Angka Ketidaklengkapan Asesmen Awal Medis
NO
TANGGAL
Dalam 24 Jam Pada Saat Pasien Rawat Inap
NAMA PASIEN
1
2
3
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. dst Verifikasi :
NO. RM
4
NAMA DPJP
RUANG PERAWATAN
KELENGKAPAN (lengkap/tidak lengkap)
DIKIRIM 24 JAM SETELAH PELAYANAN (ya/tidak)
KET
5
6
7
8
9
Angka Ketidaklengkapan Asesmen Awal Medis
N O
1
TANGGAL
Dalam 24 Jam Pada Saat Pasien Rawat Inap
NAMA PASIEN
NO. RM
JENIS PEMERIKSAAN
2
3
4
5
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Verifikasi :
JAM SAMPEL DIAMBIL (Pk. __.__ WIB)
JAM HASIL DITERIMA LOKET HASIL (Pk. __.__ WIB)
RENTANG WAKTU KOLOM 6 & 7 (menit)
KET
6
7
8
9
1
TANGGAL
N O
NAMA PASIEN
NO CM
JENIS PEMERIKSAN RADIOLOGI
JAM PASIEN DI FOTO (Pk. __.__ WIB)
JAM HASIL DENGAN EKSPERTISI DITERIMA PASIEN (Pk. __.__ WIB)
RENTANG WAKTU KOLOM 6 & 7 (menit)
KET
2
3
4
5
6
7
8
9
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Verifikasi :