ANESTESIA EN MEDICINA ESTETICA
En medicina estética, se suelen utilizar tres tipos de técnica anestésica • • •
Tópica Local infiltrativa Tumescente
ANESTESIA TÓPICA Consiste en la aplicación sobre la superficie cutánea de un preparado anestésico, de diversa composición y en forma de crema, gel o similares. La absorción por la piel de este producto, aporta una discreta pero efectiva anestesia superficial en el área en que se colocó. Las fórmulas más comunes son: • • • • • • •
Lidocaina 2,5% Prilocaina 2,5% Lidocaina 5% Benzocaina 10% Lidocaina 4% Tetracaina 0,5% Epinefrina 0,1%
La forma farmacéutica suele ser: • •
Crema Gel
Condiciones que favorecen su absorción: • • •
Piel limpia con alcohol o similar y hasta realizar un suave scrub para disminuir la capa cornea. Oclusión para mejorar la absorción según los principios ya conocidos Tiempo suficiente para que los principios activos difundan hacia el interior cutáneo. Este tiempo suele oscilar entre media y una hora para una efectiva absorción.
Otra forma de anestesia tópica que en ocasiones puede ser muy útil es la crioanestesia. Consiste en una disminución muy breve de la sensibilidad cutánea. Se trata de la aplicación de frío en el lugar en el que se requiere anestesia. Se puede realizar mediante el uso de bolsitas rellenos de gel que conservan el frío en forma bastante eficiente luego de permanecer en la heladera o con la aplicación de spray criógeno del tipo usado en deportología y disponible en farmacias. En cualquier caso,
el frio aporta de 5 a 10 segundos de anestesia en el lugar, luego de ser aplicado.
ANESTESIA LOCAL INFILTRATIVA Anestesia del punto de punción: La aguja penetra la piel en forma perpendicular y se realiza la infiltración en el plano dérmico, con no más de 0,1 ml, produciendo una pequeña pápula, donde luego se realizará la punción para el procedimiento estético propiamente dicho. Anestesia de una estructura o región determinada: La inervación sensitiva de la cara está dada por ramas del nervio trigémino. El territorio de distribución terminal de estos nervios hace que la sensibilidad de la cara se divida en tres sectores, pudiendo cada sector anestesiarse por separado: •
Nervio Frontal Emerge en sus dos ramas terminales, los nervios supraorbitario y supratroclear, por las escotaduras del mismo nombre que se hallan en el reborde orbitario superior. La escotadura supraorbitaria es fácilmente palpable. Su territorio de inervación es toda la región frontal y porción anterior del cuero cabelludo, hasta el párpado superior y la raíz nasal inclusive. Para anestesiar estos nervios, se palpa a través de la piel el orificio óseo por el cual emerge el nervio y se inyecta próximo al punto palpado. Normalmente con 0,5 a 1 ml de anestesia es suficiente para lograr el efecto deseado.
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Nervio Infraorbitario Es rama terminal del nervio maxilar superior y emerge por el orificio infraorbitario del hueso maxilar superior, el que es palpable en superficie. El territorio de influencia abarca desde el párpado inferior hasta el labio superior inclusive, incluyendo los pómulos, surcos nasogenianos y lateral y punta de nariz. Luego de su emergencia, el nervio infraorbitario se divide en numerosas terminales finas, entre las que se destacan las que se dirigen hacia la zona centro facial que son: ü Palpebral ü Nasal ü Labial
El nervio infraorbitario puede abordarse de dos formas para su anestesia: Ø Transcutánea: Consiste en palpar el orificio infraorbitario y punzar e inyectar en este punto. Ø Transmucosa: Se punza en el fondo de saco gingival superior, del lado deseado, a nivel del diente canino y dirigiendo la aguja en sentido superior en dirección a la pupila. •
Nervio Mentoniano Es rama terminal del Nervio maxilar inferior o mandibular. Emerge por el agujero mentoniano del maxilar inferior. Este agujero no siempre es fácil de palpar. Se halla en línea con la comisura de la boca, a 2,5 o 3 cm aproximadamente de la línea media. Inerva el labio inferior, la piel del mentón, los surcos comisurales o comisuras y el reborde del maxilar inferior siguiendo el contorno facial inferior. El nervio mentoniano puede abordarse de dos formas para su anestesia: Ø Transcutánea: Consiste en palpar el orificio mentoniano y punzar e inyectar en este punto. Ø Transmucosa: Se punza en el fondo de saco gingival inferior, del lado deseado, dirigiendo la aguja en sentido inferior en dirección a la unión del pliegue comisural con el borde inferior del maxilar.
ANESTESIA DE LA NARIZ Se trata de una estructura anatómica con varios pedículos de inervación sensitiva, por lo que los lugares a infiltrar van a depender del lugar de la nariz que se requiera anestesiar.
Los pedículos sensitivos son: • • • •
Inferior: dado por parte de la rama labial del infraorbitario y nervios naso palatinos Medio: Emergen hacia la piel en la parte media del dorso nasal y son fibras terminales de nervios etmoidales Lateral: Provienen de la rama nasal del infraorbitario Superior: Aportan sensibilidad a la raíz nasal en la zona del entrecejo y provienen de nervio supratroclear.
ANESTESIA TUMESCENTE La anestesia tumescente es una técnica de anestesia local que consiste en la infusión de un volumen importante de una disolución a baja concentración de anestésico local y adrenalina. Sus principales ventajas son que logra una adecuada anestesia y una reducción importante del sangrado operatorio y postoperatorio, permitiendo un procedimiento cómodo con el beneficio añadido de facilitar la disección de los tejidos. Puede emplearse con seguridad en la anestesia de áreas extensas ya que se consigue una disminución de la absorción sistémica del anestésico local y del vasoconstrictor, reduciéndose la aparición de efectos secundarios sistémicos. Por su sencillez y sus múltiples aplicaciones y beneficios es una herramienta muy útil en la práctica de la cirugía dermatológica actual y en medicina estética. En 1987, Klein publicó sus primeros resultados con la técnica tumescente para lipoaspiración, cuya práctica permitía procedimientos más extensos que aquellos que pudieran ser realizados con anestesia local convencional, permitiéndole extraer mayores volúmenes de tejido adiposo con menos pérdida sanguínea, disminuyendo el uso de la anestesia general y así la dependencia de quirófanos. Esta técnica proporcionaba además, una recuperación post quirúrgica más rápida y más satisfactoria para el paciente. La fórmula original de Klein para lipoaspiración consta de 50 ml de solución de lidocaína al 1% (500 mg), 1 ml de solución de epinefrina al 1:1.000 (1mg), 1.000 ml de solución de NaCl al 0,9%, y 12,5 ml de solución de NaHCO al 8,4% (12,5 mEq). Klein y posteriormente Lillis, demostraron que la cinética de la lidocaína se modifica cuando este agente es usado en grandes cantidades y a bajas concentraciones. La dilución de la lidocaína disminuye y retrasa las concentraciones máximas de la droga en plasma, su absorción es más lenta y el pico de concentración es menor. De tal modo, se reduce la toxicidad potencial inherente al agente anestésico. Se estima que el límite superior de seguridad es de 35 mg/kg para la dosificación de la lidocaína mediante esta técnica, en contraste con el máximo de 7 mg/Kg de lidocaína con vasoconstrictor. Con esta técnica, los niveles picos de lidocaína en plasma se encuentran de 12 a14 horas, luego del inicio de la infiltración, y el efecto clínico de la anestesia local se prolonga hasta 18 horas, lo que reduce el uso de analgésicos postoperatorios.
Los anestésicos locales son drogas esencialmente vasodilatadoras, por lo que el uso de epinefrina diluida por difusión local proporciona una vasoconstricción que disminuye la absorción del agente anestésico, lo que potencia su efecto, prolonga su duración y reduce el sangrado local. Al mismo tiempo, esta solución diluida, disminuye el riesgo de complicaciones propias de la epinefrina, como taquicardia e hipertensión. La adición de bicarbonato de sodio reduce el dolor producido por la infiltración por aumento del PH de la solución. Debido a esta serie de ventajas frente al uso de la anestesia local infiltrativa convencional, se fue introduciendo el uso de esta técnica en la cirugía dermatológica no cosmética, como en grandes lipomas, cirugía oncológica y reconstructiva. Se emplea rutinariamente para la cirugía dermatológica tumoral, principalmente en cara, cuero cabelludo y cuando la cirugía requiere grandes cantidades de anestésico local o abarca una extensión considerable de superficie cutánea. En la práctica médica la fórmula generalmente es preparada con 400 ml de solución de NaCl al 0,9%, 20 ml de lidocaína al 1% y 1/2 ml de epinefrina de 1 mg/ml. No es una fórmula estricta, ya que puede ser modificada de acuerdo a los requerimientos de la cirugía. Por ejemplo, en el caso de pacientes hipertensos se disminuye a ¼ de ml. de epinefrina. También se puede usar la combinación de lidocaína y bupivacaína, buscando el inicio de acción rápida de la lidocaína y la duración prolongada de la bupivacaína. La solución se prepara en el momento de la cirugía y no se recomienda su almacenamiento, porque se afecta la estabilidad de la solución, principalmente de la epinefrina. Como toda anestesia local con vasoconstrictor, debe evitarse en áreas de irrigación terminal, como en dedos y pene, también en pacientes con feocromocitoma, HTA severa, glaucoma agudo y cardiopatía severa. Tampoco debe administrarse a pacientes alérgicos a la lidocaína.
MATERIALES USADOS EN EL PROCEDIMIENTO • • • •
Jeringas Agujas Cánulas Productos usados como relleno
Jeringas Podrán ser de 1 a 10 ml, dependiendo del volumen de relleno a colocar y la comodidad del operador. En ciertos casos el producto ya viene en una jeringa pre llenada, por lo que esta no podrá elegirse. Para la inyección de productos muy densos, donde se realizará gran presión, se recomienda usar jeringas con pico luer lock, (la aguja se encaja a rosca), para prevenir que la aguja se salga durante la aplicación
Agujas
Depende exclusivamente de la viscosidad del producto a colocar. Podrán ser desde 30G hasta a veces 18G de diámetro. El largo de la aguja se seleccionará teniendo en cuenta la anatomía de la zona a tratar. Cánulas Existen cánulas romas, que por no tener punta afilada, minimizan el trauma cutáneo y previenen la aparición de hematomas. Las cánulas pueden ser descartables o esterilizables. Existen cánulas descartables flexibles, que permiten adaptarse a los contornos y anatomía del paciente.
BLOQUEOS
BLOQUEO TERCIO MEDIO
BLOQUEO MENTON