SURAT ELEGIBILITAS PESERTA RSUD PESAWARAN No. SEP
:
Tgl. SEP
: 19/06/2017
No.Kartu Nama Peserta
: 0000355511237 No.MR : 002619 : SAIPI
Peserta
: PBI (APBN)
Tgl.Lahir
: 01/07/1966
COB
:
Jns.Kelamin
: L
Jns.Rawat
: Rawat Jalan
Poli Tujuan
: Poli Penyakit Dalam
Kls.Rawat
: Kelas III
Asal Faskes Tk. I
: KOTA DALAM
Diagnosa Awal
: Other chest pain
Catatan
:
0471R00106170000040
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan. *SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Cetakan ke 1 - 9/5/2017 11:28:12 AM
Pasien/ Keluarga Pasien
Petugas BPJS Kesehatan
_____________
____________