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Manual practico del Metodo Madre canguro
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CIENCIA Y TERNURA
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Capitulo 1
C A PITULO CIENCIA Y TERNURA
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TABLA DE CONTENIDO MÉTODO MADRE CANGURO: CIENCIA Y TERNURA
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GLOSARIO
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1.1.
Introducción
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1.2.
Epidemiología de la prematuridad y del bajo peso al nacer en el mundo y en Colombia
13
1.3.
Historia del Método Madre Canguro
18
1.3.1. El Método Madre Canguro colombiano
18
1.3.2. El Método Madre Canguro en el mundo
25
1.4. Concepto del Método Madre Canguro
28
1.5. Caracterización del Método Madre Canguro
30
1.5.1. La posición canguro
33
1.5.2. Nutrición canguro basada en la lactancia materna
37
1.5.3. Salida temprana y seguimiento ambulatorio
42
1.6. Objetivos del Método Madre Canguro
47
1.7. Modalidades de aplicación del Método Madre Canguro
49
1.7.1. Como una alternativa frente a la incubadora
49
1.7.2. Un sustituto de las incubadoras
49
1.7.3. Para limitar la separación entre la madre y el niño
50
1.8. La investigación sobre el Método Madre Canguro
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BIBLIOGRAFÍA
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MÉTODO MADRE CANGURO: CIENCIA Y TERNURA GLOSARIO
Edad cronológica: según recomendación de la APA (edad postnatal, en días, meses, años) edad que se calcula al medir el tiempo transcurrido a partir de la fecha del nacimiento y hasta el momento de la evaluación. Por ejemplo, un niño pre término nacido a las 32 semanas de edad gestacional que tiene
Prematuridad: estado que define el acto
actualmente cinco semanas de nacido en el
de nacer antes de la semana 37 del periodo de gestación, independiente del peso.
Niño de bajo peso al nacer (BPN): es el niño que nace con un peso igual o inferior a 2500g independiente de la edad gestacional.
Duración de la gestación: una gestación normal a término dura de 37 a 42 semanas posterior a la concepción; se consideran las 40 semanas como el término deseable, y como post término, a partir de las 43 semanas.
momento de la evaluación, tiene una edad cronológica de cinco semanas, y una edad gestacional de 37 semanas.
Edad gestacional: según recomendación de la APA se define como el tiempo transcurrido (en semanas completas) entre el primer
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día del último periodo menstrual y el día de nacimiento. Si la concepción fue lograda al hacer uso de asistencia de tecnología reproductiva, la edad
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ecuación: seis meses – (40 semanas – 28 semanas) x 1 mes/4 semanas.
Posición canguro: es cuando se pone al infante en decúbito ventral y vertical sobre el pecho de un adulto proveedor de la posición (es habitual que sea la madre del infante). El pecho y el abdomen del niño y el pecho del (la) proveedor (a), están en contacto directo piel a piel. La espalda del niño queda abrigada bajo la ropa del (la) proveedor(a) y el niño permanece sostenido por la faja elástica que rodea gestacional se calcula al adicionardos semanas de edad concepcional. Se utiliza la edad gestacional para definir la edad del niño antes
el torso del proveedor (a).
Proveedor de posición canguro: persona que carga el niño en posición canguro.
que cumpla las 40 semanas.
Edad corregida: según recomendación de
Apnea primaria del recién nacido prematuro: es el cese de la respiración por
la APA se define como (en semanas o meses)
veinte segundos o pausa respiratoria acompa
la edad cronológica reducida del número de semanas que faltaron para las 40 semanas de gestación. El término debe ser usado sólo para los niños nacidos antes de término hasta los tres años de edad.
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Un niño que tiene seis meses de edad cronológica (24 semanas) y nació de 28 semanas de edad gestacional (12 semanas antes del término), tiene una edad corregida de tres meses (12 semanas) de acuerdo a la siguiente
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Lactancia materna: alimentación con leche de la madre, sea directamente del seno o por administración de leche extraída previamente.
Alimentación al seno: alimentación directamente del seno de la madre.
Leche final: leche del final de la mamada o del final de la extracción (mecánica o manual), más rica en grasas y calorías.
Complementación de la alimentación materna: uso de leche artificial (leche ñada de bradicardia (fc<100xmin) y/o cianosis). La apnea primaria es la forma más fre-
de fórmula) para garantizar el aporte del volumen necesario para un crecimiento adecuado.
patología que la explique, excepto la prematu-
Suplemento de la alimentación materna: uso de fortificadores de leche materna
ridad. Se reconocen los siguientes tres tipos.
para garantizar una composición adecuada.
cuente y se caracteriza por no asociarse a otra
Uso de vitaminas. Complementación de la lacApnea central. Caracterizada por la ausencia total de movimiento torácico-abdominal (10 a 25% de las apneas). Apnea obstructiva. Caracterizada por la ausencia de flujo aéreo nasofaríngeo pero con la persistencia de movimientos respira-
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torios torácico-abdominales (10 a 25% de las apneas). Apnea mixta. Donde la apnea obstructiva precede o sucede a la apnea central (50 a 75% de las apneas del recién nacido prematuro).
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tancia materna con leche de fórmula.
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Fortificadores de la leche materna: preparaciones especiales; sustancias que se agregan a la leche materna con el fin de incrementar los contenidos de nutrientes, principalmente proteínas, calcio y fósforo.
Adaptación canguro: periodo de adaptación a los diferentes componentes del Método Madre Canguro (MMC), durante el cual se transfieren de manera gradual, las responsabilidades a la persona proveedora de la posición canguro para el logro de los objetivos del Método en el cuidado del niño.
Egreso en posición canguro: salida hospitalaria del niño sin tener en cuenta el
peso o la edad gestacional, en posición canguro para regular su temperatura y después de una adaptación canguro exitosa.
MMC: Método Madre Canguro. PMC: Programa Madre Canguro. Servicio de atención clínica intrahospitalario y ambulatorio para el niño prematuro o de bajo peso al nacer, realizado bajo los parámetros del MMC, en una institución hospitalaria.
RN: recién nacido. URN: Unidad de Recién Nacidos.. UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal.
NIDCAP: Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program
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nacido. En alguna parte a lo largo del camino los padres fueron separados física y emocionalmente de sus bebés enfermos. Pusieron a los niños recién nacidos, alternada y progresivamente, en un ambiente más y más extraño, y todo esto fue hecho por supuesto, con fines altruistas y para mejoría del bebé y con el pseudo respaldo de la ciencia y la tecnología”. Las maravillas del siglo XX no se han difundido de manera uniforme. Las mejoras en la
1.1. Introducción Iniciamos con la cita del texto de autoría de N. Charpak y J.G .Ruiz: “La llegada del nuevo milenio es un pretexto excelente para tomar una cierta distancia y evaluar lo que estamos haciendo y cómo las cosas se están convirtiendo en nuestros proyectos de vida, que en nuestro caso, se refiere al cuidado del recién nacido prematuro y/o de bajo peso al nacer (BPN). La tecnología ha experimentado un desarrollo exponencial y explosivo en este siglo. El papel del médico y del trabajador de salud durante
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los últimos 100 años lo ha hecho ver como un testigo casi desamparado de la lucha por la supervivencia del bebé enfermo y su madre, a una capacidad gradual y progresiva de entender y de modificar, con aumento del éxito, la fisiología no madura y alterada del recién
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calidad de vida se concentran con claridad en los países industrializados, mientras que las condiciones han cambiado muy poco para muchos de los países en vía de desarrollo. Se ha estimado que cerca del 90 por ciento de los niños de bajo peso al nacer, se encuentra en los países menos desarrollados, mientras que
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experimentada por el niño totalmente indefenso. La regulación de temperatura, la prevención de la infección, la supervisión de signos vitales y el soporte a funciones fisiológicas impusieron ambientes ruidosos, en extremo iluminados, agresivos e invasores, en los que se sumergía al bebé para su cuidado. El devenir de los recién nacidos prematuros y/o de bajo peso al nacer en los países en desarrollo ha sido aún más extraño. El acceso a la tecnología costosa y sofisticada era y continúa siendo difícil. En diversos casos, las Unidades de Cuidado Neonatal con poco personal y equipos escasos, pudieron dar vuelta a las trampas mortales tales como incubadoras saturadas, monitores con un funcionamiento incorrecto e infecciones nosocomiales, entre el 90 por ciento de la inversión en el cuidado de los recién nacidos de alto riesgo ocurre en países industrializados. Estos neonatos frági-
otras. Los niños frágiles en países en vía de desarrollo no experimentan las ventajas verdaderas y completas de la tecnología, porque
les, nacidos en sociedades económicamente poderosas, parecían estar condenados a un sino extraño: para sobrevivir, tuvieron que ser colocados en las manos eficientes pero inhumanas de la tecnología médica y lejos de
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sus padres. Las preocupaciones por aspectos biomédicos obscurecieron el sentido común, y llegaron incluso a extremos difíciles de creer. Los procedimientos dolorosos fueron hechos por rutina, sin ningún respeto a la ‘pesadilla’
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aquella de avanzada y con resultados de bue-
gica, emocional y ‘humana’. En diversos mo-
na calidad, es poco o nada disponible.
mentos y lugares, los médicos y proveedores del cuidado médico han llamado la atención
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El fantasma de la deshumanización de la asis-
sobre la necesidad de proporcionar un cuida-
tencia médica que ha conseguido asociarse al
do humanizado al bebé y a la familia. Pierre
progreso tecnológico, se extiende también con
Budin defendió la implicación activa de ma-
amplitud en los países en vía de desarrollo, sin
dres en el cuidado de sus bebés recién na-
importar la escasez tecnológica. Es imprescin-
cidos enfermos hospitalizados (Budin, 1907).
dible rescatar lo mejor de ambos mundos.
Miller en 1948 proporcionaba el cuidado casero a los niños prematuros en Newcastle-on-
Los recién nacidos sin importar su lugar de
Tine (Klaus & and Kennell, 1976) entre otros.
nacimiento, deben tener el derecho a recibir
Ellos hicieron énfasis en la importancia del
cuidado con la mejor calidad posible desde las
contacto físico y emocional entre la madre y
perspectivas tecnológica, biomédica, psicoló-
el bebé tan pronto nacía, para desarrollar un
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vínculo sano y fuerte. Es nuevo el conocimiento del dolor que siente el recién nacido, lo que nos conduce al cuestionamiento de la necesidad de la analgesia y la sedación en el momento de realizar procedimientos agotadores y/o dolorosos. En los países en vía de desarrollo se han dado también esfuerzos para crear los métodos apropiados a las circunstancias limitantes, y al mismo tiempo, proporcionar el cuidado adecuado. Por ejemplo, el Doctor Edgar Rey Sanabria en Bogotá, Colombia (1978) inició lo que se conoce como el Método Madre Canguro (MMC) como una respuesta para suplir la carencia de incubadoras y la separación de la madre y el bebé. El contacto piel a piel prolongado y continuo, la lactancia materna y la salida temprana del centro hospitalario, se constituyeron en los fundamentos para esta intervención, que permitió que la madre volvie-
ra a su papel de abastecedora primaria de las necesidades físicas y emocionales de su bebé frágil. Su trabajo, pionero en este género, ha sido realizado y desplegado por otros profesionales de la salud, y el Método Madre Canguro en diversas modalidades, es proporcionado en la actualidad tanto en países en vía de desarrollo como en aquellos desarrollados. Intervenciones como el MMC se han concebido e implementado inicialmente en países donde no había disponibilidad ni acceso a todos los recursos técnicos para el cuidado
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fico en el cuidado rutinario y altamente técnico de los más jóvenes de nuestra especie. Estas modalidades del cuidado de bebé prematuro no están en contra del cuidado médico basado en la tecnología, ni se han propuesto como alternativas de ello. Son sus aliados, y sus autores y promotores, son médicos estructurados científicamente, que reconocen y valoran el papel de las Unidades Neonatales sofisticadas en la supervivencia y la calidad de la vida de recién nacido. El avance en la medicina neonatal ha contribuido de manera notoria a elevar la supervivencia de los niños nacidos prematuramente y/o de bajo peso. Las etapas críticas de los apropiado de un bebé prematuro. Por eso fue considerado de manera errónea, como la “alternativa de las familias en estado de pobreza” o para los países en vía de desarrollo. En la actualidad ya no lo es más. Esta interven-
ciosos, tienden a resolverse cada vez con mayor éxito. Sin embargo, los períodos de recuperación posterior a estas crisis suelen prolongarse, y es en este momento, cuando el impacto del ambiente de las Unidades de
ción es fisiológica, humana y emocionalmente
Cuidado Intensivo Neonatal resulta inadecua-
apropiada para el cuidado del recién nacido
do para el desarrollo integral del niño con su
que la necesita; ya fue integrada a iniciativas
familia.
como los cuidados centrados en la familia o el
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trastornos respiratorios, metabólicos e infec-
NIDCAP , creadas con el mismo objetivo en los países ricos. Éstas, no son sólo intervenciones médicas, representan también la intro-
Abordaremos en este manual el Método Madre Canguro desde el momento en el que es posible iniciarlo en el bebé prematuro en particular, lo cual varía según los niños, sus fa-
ducción de un sistema de valores humanos,
milias y las instituciones hasta el año de edad
movido hacia atrás por un conocimiento cientí-
corregida.
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El bajo peso ha sido definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el peso al nacer, menor o igual a 2500g, con base en la observación epidemiológica de los niños con pesos inferiores a 2500g quienes tienen 20 veces más de probabilidad de morir que niños más pesados. Veamos.
1.2. Epidemiología de la prematuridad y del bajo peso al nacer en el mundo y en Colombia
Porcentaje de lactantes por regiones con peso inferior a 2500g al nacer (1999-2006)
Cada año nacen en el mundo entre 17 y 20
La prematuridad y el bajo peso al nacer (BPN)
millones de niños y niñas con bajo peso, y
representan una carga en la salud pública,
según el documento Progreso para la infan-
en especial en los países en vía de desarro-
cia: un mundo apropiado para los niños y las
llo. Los estudios sobre el bajo peso al nacer
niñas, (UNICEF, 2007) alrededor del 60 por
desarrollados por UNICEF reportan que todos los años nacen más de 20 millones de niños y niñas en esta condición (con un peso inferior a los 2500g-5,5 libras), que son prematuros (nacidos antes de la semana 37 de gestación)
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o a término con bajo peso al nacer; lo anterior, equivale al 17 por ciento de todos los nacimientos del mundo en desarrollo, una tasa que duplica el nivel de los países industrializados (7%).
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ciento de los recién nacidos en el mundo en desarrollo no se pesa, y la ausencia de datos comparables hace difícil evaluar el progreso. Sin embargo, la incidencia de bajo peso al nacer parece haber permanecido constante desde el año 2000. Este grupo de niños tiene 40 veces más posibilidades de morir en el periodo neonatal que los que nacen con mayor peso. Tienen además un riesgo del 50 por ciento de padecer problemas en su desarrollo, de aprendizaje y retardo mental; el coeficiente intelectual (IQ) suele estar entre cinco y diez puntos por debajo del estándar; pueden desarrollar alteraciones auditivas y visuales a largo plazo y tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y diabetes en la manda de esfuerzo de parte de la madre.
adultez y muerte precoz (UNICEF, 2007). •
lógicos
La Organización Mundial de la Salud ha señalado las siguientes como las principales cau-
•
Fumar o la exposición pasiva al humo del tabaco
sas del bajo peso al nacer. • •
Estrés, ansiedad y otros factores psico-
Infecciones agudas y crónicas durante el
Parto prematuro (antes de la semana 37
embarazo como malaria y vaginosis bac-
de gestación)
teriana.
•
Restricción del crecimiento intrauterino
•
Malnutrición materna, que incluye defi-
El mapa de nacimientos prematuros y de BPN
ciencias de vitamina A, hierro, ácido fólico
se sobrepone al mapa de la pobreza en el
y zinc.
mundo; el 90 por ciento de estos niños nace
•
Hipertensión arterial materna
en los países en vía de desarrollo, con riesgos
•
Parto múltiple
más altos de presentar secuelas físicas, neuro
•
Embarazo en adolescentes
psicomotoras, neuro sensoriales y de enfer-
•
Falta de descanso o trabajo con alta de-
medades crónicas en la adultez.
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“Estimamos que en 2005 se registraron 12,9 millones de partos prematuros, lo que representa el 9,6% de todos los nacimientos a nivel mundial. Aproximadamente 11 millones (85%) de ellos se concentraron en África y Asia, mientras que en Europa y América del Norte (excluido México) se registraron 0,5 millones en cada caso, y en América Latina y el Caribe, 0,9 millones. Las tasas más elevadas de prematuridad se dieron en África y América del Norte (11,9% y 10,6% de todos los nacimientos, respectivamente), y las más bajas en Europa (6,2%)” (OMS, 2010). Cada año alrededor de cuatro millones de niños mueren en los primeros 28 días de vida o en periodo neonatal. Dado que estas muertes
de morir al cumplir cinco años que un niño de Europa occidental. Entre las muertes infantiles, en Asia meridional y central se producen
de recién nacidos representan el 37 por ciento
las mayores cifras de muertes neonatales,
de todos los menores de cinco años, mejorar
mientras que en África subsahariana se re-
la supervivencia neonatal es esencial.
gistran las tasas más elevadas. Dos terceras partes de las muertes ocurren en solamente
“Alrededor de 29.000 niños y niñas menores de cinco años -21 por minuto- mueren todos
10 países” (UNICEF, 2007).
los días, especialmente de causas que se podrían evitar. Más de un 70% de los casi 11 millones de muertes infantiles que se producen todos los años se deben a seis causas: la dia-
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rrea, el paludismo, las infecciones neonatales, la neumonía, el parto prematuro o la falta de oxígeno al nacer. Estas muertes se producen sobre todo en el mundo en desarrollo. Un niño de Etiopía tiene 30 veces más probabilidades
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transmitida por la sangre que se trata con antibióticos). •
Cerca de dos millones de niños menores de cinco años mueren cada año de neumonía (más o menos uno de cada cinco fallecimientos a escala mundial), y hasta un millón más muere por infecciones graves, incluida la neumonía durante el perío-
Causas inmediatas de las muertes infantiles (UNICEF - Estado Mundial de la Infancia 2008: Supervivencia Infantil.
do neonatal. •
de 1980, las enfermedades diarreicas
Casi el 40 por ciento de todas las defunciones
ocasionan el 17 por ciento de las muertes
de menores de cinco años ocurre durante el período neonatal, o sea, el primer mes de vida. •
Alrededor del 26 por ciento de estas muertes neonatales (que son el 10% de
A pesar de los progresos realizados des-
de niños menores de cinco años. •
El paludismo, el sarampión y el SIDA, en conjunto, son responsables del 15 por ciento de las defunciones infantiles.
todas las defunciones de niños menores de cinco años) se produce por infecciones graves. •
Una proporción significativa de esas infecciones es originada por la neumonía y la sepsis (una grave infección bacteriana
Más allá de sus repercusiones individuales,
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numerosas enfermedades y problemas de salud interactúan para elevar las tasas de mortalidad. La desnutrición contribuye hasta con el 50 por ciento de las muertes infantiles. El agua insalubre, la higiene deficiente y las condicio
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nes inadecuadas de saneamiento no sólo ex-
Las intervenciones que se presentan a conti-
plican la alta incidencia de las enfermedades
nuación, fueron seleccionadas con base en la
diarreicas, contribuyen también de manera im-
evidencia científica actual y en el análisis de
portante a la mortalidad de los niños menores
su factibilidad y su potencial para reducir mor-
de cinco años por neumonía, complicaciones
bilidad neonatal. Estas intervenciones podrían
neonatales y desnutrición. La mayoría de es-
incluirse en los diferentes niveles de atención
tas causas de mortalidad es evitable.
que ofrecen los sistemas de salud.
Etapas
Intervenciones
Pre-concepcionales
Suplementación con ácido fólico
Antenatales
Tamizaje y tratamiento para sífilis Prevención de pre- eclampsia y eclampsia Inmunización contra tétanos Tratamiento preventivo para Malaria intermitente Detección y tratamiento de bacteriuria asintomática
Intraparto(Nacimiento)
Antibiótico para ruptura prematura de membranas Corticosteroides en trabajo de parto pre término Detección y manejo del parto en posición podálica Diagnóstico temprano de complicaciones en el parto Prácticas asépticas en el parto
Post-parto
Adecuada adaptación y resucitación del recién nacido Lactancia materna Prevención y manejo de hipotermia Cuidado Madre canguro (Para niños con bajo peso al nacer) Manejo de caso de neumonía en la comunidad Cuadro 1. Intervenciones eficaces de bajo costo para disminuir el la mortalidad en los niños de bajo peso al nacer, basadas en la evidencia: Cómo podemos salvar muchos recién nacidos
El Método Madre Canguro ha sido propuesto como una de las intervenciones de bajo costo para disminuir la mortalidad infantil. El Programa de las Naciones Unidas para el desarrollo (PNUD) en el marco de la Global South-South Development Expo 2010, celebrada en Ginebra, Suiza, reconoció el Método como herramienta disponible para disminuir la mortalidad infantil en el mundo y alcanzar el objetivo cuatro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio .
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cuestiona múltiples aspectos del manejo médico en las salas de parto y URN alrededor del mundo. Un cambio en el paradigma del cuidado neonatal se ha planteado para la relación entre el equipo médico y el niño, los padres y su recién nacido y entre el equipo médico y los padres, en la búsqueda de un desarrollo neurológico, físico y emocional más armónico para los niños prematuros y/o de bajo peso al nacer y una relación emocional más saludable entre los padres y su hijo, desde el nacimiento.
El Método Madre Canguro ha propuesto al mundo, desde hace más de 30 años, una nueva alternativa de cuidado del niño prematuro y/o de bajo peso al nacer. La aplicación total o parcial de sus componentes (contacto piel a piel, posición canguro, nutrición canguro-lactancia materna exclusiva y política de salida temprana en posición canguro con seguimiento ambulatorio estricto), basados en la evidencia científica de sus beneficios, ha mostrado un efecto en las cifras de morbilidad y mortalidad en niños prematuros y/o de bajo peso al nacer, constituyéndose en la luz de esperanza para muchos recién nacidos en donde hay escasez de recursos y de tecnología para salvarlos.
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El Método Madre Canguro ha desafiado así las prácticas tradicionales de cuidado del niño prematuro y/o de bajo peso, y ha devuelto el protagonismo a los padres en el proceso de recuperación física y emocional de su hijo, lo que contribuye a sanar el trauma paterno y materno de haber tenido un hijo prematuro. La consigna de no separar a la madre de su hijo, aún inmediatamente después del parto,
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1.3. Historia del Método Madre Canguro 1.3.1. El Método Madre Canguro colombiano Es muy factible que en algunas poblaciones aborígenes del continente africano o el americano se dieran casos aislados de manejo del niño prematuro con el contacto piel a piel, con resultados probablemente positivos; muchas abuelas pueden haberlo contado.
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Pero fue sólo hasta 1978 que en Bogotá, Colombia, en el Instituto Materno Infantil (IMI), la maternidad pública más grande del país, con 20.000 partos por año, el Doctor Edgar Rey Sanabria, entonces jefe del Servicio de Neonatología y profesor de pediatría de la Universidad Nacional de Colombia, decidió utilizar a las madres como fuente de calor debido a la escasez de incubadoras, instituyendo lo que sería conocido como Método Madre Canguro (MMC) en todos los recién nacidos ‘sanos’ con peso al nacer <2000g. Las motivaciones que dieron origen al Método fueron las que se registran a continuación. •
La alta tasa de morbi-mortalidad de los niños prematuros y de bajo peso al nacer hospitalizados en el Instituto Materno Infantil, debido al hacinamiento del servicio
y como consecuencia, a las innumerables infecciones intrahospitalarias. •
El alto índice de abandonos por la separación prolongada de la madre y el bebé.
•
La íntima convicción de las bondades de la leche materna que no podían recibir los niños prematuros y/o BPN hospitalizados en el Servicio de Neonatología, por el hecho de ser separados de sus madres durante periodos prolongados.
•
La convicción de que el calor de la incubadora podía ser proporcionado por la piel de la madre en forma más natural.
•
La observación de niños de bajo peso al nacer que sobrevivieron gracias a los cuidados de sus madres o abuelas que los colocaron en contacto piel a piel (en posición canguro) sobre sus regazos.
•
La observación en la naturaleza de la experiencia de los marsupiales.
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Guiado por estos motivos, el Doctor Edgar Rey Sanabria decidió instaurar un programa ambulatorio para los niños de bajo peso al nacer que llamó Programa Madre Canguro (PMC). Éste consistía en que, independiente de su peso o edad gestacional, el niño prematuro y/o de BPN era enviado a su casa una vez que era estabilizado su estado y no necesitaba ningún tratamiento salvo la incubadora y la nutrición. Se mantenía en contacto piel a piel contra el pecho de su madre día y noche, era alimentado con leche materna a voluntad y se controlaba en consultas ambulatorias frecuentes.
rio método de cuidado. La capacitación de las madres para el cuidado de sus bebés fue una
En 1979 el Dr. Héctor Martínez Gómez y en 1982 el Dr. Luis Navarrete se unen al equipo para realizar el seguimiento ambulatorio de los recién nacidos bajo este nuevo y revoluciona
de sus preocupaciones constantes. A diario se realizaban charlas con las madres sobre lactancia, nutrición, estimulación y prevención de enfermedades. La invitación se extendía a los padres y a cualquier familiar que quisiera asistir. La capacitación tenía elementos adicionales tales como la calidez humana, el buen trato y la solidaridad frente a la difícil situación socio económica que enfrentaba la mayor parte de la población que era remitida o acudía al Instituto Materno Infantil.
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De esta experiencia surgieron los tres principios del Método Madre Canguro: i) amor: contacto emocional y estimulación sensorial; ii) calor: a través de la posición canguro y, iii) leche materna: aportando nutrición y protección.
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Doctor Andrew Whitelaw de Gran Bretaña y la enfermera neonatóloga Kathy Sleath de Inglaterra. Este grupo inició en 1986, las primeras investigaciones en Europa sobre el contacto piel a piel junto con el Doctor De Leew en Holanda y otros profesionales en Alemania. Los reportes iniciales de estos visitantes sobre la experiencia colombiana fueron inspiradores por la destacada caída de las cifras de mortalidad y abandono, pero también, fueron motivo de condena, porque una vez revisadas las cifras, éstas no eran tan precisas como se pensaba, no había seguimiento de los niños y no se tenía conocimiento de lo que pasaba con los niños que no regresaban a la consulta. Aún En 1981 después de una visita a Bogotá, la
así, Whitelaw y Sleath consideraron innovador
Organización Mundial de la Salud ‘pasó la voz’
este tipo de cuidado ‘canguro’ y con rapidez
a las naciones europeas y varios profesiona-
empezaron a aparecer los reportes del uso del
les de la salud de estos países viajaron a esta
cuidado canguro en Europa (Whitelaw, Heis-
ciudad motivados e interesados por los asom-
terkamp, Sleath, Acolet, & Richards, 1988).
brosos resultados sobre la mortalidad reportados por el grupo del Instituto Materno Infantil. Estos profesionales exportaron el componente de posición canguro o contacto piel a piel que apareció en la literatura anglosajona como el
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kangaroo care. Entre los primeros visitantes estaban la Doctora Susan Wahlberg de Suecia; el neonatólogo
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Desde 1978 hasta 1990 se observaron en el Programa Madre Canguro del Instituto Materno Infantil, 2612 niños de bajo peso al nacer con una mortalidad en canguro estimada del seis por ciento, tal como se reportó en el Primer Congreso de Programas Canguro realizado por UNICEF en 1990 en Bogotá. Se observó una baja importante en las cifras de abandono, en particular, por la disminución del tiempo de hospitalización neonatal y por crear un vínculo temprano entre la madre y su hijo pequeño. Con prontitud profesionales latinoa-
La falta de sistematización del Método y la
mericanos vinieron a observar el PMC (con
ausencia de una evaluación sistemática del
subsidios de UNICEF) para implantarlo en sus
Programa Madre Canguro del Instituto Mater-
países.
no Infantil, generó diversas críticas nacionales e internacionales, y los múltiples interrogantes de la metodología impidieron su aceptación en numerosos grupos de neonatólogos dentro y fuera de Colombia, el país desde donde se originó. Sin embargo, no se detuvieron las iniciativas para la introducción del Método Madre Canguro en los servicios de atención al niño prematuro. En 1991 durante la 44 Asamblea Plenaria de la Organización Mundial de la Salud, los Doc-
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tores Edgar Rey Sanabria y Héctor Martínez Gómez (ambos colombianos) recibieron el Sasakawa Heath Prize por el Programa Madre Canguro como una metodología apropiada para la protección de la infancia.
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Método, al diferente manejo nutricional de los dos hospitales o al medio socioeconómico disímil en las dos instituciones. Estos resultados a un año de seguimiento, fueron publicados en la revista Pediatrics en su edición de diciembre (Charpak, Ruiz, & Charpak, 1994). En 1993 un grupo interdisciplinario liderado por los investigadores N.Charpak, Z.Figueroa y J.G. Ruiz adelantaron un estudio aleatorio controlado, para el cual redactaron nuevas pautas canguro para el manejo intrahospitalario y ambulatorio de los niños que ingresaran al Programa Madre Canguro. Con las nuevas pautas en el control ambulatorio, la mortalidad del Programa Madre Canguro original que estaba en el cinco por ciento en el El investigador N. Charpak en 1989 realizó un estudio prospectivo, observacional, con seguimiento durante dos años, de dos cohortes de niños de bajo peso al nacer: una manejada
Instituto Materno Infantil bajó al 1,5 por ciento en el Instituto de Seguros Sociales (mortalidad desde la elegibilidad hasta 40-41 semanas de edad gestacional en posición canguro ambu-
por el Método Madre Canguro en el Instituto Materno Infantil y la otra, tratada con cuidados ‘tradicionales’ en la Clínica San Pedro Claver en Bogotá, Colombia y perteneciente al Instituto de Seguros Sociales (ISS) de tal país. Los
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resultados mostraron que el MMC no ponía en peligro la vida de los niños prematuros, pero quedaron dudas frente a diferencias en la calidad de la nutrición, la morbilidad y las secuelas, sobre las que no se sabía si atribuirlas al
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latoria, versus engorde intrahospitalario y en casa durante la misma fecha). Este primer estudio aleatorio hecho en la Clínica San Pedro Claver, demostró la eficacia del Método Madre Canguro que le justifica como alternativa frente a las incubadoras una vez que el niño está estabilizado y adaptado a la vida extrauterina. Por otra parte, en 1994 se crea la Fundación Canguro en Bogotá, Colombia, liderada por las pediatras Nathalie Charpak y Zita Figueroa y el epidemiólogo Juan Gabriel Ruiz con un grupo interdisciplinario. Su misión, humanizar la neonatología, continuar con la evaluación científica sistemática del Método Madre Canguro y difundirlo a través del mundo. Esta fundación ha buscado también facilitar la transferencia del conocimiento asociado con el Método, compartir los resultados a través de publicaciones, entrenar a profesionales de la salud y promocionar un manejo de alta calidad para el recién nacido de alto riesgo, de manera humana, científica, eficiente y con racionalización de costos y recursos.
En el año 2007 la Fundación Canguro y la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá publican las Guías de práctica clínica basadas en evidencia para la óptima utilización del Método Madre Canguro en el recién nacido pre término y/o de bajo peso al nacer. Esta edición que se dio con el fin de estandarizar el uso creciente de esta metodología, fue traducida
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al inglés y se puso a disposición de los profesionales interesados en el Método. El Método Madre Canguro continúa difundiéndose no sólo en Colombia sino en el mundo
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con una amplia red de investigadores, en países desarrollados y en vía de desarrollo, produciendo cada vez más evidencias científicas que respaldan una mejor utilización de sus componentes en niños prematuros y/o de bajo peso al nacer y en niños a término. A finales de 2010 el ministerio de la Protección Social y el Programa Mundial de Alimentos de las Naciones Unidas (PMA), publican el documento Lineamientos técnicos para la implementación de un Programa Madre Canguro en Colombia, como una herramienta de apoyo a las instituciones de salud y hospitalarias que prestan servicios de atención a los niños pre-
mentada la posición canguro después del par-
maturos y de bajo peso al nacer.
to y al interior de las Unidades Neonatales en
1.3.2. El Método Madre Canguro en el mundo
periodos de variable duración, lo cual permite medir diferentes efectos y beneficios para el niño prematuro y/o de bajo peso al nacer, e inclusive, en niños nacidos a término.
Mientras esto ocurre en Colombia, en Europa y en América del Norte empieza a ser imple-
Como se dijo con anterioridad, con el apoyo de UNICEF representantes de varias naciones latinoamericanas estuvieron en Bogotá con el propósito de observar y luego desarrollar en los hospitales de sus países, el Programa Madre Canguro, similar al que funcionaba en el Instituto Materno Infantil a partir de 1988. Países como Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, México y Perú fueron los primeros en replicar esta técnica con diferentes resultados.
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para la implementación del Cuidado Canguro en niños prematuros menores de 30 semanas de edad gestacional y sus efectos (LudingtonHoe, 2008). En Europa la aplicación del Método Madre Canguro se inició con los estudios del Doctor Andrew Withelaw y la enfermera neonatóloga Kathy Sleath con un estudio descriptivo y sistemático de la posición canguro (Whitelaw, Heisterkamp, Sleath, Acolet, & Richards, 1988). Otros investigadores siguieron esta experiencia e iniciaron la aplicación de la posición canguro en diferentes momentos después del nacimiento. Los hallazgos de estos primeros estudios confirmaron que la aplicación del Método Madre Canguro ofrecía seguridad para En 1988 en Estados Unidos de América la Doc-
los niños prematuros, y generaba beneficios
tora Gene Anderson y Susan Ludington inician
en los padres en relación con el vínculo afec-
el primer estudio sobre los efectos del cuidado
tivo y su empoderamiento (Anderson, 1999).
canguro en la Unidad de Cuidado Neonatal en el Centro Médico Presbiteriano de Hollywood en Los Ángeles, California. Desde entonces, han continuado con la investigación del Mé-
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todo Madre Canguro, en especial la posición canguro de la cual son grandes defensoras no solamente para los niños prematuros sino también para los niños a término. Ludington desarrolló unas guías basadas en la evidencia
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En la década de los cincuenta, la pauta consistía en “aislar al bebé y evitar la contaminación”. Entre los años 60 y 70 se recomendó la estimulación del bebé por lo que se intentó abrir las Unidades a las madres. En la década de los setenta, con la aparición del monitoreo, se constató que el nivel de ventilación podía descender de manera considerable con la manipulación indiscriminada; por esto, se recomendó de nuevo a los profesionales de salud y a quienes estuvieran relacionados con el cuidado de bebés prematuros, ser cuidadosos y evitar las manipulaciones debido a la fragilidad de los bebés.
Finalmente en los años 90, los estudios se focalizaron de nuevo en el niño y la necesidad de la interacción con sus padres. Una compilación de estos estudios puede encontrarse en una amplia revisión hecha por G. Anderson en 1999. En 1996 se realiza el Primer Encuentro del Método Madre Canguro en Trieste, Italia y se consolida un núcleo de expertos en el desarrollo y difusión del Método. Se reunieron 36 participantes de 15 países de África, América del Sur y del Norte, Asia y Europa. Allí nació la Red Internacional sobre el Método Madre Canguro INK (Internacional Network in Kangaroo Mother Care). Desde entonces, se ha celebrado un encuentro bienal en diversos países con diferentes temas de interés universal en pro del desarrollo del Método Madre Canguro.
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1.4. Concepto del Método Madre Canguro Este apartado ha sido adecuado y modificado a partir del documento Guías de práctica clíni-
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Estas intervenciones tienen algún grado de heterogeneidad que se manifiesta en la diversidad de los nombres con los que se les identifica, tales como: i) cuidados canguro; ii) cuidados madre canguro; iii) Método Canguro; iv) Método Madre Canguro; v) intervención
ca basadas en evidencia para la óptima utili-
Madre Canguro; vi) técnica canguro; vii) Pro-
zación del Método Madre Canguro en el recién
grama Canguro; viii) Programa Madre Cangu-
nacido pretérmino y/o de bajo peso al nacer.
ro y, ix) contacto piel a piel. En particular, el término contacto piel a piel (skin-to-skin con-
Bajo los títulos cuidados canguro, “Atención
tact) con frecuencia ha sido empleado en la
canguro o Programa Madre Canguro”, han
literatura científica anglosajona, para describir
sido agrupadas las intervenciones dirigidas
intervenciones que usan solamente uno de los
en esencia al recién nacido pre término y/o de
componentes principales del Método Madre
bajo peso al nacer.
Canguro, como es la posición canguro.
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La denominación Programa Madre Canguro obedece a los significados que a continuación se describen. •
Programa. Conjunto de acciones cuyo objetivo principal es disminuir la mortalidad de los prematuros y compensar la falta de incubadoras.
•
Madre. A la madre del niño se le pide participar de manera activa en el cuidado del prematuro. Es cierto que el padre cuando está lo hace, pero siempre la responsabilidad reposa en la madre, razón por la cual se le atribuye el nombre del método.
•
Canguro. El término evoca la madura-
ne más adelante), carga de manera conti-
ción extrauterina del feto tal como ocurre
nuaal niño prematuro hasta que alcanza la
en los mamíferos no placentarios. Se re-
madurez esperada.
fiere a que la madre, como proveedora de la llamada posición canguro (que se defi-
Definiciones de método, programa e intervención El uso en la literatura científica y en la jerga de los profesionales de salud de los términos programa, intervención, y método es impreciso, lo que genera algún grado de confusión. Para efectos de este manual se han adoptado las siguientes definiciones de términos. •
Programa Madre Canguro. Es el conjunto de actividades organizadas destinadas a realizar una intervención específica en salud, en este caso, la intervención Madre Canguro, con un equipo de perso-
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nal de atención en salud entrenado y organizado de modo óptimo, dentro de una estructura física y administrativa definida. •
Intervención (Intervención madre canguro). Consiste en una serie de componentes que se aplica de forma organizada, sistemática y bajo el Método Madre Canguro.
•
Método Madre Canguro (MMC). Es un sistema de cuidados del niño prematuro y/o de bajo peso al nacer, estandarizado y protocolizado, basado en el contacto piel a piel entre el niño prematuro y su madre y que busca empoderar a la madre (a los padres o cuidadores) y transferirles de forma gradual la capacidad y responsabilidad de ser los cuidadores primarios de
1.5. Caracterización del Método Madre Canguro
su hijo, para satisfacerle sus necesidades físicas y emocionales.
Este apartado también ha sido adecuado y modificado a partir del documento Guías de práctica clínica basadas en evidencia para la óptima utilización del Método Madre Canguro en el recién nacido pretérmino y/o de bajo peso al nacer.
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Desde su creación en los años 70, el Método ha evolucionado a partir de los conceptos iniciales y de la incorporación de modificaciones originadas en la práctica y en la investigación científica.
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Para caracterizar y comprender en qué con-
Tal espacio contiene los componentes que se
siste el Método Madre Canguro, es necesario
consideran como fundamentales en éste. El
definir algunos puntos básicos tales como: i)
ejercicio de generación de afirmaciones ba-
población objeto de la intervención; ii) qué es
sadas en evidencia se centra en identificar,
la posición canguro (PC); iii) cómo se concibe una alimentación y nutrición canguro basada en la lactancia materna y, iv) cuáles son las políticas canguro de egreso hospitalario y seguimiento ambulatorio.
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Con base en la especificación de estos elementos característicos del MMC, se define entonces un escenario típico, basal o de referencia que sirve para caracterizar los elementos y circunstancias de aplicación del Método.
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recuperar, analizar críticamente y resumir la evidencia referente a las preguntas surgidas acerca de cada uno de estos elementos primordiales. La especificación de este escenario típico sirve además como lista de chequeo para evitar dejar de lado cualquiera de los aspectos o elementos importantes en la provisión de cuidados canguro. También se describen las diferentes variantes de este escenario típico.
Población blanco (de intervención) La intervención madre canguro se ofrece a niños prematuros (<37 semanas de edad gestacional al nacer) y/o niños a término de bajo peso (< 2500g al nacer), tan pronto como es posible, prudente y si el niño tiene la capacidad de tolerarla, es decir, que hay estabilización de los signos vitales, no presenta bradicardia o hipoxemia cuando se le manipula, y no presenta apneas primarias, o si éstas estuvieron presentes, ya están controladas. Los datos por observación en cerca de 7000 niños ‘canguro’ muestran que cuando llegan a los 2500g, alrededor del 95 por ciento de los
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niños ya ha rechazado la posición canguro . La intervención canguro no reemplaza a las Unidades de Cuidados Neonatales, sino que complementa las intervenciones de salud realizadas en el recién nacido.
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El niño a término de peso adecuado para la edad gestacional, puede aprovechar la posición canguro durante un tiempo limitado en el día y durante un número de días limitados (mientras tolere ser puesto y mantenido en contacto piel a piel).
madre e hijo, efectos que son similares en di-
Existen evidencias acerca de los efectos positivos que tiene la posición canguro en la pro-
Canguro en niños sanos a término, sino que
moción de la lactancia materna y en la relación
pero con bajo peso al nacer.
rección, aunque no necesariamente en magnitud, a los que se obtienen en niños prematuros o de bajo peso al nacer. Este manual no incluye la revisión de la evidencia, y no ofrece recomendaciones sobre el uso del Método Madre se enfoca en los niños prematuros o a término
1.5.1. La posición canguro
Posición Canguro (Tomado de la Guia Práctica Método Madre Canguro, OMS)
Es esta posición el sello distintivo del Método Madre Canguro
•
Contacto piel a piel entre la madre y el niño, 24 horas al día, colocado el bebé en estricta posición vertical, entre los senos
Definición de referencia. Los atributos
de la madre y debajo de la ropa. La madre
de la posición canguro típica o de referencia
cumple no sólo la función de mantener la
son descritos a continuación.
temperatura corporal del niño (reempla-
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zando en esta función a las incubadoras), sino que además esla fuente principal de alimentación y estimulación. Se utiliza un soporte elástico de tela (de algodón o de fibra sintética elástica) que permite al proveedor de la posición relajarse y dormir mientras el niño se mantiene de manera permanente en posición canguro. •
El soporte de tela ayuda a que la vía aérea del niño no se obstruya por cambios de posición (ej. flexión o hiper extensión del cuello), lo que en particular es importante, ya que debido a la hipotonía que por lo general presenta el niño prematuro, sin este apoyo se pueden producir apneas obstructivas posicionales.
•
El bebé puede ser alimentado en cualquier momento, sin salir de la posición canguro.
•
Cualquier otra persona (el padre por ejemplo) puede compartir el papel de la madre cargándolo en posición canguro. Para dormir hay que hacerlo en posición semi sentada (30°).
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•
La posición canguro se mantiene hasta que el niño no la tolera, de manera manifiesta cuando suda, araña, grita o hace otras demostraciones claras de incomodidad, cada vez que su mamá lo pone en tal posición.
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El propósito de esta posición es que el niño encuentre en la madre una fuente permanente de calor corporal, estimulación cinética y táctil y que mantenga la vía aérea permeable. La posición estimula y favorece la lactancia materna. Además, el contacto íntimo y prolonga-
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Variantes de la posición canguro En diferentes instituciones de salud que enfrentan problemáticas distintas se han desarrollado variantes de la posición canguro, en particular, en los siguientes tres aspectos. •
Momento de iniciación. Se ha descrito la iniciación de la posición canguro en distintos períodos a partir del nacimiento, desde el postparto inmediato hasta el momento del egreso hospitalario tan pronto como se estabiliza el niño prematuro.
do entre la madre y el hijo busca establecer
También se ha señalado el uso de la posi-
o reforzar el vínculo biológico y afectivo sano
ción canguro como parte de las maniobras
que debe existir entre todo recién nacido y su
de estabilización temprana.
madre, y cuyo establecimiento se ve dificultado por la prematuridad y enfermedad del niño
•
Continuidad de la posición. Mien-
que llevan a una separación física madre e
tras que algunos buscan que la posición
hijo para posibilitar la atención en el servicio
canguro se mantenga durante las 24 ho-
médico tradicional.
ras del día, otros colocan al niño sobre el pecho de la madre de forma intermitente
Para cumplir estos propósitos la posición debe ser: a) Continua, es decir, con el mínimo posible de interrupciones.
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b) Prolongada, o sea, por el mayor tiempo posible, ojalá las 24 horas del día. c) Duradera, por tantos días o semanas como el niño necesite la posición canguro.
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mientras que otros mantienen la posición canguro después del egreso del hospital. •
Identificación de una variante como Método Madre Canguro. De manera independiente del momento de inicio, de la continuidad y la duración de la posición canguro, son alternativas que pueden ser identificadas como va-
(alternando con la incubadora) por períodos de minutos a pocas horas. Esta modalidad intermitente se emplea sobre todo en niños frágiles pero estables, en búsqueda de fortalecer el vínculo madre e hijo y la lactancia materna.
•
Duración de la intervención. Hay diferentes esquemas, por ejemplo sólo durante la hospitalización y el niño es dado de alta fuera de la posición canguro;
riantes del MMC siempre que se satisfaga la definición descrita previamente, como es cargar al niño en posición canguro. En definitiva, no se puede hablar de Método Madre Canguro si en algún momento el niño no es colocado en posición canguro.
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Otras aproximaciones que involucran a los padres en el cuidado de sus recién nacidos frágiles, buscan humanizar la neonatología como es el cambio del macro entorno (ej. al-
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zar al niño, lactarlo, NIDCAP o masajes, entre otras actividades), pero en las cuales el niño no es sostenido en posición canguro, por lo que no forman parte del abanico de variantes que puedan identificarse como Método Madre Canguro.
1.5.2. Nutrición canguro basada en la lactancia materna Las necesidades nutricionales del niño de bajo peso al nacer y del prematuro son heterogéneas. En primer lugar, recién nacidos con el mismo bajo peso al nacer pueden ser niños a término con desnutrición intrauterina, niños prematuros con pesos adecuados y niños prematuros y con restricción del crecimiento intrauterino. Asimismo, en la categoría prematuridad, se incluyen niños casi maduros y
cercanos al término (35-36 semanas), niños prematuros moderados y niños muy prematuros (23-28 semanas de gestación al nacer y pesos inferiores a 1000g). Sus requerimientos y capacidad de recibir alimentación también pueden cambiar con la presencia de enfermedades y condiciones concomitantes o complicaciones de la transición. Un condicionante muy importante de las estrategias de alimentación y nutrición del niño prematuro, de bajo peso al nacer y/o enfermo, es el período postnatal en que se encuentra el niño. En general es apropiado reconocer tres grandes períodos.
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•
Período post egreso. Desde el término (o el egreso hospitalario, por lo general de cuatro a ocho semanas después del nacimiento) hasta el año de edad corregida.
Estrategia de alimentación y nutrición canguro (de referencia) La estrategia de alimentación y nutrición del niño en el marco del Método Madre Canguro •
Período de transición. Abarca desde el nacimiento hasta que se completan los aspectos principales de la transición inmediata y mediata a la vida extrauteri-
se basa en los siguientes puntos. •
Población blanco. La estrategia de alimentación canguro está diseñada para
na (usualmente del día 0 al día 10), donde suele ser necesario el soporte nutricional parenteral y/o el uso de estrategias de adaptación de la fisiología del niño al uso del tracto digestivo para administrarle los nutrientes que requiere. •
Período de ‘crecimiento estable’. Está comprendido desde que se completa la transición hasta llegar al término, que
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semeja el período de crecimiento intrauterino que hubiese ocurrido si el neonato
niños que están en el llamado período de
hubiera podido llegar al término, y en el
crecimiento estable. Las estrategias de
cual ya suele ser apropiado usar formas
alimentación en el período de transición
de alimentación enteral, con predominio
(por ejemplo nutrición parenteral) no son
de la vía oral.
consideradas en el presente manual.
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De forma similar, las estrategias de alimentación dirigidas al niño en el período post egreso, aunque son la manera de continuar el proceso de alimentación iniciado en el período de crecimiento estable, exceden el alcance de este documento. •
Fuente de alimentación. La fuente fundamental de la nutrición del niño es la lactancia materna y se le utilizará siempre •
Vía de alimentación. La lactancia materna se puede realizar por succión directa o por administración de la leche de su madre previamente extraída, que puede suministrarse por vía oral o por gastroclisis, por ejemplo por gavaje intermitente.
•
Metas clínicas. La alimentación se basa en leche materna de su propia madre para aprovechar al máximo las venta-
que sea posible. Ésta siempre se suplementa con vitaminas liposolubles y puede ser fortificada o suplementada cuando sea necesario. Puede considerarse el uso de leche humana de donante, preferiblemen-
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te de una edad gestacional similar, siempre y cuando sea recolectada, pasteurizada y administrada de forma segura y se preserven al máximo sus ventajas y valor nutricional.
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Si con la alimentación exclusiva al seno no se logra la meta (apoyada por una intervención adaptación canguro intensiva que incluye estrategias de iniciación y establecimiento de la lactancia materna), se procede a descartar condiciones patológicas que expliquen la inadecuada ganancia de peso (ej. anemia, infección, hipotermia o no adherencia a posición canguro), entre otras. Una vez que la condición de base ha sido corregida, debe mejorar el crecimiento. Si aún así no se logra, o al no haber causas secundarias de crecimiento inadecuado, se complementa la lactancia materna con fortificación de la leche de su propia madre y/o con leche de fórmula especial para prematuros, adminisjas de la leche humana no modificada, en especial, sus propiedades inmunológicas, el aporte balanceado de nutrientes esenciales y su perfil de seguridad con respecto al riesgo de enterocolitis. La lactancia se administra inicialmente a intervalos fijos, no por demanda, para asegurar un aporte mínimo apropiado.
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La meta de crecimiento es obtener una ganancia de peso al menos como la del desarrollo intra-uterino (15 g/kg/día hasta el término).
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situaciones en las que no hay posibilidad de lactancia materna (niño dado en adopción y mantenido en canguro por padres adoptantes, fallecimiento de la madre o contraindicaciones absolutas o relativas para la lactancia materna). En los anteriores casos, este componente del Método Madre Canguro no se puede aplicar, pero el cuidado ofrecido al niño puede seguir trada con gotero o cuchara para no interferir con la lactancia materna. Como base en los cálculos de aporte, se tiene como fin suple-
considerándose como una intervención madre canguro, si se emplea la posición canguro de manera adecuada.
mentar hasta en un 30 por ciento de la recomendación calórica diaria, y después de al menos una semana de crecimiento adecuado. Se intenta siempre una disminución progresiva de la complementación; la meta es llegar a 40 semanas de edad postconcepcional exclusivamente con leche materna.
Variantes: Método Madre Canguro y leche materna. Hay ocasiones en las cuales la posición canguro se ofrece a niños que no van a recibir la estrategia de alimenta-
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ción canguro basada en la leche materna, por ejemplo en casos en los que aún no pueden succionar y deglutir, cuando reciben nutrición parenteral o por gastroclisis, o en aquellas
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1.5.3. Salida temprana y seguimiento ambulatorio
La salida ‘temprana’ (oportuna) en posición
prano, acompañado de un programa de segui-
canguro es uno de los componentes básicos
miento ambulatorio cercano y estricto, es una
del Método Madre Canguro. Este egreso tem-
alternativa segura y eficiente a la permanencia en la Unidad Neonatal durante la fase de crecimiento estable (definida en el punto anterior ). El niño aunque ya ha egresado, continúa recibiendo atención en salud comparable al menos en intensidad y calidad a la que recibiría en una Unidad Neonatal de Cuidados Mínimos, sin exponerse a riesgos nosocomiales y ya integrado física y emocionalmente a su familia. •
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Objetivos La utilización del Método Madre Canguro permite transferir de modo gradual las responsabilidades del cuidado físico y emocional del niño, desde el personal de salud hacia su familia, en particular a
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la madre (y a cualquier otro proveedor de posición canguro aceptado por la familia como puede ser el padre, los abuelos u otras personas). Como la posición canguro continua hace que el niño regule bien su temperatura y que esté en permanente cuidado y observación directa del proveedor de la posición, ella favorece sacar el cuidado del niño del contexto clínico en tiempo más temprano, del que sería si él es mantenido en incubadora o en cuna. •
Definición de referencia Generalidades El proceso de proveer cuidados canguro es continuo. La posición y alimentación canguro se inician en algún momento du-
rante la hospitalización; son el comienzo de la adaptación canguro y se extienden mientras el niño las necesite, esté o no en el hospital. De hecho, cuando se completa una adaptación exitosa de la madre y el niño a la posición y la alimentación canguro, es poco lo que el hospital puede ofrecer que no sea posible asegurarles a la madre y al niño en un ambiente ambulatorio apropiado. Así pues, la adaptación canguro intrahospitalaria es dable verla como un proceso de preparación para que la madre y el niño tengan una salida del hospital oportuna, segura y exitosa y puedan mantener el cuidado canguro en casa mientras el niño lo requiera. La salida temprana u oportuna en posición canguro es uno de los componentes básicos del Método Madre Canguro; este egreso, acompañado de un programa de seguimiento
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ambulatorio cercano y estricto, es una alter-
manejo canguro en casa tan pronto se den las
nativa segura y eficiente a la permanencia en
condiciones que se enumeran a continuación.
la Unidad Neonatal durante la fase de crecimiento estable. El niño aunque ya ha egresa-
•
Haya tenido una adaptación canguro exi-
do, recibe atención en salud comparable al
tosa (a la posición canguro y a la nutrición
menos en intensidad y calidad de la cual sería
canguro por parte de la madre y del niño).
objeto en una Unidad Neonatal de Cuidados Mínimos, sin exponerse a riesgos nosocomia-
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•
Sea capaz de succionar, deglutir y respirar
les y ya integrado física y emocionalmente a
de manera coordina.Existen Programas
su familia.
Madre Canguro con experiencia de dar salida para manejo ambulatorio en niños
Egreso oportuno en posición canguro
que se alimentan por gavaje (gastroclisis intermitente) administrado por la madre
Un niño ‘canguro’ puede ser elegido para el
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quien ha sido entrenada para ello (no es
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indispensable una succión ni deglución adecuadas), o por administración oral sin succión (copa, cuchara, gotero; el niño debe deglutir de manera apropiada). •
La familia esté dispuesta a y en capacidad de seguir de manera estricta los protocolos y recomendaciones del programa y las políticas de seguimiento.
•
Tenga acceso a un programa sistemático,
peso o edad gestacional. Una vez en casa, el
riguroso y bien establecido de manejo am-
niño se mantiene en posición canguro 24 ho-
bulatorio y seguimiento canguro.
ras, hasta cuando la rechace.
El niño sale del hospital independiente de su
Seguimiento ambulatorio Después de la salida del niño ‘canguro’ del centro hospitalario, es controlado a diario con monitoreo de peso hasta que alcance una ganancia de peso diaria de 15 g/kg/día. Posterior a la salida, se realizan controles semanales hasta cuando el niño complete el término (40 semanas de edad gestacional y 2500g). Las anteriores acciones se constituyen en el equivalente ambulatorio de los cuidados mínimos intrahospitalarios y se les podría denominar como el “cuidado mínimo neonatal ambulatorio”. Cuidado que incluye tratamientos sistemáticos profilácticos como medidas y medicaciones contra el reflujo, vitaminas y profilaxis de la apnea primaria del prematuro, entre
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plimiento de un seguimiento apropiado al niño de alto riesgo, después de que completa este período de seguimiento canguro propiamente dicho (40 semanas de edad post concepcional o peso de 2500g, lo que ocurra más tarde). Es por ello que se describen en este manual las actividades mínimas que un programa de seguimiento de alto riesgo debería realizar con sus bebés prematuros y/o de bajo peso al nacer. •
Variantes y contraste con la definición de referencia
otros. Durante tal seguimiento se realizan exámenes de tamizado oftalmológico y neurológi-
Destino de egreso
co que incluyen una ecografía cerebral. Seguimiento de alto riesgo
El niño a su salida de la Unidad de Recién Nacidos puede tener como destino un sitio dentro
Es necesario complementar esta etapa final del Método Madre Canguro con un programa de seguimiento del recién nacido de alto riesgo, al menos hasta que el bebé llegue al año de edad corregida. La justificación de este planteamiento está en el sentido en que es claro que el niño ‘canguro’ pertenece a la categoría de alto riesgo biológico para creci-
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miento somático inadecuado y para presentar problemas en el desarrollo neuro psicomotor y sensorial. Si bien no hace parte con exactitud de un seguimiento canguro, en cuanto a que el niño usualmente ya ha salido de la posición canguro, se considera esencial el cum-
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del hospital o uno asociado a éste, en el que se dé un alojamiento conjunto madre e hijo ‘canguro’ (ej. pabellón canguro), o egresar de dicha Unidad directamente para su casa. Criterios de egreso
Capitulo 1
•
Criterio de salida para el alojamiento conjunto madre e hijo ‘canguro’. Independiente del peso o de la edad gestacional pero tan pronto como se consiga que la madre y el niño alcancen una adaptación canguro exitosa (a la posición y a la alimentación canguro).
•
Criterio de salida para el manejo canguro en casa. Independiente del peso o de la edad gestacional pero tan pronto como se consiga que la madre y el niño alcancen una adaptación canguro exitosa (a la posición y a la alimentación canguro).
Asimismo, que sea posible contar con una familia dispuesta y en capacidad de seguir de forma estricta los protocolos del Método Madre Canguro y las políticas de seguimiento en casa. Un Programa Madre Canguro debe garantizar seguimiento ambulatorio cercano y oportuno y estar en capacidad de prestar atención de urgencia al niño en atención canguro ambulatoria.
1.6. Objetivos del Método Madre Canguro El Método busca el mejoramiento de las condiciones de salud integral de los niños prematuros y/o de bajo peso al nacer, como también la humanización de los procesos de cuidado del niño y su familia en las Unidades de Cuidado Neonatal. De tal manera se obtendrán los siguientes beneficios. •
Humanizar el cuidado hospitalario y ambulatorio de los niños prematuros
•
Brindar atención especializada orientada a la sobrevida con calidad y la preservación del adecuado desarrollo cerebral.
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•
Después del nacimiento, permitir el desarrollo de la relación de apego entre el niño y sus padres tan pronto como sea posible.
•
Empoderar a la madre o a cuidadores y transferirles de manera gradual la capacidad y responsabilidad de ser los cuidadores primarios del bebé, satisfaciendo sus necesidades físicas y emocionales.
•
Detectar de forma oportuna para intervenir, las secuelas inherentes a la prematuridad y bajo peso al nacer durante el seguimiento de alto riesgo (mínimo hasta un año de edad corregida).
•
Mejorar el pronóstico de vida y propiciar un adecuado desarrollo físico, neurológico y psicosocial en estos niños.
•
Ser una alternativa de cuidado clínico ade-
gía disponibles sean limitadas y permitir
cuado, cuando la capacidad y la tecnolo-
un uso racional de los recursos humanos y tecnológicos. •
Promover y proteger la lactancia materna exclusiva, hasta donde sea posible.
•
Educar y empoderar a la madre y el padre para que se conviertan en los cuidadores primarios y atiendan las necesidades físicas y emocionales del niño en el hogar,
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con la transferencia gradual de la responsabilidad del cuidado y las habilidades para ello. •
Contribuir a la disminución del abandono y el maltrato infantil
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1.7. Modalidades de aplicación del Método Madre Canguro Teniendo en cuenta los objetivos propuestos y el grado de desarrollo de la institución y del país, el Método Madre Canguro puede ser utilizado para alcanzar uno o varios de los objetivos a la vez. Así, puede ser aplicado de las siguientes tres formas.
Este método presenta especial interés para los países con mediano desarrollo que tienen a su disposición, pero de manera limitada, los recursos económicos, técnicos y humanos, y que además se preocupan por las consecuencias de la separación entre la madre y su bebé. Posee la ventaja de que las familias participan de manera activa en los cuidados del bebé.
1.7.2. Un sustituto de las incubadoras En los países en donde no exista incubadoras en los centros hospitalarios, el Método Madre Canguro representa una posibilidad de supervivencia para los bebés de bajo peso al nacer. Nos referimos a aquellas naciones pobres o desposeídas, en las cuales no existe ninguna opción diferente del Método para la regulación térmica y la alimentación del niño de bajo peso al nacer. Consideramos esta forma de aplicación del
1.7.1. Como una alternativa frente a la incubadora
Método Madre Canguro como una alternativa transitoria. En los países en vía de desarrollo se debe insistir en tener centros de referencia
Es ésta la utilización más completa del Método
adecuados para recibir estos niños frágiles, y
Canguro puesto que se propone alcanzar dos
buscar no sólo su supervivencia, sino la cali-
objetivos: i) optimizar la utilización del recurso
dad de esa vida para entregar a sus familias
humano y tecnológico disponible y, ii) permitir
y a los países, ciudadanos que aporten a su
la integración lo más pronto posible del recién
desarrollo. Esta modalidad de aplicación del
nacido con su madre y su entorno familiar.
Método Madre Canguro es una primera etapa
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para disminuir la mortalidad neonatal e infantil;
La neonatología moderna suele ser bastante
éste no es un tratamiento para enfermedades,
agresiva para el pequeño recién nacido que
sólo se aplica para el cuidado de los niños de
llega a un ambiente de alta tecnología, don-
bajo peso al nacer y/o prematuros sin patolo-
de, a pesar de su vulnerabilidad, debe sobre-
gías o con una inmadurez leve. Los otros niños con patologías asociadas, tendrán el riesgo de morir de no llegar a recibir los cuidados clínicos especializados que pueden necesitar.
llevar su primera etapa vital abrumado por el estrés. Las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales son recintos donde pequeños pacientes experimentan procedimientos agresivos frecuentes, manipulación indiscriminada, interrupción del sueño, medicamentos orales desagradables y exceso de ruido y luz. Los efectos inmediatos y a largo plazo de estar bajo este tipo de estrés son variables. Un niño de 26 semanas deberá tolerar alrededor de 400 procedimientos dolorosos antes de salir a su casa y no habrá dormido más de 19 minutos seguidos durante su hospitalización. El efecto de este estrés acumulado es probablemente crítico para la formación del cerebro, ya que diversos estudios muestran que algunas alteraciones cerebrales de estos niños (en el
1.7.3. Para limitar la separación entre la madre y el niño
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aprendizaje, el comportamiento y los problemas motores) son atribuibles al estrés y/o al dolor sufrido en la Unidad Neonatal.
Donde no hay limitaciones en el acceso a los
El régimen de visitas en la mayoría de estas
cuidados neonatales de alta tecnología, el Mé-
Unidades no depende de los deseos de la
todo Madre Canguro y en específico la posi-
madre y de la familia, sino más bien de lo dis-
ción canguro, se introdujeron para favorecer
puesto por el equipo médico del hospital. El
el vinculo madre e hijo y estimular la lactancia
niño es prácticamente ‘secuestrado’ para ser
materna.
atendido por equipos de salud en constante
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de tal contacto, la posición canguro cuando se necesita, el alojamiento conjunto y la lactancia materna exclusiva y frecuente, además del mínimo contacto con equipos de salud en permanente rotación. Los padres son una constante a lo largo de la vida de cualquier niño, por lo tanto, la familia es uno de los factores que más influye en su futuro y más aún, cuando se tiene una alteración del desarrollo.
rotación. La madre, si bien reconocida como representante de su hijo, pasa a ser tratada como visitante, y en diversos casos, los médicos hasta pueden llegar a prescindir de su consentimiento para ordenar algún procedi-
La neonatología requiere un cambio en el paradigma de la atención al niño de bajo peso al nacer, en relación con la participación y protagonismo de los padres en el proceso de atención. La introducción del Método Madre Canguro permite este cambio de práctica, ya que para implementarlo, las Unidades deben no solamente abrir sus puertas a los padres sino también realizar una atención holística que integra a los padres como responsables del cuidado en el período de tratamiento de su hijo.
miento que pueda resultar traumático e incluso innecesario. Los pasos clave de las diferentes iniciativas
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que buscan humanizar el cuidado de los niños de bajo peso al nacer, promocionar la lactancia materna y la instalación de un vínculo precoz madre e hijo, proponen cambios en las maternidades de todo el mundo a través
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1.8. La investigación sobre el Método Madre Canguro Cada año más investigaciones acerca del Método y sus beneficios son publicadas en el ámbito mundial.
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Los estudios avanzan en la búsqueda por establecer el momento ideal para iniciar la intervención con la posición canguro; otros profundizan en las bases fisiológicas de la posición canguro para disminuir el dolor del niño prematuro en las Unidades de Cuidado Neonatal, los efectos en la oxigenación y el efecto de la intervención del MMC en el desarrollo neurológico y comportamental a largo plazo.
Temas como el egreso temprano, la alimentación del bebé prematuro en la fase de engorde, el seguimiento ambulatorio y las estrategias para disminuir las secuelas de la prematuridad, contienen diversos interrogantes que requieren ser develados para llegar a establecer mejores estrategias de seguimiento y evaluación en los niños prematuros y de bajo peso al nacer. Existe además variabilidad en la literatura científica y en la práctica neonatológica acerca de la conceptualización y aplicación del Método Madre Canguro; cuáles son sus componentes, cómo es la forma apropiada de utilizarlos, razones para que exista un proceso de estandarización racional indispensable
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que distinga claramente los aspectos sólidos científicamente de las prácticas que tratan de ampararse bajo la denominación “intervención madre canguro”, y que permitan en realidad, alcanzar los objetivos que proclaman y llegar a satisfacer y brindar un balance adecuado entre los riesgos y beneficios. En la práctica clínica de hoy se espera también del profesional de la salud que sea capaz no sólo de desempeñarse como un experto de contenido, sino que pueda también apreciar de manera crítica y eficiente las evidencias científicas nuevas que con frecuencia se producen. La magnitud de este esfuerzo puede sobrepasar la disponibilidad de tiempo y recursos de gran parte de los clínicos que desean mantenerse actualizados. Asimilar las evidencias científicas nuevas de un modo crítico y racional, si bien es una exigencia difícil de cumplir, el clínico debe intentar realizarla de alguna manera, si desea satisfacer su deseo de ofrecer, y en el paciente de recibir, el mejor cuidado posible. En respuesta a esta necesidad, usted encontrará en este sitio la guía de evidencia científica denominada Método Madre Canguro: estado del arte (actualizada a 2011). Es una guía sobre el manejo óptimo de una intervención compleja, en la cual expertos en el Método Madre Canguro examinaron la información pertinente, y basados en juicios explícitos, sistemáticos y reproducibles acerca de
la validez y pertinencia de las evidencias examinadas, formularon sus recomendaciones. La recomendación basada en evidencia es la unidad estructural y funcional con la que se construye una guía de práctica clínica basada en la evidencia, como lo es el Método Madre Canguro. Esperamos que el uso que usted haga de este portal de formación en el que se encuentran los contenidos expuestos y el foro construido alrededor de los mismos, sea dinámico y sirva para aprender, descubrir y discutir el nuevo conocimiento, evaluar sus aportes e incluirlos en las siguientes versiones de este Manual práctico del Método Madre Canguro que pretende entre otros propósitos, integrar las evidencias globales de buena calidad científica acerca del Método.
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