. Nosotros lo hacemos constantemente durante todos los años y lo hemos hecho en los ETFs. Cuando a cada uno se le pregunta, ¿y en tu familia? ¿qué hay de tu familia? Pero no una visión negativa de la familia, buscar lo que no funciona; sino buscar cuáles son los recursos que tú tienes en tu familia. Yo me siento que puedo hacer terapia familiar, porque tuve una familia que me dio un montón de recursos. Incluso con las crisis y las dificultades fueron recurso para mí. Talleres experienciales grupales. Con las escenas temidas y las deseadas, que también son importantes. La escultura familiar; talleres sobre el duelo y temor a la muerte.

psicomotricidad. Hacen que el grupo se Talleres de musicoterapia-psicomotricidad. conozca más, que utilice los recursos de la espontaneidad. Lo interesante es que utilizaos las cartas, las visitas familiares, el trabajo terapéutico, los rituales grupales. Un montón de cosas que utilizamos con los pacientes, las podemos utilizar también con el Equipo. Los rituales de acogida, cuando llega la gente y cuando se despide. Eso hay que cuidarlo.

Conferencia 4: Miguel Garrido

Adaptarse a las alturas y a la empatía. Utilización del equipo reflexivo. La supervisión continuada y las técnicas de mediación en conflictos. Dos palabras sobre la otra parte de la investigación, que es muy interesante. Cómo somos y cómo nos vemos. Una primera aproximación en los ETFs. Las cualidades que veíamos en un ejercicio que hacíamos, que se llama, “date la vuelta y verás la espalda de los lo demás”. Nos poníamos en interacción. Poníamos un cartel delante con las cosas que funcionan y otro por detrás con las que no funcionan. Este es un ejercicio muy basado en lo esquizoparanoide, en lo que mostramos por delante y en lo que escondemos por detrás. det Las mujeres decían estas cualidades: responsable, empática, sincera, saber escuchar,

constante,

amable,

ordenada,

cercana,

optimista,

observadora, mediadora, reflexiva, generosa, honesta, afectiva, tolerante. Las dificultades que apuntaban eran: desorganizada, desor impulsividad, seria, impuntual, exigente, inconstante, blanda, tímida, dispersa, falta de humor, inseguridad, pesada, callada, impaciente, despistada, perezosa, acomodaticia, miedosa, miedo al ridículo, poco directa. Los hombres, sin embargo apuntaban apun cualidades como: optimista, curioso, divertido, cariñoso, sistemático, saber escuchar, tolerancia a la frustración, sentido del humor, positivo, sensible, empático, claro y directo, responsable. Como defectos decían: controlador, impulsivo, inconstante, inconstan permisivo, demasiado sistemático, acumulo de tensiones, demasiado responsable, demasiado apasionado,

demasiado hablador, sentido del ridículo, cabezón, radical, impaciente, desordenado. Las cualidades que aparecen en las mujeres y no en los hombres son: sincera, amable, ordenada, cercana, imaginativa, mediadora, generosa, afectiva, tolerante, constante, observadora, reflexiva. Cualidades que aparecen en los hombres y no en las mujeres: curioso, cariñoso, divertido, sentido del humor, tolerancia a la frustración, positivo, sensible, claro y directo. Las cualidades positivas coincidentes son: responsable, empático/a, saber escuchar, optimista. Por último, el perfil general de las cualidades, además de lo ya destacado, coincide con una persona afectuosa, tolerante, optimista, reflexiva, confiable, protectora, servicial, creativa, extrovertida y curiosa. Así debe ser la gente. Así es mucha gente que viene, por suerte. Ya tienen esas cualidades y las traen de la familia. Pero, todo se puede aprender y todo puede cambiar. Somos muy optimistas. A veces la gente es muy inflexible, muy tímida. Por el contrario, como cualidades negativas, el perfil general de las cualidades negativas o dificultades percibidas por los futuros terapeutas sería: tímido/a, indeciso/a, confiado/a, desconfiado/a, perfeccionista, llorones, orgulloso y controlador. La gran dificultad para trabajar en equipo es no haber pasado para mucha gente la edad del pavo. Sentir quién es uno, qué puede hacer de dónde viene y a dónde va, como dice el profesor, Ríos. Por eso, yo creo que es importante en los equipos, trabajar con la mirada, trabajar con la comunicación no verbal. Ir a los pueblos, ver a la gente sanota, relacionarse con ellos. Ver ejemplos de familias saludables, que las tenemos en muchos sitios. Esto ayuda mucho a los psicólogos. Vemos mucha gente que no funciona y a lo mejor, nosotros tampoco en muchos aspectos. Yo creo que el tema del género también es fundamental. Cómo se trabaja. La mayoría son mujeres. Los hombres somos una especie en extinción, como dice el profesor Villamarzo. Dentro de poco nos mostrarán como un objeto de lujo. Esto es un problema. Es un problema de identidades. En la calle del terapeuta, que era fundamental para nosotros, hemos trabajado el suspiro. Tenemos que suspirar juntos.

Por eso, el auténtico reto es: desarrollar contextos de trabajo que creen seguridad, confianza y alianza con las familias al mismo tiempo que ayuden a los profesionales a sentirse bien consigo mismos y con la tarea cotidiana que realizan. Para ello es importante que las administraciones sigan apoyando la formación continua, la revisión de casos y la evaluación del trabajo que se realiza. Y sentirse senti parte de una

Conferencia 4:

red, que es lo único que puede combatir la violencia. Los que lleváis mucho tiempo en esto lo sabéis muy bien. Nosotros en el equipo

Miguel Garrido

reflexivo, para nosotros es una especie de juzgado más benigno. Un equipo que dice, -eso eso no puede ser así, pero no te vamos a castigar-. Aunque hay gente que tiene que responsabilizarse y tiene que soportar un castigo. ¡Cómo no!, si ha cometido un delito. Pero, lo importante para nosotros es que la red y el trabajo en equipo es lo que nos protege a nosotros y protege a las familias. Porque ellos tienen muchas veces, más red que nosotros. Ya para terminar. Me gusta mucho esta frase de la Ilíada, donde Héctor tomando a su hijo pequeño entre sus manos dice con amor y gratitud: “¡Zeus y demás dioses! Concededme que este hijo mío sobresalga como yo entre los suyos, por su fuerza como por su capacidad de gobierno y que llegue el día, en que alguien diga: éste es mucho mejor que su padre”. (Homero, Ilíada) Esta idea de generosidad, de actitud o de creatividad que nos hace ace que estemos en los sitios compartiendo y, quitando esa idea absurda de que, si das algo te quedas sin nada. Creo que el drama de la mayoría de las personas es que no pueden decir gracias, por las cosas que reciben y están todo el día envidiando lo que hacen otros. En la universidad, en la familia, en el trabajo en equipo. Para un buen trabajo en equipo, el sentimiento de gratitud, de recibir cosas, de donarlas, es lo que nos hace sentirnos bien. Ese es el efecto fundamental del equipo reflexivo. Nosotros os donamos nuestras ideas y nuestros sentimientos a las familias y ellos toman lo que le viene bien. No me han dicho nunca lo que tenía que hacer, pero he cambiado. Y ese es el cambio que yo

creo que se produce en los modelos sistémicos y que se debe producir en toda la psicoterapia. Respeto. El trabajo de experto a experto, como ya dijo el constructivismo y no pensar que podemos controlar la vida de los demás. ¡Ojalá! Pero, mucha gente está intentando controlar la vida de los demás y después secretamente, la suya es un desastre. Esa ha sido nuestra experiencia. Ya no me queda nada más que agradecer de todo lo que nos han dado a todos los ETFs de tanta experiencia y de tanto tiempo, que ha sido un privilegio. Un auténtico placer de tantos compañeros que han compartido con nosotros y con tantos profesores que colaboraron, todo el sufrimiento y el intento de hacer una red que, ¡ojalá!, la Junta de Andalucía y el Gobierno andaluz lo puedan mantener, porque es un privilegio con respecto a todo el país. La creación de los ETFs ha dado un vuelco a la protección, donde ya no se persigue solo a la familia, sino que se le ofrece la posibilidad de un tratamiento. Ha pasado de una red asistencial a una red de tratamiento. Además, un paso que hay que dar más, es cerrar todos los centros, como dice el profesor Jesús Palacios, de que los centros se cierren porque se hizo la reforma psiquiátrica, pero no se ha hecho la reforma de los centros de protección. Yo creo que esa es otra tarea que queda. Pero para eso, tiene que aumentar la generosidad social. Tenemos que tener familias que quieran trabajar con esos chicos y que compartan el dolor de otras familias y eso, es un auténtico voluntariado.

3 Otras ponencias Aunque el libro de resúmenes del Congreso recoge una breve reseña de la mayor parte de las ponencias, comunicaciones y otras actividades científicas desarrolladas durante el congreso, para esta publicación hemos querido incluir algunas de ellas de forma más más amplia por considerar que pueden tener un mayor atractivo para profesionales de diferentes ámbitos

Ponencia 1: Formas ormas clínicas de la depresión en la adolescencia (comprendiendo el paso del agobio a la tristeza). Jose Luis Pedreira Ponencia 1: José Luis Pedreira

Adolescencia y depresión: Qué y Cuántos

1. Evolución de la consideración científica de los trastornos depresivos y afectivos en la infancia y la adolescencia: En un principio existía una negación en torno a la existencia de los trastornos depresivos en la infancia y la adolescencia, basados en una creencia y vivencia de la infancia como un mundo undo rosa, pero con el paso del tiempo y el conocimiento científico se pasó a la constatación de su existencia. Por lo tanto hubo que definir algún tipo de clínica y factores que definieran al proceso, es más había que matizar la clínica con el proceso de desarrollo y, por lo tanto, la investigación científica se diversifica con el estudio de factores de riesgo (psicosocial) y factores de vulnerabilidad (psicobiológico), ya en la época reciente interesa actualizar los factores de protección (resiliencia). 2. Epidemiología: Los datos epidemiológicos son muy variables dependiendo de factores diversos: dificultades metodológicas (origen y selección de la muestra: población general, atención pediátrica, consultas externas de psiquiatría, consultas externas de psiquiatría psiq infantil, ingresos psiquiátricos); dificultades de los sujetos (edad de los sujetos, otro tipo de padecimientos); dificultades de evaluación diagnóstica (criterio de caso utilizado; instrumentos de evaluación clínica; tipo de informantes). No obstante obsta cabría señalar que en España la media de trastornos depresivos podría situarse en torno al 9% en población general infantil inferior a los 12 años, siendo algo superior en la adolescencia y mayor en atención primaria o en consultas de Salud Mental Infantil. ntil. En las consultas de Salud Mental general las tasas serán

menores, pues la reticencia a remitir niñ@s y adolescentes a este tipo de consultas continua siendo elevada.

Adolescencia y depresión: Cuándo y cómo

Trastornos del humor y proceso de desarrollo en la infancia. Las aportaciones de Rutter y Graham a la Psicopatología del desarrollo han proporcionado evidencias de relevancia para comprender los trastornos mentales del sujeto infantil, en ocasiones como una parte del propio proceso del desarrollo y en otras ocasiones como verdaderos cuadros clínicos. Pero, la mayoría de las veces, la línea divisoria es sutil y el diagnóstico diferencial se dificulta en sobremanera. Por ello realizaremos un abordaje dimensional y del desarrollo en este apartado. 1. Como expresión de las fases del desarrollo: No es un proceso clínico en sí mismo, pero puede llegar a ser molesto para el niñ@ y para su entorno familiar. En ocasiones la libre evolución puede originar algún tipo de secuela, al menos como rasgo de carácter. Entre ellas se podría señalar: a. La ansiedad de separación: Según Spitz es el núcleo constitutivo del segundo organizador del yo, aparece entre los seis y ocho meses del desarrollo normal y se puede extender hasta los 18-20 meses. Su forma de expresión es el llanto ante la marcha de la figura materna y/o la presencia de un ser extraño para el lactante. En etapas posteriores del desarrollo la ansiedad de separación se manifiesta ante situaciones en las que la figura materna se ausenta o ante situaciones nuevas (p.e. la entrada en la guardería o en el colegio) y se expresa con llanto, incluso vómitos y una tendencia al aferramiento a la figura materna. Algunos investigadores han querido ver en este tipo de trastorno una primera fase evolutiva de los trastornos de pánico, pero estudios de seguimiento longitudinal ponen en evidencia que de ser un precursor de algún trastorno no lo es de los trastornos de ansiedad fóbico, sino de los trastornos afectivos (Rodríguez-Sacristán, 1992). b. El conflicto de la dependencia/autonomía de la adolescencia: En la adolescencia aparecen deseos de autonomía, pero con una dependencia familiar real, lo que puede originar cierta confusión y tristeza sin par: extrañeza corporal (cuando no componentes de dismorfofobia), procesos psicosomáticos (p.e. trastornos de la alimentación tipo EDNOS, acné, algias diversas, sudoración, trastornos esfinterianos), pero sobre todo está la extrañeza ente su propia mismidad (dudas, temores, tristezas, cambios de humor, de la impulsividad al sometimiento).

2. Laa clínica afectiva en la infancia como síntoma acompañante y/o reacción a determinadas situaciones evolutivas: evolutivas A lo largo del proceso de desarrollo existen momentos de especial vulnerabilidad ante situaciones evolutivas que aparentan una cierta transitoriedad, pero que pueden dejar una huella en el devenir de la infancia. a. Ansiedad ante lo nuevo: Las situaciones nuevas nu (p.e. amistades nuevas,

Ponencia 1:

nuevo domicilio) originan, en determinadas circunstancias, una necesidad de consolidar y de reforzar los vínculos afectivos. Si este reforzamiento vincular no acontece o no es totalmente satisfactorio

José Luis Pedreira

para el niñ@, aparece un estado stado de inseguridad vincular importante que origina un estado de ansiedad con componentes de carencia afectiva. Se presenta como irritabilidad o bien sometimiento, como manifestaciones extremas. b. Acontecimientos vitales estresantes: Los acontecimientos vitales vi estresantes precisan un factor terreno previo (constitucional y de historia evolutiva), cuando ello acontece su expresión como procesos psicosomáticos y trastornos ansioso-depresivos ansioso es lo más frecuente, se pueden acompañar de irritabilidad y cambios bruscos de humor. Un inadecuado manejo de la situación puede cronificar el cuadro, el proceso vincular se altera o se construye un vínculo mediado por la ansiedad de la figura de apego. El impacto de acontecimientos vitales estresantes, aparentemente mínimos, míni se detecta por la aparición de trastornos mal definidos e imprecisos en los niñ@s pequeños y, de forma particular, en los lactantes con alteración del sueño, trastornos en la alimentación (rechazo y vómitos), trastornos esfinterianos, bloqueos del aprendizaje, endizaje, irritabilidad, llanto y, en fases posteriores, un cierto decaimiento, disminución del rendimiento escolar y cansancio. 3. "Reacciones" depresivas: La reacción depresiva consiste en la aparición de síntomas depresivos diversos cuando existe un desencadenante desen externo identificado y el sujeto responde con un desmoronamiento del yo, baja autoestima y sentimiento de culpabilidad ante esa situación. a. Acontecimientos familiares: Tales como el divorcio de las figuras parentales (sobre todo en los momentos de d mayor conflicto y tensión); fallecimiento de algún familiar cercano (p.e. abuelos, hermanos, alguna

de las figuras parentales); enfermedades en alguno de los integrantes de la unidad familiar, sobre todo cuando se acompañan de discapacidad (física, psíquica o sensorial), necesidad de tratamientos especiales (p.e. transplantes, rehabilitación, hemodiálisis, citostáticos), afecciones crónicas o de pronóstico severo (p.e. malformaciones, neoplasias, enfermedades mentales o consumo de sustancias en algún miembro del sistema familiar); modificaciones del sistema familiar (p.e. nacimiento de un hermano, marcha de la casa por estudios). Los síntomas regresivos (p.e. trastornos esfinterianos, ánimo ñoño, lloriqueos, dependencia de las figuras parentales) y los síntomas corporales (sobre todo somatizaciones diversas, trastornos del sueño y trastornos de la alimentación) son las expresiones clínicas más corrientes. b. Enfermedades agudas y/o crónicas: La enfermedad aguda supone una ruptura con lo cotidiano y limita, de forma más o menos brusca, la vida del sujeto; se puede acompañar de realización de pruebas complementarias o de ingresos, con lo que se altera el proceso de vinculación y en la primera infancia se vive como una ruptura vincular con posible abandono o castigo por una conducta inadecuada, real o fantaseada. c. La afección crónica es algo limitante y condiciona muchos procesos de relación: las recaidas, los controles periódicos, los posibles ingresos, las medidas especiales (p.e. dietas, hábitos de vida más cuidados, restricción de la actividad), los posibles handicaps, son solo alguno de los factores que contribuyen a generar fuente de estrés y de vivencias depresivas al influir negativamente sobre la autoestima y la propia imagen corporal. No es extraño que la expresión sea con una dificultad para la regulación y estabilización de los procesos crónicos (p.e. comas diabéticos, transgresiones dietéticas) o bien una precipitación de reagudizaciones de un proceso que estaba previamente estabilizado. d. Trastornos en la escuela: La escuela y el rendimiento escolar son los ámbitos fundamentales de confrontación de la infancia con una exigencia social hacia el éxito. Tanto el nivel de la aceptación y relación con los pares como en la función de la exigencia y rendimiento escolar alcanzan una gran importancia en la infancia. El debate se centra en poder discernir si el fracaso escolar produce una reacción depresiva o el fracaso escolar es la expresión de un trastorno del humor más severo, diferenciar causa y efecto no es tan sencillo. Se presentan como trastornos de expresión conductual (p.e. oposicionismo, hiperactividad, déficit atencional) o de expresión somatizada (p.e. algias diversas, alteraciones del sueño y de la alimentación, trastornos esfinterianos).

e. Dificultades en tener o mantener amigos: La necesidad de hacer y mantener

amigos

representa

una

forma

expresión

del

establecimiento y evolución del proceso vincular. La forma de expresión de las dificultades relacionales como aburrimiento y/o como agresividad ividad hacia el medio (con o sin síntomas de celos o envidia) son los dos extremos entre los que se mueven los niñ@s con este tipo de

Ponencia 1:

dificultades. 4. Trastornos rastornos depresivos puros: puros Vamos a seguir los criterios MIA-CIE-10 por pensar que son adecuados y adaptables adaptab a la infancia:

José Luis Pedreira

a. Episodios depresivos: Se agrupan en el apartado F32 de la CIE-10 CIE y comprende los siguientes cuadros clínicos: i. Episodio depresivo leve con o sin síntomas somáticos; episodio depresivo moderado y episodio depresivo grave con o sin síntomas psicóticos. ii. El niñ@ y/o adolescente va perdiendo el interés y la capacidad de disfrutar por las cosas que habitualmente realizaban realiza en forma de "aburrimiento pertinaz" (p.e. juegos, aficiones, realización de deportes, salir con los amigos), aparece un humor depresivo (p.e. tendencia al aburrimiento, astenia, adinamia, tristeza, apatía), una disminución de la vitalidad que reduce de forma sensible su nivel de actividad y el cansancio hace su aparición ante esfuerzos mínimos. De forma complementaria

aparece:

disminución

atención

concentración, pérdida de confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad y baja autoestima, autoestima ideas de culpa e inutilidad, tendencia al pesimismo, trastornos del sueño y de la alimentación y, en ocasiones, aparece ideación suicida. La diferencia entre leve, moderado y grave se realiza por una sutil evaluación del número y gravedad de los síntomas clínicos, del nivel de actividad socio-escolar socio y de otros componentes psicopatológicos presentes (p.e. la presencia de retraso mental). iii. En ocasiones aparece con episodios maníacos (F31) o con hipomanía (F30.0), pero estos cuadros son más frecuentes en la preadolescencia y adolescencia. iv. Trastornos depresivos recurrentes: Pertenecen al grupo F33 y se refiere a la valoración de los episodios actuales en leve y moderado (ambos

con o sin síntomas somáticos) y grave (con o sin síntomas psicóticos). Se caracteriza por la aparición de episodios repetidos de depresión, pero sin episodios aislados de exaltación del estado del ánimo, aunque pueden haber manifestado episodios de hiperactividad. No es extraño que acontecimientos vitales estresantes puedan precipitar el cuadro clínico. La clínica es similar a lo expresado en el apartado anterior y varía en la recurrencia de los episodios con un intervalo variable entre ellos, por lo que además del proceso clínico activo incluye también una categoría diagnóstica de "en remisión actualmente", que permite evaluar la longitudinalidad. v. Trastornos afectivos persistentes: Dos cuadros destacan de manera muy evidente: la ciclotimia (F34.0) y la distimia (F34.1). Son una serie de trastornos persistentes del estado del ánimo, de intensidad fluctuante y en los que los episodios aislados suelen ser de intensidad media. Su presentación más frecuente es a partir de la adolescencia. La depresión anaclítica o sus equivalentes: Descrita inicialmente por Spitz, este cuadro clínico hacía referencia a una serie de trastornos que aparecían en los niñ@s ingresados durante largos periodos en unidades de hospitalización y en niñ@s institucionalizados. En otras ocasiones se ha conocido como "hospitalismo" o síndrome del niñ@ hospitalizado. Es un tipo de trastornos que aparece en los lactantes ingresados y que se relaciona con el tiempo que permanecen ingresados sin tener contacto con la figura de apego. Tiene una serie de fases evolutivas que pasan desde el decaimiento que se alterna con fases de irritabilidad, rechazo de la alimentación y llanto; hasta la adinamia absoluta con depauperación física y estancamiento de la ganancia ponderal, rechazo de todo tipo de alimentos, deposiciones líquidas y mucosas, pérdida de peso y atrofia muscular, falta de respuesta a los estímulos externos, pudiendo terminar en la muerte por caquexia. El cuadro se ha transformado y, al menos en la actualidad, es raro observarlo; no obstante pueden verse equivalentes en la ruptura del proceso vincular, aunque con mucha menor gravedad y aparatosidad.

Principales contenidos psicopatológicos de los trastornos depresivos en la infancia

1. Imagen/esquema corporal: Los trabajos sobre niñ@s ingresados en cuidados intensivos pediátricos, con afecciones crónicas infantiles ponen en evidencia la alteración de los investimientos corporales, ya que se encuentran muy invadidos por limitaciones de la realidad externa lo que induce fuertes tendencias regresivas. Estos contenidos se ven de forma muy evidente en las minusvalías sensoriales, sobre todo en la ceguera y la sordera perceptiva o en algunas afecciones congénitas como las cardiopatías congénitas (el síndrome de Fallot es el

caso más característico), pero también son muy evidentes en algunas medidas terapéuticas especiales como la hemodiálisis en la IRC o en los trasplantados o la alteración de la imagen corporal que se manifiesta por la utilización de los citostáticos en los tratamientos oncológicos. Entre los contenidos psicopatológicos psicopatológ más significativos encontramos: Enfermedad y duelo, Desvalimiento y desesperanza.

Ponencia 1:

2. Reacciones praxicas: El ideal del Yo se va construyendo, a lo largo del desarrollo infantil, muy ligado a la consecución de éxitos y metas en la vida social (p.e. aprendizaje, deporte). Cuanto menos hay que

José Luis Pedreira

reconocer una interacción entre las habilidades y éxitos en la consecución ución de metas sucesivas y el estado afectivo. a. Fracaso escolar: El cansancio, la dificultad de concentración, las alteraciones de memoria, la astenia y adinamia son caldo de cultivo poco propicio para conseguir adecuados rendimientos escolares y facilitar el aprendizaje. Pero también una confrontación continuada con el fracaso hace que el nivel de autoestima se vea muy afectado con la consiguiente alteración de la afectividad y de sus formas de expresión, por lo que la tristeza o los trastornos de conducta pueden ser la expresión de esta situación reactiva a unos acontecimientos externos que confrontan al sujeto con el fracaso reiterado. b. Sociabilización: Se sabe que los compañeros y amigos son los informantes más fiables en este tipo de trastornos y en la ideación suicida, sobre todo en la edad escolar. El aislamiento social y las dificultades de relación interpersonal son síntomas de alteración afectiva de cierta relevancia, pero también puede darse el caso contrario que el niñ@ con dificultades para establecer estab comunicación normalizada (p.e. vivir aislad@, hij@s de la emigración) pueda desarrollar una clínica compatible con los trastornos afectivos, p.e. la dificultad para jugar o la tendencia al aburrimiento. En la primera infancia se detectan estas alteraciones altera muy bien en lactantes poco comunicativos, son lactantes "demasiado buen@s", o que "no provocan" al entorno para que les hagan caso, o bien son bebés irritables, con tendencia a la hiperexcitabilidad, o bien bebés que "extrañan" demasiado los más mínimos mín cambios de personas o del

entorno, cambios bruscos de hipotonía (adinamia, baja capacidad de excitabilidad, baja capacidad de reacción) a hipertonía (extrañeza, defensa hacia lo extraño, dificultad de comunicación). 3. Relaciones objetales: Desde la perspectiva psicoanalítica, se conocen con tal nombre las relaciones que establece el sujeto con el otro, basadas en una imagen interna de ese otro (p.e. autoridad, afectividad, amor, odio, identificación total o a rasgo). La visión psicoanalítica se ha visto enriquecida por el desarrollo de investigaciones de la perspectiva etológica, dichas aportaciones han completado y complementado el concepto de relaciones objetales con los conceptos de vinculación (como proceso), vínculo (como procedimiento), apego (como fenómeno que realiza el sujeto infantil) y figura de apego (como sujeto con el que se establece el procedimiento y el proceso). En el campo de la estabilidad del sujeto este tipo de relaciones es fundamental para el desarrollo afectivo, de tal suerte que su disfuncionalidad o pérdida evidencian el fundamento del duelo, la culpa y la posterior reparación que subyace en buena parte de los trastornos afectivos. a. Vínculación/apego: Las investigaciones etológicas han evidenciado la importancia de los procesos de vinculación en la estabilidad emocional de los sujetos humanos. El apego es un impulso primario que se origina en un proceso de selección natural, por lo que no es una conducta aprendida. Existen importantes diferencias individuales en el establecimiento de estas conductas de apego y, por lo tanto, en el conjunto del proceso de vinculación. Pero estudios diversos aseguran que la afectividad positiva se correlacionaba con un apego seguro desde la lactancia hasta los tres años y medio de edad, por lo que estos hallazgos sugieren que ciertos patrones de apego podrían ser mediadores en la aparición de trastornos afectivos. b. Separación y pérdida: Cuando los lactantes son separados bruscamente de su figura de apego (p.e. una hospitalización precoz, un abandono) sus reacciones tienden a seguir un patrón semejante al del proceso de duelo del adulto, que en el lactante se detecta como expresión de ira, desesperación y desapego. En la primera fase el lactante protesta por la separación con llanto y tendencia a buscar al progenitor. En la segunda fase tiende a quedarse casi inmóvil. En la de desapego el lactante reanuda sus actividades, pero la reunión con la figura de apego inicial no emitirá respuesta alguna ante ella, lo que favorece la ruptura del apego. Es importante observar que la experiencia de pérdida no se ha relacionado con las necesidades de alimento, calor o incluso contacto. Dos factores de especial significación para establecer la ruptura de las conductas de apego se refieren a determinadas características de los dos polos de la díada: el temperamento del lactante y las características personales de la figura materna. c. Función parentalidad: En estos momentos se sabe que ambas figuras parentales son necesarias para el establecimiento de una correcta conducta de apego y para que el proceso 96

de vinculación sea adecuado y pertinente. Si bien es cierto que la figura materna se constituye en la actriz fundamental del proceso, no obstante la figura paterna ocupa dos lugares fundamentales: el primero se refiere al sostén emocional, afectivo y social de la figura materna y, en segundo lugar, las funciones de cuidado y sustitución a la figura materna en la atención al lactante. De hecho se ha comprobado que los lactantes

Ponencia 1:

cuyos padres acostumbran a rechazarlos, en general, tenían menos interacciones sociales en la lactancia y en la niñez posterior. Trad describe que casi tres cuartos de los hij@s de madres normales y con

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depresión menor fueron evaluados con un apego seguro, mientras que casi la mitad de los niñ@s de madres con diagnóstico de trastornos afectivo severo fueron catalogados como lactantes con apego inseguro. La ausencia dee padre aumentó la tasa de apego inseguro en los niñ@s cuyas madres padecían un trastorno afectivo, incluso si éste era leve. El efecto de la deprivación materna ha tenido estudios múltiples, sobre todo en relación con la presencia de trastornos afectivos en los lactantes, pero quizá sea el de Harrow el autor que, sin perseguirlo directamente, más ha aportado a la comprensión del tipo de vínculo cuando la figura materna no cumple de forma satisfactoria con su función; en efecto el autor puso una cría de mono mon en una jaula donde existía una madre de alambre que tenía un biberón y otra madre con el recubrimiento de piel de mono; la cría solo acudía a la madre-alambre madre para tomar el alimento y nada más terminar volvía a la madre-piel madre de mono; el autor interpretó que la teoría psicoanalítica de la madre nutricia quedaba desmontada con este experimento, pero no se percató que una madre de alambre típica es la madre depresiva o la madre psicótica y que la conducta de la cría era una conducta de evitación, tendente a superar el apego inseguro que le ofertaba la madre-alambre madre (depresiva o psicótica) que solo es capaz de poder dar alimento pero le falta la calidez en el contacto afectivo.

Clínica de los trastornos afectivos y del humor en la infancia La clínica de los trastornos afectivos y del humor en la infancia no es tan recortada como en la edad adulta. Además no en todas las formas de presentación lo que domina es la sintomatología depresiva típica. En los primeros años de vida la cuestión se complica más, la falta de lenguaje, la dependencia del contexto son factores que influyen, de forma decisiva, en que el cuadro clínico sea una sumación de sutilezas, en muchas ocasiones, que ponen a prueba al clínico.

Los síntomas corporales (reacciones debidas a una deficiente integración de la imagen corporal (enfermedades crónicas fundamentalmente), reacciones por hospitalizaciones repetidas, somatizaciones y trastornos esfinterianos), síntomas catalogados clásicamente del lado de los procesos depresivos (alteración en las relaciones objetales, niñ@s posesivos, retraimiento, lentitud, duelos, disforia y con una significación estadística algo menor aparece el nerviosismo, las rabietas, la disforia en el medio familiar, la timidez y el maltrato emocional) y los síntomas que afectan al rendimiento social y escolar (alteración en las realizaciones práxicas, dificultades en la memoria, dificultades de concentración y trastornos de aprendizaje y con una significación estadística algo menor se detecta la disarmonía entre las consecuciones verbales y manipulativas y las dificultades de atención y concentración).

Entre los procesos depresivos y los procesos psicosomáticos existe un parentesco importante, bien sea en la presentación clínica o en determinados contenidos psicopatológicos, en algún trabajo reciente incidimos en este aspecto y resultaría de gran interés profundizar, sobre todo en las investigaciones derivadas de las recientes aportaciones realizadas por la psico-inmunología.

La clínica afectiva en la primera infancia plantea bastante más dificultades, tanto en la recogida semiológica como en la interpretación clínica de los datos recogidos. No obstante se pueden establecer dos grandes apartados, siguiendo a varios autores, de los signos de alarma:

1. Signos mayores: Serían aquellos síntomas y signos de singular relevancia en la orientación diagnóstica y que plantean la necesidad de un seguimiento y/o tratamiento precoz: a. Síntomas corporales:

i. Los síntomas alimenticios (rechazo de la alimentación y vómitos) y la pérdida de peso (expresada como aplanamiento en la evolución de la curva pondero-estatural, estatural, disminución del tejido celular subcutáneo, disminución de la masa muscular, pliegues cutáneos). cutáneos) ii. Un segundo grupo muy sensible es el correspondiente a los trastornos del sueño (dificultad para conciliar el sueño, irritabilidad nocturna,

Ponencia 1:

ansiedad de separación, llamadas nocturnas a una de las figuras parentales (sobre todo a la madre), presencia de rocking roc nocturno). iii. En los niñ@s más mayorcitos suele aparecer quejas somáticas o

José Luis Pedreira

somatizaciones (algias diversas, sobre todo las cefaleas y/o abdominalgias) y, en algunas ocasiones, trastornos esfinterianos (sobre todo la dificultad en los procesos de enseñanza enseña y educación del control esfinteriano o una conducta regresiva cuando ya estaba adquirido dicho control). iv. Los

síntomas

psicomotrices

(atonía

muscular,

adinamia,

hiporreactividad con disminución de la respuesta motriz a las solicitudes del contexto, cierta cie inercia motriz, mímica pobre, cierta tendencia repetitiva) traducen una forma de establecer las interacciones con el entorno y pueden originar problemas de diagnóstico diferencial con determinados retrasos en el desarrollo. b. Síntomas afectivos: La denominada minada atonía tímica (indiferencia del bebé hacia el entorno, indiferencia sin quejas ni lágrimas, en ocasiones esta atimia se ve precedida de una época de tristeza o irritabilidad mal interpretada, falta de reacción ante la secuencia de presencia/ausencia de las figuras de apego). La inercia motriz como expresión de la tendencia repetitiva, tan frecuente en la semiología depresiva, hace que la variedad y riqueza de movimientos de los bebés desaparezcan o se vean de forma lenta y monocorde. La pobreza interactiva inter con las figuras de apego y su expresión de replegamiento, se demuestra con una pobreza y disminución de iniciativas con el entorno y de las respuestas ante las estimulaciones y solicitudes de ese mismo entorno, las secuencias de video ponen en evidencia evide los fracasos reiterados en la comunicación y el sentimiento de "fracaso" del entorno ante este bebé tan poco expresivo y que no reacciona ante los estímulos; la mirada del

niñ@ depresivo es impresionante: mirada fija, sin parpadeo, desviación huidiza ante la aproximación o al ser tomado en brazos por la figura de apego, una cierta expresión glacial que vuelve a un vacío extraño e inquietante, una vigilancia que solo es aparente y contrasta con la lentitud gestual o corporal. 2. Signos menores: Representan aquellos síntomas y signos que se presentan en los cuadros depresivos de la primera infancia, pero que orientan al diagnóstico si se asocian con alguno de los síntomas mayores que se han referido con anterioridad. Por sí mismos son señales que deben ser seguidas para contextualizarse en el conjunto del cuadro clínico, dado que también pueden presentarse en otros procesos: a. Síntomas conductuales: Los cambios bruscos de humor (pasando de una especial tranquilidad a una irritabilidad, casi inconsolable, sin que aparentemente haya existido una razón externa). En ocasiones se detecta como una disforia constante y persistente (se traduce con una insatisfacción ante cualquier tipo de estímulo, hiperactividad "vacía"). b. Síntomas del desarrollo del bebé: No es extraño un retraso madurativo en la exploración psicométrica, cuando se realiza, que puede equivocar en el diagnóstico. No obstante se observa un enlentecimiento en la adquisición de nuevas habilidades en este tipo de bebés. Se asocia con una facilidad para el olvido de lo aprendido, con lo que los rendimientos disminuyen de forma muy evidente. La torpeza psicomotriz no es más que la expresión de la escasa capacidad de investir nuevas situaciones, con lo que la posibilidad de error se incrementa y es la consecuencia de la adinamia, cansancio. c. Síntomas somáticos: Aquí se consideran la clínica acompañante a procesos somáticos ya establecidos (p.e. deficiencias sensoriales, malformaciones congénitas (p.e. cardiopatías, meningoceles), afecciones crónicas infantiles (mucoviscidodis, celiaca, diabetes infantil), secuelas de accidentes infantiles (p.e. amputaciones, discapacidades), ingresos repetidos (reagudizaciones y recaidas, tratamientos especiales, trasplantes). Dos tipos de síntomas son de relevante importancia: las descompensaciones o dificultades de regulación del proceso crónico con mayor frecuencia de la que cabría esperar para las características clínicas y, en segundo lugar, el juego de las transgresiones a las normas con obtención de beneficios secundarios y sobreprotección. 3. El riesgo de suicidio o la relación depresión-suicidio en la infancia y la adolescencia ha mostrado resultados poco concluyentes, al igual que los marcadores biológicos puros de ambos procesos. Las conductas suicidas en la infancia y la adolescencia en el seno de clínica depresiva adquieren un peso estadístico suficiente si existe co-morbilidad manifiesta con ansiedad difusa, trastornos de conducta previos a la clínica depresiva y rasgos de escasa tolerancia a la frustración e impulsividad. 100

Los trastornos de ansiedad

En general hablar de la ansiedad, mejor de la forma de expresión de la ansiedad en la adolescencia, comporta referirse a una forma particular en que dicho trastorno se expresa y manifiesta en esta etapa de la vida humana. Por esta razón nos referimos a "su" ansiedad, queriendo señalar las circunstancias o situaciones que, según los propi@s adolescentes, les causan ansiedad o, como ell@s mismos describen,

Ponencia 1: José Luis Pedreira

"agobio". Por encima del 50% de los encuestados y de forma decreciente (desde el 90% de la primera al 50% de la última de este listado) les le causa “agobio”:

1. Físico poco atractivo,, el poder de la imagen física, de la seducción de la imagen se manifiesta por la preocupación, a veces desmedida, por la ropa de marca, por la identificación a grupos de pertenencia social y cultural en la forma exterior erior de manifestarse. Las dismorfofobias, de diverso grado de gravedad, son la expresión más sindrómica de este tipo de trastornos, que pueden estar, por ejemplo, en una cierta base narcisista de los denominados trastornos de la conducta alimentaria. Pero también trastornos como la vigorexia (realización de excesivo ejercicio físico para modular un cuerpo de atleta) o la ortorexia (excesiva preocupación por la dieta sana) nos remiten a este componente. 2. Amistades. La pertenencia a un grupo, el papel que se juega en el grupo de pares, sus actividades, la aceptación versus rechazo por parte del grupo, la aceptación versus rechazo por parte de las figuras parentales (en la que juegan muchos contenidos a priorísticos de prejuicios sociales y culturales) son aspectos ectos básicos. En nuestra comunidad hubo una época en que varias jóvenes estaban seducidas por jóvenes gitanos, la respuesta de las figuras parentales payas fue de conflicto abierto que llevó a consultar a la Unidad de Salud Mental Infantil, con la pretensión pretens de que "Vds. deben convencer a mi hija de que no debe hacer éso, por que no es bueno y está mal"; en pocas ocasiones se nos permitió ni siquiera

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terminar la evaluación, no tener un a priori es difícil y no siempre es admitido, muchas figuras parentales identificaban nuestra posición de escucha sin prejuzgar, con una alianza con sus hijas adolescentes y con su conducta en contra de su opinión ajustada a "lo que debe ser". Esta posición de las figuras parentales de inmiscuirse en las amistades de los hij@s adolescentes es vivido como una verdadera invasión y suele crear conflictos en la relación padres-adolescentes, entre otras cosas porque l@s adolescentes están muy preocupados con tener amig@s de verdad y con el sentido, a veces un tanto romántico, de la amistad. 3. Ser rechazado por los pares. La sola posibilidad de verse rechazado por los pares les genera, a la mayoría de l@s adolescentes, una sensación de aislamiento y de baja autoestima. La sociabilización se ve afectada y no es extraño que se busque respuestas y actitudes desafiantes o disociales con el fin de "compensar" de alguna manera el rechazo. En otras ocasiones puede ocurrir una hiperintelectualización o racionalización excesiva. Alicia es una adolescente de 15 años que nació con un mielomeningocele que fue intervenido quirúrgicamente y le ha quedado como secuela una paresia de los miembros inferiores y una vejiga neurógena, las figuras parentales tienden a normalizar lo que la acontece y la historia evolutiva previa: "siempre lo aceptó muy bien y nosotros también", pero lo trasmiten con ansiedad, sin convencer. Alicia dice que "mis amigas se han vuelto tontas, solo piensan en ir a bailar, la verdad es que a mi no me apetece nada, me aburre la discoteca, no me explico lo que ellas ven en bailar", pero su rictus de tristeza y la entonación hace que se trasmita su decepción y su rabia contenida: sea por no poder realizar esa actividad, sea por no haber podido atraer a las demás a sus intereses, por lo tanto: sentirse rechazada a causa de su problema, aunque no lo acepte y domine la negación. 4. Volverse loc@. Perder el control sobre sus pensamientos, sobre su ser y su estar en el mundo, éso es para ellos volverse loc@s, "pirarse" y por ello es su gran temor. Su rechazo a acudir a consultas psicológicas y psiquiátricas creemos que debe encuadrarse en esta actitud temerosa, por otra parte pocas consultas reúnen las características precisas para recibir a adolescentes y muy pocas cuentan con profesionales formados para dar una respuesta adaptada a las necesidades de esta etapa de la vida. Detectamos un incremento de demandas a petición de los propi@s adolescentes. Varias pistas: en muchas ocasiones la petición de ayuda se ajusta a un sufrimiento personal, en otro grupo es la manifiesta presencia de trastornos relacionales en el seno familiar, pero en casi todos los casos se explicita: "aquí nos escucháis a nosotros y sabéis guardar nuestro secreto". 5. Abandonar el hogar familiar. Múltiples estudios sociológicos acerca de la juventud española aprecian que los adolescentes actuales continúan más tiempo en la familia, tienen dificultades

102

para marchar de casa. No obstante existe un grupo de chicos y de chicas que hacen de la fuga del hogar parental la forma de expresar su protesta o su franco conflicto familiar. Entre estos dos polos se mueve este temor, en ambos la vivencia ia de ansiedad es relevante ¿Dónde ir y cómo marchar del hogar parental? ¿Qué significa y, sobre todo, para qué esta marcha del domicilio familiar?

Ponencia 1:

6. Ausencia de intimidad. Tener su espacio, su lugar, privado es de una gran importancia. Tener guardadas sus cosas (incluso con llave), guardar

José Luis Pedreira

sus vivencias (sus secretos, su diario, sus cartas de amor o de amistad), tener su mundo propio (su habitación, su ropa, su música, su...), su.. todo ello es fundamental desde la vivencia de la adolescencia. De aquí la importancia de la confidencialidad necesaria en determinadas consultas profesionales (p.e. salud mental y planificación familiar) y que, de forma muy afortunada, es reconocida en la Ley de Protección de Derechos del Menor que fue aprobada, por unanimidad, en el Congreso de los Diputados en el mes de diciembre de 1.995 (Ley 1/96). 7. ¿Merece la pena vivir? El panorama de exigencia familiar y económica, cierto pesimismo social (perspectiva (perspec de paro, incremento de droga y alcohol),

comentarios

descalificadores,

incremento

competitividad y la eclosión de la violencia representan algunos de los aspectos más evidentes para que la autoestima de l@s adolescentes no se encuentre en su mejor momento. Algun@s lo intentan superar o incluso confrontarse a esas evidentes dificultades, pero hay otro grupo de ell@s que se preguntan por el hecho de si vivir esta vida les merece la pena, sobre todo en esas circunstancias. 8. Favoritismo parental. Ser er el preferid@ de una o de ambas figuras parentales y el beneficio que se obtiene de ello no es sino una forma de expresión de la comparación de la que ell@s se sienten objeto. Ser el favorit@ de las padres es obtener algunos beneficios, que sean pingües o más relevantes va a depender de la capacidad de seducción, del "cariño" sentido y del reclamado, de la función de los chantajes afectivos. ¿Cómo conseguir ese favoritismo parental? En este contexto se explica la aportación psicoanalítica acerca de la reactualización rea del conflicto

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edípico en la adolescencia, una reactualización que se juega en el papel que cumplen las normas familiares y la forma de cumplirlas versus transmitirla. 9. Discusiones parentales. En edades más tempranas las discusiones parentales tienen una importancia clave como acontecimiento vital estresante, sin embargo en la adolescencia dicha situación pierde enteros en la cotización. Reconocen muchos adolescentes el impacto, pero hay otras preocupaciones y las discusiones parentales empiezan a entenderse como algo de los adultos, como algo ajeno y, en cierta medida, extraño a ellos. Existe un cierto malestar por si esas discusiones pueden disolver la familia, pero esa ruptura ya no se vive como algo dramático, existiendo la suficiente base cognitiva para integrar la ruptura de las figuras parentales como algo que puede hasta ser beneficioso. 10. Ponerse enferm@. La preocupación por la propia imagen, por su cuerpo y por la integridad y buen funcionamiento de todas sus partes es el tema fundamental. No es extraño que aparezca su temor a la enfermedad, dado que representa un daño corporal o bien una pérdida de control sobre sí mismos, una dependencia de los demás (familia y profesionales) que es algo muy duro de aceptar en l@s adolescentes que se encuentran peleando por su autonomía plena. La ansiedad de muerte, el temor a lo desconocido, a una secuela con limitaciones se esconden en los contenidos más frecuentes. En otros casos son temores más insignificantes, pero no por ello menos trascendentes en su vivencia, es el temor a las pruebas complementarias, a los análisis, a la mera asistencia a la consulta del profesional sanitario. Por ello suele aparecer, como mecanismo compensador, la casi devoción por las denominadas medicinas alternativas y la exagerada creencia en los mitos culturales sobre las enfermedades. 11. Ser el centro del mundo. Sobre todo son los estudios de tipo sociológico los que han puesto de manifiesto este contenido. Algunos investigadores del campo de la sociología lo han denominado el narcisismo del adolescente (entre los españoles destaca A. de Miguel). La incitación al consumo y el propio consumismo, la existencia de tiendas y productos de consumo solo para esta etapa del desarrollo de la vida, contrasta con la escasez de locales apropiados donde establecer unas interacciones adecuadas. Una actitud un tanto prepotente y descalificadora hacia lo que les circunda completan este contenido.

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La conducta suicida en la adolescencia Las tasas de incidencia y prevalencia de las conductas suicidas en la adolescencia se encuentran en incremento en todas las culturas europeas. Su mayor prevalencia se encuentra a partir de los 12 años. Siendo la segunda causa (tras los accidentes) de los motivos de consulta durante la adolescencia a los servicios de urgencia.

Ponencia 1: En la mayoría de los trabajos de investigación se señala s la dificultad para caracterizar dos tipos de conductas muy prevalentes en la

José Luis Pedreira

adolescencia: tentativa suicida y accidentabilidad. También señalamos la continuidad entre ideación suicida, incluso el papel y significación de las autoagresiones, conducta suicida (parasuicidio y/o tentativa) y suicidio consumado: Datos que se encuentran en debate y obtienen resultados contradictorios. Se sabe que los mejores informantes acerca de ideación suicida en la adolescencia son los propi@s adolescentes y sus amistades. Existe una co-morbilidad morbilidad muy evidente, la combinación más frecuente acontece de la siguiente asociación: la mayor prevalencia ocurre en los Trs. Personalidad que cursan con impulsividad y baja tolerancia a frustración; n; comórbido con

Trs. Ansiedad, sobre todo

ansiedad excesiva y ansiedad de separación, pero se identifica un factor desencadenante relevante, en el plano existencial y afectivo, y además se detecta una situación familiar de riesgo psicosocial. Se ha investigado estigado la asociación de las conductas suicidas en la adolescencia con la presencia de Trs. Afectivos y del humor y con otro tipo de Trs. mentales previos: Las diferentes investigaciones concluyen que este tipo de trastornos deben ser considerados como un factor de riesgo más, ya que el peso estadístico varía según las características de la muestra estudiada. En las tentativas de suicidio, sobre todo las que cursan con recidivas, existe un riesgo mayor de presentar síntomas psiquiátricos, tipo Trs.de personalidad, perso al que se asocia un deficiente ajuste social.

105

En cuanto a los estudios biológicos, se sabe que en la infancia y la adolescencia existe un menor impacto y significación que en la edad adulta, similar a lo que ocurre en los trastornos depresivos en general. Hay que tener muy presente saber ponderar y considerar los estudios acerca de la percepción de la muerte y sobre la conducta suicida en la infancia y adolescencia. Los estudios de base etológica, sobre todo los que desarrollan la constitución, tipo, mantenimiento, ruptura/pérdida de las conductas de apego y del proceso vinculación, resultan ser de gran trascendencia. ¿Qué hacer con los datos científicos que conocemos en la actualidad? Tendremos que intentar desterrar la idea de la “predicción” de la conducta suicida, ya que ni conceptual ni metodológicamente se puede sustentar. En cuanto a la prevención reconocemos que es difícil, compleja, pero posible, para lo que precisa recursos (humanos y materiales) de calidad y experiencia. Entre los múltiples programas de prevención que se describen hemos de reseñar que los resultados son muy variables, pero los que mejor resultado han obtenido son los realizados en los Países Bajos, que aporta una disminución real de la tasa de suicidios en adolescencia y el realizado en el Reino Unido, que está en fase de evaluación. Los programas de prevención de la conducta suicida que han resultado ser más eficaces destacan en los siguientes puntos: -

Potenciar los contenidos relativos a la vínculación y la separación “sanas” (promoción del

desarrollo psico-social en los primeros cinco años). -

Programas efectivos de psico-educación familiar y en la escuela para los propios adolescentes.

Formación a la Atención Primaria (Pediatras), acerca del tema.

Medios de comunicación: Programas específicos con la participación de los propios profesionales

de los medios. -

Abordaje multidisciplinar.

Base territorial precisa (fundamento clave en epidemiología).

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Recomendaciones terapéuticas en los trastornos afectivos y del humor en la infancia y la adolescencia

I. En n los trastornos que son expresión de las fases del desarrollo: desarrollo La labor fundamental consiste en sostener y contener la situación. Es

Ponencia 1:

decir: no alarmar, explicar de forma sencilla y accesible los contenidos detectados y contextualizarlos en el proceso del desarrollo. Se debe

José Luis Pedreira

explicar que también existen signos de alarma que deben ser tenidos en cuenta,, p.e. persistencia en el tiempo, irreductibilidad con métodos adecuados y sumación de factores de riesgo de forma concurrente en un pequeño lapso de tiempo. Es fundamental no descalificar; decir "no es nada" no solo no ayuda, sino que incrementa el monto de ansiedad e inseguridad en las figuras parentales, ya de por sí bastante preocupadas por la "clínica" de su hij@. Los consejos deben dirigirse hacia el progreso positivo del adolescente, incrementando su independencia y autonomía, pero señalando a las figuras fi parentales que se comprende la dificultad que ellos tendrán en realizarlo, en otras palabras: no culpabilizar, ni descalificar puesto que los padres ven dañada su autoestima al dañarse su narcisismo en el desarrollo de la parentalidad. No es conveniente convenie introducir psicofarmacología de entrada.

II. En n los síntomas acompañantes / reacción a situaciones evolutivas: evolutivas En estos casos en que las situaciones externas aparecen tan evidentes, la intervención básica es la de contener o saber hacer la función de "holding", parafraseando a Winnicott. Consiste en poder responder a la llamada, al requerimiento o demanda de afecto que se realice. Explicar lo acontecido y contextualizar las vivencias, ayudan a contener si se consigue asegurar la continuidad afectiva y la accesibilidad. La prescripción de psicofarmacología no debe descartarse, pero con una pauta precisa, comenzando por ansiolíticos y en periodos no superiores a los quince días. El abordaje de consulta-terapéutica consulta resulta un método pertinente desde los servicios se especializados.

107

III. En las “reacciones” depresivas: Ayudar/elaborar las vivencias es el tratamiento más adecuado en estos casos. La intervención es complicada, en ocasiones precisa la administración de antidepresivos si las crisis son de cierta importancia. El tratamiento debe ser realizado en un servicio especializado, pero ello comporta no culpabilizar ni descalificar, ni al niñ@ ni a sus figuras parentales. Explicar lo que es una reacción depresiva es de suma importancia para poder hacer una adecuada derivación, sobre todo para que la familia comprenda que esa derivación es una prescripción terapéutica de similar contenido a la de un antibiótico en el caso de una infección. Derivar implica una co-responsabilización, por ello los procedimientos de la psiquiatría de enlace son de gran interés en estos casos.

IV. En los trastornos depresivos puros (ICD-10): El cuadro clínico y la severidad pronostica obligan a tratar con rigor y continuidad aquellos casos que cumplan los criterios diagnósticos de una depresión en la adolescencia. El tratamiento es complejo y debe orientarse a varios niveles:

Los Pediatras y Médicos de Atención Primaria: Saber detectar el cuadro clínico y derivar con claridad a un servicio especializado, señalando la necesidad del tratamiento específico. No abandonar la evolución del caso es de suma importancia, pues representa el punto de referencia estable para la asistencia sanitaria de la familia.

La intervención específica: a) La ayuda psicoterapéutica puede realizarse a varios niveles: grupos de madres y padres; psicoterapia grupal para los adolescentes; psicoterapia individual. b) La introducción de la psicofarmacología debe hacerse sin complejos, tanto los tricíclicos convencionales (cada vez más en desuso) como los ISRS, lo que implica controles clínicos más cuidadosos y frecuentes. Siguiendo a Conde y Ballesteros, se puede esquematizar la siguiente pauta: ii. Si domina la inhibición: Fluoxetina. iii. Si domina la ansiedad: Paroxetina, hoy mejor el Escitalopram.

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iv. Con contenidos obsesivos de importancia: Fluvoxamina, Fluoxetina, Excitalopram o Sertralina. v. Con duelos mal elaborados o patológicos: Sertralina. vi. En concomitancia con afecciones crónicas,

Ponencia 1:

oncología y en la ansiedad de separación: Citalopram o Escitalopram (dado el bajo nivel de

interacciones

medicamentosas

José Luis Pedreira

que

posee). vii. En depresiones resistentes o graves, sobre todo en la adolescencia: Velanfaxina podría p ser utilizada. viii. Dosis básica: la equivalente a 0,7-1,2 0,7 mgrs./kgr peso/día de Fluoxetina. ix. No olvidar que, en la actualidad, la utilización de estos fármacos en la infancia y la adolescencia está en debate, no obstante muchos grupos de investigadores los están utilizando

las

publicaciones

son

abundantes. Se sugiere que su prescripción se realice con consentimiento informado a las figuras

parentales

desde

una

edad

razonable (a partir de los 11 aaños, según la legislación española) también de los propios pr niñ@s. c.

La intervención preventiva: El debate actual sobre si la depresión puede o no puede prevenirse debiera superarse y sustituirse por diseñar intervenciones que conduzcan a la promoción del desarrollo psicosocial en los primeros años de vida, con actividades claras desde los servicios de atención primaria pediátrica. Según un grupo de trabajo convocado por la Oficina Europea de Salud Mental de la OMS la intervención preventiva debe tender a promocionar

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la parentalidad y las potencialidades de desarrollo del bebé en los cinco primeros años, para lo que deben utilizarse los exámenes periódicos de salud con una nueva perspectiva y cambiando los estilos de trabajo: potenciar los contenidos vinculares y emocionales sobre los meramente somáticos, lo que no significa marginar o descuidar los cuidados convencionales de los exámenes de salud.

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Ponencia 2: Ante la tiranía de la inmediatez: la adolescencia en la sociedad del tiempo acelerado. Begoña Olabarría Ponencia 2: Begoña Olabarría Para nosotros, físicos convencidos, el tiempo es tan sólo una ilusión. Albet Einstein La ciencia proviene de la observación, no de la autoridad. Leonardo da Vinci

La mitología griega cuenta con dos dioses del tiempo: Chronos, dios tiránico, ciego e implacable, hambre devoradora, deseo insaciable de ininterrumpidos surgimientos, generador de confusión y caos. Chronos es el tiempo del reloj, el tiempo que se mide. Un hijo suyo, que se salva de la aniquilación a que sometía a sus hijos, es Zeus, que busca introducir el orden frente al caos. Y un hijo de Zeus es Kayros, el otro dios griego del tiempo, que se enfrenta a aquel Chronos, porque entroniza el tiempo existencial, existenc así como el tiempo y ritmo de la Naturaleza (proceso). La sabiduría que contiene el mito parece haber perdido actualidad, vigencia, pero su profundidad creo poder decir que se mantiene, aunque tal vez tapada. En lo que se refiere al tiempo humano, se s trata de una oposición necesaria. Vivimos en una sociedad en la que el valor y consideración del tiempo se ha modificado de insensibles maneras hacia la aceleración y donde el juego de la inmediatez como elemento

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temporal preponderante, ha adquirido una dimensión valorativa impensable hace pocas décadas. Posiblemente para ello han influído diferentes dimensiones y lógicas: desde el valor del mercado con su insaciable incorporación de consumidores rápidos y directos de todas las capas sociales y fases evolutivas, que a través de la condición de consumidor incorporan la condición de ciudadano sujeto de derechos en una no por falsa menos firme pseudoidentidad. Hasta la de la comunicación y sus modos, donde las nuevas tecnologías están cambiando los modos de relación entre los individuos en el planeta haciendo que el valor del ahora se ejerza en todos los ámbitos y niveles: desde el doméstico hasta el intercontinental. El redimensionamiento del valor del tiempo presente ha venido a poner en cuestión el valor e incluso la noción de proceso que incorpora el pasado/presente/futuro, el devenir, con su valor asociado de sentido. Y también con todo ello ha afectado nuestra relación con el tiempo que se sesga hacia el reinado del presente, con su carga de inmediatez y consumo inmediato (de hecho la noción y uso de “proyecto” está asociado a la incorporación de medidas para el incremento del rendimiento, como los plazos, que fijan nuevos tiempos de “presente”), y su desvalorización de la perspectiva de futuro. De este modo hoy es frecuente asistir a la pérdida del valor de sentido que los procesos, con su articulación de pasado/presente/futuro, otorgan. Y así el presente y su consumo, la inmediatez, lo rápido y urgente está desplazando la perspectiva de lo que es importante, de lo que requiere tiempo, elaboración, sentido, de lo que requiere proceso. Efectos de todo ello están en la boca de todos: la dificultad de aceptar lo diferido, la dificultad de aceptar objetivos estables en el tiempo o, dicho de otra manera, todo puede ser exigido o es exigible inmediatamente y la espera es frustrante, “causa justificada” de reacciones de ira. Así la creación de múltiples pseudonecesidades de satisfacción inmediata, la intolerancia ante la frustración, la anteposición de cualquier necesidad o deseo personal inmediato a la consideración del contexto y sus reglas, la impaciencia para alcanzar lo buscado, la dificultad para situarse en un proyecto que requiera continuidad para alcanzar objetivos perceptibles, son situaciones comunes hoy que dan cuenta de la hipervaloración del presente, el olvido o el abandono de lo que corresponde al futuro, incluso la exigencia en el presente de lo que sólo puede corresponder al futuro.

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Y todo ello como un valor de la cultura actual. Un yo frágil, hiperdimensionado y autorreferencial busca ejercicio inmediato; el tiempo personal se comprime al presente, el tiempo consumido entre el surgimiento de la necesidad (o sus pseudos), el surgimiento del deseo (o sus pseudos), y su satisfacción o descarga, busca realizarse de acuerdo a un modelo que ha de minimizar al máximo el tiempo entre estos elementos del intervalo.

Ponencia 2: Begoña Olabarría

Ese modelo referente del presente en la l actual gestión humana del tiempo ha instaurado a nivel macrosistémico en la sociedad y en las organizaciones, la inmediatez y la velocidad. Ello se ha acompañado de otros valores, algunos positivos, cuales son la flexibilidad y la capacidad de adaptación,, sin los cuales no sería viable su aplicación. En esta situación se sobrevalora la acción y la reacción de corto alcance para responder a cuestiones a su vez inmediatas, se minimiza la escucha y la elaboración en un contexto marcado por la aceleración en la repuesta o reacción ante la incertidumbre y los objetivos a medio y largo plazo que requieren de procesos se abandonan o pierden valor. Y así, la temporalidad ordinaria está marcada por el perfil de la urgencia, de la hipervaloración de la ejecución inmediata. inm Este perfil atraviesa transversalmente los distintos niveles sistémicos que configuran el contexto de los individuos: familiar, grupal, institucional, socio--económico-cultural. Con ello tb la excepcionalidad que la urgencia incorpora, se convierte conviert en elemento de cotidianeidad que anula su valor y/o lo extiende impregnando la experiencia de vida. Pero lo urgente sólo tiene sentido si existe lo que no es urgente, que es lo que desaparece como necesario. Este estado de presente acelerado continuo genera ge inestabilidad en los sistemas humanos y en los procesos para el cambio favoreciendo que las crisis del desarrollo o fases de ciclo vital se

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gestionen con fragilidad, por cuanto la normalidad temporal, que incluye operativamente la noción y el valor de proceso, de pasado/presente/futuro como ha quedado dicho, se desdibuja. Cabe decir ahora que la configuración del futuro es algo que depende del mantenimiento perceptivo y valorado de un grado suficiente de estabilidad y previsibilidad del contexto. Y que la aceleración del tiempo vivido y su hipervaloración y generalización a los diferentes ámbitos de la vida, obliga a un permanente reajuste de expectativas, a una significación y resignificación de la experiencia y su sentido. La afectación al desarrollo de la fase del ciclo vital de la adolescencia parece patente: inestabilidad del contexto y de las condiciones para los procesos de reflexión, de los procesos de construcción de sí, de los procesos de cambio y ajuste que corresponden al contexto familiar. Pues el contexto significativo del adolescente, para que resulte favorecedor de la dinámica de cambio funcional que requiere la adolescencia como fase evolutiva que supone una importante transición y cumplimiento de tareas constructivas internas y externas, requiere en las familias un marco de estabilidad favorecedor de previsibilidad y seguridad y un parámetro temporal que marque el devenir del tiempo con un grado de lentitud que permita el despliegue de nuevas dinámicas del juego de relaciones y de los cambios en y de las reglas del sistema. A la vista de todo ello, creo que tiene sentido preguntarse si la fase de la adolescencia en su representación colectiva y su ejercicio actual está en condiciones de desarrollar una conciencia suficiente sobre la idea de pasado y del futuro, y si está en condiciones de arbitrar un ejercicio para la configuración de experiencia de proceso y de tránsito con sentido, que contribuya a evitar situaciones de riesgo por el inmediatismo preponderante en el parámetro del tiempo. Pues consecuencia lógica de la invasión del presente es que el pasado queda desvalorizado, el futuro no inmediato queda desatendido y que el proceso no cuenta. El futuro distante deja de ser algo relevante de la crianza y de la valoración familiar. La tolerancia a la frustración que ha de acompañar la gestión y uso de reglas de relación con la dilación de la satisfacción de deseos y necesidades pierde sentido, porque lo que está demasiado presente impide la percepción de las realidades latentes y las anticipables, y parece que hoy generalizadamente resulta razonable prestar tal atención a las amenazas presentes para la protección del adolescente en el presente inmediato, que se dejan de percibir los riesgos futuros.

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Creo que es necesario recuperar el valor del proceso y el valor del futuro para hacer factible la creación de responsabilidad respecto del porvenir en los adolescentes en su contexto. Los modelos de configuración de las

identidades, como ha

subrayado Bauman, se han vuelto cada vez más fluidos, sin verdadero contenido en un marco de relativismo generalizado, su rasgo principal es la capacidad de cambio. Sin embargo,

comparto

Ponencia 2: Begoña Olabarría

esa perspectiva, per que

puede

corresponderse con una cierta apariencia. Para alguien como yo, cercana a la tradición de Hegel y Heidegger, según la cual el hombre es fundamentalmente historia y tiempo, esta visión resulta pobre y empobrecedora. Las identidades aleatorias torias y transitorias no pueden proporcionar ese vínculo social-identitario identitario común, fuerte y arraigado que nos permitiría superar el tiempo. Y tampoco pueden configurar a mi juicio los mimbres que den consistencia para la construcción de la propia identidad del individuo, del sujeto, en su contexto. La sociedad en su conjunto parece buscar desesperadamente superar los efectos del tiempo. Creo que estamos viviendo un momento de apertura por una parte y de retracción por la otra, aunque convendría realizar dos do precisiones. Por un lado, el adolescente seguramente vería este movimiento de relativismo como una conquista, como un afianzamiento de identidad y, por tanto, lamentablemente como una adecuación de las estructuras de poder social, familiar y grupal a su propia entidad. Por otro, los valores tradicionales o de retracción son en nuestras sociedades avanzadas una carcasa retórica que tampoco pueden ayudar a forjar identidades sólidas. Los adolescentes cuentan con una presencia social impensable hace pocos años y se han incorporado como ciudadanos al

115

consumo y a la nueva tecnología en las comunicaciones. Creo que puede decirse que esos cambios en la identidad adolescente, sin embargo, abruman. Y creo que existe la convicción de que serían una amenaza quienes se niegan a adaptarse a los tiempos, quien quiere regresar a un pasado cerrado o concluído de autoridad y rigidez en las relaciones que cierren la evolución de valores hoy. En esa posición de repliegue haríamos bien en entender que no sólo hay eso: también posee una dimensión emancipadora, algo que debemos tomar en cuenta si pretendemos superar esa no contemporaneidad. Al tiempo también creo preciso decir algo acerca del conglomerado que establece la mercantilización de los seres humanos que pasan de ser ciudadanos a consumidores (y viceversa: son ciudadanos si son consumidores) y la supresión del valor del tiempo y de la idea de proceso, de la necesidad de su consideración para las construcciones de personalidad, de relación significativa, que precisa hacer el ser humano en su devenir en su contexto. En este sentido habría que decir que la posición “de repliegue” no sólo consiste en un repliegue. Propone una crítica muy potente de la realidad del modelo de valores dominante. Lo que critica fundamentalmente es la ausencia de trascendencia y de sentimiento colectivo, la mercantilización de los valores y las reglas de relación humanos. Creo significativo, en ese sentido, que parece estar produciéndose un giro hacia modelos de relación con el adolescente que añoran un pasado y niegan la necesidad social de su cambio igual que parece necesario señalar los riesgos contenidos en la frivolización y fragilización de las estructuras de valores, las relaciones y roles familiares que sostienen y limitan la eclosión adolescente. El problema entonces es que parecería que nos enfrentásemos a un falso dilema: el de tener que elegir entre esas nuevas identidades de reglas de relación fluídas “adaptadas” a los tiempos que desvanecen límites y reglas de relación en el contexto significativo y ejercen el presente abusivo, y esas identidades casi pseudoreligiosas que ponen los argumentos críticos a trabajar para su causa de aferramiento al pasado. Pero en realidad nos encontramos ante un sistema de valores, reglas y usos relacionales que está fracasando en la regulación del desarrollo de los adolescentes y que sabemos que no tiene crédito entre éstos. Parece estar produciéndose más bien una desregulación de estos parámetros intergeneracionales para el desarrollo de los adolescentes yque afecta y

116

desrregula la evolución y desarrollo de los sistemas familiares. Las autodenominadas sociedades avanzadas pagan sus efectos en el desarrollo de sus individuos, particularmente los adolescentes. adolescent La “solución” de replegarse al pasado no corresponde, pues las sociedades como microsistemas, las familias y los adolescentes

Ponencia 2:

salieron hace tiempo de esa época. Creo llegado el momento de promover una nueva perspectiva que

Begoña Olabarría

configure una orientación de vida para nuestras sociedades, para la población. Creo que es necesario, incluso tal vez inevitable.

3 117

118

Ponencia 3: Abordaje intersectorial de los problemas infanto-juveniles: infanto intervención educativa. José Francisco Rueda Ponencia 3: Introducción

José Francisco Rueda

El contexto educativo no es un hábitat, en el sentido de un espacio físico al que acude el niño o la niña. En nuestras sociedades el contexto educativo es un nicho de desarrollo del menor, como lo es la familia. En este sentido, dentro de un foro de psicología clínica e intervención en la infancia y adolescencia, la idea de “intervención” en el contexto educativo adquiere unos matices especiales. Estar escolarizado ya es una intervención educativa, con una finalidad expresa. Hay correlación evidente entre desajustes del desarrollo en infancia-adolescencia adolescencia y los problemas de aprendizaje y retraso escolar.. La idea de intervención en el contexto educativo ha de atender todos los ámbitos:: desde los propiamente académicoacadémico curriculares hasta los de índole personal y socioafectiva. Al hablar de intervenciones educativas para los problemas infanto-juveniles juveniles

voy

exponer

medidas,

programas,

intervenciones especializadas previstas en el sistema educativo para hacer efectiva la inclusión de estos menores y para que puedan alcanzar el máximo desarrollo de sus capacidades. capacidades

Concepto de necesidades específicas de apoyo educativo (NEAE)

El concepto que define en nuestro sistema educativo a los alumnos y alumnas que requieren una atención educativa diferente a la

119

ordinaria para lograr el máximo desarrollo de sus capacidades personales y, en todo caso, de los objetivos establecidos con carácter general para todo el alumnado, es el término de NECESIDADES ESPECÍFICAS DE APOYO EDUCATIVO (NEAE). Este concepto es en sí mismo diverso y heterogéneo y abarca a distintos colectivos: •

Alumnado con necesidades educativas especiales. Alumnado que requiere, por un período de tiempo o a lo largo de toda la escolarización, determinados apoyos y atención educativa específica derivada de DISCAPACIDAD o TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA

•

Alumnado que precisa acciones de carácter compensatorio. Presenta un desfase curricular importante. Este desfase está relacionado con su historia personal, escolar o social, con una escolarización irregular por: •

Razones de salud (periodos hospitalización o convalecencia domiciliaria).

•

Pertenencia a familia temporera o itinerante.

•

Cumplimiento de sentencias judiciales que afectan a la asistencia regular a un centro.

•

Absentismo escolar.

•

Por incorporación tardía al sistema educativo español (por proceder de otro país o cualquier otro motivo).

•

Alumnado con dificultades de aprendizaje. Requieren determinados apoyos y acciones específicas por desórdenes significativos en los procesos cognitivos básicos implicados en el aprendizaje. Estos desórdenes interfieren significativamente en el rendimiento escolar (desfase curricular superior a un curso en educación primaria o a dos cursos en educación secundaria obligatoria) Este desfase no está determinado por discapacidad, falta de oportunidades para el aprendizaje o factores socio-culturales.

•

Alumnado con altas capacidades intelectuales. Alumnos y alumnas que manejan y relacionan múltiples recursos cognitivos de tipo lógico, numérico, memoria, espacial, creativo o bien destacan de manera excepcional en el manejo de uno o varios de estos recursos. Y requieren apoyos y medidas específicas para el desarrollo de estas capacidades.

120

Medidas de intervención ¿solamente educativas? Hay protocolos, programas y medidas de atención educativa previstas para todo el alumnado con necesidades específicas de apoyo educativo, en general. Y programas y medidas

Ponencia 3:

específicas para los distintos colectivos (NEE...)

José Francisco Rueda

Ejemplos: Programas generales de ACOSO ESCOLAR, MALTRATO INFANTIL, VIOLENCIA DE GÉNERO EN EL ÁMBITO EDUCATIVO. Programas alumnado enfermo: AULAS HOSPITALARIAS, ATENCIÓN DOMICILIARIA. Programa ABSENTISMO ESCOLAR. La complejidad de las problemáticas hace imposible que las intervenciones sean solamente educativas. Es necesario el abordaje colaborativo entre distintos sectores profesionales. Dado que la mayoría de la población infantil con desajustes en el desarrollo (objeto del Congreso), es considerada en el sistema educativo como alumnado con necesidades educativas especiales (NEE), voy a centrarmee en las intervenciones educativas con estos menores.

Intervención educativa con menores que presentan N.E.E.

Entre el colectivo del alumnado con necesidades educativas especiales encontramos el que presenta alguna de las siguientes características: Discapacidad intelectual

121

Discapacidad auditiva Discapacidad visual Discapacidad física Trastornos de la comunicación Trastornos del Espectro Autista (TEA) Trastornos Graves de Conducta (TGC) Trastornos por Déficit de la Atención e Hiperactividad (TDAH) Otros trastornos mentales Enfermedades raras y crónicas

Evaluación psicopedagógica La evaluación psicopedagógica es la base para las intervenciones y medidas específicas a adoptar. La identificación y valoración de las N.E.E. se debe realizar lo más tempranamente posible. La conclusión del proceso de evaluación psicopedagógica se concreta en el Informe de Evaluación Psicopedagógica (IEP) y, en su caso, en la emisión de un Dictamen de Escolarización La competencia para la realización de la evaluación psicopedagógica la tienen los profesionales de los equipos de orientación educativa en la etapa infantil y primaria, y los profesionales de los departamentos de orientación en secundaria. La coordinación del proceso y la elaboración del informe recae en los orientadores y las orientadoras (especialidad de Psicología, Pedagogía, Psicopedagogía). Cuando la familia de un menor con riesgo de presentar NEE solicita admisión en un centro educativo, se realiza una evaluación psicopedagógica inicial y como consecuencia se emite un Dictamen de Escolarización

En el Dictamen:

122

Se determinan las NEE Se proponen las ayudas y adaptaciones que el alumno/a va a requerir (apoyos especializados, materiales específicos, transporte adaptado, …) Se propone la modalidad de escolarización más adecuada a las características y necesidades educativas especiales del

Ponencia 3:

alumno/a. La evaluación inicial para escolarización de los menores del programa de Atención Temprana constituye un buen ejemplo de

José Francisco Rueda

abordaje intersectorial (Educación, Salud e Igualdad y Bienestar Social). Intervenciones específicas La identificación y valoración de las necesidades educativas especiales y la emisión del Informe de Evaluación Psicopedagógica (IEP) y del Dictamen de Escolarización (DE) dan pie a la adopción de INTERVENCIONES ESPECÍFICAS con el alumnado con NEE a) Medidas relacionadas con la escolarización La escolarización del alumnado con necesidades educativas especiales se realiza en función de: la oferta of de puestos escolares; las características de cada alumno/a; la especialización de los centros docentes; el tipo de recursos que se precisan. Las modalidades escolarización: Preferentemente en centros ordinarios MODALIDAD A: En un grupo ordinario a tiempo completo. MODALIDAD B: En un grupo ordinario - apoyo periodos variables MODALIDAD C: Aula especifica de E. Especial en centro ordinario Excepcionalmente

123

MODALIDAD D: Escolarización en centro específico educación especial - RESERVA DE tres plazas por aula para el alumnado con NEAE en los centros públicos y privados concertados. - RESERVA del 5% para ocupar plazas de formación profesional. b) Medidas de flexibilización de la duración de las etapas educativas Todas ellas encaminadas a prolongar el periodo de permanencia de niños y jóvenes con NEE en los centros educativos para alcanzar el mayor nivel posible en sus capacidades personales y en objetivos académicos. c) Medidas para adaptar el currículo académico Programas de adaptación curricular Es una medida de modificación de los elementos del currículo para dar respuesta a las necesidades específicas de un alumno/a concreto. AC-no significativas: Alumnado con NEAE. Cuando el desfase curricular respecto al grupo de edad es poco importante. AC-significativas: Sólo para el alumnado con NEE. Afectan a todos los elementos del currículum, incluidos los objetivos y los criterios de evaluación. Programas de Diversificación Curricular No específico alumnado NEE. Organización diferente de contenidos, actividades y materias; y metodología específica Para alcanzar objetivos y competencias básicas y el título graduado ESO d) Intervención de apoyos especializados Maestros y maestras especialistas en Pedagogía Terapéutica Sus funciones básicas son la elaboración y desarrollo de programaciones didácticas destinadas a la atención de las necesidades educativas especiales, que aplican dentro o fuera del aula. También asesoran a los maestros y maestras tutores y tutoras sobre el tratamiento educativo, así como las familias.

124

Maestros y maestras especialistas en Audición y Lenguaje Su intervención se centra sobre el alumnado con necesidades de apoyo educativo relacionadas con alteraciones del lenguaje y la audición. Sus funciones son similares a las del maestro/a de pedagogía terapéutica, intervienen para mejorar las competencias verbales del alumnado y su capacidad ca de

Ponencia 3:

comunicación (oral, escrita, alternativa): aprovechamiento restos

José Francisco Rueda

auditivos, desarrollo del lenguaje oral, estudio lengua de signos, reeducación tras implante, etc. Profesorado de apoyo curricular a alumnos/as con discapacidad auditiva o motriz. Son profesores de secundaria que apoyan y complementan la labor del profesorado ordinario, se dedican a tareas de refuerzo educativo en los ámbitos socio-lingüístico socio y científico-tecnológico. Para alumnado con discapacidad auditiva o física Monitores y monitoras onitoras de educación especial. Realizan funciones relacionadas con la ayuda en los desplazamientos, la supervisión, la autonomía personal y la higiene del alumnado con n.e.e. que lo requiera. Interpretes de Lengua de Signos Española Su principal función en Educación consiste en servir de mediador comunicativo, interpretando la lengua de signos española, entre alumnado con sordera y el profesorado, así como con el resto de los compañeros y compañeras oyentes, facilitando el acceso a las enseñanzas y la comprensión co de las explicaciones e instrucciones del contexto escolar. Adscritos/as a los niveles educativos de secundaria.

Equipos de Orientación Educativa

125

Recurso de apoyo a los centros de educación infantil y primaria. Compuestos por profesionales de psicología, la pedagogía, la medicina, trabajadoras sociales, así como maestros/as de educación compensatoria y especialistas en audición y lenguaje. Entre las funciones relacionadas con las n.e.e.: -

Atender las demandas de evaluación psicopedagógica de los/as alumnos/as que la requieran. Proponer la modalidad de escolarización más adecuada. Realización del dictamen de escolarización.

Asesorar al profesorado en el tratamiento educativo de la diversidad.

Participar en el diseño y desarrollo de los programas de refuerzo y adaptación curricular.

Asesorar a las familias del alumnado.

Departamentos de orientación Organizan, promueven y coordinan las actividades de orientación educativa en los centros de secundaria. Entre las funciones relacionadas con las n.e.e.: •

Realizar la evaluación psicopedagógica previa a las adaptaciones, diversificación y flexibilización curriculares.

•

Colaborar con los departamentos didácticos en la programación y en la realización de adaptaciones curriculares.

•

Asesorar elaboración del consejo orientador.

Equipos de Orientación Educativa Especializados Existe un Equipo de Orientación Educativa especializado en determinadas discapacidades, su ámbito de intervención es provincial. Los perfiles de los profesionales son los siguientes: Discapacidad motriz. Discapacidad auditiva. Trastornos Generalizados del Desarrollo. Trastornos Graves de Conducta. Atención Temprana.

126

Altas capacidades intelectuales. Convenio con O.N.C.E.

para atención especializada a la

discapacidad visual. e) Empleo de recursos y material técnico específico

Ponencia 3:

Mobiliario adaptado.

José Francisco Rueda

Sistemas aumentativos/alternativos de comunicación. Emisoras de FM. Tiflotecnia. Etc...

La colaboración boración intersectorial

Estas medidas y apoyos especializados son necesarias pero insuficientes para abordar la complejidad de muchos de los problemas que nos conciernen. Es necesario un abordaje colaborativo e integral. Dos buenas prácticas: •

Coordinación entre los servicios de salud, Igualdad y Educación en el ámbito de la Atención Temprana.

•

Coordinación entre los servicios de salud mental y los servicios orientación educativa. Tanto a nivel provincial como comarcal.

Otra en ciernes: •

Protocolo intedepartamental de colaboración entre las consejerías de Gobernación y Justicia, Educación, Salud e Igualdad y Bienestar Social, para el abordaje

actuaciones conjuntas en relación con menores con problemas y/o trastornos de conducta.

127

128

Ponencia 4: Factores actores psicosociales relacionados con el inicio del consumo de drogas legales e ilegales en adolescentes.

Montserrat Planes, Sílvia Font-Mayolas, Font M. Eugènia Gras, Anna Salamó y Natàlia Cebrián

Ponencia 4: Montserrat Planes

Este trabajo ha podido realizarse gracias a la ayuda SEJ2007/60814, otorgada por el Ministerio de Ciencia e Innovación. Los datos del Ministerio de Sanidad y Política Social (2009) sobre el consumo de drogas legales en n adolescentes, indican que el 14’8% de los alumnos de secundaria, menores de 18 años, fuman tabaco diariamente. Todavía es mayor el consumo de alcohol en dicha población ya que el 58’5% lo ha consumido en el último mes, estando generalmente asociada su ingesta gesta al fin de semana. Por lo que se refiere a las drogas ilegales más comunes entre los jóvenes de nuestro país, los datos muestran un consumo de cannabis del 20’1% entre los menores de 18 años, mientras que la cocaína es consumida en bajas proporciones en dicho colectivo (2%). A pesar de que las drogas legales son percibidas como menos peligrosas por gran parte de la población, sus efectos sobre la salud a corto, medio y largo plazo pueden ser muy graves (Nutt, King y Phillips, 2010). Tanto el consumo de tabaco, como el de alcohol, constituyen factores de riesgo para el padecimiento de diferentes tipos de cáncer, problemas gástricos y coronarios, etc. (Swonger y Constantine, 1998) . Y así mismo tabaco y alcohol se han visto asociados a una mayor accidentabilidad accide en la conducción de vehículos, al reducir su consumo la atención y las habilidades requeridas para manejarlos con seguridad (Gras, Planes y Font-Mayolas, Font 2008; Nutt, King y Phillips, 2010). Por otra parte, cuando su consumo se produce en las etapas et juveniles en las que todavía no existe una completa maduración biológica, los efectos perjudiciales del tabaco y el alcohol pueden ser especialmente intensos y

129

peligrosos, tanto en la dimensión física como en la psicológica y social, especialmente en el caso del alcohol. Obviamente las drogas ilegales conllevan peligros semejantes, a los que se deben añadir los derivados de la ilegalidad, como son el no conocer exactamente el tipo de substancia que se consume y los posibles aditivos añadidos, en ocasiones, mucho más dañinos que el cannabis o la cocaína. Igualmente el hecho de entrar en contacto con el mundo de la delincuencia para obtener las sustancias prohibidas (Nutt, King y Phillips, 2010), es un factor que pone en riesgo la correcta socialización de los jóvenes. Los diferentes programas nacionales sobre drogas de nuestro país destacan la importancia de detectar cuanto antes los consumos tempranos o la intención de consumo de los adolescentes, con la finalidad de intervenir eficazmente antes de que el uso de drogas se convierta en un hábito. Un primer paso en esa dirección consiste en identificar los factores que puedan estar asociados a dichas intenciones o conductas. La Teoría del Aprendizaje Social de Bandura se ha revelado muy útil para orientar las investigaciones sobre los factores influyentes en el inicio en el consumo de drogas. Dicha teoría (Bandura, 1987) postula la importancia del aprendizaje por medio de modelos. A continuación vamos a presentar parte de los resultados obtenidos en nuestras investigaciones que tienen por objetivos principales: mostrar la prevalencia del consumo de tabaco, alcohol, cannabis y cocaína en adolescentes escolarizados, su grado de conocimiento sobre la peligrosidad de dichas sustancias y, así mismo, la influencia de la conducta consumidora del entorno social más próximo (padres, hermanos y amigos) de los adolescentes en su propio consumo de drogas.

Método

Participantes Accedieron a participar en el estudio 1624 alumnos de Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO) de los seis centros públicos de la ciudad de Girona, que el día de recogida de la información estaban presentes en el aula. . Los estudiantes tenían edades comprendidas entre los 12 y los 18 años (media=14,16 ; DE=1,29; un 2,28% eran mayores de 16 años). El 50,6% eran mujeres. Instrumentos Se recogió la información mediante un autoinforme

en el que se pedían datos sobre variables

demográficas (edad y género) y magnitud de consumo de tabaco, alcohol, cannabis y cocaína. Así mismo se preguntaba por el grado de experimentación con las diferentes sustancias (haberlas probado/

130

no haberlas probado). Además se recogía información sobre el nivel de experimentación del mejor amigo o amiga (no haber probado la sustancia/ haber probado la sustancia pero no ser consumidor/ ser consumidor) así como por la situación de consumo de sus padres y hermanos (consumidor/no consumidor). Procedimiento

Ponencia 4:

Los datos se recogieron durante el curso 2005-2006, 2005 previa autorización

Montserrat Planes

de los responsables de los centros y asegurando a los alumnos el anonimato y la participación voluntaria.

Resultados

En n general los adolescentes tienen conocimientos insuficientes sobre las drogas, ya que no identifican como tales aquellas que son legales (ver tabla1). A destacar la baja percepción de peligrosidad por lo que se refiere al alcohol, cuando en realidad es una de las sustancias que mayores daños da causa si se realiza un consumo abusivo.

Tabla1: Porcentajes de estudiantes que creen que las diferentes sustancias examinadas son drogas Creen que es una droga

Cannabis

96,1

Cocaína

83,1

Tabaco

Alcohol

En la Figura 1 se muestran los porcentajes de alumnos que nunca han probado el alcohol, los que lo han probado alguna vez pero no son consumidores y los que lo consumen habitualmente. Se observa que la

131

mayoría de los jóvenes informan no ser consumidores de alcohol, sin que se aprecien diferencias significativas entre chicos y chicas. Es de destacar que alrededor del 20% de chicos y chicas reconocen un consumo regular de alcohol, sin concretar de momento en qué medida.

50 40 30 chicos

chicas

10 0 nunca

no consumidores

consumidores

Figura 1. Porcentajes de adolescentes según su grado de experiencia con el alcohol.

En la Figura 2 se muestra la evolución del consumo de alcohol según la edad de los estudiantes y en ella se aprecia un crecimiento acelerado de la ingesta de alcohol desde 13 años hasta los 17, tanto en chicas como en chicos.

41.80%

46.20% 45.00%

39.60% 36.00%

26.40% 17.70% 16.10% 6.50%

5.30% 4.50%

3.30% 12 años

13 años

14 años

15 años Chicos

16 años

Chicas

Figura 2. Porcentajes tajes de adolescentes consumidores de alcohol según edad y género

132

17 años

En general son mayores los porcentajes de consumo de los chicos respecto a los de las chicas, excepto a los 12 y 13 años en qué ocurre al revés (a los 12 años las chicas consumidoras de alcohol prácticamente doblan a los chicos).

100

Ponencia 4:

Montserrat Planes

60 chicos chicas

40 20 0 12 años 13 años 14 años 15 años 16 años o más

Figura 3. Consumo de alcohol de alto riesgo: 2 o más unidades de bebida estándar (UBE) en chicas y 4 o más UBE en chicos, sobre el total de consumidores.

Los resultados sobre la ingesta masiva de alcohol -entre aquellos que informan ser consumidores- se presentan en la figura 3. Es interesante destacar que más de la mitad de los participantes de ambos géneros, realizan ingestas masivas de esta substancia y que las chicas de entre 12-14 14 años las efectúan en mayor proporción que los varones de su misma edad (37,5% frente a 14,9%), siendo las diferencias entre el consumo de ambos géneros estadísticamente significativas (p=0,01). Por otra parte, en la tabla la 2 se puede observar que existe una elevada concordancia, tanto en chicos como en chicas, entre ser consumidor de alcohol

tener

amigos/as

consumidores,

siendo

relación

estadísticamente significativa (p<0,01). Lo mismo ocurre cuando se examina la relación rel entre consumo propio y consumo del padre (p<0,01), p<0,01), consumo de la madre (0,01) y consumo de los hermanos/as (p<0,01).

133

Tabla 2. Relaciones entre ser consumidor de alcohol y tener amigos/as que también lo son

Amigo/a

chico

chica

No consume

Si consume

90,3

9,8

90,1

9,9

26,5

73,5

El consumo de tabaco a lo largo de la adolescencia (ver figura 4) sigue una pauta ascendente parecida a la que hemos visto en los resultados correspondientes al consumo de alcohol representados en la figura 2, pero en este caso las chicas y los mayores consumen tabaco en mayor proporción que los chicos y los menores (p<0,05).

33,6%

38,1%

32,1% 26,9%

27,6%

8,0%

12 años

23,1%

17,6%

3,9% 2,2%

23,7%

5,8% 13 años

14 años

15 años

Chicos

16 años

Chicas

Figura 4. Porcentajes de adolescentes consumidores de tabaco según edad y género

134

17 años

Si nos centramos en la magnitud de consumo de tabaco que realizan los adolescentes examinados, en la figura 5 podemos observar que chicos y chicas se asemejan mucho cuando el consumo es bajo, mientras que si el consumo es elevado los chicos doblan en porcentaje porce a las chicas, sin embargo no se aprecian diferencias significativas (p<0,05).

Ponencia 4: Montserrat Planes

Figura 5. Porcentajes de adolescentes consumidores de tabaco según nivel de consumo y género

Por lo que se refiere a los efectos de la influencia del modelado en el consumo de tabaco (ver tabla 3), de nuevo el hecho de tener amigos/as fumadores/as correlaciona laciona positivamente con la conducta de los jóvenes (p<0,0005), de manera que los jóvenes no fumadores suelen tener amigos no fumadores en mayor proporción que los jóvenes fumadores. No ocurre lo mismo en el caso del padre, aunque se observa una tendencia tendenci en la misma dirección. Al analizar la influencia modeladora de la madre se constata su efecto negativo únicamente en el caso de las chicas (p<0,0008), en el sentido que las chicas fumadoras tienen madres consumidoras de tabaco en mayor proporción que aquellas aqu que no lo son. Por lo que se refiere a los hermanos/as los resultados son similares a los obtenidos con los amigos/as (p<0,05)

135

Tabla 3. Relaciones entre ser consumidor de tabaco y tener amigos/as que también lo son

Amigo/a

chico

chica

No consume

Si consume

No consume

92’7

7,3

Si consume

51,6

48,4

No consume

92,2

7,8

Si consume

42,3

57,7

Respecto al cannabis, única sustancia ilegal que analizamos en este trabajo debido al reducido número de adolescentes que comunican ser consumidores de cocaína, en la figura

5 se presentan los

porcentajes de consumidores de ésta sustancia en los diferentes tramos de edad y diferenciando entre chicos y chicas.

20.60% 18.70%

18.40% 12.20%

25.00% 23.10%

13.30%

7.80% 2.60%

2.70% 1.30%

1.10% 12 años

13 años

14 años

15 años Chicos

16 años

Chicas

Figura 5. Porcentajes de adolescentes consumidores de cannabis según género y edad

136

17 años

Como se puede observar, la gráfica sigue un patrón más semejante al del consumo de alcohol que al de tabaco, y lo mismo que ocurría con la primera de las sustancias citadas, no se apreciaron diferencias significativas en su consumo en razón del género. La influencia del entorno social en el consumo del cannabis por parte de los adolescentes se muestra en la tabla 4.

Ponencia 4:

Tanto en el caso de los chicos (p<0,0005) como en el de las chicas (p<0,01)

Montserrat Planes

se observa que aquellos que son consumidores tienen amigos que también consumen cannabis en mayor medida que quienes no lo son.

Tabla 4. Relaciones entre el nivel propio de experimentación con el cannabis y del mejor amigo/a

Experimentación

Experimentación del mejor amigo/a

propia

Chicos

No ha

Ha probado

Consume

probado

No consume

No ha probado

85,3

8,6

6,1

Ha probado pero

52,4

22,6

Consumidor

14,7

69,3

No ha probado

85,6

8,6

5,8

Ha probado pero

23,1

54,8

22,1

7,1

17,2

75,7

no consume

Chicas

no consume

Consumidora

137

Discusión y conclusiones

A la vista de los resultados que, en general, son coincidentes con los de otros autores que han examinado muestras semejantes (Cortés et al., 2008; Moral, Rodríguez y Sirvent, 2005; Pons, 1998) o muestras de universitarios de primer ciclo (Font-Mayolas y Planes, 2002) se comprueba la influencia que ejercen los referentes sociales en las conductas de uso de drogas legales o ilegales. Por lo tanto, convendría realizar intervenciones orientadas a cambiar las normas sociales percibidas y a potenciar el modelado preventivo. Por lo que se refiere a los conocimientos insuficientes, poco se ha avanzado en la conceptualización por parte de los adolescentes del alcohol y del tabaco como drogas de pleno derecho y con un elevado potencial de peligrosidad. En consecuencia, se necesitan mejores programas que contribuyan a incrementar los conocimientos fundamentales sobre las sustancias adictivas nocivas para la salud, independientemente de si son o no legales. Así mismo se debería conceder una atención especial a las adolescentes, casi unas niñas, que corren mayores riesgos biológicos y psicológicos a causa de las ingestas masivas de alcohol que suelen realizar durante los fines de semana.

138

Ponencia 5: Internalización de las valoraciones maternas acerca de la imagen corporal corpo de sus hijas. Mª Dolores Gil Llario Ponencia 5: La imagen corporal se ha definido (Raich, 2011) como la manera

Mª Dolores Gil

en que uno mismo se percibe, se siente y actúa respecto a su cuerpo. Se trata de un constructo que se ve influido en gran medida por los agentes de socialización construyéndose de forma diferente en unas culturas y en otras. La imagen corporal varía a lo largo de la vida pero recibe una atención especial durante la adolescencia, etapa en la que se desarrolla el sentido de la identidad y del rol sexual. En la construcción de la imagen corporal se dan cita tres tipos de componentes (Thompson, 1990):: el perceptivo, el cognitivo-afectivo cognitivo y el conductual. El componente perceptivo se refiere a la representación mental ment que el individuo realiza de su propio cuerpo, el cognitivo-afectivo cognitivo a los pensamientos y valoraciones que realiza con respecto a esa representación y el componente conductual a los comportamientos que se efectúa de acuerdo a estos pensamientos y valoraciones. valorac Las preferencias en cuanto al tipo de imagen corporal también han variado a lo largo del tiempo. Actualmente, se asocia belleza del cuerpo con delgadez lo que hace que para los adolescentes sea una fuente de preocupación tal y como queda reflejado en el elevado consumo de productos adelgazantes, dietas poco saludables y conductas que ponen en riesgo la salud (Gómez y Veiga, 2007). La insatisfacción con el propio cuerpo, es uno de los principales factores de riesgo asociado a padecer trastornos de alimentación al (Lock, Le Grange, Agras, Moye y Bryson, 2010). 2010 Además, una imagen corporal negativa en la adolescencia temprana predice depresión y trastorno alimentario y tiene sus raíces en la imagen corporal infantil (Rawana, ( Morgan, Nguyen y Craig, 2010). 2010 Davison, Markey y Birch (2003) observaron que las niñas que presentaban insatisfacción corporal y

139

preocupación por el peso entre los 5 y los 7 años tenían a los 9 años mayor restricción alimentaria, actitudes alimentarias alteradas y mayor tendencia a realizar dietas independientemente del peso. Además, se considera un predictor de desarrollo de trastornos alimentarios cuando niñas de 7 a 8 años presentan baja autoestima junto con una tendencia a valorarse únicamente en términos de peso y figura (Kearney, 2002; Trejo, Castro, Facio, Mollinedo y Valdez, 2010). Una imagen corporal negativa es el precedente de trastornos alimentarios, aunque no necesariamente todas las personas con una imagen corporal negativa los desarrollarán. Pero, en cualquier caso, tener una imagen corporal negativa puede generar malestar prolongado en el tiempo debido a la insatisfacción corporal. Se estima que la prevalencia de anorexia nerviosa oscila entre un 0,5 y 3% del grupo de adolescentes y mujeres jóvenes, cifras que aumentan al doble cuando se incluyen adolescentes sanas con conductas alimentarias anormales o con una preocupación anormal sobre el peso corporal (Hudson, Hiripi, Pope y Kessler, 2007). Dentro de los factores asociados directamente con la presencia de insatisfacción con el propio cuerpo, se encuentra el Índice de Masa Corporal (IMC). Las personas más delgadas son las que tienen una percepción física más positiva, mientras que quienes cursan con sobrepeso manifiestan mayor insatisfacción. En este sentido, el 100% de los adolescentes con bajo peso se muestran satisfechos con su imagen, mientras que el 25% de los de peso normal, el 37,5% de los que tienen sobrepeso y el 35% de quienes presentan obesidad, refieren niveles muy altos de insatisfacción (Gomez y Veiga, 2007). Nos encontramos pues, con un grupo de adolescentes que aun teniendo un peso normal se muestran insatisfechos con su imagen. Las tendencias evolutivas indican (Batista-Foguet, Mendoza, Pérez-Perdigón y Rius, 2000)1 que hasta los 13 años los adolescentes muestran relaciones familiares satisfactorias y los modelos paternos ejercen una notable influencia sobre ellos. Más adelante dichas relaciones decaen para retomarse, en muchos casos más allá de la adolescencia, por lo que es importante analizar qué mensajes, explícitos o implícitos, se proporcionan en los hogares durante un periodo en que los padres ejercen todavía una notable influencia sobre el desarrollo de sus hijos en general, y sobre la conformación de la imagen corporal en particular.

Resultados obtenidos de una muestra de 10.603 adolescentes españoles que coinciden en gran medida con los recogidos en un informe europeo realizado a partir de una muestra total de 120.000 adolescentes provenientes de 29 países (Curie, Hurrelmann, Settertobulte, Smith y Todd, 2000).

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En este sentido, numerosos estudios subrayan el peso que ejercen los comentarios valorativos de padres y hermanos en el desarrollo de conductas alimentarias saludables. Los comentarios negativos realizados por los familiares cercanos del adolescente acerca del peso se han asociado de forma significativa con el ánimo depresivo, la autoestima, la satisfacción corporal y la realización de conductas de

Ponencia 5:

control de peso no saludables (Fulkerson, Strauss, Neumark-Sztainer, Neumark Story and Boutelle, 2007). Los padres en ocasiones no muestran a sus

Mª Dolores Gil

hijos una aceptación sincera de sus características tanto físicas (peso y apariencia física en general) como psicológicas fomentando en ellos sentimientos de inseguridad y no aceptación (Blodgett, Gondoli, Corning, McEnery and Grundy, rundy, 2007). La calidad de los vínculos entre los padres y los hijos adolescentes puede funcionar, además, como facilitador o, por el contrario, como inhibidor de la influencia de los medios de comunicación que a su vez, se asocian positivamente con la insatisfacción satisfacción con la imagen corporal (Cheng y Mallinckrodt, 2009). El papel que la familia ejerce sobre el desarrollo de la imagen corporal de los hijos es especialmente relevante ya que a través del modelado se transmiten normas y valores, así como también modelos de comportamiento que influyen en los estilos de vida. Por ejemplo, en el seno de la familia se enseña de forma explícita o implícita el grado de importancia que se va a atribuir a la apariencia física y qué grado de esfuerzo se ha de invertir rtir en mejorarla modelando hábitos alimentarios y otros comportamientos dirigidos a ese fin. Los padres aportan un estándar frente al que los hijos se comparan. Los estudios de Slade (1994)

demostraron

que

existe

una

correlación

entre

las

preocupaciones que ue los padres tienen de su propio peso, del de sus hijos y la insatisfacción corporal de sus hijas. Las madres desempeñan un papel especialmente importante en el desarrollo de la imagen corporal de sus hijas. La transmisión de la escala de valores se realiza za inicialmente mediante un proceso de identificación donde se internalizan los valores maternos (Fachinni, 2006). Las madres que son muy críticas con sus propios cuerpos frecuentemente también lo son con el de sus hijas por lo que éstas

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suelen presentar una imagen corporal pobre manifestando con frecuencia el deseo de ser más delgadas (Field, Austin, Striegel-Moore, Taylor, Camargo, Beardslee, Laird, Colditz, 2004). El estudio de Hill, y Franklin (1998) y el de Woodside, Bulik, Halmi, Fichter, Kaplan, Berrettini, Strober, Treasure, Lilenfeld, Klump, y Kaye (2002) muestran que existe una relación entre sentimientos negativos hacia la imagen corporal y el hecho de que las madres realizasen comentarios explícitos sobre el peso de sus hijas, de modo que niñas que padecían trastornos alimentarios, habían tenido madres más críticas con su apariencia física. El apoyo de la familia de origen es fundamental para el desarrollo de una imagen corporal saludable. Fulkerson y Strauss (2007) indican que las comidas en familia, si se realizan manteniendo un ambiente positivo son un factor potenciador del bienestar psicológico en jóvenes con sobrepeso. Por otra parte,

Kearney (2002) encontraron que las chicas que

desarrollan afectos sólidos y reciben reacciones afirmadoras respecto a su cuerpo por parte de sus padres tienden a desarrollar satisfacción corporal. Y Kichler y Crowther (2001) hallaron que las madres que son capaces de resistir las presiones sociales de estar delgadas pueden proporcionar una referencia positiva para sus hijas, lo cual a su vez era un criterio de pronóstico positivo en el desarrollo de la imagen corporal de las niñas. En resumen, el contexto familiar ejerce una influencia notable en el desarrollo de una imagen corporal saludable en los primeros años de la adolescencia, concretamente es la figura de la madre quien modela y transmite de forma más o menos explícita una serie de valoraciones acerca de la apariencia física de su hija. Sería interesante analizar, por un lado, el modo en que las madres enjuician su propio cuerpo centrándose fundamentalmente en los pensamientos y comportamientos que realizan acerca de su figura y, por otro lado, cómo enjuician el cuerpo de sus hijas atendiendo también no solo a lo que piensan sino también a lo que hacen al respecto, por ejemplo, si ponen a dieta a sus hijas cuando valoran que su peso excede lo correcto. Paralelamente sería conveniente observar si la percepción que esas niñas tienen de su propio cuerpo va en la línea de la que sus madres, explícita o implícitamente les muestran.

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Con este objetivo elaboramos un instrumento de evaluación que recoge información acerca del índice de masa corporal, la imagen percibida e ideal, la satisfacción con la imagen, los pensamientos referidos a la apariencia física y los comportamientos dirigidos a mejorarla tanto de las madres como de las hijas referidos refer tanto a sí mismas como a la otra (su hija) en el caso de la madre. En un estudio piloto2 se aplicó dicho instrumento a 70 parejas de niñas de entre 9 y 13 años con sus madres. Atendiendo a su IMC el 75,7% (n=53) presentó un

Ponencia 5: Mª Dolores Gil

peso normal, el 7,1% (n=5) riesgo de sobrepeso y el 17,1% (n=12) sobrepeso, no teniendo ninguna de ellas un IMC que indicara bajo peso. Dado que nuestro objetivo consistía en conocer hasta qué punto las valoraciones que las madres realizan acerca de la apariencia de sus hijas coinciden con las que tienen las niñas sobre sí mismas seleccionamos el subgrupo de niñas caracterizado por un IMC normal ya que en el caso de riesgo o de sobrepeso los mensajes y/o los comportamientos de las madres con respecto a sus hijas podrían tener un objetivo saludable ya que éstas, efectivamente, necesitaban algún tipo de atención aunque fuera de forma preventiva. preventi El primer resultado a destacar fue que a pesar de que todas las niñas poseen un IMC normal, casi la mitad (44,4%) no se percibe a sí misma con un peso normal. Poniendo en relación la percepción que las niñas tienen de sí mismas y la que tienen sus madres de ellas comprobamos que cuando las madres perciben a las niñas como delgadas, estas se perciben a sí mismas como más delgadas que las niñas cuyas madres las perciben con peso normal (X ( figura percibida en niñas que sus madres las perciben delgadas=2,07, delgadas D.T.=.267;X figura percibida en niñas que sus madres las perciben con peso normal=2,71, D.T.=.835; t= -2,79; 2,79; p=.007). Y lo mismo ocurre con el peso (Chi²=20,77; p=.000). Las madres que perciben a sus hijas como con bajo peso tienen hijas que se perciben ciben con bajo peso y las madres que perciben a

Trabajo fin de máster presentado por Verónica Muñoz y dirigido por Mª Dolores Gil

143

sus hijas con peso normal tienen hijas que perciben su propio peso como normal. Por otra parte, aunque todas las madres manifiestan estar satisfechas con la imagen de sus hijas en algunos casos les introducen pautas de adelgazamiento (dieta, ejercicio, etc.) a pesar de que todas ellas presentan un IMC normal. Las niñas cuyas madres no introducen pautas de adelgazamiento presentan más satisfacción que las niñas cuyas madres sí presentan estas pautas alimentarias. En cuanto al cuerpo, las niñas con madres que no les imponen dieta están más satisfechas con su cuerpo (93,7% de los casos frente frente a un 40% de las niñas cuyas madres sí tienen estos comportamientos). Por lo que respecta a los pensamientos las niñas cuyas madres las ponen a dieta manifiestan tener en mayor frecuencia que las niñas cuyas madres no lo hacen una serie de pensamientoss intrusivos como “Me quejo de mi peso” (Chi²=13,98; p=.007), “Cuando pienso en mi peso me siento triste” (Chi²=19,43; p=.001), “Me siento gorda” (Chi²=14,60; p=.006) y “Evito llevar ropa que marque mi figura” (Chi²=12,11; p=.017) (ver figura 1).

60 No comportamientos en madres

40 20

Sí comportamientos en madres

0 Me quejo de mi peso

Cuando pienso en mi peso me siento triste

Me siento gorda

Evito llevar ropa que marque mi figura

Figura 1. Frecuencia de pensamientos intrusivos en las niñas según las madres las pongan o no a dieta

Como se observa en la gráfica 1 las niñas cuyas madres las ponen a dieta o les aumentan el ejercicio físico de alto consumo energético presentan con mayor may frecuencia pensamientos como “Me quejo de mi peso” (60% frente a un 18,7%); “Cuando pienso en mi peso me siento triste” (20% frente a un 8,4%); “Me siento gorda” (40% frente a un 10,4%); y “Evito llevar ropa que marque mi figura” (60% frente a 18,7%).

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Además,

las

niñas

cuyas

madres

presentan

estos

comportamientos hablan en mayor medida de este tema con sus amigas (40%)

que

las

niñas

con

madres

que

presentan

estos

comportamientos (20.8%) (Chi²=10,48; p=.033). En resumen, las valoraciones que las niñas niña realizan acerca de su imagen coinciden con la que sus madres realizan de ellas siendo en ambos casos ajenas a la realidad ya que su IMC es normal. Las madres

Ponencia 5: Mª Dolores Gil

están aplicando un estándar de exigencia con respecto a lo que consideran adecuado sobre la base de unas creencias y valores que ellas han desarrollado a lo largo de su vida y que es el que se aplican a sí mismas y también a sus hijas transmitiendo esa distorsión de forma no premeditada. De forma coherente con esa valoración ponen a sus hijas a dieta y tanto la valoración percibida por su madre como las pautas de que son objeto al parecer generan en ellas sentimientos de insatisfacción favorecidos por pensamientos autolesivos ya que todo esto se muestra más frecuentemente en este grupo que en el de las la niñas cuyas madres no consideran que sus hijas necesiten dieta ni manifiestan insatisfacción con la apariencia física de ellas. Profundizando en este aspecto consideramos oportuno analizar si existe cierto grado de coincidencia entre lo que las niñas piensan pie que sus madres piensan de ellas y lo que ellas piensan de sí mismas. Es decir, se trata de comprobar si las niñas son conscientes de esa valoración. En este sentido, las niñas que piensan que sus madres las ven delgadas se consideran delgadas en un 66,6% 66 de los casos; las niñas que consideran que sus madres las ven con peso normal consideran que tienen peso normal en un 76,6% de los casos, y las niñas que consideran que sus madres las ven con sobrepeso consideran que tienen sobrepeso en un 100% de los casos (Chi²=41,3; p=.000). Y cuando las niñas piensan que en opinión de sus madres tienen sobrepeso, sus pensamientos intrusivos aumentan enormemente. En la gráfica 2 podemos observar el elevado número de pensamientos que muestran diferencias significativas significativa entre los tres subgrupos mencionados de niñas, esto es, las que piensan que sus madres las consideran delgadas, las que piensan que sus madres las

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consideran de peso normal y las que piensan que sus madres las consideran con sobrepeso. Por otra parte, las niñas que piensan que sus madres las ven como delgadas manifiestan hablar con sus amigas de cosas relacionadas con el peso y la imagen corporal en un 33,3% de los casos, las niñas que piensan que sus madres las ven con peso normal lo hacen en un 10% y las niñas que piensan que sus madres las ven con sobrepeso en un 100% de los casos (Chi²=19,34; p=.000). Y por lo que respecta a la satisfacción, las niñas que piensan que sus madres las consideran delgadas están satisfechas con su peso en un 76,1% de los casos, las niñas que piensan que sus madres las consideran con peso normal lo están en un 56,6% de los casos; y en el caso de las niñas que piensan que sus madres las ven con sobrepeso, no están satisfechas en ningún caso.

100 80 60 40 20 0

Niñas que piensan que sus madres las consideran delgadas Niñas que piensan que sus madres las consideran con peso normal Niñas que piensan que sus madres las consideran con sobrepeso Figura 2. Frecuencia de pensamientos intrusivos según lo que las niñas creen que sus madres piensan sobre su peso.

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Una de las conclusiones más destacadas que se derivan de los resultados encontrados es que aunque todas las niñas seleccionadas para este estudio tienen un peso normal casi la mitad no se percibe así. Estos resultados coinciden con los hallados en otros estudios (Benedito, ( Perpiñá, Botella y Baños, 2003) donde se destaca que la preocupación por la imagen corporal comienza a manifestarse muy tempranamente.

Ponencia 5: Mª Dolores Gil

Si atendemos a lo que las madres piensan, aunque todas ellas están satisfechas con la imagen de sus hijas algunas realizan acciones para controlar el peso de sus hijas (dieta, (dieta etc.). También estos resultados coinciden con la literatura, recordemos el estudio de Betancourt y cols. (2007) quienes observaron que las madres con sobrepeso desarrollaban una preocupación por el peso que se refleja en comportamientos de restricción alimentaria al en sus hijos, es decir, que los niños perciben la preocupación por el peso y aprenden maneras de evitar el sobrepeso. Woodside y cols. (2002) señalaban que los comentarios explícitos que las madres emitían sobre la imagen de las hijas hacían que ellas tuvieran una peor imagen corporal. Nuestros resultados van en esta línea ya que se ha encontrado que las conductas de las madres dirigidas al control del peso de las niñas, incluyendo en estos comportamientos los comentarios de las madres, generan mayor m insatisfacción con la apariencia física y mayor presencia de pensamientos negativos. Si una madre pone a dieta a su hija, le hace comentarios sobre su apariencia no muy positivos o le sugiere hacer deporte para controlar el peso, la imagen corporal que qu la niña construirá se verá especialmente afectada por dichos comportamientos maternos llevándole a desarrollar más insatisfacción y pensamientos negativos con su cuerpo. De este modo, la madre ejercería no sólo como modelo sino también como fuente de presión pre social, pues además de ser un referente para la niña con el que compararse como señalan Betancourt y cols. (2007) le estaría incitando a realizar ciertas conductas, como realizar dieta o ejercicio físico para controlar el peso.

147

En este sentido, las niñas que eran percibidas con peso normal manifestaban intentar perder peso y haber realizado dieta en un 40% de los casos, mientras que esto no ocurría en el caso de las niñas que eran percibidas como delgadas. Es como si las madres que perciben a sus hijas como delgadas estuvieran transmitiendo un mensaje de tranquilidad a las niñas, mientras que las madres que perciben a las niñas con peso normal, les están transmitiendo un mensaje de ambigüedad en el que no queda claro que el estatus en el que se encuentran sea estable y por eso muestran temor a engordar e intentan perder peso. Por otro lado, si atendemos a lo que las niñas creen que piensan sus madres: existe un elevado grado de coincidencia entre lo que las niñas piensan de sí mismas y lo que creen que sus madres piensan de ellas. En el caso de las niñas que se perciben con sobrepeso la coincidencia es del 100%. En general, las niñas que piensan que sus madres las ven de un determinado modo se ven a sí mismas de ese mismo modo. Esto indicaría el papel fundamental que desarrolla la madre en el desarrollo de la imagen corporal de las niñas, ya que no se trata propiamente de lo que la madre piensa sino de lo que la niña cree que su madre piensa. Si este pensamiento tan influyente se ha desarrollado en las niñas, es porque previamente las madres han proporcionado indicadores, explícitos o implícitos, para construirlo. Sería esperable, que las niñas que creen ser percibidas con peso normal mostraran mayor satisfacción y menor frecuencia de pensamientos negativos por estar dentro de la normalidad, sin embargo los resultados parecen indicar que solo las niñas que están más delgadas se sienten verdaderamente satisfechas mientras que las niñas que perciben que sus madres las ven como normales, y no como delgadas, no acaban de sentirse suficientemente satisfechas. Por otra parte, cuando las niñas piensan que en opinión de su madre tienen sobrepeso aumentan enormemente los pensamientos intrusivos y también hablan más con sus amigas sobre estos temas. En resumen, la creencia acerca de la percepción de la madre influye significativamente en los pensamientos que presentan las niñas ya que poco a poco van siendo interiorizados por ellas, y dado que estos modulan el comportamiento, los programas de prevención deberían tener en cuentas estas variables ya que un alto índice de estos pensamientos puede hacer más probable el desarrollo de una imagen corporal negativa o distorsionada y con ello hacerles más proclives a experimentar trastornos alimentarios.

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Ponencia 6: Abordaje bordaje intersectorial de los problemas infantojuveniles. Intervenciones sociales y preventivas Mª del Mar García Ramón. Ponencia 6: El Programa de Tratamiento Familiar se pone en marcha en la Comunidad Autónoma de Andalucía para dar respuesta a la Ley 1/98 de

Mª Del Mar García

20 de Abril, sobre los Derechos y Atención al menor. En esta Ley se establece el marco jurídico de actuación en materia de promoción y protección de los derechos de los menores y explicita los principios rectores a los que habrán de ajustarse las actuaciones tanto públicas como privadas. on ella se conforma el Sistema de Atención a la Infancia de Andalucía, Con como

conjunto

ACTUACIONES

RECURSOS,

MEDIOS ORGANIZATIVOS

de las Administraciones Públicas, cuyo objetivo

fundamental y básico es satisfacer los derechos de niños y niñas a travéss de la PROMOCIÓN, la PREVENCIÓN de las situaciones de riesgo y el ESTABLECIMIENTO de los sistemas de protección para GARANTIZAR el desarrollo integral de esos menores y para PROMOVER la vida familiar normalizada.

Pero… ¿Qué? y ¿para qué? ma de tratamiento a familias con menores en situación ¿Qué?: El Programa de riesgo se presenta como un recursos y actuación concreta en beneficio de las familias susceptibles de tratamiento. Es un procedimiento de trabajo específico con familias que tienen hijos menores de edad dad y que se encuentran en una situación de riesgo. La Ley 1/98 del 20 de Abril sobre los Derechos y Atención al menor de la Comunidad Autónoma de Andalucía es la base legal de la que surge

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esta iniciativa. En ella se definen las situaciones de riesgo de la siguiente forma: “aquéllas en las que existen carencias o dificultades en la atención de las necesidades básicas que los menores precisan para su correcto desarrollo físico, psíquico y social, y que no requieran su separación del medio familiar”.

¿Para qué?: Es evidente, entonces, que este trabajo específico desarrollado en el Programa es PARA subsanar esas situaciones de riesgo, y evitar que empeoren y lleguen al punto en que sea necesaria la separación de los menores de su familia, para protegerlos de una situación maltratante. Hablamos, por tanto de dos conceptos en distintos niveles de gravedad: situaciones de riesgo y situaciones de maltrato. El programa tiene un carácter terapéutico y preventivo, ya que su objetivo es mitigar y/o eliminar el riesgo y evitar su agravamiento , el maltrato, y el desamparo consecuente.

Modelos teóricos

Existen varias aproximaciones teóricas que intentan explicar y predecir el comportamiento maltratante hacia los hijos: Teorías Psicológico-psiquiátricas: “Las características psicológicas de los padres y la posible existencia de trastornos psicopatológicos condicionan la parición del maltrato infantil”. Teorías sociológicas: analizan la importancia del contexto social y cultural en la aparición del maltrato. Teorías sobre la interacción familiar: se asume que las relaciones entre padres e hijos no son unidireccionales, sino bidireccionales.

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Desde esta perspectiva, algunos autores se han entrado en aquéllas características infantiles, que en interacción con las paternas pueden generar en las familias mayores niveles de estrés y precipitar el maltrato. Es el modelo de vulnerabilidad infantil. Teorías multicausales o interactivas: las interacciones familiares se ven influenciadas además por los factores ambientales. Abordan el fenómeno

Ponencia 6:

en toda su complejidad, analizando e interviniendo en la diversidad de

Mª Del Mar García

factores que actúan de forma simultánea. El Programa parte de una visión ecológico-sistémica, ecológico de los malos tratos infantiles. Las referencias teóricas fundamentales son las aportaciones de Brofenbreenner (1979) sobre la ecología del desarrollo humano y la visión ecológico-sistémica, del el ecosistema y del macrosistema, que generan tanto factores de riesgo como factores de protección.

El Sistema: SPAF y SPM. Corporaciones Locales

La Ley 1/98 articula un sistema de colaboración y cooperación entre las administraciones públicas de forma que se pueda garantizar el ejercicio de los derechos de los menores, la detección y prevención de situaciones de riesgo o maltrato. La Administración de la Junta de Andalucía, cumple con la función de “planificación, coordinación y control de los servicios, servicio actuaciones y recursos en la protección de los menores. En cada Delegación Provincial se encuentran los Servicios que están directamente relacionados con el Programa: El SPAF es el Servicio de Prevención y Apoyo a la Familia. Este servicio coordina las actuaciones que se realizan desde el programa en la

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provincia correspondiente. Hace el seguimiento de las familias derivadas a tratamiento y la situación de los menores atendidos. El SPM, Servicio de Protección de Menores, tiene la responsabilidad sobre los menores que están bajo la tutela de la administración. Las Corporaciones Locales: Los Ayuntamientos de Municipios de más de 20.000 habitantes y las Diputaciones Provinciales colaboran en las actuaciones y medidas necesarias para la aplicación del mandato legal de atención a las necesidades de los menores. Esta colaboración está determinada en la Ley antes mencionada, la 1/98 de 20 de abril: (Título II, capt. 1 Art.18) “Las Corporaciones Locales de Andalucía son competentes para el desarrollo de actuaciones de prevención, información y reinserción social en materia de menores, así como para la detección de menores en situación de desprotección y la intervención en los casos que requieran actuaciones en el propio medio. Igualmente, son competentes para apreciar, intervenir y aplicar las medidas oportunas en las situaciones de riesgo”. La puesta en marcha del Programa de Tratamiento, su evolución e implantación en todo el territorio andaluz es el resultado de esta colaboración, que se concreta en Convenios de Colaboración, según las bases que se establecen en las diferentes Órdenes que se han ido publicando a tal objeto. La última es la del 20 de Junio de 2005, actualmente en vigor, que se modifica el 25 de Julio de 2006.

Equipos de tratamiento familiar

¿Qué son los ETFs? Los profesionales que realizan el tratamiento psicosocial. Están constituidos por tres profesionales, Trabajor/a Social, Psicólogo/a y Educador/a Social. Están implantados por todo el territorio de la Comunidad andaluza, de forma que pueden acceder al entorno social de los menores y las familias, disponiendo de un conocimiento amplio de su realidad y por tanto de una posibilidad de intervención que difícilmente tienen otros profesionales.

152

Trabajan en colaboración directa con los SSSSCC y los Servicios competentes en materia de menores:

el SPAF y el SPM de cada

Delegación Provincial.

¿Qué hacen?

Ponencia 6:

Como se ha dicho anteriormente, realizan un tratamiento terapéutico con las familias, psicosocial, a través del cual se pretende dotar a los

Mª Del Mar García

padres de las habilidades necesarias para ejercer adecuadamente el rol paterno, mitigando así los indicadores de riesgo que se hayan detectado y evitar itar el agravamiento de los mismos. Hablamos por tanto de una intervención de 2º nivel, puesto que ya se han detectado indicadores de riesgo, y se ha valorado necesario un tratamiento para mejorar las condiciones familiares y garantizar el bienestar de los menores en su entorno sociofamiliar. Existen dos subprogramas: 1.- Subprograma de Riesgo: en los casos en los que se han detectado factores de riesgo estando los menores en el hogar familiar, cuyo tratamiento persigue la normalización de la situación familiar fami de forma que se evite el agravamiento de la misma y con ello la separación del menor de su medio social y familiar. El equipo elabora un Proyecto de Tratamiento Familiar (PTF) con cada una de las familias según sus características, teniendo en cuanta sus expectativas y esperanzas, las capacidades y habilidades con las que cuentan para mejorarlas, fortalecerlas e introducir nuevos aprendizajes. 2.- Subprograma de Reunificación: para aquéllas familias que ya han sufrido la retirada de los menores por parte par del SPM, y se pretende mejorar las condiciones que dieron lugar a la retirada con el fin de que los menores puedan volver a su núcleo familiar una vez superadas las dificultades. Es este caso El Equipo recibe desde el Equipo de Menores el Plan Personalizado zado de Intervención (PPI), que suele adaptarse a la

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situación que se observa en la familia y a las posibilidades reales de intervención.

La intervención

A partir de los modelos teóricos ( básicamente el modelo ecológico – sistémico) en que se sustenta el trabajo de estos equipos, probablemente elegidos por ajustarse a la realidad social de las familias, se establece un sistema de trabajo, que dividido en fases, debe tener en cuenta todas las facetas presentes en la realidad familiar. En concreto, las LÍNEAS GENERALES DE ACTUACIÓN que guían el Programa de Tratamiento a familias con menores son: 1.- una perspectiva amplia, ecológico-sistémica, que guíe los procesos de análisis e intervención, así como una actitud de permanente acceso y coordinación con las redes y servicios comunitarios. 2.- Las estrategias y técnicas de tratamiento deben estar adaptadas a las necesidades y posibilidades reales de la familia. 3.- Ayudar a las familias para que sean competentes en sus funciones parentales. 4.- Colaboración y corresponsabilidad de las instituciones y profesionales 5.- Coordinación de la intervención por parte de los diferentes agentes /complementarios entre sí. 6.- Trabajo en equipo e interdisciplinariedad. No sólo con referencia a la labor desempeñada por los equipos constituidos para el desarrollo del Programa, formados por distintos profesionales (psicólogo, trabajador social y educador socio-familiar), sino también respecto a la necesaria colaboración, 7.- coordinación e interrelación con profesionales de otros ámbitos relacionados con la infancia. 8.- Búsqueda del consenso (documentos, protocolos, decisiones sobre los casos, etc.) 9.- Visión integral y compartida de la situación de los niños y de sus familias.

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Con ello hacemos referencia a todos los servicios, sociales, sanitarios, educativos judiciales, etc… que son necesarios en la vida cotidiana de todas las familias. Servicios Sociales Comunitarios, Centros de Educación Primaria y Secundaria, Residencias Escolares, Centros de Educación Especial… Centros de Salud, Unidades de Salud Mental, Hospitales, Sistema

Ponencia 6:

Judicial…. Son los servicioss que más frecuentemente se utilizan en el

Mª Del Mar García

trabajo cotidiano de los ETFs… La importancia de estos servicios es evidente en el trabajo familiar, en dos sentidos: -

Para la obtención de información, por el conocimiento específico que cada uno de ellos tiene de la familia, para orientar el tratamiento lo más ajustado posible a las necesidades de cada familia. A través de un PTF. Existen modelos escritos de solicitud de información a estos servicios, para homogeneizar esta colaboración.

Para la coordinación de actuaciones ac específicas, optimizando lo más posible los diferentes recursos, a la vez que se evita una sobrecarga a las familias, que en ocasiones se encuentran con un número exagerado de profesionales haciendo incursiones en si vida familiar.

Fases de la intervención

Cuando la coordinadora del programa acepta el caso, realiza un Acta de aceptación, que la envía al equipo derivante, el de SSC, y a nosotros, el ETF. Nos ponemos en contacto con ellos y fechamos la primera reunión y la presentación de la familia. Suele hacerse el mismo día. 1.- Sesión de presentación. presentación En esta sesión suele ser donde se le explica a la familia cómo trabajamos

y los contactos que tendremos con ellos, además de

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responder a las preguntas que nos hagan. Se tiene aquí la primera toma de contacto entre el equipo y la familia. Se comprueban los datos de teléfono, dirección, etc.. personas de contacto, y se cambian si fuera necesario. Suele fecharse la primera cita que tendrán, ya con el Equipo que coge el relevo del trabajo con ellos. Intentamos no ahondar en ningún aspecto concreto referente a la problemática de la familia, aunque suele ocurrir que ellos intentan contarlo todo de golpe. En general ya desde esta sesión se hacen algunas recomendaciones, si la demanda es muy imperiosa. Pero básicamente se utiliza para reducir el estrés y la incertidumbre que tienen las familias. Es el momento de establecer un buen rapport. En ocasiones, aunque no es lo más frecuente, algún miembro de la familia no está de acuerdo con la necesidad de ayuda, tiene más reticencias o simplemente se niega a estar presente, o ni siquiera está dispuesto a conocernos. Lo que hacemos: tener constancia, respeto pero persistencia; atendemos sus puntos de interés y suelen terminar por escucharnos, o al menos, “se saben controlados”, lo que en sí mismo, ya está generando cambios en su forma de conducirse. En algún caso se han pasado meses en esta situación. En las siguientes sesiones evaluamos….. 2.- Fase de evaluación a) Entrevistas familiares y/o individuales: Las primeras sesiones tratamos con la familia las necesidades que tienen, las más urgentes y sobre todo qué aspectos creen ellos que deben atenderse. Las familias tienen un concepto diferente al nuestro en cuanto a sus necesidades, y en ocasiones hay que confrontarles con la realidad de la situación de sus hijos.

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Cada profesional hace un análisis según su rol, y conjuntamente se llega a un consenso en cuanto a los objetivos prioritarios. Son entrevista semiestructuradas. b) Visitas al domicilio.. La primera visita solemos ir todos los componentes del equipo. El /la trabajadora social realiza su protocolo, en cuanto a las condiciones del hogar, el entorno,

Ponencia 6:

recursos disponibles, sistema de apoyos sociales de la familia, etc..

Mª Del Mar García

visita

suele

transc transcurrir

tono

entrevista

semiestructurada, donde obtenemos una visión más cercana y real de la distribución de la familia y su dinámica cotidiana. En algunos casos las visitas al domicilio son más frecuentes que las sesiones en un lugar más formal. c) Cuestionarios: Además de las entrevistas semiestructuradas, también en este formato de sesión, se utilizan test, cuestionarios, o escalas que consideramos importantes para afinar sobre algunos perfiles significativamente patológicos. La Escala de Bienestar star Infantil suele dar datos muy específicos y es válida para la valoración del grado de riesgo de los menores. Otra escala que aporta datos significativos es la escala HOME. El inconveniente es que para poder cumplimentarlas se necesita un conocimiento amplio mplio de la unidad familiar, y de su dinámica cotidiana, que no siempre conocemos, o que la familia esconde o minimiza. En general, cada profesional puede utilizar las herramientas o instrumentos estandarizados que crea que son adecuados. La elaboración dell genograma familiar, además de clarificar datos sobre la estructura y relaciones de los miembros de la familia, también nos indica algunos datos sobre la historia de cada uno de ellos y sus predecesores.

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d) Otros servicios implicados con la familia. Nos referimos sobre todo a los centros escolares ( Colegios, Institutos) y los centros de salud ( pediatras), que obligatoriamente están presentes en la vida de los menores. En esta fase de evaluación nos ponemos en contacto con ellos para conocer cuál es la situación de los menores, a la vez que solicitamos su colaboración con el tratamiento, si procede. A través de reuniones con los tutores, o pediatras, o bien solicitando información por escrito, obtenemos una visión más completa de la vida de los menores, y de la implicación y competencia de los padres en estas áreas de interés de sus hijos. Salud Mental, Centros de Drogodependencias, y otros servicios del Municipio también están presentes en esta fase de evaluación, quienes nos aportan más criterios de valoración sobre la familia y, sobre todo, en estos casos, para emitir un pronóstico realista sobre las posibilidades de cambio de los progenitores. Más adelante trataremos con detalle este punto. e) Evaluación-intervención: El proceso de evaluación puede extenderse mucho en el tiempo, y es evidente que nunca se produce separadamente con el tratamiento, sino que en las entrevistas, en las visitas al domicilio, en todo contacto con la familia se están produciendo intervenciones, porque se está ejerciendo una influencia, y porque se hace necesario tomar decisiones urgentes. Se van dando pasos en la incorporación de algunas pautas que ni pueden, ni es necesario esperar a terminar la evaluación para actuar… Hay que estar atento a este efecto que producimos en las familias desde el primer momento para hacer que vaya dirigido en sentido positivo hacia el cambio.

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3. Fase de Tratamiento Las actuaciones que se van a realizar se desarrollan en un proyecto familiar, que se elabora a partir de todo lo que se ha evaluado, además de las posibilidades que la familia tiene de participar en su proceso de cambio.

Ponencia 6: El Proyecto de tratamiento familiar (PTF) contiene: •

Objetivos que se pretenden preten conseguir. En los casos de

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Reunificación los objetivos que plantea el PPI suelen concretarse o adaptarse a la situación familiar y las posibilidades existentes, como pueden ser: el tiempo y la frecuencia, los recursos del medio, el apoyo familiar y social soc disponible.... •

Actuaciones: asociado a cada objetivo también expresamos qué actuaciones concretas se van a realizar para alcanzarlo. En cualquier caso, se intenta que sean lo más eficientes posibles, tanto para la familia como también para los propios profesionales. Con menos esfuerzo llegar a los mismos resultados.

•

Otro aspecto que se refleja en el Proyecto es la colaboración con algún servicio que apoye la consecución del objetivo, o que requiera una coordinación concreta para alcanzarlo. Suele ser frecuente ecuente que los servicios implicados con la familia antes de llegar a l ETF, se mantengan en el proceso de tratamiento.

•

El tiempo previsto de tiempo para cada objetivo, o la secuenciación de las sesiones o entrevistas también se explicita en el proyecto. Este ste es un aspecto que suele cambiar, ya que es muy difícil acertar a priori la evolución y los cambios.

•

En la elaboración del proyecto se anticipa la valoración de la evolución y los resultados que se están obteniendo. Igual que con el tiempo, este punto depende en gran medida del funcionamiento de la familia, y del ritmo en que van incorporando los cambios esperados. Suele pasar que antes de

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la fecha prevista se realicen ajustes en los objetivos, o se incorporen otros. •

Esta toma de decisiones va unida al punto anterior, lógicamente. Según se evalúa el tratamiento realizado, y la respuesta de la familia, independientemente del tiempo transcurrido, se suele tomar la decisión de avanzar en el proceso, pasando a la siguiente fase, o finalizarlo por derivación al Servicio de Protección.

Durante el tiempo en que se está trabajando con la familia en esta fase es cuando se toman las decisiones de interrumpir el tratamiento para enviar un informe de derivación para solicitar la actuación del sistema de protección. La falta de colaboración de la familia, y situaciones de alto riesgo para los menores son las que motivan la recomendación de separación de los menores del núcleo familiar. 4. Fase de Seguimiento. Procedimiento normalizado •

Actuaciones: se cambian las actuaciones, y sobre todo se suele delegar cualquier cosa en las figuras parentales para que sean ellos las que ejecuten las habilidades que se han ido trabajando durante el tratamiento.

•

Distribución temporal: lo normal es que se amplíe el tiempo entre sesiones, y se contacte cada tres semanas, si todo va bien.

•

Finalización del tratamiento:

Una vez que se han consolidado los cambios

incorporados en la familia y que el bienestar de los menores está garantizado, se termina el tratamiento con la familia. Derivación: cuando se termina un proceso, o en cualquier otro caso, si finaliza el tratamiento desde el ETF por otro motivo antes de tiempo, siempre se elabora un informe de cierre de caso, y se remite al Equipo derivante.

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. Devolución a SSC: se informa de los objetivos trabajados, de la evolución seguida y del estado actual. Si es necesario se recomienda seguimiento por su parte de la familia. . Derivación al SPM: cuando se solicita la actuación desde protección, no se llega a esta parte del proceso. Como dije antes, si en las evaluaciones durante el proceso o desde la misma fase de

Ponencia 6:

evaluación obtenemos datos de alto riesgo se deriva rápidamente. El

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bien último del menor es la prioridad básica del programa. Se puede interrumpir el tratamiento en cualquier momento momen para evitar la exposición de los niños y niñas a situaciones maltratantes. Sesión de finalización: se realiza con la familia y se refuerza positivamente el proceso seguido y los cambios que han conseguido durante ese tiempo. Se les anima a seguir adelante nte con su “nueva vida”, y ellos expresan su propia percepción acerca de ese cambio. Suelen sentirse satisfechos con el trabajo realizado. Siempre cuentan con la atención que se les puede prestar desde SSC o de aquéllos otros que ya han aprendido a buscar cuando los necesiten.

La coordinación

Cada familia tiene una trayectoria única y debe tener un tratamiento único que atienda a sus necesidades, por lo que la coordinación entre todos nosotros debe evitar la duplicidad y las actuaciones innecesarias o divergentes ivergentes que pueden darse en caso de no existir tal coordinación. Igualmente , hay que decir que no todos los servicios están implicados en el Proyecto elaborado para cada una de las familias, puesto que como se ha dicho, se elabora personalizadamente para pa cada una de ellas y en él se recogen las actuaciones de cada profesional, así como la participación del resto de Servicios en el tratamiento con la familia.

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No se trata, en ningún modo, de suplir a ningún profesional, sino de “repartir el trabajo”, de forma que entre todos encontremos, junto con la familia, el mejor tratamiento según sus propias necesidades, y los objetivos propuestos. En la práctica cotidiana la forma de coordinarnos es prácticamente siempre la misma: contactos telefónicos para establecer reuniones de trabajo, casi siempre para un caso concreto, dado que la mayor parte de las veces con cada servicio solamente compartimos un caso, o dos… De ahí la dificultad de realizar estas reuniones de forma sistemática…. Se establecen de profesional a profesional, y sólo en caso necesario… Dada la especificidad y el trabajo personalizado con cada familia, este sistema de trabajo es el único viable para un Tratamiento realista y eficaz.

Servicios que suelen estar presentes

1.- Servicios Sociales Comunitarios y otros servicios municipales: La relación con estos servicios es evidente. Se produce en todos los casos y está protocolizada, dada la relevancia de la misma. La derivación de los casos de Riesgo, como ya se dijo, se hace desde SSSSCC, así como la evolución de las situación familiares a partir del tratamiento y la necesidad de solicitar algún recurso son el tema de trabajo de las reuniones de coordinación que suelen realizarse bimensualmente. Esto nos da la oportunidad de mantener un contacto directo con los compañeros que posteriormente a la intervención del ETF, volverán a asumir el trabajo con esa familia, una vez superadas las situaciones de gravedad que motivaron un tratamiento más específico. El ETF evalúa y establece los objetivos de tratamiento (junto con la familia) a partir de la información que se nos facilita desde los compañeros de Servicios Sociales y de otros muchos profesionales que, en el medio social de la familia, están en contacto directo con ella y en muchos casos ya han realizado intervenciones con los miembros de la unidad familiar o con alguno de ellos. - Centros Comarcales de drogas: El problema de las adicciones suele ser bastante frecuente en la realidad de nuestras familias. Historias de consumo, a veces con un largo historial de tratamiento y abandonos, recaídas, etc… son el contenido básico de la coordinación que mantenemos con los profesionales de los CCD. A veces esta relación suele ser muy útil para la

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do que les sirve de estímulo para mantener la adherencia al familia, dado tratamiento, tanto en desintoxicación como en los aspectos familiares. - ONGs, Asociaciones… Algunas situaciones familiares requieren de la búsqueda de recursos alternativos, sobre todo en lo referente a necesidades básicas. Desde el Equipo se movilizan soluciones, y se orienta a la familia en la búsqueda de alternativas disponibles en su

Ponencia 6:

medio natural. Enseñarles a acceder a ellos es otra de las tareas que

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realizamos. Conocer y utilizar los recursos disponibles, así como saber buscarlos suele ser uno de los primeros objetivos atendidos en el proyecto familiar.

2.- Servicios Educativos: CEIP, IES (con las diferentes alternativas formativas). En algunos casos, las Residencias Escolares. Junto con la propia familia, los profesionales de la enseñanza cuentan con un conocimiento privilegiado de los menores, sobre todo en los aspectos referidos a competencia intelectual y habilidades sociales. Es lógico, por tanto, que la coordinación con ellos por nuestra parte se hace imprescindible. En muchos casos se han

establecido ciertos criterios de

comportamiento hacia el propio menor, por parte de los profesionales, así como se han realizado actuaciones concretas orientadas en reuniones mantenidas entre el ETF y los profesores, tutores y orientadores de un menor concreto. Para la solicitud de información, existe un protocolo establecido, con un modelo, que solicitamos desde el Equipo, y que respeta la Ley de protección de datos, justificando la necesidad de obtención de esa información. Lo más frecuente es la realización de reuniones, previo contacto telefónico con el centro educativo.

3.- Servicios de Salud:

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Desde los pediatras de los centros de salud, para la confirmación del calendario de vacunas, hasta los profesionales de la salud mental, en algunos casos, también es imprescindible la coordinación con estos profesionales, teniendo en cuenta que la salud física y psíquica de los menores ( y de los adultos) es una de las condiciones básicas que deben estar cubiertas. Los más frecuentes son los centros de salud, los pediatras y los profesionales de salud mental. De la misma forma, el ETF se coordina a través de reuniones establecidas específicamente para cada uno de los casos según se contemple la necesidad. Por otra parte, en el resto de los casos suele realizarse igualmente con solicitud de información

por escrito, con un modelo

semejante, pero adaptado a los aspectos sanitarios.

- Salud Mental: El contacto y la coordinación con los profesionales de salud mental suele ser bastante frecuente, ya que existe un porcentaje alto de padres que están en tratamiento. Diagnósticos frecuentes son los trastornos bipolares, estados de depresión, ideaciones obsesivas, etc. En estos casos, la adherencia al tratamiento es un indicador fiable para un pronóstico positivo también en el tratamiento que realizamos desde el ETF.

5.- Fuerzas del Orden, Policía Local y Guardia Civil: Con mucha frecuencia se producen conflictos, bien entre miembros de la familia o bien entre la familia y otras personas que hace necesaria la participación de los Agentes. El ETF, entonces, debe

ponerse en contacto con estos servicios debido a comportamientos disruptivos,

defensivos, o en el sentido que sean, que forman parte de la forma de conducirse de algunos miembros de la unidad familiar, y por tanto son objetivos de tratamiento terapéutico.

6.- Servicios del Sistema Judicial: En algunos casos, los menores ya han cometido algún delito, y se les ha impuesto alguna medida al respecto: Libertad vigilada o Internamiento en centro de Reforma, son las que nos encontramos en nuestro trabajo. En estas situaciones adaptamos el Proyecto familiar a estas circunstancias y nos atenemos a los tiempos establecidos judicialmente.

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Coordinamos actuaciones, por ejemplo con los profesionales del centro de reforma para trabajar con la familia los mismos objetivos que se están tratando con el menor. Dadas las dificultades para establecer reuniones, nuestro contacto suele ser telefónico. Nos identificamos profesionalmente, o a través de la familia para garantizar la veracidad de la información.

Ponencia 6: Mª Del Mar García

Dificultades

Teniendo en cuenta la especificidad de cada caso, y las diferentes necesidades, se hace difícil coordinar a todas las instancias implicada para cada familia por independiente, lo que supone una dificultad añadida para el ETF, quien debe establecer establece actuaciones teniendo en cuenta a todos los profesionales que pueden apoyar el tratamiento. Los diferentes técnicos se coordinan con los distintos servicios, que en ocasiones suelen cambiar, sobre todo de un curso a otro, siendo ésta una situación que dificulta iculta la fluidez de las coordinaciones. Alternativa ante esta situación: 1. podría elegirse en cada uno de los centros implicados en la realidad familiar un profesional que cumpliera la función de “enlace con los ETFs”, a partir del cual sería más eficiente el trabajo de coordinación. 2. Establecer algunas coordinaciones sistemáticas, entre los diferentes servicios, en el sentido de comisiones, entre los profesionales que directamente trabajan con los diferentes miembros de las familias, con una frecuencia preestablecida, pree al menos entre los servicios que inevitablemente están presentes en todas las familias: educativos, sanitarios y sociales, junto con el ETF.

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Hay que decir que desde el principio hemos contado con una colaboración muy estrecha de todos los compañeros que desde diferentes perspectivas atendemos la realidad familiar, y esperamos que este trabajo conjunto se mantenga y se consolide formalmente.

Conclusión

La vida de un menor depende de las personas responsables de él desde incluso antes de nacer, normalmente sus padres. Las figuras parentales son las que tienen la obligación de hacerlos crecer sanos, y en los casos en que éstos tienen dificultades, somos los profesionales los que les facilitamos los medios para adquirir las destrezas necesarias para cumplir con esa obligación.

Proteger el bienestar de los menores, prevenir situaciones de abandono o maltrato en cualquier forma que se pueda dar es la finalidad última de este Programa y potenciar lo más posible el desarrollo físico, psicológico y emocional de niños y niñas para alcanzar el mayor equilibrio personal de que sean capaces cada uno de ellos.

La vulnerabilidad de los menores les hace víctimas fáciles ante las exigencias y expectativas de los adultos, que a veces se olvidan de que sus hijos son personas diferentes a ellos, con una existencia propia, y debemos ayudarles a desarrollarla en plenitud según sus propios deseos y esperanzas, y no los nuestros. Quiero terminar con un pequeño cuento: Un Maestro hablaba de hijos y padres, y dijo: “Difícilmente encontraréis mayor enemigo que un padre”. Y contó cómo en cierta ocasión se encontró en un supermercado con una mujer que empujaba un cochecito con dos niños dentro. “¡Qué niños más hermosos tiene usted!”, le dijo el Maestro. “¿Cuántos años tienen?” “El médico, tres,” respondió la mujer, “el abogado, dos”.

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Al pensar en el cierre de esta publicación llegan a mi memoria todos los recuerdos asociados a la preparación de este congreso: la confianza depositada por la AEPCP en un grupo de personas, la ilusión, la responsabilidad, la colaboración y el apoyo de muchos amigos y compañeros, la calidad de su contenido, etc. Una vez dejadas a atrás las

preocupaciones porque todo salga bien y el cansancio de aquellos días, queda la satisfacción de haber compartido con muchos profesionales el interés común por la psicología y su desarrollo y utilidad en el trabajo

que se hace con los niños, los adolescentes y sus familias. Hacer visibles no solo los problemas de la infancia, sino también los trabajos que, desde diferentes contextos se están llevando a cabo para favorecer su bienestar y su desarrollo sano, era uno de los objetivos de este encuentro y creo que se ha cumplido. La satisfacción de los

P Í

participantes, tanto de los que asistieron como congresistas, como de quienes lo hicieron como conferenciantes o ponentes, nos reafirma en la idea de mantener estos encuentros aún en momentos difíciles de

crisis como los que atraviesa nuestro país en la actualidad. Unir este congreso a la celebración de los 25 años de la AEPCP ha sido una circunstancia que contribuye, aún más, a su recuerdo. Desde aquí, una vez más, va mi agradecimiento a todos los que

han trabajado y colaborado para que sea posible.

Alma Martínez de Salazar Arboleas

Presidente del Congreso

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L O G O

Organizar un Congreso científico nunca fue tarea fácil, pero en momentos como los actuales la dificultad es aun mayor. Es necesario no solo plantear un tema nuclear sobre el que versen los contenidos del Congreso, sino además desarrollarlo, concretar contenidos programáticos, organizarlos de un modo coherente, y buscar a las personas más adecuadas y representativas de cada uno de esos contenidos para que los defiendan y los expongan a la comunidad científica. Y, además, convencer a esas personas para que lo hagan de manera altruista, tanto en lo personal como en lo económico. Después hay que diseminar la información para que llegue a todos los posibles interesados. Y todo ello sin olvidar ni dejar de lado a las posibles instituciones y organismos que puedan aportar algún tipo de ayuda para que el Congreso pueda realizarse en las mejores condiciones posibles, de manera que se pueda producir un auténtico intercambio de conocimientos que reviertan en una mejora de la sociedad. Porque al fin y al cabo, esa es (o debe ser) la finalidad de un congreso científico.

Así las cosas, las preguntas entonces son, ¿y por qué, después de todo, hay quienes aun estando en su sano juicio asumen semejante tarea? ¿qué beneficio obtienen de todo ello?. A la primera pregunta la respuesta es, en mi opinión, ésta: porque les importa su trabajo, porque quieren mejorar en ello, y porque quieren que su trabajo mejore la sociedad en la que viven y a la que, al fin y al cabo, se deben. Para la segunda pregunta, creo que solo hay una respuesta válida: ningún beneficio, más allá del que puedan obtener para su mejora como profesionales responsables. Las organizadoras de este Congreso han puesto su alma y su corazón, y por supuesto todo su buen hacer y buen saber, en este Congreso. El resultado ha sido, como no podía ser de otro modo, extraordinario. Prueba de ello son la calidad de los ponentes, la de los trabajos presentados, o el interés suscitado en los asistentes, que se ha puesto de manifiesto en los debates y en la asistencia a todas y cada una de las actividades programadas. Muchas de esas actividades se recogen en este libro. De modo que, como Presidenta de AEPCP, solo puedo dejar aquí constancia de nuestro agradecimiento y reconocimiento. Este Congreso cumple a la perfección el objetivo fundamental que anima la existencia misma de AEPCP, que no es otro que el de “estimular la excelencia en el desarrollo, la aplicación y la investigación en los ámbitos propios de la Psicología Clínica y la Psicopatología, con el objetivo de avanzar en el

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conocimiento, la mejora y la puesta en práctica de los principios y bases teóricas, metodológicas, procedimentales e instrumentales que sirven para comprender, predecir, explicar, prevenir y tratar los trastornos

mentales, cognitivos, emocionales y comportamentales, que afectan a las personas y a la sociedad”, tal y como reza en los Estatutos de nuestra Asociación. La elección de la atención a la salud de la infancia y la adolescencia como tema rector del Congreso representa, además, un valor añadido al Congreso que no creo necesario justificar por su obviedad. Por todos ello, muchas gracias, en nombre de todos los socios y socias de AEPCP, a las valientes organizadoras, a todos y todas

los voluntarios que consiguieron que todo estuviera en su lugar en el momento preciso, a todos los que participaron con sus trabajos, y por

supuesto a todos quienes decidieron dedicar unos días de su vida para compartir con todos nosotros los problemas y los retos que representa

la mejora de la atención sanitaria a los niños y adolescentes.

Í L

Amparo Belloch Fuster

Presidente de AEPCP

G O

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