DATOS PERSONALES NOMBRE
PRIMER APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO
SEGUNDO APELLIDO
CALLE
Nº
POBLACIÓN
PROVINCIA
TELÉFONO
FAX
PISO
CÓDIGO POSTAL E-MAIL
WEB
NIF/CIF
DATOS PROFESIONALES ENTIDAD DE TRABAJO CARGO TÍTULO PROFESIONAL OTROS TÍTULOS
Dirección Empresa CALLE
Nº
POBLACIÓN
PROVINCIA
TELÉFONO
FAX
PISO
CÓDIGO POSTAL E-MAIL
WEB
NIF/CIF
DATOS BANCARIOS NOMBRE ENTIDAD CALLE
Nº
POBLACIÓN
PROVINCIA
CÓDIGO POSTAL
Nº CUENTA COMPLETO
.................................................................... F
ORMA DE PAGO (50€ anuales)
Muy Sres. míos: Ruego a Uds. que hasta nuevo aviso atiendan los recibos correspondientes a la A SOCIA CIÓN DE PROFESIONA L ES DE INGENIER ÍA DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS (A PICI), con cargo a mi c/c o libreta de ahorros detallada en el apartado DATOS BANCARIOS. Pago en la cuenta bancaria de APICI, 0049-5138-15-2516626589 Banco Santander Central Hispano (Adjuntar justificante de ingreso o transferencia). ........................ F
ACTURAR A:
Datos personales
Datos profesionales
Atentamente les saluda: En
,a
de
de 2009
Firmado: D/Dª Por favor, enviar por fax al número 91 571 50 24 o por correo a: APICI, Avila 18 – 28020 Madrid – España. Visite nuestro sitio web www.apici.es