18 - halitose diabete

HALITOSE Capítulo

18

Halitose, Diabetes e Doença Periodontal: uma visão multidisciplinar Camila Barreto dos Santos Tolomei Roberta Santos Tunes Maria Cecília Fonseca Azoubel Mônica Dourado Sandro Bittencourt Érica Del Peloso Ribeiro Márcia Tosta Xavier Urbino da Rocha Tunes

1. INTRODUÇÃO A halitose é uma condição comum que frequentemente causa constrangimento, dificulta a comunicação interpessoal e pode ser um sinal de alerta para doenças da cavidade oral e sistêmicas1. A palavra halitose se origina do latim halitus que significa respiração, exalação, e do grego osis que é uma condição, ação ou processo patológico2. Na maioria das vezes tem sua origem na cavidade oral devido à presença da saburra lingual, biofilme subgengival e/ou ao acúmulo dos mesmos devido ao uso de próteses fixas ou removíveis3. Por outro lado, condições extra-orais como alterações no trato gastrointestinal, desordens metabólicas, problemas respiratórios e renais, além de hábitos como o tabagismo, são citados na literatura como possíveis causas de halitose2,4,5 Em relação às causas orais, Tonzetich et al.6 relataram que os principais responsáveis pela halitose são os Compostos Sulfurados Voláteis (CSV), incluindo sulfeto de hidrogênio (H2S), metil mercaptana (CH3SH) e dimetil sulfeto (CH3)2S). Estes compostos são resultados da degradação proteolítica de restos alimentares contidos na saliva, sangue e células epiteliais descamadas, realizada por bactérias Gram-negativas anaeróbias7.

Sabe-se da relação bidirecional entre doença periodontal e halitose. Segundo Yaegaki & Sanada8, há uma maior produção de CSV, especialmente metil mercaptana, no dorso da língua de pacientes com doença periodontal. Além disso, ao mesmo tempo em que a concentração do CH3SH aumenta com a extensão da doença periodontal, é plausível inferir que esta pode ser agravada pela presença aumentada deste CSV 9.

Assim como há uma associação entre doença periodontal e halitose, existe também uma correlação entre a doença periodontal e alterações metabólicas sistêmicas como o diabetes mellitus, sendo ambas doenças crônicas de alta prevalência10,11. O mecanismo pelo qual o diabetes pode agravar a doença periodontal se dá através da ativação da resposta imune inata nos tecidos periodontais com a formação dos produtos finais da glicosilação avançada (AGES). Estes produtos, quando ligados aos receptores específicos (RAGES) presentes em células como monócitos e macrófagos, ativam o sistema imune provocando o aumento da secreção de citocinas pró-inflamatórias11. Por outro lado, o estado inflamatório induzido pela periodontite pode contribuir para a inflamação sistêmica crônica de baixo grau que ocorre no diabetes. Esta inflamação é caracterizada pela ativação crônica da imunidade inata do paciente, podendo agravar a resistência à insulina e, assim, prejudicar o controle glicêmico12.

Tem-se sugerido o diabetes mellitus como uma condição extra-oral capaz de influenciar a halitose 4,13. Dentre as alterações orais que

22 os pacientes diabéticos podem apresentar, está o hálito cetônico. Este, por sua vez, é apontado como uma das condições associadas à halitose na população. Além disso, esses pacientes frequentemente apresentam redução no fluxo e alta viscosidade salivar provocando uma redução na capacidade de limpeza e na ação antimicrobiana de fatores salivares. Estas condições facilitam a retenção de restos celulares e proliferação de microrganismos especialmente sobre a superfície da língua favorecendo a produção de CSV e desenvolvimento da halitose 4.

Todas as condições descritas - halitose, doença periodontal e diabetes mellitus – além da alta prevalência, apresentam também relevante impacto na qualidade de vida de seus portadores e associação já descrita na literatura. A halitose por si já é capaz de conduzir ao desenvolvimento de neuroses, havendo inclusive a denominação de pseudo-halitose quando o paciente está convencido de apresentar mau hálito, apesar do mau odor não poder ser detectado e halitofobia quando, após o tratamento da halitose verdadeira, ou após o diagnóstico da pseudo-halitose, o paciente não se convence de que não sofre de halitose.

Em função disso, este capítulo tem por objetivo analisar a influência da doença periodontal e do diabetes mellitus na halitose, elucidando como estas condições poderiam servir como fatores modificadores sinérgicos no agravamento da halitose, necessitando de uma abordagem multidisciplinar e multiprofissional, à luz da evidência científica atual.

2. HALITOSE E SUAS IMPLICAÇÕES ORAIS: INTER-RELAÇÃO COM DOENÇA PERIODONTAL, SABURRA LINGUAL E PARÂMETROS SALIVARES A halitose de origem oral pode ser causada por diversos fatores tais como: a formação de CSV por bactérias anaeróbias presentes na saburra lingual e nas bolsas periodontais, lesões de cáries, ulcerações na mucosa, pericoronarites, impactação alimentar e fatores que causam redução do fluxo salivar1, 10, 14, 15, 16.

Dentre os aspectos citados, os CSV são compostos resultantes da degradação bacteriana de proteínas que contêm aminoácidos sulfurados como cisteína e metionina, oriundas da esfoliação de células epiteliais, saliva e sangue17. Os principais representantes dos CSV associados à halitose são o sulfeto de hidrogênio (H2S), dimetil sulfeto (CH3)2S) e metil mercaptana (CH3SH), sendo este último o mais associado à doença periodontal 6, 18.

Microrganismos específicos têm sido descritos e identificados na literatura como responsáveis pelo metabolismo de proteínas e consequente produção dos CSV 7, 19. Em geral são anaeróbios estritos, proteolíticos e Gram-negativos e, em sua maioria, espécies bacterianas periodontopatogênicas, incluindo Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endontalis, Prevotella intermedium, Bacteroides loescheii, Enterobacteriaceae, Tannerella forsythia, Fusobacterium nucleatum7. Além disso, verifica-se que a sucessão bacteriana anaeróbia gram-negativa que ocorre com o amadurecimento do biofilme periodontopatogênico, resulta em uma redução no gradiente de oxigênio, propiciando condições para a produção de compostos 20 8, 10, 21 voláteis odoríferos . Esses achados sustentam que a doença periodontal pode influenciar a halitose .

Diante do acúmulo do biofilme, restos alimentares, bem como a estagnação da saliva ocorrem mais comumente em áreas retentivas, estas funcionam como micro-ambientes adequados à proliferação bacteriana, tendo como exemplo o dorso posterior da língua, espaços interdentais e áreas subgengivais20. O dorso da língua tem sido considerado uma fonte primária de halitose já que sua anatomia irregular e superfície fissurada proporcionam um excelente nicho para o crescimento de microrganismos anaeróbios15 (Figura 1).

Em 2006, Rosenberg1 propôs um questionamento sobre a verdadeira relação entre doença periodontal e halitose. Segundo este autor, a tendência ao sangramento periodontal pode fornecer substratos essenciais para a produção de odor ao passo que os tecidos periodontais inflamados liberam mais metionina que, por sua vez, é convertida em metilmercaptano em uma taxa maior que em indivíduos ?com tecidos gengivais saudáveis. O aumento do fluxo do fluido gengival na periodontite também pode ser uma contínua fonte de metionina. Além disso, há um aumento da putrefação salivar devido a uma maior concentração de restos epiteliais18. Ao mesmo tempo, estudos têm sugerido que a periodontite crônica piora com a gravidade da halitose 8, 10, 21.

Caracterizando uma relação bidirecional, alguns estudos sugerem que a produção de CSV por microrganismos gram-negativos podem contribuir para a progressão da doença periodontal através do aumento da permeabilidade dos tecidos da mucosa oral levando à invasão bacteriana22. Estudos apontam que quando o epitélio subgengival não queratinizado é exposto ao H2S e ao CH3SH sua permeabilidade aumenta, facilita a penetração e/ou ação dos antígenos bacterianos, como lipopolissacarídeos (LPS),

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Figura 1 - Língua saburrosa.

Figura 2 - Relação bilateral entre halitose e doença periodontal.

no tecido conjuntivo, induzindo a inflamação gengival17,23 (Figura2).

Nesse contexto, trabalhos relataram uma ação sinérgica do CH3SH, LPS e interleucina 1â (IL-1â)? presentes nos tecidos periodontais doentes, resultando em aumento da secreção de prostaglandina E2 (PGE2) e colagenase, importantes mediadores da inflamação e destruição tecidual24. Tem sido também demonstrado que o CH3SH pode reduzir significativamente a síntese de colágeno, alterando o seu metabolismo em culturas de fibroblastos, bem como pode afetar negativamente a integridade celular da mucosa oral intacta 25.

O H2S também tem sido apontado na literatura como agente tóxico capaz de induzir apoptose celular26, 27, 28. Em estudo in vitro, Murata et al26 cultivando células humanas oriundas de carcinomas gengivais, avaliaram a percentagem de células que sofreram apoptose e necrose celular. Seus resultados sugeriram que o crescimento de células epiteliais do tecido gengival pode ser inibido por apoptose, bem como por necrose celular, processos estes iniciados pela presença do H2S. Em 2008, Yaegaki et al27 realizaram estudo in vitro com o objetivo de determinar se o H2S causa apoptose em fibroblastos gengivais humanos. Após 72 horas de incubação com 100ng/ml de H2S, foi observada necrose em menos de 10% dos fibroblastos gengivais humanos enquanto que a apoptose aumentou significativamente (p <0,05). Os resultados deste estudo indicaram que este composto sulfurado pode induzir apoptose e causar danos ao DNA destas células.

Zhang et al em 201028, objetivaram analisar a citotoxicidade do H2S em células periodontais humanas incluindo células do ligamento periodontal e fibroblastos gengivais, bem como verificar a capacidade de indução da apoptose deste composto. Os autores concluíram que concentrações de H2S podem induzir apoptose em células do ligamento periodontal e fibroblastos gengivais na periodontite, sugerindo que este composto pode desempenhar um papel importante no dano aos tecidos periodontais.

Sopapornamorn et al21, em 2006, realizaram um estudo que avaliou a halitose em pacientes com e sem doença periodontal. Do total de 99 voluntários, 35 indivíduos apresentaram profundidade de sondagem (PS) > 4mm em, no mínimo, dois sítios, e foram classificados como portadores de periodontite crônica, enquanto os demais foram classificados como não portadores de periodontite crônica. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação do hálito através de monitor portátil (BreathtronTM, New Cosmos Eletric Company, Osaka Japão), teste organoléptico e cromatografia gasosa (GC8A, Shimadzu, Japão). Os resultados indicaram que a média dos níveis dos compostos sulfurados voláteis foram maiores no grupo com periodontite crônica, sendo que as concentrações de H2S, CH3SH e (CH3)2S também indicaram diferenças estatisticamente significativas entre ambos os grupos.

Takeuchi et al29 em 2010, realizaram um estudo propondo avaliar a associação entre halitose e doença periodontal em uma população de 823 japoneses e determinar o efeito da terapia periodontal sobre os patógenos orais que causam a halitose. O

24 diagnóstico da halitose foi realizado utilizando o gás cromatógrafo, teste organoléptico e questionário. Foi avaliada também visualmente a presença da saburra lingual e realizado o exame dos parâmetros periodontais (PS, SS, IP e Raios x). Os pacientes (n= 721) que apresentaram PS > 4mm ou mais foram considerados como portadores de periodontite e 102 pacientes apresentaram gengivite. Após classificação em relação à condição periodontal, os indivíduos foram tratados e avaliados por 1 e 3 meses. Os resultados indicaram uma correlação positiva entre a halitose e os parâmetros periodontais (44,7% portadores de halitose patogênica, 31,2% pseudo-halitose, 16,9% halitose fisiológica, 4,7% halitose extra-oral e 2,4% halitofobia). Após o tratamento periodontal e instrução de higiene oral observou-se redução significativa da halitose e de todos os parâmetros periodontais. Os autores concluíram que a halitose está associada com o “status” periodontal e o tratamento periodontal associado à higiene do dorso da língua é uma terapia efetiva para a halitose oral patogênica.

Morita & Wang30 examinaram a correlação entre a severidade da doença periodontal e os níveis de CSV nas bolsas periodontais utilizando o monitor portátil acoplado a um sensor semelhante a uma sonda periodontal, sendo os níveis de CSV aferidos diretamente nas bolsas periodontais. Amostras de placa supragengival e subgengival também foram coletadas para realizar o teste BANA. Um total de 70 pacientes foram selecionados e subdivididos em 3 grupos de acordo com o grau de perda óssea exibido no exame radiográfico. Os resultados dos níveis de CSV nas bolsas periodontais apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os três grupos, sendo que os níveis de CSV foram maiores no grupo com periodontite crônica severa. Ao mesmo tempo, 98% dos sítios BANA-positivos exibiram níveis detectáveis de CSV nas bolsas periodontais, enquanto que somente 18% dos sítios BANA-negativos os exibiram. Assim, foi verificado que os níveis destes compostos aumentaram significativamente em sítios com maior perda óssea, sugerindo que os níveis de sulfeto podem ser potenciais indicadores para detectar a severidade da doença periodontal.

Por outro lado, Calil et al16 analisaram os níveis de CSV em voluntários com diferentes níveis clínicos de saburra lingual, profundidade de bolsas periodontais e índice de sangramento gengival. Foram avaliados 31 pacientes do gênero masculino em relação ao hálito (monitor portátil) e presença da saburra lingual. Destes, 18 pacientes apresentaram bolsas periodontais > 4mm, sendo considerados portadores de periodontite crônica. Além disso, 68% dos participantes apresentaram mais de 50% de sítios sangrantes. Todos os voluntários apresentaram saburra lingual. Os autores não encontraram associações positivas entre idade, número de sítios sangrantes e número de sítios com profundidade de sondagem > 4mm e os níveis de CSV, sugerindo que a halitose não é causada somente por doença periodontal, mas sim por um conjunto de fatores que incluem a doença periodontal e a saburra lingual.

A saliva também é considerada uma das causas da halitose uma vez que proteínas salivares totais, fonte de nutrientes para os microorganismos Gram-negativos, podem estar envolvidas na formação de CSV31. Além disso, segundo Koshimune et al32, a redução no fluxo salivar sem estímulo pode favorecer um aumento na produção dos CSV, por diminuir os mecanismos normais de limpeza. Isto incorre em uma maior proliferação de microrganismos Gram-negativos responsáveis pela halitose, influenciando o acúmulo da saburra lingual e a saúde periodontal por meio da interação de múltiplos fatores de risco 32.

Em 2007, Schutzemberger et al33 realizaram um estudo com objetivo de verificar se a doença periodontal é capaz de induzir alterações no fluxo salivar e na concentração de uréia, proteínas totais, pH, capacidade de tamponamento e cálcio na saliva de indivíduos portadores de doença periodontal. Foram obtidas amostras de saliva estimulada de 40 pacientes divididos em dois grupos de 20 (grupo teste com doença periodontal crônica e grupo controle). Nos resultados observou-se uma elevação significativa na quantidade de cálcio e uréia na saliva dos indivíduos do grupo teste enquanto que a taxa de proteínas totais na saliva deles diminuiu, sugerindo uma mudança na microbiota bucal. O pH do grupo teste foi ligeiramente maior e o fluxo salivar e a capacidade tampão foram consideradas normais em ambos os grupos.

Além dos CSV, outros substratos orgânicos têm contribuído para o desenvolvimento da halitose, e, dentre eles, a glicose, mucina, ácidos graxos de cadeia curta (ácido propiônico ou butírico), diaminas (putrecinas, cadaverina), indol, escatol, alcoóis, cetonas e compostos nitrogenados (amônia e uréia)15, 34. Determinadas enzimas salivares atuam na degradação destes substratos e alguns produtos resultantes desta reação contêm enxofre e são voláteis, sendo responsáveis pelo odor característico proveniente da cavidade oral 35, 36.

Em 2002, Sterer et al35 avaliaram a associação entre a atividade da enzima â-galactosidase e a halitose e constataram que há um aumento da intensidade da halitose acompanhado pelo aumento concomitante da atividade da â-galactosidase. Esta enzima é responsável pela degradação inicial das mucinas e facilita a atividade proteolítica das bactérias anaeróbias e produção de

25 compostos sulfurados voláteis. Outro estudo descrito por Yoneda et al37 também avaliou a atividade da enzima â-galactosidase na saliva comparando-a com os parâmetros que influenciam a halitose. Numa amostra composta por 49 indivíduos com diagnóstico de halitose, foram avaliados a severidade da halitose com o teste organoléptico, monitor portátil (Halimeter) e cromatografia gasosa (modelo GC14B) e exame clínico. A prevalência de bactérias periodontopatogênicas na saliva foi determinada a partir da reação em cadeia de polimerase (PCR). Seus resultados demonstraram que a halitose e a presença da saburra lingual foram significativamente maiores no grupo cuja atividade da enzima foi positiva. No entanto não houve correlação com a presença das bactérias periodontopatogênicas e condições periodontais. A justificativa plausível para este resultado indica que proteínas glicosiladas são degradadas inicialmente pela enzima â-galactosidase produzidas por bactérias gram-positivas antes de serem digeridas pelas bactérias gram-negativas. Desta forma, a atividade desta enzima na saliva pode ser a principal responsável pela halitose fisiológica na qual a saburra lingual e a placa supragengival são importantes37.

3. INTER-RELAÇÃO DOENÇA PERIODONTAL E DIABETES MELLITUS

O diabetes mellitus é uma condição crônica marcada por falhas no metabolismo da glicose resultando em um estado de hiperglicemia crônica, seja por uma deficiência na secreção de insulina pelas células â do pâncreas ou pela resistência periférica à sua ação, cuja patogênese é bastante complexa, envolvendo fatores genéticos e ambientais11, 38,39. Esta condição metabólica, gerada pela elevação da glicemia, resulta em uma série de complicações diabéticas crônicas, de acometimento sistêmico, tais como as disfunções micro e macrovasculares e o aumento da suscetibilidade a infecções39,40,41.

As alterações mais frequentes encontradas na cavidade oral de pacientes diabéticos incluem maiores índices de cárie dentária, maior prevalência e severidade da doença periodontal, ardência bucal, redução do fluxo salivar e infecções oportunistas 42, 43, 44, 45, 46.

A relação entre o diabetes mellitus e a doença periodontal tem sido extensivamente pesquisada, com um risco 2,9 vezes maior para pacientes diabéticos com controle glicêmico ruim37,43,47,48, 49,50,51. Os diabéticos são mais suceptíveis a infecções devido a alterações na resposta imune do hospedeiro. Dentre as alterações imunocelulares evidencia-se a deficiência na adesão e quimiotaxia dos polimorfonucleares, e estimulação dos monócitos e macrófagos11,48.

A doença periodontal é tida como a sexta complicação do diabetes uma vez que os AGES resultantes do estado hiperglicêmico crônico ativam a resposta imune inata através da ligação com os seus receptores (RAGES) presentes nos monócitos e macrófagos, alterando-os para um fenótipo celular destrutivo, capazes de secretar maior quantidade de citocinas pró-inflamatórias, tais como Fator de Necrose Tumoral-?

(TNF-? ), Interleucina-â (IL-1â) e Prostaglandina E2 (PGE2)50,51. Estas citocinas estão associadas à diferenciação e atividade dos osteoclastos e estimulam a produção de metaloproteinases que atuam na destruição do colágeno contribuindo portanto para a destruição do tecido periodontal11,48 (Figura 3).

Além da ação célula-célula, os AGES também causam efeitos nas interações célula-matriz, uma vez que há glicosilação das moléculas de colágeno, aumentando suas ligações cruzadas tornando-as estáveis e pouco solúveis11. Desta forma, há um acúmulo tecidual destas moléculas que não são facilmente degradáveis por enzimas e com isso favorece a redução do seu turnover metabólico. Este mecanismo explica a deficiente reparação tecidual e dificuldade cicatricial característica de pacientes diabéticos, tornando-os mais susceptíveis à infecções12.

Além disso, a infecção periodontal pode influenciar o estado diabético contribuindo para um pior controle metabólico destes pacientes. A resposta imunoinflamatória induzida pela periodontite pode contribuir para a inflamação crônica sistêmica de baixo grau que ocorre no diabetes, resultando em um aumento sistêmico dos níveis de mediadores inflamatórios como: TNF-? ? ? interleucina-6 (IL-6), proteína C reativa e fibrinogênio. Estes marcadores estão presentes em altos níveis no sangue de pacientes diabéticos e estão relacionados à resistência à insulina. Desta forma, a periodontite contribui para a elevação dos níveis destes mediadores inflamatórios, induz a resistência insulínica prejudicando o controle glicêmico e aumentando o risco às complicações diabéticas 11 (Figura 4).

Em 2007, Lim et al49 com o objetivo de investigar a associação entre marcadores inflamatórios e de controle metabólico com a severidade da doença periodontal em pacientes diabéticos, executaram pesquisa com 181 voluntários diabéticos. Esses pacientes foram submetidos ao exame periodontal com registro dos parâmetros clínicos periodontais e análise laboratorial que compreendeu HbA1c, perfil lipídico (colesterol total, lipoproteína de baixa densidade, lipoproteína de alta densidade e triglicerídes) e Proteína C reativa. Os resultados sugeriram uma associação positiva entre os valores de PS = 5mm e o controle glicêmico inadequado (p<0,05).

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Figura 3 - Efeito da hiperglicemia sobre a doença periodontal

Figura 4 - Efeitos da doença periodontal sobre a diabetes tipo II

Quando ajustados à idade, gênero, hábitos como fumar, e número de dentes, foram encontradas correlações positivas entre HbA1c e porcentagem de sítios com PS = 5mm, porcentagem de sítios com sangramento à sondagem, colesterol total, LDL (lipoproteína de baixa densidade) e triglicérides (p<0,05). Também foi observada associação positiva entre a proteína C reativa e a média de sítios com PS = 5mm (p<0,05). Indivíduos com controle metabólico aceitável (HbA1c < 8%) também apresentaram menor porcentagem de sítios com sangramento à sondagem (p<0,05) quando comparados com os indivíduos com pobre controle glicêmico. As conclusões indicaram o nível do controle glicêmico como fator de risco consistente associada a gravidade e extensão da doença periodontal.

Choi et al (2011)45 realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a associação entre periodontite crônica, glicemia de jejum alterada e diabetes em uma população dos Estados Unidos (n=12.254). A amostra foi categorizada em relação à presença de doença periodontal a partir de exame intra-oral realizado por periodontista calibrado. Foram realizados exames laboratoriais de glicemia em jejum para estratificação da população em relação à ausência ou não de diabetes (glicemia < 100mg/dL), presença de glicemia de jejum alterada (glicemia = 100mg/dL e = 126mg/dL) e diabetes (glicemia = 126mg/dL) e coletados dados sociodemográficos, de saúde geral e hábitos relacionados à saúde oral. Os resultados demonstraram uma associação positiva dose-dependente entre o status periodontal, glicemia de jejum alterada e diabetes.

Chávarry et al (2009)46 realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de analisar estudos sobre a associação entre diabetes mellitus e doença periodontal. A metodologia incluiu pesquisas em humanos que investigaram o diabetes como fator de risco para doença periodontal bem como sua influência na resposta à terapia periodontal. Dos 2440 artigos selecionados, 49 transversais e oito longitudinais foram incluídos na pesquisa. Dos transversais, 27 estudos detectaram maior prevalência de doença periodontal em pacientes diabéticos quando comparados com indivíduos não-diabéticos. Houve um maior risco da progressão da doença periodontal associada ao diabetes mellitus tipo 2 e um estudo apresentou associação positiva entre o diabetes e a reposta à terapia periodontal. Assim, os autores concluíram que o diabetes mellitus tipo 2 pode ser considerado um fator de risco para periodontite.

Alguns ensaios clínicos controlados tentam elucidar o efeito do tratamento periodontal no controle metabólico de pacientes diabéticos. Faria-Almeida et al (2006)47 realizaram um estudo clínico longitudinal prospectivo controlado com o objetivo de comparar o resultado clínico e metabólico frente a resposta à terapia periodontal convencional em pacientes diabéticos e não diabéticos. Foram selecionados dois grupos com dez pacientes sendo um grupo de pacientes diabéticos tipo 2 e um grupo controle.

Após serem submetidos ao exame inicial, incluindo anamnese, exame físico, laboratoriais (glicemia jejum e HbA1c), exame periodontal e instruções de higiene oral, em uma segunda visita, foram realizados raspagem e alisamento radicular em quatro sessões com intervalos semanais. Os pacientes foram reavaliados 3 e 6 meses após o tratamento. Os resultados demonstraram diferenças estatisticamente significativas em todas as variáveis clínicas periodontais antes e após o tratamento. Os níveis de HbA1c apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre o início, três e seis meses no grupo de diabéticos, enquanto os níveis de glicose plasmática apresentaram redução, porém sem diferença estatisticamente significativa. Os autores concluíram que os resultados foram baseados em uma amostra pequena e por isso outros estudos seriam necessários para confirmar a associação

27 entre o tratamento periodontal em diabéticos e seu melhor controle metabólico.

Da Cruz et al (2008)48 avaliaram as respostas clínicas e laboratoriais após raspagem e alisamento radicular da boca toda em 20 pacientes diabéticos e não diabéticos com periodontite crônica generalizada. Todos os pacientes foram submetidos à raspagem e alisamento radicular em única sessão. Os parâmetros clínicos periodontais e laboratoriais (HbA1c e glicemia jejum), assim como a análise microbiológica do biofilme (PCR) foram registrados antes e 3 meses após a terapia. Os resultados indicaram melhora nos parâmetros clínicos de inflamação periodontal, sem que fosse acompanhada por uma melhora nos padrões glicêmicos após a terapia periodontal proposta. Houve uma redução da microbiota periodontopatogênica em ambos os grupos, porém sem significância estatística.

O diabetes é uma patologia complexa caracterizada por inúmeras variáveis que podem influenciar no desenvolvimento de suas complicações, incluindo a doença periodontal43. Apesar desses mecanismos ainda não serem totalmente compreendidos, o pobre controle metabólico, assim como a duração prolongada do estado hiperglicêmico e estado imunológico do hospedeiro são fatores de risco para a doença periodontal. Em virtude disto, a combinação de muitos fatores atuando sinergicamente leva a uma maior prevalência e severidade da doença periodontal em indivíduos diabéticos43. Assim, evidências indicam que o diabetes é um fator de risco modificador para a doença periodontal e que o controle glicêmico é determinante nesta relação47.

4. INTER-RELAÇÃO HALITOSE E DIABETES MELLITUS A halitose associada a causas extra-orais é menos frequente que a originada por causas intra-orais. A origem da halitose extra-oral pode ser adjunta a desordens no trato respiratório como sinusites, respiradores bucais, presença de corpos estranhos na cavidade nasal, rinite; condições gastrointestinais como disfunções das glândulas salivares, abscessos peritonsilares; desordens metabólicas como o diabetes mellitus e doenças sistêmicas como renais crônicas e hepáticas. Esses distúrbios podem resultar na presença de gases odoríferos expelidos pela cavidade oral e pelo nariz2,14,53.

Targerman & Winkel14 com o objetivo de revelar a diferença entre a origem da halitose oral e extra-oral, realizaram um estudo com 58 indivíduos com queixa de halitose sem histórico de periodontite e um grupo controle composto por 17 indivíduos sem queixa de halitose. O grupo com queixa de halitose foi submetido ao teste organoléptico e ao exame com o monitor portátil halímeter. Dos 58 pacientes, 47 eram portadores de halitose de origem oral, seis de origem extra-oral e cinco de halitofobia. Os resultados demonstraram uma forte correlação entre a halitose de origem intra-oral e uma maior concentração do CH3SH e H2S enquanto que naquela extra-oral foi encontrada maior concentração de (CH3)2S. De acordo com os resultados deste estudo, dentre os CSV, o CH3SH é o que mais contribui para halitose intra-oral, enquanto que o (CH3)2S é o principal contribuinte para halitose de origem extra-oral.

Dentre as condições sistêmicas que favorecem a redução do fluxo salivar, fator predisponente à halitose, tem-se o diabetes mellitus 46,54 . Vários estudos demonstraram uma possível associação entre xerostomia e hipossalivação com uma pior saúde bucal nos indivíduos diabéticos46,54,55,56. O diabetes pode ser considerado um fator de risco para hipossalivação, possivelmente devido às mudanças estruturais nas glândulas salivares. Em indivíduos diabéticos as glândulas salivares apresentam-se aumentadas, no entanto, este aumento parece estar associado à infiltração do estroma por tecido adiposo e atrofia acinar. Além disso, as alterações bioquímicas na saliva dos pacientes diabéticos tipo 2 podem também estar relacionadas com as mudanças estruturais observadas em glândulas parótidas54,56. Por outro lado, complicações diabéticas como a neuropatia periférica pode comprometer a neurorregulação autônoma das glândulas salivares interferindo consequentemente no fluxo salivar destes pacientes56. Moore et al (2001)57, sugeriram que a hiperglicemia associada à desidratação presente nos pacientes diabéticos podem aumentar o gradiente osmótico no interior das glândulas salivares limitando sua secreção. Além disso, este estado de desidratação pode causar alterações estruturais irreversíveis nas glândulas salivares.

A hipossalivação prolongada predispõe ao acúmulo de biofilme dental podendo contribuir para o desenvolvimento de infecções oportunistas na cavidade oral (candidíase), cárie dentária, doença periodontal, alteração do paladar, halitose e ulceração da mucosa 4,54,55 .

Além da xerostomia e hipossalivação outras manifestações orais no paciente diabético podem ser relatadas como a ardência da mucosa oral e presença da língua fissurada ou geográfica a qual, por sua vez, facilita um maior acúmulo de saburra podendo contribuir para a halitose4,56. Além disso, pacientes diabéticos descompensados estão propensos a cetoacidose, condição

28 caracterizada por concentrações elevadas no sangue e na urina dos chamados corpos cetônicos (acetona, ácido acetoacético, e ácido betahidroxibutírico). Estes corpos cetônicos são produzidos pelo fígado durante o metabolismo de ácidos graxos, que são utilizados como fontes de energia quando não há glicose disponível. A acetona é um composto muito volátil e tem sido identificada no ar expirado por pacientes diabéticos descompensados, sobretudo em cetoacidose39.

Em estudo recente, Al-Zahrani et al 13 compararam os níveis de hemoglobina glicada (HbA1c), parâmetros periodontais e a autopercepção da halitose em 38 pacientes diabéticos tipo 2. Os achados sugeriram uma associação positiva entre a percepção do hálito e elevados níveis de HbA1c em pacientes diabéticos, indicando que pacientes descompensados podem ser mais susceptíveis à halitose. Por outro lado, os autores não encontraram associação estatisticamente significativa entre os parâmetros periodontais e a halitose. Devido ao fato da avaliação de hálito ter sido realizada de maneira subjetiva, através da autopercepção, a presença de compostos voláteis sulfurados podem não ter sido identificados. Assim, a associação positiva entre halitose e HbA1c pode se dar a partir da presença de corpos cetônicos, o que é esperado em pacientes descompensados.

Em outro estudo transversal, Kamaraji et al58, avaliaram a halitose por meio de teste organoléptico e quantificaram microrganismos periodontopatogênicos através de PCR em trinta pacientes diabéticos e não-diabéticos com periodontite generalizada. Seus resultados indicaram que os parâmetros clínicos de inflamação periodontal não diferiram entre os grupos. A amostra da placa removida da língua apresentou uma maior quantidade de microrganismos em pacientes diabéticos e, além disso, apresentaram uma correlação positiva fraca entre os parâmetros clínicos e os níveis de CSV e uma correlação positiva entre a saburra lingual e halitose em ambos os grupos, indicando ser a microbiota da saburra lingual o item preponderante para avaliação da halitose em pacientes diabéticos e não diabéticos.

Tolomei, em 2012,59 realizou estudo com o objetivo de avaliar a ocorrência de halitose e alterações nos parâmetros salivares em indivíduos portadores ou não de diabetes mellitus tipo 2, com ou sem periodontite crônica severa. Pacientes de ambos os gêneros foram triados, e subdivididos em 4 grupos com as seguintes características: G1=16 pacientes portadores de diabetes mellitus com periodontite crônica severa; G2=11 pacientes portadores de diabetes mellitus sem periodontite; G3=14 pacientes não diabéticos com periodontite crônica severa e G4=15 pacientes não diabéticos sem periodontite. Foram realizados exames físicos e laboratoriais, bem como análise da saburra lingual, halitometria (Halímeter®) e parâmetros salivares. Não foram encontradas diferenças estatísticas entre os grupos em relação ao hálito, ao fluxo salivar e capacidade tampão (p<0,95, p<0,06 e p< 0,318). Para saburra lingual os grupos 1,2 e 3 apresentaram valores superiores ao grupo 4 (p<0,0001). Houve correlações positivas e significativas entre os parâmetros periodontais e compostos sulfurados voláteis (CSV) bem como com a presença de saburra lingual. A uréia e proteínas totais apresentaram valores superiores nos diabéticos (p<0,018 e p<0,001), enquanto o cálcio apresentou valores inferiores nos diabéticos (p<0,0001) e fosfato apresentou valores superiores nos grupos 1, 2 e 3 (p<0,0001). O autor concluiu que o diabetes e a periodontite não influenciaram na halitose, porém, ambos influenciaram na presença de saburra e esta foi correlacionada com os parâmetros periodontais e CSV. Os parâmetros salivares não demonstraram influência na halitose.

5. ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR E MULTIPROFISSIONAL DA HALITOSE Na sociedade moderna, as normas sociais comportamentais enfatizam, cada vez mais, a importância da imagem e interrelações pessoais. Sendo assim, a halitose, caracterizada primordialmente pela emanação de odores fétidos da boca, representa uma condição de saúde humana de interesse público, já que afeta uma faixa da população, podendo gerar constrangimento, afetar a comunicação interpessoal e social, a imagem pessoal e autoestima, além de conduzir ao desenvolvimento de neuroses, isolamento social, processos de divórcios e até suicídio daqueles que sofrem dessa patologia, configurando ainda em um importante mercado para as indústrias farmacológicas e de cosméticos5,60,61. O mau hálito tem ficado atrás apenas das lesões de cáries e doenças periodontais como um dos principais motivos de consultas odontológicas, sendo a percepção da halitose diferente em populações de diversas culturas5.

A verdadeira prevalência da halitose é não conhecida, já que dados epidemiológicos disponíveis são baseados em autopercepção da halitose, sendo de acurácia e sensibilidade limitadas, além da ausência de um critério universal, objetivo ou subjetivo, que defina o paciente com halitose5,60. No Brasil, a prevalência da halitose foi estimada em 15% da população, apesar de outros estudos demonstrarem uma variação da mesma, de 22% a mais de 50% da população de adultos e indivíduos idosos62.

29

Figura 5 - Causas da halitose (Adaptado de Scully & Felix, 2005)64.

A análise da influência da doença periodontal e do diabetes mellitus na halitose é comprometida pela dificuldade de comparar estudos com diferentes critérios para o diagnóstico da periodontite crônica, para o estabelecimento dos diferentes níveis de descompensação do diabetes mellitus, bem como para a avaliação da halitose. Além disso, alarga-se a discussão da real influência do biofilme subgengival presente na doença periodontal na formação dos CSV. Alguns estudos fizeram análise microbiológica demonstrando a presença de bactérias periodontopatogênicas nas bolsas periodontais, dorso da língua e saliva correlacionado-as com a formação de CSV29,30. Já Calil et al16 em seu estudo correlacionando diferentes níveis de saburra lingual e parâmetros clínicos periodontais não conseguiram demonstrar tal relação. Isto pode ser explicado por ter sido utilizado uma amostra pequena ou até mesmo pela hipótese de que as bolsas periodontais representam ambientes fechados nos quais os odores produzidos pelas bactérias neste ambiente seriam incapazes de atingir a cavidade oral de modo a interferir no hálito1.

Por outro lado, apesar da controvérsia na literatura em relação à real influência da doença periodontal na halitose, algumas das evidências que suportam a participação desta patologia na halitose são indiretas e estão baseadas na habilidade de algumas espécies indígenas do biofilme bacteriano subgengival em produzir CSV, quer no microambiente da bolsa periodontal, quer quando colonizam o dorso lingual, considerado a principal fonte destes compostos, tanto em indivíduos periodontalmente comprometidos como nos saudáveis 61,63. Estudos têm encontrado correlações positivas entre a presença e a quantidade da saburra lingual e os diferentes parâmetros diretamente relacionados com a halitose. Neste contexto, a língua tornou-se o principal microambiente envolvido na etiologia da halitose, configurando no principal alvo para sua prevenção e tratamento, além de servir como reservatório de periodontopatógenos60.

Dessa forma, como cerca de 90% dos casos de halitose são de origem oral, advindos da degradação metabólica de substratos proteicos em CSV por bactérias anaeróbias presentes, sobretudo na saburra lingual, ou mesmo associadas ou modificadas por outros fatores como lesões cariosas, infecções orais (gengivites, periodontites e suas formas ulcerativas necrosantes, pericoroniarites, peri-implantites, abscessos), ulcerações na mucosa, doenças ósseas (alveolites, osteomielites, osteonecroses, câncer oral), impactação de debris e alimentos, sobretudo associados à utilização de próteses e outros aparelhos, além de fatores relacionados à diminuição do fluxo salivar (drogas, síndrome de Sjogren's, radioterapia e quimioterapia), vê-se a importância não só do periodontista mas do cirurgião dentista, integrado em uma equipe interdisciplinar odontológica tanto para o diagnóstico como para o tratamento desta patologia.

No entanto, como a halitose pode também estar relacionada a causas extra-orais, é de suma importância que tanto o cirurgiãodentista quanto os médicos estejam familiarizados com os sinais e sintomas das condições e doenças sistêmicas que podem estar envolvidas na sua etiologia, estando aptos a levantarem suspeitas diagnósticas bem como realizarem os encaminhamentos devidos para os respectivos especialistas médicos ou odontólogos, configurando assim em uma patologia que requer um tratamento e acompanhamento multiprofissional em saúde (Figura 5).

Em relação, sobretudo, à influência do diabetes na halitose, os estudos que tentaram correlacionar parâmetros clínicos periodontais, controle metabólico e halitose em indivíduos com ou sem diabetes ainda demonstraram algumas limitações. No estudo apresentado por Al-Zaharani et al13 a avaliação do hálito foi realizada de maneira subjetiva (auto relato), de modo que os CSV podem não ter sido identificados e a associação positiva encontrada entre a halitose e os níveis de HbA1c pôde se dar pela presença de corpos cetônicos,

28 Orais Doença Periodontal Sítios de extrações infectados Sangue residual (pósoperatório) Detritos presentes em aparelhos dentários Úlceras Boca seca (respirador bucal ou uso medicamentos)

Drogas Drogas que predispõe a xerostomia: anti-histamínicos, antidepressivos, anticolinérgicos, anti-hipertensivos, ansiolíticos, antipsicóticos, diuréticos, anorexiantes

Doenças Sistêmicas Sepse nasal Cetoacidose diabética Doenças gastrointestinais Insuficiência Hepática Insuficiência Renal Infecção respiratória e sinusite Hérnia de hiato Trimetilaminúria Terapia pós-radiação Síndrome de Sjögren

Tabela 1 - Fatores predisponentes e modificadores da halitose

condição já esperada nestes pacientes. Em outro estudo58, comparando pacientes diabéticos com não diabéticos, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em relação aos parâmetros clínicos periodontais, sendo que a amostra microbiológica indicou uma maior quantidade de microrganismos no dorso da língua de pacientes diabéticos e correlação positiva entre a presença de saburra lingual e halitose, corroborando com outros estudos da literatura8,10,16,29.

Assim, diante dos estudos apresentados, em meio às causas orais, a saburra lingual configura-se na mais importante, enquanto a doença periodontal representa um importante fator modificador e contribuinte para a halitose. As alterações do diabetes mellitus também parecem influenciar a halitose, porém ainda não há estudos comparativos suficientes que comprovem uma associação direta entre essas condições, salvo em casos de cetoacidose. A associação indireta passa pelo reconhecimento do diabetes mellitus como fator de risco para periodontite43,47, bem como pelo fato de predispor os indivíduos à hipossalivação, modificações na composição salivar, à presença de língua fissurada e geográfica, todas possíveis condições associadas à halitose de origem oral46,51,65,66 (Tabela1).

Dessa forma, o manejo da halitose comporta 4 passos: 1 - Confirmação do diagnóstico; 2 - Identificação e eliminação dos fatores modificadores e predisponentes; 3 - Identificação de qualquer condição médica contribuinte para o quadro e encaminhamento devido ao especialista competente; 4 - Revisão e acompanhamento67.

Este deve começar pela realização de uma anamnese detalhada envolvendo a condição, duração, severidade e impacto da halitose na vida cotidiana do paciente. Deve ser investigado qualquer fator modificador ou predisponente, além de coletados dados subjetivos referenciados por familiares. Uma vez identificadas condições médicas associadas, o paciente deve ser encaminhado para o especialista competente. Ao exame clínico do paciente, devem ser avaliados a higiene oral, lesões de cáries, status periodontal e fatores retentivos de biofilme. Ao exame radiográfico, deve-se verificar a presença de lesões de cáries, defeitos ósseos e restaurações defeituosas. Testes especiais podem ser realizados para verificação do hálito, tais como a avaliação organoléptica e a utilização de monitores portáteis de CSV (Halimeter)5,60,67.

Para a avaliação organoléptica, o paciente é instruído a fechar a boca por 1 minuto e, em seguida, exalar vagarosamente o ar pela boca a uma distância de 10cm do examinador, o qual utiliza uma escala de 0 a 5 para atribuir um escore ao hálito do paciente (3). Já os monitores portáteis de CVS são de fácil manipulação e detectam em partes por bilhão (ppb) a concentração total de CSV do indivíduo avaliado, apresentando uma alta sensibilidade para o sulfeto de hidrogênio, mas uma sensibilidade mais baixa para a metilmercaptana. Antes de realizar a mensuração do hálito neste aparelho, o paciente é instruído a permanecer com a boca fechada por 3 minutos. Após isto, um canudo conectado ao halímeter é colocado gentilmente sobre o dorso da língua do paciente, sem tocála, e ao paciente é solicitado manter a boca um pouco aberta enquanto expira o ar no canudo. Apesar da facilidade no manuseio e no custo relativamente baixo, as medidas com o halímeter, devido à elevada sensibilidade, não podem ser realizadas na presença de altos níveis de álcool, após o consumo de certos alimentos (alho e cebola), devendo ser realizado após o mínimo de 4 horas após a higiene oral 61,67. (Figura 6).

Com exceção da determinação organoléptica e por meio dos monitores portáteis, que podem ser realizados no consultório,

29

Figura 6 - Halímeter

metodologias laboratoriais como cromatografia gasosa (GC), cromatografia gasosa acoplada à espectometria de massa (GCMS) e as análises bioquímicas e microbiológicas da saliva e da saburra, são procedimentos de alto custo, que se justificam apenas para uso científico5,61.

Desde que a grande maioria dos casos de halitose é de origem oral, sendo proveniente de gases produzidos a partir da degradação metabólica de substratos proteicos por certos microrganismos orais, os seguintes objetivos terapêuticos, baseados na eliminação dos agentes causais e na melhoria das condições de saúde oral, devem ser considerados: 1 - Redução da carga bacteriana intra-oral; 2 - Redução da disponibilidade de nutrientes proteicos para as bactérias; 3 - Conversão dos CSV em compostos não voláteis; 4 Mascaramento do mau odor60,61. Para atingir tais objetivos as seguintes modalidades terapêuticas devem ser empregadas, tais como: 1- Motivação e instrução de higiene oral, preconizando o controle mecânico do biofilme dental e da saburra lingual por meio de escovas e fio dentais, bem como raspadores linguais, adaptando os mesmos às particularidades de cada indivíduo. Além disso, instruir a higienização de próteses totais, removíveis ou de outros aparelhos que sirvam de reservatórios de bactérias; 2 Tratamento periodontal por meio da raspagem e alisamento radicular, para eliminação de bolsas periodontais; 3 - Controle químico de biofilme por meio de colutórios bucais com substâncias antimicrobianas (óleos essenciais, clorexidina, triclosan e cetilpiridínio), como também de neutralização química dos CSVs (íons metálicos – Zinco - e agentes oxidantes – Dióxido de cloro); 4 - Orientação nutricional para reforçar a higienização oral após o consumo diário de alimentos, tais como peixe, carne, alho, cebola, café, leite e derivados, além de estimular a utilização de gomas de mascar sem açúcar, sobretudo para aqueles que apresentam baixo fluxo salivar, a ingestão de vegetais fibrosos e de muito líquido. Deve-se também estimular a eliminação do uso do tabaco; 5 - Monitoramento do paciente em sua evolução pessoal para superar a apreensão psicossocial e desconforto relacionados à halitose, como também em relação ao seu tratamento60,61,67.

Dessa forma, a halitose, sendo um problema que afeta uma parte considerável da população com importante reflexo no comportamento psicossocial do paciente afetado, deve ser diagnosticada e tratada de maneira holística e interdisciplinar pelo cirurgião-dentista, de modo que a correta e adequada motivação e instrução de higiene oral, bem como a ampla utilização de monitores portáteis, devam ser práticas amplamente difundidas e realizadas pela classe odontológica. Além disso, sendo o tratamento periodontal importante fator na manutenção da saúde oral e do hálito, o mesmo deve ser preconizado e efetuado por periodontistas como parte integrante do tratamento da halitose. A avaliação médica, por sua vez, também é fundamental no diagnóstico e tratamento da halitose de origem extra-oral, o que caracteriza esta enfermidade como sendo de responsabilidade multiprofissional, exigindo cooperação entre os vários profissionais da área de saúde. No entanto, diante do grande interesse e necessidade de conhecimento acerca desta patologia, mais pesquisas e estudos são necessários para melhor elucidar a etiologia, fatores modificadores, formas de diagnósticos, como também a efetividade de alguns agentes que podem contribuir no tratamento, sobretudo os agentes químicos auxiliares.

28 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Josgrilbert L, Henriques, JFC., Henriques, RP., Tirloni, Priscila, Kayatt, FE, Godoy, HT. . A utilização dos mini-implantes na mecânica ortodôntica contemporânea. Rev. Clín. Ortodon Dental Press. 2008; 7: 68-82.

2. Cheng SJ, Tseng IY, Lee JJ, Kok SH. A prospective study of the risk factors associated with failure of mini-implants used for orthodontic anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:100-106.

3. Ohnishi H, Yagi T, Yasuda Y, Takada K. A mini-implant for orthodontic anchorage in a deep overbite case. Angle Orthod. 2005;75:444-452.

4. Tortamano A. Implante Palatino Orthosystem Como Ancoragem Ortodôntica Máxima. Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial. 1999;4:89-98.

5. Vigorito JW. Ortodontia: Clínica preventiva. São Paulo: Artes Médicas; 1986.

6. Araujo T, Bezerra, F., Sobral, MC. Ancoragem esquelética em ortodontia com mini-implantes. Rev. Dental Press. 2006;11:126-156.

7. Yao CC, Lee JJ, Chen HY, Chang ZC, Chang HF, Chen YJ. Maxillary molar intrusion with fixed appliances and mini-implant anchorage studied in three dimensions. Angle Orthod. 2005;75:754-760.

8. Costa A, Raffainl M, Melsen B. Miniscrews as orthodontic anchorage: a preliminary report. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 1998;13:201-209.

9. Keles A, Erverdi N, Sezen S. Bodily distalization of molars with absolute anchorage. Angle Orthod. 2003;73:471-482.

10. Chung KR, Cho JH, Kim SH, Kook YA, Cozzani M. Unusual extraction treatment in Class II division 1 using C-orthodontic mini-implants. Angle Orthod.

2007;77:155-166.

11. Kyung HM, Park HS, Bae SM, Sung JH, Kim IB. Development of orthodontic micro-implants for intraoral anchorage. J Clin Orthod. 2003;37:321-328; quiz 314.

12. Marassi C. Carlo Marassi responde ( Parte I) : Quais as Aplicações Clínicas e Quais as Chaves para o Sucesso no Uso dos Mini-implantes em Ortodontia? Rev Clin Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2006;11: 126-156.

13. Interlandi S. Ortodontia: bases para iniciação. São Paulo: Artes Médicas; 1994.

14. Janson M, Passanezi E, Janson R, Pinzan A. Tratamento Interdisciplinar II- Estética e Distância Biológica: Alternativa Ortodônticas para Remodelamento Vertical do Periodonto. Rev Dental Press de Ortodon Ortop Facial. 2002;7:85-105.

15. Huang LH, Shotwell JL, Wang HL. Dental implants for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005;127:713-722.

16. Bezerra FJB, Lenharo A, Meireles JKS, . Inter-relação ortodontia - implantodontia. Terapia clínica avançada em implantodontia. São Paulo: Artes Médicas 2002. p. 310.

17. Wehrbein H, Merz BR. Aspects of the use of endosseous palatal implants in orthodontic therapy. J Esthet Dent. 1998;10:315-324.

18. Wehrbein H, Merz BR, Hammerle CH, Lang NP. Bone-to-implant contact of orthodontic implants in humans subjected to horizontal loading. Clin Oral Implants Res. 1998;9:348-353.

19. Alkahtani F. Orthodontic movement of teeth, osseointegrated implants, and the problem patient. Dent Implantol Update. 2003;14:49-56.

20. Roberts WE, Smith RK, Zilberman Y, Mozsary PG, Smith RS. Osseous adaptation to continuous loading of rigid endosseous implants. Am J Orthod.

1984;86:95-111.

21. Roberts WE, Helm FR, Marshall KJ, Gongloff RK. Rigid endosseous implants for orthodontic and orthopedic anchorage. Angle Orthod. 1989;59:247-256.

22. Liou EJ, Pai BC, Lin JC. Do miniscrews remain stationary under orthodontic forces? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126:42-47.

23. Marassi C, Leal, A.; Herdy, J.L. Mini-implantes como método de ancoragem em ortodontia. In: Santos E, Nova visão em ortodontia: ortopedia funcional dos maxilares. São Paulo: In: SAKAI, E. et al. ; 2004. p. 967-974.

2. Block MS, Hoffman DR. A new device for absolute anchorage for orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995;107:251-258.

25. Glatzmaier J, Wehrbein H, Diedrich P. Biodegradable implants for orthodontic anchorage. A preliminary biomechanical study. Eur J Orthod. 1996;18:465-469.

26. Kanomi R. Mini-implant for orthodontic anchorage. J Clin Orthod. 1997;31:763-767.

27. Cruz S. Ancoragem Absoluta: em foco mini-implantes. Rio de Janeiro: Academia de Odontologia do Rio de Janeiro; 2007: p. 47.

28. Park HS, Kwon TG, Kwon OW. Treatment of open bite with microscrew implant anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;126:627-636.

29. De Clerck H, Geerinckx V, Siciliano S. The Zygoma Anchorage System. J Clin Orthod 2002;36:455-459.

30. Lin LC, LiouI EJ, Liaw JL. The survey and evaluation for the implant-assisted orthodontics. J Taiwan Orthod Assoc. 2001;13: 14-21.

31. Umemori M, Sugawara J, Mitani H, Nagasaka H, Kawamura H. Skeletal anchorage system for open-bite correction. Am J Orthod Dentofacial Orthop.

1999;115:166-174.

32. Verna C, Dalstra M, Melsen B. The rate and the type of orthodontic tooth movement is influenced by bone turnover in a rat model. Eur J Orthod. 2000;22:343352.

33. Elias C, Ruellas, ACO., Marins, EC. Resistência mecânica e aplicações clínicas de mini-implantes ortodônticos. Rev. bras. odontol, Rio de Janeiro, 2011;68:95100.

34. Creekmore TD, Eklund MK. The possibility of skeletal anchorage. J Clin Orthod. 1983;17:266-269.

35. Park HS, Kyung HM, Sung JH. A simple method of molar uprighting with micro-implant anchorage. J Clin Orthod. 2002;36:592-596.

36. Ritto AK. Micro implants in orthodontics. Int J Orthod Milwaukee 2004;15:22-24.

37. Park HS, Lee SK, Kwon OW. Group distal movement of teeth using microscrew implant anchorage. Angle Orthod. 2005;75:602-609.

38. Marassi C, Leal, A., Herdy, JL., Sobreira, D. O uso de mini-implantes como auxiliares do tratamento ortodôntico. Ortodontia SPO, São Paulo 2005;38: 256-265.

39. Byloff FK, Karcher H, Clar E, Stoff F. An implant to eliminate anchorage loss during molar distalization: a case report involving the Graz implant-supported pendulum. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg. 2000;15:129-137.

40. Kuroda S, Katayama A, Takano-Yamamoto T. Severe anterior open-bite case treated using titanium screw anchorage. Angle Orthod. 2004;74:558-567.

41. Kawakami M, Miyawaki S, Noguchi H, Kirita T. Screw-type implants used as anchorage for lingual orthodontic mechanics: a case of bimaxillary protrusion with second premolar extraction. Angle Orthod. 2004;74:715-719.

42. Soares MS, Tortamano, A. . O uso dos mini-implantes como auxiliar na ancoragem ortodôntica. In: Médicas A, editor. Cap12. São Paulo; 2005. p. 266-279.

43. Mah J, Bergstrand F. Temporary anchorage devices: a status report. J Clin Orthod. 2005;39:132-136; discussion 136; quiz 153.

44. Melsen B, Verna, C. A rotatiol approach to orthodontic anchorage. Progress in Orthodontics. 1990;1: 10-22.

29 45. Lee JS, Kim DH, Park YC, Kyung SH, Kim TK. The efficient use of midpalatal miniscrew implants. Angle Orthod. 2004;74:711-714.

46. Miyawaki S, Koyama I, Inoue M, Mishima K, Sugahara T, Takano-Yamamoto T. Factors associated with the stability of titanium screws placed in the posterior region for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2003;124:373-378.

47. Lim SA, Cha JY, Hwang CJ. Insertion torque of orthodontic miniscrews according to changes in shape, diameter and length. Angle Orthod. 2008;78:234-240.

48. Pithon M, Nojima, LI., Nojima, MG. et al. Avaliação da resistência á flexão e fratura de mini-Implantes ortodônticos. Rev Dental Press. 2008;13:128-133.

49. Bae SM, Park HS, Kyung HM, Kwon OW, Sung JH. Clinical application of micro-implant anchorage. J Clin Orthod. 2002;36:298-302.

50. Gray JB, Steen ME, King GJ, Clark AE. Studies on the efficacy of implants as orthodontic anchorage. Am J Orthod. 1983;83:311-317.

51. Lin JC, Liou EJ. A new bone screw for orthodontic anchorage. J Clin Orthod. 2003;37:676-681.

52. Park HS, Bae SM, Kyung HM, Sung JH. Micro-implant anchorage for treatment of skeletal Class I bialveolar protrusion. J Clin Orthod. 2001;35:417-422.

53. Takano-Yamamoto T, Miyawasi, S., Koyama, I. Can implant orthodontics change conventional orthodontic treatment? Dental Diamond. 2002;27:26-47.

54. Ohmae M, Saito S, Morohashi T, Seki K, Qu H, Kanomi R et al. A clinical and histological evaluation of titanium mini-implants as anchors for orthodontic intrusion in the beagle dog. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;119:489-497.

55. Favero L, Brollo P, Bressan E. Orthodontic anchorage with specific fixtures: related study analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002;122:84-94.

56. Cehreli S, Ozcirpici AA, Yilmaz A. Tilted orthodontic micro implants: a photoelastic stress analysis. Eur J Orthod. 2011; doi:10.1093/ejo/cjr070.

57. Estelita S, Janson G, Chiqueto K, Janson M, de Freitas MR. Predictable drill-free screw positioning with a graduated 3-dimensional radiographic-surgical guide: a preliminary report. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2009;136:722-735.