UŽPILDŽIUS PRANEŠIMĄ, S1 – GRIEŽTAI KONFIDENCIALU
PRANEŠIMAS APIE PAŽEIDIMĄ 202____/________________________/__________ Data
____________________________ Miestas
Pranešėjo asmens duomenys (išskyrus atvejus, kai pranešėjas nori pateikti pranešimą anonimiškai ir nenori gauti grįžtamojo ryšio bei nepageidauja apsaugos, kurią garantuoja Pranešėjų apsaugos įstatymas)
Vardas, pavardė Asmens kodas Darbovietė (įmonė, skyrius, adresas) Pareigos Telefono numeris Asmeninis el. paštas arba susirašinėjimo adresas Pastabos apie galimybę susisiekti nurodytomis ryšių priemonėmis (pvz., jei reikia daugiau informacijos, arba siekiant pateikti grįžtamąjį ryšį apie tyrimo rezultatus). Informacija apie pažeidimą1 Apie kokį pažeidimą pranešate? Nurodykite pažeidimą ir kaip galima išsamiau jį apibūdinkite.
Pažeidimo padarymo laikas ir vieta.
Duomenys apie asmenį (asmenis), padariusį (padariusius) pažeidimą, apie kurį pranešate. Vardas, pavardė Darbovietė (įmonė, skyrius, adresas) Pareigos
1
Prašome turėti omenyje, kad kuo daugiau duomenų ir įrodymų pateiksite, tuo greitesnis ir efektyvesnis bus tyrimas bei tokių pažeidimų prevencija ateityje.
1
UŽPILDŽIUS PRANEŠIMĄ, S1 – GRIEŽTAI KONFIDENCIALU
Ar yra kitų žmonių, kurie dalyvavo ar galėjo būti įtraukti padarant pažeidimą. Jei taip, nurodykite ir tuos asmenis ir paaiškinkite jų dalyvavimą. Vardas, pavardė Darbovietė (įmonė, skyrius, adresas) Pareigos Paaiškinimas dėl jų dalyvavimo Informacija apie liudytoją Ar yra liudytojų, kurie matė pažeidimą? Jei taip, pateikite jų kontaktinius duomenis. Vardas, pavardė Pareigos Darbovietė (įmonė, skyrius, adresas) Telefono numeris El. pašto adresas Kada sužinojote apie pažeidimą arba kada jį aptikote? Kokius turite duomenis ar įrodymus, kurie patvirtina pažeidimą arba galėtų padėti ištirti pažeidimą? Išvardykite ir pateikite tuos duomenis.
Ar kam nors pranešėte apie šį pažeidimą? Jei taip, nurodykite, kam, ir ar gavote atsakymą. Jei atsakymą gavote, išdėstykite jo esmę.
Papildomos pastabos.
(Pažymėti langelį, jei reikia) Patvirtinu, kad žinau teisines pasekmes už melagingos informacijos pateikimą. Patvirtinu, kad pateikta informacija yra tikra ir teisinga. (Pažymėti langelį, jei reikia) Šį pranešimą pateikiu pagal Pranešėjų apsaugos įstatymą ir noriu gauti garantuojamą pranešėjo apsaugą. Nurodydamas tokį pageidavimą, žinau, kad negaliu išlikti anonimiškas,2 ir kad informacija apie šį pranešimą bus pateikta teisėsaugos institucijai, atsakingai už pranešėjų apsaugą. Vardas, pavardė
Parašas
2
Pateikti duomenys išliks konfidencialūs, tačiau nebus anonimiški. Pranešimų tyrimo komanda gali nustatyti pranešėjo tapatybę. Duomenys apie pranešėją bus pateikti Generalinei prokuratūrai, atsakingai už pranešėjų apsaugą.
2