Centre de réhabilitation psychosociale pour les personnes atteintes de schizohprénie by Manel Sallem

ECOLE NATIONALE D'ARCHITECTURE ET D'URBANISME DE TUNIS

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITE DE CARTHAGE

MEMOIRE D’ARCHITECTURE : Centre de réhabilitation psychosociale pour les personnes atteintes de Schizophrénie

Elaboré par : Manel Sallem Directeur de Mémoire : Hakima Mahfoudhi Trimech Session : Février 2020

ECOLE NATIONALE D'ARCHITECTURE ET D'URBANISME DE TUNIS

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE UNIVERSITE DE CARTHAGE

MEMOIRE D’ARCHITECTURE : Centre de réhabilitation psychosociale pour les personnes atteintes de Schizophrénie

Elaboré par : Manel Sallem Directeur de Mémoire : Hakima Mahfoudhi Trimech

Session : Février 2020

“Quoi d'étonnant si la prison ressemble aux usines, aux écoles, aux casernes, aux hôpitaux, qui tous ressemblent aux prisons ?” De Michel Foucault / Surveiller et punir 1

Michel Foucault, surveiller et punir P229

REMERCIEMENTS :

En cette occasion je désire remercier , avant tout , tous les enseignants et enseignantes, qui transmettent toutes leurs connaissances et leurs savoirs sans modération et qui donnent le meilleur d’eux-mêmes pour former et éclairer des générations et des générations sans se lasser afin de garantir un avenir meilleur pour tous .Et je tiens particulièrement à adresser ma plus grande gratitude à ma directrice de mémoire Mme Hakima Trimech , pour toute son aide et le temps qu’elle m’a consacré . Sans son suivi et ses conseils avisés tout au long de la rédaction de ce mémoire, ce travail n’aurait pas vu le jour tel qu’il vous est présenté.

Je tiens aussi à adresser mes profonds remerciements à Mr Slim Karaborni , secrétaire général de l’agence foncière de l’habitat et Mr Ghazi Cherif , chargé de mission au cabinet du Ministre de l'équipement, de l'habitat et de l'aménagement du territoire pour toute leur aide et leurs précisions . Je remercie également Mme Uta Ouali, professeur agrégé à l’hôpital El Razi et Mme Hajer Naffeti, psychologue clinicienne , pour leurs disponibilité et tous les éclaircissement et réponses données à mes questions.

Je remercie profondément mes parents, ma sœur, mon mari et ma belle-famille pour leur soutien, leurs encouragements constants et leur confiance en moi.

SOMMAIRE Introduction I-

Introduction générale Motivation Problématique Méthodologie

Données contextuelles

Chapitre 1 : Historique du développement des modes de prises en charge psychiatriques 1- Dans le monde 1.1 Antiquité 1.1.1 Egypte ancienne 1.1.2 Grèce classique et Rome 1.2 Moyen Age 1.3 Renaissance 1.4 La folie au 17ème siècle et au 18ème siècle 1.4.1 Les hôpitaux généraux 1.4.2 Les maisons de force 1.4.3 Les dépôts de mendicité 1.5 Le 19eme siècle : l’invention de la psychiatrie et de l’asile psychiatrique 1.5.1 La vision d’Esquirol 1.5.2 L’évolution de l’asile 1.6 Le 20ème siècle, la fin de l’asile ? 2- En Tunisie 2.1 La Préhistoire et l’antiquité 2.1.1 Période néolithique 2.1.2 Carthage à l’époque byzantine 2.2 La période arabe 2.2.1 Les demnas des Aghlabides 2.2.2 Morstane El Azzafine 2.2.3 La tekia des Husseinites 2.3 La période coloniale 2.3.1 La communauté autochtone 2.3.2 La colonie européenne 2.3.3 L’hôpital pour les maladies Mentales de Mannouba Synthèse Chapitre 2 La psychiatrie aujourd’hui 1- Données générales 4

2- Les structures de prise en charges existantes en Tunisie : 2.1 Le secteur public 2.1.1 Nombre de lits hospitaliers en psychiatrie 2.2 Le secteur parapublic 2.3 Le secteur privé 3- Les modalités d’hospitalisation 4- La maladie mentale 4.1 Définition 4.2 Classification 4.2.1 Troubles de l’humeur 4.2.2 Schizophrénie et autres troubles psychotiques 4.2.3 Troubles de la personnalité 4.2.4 Retard Mental 4.3 Profil des consultants en urgence Synthèse et réflexion

II : Données programmatiques Chapitre 1 : La schizophrénie : Traitements et perception de l’espace 1- La schizophrénie ; besoins et traitements 1.1 .Les symptômes de la schizophrénie 1.1.1 Les symptômes positifs 1.1.2 Les symptômes négatifs 1.1.3 La désorganisation 1.2 Troubles cognitif et schizophrénie : 1.3Déficit cognitif et qualité de vie : 1.4 Les dimensions du rétablissement 1.5 Les différents modes de prises en charges 1.5.1 Traitement pharmacologique 1.5.2 La psychothérapie 1.5.3 La réhabilitation psychosociale 1.5.4 Autres moyens thérapeutiques 2- L’espace du schizophrène 2.1 Approche psychopathologique de l’espace 2.1.1 Le corps, notion importante dans l’espace 2.1.2 Le Moi-peau 2.1.3 Les angoisses de morcellement 2.2 La perception de l’espace 2.3 Schizophrénie et environnement urbain 2.4 Environnement et sens de soi Chapitre 2 : L’architecture thérapeutique

1- Le paysage thérapeutique 2- La théorie de l’environnement de support (The supportive environment theory ) 5

3- Caractéristiques environnementales et architecturales d’un espace de soins spécifique aux personnes atteintes de schizophrénie 3.1 Caractéristiques environnementales 3.2 Caractéristiques architecturales 3.3 La question de la sécurité III : Données référentiels A. Analyse de projets existants en Tunisie 1- L’hôpital El Razi B. Analyse des projets similaires à l’étranger 1-L’experienced’Izumi 2-L’Hopital Slagelse

IV : Le projet A- Choix du site B-Analyse du site C-genèse du projet 1- Synthèse des recommandations 2- Aspect écologique du projet 3- Programme fonctionnel 4- Organigramme fonctionnel 5- Organigramme spatial et parti fonctionnel 6- Parti architectural et intentions 7- Recherches volumétriques et esquisses

Conclusion Générale Bibliographie Table des figures Annexes

Introduction Générale L’image que nous avons aujourd’hui de la maladie mentale est l’héritage de plusieurs décennies d’incompréhension. Cette incompréhension relève du caractère complexe et non palpable de la maladie mentale. Face à cette incapacité, l’homme, par sa nature, va se tourner vers le surnaturel, la sorcellerie, le pseudo-scientifique afin de l’expliquer et la prendre en charge. L’enfermement et l’exclusion du malade mental de la société suivaient ces schémas, et l’architecture de même. Mais aujourd’hui, par le progrès scientifique, la meilleure compréhension des maladies mentales et la découverte de plusieurs formes de traitements, le malade mental reprend son statut d’être à part entière qui jouit de tous ces droits notamment le droit de vivre et le droit à la dignité. La personne atteinte de maladie mentale est une personne qui souffre comme toute autre personne porteuse de maladie somatique et ne devraient être, en aucun cas, sujette à l’exclusion sociale. Cette vision humaniste de la psychiatrie, devrait être traduite dans l’architecture et dans les lieux de soins. Il est vrai que l’architecture est le reflet de la société dans tous ces aspects mais l’architecture aussi peut influencer la société et être vecteur de changement. Il est donc important d’adopter une approche humaniste et sensible de l’architecture afin de briser les tabous de la maladie mentale et redonner statut et identité personnelle et sociale aux personnes qui en sont atteintes. Ce travail de mémoire est une recherche de moyens et d’outils architecturaux et programmatiques qui permettront de concrétiser cette approche. Les maladies mentales étant multiples, le cas de la schizophrénie sera choisi, pour sa chronicité, son aspect lourd et handicapant pour la personne qui en est atteinte et dont la prise en charge actuelle et existante ne répond pas à leurs besoins particuliers afin de leurs redonner la chance de se rétablir et de mieux vivre. Ce présent Mémoire est un croisement entre l’architecture et la psychiatrie, qui paraissent deux domaines distincts mais qui sont étroitement liés. Le projet architectural et le projet thérapeutique ont tous les deux le même but, qui est l’amélioration de la qualité de soin et de l’état du malade.

Médecin et personnel médical

Traitement Médicamenteux et psychothérapies Projet thérapeutique

Architecte

Traitement Spatial

Ambiances – Forme – Dimensions -configuration Sécurité – fonction- Ergonomie.

Objectif : Thérapie et Guérison du patient

Projet Architectural

Administration

Gouvernance et gestion hospitalière

Figure 1 Schémas des différents Intervenants et acteurs dans le processus de conception d’un projet de soin psychiatrique ( Source : l’auteur)

Motivation Le choix d’un mémoire portant sur l’espace psychiatrique révèle d’une sensibilité personnelle par rapport à l’état des espaces où se trouvent les personnes souffrantes

de troubles

psychiatriques aujourd’hui. Cette affectivité est due, d’une part à travers l’avis du personnel médical travaillant à l’hôpital psychiatrique d’el Razi. Ces derniers expriment leurs insatisfactions des conditions de travail et des conditions d’hospitalisation des patients et évoquent beaucoup de problèmes qui ont un impact négatif sur le processus thérapeutique des malades. Et d’une autre part, à travers une observation et une expérience personnelle vécue lors d’une visite d’un service psychiatrique au sein de l’hôpital El Razi.

En effet, en entrant pour la première fois dans le bâtiment une sensation de tristesse étrange m’envahissait ; le hall aux murs blancs et impropres était déserté , et un long silence s’installe du a l’absence de l’accueil du personnel . Je parcourais un couloir étroit et lugubre sur lequel se trouvait un tout petit espace d’attente qui n’abriterait pas plus de 4 personnes .je m’asseyais , la fenêtre étant derrière moi , je ne pus que regarder les murs devants . Je me sentais très mal à l’aise et révoltée à la fois ; Comment un dépressif pourrait-il se sentir mieux dans un espace pareil ?

Je suis convaincue que les patients en psychiatrie, plus que toute autre personne, ont droit à un espace de bonne qualité ,un espace qui réconforte et un espace de dignité, qui leurs permettra de se sentir mieux et non pas le contraire.

Et je m’engage tout au long de ce travail de mémoire à montrer l’importance de l’architecture dans l’amélioration de l’état psychologique des patients pour trouver une réponse architecturale pertinente à leurs besoins et au projet thérapeutique.

Problématique En Tunisie, comme beaucoup ailleurs dans le monde , le malade porteur de troubles psychiatrique a souvent été rejeté et ostracisé dans l’histoire , en effet alimenté par les croyances magico-religieuses , la société le considère tantôt possédé et le rejette tantôt saint et le vénère . Mais grâce à la médecine et au progrès, ce regard a beaucoup évolué (malgré qu’il persiste encore et malgré que les malades mentaux restent toujours stigmatisés). Cette évolution est perceptible non seulement à travers la manière dont on les traites et les pratiques qu’on leur inflige mais aussi à travers l’espace qu’on leur offre. Qu’ils soient enfermés dans des asiles extra-muros à l’écart de la ville, confinés dans espaces clos ou internés dans des hôpitaux urbains ouverts, l’architecture de l’espace psychiatrique reflète directement la place du malade mental dans la société et le regard que porte cette dernière sur lui. Comment l’architecture de l’institution psychiatrique pourrait –elle donc participer à la déstigmatisation2de la maladie mentale et jouer un rôle dans la réintégration sociale des personnes souffrant d’une maladie psychiatrique ? Depuis 1931 , l’hôpital El-Razi de la Mannouba est le seul et unique hôpital psychiatrique en Tunisie , malgré l’instauration de la politique de sectorisation en 2000 et la présence de plusieurs services de psychiatrie dans certains hôpitaux du pays , il est toujours

considéré

comme le centre et le cœur des soins psychiatriques et accueille des patients venus des quatre coins du pays . Cet afflux de patients engendre une surcharge et un encombrement qui rendent les conditions de prise en charge des malades de plus en plus difficile. Faudrait-il alors penser à créer une nouvelle structure pour décongestionner la surcharge que subit l’hôpital EL-Razi d’une part, et améliorer les conditions et la qualité de soins des malades d’autre part ? Quelle serait cette structure ? Quelle serait son architecture ? D’autre part, il est admis à travers la psychologie environnementale que l’environnement et l’espace ont un effet direct sur l’individu et sa perception et qu’il existe une interaction continue entre l’espace et l’individu donnant une dimension existentielle à l’espace. Comment serait cette dynamique espace-individu chez une personne atteinte de troubles psychiatriques et plus particulièrement chez une personne schizophrène ? L’architecture pourrait-elle être un moyen thérapeutique et participer au processus de guérison et l’amélioration de l’état du malade ?

2Ne

plus mettre à l’écart une personne pour ses différences qui sont considéréescomme contraires aux normes de la société.

Méthodologie de travail Le but de ce mémoire est de trouver une solution et une réponse cohérente à la problématique posée sur l’espace psychiatrique, en proposant à la fin de ce mémoire un projet architectural qui prend en compte tous les aspects fonctionnels, symboliques et formels. Ce mémoire est structuré en trois grandes étapes de recherches théoriques et d’une quatrième partie de synthèse et d’application des notions élaborées dans les précédentes étapes. Dans la première étape nous allons exposer des données contextuelles générales sur l’espace architecturale pour la pratique psychiatrique, deux chapitres seront développés ; Le premier constitue un balayage historique des différentes structures de prise en charge psychiatriques afin de connaitre l’architecture psychiatrique des différentes époques à travers des lectures d’ouvrages historiques et d’essais. Dans le Deuxième chapitre nous ferons un état des lieux sur la pratique de la psychiatrie actuelle en Tunisie avec la définition des défaillances et des manques dans les structures de prise en charge ce qui aboutira au choix du projet. Ceci s’est fait à partir de dialogues avec psychiatres et psychologues mais aussi à l’aide de données statistiques collectées. Dans la deuxième étape nous allons chercher des outils qui aideraient à concevoir un espace thérapeutique spécifique au malade atteint de la schizophrénie et qui réponds à ses besoins en se basant sur les revues littéraires scientifiques. Deux chapitres seront développés dans cette étape : Le premier constitue une définition de la schizophrénie et des besoins des personnes qui en sont atteintes en traitements et en thérapies cela contribuera à l’élaboration du programme fonctionnel du projet. On va aussi essayer, dans ce chapitre, de comprendre comment la personne atteinte de schizophrénie perçoit l’espace et interagit dans l’environnement qui l’entoure. Dans un deuxième chapitre et en faisant des recherches dans des revues littéraires scientifiques et en traitant des théories et des connaissances scientifiques d’aujourd’hui sur le pouvoir thérapeutique de l’espace et de l’environnement, nous allons chercher des outils conceptuels et architecturaux qui pourront contribuer à l’amélioration de l’état du malade schizophrène. La troisième étape traitera des références architecturales afin d’en tirer des concepts et des idées qu’on développera dans le projet. Au début, nous allons analyser de projets psychiatriques existant en Tunisie ensuite, nous allons analyser de projets architecturaux à l’étranger. La quatrième partie synthétique classera les données recueillis à travers notre étude pour finalement les aborder dans un projet architecturel.

I - DonnĂŠes contextuelles Chapitre 1 : Historique du dĂŠveloppement des modes de prises en charge psychiatriques

12 Figure 2 : HopitalBethlem(Source :Wikimedia Commons)

1. Historique du développement des modes de prises en charge psychiatriques dans le monde 1.1

L’Antiquité 1.1.1

L’Egypte ancienne

Dans l’Egypte ancienne, le temple de Memphis était à la fois une école de médecine et un hôpital, on y pratiquait des traitements ‘’ magico- religieux ‘’ pour les malades et les fous. 1.1.2

La Grèce classique et Rome

Les grecs et les romains ont aussi eu recours à la

religion comme moyen de guérison.

En Grèce

Asclépios -dieu guérisseur- avait un sanctuaire à Epidaure, c’est un haut lieu de la médecine. Il est doté, comme tout autre sanctuaire à cette époque, d’équipements sportifs et de loisirs. Il n’y avait pas de distinction entre les malades, que leurs maladies soient physique ou psychique, tous attendaient leur tour

espérant

pour

une

guérison

thaumaturgique3.On y assistait aussi à des pratiques thérapeutiques religieuses tel que l’Interprétation des Figure 3 Plan du site Epidaure ancienne cité grecque (Web : lettresantiques.com) rêves,jeûnes,purifications... Etc. A l’image d’Asclépios pour les grecs. Esculape est le dieu guérisseur des romains. Des temples et des sanctuaires lui seront édifiés et les pratiques y seront les mêmes que celles de la civilisation grecque.

Conclusion : Dans les civilisations anciennes il n’existait pas de lieux spécialement dédies aux fous

les malades se retrouvaient dans des temples dédiés aux dieux guérisseurs et a

vocation médicale, sous la charge de ‘’prêtres médecins’’ .Ils sont libres, et non coupé du monde extérieur et de la vie sociétale.

1.2

Le moyen Age

Le fou n’était pas exclu de la société, au contraire c’est une composante importante dans la religion chrétienne, à qui on peut faire œuvre de charité .C’est par là qu’apparait et se développe ‘’l’hôpital dans son sens ‘’Hospitalis’’ qui veut dire la maison où l’on reçoit des hôtes. Ces lieux accueillaient les mendiants, errants et fous. Ils seront placés près des lieux de pèlerinages et des

Adjectif relatif à la thaumaturgie, c'est-à-dire aux faits miraculeux. (Dictionnaire l’internaute)

monastères. Des lieux plus spécialisés et médicalisés vont ensuite se développer, mais avec la surcharge et l’encombrement, les malades incurables et les malades mentaux seront exclus. Vers la fin du moyen âge, la folie sera perçue comme péché ou sorcellerie, les malades mentaux seront condamnées, les dangereux seront isolé dans les cachots de châteaux et des prisons. Les ‘’ tours aux fous’’ verront le jour dans les grandes villes.

Conclusion : Ainsi, le Moyen Âge est l’ère de la naissance et la diffusion des premiers hôpitaux pour les soins de maladies et l’apparition des premiers lieux d’enfermement des malades mentaux.

1.3

La renaissance (du 15ème siècle début du 17ème siècle

Malgré que la renaissance soit marquée par l’apparition du courant humaniste, le fou sera de plus en plus chassé et exclu de la même manière que les mendiants et les criminels par la société. C’est aussi à cette époque que vont se développer les premières structures hospitalières. Et en 1547, L’hôpital royal de Bethleem à Londres

sera le premier hôpital

psychiatrique au monde, il sera aussi appelée Bedlam qui signifie en anglais une scène de confusion et de vacarme.

Conclusion : La renaissance est une période très difficile pour les malades mentaux, cependant, elle a vu apparaitre les premières institutions de prise en charges spécialisées et réfléchies Figure 4 Plan de l'hôpital Bethlem(Source : The Illustrated London News, 1843)

1.4

Figure 5 Aspect extérieur de l’hôpital Bethlem( web : wikipedia)

La folie au 17ème siècle et au 18ème siècle

D’après Michel Foucault, c’est la période, ‘’ du grand enfermement ‘’, toutes les personnes qui font atteinte à l’image de la ville idéale seront enfermées, notamment les fous. Ils seront mis dans des établissements clos très loin du centre-ville. On distingue à cette période trois structures majeures d’enfermement :

1.4.1 Les Hôpitaux Généraux : En 1656, en France,

les hôpitaux généraux seront créés pour

enfermer toutes personne dérangeant l’ordre public et ayant des comportements immoraux, sans but thérapeutique, avec un travail forcé et un régime de punitions. À Paris on instaurait l’hôpital général Bicêtre pour les hommes, La Salpêtrière pour

les

Figure 6 La Salpêtrière cellules des aliénés(Source : www.histoiredelafolie.fr)

femmes et filles et La Pitié pour les garçons.

1.4.2 Les maisons de forces : La surcharge des hôpitaux généraux aura comme alternative des maisons de correction privées souvent accueillis par des religieux.

1.4.3 Les dépôts de mendicité C’est « secteur public » : on y enfermera les marginalisés de l’époque, les mendiants, les insensés, les prostitués et les vagabonds.

Figure 7 : Château François 1er de Villers-Cotterêts, transformé en dépôt de mendicité (Source : Archives de la Préfecture de Police de Paris )

Figure 8 Dortoir du Château François 1er de Villers-Cotterêts (Source : Archives de la Préfecture de Police de Paris )

Apres la révolution française en 1789, se développa un courant philanthropique qui va remettre en question tout le système d’enfermement des insensée .Ceci aboutira à une réflexion sur tout le système de santé et de prise en charge médicale où les malades mentaux vont avoir leurs places. Le médecin Tuke en Angleterre et Philippe Pinel en France vont élaborer le ‘’ traitement moral ‘’ et

l’hôpital va devenir un lieu de

soin. Pinel, dans un acte symbolique, va libérer les insensés de la Salpêtrière et de Bicêtre

de leurs

chaines et donner une nouvelle vision de la folie.

Figure 9 : Le docteur Philippe Pinel faisant tomber les chaînes des aliénés (source :Tony Robert-Fleury (1838 - 1911)

1.5 Le 19eme siècle : l’invention de la psychiatrie et de l’asile psychiatrique Le mot insensé sera remplacé par le terme ‘’ Aliéné ‘’ et la ‘’ folie ‘’ par ‘’ l’aliénation mentale’’ c’est la naissance de la psychiatrie comme médecine traitant l’aliénation mentale. La nécessité d’un lieu non seulement d’enfermement et d’isolation des aliénés mais aussi de leurs traitement va surgir et Esquirol, médecin élève de Pinel va reprendre les idées de son maitre et penser au nouveau lieu de soin et de guérison : l’asile psychiatrique.

15.1 La vision d’Esquirol : En 1818 Esquirol va proposer un asile idéal qui sera dessiné par l’architecte Louis Hippolyte Lebas mais jamais construit. Ce modèle sera la base et une référence tout au long du 19eme siècle.

Caractéristiques de l’asile : -Construit hors de la ville, le contact avec la nature étant bénéfique aux malades -Entouré d’un mur d’enceinte -L’entrée se fait à travers un portail monumental

Figure 10 : Plan d’Esquirol et de Louis-Hippolyte Lebas, 1818 (source (Thèse ‘’ L'asile public d'aliénées ‘’ Paul de Greslan)

-Symétrique et ordonné : un bâtiment central sépare le quartier des hommes (à droite) de celui des femmes (à gauche) Esquirol propose aussi de séparer les malades dans des logements différents selon leur maladie, il propose 7 catégories de malades, ceci sera longtemps discuté par les médecins, chacun va donner un nombre de groupement allant de 5 à 12 Ensuite, cette idée sera complétement abandonné par tous, pour laisser place à une nouvelle séparation des malades selon leurs comportements [tranquillité / agitation / imbécilité / gâtisme4].

15.2 Evolution de l’asile. Le modèle asilaire malgré sa vocation de lieu de soin et de guérison, ne verra pas une grande amélioration des états des malades et le taux de guérison est très faible. Cela va remettre en question l’isolation du malade et la configuration même du bâtiment avec ses murs extérieurs

État d'une personne, généralement âgée, atteinte d'affaiblissement physique et/ou intellectuel (cnrtl.fr)

et ses barreaux. Suite à cette remise en question, une nouvelle pensée va se développer en Angleterre, celle du ‘’ no-restreint ‘’ qui va mener à l’exclusion des dispositifs sécuritaires afin de libérer le malade et le réintégrer. De cela prendra forme dès la fin du 19eme siècle l’asile village qui aura comme caractéristiques d’être : -Loin de la ville -Non clôturé -Une stricte séparation des sexes. -Une imitation de la vie de village avec toutes ses composantes (cimetière, chapelle …)

Figure 11 Asile-village Galkausen , Allemagne ( source : www.epsm.lm.org)

Conclusion : L’évolution des connaissances médicales sur la maladie mentale va changer le mode de prise en charge du malade psychiatrique. Le traitement des malades et la création d’un environnement thérapeutique devient une question centrale.  C’est les prémices de l’architecture thérapeutique

1.5 Le XXème siècle, la fin de l’asile ? En 1937, en France, le terme d'« asile » sera remplacé par celui d'« hôpital psychiatrique». Apres la 2eme guerre Mondiale, La psychiatrie va évoluer avec la découverte des psychotropes et des thérapies médicamenteuses, des psychothérapies (Psychanalyse, Thérapie cognitivecomportementale). Ceci va changer les modes et les lieux de prises en charges des malades. L’isolation et l’enfermement des malades mentaux n’est plus une solution, Il faut insérer le malade dans la société. Ceci donnera naissance, en France, au mouvement de désinstitutionalisation et à la politique du secteur en 1960. La sectorisation permet de développer un mode de prise en charge en dehors du cadre asilaire dans un but d’insertion sociale. C’est de là que naitra l’hôpital urbain, implanté dans la ville. La sectorisation fera aussi naitre des structures extrahospitalières

(hôpitaux de jour, centre consultation.)

De qui

permettrons, non seulement la prévention et la prise en charge précoce de la maladie mentale mais aussi l’assistance, le suivi et la continuité des soins après l’internement.

Conclusion : La découverte des traitements médicamenteux va changer le sort de la psychiatrie et de l’asile, le malade peut être enfin relâché et la question centrale devient sa réinsertion sociale.

2. Historique du développement des modes de prises en charge psychiatriques en Tunisie 2.1

La préhistoire et l’antiquité 2.1.1 La période néolithique

Vieux de plus de 40 000 ans, L’Hermaion d’El Guettar

est

plus

ancien

monument

actuellement connu en Tunisie , il témoigne des pratiques

magico-religieuses

Neandertal afin d’attirer

l’homme

les bienfaits des

divinités pour chasser les esprits malfaisants et conjurer le mauvais sort. La période berbère, numide, punique et gréco-

Figure 12 L’hérmaion d’el Guettar formé par du silex et des ossements d’animaux , exposé au musée national de Bardo

romaine se caractérisait par des pratiques ‘’ animistes ‘’ de la médecine où les amulettes et breuvages étaient associés à des rituels sacrées pour soigner nombre de désordres du corps et de l’esprit.

2.1.2 Carthage à l’époque byzantine Avec l’installation du christianisme à Carthage Romaine, c’est la charité chrétienne qui va contribuer à l’amélioration du sort des aliénés en instituant -pour la première fois dans l’histoire -des hospices qui leur sont réservés.

2.2

La période Arabe. 2.2.1 Les Demnas des Aghlabides

C’est lors du règne des Aghlabides que Le 1er Mâristân5est construit en Tunisie à Kairouan Par Ziyadat allah I entre 210/825 et 220/835 dans un quartier appelé Demna, Le nom Demna va remplacer après le terme mâristân pour designer l’hôpital. Les Demnas se multiplièrent ensuite à Sousse, Sfax et Tunis. Ils comportaient tous des sections réservés aux ‘’ Maladies Mentales ‘’ et on y pratiquait plusieurs formes de thérapies tels que les bains d’eau chaude, tiède ou froide et les méthodes de chocs (pour l’hystérie et l’agitation)

et la

distraction par la musique.

Emprunt au persan ; il désigne un établissement hospitalier pour les malades dont on espère la guérison ( encyclopaedia universalis )

La 1ére Demna à Tunis était bâti durant le règne des Aghlabides approximativement 290/903 et était situé en dehors des murs de la cité à l’ouest près du quartier Juif Les Demnas suivront tous le même modèle de Kairouan.

Organisations spatiale de la Demna -Le plan type d’une Demna était de forme carré ou rectangulaire -Une cour centrale -Les chambres des patients étaient entourés d’arcades (Riwak) qui donnait un accès couvert à toutes les chambres donnant sur la cour centrale -L’entrée est sur l’axe central de la cour et se fait à travers une ‘’ Skifa ‘’ couverte flanqué des deux côtés par des bancs pour les visiteurs et d’une chambre pour le gardien. -Une autre porte depuis la Skifa mène directement dans la cour centrale -Une petite salle de prière est généralement située dans le côté opposé de l’entrée -Un passage depuis l’une des arcades mène Figure 13 Plan de la Demna (Source : Article ‘’Histoire de l’architecture hospitalière en Tunisie ‘’par Hakima Mahfoudhi Trimech ,Archibat )

vers une unité isolée avec des chambres pour les lépreux

2.2.2 Morstane El Azzafine de Hamouda bacha ( desMuradites ) Morstane el Azzafine ou hospice des musiciens , fut construit en 1663 par Hamouda pacha à souk El Azzafine à Tunis , pour s’occuper des malades militaires puis des aliénés civils et militaires et puis des malades de tout genre. On y tenait des concerts de musique pour les aliénés et des distractions variés.

2.2.3 La Tekia des Husseinites La Tekia est un Hospice Charitable crée par Ali Bey Ier en 1774 à Tunis, elle est inspiré des bîmâristâns turcs. Elle est resté en service jusqu’à 1904.

Tekia

Figure 14 plan de situation de la Tekia de 1774 (Source: Article ‘’Histoire de l’architecture hospitalière en Tunisie ‘’par Hakima Mahfoudhi Trimech ,Archibat )

Figure 15 plan de la Tekia de 1774 (Source: Article ‘’Histoire de l’architecture hospitalière en Tunisie ‘’par Hakima Mahfoudh iTrimech ,Archibat )

Conclusion Le système de soins se faisait sous œuvre de charité. La configuration des hospices rappelaient la configuration d’une maison à cour intérieure. Néanmoins les conditions et les traitements n’étaient pas favorables. Il s’agit toujours d’un enfermement.

2.3

La période coloniale

A la fin du 19eme siècle, il n’y avait pas de politique de santé efficace, les services d’hygiène et de santé étaient séparés et étaient sous la direction Générale de l’intérieur. Ce n’est qu’en 1947 que le ministère de la santé publique fut créé .L’assistance psychique n’existait qu’à Tunis.

2.3.1 La communauté autochtone 2.3.1.1 Les musulmans a- L’hôpital Sadiki Le premier hôpital de Tunisie est l’hôpital Sadiki, inauguré le 1er Janvier 1880 par Mohamed Sadok Bey. Il avait une capacité de 190 lits dont 50 lits pour les aliénés. Plusieurs témoignages

décrivent l’état et les conditions dans lesquelles se trouvaient les

malades de l’hôpital.

‘’ La partie réservée aux aliénés hommes est composée de plusieurs salles, petites et grandes, une grille en forme de large carré de 3 mètres de haut et au-dessus à 9, 10 mètres, une toiture vitrée à larges baies presque toujours ouverte .Les dalles du sol, les murs, les plafonds sont proprement tenus. Quelques bancs se trouvent dans la grande salle et partout ailleurs. Des nattes en paille. Dans chaque cellule, il y’a un anneau en fer fixé au mur auquel on attache le coup de pied des aliénées agités. Le médecin affirme que ce moyen est efficace pour les calmer ‘’6Dr Voisin lors de sa visite en 1896

Figure 16plan de situation de l'hôpital Sadiki (Source: Article ‘’Histoire de l’architecture hospitalière en Tunisie ‘’par Hakima Mahfoudhi Trimech ,Archibat )

Figure 17 plan de l'hôpital Sadiki (Source: Article ‘’Histoire de l’architecture hospitalière en Tunisie ‘’par Hakima Mahfoudhi Trimech ,Archibat )

b- La nouvelle Tekia Depuis 1902 le Dr Brunsweck , directeur de l’hôpital Sadiki , demandait à plusieurs reprises le transfert des aliénés et les incurables vers la Tekia mais sans réponse favorable . C’est en 1905 qu’il décida de libérer tous les aliénés dans la rue. En 1906 fut alors, l’ouverture d’une ‘’ nouvelle Tekia ‘’ à la rue Beb Bnet réservé uniquement aux femmes. Puis en 1919 l’ouverture d’une 2eme Tekia réservée aux hommes (rue du réservoir) et puis, en 1922 l’ouverture d’une autre Tekia à rue Ras el Derb Ce sont tous des quartiers cellulaires de 3 à 6 m demi obscures, humides, grillagées et ouvrant sur une cour intérieure.

L’hôpital Razi de la Mannouba et son histoire ,M.Fakhreddine Haffani Zied M’Hirsi,centre de publication universiataire 2008 p11-p12

Les Tekia étaient les uniques structures de prise en charge des ‘’ aliénés indigènes’’ jusqu’à l’ouverture de l’hôpital des maladies mentales de la Mannouba en 1931.

2.3.1.2 Les israélites La prise en charge des aliénés Israélites était à domicile à travers la société de bienfaisance israélite. Une ‘’ Garderie d’aliénés ‘’à l’Ariana a été créé mais très rapidement supprimé à cause des mauvaises conditions d’assistance.

2.3.2 La colonie européenne 2.3.2.1 Les français a - L’hôpital Saint-Louis L’hôpital Saint Louis fut créé en 1882 dans une ancienne caserne. On y hospitalisa les malades français

b - Le quartier des aliénés de l’hôpital civil français L’hôpital

civil

français

(Hôpital

Charles

Nicolle

actuellement) fut créé en 1898. Il contient un quartier des aliénés conventionnés avec l’asile Saint-Pierre de Marseille pour y transférer les citoyens français atteint d’aliénation mentale. Ce quartier fut bâti dans un esprit pénitentiaire.

Figure 18 : Plan de l'hôpital SaintLouis (Source: Article ‘’Histoire de l’architecture hospitalière en Tunisie ‘’par Hakima Mahfoudhi Trimech ,Archibat )

Il joua le rôle de simple dépôt provisoire

c- Le pavillon des nerveux En 1912 fut inauguré le premier service spécialisé ‘’ service des nerveux à l’hôpital civil français. Il abrita 25 malades (10 hommes, 10 femmes, 4 grands agités et une chambre individuelle indépendante) Il fut ouvert après aux autres européens, puis aux israélites puis à tous les malades. En 1924 le pavillon des nerveux est rattaché par décret à l’hôpital des maladies mentales de la Mannouba. Ce service va absorber les urgences psychiatriques et les maladies rapidement curables, les autres cas, plus lourds, seront transférés en métropole.

2.3.2.1Les autres européens : -Les italiens : sont hospitalisé à l’hôpital colonial italien et Interné dans les manicomes (hôpitaux des aliénés italiens) en Italie

-Les maltais traités à l’hôpital civil français et Internés à malte qui possède un établissement pour aliénés.

2.3.3 L’hôpital pour les maladies mentales de la Mannouba

En1924, Mohamed Habib Pacha Bey annonce dans un décret, la création de l’hôpital pour les maladies mentales de la Mannouba .Mais le projet fut suspendue devant l’inflation d’aprèsguerre et la mauvaise situation économique du Pays. La situation délabré

des Tekia et

l’apparition de Tuberculoses et des maladies rendait urgent la création du nouvel asile conforme aux normes médicales de l’époque En 1926 Le Dr Proussel et l’architecte Ellul (qui remplaça Resplandy architecte des premiers plans) proposeront un asile ouvert à tout le monde. C’est ainsi qu’en 1927 fut posée la première pierre du l’hôpital de la Mannouba. ->La santé mentale fait partie dorénavant du système de santé publique

Conclusion La prise en charge des malades mentaux pendant la période coloniale suivait un chemin ségrégatif selon les races et les origines.

2.4

La période de l’Indépendance

A l’Independence la psychiatrie demeure une spécialité très stigmatisé pour les malades comme pour les soignants, en 1956 il n’y avait que 2 psychiatres tunisiens à l’hôpital de Mannouba. Ce n’est qu’une 1974 que l’hôpital devient universitaire et commence à former les étudiants de médecine en psychiatrie. En 1992 un programme de santé mentale et son intégration dans le système général de santé sera adoptée, avec la promulgation d’une loi qui donnera un cadre juridique aux modes d’hospitalisation pour s’aligner aux standards internationaux En 2000, une politique de sectorisation sera mise en place en suivant le système français, mais la pénurie de psychiatre et l’absence de structures ne permet pas d’appliquer cette politique

Synthèse : Développement des structures de prise en charge psychiatrique Période

Antiquité

Période

En Tunisie

Antiquité

Dans le monde : -Traitement : magico-religieux -Emplacement : Temples – Sanctuaires  Pas d’espace dédié particulièrement au malade mental  Pas d’exclusion sociale

Figure 19 Façade du temple d'Asclépios (Source : wikimediacommons )

Moyen-âge

Emplacement : -Près des lieux de pèlerinage et De monastères -Cachots de Châteaux, prisons

Cité

siècle

Renaissance Du 17éme au 18éme

Cité

Asile Psychiatrique Emplacement : Hors de la ville Evolution : Architecture Pavillonnaire ordonnée

Hôpital urbain et structures extrahospitalière dans la ville

-Les français : hôpital saint louis / l’Hôpital civil français. Hôpital des maladies mentales de la Mannouba : Hors de la ville  Structure Pavillonnaire Libre Programme de santé mentale et politique du secteur.

Période de l’Independence

Désinstitutionalisation / politique du secteur.

-Les tunisiens : Tekia : Dans la cité

Période Coloniale

19éme siècle

-Morstane Azzafine et Tekia : Emplacement : dans la cité Configuration : maison a cour intérieure

-Enfermement du malade (hôpital général, maisons de force, dépôts de mendicité) Emplacement : hors de la ville

Architecture pavillonnaire libre : hôpital village

20éme siècle

Cité

Période Arabe

Premier hôpital psychiatrique : Plan linaire

-Les Demnas : Emplacement : hors des murs de la cité Configuration : Plan carré a cour centrale

I : Données contextuelles Chapitre 2 :La psychiatrie I-Données contextuelles aujourd’hui

B- La psychiatrie Aujourd’hui

1. Données générales Par manque de données récentes et de statistiques en rapport avec la santé mentale en Tunisie, il est difficile de faire une description fiable est correcte de l’état de la maladie mentale et de la psychiatrie en Tunisie aujourd’hui, cependant certaines études parcellaires, peuvent nous éclairer sur la situation. Ce manque de recherche et de statistiques démontre bien le manque d’importance et d’intérêt à la maladie mentale dans le système de santé Tunisien. Les dernières données statistiques, en 2005 démontrent que 52% de la population souffre de trouble mentaux dont 37% sont des troubles dépressifs et anxieux. La dépression majeure est prévalue à 13%.7

2. Les structures de prise en charges existantes en Tunisie : L’organisation de l’offre de soin en psychiatrie est repartie sur 3 secteurs :

2.12.1 Le secteur public Il existe dans le secteur public trois structures de prise en charge psychiatrique: 1-Les structures de soins de troisième catégorie (L’hôpital universitaire El-Razi) 2-Les structures de soins de deuxième catégorie (Les services psychiatriques au sein des Hôpitaux régionaux) 3-Les structures de soins de 1ere catégorie (Les dispensaires)  Les hospitalisations se font dans les structures de troisième et de deuxième catégorie  Les suivis et les postcures se font dans les structures de deuxième et de première catégorie. Les structures de première catégorie étant défaillantes dans le système de soins psychiatriques, c’est les structures de troisième et de deuxième catégorie qui assurent les suivis et les postcures.

Rapport diagnostique de situation, Dialogue sociétal sur les politiques , les stratégies et les plans nationaux de santé page 37 .

120000 100000 80000 60000 2018 40000

2017

20000 0

Figure 20 : Nombre de consultations externes à l’hôpital El Razi par gouvernorat (Source : statistiques émis par l’hôpital El Razi , 2018 et représentés graphiquement par l’auteur )

Le graphique de la figure 1 représente le nombre de consultations externes à l’hôpital El-Razi par gouvernorat selon les statistiques faites en 2017 et en 2018. On constate tout d’abord que le nombre de consultations externes le plus élevé provient des habitants du Gouvernorat de Tunis. Ensuite on remarque qu’il existe un écart considérable entre le nombre de consultations du Gouvernorat de Tunis et des autres Gouvernorats. 2000 1800

1731

1600 1400 1200 1000 800

600 400

711

640 592 533 519 352 325 271 254

200 0

Figure 21: Nombre d'admissions (hospitalisation) à l’hôpital El-Razi par Gouvernorat (Source : statistiques émis par l’hôpital El Razi , 2018 et représentés graphiquement par l’auteur )

Le graphique de la figure 2 représente le nombre de l’hospitalisation à l’hôpital El Razi par gouvernorat selon les statistiques faites en 2018. On constate tout d’abord que le nombre d’hospitalisations le plus élevé provient du Gouvernorat de Tunis.

2.1.1 Nombre Théorique de Lits hospitaliers en psychiatrie 8

 Nombre

total

lits

psychiatriques sur

toute

Tunisie : 979

Figure 22 Nombre théorique de lits psychiatriques en Tunisie en 2017 (Source : Ministère de la santé, représentation de l’auteur)

2.2 Le secteur parapublic : Dans le secteur parapublic on retrouve un seul service psychiatrique à Hôpital militaire de Tunis

2.3Le secteur privé : On retrouve dans le secteur privé les cabinets de psychiatres seulement, Il n’existe pas de cliniques psychiatriques ni de lois qui les concernent.

Ministère de la Santé-Direction des Etudes et de la Planification-S/Direction des statistiques | Santé Tunisie En Chiffres 2017 / Page 136

3. Les modalités d’hospitalisation En Tunisie :

L’hospitalisation en psychiatrie peut se faire avec ou sans consentement selon 3 modalités : 1-L’hospitalisation Libre ( HL ) : C’est le cas où le malade se présente avec son propre gré à l’hôpital pour se faire soigner et avec consentement . 2-L’hospitalisation sous contrainte d’office (HO) : c’est le cas où la demande d’hospitalisation se fait par les autorités, le malade est non consentant. 3-L’hospitalisation sous contrainte à la demande d’un tiers (HDT) : c’est le cas où la demande d’hospitalisation se fait par un tiers (Généralement un membre de la famille)

Conclusion -Les soins psychiatriques sont centralisés au niveau des hôpitaux régionaux et l’hôpital El Razi -Il y’a un déséquilibre au niveau des nombres de lits d’hospitalisation au niveau régional : certaines régions n’ont aucun accès aux soins psychiatriques. -A cause de défaillances des structures régionales et le manque considérable de lits, l’hôpital El Razi est la structure centrale qui assure l’hospitalisation, la consultation et le suivi des Malades.

4. La maladie mentale 4.1

Définition de la maladie mentale

La maladie mentale est définie comme suit : Selon le Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux (DSM-5 ) : « Un syndrome9 caractérisé par des perturbations cliniquement significatives dans la cognition, la régulation des émotions, ou le comportement d'une personne qui reflètent un dysfonctionnement dans les processus psychologiques, biologiques, ou développementaux sousjacents au fonctionnement mental ».

Ensemble de plusieurs symptômes ou signes en rapport avec un état pathologique donné et permettant, par leur groupement, d'orienter le diagnostic , dictionnaire Larousse

-Selon l’organisation Mondiale de la santé ( OMS ) : ‘’Les troubles mentaux regroupent un vaste ensemble de problèmes, dont les symptômes diffèrent. Mais ils se caractérisent généralement par une combinaison de pensées, d’émotions, de comportements et de rapports avec autrui anormaux.’’

4.2

Classification de la maladie mentale

La classification des troubles mentaux a été modifiée plusieurs fois au cours de l’histoire avec l’évolution du savoir et de la recherche scientifique. Aujourd’hui, il existe deux références majeures : Le ‘’Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux ‘’ de l’Association Américaine de Psychiatrie dans sa cinquième version (DSM-5), et les codes de la Classification Internationale des Maladies de l’Organisation Mondiale de la santé (CIM-10). Le champ de la psychiatrie est très vaste et il existe une multitude de maladies psychiatriques. Pour des fins méthodologiques, on va repérer et regrouper les maladies les plus fréquentes au milieu psychiatrique Tunisien et définis selon le DSM 5.

4.2.1 Les troubles de l’humeur : Il s’agit essentiellement d’une perturbation plus ou moins intense de l’humeur de la personne. Les troubles de l’humeur les plus fréquentes sont la dépression et les troubles bipolaires.

4.2.2 Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques a- Schizophrénie (chronique) : La Schizophrénie est une affection qui dure au moins 6 mois caractérisé par

des Idées délirantes, hallucinations, discours désorganisé,

comportement grossièrement désorganisé b- Troubles schizophréniformes : aux mêmes caractéristiques et symptômes de la Schizophrénie à l'exception de la durée (c.-à-d., l'affection dure de 1 à 6 mois) c- Le Trouble psychotique bref : c’est une affection psychotique qui dure plus d'un jour et guérit en moins d’un mois. d- Troubles délirants La caractéristique essentielle d'un trouble délirant est la présence d'une ou de plusieurs idées délirantes non bizarres qui persistent pendant au moins 1 mois ; le patient peut être par exemple , persuadé d’être espionné ou poursuivi par des agents ( délire de persécution ) avoir la conviction d’être trempé par sa femme ( délire de jalousie ) , d’avoir des superpouvoirs ou d’être divin ( délire mégalomaniaque ) etc.

4.2.3 Les troubles de la personnalité : a- Personnalité antisociale : caractérisée par un mépris et une transgression des droits d'autrui. b- Personnalité Borderline : caractérisée par une impulsivité marquée et une instabilité des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects. c- Personnalité Hystérique : caractérisée par des réponses émotionnelles excessives et une quête d'attention. d- Personnalité narcissique : caractérisée par des fantaisies ou des comportements grandioses, un besoin d'être admiré et un manque d'empathie.

4.2.3 Le retard mental : Ce trouble se caractérise par un fonctionnement intellectuel général significativement inférieur à la moyenne (QI d'environ 70 ou au-dessous), un début avant l'âge de 18 ans, et l'existence de déficits ou d'altérations du fonctionnement adaptatif. il peut être,léger, moyen, grave ou profond.

4.3

Profil des consultants au service d’urgences

Etude du profil de 164 consultants à l’urgence de l’hôpital El Razi pendant la période d’un mois (Avril 2018). Vu les données peu actualisés et parfois quasi-absentes, nous avons consulté le cahier des urgences (mois avril 2018) afin de dresser le profil des consultants en urgence et savoir quels sont les principaux motifs de consultations :

Résultats: Parmi les 164 cas étudiés on retrouve :  94 ont déjà été hospitalisés à un service à l’hôpital El -Razi  16 ont déjà consulté au service de consultation externe d’El-Razi  4 ont déjà consulté dans un cabinet privé Parmi les 94 cas ayant déjà été hospitalisé auparavant on retrouve : -

Rechute psychotique dans le cadre de la schizophrénie 38

Rechute maniaque dans le cadre d’un trouble bipolaire 12

Insomnie 11

Anxiété / idées suicidaires 5

Syndrome dépressif 5

Demande médicaments 4

Dyskinésie10due aux médicaments 3 Réintégration après évasion 2 Crise convulsive 1 Intoxication médicamenteuse 1 Psychose sur retard mental 1 Autres 10

 La rechute psychotique

est dans la majorité

des cas due à

l’arrêt de prise de

médicament, elle peut aussi être due à un état de stress environnemental.

Conclusion Plus de la moitié des consultants en urgence ont déjà des antécédents d’hospitalisation à El Razi. Ceci est conséquence de L’inexistence de structures décentralisés et de proximité qui assurent le suivi et l’assistance des malades psychiatriques après une crise et une hospitalisation pour rendre efficace le traitement et garantir l’amélioration de l’état du malade et sa stabilisation. Ce manque affecte non seulement le processus de guérison du malade mais aussi mène vers une surcharge de travail et l’encombrement de l’hôpital el Razi et donc une baisse des performances médicales. La rechute psychotique dans le cadre de schizophrénie est très fréquente.

TROUBLE OU PLAINTE

URGENCES

HOSPITALISATION

STABILISATION MOMENTANEE SORTIE

Injection dans la société Figure 23 Schémas de prise en charge du malade mental en Tunisie (Source : l’auteur)

Contractions musculaires involontaires

Synthèse et réflexion Le système de prise en charge psychiatrique en Tunisie est défaillant, malgré le développement des connaissances sur la maladie mentale et la tentative de s’aligner avec les standards internationaux. Les structures stagnent et il n’y a pas d’évolution depuis les années 2000. Il manque des structures de transition entre l’hospitalisation et la sortie du patient dans la société. Il est important de prévoir des structures de soins de proximité, facilement accessible aux malades pour garantir le suivi et la prise en charge adéquate. Cela pourrait aider à décongestionner el Razi, décentraliser les soins psychiatriques et permettre une meilleure réinsertion sociale et donc réduire la stigmatisation de la maladie mentale.

STRUCTURE INTERMEDIAIRE

HOPITAL

URGENCES

TROUBLE

SOCIETE

HOSPITALISATION

STRUCTURE HOSPITALIERE STABILISATION SORTIE SOCIETE

SUIVI ET REHABILITATION STRUCTURE EXTRA HOSPITALIERE

Le projet proposé Figure 24 Proposition d'un nouveau schéma de prise en charge du malade mental (Source : l’auteur)

II- Données programmatiques Chapitre 1 : La schizophrénie traitements et perception de l’espace

1. La schizophrénie ; besoins et traitements La schizophrénie est une maladie lourde et complexe, elle est classée par l’OMS parmi les 10 maladies les plus invalidantes. C’est une maladie très stigmatisée et incomprise. En effet ; la schizophrénie est souvent faussement associée à un dédoublement de la personnalité et beaucoup utilisé ironiquement dans le langage courant afin de décrire une personne qui se contredit ou agit de manière contradictoire. La schizophrénie dans le milieu médical en est autre chose.

1.1

Les symptômes de la schizophrénie :

La personne atteinte de schizophrénie peut souffrir de plusieurs symptômes on en cite les symptômes positifs11 , les symptômes négatifs12 et la désorganisation

1.1.1 Symptômes positifs : -Hallucinations : les hallucinations Peuvent être auditives, visuelles ou tactiles - Délires13

1.1.2 Symptômes négatifs

Hallucinations

Délire de persécution

-Diminution de l’interaction sociale -Manque de motivation -Perte des émotions

1.1.3 Désorganisation

Manque de motivation

Perte des émotions

-Un discours désorganisé qui traduit un trouble de la pensée -Un comportement désorganisé de manière importante (Ex. : s'habiller de manière inappropriée : manteau et vêtements d’hivers en plein été) Discours incohérent

1.2

Troubles cognitif et schizophrénie :

Quatre patients sur cinq atteints de la schizophrénie souffrent de troubles cognitifs14 Ces troubles cognitifs peuvent toucher les fonctions cognitives élémentaires ( l’attention, la mémoire , les fonctions exécutives ) la cognition sociale ( altération de la perception et la compréhension émotionnelle et sociale ) et la compréhension de ses propres états mentaux (

11Définition

Symptôme positif : symptôme anormal qui apparait chez une personne Définition symptôme négatif : déclin d'une fonction normale 13Perte du sens de la réalité se traduisant par un ensemble de convictions fausses, irrationnelles, auxquelles le sujet adhère de façon inébranlable, Larousse 14 Remédiation cognitive dans la schizophrénie : indications et conditions d’utilisation, Brice Martin et Nicolas Franck Dans l'information psychiatrique 2013/1 (Volume 89), pages 57 à 62 12

savoir ou non si on est capable de mémoriser une information , être capable de dire si on a bien perçu ou non un stimulus ..)

1.3

Déficit cognitif et qualité de vie :

Les patients atteints de la schizophrénie se trouvent parfois incapables d’accomplir et de réaliser des tâches quotidiennes : Lire , faire les courses , cuisiner , prendre soin de son hygiène personnelle , tenir une conversation … ces difficultés altèrent la qualité de vie du patient non seulement en l’induisant dans une dépendance quasi-totale de son entourage et de sa famille ( le malade leurs devient un lourd fardeau et une charge extrême parfois difficile à gérer ) mais aussi d’une isolation sociale et professionnelle ( le malade étant incapable de travailler )

1.4

Les dimensions du rétablissement

Le rétablissement dans la schizophrénie Rétablissement clinique

comprend 4 dimensions :

a. Rétablissement clinique :

Diminution des symptômes

C’est-à-dire une rémission symptomatique, à Rétablissement personnel

travers le recours aux médicaments (Les antipsychotiques

pour

diminuer

les

symptômes positifs)15 Rétablissement fonctionnel

b. Rétablissement social : Autonomie (Logement, travail, Revenues)

c. Rétablissement fonctionnel : Capacité à gérer des situations du quotidien

d. Rétablissement personnel : Retour à une existence satisfaisante pour la personne

Comportements, fonctionnement Bien-être émotionnel quotidien…

Rétablissement social

Réinsertion sociale : autonomie, travail, logements...

Figure 25 : les dimensions du rétablissement (adapté de Van der Stel, 2012).

 Les trois dernières dimensions sont étroitement liés : En effet une amélioration des fonctions cognitives (rétablissement fonctionnel) va permettre à la personne de gérer les taches de la vie quotidienne et son autonomie (rétablissement social) et donc à un rétablissement fonctionnel.

Ceci se fait à travers une prise en charge non

médicamenteuse (Psychothérapie, réhabilitation psychosociale, éducation psychosociale, remédiation cognitive).

La diminution des symptômes positivent vont améliorer les symptômes négatifs (par exemple : la diminution des hallucinations auditives va améliorer la concentration du malade.

 En Tunisie, dans les établissements publics, le traitement est majoritairement axés sur le

rétablissement clinique et le traitement médicamenteux ceci rend difficile l’intégration et la réinsertion du malade dans la société. ceci peut être illustré par une étude faite sur 30 patients schizophrènes qui sont suivis en postcure à l’hôpital El Razi qui indique que trois des malades ont divorcé après leurs 1ere hospitalisation et que 2/3 des personnes qui étaient employés avaient perdu leur travail après leurs première hospitalisation16.

1.5

Les différents modes de prises en charges 1.5.1. Traitement pharmacologique :

Les médicaments (antipsychotiques) sont indispensables dans le processus de prise en charge. Ils diminuent les symptômes positifs (hallucinations, délires.) et permettent la prévention des rechutes

1.5.2. La psychothérapie : La psychothérapie est une thérapie basée essentiellement sur la parole, les psychothérapies les plus efficaces dans la schizophrénie sont :

1.5.2.1 Thérapie cognitive-comportementale : Elle permet

de travailler sur les biais de raisonnement (perceptions erronées de

l’environnement par exemple), sur l’affirmation de soi, les séances sont alors individuelles ou groupales.

1.5.1.2 Thérapie systémique : C’est une thérapie qui traite l’individu comme étant un élément d’un système familial. le thérapeute s’intéresse aux rôles et aux interactions entre les membres de la famille mais aussi à l’histoire et à valeurs véhiculées entre eux.

Article : Social and Professional Functioning of a Schizophrenia Patients Sample in Tunisia B.OueslatiS.DerouicheM.BelFekiR.KammounF.ElGhaliM.ZghalO.MeziouL.MenifW.Melki

Caractéristiques des espaces de psychothérapie 1-

L’espace doit être sécurisant afin de permettre au patient de

s’ouvrir et de

parler pour cela il faut :

Assurer une bonne Isolation sonore

Ne pas avoir de visibilité depuis l’extérieur

Installer le patient face à la porte

Aménagement en face à face ou divan/ fauteuil

Couleurs naturelles et pas très stimulantes

Lumière douce

Figure 26 : exemple d’agencement d’un espace de psychothérapie ( Source : Auteur)

 L’espace ne doit pas être stimulant afin de permettre au patient de se concentrer sur les taches requises lors des thérapies  Pour les thérapies de groupe une configuration centrifuge afin de permettre l’échange et

la discussion entre les individus est préconisée

Figure 27 : configuration centrifuge Figure 28 Salle de psychothérapie de groupe ( Source : web :Google images )

1.5.3. La réhabilitation psychosociale : La réhabilitation psychosociale renvoie à un ensemble de procédés visant à aider les personnes souffrant de troubles psychiques à se rétablir et à s’insérer dans la société , c’est-à-dire à obtenir un niveau de vie et d’adaptation satisfaisant par rapport à leurs attentes. Elle a pour finalité l’amélioration (voire l’acquisition) de l’autonomie et de l’indépendance nécessaire au sujet pour se prendre en charge dans sa vie sociale. Les outils de la réhabilitation psychosociale sont :

1.5.3.1

La Remédiation cognitive :

Elle peut être efficace dans le cas de la présence de troubles cognitifs. Les séances sont individuelles et se basent sur un support informatique ou papier. Thérapeute Patient

1.5.3.2

Entrainement de la cognition sociale :

Il s’agit de séances individuelles ou groupales qui peuvent se baser sur des supports informatiques, papiers ou sur des exercices en interaction avec les autres membres du groupe.

1.5.3.3

Psychoéducation :

La psychoéducation vise à mieux faire connaitre la maladie aux patients et a leurs familles, le travail se fait sur différentes thématiques : les symptômes, le traitement médicamenteux, le rétablissement, etc. -Les séances sont souvent groupales et sont animées par plusieurs thérapeutes.

1.5.3.4

Ergothérapie :

Elle permet de travailler sur l’autonomie et l’Independence des personnes à travers des activités du quotidien et des exercices adaptés (courses, préparations des repas,ménage..)

1.5.4 Autres Moyens thérapeutiques : 1.5.4.1 La thérapie avec les avatars C’est une thérapie qui aide les patients à se débarrasser de l’hallucination (auditive) "Les personnes qui entendent des voix dialoguent avec une représentation numérique (avatar) de leur persécuteur présumé". Le thérapeute intervient afin que l'avatar continue à s'exprimer en perdant son caractère "hostile" pour les patients. La thérapie peut se faire à l’aide de casques de réalité virtuelle ou de simples écrans d’ordinateurs.

Figure 29 Séance de thérapie avec les avatars (Source : Image Google )

Figure 30 Séance de thérapie avec les avatars par ordinateur ( Source: web : sciencesetavenir.fr ) 39

1.5.4.2 L’art thérapie Les schizophrènes révèlent souvent un talent

artistique et particulièrement pictural

exceptionnel. La peinture les aiderait à s'ancrer à nouveau dans le monde réel et à rationaliser le monde déstabilisant de leurs hallucinations. Ce n’est pas seulement un moyen d’expression mais c’est aussi une façon de dompter la maladie.17

Figure 31 Tableaux peints par les patients de l’hôpital El Razi, exposés lors de l’ expo-vente ‘’ Ness el Fan ‘’ à Carthage (Source :Auteur)

1.5.4.3 Thérapies corporelles Il s’agit des thérapies qui se font à travers la danse et le mouvement et

qui vise le

travail sur l’expression

émotionnelle, la conscience du corps et la coordination.

17Thomas

fuchs| 01 juin 2003| cerveau & psycho n° 2

Conclusion : La Schizophrénie est une maladie lourde qui nécessite un traitement accès sur plusieurs plans afin de garantir une amélioration de l’état de santé du malade. Le traitement médicamenteux en lui seul n’est pas suffisant, il faut l’associer à d’autres thérapies. -Il faut repenser les structures de soins psychiatriques Tunisiens qui ne sont accès que sur le rétablissement clinique. -Le soin et la prise en charge de la schizophrénie est lente et peut prendre plusieurs années. L’assistance et le suivi sont indispensables pour la prévention des rechutes.

Symptômes positifs

Handicap (déficits cognitifs)

Symptômes négatifs

Rétablissement personnel et réinsertion sociale Traitement pharmacologique

Réadaptions : psychothérapies

Réhabilitation psycho-sociale

Dimension clinique

Dimension fonctionnelle

Dimension sociale

Figure 32 : symptômes et prise en charge (Source : auteur)

2- L’espace du schizophrène 2.1

Approche psychopathologique de l’espace 2.1.1 Le corps, notion importante dans l’espace

Les expériences vécues de l’enfance et de l’adolescence jouent un rôle important dans l’édification de notre perception du corps à l’âge adulte. Dans les premiers stades de développement de l’enfant, le bébé n’est pas différencié de sa mère, ils forment tous deux une seule entité. Peu à peu l’enfant se détache et commence à prendre conscience de sa corporéité et au fur et mesure de son développement, le bébé se construit sur tous les plans et verra émerger un corps unifié et un sentiment de sécurité interne. À travers les soins apportés par l’entourage maternant l’enfant va se découvrir, découvrir son corps, et s’approprier ses expériences corporelles. De cela va se former une structuration psychocorporelle qui donnera le sentiment d’unité corporelle. Chez la personne atteinte de schizophrène, le vécu corporel est diffèrent. Il est expliqué par les psychanalystes par une fixation des sujets aux premiers stades de la vie où la conscience de la globalité corporelle ne s’est pas développée. Les limites entre le dedans et le dehors sont floues

2.1.2 Le Moi-Peau La limite entre le moi et le non–moi , l’extérieur et l’intérieur ne sont pas claires chez le schizophrène, il n’y a plus de contenants aux expériences vécues cela plonge le sujet dans une insécurité continue et dans l’angoisse puisque la fonction du ‘’Moi –Peau ‘’ est défaillante et il n’y a plus de barrière protectrice.

Figure 33 exposition FEELING MATERIAL, 2003 – 2008 (Source :Antony Gromley)

2.1.3Angoisses de Morcellement Le schizophrène ne perçoit pas son corps comme un tout unifié, il se sent morcelé c’est-à-dire qu’il n’arrive plus à reconnaitre le lien entre les parties de son corps et sa totalité.

‘’Le moi schizophrène serait constitué de fragments (correspondant aux expériences qu’il a du monde et de luimême) insuffisamment reliés les uns aux autres ‘’18

Figure 34 : CORPUSCULE (Source : Samuel Yal)

2.2

La perception de l’espace

La personne atteinte de schizophrénie peut ressentir un manque d’espace à soi et éprouver un désintérêt pour les identifications spatiales. C’est un espace mobile et sans limites Les dimensions et les distances sont perturbées : les schizophrènes ont tendance à sous-estimer la dimension des objets et de surestimer les distances. On note aussi une perte de relief. Dans la schizophrénie paranoïde, il existe deux espaces : l’espace du réel et l’espace imaginaire surréaliste. -Il s’agit d’un espace confusionnel, déstructuré, brisé -La proximité est dangereuse, le monde extérieur est

Figure 35 House of stairs (Source : M.C Escher)

menaçant

Pedinielli J.-L , L, Gimenez G.(2009). Les psychoses de l’adulte, 2eme edition, Armand Colin, p :84

2.3

La schizophrénie et l’environnement urbain

L’environnement urbain a un effet de causalité sur les conditions psychotiques. La toxicité de l’environnement urbain a été prouvée par une étude ‘’ The Camberwell Walk Study ‘’ par Ellet et al en 2008 dont les résultats démontrent que quelques minutes d’exposition dans un environnement urbain a significativement un impact négatif sur les patients psychotiques. Malgré que le rythme de la ville peut aggraver les symptômes, les schizophrènes ont tendance à fuir le rural pour aller à la ville et au centre. Ceci peut être expliqué par le déficit de l’attention et l’incapacité de s’engager du schizophrène qui recherche des stimulations externes afin de provoquer des sensations et de vivre de vraies expériences.

2.4

Environnement et sens de Soi

L’environnement conçu joue un rôle important dans la formation du sens de Soi (tout ce que la personne vit, ressent et pense vis-à-vis d’elle-même. ) Mais chez les personnes atteintes de schizophrénie le sens de soi est perdu. Le choix personnel est important sur le développement du sens de soi .Mais le sens de soi est absent quand les choix sont automatiques

Conclusion La perception du corps et de l’espace est altérée chez le schizophrène. Elle diffère de la perception d’une personne non atteinte de cette maladie Le monde extérieur et l’environnement peuvent être agressifs, et provoquent des angoisses chez la personne atteinte de schizophrénie

II- Données programmatiques Chapitre 2 : L’Architecture thérapeutique

1- Le paysage thérapeutique Il existe trois composantes du paysage thérapeutique qui caractérisent ce qu’on appelle ‘’ bienêtre ‘’ : Les composantes physiques, sociales et symboliques.

1.1 La composante physique Il s’agit de la dimension perceptible par les cinq sens et en particulier le sens visuel. Il s’agit des surfaces, de la luminosité, la vue sur la nature, les couleurs...Ainsi que tout autre élément caractérisant l’espace : accessibilité, centralité...

1.2 La composante sociale Cela correspond à l’environnement social que l’espace peut offrir. La création d’espaces d’interaction et de rencontre ou l’accentuation des espaces privés où on peut rester seul ou se sentir chez soi... ces options permettent de créer un paysage social.

1.3 La composante symbolique: Il s’agit de l’expérience spatiale du patient et les attributs symboliques qu’il donne à l’espace.

Environnement physique : Forme, accessibilité, espaces verts, couleurs … etc

Environnement social :

Environnement symbolique :

Espaces d’interaction, espaces

Image des lieux ,

privés, activités sociales..

appropriation de l’espace ..

Figure 36 les composantes du paysage thérapeutique (Source : l’auteur)

2- La théorie de l’environnement de support (The supportive environment theory ) Elaboré dans la thèse de Bengtsson19, la théorie démontre la relation entre l’état de bien-être d’une personne avec son engagement social ; les personnes dont le bien être est altéré , sont plus sensibles à l’environnement extérieur et préfèrent rester seul .Quant aux personnes au bien être élevé , elles sont plus actives et s’engagent plus dans les activités sociales. Bien-être élevé

Engagement dirigé vers l'extérieur

Environnement très activant et stimulant

Engagement actif

Environnement activant

Engagement émotif

Environnement actif mais non exigeant

non exigeant Engagement dirigé vers l’intérieur

Environnement calme et serein

Bien-être bas Figure 37 Figure : Le triangle de support. (Source :Bengtsson&Grahn 2014)

Bien-être bas

Bien-être élevé

Figure 38 bien-être et engagement social (Source : Auteur)

From experiences of the Outdoors to the design of Healthcare Environments , a Phenomenological case study at Nursing Homes , Anna Bengtsson ,Swedish University of Agricultural sciences p17

3- Caractéristiques environnementales et architecturales d’un espace de soin spécifique aux personnes atteintes de schizophrénie 3.1

caractéristiques environnementales:

3.1.1 Environnement immédiat et voisinage : L’environnement d’un projet de centre de soin psychiatrique ne doit pas être source de stress et d’angoisses, en particulier chez les personnes atteintes de schizophrénie la présence de certaines structures peut éveiller les angoisses et être à l’encontre du processus thérapeutique comme les cimetières, les prisons, les hôpitaux, etc... Un cadre de vie ordinaire et calme est préconisé.

3.1.2 Emplacement : Dans la cité, en interaction avec le paysage urbain et en communication visuelle avec la dynamique et la mobilité des éléments de la cité (mouvements des véhicules, des hommes, etc.).

Reconnecter les

patients à la vie urbaine. Il faut aussi implanter le projet loin des structures hospitalières.

3.1.3 Présence de la nature

Figure 39 environnement urbain(Source : Auteur )

Vers la fin des années 70, Roger Ulrich, psychologue environnemental, a commencé à chercher les effets émotionnels et physiologiques de l’environnement sur les patients hospitalisés. Ulrich a démontré que l’environnement physique et particulièrement la vue de la nature avaient des effets positifs mesurables sur la santé du patient. (diminution de la durée de séjours, besoin moindre de médicaments contre la douleur , humeur améliorée ) ->La connexion avec la nature est bénéfique voire vitale pour la santé de l’être humain et son bien-être. Elle améliore le bien être psychologique, les fonctions cognitives et les connexions sociales. L’accès à

la nature permet de réduire le stress et la

dépression et d’améliorer la qualité du sommeil. Il est donc important de prévoir des ouvertures qui permettent d’avoir une vue sur la nature (un jardin, un lac, une forêt… etc.

Figure 40 vue sur la nature, (Source : auteur)

3.1.4 Jardins thérapeutiques : Les espaces verts créent un environnement serein et paisible, important dans le processus de guérison du malade. Les jardins sont non seulement un moyen de réduire le stress et de calmer l’esprit mais aussi, ils permettent la stimulation sensorielle, cognitive et sociale. Les patients mis à part la pratique physique douce

apprennent, grâce aux activités de Figure 41 Jardin thérapeutique du centre Jardinage ou d’horticulture la patience et la medicalLegacy Meridian Park Photo (Source :Naomi Sachs)

minutie.

3.2

Caractéristiques architecturales

3.2.1 Image du projet L’aspect extérieur du projet va refléter la qualité de soin offerte dedans, il va servir comme une introduction aux patients, leurs familles et les visiteurs et leurs donner les premières impressions. L’aspect extérieur doit être familier à l’image d’une résidence chaleureuse et se rapprocher le plus possible au cadre familial que du cadre hospitalier. L’échelle du projet devrait donc être réduite à l’échelle de petites résidences interconnectées plutôt qu’un large édifice chargé symboliquement d’une manière négative (institution psychiatrique).

Image à éviter :

Figure 42Hôpital psychiatrique etoc-demazy( Source : Web )

 Aspect institutionnel, monumentalité

Image recommandée :

Figure 43Hôpital psychiatrique - Pontoise Source (Atelier Villemard)

 Aspect résidentiel, échelle humaine

3.2.2 Formes et géométrie : L'utilisation des formes familières dans la conception, aide les malades à créer une résidence secondaire dans un nouvel environnement. -Par des formes irrégulières, les patients sont forcés à fantasmer, alors que des formes simples et symétriques peuvent induire un équilibre. Cependant, la forme concave est invitante Formes à éviter :

Formes recommandées :

Carré : Egalité, stabilité Rectangle : bonne orientation l’espace, repères, stabilité

Cercle : confusion, manque de repères

Forme organique : forme régressive

dans

3.2.3 Le traitement des angles Traitement d’angles à éviter

Les angles droits permettent une meilleure lecture des surfaces mais rappellent la fragmentation et le morcellement

chez

personne

atteinte

Traitement d’angles Recommandées

schizophrénie. Le traitement des angles en arrondies peuvent créer des confusions dans le repérage spatial.

3.2.4 L’Echelle Le Bâtiment doit être à l’échelle humaine, en adéquation avec sa taille et ses besoins et procurant un sentiment de sécurité et de confort. L’espace doit être porteur de sens et facilement interprétable. Dimensions éviter

Dimension humaine Recommandée

3.2.5 Configuration spatiale : La répartition de l’espace doit être abordée selon une logique, claire et facile à lire mais non répétitive, si un module répété est adopté il est important de bien marquer les espaces par des couleurs, des objets et des fonctions mémorables pour créer des repères.

Figure 44 Maison de retraite Saint Jacques de Dieuze (Source : Googleimage)

Figure 45 complexe primaire publique grand fougeray ,France (Source : Googleimage)

3.2.6 Affordance des espaces : Il faut réduire au maximum les espaces ambiguës et qui prêtent à la confusion. Le déplacement doit être le plus intuitif que possible. Les énormes corridors et couloirs, par exemple, sont à éviter.

3.2.7 Besoin d’espace privé :

Figure 46 long corridor avec multiples portes(Source : Googleimage)

Les patients ont besoin d’un espace personnel, géré par eux même et qui leur donne la possibilité d’avoir le maximum de contrôle possible (déplacement des fournitures, tableaux, décoration de murs...) Une chambre privée, individuelle serait préférable au double de l’espace consacré dans un dortoir partagé avec d’autres personnes.

Figure 47 Hôpital psychiatrique de Bispebjerg (Source :Henning Larsen )

Figure 48 Hôpital psychiatrique danois par CREO ARKITEKTER et WE architecture(Source :WE Architecture)

3.2.8 Les espaces d’interactions : Les groupes de 4 à 8 personnes

sont plus aptes à former des relations bénéfiques et

constructives.

3.2.9 Classification des espaces : La classification la plus commune au sein de l’établissement de soins psychiatriques se fait par le genre. En effet depuis plus de 100 ans femmes et hommes ont étés séparés par peur d’avoir des femmes qui seraient abusées par les hommes ou des femmes qui séduiraient des hommes et toute la panoplie de problèmes de sexualités et de pudeur. Mais chez les personnes atteintes de schizophrénie en particulier, cette séparation et privation de contact avec le sexe opposé a un effet négatif ; les personnes schizophrènes souffrent souvent d’une incertitude par rapport à leur identité sexuelle et font face à beaucoup de difficultés, Ils ont besoin d’un environnement mixte où ils pourront développer des compétences sociales pour réguler les relations entre les genres et éviter la désocialisation.

Coté Femme Coté Homme

Figure 49 Plan du service Jazzar à l'hôpital Razi

3.2.10 Lumière et éclairage : La lumière a un impact sur la santé de l’individu, son comportement et ses performances et ce selon quatre mécanismes : > L’activation des performances des tâches visuelles >Le contrôle du système circadien du corps > Affecter l’humeur et la perception > Faciliter l'absorption directe des réactions chimiques critiques dans le corps -L’éclairage peut avoir des effets positifs

Figure 50 Hiroshi Senju comme négatifs sur la santé mentale, cela Museum(source :www.designboom.com )

dépend de son type et de son intensité. En effet, les personnes atteintes de schizophrénie sont hypersensibles à la lumière du soleil tandis que la lumière diffuse et tamisée crée un environnement positif et apaisant pour eux. Il est aussi important d’éviter les effets d’ombres qui dessinent des silhouettes ils pourront être angoissants. -La variation de la lumière est importante, elle renforce les rythmes diurnaux il faut éviter les effets d’ombres qui dessinent des silhouettes et favoriser l’éclairage naturel Eclairage et rythme circadien :

L’un des problèmes des personnes atteintes de schizophrénie est la perturbation du sommeil nocturne. L’exposition à la lumière naturelle le matin peut les aider à réguler leurs habitudes de sommeil.

3.2.11 Couleurs et textures Les personnes atteintes de schizophrénie sont directement affectées par les couleurs et les textures. Ces derniers définissent un niveau de stimulation qui joue un rôle important dans leurs perceptions et leurs émotions. En effet un manque ou un excès de stimulations peuvent provoquer des hallucinations.

excès

d’informations

visuelles peut plonger le malade dans un chaos sensoriel où il ne pourrait plus filtrer, sélectionner, catégoriser les informations perçues. Les personnes atteintes de schizophrénie ont tendance

à rejeter les couleurs, leur

perception des couleurs

est altérée. Les

couleurs non saturée qui ne sont pas dominantes sont les plus préférables. La présence d’une couleur fortement intense est à éviter, dans certains cas, la couleur peut être induite dans d’autres canaux

Figure 51Couleur et perception de l'espace (source : chromaticstore.com)

sensoriels et le malade pourrait expérimenter la synesthésie : entendre, sentir ou gouter les couleurs.  Couleurs textures et lumières sont complémentaires. Couleurs saturés à éviter

Couleurs non saturés recommandées

3.2.12 La présence de l’art naturel : L’art naturel procure de la sérénité et du bien-être. Il a un effet positif sur l’humeur des patients contrairement à l’art abstrait qui pourrait être source d’angoisses.

3.2.13 Réduction des bruits : Le bruit est une source directe de stress. Il faut prévoir une bonne isolation entre les couloirs et les chambres où le patient a le plus besoin de calme. Mis à part les techniques d’isolation des parois et murs. Certaines configurations pourront aider à réduire le niveau de bruit dans les espaces désirées. Il faut définir le besoin acoustique de chaque pièce dès la conception du projet

Figure 52 Isolation acoustique extérieure (Source : (www.environnement.gouv.qc.ca)

3.3

La question de la sécurité dans l’espace psychiatrique :

Plusieurs situations de violence et d’agressivité peuvent se présenter en milieu psychiatrique et spécialement dans les hôpitaux et aux urgences, le patient peut être agressif envers lui-même ou envers les autres patients et le personnel soignant. Dans les centre de réhabilitation, les patients sont stabilisés et adhérant aux traitements et rarement agressifs Néanmoins cette violence peut être évité et réduite à travers des aménagements sécuritaires de l’espace (vitres incassables, tuyauterie camouflé, mobilier fixe...) et à travers des aménagements, environnementaux et apaisants : ambiances architecturales (éclairage, bruit, qualité d’air, couleurs..) configuration, taille, forme et dimensions de l’espace. Selon « Design Guide for the Built Environment of Behavioral Health Facilities » il existe cinq niveaux de sécurité. Chaque niveau correspond à un type d’espace. Le niveau 1 correspond à un espace de soin général et à l’extrême, le niveau 5 correspond à un espace spécifique à la psychiatrie et qui abriterait les patients à risque potentiels inconnus. 55

Niveau 1 : Les zones du travail du personnel et les aires de services où les patients ne sont pas autorisés. Niveau 2 : Les salles de thérapie individuelle, les salles d’examen, les salles de thérapie de groupe, les salles polyvalentes où les patients sont beaucoup supervisés et ils ne sont pas laissés seuls pendant de longues périodes de temps. Niveau 3 : Les couloirs, les salles communes et les salles à manger où les patients peuvent passer du temps avec un minimum de supervision Niveau 4 : Les chambres des patients (semi-privé et privé) et les salles de bain où les patients passent beaucoup de temps seuls. Niveau 5 : Les salles d’entrevue/admission où le personnel interagit avec les patients nouvellement admis qui présentent des risques inconnus. Le niveau 5 est aussi considéré pour les salles d’isolement.  Les aménagements sécuritaires devraient être les plus discrets afin de ne pas angoisser les patients.

III- Données Référentielles A- Hôpital psychiatrique El Razi

Localisation : Mannouba, Tunisie Surface : 42 000 m² Lits : 580 Année : 1932

1-Situation :L’hôpital Razi se trouve au Nord-ouest de Tunis dans la délégation de la Mannouba. Lors de sa construction, l’hôpital était hors la ville, en milieu rural mais aujourd’hui suite au phénomène d’expansion urbaine, l’hôpital se trouve dans la ville de Mannouba entouré d’un quartier résidentiel.

2-Structure L’hôpital est de structure pavillonnaire limité par une enceinte avec une seule entrée.

Figure 53 Entrée principale de l'hôpital ElRazi (Source : googleimage)

Entrée Principale Enceinte de l’hôpital Figure 54 Plan masse de l'hôpital El-Razi (Source : Auteur )

3-Circulation : La circulation au sein de l’hôpital est véhiculaire. Allée Principale Allée secondaire Allée tertiaire

Figure 55 Plan de circulation de l'hôpital El Razi (Source : Auteur) 58

4-Répartition fonctionnelle

Urgences, consultations externes, pharmacie externe Service santé mentale Consultation pédopsychiatrie Complexe d’enseignement Logement directeur Buvette – buanderie -Magasin Cuisine Laboratoire – internat- pharmacie interne

Service de psychiatrie légale

Pavillons construit entre 1927-1958 1-Ancien Service Pinel 2-Ancien Service Omrane 3-Ancien Service Sfar 4-Ancien Service Jazzar 5- Service Skolly 6- Service Aziza Othmana 7- Service Ibn Rochd 8-service avicennne 9-service Kindy 10-Service Freud 11-service Pavlov

Morgue Service Alzheimer

Pavillons construit entre 2008-2014

Service Neuro

12-Nouveau service Pinel 13-Nouveau service Sfar 14-Nouveau service Omrane 15-Nouveau service Jazzar

Consultation Médecine interne Service médecine interne Service pédopsychiatrie

Entrée Principale

-L’hôpital est composé de différentEs unités psychiatriques et de quelques unités médicales qui assurent l’essentiel des examens cliniques du malade (service neuro, service médecine interne) -Mis à part leurs pavillons, La buvette est l’espace unique de rencontre entre corps médical, patients et les travailleurs de l’hôpital. -Les espaces de services : cuisine buanderie, magasins occupent le centre de l’hôpital

5-Espaces verts 2/3 de la surface de l’hôpital est un espace vert. C’est un espace non aménagé et non exploité.  C’est un espace de promenade pour les malades.

 Accès à la verdure

Figure 56 Photo de l'allée principale de l'hopital El Razi( Source : Auteur )

6-Aspects des façades :

Fer forgé : aspect d’enfermement

Hauteur h = 4.5m

Figure 57 Photo de l'ancien service el Jazzar(Source : auteur)

 Les façades traduisent le désir de contenir et d’isoler Axe de Symétrie

 Dimension imposante

Introduction de la couleur

Fer forgé : aspect d’enfermement Figure 58 Photo de la façade d'entrée du nouveauservice Pinel (Source:googleimage) 60

7-Organisation fonctionnelle Exemple : Service Pinel 2008

Coté Femme

POST-CURE

Coté Homme

ADMINISTRATION

Chambres Station du personnel Espace d’activités

Modèle centré sur le staff -Dans ce modèle les lignes de vues émanent de la station du personnel centrale vers les longs couloirs ou il y a les chambres et les salles de d’activités. Ce modèle est centré sur le staff et renforce une relation asymétrique entre le personnel et les patients en donnant tout le contrôle et le pouvoir au staff. Ce qui ne permet pas au patient de développer un sens de l’autonomie et le sentiment de l’auto-efficacité afin d’apprendre à faire face à la vie à l’extérieur de la structure hospitalière. Cette configuration contribue aussi au phénomène du ‘’ syndrome de pot de miel ‘’ où les patients se concentrent autour de la station de contrôle -Le traitement est un processus incompréhensible et perçu comme imposé et hors du contrôle du patient ->La majorité des services d’el Razi suivent ce modèle.

Figure 59 Photo d’un service d’el Razi (Source : www.my-shelter-when-i-have-crazythoughts.blogspot.com/)

 Grande hauteur sous plafond

8-Les Chambres : Certaines chambres des services ont été conçues pour être doubles mais la surcharge de patients et le manque de places a fait que les chambres reçoivent plus que deux personnes. D’autres chambres services sont conçus dès le départ pour être multiples (allant jusqu’à 10 lits par chambre)

Figure 60 photo de chambre au service Avicenne ( Source : anonyme )

 Matelas rajoutés par terre  Faible éclairage de la chambre

Figure 61 photo d'une chambre d'un service à El-Razi ( source : Page web de Balance ton hôpital –Tunisie )

 Plus que 6 lits par chambre

 L’utilisation dans tous les services de ce type de carrelage est contrethérapeutique : il peut provoquer des angoisses et des hallucinations chez le patient

Figure 62 photo de chambre d’un service d’el Razi (Source : anonyme )

 Tuyauterie et conduites apparentes  Revêtement mural en mauvais état

Synthese : L’hôpital a été pensé par l’administration coloniale et a ainsi acquis toutes les caracteristiques des asiles français de son epoque . Il repond a l’ideologie du 20eme siecle où la priorité est de proteger la societé du malade mental à travers l’enfermement .Les services les plus actuels ( 2008/2012 ) sont une continuité de cette logique d’enfermement et n’ont pas été pensés d’une manière a avoir un apport thérapeutique au malade . L’état actuel de l’hopital nous renseigne sur l’attitude de la societé vis-à-vis du malade mental : Negligence de l’environnement de soin , manque d’entretien , d’hygiene , renferemement , manque d’espace d’activité , manque de lumiere, encombrement …

III- Données Référentielles A- 1-L’expérience de kyioshi Izumi :

Localisation : l’hôpital Saskatchewan ,Weyburn ,Canada. Surface : 42 000 m² Lits : 650 Année : 1965

1-L’expérience de kyioshi Izumi : Izumi , architecte Canadien , faisait partie d’un groupe de chercheurs formés par les psychiatres Humphry Osmond et Abram Hofer. Ils étaient chargés de la conception d’une extension de l’hôpital Saskatchewan a Weyburn au Canada. Afin de réussir la conception, il était primordial pour l’architecte de se mettre à la place des malades qui occuperont l’espace afin de comprendre l’effet de l’environnement sur eux .L’idée était donc de s’immerger totalement dans le monde du schizophrène à travers une expérience psychogène (psychomimesis) en ingérant de la drogue l’LSD sous la surveillance médicale des psychiatres.

‘’ J’ai vu une fissure dans le mur et ça m’a effrayé. J’ai imaginé que c’était une énorme fente il s’agit d’une peur typique vécu par les schizophrènes ‘’ Izumi

 Certains

stimuli

peuvent

produire

des sensations de peur et de paranoïa.

Figure 63Kiyoshi Izumi( Source : the Weekend Magazine , “The Demented World of Kyo Izumi,” Fevrier 1966 )

2-La conception du plan sociopetal L’architecte Izumi a commencé à penser sa conception à travers l’idée qu’une personne peut avoir trois niveaux de relations sociales : Intimes, petits groupes, et larges groupes. Ces trois niveaux vont définir la structure d’interaction du patient avec lui-même, avec les autres, et avec le personnel de soin.

LARGE GROUPE : NOMBRE ILLIMITE DE PERSONNES

ESPACE D’ACTIVITES (PING-PONG, JEUX DE PALETS, DANCE .ETC.

PETIT GROUPE : NOMBRE

PARLOIR

LIMITE DE PERSONNES

(CONVERSATION, MUSIQUE, JEUX DE CARTES ETC.)

RETRAIT (ACTIVITES ESPACE PERSONNEL

PERSONNELLES : DORMIR, MEDITER, ECRIRE, LIRE…

Figure 64 Interactions sociales et espaces attribués du modèle d’Izumi (Source : l’auteur)

 Le besoin d’espace personnel et de retrait a été traduit en chambres privés, contrairement à ce qui était courant dans les hôpitaux psychiatriques.

 L’idée a été traduite en forme circulaire. Le cercle supporterai l’idée du ‘’ sociopétal ‘’ et favoriserait les interactions vers le centre. Les espaces privés et de retrait seront sur la périphérie et ceux d’interactions et de socialisation au centre

Retrait Petits groupes Larges groupes

Figure 65 Forme circulaire et configuration sociopetal( Source : Auteur )

3-La question de Sécurité :  La station de contrôle des infirmiers est installée au centre du cercle avec une visibilité directe sur toutes les parties de l’unité. La sécurité des malades qui se trouvent dans les chambres est assurée.

Figure 66 Plan de l'unité de soin conçue par Izumi( Source : ) Figure : plan Osmond/Izumi , 195 7 67

4- Principes de conception élaborés par L’architecte Izumi -

Offrir un espace privé au patient : chambres privés pour chaque patient

Minimiser l’ambiguïté de l’espace : marquer les jonctions entre mur et sol afin d’éviter une confusion entre les surfaces, éviter les sources lumineuses qui peuvent dessiner des ombres au mur

Rendre une individualité propre à chaque patient : éviter d’intimider les patients : exemples : prévoir un surplus de chaises dans les espaces communs afin d’éviter de faire sentir au patient d’être de trop.

Eviter les rencontres avec les inconnus : des unités pas plus de 30 patients

5-Plan final retenu Le plan circulaire n’a pas été adopté par le gouvernement parce qu’il ne répondait pas aux exigences et normes architecturales des hôpitaux psychiatriques. Le nouveau plan est rectiligne avec des corridors, mais néanmoins certaines notions du plan d’Izumi ont été adoptées tel que les chambres privés.

Espace de jour calme Espace commun Station de contrôle et d’infirmerie Chambres individuelles desservies par des corridors

Figure 67 Image du plan final de l’unité ( Source : Izumi , ‘specialconsiderations of design’ mental hospitals , 1965 p89)

Synthèse : A retenir de l’expérience d’Izumi : spécificités de l’architecture thérapeutique  Chambres individuelle pour chaque patient  une hiérarchisation des espaces d’interaction sociale : espaces de socialisation et espace intimes

ESPACE COMMUN POUR LARGES GROUPES

ESPACE POUR PETITS GROUPES

CHAMBRE INDIVIDUELLE

 Réduire l'ambiguïté de l’espace et des détails de l'architecture : formes simples, claires.  Eviter l’encombrement et limiter le nombre de patients par unités.

II- Données Référentielles A- Nouvel hôpital psychiatrique à Slagelse, au Danemark, par Karlsson et VLA

Localisation : Slagelse-Danemark Surface : 44 000 m² Lits :200 Année : 2015 Cout : 140 million € Prix : Lauréat d'AR Healthcare 2016

1- Le site : L’hôpital est conçu : - Dans un espace vert à proximité d’équipements sportifs - à proximité d’un hôpital général Figure 68 Plan de situation de l'hopital Slagelse ( source : GoogleMaps)

2- Le programme Le programme du projet comporte : -6 unités de psychiatrique générale

-3unités de Haute sécurité

-4 unités de psychiatrie légale

-un bloc ambulatoire

-une administration

-un centre de connaissances pour la

-Urgences

recherche et l’enseignement

-Des installations sportives intérieures et extérieurs (deux salles de sport, piscines,

Psychiatrie générale Réceptionurgences Centre de recherche administration Psychiatrie légale Bloc haute sécurité

Figure 69 Figure : Blocs et fonctions sur le plan masse (source : auteur ) 71

3- Répartition Fonctionnelle des espaces

Activités et thérapies Management et staff Unité psychiatrique / groupe social

Figure 70 Répartition fonctionnelle des espaces (Source : www.regionsjaelland.dk)

4- Organisation spatiale d’une unité de psychiatrie générale : Chaque unité est composée de 17 chambres arrangées autour d’une petite cour centrale vitrée qui permet un éclairage naturel .L’aire de contrôle du personnel est placée à l’entrée de l’unité à côté de l’espace de repas des patients. La transparence et l’utilisation du vitrage dans l’aire de contrôle permet non seulement au patient de se sentir en sécurité mais donne aussi une bonne visibilité au personnel sur tout l’unité sans autant être intrusif

Chambre patient Aire du personnel Aires d’activités Coin repas Cour centrale

Figure 71 Plan de l’unité de psychiatrie générale (source : https://karlsson-arkitekter.squarespace.com/)

 La cour centrale crée un espace de rencontre et de socialisation entre les patients de l’unité 72

Figure 72 Ambiance Intérieure : vue sur l’aire du personnel (source : https://karlsson-arkitekter.squarespace.com/)

Modèle centré sur le malade Ce modèle permet au staff de rester dans des zones discrètes et avoir une excellente observation sans attirer l’attention et montrer l’asymétrie de la relation entre le staff et le patient. Ce modèle prépare le patient à faire face à la réalité en dehors de l’hôpital et accentue son autonomie.

5- Chambre du patient Chaque chambre donne accès sur la cour à travers un corridor vitrée et une vue sur une 2eme cour à travers une fenêtre. Une double porte permet au patient soit de s’ouvrir complètement sur l’extérieur pour se joindre à l’espace commun et sociabiliser soit de s’enfermer pour passer du temps seul.

Figure 74 Ambiances intérieure : vue sur la chambre(source : www.karlssonarkitekter.squarespace.com)

Figure 73Plan de la chambre(source : www.karlssonarkitekter.squarespace.com)

Figure 77 Porte fermé (Source :

Figure 76 Porte ouverte (Source :

Figure 75 Chambre ouverte

www.regionsjaelland.dk)

(Source : www.regionsjaelland.dk)

6- Aires d’activités Des aires de bienêtre et de sport sont aménagées et sont accessible aux patients et à leurs familles

Figure 78 Salle de basket (Source : www.divisare.com)

Figure 79 Salle de sport (Source : www.divisare.com) 74

Figure 80 Piscine et spa ( source : www.divisare.com)

7- Lumière et éclairage Eclairage naturel :

Figure 81 Coupe sur l’ensemble du bâtiment et éclairage naturel (source : www.karlsson-arkitekter.squarespace.com)

Eclairage artificiel Les patients bénéficient d'un système d'éclairage intelligent à LED, fournissant une lumière bleu-blanc le matin et une lumière rougeâtre l'après-midi et le soir pour permettre un cycle naturel jour-nuit.

8- Couleurs Les couleurs ont été choisis par l’artiste Malene Landgreen , chaque espace est caractérisé par une couleur afin de faciliter la navigation et le repérage dans l’espace .

Chambre patient

Circulation

Espaces communs

Figure 82 Hiérarchisation des stimulations par les couleurs(Source : Figure 83 Palette des couleurs des murs (Source : www.regionsjaelland.dk www.regionsjaelland.dk)

Synthèse : A retenir de l’hopital psychiatrique Slagelse , spécificités de l’architecture thérapeutique -

Porosité et ouverture sur l’extérieur à travers la transparence

Accès et vue sur la nature

Eclairage naturel important

Hiérarchisation des stimuli

Matériaux naturels

Transparence et emplacement de l’aire de contrôle du staff qui permet une bonne surveillance de l’unité

Chambres individuelles

Espace d’activités

IV- Le Projet

A-Choix du site 1- Méthodologie : Le Repérage et la recherche d’un terrain qui pourrait potentiellement abriter le projet s’est fait selon certains critères. Ces critères sont tirés d’après les recherches faites et élaboré tout au long de ce travail de mémoire. Ces derniers sont cités ci-dessous par ordre de priorité : -

-Terrain dédié à un équipement de santé

-Terrain intégré dans le milieu urbain

-Environnement immédiat calme et paisible

-Proximité des transports publics

-Accessibilité

-Proximité des activités culturelles, sportives et de loisirs

-Présence d’espaces verts

-Absence d’espaces psychogènes à proximité (Cimetière , prison , marabout.)

La consultation auprès des différentes municipalités et les organismes publics (Agence foncière de l’habitat) à aboutit à ces3 propositions :

Proposition 1 :

Proposition 2 :

Proposition 3 :

Emplacement : Jardins

Emplacement :

de Tunis

de Carthage

Gammarth

Superficie :16476m²

Superficie : 3109 m²

Superficie : 13300m²

2- Analyse comparative des sites repérés 2.1 Proposition 1: 2.1.1 Présentation du terrain : -Emplacement : Le Terrain repéré se trouve à Jardins de Tunis, un projet de lotissement en cours situé entre le gouvernorat de Tunis et de la Mannouba -Vocation du terrain d’après le PAD : Equipement de santé (R+2) -Superficie :16 476 m2

2.1.2 Avantages : Situation : le terrain est intégré dans un éco-quartier et dans un projet de 5500 habitant. -

Superficie du terrain

accessibilité

Présence de la verdure (fermes agricoles)

Présence de l’élément aquatique (barrage)

2.1.3 Inconvénients : -

Topographie du terrain : le terrain est en pente

Le projet de lotissement est en cours, les cahiers de charge ne sont pas encore élaborés, les travaux de terrassement ne sont pas encore achevés

La proximité de l’hôpital psychiatrique d’Razi (5/10 min en voiture). Il est important pour ce projet d’éloigner la personne atteinte de troubles schizophrène de la structure hospitalière d’Razi qui est fortement stigmatisé.

2.2 Proposition 2 : 2.2.1Présentation du terrain : -

Emplacement : Le Terrain repéré se trouve à Gammarth , entre la zone touristique et le village.

Vocation du terrain d’après le PAU : zone UBa3 : zone polyfonctionnelle (R+3)

Superficie : 13 300 m2

2.2.2 Avantages : -

-présence de la verdure et de l’élément naturel aux alentours

- superficie du terrain

- zone calme

2.2.3 Inconvénients : -

-Zone péri-urbaine

-Mauvaise accessibilité à travers les transports publics

->Ce site est à écarter à cause de la proximité d’un concentré d’organismes tels que La correction des enfants délinquants, de sos village pour les orphelins , du centre Basma pour les handicapé qui a fait en sorte que ce site devient un exil aux personnes rejetés par la société et mis à l’écart . Cela est contradictoire au sens même du projet qui a comme vocation l’intégration sociale des personnes souffrantes de troubles schizophrènes.

2.3 Proposition 2 : 2.3.1 Présentation du terrain : -

Emplacement : Le Terrain repéré se trouve aux Jardins de Carthage

Vocation du terrain: Equipement de santé (R+3)

Superficie : 3109 m2

2.3.2 Avantages : -

Terrain intégré dans un milieu urbain

Quartier Résidentiel Calme

Facilité d’accès et proximité des transports publics

Proximité des activités culturelles, sportives et de loisirs.

2.3.3 Inconvénients : -

Superficie du terrain

Absence d’espaces verts à proximité

Le terrain retenu : Les deux terrains situés aux jardins de Tunis et aux jardins de Carthage ont des avantages et des inconvénients. Il y’a eu une grande hésitation entre les deux mais au final c’est le terrain situé aux jardins de Tunis qui a été choisi. Il est vrai que la région de Mannouba abrite l’hôpital e Razi qui est très stigmatisé et que la proximité est à éviter, mais d’après les consultations aux près des psychiatres, la proximité peut être un avantage en ce qui concerne les avis médicaux, la facilité de déplacement des patients et du personnel médical entre e Razi et le centre. En plus dans la banlieue nord de Tunis, le suivi et la prise en charge par les familles est meilleure et se fait au privé. Les habitants des alentours de Jardins de Tunis, qui sont d’un milieu socioéconomique de défavorable à moyen, ont plus besoin de ce centre public.

B-Analyse de site 1- Présentation générale du site

1.1 Situation Le terrain d’intervention se trouve dans le site du projet ‘’ les jardins de Tunis ‘’ localisé à l’Ouest du Grand Tunis. Ce projet s’étale sur deux périmètres d’intervention foncière à la limite des deux gouvernorats de Tunis et de Mannouba

Limite du PIF Limite entre les gouvernorats Tunis/Mannouba Canal Medjerda

Figure 85 Limites de la zone d'intervention (source: l'agence foncière de l'habitat )

Figure 84 Situation de la zone d'intervention( source : googlemaps)

1.2 Accessibilité : Le site est accessible, moyennant la réalisation des aménagements nécessaires, au Sud par la RN5 et au Nord par la RN7. La X20, voie en cours d’exécution, longera ce site du côté Est.

Figure 86 Accessibilité de la zone (Source : auteur)

1.3 Parti urbanistique du lotissement

Il s’agit d’un Eco-quartier qui s'inscrit dans une perspective de développement durable.

Légende

Centre principal polyfonctionnel : équipements de services, de détente de loisirs, etc Trame piétonne Centre polyfonctionnel dans les quartiers

Figure 87 Plan du lotissement (Source : Agence foncière de l'habitat )

1.4 Environnement immédiat du terrain Fonctions et zones Habitat individuel R+2 Habitat collectif R+4 Terrain

Zone polyfonctionnelle R+4 Equipements

Ferme Agricole

Parc urbain

Figure 88 Fonctions et zones ( source : auteur )

2- Analyse de terrain 2.1 Morphologie du terrain 2.1.1 Forme

Le terrain est de forme quadrilatĂ¨re convexe et de superficie S=16476 mÂ˛ S=16.476 v

Figure 89 Dimensions du terrain, Echelle 1/2000

2.2 Topographie du terrain :

Figure 91 Photo du terrain (source : auteur)

Figure 90 Plan topographique du terrain

136m 130m

125m 122m

25 m

75 m

50 m

100 m

133m

Figure 92 Profil topographique du terrain A-A

2.3 Orientation et vues

Vents dominants du Nord-Ouest Vue sur le parc urbain

Vue sur le barrage et la ferme agricole

Vue sur le barrage et le parc urbain

Figure 93 photo panoramique du terrain( Source:auteur ) 85

B-Genèse du projet : 1- Synthèse des recommandations architecturales Concept

Description

schémas

Qualités environnementales Accès à la nature

 Implantation du projet d’une manière à avoir une vue sur la nature ou sur un espace vert.  L’accès à un jardin pour des activités extérieures

Implantation urbaine

 Le projet doit être implanté dans une zone urbaine, calme .  Loin de structures tels que (prison , cimetière , poste de police )  Loin des structures hospitalières

Qualités architecturales Image du projet

 Aspect non institutionnel  Aspect résidentiel / domestique du projet, afin de donner au patient le sentiment d’être chez-soi

Forme

 Formes simples, épurés

Traitement des angles

 Angles droits

Echelle

 Echelle humaine, réduite

Repérage

 Créations de repères architecturaux  utilisation des couleurs

Segmentation des espaces

Il ne faut pas forcer les personnes à interagir contre leurs grès, pour cela il faut toujours prévoir un espace de retraite pour que quand une personne se sente menacé, elle doit avoir facilement la possibilité de se retirer physiquement Le degré de stimulation doit correspondre à l’état de bienêtre du patient et le type d’activités dans chaque espace Chaque patient devrait avoir une chambre individuelle

Hiérarchisation des Stimuli

Chambre individuelle

Modèle de surveillance centré sur le patient

contrôle et de la surveillance du personnel discrets

Eclairage

Optimisation de l’éclairage naturel à travers la transparence et la bonne orientation des espaces

Couleurs

Couleurs non saturés

Bruits

 il faut bien isoler les bâtiments des sources sonores extérieurs et intérieurs, qui peuvent être facteur de Stress pour les malades.

2- Programme fonctionnel : 2.1 Présentation générale du programme du projet :  Le centre de réhabilitation psychosociale pour les personnes atteintes de schizophrénie va accueillir des personnes atteintes de schizophrénie stabilisés mais qui gardent quelques symptômes résiduels, adressé par les services de l’hôpitalEl –Razi ou par la psychiatrie privée. 3.2.2 Trajectoire du patient : ACCUEIL / SECRETARIAT

CONSULTATION MEDICALE

EVALUATIONS

SUIVI ET PROGRAMME DE REHABILITATION PERSONNALISE

SEJOURS AU CENTRE

Figure 94 Trajectoire du patient (Source : Auteur)

SUIVI EN AMBULATOIRE

-SERVICES D’INSERTION -REMEDIATION COGNITIVE -EDUCATION THERAPEUTIQUE -ATELIERS THERAPEUTIQUES

2.3 Programme quantitatif : Unité d’accueil et d’administration recherche = 615 m² Unité thérapeutique =880m² Unité d’hébergement =435m² Services annexes : 240m² Surface utile totale : 2170+ 50% murs et circulation =3255m² 88

Désignation des espaces

Nombre d’unités

Surface d’unité (m²)

Surface totale (m²)

1 Unité d’accueil et d’administration Réception + hall d’accueil Cafeteria / restaurant Salle d’attente Bureaux

Direction générale comptabilité Gestion Secrétariat archive Salle de réunion Salle de repos-kitchenette

1 1 1 1

45 60 50 25

1 1 1 1 1

15 15 15 10 20

1 Total

25 280

2 Unité de recherche et de formation Réception

1 1 1 1 1 1 1 Total

25 50 30 30 15 200 5

25 50 30 30 15 200 5 335

Secrétariat

Bureau médecin psychiatre Bureau surveillant

10 20

10 40

Bureau diététicienne

Bureau psychologue

Bureau ergothérapeute

Bureau neuropsychologue

Bureau cadre de santé

Bureau assistance sociale

Bureau assistance professionnelle Salle de thérapie de groupe Salle thérapie familiale

20 20 20 20 20 20 20 20

20 20 40 20 40 20 40 20

Salle de psychoéducation

Atelier d’art thérapie

40 40 50

bibliothèque Salle de lecture Salle de formation Sanitaire H/F Salle polyvalente Local ménage

3 Unité thérapeutique

Salle d’avatars

Salle de musique

1 1

40 60

2 1 1 1 1 1 1 1 Total

15 15 20 5 50 30 100 40

30 15 20 5 50 30 100 40 880m²

20 50 20 30 40 60 40 15

160 50 40 30 40 60 40 15 435

Atelier de thérapie corporelle Salle de repos, kitchenette, coin repas Sanitaires H/F Infirmerie Salle d’ordinateurs Local ménage Cafeteria Vestiaires H/F Piscine Salle de fitness

5 2*Unité d’hébergement Chambre individuelle Cuisine /espace de repas Chambre de garde Station infirmerie pharmacie Salle commune d’activités Salle repos Sanitaires H/F

8 1 1 1 1 1 1 1 Total

6 Services annexes Buanderie Dépôt linge sale Dépôt linge propre Vestiaires H/F Sanitaires H/F Local ménage Locaux techniques dépôt

1 2 2 1 1 1 1 2 Total

15 25 25 15 15 5 100 20

15 25 25 15 15 5 100 40 240

7 Aménagements extérieurs Parking Potager

1000 1

1000 2000

Jardin thérapeutique

2 total

1000

2000 5000

Surface utile totale 50% circulation + Murs Surface totale

2170 1085 3255 90

3. Organigramme fonctionnel

RECHERCHE

Accès personnel

ADMINISTRATION

Accès principal

ACCUEIL UNITE THERAPEUTIQUE

UNITE D’HEBERGEMENT

Services annexes Accès résidants

Proximité Trajectoire Patient hébergé Trajectoire Patient non hébergé Trajectoire personnel Accès

Figure 95 Organigramme fonctionnel ( source : Auteur )

4 Parti architectural et intentions 4.1 Organigramme spatial et parti fonctionnel Accès principal dans l’axe de la rue : Ouverture sur le quartier.

PARKING PERSONNEL

ACCUEIL / ADMINISTRATION RECHERCHE

PARKING PUBLIC

UNITE THERAPEUTIQUE

UNITE D’HEBERGEMENT

Zone Public : Visiteurs, familles , communautés du quartiers , personnel administratif et médical Zone semi-Privée : Patients en Thérapies ( hébergés et non hébergés ) – personnel médical

Zone privée : Patients résidants et personnel médical

4.2 Parti formel a- Implantation en gradin afin de permettre à toutes les entités d’avoir une vue sur le barrage et le parc urbain

-> Ce mode d’’implantation permet aussi de respecter la topographie du terrain et de minimiser les travaux de remblaiement et de déblaiement

b-Formes : formes simples , rectangulaire avec introduction de vide à l’interieur du volume ( cour / patio ) selon les besoins d’eclairage , d’ambiances interieures et de fonctionnalité

Maximiser l’éclairage naturel

Ventilation et aération : Meilleure qualité d’air

 C’est les éléments naturels qui confèrent l’hygiène au bâtiment

Introduction de la végétation et d’éléments naturels 93

Volume 2 : unité thérapeutique

Volume 3 : unité d’hébergement

Volume 1 : Accueil Administration / Formation

c-Orientation : direction de la pente + direction des Façades SW*NE/ SE*NW

Façade orienté SudEst

Esquisses

4.3 Parti structurel et matériaux Murs en pisé : L’utilisation de la terre crue est écologique. La terre étant bon isolant acoustique et thermique. Les murs en pisé sont porteurs. Le choix de ce mode constructif est dû non seulement à son aspect écologique et ses caractéristiques techniques mais aussi pour sa symbolique, l’élément mère, protecteur, et ses qualités sensibles et sensorielles

Figure 96 technique du pisé (Source : Google image) Figure 97 construction d'un mur en pisé , projet : Nk'Mip Desert Cultural Centre ( source : archdaily.com )

Figure 96 Centre de méditation à Palo Alto en Californie, Étas-Unis (source : google image)

Matériaux et textures : Murs : murs en terre non revêtus (pisé) / Murs Blancs / Mur végétal

Sol : revêtement en bois / Béton ciré Gris et Blanc

Mobiliers : Bois / couleurs neutres, non saturées

-Plans et intentions:

Plan masse

Faรงade Sud-Est

Circulation horizontale Plan niveau 0 (RDC – unité d’accueil ) >

Circulation verticale

La circulation se fait au tour de la verrière : schéma de circulation claire et intuitif

Façade principale

100

Desk assistance et contrôle Bureaux et salles de thérapies Attente Plan niveau -1

Restauration

Axes de circulation aboutissant à la verrière 101

Circulation horizontale Circulation verticale

Plan niveau -1

La transparence donne un champs visuel ĂŠlargi et profond, ce qui permet dâ&#x20AC;&#x2122;anticiper ce qui ce passe aux alentours.

102

Unité d’hébergement

Zones d’activités communes Cuisine commune Chambres individuelles Zones du personnel ( poste infirmière / chambre de garde / pharmacie /wc ) Circulation du personnel

Circulation des résidents

Plan niveau -2

Vue sur l’espace de repas, la cuisine et le poste infirmière

Vue depuis l’espace le poste infirmière

103

Plan de la chambre

Recherche sur la chambre : Textures et couleurs:

Murs : Murs Blancs Sol : moquette couleur claire, non saturĂŠe Mobiliers : Bois / couleurs neutres, non saturĂŠes

104

PROJET FINAL proposé : Plan masse

façade nord-est

Façade sud-est

105

Vues extĂŠrieures du projet

106

107

Plan niveau 0 108

Vues sur l’unité d’accueil ( niveau 0 )

109

Plan niveau +1

110

Plan niveau -1

111

vue sur le vide interieur de l’unité d’accueil ( niveau -1 )

Vues sur l’unité thérapeutique (niveau -1)

112

Plan niveau -2

Plan niveau -3 113

Vues sur l’unité d’hébergement – niveau -2

114

Vues extĂŠrieures (niveau -2)

115

116

Conclusion Générale La réhabilitation psychosociale de l’individu n’est pas un travail sur le malade seulement mais aussi sur la société et les mentalités courantes. La mise en place d’un projet architectural en ce sens renvoie à deux facettes d’intervention ; une première en travaillant sur l’espace en tant qu’environnement qui favorise le rétablissement du malade afin qu’il puisse réintégrer la société, une deuxième en travaillant sur l’aspect symbolique du projet qui essaierai de s’ouvrir sur la société et la communauté afin de sensibiliser et de bien informer les gens sur la maladie mentale : la société devrait accepter le malade. Le projet de conception tiendra compte de ces deux volets par l’adoption des recommandations de l’architecture thérapeutique établie, de par son emplacement( nous avons choisi un emplacement du projet qui est à la fois intégré dans un nouveau quartier et un projet de ville nouvelle et à proximité d’espaces verts et naturels ) son programme ( nous avons élaboré un programme fonctionnel qui prend en compte les besoins des usagers et qui leurs permettent de pratiquer les activités thérapeutiques ) et sa forme . L’architecture thérapeutique a pour but finalement de réduire le stress et les angoisses des malades en prenant en considération leurs états et en leur permettant d’améliorer leurs rapports sociaux progressivement à travers la transition entre les espaces communs et privés. Le vécu morcelé du schizophrène nécessite un espace enveloppant et sécurisant qui fera fonction de compenser le manque de contenant, de peau, de limite qu’il vit. Il est aussi nécessaire de bien respecter le malade en tant que être capable de faire des choix et prendre des décisions. Adopter une approche durable et écologique est aussi important dans la démarche conceptuelle du projet.

117

Bibliographie Table dâ&#x20AC;&#x2122;illustrations Annexes

118

Bibliographie

Ouvrage : -Hôpital Razi de la Mannouba et son histoire, M.FakhreddineHaffani ,ZiedMhirsi (2008 ) centre de publication universitaires . -Les espaces de la folie , Jean David DEVAUX (1966) collection psychanalyse et civilisation , l’Harmattan . -TherapeuticLandscapes An Evidence-BasedApproach to Designing Healing Gardens and RestorativeOutdoorSpaces,Clare Cooper Marcus Naomi A. Sachs , (2014), Wiley . -Healing spaces the science of place and well-being,EstherM.Sternberg, (2009)the belknappress of harvarduniversity.

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119

-Etude descriptive des modalités d’hospitalisation en psychiatrie à l’hôpital razi ,RymRafrafi, HaifaBergaoui, Nesrine Bram, Lilia Bahrini, Leila Robbana, WahidMelki, Zouheir El Hechmi , LA TUNISIE MEDICALE ; Vol 91 (n°10) , 2013 . -Architecture for specificdisease case study in schizophrenicpatients ,EslamKaramiEbrahimSaminSharifi , International Journal of Biomedical and AdvanceResearch -Architecture as Therapy: A Case Study in the Phenomenology of Design , Barry Edinton ,Journal of Design History, Volume 23, Issue 1, Pg. no. 83-97 -PATHOLOGIE ET MÉTAPHORES DE L’ESPACE : BINSWANGER ET LA PHÉNOMÉNOLOGIE, François DE GANDT Université Lille 3 -La résistance à la sectorisation : exemple du gouvernorat de Nabeul en Tunisie Kaouther Ben Neticha , Amina Aissa , Mouna Abbes , Hanen Ben Ammar , EmiraKhelifa ,Zouhaier El Hechmi , EMHJ ,Vol. 23 No. 4 , 2017 -FriendlyCircles, Arthur Lewis allen ,2012 (https://www.researchgate.net/publication/272817904_Friendly_Circles) -Function as the Basis of Psychiatric Ward Design, HUMPHRY OSMOND, Mental hospitals ,Avril 1957 -Lost in space The place of the architectural milieu in the aetiology and treatment of schizophrenia , Jan Golembiewski , Facilities 31(9/10):427-448 · Janvier 2013 -ProvidingAppropriate Design of Architecture Specially for PsychotherapyCenters (Presentation of the Design in Iran- Uremia City) ShahryarShaghaghi , Sepideh Sharif KhajehPasha , Journal of Basic and AppliedScientificResearch , 2013 -Spaced-Out in Saskatchewan: Modernism, Anti-Psychiatry, and Deinstitutionalization, 19501968 ,Erika Dyck , Bulletin of the History of Medicine, Volume 84, N4, 2010, pp. 640-666 . -StressedSpaces: MentalHealth and Architecture , Kathleen Connellan,MadsGaardboe, Damien Riggs,; Clemence Due, Amanda Reinschmidt , Lauren Mustillo , HERD , juillet 2013 - Schizophrénie : vivre son corps , Gwenaëlle DANIEL-LE BORGNE, Christelle MAILLARBAUX, SANTÉ MENTALE n 201 , OCTOBRE 2015.

120

-Impact de la remédiation cognitive dans la schizophrénie sur les stratégies de résolution de problèmes et l’autonomie sociale A. COCHET, M. SAOUD, S. GABRIELE, V. BROALLIER, C. EL ASMAR, J. DALÉRY, T. D’AMATO , L’Encéphale, 2006 ; 32- 189-95, cahier 1.

Thèses -Ambiances architecturales et comportements psychomoteurs. De l’observation à l’aide à la conception.Le cas de structures pédopsychiatriques , Isabelle Léothaud , Ecole d’Architecture de Grenoble , octobre 2006. -Caring Architecture - The Design of a New Building for Children and Adolescent Psychiatry in Gothenburg ,Anita MustonenChalmersSchool of Architecture , juin 2017

-FromExperiences of the Outdoors to the Design of HealthcareEnvironments ,A Phenomenological Case Studyat Nursing Homes , Anna Bengtsson , SwedishUniversity of Agricultural Sciences Alnarp 2015 -Healing through Architecture, Jennifer Lynda Beggs, universtity of Waterloo, Ontario, Canada, 2015

Mémoires -Architecture et psychiatrie , Mémoire Master2 , El HuyarMariane , école nationale supérieure d’architecture et de paysage de Bordeaux , juin 2016 -Les lieux de la folie ,Pierrick ALBERT -Milieu urbain et psychose L’expérience des lieux urbains par des personnes souffrant de troubles psychotiques, Sara Kasme , université de Neuchâtel , mai 2014 -VILLE ET SANTE MENTALE – QUIMPER Expérimentation d’une cohabitation ,Eléonore Plouhinec , INSA Strasbourg , 2014 -Du morcellement vers la réappropriation corporelle: approche psychomotrice auprès de patients atteints de schizophrénie dans une unité de transition de psychiatrie adulte MaïderGoytyUNIVERSITE DE BORDEAUX , juin 2014 -FONDATION HORIZON SUD ATELIERS PROTÉGÉS POUR PERSONNES AVEC HANDICAP PSYCHIQUE VAULRUZ ,ArchitectureConstruction.ch Ouvrage no1691

121

-Mental healthfacility design: The case for person-centredcare ,Jan Alexander Golembiewski , Australian& New Zealand Journal of Psychiatry 1 –4 , 2015 -L'architecture témoin de l'histoire de la psychiatrie au XIXe siècle ,Petit-Pierre, Marie-Christine , Habitation : revue trimestrielle de la section romande de l'Association Suisse pour l'Habitat 70 ,1998. -BehavioralHealthPavilion Franklin Todd Davis, Savannah College for Art and Design mai 2013 -Un pavillon pour adolescents à l’hôpital psychiatrique Al-Razi ,ImenRedissi , enau , Novembre 2016 . -Architecture en milieu psychiatrique, hier, demain l'hoitalRazi. SaiedChiraz ,Enau , 2015 -Pavillon d'art - Thérapie à l'hôpital psychiatrique d'ErraziManoubaGhannouchiCyrine 2010 -Espace de transition: centre de réinsertion psychiatrique BennasserBalkis ,Enau 2017

Rapports : -Les aménagements physiques pour une meilleure sécurité dans les unités psychiatriques et d’urgence ,Ionela L. Gheorghiu , Institut universitaire en santé mentale de Montréal -Design research and behavioralhealthfacilities ,Mardelle M. Shepley Samira Pasha , The Center for Health Design , juillet 2013

- Santé Tunisie en chiffres 2017 , Ministère de la Santé-Direction des Etudes et de la Planification - S/Direction des statistiques , Mars 2019 -Santé en Tunisie , état des lieux : dialogue sociétal sur les politiques , les strategies et les plans nationaux de santé .(http://www.hiwarsaha.tn/upload/1409233461.pdf)

Site web -www.urbandesignmentalhealth.com -researchgate.net -http://www.santetunisie.rns.tn/

122

Table des figures Figure 1 Schémas des différents Intervenants et acteurs dans le processus de conception d’un projet de soin psychiatrique ( Source : l’auteur) ............................................................................... 8 Figure 2 : HopitalBethlem(Source :Wikimedia Commons) .............................................................. 12 Figure 3 Plan du site Epidaure ancienne cité grecque (Web : lettresantiques.com) ....................... 13 Figure 4 Plan de l'hôpital Bethlem(Source : The Illustrated London News, 1843) .......................... 14 Figure 5 Aspect extérieur de l’hôpital Bethlem( web : wikipedia) ................................................... 14 Figure 6 La Salpêtrière cellules des aliénés(Source : www.histoiredelafolie.fr) .............................. 15 Figure 7 : Château François 1er de Villers-Cotterêts, transformé en dépôt de mendicité (Source : Archives de la Préfecture de Police de Paris ) .................................................................................. 15 Figure 8 Dortoir du Château François 1er de Villers-Cotterêts (Source : Archives de la Préfecture de Police de Paris ) ........................................................................................................................... 15 Figure 9 : Le docteur Philippe Pinel faisant tomber les chaînes des aliénés (source :Tony RobertFleury (1838 - 1911) ......................................................................................................................... 15 Figure 10 : Plan d’Esquirol et de Louis-Hippolyte Lebas, 1818 (source (Thèse ‘’ L'asile public d'aliénées de Maison-Blanche à Neuilly-sur-Marne ‘’ Paul de Greslan) .......................................... 16 Figure 11 Asile-village Galkausen , Allemagne ( source : www.epsm.lm.org) ................................. 17 Figure 12 L’hérmaion d’el Guettar formé par du silex et des ossements d’animaux , exposé au musée national de Bardo ................................................................................................................. 18 Figure 13 Plan de la Demna (Source : Article ‘’Histoire de l’architecture hospitalière en Tunisie ‘’par HakimaMahfoudhiTrimech ,Archibat ) ................................................................................... 19 Figure 14 plan de situation de la Tekia de 1774 (Source: Article ‘’Histoire de l’architecture hospitalière en Tunisie ‘’par HakimaMahfoudhiTrimech ,Archibat ) .............................................. 20 Figure 15 plan de la Tekia de 1774 (Source: Article ‘’Histoire de l’architecture hospitalière en Tunisie ‘’par HakimaMahfoudhiTrimech ,Archibat ) ....................................................................... 20 Figure 16plan de situation de l'hôpital Sadiki(Source: Article ‘’Histoire de l’architecture hospitalière en Tunisie ‘’par HakimaMahfoudhiTrimech ,Archibat ) .............................................. 21 Figure 17 plan de l'hôpital Sadiki (Source: Article ‘’Histoire de l’architecture hospitalière en Tunisie ‘’par HakimaMahfoudhiTrimech ,Archibat ) ....................................................................... 21 Figure 18 : Plan de l'hôpital Saint-Louis (Source: Article ‘’Histoire de l’architecture hospitalière en Tunisie ‘’par HakimaMahfoudhiTrimech,Archibat ) ......................................................................... 22 Figure 19 Façade du temple d'Asclépios (Source : wikimediacommons ) ....................................... 24 Figure 20 : Nombre de consultations externes à l’hôpital El Razi par gouvernorat (Source : statistiques émis par l’hôpital El Razi , 2018 et représentés graphiquement par l’auteur ) .......... 27 Figure 21: Nombre d'admissions (hospitalisation) à l’hôpital El-Razi par Gouvernorat (Source : statistiques émis par l’hôpital El Razi , 2018 et représentés graphiquement par l’auteur ) .......... 27 Figure 22 Nombre théorique de lits psychiatriques en Tunisie (Source : Ministère de la santé , représentation de l’auteur ) ............................................................................................................. 28 Figure 23 Schémas de prise en charge du malade mental en Tunisie (Source : l’auteur) ............... 32 Figure 24 Proposition d'un nouveau schéma de prise en charge du malade mental (Source : l’auteur) ............................................................................................................................................ 33 Figure 25 : les dimensions du rétablissement (adapté de Van der Stel, 2012). .............................. 36 Figure 26 : exemple d’agencement d’un espace de psychotherapie( Source : Auteur) .................. 38 Figure 27 configuration centrifuge................................................................................................... 38 123

Figure 28 Salle de psychothérapie de groupe( Source : web :Google images ) ............................. 38 Figure 29 Séance de thérapie avec les avatars (Source : Image Google ) ........................................ 39 Figure 30 Séance de thérapie avec les avatars par ordinateur ( Source: web : sciencesetavenir.fr ) .......................................................................................................................................................... 39 Figure 31 Tableaux peints par les patients de l’hôpital El Razi, exposés lors de l’ expo-vente ‘’ Ness el Fan ‘’ à Carthage (Source :Auteur) ............................................................................................... 40 Figure 32 : symptômes et prise en charge (Source : auteur) ........................................................... 41 Figure 33 exposition FEELING MATERIAL, 2003 – 2008 (Source :AntonyGromley) ........................ 42 Figure 34 CORPUSCULE (Source : Samuel Yal) ................................................................................. 43 Figure 35 House of stairs(Source : M.C Escher) .............................................................................. 43 Figure 36 les composantes du paysage thérapeutique (Source : l’auteur) ..................................... 46 Figure 37 Figure : Le triangle de support. (Source :Bengtsson&Grahn 2014) ................................. 47 Figure 38 bien-être et engagement social (Source : Auteur) ........................................................... 47 Figure 39 environnement urbain(Source : Auteur ) ......................................................................... 48 Figure 40 vue sur la nature, (Source : auteur) ................................................................................. 48 Figure 41 Jardin thérapeutique du centre medicalLegacy Meridian Park Photo (Source :Naomi Sachs) ............................................................................................................................................... 49 Figure 42Hôpital psychiatrique etoc-demazy( Source : Web )......................................................... 49 Figure 43Hôpital psychiatrique - Pontoise Source (Atelier Villemard) ............................................ 49 Figure 44 Maison de retraite Saint Jacques de Dieuze (Source : Googleimage).............................. 51 Figure 45 complexe primaire publique grand fougeray ,France (Source : Googleimage) .............. 51 Figure 46 long corridor avec multiples portes(Source : Googleimage)............................................ 51 Figure 47 Hôpital psychiatrique de BispebjergBispebjergHospital(Source :Henning Larsen )......... 51 Figure 48Hôpital psychiatrique danois par CREO ARKITEKTER et WE architecture(Source :WE Architecture) .................................................................................................................................... 51 Figure 49 Plan du service Jazzar à l'hôpital Razi............................................................................... 52 Figure 50 Hiroshi Senju Museum(source :www.designboom.com )................................................ 53 Figure 51Couleur et perception de l'espace (source : chromaticstore.com)................................... 54 Figure 52 Isolation acoustique extérieure (Source : (www.environnement.gouv.qc.ca) ................ 55 Figure 53 Entrée principale de l'hôpital El-Razi (Source : googleimage).......................................... 58 Figure 54 Plan masse de l'hôpital El-Razi (Source : Auteur ) ............................................................ 58 Figure 55 Plan de circulation de l'hôpital El Razi (Source : Auteur) ................................................. 58 Figure 56 Photo de l'allée principale de l'hopital El Razi( Source : Auteur ) .................................... 60 Figure 57 Photo de l'ancien service el Jazzar(Source : auteur) ........................................................ 60 Figure 58 Photo de la façade d'entrée du nouveauservice Pinel (Source:googleimage) ................. 60 Figure 59 Photo d’un service d’el Razi (Source : www.my-shelter-when-i-have-crazythoughts.blogspot.com/) ................................................................................................................. 62 Figure 60 photo de chambre au service Avicenne ( Source : anonyme ) ........................................ 62 Figure 61 photo d'une chambre d'un service à El-Razi ( source : Page web de Balance ton hôpital – Tunisie ) ............................................................................................................................................ 62 Figure 62 photo de chambre d’un service d’el Razi (Source : anonyme ) ...................................... 63 Figure 63KiyoshiIzumi( Source : the Weekend Magazine , “The Demented World of KyoIzumi,” Fevrier 1966 ) .................................................................................................................................. 65 Figure 64 Interactions sociales et espaces attribués du modèle d’Izumi(Source : l’auteur) ........... 66 Figure 65 Forme circulaire et configuration sociopetal( Source : Auteur ) ..................................... 67 124

Figure 66 Plan de l'unité de soin conçue par Izumi( Source : ) ....................................................... 67 Figure 67 plan final de l’unité ( Source : Izumi , ‘specialconsiderations of design’ mental hospitals , 1965 p89) ......................................................................................................................................... 68 Figure 68 Plan de situation de l'hopital Slagelse ( source : GoogleMaps) ....................................... 71 Figure 69 Figure : Blocs et fonctions sur le plan masse (source : auteur ) ....................................... 71 Figure 70 Répartition fonctionnelle des espaces (Source : www.regionsjaelland.dk) .................... 72 Figure 71 Plan de l’unité de psychiatrie générale (source : https://karlssonarkitekter.squarespace.com/) .......................................................................................................... 72 Figure 72 Ambiance Intérieure : vue sur l’aire du personnel(source : https://karlssonarkitekter.squarespace.com/) .......................................................................................................... 73 Figure 73Plan de la chambre(source : www.karlsson-arkitekter.squarespace.com) ...................... 74 Figure 74 Ambiances intérieure : vue sur la chambre(source : www.karlssonarkitekter.squarespace.com) ........................................................................................................... 74 Figure 75 Chambre ouverte (Source : www.regionsjaelland.dk) .................................................... 74 Figure 76 Porte ouverte (Source : www.regionsjaelland.dk) ........................................................... 74 Figure 77 Porte fermé (Source : www.regionsjaelland.dk) ............................................................. 74 Figure 78 Salle de basket (Source : www.divisare.com) .................................................................. 74 Figure 79 Salle de sport (Source : www.divisare.com)..................................................................... 74 Figure 80Piscine et spa( source : www.divisare.com) ...................................................................... 75 Figure 81Coupe sur l’ensemble du bâtiment et éclairage naturel(source : www.karlssonarkitekter.squarespace.com) ........................................................................................................... 75 Figure 82 Hiérarchisation des stimulations par les couleurs(Source : www.regionsjaelland.dk) .... 75 Figure 83 Palette des couleurs des murs(Source : www.regionsjaelland.dk) .................................. 75 Figure 84 Situation de la zone d'intervention( source : googlemaps) ............................................. 82 Figure 85 Limites de la zone d'intervention (source: l'agence foncière de l'habitat ) ..................... 82 Figure 86 Accessibilité de la zone (Source : auteur) ........................................................................ 82 Figure 87 Plan du lotissement (Source : Agence foncière de l'habitat ) .......................................... 83 Figure 88 Dimensions du terrain, Echelle 1/200 .............................................................................. 84 Figure 89 Plan topographique du terrain ........................................................................................ 84 Figure 90 Photo du terrain (source : auteur) ................................................................................... 84 Figure 91 Profil topographique du terrain A-A................................................................................ 84 Figure 92 photo panoramique du terrain( Source:auteur ) ............................................................. 84 Figure 93 Trajectoire du patient (Source : Auteur) .......................................................................... 84 Figure 94 Organigramme fonctionnel ( source : Auteur ) ................................................................ 84

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Annexe 1 : Entretien avec Mme Hajer Naffeti, psychologue à l’hôpital psychiatrique de Mannouba Question 1 : Est-ce que vous pouvez me parler du programme de remédiation cognitive en Tunisie. C’est un programme relativement récent, depuis 2004 nous avons une unité de recherche sur les dysfonctionnements cognitifs à l’hôpital El Razi. En 2009 une équipe a été formée pour la thérapie de remédiation cognitive. Le programme de la remédiation cognitive est divisé en 3 modules en 6 livrets, la flexibilité cognitive, la mémoire et la planification. On a adopté le programme et on l’a traduit en arabe avec des améliorations notamment au niveau des illustrations et des couleurs.

Question 2 : Quel est le profil des personnes qui font la remédiation cognitive ? Ce sont des personnes atteintes de troubles psychiatriques qui sont stable cliniquement mais qui ont des problèmes cognitifs par exemple les troubles de mémoire et les troubles de concentration, de l’attention.Etc.

Question 3 : De quelle maladies souffrent les personnes concernés par cette thérapie ? La plupart c’est des schizophrènes mais elle est ouverte à toute personne ayant un trouble cognitif.

Question 4 : A quelle Fréquence se font les séances de remédiation cognitive ? Les séances se font de l’ordre de 2 séances par semaine d’une durée de 1h30.

Question 5 : Comment devrait être l’espace de la remédiation cognitive (stimulant ? couleurs ? forme ? Il faut éviter toute stimulation extérieure, le patient a besoin d’être concentré sur la taches demandés, il faut éviter les couleurs sombres pour les murs. Pour la forme de l’espace, il faut éviter les formes a plusieurs angles, fragmenté car le patient schizophrène souffre d’une angoisse de morcellement, il ne faut pas rappeler ceci dans l’espace, L’espace doit être homogène, englobant. On parle de Contenant et de fonction de contenance

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Question 6 : Comment se déroule une séance de remédiation cognitive ? Engroupe ? Individuelle ? On a une séance individuelle, avec la méthode papier crayon et une séance en groupe avec les ordinateurs

Question 7 : Quels sont les dispositions et les aménagements préconisées pour ces séances ? Pour La séance individuelle, il faut un bureau et deux chaises. Mais non pas en face à face, le thérapeute doit se mettre à côté du patient pour lui montrer les exercices et consignes à faire.

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Annexe 2 : Entretien avec docteur Uta Ouali Assistante psychiatre à l’hôpital psychiatrique de Mannouba

Question 1 : Quel est le motif d’hospitalisation le plus fréquent à l’hôpital El Razi ? Le motif d’hospitalisation le plus fréquent a Razi c’est l’ hétéro agressivité et l’auto agressivité quant au diagnostic le plus fréquent c’est la schizophrénie et les troubles bipolaires

Question 2 : Quelles Thérapies proposé à l’hôpital El Razi ? Il y’a l’ergothérapie, la musicothérapie et l’art thérapie dans le service de médecine légale. dans les autres services on fait la psychothérapie, la remédiation cognitive et le traitement médicamenteux

Question 3 : Est-ce qu’il existe des structures de soins psychiatriques de suivi au long cours ? Il Ya le centre el Amen qui prend en charge les sans domiciles et ceux délaissés par leurs familles mais il n’a pas beaucoup de malades psychiatriques.

Question 4 : Quelles structures psychiatriques manquantes dans le système de soins tunisien? Il manque les structures intermédiaires, de consultations dans la communauté, dans les hôpitaux généraux

Question 5 :Que pensez-vous d’un centre de réhabilitation psychosociale ? oui , nous avons besoin de cela

Question 6 : Pensez-vous qu’il est préférable d’inclure dans ce programme une seule pathologie ( La schizophrénie ) ? Il y a toujours des avantages et des inconvénients ; il faut prendre en compte l’individualité des besoins , les schizophrènes ont pratiquement tous les mêmes besoins et parfois la mixité peut provoquer des angoisses et des désespoirs , ça nous arrive souvent ici dans notre service que le patient voit quelqu’un dans un état plus altérée que 128

le sien et dit qu’il va finir comme lui. Mais aussi il y’a des bipolaires qui présentent presque les mêmes besoins que les schizophrène avec un aspect psychotique.

Question 7 : Quel serait son emplacement ? Rural ? en ville ? Il faut que ça soit intégré dans la ville, ça me rappelle les hôpitaux psychiatriques d’avant

Question 8 : Pensez-vous qu’il est nécessaire d’intégrer une unité d’hébergement à ce centre ? Oui, il faut le faire

Question 9 : faut-il inclure une unité de recherche ? Tu peux faire une salle polyvalente où on pourrait faire des conférences, des fêtes , des évènements qui s’ouvrent sur le quartier et la communauté . Tu peux mettre des archives, mais je ne dirais par Recherche parce que la recherche en psychiatrie elle est très développé maintenant , il faut une IRM , un Scanner et tout un laboratoire et des équipements que tu ne pourras pas intégrer dans ton projet , cela doit se faire à Razi

Question 10 : Qu’en est-il de la séparation homme- femme ? Il y’a le contexte culturel, il faut que la vie dans ce centre soit le plus proche de la réalité. je pense que les toilettes et les chambres doivent être séparés , mais les espaces de vie doivent êtres communs

Question 11 : Est- ce que vous pensez qu’il serait dangereux de mettre des escaliers ? Non , je ne pense pas , ce n’est pas un hôpital psychiatrique , les personnes sont stables ,il faut voire un peu en Europe ces structures il y’a des étages .

Question 12 : Est-ce que vous pensez qu’un projet pareil pourrait aider à résoudre le problème d’encombrement à el Razi ? Oui, partiellement ! Car généralement il ‘y a des patients qui sortent d’el Razi pas prêts il y’a la mal observance des médicaments, ça cause les rechutes et ils reviennent toujours à l’hôpital

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Annexe 3:Extraits du

cahier des charges : Dispositions

applicables aux lots affectés aux équipements d’infrastructure et de superstructure publics(E)

6 - IMPLANTATION DES CONSTRUCTIONS PAR RAPPORT AUX VOIES ET AUX EMPRISES D’OUVRAGES PUBLICS . Les constructions peuvent être implantées sur l’alignement ou en retrait, et ce, en fonction du règlement de la zone. Dans le cas d’implantation en retrait, les constructions doivent être édifiées à une distance minimale de 6 mètres et l’espace libre doit être obligatoirement aménagé en parking. 11-ASPECT EXTERIEUR -L’aspect extérieur de la construction est laissé à la libre expression de l’architecte et aux choix du maître de l’ouvrage, il doit toutefois être réalisé compte tenu du style architectural de la zone et les prescriptions environnementales, urbaine et paysagère de l’éco quartier. Le permis de bâtir peut être refusé si la construction par sa situation, son volume, l’aspect, le rythme et la coloration des façades est de nature à porter atteinte au caractère de l’éco quartier. -Les projets doivent être étudiés pour être en accord avec l’environnement naturel et bâti. Ils devront présenter une simplicité dans les proportions, des volumes et des détails d’architectures, une bonne implantation et orientation, une harmonie des couleurs, comme un choix des matériaux de construction à faible incidence sur l’environnement et la santé des habitants. -Les matériaux doivent être

à forte performance thermique procurant un meilleur

confort tout en limitant l’utilisation les sources de chauffage en hiver et de climatisation en été. -En cas de recours à l’énergie photovoltaïque ; les panneaux doivent faire partie des éléments architectoniques de la façade et être intégrés dans la volumétrie de la construction. 130

-L’architecte devra veiller à optimiser les apports en lumière naturelle et en ensoleillement tout en évitant les éblouissements, afin de limiter les sources artificielles. Il prêtera une attention particulière à profiter de l’ensoleillement hivernal et de son apport calorique tout en maîtrisant les risques de surchauffe d’été. -Il est obligatoire de « végétaliser » une partie de ces toitures pour améliorer le confort thermique de la construction et réduire le ruissellement l’eau pluviale. -Il est aussi préférable d’adopter les façades végétalisées qui contribue au confort thermique du bâtiment et donne un aspect verdoyant à la zone d’étude. -Il faut utiliser des matériaux à performance énergétique importante et opter pour la construction passive (isolation, les ouvertures, toitures, étanchéité, ventilations……) afin d’assurer le confort thermique et minimiser l’utilisation du chauffage et de la climatisation artificielle. -Tout dossier de permis de bâtir doit être accompagné d’un bilan énergétique du projet. -Il est strictement interdit d’implanter les tuyaux d’évacuation des eaux pluviales et usées ne doivent pas être apparent au niveau des façades. -Il est strictement interdit de construire des escaliers apparent sauf pour les escalier de secours. Les escaliers doivent être sous forme de cage d’escalier intégrée dans le corps initial du bâtiment. -Les parcelles doivent être clôturées par un grillage et des plantations afin d’assurer la sécurité et l’intimité tout en assurant l’écoulement naturel des eaux pluviale. Aucune construction au sol n’est autorisée sur la limite de la parcelle. -La hauteur des plantations alignées sur la clôture ne doit excéder en aucun point de la clôture 1,90m.

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RESUME Le projet architectural en milieu psychiatrique aujourd’hui doit s’aligner avec le projet thérapeutique et refléter une volonté de mieux soigner les malades mentaux et œuvrer à leur réinsertion sociale. La remise en cause du système de prise en charge et du parcours de soins psychiatrique en Tunisie révèlera un retard et un manque des lieux de suivi et de soins qui permettront au malade de se rétablir et de reprendre gout à la vie en dehors de l’hôpital psychiatrique . Ce travail de mémoire s’intéresse parmi les maladies psychiatriques à la schizophrénie, pour sa chronicité et sa lourde charge sur le malade et son identité dans la société. A travers la recherche sur les besoins et le vécu spécifique de la personne atteinte de cette maladie, prendra naissance un projet architectural thérapeutique.

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