CASO CLÍNICO DE ODP II Historia clínica: 19817
Paciente: Lady Ariana Hermosa Gómez Operador: Mendoza Rodríguez Rubén Tutor: Dr. Víctor Velásquez Reyes
Historia clínica: clínica: Historia 19817 19817 Paciente: Lady Lady Ariana Ariana Paciente: Hermosa Gómez Gómez Hermosa Edad: 55 años años 99 meses meses Edad: Operador: Mendoza Mendoza Operador: Rodríguez Rubén Rubén Rodríguez Tutor: Dr. Dr. Víctor Víctor Tutor: Velásquez Reyes Reyes Velásquez 20/05/2011 20/05/2011
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Historia clínica: 19817 Paciente: Lady Ariana Hermosa Gómez Operador: Mendoza Rodríguez Rubén Tutor: Dr. Víctor Velásquez Reyes
1.-FILIACIÓN Nombre del Paciente: Lady Ariana Hermosa Gómez Fecha de Nacimiento: 08/08/05 Lugar de Nacimiento: Lima Nº de Hermanos: 3
Apelativo: Lila
Edad: 5 años y 9meses Grado de Instrucción: Inicial
Orden que Ocupa: 3ra.
Persona Responsable: Janeth Gómez
Parentesco: Madre
Domicilio: Mz A Lot 12 Cristo es vida, Mariátegui, SJL Teléfono: 945723148
2.-MOTIVO DE CONSULTA (Referido por el paciente): Madre refiere: “Quiero curaciones y limpieza para mi hija “.
2.1.-MOTIVO DE CONSULTA (Resumen del operador): Madre viene a consulta para su hija, refiriendo que tiene dolor en el sector inferior derecho en los momentos que come dulces, este dolor empezó hace tres meses. La madre también refiere que observo cavitaciones en dos muelas inferiores, derecha e izquierda. 3.-EVALUACIÓN DE ANTECEDENTES DE SALUD 3.1.-ANTECEDENTES FAMILIARES ¿Algún miembro de su familia sufrió o sufre de : Diabetes (-) Corazón (-) Asma
(+)
Alergias (-)
Hepatitis
(-)
Tuberculosis (-)
¿Otra enfermedad? --------------------------Grado de parentesco: Madre (asma)
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Historia clínica: 19817 Paciente: Lady Ariana Hermosa Gómez Operador: Mendoza Rodríguez Rubén Tutor: Dr. Víctor Velásquez Reyes
3.2.-ANTECEDENTES PERSONALES TIPO DE PACIENTE: BEBÉ ( ) )
NIÑO (X)
ADOLESCENTE ( )
ESPECIAL (
3.2.1.-FISIOLÓGICOS 3.2.1. a.-PRENATALES Edad de la madre en la gestación (30)
Pre-eclampsia ( )
vitaminas
(+) Infección dental
()
Infección urinaria ( )
Otra
infección ( ) Traumatismos físicos ( )
Hemorragias (+)
Anemia ( ) Tomó otra medicación ( )
¿Cuál?........................
¿Cuánto tiempo?:
…………………
Tomó Sulfato Ferroso, Ca++ durante toda la gestación. Tuvo amenaza de aborto a los 5 meses de gestación.
3.2.1. b.-NATALES.-DEL PARTO Eutósico (X)
Cesárea ( )
Nació a Término (X) Traumático
Prematuro
Fórceps ( )
()
()
Programada (X) Otra complicación del parto ( )
¿Presentó alguna anormalidad al nacer? No • • • •
El niño nació a los nueve meses y nueve días. Presentó un parto eutósico Nació con peso de 2.7 Kg (bajo peso) y midió 45cm. No presentó ninguna anomalía al nacer
3.2.1. c.-POST-NATALES
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Historia clínica: 19817 Paciente: Lady Ariana Hermosa Gómez Operador: Mendoza Rodríguez Rubén Tutor: Dr. Víctor Velásquez Reyes
ALIMENTACIÓN : LACTANCIA Materna (X) Fórmula ( ) Mixta
Diurna (X)
Nocturna (X) Tiempo: 2 años
Diurna ( ) ( )
Nocturna (
Diurna (
)
)
Tiempo: 0 meses
Nocturna (
)
Tiempo: 0 meses
¿Usó biberón? SI ¿Cuánto tiempo? Desde el 12avo mes hasta los 2 1/2 años, día y
noche
¿Puso endulzante al biberón? (SI) Azúcar (SI)
Miel (NO)
¿Cuántas cucharaditas? Una cucharadita ¿Usó chupón? (NO)
¿Tiempo? -------
Alimentación Mixta:
Prefiere alimentos
Mastica bien: Si (X)
sólidos ( )
blandos (X)
No ( ) Ingiere alimentos licuados
Necesita agua para pasar los alimentos
Si ( )
Si ( )
No (X)
No (X)
3.2.2.-ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.- ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
Respiratorias
(X)
Cardiacas
( )
Hematológicas
()
Fiebre Reumática ( ) Alergias
( )
Trastornos del lenguaje ( )
Virales ( ) Anemia ( ) Otros ( )
Paciente padece de asma, con riesgo al tratamiento odontológico
¿Ha recibido tratamiento con medicación para alguna enfermedad? Sí Actualmente esta medicada con salbutamol por padecer de asma ¿Ha estado hospitalizado/a alguna vez?........si, una semana ¿Por qué? Problemas de crisis asmática.
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OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS Psicológicos ( ) Neurológicos ( )
Vitaminas ( )
Vacunas Completas SI
3.2.3.- Conducta psicosocial: • Del niño: Paciente colaborador receptivo. • De los padres: sobreprotegen.
3.2.4.-DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES Caries (X)
Exodoncias ( )
Traumatismos ( )
Usó anestesia? NO
Experiencia: Agradable (X) Desagradable ( ) Motivo: Caries oclusal en 85, obturada con amalgama 3.2.5.-HÁBITOS
DE HIGIENE ORAL Se cepilla los dientes? SI (X)
No ( )
¿Cuántas veces al día se cepilla?
3 veces
Usa pasta dental?
SI (X)
No ( )
Usa enjuagatorios?
SI ( )
No (X)
Usa hilo dental?
Si ( )
¿Supervisado al cepillarse? Sí (X)
No (X) No ( )
Nocivos: Respiración: Nasal ( ) Succión digital
(NO)
Rechina los dientes (NO) Muerde objetos
(NO)
Bucal ( )
Mixta (X)
Succión labial (NO) Queilofagia Uso chupón
(NO)
Interpone la lengua Onicofagia
(NO) (NO)
(NO)
Paciente con respiración bucal (mientras duerme)
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Historia clínica: 19817 Paciente: Lady Ariana Hermosa Gómez Operador: Mendoza Rodríguez Rubén Tutor: Dr. Víctor Velásquez Reyes
• INTERPRETACIÓN Y RESUMEN
Paciente de sexo femenino de 5 años y 9 meses de edad. Al cuestionario de salud la madre respondió de la siguiente manera: Acude a la consulta porque “Quiero curaciones y limpieza para mi hija “. Presenta como antecedente familiar el padecimiento de asma por parte de la madre. La edad de la madre durante la gestación fue de 30 años. Tomó Sulfato ferroso y Ca++ durante todo el embarazo, tuvo un parto normal a término programada. Tomó leche materna por 2 años desde el 1er mes hasta los 2 años. Usó biberón por 1 año y ½, desde el 12 avo mes hasta los 2 años y ½ con una cucharadita de azúcar. Padece de asma por lo que estuvo hospitalizada una semana, esta medicada con salbutamol, y uso de inhalador, tiene vacunas completas. Ha recibido tratamiento odontológico por caries en diente 46 de experiencia agradable. Se cepilla los dientes 3 veces al día con pasta dental y es supervisado al cepillarse. No presenta hábitos nocivos. Tiene conducta favorable. Es colaboradora e introvertida donde los padres delimitan los límites.
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B.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL
B1.-ECTOSCOPÍA:
ABEG, ABEH, ABEN.
Peso: 18 Kg.
Talla: 1,10 m
Resp: 55 R/min.
Temp.: Normal 37 ºC
Pulso: 45p/Min.
Posición de pie: Recta, sin pérdida de equilibrio Marcha: Normal, estabilidad y armonía. Estados de conciencia: Normal, despierta y alerta a los estímulos. Piel y Anexos: Piel tibia, elástica y sin sudoración, tez trigueña, cabello largo, ondulado y negro bien implantado con buena inserción capilar, uñas sin cambio de coloración bien insertada. Ojos negros, cejas poco pobladas y pestañas bien implantadas uniformes. Párpados superiores de buen movimiento, ejes visuales normales, nariz y oídos de diámetros proporcionales. Tejido Celular Subcutáneo : repartido uniformemente.
B1a.-EXTRAORAL: CRÁNEO
:
Braquicéfalo, no muy marcado
CARA
:
Braquifacial, simétrica.
PERFIL (A-P)
:
Convexo
FACIES
:
Simétrico
RESPIRACIÓN
:
Mixta
A.T.M.
:
Apertura normal, sin ruidos ni
chasquidos
ante los movimientos
mandibulares. GANGLIOS CUELLO
:
No palpables :
Delgado y largo. Sin presencia de adenopatías
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B1b.-INTRAORAL LABIOS
:
color rosado coral, delgados, simétricos y poco humectados, mucosa labial
CARRILLOS :
de color rosado coral.
color rosado coral, textura lisa, bien irrigados, humectados, presencia de carúnculas permeables, se observa la línea alba.
FRENILLOS
:
labiales superiores más largos que los inferiores, bien insertados, visibles
a la tracción del labio de inserción
media. PALADAR
: Duro: mucosa color rosa pálido, presenta rafe medio palatino con una mucosa más clara. Profundo y de forma oval, presenta rugas palatinas bien pronunciadas. Blando: mucosa rosada, brillante, lisa y con un punteado papuloide, simétrico y móvil.
OROFARINGE:
úvula unilobulada, móvil, sin desviaciones; amígdalas palatinas ovales con ligera inflamación.
LENGUA
:
Normoglósica, presenta saburra en el 1/3 anterior, presencia de papilas bien definidas, no presenta indentaciones.
PISO DE BOCA:
Mucosa fina, rosada, muy flexible y vascularizada. Frenillo lingual de
inserción
media,
presencia
de
carúnculas
sublinguales
permeables, sin presencia de torus mandibular. GINGIVA
:
Encía adherida: color rosa coral, sin patología aparente. Encía libre: de color rosado coral, sin patología aparente.
SALIVA
:
de consistencia fluida, transparente y de regular cantidad.
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ANÁLISIS PIEZA POR PIEZA En este análisis se toman en cuenta los dientes con algún tipo de patología, en boca los dientes 55, 54, 53, 52, 51, 61, 62, 63, 73, 72, 71, 81, 82, 83 no presentan patología aparente.
• • • •
Pieza 75: Diente de forma rectangular, con presencia de lesión cariosa incipiente a nivel del surco mesial de la cara oclusal, sin sintomatología a la exploración. Pieza 74: Diente de forma rectangular, con presencia de destrucción coronaria a nivel de la cara linguo-oclusal, aparente compromiso pulpar, sin sintomatología a la exploración. Pieza 84: diente de forma cuadrangular, con presencia de lesión cavitaria a nivel oclusal, con aparente compromiso pulpar. Presenta sintomatología a la exploración. Pieza 85: obturación con amalgama a nivel oclusal.
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FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLOGICO
55
85 A
54
84
C
53
83
52
82
51
61
62
63
81
71
72
73
64
74
65
75
C C
Pieza 75: Diente de forma rectangular, con presencia de lesión cariosa incipiente a nivel del surco mesial de la cara oclusal, sin sintomatología a la exploración. Pieza 74: Diente de forma rectangular, con presencia de destrucción coronaria a nivel de la cara linguo-oclusal, aparente compromiso pulpar, sin sintomatología a la exploración.
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Pieza 84: diente de forma cuadrangular, con presencia de lesión cavitaria a nivel oclusal, con aparente compromiso pulpar. Presenta sintomatología a la exploración. Pieza 85: obturación con amalgama a nivel oclusal. RIESGO ESTOMATOLOGICO: RIESGO ESTOMATOLOGICO MODERADO
INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO (Greene y Vermillion)
SUPERIOR
INFERIOR
M
I
M
M
I
M
1.6
1.1
2.6
3.6
3.1
4.6
0
1
1
1
1
0
T1
T2
X
2
2
0.7
RIESGO ESTOMATOLOGICO MODERADO FACTOR No 2 DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO: RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO
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DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO
1.-EXPERIENCIA DE CARIES
RIESGO MODERADO Tres lesiones cariosas a nivel de dientes Inferiores, 74 y 84 con destrucción coronaria y aparente compromiso pulpar, 75 con lesión caries incipiente a nivel del surco mesial, y 85 con amalgama en oclusal.
2.-ÍNDICE DE PLACA BACTERIANA I.H.O= 0.7
RIESGO MODERADO
De acuerdo a los dos puntos anteriores se concluye que Lady Ariana Hermosa presenta un RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO, sin riesgo aparente al tratamiento odontológico.
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EXÁMENES AUXILIARES
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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO
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FOTOS EXTRAORALES
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ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL
• FOTOGRAFÍA FRONTAL
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Vista Frontal
Descripción: El aspecto frontal del paciente presenta una forma ovalada con aparente simetría. Tez trigueña, no presencia de nevos. Los labios medianos, simétricos, humectados de color rosa coral. Una frente amplia, cejas poco pobladas y pestañas bien implantadas. Cabello largo y rizado. Ojos medianos y oscuros. Cuello mediano y delgado.
Presenta aparente simetría con respecto a la línea media en forma global.
La medida de los cinco anchos oculares que dividen la cara son proporcionales entre sí.
Hay simetría entre los tres tercios lo que indica un adecuado crecimiento armónico de la cara.
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FOTOGRAFÍA DE PERFIL
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Aspecto de Perfil
Descripción :
Cabello largo de color negro y rizado. Pestañas cortas y ligeramente curvadas. Perfil nasal recto. Frente amplia y plana. Mentón redondeado. Cuello normal, mediano y delgado.
Tercios simétricos guardan relación entre cada uno.
La proporción de los tercios inferiores varía siendo de 55% para el
superior y 45%% para el inferior. Los valores normales son 43% y 57%; presentando una moderada variación.
La proporción de tercio inferior es la adecuada 1/3 y 2/3. Los valores guardan relación con los valores normales.
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FOTOS INTRAORALES
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• VISTA OCLUSAL SUPERIOR
• •
• • • •
Arcada de forma parabólica, simétrica. Paladar duro de una coloración rosado coral con buena irrigación, profundo y de forma trapezoidal ovalada, arrugas palatinas pronunciadas y un rafe medio apreciable. Paladar blando se aprecia ligeramente de coloración rosado pálido característica. Encía de color rosado coral. Presenta dentición decidua, presentando 10 dientes. No se aprecia patología aparente.
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• VISTA OCLUSAL INFERIOR
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• •
• •
Arcada de forma trapezoidal ovalada. Piso de boca: adecuadamente irrigado. Saliva transparente, serosa y de volúmenes normales. Encía de color rosado coral. Dentición decidua : Presenta 10 piezas deciduas. Se observa destrucción coronaria extensa con compromiso oclusal y lingual de la pieza 84. Se observa destrucción coronaria extensa con compromiso oclusal y lingual de la pieza 84. Se observa caries incipiente a nivel del surco mesial de la pieza 75. Se observa obturación con amalgama a nivel oclusal de la pieza 85.
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• VISTA FRONTAL DE DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN
• • • • • • •
Línea media coincidente. Mordida conservada. Dientes de tamaño mediano de color blanco amarillento: la zona de dientes anteriores superiores e inferiores de incisivos. Frenillos laterales superiores e inferiores de inserción media. Frenillo labiales superior e inferior de inserción media. Fondo de surco con buena vascularización.
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EXAMEN RADIOGRÁFICO
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Fecha de toma: 27/05/2011
Las radiografías se tomaron en el sector anterosuperior, el diagnostico fue hecho por la doctora Mónica Guillen.
DESCRIPCION RX Pieza 74, se observa cavidad profunda con compromiso pulpar, reabsorción de la raíz distal.
DESCRIPCION RX Pieza 84, se observa cavidad profunda a nivel disto-oclusal con aparente compromiso pulpar, reabsorción de la raíz distal. Pieza 85: se observa imagen radiodensa a nivel oclusal, compatible con material restaurador.
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MODELOS DE ESTUDIO
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INFORME DE MODELOS DE ESTUDIO
Nombre del paciente: Lady Ariana Hermosa Gómez Edad: 5años 9 meses Fecha: 20/05/2011 Nombre del operador: Rubén Mendoza Rodríguez
I.-EN OCLUSION DE FRENTE
DE PERFIL
PLANO VERTICAL Over bite: 30% PLANO SAGITAL Over jet: 2.5 mm
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Relación molar: Derecha
Izquierda ( ) Clase I (X) Clase II ( ) Clase III
( ) Clase I (X) Clase II ( ) Clase III
Plano de oclusión: Derecha
Izquierda (X) normal ( ) Irregular
(X) normal ( ) irregular
Curva de Spee: no registrable por ser dentición decidua PLANO TRANSVERSAL Línea media: (X) Coincidente
( ) desv. Derecha
( ) desv. Izq.
II.- VISTA OCLUSAL
SUPERIOR
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FORMA DE ARCO ( ) Ovoidea ( ) Triangular ( ) Cuadrática (X ) Semicircular FORMA DE PALADAR ( ) Profundo (X) Mediano ( ) Plano INSERCION DE FRENILLOS LABIAL ( ) Alto (X) Medio ( ) Bajo
LATERALES: ( ) Alto (X) Medio ( ) Bajo ( ) No registrable
TRASTORNOS DEL DESARROLLO No presenta ningún tipo de alteración GIROVERSIONES I. Distoversion pzas. II. Mesioversion pzas. III. Linguoversion pzas. IV. Vestibuloversion pzas. V. Supraversion pzas. VI. Infraversion pzas. Combinaciones Mesiolinguoversion
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Diastemas SI (X)
NO ( )
Apiñamiento SI ( )
NO (X)
INFERIOR
FORMA DE ARCO (X ) Ovoidea ( ) Triangular ( ) Cuadrática ( ) Semicircular ( ) Trapezoidal INSERCIÓN DEL FRENILLO LINGUAL
( ) Normal (X ) Corto LABIAL
( ) Alto (X) Medio ( ) Bajo LATERALES
( ) Alto (X) Medio ( ) Bajo ( ) No registrable
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TRASTORNOS DEL DESARROLLO Presenta destrucción coronaria amplia linguo-oclusal en pieza 74. Presenta cavidad mediana a nivel oclusal de la pieza 84. GIROVERSIONES I. Distoversion pzas. II. Mesioversion pzas. III. Linguoversion pzas. IV. Vestibuloversion pzas. V. Supraversion pzas. VI. Infraversion pzas. Combinaciones Mesiolinguoversion
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Diastemas SI (X)
NO ()
Apiñamiento SI ( ) NO (X)
INTERPRETACION Y RESUMEN
Paciente en FASE DE DENTICION DECIDUA, con relación molar bilateral clase II, con overbite 30% y overjet 2.5 mm, no desviación de la línea media, no presenta apiñamiento ni giroversiones.
• DIAGNÓSTICO
1) Paciente de 5 años y 9 meses de edad, sexo femenino, con antecedentes familiares de asma. Actualmente la niña padece de asma.
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2) Motivo de consulta: Madre refiere: “Quiero curaciones y limpieza para mi hija “. 3) Presenta RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO. Además presenta obturación con amalgama en 46. 4) Caries incipiente a nivel del surco mesial de la pieza 36. Lesión cariosa con destrucción de corona y compromiso pulpar en la pieza 74. Lesión cariosa con destrucción coronal y compromiso pulpar en la pieza 84.
PLAN DE TRATAMIENTO 1.- Fase de Acondicionamiento Aprestamiento 2.- Fase de prevención
Educación para la salud oral: a. Motivación del paciente
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b. Control de dietas: consejo dietético. c. Control de placa bacteriana: IHO (O’Leary) d. Fisioterapia: enseñanza de la técnica de cepillado e uso de hilo dental.
Profilaxis
Aplicación de Sellantes
Aplicación de Flúor NEUTRO al 2%, 1 vez por semana por 1 mes, después de cada mes.
3.- Fase Correctiva
Operatoria Dental
a.
obturación con amalgama en pieza 36
b.
pulpotomia en piezas 74 y 84
Ortodoncia Preventiva No requiere
4.- Fase de Mantenimiento •
Control y evolución cada 3 meses.
• PRONÓSTICO
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COMPLEJIDAD DEL CASO.- El caso no presenta mucho grado de dificultad, salvo al momento de colocación de anestesia, debido al asma que sufre la paciente.
COMPORTAMIENTO.- La paciente
se muestra
colaboradora con el
tratamiento.
MOTIVACIÓN.- La niña se muestra motivada con el tratamiento, La madre muestra una actitud colaboradora al tratamiento.
De esto se concluye que el PRONÓSTICO SE MUESTRA FAVORABLE debido a los puntos mencionados.
• PROGRAMACIÓN DE CITAS 1ª Cita Entregar ficha dietética a la madre Fisioterapia (técnica de cepillado)
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IHO Profilaxis Aplicación de Flúor NEUTRO al 2%
2ª Cita Fisioterapia (técnica de cepillado) IHO Profilaxis Entrega recomendaciones del consejo dietético Aplicación de sellantes no invasivos 3ª Cita Fisioterapia (técnica de cepillado) IHO Profilaxis Entrega del consejo dietético Obturación con amalgama de pieza 75
4ª Cita Fisioterapia (técnica de cepillado) Refuerzo de técnica del cepillado Pulpotomia en pieza 74
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5ª Cita Fisioterapia (técnica de cepillado) Refuerzo de técnica del cepillado Pulpotomia en pieza 84
6ª Cita Evaluación y control IHO Profilaxis 7ª Cita Alta
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