Załącznik Nr 5 do SIWZ
WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW
Oświadczam, iż w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wykonaliśmy lub wykonujemy dostawy odpowiadające przedmiotowi zamówienia i wartości. Na potwierdzenie tego faktu zamieszczamy poniższy wykaz dostaw: Przedmiot zamówienia Lp
Termin realizacji Od m-ca/roku
Do m-ca/roku
Podmiot, na rzecz którego dostawy zostały wykonane
1 2 3 4 5
Do powyższego wykazu załączam niżej odpowiednie referencje.
.............. .................................................................. ( data, pieczęć i podpis wykonawcy )