GIMNASIO CRISTIANO ADONAI The Joy of Learning
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Curso al que ingresa DATOS PERSONALES Y DE SALUD Segundo apellido Nombres
Primer apellido
Fecha de Nacimiento Día Mes Año
Lugar
Edad Años Meses
Sexo M. F. Teléfono Fijo Cel
Dirección domicilio Barrio.
No. Documento Identidad Alumno: Responsable del Alumno Escolaridad año anterior SI NO Causa de retiro del plantel anterior. PRE-ESCOLAR GRADO Prejardín
Jardín
Teléfono Nombre de la Institución
Transición
PRIMARIA 2º 3º 4º
1º
5º
6º
7º
BTO 8º
9º
Enfermedades y deficiencias padecidas. Peso Kgs Estatura Cms Sufre alergias? Si Toma algún medicamento? Si No Cuál? Cual de los siguientes efectos causa el medicamento del niño: Pasividad Agresividad Decaimiento Somnolencia Dificultad para Coordinar Otros Cuál ? En caso de dolor puede consumir Acetaminofén Si No Autoriza el suministro de Acetaminofén Si No Dosis:
Cuál ? Tartamudeo
II. DATOS FAMILIARES Edad Escolaridad Profesión Cargo u Ocupación Dirección Ingresos mensuales
Nombre del Padre Lugar de Trabajo Nombre de la madre
Edad
Lugar de Trabajo
Escolaridad
Dirección
Vive con el niño Si No Personas que viven con el niño Otros familiares Hermanos Total Mujeres Hombres
No
Ocasionalmente Abuelo No familiares Mayores
Profesión Cargo u Ocupación Ingresos mensuales
Si
No Fallecido Si Abuela Tios Total de personas en la casa. Menores Estudian
Teléfono
Teléfono No Trabajan
III. CITACION EXAMEN (Esta parte la llena el colegio) Primer apellido Fecha de Examen Día Mes Año
GIMNASIO CRISTIANO ADONAI Segundo apellido Grado
FORMULARIO Nº¨______ Nombre
Nombre del Evaluador
Observaciones: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Firma autorizada______________________________ EL PROCESO DE SELECCIÓN NO IMPLICA ASIGNACIÓN DE CUPO Y SU VALOR NO ES REEMBOLSABLE.