แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำหรับแพทย์

แนวทางการรักษา

โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

โดย สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ (ฉบับสมบูรณ์ 2562) 19-0661 cover.indd 2

9/5/2562 BE 9:12 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

โดย สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ (ฉบับสมบูรณ์ 2562)

19-0661 0000.indd 1

9/11/2562 BE 3:31 PM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

แนวทางการรักษานี้ เป็นเครื่องมือส่งเสริมคุณภาพในการบริการด้านสุขภาพที่เหมาะสม กับทรัพยากรและเงื่อนไขในสังคมไทย โดยหวังผลในการสร้างเสริมและแก้ไขปัญหาสุขภาพ ของคนไทยอย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่า ข้อเสนอแนะต่างๆ ในแนวทางการรักษานี้ ไม่ใช่ ข้อบังคับ ของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถปฏิบัติแตกต่างไปจากข้อแนะนำ�ได้ ในกรณีที่สถานการณ์ แตกต่างออกไป หรือมีเหตุผลที่สมควรโดยใช้วิจารณญาณที่ยอมรับในสังคม

ISBN : 978-616-11-4081-6 พิมพ์ครั้งที่ 1 : สิงหาคม 2562 บรรณาธิการ : แพทย์หญิงทัศนีย์ ตันติฤทธิศักดิ์

นายแพทย์ธน ธีระวรวงศ์ จัดทำ�โดย : สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ เลขที่ 312 ถนนราชวิถี เขตราชเทวี กรุงเทพฯ 10400

http://pni.go.th พิมพ์ที่ : บริษัท ธนาเพรส จำ�กัด

เลขที่ 9 ซอยลาดพร้าว 64 แยก 14 แขวง/เขตวังทองหลาง กรุงเทพฯ 10310

โทร. 02-530-4114 โทรสาร 02-108-8951

www.tanapress.co.th E-mail : tanapress@gmail.com

19-0661 0000.indd 2

9/11/2562 BE 3:31 PM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

คำ�นิยม

โรคหลอดเลือดสมอง (cerebrovascular disease, stroke) หรือโรคอัมพฤกษ์/อัมพาต เป็นโรค ทีพ่ บบ่อยและเป็นปัญหาสาธารณสุขทีส่ �ำคัญของประเทศไทย จากสถิตสิ าธารณสุข พ.ศ. 2548 (public health status A.D. 2005) พบว่าโรคหลอดเลือดสมองเป็นโรคที่เป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับที่ 3 ในประชากรไทย และมีแนวโน้มจะเพิ่มสูงขึ้น และยังเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่ส�ำคัญ อันดับ 1 ในเพศหญิง และอันดับ 3 ในเพศชาย นอกจากนี้โรคหลอดเลือดสมองเป็นสาเหตุของการสูญเสียปีสุขภาวะ (disability adjusted life year) ที่ส�ำคัญอันดับ 2 ทั้งในเพศชายและหญิง

สถาบันประสาทวิทยา เป็นสถาบันชั้นน�ำทางวิชาการเฉพาะทางด้านโรคระบบประสาทได้ตระหนัก ถึงความจ�ำเป็นและความเร่งด่วนของปัญหาดังกล่าว จึงได้ด�ำเนินการจัดท�ำแนวทางการรักษาโรคหลอดเลือด สมองตีบหรืออุดตัน ส�ำหรับแพทย์ขึ้น มีเนื้อหาบางส่วนที่ต้องปรับปรุงเนื่องจากมีการพัฒนาเปลี่ยนแปลง ในด้านการรักษาให้มีความก้าวหน้ามากขึ้น จึงสมควรปรับปรุงแก้ไขเนื้อหาในส่วนต่างๆ ให้ทันสมัยมากขึ้น ดังนัน้ ในปี พ.ศ. 2559 สถาบันประสาทวิทยาจึงได้จดั ประชุมพัฒนาปรับปรุงแนวทางการรักษาโรคหลอดเลือด สมองตีบหรืออุดตัน ส�ำหรับแพทย์ขึ้น

อย่างไรก็ตาม แนวทางการรักษาโรคเลือดสมองตีบหรืออุดตัน ส�ำหรับแพทย์นี้ เป็นค�ำแนะน�ำในสิ่ง ที่ควรแก่การปฏิบัติเท่านั้น ทั้งนี้ ในการปฏิบัติจริงขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ ที่ดูแลผู้ป่วยคณะนั้นเป็นส�ำคัญ

สุดท้ายนี้ สถาบันประสาทวิทยาหวังเป็นอย่างยิ่งว่า แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบ หรือ อุดตัน ส�ำหรับแพทย์ฉบับนี้ จักเกิดประโยชน์ส�ำหรับแพทย์ที่จักน�ำไปประยุกต์ใช้ เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีกว่า ของประชาชน ในโอกาสนี้ ขอขอบคุณสมาคมประสาทวิทยาแห่งประเทศไทย สมาคมโรคหลอดเลือดสมอง ไทย โรงพยาบาลและสถาบันในสังกัดกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข โรงพยาบาลในสังกัดกรุงเทพมหานคร และโรงพยาบาลสังกัดภาคเอกชน ที่ได้รับความร่วมมือ อย่างดีในการจัดท�ำ รวมทั้งกรมการแพทย์ กระทรวง สาธารณสุขที่สนับสนุนการด�ำเนินงานครั้งนี้อย่างดียิ่ง

19-0661 0000.indd 3

(นางไพรัตน์ แสงดิษฐ)

ผู้อ�ำนวยการสถาบันประสาทวิทยา

9/11/2562 BE 3:31 PM

19-0661 0000.indd 4

9/11/2562 BE 3:31 PM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

บทน�ำ

โรคหลอดเลือดสมอง เป็นโรคที่เป็นปัญหาส�ำคัญทางสาธารณสุข เนื่องจากเป็นสาเหตุการตายอันดับ หนึง่ ในเพศหญิง และอันดับสามในเพศชาย จากสถิตกิ ระทรวงสาธารณสุขปี พ.ศ. ๒๕๕๐1 พบว่า โรคนีม้ คี วาม ชุก ๒๐๖ต่อ ๑๐๐,๐๐๐ ประชากร หรือคนไทยจะเป็นโรคสมองขาดเลือด (stroke) ๑ คนในทุกๆ ๓ นาที และพบว่าโรคนี้มีอัตราการพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเพิ่มสูงขึ้นจากปี พ.ศ. ๒๕๔๐ ถึง ๒.๗๕ เท่า และ โรคนี้เมื่อเป็นแล้ว จะมีการเสียชีวิตร้อยละ ๑๐ และอีกร้อยละ ๕๐-๖๐ จะมีความพิการหลงเหลืออยู่

ปัจจุบันการรักษาโรคหลอดเลือดสมองได้มีการเปลี่ยนแปลงจากเดิมไปมาก เน้นการรักษาในระยะ เฉียบพลัน โดยเฉพาะการสลายลิ่มเลือดที่อุดตัน เพื่อให้เลือดสามารถกลับไปเลี้ยงสมองส่วนที่ขาดเลือดได้เร็ว ที่สุด (reperfusion therapy) เพื่อลดขนาดสมองที่ขาดเลือดให้มีขนาดเล็กที่สุด ซึ่งประกอบด้วยการให้ยา ละลายลิ่มเลือด และการสอดใส่สายสวนเพื่อลากลิ่มเลือดที่อุดตันออก และการดูแลรักษาในหอผู้ป่วยเฉพาะ โรคหลอดเลือดสมอง (stroke unit) ซึง่ เน้นการป้องกันภาวะแทรกซ้อน และการเฝ้าระวังอาการทีเ่ ปลีย่ นแปลง อย่างรวดเร็วของอาการทางระบบประสาท ท�ำให้ผลการรักษาดีขึ้น ลดความพิการ ลดอัตราการเสียชีวิต ท�ำให้ผู้ป่วยที่รอดชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมองมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น และประหยัดค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษา ผู้ป่วย

การจัดท�ำแนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน ส�ำหรับแพทย์นี้ มีจุดประสงค์ เพื่อให้แพทย์ผู้ที่เกี่ยวข้องน�ำไปปฎิบัติได้อย่างเหมาะสมและเป็นแนวทางเดียวกันในการดูแลรักษาผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมอง โดยได้ปรับปรุงให้ทันสมัยเพิ่มขึ้น และรวมแนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบ และอุดตัน แนวทางการรักษาโดยใช้ยาละลายลิ่มเลือด การลากลิ่มเลือดที่อุดตันโดยใช้สายสวน แนวทางการ จัดตั้งหอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง และการตรวจทางรังสีวิทยาในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในระยะ เฉียบพลัน เพือ่ ให้ผอู้ า่ นสามารถน�ำไปใช้เป็นแนวทางในการปฎิบตั ไิ ด้อย่างเหมาะสมและเป็นแนวทางเดียวกัน แต่สามารถปรับให้เหมาะสมกับสภาวะและบริบทของแต่ละโรงพยาบาล โดยทีแ่ นวทางเวชปฏิบตั เิ ป็นแนวทาง (guideline) ในการดูแลรักษาผู้ป่วย เป็นข้อมูลที่เผยแพร่ให้แก่บุคลากรสุขภาพเพื่อช่วยในการตัดสินใจ แต่ไม่ใช่มาตรฐานตามกฎหมายที่ต้องท�ำตามทุกอย่าง (gold standard) โดยละเลยหรือไม่ให้ความส�ำคัญกับ การตัดสินใจของแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วย ที่สภาวะใดสภาวะหนึ่งในขณะนั้น2 และน�ำไปใช้ในการปรับปรุงระบบ บริการ การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในโรงพยาบาลให้ได้มาตรฐาน เพื่อลดความพิการ ลดอัตราตาย และการลดค่าใช้จา่ ยในการรักษาผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง ทัง้ นีต้ อ้ งขอบคุณคณะกรรมการทุกท่านทีไ่ ด้ชว่ ย กันจัดท�ำแนวทางการรักษาฉบับนี้

19-0661 0000.indd 5

คณะผู้จัดท�ำ

9/11/2562 BE 3:31 PM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

รายนามคณะผู้จัดท�ำ แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน ส�ำหรับแพทย์ 1. ผู้อ�ำนวยการสถาบันประสาทวิทยา สถาบันประสาทวิทยา ที่ปรึกษา 2. พญ.ทัศนีย์ ตันติฤทธิศักดิ์ สถาบันประสาทวิทยา ประธานคณะท�ำงาน 3. นพ.สุชาติ หาญไชยพิบูลย์กุล สถาบันประสาทวิทยา รองประธานคณะ

ท�ำงาน 4. นพ.สมชาย โตวณะบุตร ที่ปรึกษางานวิชาการ คณะท�ำงาน

และงานยุทธศาสตร์ทางการแพทย์ กรมการแพทย์ 5. ศ.พญ.นิจศรี ชาญณรงค์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ฯ คณะท�ำงาน

ตัวแทนสมาคมประสาทวิทยาแห่งประเทศไทย 6. พญ.อรอุมา ชุติเนตร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ฯ คณะท�ำงาน 7. นพ.สุรจิต สุนทรธรรม ส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คณะท�ำงาน

ตัวแทนราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย 8. นพ.สงคราม โชติกอนุชิต คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล คณะท�ำงาน 9. รศ.นพ.สมบัติ มุ่งทวีพงษา คณะแพทยศาสตร์ ม.ธรรมศาสตร์ คณะท�ำงาน 10. ผศ.พญ.สุวรรณา เศรษฐวัชราวนิช ภาควิชาอายุรศาสตร์ ม.สงขลานครินทร์ คณะท�ำงาน 11. ศ.น.ท.หญิง พญ.ศิรินธนา สิงหรา ณ อยุธยา คณะแพทยศาสตร์ รพ.รามาธิบดี คณะท�ำงาน 12. พญ.สุรีรัตน์ สุวัชรังกูร คณะแพทยศาสตร์ รพ.รามาธิบดี คณะท�ำงาน 13. พ.อ.(พิเศษ)รศ.นพ.สามารถ นิธินันทน์ รพ.พระมงกุฏเกล้า คณะท�ำงาน

ตัวแทนสมาคมโรคหลอดเลือดสมองไทย 14. พ.อ.เจษฎา อุดมมงคล รพ.พระมงกุฏเกล้า คณะท�ำงาน 15. พญ.ศศิธร ศิริมหาราช รพ.ประสาทเชียงใหม่ คณะท�ำงาน 16. พญ.สิริกัลยา พูลผล รพ.ราชวิถี คณะท�ำงาน 17. นพ.กฤดา ณ สงขลา รพ.เลิดสิน คณะท�ำงาน 18. พญ.จีรภัทร วงศ์ชินศรี รพ.นพรัตนราชธานี คณะท�ำงาน 19. นพ.ชัยวิวัฒน์ ตุงคะเสรีรักษ์ รพ.มหาราชนครราชสีมา คณะท�ำงาน 20. นพ.อาคม อารยาวิชานนท์ รพ.สรรพสิทธิประสงค์ คณะท�ำงาน 21. รศ.พญ.จิราพร เหล่าธรรมทัศน์ คณะแพทยศาสตร์ รพ.รามาธิบดี คณะท�ำงาน 22. พญ.กนกวรรณ วัชระศักดิ์ศิลป์ คณะแพทยศาสตร์ ม.เชียงใหม่ คณะท�ำงาน 23. นพ.เกียรติศักดิ์ ราชบริรักษ์ รพ.หาดใหญ่ คณะท�ำงาน 24. ศ.พญ.ดิษยา รัตนากร คณะแพทยศาสตร์ รพ.รามาธิบดี คณะท�ำงาน 25. นพ.ประกิตฐิ์ชัย ตันติพงศ์ รพ.นพรัตนราชธานี คณะท�ำงาน

19-0661 0000.indd 6

9/11/2562 BE 3:31 PM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

26. รศ.นพ.ยงชัย นิละนนท์ 27. นพ.วิษณุ กัมทรทิพย์ 28. รศ.สมศักดิ์ เทียมเก่า 29. นพ.นรงค์ฤทธิ์ เกษมทรัพย์ 30. นพ.อัครวุฒิ วิริยเวชกุล 31. พญ.พรพิมล มาศสกุลพรรณ 32. นพ.สุรศักดิ์ โกมลจันทร์ 33. นางจุฑาภรณ์ บุญธง 34. นางสาวนวภรณ์ ประดับโชติ 35. นางสาวยุวพร พลรักษ์ 36. นพ.ธนบูรณ์ วรกิจธ�ำรงค์ชัย 37. นพ.ธน ธีระวรวงศ์ 38. นางสาวอรอนงค์ บุญโสภา

19-0661 0000.indd 7

คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ภาควิชาอายุรศาสตร์ ม.ขอนแก่น ภาควิชาอายุรศาสตร์ ม.ขอนแก่น สถาบันประสาทวิทยา สถาบันประสาทวิทยา สถาบันประสาทวิทยา สถาบันประสาทวิทยา สถาบันประสาทวิทยา สถาบันประสาทวิทยา สถาบันประสาทวิทยา สถาบันประสาทวิทยา สถาบันประสาทวิทยา

คณะท�ำงาน คณะท�ำงาน คณะท�ำงาน คณะท�ำงาน คณะท�ำงาน คณะท�ำงาน คณะท�ำงาน คณะท�ำงาน คณะท�ำงาน คณะท�ำงาน เลขานุการ ๑ เลขานุการ ๒ เลขานุการ ๓

9/11/2562 BE 3:31 PM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

ขอขอบคุณแพทย์ที่เข้าร่วมประชุม/สัมมนาการปรับปรุง แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน ส�ำหรับแพทย์ ในวันที่ 9 สิงหาคม 2559 เวลา 09.00 - 15.00 น. ณ โรงแรมฮอลิเดย์อินน์ สีลม กรุงเทพฯ 1. นพ.สุวัฒน์ ศรีสุวรรณานุกร

คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล ม.นวมินทราธิราช จ.กรุงเทพฯ 2. นพ.วันชัย ทวีโภคา รพ.เกษมราษฎร์ ประชาชื่น จ.กรุงเทพฯ 3. พญ.นิลยา รัตนมงคลศักดิ์ รพ.เจริญกรุงประชารักษ์ จ.กรุงเทพฯ 4. พ.ต.ท.หญิงรัชนี ชาญสุไชย รพ.ต�ำรวจ จ.กรุงเทพฯ 5. พญ.ประวีณา ดิเรกวัฒนา รพ.ไทยนครินทร์ จ.กรุงเทพฯ 6. พญ.พิมพ์พร พรหมค�ำตัน รพ.นครพิงค์ จ.เชียงใหม่ 7. นพ.ยุทธศักดิ์ ธนะธนิต รพ.นวมินทร์ จ.กรุงเทพฯ 8. พญ.สุธัชชา เรืองเวช รพ.บางไผ่ จ.กรุงเทพฯ 9. พญ.ศศิวิมล โฆษชุณหนันท์ รพ.ประสาทเชียงใหม่ จ.เชียงใหม่ 10. พญ.พันธนิตย์ ไตรธเนศ รพ.พญาไท ศรีราชา จ.ชลบุรี 11. พญ.เพลินพิศ อรรจนโรจน์ รพ.พระนั่งเกล้า จ.นนทบุรี 12. นพ.กิตติคุณ หนูบ้านเกาะ รพ.พระนั่งเกล้า จ.นนทบุรี 13. นพ.กรณรักษ์ อุรัสยะนันทน์ รพ.พระมงกุฎเกล้า จ.กรุงเทพฯ 14. นางสาวนัฏกานท์ มะโนยานะ รพ.แพร่ จ.แพร่ 15. น.อ.หญิงแสงเดือน มโยทาร รพ.ภูมิพลอดุลยเดช จ.กรุงเทพฯ 16. นพ.อนุวรรตน์ บุญส่ง รพ.มุกดาหาร จ.มุกดาหาร 17. พญ.ปัทมภรณ์ จันต๊ะคะรักษ์ รพ.แม่สอด จ.ตาก 18. นพ.นภทีป์ เสกขพันธุ์ รพ.ราชวิถี จ.กรุงเทพฯ 19. พญ.กนกวรรณ พัฒนพงษ์ไพบูลย์ รพ.วิชัยเวช อินเตอร์เนชั่นแนล จ.กรุงเทพฯ 20. นางสาวบัณฑิตา ทองแพง รพ.วิชัยเวช อินเตอร์เนชั่นแนล จ.กรุงเทพฯ 21. นพ.สุรศักดิ์ อ�่ำใหญ่ รพ.วิภารามแหลมฉบัง จ.ชลบุรี 22. นพ.โชติวุฒิ ตันศิริสิทธิกุล รพ.สมิติเวช สุขุมวิท จ.กรุงเทพฯ 23. นพ.สุกรีย์ สมานไทย รพ.สินแพทย์ จ.กรุงเทพฯ 24. พญ.อดิพร บังอยู่ดี รพ.หัวหิน จ.หัวหิน 25. พญ.นาตยา พิทักษ์จินดา รพ.หาดใหญ่ จ.สงขลา 26. น.อ.อุดม สุทธิพนไพศาล รพ.สมเด็จพระปิ่นเกล้า จ.กรุงเทพฯ 27. นพ.ธีรภัทร บุญญาวรรณกิจ รพ.จุฬารัตน์ 3 อินเตอร์ จ.สมุทรปราการ 28. ศ.พญ.พรภัทร ธรรมสโรช คณะแพทยศาสตร์ ม.ธรรมศาสตร์ จ.ปทุมธานี

19-0661 0000.indd 8

9/11/2562 BE 3:31 PM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

29. นพ. วัชระ วิรัตยาภรณ์ 30. นพ.ประเวศ ตรงฤทธิชัยการ 31. นพ.สุรัตน์ บุญญะการกุล

19-0661 0000.indd 9

รพ.หาดใหญ่ รพ.ชัยนาทนเรนทร รพ.พญาไท

จ.หาดใหญ่ จ.ชัยนาท จ.กรุงเทพฯ

9/11/2562 BE 3:31 PM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

สารบัญ

หน้า

บทน�ำ Appendix 1 การดูแลทั่วไป (General management)4-7 8 Appendix 2 การรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง 11 Appendix 3 การรักษาในระยะเฉียบพลัน (Acute treatment) ใน 48 ชั่วโมงหลังมีอาการ4-7 13 Appendix 4 การตรวจวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง 15 Appendix 5 ภาวะทรุดหนักของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันอย่างเฉียบพลัน 17 Appendix 6 การคัดกรองผู้ป่วยเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพ 19 Appendix 7 การป้องกันการเกิดซ�้ำของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน 33 Appendix 8 Intravenous Thrombolytic Therapy25,26,27,28 37 Appendix 9 แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลัน 42

โดยการรักษาผ่านสายสวนหลอดเลือด7,30 Appendix 10 National Institute of Health Stroke Scale, Thai version (NIHSS-T)31,32,33 44 Appendix 11 หอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke unit) 60 Appendix 12 การประเมินการกลืน34 61 Appendix 13 รังสีวินิจฉัยในโรคหลอดเลือดสมองตีบ 63

19-0661 0000.indd 10

9/11/2562 BE 3:31 PM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

สารบัญแผนภูมิ

บทน�ำ แผนภูมิที่ 1 แผนภูมิที่ 2 แผนภูมิที่ 3 แผนภูมิที่ 4 แผนภูมิที่ 5 แผนภูมิที่ 6

19-0661 0000.indd 11

Sudden onset of focal neurological deficit suspicious of stroke Malignant MCA/ICA infarction or large infarction with midline shift Non lacunar infarction without midline shift Brainstem and cerebellar infarction* Lacunar stroke Stroke with undetected abnormality of CT brain

หน้า 1 3 4 5 6 7

9/11/2562 BE 3:31 PM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

สารบัญตาราง

บทน�ำ ตาราง 1

19-0661 0000.indd 12

แสดง HASBLED score

หน้า 35

9/11/2562 BE 3:31 PM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ3 ระดับค�ำแนะน�ำ ค�ำอธิบาย ++ “แนะน�ำอย่างยิ่ง” (strongly recommend) คือ ความมั่นใจของค�ำแนะน�ำให้ท�ำ อยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวมีประโยชน์อย่างยิ่งต่อผู้ป่วยและคุ้มค่า (cost effective) (ควรท�ำ) + “แนะน�ำ” (recommend) คือ ความมั่นใจของค�ำแนะน�ำให้ท�ำอยู่ในระดับปานกลาง เนือ่ งจากมาตรการดังกล่าวอาจมีประโยชน์ตอ่ ผูป้ ว่ ยและอาจคุม้ ค่าในภาวะจ�ำเพาะ (อาจ ไม่ท�ำก็ได้ขึ้นอยู่กับสถานการณ์และความเหมาะสม: น่าท�ำ) +/“ไม่แนะน�ำและไม่คัดค้าน” (neither recommend nor against) คือความมั่นใจยัง ก�้ำกึ่งในการให้ค�ำแนะน�ำ เนื่องจากมาตรการดังกล่าวยังมีหลักฐานไม่เพียงพอในการ สนับสนุนหรือคัดค้านว่า อาจมีหรืออาจไม่มีประโยชน์ต่อผู้ป่วย และอาจไม่คุ้มค่า แต่ไม่ ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยเพิ่มขึ้น ดังนั้นการตัดสินใจกระท�ำขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆ (อาจท�ำหรืออาจไม่ท�ำก็ได้) “ไม่แนะน�ำ” (not recommend) คือความมัน่ ใจของค�ำแนะน�ำไม่ให้ท�ำอยูใ่ นระดับปาน กลาง เนือ่ งจากมาตรการดังกล่าวไม่มปี ระโยชน์ตอ่ ผูป้ ว่ ยและไม่คมุ้ ค่าหากไม่จ�ำเป็น (อาจ ท�ำก็ได้ในกรณีมีความจ�ำเป็น แต่โดยทั่วไป “ไม่น่าท�ำ”) -“ไม่แนะน�ำอย่างยิ่ง/คัดค้าน” (strongly not recommend) คือความมั่นใจของค�ำ แนะน�ำไม่ให้ท�ำอยู่ในระดับสูง เพราะมาตรการดังกล่าวอาจเกิดโทษหรือก่อให้เกิด อันตรายต่อผู้ป่วย (ไม่ควรท�ำ)

19-0661 0000.indd 13

9/11/2562 BE 3:31 PM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

คุณภาพของหลักฐาน (Quality of evidence)3 ประเภท ก หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก ก๑ การทบทวนแบบมีระบบ (systematic review) หรือการวิเคราะห์แปรฐาน (meta-analysis) การศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุม (randomize-controlled clinical trials) หรือ ก๒ การศึกษาแบบกลุ่มสุ่มตัวอย่าง-ควบคุมที่มีคุณภาพดีเยี่ยม อย่างน้อย ๑ ฉบับ ( a well-designed, randomized-controlled, clinical trial) ประเภท ข หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก ข๑ การทบทวนแบบมีระบบของการศึกษาควบคุมแต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่าง (systemic review of nonrandomized controlled, clinical trials) หรือ ข๒ การศึกษาควบคุมแต่ไม่ได้สุ่มตัวอย่างที่มี่คุณภาพดีเยี่ยม (well-designed, non-randomized controlled, clinical trial) หรือ ข๓ หลักฐานจากรายงานการศึกษาตามแผนติดตามเหตุไปหาผล (cohort) หรือการศึกษาวิเคราะห์ ควบคุมกรณีย้อนหลัง (case control analytic studies) ที่ได้รับการออกแบบวิจัยเป็นอย่างดี ซึ่งมาจากสถาบันหรือกลุ่มวิจัยมากกว่าหนึ่งแห่ง/กลุ่ม หรือ ข๔ หลักฐานจากพหุกาลานุกรม (multiple time series) ซึ่งมีหรือไม่มีมาตรการดำ�เนินการ หรือหลัก ฐานที่ได้จากการวิจัยทางคลินิกรูปแบบอื่นหรือการทดลองแบบไม่มีการควบคุม ซึ่งมีผลประจักษ์ถึง ประโยชน์หรือโทษจากการปฏิบัติมาตรการที่เด่นชัดมาก เช่น ผลของการนำ�ยาเพ็นนิซิลินมาใช้ใน ราว พ.ศ. ๒๔๘๐ จะได้รับการจัดอยู่ในหลักฐานประเภทนี้ ประเภท ค หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก ค๑ การศึกษาพรรณา (descriptive studies) หรือ ค๒ การศึกษาควบคุมที่มีคุณภาพพอใช้ (fair-designed, controlled clinical trial) ประเภท ง หมายถึง หลักฐานที่ได้จาก ง๑ รายงานของคณะกรรมการผูเ้ ชีย่ วชาญ ประกอบกับความเห็นพ้องหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะ ผู้เชี่ยวชาญ บนพื้นฐานประสบการณ์ทางคลินิก หรือ ง๒ รายงานอนุกรมผูป้ ว่ ยจากการศึกษาในประชากรต่างกลุม่ และคณะผูศ้ กึ ษาต่างคณะอย่างน้อย ๒ ฉบับ

19-0661 0000.indd 14

9/11/2562 BE 3:31 PM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

1

แผนภูมิที่ 1 Sudden onset of focal neurological deficit suspicious of stroke Basic life support (airway, breathing, circulation) and capillary blood glucose to exclude hypoglycemia and Emergency Lab (CBC, BUN, Cr, Electrolyte, coagulogram, EKG) Onset < 4.5hr

Onset 4.5-12 hr

Onset 12-72 hr

Stroke fast track

Yes

Facility to investigate and start reperfusion therapy (IV rt-PA / endovascular treatment

No Non contrast CT scan

Ability to transfer to appropriate center to obtain reperfusion therapy within time limit

Onset < 4.5 hr

Consider indications and contraindications for IV thrombolysis (++, ก๑) (Appendix 8)

19-0661.indd 1

ให้การรักษา acute ischemic strokeตามขนาดของสมองขาดเลือด* (แผนภูมิที่2-6) และ general management** (Appendix 1)

Normal/ early ischemic lesion***

Consider endovascular treatment if - onset < 6 hr with suspected anterior circulation stroke (+, ก๒) - onset < 12 hr with suspected basilar thrombosis (+, ข๑) (Appendix 9)

No

Ischemic stroke

Appropriate treatment

Refer

stroke

Hemorrhage Appropriate treatment

Non-stroke/ hemorrhage

Yes

Non contrast CT scan Non-stroke

No

Clinical improvement

Yes

10/1/2562 BE 10:13 AM

2

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

* ขนาดของสมองขาดเลือดจากภาพ CT scan (Size of infarction by CT)

1. Non lacunar infarct with midline shift (แผนภูมิที่ 2)

2. Non lacunar infarct without midline shift (แผนภูมิที่ 3)

3. Brain stem / cerebellar infarct (แผนภูมิที่ 4)

4. Lacunar infarct (แผนภูมิที่ 5)

5. Stroke with undetected abnormality of CT brain (แผนภูมิที่ 6) ** General management

• Avoid antihypertensive drug except SBP > 220 mmHg / DBP > 120 mmHg (+, ข๒)

• Avoid intravenous glucose solution (+, ข๔)

• Control BS 140-180 mg/dl in hyperglycemic patient (+,ค๒)

• Treatment of concomitant conditions *** Early ischemic brain lesion

• Loss of grey-white differentiation

• Effacement of cortical sulci

• Basal ganglion structures obscuration

• Loss of insular ribbon

19-0661.indd 2

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

3

แผนภูมิที่ 2 Malignant MCA/ICA infarction or large infarction with midline shift Hemiplegia with alteration of consciousness, forced eye deviation, aphasia, hemi-inattention, unequal pupils and bilateral signs Close monitoring (vital signs / neurological signs) and treatment of increased intracranial pressure (Appendix 2)

Yes

Midline shift

No Close observation

- Intubation and on respirator - O2 therapy keep O2 sat > 94% - Elevate head position up 20-30° - Avoid hypervolemia - Osmotherapy

Yes

Clinical worsening

No

Consult neurosurgeon for early decompression (+, ก๒) Surgery

Clinical worsening (Appendix 5)

Non surgery

Acute treatment (Appendix 3) + work up for etiology (Appendix 4) Consider PM&R (Appendix 6) + secondary prevention (Appendix 7)

Avoid antiplatelet/ anticoagulant before surgery, and then consider restarting antithrombotic treatment depending on patient’s conditions

19-0661.indd 3

10/1/2562 BE 10:13 AM

4

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

แผนภูมิที่ 3 Non lacunar infarction without midline shift Discrepancy of hemiparesis with good consciousness with/without aphasia, hemi-inattention or visual field defect

Worse

Observe clinical status

Stable

Acute treatment (Appendix 3)

Stable

แผนภูมิที่ 2

Worse (Appendix 5)

Work up etiology of stroke (Appendix 4) Consider PM&R (Appendix 6) and secondary prevention (Appendix 7)

19-0661.indd 4

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

5

แผนภูมิที่ 4 Brainstem and cerebellar infarction* Ataxia or incoordination, vertigo or dizziness, double vision, nystagmus, dysphagia, slurred speech, impaired consciousness

Cerebellar infarction

Yes

No

Close observation

Suspected basilar occlusion onset <12hrs.

Yes

Yes

Clinical worsening

No

Consult neurosurgeon if large infarction with brainstem compression or hydrocephalous (++, ข๓)

No

Consider endovascular treatment if facility available for endovascular treatment or able to refer to endovascular treatment center within time window (+, ข๑)

Acute treatment (Appendix 3) Work up for etiology of stroke (Appendix 4) Consult PM&R (Appendix 6) Secondary prevention (Appendix 7)

*ถ้าอาการสงสัย posterior circulation และไม่พบความผิดปกติจาก CT scan ให้ทำ� MRI brain

19-0661.indd 5

10/1/2562 BE 10:13 AM

6

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

แผนภูมิที่ 5 Lacunar stroke Common clinical syndromes (pure motor hemiparesis, pure sensory stroke, motor sensory stroke, ataxic hemiparesis, and dysarthria clumsy hand syndrome), patient must have good consciousness and no cortical signs such as aphasia, apraxia, etc.

CT findings of < 1.5 cm. hypodensity lesion in deep subcortical area

Acute treatment (Appendix 3) Work up etiology of stroke (Appendix 4) Consider PM&R (Appendix 6) Secondary prevention (Appendix 7)

19-0661.indd 6

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

7

แผนภูมิที่ 6 Stroke with undetected abnormality of CT brain Sudden onset of focal neurological deficits: • Hemiparesis / hemianesthesia • Dysarthria, aphasia • Visual loss, hemianopia • Ataxia, imbalance, brainstem / cerebellar signs • Vertigo with neurological deficit • Hemichorea, hemiballism

Treat as acute ischemic stroke (แผนภูมิที่ 2-5)

ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบและอุดตัน ที่มีอาการภายใน 24 ชั่วโมงแรก อาจจะไม่พบความผิดปกติใน CT brain หรือมองเห็นความผิดปกติได้ยาก ควรพิจารณาให้การรักษาแบบโรคหลอดเลือดสมองตีบไปก่อน ถ้าไม่พบสาเหตุอื่นที่ทำ�ให้เกิดอาการทางระบบประสาท

19-0661.indd 7

10/1/2562 BE 10:13 AM

8

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

Appendix 1 การดูแลทั่วไป (General management)4-7

1. เฝ้าระวังการหายใจผิดปกติ และให้ O2 therapy ควรให้มีระดับ O2 saturation > 94% (++, ข๒)

2. แนะน�ำการใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกตัวลดลงหรือมีการ หายใจผิดปกติ (+, ง๑)

3. ติดตามกราฟแสดงการเต้นของหัวใจแบบต่อเนื่องเพื่อเฝ้าระวังภาวะหัวใจเต้นพลิ้วและหัวใจ เต้นผิดจังหวะชนิดอื่นที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิตอย่างน้อย 24 ชั่วโมงแรก (++, ก๒)

4. หลักการให้ยาลดความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันในระยะเฉียบพลัน ที่ไม่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด 4.1 ความดันซิสโตลิก (SBP) ≤ 220 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันไดแอสโตลิก (DBP) ≤ 120 มิลลิเมตรปรอท ไม่ต้องให้ยาลดความดันโลหิต ยกเว้นผู้ป่วยในกรณีดังต่อไปนี้ (++, ข๒) - ภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) - หลอดเลือดเอออติกแตกเซาะ (aortic dissection) - กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute myocardial ischemia) - ไตวายเฉียบพลัน (acute renal failure) - ภาวะ hypertensive encephalopathy 4.2 ความดันซิสโตลิก > 220 มิลลิเมตรปรอท และ/หรือ ความดันไดแอสโตลิก 121-140 มิลลิเมตร ปรอท โดยวัดห่างกันอย่างน้อย 20 นาที 2 ครั้ง ให้การรักษาโดย (+, ง๑) - Captopril 6.25-12.5 มิลลิกรัมทางปาก ออกฤทธิภ์ ายใน 15-30 นาที อยูไ่ ด้นาน 4-6 ชัว่ โมง หรือ - Nicardipine 5 มิลลิกรัม/ชั่วโมง ทางหลอดเลือดด�ำ ในช่วงแรกให้ขนาด 0.5-1 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดด�ำนาน 1-2 นาที แล้วปรับขนาดยาจนได้ความดันโลหิตตามเป้าหมาย (ลดลง 15%) โดย เพิ่มขนาดยาครั้งละ 2.5 มิลลิกรัม/ชั่วโมง ทุก 5-15 นาที ขนาดยาสูงสุด คือ 15 มิลลิกรัม/ชั่วโมง - Labetalol 10 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดด�ำช้าๆ ใน 1-2 นาที ถ้าไม่ลงสามารถให้ซ�้ำได้อีก หนึ่งครั้ง หรือหยดทางหลอดเลือดด�ำขนาด 2-8 มิลลิกรัมต่อนาที (ไม่เกิน 300 มิลลิกรัมต่อวัน) เป้าหมายของ การปรับลดความดัน ควรเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป โดยให้ความดันโลหิตลดลงมาร้อยละ 15 ของความดัน โลหิตเริ่มต้น (+,ง๑)

19-0661.indd 8

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

9

4.3 ความดันไดแอสโตลิก > 140 มิลลิเมตรปรอท ด้วยการวัด 2 ครั้ง ติดต่อกันใน 5 นาที ให้ (+,ง๑) - Nitroprusside 0.5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ทางหลอดเลือดด�ำในช่วงต้น แล้วติดตาม การวัด ความดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง ปรับขนาดยาทีละน้อย จนกระทั่งได้ระดับความดันโลหิตตามต้องการ (ลดลง 10-15%) ยาจะออกฤทธิ์ภายใน 1-5 นาที หรือ - Nitroglycerine 5 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดด�ำ ตามด้วย 1-4 มิลลิกรัม/ชั่วโมง - ถ้าไม่มียาดังกล่าวข้างต้น อาจพิจารณาการใช้ยาในหัวข้อที่ 4.2 แทนได้

* ไม่ควรใช้ยา Nifedipine อมใต้ลิ้นหรือทางปาก เนื่องจากไม่สามารถที่จะควบคุมผล ของยาได้แน่นอน และไม่สามารถปรับลดยาได้ หากเกิดภาวะความดันโลหิตต�่ำตามมา ( - -, ง๑) 4.4 ในกรณีทผี่ ปู้ ว่ ยได้รบั ยาละลายลิม่ เลือด (IV rt-PA) ควรควบคุมความดันโลหิตไม่ให้เกิน 180/105 มิลลิเมตรปรอท (++, ข๑) โดยการใช้ยาตามข้อ 4.2 หากผูป้ ว่ ยมีประวัตคิ วามดันโลหิตสูงอยูเ่ ดิม และได้รบั ยารักษามาก่อน สามารถหยุด ยาทัง้ หมด ได้และใช้เกณฑ์การรักษาตามรายละเอียดดังกล่าวข้างต้น ยกเว้นยากลุ่ม β-blocker ที่ใช้รักษา กล้ามเนื้อ หัวใจขาดเลือด หัวใจเต้นผิดจังหวะ ส�ำหรับการรักษาความดันโลหิตสูงในระยะยาว อาจพิจารณาเริ่มยาลดความดันโลหิตได้ หลังจากเกิดภาวะหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันไม่นอ้ ยกว่า 48-72 ชัว่ โมงและมีภาวะทางระบบประสาทคงที่ โดยการให้ยาลดความดันโลหิตเป็นไปอย่างค่อยเป็นค่อย ไปขึ้นกับสภาวะของผู้ป่วย ( +/-, ก๒) ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความดันโลหิตต�่ำ (ความดันซิสโตลิก < 100 มิลลิเมตรปรอท หรือ ความดัน ไดแอสโตลิก < 70 มิลลิเมตรปรอท) ให้รักษาตามสาเหตุ ให้สารน�้ำประเภท isotonic solution หรือ 0.9% NaCl และพิจารณาให้ยาเพิ่มความดันโลหิต ในกรณีที่รักษาแล้วไม่ดีขึ้น

5. การให้สารน�้ำทางหลอดเลือดด�ำ ขึ้นอยู่กับภาวะสมดุลของน�้ำในร่างกาย ในกรณีที่ขาดน�้ำ แนะน�ำ ให้ Isotonic solution โดยเฉพาะ 0.9% NaCl หลีกเลี่ยงการให้สารน�้ำที่มีน�้ำตาลและ Free water ควรปรับ ให้ร่างกายอยู่ในภาวะสมดุลของน�้ำ

6. พิจารณางดอาหารและน�้ำ (nothing per oral/NPO) ในกรณีผู้ป่วย - ซึม - มีภาวะสมองขาดเลือดขนาดใหญ่ (large infarction) หรือมีภาวะสมองบวม - มีแนวโน้มที่จะได้รับการผ่าตัด

19-0661.indd 9

10/1/2562 BE 10:13 AM

10

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

7. ควรประเมินการกลืนก่อนพิจารณาให้ผู้ป่วยทานอาหารทางปากทุกครั้ง เพื่อป้องกันการเกิดภาวะ ปอดอักเสบจากการส�ำลัก (++, ข๒)

8. ควบคุมระดับน�้ำตาลในเลือด ให้อยู่ระหว่าง 80-140 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ในผู้ป่วยปกติ และ 140-180 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ในผู้ป่วยที่มีภาวะน�้ำตาลในเลือดสูง (+, ค๒) ทั้งนี้ควรให้การรักษาในกรณีที่มี ภาวะน�้ำตาลในเลือดต�่ำกว่า 60 มิลลิกรัม/เดซิลิตร (++, ข๒)

9. กรณีทมี่ ไี ข้ ( > 37.5°C ) ควรท�ำการลดไข้โดยอาจให้ยาลดไข้พร้อมทัง้ หาสาเหตุและรักษาตามสาเหตุ (++,ก๒)8

10. ให้ยาป้องกันชักและระวังชักในกรณีทผี่ ปู้ ว่ ยมีอาการชัก (++, ค๑) ไม่ควรให้ยากันชักก่อนเกิดอาการ ชัก หรือเพื่อป้องกันการชัก (prophylactic antiepileptic drug) (-, ค๒)

11. รักษาโรคอื่นๆ ร่วมกันไป เช่น หลอดเลือดหัวใจตีบ ภาวะเสียสมดุลของเกลือแร่ในร่างกาย

12. ควร admit ผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองในระยะเฉียบพลันในหอผูป้ ว่ ยเฉพาะโรคหลอดเลือดสมอง (stroke unit) ดูแลรักษาโดยทีมสหวิชาชีพและมีแผนการรักษา (stroke care map) เพือ่ ป้องกันการเกิดภาวะ แทรกซ้อน และสามารถตรวจพบอาการที่เปลี่ยนแปลงได้อย่างรวดเร็ว เพื่อลดความพิการและลดอัตราตาย ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (++, ก๑)

13. ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิด deep vein thrombosis ควร เฝ้าระวังการเกิดภาวะนี้ และป้องกันโดย early mobilization หรือท�ำ passive exercise (+, ง๑) หรืออาจ พิจาณาให้ intermittent pneumatic compression (IPC) (+/-, ก๒)

19-0661.indd 10

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

11

Appendix 2 การรักษาภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Treatment of Increased Intracranial Pressure)4-7 การรักษาความดันในกะโหลกศีรษะสูงมีประโยชน์ในการลดความดันในกะโหลกศีรษะแต่ไม่มผี ลต่อ functional outcome หรืออัตราตายในระยะยาว ประกอบด้วย

1. ใส่ท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ เมื่อมีระดับความรู้สึกตัวลดลงหรือมีการหายใจผิดปกติ (++, ง๑)

2. ให้นอนยกศีรษะและส่วนบนของร่างกายสูง 20-30 องศา

3. จัดท่าให้ผู้ป่วยคอตรงหลีกเลี่ยงการกดทับของหลอดเลือดด�ำที่คอ (jugular vein)

4. ให้ O2 therapy ควบคุมให้ oxygen saturation > 94% (++, ข๒)

5. หลีกเลี่ยงภาวะน�้ำเกินและไม่ควรให้สารน�้ำชนิด hypotonic และสารน�้ำที่มีน�้ำตาล

6. อาจพิจารณาให้ hyperventilation (PCO2 30-34 มิลลิปรอท) เป็นช่วงสัน้ ก่อนให้การรักษาภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะสูงด้วยวิธีอื่น (+, ง๑)

7. พิจารณาให้ osmotherapy* 7.1 20% Mannitol 1 กรัม/กิโลกรัม ทางหลอดเลือดด�ำใน 20-30 นาที (+, ค๒) ตามด้วย 0.25-0.5 กรัม/กิโลกรัม ทางหลอดเลือดด�ำใน 10 นาที 4-6 ครั้งต่อวัน (ไม่เกิน 2 กรัม/กิโลกรัม/วัน) นาน 24-48 ชั่วโมง ควรส่งตรวจ serum osmolality ควบคุมให้ไม่เกิน 320 มิลลิออสโมล/ลิตร (+, ค๒) ข้อห้ามใช้ Mannitol 1. ภาวะ anuria with acute tubular necrosis 2. ภาวะขาดน�้ำอย่างรุนแรง 3. ภาวะน�้ำท่วมปอด 4. ภาวะช็อคหรือความดันโลหิตต�่ำ 7.2 10 % Glycerol 0.5-1 g/Kg หยดทางหลอดเลือดด�ำในอัตราไม่เกิน < 125 มิลลิลิตร/ชั่วโมง วันละ 4 ครั้ง (+, ค๒)

19-0661.indd 11

10/1/2562 BE 10:13 AM

12

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

* ค�ำแนะน�ำในการให้ Osmotherapy - ควรตรวจการท�ำงานของไตและเกลือแร่ในเลือด ซึ่งอาจผิดปกติได้ขึ้นกับชนิดของสารที่ใช้ เช่น ถ้าเป็น mannitol จะเกิดปัญหาเกลือโซเดียมสูง ถ้าเป็น glycerol อาจเกิดจากภาวะน�้ำตาลในเลือดสูง - Osmotic load โดยเฉพาะ mannitol จะเกิดปัญหาน�ำ้ ท่วมปอดได้เมือ่ ให้ในผูป้ ว่ ยทีม่ ปี ญ ั หา โรคหัวใจ และโรคไตวาย - ไม่ควรให้ mannitol นานกว่า 24-48 ชั่วโมง เพราะอาจเกิดภาวะ rebound increased intracranial pressure - การให้ glycerol ทางหลอดเลือดด�ำอย่างรวดเร็วจะท�ำให้เม็ดเลือดแดงแตกได้ แนะน�ำให้ หยดเข้าหลอดเลือดด�ำในอัตราไม่เกิน 125 มิลลิลิตร/ชั่วโมง 8. ไม่แนะน�ำให้steroid เนื่องจากไม่มีประโยชน์และอาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อน (- -, ก๒)

9. ควรติดตามอาการอย่างใกล้ชดิ และพิจารณาส่งต่อผูป้ ว่ ยไปยังสถาบันทีม่ ปี ระสาทศัลยแพทย์ กรณี ผู้ป่วยที่มี large infarctions และมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะสมองบวมและความดันในกะโหลกศีรษะสูง

10. ปรึกษาประสาทศัลยแพทย์ (++, ก๑) กรณีที่มี • Malignant MCA infarction • Cerebellar infarction • Acute hydrocephalous • อาการทางระบบประสาทเลวลงจากสมองบวมหรือมีเลือดออกในสมอง

19-0661.indd 12

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

13

Appendix 3 การรักษาในระยะเฉียบพลัน (Acute treatment) ใน 48 ชั่วโมงหลังมีอาการ4-7

1. ยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelets) • ให้ aspirin 300 - 325 มิลลิกรัมต่อวัน ภายใน 48 ชั่วโมง (++, ก๑) ยกเว้น - Large infarct with midline shift - แพ้ยา aspirin อาจพิจารณาให้ยาต้านเกล็ดเลือดตัวอื่น เช่น cilostazol 200 มิลลิกรัมต่อวัน (+, ก๒) • การให้ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิดร่วมกัน คือ clopidogrel 300 มิลลิกรัม loading dose ตามด้วย clopidogrel 75 มิลลิกรัมต่อวัน ร่วมกับ baby aspirin ต่อเนื่องกัน 21 วัน อาจมีประโยชน์ในผู้ป่วย TIA ที่มี ABCD2 score ≥ 4 หรือ ผู้ป่วยโรคสมองขาดเลือดจากหลอดเลือดตีบหรืออุดตัน ที่มี NIHSS ≤ 3 (+, ก๒) • ในกรณีที่มีภาวะเนื้อสมองตายจากการขาดเลือด โดยที่ได้รับยา aspirin อยู่แล้ว ผู้ป่วยอาจจะ มีภาวะดื้อยาแอสไพริน (aspirin resistance) อาจพิจารณาใช้ clopidogrel 75 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ cilostazol 200 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ aspirin 25 มิลลิกรัมร่วมกับ extended release dipyridamole 200 มิลลิกรัม 2 เม็ดต่อวันแทน (+, ก๑) • ในกรณีที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด (thrombolytic therapy) ไม่ควรให้ aspirin หรือยาต้าน เกล็ดเลือดอื่นๆ ภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับยา (- , ก๑)

2. การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ (intravenous thrombolysis) (Appendix8) • ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันเฉียบพลันที่มีอาการไม่เกิน 4.5 ชั่วโมง ที่มีข้อบ่งชี้ และไม่มีข้อห้าม ควรได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ (++, ก๑) (Appendix 8)

3. การรักษาด้วย endovascular treatment เป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาโรคหลอดเลือดสมอง ในระยะเฉียบพลัน (+, ก๒) หากผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นหลังให้ยา rt-PA ทางหลอดเลือดด�ำร่วมกับมีข้อบ่งชี้หรือ มี อ าการของสมองขาดเลื อ ดภายใน6ชั่ ว โมงร่ ว มกั บ พบภาวะหลอดเลื อ ดสมองส่ ว นต้ น ตี บ หรื อ อุ ด ตั น (ICA / proximal MCA occlusion or severe stenosis) หากอยู่ที่มีขีดความสามารถเพียงพอในการท�ำ endovascular therapy หรือสามารถส่งต่อไปยังสถาบันที่ท�ำได้ภายในเวลาที่ก�ำหนด แนะน�ำให้ประเมิน ผู้ป่วยเพื่อท�ำ endovascular therapy ทันที (Appendix 9)

19-0661.indd 13

10/1/2562 BE 10:13 AM

14

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

4. ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulants) ไม่แนะน�ำให้ใช้ในผู้ป่วย acute stroke เนื่องจากหลักฐานข้อมูลยังไม่เพียงพอ แต่อาจพิจารณาใช้ ในกรณีต่อไปนี้ • cardio-embolic stroke • cerebral venous thrombosis (+,ก๒) • extracranial carotid หรือ vertebral dissection (+/-,ก๒)

5. Neuroprotective agents ปัจจุบันไม่มียาตัวใดที่มีหลักฐานว่ามีประโยชน์ชัดเจน

6. ยาอื่นๆ พิจารณาให้ตามสาเหตุเช่น immunosuppressive drug ใน vasculitis เป็นต้น

7. รับผู้ป่วยไว้รักษาใน stroke unit (++, ก๑) เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน ลดความพิการและอัตราตาย (Appendix 12)

19-0661.indd 14

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

15

Appendix 4 การตรวจวินิจฉัยเพื่อหาสาเหตุของโรคหลอดเลือดสมอง (Work up for Etiology of Stroke)6,7 การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน

• Blood test : FBS, CBC, lipid profile (total cholesterol, triglyceride, HDL, LDL), BUN, Creatinine, electrolyte, liver function test, PT, PTT, INR, urine exam เพื่อประเมิน baseline condition

• ในรายที่สงสัย neurosyphilis อาจพิจารณาเจาะ VDRL, FTA-ABS, TPHA

• Cardiac work up : CXR, EKG

• พิจารณา cardiac monitoring อย่างน้อย 24 ชั่วโมง เพื่อค้นหาภาวะ Atrial fibrillation (++, ก๑) ในกรณีที่สงสัยว่ามีสาเหตุมาจากลิ่มเลือดอุดตันที่มาจากหัวใจ

• Echocardiogram / transesophageal echocardiogram, Holter monitoring (option) ในกรณีทผี่ ปู้ ว่ ยอายุนอ้ ยกว่า 45 ปี และไม่มหี ลักฐานว่ามีลม่ิ เลือดอุดตันทีม่ าจากหัวใจ และไม่มปี จั จัยเสีย่ ง ที่ส�ำคัญในการเกิด atherosclerosis เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง การสูบบุหรี่

• ESR

• ANA profile

• Coagulogram, protein C, protein S, antithrombin III, anticardiolipin, lupus anticoagulant, homocysteine, (factor V leiden, prothrombin gene mutation เป็น option)

• Vascular work up

• Anti HIV

19-0661.indd 15

10/1/2562 BE 10:13 AM

16

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

การตรวจเพิ่มเติมในกรณีที่สงสัยภาวะการตีบตันของหลอดเลือดแดงสมองส่วนภายนอกและภายในกระ โหลกศีรษะให้พิจารณาส่ง vascular work up

• Carotid duplex ultrasonography

• Transcranial Doppler ultrasonography

• Magnetic resonance angiography

• Computerized angiography

• Cerebral angiography

19-0661.indd 16

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

17

Appendix 5 ภาวะทรุดหนักของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันอย่างเฉียบพลัน (Deterioration of Acute Ischemic Stroke)4-7

Deterioration of acute ischemic stroke หมายถึง ภาวะที่มีอาการหรืออาการแสดงทางระบบ ประสาทที่เป็นมากขึ้น เช่น อ่อนแรงมากขึ้น ปวดศีรษะ หรือระดับความรู้สึกตัวลดลง ซึ่งมีสาเหตุดังนี้

1. Systemic causes - Dehydration - Hypotension - Extreme degree of hypertension - Fever - Hyper or hypoglycemia - Hypoxia - Infection (pneumonia, urinary tract infection, sepsis) - Myocardial ischemia - Electrolyte imbalance eg. hyponatremia

2. Neurological causes - Recurrent stroke - Progression of thrombosis - Hemorrhagic transformation - Cerebral edema - Hydrocephalus - Seizure

19-0661.indd 17

10/1/2562 BE 10:13 AM

18

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

แนวทางการรักษาในผู้ป่วยที่มี deterioration of acute ischemic stroke

1. ตรวจหาสาเหตุตามสภาวะของผู้ป่วยและแก้ไขตามสาเหตุ

2. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการทางระบบประสาทเลวลงและไม่พบสาเหตุทาง systemic ให้ส่งตรวจ CT scan ซ�้ำ เพื่อหาสาเหตุจากความผิดปกติทางระบบประสาท 2.1 hemorrhagic transformation ถ้าผู้ป่วยได้ยา thrombolytic drug ให้หยุดยาทันที แล้ว ปฏิบัติตามแนวทางการรักษาการให้ยาละลายลิ่มเลือด ในกรณีที่ได้รับยา anticoagulant หรือ antiplatelet ให้หยุดยาทันที ให้การรักษาแบบประคับประคอง แก้ไขภาวะความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด และปรึกษา ประสาทศัลยแพทย์ตามความเหมาะสม 2.2 cerebral edema ให้การรักษาแบบ increased intracranial pressure (Appendix 2) และถ้ามี midline shift ใน CT scan ให้ปรึกษาประสาทศัลยแพทย์พิจารณาท�ำการผ่าตัด

3. ในกรณีที่มีอาการชัก ให้ยากันชัก

4. การให้ anticoagulant จากการศึกษาและข้อมูลในปัจจุบันยังไม่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนว่าการให้ unfractionated heparin หรือ low molecular weight heparin จะช่วยยับยั้งภาวะ progressing of thrombosis หรือ re-occlusion

5. ในกรณีที่มี hydrocephalus หรือ brainstem compression ให้ปรึกษาประสาทศัลยแพทย์

19-0661.indd 18

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

19

Appendix 6 การคัดกรองผู้ป่วยเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดระยะเฉียบพลัน (1)

การประเมินเบื้องต้นทางเวชศาสตร์ฟื้นฟู - ปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมอง - โรคร่วม - ระดับความรู้สึกตัว - ประเมินการกลืนเบื้องต้น - ประเมินผิวหนังและแผลกดทับ - ประเมินความเสี่ยงการเกิดหลอดเลือดด�ำอุดตัน - ประเมินการเคลื่อนไหว - การสนับสนุนทางจิตใจจากครอบครัวและผู้ดูแล

ประเมินเบื้องต้นทางเวชศาสตร์ฟื้นฟู ประเมินความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมอง NIHSS score เริ่มโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพเบื้องต้น (2) และ ป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ�้ำเลื อดสมองซ�้ำ

ประเมินและป้องกันภาวะแทรกซ้อน - ปัญหาการกลืนผิดปกติและการส�ำลัก - ภาวะขาดสารอาหารและน�้ำ - การเกิดแผลกดทับ - ความเสี่ยงการเกิดหลอดเลือดด�ำอุดตัน - ปัญหาความผิดปกติของการขับถ่าย - ความเจ็บปวด - การพลัดตกหกล้ม - การชัก

ประเมินและป้องกันภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะหลังเฉียบพลัน (3) ประเมินปัญหา ความบกพร่องและสูญเสียสมรรถภาพ (4) ผู้ป่วยหลอดเลือดสมองระดับรุนแรงที่มีการพยากรณ์ โรคและการฟื้นตัวไม่ดี (5) ไม่ ผู้ป่วยที่สมควรได้รับโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพ (7) ไม่ จ�ำหน่าย และแนะน�ำป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ�้ำ (9)

ใช่

ใช่

ให้ค�ำแนะน�ำและโปรแกรมการดูแลผู้ป่วย ที่บ้าน (6) / ติดตามดูแลต่อเนื่อง (แผนภูมิที่ 4) มีระบบการดูแลต่อเนื่องทางการฟื้นฟู สมรรถภาพในระดับชุมชนหรือไม่ (8) ไม่

เข้าสู่โปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพที่โรงพยาบาล

19-0661.indd 19

ใช่

ส่งต่อให้ดูแลต่อเนื่อง ทางการฟื้นฟูสมรรถภาพ ในระดับชุมชน (8)

10/1/2562 BE 10:13 AM

20

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

ค�ำอธิบาย

(1) โรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลัน (Acute stage)10 หมายถึง ระยะทีผ่ ปู้ ว่ ยเริม่ มีอาการจนกระทัง่ อาการคงที่ ระยะนีม้ กั เกิดอาการอัมพาตขึน้ ทันที มักจะใช้เวลา 24 - 48 ชั่วโมง ปัญหาส�ำคัญในระยะนี้ได้แก่ อาการหมดสติ มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะ สูง ระบบหายใจและการท�ำงานของหัวใจผิดปกติ เป็นระยะที่ต้องคงสภาพหน้าที่ส�ำคัญของอวัยวะต่าง ๆ ในร่างกายเพื่อรักษาชีวิตผู้ป่วยเอาไว้

(2) โปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพเบื้องต้น หมายถึง การให้การรักษาทางเวชศาสตร์ฟื้นฟูเบื้องต้น ได้แก่ การท�ำกายภาพบ�ำบัดโดย การจัดท่านอนที่เหมาะสม (Bed positioning) การบริหารข้อต่อเพื่อป้องกันข้อติดยึด (Range of motion exercise) การท�ำกายภาพบ�ำบัดทรวงอก (Chest rehabilitation therapy) การท�ำกิจกรรมบ�ำบัดโดย การประเมินการกลืนเบื้องต้นและการกระตุ้นให้ผู้ป่วยใช้แขนและมือท�ำกิจวัตรประจ�ำวันเบื้องต้น เป็นต้น

(3) ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะหลังเฉียบพลัน (Post acute stage)11 หมายถึง ระยะทีผ่ ปู้ ว่ ยเริม่ มีอาการคงที่ โดยรับความรูส้ กึ ตัวไม่เปลีย่ นแปลงไปในทางทีเ่ ลวลง ส่วนใหญ่ใช้เวลาประมาณ 1-14 วัน

(4) การประเมินปัญหา ความบกพร่องและการสูญเสียสมรรถภาพ 4.1 การประเมินการเคลื่อนไหวและการรับความรู้สึก - การประเมินประสาทสั่งการ (motor function assessment) - การประเมินประสาทรับความรู้สึก (sensory assessment) - การควบคุมการประสานงานการเคลื่อนไหว (coordination) - พิสัยการเคลื่อนไหวของข้อ (range of motion) - ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (muscle tone)

4.2 การประเมินการท�ำกิจกรรม - กิจวัตรประจ�ำวันพืน้ ฐาน เช่น Barthel Index , Occupational Performance Profile - กิจวัตรประจ�ำวันแบบมีอุปกรณ์ (Instrumental ADL) - กิจกรรมที่เกี่ยวกับการประกอบอาชีพ

19-0661.indd 20

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

21

4.3 การประเมินการสื่อความหมาย 4.4 การประเมินการกลืน 4.5 การประเมินสติปัญญาและการรับรู้ (cognitive and perception assessment) 4.6 การประเมินการควบคุมการขับถ่าย (Bowel and bladder function) 4.7 การประเมินปัญหาเรื่องการเจ็บปวด (Pain) 4.8 การประเมินสภาวะทางจิตใจ 4.9 การประเมินสภาพครอบครัว สังคม และสภาวะแวดล้อม * รายละเอียดของการประเมินขึ้นกับดุลยพินิจและศักยภาพของแต่ละโรงพยาบาล

(5) ผู้ป่วยหลอดเลือดสมองระดับรุนแรงที่การพยากรณ์การฟื้นตัวที่ไม่ดี* โรคหลอดเลือดสมองระดับรุนแรง ประเมินตามคะแนน NIHSS แรกรับ > 20 /42 คะแนน12,13 ร่วมกับมีปัจจัยที่บ่งการพยากรณ์การฟื้นตัวที่ไม่ดี Poor predictors for functional recovery14,15 ได้แก่ - อายุมาก > 65 ปี - ระดับความรู้สึกตัวต�่ำ (low level of consciousness) - รอยโรคในสมอง 2 ข้าง bilateral lesion - โรคหลอดเลือดสมองเป็นซ�้ำ - มีภาวะละเลยร่างกายข้างที่อ่อนแรงอย่างมาก (severe neglect) - มีระดับการรับรู้และเชาว์ปัญญาผิดปกติ (impair cognition) - มีโรคร่วมทางอายุรกรรมที่รุนแรงและควบคุมได้ยาก เช่น โรคเบาหวาน โรคหัวใจ - มีภาวะกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ (Bladder and bowel incontinence) - มีปัญหาเรื่องภาษาและการสื่อความหมายแบบ Global aphasia - ได้รบั การรักษาและฟืน้ ฟูสมรรถภาพโรคหลอดเลือดสมองช้า (delay in medical care and rehabilitation)** - การทรงตัวในท่านั่งไม่ดี (Poor sitting balance)

* การประเมินขึน้ กับดุลยพินจิ ของแพทย์หรือผูใ้ ห้การรักษาโดยพิจารณาร่วมกันระหว่างระดับ

ความรุนแรงของโรคหรือพยาธิสภาพ และปัจจัยที่บ่งการพยากรณ์การฟื้นตัวที่ไม่ดี

** ช่วงเวลาที่ฟื้นฟูสมรรถภาพได้ดีที่สุด คือ 3 เดือนแรกหลังจากเกิดอาการ11-13

19-0661.indd 21

10/1/2562 BE 10:13 AM

22

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

(6) โปรแกรมการดูแลที่บ้าน 6.1 การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติโดยทีมเวชศาสตร์ฟื้นฟูเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว และการฟื้นฟู สมรรถภาพที่บ้าน เช่น การจัดท่าที่เหมาะสม การออกก�ำลังกายบริหารข้อต่อ การฝึกทรงตัวในท่านั่ง เป็นต้น 6.2 การดูแลรักษาโรคที่เป็นอยู่อย่างต่อเนื่อง 6.3 การควบคุมปัจจัยเสี่ยงเพื่อป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองซ�้ำ 6.4 การเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อน 6.5 การปรับสภาพบ้านและสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม

(7) ผู้ป่วยมีสมควรได้รับโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพ คือ - ผู้ป่วยที่มีความบกพร่องหรือการสูญเสียสมรรถภาพอย่างน้อย 1 ด้าน (ข้อ 4) เช่น ด้านการ เคลือ่ นไหว ด้านการท�ำกิจกรรม ด้านการสื่อความหมาย เป็นต้น ที่เป็นปัญหาต่อการด�ำเนินชีวิต หรือเข้าสังคม - สามารถฟื้นฟูให้ดีขึ้นได้ตามศักยภาพด้วยโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพทางกายภาพบ�ำบัด กิจกรรมบ�ำบัด หรือการแก้ไขการพูด - ผูป้ ว่ ยต้องมีความพร้อมในการได้รบั โปรแกรมการฟืน้ ฟูสมรรถภาพ ได้แก่ สามารถทนการฝึกตาม โปรแกรมที่ก�ำหนดได้ ไม่มีความบกพร่องด้านระดับความรู้สึกตัว การเรียนรู้และความจ�ำที่เป็น อุปสรรคต่อการฝึก

(8) ระบบการดูแลต่อเนื่องทางการฟื้นฟูสมรรถภาพในระดับชุมชน (Community base rehabilitation) 8.1 โรงพยาบาลชุมชนที่มีศักยภาพในการฟื้นฟูสมรรถภาพ คือ มีนักกายภาพบ�ำบัด นักกิจกรรม บ�ำบัดหรือเจ้าหน้าทีโ่ รงพยาบาลทีไ่ ด้รบั การอบรมเรือ่ งการฟืน้ ฟูสมรรถภาพ เช่น พยาบาล/ผู้ ช่วยพยาบาลนักวิชาการสาธารณสุข หรือเจ้าหน้าทีอ่ นื่ เป็นต้น โดยเจ้าหน้าทีด่ งั กล่าวสามารถ ให้บริการด้านการฟืน้ ฟูสมรรถภาพแก่ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองได้ทงั้ แบบในสถานพยาบาล และที่บ้าน 8.2 ทีมโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพชุมชนที่มีศักยภาพ คือ มีเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลที่ได้รับการ อบรมเรื่องการฟื้นฟูสมรรถภาพ เช่น พยาบาล/ผู้ช่วยพยาบาล นักวิชาการสาธารณสุข หรือ เจ้าหน้าที่อื่น เป็นต้น โดยเจ้าหน้าที่ดังกล่าวสามารถให้บริการด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพ แก่ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้ทั้งแบบในสถานพยาบาลและที่บ้าน

19-0661.indd 22

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

23

8.3 ทีมอาสาสมัครสาธารณสุขประจ�ำหมู่บ้าน (อสม.) อาสาสมัครพัฒนาสังคมฯ ช่วยเหลือคน พิการ (อพมก.) หรือบุคคลอื่นที่ได้รับการอบรมด้านการฟื้นฟูสมรรถภาพ ให้ค�ำแนะน�ำและ ช่วยเหลือเบือ้ งต้นด้านการฟืน้ ฟูสมรรถภาพแก่ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองในชุมชนและทีบ่ า้ น ค�ำแนะน�ำการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์16 น�้ำหนัก ค�ำแนะน�ำ คุณภาพหลัก ค�ำแนะน�ำ ฐาน + 1. แนะน�ำให้มีการประเมินความรุนแรงของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ก๑ ตีบในระยะเฉียบพลันโดยใช้คะแนน NIHSS score (QE = 1) ++ 2. แนะน�ำการประเมินปัญหา/ความบกพร่องและให้โปรแกรมฟื้นฟู ก๑ สมรรถภาพโดยทีมสหวิชาชีพ (QE = 1) ++ 3. แนะน�ำการเริม่ โปรแกรมฟืน้ ฟูสมรรถภาพโดยเร็วเมือ่ มีสภาวะทางการ ก๑ แพทย์คงที่ (QE = 1) ++ 4. แนะน�ำการให้โปรแกรมฟืน้ ฟูสมรรถภาพแก่ผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง ข๑ ในระดับที่จะได้ประโยชน์และผู้ป่วยสามารถรับการฝึกได้ (QE = 2 ) ++ 5. แนะน�ำการประเมินความสามารถในการท�ำกิจวัตรประจ�ำวันโดยใช้ ง๑ Barthel Index Score (QE =4) ++ 6. แนะน�ำการประเมิน และรักษาปัจจัยเสีย่ ง เพือ่ ป้องกันการกลับเป็นซำ�้ ก๑ (QE = 1) ++ 7. แนะน�ำการประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน (QE =4) ง๑ ++ 8. แนะน�ำการให้ความรู้ และมีสว่ นร่วมในการรักษาและฟืน้ ฟูสมรรถภาพ ก๑ แก่ผู้ป่วย ญาติและผู้ดูแล (QE = 1)

19-0661.indd 23

10/1/2562 BE 10:13 AM

24

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

ค�ำแนะน�ำการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์16 1 การพลัดตกหกล้ม ++

++ ++

++ ++

++ +/-

+/-

19-0661.indd 24

(1) แนะน�ำการประเมินความเสีย่ งต่อการพลัดตกหกล้มเป็นระยะ (QE=2) โดยใช้แบบประเมินความเสี่ยงการพลัดตกหกล้ม (เช่น Morse Scale) ร่วมกับประเมินความสามารถในการทรงตัว (เช่น Berg Balance Scale เป็นต้น) (2) แนะน�ำการให้โปรแกรมเพือ่ ป้องกันการพลัดตกหกล้ม (Fall prevention program)ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (QE = 1) (3) แนะน�ำการให้ค�ำแนะน�ำเรือ่ งการปรับสภาพบ้านและสิง่ แวดล้อมเพือ่ ลดความเสี่ยงในการพลัดตกหกล้ม (QE =1) 2 แผลกดทับ (1) แนะน�ำตรวจสภาพผิวหนังตั้งแต่แรกรับ และเป็นประจ�ำอย่างน้อย วันละ ๑ ครั้ง เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ (กรณีผู้ป่วยใน) (QE =1) (2) แนะน�ำการจัดท่า การพลิกตัวหรือเปลี่ยนท่าอย่างสม�่ำเสมอ และ การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยที่ถูกต้อง รวมทั้งการใช้อุปกรณ์รองรับที่เหมาะสม เพื่อลดแรงกดทับหรือแรงเสียดทานต่อผิวหนัง (QE =1 ) 3 ภาวะข้อติดแข็ง (1) แนะน�ำการออกก�ำลังเคลื่อนไหวข้อต่อและยืดเหยียดกล้ามเนื้อเพื่อ ลดความเสี่ยงในการเกิดข้อติดแข็ง (QE = 1) (2) พิจารณาการใช้อุปกรณ์ประคองข้อมือและมือ การยืดเหยียดกล้าม เนือ้ และข้อต่อ และจัดการกับปัญหากล้ามเนือ้ หดเกร็งอย่างเหมาะสมใน ผูป้ ว่ ยทีไ่ ม่สามารถเคลือ่ นไหวข้อมือและมือได้เองเพือ่ ช่วยป้องกันการเกิด ข้อมือและนิ้วมือติดแข็ง (QE = 4) (3) พิจารณาใช้อปุ กรณ์ประคองข้อเท้าข้างทีอ่ อ่ นแรงในเวลากลางคืนเพือ่ ช่วยป้องกันข้อเท้าติดแข็ง (QE =1)

คุณภาพหลักฐาน ข๑

ก๑ ก๑

ก๑ ก๑

ก๑ ง๑

ก๑

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

25

ค�ำแนะน�ำการประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน16 (ต่อ) 4 ภาวะหลอดเลือดด�ำอุดตัน ++

+ -

++ ++ +

+ +

19-0661.indd 25

(1) แนะน�ำการประเมินและจัดการกับปัจจัยเสีย่ งของการเกิดภาวะหลอด เลือดด�ำอุดตัน เช่น ความสามารถในการเคลื่อนไหวและเคลื่อนที่ อ้วน ภาวะหัวใจล้มเหลว มีประวัติหลอดเลือดด�ำอุดตันหรือลิ่มเลือดอุดตันใน ปอด อุบัติเหตุแขนขาหรือกระดูกแขนขาหัก (QE =4) (2) แนะน�ำการกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวโดยเร็วที่สุดเท่าที่ผู้ป่วย สามารถท�ำได้เพื่อป้องกันภาวะหลอดเลือดด�ำอุดตัน (QE = 4) (3) ไม่แนะน�ำการใช้ elastic compression stockings ในการป้องกัน การเกิดภาวะหลอดเลือดด�ำอุดตันในผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง (QE = 4) 5 ภาวะCenter pain after stroke (1) แนะน�ำการให้การวินจิ ฉัยภาวะcentral poststroke pain ตามอาการ และเมื่อสามารถตัดสาเหตุอื่นออกได้ (QE = 4) (2) แนะน�ำการประเมินผลการรักษาโดยใช้แบบประเมินอาการปวด มาตรฐาน เช่น pain questionnaire หรือ คะแนนความปวด VAS (3) แนะน�ำการเลือกใช้ยารักษา central poststroke pain ให้เหมาะสม กับผู้ป่วยแต่ละรายโดยดูการตอบสนองต่อการรักษารวมถึงผลข้างเคียง จากยา (QE = 4) (4) แนะน�ำการใช้ยา amitriptyline และ lamotrigine เป็นอันดับแรก ในการรักษา central poststroke pain (QE = 2) (5) แนะน�ำการใช้ Pregabalin, gabapentin, carbamazepine, or phenytoin เป็นอันดับสองในการรักษา central poststroke pain (QE = 2)

คุณภาพหลักฐาน ง๑

ง๑ ง๑

ง๑

ง๑

ข๑ ข๑

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

26

ค�ำแนะน�ำการประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน16 (ต่อ) ++ ++ +

+/-

+/+/+/-

19-0661.indd 26

6 ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็ง คุณภาพหลักฐาน (1) แนะน�ำการประเมินภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งโดยใช้แบบประเมินที่ ง๑ เหมาะสม เช่นModified Asthworh Scale (QE = 4) (2) แนะน�ำให้การจัดท่าทีเ่ หมาะสมและการออกก�ำลังเพือ่ เคลือ่ นไหวและ ค๑ ยืดเหยียดข้อต่อ (QE = 3) (3) แนะน�ำการใช้ยารับประทาน เช่น Tizanidine หรือ Baclofen ใน ก๑ กรณีที่มีภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งทั่วๆ ไปที่มีอาการปวด ขัดขวางการดูแล สุขอนามัย และรบกวนต่อการเคลื่อนที่และการประกอบกิจวัตรประจ�ำ วัน แต่จ�ำกัดเรื่องขนาดยาที่ใช้เนื่องจากผลข้างเคียง (QE = 1) (4) พิจารณาการใช้ยารับประทานที่มีผลต่อสมองส่วนกลางในการรักษา ข๑ ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งเนื่องจากมีผลรบกวนการฟื้นตัวและการท�ำงาน ของสมอง (QE = 2) (5) พิจารณาใช้ยาฉีด Botulinum toxin A ช่วยลดภาวะกล้ามเนื้อหด ก๑ เกร็งเฉพาะส่วนของแขนและขาได้ (QE = 1) (6) พิจารณาการใช้ยาฉีด phenol หรือ alcohol ช่วยลดภาวะกล้ามเนือ้ ก๑ หดเกร็งเฉพาะส่วนของแขนและขาได้ (QE =1 ) (7) ไม่แนะน�ำการใช้อุปกรณ์ดามแขน มือ (hand splint) ในการป้องกัน ก๑ ภาวะหดเกร็งและการเกิดข้อติดแข็ง (QE = 1 ) (8) พิจารณาการใช้การกระตุ้นกล้ามเนื้อด้วยไฟฟ้า (Electrical stimuก๑ lation)ช่วยลดภาวะข้อเท้าหดเกร็ง (QE=1)

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

27

ค�ำแนะน�ำการประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน16 (ต่อ) 7. ภาวะปวดไหล่ Hemiplegic shoulder pain ++

+/++

+/-

+/-

++ + + +/-

--

19-0661.indd 27

(1) แนะน�ำการประเมินทางคลินกิ ทีเ่ กีย่ วข้องกับภาวะปวดไหล่ขา้ งทีอ่ อ่ น แรง ได้แก่ กระดูก ข้อต่อกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อรอบข้อ การหดเกร็งของ กล้ามเนื้อข้อไหล่เคลื่อน การรับความรู้สึก (QE =4) (2) พิจารณาการตรวจวินิจฉัยโดยใช้ Diagnostic ultrasoundในกรณีส งสัยการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อรอบข้อไหล่ (QE =3) (3) แนะน�ำการให้ค�ำแนะน�ำผู้ป่วยและผู้ดูแลเรื่องภาวะปวดไหล่ ได้แก่ การออกก�ำลังบริหารข้อไหล่ การจัดท่า และการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยอย่าง เหมาะสม (QE =4) (4) พิจารณาการใช้ยาลดการอักเสบทีไ่ ม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDS) ร่วมกับ การท�ำกิจกรรมบ�ำบัดในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองทีม่ ภี าวะปวดไหล่เพือ่ ช่วยลดอาการปวด ช่วยเรื่องพิสัยของข้อและการฟื้นการท�ำงานของข้อ ไหล่ (QE = 2) (5) พิจารณาการใช้เครื่องมือให้ความร้อนลึก Ultrasound diathermy ร่วมกับการออกก�ำลังเพื่อคงพิสัยข้อ เนื่องจากไม่เปลี่ยนผลการรักษา (QE=1) (6) แนะน�ำการออกก�ำลังเคลื่อนไหวข้อไหล่อย่างถูกวิธีช่วยคงหรือเพิ่ม พิสัยของข้อต่อ (QE=1) (7) แนะน�ำการออกก�ำลังกายเพือ่ เพิม่ ความแข็งแรงของกล้ามเนือ้ ข้อไหล่ (QE = 2) (8) การใช้เทคนิคการนวดเพื่อลดปวด (soft tissue massage) (QE =1) (9) การใช้การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าเพื่อลดอาการปวด เช่น TENs, FES, IF current บริเวณกล้ามเนื้อ Supraspinatus และ Poster Deltoid (QE =2) (10) ไม่แนะน�ำการออกก�ำลังเคลือ่ นไหวข้อต่อโดยการชักรอกเหนือศีรษะ เพิ่มอัตราการเกิดภาวะปวดไหล่ (overhead pulleys) 29 (QE=1)

คุณภาพหลักฐาน ง๑

ค๑ ง๑

ข๑

ก๑

ก๑ ข๑ ก๑ ข๑

ก๑

10/1/2562 BE 10:13 AM

28

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

ค�ำแนะน�ำการประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน16 (ต่อ) ++ +

+ + +/-

++ + ++ + +/-

19-0661.indd 28

8. ภาวะข้อไหล่เคลื่อน คุณภาพหลักฐาน 8.1 แนะน�ำการจัดท่าที่ถูกต้องเพื่อป้องกันภาวะข้อไหล่เคลื่อน (QE=4) ง๑ 8.2 แนะน�ำการกระตุ้นกล้ามเนื้อด้วยไฟฟ้า (Electrical stimulation) ก๑ กล้ามเนื้อ Supraspinatus Posterior Deltoid และ long head of Biceps ช่วยป้องกันข้อไหล่เคลื่อน (QE=1) 8.3 แนะน�ำการออกก�ำลังกายเพือ่ เพิม่ ความแข็งแรงของกล้ามเนือ้ ข้อไหล่ ข๑ (QE =2) 8.4 แนะน�ำการใช้อุปกรณ์ประคองข้อไหล่ในภาวะข้อไหล่เคลื่อน (QE = ข๑ 2) 8.5 พิจารณาการติดเทป (Taping) ส�ำหรับภาวะหัวไหล่เคลื่อน อาจช่วย ก๑ ลดภาวะปวดไหล่ (QE = 1) 9. ภาวะ CRPS 9.1 แนะน�ำการตรวจวินิจฉัยภาวะ CRPS ใช้อาการทางคลินิก (QE = 4) ง๑ 9.2 แนะน�ำการใช้ยาสเตียรอยด์ช่วยรักษาอาการ CRPS type 1 ในช่วง ก๑ 4 สัปดาห์แรก (QE = 1) 9.5 แนะน�ำการออกก�ำลังกายเคลื่อนไหวข้อต่อป้องกันการเกิด CRPS ข๑ type 1 (QE = 2) 9.3 แนะน�ำการบ�ำบัด mirror therapy ช่วยลดอาการปวดที่เกิดจาก ก๑ CRPS type 1 (QE = 1) 9.4 พิจารณาการบ�ำบัด Modified imagery program ช่วยลดอาการ ข๑ ปวดที่เกิดจาก CRPS type 1 (QE=2)

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

29

ค�ำแนะน�ำการประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน16 (ต่อ) ++

+ ++ +/+/-

++ ++ ++

+/-

19-0661.indd 29

10. ภาวะบวมของมือ (Hand edema) คุณภาพหลักฐาน 10.1 แนะน�ำการตรวจประเมินเพือ่ แยกโรคหรือสาเหตุของภาวะบวมของ ง๑ มือที่ส�ำคัญ เช่น การติดเชื้อใต้ผิวหนัง ภาวะบวมจากหลอดเลือดด�ำส่วน ลึกอุดตัน เป็นต้น (QE = 4) 10.2 แนะน�ำการจัดท่าให้ส่วนของมือที่บวมให้สูงกว่าระดับหัวใจ (QE = ง๑ 4) 10.3 แนะน�ำการออกก�ำลังกายขยับเคลื่อนไหวข้อต่อของแขนและมือ ก๑ (QE = 1) 10.4 พิจารณาการใช้เทคนิคของการนวดเพื่อลดบวม (QE = 4) ง๑ 10.5 พิจารณาการสวมใส่ Dynamic Lycra Splint เพื่อลดการบวมของ ข๑ แขนและมือ (QE = 2) 11. ภาวะกลืนล�ำบาก 11.1 แนะน�ำการประเมินความสามารถในการกลืนเบือ้ งต้นก่อนเริม่ ให้รบั ข๑ ประทานอาหารและยาครั้งแรก (QE =2) (2) แนะน�ำการใส่สายให้อาหารทางจมูกในกรณีมคี วามเสีย่ งต่อการส�ำลัก ก๑ สูง เพื่อป้องกันการส�ำลัก14 (QE = 1) (3) แนะน�ำการประเมินความสามารถในการกลืนอย่างละเอียดและให้ ง๑ โปรแกรมการรักษาที่เหมาะสมโดยผู้เชี่ยวชาญในกรณีผู้ป่วยมีปัญหาใน การประเมินความสามารถในการกลืนเบื้องต้น (QE = 4) (4) พิจารณาการประเมินความสามารถในการกลืนโดยอาศัยเครื่องมือ ค๑ พิเศษ เช่น videofluoroscopic modified barium swallow (VMBS) study, Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) ใน รายที่มีปัญหาสงสัยภาวะส�ำลักอาหารลงหลอดลม หรือ ในการประเมิน พยาธิสรีรวิทยาของกระบวนการกลืนที่ผิดปกติ (QE = 3)

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

30

ค�ำแนะน�ำการประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน16 (ต่อ) ++ ++

++

+

-

++

+ +

19-0661.indd 30

11. ภาวะกลืนล�ำบาก (ต่อ) คุณภาพหลักฐาน (5) แนะน�ำการประเมินภาวะโภชนาการและสารน�้ำในร่างกายผู้ป่วยโรค ง๑ หลอดเลือดสมองที่มีปัญหาการกลืนผิดปกติ (QE = 4) (6) แนะน�ำให้โปรแกรมการฝึกกลืน ได้แก่ การบริหารกล้ามเนื้อที่เกี่ยว ก๑ กับการกลืน swallowing exercises การปรับสภาพแวดล้อม เช่น การ จัดท่านั่งในขณะรับประทานอาหาร การให้ค�ำแนะน�ำในการกลืนอย่าง ปลอดภัย การปรับลักษณะอาหารทีเ่ หมาะสมต่อความสามารถในการกลืน (QE=1) (7) แนะน�ำการดูแลสุขอนามัยในช่องปากเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิด ข๑ ปอดบวมจากการส�ำลักลงปอดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (QE = 2) 12 Seizure ภาวะชัก (1) แนะน�ำการให้การรักษาผูป้ ว่ ยทีเ่ กิดอาการชักภายหลังโรคหลอดเลือด ง๑ สมองตามแนวทางการรักษาภาวะชักได้แก่การตรวจหาสาเหตุทสี่ ามารถ แก้ไขได้และการให้ยากันชักที่เหมาะสม (QE= 4) (2) ไม่แนะน�ำการให้ยากันชักเพือ่ ป้องกันอาการชักในทุกรายภายหลังการ ง๑ เกิดโรคหลอดเลือดสมองทั้งประเภทตีบ/อุดตันและแตก (QE=4) 13. ภาวะซึมเศร้า (1) แนะน�ำการประเมินภาวะซึมเศร้าภายหลังโรคหลอดเลือดสมองในผู้ ข๑ ป่วยโดยใช้แบบประเมินเบื้องต้น Patient Health Questionnaire-2 เช่น (QE=2) (2) แนะน�ำการรักษาด้วยยาต้านโรคซึมเศร้า เมื่อตรวจพบว่ามีภาวะซึม ข๑ เศร้าภายหลังโรคหลอดเลือดสมอง (QE =2) (3) แนะน�ำการให้ความรู้ ค�ำปรึกษาแนะน�ำ และสนับสนุนทางสังคมในผู้ ข๑ ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีภาวะซึมเศร้า (QE= 2)

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

31

ค�ำแนะน�ำการประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อน16 (ต่อ) ++ +

+

++

++ ++ ++

19-0661.indd 31

14. ปัญหาการควบคุมระบบขับถ่าย คุณภาพหลักฐาน (1) แนะน�ำการประเมินการท�ำงานของกระเพาะปัสสาวะในผู้ป่วยหลอด ค๑ เลือดสมองตั้งแต่ในระยะแรก (QE=3) (2) แนะน�ำการถอดสายสวนปัสสาวะภายใน ๒๔ ชั่วโมง เมื่อสภาวะ ข๑ ทางการแพทย์คงที่ เพื่อป้องกันการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ และให้ โปรแกรมการฝึกการขับถ่ายปัสสาวะตามความเหมาะสม (QE = 2) (3) แนะน�ำการให้โปรแกรมฝึกการขับถ่ายปัสสาวะทีเ่ หมาะสมในผูป้ ว่ ยที่ ก๑ มีปญ ั หากลัน้ ปัสสาวะไม่ได้หรือปัสสาวะเล็ดราด ได้แก่ การกระตุน้ ให้ถา่ ย ปัสสาวะตามเวลา เป็นต้น (QE = 1 ) (4) แนะน�ำการประเมินการขับถ่ายอุจจาระในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง ง๑ เช่น ลักษณะของอุจจาระ ความถี่ เวลาขับถ่าย (QE=4) 15. ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจ แนะน�ำการประเมินปัญหาทางระบบหายใจในผูป้ ว่ ยโดยการตรวจร่างกาย ง๑ การตรวจทางเอ็กซเรย์ และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (QE=4) แนะน�ำการให้ ค�ำแนะน�ำการฝึ ก ความแข็ ง แรงของกล้ า มเนื้ อ หายใจ ก๑ สามารถช่วยลดภาวะแทรกซ้อนทางระบบหายใจได้ (QE =1) แนะน�ำการให้ค�ำแนะน�ำผู้ป่วยและญาติในการป้องกันภาวะแทรกซ้อน ค๑ ทางระบบหายใจ ได้แก่ การกระตุ้นให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่ง การกระตุ้นให้ผู้ ป่วยมีกิจกรรมการเคลื่อนไหว (QE =3)

10/1/2562 BE 10:13 AM

32

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

ภาวะที่ควรพิจารณางดโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างเต็มรูปแบบ

หากผู้ป่วยที่ได้รับโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพมีอาการหรืออาการแสดงดังต่อไปนี้ ควรพิจารณา งดโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างเต็มรูปแบบ

- ไข้ ≥ 38 °C

- ชีพจร > 100 หรือ < 60 ครั้ง/นาที

- ความดันโลหิต SBP ≥ 180 หรือ < 90 และ DBP ≥ 110 หรือ < 60 มิลลิเมตรปรอท

- เจ็บแน่นหน้าอก

- หัวใจเต้นผิดจังหวะแบบเฉียบพลัน

- หอบเหนื่อย

- ซึมลง สับสน หรือมีภาวะทางจิตที่ไม่สามารถรับการฟื้นฟูต่อได้

- ชัก

- แขนขาอ่อนแรงเพิ่มขึ้น

- ปวดศีรษะ เวียนศีรษะหรือ คลื่นไส้อาเจียนมาก

- ขาบวมที่สงสัยว่าจะมีหลอดเลือดด�ำส่วนลึกอุดตันเฉียบพลัน

ในกรณีนยี้ งั สามารถพิจารณาให้โปรแกรมการฟืน้ ฟูสมรรถภาพอย่างเบา เพือ่ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ที่อาจเกิดขึ้น เช่น การท�ำกายภาพบ�ำบัดทรวงอก การออกก�ำลังกายเพื่อคงพิสัยของข้อ เป็นต้น

19-0661.indd 32

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

33

Appendix 7 การป้องกันการเกิดซ�้ำของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Secondary Prevention)17

การใช้ยาต้านเกล็ดเลือด (Antiplatelet therapy)

1. Cerebral infarction/TIA (non cardio-embolic stroke) พิจารณายาต้านเกล็ดเลือด ดังตาราง ต่อไปนี้ ยา

ขนาด น�้ำหนักค�ำแนะน�ำ คุณภาพหลักฐาน หมายเหตุ Aspirin17 50 -325 มิลลิกรัม/ ++ ก๑ ใช้เป็นล�ำดับแรก วัน Clopidogrel17 75 มิลลิกรัม/วัน ++ ก๑ Cilostazol19 200 มิลลิกรัม/วัน ++ ก๑ Aspirin + 25+200 มิลลิกรัม + ก๒ extended-release วันละ 2 ครั้ง dipyridamole17,18 Ticlopidine20,21 250 มิลลิกรัม + ก๒ อ า จ มี ภ า ว ะ เ ม็ ด วันละ 2 ครั้ง เลือดขาวต�่ำ ควร เจาะ CBC ทุก 2 สัปดาห์ ใน 3 เดือน แรก Triflusal22 300 มิลลิกรัม + ก๒ วันละ 2 ครั้ง

19-0661.indd 33

10/1/2562 BE 10:13 AM

34

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

2. การใช้ aspirin ร่วมกับ clopidogrel มีข้อพิจารณาดังนี17้ - กรณีเป็น TIA หรือสมองขาดเลือดทีม่ สี าเหตุมาจากหลอดเลือดใหญ่ในสมองตีบขัน้ รุนแรง (severe stenosis) 70-99 % และเป็นมาภายในระยะเวลา 30 วัน โดยสามารถให้ยาต่อเนื่องไปเป็นเวลา 90 วัน (+, ก๒) - กรณีเป็น TIA หรือสมองขาดเลือดที่มีอาการเพียงเล็กน้อยและยังอยู่ภายในระยะเวลา 24 ชั่วโมง โดยสามารถให้ยาต่อเนื่องไปเป็นเวลา 21 วัน (+, ก๒) - เพิ่มความเสี่ยงในต่อภาวะเลือดออก จึงไม่แนะน�ำให้ใช้ในระยะยาว (ไม่เกิน 90 วัน) เพื่อใช้ใน การป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันซ�้ำทั่วไป (-, ก๒)

3. กรณีการเกิดหลอดเลือดสมองอุดตันที่มีสาเหตุจากลิ่มเลือดจากหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด Atrial fibrillation และไม่สามารถใช้ oral anticoagulant ได้ อาจแนะน�ำให้ aspirin (+/-, ก๒) ในป้องกันหลอด เลือดสมองตีบได้

การใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulant)

ในกรณีหลอดเลือดอุดตันที่มีสาเหตุจากลิ่มเลือดที่มาจากหัวใจ (cardio-embolic stroke)

1. พิจารณาให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด oral vitamin K antagonist (VKA) ในระยะยาว โดย 1.1. ควบคุมให้มี International normalized ratio (INR) = 2.0-3.0 ในผู้ป่วยที่มีภาวะ ดังต่อไปนี้ • Paroxysmal, persistent or permanent AF (++, ก๑) • Acute MI and LV thrombus (++, ง๑) • Cardiomyopathy with left atrial or left ventricular thrombus (++, ง๑ ) • Rheumatic mitral valve disease (+, ง๑) 1.2. ควบคุมให้มี International normalized ratio (INR) = 2.5-3.5 ในกรณีที่ผู้ป่วยหลอดเลือด สมองอุดตันที่มี mechanical heart valves (++, ง๑)

2. กรณีเป็น non-valvular AF สามารถให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิด oral non-VKA โดยอาจ พิจารณาใช้ในรายทีผ่ ปู้ ว่ ยไม่สามารถควบคุมระดับINR ได้ หรือมีความเสีย่ งต่อการเกิดเลือดออกสูงจากการให้ ยา VKA (HASBLED score > 3 ดังตารางข้างล่าง) ได้เช่น Dabigatran (++,ก๒), Rivaroxaban (++,ก๒), Apixaban (++, ก๒) โดยทีก่ ารใช้ยาทัง้ 3 ชนิดนีต้ อ้ งปรับขนาดตามค่าการท�ำงานของไต ไม่ควรใช้ Dabigatan และ Rivaroxaban ในผู้ป่วยที่มีค่า creatinine clearance < 30 มิลลิลิตร/นาที และไม่ควรใช้ Apixaban ในผู้ป่วยที่มีค่า creatinine clearance < 15 มิลลิลิตร/นาที หรือ serum creatinine > 2.5 มิลลิกรัม/ เดซิลิตร

19-0661.indd 34

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

35

ตาราง 1 แสดง HASBLED score Condition H A

S B L E D

Hypertension Abnormal renal function: Dialysis, transplant, Cr >2.26 mg/dL or >200 µmol/L Abnormal liver function: Cirrhosis or Bilirubin >2xnormal or AST/ALT/AP >3x normal Prior history of stroke Prior Major Bleeding or Predisposition to Bleeding Labile INR (Time in Therapeutic Range < 60%) Elderly : age >65 years Drug: prior alcohol (≥ 8 drinks/week) or Drug usage history predisposing to bleeding: (Antiplatelet agents, NSAIDs)

Score 1 1 1 1 1 1 1 1

การผ่าตัดหลอดเลือดแดงคาโรติด (carotid endarterectomy)17

ผู้ป่วยหลอดเลือดสมองตีบที่ไม่รุนแรงหรือภาวะ TIA ที่พบร่วมกับหลอดเลือดแดงคาโรติดที่คอด้าน เดียวกันตีบ 70-99 % ควรได้รับการผ่าตัด carotid endarterectomy/angioplasty ในรายที่มีความเสี่ยงต�่ำ

• กรณีที่มีความพิการไม่รุนแรง (mRS 0-2) แนะน�ำให้ผ่าตัดหรือท�ำ angioplasty ระหว่าง 48 ชั่วโมง -7 วัน (+,ก๒ ) หรือ

• ในกรณีทมี่ คี วามพิการปานกลางหรือมีความเสีย่ งปานกลางอาจพิจารณาให้การรักษาแบบ elective case ภายใน 6 เดือน (+,ก๒)

อย่างไรก็ดีถ้ายังไม่เข้าเกณฑ์ในการผ่าตัดหรือไม่สามารถผ่าตัดได้ ก็สามารถให้การรักษาด้วยยาที่ เหมาะสม ได้แก่ antiplatelet, statin ตลอดจนควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆ (++,ก๒)

19-0661.indd 35

10/1/2562 BE 10:13 AM

36

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

การควบคุมปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ17

1. ความดันโลหิตสูง โดยทัว่ ไปอาจจะเริม่ ควบคุมยาลดความดันโลหิตหลังจาก 24 ชัว่ โมงแรกในผูป้ ว่ ย ที่มีอาการทางระบบประสาทคงที่และมีประวัติความดันโลหิตสูงมากก่อน (+, ก๒)9,17 โดยควบคุมความดัน โลหิตให้น้อยกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท17 และให้น้อยกว่า 130/90 มิลลิเมตรปรอท กรณีที่เป็น lacunar infarct (+, ข๒) 17

2. ไขมันในเลือดสูง ควรให้ยาลดไขมันกลุ่ม statin ในผู้ป่วยที่มีระดับ LDL ≥ 100 มิลลิกรัม/เดซิลิตร (++, ก๒) และถึงแม้จะมีระดับ LDL< 100 มิลลิกรัม/เดซิลิตร ก็แนะน�ำให้ยาstatin (++, ค๒)23

3. เบาหวาน ควรควบคุมระดับ HbA1C < 7.0 % ( ++, ข๑) และระดับ A1C อาจสูงกว่า 7% แต่ไม่ควรเกิน 8.5% ในกรณีมปี ระวัตเิ กิดภาวะน�ำ้ ตาลต�ำ่ ในเลือดอย่างรุนแรงบ่อยๆ, ผูส้ งู อายุทไี่ ม่สามารถดูแล ตนเองได้, มีโรคเรื้อรังร่วมหลายโรค และคาดว่ามีชีวิตไม่นาน (short life expectancy) (+, ง๑)24

4. ความอ้วน ควรควบคุมนำ�้ หนักให้มี BMI อยูใ่ นเกณฑ์ปกติของคนเอเชีย10 โดยมี BMI < 23 กิโลกรัม/ ตารางเมตร (+/-, ค๑)

5. การออกก�ำลังกาย ควรออกก�ำลังกายชนิดแอร์โรบิค ระดับปานกลาง (เช่น การเดินเร็ว หรือ ขี่จักรยาน) หรือระดับสูง (เช่น วิ่งจ็อกกิ้ง) สัปดาห์ละ 3-4 ครั้ง นานติดต่อกันครั้งละ 40 นาที

6. การสูบบุหรี่ แนะน�ำให้เลิกการสูบบุหรี่และหลีกเลี่ยงการรับควันบุหรี่

7. การดื่มสุรา แนะน�ำให้เลิกการดื่มสุราหรือเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์

8. ปั จ จั ย อื่ น ๆ ที่ มี ผ ลต่ อ หลอดเลื อ ดสมองให้ รั ก ษาตามสาเหตุ เช่ น หลอดเลื อ ดอั ก เสบ ภาวะ การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Hypercoagulable state) เป็นต้น

19-0661.indd 36

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

37

Appendix 8 Intravenous Thrombolytic Therapy25,26,27,28

ข้อบ่งชี้ การให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ (intravenous thrombolysis)

• ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันเฉียบพลันที่มีอาการไม่เกิน 4.5 ชั่วโมง ที่มีข้อบ่งชี้ และไม่มีข้อห้าม ควรได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ (IV rt-PA) (++,ก๑) (Appendix 8) ขนาด 0.9 มิลลิกรัมต่อน�้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 90 มิลลิกรัม โดยแบ่งให้ร้อยละ 10 ทันที และ ที่เหลือหยดทางหลอดเลือดด�ำช้าๆ ในเวลา 1 ชั่วโมง (ในผู้ป่วยรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเลือดออกในสมอง อาจเลือกใช้ขนาดยา 0.6 มิลลิกรัมต่อน�้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 60 มิลลิกรัม โดยแบ่งให้ ร้อยละ 15 ทันที และที่เหลือหยดทางหลอดเลือดด�ำช้าๆ ในเวลา 1 ชั่วโมง โดยมีการพิจารณาและพูดคุยกับ ญาติผู้ป่วยถึงประโยชน์และผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้นก่อนพิจารณาให้ยา (+,ข๑))29

• ขณะให้ยา rt-PA ควรระมัดระวังไม่ให้ความดันโลหิตสูงเกิน 180/105 มิลลิเมตรปรอท

• ขณะให้ยาละลายลิ่มเลือดควรวัดสัญญาณชีพและ NIHSS score เป็นระยะ ดังนี้ ทุก 15 นาที ติดต่อกัน 2 ชั่วโมง ทุก 30 นาที ติดต่อกัน 6 ชั่วโมง ทุก 1 ชั่วโมงติดต่อกัน 16 ชั่วโมง

• ส่งท�ำ CT scan สมอง 24 ชั่วโมงหลังจากรับ rt- PA ในผู้ป่วยทุกราย

• หลีกเลี่ยงการท�ำหัตการหรือการเจาะเลือดที่ไม่จ�ำเป็นแก่ผู้ป่วย ภายใน 24 ชั่วโมงแรก

• การให้ยา rt-PA ในผู้ป่วยที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดกลุ่ม direct thrombin inhibitors หรือ direct factorXa inhibitors

ผู้ป่วยควรหยุดยาดังกล่าวมา > 2 วัน (กรณีการท�ำงานของไตปกติ)

ผลทางห้องปฏิบตั กิ าร ได้แก่ activated partial thromboplastin time, international normalized ratio, platelet count, ecarin clotting time, thrombin time, direct factor Xa activity assays อยู่ในเกณฑ์ปกติ

19-0661.indd 37

10/1/2562 BE 10:13 AM

38

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

ข้อบ่งชี้

1. มีอาการของหลอดเลือดสมองตีบ ภายใน 3 ชั่วโมง ในกรณีไม่ทราบเวลาที่เริ่มอาการอย่างชัดเจน หรือมีอาการหลังตื่นนอน ให้นับเวลาล่าสุดที่มีพยานยืนยันว่ามีอาการปกติเป็นเวลาที่เริ่มมีอาการ (last seen normal)

2. อายุมากกว่า 18 ปี

3. ผล CT brain ปกติ หรือพบลักษณะ early ischemic change*

ข้อห้าม

1. ความดันโลหิตช่วงก่อนให้การรักษาสูง (SBP>185 mmHg, DBP>110 mmHg)**

2. มีประวัติเลือดออกในสมองมาก่อน

3. ตรวจพบเนื้องอกในสมอง

4. มีประวัติบาดเจ็บที่ศีรษะรุนแรงภายใน 3 เดือน

5. มีประวัติได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด warfarin โดยมีค่า prothrombin time มากกว่า 15 วินาที หรือมีค่า international normalized ratio (INR) มากกว่า 1.7 หรือมีประวัติการได้ยาในกลุ่ม Non vitamin K antagonist oral anticoagulant มีประวัติได้รับยากลุ่มนี้ภายใน 48 ชั่วโมง และมีผลการตรวจ การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (aPTT, INR, Plt. Count, ECT, TT, รวมทั้ง factor Xa activity assays ในกรณี ที่ท�ำได้ )

6. ได้รับยา heparin ภายใน 48 ชั่วโมง และมีค่า partial-thromboplastin time ผิดปกติ

7. มีปริมาณเกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000/mm3

8. CT brain พบ hypodensity ทีเ่ กิดจากการอุดตันของหลอดเลือด MCA มากกว่า 1/3 distribution หรือพบเลือดออกในสมอง

9. ระดับน�้ำตาลในเลือด < 50 mg/dl (2.7mmol/L)***

10. มีประวัติผ่าตัดเนื้อสมอง (intracerebral) หรือเนื้อไขสันหลัง (intraspinal) ภายใน 3 เดือน

11. มีภาวะเลือดออกของภาวะภายใน active internal bleeding

12. ประวัติสงสัยภาวะ subarachnoid hemorrhage

13. ประวัติ arterial puncture at noncompresssible site ภายใน 7 วัน

19-0661.indd 38

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

39

Relative exclusion criteria

1. อาการทางระบบประสาทไม่รุนแรง (NIHSS น้อยกว่า 4) หรือดีขึ้นอย่างรวดเร็ว

2. มีอาการชักตั้งแต่เริ่มมีอาการ

3. มีประวัติผ่าตัดใหญ่หรืออุบัติเหตุรุนแรงภายใน 14 วัน

4. มีเลือดออกในทางเดินอาหารหรือทางเดินปัสสาวะภายใน 21 วัน

5. ประวัติกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดภายใน 3 เดือน

6. ตั้งครรภ์

* ลักษณะ early ischemic change on CT scan

• Gray-white indistinction

• Decrease density of brain tissue relative to attenuation of other parts of the same structure or contralateral hemisphere

• Mild focal swelling or mass effect ( focal narrowing of CSF space as a result of compression by adjacent structures)

** พิจารณาให้การรักษาภาวะความดันโลหิตสูง โดยการให้ยาลดความดันโลหิตหยดทางหลอดเลือด ด�ำก่อน หากระดับความดันโลหิตลดลงน้อยกว่า 185/110 mmHg อาจพิจารณาให้ยาละลายลิ่มเลือดได้

*** ให้พิจารณาให้การรักษาภาวะน�้ำตาลในเลือดต�่ำ โดยให้น�้ำตาลทางหลอดเลือดด�ำ เพื่อแยกภาวะ อาการผิดปกติทางระบบประสาทจากภาวะน�้ำตาลในเลือดต�่ำ หากระดับน�้ำตาลในเลือดให้เป็นปกติแล้วยังมี อาการผิดปกติทางระบบประสาทอยู่ อาจพิจารณาให้ยาละลายลิ่มเลือดได้

ในกรณีที่มีอาการของโรคลอดเลือดสมองระหว่าง 3-4.5 ชั่วโมง ผู้ป่วยอาจพิจารณาให้ยาละลาย ลิ่มเลือดได้ หากไม่มีข้อห้ามเพิ่มดังนี้

• NIHSS > 25 (-,ง๑) ปัจจุบันมีการศึกษาเพิ่มเติมพบว่าข้อห้ามต่อไปนี้ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยส�ำคัญทางสถิติต่อ ผลทางรักษาในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำภายใน 3 ชั่วโมงเทียบกับกลุ่ม 3-4.5 ชั่วโมง อาจพิจารณาให้ยาละลายลิ่มเลือดในกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าว โดยมีการพิจารณาและพูดคุยกับ ญาติผู้ป่วยถึงประโยชน์และผลข้างเคียงที่อาจจะเกิดขึ้นก่อนพิจารณาให้ยา (Relative exclusion criteria)

• Previous stroke with DM* (+/-,ข๑)

• Age > 80 years (+/-,ข๑)

• History of anticoagulant regardless of INR (+/-,ข๑)

19-0661.indd 39

10/1/2562 BE 10:13 AM

40

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

การติดตามประเมินและการรักษาภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยที่ได้รับยาละลายลิ่มเลือด

ผู ้ ป ่ ว ยที่ ไ ด้ รั บ ยาละลายลิ่ ม เลื อ ด ควรได้ รั บ การประเมิ น อย่ า งดี ประเมิ น vital signs และ neurological signs (GCS และ NIHSS) ทุก 15 นาที เป็นเวลา 2 ชั่วโมง ตามด้วย ประเมินทุก 30 นาที เป็นเวลา 6 ชั่วโมง และทุก 60 นาที จนกระทั่งครบ 24 ชั่วโมง ควรท�ำ CT scan ซ�้ำที่ 24 ชั่วโมงหลังให้ยา เพื่อติดตามว่ามีเลือดออกในสมองหรือไม่

ข้อควรระวังภายหลังการให้ยาละลายลิ่มเลือด

1. หลีกเลีย่ งการให้ยาต้านเกล็ดเลือด หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด ภายใน 24 ชัว่ โมงหลังการรักษา

2. ต้องหยุดให้ rt-PA ทันทีที่สงสัยว่ามีเลือดออก และรีบท�ำการตรวจวินิจฉัย พร้อมทั้งให้การรักษา ทันที

3. ไม่ควรใส่หลอดอาหาร (NG tube) รวมทั้งการแทงหลอดเลือดด�ำใหญ่ (central venous access) หรือแทงหลอดเลือดแดงภายใน 24 ชั่วโมง

4. หลีกเลี่ยงการใส่สายสวนปัสสาวะ ในช่วงเวลาที่ให้ยาหรือภายหลังการให้ยา 30 นาที

5. ควบคุมความดันโลหิต ให้ SBP < 180 mmHg และ DBP < 105 mmHg เนื่องจากความดันโลหิต สูง จะเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกในสมองได้

การรักษาภาวะความดันโลหิตสูง

ถ้าความดันโลหิตซิสโตลิก > 180 มิลลิเมตรปรอท หรือ ความดันโลหิตไดแอสโตลิก >110 มิลลิเมตร ปรอท แต่ไม่เกิน 140 มิลลิเมตรปรอท ให้ยา Nicardipine 5 มิลลิกรัม/ชั่วโมง หยดทางหลอดเลือดด�ำในช่วง แรก และค่อยๆปรับจนได้ความดันโลหิตที่ต้องการ โดยการเพิ่มขนาดยา 2.5 มิลลิกรัม/ชั่วโมง ทุก 5 นาที จนกระทั่งไม่เกิน 15 มิลลิกรัม/ชั่วโมง ถ้าความดันโลหิตไม่สามารถควบคุมได้ หรือความดันโลหิตไดแอสโตลิก >140 มิลลิเมตรปรอท พิจารณาให้ยา Sodium nitroprusside 0.5 ไมโครกรัม/กิโลกรัม/นาที ทาง หลอดเลือดด�ำ และค่อยๆ ปรับให้ได้ความดันตามที่ต้องการ

การรักษาภาวะที่มีเลือดออกในสมองในผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือด

1. อาการและอาการแสดงที่สงสัยว่ามีเลือดออกในสมอง • อาการทางระบบประสาทเลวลงอย่างฉับพลัน • ปวดศีรษะ • ความดันโลหิตสูงขึ้นอย่างฉับพลัน • คลื่นไส้อาเจียน

19-0661.indd 40

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

41

2. ควรปฏิบัติดังนี้ • หยุดให้ยา rt-PA ทันที • ส่งผู้ป่วยท�ำ CT scan ทันที • เจาะเลือดตรวจ PT, aPTT, และ platelet count • เตรียม FFP ประมาณ 10 มิลลิลิตร/กิโลกรัม

3. เมื่อมีเลือดออกในสมอง • ตรวจสอบผลการตรวจ PT, aPTT และ platelet count • ปรึกษาประสาทศัลยแพทย์ทันที • ให้ FFP 10 มิลลิลิตร/กิโลกรัม • ประชุมปรึกษาแนวทางการรักษาร่วมกันทางด้านศัลยกรรมและอายุรกรรม • พิจารณาท�ำ CT scan ซ�้ำ เพื่อดูว่ามีการเปลี่ยนแปลงของขนาดของก้อนเลือดหรือไม่ ภายใน 24 ชั่วโมง

19-0661.indd 41

10/1/2562 BE 10:13 AM

42

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

Appendix 9 แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลัน โดยการรักษาผ่านสายสวนหลอดเลือด7,30

การรักษาผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลันโดยการรักษาผ่านสายสวนหลอดเลือด (Endovascular Treatments in Patients with Acute Ischemic Stroke) เป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษา ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลัน ที่สามารถท�ำในสถาบัน/ศูนย์โรคหลอดเลือดสมองที่มี ศักยภาพ มีบุคลากรที่มีประสบการณ์ มีเครื่องมือ มีการบริหารจัดการ Stroke fast track ที่มีประสิทธิภาพ เพียงพอ และมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญท�ำหัตถการทางหลอดเลือดระบบประสาท เนื่องจากการรักษาผ่านสายสวน หลอดเลือดเป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการท�ำได้ จึงควรมีการคัดเลือกผู้ป่วยที่ เหมาะสมอย่างดีก่อนตัดสินใจให้การรักษา รายละเอียดแนวทาง มีดังนี้

1. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลันที่มีข้อบ่งชี้และไม่มีข้อห้ามในการได้รับยา ละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำ ควรได้รับยาละลายลิ่มเลือดก่อน แม้ว่าจะพิจารณาให้การรักษาโดยการ รักษาผ่านสายสวนหลอดเลือด (++,ก๑)

2. ผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลันทีเ่ หมาะสมกับการได้รบั การรักษาโดยการรักษา ผ่านสายสวนหลอดเลือด ควรมีคุณสมบัติครบตามเกณฑ์ทั้ง 7 ข้อ ดังนี้ (+,ก๑) 2.1. ผู้ป่วยมี mRS ก่อนมีอาการโรคหลอดเลือดสมอง 0-1 2.2. ควรพิจารณาให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำในกรณีที่มีอาการภายใน 4.5 ชั่วโมง 2.3. อาการโรคหลอดเลือดสมองมีสาเหตุจากหลอดเลือด internal carotid artery (ICA) หรือ middle cerebral artery (MCA) ส่วนต้น (M1 segment) อุดตัน 2.4. อายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป 2.5. มีค่า NIHSS ≥ 6 2.6. มีค่า ASPECTS ≥ 6 2.7. สามารถได้รับการรักษาผ่านสายสวนหลอดเลือดโดยการแทงสายสวนที่ขาหนีบ (groin puncture) ได้ ภายใน 6 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ

3. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลัน ควรได้รับการส่งตรวจสมองทางรังสีวินิจฉัย อย่างรวดเร็ว โดย nonenhanced CT ก่อนทีจ่ ะเริม่ การรักษาใดๆทีเ่ ฉพาะเจาะจงส�ำหรับโรคหลอดเลือดสมอง เฉียบพลัน เพื่อที่จะให้ข้อมูลที่จ�ำเป็นในการตัดสินใจเกี่ยวกับการจัดการภาวะฉุกเฉินในผู้ป่วย (+,ก๒)

19-0661.indd 42

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

43

4. หากพิจารณาการรักษาด้วยการใส่สายสวนทางหลอดเลือด ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจหลอดเลือด สมอง โดยวิธี noninvasive intracranial vascular study (CTA/MRA) เพื่อประเมินผลการตรวจทางรังสี วินจิ ฉัยเริม่ ต้น แต่ไม่ควรให้การตรวจโดยวิธดี งั กล่าว ท�ำให้ผปู้ ว่ ยทีม่ ขี อ้ บ่งชีก้ ารรับยาละลายลิม่ เลือดทางหลอด เลือดด�ำได้รบั รักษาล่าช้า โดยผูป้ ว่ ยทีม่ ขี อ้ บ่งชีใ้ นการรับยาละลายลิม่ เลือดทางหลอดเลือดด�ำ ควรเริม่ ต้นให้ยา ละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดด�ำก่อนที่จะตรวจหลอดเลือดสมองโดยวิธี noninvasive vascular study ในกรณีที่ noninvasive vascular study ไม่ได้เป็นส่วนหนึง่ ของการประเมินการส่งตรวจทางรังสีวนิ จิ ฉัยเบือ้ ง ต้นส�ำหรับโรคหลอดเลือดสมอง (+,ก๒)

5. การรักษาโดยการใส่สายสวนหลอดเลือด ควรท�ำเมื่อมีความพร้อมอย่างครบถ้วนดังต่อไปนี้ (+,ง๑) 5.1 ในโรงพยาบาลที่มีความพร้อม 5.2 ท�ำโดยแพทย์ที่ได้วุฒิบัตรหรือหนังสืออนุมัติบัตรอนุสาขารังสีร่วมรักษาระบบประสาท จาก แพทยสภา 5.3 สามารถท�ำการตรวจหลอดเลือดสมองโดยใส่สายสวนผ่านทางหลอดเลือดได้อย่างรวดเร็ว 5.4 มีระบบการดูแลผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั การออกแบบให้มกี ารติดตาม ประเมินผล บันทึกผลการรักษาของ ผู้ป่วย และประเมินความปลอดภัยในการรักษาผู้ป่วยได้ด้วย

6. ผู้ป่วยบางรายที่มีอาการโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดสาเหตุจากหลอดเลือด internal carotid artery (ICA) หรือ middle cerebral artery (MCA) ส่วนต้น (M1 segment) อุดตัน อาจให้การรักษา โดยการรักษาผ่านสายสวนหลอดเลือดในช่วงเวลา 6-24 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการของเส้นเลือดสมองขาด เลือดได้โดยที่สามารถตรวจประเมิน volume mismatch ระหว่าง ischemic core และ perfusion lesion ได้จาก CT perfusion หรือ diffusion and perfusion MRI ในโรงพยาบาลหรือสถาบันที่มีความพร้อมของ บุคลากรและเครื่องมือทางการแพทย์ (+,ข๑)

7. ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดบางรายที่มีอาการจากหลอดเลือด basilar artery อุดตัน สามารถพิจารณาให้การรักษาโดยการรักษาผ่านสายสวนหลอดเลือดได้ในช่วงเวลา 12 ชั่วโมงหลังจากเริ่ม มีอาการของหลอดเลือดสมองขาดเลือด ในโรงพยาบาลทีม่ คี วามพร้อมของเครือ่ งมือและบุคลากรทางการแพทย์ (+, ข๑)

19-0661.indd 43

10/1/2562 BE 10:13 AM

44

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

Appendix 10 National Institute of Health Stroke Scale, Thai version (NIHSS-T)31,32,33

ข้อแนะน�ำในการตรวจ NIHSS, Thai version31

ให้ประเมินผู้ป่วยตามค�ำแนะน�ำ จากนั้นบันทึกคะแนนทันทีเมื่อตรวจเสร็จ ห้ามย้อนกลับเพื่อ เปลี่ยนแปลงคะแนน คะแนนที่ให้จะบอกถึงความสามารถที่ผู้ป่วยท�ำได้จริง “ไม่ใช่” สิ่งที่ผู้ตรวจคิดว่าผู้ป่วย น่าจะท�ำได้ การตรวจควรเป็นไปอย่างรวบรัด “ไม่ควร” กล่าวเป็นนัยหรือกล่าวซ�้ำเพื่อให้ผู้ป่วยท�ำในสิ่งที่ ต้องการ แต่อาจท�ำได้ในบางกรณี ซึ่งจะระบุไว้ในแต่ละข้อย่อย

1 ระดับความรู้สึกตัว (Level of consciousness, LOC) ผูต้ รวจจะต้องให้คะแนนเสมอ แม้วา่ จะท�ำการตรวจในกรณีทมี่ ขี อ้ จ�ำกัดทีไ่ ม่สามารถประเมินได้อย่าง ครบถ้วน เช่นในผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั การใส่ทอ่ ช่วยหายใจ หรือมีภยันตรายทีเ่ กิดขึน้ กับหลอดลม หรือผูป้ ว่ ยทีใ่ ช้ภาษา อื่น จะให้คะแนน “3” เฉพาะผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อความเจ็บป่วยเลย โดยในผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจพบเพียงปฏิกิริยา การตอบสนองอัตโนมัติเท่านั้น

1a. ระดับความรู้สึกตัว (Level of consciousness, LOC): 0 รู้ตัวดี ตอบสนองเป็นปกติ 1 ง่วงซึม ปลุกตื่นได้ง่ายเมื่อตื่นถามตอบรู้เรื่องและสามารถท�ำตามสั่งได้ 2 หลับตลอดเวลา ปลุกตื่นได้แต่ต้องใช้ตัวกระตุ้นแรงๆซ�้ำๆกันหลายครั้งหรืออาจจ�ำเป็นต้อง ใช้สิ่งเร้าที่ท�ำให้เกิดความเจ็บปวด 3 ไม่ตอบสนองแต่สามารถตรวจพบปฏิกิริยาอัตโนมัติ(reflex) ได้

1b. ระดับความรู้สึกตัว: ค�ำถาม (LOC:Questions) ให้ถามชื่อเดือน และอายุปัจจุบันของผู้ป่วย ผู้ตรวจจะให้คะแนนตามค�ำตอบที่ถูกต้องเท่านั้น ไม่มีคะแนนให้ส�ำหรับค�ำตอบที่ใกล้เคียง ในรายที่มีความผิดปกติของการเข้าใจภาษา (aphasia) หรือผู้ที่สูญ เสียระดับความรูส้ กึ ตัวและไม่เข้าใจค�ำถามจะได้คะแนน “2” ในผูป้ ว่ ยทีพ่ ดู ไม่ได้เนือ่ งจากการใส่ทอ่ ช่วยหายใจ หรือมีภยันตรายของหลอดลม ผู้ป่วยที่พูดไม่ชัดอย่างมากไม่ว่าจากสาเหตุใดๆ ก็ตาม ผู้ป่วยที่ไม่เข้าใจภาษา ไทยหรือตอบปัญหาไม่ได้เนื่องจากปัญหาอื่นๆ ที่ไม่ได้เกิดจากความผิดปกติของความเข้าใจภาษา (aphasia) จะได้คะแนน “1” ค�ำตอบแรกมีความส�ำคัญมาก เนือ่ งจากเป็นค�ำตอบทีใ่ ช้คดิ คะแนน ห้ามผูท้ ดสอบกล่าวเป็น นัยให้ทราบหรือใช้ท่าทางเพื่อน�ำไปสู่ค�ำตอบที่ต้องการ 0 ตอบได้ถูกต้องทั้ง 2 ข้อ 1 ตอบได้ถูกต้องเพียง 1 ข้อ 2 ไม่สามารถตอบค�ำถามได้หรือตอบผิดทั้ง 2 ข้อ

19-0661.indd 44

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

45

1c. ระดับความรู้สึกตัว: ค�ำสั่ง (LOC: Commands) ให้ปฏิบัติตามค�ำบอก 2 ข้อคือ 1. ลืมตาและหลับตา 2. ก�ำมือและแบมือข้างที่ไม่อ่อนแรง ในกรณีทมี่ อื ทัง้ สองข้างไม่สามารถใช้งานได้ผตู้ รวจอาจใช้ค�ำสัง่ ขัน้ ตอนเดียวอืน่ ๆ ทีไ่ ม่ยากนักใน การประเมิน ในกรณีที่ก�ำมือหรือแบมือได้แต่ไม่เต็มที่เนื่องจากการอ่อนแรงให้ถือว่าสามารถท�ำได้ ส�ำหรับ ผู้ที่ไม่ท�ำตามสั่ง ให้ใช้ท่าทางช่วยให้เข้าใจหรือให้ท�ำตามได้ จากนั้นจึงให้คะแนนตามที่ปฏิบัติจริง (เช่นไม่ท�ำตามสั่งเลย, สามารถท�ำตามสั่งได้หนึ่งข้อ, สามารถท�ำได้ทั้งสองข้อ) ในกรณีทมี่ กี ารบาดเจ็บถูกตัดแขนหรือมีปญ ั หาทางร่างกายของส่วนทีใ่ ช้ในการปฏิบตั ติ ามค�ำสัง่ ข้างต้นให้ใช้ค�ำสั่งขั้นตอนเดียวอื่นๆ ทดแทนได้ โดยจะให้คะแนนเฉพาะการตอบสนองแรกเท่านั้น 0 ท�ำได้ถูกต้องทั้ง 2 อย่าง 1 ท�ำได้ถูกต้องเพียงอย่างเดียว 2 ไม่ท�ำตามสั่งหรือท�ำไม่ถูกต้อง

2. การเคลื่อนไหวของตา (Best Gaze) ประเมินเฉพาะการเคลือ่ นไหวของกล้ามเนือ้ ตาในแนวนอนเท่านัน้ โดยให้มองตามหรือตรวจปฏิกริ ยิ า ตอบสนองชนิด oculocephalic ในกรณีที่ตามองไปด้านใดด้านหนึ่งเพียงด้านเดียว (conjugate gaze deviation) ให้สั่งผู้ป่วยมองไปด้านตรงข้ามหรือตรวจปฏิกิริยาตอบสนอง oculocephalic ถ้าท�ำได้จะได้ คะแนนเท่ากับ “1” ในกรณีที่พบความผิดปกติของเส้นประสาทสมองคู่ที่ 3, 4 หรือ 6 ผู้ป่วยจะได้คะแนน เท่ากับ “1” การตรวจนี้สามารถท�ำได้แม้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องความเข้าใจภาษา (aphasia) แนะน�ำให้ตรวจ ด้วยปฏิกิริยาตอบสนอง oculocephalic ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการมองเห็นนอกจากนี้อาจใช้เทคนิค การมองตาผูป้ ว่ ย (eye contact) จากนัน้ สังเกตการณ์เคลือ่ นไหวของตาผูป้ ว่ ยทีม่ ตี อ่ การเคลือ่ นไหวของผูต้ รวจ โดยวิธีนี้อาจช่วยบอกความผิดปกติได้ 0 มองตามได้เป็นปกติ 1 ตาข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้ง 2 ข้างเหลือบมองไปด้านข้างได้ แต่ไม่สุด 2 เหลือบตามองไปด้านข้างไม่ได้เลย หรือมองไปด้านหนึง่ ด้านใดจนสุดโดยไม่สามารถแก้ไขได้ดว้ ย oculocephalic maneuver

19-0661.indd 45

10/1/2562 BE 10:13 AM

46

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

3. การมองเห็น (Visual Field) ให้ประเมินลานสายตาของผู้ป่วยด้วยวิธี confrontation test ทั้ง 4 ต�ำแหน่ง (quadrant) โดยใช้ visual threat หรือให้ผู้ป่วยนับนิ้ว ถ้ามีการตอบสนองอย่างเหมาะสม ก็ถือว่าผลการตรวจเป็นปกติ ในกรณีที่ ผู้ป่วยตาบอดหรือได้รับการผ่าตัดตาให้ตรวจลานสายตาเฉพาะข้างที่เหลืออยู่ คะแนน “1” จะให้เฉพาะกรณี ที่ตรวจพบความผิดปกติของลานสายตาบางส่วน หรือเป็น quadrantanopia เท่านั้น ผู้ป่วยที่ตาบอดทั้ง 2 ข้างไม่วา่ จากสาเหตุใดก็ตามจะได้คะแนน “3” ผูต้ รวจควรใช้เทคนิค double simultaneous stimulation ร่วมด้วย (โดยกระตุ้นให้มองที่ลานสายตาทั้งสองข้างพร้อมกัน) ซึ่งถ้าพบภาวะ visual extinction ผู้ป่วยจะ ได้คะแนนเท่ากับ “1” ในหัวข้อ 11 0 ลานสายตาปกติ 1 ลานสายตาผิดปกติบางส่วน (Partial hemianopia) 2 ลานสายตาผิดปกติครึ่งซีก (Complete hemianopia) 3 มองไม่เห็นทั้ง 2 ตา (ตาบอด)

4. การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อใบหน้า (Facial Palsy) ใช้ค�ำสั่งหรือแสดงท่าทางให้ผู้ป่วยยิงฟันหรือยิ้มและหลับตา จากนั้นจึงประเมินการอ่อนแรงของ กล้ามเนือ้ ใบหน้า ส�ำหรับผูท้ ไี่ ม่ให้ความร่วมมือหรือมีระดับความรูต้ วั ผิดปกติ ให้กระตุน้ โดยใช้สงิ่ เร้าทีท่ �ำให้เกิด ความเจ็บปวดแล้วสังเกตการตอบสนองของสีหน้าว่ามีความสมมาตรกันหรือไม่ ผู้ประเมินอาจต้องเคลื่อนย้ายสิ่งปกปิดใบหน้าออกเท่าที่ท�ำได้ในกรณีที่ผู้ป่วยได้ภยันตรายบริเวณ ใบหน้า ซึง่ จ�ำเป็นต้องได้รบั การท�ำแผลหรือผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั การใส่ทอ่ ช่วยหายใจ หรือมีสาเหตุอนื่ ทีต่ อ้ งได้รบั การ ปกปิดใบหน้า 0 ไม่พบมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อใบหน้า สามารถเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อใบหน้าได้เป็นปกติ 1 กล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรงเล็กน้อย พอสังเกตเห็นมุมปากตก หรือไม่เท่ากันเมื่อยิ้ม 2 กล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรงมาก แต่ยังพอเคลื่อนไหวได้บ้าง 3 ไม่สามารถเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อใบหน้าในข้างหนึ่งข้างใด หรือทั้ง 2 ข้างได้เลย

19-0661.indd 46

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

47

5. ก�ำลังของกล้ามเนื้อแขน (Motor arm) ตรวจได้ทั้งท่านั่ง หรือท่านอน

ท่านั่ง : ให้ผู้ป่วยเหยียดแขนออกไปด้านหน้าจนสุด ค้างไว้ 10 วินาทีในท่าคว�่ำมือ โดยท�ำมุม 90 องศากับล�ำตัว

ท่านอน : ให้ผปู้ ว่ ยเหยียดแขนออกไปด้านหน้าจนสุด ค้างไว้ 10 วินาทีในท่าควำ�่ มือ โดยท�ำมุม 45 องศากับล�ำตัว โดยจะตัดสินว่าอ่อนแรงเมื่อแขนตกก่อน 10 วินาที ตรวจทั้ง 2 ข้าง ให้คะแนนทีละข้าง ส�ำหรับ ผู้ที่มีความผิดปกติของการเข้าใจภาษา (aphasia) ให้ใช้ท่าทางหรือน�้ำเสียงกระตุ้นให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามได้ไม่ แนะน�ำให้ใช้สิ่งเร้าที่เกิดความเจ็บปวด การตรวจควรเริ่มจากแขนหรือขาข้างที่ปกติก่อนโดยตรวจทีละข้าง จะให้คะแนน “UN” เฉพาะกับผูป้ ว่ ยทีถ่ กู ตัดแขน หรือมีการยึดตัวของข้อไหล่ ในกรณีนผี้ ตู้ รวจควร เขียนเหตุผลดังกล่าวให้ชัดเจน 0 ยกแขนสูง ท�ำมุม 90º กับล�ำตัวในท่านัง่ หรือ 45º ในท่านอนหงายและสามารถคงไว้ในต�ำแหน่ง ที่ต้องการได้ตลอด 10 วินาที 1 ยกแขนสูง ท�ำมุม 90º กับล�ำตัวในท่านัง่ หรือ 45º ในท่านอนหงายและสามารถคงไว้ในต�ำแหน่ง ที่ต้องการได้ไม่ถึง 10 วินาที โดยที่แขนไม่ตกลงบนเตียง 2 ยกแขนขึ้นได้บ้าง แต่ไม่สามารถคงไว้ในต�ำแหน่งที่ต้องการได้ จากนั้นแขนตกลงบนเตียง 3 ไม่สามารถยกแขนขึ้นได้ 4 ไม่มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อแขน UN แขนพิการหรือถูกตัด หรือพบมีปัญหาข้อติดยึดที่ไม่สามารถแปลผลการตรวจได้ 5A ข้างซ้าย: คะแนน

19-0661.indd 47

5B ข้างขวา: คะแนน

10/1/2562 BE 10:13 AM

48

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

6. ก�ำลังของกล้ามเนื้อขา (Motor Leg) ตรวจก�ำลังของกล้ามเนือ้ ขา (ตรวจในท่านอนเสมอ) โดยให้ยกขาทีละข้างสูงท�ำมุม 30º ในท่าเหยียด ค้างไว้ 5 วินาที โดยจะตัดสินว่าอ่อนแรงเมื่อขาตกลงก่อน 5 วินาที ตรวจทั้ง 2 ข้างให้คะแนนทีละข้าง ส�ำหรับ ผู้ที่มีความผิดปกติของการเข้าใจภาษา (aphasia) ให้ใช้ท่าทางหรือน�้ำเสียงกระตุ้นให้ผู้ป่วยปฏิบัติตามได้ ไม่แนะน�ำให้ใช้สิ่งเร้าที่เกิดความเจ็บปวด การตรวจควรเริ่มจากแขนหรือขาข้างที่ปกติก่อนโดยตรวจทีละข้าง จะให้คะแนน “UN” เฉพาะกับผู้ป่วยที่ถูกตัดขา หรือมีการยึดตัวของข้อสะโพก ในกรณีน้ีผู้ตรวจ ควรเขียนเหตุผลดังกล่าวให้ชัดเจน 0 สามารถยกขาขึ้น ให้สะโพกท�ำมุม 30º กับพื้นในท่านอนหงาย คงต�ำแหน่งที่ต้องการได้ตลอด 5 วินาที 1 สามารถยกขาขึ้น ให้สะโพกท�ำมุม 30º กับพื้นในท่านอนหงายได้ไม่ถึง5 วินาที ก็ต้องลดขาลง แต่ขาไม่ตกลงบนเตียง 2 ยกขาขึน้ ได้บา้ งในท่านอนหงาย แต่ไม่ถงึ ต�ำแหน่งทีต่ อ้ งการหรือขาตกลงบนเตียงก่อน 5 วินาที 3 ไม่สามารถยกขาขึ้นจากเตียงได้ในท่านอนหงาย 4 ไม่มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อขา UN ขาพิการหรือถูกตัด หรือพบมีปัญหาข้อติดยึดที่ไม่สามารถแปลผลการตรวจได้ 6A ข้างซ้าย: คะแนน

19-0661.indd 48

6B ข้างขวา: คะแนน

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

49

7. การประสานงานของแขนขา (Limb ataxia) ตรวจ finger to nose to finger โดยให้ผปู้ ว่ ยใช้นวิ้ แตะปลายจมูกของตนเองจากนัน้ ให้เหยียดแขน จนสุดเพือ่ แตะปลายนิว้ ของผูต้ รวจ ท�ำสลับกันไปมา และดูการเคลือ่ นไหวว่าแม่นย�ำหรือไม่ จากนัน้ ตรวจ heel to shin test (ให้ผู้ป่วยยกส้นเท้ามาแตะที่หัวเข่า แล้วลากลงผ่านสันหน้าแข้งจนสุด และท�ำซ�้ำอย่างต่อเนื่อง กันไปเรื่อยๆ เพื่อดูการเคลื่อนไหวของเท้าว่าปกติหรือไม่) ให้ประเมินทั้ง 2 ข้าง ในกรณีที่ลานสายตาผิดปกติ ให้ท�ำการตรวจดังกล่าวเฉพาะในบริเวณที่ลานสายตาปกติโดยจะถือว่ามี ataxia ต่อเมื่อพบความผิดปกติของ การเคลื่อนไหวที่ชัดเจน ให้ถือว่าไม่พบ ataxia ในผู้ป่วยที่มีแขนขาอ่อนแรงรุนแรงขยับไม่ได้ (hemiplegia) หรือในผู้ป่วยที่ไม่เข้าใจค�ำสั่ง คะแนน “UN” จะให้เฉพาะกับผู้ป่วยที่ถูกตัดแขน ขาหรือมีภาวะข้อติดเท่านั้น โดยระบุเหตุผลให้ ชัดเจนในผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านการมองเห็น ให้ตรวจเฉพาะ finger to nose test ได้ 0 การประสานงานของแขนขาทั้ง 2 ข้างท�ำงานเป็นปกติ 1 มีปัญหาในการประสาทงานของแขนหรือขา 1 ข้าง 2 มีปัญหาในการประสานงานของแขนหรือขา 2 ข้าง UN แขนหรือขาพิการหรือถูกตัด หรือพบมีปัญหาข้อติดยึดที่ไม่สามารถแปลผลการตรวจได้

8. การรับความรู้สึก (Sensory) ประเมินการรับความรู้สึกตามค�ำบอกเล่าของผู้ป่วย ในผู้ป่วยที่มีความรู้สึกตัวลดลงหรือมีความผิด ปกติของความเข้าใจภาษา (aphasia) ให้ดกู ารตอบสนองของสีหน้าหรือการชักแขนหนีทมี่ ตี อ่ วัตถุปลายแหลม ควรตรวจหลายๆ ต�ำแหน่งของร่างกายเช่น แขน ขา ล�ำตัว ใบหน้า หรือบริเวณอื่นเพื่อให้มั่นใจว่าผิดปกติจริง ผู้ที่มีความผิดปกติด้านความรู้สึกที่รุนแรงจะได้คะแนน “2” โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้จะไม่ทราบว่าถูกสัมผัส ในผู้ที่สูญเสียความรู้สึกตัวหรือมีความผิดปกติของการเข้าใจภาษา (aphasia) อาจให้คะแนน “0” หรือ “1” ส�ำหรับผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของต�ำแหน่งก้านสมองและสูญเสียการรับความรู้สึกของร่างกายทั้ง 2 ด้าน หรือผูท้ ไี่ ม่ตอบสนองและมีอาการแขนขาอ่อนแรง จะได้รบั คะแนน “2” เช่นเดียวกับผูท้ หี่ มดสติลกึ (coma, 1a=3) เฉพาะความผิดปกติของการรับความรู้สึกที่เกิดจากโรคหลอดเลือดสมองเท่านั้นที่จะถูกน�ำมาคิด คะแนน 0 การรับความรู้สึกเป็นปกติ 1 สูญเสียการรับความรูส้ กึ ในระดับน้อยถึงปานกลาง การรับความรูส้ กึ จากวัตถุปลายแหลมลดลง แต่ยังสามารถบอกได้ถึงความรู้สึกในบริเวณที่ถูกกระตุ้น 2 สูญเสียการรับความรู้สึกในระดับรุนแรง ไม่รู้สึกว่าถูกสัมผัสในบริเวณใบหน้า แขนและขา

19-0661.indd 49

10/1/2562 BE 10:13 AM

50

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

9. ความสามารถด้านภาษา (Best Language) ความสามารถในการสื่อสารและความเข้าใจภาษาจะถูกประเมินจากการตรวจที่ผ่านมา ส�ำหรับ ข้อนีผ้ ปู้ ว่ ยจะถูกประเมินโดยให้บรรยายสิง่ ทีเ่ กิดขึน้ ในภาพ (รูปที่ 1), บอกชือ่ สิง่ ของต่างๆ (รูปที2่ ) และให้อา่ น ประโยคที่ได้แนบมากับแบบทดสอบนี้ (รูปที่ 3) ความเข้าใจภาษาจะถูกประเมินจากการตอบสนองต่อค�ำสั่งที่ ใช้ในการตรวจร่างกาย ในกรณีที่การมองเห็นผิดปกติ ให้ตรวจโดยให้ผู้ป่วยก�ำสิ่งของที่คุ้นเคย จากนั้นบอกชื่อ ของสิ่งนั้นและพูดซ�้ำๆ เพื่อฟังความชัดเจนของการออกเสียง ในผู้ที่ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ ให้ประเมิน โดยการเขียน ในผู้ที่ไม่รู้สึกตัว (coma, 1a=3) จะได้รับคะแนน “3” ในหัวข้อนี้ ผู้ประเมินจะต้องให้คะแนน เสมอไม่เว้นแม้ในผู้ป่วยที่มีความรู้สึกตัวเปลี่ยนไป (ซึมเศร้าหรือ ไม่ร่วมมือ) อย่างไรก็ตามคะแนน “3” จะให้ เฉพาะกับผู้ป่วยที่ไม่พูดและไม่สามารถตอบสนองต่อค�ำสั่งอย่างเหมาะสมเท่านั้น 0 การสื่อภาษาเป็นปกติ 1 การสื่อภาษาสูญเสียไปในระดับน้อย ถึงปานกลาง มีการสูญเสียความเข้าใจหรือความสามารถ ในการใช้ภาษา แต่ผู้ทดสอบยังพอที่จะเข้าใจได้ว่าผู้ป่วยก�ำลังพูดถึงอะไรอยู่ 2 การสื่อภาษาสูญเสียอย่างรุนแรงผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารให้เข้าใจได้ และผู้ทดสอบไม่สามารถ ทราบได้ว่าผู้ป่วยก�ำลังพูดถึงอะไร 3 ไม่พูดหรือไม่เข้าใจภาษาที่ผู้ตรวจพยายามสื่อสารและไม่สามารถแสดงท่าทาง พูดหรือเขียนให้ ผู้อื่นเข้าใจได้ (global aphasia)

10. การออกเสียง (Dysarthria) ประเมินความชัดเจนของการออกเสียงโดยให้อา่ นค�ำหรือประโยคสัน้ ๆ ทีเ่ ตรียมไว้ในส่วนท้ายของ แบบทดสอบ(รูปที4่ ) ในผูท้ มี่ คี วามผิดปกติของการเข้าใจภาษา (aphasia) ให้ประเมินความชัดเจนของการออก เสียงเมื่อผู้ป่วยพูด เฉพาะผู้ที่ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจหรือมีปัญหาทางกายอื่นๆที่มีผลต่อการเปล่งเสียงเท่านั้น ทีจ่ ะได้คะแนนเท่ากับ “UN” โดยผูต้ รวจต้องระบุเหตุผลให้ชดั เจน นอกจากนีไ้ ม่ควรแจ้งให้ผปู้ ว่ ยทราบว่าก�ำลัง ตรวจความชัดเจนของการออกเสียงอยู่ 0 เปล่งเสียงได้ชัดเจนเป็นปกติ 1 พูดไม่ชัดเล็กน้อยถึงปานกลางผู้ป่วยพูดไม่ชัดเป็นบางค�ำ แต่ผู้ตรวจพอเข้าใจได้ 2 พูดไม่ชัดอย่างมากหรือไม่พูดไม่สามารถเข้าใจค�ำพูดของผู้ป่วยได้ โดยไม่มีความผิดปกติของ ความเข้าใจภาษา UN ผู้ที่ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ หรือมีปัญหาทางกายอื่นๆที่มีผลต่อการเปล่งเสียงเท่านั้น

19-0661.indd 50

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

51

11. การขาดความสนใจในด้านหนึ่งด้านใดของร่างกาย(Extinctionand inattention) ข้อมูลจากการตรวจที่ผ่านมาอาจเพียงพอที่จะระบุว่าผู้ป่วยมีภาวะ inattention หรือไม่ ในกรณี ที่สูญเสียความสามารถในการมองเห็นแต่การรับความรู้สึกทางผิวหนังทั้ง 2 ข้างเป็นปกติ ให้ถือว่าไม่พบภาวะ Inattention เช่นเดียวกับผู้ที่มีความผิดปกติของความเข้าใจภาษา (aphasia) แต่แสดงถึงความสนใจต่อสิ่งเร้า ทั้ง 2 ด้าน ก็ถือว่าผลการตรวจเป็นปกติ การตรวจพบว่าผู้ป่วยขาดความสนใจต่อสิ่งเร้า (visuospatial neglect, anosognosia) ในด้าน ใดด้านหนึ่งของร่างกาย ให้ถือว่ามีภาวะ neglect โดยหัวข้อนี้จะถือว่าผิดปกติก็ต่อเมื่อตรวจพบเท่านั้น 0 ไม่พบความผิดปกติ 1 พบความผิดปกติของการรับรูช้ นิดใดชนิด1หนึง่ ดังต่อไปนีค้ อื การมองเห็น การสัมผัส หรือการ ได้ยิน เมื่อมีการกระตุ้นทั้ง 2 ข้างพร้อมๆ กัน 2 มีความผิดปกติของการรับรูม้ ากกว่า 1 ชนิด หรือผูป้ ว่ ยไม่รบั รูว้ า่ เป็นมือของตนเอง หรือสนใจ ต่อสิ่งเร้าเพียงด้านเดียว รูปที่ 1 : ดูภาพแล้วบรรยายสิ่งที่เกิดขึ้นในภาพ

19-0661.indd 51

10/1/2562 BE 10:13 AM

52

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

รูปที่ 2 : บอกชื่อสิ่งของต่างๆ ในภาพ

รูปที่ 3 : อ่านประโยคต่อไปนี้

รูปที่ 4 :ให้อ่านออกเสียงค�ำต่อไปนี้

19-0661.indd 52

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

53

แบบประเมิน NIHSS-T National Institute of Health Stroke Scale, Thai version (NIHSS-T) หัวข้อ 1a

1b

1c

2

3

19-0661.indd 53

ชื่อการประเมิน การตอบสนอง ระดับความรู้สึกตัว 0 = รู้ตัวดี ตอบสนองเป็นปกติ (Level of consciousness) 1 = ง่ ว งซึ ม ปลุ ก ตื่ น ได้ ง ่ า ย เมื่ อ ตื่ น ถามตอบรู ้ เรื่ อ งและ สามารถท�ำตามสั่งได้ 2 = หลับตลอดเวลาปลุกตืน่ ได้แต่ตอ้ งใช้ตวั กระตุน้ แรงๆ ซำ�้ ๆ กั น หลายครั้งหรืออาจจ�ำเป็นต้องใช้สิ่งเร้าที่ท�ำให้เกิด ความเจ็บปวด 3 = ไม่ตอบสนองแต่สามารถตรวจพบปฏิกริ ยิ าอัตโนมัติ (reflex) ได้ ค�ำถาม (Question) 0 = ตอบได้ถูกต้องทั้ง 2 ข้อ (เดือน,อายุ) 1 = ตอบได้ถูกต้องเพียง 1 ข้อ 2 = ไม่สามารถตอบค�ำถามได้หรือตอบผิดทั้ง 2 ข้อ ค�ำสั่ง (Commands) 0 = ท�ำได้ถูกต้องทั้ง 2 อย่าง หลับตา และลืมตา 1 = ท�ำได้ถูกต้องเพียงอย่างเดียว ก�ำมือและแบมือ 2 = ไม่ท�ำตามสั่ง หรือท�ำไม่ถูกต้อง การเคลื่อนไหวของตา 0 = มองตามได้เป็นปกติ (Best Gaze) 1 = ตาข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้ง 2 ข้าง เหลือบมองไปด้านข้าง ได้ แต่ไม่สุด 2 = เหลือบตามองไปด้านข้างไม่ได้เลย หรือมองไปด้านหนึ่ง ด้านใด จนสุดโดยไม่สามารถแก้ไขได้ดว้ ย oculo-cephalic maneuver การมองเห็น (Visual Field) 0 = ลานสายตาปกติ 1 = ลานสายตาผิดปกติบางส่วน (Partial hemianopia) 2 = ลานสายตาผิดปกติครึ่งซีก (Complete hemianopia) 3 = มองไม่เห็นทั้ง 2 ตา (ตาบอด)

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

54

หัวข้อ 4

5

6

19-0661.indd 54

ชื่อการประเมิน การตอบสนอง การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อ 0 = ไม่พบมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อใบหน้า สามารถ ใบหน้า เคลือ่ นไหวกล้ามเนื้อใบหน้าได้เป็นปกติ (Facial Palsy) 1 = กล้ามเนือ้ ใบหน้าอ่อนแรงเล็กน้อย พอสังเกตเห็นมุมปาก ตก หรือไม่เท่ากันเมื่อยิ้ม 2 = กล้ามเนือ้ ใบหน้าอ่อนแรงมาก แต่ยงั พอเคลือ่ นไหวได้บา้ ง 4 = ไม่สามารถเคลือ่ นไหวกล้ามเนือ้ ใบหน้าในข้างหนึง่ ข้างใด หรือทั้ง 2 ข้างได้เลย ก�ำลังของกล้ามเนื้อแขน 0 = ยกแขนสู ง ท�ำมุ ม 90 º กั บ ล�ำตั ว ในท่ า นั่ ง หรื อ 45 º (Motor arm) ในท่านอนหงายและสามารถคงไว้ในต�ำแหน่งที่ต้องการ a. ซ้าย ได้ตลอด 10 วินาที b. ขวา 1 = ยกแขนสูง ท�ำมุม 90º กับล�ำตัวในท่านั่ง หรือ 45º ในท่า นอนหงายและสามารถคงไว้ในต�ำแหน่งที่ต้องการได้ ไม่ถึง 10 วินาที โดยที่แขนไม่ตกลงบนเตียง 2 = ยกแขนขึ้ น ได้ บ ้ า ง แต่ ไ ม่ ส ามารถคงไว้ ใ นต�ำแหน่ ง ที่ ต้องการได้ จากนั้นแขนตกลงบนเตียง 3 = ไม่สามารถยกแขนขึ้นได้ 4 = ไม่มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อแขน UN = แขนพิการหรือถูกตัด หรือพบมีปัญหาข้อติดยึดที่ไม่ สามารถแปลผลการตรวจได้ ก�ำลังของกล้ามเนื้อขา 0 = สามารถยกขาขึ้น ให้สะโพกท�ำมุม 30º กับพื้นในท่า (Motor Leg) นอนหงาย คงต�ำแหน่งที่ต้องการได้ตลอด 5 วินาที a. ซ้าย 1 = สามารถยกขาขึ้น ให้สะโพกท�ำมุม 30º กับพื้นในท่า b. ขวา นอนหงายได้ไม่ถึง 5 วินาที ก็ต้องลดขาลงแต่ขาไม่ตกลง บนเตียง 2 = ยกขาขึ้นได้บ้างในท่านอนหงาย แต่ไม่ถึงต�ำแหน่งที่ ต้องการหรือขาตกลงบนเตียงก่อน 5 วินาที 3 = ไม่สามารถยกขาขึ้นจากเตียงได้ในท่านอนหงาย 4 = ไม่มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อขา UN = ขาพิการหรือถูกตัด หรือพบมีปัญหาข้อติดยึดที่ไม่ สามารถแปลผลการตรวจได้

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

หัวข้อ 7

8

9

19-0661.indd 55

55

ชื่อการประเมิน การตอบสนอง การประสานงานของแขนขา 0 = การประสานงานของแขนขาทั้ง 2 ข้างท�ำงานเป็นปกติ (Limb ataxia) 1 = มีปัญหาในการประสาทงานของแขนหรือขา 1 ข้าง 2 = มีปัญหาในการประสานงานของแขนหรือขา 2 ข้าง UN = แขนหรือขาพิการหรือถูกตัด หรือพบมีปญ ั หาข้อติด ยึดที่ไม่สามารถแปลผลการตรวจได้ การรับความรู้สึก (Sensory) 0 = การรับความรู้สึกเป็นปกติ 1 = สู ญ เสี ย การรั บ ความรู ้ สึ ก ในระดั บ น้ อ ยถึ ง ปานกลาง การรั บ ความรู ้ สึ ก จากวั ต ถุ ป ลายแหลมลดลง แต่ ยั ง สามารถบอกได้ถึงความรู้สึกในบริเวณที่ถูกกระตุ้น 2 = สูญเสียการรับความรู้สึกในระดับรุนแรง ไม่รู้สึกว่าถูก สัมผัสในบริเวณใบหน้า แขนและขา ความสามารถด้านภาษา 0 = การสื่อภาษาเป็นปกติ (Best Language) 1 = การสือ่ ภาษาสูญเสียไปในระดับน้อย ถึงปานกลาง มีการ สูญเสียความเข้าใจหรือความสามารถในการใช้ภาษา แต่ผู้ทดสอบยังพอที่จะเข้าใจได้ว่าผู้ป่วยก�ำลังพูดถึง อะไรอยู่ 2 = การสือ่ ภาษาสูญเสียอย่างรุนแรง ผูป้ ว่ ยไม่สามารถสือ่ สาร ให้เข้าใจได้ และผู้ทดสอบไม่สามารถทราบได้ว่าผู้ป่วย ก�ำลังพูดถึงอะไร 3 = ไม่พดู หรือไม่เข้าใจภาษาทีผ่ ตู้ รวจพยายามสือ่ สารและไม่ สามารถแสดงท่ า ทาง พู ดหรื อเขี ย นให้ ผู้อื่น เข้าใจได้ (global aphasia)

10/1/2562 BE 10:13 AM

56

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

หัวข้อ 10

11

ชื่อการประเมิน การออกเสียง (Dysarthria)

การตอบสนอง 0 = เปล่งเสียงได้ชัดเจนเป็นปกติ 1 = พูดไม่ชดั เล็กน้อยถึงปานกลางผูป้ ว่ ยพูดไม่ชดั เป็นบางค�ำ แต่ผู้ตรวจพอเข้าใจได้ 2 = พูดไม่ชดั อย่างมากหรือไม่พดู ไม่สามารถเข้าใจค�ำพูดของ ผู้ป่วยได้ โดยไม่มีความผิดปกติของความเข้าใจภาษา UN = ผู้ที่ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ หรือมีปัญหาทาง การอื่นๆ ที่มีผลต่อการเปล่งเสียงเท่านั้น การขาดความสนใจในด้าน 0 = ไม่พบความผิดปกติ หนึ่งด้านใดของร่างกาย 1 = พบความผิดปกติของการรับรู้ชนิดใดชนิด 1หนึ่ง ดังต่อ (Extinction and inatten- ไปนี้คือ การมองเห็น การสัมผัส หรือการได้ยิน เมื่อมี tion) การกระตุ้นทั้ง 2 ข้างพร้อมๆกัน 2 = มีความผิดปกติของการรับรู้มากกว่า 1 ชนิด หรือผู้ป่วย ไม่รับรู้ว่าเป็นมือของตนเอง หรือสนใจต่อสิ่งเร้าเพียง ด้านเดียว

UN: ไม่สามารถประเมิน item นั้นได้เนื่องจากเหตุผลบางอย่าง ท�ำให้การประเมิน item อาจจะไม่ครบได้ คะแนนรวม (0-42):_____

19-0661.indd 56

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

57

The Modified Rankin Scale32 คะแนน คำ�อธิบาย 0 No symptoms at all.

1 No significant disability despite symptoms: able to carry out all usual duties and activities.

2 Slight disability: unable to carry out all previous activities but able to look after own affairs without assistance.

3 Moderate disability: requiring some help, but able to walk without assistance.

4 Moderately severe disability: unable to walk without assistance, and unable to attend to own bodily needs without assistance.

5 Severe disability: bedridden, incontinent, and requiring constant nursing care and attention.

6 Death คะแนนรวม (0-6) :

19-0661.indd 57

10/1/2562 BE 10:13 AM

58

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

The Barthel Index33 1. Feeding

10 = Independent. Able to apply any necessary device. Feeds in reasonable time.

5 = Needs help, i.e., for cutting.

0 = Inferior performance.

2. Bathing 5 = Performs without assistance.

0 = Inferior performance.

3. Personal Toilet 5 = Washes face, combs hair, brushes teeth, shaves (manages plug if (Grooming) electric razor) 0 = Inferior performance.

4. Dressing 10 = Independent. Ties shoes, fastens fasteners, applies braces.

5 = Needs help but does at least half of task within reasonable time.

0 = Inferior performance.

5. Bowels control 10 = No accidents. Able to use enema or suppository if needed.

5 = Occasional accidents or needs help with enema or suppository.

0 = Inferior performance.

6. Bladder control 10 = No accidents. Able to care for collecting device if used.

5 = Occasional accidents or needs help with device.

0 = Inferior performance.

7. Toilet use 10 = Independent with toilet or bedpan. Handles clothes, wipes, flushes, or cleans pan.

5 = Needs help for balance, handling clothes or toilet paper.

0 = Inferior performance.

19-0661.indd 58

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

59

8. Chair/BedTrans- 15 = Independent, including locks of wheelchair and lifting footrests. fers 10 = Minimum assistance or supervision.

5 = Able to sit, but needs maximum assistance to transfer.

0 = Inferior performance.

9. Ambulation 15 = Independent for 50 yards. May use assistive devices, except for rolling walker.

10 = With help for 50 yards.

5 = Independent with wheelchair for 50 yards, only if unable to walk.

0 = Inferior performance.

10. Stairs Climbing 10 = Independent. May use assistive devices.

5 = Needs help or supervision.

0 = Inferior performance. คะแนนรวม (0-100):

19-0661.indd 59

10/1/2562 BE 10:13 AM

60

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

Appendix 11 หอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke unit)

ค�ำนิยาม

หอผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง หมายถึง หอผู้ป่วยที่ดูแลเฉพาะผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โดยทีม สหวิชาชีพที่เชี่ยวชาญหรือสนใจเรื่องโรคหลอดเลือดสมองโดยเฉพาะ มีการใช้แผนการรักษาที่เป็นมาตรฐาน เก็บตัวชีว้ ดั และมีการให้การศึกษาแก่ผปู้ ว่ ยและญาติ เพือ่ ลดภาวะแทรกซ้อนทีจ่ ะเกิดขึน้ น�ำไปสูก่ ารลดอัตรา ความพิการ อัตราตาย จ�ำนวนวันนอนในโรงพยาบาล และค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล

องค์ประกอบ

1. สถานที่เฉพาะดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เป็นหอผู้ป่วยเฉพาะ หรือ สัดส่วนเฉพาะของหอ ผู้ป่วย

2. ทีมสหวิชาชีพทีม่ คี วามเชีย่ วชาญหรือสนใจเรือ่ งโรคหลอดเลือดสมอง ประกอบด้วยแพทย์ พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ เช่น นักกายภาพบ�ำบัด เภสัชกร นักโภชนาการ นักจิตวิทยา นักกิจกรรม บ�ำบัด นักสังคมสงเคราะห์ และ นักอรรถบ�ำบัด เป็นต้น

3. ครุภณ ั ฑ์ เช่น เครือ่ งติดตามสัญญาณชีพ เครือ่ งเจาะระดับนำ�้ ตาลในเลือด ทีน่ อนลม อุปกรณ์ส�ำหรับ ให้ออกซิเจน เครือ่ งกระตุน้ หัวใจ (defibrillator) และเครือ่ งควบคุมการให้สารน�ำ้ (infusion pump) เป็นต้น

4. มีแผนการรักษาที่ชัดเจน เป็นมาตรฐานเดียวกัน

5. มีการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยในการปฏิบัติตัว และญาติในการดูแลผู้ป่วย รวมทั้งการป้องกันและรักษา ปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดสมอง

6. มีการเก็บตัวชี้วัด เพื่อติดตาม และประเมินผลการรักษา

19-0661.indd 60

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

61

Appendix 12 การประเมินการกลืน34

การประเมินการกลืน มีวัตถุประสงค์ในการประเมินสภาวะของผู้ป่วยว่ามีภาวะการกลืนบกพร่องหรือ ไม่ และพร้อมที่จะรับประทานอาหารทางปากได้หรือไม่

ผู้ป่วยที่จะสามารถรับการประเมิน ควรมีคุณสมบัติ ดังนี้

1. สามารถจัดให้อยู่ในท่านั่งได้

2. สามารถสื่อสารและท�ำตามค�ำสั่งได้พอสมควร

3. มีระดับความรู้สึกตัวโดยประเมินจาก Glasgow coma scale > 11 คะแนน

19-0661.indd 61

ข้อควรปฏิบัติก่อนการประเมินการกลืน มีดังนี้ 1. จัดสถานที่และอุปกรณ์ส�ำหรับรับประทานอาหารให้พร้อม 2. ดูดเสมหะในปาก คอ และท�ำความสะอาดปากและฟัน 3. จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในสภาพนั่ง เอียงตัวประมาณ 60-90 องศา

10/1/2562 BE 10:13 AM

62

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

ตัวอย่างแบบประเมินการกลืน

19-0661.indd 62

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

63

Appendix13 รังสีวินิจฉัยในโรคหลอดเลือดสมองตีบ

การตรวจวินิจฉัยทางรังสีในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง นิยมใช้การตรวจ CT scan brain without contrast เนื่องจากเป็นการตรวจที่สะดวก รวดเร็ว สามารถมองเห็นภาวะเลือดออกได้ง่าย แต่มีข้อจ�ำกัด คือ ในระยะแรกๆ อาจจะเห็นไม่ชัด การตรวจด้วย MRI จะไวกว่าในระยะแรก สามารถมองเห็นหลอดเลือดที่ผิด ปกติได้ดี แต่ใช้เวลาท�ำการตรวจนานกว่า เสียค่าใช้จ่ายมากกว่า และมีที่ท�ำได้น้อยกว่า แยกภาวะเลือดออกใน สมองในระยะเฉียบพลันได้ไม่ดี

ลักษณะทางรังสีวิทยาตามระยะเวลาของการเกิดภาวะสมองขาดเลือด โดยการตรวจ CT scan มีดังนี้

1. ในช่วง 24 ชั่วโมงแรก อาจจะไม่เห็นความผิดปกติ หรืออาจจะเห็นลักษณะ sulcal effacement, loss of insular ribbon, dense MCA sign, obscuring of lentiform nucleus บ่งบอกว่าเป็น large infarct

2. Developmental stage ช่วงวันที่ 2 ถึง 4-5 สัปดาห์ จะพบลักษณะ hypodensity lesion ร่วม กับอาการบวมของสมองได้ในบางราย

3. Late stage 4-6 สัปดาห์หลังเกิดอาการ อาการบวมจะหายไป พบเป็น ลักษณะ hypodensity ชัดเจนขึ้น หรือเป็นลักษณะ cystic cavity

19-0661.indd 63

10/1/2562 BE 10:13 AM

64

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

บรรณานุกรม

1. Hanchaiphiboolkul S, Poungvarin N, Nidhinandana S, Suwanwela NC, Puthkhao P, Towanabut S, et al. Prevalence of stroke and stroke risk factors in Thailand: Thai Epidemiologic Stroke (TES) Study. J Med Assoc Thai 2011;94:427-436.

2. Buckley G, West B. A safe path or a legal minefield? Clinical guidelines conference report.

Health Bull (Edin) 1998;56:848-50.

3. ค�ำแนะน�ำ สุรจิต สุนทรธรรม, สมเกียรติ โพธิสัตย์. แนวทางการพัฒนาแนวทางการปฏิบัติ (Guide to Develop Clinical Practice Guidelines) พุทธศักราช 2559.

4. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists.. Stroke.

2007;38:1655-1711.

5. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008.

Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507.

6. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44: 870-947.

7. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.

2018 Mar;49(3):e46-e110.

8. Middleton S, Coughlan K, Mnatzaganian G, Low Choy N, Dale S, Jammali-Blasi A, et al.

Mortality Reduction for Fever, Hyperglycemia, and Swallowing Nurse-Initiated Stroke Intervention: QASC Trial (Quality in Acute Stroke Care) Follow-Up. Stroke. 2017 May;48(5):1331-1336.

9. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A

19-0661.indd 64

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

65

Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018 Jun;71(6):1269-1324.

10. นิพนธ์ พวงวรินทร์. โรคหลอดเลือดสมอง. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์เรือนแก้วการพิมพ์; 2534.

11. William LS, Yilmaz EY, Lopez-Yuenz AM. Retrospective assessment of initial stroke severity with the NIH Stroke Scale. Stroke 2000;31(4):858-62.

12. Jergensen HS, Nakayama H, Raaschou Ho, Olsen TS. Neurologic and functional recovery the Copenhagen Stroke Study. Phys Med Rehabil Clin N Aml 1999;10(4): 887-906.

13. Edwardson MA. Ischemic stroke prognosis in adults. 2016 [cited Dec1st, 2016]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/ischemic-stroke-prognosis-in-adults.

14. Jongbloed L. Prediction of function after stroke: a critical review. Stroke 1986;17(4):765-76.

15.Braddom R. Physical medicine and rehabilitation. 4th Ed. Amsterdam: Elsevier; 2017.

16. สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์. แนวทางการฟืน้ ฟูสมรรถภาพผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง. 2550.

17. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, et al.

Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.. Stroke. 2014;45:2160-2236.

18. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, et.al. Aspirin and ExtendedRelease Dipyridamole versus Clopidogrel for Recurrent Stroke. N Engl J Med 2008;359:1238-51.

19. Kamal AK, Naqvi I, Husain MR, Khealani BA. Cilostazol Versus Aspirin for Secondary Prevention of Vascular Events After Stroke of Arterial Origin. Stroke. 2011;42:e382-e384.

20. Hass WK, Easton JD, Adams HP Jr, Pryse-Phillips W, Molony BA, Anderson S, et al. A randomised trial comparing ticlopidine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high risk patients. N Engl J Med 1989;321:501-07.

21. Hankey GJ, Sudlow CL, Dunbabin DW. Thienopyridines or aspirin to prevent stroke and other serious vascular events in patients at high risk of vascular disease? A systematic review of the evidence from randomized trials. Stroke 2000;31:1779-84.

22. Alvarez-Sabín J, Quintana M, Santamarina E, Maisterra O. Triflusal and Aspirin in the Secondary Prevention of Atherothrombotic Ischemic Stroke: A Very Long-Term Follow-Up. Cerebrovasc Dis 2014;37:181–187

23. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. Circulation. 2014;129:S1–S45

19-0661.indd 65

10/1/2562 BE 10:13 AM

66

แนวทางการรักษาโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

24. สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย, สมาคมต่อมไร้ท่อแห่งประเทศไทย, กรมการแพทย์ กระทรวง สาธารณสุข และส�ำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. แนวทางเวชปฏิบัติส�ำหรับโรคเบาหวาน. 2560.

25. Kwiatkowski TG, Libman RB, Frankel M, Tilley BC, Morgenstern LB, Lu M, et al. Effects of tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke at one year. National Institute of Neurological Disorders and Stroke Recombinant Tissue Plasminogen Activator Stroke Study Group.

N Engl J Med. 1999 Jun 10;340(23):1781-7.

26. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29.

27. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC, Adams HP Jr; American Heart Association Stroke Council. Expansion of the time window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen activator: a science advisory from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2009 Aug;40(8):2945-8.

28. Wechsler LR. Intravenous thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2011 Jun 2;364(22):2138-46.

29. Anderson CS, Robinson T, Lindley RI, Arima H, Lavados PM, Lee TH, et al. Low-Dose versus Standard-Dose Intravenous Alteplase in Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2016 Jun 16;374(24):2313-23.

30. Power WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC, et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: a Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46:3024-3039.

31. Nilanont Y, Phattharayuttawat S, Chiewit P, Chotikanuchit S, Limsriwilai J, Chalernpong L. Establishment of the Thai version of National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) and a validation study. J Med Assoc Thai. 2010 Jan;93 Suppl 1:S171-8.

32. Rankin L. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. II. Prognosis. Scott Med J. 1957;2:200 –215.

33. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med J. 1965;14:61– 65.

34. สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์. แนวทางส่งเสริมการกลืนอย่างปลอดภัยในผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือด สมองที่มีภาวะการกลืนล�ำบากส�ำหรับพยาบาล ในการประชุมวิชาการพยาบาลโรคหลอดเลือดสมอง ในโครงการ พัฒนาเครือข่ายวิชาการโรคหลอดเลือดสมอง. 2552.

19-0661.indd 66

10/1/2562 BE 10:13 AM

แนวทางการรักษา

โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันสำ�หรับแพทย์ Clinical Practice Guidelines for Ischemic Stroke

โดย สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ (ฉบับสมบูรณ์ 2562) 19-0661 cover.indd 2

9/5/2562 BE 9:12 AM