z-25119 by Samverkan112

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland-Härjedalen 2015

Erik Sandström MLU Ambulanssjukvården

Förord Behandlingsriktlinjerna utarbetade av nätverket SLAS (Sveriges medicinskt Ledningsansvariga Ambulansläkare i Samverkan) publicerades på FLISAs hemsida första gången oktober 2002 och har reviderats flera gånger sedan dess. Dessa riktlinjer grundar sig på de arbeten tio-talet ambulansorganisationer gjorde i mitten/slutet av 90-talet. När en ytterligare revision blev aktuell, kom synpunkter på att vi även skulle modernisera de bedömningskoder som använts sedan mitten av 90-talet, som en del i ambulanssjukvårdens kvalitetssäkring. Arbetet har ägt rum i tre steg, enligt nedan. Bedömningarna kom att benämnas Prehospitalt Bedömt Tillstånd (PBT) vilket är ambulanssjukvårdens ”arbetsdiagnos”. Endast tillstånd som kan bedömas prehospitalt får en egen rubrik och därmed också specifika behandlingsriktlinjer. Vi har också strävat efter att undvika allt för omfattande användning av ”ospecifika” bedömningar, som inte ger möjlighet till kvalitetsuppföljningar. Nästa steg i arbetet har varit att modernisera strukturen i anamnes, undersökning och bedömning av enskilda PBT. Allt för att vara ett stöd för den prehospitala personalen inför behandlingen. För patienter med medicinska tillstånd innebär detta att riktlinjerna följer den enhetlighet som anges i AMLS (Advanced Medical Life Support) – det är dock inget krav på denna utbildning för att kunna använda metodiken. För patienter som drabbats av olyckor följer handläggningen den som anges i PHTLS (PreHospital Trauma Life Support). Det tredje steget innebär en modernisering av behandlingarna, så långt detta varit möjligt med hänsyn till rådande terapitraditioner, för att harmonisera med respektive PBT. För att göra Behandlingsriktlinjerna med lätthanterliga och lättanvända finns beskrivningar av det basala omhändertagandet för såväl den medicinska patienten i avsnittet ”Prehospital undersökning och behandling”, som den olycksdrabbade i avsnittet ”Trauma allmänt”. I dessa avsnitt beskrivs det basala omhändertagande som ges till varje drabbad. Behandlingsriktlinjerna är avsedda att vara ett stöd för minnet och en utgångspunkt för ett gott prehospitalt omhändertagande. De är inte avsedda att vara någon lärobok och gör inte anspråk på att vara heltäckande för alla de sjukdomar och skador som ambulanssjuksköterskan eller ambulanssjukvårdaren kan komma i kontakt med. Den initiala bedömningen och triageringen ska som tidigare ske enligt RETTS men därefter ska en sekundär bedömning göras med målet att fastställa ett PBT med tillhörande behandlingsanvisningar. Generellt har generiska beteckningar på läkemedel använts för att ge anvisningarna en allmän karaktär som långsiktigt förenklar användningen. Östersund 2015-04-20 Erik Sandström MLU ambulanssjukvården Region Jämtland-Härjedalen

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Innehåll Behörighet ..............................................................................................................6 Avbrytande av uppdrag .....................................................................................7 Identifiering...........................................................................................................8 Medbestämmande ...............................................................................................9 Dödsfall utanför sjukhus.................................................................................10 Glasgow Coma Scale (GCS) ...........................................................................12 Reaktionsskala (RLS 85).................................................................................13 Abbey Pain score................................................................................................14 Riktlinje för hänvisning till annat transportsätt eller till annan vårdnivå.................................................................................................................15 Algoritm för hänvisning till anan vårdnivå ..............................................16 Behandling i hemmet .......................................................................................17 Förbyggande av hypotermi ............................................................................18 ICD-Inhibition med magnet ..........................................................................19 Lavinolycka ..........................................................................................................20 Prehospital undersökning och behandling (vuxen) .............................22 Smärtbehandling allmänt ...............................................................................26 Andningspåverkan ............................................................................................30 Allergi/Anafylaktisk reaktion ............................................................................. 32 Astma /KOL .................................................................................................... 36 Epiglottit ........................................................................................................ 38 Främmande kropp........................................................................................... 40 Inhalation av skadliga ämnen .......................................................................... 42

Cirkulationspåverkan .......................................................................................44 Central bröstsmärta (CBS) ............................................................................... 46 Beslutsalgoritm vid Central bröstsmärta och misstänkt ST-höjningsinfarkt .......... 48 Central bröstsmärta och misstänkt ST-höjningsinfarkt (STEMI) .......................... 49 Primär PCI vid STEMI ...................................................................................... 50 Trombolys vid STEMI ...................................................................................... 51 12-avlednings EKG .......................................................................................... 52 Trombolysprotokoll ......................................................................................... 54 Hjärtstopp ...................................................................................................... 56 HLR algoritm vuxen......................................................................................... 58 Avbrytande av HLR ......................................................................................... 59 Hjärtarytmi ..................................................................................................... 60 Hjärtsvikt........................................................................................................ 62 Sepsis ............................................................................................................ 64 Dehydrering ................................................................................................... 66

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Medvetandepåverkan.......................................................................................68 Generella kramper .......................................................................................... 70 Hyperglykemi.................................................................................................. 72 Hypoglykemi ................................................................................................... 74 Intoxikation .................................................................................................... 76 Meningit ......................................................................................................... 78 Stroke-Rädda Hjärnan ..................................................................................... 80 ”AKUT” checklista för strokediagnostik ”Rädda hjärnan” .................................... 82 Huvudvärk ...................................................................................................... 84 Syncope (kortvarig medvetslöshet 20-30 sek) ................................................... 86

Akut buk & Obstetrik........................................................................................88 Buksmärta ...................................................................................................... 90 Förlossning ..................................................................................................... 92 Neonatal algoritm ........................................................................................... 95 Graviditetskomplikation ................................................................................... 96 Illamående kräkning........................................................................................ 98 Mag-tarm blödning .........................................................................................100 Stensmärta ....................................................................................................102

Trauma .................................................................................................................104 Trauma allmänt .............................................................................................106 Immobilisering ...............................................................................................108 Ansiktsskada..................................................................................................110 Brännskada/frätskada ....................................................................................112 Bukskada.......................................................................................................116 Bäckenskada .................................................................................................118 Drunkningstillbud ...........................................................................................120 Dykeriolycka ..................................................................................................122 Extremitetsskada (nedre) ...............................................................................124 Extremitetsskada (övre) .................................................................................128 Hypotermi (kroppstemp <35C) ......................................................................130 Höftfraktur (lågenergi) ...................................................................................132 Skallskada .....................................................................................................134 Spinal skada ..................................................................................................136 Thoraxskada ..................................................................................................138 Ögonskada ....................................................................................................140

Övriga tillstånd .................................................................................................142 Näsblödning ..................................................................................................144 Psykiatriska symtom .......................................................................................148 Ryggskott (lumbago) ......................................................................................150 Yrsel .............................................................................................................152

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Barnavsnitt .........................................................................................................154 Barn som far illa ...............................................................................................156 Prehospital undersökning och behandling (barn <18 år) ...............158 Retts-p vitalparametrar ................................................................................162 Andningspåverkan Barn ................................................................................164 Allergi/Anafylaxi .............................................................................................166 Epiglottit .......................................................................................................170 Falsk krupp ....................................................................................................172 Främmande kropp..........................................................................................174 Inhalation av skadliga ämnen .........................................................................176 Astma/Obstruktiva besvär...............................................................................178

Cirkulationspåverkan Barn ..........................................................................180 Hjärtstopp .....................................................................................................182 HLR algoritm barn ..........................................................................................184 HLR läkemedelsdoser barn .............................................................................185

Medvetandepåverkan barn ..........................................................................186 Kramper ........................................................................................................188 Diabetes mellitus ...........................................................................................190 Intoxikation ...................................................................................................192 Meningit ........................................................................................................194

Akut buk ..............................................................................................................196 Buksmärtor ....................................................................................................198

Trauma barn ......................................................................................................200 Trauma allmänt .............................................................................................202 Ansiktsskada..................................................................................................204 Brännskada/frätskada ....................................................................................206 Bukskada.......................................................................................................210 Bäckenskada .................................................................................................212 Drunkningstillbud ...........................................................................................214 Skada nedre extremitet ..................................................................................216 Skada övre extremitet ....................................................................................220 Skallskada .....................................................................................................222 Spinal skada ..................................................................................................224 Thoraxskada ..................................................................................................226 Ögonskada ....................................................................................................228

Läkemedel ..........................................................................................................230

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Behörighet Läkemedel  Ambulanssköterska ska årligen genomföra ett godkänt kunskapsprov (för närvarande i TILDA)  Detta ger rättigheten att efter egen bedömning administrera läkemedel enligt dessa behandlingsriktlinjer. o Ambulanssjuksköterska ska ta ställning till vilket PBT (preliminärt bedömt tillstånd) som gäller o Därefter kan läkemedel enligt generell ordination som hör till respektive PBT administreras.  Alternativt kan andra läkemedel ges enligt särskild ordination där läkare ordinerar behandling. o Ambulanssköterska kan inte tvingas att genomföra en ordination som strider mot dennes övertygelse. I förekommande fall noteras orsaken i journalen. Nedanstående gäller både sjuksköterskor och ambulanssjukvårdare. Defibrillering  Delegeras efter genomgången utbildning Luftväg  Efter genomgången instruktion och träning på docka får Larynxmask användas i samband med HLR och hos medvetslös patient som saknar svalgreflexer.  De som genomgått träning på konventionell intubation får använda denna metod i samband med HLR. IV/IO infart  Iv infart efter genomgången utbildning  Intraosseös infart i tibia och humerus efter genomgången utbildning och träning. Övrigt  CPAP-behandling får utföras efter genomgången utbildning

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Avbrytande av uppdrag Allmänt  Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) skall vården av de sjuka bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt att ”vården skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten”. Patienten får inte påtvingas vård, undantag gäller för patient som behandlas enligt tvångsvårdsparagraf.  SOS-operatören har oinskränkt rätt att larma ut enhet enligt eget beslut.  Kvittering av prio 1 och 2 larm skall ske omgående. Prio 3 larm inom 5 minuter.  Ambulans besättningen skall fullgöra uppdraget oberoende av eventuella synpunkter på utlarmningen.  Har ambulansbesättningen synpunkter på hur SOS Alarm utför sitt uppdrag skall detta framföras till respektive arbetsledning. Inom ambulanssjukvården gäller följande riktlinjer för avbrytande av uppdrag:  Om SOS Alarm omprioriterar uppdraget innan ambulansen kommit fram till larmadressen och tilldelar ambulansen ett nytt uppdrag, utförs det nya uppdraget.  Om patient redan omhändertagits och behandlas på plats kan omprioritering endast ske i undantagsfall. Har läkemedelsbehandling påbörjats ska inte uppdraget avbrytas annat än i extrema fall.  Om patienten vägrar medfölja, och om ambulanspersonalen bedömer att vårdbehov kan föreligga, skall patienten försöka övertalas att åka med till sjukhus. Om patienten trots övertalningsförsök vägrar medfölja skall läkare kontaktas för fortsatt handläggning (patientens sjukdomstillstånd får avgöra ”nivå”). Patientstatus noteras i ambulansjournalen tillsammans med egna kommentarer runt händelsen.  I de fall patienten är klar och orienterad men vägrar medfölja, och ambulanspersonalen efter klinisk undersökning bedömer att patienten inte är i behov av vård, dokumenteras händelsen samt patientens status noggrant i ambulansjournalen innan avfärd.  Lider patienten av känd sjukdom, som kan kräva senare tillsyn, kontaktas primärvården, antingen genom direkt kontakt med primärvårdsjour per telefon eller via journalkopia enligt rutin för ”hänvisning till annan vårdnivå eller annat transportsätt”. SVR kan användas för uppföljning, exempelvis för telefonuppföljning inom några timmar.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Identifiering Allmänt Det är av största vikt att varje patients identitet är fastställd. Enligt SOSFS 2008:14 skall alltid uppgifter finnas om patientens identitet. Felaktiga uppgifter kan innebära risk att patient kan få fel vård och behandling. Det är därför av största vikt att säkra rutiner för identitetskontroll tillämpas inom ambulanssjukvården Riktlinjer  Patienten lämnar själv uppgifter muntligt om namn och födelsedata. I normalfallet är detta fullt tillräckligt och de nedskrivna uppgifterna kontrolleras sedan av patienten själv.  Vid hämtning av patienter från olika former av vårdinrättningar ska patienten vara ID-märkt av ordinarie personal.  Medvetslösa patienters identitet får försöka fastställas genom medförda identitetshandlingar eller medföljande anhöriga. Kan identiteten inte med säkerhet styrkas skall namn och personnummer ersättas med ett reservnummer, vid ankomst till akutmottagningen dit patienten förs. Detta reservnummer förs in i ambulansjournalen.  Patienten som ej själv kan lämna uppgifter om namn och/eller födelsedata på grund av ålder, medicinering eller sjukdom, kan identifieras av anhörig. Identiteten kan också fastställas genom annan person eller personal på vårdinrättning, som känner patienten väl till namn, födelsedata, medicinering och sjukhistoria. Uppgifterna bör om möjligt kunna styrkas med någon form av identitetshandling. Är uppgifterna inte helt klara och entydiga skall patienten förses med reservnummer.  Patienten lämnar medvetet felaktiga uppgifter eller använder patientbricka tillhörande annan person. Vid minsta misstanke om felaktiga uppgifter skall patienten uppmanas att legitimera sig. Om detta inte är möjligt skall osäkerhet angående identiteten noteras i ambulansjournalen.  Papperslösa flyktingar förses med reservnummer.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Medbestämmande Allmänt Patientens vård skall i möjligaste mån utformas och genomföras i samråd med patienten. Patientens möjlighet till val av behandling Patienten har sin fulla rätt att neka vård och åtgärder enligt behandlingsriktlinjerna. Däremot kan patienten inte kräva annan vård och behandling än den som anges i behandlingsriktlinjerna. Alla avvikelser från behandlingsriktlinjerna skall dokumenteras och det skall klart framgå att detta sker på patientens önskemål. Medföljande anhörig, gånghjälpmedel/rullstolar Ambulanspersonalen avgör i vilken mån medföljande anhörig till vuxen kan följa med i ambulans. Anhörig bör i normalfallet inte vistas i sjukhytten. Om så ändå är fallet får detta inte påverka möjligheterna till ett akut omhändertagande av patient. Barn transporteras normalt tillsammans med en förälder i sjukhytt om detta kan ske utan att möjligheterna till akut vårdinsats påverkas. Gånghjälpmedel/rullstolar kan inte tas med. Endast syrgaskoncentrator eller annan syrgasutrustning som hör till patienten tas med i ambulans.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Dödsfall utanför sjukhus Allmänt  Vid dödsfall i hemmet är grundprincipen att distriktsläkare kontaktas för vidare handläggning.  Ambulanser skall inte användas för transport av döda personer annat än i undantagsfall. o Vid hypotermi och/eller förgiftning kan det vara mycket svårt att avgöra om en människa är död eller inte. Vid sådan misstanke ska patienten transporteras in till sjukhus o Vid plötslig död hos barn transporteras barnet och förälder(-rar) till akutmottagning, efter omedelbar läkarkontakt. o Av psykologiska eller andra skäl kan det i vissa fall vara lämpligt att ta med den döde och ibland också anhörig i ambulans till akutmottagningen. Till exempel vid dödsfall på allmän plats  Vid misstanke om brott lämnas kroppen kvar på plats orörd i väntan på polis. Grava synliga förändringar ej förenliga med liv Patienten är uppenbart död och uppvisar ”säkra” dödstecken som exempelvis:  Likfläckar (uppträder 20-30 minuter efter dödsfallet).  Likstelhet (uppträder 2-4 timmar efter dödsfallet och försvinner normalt efter cirka 36 timmar).  Förruttnelse (tiden är beroende på omständigheterna).  Fysiska skador som inte är förenliga med liv. Inga medicinska åtgärder vidtas av ambulanspersonalen. Notera ”säkra dödstecken” i journalen Distriktsläkare och i förekommande fall polis kontaktas, via SOS Alarm, för utredning av dödsorsak samt utfärdande av dödsbevis. Vid oväntade och/eller oförklarliga dödsfall, t.ex. misstanke om brott, olycka, missbruk, även i kombination med sjukdom, skall förutom läkare alltid polis tillkallas och vara på plats innan den döde flyttas eller ambulanspersonalen lämnar platsen. Vid arbetsplatsolyckor ska polisen informeras. Läkaren/polisen ansvarar för att transport till bårhus sker. Ambulansen kvarstannar till läkaren/polisen kommer, om inte nytt larm eller beredskapsskäl tvingar ambulansen att lämna platsen.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Dödsfall utanför sjukhus Patienten visar inga livstecken, bevittnad kollaps och/eller saknar säkra dödstecken. Påbörja omedelbart återupplivningsåtgärder enligt A-HLR schema. För avbrytande se algoritm för avbrytande av HLR (C02) Vid återkomst av bärande cirkulation (ROSC) transporteras patienten in till sjukhus för fortsatt behandling. När det råder oklarhet om patienten är vid liv på olycksplats/insjuknandeplats och behandling påbörjas, transporteras patienten till sjukhus även om det är uppenbart att denne avlider under transporten. Patienten ska där handläggas av den klinik som skulle ha handlagt fallet om patienten varit vid liv vid ankomsten. För detaljer se centuridokument nr 13366

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Glasgow Coma Scale (GCS) Glasgow Coma Scale baseras på tre undersökningar  ögonöppning  verbalt svar  motoriskt svar GCS är en allmänt accepterad metod för att följa förändringar i medvetandegraden hos en traumapatient. GCS anges som summan av poängen från de tre deltesterna Ögonöppning

4 3 2 1

Spontant På uppmaning På smärtstimuli Ingen reaktion

Verbalt svar (bästa svar)

5 4 3 2 1

Orienterad Desorienterad, förvirrad Talar osammanhängande men begripliga ord Oförståeliga ord, grymtar Ingen reaktion

Motoriskt svar (bästa svar)

6 5 4 3 2 1

Lyder uppmaning Lokaliserar smärta Undandragande rörelse vid smärtstimulering Stereotyp böjrörelse vid smärtstimuering Stereotyp sträckrörelse vid smärtstimulering Ingen reaktion

 Väck sovande patient. Bestäm först om patienten är kontaktbar eller inte.  Börja undersökningen med så litet våld som möjligt, d.v.s. tala/ropa till patienten.  Smärtstimulering görs med knogarna mot bröstbenet och observera armarna. Vid misstanke om hög spinal skada kan smärtstimulering ske i käkvinklar eller ögonbryn.  Bästa svaret (= högsta nivån) av respektive undersökning skall noteras.  Upprepa undersökningarna om patienten varierar i medvetandegrad.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Reaktionsskala (RLS 85) Vaken. Normal reaktion på tilltal. Orienterad

Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt smärtstimulering. Tilltal, enstaka tillrop, beröring. Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering. (upprepade tillrop, ruskning, smärtstimulering). Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer ej smärta.

Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta.

Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta.

Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta.

Medvetslös. Ingen smärtreaktion.

3 4

RLS 85  Väck sovande patient. Bestäm först om patienten är kontaktbar eller inte.  Smärtstimulering görs på båda sidor, först i käkvinkeln eller ovanför ögonbrynen sedan mot nagelbädden.  Bästa svaret (= högsta nivån) skall noteras t ex patient som både böjer och sträcker hör till nivå 6 (= ”böjare”).  Orientering prövas ej på intuberad eller afatisk patient.  Patienten är oklar om han svarar fel på någon av frågorna namn (för- och efternamn), plats (t ex stadens namn eller ”på sjukhus”) eller tid (år och månad). Förklaring av rörelsesvaren:  Avvärjer (nivå 3) smärta, finner och försöker föra bort stimuleringen.  Lokaliserar (nivå 4), försöker finna stimuleringen, men avvärjer ej.  Undandragande rörelse (nivå 5), drar sig från stimuleringen.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Abbey Pain score Abbey Pain Scale – för bedömning av smärta hos personer med demenssjukdom som har svårt att beskriva sin smärta i tal Bedömningen bör helst göras i samarbete med ordinarie vårdpersonal som känner patienten. Observera personen och bedöm graden av påverkan med skalan 0 till 3 i punkt 1 till 6 nedan! Notera senast givna smärtlindring Datum o Tid 1. Röstuttryck/ljud – t ex gnyr, jämrar sig eller låter Inte alls=0 Sällan=1 Ibland=2 Ofta=3 2. Ansiktsuttryck – t ex spänd, rynkar näsan, grimaserar eller ser rädd ut Inte alls=0 Sällan=1 Ibland=2 Ofta=3 3. Förändrat kroppsspråk – t ex rastlös, vaggar, skyddar en kroppsdel eller ihopkrupen Inte alls=0 Lite=1 Måttligt=2 Mycket=3 4. Förändrat beteende – t ex ökad förvirring, matvägran, ökad eller minskad kroppsaktivitet Inte alls=0 Lite=1 Måttligt=2 Mycket=3 5. Fysiologisk förändring – t ex förändrad kroppstemperatur, puls eller blodtryck, svettningar, rodnad eller blekhet i hyn Inte alls=0 Lite=1 Måttligt=2 Mycket=3 6. Kroppsliga förändringar – dvs rivet skinn, tryckskador, kontrakturer eller andra skador Inte alls=0 Lite=1 Måttligt=2 Mycket=3 Summera antalet poäng och markera grad och typ av smärta nedan Ingen=0 – 2 Mild=3 – 7 Måttlig=8 – 13 Svår=14+ Typ av smärta: Långvarig Akut Blandad Översatt till svenska 2011-07-25 från Jennifer Abbey, Neil Piller, AnitaDe Bellis, Adrian Esterman, Deborah Parker, Lynne; Giles and Belinda Lowcay (2004) The Abbey pain scale: a 1minute numerical indicator for people with end-stage dementia , International Journal of Palliative Nursing, Vol 10, No 1pp 6-13. Svenska Palliativregistret, www.palliativ.se, info@palliativ.se, 0480-41 80 40, Södra Långgatan 2, 392 32 Kalmar Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Riktlinje för hänvisning till annat transportsätt eller till annan vårdnivå  Grundprincipen är att ambulans bara ska användas till patienter som kräver sjukvårdsinsats under transport. Patienter som inte uppfyller dessa krav ska för att undvika resursbrist transporteras på annat sätt eller hänvisas till annan vårdnivå.  I glesbygd med stora avstånd mellan ambulansstationer medför ett okritiskt användande av ambulans för transport av personer utan vårdbehov att stora geografiska områden lämnas utan akutmedicinska resurser under lång tid.  Triagering enligt RETTS ska utföras och även om detta instrument inte är utformat för att besvara frågan om lämplig vårdnivå ger det värdefull information och ledning. Grundprincipen är att patienter som triageras röd/orange ska transporteras till vårdinrättning. Undantag gäller för okomplicerad hypoglykemi som åtgärdas. Exempel på krav för ambulanstransport  Läkemedelsadministration Gäller även syrgas  Medicinsk övervakning Vitalparametrar  Utförande av eller beredskap för behandling/omvårdnad CPAP, säkrande av luftväg, HLR, immobilisering, förlossning Uppfylls inte kraven ovan skall transporten ske på annat sätt, exempelvis med taxi eller liggande sjukresa. Detta innebär alltså att ekonomiska eller sociala förutsättningar, snabbare ankomst till aktuell sjukvårdsinrättning med ambulans, förlängd väntetid på annat transportsätt och liknande, inte utgör indikation för transport med ambulans. Samma grund för bedömningen gäller oavsett om transporten beställs av vårdenhet eller privatperson. Målet på sikt är att alla ambulanstransporter mellan vårdenheter ska beställas med RegionJH´s webblankett. Grundat på en professionell undersökning av patienten bedöms ambulanssjuksköterskan ha kompetens att avgöra om den vårdsökande har behov av ambulanssjukvård eller på ett alternativt sätt kan ta sig till sjukvårdsinrättning. Vid oklarhet om ambulanstransport bör ske av medicinska skäl eller resursskäl får det slutgiltiga beslutet tas av jourhavande läkare inom primärvård eller i förekommande fall jourhavande för aktuell klinik inom slutenvården.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Algoritm för hänvisning till anan vårdnivå Mental påverkan? - Droger / alkohol med kraftig påverkan JA- Trauma mot huvud med commotio-tecken – Psykos - Mental retardation

NEJ

Icke Beslutskompetent - Barn <18NEJ år utan vårdnadshavare ↓ närvarande JA 2-8 eller icke orienterad - Ej alert, RLS till person, tid eller rum - Kan inte redogöra för vad som hänt - Förstår inte given information

Ambulanstransport Till mottagande enhet på Sjukhus/HC

NEJ Anamnes eller statusfynd talande för akut allvarlig JAsjukdom Akut försämring av kronisk sjukdom Påverkat ABCDE Svår smärta Feber >38,5 med allmänpåverkan

NEJ

Behov av läkemedelsadministration, övervakningJA under transport eller medicinskbehandling/omvårdnad under transport

NEJ Triage enligt RETTS

GUL/GRÖN utan sjukhusbehov

RÖD/ORANGE eller GUL/GRÖN med sjukhusbehov

Hänvisa till Primärvården dagtid vardagar, annars - Kontakta 1177 om kontaktorsaken är primärvård - Alternativt hänvisning till annat transportsätt

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Behandling i hemmet Att formulera entydiga riktlinjer för detta låter sig inte göras. I grunden gäller sunt förnuft och att patienten accepterar lösningen. Var extra uppmärksam i de fall ambulansbeställningen gått via annan vårdgivare, exempelvis kommunens sköterskor, då det kan finnas för sjukvården okänd information där. Försök att i dessa fall nå direktkontakt med beställaren. Då dessa aktiviteter kan utsättas för kritik och granskning är det av stor vikt att följa nedanstående riktlinjer 1. Noggrann journalföring av sökorsak, sjukhistoria och vitalparametrar i landstingets journalsystem med kopia till aktuell hälsocentral och till aktuell sjukhusklinik om kontakt tagits med sjukhusjour. 2. Diskussion med ansvarig jourläkare vid svårbedömda fall, obs! vikten av att notera namn på vederbörande. 3. Patienten ska få instruktion om var de ska vända sig för ytterligare frågor och vid försämring. Dokumentera anvisningarna. 4. Uppföljning ska planeras (primärvård, hemsjukvård eller SVR) 5. Informera den som beställt ambulanstransporten att patienten lämnas hemma (gäller om det är en annan vårdgivare som önskat ambulanstransport).

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Förbyggande av hypotermi Allmänt: Prehospital vård kräver aktiva åtgärder för att förhindra utveckling av hypotermi. Låg kroppstemperatur i samband med trauma är starkt kopplad till ökad morbiditet och mortalitet. Hypotermi är även en riskfaktor vid övriga sjukdomstillstånd Kroppstemperaturen kan sjunka snabbt oavsett omgivningstemperatur. Risken är mest uppenbar vid kalla blöta förhållanden men förekommer även inomhus speciellt om patienten legat stilla en längre tid. Det finns inget säkert samband mellan patientens upplevelse av kyla och kroppstemperatur. Omvårdnadsåtgärder:  Ligger patienten utomhus, försök att komma in i ett varmt utrymme.  Eventuell snö tas bort i möjligaste mån från patientens kläder eller underlag.  Lägg något isolerande under patienten.  Ta bort blöta kläder om det enkelt låter sig göras. Ett fullgott alternativ vid blöta kläder är att täcka med diffusionstätt material (bubbelplast eller motsvarande) för att minska värmeförluster genom avdunstning.  Täck patienten med isolerande material.  Mät kroppstemperaturen.  Överväg alltid användning av värmedyna i samband med trauma. Lägg värmedynan på bröstkorgen, tänk på att alltid ha ett tygstycke mellan värmedyna och hud för att undvika brännskador.  Avvakta om möjligt med att sätta intravenös infusion till dess patienten förts till ett uppvärmt utrymme. Använd om möjligt förvärmda infusionsvätskor och överväg glukostillförsel vid längre tids nedkylning med risk för energibrist på grund av huttring.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

ICD-Inhibition med magnet Bakgrund ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator) är en kombinerad pacemaker och defibrillator som används för behandling av livshotande arytmier. Den opereras in på ungefär samma sätt som en pacemaker och dosan återfinns normalt under nyckelbenet på vänster sida. Oftast syns ärret bra och man kan i regel känna den tydligt under huden, ibland ligger den djupare lagd under pectoralismuskeln och kan då vara lite svårare att hitta. Den är ca 5 cm i diameter och knappt 1 cm tjock. Den kan även finnas på höger sida och i enstaka fall nere på buken. Vid vissa situationer kan denna utrustning feltolka patientens EKG på grund av att det ändrat sig kraftigt eller vid tekniska fel. Dosan kan då utlösa elchocker utan att patienten först tappat medvetandet som vid en allvarligare arytmi. OBS! Det är riskfritt att hålla i patienten även i samband med en intern DCkonvertering. Behandling Om ICD utrustningen ger upprepade elchocker utan att patienten först förlorat medvetandet kan man genom att lägga en magnet över dosan stänga av den temporärt. Händer detta ska patienten snarast kopplas upp med EKG övervakning och medicinjouren kontaktas för råd om vidare åtgärder. Tänk på att placeringen av magneten mitt över dosan kan vara kritiskt. Inför en transport bör den tejpas fast väl. Vid behov ges smärtstillande/sederande läkemedel. Övervakning under transport Enligt sedvanlig rutin. Extra viktigt med EKG monitorering och kontroll av medvetandegrad. Vid sjunkande medvetande avlägsnas magneten.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Lavinolycka Lavinolyckor blir ofta väldigt komplexa med många inblandade personer och organisationer, dessutom i en miljö som är ovan för de flesta. Erfarenheten från tidigare olyckor är att det ännu svårare än vanligt att få korrekt information och att kommunicera i denna situation. I större skidområden organiseras räddningsarbetet av skidanläggningen men på annan plats är oftast polisen via fjällräddningen ansvarig för räddningsarbetet.  Arbeta enligt PS konceptet som vanligt.  Medicinskt ansvarig och sjukvårdsledare skall markeras.  Sök upp insatsledare från fjällräddningen eller motsvarande funktion hos pistör för att få information.  AmbulansHKP behövs ofta, kontrollera att man planerat för säker landningsplats.  Tänk på egen säkerhet Medicinskt föreligger tre huvudproblem som måste bedömas 1. Asfyxi (kvävning) 2. Trauma 3. Hypotermi Viktiga uppgifter att ta reda på är 1. Hur lång tid har offret varit begravt? 2. Var luftvägen fri eller fylld med snö/is när offret grävdes fram? Nedkylningshastigheten varierar kraftigt hos lavinoffer (0,5-9 0C/tim) I avsaknad av temperaturmätning ska personen bedömas som potentiellt hypoterm (<320C) efter 35 minuter under snön. Offret begravt kortare tid än 35 minuter under snö  A-HLR enligt rutin inklusive avslutning vid resultatlösa åtgärder Offret begravt längre tid än 35 minuter under snö  Vid snö/is i luftvägarna avsluta alla medicinska åtgärder.  Vid fri luftväg. Behandla som hypoterm. Försiktig hantering. Strikt horisontalläge. Till sjukhus med pågående HLR. Kontakta narkosjouren då HKP transport direkt till thoraxklinik för värmning kan bli aktuell. Om tillförlitlig temperaturmätning kan utföras och visar temperatur över 330C kan HLR avslutas enligt rutin. Även vid lyckosamma utfall där offret varit begravt men grävts fram och ter sig oskadd är det viktigt med observation på sjukvårdsinrättning då lungödem förekommer i efterförloppet. Risken för traumatiska skador måste alltid finnas med i bedömningen. Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Prehospital undersökning och behandling (vuxen) Inledning För att snabbt och säkert kunna bedöma vilka åtgärder eller behandlingar en patients tillstånd kräver ska man tillägna sig en undersökningsrutin som alltid följs.  Tänk på egen säkerhet  Bedöm smittrisk  Livshotande tillstånd korrigeras omedelbart

Primär bedömning Bedömning A – Luftväg (Airway) Fri Ofri  snarkande  gurglande  stridor Blockerad  främmande kropp B – Andning (Breathing) Ingen andning Spontanandning  Andningsfrekvens (uppskatta)  Andningsdjup  Saturation  Andningsljud bilateralt  Ansträngd andning hjälpmuskulatur? näsvingespel? interkostala indragningar?  Cyanos

Omedelbara åtgärder  Stabilisera halsrygg vid misstanke om trauma  Säkerställ fri luftväg  käklyft  mun-svalgtub/näskantarell  rensugning  åtgärder främmande kropp    

Vid apné – överväg hjärtstopp Oxygen Assisterad andning Överväg larynxmask/intubation på patient med upphävda svalgreflexer

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Prehospital undersökning och behandling (vuxen) C - Cirkulation (Circulation)  Yttre blödning?  Stoppa yttre blödningar  Puls  Planläge  frekvens (uppskatta)  Oxygen  kvalitet/lokalisation  regelbundenhet  Hud  färg  torr/fuktig  varm/kall D – Neurologi (Disability)  Mentalt status (värdera)  Oxygen  vakenhetsgrad  pupillreaktion  Extremitetsrörlighet  Smärta E – Exponera/skydda (Exposure/environment) Översiktlig helkroppsundersökning  Undvik nedkylning Beslut:  Stabil, potentiellt instabil, instabil?  Behandla på plats/omedelbar avtransport?

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Prehospital undersökning och behandling (vuxen) Sekundär bedömning Anamnes Gå systematiskt igenom patientens sjukhistoria enligt följande mall: S (Signs and symptoms) Huvudsakligt besvär? För traumapatient beskrivs skadehändelse O P Q R S T

(Onset) Debut - hur och när? (Provocation/palliation) Vad förvärrar? Vad lindrar? (Quality) Hur beskriver patienten besvärets karaktär? (Radiation/Region) Lokalisation/utstrålning? (Severity) Svårighetsgrad? VAS? (Time) Tid/varaktighet

A (Allergies) Allergier mot läkemedel eller födoämnen? M (Medication) Medicinering, har läkemedlen tagits? P (Past medical history) Graviditet? Tidigare sjukdomar? Blodsmitta? L (Last oral intake) Ätit, druckit? Vad och när? Elimination? E (Events preceding) Vad föregick insjuknandet? Undersökning

Helkroppsundersökning  Traumapatient:  Medvetslös patient:  Patient som ej kan

Undersök noggrant huvud – tå. Vid tydliga frakturtecken tas distalstatus före och efter varje manipulation med patienten.

kommunicera:

Riktad undersökning  Övriga patienter:  Vid smärta

Med ledning av anamnesen, riktad undersökning, i första hand till de organsystem som misstänks vara involverade. Utför alltid VAS-skattning. Vid demens Abbey pain score.

Vitalparametrar/-status. Följande dokumenteras på alla patienter: Andningsfrekvens (AF)/ -ljud Auskultation lungor Saturation Ange utan respektive med O2 Pulsfrekvens (PF), rytm och pulskvalité Blodtryck Systoliskt/diastoliskt Vakenhetsgrad GCS/RLS-85 Temperatur P-glukos Alla medvetandepåverkade samt diabetiker Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Prehospital undersökning och behandling (vuxen) Basal behandling – vuxen – Fri luftväg. I första hand basala åtgärder (käklyft, mun-svalgtub/näskantarell, rensugning, Heimlich manöver). I andra hand LMA eller intubation. – Obs! Vid trauma stabilisera halsrygg. – Assistera andningen vid behov (AF <10 eller >30/min, ytlig andning), normoventilation eftersträvas (vuxen 10/min). – Oxygen 1-2 l/min vid SpO2 <94. Vid otillräcklig effekt, omätbart SpO2 eller trauma, ge oxygen 10-15 l/min på reservoarmask. (KOL se A02). – Vid kritiskt sjuk patient med påverkade vitalparametrar snabb avtransport inom 10 min till sjukhus och behandla under färd. – Venväg vid förväntat behov av intravenöst läkemedel eller vätska. – Inf Ringer-acetat 500 ml vid systoliskt BT <90. Kan upprepas 4 ggr. – Vid symtomgivande bradykardi ge inj atropin 0,5 mg/ml, 1 ml i.v. – Skapa lugn och ro, skydda patienten mot avkylning och trycksår. Känns patienten het - överväg avklädning/kylning. – Smärtlindra vid VAS ≥4. Se avsnitt ”Smärtbehandling.” – Vid illamående/kräkning, överväg antiemetika. – Täck öppna sår. Stoppa blödning med direkt tryck. – Utvärdera/dokumentera effekt av given behandling. Basala behandlingsmål  Fri luftväg  Andningsfrekvens (AF) 10-20/min  Saturation (sat) 94-98%  Pulsfrekvens (PF) 50-100/min  Systoliskt blodtryck (systoliskt BT) ≥90 mmHg  VAS ≤3 Basal övervakning  ABCD  Vitalparametrar/-status  Dokumenteras minst två gånger under ambulansuppdraget.  Vid opåverkade vitalparametrar minst var 15:e minut.  Vid påverkade vitalparametrar minst var 5:e minut (om situationen tillåter). Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Smärtbehandling allmänt Vid: – – – – –

Central bröstsmärta, se C01 Trauma, se T01-15 Huvudvärk, se M07 Buksmärta, se B01 Ryggsmärta, ej trauma, se Ö04

Orsak Postoperativ Tumörsjukdom

Långvarigt smärttillstånd Trauma

Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Lokalisation. O P Q R S T

Hur började smärtan? Plötsligt/smygande/i samband med aktivitet Vad lindrar? Vad förvärrar? Effekt medicin? Tryckande, pulserande, brännande, stickande, skärande, ömmande. Utstrålning? VAS (0-10), ökande intensitet? Duration? Intermittent?

A ASA/NSAID M Opiater, NSAID, antiepileptika/tricykliska mot smärta P Trauma? Alkohol/droger? Diabetes? Långvarig smärta? Nyligen opererad? Tumörsjukdom? Migrän? L Vattenkastningssvårigheter, Illamående/kräkning, aptit E Trauma? Infektion? Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, vakenhet, temp)

BT,

Riktad

VAS (0-10) Med ledning av anamnesen. Palpation/provocerbarhet? inspektion (rodnad, svullnad)? neurologiska bortfall?

Indikationer för behandling  VAS ≥4 Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Smärtbehandling allmänt Basal behandling: God omvårdnad, immobilisering vb, aktiv värme vb Specifik behandling – Paracetamol ges som bassmärtlindring, vuxna 1-2 g per os barn 25 mg/kg po/pr som förstados, därefter 15 mg/kg – Morfin, vuxna intermittent behandling med morfin 2,5 mg i.v. till dess patienten har VAS ≤3. Avbryt tidigare vid tecken på överdosering (slöhet, förvirring, andningsfrekvens <10). Ges långsamt för att minimera risken för biverkningar. Vid behov av doser över 20 mg kontaktas läkare. Morfin, barn intermittent 0,05 mg/kg (maxdos 0,2 mg/kg) – Esketamin kan ges vid procedursmärta (ex reponering eller förflyttning) eller som komplement till ovanstående behandling. Ej vid svår skallskada. Dosering esketamin 5 mg/ml, 0,025 ml/kg i.v. (0,125 mg/kg). Kan upprepas om patienten fortfarande uppvisar adekvat smärtreaktion. – Alfentanil kan ges som alternativ till ketamin Dosering 0,25–0,5 mg till vuxen (5 µg/kg till barn) iv. Kan ges outspätt eller spädas förslagsvis 2 ml alfentanil+8 ml NaCl vilket ger styrkan 0,1 mg/ml. Av denna blandning ges 2,5-5 ml till vuxen. Upprepas vb. – Lustgas/oxygen (50/50) ges utanför ambulansen eller i undantagsfall inne i vårdutrymmet vid exempelvis förlossning. Av arbetsmiljöskäl bör denna användning undvikas. Nasal tillförsel av analgetika – Ges via MAD omväxlande i båda näsborrarna. Använd 1 ml spruta och dra upp små doser (≤0,25 ml) som ges upprepat till beräknad totaldos. – Fentanyl Dosering 1,5 µg/kg. Max 2 ml. Kan upprepas med halva dosen efter tidigast 15 min. – Esketamin Dosering 0,5-(1) mg/kg. Max 2 ml. Kan upprepas vid behov Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status), särskilt medvetandegrad och andningsfrekvens.  Upprepad VAS-mätning. Överdosering – Vid opiatöverdosering ges naloxonhydroclorid. Vid måttligt svåra symtom späd naloxonhydroclorid 0,4 mg/ml 1 ml + 9 ml NaCl och ge 1 ml åt gången i.v. till dess önskade effekter uppnås. I kritiska lägen ges outspädd lösning 1 ml i.v./ i.m. eller intranasalt. Kan upprepas vb. Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Smärtbehandling allmänt

Dosering intravenös läkemedelstillförsel Vikt (kg)

Esketamin 5 mg/ml Stamlösn spädd 1+4 (Dos nedan=0,125 mg/kg)

5 10 15 20 30 40 50 60 70 80 90

Alfentanil 0,5 mg/ml Morfin 1 mg/ml (Dos nedan=5 µg/kg) (Dos nedan 0,05 mg/kg)

0,12 ml 0,25 ml 0,37 ml 0,50 ml 0,75 ml 1,00 ml 1,25 ml 1,50 ml 1,75 ml 2,00 ml 2,25 ml

0,15 ml 0,2 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,7 ml 0,8 ml 0,9 ml

0,5 ml 0,75 ml 1,0 ml 1,5 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml 3,5 ml 4,0 ml 4,5 ml

Späd esketamin (Ketanest® 25 mg/ml) 2 ml + Nacl 8 ml. Detta ger en lösning med koncentrationen 5 mg/ml vilken effektmässigt per ml motsvarar tidigare använda Ketalar i styrkan 10 mg/ml.

Dosering nasal läkemedelstillförsel Vikt (kg)

5 10 15 20 30 40 50

Fentanyl 50 µg/ml (Dos nedan=1,5µg/kg)

0,15 ml 0,3 ml 0,45 ml 0,6 ml 0,9 ml 1,2 ml 1,5 ml

Esketamin 25 mg/ml (Dos nedan=0,5 mg/kg)

0,1 ml 0,2 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,0 ml

Dessa doser ligger erfarenhetsmässigt åt det låga hållet vid nasal tillförsel men relativt högt vid intravenös tillförsel. Effekten torde variera beroende på omständigheterna vid administrationen. Försök att ge uppdelade små doser (≤0,25 ml/dos) efter att patienten ”rensat” näsan. Var beredd på att upprepa tillförseln. Tänk på att MAD munstycket har ett dead space på 0,1 ml. Första dosen måste ökas med den volymen. Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Andningspåverkan A01 Allergi/Anafylaktisk reaktion A02 Astma/KOL A03 Epiglottit A04 Främmande kropp A05 Inhalation av skadliga ämnen A99 Andningsbesvär övrigt

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Allergi/Anafylaktisk reaktion Orsak Läkemedel (ASA/NSAID, Pc) Ormbett Naturgummi/latex Födoämnen

vuxen

A01

Röntgenkontrastmedel Opioider Bi- getingstick

Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Utslag, klåda, andningsbesvär, svullnad i halsen/ansiktet, illamående, kräkning, diarré, yrsel. O P Q R S T A M P L E

När, hur? Vad förvärrar? Lindrar? Lokalisation, utbredning. Generell reaktion? Svårighetsgrad: Anafylaxi grad 1-3 Snabb symtomutveckling - större risk för svår allergi

Tidigare känd allergi? Medicinering? Tidigare astma? Åt/drack senast? Vad/när? Vad föregick insjuknandet?

Undersökning VitalBasal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, parametrar/ vakenhet, temp) status  EKG-övervakning Riktad

Utbredd urtikaria? Svullnad mun o svalg? Ödem? Auskultation – obstruktivitet? Buk-/bröstsmärtor? Hypotoni? Cyanos? Hypoxi?

Indikationer för behandling Adrenalin i.m. ges på liberala indikationer vid misstänkt anafylaxiutveckling. Grad 1 kräver aktiv behandling för att inte utvecklas till påverkade vitalfunktioner (grad2) och vidare till chock (grad 3). Adrenalin är viktigaste läkemedlet. Ges tidigt och intramuskulärt, i första hand på lårets utsida.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Allergi/Anafylaktisk reaktion

vuxen

A01

Allergisk reaktion utan anafylaxi  Hud: Klåda, flush, urtikaria, angioödem.  Ögon och näsa: Konjunktivit med klåda och rodnad, Rinit med klåda, nästäppa rinnsnuva, nysningar.  Mun och mage/tarm: Klåda i mun, läppsvullnad, svullnadskänsla i mun och svalg, Illamående, lindrig buksmärta, enstaka kräkning.  Luftvägar: Opåverkat.  Hjärta-kärl: Opåverkat.  Allmänna symtom: Trötthet. Anafylaxi  Grad 1  Hud: Klåda, flush, urtikaria, angioödem.  Ögon och näsa: Konjunktivit med klåda och rodnad, rinit med klåda, nästäppa, rinnsnuva nysningar.  Mun och mage/tarm: Ökande buksmärta, upprepade kräkningar, diarré.  Luftvägar: Heshet, lindrig bronkobstruktion.  Hjärta-kärl: Opåverkat.  Allmänna symtom: Uttalad trötthet, rastlöshet och oro. Anafylaxi  Grad 2  Hud: Klåda, flush, urtikaria, angioödem.  Ögon och näsa: Konjunktivit med klåda och rodnad, rinit med klåda, nästäppa, rinnsnuva, nysningar.  Mun och mage/tarm: Ökande buksmärta, upprepade kräkningar, diarré.  Luftvägar: Skällhosta, sväljningsbesvär, medelsvår bronkobstruktion.  Hjärta-kärl: Opåverkat, alternativt förhöjt blodtryck och/eller förhöjd puls.  Allmänna symtom: Svimningskänsla, katastrofkänsla. Anafylaxi  Grad 3  Hud: Klåda, flush, urtikaria, angioödem  Ögon och näsa: Konjunktivit med klåda och rodnad, rinit med klåda, nästäppa, rinnsnuva, nysningar.  Mun och mage/tarm: Urin- och/eller fecesavgång.  Luftvägar: Hypoxi, cyanos, svår bronkobstruktion, andningsstopp.  Hjärta-kärl: Hypotoni, bradykardi, arytmi, hjärtstopp.  Allmänna symtom: Förvirring, medvetslöshet.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Allergi/Anafylaktisk reaktion

vuxen

A01

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik – Antihistamin vid allergi och alla anafylaxigrader T. desloratadin 2,5 mg, 4 st. – Syrgas vid hypoxi. Allergisk reaktion utan anafylaxi – T. desloratadin 2,5 mg, 4 st. Anafylaxi Grad 1 – T. desloratadin 2,5 mg, 4 st (om inte givet tidigare). – Inj. adrenalin 1 mg/ml, 0,3–0,5 ml i.m. Kan upprepas efter 5–10 minuter. – Om bronkobstruktion; Inh. salbutamol 2 mg/ml, 5 ml. – Infusion Ringer-acetat i.v, 1000 ml – T. betametason 0,5 mg, 16 tabl löses i vatten alternativt inj. betametason 4 mg/ml, 2 ml i.v. Anafylaxi Grad 2 och 3 = påverkad cirkulation, andning och medvetande – T. desloratadin 2,5 mg, 4 st. (om inte givet tidigare). – Inj. adrenalin 1 mg/ml, 0,3–0,5 ml i.m. Kan upprepas efter 5-10 minuter. Vid utebliven effekt eller progress adrenalin 0,1 mg/ml i.v. enligt nedan: – Inj. adrenalin 0,1 mg/ml, 1-3 ml i.v. Ges långsamt (1 ml/minut) med EKGövervakning. Kan upprepas efter 2-5 minuter. – Infusion Ringer-acetat i snabb bolus 300 ml, kan upprepas upp till 2000 ml i.v. – Inj. betametason 4 mg/ml, 2 ml i.v.(om inte givet tidigare). Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status).  EKG-övervakning, samt innan ev. i.v. adrenalin. Mål för behandling Basala behandlingsmål, normalisering av VP och förbättrat allmäntillstånd. – Ange i klartext: t ex ”Anafylaxi grad 2 av jordnöt”. – Gradering (1-3) avgörs av vilken grad det var när tillståndet var som sämst. – OBS! Vid anafylaxi (grad 1-3) skall patienten observeras på sjukhus/HC minst 4-12 timmar beroende på svårighetsgrad.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Astma /KOL

vuxen

Orsak Spontan försämring av grundsjukdom Underbehandling/”medicinslarv” Inhalation av skadliga ämnen, inkl luftförorening A05

A02

Luftvägsinfektion Anafylaktisk reaktion A01

Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S

Dyspné, samtalsdyspné, pat vill sitta, ökad hosta o upphostningar, förlängt expirium, pipande/väsande andning, försvagade andningsljud O Plötslig debut? Successiv försämring av grundsjukdom? P Sittande ställning, utandning mot delvis slutna läppar Q Lufthunger R S

Lindriga/Svåra/Livshotande besvär

T Hur länge? (timmar/dagar) A

Känd överkänslighet/allergi?

M Aktuella mediciner? Tagit mediciner? Effekt? Syrgas i hemmet? P

Känd astma/KOL?

L E Pågående infektion? Duration? Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

Riktad

Försök bedöma allvarlighetsgraden, t ex används accessoriska andningsmuskler?

Indikationer för behandling Patientens subjektivt upplevda besvär och personalens bedömda objektiva besvär.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Astma/KOL

vuxen

A02

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”).  Vid KOL oxygen ½-2 liter på grimma. Vid otillräcklig saturation kan oxygendosen ökas. Specifik – Inh. salbutamol 2 mg/ml, 5 ml (10 mg) och inh. ipratropium 0,25 mg/ml, 2 ml (0,5 mg) via nebulisatormask. Kan upprepas 1 gång efter 10-20 minut. – Alternativt Combivent® 2,5-5 ml – T. betametason 0,5 mg, 8 st (4 mg) lösta i vatten, p.o. alt. inj. betametason 4 mg/ml, 1 ml (4 mg) i.v. – Vid KOL ge ev. inj. furosemid 10 mg/ml, 2 ml i.v. (systoliskt BT≥90). – Vid terapisvikt kan CPAP-behandling övervägas. – Om patienten har svårt att inhalera: inj terbutalin 0,5 mg/ml, 0,5-1 ml s.c. – Vid livshotande tillstånd ges inj. adrenalin 0,1 mg/ml, 0,1-0,3 ml i.v. Kan upprepas varje minut till totalt 2,5 ml. Om patient saknar PVK ges istället inj. adrenalin 1 mg/ml, 0,3-0,5 ml i.m. Kan upprepas. – Undvik sederande läkemedel, kan dock i vissa fall vara av värde, samråd med lungjouren innan det ges. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status)  EKG-övervakning Mål för behandling  Astma: sat 94-98%  KOL: Acceptera sat 85-90%, ofta vet patienten var de ligger i saturation normalt, sikta mot det värdet. Observera risken för medvetandesänkning (CO2-retention). Viktigt att undvika överbehandling med syrgas.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Epiglottit

vuxen Orsak Bakteriell infektion ÖLI

A03

Heamophilus Influenzae

Initial bedömning ABCDE Sällan livshotande hos vuxna Riktad anamnes S Viros, ÖLI, halsont O Tilltagande sväljsvårighet, grötigt tal, feber, halsont, inspiratorisk stridor, dregling P Vill sitta upprätt, framåtlutad Q Svullnad i hals försvårar tal, sväljning och andning R Lokaliserat till halsen S Bedöm grad av luftvägspåverkan T A M P L E Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

Riktad

Visuell inspektion av svalg. Stoppa aldrig något i patientens mun – risk för laryngospasm!

Indikationer för behandling Misstanke om epiglottit

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Epiglottit

vuxen

A03

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik – Inhalation adrenalin 1 mg/ml, 2 ml, kan upprepas – Inj. betametason 4 mg/ml, 1 ml i.v. – Transportera sittande på bår. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status)  EKG-övervakning Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling” Snabb transport till sjukhus, förvarna i god tid.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Främmande kropp

vuxen

A04

Orsak Oralt intag

Sväljningsproblem

Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Hosta? Stridor? Andningsstopp? Medvetslöshet? O Plötsligt insättande stridor. Kan ej tala. Andningsstopp. Ofta i samband med måltid. P Lägesberoende? Q R S T A M P L E

Födoämnesallergi? Läkemedelsallergi? Tidigare stroke? Svalgpares? I samband med intagande av föda?

Undersökning Vitalparametrar /status Riktad

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  EKG Inspektion i svalg, hostförmåga, cyanos

Indikation för behandling Påverkad andning och/eller luftväg

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Främmande kropp

vuxen

A04

Behandling Främmande kropp 1. Delvis luftvägsstopp (kan andas, hosta, tala) – Uppmana patienten att fortsätta hosta. – Ge syrgas utan att störa patienten. – Transportera i av patienten valt läge, oftast sittande. – Förvarna sjukhuset tidigt, anestesi- och ÖNH-läkare. 2. Totalt luftvägsstopp – vaken patient – Ge upp till 5 ryggslag. Ge upp till 5 buktryck (med patienten framåtlutad). – Upprepa ovanstående. 2. Totalt luftvägsstopp – medvetslös patient – Öppna och titta i munnen. – Försök att försiktigt avlägsna främmande föremål. Undvik att trycka ned föremålet ytterligare i luftvägen. Ev. hjälpmedel: laryngoskop och Magills tång. – Om du ej kan avlägsna den främmande kroppen – Starta HLR. Öppna och titta i munnen innan nya inblåsningar. – Följ riktlinjer för A-HLR. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status).  EKG-övervakning. Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Inhalation av skadliga ämnen

vuxen

A05

Orsak Brand

Brandrök, CO, Cyanid. Intoxikationer, Termisk skada.

CBRNE-händelser Initial bedömning ABCDE Egen säkerhet? Saneringsbehov? Rapportera ev märkning farligt gods. Riktad anamnes S Andningssvårigheter Retningssymtom från ögon och luftvägar. Hosta, salivering, bröstsmärtor. O P Q R S T

Symtomdebut efter exponering Vilka kemikalier/gaser? Vilka kemikalier/gaser? Exponeringstid

A Allergier? M Mediciner? P Astma? Lungsjukdom? L E Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  EKG

Riktad

SaO2 – ev. falskt hög vid kolmonoxid och cyanidförgiftning. Obstruktivitet, rassel, laryngospasm, bronkospasm, låg syresättning-cyanos, hemoptys, lungödem.

Indikationer för behandling Alla som varit utsatta för retande gaser ges basal behandling. Kompletterande behandling ges beroende på symtom.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Inhalation av skadliga ämnen

vuxen

A05

Behandling Basal – Alltid oxygen, 10-15 liter på reservoarmask oavsett saturation. – Bedöm behov av inf. Ringer-acetat (max 2000 ml). Specifik Vid hosta/luftvägssymtom: – Inhalation salbutamol 2 mg/ml, 5 ml. Ge därefter: – Inhalation budesonid (Pulmicort® Turbuhaler®) 400 µg/dos. Efter varje dos hålls andan 10 sek, några normala andetag och därefter en ny dos. Ge sammanlagt 10 doser. Vid cirkulation- eller medvetandepåverkan, där misstanke om brandrök/cyanid finns: – Inf. hydroxokobalamin 25 mg/ml, 200 ml. Rekvireras från AKM eller Amb HKP Vid illamående: – Vid illamående inj ondansetron 2 mg/ml, 2 ml i.v. Vid misstänkt lungödem: – CPAP-behandling. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Cirkulationspåverkan C01 Central bröstsmärta C02 Hjärtstopp C03 Arytmi C04 Hjärtsvikt C05 Sepsis C06 Dehydrering

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Central bröstsmärta (CBS) Orsak Akut koronart syndrom Aortaaneurysm/-dissektion Pleuritsmärta (pleurit, lungemboli)

vuxen

C01

Peri-/myokardit Muskuloskeletal smärta Hög buksmärta (esofagit, gastrit, perforation, cholecystit, pancreatit)

Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Oro, blek, kallsvett, illamående, lokalisation O P Q R S T

Akut ansträngning förvärrar, effekt av nitroglycerin? Brännande/tryckande, rivande/slitande, andningskorrelerad Armar, hals, käke, buk, rygg >20 min

A M Hjärt-, blodtrycks-, antikoagulantia-, potensläkemedel P Mag-tarm-, hjärt-, lungsjukdom L E Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

Riktad

EKG (sänd), pulsar och BT i båda armarna Om svar på EKG från Trombolysansvarig läkare på medicinkliniken (Cardiolog på HIA eller medicinjour) dröjer > 5 minuter. Ring upp!

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Central bröstsmärta (CBS)

vuxen

C01

Behandling Basal

(fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”).

Specifik – Oxygen 1-2 l/min vid SpO2 <94. Vid otillräcklig effekt, omätbart SpO2, ge oxygen 10-15 l/min på reservoarmask. – Tabl acetylsalicylsyra 300 mg p.o. vid misstänkt akut koronart syndrom, om ej ASA-överkänslighet. – Hjärtläge vid systoliskt BT≥90 – Spray nitroglycerin 0,4 mg/dos, 1 dos under eller på tungan, kan upprepas vid fortsatt smärta och systoliskt BT≥90 (kontraindikation: intag av läkemedel för behandling av erektil dysfunktion senaste dygnet). – Överväg glyceryltrinitrat (Suscard®) 2,5 mg, 1 st buccalt om smärta kvarstår efter två doser spray nitroglycerin. Kan upprepas efter 15 min om smärtan kvarstår. – Vid smärta VAS ≥4 ge inj. morfin 1 mg/ml, 2,5 ml i.v. (om systoliskt BT≥90), upprepas till smärtfrihet max 20 ml. – Vid illamående inj ondansetron (Zofran) 2 mg/ml 2 ml i.v. – Vid symtomgivande bradykardi (puls ≤45 i kombination med systoliskt BT≤85), ge inj atropin 0,5 mg/ml, 1 ml i.v. Kan upprepas max 2 ml. – Vid takykardi och/eller fortsatt smärta (VAS ≥4), kontakta läkare för ev ordination av inj metoprolol (Seloken)1 mg/ml, 5 ml med 1-2 ml/min i.v. (systoliskt BT≥100, puls ≥60). Max 15 ml. – Systoliskt BT<90, försiktig vätskesubstitution, ge bolusdoser Ringer-acetat 250 ml och utvärdera effekten. – Trombolys/PCI, se kommande sidor Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) och EKG Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”. Obs! Överdriven tillförsel av syrgas vid hjärtinfarkt kan vara skadlig, då den ger kärlsammandragning. Ge bara syrgas till saturation 94-98%

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Beslutsalgoritm vid Central bröstsmärta och misstänkt ST-höjningsinfarkt

Notera tid för symtomdebut

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Central bröstsmärta och misstänkt ST-höjningsinfarkt (STEMI) Typiskt EKG ST-höjning,  2 mm i avledning V1 – V3 eller  1 mm i övriga avledningar Fortsatt handläggning – EKG skickas på patienter med akut bröstsmärta för tolkning av HIA-läkare (dagtid 08-16:30)/Medicinjour (övrig tid) Observera! Normalt EKG utesluter inte hjärtinfarkt. – Före kontakt med medicinjour skall tidpunkt för insjuknandet samt egen transporttid till Östersunds sjukhus klargöras. Kontrollera ev. tidsvinst med HKP. – Tid från insjuknande till sjukhus avgör behandling med PCI/trombolys. Målet är att göra PCI inom 90 minuter men PCI är att föredra framför trombolys upp till 120 minuter från diagnostiskt EKG. Vid längre tid till behandling kan trombolys komma ifråga som initial åtgärd. – Trombolysprotokoll fylls i om EKG visar misstänkt ST-höjnings infarkt. – Sätt i.v. nål i vänster arm om möjligt. (Hö arm används vid PCI) – Beslut om behandling samt avlämningsplats ges av medicinjour/HIA-läkare Där följande alternativ är aktuella. 1. PCI med direkt transport till PCI-lab, i undantagsfall till HIA 2. Trombolys med direkt transport till HIA alternativt PCI-lab 3. Medicinsk behandling/avvakta - transport AKM eller HIA För vissa pat. kan beslut bli att avvakta i hemmet/till HC

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Primär PCI vid STEMI Läkemedelsbehandling inför PCI (efter läkarordination) – – – –

T. acetylsalicylsyra 300 mg p.o. T. clopidogrel 600 mg p.o. Inj heparinnatrium 5000 E i.v. (Heparin 5000 E/ml, 1 ml i.v.) Till patienter som står på oral antikoagulation (warfarin/NOAC) avstås ibland Heparin – Annan anti-ischemisk behandling övervägs (nitroglycerin, metoprolol). – Direkttransport till PCI-lab om inget annat är överenskommet.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Trombolys vid STEMI

C01

Typiskt EKG ST-höjning,  2 mm i avledning V1 – V3 eller  1 mm i övriga avledningar Telefonkontakt 1. Trombolysprotokoll ifyllt. 2. EKG sänt och kontakt med kardiolog/medicinjour etablerad. 3. Om svar från kardiolog/medicinjour dröjer >5 min. Ring upp! 4. Ordinationen dokumenteras på trombolysprotokollet. 5. Ge patientinformation Behandling med tenecteplas ( Metalyse®) Sätt om möjligt 2 intravenösa infarter. 1. Inj. fondaparinux (Arixtra®) 2,5 mg iv. 2. Genomspola med 10 ml NaCl. 3. Inj. tenecteplas ( Metalyse®), enligt doseringstabell 4. Genomspola med 10 ml NaCl. Koppla inf. Ringer-acetat. Doseringstabell Vikt

tenecteplas ( Metalyse®)

<60 kg 60 – 70 kg 70 – 80 kg 80 – 90 kg 90 kg

6 ml i.v 7 ml i.v. 8 ml i.v. 9 ml i.v. 10 ml i.v.

 Efter trombolysbehandling transport till sjukhus som Prio 1  Transport direkt till HIA alternativt PCI lab  Vid lång transporttid. Sänd nytt EKG efter 1 tim, omdirigering till PCI-lab kan bli aktuell vid dålig effekt av trombolysbehandling.  Vid kvartstående bröstsmärtor 1 tim efter trombolysbehandling, kontakta HIA-läkare 08-16:30/medicinjour övrig tid.  Fortsatt övervakning under transport Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) EKG Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

12-avlednings EKG

C01

Placering av avledningar Bröstavledningar

V1 V2 V3 V4 V5 V6 V4r

4:e interkostalrummet, omedelbart höger om sternum 4:e interkostalrummet, omedelbart vänster om sternum i linje mellan V2 och V4 5:e interkostalrummet, i medioclavikularlinjen (MCL) i nivå med V4, i främre axillarlinjen i nivå med V4, i medioaxillarlinjen som V4, men höger sida om sternum

Extremitetsavledningar R (röd) Höger arm (RA) L (gul) Vänster arm (LA) N (svart) Höger ben (RL) F (grön) Vänster ben (LL) Extremitetsavledningarna kan placeras proximalt på extremiteten dvs nära axel/höft. Neutral elektrod (svart) kan placeras valfritt. Infarktlokalisation Avledning I, aVL, V5, V6 V1, V2 V3, V4 II, III, aVF V4r

Lokalisation Lateral Septal Anterior Inferior/Diafragmal Höger kammare

Koronarartär Vänster Vänster Vänster Höger Höger

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Trombolys

C01

Patientinformation

 All vård skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Samtliga patienter som erbjuds prehospital trombolysbehandling skall informeras om följande:  Prehospital trombolysbehandling är en standardiserad behandlingsmetod vid hjärtinfarkt med typiskt EKG-utseende och skiljer sig inte från den behandling som erbjuds på sjukhus.  Behandlingen syftar till att snabbt lösa upp den blodpropp som bildats i hjärtats kranskärl, och därigenom minska skadan på hjärtmuskeln.  Behandlingen är förknippad med få biverkningar, men en liten risk för blödningar finns.  Det vi frågat dig om har vi vidarebefordrat till läkaren på sjukhuset för att vi så riskfritt som möjligt kan ge dig den propplösande behandlingen.  Läkaren vi har kontakt med ansvarar för den behandling vi ger.  Andra biverkningar, t.ex. hjärtklappning, beror ofta på att proppen i kranskärlet har lösts upp.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Trombolysprotokoll

C01

Grundförutsättningar för trombolysbehandling i ambulans JA NEJ 1. Misstänkt hjärtinfarkt? 2. Symptom < 12 timmar? 3. EKG sänt, störningsfri mottagning bekräftad? 4. Kontakt med ansvarig läkare etablerad? 5. ST-höjning av typiskt hjärtinfarktutseende eller nytillkommet vänster grenblock?  2 mm i bröstavledningar eller 1 mm i inferiora avledningar i minst två intilliggande avledningar. Kontraindikation för trombolysbehandling i ambulans JA NEJ 1. Känd blödningsbenägenhet. 2. Operation eller trauma de senaste tre veckorna? 3. Magblödning den senaste månaden? 4. Ischemiskt stroke de senaste 6 månaderna eller tidigare hjärnblödning? 5. Terapiresistent högt blodtryck vid aktuellt mättillfälle? Systoliskt > 180 mmHg 6. CNS-tumör eller annan allvarlig cerebral sjukdom? Relativa kontraindikationer TIA inom 6 månader, waranbehandling, graviditet eller <1 vecka efter partus, traumatisk hjärtkompression, avancerad leversjukdom, endokardit, demens eller aktuellt magsår. Slutkontroll JA NEJ 1. Tål patienten ASA och övriga trombolysläkemedel? 2. Är EKG rätt kopplat? Båda i besättningen bekräftar att avledningarna sitter rätt kopplade 3. Befinner sig alla svar inom skuggat område? 4. Muntlig genomgång av innehållet i trombolysprotokollet med medicinjouren? Efter klartecken från medicinjouren ges T. Trombyl 300 mg p.o.+ T. Plavix® 300 mg p.o. Samt Arixtra® och Metalyse® iv enligt separat anvisning Datum Ordinerande läkare EKG sänt kl:

Ansvarig ambulanssköterska

Trombolys given kl:

Givna läkemedel, tidpunkt och doser

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Hjärtstopp

vuxen

Orsak Hjärtinfarkt/-arytmi/-tamponad Lungemboli Hypovolemi/hypoxi/hypotermi

C02

Övertryckspneumothorax Grav elektrolytrubbning Förgiftning

Initial bedömning – ABCDE Konstatera hjärtstopp – Undvik fördröjning av HLR Riktad anamnes S Medvetslös, pulslös, ingen andning eller agonal andning O Hur? Bevittnat? HLR påbörjad? P Q R S T Så exakt som möjligt A M P Graviditet? Tidigare hjärt-/kärlsjukdomar? L E Förgiftning? Trauma? Hypotermi? Undersökning Vitalparametrar /status

Enligt HLR-algoritm

Riktad

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Hjärtstopp

vuxen

C02

Behandling – A-HLR vuxna – Vid hypotermi, intoxikation skall patienten omedelbart transporteras till sjukhus med pågående HLR. – Vid sen graviditet kan transport till sjukhus övervägas vid kort transporttid, kontakta gyn/med jour vid längre avstånd – Avbrytande, se separat dokument. Specifik behandling vid återkomst av spontan cirkulation (ROSC) – Assistera andningen vid behov med 10-12 andetag/min – Systoliskt BT<90: Ringer-Acetat enligt basalbehandling – Undvik aktiv uppvärmning – EKG (sänd) – Vid svårigheter att upprätthålla cirkulationen trots EKG aktivitet kan små doser adrenalin ges intermittent. Kan upprepas vid behov med några minuters intervall. Dos: Inj Adrenalin 0,1 mg/ml 0,5 ml i.v. vb. Förvarna sjukhuset för vidare handläggning

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

HLR algoritm vuxen

C02

Konstatera hjärtstopp(1)

Starta HLR 30:2 (2) Anslut defbrillatorn

Analysera(3) EKG-rytm

VT/VF

Defibrillera x 1 4) HLR i 2 minuter (2)

Asystole/PEA

HLR i 2 minuter2)

Under HLR Ge Adrenalin var 3-5 minut (5) Ge Cordarone efter 4 defibrilleringar (6) Överväg  Specifik behandling (*)  Atropin  Acidosbehandling

Åtgärder

Fortsätt A-HLR

PVK, Intubation/LMA vid förlängd HLR utan avbrott i kompressioner

Så länge pat har VF/VT

Elektrodplacering kontrolleras

Se dokument ”avbrytande av HLR”

Tills pat visar tecken på liv: Rörelser normal andning, palpabel puls

Anhöriga tas om hand och erbjuds närvara om möjligt Vård efter hjärtstopp Andning: 10 inblåsningar/min Cirkulation: Behandling av grundsjukdom ev Angio, PCI, Trombolys, Stabilisering av BT

Kommentarer 1. Konstatera hjärtstopp 2. Starta HLR Påbörja omedelbart kompressioner ≥ 5 cm 100/min. Analysera rytm på en gång när defibrillator kopplats. Minimera pauser. Byt av den som komprimerar ofta, gärna efter varje 2 min HLR period 3. Analysera EKG-rytm Pulskontroll endast om organiserad rytm föreligger 4. Defibrillera Bifasiskt 150/200 J 5. Adrenalin Ge 1 mg var 3-5 minut fram till vetskap om pulsgivande rytm. Vid Asystolisktoli/PEA ges första dos omgående, vid VF/VT efter 3 defibrilleringar 6. Cordarone Ge engångsdos 300 mg iv om fortsatt VF/VT efter 4 defibrilleringar. Ge tilläggsdos 150 mg iv om fortsatt VF/VT efter ytterligare 3 defibrilleringar.  Tecken som kräver specifik behandling. Hypoxi Hypovolemi Hypotermi Hypo/Hyperkalemi Tamponad Toxiska tillstånd Trombo-embolier i lungorna Övertryckspneumothorax  Prioritera kompressioner före ventilation.  Sträva efter så korta uppehåll som möjligt av kompressionerna.  Max 5 sek uppehåll i anslutning till defibrillering.  Komprimera under tiden som defibrillatorn laddas upp.  Efter intubation inget uppehåll av kompressioner under ventilering

Neurologi: Överväg hypotermibehandling, Behandling av kramper P-Glucos kontroll

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Avbrytande av HLR

algoritm för vuxen

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

C02

Hjärtarytmi

vuxen

Orsak Akut koronart syndrom Takyarytmi (VT, FF, SVT m fl) Bradyarytmi (AV-block, sinusbradykardi)

C03

Intoxikation Hjärtkontusion

Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Hjärtklappning, CBS, yrsel, illamående. Andnöd. Oro/obehag, blekhet. Syncope O P Q R S T

Plötslig debut? Ansträngningsutlöst? Droger? Förändring över tid – bättre/sämre?

A M Hjärtmediciner, Levaxin P Hjärtsjukdom, tidigare arytmibesvär. Sköldkörtelsjukdom L E Alkohol, nikotin, kaffe, droger? Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

Riktad

EKG. Halsvenstas? Rassel vid auskultation? Pulsdeficit?

Indikationer för behandling  Cirkulationspåverkan, andnöd, CBS.  Vid tecken på dehydrering, C06

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Hjärtarytmi

vuxen

C03

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik – Vid symtomgivande bradykardi (puls ≤45 i kombination med systoliskt BT≤85), ge inj atropin 0,5 mg/ml, 1 ml i.v. Kan upprepas. – Vid symtomgivande takykardi, kontakta läkare för ev ordination av inj metoprolol 1 mg/ml, 5 ml med 1-2 ml/min i.v. max 15 ml. – Vid övriga symtomgivande arytmier, kontakta läkare och sänd EKG, behandling med amiodaron (Cordarone®) kan bli aktuell. Dosering, blandning och administreringstid enligt överenskommelse med medicinjour. Mål för behandling (utöver basala)  Symtomlindring och cirkulatorisk stabilitet. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status)  EKG-övervakning

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Hjärtsvikt

vuxen

Orsak Ischemisk hjärtsjukdom Akut koronart syndrom Klaffsjukdom Kardiomyopati Intoxikation Försämring av kronisk hjärtsvikt

C04

Peri-/myokardit, tamponad Takyarytmi (VT, FF, SVT m fl) Lungemboli Hjärtkontusion Bradyarytmi (AV-block, sinus-bradykardi)

Initial bedömning ABCDE Hjärtsvikt med samtidig CBS = livshot. Andnöd i vila = allvarligt tecken. Hypertension kan utlösa sviktsymtom. Riktad anamnes S Andnöd, CBS, Hjärtklappning, oro/obehag, blek, kallsvett, illamående, syncope O P Q R S T

Akut. Försämring av kronisk svikt, Ansträngningsutlöst? Nedsatt prestationsförmåga. Cerebral påverkan. Lungödem Förändring över tid – bättre/sämre?

A M Blodtrycks-, koagulations-, hjärtläkemedel, diuretika, Levaxin P Hjärtsjukdom, hjärtoperation, pacemaker, lungsjukdom, njursjukdom, cancersjukdom, trombos L E Flygresa, alkohol, droger? Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

Riktad

EKG (sänd). Halsvenstas, perifera ödem? Rassel vid auskultation? Pulsdeficit?

Indikationer för behandling Behandla endast nytillkomna respirations- och cirkulationssymtom. Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Hjärtsvikt

vuxen

C04

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik – Oxygen 1-2 l/min vid SpO2 <94. Vid otillräcklig effekt, omätbart SpO2, ge oxygen 10-15 l/min på reservoarmask – CPAP vid förhöjd andningsfrekvens och basala rassel. – Hjärtläge vid systoliskt BT≥90. – Spray nitroglycerin 0,4 mg/dos, 1 dos under eller på tungan, kan upprepas vid fortsatt smärta/andnöd och systoliskt BT≥90 (kontraindikation: intag av läkemedel för behandling av erektil dysfunktion senaste dygnet). – Överväg glyceryltrinitrat (Suscard®) 2,5 mg, 1 st buccalt om smärta/andnöd kvarstår efter två doser spray nitroglycerin. Kan upprepas efter 15 min om smärta/andnöd kvarstår. – Vid kvarstående oro eller andnöd trots CPAP-behandling, överväg morfin 1 mg/ml, 1-2 ml i.v. (systoliskt BT≥90). – Om andningsbesvären kvarstår efter 2-3 doser nitroglycerin, ge furosemid 20-40 mg i.v. (systoliskt BT≥90). – Systoliskt BT<90, försiktig vätskesubstitution, ge bolusdoser Ringer-acetat 250 ml/15 min och utvärdera. – Vid symtomgivande bradykardi (puls ≤45 i kombination med systoliskt BT≤85), ge inj atropin 0,5 mg/ml, 1 ml i.v. Kan upprepas. – Vid symtomgivande takykardi kontakta läkare för eventuell ordination av inj metoprolol 1 mg/ml, 5 ml med 1-2 ml/min i.v. max 15 ml. – Vid övriga symtomgivande arytmier, kontakta läkare och sänd EKG. Mål för behandling (utöver basala)  Minskat andningsarbete och förbättrad syresättning.  Minskad oro och ångest.  Systoliskt BT 90-140. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status)  EKG kontinuerligt.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Sepsis Orsak

vuxen

C05

Infektion med systempåverkan Initial bedömning ABCDE Sepsis kan initialt ha diskreta och atypiska symtom som snabbt kan förvärras. Ha hög misstanke vid ospecifikt nedsatt allmäntillstånd, förvirring, ospecifika smärtor Riktad anamnes S Förvirring, andningspåverkan? Feber/ undertemp? Svängande feber? Frusen/frossa? Utslag? Buksymtom? O Infektionsinsjuknande – långsamt, snabbt eller urakut P Q R S T A Antibiotika M Antibiotika, cortison, immunosuppression, cancerbehandling P Diabetes. Cancer. Reumatisk sjukdom. Tidigare infektioner. Nylig operation. Sår/bett. KAD. Sjukhusvistelse? L E Annan lindrig infektion (ÖLI, UVI), infektioner hos närstående, utlandsvistelse? Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  Tänk på 90-30-90 regeln (BAS: BlodtryckAndningsfrekvensSaturation)  P-glukos

Riktad

 Grovneurologi, Nackstelhet?  EKG (sänd vid misstanke om hjärtpåverkan).  Helkroppsundersökning: petekier, erysipelas, infektionsfokus (katetrar, sår, abscesser)?  Varm/kall perifert?

Indikationer för behandling Cirkulatorisk och/eller respiratorisk påverkan.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Sepsis

vuxen

C05

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik – Tidig vätskebehandling. – Sepsislarm: Rapportera/förvarna misstanke om sepsis. – Överväg att stanna till vid HC om det kan leda till snabbare antibiotikabehandling i svårare fall. Behandlingsmål  Basala behandlingsmål.  Snabb bedömning och antibiotikabehandling. Tidigt insatt antibiotikabehandling vid sepsis påverkar överlevnaden markant. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status).  EKG kontinuerligt.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Dehydrering

vuxen

Orsak Diarré, kräkning Fysisk ansträngning Diabetes insipidus Diuretikabehandling

C06

Profus svettning (långvarig feber) Lågt vätskeintag Diabetes mellitus

Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Oro, blek, kallsvett, diarré, kräkning, yrsel, svimning, förvirring, törst, liten diures, svaghet, feber O P Ökar vid ansträngning, minskar i liggande? Q R S T A M P L E

Hjärt-, blodtrycks-, diabetes-, diuretika, antibiotika Mag-tarm-, hjärt-, infektion, diabetes Vätskeintag, urinproduktion Fysisk ansträngning, omgivningstemperatur

Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

Riktad

Hudturgor, torra slemhinnor

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Dehydrering

vuxen

C06

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik – Inf Ringeracetat 1000 ml. Kan upprepas. Basal övervakning  ABCD  Vitalparametrar/-status

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Medvetandepåverkan M01 Generell kramp med medvetandepåverkan M02 Hyperglykemi M03 Hypoglykemi M04 Intoxikation M05 Meningit M06 Stroke M07 Huvudvärk M08 Syncope/kortvarig medvetslöshet M99 Medvetandepåverkan övrigt, ej trauma

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Generella kramper Orsak Stroke Skalltrauma Intoxikation

vuxen Hypoglykemi Tumör Infektion

M01

Psykiatriska symtom Hypoxi Eklampsi

Initial bedömning ABCDE Obs! Livshot om långvariga/upprepade kramper (>30 min) Riktad anamnes S O Hur och när började symtomen? P Q Urin-/Faecesavgång? Tungbett? Feber? Slöhet? Oro? Agitation? R S T Duration? A M Epilepsi-, diabetes-, waran? P Trauma? Alkohol/droger? Diabetes? Epilepsi? Tidigare kramper? L E Vad föregick kramperna? (aura, trauma, infektion/feber?) Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

Riktad

 Med ledning av anamnesen. Grovneurologi, hudkostym, sepsis, nackstyvhet? (kan ej kommunicera/ medvetslös = helkroppsundersökn.)

Indikationer för behandling Pågående kramper

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Generella kramper

vuxen

M01

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik 1. Förhindra ytterligare skador till följd av kramperna. 2. Krampbehandling. – Inj. midazolam 5 mg/ml, 2 ml i.m. eller nasalt med MAD. Halvera dosen vid ålder >60 år eller vikt <40 kg – Om i.v. infart etablerats kan Inj midazolam 5 mg/ml ges i.v. Normal startdos till vuxen 1 ml i.v, upprepningsdos ½ ml efter 3-5 min. Halvera dosen vid ålder >60 år eller vikt <40 kg – Kontakta läkare vid terapisvikt. 3. Beakta behandling av annan bakomliggande orsak till kramper (hypoglykemi, hypoxi, skalltrauma, infektion etc.) Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status). Mål för behandling  Krampfrihet  Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Hyperglykemi

vuxen

M02

Orsak Insulinbrist - absolut eller relativ  Nydebuterad diabetes.  Insulinbrist/ tekniskt fel på insulinpump  Infektion, främst hos diabetiker Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Törst. Stora urinmängder. Trötthet. Yrsel, Medvetandepåverkan. Kramper. Buksmärtor. Hyperventilation. O Utvecklas över timmar/dagar/veckor. P Q R S T A M P L E

Insulin? Perorala antidiabetika? Tidigare hyper-/hypoglykemi? Diabetes? Pancreatit? Alkohol? Intag av dryck och/eller föda – tidpunkt – kvantitet. Infektionstecken?

Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos (i regel >15 mmol/l)

Riktad

Lukt - acetondoft? Tecken på dehydrering? Insulinpump?

Indikationer för behandling Symtomatisk behandling vid påverkade vitalparametrar, enligt ”Prehospital undersökning och behandling”.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Hyperglykemi

vuxen

M02

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik – Påbörja rehydrering med inf. Ringer-acetat 1000 ml, kan upprepas. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status)  Överväg 12-avl EKG Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Hypoglykemi

vuxen

Orsak Oftast lågt intag av föda i förhållande till insulindos.

M03

Insulinom (ovanligt)

Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Blek hud, hungerkänslor, förvirring, oro, aggressivitet, medvetandesänkning O Plötslig insjuknande P Q R S T A M P L E

Insulin, -dos? perorala antidiabetika Diabetes? Alkohol? Tidigare hyper-/hypoglykemi? Födointag? Vad föregick insjuknandet? Fysisk ansträngning?

Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos (i regel <3 mmol/l) i vissa fall hinner P-glukos normaliseras men patienten kan fortfarande vara cerebralt påverkad av genomgången hypoglykemi

Riktad

Insulinpump?

Indikationer för behandling Lågt P-glukos eller påverkat medvetande som kan misstänkas bero på ett för patienten lågt P-glukos.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Hypoglykemi

vuxen

M03

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik – Vaken patient, ge i första hand peroral kolhydrattillförsel. – Vid påverkat medvetande, ge inj glukos 300 mg/ml, i 10 ml doser i.v. tills patienten vaknar, dock max 100 ml. Om patienten ej vaknar som förväntat överväg annan orsak till medvetandesänkningen. – Patient som vaknat till, men inte kan/vill inta något per os, koppla inf glukos 50 mg/ml, och reglera infusionstakten efter patientens medvetandegrad och/eller P-glukosvärde. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) minst var 5:e min  Upprepa P-glukosmätning  Överväg 12-avl EKG Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling” Patienten ska kunna äta och dricka P-glukos >5 mmol/l För att patienten ska kunna lämnas i hemmet ska vederbörande äta/dricka, vara vaken och redig och ha tillsyn.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Intoxikation

vuxen

M04

Orsak Intag av eller exponering för potentiellt skadliga ämnen  Vid exposition för kolmonoxid och cyanid, se A05 Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Påverkan av vitala funktioner i varierande grad. T ex andningsbesvär, cirkulationspåverkan, medvetandepåverkan, kramper, hudskador, kräkningar, buksmärta, arytmier, mm. O Urakut till långsamt insättande symtom. Vad misstänker man för orsak/ämne? Mängd? P Q R S Obetydliga till uttalade besvär. T När inträffade intoxikationen och var, och hur har symtomen utvecklats. A M P L E

Psykofarmaka, analgetika? Känt missbruk, psykiatrisk sjukdom, Har patienten kräkts? (tablettrester etc.) Vad föregick intoxikationen? Exposition i slutet utrymme? Intag av svamp/växter? Droger?

Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp) Tänk på egen säkerhet! Tänk på att pulsoximeter kan ge falskt höga värden vid CO-förgiftning!

Riktad

Inspektion av hud och slemhinnor. 12-avl EKG vid intoxikation av hjärtfarmaka

Indikationer för behandling Symtomatisk behandling vid påverkade vitalparametrar, enligt ”Prehospital undersökning och behandling”

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Intoxikation

vuxen

M04

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik – Vid helt vaken patient som inte intagit frätande ämnen eller petroleumprodukter, ge kolsuspension 150 ml p.o. – Vid misstanke om intag av opioidpreparat hos patient med påverkad andning ge inj naloxon 0,4 mg/ml 0,25 – 1,0 ml i.v./i.m. Alternativt samma dos nasalt via MAD. – Dosen kan behöva upprepas då halveringstiden är kortare än för de flesta opiater. Sträva efter spontanandning (AF ≥10/min). Undvik att ge mer än nödvändigt – Vid helt vaken patient som intagit frätande ämnen eller petroleumprodukter, ge snarast gärna fetthaltig dryck (mjölk/grädde). Framkalla inte kräkning! Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status)  Överväg EKG-övervakning Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Meningit

vuxen

M05

Orsak Infektion i hjärnhinnor orsakad av bakterier eller virus Initial bedömning ABCDE. Livshotande vid medvetandepåverkan eller snabb progress Riktad anamnes S Huvudvärk, nackstelhet, feber är klassiska symtom, kan dock saknas. Frossa, petekier, smärta, ljuskänslighet, illamående, kräkningar, trötthet, irritabilitet, kramper, fokalneurologiska symtom, förändrat medvetande, personlighetsförändring kan förekomma. O Ofta akut debut (timmar till enstaka dygn) Försämring? P Mörkt rum? Planläge? Q Ofta global huvudvärk R S T A M Pågående/avslutad antibiotikabehandling? P Nedsatt immunförsvar? Missbruk? L E Bakteriell infektion (sinuit, otit, UVI, tand-, pneumoni)? Virusinfektion (ÖLI)? Fästingbett, Skalltrauma? Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

Riktad

Fokala neurologiska symtom? Petekier? Nackstelhet? (kan ej kommunicera/medvetslös = helkroppsundersökning)

Indikationer för behandling Misstanke på meningit oavsett agens. Förvarna akutmottagningen vid medvetandepåverkan eller petekier.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Meningit

vuxen

M05

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik: Krampbehandling. – Inj. midazolam 5 mg/ml, 2 ml i.m. eller nasalt med MAD. Halvera dosen vid ålder >60 år eller vikt <40 kg – Om i.v. infart etablerats kan Inj midazolam 5 mg/ml ges i.v. Normal startdos till vuxen 1 ml i.v, upprepningsdos ½ ml efter 3-5 min. Halvera dosen vid ålder >60 år eller vikt <40 kg – Kontakta läkare vid terapisvikt. Hjärnödem – –

Kontakta läkare för eventuell behandling med steroider Aassisterad andning vb.

Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status)  EKG-övervakning Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling” Systoliskt BT≥100

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Stroke-Rädda Hjärnan

vuxen

M06

Orsak Infarkt eller blödning orsakat av hjärt- kärlsjukdom (ex. hypertoni, förmaksflimmer, aneurysm, AVM, karotisstenos) Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Känselbortfall/domning, förlamning ofta ensidig (ansikte, arm och/eller ben), tal-, syn- och/eller sväljningssvårigheter, balansstörning, onormala ögonrörelser, medvetandepåverkan, Om huvudvärk och andra symtom som illamående/yrsel eller annan neurologisk påverkan överväg subarachnoidalblödning som orsak även om huvudvärken inte är av klassisk urakut typ. O Akut påkomna neurologiska bortfall. Urakut svår huvudvärk. P Q R S Obetydliga till uttalade symtom. Eventuellt total regress (TIA) T Exakt tid för symtomdebut? När var patienten senast symtomfri? A M Antihypertensiva, Waran, antidiabetika P Hjärt-kärlsjukdomar och diabetes. Välinställd antikoagulantiabehandling? Funktionsförmåga före insjuknande? L E Kramper? Förmaksflimmer Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

Riktad

Med ledning av anamnesen. Neurologisk undersökning. Minnesregel AKUT (ansikte, kroppsdel, uttal, tid)

Indikationer för behandling: De patienter som uppfyller rädda hjärnan kriterier ska snarast möjligt transporteras in till sjukhus som Prio 1. Se separat dokument.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Stroke-Rädda Hjärnan

vuxen

M06

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik – Enligt lokalt vårdprogram ”Hjärnvägen-dokument” – Krampbehandling. Inj. midazolam 5 mg/ml, 2 ml i.m. eller nasalt med MAD. Halvera dosen vid ålder >60 år eller vikt <40 kg Om i.v. infart etablerats kan Inj midazolam 5 mg/ml ges i.v. Normal startdos till vuxen 1 ml i.v, upprepningsdos ½ ml efter 3-5 min. Halvera dosen vid ålder >60 år eller vikt <40 kg – Illamående Inj ondansetron 2 mg/ml, 2 ml i.v. – Svår huvudvärk Paracetamol och opiater enligt riktlinje ”smärtbehandling allmänt” Kriterier för ”Rädda Hjärnan” larm Klinisk misstanke om stroke där symtomdebut är känd och trombolysbehandling kan påbörjas inom 4½ tim. Innebär att ankomst till sjukhuset bör vara senast 4 tim efter symtomdebut. För inklusionskriterier se separat dokument ”Hjärnvägendokument” där data successivt fylls i och medföljer patienten under det akuta vårdförloppet. Vid oklarhet om patienten uppfyller kriterier kontakta medicinjour för att undvika onödiga Prio 1 transporter.

Övervakning/Åtgärder  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status).  EKG-övervakning.  Provtagning utförs inte under ambulanstransport.  Försök sätta två i.v. infarter. Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling” Systoliskt BT≥100

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

”AKUT” checklista för strokediagnostik ”Rädda hjärnan” Symtomdebut – OBS! nytillkomna symtom Ange symtomdebut så exakt som möjligt: Ansikte Kan patienten le och visa tänderna.

Kroppsdel arm/ben

Kan patienten lyfta armarna och hålla kvar dem i 10 sekunder?

Uttal Kan patienten säga ”Det är vackert väder idag” Annan stark egen klinisk misstanke Ex. Förvirring, synfältsinskränkning, dubbelseende, ensidig bensvaghet. Vid avvikande fynd enligt ovan samt tid från debut till sjukhus <4 tim Prio 1 transport till sjukhus som ”rädda hjärnan larm” Fyll i så mycket som möjligt i ”Hjärnvägen-dokument” det separata journaldokumentet, vid tveksamheter om patienten uppfyller kriterier, kontakta medicinjouren.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Huvudvärk

vuxen

Orsak Intrakraniell process: tumör, abscess, blödning/emboli M06 Temporalisarterit Hypertoni Meningit, M05 Intoxikation: CO, cyanid, A05

M07

Kärlutlöst: migrän, Horton Läkemedelsutlöst Spänningshuvudvärk Skalltrauma, T12 Preeklampsi

Initial bedömning ABCDE  Urakut svår huvudvärk, eller huvudvärk av olika grad i kombination med andra neurologiska symtom, misstänk subarachnoidalblödning. (M06)  Huvudvärk med feber, nackstelhet och/eller andra infektionstecken misstänk meningit (M05) Riktad anamnes S Huvudvärk. Associerade symtom: illamående, kräkning, dimsyn, ljus- och ljudkänslighet, infektionssymtom O P Q R S T

Urakut eller tilltagande över timmar. Förvärras i liggande? Dov, skarp, molande, pulserande. Fokal/global? Förändring? VAS

A M Nitroglycerin, hypertoni-, migränP Diabetes? Sen graviditet? Migrän/Horton? Stress? Infektion? L E Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

Riktad

Neurologisk undersökning, Nackstelhet. Dubbelseende, dimsyn, infektion? Palpationsömhet tinningar. Petekier?

Indikationer för behandling Svår smärta.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Huvudvärk

vuxen

M07

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik – Paracetamol ges som grundsmärtlindring, vuxna 1-2 g per os. Kontrollera tidigare intag. – Intermittent behandling med morfin 1 mg/ml, 2,5 ml i.v. tills patienten har VAS ≤3. Avbryt tidigare vid tecken på överdosering (slöhet, förvirring, andningsfrekvens <10/min). Ges långsamt för att minimera risken för biverkningar. Vid behov av doser över 20 mg kontaktas läkare. Obs! Särskild försiktighet med opioider vid misstanke på intrakraniell tryckstegring (blödning, tumör, abscess). Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status)  EKG-övervakning skall övervägas Mål för behandling Smärtskattning VAS ≤3

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Syncope (kortvarig medvetslöshet 20-30 sek) Orsak Kardiell: Neurocirkulatorisk: Ortostatisk:

vuxen

M08

arytmi vasovagal, psykogen, smärta långvarigt stående, dehydrering, läkemedel

Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Övergående medvetandeförlust O Plötsligt? Förkänning (hjärtklappning/bradykardi, illamående, kallsvettighet, yrsel)? P Symtom vid plötslig lägesförändring? Normaliseras vid liggande Q Amnesi? R S T Duration? Symtomen gått i fullständig regress? A M Kärlvidgande, diuretika, psykofarmaka? Nyinsatta läkemedel? P Stress? Trauma? Hjärtkärlsjukdom? Smärta? Infektion? L E Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

Riktad

Neurologisk undersökning 12-avl EKG vid påverkade vitalparametrar och/eller misstanke om kardiell orsak Sekundära skador till följd av syncopen?

Indikationer för behandling Beakta särskilt kardiell orsak och nyinsatta läkemedel. Var frikostig med att sända EKG för läkarbedömning.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Syncope (kortvarig medvetslöshet)

vuxen

M08

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik – Vid symtomgivande bradykardi ge inj atropin 0,5 mg/ml, 1 ml i v. – Inf Ringer-acetat 500 ml vid systoliskt BT<90. Kan upprepas 4 ggr. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status)  EKG-övervakning Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Akut B01 B02 B03 B04 B05 B06 B99

buk & Obstetrik Buksmärta Förlossning Graviditetskomplikation Illamående/Kräkning Mag-tarm blödning Stensmärta Buk/Obstetrik övrigt

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Buksmärta

vuxen

Orsak Appendicit Cholecystit Ileus Aortaaneursym/dissektion Porfyri

Pancreatit Njursten Urinretention Trauma

B01

Gynekologiska besvär Extrauterin graviditet Hjärtinfarkt Pneumoni

Primär bedömning ABCDE Vid kritiskt sjuk patient med påverkade vitalparametrar snabb avtransport inom 10 min till sjukhus och behandla under färd. Sekundär bedömning S Sjukdomstecken, Illamående, Kräkning, Diarré, Förstoppning, Avföring – blod (röd, svart) avfärgad, Lokalisation, O P Q R S T A M P L E

Plötsligt, smygande Förvärras eller lindras besvären av något (rörelse, kroppsläge, böjda ben etc) Kontinuerlig smärta, Intervallsmärta, Smärtkaraktär Utstrålning Svårighetsgrad. VAS. Smärtvandring Hur länge har besvären varat, Tidigare erfarenhet av liknande symtom

NSAID, Förändrad medicinering, Naturläkemedel, Kända stensmärtor, Graviditet, Intag av föda/dryck, elimination

Undersökning Vitalparametrar /status Riktad

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glucos Generell eller lokaliserad smärta, Dunkömhet över ländrygg. Pulserande resistens i buken, Femoralispulsar, Bråck. Urinretention. Hudförändringar (sår, blåsbildning, missfärgning eller blekhet) EKG på vid indikation

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Buksmärta

vuxen

B01

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Försök hitta ett vilsamt kroppsläge under transporten Specifik – Vid hypotension och påverkad patient koppla infusion Ringer-acetat (max 2000 ml i.v.) – Vid smärta – inj morfin 1 mg/ml, 2,5 ml iv upprepas till max 20 ml. – Vid stensmärtor, se B06 – Vid illamående ge inj ondansetron 2 mg/ml, 2 ml i.v. – KAD vb. – Vid buksmärta i kombination med tidig graviditet eller i samband med missfall, kontakta gynjouren om oklarhet råder beträffande vårdnivå. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling” Minskande smärtor VAS ≤3

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Förlossning

B02

Initial bedömning A Luftväg

Gravida har svullna slemhinnor. Var försiktig med munsvalgtub/näskantarell. Ofta viss fysiologisk hyperventilation och förhöjt andningsmedelläge. Symtomgivande lågt blodtryck i liggande kan bero på vena cava syndrom eller i allvarliga fall blödning. Högt blodtryck kan tala för havandeskapsförgiftning. Havandeskapsförgiftning kan ge grumlat medvetande, ljuskänslighet och kramper. Ödem? Synlig pågående blödning? Känn över uterus!

B Andning C Cirkulation D Medvetande E Kroppsundersökning Riktad anamnes

S Vattenavgång? Blödning? Missfärgat fostervatten? Graviditetsvecka? Beräknad partus? O P Q R S T

Värkdebut? Tid mellan värkar? Kontinuerlig smärta? Utstrålning Svårighetsgrad. VAS. Smärtvandring? Hur länge har besvären varat? Tidigare erfarenhet av liknande symtom?

A M P Förstföderska? Tidigare normala förlossningar? Tidigare sectio? Diabetes? Hypertoni? L E Trauma? Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

Riktad

 Synlig fosterdel (huvud/hand/fot)? Navelsträng?  P-glucos vid diabetes

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Förlossning

B02

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). – Lasta patienten med benen i färdriktningen/ Öka värmen – Vänster sidoläge under transporten – Kontakta förlossningsavdelningen – Vid förlossning, stanna bilen och hjälps åt. Specifik – Vid värkar utan uppehåll/ onormalt fosterläge, rådgör med förlossningsavdelning. Förbered ev. inj. terbutalin 0,5 mg/ml, 0,5 ml s.c.

14.

– Vid kramper: Behandla med inj. midazolam 5 mg/ml, 1-2 ml i.v Om förlossning inte kan undvikas! Stanna fordonet! Patient halvsittande med benen uppdragna. 1. Konstatera krystvärkar (fosterhuvudet syns under värk). 2. När barnets huvud är framme, känn försiktigt efter om navelsträngen ligger runt halsen som då förs över huvud eller axlar vid nästa krystning. Dra inte. I yttersta nödfall sätt 2 peanger nära varandra på navelsträngen och klipp av emellan. Vira loss navelsträngen. Låt peangerna sitta kvar. 3. Låt huvudet rotera spontant så att barnet tittar åt sidan. 4. Om axeln sitter fast: Fatta huvudet över öronen. 5. Vid krystning tryck lätt nedåt. För in fingret i barnets armhåla och hjälp övre axeln ut. 6. Gör samma sak med den andra axeln. 7. Torka barnet torrt. Lägg barnet direkt på moderns bröst/mage. Svep över torr duk/filt Sätt på mössa/ Notera födelsetiden. 8. Vid kort navelsträng överväg avnavling, minst 10 cm från navelfästet (efter avslutade pulsationer). Låt peangerna sitta kvar. 9. Notera om barnet andas och skriker. Bedöm andning, hjärtfrekvens, muskeltonus, och hudfärg. 10. Stimulera genom att frottera över ryggen. Håll barnet i dränageläge. Vid behov torka ur munnen. Flöda eventuellt syrgas över näsan, generellt bör man vara mycket restriktiv med syrgas till nyfödda. 11. Vid hjärtfrekvens <100/min ventileras barnet. 12. Gör HLR vid hjärtfrekvens <60/min. 13. Förhindra avkylning. Varm omgivning. Moderkakan lossnar i regel inom ca 30 min. Ofta syns en begränsad blödning. Håll i navelsträngen, men drag ej, och be patienten krysta. Lägg ett lätt stöd på magen. Notera tidpunkt för placentaavgång.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Förlossning

B02

Sätesbjudning – Synligt säte och/eller fot/hand. Försök undvika krystning under värk. Prioritera snabb intransport om inte kraftigt framskridande förlopp under nästa värk för då måste förlossning ske på plats. – Rör ej barnet förrän navelfästet är ute. Drag aldrig i barnet men uppmana till krystning när navelfästet syns. Då måste hela barnet ut under nästa värk. Fatta om barnets höfter och hjälp barnets huvud ut i en mjuk rörelse mot moderns mage. Neonatal HLR < vecka 22 vecka 22 till 22+6 ≥ vecka 23

ingen HLR stötta med sugning, sidoläge, filtar – ingen HLR neonatal HLR

Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status).  Värkintervall.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Neonatal algoritm

B02

Alla nyfödda  Torka barnet torrt, motverka nedkylning  Kontrollera andning, tonus och färg

Airway ca 30 sek

Om central cyanos Om sänkt muskeltonus Om apne eller otillräcklig andning    

Skapa fri luftväg – neutral position Rensugning om tjockt mekoniumfärgat vatten Stimulera sensoriskt Överväg syrgastillförsel om barnet andas fint men uppvisar central cyanos

Breathing ca 30 sek

 Vid apne eller otillräcklig andning Ventilera 60 andetag/minut (initialt 30 sekunder med luft)  Vid central cyanos Ge syrgas, auskultera hjärtfrekvens  Vid hjärtfrekvens <60 trots adekvat ventilation >30 sek Starta hjärtkompressioner

Circulation

 Fortsatt ventilation Thoraxkompressioner (3:1) 90/minut 30 inblåsningar/minut

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Graviditetskomplikation Orsak Riklig blödning Buksmärta under graviditet Eklampsi och svår preeklampsi Ablatio placentae, placenta previa

B03 Extrauterin graviditet se B01 Navelsträngsframfall Trauma – gravid kvinna

Primär bedömning ABCDE Sekundär bedömning S Vilka besvär söker patienten för, Värkar, Karaktär, Hur ofta, Vattenavgång, Fostervattenfärg, Vaginal blödning, Huvudvärk, Kramper, Lokalisation, Frossa. O P Q R S T

Plötsligt, smygande. Förbättras i vänster sidoläge. Kontinuerlig smärta, Intervallsmärta, Smärtkaraktär. Utstrålning. VAS, Smärtvandring.

A Allergi. M Aktuell medicinering, Nyinsatta läkemedel, Naturläkemedel. P Tidigare graviditetskomplikationer, Graviditetsvecka/beräknat partus, Fosterläge, Vilket barn i ordningen, Tidigare sjukdom/ar. L Intag av föda/dryck, elimination. E Trauma, Stigande BT vid kontroller, Proteinuri. Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

Riktad

Generell eller lokaliserad smärta, Spänd uterus, Dunkömhet över ländrygg, Bråck, Synlig blödning.

 P-glucos

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Graviditetskomplikation

B03

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Vä sidoläge Specifik – Vid hypotension och påverkad patient koppla infusion Ringer-acetat (max 2000 ml i.v.) – Krampanfall: Ge inj. midazolam 5 mg/ml, 2 ml i.m. eller 1 ml i.v. – Smärtlindring efter läkarkontakt. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Illamående kräkning Orsak Infektion Matförgiftning Yrsel Hjärtinfarkt se C01

vuxen Förgiftning Intoxikation Skalltrauma Sepsis se C05

B04 Migrän Kirurgi Tumör

Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Feber, Smärtor, Skalltrauma, Svimning, Nedsatt ork O P Q R S T A M P L E

Plötsligt, smygande Förvärras eller lindras besvären av något (matintag, läkemedel, kroppsläge) Frekvens, färg, utseende på kräkning Volym? Frekvens? I förhållande till födointag

Förändrad medicinering. Naturläkemedel. Missbruk. Leversjukdom. Intag av föda/dryck, elimination, minskande urinmängder Fler sjuka i omgivningen. Utlandsresa. Skalltrauma. Svampintag. Droger. Exponering för gifter.

Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

Riktad

EKG på vid indikation

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Illamående kräkning

vuxen

B04

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Vid medvetandepåverkan, överväg transport i stabilt sidoläge Specifik – Vid hypotension och påverkad patient koppla infusion Ringer-acetat (max 2000 ml i.v.). – Vid illamående Inj ondansetron 2 mg/ml, 2 ml i.v. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

Mag-tarm blödning Orsak Magsår Esofagusvaricer Inflammatorisk tarmsjukdom

vuxen Tumör Näsblödning Kärlmissbildning

B05 Trauma Kirurgi Hemorrhoider

Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Illamående, Kräkning, Avföring, Nedsatt ork, Svimning, O P Q R S T A M P L E

Plötsligt, smygande Förvärras eller lindras besvären av något (matintag, läkemedel, kroppsläge), Frekvens, färg, utseende på kräkning/avföring Volym. Frekvens

Antikoagulantia, antibiotika, förändrad medicinering, naturläkemedel, Tidigare GI-blödning, missbruk, leversjukdom, anemi, Intag av föda och dryck, elimination Fler sjuka i omgivningen, utlandsresa, nyligen opererad mun/svalg/GI

Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

Riktad

Generell eller lokaliserad smärta. EKG-övervakning

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

100

Mag-tarm blödning

vuxen

B05

Behandling Basal

(fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”).

Specifik – Vid hypotension och påverkad patient koppla infusion Ringer-acetat (max 2000 ml i.v.) – Vid smärta – inj morfin 1 mg/ml, 2,5 ml i.v. upprepas till max 20 ml. – Vid illamående Inj ondansetron 2 mg/ml, 2 ml i.v. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

101

Stensmärta

vuxen

B06

Orsak Gallsten

Njursten

Blåssten

Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Feber, Smärtor, Hematuri, avfärgad avföring O P Q R S T A M P L E

Plötsligt, smygande Förvärras eller lindras besvären av något (matintag, läkemedel, kroppsläge) Lokalisation, karaktär, intervall/kontinuerliga smärtor Utstrålning Smärtintensitet Måltidsrelaterat

Förändrad medicinering, Naturläkemedel Känd stensjukdom, Graviditet Intag av föda/dryck, elimination, minskande urinmängder Specifik föda

Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

Riktad

EKG på vid indikation Var uppmärksam på att många andra allvarliga tillstånd i buken kan presentera sig med symtom som liknar stensmärta.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

102

Stensmärta

vuxen

B06

Behandling Basal

(fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”).

Specifik – Efter samråd med kirurgjouren o Inj diklofenak 25 mg/ml, 2 ml injiceras i glutealregionens övre laterala kvadrant djupt intramuskulärt. Vid otillräcklig effekt inom 30 minuter ges ytterligare 2-3 ml i glutealregionen på motsatt sida. Obs! kontrollera om patienten tål NSAID. o Inj Spasmofen® 1ml sc/im eller långsamt iv. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

103

Trauma T01 Trauma allmänt T02 Ansiktsskada T03 Brännskada/frätskada T04 Bukskada T05 Bäckenskada T06 Drunkningstillbud T07 Dykeriolycka T08 Extremitetsskada, nedre T09 Extremitetsskada, övre T10 Hypotermi T11 Höftfraktur, lågenergi T12 Skallskada T13 Spinal skada T14 Thoraxskada T15 Ögonskada

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

104

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

105

Trauma allmänt

vuxen

T01

Primär bedömning ABCDE – Livshotande tillstånd korrigeras omedelbart. Svårighetsgraden bedöms utifrån påverkan på vitalparametrar, samt traumamekanism (högenergivåld). Om kritiskt skadad (medvetandepåverkad, otillräcklig luftväg, chock) – avtransport inom 10 minuter till närmaste sjukhus och behandla under färd. Tillkalla vb högre medicinsk kompetens Livshotande tillstånd A – Luftväg (Airway)

Omedelbara åtgärder vb

Ofri/otillräcklig  snarkande biljud  gurglande  stridor Blockerad  främmande kropp B – Andning (Breathing) Ingen andning eller AF<8/min Ytlig otillräcklig ventilation Cyanos Ensidigt nedsatt andningsljud med begynnande halsvenstas, cirkulationskollaps C - Cirkulation (Circulation)

 Stabilisera halsrygg  Säkerställ fri luftväg  käklyft  mun-svalgtub/näskantarell  rensugning  Åtgärder främmande kropp

Tecken på allvarlig chock: snabb (PF>110) tunn puls, kall kontraherad perifert och/eller systoliskt BT<80 D – Neurologi (Disability)

 Oxygen 10-15 l/min  Stoppa yttre blödningar  Påbörja vätsketerapi med RingerAcetat

 Assistera andningen v.b  Oxygen 10-15 l/min  Överväg larynxmask/intubation på pat. med upphävda svalgreflexer  Ev nåldekompression av övertryckspneumothorax

 Oxygen 10-15 l/min  Säkerställ normoventilation  Behandla cirkulationssvikt E – Exponera/skydda (Exposure/environment) Översiktlig helkroppsundersökning  Undvik nedkylning Medvetandesänkning

Beslut:  Avtransport snarast: instabil patient  Behandla på plats: stabil, potentiellt instabil Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

106

Trauma allmänt

vuxen

T01

Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats Helkroppsundersökning Undersökning huvud – tå enligt PHTLS. Riktad undersökning Se respektive riktlinje för behandling av enskild skada Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

Anamnes S Beskriv skadehändelse noggrant A M β-blockare, antikoagulantiabehandling. P L E Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Indikationer för behandling Ofri luftväg, hypoxi och lågt blodtryck måste åtgärdas. Basal behandling – (se ”Prehospital undersökning och behandling”). Riktad behandling – (se respektive riktlinje) Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”. Om medvetandepåverkan systoliskt BT≥100, annars systoliskt BT 80-90 (vuxen). Larma in till AKM för att vid behov aktivera stort eller litet traumalarm Uppskatta transporttid till sjukhus.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

107

Immobilisering

Immobilisering Penetrerande våld:

Neurologiska symtom?

Nej

Immobilisera Snabb transport

Immobilisering ej indicerad

Trubbigt våld: Sänkt medvetande (GCS<15)

Ja Immobilisera Snabb transport

Nej Smärta eller ömhet över ryggraden? Neurologiska bortfall eller symtom? Felställning av ryggraden?

Nej Bedöm Allvarligskademekanism skademekanism Skademekanism

Ja Alkohol- eller drogpåverkan? Missledande skador? Oförmåga att kommunicera?

Immobilisering

Orange eller rött trauma

Nej

Ingen indikation för immobilisering

Vid tveksamhet skall patienten immobiliseras!!! Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

108

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

109

Ansiktsskada

vuxen

T02

Primär bedömning ABCDE Svårighetsgrad bedöms utifrån påverkan på vitalparametrar, särskilt luftvägen, samt traumamekanism (låg-/ högenergivåld). Tänk på att ansiktsskador ofta är kombinerat med skall- och nackskador. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se Trauma allmänt, T01). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Tänk på risken med luftvägspåverkan av svullnad, blödning, fraktur, lösa tänder etc. Larynxskada med heshet? Svullnad på halsen? Tracheadeviation? Påverkan på medvetandegrad av skallskada? Dubbelseende av nervskada? Halsryggskada? Palpera igenom ansiktsskelettet efter svullnad, hak eller felställning. Kontrollera tänder och ev. bettasymmetri. Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

S Beskriv skadehändelse A M β-blockare, antikoagulantia. P L E Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Indikationer för behandling Ofri luftväg, hypoxi måste åtgärdas. Lågt blodtryck (systoliskt BT 80-90) kan accepteras om patienten är vid medvetande

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

110

Ansiktsskada

vuxen

T02

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling Specifik – Stabilisera halsryggen och immobilisera enligt algoritm. – Näskantarell kontraindicerat på skador i mellanansiktet. – Eftersträva normal ventilation. Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam – Vid hypotension (systoliskt BT<90) inf. Ringer-acetat 500 ml, kan upprepas fyra (4) gånger. Lossade tänder läggs i NaCl-fuktade kompresser. – Vid svåra ansiktsskador – tidig kontakt med narkosläkare. – Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient. Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” Vid illamående ges Inj. ondansetron 2 mg/ml 2 ml i.v. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”. Om medvetandepåverkan systoliskt BT≥100.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

111

Brännskada/frätskada

vuxen

T03

Primär bedömning ABCDE Svårighetsgraden bedöms utifrån påverkan på vitalparametrar samt brännskadans omfattning och djup. Medvetandepåverkad patient i samband med brand i slutet utrymme skall misstänkas vara påverkad av CO och/eller cyanid (se A05). Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se Trauma allmänt, T01). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador utöver brännskada? Undersökning huvud – tå Riktad undersökning Tecken på inhalationsbrännskada (hosta, dyspné, stridor, sot i luftvägarna, svedda ögonbryn, lungödem) eller brännskada i ansikte? Helkroppsundersökning: bedöm brännskadans omfattning (enligt 9%-regeln) och djup (delhud-/fullhud) Bedöm på samma sätt utbredning av ev frätskada Vid elektrisk brännskada: identifiera ingångs- och utgångsskada Vitalparametrar /status S

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

Beskriv skadehändelse. Brand i slutet utrymme, exponering för rökgaser? Ta reda på vilket ämne vid frätskada?

A M β-blockare, antikoagulantiabehandling. P L E Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen?

Indikationer för behandling Otillräcklig luftväg behandlas aggressivt (kan snabbt svullna igen helt), tillkalla vb högre medicinsk kompetens Hypoxi och lågt blodtryck (systoliskt BT<90) måste åtgärdas. Obs! Saturationsmätare kan visa falskt höga värden vid CO-förgiftning. Initiera tidigt vätske- och smärtbehandling

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

112

Brännskada/frätskada

vuxen

T03

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Specifik – Stabilisera halsryggen och immobilisera enligt algoritm. – Ge alltid hög dos oxygen >10 l/min med tanke på rökexponering – Vid misstanke om inhalationsbrännskada – tidig kontakt med narkosläkare pga risk för snabb försämring av luftvägen – Vid inhalation av brandrök: CPAP vid misstänkt lungödem – Vid hosta, luftvägssymtom – inhalation salbutamol 2 mg/ml, 5 ml, kan upprepas – Eftersträva normal ventilation. Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam. – Vid hypotension (systoliskt BT<100) inf. Ringer-acetat i.v. 500 ml, kan upprepas fyra (4) gånger. – Kyl skadat område med rumstempererad Ringer-Acetat/NaCl. Vid frätskador kylning endast med vatten. Max 15 min. – Djup brännskada skyddas med rena dukar. Ytliga brännskador (grad 1) kan täckas med brännskadegel till max 10 % av kroppsytan. Behandla till god smärtlindring dock max 15 minuter. – Håll patienten varm, förhindra hypotermi, varm sjukhytt. – Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient. Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” Vid illamående ges Inj. ondansetron 2 mg/ml 2 ml i.v. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”. Om medvetandepåverkan systoliskt BT≥100.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

113

9-regeln

vuxen

T03

9-regeln. Schablon utvisande kroppsdelarnas procentuella del av totala kroppsytan. Anger både fram och baksida. Som ytterligare minnesregel kan vara att patientens handflata motsvarar ca 1% av kroppsytan.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

114

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

115

Bukskada

vuxen

T04

Primär bedömning ABCDE Svårighetsgrad bedöms framför allt på graden av cirkulationspåverkan, samt skademekanism. Lågt blodtryck eller hypoxi i samband med bukskada ger sämre prognos. Bukskada medför ökad risk för samtidig thoraxskada, bäckenskada och spinal skada. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se Trauma allmänt, T01). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Observera ev. kontusioner/sår. Palpera efter ömhet/svullnad/spänd buk. Oklar chock vid multitrauma är ofta beroende på blödning i buken. Misstanke om andra skador. Vitalparametrar /status S A M P L E

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp) – P-glukos

Beskriv skadehändelse β-blockare, antikoagulantiabehandling. Gravid? Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen?

Indikationer för behandling Traumatisk bukskada Ofri luftväg, hypoxi måste åtgärdas. Lågt blodtryck (systoliskt BT 80-90) kan accepteras om patienten är vid medvetande.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

116

Bukskada

vuxen

T04

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Se nedan angående smärtbehandling Specifik – Stabilisera halsryggen och helkroppsimmobilisera på vida indikationer. – Eftersträva normal ventilation. Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam. – Vid hypotension (systoliskt BT<90) inf. Ringer-acetat 500 ml, kan upprepas fyra (4) gånger. – Pressa ej tillbaka inre organ som blottlagts genom skada. Täck med rena/sterila dukar fuktade med NaCl/Ringer-acetat. – Främmande föremål som penetrerat in i bukhålan lämnas kvar i läge och stabiliseras under transporten till sjukhus. Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient. Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” Vid illamående ges Inj. ondansetron 2 mg/ml 2 ml i.v. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”. Vid misstanke om pågående inre blödning: målblodtryck systoliskt BT 80-90.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

117

Bäckenskada

vuxen

T05

Primär bedömning ABCDE Svårighetsgrad bedöms framför allt utifrån tecken till instabilt bäcken, symtom på blödningschock, samt skademekanism. Lågt blodtryck eller hypoxi i samband med bäckenskada ger sämre prognos. Allvarlig bäckenfraktur är ofta associerad med bukskada och spinal skada. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se Trauma allmänt, T01). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Oklar chock i samband med trauma kan bero på bäckenskada/blödning. Observera ev. kontusioner/sår. Försiktigt manuellt tryck en gång framifrån samt från sidan över bäckenet – krepitation/instabilitet/ömhet/svullnad/spänd buk. Misstanke om andra skador. Vitalparametrar /status S A M P L E

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

Beskriv skadehändelse β-blockare, antikoagulantiabehandling. Gravid? Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen?

Indikationer för behandling Lågt blodtryck (systoliskt BT 80-90) kan accepteras om patienten är vid medvetande.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

118

Bäckenskada

vuxen

T05

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling. Specifik – Stabilisera halsryggen och immobilisera. – Eftersträva normal ventilation. Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam. – Vid hypotension inf. Ringer-acetat 500 ml i.v, kan upprepas fyra (4) gånger. – Komprimera/fixera bäckenet – varsamt om instabilt bäcken. – Vaken patient – om smärta immobilisera bäckenet. Medvetandepåverkad – immobilisera alltid bäckenet. – Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient. Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” Vid illamående ges Inj. ondansetron 2 mg/ml 2 ml i.v. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”. Vid misstanke om pågående inre blödning: målblodtryck systoliskt BT 80-90.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

119

Drunkningstillbud

vuxen

T06

Primär bedömning ABCDE Svårighetsgraden bedöms utifrån påverkan på vitalparametrar, tid under vatten, temperatur i vatten. Samtidigt trauma eller sjukdom? Tid under vattenytan bör åtminstone vid kallt vatten <10 grader vara över 90 minuter för att helt avstå åtgärder sedan offret förts upp på land. I situationer där offret först kylts ner och sedan drunknat som exempelvis vid isolyckor kan offret bedömas vara hypoterm och ingen tidsgräns för aktiva åtgärder gäller då i avsaknad av säkra dödstecken. Vid symtom i samband med dykning se även T07. Immobilisera alla drunkningstillbud i samband med dykning i grunt vatten. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se Trauma allmänt, T01). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Iakttag särskild uppmärksamhet på eventuell nackskada. Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning

Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

S Beskriv skadehändelse, tid under vatten A M β-blockare, alkohol- eller drogintox P L E Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Indikationer för behandling Vid tillbud i samband med dykning skall den skadade immobiliseras. Ofri luftväg, hypoxi och lågt blodtryck (systoliskt BT<90) måste åtgärdas.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

120

Drunkningstillbud

vuxen

T06

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling Specifik – Vid trauma stabilisera halsryggen och immobilisera. – Eftersträva normal ventilation. Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam. – Vid behov av assisterad andning tänk på ökad risk för aspiration pga nedsvalt vatten i magsäcken. – Vid lungödem hos vaken patient – överväg CPAP – Vid hypotension (systoliskt BT<90) inf. Ringer-acetat 500 ml, kan upprepas fyra (4) gånger. Vid oförklarlig hypotension överväg spinal skada. – Vaken nedkyld patient läggs i dränageläge. – Temperatur i ambulansen 25-30 0C. – Förhindra fortsatt nedkylning, tag av blöta kläder eller täck med diffusionstätt material för att motverka avdunstning. – Alla drunkningstillbud skall till sjukhus för bedömning, även om de till synes mår bra. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

121

Dykeriolycka

T07

Dekompressionssjuka: löst kvävgas frigörs och bildar bubblor som samlas i symtomgivande organ vid för snabb uppstigning. Symtom kan komma från ett par timmar upp till 24-36 tim efter dyk  Dykarloppor (myrkrypningar/stickningar), hudmarmorering, ledbends (ledsmärta). Allvarliga symtom: andnöd, bröstsmärta, neurologiska symtom, medvetandepåverkan. Lungbristning: gas expanderar så att lungan brister vid för snabb trycksänkning och ger upphov till arteriella gasembolier. Dessa symtom är allvarliga och kommer akut.  Dyspné, bröstsmärta, subcutant emfysem, pneumothorax, neurologiska bortfall, medvetslöshet, hjärtstillestånd. Primär bedömning ABCDE Svårighetsgraden bedöms utifrån påverkan på vitalparametrar Påbörja alltid syrgasbehandling direkt! Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se Trauma allmänt, T01). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Iakttag särskild uppmärksamhet på ev nackskada. Undersökning huvud – tå. Känselbortfall? Vitalparametrar /status S A M P L E

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

Annat trauma? Dykinfo: djup, tid, andningsgas, uppstignings-hastighet

Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen?

Indikationer för behandling Alla som drabbats av dykeriolycka skall ha oxygen Påverkade vitalparametrar

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

122

Dykeriolycka

T07

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Specifik – Stabilisera halsryggen och vid trauma, immobilisera. – Eftersträva normal ventilation. Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam. – Oxygen 15 l/min via reservarmask. Syrgas skall ges utan avbrott, detta är den viktigaste behandlingen. CPAP kontraindicerat – Vid hypotension (systoliskt BT<90) inf. Ringer-acetat 500 ml, kan upprepas fyra (4) gånger. – Kontakt med narkosjour för eventuell vidare kontakt med dykläkare (tryckkammarjour). – Förhindra fortsatt nedkylning, tag av blöta kläder eller täck med diffusionstätt material för att motverka avdunstning. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”. Obs! Medtag utrustning, loggbok, dykdator etc. Tänk på ev. dykkamrat som också kan vara skadad/utsatt

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

123

Extremitetsskada (nedre)

vuxen

T08

Primär bedömning ABCDE Extremitetsskador är sällan livshotande, men kan vara extremitets-hotande (slitskador/compartmentsyndrom/amputation/kärlskada). En lårbensfraktur kan dock blöda 1-1,5 liter. Bilaterala frakturer ökar risken påtagligt. Svårighetsgraden bedöms utifrån symtom på blödningschock, påverkat distalstatus, extremitetshot. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se Trauma allmänt, T01). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Lokal smärta, svullnad/hematom, hudskada, felställning, öppen/sluten fraktur? Luxation av led? Distalstatus: pulsar, sensorik och motorik. Vid oproportionerlig svår smärta i svullen/spänd extremitet misstänks compartmentsyndrom. Nedsatt sensorik/motorik och pulsförlust är sena tecken på compartmentsyndrom. Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

S Beskriv skadehändelse A M β-blockare, antikoagulantiabehandling. P L E Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Indikationer för behandling Ofri luftväg, hypoxi och lågt blodtryck (systoliskt BT<90) måste åtgärdas. Påverkat distalstatus och/eller felställning

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

124

Extremitetsskada (nedre) vuxen T08 Behandling Basal Enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Vid tecken på hypovolem chock eller kärlskada– prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling Specifik – Komprimera och lägg förband på yttre blödning – Kontrollera distalstatus – Täckförband vid öppen fraktur. Förorenad öppen fraktur, skölj med NaCl, grovreponera, täck med sterilt förband, förstärk vid behov – Vid hypotension (systoliskt BT<90) inf. Ringer-acetat i.v. 500 ml, kan upprepas – Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient. Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” Vid illamående ges Inj. ondansetron 2 mg/ml 2 ml i.v. – Grovreponera vid känsel- och/eller cirkulationsstörning, alternativt vid kraftig felställning. Ny kontroll av distalstatus efter reponering. – Fixera ev. fraktur med skadad extremitet i högläge – Vid tilltagande smärta efter fixation skall fixationen justeras. Överväg ischemiska smärtor på grund av kärlskada som orsak. Hög prio för snabb intransport. – Amputerad kroppsdel spolas rent och lindas in i steril kompress eller duk som är fuktad med isoton lösning, NaCl alternativt Ringer-acetat. Paketet läggs i en plastpåse. Transportera kroppsdelen svalt tillsammans med patienten. Kroppsdelen får inte komma i kontakt med is/snö. – Vid skidolyckor kan pjäxan lämnas på foten men uppspänd om det känns bra. Pjäxan avlastar trycket från sträckskenans sele. Ofta mycket svårt att ta av stelfrusen slalompjäxa utan kraftfull smärtlindring. Ökar ej risken för compartmentproblem närmaste tiden efter olyckan. Sensorik får bedömas genom att fråga patienten om de känner som vanligt i skon. Vid kraftigt tilltagande smärtor får beslutet omprövas och pjäxan tas av efter uppvärmning och smärtstillning. Kontakta ortopedjour vid tveksamhet. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”. Opåverkat distalstatus

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

125

Förfarande vid reponering av underbensfraktur (Jan Sandegård©)

Förfarande vid reponering av lårbensfraktur (Jan Sandegård©)

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

126

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

127

Extremitetsskada (övre)

vuxen

T09

Primär bedömning ABCDE Extremitetsskador är sällan livshotande, men kan vara extremitets-hotande (slitskador/compartmentsyndrom/amputation/kärlskada). Svårighetsgraden bedöms utifrån symtom på blödningschock, påverkat distalstatus, extremitetshot. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se Trauma allmänt, T01). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Lokal smärta, svullnad/hematom, hudskada, felställning, öppen/sluten fraktur? Luxation av led? Distalstatus: pulsar, sensorik och motorik Vid oproportionerlig svår smärta i svullen/spänd extremitet misstänks compartmentsyndrom. Nedsatt sensorik/motorik och pulsförlust är sena tecken på compartmentsyndrom Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

128

Extremitetsskada (övre) vuxen T09 Behandling Basal Enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Vid tecken på hypovolem chock eller kärlskada– prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling Specifik – Komprimera och lägg förband på yttre blödning – Kontrollera distalstatus – Täckförband vid öppen fraktur, skölj med NaCl/Ringer-acetat, täck med sterilt förband, förstärk vid behov pga blödning – Vid hypotension (systoliskt BT<90) inf. Ringer-acetat i.v. 500 ml, kan upprepas fyra (4) gånger. – Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient. Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” Vid illamående ges Inj. ondansetron 2 mg/ml 2 ml i.v. – Grovreponera vid känsel- och/eller cirkulationsstörning, alternativt vid kraftig felställning. Ny kontroll av distalstatus efter reponering. – Fixera misstänkt fraktur med skadad extremitet i högläge. Använd i första hand vacuumfixation, som skall inkludera led ovanför och nedanför frakturen. – Vid tilltagande smärta efter fixation skall fixationen justeras – Amputerad kroppsdel spolas rent och lindas in i steril kompress eller duk som är fuktad med isoton lösning, NaCl alternativt Ringer-acetat. Paketet läggs i en plastpåse. Transportera kroppsdelen svalt tillsammans med patienten. Kroppsdelen får inte komma i kontakt med is/snö. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”. Opåverkat distalstatus

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

129

Hypotermi (kroppstemp <35C)

vuxen

T10

Primär bedömning ABCDE Svårighetsgraden bedöms utifrån påverkan på vitalparametrar, kroppstemperaturen samt hur snabbt kroppen blev nedkyld. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se Trauma allmänt, T01). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Snö eller is i luftvägarna? Kan vara mycket svårt att avgöra om hjärtaktivitet finns. Hjärtstopp hos svårt hypoterm patient kan endast med säkerhet konstateras med hjälp av EKG. Vitalparametrar /status S A M P L E

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  EKG  P-glukos

Beskriv skadehändelse β-blockare, antikoagulantia, bensodiazepiner. Trauma, hudsjukdomar och förlamning kan ge snabbare nedkylning Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Alkohol?

Indikationer för behandling Ofri luftväg, hypoxi och lågt blodtryck (systoliskt BT<90). A-HLR på hypoterm utförs i normal takt. Efter 3 defibrilleringar, om fortsatt VF/VT, fortsätt med HLR in till sjukhus. Långvarig HLR i samband med hypotermi har varit framgångsrik, detta gäller då hypotermin uppstått före cirkulationsarrest.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

130

Hypotermi (kroppstemp <35C)

vuxen

T10

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik – Hantera patienten med största varsamhet i planläge då arytmier och cirkulatorisk kollaps kan uppkomma vid oförsiktiga rörelser. – Stabilisera halsryggen och vid trauma, immobilisera. – Lokal kylskada: isolera med varma och torra kläder. Massera ej. – Förhindra fortsatt nedkylning, tag av blöta kläder och isolera med varma filtar eller täck med diffusionstätt material för att motverka avdunstning. – Transporttemperatur om möjligt 25 – 30 grader C. – Inf glukos 50 mg/ml, 500 ml i.v. ges då glycogendepåerna sannolikt förbrukats under nedkylningsfasen. – Eftersträva normal ventilation. Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam. – LMA/intub på vid indikation hos hypoterm reaktionslös patient – Vid A-HLR på patient med temperatur <30C, beakta dålig effekt av läkemedel. – Vid hypotension (systoliskt BT<90) inf. Ringer-acetat 500 ml, kan upprepas fyra (4) gånger. – Varm söt dryck till vaken patient som ej skall opereras. – Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient. Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” Vid illamående ges Inj. ondansetron 2 mg/ml 2 ml i.v. – Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”. Dödförklaring på plats kan vara aktuellt om: – Huvud under vattenytan >90 min. – Nedkylning kombinerad med dödliga traumatiska skador. – Delar av kroppen ”djupfryst” samt snö eller is i luftvägarna. – Bröstkorgen så stel så att HLR inte går att utföra.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

131

Höftfraktur (lågenergi)

vuxen

T11

Primär bedömning ABCDE Svårighetsgraden bedöms utifrån symtom på cirkulatorisk påverkan. – Proximal femurfraktur är sällan livshotande, men patienten behöver ett genomtänkt omhändertagande. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se Trauma allmänt, T01). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Benförkortning, utåtrotation. Lokal smärta, svullnad/hematom, hudskada (trycksår, blåsor)? Distalstatus: pulsar, sensorik och motorik. Vitalparametrar /status S A M P L E

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

Beskriv skadehändelse β-blockare, antikoagulantiabehandling. Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Näringsintag senaste tiden? Dehydrerad? Fall pga syncope, stroke eller hjärtarytmi?

Indikationer för behandling Ofri luftväg, hypoxi och lågt blodtryck måste åtgärdas.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

132

Höftfraktur, lågenergi

vuxen

T11

Behandling Basal (fri luftväg, vb. assistera andningen, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling. Specifik – Komprimera och lägg förband på yttre blödning. – Koppla alltid inf. Ringer-acetat (ofta intorkade pat). Vid hypotension (systoliskt BT<90) inf. Ringer-acetat 500 ml i bolus, kan upprepas fyra (4) gånger. – Kontrollera distalstatus (puls, sensorik och motorik). – Grovreponera vid känsel- och/eller cirkulationsstörning, alternativt vid kraftig felställning. Ny kontroll av distalstatus efter reponering. – Placera patientens skadade ben i bekvämast möjliga läge – Obs! Ev nedkylning, filtar och höjd värme i hytt efter behov . – Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient. Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” Vid illamående ges Inj. ondansetron 2 mg/ml 2 ml i.v. – Handläggning enligt särskild rutin för ”snabbspår höft”.  Provtagning i ambulans ej aktuell fn. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

133

Skallskada

vuxen

T12

Primär bedömning ABCDE Kontrollera särskilt att patienten har fri luftväg och tillräcklig ventilation. Svårighetsgrad bedöms framför allt på graden av medvetandepåverkan. Lågt blodtryck eller hypoxi i samband med skallskada ger sämre prognos. Skallskada medför ökad risk för samtidig nackskada. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se Trauma allmänt, T01). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Palpera igenom skallen efter yttre skador/frakturer. ”Battle´s sign” (hematom bakom öronen) ”Brillen-hematom”? (hematom runt ögonen) Fördjupad neurologisk undersökning, tecken till inklämning. Likvor/blod ur näsa/öra Palpera nacken, spinalutskotten. Blödning från skalpen? Blodtrycksfall beror ej på intrakraniell skallskada – leta efter annan orsak! Skallskada ofta associerat med andra skador. Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

S Beskriv skadehändelse, övergående medvetandeförlust? A M β-blockare, antikoagulantia. P L E Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Indikationer för behandling Traumatisk skallskada. Ofri luftväg, hypoxi och lågt blodtryck (systoliskt BT<100) måste åtgärdas.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

134

Skallskada

vuxen

T12

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling. Specifik – Stabilisera halsryggen och vid trauma, immobilisera. – Eftersträva normal ventilation. Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam. – Vid hypotension (systoliskt BT<100) inf. Ringer-acetat i.v.  500 ml, kan upprepas fyra (4) gånger. – Vid kramper – se M01. – Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient. Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” Vid illamående ges Inj. ondansetron 2 mg/ml 2 ml i.v. – Överväg intubation/assistans av HKP vid lång transport. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”. Om medvetandepåverkan systoliskt BT ≥100.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

135

Spinal skada

vuxen

T13

Primär bedömning ABCDE Svårighetsgrad bedöms utifrån skadenivå vid neurologisk undersökning samt skademekanism. Lågt blodtryck eller hypoxi i samband med spinal skada ger sämre prognos. Spinal skada kan medföra ökad risk för hypotermi och andningspåverkan. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se Trauma allmänt, T01). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Bedöm andningsdjup och frekvens. Höga spinala skador ger påverkad andning. Tecken till neurogen chock: varm, torr hud nedom skadenivån med normal eller lätt sänkt puls. Palpera nacken och utefter hela ryggen efter asymmetri, smärta/ömhet. Utför mer noggrann bedömning av skadenivå. Spinalskada ofta associerat med andra skador. Blodtrycksfall kan bero på neurogen skada – men uteslut annan orsak! Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

S Beskriv skadehändelse A M β-blockare, antikoagulantiabehandling. P L E Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Indikationer för behandling Traumatisk spinal skada. Ofri luftväg, hypoxi och lågt blodtryck (systoliskt BT<100) måste åtgärdas.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

136

Spinal skada

vuxen

T13

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling. Specifik – Stabilisera halsryggen och immobilisera enligt algoritm. – Eftersträva normal ventilation. Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam. – Vid hypotension (systoliskt BT<100) inf. Ringer-acetat i.v.  500 ml, kan upprepas fyra (4) gånger. Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient. Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” Vid illamående ges Inj. ondansetron 2 mg/ml 2 ml i.v. – Överväg intubation/narkosassistans vid lång transport. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”. Om medvetandepåverkan systoliskt BT ≥100.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

137

Thoraxskada

vuxen

T14

Primär bedömning ABCDE Svårighetsgrad bedöms framför allt utifrån graden av andnings- och cirkulationspåverkan, samt skademekanism. Allvarlig thoraxskada kan vara associerad med bukskada och spinal skada. Om kritiskt skadad (dyspné, misstänkt pneumo-/hemothorax, öppen thoraxskada, flail chest, multipla revbensfrakturer, cirkulatorisk chock) – avtransport inom 10 minuter. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se Trauma allmänt, T01). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Observera ev. asymmetriska andningsrörelser, kontusioner/sår. Palpera efter instabilitet, frakturer, subkutant emfysem. Förskjutning av trachea? ”Lethal five”: övertryckspneumothorax, hjärttamponad, massiv hemothorax, öppen thoraxskada, flail chest. Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  Bedöm andningsdjup och frekvens, auskultera efter ev. sidoskillnad i andningsljud  Halsvenstas?

S Beskriv skadehändelse A M β-blockare, antikoagulantiabehandling. P L E Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Indikationer för behandling Traumatisk thoraxskada. Ofri luftväg, hypoxi måste åtgärdas. Lågt blodtryck (systoliskt BT 80-90) kan accepteras om patienten är vid medvetande.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

138

Thoraxskada

vuxen

T14

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling. Specifik – Stabilisera halsryggen och vid trauma, immobilisera. – Vid hypotension inf. Ringer-acetat i.v. 500 ml, kan upprepas fyra (4) gånger. – Om ingen misstanke om spinal skada: transportera medvetslös i stabilt sidoläge, helst med skadad sida nedåt. Vaken transporteras i bekväm ställning, oftast sittande. – Öppen thoraxskada täck med tättslutande förband, som tejpas på tre sidor, så att evakuering av luft tillåts. – Främmande föremål som penetrerat in i thorax lämnas kvar i läge och stabiliseras under transporten till sjukhus. – Vid tilltagande andnings-/cirkulationspåverkan i kombination med nedsatt andningsljud – misstänk ventilpneumothorax. Ring kirurg eller narkosjour. – Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient. Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” Vid illamående ges Inj. ondansetron 2 mg/ml 2 ml i.v. – Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”. Vid misstanke om pågående inre blödning: målblodtryck systoliskt BT 80-90.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

139

Ögonskada

vuxen

T15

Primär bedömning  ABCDE  Ögonskador kan förekomma isolerat eller som del av omfattande skador i ansikte och huvud. Samtidiga skador på halsryggen kan föreligga. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se Trauma allmänt, T01). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Bedöm grov synskärpa, inspektera ögats bindehinna och hornhinna efter tecken på irritation Vitalparametrar /status S A M P L E

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

Beskriv skadehändelse och ev utlösande ämne vid kem/frätskada β-blockare, antikoagulantiabehandling. Linser? Bakomliggande orsaker?

Indikationer för behandling Ögonskador får ej förhindra upptäckt av andra skador eller fördröja avtransport av kritiskt skadad patient. Kem/frätskada måste åtgärdas med spolning.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

140

Ögonskador

vuxen

T15

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling. Specifik – Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient. Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” Vid illamående ges Inj. ondansetron 2 mg/ml 2 ml i.v. – Vid kemskada i ögat skölj försiktigt, men rikligt med NaCl 9 mg/ml. Vid behov lyft ögonlocket för att kunna spola rent. – Vid etsande/frätande ämnen i ögon, spolas under intransporten med NaCl 9 mg/ml. – Fastsittande främmande kropp tas ej bort. – Ta ur eventuella kontaktlinser. – Täckande förband över båda ögonen. Gäller inte vid etsande/frätande ämnen. – Vid tårgasexponering skall hela ansiktet torkas med fuktig duk. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

141

Övriga tillstånd Ö02 Näsblödning Ö03 Psykiatriska symtom Ö04 Ryggsmärta, ej trauma Ö05 Yrsel

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

142

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

143

Näsblödning

Ö02

Orsak Samband med nässlemhinnesvullnad/ÖLI- främre blödning barn Ateroscleros, åldersförändringar, högt blodtryck- bakre blödning Behandling med antikoagulantia (Waran, Plvix, Arixtra, Brillique) Ärftliga sjukdomar – återkommande besvär Initial bedömning ABCDE – beakta luftvägsbekymmer och risk för utblödning Riktad anamnes S Näsblödning, ortostatism? Blodig kräkning? O Plötslig eller successiv debut. Trauma? P Q Blod ur enbart en näsborre- talar för främre blödning. Blod bak i svalget – talar för bakre blödning. R S Milda eller svåra, konstanta eller intermittenta? T Hur länge har patienten haft symtomen? A M P L E

Allergier? Medicinering, speciellt antikoagulantia ? Tidigare sjukdomar, tidigare näsblödningar - svårighetsgrad? Senaste måltid eller dryck? Vad föregick insjuknandet? ÖLI? Trauma

Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, vakenhet, temp)  P-glukos

Riktad

Främre eller bakre blödning?

BT,

Indikationer för behandling Svikt i vitala funktioner behandlas symtomatiskt.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

144

Näsblödning

Ö03

Behandling  Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik – Skapa lugn. Be patienten sitta upp. – Be patienten försiktigt snyta ut ev. koagler. Övervakning Mål för behandling – Stabila vitalparametrar. – Fokus på luftväg och ev. anemiserande blödning Handläggning: – Tag ett stadigt tag om den mjuka delen av näsan(så nära näsroten som möjligt). Tryck kontinuerligt under minst 15 min. Denna behandling bör alltid föregå tamponad. Om transporten beräknas ta mindre än 30 min. och blödningen är måttlig behöver man inte göra något ytterligare för dessa patienter prehospitalt. – De näsblödningar som inte upphör efter dessa åtgärder behandlas med ballongtamponad (Rapid Rhino ™) De finns i två storlekar 5,5 och 7,5 cm. Den kortare är avsedd för främre näsblödningar och den längre för främre och bakre blödningar. Ballongen blötlägges 30 sekunder i vatten innan den läggs in längs botten av näsanhålan. Ingen extra gel behöver användas. Se till att den blå markeringen kommer innanför näsborren. Blåses därefter upp med ca 5-10 ml luft, känn på pilotballongen att den känns rimligt hård. Kan behöva blåsas upp extra efter en stund då svullnaden i näsan pressas tillbaka. Ballongen kommer att fylla större delen av näskaviteten och nästan alla näsblödningar fås att upphöra på detta sätt. Ballongen måste fixeras med stark tejp mot patientens ytternäsa eller kindför att förhindra att den glider bakåt och blockerar luftvägen. – Tamponader kan ge smärta. Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt”

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

145

Näsblödning

Ö03

Inläggning av Rapid Rhino

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

146

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

147

Psykiatriska symtom

Ö03

Orsak Akuta psykiatriska tillstånd, intoxikation, infektion Hypoglykemi, hypotermi, cerebral ischemi, Demens, missbruk, skalltrauma, elektrolytrubbning, Hyperthyreos, postiktal förvirring (EP), meningit Initial bedömning ABCDE Ange ev livshotande tecken. Riktad anamnes S Nedstämdhet, upprymdhet, vanföreställningar, agitation, aggressivitet, suicidönskan eller -plan, panik, hyperventilation, konfusion, obegripligt tal, medvetandesänkning. O P Q R S T

Plötslig eller successiv debut. Påverkas symtomen av någon yttre faktor. Vilken typ av symtom har patienten. Milda eller svåra, konstanta eller intermittenta? Hur länge har patienten haft symtomen?

A Allergier? M Medicinering, speciellt psykofarmaka, antidiabetika, steroider? P Tidigare sjukdomar, Psykiatrisk sjukdom, missbruk, diabetes, demens? EP?, thyroidearubbning? L Senaste måltid eller dryck (för diabetespatient)? E Vad föregick insjuknandet? droger, psykisk press, utmattning, sömnbrist, kramper, trauma, infektion, huvudvärk). Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

Riktad

Tecken på injektionsmissbruk (stickmärken), tecken till självdestruktivitet (ärr mm). EKG vid misstanke om arytmi eller intox. trauma mot skalle, nackstelhet, petekier, hudtemp.

Indikationer för behandling Svikt i vitala funktioner behandlas symtomatiskt. Psykiska symtom pga psykiatrisk sjukdom får inte mot patientens vilja behandlas utan läkarbedömning eller läkarkontakt.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

148

Psykiatriska symtom

Ö03

Behandling Basal Specifik – Tänk på egen säkerhet, kalla på polisassistans vid behov. – Försök skapa en lugn och förtroendegivande miljö. Övervakning Situationsanpassad. Mål för behandling – Stabila vitalparametrar. – P-glukos >5. Handläggning: Om patient inte vill medfölja och du bedömer att vårdbehov föreligger, försök i första hand att övertala patient. I andra hand kontaktas läkare för hjälp med vårdintygsbedömning. Om läkare utfärdat vårdintyg kan denne begära polishandräckning för att föra patienten till vårdinrättning. Finns misstanke om somatisk (kroppslig) orsak till patientens symtom skall patienten transporteras till somatisk akutmottagning. Våldsamma patienter som ej kunnat vårdintygsbedömas förs till somatisk akutmottagning eventuellt med hjälp av polis på plats. Patient som inte frivilligt vill följa med, och som inte anses vara en fara för sig själv eller andra, och inte har ett uppenbart vårdbehov lämnas på plats. Dokumentera noga alla ställningstaganden och patientens status i ambulansjournalen. Iaktta miljön där patienten hämtades (social anamnes). Vid sekundärtransport är avsändande läkare ansvarig för bedömning av patienten ur hot- och/eller rymningshänseende. Ambulans får aldrig kvarhålla patient annat än om det är för att förhindra skada (nödvärn). LPT är inte liktydigt med våldsam och/eller rymningsbenägen patient! En individ med psykiatrisk sjukdom är en patient och därför självfallet en angelägenhet för bedömning inom ambulanssjukvården. Finns inget vård- eller omvårdnadsbehov kan andra alternativa färdsätt till sjukhus övervägas.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

149

Ryggskott (lumbago)

Ö04

Orsak Okänd Vridning/lyft Diskbråck Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Miktionsvårigheter? Känselnedsättning? O P Q R S T

Ofta hastigt insättande t ex. efter lyft. Ibland debut på morgonen. Förvärras av rörelser. Kraftig smärta. Lokaliserat till ryggslutet. Ev utstrålning till ett eller båda benen.

A M Smärtstillande P Kända ryggproblem t ex tidigare ryggskott, diskbråck, benskörhet, tumör, spinal stenos. L E Lyft, Rörelse, Vaknade med det. Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

Riktad

VAS Kan patienten lyfta benen? Känselnedsättning? Blåsfylllnad?

Indikationer för behandling Oförmåga att själv ta sig till vårdinrättning

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

150

Ryggskott (lumbago)

Ö04

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik Inför överflyttning till bår: – Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt”  Inj. midazolam 5 mg/ml, 0,25-0,5 ml i.v kan ges enbart eller som komplement till analgetika enligt ovan, har god muskelavslappnande effekt. Övervakning  Basal Mål för behandling  Basal  VAS< 3

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

151

Yrsel

Ö05

Orsak Ålder Störning från öga, inneröra, proprioception Hypotoni, Arytmi Läkemedelsbiverkan

Stress Stroke Psykogent ex ångest CNS i övrigt

Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Känsla av störd läges- eller rumsuppfattning, nedsatt hörsel och/eller tinnitus, illamående, kräkning. O Plötsligt/smygande? P Vad framkallar symtomen? Vad lindrar/förvärrar? Lägesberoende? Q Rotatorisk yrsel (karusellkänsla)? Icke rotatorisk yrsel (mer av ostadighetskänsla)? Illamående? Kräkning? Smärta? R S Kontinuerliga/intermittenta symtom? Känslan förändrad? T När startade symtomen? Tilltagit? Förlopp i övrigt? A M Samtliga farmaka framför allt: antihypertensiva, anxiolytika, antidepressiva, antipsykotika P Depression, ångest, oro, hjärtkärlsjukdom, infektion, stress, ögonsjukdom, öronsjukdom, L E Vad förgick insjuknandet? Medvetandeförlust? Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

Riktad

Neurologisk undersökning inklusive nystagmus  P-glukos

Indikationer för behandling Symtomatisk behandling vid påverkade vitalparametrar. Yrsel i kombination med andra neurologiska symtom och/eller huvudvärk ska ge ökad misstanke om CNS påverkan.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

152

Yrsel

Ö05

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik Vid illamående ges Inj. ondansetron 2 mg/ml 2 ml i.v. Övervakning Basal (ABCD, vitalparametrar/-status), minst var 5:e min. Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling”

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

153

Barnavsnitt Barn som far illa Prehospital undersökning och behandling (barn < 18 år) Vitalparametrar-Triagevärden i olika åldrar

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

154

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

155

Barn som far illa När ambulanspersonal kommer i kontakt med barn (personer<18 år) som far illa kan det bli aktuellt med anmälan till socialnämnden. Det kan gälla omsorgssvikt, misshandel och sexuella övergrepp. Tänk på att övergreppen har många ansikten och att det kan vara svårt att annat än i de mest uppenbara fallen direkt se tydliga tecken. Vår uppgift är att vid misstanke meddela socialtjänsten som sedan går vidare med egen utredning. Mer information finns på RegionJH´s hemsida. (Skriv ”barnmisshandel” i sökrutan) Socialjour eller handläggare för barn som far illa kan nås via SOS Alarm Bakgrund ”Barnmisshandel är när en vuxen person utsätter ett barn för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummar att tillgodose barnets grundläggande behov” (ur SOU 2001:72) Alla som är anställda inom hälso- och sjukvården är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de i sitt arbete får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden kan behöva ingripa till ett barns skydd. Anställda inom hälso- och sjukvården har också uppgiftsskyldighet dvs. skyldighet att till socialnämnden lämna ut uppgifter som kan vara av betydelse för en pågående utredning. Anmälnings och uppgiftsskyldigheten bryter sekretessen mellan myndigheter.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

156

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

157

Prehospital undersökning och behandling (barn <18 år) Inledning För att snabbt och säkert kunna bedöma vilka åtgärder eller behandlingar en patients tillstånd kräver ska man tillägna sig en undersökningsrutin som alltid följs.  Tänk på egen säkerhet  Bedöm smittrisk  Livshotande tillstånd korrigeras omedelbart Primär bedömning Bedömning A – Luftväg (Airway) Fri Ofri  grymtande (”grunting”)  stridor (inspir./exspir.)  gurglande  snarkande Blockerad  främmande kropp B – Andning (Breathing) Ingen andning Spontanandning  Andningsfrekvens (uppskatta)  Andningsdjup  Saturation  Andningsljud bilateralt (övre och nedre lungfält)  Ansträngd andning  näsvingespel? (näsandning normal <6-12 månaders ålder)  interkostala indragningar?  hjälpmuskulatur? (huvudet rör sig upp och ned med andningen)  ”silent chest”?  Cyanos (ses sent hos barn)

Omedelbara åtgärder  Stabilisera halsrygg vid misstanke om trauma  Säkerställ fri luftväg  käklyft  mun-svalgtub/näskantarell  rensugning  åtgärder främmande kropp  Vid apné – överväg i första hand ofri luftväg/ främmande kropp, i andra hand hjärtstopp  Oxygen  Assisterad andning

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

158

Prehospital undersökning och behandling (barn <18 år) C - Cirkulation (Circulation)  Yttre blödning?  Stoppa yttre blödningar  Puls  Planläge (kudde under skuldra på de  frekvens (uppskatta) minsta barnen)  kvalitet/lokalisation  Oxygen (kom ihåg brachialis)  regelbundenhet  Hud  färg  torr/fuktig  varm/kall  kapillär återfyllnad D – Neurologi (Disability)  Neurologisk värdering  Oxygen  vakenhetsgrad/ medvetandegrad  pupillreaktion  följerörelser med ögonen  Rörlighet  Spontanrörlighet (nacke, extremiteter)  muskeltonus  Smärta E – Exponera/skydda (Exposure/environment) Översiktlig helkroppsundersökning  Undvik nedkylning Beslut:  Stabil, potentiellt instabil, instabil?  Behandla på plats/omedelbar avtransport?

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

159

Sekundärbedömning Riktad anamnes Gå systematiskt igenom patientens sjukhistoria enligt följande mall: S (Signs and symptoms) Huvudsakliga besvär? För traumapatient beskrivs även skadehändelse/-mekanism! O P Q R S T

(Onset) Debut – hur och i vilken situation (när)? (Provocation/Palliation) Vad förvärrar? Vad lindrar? (Quality) Hur beskriver patienten besvärets karaktär? (Radiation/Region) Utstrålning/lokalisation? (Severity) Svårighetsgrad? VAS? Avledbarhet? (Time) Tid/Varaktighet?

A (Allergies) Allergier mot läkemedel och/eller födoämnen? M (Medication) Medicinering, regelbunden/vid behov? Har läkemedlen tagits nu? P (Past medical history) Tidigare sjukdomar? Blodsmitta? L (Last oral intake) Ätit, druckit? Vad och när? Aptit? Elimination? E (Events preceding illness) Vad föregick insjuknandet? Undersökning

Helkroppsundersökning – Traumapatient: – Medvetslös pat.: – Patient som ej kan kommunicera:

Undersök noggrant huvud – tå. Vid tydliga frakturtecken tas distalstatus före och efter varje manipulation med patienten

Riktad undersökning – Övriga patienter:

Med ledning av anamnesen, riktad undersökning, i första hand till de organsystem som misstänks vara involverade. Utför alltid smärtskattning

– Vid smärta: Vital-parametrar/status Följande dokumenteras på alla patienter A Luftväg Andningsfrekvens (AF) & -ljud, B Andning auskultation. Sat – med och utan O2 C Cirkulation D Vakenhet Temperatur P-glukos

Pulsfrekvens (PF), rytm, kapillär återfyllnad. Blodtryck – (Mäts på större barn). Vakenhetsgrad RLS-85/GCS/AVPU Ange mätmetod! Alla medvetandepåverkade samt diabetiker.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

160

Prehospital undersökning och behandling (barn <18 år) Behandling – Var noga med att alltid dokumentera effekten. Basal – Fri luftväg. I första hand basala åtgärder (käklyft, mun-svalgtub/näskantarell, rensugning). I andra hand larynxmask eller intubation. OBS! Uteslut främmande kropp! – Vid trauma stabilisera halsrygg – Assistera andningen vid behov, normoventilation eftersträvas. – oxygen 1-2 l/min vid SpO2 <94. Vid otillräcklig effekt, omätbart SpO2 eller trauma, ge oxygen 10-15 l/min på reservoarmask. – Vid instabil patient, med påverkade vitalparametrar snabb avtransport inom 10 minuter till sjukhus och behandla under färd. – PVK/ intraosseös infart vid förväntat behov av intravenöst läkemedel eller vätska. Applicera lidokain/prilokain (EMLA) tidigt vid förväntade problem. – Infusion Ringer-acetat 20 ml/kg ges som snabb bolus till patient i hotande eller manifest chock. OBS! Stor försiktighet vid hjärtsvikt eller känd hjärtsjukdom. Kan upprepas en gång. – Skapa lugn och ro, skydda patienten mot avkylning. Känns patienten het – överväg avklädning/kylning. – Smärtlindra vid VAS ≥4. Enligt respektive avsnitt. – Täck öppna sår. Stoppa blödning – i första hand direkt tryck. Mål för basal behandling – Fri luftväg – Gröna vitalparametrar enligt tabell – VAS ≤3 Övervakning – ABCD – Vitalparametrar/-status – Dokumenteras minst två (2) gånger under uppdraget. – Vid opåverkade vitalparametrar minst var 15:e minut. OBS! Immobiliserad patient övervakningsEKG/Sat. – Vid påverkade vitalparametrar minst var 5:e minut (om situationen tillåter).

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

161

Retts-p vitalparametrar 0 - 2 månader RÖD A Ofri luftväg B AF <20 el.>80 Sat <93% m O2 C PF <80 el. >210 D Medvetslös RLS 3-8 Krampanfall E – 3 - 5 månader RÖD A Ofri luftväg B AF <20 el.>75 Sat <93% m O2 C PF <70 el. >210 D Medvetslös RLS 3-8 Krampanfall E –

ORANGE

GUL

– AF <30 el.>65 Sat <93%, luft PF <100 el. >180 Somnolent RLS 2 Trött/sugslö <36oC el. >38oC

– AF 30 - 65 Sat 93 – 100% PF 100 - 180 Alert

– –

36oC - 38oC

–

ORANGE

GRÖN

– –

GUL

GRÖN

– AF <25 el.>65 Sat <93%, luft PF <80 el. >180 Somnolent RLS 2

– AF <30 el.>55 Sat 93 – 94 % PF <100 el. >170 Trött/hängig

– AF 30 - 55 Sat 95 – 100% PF 100 - 160 Alert

<36oC el. >39oC

–

36oC - 39oC

6 - 12 månader

A B C D E

RÖD Ofri luftväg AF <15 el.>70 Sat <93% m O2 PF <70 el. >190 Medvetslös RLS 3-8 Krampanfall –

ORANGE

GUL

GRÖN

– AF <20 el.>60 Sat <93%, luft PF <80 el. >170 Somnolent RLS 2

– AF <25 el.>50 Sat 93 – 94% PF <80 el. >150 Trött/hängig

– AF 25 - 50 Sat 95 – 100% PF 90 - 150 Alert

<35oC el. >41oC

–

35oC - 41oC

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

162

1 år A B C D E

RÖD Ofri luftväg AF <15 el.>55 Sat <93% m O2 PF <60 el. >190 RLS 3-8, Kramper –

ORANGE

GUL

GRÖN

– AF <20 el.>45 Sat <93%, luft PF <75 el. >170 RLS 2

– AF <25 el.>40 Sat 93 – 94% PF <90 el. >140 Trött/hängig

– AF 25 - 40 Sat 95 – 100% PF 90 - 140 Alert

<35oC el. >41oC

–

35oC - 41oC

2 år A B C D E

RÖD Ofri luftväg AF <12el.>45 Sat <93% m O2 PF <60 el. >175 RLS 3-8, Kramper –

3-5 år RÖD A Ofri luftväg B AF <10 el.>40 Sat <93% m O2 C PF <50 el. >155 D RLS 3-8 Kramper E – 6-11 år RÖD A Ofri luftväg B AF <8 el.>32 Sat <93% m O2 C PF <45 el. >140 D RLS 3-8 Kramper E –

ORANGE

GUL

GRÖN

– AF <18 el.>40 Sat <93%, luft PF <75 el. >145 RLS 2

– AF <20 el.>35 Sat 93 – 94% PF <85 el. >135 Trött/hängig

– AF 20 - 35 Sat 95 – 100% PF 80 - 135 Alert

<35oC el. >41oC

–

35oC - 41oC

ORANGE – AF <14el.>30 Sat <93%, luft PF <60 el. >140 RLS 2

GUL – AF <18 el.>28 Sat 93 – 94% PF <80 el. >140 Trött/hängig

GRÖN – AF 18 - 28 Sat 95 – 100% PF 80 - 125 Alert

<35oC el. >41oC

–

35oC - 41oC

ORANGE – AF <12 el.>28 Sat <93%, luft PF <55 el. >130 RLS 2

GUL – AF <15 el.>24 Sat 93 – 94% PF <65 el. >110 Trött/hängig

GRÖN – AF 15 - 24 Sat 95 – 100% PF 65- 110 Alert

<35oC el. >41oC

–

35oC - 41oC

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

163

Andningspåverkan Barn Allergi/Anafylaktisk reaktion Epiglottit Falsk krupp Främmande kropp Inhalation av skadliga ämnen Astma/obstruktiva besvär

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

164

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

165

Allergi/Anafylaxi Orsak Läkemedel (ASA/NSAID, Pc) Ormbett Naturgummi/latex Födoämnen

barn Röntgenkontrastmedel Opioider Bi-, getingstick

Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Utslag, klåda, andningsbesvär, svullnad i halsen/ansiktet, illamående, kräkning, diarré, yrsel O Snabb symtomutveckling - större risk för svår reaktion P Q R Generell reaktion? S Svårighetsgrad: lindrig/progress/chock T A M P L E

Tidigare känd allergi? Tidigare astma? Åt/drack senast? Vad/när? Vad föregick insjuknandet? Se orsak

Undersökning VitalBasal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, parametrar/s vakenhet, temp) tatus  EKG (övervakning) Riktad

BT,

Generaliserad urtikaria? Svullnad mun o svalg? Ödem? Auskultation – obstruktivitet? Buk/bröst smärtor? Hypotoni? Cyanos, hypoxi?

Indikation för behandling Adrenalin i.m. ges på vid indikation vid misstänkt anafylaxiutveckling. Grad 1 kräver aktiv behandling för att ej utvecklas till påverkade vitalfunktioner (grad 2) och vidare till chock (grad 3). Adrenalin är viktigaste läkemedlet. Ges tidigt och intramuskulärt, lårets utsida. Undvik om möjligt kortison till små barn då det ger tillväxtpåverkan och effekten sätter in långsamt(2-3 tim), dessutom försvåras diagnostiken, samråd gärna med barnläkare. Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

166

Allergi/Anafylaxi

barn

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

167

Allergi/Anafylaxi

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg) Specifik 1. Allergi utan anafylaxi; – Tabl desloratadin 2,5 mg reaktioner) Ålder (år) 2-6 Antal 1

(ges även som basbehandling vid svårare 6-12 2

>12 4

2. Anafylaxi Grad 1: – Inj adrenalin 1 mg/ml i.m. (på lårets utsida): Kroppsvikt (kg) 10 20 30 40 Dos (mg) 0,1 0,2 0,3 0,3 Volym (ml) 0,1 0,2 0,3 0,3

≥50 Dosen kan 0,3 upprepas efter 0,3 5-10 min

– T. betametason 0,5 mg. löst i vatten, Ålder (år) <6 >6 Antal 6 10 alternativt inj. betametason 4 mg/ml, 1 ml i.v. – Vid bronkobstruktivitet, ge inh. salbutamol 2 mg/ml Kroppsvikt (kg) 5 10 15 20 25 Volym (ml) 0,4 0,75 1,0 1,5 2,0 Späd med NaCl till 2 ml

≥30 2,5

3. Anafylaxi Grad 2 och 3: – Inj. adrenalin 1 mg/ml i.m. (dosering se ovan). Kan upprepas efter 5-10 min. Vid utebliven effekt eller progress, adrenalin 0,1 mg/ml enligt nedan: – Inj. adrenalin 0,1 mg/ml i.v. Ges långsamt (1 ml/minut) med EKG övervakning. Kroppsvikt (kg) 10 20 ≥30 Dosen kan Dos (mg) 0,05 0,1 0,15 upprepas efter Volym (ml) 0,5 1 1,5 2-5 min – Infusion Ringer-acetat 20 ml/kg i snabb bolus. Kan upprepas. – Inj. betametason enligt ovan (om ej givet tidigare). – Vid bronkospasm/högt andningshinder, inhalera adrenalin 1 mg/ml: Kroppsvikt (kg) 5 10 15 20 25 30 ≥40 Volym (ml) 0,25 0,5 0,75 1,0 1,25 1,5 2,0 Späd med NaCl till 2 ml Vid kraftig pulsökning/tremor gör paus i behandlingen och ge enbart oxygen. Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

168

Allergi/Anafylaxi

barn

Övervakning: – Basal (ABCD, vitalparametrar/-status). – EKG, innan ev. i.v. adrenalin. Mål för behandling Basala behandlingmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling (barn <18 år)” – Skriv i klartext: t ex ”Anafylaxi grad 2 av jordnöt”. – Gradering (1-3) avgörs av vilken grad det var när tillståndet var som sämst. – Dokumentera förloppet (bättre eller sämre). – Hastig uppresning av patient med anafylaxi kan leda till livshotande blodtrycksfall. Obs! Vid anafylaxi (grad 1-3) skall patienten observeras på sjukhus minst 412 timmar beroende på svårighetsgrad.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

169

Epiglottit

barn

Orsak Hemophilus Influenzae (HIB) ÖLI

Bakteriell infektion

Initial bedömning ABCDE Potentiellt livshotande! Riktad anamnes S Tilltagande sväljsvårighet, grötigt tal, feber, halsont, inspiratorisk stridor, dregling, vägrar ligga ner. O P Q R S T

Halsont med successiv utveckling av andningsbesvär Vill sitta upprätt, framåtlutad Svullnad i hals försvårar tal, sväljning och andning Lokaliserat till halsen Livshotande Akut tilltagande besvär

A Överkänslighet/allergi? M Vaccination mot HIB? P L Inkluderar nappflaska/amning E Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, vakenhet, temp)

Riktad

Visuell inspektion av svalg (peta ej i svalget - risk för laryngospasm) Inspiratorisk stridor?

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

BT,

170

Epiglottit

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn”). Prioritera avtransport, skapa lugn miljö, undvik smärtsamma eller orosskapande åtgärder Specifik – Inhalation adrenalin 1 mg/ml: Vikt (kg) 5 10 15 20 25 30 ≥40 Volym (ml) 0,25 0,5 0,75 1,0 1,25 1,5 2,0 Späd med NaCl till 2 ml – Snabb avtransport. – Transportera sittande på bår. – Vid allvarligt tillstånd: venväg om möjligt, alternativt EMLA® barn (3 mån–1 år) 1 st plåster. Barn (>1år) 2 st plåster. – Förvarna mottagande sjukhus. – Förvarna/tillkalla högre medicinsk kompetens i tidigt skede. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status).  EKG-övervakning. Mål för behandling Basala behandlingmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling (barn <18 år)”

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

171

Falsk krupp

barn

Orsak Virus - Parainfluensa typ 1 och 2, Influensa A RSV - Respiratory Syncytial Virus Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Tilltagande skällande hosta, luft hunger, inspiratorisk stridor, feber. O P Q R S T A M P L E

Akut debut, ofta nattetid eller en stund efter sänggående. Vill sitta upprätt. Stridor, lufthunger. Lokaliserat till halsen. Moderat till allvarligt tillstånd.

Medicinering, givna läkemedel. Tidigare kruppanfall, ÖLI, astma, halsont. Inkluderar nappflaska/amning. ÖLI, halsont, låg- till måttlig feber, allmän sjukdomskänsla.

Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  Arytmiövervakning om adrenalin ges

Riktad Indikationer för behandling Andningsbesvär  Snabb avtransport vid allvarlig stridor, andningsbesvär, SpO2 <90.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

172

Falsk krupp

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik – Inhalation adrenalin 1 mg/ml: Kroppsvikt (kg) 5 10 15 20 25 30 ≥40 Volym (ml) 0,25 0,5 0,75 1,0 1,25 1,5 2,0 Späd med NaCl till 2 ml Kan upprepas Vid kraftig pulsökning/tremor, gör paus i behandlingen och ge enbart oxygen. – T. betametason 0,5 mg. löst i vatten, Ålder (år) <6 >6 Antal 6 10 alternativt inj. betametason 4 mg/ml, 1 ml i.v. – 0,5 mg, 8 tabl. löst i vatten, alternativt Inj. betametason 4 mg/ml, 1 ml i.v. – Transportera sittande på bår. – Assistera andningen vid utmattning. – Vid allvarligt tillstånd: venväg om möjligt alternativt EMLA® barn (3 mån–1 år) 1 st plåster. Barn (>1år) 2 st plåster. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status). Mål för behandling Basala behandlingmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling (barn <18 år)” Undvik om möjligt kortison till små barn då det ger tillväxtpåverkan och effekten sätter in långsamt(2-3 tim), samråd med barnläkare innan det ges om inte symtomen är mycket allvarliga.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

173

Främmande kropp

barn

Orsak Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Hosta, stridor, andningsstopp, medvetslöshet O Plötsligt insättande stridor eller hosta. Ofta i samband med måltid eller lek. Kan ej tala/skrika. Andningsstopp P Lägesberoende? Q R S T Sekunder - minuter A M P Hjärnskada? Svalgpares? Infektion? L E I samband med födointag? Lek med småsaker? Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

Riktad Indikation för behandling Påverkad andning och/eller luftväg.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

174

Främmande kropp

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Specifik – Förvarna sjukhuset tidigt, anestesi- och ÖNH-läkare. Barnet har bra hostkraft: – Uppmuntra till att fortsätta hosta! – Oxygen. Låt flöda framför ansiktet om barnet ej tolererar mask. – Omgående transport in till sjukhus. Barnet väljer sin egen bästa position (ofta sittande). Hostkraften börjar avta men barnet är vid medvetande: – Barn <1år 5 ryggdunk/5 brösttryck – Barn >1år 5 ryggdunk/buktryck – Öppna och titta i munnen. – Värdera och vid behov upprepa behandlingen. Barnet är medvetslöst – Försök att försiktigt avlägsna främmande föremål. Undvik att trycka ned föremålet ytterligare i luftvägen. Ev. hjälpmedel: laryngoskop och Magill’s tång. – Om du ej kan avlägsna den främmande kroppen – gör 5 inblåsningar under samtidig kontroll av bröstkorgsrörelser. – Starta HLR 15:2. – Öppna och titta i munnen innan nya inblåsningar. – Följ riktlinjer för barn A-HLR. – Försök få möte med narkosläkare Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status). Mål för behandling Basala behandlingmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling (barn <18 år)”

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

175

Inhalation av skadliga ämnen Orsak Brand CBRNE-händelser

barn

Brandrök, CO, cyanid, intoxikationer, termisk skada.

Initial bedömning ABCDE Säkert område? Saneringsbehov? Riktad anamnes S Andningssvårigheter? Symtom från ögon och luftvägar? Hosta, salivering, bröstsmärtor? O P Q R S T

Symtomdebut efter exponering Vilka kemikalier/gaser? Vilka kemikalier/gaser? Exponeringstid

A Allergi? M Mediciner? P Astma? Lungsjukdom? L E Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  PEF  EKG-övervakning

Riktad

SpO2 kan ge falskt höga värden vid CO och cyanidförgiftning. Obstruktivitet, rassel, laryngospasm, bronkospasm, låg saturation, cyanos, hemoptys, lungödem.

Indikationer för behandling Alla som varit utsatta för retande gaser ges basal behandling. Kompletterande behandling ges beroende på symtom.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

176

Inhalation av skadliga ämnen

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). – Alltid oxygen, 10-15 liter på reservoarmask oavsett saturation! Specifik 1. Vid hosta/luftvägssymtom: – Inhalation salbutamol 2 mg/ml: Kroppsvikt (kg) 5 10 15 20 Volym (ml) 0,4 0,75 1,0 1,5 Späd med NaCl till 2 ml Kan upprepas efter 15 min.

25 2,0

≥30 2,5

Ge därefter: – Inhalation budesonid Turbuhaler 400 µg/dos. Efter varje dos hålls andan i 10 sek, några normala andetag och därefter en ny dos. Ge sammanlagt 5 doser. 2.

Vid cirkulation- eller medvetandepåverkan, där misstanke om brandrök/cyanid finns: – Inf. hydroxokobalamin 25 mg/ml i.v. ca 3 ml/kg, ges under 15 min: Rekvireras från AKM eller ambHKP Kroppsvikt (kg)

Volym (ml)

120

150

180

Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status).  EKG-övervakning Mål för behandling Basala behandlingmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling (barn <18 år)”

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

177

Astma/Obstruktiva besvär

barn

Orsak Allergi/anafylaxi P01

Främmande kropp P04

Luftvägsinfektion

Spontan försämring av grundsjukdom

Underbehandling/ ”medicinslarv

Inandning av ”retande” gas P05

Initial bedömning ABCDE Riktad anamnes S Dyspné, samtalsdyspné, patienten vill sitta, ökad hosta, slem, förlängt expirium, pipande/väsande andning, försvagade andningsljud, indragningar i jugulum O P Q R S T

Plötslig debut? Försämring av befintliga besvär? Sittande ställning, utandning mot delvis slutna läppar Lufthunger Lindriga/svåra/livshotande symtom Timmar/dagar

A M Tagit sina mediciner? Effekt? P Känd astma? L E Pågående infektion? Undersökning VitalParameter /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  EKG (övervakning)  ev. PEF

Riktad

Försök bedöma allvarlighetsgraden, ex. används accessorisk andning? Indragningar?

Indikation för behandling Patientens subjektiva fynd och personalens objektiva fynd. OBS! Tyst astma är ett mycket allvarligt tillstånd.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

178

Astma/Obstruktiva besvär

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn”). Specifik – Inhalation salbutamol 2 mg/ml: Kroppsvikt (kg) 5 10 15 20 Volym (ml) 0,4 0,75 1,0 1,5 Späd med NaCl till 2 ml Kan upprepas efter 15 min.

25 2,0

Vid otillräcklig effekt av salbutamol ge: – Inhalation adrenalin 1 mg/ml: Kroppsvikt (kg) 5 10 15 20 25 Volym (ml) 0,25 0,5 0,75 1,0 1,25 Späd med NaCl till 2 ml

≥30 2,5

30 1,5

≥40 2,0

Vid otillräcklig effekt/svårt astmaanfall, ge även – T. betametason 0,5 mg. löst i vatten, Ålder (år) <6 ≥6 Antal 6 10 alternativt inj. betametason 4 mg/ml, 1 ml i.v. Vid utebliven förbättring/livshotande tillstånd – Inj. adrenalin 1 mg/ml i.m. (på lårets utsida): Kroppsvikt (kg) 10 20 30 40 Volym (ml) 0,1 0,2 0,3 0,4

≥50 0,5

– EMLA® Barn (3 mån–1 år) 1 st plåster. Barn (>1år) 2 st plåster. – Venös access v.b. – Påbörja vätskebehandling med Ringer-Acetat 10 ml/kg om tecken till dehydrering. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status).  EKG-övervakning. Mål för behandling Basala behandlingmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling (barn <18 år)”

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

179

Cirkulationspåverkan Barn Hjärtstopp HLR algoritm barn HLR läkemedelsdoser barn

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

180

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

181

Hjärtstopp Orsak Medfödd hjärtsjukdom Hypoxi/anoxi (ex drunkning, luftvägshinder)

barn Övertryckspneumothorax Hypotermi Elektrolytrubbning Förgiftning

Hypovolemi Initial bedömning ABCDE Konstatera hjärtstopp - Undvik fördröjning av HLR Riktad anamnes S Medvetslös, ingen eller agonal andning.

O Hur? Vad föregick hjärtstoppet? Bevittnat? HLR påbörjad? P Q R S T Så exakt som möjligt A M P Känd hjärt-/kärlsjukdom? Aktuell svår sjukdom? L E Förgiftning? Trauma? Hypotermi? Undersökning VitalFri luftväg. parametrar/status Andningsstopp, agonal andning. Tecken till upphävd cirkulation (dålig tonus/slapp, gråblek hudfärg, reagerar ej på tilltal, försiktiga skakningar. Riktad EKG – om möjligt (VF, VT, annan rytm)

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

182

Hjärtstopp

barn

Behandling Basal – Fri luftväg – Gör omedelbart 5 inblåsningar med oxygen – Hjärtkompressioner o Kompressionsdjup minst 4-5 cm o Takt 100–120/min o Kompression-ventilationsförhållande 15:2 – Fortsatt återupplivning in till sjukhus. – Behandla enligt A-HLR-schema barn – se nästa sida Mål för behandling Återupprättad cirkulation. Övervakning Luftväg Andning

skall hållas helt fri andningsmönster, frekvens, saturation,

Cirkulation Medvetande

puls, blodtryck, perifer cirkulation (kapillär återfyllnad) vakenhetsgrad GCS

Behåll defibrillatorn uppkopplad

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

183

HLR algoritm barn

Konstatera hjärtstopp 5 Inblåsningar HLR 15:2 Ventilera med 100% syrgas Anslut defibrillator/övervakning

Analysera rytm Kontrollera puls

Pulslös VT/VF

Defibrillera x1 (4 J/kg)

HLR i 2 minuter 15:2

Adrenalin  Ge adrenalin omedelbart vid asystoli/bradycardi /PEA. Vid VF/VT ges första dosen efter 3:e defibrilleringen. Därefter var 4:e minut

Asystoli/Bradycardi PEA

HLR i 2 min 15:2

Överväg  Vätskebolus 10-20 ml/kg  Antiarytmika Korrigera reversibla orsaker  Hypoxi  Hypoglykemi  Hypotermi  Hypovolemi  Hypo/Hyperkalemi  Tamponad  Toxiska tillstånd  Trombo-embolier i lungorna  Övertrycks pneumothorax

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

184

HLR läkemedelsdoser barn

Läkemedelsdoser (ml) vid cirkulationskollaps hos barn Ålder 0 3 mån 1 år 5 år 9 år 12 år Vikt 3 kg 5 kg 10 kg 20 kg 30 kg 40 kg Adrenalin 0,3 0,5 1 2 3 4 (0,1 mg/ml) 0,01 mg/kg Cordarone 1 1,7 3 7 10 13 (15 mg/ml)* 5 mg/kg Ringer-Acetat 60 100 200 400 600 800 20 ml/kg

14 år 50 kg 5

1000

* Cordarone 50 mg/ml, 6 ml spädes med 14 ml glukos 50 mg/ml = 15 mg/ml Behandling vid barn A-HLR Indikation för Adrenalin Ge adrenalin 0,01 mg/kg var 4:e minut. Vid asystoli/PEA ges första dos så snart som möjligt. Vid VF/pulslös VT ges första dosen efter 3:e defibrilleringen. Indikation för amiodaron Ventrikelflimmer/pulslös ventrikeltakykardi som inte svarat på 3 defibrilleringsförsök och adrenalin. Om VF/pulslös VT kvarstår efter 5:e defibrilleringen kan behandlingen upprepas en gång. Hypotermi Vid grav hypotermi ofta dåligt svar på DC-konvertering. Gör tre försök, därefter enbart hjärtkompressioner under transport

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

185

Medvetandepåverkan barn Kramper Diabetes med hypoglykemi/hyperglykemi Intoxikation Meningit

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

186

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

187

Kramper

barn

Orsak Skalltrauma Intoxikation

Hypoglykemi Tumör

Infektion Hypoxi

Initial bedömning ABCDE Obs! Livshot om långvariga/upprepade kramper (>30 min) Riktad anamnes S O Hur och när började symtomen? P Q Urin-/Faecesavgång? Tungbett? Feber? Slöhet? Oro? Agitation? R S T Duration? A M Epilepsi-, diabetes? P Trauma? Intoxikation? Diabetes? Epilepsi? Tidigare kramper? L E Vad föregick kramperna? (aura, trauma, infektion/feber?) Undersökning Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

Riktad

Med ledning av anamnesen. Grovneurologi, hudkostym, sepsis? Nackstyvhet? (kan ej kommunicera/ medvetslös = helkroppsundersökn.)

 P-glukos

Indikationer för behandling Pågående kramper

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

188

Kramper

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn”). Specifik – Förhindra ytterligare skador till följd av kramperna. – Krampbehandling: inj. diazepam 5 mg/ml, i.v. Kroppsvikt (kg) 5 – 12 >12 Volym (ml) 1 2 Vid utebliven venväg: rektalt diazepam 5 mg. Kroppsvikt (kg) 5 – 12 >12 Dos (mg) 5 10 – Vid behov kan dosen upprepas en gång efter 10 min – Vid terapisvikt efter max dos: Kontakta läkare. – Vid hög feber: supp paracetamol 250 mg (om ej givet tidigare), 20 – 25 mg/kg Kroppsvikt (kg)

≥20

Mängd (st)

Beakta behandling av annan bakomliggande orsak till kramper (hypoglykemi, hypoxi, skalltrauma etc.) Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status). Mål för behandling Krampfrihet Basala behandlingmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling (barn <18 år)”

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

189

Diabetes mellitus Orsak Hypoglykemi överdosering av insulin fysisk hyperaktivitet för litet födointag

barn Hyperglykemi debuterande diabetes underdos av insulin försämring av känd diabetes infektion inaktivitet

Initial bedömning ABCDE OBS! Livshot om medvetandesänkning/ kramper. Anamnes – hypoglykemi Anamnes - hyperglykemi S Hunger känslor, huvudvärk, S Törst/stora urinmängder, dubbelseende, cyanos, kallsvett, illamående/kräkning, torr hud, tremor/kramper. normala/små pupiller, acetondoft, buksmärtor. O Plötsligt insjuknande P Q Oro/ångest/aggressivitet R S sänkt medvetande  koma T A M P L E

O Långsamt insjuknande P Q Hyperventilation R S sänkt medvetande  koma T

Medicinering? Nyligen dosändring? Känd diabetes? Aktuell infektion? Intoxikation? Även mängd och typ – OBS! elimination. Vad föregick? Aktivitet?

Undersökning Vitalparametrar/stat us Riktad

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp) P-glukos (hypoglykemi <3,5 mmol/l) Med ledning av anamnesen. Grovneurologi, hudkostym. Infektionstecken? (kan ej kommunicera/medvetslös =helkroppsundersökning)

Indikationer för behandling Medvetandesänkning, kramper

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

190

Diabetes mellitus

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn”). ev. lidokain/priolokain (EMLA) 3 mån – 1 år – 1 st plåster, >1 år – 2 st plåster Specifik Hypoglykemi: – Vaken patient: ge socker, mjölk per os. – Medvetandepåverkad patient: ge injektion glukos 300 mg/ml i.v. tills patienten vaknar, enligt tabell. Vikt (kg) 5 10 15 20 25 30 40 Volym 5 10 15 20 25 30 40 (ml)  Efter framgångsrik behandling kan barn lämnas för fortsatt egenvård – dock efter kontakt med barnläkare.  Om patienten inte vaknar: tag nytt P-glukos.

50 50

Vid P-glukos <3 mmol/l: upprepa ovanstående dosering och sätt inf. glukos 50 mg/ml i.v. transportera till sjukhus Vid normal P-glukos: tänk MIDAS, snabb transport till sjukhus – förvarna. Hyperglykemi: – Symtomatisk behandling: – Stöd vitala funktioner. Ge inf. Ringer-acetat i.v. Vikt (kg) 5 Volym (ml) 50

10 100

15 150

20 200

25 250

30 300

40 400

50 500

Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn”. Övervakning Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) EKG

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

191

Intoxikation Orsak Läkemedel Lösningsmedel Hushållskemikalier Initial bedömning ABCDE

barn Droger Alkoholer

Gaser Växter Svampar

Riktad anamnes S Påverkan av vitala funktioner i varierande grad. T.ex. andningsbesvär, cirkulationspåverkan, medvetandepåverkan, kramper, hudskador, Illamående/kräkningar, buksmärta, arytmier, m.m. Tag rätt på förpackningar! O Urakut till långsamt insättande symtom. Misstänkt orsak/ämne? Förtärts/injicerats/inandats? Mängd? P Q R S Obetydliga till uttalade besvär T När och var inträffade intoxikationen och hur har symtomen utvecklats A M P L E

Psykofarmaka, analgetika? Känt missbruk, psykiatrisk sjukdom Har patienten kräkts? (tablettrester etc.) Vad föregick intoxikationen? Exposition i slutet utrymme?

Undersökning Vitalparametrar/ status

Riktad

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp) P-glukos? Tänk på egen säkerhet! Tänk på att pulsoximeter kan ge falskt höga värden vid CO och cyanidförgiftning! Inspektion av hud och slemhinnor. Stickmärken? 12-avl EKG vid intoxikation av hjärtfarmaka.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

192

Intoxikation

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn”). Specifik Vaken patient: – som ej intagit frätande ämnen eller petroliumprodukter, ge kolsuspension 150 mg/ml, 70 ml p.o. – helt vaken patient, som intagit frätande ämnen eller petroliumprodukter, ge snarast gärna fetthaltig dryck 1-2 msk (mjölk/grädde/matolja). Framkalla ej kräkning. Medvetandesänkt eller medvetslös patient: – brandrök: ge oxygen i hög koncentration – vid symtomgivande brandröksförgiftning, ge inj. hydroxokobalamin 25 mg/ml i.v. ca 3 ml/kg. Rekvireras från AKM eller AmbHKP. Vikt i kg Dos i ml

5 15

10 30

15 45

20 60

25 75

30 90

40 120

50 150

– misstanke om opioidförgiftning ge naloxon 0,4 mg/ml i.v., alternativt intranasalt Vikt (kg) 5 10 15 20 25 30 ≥40 Volym (ml) 0,1 0,25 0,35 0,5 0,6 0,75 1 kan upprepas 1 gång – vid symtomgivande bradykardi ge atropin 0,5 mg/ml, i.v. Vikt (kg) 5 10 15 20 ≥25 Volym (ml) 0,2 0,4 0,6 0,8 1 kan upprepas 1 gång – bedöm behov av vätska, ge ev. Ringer-acetat, i.v. Vikt (kg) 5 10 15 20 25 Volym (ml) 50 100 150 200 250

30 300

40 400

50 500

Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn” Övervakning Basal (ABCD, vitalparametrar/-status) Överväg EKG-övervakning

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

193

Meningit

barn

Orsak Infektion i hjärnhinnor orsakad av bakterier eller virus. Initial bedömning ABCDE Livshotande vid medvetandepåverkan eller snabb progress. OBS! Spädbarn har ofta ospecifika symtom, dålig aptit etc. Riktad anamnes S Huvudvärk, nackstelhet, feber är klassiska symtom, kan dock saknas. Frossa, petekier, smärta, ljuskänslighet, illamående/kräkningar, trötthet/irritabilitet/oro/agitation, kramper, fokalneurologiska symtom, förändrat medvetande, personlighetsförändring kan förekomma. O Ofta akut debut (timmar till enstaka dygn). Försämring? P Mörkt rum? Planläge? Q Ofta global huvudvärk – små barn kan sällan beskriva R S T A M Pågående/avslutad antibiotikabehandling? P Nedsatt immunförsvar? Missbruk? L E Bakteriell infektion (sinuit, otit, UVI, pneumoni, tandinfektion)? Virusinfektion (ÖLI)? Fästingbett? Skalltrauma? Undersökning Vitalparametrar/stat us Riktad

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp) P-glukos Fokala neurologiska symtom? Pupiller? Petekier/hudblödningar? Nackstelhet? (kan ej kommunicera/medvetslös = helkroppsundersökning)

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

194

Meningit

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn”). Specifik Kramper: – Krampbehandling: inj. diazepam 5 mg/ml. i.v. Kroppsvikt (kg) 5 – 12 >12 Volym (ml) 1 2 – Vid utebliven venväg: rektalt klysma diazepam 5 mg. Kroppsvikt (kg) 5 – 12 >12 Dos (mg) 10 20 – Vid behov kan dosen upprepas en gång efter 10 minuter – Vid terapisvikt efter max dos: Kontakta läkare! – Feber: anpassa klädsel och temperatur i sjukhytt. Cirkulatorisk svikt: ge Ringer-acetat, i.v. Vikt (kg) 5 10 15 Volym (ml) 100 200 300

20 400

25 500

30 600

40 800

50 1000

Mål för behandling Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn”. Undvik hypotension. Undvik hyperventilation vid andningsunderstöd. Övervakning Basal (ABCD, vitalparametrar/-status). Överväg 12-avl EKG.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

195

Akut buk Akut buk

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

196

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

197

Buksmärtor

barn

Orsak (vanligaste ålder) Appendicit (>2 år) Gastroenterit Trauma Förstoppning Pylorusstenos Ljumskbråck Invagination (3 mån- 3 år) UVI/pyelonefrit Testistorsion Ovarialtorsion Kolik Dagisbarn: buksmärta kan vara ÖLI, pneumoni, öroninfl. Primär bedömning ABCDE Sekundär bedömning S Lokalisation, Illamående, Kräkning, Diarré, Feber, Förstoppning, Avföring, Smärta/sveda vid vattenkastning, ÖLI-symtom O Plötsligt, smygande P Förvärras eller lindras besvären av något (rörelse, kroppsläge, böjda ben, mat etc.) Q Kontinuerlig smärta, Intervallsmärta, Smärtkaraktär R Utstrålning S Svårighetsgrad. VAS. Smärtvandring. Grad av uttorkning? T Hur länge har besvären varat A NSAID, Födoämnesallergi M Förändrad medicinering P Tidigare bukopererad? Känd buksjukdom? Tänk på graviditet/mens hos flickor från ”tonåren” L Intag föda eller dryck, elimination E Undersökning VitalBasal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, parametrar vakenhet, temp) /status P-glukos Riktad

BT,

Generell eller lokaliserad smärta, palpömhet, spänd buk? Ömhet över ländrygg/flanker Bråck. Urinretention. Tänk på att hos små barn kan buksmärta bero på ÖLI/pneumoni – bred undersökning

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

198

Buksmärta

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn”). Försök hitta ett vilsamt kroppsläge under transporten. Specifik Vid cirkulationspåverkan/påverkad patient koppla infusion Ringer-acetat. Ge bolus 20 ml/kg i.v. Bolus bör gå in på max. 20 minuter. Vikt (kg) 5 10 15 20 25 30 40 50 Volym (ml) 100 200 300 400 500 600 800 1000 Kan upprepas en gång vid behov. – Smärtbehandling får endast ges till vaket barn: – Supp paracetamol 250 mg (om ej givet tidigare), 20 – 25 mg/kg Kroppsvikt (kg) 5 10 15 ≥20 Mängd (st) ½ 1 1 2 – Injektion morfin 1 mg/ml i.v. Maxdosen delas upp och titreras till effekt uppnås hos den cirkulatoriskt stabila patienten. Kroppsvikt (kg) 10 20 30 40 50 Maxdos (ml) 1 2 3 4 5 – Vid illamående Inj ondansetron 2mg/ml Dosering barn 0,1 mg/kg i.v. till max 4 mg Kroppsvikt (kg) Maxdos (ml)

10 0,5

20 1

30 1,5

40 2

50 2

Om vätskeersättning och PVK ej är indicerat sätt: Lidokain/prilokain (EMLA) 3 mån – 1 år – 1 st plåster, >1 år – 2 st plåster. Mål för behandling – Basala behandlingsmål enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn”. – Minskade smärtor till VAS ≤3 (om barnet kan förstå VAS-skala). – Övervakning – Basal (ABCD, vitalparametrar/-status). – EKG-övervakning.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

199

Trauma barn Trauma allmänt Ansiktsskada Brännskada/frätskada Bukskada Bäckenskada Drunkningstillbud Extremitetsskada, nedre Extremitetsskada, övre Skallskada Spinal skada Thoraxskada Ögonskada

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

200

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

201

Trauma allmänt

barn

Multitraumapatient betraktas som kritisk skadad. Primär bedömning ABCDE - Livshotande tillstånd korrigeras omedelbart. Svårighetsgraden bedöms utifrån påverkan på vitalparametrar, samt traumamekanism (högenergivåld). Trubbigt våld på barn ger större träffyta relaterat till kroppsvolym vilket lättare ger multipla skador. Om kritiskt skadad (medvetandepåverkad, otillräcklig luftväg, chock) – avtransport inom 10 minuter till närmaste sjukhus och behandla under färd. Tillkalla v.b. högre medicinsk kompetens Livshotande tillstånd Omedelbara åtgärder vb A – Luftväg (Airway)  Säkerställ fri luftväg Ofri/otillräcklig  käklyft  snarkande biljud  mun-svalgtub/näskantarell  surglande  rensugning  stridor Blockerad  Åtgärder främmande kropp  främmande kropp  Stabilisera halsrygg B – Andning (Breathing) Ingen andning eller låg AF.  Assistera andningen (åldersanpassat)  Oxygen 10-15 l/min Ytlig otillräcklig ventilation  Ev nåldekompression av Cyanos övertryckspneumothorax Ensidigt nedsatt andningsljud med begynnande halsvenstas, cirkulationskollaps C - Cirkulation (Circulation) Tecken på allvarlig chock:  Oxygen 10-15 l/min blekhet, snabb tunn puls  Stoppa yttre blödningar (åldersrelaterat), kall kontraherad perifert och/eller  Påbörja vätsketerapi med RingerAcetat bolus upp till 20 ml/kg medvetandepåverkan D – Neurologi (Disability) Medvetandesänkning  Oxygen 10-15 l/min  Säkerställ normoventilation  Behandla cirkulationssvikt E – Exponering - (Exposure) Undvik fortsatt nedkylning Beslut:  Avtransport snarast: instabil patient  Behandla på plats: stabil, potentiellt instabil Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

202

Trauma allmänt

barn

Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats. Helkroppsundersökning Undersökning huvud – tå enligt PHTLS. Riktad undersökning Se respektive riktlinje för behandling av enskild skada Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT(hos större barn), vakenhet, temp)  P-glukos

Anamnes S Beskriv skadehändelse noggrant. A M Medicinering som talar för sjukt/mer känsligt barn? P Känd sjukdom? Hjärtfel? L E Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Indikationer för behandling Ofri luftväg, hypoxi och yttre blödning måste åtgärdas. Tecken till påverkad cirkulation: takykardi, blekhet, förlängd kapillär återfyllnad. (BT-fall sent tecken och kan vara svårt att mäta). Följ trender genom upprepade mätningar. Basal behandling – (se ”Prehospital undersökning och behandling, barn”). Riktad behandling – (se respektive riktlinje) Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status).

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

203

Ansiktsskada

barn

Primär bedömning ABCDE Svårighetsgrad bedöms utifrån påverkan på vitalparametrar, särskilt luftvägen, samt traumamekanism (låg-/högenergivåld). Tänk på att ansiktsskador ofta är kombinerat med skall- och nackskador. Risken är ännu större hos barn med tanke på huvudets storlek och tyngd. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se trauma allmänt P41). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Tänk på risken med luftvägspåverkan av svullnad, blödning, fraktur, lösa tänder etc. som snabbt kan bli akut ju mindre barnet är. Larynxskada med heshet? Svullnad på halsen? Påverkan på medvetandegrad pga skallskada? Dubbelseende av nervskada? Halsryggskada? Palpera igenom ansiktsskelettet efter svullnad, hak eller felställning. Kontrollera tänder och ev. bettasymmetri. Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

S Beskriv skadehändelse A M P L E Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Indikationer för behandling Ofri luftväg, hypoxi och yttre blödning måste åtgärdas. Tecken till påverkad cirkulation: takykardi, blekhet, förlängd kapillär återfyllnad. (BT-fall sent tecken och kan vara svårt att mäta). Följ trender genom upprepade mätningar.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

204

Ansiktsskada

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling. Specifik – Ökad risk för samtidig halsryggskada enligt ovan. Stabilisera halsryggen och immobilisera enligt algoritm. – Näskantarell bör undvikas vid skador i mellanansiktet. – Eftersträva normal ventilation. Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam. – Vid tecken till cirkulationspåverkan ges Ringer-acetat:  Bolus upp till 20 ml/kg (kan upprepas en gång v.b.) i.v. Bolus bör gå in på max 20 minuter.  Fortsatt vätsketerapi enligt lokala riktlinjer. – Lossade tänder läggs i NaCl-fuktade kompresser. – Vid svåra ansiktsskador – tidig kontakt med narkosläkare. – Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient: – Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” – Vid illamående Inj ondansetron 2mg/ml Dosering barn 0,1 mg/kg i.v. till max 4 mg Kroppsvikt (kg) Maxdos (ml)

10 0,5

20 1

30 1,5

40 2

50 2

Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status).

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

205

Brännskada/frätskada

barn

Primär bedömning ABCDE Svårighetsgraden bedöms utifrån påverkan på vitalparametrar samt brännskadans omfattning och djup. Del- och fullhudsskador (2:a-3:e graden) över 10%, brännskador i ansiktet eller luftvägar, inhalations-skador samt brännskada runt hela thorax är livshotande. Vätskeförlusten per % brännskadad yta är större hos barn, liksom risken för luftvägsproblem. Medvetandepåverkad patient i samband med brand i slutet utrymme skall misstänkas vara påverkad av CO och/eller cyanid (se P05). Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se trauma allmänt P41). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador utöver brännskada? Undersökning huvud-tå Riktad undersökning Tecken på inhalationsbrännskada (hosta, dyspné, stridor, sot i luftvägarna, svedda ögonbryn, lungödem) eller brännskada i ansikte? Helkroppsundersökning: bedöm brännskadans omfattning (enligt 9%-regeln för barn) och djup (delhud-/fullhud). Bedöm på samma sätt utbredning av ev frätskada. Vid elektrisk brännskada: identifiera ingångs- och utgångsskada. Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, Vitalvakenhet, temp) parametrar /status  P-glukos S Beskriv skadehändelse. Brand i slutet utrymme, exponering för rökgaser? Ta reda på vilket ämne vid frätskada? A M P L E Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Indikationer för behandling Påverkad luftväg behandlas aktivt (kan snabbt svullna igen helt), tillkalla v.b. högre medicinsk kompetens. Hypoxi måste åtgärdas. Obs! Saturationsmätare kan visa falskt höga värden vid CO och cyanidförgiftning. Tecken till påverkad cirkulation: takykardi, blekhet, förlängd kapillär återfyllnad. (BT-fall sent tecken och kan vara svårt att mäta). Följ trender genom upprepade mätningar. Initiera tidigt vätske- och smärtbehandling. Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

206

Brännskada/frätskada

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling. barn”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Specifik – Stabilisera halsryggen och immobilisera enligt algoritm. – Ge alltid hög dos oxygen >10 l/min med tanke på rökexponering – Vid misstanke om inhalationsbrännskada – tidig kontakt med narkosläkare pga risk för snabb försämring av luftvägen – Vid inhalation av brandrök, se även P05. – Vid hosta, luftvägssymtom – inhalation salbutamol 2 mg/ml  <30 kg 1,25 ml, fyll upp med NaCl till 2 ml >30 kg 2,5 ml.  Vid fortsatta besvär: inhalation adrenalin 1 mg/ml <2 år 1 ml. Fyll upp med NaCl till 2 ml >2 år 2 ml – Eftersträva normal ventilation. Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam – Vid cirkulationspåverkan och/eller brännskada >10% ges inf. Ringer-acetat bolus upp till 20 ml/kg (kan upprepas en gång v.b.) – Kyl skadat område med rumstempererad vätska under max 15 min. – Djup brännskada skyddas med torra rena dukar. Ytliga brännskador (grad 1) kan täckas med fuktigt förband till max 10% av kroppsytan. Behandla till god smärtlindring dock max 15 minuter – Håll patienten varm, förhindra hypotermi, varm sjukhytt. – Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient: – Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” – Vid illamående Inj ondansetron 2mg/ml Dosering barn 0,1 mg/kg i.v. till max 4 mg Kroppsvikt (kg) Maxdos (ml)

10 0,5

20 1

30 1,5

40 2

50 2

Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status).

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

207

Schablon utvisande kroppsdelarnas procentuella del av totala kroppsytan hos barn (Procentsiffrorna anger fram + baksida) Nedanstående gäller 1-åring

Nedanstående gäller 5 åring

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 Erik Sandström MLU

208

Bukskada

barn

Primär bedömning ABCDE Svårighetsgrad bedöms framför allt på graden av cirkulationspåverkan, samt skademekanism. Lågt blodtryck eller hypoxi i samband med bukskada ger sämre prognos. Bukskada medför ökad risk för samtidig thoraxskada, bäckenskada och spinal skada, särskilt hos barn. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se trauma allmänt P41). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Observera ev. kontusioner/sår. Palpera efter ömhet/svullnad/spänd buk. Oklar chock vid multitrauma är ofta beroende på blödning i buken. Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

S Beskriv skadehändelse A M P L E Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Indikationer för behandling Traumatisk bukskada Ofri luftväg, hypoxi måste åtgärdas. Tecken till påverkad cirkulation: takykardi, blekhet, förlängd kapillär återfyllnad. (BT-fall sent tecken och kan vara svårt att mäta). Följ trender genom upprepade mätningar.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 210 Erik Sandström MLU

Bukskada

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling. Specifik – Stabilisera halsryggen och helkroppsimmobilisera på vida indikationer. – Eftersträva normal ventilation. Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam. – Vid tecken till cirkulationspåverkan ges Ringer-acetat:  Bolus upp till 20 ml/kg (kan upprepas en gång v.b.) i.v. Bolus bör gå in på max 20 minuter. – Pressa ej tillbaka inre organ som blottlagts genom skada. Täck med rena/sterila dukar fuktade med NaCl/Ringer-Acetat. – Främmande föremål som penetrerat in i bukhålan lämnas kvar i läge och stabiliseras under transporten till sjukhus. – Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient. – Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” – Vid illamående Inj ondansetron 2mg/ml Dosering barn 0,1 mg/kg i.v. till max 4 mg Kroppsvikt (kg) Maxdos (ml)

10 0,5

20 1

30 1,5

40 2

50 2

Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status).

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 211 Erik Sandström MLU

Bäckenskada

barn

Primär bedömning ABCDE Svårighetsgrad bedöms framför allt utifrån tecken till instabilt bäcken, symtom på blödningschock, samt skademekanism. Allvarlig bäckenfraktur är ofta associerad med bukskada och spinal skada. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se trauma allmänt P41). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Oklar chock i samband med trauma kan bero på bäckenskada/blödning. Observera ev. kontusioner/sår. Försiktigt manuellt tryck en gång framifrån samt från sidan över bäckenet – krepitation/instabilitet/ömhet/svullnad/spänd buk. Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

S Beskriv skadehändelse A M P L E Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Indikationer för behandling Traumatisk bäckenskada. Ofri luftväg, hypoxi måste åtgärdas. Tecken till påverkad cirkulation: takykardi, blekhet, förlängd kapillär återfyllnad. (BT-fall sent tecken och kan vara svårt att mäta). Följ trender genom upprepade mätningar.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 212 Erik Sandström MLU

Bäckenskada

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling Specifik – Stabilisera halsryggen och immobilisera enligt algoritm. – Eftersträva normal ventilation. Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam. – Vid tecken till cirkulationspåverkan ges Ringer-acetat:  Bolus upp till 20 ml/kg (kan upprepas en gång v.b.) i.v. Bolus bör gå in på max 20 minuter.  Fortsatt vätsketerapi efter läkarkontakt. – Fixera/komprimera bäckenet – varsamt om instabilt bäcken. – Vaken patient – om smärta immobilisera bäckenet. Medvetandepåverkad – immobilisera alltid bäckenet. – Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient: – Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” – Vid illamående Inj ondansetron 2mg/ml Dosering barn 0,1 mg/kg i.v. till max 4 mg Kroppsvikt (kg) Maxdos (ml)

10 0,5

20 1

30 1,5

40 2

50 2

Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status).

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 213 Erik Sandström MLU

Drunkningstillbud

barn

Primär bedömning ABCDE Svårighetsgraden bedöms utifrån påverkan på vitalparametrar, tid under vatten, temperatur i vatten. Samtidigt trauma eller sjukdom? Immobilisera alla drunkningstillbud i samband med dykning i grunt vatten Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se trauma allmänt P41). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Misstänk nackskada vid dykolycka. Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning

Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

S Beskriv skadehändelse, tid under vatten. A M P L E Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Alkohol? Indikationer för behandling Tillbud vid dykning skall immobiliseras. Ofri luftväg, hypoxi, hypotermi och cirkulationsrubbning.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 214 Erik Sandström MLU

Drunkningstillbud

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling. Specifik – Stabilisera halsryggen och immobilisera enligt algoritm vid misstanke på halsryggskada, särskilt vid dyk. – Eftersträva normal ventilation. Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam. – Vid behov av assisterad andning tänk på ökad risk för aspiration pga nedsvalt vatten i magsäcken, överväg stabilt sidoläge. – EKG-övervakning – Alltid A-HLR på livlös patient fram till sjukhus om tid under vatten <90 minuter. – Vid tecken till cirkulationspåverkan ges Ringer-acetat:  Bolus upp till 20 ml/kg (kan upprepas en gång v.b.) i.v. Bolus bör gå in på max 20 minuter. – Vaken nedkyld patient läggs i dränageläge. Temperatur i ambulansen 25-30 grader C. – Förhindra fortsatt nedkylning, tag av blöta kläder eller täck med diffusionstätt material för att motverka avdunstning. – Alla drunkningstillbud skall till sjukhus för bedömning, även om de till synes mår bra. – Vid hypotermi, hantera patienten varsamt, planläge. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status).

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 215 Erik Sandström MLU

Skada nedre extremitet

barn

Primär bedömning ABCDE Extremitetsskador är sällan livshotande, men kan vara extremitets-hotande (slitskador/compartmentsyndrom/amputation). En lårbensfraktur kan dock via blödning orsaka cirkulationspåverkan – chock, i synnerhet vid bilaterala skador. Svårighetsgraden bedöms utifrån symtom på blödningschock, påverkat distalstatus, extremitetshot. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se trauma allmänt P41). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Lokal smärta, svullnad/hematom, hudskada, felställning, öppen/sluten fraktur? Luxation av led? Distalstatus: pulsar, sensorik och motorik Vid oproportionerlig svår smärta i svullen/spänd extremitet misstänks compartmentsyndrom. Nedsatt sensorik/motorik och pulsförlust är sena tecken på compartmentsyndrom Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 216 Erik Sandström MLU

Skada nedre extremitet Behandling

barn

Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling. Specifik – Komprimera och lägg förband på yttre blödning – Kontrollera distalstaus – Täckförband vid öppen fraktur, skölj med NaCl/Ringer-Acetat, täck med sterilt förband, förstärk v.b. pga blödning – Vid tecken till cirkulationspåverkan ges Ringer-acetat:  Bolus upp till 20 ml/kg (kan upprepas en gång v.b.) i.v. Bolus bör gå in på max 20 minuter.  Fortsatt vätsketerapi efter läkarkontakt. – Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient: – Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” – Vid illamående: Inj ondansetron 2mg/ml, 0,1 mg/kg i.v. till max 4 mg – Grovreponera vid känsel- och/eller cirkulationsstörning, alternativt vid kraftig felställning som förhindrar transport. Ny kontroll av distalstatus efter reponering. – Fixera misstänkt fraktur med skadad extremitet i högläge. Använd fixation som inkluderar led ovanför och nedanför frakturen. – Vid tilltagande smärta efter fixation skall fixationen justeras. Överväg ischemiska smärtor på grund av kärlskada som orsak. Hög prio för snabb intransport. – Vid skidolyckor kan pjäxan lämnas på foten men uppspänd om det känns bra. Pjäxan avlastar trycket från sträckskenans sele. Ofta mycket svårt att ta av stelfrusen slalompjäxa utan kraftfull smärtlindring. Ökar ej risken för compartmentproblem närmaste tiden efter olyckan. Sensorik får bedömas genom att fråga patienten om de känner som vanligt i skon. Vid kraftigt tilltagande smärtor får beslutet omprövas och pjäxan tas av efter uppvärmning och smärtstillning. Kontakta ortopedjour vid tveksamhet. – Amputerad kroppsdel spolas rent och lindas i steril kompress eller duk som är fuktad med NaCl alt. Ringer-Acetat. Paketet läggs i plastpåse. Transportera kroppsdelen svalt tillsammans med patienten. Kroppsdelen får inte komma i direktkontakt med is/snö. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status). Mål för behandling Se lokala direktiv VAS ≤3. Opåverkat distalstatus Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 217 Erik Sandström MLU

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 218 Erik Sandström MLU

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 219 Erik Sandström MLU

Skada övre extremitet

barn

Primär bedömning ABCDE Extremitetsskador är sällan livshotande, men kan vara extremitets-hotande (slitskador/compartmentsyndrom/amputation). Svårighetsgraden bedöms utifrån symtom på blödningschock, påverkat distalstatus, extremitetshot. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se trauma allmänt P41). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Lokal smärta, svullnad/hematom, hudskada, felställning, öppen/sluten fraktur? Luxation av led? Distalstatus: pulsar, sensorik och motorik Vid oproportionerlig svår smärta i svullen/spänd extremitet misstänks compartmentsyndrom. Nedsatt sensorik/motorik och pulsförlust är sena tecken på compartmentsyndrom Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 220 Erik Sandström MLU

Skada övre extremitet

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling. Specifik – Komprimera och lägg förband på yttre blödning. – Kontrollera distalstaus. – Täckförband vid öppen fraktur, skölj med NaCl/Ringer-Acetat, täck med sterilt förband, förstärk v.b. pga blödning. – Vid tecken till cirkulationspåverkan ges Ringer-acetat:  Bolus upp till 20 ml/kg (kan upprepas en gång v.b.) i.v. Bolusdosen bör gå in på max 20 minuter. – Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient: – Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” – Vid illamående Inj ondansetron 2mg/ml Dosering barn 0,1 mg/kg i.v. till max 4 mg Kroppsvikt (kg) Maxdos (ml)

10 0,5

20 1

30 1,5

40 2

50 2

– – Grovreponera vid känsel- och/eller cirkulationsstörning, alternativt vid kraftig felställning som förhindrar transport. Ny kontroll av distalstatus efter reponering. – Fixera misstänkt fraktur med skadad extremitet i högläge. Använd i första hand vacuumfixation, som skall inkludera led ovanför och nedanför frakturen. – Vid tilltagande smärta efter fixation skall fixationen justeras. – Amputerad kroppsdel spolas rent och lindas i steril kompress eller duk som är fuktad med NaCl alt. Ringer-Acetat. Paketet läggs i plastpåse. Transportera kroppsdelen svalt tillsammans med patienten. Kroppsdel får inte komma i direktkontakt med is/snö. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status). Mål för behandling Se lokala direktiv VAS ≤3. Opåverkat distalstatus

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 221 Erik Sandström MLU

Skallskada

barn

Primär bedömning Skallskador utgör 50% av trauma hos barn. Små barn har mjukt kranium, kräver extra uppmärksamhet även vid lindrigt trauma. ABCDE Svårighetsgrad bedöms framför allt på graden av medvetandepåverkan. Lågt blodtryck eller hypoxi i samband med skallskada ger sämre prognos. Skallskada medför ökad risk för samtidig nackskada, särskilt hos barn. Kontrollera särskilt att patienten har en fri luftväg och tillräcklig ventilation. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se trauma allmänt P41). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Palpera igenom skallen efter yttre skador/frakturer. Blödning från skalpen? ”Battle´s sign” (hematom bakom öronen)? ”Brillen-hematom”? (hematom runt ögonen)? Fördjupad neurologisk undersökning, tecken till inklämning. Likvor/blod ur näsa/öra Palpera nacken, spinalutskotten. Blodtrycksfall beror ej på intrakraniell skallskada – leta efter annan orsak! Skallskada ofta associerad med andra skador. Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

S Beskriv skadehändelse, övergående medvetandeförlust? A M P L E Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Indikationer för behandling Ofri luftväg och hypoxi måste åtgärdas Tecken till påverkad cirkulation: takykardi, blekhet, förlängd kapillär återfyllnad måste åtgärdas (BT-fall sent tecken och kan vara svårt att mäta). Följ trender genom upprepade mätningar. Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 222 Erik Sandström MLU

Skallskada

barn

Vid kramper – se P21. Smärtbehandling får endast ges till kontaktbar patient: Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” Vid illamående Inj ondansetron 2mg/ml Dosering barn 0,1 mg/kg i.v. till max 4 mg Kroppsvikt (kg) Maxdos (ml)

10 0,5

20 1

30 1,5

40 2

50 2

– Vid medvetandepåverkad patient eller lång transport – kontakta högre medicinsk kompetens för bedömning av assistans. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status).

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 223 Erik Sandström MLU

Spinal skada

barn

Primär bedömning ABCDE Misstankegraden för spinal skada är högre för barn beroende på stort huvud, samt svårigheten med kommunikation och bedömning. Svårighetsgrad bedöms utifrån skadenivå vid neurologisk undersökning samt skademekanism. Lågt blodtryck eller hypoxi i samband med spinal skada ger sämre prognos. Spinal skada medför ökad risk för hypotermi och andningspåverkan. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se trauma allmänt P41). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Bedöm andningsdjup och frekvens. Höga spinala skador ger påverkad andning. Tecken till neurogen chock: varm, torr hud med normal eller lätt sänkt puls. Palpera nacken och utefter hela ryggen efter asymmetri, smärta/ömhet. Utför mer noggrann bedömning av skadenivå. Spinalskada ofta associerat med andra skador. Blodtrycksfall kan bero på spinal skada – men uteslut annan orsak! Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  P-glukos

S Beskriv skadehändelse A M P L E Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Indikationer för behandling Ofri luftväg och hypoxi måste åtgärdas Tecken till påverkad cirkulation: takykardi, blekhet, förlängd kapillär återfyllnad måste åtgärdas (BT-fall sent tecken och kan vara svårt att mäta). Följ trender genom upprepade mätningar.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 224 Erik Sandström MLU

Spinal skada

barn

10 0,5

20 1

30 1,5

40 2

50 2

– Lång transport och påverkad andning – överväg intubation/narkosassistans. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status).

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 225 Erik Sandström MLU

Thoraxskada

barn

Primär bedömning ABCDE Svårighetsgrad bedöms framför allt utifrån graden av andnings- och cirkulationspåverkan, samt skademekanism. Tänk på att barn har en mjukare bröstkorg, som gör att svåra inre skador kan finnas trots diskreta yttre fynd. Allvarlig thoraxskada kan vara associerad med bukskada och spinal skada. Om kritiskt skadad (dyspné, misstänkt pneumo-/hemothorax, öppen thoraxskada, flail chest, multipla revbensfrakturer, cirkulatorisk chock) – avtransport inom 10 minuter till närmaste sjukhus och behandla under färd. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se trauma allmänt P41). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Observera ev. asymmetriska andningsrörelser, kontusioner/sår. Palpera efter instabilitet, frakturer, subkutant emfysem. Förskjutning av trachea? ”Lethal five”: övertryckspneumothorax, hjärttamponad, massiv hemothorax, öppen thoraxskada, flail chest. Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)  Bedöm andningsdjup och frekvens, auskultera efter ev sidoskillnad i andningsljud  Halsvenstas, paradoxal puls?

S Beskriv skadehändelse A M P L E Medicinskt tillstånd som kan ha orsakat händelsen? Indikationer för behandling Traumatisk thoraxskada Ofri luftväg, hypoxi och yttre blödning måste åtgärdas. Tecken till påverkad cirkulation: takykardi, blekhet, förlängd kapillär återfyllnad måste åtgärdas (BT-fall sent tecken och kan vara svårt att mäta). Följ trender genom upprepade mätningar. Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 226 Erik Sandström MLU

Thoraxskada

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling. Specifik – Stabilisera halsryggen och immobilisera enligt algoritm. – Eftersträva normal ventilation. Assistera andningen om denna är ytlig eller långsam. – Vid tecken till cirkulationspåverkan ges Ringer-acetat:  Bolus upp till 20 ml/kg (kan upprepas en gång v.b.) i.v. Bolusdosen bör gå in på max 20 minuter.  Fortsatt vätsketerapi efter läkarkontakt. – Om ingen misstanke om spinal skada: transportera medvetslös i stabilt sidoläge, helst med skadad sida nedåt. Vaken transporteras i bekväm ställning, oftast sittande. – Öppen thoraxskada täck med tättslutande förband, som tejpas på tre sidor, så att evakuering av luft tillåts. – Främmande föremål som penetrerat in i thorax lämnas kvar i läge och stabiliseras under transporten till sjukhus. – Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” – Vid illamående Inj ondansetron 2mg/ml Dosering barn 0,1 mg/kg i.v. till max 4 mg Kroppsvikt (kg) Maxdos (ml)

10 0,5

20 1

30 1,5

40 2

50 2

– Vid tilltagande andnings-/cirkulationspåverkan i kombination med nedsatt andningsljud – misstänk ventilpneumothorax. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status). Mål för behandling Vid misstanke om pågående inre blödning: målblodtryck 80-90 mmHg.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 227 Erik Sandström MLU

Ögonskada

barn

Primär bedömning ABCDE Ögonskador kan förekomma isolerat eller som del av omfattande skador i ansikte och huvud. OBS! Samtidiga skador på halsryggen kan föreligga. Sekundär bedömning Först då livshotande tillstånd identifierats och stabiliserats (se trauma allmänt P41). Helkroppsundersökning Multitrauma – andra skador? Undersökning huvud – tå. Riktad undersökning Bedöm grov synskärpa, inspektera ögats bindehinna och hornhinna efter tecken på irritation. Vitalparametrar /status

Basal (AF, auskultation, saturation, PF, rytm, pulskvalitet, BT, vakenhet, temp)

S Beskriv skadehändelse och ev utlösande ämne vid kem/frätskada. A M P Linser? Tidigare kända ögonproblem? L E Bakomliggande orsaker? Indikationer för behandling Ögonskador får ej förhindra upptäckt av andra skador eller fördröja avtransport av kritiskt skadad patient. Kem/frätskada måste åtgärdas med spolning.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 228 Erik Sandström MLU

Ögonskada

barn

Behandling Basal (fri luftväg, assistera andningen v.b, oxygen, venväg enligt ”Prehospital undersökning och behandling, barn”). Vid tecken på hypovolem chock – prioritera avtransport. Se nedan angående smärtbehandling. Specifik – Smärtlindring ges enligt riktlinje ”Smärtbehandling allmänt” – Vid illamående Inj ondansetron 2mg/ml Dosering barn 0,1 mg/kg i.v. till max 4 mg Kroppsvikt (kg) Maxdos (ml)

10 0,5

20 1

30 1,5

40 2

50 2

– Vid kemskada i ögat skölj försiktigt, men rikligt med NaCl 9 mg/ml eller Ringer-acetat. Vid behov lyft ögonlocket för att kunna spola rent. – Vid etsande/frätande ämnen i ögon, spolas under transporten till sjukhus med NaCl 9 mg/ml. – Fastsittande främmande kropp tas ej bort. – Tag ur eventuella kontaktlinser. – Täckande förband över båda ögonen. Gäller ej vid etsande/frätande ämnen. – Vid tårgasexponering skall hela ansiktet torkas med fuktig duk. Övervakning  Basal (ABCD, vitalparametrar/-status).

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 229 Erik Sandström MLU

Läkemedel Kortfattad preparathandbok, för fullständig information vg. se FASS Adrenalin 0,1 mg/ml Adrenalin 1 mg/ml Aerius Alvedon Arixtra Atropin Betapred Bricanyl Combivent Cordarone Cyanokit EMLA Fentanyl Furix Glukos 300 mg/ml Heparin Ketanest Kolsuspension Lustgas/syrgas Metalyse Midazolam Morfin Narcanti Natriumtiosulfat Nitroglycerin Plavix Primperan Pulmicort turbuhaler Rapifen Ringer-acetat Seloken Spasmofen Stesolid Novum & Stesolid Suscard Syrgas Tavegyl Tetrakain Trombyl Ventoline Voltaren

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 230 Erik Sandström MLU

Adrenalin 0,1 mg/ml SUBSTANSNAMN: Adrenalin BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: 0,1 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: – Beta-1-receptoreffekt: Ökar hjärtfrekvens och retbarhet i myocardiet. Ökar myokardiets kontraktilitet. – Beta-2-receptoreffekt: Dilaterar bronker. – Alfa-receptoreffekt: Perifer vasokonstriktion, höjer blodtrycket. INDIKATIONER: Hjärtstopp Anafylaxi ADMINISTRATIONSSÄTT: I första hand intravenös/intraosseös injektion. DOSERING: Hjärtstopp vuxen: 10 ml intravenöst, upprepat var 4:e minut. Barn 0,1 ml/kg, upprepat var 4:e minut. Anafylaktisk reaktion: Vid progress och/eller chock: 0,1 mg/ml, 1-3 ml intravenöst. Dosen kan upprepas. Dosen kan behöva ökas markant vid svår anafylaxi KONTRAINDIKATIONER: Takykardi Inga kontraindikationer vid hjärtstopp. FÖRSIKTIGHET: Angina pektoris Obehandlad hypertyreos BIVERKNINGAR: Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 231 Erik Sandström MLU

Huvudvärk, yrsel Takykardi, palpitationer Blodtrycksstegring Oro Tremor Blekhet, kallsvett Illamående, kräkning INTERAKTIONER: Vid samtidig behandling med ickeselektiva betablockerare finns risk för uttalad hypertension och bradykardi. Tricykliska antidepressiva, kan orsaka en utdragen 2-3-faldig blodtrycksstegring. ÖVERDOSERING: Symtom: Blodtrycksstegring Ventrikulära arytmier Hjärtinsufficiens Lungödem

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 232 Erik Sandström MLU

Adrenalin 1 mg/ml SUBSTANSNAMN: Adrenalin BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: 1 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: – Beta-1-receptoreffekt: Ökar hjärtfrekvens och retbarhet i myocardiet. Ökar myokardiets kontraktilitet. – Beta-2-receptoreffekt: Dilaterar bronker. – Alfa-receptoreffekt: Perifer vasokonstriktion, höjer blodtrycket. INDIKATIONER: Anafylaxi Epiglottit Astma hos barn Pseudokrupp hos barn ADMINISTRATIONSSÄTT: Vid anafylaxi ges dosen intramuskulärt. Vid epiglottit ges dosen i inhalation. Vid astma och pseudokrupp hos barn som inhalation i första hand, intramuskulärt i andra hand. DOSERING: Anafylaktisk reaktion: Vuxna: 0,5 ml i.m. Upprepas om effekten uteblir eller avtar. Barn: Inhalation Adrenalin 1 mg/ml Inhalationsdos per kg kroppsvikt Kroppsvikt (kg) 5 10 15 20 25 30 40 50 Adrenalin 1 mg/ml 0,25 ml 0,5 ml 0,75 ml 1,0 ml 1,25 ml 1,5 ml 2,0 ml 2,0 ml Späd med NaCl till 2 ml

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 233 Erik Sandström MLU

Epiglottit: Inhalation, se tabell ovan. Astma och pseudokrupp hos barn: Inhalation, se tabell ovan. Intramuskulär inj se tabell nedan Vikt (kg) 10 20 30 40

Adrenalin 1 mg/ml 0,1 ml im. 0,2 ml im. 0,3 ml im. 0,4 ml im.

KONTRAINDIKATIONER: Takykardi Inga kontraindikationer vid hjärtstopp. FÖRSIKTIGHET: Angina pektoris Obehandlad hypertyreos BIVERKNINGAR: Huvudvärk, yrsel Takykardi, palpitationer Blodtrycksstegring Oro Tremor Blekhet, kallsvett Illamående, kräkning INTERAKTIONER: Vid samtidig behandling med ickeselektiva betablockerare finns risk för uttalad hypertension och bradykardi. Tricykliska antidepressiva, kan orsaka en utdragen 2-3-faldig blodtrycksstegring. ÖVERDOSERING: Symtom: Blodtrycksstegring Ventrikulära arytmier Hjärtinsufficiens Lungödem

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 234 Erik Sandström MLU

Aerius SUBSTANSNAMN: Desloratadin BEREDNINGSFORM: Tabl (munsönderfallande) STYRKA:

2,5 mg

TERAPEUTISK EFFEKT: o Icke sederande långtidsverkande histaminantagonist. Perifert verkande H1 receptorblockerare) INDIKATIONER: Allergiska reaktioner ADMINISTRATIONSSÄTT: Per oral, placeras i munnen och löses upp. DOSERING: Enligt svensk förening för allergologi rekommenderas vid anafylaktiska reaktioner dubbla den i FASS rekommenderade dosen. o Vuxna Tabl. desloratadin 4 tabletter à 2,5 mg (ges även som basbehandling vid svårare reaktioner) o Barn Ålder (år) 2-6 6-12 >12 Antal tabl 1 2 4 BIVERKNINGAR Trötthet, muntorrhet FÖRSIKTIGHET Gravida, kategori A. Ej utprovat men sannolikt ofarligt. KONTRAINDIKATION Inga vid anafylaxi

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 235 Erik Sandström MLU

Alvedon SUBSTANSNAMN: Paracetamol BEREDNINGSFORM: Suppositorier/Tabl/Mixtur STYRKA: Suppositorer 60-125-250-500 mg Tabletter 500 mg Mixtur 24 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Febernedsättande Smärtstillande INDIKATIONER: Hög feber hos barn Tillägg till annan smärtbehandling hos barn DOSERING: 10-15 mg/kg kroppsvikt 4 gånger per dygn (se tabell) Som startdos kan en enstaka högre dos ges (20-25 mg/kg) Rektalt Styrka 60 mg 125 mg 250 mg 250 mg 500

Kroppsvikt 5-10 kg 10-15 kg 15-25 kg 25-40 kg >40 kg

Ålder 3 mån-1 år 1-3 år 3-7 år 7-12 år >12 år

Antal supp. 1 1 1 1-2 1-2

Oralt (tabl) Styrka 500 mg 500 mg 500 mg

Kroppsvikt 15-25 kg 25-40 kg >40 kg

Ålder 3-7 år 7-12 år >12 år

Antal tabl. ½ ½-1 1-2

Ålder 3 mån 1 år 3 år 5 år 7 år 9 år

Dos. 2,5 ml 5 ml 7,5 ml 10 ml 12,5 ml 15 ml

Oralt (mixtur) Styrka Kroppsvikt 24 mg/ml 5 kg 24 mg/ml 10 kg 24 mg/ml 15 kg 24 mg/ml 20 kg 24 mg/ml 25 kg 24 mg/ml 30 kg

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 236 Erik Sandström MLU

KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot paracetamol FÖRSIKTIGHET: Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol BIVERKNINGAR: Allergisk reaktion (sällsynt) INTERAKTIONER: Inga av klinisk betydelse inom ambulanssjukvård ÖVERDOSERING: Kontakta ALLTID LÄKARE vid överdosering!

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 237 Erik Sandström MLU

Arixtra SUBSTANSNAMN: Fondaparinux BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: 2,5 mg/0,5 ml TERAPEUTISK EFFEKT: Förhindrar koagulation genom hämning av aktiverad faktor X (Xa). INDIKATIONER: Koagulationshämmande behandling vid trombolysbehandling av akut hjärtinfarkt. Ordineras av läkare efter diagnostiserad ST-höjningsinfarkt. ADMINISTRATIONSSÄTT: Intravenös injektion eller subcutan injektion DOSERING: Vid beslut om trombolys ges 2,5 mg (0,5 ml) intravenöst KONTRAINDIKATIONER: Får ej ges intramuskulärt Överkänslighet fondaparinux. Vid ökad blödningsrisk BIVERKNINGAR: Blödningar Allergisk reaktion Kontakta ALLTID LÄKARE vid överdosering!

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 238 Erik Sandström MLU

Atropin SUBSTANSNAMN: Atropinsulfat BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: 0,5 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Hämmar vagus (parasympatisk) aktivitet på hjärtat, vilket leder till ökad urladdning från sinusknutan och förbättrad överledning i AV-noden. Detta leder till en ökad hjärtfrekvens och hjärtminutvolym. Kramplösande på glatt muskulatur. Sekretionshämmande på saliv, bronkialsekret och magsaft. INDIKATIONER: Symtomgivande bradykardi Överväg vid hjärtstopp (asystoli). ADMINISTRATIONSSÄTT: I första hand intravenös injektion. I undantagsfall subkutant. DOSERING: Symtomgivande bradykardi: Vuxen: 1 ml intravenöst, kan upprepas. Barn: 0,02 mg/kg, se tabell Kroppsvikt i kg

10 15 20 25 30 40 50

Atropin 0,5 mg/ml 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,0 1,0 1,0 KONTRAINDIKATIONER: Inga kontraindikationer vid symtomgivande bradykardi eller hjärtstopp. Prostataförstoring (tömningshinder). FÖRSIKTIGHET: Hjärtsjukdom med takykardi. BIVERKNINGAR: Ökad hjärtfrekvens Muntorrhet Excitation, desorientering och hallucinationer (vid höga doser) Miktionsbesvär Ackommodationspares

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 239 Erik Sandström MLU

Betapred SUBSTANSNAMN: Betametason BEREDNINGSFORM: Tabletter/Injektionsvätska STYRKA: Tabletter à 0,5 mg Inj. lösning 4 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Glucocorticoid, Inflammationshämmande INDIKATIONER: Svår allergi Anafylaktiska reaktioner, inkl. chock Astma Pseudokrupp Binjuresvikt ADMINISTRATIONSSÄTT: Långsam intravenös injektion (1 ml/minut). DOSERING: Vanligen 4-8 mg, samma dos kan ges po och iv. KONTRAINDIKATIONER: Inga vid ovanstående indikationer. FÖRSIKTIGHET: Barn, en dos bromsar tillväxten 3 månader! Magsår Diabetes mellitus Hypertoni Hjärtinsufficiens BIVERKNINGAR: Upprymdhet, psykisk påverkan Hyperglycemi Tillväxthämning av barn (övergående) INTERAKTIONER: Inga av klinisk betydelse. ÖVERDOSERING: Även med massiva doser uppträder i allmänhet inga kliniska problem.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 240 Erik Sandström MLU

Bricanyl SUBSTANSNAMN: Terbutalinsulfat BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: 0,5 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Selektiv ß2-receptorstimulerare Dilaterar bronker Relaxerar uterus INDIKATIONER: Bronkkonstriktion om patient ej orkar inhalera Prematurt värkarbete (endast på särskild ordination) ADMINISTRATIONSSÄTT: Intravenös injektion Subkutan injektion DOSERING: Astma: 1 ml i.v./s.c. Prematurt värkarbete: 0,5 ml s.c. Ordineras av obstretiker/ barnmorska KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot terbutalin. FÖRSIKTIGHET: Svår hjärt-kärlsjukdom Okontrollerad hypertyreos Hypokalemi BIVERKNINGAR: Huvudvärk Takykardi Tremor, kramp i händer och fötter Rastlöshet, klåda, hudutslag Vid prematurt värkarbete dessutom: Hyperglykemi/hypokalemi Lungödemsliknande sjukdomsbild INTERAKTIONER: Beta-blockerare kan helt eller delvis upphäva effekten av Bricanyl.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 241 Erik Sandström MLU

Combivent SUBSTANSNAMN: Salbutamolsulfat+Ipratropiumbromidmonohydrat (Ventoline®+Atrovent®) BEREDNINGSFORM: Inhalationsvätska STYRKA: Endosbehållare 2,5 ml innehåller motsvarande Ventoline 2,5 mg+ Atrovent 0,5 mg TERAPEUTISK EFFEKT: Salbutamol är en selektiv ß2-receptorstimulerare Dilaterar bronker Ipratropiumbromidmonohydrat är ett antikolinergikum som relaxerar glatt muskulatur i bronker INDIKATIONER: Akut obstruktiv lungsjukdom ADMINISTRATIONSSÄTT: Inhalation via nebulisator. Vid inhalation via nebulisatormask kan delar av dosen passera ut i omgivningen och ej komma patienten till del. DOSERING: Astma hos vuxen eller barn >12år: 1 endosbehållare à 2,5 ml KONTRAINDIKATIONER: Hypertrofisk obstruktiv cardiomyopathi, tachyarrytmi. Överkänslighet mot antikolinerga substanser. FÖRSIKTIGHET: Svår hjärt-kärlsjukdom Okontrollerad hypertyreos Hypokalemi BIVERKNINGAR: Huvudvärk Takykardi Tremor, kramp i händer och fötter Hosta Muntorrhet Ackomodationsrubbningar INTERAKTIONER: Beta-blockerare kan helt eller delvis upphäva effekten av Combivent.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 242 Erik Sandström MLU

Cordarone SUBSTANSNAMN: Amiodaronhydroclorid BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: 50 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Förlänger aktionspotentialens längd både i förmak och kammare vilket innebär att repolarisationstiden förlängs (klass III effekt). Har dessutom även antiarrytmisk effekt av klass I,II och IV Sinusfrekvensen minskar. Minskar både supraventrikulära och ventrikulära arrytmier. INDIKATIONER: I samband med HLR När ventrikelflimmer inte kan brytas med defibrillering Vid mycket täta recidiv av kammarflimmer. Förmaksflimmer ADMINISTRATIONSSÄTT: i.v. injektion DOSERING: Bolusdos 5 mg/kg. Vanligtvis ges 300 mg som snabb i.v. injektion i samband med HLR. Spädes med Glucos 5% 20 ml. OBS! Får ej blandas med NaCl pga risk för utfällning I nödsituationer kan det ges outspätt om nålen spolas rikligt med NaCl efteråt, preparatet är dock mycket kärlretande. KONTRAINDIKATIONER: Allergi mot Cordarone eller Jod För övrigt inga kontraindikationer i samband med HLR enligt indikationer ovan Vid övrig användning vg se FASS BIVERKNINGAR: Få biverkningar i samband med akutbehandling. Vid långtidsbehandling ses mängder med biverkningar v.g se FASS INTERAKTIONER: Inga av betydelse vid användning i HLR situationer. ÖVERDOSERING: Risk för totalblock och bradycardi

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 243 Erik Sandström MLU

Cyanokit SUBSTANSNAMN: Hydroxocobalamin (vit B12) BEREDNINGSFORM: Pulver för beredning av injektionsvätska. Blandas försiktigt, risk för skumbildning vid skakning. STYRKA: 25mg/ml (5 g blandas i 200 ml) Blandas i NaCl (kan även blandas i Ringer-Acetat eller Glukos 5 %) TERAPEUTISK EFFEKT: Binder cyanidjoner INDIKATIONER: Misstänkt cyanidförgiftning  Exponering för brand i slutet utrymme.  Sänkt medvetande.  Sot kring andningsvägarna. ADMINISTRATIONSSÄTT: i.v. infusion under 15 minuter Ges helst i egen infart på grund av interaktion med många andra läkemedel. DOSERING: Vuxna ges hela dosen på 5 g i.v. Barn enligt tabell nedan. Kroppsvikt (kg)

Volym (ml)

120

150

180

Dos kan upprepas 1 gång efter tidigast 15 min. KONTRAINDIKATIONER: Känd allergi För övrigt inga kontraindikationer i samband med cyanidförgiftning BIVERKNINGAR: Se FASS, ej av intresse vid akut behov INTERAKTIONER: Omfattande, bör ges i egen i.v. infart. Påverkar laboratorieanalyser.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 244 Erik Sandström MLU

EMLA SUBSTANSNAMN: Lidocain/Prilocain BEREDNINGSFORM: Medicinskt plåster STYRKA: 1 plåster innehåller: 25 mg Lidocain /25 mg Prilocain TERAPEUTISK EFFEKT: Lokalanestetikum INDIKATIONER: Ytanestesi inför kanylstick/provtagning ADMINISTRATIONSSÄTT: Ett plåster appliceras på ett perifert kärl DOSERING: Vuxna samt barn >10 kg: 1-2 plåster samtidigt, applikationstid max 1 timme Barn 0-3 månader: 1 plåster, applikationstid max 1 timme KONTRAINDIKATIONER: Prematura barn Överkänslighet mot lokalanestetika Känd methemoglobinemi FÖRSIKTIGHET: Icke intakt hud BIVERKNINGAR: Lokal blekhet, rodnad, ödem på applikationsstället Klåda Allergisk reaktion, anafylaktisk chock Methemoglobinemi INTERAKTIONER: Samtidig behandling med sulfapreparat ökar risken för methemoglobinbildning ÖVERDOSERING: Mycket osannolik vid normal användning Symtom: Kramper, Andningsdepression, Arytmier, Blodtrycksfall

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 245 Erik Sandström MLU

Fentanyl SUBSTANSNAMN: BEREDNINGSFORM: STYRKA: TERAPEUTISK EFFEKT: INDIKATIONER: ADMINISTRATIONSSÄTT: DOSERING: FÖRSIKTIGHET:

KONTRAINDIKATION

Fentanyl Injektionsvätska Stamlösning 0,05 mg/ml, Kraftig analgetisk effekt inom 3-5 minuter som varar ca 30-60 min Svår smärta oberoende av genes (främst dock vid procedurrelaterad smärta i samband med frakturer, luxationer och överflyttning) Nasal tillförsel via MAD Se riklinje ”smärtbehandling allmänt” Äldre patienter Drog och alkoholpåverkan Skallskada Astma/ KOL Skallskada, andningsinsufficiens, behandling med MAO hämmare.

BIVERKNINGAR:

Yrsel Andningsdepression Bradykardi Blodtrycksfall, framför vid hypovolemi Illamående, kräkningar Serotonergt syndrom

ÖVERDOSERING:

Blodtrycksfall, andningsdepression

ANTIDOT:

Naloxonhydroklorid

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 246 Erik Sandström MLU

Furix SUBSTANSNAMN: Furosemid BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: 10 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Snabb dilatation av venösa kapacitanskärl, som leder till sänkning av fyllnadstrycket i vänster kammare. Kraftig diuretisk effekt efter cirka 10 minuter med en påföljande, vanligen svag blodtryckssänkande effekt. effekten sitter i 1½-3 tim Patienter som sedan tidigare behandlas med loopdiuretika (Furix®, Furosemid, Lasix®,Impugan®) har ofta nedsatt effekt av en given dos. INDIKATIONER: Lungödem Grav, akut hjärtsvikt ADMINISTRATIONSSÄTT: Långsam intravenös injektion DOSERING: Vuxen: 2-4 ml, dosen kan upprepas till högst 8 ml. KONTRAINDIKATIONER: Hypotension (systoliskt blodtryck < 90 mmHg) Hypovolemi Leverkoma Hypokalemi FÖRSIKTIGHET: Cirkulationssvikt Graviditet Prostataförstoring (tömningshinder) BIVERKNINGAR: Hypovolemi Elektrolytstörningar (främst hypokalemi, hyponatremi, hypokalcemi). Urinretention Hörselpåverkan ÖVERDOSERING: Symtom: Polyuri, törst och dehydrering, hypovolemi, blodtrycksfall Takykardi, arytmier, Förvirring, yrsel, ev. koma, Muskulär svaghet, parestesier

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 247 Erik Sandström MLU

Glukos 300 mg/ml SUBSTANSNAMN: Hyperton glukoslösning BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: 300 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Kraftigt blodsockerhöjande INDIKATIONER: Hypoglykemi (insulinkoma) ADMINISTRATIONSSÄTT: Långsam intravenös injektion i väl kontrollerad venväg. DOSERING: Doseras individuellt utifrån patientens kliniska tillstånd och kroppsvikt, 1 ml/kg (vanligtvis räcker dock 30-50 ml). KONTRAINDIKATIONER: Inga BIVERKNINGAR: Tromboflebit vid injektion i tunna, perifera kärl. Vävnadsnekros vid extravasal injektion. ÖVERDOSERING Snabbt övergående hyperglykemi

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 248 Erik Sandström MLU

Heparin SUBSTANSNAMN: Heparin BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: 5 000 E/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Förhindrar koagulation bl. a. genom hämning av trombin. INDIKATIONER: Koagulationshämmande behandling vid akut hjärtinfarkt. Ordineras av läkare efter diagnostiserad ST-höjningsinfarkt inför planerad PCI. ADMINISTRATIONSSÄTT: Intravenös injektion DOSERING: 1 ml (5000 E) i.v. KONTRAINDIKATIONER: Heparinöverkänslighet Pågående blödning Operation eller process i CNS FÖRSIKTIGHET: Noggrann övervakning av punktionsställen BIVERKNINGAR: Blödningar Anafylaktisk reaktion INTERAKTIONER: Inga av klinisk betydelse ÖVERDOSERING: Blödning Kontakta ALLTID LÄKARE vid överdosering!

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 249 Erik Sandström MLU

Ketanest SUBSTANSNAMN: Esketamin BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: 25 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Analgetisk effekt inom 1-2 minuter vid intravenös injektion, som kvarstår i 5-15 minuter. Stimulerar cirkulation och andning, är bronkdilaterande. Normalt påverkas inte på reflexerna i farynx/ larynx och muskeltonus förblir vanligen normal eller något ökad. Salivproduktionen ökar Obs! Effekten av preparatet kan vara svårvärderad, patienten kan se opåverkad ut, bedöm i första hand effekten efter svaret på smärtstimuli. INDIKATIONER: Svåra smärttillstånd vid trauma. ADMINISTRATIONSSÄTT: I första hand intravenös injektion eller nasal tillförsel. I undantagsfall intramuskulärt. Har även effekt vid oral tillförsel DOSERING: För i.v. bruk spädes stamlösningen 1:5 Tag 2 ml Ketanest 25 mg/ml + 8 ml NaCl vilket ger styrkan 5 mg/ml. Dosering i.v. 0,125 mg/kg. Till vuxen rekommenderas en startdos på 5-10 mg (1-2 ml) iv. Upprepad dosering efter kliniskt svar. Samtidig tillförsel av midazolam 5 mg/ml (0,25-0,5 ml i.v.) rekommenderas för att minska risken för obehagliga drömmar/snedtändning För nasal tillförsel används stamlösning Ketanest 25 mg/ml Tillföres via MAD i upprepade 0,25 ml doser Dosering 0,5-(1 mg)/kg KONTRAINDIKATIONER: Patienter hos vilka en höjning av blodtrycket utgör en allvarlig risk. Eklampsi och pre-eklampsi FÖRSIKTIGHET: Hjärtinkompensation och obehandlad hypertoni. Sjukdom i CNS med risk för intrakraniell tryckstegring. Akut eller kronisk alkoholförgiftning. BIVERKNINGAR: Toniska och kloniska rörelser Ökad sekretion i luftvägarna INTERAKTIONER: midazolam/opioider/lustgas förstärker effekten av ketamin Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 250 Erik Sandström MLU

Kolsuspension SUBSTANSNAMN: Medicinskt kol BEREDNINGSFORM: Suspension STYRKA: 150 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Adsorberar läkemedel och andra kemiska substanser INDIKATIONER: Akuta förgiftningar ADMINISTRATIONSSÄTT: Per os DOSERING: Tillförseln bör teoretiskt vara 10 gånger mängden gift (viktsmässigt) i praktiken ges enligt nedan vid okänd mängd gift. Vuxna: 150 ml (25g) Barn 70 ml (10g) KONTRAINDIKATIONER: Medvetandepåverkan Förgiftning med syra, lut eller petroleumprodukter Planerad antidot-tillförsel per os FÖRSIKTIGHET: Illamående, risk för kräkning BIVERKNINGAR: Förstoppning INTERAKTIONER: Inga av betydelse

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 251 Erik Sandström MLU

Lustgas/syrgas SUBSTANSNAMN: Lustgas/syrgas BEREDNINGSFORM: Medicinsk gas STYRKA: 50% lustgas, 50% syrgas TERAPEUTISK EFFEKT: Ger en snabb och reversibel smärtlindring. INDIKATIONER: Akut smärtlindring vid: Muskel- och skelettskador Akut hjärtinfarkt Andra smärttillstånd (t.ex. urinvägssmärtor) Komplement till annan smärtbehandling. ADMINISTRATIONSSÄTT: Inhalation via demandventil. DOSERING: Via andningsmask, som patienten håller själv. KONTRAINDIKATIONER: Ej godkänd ventilation enl. AFS 2001:7 Medvetandesänkning Skallskada Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Lungödem Pneumothorax eller annan skada i bröstkorgen Bukskada med misstänkt ileustillstånd. Illamående/ kräkning Dekompressionssjukdom (”dykarsjuka”) Misstänkt luftemboli Brännskada FÖRSIKTIGHET: Misstänkt chock Intoxikation/ berusning Inför lyft av nack- och/eller ryggskadad patient Större ansiktsskada BIVERKNINGAR: Upprymdhet, dåsighet Illamående, eventuellt kräkning INTERAKTIONER: Effekten av ketamin/opioid förstärks av lustgas. ÖVERDOSERING: Sjunkande medvetande. Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 252 Erik Sandström MLU

Metalyse SUBSTANSNAMN: Tenecteplas BEREDNINGSFORM: Injektionssubstans STYRKA: 10 000 enheter (50 mg) Metalyse-pulver + 1 förfylld spruta med 10 ml vatten Före användning ska lösningsmedlet sättas till pulvret för att erhålla injektionslösning (1000 E/ml) TERAPEUTISK EFFEKT: Fibrinolytisk effekt genom aktivering av plasminogen till plasmin. INDIKATIONER: Trombolytisk terapi vid akut hjärtinfarkt inom 6 timmar efter symtomdebut Ordineras av läkare efter diagnostiserad ST-höjningsinfarkt. ADMINISTRATIONSSÄTT: Intravenös injektion under ca 10 sekunder. DOSERING: Metalyse® ges i i.v. bolusdos med enligt följande dosering: <60 kg 60-70 kg 70-80 kg 80-90 kg >90 kg

6 ml 7 ml 8 ml 9 ml 10 ml

Spola minst 10 ml NaCl i infartskanylen före och efter injektion av Metalyse® om kanylen används för andra läkemedel. KONTRAINDIKATIONER: Se trombolysprotokoll FÖRSIKTIGHET: Noggrann övervakning av punktionsställen BIVERKNINGAR: Blödningar Allegisk reaktion VID MISSTANKE OM ALLVARLIG BLÖDNING: Ge ej fortsatt trombolytisk behandling Infusion Ringer-acetat

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 253 Erik Sandström MLU

Den färdiga Metalyse injektionsvätskan ska beredas genom att tillsätta hela volymen vatten för injektionsvätskor i den förfyllda sprutan i injektionsflaskan, som innehåller pulver för injektionen 1

Uppskatta patientens vikt.

Kontrollera att kapsylen till injektionsflaskan är intakt.

Ta bort locket från injektionsflaskan. Ta bort locket från sprutan. Skruva fast den förfyllda sprutan på injektionsflaskans adapter.

Punktera injektionsflaskans propp på mitten med piggen på flaskans adapter

Tillsätt vatten för injektionsvätskor till injektionsflaskan genom att trycka ned sprutans kolv långsamt för att undvika skumbildning.

Lös upp pulvret genom att snurra försiktigt.

Den färdigberedda vätskan är en färglös till svagt gul, klar lösning. Endast klar lösning, utan partiklar ska användas.

Omedelbart före administrering av lösningen ska injektionsflaskan vändas upp och ned med sprutan fortfarande ansluten, så att sprutan hamnar under injektionsflaskan.

Dra upp avsedd volym av den färdigberedda lösningen av Metalyse i sprutan, baserat på patientens vikt.

Ta isär sprutan och injektionsflaskan

Metalyse ska ges intravenöst under ca 10 sekunder. Det ska inte ges i en kanyl som innehåller dextros.

Ej använd färdigberedd vätska ska destrueras.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 254 Erik Sandström MLU

Midazolam SUBSTANSNAMN: midazolam BEREDNINGSFORM: Injektionssubstans STYRKA: 5 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Uttalade sedativa och hypnotiska effekter Muskelavslappnande, antiepileptiskt och ångestdämpande Ger amnesi (antegrad) INDIKATIONER:  Sedering vid oro/ångest.  Tillägg vid behandling med esketamin.  Epilepsibehandling ADMINISTRATIONSSÄTT: Långsam intravenös injektion. Intramuskulärt vid kramper Nasalt vid avsaknad av i.v. infart. DOSERING: Se respektive riktlinje. Som komplement till esketamin ges låg dos, 1,25-2,5 mg i.v. till vuxen. KONTRAINDIKATIONER: Myastenia gravis FÖRSIKTIGHET: Äldre patienter med nedsatt hjärt/lungfunktion Nedsatt AT Missbrukare, särskilt vid alkoholpåverkan OBSERVERA: Möjlighet till assisterad andning bör finnas. Potentieras av andra droger BIVERKNINGAR: Illamående, apné, blodtrycksfall, tachycardi Barn och gamla kan ”snedtända” och få paradoxala reaktioner

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 255 Erik Sandström MLU

Morfin SUBSTANSNAMN: Morfin(hydroklorid) BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: 1 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Kraftig analgetisk effekt inom 10 minuter, vid intravenös administrering, som varar 4 - 5 timmar. Sänker myokardiets syrekonsumtion Vasodilatation, minskar påfrestningen på lungorna vid lungödem genom perifer vasodilatation. Lokalt antiinflammatorisk verkan. Lätt ångestdämpande. INDIKATIONER: Svår smärta, vid hjärtinfarkt, angina pektoris, brännskador, frakturer och andra svåra smärttillstånd. Lungödem, på grund av hjärtsvikt. ADMINISTRATIONSSÄTT: Långsam intravenös injektion. I undantagsfall intramuskulärt. DOSERING: Doseras individuellt utifrån patientens kroppsvikt, ålder, smärtans svårighetsgrad och genes, samt patientens reaktion. Vuxen: 2,5 ml intravenöst i upprepade doser till önskad effekt. Prehospitalt bör dosen ej överstiga 20 ml. Barn: totaldos 0,1 mg/kg, uppdelas i små doser intravenöst eller intramuskulärt. Totaldos Vikt (kg) 5 10 15 20 25 30 40 50 ml Morfin (1 mg/ml) 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 4,0 5,0 KONTRAINDIKATIONER: Andningsdepression Signifikant hypotension Orostillstånd under alkohol- eller sömnmedelspåverkan. FÖRSIKTIGHET: Misstänkt hypovolemi. Odiagnostiserade buksmärtor. Bronkialastma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Skallskada med intrakraniell tryckstegring. Thoraxskador Äldre patienter Narkomani Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 256 Erik Sandström MLU

Omedelbart förestående förlossning BIVERKNINGAR: Andningsdepression Sedering Gallvägsspasm Bradykardi Blodtrycksfall, framför vid hypovolemi Bronkkonstriktion Illamående, kräkningar, obstipation Yrsel Urinretention Klåda INTERAKTIONER: Effekten förstärks vid samtidig administrering av lustgas, samt andra läkemedel med sederande effekt. ÖVERDOSERING: Sänkt medvetandegrad, omtöckning, excitation, hallucinos. Uttalad andningsdepression Miotiska pupiller, muntorrhet Blek, fuktig hud Behandling av överdosering: se Naloxonhydroklorid

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 257 Erik Sandström MLU

Naloxonhydroklorid SUBSTANSNAMN: Naloxonhydroklorid BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: 0,4 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Specifik antidot (antagonist) mot substanser med morfinliknande verkan (opioider). Naloxonhydroklorid motverkar snabbt agonisters och partiella agonisters effekter, inklusive de analgetiska. Effekten kommer vanligen inom 2 minuter efter intravenös injektion, efter intramuskulär eller subkutan injektion något senare. Effektdurationen är beroende av dosen och administrationssättet. INDIKATIONER: Överdosering, särskilt med andningsdepression, orsakad av samtliga analgetika av morfintyp (opioider). ADMINISTRATIONSSÄTT: Långsam intravenös injektion. Kan administreras intramuskulärt eller subkutant, men effekten sätter då in långsammare. DOSERING: Opioidöverdos, känd eller misstänkt; Vuxen: 1ml som intravenös injektion (ev. intramuskulärt eller subkutant), om önskad förbättring av andningsfunktionen inte inträder omedelbart ges ytterligare 1-2 injektioner med 2-3 minuters mellanrum. Vid önskemål om noggrannare dostitrering. Späd 1 ml Naloxonhydroklorid med 9 ml NaCl. Ge 1 ml av denna blandning (Naloxonhydroklorid 40 g/ml) iv i taget till dess önskad effekt uppnåtts. Barn: 0,01 mg/kg som intravenös injektion (ev. intramuskulärt eller subkutant). Denna dos kan upprepas som hos vuxen. ”Missbrukare”: överväg en dos om 1 ml subkutant omedelbart före den intravenösa dosen ifall de ”rymmer” när de vaknar. Hos denna grupp kan det vara klokt att försiktigt titrera dosen med den spädda lösningen KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot Naloxonhydroklorid FÖRSIKTIGHET: Naloxonhydroklorid är inte effektivt mot andningsdepression orsakad av andra medel än opioider. Kan utlösa abstinenssymtom hos missbrukare av opioider. Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 258 Erik Sandström MLU

BIVERKNINGAR: Illamående, kräkningar, svettningar Lungödem Takykardi, tremor Återkommande andningsdepression på grund av att Naloxonhydroklorid har kortare halveringstid än de flesta opioider. INTERAKTIONER: Inga som hindrar behandling.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 259 Erik Sandström MLU

Natriumtiosulfat SUBSTANSNAMN: Natriumthiosulfat BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: 150 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Omvandlar cyanidjoner till tiocyanat som är atoxiskt INDIKATIONER: Misstanke om Cyanidförgiftning t. ex inandning av brandgaser i slutet rum och påverkat medvetande. ADMINISTRATIONSSÄTT: Långsam intravenös injektion (5-10 min). DOSERING: Vuxna: 100 ml Barn: 2,5 ml/kg se tabell: Kroppsvikt i kg 5 10 15 20 25 30 40 50 ml Natriumthiosulfat 12,5 25 37,5 50 62,5 75 100 100 KONTRAINDIKATIONER: Inga kända FÖRSIKTIGHET: Ingen känd BIVERKNINGAR: Illamående, kräkning (vid snabb injektion) INTERAKTIONER: Uppgift saknas ÖVERDOSERING: Natriumtiosulfat är ofarligt

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 260 Erik Sandström MLU

Nitroglycerin SUBSTANSNAMN: Glyceryltrinitrat BEREDNINGSFORM: Spraylösning STYRKA: 0,4 mg/dos TERAPEUTISK EFFEKT: Lågdos ger vendilatation och minskat venöst återflöde = minskad preload. Högdos ger arteriell dilatation och reducerat kärlmotstånd = minskad afterload. Snabb verkan (inom 1-2 min.) med effekt 20-30 minuter. INDIKATIONER: Anfallskupering vid angina pektoris. Överväg vid lungödem ADMINISTRATIONSSÄTT: Sprayas på munslemhinnan, helst under eller på tungan utan inandning. DOSERING: 1 spraydos, kan upprepas 3 gånger beroende på det kliniska svaret. Helst skall patienten sitta. Risk för ortostatisk reaktion. Nämnda doser ligger inom lågdosområdet. Behandling med 1-3 spraydoser kan upprepas efter 20-30 min KONTRAINDIKATIONER: Akut cirkulationssvikt Allvarlig hypotension (systoliskt blodtryck < 80 mmHg) Medicinering mot erektil dysfunktion senaste dygnet Kardiogen chock Pulmonell hypertension Perikardiell tamponad FÖRSIKTIGHET: Hypotension (inkl. ortostatisk hypotension) Cerebrovaskulär sjukdom Förhöjt intrakraniellt tryck Akut hjärtinfarkt Aortastenos, mitralisstenos Annan hjärtmuskelsjukdom Hypoxemi BIVERKNINGAR: Huvudvärk, yrsel, Hypotension, Ökad hjärtfrekvens, Flush Illamående, Svimning INTERAKTIONER: Medel mot erektil dysfunktion – samtidig behandling kan leda till kraftigt blodtrycksfall, hjärtischemi och cerebral cirkulationsstörning. Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 261 Erik Sandström MLU

Ondansetron SUBSTANSNAMN: ondansetron BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: 2 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Ondansetron är en potent, mycket selektiv 5-HT3-receptorantagonist. Exakt mekanism för den antiemetiska effekten är inte känd. ADMINISTRATIONSSÄTT: Injektion i.v. DOSERING: 4 mg i.v.till vuxen (2 ml ondansetron 2 mg/ml) Barn 0,1 mg/kg i.v. till max 4 mg Kroppsvikt i kg ml ondansetron

10 0,5

15 20 0,75 1

30 1,5

40 2

50 2

KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet Barn < 1 år BIVERKNINGAR: Ventrikulära arytmier finns beskrivna i högre doser, ej vid maxdos 4 mg. Huvudvärk, värmekänsla, dimsyn, kramper, lokalreaktion kring injektionsstället INTERAKTIONER: Kombination med amiodaron, betablockad vissa antibiotika kan ge torsades de pointes och andra arytmier

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 262 Erik Sandström MLU

Plavix SUBSTANSNAMN: Clopidogrel BEREDNINGSFORM: Tablett STYRKA: 75 mg, 300 mg TERAPEUTISK EFFEKT: Hämmar trombocytaggregationen INDIKATIONER: Acuta coronara syndrom, Inför trombolys ADMINISTRATIONSSÄTT: Per os DOSERING: 4 tabletter à 75 mg po. eller 1 tablett à 300 mg inför Trombolys. Vid beslut om PCI ges 600 mg KONTRAINDIKATIONER: Allergi Allvarlig leversjukdom Aktiv blödning FÖRSIKTIGHET: Waranbehandling eller annan antikoagulantiabehandling. Graviditet BIVERKNINGAR: Ökad blödningsbenägenhet Allergiska reaktioner

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 263 Erik Sandström MLU

Primperan SUBSTANSNAMN:

Metoklopramid BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: 5 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Antiemetikum, stimulerar tarmmotorik INDIKATIONER: Illamående ADMINISTRATIONSSÄTT: Injektion i.v. DOSERING:

>6 år och vuxna 5-10 mg iv Barn 1-6 år max dygnsdos 0,5 mg/kg

KONTRAINDIKATIONER: Allergi Ileustillstånd med mekaniskt hinder i tarmen Patienter med tardiv dyskinesi efter neuroleptika Kombination med levodopa (vid Mb Parkinson) FÖRSIKTIGHET: Graviditet (sista trimestern) BIVERKNINGAR: Trötthet Allergiska reaktioner Extrapyramidala biverkningar

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 264 Erik Sandström MLU

Pulmicort turbuhaler SUBSTANSNAMN: Budensoid BEREDNINGSFORM: Inhalationspulver STYRKA: 400 µg/dos TERAPEUTISK EFFEKT: Glukokortikosteroid med kraftig lokal antiinflammatorisk effekt. INDIKATIONER: Inhalation av retande gaser ADMINISTRATIONSSÄTT: Inhalation. DOSERING: 10 doser med 10 sekunders intervall vid behandling efter exponering av retande gaser KONTRAINDIKATIONER: BIVERKNINGAR: Irritation i svalget, candidainfektion Bronkospasm

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 265 Erik Sandström MLU

Rapifen SUBSTANSNAMN: BEREDNINGSFORM: STYRKA:

TERAPEUTISK EFFEKT: INDIKATIONER: ADMINISTRATIONSSÄTT: DOSERING:

Startdos Vikt (kg) ml Rapifen (0,1 mg/ml) FÖRSIKTIGHET:

BIVERKNINGAR:

ÖVERDOSERING: ANTIDOT:

Alfentanilhydroclorid Injektionsvätska Stamlösning 0,5 mg/ml, kan spädas innan administration (2 ml Rapifen 0,5 mg/ml + 8 ml Nacl) till slutlig koncentration 0,1 mg/ml eller ges outspätt Kraftig analgetisk effekt inom 1-2 minuter som varar ca 30 min Svår smärta oberoende av genes (främst dock vid procedurrelaterad smärta i samband med frakturer, luxationer och överflyttning) Intravenös injektion. Doseras individuellt utifrån patientens kroppsvikt, ålder, smärtans svårighetsgrad, samt reaktion på initial dos. Vuxen: 0,25 mg intravenöst i upprepade doser med några minuters mellanrum till önskad effekt. Max 2 mg. Till äldre bör ännu lägre doser ges initialt. Barn: 5 microgram/kg intravenöst. Kan upprepas efter några minuter. Vid kombination med Morfin ges Morfinet i låg dos efter titrering av Rapifendos 5 10 15 20 25 30 40 50 0,25 0,5 0,75 1,0 1,25 1,5 2,0 2,5 Äldre patienter Drog och alkoholpåverkan Skallskada Astma/ KOL Yrsel Andningsdepression Bradykardi Blodtrycksfall, framför vid hypovolemi Illamående, kräkningar Blodtrycksfall, andningsdepression Naloxonhydroklorid

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 266 Erik Sandström MLU

Ringer-acetat SUBSTANSNAMN: ”Hydreringslösning med elektrolyter” BEREDNINGSFORM: Infusionsvätska STYRKA: Fysiologiskt balanserad elektrolytlösning med en sammansättning som ungefär mot-svarar plasma och extracellulärvätska TERAPEUTISK EFFEKT: Rehydrering av hypovolem patient Ger en buffrande effekt i samband med att acetat metaboliseras INDIKATIONER: Hypovolemi ADMINISTRATIONSSÄTT: Intravenös infusion DOSERING: Doseras individuellt beroende på kliniskt tillstånd och ålder, 200-2000 ml. Doseras försiktigt till patient med okontrollerad blödning och systoliskt blodtryck > 80 mmHg. Vid tveksamhet om patienten är hypovolem eller har hjärtsvikt, ge bolusdos på 200-300 ml och utvärdera svaret. Dosering barn, se tabell Vikt 5 kg 10 kg 15 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 10 ml/kg 50 ml 100 ml 150 ml 200 ml 250 ml 300 ml 400 ml 500 ml 20 ml/kg 100 ml 200 ml 300 ml 400 ml 500 ml 600 ml 800 ml 1000 ml KONTRAINDIKATIONER: Inga FÖRSIKTIGHET: Allvarlig hjärtsvikt Ödem Traumapatient med okontrollerad blödning Skallskada

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 267 Erik Sandström MLU

Seloken SUBSTANSNAMN: Metoprolol. BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska. STYRKA: 1 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Selektiv ß1-receptorblockerare. Minskar myokardiets syrebehov genom en negativ inotrop och kronotrop effekt. Intravenös behandling i samband med akut hjärtinfarkt ger smärtreduktion genom minskad ischemi samt förebygger arytmier. INDIKATIONER: Antiischemisk terapi vid instabil angina eller akut hjärtinfarkt. Ordineras av läkare efter diagnostiserad instabil angina eller hjärtinfarkt. ADMINISTRATIONSSÄTT: Långsamt intravenöst 1 ml åt gången. DOSERING: Initialt ges 5 ml (=5 mg), injiceras med en hastighet av 1-2 ml (=1-2 mg) per minut. Dosen kan upprepas 2 gånger med 5 minuters intervall vid ett syst. blodtryck > 100 mmHg och en hjärtfrekvens > 60 slag/minut. Maximaldos 15 ml (=15 mg). KONTRAINDIKATIONER: Hypotension – systoliskt blodtryck < 100 mmHg. Bradykardi – frekvens < 60 slag/minut. Manifest hjärtsvikt. Perifer hypoperfusion. AV-block II-III Astma, KOL FÖRSIKTIGHET: Behandling med digitalispreparat (Lanacrist) Behandling med verapamilpreparat (Verapamil, Isoptin) BIVERKNINGAR: Blodtrycksfall Bradykardi Huvudvärk, yrsel Bronkospasm hos patienter med astma. Avbryt pågående behandling om patientens dyspné eller kallsvettighet förvärras. INTERAKTIONER: Inga av klinisk betydelse vid behandling inom ambulanssjukvården. ÖVERDOSERING: Bradykardi, AV-block/asystoli Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 268 Erik Sandström MLU

Blodtrycksfall Hjärtinkompensation Kardiogen chock Andningsdepression/apné LÄKARE kontaktas alltid före behandling! Vid blodtrycksfall: ge 200 ml Ringer-acetat intravenöst, avvakta resultatet. Vid bradykardi: vid cirkulatorisk påverkan ge 1 ml atropin 0,5 mg/ml i.v.ev. tillägg adrenalin enligt ordination. Vid bronkospasm/astmaanfall ge inhalation Ventoline

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 269 Erik Sandström MLU

Spasmofen SUBSTANSNAMN: Morfin(hydroklorid), Methylscopolamin, Papaverin, Noscapin, Codein (Motsvarar ett totalextrakt av opium + papaverin + methylscopolamin) BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: (Se FASS beträffande ingående substanser) TERAPEUTISK EFFEKT: Kraftig analgetisk effekt inom 10 minuter, vid intravenös administrering, som varar 3 - 5 timmar. Löser kramptillstånd i glatt muskulatur INDIKATIONER: Svår smärta vid spastiska kramptillstånd i glatt muskulatur särskilt i gall och urinvägar samt mag-tarm kanalen ADMINISTRATIONSSÄTT: Långsam intravenös injektion. I undantagsfall intramuskulärt eller subcutant. DOSERING: Doseras efter samråd med kirurg på mottagande sjukhus Vuxen: 1ml långsamt iv (kan ev. upprepas) Barn:Ej aktuellt KONTRAINDIKATIONER: Andningsdepression Sekretstagnation Signifikant hypotension Orostillstånd under alkohol- eller sömnmedelspåverkan. FÖRSIKTIGHET: Misstänkt hypovolemi. Odiagnostiserade buksmärtor. Bronkialastma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Skallskada med intrakraniell tryckstegring. Thoraxskador Äldre patienter Narkomani Glaucom Omedelbart förestående förlossning

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 270 Erik Sandström MLU

BIVERKNINGAR: Morfinliknande biverkningar som: Andningsdepression Sedering Gallvägsspasm Bradykardi, behandlas med atropin. Blodtrycksfall, framför vid hypovolemi Bronkkonstriktion Illamående, kräkningar, obstipation Yrsel Urinretention Klåda Metylscopolaminbiverkningar som: Dåsighet Muntorrhet Hjärtarrytmi Urinretention Ackomodationsstörningar Förvirring, hallucinationer INTERAKTIONER: Effekten förstärks vid samtidig administrering av lustgas, samt andra läkemedel med sederande effekt. ÖVERDOSERING: Sänkt medvetandegrad, omtöckning, excitation, hallucinos. Uttalad andningsdepression Pupillpåverkan, muntorrhet Blek, fuktig hud Behandling av överdosering: se naloxonhydroclorid

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 271 Erik Sandström MLU

Stesolid SUBSTANSNAMN: Diazepam BEREDNINGSFORM: Klysma STYRKA: 5 mg (klysma 2,5 ml = 2 mg/ml) TERAPEUTISK EFFEKT: Kramplösande Lugnande/ sederande Ångestdämpande Muskelavslappnande 100% biotillgänglighet med maximal plasmakoncentration inom 10-15 minuter. INDIKATIONER: Pågående kramper och avsaknad av intravenös infart. ADMINISTRATIONSSÄTT: Införes rektalt DOSERING: Kramper – Vuxna: 2 klysma, kan upprepas om kramperna ej upphör eller återkommer. Kramper – Barn: 5-12 kg 1 klysma >12 kg 2 klysma Barn > 40 kg: dosen kan upprepas 1 gång om kramperna ej upphör eller återkommer. OBS! Äldre (över 70 år) uppvisar högre känslighet, varför dosen bör hållas nere till 1 klysma. KONTRAINDIKATIONER: Inga kliniskt relevanta vid pågående kramper. FÖRSIKTIGHET: Äldre Svår lever- eller njursjukdom Alkoholpåverkan Respiratorisk insufficiens Missbrukare Myastenia gravis Kraftigt nedsatt allmäntillstånd BIVERKNINGAR: Yrsel, förvirring Smärta på injektionsstället Amnesi Cirkulationssvikt Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 272 Erik Sandström MLU

Andningsdepression INTERAKTIONER: Vid samtidig behandling med Teofyllin minskar effekten av Stesolid® Novum. Alkoholpåverkan kan förstärka effekten av Stesolid® Novum kraftigt. Vid samtidig behandling med morfinanalgetika ökar den andningsdepressiva effekten. ÖVERDOSERING: Agitation/aggressivitet, hallucinationer Muskelsvaghet Somnolens – medvetslöshet Andningsdepression Blodtrycksfall

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 273 Erik Sandström MLU

Stesolid novum SUBSTANSNAMN: Diazepam BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: 5 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Kramplösande Lugnande/ sederande Ångestdämpande En mycket snabb övergång till CNS ger en så gott som omedelbar effekt. INDIKATIONER: Pågående kramper Akuta ångest- och orostillstånd Kombinationsbehandling med ketamin ADMINISTRATIONSSÄTT: Långsam intravenös injektion DOSERING: Kramper – Vuxna: 2 ml, kan upprepas om kramperna inte upphör eller återkommer till max. 6 ml. Kramper – Barn: 5-12 kg 1 ml >12 kg 2 ml Barn > 40 kg: dosen kan upprepas 1 gång om kramperna ej upphör eller återkommer. Ångestdämpande – Vuxna: 0,25 ml, kan upprepas, en gång. Som tillägg till ketamin ge ½-1 ml iv. OBS! Äldre (över 70 år) uppvisar högre känslighet, varför dosen bör hållas nere. KONTRAINDIKATIONER: Inga kliniskt relevanta vid pågående kramper. Sömnapnésyndrom FÖRSIKTIGHET: Äldre Svår lever- eller njursjukdom Alkoholpåverkan Respiratorisk insufficiens Missbrukare Myastenia gravis Kraftigt nedsatt allmäntillstånd Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 274 Erik Sandström MLU

BIVERKNINGAR: Yrsel, förvirring Smärta på injektionsstället Amnesi Cirkulationssvikt Andningsdepression INTERAKTIONER: Vid samtidig behandling med Teofyllin minskar effekten av Stesolid® Novum. Alkoholpåverkan kan förstärka effekten av Stesolid® Novum kraftigt. Vid samtidig behandling med morfinanalgetika ökar den andningsdepressiva effekten. ÖVERDOSERING: Agitation/aggressivitet, hallucinationer Muskelsvaghet Somnolens – medvetslöshet Andningsdepression Blodtrycksfall Symtomatisk behandling vid ev. blodtrycksfall och/eller andningsdepression.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 275 Erik Sandström MLU

Suscard SUBSTANSNAMN: Glyceryltrinitrat BEREDNINGSFORM: Buckaltablett STYRKA: 2,5 mg/dos TERAPEUTISK EFFEKT: Lågdos ger vendilatation och minskat venöst återflöde = minskad preload. Högdos ger arteriell dilatation och reducerat kärlmotstånd = minskad afterload. Snabb verkan (inom 1-2 min.) med effekt 20-30 minuter. INDIKATIONER: Anfallskupering vid angina pektoris. Behov av kontinuerlig effekt ADMINISTRATIONSSÄTT: Placeras buckalt (mellan överläpp och tandkött) DOSERING: Initialt 1 tablett. Dosen kan succesivt höjas med en tablett var 15:e minut till maximalt 4 tabletter om blodtrycker kvarstår över 100 mmHg systoliskt Tabletten är verksam så länge den sitter på plats, dock max i ca 4 timmar Tabletten får ej delas KONTRAINDIKATIONER: Akut cirkulationssvikt Allvarlig hypotension (systoliskt blodtryck < 80 mmHg) Medicinering mot erektil dysfunktion senaste dygnet Kardiogen chock Pulmonell hypertension Perikardiell tamponad FÖRSIKTIGHET: Hypotension (inkl. ortostatisk hypotension) Cerebrovaskulär sjukdom Förhöjt intrakraniellt tryck Akut hjärtinfarkt Aortastenos, mitralisstenos Annan hjärtmuskelsjukdom Hypoxemi BIVERKNINGAR: Huvudvärk, yrsel, Hypotension, Ökad hjärtfrekvens, Flush Illamående, Svimning INTERAKTIONER: Medel mot erektil dysfunktion – samtidig behandling kan leda till kraftigt blodtrycksfall, hjärtischemi och cerebral cirkulationsstörning. Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 276 Erik Sandström MLU

Syrgas SUBSTANSNAMN: Oxygen (O2) BEREDNINGSFORM: Medicinsk gas STYRKA: 100 % (1, 2,5, 5 resp. 10 liter gasflaska). TERAPEUTISK EFFEKT: Höjning av PO2 i blod INDIKATIONER: Hypoxi Andra tillstånd med risk för organischemi ex:angina pektoris, misstänkt hjärtinfarkt, stroke, trauma, oavsett orsak och skador.misstänkt sepsis ADMINISTRATIONSSÄTT: Inhalation via syrgasmask, ”grimma”, mask/blåsa, utrustning för inhalationsbehandling. DOSERING Doseras efter behov och saturation. KONTRAINDIKATIONER: Inga FÖRSIKTIGHET: Undvik onödigt hög syrgaskoncentration, hos lungfriska sikta på en saturation på 94-98%. Uppnås 100 % saturation är tillförseln för hög. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Arbete i omgivning med risk för brand eller självantändning (olja, fett). BIVERKNINGAR: Koldioxidnarkos Andningsdepression, andningsstopp (vid uttalad kroniskt obstruktiv lungsjukdom). Vasokonstriktion vid höga syrgasnivåer. INTERAKTIONER: Inga ÖVERDOSERING: Assistera andningen, minska syrgasen till ett minimum eller avbryt tillförseln.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 277 Erik Sandström MLU

Tavegyl SUBSTANSNAMN: klemastin BEREDNINGSFORM: Tabletter, mixtur, inj vätska STYRKA: Tabletter à 1 mg, Mixtur 50 µg/ml, Inj vätska 1 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Antihistamin (H1-antagonist) INDIKATIONER: Allergiska tillstånd. ADMINISTRATIONSSÄTT: Tabletter och mixtur po. Inj.vätska: Intravenös tillförsel DOSERING Vuxna 1 tabl vb. (Max dygnsdos 6 tabl) Inj 1-2 ml långsamt iv (2-3 min). Barn 0,05 mg/kg och dag fördelat på 2 doser – Mixt. klemastin 50 µg/ml p.o (0,05 mg/kg): Ålder (år) 0-1 1-6 6-12 Dos (mg) 0,25 0,5 1 Volym 5 10 20 (ml) alt T. klemastin 1 mg, 1 st – Inj. klemastin 1 mg/ml. i.v alt. i.m, 0,05 ml/kg: Kroppsvikt (kg) 5 10 15 20 Volym (ml) 0,25 0,5 0,75 1

25 1,25

30 1,5

40 2

KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet FÖRSIKTIGHET: Prostahyperplasi, myastenia gravis, alkohol eller drogpåverkan BIVERKNINGAR: Tröttthet, muntorrhet, excitation (barn)

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 278 Erik Sandström MLU

Tetrakain SUBSTANSNAMN: Tetrakainhydroklorid BEREDNINGSFORM: Ögondroppar STYRKA: 10 mg/ml (1%) TERAPEUTISK EFFEKT: Lokalt smärtstillande INDIKATIONER: Svåra ögonsmärtor vid trauma, snöblindhet ADMINISTRATIONSSÄTT: Droppas i ögat DOSERING: 1-2 droppar i skadat öga KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet FÖRSIKTIGHET: Får ej ersätta nödvändig ögonspolning BIVERKNINGAR: Övergående lokal irritation/ sveda Hornhinneskada vid upprepad användning Allergiska reaktioner (sällsynt) INTERAKTIONER: Inga av klinisk betydelse inom ambulanssjukvård ÖVERDOSERING: Uppgifter saknas

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 279 Erik Sandström MLU

Trombyl SUBSTANSNAMN: Acetylsalicylsyra BEREDNINGSFORM: Tablett STYRKA: 75 mg TERAPEUTISK EFFEKT: Hämmar trombocytaggregationen INDIKATIONER: Centrala bröstsmärtor med misstanke på akut hjärtinfarkt – om patienten tål ASA. ADMINISTRATIONSSÄTT: Per os DOSERING: 4 tabletter KONTRAINDIKATIONER: Allvarliga allergiska symtom, anafylaxi, eller generell urticaria vid tidigare intag av acetylsalicylsyra eller NSAID-preparat. Astmasymtom, vid tidigare intag av acetylsalicylsyra eller NSAID-preparat. Aktivt ulcus i magsäck och/eller tarm. Trombocytopeni Levercirrhos Känd blödarsjuka FÖRSIKTIGHET: Lever- och njurskador Waranbehandling eller annan antikoagulantiabehandling. Graviditet: kan påverka trombocytfunktionen hos fostret. BIVERKNINGAR: Magsmärtor, halsbränna Illamående Ökad blödningsbenägenhet Allergiska reaktioner (urtikaria, rinit, astma) INTERAKTIONER: Samtidig behandling med Waran® ger ökad risk för blödningar.

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 280 Erik Sandström MLU

Ventoline SUBSTANSNAMN: Salbutamol BEREDNINGSFORM: Inhalationsvätska STYRKA: 2 mg/ml (endosbehållare 2,5 ml = 5 mg). TERAPEUTISK EFFEKT: Selektiv ß2-receptorstimulerare Dilaterar bronker Effekt inom ett par minuter efter inhalation, max. efter 30-60 minuter och kvarstår som regel minst 4 timmar. INDIKATIONER: Akut obstruktiv lungsjukdom ADMINISTRATIONSSÄTT: Inhalation via nebulisator. DOSERING: Vuxen: Inhalation Ventoline® 2 mg/ml, 1-2 endosbehållare á 2,5 ml. Barn: Inh. Ventoline 2mg/ml (0,15 mg/kg) Kroppsvikt (kg) 5 10 15 20 25 30 40 50 Ventoline® 2 mg/ml 0,4 ml 0,75 ml 1 ml 1,5 ml 2 ml 2,25 ml 2,5 ml 2,5 ml Späd vb med NaCl upp till 2 ml (Barn < 1 år svarar ofta dåligt på inhalationsbehandling). KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot salbutamol. FÖRSIKTIGHET: Svår hjärt-kärlsjukdom Okontrollerad hypertyreos Hypokalemi BIVERKNINGAR: Takykardi, palpitationer Tremor, yrsel Huvudvärk Bronkospasm ÖVERDOSERING: Huvudvärk, illamående, kräkning Irritabilitet, upprymdhet, somnolens Motorisk oro, tremor, ev. kramper Takykardi, palpitationer, arytmier Blodtrycksstegring eller -fall Hyperglykemi Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 281 Erik Sandström MLU

Voltaren SUBSTANSNAMN: Diklofenac BEREDNINGSFORM: Injektionsvätska STYRKA: 25 mg/ml TERAPEUTISK EFFEKT: Antiinflammatorisk, analgetisk och febernedsättande effekt (NSAID) INDIKATIONER: Akuta stensmärtor vid känd stensjukdom Ordineras av kirurg på mottagande sjukhus. ADMINISTRATIONSSÄTT: Djup intramuskulär injektion DOSERING: 2-3 ml im KONTRAINDIKATIONER: Tarm- och magsår Svår hjärtsvikt Njursjukdom Överkänslighet mot ASA eller annat NSAID-preparat Koagulationsrubbning FÖRSIKTIGHET: Inflammatorisk tarmsjukdom Nedsatt leverfunktion Astma BIVERKNINGAR: Huvudvärk, yrsel Illamående, kräkning, buksmärta Bronkospasm Anafylaktiska reaktioner, ex hypotension INTERAKTIONER: Undvik samtidig behandling med ASA och Waran ÖVERDOSERING: Symtom: Illamående, kräkning, buksmärta Yrsel, somnolens Oro, hallucinationer LÄKARE kontaktas alltid före behandling!

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 282 Erik Sandström MLU

Voltaren supp SUBSTANSNAMN: Diklofenac BEREDNINGSFORM: Suppositorier STYRKA: 25 mg TERAPEUTISK EFFEKT: Antiinflammatorisk, analgetisk och febernedsättande effekt (NSAID) INDIKATIONER: Komplettering till annan smärtbehandling hos barn ADMINISTRATIONSSÄTT: Rektalt DOSERING: Kroppsvikt (kg) 5 10 15 20 25 30 40 50 Antal S. Voltaren® 25 mg — — — 1 1 1 2 2 KONTRAINDIKATIONER: Tarm- och magsår Svår hjärtsvikt Njursjukdom Överkänslighet mot ASA eller annat NSAID-preparat Koagulationsrubbning FÖRSIKTIGHET: Inflammatorisk tarmsjukdom Nedsatt leverfunktion Astma BIVERKNINGAR: Huvudvärk, yrsel Illamående, kräkning, buksmärta Bronkospasm Anafylaktiska reaktioner, ex hypotension INTERAKTIONER: Undvik samtidig behandling med ASA och Waran ÖVERDOSERING: Symtom: Illamående, kräkning, buksmärta Yrsel, somnolens Oro, hallucinationer LÄKARE kontaktas alltid före behandling!

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region Jämtland Härjedalen 2015 283 Erik Sandström MLU