MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES UNIVERSIDAD BOLIVIANA COMITÉ NACIONAL DE INTEGRACION DOCENTE ASISTENCIAL E INVESTIGACIÓN
OFICINA NACIONAL DE POSTGRADO Y RESIDENCIA MÉDICA SISTEMA NACIONAL DE RESIDENCIA MEDICA FORMULARIO DE SOLICITUD PARA POSTULANTES AL SISTEMA NACIONAL DE RESIDENCIA MEDICA DATOS PERSONALES NOMBRE: AP. PATERNO
AP. MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO : DIA EDAD
DEL ESPOSO (A)
MES SEXO
CÉDULA DE IDENTIDAD:
NOMBRES
AÑO
LUGAR
ESTADO CIVIL: Soltero(a), Casado(a), Otros NÚMERO CD BANCO DE PREGUNTAS:
CIUDAD/PAÍS:
NACIONALIDAD:
EN CASO DE URGENCIA LLAMAR A :
DATOS PREUNIVERSITARIO FORMACIÓN SECUNDARIA:
FISCAL (
COLEGIO:
)
PARTICULAR (
)
FECHA
TITULO: OTROS ESTUDIOS PRE-UNIVERSITARIOS:
DATOS UNIVERSITARIOS: FORMACIÓN TERCIARIA: UNIVERSIDAD: INGRESO
PUBLICO (
)
PRIVADO (
)
EGRESO MES / AÑO
TITULO ACADÉMICO:
FECHA
NOTA DE PROMOCIÓN FINAL:
PROMEDIO INTERNADO:
FECHA
TITULO PROVISIÓN NACIONAL Nº
DIA
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MES
AÑO
DATOS POST UNIVERSITARIOS: FORMACION DE POST GRADO SERVICIO SOCIAL DE SALUD RURAL OBLIGATORIO (AÑO DE PROVINCIA): DEL
AL
DEL
AL
DEL
AL
RESIDENCIA MEDICA, MAESTRIA
CERTIFICADO ( )
DIPLOMA ( )
TITULO ( )
CONGRESOS, CURSOS, SIMPOSIOS, MESA REDONDA, TALLERES, OTROS NOMBRE DEL CONGRESO, CURSO
Ej. Curso Electrocardiografía Avanzada 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.(PUEDE USAR HOJA ADICIONAL)
LUGAR
Santa Cruz
HOSPITAL, C DE SALUD
Hospital Japonés
ORGANIZA O AUSPICIA
Colegio Medico de Bolivia
EXPERIENCIA PROFESIONAL: DOCENCIA UNIVERSITARIA:
TRABAJOS DE INVESTIGACION: PUBLICADO: SI ( )
NO ( )
PUBLICADO: SI ( )
NO ( )
FECHA:
Remunerado: SI ( )
NO ( )
FECHA:
Remunerado: SI ( )
NO ( )
FECHA:
Remunerado: SI ( )
NO ( )
TRABAJO EN CENTROS DE SALUD, HOSPITALES
DATOS ADICIONALES: IDIOMA O LENGUAS NATIVAS, IDIOMA EXTRANJERO 12. 3.
LEE LEE LEE
ESCRIBE ESCRIBE ESCRIBE
(ADJUNTAR CERTIFICACIÓN CORRESPONDIENTE)
OTRAS ACTIVIDADES:
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HABLA HABLA HABLA
POSTULACION:
BECARIO CON ESTIPENDIO ( )
BECARIO SIN ESTIPENDIO ( )
INSTITUCION HOSPITALARIA A LA QUE POSTULA: ESPECIALIDAD ó SUBESPECIALIDAD
(UNA SOLA)
FECHA Y LUGAR:
FIRMA POSTULANTE
CALIFICACION ( NO DEBE SER LLENADO POR EL POSTULANTE) RECEPCION DE DOCUMENTOS:
CONCURSO DE MERITOS Y EXAMEN DE COMPETENCIA ESPECIALIDADES Examen de Conocimientos: 100%
SAFCI Examen de Conocimientos:
70%
Meritos: (para desempate)
Meritos:
10%
Entrevista Estructurada:
20%
TOTAL:
100%
TOTAL:
PUESTO QUE OCUPO EN EL CONCURSO: ADMISION:
SI ( )
NO ( )
OBSERVACIONES:
FIRMAN MIEMBROS DE LA SUBCOMISÓN DE ADMISIÓN
Dr. (a)
Dr. (a)
Dr. (a)
Dr. (a)
Dr. (a)
Dr. (a)
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100%