Construindo um Programa Único de Atenção Integral à Primeira Infância
1 ano
2 anos
3 anos
Brasília, 26 de Outubro de 2011.
A. Seis razões para as políticas públicas darem prioridade à Atenção na Primeira Infância
Eficácia e Atenção à Primeira Infância Elevada sensibilidade a estímulos: Embora crianças e adultos de todas as idades respondam a tratamentos, atenção e estímulos, como demonstram os neurocientistas, em nenhuma outra fase da vida as respostas são tão rápidas, amplas e intensas.
Transformações persistentes e duradouras: Como também nos informam os neurocientistas, as transformações realizadas nos primeiros anos terão impacto sobre toda a vida do indivíduo.
Eficácia e Atenção à Primeira Infância Investimentos iniciais duradouros, influenciando todo o ciclo de vida: Por ocorrerem no início da vida as transformações decorrentes de uma melhor atenção e estimulação têm mais tempo para influenciar o indivíduo. Quanto mais cedo ocorrerem mais longo será o período que delas se pode beneficiar ⇒ maior será seu impacto total ⇒ maior o seu retorno.
Complementaridade com a atenção em outras fases da vida: Uma melhor atenção e estímulos nos primeiros anos de vida aumenta a capacidade de uma criança aproveitar oportunidades futuras ou reduz os custos das ações necessárias para que importantes realizações possam ser alcançadas.
Equidade e Atenção à Primeira Infância Nivelando os pontos de partida: Uma vez que os impactos da atenção e estimulação adequadas na primeira infância persistem por todo o ciclo de vida, quanto mais equitativa for a atenção e a estimulação recebidas nessa etapa da vida, menor será a desigualdade de resultados e de realizações entre adultos.
Ausência de conflito entre Meritocracia e Igualdade de Oportunidades: No início da vida todas as crianças são similarmente talentosas, ou ao menos são percebidas como tal. Neste caso, um atendimento equitativo não compromete a eficiência e, portanto, não conflita nem com ideais mais meritocráticos.
B. Ao longo das últimas décadas os indicadores mais básicos de desenvolvimento infantil (mortalidade, subnutrição, etc.) melhoraram de forma extremamente acentuada no país
Redução no grau de pobreza corrigido pela desigualdade de oportunidade ao longo da ultimaao década: e mortalidade Redução nas carências longo Morbidade da última década: Morbidade einfantil mortalidade infantil Mortalidade pós-infantil
Mortalidade pós-neonatal Mais lento lento que que oo requerido requerido pelas pelos ODM ODM
Mais rápido que o Mais pelas requerido pelos ODM
Mortalidade neonatal
Mortalidade na infância
Redução a 1/2 em 25 anos
1996
2006
Mortalidade infantil
Febre ou tosse
Redução a 1/3 em 25 anos
Tosse Grau de carência remanescente
Febre
Redução
Diarréia 0
10
20
30
40
50
60
70
80
Situação ao final da década em relação à situção no início Fonte: Estimativas produzidas com base na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) de 1996 e 2006.
90
100
Mais rรกpido que o requerido pelos ODM
2006
Mais lento que o requerido pelos ODM
1996
B. Não só melhoraram os valores médios mas, também, foi reduzida de forma acentuada a desigualdade entre grupos socioeconômicos e demográficos. Por conseguinte, ao longo das últimas duas décadas, a igualdade de oportunidades foi promovida numa intensidade sem precedentes no país
Evolução de um conjunto selecionado de Indicadores de Desenvolvimento Infantil: Brasil, 1996 e 2006 Grau de desigualdade de oportunidade
Probabilidade média Indicadores 1996
2006
Porcentagem em relação a situiação inicial
1996
2006
Porcentagem em relação a situiação inicial
Taxa de Mortalidade infantil²
55
20
37
15,8
4,7
30
Taxa de Mortalidade na Infância (menores de 5 anos)3
63
24
38
18,8
6,5
34
Taxa de Mortalidade Neonatal4
25
12
49
5,7
2,8
49
Taxa de Mortalidade Pós-Neonatal5
30
8
26
10,0
2,1
21
9
4
43
2,9
2,0
69
Porcentagem de crianças menores de 5 anos que tiveram diarréia nas últimas duas semanas
10
8
82
1,3
1,3
97
Porcentagem de crianças menores de 5 anos que tiveram febre na última quinzena
26
22
83
3,0
2,5
83
Porcentagem de crianças menores de 5 anos que tiveram tosse na última quinzena
49
34
71
2,6
3,8
144
Porcentagem de crianças menores de 5 anos que tiveram febre e tosse na última quinzena
55
42
76
3,8
4,6
120
Mortalidade (em mil)
Taxa de Mortalidade Pós-Infantil6 Morbidade infantil
Evolução de um conjunto selecionado de Indicadores de Desenvolvimento Infantil: Brasil, 1996 e 2006 Grau de desigualdade de oportunidade
Probabilidade média Indicadores 1996
2006
Porcentagem em relação a situiação inicial
1996
2006
Porcentagem em relação a situiação inicial
Porcentagem de crianças menores de 5 anos cujas mães não possuem cartão pré-natal
40
6
15
5,3
1,8
33
Porcentagem de crianças menores de 5 anos cujas mães não receberam as três doses da vacina antitetânica
68
65
95
11,9
9,6
81
67
60
90
26,2
16,5
63
77
62
80
13,7
14,5
106
Porcentagem de crianças menores de 5 anos com peso inadequado ao nascer (peso < 2,5)
8
10
118
0,9
1,7
200
Porcentagem de crianças menores de 5 anos com altura em relação à idade inadequada7
10
7
65
3,8
1,9
49
Porcentagem de crianças menores de 5 anos com peso em relação à altura inadequada7
2
2
68
0,5
0,3
65
Porcentagem de crianças menores de 5 anos com peso em relação à idade inadequada7
6
2
35
1,7
0,3
20
Pré-natal
Pós-parto Porcentagem das mães que não realizaram alguma consulta de pós-parto Aleitamento materno Porcentagem de crianças de 0 a 6 meses que não receberam aleitamento materno exclusivo Nutrição Infantil
C. Em boa medida, esta melhoria nos resultados decorreu dos significativos avanços institucionais ocorridos ao longo das duas últimas décadas Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA Um Mundo para as Crianças – Documento da ONU Plano Nacional pela Primeira Infância Plano Decenal dos Direitos Humanos de Crianças e Adolescentes Fortalecimento dos Conselhos Estaduais e Municipais de Defesa dos Direitos da Criança e do Adolescente. Presentes hoje em 92% dos municípios. Fortalecimento dos Fundos para a Infância e Adolescência – FIA. Fortalecimento e ampliação do número de Conselhos Tutelares, presentes hoje em 98% dos municípios. Criação e difusão de Delegacias Especializadas, Defensores e Núcleos da Infância e Juventude (Defensoria Pública), Centros de Apoio Operacional da Infância e da Juventude (Ministério Público), Varas e Promotorias da Infância e da Juventude, Centros de Defesa da Criança e do Adolescente.
C. Igualmente importante para os resultados alcançados foi a concomitante expansão na oferta de serviços de atenção básica à primeira infância Saúde:
32 mil equipes de saúde da família – ESF, 53% da população coberta, 250 mil agentes comunitários de saúde – PACS e 21 mil equipes de saúde bucal – ESB.
Assistência Social: 6 mil centros de referência da assistência social – CRAS, 91% com Programa de Atenção Integral à Família – PAIF, 85% dos municípios brasileiros com ao menos um CRAS. Educação: 2 milhões de crianças atendidas em 46 mil creches, 18% da população de 0 a 3 anos coberta.
C. Também contribuiu o fato de diversos estados e municípios brasileiros terem concebido e implantado importantes inovações em políticas públicas para a Primeira Infância ao longo da última década
Programas Inovadores de Atenção à Primeira Infância
Probabilidade de acesso a atenção básica à saúde segundo percentis da distribuição da Progresso na probabilidade de acesso a condições do básicas de saúde materno-infantil população segundo o grau de vulnerabilidade ambiente familiar: Brasil segundo percentis da distribuição da população: Brasil, 1996 e 2006 100 95 90 85
Pré-natal (2006)
80 75
Taxa de cobertura (%)
70 65 60 Pré-natal (1996)
55 50 45 Aleitamento materno exclusivo (2006)
40 35 30
Aleitamento materno exclusivo (1996)
25 20 15 10 5 0 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Percentil de vulnerabilidade Fonte: Estimativas produzidas com base na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) de 1996. e 2006 Nota: As probabilidades foram obtidas entre as crianças de 0 a 17 anos considerando as seguintes características do domicílio em uma regressão logística: região de residência, cor da mãe,
100
D. Sobre a necessidade de continuidade Vários indicadores importantes de desenvolvimento infantil continuam não sendo medidos no país. Os mais básicos, que têm sido medidos, permanecem em níveis ainda incompatíveis com o nível de desenvolvimento econômico do país. Existe, portanto, a necessidade de pelo menos mais algumas décadas de progresso acelerado.
Evolução da taxa de mortalidade infantil no Brasil 120 110
Alta
100 90 80 70 60 50 40
Média Brasil 1999 - 31,7 o/oo
30
Brasil 2009 - 22,5 o/oo
20
Baixa 10 0
Posição relativa do Brasil com respeito ao PIB per capita e taxa de mortalidade na infância Variável
Mortalidade na infância
PIB per capita
Ano
Indicador 2000
2010
Taxa de mortalidade (o/oo)
34
22
Posição absoluta (número de países com maior taxa de mortalidade)
89
94
Posição relativa (porcentagem de países com maior taxa de mortalidade)
50%
52%
1.000 US$ por ano por pessoa
8,6
10,8
Posição absoluta (número de países com menor PIB per capita)
110
108
Posição relativa (porcentagem de países com menor PIB per capita )
62%
59%
178
182
Número de países
Extrema pobreza por idade: Brasil, 2009 20 18 16
Extrema pobreza (%)
14 12 10 MĂŠdia nacional
8 6 4 2 0 0
5
10
15
20
25
30
35
40
Idade Fonte: Estimativas produzidas com base na Pesquisa Nacional por Amostra de DomicĂlios (PNAD) de 2009.
45
50
55
60
65
70
75
E. Eixos para a construção de um Programa de Atenção Integral à Primeira Infância I. Unificação e consolidação (sete domínios) II. Customização e adequação dos serviços III. Ordenamento dos locais de atendimento IV. Expansão do escopo (ênfase nos direitos positivos)
I. Unificação e Consolidação 1. Criando um programa único de atenção integral à primeira infância: unificação do nome 2. Unificação da porta de entrada 3. Unificação do protocolo local de atendimento 4. Unificação do calendário 5. Unificação do prontuário – cartão da criança 6. Consolidação do sistema de avaliação do desenvolvimento infantil e ampliação do seu escopo 7. Introdução de uma forma local de gestão unificada
I.1. Identidade Única O que significa? Utilizar o mesmo nome (a mesma identificação) para designar todos os serviços dirigidos às crianças na primeira infância e suas famílias, sejam eles públicos (municipais, estaduais ou federais) ou oferecidos pelo terceiro setor. Qual a utilidade? Dada a variedade de serviços hoje oferecidos, pais e responsáveis se sentem um pouco perdidos. Esta riqueza de serviços, embora muito bem vinda, produz nos pais uma certa incerteza, deixando-os sem saber se, de fato, estão garantindo a seus filhos acesso a tudo que têm direito. A unificação eliminaria essa incerteza. Pais e responsáveis saberiam que, uma vez no programa, seus filhos teriam acesso a todos os serviços disponíveis.
I.2. Porta de Entrada Única O que significa? Significa um sistema único de cadastramento e identificação de vulnerabilidades. Um sistema único de aconselhamento e orientação dos pais. Um local único com informações sobre onde se encontram os serviços, quando ir, com que frequência, como se preparar, e o que levar (em particular com relação à documentação dos pais e da criança). Qual a utilidade? Facilita a vida dos pais e responsáveis que agora só precisam se cadastrar uma única vez. Passam a contar com um único local de referência onde podem obter orientação com relação ao acesso e a utilidade de todos os serviços disponíveis na comunidade.
I.3. Protocolo Único O que significa? O protocolo único é o instrumento que define quais serviços cada criança na comunidade tem acesso, quais são direcionados àquelas mais vulneráveis e quais os critérios para o encaminhamento intra e entre setores. Em última instância, é o conteúdo deste protocolo que define a qualidade da atenção à primeira infância na comunidade. Qual a utilidade? É a unificação do protocolo que permite a integração do atendimento. Qualquer atendimento integrado depende de um bom sistema de referência intra e entre setores. Num sistema de atendimento integrado, profissionais da ESF encaminham crianças para atendimento especializado, para a assistência social e para a educação. Reciprocamente, profissionais do PAIF encaminham para atendimento especializado no CREAS e também para a saúde e para a educação. O mesmo ocorre com o instrutor que identifica crianças com deficiência visual e as encaminha para a saúde.
I.4. Calendário Único O que significa? Significa a construção de uma agenda unificada de eventos e das datas de início e término de todos os serviços oferecidos na comunidade relativos à atenção nos primeiros anos de vida e às famílias com crianças nesta faixa etária. Qual a utilidade? Uma das grandes dificuldades da integração é a falta de coordenação temporal dos serviços oferecidos numa comunidade. Uma mãe que vai realizar um curso de formação profissional nos próximos meses precisa de uma vaga em creche para seu filho. Assim, é importante coordenar a seleção das mães que farão o curso de formação profissional com a seleção de quais terão vaga em creche para seus filhos. A disponibilidade de um calendário unificado é fundamental tanto para a escolha do momento mais adequado para a oferta de determinados serviços como para a coordenação dos processos de seleção.
I.5. Prontuário Único O que significa? Significa que cada criança na comunidade terá uma ficha com Informações básicas indispensáveis a todos os profissionais que irão atendê-la. Com vistas a preservar a privacidade das crianças, esta ficha ou prontuário não deverá conter todas as informações sobre a criança de conhecimento de cada um dos profissionais que a atendeu. O protocolo unificado deve conter apenas as informações que precisam ser compartilhadas. Qual a utilidade? Uma das grandes vantagens da integração é o ganho de resolutividade que ela possibilita. No entanto, para se monitorar e avaliar a resolutividade é necessário um protocolo unificado. Sem ele é quase impossível acompanhar os encaminhamentos intersetoriais, verificar o andamento e avaliar suas consequências.
I.6. Sistema de Avaliação do Desenvolvimento Infantil Unificado e Ampliado O que significa? Definir múltiplos momentos no processo de desenvolvimento e múltiplos instrumentos que permitam avaliar e monitorar os diversos domínios (físico, motor, comunicação, social, emocional, pessoal, cognitivo, etc.) do desenvolvimento infantil. As avaliações realizadas atualmente privilegiam o domínio biológico com pouca atenção ao sócio-emocional e cognitivo. É necessário ampliar o escopo destas avaliações. Qual a utilidade? Uma atenção integral adequada requer avaliações periódicas. Apenas com base nestas avaliações é possível detectar precocemente determinadas necessidades. Sem estas avaliações não seria possível utilizar o protocolo unificado uma vez que este requer que encaminhamentos sejam realizados dependendo do resultados das avaliações. Por fim, tem-se que sem avaliações periódicas não é possível monitorar o desenvolvimento de cada criança.
I.7. Gestão Local Integrada O que significa? A instituição de um grupo gestor formado por representantes dos setores envolvidos (tipicamente, educação, saúde, assistência social e conselhos tutelares), do governo local (casa civil ou gabinete do prefeito) e da sociedade civil (tipicamente do conselho municipal de defesa dos direitos da criança e do adolescente). Sua função é coordenar o efetivo cumprimento do protocolo e do calendário local de atenção à primeira infância. Qual a utilidade? Sem um grupo gestor integrado seria impossível acompanhar, avaliar e tomar as medidas administrativas necessárias para se garantir um adequado grau de resolutividade do sistema. Sem este grupo não seria possível acompanhar o desenvolvimento integral de cada criança na comunidade. Apenas quando se pode contar com um grupo gestor integrado é possível monitorar os encaminhamentos intersetorias que caracterizam qualquer atenção integrada.
II. Customização e Adequação
Individualidade: Toda criança é única Com respeito ao momento em que realiza cada um dos passos que caracterizam seu processo de desenvolvimento. Quanto às suas necessidades individuais. Cada uma tem necessidades específicas. Quanto ao grau de vulnerabilidade de seu ambiente familiar e socioeconômico. Quanto à informação que seus pais têm e sobre a orientação que necessitam.
II. Customização e Adequação Customização: Atendimento personalizado Cada criança tem necessidades específicas, requerendo atendimento personalizado. Embora todas devam ter iguais oportunidades, cada uma deve ser estimulada à sua maneira. Cada criança deve ter seu Plano de Desenvolvimento Individual – PDI. Cada criança deve ter seu Plano de Atendimento Customizado – PAC. Cada criança deve ter seu processo de desenvolvimento, seu PDI e seu PAC monitorado de forma individualizada.
III. Ordenamento dos Locais de Atendimento 1. Papel preponderante da atenção à primeira infância em casa pela família. 2. Organização dos serviços públicos (oferecidos fora de casa). 3. Pro-atividade: visitas domiciliares complementares.
III.1. Papel preponderante da atenção à primeira infância em casa pela família. É na primeira infância que se formam e se fortalecem os laços familiares. Ao contrário da educação fundamental, onde o ideal é escola de tempo integral para todos, grande parte da atenção à primeira infância pode ser provida em casa pela família, mesmo pelas mais pobres.
III.2. Organização dos serviços públicos A política pública deve, em primeiro lugar, apoiar e garantir que as famílias tenham os recursos, as informações e as orientações necessárias para prover boa atenção a seus filhos. Oferecer consultas para atendimento periódica numa unidade de atendimento integral à primeira infância (CRAS e UBS). Utilizar os equipamentos da educação infantil para atendimento integral a crianças cujos pais trabalham ou para crianças em famílias com alto grau de vulnerabilidade. Utilizar os equipamentos da educação infantil para a estimulação de todas as crianças. Será necessário ao menos uma unidade de atendimento para cada 10 mil habitantes. Total de 10 mil unidades para cobertura até 50%. Avaliação e monitoramento periódico nos CRAS e UBS.
III.3. Pró-atividade: visitas domiciliares Para famílias em que as crianças não vem cumprindo com as atividades programadas (consultas, atendimentos, tratamentos, etc.) no seu PAC. Para crianças com desenvolvimento em desacordo com o planejado em seu PDI. Para crianças em famílias em situação de alta vulnerabilidade (25% mais vulnerável). Neste caso, a visita tem por objetivo complementar o atendimento nos CRAS ou UBS.
IV. Expansão do Escopo 1. De uma maior ênfase nos direitos negativos a uma maior ênfase nos direitos positivos. 2. De uma maior ênfase em proteção, defesa e prevenção a uma maior ênfase em oportunidades, condições para aproveitar oportunidades, informação, orientação, estímulos e incentivos.
IV. Expansão do Escopo Direitos e ações
Exemplos de Direitos
Tipos de ações
Direitos Negativos
Direitos Positivos
Não morrer prematuramente
Brincar
Não passar fome
Ser estimulada
Não ser vítima de maus tratos ou negligência
Desenvolver seu potencial cognitivo
Proteger
Oportunidades para se desenvolver
Defender
Condições para poder efetivamente utilizar e se beneficiar das oportunidades oferecidas
Previnir
Estímulo e incentivos para aproveitar plenamente as oportunidades disponíveis
Importância relativa da proteção aos direitos negativos e promoção dos direitos positivos segundo o nível de desenvolvimento do país
País extremamente pobre
Direitos negativos
Direitos positivos
Importância relativa da proteção aos direitos negativos e promoção dos direitos positivos segundo o nível de desenvolvimento do país
País Pobre
Direitos negativos
Direitos positivos
Importância relativa da proteção aos direitos negativos e promoção dos direitos positivos segundo o nível de desenvolvimento do país
País com renda mediana
Direitos negativos
Direitos positivos
Importância relativa da proteção aos direitos negativos e promoção dos direitos positivos segundo o nível de desenvolvimento do país
País Rico
Direitos negativos
Direitos positivos
Importância relativa da proteção aos direitos negativos e promoção dos direitos positivos segundo o nível de desenvolvimento do país
País extremamente rico
Direitos negativos
Direitos positivos
Importância relativa da proteção aos direitos negativos e promoção dos direitos positivos segundo o nível de desenvolvimento do país
Muito pobre
Pobre
Direitos negativos
Mediano
Rico
Direitos positivos
Muito rico
IV.1. De uma abordagem com ênfase em direitos negativos a uma baseada em direitos positivos Abordagem tradicional: Baseada na defesa dos direitos negativos básicos. Garantir que a criança não morra prematuramente, não fique doente, não passe fome. Daí o foco na redução das taxas de mortalidade, morbidade e subnutrição. Ênfase na defesa dos direitos da criança, proteção e prevenção da violação destes direitos. Concentração em evitar negligência e abandono, violência, maus tratos e crueldade. Abordagem proposta: Voltada para o pleno desenvolvimento do potencial de cada criança e para a promoção de seu bem estar enquanto criança. Foca em direitos positivos. Oportunidades para brincar, desenvolver habilidades motoras, a capacidade de se comunicar, seu potencial cognitivo. oportunidades para desenvolver autonomia e habilidades sociais e emocionais. Ênfase nos diversos domínios do desenvolvimento infantil.
IV.2. De uma abordagem defensiva a uma mais voltada a promoção do desenvolvimento infantil Abordagem tradicional: Baseada na defesa dos direitos. Ênfase na proteção e prevenção da violação dos direitos da criança. Daí a concentração em medidas e ações dirigidas à defesa, à proteção e à prevenção. Abordagem proposta: Voltada para o pleno desenvolvimento do potencial de cada criança e para a promoção de seu bem estar enquanto criança. Envolve quatro tipos de ações: i) Oportunidades necessárias para que cada criança possa desenvolver plenamente seu potencial; ii) Condições para que cada uma possa efetivamente aproveitar as oportunidades oferecidas; iii) Informação e orientação aos pais para que possam garantir o efetivo acesso de seus filhos às oportunidades disponíveis; e iv) Estímulos e incentivos para que cada criança possa aproveitar plenamente as oportunidades disponíveis.